Ventilazione

Processo con il quale l’O2 e la

CO2 vengono trasportati da e
nei polmoni
 Fisiologia della
respirazione
Pompa ventilatoria

 Vie aeree

 Polmoni
Pompa ventilatoria
 Centri respiratori
 Motoneuroni corticali e spinali
 Nervi
 Giunzione neuromuscolare
 Muscoli
 Centri respiratori
Regolano la ritmicità
del respiro

 Apnee centrali del sonno

 Vasculopatie cerebrali
 Traumi cranici
 Sovradosaggio farmaci
 Barbiturici
 Benzodiazepine
 Motoneuroni
Generano l’impulso che lungo i
nervi si propaga ai muscoli
respiratori

 Sclerosi laterale amiotrofica

 Poliomielite
 Lesioni traumatiche cerebrali e
del midollo spinale
 Nervi
Conducono l’impulso
sino alla placca
neuromuscolare

 Polineuropatie
Guillain – Barrè
Alcoolica
 Lesioni del Nervo
Frenico
 Giunzione
neuromuscolare
Trasmette lo
stimolo dal nervo
al muscolo

 Miastenia Gravis
 Muscoli
Permettono di attirare
l’aria nei polmoni
( INSPIRAZIONE )

Spingono l’aria fuori dai

polmoni
( ESPIRAZIONE
ATTIVA )
 Muscoli
Insieme al miocardio sono i soli
muscoli che devono lavorare
continuamente , anche se in modo
intermittente , per mantenere la vita
 Muscoli
Anatomia
funzionale COPD
Cifoscoliosi
Malnutrizione
Forza
Traumi toracici
Distrofia muscolare
Resistenza Miopatie metaboliche
 La Dinamica del
Respiro
Drive Respiratorio

Attivazione dei neuroni respiratori e

contrazione dei muscoli ( Pmusc )

Espansione della parete toracica (  Ppl ) e dei polmoni

Aumento del volume polmonare e

decompressione del gas (  Palv )

La pressione alveolare negativa determina

il flusso di aria all’interno dei polmoni
La Dinamica del
Respiro
Palv = 0

Rilascio diaframma

Le forze di richiamo elastico

comprimono i gas intrapolmonari : Palv 

I gas fuoriescono dai polmoni

La pressione alveolare si riduce sino a zero

( Fine ESPIRAZIONE )
 Compliance
Distensibilità delle strutture deputate
alla ventilazione rappresentata dal
rapporto tra la variazione del volume
polmonare e la pressione necessaria
per determinare tale variazione
C=P/V
Polmone
 Enfisema Polmonare
 ARDS
 Fibrosi
 COPD ( Flow-limited )

Gabbia toracica
 Cifoscoliosi
 Forze di richiamo
elastico
 Si valutano come differenza di
pressione tra gli spazi alveolari e la
superficie pleurica
Prec = Palv – Ppl
 Sono determinate da da due
componenti
 Proteine elastiche connettivali ( Collageno tipo I ;
Elastina )
 Tensione della superficie alveolare conseguenza
delle interazioni aria / fluido sulla superficie
curva di ciascun alveolo
 Prec è massima a TLC e minima a RV
 Vie Aeree
 Generano la resistenza che si oppone alla
forza muscolare che attrae l’aria nei polmoni
R = Lunghezza del tubo x Viscosità / Raggio 4

 Costituiscono lo spazio morto anatomico

Asma
COPD
 Zona Respiratoria
Avvengono gli scambi
tra gli alveoli ed il
sangue dei capillari
polmonari

 Gli scambi respiratori

necessitano di un
perfetto accoppiamento
tra la ventilazione e la
perfusione ematica
Rapporto Ventilazione
Perfusione
Polmone ideale

L’aria inspirata
raggiunge tutti gli
alveoli e tutti gli
alveoli hanno lo stesso
flusso ematico
 Alterazioni V / Q
 Ostruzione delle vie aeree  COPD
 Alveolo perfuso ma non ventilato :  Polmonite
effetto shunt  Bronchiectasie
 ARDS
 Edema
polmonare

 Ostruzione del flusso ematico

 Alveolo ventilato ma non perfuso :  Embolia
polmonare
effetto spazio morto
 Insufficienza
Respiratoria
CAUSE
 Cause Ventilatorie
 ridotto rifornimento di aria agli alveoli
 Deficit Diffusione
 alterato movimento di CO2 ed O2 attraverso la
membrana alveolo-capillare
 Deficit di Scambi
 alterato accoppiamento tra ventilazione e perfusione
 Insufficienza
Respiratoria
DIAGNOSI

Classificare l’insufficienza respiratoria

permette di instaurare un’appropriata
ed efficace terapia
 Ventilatore
 Un ventilatore è una macchina

 Un ventilatore è uno strumento

disegnato per aumentare o
rimpiazzare il respiro spontaneo
 La Ventilazione
Equazione di moto del Sistema Respiratorio
Pmusc = V / C + V’ x R

Il Ventilatore interviene nel moto del

Sistema Respiratorio
Pmusc + Pappl = V / C + V’ x R
 Tecniche di
ventilazione
 Pressione Positiva

 Pressione Negativa
Ventilazione a pressione
negativa
Il ventilatore espone la superficie del
torace ad una pressione
subatmosferica durante l’inspirazione

 Polmone di acciaio
 Jacket ventilator
 Corrazze
Ventilazione a pressione
negativa
 Ventilazione a
pressione negativa
Modelli di ventilazione
 Pressione negativa intermittente
Pressione negativa inspiratoria ed espirazione passiva

 Pressione negativa / positiva

Pressione negativa inspiratoria e positiva in espirazione

Pressione negativa continua

Pressione negativa durante tutto il ciclo respiratorio
mentre il paziente respira spontaneamente
Ventilazione a pressione
negativa
VANTAGGI SVANTAGGI
 Solo ventilazione
 Tecnica fisiologicacontrollata : dis-sincronie
Paziente / Ventilatore
 Difficile nursing vie
 NON ripercussioni aeree : aumentato rischio
emodinamiche infettivo
 Difficoltoso monitoraggio
respiratorio
 Ventilazione a
pressione positiva
La miscela di gas fluisce secondo un gradiente di pressione
 L’espirazione è un fenomeno passivo
 La ventilazione meccanica si realizza attraverso
l’interazione delle seguenti variabili :

 Tempo ( Ti / T tot ) Criteri di ciclaggio

 Volume
 Pressione Richieste ventilatorie
 Flusso
 Trigger Drive respiratorio
 Criteri di Ciclaggio
Determinano il passaggio dalla fase
Inspiratoria a quella Espiratoria e viceversa

Flusso
Tempo
Pressione
 Richieste
ventilatorie
Costituiscono i fattori
dell’equazione di moto
Possono essere :
 Totalmente controllate dal
ventilatore
 Totalmente controllate dal
paziente
 Parzialmente controllate
dal paziente
 Trigger
 Permette la coordinazione del supporto
ventilatorio con lo sforzo del paziente

 Possono essere di due tipi :

A Flusso
A Pressione

 E’ importante regolare correttamente

la sensibilità
 Ventilazione a
pressione positiva
VANTAGGI SVANTAGGI
Ampio range di modalità di Tecnica NON fisiologica
ventilazione
Ripercussioni emodinamiche
Facile nursing vie aeree
negli intubati
Aumentato rischio infettivo
negli intubati
Buon monitoraggio
respiratorio
Barotrauma - Volotrauma
 Ventilazione a
pressione positiva
MODALITA’
Controllate
il ventilatore fornisce un numero
impostato di atti respiratori per
 Pressometriche minuto e rimane totalmente non
PCV influenzabile dallo sforzo
respiratorio del paziente

 Volumetriche Assistite
VCV il ventilatore fornisce un
supporto ogniqualvolta viene
IPPV iniziato l’atto respiratorio dal
CMV paziente
Modalità di ventilazione
controllata
Modalità di ventilazione
assistita
 Ventilazione Assistita / Controllata - ACV
 Ventilazione controllata sincronizzata
intermittente - SIMV
 Pressione vie aeree bifase intermittente - BIPAP
 Ventilazione a supporto di pressione - PSV
 Pressione Positiva Continua nelle vie aeree -
CPAP
 Ventilazione a doppio livello di pressione -
Bilevel , BiPAP
 Modalità di ventilazione
assistita
Alcune modalità possono essere utilizzate
contemporaneamente :

SIMV + PSV Si riduce il lavoro

respiratorio del
BIPAP + PSV
paziente
 Gli strumenti
 Ventilatore
 Circuito
 Filtri
 Umidificatori
 Raccordi
 Protesi
 Fonte di Ossigeno
 Ventilatore
CPAP
Base
Auto-CPAP

Bilevel
Base
Spontaneo / temporizzato

Pressometrico

Volumetrico
 CPAP
COPD
Riduzione del WoB
Miglioramento scambi gassosi

OSAS
Controllo dell’ostruzione

Edema Polmonare Acuto

Riduzione del ritorno venoso
Miglioramento scambi gassosi
 Bilevel
COPD
Riduzione del WoB

Cifoscoliosi
Riduzione del WoB

Apnee del sonno Centrali e miste

 Controllo dell’ostruzione
Sostituzione del drive
 Pressometrico
COPD
Reclutamento alveolare
Riduzione WoB

Malattie Neuromuscolari
Migliora o sostituisce l’azione dei m.
respiratori

Deformità Gabbia toracica

Migliora l’efficienza dei m.respiratori
Aumenta Vt
 Volumetrico
Malattie Neuromuscolari
Sostituisce l’azione dei m.
respiratori

Apnee Centrali del sonno

Sostituisce il drive respiratorio

COPD
Sostituisce l’azione dei m.
respiratori
 Circuito
Sono disponibili in diversi formati
Bi-tubo
Bi-tubo con raccogli condensa
Monotubo con valvola espiratoria
Monotubo con tubo per pressione
Monotubo
 Filtri
Sono disponibili in due modalità :

Batterici
Batterici - umidificatori
 Umidificatori
Utilizzano il passaggio dell’aria
attraverso una camera con
acqua riscaldata
 Protesi
Maschere Faciali
Maschere Nasali
Cuscinetti Nasali
Utile alternativa in pazienti con necrosi della
radice del naso
 Maschere Faciali
Preferita negli episodi acuti

Il respiro dalla bocca

bypassa le resistenze del
passaggio nasale

L’apertura della bocca con la

nasale causa perdite e riduce
l’efficacia della ventilazione
Preferite nel trattamento
cronico
Ridotto lo spazio morto
Ridotta la claustrofobia
Ridotte complicazioni in caso di
vomito
Permette espettorazione ,
nutrizione , fonazione
 Cuscinetti Nasali
Utile alternativa in
pazienti con
necrosi della radice
del naso
 Le manovre
Sostituzione circuiti

Sostituzione filtri

Sostituzione raccordi

Sostituzione protesi
 Gli obiettivi
 Risolvere l’ipossiemia

 Risolvere l’acidosi respiratoria

 Trattare la fatica dei muscoli respiratori
 Trattare le atelettasie
 Minimizzare le infezioni
 Controlli
I pazienti devono essere seguiti con visite
programmate

Il centro di riferimento in collaborazione

con il medico di famiglia devono
intervenire precocemente in caso di
riacutizzazioni
 Visite
Programmate
• Nel nostro Centro si effettuano i seguenti
controlli :
• Visita ed emogasanalisi
• Spirometria basale
• Polisonnografia
• La visite vengono programmate in
relazione al quadro clinico del paziente
tipo di patologia compliance con il
ventilatore
 Conclusione ( I )
In questi ultimi anni la
ventilazione meccanica non-
invasiva ( NIMV ) è divenuta
un supporto sempre più
utilizzato per il trattamento
dell’insufficienza respiratoria
acuta e cronica
 Conclusione ( II )
Le esperienze sempre più diffuse lasciano
purtroppo irrisolti molti interrogativi

La NIMV è uno strumento complementare della

ventilazione invasiva convenzionale o la sostituisce ?

Quali pazienti in Insufficienza respiratoria acuta

possono essere trattati con NIMV ?
Dove effettuare la NIMV ?
Quali sono gli effetti a lungo termine della NIMV ?
Quali patologie possono essere trattate a domicilio ?
 Conclusione ( III )
I vantaggi della NIMV rispetto alla ventilazione invasiva

Ridotta incidenza di polmonite in acuto

Riduzione della degenza ospedaliera
Riduzione dell’incidenza di riacutizzazioni
Possibilità di gestire le riacutizzazioni a domicilio

migliorano la qualità di vita del paziente e ne riducono i

costi di trattamento pertanto riteniamo che la NIMV
debba essere applicata sempre più frequentemente