Sbobinature PS1

A.A. 2015/2016

N.B: Ogni sbobina è il frutto di un riassunto personale dello studente.

Indice:
MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO ........................................................................... 3
Meccanica respiratoria ...................................................................................................................... 3
Fisiopatologia respiratoria ................................................................................................................. 5
Polmoniti ........................................................................................................................................ 13
Ipertensione polmonare (HP)........................................................................................................... 20
BPCO ............................................................................................................................................. 28
Insufficienza respiratoria ................................................................................................................. 39
Malattie interstiziali polmonari........................................................................................................ 45
Tubercolosi ..................................................................................................................................... 67
Casi clinici ...................................................................................................................................... 79
MALATTIE DELL'APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO ......................................................... 86
Introduzione alle malattie coronariche e aterosclerosi ...................................................................... 86
Cardiopatie congenite...................................................................................................................... 93
Cardiopatia ischemica ................................................................................................................... 103
Fattori di rischio cardiovascolare ....................................................................................................112
Angina e infarto .............................................................................................................................116
ECG .............................................................................................................................................. 121
Scompenso cardiaco ...................................................................................................................... 125
Valvulopatie .................................................................................................................................. 129
Insufficienza cardiaca .................................................................................................................... 131
Analisi ECG .................................................................................................................................. 138
ECG in emergenza ........................................................................................................................ 141
CARDIOCHIRURGIA ................................................................................................................. 150
Circolazione extracorporea (CEC)................................................................................................. 153
Cardiopatia ischemica ................................................................................................................... 159
Rivascolarizzazione ...................................................................................................................... 171
Dissecazione aortica ...................................................................................................................... 171
Aneurismi ..................................................................................................................................... 176
Stenosi aortica ............................................................................................................................... 189
Protesi valvolari cardiache ............................................................................................................ 198
Difetto interatriale ......................................................................................................................... 217
Coartazione aortica ....................................................................................................................... 224
Cardiopatie congenite.................................................................................................................... 226
CHIRURGIA VASCOLARE ......................................................................................................... 230
Ischemia........................................................................................................................................ 235
Arteriopatie ostruttive degli arti inferiori ....................................................................................... 239
Aneurisma .................................................................................................................................... 257
Insufficienza cerebrovascolare ...................................................................................................... 266
CHIRURGIA TORACICA ............................................................................................................ 274
Cancro al polmone ........................................................................................................................ 285
Enfisema polmonare ..................................................................................................................... 297
Bronchiectasie .............................................................................................................................. 309
Carcinoidi ..................................................................................................................................... 313
Traumi toracici .............................................................................................................................. 317
MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO

Data: 07/03/2016
Sbobinatore: Arianna Poncetta
Docente: Rogliani
Materia: Malattie dell'apparato Respiratorio
Argomento: Meccanica respiratoria

Meccanica respiratoria

Respiriamo grazie all’interazione di vari sistemi: polmoni, vie aeree, sistema cardiovascolare. Tutto
questo si ha grazie alla meccanica: dei gas (nel compartimento più piccolo), dei polmoni e della
gabbia toracica.
Il rapporto ventilazione/ perfusione è regolato in maniera precisa e il rapporto deve essere uguale a
uno.
Un alveolo deve essere adeguatamente perfuso affinchè vi sia un adeguato scambio di gas: se ho degli
alveoli perfusi e non ventilati, o viceversa, non c’è scambio di gas.

Esistono degli effettori (muscoli) e dei sensori ( chemocettori e barocettori, che danno il feedback al
sistema nervoso per rallentare o aumentare la frequenza del respiro).

(Immagine di una radiografia del torace) : vediamo i punti di repere anatomici,la silhoulette cardiaca ,
l’arco aortico, le coste (che hanno un andamento curvilineo ma in alcune patologie come l’enfisema,
dove si ha la distruzione del parenchima polmonare, hanno un andamento orizzontale).
Altro punto di repere sono le cupole diaframmatiche ,che devono essere curvilinee e gli angoli costo
frenici deiscenti (che significa che sono liberi) e se ho un versamento pleurico il secreto si raccoglie
qui ( ed ho un’obliterazione di questi angoli).
I bronchi non si vedono, ma vedo i vasi, lo scuro è l’aria.

La meccanica della parete toracica è determinata da muscoli e ossa.

Nell’ inspirazione il muscolo principale è il diaframma (della respirazione a riposo) accompagnato dai
muscoli intercostali esterni che alzano le coste e aumentano capacità respiratoria.
L’espirazione a riposo invece è un processo passivo.
L’inspirazione e l’espirazione forzata sono processi attivi e avvengono grazie all’azione del muscolo
sternocleidomastoideo,dei muscoli scaleni, e dei muscoli addominali.
In alcuni pazienti si attua una rieducazione respiratoria per non fargli usare la muscolatura accessoria
della respirazione forzata, il paziente che usa la muscolatura accessoria respira velocemente e
superficialmente, il che non è efficace, ma è un meccanismo inconscio.

Le vie aeree sono formate: dalla laringe ,dalla trachea ,dai bronchi principali e dalle diramazioni
bronchiali (23) prima di arrivare agli alveoli. Il calibro è di 2 cm nella trachea e si va riducendo fino ai
sacchi alveolari. Con il broncoscopio non arrivo fino alla ventitreesima diramazione naturalmente, ci
si ferma prima.
L’albero bronchiale è formato da: una zona di conduzione propriamente detta (dove non avvengono
scambi e i gas non diffondono) ,una zona di transizione (dove i bronchi che si dividono
perifericamente sono di trasporto e in parte di scambio) e
una zona respiratoria(dove avviene lo scambio e ci sono i sacchi alveolari).

Struttura zona di conduzione: trachea, bronchi principali ,bronchi lobari ,bronchi segmentali (che fino
a qui hanno la cartilagine) e bronchi terminali(che non hanno la cartilagine) .
Tra questi anelli è presente la muscolatura liscia che si contrae ed è di supporto;
nella bronchite cronica si contrae questa muscolatura, e si crea una turbolenza perché si restringe il
diametro della parete e quindi il flusso laminare incontra un ostacolo . Le turbolenze si possono
ascoltare con il fonendoscopio.
È presente nella zona di conduzione l’apparato muco secernente formato da ghiandole tubolo acinose ,
sieromucose e cellule mucipare.
È importante per la difesa dell’ apparato respiratorio, infatti noi produciamo continuamente questo
muco che serve alla motilità delle ciglia ( e che invece non si muovono a secco).
Il muco è prodotto in 2 fasi: di sol (soluzione) dove si trovano le ciglia che si muovono dal basso verso
l’alto in maniera sincrona e di gel (nella parte che aggetta nel lume) che serve per catturare il pulviscolo
e i microorganismi e riportarli verso l’esterno (evitando processi patologici polmonari).

Il fumo di sigaretta contiene molti agenti ossidanti e determina uno stato infiammatorio che stimola la
produzione di più muco, che poi essendo in eccesso ristagna e causa una tosse che con il passare del
tempo peggiora.
Il muco è importante perché contiene anche delle sostanze ad azione battericida (lisozima ,ferritina,
immunoglobuline) che hanno un’emivita breve e diventano proteine inerti.
Se il muco ristagna, queste sostanze inerti diventano cibo per i microrganismi catturati dal muco e
quindi questi ultimi proliferano.
Se il muco si infetta cambia di colore : da bianco a verde o giallo e diventa viscoso.
Se è verde e maleodorante è presente tipicamente lo pseudomonas.
Le ciglia si vedono alla microscopia elettronica e sono molto veloci.
La superficie esposta direttamente all’esterno degli alveoli è più di 100 m^2.

Passiamo alla zona respiratoria propriamente detta dove ci sono i bronchioli terminali ( senza
cartilagine , ma solo fibre muscolari che si intersecano) e i sacchi alveolari .
Gli alveoli sono formati dai pneumociti di primo ordine (di sostegno, che costituiscono circa il 90%
delle cellule che tappezzano l’alveolo e che non si rigenerano ) e
di secondo ordine (riccamente forniti invece di tutti gli organelli per la riproduzione, che hanno la
capacità di rigenerarsi anche in quelli 1 ordine, e secernono il surfactante alveolare : indispensabile
perché evita che gli alveoli scoppino nella fase inspiratoria , e collassino nella fase espiratoria).
L’acino è l’unità fondamentale di scambio.
L’interstizio tra gli alveoli e la parete capillare serve per dare elasticità al polmone e fornirgli una
protezione immunologica perché ha varie cellule difensive( importanti per i processi patologici).
Il paziente non respira se c’è un accumulo di liquido ( si ha la “marea montante”, e prima della morte
è presente della bava alla bocca), come cura si prescrive un diuretico e la ventilazione meccanica non
invasiva .
Nella fibrosi i fibroblasti si accumulano qui(nell’interstizio) irrigidendo il polmone e incrementando
lo spessore tra alveolo e capillare. I capillari adiacenti agli alveoli sono fenestrati, perché il globulo
rosso quando passa nel capillare si deforma e attraverso la fenestratura l’eritrocita è a contatto con l’
alveolo per diminuire lo spessore e far si che l’ossigeno passi dall’alveolo al globulo rosso . Minore è
lo spessore , maggiore è la velocità di diffusione dei gas. La CO2 diffonde più velocemente dell’O2 ,
e la CO ancora più veloce.
Il surfattante è una sostanza complessa, è un film continuo lungo la parete dell’alveolo, e lo sforzo più
grande che l’essere umano fa in natura, è il primo atto respiratorio ( quando il neonato piange, gli
alveoli si aprono e il surfattante inizia a funzionare).
La respirazione è un atto autonomo, soggetto a controllo volontario, perché posso decidere di andare
in apnea o iperventilazione ( per questo volontario), i barocettori e chemocettori agiscono sui centri
del respiro che sono a livello della corteccia cerebrale per il controllo volontario e sui centri del tronco
encefalico per il controllo automatico.
L’efficienza respiratoria si ha grazie alla ventilazione ,alla diffusione e alla perfusione (che devono
armonicamente funzionare entrambe).
Nell’embolia polmonare ci sono dei trombi che chiudono parte della vascolarizzazione polmonare,
quella parte viene ventilata ma non c’è perfusione.
La differenza di pressione a livello delle vie aeree alte e del compartimento alveolare è minima, infatti
abbiamo 753 mmhg superiormente e 754 mmhg nel compartimento pleurico . Negli alveoli l’ossigeno
ha una pressione di 100 mm hg e la co2 di 40 mmhg, nel sangue venoso l’O2 presente all’interno ha
una pressione di 50 mmhg e la CO2 di 46 mmhg, quindi si hanno scambi grazie a differenza di
pressione.
L’emogasanalisi ci da questi valori, oltre al ph .

Spirometro : si fa respirare il paziente in un vaschetta contenente acqua che contiene una colonna
mossa dagli atti respiratori, questa colonna è collegata a un pennino. Così determino gli atti respiratori
a riposo (volume corrente circa 500ml di aria in una respirazione normale), se faccio la spirometria
forzata determino volume corrente ,la capacità vitale e polmonare totale, il volume residuo (quota di
aria che rimane sempre nel polmone).
Le zone basali del polmone sono più perfuse che ventilate, gli apici invece sono l’opposto per una
questione gravitazionale, ma possono cambiare se cambio posizione del paziente.
Il sistema respiratorio può avere varie condizioni: come la consolidazione dei tumori, il
pneumotorace se c’è aria nei polmoni che li comprime, il clubbing se ho delle dita a bacchetta di
tamburo dovute a ipossia, unghie a vetrino di orologio se si forma un piccolo angolo tra le dita (non
è più presente quindi la fessura tra le unghie).

Sbobinatore: Angela Bonomo

Docente: J.Ora
Materia: Mal. App. Respiratorio
Argomento: Fisiopatologia respiratoria

Fisiopatologia respiratoria

1)Cenni meccanica statica e Apparato respiratorio

Come il cuore, anche l’apparato respiratorio può essere visto come una pompa, quindi risulta
possibile studiarlo mediante l’analisi delle pressioni; le più importanti sono la pressione elastica
( Pel) e la pressione di resistenza ( Pres).

Ptot= Pel+ Pres+ inertia

A scopo introduttivo ( questa parte non verrà chiesta all’esame) diciamo che una parte dell’apparato
respiratorio sfrutta la meccanica statica, cioè quella dove non c’è flusso ma pressioni e volumi. C’è
invece tutta una parte meccanica, dove c’è flusso, quindi ci sono tempo e resistenze.
Voi dovrete sapere sicuramente le pressioni, i volumi e delle resistenze poiché, la variazione di
volume significa che nel sistema respiratorio sta succedendo qualcosa. Analogamente, variazioni di
resistenze sono associate a patologie, che quindi alterano o l'elasticità del sistema respiratorio
( quindi le pressioni) o le resistenze: in entrambi i casi si avranno problemi respiratori.
Cosa succede se entra aria nei polmoni, tra il polmone e la gabbia toracica, nella pleura? Il polmone
collassa e la gabbia toracica si espande: ci sono quindi delle pressioni che vanno a legare le due cose.
Nella meccanica quasi statica è importante l’equilibrio di queste forze. Ogni cosa che altera
l’equilibrio tra queste forze, andrà ad alterare i volumi polmonari. Nella meccanica respiratoria, i
protagonisti sono i polmoni e la gabbia toracica, ma anche i muscoli, che fanno cambiare le cose e
senza i quali non sarebbe possibile alcun movimento. Ciascuna di queste parti può essere affetta e
causare alterazioni al sistema respiratorio.
Ci sono caratteristiche diverse tra gabbia toracica e polmoni. Infatti, mentre i polmoni collassano in
qualunque posizione, la gabbia toracica, se mettiamo aria, si espande, ma, se la tiriamo molto, va a
sviluppare una pressione all’interno. Quindi, in una posizione statica, con respiro normale, la gabbia
toracica spinge fuori, viceversa se espandete tutto, la gabbia toracica spinge verso l’interno. Tutto
questo si traduce in compliance ( da distinguere da compliance del paziente, che è l’aderenza dello
stesso alla terapia).
Compliance: è una misura della rigidità di un oggetto ed è definita come il cambiamento di volume
per un determinato cambiamento di pressione. Quindi determina quanto vario il V in relazione alla P
che vado a portare. È una misura essenziale, pensando che a livello respiratorio ci sono volumi e
pressioni. Pensate anche che, quando andate a ventilare con ventilazione meccanica, questa verte su
pressioni date. La ventilazione si basa su quanto detto.
Elastanza: è una misura delle proprietà elastiche del polmone ed è definita come la forza che deve
essere applicata per distendere il materiale/ tessuto di un certo volume. Sostanzialmente, è l’inverso
della compliance.
La variazione di questi parametri viene spiegata con l’esempio dei palloncini [vedere slides caricate
sul gruppo]: nel palloncino a sinistra, rispetto a quello normale al centro, ha alta compliance e bassa
elasticità, responsabile del ritorno del polmone nella posizione originaria (floppy balloon) Il
palloncino rosso ha invece elevata elasticità, ma si espanderà con difficoltà a causa della bassa
compliance ( stiff balloon). È meglio, secondo voi, avere il polmone floppy o stiff ( rigido)?
Importante è una via di mezzo. Con alta compliance fate una bassa pressione e riuscite a muovere
quello che volete, sembra un vantaggio, ma è difficile far ritornare il polmone alla sua posizione
iniziale e quindi c’è enfisema polmonare, con espansione polmonare. Nella fibrosi polmonare,
invece, il polmone è molto rigido: i pazienti fanno molta fatica ad espandere i polmoni che tendono,
per questo, a restringersi, ma non ci sarà nessun problema nel ritorno elastico del polmone. Per le
formule, C=ΔV/ΔP e E= ΔP/ΔV. Ricordate i due sistemi, polmoni e gabbia toracica e la compliance
di tutto il sistema respiratorio ( le diverse compliance sono leggermente diverse l’una dall’altra)
[ specifica che questa cosa non la chiederà nessuno, ma è importante saperla].
Ci sono delle malattie che possono andare a ridurre l’una o l’altra componente. Esempio: l’obesità
come altera il sistema respiratorio ( parliamo in termini di volumi, pressioni etc...)? [ risposte da parte
degli studenti] Sì, comprime dal basso e aumenta la pressione viscerale, sicuramente. Ma, secondo
voi, altera di più la gabbia toracica o il polmone? La gabbia toracica, perché l'obesità agisce sul
diaframma che fa parte della compliance della gabbia toracica. L’obesità sicuramente provoca
aumento di pressione, va ad alterare la gabbia toracica, è un overload, sovraccarico, di tutto il sistema
respiratorio dal punto di vista della gabbia toracica, ma determina anche delle micro atelettasie
basali , che sono collassi del polmone. Ogni volta che collassa, il polmone diventa più elastico e
meno compliante: di conseguenza va ad alterare entrambe le compliance con meccanismi diversi. Se
comprimi il polmone, è come se avessi una spugna che devi riaprire: la riapertura degli alveoli, della
spugna dell’esempio o un palloncino appena comprato, richiede una forza e quindi una pressione
maggiore. Quindi compliance minore per una maggiore elasticità. Aumentare il volume e riaprire gli
alveoli, es con la ventilazione non invasiva, rappresenta per questo un vantaggio per pazienti obesi.
Fattori che causano una Riduzione della compliance sono:
• aumento del tessuto fibroso ( tutte le patologie fibrosanti)
• Edema polmonare
• Atelettasia ( polmone collassa e gli alveoli si chiudono es. In obesità)
• Aumento pressorio venoso

Invece, tutte le patologie che vanno ad alterare il connettivo o a distruggere il parenchima,

determinano una riduzione dell’elasticità e aumento della compliance. Sono legate a:
• Enfisema/BPCO
• Alterazioni legate all’età

[indicando una slide] questa è una cosa un po' tecnica, la curva di compliance, che mette in rapporto
pressioni e volumi polmonari. Quella che vedete indicata dalla freccia è la capacità vitale
( importante sapere cos’è) che, come tutte le capacità, è una somma dei singoli volumi respiratori,
che sono 4 in totale. Se faccio un bel respiro partendo dal massimo della mia capacità, fino a svuotare
completamente i polmoni ho la capacità vitale, cioè tutta l’aria che posso far entrare ed uscire dal
polmone. Se butto fuori tutta l’aria, rimane il volume residuo. Il punto di equilibrio tra la pressione
che sviluppa la gabbia toracica e quella di turno del polmone è la FRC, cioè la capacità funzionale
residua, uno dei volumi più importanti dal punto di vista respiratorio. Infatti, se rilassate
completamente, paralizzate, i muscoli respiratori a glottide aperta, senza resistenze, vi ritrovate in
quel punto, che è di rilassamento polmonare, punto in cui tutte le forze a muscoli paralizzati si vanno
ad eguagliare. Nasce dall’equilibrio tra la compliance polmonare e compliance toracica. Nel grafico
si vedono due curve: quale secondo voi è quella toracica? Quella di sinistra, perché il polmone
collassa sempre e la sua curva ( a destra) non va ad intrecciare, non diventa da positivo a negativo e
viceversa. Invece la curva della gabbia toracica ad un certo punto inverte la pressione e diventa
positiva. Nella condizioni di meccanica dinamica ci possono essere delle condizioni che spostano la
curva sopra o sotto quel punto, esempio in esercizio fisico.
Il polmone non è un punto, ma ha una certa lunghezza. Su questa agisce la forza di gravità. Di
conseguenza, secondo voi, dove c’è una pressione più negativa nello spazio pleurico? Pressione più
negativa agli apici, perché se il polmone collassa in basso, sopra sarà più negativo. È importante
questo concetto dal punto di vista medico, poiché giustifica alcune cose. Oltre al rapporto
ventilazione perfusione, è importante perché gli apici saranno più distesi se c’è più pressione
negativa.
Automaticamente sarà nella parte alta della curva di compliance, perché il polmone sarà più disteso.
Viceversa, la parte bassa sarà più atalettasica e si troverà nella parte bassa della curva di compliance.
Nello stesso polmone, la stessa zona polmonare avrà zone di compliance diverse. Questo è
importante, ad esempio, in caso di fenomeni come lo pneumotorace, che è la presenza di aria nel
cavo pleurico.
Spesso deriva da traumi esterni, ma anche dalla rottura di bolle d’aria subpleuriche, generalmente
apicali (pneumotorace spontaneo es. in seguito ad un colpo di tosse che aumenta enormemente la
pressione). In paziente anestetizzato in orizzontale compliance diversa. Non è un caso che spesso si
fanno delle ventilazioni in pazienti messi a pancia in giù, perché la ventilazione meccanica si basa
molto sulla meccanica respiratoria ( dare pressioni e vedere dove vanno). Dall’analisi delle curve di
compliance riportate ( confrontare slides) si può vedere la base pratica di quanto detto. C’è una curva
di compliance normale, una tipica di soggetto enfisematoso e una di soggetto affetto da fibrosi
polmonare. Sono tra loro diverse. A destra, paziente BPCO in esacerbazione va a respirare in una
parte diversa della curva di compliance, in quella che si dice parte non compliante della curva di
compliance. Il “ dove” si respira è essenziale per determinare i volumi polmonari. Tutto questo
servirà a capire come si comportano i volumi nelle patologie ( cosa che chiederanno all’esame).
Altra parte fondamentale: i muscoli. Il Diaframma è il muscolo più importante della respirazione.
Come agisce? Abbassandosi determina un aumento della pressione addominale, che va a spingere
lateralmente su quella che viene chiamata zona di apposizione; spingendo sulla zona di apposizione,
il torace si apre ed entra aria. Se pensate che le parti alte sono più ventilate, le parti basse sono quelle
che possono aumentare di più la ventilazione. Alterando però la cupola del diaframma, non si riesce
più ad aumentare la pressione addominale e spingere quindi sulla zona di apposizione. La
sollecitazione in zona di apposizione determina l’apertura del torace, quindi entra aria. Volendo
effettuare un collegamento clinico, nel paziente con enfisema polmonare il diaframma è piatto:
questo aspetto fa sì che la forza del diaframma non vada in basso ma lateralmente, facendo quello
che si chiama il segno di Huber o espirazione paradossa, nella quale, in inspirazione, il diaframma
spinge all’interno e non in basso, la parte basale del torace rientra e non si estende; quindi, il
diaframma non esercita una pressione positiva sulla zona di apposizione e gli emitoraci non si
allargano ma, al contrario, vengono tirati perché le fibre sono orizzontali.
La parte muscolare non è irrilevante per coloro che vorranno fare la parte della neurologia. Quindi, è
vero che la meccanica respiratoria, intesa come la gabbia toracica e i polmoni non viene interessata,
ma i muscoli sì.
Per i muscoli inspiratori, misurereste la loro forza alla capacità polmonare totale o al volume
residuo?
E per gli espiratori? I muscoli inspiratori funzionano al massimo a polmoni vuoti e la massima forza
muscolare viene misurata con sniff test. I muscoli espiratori, invece, funzionano meglio a polmoni
pieni, a capacità polmonare totale. Nei rispettivi grafici pressione/volume presentati, si vede come
gli espiratori hanno una forza massima a Capacità polmonare totale, mentre gli inspiratori a volume
vuoto. Questo è importante perché, quando si alterano i volumi,si altera anche la forza muscolare.
Nel diaframma si altera la sua conformazione, nei muscoli si altera la quantità di forza che è in grado
di generare. A forza massima viene valutata in estensione del muscoli, non in contrazione. Quindi gli
inspiratori saranno estesi a polmoni vuoti e viceversa gli espiratori a polmoni pieni.
Oltre al diaframma, i muscoli inspiratori accessori ( scaleni, sternocleidomastoideo, intercostali
esterni) servono normalmente a stabilizzare la respirazione, a fare in modo che la gabbia toracica non
si muova troppo. Quando vengono attivati per movimenti respiratori normali, es. nel soggetto
enfisematoso che assume la classica posizione a tripode, la situazione sta diventando grave.
I Muscoli espiratori sono normalmente inattivi nel paziente sano, perché l’espirazione si basa sul
ritorno elastico del polmone. Sono usati quando il ritorno elastico non funziona ( in enfisema) o sotto
sforzo, per variare dove si va a respirare nelle curve di compliance. La forza muscolare, cioè la
massima capacità che può generare un muscolo ( misurata con test volizionali- richiedono
cooperazione del paziente- o meno- scarica del nervo frenico) e la fatica muscolare vengono
misurate.
Un muscolo può anche generare una forza ma, se va in fatica, succedono poi delle cose.

2)Spirometria

Tutto quello che è stato detto si concentra in questo, che dovete sapere. Innanzitutto, quali sono i
volumi respiratori?
Volumi respiratori sono:
• Volume corrente
• Volume riserva inspiratorio
• Volume riserve espiratorio
• Volume residuo
Questi sono i 4 volumi principali. Se li andiamo ad abbinare, si chiamano capacità.

EILV ( V di fine espirazione) e EELV( V di fine espirazione) volumi in dinamica, durante esercizio
fisico [ ma questi due non ve li chiederanno].

I volumi respiratori vengono misurati mediante spirometria, che è la metodica che serve a misurare
le funzioni polmonari, misurando il Volume di aria che entra ed esce dal paziente, o anche i flussi,
poi riconvertiti in volumi. Nella slide si vede uno pneumotacografo vecchio stile, che non si usa più,
ma da qui nasce tutto. Si dice al paziente di fare una normale respirazione, ad un certo punto si
chiede di fare un bel respiro tutto su, prendere tutta l’aria per poi buttarla fuori. Si chiamano volumi
lenti, se misurati come vi sto facendo vedere io, e da queste misurazioni nasce il diagramma volume/
tempo.
Se le pressioni non sono bilanciate, tutto avviene mediante i muscoli.
Vediamo quali sono le capacità. Sommando tutti i volumi, si ottiene la capacità polmonare totale. La
Capacità inspiratoria (IC), è il volume di riserva inspiratorio e volume corrente. La Capacità vitale,
sono i tre volumi, escluso il volume residuo. Per la capacità vitale si usano due diversi termini, cioè
capacità vitale e capacità vitale forzata, che differiscono per il modo in cui vengono misurate. Se fate
un grafico flusso/volume invece di volume/tempo, si è visto che vengono fuori curve caratteristiche.
Se inizialmente la curva si faceva con “prendo un bel respiro e fuori col respiro”, in questa modalità
la curva diventa quasi statica, cioè non si fa entrare la componente delle resistenze nella curva. In
questo grafico, due nuovi volumi, che sono appunto la capacità vitale forzata, misurata con manovra
forzata, il FEV1 e il rapporto di questi due volumi. La curva sopra è rapporto di flusso/volume ( flow
volume curve- da slide). Prima c’erano volumi/ tempo, qui abbiamo un flusso. Possiamo individuare
il volume residuo, a destra, mentre a sinistra c’è la capacità polmonare totale. In mezzo c’è il volume
corrente. Tutta è la capacità vitale forzata. Nella curva vedete una parte espiratoria dove c’è VEF
( flusso espiratorio massimo) che è indirettamente un valore muscolare, mentre sotto vedete la parte
inspiratoria. Questo grafico, lo dovete ricordare. Non si dovrebbe chiedere consulenza pneumologia
senza emogas o spirometria, se il paziente è a casa, perché le informazioni che ci dà questa curva
sono importanti e non si possiamo farne a meno. I parametri importanti sono:
• FEV1 o VEMS, volume espiratorio eseguito durante manovra forzata nel primo secondo. Si
trova sulla linea dei volumi in un determinato tempo. Si sa che più o meno è + 0,7 della
capacità vitale forzata, quindi sarà un 70%. Il FEV1, come la capacità vitale forzata, si esprime
in litri( volumi) e non è flusso.
• FCV , capacità vitale forzata
• FEV1/FVC, l’indice preso dalla linea americana. FEV1 è l’aria che buttate fuori in un secondo,
FCV è l’aria disponibile. C’è un criterio fisso che è 0,7 (altro importante valore da sapere!! ).
È indice essenziale per comprendere cosa sta succedendo. Se FEV1 è la potenza, questo dice
se il paziente è ostruito o meno, quindi indice indiretto di ostruzione. Già dice cosa e dove
guardare. Quindi vedete che FEV1 è alterato ma, per capirne il perché, dovete vedere
quell’indice. Il rapporto sarà diminuito in chi ha il polmone meno elastico. In patologie tipo
enfisema, patologia ostruttiva, o per aumento delle resistenze, il flusso sarà minore ( abbiamo
variazioni sia di elasticità che di resistenze). Se l’elasticità è alta, e le resistenze non sono
molto aumentale, l’indice sarà aumentato rispetto alla norma. [nuova slide con grafici che
rappresentano condizione di ostruzione, semi ostruzione e restrizione] adesso vedete la
resistenza nelle medie basse e piccole vie nella discesa della curva. Le resistenze delle basse
vie respiratorie di vedono comunque con molta difficoltà, ma quello è un segno indiretto di
compromissione delle basse vie respiratorie. C’è la capacità vitale, che dovete sapere. FEV6
è un modo per standardizzare la capacità vitale. MEFR non è importante. Come variano le
curve nei vari pazienti? Se il tratteggiato è la curva normale, le prime due sono tipiche di paziente
ostruito, sono a scucchiaiata verso l’interno ( convessa verso l'interno). Quella del paziente ristretto,
invece, è una curva pseudo normale ma più piccola. In tutte queste, il VEF, picco di flusso
espiratorio, è ridotto, come il FEV1. Però, dalla morfologia delle curve, si denota un problema. Ciò
che si quantifica lo si fa con FEV1/FVC. Nell’analisi delle patologie sulla base di curva tempo/
volume, un altro modo di vedere la stessa cosa: un paziente ostruito fa molta fatica nel buttare fuori
l’aria, il paziente ristretto la butta subito ma ne ha poca da buttare.
• Vero Indice Tiffenau, FEV1/VC, indice essenziale da sapere. FEV1 è, in generale, un indice
di potenza del respiratorio. Si può assimilare, ad esempio, alla potenza di una macchina. Non
determina la qualità del problema, ma identifica solo la sua presenza. Se questo indice è all’80%
del normale, significa che è all’80% di potenza, ma non distingue i problemi.
Nel corso della spirometria, ci sono i pretetti, perché ci sono variazioni legate alle caratteristiche
della persona, alla razza, all’età ( tanto più si invecchia, tanto più cambiano le caratteristiche) al peso
( perché correlato al V polmonare) e alla postura ( anche se non viene considerata). Sopra l’80% è
normale, rispetto ad una persona di stessa età, peso, razza, altezza. Per il rapporto FEV1/FVC, quello
che dovete ricordare è 0,7. È una massima semplificazione, contestata dal gruppo italiano, perché va
a sovrastimare ( prende più persone) ostruite nell’anziano e sottostima patologie ostruttiva in pazienti
sotto la soglia dei 40 anni. Es. in ragazzi giovani, la media sarà 0,76-0,74. Se uno di voi è ai limiti
bassi ed è ostruito, arriverà a 0,71 e non sotto 0,7. Quindi 0,7, sotto la soglia dei 40anni, sottostima le
patologie ostruttive. Al contrario, in persona di 80 anni, la media si attesta su 0, 68 di base. Quindi
0,7 non è perfetto, ma è meglio di niente, perché è un criterio che, unito alla storia clinica, permette
di fare diagnosi.

3)Broncoreversibilità

Se è presente ostruzione, quello che dovete fare è broncodilatare. Se il paziente è normale, ma si

sospetta che possa rispondere in maniera diversa, potere broncocostringere, dando broncocotrittori.
Se è presente ostruzione bronchiale, dovete broncodilatare e il test si definisce positivo se si ha un
aumento del FEV1 maggiore di 200ml E 12% rispetto al basale. Se andate su volumi piccoli, sarà
facile avere 12%, ma difficile avere 200ml. Viceversa, sul ragazzo sarà difficile avere il 12%. Se è
assente ostruzione, potete fare test di broncoprovocazione, valore che va a ridurre il FEV1 del 20%.
Il test classico per la bronco reversibilità ( in paziente ostruito) consiste in una spirometria semplice
e il beta agonista salbutamolo (detto anche ventolin) con 4 inalazioni, che corrispondono a 400
microgrammi e misurando dopo 15/20 minuti. Quella con il salbutamolo è una procedura di
broncodilatazione classica, ma esistono altri broncodilatatori, es. ipatropio che è un antimuscarinico,
che agisce attraverso la componente del parasimpatico. Bisogna stare attenti che il paziente non abbia
preso medicine che possano interferire, es broncodilatatore mattutino, perché sarebbe già
broncodilatato. Il test di reversibilità è essenziale perché permette di effettuare distinzione tra BPCO
e asma. La broncodilatazione distingue se hai di più una componente reversibile (asma ) non
reversibile ( BPCO). La spirometria, come qualunque altro esame strumentale, non fa diagnosi: è il
medico che la fa e quindi l’esame strumentale va integrato nella visione del paziente. La prima
spirometria, in realtà, deve essere sempre accompagnata da una broncodilatazione. Nello sportivo, ad
esempio, spesso avete volumi normali per pazienti iper normali ( magari risultano normali perché
broncocostretti). I valori di riferimento sono una media nella popolazione e spesso sono di 50anni
prima. Quindi,con la broncodilatazione, si può per esempio scoprire una reversibilità enorme negli
sportivi.
Con la spirometria i buffer che possiamo avere sono normale, ostruito e ristretto o una condizione
mista, cioè l’una e l’altra insieme. Quando parlate delle malattie ostruttive, la definizione di
ostruzione nasce dal rapporto FEV1/FVC, mentre la classificazione, cioè la gravità, nasce attraverso
FEV1; nelle ristrette, la gravità è data da FVC.
Vediamo come cambiano i volumi in relazione alle patologie. La linea rossa indica la persona
normale, quella evidenziata è l’FRC, cioè il punto di rilassamento polmonare di cui parlavo prima. In
malattie come la BPCO o la fibrosi polmonare, quel punto varia. I pazienti con BPCO vanno ad
intrappolare aria, mentre impazienti con fibrosi polmonare vanno a ridurre e restringere. Nei pazienti
con BPCO si misura il FEV1, perché il distrurbo è complesso ed è legato sia alle resistenze che
all’elasticita e compliance del paziente. Nel paziente con fibrosi polmonare, invece, la colonnina è
più piccola e si va ad analizzare l’FVC o meglio ancora la capacità polmonare totale. Sono questi i
valori di riferimento che si vanno ad analizzare.
Le patologie che possono determinare ostruzione al flusso sono la BPCO come principale, asma ma
anche bronchettasie, post tubercolare, fibrosi cistica, cancro, tumore e bronchiolite. Il rapporto
FEV1/FVC = 0,7.
Per le patologie di restrizione, FEV1/FVC sarà sempre > di 0,7, addirittura aumentato perché la
colonnina si abbassa molto di più di quanto si va a ridurre FEV1. Nei pazienti ristretti lo 0,7 sarà
tranquillamente 0,88, arrivando al punto che il paziente sarà in grado di buttare fuori tutta l’aria quasi
in un secondo. Il paziente ristretto non ha problema a buttare fuori l’aria, ma ha poca aria, tutto il
polmone è ristretto. Le patologie che possono dare il pattern di restrizione sono la fibrosi polmonare,
tromacoliosi ( ???non si capisce ) edema polmonare, tumori, lobectomie, fibrotorace, patologie neuro
muscolari. Le patologie muscolari danno restrizione perché i muscoli non riescono ad espandere la
gabbia toracica. Punto chiave: come si misura il volume residuo. Volume residuo è il volume che non
si può muovere e si può misurare in due modi: pletismografia e diluizione dei gas inerti. Si basano su
due principi diversi: una sull’equivalenza pressione/volume e l’altra si basa sulla diluizione dei gas.
Con la pletismografia, la più utilizzata, misuriamo tutta l’aria intratoracica, anche quella presente in
bolla chiusa, contrariamente alla metodica dei gasi inerti. Per valutare il volume residuo la
pletismografia è necessaria. La capacità funzionale residua, la capacità polmonare totale non sono
conoscibili se non si determina il volume residuo, perché nascono dalla somma si quest’ultimo.
Se il paziente è normale, non c’è bisogno di broncodilatare, si procede con un test di provocazione
bronchiale ( broncocostrizione) che si basa sul concetto che i bronchi in pazienti di iper reattività
bronchiale rispondono in maniera esagerata. Esempio, nell’asma alcuni irritanti ( come il fumo)
fanno costringere eccessivamente i bronchi. Questi stimoli possono essere indiretti ( processi mediati
da altro) o diretti ( lo stimolo incide sulle cellule della muscolatura liscia delle vie respiratorie e
broncocostringe direttamente le vie respiratorie). Il test più importante che dovete conoscere è quello
alla metacolina, che è uno stimolante/irritante per la broncocostrizione, di grado basso nelle persone
normali ma, in una grande percentuale delle persone asmatiche, determina broncocostrizione. La
broncocostrizione viene definita come una riduzione del FEV1 ( quindi VEMS ) del 20% rispetto al
basale, per dosi di metacolina basse, cioè minori rispetto al normale. Vedete come un paziente grave,
verosimilmente asmatico, appena prende la metacolina anche a basse dosi, subito broncocostringe.
Un paziente lieve ha broncocostrizione minore, mentre un paziente normale può broncocostringere,
ma per dosi di metacolina molto alte.
Come spesso sottolinea anche il prof. Cazzola, l’iperreattività bronchiale è un segno caratteristico e
specifico dell’asma ma non esclusivo: infatti, come potete vedere, ci può essere anche in caso di
BPCO. Tutti i test hanno sensibilità e specificità e, sulla base di ciò, dovrete integrarli con le
conoscenze dell’anamnesi e quindi della storia del paziente.
Esistono anche test indiretti, che sono ad esempio l’ipertonica e l’esercizio, test di broncocostrizione
indiretto o la sigaretta elettronica ( test di provocazione indiretta al vapor acqueo).
Da sapere bene la differenza tra broncocostrizione e broncoreversibilità.
I polmoni hanno anche una componente di surfactante, che non è una parte irrilevante. Ricordiamo
che tanto più piccoli sono gli alveoli, tanto più si va a collassare. Il surfactante, a contatto con l’aria,
determina la curva di isteresi, che è una differenza di compliance tra inalazione ed esalazione. Nello
stesso grafico, vedete anche una curva in nero, con soluzione salina, che si comporta allo stesso
modo in inspirazione ed espirazione. A contatto con l’aria, invece, per la polarità che ha il
surfactante, si crea una differenza di compliance, perché le cariche su vanno a contrastare quando si
vanno a rimpicciolire troppo gli alveoli e questo fa sì che gli alveoli rimangano aperti. La patologia
correlata è la malattia da membrane ialine. Ovviamente nella parte respiratoria, è molto importante
anche la parte dinamica quella delle resistenze. Esempio che verte su come lavorare con concetti di
fisica e tradurli in medicina: un paziente va in ps per affanno ( anche se questa cosa poi non succede)
causato da spasmo delle corde vocali. In queste condizioni il restringimento delle vie respiratorie e il
conseguente aumento della velocità del gas risulta in un peggioramento del flusso turbolento. Che
cosa possiamo fare per diminuire il lavoro dei muscoli respiratori? Il flusso deriva dalle pressioni e
dalle resistenze. A livello respiratorio non è uguale: sarà laminare quanto più piccole sono le vie e
turbolento quanto più sono grosse e si basa anche sulle caratteristiche del gas stesso. Ci sono gas,
quali l’elio che, contrariamente all’azoto, riducono il numero di Reynolds, pari a
2(r)(densità)(velocità)/ viscosità. Dato che tanto più è alto il numero di Reynolds e tanto più sarà
turbolento il flusso, uno dei modi che è stato sperimentato con le maschere respiratorie è quello di
usare l’elio. Ci sono vari articoli sull’uso dell’elio nel paziente respiratorio. Il problema è che, per
variare quel numero, la concentrazione del gas deve essere almeno il 70% della concentrazione, ma
dando l’elio il paziente fa meno fatica muscolare. Lo svantaggio è economico.
Altra cosa che dovete sapere: le resistenze polmonari non sono uguali dappertutto. Le resistenze delle
grosse vie sono notevolmente maggiori rispetto alle resistenze delle piccole vie. Questo è un concetto
in realtà fondamentale in particolare per patologie come asma e soprattutto BPCO, che va ad alterare
le piccole vie aeree. Poiché le piccole vie aeree contribuiscono pochissimo alle resistenze totali, date
prevalentemente dalle grosse vie aeree, un danno delle piccole vie aeree di vede tardivamente e
quindi il paziente si trova già in stadio avanzato rispetto a quello che dovrebbe essere. Questo è un
problema a livello respiratorio. Per valutare un danno alle piccole vie aeree di usano il test di
compliance clinica e volume di chiusura. Test di difficile esecuzione nel tempo, perché una volta
alterate erano alterate.
Quello che vi voglio far vedere è come tutto questo viene messo in pratica.
Piccolo altro concetto,il tempo di svuotamento di un alveolo è essenziale perché ci sono delle
condizioni in cui voi andate ad alterare il tempo di espirazione ( es le esacerbazioni o quando fate
attività fisica con aumento della frequenza respiratoria). Dato che alterare il rapporto inspirazione/
espirazione non è vantaggioso, si fa decrescere il tempo di espirazione con l’ausilio dei muscoli
espiratori: non ci si basa solo sull’elasticità polmonare, ma ci si aiuta anche con la pressione. Un
alveolo si svuoterà tanto più velocemente, tanto più le resistenze sono basse e tanto più la compliance
è bassa ( e quindi l’elasticità è alta). Un paziente di BPCO fa esattamente l’opposto: aumenta le
resistenze periferiche e riduce l’elasticità polmonare, motivo per cui lo svuotamento sarà più alto. Il
tempo di svuotamento va ad alterare dove si va a respirare in questi pazienti; proprio perché questi
pazienti non riescono a svuotare bene l’alveolo, l’alveolo trattiene aria e quindi si va ad
iperinsufflare.
Questo termine, iperinsufflazione, per me lo dovete sapere, è un aumento dell’aria rispetto al basale,
cioè l'aria non riesce più ad uscire ed aumenta, o a riposo, quindi per un discorso di elasticità
polmonare, o sotto sforzo, per aumento di resistenze e quindi essere dinamica. Nasce dal tempo di
svuotamento: se non si riesce a svuotare bene, si trattiene l’aria è questo accade quando si riduce il
tempo di espirazione ( si dà meno tempo per svuotarsi). Queste riportate sono delle immagini che
mostrano la variazione delle curve spirometriche in paziente BPCO : quella verde è la normale, poi
avete un lieve BPCO, un moderato e uno grave. Vedete come la curva si sposta a sinistra e aumenta
il volume residuo, quindi la capacità funzionale residua e la capacità polmonare totale. Il cerchietto
in centro è il volume corrente. Questo è quello che succede a riposo. Lo 0,7 è indice di ostruzione,
ma vedete come il volume corrente tocca il margine superiore. Il cerchietto viene chiamato envelope,
busta, il contenitore, quello è il volume corrente. Il segno che tocca è segno indiretto di ostruzione.
Quando fate uno sforzo, partendo dal verde che è la curva normale, il volume corrente pesca
soprattutto dall’alto, quindi dal volume di riserva espiratorio, ma anche un po' dal basso, vedete che
va a destra. Questo significa che state usando i muscoli espiratori per andare sotto il vostro volume di
rilassamento polmonare. Il BPCO grave è ostruito: a quel determinato volume non può aumentare i
flussi quindi deve spostarsi a sinistra, iperinsufflarsi per aumentare il flusso possibile. Anche in un
paziente lieve, la curva inizia a spostarsi a sinistra: aumentando l’intensità dell’esercizio, vedete
come in un paziente normale si tende a mantenere sempre quell’altezza della curva di compliance
perché quello è il vantaggio respiratorio che si gioca tra la curva resisteva e il lavoro elastico che
vanno a fare i muscoli. Questi sono tutti svantaggi, perché tanto più va in alto, tanto più il polmone
risulterà duro ( parte non compliante della curva respiratoria) l’elasticità aumenta, ma il paziente
deve fare più pressioni per inspirare e, a volumi massimi, il paziente non deve solo combattere contro
il polmone che va dentro, ma con la gabbia toracica che tira dentro. A questo punto, il polmone si fa
più duro.
Quanto possono resistere i muscoli inspiratori? Il paziente andrà incontro a fatica. In esercizio fisico
il paziente si può fermare ma, in esacerbazione, andrà in fatica respiratoria. Paziente affetto da BPCO
aumenta la capacità funzionale residua e va ad un volume diverso.
Durante un test da sforzo, ci sono volumi statici, il paziente respira normalmente, gli si dice di fare le
solite manovre. Inizia a respirare, inizia l’esercizio. In una prima parte, test submassimale, il soggetto
incrementa il volume corrente che , in una persona giovane, va fino alla fine; nei grandi atleti si può
avere un plateau e nelle persone anziane si arriva ad un plateau, perché cambia la meccanica
respiratoria. I grandi atleti, normalmente, arrivano a ventilazioni notevoli a riguardo, riescono a
stressate tantissimo il sistema respiratorio. In genere il fattore limitante nell’esercizio fisico è la parte
cardiaca, tranne per quelli che fanno canoa, che hanno una ventilazione di 200l/min e quindi possono
avere limitazione anche ventilatoria.
[ vedi slide ] Guardate adesso che cosa succede in un paziente BPCO. Se prendete la base, il paziente
normale, vedete anche le caratteristiche elastiche, si trova sopra: questa si chiama iperinsufflazione
statica. Con l’esercizio, esiste una componente dinamica, il paziente respira, da un tempo espiratorio
minore, gli alveoli a basso svuotamento non riescono a svuotarsi, trattiene aria e il paziente
lentamente si insuffla di aria: iperinsufflazione dinamica, che avviene a riposo in pazienti che
ventilano tanto oppure s che ventilano tanto oppure sotto sforzo.

Data: 09/03/2016
Sbobinatore: Francesca
Capozzi
Docente: J.Ora
Materia: Mal. App.
Respiratorio
Argomento: Polmoniti

Le infezioni delle vie respiratorie:

• URTI, ovvero “Upper Respiratory Tract Infection” (=Infezioni delle alte vie respiratorie)
• BPCO (in inglese COPD); può andare incontro a quelle che sono chiamate “esacerbazioni di
BPCO”, ovvero eventi traumatici che vanno a influire sul decorso della storia naturale. Solo
una parte di queste esacerbazioni è su base infettiva.
• POLMONITI PROPRIAMENTE DETTE (quindi Pneumonia), che hanno una loro
classificazione.
• ASCESSI POLMONARI, quindi infezioni della pleura.
• TUBERCOLOSI

Polmoniti
Parleremo di polmoniti su base infettiva (poi avremo le polmoniti interstiziali che sono tutt’altra
cosa). Con il termine “polmonite” si definisce un processo infiammatorio generalmente a decorso
acuto o subacuto che interessa il parenchima polmonare distalmente ai bronchioli terminali, che
riconosce nella maggior parte dei casi un’eziologia infettiva. Si tratta di malattie relativamente
frequenti con andamento spesso ??? soprattutto da quando sono disponibili per impiego terapeutico
gli antibiotici.
La polmonite è un fenomeno acuto o subacuto e non fa parte delle manifestazioni croniche (se non in
casi veramente eccezionali); quindi con la polmonite o si vive o si muore, e queste sono le uniche due
possibilità (non ci si può portare dietro una polmonite streptococcica per 20 anni!).
Nella maggior parte dei casi ha un’eziologia infettiva, ma non sempre è facile individuare il
virus/batterio responsabile. Sono malattie relativamente frequenti, sono benigne spesso, ma possono
essere anche mortali e causate da un’infezione e dalla risposta infiammatoria dell’ospite.
Ovviamente, anche se per definizione è una patologia essenzialmente polmonare, ci sono degli effetti
sistemici che vengono dall’infezione stessa. Si distinguono anche ulteriormente in: Bronchite,
Broncopolmonite o Polmonite e la distinzione è tuttavia molto relativa. Può colpire o l’interstizio o
può invece riempire gli alveoli.
La cosa importante da sapere è come fare la DIAGNOSI di polmonite; ad esempio se io vi dico
“enfisema” (non inteso come BPCO), la diagnosi sarà essenzialmente anatomo-patologica che non
sempre, per ovvi motivi, sarà possibile fare. Quello che vi si avvicina di più sarà la TAC. Se io vi
dico “Bronchite cronica” la diagnosi sarà anamnestica. Per la BPCO avremo diagnosi anamnestica +
spirometria. Voi dovete sempre sapere qual è il punto chiave per fare diagnosi, poi avete l’anamnesi
che è sempre essenziale + l’esame strumentale che ve la va a confermare. Nelle polmoniti c’è il
quadro clinico, c’è l’anamnesi, ma soprattutto deve esserci un addensamento alla radiografia del
torace associato alla clinica; per radiografia si intende l’RX che solitamente è sufficiente, ma ancora
più efficace è la TAC, e l’ecografia.
[se all’esame vi chiedo: come fai la diagnosi di polmonite? Esame obiettivo, corredo
sintomatologico, anamnesi, e poi conferma radiologica; per essere sicuri anche radiologia a un mese
di distanza perché se l’addensamento rimane o aumenta può esserci qualcosa di grave e quindi si
procede con accertamenti diversi].
Le polmoniti vengono classificate in 3 gruppi, con agenti patogeni diversi e che prevedranno quindi
trattamenti diversi.
• CAP (“Community Acquired Pneumonea”): Sono quelle polmoniti che non vengono prese in
ospedale, bensì in comunità e sono le più frequenti.
• HAP (“Hospital Acquired Pneumonea”): Vengono acquisite in ospedale e prevedono dei
criteri diversi. Tra queste abbiamo la Polmonite Nosocomiale, che si verifica in pazienti
ammessi in ospedale da almeno 48/72 ore ed è particolarmente frequente nei reparti di terapia
intensiva.
• Polmoniti nell’ospite immunocompromesso: vedono una particolare debolezza nell’ospite e
quindi possono essere date da molti germi, alcuni che anche normalmente non darebbero
problemi, ma in questi pazienti scatenano problemi anche devastanti.

PUNTI CHIAVE
• La polmonite è molto comune ed ha una mortalità significativa
• Un conto è la diagnosi di polmonite, un altro è la valutazione di gravità della polmonite
stessa. La gravità della polmonite ne condiziona l’iter, e come voi la gestirete
• Diversi patogeni possono causare polmonite, quindi ci sono diverse eziologie infettive
• La terapia antibiotica, inizialmente empirica, è basata sulle linee guida e sulla conoscenza dei
microorganismi locali e del tasso delle resistenze

Le infezioni del parenchima polmonare possono essere classificate secondo vari criteri:
1. Epidemiologico
2. Eziologico: possono essere batteri, virus, miceti, protozoi, elminti…
3. Istopatologico
Inoltre in base alla LOCALIZZAZIONE individuiamo:
• Polmoniti alveolari (essudato infiammatorio nel lume alveolare)
• Broncopolmoniti (estensione anche ai bronchi, quindi con contemporaneo interessamento
dell’albero bronchiale e del parenchima polmonare)
• Polmoniti interstiziali su base infettiva (infiltrati infiammatori nei setti intra-alveolari)
• Polmoniti alveolo-interstiziali (che vedono la doppia componente)

• Polmoniti necrotizzanti (presentano processi di necrosi che portano verso

l’ascessualizzazione), ad esempio la polmonite “ab ingestis” che è una polmonite particolare di quei
pazienti che non hanno il riflesso della deglutizione e di conseguenza c’è un rientro di parte del
contenuto gastrico a livello polmonare; questa è un po’ più grave anche perché avviene in pazienti un
po’ più gravi di per sé.

Per quanto riguarda la classificazione EZIOLOGICA si posso dividere le polmoniti in 3 gruppi:

 • Polmoniti a microorganismi patogeni largamente diffusi nell’ambiente: sono i cosiddetti
“agenti saprofitici”, che si trovano normalmente nel cavo orale o nell’ambiente, o a livello
della cute e di conseguenza ci deve essere qualche meccanismo di protezione che viene meno.
Molto spesso ci sono infezioni batteriche su infezioni virali, perché i virus determinano un
primo stato che va a indebolire l’organismo in qualche modo e quindi i batteri riescono a
creare una polmonite, mentre altrimenti non sarebbero riusciti a farlo.
• Polmoniti a diffusione aerogena
• Polmoniti in soggetti immunodepressi

Dal punto di vista anatomo-patologico esiste un tipo di essudato negli alveoli (nelle polmoniti
alveolari) che si presenta in forma sporadica e non contagiosa perché essendo dovuta ad agenti
saprofitici è a livello locale dell’organismo che non riesce a combattere quel batterio/virus; di
conseguenza non è trasmissibile perché quel batterio è legato all’ospite.
Viceversa nelle polmoniti a diffusione aerogena se c’è un qualcosa che viene diffuso e dà una
polmonite, questo può essere contagioso; un esempio è la Legionella, spesso vi sono microepidemie
di Legionella perché si trova nelle tubature, nei condizionatori ecc ecc. Quindi la Legionella deve
essere dichiarata perché appunto può dare queste microepidemie, di conseguenza non contagia solo
la persona ma può diffondersi.

Ci sono quindi dei meccansimi di difesa nel paziente che possono venire meno:
1. Riflesso dell’epiglottide
2. Tosse
3. Secrezione di muco
4. Movimenti delle ciglia vibratili
5. Sistema immunosecretorio
6. Assenza di liquido negli alveoli
7. Assenza di fagociti alveolari

Ci sono fattori predisponenti:

1. Coma
2. BPCO
3. Infezione virale che poi diventa polmonite
4. Mucoviscidosi
5. Flogosi acuta o cronica

Ad esempio nei pazienti asmatici, dove tutte queste difese sono minori, è più facile contrarre la
polmonite; se infatti un paziente prende molto spesso la polmonite bisogna pensare se ci sia qualcosa
dietro che lo predisponga, come ad esempio bronchiectasie, asma, BPCO,
immunodeficienza…spesso polmoniti ricorrenti possono essere l’epifenomeno di una malattia
sottostante, ad esempio un tumore o comunque qualcosa che possa predisporre.
Le polmoniti da diffusione aerogena sono quelle più comunitarie nei ragazzi giovani, date da
microorganismi che non hanno normalmente un rapporto saprofitico con individui sani che sono
propagati da altri tipi di malati e dovuti anche a contaminazione ambientale; in queste polmoniti i
meccanismi di protezione bronchiale hanno meno importanza, si prendono cioè a prescindere da
questi; gli agenti eziologici che la producono hanno la tendenza a colpire anche la mucosa delle vie
respiratorie, dalla quale l’infezione si propaga agli alveoli e presentano un interessamento soprattutto
interstiziale. Alcune polmoniti di questo tipo possono presentarsi in piccole epidemie o almeno in più
casi in una stessa famiglia (tipicamente le madri dei bambini che vanno all’asilo).
Le polmoniti in soggetti immunodepressi sono date da patogeni opportunisti.
[questo tipo di classificazione/suddivisione delle polmoniti è di tipo operativo]
Osserviamo una flow chart di polmonite, come si divide:
 • Acquisita in comunità
• Nosocomiale: abbiamo batteri un po’ più gravi
• Immunocompromesso: Pneumocystis Carinii, Citomegalovirus, Aspergillo, Candida,
Tubercolosi
• Tipica: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae.
• Atipica: Micoplasma Pneumoniae, Clamydia Pneumoniae, Clamydia Psittaci

CAP (=Community Acquired Pneumonia)

Le linee guida a cui mi rifaccio sono queste del 2007, le ultime che ci sono sull’argomento.
Negli Stati Uniti e in Europa è la più frequente causa di morte per infezione e la sesta causa
complessiva di morte. L’incidenza annua è da 5/11‰ della popolazione. L’incidenza varia
notevolmente con l’età, ovviamente tanto più si è giovani (per un discorso di difese immunitarie).
La percentuale di CAP nella popolazione adulta che richiede ospedalizzazione è 22/42%; il 5/10% di
questi adulti viene trattato in terapia intensiva. Nell’ultimo decennio il numero di ricoveri è
aumentato, perché la popolazione invecchia, le patologie si cronicizzano…ecc ecc. Non si sa per
quale motivo ma l’incidenza negli uomini è maggiore.
Il numero di ospedalizzazioni è molto alto tra gli 1 e i 14 anni e anche sopra i 65 anni (49%).
La mortalità negli adulti per CAP è <1%. La mortalità riportata nella popolazione adulta
ospedalizzata con CAP varia ampiamente; uno studio multicentrico del BTS (British Thoracic
Society) ha riportato una mortalità del 5,7% (studio condotto non considerando i pazienti over-74).
Altri studi su popolazione anglosassone hanno riportato una mortalità dell’8/14%. La mortalità di
pazienti con CAP grave, tale da richiedere la terapia intensiva, è alta: >50% ; quasi la totalità dei
pazienti richiede un supporto ventilatorio (in questi mortalità del 52%).
In italia la mortalità dovuta a polmonite è inferiore ai 15 su 100.000. La mortalità è correlata anche al
batterio coinvolto: ad ex lo Staphylococcus Aureus ha una percentuale di mortalità maggiore rispetto
agli altri. La distinzione operativa delle polmoniti non è operativa solo perché un tipo viene preso in
ospedale, un altro fuori ecc… in quanto c’è anche una differenza di mortalità:
CAP Ospedaliera
Ospedaliera associata a ventilatore (quando intubate un paziente il rischio di mortalità è molto
alto)
Health Care Associated Pneumonia: è una nuova entità; se voi prendete un paziente in dialisi,
questo andrà 3 volte a settimana in ospedale. Questo lo considerate paziente ospedaliero o di
comunità? L’health care associated pneumonia è proprio questo: ovvero pazienti che vanno
spesso in ospedale o fanno parte di centri di cura in cui il paziente è esposto a batteri che
normalmente in comunità non sarebbero presenti e come vedete la mortalità è molto alta.
Questo tipo di polmonite dovrebbe essere trattata più come un’HAP, piuttosto che come una
CAP, quindi la mortalità dipende anche dal tipo di trattamento che si intraprende.
C’è una componente di polmoniti di cui non si conosce l’agente patogeno; il risvolto pratico è che se
vi chiedo: come si fa la diagnosi di polmonite? La diagnosi di polmonite si fa con l’anamnesi,
l’esame obiettivo (che fanno sorgere il sospetto che la malattia sia infettiva, che possa essere una
polmonite), si fa l’RX o la TAC, ma di certo non è obbligatorio trovare il patogeno (che non è
essenziale per la diagnosi).
Ci sono dei fattori epidemiologici che possono far sospettare il batterio/microorganismo coinvolto;
ad ex se il paziente è stato esposto ad animali, gatti, o in fattoria, topi, nelle acque la Legionella…se
uno ad esempio fa abuso di droghe potrebbe essere lo Staphylococcus che si trova a livello cutaneo;
se si abusa di alcool ci sono Streptococco, Lepsiella; su uno fuma la Legionella Pneumoniae.
C’è un’incidenza diversa tra virus e batteri nei bambini e negli anziani: i virus sono più tipici nei
bambini, viceversa i batteri sono più tipici negli anziani. Il clima inoltre è un fattore che va ad agire
sulle polmoniti (di estate sono molto meno frequenti).
Quando inspirate l’aria questa viene riscaldata e umidificata, e se fa molto freddo questo è più
difficile; se fumate andate a danneggiare e di conseguenza si è più esposti; quando fate attività fisica
ad alti livelli, fate entrare e uscire talmente tanta aria che non riuscite a riscaldarla in maniera
adeguata e quindi il freddo è un trigger anche per l’asma, e questo quindi è uno dei motivi, perché
andate a bypassare tutte le protezioni.
Perché le VAP (=Ventilatory Associated Pneumonia) sono così gravi? Perché saltano tutte le
protezioni possibili e quindi l’organismo che magari non arriverebbe a svilupparla, ci arriva.
[…discorso del Prof su quanto sia importante prescrivere i giusti esami per un fattore
economico…ecc].

SINTOMI DELLE POLMONITI

Sintomi infettivi localizzati: che vi fanno pensare che sia un paziente respiratorio
• Tosse
• Dispnea (affanno)
• Espettorato (catarro generalmente purulento con colorito giallo/verdastro)
• Dal punto di vista dell’esame obiettivo:
• Assenza di murmure vescicolare (ad ex se ha un versamento)
• Rantoli, crepitii localizzati
• Sintomi generali:
• Febbre
• Cefalea, mialgia (generalmente se di origine virale)
• Stanchezza, malessere
• Diarrea
• Dolori addominali
• Vomito
Nel soggetto anziano alcuni di questi sintomi possono essere assenti o ridotti.
La polmonite, ricordiamo, è acuta/subacuta, quindi ci sarà una comparsa che non può essere ad
esempio di un anno prima, ma in breve tempo.

Presentazione clinica della polmonite tipica nel giovane e nell’anziano:

Esordio improvviso nel giovane sarà più frequente
Febbre e brivido scuotente
Interessamento pleurico ve lo aspettate spesso (80% delle polmoniti)
Tosse
Espettorato purulento
Frequenza respiratoria e cardiaca aumentate

ESAME OBIETTIVO
È importante anche perché spesso è uno dei pochi mezzi che avrete a disposizione; si divide in:
• ISPEZIONE per affezioni del sistema respiratorio non è molto rilevante (ad ex nello
pneumotorace all’ispezione ci aspettiamo un emitorace che si va ad allargare; nella polmonite
invece la gabbia toracica rimane invariata, non si vede nulla)
• PALPAZIONE il famoso “dica trentatré” no? La palpazione qui è di scarsissimo significato
a meno che non si abbia una polmonite lobare molto avanzata
• PERCUSSIONE dipende da quanto è estesa la polmonite, perché se la polmonite è
interstiziale non si ascolterà alcun suono particolare; se invece la polmonite è alveolare si va a
consolidare
• AUSCULTAZIONE la cosa importante se avete una polmonite sono i crepitii: abbiamo i
crepitii localizzati, ovvero “crepitatio indux” all’inizio quando si va a formare un po’ di
liquido, poi c’è l’epatizzazione quando la polmonite si va a consolidare, l’aria non passa e di
conseguenza non si sente nulla. “Crepitatio redux” perché si va a disinfiammare il
consolidamento e di conseguenza si creano dei liquidi, mossi dall’aria che passa generando
crepitazioni.
Polmonite tipica= esordio rapido con febbre e brividi, radiologia intra-alveolare.
Polmonite atipica= + subdola, radiologia interstiziale, esame obbiettivo normale.
Per quanto riguarda gli esami di laboratorio è presente una leucocitosi nella tipica ma può non essere
presente nella atipica. In generale, in un esame di laboratorio, tutti gli indici di flogosi saranno
aumentati in una polmonite, Ves aumentata e leucocitosi neutrofila, se è di origine batterica.

Diagnosi:
Storia clinica è essenziale, il 90% della diagnosi si fa con la storia clinica, l’esame strumentale è solo
una conferma della nostra ipotesi. Nel caso della Polmonite si richiede una Rx (obbligatoria) o una
TAC per confermare o smentire la presenza della patologia. Negli ultimi tempi sta prendendo piede
anche la pratica di eseguire un’ecografia. In seguito vengono eseguiti esami ematologici (obbligatori)
successivamente c’è tutto il discorso dell’identificazione del batterio. Ogni esame, per identificare il
batterio o il virus, dobbiamo ricordare che avrà una particolare sensibilità e specificità. Se andiamo a
eseguire un esame molto sensibile, come il d-dimero per l’embolia, in caso di negatività ci esclude la
nostra ipotesi, parallelamente se andiamo a fare un esame che è molto specifico , come l’emocoltura,
il fatto di non trovare qualche cosa non ci esclude che non ci sia, se la troviamo siamo sicuri che sia
quello. Se facciamo un’emocultura e viene una batteriemia da Streptococco siamo certi della sua
presenza, se eseguiamo un’emocultura ed è invece negativa non esclude una polmonite da
streptococco. Si può eseguire, nel caso dello Streptococco, anche l’antigene urinario. I vari
microrganismi possono venir ricercati in varie parti, a seconda del protocollo dei vari ospedali, con
varie metodiche e con varie sensibilità e specificità. Normalmente la specificità è sempre altissima,
specialmente nelle culture. Il fatto di trovare il microrganismo che stiamo cercando, ci indica la sua
presenza, ma non ci dà la certezza che lui sia la causa.
Esempio:
Maschio 57 anni, polmonite da legionella pneumofila 39 di febbre, brividi, cefalea, dolori al torace e
diarrea. Esistono dei microrganismi che hanno delle peculiarità sintomatologiche, ad esempio cefalea
e diarrea possono far pensare alla Legionella ma non è specifico di Legionella, antigene urinario
positivo, sieroconversione quindi è importante seguire l’intuito ma senza dimenticare il metodo per
evitare di sbagliare.
Polmonite da Stafilococco aureus, alcune volte può capitare in soggetto tossicodipendente perché,
normalmente essendo sulla cute del paziente, attraverso le punture entra in circolo ed è anche
bilaterale. Lo stafilococco aureus può dare origine a polmoniti necrotizzanti. Anche la Tubercolosi è
anch’essa una polmonite ma è talmente specifica, con un trattamento e presentazione totalmente
differente che viene trattata diversamente. Dal punto di vista istopatologico, è una polmonite
organizzata, quindi l’infiammazione è identica a quella di una normale, con l’unica differenza che
questa risponde al Cortisone mentre l’altra è infettiva. Tornando al discorso diagnostico Il vantaggio
di trovare il batterio e isolarlo, sappiamo quali sono gli antibiotici più specifici e poi c’è un valore
epidemiologico perché sappiamo come sta variando l’epidemiologia dell’ospedale o della comunità.
Esistono anche dei contro, se aspettiamo l’esame batteriologico, il colturale è uno dei + lunghi, la
terapia inizia in ritardo, sapendo che il trattamento in ritardo è una delle cause maggiori di ricovero e
mortalità. L’ eziologia, la causa, non migliora la prognosi del paziente e c’è un alto tasso di falsi
negativi.

I limiti delle tecniche non invasive:

1) analisi espettorato , difficile da ottenere e il problema principale è la contaminazione durante il
passaggio attraverso la bocca per la presenza della normale flora del cavo orale. In questo caso quello
che troviamo non sappiamo se è la causa della polmonite i questione.
2) Emoculture altamente specifica, il paziente non solo ha una polmonite ma c’è anche una
batteriemia, di conseguenza è altamente probabile che sia quello il germe ma ha una bassa sensibilità.
Tanto + positiva se fatta precocemente.
3) test sierologici, hanno valore sierologico ma non ci indicano le resistenze. Se il paziente ha preso
degli antibiotici i test sono gravati da falsi negativi.
4) antigeni urinari Vantaggio: diagnosi precoce, svantaggio è sempre la sensibilità di questi test.
Metodiche invasive = endoscopiche e non endoscopiche (aspirazione trans tracheale o trans toracica
difficilmente utilizzabili perché i rischi di danno sono esagerati e non è facile da eseguire. La trans-
toracica si fa specialmente in casi di tumore, però i contesti infettivi molto meno. Con queste
procedure si evita la contaminazione). La broncoscopia è uno degli esami + frequenti nei pazienti
ospedalizzati. Con questa tecnica esistono due tecniche: il Protective speasment brush, che si effettua
sulla lesione con minor rischio di contaminazione, o il lavaggio. Un altro indice infettivo, da sapere,
è quello della procalcitonina. E’ legata all’infezione che si ha ed è così importante perché, in alcuni
protocolli, non sono viene utilizzata per vedere l’infezione ma anche la risposta alla terapia.
L’abbassamento infatti della procalcitonina fa diminuire i giorni e le quantità di antibiotico.
Generalmente i suoi valori si innalzano molto con i Gram-negativi. La procalcitonina guida l’uso
ridotto degli antibiotici nelle infezioni delle basse vie respiratorie, molto importante e che
probabilmente prenderà sempre + piede. La terapia, solitamente, non viene impostata in base al
microrganismo, perché la impostiamo molto prima dell’isolamento e prende il nome di terapia
empirica, cioè viene somministrato un farmaco in accordo all’epidemiologia di quella situazione. Ad
esempio in comunità ci sono certi batteri quindi si somministrato gli antibiotici che vanno ad agire
contro questi. Nelle polmoniti nosocomiali, l’infettivologo dovrebbe aggiornare i vari protocolli
terapeutici. Esistono dei casi in cui isolare il batterio diventa essenziale come nei pazienti
ospedalizzati, dove viene impostata la terapia ma vengono fatti diversi esami perché alcune cose
potrebbero variarla. Riassumendo non serve fare tutto di default ma in alcuni casi serve avere dei
livelli di approfondimento come ad esempio nelle polmoniti in terapia intensiva perché non agiamo
solo sul singolo ma sulla comunità. Se uno fa un trattamento terapeutico che fallisce è scontato che
uno deve andare ad approfondire perché o si è sbagliata la diagnosi o la terapia. Diagnosi di
polmonite però non è sufficiente perchè abbiamo il sospetto attraverso l’esame obiettivo e
l’anamnesi, successivamente cerchiamo la conferma attraverso gli esami strumentali, tac o RX che
spesso sono associate anche se una radiografia del torace è la cosa primaria. Tutto questo non è
abbastanza perché dobbiamo valutare il rischio del paziente, ospedalizzazione o no? Analizzando i
fattori di rischio di mortalità possiamo scegliere una delle due alternative. In questo senso uno dei +
importanti è l’età. reperti obiettivi e reperti radiologici sono importantissimi. Se l’RX non conferma
il nostro sospetto di polmonite, ma ne siamo fortemente convinti, bisogna eseguire la Tac perché è +
sensibile quindi si valuta se ospedalizzarlo. Il port è uno score che si ottiene sommando vari punti.:
Uomini punti in base all’età (70 anni= 70 punti), donna età meno 10, frequenza respiratoria superiore
a 30, pressioni basse, frequenze cardiache alte non sono gestibili a casa. In base al punteggio che si
ottiene esistono cinque diverse classi che ci indicano dove trattare il paziente perché nelle prime due
classi c’è un bassissimo indice di mortalità. In tutto ciò esiste anche un fattore sociale perché uno può
anche essere nella prima classe ma non può avere la disponibilità economica per trattare la patologia
a casa quindi va ospedalizzato. Un paziente terminale per esempio si lascia morire a casa. Il Curb 65
si basa essenzialmente su 5 parametri dove si pone maggiormente attenzione sull’età del paziente
perché sopra i 65 la mortalità aumenta. Questi punti nello specifico sono: Frequenza respiratoria,
Pressione arteriosa molto bassa, Azotemia, confusione e età. Usare questi indici è molto importante
perché è una tutela. Se noi mandiamo a casa un paziente con una cura pari a 1 siamo autorizzati,
perché un ricovero senza motivo è una responsabilità del medico, quindi usare risorse senza motivo.
Basi di terapia antibiotica: Macroclidi, beta lattamici con inibitori delle beta lattamasi. A seconda
della classe si impostano terapie differente, una classe 4 o 5 necessita di una terapia endovena. Per
quanto riguarda le polmoniti nosocomiali è sempre consigliabile eseguire una TAC rispetto a RX.
Quest’ultima infatti deve essere eseguita in condizioni ottimali per produrre ottimi risultati e molto
spesso in ospedale questo non è possibile perché magari il paziente è allettato. Interessante notare
come la polmonite d’aspirazione è tipicamente è basale, specialmente a destra, per un discorso
anatomico perché si tende ad aspirare e ciò che viene aspirato scende per gravità quindi si trova per
posizione basale. Il micoplasma generalmente da una parte interstiziale, se è diffusa abbiamo un
aumento dell’interstizio anche se spesso non è così e può dare anche delle manifestazioni
extrapolmonari. La Clamydia dà un aumento anch’essa dell’interstizio. Quando abbiamo una
polmonite si riesce tramite l’esame radiologico a determinare l’eziologia? teoricamente si, per
esempio nel caso di una polmonite lodare sappiamo che solitamente la causa è lo Streptococco
pneumoniae. Questo è vero fino ad un certo punto perché ci possono essere anche eccezioni. La
sindrome clinica, gli esami di laboratorio e la chest rx non sono patognomonici di un determinato
germe.

Data: 11/03/2016
Sbobinatore: Alice Tiberi
Docente: Paola Rogliani
Materia: Mal. App. Respiratorio
Argomento: Ipertensione
polmonare

Ipertensione polmonare (HP)

L’ipertensione polmonare può essere una patologia a sé stante, nella maggior parte dei casi
idiopatica, oppure può essere la complicanza, l’evoluzione, lo stadio finale di numerose altre
condizioni prevalentemente respiratorie ma anche cardiologiche, nelle quali si instaura un
incrementato livello di pressioni nel circolo polmonare regolato su valori decisamente diversi da
quelli delle pressioni sistemiche. Queste pressioni sono regolati su valori tali da favorire una delle
funzioni imprescindibili della respirazione: la diffusione. Per garantire la diffusione dal
compartimento alveolare al compartimento vascolare, è necessario che le pressioni nei vasi
polmonari siano limitate ad un range molto preciso.

Che cosa è l’ipertensione polmonare?

Le linee guida (documenti sui quali ci si basa in quanto sono opinioni condotte da esperti sulla base
di studi clini fatti su grandi numeri di pazienti, che hanno evidenze che possono essere traslate sulla
popolazione di persone affette da questa patologia; nel caso dell’HP, le linee guida sono state gestite
dalle due grandi società : società europea di cardiologia e società europea delle malattie respiratorie).

Nell’ipertensione polmonare è una condizione emodinamica e fisiopatologica definita come

l’aumento della pressione arteriosa polmonare media (PAPm), superiore a 25mmHg a riposo,
valutato con una metodica invasiva, il cateterismo cardiaco destro.

L’HP può essere trovata in molteplici condizioni cliniche, come evento successivo ad un evento
primitivo, che può essere polmonare o cardiaco.

Nella classificazione fatta secondo le linee guida, l’IP viene distinta in vari gruppi e a seconda del
gruppo ci sono dei risvolti terapeutici diversi; la classificazione è quindi un tentativo di
raggruppare la stessa patologia con piccolissime caratteristiche diverse per gruppi di pazienti , poichè
hanno dei riscontri diagnostici e terapeutici diversi.

L’ipertensione arteriosa polmonare è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di

ipertensione polmonare pre-capillare in assenza di altre cause.

Esistono ipertensioni polmonari trombo-emboliche o associate ad malattie polmonari.

Ipertensione arteriosa polmonare include varie forme che condividono un quadro simile e altere
razioni patologiche riscontrabili pressoché identiche nel microcircolo.

Gruppo 1: ipertensioni polmonari propriamente dette, generalmente idiopatiche, pre-capillari.

Quando si parla di pre e post-capillari si fa riferimento ai capillari che sono intorno al compartimento
alveolare; parliamo di un sito di patologia visibile soltanto in microscopia, cioè il compartimento
alveolo-arteriolare, dove avviene lo scambio; pre-capillare dal vaso che arriva all’alveolo, post-
capillare dal vaso che esce.
Il tipo di patologia è diverso e determina diversi risvolti terapeutici.
Le forme post- capillari sono prevalentemente secondarie ad altra patologia, quelle pre-capillari sono
generalmente forme idiopatiche, ma anche alcune particolari forme di patologie polmonari.

Nella classificazione si distinguono 5 gruppi:

Gruppo 1 : ipertensione arteriosa polmonare (PAH); tra queste la principale è la forma idiopatica,
poi ci sono:
rarissime forme ereditarie,
associate ad uso di farmaci e tossine
associate a malattie del connettivo
associate ad infezione
associate a cardiopatie congenite

Gruppo 1’: forma particolare, malattia veno-occlusiva polmonare (PVOD), spesso colpisce i giovani,
idiopatica, rapidamente progressiva
Gruppo 2: ipertensioni polmonari secondarie a cardiopatie( atriali, ventricolari, valvulopatie)
Gruppo 3: ipertensioni secondarie a pneumopatie, in genere derivate a un meccanismo di ipossiemia;
posso essere secondarie a BPCO, a interstiziopatie, apnee e alterazioni dello sviluppo.
Gruppo 4: sono secondarie a trombopatia crononica; il chirurgo ci aiuta molta in questa forma
Gruppo 5: miscellanee

Dal punto di vista epidemiologico, le forme di ipertensione polmonare secondarie a patologie del
cuore sinistro sono le più frequenti, seguite dalle forme secondarie a malattie polmonari, e dalle
forme tromboemboliche.
Le forme del gruppo 1, prevalentemente idiopatiche sono in realtà molto meno frequenti; le più
frequenti sono quelle del gruppo 2, seguite dal gruppo 3.

Dal punto di vista emodinamico, l’HP è un aumento della PAPm > a 25 mmHg a riposo.
Nella definizione di cateterismo, il gold standard diagnostico è il cateterismo cardiaco destro.
La PAPm normale, a riposo è 15mmHg, con un massimo normale di 20mmHg; 20-25mmHg è
borderline; PAPm>25mmHg determina ipertensione polmonare.
I pazienti con PAPm tra 20-24mmHg necessitano di ulteriori studi epidemiologici, un approccio
cauto con rivalutazione a distanza, poiché possono sfociare in ipertensione franca.
La misura della PAPm permette di distinguere HP in lieve(PAPM tra 25-35 mmHg), moderata
(PAPm tra 36-45 mmHg), grave (PAPm tra >45mmHg).
Secondo i valori della PAPm noi possiamo determinare se c’è o meno ipertensione polmonare, ma
non di che tipo è, quale parte intorno all’alveolo è interessata dal meccanismo patologico.
Gruppi di ipertensione polmonare pre-capillare: 1,3,4,5.
Gruppo di ipertensione polmonare post-capillare: 2

Nelle HP pre-capillari abbiamo PAPm>25 mmHg,

si fa il cateterismo destro,c ioè si inserisce un ago con una guida che viene inserita all’interno del
compartimento vascolare venoso (tramite approccio femorale o radiale )e si arriva nell’atrio destro, si
scende nel ventricolo e si entra nel vaso polmonare, dove si gonfia un palloncino e si misurano varie
pressioni, come la pressione di incuneamento (PWP) che ci da indicazioni indirette su ciò che
succede nel compartimento pre e post-capillare.

-Se PWP <15mmHg si ha patologia pre-capillare

-Se PWP>15 mmHg si ha patologia post-capillare

Gruppo 1: prevalentemente idiopatiche, con meccanismo pre-capillare

L’arteria polmonare, che ha un diametro di circa 30 mm, nelle sue diramazioni segue il percorso dei
rami bronchiali fino al compartimento alveolare, fino ad arrivare nella porzione più periferica in cui
ci sono le arteriole muscolari, che hanno un diametro<0,5mm.

I vasi hanno una conformazione diversa nel compartimento pre e post-capillare.

L’HP ha una patogenesi multifattoriale: ci sono numerosi stimoli di varia natura
->idiopatiche,
->dovute a infezioni,
->immunitaria (LES)
->genetica(geni correlati con la disfunzione e con il danno delle cellule endoteliali polmonari come il
PMPR2, l’endobilina, che determinano uno squilibrio dei mediatori vascolari, cioè sostanze
fondamentalmente vasocostrittrici o vasodilatatrici, o che favoriscono fattori mitogeni o pro-
trombotici. Si crea uno squilibro tra fattori vasocostrittori e vasodilatatori che sono prodotti anche in
condizioni normali ma in quantitativi diversi per garantire un giusto controllo per la regolazione del
tono dei vasi )
Tutto ciò determina una vascolopatia costrittiva, per cui il vaso è costretto per varie motivazioni:
Proliferazione delle cellule endoteliali e muscolari lisce, dovuta alla funzione dei fattori mitogeni
attivati che porta a proliferazione cellulare e quindi restrizione del lume del vaso.
Attività dei fibroblasti che sostituiscono le cellule muscolari nelle arteriole muscolarizzate: viene
persa l’elasticità dei vasi che normalmente permette l’aumento o la diminuzione del calibro in base
alle variazioni di pressioni, in modo da favorire gli scambi;
ci possono quindi essere fenomeni di vasocostrizione, fibrosi e di trombosi.
Nei fenomeni di vasocostrizione, in cui i vasocostrittori agiscono in maniera eccessiva e determinano
un restringimento; se la vasocostrizione avviene nel compartimento pre- capillare va ad alterare tutto
ciò che avviene nel trasporto dall’alveolo al vaso stesso per una questione pressoria.
Lo stesso avviene se c’è restrizione post-capillare ma con meccanismi diversi, dove possiamo avere
ipertrofia per una proliferazione cellulare che determina un restringimento concentrico, con un
incremento di P.
All’interno di un vaso ridotto del suo calibro per varie motivazioni, possiamo misurare con il
cateterismo cardiaco destro un aumento della P.

Nei gruppi in cui c’è restringimento precapillare abbiamo le arteriole distali con calibro inferiore a
500μm, possiamo avere una proliferazione ostruttiva della intima concentrica, ispessimento
dell’avventizia e può esservi una flogosi che avvolge l’avventizia stessa. Sono caratterizzanti
istologicamente anche le lesioni complesse

Gruppo 1’: occlusione fibrotica venosa, edema ed emorragia alveolare.

La patologia veno-occlusiva, viene messa nel gruppo 1 ma dal suo meccanismo fisiopatologico
emerge che è una post-capillare a livello microscopico, cioè giusto al di là del capillare, ma ciò è
possibile vederlo solamente in biopsia o sul tavolo autoptico.

Gruppo 2: dilatazione venosa capillare linfatica, edema ed emorragia alveolare.

Gruppo 3: vasocostrizione ipossica, distruzione del letto vascolare, a volte arteropatia.

Gruppo 4: trombi, intima sostituita con stenosi e occlusioni.

L’edema ed emorragia alveolare sono segni tipici dei gruppi 1’ e 2, perché se abbiamo del sangue che
arriva normalmente al compartimento alveolare, con un versante precapillare normale ma il processo
patologico vaad interessare il compartimento post-capillare che diventa rigido e ridotto nel lume, il
flusso normale che arriva si blocca e non riuscendo a defluire in maniera regolare, c’è uno stravaso
(con una stasi a valle) e comincia ad entrare nel compartimento alveolare, in cui c’è una trasudazione
iniziale con formazione di edema fino a che passano attraverso le fenestrature anche i globuli rossi.
Il segno patognomonico del gruppo 1’ e 2 è la microemorragia alveolare.

Gruppo 1: ipertensione precapillare in arterie di tipo muscolare e in arteriole con diamentro inferiore
a 0,5mm, non muscolarizzate.

Le lesione costrittiva riguarda essenzialmente l’ipertrofia della media, con proliferazione delle cellule
muscolari lisce e deposito di tessuto connettivo.

[mostra immagini istologiche di ciò che succede nell’HP:

-c’è proliferazione dell’avventizia, cellule fusiformi intorno che sono fibroblasti che costringono il
vaso dall’esterno
- ipertrofia della media
-proliferazione dell’intima;
Tecnica istologica Masson: colora la componente muscolare in rosso.
Lesione plessiforme: con deposizione di fibroblasti nelle zone circostanti il vaso, che lo costringono;
muscolarizzazione delle cellule della media; deposizione di matrice extracellulare, collagene e
vasodilatazione a monte per via del blocco del flusso, una stasi a monte del restringimento .
Lesione a bulbo di cipolla: si ha proliferazione nell’intima, con reclutamento delle cellule muscolari
lisce, deposizione di miofibroblasti e tessuto connettivo e nell’intima possiamo avere una riduzione
concentrica laminare.
Lesione non laminare eccentrica: si verifica sempre nell’intima, con minimo flusso all’interno e
coinvolgimento di miociti e fibloblasti nell’ispessimento.
Lesioni trombotiche: il vaso è sepimentato, all’interno c’è un trombo che determina alterazione del
normale flusso]
Il paziente con ipertrofia ha affanno, è dispnoico.

Nel gruppo 1’ si verifica un meccanismo fisiopatologico immediatamente dopo che il vaso ha

attraversao l’alveolo, per cui il sangue arriva con una pressione normale, ma non riesce ad uscire.
Include principalmente una patologia veno occlusica che coinvolge le vene settali e pre-settali, con
lesioni fibrotiche occlusive, muscolarizzazione venosa della media, proliferazione capillare, edema
polmonare, emorragia alveolare occulta, dilatazione linfatica, slargamento dei linfonodi, infiltrati
infiammatori.
Le arterie polmonari distali sono affette da ipertrofia della media, fibrosi dell’intima e non comuni
lesioni complesse.
Viene coinvolto anche il parenchima nelle fasi successive.
La diagnosi di vena occulusiva spesso viene fatta per la microemorragia alveolare occulta che si
realizza (il paziente non sputa sangue, non c’è emottisi), visibile solamente in broncoscopia: viene
fatto al paziente un lavaggio bronco-alveolare e quando viene aspirato il contenuto dell’alveolo, si
ritrovano macrofagi ripieni di ferro( chiamati siderofori poiché hanno fagocitato Hb); ciò deve essere
sommato a valori elevati trovati con cateterismo destro, una clinica che si accompagna al paziente e
diagnostica per immagini.
La microemorragia alveolare può essere attentamente visualizzata in una radiografia, sono piccoli
noduli , simile al vetro smeriglio, poiché essendo l’alveolo pieno di edema e globuli rossi, non c’è
più trasparenza.
C’è un gold score con utilizzo del colorante al blu di prussia per misurare quanto ferro hanno
inglobato i macrofagi.

Gruppo 3: HP secondarie a pneumopatie.

Rappresentano il momento avanzato/finale di una serie di patologie respiratorie.
Nella BPCO è visibile la componente enfisematosa che è quella caratterizzata da distruzione del
parenchima, che comunque non risparmia il compartimento vascolare.
Il fatto di andare a ridurre il letto vascolare per la distruzione, determina un incremento della P.
Ciò avviene anche nella fibrosi polmonare, nelle interstiziopatie, in cui abbiamo HP che rappresenta
la fase avanzata ed impatta in maniera importante sulla clinica del paziente, in cui si verifica affanno
anche a riposo.
Perche si verifica HP se la fibrosi polmonare riguarda l’interstizio? Perche la deposizione di
fibroblasti nell’interstizio polmonare, a lungo andare arriva anche nel compartimento vascolare,
determinando fenomeni di restringimento e costrizione del vaso stesso che non ha più agilità nel
dilatarsi o costringersi a seconda delle necessità, oltre all’alterazione dello scambio dovuto a
ispessimento dell’interfaccia di scambio alveolo-capillare.
(esempio di HP nella forma UIP di fibrosi polmonare, che ha prognosi infausta e una sopravvivenza
di 2,5-3 anni dall’avvertimento dei sintomi; non è rara)
Nell’enfisema vediamo dall’immagine radiografica la potatura dell’albero vascolare, dovuta a
dtruzione del parenchima polmonare e della componente vascolare. Il flusso di sangue non trovando
più vasi a valle, poiché distrutti e cicatriziati), trova un ostacolo ed aumenta la P.

Gruppo4: HP secondaria a trombo-embolia cronica: ha un meccanismo pre-capillare; risvolti

terapeutici in cui il chirurgo può essere di grande aiuto; si formano trombi di varie dimensioni a
livelli dell’intima, che possono estendersi lungo il vaso, determinando un incremento della P a monte
significativo.
Intorno ai trombi possono formarsi depositi di fibrina che alterano maggiormente il lume del vaso.

Gruppo 5: Miscellanee
Numerose patologie che interessano il compartimento vascolare polmonare e da queste alcune
patologie di interesse respiratorio come la sarcoidosi.
La sarcoidosi è una patologia sistemica a eziologia sconosciuta granulomatosa con prevalente
interessamento polmonare; l’elemento distintivo è la formazione di un granuloma non caseoso. Il
fenomeno di deposizione di granulomi e fibroblasti può coinvolgere sia la componente polmonare
che i vasi.

I pazienti affetti da HP e BPCO presentano prevalentemente patologia vascolare con lesioni tipiche, e
ciò caratterizza il gruppo 1: le lesioni complesse mostrano una esuberante proliferazione della
matrice extracellulare, tuttavia la proliferazione e il reclutamento delle cellule muscolari lisce e dei
fibroblasti, sembra essere un denominatore comune di diversi tipi di lesione.

Gruppo 1’: caratterizzato dalla netta prevalenza delle lesioni venose e venulari, solitamente le lesioni
complesse sono assenti.

Gruppo 3 e 5: vediamo le lesioni primarie nel parenchima polmonare

Gruppo 2: lesioni simili al gruppo 1 e 1’.

In termini di emodinamica polmonare:

in caso di HP, il ventricolo sx viene compresso (è definito a mezzaluna) da una esuberanza della
camera ventricolare dx. in questi pazienti si realizza a lungo andare una riduzione della funzione
sistolica con dilatazione del ventricolo dx (che comprime il sx), insufficienza tricuspidale e a monte
c’è una dilatazione dell’atrio dx. Si ha inoltre una dilatazione dell’arteria polmonare e insufficienza
valvolare. Queste sono caratteristiche che posso vedere con l’ecocardiografia (metodica non
invasiva), che mi può suggerire con dati indiretti una HP, la cui diagnosi deve essere fatta con
cateterismo cardiaco dx. Anche l’ECG mi può dare segni di HP, in cui può essere presente tachicardia
sinusale, può essere visibile impegno atriale dx ( ma è una condizione patologica già avanzata);
un’ipertrofia ventricolare dx e spesso anche un blocco di branca dx.

Le linee guida indicano le caratterisiche ecocardiografiche che possono suggerire una HP:
-rigurgito tricuspide con pressione sistolica >36 mmHg

Cateterismo cardiaco destro si fa in sala emodinamica, viene inserito un catetere attraverso un

accesso radiale o femorale e dalla vena cava superiore o inferiore si arriva in atrio, si giunge in
ventricolo, fino all’arteria polmonare, a livello della quale si lascia il catetere e si misurano le
resistenze per fare una misura accurata di ciò che succede nei compartimenti pre e post capillari.

La valutazione emodinamica è necessaria come espletamento diagnostico per una stratificazione

prognostica, rappresenta un esame fondamentale per confermare la diagnosi, valutare la gravità delle
alterazioni emodinamiche e fondamentale per distinguere le forme pre-capillari da quelle post-
capillari, che hanno risvolti terapeutici diametralmente opposti.

Es. se date un vasodilatatore (per un precapillare) ad un post-capillare: potete avere eventi

completamente diversi.
Nei casi di HP, il cateterismo dx permette di testare la vaso reattività del circolo polmonare dopo
somministrazione di farmaci: prova di farmaco-dinamica.
In caso di test di vaso reattività positivo, possiamo dare una buona speranza di riuscita terapeutica
con quel vasodilatatore.

Le caratteristiche emodinamiche del circolo polmonare sono:

caratteristiche cellulari diverse della componente arteriolare rispetto a quella venulare;
normalmente la pressione nei vasi polmonari ha una max di 16 mmHg e una min di 8 mmHg, per
garantire una efficiente diffusione;
è caratterizzato da basse resistenze vascolari.

Nella post-capillare aumenta molto di più la componente diastolica .

Il sospetto diagnostico di HP nasce di fronte ad un paziente con cardiopatia o pneumopatia nota, con
dispnea sproporzionata rispetto alla sua patologia di base.

Test del cammino per verificare la dispnea: il paziente viene fatto camminare per 6 min su una
superficie piana, con un saturimetro al dito e si valuta la Fc e la saturazione. Se il paziente durante la
camminata comincia a diventare rapidamente dispnoico e c’è diminuzione della saturazione (poiché
viene inficiata la diffusione), possiamo pensare ad una HP.

Sintomi e segni dell’HP sono aspecifici e comprendono:

-dispnea : inizialmente da sforzo e nelle forme più gravi a riposo
- astenia
-lipotimia e sincope
-soffio olosistolico sul margine sternarle sx, 4 spazio intercostale
- aumento intensità 2 tono sul focolaio polmonare
-segni di insufficienza ventricolare dx
Vanno ricercati segni e sintomi riconducibili a cause secondarie di HP per escludere presenza di
pneumopatie o cardiopatie.

Come funziona un algoritmo diagnostico di ipertensione polmonare:

-sintomi, segni e storia suggestiva di HP
-assestment non invasivo di HP : ecocardio che se si mostra positivo si fa un cateterismo e si va a
distinguere se è pre o post-capillare
-si fa ECG, ecografia, prove di funzionalità respiratoria, TC torace
Nel gruppo 2 e 3 si confermano le diagnosi : c’è una dispnea sproporzionata e si fa una scintigrafia
che valuta il rapporto ventilazione/perfusione; si vedono se ci sono difetti segmentali di diffusione; si
valuta se ci sono difetti segmentali di perfusione; si valuta se ci troviamo nel gruppo 4.
-se non ci sono difetti segmentali consideriamo cause non comuni e il cateterismo dx ci informa sulla
gravità della HP.

Una volta che viene accertata una HP, si apre un ventaglio enorme di possibilità su cosa fare al
paziente.
Bisogna valutare le condizioni infettive, autoimmuni, laboratoristiche, genetiche, per dare al nostro
paziente il giusto trattamento.

Per la diagnostica in un paziente in cui si ha sospetto, bisogna fare una serie di indagini, emato-
chimici, non invasivi inizialmente, le prove di funzionalità respiratoria, la valutazione della
diffusione alveolo-capillare che ci da indicazione della disproporzione della dispnea .
Si deve fare una radiografia del torace ed una TC ad alta risoluzione che ci permette di andare a
valutare la microanatomia.
La scintigrafia ci mostra eventuali alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione, è raccomandata
quando la HP non è altrimenti spiegabile .
Angio TC ci permette con mezzo di contrasto di andare a studiare la vascolarizzazione del polmone
ed è utile nel gruppo 4 in cui ci sono trombo-embolie.
Ecografia addominale perché possiamo avere alterazioni della circolazione epatica che ci spiegano
alterazioni della circolazione polmonare.
La biopsia polmonare non è raccomandata nei pazienti con HP, non è un momento diagnostico,che è
invece il cateterismo cardiaco dx.
Le prove di funzionalità respiratoria possono essere normali, possono avere un pattern
restrittivo/ostruttivo.

Test del cammino in 6 min ci da conferma della dispnea sproporzionata.

Radiografia torace ci mostra segni indiretti di un ingrandimento della arteria polmonare dx e un

aumento delle sezioni del cuore.
La cosa più eclatante che si vede è la perdita della siluette cardiaca, slargamento diametri a livello del
mediastino, sezioni del cuore enormemente ingrandite.

Angio TC e scintigrafia mostrano alterazioni e difetti di ventilazione/perfusione.

TC torace per esclusione di cause secondarie, sia sul versante ostruttivo(enfisema) che ostruttivo.

Questo è ciò che viene raccomandato dalle linee guida:

-ecocardiografia (come screening)
-cateterismo cardiaco dx (RHC) per definire la diagnosi

Trattamento ottimale della patologia polmonare di base include sempre l’ossigenoterapia per fornire
ossigenazione adeguata per contrastare l’ipossiemia.
Utilizzo nel gruppo 3 di farmaci specifici per il gruppo 1 non raccomandata.

L’HP rappresenta un fattore di rischio indipendente quando si manifesta nei casi di disfunzione
ventricolare sx, pneumopatia e trombo embolia polmonare cronica.

Il decorso naturale dell’HP idiopatica , il cui sintomo cardine è la dispnea da sforzo, tende a
manifestarsi durante sforzi di minor entità nel tempo; la sopravvivenza a lungo termine nei pazienti è
molto diversa: alcuni sopravvivono per anni, altri muoiono rapidamente dopo la diagnosi.

Test del cammino in 6 min permette di valutare la tolleranza allo sforzo nei pazienti. Viene eseguito
in un corridoio lungo, il paziente non va mai incoraggiato ad adottare una andatura più veloce della
sua possibilità.
Esistono varie scale della dispnea sulla valutazione della percezione che il paziente ha della propria
dispnea, utile anche durante il follow-up.

Test da sforzo cardio polmonare consente di quantificare la gravità della malattia una volta fatta
diagnosi.

Spunti di terapia:
trattamento dei segni dell’insufficienza cardiaca congestizia con impiego di diuretici sotto stretto
controllo degli elettroliti e della funzione renale.
La digitale deve essere usata con cautela solo se presente una disfunzione ventricolare sx o
fibrillazione atriale.
L’uso degli ACEinibitori è controverso per il rischio di vasodilatazione sistemica e di ipotensione
nelle forme gravi di HP.
I calcio-antagonisti sono usati in tutte le forme di HP per tentare di trattare la quota di
vasocostrizione irreversibile presente.

Nelle forme di HP secondarie a pneumopatie non esistono studi clinici che mostrano un effetto
benefico dei farmaci che vengono utilizzati nel trattamento del gruppo 1.
In questi pazienti va fatta ossigeno-terapia.
Norme generali che pazienti con HP devono rispettare:
-evitare sforzi eccessivi,
-evitare fumo
-eseguire profilassi antiinfluenzale
-sconsigliata gravidanza per alta mortalità materna e fetale
Farmaci per il gruppo 1 hanno azione vasodilatatrice diretta sul vaso e si distinguono in antagonisti
del recettore dell’endotelina o in inibitori delle fosfodiesterasi che sono vasodilatatori (Viagra).

Data: 14/03/2016
Sbobinatore: Francesco Gesualdi
Docente: Mario Cazzola
Materia: Malattie Apparato Respiratorio (PS1)
Argomento:BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva)

BPCO

Nel contesto dell’ostruzione bronchiale abbiamo due grosse patologie:

- La BPCO ( di cui parliamo oggi)
- L’asma

BPCO bronco-pneumopatia cronica ostruttiva. Vi dirò tutta una serie di cose che sono consolidate in
letteratura, posso premettervi però che su molte di queste cose ho personalmente grosse riserve
mentali e credo che ci sia una grossa rivisitazione di tutti questi argomenti. La mia generazione ha
creato queste due grosse entità nosologiche: asma e bpco, adesso stiamo capendo una cosa molto
importante che probabilmente non esiste asma non esiste bpco, ma esiste tutto un insieme di
patologie diverse che necessiteranno di terapia personalizzata però ancora non siamo a quel livello,
siamo ancora sulla definizione di bpco e sulla definizione di asma (all’esame io e i miei colleghi
chiederemo la bpco o l’asma nella maniera “classica”)
➢ Definizione → La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una
limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una aumentata
risposta infiammatoria cronica agli inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni.
Allora notate bene questa definizione:
Molto frequente → in Italia siamo intorno al 3 - 3.5 % della popolazione generale, considerando che
è una patologia degli anziani. Prevedibile → se fossimo in grado di mettere in atto attività che
allontanino il paziente dall’inquinamento sia personale (fumo di sigarette) sia ambientale. Al
momento trattabile e comunque non guaribile, non abbiamo alcun farmaco al momento capace di
guarire completamente la malattia. Limitazione persistente al flusso aereo significa che c’è una
bronco-ostruzione, ovviamente la limitazione la possiamo misurare, la misuriamo attraverso la
spirometria. Malattia in genere evolutiva, non torna mai indietro nel tempo, l’unica cosa che
possiamo fare è rallentare l’evoluzione. La BPCO è una malattia infiammatoria, d’altra parte anche
l’asma è una malattia infiammatoria. Quello che differisce nelle due patologie è il quadro
infiammatorio: L’ASMA per definizione generale è un’infiammazione eosinofila, la BPCO è
un’infiammazione neutrofila.
➢ riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche contribuiscono alla gravità complessiva nel
singolo paziente.
Il paziente per motivi infettivi, inquinanti può andare incontro a un aumento della sintomatologia,
fino ad andare incontro al sintomo più grave che è l’insufficienza respiratoria.
Comorbidità significa che questa patologia in genere si accompagna ad altre patologie e c’è tutta una
storia se la bpco è essa stessa la causa di tutta una serie d’insorgenza di altre patologie, soprattutto:
cardiopatia, malattia cardiovascolare in generale, il diabete, l’osteoporosi, a cui è accompagnata. Non
si sa però se la bpco è il fattore scatenante di queste patologie o piuttosto tutte queste patologie, per
un’infiammazione sistemica che colpisce i diversi organi, poi si manifestano contemporaneamente.
Personalmente ritengo che molte delle patologie diverse derivino da un fatto: che la bpco è una
malattia degli anziani e più si va incontro all’invecchiamento, aimè, più insorgono patologie
contemporanee.
FATTORI DI RISCHIO DELLA BPCO
- Fattori genetici cioè una predisposizione genetica alla patologia
- Esposizione ad inquinanti
• Fumo di tabacco (nel mondo occidentale)
• Polveri organiche ed in organiche di origine lavorativa
• Inquinamento domestico legato alla cottura di alimenti e al riscaldamento di ambienti poco ventilati
con uso di biocarburanti (nei paesi in via di sviluppo)
• Inquinamento atmosferico (particolato PM10 PM2.5)
- Alterati sviluppo e crescita dell’apparato respiratorio
- Sesso ( la bpco veniva considerata una patologia del sesso maschile, ma col tempo si è visto che le
donne hanno maggiori difficoltà a smettere di fumare )
- Età (è una patologia degli anziani)
- Infezioni respiratorie (una polmonite in età infantile può essere un fattore di rischio)
- Stato socio-economico (probabilmente perché il povero fuma di più, perché vive in condizioni
igieniche meno favorevoli, perché ha un’alimentazione meno adeguata, un’alimentazione ricca di
sostanze antiossidanti è costosa. Un potente antiossidante è il resveratrolo contenuto nel vino rosso
“quello che costa parecchio”)
-Asma/Iperreattività bronchiale
-Bronchite cronica
Tenete presente che il fumo passivo può essere un fattore di rischio, bambini nati da mamme
fumatrici pur non avendo mai fumato in età adulta possono sviluppare bpco.

Vi ho detto che la bpco è una malattia dei vecchi, un’onda di pensiero invece spinge sul concetto che
vi potrebbe essere un invecchiamento precoce del polmone che potrebbe portare alla comparsa di
questa patologia, cioè L’invecchiamento polmonare accelerato dallo stress ossidativo esogeno
indotto da fumo di sigaretta e/o inquinanti atmosferici probabilmente contribuisce alla
progressione della BPCO

Vedete in pratica che si ha tutta una serie di fenomeni: dal danno del DNA, all’attivazione di percorsi
infiammatori che provocano l’attivazione dell NFkB che è un elemento fondamentale nell’indurre la
cascata infiammatoria, la diminuzione di molecole antinvecchiamento, l’accorciamento dei
telomeri. (Voi sapete che purtroppo l’invecchiamento non è altro che l’accorciamento continuo dei
telomeri). S’induce in questa maniera l’infiammazione, l’infiammazione induce modifiche strutturali
e quindi accelera l’invecchiamento del polmone. Quello che è interessante è che questo stesso
fenomeno potrebbe portare in alcuni soggetti alla comparsa del cancro, infatti, se voi andate a fare
una valutazione epidemiologica vedrete che molti soggetti che sono affetti da cancro del polmone, vi
riferiscono una storia di bpco e comunque una storia di fumo di sigaretta.

Allora come vi ho detto prima: Nei soggetti anziani o con BPCO, l’eccesso di ROS porta ad un
aumentato danno cellulare aggravato da un meccanismo di riparazione difettoso. L’aumento di
cellule senescenti e il risultante fenotipo secretorio associato alla senescenza (SASP) possono
indurre un circolo vizioso con ulteriore infiammazione, distruzione alveolare, disfunzione
endoteliale e immunosenescenza. Invecchiamento e ROS sono talmente importanti che possono
anche causare la perdita del rinnovamento di cellule staminali infatti una delle ipotesi che è stata
formulata è stata quella di trattare questi soggetti, soprattutto quelli con l’enfisema polmonare, con le
cellule staminali, il problema è che se c’è ancora una grossa esposizione ai radicali dell’ossigeno
ROS praticamente anche le cellule staminali non riescono a riprodursi e questo è un grosso grosso
problema.
I polmoni sono un ambiente ad alto contenuto di ossigeno.
I polmoni sono costantemente in un ambiente ad alto contenuto di ossigeno a causa dell’elevato
apporto di sangue e della loro ampia superficie.
L'epitelio polmonare è ininterrottamente esposto agli ossidanti generati in maniera endogena durante
la respirazione dal trasporto mitocondriale degli elettroni e dalle cellule infiammatorie attivate che
affluiscono nei polmoni, e in maniera esogena dal fumo di sigaretta e dagli inquinanti atmosferici
quali: l'ozono, il biossido di azoto e le particelle di combustione, a causa della sua esposizione
all'ambiente.
E qui devo introdurre il concetto che fortunatamente siamo dotati di difese contro lo stress ossidativo,
ci sono sostanze antiossidanti che noi produciamo, sistemi enzimatici, il glutatione ad esempio, anche
alcune vitamine: la vitamina E la vitamina C hanno un’azione antiossidante e mantengono
un’omeostasi che permette una normale crescita polmonare e un normale metabolismo polmonare.
Potremmo avere due condizioni: una che produciamo troppa difesa, in questo caso abbiamo
un’alterazione anche della funzione fisiologica con una diminuita risposta proliferativa e soprattutto
una diminuzione delle difese, tenete presente che noi inaliamo continuamente batteri e continuamente
non sviluppiamo infezioni perché ci sono le difese dell’ospite che riescono a difenderci impedendo
attecchimento del batterio, se c’è un eccesso di elementi antiossidanti questi meccanismi di difesa
vengono bloccati; dall’altro lato invece andiamo incontro a un deficit di produzione di difese
antiossidanti o un eccesso di stimolo ossidante che supera la nostra normale produzione di sostanze
antiossidanti e in questo caso abbiamo un danno cellulare e l’attivazione dei segnali infiammatori che
portano all’invecchiamento, alla malattia e soprattutto alla morte della cellula.
Il meccanismo per lo sviluppo della BPCO è regolato dallo stress ossidativo di origine ambientale e/o
cellulare attraverso la formazione di stress carbonilico. Guardate come lo stress carbonilico porti a un
danno di mitocondri e il danno dei mitocondri porti a ulteriore produzione di ROS, per cui si crea
veramente un circolo vizioso per cui diventa veramente difficile poter interferire nell’evoluzione
della bpco. In altre parole, amici miei, dovremmo cercare di convincere i nostri pazienti a evitare
tutti quei fattori che portano allo stress ossidativo per quanto possibile. Probabilmente l’unico di cui
siamo sicuri che possiamo evitare è lo stress da fumo di sigaretta. Questo vi dice com’è importante
andare a intervenire sulle condizioni ambientali che portano alla produzione di ROS e quindi alla
determinazione di questo fenomeno che dà stress carbonilico, che dà malattia autoimmune,
ipersecrezione mucosa, danno del DNA, contrazione bronchiale e così via.
E questa figura che a me piace moltissimo pubblicata da Rahman and MacNee:
Vi dice come lo stress ossidativo carbonilico porta per un esaurimento di sostanze antiossidanti a
un’enorme quantità di danni il cui esito finale è la comparsa di enfisema

Definita la bpco e visto perché la bpco può insorgere, come andiamo a fare la diagnosi e la
valutazione di gravità? Allora Va sempre presa in considerazione una diagnosi clinica di BPCO in
pazienti che si presentino con dispnea(dal greco respiro male), tosse o espettorato cronici, e
esposizione a fattori di rischio. Cioè non vi dovete fermare soltanto a dispnea tosse e espettorato
cronici ma dovete essere sicuri che ci sia anche l’esposizione a fattori di rischio. Tenete presente che
dispnea e tosse possono essere anche l’espressione di un coinvolgimento cardiaco. Infatti, la grossa
difficoltà diagnostica è riconoscere la bpco da un’insufficienza cardiaca cronica, le due patologie si
possono presentare con gli stessi sintomi.
Poi comunque come faccio la diagnosi di sicurezza? Gran parte dei medici di famiglia fa la diagnosi
soltanto su criteri clinici ed è sbagliato, è obbligatorio per dare la conferma della presenza di
bpco fare eseguire un esame spirometrico.
L’esame spirometrico è indispensabile per poter porre diagnosi di BPCO.
E ci deve essere un rapporto tra VEMS(volume espiratorio massimo al primo secondo)/CVF(capacità
vitale forzata) < 0,70 post-broncodilatatore per avere una conferma della presenza di ostruzione
bronchiale e quindi la diagnosi di BPCO.
Tenete presente che questo rapporto 0.7 lo troverete presente dappertutto, tutti vi dicono che per fare
diagnosi di ostruzione bronchiale c’è bisogno in questo rapporto. Se applicato così questo rapporto
ha due grandi conseguenze:
Che sovrastima la presenza di bpco nell’anziano (nell’anziano 0.75 potrebbe essere ancora
espressione di normalità)
Sottostima la presenza di bpco nel giovane (nel giovane basta un rapporto di 0.65)
Tenete presente che la spirometria è estremamente importante perché l’agenzia delle farmaci sta
cambiando completamente le autorizzazioni a prescrivere i farmaci per la bpco. Nei prossimi 2/3
mesi l’agenzia italiana dei farmaci chiederà l’obbligo della spirometria per la prescrizione di
qualsiasi broncodilatatore.
Lo scopo della valutazione del paziente con BPCO è quello di determinare la gravità della malattia,
inclusa la gravità dell’ostruzione bronchiale, l’impatto sullo stato di salute del paziente e il rischio di
future riacutizzazioni, le comorbidità sono frequenti nei pazienti con BPCO e devono essere
attivamente cercate e trattate se presenti.
Comunque la diagnosi si basa come dicevo prima sui sintomi: dispnea, tosse ed espettorato cronico;
sui fattori di rischio: fumo di tabacco, esposizione lavorativa, inquinamento lavorativo o ambientali
confermati appunto dalla spirometria che è indispensabile per porre diagnosi di bpco. L’esame
spirometrico va eseguito dopo broncodilatazione.
L’esame spirometrico va eseguito dopo una dose adeguata di un broncodilatatore a breve durata
d’azione per ridurre la variabilità del test. Ove possibile, i valori spirometrici misurati vanno
comparati coi valori normali età-correlati al fine di evitare sovra-diagnosi negli anziani.
In genere tutti valori che noi registriamo con lo spirometro fortunatamente adesso sono tutti con degli
indici di paragone che tengono conto del sesso, dell’età e dell’altezza del paziente a volte anche del
peso. In base a queste caratteristiche sono state create delle tabelle di riferimento che rappresentano
la normalità.

Questo è un tracciato spirometrico normale

Questo è invece un paziente con ostruzione bronchiale.
Allora dobbiamo valutare in ciascun paziente i sintomi. Determinare la gravità della malattia, il suo
impatto sullo stato di salute del paziente e il rischio di eventi futuri (es. Riacutizzazioni) per guidare
la scelta del trattamento. Considerare le seguenti caratteristiche della malattia singolarmente:
-Valutare i sintomi
-Valutare il grado di ostruzione bronchiale con la spirometria
-Valutare il rischio di riacutizzazioni
-Valutare la presenza di comorbidità
Vi ripeto ancora i sintomi tipici della BPCO sono la dispnea ingravescente, la tosse e l’espettorato, e
possono variare di giorno in giorno.
Dispnea che è (questo è molto importante): evolutiva, persistente, e di solito peggiora sotto sforzo.
Ciò significa che porterà a una limitazione delle capacità del nostro paziente di compiere attività
fisica. Infatti, molti pazienti ci riferiscono non che sono incapaci di compiere normali attività
quotidiane come portare a spasso il cane ecc..
Tosse cronica: può essere intermittente e può essere non produttiva. Ciò può essere un grosso
problema perché ad esempio la tosse cardiaca e tosse non produttiva, quindi porta alla diagnosi
differenziale con la tosse cardiaca.
Espettorato cronico: in genere i pazienti con BPCO espettorano catarro insieme con tosse.
Come valuto i sintomi? Chiaramente avrò degli strumenti che mi permettono di misurare i sintomi.
Allora noi abbiamo tre principali strumenti:
1) COPD Assessment Test (CAT):
Questionario di 8 domande per la valutazione dello stato di salute nella BPCO
(http://catesonline.org)
2) COPD Clinical Questionnaire (CCQ)
Questionario di autovalutazione per misurare il controllo clinico nei pazienti affetti da BPCO
(http://www.ccq.nl).
3) mMRC Breathlessness scale
Misurazione della dispnea usando il Modified British Medical Research Council (mMRC)
I risultati sono ben correlati ad altre misure di qualità della vita e predice il futuro rischio di
mortalità.
Sono importanti questi criteri? Assolutamente! Tenete presente che per tutte le patologie, ognuno di
noi vi verrà a parlare della qualità della vita correlata allo stato di salute. La qualità della vita è un
fattore importante. Per la bpco abbiamo un solo strumento per valutare la qualità della vita che si
chiama Saint George Respiratory Que-stionnaire. Io sono stato un feroce, feroce contrastante di
questo questionario. Io, scherzando, ricordo che a un congresso dissi che è come dire ad un operaio
che vive a Manchester o Liverpool come stai e poi domandarlo a uno che vive a Roma o a Napoli, ci
sono un po’ di differenze: cibo, sole, bellezza delle donne (sono più belle le italiane) e devo dire che
ebbi un applauso a scena aperta dai colleghi americani che condividevano la mia opinione.
Il questionario del mMRC Breathlessness scale funziona molto bene, semplici domande che però ci
fotografa perfettamente la condizione del nostro paziente.
Abbiamo visto come si valutano i sintomi, misurare il grado di ostruzione bronchiale è estremamente
importante, tutte le linee guida e anche le raccomandazioni GOLD dividono la gravità della patologia
tenendo conto dell’ostruzione bronchiale, inizialmente addirittura le linee GOLD erano basate
soltanto sull’ostruzione bronchiale. Misura il grado di ostruzione bronchiale mediante spirometria,
usando i 4 limiti di gravità dati dal VEMS inferiore rispettivamente al 80%, 50% e 30% del teorico. I
quattro limiti di gravità sono:
In pazienti con VEMS/CVF < 0.70:
GOLD 1: Lieve VEMS > 80% del teorico

GOLD 2: Moderata 50% < VEMS < 80% del teorico

GOLD 3: Grave 30% < VEMS < 50% del teorico

GOLD 4: Molto Grave VEMS < 30% del teorico

*basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatatore.

Naturalmente più scendiamo maggiore è la gravità della malattia, tenete presente che questo, come vi
dicevo, è stato per molto tempo il criterio adoperato per misurare la gravità della malattia, però,
sempre alcuni di noi che non si sono fatti i fatti propri hanno criticato questo approccio perché nessun
paziente è mai venuto da me a dirmi: “a dottò ciò un VEMS del 40%” uno non sa nemmeno che è un
VEMS del 40%, mi verrà a dire dottore vengo qui perché non riesco a fare le scale o perché mi
sveglio la notte con una tosse e espettorato. A parte i sintomi, è molto importante valutare il livello
del rischio di riacutizzazione. Usare l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria per valutarie il
rischio di riacutizzazioni future: 2 o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno o un VEMS < 50%
del teorico costituiscono un fattore di rischio elevato. Una ospedalizzazione per riacutizzazione di
BPCO è associata con un elevato rischio di morte. Noi attualmente teniamo conto di tutto quello che
vi ho detto: sintomi, misura del grado di ostruzione bronchiale con la spirometria e misura delle
rischio di riacutizzazione per gestire al meglio, per quello che sappiamo attualmente, i pazienti affetti
da BPCO. Abbiamo questo:

Se vedete queste caselle hanno da un lato il rischio legato all’ostruzione bronchiale, dall’altro lato il
rischio legato alle riacutizzazioni e sotto la presenza di sintomi e dispnea, con dei cut off abbastanza
criticabili, nel senso che è difficile dire che CAT<10 valga come un mMRC 0-1. D’altra parte vuoi
vedere che il gruppo B dovrebbe essere un paziente che riacutizza poco, è poco ostruito ma è molto
dispnoico, ebbene, questo di tipo di pazienti molto spesso non è un bpco ma è un cardiopatico e
questo è un grosso problema. Però questo è lo schema che ormai si adopera. Allora: Se il CAT < 10 o
il mMRC 0-1: Sintomi/dispnea lieve (lo inseriamo in A o C). Se il CAT > 10 o il mMRC > 2 :
Sintomi/dispnea grave (lo inseriamo in B o D).
Per quanto riguarda le riacutizzazioni:
Se il paziente è GOLD 3 o 4 o ≥ 2 riacutizzazioni/anno o ≥ 1 con ospedalizzazione: Rischio elevato
(C o D).
Se GOLD 1 o 2 e solo 0 o 1 riacutizzazione/anno (che non portano a ospedalizzazione): Basso rischio
(A o B).
 Quando io devo andare a trattare un paziente, una cosa è che io vada a trattare il rischio di
riacutizzazione e un’altra è che io vada a trattare l’ostruzione. Allora devo capire se io sto
confrontandomi con un paziente gruppo C a frequente riacutizzazione o un paziente che ad alto
rischio di ostruzione perché la cura farmacologica sarebbe diversa. In più c’è uno studio che si
chiama UNLOCK: il 12% dei pazienti GOLD I curati da medici generalisti europei erano frequenti
riacutizzatori (≥ 2 riacutizzazioni per anno). Quindi quello che GOLD ci dice di fare è vero però ci
sono delle deviazioni di cui non possiamo non tener conto. Quindi purtroppo ogni paziente
rappresenta una situazione differente. Cioè l’applicazione di questi criteri è molto utile nel generale,
però, non può esimervi dall’indagare nel particolare per capire il paziente che cosa presenti. Il grosso
problema è che, anche in malattie respiratorie, anche in bpco, tendiamo a fare un po’ quello che si
tende a fare in tutta la medicina, quello di riunire le varie malattie tenendo conto di clusters:
rappresentazioni delle diverse caratteristiche cliniche del paziente e se noi come vedete nel gruppo B
uniamo queste caratteristiche in clusters creiamo quelli che vengono detti fenotipi. Il grosso
problema che abbiamo in malattie respiratorie, soprattutto nella bpco ma anche nell’asma, è che i
nostri pazienti purtroppo spesso presentano contemporaneamente caratteristiche diverse, quindi la
suddivisione in clusters è estremamente sbagliata. Quando andiamo a trattare bpco e asma dobbiamo
andare a trattare non più la malattia ma gli elementi trattabili che il paziente presenta, credetemi
questa è una rivoluzione copernicana! Molti medici generalisti fino a ora usavano prescrivere un
unico farmaco per trattare tutti. Quello che dobbiamo fare e trattare gli elementi che traggono
beneficio dal trattamento, che necessitano di trattamenti diversi.
Altre indagini cliniche sono:
- La radiografia torace, tenete presente che non si fa mai diagnosi di bpco sulla base della radiografia
al torace, però, la radiografia torace è importante per escludere altre malattie e valutare la presenza di
eventuali comorbidità. Molto spesso con una radiografia al torace trovate dei tumori e versamenti
cardiaci .
-Volumi polmonari e/o capacità di diffusione: aiutano a valutare la gravità ma non sono essenziali per
la gestione del paziente. La diffusione alveolo-capillare ci permette di valutare la gravità
dell’alterazione parenchimale, ma non è fondamentale per la gestione del paziente perché nessun
trattamento modifica la diffusione.
- Saturimetria e/o gas arteriosi: La pulsossimetria è utile per misurare il grado di saturazione di
ossigeno del sangue arterioso ed identificare la necessità di ossigeno-terapia. Meglio ancora se fate
seguire una emogasanalisi per vedere se c’è ipossiemia o ipercapnia.
- Valutazione di un deficit di alfa-1-antitripsina : va fatta in pazienti di origine caucasica che
sviluppino BPCO al di sotto dei 45 anni di età e che hanno forte familiarità per BPCO .
- Test da sforzo: Misure obiettive della ridotta tolleranza allo sforzo, sia mediante la semplice misura
della distanza percorsa al proprio passo in sei minuti (6 min walking test, 6MWT) o nel corso di
sforzi crescenti eseguiti in laboratorio, costituiscono indici importanti di misura indiretta dello stato
di salute e della prognosi. Ci sono delle tabelle di riferimento in cui io credo poco, è molto meglio
invece vedere le differenze nella distanza che il paziente riesce a compiere prima e dopo una terapia,
in questo invece ci credo molto di più.
Riacutizzazione di BPCO: Evento acuto caratterizzato da un peggioramento dei sintomi respiratori
rispetto alla variabilità quotidiana degli stessi e che richiede una variazione del trattamento
farmacologico. Tenete presente che nei nostri pazienti con bpco le condizioni non sono stabili, noi
abbiamo dimostrato che 2/3 dei pazienti con bpco grave lamenta variabilità dei sintomi durante il
giorno o almeno durante la settimana e che in genere la dispnea mattutina e la limitazione della
capacità di compiere esercizi fisici al risveglio rappresentano i disturbi più fastidiosi che questi
pazienti riferiscono. Se questa variabilità che comunque esiste s’incrementa nelle sue dimensioni
allora in questo caso parliamo di riacutizzazione. Se compaiono riacutizzazioni, è chiaro che
dobbiamo incrementare il trattamento in genere con un incremento della quantità di farmaci. Le più
comuni cause di riacutizzazioni di BPCO sono le infezioni virali delle alte vie aeree dell’albero
tracheobronchiale ma anche batteriche.
La diagnosi si basa esclusivamente sul quadro clinico del paziente che riferisce un cambiamento
brusco dei sintomi rispetto alla variabilità giornaliera. Purtroppo non abbiamo un bio-marcatore
sicuro di riacutizzazione.
L’obiettivo del trattamento è di minimizzare l’impatto clinico della riacutizzazione e di prevenire la
comparsa di riacutizzazioni successive. Tenete presente che le riacutizzazioni non solo sono diverse
per l’origine, ma si manifestano anche anche con un fenotipo biologico diverso. Fenotipo
biologico(biomarcatore clinico):
-Predominante batterico(IL-1β nell’espettorato)
- Predominante eosinofilico (aumento % eosinofili nel sangue)
- Predominante virali (CXCL10)
- Pauci-infiammatorie
E’ importante questa distinzione? È estremamente importante perché le uniche che rispondono
veramente agli steroidi, che invece noi siamo abituati a dare a tutti presenti che riacutizzano, sono le
infiammazioni a predominanza eosinofila. Quindi noi finiamo per dare steroide anche laddove non
c’è bisogno, con tutto il rischio che l’utilizzo degli steroidi comporta. Quindi come vedete, torniamo
sempre all’origine di quello che vi dicevo all’inizio: parlare di bpco in senso lato è piuttosto sbagliato
perché queste sono tante patologie diverse che devono essere trattate in maniera diversa. Comunque
sempre per migliorare il vostro approccio nel trattamento di queste riacutizzazioni, tenete conto che
le riacutizzazioni non soltanto differiscono dal punto di vista dell’aspetto biologico, ma differiscono
anche per il livello di gravità. Avete tre tipi di realizzazione:
Lieve: caratterizzata da aumento dei sintomi respiratori controllati dal paziente con un aumento dei
farmaci abituali. (Molto spesso è difficile dire se sono un’eccessiva variabilità dei sintomi durante la
giornata piuttosto che una vera e propria riacutizzazione.)
Moderata: richiede un trattamento con steroidi sistemici e/o antibiotici. (Nel dubbioDarete
antibiotici a tutti)
Grave: necessita di ospedalizzazione.
Il grosso problema che noi abbiamo, è che se trattiamo pazienti con forme gravi, significa che gli
diamo una terapia massimale e li mandiamo a casa con una terapia sostenuta per la qualità e la
quantità di farmaci. Però io credo che ciascuno di voi si porrebbe il problema è giusto mantenere
questo paziente in trattamento perenne con un cortisone inalatorio? Qui sorge un grosso problema
che noi abbiamo: ogni riacutizzazione grave e necessariamente seguita da un’altra riacutizzazione
grave. In genere c’è un intervallo abbastanza lungo tra la comparsa della prima riacutizzazione grave
e la successiva riacutizzazione grave. Quando vi compare la seconda riacutizzazione grave, poi vi
compare la terza, poi vi compare la quarta, poi la quinta, ogni successiva riacutizzazione è più grave
clinicamente e il periodo tra una riacutizzazione e l’altra diminuisce. Perciò abbiamo un grosso
problema a cui io non so darvi risposta: E’ corretto sospendere gli steroidi e quando è corretto
sospenderli, considerato che ogni successiva riacutizzazione aumenta di intensità e sembra
accelerare significativamente il decorso della malattia? Che si possano sospendere non c’è dubbio,
ma quanto poi questa sospensione porta a rischio di accorciare il tempo tra riacutizzazioni e quindi
accelerare la malattia nessuno lo sa. Tenete presente che un paziente particolarmente complicato dal
punto di vista della riacutizzazione è un paziente bronchitico. Se un paziente è bronchitico cronico
cioè un paziente che ha tosse ed espettorato per più di tre mesi all’anno, per più di due anni
consecutivi e contemporaneamente ostruzione bronchiale è un paziente particolarmente a rischio di
riacutizzazione. Un altro concetto fondamentale è che chi riacutizza potrebbe rappresentare un
fenotipo specifico. C’è stato un grossissimo studio in questi ultimi anni, di tre anni, senza intervento
farmacologico. Questo studio dice, che circa il 30% della popolazione è una popolazione di soggetti
che riacutizzano e la riacutizzazione è un fenomeno stabile nel tempo. Cioè chi è frequente
riacutizzatore lo rimane. Personalmente ritengo che il frequente riacutizzatore come fenotipo non
esiste, perché se voi date al paziente la corretta terapia trasformate il frequente riacutizzatore in non
frequente riacutizzatore, e sapete che il fenotipo deve essere stabile nel tempo. Quindi, di fatto,
dovete trattare al meglio il vostro paziente.
Le Conseguenze delle riacutizzazioni della BPCO:
-Impatto sui sintomi e sulla funzionalità respiratoria
-Aumento dei costi (soprattutto nell’ospedalizzazione)
-Aumento della mortalità
-Accelerato declino della funzionalità respiratoria
-Impatto negativo sulla qualità di vita
Se il paziente si ospedalizza per una riacutizzazione quello che facciamo è: -Misurazione dei gas
ematici nel sangue arterioso (in ospedale) per vedere che non ci sia ipossia o ipercapnia
-Radiografia del torace: utile per escludere diagnosi alternative
-ECG: per vedere quanto grande e quanto incide un’eventuale patologia cardiaca
-Emocromo: identifica policitemia, anemia o sanguinamento
-Espettorato purulento: nel corso di una riacutizzazione costituisce indicazione ad intraprendere un
trattamento antibiotico empirico. È molto importante poterlo raccoglierlo e metterlo subito in coltura
per identificare il batterio e saggiare la sensibilità antibiotica.
-Esami ematochimici: consentono di identificare eventuali alterazioni elettrolitiche, iperglicemia,
malnutrizione (non dimenticate che se date steroidi potete influenzare i livelli di potassio)
-Esame spirometrico: non raccomandato nel corso di una riacutizzazione.
Quello che è importante, è che bisogna valutare se mettere o no il paziente con ventilazione non
invasiva. Ventilazione non invasiva (NIV) in pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO:
Migliora l’acidosi respiratoria, riduce la frequenza degli atti respiratori, riduce la severità della
dispnea, le complicanze e la durata della degenza. Riduce la mortalità ed il ricorso all’intubazione.
Soprattutto se noi sappiamo applicare bene la ventilazione non invasiva, non mettiamo il paziente
con ventilazione meccanica invasiva, tenete presente che quando mettete il paziente con ventilazione
meccanica invasiva molto spesso non riuscite più a svezzare il paziente.
La BPCO spesso coesiste con altre malattie (comorbidità) che possono avere un importante impatto
sulla prognosi. In genere la presenza di comorbidità non modifica il trattamento della BPCO e le
comorbidità vanno trattate come se il paziente non avesse la BPCO, però inducono il medico a
considerare il trattamento delle comorbidità. Un esempio di farmaci che sono estremamente
importanti sono i betabloccanti, però c’è una condizione aneddotica di un aumento del tono
bronchiale quando date betabloccanti. Sapete che i bronchi sono sotto il controllo vagale, quindi se
riducete l’attività dei beta-recettori di conseguenza aumenta il tono bronchiale, questo in linea molto
generale. Ora si è visto che così non è, infatti, l’utilizzo contemporaneo con beta-bloccanti e beta-
stimolanti diventa estremamente indicato.
Quali sono le comorbidità che trovate più frequentemente nei malati di bpco:
- a parte il cancro polmonare
- a parte la malattia cardiovascolare
- a parte il diabete
- L’osteoporosi
- Molto importante è l’atrofia e disfunzione muscolare periferiche (I pazienti con bpco, soprattutto
quelli magri, perdono massa muscolare)
-molto importante è anche l’ulcera peptica (c’è una correlazione tra bpco e ulcera peptica)
-E c’è il grosso problema dell’ansietà e della depressione, forse rappresenta la più importante causa
di mortalità nel paziente con bpco. Anche perché il paziente depresso è un paziente che non sicura e
sapete che un farmaco non agisci se non viene assunto.
Spiega dei dati schematici che hanno ricavato, che mettono in evidenza che nei pazienti con BPCO
sia nel maschio sia nella femmina aumenta LA PREVALENZA di malattie cardiovascolari:
cardiopatia ischemica, insufficienza coronarica, aritmia cardiaca ecc..
Quello che è veramente interessante è vedere come il RISCHIO aumenti addirittura di quasi otto
volte di avere un’insufficienza coronarica con un’insufficienza cardiaca, se si è affetti da bpco. Il
paziente con bpco ha otto volte in più il rischio, rispetto alla popolazione normale, di presentare
insufficienza cardiaca. Quello che ci ha colpito è che contrariamente a quello che uno si potrebbe
aspettare, il rischio di avere un infarto nel paziente con bpco è maggiore nelle donne che negli
uomini, questo è contrario a quello che fino adesso sapevamo, questi sono dati molto molto solidi. Vi
dicevo prima che sempre da questi dati abbiamo scoperto che c’è questo gruppo di giovani: 35 -44 ,
45-54 anni che presenta un più elevato rischio di avere contemporaneamente bpco e malattie
cardiovascolari rispetto alla popolazione più anziana.
Naturalmente troverete molti più casi nell’anziano, perché la prevalenza aumenta con l’età, ma il
rischio se soffri di bpco di avere contemporaneamente una malattia cardiovascolare è molto maggiore
nella popolazione giovane, quindi semmai farete diagnosi di bpco in pazienti giovani, sono pazienti
che dovrete studiare in profondità per escludere la presenza di malattia cardiovascolare. Come vi
dicevo all’inizio, la BPCO e le malattie cardiovascolari sono associate con un accelerato
invecchiamento, ma soprattutto telomeri più corti, a causa della ripetuta divisione cellulare
(senescenza replicativa), sono presenti nelle cellule polmonari di pazienti con BPCO, in particolare
quelli con enfisema, rispetto ai polmoni di soggetti di controllo. In alternativa, il DNA è danneggiato
da specie reattive dell'ossigeno (ROS) che attivano percorsi dannosi per il DNA. Inoltre,
l’accorciamento dei telomeri dei leucociti è stato associato ad un aumento della rigidità arteriosa.
(Domanda di uno studente che non si sente) Io mi sto convincendo sempre di più che un grosso
avanzamento sarà fatto quando troveremo dei farmaci realmente antiossidanti, purtroppo non
abbiamo un vero farmaco antiossidante, io credo che il giorno che troveremo dei farmaci realmente
capaci di bloccare lo stress ossidativo, probabilmente moltedelle patologie di accelerata senescenza
potranno essere curate.
Ora purtroppo: Nonostante la robusta evidenza della coesistenza di BPCO e malattie cardiovascolari,
nessuna precisazione formale sull’entità del rischio di tale associazione è stata mai fatta utilizzando
la sintesi quantitativa dell’evidenza. Inoltre, l'associazione tra i fattori che inducono il rischio
cardiovascolare e la BPCO non è ben compresa. Non sappiamo bene i fattori che associano le due
malattie. Qui vedete i dati di un articolo che ci dimostra come: combinando i risultati di 29 set di dati
(studi diversi), la probabilità complessiva (OR) di diagnosi di una malattia cardiovascolare è stata più
elevata nei pazienti con BPCO rispetto a quelli senza, con un rischio 2-5 volte maggiore di malattia
ischemica cardiaca, aritmia cardiaca, insufficienza cardiaca, malattie del circolo polmonare e malattie
delle arterie. Inoltre, i pazienti con BPCO hanno riferito più spesso ipertensione, diabete e fumo.
Quello che troverete soprattutto nella vostra pratica quotidiana è il collegamento tra ipertensione e
bpco, perché la popolazione ipertesa è molto ampia. Però la presenza di ipertensione comporta
problemi di terapia che potrebbero avere ripercussioni a livello dell’apparato respiratorio. Qui ho
cercato di portarvi questo cartoon che vi mostri che: I meccanismi fisiopatologici che sono
responsabili dell'aumento del rischio cardiovascolare nella BPCO rimangono poco chiari, ma
potrebbero includere la rigidità delle arterie, l’infiammazione e la disfunzione endoteliale. Io credo
che quello che dobbiamo cercare di capire è come intervengano in questo meccanismo il fatto
dell’infiammazione totale e la distruzione endoteliale in particolare. La distruzione endoteliale
secondo me è molto più importante di quello che si pensa, a parte la produzione di (NO) ossido
nitrico (importante per determinare il calibro vascolare), è anche molto importante a livello
dell’attività del CIRCOLO POLMONARE. Qui vedete come l’infiammazione polmonare (indotta
dal fumo di sigarette), potrebbe portare alle malattie cardiovascolari con uno sgocciolamento dei
fattori dei fattori infiammatori dal polmone nel circolo, a livello epatico la produzione della proteina
C reattiva e così via. E qui vedete il modello teorico di come l’infiammazione polmonare acuta
conduce a effetti ischemici acuti, come vedete, soprattutto lo stress ossidativo che può portare a
destabilizzazione della placca e quindi poi a eventi vascolari. Per le altre diapositive non abbiamo
più tempo.

Data: 21/03/2016
Sbobinatore: Sara Leccese
Docente:
Materia: Malattie Apparato Respiratorio (PS1)
Argomento: insufficienza respiratoria

Insufficienza respiratoria
L’insufficienza respiratoria è l’incapacità del polmone di soddisfare le esigenze metaboliche
dell’organismo, si verifica quando il polmone non è in grado di svolgere le sue funzioni principali
che sono quelle di trasferire ossigeno dall’atmosfera al sangue arterioso e rimuovere anidride
carbonica dal sangue.
Diagnosi dell’insufficienza respiratoria: non si può prescindere dalla misurazione dei gas arteriosi e
quindi viene fatta da un prelievo arterioso che ci permette di analizzare la pO2 e la CO2.
Si parla di insufficienza respiratoria quando la pO2 è al di sotto di 60 mmHg, con o senza un
aumento dell’anidride carbonica.
Un incremento della CO2 ci permette di classificare l’insufficienza respiratoria in:
-Insufficienza respiratoria di tipo 1: quando abbiamo solo ipossiemia con normo o ipocapnia
-Insufficienza respiratoria di tipo 2: quando insieme all’ipossia abbiamo anche l’ipercapnia.
In relazione al tempo di insorgenza dell’insufficienza respiratoria si parla di insufficienza respiratoria
acuta con effetti più gravi, o cronica con effetti meno drammatici per la vita.
E’ chiaro che malattie croniche del polmone come l’interstiziopatia, embolia polmonare, polmonite,
edema polmonare mi daranno un insufficienza polmonare acuta.
Quando respiriamo, durante l’inspirazione, carichiamo la cassa alveolare di ossigeno, mentre quando
espiriamo eliminiamo l’anidride carbonica che deriva dal metabolismo cellulare.
La forza dei muscoli respiratori è maggiore della forza utilizzata da ogni atto respiratorio.
Lavoro respiratorio: è il lavoro svolto dai muscoli respiratori durante il volume corrente.
Slide: l’area A, azzurrina rappresenta il lavoro necessario per vincere le resistenze elastiche che
abbiamo detto sono rappresentate dalla forza necessaria per distorcere il sistema polmonare,
vincendo le resistenze delle fibre elastiche, delle fibre collagene ma anche per superare la resistenza
della tensione superficiale.
Area B, quella più scura, rappresenta la porzione di lavoro svolto dai muscoli respiratori per vincere
la resistenza al passaggio d’aria lungo l’albero bronchiale.
Il massimo delle resistenza è localizzato nelle vie aeree di grosso calibro, centrali, mentre nelle vie
aeree di piccolo calibro, sotto i 2 mm, le resistenza sono molto basse perché va considerato come
area trasversa, essendo in parallelo, la somma di tutte le aree trasverse dei piccoli bronchi.
Una frequenza respiratoria di 12, 14 atti al minuto vi garantisce il minimo lavoro respiratorio perché
con un volume corrente di 500 e una frequenza di 14 atti al minuto esaspera al minimo le resistenze
elastiche e viscose. Infatti se aumentiamo la frequenza, aumenta il lavoro necessario per vincere le
resistenza non elastiche, se invece riduciamo la frequenza respiratoria ma aumentiamo il volume
corrente distendiamo tanto il sistema polmonare da aumentare molto le resistenze elastiche.
Patologia restrittiva: interstiziopatie, caratterizzate da un irrigidimento del polmone, il polmone
presenta fibrosi e quindi le resistenze elastiche sono molto aumentate. Quindi abbiamo un sistema
che si distende poco. Quindi la forza muscolare è soprattutto usata per espandere il polmone, perciò il
paziente che ha questo tipo di patologia avrà un respiro caratterizzato da alta frequenze e basso
volume, proprio per distendere poco il polmone.
Un sistema respiratorio perfetto è quello che ha il rapporto tra la ventilazione e la perfusione uguale
ad 1. Questo rapporto però si riduce dagli apici alle basi, ovvero in alto avremo più ventilazione e
assenza di perfusione, viceversa verso il basso.
Genericamente questo rapporto è uguale a 0,8.
Cosa determina l’ipossiemia:
-composizione dell’aria che inspiriamo, infatti se in essa vi è una bassa pressione di ossigeno, avremo
una bassa concentrazione di ossigeno nel sangue arterioso. Questa condizione è legata all’equazione
dei gas alveolari, che ci dice che la pressione alveolare di ossigeno è uguale alla pressione di
ossigeno nell’aria inspirata meno la pressione arteriosa di CO2 fratto il rapporto di cambio
respiratorio. Infatti se si abbassa la pressione nell’aria che noi inaliamo si abbasserà a livello
alveolare e quindi nel sangue arterioso. E’ quello che avviene in montagna.
-Scambio nel polmone:
-quanto è desaturato il sangue che giunge al polmone, infatti più è desaturato e più il polmone
impiegherà per arricchirlo di ossigeno.
Meccanismi fisiopatologici dell’ipossiemia:
-Ipoventilazione alveolare:
- presenza di shunt destro sinistro
-alterato rapporto ventilazione e perfusione
-alterato diffusione
Esistono patologie polmonari che determinano l’alterazione del rapporto perfusione e ventilazione,
sia perché è alterata la componente ventilatoria (bronco più stretto, perciò si ha una ventilazione
ridotta rispetto alla perfusione), oppure può essere alterato il versante vascolare perciò si ha un
rapporto più alto.
Rapporto perfusione-ventilazione [slide]
Soggetto normale: quasi totalità della sovrapposizione tra le curve
Asma: le curve diventano più larghe e perdono la sovrapposizione, dovuto all’alterarsi del rapporto e
quindi ad un peggioramento degli scambi di gas. Un episodio di asma determina ostruzione delle vie
aeree, quindi ci sono distretti in cui c’è più perfusione e meno ventilazione perciò si hanno aree con
rapporto più basso. Nell’asma cronico c’è iperdistensione del polmone quindi prevalgono i distretti
con alto rapporto.
Asma severo vi sono distretti dove la ventilazione non c’è perciò il sangue non partecipa agli scambi
dei gas.
Polmonite: è un consolidamento di un lobo e dove c’è consolidamento e infiammazione non c’è
ventilazione, quindi aumenta la percentuale di shunt, ma la ventilazione viene ridistribuita e si ha
iperdistensione del polmone. Perciò in questa situazione avremo presenta di shunt, perciò aree non
ventilate ma perfuse, dall’altra parte avremo aree iperdistese ma poco perfuse.

RDS: malattia del polmone, con distretti completamente sovvertiti, con aeree di shunt e altre di
iperdistesione, perciò si ha un alterato rapporto di ventilazione e perfusione, con un 56% di shunt,
quindi non ventilato.
Genericamente un alterato rapporto di ventilazione e perfusione da ipossiemia senza ipercapnia,
perché l’ipossiemia stimola i centri del respiratorio quindi determina iperventilazione compensatoria
che pur non riuscendo a compensare l’ipossia riesce a smaltire la CO2 che ha una capacità di
scambio maggiore dell’ossigeno.
Embolia polmonare: ostruzione di un ramo arterioso polmonare che determina un esclusione del letto
vascolare di una parte del polmone, perciò si ha uno spazio morto maggiore in questo distretto. In
realtà anche in questo caso l’insufficienza respiratoria è legato ad un alterato rapporto di ventilazione
perché tutto il sangue che non vascolarizza quel distretto coinvolto viene dirottato verso altri distretti
con un conseguente rapporto ventilazione perfusione ovviamente più basso, questo determina
ipossiemia e una pO2 nel sangue venoso refluo più bassa e iperventilazione compensatoria e con
ipossiemia e ipocapnia
Shunt: è il passaggio di una quota della portata cardiaca in un distretto che non è ventilato
Intrapolmonari:
Fistole artero-venoso in cui il sangue dal torrente arterioso passa nel venoso senza essere ossigenato
Extrapolmonari: legate a patologie cardiache congenite.
Non è correggibile con l’ossigeno, perché al contrario del rapporto ventilazione perfusione
arricchendo la miscela di aria che inspiriamo con l’ossigeno nelle zone a basso rapporto ventilazione
perfusione essendo comunque più ricche di ossigeno riescono a sopperire alla bassa ventilazione.
Mentre per lo shunt il sangue venoso raggiunge l’atrio sinistro miscelando con il sangue arterioso,
quindi determina la comparsa di un sangue misto che abbatte la pO2 arteriosa, quindi noi possiamo
anche aumentare la pressione dell’ossigeno nell’aria inspirata ma comunque non riusciremo a
compensare il basso contenuto di ossigeno che deriva dalle aree non ossigenate.
Un altro meccanismo di ipossiemia è l’alterazione della diffusione. Genericamente il tempo di
contatto di un globulo rosso dura non più di tre quarti di secondo, invece il tempo di equilibrio tra la
pO2 alveolare e la pO2 arteriosa è di un terzo di questo tempo, quindi affinché si raggiunga
l’equilibrio tra l’alveolo e il sangue arteriosa c’è un tempo necessario mentre il restante è un tempo di
riserva che ci permette di far fronte ad aumentate riserve di ossigeno. In alcune malattie dove c’è un
ispessimento della membrana alveolo-capillare, quindi il tempo di equilibrio tra alveolo e capillare è
più lungo tutto il tempo a disposizione di contatto viene utilizzato per raggiungere l’equilibrio tra la
pO2 alveolare e quella arteriosa, quindi in patologie come le interstiziopatie ,dove abbiamo questo
ispessimento della parete alveolo-capillare, in situazione di riposo, possiamo avere una pO2 normale
che impiega più tempo ma riesce a raggiungere l’equilibrio, durante esercizio invece ,non essendoci
riserva, va incontro a desaturazione. Nelle interstiziopatie però l’ipossiemia in stato di riposo è data
dall’alterato rapporto ventilazione perfusione, mentre nell’esercizio la quota legata all’ispessimento
diventa più importante.
Ipoventilazione alveolare: meccanismo responsabile dell’ipossiemia. Si instaura quando c’è una
ventilazione alveolare ridotta. La ventilazione alveolare va tenuta sedata dalla ventilazione minuto
che è data dal numero degli atti respiratori per il volume, quindi io posso avere una ventilazione
minuto sia respirando 500x16 volte al minuto o 1000x8 volte al minuto, è sempre la stessa quantità di
ventilazione al minuto, ma in realtà però la quota di aria che arriva a livello alveolare non è uguale,
perché bisogna tenere conto dello spazio morto. Lo spazio morto fisiologico è una quota di aria che
non entra in scambio ed è legata al riempimento delle vie aeree.
Ogni volta che noi facciamo un valore corrente che non è altro che un volume d’aria che arriva al
polmone, noi dobbiamo prima riempire le vie aeree e il restante arriva agli alveoli, quindi ad ogni
atto inspiratorio bisogna sottrarre la quota di volume d’aria che riempie le vie aeree, perciò la
ventilazione polmonare è uguale al volume corrente per la frequenza respiratoria, mentre il volume
corrente è uguale al volume alveolare più il volume dello spazio morto.
Quindi la ventilazione alveolare è data dalla ventilazione polmonare meno la ventilazione dello
spazio morto.
Quando c’è ipoventilazione alveolare c’è sempre ipercapnia e questa è legata all’equazione della
ventilazione alveolare che ci dice che la pressione arteriosa di anidride carbonica è uguale alla CO2
espirata fratto la ventilazione alveolare, da qui si evince che se si riduce la ventilazione alveolare
aumenta la pressione arteriosa della CO2.
Es: un soggetto che respira un litro per otto volte in un minuto, quindi il suo volume minuto sarà di
otto litri, ma di questi otto litri 150 a ogni atto vengono utilizzati per lo spazio morto, quindi in realtà
850x8, quindi il volume alveolare è di 6 litri e 8.
Es: soggetto sempre con un volume minuto di otto litri, dato però da un volume corrente di 500x16
atti al minuto, perciò se togliamo i 150 dello spazio morto, ci rimangono 350 che per 16 fa 5 litri e 6
quindi vedete già come si è ridotta la ventilazione alveolare.
Fino ad arrivare ad una condizione di ipoventilazione alveolare se a parità di ventilazione minuto,
questo soggetto respira 250ml per 32 volte, il volume minuto è sempre di otto litri ma in realtà si ha
una condizione di ipoventilazione perché ai 250 togliamo i 150, quindi sono 100x32, perciò agli
alveoli arrivano solo 3 litri e 2, quindi si ha ipoventilazione, quindi si può avere ipoventilazione
alveolare anche a parità di ventilazione normale.
Quali sono i segni e i sintomi di un insufficienza respiratoria:
Cianosi: dovuta alla desaturazione ossiemoglobinica
Tachicardia: è un compenso all’ipossia
Dispnea e tachipnea: compenso all’ipossia
Turbe neurologiche: alterazione dell’umore, dell’attenzione, agitazione e insonnia.
P polmonare: segno elettrocardiografico
Poliglobulia e cuore polmonare cronico: come forme di compenso nelle forme di insufficienza
respiratoria cronica. Anche se sono molto rari da quando si attua ossigeno terapia
Quali sono i segni e i sintomi legati all’ipercapnia:
Encefalopatia ipercapnica: è determinata dall’acidosi respiratoria
Turbe della coscienza: alterazione dell’attenzione e della comprensione
Turbe motore: tremori
Fino ad arrivare al coma.
Quindi al peggiorare dell’acidosi respiratoria vi è anche un peggioramento sia del quadro polmonare
che di quello neurologico. Perciò il paziente con un pH di 7.30 si presenterà tachipnoico, rallentato e
con cefalea.
Con pH di 7.25 il paziente sarà tachipnoico e inizierà ad apparire l’encefalopatia ipercapnica con
turbe della coscienza.
Con un pH di 7.15, condizione che inizia ad essere grave, i muscoli respiratori vanno in fatica,
l’encefalopatia ipercapnica inizia ad essere più grave fino ad arrivare alle turbe della coscienza e alle
alterazioni motorie.
Con un pH 7.10 compare la bradipnea, quindi il paziente già in fatica respira meno frequentemente e
compare lo stupor e il coma ipercapnico.
Possiamo classificare l’insufficienza respiratoria i base alle patologie che la determinano:
Da danno polmonare
Da alterati scambi
Insufficienza della pompa: vuol dire che il mantice polmonare non è in grado di generare la
ventilazione alveolare sufficiente, quindi c’è ipercapnia perché c’è ipoventilazione alveolare.
Può essere legata o ad un alterazione dello stimolo alla respirazione e sia ad un difetto
meccanico, ovvero patologie dei muscoli che non riescono a generare la forza necessaria, per
esempio la SLA, in cui non arriva la stimolo ai muscoli perciò manca la funzione di pompa
muscolare.
Possiamo classificare l’insufficienza respiratoria in due classi:
Tipo 1: senza ipercapnia (Bronchite cronica, asma, edema polmonare, embolia polmonare, fibrosi
polmonare, tutte malattie che interessano il parenchima polmonare o i suoi vasi)
Tipo 2: con ipercapnia e acidosi respiratoria (fasi avanzate delle malattie come l’asma, e tutto ciò che
determina deficit di pompa come farmaci che alterano il centro del respiro, malattie muscolari, e fasi
avanzate di altre malattie).
Possiamo classificare l’insufficienza respiratoria come: acuta, cronica e cronica riacutizzata.
Acuta: insorge rapidamente ed è più pericolosa
Cronica: associata a malattie croniche del polmone
Cronica riacutizzata: è un peggioramento di un insufficienza respiratoria già presente.
Quale è il trattamento dell’insufficienza respiratoria: ossigeno-terapia, che andrà a supportare la
terapia medica chirurgica della patologia che ha determinato l’insufficienza respiratoria. Terapia
farmacologica della patologia che l’ha determinata, la ventilazione meccanica dove l’ossigeno terapia
da sola non è in grado di correggere l’ipossiemia arteriosa.
In caso di ipercapnia, ovvero di insufficienza respiratoria legata a deficit di pompa, l’ossigeno terapia
da sola non è sufficiente, anzi potrebbe anche essere controproducente perché se noi aggiungiamo
ossigeno ad un paziente che non ventila riduciamo ancora di più il drive centrale perciò questo
paziente tenderà a ventilare ancora di meno, riducendo la ventilazione alveolare ancora di più e
aumentando l’ipercapnia, perciò si preferisce usare la ventilazione meccanica.
Come si somministra ossigeno:
Attraverso tubicini nasali che erogano dei flussi di ossigeno, la cui percentuale assorbita dal paziente
non è nota perché dipende dal volume corrente del paziente.
Attraverso le maschere, simile ai tubicini perciò presenta lo stesso limite, ovvero non conosciamo la
reale percentuale di arricchimento di aria che arriva a livello alveolare.
Attraverso la maschera venturi che permette di stabilire la reale percentuale di arricchimento dell’aria
inspirata perché crea una miscela d’aria arricchita con una percentuale nota di ossigeno.
Maschera con reservoir che permette di arrivare a concentrazione di ossigeno intorno agli 80/90.
Canula tracheostomica è un equivalente delle canule nasali perché anche qui non sappiamo la
percentuale vera di ossigeno che arriva a livello alveolare
Ventilazione meccanica: usata per trattare un paziente ipossiemico che non riusciamo a correggere
con ossigeno terapia, pazienti con ipoventilazione con ipercapnia perché non trattiamo l’ipercapnia
ma il meccanismo che l’ha determinata ovvero il deficit di pompa. Quindi in tutte le patologie in cui i
muscoli respiratori non sono in grado di generare il volume corrente noi usiamo la ventilazione
meccanica, quindi il ventilatore che è un apparecchio che genera o il flusso o una pressione si
sostituisce ai muscoli respiratori. Quindi serve ad aumentare la ventilazione, a migliorare gli scambi
di gas, riduce il lavoro dei muscoli respiratori, risolve le atelectasie (sono distretti del polmone che,
non sufficientemente stirati o chiusi da secrezioni, non vengono ventilati adeguatamente)
Si instaura quanto abbiamo una frequenza respiratoria maggiore di 35 atti al minuto con una forza
inspiratoria massima inferiore a 5 cm d’acqua con una capacità vitale inferiore a 10/15 ml, con
situazioni di ipossia e ipercapnia.
Ventilazione meccanica:
Invasiva: quando la pressione flusso arriva nelle vie aeree attraverso un tubo, ovvero il paziente è
intubato.
Non invasiva: non c’è comunicazione diretta con le vie aeree, quindi la pressione flusso è applicato
all’esterno delle vie aeree. Può essere divisa in ventilazione a pressione positiva e a pressione
negativa. In quella negativa la pressione generata dal ventilatore viene applicata all’esterno del torace
(es. polmone d’acciaio) generando una depressione a livello alveolare che permette l’ingresso di aria,
ovvero mima la funzione dei muscoli respiratori. Quella a pressione positiva invece è una maschera o
tubo che spinge l’aria all’interno delle vie aeree e quindi crea una pressione positiva che espande il
polmone.
La ventilazione a pressione negativa è una ventilazione controllata in cui viene impostata sia
la frequenza che il volume, quindi non c’è possibilità di interazione da parte del paziente, ma
il vantaggio è che è fisiologico perché non alteriamo le pressioni intratoraciche, cosa che
invece avviene nella ventilazione a pressione positiva.
Quindi noi possiamo:
Assistere il paziente: ovvero lasciamo al paziente la possibilità di iniziare l’atto respiratorio e noi
diamo solo un supporto ai muscoli. E’ una ventilazione assistita.
Sostituirci al paziente: ovvero controllando frequenza e volume di aria che gli arriva. E’ una
ventilazione controllata.

Malattie interstiziali polmonari

Fino ad oggi voi avete parlato patologie di tipo ostruttivo, ovvero di asma e TBC, oggi invece
introdurremo l'altra faccia della medaglia delle malattie respiratorie che sono le malattie interstiziali
del polmone. Esse, come vedrete, costituiscono un ampio spettro di patologie. Parleremo tanto di
classificazione, è un argomento complesso. Sono patologie che però sono accomunate dal fatto di
essere malattie che appunto non interessano le vie aeree, ma interessano la parte più periferica del
polmone ovvero la parte del parenchima. In esso avviene la parte funzionale del polmone cioè gli
scambi gassosi. Queste patologie hanno come minimo comune denominatore il fatto di essere
patologie restrittive e non ostruttive. É un argomento estremamente complesso perché nell'ambito di
queste patologie si ritiene che rientrino oltre 150 tipologie diverse ( ovviamente noi non chiediamo a
voi di conoscerle tutte). Dal punto di vista classificativo noi distinguiamo queste patologie che
abbiamo definito "pneumopatie infiltrative diffuse" (PID) in due gruppi fondamentali.
1) un gruppo include quelle che in inglese vengono chiamate " alveolar filling desease" . Esse
hanno come caratteristica anatomopatologica il riempimento alveolare con del materiale che
normalmente non si dovrebbe trovare nella cavità. Nell'alveolo fisiologicamente abbiamo
delle cellule residenti che sono composte, in un soggetto normale, da macrofagi alveolari e da una
piccola quota di linfociti e neutrofili. In questo tipo di patologie invece di avere questi normali
costituenti dell'alveolo abbiamo del materiale estraneo che può essere sia cellulare che
amorfo. Esempi di questo tipo di malattie vanno dalla proteinosi alveolare fino alle polmoniti. Le
polmoniti batteriche sono tecnicamente delle "alveolar filling disease" perché causano
l'essudazione di un materiale infiammatorio all'interno dell'alveolo, quindi rientrano all'interno di
questa categoria.
2) secondo gruppo di patologie comprende invece le malattie interstiziali del polmone ( ILD,
interstitial lung disease, anche in italiano spesso vengono definite con l'acronimo in inglese ). Queste
patologie sono caratterizzate da un coinvolgimento che non è segmentale o lobare, ma generalmente
coinvolgono tutto il lobulo polmonare, quindi si ha un’infiltrazione nel lobulo polmonare secondario
di sostanze o cellule normalmente non presenti. Il lobulo polmonare secondario ( di cui avete già
parlato trattando la TBC ed enfisema) è quella porzione di parenchima polmonare, o meglio, delle
vie aeree che si trova a valle di un bronchiolo terminale. Perché è importante? Perché è quella
struttura che viene interessata nel corso di questo tipo di patologie ( mentre ad esempio la bronchite
cronica e l'asma sono patologie delle grandi e medie vie aeree). Questa struttura quindi è piccola ma
le sue dimensioni sono sufficienti tanto da essere riconosciuta da un esame diagnostico fondamentale
per la caratterizzazione delle malattie interstiziali del polmone che è la TC del torace ad
alta risoluzione (HRCT) ( esame gold standard nella diagnostica di questo tipo di patologie ). Il
lobulo polmonare secondario è composto a sua volta da quelle che sono le unità funzionali del
polmone, gli acini polmonari, essi sono circa 3-5 per ogni lobulo. La via aerea tributaria del lobulo
polmonare secondario è il bronchiolo terminale mentre la via aerea tributaria del singolo acino è il
bronchiolo respiratorio. L'acino polmonare è costituito del bronchiolo respiratorio e dagli spazi aerei
ad esso distali ( è l'unità che definisce due tipi di enfisema, centroacinare e panacinare). Anatomia
del lobulo secondario polmonare( è importante ai fini della diagnostica differenziale dal punto di
vista radiologico che oggi verte sulla TAC del torace la quale ci permette di distinguere queste
strutture). La sua forma è poliedrica, ha un diametro variabile tra 1-2,5 cm, contiene 3-5 acini e ha
una distribuzione uniforme nel polmone. Voi dovete immaginare il polmone come se fosse formato
da un insieme di queste strutture solide che sono i lobuli polmonari secondari. Tra i vari lobuli
abbiamo i setti interlobulari che ne delimitano i confini che fanno parte di quello che viene definito
interstizio polmonare. In generale queste patologie sono caratterizzate sia da un'alterazione del
lobulo con un interessamento in particolare della componente interstiziale, sia da un processo
fibrosante a carico di questi componenti interstiziali ( dei setti interlobulari e del piccolo interstizio,
cioè quell’ interstizio che si frappone tra la cellula epiteliale alveolare e l'endotelio vascolare). Una
caratteristica anatomica del lobulo è che al suo centro ritroviamo il bronchiolo terminale accanto a
cui decorre, sin dalla trachea, il ramo dell'arteria polmonare( porta il sangue venoso misto verso gli
alveoli) ramificandosi fino queste strutture periferiche. Viceversa in periferia, in cui troviamo i
setti, sono presenti le vene polmonari. Questa distribuzione anatomica ha delle sue implicazioni
funzionali: la differenza tra l'enfisema centroacinare e panacinare da un punto di vista
fisiopatologico. La cianosi infatti è presente solo nel tipo centroacinare perché vi è un mismatch
ventilazione-perfusione, infatti viene colpita la parte centrale della acino in cui vi è la via aerea ma
non la periferia dove ci sono le vene. In periferia del lobulo invece ci sono tutte le sacche alveolari
con i capillari che portano il sangue ossigenato attraverso le vene al cuore di sinistra, quindi la
presenza periferica della componente dei capillari e delle vene non è soltanto un'informazione
anatomica fine a se stessa ma è interessante perché quando colpita da problemi che coinvolgono gli
scambi gassosi. [ illustrazione di un preparato istologico di un polmone normale] è visibile il
bronchiolo terminale poliedrico con il centro la via aerea e l'arteriola polmonare che decorre accanto
in modo parallelo mentre in periferia ci sono i setti che sono visibili come delle strutture più spesse
e al loro interno ci sono le vene tributarie di un singolo lobulo che portano sangue ossigenato ( arriva
dai capillari e che deve essere portato al cuore di sinistra). L'interstizio polmonare è quindi composto
dai setti interlobulari e da quella che è la componente extracellulare che si frappone tra la cellula
alveolare, pneumocita di I tipo, e la cellula endoteliale. In condizioni fisiologiche è una struttura
sottilissima composta dalla fusione della membrana basale dell'epitelio alveolare con quello della
cellula endoteliale, formata principalmente da collagene ha uno spessore di pochissimi micron.
Fisiologicamente la sua funzione è quella di permettere la diffusione passiva dei gas respiratori, a cui
è estremamente permeabile. Cosa succede nelle malattie interstiziali del polmone? Una volta si
riteneva che il processo infiammatorio fosse alla base di tutte le malattie interstiziali,
infatti un'infiammazione cellulo-mediata a livello alveolare sfociava poi in un processo cicatriziale
guidato dal richiamo all'interno dell'interstizio cellulare di cellule di tipo mesenchimale, ovvero i
fibroblasti, che in sede iniziano a produrre matrice extracellulare( soprattutto fibre collagene)
provocando un ispessimento con il conseguente peggioramento della diffusibilità attraverso la
membrana alveolo-capillare negli atti respiratori. L'ossigeno è molto meno diffusibile rispetto
all'anidride carbonica quindi ciò causava l'ipossiemia in questi soggetti. Tutto ciò è vero in parte
infatti non tutte queste patologie sono infiammatorie in senso stretto ma alcune sono dovute a
processi di espansione mesenchimale che dipendono da fattori diversi la cui patogenesi non è
ancora compresa. In questi casi l'aspetto infiammatorio in senso stretto è meno importante, al
contrario la normale comunicazione tra la cellula epiteliale di II tipo( la cui attività principale è
quella di generare il surfactante alveolare ma assume anche altre funzioni, in particolare si
ritiene che essa sia la staminale totipotente alveolare). In queste patologie, in particolare nella fibrosi
alveolare idiopatica, un'anomala comunicazione tra cellule epiteliali di II tipo e fibroblasti porta ad
una proliferazione anomala, secondo alcuni pseudotumorale, dei fibroblasti con la generazione di una
quantità anomala di collagene e quindi l'ispessimento della membrana alveolo capillare e una fibrosi
del polmone. Dal punto di vista classificativo noi distinguiamo le malattie parenchimali diffuse(ILD)
( o interstiziopatie) secondo differenti criteri, uno di questi è il seguente:
● a causa nota: malattie legate a un evento specifico, ad esempio un'esposizione ambientale.
Malattie da esposizione di polveri inorganiche come silicosi, asbestosi, berilliosi, malattia del
minatore( per esposizione al carbonio) in cui c'è un agente eziologico noto.
● malattie interstiziali idiopatiche: sono 7 o 8( in base alla vecchia o nuova classificazione) tra cui
la più importante è la fibrosi polmonare idiopatica(IPF), patologia pur essendo relativamente rara è
molto invalidante. Essa colpisce pazienti prevalentemente dopo la sesta o settima decade di
vita quindi con l'invecchiamento medio della popolazione sta diventando più frequente.
● malattie interstiziali di tipo granulomatoso:
-sarcoidosi: patologia granulomatosa multisistemica, generalmente non è limitata al polmone ma
colpisce anche altri apparati infatti vi sono manifestazioni cutanee, oltre al polmone vi sono altre
sedi come occhio polmone fegato milza. Patogenesi non nota ma è caratterizzata dalla formazione di
granulomi
-Alveoliti allergiche estrinseche: patologie da esposizione, spesso lavorativa ma a differenza delle
pneumoconiosi, sono legate a specifici meccanismi di attivazione immunologica. In particolare sono
patologie da ipersensibilità di III tipo, cioè da immunocomplessi infatti vengono anche definite
polmoniti da ipersensibilità di terzo tipo. Sicuramente c'è un'incidenza genetica, si è visto che in
alcune forme di queste patologie, ad esempio la berilliosi, la presenza di varianti alleliche legate ai
geni HLA II fanno sì che il soggetto venendo a contatto con determinati allergeni sviluppi questa
reazione con la produzione da parte di plasmacellule di quantità di IgG IgM abnormi, che formano
poi immunocomplessi. In seguito alla nuova esposizione dello stesso allergene gli immunocomplessi
danno luogo a delle reazioni immunitarie come delle polmoniti vere e proprie anche se in questo
caso sono immunomediate. Tra questi il prototipo è una malattia definita la polmonite del contadino,
il cui meccanismo è legato all'esposizione di alcuni antigeni organici, in particolare la patologia è
legata alla presenza di alcuni funghi, actinomiceti termofili. Questi organismi si trovano all'interno
dei covoni di paglia, quindi il soggetto in inverno entrando nelle stalle e scuotendo il fieno respirava
questi actinomiceti innescando una reazione immunitaria.
● altre forme più rare di interstiziopatie: esse se non ricadono in nessuna di queste tre grandi
categorie. Alcuni esempi:

-LAM , malattia cistica polmonare idiopatica( in verità di questa patologia è abbastanza chiara la
patogenesi genetica legata alla mutazione a carico dei geni della proteina Tsc causa la formazione di
alcuni noduli polmonari legati alla presenza di alcune cellule definite cellule LAM che portano alla
formazione di cisti all'interno del parenchima polmonare. Malattia rara che colpisce più spesso le
donne.
- istiocitosi X
- polmoniti eosinofile

Queste stesse patologie possono essere categorizzate molto più semplicemente in due forme:
● forme da causa nota:
-forme infettive che di fatto danno delle interstiziopatie ma non rientrano teoricamente nelle ILD (
anche se le diagnosi vi rientra dal punto Di vista anatomopatologico). Questo campo comprende
alcuni casi di polmonite ad origine virale che per definizione danno del forme di polmonite
interstiziale per cui rientrano nelle ILD. TBC: patologia che può dare delle forme come la forma
miliare tubercolare in cui il polmone si riempie di granulomi caratterizzati da matrice caseosa (
evidentemente diversi da quelli delle malattie come la sarcoidosi e polmonite allergica
estrinseche) .Il soggetto di fatto è come se avesse un' interstiziopatia e una volta che la patologia si
risolve ( anche se queste forme miliari sono spesso letali ) poi esitano in forme di patologia
restrittiva che di fatto solo delle interstiziopatie granulomatose.
-da polveri inorganiche: asbestosi, silicosi
- da polveri organiche: polmoniti da ipersensibilità, anche dette alveoliti allergiche estrinseche,
come polmonite del contadino, lavoratori della birra ( soggetti allergici agli antigeni dei lieviti)
- emodinamiche: es soggetti con insufficienza ventricolare sinistra con uno scompenso cardiaco
cronico se voi andate a fare una scintilografia trovate che hanno un quadro ventilatorio di tipo
restrittivo. Questo scompenso infatti porta ad un subedema con ispessimento dei setti
interlobulari, queste condizioni alla lunga causano un processo di rimodellamento che è
alla provoca l' interstiziopatia.
-ARDS ( trauma, setticemia)
- forme legate a farmaci: moltissimi farmaci danno tossicità polmonare e quando si ha davanti un
paziente con interstiziopatia le pneumopatie da farmaci vanno sempre escluse. Il prototipo
di pneumopatia interstiziale da farmaci è la polmonite da amiodarone.

◇Amiodarone è un farmaco antiaritmico( uno dei più efficaci) usato soprattutto nella
profilassi della fibrillazione atriale parossistica, tra le forme di aritmie sopraventricolari è la
più frequente. In una percentuale non piccola di soggetti(2-3%) causa delle forme di
polmonite che sono molto severe e possono andare in diagnosi differenziale con la fibrosi
polmonare idiopatica.
◇ farmaci chemioterapici
◇ farmaci immunosoppressori: Metotrexato

●Forme da causa ignota:

-fibrosi polmonare idiopatica( la più importante)
-Sarcoidosi

Un'altra cosa importante nel momento in cui ci si approccia con un paziente con
interstiziopatie, oltre escludere pneumopatia da farmaci ,è importante escludere l'esistenza di una
patologia connettivale.
- connettivopatie: malattie di ordine immunologico, definite come malattie reumatologiche. La più
frequente è l'artrite reumatoide ma ci sono anche sclerosi sistemica, lupus. Sono malattie che
interessano principalmente le articolazioni ( non invalidanti da un punto di vista motorio ma spesso
causano la morte dei soggetti ), danno anche un interessamento viscerale del parenchima polmonare
in cui troviamo dei quadri patologici talvolta indistinguibili dalle forme idiopatiche, in particolare la
fibrosi polmonare idiopatica va in diagnosi differenziale con l'artrite reumatoide. Si fa infatti la
diagnosi per fibrosi polmonare idiopatica proprio perché si esclude l'artrite reumatoide.

Da un punto di vista ANATOMOPATOLOGICO tutte queste patologie vengono divise in due gruppi:
● patologie di ordine granulomatoso: nel polmone si vengono a creare dei granulomi che possono
essere ad esempio idiopatici ( sarcoidosi, alcuni ipotizzano dei legami con micobatteriosi atipiche).
● patologie infiltrative: la più frequente è la IPF ma le stesse patologie da esposizione a polveri
organiche( asbestosi, silicosi) danno forme infiltrative. Da cosa sono accomunate queste patologie?
La presenza di un danno a livello alveolare. Nell'asbestosi il soggetto inala le fibre di asbesto che
sono tossiche e arrivano a livello alveolare in cui macrofagi provano a fagocitare non riuscendoci(
hanno infatti delle dimensioni elevate sopra 5 micron) tutto ciò innesca un processo infiammatorio e
sia ha la perdita dei capillari, la prevalente proliferazione degli pneumociti di II tipo( sono le cellule
totipotenti del polmone), le cellule bronchiali tendono ad andare verso l'alveolo (
bronchiolizzazione), si ha un'infiltrazione di cellule infiammatorie quindi un edema infiammatorio
dell'interstizio e soprattutto sia il richiamo di fibroblasti che producendo matrice extracellulare
causano l'aumento di spessore dell'interstizio. Questo ispessimento ha due conseguenze
fondamentali:1) la membrana alveolo-capillare diventa meno permeabile ai gas respiratori(
ipossiemia) 2) il polmone perde la sua caratteristica elasticizzante, le fibre elastiche sono molto
presenti nell'interstizio ma vengono sostituite( o comunque vengono aggiunte delle fibre collagene
più rigide) i polmoni di fatto diventano più piccoli e più rigidi. Si ha quindi una diminuizione della
compliance polmonare

Il quadro terminale di tutte queste forme, anche nelle forme granulomatose andando avanti nel tempo
danno luogo a quello che viene detto polmone end-stage o Polmone a favo d'api ( caratteristico
soprattutto della fibrosi polmonare idiopatica).

[ mostra slide con taglio di una TC del torace ad alta risoluzione]

Sono visibili queste lesioni distrofiche tipiche del polmone a favo d'api, questo è un soggetto con
fibrosi polmonare idiopatica. Le lesioni sono caratterizzate da tante piccole cisti con una parete
riconoscibile, sono messe tutte una vicino all'altra

malattie a causa nota( pneumoconiosi): causata dall'inalazione di polvere organica di silice in grado
di provocare danno polmonare. La silice dove si trova? Una volta era una patologia più frequente(
perché nelle lavorazioni da silice oggi si usano dei dispositivi di sicurezza)era molto comune nei
lavoratori della ceramica che venivano a contatto con le polveri( nel Lazio, nella zona del viterbese
c'erano dei centri pneumologici di rilievo perché erano zone in cui la patologia era molto frequente).
Queste patologie necessitano, vale anche per l'asbestosi, di una latenza di esposizione lunga che va
dai 10 ai 20 anni. Esistono delle forme lievi che sono asintomatiche che non danno alterazioni di di
funzionalità respiratoria e forme avanzate, che ancora si vedono nei soggetti pensionati degli anni 70-
80, caratterizzate dal punto di punto vista clinico da diversi sintomi ( dispnea, tosse,
espettorato). Erano comuni in passato delle forme in cui si assisteva ad una coinfezione tubercolare.
Dal punto Di vista funzionale sono caratterizzate da silicosi con un pattern respiratorio misto ovvero
sia costruttivo che restrittivo con una riduzione della di DLCO. Considerando la TAC del torace è
una malattia che colpisce prevalentemente i lobi superiori, questa è una caratteristica di tutte le
malattie da inalazione perché sono quelle più ventilate. E’ vero che il rapporto ventilazione diffusione
nel polmone costante però nel totale del polmone! Ricordatevi che le basi sono più perfuse mentre gli
apici più ventilati e che malattie da esposizione ambientale colpiscono di più i lobi superiori ( mentre
un enfisema centrolobulare cosa colpisce gli apici o le basi del polmone? gli apici colpiscono
maggiormente la parte superiore del polmone perché sono più ventilate). Tutto ciò vale anche per la
silicosi infatti colpisce principalmente le zone più ventilate che sarebbero i segmenti dorsale del lobo
superiore apicale dorsale e apicale del lobo inferiore. Si possono formare oltre ai noduli delle
pseudoplacche pleuriche dovute al aggregarsi di più noduli polmonari e caratteristiche sono le
adenopatie mediastiniche che sono calcifiche, la cui calcificazione detta a guscio d'uovo. Quadro TC
silicosi caratteristico: vi è sia ispessimento dei setti interlobulari, in alcuni casi si possono addirittura
visualizzare come piccole strutture poliedrica, e vi è una miriade di piccoli noduli che rendono il
polmone tutto sporco. Immagine TC di una lesione nodulare calcifica, in cui si vede la presenza di
un'area calcifica all'interno del polmone, calcifica perché ha la stessa consistenza del osso.
asbestosi: l'asbesto o amianto è un tipo di materiale che veniva utilizzato soprattutto nell'industria per
la creazione di mattoni refrattari(esempio nelle acciaierie c'erano le pareti di questi mattoni) di
piastrelle, materiale per freno e frizione, tessuti ignifughi, rivestimenti a livello abitativo tutto ciò per
le sue proprietà isolanti. L’asbesto è un nome generico di una serie di silicati fibrosi naturali che sono
divisi in due classi anfiboli e serpentini. Possono presentarsi in fibrille isolate o in fasce. Il problema
è che hanno una dimensione critica per cui una volta che vengono inalate nell’alveolo non riescono
ad essere fagocitate efficientemente dai macrofagi, tendono a permanere, causano anzi
infiammazione probabilmente perché vanno a sequestrare nutrienti come il ferro, agiscono da agenti
chelanti. Il macrofago in assenza di ferro si attiva e produce una quantità abnorme di radicali
dell'ossigeno per cui induce stress ossidativo a livello alveolare fa sì che vi sia un danno gli
pneumociti di I e II tipo, quindi proliferazione e richiamo dei fibroblasti e innesco del processo
fibrosante. La patologia del resto non è solo quella interstiziale ma anche altre manifestazioni
respiratorie come pleurite benigna.....? placche pleuriche pachipleurite, evoluzione maggiore delle
placche pleuriche. Proprio per questo meccanismo di stress ossidativo l'asbesto è un mutageno
potentissimo per cui si associa sia patologia neoplastica sia al carcinoma del polmone ma soprattutto
questa forma gravissima di tumore delle sierose che è il mesotelioma. Il mesotelioma può essere sia
pleurico che peritoneale, la forma più comune è quella associata all'asbesto, il mesotelioma maligno
pleurico: malattia tremenda con prognosi infausta incurabile che di fatto è associato l'espressione
l'asbesto. Si ha ha un link diretto tra l'esposizione all'amianto e patogenesi. [ immagine di un lavaggio
broncoalveolare di un soggetto con asbestosi] tutte queste fibre non sono artefatti ma sono proprio le
fibre che sono presenti nel liquido del lavaggio alveolare e hanno una dimensione tale da essere
fagocitate con difficoltà inducendo il processo fibrosante del polmone.
patologie idiopatiche: le tratterete in una lezione a parte, per ora ricordate soltanto e dal punto di
vista classificativo riconosciamo un'entità principale (fibrosi polmonare idiopatica) che rappresenta
da sola più del 50% di queste forme idiopatiche, e altre forme definite come polmoniti interstiziali
idiopatiche diverse dalla fibrosi polmonare idiopatica che sono sei entità( DIP forma
desquamativa,RBILD globulite con interstiziopatia, AIP forma acuta o sindrome di Hammam-Rich,
COP polmonite criptogenetica organizzata, NSIP immuno specifica, LIP leucocitaria ). Da un aspetto
fisiopatologico tutte queste forme patologiche sono accomunate alla fine da una comune alterazione
ovvero la fibrosi e rimaneggiamento dell'interstizio polmonare portano ad una serie di alterazioni.
Queste modificazioni vanno dalla formazione nell'interstizio di questo abnorme contenuto di
materiale collageno all'irrigidimento del polmone con una diminuizione della compliance polmonare,
aumento dello spessore della membrana alveolo capillare quindi un ostacolo al passaggio dei gas,
aumento delle pressioni del piccolo circolo che in parte sono dovute ipossiemia stessa per un
meccanismo di ipertensione polmonare( nella classificazione dell'ipertensione polmonare ci sono 5
gruppi, il secondo è quello delle malattie delle forme di ipertensione polmonare secondaria malattie
respiratorie tra cui c'è La BPCO ma un ruolo importante svolto da queste patologie). Qual è il
meccanismo di ipertensione polmonare in queste patologie? Da una parte abbiamo l’ipossiemia, che
causa per un meccanismo riflesso,riflesso di ?, dovuto al fatto che l'ipossiemia aumenta il tono
arteriolare polmonare per un meccanismo integrativo di compenso. L’ipossiemia è riconosciuta
dall'organismo come qualcosa di anomalo e innesca una vasocostrizione per cercare di normalizzare
il rapporto di ventilazione perfusione. E’ come se l'organismo si accorgesse dell’ipossiemia, magari
perché il polmone non ventila bene, quindi cerca di ridurre anche la perfusione per cui questo
meccanismo, che è un tentativo di compenso, alla lunga causa un problema ovvero l'innesco di una
forma di ipertensione polmonare. Abbiamo anche delle alterazioni del rapporto ventilo-perfusorio
perché alcune zone del polmone in cui c'è molta fibrosi( la fibrosi non è mai uniforme, non si
distribuisce maniera distrettuale) ma invece c'è una buona perfusione e si ha un'alterazione del
rapporto ventilazione-perfusione. Dal punto di vista funzionale fa sì che ci sia una diminuzione della
compliance quindi come se i polmoni fossero più piccoli, si manifesta come un un'armonica
diminuzione di tutti i volumi polmonari che condurrà ad un aumento della frequenza respiratoria
aumento anche dell'angolo? Respiratorio(quando aumenta la frequenza respiratoria in tutte le
patologie che causano iperventilazione, come questa, sia ipocapnia per aumento dell'espulsione
dell'anidride carbonica sia ipossiemia e dispnea legata sia al l'ipossiemia stessa che dall' aumento del
lavoro respiratorio). Dal punto di vista diagnostico ci si approccia fondamentalmente su quattro
livelli diversi. L'anamnesi soprattutto ha come scopo il paziente con malattie interstiziali del polmone
è quello di andare a chiarire sia un eventuale uso farmacologico sia fattori ambientali. Esempio:
arriva un paziente con tosse dispnea, lo visitate, dite che ha secondo l’esame obiettivo le
caratteristiche di un malato con fibrosi. Nell' auscultazione di un polmone fibrotico sentite
crepitazioni, come se scoppiasse e rumori detti crepitii secchi a tipo di veltro (è lo strass delle
giacche) al contrario in un polmone asmatico sentite rumori ostruttivi sono sibili, il polmone fischia
per il passaggio dell'aria nelle vie aeree. Dunque quella del vostro paziente potrebbe essere
un’interstiziopatia. L’anamnesi è importante perché se il paziente è interstiziopatico solo che vi dice
che ha fatto per 30 anni il minatore probabilmente avete già fatto la diagnosi, oppure se sapete che il
paziente prende amiodarone da vent'anni perché ha avuto un episodio di fibrillazione atriale
parossistica recidivante quindi in via profilassi che il cardiologo gli ha messo l'amiodarone e lui ha
tosse, dispnea e crepita potete dire che ha una interstiziopatia da amiodarone quindi l'anamnesi è
importante.
Fatta l'anamnesi però bisogna verificare:
1) La valutazione funzionale polmonare, non tanto importante perché ci permette di fare una
diagnostica differenziale ma ci permette di valutare la presenza del quadro restrittivo e l'entità della
limitazione funzionale, con la spirometria e DLCO
2) laboratorio analisi che ci aiuta moltissimo. Anche qui non è importante perché ci permettono di
fare una diagnosi ma ci permettono di andare a escludere o vedere se sussiste una di quelle forme
delle malattie associate al tessuto connettivo. Nell' approccio diagnostico del malato con malattia
interstiziale è fondamentale fare un tutta una serie gli esami di laboratorio( es. ricerca di
autoanticorpi anti nucleo, nucleo estraibili, fattore reumatoide, proteine anti citrullina etc) servono a
diagnosticare quelle malattie del tessuto connettivo che potrebbero essere la causa delle
interstiziopatia davanti a cui vi state trovando.
3) tecniche di diagnostica per immagini: oggi fondamendamentale! Non più tanto la radiografia del
torace standard ma è la TAC del torace ad alta risoluzione permette con nuovi programmi di
elaborazione compiuterizzata la visualizzazione dettagliatissima del parenchima polmonare e
permette anche la diagnosi differenziale da una forma di interstiziopatia all'altra.
4) Anatomia Patologica anche se è un livello a cui arriviamo sempre meno spesso. Una volta quando
non si aveva la TC ma se aveva solo la radiografia non c'era alternativa si doveva fare una diagnosi
differenziale da una patologia interstiziale all'altra si doveva ricorrere alla biopsia polmonare. La
biopsia polmonare deve essere chirurgica quindi si fa oggi in modo invasivo con la toracoscopia, è
comunque un intervento chirurgico che prevede l'asportazione di un pezzo di tessuto polmonare.
Questa procedura è aggravata da una certa mortalità e oggi si fa sempre meno spesso.
Dal punto di vista anatomopatologico quello che si fa più spesso è la broncoscopia con lavaggio
bronco alveolare. Questa tecnica da alcune informazioni riguardo la cellularità del polmone e può
essere di aiuto nella diagnostica differenziale.
Ritornando all'anamnesi e al suo ruolo fondamentale ne esistono diverse forme:
anamnesi familiare, spesso alcune malattie come la sarcoidosi ma anche la fibrosi polmonare
idiopatica riconoscono una familiarità quindi nella stessa famiglia vi sono più persone colpite.
Anamnesi fisiologica, alcune malattie colpiscono alcune fasce di età come la Linfangioleiomiomatosi
è una malattia che colpisce le giovani donne.
Anamnesi lavorativa: riguardano sia l'aspetto delle polveri inorganiche, ma anche organiche come la
polmonite del contadino ma vi sono anche altre forme di alveoliti allergiche estrinseche legate ad
esposizioni ambientali che vanno indagate.
Anamnesi farmacologica: proprio per escludere che quella che stiamo osservando non sia una
tossicità polmonare da farmaci.
Anamnesi patologica remota: per andare da escludere che il soggetto non abbia già una storia ad
esempio di una malattia connettivale, artrite reumatoide, lupus oppure un'altra patologia come la
sarcoidosi cutanea ( se il paziente già avevo una diagnosi di sarcoidosi fatta per manifestazione
cutanea, poi viene da voi perché ha tosse e dispnea magari quella che hai semplicemente un
evoluzione della sarcoidosi con localizzazione anche polmonare).
Quali sono i SINTOMI ricorrenti? I sintomi di solito non sono molto specifici e sono caratterizzati
da:
- dispnea di solito da sforzo( soggetto si lamenta che già a fare una rampa di scale gli viene il fiatone)
-tosse( a differenza della Tosse di un fenotipo cronico che ha una tosse produttiva) del paziente con
malattia interstiziale è una tosse secca, stizzosa, persistente a volte invalidante.
Meno frequenti sono altri sintomi che però posso essere presente come
-febbricola, astenia, dolori muscolari, artralgie( tutti questi sintomi ci devono fare orientare sempre
verso una malattia extrapolmonare, ad esempio una connettivopatia)
-emottisi( solo in alcune forme più rare come la LAM, vasculiti, ma non è caratteristico)
-dolore toracico da pnx: è una complicanza di alcune forme di interstiziopatia come la LAM,
istiocitosi X
-Secondo l’esame obiettivo caratteristica la presenza di crepitii secchi e basali(a velcro)
-cianosi( se il soggetto sviluppato insufficienza respiratoria)
-segni di cuore polmonare( turgore delle vene giugulari, epatosplenomegalia)
-ippocratismo digitale (o digital clubbing):segno presente con un'alta prevalenza nei pazienti con
fibrosi polmonare idiopatica in particolare si definisce come una deformazione anatomica, non si sa
bene come venga. Visibile alle estremità delle dita dei mani e dei piedi con queste cosiddette “Dita a
bacchetta di tamburo” con unghia a vetrino d’orologio che che è caratteristico soprattutto delle forme
idiopatiche.

Analizzando l’aspetto LABORATORIALISTICO ci sono alcuni esami che vanno fatti che possono
essere importanti soprattutto i fini di escludere altre forme patologiche: VES e PCR come indici di
flogosi aspecifici, autoanticorpi (anca autoanticorpi anti citoplasma dei neutrofili sono positivi nelle
vasculiti, posso travare anche se presenti delle localizzazioni polmonari con delle interstiziopatie) ,
Waalen Rosse, fattore reumatoide, ANA, ENA che sono utile ad escludere che la forma interstiziale
sia secondario. Ci sono altri esami che sono più specifici come il dosaggio delle precipitine sieriche,
non sono altro che gli immunocomplessi, sono dosabili in alcuni centri e sono caratteristici delle
alveoliti allergiche estrinseche.
Da un punto di vista FUNZIONALE abbiamo che le malattie interstiziali del polmone danno un
quadro classico di tipo restrittivo cioè sia una riduzione armonica di tutti i volumi polmonari, sia di
quelli dinamici che statici. Avremo una riduzione della capacità vitale e delle sue componenti(
volume di riserva inspiratorio, volume di riserva espiratoria) volumi statici( diminuzione di volume
residuo, della capacità polmonare totale che data dalla sommatoria del volume della capacità vitale
forzata con il volume residuo).
Secondo l' indice di tiffeneau, definisce un quadro ostruttivo, sarà conservato ( al contrario di quanto
non capiti nelle patologie ostruttive) anzi addirittura leggermente innalzato perché il rapporto tra la
VEMS/CAPACITÀ VITALE sarà conservato, infatti entrambi sono diminuiti in maniera armonica.
Ruolo importante lo sa la DLCO( lung diffusion CO ): esame di funzionalità respiratoria che ci dà
una misura diretta della velocità di diffusione dei gas attraverso la membrana a alveolo capillare
nell'inquadramento fisiopatologiche delle interstiziopatie. Si sfrutta monossido di carbonio in questo
test perché ha un'altissima avidità, si fa inalare quindi una piccolissima quantità di monossido di
carbonio al paziente( come sapete è tossico), si vede quanto monossido di carbonio rimane nelle
espirato del soggetto. Si può misurare la presenza di un problema di scambio: è un test molto
specifico e sensibile nei confronti delle malattie interstiziali perché in esse viene ispessimento della
membrana, quindi conseguentemente una difficoltà al passaggio di gas. Si sfrutta questo test che è
spesso diminuito già in fase precoce, quando ancora i volumi polmonari sono normali.
[ grafico in cui si verifica la differenza tra un tracciato spirometrico con una forma ostruttiva da
quella e restrittiva] nella forma ostruttiva la spirometria quella forma caratteristica così detta ad dito
indice perché sia questo aspetto del diagramma della curva flusso volume con concavità rivolta verso
l'alto, viceversa nella forma restrittiva la curva mantiene una morfologia normale semplicemente è
più piccola.
Dal punto di vista dell' IMAGING un ruolo fondamentale ce l'ha la TC del torace ad alta risoluzione:
è molto più sensibile è specifica della radiografia standard del torace nella diagnostica delle malattie
interstiziali del polmone, permette di rilevare la presenza di interstiziopatia in pazienti anche con
radiografia negativo, come spesso accade soprattutto nelle forme iniziali, descrive accuratamente
l'aspetto morfologico e la disposizione all'interno del polmone delle lesioni che ha un'altissima
correlazione con gli aspetti istopatologici. Nella gran parte dei casi oggi infatti noi non ricorriamo più
all'anatomia patologica perché la TC del torace talmente dettagliata che ci da quasi un aspetto
morfologico istologico, possiamo vedere addirittura effetti e distinguere i vari lobuli. Ci descrive il
grado di attività della malattia e anche il potenziale danno polmonare
Abbiamo una serie di lesioni elementari radiologiche del ILT tra queste vediamo la cosidetta lesione
di tipo “ground glass”( o a vetro smerigliato) è tipica delle fasi acute delle interstiziopatie e
generalmente di tipo reversibile, viceversa un danno che irreversibile è il danno a favo d'api o in
inglese “honeycombing”. Considerate che la TC del torace ad alta risoluzione se letta da un radiologo
con esperienza specifica associata ai dati clinico-laboratoristici può permettere una corretta diagnosi
con buona sensibilità e specificità senza ricorrere alla biopsia polmonare in più del 90% dei casi, è un
dato importante perché ci fa capire come il gold standard della diagnosi di queste malattie ormai la
TC non più la biopsia polmonare. Oggi in verità noi approcciamo queste malattie interstiziali in
modo multidisciplinare, visto che queste malattie possono essere legate patologie reumatologiche,
tossicità o altro, quando noi approcciamo ai pazienti facciamo la TAC( in alcuni casi però c'è bisogno
anche di una biopsia) facciamo una discussione multidisciplinare a cui partecipiamo noi come
pneumologi, i radiologi, l'anatomopatologo, spesso anche reumatologo proprio perché facciamo una
ricostruzione degli esami laboratoristici fatti( esempio il reumatologo può dire" visto che manca
questo esame non è sicuramente un artrite reumatoide ma potrebbe essere altro") discutiamo e
arriviamo ad una diagnosi concertata.
Dal punto di vista RADIOLOGICO esistono alcune lesioni elementari che sono distinguibili [
mostra diverse immagini]
ground glass: lesione reversibile in cui polmone appare come se fosse un vetro smerigliato( il vetro
dei bagni di una volta opacizzato). Il polmone viene così definito perché non ha quella sua normale
trasparenza ma ha un distretto biancastro. Abbiamo anche altre forme come la IPF in cui non c'è tanto
vetro smerigliato ma prevalgono altri segni come le cosidette anomalie di tipo reticolare, le
bronchiectasie da trazione e soprattutto l’ honeycombing.

[TC di un patente con la sarcoidosi]caratterizzata dalla presenza di tanti piccoli noduli, lesioni
nodulari prevalenti( l'aspetto topografico è anche importante, quindi dove e si distribuiscono
piuttosto che la descrizione della singola lesione) sono tanti piccoli granulomi che si dispongono
omogeneamente nel parenchima polmonare associati ad un altro aspetto caratteristico della sarcoidosi
cioè la linfoadenomegalia.
Istiocitosi X: cisti che caratterizzano alcune malattie interstiziali del polmone come la LAM,
istiocitosi X, LIM era la forma linfocitaria, alcune forme Vasculitiche come la granulomatosi di
Wegner e meno frequentemente nella malattia di Churg-Strauss. Esse hanno una parete ben definita,
diversa per questo motivo dal enfisema polmonare.

E’ vero che non facciamo quasi più le biopsie ma ciò che continuiamo a fare in tutti i nostri pazienti è
il il lavaggio broncoalveolare. Si va col broncoscopio, flessibile a fibre ottiche ci permette di avere
una visualizzazione ottica delle vie aeree, ad incuneare a livello di un segmento polmonare e
facciamo questo lavaggio che consiste nell'inserimento di una soluzione fisiologica nel polmone, di
un'aliquota di 20 ml fino a 150 millilitri totali, poi viene recuperato tramite d'aspirazione di cui è
dotato il broncoscopio. Tutto ciò permette di andare ad avere una rappresentazione di quello che è
sono le cellule a livello alveolare del soggetto con interstiziopatia e ciò ci permette di valutare sia la
cellularità totale alveolare, consentendoci di definire la presenza le parametri di normalità, in un
soggetto normale ci sono circa 150.000 cellule per ml, mentre non soggetto con malattia interstiziale
queste cellule possono arrivare fino 300.000-500.000, a volte casi rari un milione per ml in questi
casi si parla di alveolite. Si fa poi uno striscio su un vetrino della componente cellulare di questo
lavaggio e ci permette di quantificare e qualificare questa alveolite e vedere se c'è una prevalenza dei
vari tipi cellulari che possono essere nell'alveolo ad esempio: in un soggetto normale gran parte delle
cellule sono macrofagi alveolari, circa 150.000 cellule per ml, 90% di macrofagi, 7% di linfociti, 2%
di neutrofili mentre gli eosinofili generalmente devono essere 0-1%. Ovviamente in alcune forme
abbiamo un aumento di alcuni di questi stipiti e questo ci aiuta nella diagnosi differenziale.
Particolarmente importante di dove ci sia un alveolite linfocitaria e lo studio anche delle
sottopopolazioni linfocitaria, ovvero andare a valutare quante sono le cellule CD4+, linfociti T
helper, e le CD8+ linfociti citotossici. Importante nella diagnosi differenziale per esempio in alcune
malattie immunomediate, come le alveoliti allergiche estrinseche ma anche e soprattutto nella
sarcoidosi che è una malattia ad eziologia ignota. Nella sarcoidosi c'è un attivazione immunitaria
infatti nella sarcoidosi abbiamo un'alveolite linfocitaria che invece di essere il 7 -8% di linfociti sono
il 30 40% delle cellule, in alcuni casi quando c'è una alveolite attiva addirittura il 70% delle cellule
possa essere linfociti con una prevalenza nella sarcoidosi delle cellule CD4+, del T helper viceversa
negli alveolite allergica estrinseca abbiamo una prevalenza di CD8+, dei linfociti citotossici. Un
aumento dei neutrofili è caratteristico delle fasi accelerate della fibrosi polmonare idiopatica in cui
sia un importante neutrofilia. L’eosinofilia invece caratteristica di altre forme come quelle da tossicità
di farmaci, polmoniti croniche eosinofili abbastanza rare ma anche nella malattia di Churg-Strauss
che è una vasculite con una localizzazione polmonare .

Data: 06/04/2016
Sbobinatore: Alessandra Rallo
Docente:
Materia: MAR, PS1
Argomento: Malattie interstiziali del polmone

La fibrosi polmonare idiopatica è una malattia relativamente rara, ma a prognosi infausta. Le malattie
polmonari interstiziali sono patologie che interessano l’interstizio: è uno spazio “virtuale” che è sede
di processi patologici interstiziali ma non solo. Questo è uno spazio che è ricco di fibre elastiche, è
necessario nell’armonica funzione di attività diffusione-ventilazione-perfusione; esiste sia un grande
che un piccolo interstizio. Quest’ultimo è quella intercapedine che si trova tra il compartimento
alveolare e vascolare che fornisce un bacino di effettori immunologici pronti ad entrare nel
compartimento alveolare quando necessario.
Le malattie interstiziali sono una famiglia di patologie che hanno proprio questo spazio anatomico
come luogo in cui avviene il danno. Sono numerose; sono a causa NOTA ed a causa IGNOTA, e
questa è la prima grande dicotomia che si ha in una sorta di algoritmo diagnostico. La prima cosa
che ci si chiede quando è coinvolto l’interstizio polmonare è proprio questa: se la causa sia nota o
ignota. Se è a causa nota partono una serie di domande, se è a causa ignota ve ne porrete delle altre,
perché tra quelle a causa ignota esistono malattie a prognosi completamente differenti ed
impostazioni terapeutiche diversissime, che possono essere valide per un tipo ma estremamente
dannose per un altro.
Quindi queste malattie rappresentano un gruppo altamente eterogeneo. La presentazione clinica
prevede:
-dispnea progressiva;
-tosse secca e stizzosa.
Rispetto alle patologie ostruttive, qui la tosse è completamente diversa! Perché nelle ostruttive si ha
produttività; qui la tosse è tipicamente secca, stizzosa, fastidiosa, accompagnata da dispnea
ingravescente: ossia compare prima per sforzi di lieve entità e poi progressivamente si manifesta per
sforzi più lievi.
Caratteristica tipica delle interstiziopatie, oltre alle due sovra citate, è l’alterazione della fisiologia e
della funzione polmonare, che è completamente diversa da quella della patologia ostruttiva, in cui la
spirometria ha una caratteristica tipica; alcuni la definiscono “segno del dito indice”, in quanto si ha
una curva con forma più o meno triangolare nella sua escursione inspiratoria ed espiratoria. Si ha,
nelle ostruttive, una chiusura delle vie aeree soprattutto nella parte espiratoria, per cui la curva che ha
questo andamento triangolare, nella fase espiratoria si chiude creando una convessità in quella che è
la normale curva flusso-volume della spirometria, per cui si ha alterazione di un rapporto tra Capacità
Polmonare e FEV1 1,che si chiama Indice di Tiffeneau, che si chiama anche indice di ostruzione
bronchiale. Queste due grandezze si alterano in maniera disarmonica, perché la FEV1 diminuisce
molto di più di quanto non faccia la capacità polmonare. Per cui questo indice che normalmente vale
0,8 si riduce , nell’ostruzione polmonare.
Nelle malattie interstiziali, le vie aeree sono assolutamente normali; il danno è a carico
dell’interstizio. Stavolta nelle spirometria si avrà una riduzione armonica di tutti i volumi. Si riduce
la componenate elastica del polmone, che non riesce ad espandersi in maniera adeguata, per cui tutti i
volumi si riducono armonicamente; tant’è che la curva flusso-volume manterrà la morfologia
normale (sarà solo più piccola!).
La radiologia qui ci aiuta tantissimo; la radiografia è utile per andare a determinare quale sia la causa.
Il gold standard per la diagnosi di questo gruppo di patologie, però, non è la radiografia ma la TC ad
alta risoluzione (HRTC); questa è diversa da una TC normale, perché è uno strato molto sottile e ci
permette una accuratezza maggiore nella valutazione nel polmone rispetto alla TC multistrato.
La HRTC non è il metodo elettivo, per esempio, per la diagnosi dei noduli polmonari.
È utilissima invece nella diagnosi delle PID (Pneumopatie Infiltrative Diffuse), che sono appunto
patologie interstiziali.
Si cercò di capire come catalogare le malattie interstiziali; quindi la prima, grande domanda è questa.
ILD, che può essere a causa nota od ignota.
Quelle a causa nota possono essere dovute:
- a farmaci
- a radiazioni, con esisti cicatriziali nel quadrante di radiazioni.
- Patologie autoimmuni
- Vasculiti
- Polmoniti da ipersensibilità per inalazione di sostanze che si accumulano nell’intersizio
dando inizialmente infiammazione e poi esito cicatriziale
- Pneumoconiosi, tipiche dell’ambiente lavorativo. Es. Asbestosi
IDIOPATICHE
SARCOIDOSI ed altre patologie granulomatosi; è una patologia sistemica, che coinvolge
elettivamente il polmone ma colpisce anche cuore, cute, cervello… tutto! Può avere coinvolgimento
granulomatoso anche bronchiale; i granulomi sono simili a quelli tubercolari.
ALTRE, miscellanee. Abbiamo, tra le tante, la LAM (Lifo-leio-angiomatosi): colpisce nel 95% le
donne, giovani ed in età fertile, per cui si pensa sia correlata agli estrogeni. È una malattia cistica del
polmone. Si buca, con buchi sempre più grandi fino a dare pneumotorace. Non c’è terapia, esiste solo
un farmaco che rallenta. L’unica salvezza è il trapianto di polmone.
Possiamo avere, in questa categoria, anche la proteinosi alveolare e varie sindromi genetiche.
Le principali pneumopatie interstiziali sono IDIOPATICHE; esse sono classificabili in:
- Fibrosanti croniche
- Smoking-related
- Acute e subacute
- Rare
- Non classificabili
Per ciascun tipo possiamo descrivere la diagnosi clinico-radiologico-patologica ed il pattern
associato: perché sono patologie complesse ed è necessario quello che è l’approccio
multidisciplinare, che è una pratica abbastanza comune nelle patologie neoplastiche.
Esistono centri specialistici dove sono diagnosticate e trattate; noi a Tor Vergata siamo uno dei tre
centri nel Lazio che gestiscono tali patologie; per questo approccio multi-disciplinare si riuniscono
pneumologo, radiologo, anatomopatologo e reumatologo (perché a volte c’è una componente
autoimmune) ed il chirurgo toracico.
Perché “clinico-radiologico-patologico”? Perché il clinico, che in questo caso è lo pneumologo, è
quello che guida il gruppo multidisciplinare, e che inquadra il paziente. Il radiologo non fa diagnosi:
ci dice com’è la disposizione del reperto radiologico, che è molto articolato. L’anatomopatologo vede
il vetrino, per i casi più difficili in cui abbiamo una diagnosi possibile ma non definitiva; infatti noi
abbiamo necessità di darne una precisa perché cambia l’approccio terapeutico, cambia la prognosi.
Allora sottoponiamo il paziente a biopsia, ed anche il patologo ci dà il suo pattern.
- Nella fibrosi cronica abbiamo due forme: la IPF (fibrosi polmonare idiopatica), che ha come
pattern patologici UIP e iNSIP, che è quella con prognosi più infausta: è ingravescente e
rapidamente mortale. L’obiettivo è quello di intercettare i pazienti in una fare quanto più
precoce possibile, per stabilizzare i sintomi ed allungare la sopravvivenza.
- Nelle smoking-related. hanno una diretta correlazione con chi fuma. Smettere di fumare
impatta in maniera significativa sulla progressione di questi pazienti, naturalmente coadiuvati
da un giusto trattamento. Esse sono:
 RB-ILD (Respiratory Bronchiolitis Interstitial Lung Disease)
 DIP (Desquamative Interstitial Pneumonia)
Quest’ultima è la forma desquamativa perché è caratterizzata in anatomia patologica dalla presenza di
uno sfaldamento desquamativo soprattutto nel compartimento alveolare. Queste sono, quindi, le due
forme fumo-correlate.
- Poi abbiamo le due forme acute, rapidamente progressive, che sono:
 AIP (Acute Interstitial Pneumonia): la forma acuta in realtà non è mai da sola, può essere anche
all’interno della prima (?). L’ingravescenza è caratterizzata da episodi acuti e infatti ha un tipico
andamento a scalino (episodio acuto -> stabilizzazione su una funzione più bassa ->episodio
acuto -> stabilizzazione su una funzione ancora più bassa e così via) fino a quando non si arriva
a una funzione talmente compromessa che il paziente muore nel corso di un evento acuto. È
caratterizzata dal punto di vista radiologico e anatomo-patologico da un danno alveolare
diffuso: questo vuol dire che il danno è talmente esteso che è passato dal compartimento
interstiziale a quello alveolare, andando a compromettere, poi, la funzione della respirazione.
In questi pazienti si ha una grave insufficienza respiratoria.
 COP (Cryptogenic Organizing Pneumonia): è la forma criptogenetica ed è anch’essa una forma
acuta. Causa una grave insufficienza respiratoria.
Poi abbiamo queste altre due categorie, più rare:
 LIP (Lymphoid Interstitial Pneumonia): è la forma linfocitaria
 FIBROELASTOSI: è una forma estremamente rara (io non ne ho vista neanche una qui).
Abbiamo ancora tutte le forme non classificabili che hanno caratteristiche varie, anche rapidamente
ingravescenti. Ne abbiamo adesso uno, un paziente ricoverato (sono anche difficili da curare) di 48
anni che ha una forma non classificabile e le non classificabili sono particolarmente difficili perché le
sue TAC le abbiamo valutate noi, le abbiamo mandate a valutare al Brompton hospital di Londra, i
suoi vetrini sono stati visti in due centri qui in Italia: sta di fatto che questo povero cristo di 48 anni si
trova in uno stato di grave insufficienza respiratoria ed è in attesa di trapianto perché in questo caso
l’unica via è il trapianto.
Quindi tornando allo schema iniziale, vedete come si apre al di sotto della forma idiopatica tutta una
serie di possibilità che abbiamo visto nel dettaglio. Vedete che sono rappresentate graficamente con
colori diversi proprio perché in questo ideale algoritmo diagnostico che ci poniamo, a causa nota o a
causa ignota, la prima domanda che ci facciamo, quando è una forma idiopatica, è: è una UIP o non è
una UIP? Perché se è una UIP, è la forma più infausta che necessita di un trattamento particolare mentre
tutte le altre hanno una prognosi che può essere più o meno gestibile, che possono essere trattate e che
sono trattate in maniera diversa dalla UIP.
Questo è un polmone normale (questo per farvi vedere quanto è importante la diagnostica per immagini
in questa forma di patologie), questo è un taglio qualunque dove riconoscete sicuramente le strutture:
riconoscete il cuore, i due polmoni, questi sono bronchi segmentali (vedete che uno dei bronchi lo
potete seguire), questa è tutta la diramazione vascolare all’interno del polmone che si può seguire più
o meno fino in periferia. Questa, invece, è una forma di UIP e vedete quali sono le caratteristiche:
all’interno abbiamo delle aree di polmone conservato ma in periferia abbiamo queste aree che si
chiamano HONEYCOMBING, a nido d’ape: abbiamo delle aree di fibrosi che vanno a circondare
parte del parenchima polmonare che poi viene distrutto perché è un processo infiammatorio continuo
e costante da causa ignota (quel che gli anglosassoni chiamano “insult” cioè insultato, colpito
costantemente da questa infiammazione) e quindi non si ha ad un certo punto la restitutio ad integrum
(ritrovata funzionalità dell’organo) ma c’è un esito cicatriziale. La cicatrizzazione, che è un tentativo
del nostro organismo di porre una riparazione a questo costante attacco infiammatorio da causa
sconosciuta, si realizza nella UIP con un andamento tipico, con andamento periferico e centripeto
verso il centro. Quindi abbraccia i polmoni e poi va verso il centro: capite che questi polmoni vengono
pian piano ingabbiati in questa rete fibrotica che non permette al polmone di espandersi in maniera
opportuna. In questi soggetti la dispnea è ingravescente perché il polmone è un organo che ha una
capacità enorme di soffrire agli eventi patologici cioè prima che il polmone dia segno di sé ci deve
essere veramente un danno importante, proprio perché ha la capacità di tagliare aree piuttosto che altre
nella gestione della respirazione. Quindi, questi pazienti riescono ad avere saturazione e livelli di
ossigenazione a riposo adeguate per lungo tempo: pure questo che vedete, che è un quadro anche
abbastanza diffuso, riesce ad avere a riposo magari una saturazione del 97-98% ma basta che inizi a
fare 4-5 passi (e quindi aumentano le esigenze metaboliche e cellulari dell’intero organismo) che
immediatamente si ha una diminuzione repentina della saturazione. Per questo motivo il nostro test da
sforzo che si chiama test del cammino dei sei minuti, ha un andamento nella fibrosi diverso
dall’ostruzione bronchiale perché lì sono dispnoici anche a riposo e hanno poi una graduale
diminuzione della saturazione mentre quelli con la fibrosi polmonare hanno un andamento a scalino:
dal 97-98% scendono, nel primo/secondo minuto, rapidamente e poi piano piano si riduce
ulteriormente ma poi rimangono stabili proprio perché in quel momento, quando le esigenze
aumentano, il polmone tenta di respirare ma è ingabbiato in questa rete. Che tipo di rumore pensate
che sentirete in una condizione del genere, ponendo il fonendoscopio sul torace del paziente? Si
sentono dei rantoli crepitanti, non quei rantoli a piccole, medie, grandi bolle che si sentono quando
c’è un coinvolgimento alveolare importante ma si sentono questi rantoli crepitanti o crepitii che gli
inglesi chiamano CRACKLES, il rumore degli alveoli che si riempiono d’aria però a fronte di una
componente rigida interstiziale: questo rumore è molto molto lieve nelle fasi iniziali, forte nelle fasi
finali ed è tipico poiché si ascolta durante la fase inspiratoria. IPF è una malattia rara ma non rarissima
(poi vedremo incidenza e prevalenza), fatale, con un tasso di sopravvivenza peggiore rispetto a quello
delle più comuni neoplasie del polmone. Ci sono delle analogie con il cancro del polmone: è uscito
proprio ieri un articolo che definisce la tipologia di questa patologia come SCAR-CINOMA, da scar
(cicatrice) e carcinoma (hanno coniato questo termine proprio perché queste patologie hanno molte
caratteristiche in comune, pur essendo malattie tra loro distinte). Rispetto al carcinoma, questa non
forma metastasi: è una forma di sovvertimento dell’architettura polmonare con una sostituzione di
cellule che non sono più “polmone” ma sono fibroblasti però cambia completamente la connotazione,
l’architettura del nostro polmone (vi farò vedere dei vetrini di come il polmone diventa altro).
Una diagnosi precoce può essere determinante: sono oggi disponibili fortunatamente delle terapie ma
non abbiamo LA cura. Un farmaco è già approvato mentre l’altro è in via di approvazione. È di
fondamentale importanza riconoscere i pazienti con presentazione tipica di segni e sintomi al fine di
indirizzarli precocemente da uno pneumologo. Si sta lavorano molto per la formazione sia dei nostri
colleghi specialisti che non hanno dimestichezza con queste forme di malattia ma anche con la
medicina generale proprio per andare a cercare precocemente il paziente che ha necessità. IPF è una
malattia, quindi, fatale del polmone e caratterizzata da un’imprevedibile declino della funzione
polmonare causato dalla progressiva fibrosi del parenchima polmonare: il declino è progressivo e
riduce la tolleranza all’esercizio, la capacità di sforzo. Abbiamo una variabilità inter- e intra-paziente
nella progressione della malattia. Possiamo distinguere 3 cluster:
 Rapidamente progressivo: dall’esordio dei sintomi, in un anno giunge già all’esito e che è
caratterizzato da un declino della funzione proprio rettilineo, veloce.
 Ad andamento tipico: ha un andamento a scalino e una sopravvivenza di circa due anni.
 Lentamente progressivo: ha una sopravvivenza anche di 7-8 anni.
La variabilità inter- e intra-paziente è tipica, probabilmente perché abbiamo bisogno di andare a
classificare e capire queste patologie. Ha una prognosi grave, sopravvivenza da 2 a 5 anni. La causa
della Fibrosi Polmonare Idiopatica non è nota. La fibrosi polmonare idiopatica è di tipo cronico e
progressivo, colpisce il tessuto e gli spazi intorno agli alveoli e ha causa scatenante sconosciuta.
Colpisce prevalentemente il sesso maschile più di quello femminile, principalmente in età adulta dopo
i 50-60 anni; esistono anche forme giovanili che sono quelle di fibrosi polmonare idiopatica di tipo
familiare. È associata a uno specifico pattern radiologico e istopatologico: quello patologico lo
abbiamo accennato. È una malattia definita “orfana”. Ha un’incidenza varia con circa 5-9 casi nuovi
ogni 100mila abitanti, per cui è rara ma non rarissima. Ci sono quasi 35mila casi ogni anno in Europa
di IPF; la prevalenza va da 14 a 28 per 100mila abitanti. L’incidenza e la prevalenza aumentano in
relazione all’età. Cosa sono incidenza e prevalenza? Per incidenza si intendono i nuovi casi di malati
ogni anno mentre per prevalenza si intendono i casi totali di malati nell’arco di un anno, ecco perché
abbiamo numeri diversi. La prevalenza, vedete, aumenta dal 2001 al 2011: questo come ce lo
spieghiamo? Uno perché ci sta una maggiore awareness della patologia, cioè la si conosce meglio: si
pensi che il primo trial per lo studio e la terapia della patologia è stato avviato nel 2002, anno in cui
sono uscite le linee guida.
IPF è il risultato di una risposta fibrotica anormale e persistente: il processo fibrotico cronico in corso
di IPF trasforma il polmone in una struttura rigida, densa, contratta, con aspetto ad alveare che poi è
quello che noi vediamo alla radiologia e che vediamo anche all’anatomia patologica. Esistono
numerosissime ipotesi ma non si ha nessuna certezza. Queste sono le ipotesi più accreditate (Ipotesi
infiammatoria perché che ci sia infiammazione non c’è ombra di dubbio e che ci sia infiammazione
legata a TGF-β non c’è ombra di dubbio): c’è un’apoptosi delle cellule epiteliali; c’è un’alterazione
che si chiama epitelio-mesenchima; c’è un’alterata angiogenesi perché, essendo presente un
sovvertimento del parenchima, è normale che venga coinvolta anche la componente vascolare che tenta
di riformare vasi che vengono distrutti; c’è un turnover anormale della matrice, che, distrutta, cerca di
riformarsi ma si riforma in maniera anomala; c’è uno sbilanciamento di Th1 verso Th2, quindi
prevalgono le citochine del tipo Th1; c’è produzione di fattori di crescita; ci sono alterati fenotipi dei
fibroblasti che si trasformano in miofibroblasti e c’è un reclutamento e mantenimento di queste cellule.
Questi sono tutti fenomeni patogenetici di un fenomeno che c’è a monte: quello che causa tutti questi
fenomeni non è ancora conosciuto. Questo è, schematicamente lo spazio alveolare: l’epitelio, il
mesenchima, l’endotelio e quindi la componente vascolare. Questo può essere utile perché avete visto
che noi abbiamo danno che possiamo misurare, valutare, studiare a tutti questi livelli.
Queste sono tutte le varie molecole che si stanno oggi testando nel tentativo di andare a dare uno stop
a questi processi patologici che vanno a far progredire queste patologie. Vengono utilizzati
antiossidanti, vengono utilizzati una serie di antagonisti di vario tipo, citochine piuttosto che fattori
dell’endotelio, fattori che agiscono a livello della dilatazione vascolare o antifibrotici propriamente
detti. Sta di fatto che noi la terapia a oggi non ce l’abbiamo (forse intendeva la cura vera e propria).
Modelli patogenetici:
il danno delle cellule epiteliali alveolari con conseguente anormale ri-epitelializzazione, attivazione e
iperplasia degli pneumociti di II ordine e della matrice extracellulare. Tutto questo è opera di una
citochina, il TGF-β. Si ha uno squilibrio tra processo angiogenetico e angiostatico ma con un tentativo
di riparazione che mette in atto il nostro sistema. Quindi anche qui le nuove terapie vanno a testare
quello che blocca il processo di neo-angiogenesi. Si ha un’alterata coagulazione intravascolare: alcuni
hanno visto che in questi soggetti c’è addirittura uno stravaso di emazie (quindi questi pazienti vanno
a creare un’eccessiva coagulazione) e ritengono che questo possa aggravare la patologia iniziale, quindi
siamo sempre a valle di una situazione. Il telomero corto, che viene chiamato in tante patologie, anche
qui viene chiamato in causa e si riscontra maggiormente nella forma familiare piuttosto che in quella
idiopatica.
Che cosa fa il TGF-β? Apoptosi delle cellule epiteliali e aumenta quella che è la transizione epitelio-
mesenchima, quindi la distruzione della componente epiteliale per andare a favorire proprio quello
che è nell’interstizio e quindi la componente del mesenchima. La proliferazione dei fibroblasti che ci
sono in condizioni normali, sono lì per andare a riparare; ma qui c’è un’esuberante attivazione dei
fibroblasti che addirittura si trasformano in miofibroblasti. L’aumentata sintesi della matrice e una
eccessiva regolazione dei fattori di crescita come TGF-β.
Qual è il ruolo del fumo? Il fumo c’entra sempre alla fine, perché questi sono pazienti che per il 67%
sono fumatori, mentre 33% no. Quindi c’è una componente sicuramente del fumo che va ad
aggravare il quadro, ma che il fumo sia la causa io un po’ dubito. Sicuramente c’è un ruolo dello
stress ossidativo in questi pazienti, quindi un danno diretto dello stress ossidativo, e sicuramente il
fumo di sigarette non aiuta, anzi potenzia il danno diretto proprio alle cellule epiteliali che sono poi
la prima interfaccia che incontrano come causa dall’esterno che entra nei polmoni. Induzione anche
qui delle cellule epiteliali, attivazione delle vie di traduzione del segnale delle cellule di tipo II, che
promuovono la migrazione e proliferazione di fibroblasti, produzione dei fattori di crescita. Questo è
un processo che alla fine per tutte le cause che andiamo a eviscerare notiamo similitudini, senza
sapere che cos’è che è a monte. Ci sono tutte una serie di modelli raccolti da diversi anni che vanno a
valutare lo stress ossidativo in vari contesti. Sicuramente il fumo aggrava la condizione di questi
pazienti, ma che sia l’unica causa è da vedere.

[Qualcuno probabilmente chiede se è possibile guarire con un trapianto su questi pazienti e la

prof.ssa risponde: Quanto pensi che campino i pazienti che hanno subito un trapianto di polmoni? Si
pensa che il trapianto sia una soluzione risolutiva, sicuramente per il trattamento, ma la
sopravvivenza media dopo il trapianto se tutto va bene è 5 anni. Per cui in realtà non abbiamo dati, se
si ripresenta, perché questa è una patologia lenta, soprattutto nelle fasi iniziali, dove noi abbiamo già
un quadro conclamato, quindi non sappiamo se si ripresenta. Esistono dei trapiantati che
sopravvivono per più anni, ma sono molto pochi. In genere la sopravvivenza media è cinque anni.]

La diagnosi è importante perché dà un prognosi diversa. La metà degli UIP dopo 3 anni sono tutti
morti; le curve di sopravvivenza sono completamente diverse. Per cui la diagnosi è importante,
perché è una prognosi diversa, è un approccio diverso al paziente, e oggi ci sono altri termini
terapeutici. Per cui una corretta diagnosi è necessaria per una corretta gestione della patologia.
La fibrosi polmonare idiopatica è una patologia inevitabilmente fatale.
Non è possibile predire se il paziente andrà incontro ad un rapido declino. In realtà non è vero.
Abbiamo creato un algoritmo che è in grado di predire dalla diagnosi la sopravvivenza del paziente,
quindi il tipo di caratteristiche e di andamento al quale il nostro paziente potrà andare incontro. Già il
primo giorno che si presenta in ambulatorio, semplicemente con dei dati relativi alla sua funzione,
alla sua percezione di dispnea e con alta specificità e alta sensibilità, con questo range possiamo dire
che tipo di andamento avrà la sua patologia. Questo è un indice che ha un fattore di protezione per 6
mesi ed è estremamente importante perché ci guida anche al trapianto del polmone.
Qual è il giusto tempo per mettere il paziente in lista trapianto? Anche quello è un fattore tipico
perché non possiamo mettere in lista chi ha dispnea sotto sforzo ma che a riposo sta bene, sta troppo
bene per essere messo in lista trapianto, ma noi non sappiamo se quello può avere un decorso
rapidamente progressivo considerando che la giacenza in lista trapianto è circa due anni. Se la
sopravvivenza media è poco meno di tre anni, potremmo pensare di mettere tutti in lista, ma cosi
andremmo ad ingolfare la rete di trapianti. Quindi anche questo è uno strumento utile.
Importanza del riconoscimento precoce: confermare la diagnosi e permettere un precoce
indirizzamento ad un centro specialistico ed è necessario che queste patologie vengano trattate nei
centri specialistici. Un intervento precoce in realtà potrebbe ( “potrebbe” perché ancora è in fase di
studio) modificare la prognosi.
L’altro tassello critico è l’inserimento in lista trapianto. Considerare la possibilità di annullamenti in
diversi studi clinici, perché, questo era prima che i farmaci fossero possibili, oggi abbiamo a
disposizione questi due farmaci ma non tutti i pazienti sono eleggibili per usare questi farmaci, e
quindi abbiamo la possibilità in centri specialistici di alta specializzazione, spesso sono sedi di
sperimentazioni di nuove farmaci, per cui possiamo proporre a pazienti che non sono eleggibili
la possibilità di poter provare dei trattamenti alternativi. Considerate che in lista trapianti ci si può
andare fino a una certa età, fino a 64 anni. Perché c’è una lista d’attesa piuttosto lunga. In realtà sono
stati fatti trapianti ben riusciti anche a settantenni, però in Europa c’è questo vincolo.
Quelli che hanno un accesso alle cure adeguato, quindi entro un anno, hanno una mortalità minore
rispetto a quelli che si rivolgono ai centri a uno stadio della malattia più avanzato. Dimostra quanto è
rilevante che la patologia venga diagnosticata in tempi precoci. Per cui le prime linee guida
2001/2002 e c’è stata questa revisione all’inizio del 2012 dei criteri diagnostici dove permangono
l’esclusione di tutte le altre cause di interstiziopatia e il pattern di UIP quindi di fibrosi polmonare
idiopatica è stato nelle ultime linee guida distinto in 3 particolari categorie: Definitivo, possibile e
probabile. Definitivo e possibile ci possono dare una diagnosi più o meno di certezza; quando
abbiamo invece probabile, abbiamo necessità di una biopsia, perché con la radiologia non abbiamo
accesso ai trattamenti necessari, perché non ci da una diagnosi di certezza.
Come si presenta un polmone normale e come si presenta affetta da UIP? Stesso tipo di colorazione e
allo stesso ingrandimento: sembrano due cose completamente diverse.
Possiamo osservare il sovvertimento della struttura polmonare che si verifica nel corso della fibrosi
polmonare idiopatica. Queste aree distrutte di parenchima polmonare non possono respirare, qui non
avviene nulla. Le pareti degli alveoli sono largamente ispessite, in questa zona invece non ci sono
proprio gli alveoli, quindi qui ovviamente non si respira, e ci sono molti fibroblasti. La caratteristica
tipica è che la UIP rispetto alle altre forme è caratterizzata dal punto di vista anatomo-patologico da
una eterogeneità temporale rispetto alle altre che hanno una omogeneità temporale. Le altre fibrosi
sono tutte nello stesso momento temporalmente patologiche, hanno aree di patologia nella stessa
fase. Qui invece abbiamo aree eterogenee cioè aree normali, aree dove il processo è un po’ più
avanzato, aree dove deve avanzare, questa eterogeneità temporale è una caratteristica tipica della
UIP.
Questa è una tecnica particolare di colorazione che è la Massoura e ci permette di valutare molto di
più quello che è la posizione della matrice extracellulare e del collagene e l’aspetto tipico, questi
aspetti quasi circolari che sono i foci mio-fibroblastici tipici.
Quando sospettate una interstiziopatia? Quando c’è tosse NON produttiva, quando c’è sintomo da
sforzo, quando c’è una storia familiare di interstiziopatia. Quando c’è uno di questi 3 insieme a
anomalie nella radiografia o quando c’è una desaturazione al test 6 minutes walk, o quando c’è una
spirometria che mostra un aspetto restrittivo, una riduzione della diffusione alveolo capillare, siete
autorizzati a sospettare una interstiziopatia e andare avanti nella diagnosi.
Non sempre è cosi chiaro in clinica, non tutti i segni sono cosi evidenti, il quadro restrittivo spesso è
accompagnato da ostruzioni delle vie aeree. Perché abbiamo detto più del 60% di questi sono
fumatori, quindi spesso questi hanno la componente ostruttiva che si accompagna alla componente
restrittiva. E questo ci complica il quadro, soprattutto nelle fasi iniziali, che sono molto delicate; in
questo momento noi cerchiamo di andare a riconoscere, cioè andare a ricercare, lui ci compromette
tantissimo la funzione polmonare. Perché? Succede un fenomeno che è paradossale. Ai pazienti
fumatori che hanno anche la componente ostruttiva facciamo soltanto la curva flusso-volume e non
la spirometria più dismografia, quindi andiamo a valutare soltanto i volumi mobilizzabili, ma non
andiamo a vedere quelli statici; che cosa ci dà? Ci dà un evento paradosso. Addirittura ci dà nella
prima fase della malattia degli indici mobilizzabili normali se non addirittura aumentati, poi andiamo
a vedere gli altri valori, e si capisce che c’è qualcosa che non va; andiamo a vedere con la TAC, che
ci mostra un quadro rilevante. Per cui il quadro restrittivo spesso si accompagna l’ostruzione delle
vie aeree che ci va a confondere il quadro soprattutto nelle fasi iniziali ma non troppo del processo
patologico.
Quello che è un dato certo e rilevante e molto sensibile è la riduzione degli scambi di gas, la
riduzione della diffusione alveolo capillare, la desaturazione durante l’esercizio, la desaturazione
durante il test da sforzo. Le prove della funzione respiratoria normale non escludono la
interstiziopatia.
[Domanda: Si deve fare la spirometria? Certo. E’ fondamentale è un tassello imprescindibile, va
fatto, va fatto!! E se è possibile fare si fa una spirometria che si chiama spirometria globale, non
soltanto la forma diffusoria]

Nelle fasi più avanzate la morfologia della curva non è più normale ma ha una piccola convessità,
per cui il quadro ostruttivo può alterare gli indici mobilizzabili quasi a renderli normali nelle fasi
iniziali, ma poi nelle fasi successive devi andare a discernere cosa c’è; la maladiffusione sicuramente
ti guida, perché la diffusione ridotta, quindi un’alterazione di quelli che sono gli scambi gassosi, mi
dirà sicuramente che c’è qualcosa che non va, che sia la distruzione da enfisema, o che sia un
ispessimento del parenchima, quello è sicuro, per cui sei autorizzato ad andare avanti con una
diagnostica più avanzata. Non è che si fa la TAC a tutti, per cui ci devono essere dei segni che
guidano ad andare avanti in una diagnostica mirata.
Gli scambi gassosi, quindi l’emogas analisi, Anche qui è importante. In condizioni di base, questi
sono pazienti che riescono a ventilare condizioni basali normali; è durante lo sforzo che si acuisce
notevolmente soprattutto la riduzione di della pO2, quindi i livelli di ossigenazione.
Per confermare una diagnosi di fibrosi polmonare, dell’interstiziopatia in generale. utilizziamo la
clinical picturing, il pattern radiologico, e quando le sue componenti non sono sufficienti si passa alla
biopsia per avere la diagnosi specifica. Tra le cause note ne abbiamo varie, abbiamo detto che alcuni
farmaci possono dare interstiziopatia. Abbiamo un farmaco usato in ambito cardiologico molto
diffuso, l’amiodarone, l’amiodarone può dare fibrosi polmonare, ma contrariamente da questa che è
gravemente e rapidamente progressiva, interrompendo il farmaco si interrompe il processo
patologico, rimane fin dove ha creato danno. È un farmaco chemioterapico, viene utilizzata e non in
tutti ma in alcuni può dare fibrosi.
Poi ci sono cause note che vengono messe tra quelle note che tanto note non sono, perché sono le
patologie autoimmuni, cioè malattie dove ci sono anticorpi contro il self. In questi casi si conosce la
causa, ovvero queste malattie autoimmuni, e segue anche il danneggiamento interstiziale, il
trattamento di base per esempio della vasculite o miosite. Poi ci sono dei casi particolarmente rognosi
in cui anche quei coinvolgimenti polmonari in corso di patologie autoimmuni hanno un decorso e
prognosi infausta.
Per esempio la dermatomiosite può dare un coinvolgimento polmonare, spesso si è più coinvolti sul
versante più manifesto ed evidente della patologia autoimmune e non pensare che ci può essere un
coinvolgimento polmonare.
Nel fenomeno di Raynaud si ha una vasocostrizione soprattutto nelle estremità, ed è un fenomeno
particolarmente evidente ed è molto doloroso per il paziente.
Nella sclerodermia ci possono essere immunocomplessi circolanti nelle dita che vanno ad ingolfare
le aree di estremità di questi pazienti affetti da scleroderma, con possibile coinvolgimento polmonare.
Alcuni pazienti con grave insufficienza respiratoria possono avere questo fenomeno delle dita a
bacchetta di tamburo e le unghie a vetrino d’orologio.
Nel corso di queste patologie autoimmuni c’è necessità di valutare tutta una serie di auto anticorpi in
questi pazienti (ANA, ANCA, ecc.).
Considerate che pazienti affetti da intestiziopatia hanno un assetto autoimmune alterato, hanno
spesso gli ANA alterati a livelli patologici, ma non significativi per essere ascritti ad una patologia
autoimmune. Quindi c’è qualcosa sul versante immunologico che non è stato ancora diradato come
dubbio.
Nelle IPF i crepitii all’inizio si sentono soprattutto nelle porzioni basali, perché soprattutto nelle
fibrosi polmonari di tipo UIP il processo patologico interessa la periferia, ma soprattutto le basi.
Questi sono auscultabili soprattutto in fase inspiratoria e soprattutto alle basi lateralmente.
Nei pazienti con fibrosi polmonare idiopatica si osserva una tachipnea, respirano più rapidamente.
La radiologia, come abbiamo detto, è essenziale nella diagnosi; usiamo quella ad alta risoluzione,
ossia HRTC. Le scansioni si effettuano al paziente in fase supina, sia in inspirazione che espirazione.
La ricostruzione assiale fa delle fettine molto piccole, inferiori ad 1,25mm. Se le fettine sono
superiori ad 1,25 mm in realtà non sono in alta risoluzione propriamente detta.
Il polmone con UIP fibrosi polmonare sicura, probabile e possibile , cambia totalmente perché ci
sono strutture a nido d’ape nella fibrosi polmonare di tipo UIP con prevalenza nelle basi rispetto agli
apici.
Nella probabile sembra più offuscato il polmone, ma non perché è meno messo a fuoco il polmone,
ma perché c’è una componente chiamata vetro smeriglio, che compare quando non c’è una fibrosi
vera e propria ma quando c’è un’infiammazione che prevale nell’interstizio che da questo aspetto
radiologico. Quando c’è una componente di vetro smeriglio preponderante dobbiamo prendere in
considerazione un’altra diagnosi che non sia la polmonite UIP.
Nella possibile (io non la darei come una forma di UIP), essa potrebbe divenire UIP perché potrebbe
essere una fase iniziale; in questa fase io non sono in grado di dire, né come clinico né come
radiologo, se si tratta di UIP. In questo caso, se ci sono altri segni clinici e funzionali che mi possono
suggerire una forma di tipo usuale, faccio la biopsia, ed essa mi dirà se c’è un pattern di tipo
anatomopatologico non ancora visibile alla radiografia, così posso offrire al paziente un tipo di
terapia che non potrei offrirgli non avendo certezza di diagnosi. Questo è come noi andiamo a
valutare una multidisciplinare.
Nella NSIP, la forma non specifica, abbiamo un coinvolgimento non solo periferico ma anche alla
base, quindi diversamente dalla forma usuale. Le forme possibile e definitiva hanno una
predominanza basale subpleurica, una forma reticolare sempre subpleurica, la struttura Honeycomb
(a nido d’ape), che nella possibile può non esserci, e assenza di caratteristiche inconsistenti con
questa diagnosi. Quando siamo in questo range possiamo fare una diagnosi più o meno di certezza.
Nelle UIP consistenti vediamo con la TAC dei noduli a margini speculari; il coinvolgimento
periferico in realtà non è presente e nemmeno vetro smeriglio. La differenza tra polmone sano ed uno
con vetro smeriglio è molto consistente, questo ci aiuta nella diagnosi certa di cosa sia.
Il team multidisciplinare, per quanto riguarda l’accuratezza rappresenta il gold standard. Si utilizzano
tabelle nella multidisciplinare; soltanto se l’anatomopatologo ci dice che il pattern è certo in UIP
possiamo fare diagnosi, altrimenti siamo in un altro contesto. Attualmente esiste un solo farmaco
utilizzato per il trattamento, chiamato Pirfenidone, sta per uscire in gazzetta l’approvazione AIFA
anche di un altro farmaco che in realtà è stato già approvato dall’ente europeo EMA, ma un farmaco
non può essere commercializzato in Italia se non approvato da AIFA, quindi EMA ha già approvato
questo farmaco che si chiama Nintedanib, e dovrebbe essere a giorni la sua approvazione in gazzetta
ufficiale. Noi già lo utilizziamo da anni anche il secondo farmaco, prima perché eravamo sede del
trial clinico, nazionale ed internazionale, e gli ultimi tempi noi come centro specializzato di fibrosi lo
abbiamo potuto dare, come si dice, per uso compassionevole, in pazienti che non potevano utilizzare
quest’altro farmaco.
Le terapie non farmacologiche della fibrosi polmonare idiopatica sono l’ossigeno terapia ed in ultima
analisi il trapianto di polmone. Le terapie di supporto sono la riabilitazione respiratoria, che
sicuramente aiuta ma non è il trattamento, e programmi educativi di supporto, anche sul versante
psicologico.

Data: 8/04/2016
Sbobinatore: Beatrice Valentini
Docente:
Materia: PS1 - Pneumologia
Argomento: Tubercolosi

Tubercolosi
Oggi parliamo di tubercolosi. In quegli anni la malattia che nel 900 ma ancora prima aveva
conosciuto una vero e propria epidemia nell’Europa mediterranea. In effetti a partire dal secondo
dopoguerra aveva conosciuto una evoluzione della propria incidenza e prevalenza. Quindi dal punto
di vista epidemiologico soprattutto nei nostri paesi, più avanzati, c’era l’illusione che questa malattia
stesse scomparendo. Questo soprattutto grazie alle prime terapie antimicobatteriche che si erano
rivelate molto efficaci. C’è stato un ritorno alla realtà e purtroppo una recrudescenza della malattia in
particolare negli anni 80 con un ritorno della patologia, quando c’è stata l’epidemia dell’AIDS che ha
portato nuovamente alla ribalta di questa patologia. In verità oggi stiamo assistendo ad un’altra
problematica ulteriore ovvero quella che, anche nel Paesi orientali, la malattia è tornata (in termini di
incidenza) ad essere una malattia importante e soprattutto si stanno oggi creando delle forme di
patologia particolarmente preoccupanti perché sono resistenti ad uno o più farmaci antitubercolari.
Quindi è una malattia che, in verità dopo aver conosciuto diffusione, negli anni 60-70 c’è stata quasi
illusione che fosse una malattia superata come fu per altre malattie e invece è una malattia che oggi
ha un suo valore. Vi dico che anche da noi, nella nostra pratica, noi non ricoveriamo nel reparto
pneumologico malati tubercolari generalmente però facciamo diagnostica anche per altri reparti ed i
casi di tubercolosi sono molto frequenti. Soprattutto tra la popolazione immigrata dai Paesi ad alta
endemia: Africa ed Est Europa, in particolare dove c’è anche un’alta prevalenza di AIDS vediamo
anche casi di tubercolosi tra persone anche negli italiani li dove la malattia sta conoscendo, rispetto al
passato, dei quadri patologici diversi. Mentre un tempo la malattia tubercolare colpiva i giovani
adulti, oggi nei nostri Paesi sta diventando una malattia che colpisce l’anziano o comunque soggetto
con problemi del sistema immunitario, quindi pazienti che fanno o trattamenti immunosoppressivi o
pazienti che hanno patologie come ascite o alterazioni dell’immunità cellulo-mediata, come ad
esempio da noi è un gran problema i pazienti che fanno terapia con farmaci biologici, ad esempio
anche i TNFalfa che sono soggetti con artrite reumatoide, pazienti che hanno patologie autoimmuni
possono sviluppare quadri tubercolari che sono diversi rispetto ai quadri tubercolari storici perché
appunto si sviluppano in soggetti che sono più anziani e avendo una debilitazione del sistema
immunitario hanno quadri che prima non si vedevano.
Che cosa è la tubercolosi? La tubercolosi è una malattia infettiva causata dal micobatterio
Tubercolosis ma generalmente può essere sostenuta anche da altri micobatteri che per questa ragione
vengono definiti a far parte del mycobacterium tubercolosis complex. Come ad esempio il Bovis,
l’Africanum, che possono rarissimamente dare dei quadri patologici di tipo tubercolare classico.
Una prima distinzione che è fondamentale è quella tra infezione tubercolare latente e malattia
tubercolare vera e propria. L’infezione tubercolare latente si sviluppa in un’alta percentuale dei
soggetti esposti a seconda di diverse condizioni si ritiene che circa il 40-90% dei soggetti esposti al
micobatterio sviluppino infezione latente tante è che oggi si stima che circa 1/3 della popolazione
mondiale ovvero circa 2 miliardi di persone abbiano la condizione di infezione tubercolare latente.
Voi capite che ovviamente le due cose (infezione latente e malattia) siano due cosi distinte. In cosa
consiste l’infezione latente? L’infezione latente è praticamente una condizione in cui il sistema
immunitario viene a contatto con il micobatterio tubercolare, non il soggetto, ma viceversa proprio
un’attivazione specifica dell’immunità cellulo-mediata del soggetto, che sviluppa in questo modo una
reazione immunitaria, in particolare di ipersensibilità di IV tipo nei confronti degli antigeni
tubercolari. Quel soggetto da lì in avanti, pur non essendo malato, avrà comunque una condizione
immunologica tale per cui noi, se pure al soggetto faremo il test di Mantoux che sapete essere il test
per la diagnosi di infezione tubercolare latente, non della malattia attenzione, che sarebbe il PPD che
o gli facciamo un test in vitro che sono test di nuova generazione che hanno in parte soppiantato il
test tubercolinico che sono il quantiferon ed il TBspot e avremo un test positivo. Ovviamente questo
non significherà che il soggetto ha una tubercolosi attiva, ma significherà che il soggetto ha una
tubercolosi latente, che non è malattia! Perché è importante però fare tempestivamente diagnosi di
infezione tubercolare latente se tanto ci sono 2 miliardi di persone affette (quasi 1/3) e sappiamo che
l’infezione latente non ha un significato patologico. Perché è importante fare diagnosi di infezione
latente? Perché soprattutto se l’infezione latente riusciamo a dimostrare che è di insorgenza latente
perché è legata ad una esposizione che accaduta in una famiglia, in un gruppo lavorativo, in un
gruppo chiuso, in una comunità, c’è stato un caso tubercolare attivo, fare diagnosi in questi soggetti
è importante perché il rischio che l’infezione tubercolare latente progredisca verso una forma di
malattia tubercolare attiva è molto alto, soprattutto nelle prime fasi dell’acquisizione dell’infezione
latente. Per cui in alcune categorie c’è indicazione, pur sapendo che l’infezione tubercolare non è
malattia tubercolare attiva, a fare una terapia profilattica. Quindi entro due anni dal contagio
l’infezione latente può evolvere in malattia manifesta nel 5-10% dei casi che non è una percentuale
alta, ma comunque significativa. Mentre nel restante 90-95% dei casi, grazie alle capacità del sistema
immune di evitare la crescita del micobatterio, si ha un finamento (?) dell’infezione e quindi non si
ha malattia attiva. Ma quel 5-10% sviluppa nei 2 anni dal contatto malattia attiva. Vedete che dopo i
primi 2 anni dal contatto, invece, l’infezione latente può andare incontro a riattivazione solo in una
piccola percentuale di casi che riguarda lo 0.1-0.5% dei casi e questo capita se nei soggetti che sono
infettati, generalmente a causa di una patologia che sopraggiunge, o a causa di un trattamento
farmacologico, o a causa di ragione che a volta non sono esplicabili, il soggetto ha una caduta delle
sue difese immunitarie per cui ha un’immunodeficienza che può essere transitoria per cui può avere
una riattivazione, ma vedete è molto raro. Importante è invece, nei primi 2 anni, dove la probabilità è
significativamente alta.
Quali sono i fattori di rischio per la trasmissione della TBC? Potenzialmente nell’uomo, anche una
singola esposizione alla fonte si contagio, è sufficiente per contrarre lì infezione latente e poi se si è
sfortunati a sviluppare la malattia tubercolare. Studi ambientali sulla trasmissione della TBC, che
sono stati svolti per esempio su voli intercontinentali in America, ci sono stati dei casi in cui un
singolo soggetto con una TB attiva cavitaria quindi aveva espettorato positivo ha praticamente
infettato quasi tutti i soggetti che erano all’interno dello stesso volo intercontinentale che aveva
svolto. Quindi basta anche un’esposizione breve; ma anche altri studi che sono stati condotti ad
esempio durante procedure di soggetti che sono stati esposti a micobatteri durante procedure
chirurgiche che sono state praticate su lesioni tubercolari insospettate, hanno dimostrato che anche
una singola esposizione, appunto, può causare infezione tubercolare. Quali sono i fattori di rischio
per la trasmissione? Ovviamente il tipo di tubercolosi e quindi la contagiosità della persona affetta.
Un conto è avere una forma tubercolare chiusa come nel caso di una pleurite tubercolari in cui
fondamentalmente i micobatteri sono confinati nel cavo pleurico e quindi il soggetto, pur avendo una
tubercolosi attiva, non è contagioso e meno che non si facciano delle manovre invasive, oppure un
altro conto è un soggetto con una tubercolosi cavitaria classica attiva che è bacillifera per definizione
perché il soggetto ad ogni colpo di tosse, le sue goccioline di Flugge, miliardi di micobatteri
riempiono tutta l’aria e in quel caso, ovviamente, la possibilità di contagio aumenta. Ovviamente altri
fattori importanti sono la durata dell’esposizione, perché è vero che una singola esposizione
teoricamente è sufficiente però tanto più si è esposti con una persona contagiosa e tanto più ha la
probabilità di contrarre la malattia e poi ovviamente ci sono anche delle caratteristiche intrinseche ai
singoli ceppi di micobatteri che rendono più o meno virulenti il microrganismo. Quindi il modello
della trasmissione è quello logico, che voi conoscete, ossia se un soggetto tossisce quale è il destino
dei micobatteri che vengono emesse con le goccioline di Flugge? Possono rimanere nell’aria e non
essere quindi inalate dai soggetti a contatto con la persona malata; altrimenti un’altra possibilità è che
i soggetti inalino il micobatterio, ma il micobatterio grazie alle difese di immunità innata del nostro
organismo (che è rappresentato dall’epitelio ciliato, dal muco, dall’apparato muco ciliare delle vie
aeree) quindi il micobatterio rimane nelle prime vie aeree (naso e faringe) ma non scende fino ai
polmoni quindi la malattia tubercolare e l’infezione latente non hanno possibilità di svilupparsi
perché il micobatterio viene fagocitato. Perché la malattia tubercolare, per avvenire, deve esserci la
fagocitosi da parte dei macrofagi alveolari: sono quelli che poi orchestrano la risposta immunitaria
contro il micobatterio e rappresentano anche il sito in cui il micobatterio, che è un germe
intracellulare obbligato, riesce a replicare e quindi a vivere. Se invece il micobatterio viene fagocitato
dal macrofago alveolare abbiamo tre possibilità:
1. I macrofagi alveolari del soggetto in questione che è un soggetto immunocompetente, che non
ha problemi di salute, in ottima forma, sistema immunitario ben funzionante. In questo caso
parliamo ovviamente di fagocitosi quindi della risposta del sistema immunitario (immunità
ancora innata) i macrofagi del soggetto riescono a fagocitare il micobatterio, se lo mangiano e
lo uccidono: non succede nulla, il soggetto è venuto a contatto con il micobatterio ma non ha
sviluppato né l’infezione latente né tantomeno la malattia perché il micobatterio è stato
eliminato.
2. Più frequentemente una volta che il micobatterio arriva nell’alveolo del soggetto i macrofagi
alveolari se lo mangiano ma a quel punto il micobatterio non muore. Il macrofago presenta gli
antigeni micobatterici sulla propria parete (i macrofagi con antigen presenting cells, cellule
dendritiche). Quindi i macrofagi fanno il loro lavoro, presentano gli antigeni tubercolari sulla
membrana basale in associazione alle molecole MHCII. Arrivano i linfociti CD4 del soggetto
che riconoscono l’antigene presentato insieme alla molecola MHCII e il linfocita si attiva e
quello è il momento in cui abbiamo attivazione dell’infezione latente. Nella gran parte dei
soggetti in questa fase succede che i linfociti CD4 che diventano effettori e danno luogo
anche a dei cloni di linfociti CD4 di memoria, sono in grado di montare una risposta cellulo-
mediata che è efficace e riesce tramite la secrezione (per farla breve) della citochina principe
della risposta che è in questo caso INFgamma ma anche il TNFalfa. Inducono la formazione,
talvolta, di un granuloma proprio sulla base di questa risposta cellulo-mediata e l’infezione
viene confinata proprio nel suo stadio iniziale. Il soggetto sviluppa infezione latente. Se anche
a distanza di anni faremo a questo soggetto il Test di Mantoux o gli faremo nel sangue il
quantiferon, avrà un quantiferon positivo, ma non è clinicamente un soggetto malato. Quale è
il destino di questo soggetto? Il soggetto può rimanersene tranquillamente con infezione
latente per tutta la sua vita o, in particolare nei primi 2 anni, può sviluppare una malattia
attiva quindi farsi una infezione tubercolare.
3. Ci sono rari casi in cui sfortunatamente in cui questa fase dia luogo ad una malattia attiva
precoce e che questo passaggio attraverso l’infezione latente sia saltato e si sviluppa
direttamente malattia tubercolare attiva.
In caso di esposizione ad un paziente tubercolare e quindi al micobatterio quali sono le possibilità?
Se abbiamo una buona risposta dei sistemi dell’immunità innata (apparato muco ciliare, apparato
nasale ecc ecc) nel 70% dei casi circa non c’è nulla, non c’è infezione. Se invece questi sistemi in
qualche maniera non funzionano, abbiamo lo sviluppo della fagocitosi dei macrofagi e l’attivazione
del sistema immunitario cellulo-mediato e lo sviluppo di una risposta tubercolare latente che può
andare incontro, nella minoranza dei casi, verso una progressione precoce soprattutto se le difese
immunitarie del soggetto non sono brillanti. Viceversa se la risposta immunitaria è adeguata
abbiamo il contenimento dell’infezione e quindi lo sviluppo di una infezione tubercolare latente, che
se ne può stare lì per tutta la vita del paziente, o viceversa in alcuni casi può dare vita ad una
progressione cosiddetta tardiva, se per qualche ragione il soggetto sviluppa nel corso della sua vita
un’immunodepressione transitoria. Come abbiamo detto quindi la patogenesi della malattia, uno dei
motivi per cui la tubercolosi è una malattia molto affascinante è perché è un modello di patologia
studiato in maniera approfondita perché rappresenta anche un modello per lo studio della interazione
tra patogeni e l’immunità dell’organismo. È stato oggetto di studi per capire quali sono i meccanismi
della risposta immunitaria cellulo-mediata vedete che la patogenesi dipende da questa complessa
interazione tra il bacillo tubercolare e l’immunità del soggetto. Come abbiamo già detto un ruolo
fondamentale ce l’hanno i macrofagi alveolari e, più in generale, le cellule presentanti l’antigene.
Perché? Perché è grazie alla loro capacità e abilità di andare a fagocitario il micobatterio, di limitarne
la crescita e soprattutto grazie alla capacità e all’efficienza con la quale riescono a presentare gli
antigeni micobatterici che sia ha la possibilità di uno sviluppo di una buona risposta cellulo-mediata
del sistema immunitario e quindi, in particolare, di una buona attivazione dei linfociti CD4, che
riescono a montare la risposta immunitaria che confina la patologia ed evita che l’infezione
tubercolare latente progredisca verso una forma di malattia attiva. In particolare ci sono studi che
abbiamo anche condotto noi come centro, perché il nostro professore, il prof. Santini che voi non
avete conosciuto perché è andato in pensione l’anno scorso, che tra le varie cose di cui si è occupato
c’è anche la tubercolosi. Il nostro gruppo ha dimostrato che un ruolo importante in questo ambito ce
l’ha anche la predisposizione genetica del singolo soggetto nella capacità di montare questa risposta
cellulo-mediata. Un ruolo particolare ce l’hanno i geni che codificano per le molecole MHCII in
particolare si è visto che questi geni che codificano per le proteine dell’HLA, hanno nei siti di legame
dove si forma il legame con l’antigene tubercolare, hanno queste “peptide binding grove” cioè ci
sono dei siti la cui composizione amminoacidica, che dipende dai diversi alleli HLA che ciascuno di
noi ha, fa sì che queste molecole siano più o meno affini a legare in maniera efficiente gli antigeni
mycobacterium tubercolosis. In questo modo, ci sono alcuni soggetti che hanno degli alleli che non ti
collegano in maniera affine questi antigeni micobatterici e pertanto non sono poi in grado di
presentare in maniera efficiente l’antigene al CD4 e di conseguenza non sono in grado di montare
delle risposte efficienti e questi soggetti sono più proni a sviluppare la malattia tubercolare attiva e in
particolare questi alleli sono gli alleli dell’HLA-DR che si è visto (studi condotti qui) che alcune
varianti alleliche in particolare HLA-DR14.01 e HLA-DR15.01 legano in maniera particolarmente
labile gli antigeni micobatterici e questi geni sono particolarmente frequenti (è una cosa curiosa che
ha innescato la nostra speculazione) in aree del pianeta come il Mato Grosso dove i soggetti non sono
mai stati esposti fino a tempi recentissimi, ma ha il micobatterio tubercolare. Viceversa questi alleli
che quindi sono predisponenti nei confronti della malattia tubercolare sono particolarmente rari in
altre regione come l’Europa continentale, dove nell’800 in particolare c’è stata una grandissima
epidemia tubercolare che viene anche riportata in alcune opere (cita Thomas Mann). Fine ‘800 la
tubercolosi era una malattia comunissima ed era uno dei grandi killer della popolazione e oggi però,
questi stessi alleli che sono diffusi in Mato Grosso sono rarissimi proprio da noi, dove hanno
frequenza minore del 10%. Invece in queste altre regioni arriva fino al 40%. Questo perché
probabilmente l’epidemia tubercolare ha selezionato geneticamente le popolazioni dell’Europa
continentale perchè appunto nell’800 c’è stata una vera e propria strage anche tra giovani quindi
prima che i soggetti potessero arrivare all’età fertile quindi questi soggetti con questi alleli particolari
sono diventati più rari. Questa forse è anche la ragione perché dopo la grande epidemia dell’800-900,
oggi nelle popolazioni dell’Europa continentale ma anche mediterranea, come noi, la malattia è meno
frequente. Una volta era più frequente appunto perché i soggetti erano geneticamente predisposti.
Questo è un diagramma che vi da idea di quale è stata l’epidemiologia della tubercolosi al livello
globale. Vedete che la tubercolosi ha avuto un picco nell’800 in Europa e viceversa è arrivata in
America più tardi ed invece in Africa e in alcune regioni dell’Asia, dove la tubercolosi è ancora
endemica, è arrivata solamente nel 900. Quindi probabilmente anche il fattore genetico e la
prevalenza di determinati alleli, la suscettibilità nei confronti della tubercolosi che da noi non
troviamo più, perché c’è stata una selezione genetica di tipo darwiniana dovuta alla più grande strage
che è stata fatta nell’800 da parte della tubercolosi sulla popolazione europea e fa sì che oggi da noi
sia rara mentre nelle altre ragioni è ancora frequente. Ma qual è l’incidenza della malattia tubercolare
sulla popolazione globale, oggi? La malattia tubercolare (dati OMS) da noi, come in Nord America e
Australia (paesi avanzati) la patologia è abbastanza rara perché ha incidenza inferiore di 24 casi ogni
100mila abitanti l’anno: la patologia è rara. Ogni anno nella popolazione italiana ci sono 5-10 casi di
malattia attiva ogni 100 mila casi. Vedete come invece la malattia sia oggi molto più frequente nei
Paesi dell’Est, in particolare in Russia, Cina, India, Bangladesh, Sud-Est Asiatico ecc. e in particolare
abbia una incidenza preoccupante nell’area Subsahariana verosimilmente proprio per il fatto che in
quella regione la malattia tubercolare è frequente quindi ci sono delle microepidemie, proprio anche
per la coesistenza con alta prevalenza d’infezione di AIDS in queste regioni.
Come si classifica la tubercolosi? Quindi l’infezione tubercolare, possono essere riassunte in queste 5
definizioni:
- FASE 0: tutti quei soggetti che non hanno mai avuto contatto con il micobatterio tubercolare
noto e hanno tubercolina (skin test) negativo. Questi sono soggetti definiti allo stadio 0, in cui
non c’è stato contatto, non c’è positivizzazione della tubercolina, non c’è attivazione del
sistema immunitario cellulo-mediato.
- FASE 1: contatto senza infezione, ovvero che non sviluppano infezione latente neanche.
Hanno PPD negativa o quantiferon negativa e quindi sono soggetti in cui evidentemente
l’immunità innata ha avuto il sopravvento sul micobatterio e quindi non hanno sviluppato
nulla
- FASE 2: infezione latente che sarà positiva al test di Mantoux o al quantiferon e avranno però
rx normale, non sono sintomatici e non hanno segni critici di malattia.
- FASE 3: tubercolosi attiva. Avremo soggetti con storia di contatto, con la positività ai test sia
cutanei (Mantoux) che eventualmente test immunologici in vitro (quantiferon) avremo anche
delle anormalità radiologiche e soprattutto una batteriologia positiva quindi dei test
batteriologici o colturali o diretti positivi. Quindi questo sarà un caso di tubercolosi attiva.
- FASE 4: tubercolosi inattiva. Soggetti che hanno sviluppato tubercolosi ma che poi, o
spontaneamente, grazie ad una buona risposta immunitaria che quindi in qualche maniera
riesce a contenere la tubercolosi attiva, o perché hanno fatto terapia antitubercolare. Questi
soggetti guariscono ma rimangono comunque delle lesioni radiologiche ma che sono stabili,
ma soprattutto hanno batteriologia negativa.
- FASE 5: tubercolosi sospetta.

Quindi abbiamo fondamentalmente tubercolosi latente e infezione attiva.

La tubercolosi latente è una situazione in cui, abbiamo detto, i bacilli tubercolari sono nell’organismo
del soggetto ma sono confinati, murati probabilmente all’interno di piccoli granulomi che quindi (i
micobatteri) non sono proliferanti.
- Positività allo skin test o al quatiferon
- Non infetto
- Asintomatico
- Non contagioso
- Radiografia torace normae
- Esame batteriologico negativo
Quindi di fatto non deve essere considerato caso di tubercolosi.
Come si diagnostica l’infezione latente? L’abbiamo già detto, positività o al test tubercolinico
cutaneo o uno dei saggi oggi disponibili, in vitro: interferon gamma release essays (igra).
Ovviamente, per fare diagnosi, quando noi abbiamo positività dello skin test o dell’igra, dobbiamo
ovviamente escludere che non sia un caso di tubercolosi attiva. Quindi quella di tubercolosi latente è
una diagnosi ad esclusione, perché se da voi arriva un soggetto per esempio come può capitare in
Medicina del Lavoro, viene un neoassunto e gli viene un quantiferon positivo non è che voi potete
semplicemente dire “a vabbe tanto avrà infezione latente”. Se non ha uno storico, non ha un
precedente, non ha nulla, ci si deve porre il problema, siamo proprio sicuri che sia infezione latente?
Quindi si farà una raccolta anamnestica per assicurarci che il soggetto non abbia avuto contatti
tubercolari recenti in famiglia o in altre situazioni, si farà una rx del torace per essere sicuri che il
soggetto non abbia lesioni compatibili con malattia tubercolare attiva e una volta che si è escluso
tutto questo, presumibilmente e non si fa nulla a meno che il soggetto non ricada in una categoria a
rischio.
In cosa consiste il test di Mantoux? Probabilmente lo avete fatto tutti quando vi siete iscritti a
medicina. Consiste nella inoculazione a livello intradermico, attenzione non sottocutaneo, di una
miscela di PPD: peptidi purificati che sono nient’altro che una miscela di antigeni tubercolari che
vengono, appunto inoculati nel derma, e si aspetta 48-72h e poi si vede se il soggetto ha sviluppato
l’indurimento: una reazione di ipersensibilità tipo IV, dovuto a cosa? Perché il soggetto che ha avuto
diagnosi di infezione tubercolare latente ha indurimento, viceversa il soggetto che non ha infezione
latente non la fa? Perché ha linfociti T CD4+ che sono cosiddetti cloni di memoria ovvero che sono
dovuti alla replicazione dopo la fase di esposizione. Una parte dei linfociti diventano di memoria, che
una volta che raggiungano il sito di inoculo riconoscono gli antigeni, si attivano, iniziano a secernere
IFNgamma fondamentalmente e quindi danno la reazione di ipersensibilità ritardata tipo IV. Ecco,
come si misura (cosa importante a chi dovrà capitare di misurare l’indurimento)? Non si deve
misurare l’eritema, ma lo spessore della papula, di questo indurimento che si viene a formare, si
misura in millimetri e generalmente di considera un test positivo quando supera i 10mm, anche se in
alcune categorie, come soggetti AIDS che sono immunodepressi anche una positività superiore ai
5mm viene considerata positiva.
Cosa sono invece questi benedetti igra? Questi blood essays per mycobacterium tubercolosis quindi
sono appunto dei saggi che, sono basati fondamentalmente su una tecnologia di tipo ELISA quindi su
una metodica fluorimetrica, hanno come scopo quello di andare a misurare la concentrazione di
IFNgamma che viene rilasciata dagli eventuali linfociti di memoria presenti nel sangue intero del
soggetto dopo stimolazione antigenica, che non è nient’altro che una Mantoux in vitro. Infatti il tubo
che viene utilizzato per il prelievo del quantiferon (prelievo di sangue intero) sono presenti una
miscela di antigeni tubercolari e nel momento in cui viene fatto il prelievo il sangue viene messo ad
incubare anche qui per 14 ore generalmente. Dopo 24h il sangue viene sierato e si vede nel siero
tramite un test ELISA quanto IFNgamma di è prodotto. Se il soggetto, ovviamente, è un soggetto con
infezione latente che quindi ha linfociti di memoria produce IFNgamma, al contrario se il soggetto
non ha mai avuto contatto con gli antigeni tubercolari i linfociti del soggetto non produrranno
IFNgamma quindi il test sarà negativo. Quindi non è nient’altro che una Mantoux di fatto, in vitro.
Ecco ma perché è importate fare questa diagnosi di infezione tubercolare latente? Quale è lo scopo,
dal momento che quello che ci preoccupa è la malattia attiva? 1/3 di noi è tubercolare latente e non
ha bisogno di nessuna precauzione. Però ci sono alcune categorie di soggetti in cui è giusto e logico
fare trattamento preventivo. Quale è razionale di questo trattamento preventivo o atteggiamento
profilattico? È prevenire l’evoluzione della tubercolosi latente in forma di malattia attiva e va fatta in
quei soggetti a rischio. Il trattamento della infezione latente, come vedremo, consta di un’antibiotico-
terapia a lungo termine con un solo farmaco che è l’isionazide, per questo motivo è fondamentale
prima di iniziare la terapia con questo farmaco escludere la malattia attiva. Perché la malattia attiva
tubercolare non va trattata con un solo farmaco , mai! Va sempre trattata con una poli-chemioterapia
con minimo 3 farmaci che sono i 3 farmaci antitubercolare di base che sono: la rifampicina,
l’isoniazide e l’etambutolo, generalmente. Perché? Per evitare che si sviluppino resistenze. Al
contrario l’infezione tubercolare latente, essendo il tasso di replicazione del micobatterio
praticamente nulla, il problema dello sviluppo di resistenze è minimo per cui si può fare anche
trattamento con un solo farmaco. Ma quali sono questi soggetti che debbono essere trattati? Sono
tutti quei soggetti che, come abbiamo detto precedentemente.. Quando noi abbiamo l’infezione
latente può evolvere verso forma di tubercolosi attiva soprattutto nei primi 2 anni, quindi vanno
trattati con profilassi tutti quei soggetti in cui si sia accertata una positivizzazione o al test di
Mantoux o al test quantiferon dopo una specifica esposizione. Per esempio c’è stato un caso a Tor
Vergata, di uno studente di medicina che aveva fatto il quantiferon (quindi dato storico) quando era
entrato a medicina e aveva 0, questo ragazzo aveva avuto un caso di tubercolosi in famiglia e lui,
abbiamo ripetuto la Mantoux e lui, dopo un anno (mettete che stava al II anno di medicina) è
diventato fortemente positivo. In quel caso lo abbiamo trattato perché lo abbiamo considerato ad alto
rischio di sviluppo, anche perché un altro fattore importante è l’età del paziente perché si è visto, in
studi epidemiologici, che il rischio di sviluppo precoce di evoluzione la forma latente a tubercolosi
attiva è tanto maggiore, tanto è più giovane il soggetto, in particolare per età inferiore ai 35 anni. Per
cui in quel caso quel ragazzo avendo sviluppato con certezza l’infezione latente da poco, quindi
eravamo entro il range di due anni, aveva meno di 35 anni e andava trattato. Quali sono poi i soggetti
che vanno trattati? Oltre a questo caso, quindi, in caso di certezza di una recente positivizzazione;
l’altro caso sono tutti quei soggetti in cui noi sappiamo potrebbe esserci calo delle difese immunitarie
per qualsiasi ragione: quei soggetti che devono fare terapia immunosoppressiva. Questi soggetti
vanno tutti screenati per infezione latente, quindi soggetti con malattie pneumologiche, che in
particolare devono intraprendere terapia con farmaci biologici come TNFalfa ma anche con altri
farmaci come immunosoppressori maggiori, come terapie cosrticosteroidee, ecc.. questi soggetti
vanno screenati: se sono positivi vanno trattati prima o durante le prime assunzioni della terapia
immunosoppressiva del caso. Come va fatto questo trattamento? Questo trattamento va fatto con
isionazide in mono somministrazione per 6-9 mesi, l’ottimale sarebbe per 9 mesi continuativi. Qual è
il problema? Il problema è che ovviamente i farmaci antitubercolari, isionazide per prima, danno una
serie di effetti collaterali. Sapete quali sono gli effetti collaterali più frequenti dei farmaci
antitubercolari? Sono l’epatotossicitaà, per cui pazienti che fanno terapia antitubercolare devono
periodicamente fare controlli della funzione epatica, in particolare le transaminasi e poi (isionazide in
particolare) può dare neurotossicità che però può essere limitata con la supplementazione di
piridossina a 25mg/die per ridurre questa possibilità di neurotossicità soprattutto dei nervi crenici.
Perché 9 mesi? Perché si è visto con studi fatti a diversi tempi, che 9 mesi è durata ottimale per
ridurre la percentuale di casi di attivazione di patologia tubercolare attiva, nei mesi successivi
all’inizio del trattamento.

Domanda da uno studente: “Rimane la positività al Mantouz e all’igra quando i micobatteri non ci
sono più?” Questa è stata una questione, infatti, si ritiene che probabilmente, anche dopo, il
micobatterio sia presente e come, magari confinato a dimensioni microscopiche. Questo soprattutto,
se non fosse così, non avrebbe senso la questione della riattivazione endogena perché il 99% delle
forme tubercolari sono per attivazione endogena non acquisizione esogena

Quale è invece ciò che ci deve preoccupare? Ovviamente per ragioni di ordine clinico ma anche per
ragioni di sanità pubblica: sono casi di tubercolosi attiva perchè casi di tubercolosi attiva possono
contagiare altre persone e si possono creare, capita ancora oggi, che all’interno di comunità chiuse
come luoghi di lavoro o scuole o università oppure ospizi, varie location, si possono avere epidemie.
Il problema di malattia è, come vedete, rappresentato qua, per qualche ragione il piccolo granuloma
probabilmente anche invisibile perché nella rx del torace, nella tac del torace del paziente con
infezione latente è tutto negativo. Il piccolo granuloma che noi supponiamo sia alla base della
positività al test di Mantoux che è quello che caratterizza l’infezione latente tubercolare si rompe e in
qualche maniera i micobatteri si svegliano e prendono a moltiplicare. Ci sono degli studi che vi
mostrano come in fase attiva cambia tutto il profilo di espressione del micobatterio tubercolare che
da silente diventa attivo e quindi si moltiplica velocemente, causa ovviamente un danno al livello
polmonare con la tipica manifestazione (vedremo anche radiologica) della formazione di un infiltrato
polmonare che tenderà ad escavare quindi si forma la cosiddetta caverna tubercolare all’interno della
quale si trovano miliardi di micobatteri e si moltiplicano attivamente. Se questa caverna tubercolare
entra a contatto con un bronco, quindi con l’esterno, il soggetto diventa molto contagioso perché ad
ogni colpo di tosse espelle milioni e miliardi di micobatteri che vanno nell’aria. Il soggetto
ovviamente è malato e quindi come tale avrà anche un quadro clinico e quindi avrà una situazione
patologica caratteristica che è febbre, quasi sempre febbricola o una febbre talvolta continua,
sudorazione notturna, emottisi soprutto se ci sono lesioni aperte, calo ponderale fondamentale.
Difficilmente il soggetto con tubercolosi è dispnoico, questa è una cosa abbastanza caratteristica.
Perche secondo voi? Perché il micobatterio per crescere ha bisogno di ossigeno, è un aerobio
obbligato tant’è che in passato, con poco successo, si portavano le persone in montagna (cita “La
montagna incantata” di Thomas Mann). Una delle strategie per cercare di confinare l’infezione
tubercolare è dargli meno ossigeno possibile. Un’altra cosa che si faceva in passato è lo
pneumotorace terapeutico che aveva lo stesso scopo, pero si riduceva nell’emitorace dove c’era il
polmone colpito, il polmone collassato non era più ventilato e non essendo ventilato il micobatterio
viveva in un ambiente anossico dove non riusciva più a moltiplicare proprio per queste sue
caratteristiche di batterio aerobio obbligato. Quindi difficilmente il soggetto è dispnoico o avrà
problemi di scambi gassosi, proprio per una ragione finalistica proprio di come si sviluppa la lesione
tubercolare, in questa lotta tra ospite e micobatterio. Ovviamente abbiamo una positività che è quasi
sempre presente allo screen test tubercolare e poi abbiamo ovviamente una rx che è compatibile con
la malattia tubercolare attiva e poi vedremo più avanti alcuni casi paradigmatici. Ma la diagnosi? La
diagnosi quindi è basata su una combinazione dei dati epidemiologici, quindi nel sospetto tubercolare
bisogna fare un’amamnesi approfondita, lavorativa e familiare per cercare di capire se è possibile che
il soggetto abbia avuto un contatto recente, negli ultimi due anni o in un recente passato. Clinica:
abbiamo detto tosse, altro sintomo importante che dura almeno due tre settimane, febbre che può
essere serotonina o continua, sudorazione notturna e il calo ponderale. Ovviamente con questo
quadro clinico abbiamo bisogno di un quadro radiologico ma soprattutto microbiologico e
istopatologico che confermi la diagnosi, che ha bisogno di una positività microbiologica quindi c’è
bisogno in casi rari anche di diagnosi istopatologica.
Come distinguiamo la tubercolosi? In una forma attiva, che è quella classica con la formazione del
complesso primario di Ghon in cui si ha quindi una linfadenopatia mediastinica generalmente con
una cosiddetta sindrrme adenobrochiale ovvero con la presenza di un piccolo infiltrato a livello
parenchimale, in quale regioni? Quali sono le regioni più frequentemente colpite dalla tubercolosi?
Le regione più ventilate, non a caso per il bisogno di ossigeno, ossia i lobi superiori o lobo apicale
dell’inferiore (un’altra regione molto ventilata). Abbiamo poi la forma di tubercolosi sub primaria,
dalla forma primaria evolve rapidamente in queste forme che sono solitamente gravissime come nella
forma miliare in cui si ha disseminazione del micobatterio per via ematogena del batterio al livello di
tutte e due polmoni con la formazione di tanti piccoli granulomi o anche una diffusione sempre per
via ematogena al livello extrapolmonare come nel caso della meningite tubercolare. Poi abbiamo le
forme post primarie. Queste sono le forme che una volta venivano descritte, ora le forme tubercolare
post primaria, vuoi per condizioni economiche e sociali in cui la gente ha minore incidenza di
malnutrizione, che concorreva allo sviluppo di tubercolosi, queste forme post primarie ora sono
davvero poco frequenti ma comunque le descriviamo. Le forme post primarie sono cosiddette: forme
areattive, forme essudative che potevano essere o la pleurite o l’infiltrato fisiogeno, la lobite
tubercolare, o broncopolmonite tubercolare, che sono forme produttive in cui c’era la miliare, la
miliare cronica, la miliare acuta è un’altra forma tipica dell’immuno compromesso che ancora oggi ci
sono delle forme gravissime, poi abbiamo anche altre forme come la tb extrapolmonare. Ma la
diagnosi di malattia tubercolare attiva in cosa verte? Verte su test di laboratorio , in particolare test
microbiologici e oggi anche test di biologia molecolare. Quali sono questi test? Abbiamo, a parte il
test tubercolinico che abbiamo detto essere molto sensibilie ma poco specifico nei confronti della
diagnosi di malattia attiva perché abbiamo detto che i test tubercolinico è positivo anche i tutti i
pazienti con infezione latente. Invece più importanti sono l’esame microscopico diretto
dell’espettorato per la ricerca dei bacilli alcol acido resistenti (caratteristica dei micobatteri quella di
essere bacilli acido resistenti) con la colorazione di Zhiel-Nielseen. Vedete che hanno una sensibilità
che a seconda delle casistiche varia dal 40% al 90% circa. Una sensibilità maggiore ce l’ha l’esame
colturale dell’espettorato che ha pero come svantaggio, essendo i micobatteri dei batter a lenta
crescita, quello di necessitare di lunghi tempi; quindi un esame colturale da esito solo dopo 30-40
giorni. Poi abbiamo i test nuovi, con buona sensibilità, ma hanno qualche problema di specificità che
sono i test PCR, dovuti alla reazione genetica. Esistono tre kit commerciali che va ad amplificare,
con dei primer che sono diretti contro alcuni geni tubercolari, vanno a vedere con questo saggio se
c’è reazione genica e quindi direttamente sull’espettorato si va a vedere. Si fa un’estrazione di DNA e
si vede se amplifica, per dimostrare al livello del campione microbiologico la presenza del
micobatterio. Questa è una tabella che vi riporta perché quando si fa una raccolta dell’espettorato sia
per esame microscopico che per l’esame colturale che vanno solitamente fatti entrambi se si ha forte
sospetto e fa vedere come migliora la sensibilità della metodica aumentando il numero di
campionamenti, che vanno fatti per tre giorni consecutivi, perche di fatto se voi prendete solo
l’esame microscopico diretto dell’espettorato vedete che con un campione avete una sensibilità
piuttosto bassa, del 58%. Già la sola microscopia se si fanno tre campioni consecutivi vedete che la
sensibilità aumenta molto arrivando e superando il 90%. Se si combina la microscopia e la coltura
vedete che si arriva addirittura alla sensibilità del 100% il che significa un test molto sensibile e
quindi non avere falsi positivi. Comunque nella definizione di caso di tbco ha un ruolo fondamentale
la microbiologia ma secondo le linee internazionali non sempre di riesce ad avere un campione
microbiologico positivo perché o sono forme tubercolari non espettorato-positivo oppure perché la
carica micobatterica è bassa e pur avendo la malattia il soggetto non riesce ad avere un campione
microbiologico positivo. Per questo motivo esistono diagnosi basate su criteri clinici ossia fatte in
risposta alla terapia micobatterica, sono i cosiddetti casi in cui si fa diagnosi ex adiuvantibus ovvero
i soggetti che sono tubercolinici positivo hanno alterazioni radiologiche e dei segni clinici di malattia
attiva in cui non si riesce a raccogliere un campione positivo, però in questi casi, se il sospetto clinico
è forte, va comunque impostata una terapia antimicobatterica e se il soggetto risponde abbiamo fatto
diagnosi. Quali sono le presentazioni anatomopatologiche? Sono tantissime, ne farò cenno di alcuni
casi più comuni.
Questa è una classica pleurite che non si può dire se è tubercolare in realtà e avrà casi in cui può
essere tubercolosi primaria o sub primaria ed esistono anche forme secondarie più rare. E’ dovuta ad
un versamento pleurico che può essere reattivo o per presenza di micobatteri nel cavo pleurico e dà,
ovviamente, come presentazione patologica quella di un versamento pleurico. La diagnosi in questi
casi è basata sulle analisi del liquido pleurico a dimostrazione della presenza di micobatteri nel
liquido pleurico che verrà sottoposto ad esame diretto , coem fosse espettorato per la ricerca diretta di
micobatteri, o ad esame colturale. La pleurite tubercolare è caratterizzata da un’alta conta di linfociti
nel liquido pleurico che è una cosa abbastanza caratteristica. Un altro quadro abbastanza tipico e
conosciuto è quello della tubercolosi primaria, classico complesso primario che è caratterizzato,
come abbiamo visto, da una adenopatia ilare che può essere destra o sinistra, che spesso si associa a
quella stria linfaginica che è l’altro determinante del complesso di ghon. Comunque qui la cosa più
importante è la forma dell’adenopatia. Qual è il destino di questo complesso primario? Il complesso
primario nella gran parte dei casi non evolvono fortunatamente anche senza terapia micobatterica. In
passato il soggetto che aveva avuto infezione latente sviluppava ad un certo punto febbre, stava male,
aveva sindrome influenzale per dieci quindici giorni, migliorava e come esito rimaneva quindi il
linfonodo che poi diventava calcifico con un piccolo infiltrato polmonare calcifico. Questo era il
classico complesso primario che non evolveva poi tutte le altre forme erano forme secondarie o post
primarie.
Questo è un altro caso radiologico abbastanza interessante: forma tubercolare del soggetto con AIDS
in cui si ha infiltrato micro nodulare diffuso e si ha adenopatia laterale perché qui ci sono slargamenti
di entrambi gli ili polmonari ed il soggetto ha adenopatia bilaterale e c’è anche una piccola quota di
versamento pleurico dx in cui non c’è il seno costo frenico bello stondato che generalmente riesce ad
essere visualizzato, ma qui si dice che “risale” con seno obliterato a causa di una pleurite tubercolare.
Questo è un altro caso più difficile: è un quadro che vi dicevo in cui si forma miliare ossia il paziente
ha rx piena di tanti piccoli nodulini, rx torace sporco e oltre a questo quadro coesiste anche
adenopatia ilaria bilaterale.
Questa è una forma post primaria classico con la presenza di un infiltrato apicale destro fisiogeno che
può andare incontro ad escavazione e dar luogo alla classica caverna tubercolare.
Questa è una forma postprimaria abbastanza caratteristica dove coesiste sia un quadro miliare ma poi
in particolare c’è una grossa area di radio trasparenza che è delimitata da una grossa caverna
tubercolare.

Ora vi riporto qualche caso clinico per spiegarvi la complessità della diagnosi. Sono casi reali che
sono stati raccolti più di 10 anni fa quando la pneumologia di tor vergata non era qui al policlinico
ma la cattedra di malattie dell’apparato respiratorio aveva come sede clinica lo Spallanzani.
1° CASO: Donna immigrata di 24 anni con febbre altissima, da cavallo, con picchi febbrili fino a
40°C, tosse produttiva e calo ponderale importante di circa 12kg, veniva ricoverata in un reparto di
malattie infettive di un altro ospedale, veniva fatta uuna raccolta, un esame dell’espettorato che
venica positiva per bacilli alcol acido resistenti e iniziava terapia con isoniazide, rifampicina,
pirazinammide, etambutolo, una delle classiche combinazioni che si fanno in terapia, addirittura
quattro farmaci (minimo tre) perché la paziente aveva un quadro clinico complesso e un espettorato
positivo, quindi il problema era che nonostante i quattro farmaci, la paziente dopo 30 giorni
continuava ad avere febbre , per questo veniva associata a cortisone e venivano aggiunti farmaci
antitubercolari di seconda linea, tra questi la claritromicina che è un macrolide comunemente
utilizzato, la ciclofroxacina che è un chinolonico, che è un farmaco importante anche utilizzato come
antimicobatterico e la streptomicina, nonostante questo continuava febbre dopo 50 giorni. Veniva per
questo trasferita nel centro di alta specialità dell’ospedale Spallanzani dove si seguiva un tac torace
ad alata definizione, l’espettorato continuava ad essere positivo, veniva modificata la terapia..
guardate quanto è complessa la terapia antimicobatterica, quanti farmaci sono utilizzati! Dopo venti
giorni continuava ad avere febbre quindi viene dato un farmaco di terza linea iniettivo che è la
tossifillina (600mg/die). Dopo 30 giorni, finalmente, scompariva la febbre e anche l’espettorato si
negatizzava per la presenza di bacilli alcol acido resistenti, a circa tre mesi dall’inizio della terapia.
Questa è la tac toracica di questa signora che vedete il polmone è totalmente distrutto, in particolare
nei lobi superiori è pieno di caverne e si era fatta un tubercolosi polmonare forma essudativa
cavitaria con una resistenza multipla ai farmaci. Queste forme tubercolari resistenti ai farmaci sono
ovviamente le più temibili perché se uno si becca una tubercolosi di questo tipo si becca una
tubercolosi con tutte le resistenze quindi malattie difficili da trattare.
2°CASO: Donna, 61 anni, italiana, con anamnesi vecchia positiva per tubercolosi, tipo il nonno, il
papà (questo era un caso del 2005, 2006) quindi lei riferiva che in famiglia ci erano stati casi negli
anni 50. Aveva avuto un caso fatale, quando aveva 10 anni lei racconta di aver avuto una pleurite
(anni 50) non ben definita, aveva una bronchite asmatica lieve in anamnesi e si presentava con un
quadro caratterizzato dalla presenza di febbricola, astenia e tosse cronica. Era stata ricoverata per
questa ragione da un reparto di medicina generale dove in rx torace mostrava delle lesioni nodulari
bilaterali. Per questo motivo veniva trasferita nel centro di alta specialità dello Spallazani dove
veniva eseguita la raccolta dell’espettorato che dimostrava la presenza di bacilli alcol acido resistenti
quindi era positivo. Per questo motivo iniziava la terapia tubercolare standard con tre farmaci:
isoniazide, rifampicina, etambutolo. Dopo 25 giorni di cura si è negativzzata, veniva messa in terapia
ambulatoriale e la signora dopo è stata bene, è stata seguita per 12 mesi e ha avuto una lenta
risoluzione delle lesioni nodulari. Queste sono le rx torace con noduli nei campi medi delle parti
superiori del polmone, che erano dovute a questa forma di tubercolosi post primaria, quindi una
cosiddetta tb produttiva miliarica cronica.
3° CASO: Questo è un caso drammatico che è abbastanza caratteristico, con queste forme di
tubercolosi nuove che vi ho detto, non classiche. Questa era una donna di 56 anni con artrite
reumatoide e febbre. Lei aveva in anamnesi una pleurite tubercolare quando aveva 11 anni, a 42 anni
le veniva diagnostica una artrite reumatoide e anche prima trattata con farmaci antiinfiammatori non
steroidei e cortisonici per 5 anni e poi aveva fatto anche una serie di farmaci immunosppressori.
Quale fu l’errore in questo caso clinico? Che chi la trattò all’inizio non considerò il pregresso
anamnestico di tubercolosi a 11 anni, poi ad un certo punto, visto che non rispondeva più alla terapia
con immunosoppresori anti ciclfosfammide. Ad un certo punto il reumatologo le propose una terapia
con anti TNFalfa (friximab) ad un dosaggio standard (3mg x kg al mese) per 9 infusioni. Dopo 11
mesi la terapia veniva sospesa per comparsa di febbre, febbricola che non si riesce a capire, per 6
mesi continua ad avere febbricola di cui non si veniva a capo. Per questo motivo ad un certo punto
venne ricoverata allo Spallanzani per sospetta tubercolosi e viene fatta rx e tac del torace che
dimostra la presenza di lesioni micronodulari miliarico bilaterale. L’espettorato è negativo: questo
caso è molto complesso e aveva tratto in inganno il reumatologo, il medico generale, la signora aveva
fatto degli espettorati che erano sempre negativi sia per esame diretto che per esame colturale. Però
dato il sospetto clinico, una volta che ricoverata allo Spallanzani, comunque inizia la terapia
antitubercolare standard. Continua, durante il ricovero che dura circa 1 mese, ad avere febbre,
vengono fatte altre emocolture e viene una positività alle emocolture a 30 giorni (questo è un
problema, il fatto che le emocolture abbiamo bisogno di tempi così lunghi). La signora purtroppo,
dopo 30 giorni di terapia muore e in l’autopsia mostra come causa di morte l’infarto del miocardio,
per presenza di una diffusa aterosclerosi polidistrettuale. Il problema è che lei aveva un parenchima
polmonare tempestato da minute formazioni granulomatose di pochi millimetri di diametro, isolate e
confluenti, caratterizzate da diffusa necrosi caseosa con bacilli alcol acido resistenti. La signora
aveva una tubercolosi miliare cronica che non era positiva all’espettorato perché la miliare dà
diffusione ematogena, le vie aeree non erano state interessate dai micobatteri, di fatto non era
neanche contagiosa però aveva una forma tubercolare gravissima, per cui è morta. Sia l’immagine rx
del torace che tac si mostra un quadro micro nodulare diffuso mostruoso che si è sviluppato non a
caso dopo l’inizio della terapia perché l’infiximab è un anti TNFalfa e la TNF è una delle citochine
fondamentali per il mantenimento dei granulomi. Lei che verosimilmente aveva avuto quella forma
primaria con pleurite, aveva dei granulomi diffusi qua e là e una volta cominciata la terapia con
infiximab si sono sciolti dando luogo a questa diffusione ematogena del micobatterio con questa
localizzazione metastatica, diffusa al livello polmonare bilaterale che ha dato questo quadro
importantissimo che poi di fatto ha concorso alla morte della paziente. La diagnosi è tubercolosi
polmonare miliarica subacuta necrotizzante. Il paziente immunodepresso per terapia anti TNFalfa.

Prima di concludere vi vorrei fare dei cenni di terapia tubercolare anche se non sono cose vi
chiederemo all’esame perchè la PS1 è un esame di base. Visto che probabilmente non ne parlerete
più nel vostro percorso di studi, vi faccio qualche cenno. Quale è la storia dei farmaci
antitubercolari? Vedete che di fatto i primi farmaci anti tb, in particolare il primo con risultati era il
PAS che compare durante la seconda guerra mondiale. Prima di allora ci sono stati gli anni della
diffusione dei primi antibiotici, la penicillina durante la guerra, prima di allora la terapia
antitubercolare come abbiamo detto consisteva fondamentalmente, non con grandissimo successo,
nell’andare in alta montagna per chi ci poteva andare e poi lo pneumotorace terapeutico. La storia
della tubercolosi cambia negli anni 50, con la speranza che la malattia potesse essere debellata. In
particolare quando compaiono i primi farmaci antitubercolari specifici come l’isionazide che ancora
oggi è il cardine della terapia antitubercolare. Questo farmaco compare nel 55 e poi fio agli anni 70
compaiono altri farmaci. Qui vedete alcuni schemi terapeutici che sono stati utilizzati negli anni 70
80. Oggi, come abbiamo detto la terapia a tre farmaci che è la terapia standard raccomandata che
consiste in isoniazide, rifampicina e pirazinamide o etambutolo. E vedete che il tasso di cura dei
pazienti con questa combinazione di farmaci è alto e vedete che in effetti sono schemi terapeutici
molto efficaci che arrivano ad un tasso di successo superiore al 90%. Quali sono i principali farmaci?
Quelli che abbiamo già citato e vi riporto anche il dosaggio. La terapia antitubercolare si compone di
più farmaci ed è una terapia a lungo termine che va dato per minimo 6 mesi, fino a 12 mesi può
essere data sia con schemi che prevedono la somministrazione giornaliera o con schemi di terapia
intermittente, dove i farmaci antitubercolari vengono somministrati 3 volte a settimana o in alcuni
casi 2 volte a settimana. Perché la terapia intermittente? Fondamentalmente perché sono tutti gravati
da elevata tossicità ed un conto è rendersi per 5 giorni, un conto è doverli prendere per 1 anno.
Quindi, in alcuni casi, se nelle prime somministrazioni compare tossicità epatica si preferisce darli in
maniera intermittente. Sono riportate qui le posologie in mg per kg di peso corporeo. Isoniazide: 5mg
per kg al die, il che significa che per un soggetto medio di 60kg si danno 300mg al die. Rifampicina:
10mg per kg al die. Streptomicina, etambutolo: 15mg per kg al die. Quali sono gli effetti collaterali
dei farmaci antitubercolari? Sono quasi tutti epatotossici, in particolare lo sono i farmaci
fondamentali ovvero isoniazide, rifampicina e etionamide. Isoniazide può dare neurotossicità che
generalmente viene ben controllata con la supplementazione con la piridoxina. La rifampicina invece
può dare anche anemia emolitica, piastrinopenie, quindi anche una tossicità midollare oltre che una
potenziale tossicità renale (più rara). La pirazinamide oltre l’epatite tossica può dare leucemia, quindi
anche attacchi di gotta, quindi per questo che l’acido urico va sempre dosato e associare a farmaci
che possono ridurre la concentrazione di acido urico. Sono comuni anche disturbi gastrointestinali.
L’etambutolo è importante sia perché può dare disturbi di neurite ottica e generalmente reversibile,
che a volte può portare a sequele e danni. La streptomicina è importante perché può dare una tossicità
audio vestibolare e va data con attenzione e può dare dal punto di vista vestibolare una
sintomatologia di vertigini. Può anche dare una vera e proprio ototossicità perché può causare
perdita dell’udito che anche essa è solitamente reversibile ma non sempre del tutto, quindi a data con
attenzione.
Una cosa importante oggi sono le resistenze, noi parliamo di resistenza primaria quando la resistenza
ai farmaci tubercolare si presenta in un paziente mai trattato per tubercolosi mentre la resistenza è
secondaria quando avviene in pazienti già trattati precedentemente per tubercolosi.
Vi volevo dare poi due definizioni che sono la tubercolosi resistente “drug resistant tubercolosis”,
causata da un ceppo resistente ad almeno uno dei farmaci di prima linea: isoniazide, rifampicina,
etambutolo, pirazinamide. Mentre si parla di tubercolosi multi resistente quando il ceppo è
contemporaneamente resistente sia all’isionazide che alla rifampicina. Oggi si parla anche di un altro
ceppo che è l’extreme resistence tubercolosis che è causata da un ceppo che oltre ad essere resistente
contemporaneamente all’isionazide e alla rifampicina è resistente ad uno o più farmaci di seconda
linea come i chinolonici o i macrolidi.
Data: 18/04/2016
Sbobinatore: Silvia Babolin
Docente: Ora e Puxeddu
Materia: malattie dell'apparato respiratorio
Argomento: studio di casi clinici

Casi clinici
Oggi affronteremo dei casi reali, incontrati anche nella nostra clinica più o meno recentemente, li
analizzeremo insieme per affrontare con un taglio un po’ più pratico gli argomenti che abbiamo
trattato durante il corso e abituarvi al ragionamento clinico. Questo è il primo caso: si tratta di
un giovane di 24 anni, che negava un’anamnesi di fumo di sigaretta, studente universitario (quindi
non aveva esposizioni occupazionali), da un punto di vista dell’anamnesi familiare aveva invece un
elemento interessante, ovvero sua madre aveva una storia di rinite allergica. Nel mese di maggio
il giovane si recava presso il suo medico di famiglia lamentando che da circa due anni spesso in
questa stagione avvertiva una sensazione di oppressione toracica non meglio definita, talvolta una
mancanza di fiato, con tosse secca non produttiva che si presentava in maniera incostante tutto
l’anno, mentre tendeva a peggiorare proprio a maggio-giugno. Nel periodo primaverile quando
avvertiva questa sintomatologia seppur sfumata, questa ne limitava e condizionava le normali
attività quotidiane. Il paziente, come abbiamo detto, giungeva in particolare quell’anno dal suo
medico perché da circa un mese questi sintomi erano presenti di giorno e talvolta anche di notte. La
tosse notturna, in particolare, gli causava risvegli frequenti che impedivano al paziente di avere un
sonno regolare. Per questo motivo presentava anche sonnolenza diurna e questo ne condizionava
anche il rendimento nello studio. Lui riferiva poi dall’anamnesi di aver sofferto nei due anni
precedenti anche di frequenti bronchiti, che si risolvevano da sole senza l’intervento del medico o
dei farmaci. Come abbiamo detto la madre aveva un’anamnesi patologica positiva per rinite
allergica legata ad un’allergia documentata a diversi pollini e anche al pelo di gatto. Quindi da un
punto di vista dell’inquadramento aveva una sintomatologia caratterizzata da sensazione di
oppressione toracica, dispnea moderata, tosse che talvolta veniva anche indotta dallo sforzo
fisico, per esempio quando lui andava a giocare a calcetto o fare delle corse, e attacchi di tosse
notturna. Dal punto di vista dell’esame obiettivo del torace presentava un murmure vescicolare
conservato in assenza di rumori patologici acuti, la frequenza cardiaca di 78 bpm, frequenza
respiratoria di 16 atti/minuto e una pressione arteriosa 121/70. Quindi trovate qualcosa di anomalo
in questi parametri? [Risposta: no] Quindi su quale ipotesi diagnostica vi orientate? -Rinite
allergica -Asma bronchiale intermittente -Bronchite asmatica -Asma bronchiale moderata
persistente Chi vuole rispondere? Cos’è che distingue l’asma intermittente dall’asma
persistente? La frequenza dei sintomi: sintomi quotidiani e frequenti sintomi notturni sposta lo
spettro diagnostico verso una forma persistente, piuttosto che intermittente. In effetti i sintomi sono
riconducibili all’asma bronchiale e la frequenza dei sintomi presenti tutto l’anno e quotidianamente
da almeno un mese supera i limiti per considerare questa forma di asma come intermittente. Quindi
la differenza tra asma in fase di riacutizzazione e asma non controllata dalla terapia è in verità molto
sfumata: in questo caso si tratta più di una forma di asma bronchiale persistente piuttosto che di una
riacutizzazione acuta perché è insorta gradualmente nel tempo, sebbene possa essere facilmente
identificabile il fattore scatenante, ossia l’allergene stagionale. Purtroppo nel caso in questione non
abbiamo ancora una diagnosi allergologica precisa, ma comunque può essere ricavata dalla
stagionalità e quindi dal fatto che lui riferisce peggioramenti stagionali nei mesi di maggio e giugno,
quindi è giusto pensare che l’allergene responsabile sia presente ad alte concentrazioni in quel
periodo, spesso sono i pollini delle graminacee. Questo è un richiamo di quanto abbiamo già
visto a lezione per quanto riguarda l’asma, ovvero quelle che sono le indicazioni di gravità della
malattia asmatica: vedete fondamentalmente una classificazione aggiornata in 4, ora 5, step in base
alla combinazione tra sintomatologia e prove di funzionalità respiratorie. Vedete quello che
dicevamo: il ragazzo ha sicuramente un asma persistente perché ha i sintomi che non sono presenti
saltuariamente (livello 1, <1 volta/settimana, PEF normale nelle fasi intercritiche, sintomatologia
notturna < 2 volte/mese), viceversa esistono poi livelli più gravi in cui la sintomatologia aumenta di
frequenza e iniziano a comparire anche (soprattutto negli step 3 e 4) limitazioni dal punto di vista
funzionale, con una spirometria che mostra segni di ostruzione. Quindi questa slide vuole
riassumervi il ragionamento clinico da seguire nella raccolta anamnestica, quali domande dovete
rivolgere al paziente: -il pz presenta attacchi singoli o ricorrenti di respiro sibilante? Questo ci
aiuta a capire se ci troviamo in una forma intermittente o persistente. -La presenza dei sintomi
notturni è importante e caratterizzante per la malattia asmatica: il malato asmatico generalmente ha
sintomi notturni che sono parte integrante della malattia e influiscono sull’impatto della malattia
nella vita quotidiana del paziente. -Ricerca della causa-effetto. Il paziente manifesta crisi
asmatiche, quindi i sibili, la costrizione toracica, dopo un’esposizione specifica? -in assenza di un
rapporto di causa effetto, caratteristici sono i soggetti che vanno dal medico a riferire la presenza
durante la stagione invernale o anche durante l’anno, di più episodi di bronchiti non meglio definite.
Il paziente viene da voi e vi dice: “Io durante l’anno tre quattro volte mi prendo il raffreddore, che
poi diventa una bronchite, scende al petto, che si prolunga nel tempo e può durare anche fino a
qualche settimana. -i sintomi migliorano dopo l’appropriato trattamento? Anche questo è
ovviamente suggestivo nella diagnosi di asma. Allora dicevamo, quali esami fareste a questo
soggetto dopo che avete messo in atto un sospetto clinico basato sull’analisi? Tra questi che
vedete qui riportati: -Spirometria e test di reversibilità -rx torace -test allergologici cutanei e
su sangue -visita otorinolaringoiatra -esami ematochimici -Pulsossimetria e
emogasanalisi L’esame di primo livello che va fatto è la spirometria con test di reversibilità.
Quali caratteristiche mi permettono di distinguere tra asma e BPCO? Il test di reversibilità.
L’ostruzione bronchiale si dimostra con la positività del test di reversibilità, ossia un
miglioramento del FEV1 o VEMS di almeno 200ml e del 12%. Se la spirometria è normale,
faccio un test di provocazione. Poi nell’ordine: -test allergologici (perché una volta
diagnosticata l’asma devo identificare l’origine dell’asma, se allergica o intrinseca e identificare il
fattore scatenante). I test allergometrici sono di due tipi: abbiamo i test cutanei PRICK e PATCH e
quelli sul sangue, che sono RAST (IgE specifiche) e PRIST (IgE totali). Generalmente quando si
fanno i test allergologici vado a misurare gli antigeni più comunemente coinvolti nella patogenesi
dell’asma allergica, dove abbiamo un sospetto posso andare a ricercare un allergene particolare e
specifico. La differenza fondamentale tra un’asma allergico e un’asma intrinseca è il dosaggio delle
IgE. -rx torace (esclude la coesistenza di altre patologie o segni di enfisema che possono essere
utili) -visita otorinolaringoiatra (valutare coesistenza di patologie delle alte vie aeree (esempio
scolo retronasale), dato che i soggetti spesso presentano inizialmente episodi allergici diversi come
la rinite o l’oculocongiuntivite. Inoltre nell’asma allergica da aspirina/da FANS abbiamo ipertrofia
dei turbinati, quindi dobbiamo verificarne la presenza. Per non arrivare poi alla ricerca di patologie
più gravi come vasculiti di Churg-strauss, malattia granulomatosa delle prime vie aeree insieme ad
asma bronchiale) -esami ematochimici (ricerca eosinofili) e pulsossimetria/emogasanalisi
(mettiamo per ultimo in questo caso specifico, perché il ragazzo non ha una storia clinica di crisi
dispnoiche intense o quadri da insufficienza respiratoria. Probabilmente l’ordine degli esami
l’avremmo completamente capovolto quando, invece dell’ambulatorio o del medico di base,
avessimo avuto il paziente in pronto soccorso, perché il paziente sarebbe arrivato con una crisi
asmatica in corso e avremmo subito eseguito la pulsossimetria. [Domanda: se abbiamo già una
conferma di asma bronchiale con dimostrazione dell’allergene e delle IgE, non è superfluo irradiare
una persona con l’rx? Risposta: la dose di radiazioni di un rx torace è veramente molto bassa, ma
se il sospetto clinico e la storia clinica sono compatibili con l’asma al 100%, la verifichi con il test
di reversibilità e ne dimostri l’origine allergica con i test o la ricerca i IgE, allora in quel caso l’rx lo
puoi anche evitare.] Domanda del prof. Ora: abbiamo detto che l’approccio è diverso a seconda se
la sintomatologia è acuta o cronica. In cronico l’rx e l’emogas potrebbero essere ritardati se non
tralasciati. Comunque fate la spirometria, come ve l’aspettate? La spirometria può essere ostruita
o normale: se è ostruita faccio il test di reversibilità, da cui mi aspetto una normalizzazione. Il test di
reversibilità viene considerato positivo se il FEV1 aumenta di 200 ml e del 12%. Invece se la
spirometria è normale faccio il test di provocazione. Se avete a che fare con un paziente molto
giovane o un atleta, fate comunque il test di reversibilità anche se la spirometria è normale, perché
potremmo osservare comunque una variazione consistente, poi se anche quello è negativo facciamo
la broncoporovocazione con la metacolina. Valutazione della spirometria nelle patologie
ostruttive: 1) FEV1/CV (vero indice di Tiffenau) ridotta sotto al 70%, poi si valuta quanto è
ostruito con la reversibilità (solo nell’asma abbiamo una normalizzazione della spirometria) 2)
FEV1 o VEMS (volume espiratorio emesso nel 1 secondo) ridotta al 60% circa 3) Poi valutazione
del PEF ( variabilità >20%) [può essere valutato anche direttamente con la spirometria, ma
solitamente si fa il monitoraggio mattina e sera con il peack flow meter anche direttamente a casa],
indice dell’andamento di ostruzione bronchiale, può predire la riacutizzazione. 4) CV (capacità
vitale) solitamente normale Quali altri esami in aggiunta alla spirometria possono indicarmi con
abbastanza sicurezza verso la diagnosi di asma? Il test di reversibilità, poi la valutazione del
PEF. Il paziente fa il test di reversibilità e qui vedete i dati: possiamo osservare che il test è
positivo perché abbiamo una variazione di più del 12% (alcune linee guida per l’ACOS riportano un
valore ancora più specifico per l’asma che è il 15%) del FEV1 e di quasi un litro di volume (deve
essere almeno 200ml). Poi avete un altro dato, che è il rapporto FEV1/CV (indice di Tiffenau) che
potrebbe addirittura normalizzarsi, nei pazienti BPCO invece si abbassa ancora di più. Dovete
capire che per fare diagnosi di asma devo avere un approccio integrato. Ho l’anamnesi, i
sintomi, l’esame obiettivo e le prove di funzionalità respiratoria. La parola chiave dell’asma è
reversibilità, variabilità: differentemente dalle altre patologie, l’asma è caratterizzata da variabilità,
che va dimostrata nei sintomi, nell’esame obiettivo e della funzionalità respiratoria. Sia il test di
reversibilità col salbutamolo, sia la valutazione del PEF io vado a vedere quanto varia, perché se io
ho un’ostruzione fissa, non asmatica, questa rimarrà tale nel tempo con le prove. Ci sono sempre
eccezioni, soprattutto nei casi più gravi, perché nella medicina non è mai tutto bianco o nero,
possono anche coesistere più patologie. Ovviamente l’asma allergica, che si manifesta solo in
alcune determinate condizioni, andrebbe diagnosticata mediante prove di funzionalità respiratorie
svolte durante la fase acuta e nelle stesse condizioni in cui si sviluppa la patologia: se io per
esempio sviluppo l’asma sul monte bianco, ipoteticamente dovrei fare lì la spirometria. Caso
clinico 2 Donna di 43 anni, che giunge al pronto soccorso per affanno improvviso e
ipossiemia. Quindi che ipotizzate? [Riacutizzazione BPCO?] Il parametro di solito è dai 40 anni
in su, più frequente nell’uomo, qui non abbiamo indicazioni di storia di fumo. Quindi non la
consideriamo come prima ipotesi. Io considererei un attacco asmatico, ipertensione polmonare
(da escludere perché donna e improvvisa, embolia polmonare, un problema cardiaco, polmonite,
pneumotorace (che però presenta anche il dolore). Quindi qui l’informazione importante è che
l’affanno è improvviso, che può portarci ad escludere alcune patologie. Passiamo all’anamnesi:
-fumatrice -cambiamento di sesso terapia con estrogeni (fattore di rischio trombotico.
Recentemente abbiamo avuto in reparto casi di due giovani donne entrambe fumatrici in terapia
estroprogestinica come anticoncezionale. Una cosa importante è che la combinazione di due fattori
di rischio come il fumo e gli estrogeni hanno un effetto moltiplicativo, non additivo, sull’insorgenza
di eventi trombotici significativi) -trombosi arto inferiore pregressa terapia con warfarin -
dispnea comparsa improvvisamente dopo essersi alzata Adesso il sospetto diagnostico è
chiarissimo: si tratta di embolia polmonare. Perché ho un sospetto così forte: la pregressa trombosi,
il fumo, la terapia con estrogeni, dispnea comparsa appena alzata perché potrebbe essere partito un
trombo. Come dice spesso la professoressa Rogliani, l’embolia polmonare non è una patologia
difficile da diagnosticare: ma bisogna far nascere il sospetto di embolia, altrimenti non la
diagnosticheremo mai. [Domanda: prima di assumere una terapia anticoncezionale con estrogeni
non si fanno delle analisi per valutare il rischio di trombosi? Risposta: sì, si fanno esami della
coagulazione, ma la combinazione del rischio fumo+estroprogestinico rappresenta un rischio a
prescindere da parametri coagulativi alterati] Esame obiettivo: che cosa vi aspettate? [Il
professore scopre che non abbiamo trattato l’embolia polmonare] Nell’embolia polmonare l’esame
obiettivo è completamente negativo: trovare qualcosa all’esame obiettivo vi fa quasi andare contro
la diagnosi che avete ipotizzato. L’embolia sono trombi, emboli a livello delle arterie polmonari, di
conseguenza non dovreste trovare praticamente nulla all’esame obiettivo. Potete trovare invece dei
segnali indiretti di embolia polmonare, ad esempio la trombosi venosa profonda. Qui troviamo:
PA 140/90 Frequenza 110 Saturazione 84% Esame toracico: murmure ridotto in tutti i campi
polmonari, qualche ronco sparso reversibile dopo colpi di tosse, fischi e sibili respiratori,
dolorabilità gamba destra. Che vi dice questo esame obiettivo? Quando pensate all’embolia
polmonare, ne esistono due tipi: in acuto e cronica. Per quanto riguarda l’embolia polmonare in
acuto, a quel punto cos’è la cosa importante? La gravità del paziente. Quando viene una paziente
così, l’errore inziale è stato che sapevate che la signora è in ipossiemia, quindi in urgenza al pronto
soccorso la prima cosa che si fa è saturimetro, frequenza cardiaca, parametri vitali. Perché vedendo
questo, 84 di saturazione, che fate? Fate immediatamente un emogasanalisi e dare ossigeno al
paziente, perché non può stare con 84 di saturazione. A quel punto avete tempo di fare l’anamnesi e
l’esame obiettivo. L’esame del torace in questo caso non è compatibile con il quadro di un’embolia
polmonare: in questo caso oltre all’embolia c’è anche qualcos’altro, una riacutizzazione o qualcosa
di diverso. Aggiungiamo anche un esame distrettuale che indica dolorabilità alla gamba destra
che vi fa pensare ad una pregressa trombosi. Quindi se vi chiedo quali sono i test per dimostrare
l’embolia polmonare sapreste dirmeli? RX torace, siete d’accordo? All’rx torace cosa posso
notare sull’embolia? Segni diretti e indiretti: -segni diretti: rami arteriosi troncati (segno di
Wastermark), segno a salsicciotto dei vasi, iperdiafania del polmone non vascolarizzato -segni
indiretti: esclusione di polmonite (diagnosi opposta all’embolia), pneumotorace. Quindi l’rx ha un
valore negativo per le altre patologie, che ci porta ad escludere tutto ciò che non è embolia, dato che
questa è una patologia molto subdola, con scarsi segni radiografici. Poi facciamo un
emogasanalisi: noi possiamo identificare l’insufficienza respiratoria per una PO2 < 55/60 mmHg
(poi alcuni indicano sotto 59, tra 55 e 59…). Esistono due tipi di insufficienza respiratoria: -
tipo 1 senza ipercapnia PCO2 <45 mmHg (insufficienza solo respiratoria) -tipo 2 con ipercapnia
PCO2 >45 mmHg (insufficienza globale) Quindi la PO2 e la PCO2 sono basse, quindi è una
persona che può iperventilare per far fronte alla carenza di ossigeno, mentre l’ipoventilazione è
caratterizzata da ipocapnia. A questo punto cosa fareste? Ventilazione meccanica non invasiva,
mettere l’ossigeno o attendere risoluzione medica mettere l’ossigeno, perché non ho
ipoventilazione. Ci sono degli esami di primo livello che vanno richiesti per fare diagnosi di
embolia, vediamo quali. #Esami ematochimici: -D-DIMERO (catabolita della fibrina)
espressione di una coagulazione che può essere avvenuta ovunque. Considerando che oltre il 90%
delle embolie polmonari è di origine trombotica, il valore del d-dimero in questo caso è sensibile
ma non specifico (ad esempio il d-dimero aumenta anche in seguito ad un intervento chirurgico), ha
un alto valore predittivo negativo. -PCR leggermente alta, che fa pensare che ci sia anche
qualcos’altro oltre l’embolia, una riacutizzazione, come potevamo ipotizzare dai ronchi dell’esame
obiettivo. #ECG, che può aiutarci ad escludere altre patologie e può indicarci segni indiretti di
sovraccarico destro che possono far sospettare l’embolia polmonare, dato che essa provoca un
aumento acuto delle resistenze del circolo destro del cuore. Di conseguenza possiamo notare
alterazioni aspecifiche dell’ECG (una variazione del tracciato rispetto ad un precedente normale)
oppure dei scegni specifici di sovraccarico del cuore destro come vedete qui, una deviazione assiale
destra, QRS > 0,12s, R1-R2 in V1, compatibile con un blocco di branca totalmente aspecifico.
Grazie agli esami di primo livello posso ottenere evidenze dirette di embolia polmonare, come
con il d-dimero, l’ecg o l’rx, sia evidenze indirette che mi permettono di escludere tutte le altre
patologie, dato che gli score utilizzati per diagnosticare e classificare l’embolia dipendono
moltissimo del sospetto clinico che ha il medico. Le prove di funzionalità respiratoria per quanto
riguarda l’embolia polmonare non sono affatto indicative e non aggiungono nulla alla diagnosi e
inoltre implicano un eccessivo sforzo per il paziente, diventando controindicate, in quanto potrebbe
partire un embolo o peggiorare i parametri del paziente. L’esame principale è la TAC torace
con mezzo di contrasto perché possiamo osservare le strutture vascolari e il mediastino. In
questa tac vediamo in maniera chiarissima l’arteria totalmente occlusa dal trombo, in questo caso è
una trombosi anche importante. La parte importante dell’embolia polmonare è considerare gli
effetti emodinamici che questa provoca: quando arriva il paziente in pronto soccorso, oltre al
discorso dell’ossigeno, dobbiamo identificare il suo grado di stabilità emodinamica, ad esempio con
un ecocardiogramma. Questo perché se il paziente non è stabile emodinamicamente cambia la
procedura. [Domanda: dopo la TAC non sarebbe opportuno fare anche una risonanza magnetica?
Risposta: La diagnosi di embolia ormai ce l’abbiamo, non ci serve una risonanza, che tra l’altro ha
un costo e una perdita di tempo per noi e per il paziente. Nel caso in cui la tac fosse negativa, posso
dire che non vi è trombosi nei grossi rami polmonari, in quanto la risoluzione di ferma più o meno
prima delle diramazioni sub-segmentali (5°-6° generazione). Però in questo caso non sarà la
risonanza magnetica (forse può trovare applicazione nell’ipertensione polmonare post embolica per
lo studio della funzionalità miocardica, ma in acuto non ha alcun valore per l’embolia polmonare)
ad essere più specifica, bensì la scintigrafia polmonare più un’eco dei vasi (questo infatti era il
vecchio gold standard), che permette di diagnosticare le microembolie, embolie di piccole
dimensioni periferiche. In realtà l’approccio è: o TAC contrasto o scintigrafia con ecografia dei
vasi, a seconda della disponibilità dei reparti. La scintigrafia vi dà un responso in termini di rischio:
alto, medio o basso, cui poi va associato altro, come l’anamnesi, gli esami ematochimici e il
sospetto clinico. L’esame ultimo, il vero gold standard, sarebbe l’angiografia, che ha un valore
confermativo diagnostico (anche se ormai voi comunque avete capito che è embolia) ma ha uno
scarso valore terapeutico in acuto, quindi non si fa praticamente mai. Quindi la diagnosi adesso
mi sembra chiara, giusto? Vedete, ci sono degli score per vedere qual è la gravità dell’embolia:
questo è lo score di Wells, per dire quant’è la probabilità che il paziente abbia embolia polmonare.
Questi score includono i fattori predisponenti, ad esempio una trombosi venosa profonda, chirurgia
addominale, storia di cancro, obesità, impiego di cateteri venosi; poi i sintomi, ad esempio
l’emottisi, oppure segni di trombosi, heart rate elevato, poi c’è il giudizio clinico, che pesa
tantissimo rispetto a tutti gli altri fattori. È il giudizio clinico che tira avanti la diagnosi di embolia,
perché spesso, anche in presenza di segni clinici contrastanti che potrebbero indicare un’altra
patologia coesistente, è il medico che deve sospettarla. Tenete conto che l’embolia polmonare è
un’entità facile da diagnosticare, tutto sommato, grazie all’angioTC, ma è difficile che insorga il
sospetto clinico. Studi autoptici americani dimostrano che un’altissima percentuale di morti
improvvise è causata da un’embolia polmonare misconosciuta, si pensa che quelle che vengono
diagnosticate in vivo siano meno di un terzo di tutte le embolie polmonari totali, considerando
anche che molte non sono “massive”, che non danno un quadro clinico grave. Perché prima il
collega ha parlato di trombosi venosa profonda? È importante ricercarla perché nella stragrande
quantità dei casi l’embolia polmonare si sviluppa come complicanza della trombosi periferica
(soprattutto arti inferiori e plessi pelvici, periprostatici e uterini), chiamandosi anche tromboembolia
polmonare. I fattori che causano la trombosi sono raccolti nella famosa triade di Virchow: lesioni
dell’endotelio, alterazioni della coagulazione e stasi del sangue. Uno dei fattori introdotti di recente
è il volo di lunga durata: gli americani la chiamano “sindrome della classe economica”, tanto che
sugli aerei viene consigliata una serie di esercizi per muovere periodicamente le gambe. Tra i fattori
di rischio notate quanto sia importante lo shock e l’ipotensione, il cuore destro non sopporta sbalzi
improvvisi di pressione. La terapia per l’embolia è quella anticoagulante. La trombolisi si può
fare in due casi: in acuto quando c’è uno stato di shock oppure c’è la tromboendoarterectomia,
anche però viene fatta solo a Pavia o a Pisa, un centro solo, in cui in pazienti che sviluppano un
ipertensione polmonare post embolica fanno un programma per eliminare proprio il trombo. In quel
caso togliendo gli emboli si può avere una vera e propria restitutio ad integrum, ed è un caso
interessante perché la mortalità è legata all’ipertensione polmonare e rimuovendo la causa di
ipertensione abbassiamo di molto la mortalità (di norma la sopravvivenza è a 3 anni). Caso
clinico 3 Uomo di 64 anni, giunto in ambulatorio per un aumento di tosse e catarro da circa un
mese. Non presenta febbre, Saturazione 92% (noi lo consideriamo stabile e non gli mettiamo
l’ossigeno) Ipotesi? Polmonite non diagnosticata in fase acuta, una polmonite interstiziale, BPCO,
asma… Quali di queste ci può stare? In base a età e sintomi possiamo mettere in secondo piano la
patologia interstiziale e l’asma, oltre alla polmonite data l’assenza di febbre. Cosa devo chiedere al
paziente? Se fuma e se soffre di allergie. È un fumatore di 60 pacchetti all’anno (n° sigarette al
giorno/20 moltiplicato per gli anni di fumo). Ha avuto diagnosi di BPCO tramite spirometria (non
solo diagnosticata con anamnesi, perché potrebbe essere confusa con la bronchite cronica o
l’enfisema), storia di ipertensione arteriosa e riferisce una pregressa ischemia. All’esame obiettivo
mostra un edema perimalleolare, suoni respiratori diminuiti e ronchi alle basi, i suoni cardiaci sono
ridotti. Mi oriento verso la BPCO riacutizzata. [Perché non lo scompenso? Nonostante gli edemi
declivi, l’ipertensione e la pregressa ischemia, non mi aspetto lo scompenso perché ho l’espettorato.
Ovviamente le due cose potrebbero essere coesistenti, nulla toglie che durante la riacutizzazione
della BPCO io possa avere segni di scompenso cardiaco destro, ma non andrò a curare quello, ma la
sua causa.] Dobbiamo considerare che nei pazienti BPCO riacutizzati un aumento della CO2 può
portare alla ritenzione di liquidi e provocare quindi edemi. Pensate alla causa più probabile: la
prima diagnosi potrebbe essere riacutizzazione di BPCO data la sua storia precedente e il
peggioramento della tosse produttiva. La polmonite non può essere esclusa in tutto e per tutto
perché alcuni sintomi ci sono, potrebbe essere una presentazione atipica, come faccio a escluderla
definitivamente? Con l’rx torace. Posso escludere l’asma? Non abbiamo indicazioni forti di
variabilità nel tempo della patologia, quindi non la sospettiamo con molta convinzione. Sapete
quali sono i criteri di riacutizzazione di BPCO? Criteri di Anthonisen (“classici”) 1) aumento
della dispnea 2) aumento del volume dell’espettorato 3) cambiamento di colore
dell’espettorato Se sono presenti tutti e 3 abbiamo tipo 1, se sono solo due tipo 2, se ce n’è solo
uno tipo 3. Criteri del professor Cazzola le esacerbazioni sono un peggioramento dei sintomi in
maniera maggiore rispetto alla normale variabilità della BPCO. 1) esacerbazione grave (aumento
tosse a affanno da necessitare l’ospedalizzazione) 2) esacerbazione moderata (se serve la terapia
cortisonica più broncodilatatori) 3) esacerbazione lieve (peggioramento dei sintomi ma non serve
cambiare la terapia) Ovviamente questa classificazione è estremamente variabile, soprattutto in
base al giudizio del medico. Considerate poi che una riacutizzazione grave o due moderate possono
spostare l’inquadramento del paziente dai gruppi A/B a un gruppo C/D, che sono i quadranti ad alto
rischio. È difficile anche definire che tipo di riacutizzazione abbiamo davanti: ne esistono vari tipi,
quella paucinfiammatoria, virale, batterica… Le riacutizzazioni non sono tutte uguali e non è detto
che il paziente abbia sempre lo stesso tipo. Ora che facciamo? Perché non facciamo la
spirometria? Perché siamo nel setting ambulatoriale, il paziente viene per un’esacerbazione acuta
quindi non ho bisogno di andare a vedere se ha la BPCO, so che ce l’ha già. Quello che cerchiamo
di fare è cercare segni che confermino la nostra ipotesi di diagnosi: per ogni esame devo stabilire un
valore in base alla mia diagnosi. -Esami ematochimici: emoglobina 15,5 (valore normale, ai limiti
alti ma potrebbe avere un’ipossiemia cronica soprattutto la notte, perché diminuisce la frequenza
respiratoria per perdita del controllo volontario), neutrofili 75% (non abbiamo neutrofilia
importante, non assume cortisone per bocca e non si tratta di polmonite batterica, PCR normale (no
infezione), BMP 50 (non è alto, non ho indicazioni di scompenso cardiaco), D-DIMERO normale.
-RX torace: cosa posso vedere? Quali segni posso osservare in una radiografia?(tra parentesi
cosa si vede in questa radiografia) 1) mediastino, cuore e grossi vasi (cuore a goccia, silhouette
cardiaca conservata, sembra piccolo perché il torace è a botte, iperinsufflato) 2) seni costofrenici
(appiattimento degli emidiaframmi, segno tipico di iperinsufflazione, indicativo si enfisema 3)
valutazione sul parenchima polmonare (polmone iperdiafano, segno di enfisema grave) -TAC:
osservo gli apici polmonari molto rarefatti, il parenchima è quasi assente per distruzione dei setti.
Se nel resto del parenchima notiamo degli addensamenti, potremmo avere un focolaio di infezione o
segni cicatriziali di una vecchia patologia Quindi ad un paziente così cos’è che si fa? Terapia per
l’acuto anche con antibiotici (Dato l’espettorato giallatro) e poi viene rivalutato a distanza,
momento in cui posso fare le prove di funzionalità respiratoria (una volta trattato l’acuto). Qui le
vediamo: la forma è a convessità inferiore, a dito indice, tipica del paziente ostruito, guardo
FEV1/FVC che è 0,52 (segno chiaro di ostruzione), FEV1 è ridotto così come FVC. In tutte le
patologie ostruttive e restrittive sia FEV1 che FVC diminuiscono, ma è il rapporto che mi dà
l’indicazione sul tipo e la gravità della patologia. Con la broncoreversibilità osservo che FEV1/FVC
rimane ostruito e addirittura si riduce, perché aumenta FVC dato che il broncodilatatore tende a
desufflare il polmone, quindi il paziente ha più tempo per buttare fuori l’aria. Qui vedo il test del
cammino del paziente, ricordatevi di farlo sempre, qui vediamo che la saturazione è bassina ma
comunque rimane stabile.

MALATTIE DELL'APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO

Data: 07/03/16
Sbobinatore: Laura Boldrini
Docente: F. Romeo
Materia: PS1 Mal. App. Cardiocircolatorio
Argomento: Intro malattie coronariche/Aterosclerosi

Introduzione alle malattie coronariche e aterosclerosi

[Si raccomanda per lo studio di seguire le lezioni e fare ricerche su pubmed, perché i libri di testo
non sono aggiornati]
Tratteremo come primo argomento l'aterosclerosi coronarica e tutte le sue conseguenze cliniche,
perché la malattia coronarica è la prima causa di mortalità sia nel mondo occidentale sia nei paesi in
via di sviluppo.
L'aterosclerosi, spesso il patologo generale non dà l'interpretazione più corretta di questa patologia;
la cardiopatia ischemica è l'insieme di quelle manifestazioni cliniche che sono sottese da un unico
substrato anatomo-patologico: l'aterosclerosi coronarica. Perché si possa parlare di cardiopatia
ischemica e quindi di angina, bisogna avere un dolore che abbia come origine un'ischemia
coronarica.
Le principali manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica:
1) Angina pectoris: il corrispettivo clinico di una situazione di ischemia che si verifica a livello
del miocardio, è il sintomo clinico di un fenomeno biochimico che si verifica a livello
miocardico, cioè la produzione di metaboliti anaerobi, perché c'è una discrepanza tra la
quantità di sangue che il muscolo cardiaco che sta lavorando richiede e la quantità di sangue
che un albero coronarico che ha dei problemi di aterosclerosi riesce a portare; dal punto di
vista fisiopatologico questa angina viene detta della discrepanza (discrepanza tra la richiesta
metabolica di ossigeno del muscolo che lavora e la quantità di sangue che il circolo
coronarico può portare). In condizioni basali il sangue arriva in quantità sufficienti al
muscolo, ma se il paziente fa uno sforzo ha il dolore coronarico di tipo oppressivo in sede
retrosternale, tipico della crisi anginosa.
Il lavoro del cuore (il consumo di ossigeno del cuore) lo misuriamo con 2 parametri: frequenza
cardiaca e pressione arteriosa; durante lo sforzo aumenta la P arteriosa e la F cardiaca, questo
prodotto (PxF) esprime il consumo di ossigeno da parte del miocardio. Se aumentiamo il consumo
di ossigeno a livello miocardico la produzione di metaboliti anaerobi, la liberazione di K, etc
dilatano il circolo coronarico e la portata cardiaca può aumentare fino a 4 volte se le coronarie sono
normali, se le coronarie hanno una stenosi aterosclerotica aumenta solo di 1 o 2 volte e a livelli
massimali di lavoro cardiaco, di sforzo fisico, il paziente ha l'esperienza clinica del dolore anginoso.
Il dolore anginoso è un dolore di tipo oppressivo che il paziente descrive come “qualcosa che gli da
una sensazione di qualcosa di grave che sta per succedere” nei casi più gravi di “morte imminente”.
Le più belle descrizioni erano quelle dei vecchi semeiotici che parlavano di pazienti che in preda ad
una crisi anginosa diventavano dei “contemplatori muti ed estatici delle vetrine”, oppure la
descrizione di Aubry (?) di un generale in battaglia “lui solo è in piedi nell'infuriare della battaglia
insensibile al pericolo, alle pallottole, alle esortazioni disperate dei suoi uomini, docile al dolore
nell'attitudine di un eroe”, perchè il paziente che ha una crisi anginosa immediatamente tende a
fermarsi per ridurre l'ulteriore consumo di ossigeno, l'interruzione dello sforzo fisico fa in genere
passare il dolore.
Questa è l'angina cronica stabile da sforzo.
2) Angina a riposo: si verifica non perché sia aumentata la richiesta di ossigeno da parte del
miocardio, ma perché improvvisamente l'albero coronarico può essere sede, ed è molto raro,
di una vasocostrizione inappropriata, per cui si riduce improvvisamente la quantità di
ossigeno che arriva, perché le coronarie spasmizzano; è l'angina classica di Prinzmetal.
3) Sindromi coronariche acute: sono delle situazioni cliniche in cui il dolore, la crisi anginosa,
l'ischemia non è più correlata allo sforzo fisico, ma è qualcosa di spontaneo e si verifica per
2 principali situazioni: per la subocclusione di un'arteria coronarica sede di una placca
aterosclerotica che va incontro ad una sovrapposizione trombotica, oppure all'occlusione
totale.
Le sindromi coronariche acute si dividono in 2 grandi categorie:
- sindromi acute ad ST elevato: cioè il vecchio infarto miocardico transmurale, dove la
presentazione clinica e tutta la fisiopatologia è legata ad un'occlusione trombotica acuta di una
coronaria. (STEMI= ST elevation myocardial infarction, cioè sopraslivellamento del tratto ST)
legato ad una occlusione totale del vaso.
- sindromi acute a NST elevato: senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI= Non-ST
elevation myocardial infarction) legato ad una subocclusione (non totale del vaso).
Il substrato anatomopatologico è sempre un processo aterosclerotico delle coronarie, con la
sovrapposizione trombotica come complicanza di questa placca aterosclerotica, quindi
un'occlusione, un'ischemia acuta transmurale o subendocardica.
4) La morte improvvisa coronarica: legata ad un fatto ischemica che interessa il tronco comune
delle coronarie, una patologia nel tratto iniziale delle coronarie, si può verificare un'ischemia
transmurale talmente diffusa da dare una grave instabilità elettrica del miocardio, il paziente
ha una morte improvvisa e spesso inaspettata. Per morte improvvisa coronarica si intende
una morte improvvisa che si verifica entro 1h dall'inizio dei sintomi, legata sempre ad una
patologia severa e grave occlusiva del tronco comune della coronaria sinistra.

Questa carrellata per farvi capire quanto è importante il fenomeno anatomopatologico che sta alla
base di tutte queste manifestazioni cliniche: la malattia aterosclerotica. Dagli inizi dell'800 due
scuole importanti di anatomo patologi, la scuola viennese e la scuola tedesca, si contendevano la
paternità di alcune ipotesi patogenetiche del processo aterosclerotico dell'infiltrazione delle arterie.
Nel 1999 il grande ricercatore Russel Ross concluse dicendo che ci sono evidenze che la malattia
aterosclerotica sia un processo di tipo infiammatorio; questo creò una grande confusione, perché
oggi gran parte dei ricercatori, soprattutto dei clinici, hanno dimenticato queste conoscenze; quando
si cominciò a parlare della patologia aterosclerotica come una patologia infiammatoria, si perse “la
bussola” di quella che poteva essere la causa del processo aterosclerotico: l'ipotesi metabolica che
riportava ai livelli di colesterolo, soprattutto al colesterolo ossidato, la responsabilità di iniziare il
processo aterosclerotico, era sbagliata se l'aterosclerosi è un processo infiammatorio... non c'è
dubbio che l'aterosclerosi sia, in tutte le fasi della sua formazione e progressione e delle sue
complicanze, un processo infiammatorio. Ma il processo infiammatorio dal punto di vista
concettuale è un meccanismo di response to injury, ma che cos'è che causa l'infiammazione? Qual è
l'injury? L'infiammazione non può di per sé creare aterosclerosi in assenza di altre cose, come i
livelli elevati di colesterolo e altri fattori di rischio. L'aterosclerosi fa parte delle “malattie
complesse”.
Le malattie in generale si dividono in 3 grandi categorie:
1- malattie a trasmissione autosomica dominante di tipo mendeliano: come le cardiomiopatie che
hanno un'espressione familiare, legate ad una mutazione, non ad un polimorfismo!
2- malattie completamente dipendenti dall'ambiente: malattie infettive, anche se il padre della
genetica Francis Collins, diceva che nessuna malattia eccetto forse il trauma può disconoscere una
suscettibilità genetica
3- malattie complesse: aterosclerosi coronarica, diabete, le non-comunicable desease, sono malattie
per la cui espressione fenotipica, cioè la presenza di angina, la formazione della placca, sono
necessari 2 fattori: i fattori ambientali, cioè quelli che vengono erroneamente chiamati fattori di
rischio generando confusione e una interpretazione di tipo probabilistica, ma sono fattori ambientali
di formazione della placca, e una suscettibilità genetica, perché vedremo questi fattori ambientali
quanto interagiscono con una particolare suscettibilità della genetica del soggetto, nell'espressione
della malattia.
Il principale candidato è l'OX-LDL: sull'endotelio delle coronarie ci sono dei recettori, identificati
nel 1997. Uno degli argomenti a sfavore della teoria metabolica era la mancata correlazione tra
livelli ematici di colesterolo e comparsa della malattia aterosclerotica, perché si pensava che il
passaggio del colesterolo dal torrente circolatorio alla parete delle coronarie avvenisse attraverso
l'endotelio per un processo passivo concentrazione dipendente, ma avviene perché sull'endotelio
coronarico c'è un recettore codificato geneticamente e la cui espressione varia da soggetto a
soggetto e che determina l'uptake del colesterolo in modo attivo. La cattedra di cardiologia, assieme
alla cattedra di genetica, ha identificato la presenza sull'endotelio coronarico di un altro recettore,
un po' più corto che viene codificato da un gene a cui manca un esone e che ci spiega la differente
capacità dei soggetti di captare negli stessi livelli di colesterolo una quantità differente di OX-LDL
che innesca il processo aterosclerotico. Il colesterolo ossidato è un fattore ambientale, perché
dipende da ciò che mangiamo, dal metabolismo, etc... però vedete che in 2 soggetti diversi lo stesso
livello di colesterolo è condizionato da quella espressione geneticamente determinata del recettore
che capta il colesterolo ossidato. Poi abbiamo gli at1r: i recettori per l'angiotensina, che ci spiegano
che i fattori di rischio che gli studi epidemiologici hanno documentato essere in correlazione con un
odds ratio (cioè un rapporto di probabilità) con le malattie coronariche e con l'infarto miocardico,
sono (e ve lo dovete ricordare anche agli esami) in ordine decrescente di importanza:
1) livelli di colesterolo
2) fumo
3) diabete
4) ipertensione
5) obesità
Mentre hanno un odds ratio <1, quindi un valore protettivo: il consumo di frutta e verdura
giornalieri, l'attività fisica e un moderato consumo di alcool, probabilmente per l'apporto di
antiossidanti che questi danno, perché non è l'LDL, ma l'ox-LDL quello che determina la comparsa
del processo aterosclerotico.
Nel diabete si producono molti radicali liberi, c'è la produzione di alcune sostanze che interagiscono
stimolando l'attività del recettore che capta il colesterolo, quindi per un diabete scompensato, per
una ipertensione non trattata, la quantità di colesterolo che viene captata è più alta, quindi la somma
dei fattori di rischio, che dovete chiamare fattori patogenetici di natura ambientale, non fattori di
rischio, perché fattori di rischio è stato il fallimento delle terapie e campagne di prevenzione, perché
è un fattore così probabilistico, invece tutti questi fattori determinano una alterazione della
composizione della parete coronarica di tutti i soggetti. Non in tutti arriva al livello di espressione
clinica, ma in tutti fanno un danno.
Il fumo, producendo un'infinità di radicali liberi, è uno dei fattori che di più trasforma il colestrolo
LDL in OX-LDL.
Questa è una tabella estrapolata dal più grande studio epidemiologico condotto sulla patologia
coronarica, “the INTERHEART study”, pubblicato sul Lancet da Salim Yusuf. Vedete che c'è un
altro fattore di cui non vi ho parlato, i fattori di stress psicosociali, che sono quelli più difficilmente
inquadrabili, ma sicuramente importanti nel determinare la comparsa della malattia coronarica.
Questa diapositiva è molto importante. Quando sentiamo che un ministro della salute raccomanda
non di abbassare i livelli di colesterolo, ma anzi pone degli ostacoli, mette la nota 13 per limitare
l'uso delle statine e non fa una campagna adeguata per il fumo, ma da a tutti il metro a casa per
misurare la circonferenza corporea, è uno che evidentemente è stato consigliato male, perché come
vedete l'obesità ha un odds ratio di 1/1.5/1.62 quindi in confronto al 3.8 delle altre vedete quanto sia
meno importante.
In uno dei passaggi di questo lavoro Yusuf focalizza il concetto che un'alterazione del rapporto Apo-
B/Apo-A1, quindi dei livelli di colesterolo, insieme al fumo, è in grado di predire i 2/3 di tutte le
cause di infarto e di mortalità globale. Il ricercatore Daniel Steinberg (2005) concluse che il ruolo
centrale dell'ipercolesterolemia nella patogenesi dell'aterosclerosi era universalmente accettato.
Purtroppo fino a qualche anno fa era stata creata grande confusione, erano scettici sul ruolo del
colesterolo perché dicevano che è una malattia infiammatoria. L'OX-LDL è un fattore critico nella
patogenesi dell'aterosclerosi. Il colesterolo ossidato è in grado di modificare la funzione endoteliale:
il colesterolo ossidato captato dal suo recettore (LOX), va nel subendotelio e una delle prime cose
che fa è di ridurre l'attività dell'ossido nitrico sintetasi, quindi l'endotelio coronarico non ha più
quell'elasticità di adattamento agli stimoli adattativi. La disfunzione endoteliale, che ancora una
volta veniva considerata come un fattore di rischio per l'aterosclerosi, invece ha un ruolo iniziale del
processo aterosclerotico, legato al fatto che il colesterolo ossidato captato dal suo recettore LOX1
sull'endotelio coronarico, va nel subendotelio e insieme all'attivazione della risposta immunitaria dà
una disfunzione dell'endotelio, perché riduce la quantità di ossido nitrico sintetasi.
In questo lavoro abbiamo dimostrato che le statine normalizzavano l'attività e la quantità di
colesterolo ossidato nel subendotelio, normalizzando la funzione endoteliale; quindi è la riprova che
sono le OX-LDL che davano un'alterazione della funzione endoteliale (i libri di testo sono
anacronistici su queste cose).
Inoltre l'OX-LDL media a livello endoteliale un'apoptosi (vi consiglio la lettura del lavoro del Prof.
G. Melino “How many ways to die?” ci sono 11 modalità di morte cellulare, di cui l'apoptosi è uno)
e questo da un danno dell'endotelio.
Poi l'OX-LDL determina un up-regulation dell'attività del recettore dell'angiotensina, per cui un
paziente che ha elevati livelli di colesterolo, l'OX-LDL attiva i recettori dell'angiotensina, un
paziente dislipidemico controlla meno bene la pressione. Il processo aterosclerotico è amplificato
dall'attivazione del recettore dell'angiotensina.
I recettori presenti sull'endotelio coronarico sono gli scavenger, quello più frequente sull'endotelio
coronarico è LOX1.
In questo lavoro fatto con il prof Novelli avevamo ipotizzato che ci dovesse essere una componente
genetica per spiegare la variabilità della risposta di un paziente rispetto ad un altro. Abbiamo
identificato oltre al LOX, una proteina più piccola Loxina, chi ha questo polimorfismo protettivo,
invece di formare LOX, forma una proteina più piccola, perché nel suo gene manca un esone, questi
soggetti non sono in grado di captare il colesterolo, pur avendo elevati livelli di colesterolo non si
ammalano. Ecco perché non ci può essere una correlazione diretta tra i livelli ematici di colesterolo
e la malattia aterosclerotica. La captazione del colesterolo è dipendente da quella che è l'espressione
genetica del recettore che lo deve captare.
La prova regina, che è stata fatta dal prof Metha et al., è il topo knockout, a cui nella fase della
blastocisti sono stati tolti i geni che codificano per il LOX, il topo mancante del recettore LOX non
sviluppa aterosclerosi anche se noi innalziamo il livelli di colesterolo nel sangue.
Placca aterosclerotica al microscopio confocale: vediamo il LOX, i macrofagi (sono macrofagi
attivati, ricchi di LOX), le cellule muscolari lisce, dell'endotelio è rimasta solo una parte molto
sottile che poi si frammenta dove c'è la rottura della placca e la sovrapposizione trombotica, e nuclei
apoptotici. Predomina il colesterolo captato dai macrofagi attraverso i LOX, è una placca
infiammata ricca di colesterolo; la sequenza di eventi che hanno portato alla formazione della
placca vanno rimessi in ordine secondo una sequenza logica e patogenetica. Iniziamo dal fatto che
l'OX-LDL è stato captato dal LOX1 e va nel subendotelio, passando anche delle LDL, ma quando
vanno nel sottoendotelio vengono in gran parte ossidate, perché è un ambiente ossidante. L'OX-
LDL nel subendoitelio attiva subito le molecole di adesione, è stato inglobato dai monocito nel
subendotelio e immediatamente libera sostanze e attiva delle molecole di adesione sull'endotelio
coronarico che attraggono i monociti, che fanno il rolling e migrano nel subendotelio, inglobano il
colesterolo ossidato e i monociti iniziano a trasformarsi in macrofagi. Ci sono 2 tipi di macrofagi,
M1 e M2, e inglobano continuamente colesterolo, in una maniera che non risente di un meccanismo
tipico di tutti i processi infettivi, cioè il macrofago che ingloba un agente non-self, ad un certo punto
ha un feedback negativo, si fermano. Invece questi macrofagi continuano e s'ingrandiscono e
diventano le foam cells, cellule schiumose ricche di colesterolo, che vediamo nella placca. La
trasformazione in foam cells dei macrofagi attivati ha seguito la rettifica della risposta
dell'immunità innata. Quando un antigene non self va in un mezzo nel quale non dovrebbe stare si
attiva subito l'immunità innata e poi adattativa. L'immunità innata è mediata dai monociti che
diventano macrofagi attivati e poi foam cells, etc.. si pensava che una parte di questi monociti
diventassero cellule dendritiche; le cellule dendritiche diventavano APC e portavano il colesterolo
al sistema dei linfociti T dell'immunità adattativa, perché da quel momento in poi i linfociti T
riconoscessero questa sostanza come un antigene non-self e innescassero una serie di risposte
umorali e cellulari nei confronti di questa sostanza.
Abbiamo immediatamente le 2 linee: l'ulteriore uptake di olesterolo per far diventare questi monocti
macrofagi, ma questi monociti che diventano macrofagi attivati, secernono una serie di citochine
infiammatorie,IL-6, IL-17, la famiglia delle interleuchine che hanno un'attività proinfiammatoria;
contemporaneamente secernono IL che hanno invece un'attività antiinfiammatoria, la famiglia
dell'IL-10: da questo equilibrio dipende lo sviluppo dell'ulteriore progressione del processo
aterosclerotico. Anche questo è geneticamente determinato: alcuni soggetti hanno una maggiore
risposta o produzione di IL proinfiammatorie (IL-6 e IL-17 → considerata la più importante per
identificare un processo infiammatorio ad evoluzione molto aggressiva) oppure ci sono soggetti che
hanno un altro tipo di risposta.
Le cellule dendritiche però non sono una subspecializzazione dei macrofagi, sono state identificate
due linee di cellule dendritiche: di origine mieloide, che hanno un ruolo primario nell'attivazione
delle T cells, e cellule dendritiche di origine plasmacitoide, che hanno un ruolo silenziatore del
processo infiammatorio. La funzione delle DC è quella di catturare, processare e presentare
l'antigene alle T cells.
Abbiamo visto le due linee: l'immunità innata con monociti, macrofagi e foam cells, e le cellule
dendritiche che presentano alle T cells. Le DC si trovano in forma di precursori (wanderers o
vagabondi) nel torrente circolatorio, ad esempio sono più presenti nei soggetti diabetici, che
vengono considerati con una infiammazione latente; le DC intercettano i segnali di allarme, i
segnali di allarme per la parete dell'endotelio coronarico è il colesterolo ossidato; sono presenti
nell'intima e contribuiscono anche all'aumento del processo aterosclerotico, le cellule T hanno la
responsabilità di determinare anche l'espressione di un fenotipo o un altro (se quel paziente va verso
la forma cronica, di formazione della placca e da l'angina da sforzo, o di andare verso una forma
estremamente veloce che ci da l'espressione fenotipica delle sindromi coronariche acute, formando
velocemente una placca molto voluminosa che tende a rompersi, a cui si sovrappone il processo
trombotico e ci da l'infarto (STEMI). Quindi i linfociti T è la risposta che ci orienta anche verso il
tipo di risposta fenotipica; guardate quante variabili ci sono tra lo stesso fattore ambientale, lo stesso
colesterolo in uno viene captato di più o di meno a seconda della genetica del suo LOX, in uno c'è
una situazione di tipo Th1 Th2, uno può andare verso la formazione di una placca lenta che
determina poi l'angina cronica stabile, che si presenta quando uno supera la soglia dell'ischemia e in
uno invece si presenta con l'espressione fenotipica della sindrome coronarica acuta per cui nel giro
di un mese un paziente che prima non aveva niente arriva ad avere una manifestazione gravissima
come NSTEMI e una morte improvvisa coronarica.
Vedete che la risposta può essere di tipo Th1: vengono formati questi tipi di interleuchine (IFNγ,
TNF, CD40L); questi monociti che diventano macrofagi e poi foam cells formano il core lipidico
della placca e poi la placca ha una componente fibrosa che la sovrasta e che è responsabile della
vulnerabilità della placca; quando c'è una risposta di tipo Th1 e viene prodotto l'IFNγ, questo regola
la quantità di fibre collagene che regolano il cappuccio della placca, più è attiva la risposta Th1, più
IFNγ si forma, meno fibre collagene ci sono a formare il cappuccio, più vulnerabile è la placca, più
facile è l'espressione clinica di una sindrome coronarica acuta mortale.
La ripsosta Th2: IL-4, IL-5, IL-13 e CD40L, è meno aggressiva.
Si potrebbe avere addirittura una risposta di tipo Treg, dove per la secrezione di IL-10 il processo
diventa cronico, dove la progressione della placca può avvenire anche nel giro di decenni; anche la
risposta NK può essere in queste dimensioni.
Se c'è una produzione di IL-17, invece è correlata con una maggiore pericolosità dell'espressione
clinica.
Il ruolo degli agenti infettivi (chlamydia, citomegalovirus e altri) nella patogenesi del processo
aterosclerotico: c'era stato un lavoro dove si dimostrava che una terapia con antibiotici
(azitromicina) era in grado di ridurre l'incidenza di eventi nel paziente, per cui si pensava ci fosse
una componente anche infettiva nella placca; ma non fu confermato, non c'è differenza tra angina
cronica stabile e angina instabile nell'espressione umorale di anticorpi anti-chlamydia. In realtà,
quando c'è un'attivazione per la presenza di un batterio, che stimola la risposta macrofagica,
incubando i macrofagi di un soggetto con una sindrome coronarica acuta con l'LPS (antigene
polisaccaridico della parete esterna dei gram -), si è visto che i macrofagi che provenivano dalla
placca avevano una risposta infiammatoria eccessiva, non c'era nemmeno il fenomeno dell'LPS
tolerance (i monociti/macrofagi sia in vivo che in vitro, se esposti all'LPS hanno una ridotta
capacità di rispondere a successivi stimoli indotti con tale antigene, non c'è un aumento
esponenziale, ad un certo punto si blocca la risposta, è un meccanismo a feedback protettivo); come
mai i macrofagi che si trovano in una placca attivata (presi da pazienti con un infarto emorragico)
rispondono all'LPS in un modo esponenziale? Allora si sono presi macrofagi che non provenivano
da quella zona, dello stesso paziente però, e avevano mantenuto la risposta di tipo LPS tolerance. Se
però venivano incubati con colesterolo ossidato, di nuovo i macrofagi perdevano l'LPS tolerance. In
conclusione il colesterolo ossidato è in grado di far perdere l'LPS tolerance, quindi se in una placca
arriva anche un antigene batterico, può ulteriormente stimolare la risposta dei macrofagi che hanno
perso la tolleranza all'LPS, quindi un batterio può determinare un aumento della risposta. Ci sono
dei fattori acceleranti, come fattori infettivi, infezioni croniche, helicobacter pylori, chlamydia,
CMV sono i più importanti.
Gli interventi di prevenzione, quindi devono essere fatti sul colesterolo, in particolare quello
ossidato, quindi il fumo, il diabete, l'ipertensione; come interventi di popolazione dobbiamo agire
sui fattori ambientali di formazione della placca, ma non siamo in grado nel singolo soggetto di
prevedere quale sarà il suo futuro, perché conosciamo solo il 50% dei meccanismi di patogenesi,
per questo motivo presso la nostra università in collaborazione con la cattedra di genetica, nei
soggetti oltre ai fattori ambientali abbiamo studiato 11 geni che si correlano con lo sviluppo di
malattie aterosclerotiche e infarto, così abbiamo aumentato la capacità di predirre nel singolo
soggetto la futura comparsa di malattia coronarica (si chiama cardio-kit).
Se volete studiare l'argomento andate su pubmed e digitate i nomi dei principali autori che hanno
condotto studi al riguardo (Nilsson, Hansom, Metha, e altri nomi che non so scrivere)
Domande e risposte:
⁃ la placca aterosclerotica si forma nel subendotelio, dalla media e dall'avventizia migrano
anche le cellule muscolari lisce, però l'uptake da parte del LOX1 va nel subendotelio, si
attivano le risposte dell'immunità e adattativa.
⁃ Cross talk tra il recettore dell'angiotensina e il LOX1, l'ipertensione è un fattore di rischio
 per malattie cardiovascolari, si correla di più con incidenti cardiovascolari cerebrali più che
con l'aterosclerosi, ma per la formazione della placca l'ipertensione è presente in tutti gli
studi al quarto posto dal punto di vista epidemiologico; ci sono 3 momenti: quello
sperimentale, quello epidemiologico e quello d'intervento, che dimostra che se abbassiamo il
livello di colesterolo LDL<70mg/dl si può addirittura andare verso la regressione.
⁃ Anche sulle cellule dendritiche ci sono i recettori per il colesterolo, recettori scavenger per il
colesterolo cd36, sra, …
Poi approfondiremo tutte le patologie e le risposte.

Anatomia delle coronarie:

Le coronarie nascono dai seni coronarici e sono 2. L'aorta ha 3 seni di valsalva: coronarico dx,
coronarico sx e un seno posteriore non coronarico; le coronarie nascono dai seni di sx e di dx,
rispettivamente. L'anatomia coronarica possiamo schematizzarla in 2 grandi categorie: la
dominanza dx e la dominanza sx, normalmente si ha una dominanza dx.
la coronaria sx nasce dal seno coronarico di sx, ha un primo tratto che si chiama tronco comune
della coronaria sx, con diametro= 4 mm, max 5 mm, lungo fino a 1,5-2 cm. Si divide poi in 2 grandi
rami: la discendente anteriore e l'arteria circonflessa. La discendente anteriore va sul solco
interventricolare anteriore e da una serie di rami: i rami settali che irrorano il setto interventricolare
anteriore, dei rami diagonali, il primo ramo diagonale irrora la parete libera (anterolaterale) del
ventricolo sx, poi arriva alla punta, la circonda e da un ramo retroapicale; il diametro della
discendente anteriore nel primo tratto è di 3mm, poi progressivamente arriva anche a 2 o meno.
Dal tronco comune nasce anche l'arteria circonflessa, decorre sul solco atrioventricolare e poi da dei
rami che vanno sul margine ottuso del cuore, che si chiamano rami ottusi marginali, a volte va sul
solco atrioventricolare arriva alla crux cordis e dà una discendente posteriore, in questi casi si dice
che la dominana è sx (dice dominante quella coronaria che dà il ramo interventricolare posteriore).
Dal seno coronarico dx nasce la coronaria dx, che dà subito un primo piccolo ramo (molto
importante per interpretare alcuni fenomeni che si verificano durante una sindrome coronarica
acuta) che va al nodo del seno e poi un altro ramo che va la cono della polmonare. Dopo il primo
tratto orizzontale di circa 1-1,5cm c'è un altro tratto verticale (secondo tratto della coronaria dx) che
va sul solco strioventricolare, poi il terzo tratto che va alla crux cordis, all'incrocio tra il solco
atrioventricolare e il solco interventricolare posteriore. Li da 2 rami importantissimi: uno piccolo va
al nodo atrioventricolare, questo vi spiega perché quando c'è una patologia della coronaria dx, un
infarto della parete inferiore del cuore, molto spesso questo STEMI è complicato da un blocco
atrioventricolare totale, perché viene a perdersi l'irrorazione del nodo atrioventricolare; poi dalla
crux sul solco interventricolare posteriore, che è il corrispettivo della discendente anteriore che sta
sul solco interventricolare anteriore, c'è un'arteria chiamata arteria interventricolare posteriore.
La coronarografia si fa inserendo un catetere, ci sono 2 accessi: uno attraverso l'arteria femorale e
uno attraverso l'arteria radiale, l'accesso più fisiologico è quello femorale, ma la nuova generazione
di cardiologi non lo sa fare e fa quello dalla radiale (nonostante i cateteri in uso siano preformati per
l'arteria femorale). Il prof vedere le immagini delle coronarie.
L'anatomia delle coronarie ha un corrispettivo clinico, perché se c'è un infarto legato alla occlusione
della discendente anteriore, vedremo delle alterazioni elettrocardiorafiche in determinate sedi, se c'è
un infarto diaframmatico le vedremo in altre sedi, così come se c'è un infarto della coronaria dx è
più facile che si verifichi un blocco atrioventricolare o addirittura senoatriale se l'occlusione è
all'origine. Quando parleremo del flusso coronarico parleremo della resistenza del microcircolo
cardiaco, data dalle stenosi sui vasi di capacitanza.
Riassumendo oggi abbiamo visto: che l'aterosclerosi è una malattia complessa, è una malattia che in
tutte le fasi è un processo infiammatorio, qual è la sostanza che attiva questo processo
infiammatorio, qual è il contributo degli altri fattori affinché questa sostanza possa diventare
davvero nociva, quanto sia importante la suscettibilità genetica e che vi rende giustizia della
mancata diretta correlazione di alcuni livelli ematici o fattori come il fumo, in una malattia
complessa è più importante la genetica. Sentirete parlare di sindrome metabolica, dove hanno messo
assieme 2 o 3 cose, cioè obesità, diabete, ipertensione,... se uno è soltanto sovrappeso e ha una
ridotta tolleranza ai carboidrati, i fattori di rischio valgono per i loro valori individuali, perché ci
può essere un soggetto un po' sovrappeso con 130 di colesterolo totale, però non fuma ed è
normoteso, ha una minore probabilità di uno che ha un peso regolare di ammalarsi, tutti i fattori
ambientali li dobbiamo vedere nel loro ruolo patogenetico, associazione etc. Quei dati
epidemiologici sono importanti, perché sono stati fatti su oltre 50000 di tutti i paesi del mondo, se ci
dicono che chi ha il colesterolo alto e fuma ha il 70% di probabilità di ammalarsi di patologie
coronariche, è assolutamente coerente con la dimostrazione patogenetica sperimentale.
Domanda:
Perché non c'è un esame per il livello dell'OX-LDL?
Giusto, perché io potrei avere 180 di LDL, però non fumo e sono normoteso, di questo 180 magari
io ce ne ho ossidato 70mg, mentre un altro che fa footing, poi fuma e mangia mozzarella e verdura
e il suo colesterolo sale alle stelle. Ma ancora non viene identificato questo valore. In un consesus
document che abbiamo fatto qualche settimana fa lo abbiamo ribadito che il valore da monitorare è
l'OX-LDL, non basta la formula matematica.
Altra domanda (non si sente)
è stato visto questo dato epidemiologico che un regolare e moderato consumo di alcol,
probabilmente per la quota di antiossidanti,... tutte le sostanze antiossidanti però possono diventare
proossidanti, anche l'esercizio fisico è antiossidante, ma c'è una modulazione, anche di tipo genetico
che fa si che da antiox diventa proox, quindi anche per l'alcol si raccomanda un moderato consumo
al pasto di vino rosso perché ricco di resveratrolo, però siamo sulla weak connession, cioè debole;
però è sicuro che il fumo fa male, anche il diabete ed il colesterolo, ipertensione, sovrappeso meno
(sono di parte) importante... però focalizzarsi solo su alcune cose è deleterio, non si può fare una
campagna soltanto sulla circonferenza corporea. La maggiore risorsa di cellule staminali dopo un
danno che ci può essere durante un infarto, proviene dal grasso viscerale/addominale, i pazienti che
arrivano ad un infarto sottopeso vanno peggio rispetto a quelli che sono sovrappeso, perché
probabilmente la mobilizzazione delle cellule per la riparazione tissutale è minole nel paziente
molto magro che scarse riserve di cellule staminali.

Data: 09/03/2016
Sbobinatore: Silvio Caringi
Docente:
Materia: Mal. App.
Cardiocircolatorio
Argomento: Cardiopatie congenite

Cardiopatie congenite
Le cardiopatie congenite sono malformazioni anatomiche del cuore dovute ad un incompleto o
imperfetto sviluppo cardiaco durante la vita fetale e, per tale motivo, sono presenti alla nascita.
Tanto più precoce è l’evento scatenante la cardiopatia, tanto più grave sarà questa. L’incidenza delle
cardiopatie congenite sta scendendo grazie alla diffusione della diagnosi prenatale. Ormai tutte le
donne in gravidanza fanno una esame ecografico tra la 21esima e la 24esima settimana di
gestazione per individuare cardiopatie gravi. In età pediatrica le cardiopatie congenite sono molto
più frequenti delle forme acquisite; viceversa negli adulti che, nel corso della vita, vengono esposti
a fattori ambientali (causa delle forme acquisite). Nella maggior parte delle cardiopatie congenite
non abbiamo una causa precisa ma si parla di ereditarietà multifattoriale. Tuttavia, nel 10% dei casi
sono dovute a fattori genetici, nel 5% ad aberrazioni cromosomiche e nel 10% a fattori ambientali.
Molto spesso, in realtà, il bambino che ha un’alterazione genetica ha una propensione per una
determinata cardiopatia. Ad esempio, la sindrome di Di George (delezione del cromosoma
22)spesso è associato alla tetralogia di Fallot; la sindrome di Noonan, invece, è associata a stenosi
della valvola polmonare; la sindrome di Williams (delezione cromosoma 7) è associata a stenosi
della valvola aortica. Quindi quando il pediatra fa la diagnosi di un bambino sindromico, spesso si
sospetta già una determinata cardiomiopatia. Ancora, la trisomia del cromosoma 21 (Sindrome di
Down) è associata a canale atrioventricolare e a tetralogia di Fallot; la trisomia del 18 a cardiopatie
più severe quali la coartazione aortica (restringimento dell’aorta); la monosomia del cromosoma X
(Sindrome di Turner) è associata a coartazione aortica è bicuspidia aortica

Fattori ambientali che possono causare un’anomalia congenita: Diabete Mellito, Fenilchetonuria,
Malattie autoimmuni (LES), Infezioni virali (Rosolia, Varicella, CMV, Parvovirus), Esposizione ai
raggi X, Assunzione farmaci teratogeni (per cui bisogna evitare determinati farmaci durante la
gravidanza).
A grandi linee, la vena cava inferiore nel feto porta sangue arterioso ossigenato a livello della
placenta. Il sangue cosi ossigenato arriva al cuore destro e si unisce a quello proveniente dalla
vena cava superiore. La pervietà del setto interatriale consente alla maggior parte di questo sangue
di bypassare la circolazione polmonare (polmoni ancora non completamente formati) e di entrare
nell’atrio destro (dove, comunque, arriverà un po’ di sangue ossigenato dalle vene
polmonari). Alla nascita, i polmoni si espandono e iniziano a formarsi a pieno quindi il sangue
venoso entra nella circolazione polmonare. Il forame di Botallo si chiude entro 15 giorni dalla
nascita. Durante l’ecografia andiamo anche a misurare dei parametri quali la saturazione
dell’ossigeno (in condizioni fisologiche è del 24% circa nel cuore destro e del 98% nel cuore
sinistro) e le pressioni (sistolica, diastolica, media) Le cardiopatie si distinguono in cianogene e
non cianogene. La cianosi è un tipico segno clinico rappresentato dalla colorazione bluastra delle
mucose e causato dal mescolamento di sangue arterioso e venoso e, quindi, dall’alta concentrazione
di deossiemoglobina. Shunt: “Condizione fisiologica o patologica in cui la presenza di un foro o
un passaggio causa il movimento di un liquido da una parte del sistema ad un'altra” Lo shunt può
avvenire a livello interatriale o interventricolare (a causa di difetti rispettivamente nel setto
interatriale e interventricolare) o atrioventricolare (combinazione dei due). Nello shunt
interventricolare il bambino è sintomatico più precocemente perché nei ventricoli la pressione è più
alta. Esistono anche cardiopatie non cianogene senza shunt che, essenzialmente, sono
malformazioni strutturali; Nel cuore destro la più importante è l’anomalia di Ebstein ( anomalia
della valvola tricuspide, che risulta deformata ed inserita più in basso, sulla parete ventricolare
destra: ciò determina un’abnorme ampiezza dell’atrio destro, mentre il corrispondente ventricolo è
più piccolo). Abbiamo poi le cardiopatie congenite cianogene con iperafflusso polmonare; la più
importante e frequente è la trasposizione delle grandi arterie in cui l’aorta origina dal ventricolo
destro e l’arteria polmonare nasce dal ventricolo sinistro. Si genera così un circuito in parallelo e
non più in serie: il sangue venoso sistemico va nel ventricolo destro e poi in aorta, separando il
circolo sistemico da quello polmonare. Di conseguenza il bambino è cianotico (perché non ha
sangue ossigenato) ma ha anche un iperafflusso polmonare
Esistono anche cardiopatie congenite dotto-dipendenti. Dotto-dipendenza: Condizione in cui una
severa ostruzione all’efflusso necessita della pervietà del dotto di Botallo
per mantenere un flusso di sangue nel distretto interessato. Si parla di dotto-dipendenza
polmonare quando l’ostruzione è nel cuore destro (le più importanti sono dovute a stenosi valvolare
severa o atresia polmonare) e di dotto-dipendenza arteriosa quando l’ostruzione è nel cuore sinistro
(le più importanti sono dovute a ipoplasia del cuore sinistro, interruzione dell’arco aortico,
coartazione istmica severa dell’aorta, stenosi valvolare aortica severa)

L’esame obiettivo consiste in una prima ispezione di cute e mucose per evidenziare un’eventuale
cianosi; la tappa successiva consiste nel confrontare il polso ascellare (è difficile prendere il polso
radiale a un bambino) e quello polmonare per individuare un’eventuale coartazione aortica; infine,
si procede con l’ascoltazione per valutare l’intensità e il ritmo dei toni cardiaci e per individuare
soffi o rumori aggiunti. L’esame più completo è l’ecocardiogramma (Ecocardiogramma color
Doppler trans-toracico o EcoTT), un esame strumentale non invasivo che, usando onde acustiche, ci
permette di visualizzare bene tutte le strutture del cuore e di valutare eventuali ostruzioni. Ci da,
quindi, elementi utili non solo per la diagnosi ma anche per la strategia terapeutica. Il cateterismo
cardiaco è un altro esame che ci consente di diagnosticare cardiopatie congenite complesse, di dare
una definizione morfologica e funzionale per la cardiochirurgia; si usa un catetere per raggiungere il
cuore attraverso i vasi, arterie e vene, per poter osservare e studiare al meglio le cavità cardiache e i
grandi vasi presenti. Abbiamo poi l’ECG che ci da informazioni sul ritmo cardiaco, sulla
frequenza cardiaca (FC>180 bpm è indice di tachicardia sinusale) e sulla ripolarizzazione
ventricolare.

Difetto del setto interatriale E’ una delle cardiopatie più diffuse e semplici A seconda della
posizione del difetto avremmo:

Cuore visto dal lato destro

Ostium Primum: In corrispondeza della giunzione atrio-ventricolare; Tende a dividere in due la
valvola mitrale; E’ spesso associato a difetti interventricolari Possiamo
avere anche uno shunt sinistro Destro che determinerà un sovraccarico di volume del ventricolo
destro e un iperafflusso polmonare; L’iperafflusso polmonare si ha quando il rapporto tra la quota di
sangue per il circolo polmonare (QP) e la quota di sangue per il circolo sistemico (QS) è maggiore
di 1,5 (QP/QS>1,5); Quando questa situazione è mantenuta nel tempo può portare (tardivamente) a
ipertensione polmonare ( Pressione arteriosa polmonare > 25 mmHg; può arrivare anche a valori di
60mmHg) Dal punto di vista clinico abbiamo un secondo tono sdoppiato, un soffio sistolico in
area polmonare (perché passa una quantità di sangue maggiore attraverso la valvola polmonare) e,
raramente, un soffio mitralico. L’ECG non è particolarmente diagnostico. All’EcoTT si riscontra
una dilatazione di atrio e ventricolo destro e del tronco e delle arterie polmonari, un movimento
anomalo del setto interventricolare e un alterato rapporto QP/QS

Difetti del setto interventricolare Consistono in una incompleta formazione delle componenti del
setto interventricolare per incompleta formazione delle componenti del setto
interventricolare. Questi difetti possono essere perimembranosi (posti intorno alla pars
membranacea del setto) o muscolari La differenza con gli shunt atriali sta nel fatto che nei
ventricoli la pressione è maggiore (100-120 mmHg) ed è, quindi, meno tollerata dall’organismo
(shunt interatriali diagnosticati intorno ai 30 anni, quelli interventricolari nei bambini). Avremo un
iperafflusso polmonare molto marcato Se non trattato (raramente) possiamo andare verso la
sindrome di Eisenmenger (condizione di ipertensione polmonare in cui lo shunt sinistro destro si
inverte a causa dell’ipertrofia ventricolare destra e compare cianosi)

La terapia nei DIV medi consiste nella somministrazione di ACE-I (Inibitore dell’enzima di
conversione dell’angiotensina) e diuretico per poi procedere, occasionalmente, con la chiusura
chirurgica Nei DIV ampi si fa prima una terapia anti-scompenso e poi si procede con la successiva
cardiochirurgia (solo se il peso è maggiore di 6 kg)
Il canale atrioventricolare (CAV) è molto frequentemente associata alla trisomia del cromosoma
21 Caratterizzata da un ostium primum, una valvola atrioventricolare unica, un difetto
interventricolare posteriore, dalla radice aortica posta in posizione anteriore e destra. Il CAV si
divide in parziale, intermedio, completo (a sua volta diviso, secondo la classificazione di Rastelli, in
A, B e C). Il CAV parziale è, in genere, un piccolo ostium primum. Per quanto riguarda la
fisiopatologia abbiamo un ampio shunt sinistra-destra, un iperafflusso polmonare, uno scompenso
cardiaco (peggiorato dal grado di insufficienza della valvola atrioventricolare) e un’evoluzione
verso l’ipertensione polmonare Quadro clinico: Scarsa crescita ponderale, cianosi (se inversione
dello shunt), terzo tono (“da sovraccarico”) e soffio sistolico polmonare L’ECG è molto
diagnostico in quanto possiamo osservare un PR allungato, una estrema deviazione sinistra di
AQRS. La terapia prevede l’intervento chirurgico entro i primi sei mesi di vita e a un peso > 6 kg
Se il peso è < 6 kg (spesso nei prematuri) si fa un intervento palliativo di bendaggio polmonare

Pervietà del dotto arterioso di Botallo Crea una comunicazione anomala tra l’aorta e l’arteria
polmonare attraverso uno shunt sinistro Destro fisso Meno frequente nei paesi mediterranei e più
frequente nelle zone di alta montagna (suo sviluppo influenzato dalla pressione parziale di
ossigeno) Porta ha un’ipertrofia e a un sovraccarico del cuore sinistro (mostrato nell’ECG) Si
possono ascoltare un soffio sistolico elettivo e un soffio diastolico da rigurgito Radiografia mostra
iperafflusso polmonare e l’aumento di volume di atrio e ventricolo sinistro. Generalmente la
chiusura avviene entro il primo giorno dalla nascita (nascita prematura diminuisce la probabilità
della sua chiusura) Terapia in nati prematuri consiste in una chiusura farmacologica; nei bambini
con peso < 6 kg e con anatomia idonea si procede con chiusura percutanea con spirale o disco
occludente

La sindrome di Eisenmenger consiste in una cianosi severa ed è la fase terminale di tutte le

cardiopatie con shunt sinistro destro. I segni e i sintomi sono quelli dello scompenso cronico e può
portare a ipertensione polmonare severa. Quindi abbiamo un aumento della pressione polmonare
fino a superare quella sistemica, provocando un’inversione dello shunt

La coartazione istmica aortica non è una patologia congenita dovuta a un anomalo sviluppo del
cuore ma si sviluppa intorno alla nascita, in concomitanza con la chiusura del dotto di Botallo che,
in maniera anormale, porta al restringimento tra l’arco aortico e l’aorta discendente. E’ associata
anche a bicuspidia aortica o ad anomalie dell’arteria succlavia sinistra o destra. Il neonato con
coartazione alla nascita appare normale ma tra settimo e decimo giorno di vita, dopodichè si
presenta ipotonico, ha una ridotta diuresi e un’acidosi metabolica. Con una diagnosi precoce si può
intervenire chirurgicamente e salvare il bambino. Nell’adulto l’aspetto fisico è normalo o ha un
torace sviluppato ma si notano delle pulsazioni nelle arterie intercostali (iperfunzionamento del
circolo collaterale) e un “click” all’eiezione aortica Per quanto riguarda il decorso e la prognosi
nei neonati abbiamo uno scompenso cardiaco mentre negli adolescenti-adulti possiamo avere
ipertensione arteriosa sistemica, rischio di dissezione aortica, endocardite infettiva, emorragia
celebrale (dovuta all’ipertensione) e scompenso cardiaco. Nei neonati va fatto un intervento
cardiochirurgico di coartectomia, nei lattanti una terapia da ipertensione e, dopo un anno,
un’angioplastica percutanea transluminale (PTA) mentre negli adulti si procede subito alla PTA con
stent e alla terapia anti-ipertensiva. (Nell’adulto può portare a un’ischemia midollare) La
Tetralogia di Fallot è anche’essa una malformazione congenita del cuore che ha, appunto, quattro
elementi anatomici: 1)Un difetto del setto interventricolare che li mette in comunicazione 2)
L’Aorta a cavaliere, cioè ha un’ origine biventricolare a cavallo fra i due ventricoli, sopra il difetto
interventricolare 3)Una stenosi sottovalvolare e della valvolare polmonare. 4)Un'ipertrofia del
ventricolo destro (come conseguenza dello shunt ventricolare sinistro destro) Il quadro clinico
varia a seconda della stenosi polmonare. Si presenta una cianosi con soffio sistolico eiettivo,
accompagnate da crisi ipossiche. All’ascoltazione abbiamo un secondo soffio unico. Alla
radiografia si nota una scarsa circolazione polmonare. Per quanto riguarda la terapia si danno
prostaglandine in caso di forma grave (stenosi serrata o atresia) e si ricorre a un intervento
chirurgico che può essere palliativo (shunt sistemico-polmonare) o correttivo se il neonato pesa più
di 6 kg.

La Trasposizione delle grandi arterie è una patologia abbastanza caratteristica e importante in cui si
ha una discordanza ventricolo-arteriosa (l’aorta nasce dal ventricolo destro e il tronco polmonare
dal ventricolo sinistro) con anomalie associate (Stenosi polmonare, anomalie coronariche e difetti
interventricolari). Si realizza per cui un circolo in parallelo in cui il sangue ossigenato va dalle
vene polmonari alle arterie polmonari e il sangue venoso va dalle vene cave all’aorta. Tuttavia i
difetti interventricolari e la comunicazione interatriale permettono il rimescolamento di sangue. Il
neonato si presenta cianoti e con segni di scompenso; Nel telecuore si notano l’iperafflusso
polmonare e l’ombra cardiaca a forma di “uovo; l’Ecocardiogramma è diagnostico. La terapia
consiste nella somministrazione di prostaglandine, in una settostomia atriale percutanea e, a 10-20
giorni di vita, un intervento di Switch Arterioso con reimpianto delle coronarie. Tuttavia se si ha
stenosi polmonare o anomalia coronaria si fa un intervento di switch atriale.

Data: 11/03/2016
Sbobinatore: Roberta Di Carlo
Docente: Francesco Romeo
Materia: Malattie Apparato Cardiovascolare (PS1)
Argomento: Ripasso Cardiopatie congenite-Cardiopatia ischemica

Avete fatto la seconda lezione sulle cardiopatie congenite, e spero che l’avete trovata interessante.
Immagino che ormai sapete tutto sulle cardiopatie congenite, giusto?
Avete bisogno di un ulteriore ripasso, oppure andiamo avanti?
Allora adesso qualcuno di voi..
(indica uno studente in prima fila)
Mi dici quale è la classificazione delle cardiopatie congenite con shunt sn-dx?
Quali sono le cardiopatie congenite con shunt sn-dx?
(Risponde uno studente) Allora io mi ricordo il difetto atriale (quindi del setto interatriale), e poi il
difetto del setto interventricolare. Poi abbiamo parlato del difetto della valvola atrioventricolare
che diventa unica, continua, e causa lo shunt sn-dx.
Professore: Voi vi ricordate solo questo di un’intera lezione sulle cardiopatie congenite? Quali sono
gli altri casi di shunt sn-dx? .
Sinceramente non sono molto contento perché mi aspettavo che vi ricordaste qualcosa di più.
Quindi, sulla cardiopatia ischemica cosa vi ricordate? Devo fare un ripasso?
Allora, adesso vi schematizzo velocemente le cardiopatie congenite.
Le cardiopatie congenite una volta venivano classificate sulla base di un’alterazione dello sviluppo
embriologico del cuore del feto; oggi invece c’è un approccio molto più pragmatico.
L’interpretazione embriologica di tali patologie faceva parte della cultura della scuola di Van
Praagh, della scuola di Rudolph; essi erano dei cardiologici che si interessavo di cardiopatie
congenite, e davano una spiegazione sulla base di un’alterazione dello sviluppo embriologico dal
momento che è su questo che si basano le cardiopatie congenite (alcune delle quali legate anche ad
un alterazione genetica, ad una mutazione genetica).
Oggi c’è un approccio molto più pragmatico che è stato introdotto dalla scuola inglese,
precisamente da Anderson, il quale disse che se si deve cercare di capire qualcosa sulle cardiopatie
congenite si deve cercare di avere dei punti fissi di valutazione delle strutture cardiache.
Sapete infatti che la difficoltà delle cardiopatie congenite era quella di dire se questo ventricolo è il
ventricolo destro, oppure il ventricolo sinistro.
Per questo motivo esistevano dei punti fissi: come si stabilisce la natura di una struttura cardiaca?
Dovete ricordare queste cose perché sono fondamentali.
Allora, l’atrio destro è la struttura nella quale sbocca la vena cava.
Un altro principio: qual è il ventricolo destro ed il ventricolo sinistro? Come si fa ad identificarlo
con un ecocardiogramma? Alcune volte noi facciamo un ecocardiogramma, ed il paziente potrebbe
avere una cardiopatia congenita complessa: dobbiamo quindi saper distinguere tra ventricolo destro
e ventricolo sinistro…Come si fa?
Esiste una legge dell’embriologia che dice che le valvole appartengono al ventricolo: vuol dire cioè
che quel ventricolo che ha una valvola mitrale, e cioè una valvola con 2 lembi, è il ventricolo
sinistro, mentre il ventricolo che ha una valvola con tre lembi è il ventricolo destro.
A che cosa serve questo? E’ proprio grazie a questo accorgimento che oggi, quando si fa un’analisi
di una situazione di sospetta cardiopatia congenita, innanzitutto si comincia a vedere
l’identificazione delle strutture, e poi la concordanza tra gli atri ed i ventricoli.
Si dice quindi che c’è una “concordanza atrio-ventricolare”, e c’è una “concordanza ventricolo-
arteriosa”. Con questo vogliamo intendere che se quella struttura dove sbocca la cava si collega con
un ventricolo che ha una valvola tricuspide, allora c’è una concordanza atrio-ventricolare; se invece
si collega con un ventricolo dove invece c’è una valvola bicuspide, allora lì c’è una discordanza.
In quest’ultimo caso siamo già orientati verso una forma di trasposizione delle grandi arterie.
Il ventricolo che si collega con l’aorta è il ventricolo sinistro, ma se il ventricolo che si collega con
l’aorta ha una valvola tricuspide siamo dinanzi ad una discordanza ventricolo-arteriosa, dal
momento che quel ventricolo è anatomicamente ed embriologicamente un ventricolo destro, e si
collega con la valvola aortica. Noi siamo quindi già in grado di poter fare un discorso di
concordanza atrio-ventricolare, e di concordanza ventricolo-arteriosa.
Siamo quindi già in grado di dire se questo soggetto ha un situs solitus (e questo lo vediamo anche
andando a vedere dove sta il fegato, dove sta la milza), e se c’è una concordanza atrio-ventricolare e
ventricolo-arteriosa: siamo già orientati verso una definizione di quello che è stato lo sviluppo
embriologico di questo cuore, cioè se è stato uno sviluppo normale.
E’ chiaro questo concetto? Si tratta di concetti molto semplici, molto pragmatici.
Le anomalie di comunicazione tra le varie strutture sono legate a delle alterazioni di tipo
embriologico. Sapete che il setto interatriale è formato da due setti, uno dei quali prende nome di
septum primum: tale septum primum parte dal pavimento atrio-ventricolare.
Il pavimento atrio-ventricolare è dato da delle strutture embriologiche che si chiamano “cuscinetti
endocardici”, che ad un certo momento si riuniscono tra di loro formando le valvole, verso il
ventricolo, ed il pavimento atrio-ventricolare, il quale appunto divide gli atri dai ventricoli.
Dovete quindi sapere che noi possiamo avere due tipi di difetti a livello del setto interatriale:
-la mancanza del septum primum (quello che parte dal pavimento), e quindi c’è un difetto
interatriale dove manca la porzione bassa del setto.
-è presente il septum primum ( quello che parte dal pavimento), ma manca la porzione alta del setto
che prende nome di septum secundum . L’assenza di tale septum secundum può essere cosi
significativa che una delle vene cave sbocca a ridosso di questa divisione; addirittura può sboccare
in atrio sinistro, piuttosto che in atrio destro.
Ecco quindi che abbiamo i difetti del setto interatriale, che si dividono in:
-ostium primum, cioè a dire quando il difetto è basso, a livello del pavimento atrio-ventricolare.
-ostium secundum, quando invece il difetto è alto.
Alcune volte quella zona della fossa ovale, che è una zona centrale dove c’è tessuto fibroso, può
mancare: in questo caso abbiamo un difetto della fossa ovale.
La pervietà del forame ovale è un altro discorso, è un’altra cosa di cui parleremo dopo: essa è legata
al fatto che, aumentando la pressione nelle sezioni destre, uno dei due setti viene spinto verso
sinistra. Si crea quindi un tramite dove, in determinate condizioni, ci può essere un embolia
paradossa da destra verso sinistra; queste condizioni sono tutte quelle situazioni in cui si ha un
aumento della pressione a destra, come nella manovra di Valsalva, quando si va in apnea ecc…
Tali condizioni possono essere quindi potenzialmente pericolose a causa dell’embolia paradossa da
destra a sinistra.
Cosa succede quando c’è una pervietà, una comunicazione tra l’atrio sinistro e l’atrio destro?
L’atrio sinistro normalmente ha una pressione che è doppia di quella dell’atrio destro, e quindi c’è
un passaggio di sangue da sinistra a destra. Questo passaggio di sangue crea uno shunt, il quale
aumenta il volume di sangue che poi dall’atrio destro va nel ventricolo destro.
Questo shunt sinistro-destro, che noi possiamo quantizzare, comporta un aumento relativo del flusso
con una stenosi relativa sulla polmonare. Dovete infatti sapere che la valvola polmonare è stata
progettata per far passare 3 lt di sangue; visto che in realtà in questa condizione di shunt alla valvola
arrivano 5 lt di sangue (invece dei fisiologici 3 litri), si crea un iperafflusso, si crea un rumore della
polmonare.
Il reperto acustico è quello di una stenosi relativa della polmonare, perciò in questi casi di shunt
sinistro-destro si sente un soffio sulla polmonare.
Questo è il reperto acustico degli shunt sinistro-destro a livello atriale.
Non è che si sente il passaggio a livello dell’atrio (perché l’atrio è profondo, non si sente), ma si
sente solo la stenosi relativa che un aumentato flusso di sangue crea su una valvola che è stata
progettata per una quantità di sangue minore: c’è quindi questa stenosi relativa.
Questo è il reperto acustico dello shunt sinistro-destro, delle pervietà interatriali.
Tale reperto si associa ad un altro reperto acustico, che è quello dello sdoppiamento fisso del
secondo tono.
Dovete sapere che il secondo tono ha due componenti che corrispondono alla chiusura della valvola
aortica e, dopo qualche centesimo di secondo, alla chiusura della polmonare.
Se il tempo di efflusso del ventricolo destro è allungato, la componente polmonare del secondo tono
si allunga: si sente quindi distintamente un secondo tono sul focolaio polmonare che è sdoppiato in
modo fisso, cioè non risente delle variazioni che vengono date dal respiro perché quest’ultimo non
può ulteriormente aumentare questo tempo di eiezione ventricolare destra.
Secondo alcuni l’interpretazione di questo sdoppiamento fisso può essere legato al fatto che, in
questi soggetti, spesso c’è un blocco di branca destra incompleto; è quindi questo ritardo che
determina la fissità dello sdoppiamento del secondo tono sul focolaio della polmonare.
Quindi, se io ho solo questi dati, dal punto di vista radiologico cosa vedo?
Vedo una polmonare con iperafflusso, vedo il secondo arco (quello che corrisponde alla polmonare
nel profilo sinistro del cuore) che è un po’ più accentuato.
Vediamo quindi un secondo arco polmonare accentuato.
Come faccio a sapere clinicamente, al di là dell’ecocardiogramma, se questo shunt avviene a livello
di un septum primum o di un septum secundum? Come faccio a sapere se è un ostium primum
oppure un ostium secundum? Lo vedo facilmente dall’ECG.
Infatti nell’ostium primum, fino alle fasi più estreme (a questo proposito, alcune volte la mancanza
del setto interatriale a livello del pavimento coinvolge proprio la struttura stessa del pavimento, e
abbiamo quei cosiddetti canali “completi”, cioè uno shunt che va dal ventricolo sinistro verso l’atrio
destro), abbiamo un’alterazione elettrica che si chiama deviazione assiale sinistra.
Troviamo quindi un blocco di branca destra insieme ad una deviazione assiale sinistra.
Nel difetto interatriale tipo ostium secundum invece abbiamo solo il blocco di branca destra, e non
abbiamo la deviazione assiale sinistra.
Questi sono gli shunt a livello atriale.
Passiamo ora agli shunt a livello ventricolare.
I difetti del setto interventricolare possono avvenire in varie zone, ad esempio nella parte muscolare
del setto; voi sapete che il setto ha una parte muscolare che arriva quasi fin sotto l’aorta, mentre la
porzione sottoaortica è invece una porzione membranosa.
Per questi motivi, noi possiamo avere due tipi di shunt:
- a livello della porzione muscolare. Parliamo in questo caso di morbo di Roger, che è una pervietà
interventricolare che dà un rumore a bassa frequenza, molto rude, e che si sente molto bene.
- a livello della porzione alta del setto interventricolare, nella porzione membranacea. In questo
caso si ha un rumore boracifero, meno rude, a più alta frequenza, e spesso è legato a questo “effetto
di vela” dovuto alla porzione alta del setto interventricolare.
Alcune volte non è nemmeno bucato, e quello non è il morbo di Roger.
Anche in questo caso si trasmette: c’è infatti una comunicazione tra un camera ad alta pressione, ed
una camera a bassa pressione. Sapete infatti che nel ventricolo sinistro ci sono 120-130 mmHg di
pressione, mentre nel ventricolo destro c’è una pressione di 20 mmHg: per questo motivo c’è uno
shunt dal ventricolo sinistro. Mettendo infatti in comunicazione due camere che hanno pressioni
differenti, ovviamene si crea uno shunt dal ventricolo sinistro al ventricolo destro.
Anche in questo caso si crea una situazione di iperafflusso polmonare, ed una trasmissione alle
sezioni destre del cuore di una pressione molto più alta, che può portare ad una ipertensione
polmonare.
L’ipertensione polmonare è una delle situazioni più temibili degli shunt sinistro-destro: succede
infatti che, a lungo andare, la pressione polmonare nelle fasi iniziali tende ad aumentare per effetto
del sovraccarico di volume .
Sapete che in generale che la pressione è legata al prodotto del volume per la resistenze:

P=V×R

All’inizio l’aumento della pressione può quindi essere legato all’aumento del volume, ma piano
piano questa pressione polmonare aumenta anche per un aumento delle resistenze.
Quando le resistenze aumentano, e a lungo andare diventano delle resistenze fisse, si crea una
situazione in cui nel distretto di destra le pressioni sono più alte di quelle di sinistra, e si può
arrivare addirittura ad uno shunt inverso: questo è dovuto al fatto che la pressione nel distretto
destro (polmone, albero arterioso polmonare, ventricolo destro) diventa più alta di quella del
ventricolo sinistro.
Si assiste quindi ad un’inversione dello shunt, e si arriva a quella situazione gravissima che si
chiama Sindrome di Eisenmenger . In tale patologia abbiamo in effetti uno shunt destro-sinistro, e
si tratta di una situazione che è determinata da un aumento irreversibile delle resistenze polmonari.
Nella sindrome di Eisenmenger risulta addirittura non utile chiudere il difetto; infatti in questo
momento noi ci troviamo di fronte ad un ventricolo destro che si scarica sul ventricolo sinistro che è
a più bassa pressione. Chiudere tale difetto significherebbe che il ventricolo destro, dovendo
pompare contro una pressione polmonare cosi alta, si scompenserebbe e arriveremo quindi ad uno
scompenso destro.
Un’altra situazione di shunt sinistro-destro è il Dotto di Botallo.
Il dotto di Botallo è una struttura fisiologica nella vita fetale, che serve per shuntare bene i polmoni
e portare sangue ben ossigenato in periferia.
Il dotto di Botallo determina una comunicazione tra aorta e arteria polmonare, quindi una differenza
di pressioni enormi: troviamo perciò un rumore, che è un rumore continuo, sia sistolico che
diastolico, ma non è un rumore sisto-diastolico. E’ scorretto dire che è un rumore sisto-diastolico,
perché è un rumore continuo, un rumore come di un treno che passa in un tunnel.
Dal punto di vista semeiologico questi sono gli shunt sn-dx.
Io comunque dovevo fare un’altra lezione, ma queste sono delle cose semplici: una volta erano
difficili perché dovevamo giustificare tutto su base embriologica, mentre oggi invece c’è questo
approccio molto schematico, di tipo pragmatico, che è molto utile dal punto di vista pratico.
Si dice che è un approccio “Andersoniano”, basato su questa nuova classificazione che ha fatto
proprio questo anatomopatologo; insomma, è tutto più semplice ma queste cose le dovete sapere.
Poi faremo un ripasso sugli altri tipi di shunt.
Per quanto riguarda gli shunt dx-sn, è chiaro che non esistono perché se c’è una comunicazione tra
destra e sinistra lo shunt , almeno per la prima fase, sarà sempre da sinistra a destra.
Successivamente diventa uno shunt destro-sinistro nel momento in cui le pressioni polmonari
diventano talmente alte che si va incontro ad una Eisenmengerizazzione, cioè si va verso la
sindrome di Eisenmenger.
Ci sono poi le cardiopatie congenite cianogene che sono legate ad un errore di sviluppo del cuore
con l’aorta che pesca nel ventricolo destro piuttosto che nel ventricolo sinistro, in cui è presente un
ampio difetto settale interventricolare. In questo ambito ritroviamo le tetralogie di Fallot: si parla
di “tetralogia” in quanto ritroviamo una stenosi infundibolare polmonare, l’aorta a cavaliere,
l’ipertrofia del ventricolo destro e questo ampio difetto interventricolare con una mancata rotazione
degli assi dei vasi che nascono dal ventricolo. Abbiamo quindi che l’aorta resta a pescare per più di
metà del suo diametro nel ventricolo destro: avremo quindi che nell’aorta va sangue che è tornato
al ventricolo destro, quindi sangue non ossigenato (ecco perché il paziente è cianotico).
Poi ancora abbiamo l’atresia della tricuspide, la trasposizione completa dei grossi vasi, l’ipoplasia
del cuore sinistro e via dicendo.

Cardiopatia ischemica
A questo proposito torniamo alla cardiopatia ischemica, e spero che vi sia chiaro almeno il
meccanismo generale di patogenesi del processo aterosclerotico. Voglio che vi sia chiaro il concetto
che si tratta di una malattia complessa, ed il fatto che le malattie complesse riconoscono due
momenti patogenetici:
-fattori ambientali, volgarmente chiamati fattori di rischio, perché con questo termine si intende
qualcosa di probabilistico, ed invece non è cosi.
Si tratta di fattori ambientali di patogenesi del processo aterosclerotico.
-fattori genetici. Ci sono undici geni (che potete andare a vedere), ed uno di questi è il gene che
codifica per il LOX, un altro sta sul cromosoma 11, insomma ce ne sono diversi.
L’espressione fenotipica della malattia, e cioè l’angina, l’infarto, le sindromi coronariche acute, la
morte improvvisa coronarica, hanno come substrato una placca aterosclerotica complicata da un
processo trombotico che determina l’occlusione subacuta, subtotale del vaso, oppure una occlusione
acuta, completa, totale del vaso. Tutte queste forme sono il risultato dell’interazione di fattori
ambientali e genetici.
Questo significa che non basta avere il colesterolo alto, perché uno potrebbe avere sì il colesterolo
alto, ma avere anche un meccanismo genetico protettivo per cui quell’organismo non ha il gene che
codifica per la proteina LOX , a cui spetta il compito di fare l’uptake del colesterolo ossidato
circolante; questo significa che quel soggetto può avere un colesterolo molto alto e non avere
nessuna millimole di colesterolo nelle sue arterie,nelle coronarie, e viceversa.
E’ chiaro perciò che esiste un’interazione.
Può accadere quindi che in un soggetto, quando arriva il colesterolo nel subendotelio, si scatena sia
la reazione dell’immunità innata che dell’immunità adattativa con una risposta di tipo Th1 (quindi
molto aggressiva), e che invece in un altro soggetto c’è una riposta deludente o addirittura
protettiva, in cui il colesterolo viene immediatamente captato dal macrofago e distrutto.
Esiste quindi un secondo passaggio in cui la genetica ( perché anche questa risposta è
geneticamente determinata) può condizionare l’espressione fenotipica della malattia, cioè andare
verso una forma di cardiopatia ischemica con manifestazioni croniche stabili (angina cronica stabile
con una lenta evoluzione), oppure farsi nel giro di un mese una sindrome coronarica acuta, un
infarto del miocardio, oppure addirittura una morte improvvisa coronarica.
Io adesso volevo farvi vedere delle diapositive di coronarie.
Vediamo un po’ una coronarografia normale.
Abbiamo detto che il substrato anatomico dove si verificano tutti questi fenomeni sono le coronarie,
ed abbiamo fatto, senza i molti ausili tecnologici, una veloce riesamina di come sono le coronarie.
Spero che oggi vedremo finalmente delle coronarie.
Vediamo un po’ qual è l’anatomia coronarica, in modo da poter fare una correlazione tra la sede in
cui si verifica un danno e ..allora aspettate, cominciamo innanzitutto con la definizione di infarto.
Abbiamo detto che le manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica sono:
-l’angina cronica stabile, cioè l’angina. L’angina è un sintomo clinico, e vi ho già detto come
veniva descritta in modo immaginifico dalla vecchia generazione di autori francesi, spagnoli ecc.
L’angina è un dolore toracico di tipo oppressivo in sede retrosternale, con irradiazione verso il
giugulo, ed accompagnato quasi sempre da una sensazione di qualcosa di grave; nelle forme più
gravi può essere addirittura accompagnato da una sensazione di morte improvvisa, ed il paziente sa
riconoscerlo immediatamente.
E’ proprio questo il motivo per cui il paziente che ha duemila dolori toracici durante tutta la
giornata, durante tutta la sua vita, ad un certo punto per quel dolore va in ospedale, va ad un pronto
soccorso; ritiene infatti che sia stato un dolore diverso dagli altri, del quale lui è molto preoccupato.
Questo è il dolore di tipo anginoso.
A che cosa è legata l’angina? L’angina ha 3 tipi di classificazione.
Ha una classificazione di tipo clinico, in cui noi diciamo che il paziente ha per esempio un’angina
da sforzo, oppure che ha un’angina da emozione, oppure ancora che il paziente ha un’angina da
decubito, che ad ogni modo rappresenta una fase di sforzo lieve. Infatti, riguardo l’angina da
decubito, mettersi disteso determina l’aumento della tensione di parete su un ventricolo sinistro che
ha un maggior ritorno venoso: tale manovra determina l’insorgenza dell’angina.
Abbiamo poi l’angina da freddo, l’angina post-prandiale e via dicendo.
Insomma, sono tutte descrizioni di tipo clinico dell’angina; abbiamo anche l’angina a riposo.
Tutte queste forme cliniche di angina hanno un corrispettivo fisiopatologico perché da una parte
abbiamo l’angina a riposo, e dall’altra tutte le altre forme di angine come quelle da sforzo, da
emozione, da decubito, post-prandiali, che sono tutte legate ad un aumento del consumo di
ossigeno; significa cioè che, nel momento in cui a questo cuore è richiesto una maggiore quantità di
ossigeno che deve essere fornito dalle sue coronarie, esse non sono in grado di fornirglielo, e
parliamo quindi di angina da discrepanza. Angina da discrepanza non vuol dire che si riduce la
quantità di sangue che arriva attraverso le coronarie, ma che le coronarie non sono in grado di
sopperire alle aumentate richieste, e quindi c’è una discrepanza tra la quantità di sangue che quelle
coronarie possono portare a quel muscolo..e perché è ridotta tale quantità di sangue? Perché c’è una
stenosi su una coronaria, e quindi invece di avere una capacità di aumentare di quattro volte (come
succede fisiologicamente ad una coronaria normale) la quantità di sangue che porta a quel muscolo,
magari riesce ad aumentare tale quantità solo di una volta e mezza; per questo motivo, se il
consumo di ossigeno del cuore aumenta di tre volte diventa un problema.
Quali sono i determinanti del consumo di ossigeno del cuore? Fondamentalmente sono due, e cioè
la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Questi due fattori fanno parte di un indice che viene
definito “doppio prodotto”, ma il maggiore determinante del consumo di ossigeno è la frequenza
cardiaca.
Quindi, nel caso in cui questo cuore aumenta la sua frequenza ed ha una capacità di aumentare la
sua portata, a causa della presenza di una stenosi, solo di una volta e mezza, il paziente ha dolore
perché la sua frequenza richiederebbe un aumento di tre volte del flusso.
Ma perché il paziente ha l’angina? Perché si determina un metabolismo di tipo anaerobico con
formazione di acido lattico, di metaboliti anaerobici, che determina questa sensazione clinica del
dolore.
Diverso è se il dolore compare a riposo, in un soggetto che non ha nessun aumento del consumo di
ossigeno. Perché si può verificare questa situazione? Può verificarsi solo se si riduce
spontaneamente la quantità di sangue che arriva. Si tratta di una situazione molto rara legata ad una
vasocostrizione inappropriata, e quindi ad una riduzione di flusso a livello coronarico.
Abbiamo poi il capitolo delle sindromi coronariche acute.
Le sindromi coronariche acute sono legate ad un’improvvisa riduzione dell’afflusso di sangue al
cuore a riposo; non c’entra niente questa discrepanza. Si possono verificare o perché c’è una
subocclusione, oppure un’occlusione acuta di una coronaria: la subocclusione determina un danno
di tipo subendocardico, ed abbiamo quello che viene definito NSTEMI ( Non-ST elevation
myocardial infarction). Se io invece chiudo completamente una coronaria, avrò un’ischemia
transmurale che si traduce elettrocardiograficamente in un sopraslivellamento del tratto ST nelle
derivazioni interessate; questo è il motivo per cui dovete sapere a che cosa corrispondo le singole
coronarie. Infatti, se io ho un’occlusione completa di una discendente anteriore, che succede?
Abbiamo detto che la discendente anteriore va nel solco interventricolare anteriore, dà un ramo alla
parete libera del ventricolo sinistro, ed ho i segni di un infarto sulla parete anteriore del ventricolo
sinistro. Nel caso invece in cui l’occlusione è carico della coronaria destra, ho i segni dell’infarto
sulle derivazioni che esplorano la parete diaframmatica, e cioè D2, D3, aVF, ma di questo
parleremo in altre lezioni..
A questo punto, come facciamo diagnosi di infarto miocardico acuto?
Ci sono tre elementi fondamentali:
-il dolore
-le alterazioni dell’elettrocardiogramma nella sede in cui si è verificata l’occlusione.
-il dato biochimico del danno cellulare tissutale che si è verificato, quindi la liberazione di enzimi
tipici di una necrosi ischemica del miocardio.
Fammi vedere ora delle coronarie dottor Perrone.
(Inizia a descrivere, con l’ausilio della coronarografia, le coronarie)
La coronaria si cannula attraverso un catetere che può essere inserito o in un’arteria femorale,
oppure in un’arteria radiale, per via retrograda.
Questo è il catetere che abbiamo messo in coronaria.
Allora, vedete che qui c’è un piccolo ramo: si tratta di rami molto piccoli, di circa 1 mm.
Qui la coronaria ha un diametro non superiore ai 3-3,5 mm, e solo alcune volte ci possono anche
essere arterie più aneurismatiche, ma andiamo già sul patologico (un coronaria destra normale ha un
diametro di 3-3,5 mm).
Abbiamo il primo tratto che va da qui a
qui, e poi abbiamo il secondo tratto che
segue il primo ed arriva fino alla
seconda curva; qui vedete che ci sono
dei rami che vanno al ventricolo destro
che vediamo anteriormente.
Vedete quindi che c’è una prima parte
(quella rettangolare) che va dalla punta
del catetere alla prima curva, ed è una
zona da dove in genere partono due
piccoli rami di circa 1 mm:
-un ramo che va al nodo del seno, che
rappresenta il segnapassi fisiologico, il
pacemaker fisiologico del nostro cuore.
-un altro ramo che va al cono della
polmonare.
Dopodiché, dalla prima curva alla
seconda curva abbiamo un tratto da cui
nascono due piccoli rami che vanno anteriormente: si tratta dei rami al ventricolo destro.
Infine abbiamo una terza parte che arriva fino alla crux cordis, a livello della quale nasce verso
l’alto un ramo che va al nodo atrioventricolare, e da lì ha origine la discendente posteriore.
(indicando la slide )Tutto questo tratto è sul solco atrioventricolare che divide gli atri dai ventricoli.
Lì siamo alla crux cordis posteriore, e qui invece troviamo un ramo che va giù sul solco
interventricolare posteriore, e dei rami che vanno alla parete posterolaterale del cuore.
Tutto questo è importante che ve lo ricordate perché, a seconda di dove si chiude la coronaria, ci
sarà un certo tipo di infarto identificabile attraverso le alterazioni elettrocardiografiche specifiche.
Ora lo vedete in movimento.
(fa vedere la coronarografia in movimento) Ecco, vedete questi rami posteriori che scendono giù.
Vedete questi rami posteriori, ed il ramo posterolaterale.
Bene, questa è l’anatomia della coronaria destra quando la coronaria destra stessa è dominante.
Cosa significa circolazione destra dominante? Significa che la coronaria destra dà il ramo
interventricolare posteriore, quello che irrora la parete posteriore del cuore.
Tale ramo in realtà può essere anche dato dalla coronaria sinistra, cioè dal tratto terminale distale
della circonflessa che va anch’essa nel solco interventricolare posteriore, dall’altra parte, e però poi
può interrompersi prima della crux cordis, oppure dare la discendente posteriore.
Ancora un'altra proiezione della coronaria destra: vedete che quella più giù è la discendente
posteriore. E’ quella che vedete più in basso, proprio quella va sul solco interventricolare posteriore.
Facciamo vedere adesso la coronaria sinistra.
(fa vedere la coronarografia di una coronaria sinistra) Qui abbiamo dall’altra parte la discendente
anteriore, ed invece da questa parte la circonflessa. Vedete che abbiamo la prima parte che è la
circonflessa, e poi c’è un grosso ramo che va sul margine ottuso del cuore che prende il nome di
ramo ottuso marginale. La discendente anteriore invece dà tutti i rami settali: l’arteria discendente
anteriore va sul solco interventricolare anteriore e dà tutti i rami settali che irrorano il setto .
Vedete quindi il primo tratto che è la circonflessa, poi vedete che qui nasce un grosso ramo
marginale ottuso e la circonflessa non arriva alla parete posteriore perché, come abbiamo visto con
l’immagine di prima, questo paziente ha una dominanza destra: è proprio la coronaria destra che dà
il ramo interventricolare posteriore. Questa è una coronaria normale.
Adesso facciamo vedere un infarto, cioè quello che succede quando si verifica un infarto.
Mi dovreste dire che tipo di infarto dà l’occlusione di questa coronaria, perché abbiamo detto che
c’è una correlazione tra l’occlusione e la sede dell’infarto.
Abbiamo detto che ci sono tre elementi per fare diagnosi di infarto: iniziamo dal dolore toracico
tipico, ma dovete anche sapere che il dolore toracico non è sempre cosi tipico, di tipo oppressivo,
ma esistono delle atipie di presentazione del dolore toracico.
Il dolore può presentarsi ad esempio in un complesso algesiogeno latente e vai dicendo..
(fa vedere una coronarografia di un infarto) Cosa è successo su questa coronaria?
Si è chiuso un ramo, ma quale ramo si è chiuso? Allora, intanto si tratta di una coronaria sinistra.
Il ramo che si è chiuso è proprio la discendente anteriore, che è l’arteria che William Osler indicava
come “l’arteria della morte improvvisa” oppure altri la definivano, in modo più cattivo, “l’arteria
delle vedove” perché era responsabile della morte soprattutto di uomini.
Cosa è successo qui? Siamo passati subito con una guida, abbiamo gonfiato il palloncino (vedete
che c’è un palloncino gonfiato), abbiamo messo un stent e successivamente potete vedere la
differenza enorme a pochi minuti dall’evento: si rivede infatti tutta la discendente anteriore.
Il paziente ora non ha più dolore, ma ha avuto sicuramente un breve periodo di dolore; a questo
proposito la rete dell’emergenza dell’infarto serve per far arrivare più presto possibile il paziente in
un centro dove si può fare questa procedura. Non lo si vede inviare nel primo ospedale, ma nel
primo centro che è in grado di fare queste procedure.
(fa vedere un altro infarto) Ora vediamo un altro tipo di infarto. Questa è una coronaria destra, e
come la vedete questa coronaria? Vedete che è subocclusa nel secondo tratto.
Abbiamo detto infatti che la coronaria destra si divide in un primo tratto che va dall’inizio fino alla
prima curva, un secondo tratto invece dalla prima alla seconda curva, e poi un terzo tratto dalla
seconda curva alla crux cordis; poi abbiamo i rami posterolaterali e la discendente posteriore.
Quindi qui troviamo una subocclusione con un trombo dentro.
Cosa abbiamo fatto? Noi siamo passati con una guida, abbiamo messo uno stent. Quel che si fa
praticamente è mettere una guida sottilissima, una guida di 0,014 mm: si passa quindi attraverso la
lesione su questa guida, e poi si fa passare lo stent, e vedete che alla fine il risultato è perfetto.
Lì è stato applicato uno stent che ha rinormalizzato il flusso.
E’ chiaro che nei due casi le alterazioni elettrocardiografiche sono diverse.
In un caso sarebbe stato sulla derivazione anteriore, nell’altro sulla derivazione diaframmatica; in
realtà già questo ci poteva far pensare, prima di andare a cannulare il paziente, quale arteria
dovessimo andare a cercare.
Sulla correlazione dell’elettrocardiogramma nei vari tipi di infarto ne parleremo dopo.
(continua a far vedere coronarografie) In questo caso, qual è la coronaria interessata? La coronaria
sinistra nel tratto discendente anteriore. Vedete che abbiamo una stenosi lunga della discendente
anteriore, e quindi successivamente è stato applicato un stent, che è quella cosa che vedete tra i due
marker più opachi. Quello che si è fatto è che si è passati con una guida, è stato messo uno stent, ed
il risultato finale è molto buono: si è arrivati ad una rinormalizzazione del flusso, e ad una
normalizzazione del profilo del vaso.
Insomma, è inutile fare altri esempi perché penso che per voi è stato chiaro qual è il significato:
avete visto che in un caso c’era una subocclusione, ed in altri casi un’ interruzione completa.
Il corrispettivo elettrocardiografico delle due situazioni è differente.
Ora introduciamo una breve storia sull’angioplastica, visto che è molto importante.
Nel 1977 a Zurigo, un cardiologo svizzero di nome Andreas Gruentzig pensò che tutto sommato
potesse essere esplorata l’ipotesi di passare attraverso questa stenosi, poi gonfiare un palloncino, e
vedere se queste coronarie si dilatavano. In realtà c’era già alla fine degli anni 60’ un cardiochirurgo
di origine siciliana di nome Renè Favaloro che, alla Cleveland Clinic, fece i primi interventi di
bypass aorto-coronarico: tali interventi erano però ancora aggravati da una certa mortalità.
Rimane il fatto che il sogno di tutti i cardiologi era quello di poter risolvere, con le loro capacità,
questa problematica.
Io ricordo che quando fu fatto il primo stent è stata per tutti una cosa magnifica!
Il primo intervento sulle coronarie è stato fatto con un palloncino, e cioè passando con una guida
differente da quelle di cui ci serviamo oggi: era una guida definita “over the wire a palloncino”, cioè
la guida andava sul pallone ed il pallone dilatava il vaso. ( Visto che il prof. spiega questa parte in
modo confuso, ho fatto delle ricerche. Il catetere a palloncino over-the-wire consiste in un catetere
che ha 2 lumi: uno per il filo guida e l’altro per gonfiare il palloncino. Il filo guida esiste
indipendentemente dal palloncino, perciò la procedura coronarica deve essere eseguita da due
operatori.)
Andreas Gruentzig dimostrò che quel paziente non solo ebbe una dilatazione delle coronarie, ma a
distanza di tempo le cose andavano bene: cominciò l’era dell’angioplastica coronarica.
Alla fine degli anni 80’ anche un mio collega che lavorò con me a Londra, iniziò ad approfondire
l’angioplastica coronarica. Anche lui era svizzero; insomma è incredibile ma gli stent nacquero
proprio in Svizzera.
Che cos’è uno stent? Uno stent è una struttura metallica, è una retina metallica che veniva applicata
su un pallone. Per i primi stent noi facevamo crimping sul pallone a mano, ed era una cosa molto
artigianale: noi, gonfiando il pallone, rilasciavamo questi stent sulla parete dell’arteria.
Successivamente sgonfiavamo il pallone e restava solo lo stent, perché ovviamente poi il pallone
veniva tolto: lì restava solo le stent.
Lo stent, per farvi un esempio, è assimilabile alle mollette della penna biro che sono all’esterno:
questi stent venivano dilatati, restavano adesi alla parete, e successivamente il palloncino si
sgonfiava e veniva tolto. In questo modo restava solo lo stent.
Non erano molto sofisticati dal punto di vista tecnologico, per cui dopo un primo periodo sono stati
abbandonati.
Dopo alcuni anni, all’inizio degli anni 2000, la nuova tecnologia ha permesso di progettare degli
stent molto precisi e compatti: sono stent metallici che si chiamano Bare Metal Stent (BMS), in
acciaio, che erano però gravati da una percentuale abbastanza alta di restenosi.
Il motivo delle restenosi era legato al fatto che si formava una proliferazione miointimale all’interno
di questi stent, e quindi dopo tre-sei mesi si doveva andare di nuovo a ridilatare.
Nella prima parte del decennio che va dal 2000 al 2010 sono stati messi degli stent che si chiamano
stent a rilascio di farmaco ( DES, drug-eluting stent): questi stent hanno una minore incidenza di
restenosi, di recidive, e quindi sono degli stent che oggi hanno conquistato il 100% della nostra
attività. Oggi infatti è molto difficile che noi mettiamo degli stent non medicati.
La problematica degli stent medicati è che, siccome hanno questo rilascio di farmaco che impedisce
la riendotelizzazione per un periodo che può andare dai 6 mesi ad 1 anno, necessitano per tale
periodo di una doppia antiaggregazione con aspirina ed uno dei farmaci come il clopidogrel,
oppure il prasugrel, ed altri farmaci del genere, che tra l’altro sono dei farmaci che in alcune
situazioni possono confliggere con alcune indicazioni.
Infatti, nel caso in cui un paziente che ha messo uno stent medicato ha necessità di fare un
intervento maggiore entro i sei mesi, si pone un problema importante: se sospendiamo la doppia
antiaggregazione rischiamo che si chiuda lo stent, però se non sospendiamo la doppia
antiaggregazione non può fare l’intervento maggiore perché avremmo un sanguinamento
pericoloso. Esistono quindi tante generazioni di stent in cui è possibile fare questa doppia
antiaggregazione anche per un periodo molto più limitato, tipo un mese, in modo che noi possiamo
bilanciare le due necessità: quella di avere degli stent medicati che riducono l’incidenza della
restenosi, e quella di avere però un periodo di antiaggregazione che non sia troppo lungo, e che
quindi non confligga con eventuali necessità di avere una terapia chirurgica maggiore ( soprattutto
di chirurgia maggiore, perché le terapie chirurgiche minori dilazionabili vengono dilazionate).
E’ chiaro che lo stent viene rilasciato e montato su un palloncino: quando noi gonfiamo il
palloncino, quest’ultimo apre lo stent. Poi, sgonfiando il palloncino, lo stent resta adeso alla parete e
il palloncino viene rimosso.
Ovviamente esistono diversi tipi di stent, come gli stent autoespandibili e via dicendo.. ma a voi
questi dettagli tecnici non interessano: è importante sapere che esistono questi tipi di stent, e che
oggi nell’infarto miocardico acuto la terapia che ha conquistato assoluto predominio è
l’angioplastica primaria.
Cosa si intende per angioplastica primaria? Nel 1980 finalmente fu chiaro a tutti che l’infarto era
legato ad una occlusione trombotica acuta di una coronaria, e quindi iniziò la stagione della
cosiddetta “trombolisi”, una trombolisi sistemica fatta per via periferica.
L’Italia si posizionò come punto di riferimento, perché fu fatto uno studio che dimostrò che se la
trombolisi viene fatta entro un’ora, la mortalità si abbassa significativamente: questo è dovuto al
fatto che, come vi ho detto, in ogni caso l’infarto è un’occlusione trombotica acuta di una coronaria,
quindi è un’emergenza trombotica. Quindi è importante agire in questo senso, nonostante noi
sappiamo che il substrato è quello di una placca complicata, ed anche che, se noi togliamo il
trombo, non significa che non si riforma; dobbiamo quindi risolvere definitivamente il problema.
Il problema viene risolto definitivamente, almeno per un lungo periodo di tempo, mettendo anche
un stent che impedisca il collasso del vaso, che impedisca la ritrombosi del vaso. Infatti in quegli
anni avevamo anche imparato che molto spesso, anche se sembrava che il paziente si stabilizzasse
dopo la trombolisi, andando a fare la coronarografia in un paziente che clinicamente si era
stabilizzato, trovavamo che il vaso era ancora chiuso; per questo motivo oggi l’atteggiamento è
quello di fare assolutamente in tutti i pazienti con STEMI ( ST Elevation Myocardial Infarction),
nel più breve tempo possibile, un’angioplastica primaria.
Riguardo l’angioplastica primaria, per un periodo si è discusso se fosse opportuno farlo con il BMS,
oppure con i DES. Nel 2006 un collega di nome Camenzind tirò fuori una metanalisi in cui
dimostrava che i DES erano più pericolosi; si trattava ovviamente di una metanalisi sbagliata.
Oggi non si discute, ed anche nell’infarto miocardico acuto l’angioplastica primaria si fa utilizzando
dei DES ( Drug-Eluting Stent).
Quali sono le sostanze che troviamo su questi stent?
Fondamentalmente sirolimus, everolimus, taxolo; si tratta di antiblastici che impediscono la
replicazione cellulare.
Nell’infarto miocardico acuto quindi il trattamento è l’angioplastica primaria.
In realtà leggerete sui libri riguardo la cosiddetta angioplastica rescue, la PTCA rescue.
Cosa si intende per PTCA rescue?
Alcune volte la lontananza da un centro adeguato, rende necessario fare innanzitutto una trombolisi
che tolga la componente trombotica: alcune volte il paziente si stabilizza, ed allora in quel caso si fa
un’angioplastica differita (in realtà oggi la facciamo immediatamente).
Può accadere che invece il paziente, nonostante il trombolitico ( ossia l’attivatore tissutale del
plasminogeno, tpA ), continua ad avere dolore: sostanzialmente è accaduto che la sua trombolisi
non ha funzionato.
Cosi, in questi casi, a questo punto facciamo un’angioplastica definita rescue (in italiano, di
salvataggio). Si tratta di un’angioplastica che sta mettendo un rimedio ad una terapia farmacologica
che non ha funzionato: stiamo parlando di pazienti altamente instabili che, dopo aver fatto una
trombolisi, continuano ad avere dolore, si stanno destabilizzando emodinamicamente, ed infine
andranno verso lo shock cardiogeno.
Che cos’è lo shock cardiogeno? Si tratta di una situazione fisiopatologica nella quale la mancata
capacità del cuore di fornire una portata adeguata sta determinando un danno tissutale di molti
organi. Mentre nell’insufficienza cardiaca c’è una situazione in cui il cuore non è in grado di fornire
tutti i substrati metabolici che servono per un corretto funzionamento dei vari organi, nello shock
cardiogeno si ha un’improvvisa insufficienza ventricolare sinistra perché si è verificato un infarto,
perché quel muscolo non è in grado di contrarsi: si ha una caduta della pressione, una caduta della
perfusione periferica, e ci devono inoltre essere i segni del danno tissutale.
Quali sono i segni del danno tissutale? Abbiamo quella che viene chiamata una Multiple Organ
Failure (MOF), e quindi abbiamo i segni del danno a livello epatico con l’aumento delle
transaminasi, abbiamo i segni del danno a livello renale con un l’aumento dei metaboliti che
vengono normalmente escreti dal rene, abbiamo i segni del danno a livello degli organi splancnici
con l’aumento delle amilasi, troviamo una riduzione della diuresi, un aumento dell’azotemia e della
creatinina: abbiamo quindi tutti i segni del danno d’organo.
Sono situazioni che noi dobbiamo ripristinare nel più breve tempo possibile altrimenti diventano
irreversibili.
Come si può ripristinare? Ripristinando il flusso, aiutando questo cuore a lavorare, ma soprattutto
ripristinando il flusso.
Come diceva uno dei miei punti di riferimento, il professor Beltrami, “no flow, no hope”.
Si è visto che tutti i sistemi di assistenza meccanica che noi possiamo utilizzare, se non riapriamo la
coronaria, non funzionano: forse momentaneamente si, ma poi il paziente muore.
A questo proposito nello shock cardiogeno purtroppo la mortalità arriva anche al 50-60% dei casi;
l’infarto è la principale causa di shock cardiogeno.
(Domanda di uno studente) Per quanto riguarda la diagnosi di infarto, nel caso in cui non ci sia
dolore andremo a valutare eventualmente i livelli biochimici, oppure l’elettrocardiogramma,
considerando che tende ad essere un’alterazione dell’elettrocardiogramma come se sia una necrosi
diffusa ?
(Professore) Spero che sui libri non ci siano scritte stupidaggini come il fatto che possano esistere
infarti senza dolore. Ci sono degli infarti in cui il dolore non è tipico ma, un equivalente ischemico,
un cosiddetto chest discomfort, una sensazione di qualcosa che non va, un dolore in una sede
atipica, è presente.
Se per esempio un paziente ha un infarto, e soffre anche di una periartrite scapolo-omerale, i
metameri attraverso cui il dolore arriva all’ipotalamo, attraverso i fasci di Goll e Burdach, sono gli
stessi; perciò il dolore viene interpretato come proveniente dalla zona a più alta sensibilità
dolorifica, e con i fasci di trasmissione di diametro maggiore.
Siccome dal cuore la trasmissione è di un dolore più che altro di tipo meccanico, biochimico,
rispetto ad un dolore di tipo neurologico in senso stretto, nel momento in cui c’è un infarto ed ho
una trasmissione di impulsi nocicettivi dal cuore e contemporaneamente da una periartrite, io posso
localizzare il dolore esclusivamente nella zona della periartrite o, come viene descritto, ad un dente,
perché lì le fibre di trasmissione del dolore sono più ampie, a maggiore velocità, e nei processi di
convergenza-facilitazione a livello centrale può essere interpretato come proveniente da un’altra
struttura, ma qualcosa c’è.
E’ importante inoltre il caso in cui abbiate davanti un paziente diabetico che di per sé ha
un’alterazione della percezione del dolore (legata ad una neuropatia periferica): nonostante tale
alterazione, se voi lo interrogate e lui vi riferisce che c’è stato un momento in cui è iniziata una
sensazione di astenia intensa, di astenia profusa, è chiaro che quello è un equivalente ischemico!
Con questo voglio dire che completamente asintomatico un dolore non può essere, per definizione!
Non tutti hanno il dolore tipico in sede retrosternale! L’anamnesi è sempre importante.
Dovete comunque ricordare che in questi casi abbiamo contemporaneamente l’alterazione
dell’elettrocardiogramma ed il movimento enzimatico, ed è chiaro che ci vogliono almeno due dei
tre elementi per fare diagnosi di infarto dal momento che l’aumento degli enzimi più specifici tipo
la troponina, la mioglobina e via dicendo, può essere legato ad almeno altre cinquanta cause
(insufficienza renale cronica, processi infiammatori cronici, miocardite, pericardite). Oltre a tutto
questo, voi sapete ad esempio che il dolore della pericardite è diverso dal dolore di tipo ischemico, e
ne parleremo poi quando affronteremo il problema della diagnosi differenziale del dolore toracico.
E’ chiaro che noi dobbiamo avere innanzitutto il metodo con il quale parlare al paziente; dobbiamo
chiedere al paziente cosa c’è di strano, e vedrete che lui vi darà delle informazioni cosi importanti
che a coloro che hanno esperienza non servirà nemmeno guardare l’elettrocardiogramma.
Il paziente infatti verrà portato subito in sala di emodinamica, e si troveranno delle coronarie
chiuse.
Quindi, non esiste l’infarto miocardico senza dolore in sede retrosternale e senza un equivalente
ischemico.
Bisogna però avere la cultura di sapere tutto il discorso che abbiamo fatto prima riguardo
l’eventuale presenza nel paziente di un complesso algesiogeno latente (esempio precedente della
periartrite scapolo-omerale).
Molti miei colleghi non penso neanche che hanno mai studiato il fascio di Goll e Burdach, e se
l’hanno fatto di sicuro non se lo ricordano: sono tutte informazioni importanti finalizzate a capire
meglio quello che succede nel paziente, non sono un narcisismo culturale.
Vi dico tutto questo perché quando arriva un paziente che ha dei segni di un infarto pregresso e mi
dicono che quel paziente non ha una storia di infarto, allora io vado a parlare con lui chiedendogli
se in qualche giorno della sua vita, negli ultimi sei mesi, ha fatto molta fatica ad alzarsi, oppure se è
capitato che non si è alzato proprio dal letto perché si sentiva molto fiacco..
Ecco, proprio quel giorno c’è stato un infarto! Lui lo ha ovviamente superato, ma sicuramente quel
giorno c’è stato un infarto!
Non è vero che sia stato asintomatico l’infarto! Magari non è stato interpretato dal paziente, lo ha
superato senza gravi danni, ma se andiamo nella sua anamnesi lui ci dirà che effettivamente ha
avuto una giornata in cui non ce la faceva ad alzarsi dal letto, aveva un’astenia che non riusciva a
spiegarsi.
(Domanda di uno studente) Lei l’altra volta ci ha detto che, dopo l’infarto, il nostro corpo
mobilizza alcune cellule staminali maggiormente presenti nel grasso viscerale..
(Professore) Si, io in realtà spero che sia vero quanto vi ho detto. Effettivamente le cellule staminali
che riparano il danno tissutale per la maggior parte stanno nel grasso viscerale.
(..continua la domanda dello studente) Quando c’è un paziente con un infarto, si fa qualcosa per
cercare di mobilizzare più cellule possibili oppure non si sa….
(Professore) Allora questo è senz’altro oggetto di ricerca.
Noi non possiamo purtroppo fare niente perché si è provato ad iniettare cellule staminali, ma già nel
primo passaggio l’80% delle cellule staminali muore; inoltre, anche nel caso vengano iniettate e
sopravvivano lì (si dice che queste cellule fanno “homing”), questo non significa che nonostante
facciano homing, si localizzino lì, poi realmente entrino o si specializzino.
La specializzazione avviene per le cellule che spontaneamente arrivano nella zona di danno; infatti,
essendoci stato un danno, in quella sede vengono liberati una serie di metaboliti che fungono da
mediatori ed attraggono le cellule staminali circolanti in modo che tali cellule vadano lì.
Solo quelle probabilmente poi si specializzano e sostituiscono le cellule di quell’organo.
Iniettandole dall’esterno, non siamo ancora riusciti a dimostrare di essere in grado di far
specializzare cellule non specializzate, cellule staminali, a meno che non siano cellule embrionali
che sono cellule totipotenti.
Le cellule staminali che sono già presenti, e che noi isoliamo, sono al massimo cellule multipotenti,
ma sono già specializzate; il rischio di iniettare in loco cellule staminali può significare che queste
possono avere vari tipi di evoluzione. Tali cellule possono creare dei nuclei di disarray delle fibre,
di disorganizzazione delle fibre, quindi con accentuazione di fenomeni di tipo aritmico.
Insomma, si tratta di un argomento molto interessante dal momento che tutti noi abbiamo il sogno
di poter riparare il danno di un cuore, ma per ora l’unico modo che abbiamo è quello di far arrivare
il sangue il prima possibile e nella migliore e maggiore quantità possibile.
(Domanda di uno studente) Come si previene il danno da ischemia e riperfusione?
(Professore) Il danno da ischemia e riperfusione è un altro grande capitolo; secondo la mia opinione
non è un danno da riperfusione, ma da ischemia prolungata.
Già nella metà degli anni 80’ era stato teorizzato il danno da ischemia e riperfusione perché
sperimentalmente si chiudeva una coronaria, poi si apriva all’improvviso e questo determinava un
sovraccarico di calcio e via dicendo..
Si diceva che la storia ci ha insegnato che se noi riapriamo la coronaria, il paziente sta meglio, non
c’è nessun sovraccarico di calcio ecc.. In realtà sperimentalmente, su quel danno da ischemia e
riperfusione, si è provato di tutto.
Quando io ero a Londra c’era un ricercatore molto importante che aveva dimostrato che tale danno
si preveniva dando dell’aspirina; la mia idea sul danno da ischemia e riperfusione, su cui abbiamo
lavorato molto, è che l’ischemia prolungata non viene risolta da una riperfusione, e quindi la cosa
migliore è riaprire il vaso appena possibile.
(Domanda di uno studente) Per quanto riguarda le tempistiche dell’angioplastica primaria
nell’infarto: se si presenta un paziente con un infarto, entro quando dobbiamo agire?
(Professore) Deve essere fatta entro 90 min.
Una pietosa scusa a cui ricorrono molti miei colleghi pur di non farla, è legata al rischio che ci sia
qualcosa in evoluzione, per cui si ostinano ad aspettare più di 90 minuti.
Questo non è assolutamente vero, perché se c’è un infarto si deve aprire.
Quello che deve essere fatto con cautela è aprire, appunto magari dopo qualche giorno, un paziente
che per esempio ha una coronaria chiusa e si è già fatto una necrosi ischemica: in questo caso
riaprire il vaso può determinare un infarcimento emorragico con rottura sia della parete libera del
ventricolo sinistro, che del setto.
Quindi, se il vaso resta chiuso oltre le 24 ore allora non si apre( magari si aprono altri vasi che
sopperiscono alla mancata perfusione per via collaterale). Il motivo di tale scelta è legato al fatto
che aprire un vaso che è chiuso da più 24 ore, dove quindi si sta già consumando una necrosi
ischemica importante, può significare soltanto trasformare un necrosi ischemica in una necrosi
emorragica con rottura della parete, e questo è davvero molto pericoloso.
E’ chiaro che si cerca di fare tutto questo nel più breve tempo possibile.
In alternativa, non è che non si fa l’angioplastica primaria. Si contatta un centro spoke, un centro
periferico, e gli si dice:
“Se tu non pensi di farci arrivare il paziente entro 90 minuti intanto fagli la trombolisi, e poi noi
faremo l’angioplastica!”
In realtà anche su questo si è discusso per anni.
Il quesito su cui si discuteva era:
Uno che ha fatto la trombolisi in una struttura periferica, quando arriva da noi l’angioplastica glie la
facciamo subito oppure aspettiamo? Stupidamente aspettavano, noi l’abbiamo sempre fatta subito.
Dopo circa 10 anni, attraverso una serie di studi, è venuto fuori che chi aspettava aveva una
mortalità dell’11,1%, mentre i pazienti che la facevano subito avevano una mortalità del 4,1% .
Ho fatto il conto ai miei colleghi dicendo che il 7% di mortalità significava aver fatto morire
moltissimi pazienti; noi invece abbiamo sempre fatto che, appena il paziente arrivava, riaprivamo il
vaso.
A questo proposito ci sono stati due studi fondamentali che si chiamano il CARESS-inAMI, ed il
TRANSFER-AMI, che hanno documentato che, anche se uno fa una trombolisi in un centro spoke,
quando arriva al centro hub (centro di eccellenza) dove è possibile fare un’angioplastica, deve farla
il prima possibile.
Io sono contento che vi restano questi concetti perché questi concetti, per uno studente del terzo o
quarto anno, sono più che sufficienti. Se voi vi ricordate queste cose per tutta la vita, ne sapete più
di molti cardiologi che fanno la loro attività, e che hanno la testa confusa.
Quello che è importante non sono le nozioni, ma il metodo; se ho una pericardite, non è importante
sapere tutti i virus che possono determinarla, ma è importante sapere quelli principali, sapere come
deve essere impostato il problema, come deve venire il sospetto di pericardite, come deve essere
confermato. A me interessa che voi, riguardo l’approccio a queste tematiche, vi ricordiate il metodo,
la linearità, la consequenzialità, l’approccio di tipo logico.
Io me ne accorgo subito se non avete seguito le mie lezioni, se non siete stati attenti: io la prima
domanda che faccio agli esami è di dirmi qual è l’argomento che vi ricordate meglio delle mie
lezioni. Io dopo 4,5 parole capisco se quello studente è venuto a lezione, se era attento.
Io vi do l’opportunità di dirmi un argomento a piacere; poi magari vi farò una domanda io, ma per
prima cosa vi do questa possibilità.
Io vi faccio parlare quanto volete, ma se dopo 2-3 minuti capisco che non sapete impostare un
discorso vuol dire o che quello studente a lezione non c’era, oppure che non è stato attento.
L’anno scorso mi chiedevano di avere delle dispense, della documentazione.
Quello che vi posso dare sono le voci bibliografiche.
Ad esempio, sulle cardiomiopatie andate a tirar fuori il lavoro di Brutsaert Dirk L.
I libri sono tutti anacronistici, sono vecchi: prima che uno finisce di scriverli passa troppo tempo e
diventano già libri superati.
Vi posso aiutare dicendo chi ha fatto la più bella review in modo che voi, andando su PubMed, vi
stampate quella e vi fate una sintesi delle cose più importanti su quell’argomento.
Un bellissimo editoriale di Brutsaert sullo scompenso cardiaco si chiama “Cardiac failure: quo
vadis?”.
Posso consigliarvi William J McKenna sulle cardiomiopatie ipertrofiche.
Brutsaert e McKenna sono due leader mondiali, le due persone al mondo che conoscono meglio e
trattano meglio l’argomento; hanno fatto davvero delle belle review sull’argomento.

Data: 14/03/2016
Sbobinatore: Giuseppe Seminara
Docente:
Materia: Malattie Apparato Cardiocircolatorio (PS1)
Argomento: Fattori di rischio cardiovascolare

Fattori di rischio cardiovascolare

(Intervento: sono quei fattori che possono incidere o meno sull’esordio di una malattia, di natura
genetica o ambientale). “Incidere” non va bene (parte un excursus sulla terminologia da usare),
invece dovremmo dire quanto è importante questo fattore per la presenza o la progressione della
malattia. In realtà il termine “fattore di rischio” è in un certo senso superato. È vero quello che hai
detto, però ci sono delle classificazioni che fanno inorridire sui cosiddetti fattori di rischio. Fattore
di rischio, IN GENERE, significa un qualcosa che, se c’è, aumenta la probabilità che questa
malattia sia presente rispetto a chi non ha questo fattore, oppure non si comporta in un certo modo.
Come esce fuori un fattore di rischio? Dalle statistiche degli studi clinici, delle metanalisi. A Tirana
tengo un corso di lezioni, nelle quali inizio parlando della “piramide dell’evidenza”: oggi tutto
quello che noi conosciamo dal punto di vista medico è basato su una ricerca di base fisiopatologica,
in cui si fanno delle ipotesi. Poi la scoperta di quella ricerca (immaginiamo un farmaco o una
scoperta fisiopatologica) deve essere immessa in un discorso clinico. Ad esempio, chi è che ha
stabilito oggi che la pressione arteriosa 140/80 è meglio di 160/90 o è meglio ancora di 180/100?
Come è uscito fuori? (risposta che non si sente) Non mi stai dicendo niente, ciò deriva dalla visione
“libresca” ormai obsoleta che avete. Se uno mi dice che un fattore di rischio è il sesso o l’età,
secondo voi come fa ad essere un fattore di rischio l’età? Che faccio? Allora qualcuno si è inventato
la definizione “fattore di rischio non modificabile”.
Allora come si arriva a dire un qualcosa? Tu fai una ricerca fisiopatologica, poi la piramide
dell’evidenza si basa su dei cosiddetti case report, cioè cominci a vedere se qualcosa che tu hai
pensato possa essere meglio o possa essere peggio rispetto a pochi casi controllati. Cioè non è che
fai uno studio univoco su 20.000 persone che prima non hai testato… Voi forse non lo sapete, ma
per quanto riguarda i farmaci esistono addirittura delle cavie umane che si mettono a disposizione
per denaro, per cui viene testato un farmaco su poche persone. Quando si vede che questo farmaco è
sicuro, dobbiamo stabilirne l’efficacia. Allora si va a vedere se in una popolazione che ha 140/80 di
pressione in media, rispetto a una popolazione che ha 160/90 in media di pressione, a 5 anni, a 10
anni, quella popolazione con pressione a 140/80 ha una incidenza di infarto miocardico inferiore a
quella che ha 160/90 , tu ti fai un cut-off dove vai a vedere… Ma questo un po’ in tutto, chi è che ha
stabilito che quel determinato farmaco possa fare più bene o possa fare più male?
Come escono fuori i fattori di rischio cardiovascolari? L’ipertensione, il colesterolo, il fumo, il
diabete, perché un soggetto diabetico si dice che è a rischio di più rispetto a un soggetto non
diabetico? In uno studio hanno visto in 900-1000 unità coronariche sparse in tutto il mondo, hanno
preso tutti i pazienti che arrivavano in unità coronarica e li hanno schedati tutti sulla base dei fattori
di rischio più importanti che loro avevano. Si è visto che fra i pazienti vi era una grande percentuale
di fumatori, ipertesi, diabetici, con colesterolo elevato, rispetto a quelli che non avevano questi
fattori che invece avevano un basso numero di presenze nell’unità coronarica. Cioè il fattore di
rischio fumo era un fattore discriminante a livello statistico per stabilire che era un cosiddetto
fattore di rischio. Ma addirittura c’erano dei fattori protettivi, ad esempio la dieta mediterranea,
ricca di frutta e ricca di vegetali, oppure usare dell’olio di oliva.
(Intervento: anche gli estrogeni?) No, sugli estrogeni c’è un capitolo a parte. Parliamo di cose un
po’ più… Perché io insisto sul discorso fattori di rischio? Fattore di rischio non è nient’altro che
l’aumentare di una probabilità; aumenta la probabilità, ma non è che dà la certezza di malattia, cioè
non è che, per esempio, fumo=cancro del polmone. Adesso non so le statistiche esatte, però se voi
dite “quanti fumatori vengono ad essere colpiti da cancro del polmone all’età di 50, 60, 70 anni?”
(perché poi l’età è un qualcosa per cui un infarto a 80 anni è una cosa, un infarto a 70 anni è un’altra
cosa), la risposta non la so nemmeno io, credo che si aggirino intorno al 20-30%, una cosa del
genere. Ma allora perché il fumo fa venire il cancro al polmone? Perché i non fumatori rispetto ai
fumatori vengono colpiti da cancro del polmone nel 5-7% dei casi. Questo per farvi capire che c’è
una netta prevalenza di presenza del cancro del polmone nei soggetti fumatori rispetto ai non
fumatori. Questo significa che il fumo fa venire il cancro ai polmoni? Fa venire
STATISTICAMENTE di più il cancro ai polmoni, ma non è che a chi fuma viene il cancro del
polmone, però il fumo fa male (e adesso vi spiego il perché) per tante altre cose.
Però quanti soggetti affetti da cancro del polmone erano fumatori? Sto facendo un discorso al
contrario. In questo caso sono l’80-85%, allora questa differenza fondamentale ti fa dire che
sicuramente il fumo è uno dei fattori principali di rischio per cancro del polmone.
Perché per quanto riguarda il colesterolo, il diabete, l’ipertensione e il fumo io non amo parlare di
fattore di rischio? Che differenza c’è, se io dicessi a voi che avete già studiato cos’è l’aterosclerosi,
tra un fattore di rischio e un fattore che favorisce la progressione della placca aterosclerotica?
(risposta: i fattori come ipertensione, diabete, colesterolo, provocano sicuramente una progressione
della placca aterosclerotica). Ma se io vi dicessi un’altra cosa “spot”: secondo voi il diabete è un
fattore di rischio o una malattia? È una malattia. E l’ipertensione arteriosa? È una malattia. E il
fumo? (Fattore di rischio). Allora c’è qualcosa che non mi torna. E l’ipercolesterolemia che cos’è?
È un po’ provocatorio quello che vi sto dicendo per farvi capire che la differenza tra… Che cos’è
una malattia? È una condizione clinica che va trattata. Qualcuno qualche anno fa mi disse che
l’ipertensione arteriosa è quella condizione clinica che è meglio trattarla rispetto a non trattarla.
Sembra una stupidaggine ma è così. Che cos’è una condizione di malattia? Tu quando hai il
raffreddore sei malato, però se non lo tratti non succede niente, anzi è meglio. Se hai una polmonite
aspetti che passi da sola? No, perché sicuramente non passa, anzi si complica.
Il fumo è una condizione, chiamiamola “clinica”, chiamiamola “esterna”, che sicuramente fa
progredire la placca aterosclerotica, cioè sicuramente fa male. Il fumo è un ossidante per eccellenza,
perciò in tutte quelle condizioni in cui c’è una manifestazione aterosclerotica, non fa altro che
aggravare questa situazione aterosclerotica. L’ipercolesterolemia è la stessa cosa, si è visto che i
soggetti che hanno il colesterolo elevato, rispetto a chi ce l’ha non elevato, vanno incontro più
frequentemente ad una patologia cardio-cerebrovascolare; le arterie sono quelle che portano il
sangue ad un organo nobile come il cuore, ma le stesse arterie, che hanno un processo
aterosclerotico, sono quelle che portano il sangue ad un altro organo nobile come il cuore che è il
cervello.
Quando noi abbiamo il famoso acronimo STEMI… Che cos’è uno STEMI? È un acronimo per ST
Elevation Myocardial Infarction.
Ero rimasto al fumo come progressione di malattia. Il colesterolo la stessa cosa. Il diabete, non è
che il soggetto diabetico non è malato, gli dai l’insulina, perché si è visto che sicuramente un
soggetto diabetico non controllato rispetto a un diabete controllato è meglio (suppongo volesse dire
il contrario)… Qual è l’obbiettivo di tutta la medicina nostra? Fare in modo che il soggetto viva il
più a lungo possibile nel miglior modo possibile. La quantità e la qualità della vita spesso sono
insieme, ma non è detto, se tu pensi che tantissimi farmaci spesso non guariscono la malattia.
L’aterosclerosi secondo voi si può guarire? La placca che fa? L’unica cosa che non può fare è
guarire: la placca nasce come una stria lipidica e nel vario tempo… Secondo voi l’aterosclerosi
quando inizia in un soggetto? A che età può iniziare? L’aterosclerosi è un processo che può iniziare
in età adolescenziale, noi non lo sappiamo, cosa noi possiamo vedere del processo aterosclerotico e
come possiamo vederlo?
Esiste l’acronimo MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Event) per indicare gli
accidenti cardio-cerebrovascolari. Il problema è che voi dovete capire che l’aterosclerosi è un
processo che può cominciare fin dall’età adolescenziale, ma tu non te ne accorgi, dovresti andare a
vedere attraverso un sistema ottico all’interno di un vaso arterioso. Abbiamo delle situazioni
indirette che ci possono far pensare, oppure se io faccio un banale ecoDoppler dei tronchi
sovraortici, posso vedere benissimo delle placche aterosclerotiche. Però, se io vedo una placca
aterosclerotica che può ostruire quel vaso del 10-15% e quel soggetto ha 60 anni, io posso stabilire
se lo vedo in quell’”epoca 0” cosa quella placca farà tra 5-10 anni? Non lo posso stabilire. Posso
solo immaginare che quella placca avrà tre vie che potrà seguire: che potrà rimanere così per i
prossimi 10-15-20 anni (ed ecco perché, tornando all’inizio del discorso, ho detto che il fumo, il
colesterolo, l’ipertensione e la dislipidemia sono fattori acceleranti la progressione della placca, per
cui se vedo un soggetto che ha una placca del 10-15-20% gli dico di smettere di fumare, di
controllare bene la sua pressione, e il suo colesterolo attraverso lo stile di vita o prendendo dei
farmaci per controllarlo, e prendendo farmaci tipo aspirina che fluidifica un po’ di più il sangue),
può progredire (al soggetto dico ad esempio di fare un controllo a un anno, dopo un anno stessa
placca, poi se il soggetto è ben controllato dal punto di vista clinico non serve ripetere il controllo
ogni anno, faglielo fare dopo due anni, poi dopo cinque anni se è uguale). Perciò la progressione
della placca può prendere una strada che noi non conosciamo.
Apriamo un capitolo drammatico: un soggetto anche se controlla bene il suo colesterolo, la sua
pressione, il suo diabete, tutti i fattori di rischio modificabili, quella placca dal 15% dopo due anni
diventa del 30-35%. Che vuol dire a questo punto? Che purtroppo tutto quello che conosciamo è
una parte di quello che conosciamo, per cui li chiamiamo “fattori genetici”, forse sarebbe meglio
dire fattori intrinseci a quell’organismo rispetto a un altro. Se ci riflettete, quanti soggetti diabetici
arrivano fino a 80-85 anni e non hanno mai avuto l’infarto? E quanti soggetti diabetici che hanno
una patologia aterosclerotica che coinvolge tutte le coronarie non hanno mai avuto l’infarto? Che
cos’è l’infarto? Che cos’è la sindrome coronarica acuta rispetto a quella placca? La placca può
rimanere stabile o diventare instabile, può progredire o può crescere fino a dare una problematica,
tanto che se in una coronarografia vedi una placca che ostruisce del 20-30%, sicuramente non la
tratti, se quella lesione ostruisce del 70-80% sicuramente la tratti.
Ma se io vedo il signor Rossi che ha una placca sulla coronaria del 40% e il signor Bianchi una
stessa placca su una stessa coronaria del 40%, è possibile che il signor Bianchi dopo qualche mese
ha una sindrome coronarica acuta e il signor Rossi con lo stesso quadro coronarografico non la ha?
È possibile perché? Abbiamo visto che una placca aterosclerotica può andare incontro a una stabilità
nel tempo.
(Domanda: non è meglio trattare la placca prima che si formi?) E come? Lo stanno cercando da
una trentina d’anni. Che fa, opera tutti quelli che hanno le placche? Noi sappiamo che un soggetto
che ha una placca aterosclerotica, il suo curare i cosiddetti fattori diminuisce la probabilità che
questa placca si complichi, però non abbiamo oggi la possibilità di dire “se io ti do questo la placca
non si complica”. Noi abbiamo la possibilità di curare quello che conosciamo, è chiaro che oggi
tutta la ricerca si stia spostando sui polimorfismi genetici, cioè quando a parità di trattamento e
fattori di rischio alcune placche si complicano e altre non si complicano vuol dire che c’è qualche
polimorfismo dentro di noi, ma fino a che noi non lo scopriamo e non scopriamo il trattamento di
questo (perché solo il trattamento ci dà la soluzione). Molte persone che non fumano e non bevono
si ricoverano in ospedale perché prendono l’infarto. Quello che noi conosciamo lo sappiamo con
certezza: quello che noi sappiamo sulle complicanze della placca lo conosciamo, ma in parte, altro
invece non lo sappiamo, sappiamo curare quello che noi conosciamo oggi. È chiaro che dobbiamo
continuare a curare e curare bene.
Ad esempio se un soggetto ha il colesterolo elevato e gli dai una compressa, poi però la finalità di
quella compressa è portare quel soggetto al target. (Si sposta dall’altro lato dell’ala, essendo senza
microfono non si sente niente) Quando dai una terapia per il colesterolo o l’ipertensione, il
problema è tenere il soggetto all’interno del target.
C’è uno studio che va a vedere tutti i soggetti che escono dall’unità coronarica dopo aver avuto una
sindrome coronarica acuta, poi prende in esame i valori pressori, se fumano o meno, i valori del
colesterolo ecc. Sapete su 100 soggetti che escono dalle unità coronariche europee quanti smettono
di fumare e quanti continuano a fumare? Purtroppo il 40% continua a fumare, solo il 35% circa ha i
valori di colesterolo e PA controllati. Un po’ perché è difficile per un medico far capire
l’importanza. Voi sapete che una donna in post-menopausa perde la protezione dei suoi ormoni, e

un autore diceva che tu non puoi curare una persona se non dai la possibilità a questa persona di
capire quanto è importante la sua cura. Se il medico non spende qualche parola in più a far capire
quanto è importante curare questa cosa, il risultato sono i cosiddetti “non responder” alla terapia o
non aderenti alla terapia. Non c’è cosa più difficile di una continuità terapeutica, specialmente
quando è finalizzata a una prevenzione secondaria (cioè in un soggetto che ha già avuto un evento
cardio-cerebrovascolare). Oggi un soggetto che sopravvive a un infarto miocardico è ancora un
soggetto fortunato, curarlo rientra nella prevenzione secondaria, cioè fai qualcosa per far sì che la
probabilità che il soggetto abbia un altro evento sia notevolmente bassa. La probabilità
dell’aderenza alla terapia è molto più alta in un soggetto che ha avuto un evento acuto rispetto a chi
non l’ha avuto: curare un soggetto che è stato sempre bene e fargli capire è difficile.
(Domanda) Intendi una cura personalizzata? Quello che tu dici oggi come oggi ancora non c’è. È
quello verso cui sta andando la nostra ricerca. Per rispondere a quel discorso dei polimorfismi,
andiamo incontro alla medicina personalizzata, che ci permetterà in futuro di… perché è anche vero
che per far bene a tante persone ne curo anche tante inutilmente, se io tratto un soggetto per il
colesterolo in maniera adeguatissima, ma io non conosco realmente quanto in quel soggetto il
colesterolo possa influenzare la prognosi di quel soggetto, allora mi trovo a curare 1000 persone per
fare in modo che quelle 1000 persone… praticamente la personalizzazione della medicina mi
permetterà di capire quanto è importante per quel soggetto singolo di curare il colesterolo, perché
magari quel soggetto singolo lo curi o non lo curi ed è la stessa cosa. Ora non lo so, ma so che
curando tutti e abbassando il colesterolo nella popolazione generale diminuisce drasticamente la
probabilità di avere un secondo evento.

Data: 21/03/2016
Sbobinatore: Martina Patera
Docente: Saverio Muscoli
Materia: Malattie Apparato Cardiocircolatorio (PS1)
Argomento: Angine, infarti, Anomalie elettrocardiografiche e blocchi
atrioventricolari

Angina e infarto
In questa lezione faremo una ripetizione sull’aterosclerosi e l’infarto miocardico, perché sono
degli argomenti molto importanti da cui poi prenderà spunto il 90% del programma. Una cosa molto
importante, sia per chi si occupa di clinica che di ricerca e della cardiologia più in generale, sono i
fattori di rischio. I fattori di rischio per aterosclerosi coronarica quali sono? Diabete, ipertensione,
dislipidemia (colesterolo in LDL). Qui sulla slide li ritrovate, sono dati raccolti da uno studio
multicentrico fatto dagli Stati Uniti e l’Europa che ha evidenziato come principale fattori di rischio
per aterosclerosi l’alterazione del rapporto ApoB/ApoA1. Queste Apo sono proteine carrier
trasportatrici del colesterolo. Come vediamo la cosa importante è avere un giusto rapporto tra la
proteina carrier del colesterolo LDL e la proteina carrier del colesterolo HDL, ovvero quello
protettivo. Successivamente abbiamo il diabete, l’ipertensione, lo stress psicosociale (inteso come
una condizione che richiede un trattamento cronico farmacologico, non lo stress preesame o
giovanile, ma piuttosto uno stress patologico che porta all’aumento della frequenza cardiaca e
quindi, come causa di scompenso cardiaco, sarà un fattore favorente l’apoptosi cellulare). In più,
come vedete, il consumo quotidiano di frutta e verdura e l’esercizio fisico quotidiano sono
protettivi, come anche un consumo blando di vino rosso. Questo perché? Perché si introduce il
concetto di LDL di tipo ossidato in cui c’è una componente di tipo ossidativo, e il vino contiene
degli anti-ossidanti, in particolar modo i flavonoidi, che tendono a diminuire il colesterolo ossidato
(questi dati sono stati descritti da uno studio francese dove una cittadina al Sud della Francia era
stata campionata e con questo consumo blando di vino rosso aveva un livello bassissimo di radicali
liberi). Fatti i fattori di rischio entriamo nella parte più biologica dell’aterosclerosi. Questa è un
infiltrato monocito-macrofagico con all’interno dei lipidi che va ad ostruire il lume delle arterie.
Una domanda che spesso ci si pone è “come mai il fumo di sigaretta favorisce la formazione di
queste placche?” La risposta è che il fumo aumenta i radicali liberi dell’ossigeno, che aumentano la
quota ossidativa dell’LDL che andrà incontro ad un processo di trasformazione verso l’ox-LDL, che
è quello che effettivamente darà il danno centrale. Adesso dobbiamo fare di pari passo la parte
clinica e di chirurgia, perché qualsiasi tipo di specializzazione voi facciate avrete a che fare con
paziente con infarto (è un fattore statistico, perché è la causa più frequente di morte nel mondo
occidentale), quindi è dovere dopo questo corso di laurea imparare a riconoscerlo e a trattarlo.
[digressione sui libri da usare, il professore sconsiglia dispense varie perché sono vecchie e
scorrette, dice che ci sarà fornito tutto il materiale e che ci sarà insegnato a navigare su PubMed, il
“google dei medici”] L’infarto fa parte delle sindromi coronariche acute. Queste sono un
insieme di patologie che hanno alla base un substrato anatomo-patologico identico, ovvero la placca
aterosclerotica. Delle sindromi coronariche acute fa parte l’infarto, suddivisibile in infarto di tipo
STEMI e non-STEMI, differenziati da un comportamento di tipo elettrocardiografico, infatti
l’acronimo significa Infarto Miocardico con ST-elettrocardiogramma Elevato, quindi avremo un
sovra livellamento del tratto ST. L’infarto non-STEMI è un’altra tipologia di infarto che si
manifesta senza avere ST sovra-livellato, quindi potremmo avere questo tratto o sotto-livellato o,
come nella maggior parte dei casi, perfettamente normale. L’altra patologia che fa parte delle
sindromi coronariche acute si chiama angina instabile, che è “l’anticamera” dell’infarto. Un
paziente con un’angina instabile che arriva ad avere infarto del miocardio significa che il medico
che l’ha seguito ha sbagliato. L’altra patologia è l’angina cronica di tipo stabile, un dolore
toracico che attraverso la parola “stabile” indica la sua sintomatologia, sia per la comparsa dei
sintomi che per la loro scomparsa. È l’esempio del vecchietto che lamenta un dolore al petto dopo
due rampe di scale che poi una volta terminato lo sforzo passa dopo dieci minuti. Da quanto va
avanti tutto ciò? Da due anni. Questa è la sintomatologia dell’angina cronica di tipo stabile. La
parola stabile significa che insorge sempre dopo un determinato tempo e regredisce dopo un
determinato periodo. Se poi in un secondo momento il vecchietto comincia a lamentare il dolore
dopo una sola rampa di scale e non più due, e per far passare il dolore non ci vogliono più dieci
minuti ma venti, significa che qualcosa è cambiato all’interno delle sue coronarie, ovvero sarà
progredita l’aterosclerosi. L’aterosclerosi è una patologia multifattoriale, noi abbiamo visto solo i
fattori di rischio non modificabili, però è anche una patologia molto particolare, in quanto noi
possiamo avere una coronaria sinistra completamente normale e una coronaria destra
completamente massacrata dall’aterosclerosi. Quindi non è detto che essendo malata una delle due
coronarie debba esserlo anche l’altra. Quando abbiamo un caso di questi, quindi una nuova
insorgenza di angina, una sua instabilità in cui cambiano i sintomi, vuole dire che se sapevamo che
quel signore avesse una stenosi del 20%, non trattata se non farmacologicamente (non si fa un
angioplastica in questo caso), significa che o la stenosi è progredita, diventando del 70-80-90%,
oppure l’altra ipotesi è che sia comparsa un’altra stenosi su un’altra coronaria, o in un altro punto
della coronaria stessa. L’angina instabile può manifestarsi con un’alterazione
dell’elettrocardiogramma. La differenza con l’infarto sta appunto nella definizione stessa di infarto,
di cui esistono molte versioni, ma la più accreditata è quella delle linee guida di cardiologia, dove
viene detto che esso sia una necrosi miocardica dovuta ad un’occlusione trombotica delle coronarie
(esistono cinque tipologie di infarto e il tipo 1, descritto in questa definizione, rappresenta il 95%
dei casi). Le coronarie portano il sangue al cuore (hanno questo nome perché avvolgono il cuore
come una corona) e se una di queste due arterie presenta una placca aterosclerotica che diventa
occludente, non può più portare sangue e il miocardio muore. Quando si sfaldano i miocardiociti si
rilascia in circolo ciò che è presente all’interno di queste cellule, tra i quali si rilevano i famosi
enzimi cardiaci tra cui le troponine, la frazione MB della CPK totale e la mioglobina. Nessuna di
queste è sensibile e specifica al 100%, ciò vuol dire che trovando una troponina elevata non è
obbligatorio che il paziente sia affetto da infarto, perché potrebbero esserci delle cause di
troponinosi (aritmie, insufficienza renale, febbre, pericarditi). Quindi non è facile fare diagnosi di
infarto del miocardio, bisogna correlarci i fattori di rischio, l’eletrocardiogramma, la clinica e gli
esami laboratoristici. Un esempio: avete visto nelle prime lezioni che l’infarto è una patologia che
risente anche dell’età del paziente, perché la placca aterosclerotica cresce con il tempo. Nel caso in
cui un ragazzo di 18 anni si presentasse con un dolore al petto, non fumatore, senza familiarità per
malattie cardiovascolari, a cosa si dovrebbe pensare? Un infarto a questa età è molto strano. Ma se
successivamente arrivasse un’infermiera dicendo che gli enzimi cardiaci sono positivi, la troponina
è molto alta, il CPK-MB è alto, la mioglobina alta e nell’ECG ha un sovrallivellamento del tratto
ST. Magari potrebbe avere un’altra patologia non coronarica che si chiama pericardite, che è
un’infiammazione del foglietto pericardico che può dare un aumento degli enzimi di necrosi
miocardica e può dare un’alterazione dell’ECG nel tratto ST. Per questo noi facciamo i fattori di
rischio, la familiarità e sottolineiamo che sia una patologia che dipende dall’età. In più l’ECG, che
ha dodici derivazioni, quando abbiamo infarto colpisce una sola porzione, ad esempio un sovra-
livellamento della porzione anteriore, perché ad occludersi sarà una coronaria alla volta. Al
contrario la pericardite è un’infiammazione di tutto il foglietto pericardico, quindi porterà una
alterazione del tratto ST su tutte e dodici le derivazioni dell’ECG. Quindi starà alla bravura del
medico a non somministrare al ragazzo di diciotto anni una terapia per l’infarto, che è una terapia
molto importante, anti-aggregante che potrebbe andargli a provocare un’emorragia cerebrale che
potrebbe anche ucciderlo. Il messaggio è che l’intervento del medico è fondamentale, bisogna
valutare il paziente senza soffermarsi solamente sugli esami laboratoristici. È difficilissimo in
medicina che la situazione sia tutta bianca o tutta nera, che ci siano sintomi, segni, esami del sangue
specifici e sensibili al 100%. In questa professione, qualunque sia la disciplina, si ha a che fare con
due parole, che vi impegneranno molto in futuro: diagnosi differenziale. Vuole dire che spesso
abbiamo due patologie molto simili che si presentano spesso con stessi segni e stessi sintomi, ma
con piccole differenze e dettagli che permettono di distinguerle tra loro. L’infarto è un’emergenza,
la pericardite è una “mezza” urgenza. In questo caso noi troviamo dolore al petto in tutte e due,
elettrocardiogramma con tratto ST sovra-livellato, troponina, CPK-MB e mioglobina elevata in
entrambe. L’esempio che io vi ho fatto è molto semplice, perché siete all’inizio, chi prende un
diciottenne con questi sintomi per infarto dovrebbe essere arrestato, ma se dovesse presentarsi un
signore di 55 anni, fumatore, diabetico, iperteso e sovrappeso, con un ECG sovra-livellato, lì
onestamente la diagnosi differenziale è molto rischiosa. Domanda: “Ma lei non aveva detto che
nell’ECG la pericardite causa un coinvolgimento di tutte le derivazioni mentre l’infarto ha
un’alterazione solo di una porzione?” Si, questo è vero, nella maggior parte dei casi nei libri è
scritto così. Poi nella pratica trovi che se il signore è molto sovrappeso di 120 chili l’ECG è sì
elevato, però non tantissimo, quindi inizia a dipingersi quel quadro “grigio” con cui poi svilupperà
infarto. Quindi a volte bisogna parlare con il paziente, ci si può avvalere di un’altra metodica
ovvero l’Ecocardiogramma, l’ecografia del cuore. Spesso la diagnosi differenziale richiede un
intervento invasivo che si chiama coronarografia, usata spesso nei casi limite dove non si riesce a
fare una diagnosi differenziale, e grazie a questo esame è possibile evidenziare se queste coronarie
siano effettivamente lisce o se abbiano una patologia aterosclerotica o di tipo occludente. Se il
paziente avrà un infarto STEMI noi all’esame coronariografico avremo una vera e propria coronaria
mozzata. Per quanto riguarda i sintomi dell’infarto o del dolore anginoso solitamente queste
sono li maggiori irradiazioni. Oramai tutti sanno cosa voglia dire un dolore al petto irradiato al
braccio sinistro, però non è detto che un dolore irradiato al braccio destro non sia infarto, perché
questa è solo una sovrapposizione a livello di metameri spinali così che un dolore anginoso cardiaco
vada a irradiarsi al braccio sinistro e più esattamente al suo lato ulnare. Come vedete c’è anche una
localizzazione al braccio destro [slide], oltre che all’epigastrio in sede retro-scapolare. L’infarto
più subdolo, quello veramente più difficile da riconoscere, è quello che si irradia alla mandibola,
anche perché questo dolore viene preso per maldidenti, paradontiti e non per un infarto. Quindi c’è
questa tendenza, da questo punto di vista anche giusta, a fare l’ECG a qualsiasi persona si presenti
con questi segni di irradiazione quando accede ad un pronto soccorso. Chiaramente se al pronto
soccorso arriva un ragazzino di sedici anni con il maldidenti probabilmente avrà una carie, ma se
arriva un’altra persona che ha tutti i fattori di rischio e in più ha dolore alla mandibola un
elettrocardiogramma è a costo zero, si fa in dieci secondi e non fa male. Le sedi di irradiazione sono
molto importanti, non mi stancherò mai di dirlo, dovete parlare con i pazienti, non vedere solo
l’elettrocardiogramma.
Questa è un’immagine che mi piace molto perché racchiude un po’ tutte le caratteristiche, in
quanto il dolore di tipo anginoso è un dolore di tipo oppressivo, che si manifesta nel paziente come
un senso di pressione solitamente, come se “un elefante gli si sedesse sul petto”. Solitamente viene
descritto come una irradiazione, come vedete nel disegno, a mano aperta. È un dolore che, se voi
ripetete le basi di cardiologia, è dovuta una necrosi data da ostruzione delle coronarie. Allora
l’infarto può avere diversi stadi, se il danno è in un punto importante della coronaria il signore ha il
dolore e in pochi secondi è già morto. Se invece la coronaria si trova a livello distale il paziente è
fortunato e può sopravvivere con una coronaria mezza chiusa e poi farà o meno i suoi accertamenti.
Però il dolore dell’infarto si risolve in poco tempo, se una persona lamenta un dolore al petto da due
anni sicuramente non sarà un infarto. Potrà essere un’angina, una coronaria occlusa al 70% ma non
è una sindrome coronarica acuta di tipo infartuale. In questo caso vedete che il signore ha una
valigia, ha fatto le scale, quindi ha fatto uno sforzo fisico e qui parliamo del concetto di riserva
coronarica, ovvero la capacità che hanno le coronarie di supplire alla richiesta di ossigeno mediante
una vasodilatazione. Le coronarie, che sono le arterie che portano il sangue al cuore, hanno una
portata attorno ad un “tot%” ma se ci dovesse essere un’ostruzione, ad esempio una stenosi su una
coronaria del 70%, chiaramente quel sangue arriverà di meno. Allora il cuore è fatto in maniera tale
che le coronarie possano dilatarsi aumentando la loro capacità funzionale, quindi in condizione di
stenosi vanno incontro ad una vasodilatazione, come tutte le arterie. Se prendessi uno di voi, gli
chiedessi di fare una corsa attorno all’università tornerà rosso in faccia. Perché diventerà rosso?
Perché c’è una vasodilatazione, si attiveranno delle cellule muscolari che normalmente sono silenti.
Quindi già questa è una prima differenza tra un’arteria e una vena, le arterie sono dei vasi che
possono dilatarsi aumentando la loro superficie, mentre le vene sono dei vasi di capacitanza, quindi
si dilatano perché hanno poca tonaca muscolare, mentre le arterie quando si dilatano è solamente
per portare più sangue. Allora che succede? Se noi in condizioni basali prendiamo il ragazzo
giovane e sportivo che non ha nulla, a riposo avrà una pressione in coronaria, una certa perfusione
coronarica, ma se fa uno sforzo fisico le coronarie si dilateranno, il suo cuore avrà più bisogno di
sangue e aumenteranno più del doppio la loro portata. Se gli richiediamo di fare uno sforzo fisico
estremo, queste coronarie aumenteranno fino a cinque volte il loro flusso garantendo una buona
perfusione. Poi il ragazzo cresce, fuma, mangia, beve, gli viene il diabete, il colesterolo, la
pressione… ed inizia ad avere a cinquant’anni una bella placca sulla discendente anteriore del 70%.
Lui a riposo non avrà sintomi perché quella coronaria, percependo il flusso ridotto lo prenderà come
uno stimolo per la dilatazione. Quindi quella dilatazione che da ragazzo aveva per uno sforzo in
questo casa ce l’avrà a riposo. Però a 50 anni comunque qualche sforzo lo dovrà fare, quindi prende
le valigie, fa le scale, ma adesso succede che quando fa uno sforzo quella vasodilatazione che c’era
in gioventù adesso non c’è perché è diventata la condizione basale della coronaria. C’è uno
squilibrio tra la domanda e l’offerta, perché arriva meno sangue, meno ossigeno della quota
richiesta e questo provoca una anaerobiosi, produzione di acido lattico che stimola le fibre nervose e
si ha angina cronica stabile. Questo è il meccanismo fisiopatologico di quello che dicevamo prima.
Il signore quando comincia il dolore si ferma, lo sforzo diminuisce e con esso diminuisce la
domanda di ossigeno e così il dolore passa. Questo fenomeno di vasodilatazione delle coronarie a
seguito di una richiesta di apporto di sangue viene chiamata riserva coronarica. Domanda:
Quando un soggetto ha questa carenza di ossigeno non c’è una nuova genesi di vasi sul cuore e
anastomosi tra i vasi per compensare? Quando c’è una carenza di ossigeno dovuta ad una
placca assolutamente no, quando c’è un’occlusione (come il signore che ha avuto l’infarto) allora in
quel caso c’è un’angiogenesi che da un circolo collaterale tra i vari vasi, e può essere
omocoronarico o eterorocoronarico. Però l’angiogenesi è data dalla anossia e non dall’ipossia,
quindi ci vuole l’assenza di flusso, e in secondo luogo il circolo collaterale, per quanto riguarda le
coronarie, non protegge mai per quanto riguarda l’ischemia. Ovvero, fa sì che il tessuto non vada in
necrosi ma non ti permette di compiere degli sforzi. Sono dei piccoli capillarini che si congiungono
tra di loro ma che non ti proteggono né dall’ischemia né dall’angina. Aggiungo che questa
immagine (sempre l’uomo con la valigia) è curiosa perché è stata fatta al freddo, c’è la neve, e con
questo signore che esce da un ristorante. Questo perché? Esistono altri due tipi di angine che si
hanno quando il quadro è molto grave, e la prima viene chiamata “angina post-prandiale”. Spesso
vengono da noi pazienti che hanno dolore toracico o fastidi dopo i pasti, e questo perché? Gli organi
vengono suddivisi empiricamente in nobili e meno nobili, cuore e cervello fanno parte del primo
gruppo. Quando, ad esempio, si è nella fase notturna si ha una bradicardia fisiologica, si ha la REM,
ed è come il cervello e il cuore andassero in stand-by. Si attivano di più i reni, la digestione.
L’intestino poi è un organo molto lungo, va dalla bocca all’ano, e ha bisogno di essere irrorato e
necessita di molto sangue. Quando si fa un pasto abbondante il sangue viene deviato dalle altre
strutture verso l’intestino. Allora se questo paziente ha una stenosi del 99% su una coronaria sub
occlusiva che non da ancora infarto ma è molto vicina, allora vediamo che basta questa piccola
sottrazione di sangue a generare il dolore. Un altro tipo di angina che si ha quando il quadro
clinico è grave è l’angina “a frigore”, ovvero da freddo, situazione che provoca una vasocostrizione
dei vasi che nel caso di aterosclerosi molto pronunciata si somma alla stenosi coronarica e ne riduce
il flusso, causando dolore toracico. Chiaramente se abbiamo un paziente con un’angina post
prandiale o un’angina a frigore dobbiamo considerare un’equivalente di un’angina stabile. Prima
abbiamo discusso le caratteristiche dell’angina instabile ma possono esistere altre definizioni di
questa patologia, come un’angina a riposo (il paziente non sta facendo nulla ma comincia ad avere
un dolore al petto) o un’angina di recente insorgenza. Ci sono cinque tipologie di infarto: della
prima ne abbiamo già discusso, poi ne esistono altre quattro, più rare ma comunque presenti. Il
tipo 2 è uno spasmo coronarico, e per spasmo si intende una costrizione della tonaca muscolare
delle coronarie, con conseguenza di causare ischemia nel tessuto a valle. In questo caso possiamo
avere anemia, che causa anch’essa ischemia miocardica. Infatti se già arriva poco sangue perché è
presente una piccola stenosi del 20-30% e questo paziente, in più, invece di avere 14 di emoglobina
ha 5, il sangue arriverà ma sarà “come acqua”, perché non avrà globuli rossi. Un’altra possibilità è
l’ipotensione, infatti se un paziente presenta una pressione molto bassa, come può avvenire in quella
patologia molto complessa conosciuta come shock cardiogeno, vuol dire che il sangue che arriva
giungerà con una pressione talmente bassa da non riuscire a garantire un’adeguata perfusione del
miocardio. Il tipo 2 di infarto si sta vedendo sempre più spesso negli ultimi anni ma che non
trovate sui libri, soprattutto in quelli antichi che non sono aggiornati. in Uno studio condotto nel
2004 ha osservato che tra i vari fattori di rischio modificabili per l’infarto giovanile si sta
affermando sempre di più l’uso di cocaina. Questo non perché la cocaina dia placca aterosclerotica,
ma provoca uno spasmo delle coronarie, riducendo il lume al diametro di uno spillo (dai 4mm
originari). Questo è un grande problema anche dal punto di vista del trattamento
farmacologico. Quindi quando arriva un ragazzo con un forte dolore al petto e con un sospetto di
sindrome coronarica acuta una domanda che va assolutamente sempre fatta è se fa uso di sostanze
stupefacenti ed in particolar modo di cocaina. L’infarto di tipo 3 è dato da quella che viene
chiamata “morte cardiaca improvvisa”. Questa è la morte che compare entro un’ora dall’insorgenza
dei sintomi in un soggetto apparentemente sano. Ovvero, un paziente ricoverato in terapia intensiva
coronarica per infarto miocardico, viene sottoposto ad angioplastica e successivamente in terapia
intensiva questo soggetto lamenta al dolore al petto e muore, questa non è morte cardiaca
improvvisa, ma una complicanza dell’infarto. Viene detta morte cardiaca improvvisa se una
persona, se un giovane apparentemente sano ha un dolore al petto e dopo venti minuti è morto. In
più quando rifaremo l’elettrocardiogramma c’è un particolare tipo di ECG che si chiama blocco di
branca sinistro (LBBB – left bundle branch block) e in questo caso c’è questo QRS molto allargato.
Di perse il LBBB non è patologico però maschera l’ECG, ovvero in presenza di blocco di branca
sinistro non sarà possibile osservare un infarto attraverso questo esame. Un paziente che si presente
con blocco di branca sinistro, specialmente di nuova insorgenza, con dolore tipico e con movimento
degli enzimi va trattato come uno STEMI (infarto con sovralivellamento del tratto ST). La
differenza tra STEMI e N-STEMI nel trattamento è che il primo ha una precedenza, perché
nonostante siano entrambe urgenze lo STEMI è una vera e propria lotta contro il tempo, a
prescindere dai vari esami del sangue, dall’età. È difficile che ci siano delle giustificazioni per non
portare in sala operatoria e fare un’angioplastica ad uno STEMI, anche se il paziente avesse 92 anni
sarebbe necessario riaprirgli la coronaria. Negli N-STEMI è un po’ più diverso, perché non è un
infarto di tipo transmurale. Va trattato come un’urgenza ma abbiamo quelle ore di tempo, fino a 48
ore, per riaprire la coronaria al contrario dello STEMI che va assolutamente operato entro le 6 ore.
Prima si fa meglio è.
Il tipo 4 è quell’infarto associato ad un’angioplastica, che è l’inserzione di uno stunt metallico
all’interno di una coronaria. La coronaria però non è un tubo di gomma, da essa partono tutti i vari
rami secondari e se io vado a mettere uno stunt posso andare a chiudere uno di questi vasi, causando
ischemia nella zona che riceveva sangue da esso. Quando si mettono gli stunt spesso i paziente
pensano che il problema sia completamente risolto, quindi riprendono a bere, fumare e a mangiare
male. Gli stunt però si possono chiudere, e questo meccanismo avviene principalmente per due
processi: per trombosi o per iperplasia intimale (ovvero all’interno dello stunt si viene a creare una
crescita di cellule che proliferano tra le maglie fino ad occluderlo. Non si parla di placca
aterosclerotica, perché è neointima, e il processo sarà più lento della trombosi). Di solito il
principale responsabile dell’iperplasia intimale è il fumo di sigaretta, infatti è stato descritto ormai
da diversi studi che a lungo termine al 100% il fumo causi iperplasia intimale. Quindi se una
persona sottoposta a stunt coronarico continua a fumare la sua coronaria si chiuderà, non c’è terapia
farmacologica che possa impedirlo. Al contrario della terapia anti-trombotica, come la
cardioaspirina (noi dopo terapia angioplastica diamo 2 mg di antiaggreganti per andare ad agire su
tutta la cascata piastrinica), che è efficace come prevenzione. Altro tipo di infarto è l’infarto
periprocedurale che si ha quando si fa un intervento di bypass aorto-coronarico. [il professore
chiede di leggere l’ECG dell’infarto di tipo5, la risposta è confusa. Chiede di identificare il come sia
il ritmo, l’asse, se sia ipertrofico o meno, come sia il complesso RST.

ECG

L’ECG si dice sinusale quando è presente l’onda P, perché ha origine dal nodo del seno.
Questo elettrocardiogramma [slide] dopo queste nostre lezioni mi auguro che voi sappiate
riconoscere che in V5 e V6 c’è un sotto-slivellamento del tratto ST. Questo qua è il cuore, molto
schematicamente, e lì abbiamo l’atrio destro. All’interno dell’atrio destro c’è un gruppetto di cellule
che si chiamano “cellule del nodo del seno”, denominate anche “pacemaker” perché hanno la
responsabilità di dare l’impulso al cuore. Hanno una frequenza minima di scarica e sono
indipendenti. Se voglio io posso dire al mio braccio di stare fermo, il cervello comanda i
motoneuroni che controllano i suoi movimenti, ma le cellule pacemaker al contrario non possono
essere controllate dal cervello. Il nodo del seno è innervato dal nervo vago, che è come se fosse il
“freno” del cuore. Se fosse per le cellule del seno loro scaricherebbero sempre molto velocemente,
ma la stimolazione del nervo vago rallenta la loro frequenza. Quando si fa l’ECG, che è una
visualizzazione dei potenziali elettrici a livello cardiaco, possiamo avere due tipi di derivazioni:
precordiali e periferiche. In tutte le 12 derivazioni troviamo sempre questi complessi, che per
convenzione internazionale iniziano la loro nomenclatura dall’onda P, proseguendo con le onde
QRS e T. L’onda P è quella prima gobbetta che si viene a creare. Quando noi parliamo di ECG
spesso ci riferiamo al ventricolo sinistro, però in realtà il ventricolo dx e sx hanno questo
meccanismo, si devono contrarre insieme. Allora è vero che l’onda P attiva l’atrio dx ma ci sono
delle fasce che fanno si che all’interno dell’onda P sia compresa la depolarizzazione anche dell’atrio
sinistro. Successivamente abbiamo la formazione dell’onda P, vuol dire che il ritmo è di tipo
sinusale, quindi originato nel posto giusto. Da oggi in cardiologia quando parlerete di
elettrocardiogramma e di ritmo normale (se lo direte all’esame verrete bocciati) parlerete di ritmo
sinusale. Successivamente alla depolarizzazione degli atri (onda P) abbiamo questo nodo atrio-
ventricolare, un altro gruppo di cellule che sta fra gli atri e i ventricoli. Queste cellule fanno si che
l’impulso che deve passare ai ventricoli rallenti, per un ben preciso motivo. Abbiamo avuto la
depolarizzazione degli atri, abbiamo il sangue che è arrivato all’atrio sx mediante le quattro vene
polmonari, ha riempito l’atrio sinistro e chiaramente abbiamo la valvola mitrale chiusa, l’atrio ha
completato la diastole e deve contrarsi, spingendo il sangue al ventricolo. Questo avviene sia per
una differenza di pressione tra le due camere, sia per questa onda P. L’atrio entra nella sua fase
sistolica, scarica il suo volume nel ventricolo che compie la sua fase diastolica in tre fasi: proto,
meso e tele. Quindi il ventricolo si distende e per farlo la valvola aortica deve essere chiusa. La
pressione in ventricolo supera la pressione in atri, si chiude anche la mitrale, a quel punto la
pressione in ventricolo ha superato la pressione in aorta e a quel punto (e solo a quello) al nodo
atrio-ventricolare riparte lo stimolo QRS, facendo si che il sangue dal ventricolo vada in aorta. Se
non ci fosse questa pausa, andando gli impulsi ad altissime velocità, il ventricolo non potrebbe
completare la sua diastole e quindi non potrebbe riempirsi di sangue. Tutta la depolarizzazione
del ventricolo è compresa nel complesso QRS. Come si distinguono le onde Q, R e S? L’onda Q è la
prima onda negativa che si incontra. L’ECG ha un piano parallelo (linea retta continua) in cui la
porzione superiore ad esso è positiva e quella inferiore è negativa. L’onda R è l’unica positiva,
mentre quella S è l’onda negativa dopo l’onda positiva (R). Quindi noi possiamo avere diversi
tipi di elettrocardiogramma, in base alle derivazioni che noi abbiamo. Non abbiamo sempre un
complesso QRS formato da tutte e tre le onde, a volte possiamo averne solo una (solo Q o solo R).
Successivamente noi abbiamo la ripolarizzazione del ventricolo che è rappresentata dall’onda T.
Quando noi facciamo l’ECG, bisogna sempre immaginare di avere due elettrocardiogrammi
sovrapposti: quello di destra e quello di sinistra. Ma siccome destra e sinistra devono muoversi in
maniera sincrona alla fine la risultante sarà un solo elettrocardiogramma. Queste onde hanno
degli intervalli che devono essere rispettati, cioè hanno un valore minimo e un valore massimo.

Questo ECG è sinusale? Si perché ha l’onda P. È presente un’onda R perché è positiva seguita da
una piccola S. Questo elettrocardiogramma va ad una frequenza di 35/min ed ha una bradicardia
sinusale. Normalmente il ritmo del cuore dovrebbe stare tra 60 e 100 battiti al minuto, sotto i 60
viene chiamato “bradicardia”, sopra i 100 “tachicardia”. Però non è detto che le due cose siano
patologiche. Se io chiedo ad uno di voi di fare una corsa e quando torna gli misuro la frequenza
cardiaca, probabilmente ce l’avrà sopra i cento battiti. Se io gli faccio un’ECG dopo lo sforzo e
trovo una frequenza di 120, 130 non sarà patologico. Se però io trovassi in una persona a riposo una
frequenza di 150 b/min sarà diverso. Lo stesso vale per la bradicardia, che abbiamo detto che
essendo il cuore un organo nobile di notte vanno in fase di riposo, quindi nella fase notturna il cuore
avrà una fisiologica bradicardia. Se un soggetto è un po’ bradicardico di suo di notte può
raggiungere valori estremamente bassi, ma non vuol dire che sia patologico. Altre cause importanti
di bradicardia si trovano in coloro che praticano sport, perché lo sportivo tende ad avere delle
modificazioni elettrocardiografiche, ovvero una bradicardia a riposo e una ipertrofia ventricolare.
Perché la bradicardia a riposo? Perché se io ho una frequenza cardiaca massima che posso
raggiungere di 200 battiti al minuto e ho una frequenza di 85, normale, a riposo, io avrò uno scarto
di frequenza per raggiungere i 200 di 115. Se invece di partire da 85 parto da 45, chiaramente avrò
un range di battiti di frequenza cardiaca molto maggiore che si traduce in termini di portata di
ossigeno a livello coronarico. Quindi il paziente sportivo è spesso bradicardico. Vi dico di più, chi
pratica sport estremi solitamente il ritmo non è neanche sinusale. Chi pratica per esempio climbing,
maratona, sci di fondo, spesso non c’è un ritmo sinusale ma addirittura di tipo giunzionale, cioè il
ritmo non parte dal nodo del seno ma dal nodo giunzionale, andando a 25-30 b/min di frequenza.
Vedendolo senza conoscere il background ti verrebbe da mettergli subito un pacemaker, ma invece
questo soggetto fa solo sport a livello estremo. Quindi bradicardia o tachicardia va sempre correlato
al quadro clinico. Un’altra causa spesso di bradicardia, una delle più frequenti, è dovuta alla
bradicardia di tipo iatrogeno, ovvero indotta da una pratica medica e in questo caso da una terapia
farmacologica, perché ci sono alcuni farmaci che noi usiamo che noi cardiologi usiamo per
rallentare la frequenza cardiaca. Questo perché una frequenza elevata ci da “fastidio” a livello del
miocardio perché è il principale responsabile del consumo di ossigeno, cioè più il cuore va veloce,
più è frequente il battito cardiaco, maggiore è la quota di apoptosi miocardica che si può avere.
Quindi in cardiologia si usano questi farmaci chiamati beta-bloccanti , che servono a rallentare la
frequenza cardiaca. Sono sostanze considerate dopanti che non possono essere assunte da chi fa
attività sportiva a livello agonistico se non sotto prescrizione cardiologica, perché chiaramente
rallentando questi battiti cardiaci avranno una migliore performance. Questa è la bradicardia di tipo
iatrogeno.
Altri tipi di bradicardie che si possono avere, queste per quanto riguarda tutto
l’elettrocardiogramma, sono dovute tutte agli squilibri elettrolitici o ad analisi del sangue anomale.
Ci sono questi elettroliti, che comunque sono tutti importanti per il corpo umano, ma per quanto
riguarda la cardiologia i più importanti sono il sodio, il potassio, il calcio e il magnesio. Il potassio e
il magnesio in particolar mondo sono quelli che influenzano tantissimo il ritmo sinusale. Il range del
potassio è 3.5-5 mmolEq, già con 7 il paziente deve andare urgentemente in dialisi. Allora il
potassio è inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca, più è basso il potassio più aumenta
la frequenza, e viceversa. Se una persona ha 160 b/min a riposo dopo aver avuto influenza, diarrea e
vado a fare un prelievo di sangue e trovo che ha 2 di potassio, allora lì è inutile somministrare i
beta-bloccanti per abbassare i battiti, andrà somministrato potassio. Abbiamo poi delle cause di
tachicardia, fisiologica o patologica. Farmaci orali che aumentano la frequenza non ci sono, ce n’era
uno ma è stato eliminato dal commercio, perché la somministrazione rischiava di dare infarto,
quindi sono solo delle sostenze che vengono usate come estrema ratio in terapia intensiva, come
l’adrenalina e la noradrenalina. Le cause più frequenti di tachicardia sono o lo stress, o problemi di
tipo di distiroidismo. Altre cause possono essere le anemie, che creano una tachicardia
compensatoria in caso di livello di Hb molto basso. Quindi quando parliamo di bradicardia o di
tachicardia non è detto che siano di tipo patologico, quindi dobbiamo sempre guardare il paziente.
Quando abbiamo visto il sistema di conduzione atrio-ventricolare, abbiamo visto come si propaga
l’impulso elettrico per formare il complesso QRS, il passaggio dal nodo senoatriale al nodo
atrioventricolare per poi andare alla branca destra e a quella sinistra. Però dobbiamo vedere che in
ognuno di questi punti può esserci un’alterazione di tipo patologico.
Abbiamo detto che un ECG per definirsi sinusale deve presentare l’onda P, però queste cellule del
nodo del seno possono andare incontro a delle modificazioni di tipo patologico, quindi avere quelle
che vengono chiamate “malattie del nodo del seno”. In questo caso voi vedete che nei primi battiti
noi abbiamo un’onda P, il complesso QRS, un’onda T e successivamente abbiamo una pausa.
Quindi significa che lì quello che viene a mancare è proprio la partenza della scarica delle cellule
del nodo del seno. Poi successivamente vediamo come si ha la ricomparsa di un battito però in quel
momento c’è una vera e propria asistolia, che se prolungata può causare morte. Quindi in questo
caso il trattamento che si deve fare sarà l’applicazione di un pacemaker. Questo invece [slide] è
un altro fenomeno e si chiama incompetenza cronotropa. Significa che, spesso, quando si ha questa
disfunzione, un soggetto sotto sforzo (parlavamo prima dell’aumento della frequenza cardiaca e
della riserva coronarica in seguito a sforzo) non avrà un aumento della frequenza. Quindi avremo
un’incompetenza, nel senso che il nodo del seno e il cuore non riescono a seguire il corpo nelle sue
attività. Si parlerà di incompetenza a meno che non sia di tipo iatrogeno, perché se un paziente ha
assunto una terapia con beta-bloccanti io mi aspetto che la sua frequenza cardiaca non raggiunga
livelli elevati, perché è sotto una protezione farmacologica. Quindi è meglio che ci sia una causa
farmacologica che una incompetenza cronotropa, che è una malattia del nodo del seno. Questo
ECG è molto particolare, fa sempre parte delle malattie del nodo del seno e si chiama sindrome
bradi-tachi. Come potete vedere, l’ECG è sempre sinusale, quindi il complesso QRT è sempre
preceduto dall’onda P, però vediamo come varia tra i livelli di tachicardia la parte sinistra
dell’elettrocardiogramma fino a livelli estremi di brachicardia. Quindi è un cuore che passa
improvvisamente da fasi di tachicardia sinusale a fasi di bradicardia sinusale. Anche qui dobbiamo
sempre escludere nelle aritmie la componente iatrogena, dobbiamo come sempre escludere che ci
sia uno scompenso negli elettroliti e se si esclude questo anche qui la terapia da utilizzare è
l’impianto di un pacemaker, quando chiaramente questa è una patologia sintomatica. Arriviamo a
parlare dei blocchi atrioventricolari. Noi abbiamo visto che questo impulso parte dalle cellule del
nodo del seno e si propaga all’atrio destro e a quello sinistro, successivamente arriva al nodo
giunzionale e poi va a depolarizzare il ventricolo. Abbiamo queste patologie che sono dei blocchi
che si hanno dall’atrio al ventricolo, e possono essere di tre gradi: primo, secondo e terzo grado. Nel
primo grado si ha un ritardo PR. Fisiologicamente questo intervallo deve essere di massimo 200
millisecondi (quindi un quadratino grande), ma quando si ha un intervallo PR molto più prolungato
come in questo caso in cui stiamo sui 400 millisecondi (cioè due quadratini grandi), si ha blocco
atrioventricolare di primo grado. I blocchi atrioventricolari di primo grado possono essere
fisiologici, come durante le fasi notturne, molte persone possono avere questi blocchi AV che però
se sono asintomatici non si monitorizzano nel tempo e non devono essere trattati, né con trattamento
farmacologico né di nessun tipo. Però tutto sta che rimangano asintomatici. Anche questo
elettrocardiogramma è sinusale, però ad un certo punto vediamo come abbiamo un intervallo PR
che prolunga fino ad avere un P non condotta, ovvero che non viene seguita da un complesso
QRS. In questo caso è come se avessimo un battito _______ quindi abbiamo questo intervallo PR
che si allunga fino ad avere questo ______ . In questi casi se il paziente asintomatico non si fa un
trattamento farmacologico. Questo si chiama blocco atrioventricolare di II grado di tipo 1. Questo
[slide] è un altro caso in cui abbiamo sempre una P non condotta, ma non abbiamo un
prolungamento del PR, quindi improvvisamente abbiamo una serie di P che sono non condotte e che
possono provocare, visto che ce ne sono diverse, una fase di arresto cardiaco. Quindi questo ECG
quando è sintomatico i pazienti possono andare incontro a sincopi, a sincopi recidivanti
(svenimenti) e in questo caso una volta esclusa la causa iatrogena andrà applicato un pacemaker.
Questa [slide] ECG invece ha una caratteristica: le onde P vanno per conto proprio e il QRS fa lo
stesso: c’è una dissociazione atrio-ventricolare, o un BAV totale (blocco atrio-ventricolare) di terzo
grado. Questo sarà una dissociazione completa tra l’attività atriale e ventricolare, e il trattamento
che si farà sarà di urgenza (visto che la frequenza cardiaca sarà molto bassa) e si impianterà un
pacemaker di tipo temporaneo (se è presente una sala con disponibilità) o una terapia farmacologica
con l’adrenalina o con le piastre del defibrillatore in modalità di stimolazione, perché il paziente
può andare incontro ad arresto cardiaco da un momento all’altro.

Data: 23/03/2016
Sbobinatore: Aurora Cifra
Docente:
Materia: Malattie Apparato Cardiocircolatorio (PS1)
Argomento: Scompenso cardiaco

Scompenso cardiaco
per scompenso cardiaco si intende quella situazione fisiopatologica nella quale il cuore non è in
grado di rifornire i tessuti periferici di quella quantità di ossigeno e substrati energetici che sono
indispensabili per il corretto funzionamento di questi.

L'Incidenza dello scompenso è molto importante con 400'000 casi l'anno e una mortalità che ha le
caratteristiche di una epidemia, per questo viene chiamata l'epidemia di questo secolo.
Osservando i dati epidemiologici appare evidente come lo scompenso cardiaco aumenti con il
passare delle decadi anche perchè lo scompenso è la diretta conseguenza di una serie di patologie
che interferiscono con il funzionamento del cuore come pompa.
Sapete che la quantità di sangue che il cuore è in grado di mandare in circolo è il risultato della sua
attività di pompa cardiaca che si esplica attraverso tre meccanismi fondamentali:
1) il primo è dato dalla capacità contrattile del ventricolo sinistro
2) il secondo è dato dal ritorno venoso, ovvero la quantità di sangue che ritorna al cuore dalla
circolazione sistemica e polmonare
3) il terzo dall'afterload, l'ostacolo che questo cuore incontra nella sua azione di pompa ovvero
le resistenze periferiche.
Quindi il cuore ha questa funzione di pompa che si esplica attraverso questi tre meccanismi che
sono tutti interdipendenti perchè il ritorno venoso ovviamente determina la quantità di sangue che
ritorna al cuore e che innesca quella legge che è chiamata frank starling.
Questa legge afferma che la capacità contrattile della fibrocellula muscolare cardiaca è
proporzionale alla lunghezza iniziale della fibra e quindi se arriva poco sangue e distende poco il
ventricolo sinistro questo partirà da una lunghezza che non è quella ideale quindi la contrattilità sarà
minore; se io invece aumento il ritorno venoso e quindi questo ventricolo si riempie di più la sua
capacità contrattile allora sarà maggiore però fino ad un certo livello.
La legge è definita infatti da una gaussiana e quando questo ventricolo è molto dilatato allora invece
di contrarsi di più si contrae di meno, questo accade nelle fasi più avanzate di una dilatazione del
muscolo cardiaco; nella fase iniziale, ovvero fisiologica, la capacità contrattile del muscolo cardiaco
è legata ed è proporzionale alla lunghezza iniziale della fibra.
Quindi vedete già come il precarico (preload) ovvero la quantità di sangue che torna dalla periferia
è fondamentale per un corretto funzionamento del cuore come pompa.
Questo cuore poi ha la sua capacità contrattile che può essere integra o alterata, in quest'ultimo caso
può essere alterata nelle sue due componenti di funzione sistolica, capacità di contrarsi, e funzione
diastolica, capacità a rilasciarsi e distendersi in rapporto alla quantità di sangue che arriva. Quando
arriva una quantità di sangue in un ventricolo che ha una capacità normale di distendersi esso si
distenderà in modo tale da non aumentare la pressione all'interno della sua cavità; se il ventricolo è
rigido, all'arrivo di una quantità di volume crescente aumenta la pressione perchè non c'è quella
distensibilità o compliance.
Ed ecco che quindi un'alterazione della funzione di pompa del cuore può avvenire perchè c'è un
alterato ritorno venoso, un ostacolo al ritorno venoso sulla sezione destra del cuore a livello del
circolo polmonare; può avvenire perchè questo ventricolo è rigido, tipicamente nelle cardiopatie,
nelle cardiomiopatie restrittive, ipetrofiche, e quindi la capacità di distendersi del cuore quando
arriva il sangue è alterata e la fibra non si distende adeguatamente con conseguente contrazione
ridotta.
Poi abbiamo tutte quelle malattie che incidono sulla funzione sistolica del ventricolo sinistro, se un
paziente ha avuto un infarto ha perso una parte del suo cuore, quindi la sua capacità contrattile è
minore perchè si è ridotta la quantità di fibre che hanno questa capacità contrattile; nelle
cardiomiopatie dilatative primitive, quando c'è un'alterazione del muscolo cardiaco che porta a una
dilatazione del ventricolo, abbiamo una alterazione della capacità contrattile del ventricolo sinistro
che porta a una modificazione della funzione di pompa del cuore, che si basa sempre sul principio
fondamentale della legge di starling.
Una delle principali cause di scompenso cardiaco in età avanzata è una pressione arteriosa mal
controllata che non solo aumenta le resistenze del flusso, ma porta anche ad una ipertrofia della
parete, una alterazione della compliance (distensibilità) e quindi abbiamo una modificazione sia sul
versante dell'afterload, ovvero delle resitenze periferiche, sia sulla capacità di accogliere un preload,
un precarico, perchè questo ventricolo diventa più rigido e meno capace di rilasciarsi.
C'è un indice di diamond e forrester che studia la compliance, che è un delta P delta V, e afferma
che all'aumentare del volume la pressione aumenta parallelamente, quando questo delta p e v supera
certi limiti noi abbiamo una rigidità del ventricolo e di conseguenza una ridotta capacità di
accoglimento per ridotta compliance.
(quando nei libri leggete scompenso sistolico o diastolico sono un po degli artefatti poiché
l'argomento centrale rimane sempre la funzione del muscolo cardiaco come pompa, legata a più
fattori; perciò quando si parla di scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata non
diciamo nulla che non fosse già insito nei concetti di fisiopatologia classici dello scompenso. Come
esempio si può avere uno scompenso cardiaco con una funzione sistolica normale ma un ventricolo
che manda in circolo poco sangue perchè poco riesce ad accoglierne nella sua fase diastolica)

In generale lo scompenso mi determina una ridotta quantità di sangue che viene pompata dal cuore
e le arterie sentono questa situazione come uno scarso riempimento, un underfilling, e di
conseguenza attivano una serie di meccanismi di compenso che sono:
⁃ aumento del tono simpatico
si traduce in un aumento della liberazione di norepinefrina che ha degli effetti negativi nonostante
sia un meccanismo di compenso; infatti la norepinefrina induce vasocostrizione con aumento della
pressione e della portata che sono effetti controproducenti perchè si ha di conseguenza un aumento
della frequenza cardiaca e del consumo di ossigeno. Inoltre si ha vasocostrizione arteriosa che
determina un aumento dell'afterload ovvero delle resistenze del flusso ventricolare sinistro.
La norepinefrina poi è anche tossica per le cellule miocardiche e ne determina apoptosi, molti anni
fa io feci un lavoro molto importante perchè abbiamo visto come bloccare questo effetto apoptotico
a seguito della stimolazione con norepinefrina sulle cellule miocardiche e abbiamo adoperato dei
beta bloccanti che ora vengono utilizzati, moderatamente, nel trattamento dello scompenso cardiaco
in cui si ha un notevole aumento del tono simpatico. Questo per noi sembrava inizialmente una
contraddizione in termini perchè i beta bloccanti riducono la contrattilità ed era impensabile
utilizzarli nel trattamento dello scompenso, in realtà in alcuni casi essi portano ad una riduzione
della frequenza e vasodilatazione periferica.
Ultimo effetto: induzione dell'espressione dei geni fetali che codificano per proteine contrattili che
non hanno la stessa capacità contrattile dell'actina e miosina adulte, quindi c'è uno shift negativo.
⁃ stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
questa stimolazione ha effetto diretto sui tubuli prossimali, che porta ad un aumento di sali e liquidi,
con aumento del volume e di conseguenza aumento della distensione della parete ventricolare che,
come abbiamo visto, secondo la curva di starling oltre un certo limite ha un effetto
controproducente sulla contrattilità muscolare. (in alcuni testi troverete che lo scompenso è un
effetto secondario di una alterazione del metabolismo idrosalino, in realtà e l'alterazione
dell'equilibrio idrosalino ad essere un effetto secondario, compensatorio, dello scompenso). In
questi casi l'uso di inibitori dell'aldosterone ha portato a dei risultati che hanno dimostrato un
aumento della sopravvivenza dei pazienzi, tuttavia come in questo caso, la terapia è patogenetica e
non eziologica e quindi incidiamo di poco
⁃ rilascio non osmotico di arginina e vasopressina
questi normalmente sono inibiti ma l'aumento della ritenzione di acqua e liquidi altera la percezione
osmotica con una iper espressione di arginina e vasopressina che poi mi porta al quarto meccanismo
compensatorio
⁃ stimolazione della sete
che mi determina un ulteriore aumento dei liquidi circolanti.
classificazione nyha (new york heart association) dello scompenso
classe I: non si hanno sintomi ne limitazioni nell'attività fisica
classe II: qualche sintomo che si manifesta durante o dopo una normale attività
classe III: sintomi che si presentano già nella lieve attività fisica, limitazione da normale a severa
classe IV: pazienti che hanno dispnea e limitazioni già a riposo

Nel 2012, dopo la prima definizione di Braunwald del '92, viene definita insufficienza cardiaca una
anormalità della struttura cardiaca o della sua funzione che porta ad una insufficienza del cuore a
rilasciare la quantità di ossigeno che viene richiesta dai tessuti per esplicare le loro attività
metaboliche basali, nonostante un normale riempimento del cuore.

L'insufficienza cardiaca acuta invece è usato per descrivere un rapido inizio o cambiamento e
accellerazione nei sintomi o nei segni di insufficienza cardiaca. Possiamo trovare situazioni in cui si
ha un deterioramento nei pazienti che hanno già una diagnosi di insufficienza cardiaca oppure in
quelle situazioni che insorgono de novo. Questa è una situazione di pericolo per la vita, che richiede
una immediata attenzione medica e usualmente porta ad un ricovero urgente.

Possibilità terapeutiche del cuore scompensato

1) riduzione dell'afterload, della pressione diastolica ovvero riduzione delle resistenze
periferiche
2) riduzione del carico, preload ovvero del ritorno venoso, mediante diuretici e quindi agiamo
sul sistema renina-angiotensina-aldosterone e riduciamo i volumi
3) nel passato venivano utilizzati anche dei farmaci simpatico mimetici, che agivano
direttamente sulle cellule muscolari cardiache e sulla funzione contrattile e portavano ad un
iniziale e apparente miglioramento con una successiva improvvisa riduzione della
funzionalità cardiaca

negli ultimi anni, dopo aver sperimentato trattamenti con vasodilatatori e stimolazioni
neuroendocrine, è stato introdotto un nuovo trattamento

CRT: cardiac resynchronization therapy, una terapia di resincronizzazione dell'attività cardiaca.

Molto spesso questi pazienti presentano una alterazione della modalità di attivazione del ventricolo,
per cui hanno un blocco di branca sinistro che determina una alterazione della funzione di pompa
del cuore. Gli effetti deleteri di questa dissincronia includevano:
- una riduzione del tempo diastolico, importante nel determinare l'entità del preload;
- una riduzione della contrattilità del muscolo cardiaco;
- un aumento dell'insufficienza mitralica secondaria, spesso dovuta ad una eccessiva dilatazione
ventricolare che si risolve nella mancata computazione dei lembi mitralici. Questa condizione
peggiora di molto la situazione del paziente, qui a Tor Vergata abbiamo messo a punto una tecnica,
ormai routinaria, chiamata “Mitraclip” con la quale noi andiamo dalla vena femorale, all'atrio destro
e mediante una puntura transettale all'atrio sinistro e passiamo sulla valvola mitrale, con questa clip
poi vengono coptati i lembi della valvola e si crea un doppio orificio eliminando l'insufficienza
mitralica e quel sovraccarico di volume che danneggiava la funzione di pompa del cuore;
- una contrazione post sistolica e ovviamente alla fine un ridotto “stroke volume”, portata cardiaca.

Questa tecnica prevede la normalizzazione e resincronizzazione dell'attività elettrica del cuore

mediante utilizzo di cateteri inseriti in atrio destro, ventricolo destro e ventricolo sinistro; quindi
questo CRT viene classificato come un trattamento non farmacologico dello scompenso.

In conclusione possiamo dire che tutte quelle situazioni che incidono direttamente sul muscolo
cardiaco, come un infarto ischemico, una cardiomiopatia dilatativa, una miocardite acuta che riduce
la funzione contrattile del ventricolo... queste sono tutte cause che agiscono direttamente sul
muscolo e mi alterano la funzione di pompa del cuore che è alla base dello scompenso.

Valvulopatie
Seconda parte della lezione con il professor borzi (è stata una lezione molto dinamica e ho cercato
di estrapolare i concetti chiave,così come lui li ha detti)

Perchè si parla di cardiopatia, ischemica, valvolare, ipertensiva...? Perchè si cerca di identificare

l'eziologia di quella condizione che mi ha portato ad un mal funzionamento del cuore.
Ad esempio una cardiopatia valvolare è una situazione in cui il cuore viene ad essere malato a
causa, principalmente, di una valvulopatia.

Nelle valvulopatie per prima cosa bisogna stabilire se è una situazione congenita o acquisita, ad
esempio la patologia congenita più rappresentata a livello dell'aorta è l'aorta bicuspide
In questo caso la valvola aortica invece di avere tre cuspidi ne ha due, o potrebbe non esserci la
sepimentazione delle tre cuspidi che porta alla fusione di due lembi.
Tuttavia è bene aver chiaro che il concetto di alterazione anatomica differisce da quello di
alterazione funzionale.
Infatti possiamo avere due soggetti che presentano entrambi anomalia anatomica dell'aorta, con
aorta bicuspide congenita, ma non necessariamente essi manifestano anche alterazioni funzionali
tali da dare cardiopatia.
Quali sono le alterazioni funzionali che può avere un'aorta bicuspide?
Sono stenosi o insufficienza valvolare.
Se la stenosi di un cuore è tale da portare a modificazioni di flusso che portano poi a sovraccarico di
volume e pressione allora parlo di cardiopatia valvolare.
Sappiate che per capire le valvulopatie dovete ragionare in termini di volumi e pressioni, infatti se
all'alterazione anatomica ne segue una funzionale, in grado di modificare i volumi e le pressioni, a
lungo andare il cuore risponderà in maniera alterata e si svilupperà o una ipertrofia delle pareti o un
sovraccarico di volume con dilatazione delle pareti.

Prolasso valvolare mitralico è una alterazione della valvola dovuto ad una patologia del
connettivo. Essendoci un connettivo più o meno lasso, il lembo della valvola è “maggiormente
rappresentato”.
Esistono varie patologie a carico della mitrale: prolasso, valvola floppy (penso abbia detto flay e
racing ma non ho trovato riscontro su libri o su internet)
Perchè le valvole si aprono e si chiudono?
Tutta la meccanica cardiaca si basa su tre elementi: volume, pressione e contrattilità; quest'ultima
nasce a livello del NSA (Nodo Seno Atriale) perchè ci sono cellule particolari con un potenziale
d'azione più eccitabile rispetto a tutte le altre.
Quando aumenta il gradiente di volume aumenta anche il gradiente di pressione che è maggiore
all'interno dell'atrio sinistro rispetto al ventricolo, questo aumento di gradiente porta all'apertura
della valvola permettendo il flusso verso il ventricolo con conseguente riduzione del volume e della
pressione nell'atrio, ma essendo questa maggiore a valle, nel ventricolo, si ha la chiusura della
valvola.
Cosa succede se però i lembi della valvola sono stenotici o insufficienti?
Succede che bisogna esercitare una pressione maggiore affinchè i lembi della valvola si aprano per
determinare il passaggio del sangue; questa situazione a lungo termine ovviamente mi determina
una ipertrofia per generare una contrazione maggiore.
Se la valvola è invece insufficiente si ha un ritorno di sangue dal ventricolo all'atrio con un aumento
di volume perchè oltre alla quota fisiologica che l'atrio sinistro riceve dalle vene polmonari, riceve
anche la quota rigurgitante dal ventricolo e questo nel tempo mi determina una modificazione delle
camere cardiache. (Ovviamente questi principi di stenosi e insufficienza sono applicabili a tutte le
valvole, non solo alla mitrale)

Qual'è la differenza tra insufficienza mitralica da malattia reumatica o insufficienza mitralica da

prolasso valvolare mitralico?
Nell'insufficienza valvolare mitralica da malattia reumatica le alterazioni ovviamente sono
dovute alla malattia che porta ad una fibrosi del lembo valvolare con una detrazione cicatriziale dei
lembi; questo porta ad una imprecisa chiusura dei lembi.

Nell'insufficienza valvolare mitralica da prolasso valvolare mitralico i lembi si chiudono ma

essendoci un abbondanza del tessuto del lembo anche in questo caso la valvola non chiuderà bene e
perciò la valvola sarà sempre aperta in fase telesistolica.
1° manifestazione dell'insufficienza mitralica è un sovraccarico di volumi perchè abbiamo detto che
l'atrio accoglie sia la quota normale sia la quota rigurgitante quindi durante la diastole una quantità
di sangue maggiore del normale passa dall'atrio al ventricolo.
Il sovraccarico di volumi mi porta poi ad un aumento della pressione e a lungo andare ad una
ipertrofia delle pareti.
La domanda è: questa situazione a lungo andare mi può portare ad uno scompenso cardiaco?
La risposta è si perchè alla base di tutte le cardiopatie valvolari ci può essere lo scompenso
cardiaco.

Cosa sono invece le cardiomiopatie?

Sono alterazioni strutturali e funzionali prettamente specifiche del miocardio che non si possono
ricondurre ad anormali condizioni di carico.
Se la patologia non è riportabile ad alterate condizioni di carico o ad una malattia coronarica tale da
limitare il flusso cardiaco è una cardiomiopatia.
La cardiopatia ipertensiva è una cardiomiopatia? NO, perchè l'ipertensione arteriosa di per sé può
causare delle modificazioni di pressione e di volume del ventricolo sinistro tali da portare ad una
cardiopatia; quindi è una condizione riconducibile ad alterazioni di carico.

Data: 04/04/2016
Sbobinatore: Alice Bellezze
Docente: Muscoli
Materia: MAC, PS1
Argomento:INSUFFICIENZA CARDIACA

Insufficienza cardiaca
Oggi tratteremo uno dei principali argomenti della cardiologia e di tutto l’ambito internistico:
l’insufficienza cardiaca o scompenso cardiaco. Insieme alla cardiopatia ischemica rappresenta uno
degli argomenti chiave del panorama cardiologico in quanto vedrete che il paziente effetto da
insufficienza cardiaca, da scompenso cardiaco, rappresenta quasi la maggior parte dei pazienti
cardiopatici.

Quando abbiamo trattato l’infarto abbiamo visto come la definizione di infarto è una necrosi del
tessuto miocardico dovuta ad una occlusione delle coronarie quindi il principale danneggiato è il
cuore. Nello scompenso cardiaco, invece, la definizione dice che è una condizione fisiopatologica
nella quale il cuore non è in grado di garantire un adeguata perfusione dei tessuti periferici
nonostante un adeguato ritorno venoso. Quindi a soffrire nello scompenso cardiaco non è soltanto il
cuore come nell’infarto ma sono tutti gli organi. In sostanza il cuore non è più in grado di soddisfare
le richieste metaboliche di tutti gli organi periferici.
Giusto per farvi avere l’idea dell’impatto epidemiologico dello scompenso cardiaco (nessuno vi
chiederà mai dati precisi) è un impatto mostruoso.

Le principali cause di scompenso cardiaco sono

⁃ la malattia coronarica ( infarto del miocardio, cardiomiopatia ischemica)
⁃ ipertensione arteriosa (cardiopatia ipertensiva)
⁃ patologie valvolare (valvulopatie congenite o acquisite)
⁃ cardiomiopatie (ipertrofia, dilatativa, restrittiva)

1.la malattia coronarica ( infarto del miocardio, cardiomiopatia ischemica) può danneggiare il
cuore che non garantisce più una perfusione adeguata. Lo scompenso cardiaco può essere una
complicanza dell’infarto ed è una delle più frequenti perché quando c’è l’infarto c’e una necrosi.
Questa morte cellulare fa si che una parte del cuore non si contragga più, quindi se il cuore ha una
gittata sistolica a riposo di cinque litri al minuto un cuore post infartuato con una buona zona
necrotica invece di 5 litri al minuto ne darà 3, quindi ci sarà ogni minuto un arrivo di due litri in
meno in tutti i tessuti periferici però la massa di plasma circolante è la stessa e quindi questi due litri
si andranno ad accumulare nei tessuti periferici.
Vedrete che una delle metodiche che noi usiamo in cardiologia è l’ecocardiogramma. L’ esame
principe per valutare le coronarie è la coronarografia, però è invasiva, è un esame che si fa con un
catetere nel cuore ed un paziente su 10.000 muore durante l’esame diagnostico (contrasto,
radiazioni) di conseguenza si parte sempre da esami meno invasivi, meno dannosi, e poi si sale. In
cardiologia l’esame meno invasivo di tutti si fa con il fonendoscopio; l’auscultazione cardiaca è
molto importante e successivamente c’è l’ECG . Un altro esame non invasivo è l’ecocardiogramma,
il quale sfrutta ultrasuoni che sono completamente innocui. Successivamente andiamo agli
screening di secondo livello: test ergometrico, scintigrafia etc. Il test ergometrico è prova da sforzo
e non si può fare a tutti (paziente con difficoltà motorie che non deambula – soggetto che ha
un’alterazione dell’ ECG che è il blocco di branca dx o sn, perché l’ECG è già alterato in partenza
quindi sarebbe falsato). L’ecocardiogramma mi permette di vedere il cuore che batte e si esprime la
capacità del ventricolo sinistro e da questo parametro che noi chiamiamo frazione di eiezione si
valuta la funzionalità del cuore. Normalmente la frazione di eiezione dovrebbe essere superiore al
60%, ma in un paziente con scompenso cardiaco è inferiore al 60% perché una parte ha subito un
processo di morte cellulare poi vedremo che esistono altre due forme di morte cellulare per quanto
riguarda il cuore.
La morte da infarto è la necrosi: è una morte cellulare irreversibile a meno che non si interviene
velocemente con una angioplastica, nello scompenso cardiaco abbiamo invece una limitata capacità
di contrazione del cuore. Tra le cause abbiamo infarto del miocardio, cardiomiopatia ischemica:
Cardiopatia ischemica cronica significa che se un cuore aveva la coronaria destra e la coronaria sn
malate all’80% , non è un infarto perché non c’è necrosi, però subiva una continua ipoperfusione.

Dovete sapere che esiste un altro tipo di morte cellulare che è l’AUTOFAGIA significa che il cuore
per un meccanismo di difesa autofagocita i suo organuli cellulari meno nobili. La ripoperfusione
coronarica può in alcuni casi far tornare allo stato di normalità una cellula che è andata incontro
all’autofagia. Queste due modificazioni che si hanno nello scompenso cardiaco si chiamano
MIOCARDIO STORDITO (stunned myocardium) o DI TIPO IBERNATO.

Quindi malattia coronarica e cardiopatia ischemica, prima causa, le possiamo vedere con la
clinica e poi con questo esame molto semplice che è l’ecocardiogramma

2.Seconda condizione: ipertensione arteriosa. L’ipertensione arteriosa cronica provoca dei

meccanismi da cardiopatia ipertensiva di scompenso cardiaco. Il 90% delle ipertensioni sono di tipo
ESSENZIALE, modo elegante per dire che non se ne sa il motivo, il 10% sono di tipo
SECONDARIA a: obesità-tiroide- endocrinopatie- stenosi arterie reali- malattie congenite

Il meccanismo fisiopatologico alla base dell’ipertensione è legato ad una alterazione del sistema
renina angiotensina aldosterone. Quest’ultimo è anche uno dei meccanismi su cui la farmacologia
ha fatto dei passi da gigante negli ultimi anni, in quanto abbiamo dei farmaci in grado di agire su
tutta la cascata del Sistema, che funzionano da antipertensivi ma vengono usati anche nello
scompenso cardiaco; tra questi:
ACE-inibitori
Sartani che agiscono inattivando il recettore dell’angiotensina ATR 1 (se attivato è
dannoso, ATR2 protettivo, ATR3 e 4 di cui non si sa ancora la funzione)
farmaco con molecola diretta aliskiren che inibisce direttamente la renina (ma non funziona
da anti ipertensivo)
LCZ696, nuovo farmaco composta da un sartano e da un farmaco che agisce sul
meccanismo della bradichinina quindi blocca una doppia via (entrerà in commercio in Italia
 nel 2017)

3.Altre cause di scompenso cardiaco sono le valvulopatie.

Se un paziente ha una stenosi aortica il ventricolo sinistro aumenta di spessore, va incontro ad
ipertrofia, si dilata.

Legge di Frank- Maestrini- Starling

( grafico con Y forza esercitata dal cuore, X allungamento del muscolo)

Nella prima parte il cuore aumenta la forza di contrazione per superare l’ostacolo (es. stenosi) va
incontro da ipertrofia, però non basta. Nella seconda parte si dilata fino a quando le miofibrille che
si allungano subiscono un plateau, aumenta la lunghezza ma la forza di contrazione è sempre la
stessa. Successivamente vediamo che un ulteriore allungamento porta a un processo involutivo:
inizia la fase discendente, il cuore (se non si togliamo ostacolo) si dilata, si dilata e funziona meno.
La stenosi aortica subisce questo processo di meno perché il cuore per vincere l’ostacolo si
ipertrofizza e il cuore ipertrofico si dilata meno.

Nell’insufficienza aortica, invece, il cuore compie la sistole, la aorta è aperta, il sangue va in aorta
ascendente, il ventricolo è completamente in sistole, vuoto, ma nell’insufficienza la valvola non si
chiude bene ed il sangue defluisce indietro. Quindi da una parte abbiano una portata anterograda
minore e l’altra parte del sangue resta nel ventricolo sinistro. Però l’atrio continua a mandare sangue
nel ventricolo che non si sarà completamente scaricato e nel terzo ciclo dovrà adattarsi al maggiore
volume di sangue dilatandosi (non ipertrofizza) causando spostamento a dx della curva precedente.
I ventricoli sono dilatati ma non ipertrofici.

Le vene polmonari portano il sangue in atrio sinistro il quale scarica nel ventricolo sn tramite
l’apertura della mitrale e tutto ciò dopo un po’ non basta più perché avremmo il ventricolo sinistro
dilatato e inizia contrarsi di meno e provoca anche un aumento del sangue che resta nel ventricolo
sinistro e quindi si ingolfa, l’atrio sinistro non riuscirà più a scaricare nel ventricolo e si avrà una
inversione delle pressioni e della portata così che il sangue torna indietro attraverso le vene
polmonari ai polmoni con stravaso polmonare e fuoriuscita di liquidi al livello del polmone
(EDEMA POLMONARE: liquido interstiziale che si propaga interno polmoni riducendo capacità
respiratoria ).

Il sintomo principale dello scompensato è la dispnea, fame aria. Lo scompenso cardiaco da edema
BILATERALMENTE.
Non esiste uno scompenso cardiaco destro/sinistro, diastolico/sistolico: è UNICO. Lo scompenso
destro coinvolgerà prima o poi il cuore sinistro e viceversa.

Al polmone arriva sempre sangue da ossigenare venoso che trova il circolo arterioso ingolfato ci
sarà una stasi nel ritorno. Le vene sono dei vasi di capacitanza: hanno tanta tonaca elastica e minore
tonaca muscolare, si dilatano e il segno principale sarà quindi edema declivio, con gambe gonfie
(sempre BILATERALE).

Sintomo principale dispnea (nelle fasi iniziali è chiamata ortopnea), il paziente riferisce che per
dormire necessita di più cuscini; c’e liquido nel polmone quindi la porzione apicale ventila mentre
quella basale non ventila, quando il paziente si sdraia il liquido si distribuisce uniformemente nel
polmone dando asma e impedisce al polmone di espandersi nella parte longitudinale. Sintomo della
fase iniziale dello scompenso cardiaco: ortopnea.

4.Altre patologie che danno scompenso cardiaco sono le cardiomiopatie: sono patologie del
muscolo cardiaco di origine genetica.

-Cardiomiopatia dilatativa
-Cardiomiopatia ipertrofica
-Cardiomiopatia restrittiva
-Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo dx

5.Altre cause di scompenso cardiaco sono: l’uso dei farmaci chemioterapici (doxorubicina,
adriamicina) che a lungo temine posso dare scompenso cardiaco iatrogeno; endocrinopatie ;
tirotossicosi; uso di anfetamine; cardiopatia dilatativa post alcolica (flagonoidi, antiossidanti
che sono tossici a elevate dosi)
Tutte le cause di cui abbiamo parlato oggi vanno a seguire la legge di Starling.

(immagine di un cavallo che traina un carro in salita) Questa figura ricorda molto un’immagine di
un cuore scompensato. Come superiamo la salita? Per superarla o si frusta il cavallo e quindi si
lavora sul cuore con dei stimoli diretti; la salita si supera ma dopo un po’ il cavallo non ce la fa più.
I farmaci che frustano il cavallo si chiamano inotropi, quindi che aumentano la forza di contrazione:
adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, levosimendan, sono farmaci che si usano in
terapia intensiva cardiologica, ma che non vanno più bene a lungo andare. L’unico che si da per
bocca è la digitale, del 1800, che agisce inibendo la pompa Na/K, il K intracellulare sfrutta un
contro trasporto con il Ca, un’altra pompa K/Ca: quindi aumenta la forza di contrazione. La digitale
è inotropo positvo, ma cronotropo negativo. Questi farmaci possono essere usati sono per un breve
periodo.

Altra soluzione: si scarica la carrozza. I farmaci che scaricano la carrozza sono i diuretici in quanto
permettono di eliminare quella dose di liquido in più, però poi rischiamo che la carrozza arriva
vuota. Il diuretico è salvavita nelle fasi acute ma a lungo andare è tossico per i reni, da squilibri
elettrolitici, non guarisce la causa, palliativo ma che spesso funziona e quindi lo diamo ai pazienti.
Di solito usiamo i diuretici dell’ansa, Furosemide, sono dei farmaci che hanno una breve emivita e
vanno ripetuti nel tempo.

Ultima soluzione: abbassiamo la salita. Riduciamo il post carico. Quindi dobbiamo ridurre la
resistenza che incontra il cuore a mandare il sangue negli organi periferici. La resistenza non sta in
aorta discendente, ascendente, questi vasi hanno un ampio diametro, non oppongono resistenza; La
resistenza maggiore si ha nelle arteriole, nelle metarteriole e nei capillari.

Passo indietro. Ipertensione arteriosa o una dei principali meccanismi che sta alla base dello
scompenso cardiaco: sistema renina – angiotensina – aldosterone . L’angiotensina II stimola il
recettore ATR 1 e questo da una vasocostrizione arteriosa, significa che il cuore, già funziona male
per un X motivo (un’ insufficienza aortica, mitralica, oppure c’e stato un infarto) e trova pure le
arteriole chiuse. In questo caso il principale farmaco da usare nel pz con scompenso cardiaco è la
ACE-inibitore. Quindi prescindere da tutto a meno che non sia allergico, il farmaco chiave è
l’ACE-inibitore perché dobbiamo vincere il post carico. Il salto di qualità della cardiologia nel
trattare lo scompenso sono stati due farmaci: gli ACE-inibitori, se intollerante si prende il sartame.
Ma uno dei due va preso SEMRPE a meno di contraddizioni gravissime.

Controindicazioni gravissime: l’ACE-inibitore nasce come antipertensivo , tuttavia viene trascritto

anche al paziente ipoteso anche a discapito di togliere un po’ diuretico, si fanno tutte le prove, ma
l’ACE-inibitore va dato perché alla base dello scompenso cardiaco c’è sempre una mancata capacità
del cuore di garantire una perfusione degli organi periferici.
Il corpo umano ha dei meccanismo di compenso iniziale, tra questi troviamo quelli che rispondono
all’ ipoperfusione renale: meccanismo di attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
Nasce come meccanismo protettivo perché da vasocostrizione e stimola l’aldosterone, agendo sulle
pompe Na/K fa espellere potassio e riassorbe sodio che è seguito dall’acqua, il corpo crede di aver
recuperato liquidi. In realtà questo meccanismo è deleterio perché a causa della stenosi (del danno
X al cuore) si è accumulato liquido nel polmone e in questo modo si richiamano ancora più liquidi.
Questo sistema è un meccanismo di compenso, che scompensa il cuore.

Altro meccanismo di compenso del corpo è l’aumento del senso della sete, il paziente con
scompenso cardiaco cronico perde liquidi ed inizia a bere 5/6 litri al giorno ed aumentare la massa
liquida.

L’altro meccanismo di compenso del cuore è di aumentare la frequenza cardiaca, ma “frustare” il

cuore non va bene, perché si è visto che in realtà i farmaci inotropi, la noradrenalina aumentano la
fibrosi.

Altro problema è quello dei determinanti del consumo di ossigeno e questa è stata la seconda svolta
in cardiologia. Negli anni ‘80 il farmaco controindicato per eccellenza era il betabloccante, sono
farmaci che riducono la frequenza cardiaca; nei primi anni ’90 si è visto che effettivamente ridurre
la frequenza cardiaca non era male. Ad oggi sono la prima scelta nel trattamento dello scompenso
cardiaco, perché la frequenza cardiaca è il determinante maggiore del consumo di ossigeno,
significa che un cuore per essere più funzionante deve avere una frequenza cardiaca bassa.

Lo sportivo agonista va incontro a fenomeni di brachicardia sinusale perché hanno meccanismo di

risparmio energetico .

La fibrosi è un processo che a livello cardiologico nella maggior parte dei casi è irreversibile, il
Betabloccante rallenta la frequenza cardiaca ed è anche antifibrotico.

(es. sta al medico ‘indovinare’ il dosaggio. L’ACE-inibitore più diffuso al mondo si chiama
Ramipril, nome della molecola, c’è a tanti dosaggi 2.5/5/10 ovviamente se ho l’iperteso gli do 10,
ma si è visto che già da 2.5 c’è rimodellamento. Sta al medico regolare la terapia. A meno di
controindicazioni assolute: bradicardici, atleti professionisti.)

Questi sono i meccanismi di compenso che col tempo sono risultati dannosi. La chiave di tutto nella
diagnosi e terapia sta nell’ARTERIAL UNDERFILLING parola che si traduce con ‘scarso
riempimento delle arterie’ l’ipoperfusione che non riempie le arterie – ci sono degli aumenti di
liquidi che non dipendono dallo scompenso come la gravidanza e la cirrosi epatica ma il principale
è appunto lo scompenso cardiaco.

I principali determinanti del consumo di ossigeno sono:

⁃ frequenza cardiaca
⁃ precarico
⁃ post carico (sono le resistenze che il cuore deve vincere per irrorare i tessuti periferici)
Il post carico si valuta con il doppio prodotto o formula di Argyl Robinson e si fa

frequenza cardiaca X pressione arteriosa

cioè dopo la prova da sforzo si monitorizza la pressione, la frequenza e si fa l’ECG. Si andranno a

misurare prima e dopo la prova sia la frequenza che la pressione, alla fine si fa il doppio prodotto
finale meno il doppio prodotto iniziale, il valore risultante darà di quanto è stato aumento della
portata. Solitamente per essere buono deve esserci uno scarto di almeno 15000.
Quando succede un fenomeno acuto si ha un quadro di maggiore gravità. Lo compenso cardiaco
acuto si ha, per esempio, se c’è un infarto della coronaria dx, che va in necrosi e questa può
coinvolgere anche strutture cardiache come muscoli papillari da cui nascono le corde tendinee che
tendono la mitrale in questo caso se il muscolo muore la corda si stacca ed il lembo valvolare non
aderisce più si chiama FLAIL, atrio e ventricolo diventano una camera unica però l’atrio ha una
pressione da 0-15 e così si trova a 200 di pressione all’improvviso, si ha in questo caso un quadro di
edema polmonare acuto. Mentre nello scompenso cronico per legge di Starling il cuore prima
ipertrofizza, poi si dilata e nel tempo si adatta, rallentando la formazione dell’edema.

3.altra causa di scompenso cardiaco cardiopatie congenite, queste danno uno scompenso di tipo
acuto . Tratterete un tipo di pazienti definiti GUC sono i congeniti corretti i trattati dopo gli
anni ’80. Sono corretti da bambini e affetti da scompenso cardiaco cronico di base dopo il 35 anni.

sintomi principali dello scompenso cardiaco: dispnea –fatica – palpitazioni – tosse

NYHA scala usata per indicare la gravità scompenso cardiaco

Classe I: nessuna limitazione attività fisica;
Classe II: limitazione lieve attività fisica, sintomi dopo sforzo intendo;
Classe III: limitazione notevole attività fisica, sintomi dopo sforzo modesto;
Classe IV: paziente sintomatico a riposo nonostante uso farmaci inotropi.

Con la prevenzione e il trattamento difficilmente si fa arrivare un pz alla classe IV, poi ci sono delle
patologie contro le quali non si può far nulla.

La dispnea (fiato corto, da sforzo, fame area, ortopnea, dispnea parossistica notturna, apnea
notturna).

Domande che si fanno al pz: ‘con quanti cuscini dormi?’ ‘quando hai i sintomi della dispnea?’
Un altro sintomo spesso riferito è di alzarsi di notte per andare in bagno, questo succede a causa
dell’inversione del RITMO NICTEMERALE : è uno dei primi sintomi perché di giorno si irrorano
prevalentemente cervello, polmoni a discapito del rene, di notte invece c’è una iperperfusione
renale.
Altro sintomo è la disfunzione erettile, i corpi cavernosi non sono un organo nobile. Merita un
approfondimento, potrebbe nascondere uno scompenso cardiaco.

E’ essenziale fare diagnosi differenziale perché abbiamo cause non cardiologiche, ma caridiogene di
dispnea: alterazioni del muscoli polmonari, dei muscoli scheletrici, polmoniti, pleuriti. Per questo di
cerca di ‘oggettivare’ i sintomi: tra i test oggettivi abbiamo il six-minute walk test.

Un sintomo frequente è la tosse stizzosa, fastidiosa, aumenta se il pz di sdraia.

Il pz con scompenso cardiaco è freddo. Perché c’è ipoperfusione dei tessuti periferici: la punta del
naso è fredda, i capillari della punta del naso sono i primi a perdere funzione. Viso freddo e naso
congelato.

Successivamente possiamo avere palpitazioni, alterazioni, cardiopalmo: può essere una causa di
scompenso cardiaco ma anche una conseguenza. Abbiamo detto che nello scompenso c’è
attivazione del sistema renina- angiotensina- aldosterone, questo porta a un aumento del Na e una
perdita del K. Il K è inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca. Nello scompenso abbiamo
una ipopotassiemia e quindi aumento della frequenza cardiaca, però quest’ultima è il principale
determinante del consumo di ossigeno.
È importantissimo dosare gli elettroliti. Il cuore è governato da Na, K, Ca, Mg quando si hanno
alterazioni di questi elettroliti si hanno aritmie.

L’aldosterone causa ritenzione del Na, nello scompenso cardiaco il Na è bassissimo perché è più
diluito.

Quando di arriva al quadro di edema scrotale siamo ai minimi termini coinvolge scroto, testicoli,
femore, gambe, perdono la fisionomia della gamba, hanno una colonna. È talmente denso il liquido
che non si riesce premere, nel casi più gravi escono ai pz delle bolle di liquido che scoppiano, il
liquido inizia a stravasare dalle gambe.

Uno dei paramenti che usiamo in ospedale per valutare il pz è quello di pesarlo, perché se dopo la
terapia diuretica (prima lieve per poi salire) aumenta notevolmente di peso in un breve tempo
significa che continua ad accumulare liquidi senza perderli, non riesce a drenare, urinare, bisogna
quindi cambiare strategia terapeutica.

Si valuta anche il bilancio idrico per valutare le entrate e le uscite dei liquidi: do 2000cc e ne perde
1000 significa che ogni giorno accumula 1000cc di liquido.

Fino ad ora abbiamo parlato dei quadri cardiaci dello scompenso prevalentemente sinistro ma esiste
anche lo scompenso cardiaco destro (si definiscono destro e sinistro in base alla causa iniziale o
quale dei due è più compromesso).
Se la causa iniziale è lo scompenso sinistro di avranno edemi declivi, edema polmonare,..
Se abbiamo uno scompenso destro si avranno altri segni iniziali, poi abbiamo detto che il destro
coinvolge il sinistro e viceversa.

Nell’altro destro scaricano le due cave, quindi se in ventricolo non pompa si avrà difficoltà a
scaricare in atrio e si vedrà un turgore della giugulare; se non scarica la VCI si avrà ascite.
Anche le proteine, come il Na, sono diluite. Quindi se l’albumina è diluita ci sarà uno stravaso dei
liquidi. (come lo scompenso sx coinvolge il dx)

(radiografia del torace) nello scompenso cardiaco il seno costrofrenico diventa obliterato. Il
parenchima presenta delle striature bianche. C’è un versamento pleurico bilaterale.

(esami del sangue) gli esami da richiedere al paziente con scompenso cardiaco sono

-elettroliti, elettroforesi, emocromo (reni)

-BNP (parametro di scompenso dell’Atri sx, aumenta nello scompenso e tende a diminuire dopo il
trattamento)
-bilirubina, albumina; transaminasi (fegato)
-pTT, INR, TP (è importantissimo valutare la coagulazione)
-amilasi, lipasi (pancreas)

Abbiamo lipasi e amilasi molto alte, transaminasi altissime, abbiamo azotemia e cratinina altissima,
abbiamo più di tre organi compromessi, il paziente ha scompenso cardiaco importante, ha acidosi
metabolica, questo quadro di chiama MOF: multi organ fail. È un quadro che è l’anticamera dello
scompenso cardiaco acuto, cioè lo shock cardiogeno, dove iniziamo ad avere un danno degli organi
periferici, la sistolica è inferiore al 90 mmHg, stato si malessere, si può fare diagosi a livello del
paziente in quanto non urina: oligoanuria, creatinina 5/6. Lo shock deve andare in terapia intensiva
cardiogena.
Data: 06/04/2016
Sbobinatore: Jessica Aceto
Docente:
Materia: MAC
Argomento: ECG

Analisi ECG
L’elettrocardiogramma , studiato in fisiologia, verrà oggi approfondito nell’utilizzo pratico e
teorico. L’ecg viene chiamato 12 derivazioni, perchédelle 12 onde importanti ciascuna ci fa vedere
il cuore da un punto di vista diverso, cioè ha derivazioni anteriori settali laterali posteriori ecc..
Ci sono patologie settoriali come l’infarto (settoriale), o pericardite in cui sono
alterate tutte.
Nelle patologie del ritmo si alterano tutte le derivazioni.
4 periferici, sette cordali.
Giallo braccio sx verde gamba sx nero braccio dx rosso braccio dx (giallo-venere)
Con l’ecgabbiamo la somma dei pe del cuore, individuiamo aritmie ipertrofie delle camere
cardiache tossicità, ischemie ecc.
Nell’atrio dx ci sono le cellule del nodo senoatriale da cui parte l’impulso cardiaco, per cui
chiamiamo l’ecg SINUSALE.
Quando si origina il ritmo da queste, si trascrive sul’ecg l’onda P (quindi onda P indica il ritmo
sinusale).
Successivamente c’è l’impulso che si depolarizza dagli atri ai ventricoli. L’onda P va immaginata
come se avessimo due due onde fi sovrapposte, una della depolarizzazione dell atrio dx e l’altra
dell’atrio sx)
Il NAV fa da casello autostradale, cioè rallenta l’impulso. Il sangue viene dalle vene polmonari, la
prima parte passa dall’atrio al ventricolo per una differenza di pressione. Poi interviene la sistole
atriale, se manca l’onda p come nell’aritmia manca la sistole atriale e il sangue passa solo per una
differenza di pressione. Il nodo AV è fondamentale per la funzione cardiaca, in quanto se non ci
fosse atrio e ventricolo si contrarrebbero contemporaneamente.
Dal NAV si dividono due branche, una destra e una sinistra, la sinistra si divide in una anteriore e
una posteriore perché il ventricolo sx lavora a pressioni più elevate del detsro (è più spesso e ha
bisogno di un’innervazione maggiore) anche se i ventricoli dx e sx si contraggono
contemporaneamente.
Poi si propaga l’impulso tramite il fascio del Purkinjie, e avremo così il complesso QRS. In base a
quale derivazione osserviamo dell’ecg, il QRS sarà diverso. Nella pratica l’ecg si può discostare dai
parametri normali.
Quindi guardo come prima cosa l’onda P e se AVR è positiva. Se risulta positiva abbiamo sbagliato
a fare l’ecg perché deve risultare sempre negativa. L’altra derivazione che deve essere sempre
negativa è V1.
Le precordiali si mettono sul precordio. A destra dello sterno si mette V1 e tutte le patologie del
cuore destro si osservano in V1 (es. blocco branca dx,ipertrofia del ventricolo dx, infarto dx ecc..)
Successivamente c’è ripolarizzazione del ventricolo sx rappresentata dall’onda T, anche questo
intervallo deve stare in determinati valori.
È importante perché T segue QRS, se qrs è pos anthe T deve essere positiva, se QRS è negativo T
può essere negativa, se QRS è positivo ma T è negativa posso avere ipertrofia del ventricolo. Può
essere negativa per ischemia o per sovraccarico ventricolare.
PQ si prende da P a Q. Il complesso QRS si prende da inizio Q a fine S, e poi abbiamo il segmento
ST, importante perché l’infarto è classificato in base a:
-STEMI tratto ST sopralivellato
-NSTEMI infarto con st non elevato (o normale o sottolivellato)
ECG SU CARTA MILLIMETRATA
L’ecg è fatto su carta millimetrata per aiutarci a fare due conti in quanto ogni quadrato grande ha
una lungheza di 0.2 secondi. È fatto di 5 quadrati piccini di 0.04 secondi. 5 quadrati grandi sono un
secondo, 30 grandi rappresentano la frequenza in 6 secondi.
Possiamo anche usare dei righelli specifici in cui si inserisce il complesso QRS, si vede il battito e
così otteniamo la frequenza, ma questo metodo non vale se il battito è aritmico. In più ha un
compasso che ci fa vedere che i complessi QRS siano esattamente identici. Per la frequenza
cardiaca vanno contati i complessi QRS in 6 secondi e moltiplicati per 10. Un quadrato grande è
lungo 0.5 cm.

ASSE ELETTRICO CARDIACO.

È una derivazione di tutti i potenziali, è orientato a 59 gradi.
Ci sono 16 metodi per calcolarlo, ma come tutte le cose il più semplice è il più giusto. Per calcolarlo
prendiamo:
-la derivazione in D1;
-la derivazione in AVF.
Prendo le due derivazioni e faccio un grafico a croce con quattro quadrati per ciascuna.
A corsa serve calcolare l’asse? Se ho ipertrofia ventricolare sx ho deviazione a sx ad esempio.
L’asse del cuore normalmente è equilibrato, e si trova nel riquadro in basso a destra DEL
GRAFICO.
Delle dodici derivazioni per questo metodo abbiamo detto che devo vedere solo due derivazioni.
Posso avere DADE (deviazione assiale destra estrema) se orientato nella direzione totalmente
opposta.
Quindi procediamo con il calcolo:
Primo caso: in D1 il QRS è positivo, AVF anche, perciò il quadrante dove i segni delle due
derivazioni combaciano è quello in cui l’asse è equilibrato.
Secondo caso: Se D1 è positivo ma AVF è negativo avrò DAS (deviazione assiale sinistra).
Terzo caso: Entrambi negativi, DAD (deviazione assiale destra).
V5 e v6 sono le derivazioni più laterali, che riguardano D1, aVL, V5 e V6.
V1 e V2 depolarizzano il detto quindi sono le settali.
V3 e V4 sono anteriori insieme a V1 e V2.
A volte possiamo avere infarti che prendono tutta la parete ventricolare sinistra. Ripassando
anatomia, dalla coronaria sx il primo tratto che origina è tronco comune che si divide in
discendente anteriore che emette due rami diagonali e rami settali (a pettine). Emette anche la
circonflessa (cx) che emette i rami marginali, primo e secondo.
Se si occlude la parte terminale della cx il danno sarà limitato a quella piccola area.
AVR è rappresentazione dell’infarto del tronco comune, sarà sempre negativa ma in questo caso
avremo un sopralivellamento del tratto rispetto alla linea di base.
La differenza tra STEMI e NSTEMI è di tipo sostanziale perché mentre nel primo si ha
un’occlusione trombotica a tutta estensione della coronaria, nell’NSTEMI il vaso è aperto (non è
un infarto trans murale) ma possono essere coinvolte più coronarie. Nell’NSTEMI abbiamo più
tempo per cui dobbiamo analizzare più parametri.
Data la mancanza di strutture di emodinamica in molti ospedali, prima del trasporto in una struttura
attrezzata entro due ore si fa una terapia dell’infarto: O2; antiaggregazione= aspirina e inibitori
dell’app piastrinica, ed eparina(anticoagulante).
Se si rompe la placca aterosclerotica e si verifica l’aggregazione trombotica. In questo caso si
somministrano trombo litici per guadagnare tempo per l’angioplastica.
Quando si fa un’angioplastica senza un trombo litico (entro venti minuti ad esempio), si fa
un’angioplastica primaria cioè su un paziente affetto da STEMI. Se c’è un paziente con la STEMI
ma mancano le questioni logistiche per mandarlo alla struttura organizzata, si fa un angioplastica
facilitata dopo terapia trombolitica, oppure ancora la trombolisi non va a buon fine quindi si fa
un’angioplastica rescue. Quella normale è l’angioplastica in elezione.

Domanda da uno studente: quando c’è l’occlusione trombotica avvenuta molto tempo prima, si
interviene o no?
Risposta: non è tutto bianco o tutto nero, se si dovesse riaprire l’occlusione coronarica in quinta
giornata ad esempio c’è un aumento della probabilità di rottura di cuore.
Il problema è che io non so se 5 gg fa hai avuto un infarto con dolore al petto o no quindi
ecocardiogramma ed elettrocardiogramma ci aiutano a valutare le condizioni del paziente.
Negli libri meno recenti viene classificato in infarto Q o infarto non Q, quindi le derivazioni vanno
a rappresentare diversi momenti.
Esempio: D2 rappresenta la derivazione inferiore della coronaria destra che può iniziare a soffrire e
ho il mio primo momento nell’onda T (non sono sicura perché si sente!). La coronaria si chiude e
posso avere due tipi di alterazione: o lo STEMI o un sottolivellamento. L’onda Q appare molto
profonda, a volte non si trova la R, ciò vuol dire che oramai il danno è avvenuto.
Ora con l’emodinamica lo distinguiamo in base all’ST.
Nell’evoluzione aneurismatica invece avremo un sopralivellamento stabile nel tratto ST preceduto
dall’onda Q cioè quel ventricolo ha subito il danno, la zona è morta viene sostituita da tessuto
fibroso che assume una forma a palloncino (zona aneurismatica) .
Oppure può sfociare nella cardiopatia dilatativa post ischemica.

-Quando si ha un allungamento del tratto PQ o PR superiore a 200 millisecondi si ha il Blocco Atrio

Ventricolare di primo grado (circa un quadrato grande) è una patologia di tipo benigno e spesso non
porta a nulla (può essere fisiologico nelle ore notturne).

-Quando un’onda P non seguita dal complesso QRS (non condotta) ma preceduta da allungamento
di PQ è blocco atrio ventricolare di secondo grado di tipo 1 Mobitz.(non sicura di questa parte)
In quello di secondo grado invece, abbiamo onde P che non conducono da QRS e non c’è un
allungamento PQ, è un blocco atrio ventricolare di tipo II di Mobitz e si tratta con impianto di
pacemaker.
Blocco 2 a uno o 3 a uno in base al numero di onde P tra gli intervalli di QRS.

-Blocco atrioventricolare di alto grado: URGENZA.

È un BAV di tipo totale perché la frequenza atriale è dissincrona rispetto quella ventricolare.
In questo caso si mette un pacemaker temporaneo, perché si ha emergenza, se abbiamo
l’emodinamica si può mettere il pacemaker temporaneo dalla gamba e si va in scopia nel cuore,
oppure si può mettere dalla giugulare, o altrimenti se non abbiamo un pacemaker temporaneo
perché siamo in un DEA di primo livello possono essere utili le piastre del defibrillatore. Oggi i
defibrillatori hanno dei cerottoni che si applicano che possono defibrillare che fare da pacemaker
esterno, è doloroso perciò va sedato.
Disegno di un’ecg di Tor Vergata: ragazzo 22 anni overdose, parte l’ecg normale e poi si hanno due
onde P non condotte, poi riparte fa tre battiti e si ha un BAV II grado di tipo 2, poi fa 29 battiti in
arresto cardiaco (BAV totale). Il cuore è ripartito con isoprenalina.
Secondo disegno: V1 doppia R a “orecchio di coniglio”.

BLOCCHI DELLE BRANCHE DESTRA E SINISTRA

Con il BBD completo, l’organismo attua dei meccanismi di “salvataggio” per compensare i piccoli
danni. La branca destra può avere un tessuto di conduzione rovinato: l’impulso nervoso passerà cosi
attraverso le varie cellule, quindi con l’impulso da NAV, a sinistra si contrae, si somma la parte di
destra poi che la raggiunge in modo più lento, ho così l’aspetto del BLOCCO DI BRANCA a
seconda che sia bloccata la branca destra o la branca sx. Avremo R e R1 nel blocco sx, il blocco di
branca destra (alterata V1) è comune nell’80% dei bambini e può essere asintomatico.
Il blocco di branca può dipendere dalla frequenza cardiaca e in base allo spessore del ventricolo dx
posso avere alterazioni più o meno accentuate nel resto dell’ecg.
In quello di sx, invece, sono coinvolte TUTTE LE DODICI DERIVAZIONI, quando abbiamo:
-è a sx quindi saranno alterate v5 e v6 r e r1 con orecchie di coniglio o possiamo avere un ecg molto
largo con un asse in basso o in alto.
Il blocco di branca sx si comporta come una maschera sull’ecg. Tutta la regola dell’onda Q decade,
in più le alterazioni di STEMI e NSTEMI non sono cosi evidenti. Inoltre la prova da sforzo
semplice con il blocco di branca non si può fare.
Inoltre, con il blocco di branca sx o ci si nasce o si tratta come uno STEMI.
Quindi BLOCCO DI BRANCA = QRS superiore a 120 millisecondi.
Dietro l’atrio esiste una struttura ancestrale, l’auricola, dove nella fibrillazione atriale si verifica una
stasi di sangue perché vige meno la regola della differenza di pressione. Qui si possono formare
piccoli trombi. Nella fibrillazione atriale mancano P, e RR sono tutti irregolari tra loro.
Abbiamo tre tipi di fibrillazione atriale:
-parossistica, che passa spontaneamente a ritmo sinusale entro 48 ore (non si sente bene la rec
quindi ricontrollate sul libro)
-persistente si converte a ritmo sinusale con farmaci o con una scossa elettrica, la
CARDIOVERSIONE (la cardioversione è diversa dalla defibrillazione, perché è una scossa
SINCRONA).
-permanente: non può essere cardiovertita.
Da quindi due tipi di problemi: il controllo del ritmo e la formazione dei trombi a livello
dell’auricola perché possono andare o spontaneamente in circolo con ictus cerebrale o mentre
cardioverto il paziente, i trombi embolizzano (hanno 48 ore di tempo per formarsi), quindi se ho
l’assoluta certezza che 48 prima il paziente era in ritmo sinusale posso convertirlo senza problemi.
Entro 48 ore posso cardiovertire o posso fare l’ecocardiogramma gastroesofageo in cui vedo se a
livello dell’auricola sinistra ci sono trombi.

Data: 8/04/2016
Sbobinatore: Federica De Angelis
Docente: Prof. Muscoli
Materia: PS1, malattie apparato circolatorio
Argomento: ECG in emergenza

ECG in emergenza
Fibrillazione atriale:
È un’alterazione del ritmo atriale dovuto alla nascita in punti ectopici dell’impulso elettrico,
normalmente dal nodo seno atriale, la partenza dovrebbe essere dal nodo atrioventricolare. Quindi
l’impulso nasce da questo nodo per poter poi essere scaricato al nodo atrioventricolare e attraverso le
branche al ventricolo. Qualora focus ectopici vanno ad incidere su questo nodo, aumentando quindi
quella che è la sua frequenza, avremo la presa in comando di questi nuovi focus che vanno ad alterare
il ritmo di base. Come si fa la diagnosi?
Abbiamo la nascita sull’elettrocardiogramma di molteplici onde T o la scomparsa totale delle onde T
le quali non vanno a terminare nessun comando sull’atrio e sul ventricolo.
Il problema principale è che quando questi focus vanno a determinare la loro scarica possono
succedere due eventi importanti:
1) Aumentare la frequenza ventricolare: cioè vanno al nodo atrioventricolare.
2) Perdere il comando atriale: quindi abbiamo focus che vanno ad incidere sul comando della
frequenza.
Quindi abbiamo una frequenza atriale ad alta risposta ventricolare o una risposta ventricolare bassa,
a seconda di quale delle due risposte ci troviamo dobbiamo agire in modo diverso.
La fibrillazione atriale ad alta risposta atriale può determinare una serie di scompensi emodinamici
nel paziente, se il paziente è già ischemico di base con una fibrillazione atriale, manifesterà quelle
che sono le patologie ischemiche (insufficienza ventricolare fino ad arrivare ad uno scompenso vero
e proprio).
La fibrillazione a bassa risposta ventricolare va a determinare una frequenza più bassa dei 60 battiti
al minuto canonici (anche 30-40) e quindi c’è necessità di un controllo esterno, impiantare un
pacemaker temporaneo fino a risoluzione della patologia, ci sono dei pazienti cronici con i quali si
arriva ad un impianto definitivo. In ogni caso se è il primo episodio, bisogna cercare di ristabilire il
ritmo atriale di base e questo si fa con dei farmaci (nordalone) o preparare il paziente sempre con i
farmaci, e se c’è la necessita o la tempistica, ad una cardioversione elettrica ovvero una scarica
elettrica su pazienti in stato di incoscienza (sedati). Se la scarica e/o i farmaci hanno funzionato, devo
comunque tenere il paziente sotto osservazione perché le recidive nelle 24 ore sono frequenti. C’è
anche il rischio che il paziente possa andare incontro a fenomeni di brachicardia eccessiva per
l’eccessivo stordimento del nodo seno atriale.
Oppure ci sono delle fasi in cui il paziente è in recidiva immediatamente e si prova quindi una terapia
stabilizzante, aumentando il k anionico di magnesio e in caso una nuova cardioversione.
I rischi principali per il paziente con fibrillazione atriale soprattutto se son passate più delle 24h è che
i possano formare dei coaguli all’interno dell’atrio e in particolar modo all’interno dell’auricola
perché la pressione intra-auricolare è più bassa e la possibilità che la coagulazione si venga ad
istaurare e quindi formino i coaguli. Il problema è che dando una scarica elettrica questo coagulo si
ossa staccare e possa andare in circolo. Per questo pazienti che hanno già superato le 24h si trattano
con farmaci anticoagulanti (cumadin o altri ma normalmente si preferisce il cumandin perché
abbiamo altri fattori (non ho ben capito) di potassio che va ad inibire l’azione di questi farmaci quando
l’INR diventa elevato).

Domanda: differenza tra fibrillazione e Flutter?

Risposta: è la differenza di scarica. Un flutter ha un andamento ritmico e in genere scarica a frequenze
molto alte (200 di frequenza che vanno ad essere ridotte a 120-130 sul ventricolo) la distanza R-R è
costante. Si parla di flutter 2 a 1 o 3 a 1 se la scarica avviene ogni 2 onde P o 3.
La fibrillazione invece ha uno stimolo occasione che scarica su nodo seno atriale.

Domanda: ?
Risposta: quando l’impulso elettrico nasce dal nodo seno atriale e si distribuisce al nodo
atrioventricolare, c’è una trasmissione che viene poi passata ai ventricoli. da qui nasce l’impulso
elettrico ed ha una derivazione positiva, più si sposta verso la periferia, più acquista una positiva verso
i lag e una negatività verso altri lag, in questo modo man mano che l’impulso si trasferisce da destra
verso sinistra abbiamo la nascita del QRS ossia del vettore. Secondo dove sono posizionati gli
elettrodi (V1, V2, V3 ecc) avremo la nascita del complesso QRS a secondo i come si avvicina o si
allontana dal punto di captazione dell’informazione avremo quindi un’alterazione del disegno
elettrografico che si traduce del disegno classico che noi vediamo dell’onda P, complesso QRS. Ogni
singola derivazione ha un disegno con la linea di derivazione, la somma totale ci da il classico disegno
di base. Man mano che l’impulso si allontana dall’elettrodo n1 e si avvicina al 2 abbiamo una
deflessione positiva o negativa dalla linea di base. Le modificazioni dell’ecg di base ci fanno capire
dove ci sono le aree dove non viene captato. Aree di necrosi non passa più l’impulso elettrico ed ecco
perché abbiamo i sopra e sotto livellamenti a secondo dell’area interessata. Quindi l’infarto che va ad
interessare la discendente anteriore, e quindi la parte anteriore del cuore, andrà a captare quelle che
sono V4 e V5 e V6 delle derivazioni e quindi andremo ad avere V4-5-6 sopraelevato ed
eventualmente sotto elevato nelle derivazioni opposte.
Se l’impulso non passa verrà spostato nelle altre derivazioni.

Domanda: come si fa distinguere un blocco di branca sinistro?

Risposta: molti cardiologi non lo sanno fare. In realtà è un emiblocco posteriore, dovresti avere
negatività nella derivazione AVF asse elettrico deviato a sinistra e derivazione negativa anche in V1
e 2. Quindi tutto ciò che viene bloccato diviene negativo perché l’asse elettrico viene deviato dalla
parte opposta.

Fibrillazione ventricolare:
è un’urgenza clinica. È una modificazione del ritmo ventricolare che si traduce con un ecg particolare
con onde QRS larghe a frequenze molto elevate. Emodinamico: la quantità di sangue proiettato non
è sufficiente. Il paziente perde coscienza. Bisogna intervenire rapidamente altrimenti l’ipossia
cerebrale può comportare anche la morte. Come si interviene? Con la rianimazione cardiopolmonare
e con la cardioversione elettrica. Una volta che il paziente si è ripreso, si procederà con i farmaci.
Molto spesso sono complicanze a seguito di un infarto del miocardio o di una angina che hanno
provocato in quella parte la nascita di un focus che hanno alterato quello che il normale ritmo
ventricolare creando dei loop all’interno del ventricolo ovvero hanno alterato il normale circuito
elettrico che ha determinato una disfunzione del ventricolo, soppiantando quella che è la normale
conduzione elettrica. Si procede a stabilizzare il paziente valutando l’equilibrio degli elettroliti perché
molto spesso è quella la causa, provando ad aprire eventuali coronarie che sono state occluse
dall’infarto del miocardio. Qualora non ci sia stata alterazione emodinamica o vascolare si andrà a
valutare la causa elettrica, se ci sono quindi delle alterazioni interne con gli studi elettrofisiologici.

Domanda: si può usare il massaggio carotideo?

Risposta: si può provare ma la risposta vagale è troppo poca.

Domanda sulle scariche elettriche

Risposta: le scariche elettriche vanno da 120 joule fino a 150 che è il cut off per avere un risultato.
Se la massa corporea è grossa probabilmente fa da isolante si può aumentare fino a 300j. Si può ripeter
fino a 3 volte. In genere il paziente va valutato anche nel tempo perché se c’è un blocco della zona
dove nasce l’impulso e quindi parliamo di 24cm2 quindi molto grosso la possibilità che possano
formarsi dei focus ectopici sono elevati. In questi casi, si cerca di cronicizzare la fibrillazione (quindi
il paziente rimarrà in fibrillazione) dando dei farmaci che agiscono sul ritmo ventricolare, attuando
una terapia con b bloccanti e altri valutando anche l’età del paziente.

Domanda sull’aritmia
Risposta: sono soprattutto ventricolari. Anche la tachicardia sinusale è un’aritmia. Si parla di aritmie
sopraventricolari che sono quelle che vanno ad incidere su quello che è la nascita dell’impulso
elettrico, malattie primarie del nodo e vie accessorie nelle persone che hanno delle anomalie non
genetiche dove le vie accessorie possono andare a sostituire le vie primarie, non sempre si
manifestano ma molto spesso sono la conseguenza di sindromi ischemici temporanee, oppure possono
manifestarsi in situazioni fisiologiche come ad esempio una tachicardia, in un paziente che non riesce
a scaricare perché inibita la via ordinaria, si va ad attivare la via secondaria. Il rischio principale di
queste alterazioni sopraventricolari sono che il paziente andando a scaricare su una via secondaria
può andare incontro ad una attivazione sull’onda T ovvero sulla ripolarizzazione ventricolare
determinando quindi la formazione di una tachicardia ventricolare. Questi pazienti vanno tenuti sotto
controllo ed eventualmente, eliminare la via accessoria tramite ablazione. Esistono anche aritmie a
cuore destro che agisco direttamente dall’atrio destro sul ventricolo sinistro.

Domanda: differenze tachicardia ventricolari e fibrillazione ventricolare, le cause possono essere le

stesse?
Risposta: la tachicardia ventricolare è quella che si può avere anche dopo attività fisica, ma può essere
anche patologico mentre la fibrillazione ventricolare è sempre patologica. Sulla causa può anche
essere comune a entrambe per esempio un paziente che ha un’ischemia e cerca di compensare la
mancanza di ossigeno può anche tachicardizzare a finché le coronarie possano fluire. La fibrillazione
 ventricolare invece è una causa secondaria all’ischemia ventricolare e può essere secondaria a traumi
esterni (infezioni, pericardite con ascesso) che può fare un impulso elettrico, andando a far fare la
contrazione di ripolazione dove il ventricolo non ha ancora recuperato la sua posizione di base,
generando un ulteriore stimolo sull’onda alterando il normale ritmo cardiologico.

Domanda: ?
Risposta: la ripolarizzazione fa lo stesso giro della depolarizzazione, sempre dalla parte in cui origina
per prima fino al’apice. Grazie ai canali del calcio. Ecco perché l’impulso esterno forma una
tachicardia più alta se va ad interferire con la parte iniziale piuttosto che con quella finale.

Domanda: ?
Risposta: quale area del ventricolo è stata colpita dall’area ischemica perché in base all’area avremo
delle differenze elettrocadiografiche manifesta, le coronarie principali sono quella di destra e di
sinistra e circonflessa. A seconda dell’area colpita una parte del ventricolo sarà ischemica e quindi
non sarà irrorata. Se l’infarto va a colpire la parte intramurale e sottostante, difficilmente avremo una
variazione del tratto ST questo non vuol dire che sia meno grave della controparte che ha colpito la
parte esterna del ventricolo anzi la parte intramurale risulta essere molto più aritmogena rispetto la
parte esterna, proprio per la quantità di innervazione. Quindi una parte sana esterna e una parte
ischemica interna può generare più aritmie rispetto a una completamente ischemica. Perché quando
la parte totalmente ischemica è ferma ci sono le restanti parti che vanno a contenere il danno. La parte
ischemica intramurale difficilmente la vai a vedere con la variazione del tratto ST, perché l’impulso
viene comunque generato dalla restante parte del ventricolo.

Elettrocardiogramma
Riconoscimento delle emergenze.
Se il paziente lamenta dolore al petto Chiedo:
o Età, famigliarità, anamnesi
o Da quanto tempo e come è il dolore
o Se ha avuto febbre
o Ausculto il paziente perché il dolore al petto può avere molte cause cardiologiche e
non. Tra le più subdole troviamo la pericardite (infiammazione del pericardio che all’ecg può
sembrare un infarto ma su 12 derivazioni invece che settoriale, il dolore si attenua flettendo il
busto in avanti (non è troppo vero anche se prima ha avuto la febbre) ha anche gli enzimi
cardiaci elevati). Prima si pensava anche alla clamidia e al colesterolo. Ora si è capito che le
infezioni possono destabilizzare una placca a causa dell’Il1 e delle metallo proteasi.
NB:
 AVL (la prima in alto a sinistra), D1, V5 e 6 sono la parte laterale -> circonflessa
 V1, 2, 3, 4 -> discendente anteriore
 Se c’è la P il ritmo è sinusale e se non origina dal nodo del seno origina da altre zone di solito sempre
dall’atrio che però non da un’ onda P classica -> ritmo caotico atriale. Ma il QRS è sempre normale.
 L’onda P rappresenta la sistole
 QRS indica il ventricolo quindi se è stretto normale il problema è atriale. Se QRS grande l’impulso è
generato dal ventricolo.
 Prima di dire che c’è una tachicardia sinusale inappropriata (senza causa) bisogna indagare con il
paziente: vanno esclusi i fattori eccitanti (caffeina, teina, taurina ecc) poi vedere lo squilibrio
elettrolitico (es in seguito a diarrea), infine se soffre di tiroiditi (entrambe sia ipo che iper). Poi vedere
i vari fattori di rischio di cui abbiamo parlato durante la prima lezione (diabete, stress, fumo ecc).
 La frequenza cardiaca consuma ossigeno, se si ha una tachicardia per più di un mese quello che si
può andare a fare è di impiantare un holter 24h (è un cellulare che registra l’elettrocardiogramma per
24h) così vedo che magari ci sono delle differenze tra il giorno e la notte -> mi aiuta per vedere se è
causata da stress. In ogni caso per decidere se e quali farmaci dare. Perché se io do un b bloccante
senza fare nulla prima (per es non guardo gli elettroliti) posso fare molti danni. Anche perché il
farmaco di solito si da sine die (a vita)
1)

È sinusale, onda Q profonda in derivazione V1 e V2(con una piccola onda R), D3 con piccolo
sopraslivellamento. Nelle derivazioni anteriori e in V5 e 6, D1 e AVL abbiamo un
sottoslivellamento e una piccola onda T negativa. V1 e V2 con piccolo sopraslivellamento di T.

2)

Di un ragazzo intorno ai 35 anni, sportivo. Sinusale. Deviazione dell’asse di sinistra perché D1 è

positiva AVF è negativa, frequenza intorno agli 80. onda R in V5 molto alta. Intervallo PQ non
allungato. In D3 e D2 e in AVF: QS è sopraslivellato con T negativo -> infarto inferiore in evoluzione
perché si è già formata l’onda Q.
3)
È un ecg patologico. Sinusale. Deviazioni in AVL, D1, V1,2,3,4,5. ->Infarto anteriore esteso del
tronco comune perché colpisce sia la discendente anteriore che la circonflessa, c’è già l’onda Q.
Inoltre c’è sottoslivellamento speculare della derivazione opposta (ci permette di distinguerlo da una
pericardite).
4)

sinusale, molte onde P. ecg chiamato a dente di sega o onde F. È un flutter atriale che è un’emergenza
non un’urgenza. Frequenza ventricolare quasi accettabile. Non c’è intervallo PR. QRS stretto. Non
sono presenti le onde T ma la distanza tra R è regolare. È un flutter 4 a 1 ma la frequenza ventricolare
è abbastanza regolare: 75-77. I flutter però si caratterizza perché è regolare, d essere formato da dei
circuiti automatici (come un cortocircuito che fa sempre lo stesso giro). Si può trattare
farmacologicamente o anche con l’ablazione (tramite la vena femorale, si arriva con un catetere in
atrio destro si mappa il circuito con una specie di piccolo radar e si va a bruciare questo cortocircuito).
Questo può portare dei trombi in auricola.

5)

per i primi 4 battiti è sinusale, poi il ritmo accelera di colpo (non può essere fisiologico perché
l’aumento è più lento). Onda P presente solo nel primo. Il ritmo è regolare (no aritmia ventricolare).
QS non è grande. -> tachicardia sopraventricolare. Frequenza da 74 fino a 150. Può essere parossistica
(nel nostro caso non lo è). Di solito passa da solo oppure manovre vagali (massaggio carotideo, tosse).
Si usa adenosina (ha un’emivita molto breve, ma aumenta il consumo di ossigeno ma grazie alla sua
breve emivita che questo non crea problemi)

Passiamo ora alle emergenze. Ci sono due tipi di aritmie che si defibrillano: la tachicardia ventricolare
sostenuta senza polso (che deve durare più di 30 secondi) e la fibrillazione ventricolare.
6)

Striscia #8: il ritmo è regolare. Non è sinusale. Frequenza veloce (150-160). QRS largo -> tachicardia
ventricolare. Le onde T non ci sono. Defibrillo.

7)

non sinusale. Irregolare. Ritmo non regolare. Fibrillazione ventricolare. Defibrillo. Il paziente deve
essere svenuto perché se è sveglio vuol dire che c’è solo un elettrodo staccato.

8)

sinusale. Bradicardico. Frequenza sotto i 30. Non vuol dire patologia dipende anche dall’età del
paziente e dalla forma fisica.

9)

sinusale. No blocchi perché tutte le T sono condotte. Tachicardia sinusale.

10)

sinusale. Irregolare a tratti. Frequenza 70. Onde P a volte diverse. Intervallo PR buono. QRS regolare.
Extrasistole (non hanno onde T) sopraventricolare (spesso benigne a meno che non se ne hanno troppe
in un giorno o se il paziente è sintomatico).

11)

sinusale finché non c’è un altro complesso. QRS grande. Extrasistole ventricolare (pericolose). Battito
ectopico a provenienza dal ventricolo passando da cellula a cellula -> molto più lento.

12)
blocco atrioventricolare di primo grado. Può essere parafisiologico nelle fasi notturne.

13)

sinusale, regolare, onda P non seguita da QRS. Vado a vedere gli intervalli PR precedenti, e vedo
come dal primo c’è un progressi aumento dell’intervallo PR. Blocco atrioventricolare tipo I (di
luciani)

14)

sinusale. 3 onde P con due non condotte e una condotta. PR non aumento. Blocco atrioventricolare di
tipo II di grado due.

15)

sinusale. QRS largo. Onde P regolari non correlate con QRS atrio e ventricolo si contraggono insieme.
Dissociazione atrio ventricolare di terzo grado -> è un’urgenza (non perché a un QRS largo ma perché
porta a instabilità emodinamica ventricolo in extrasistole ma vuoto, senza sangue) la tratto con:
o se sono in ambulanza: piastre in modalità base e farmaci devo prendere tempo per
arrivare in ospedale.
Data: 27/04/2016
Sbobinatore: Stefano Catania
Docente: Giovanni Ruvolo
Materia: Cardiochirurgia
Argomento: Circolazione extra corporea CEC

CARDIOCHIRURGIA

Questo corso verterà soprattutto sugli effetti e sulle problematiche con cui ha a che fare la
cardiochirurgia, e non tanto sulle tecniche chirurgiche, in quanto non è un corso di specializzazione.

Anatomia Cardiaca: il cuore si trova nel torace, più precisamente nel mediastino anteriore, quella
regione delimitata dalla parete toracica anteriormente, dalla colonna vertebrale posteriormente, dalla
pleure mediastiniche lateralmente, dal diaframma inferiormente. È situato in posizione retrosternale
e verso sinistra.
Mostra un video in sala operatoria:
Per accedere al cuore basta fare un taglio dalla fossetta del giugulo fino all’apofisi ensiforme. Sotto
la cute c’è il sottocute, quindi il tessuto adiposo ed infine lo sterno. Più grasso c’è, più si deve
incidere (cercate di mangiare poco!). Lo sterno viene tagliato a metà, questo è possibile perché le
arterie mammarie che lo irrorano, non formano circoli collaterali ed ognuna irrora solo l’emisterno
omolaterale. Si fa un po di emostasi perché magari i margini sternali sanguinano un poco
(all’interno dello sterno c’è il midollo osseo che a volte viene prelevato). In alto c’è il timo, che
nell’adulto è solamente un residuo adiposo, nei bambini e negli adolescenti bisogna fare attenzione
a non danneggiarlo perché ha importanti funzioni immunologiche. Il cuore è rivestito dal pericardio
formato da due membrane parietale e viscerale che gira e avvolge il cuore rendendolo liscio (senza
pericardio il cuore apparirebbe opaco). La cavità pericardica contiene circa 50-60 ml di liquido
pericardico che serve a lubrificare e far scivolare il cuore. Anteriormente quello che vediamo è il
ventricolo dx. Questa è l’aorta. Il sangue arriva all’atrio dx dalle vene cave superiore (porta il
sangue dalla parte alta) ed inferiore (porta il sangue dalla parte bassa del cuore); il sangue dall’atrio
dx giunge nel ventricolo passando attraverso la valvola tricuspide, il ventricolo dx lo immette
nell’arteria polmonare e quindi nel circolo polmonare da cui effettuati gli scambi gassosi torna nel
cuore di sx, nell’atrio attraverso 4 vene polmonari e poi nel ventricolo sx attraverso la valvola
mitralica e infine il ventricolo sx lo pompa in aorta e quindi nel circolo sistemico.

Vedete che qui in aorta creiamo delle borse, noi infatti dobbiamo inserire delle canule e le borse (“a
sacchetto”) bloccano la canula impedendole di muoversi ed uscire.
Il sangue da qui lo porteremo nella macchina cuore polmone, la macchina lo prende, lo ossigena e
lo riporta nel corpo attraverso la canula aortica precedentemente posizionata; poi chiudo con un
clamp l’aorta e inducendo la cardioplegia posso lavorare sul cuore.
Vediamo: la cava superiore, l’atrio dx, inferiormente vediamo l’equivalente della cava superiore che
porta il sangue proveniente dai due terzi inferiori del corpo, poi il sangue passa in atrio dx,
ventricolo dx, arteria polmonare, va nei polmoni attraverso le arterie polmonari di sx e dx e torna in
atrio sx attraverso le 4 vene polmonari, due a dx e sue a sx, atrio sx (che anatomicamente è situato
sotto l’atrio dx) e poi passa nel ventricolo sx. Esternamente sulla superficie del cuore è possibile
distinguere il confine tra i ventricoli dx e sx perché vi passa la discendente anteriore, proprio sopra
il setto interventricolare. Dal ventricolo sx origina l’aorta.
Tra l’atrio dx e il ventricolo dx vi è la valvola tricuspide; a sx la bicuspide o mitrale (ha due
cuspidi come la mitra dei vescovi). Sono costituite da corpi, tre a dx e due a sx, questi lembi si
continuano con le corde tendinee che a loro volta si inseriscono nei muscoli papillari, legati alla
parete dei ventricoli. Se si rompe una corda tendinea si ha insufficienza valvolare con estrusione del
lembo interessato nell’atrio, se le corde tendinee si stringono, si restringe la valvola (stenosi
valvolare), se invece il m. papillare è necrotico (eventi ischemici, in seguito ad infarto) si ha
ugualmente insufficienza valvolare. L’anatomia delle valvole è importante.
Nel ventricolo dx sono visibili le trabecole carnee che non sono visibili a sx, il ventricolo sx infatti
si presenta con una parete liscia. Questo non significa che le trabecole siano assenti a sx, perché a sx
il miocardio è più potente (il circolo sistemico gioca su pressioni elevate) pertanto la parete
muscolare ne risulterà inspessita e le trabecole saranno obliterate per una più cospicua massa
muscolare.
Altro concetto da ricordare: Perché una cavità sia considerata ventricolare deve avere: una via di
afflusso (che porti sangue da atrio a ventricolo), deve essere una cavità vera e propria, e deve
possedere una via di efflusso (a dx l’arteria polmonare, a sx l’aorta). Nelle cardiopatie congenite
non sempre questi 3 elementi sono presenti:
- Ad esempio, in un’atrofia della tricuspide manca la valvola e il sangue non può fluire
dall’atrio al ventricolo dx (vi può accedere solo dal ventricolo sx se vi è un difetto del setto
interventricolare), ma questa non è una cavità ventricolare perché gli manca una via di
ingresso.
La disposizione anatomica dei ventricoli non è sufficiente a definire la qualità dei ventricoli stessi:
- In alcune cardiopatie congenite infatti i due ventricoli possono essere invertiti, ma ciò che ci
permette di distinguerli è la presenza di una parete più fine e trabecolata nel ventricolo dx
(anche se si trova a sx) e di una parete più spessa e liscia nel ventricolo sx (anche se si trova
a dx). Definiremo pertanto una “cavità ventricolare” (e in quanto tale deve possedere tutti e
3 gli elementi) “morfologicamente destra” (anche se potrebbe trovarsi a sx). Abituatevi a
parlare di morfologia del ventricolo.
Il setto interventricolare è in gran parte muscolare perché embriologicamente il cuore è come una
palla unica e poi si formano a partire da sopra, da sotto e dai lati, delle componenti muscolari che si
congiungono dividendo il cuore in 4 cavità e prima che il setto muscolare si congiunga al piano
atrioventricolare, si forma una parete più sottile, membranosa che costituisce la pars membranacea
del setto interventricolare.
Anche negli atri si evidenziano differenze morfologiche: infatti l’atrio dx presenta una parete più
rugosa per la presenza dei muscoli pettinati (come se fosse stato passato un pettine), nell’atrio sx
questi muscoli sono comunque presenti ma obliterati da una massa muscolare di entità maggiore.
In atrio dx sboccano le due vene cave.
RX TORACE: oggi si usa più l’ecocardiogramma. Se l’RX torace è fatta bene, cioè in
inspirazione con abbassamento dei due emidiaframmi, il cuore poggia sull’emidiaframma
(posizione corretta); quando invece il tecnico radiologo ha fretta ed esegue male la lastra, accade
che in espirazione si ha il sollevamento per ritorno elastico delle cupole diaframmatiche che
spingono il cuore verso l’alto facendolo apparire dilatato. NON prendete mai in considerazione una
dilatazione cardiaca se l’rx è fatto in espirazione (lo si riconosce dalle cupole diaframmatiche e
dall’angolo costo frenico).
Se l’rx è fatto bene vediamo a dx 3 archi:
- Il primo arco corrisponde all’atrio dx; se io ho un’insufficienza della valvola tricuspide, o
un difetto del setto interatriale tale per cui l’atrio dx tende a dilatarsi, questo arco sarà più
dilatato, più spostato (si vede ancora meglio nell’eco)
- Il secondo arco corrisponde alla cava superiore; spesso e volentieri questo arco può essere
dilatato perché accanto alla cava c’è l’aorta ascendente. Se l’aorta ascendente è dilatata
vediamo uno spostamento di questo arco verso dx (ad esempio per un tumore mediastinico);
- Scendendo ancora c’è il tronco dell’arteria polmonare, che potrebe apparire dilatato se vi
è un dotto di Botallo pervio (per cui la polmonare si dilata), ma anche in caso di ipertensione
polmonare.
Già dall’RX posso intuire molte cose, ma l’eco è l’esame principe per la diagnostica. (Più cose sai
meno esami fai).
A SX sono riconoscibili 2 archi:
 - Il primo corrisponde all’arco dell’aorta, nel punto in cui l’aorta ascendente curva per
continuare nella discendente. In questa porzione possono esservi delle calcificazioni. Può
apparire dilatato in seguito ad aneurisma (e in tal caso il pz dirà “meno male che ho solo
un’aneurisma” perché potrebbe indicare anche un tumore del mediastino;
- Il secondo corrisponde al ventricolo sx che quando appare dilatato può indicare
un’insufficienza della valvola aortica.

ANATOMIA CORONARICA

Le coronarie sono 2, anche se si sente parlare di “malattie dei 3 vasi” perché la coronaria di sx si
divide in due vasi.
Coronaria sx: inizia con il tronco comune che si divide in discendente anteriore (irrora la parte
anteriore del cuore) e circonflessa (irrora la parte laterale del cuore)
Coronaria dx: irrora la parte inferiore del cuore

ECG: quando leggete un tracciato guardate se il ritmo è sinusale (cioè è presente l’onda P), ciò
significa che l’impulso nasce dal NSA (si trova nel punto in cui la cava superiore sbocca nell’atrio
dx; se in corso di intervento danneggio questa struttura blocco il pasaggio dell’impulso dal NSA al
resto del cuore) che ha una frequenza di 70-72 bpm: gli impulsi originati dal NSA si diffondono agli
atri senza vie preferenziali, per poi arrivare in un punto che si trova nell’apice del triangolo di
Koch che è il NAV o Nodo del Tawar. Da questo nodo parte un fascio vero e proprio, il fascio di
His che decorre a cavallo del setto interventricolare per dividersi nella branca dx e nella branca
sx.
In presenza di BAV (blocco atrioventricolare) l’impulso dal NSA non arriva al NAV, che puo essere
di primo tipo (si allunga) secondo tipo (ogni tanto salta) terzo tipo (blocco completo).
In assenza dell’impulso del NSA il NAV dice “io senza saper ne leggere ne scrivere batto per i fatti
miei” perché altrimenti si ferma il cuore, la frequenza sarà di circa 50 bpm.
Se io danneggio il fascio di His, questo dice “ma quell’imbecille del NAV si è addormentato pure
lui?” e comincia a battere a 20/30 bpm; tuttavia sotto sforzo tale frequenza non è sufficiente e si può
avere sincope. Questo si verifica per una lesione in sede di intervento, ma anche in caso di ischemia
dovuta ad occlusione dell’arteria nodale che proveniente dalla coronaria dx, irrora il NAV.
È tutto collegato: se voi imparte bene l’anatomia e la fisiologia cardiaca sapete già tutto.
All’ECG tutto corrisponde: l’onda P corrisponde all’attivazione del NSA. L’attivazione del
ventricolo dall’onda QRS. PQ è il tempo che impiega l’impulso proveniente dal NSA ad arrivare al
NAV.
Se vi è una extrasistole mentre il ventricolo sta ripolarizzando si possono verificare aritmie
pericolose, anche mortali (fibrillazione ventricolare).

ECOCARDIOGRAMMA: una sonda che manda ultrasuoni che ritornano alla sonda stessa
rilevando cavità e altre strutture. Esistono due tipi di Ecografia:
Transtoracica: Il nemico dell’ultrasuono è l’aria, pertanto il polmone non consente di vedere la
totalità delle strutture
Transesofagea: permette di vedere le strutture che non posso rilevare con il transtoracico (tronco,
la parte dell’aorta ascendente, e parte dell’arco, ecc). La sonda ecocardiografica si inserisce
nell’esofago che decorre attaccato all’atrio sx posteriormente, la sua posizione favorevole permette
di vedere bene le camere cardiache ed anche l’aorta. Si usa la transtoracica anche per vedere meglio
alcuni dettagli (tronchi, auricola, ecc).
Il transesofageo può essere l’unica scelta in caso di pz veramente obesi.
L’accuratezza delle informazioni fornite dall’eco (es diametro aortico) è variabile ed è strettamente
legata all’esperienza dell’operatore.

Per vedere le coronarie ci sono alcuni esami, si fa prevalentemente la coronarografia.

CORONAROGRAFIA:si introduce un catetere attraverso un’arteria periferica (radiale, femorale,
ecc) si va in aorta e si inietta una sostanza radioopaca (un mezzo di contrasto iodato) che contrasta
l’interno dei vasi. La stessa cosa può essere fatta con i ventricoli (ventricolografia). Se in aorta
aortografia. La ventricolografia ci permette di evidenziare la trabecolatura e di definire la
morfologia delle camere cardiache.
L’aortografia ci permette di vedere l’aorta. L’aorta ascendente si divide in 3 parti:
1- La parte iniziale, la radice aortica dove c’è la valvola aortica e dove originano le arterie
coronarie;
2- La radice si restringe nella giunzione senotubulare;
3- Il terzo segmento è l’aorta tubulare che arriva fino all’origine del primo vaso, il tronco
anonimo.
Poi c’è l’arco fino all’origine della succlavia e dalla succlavia in poi inizia l’aorta discendente
(questo ci servirà quando parleremo delle patologie dell’aorta).

Poi abbiamo le coronarie con la coronaria sx, il tronco comune che è importante perché se si
ostruisce il tronco comune si ammala tutto il ventricolo sx. La discendente anteriore è l’autostrada
del cuore perché è un’arteria importante, decorre sulla superficie anteriore sul setto
interventricolare, circonda la punta del cuore e si divide in due rami ricorrente anteriore e
ricorrente posteriore che decorrono uno sulla superficie anteriore, uno sulla superficie posteriore.
È l’arteria principale (porta il 40% del sangue destinato al cuore) e irrora la parete anteriore, la
punta del cuore, ma anche la parte puntale della parete inferiore (ricorrente posteriore), parte della
parete laterale (attraverso i rami diagonali) e infine i due terzi superiori del setto interventricolare
(attraverso i rami settali). Se ho un infarto per occlusione totale della discendente anteriore
moriranno tutte queste strutture.
La circonflessa da dei rami che si chiamano marginali ottusi attraverso i quali irrora la parete
laterale del cuore. Se si chiude la circonflessa abbiamo un infarto laterale (se si chiude la
discendente anteriore l’infarto interesserà la parete anteriore, due terzi del setto, parte della parete
laterale e la parte puntale della parete inferiore).
La coronaria di dx invece nasce dal seno coronarico di dx, va nel solco atrioventricolare e va per la
parete inferiore del cuore dando origine a due rami: uno è la discendente posteriore, speculare
all’anteriore (decorre sotto al setto) irrora il terzo inferiore del setto interventricolare (questa
circolazione offre le basi per lo sviluppo di circoli collaterali mediante anastomosi tra la discendente
anteriore e la posteriore che si compensano a vicenda nel caso in cui una delle due sia stenotica.
L’evoluzione ha selezionato un microcircolo efficiente che privilegi il setto interventricolare rispetto
ad altre regioni del cuore, a sottolinearne l’importanza anatomica e funzionale). L’altra arteria è la
postero laterale che si dirige verso la circonflessa e da questa nasce l’arteria nodale che perfonde il
NAV. (un pz con episodi di sincope, una frequenza di 30 bpm ed evidenza di episodi quali nausea,
tipici dell’infarto inferiore che si distingue per avere dei sintomi “addominali” al posto o in
associazione alla più tipica angina, verosimilmente ha una sindrome ischemica che interesse la
postero laterale, o comunque di un ramo della coronaria dx. Infine la coronaria dx da un ramo per il
NSA. Pertanto l’arteria è adibita alla perfusione del sistema di conduzione del cuore, ed una sua
occlusione si traduce in un malfunzionamento di tale sistema, e quindi in una conduzione ed in un
ritmo alterati.
Oggi si puo fare una sorta con la coronarografia con l’angioTC che ci fornisce dettagli analoghi.

Circolazione extracorporea (CEC)

La maggior parte degli interventi in cardiochirurgia si esegue in CEC, a cuore aperto. Moltissimi
problemi legati all’intervento cardiochirurgico, sono legati proprio alle complicanze associate alla
CEC. (Non tutti gli interventi si fanno in CEC: se per esempio debbo fare un intervento sulle
coronarie che si trovano sulla superficie del cuore, non è necessaria la CEC e l’eventuale bypass
puo essere eseguito a cuore battente, col polmone che funziona, oppure se devo chiudere un dotto di
Botallo,

RIPASSO CIRCOLAZIONE FETALE: il prof fa un ripasso sulla circolazione fetale, in riferimento

al dotto di Botallo.
Il circolo polmonare deve essere bypassato nel feto, e questo avviene tramite due strutture:
1- Forame ovale: nell’atrio di dx è presente una piccola depressione, la fossa ovale, e
all’interno di questa fossa ovale, prima di nascere, c’è un buchino che mette in
comunicazione i due atri; a sx non arriva nulla, perché il circolo olmonare è bypassato, a dx
invece giunge il sangue ossigenato proveniente dall’arteria ombelicale della madre, si forma
un gradiente pressorio dxsx che fa si che il forame non si chiuda e vi sia uno shunt
dxsx.
2- Parte del sangue ossigenato dell’atrio dx, scende nel ventricolo dx e va nell’arteria
polmonare, ma invece di raggiungere i polmoni viene convogliato in direzione dell’aorta
attraverso il dotto di Botallo un anastomosi di raccordo tra la arteria polmonare e l’aorta
che permette al sangue già ossigenato di bypassare la circolazione polmonare e dirigersi
verso quella sistemica per rifornire i tessuti periferici.
Quando il bambino nasce ed emette il primo respiro, il polmone si distende e succhia il sangue
che riempie il polmone. A quel punto il sangue va in atrio sx attraverso le vene polmonari, si
elimina il gradiente pressorio tra atrio dx e sx e il forame ovale si chiude per apposizione delle
pareti. Nel 35% dei casi, se io metto uno “spicillo” (???) dentro, ovviamente questo foro ovale è
pervio. A volte attraverso il forame ovale dei microaggregati di piastrine ed altro materiale
passano nell’atrio sx e formano microemboli cerebrali, per questo motivo i neurologi dicono di
chiudere sempre il forame ovale anche se lo shunt è minimo (prima si chiudeva solo se lo shunt
era significativo. La chiusura del forame ovale avviene tramite un ombrellino formato da due
piatti simili a quelli delle orchestre che, inseriti tramite un catetere, chiudono il foro.
Il dotto di Botallo invece si chiude dopo ore perché la concentrazione di O2 aumentata in
seguito all’inizio del’attività respiratoria del neonato fa vasocostringere tale dotto; se non si
chiude autonomamente si inseriscono dei piccoli devices che lo obliterano, per impedire un
reflusso aortaarteria polmonarepolmone, che crea un iperafflusso polmonare.

La CEC serve quando operiamo a cuore fermo, o a cuore aperto. Dobbiamo prelevare il sangue
del pz, portarlo in una machina che fa da pompa, farlo passare da una macchina che fa da
polmone e lo riossigena e farlo rientrare in aorta attraverso una canula. Il sangue generalmente
viene prelevato dall’atrio dx, ma si puo prelevare anche da una grossa vena (es. femorale) e
viene riperfuso in aorta ascendente. Questa macchina si chiama macchina cuore polmone in
quanto possiede delle pompe che sostituiscono il cuore ed un ossigenatore che sostituisce il
polmone.
Talvolta se dobbiamo fare interventi di riparazione dell’aorta (es. dissecazione o rottura)
dobbiamo lavorare sul cervello e siamo costretti a volte a portare la temperatura del sangue a
16-18 gradi. Un sistema di raffreddamento e riscaldamento, può essere inserito in questi circuiti.
C’è una serpentina (come i termosifoni) che trasporta acqua calda o fredda riscaldando o
raffreddando il sangue che scorre in un altro tubo e non viene a contatto con il liquido contenuto
nella serpentina.
Pertanto la macchina cuore polmone serve a:
- Pompare il sangue nel corpo al posto del cuore;
- Per ossigenare il sangue al posto del polmone;
- Per raffreddare e riscaldare il sangue a seconda delle nostre necessità.
Il primo intervento in CEC è stato fatto nel 1953 (intervento di chiusura di un difetto
interatriale): all’epoca non esistevano le macchine cuore polmone, il chirurgo ha inserito una
canula nelle cave del bambino (non nell’atrio dx perché doveva operarlo), l’ha portato nell’atrio
dx della mamma, e ha collegato poi l’aorta della mamma e quella del bambino. Con la mamm
 ha fatto una macchina CP.
La CEC è composta da:
- Una canula che preleva il sangue dal sistema venoso del pz. Se devo lavorare nel cuore di sx
posso inserire la canula nell’atrio dx; se devo lavorare nel cuore di sx, piuttosto che mettere
una canula ne metto due nelle due vene cave che si aggettano nell’atrio dx, metto attorno
delle fettucce per chiudere queste canule in modo che il sangue proveniente dalla
circolazione perifeica bypassa l’atrio dx e dalle cave viene deviato verso la machina CP.
- Un condotto formato da tubi che oggi vengono trattati con un sistema di eparinizzazione ,
perché la CEC va considerata una mega infiammazione, è come se chi si opera va incontro
ad uan enorme infiammazione che poi si ripercuote nel postoperatorio. Per darvi un’idea se
io misuro la VES (che è un segno aspecifico di infezione) in un pz che ha fatto un intervento
in CEC, questa sarà 150-180 perchè il sangue del pz viene a contatto con materiale estraneo
che è biocompatibile ma per modo di dire, perché non esiste una sostanza che sia
totalmente biocompatibile. I tubi pertanto sono trattati con sostanze che cercano di renderli il
più compatibili possibile, ma la biocompatibilità non sarà mai completa.
- Il sangue passa attraverso una pompa. Le pompe possono essere di due tipi:
1- Le più usate sono le roller che schiacciano il tubo. Questa pompa è un rullo che gira e
girando schiaccia il tubo in cui scorre il sangue. La spremitura genera una forza che sostiene
la pulsazione del sangue. Tuttavia le emazie passando in queste strutture subiscono uno
stress e molti GR vengono distrutti. Si avrà pertanto da una parte emolisi dei GR che renderà
il pz anemico e dall’altra uno stunning dei GR che sopravvivono. È pertanto necessario
valutare l’Hb del pz prima di dimetterlo e trasfondere se il pz non ha valori accettabili.
2- La pompa centrifuga che sfrutta la forza centrifuga e teoricamente non dovrebbero creare
problemi al sangue.

- Un ossigenatore; quando io ero ragazzo c’erano gli ossigenatori a bolle (il sangue arrivava
in un contenitore di plastica in cui gorgogliava ossigeno. La respirazione nel polmone è
mediata da una membrana alveolocapillare; la diffusione dei gas in assenza di una
membrana come quella alveolocapillare interposta sottopone gli eritrociti ad uno stress
ulteriore. Per questo motivo oggi vengono utilizzate delle membrane a scambio rapido che
sostituiscono l’alveolocapillare, ma non uguale, gli eritrociti vengono comunque
danneggiati, ma in misura minore.

Il sangue successivamente ritorna nell’aorta del pz in cui è inserita la canula.

Il sangue quando viene a contatto con una sostanza di plastica (come quella dei tubi che attraversa
nella macchina CP) coagula perché a contatto con un corpo estraneo. Per contrastare questo efetto si
somministra eparina per via endovenosa (3mg prokg), si valuta se è efficace attraverso la misura
dell’ACT (activated clotting time) una sorta di tempo di coagulazione e sopra i 400-480 secondi si
può andare in CEC (se è a 200 sec tutto il circuito coagula). Al termine dell’intervento però non è
possibile lasciare il sangue eparinizzato, si somministra pertano il solfato di protamina che
neutralizza l’effetto dell’eparina.
Per liberare il circuito e fare in modo che non contenga aria (rischio di embolie gassose) si fa
passare dentro di esso una soluzione elettrolitica (prima si facevano viaggiare anche con 6-7 sacche
di sangue nel circuito per riempirlo. Oggi si utilizzano queste sostanze che prendono il nome di
priming.
Durante l’intervento di cardiochirurgia parte del sangue eparinizzato e quindi scoagulato viene
perso per via delle ferite chirurgiche, ma questo sangue non puo essere sprecato e pertanto viene
recuperato da un sistema di drenaggio. Tale sistema preleva questo sangue e lo immette nel circuito
della macchina CP facendolo prima passare attraverso un filtro che rimuove eventuali coaguli che
comunque si creano ed altri “inquinanti”. Oggi questi interventi, salvo complicazioni, possono
essere eseguiti senza richiedere sacche di sangue, o al massimo una o due.
La macchina CP deve garantire un flusso che rispecchi quello della portata cardiaca (Q= 2.5 L/min
per metroquadro).
Il circuito viene riempito con il priming pertanto si avrà un’emodiluizione del sangue, Ht e Hb si
abbassano perché tutto il circuito viene emodiluito. Questa emodiluizione comporterà
un’imbibizione dei vari organi, soprattutto a livello polmonare che si protrarrà nel postoperatorio,
come se ci fosse un’edema interstiziale nei polmoni, nel cervello, in tutto il corpo. I polmoni
vengono fermati durante l’intervento e sostituiti dall’ossigenazione; dopo l’intervento la diffusione
dei gas a livello alveolare risulterà ostacolata da questa imbibizione, e questo si verificherà in
misura maggiore nei pz con BPCO.

COMPLICAZIONI CEC:

- Il problema polmonare nel periodo postoperatorio è uno di quelli più importanti. I pazienti
durante l’intervento vengono ventilati, ma nel post operatorio, in degenza ed anche a casa,
queste persone non hanno un’adeguata ventilazione per diversi motivi:
1- per le conseguenze della mega infiammazione provocata dalla CEC che si ripercuoteranno
inevitabilmente nel polmone,
2- per l’emodiluizione;
3- per l’apertura del torace che può instaurare un deficit meccanico
4- il pz per non accusare il dolore toracico limita l’espansione della gabbia toracica, è
importante che faccia degli esercizi di respirazione
5- alcune regioni del polmone non si distendono dopo l’intervento e si ha atelectasia
Le complicanze polmonari inevitabilmente si ripercuoteranno anche a livello cardiaco perché
cuore e polmone sono come fratelli siamesi, se sta male l’uno, sta male anche l’altro.
Anche le pleure possono essere soggette a complicazioni. Noi prendiamo le arterie mammarie,
tagliamo le pleure e si possono formare dei versamenti. Quando apriamo il torace e tagliamo le
pleure è inevitabile che si formino dei versamenti che possono compromettere la funzione
polmonare. I versamenti ostacolano l’espansione polmonareatelettasiafocolai
broncopneumonici. Quindi il problema polmonare e la CEC è uno dei maggiori problemi che il
pz presenta nel post operatorio fino anche a due mesi dall’intervento.
- Aria e frustoli possono andare nel circuito e la macchina li manda nell’aorta, determinando
embolie periferiche e cerebrali
- Complicanze neurologiche dovute al fatto che la macchina CP impone un flusso la cui
pulsatilità e la cui pressione non è uguale a quella fisiologica. Questo determina uno stress
emodinamico in un pz che sottoponendosi ad un intervento di rivascolarizzazione è
verosimilmente aterosclerotico, obeso, fumatore, diabetico, anziano ed iperteso e che quindi
possiede già lesioni ats nel circolo cerebrale e carotideo che possono evolvere in ostruzioni
che determinano lesioni cerebrali non sempre reversibili. Oltre a questo microemboli messi
in circolo dalla macchina CP possono occludere il circolo cerebrale.
- Glicemia: la CEC determina una mega infiammazione, un’influenzone. La CEC provoca un
aumento di 5 volte della glicemia, anche in individui sani. L’insulina che dovrebbe
incrementare parallelamente invece aumenta solo 2 volte, quindi c’è un aumento della
glicemia senza un corrispettivo aumento dell’insulina. Questa iperglicemia comporta un
aumentato rischio di infezioni, pertanto durante l’intervento, nel post operatorio e in terapia
intensiva si fa l’insulina, questo anche nei pz diabetici che prendono già altri farmaci
antidiabetici, noi somministriamo comunque insulina. A distanza di un mese, 15 gg,
allontanandoci dallo stress dell’intervento la glicemia si abbassa progressivamente e il suo
valore si normalizza. Bisogna stare attenti a misurare la glicemia nel tempo, perché se il pz
continua a prendere l’insulina può andare in coma ipoglicemico.
- Complicanze renali: durante l’intervento chirurgico la pressione imposta dalla macchina
CP è circa di 50-60 mmhg e il rene può andare in insufficienza renale (la creatinina supera i
2-2.5 mg, tuttavia oggi si preferisce misurare la VEFG, la velocità di filtrazione glomerulare
misurata dalla creatininemia attraverso delle formulette, perché è un indice più specifico.
 Infatti 2 pz con la stessa creatininemia possono avere VEFG diverse). Nei pz che hanno già
un’IR o nei pz che hanno una riduzione fisiologica della filtrazione glomerulare, noi con la
CEC aggraviamo questa insufficienza sia perché la macchina CP impone regimi pressori
differenti mandando il rene in sofferenza, sia perché nel postoperatorio per ridurre
l’imbibizione dei tessuti somministriamo antidiuretici come il lasix che impone al rene un
lavoro maggiore e che priva il sangue dei liquidi, e prima che venga riassorbita acqua dai
tessuti si puo avere una condizione di temporanea ipoperfusione renale.
In conclusione un errato uso di antidiuretici può esacerbare l’insufficienza renale.
Un pz con un rene sano potrà compensare all’IR indotta dalla CEC, in un pz con soggiacente
IR spesso si rende necessaria la dialisi o l’ultrafiltrazione in terapia intensiva.

(DIGRESSIONE PROF:Tutti gli organi soffrono per la CEC, l’ideale sarebbe operare senza
CEC, ma questo non è sempre possibile. Quando dobbiamo operare l’aorta e dobbiamo
andare in arresto di circolo siamo costretti ad abbassare la temperatura, mettere delle
canule che perfondono le arterie del cervello e si ferma la circolazione come se fossero
morti Siamo protetti per 30 minuti passati i quali ogni istante che passa si ah un rischio
esponenziale di avere lesioni neurologiche).

- Complicanze ematiche: il sangue passa attraverso u n corpo biocompatibile ma estraneo, ci

sono degli aspiratori che risucchiando il sangue determinano emolisi, e alla fine
dell’intervento si ha un’anemia per cui il pz perde due o tre punti di Hb, a seconda della
complessità dell’intervento. Talvolta si rendono necessarie le trasfusioni. Tempo fa si
dimettevano anche pz con 7 di Hb, oggi però si preferisce portarla a 8.5/9 perché si è visto
che dimettendo pz con 7 poi questi subivano una trasfusione in un secondo momento in PS.
Alcuni GR se pur sopravvissuti risultano stressati e la loro emivita ridotta, pertanto è
necessario controllare periodicamente l’emocromo del pz per accertarsi che il suo sistema
emopoietico compensi adeguatamente la ridotta emivita dei GR circolanti.
È infatti possibile distinguere un’anemia precoce dovuta alla massiva emolisi indotta dalla
CEC, ed un’anemia tardiva dovuta ad un mancato compenso del midollo osseo alla ridotta
emivita dei GR danneggiati.
- Trombocitopenia: con la CEC circa il 30% delle piastrine muore, e il 10-20% è stordito,
viene sequestrato e per le prime 24-36h non funzionano. Se un pz parte da una conta
piastrinica bassa, durante o dopo l’intervento sanguina. È importante controllare la conta
piastrinica perché nel post operatorio il pz puo sanguinare.
Lo stesso discorso vale per i fattori della coagulazione che si riducono con la CEC. È
importante eseguire uno screening preoperatorio per verificare che il sistema dell’emostasi
sia regolare perché si va a somministrare eparina, si riducono i fattori della coagulazione, le
piastrine ed il paziente rischia di morire per emorragia.
Oggi c’è il problema dei nuovi anticoagulanti orali (i dicumarolici come il cumadin e il
sintrol) che sono anti vit.K che rispetto ai classici anticoagulanti orali hanno il vantaggio che
la loro efficacia non debba essere certificata con dei test di laboratorio (i vecchi
anticoagulanti dovevano essere monitorati periodicamente). Tuttavia rispetto ai classici
hanno lo svantaggio che non esiste ancora un antidoto (se ne sta cercando uno) che ne
netraulizzi l’effetto in caso di emergenza, pertanto sarà necessario attendere 24-36h che il
rene li elimini.
- Leucocitosi: i GB aumentano per l’intervento chirurgico, per il contatto con i cateteri
(vescicali, per la monitorizzazione della pressione, ecc)
- Complicazioni cardiache: possono essere legate alla patologia di base. È importante
valutare e monitorare la frazione di eiezione perché il cuore, specie se con una soggiacente
cardiopatia, può fare fatica a riprendersi.
Le complicanze cardiache possono essere dovute anche all’uso dei farmaci
diuretici che determinano una ipokaliemia che favorisce l’insorgenza di
aritmie anche gravi come la fibrillazione atriale.
Data: 29/04/2016
Sbobinatore: Fabio Artosi
Docente:
Materia: Chirurgia cardiaca (PS1)
Argomento: Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica

Oggi parleremo di cardiopatia ischemica, cioè una malattia che produce ischemia al muscolo
cardiaco. I pazienti affetti devono essere sottoposti alla cosiddetta angioplastica oppure ad un
intervento di bypass coronarico punto, e verranno da voi a chiedervi, io mi devo operare? Cosa devo
fare? Voi da medici di base dovete sapere i criteri per cui un chirurgo dice ad un paziente ti devi
operare, non ti devi operare. Cos'è una cardiopatia ischemica? La maggior parte degli studenti
dicono: c'è un restringimento delle coronarie, quindi c'è una riduzione del flusso di sangue verso il
cuore. Invece non è così. È uno squilibrio tra l'apporto di ossigeno fornito al miocardio e l'effettivo
bisogno di questo da parte di esso (ad esempio ho fatto un trapianto di cuore a un signore che
collaudava gli aerei; questo aereo è caduto e per lo stress,per quanto ossigeno poteva ricevere, il
cuore non è riuscito a mantenere la sua integrità). Il paziente che deve operarsi, prima di essere
operato, deve fare una valutazione preoperatoria. Infatti se il paziente ha delle patologie particolari
che restano misconosciute e poi il paziente viene operato, il paziente muore per le complicazioni
dovute a queste (ad.es. patologie della coagulazione). Io vi consiglio che ogni volta che avrete
l'onore di avere un paziente che si affida a voi con te, di fare una scheda accurata; ed eventualmente
fare un primo screening ecocardiografico,ematologico,ecc... In modo da avere una visione chiara
del paziente. Cominciamo dal discorso delle medicine. La prima cosa che dice il paziente quando
arriva in ospedale è '' io già sto facendo una terapia farmacologica, cosa devo fare?" La risposta più
stupida che si può dare è "sospenda tutto, ce la vediamo noi!" In realtà è giusto che quando un
paziente arriva in ospedale a gestire la sua terapia da lì in poi saranno i medici di questa struttura a
gestire la sua terapia,ma ci sono alcuni farmaci importanti per il paziente... Quindi se tu gli dici
"sospenda la terapia" e poi non gli dai la terapia perché magari è arrivato nel pomeriggio e i medici
sono impegnati; questo paziente magari sta per 24 ore o più senza terapia! In genere in cardiopatico
ischemico che terapie fa? Terapie diuretiche... siccome abbiamo detto che la cardiopatia ischemica è
uno squilibrio tra apporto di ossigeno e richiesta di ossigeno, ma molte volte ci sono delle stenosi
coronariche (restringimenti coronarici); allora molto spesso questi pazienti fanno anche delle
terapie antiaggreganti (quindi contro l’aggregazione delle piastrine). Le piastrine sono quelle cellule
che quando vi tagliate emettono delle braccia (pseudopodi); e lì con il meccanismo della
coagulazione si forma quella barriera (tappo molle fatto da piastrine,con sopra il coagulo,come una
rete). Nella cardiopatia ischemica le piastrine se si aggregano perché trovano una placca (anche una
placca del 20% del restringimento, se si rompe, espone la parte interna non endotelizzata al
sangue,quindi alle piastrine che la riconoscono come estranea; si crea il tappo quindi che chiude il
vaso). Quali sono gli antiaggreganti di più comune uso? L'aspirina, il clopidogrel,ecc... sono
farmaci che troverete nelle cartelle. A che cosa servono? Siccome un paziente ha avuto tante
stenosi, un'angina,è instabile,infarto recente, oppure i cardiologi gli hanno messo uno stent e me
l'hanno mandato per completare l'operazione; se noi sospendiamo gli antiaggreganti, magari anche
per 24 ore, a volte possiamo far occludere lo stent, e quindi possiamo far avvenire un altro infarto
prima dell'intervento chirurgico. D'altra parte il chirurgo vorrebbe sospendere gli
antiaggreganti,perché? Perché in sala operatoria diamo l' eparina e ci sarebbe il problema del
sanguinamento. Non solo! A volte questi pazienti arrivano con una doppia antiaggregazione...allora
a seconda del tipo di patologia...se il paziente è stabile, instabile...ne puoi sospendere uno o ne puoi
sospendere tutti e due,e magari dare l'eparina sottocute perchè lo devi operare l'indomani allora le
linee guida dicono che l'aspirina la puoi sospendere anche 5 giorni prima, però molto spesso, per il
tipo di pazienti che arrivano, noi li lasciamo in terapia consapevoli del fatto che in sala operatoria
potremmo avere un sanguinamento maggiore. Se serve nel caso,possiamo chiedere delle sacche
piastriniche all'ematologia per disporre di piastrine funzionanti dopo l'intervento. Sono decisioni
che prende il medico in relazione alla patologia e all'instabilità clinica del paziente. Sapete cosa
sono gli stent? Se c'è una stenosi o un restringimento coronarico, si mette una sorta di retina
all'interno della placca, schiacciandola verso le pareti. Tutti gli stent hanno bisogno di
antiaggregazione per un certo periodo di tempo, anche se ultimamente stanno tirando fuori sent che
hanno bisogno di antiaggregazione per un mese. Gli stent sono delle retine metalliche, ma esistono
anche degli stent "medicati"...perchè medicati? Inizialmente quando c'era la placca, si metteva un
palloncino e si schiacciava la placca; però dopo un po' la placca ritornava a stringere il vaso. Allora
hanno pensato a posizionare gli stent, che però essendo delle reti, le cellule muscolari lisce dei vasi
cominciavano a proliferare andando ad ostruire ugualmente il vaso dopo un po' di tempo. Così
hanno ipotizzato che per eliminare questa proliferazione
bisognasse utilizzare un chemioterapico nello stent, impedendo così alle cellule di ostruire il vaso.
Così facendo si impediva la proliferazione delle cellule muscolari lisce che non invadevano più il
vaso, ma si impediva anche le riendotelizzazione del vaso e l’endotelizzazione dello stent ; per cui il
problema a questo punto era il contatto tra il sangue e il "corpo estraneo". Se noi sospendiamo
l’antiaggregazione (perché con questi stent si fa l’aspirina e il clopidogrel) si espone comunque il
paziente, per il periodo in cui c'è il chemioterapico, al rischio di trombosi acuta del vaso. Quindi se
un paziente ha questo tipo di stent e noi sospendiamo tutti i farmaci per 24,48 ore, probabilmente
nel paziente può avvenire un evento di trombosi acuta. Un altro tipo di farmaci a cui dobbiamo
prestare attenzione sono gli anticoagulanti. Gli anticoagulanti cosa fanno? Quelli orali sono i
dicumarolici e cioè il coumadin e il sintrom. Questi sono degli anti-vitamina K. La vitamina K
stimola nel il fegato la produzione di 5 fattori della coagulazione...se io assumo tanta vitamina K
dall'alimentazione, e poi prendo il farmaco contro la vitamina K...la gestione come capite è difficile!
La vitamina K si trova nelle verdure a foglia larga.
Capite bene che ci sono molte persone, ad esempio chi vive in campagna, che sono abituati a
mangiare molta insalata, broccoli...difficilmente vi rinunciano! Devo aggiustare la terapia
anticoagulante anche in relazione all'alimentazione. L'importante è che l'assunzione di questo tipo
di verdure sia costante nel tempo, nelle settimane, altrimenti avrò dei problemi nel dosaggio
dell'anticoagulante. Il problema dei dicumarolici è che agiscono dopo 24/36 ore. Se io ho bisogno
di un farmaco che agisca immediatamente come nel caso in cui mi trovassi di fronte a un paziente
con protesi valvolare,oppure con fibrillazione ventricolare,o con trombosi venosa agli arti inferiori,o
in caso di embolia... Qual è il farmaco che agisce immediatamente? L'eparina endovena! Nei
pazienti però che hanno necessità di terapia anticoagulante a lungo tempo, mica posso dargli
l'eparina tutti i giorni? Devo usare gli anticoagulanti orali. Allora come posso fare per cominciare
subito un anticoagulazione e nello stesso tempo dare un farmaco che però comincia a funzionare
dopo 24/36 ore? (Questo lo farete nei pazienti che hanno protesi valvolare o una fibrillazione)
inizialmente gli si da l'eparina sottocute a basso peso molecolare che ha un'emivita di circa 12 ore.
Quindi gli date una o 2 somministrazioni sottocute nel corso della giornata, quindi subito iniziamo a
dare un'anticoagulazione. Però neanche l'eparina sottocute possiamo darla per tutta la vita, quindi
dobbiamo iniziare con la terapia anticoagulante orale ( che però,ripeto inizia a consegnare dopo 24
36 ore). Mettiamo che io do una pillola oggi... comincia a funzionare da domani in poi; la pillola
che darò domani inizierà a funzionare da dopodomani in poi, ma si andrà a sommare un poco a
quella che io ho dato oggi! Quella che io darò tra 3 giorni,inizierà a funzionare dopo 24 36 ore, ma
si sommerà un poco a quella che ho dato oggi ea quella che darò domani! Quindi bisogna stare
attenti, se io do tutti i giorni una pasticca, tra una settimana io avrò una scoagulazione massiva!
Quindi la cosa difficile di questi anticoagulanti è gestire l'inizio e vedere man mano che io
somministro una dose, come regolarmi con i dosaggi seguenti. Il dosaggio deve essere regolato alla
patologia del paziente... Se io ho un paziente con la cirrosi, basta poco farmaco per avere un effetto
enorme dato che il fegato non funziona e non produce già di se fattori di coagulazione. Come si
valuta l'efficacia dell'anticoagulante? Con un esame che si chiama INR (più usato), oppure tasso di
protrombina o tempo di protrombina. La differenza tra i due è che nel caso del tempo di
protrombina,la sostanza di riferimento come controllo di qualità è di origine animale,ma di animali
potenzialmente diversi tra laboratorio e laboratorio,con valori non direttamente confrontabili per lo
stesso campione; invece con l'INR la sostanza di riferimento è uguale per tutti. Quindi continuando
il discorso, dopo tre giorni che abbiamo dato l'eparina sottocute, facciamo l' INR. Dovete a questo
punto considerare un paziente anticoagulato con un valore di 2/2,2 di INR. Appena voi raggiungete
un livello di anticoagulazione ottimale, dovete sospendere l'eparina perché sennò avete una doppia
azione di anticoagulazione (a meno che non la vogliate di proposito). Se un paziente dopo tutta la
terapia arriva ad un valore di INR di 2,5 è scoagulato. Se all'improvviso, dopo, lo trovate con un
valore di INR di 1,5 perché ha mangiato tanti broccoli, cosa dovete fare? Capire se ha mangiato
troppa vitamina K in primis oppure se non ha assorbito la pillola per problemi gastrointestinali o ha
dimenticato di prenderla. Poi bisogna immediatamente riprendere l'eparina sottocute...tutte le volte
che un paziente anticoagulato scende sotto il livello di anticoagulazione deve riprendere a fare
l'eparina sottocute! E’ come una ruota di scorta,soprattutto se ci sono protesi valvolari perché si
possono trombizzare. Il tempo di protrombina funziona al contrario... Mentre l' INR più sale,più il
paziente è scoagulato, con il tempo di protrombina più scende il valore, più il paziente è scoagulato.
L'anticoagulante orale deve essere sospeso 4/5 giorni prima del ricovero in ospedale per un'
operazione cardiaca o una diagnosi (catetere),perchè altrimenti non possiamo fare niente,rischia
l'emorragia e un’infezione per ogni giorno che rimane in ospedale,in tal caso,inutilmente.
Sospendendo l'anticoagulante orale bisogna dare l'eparina sottocute, perché così il paziente
scoagulato ma non ha quell'anticoagulante orale che agisce a lungo termine. Se io stamattina
sospendo l'eparina sottocute stasera non ce l'ho più nel sangue (o ho una dose compatibile con
l'intervento chirurgico). Se io sono scoagulato, ma mi capita di dover essere sottoposto ad un
intervento d' urgenza.. cosa devo fare? (un collega suggerisce di usare le sacche con le piastrine) Le
piastrine sono anticoagulanti?..sono antiaggreganti,non c'entra! (penso che il prof intendesse
aggreganti e non antiaggreganti). Anche nell' anticoagulazione le piastrine possono comunque
funzionare benissimo, nessuno le ha toccate...solo che ci vorrà più tempo per fare la coagulazione.
Se tu hai dato l'anticoagulante che blocca 5 fattori della coagulazione prodotti dal fegato,anti
vitamina K,che cosa fai? Prima gli dai la vitamina K, che però richiede tempo per agire.
Ah, un'altra cosa, se al paziente scoagulato gli date dei ricostituenti intramuscolo, antibiotici
intramuscolo,ecc..? No! Perché se gli becchi una vena, se gli becchi un'arteria, gli viene un
ematoma tanto e s'infetta! In questi casi se proprio è indispensabile preferite l'intravena o per bocca.
Continuando, oltre alla vitamina K bisogna dare i fattori della coagulazione. Ma se la farmacia è
chiusa e non potete comprarli? Cosa fate? Plasma fresco congelato. Il plasma fresco congelato che
in genere è nelle banche del sangue contiene ancora i fattori della coagulazione. Per un uomo di 70
kg 5 sacche di plasma fresco congelato possono dare quei fattori che in quel momento non
funzionavano (ovviamente non tutte insieme sennò muore di edema polmonare acuto). Quasi tutti i
farmaci interferiscono con gli anticoagulanti; Significa che tutte le volte che diamo un farmaco,ad
esempio un anticoagulante, il coumadin, prendo terapie croniche con aspirina ad esempio, cosa
fanno gli antiinfiammatori (aspirina)? potenziano l'effetto del coumadin. Uno degli anti-aritmici più
comuni,che è il cordarone ad esempio potenzia di 2 volte e mezzo l'effetto del coumadin. Per
esempio succede che nel post operatorio un paziente può avere la fibrillazione atriale, noi siamo il
coumadin e diamo il Cordarone per evitare la fibrillazione atriale... è come se io gli dessi 2,5
compresse e non una. Poi magari succede che torna a casa, la fibrillazione atriale scompare, torna
da voi e sta tutto a posto... quindi voi gli dite "bene, sospenda il Cordarone". Ora succede che quel
coumadin che gli avete dato, non basta più perché non c'è più quel farmaco che ne potenzia l'azione.
Tutte le volte che voi somministrate un farmaco ad un paziente anticoagulato, dovete andare a
leggere il bugiardino per vedere le interazioni (aumenta o riduce anticoagulazione).
Molti antinfiammatoria volte potenziano l'azione degli anticoagulanti, altri farmaci lo riducono.
Quando poi bisogna sospendere uno di questi farmaci,dopo bisogna fare l' INR, quindi riaggiustare
la terapia del coumadin. Ovviamente per questi coagulanti bisogna fare il prelievo di sangue... Io vi
consiglio di fare il prelievo la mattina e di somministrare la pillola alle 5:00 di pomeriggio perché
siete sicuri che l'assorbimento è costante quanto meno e non dipende dalle diverse abitudini (orari di
cena e pranzo). Così facendo potete anche giostrare la dose di farmaco da somministrare il
pomeriggio alla luce degli esami della mattina. All'inizio i prelievi vanno fatti ogni tre/quattro
giorni... Dopo ogni 15/ 20 giorni anche se le linee guida in alcuni laboratori prescrivono ogni mese.
Esistono invece dei nuovi anticoagulanti dei quali si sa per certo che rendono il paziente scoagulato,
come l'eparina. Sono stati testati per la fibrillazione atriale, non per le protesi valvolari, e NON
richiedono il prelievo (INR,tasso di protrombina,ecc..); dunque sono utili per chi non può muoversi.
Limite di questi farmaci è che non esiste un antidoto nel caso il paziente si recidesse qualche arteria
per far sì che il sangue ritorni coagulabile: teoricamente bisognerebbe aspettare quelle 36-48 ore
che il farmaco venga completamente eliminato dai reni. Ovviamente in emergenza questo non si
può fare, quindi in tal caso moriranno in sala operatoria per emorragia.
Per quanto riguarda i farmaci ipotensivi in genere qualche giorno prima dell'operazione li
sospendiamo per evitare complicazioni in sala operatoria,lasciando immutate (quasi) tutte le altre
terapie, salvo eccessi di farmaco (troppi beta-bloccanti che rallentano eccessivamente il cuore).

ESAMI EMATOCHIMICI CHE BISOGNA FARE PRE-OPERATORIAMENTE

 Emocromo completo (valuta globuli rossi,globuli bianchi e le piastrine).

In base a quello che abbiamo detto sulla circolazione extracorporea, voi capite che se arriva
un paziente anemico (8 di emoglobina) appena io lo metto in circolazione extracorporea va a
4 di emoglobina,e muore. E allora dovete valutare se il paziente è normocromico, se ha
un'emoglobina corretta, perchè se c'è qualche problema è inutile che sta in ospedale tre
settimane per valutare se è anemico,ecc...a volte ha bisogno di una trasfusione...ad esempio
può essere anemico se ha una protesi che si è un po' staccata perché i globuli rossi si
rompono (emolisi) quando attraversano il buco dove si è distaccata la protesi... In questo
caso magari gli si devono fare tre sacche di sangue prima dell'intervento così l'emoglobina
ritorna a valori compatibili con l'intervento. Se invece i globuli bianchi sono elevati, può
essere che abbia avuto un'influenza,infezione...a volte uno non ha nessun segno perchè ha
avuto una piccola influenza,ma i globuli bianchi sono elevati. E' una cosa prudente mai
operare un paziente con un'infezione in corso...noi apriamo lo sterno,mettiamo delle
protesi...perciò se avete un'infezione in corso ci può essere un altissimo rischio di infezione
delle protesi. Il paziente in cardiochirurgia deve arrivare perfetto,anche con il valore delle
piastrine. Quindi si chiede una consulenza epatologica ma prima del ricovero del paziente!

 Funzionalità renale: È un importante problematica perché aumenta il rischio operatorio

enormemente. In genere, dovendo io operare pazienti abbastanza anziani, hanno tutti una
creatinina abbastanza elevata. Un valore abbastanza elevato di creatinina e quando supera
2/2,5. Non è solo necessario valutare la creatinina nel sangue, ma bisogna valutare la
filtrazione glomerulare perché voi potete avere due persone che hanno la stessa creatinina,
ma il rene a uno filtra il doppio e all'altro filtra la metà... Ci sono delle formule che trovate
sui libri e quindi bisogna valutare la filtrazione glomerulare indipendentemente dal valore
della creatinina. Però in linea generale, un valore di score della creatinina superiore a 2 è
considerato un fattore di rischio generale indipendentemente dal resto per mortalità
operatoria. Se un paziente ha avuto una piccola infezione alle vie urinarie, facendolo
bere,urinare,dando antibiotici...magari quella creatinina da 2 va a 1...abbassiamo quindi il
rischio operatorio. Quindi valutate bene la funzione renale quando mandate un paziente a
fare un intervento cardiochirurgico o un intervento in generale... Se perde molto sangue, ha
preso molti diuretici, può essere disidratato e avere un insufficienza prerenale. Io infatti,
posso avere un insufficienza renale se il rene non funziona, ma posso avere un insufficienza
prerenale se ho fatto perdere molto sangue, se ho usato molti diuretici, così il paziente si è
disidratato e non arriva più sangue al rene cominciando a funzionare male e a far salire la
creatinina,azotemia... Dopo un insufficienza renale, dopo che sono morte le cellule dei
 glomeruli, prima che si riformino ci vogliono 7-20 giorni...quindi in questi 7-20 giorni il
paziente dovrà essere sottoposto ad ultrafiltrazione,oppure a dialisi.
Lo stesso problema lo abbiamo con gli elettroliti; in caso di iperpotassiemia e
ipopotassiemia possiamo avere delle gravi aritmie ventricolari (con arresti cardiaci annessi).
Se il potassio scende sotto i 3,2/3,5 possiamo avere delle aritmie,quindi bisogna controllare
bene il dosaggio dei diuretici. Si può ipotizzare anche di somministrare di diuretici
risparmiatori di potassio e/o dare altri integratori come polase...o far mangiare
banane,prugne,arance. Nel cardiopatico si mantiene un potassio sopra i 4...a volte questi
pazienti che fanno dialisi hanno un potassio a 6/6,5..se io porto un potassio a 7 a uno di voi
va in arresto. Un'altra cosa da ricordare, a cui in genere si dedica poca attenzione, è che se
date tanti diuretici e il sodio scende sotto 125... possiamo dare diuretici, ma se non c'è il
sodio che esce fuori, il paziente non urina. La sodiemia deve essere sempre intorno a 135-
140 mEq/l.

 Glicemia: Il diabete è un altro di quei fattori considerato fattore indipendente di rischio di

mortalità operatoria. In genere i pazienti arrivano già trattati dato che è una delle patologie
più attenzionate. In sala operatoria il diabete può determinare squilibri elettrolitici per il
gioco del glucosio che entra e che esce dalle cellule e poi anche infezioni più ricorrenti nel
post operatorio: il paziente quindi possibilmente deve arrivare in sala operatoria con una
glicemia controllata. Prima si faceva ad occhio, ora si somministra insulina in infusione
anche nella sala operatoria o in terapia intensiva. In genere nel post-operatorio un aumento
della glicemia c'è, quindi un paziente che normalmente non è glicemico nel post operatorio
può diventarlo lievemente; ovviamente ciò è esacerbato nel paziente diabetico normalmente.
Ciò significa che nel post operatorio, 10-20 giorni dopo l'operazione, bisogna attenzionare
bene lo stato glicemico del paziente. Infatti se abbiamo fatto l'insulina durante e dopo
l'operazione, poi dobbiamo piano a piano vedere se la glicemia scende, perché se no rischia
il coma ipoglicemico. Bisogna quindi far rientrare il paziente nella terapia programmata
prima dell'intervento.

 Indici di coagulazione: Durante l'intervento i fattori della coagulazione si alterano, ma ci

può essere anche emofilia, ci può essere un problema congenito legato all'alterazione dei
fattori di coagulazione. Bisogna studiarli prima se funzionano,magari facendo un'anamnesi
(informarsi sugli eventi familiari).

 Indici della funzione epatica: Alcune volte mi è capitato di trovare pazienti che erano stati
mandati in ospedale per intervento cardiochirurgico con una bilirubinemia elevatissima
(erano gialli) senza che nessuno se ne fosse accorto (non si guarda più la gente in faccia).
Se mi dicessero di operare i pazienti,io gli opererei tutti... basta che dopo se li riportino a
casa intubati... il gran problema sono le comorbilità post operatorie!! In linea di massima il
cuore lo tiri fuori dalla sala operatoria... poi il paziente vi muore in terapia intensiva
(intubazioni continue,tracheotomia,infezioni...).
(Il prof apre una digressione sul fatto che i parenti dei pazienti molto anziani si lamentano
che muoiono nel post operatorio e vi portino in ogni caso in tribunale).
Imparate a porre indicazione chirurgica solo quando è necessario... La maggior parte della
mortalità post operatoria è dovuta alle comorbilità,complicazioni. L'errore è molto più raro.
Tornando alla funzione epatica, cosa fai? Bilirubina, transaminasi,ecc... Noi abbiamo
operato anche pazienti con la cirrosi, ma in tal caso bisogna valutare l'aspettativa di vita (in
un caso era di 1,5 anni)... In questi casi può bastare un sondino per recidere un'arteria ho una
vena e creare un'emorragia estesissima!

 Radiografia del torace: E’ una cosa che paradossalmente non si fa quasi più. Io vi dico
invece che più di qualche volta in un anno può capitare di trovarsi di fronte a tumori
 polmonari misconosciuti (pazienti di altri ospedali), che dopo aver fatto tutte le procedure
più sofisticate, gli fai anche una radiografia al torace e viene fuori un nodulo polmonare da
tumore polmonare. Poi lo puoi operare lo stesso e risolvere soltanto dopo l'operazione
cardiaca il problema polmonare, ma lo devi sapere! Poi ci possono essere anche altre
complicazioni con calcificazioni dell'aorta o focolai broncopneumonici...poi le conseguenze
si pagano nel post-operatorio. Un domani dovrete essere molto attenti, anche perché se
sopravvivrete economicamente lo dovete grazie pazienti, quindi massimo rispetto e
attenzione!

 L’ecocardiogramma: In quasi tutti gli ambiti operatori e non, è un'analisi cardine: ci da l'idea
di come si comporta il cuore. Ci dà l'idea se le valvole funzionano bene o no, ci dà l'idea se
ci sono parti del cuore che funzionano meglio e altre peggio... Io vi consiglio,se sarete
medici di famiglia, di fare all'inizio uno screening tra cui c'è anche l'elettrocardiogramma
anche per individuare aneurismi dell'aorta che spesso rimangono misconosciuti. State
attenti però, quando si fa uno screening preoperatorio, in genere, si fa solo
l'elettrocardiogramma. Elettrocardiogramma da solo, anche se mi protegge da un punto di
vista medico legale, non basta! Digressione su un episodio in cui una signora doveva essere
operata ad entrambe le gambe e, dopo essere stata operata ad una gamba, con un
elettrocardiogramma e una pressione perfetti, prima di operare la seconda gamba hanno
fatto,per scrupolo, un eco... È uscito un aneurisma di 7 cm dell'aorta! Elettrocardiogramma a
riposo ti dice: se hai un ritmo sinusale, se hai grossolane alterazioni, aritmie, ma non ti dice
se hai una cardiomiopatia ischemica (non la metti in evidenza a riposo, eccetto se becchi
proprio il momento in cui sente il dolore...molto difficile...).
Non cadete nel tranello che un giovane, in quanto tale, è in buona salute, così da poter
risparmiare alcune analisi o esami!

Un paziente viene da voi e vi dice: "il cardiologo mi ha detto che mi devo operare, secondo lei mi
devo operare?" Vediamo sulla base di cosa vi dovete basare per consigliare o meno un paziente se
operarsi o no. Queste coronarie quando sono da considerate malate in maniera importante? Quando
sono ristrette (stenotiche). La stenosi può essere singola,multipla,in un tratto di una coronaria o in
un altro (interrotta all'inizio,a metà,alla fine o in tanti punti). Se è stenotico il tronco comune che
irrora mezzo cuore, non è come se fosse stenotico un ramo terminale dell'arteria circonflessa
comune. Quando una stenosi del tronco comune è superiore al 50%, è da considerarsi una stenosi
SEVERA; quando invece è del 30% è lieve. Prima quando un paziente nell'emodinamica si
riscontrava un restringimento sostanziale del tronco comune, passava direttamente alla
cardiochirurgia dall' emodinamica: è molto importante! Oggi invece se è comunque abbastanza
stabile lo si ricovera monitorando lo, ma non lo si dimette! Per gli altri casi una stenosi è da
considerarsi severa se superiore al 70%. Questo ha la sua importanza, perché se io faccio un bypass
su un'arteria c'è una stenosi del 30% , sul ramo terminale arrivano due flussi, uno quello del vaso
nativo 1 quello del mio bypass. Chi vince? quello che ha maggior flusso...in genere vince quello
nativo; quindi il bypass mi si chiude.
Il bypass lo devo fare solo quando ci sono delle stenosi significative, altrimenti fai danni (si chiude
il bypass sul punto in cui l'ho agganciato alla coronaria) e perdi tempo con un cuore fermo. Poi
valuto se un dato restringimento da ischemia (il territorio irrorato va sotto sforzo?) facendo la
scintigrafia con radioisotopi sotto sforzo; se negativo,evito il bypass.
Per capire se devo operare o no un paziente, inizialmente faccio un quadro clinico: valutare se il
dolore al petto viene solo per lunghi e faticosi sforzi (relativamente) oppure per delle inezie come
fare due gradini, come passeggiare, come sdraiarsi a letto. Ad esempio, di notte, a letto, aumenta il
ritorno venoso dalle gambe, quindi sia questa sensazione di affanno (patologie valvolari), di dolore
perché il cuore è ischemico; quindi ci si alza con la schiena di colpo (effetto trinitina). I nitrati cosa
fanno? Dilata le coronarie,ma dilata le vene : riduce il ritorno al cuore; così come quando si alza
mentre dorme o quando dorme con tanti cuscini dietro. Quindi noi gli diamo farmaci che rallentano
la frequenza cardiaca (beta-bloccanti), farmaci che vaso dilatano le vene…
Possiamo avere l’angina stabile e queste SINDROMI CORONARICHE ACUTE: sindrome perché
si sa poco e all’inizio era una cosa misconosciuta; acuta cioè improvvisa. Anche le complicazioni
sono “cose” acute che alterano la prognosi e l’evoluzione della malattia. La complicazione di un
infarto,ad esempio, quale può essere? La rottura di una parete. La complicazione di una stenosi
mitralica qual è? La fibrillazione atriale improvvisa,oppure trombi od embolia (NON è
l’ipertensione polmonare progressiva che ti provoca la stenosi mitralica perché ti aumenta la
pressione nell’atrio sinistro…questa è fisiopatologia). Che quadri potete avere con queste sindromi?
Ho un dolore e faccio un elettrocardiogramma; viene così fuori un elettrocardiogramma con
sopralivellamento del tratto ST: al posto del classico complesso QRST (quando l’ischemia sta
andando quasi verso l’infarto) con una punta che poi scende giù,si fa una R e poi una sorta di onda
(andatela a vedere). In questa situazione l’equilibrio tra apporto e richiesta è andato oltre: muoiono
cellule miocardiche. L’infarto si vede con l’onda Q: al posto di esserci una Q piccola e una R grande
(perché c’è stato infarto a TUTTO SPESSORE), la R non si vede più e si vede un’onda verso il
basso (V rovesciata). L’onda Q è espressione di necrosi, anche se non sappiamo quando c’è stata di
preciso,ma solo se l’infarto è a tutto spessore. Esiste anche “l’infarto non Q” in cui il danno non è
completo,ma rimane per esempio la parte esterna del miocardio integra: io non vedo niente. “E’
come quando c’è un quadro che copre un buco nel muro”. Tu sai comunque che c’è stato l’infarto
perché c’è stato dolore e alterazione degli enzimi anche se dall’elettrocardiogramma non si vede.
Possiamo anche avere un dolore senza sopralivellamento del tratto ST,ma con un sottolivellamento
del tratto ST (dopo la R,il tracciato al posto di ritornare all’isoelettrica scende e rimane un po’ sotto
livellato) : sta soffrendo l’endocardio e il sub endocardio (si può notare nella stenosi
aortica,nell’ipertensione,ecc...). Infatti se uno mi schiaccia il torace,cosa mi fa male prima? Il torace
o la colonna? Mi fa male il torace. In caso di pressione alta,stenosi
aortica,ipertensione…l’endocardio viene schiacciato e nel sub endocardio (dove ci sono tanti vasi) è
da ricercare la causa della sofferenza cardiaca. Il sopralivellamento è l’anticamera dell’infarto acuto
del miocardio.
L’angina di Prinzmetal è un’angina legata a spasmo coronarico (difficile da trovare in chirurgia) in
cui non ci sono lesioni,ma è come se fosse una stenosi. Un’angina instabile è invece quando c’è
dolore ma NON c’è il sopralivellamento del tratto ST, con qualche piccolo movimento di
enzimi…c’è un piccolo squilibrio tra apporto e richiesta di ossigeno,ma ancora non si è arrivati ad
una necrosi massiva (anche se ci si può arrivare).
L’infarto miocardico acuto può essere non complicato: E’ morta una parte di muscolo (magari non
massivo) con dolore, ma non c’è stata alterazione della pompa.
Può essere altresì complicato: se l’infarto supera il 35/40% del muscolo cardiaco…è una pompa
praticamente! Perciò non ce la fa più a pompare sangue sia a causa di infarto esteso,ma anche a
causa di ischemie di territori adiacenti a quello infartuato,dipendenti,magari,in parte anche dalla
stessa arteria che irrorava la zona infartuata. Si può anche avere la sindrome da bassa portata in cui
il cuore non ha un’adeguata portata alle necessità del corpo, ma IN PRESENZA di un adeguato
ritorno venoso.
Possiamo avere complicazioni aritmiche,fibrillazione ventricolare,blocco atrio-
ventricolare,COMPLICAZIONI MECCANICHE (riguardano la cardiochirurgia). Qualcuno qualche
volta risponde “aneurisma ventricolare”…questa non è una complicazione meccanica. La
complicazione meccanica è quando si rompe qualcosa..ad esempio la parete del ventricolo. Cosa
succede se si rompe la parete libera del ventricolo? Esce violentemente il sangue nella cavità
pericardica, che può contenere fino a 1,8/2 litri di liquido,ma solo se avviene lentamente questa
fuoriuscita. Se avviene velocemente bastano anche 300/400 cc di sangue che provocano il
TAMPONAMENTO CARDIACO. Nel tamponamento cardiaco c’è un deficit nel riempimento
ventricolare (si può avere anche per una rottura dell’aorta in cui il cuore è SANO). Non confondere
il tamponamento cardiaco con alterazione della contrattilità cardiaca! Io posso avere un versamento
pericardico post-operatorio,ma il cuore è integro (appena rimuovo il liquido il cuore ricomincia a
battere). Nell’infarto ci può essere ovviamente anche un deficit contrattile.
Un’altra rottura quale può essere? Rottura di un muscolo papillare (che causa insufficienza mitralica
acuta: il lembo fa su e giù come un ombrello al vento ). In questo caso aumenta violentemente la
pressione nel ventricolo,che si riflette nell’atrio,che a sua volta si riflette sulle vene polmonari e ci
può essere un edema polmonare acuto.
Si potrebbe rompere il setto interventricolare…in questo caso c’è uno shunt sinistro-destro ad alta
pressione. Che succede? Iperafflusso polmonare,insufficienza ventricolare destra con polmoni
sovraccaricati di sangue.
Sindrome post pericardiotomica: “mi ero dimenticato di dirla ieri”… Dunque… “Sindrome” : non
ci si è capito niente…”post pericardiotomica”: a seguito del taglio del pericardio. E’ una sindrome
per cui si crea un versamento pericardico o pleurico dovuto a germi o non si sa bene a cosa…si può
verificare anche se lo apro e chiudo senza fare niente. Si può verificare in degenza post-operatoria
(subito dopo); e si può verificare anche dopo un mese o due mesi dall’intervento al cuore (può
interessare medici di famiglia). Il paziente ha vari dolori toracici diffusi (sindrome che da una sorta
di pericardio/pleurite) con puntori alle spalle e alle pleure; si associa a febbricola (circa 37,5 C). Se
il versamento aumenta troppo c’è tamponamento cardiaco,il paziente non respira…bisogna fare
eco,radiografia,analisi…
Viene trattata con diuretici,perché non è un’infezione (forse è virale,ma non si sa),e risponde alla
colchicina e all’indometacina. L’indometacina può avere influenza con l’anticoagulante e può dare
qualche problema renale…la si da per 10/15 giorni massimo. Nel caso di un paziente con
insufficienza renale o di mancata responsività della sindrome ai farmaci, si utilizzano i cortisonici.

Data: 02/05/2016
Sbobinatore: De Pietro Daniele
Docente: Ruvolo
Materia: Cardiochirurgia
Argomento: Cardiopatia ischemica e tecniche
associate

L'altra volta avevamo detto i criteri che influenzano l'operazione chirurgica. Ora continuando, un
altro fattore di rischio importante è l'entità dell'ischemia:se voi avete una mattonella rotta in cucina
non è che la ristrutturate tutta(mmm vabbè prof), dovete sempre considerare il rischio operatorio.
Siccome il paziente queste cose non le vede, sente il problema e vede nell'operazione la soluzione,
dovete essere voi a metterlo in guardia dai rischi post-operatori. Un intervento chirurgico è sempre
una cosa seria, perciò considerate sempre se il beneficio supera i rischi. Quindi tornando ai
rischi,dovete considerare per un intervento per prima cosa: estensione dell'area ischemica; esempio,
la discendente anteriore da altri rami, diagonale ecc. Se per esempio è ostruita la diagonale che
determina una percentuale d'ischemia nel cuore pari all'1 percento, vale la pena fare l'intervento?
No naturalmente, se invece l'entità dell'ischemia è pari o superiore al 10 percento qui è giustificata
l'operazione. Non serve fare scintigrafie e altri esami diagnostici per ogni situazione: se per esempio
avete un'ostruzione a livello prossimale della discendente anteriore(che irrora il 40 percento del
miocardio) naturalmente già sapete che l'intervento è giustificato, altresì se l'ostruzione è nel tronco
comune. Se irrora invece il terzo ramo distale marginale della circonflessa, l'intervento qui non è
consigliato.
Seconda cosa: quantità di miocardio vitale: considerate casi in cui arrivano persone che hanno avuto
già infarti, devo valutare la quantità di parete sana e quanta è in necrosi o fibrosa. L'altro giorno ho
operato una persona che aveva la punta del cuore completamente in necrosi per un infarto
pregresso. Quindi, se la persona ha avuto infarti estesi e il cuore è tutto cicatriziato non conviene
assolutamente, ma se il miocardio interessato è ancora accettabile si tende a operare.
Terza cosa: l'anatomia coronarica: cioè quanti vasi sono malati. Se uno ha solo una coronaria
ostruita vale la pena rivascolarizzare? Dipende dal vaso, se è una discendente anteriore ha un senso,
se è un ramo di derivazione gia ha molto meno senso.(considerate sempre il rischio operatorio, gia
solo per aprire il cuore). Quindi vi dico una cosa, noi chirurghi se non è coinvolta la discendente
anteriore siamo molto restii a mettere una persona sotto i ferri,poiché il rischio operatorio non vale
la pena e si riescono a raggiungere risultati simili sia con la terapia medica o con le procedure
cardiologiche interventistiche(angioplastica,stent).
Altra caratteristica dell'anatomia coronarica da considerare è la sede e morfologia della lesione. Se
io ho una lesione periferica che mi occlude marginalmente il vaso, vale la pena fare un intervento su
tutto il vaso? Considerate anche che più è periferica la lesione più i vasi sono microscopici e
tecnicamente diventa sempre più difficile operare. Io ho operato una bambina di 7 anni con vasi
molto piccoli ma gia è diverso dall'adulto. Nell'adulto vi è il problema del diabete che “Incrosta” e
lede tutti i vasi periferici piccoli. Aggiungo un altro fattore: l'anatomia dei vasi distali; se io ho una
discendente anteriori con varie stenosi lungo tutto il vaso, se faccio un bypass sulla prima stenosi
quello mi si chiude perché appena dopo trova un altro muro. Quindi o apro tutto il vaso o nulla
perché la tecnica del bypass in tal caso è inutile, in tal caso perciò si consiglia la terapia medica
come primo modus operandi. Infine dovete considerare anche la presenza di circolo collaterale: se
io ho un'arteria occlusa ma poi accanto ce ne è un'altra collaterale che porta sangue a valle perché
dovrei fare un bypass ed esporre il paziente al rischio operatorio se già la natura sta pensando a
compensare la stenosi formata? In generale noi facciamo questo ragionamento per vasi che non
siano la discendente anteriore. Questo perché la discendente anteriore porta un sacco di sangue, e il
circolo collaterale non potrà mai essere un sostituto sufficiente a compensare tale portata. Quindi,
diciamo che in caso di discendente anteriore si preferisce rivascolarizzare(bypass) ma naturalmente
poi ogni caso va visto singolarmente: in generale ricordate che più un vaso è grande più ha un
circolo collaterale intorno e se è possibile evitare di fare un bypass al paziente si è sempre propensi
verso questa strada.(Fa vedere poi slide di una stenosi del tronco comune e naturalmente spiega che
è meglio intervenire, se non capite perché è meglio intervenire avete seri problemi affettivi con le
vostre coronarie).
Quarto fattore: la funzione ventricolare. Posso rivascolarizzare quanto mi pare su tutti i circoli
coronarici che voglio, ma se dietro non ho un ventricolo sano che pompa è inutile. Controllate
sempre il cuore oltre ai vasi, se il paziente ha avuto 5 infarti già e ha il ventricolo praticamente
fermo è inutile operare. Alcune volte può accadere che noi facciamo una coronografia a un cuore
che sembra assolutamente sano e poi andando a vedere scopriamo che questo quasi non si muove.
Normalmente il ventricolo ha una frazione di eiezione al 60%-70%, in questi casi invece scopriamo
che non supera il 20%, cioè è da trapianto. Qui ci dobbiamo domandare se questo 20% è dato da
una miocardiopatia per esempio dilatativa o ischemica oppure non si muove perché si sta
“difendendo” da un'ischemia. Nei primi due casi assolutamente terapia medica e non chirurgica,
nell'ultimo caso dobbiamo valutare da cosa è causato; principalmente le cause sono due: o è
successo un fatto acuto come un'ischemia violenta ma il cuore riesce a vascolarizzare prima della
necrosi e quindi non avremo l'infarto ma un abbassamento momentaneo della funzione ventricolare,
(questo fenomeno si chiama “miocardio stordito”) oppure è un ventricolo che è soggetto ad
un'ischemia cronica e per “difendersi” prima di un possibile infarto abbassa la sua funzione,
generando il cosiddetto fenomeno del “cuore ibernato”. Allora in questi casi si fa il bypass anche se
la frazione di eiezione è molto bassa, ma in generale sono casi particolari e non dovete mai
sottoporre a operazione una persona che ha un ventricolo praticamente andato. Riassumendo un po'
avete quindi o un'ischemia irreversibile(miocardiopatia ischemica o dilatativa) o una reversibile
dove magari il paziente ha avuto un'ischemia acuta magari anche con una piccola zona infartuata,
quindi la frazione scende dal 50 al 30% per via del danno e del miocardio ibernato, poi rifate gli
esami dopo un mese e risale al 40% e li operate. Oppure potete avere un cuore a rischio di ischemia
cronica che per “difendersi” si iberna e li operate ugualmente, questo perché in entrambi i casi
stiamo parlando di tessuto vivo e non danneggiato irreversibilmente.( domanda sul danno da
riperfusione quando si rivascolarizza, il professore spiega che si ci può essere però è sempre meglio
quello di una bella ischemia).
Quindi fattore: patologie associate( fa l'esempio della signora in giallo ricoverata con 6 di birilubina
per l'ennesima volta, chissa se gli è passato l'ittero o si è tramutata in Marge Simpson). E' inutile che
io opero un paziente con mille altre complicanze dietro, perché mi muore sicuramente nel post
operatorio. Oggi il 99% percento delle morti chirurgiche sono date dalle complicanze post
operatorie; difficilmente un paziente ti muore sotto i ferri, il grosso ti muore per patologie associate
in terapia intensiva. Quali sono le patologie associate più importanti? Innanzitutto i polmoni, quindi
BPCO; poi diabete, aterosclerosi periferica e insufficienza renale. Queste le inseriamo in una scala
di rischio operatorio che chiamiamo EUROSCORE. Non è inserita nella scala l'obesità ma è
altrettanto fondamentale da considerare nelle patologie associate. Che cosa vuol dire essere
patologie associate? Vuol dire essere considerati come fattori di rischio indipendenti di mortalità nel
post operatorio,cioè i pazienti che hanno una significativa malattia diabetica per esempio hanno una
maggiore mortalità,complicazioni e ridotta sopravvivenza di altri che non presentano questi fattori
di rischio nel post operatorio. Le linee guida internazionali dicono che non devi operare quando i
fattori di rischio superano il beneficio che puoi dare alla persona, vi ripeto che il paziente queste
cose non le vede: vede il fastidio, e vede in voi la soluzione al suo fastidio. Noi europei adottiamo
l'Euroscore mentre in America si usa l'STS che è leggermente differente, comunque l'Euroscore
afferma che il rischio è basso quando è sotto il 4%. Come si calcola? Si compila una tabella dove si
inserisce l'età, quante procedure operatorie si fanno, le insufficienze renali e le broncopatie e altre
cose e alla fine viene fuori un numeretto che ci dice: basso rischio sotto al 4%, tra 4 e 9 è medio
rischio e sopra il 9 è alto rischio. Quindi ragionate, quando leggete una cartella di dimissione, vale
la pena operare un paziente che ha il 25-30% di score?No.
L’insufficienza renale è considerata un rischio operatorio quando la creatinina supera i 2 mg, ma
dovete associare qui anche la filtrazione glomerulare,infatti tanto più è alta la creatinina e tanto più
è bassa la filtrazione glomerulare(sotto i 30 grave,fra 30 e 60 moderata, sopra i 60 normale), tanto
più sarà grave l’insufficienza renale. Sebbene in pazienti dializzati o con insufficienze renali le
operazioni di bypass abbiano un successo maggiore rispetto ad angioplastica ed altre cardiologie
interventistiche, dovete sempre tenere a mente che chi ha il sistema renale in sofferenza ha un
rischio operatorio e di complicanze post operatorie molto più alto di un individuo sano(Fa vedere
una slide con delle curve che mettono a confronto la sopravvivenza a 400 giorni di individui sani e
con IR e naturalmente nel primo caso la curva è più alta, in particolare suddivide vari stadi dell’IR
in base alla creatinina(sopra o sotto i 2,5 mg, quindi IR moderata o severa) e tanto più è alta la
creatinina tanto più si abbassa la curva). A livello di complicanze post operatorie i pazienti con IR
hanno più probabilità di sviluppare sepsi o ferite sternali, nonché vengono riaperti molto più
facilmente perché sanguinano e coagulano molto di meno.
La patologie arteriose periferiche sono un altro rischio operatorio importante, con queste
intendiamo tutte quelle patologie come per esempio aterosclerosi delle carotidi o delle femorali,
ricordate che un paziente con una cardiopatia ischemica molto spesso non ha solo problemi al cuore
perché l’aterosclerosi è un processo patologico sistemico che coinvolge tutto l’apparato
cardiocircolatorio. Questo significa che quando operate,soprattutto in circolazione extracorporea, la
perfusione a valle non è assolutamente buona ed è come se ci fosse un’angina instabile in tutti i
distretti e quindi niente funziona a dovere(Fa vedere un’altra curva con la sopravvivenza a 12 anni
di chi ha patologie arteriose periferiche e chi non le ha e come prima “quelli sani campano deppiù”).
Altro rischio: la BPCO,importante perché vi è un’alta incidenza oggi di malattia da BPCO e perché
se operate un paziente con i polmoni compromessi nel post operatorio è molto probabile che muoia.
Quindi queste persone vanno preparate all’operazione, specialmente se si ha il tempo di farlo(come
in caso di angine stabili o valvulopatie)e almeno 1-2 mesi prima devono generalmente smettere di
fumare(altro grafico che mostra differenze fra chi smette di fumare un mese prima dell’intervento e
chi no)e fare una terapia a base di broncodilatatori. Come capite se un paziente ha la BPCO? Basta
fare le prove di respirazione ed emogasanalisi e fra i valori c’è il FEV 1: se questo è sotto 1 viene
controindicato l’intervento chirurgico,se è minore del 60% del teorico la mortalità si incrementa.
Quindi prima di un’operazione è fondamentale valutare la capacità respiratoria del paziente
altrimenti vi muore. Inoltre se associata alla BPCO avete altre comorbità come diabete per esempio,
la mortalità incrementa ancora di più.
Il diabete è uno di quei rischi che vi capiteranno più spesso, perché la maggior parte dei pazienti ne
soffrono(Fa vedere un altro grafico dove la mortalità dei pazienti diabetici è superiore a quella di
quelli sani).
Un cenno all’obesità, che non è inserita nell’EUROSCORE ma dovete assolutamente considerarla.
Paradossalmente la statistica afferma che non c’è una grande differenza di mortalità operatoria fra
pazienti sovrappeso e non, bensì c’è fra quelli sottopeso e normopeso(prima dell’operazione fateli
sfondare con un bel kebab grande ad Arco <3 ) a tal punto che i pazienti sottopeso hanno la stessa
identica probabilità di rischio di quelli veramente obesi. Gli obesi hanno più rischi per via dei
grandi strati di grasso che hanno, questo vuol dire che per far ricucire una ferita operatoria ci
mettono il triplo del tempo, e se associato hanno anche il diabete questo grasso sottocutaneo forma
cavità per infezioni e potrebbero prendersi una mediastinite, che ha una mortalità intorno al 50%.
Questo vuol dire che sono pazienti che rimangono per mesi e mesi in reparto e che possono formare
delle fistole sulla ferita che non si chiudono più e che secernono pus periodicamente ogni 3-4 mesi.
Ok abbiamo visto il perché e i rischi di operare, ora che cosa facciamo quindi nell’atto pratico per
diagnosticare una cardiopatia ischemica? Generalmente si fa una coronarografia, si fa un catetere o
attraverso l’arteria femorale o la radiale o l’ascellare, da li si arriva alle coronarie e si inietta un
mezzo di contrasto e si vede il film delle coronarie(il mezzo di contrasto ricordate che è
nefrotossico). Ora vediamo come agire in caso di cardiopatia ischemica: questo è quello che fanno i
cardiologi:(Fa vedere un video di un’angioplastica primaria, lo stent… insomma tutta la parte
spiegata da Romeo)
Ora, quando la cardiologia interventistica non è efficace per vari motivi(vaso chiuso, tanti vasi da
fare) subentra la terapia chirurgica. Ora badate bene, non c’è una lotta fra le varie terapie, non
facciamo la guerra con i cardiologi, c’è solo il paziente e la sua salute e ci deve essere
coordinazione e buon senso fra le varie terapie. Inizialmente la terapia medica ed interventistica
cardiologica hanno sempre la priorità, ma un cardiologo intelligente sa che non deve ricoprirmi
l’intero vaso di stent, perché se un domani servirà una terapia chirurgica e quel vaso sarà intasato di
pezzi di metallo io non potrò mai farci un bypass.
Ora passiamo a noi, cosa facciamo noi chirurghi: noi facciamo bypass coronarici. Sono operazioni
che come dice il nome hanno lo scopo di “bypassare” la placca, creare un ponte. C’è una placca in
un vaso, si prende un condotto e crei un ponte superando la stenosi a monte. I condotti possono
essere venosi o arteriosi: statisticamente chi ha un’arteria mammaria interna idonea per
l’operazione( cioè che nella sua morfologia passa proprio sopra la discendente anteriore) ha una
maggiore durata dei bypass, anche perché la mammaria interna nasce dalla succlavia e quindi non
ha bisogno di essere attaccata a una sorgente di sangue come invece dobbiamo fare con la vena
safena(la più utilizzata). Infatti con le vene io devo da una parte fare una anastomosi distale sulla
coronaria dopo la stenosi e poi generalmente collegarla con un’altra anastomosi all’aorta ascendente
per avere il sangue. Come dicevo prima la vena safena è chiamata il “condotto principe venoso” ed
è stato il più utilizzato e che ancora si utilizza nei bypass.(Fa vedere un video di come prendere una
parte di safena dalla gamba, molto semplicemente si fa un’incisione sottocutanea stando attenti al
nervo safeno, ma se lo tagliate sostanzialmente il prof dice “sticazzi”). Ricordate però che la safena
ha le valvole, quindi quando io la metto sulla coronaria devo invertirla altrimenti la valvola mi
bloccherebbe il deflusso. Una volta tagliata la si divide in pezzi che verranno utilizzati per il bypass:
ora io posso fare tutti condotti singoli, cioè ho 3 stenosi e taglio 3 pezzi di safena e faccio un
condotto per ogni stenosi oppure posso fare le anastomosi in sequenziale: se ci sono due arterie per
esempio io faccio una serie di anastomosi con lo stesso condotto(non è stato molto chiaro,
probabilmente serve la slide perché nella registrazione dice solo “faccio qua, taglio la, appizzo
dellà” perciò cercatevela su wikipedia).
Quali sono gli svantaggi dell’usare la vena come condotto? La vena è fatta per sopportare pressioni
basse e non quelle del circolo arterioso(infatti la mammaria interna ha una resistenza ben più alta
della safena); le membrane elastiche della vena hanno più “porosità”: quindi le cellule delle altre
tonache possono più facilmente passare attraverso questi pori al lume e questo associato con la
pressione alta a cui non è abituata genera un processo aterosclerotico analogo a quello che abbiamo
nelle arterie. L’arteria mammaria interna ha meno porosità e soprattutto ha l’endotelio che produce
ossido nitrico e tutte quelle sostante vasodilatatrici con proprietà antiaggreganti.(Ricordate che
prima di utilizzare una vena dovete vedere se ha un’insufficienza venosa e quindi fare un doppler
venoso, inoltre se c’è un problema arteriopatico alle gambe non utilizzate la grande safena ma le
vene della coscia altrimenti rischiate di complicargli la situazione.)
Naturalmente dopo l’operazione ci deve essere tutto un monitoraggio e una terapia antiaggregante
adeguata, nonché uno stile di vita sano che deve accompagnare il post operazione.
(Fa vedere qualche video e qualche immagine di bypass con uso di vena safena spiegando anche le
complicanze empiriche che ci possono essere durante un intervento, pensate all’aorta di un
vecchietto tutta calcificata, per esempio li non ha potuto usare l’aorta ascendente e ha fatto
l’anastomosi con il tronco anonimo)
Tornando ora alle complicanze del condotto venoso, che cosa succede nella vena in bypass? Si
verifica un’iperplasia intimale che prelude all’aterosclerosi. E cosa succede nei vasi coronarici dove
ho fatto bypass? Nella parte a monte le stenosi che c’erano tendono ad accelerare, perché il flusso è
prevalente a valle e quindi a monte si tende a chiudere. E questo è quello che succede anche nella
vena: l’aterosclerosi che si verifica nel condotto è più veloce di un normale processo ateromasico e
infatti il bypass venoso non dura in eterno e si chiude generalmente dopo soli 10 anni.
Certamente rispetto a 30 anni fa la durata dei bypass è notevolmente aumentata e questo perché c’è
una terapia medica dietro molto più mirata ed efficiente.( fa vedere grafici dove mostra che la
stenosi della safena aumenta con gli anni velocemente, intorno ai 10 12 anni il bypass è occluso al
50-70%). Naturalmente tutto dipende anche dal paziente, se la persona non si cura dopo
l’operazione e non fa terapia medica dopo 5 anni probabilmente il suo bypass sarà occluso, se
invece il paziente dimagrisce,smette di fumare e segue la terapia per bene ha possibilità ben più
alte: ci sono pazienti che arrivano a 30 anni dopo l’impianto di 4 bypass con 2 occlusi e 2 aperti e
seguendo una terapia medica adeguata dietro riescono a campare benissimo.
Parliamo ora dell’altra classe di condotti: quelli arteriosi. Quali usiamo noi? Soprattutto la
mammaria interna, la quale permette un bypass ben più longevo di qualsiasi altro condotto, ma
anche la gastroepiploica o l’arteria radiale anche se molto raramente. Le due arterie mammarie
decorrono a circa un centimetro dallo sterno, dove iniziano le costole e la mammaria di sinistra ha
una geometria tale che decorre proprio sopra la discendente anteriore, perciò se la colleghiamo alla
coronaria in questione permette una pervietà eccellente; infatti se noi vediamo le statistiche di
bypass con mammarie di sinistra su discendente anteriore notiamo che a 15-20 anni sono aperti
ancora ben il 95% dei bypass. Possiamo prendere la mammaria in due modi, peduncolata o
scheletrizzata: nel primo caso prendiamo la mammaria, le due vene satelliti vicino e tutto il pezzo di
tessuto muscolare dove è posta; nel caso sia scheletrizzata prendi solo ed esclusivamente l’arteria.
Bypass del genere li possiamo fare solo in persone con una morfologia idonea, nel senso che
l’arteria deve avere la lunghezza e flessibilità giusta, perché se arriva troppo tesa al cuore è tutto
inutile.
(Fa vedere un video di estrazione di mammaria interna e parla delle complicanze post operatorie, il
paziente in particolare non avrà la sensibilità sulla pelle vicino allo sterno e soprattutto per il primo
periodo lo sterno sarà ischemico perciò il paziente deve fare pochi movimenti e poco bruschi per
evitare complicazioni).
Infine una nota tecnica: una volta sulla mammaria interna si attaccavano anche vene e si facevano
dei bypass continui, il problema è che si chiudevano spesso perché la mammaria non ce la faceva a
soddisfare la richiesta di sangue. Il mio consiglio è di fare bypass singoli venosi e di lasciare singolo
quello della mammaria interna perché in caso si chiudano quelli venosi, il bypass arterioso da solo
riesce a garantire quel 40% di perfusione che servono a una persona a vivere decentemente con una
terapia medica adeguata accanto.
Data: 04/05/2016
Sbobinatore: Nicole Colantoni
Docente: Ruvolo
Materia: Cardiochirurgia
Argomento: Rivascolarizzazione

Rivascolarizzazione
L'orientamento se uno potesse fare una rivascolarizzazione arteriosa è di usare le due mammarie,
perchè hanno una pervietà a distanza di tempo maggiore; va considerato il problema della
vascolarizzazione dello sterno dopo sternotomia nei diabetici e negli obesi che sono più a rischio di
infezioni e quindi è importante per loro il monitoraggio finchè, dopo circa due mesi, questa non si
sia completata. Attualmente, benchè si sia ipotizzato di utilizzare le due mammarie, di fatto la
maggior parte dei chirurghi usa una sola mammaria o la radiale. Prima di utilizzare la radiale
bisogna essere sicuri che l'ulnare porti il sangue alla mano perchè altrimenti la questa risulterà
ischemica. Con il test di Harler (?) e l'eco doppler è possibile osservare il flusso alla mano e capire
se è sufficiente. Le altre arterie si usano più raramente. Non si guarisce dall'aterosclerosi perciò
dovremo continuare dopo l'operazione una terapia anti aggregante, anti ipertensiva e una terapia
specifica per diabete e colesterolo: perciò ricordate che se le persone non cambiano stile di vita
(fumo,alimentazione..) tornano allo stato di prima. Il ruolo del medico di famiglia deve fare passare
questo messaggio al paziente!
Altra cosa che non vi avevo detto la scorsa volta è che quando si usa la safena, questa drena il piede
e parte della gamba perciò in un primo momento il paziente avrà la gamba edematosa finché non si
attiveranno i circoli venosi collaterali. Perciò quando vedete un paziente cardiopatico con la gamba
gonfia, dovete vedere se è la gamba della safena o se sono tutt'e due le gambe, perchè in
quest'ultimo caso significa che il problema è centrale o comunque a monte della safena; se invece è
a carico della sola gamba da cui si è prelevata la safena è solo un problema di scarico. E poi
consigliate ai pazienti in piedi di non restare fermi ma di camminare oppure quando si sta sdraiati,
di tenere le gambe su un piano leggermente inclinato in alto. I muscoli del polpaccio pompano e
spremono sangue nel ritorno venoso. Un altro eventuale problema è quello di non sentire bene la
cute a causa dell'anestesia della gamba; e poi tutti i problemi di dolore del torace dovuti alle
aderenze pleuriche che si stanno sviluppando e alla sternotomia. Ora facciamo un altro argomento
che è la sindrome aortica acuta ovvero la dissezione aortica acuta.
Quando studiavamo questo argomento ci dicevamo che non ci sarebbe capitata mai e perciò la
sottovalutavamo. Tenete presente che continua ad arrivare la dissezione nei pronti soccorso e che
chi lavora in ospedale (in chirurgia, cardiologia) o il medico di famiglia deve fare attenzione perchè
spesso non ci pensa e lascia che il paziente muoia. In realtà è l'unica patologia che è capace di
provocare qualsiasi sindrome ischemica acuta: infarto miocardico, ictus, ischemia all'arto superiore
e inferiore, la paralisi degli altri inferiori, l'ischemia a qualunque livello (pure quella del vaso) può
essere provocata dalla dissezione aortica acuta. Perciò quando avete un paziente con qualunque tipo
di ischemia vi dovete chiedere “è dissezione aortica acuta?” se non lo è, allora si può discutere, ma
questa domanda ve la dovete fare PRIMA di mandare il paziente da qualsiasi alto medico. Mentre
prima si moriva e non si capiva il perchè, ora spesso si fa l'autopsia o si muore in ospedale quindi
voi adesso sapete che si muore per questo.

Dissecazione aortica
Allora vediamo qui l'anatomia dell'aorta: radice aortica, bulbo aortico, giunzione seno tubulare
(ricordate che questa è importante perchè se si dilata forma insufficienza aortica e quindi la valvola
non tiene), l'arco da cui nascono i vasi epiaortici. Quali sono i valori medi? La dissezione molto
spesso è una complicanza dell'aneurisma dell'aorta e anche questa è una patologia misconosciuta se
voi non l'andate a cercare (per questo quando sarete medici di base appena vi assegnano un nuovo
paziente fategli fare l'eco o la radiografia, per capire se ci sono patologie asintomatiche, in modo da
non aspettare che ci siano i sintomi frutto di complicanze per intervenire. Il diametro è un po'
superiore a livello della radice ma poi si restringe quando dall'arco scendiamo all'aorta discendente.
Allora considerate come valore medio 4cm e se questo viene superato di poco si parla di ectasia, se
lo supera molto si parla di aneurisma. L'aorta in rapporto all'età un po' aumenta di volume perciò
avere 4 cm in un paziente di 20 anni non è la stessa cosa di averlo in uno di ottant'anni. In genere
bisogna essere attenti a questo fatto per non allarmare troppo il paziente anziano inutilmente. Si
parla di sindrome quando abbiamo un quadro che abbraccia varie patologie, quali sono? Dissezione
dell'aorta, ulcera aterosclerotica penetrante ed ematoma intramurale: possiamo anche considerarli
tutto un ciclo. Allora noi abbiamo tre strati: intima media e avventizia. Immaginate che nell'intima
noi abbiamo un'ulcerazione: comincia a farsi una nicchia che penetra nella parete. L'ematoma si
forma perchè si rompe un vasellino all'interno della parete e perciò è localizzato all'interno della
parete. La dissezione scolla le pareti dell'aorta e ora vedremo come. Quando c'è lacerazione intimale
ci può essere ematoma più o meno localizzato perche quando l'aorta si rompe da parte a parte può
anche fuoriuscire sangue all'esterno: se ciò avviene in aorta ascendente il sangue andrà in
pericardio, se avviene in aorta discendente andrà in pleura. La rottura si ha quando si rompe un
buco ed esce il sangue: si ha tamponamento cardiaco se in aorta ascendente. In genere se non c'è
niente che “tampona”, come ad esempio possono fare le pleure, si muore. Ematoma intramurale è
come quello generato da un urto, ovvero una sacchetta di sangue. Attualmente si ritiene l'ematoma
l'anticamera della dissezione o della rottura (in passato si sottovaluta) e quindi va considerato una
sorta di dissezione aorta acuta e va valutato con attenzione come fosse un'emergenza! Casualmente
con tac con mezzo di contrasto (o con radiografia) si può vedere questo ematoma di parete..In linea
di massima quando parliamo di dissezione cronica significa che superiamo le due settimane, acuta
quando rientriamo nelle due settimane. Perchè nella dissezione dell'aorta ascendente esiste un
rischio di mortalità acuto, per cui se non si muore subito, ogni minuto il rischio è aumentato e va
considerato un'emergenza chirurgica. Mentre nelle dissezioni di aorta discendente si tende a
cronicizzare perchè oltre ai problemi legati all'intervento ci sono quelli legati alla paraplegia e oggi
ci sono procedure di endoprotesi che possono trattarla meglio della chirurgia. Si fa stare un paio di
settimane in terapia intensiva o in un'unità coronarica (cioè dove la si possa monitorizzare e
stabilizzare); poi si decide se fare endoprotesi o se lasciarla così a vita.
Aortica: coinvolge l'aorta. Dissezione: io faccio sempre l'esempio di quelli che provano a fuggire
dalla prigione perchè dopo che si è rotta la parete in un punto, i fuggitivi mandano una trivella che
penetra nella parete e decorre all'interno del muro,attraversandolo per tutta la sua lunghezza. Qui
avviene lo stesso: é il sangue che scorre nel contesto della media della parete (parliamo di millimetri
nell'ambito della parete aortica). Da una parte restano l'intima e i due terzi della media, dall'altra
parte abbiamo il terzo esterno della media e l'avventizia. Avremo il lume dalla parte originaria che
chiamiamo “lume vero”, e un lume che decorre parallelo al primo nel contesto della media che
chiameremo “lume falso”. Questo avviene in modo acuto: in un millisecondo ti si può dissecare un
pezzo o l'intera aorta. Il buco si potrà fare quando l'aorta è fragile o ci sono placche aterosclerotiche.
Mostra immagine: Vedete in alto l'aorta è compatta, mentre in basso si vede che c'è un lume dentro
la media; questo addensamento indica la presenza di un coagulo dove c'è l'accumulo di sangue
fuoriuscito dal punto di rottura. Cosa incontrerà questo sangue ad alta pressione (perchè viene dal
circolo sistemico)? L'origine dei vasi. Immaginiamo che questo lume falso origini dalla radice aorta.
Quando c'è aterosclerosi o c'è arterite queste costituiscono degli ostacoli al flusso perciò il sangue
nel suo decorso viene un po' deviato, come se lanciassi la palla da bowling e incontrassi ostacoli più
o meno consistenti che la costringono a variare un po' il suo decorso. Possono essere coinvolti tutti i
vasi che originano dall'aorta a caso e questo porta a schiacciarli o a distruggerli: per questo vi
dicevo che può causare qualsiasi ischemia! Ci può essere anche dissezione per rottura
dell'avventizia, ma noi non l'abbiamo mai vista: c'è praticamente sempre rottura dell'intima.
(Commenta un'immagine)Aprendo il torace vediamo un'aorta grossa perchè spesso c'è un
aneurisma; il sangue che scorre è misto a coagulo in corrispondenza del falso lume. Se togliessi il
coagulo cosa vedrei? I due terzi interni della media e l'intima, cioè quello che è rimasto della parete
del vero lume. Il sangue entra in un buco di ingresso; man mano che scolla si può verificare che il
sangue a un certo punto si ferma e resta un cul di sacco dove il sangue in forma di un grande
ematoma di parete che può evolvere in coagulo. Oppure ci può essere una lesione all'esterno, cioè si
rompe l'aorta.
Ci possono essere lesioni di rientro per cui il sangue ritorna a valle dentro il lume vero. Per cui è
come se il lume falso fosse un vaso arterioso e il sangue circola nel circuito. Quando noi operiamo
facciamo in modo che il sangue che esce dal ventricolo con la gittata rientri nel lume vero a livello
dell'aorta ascendente , ma la parte sotto resta dissecata! Perciò il radiologo vi chiamerà dicendo “c'è
la dissezione dell'aorta” e questo è normale. Noi non possiamo cambiare tutta l'aorta perciò agiamo
solo nel punto d'ingresso! Solo che se il buco di rientro è grosso o se ci sono più buchi piano piano
il falso lume comincia ad aumentare di volume perchè vieni rifornito di sangue da sotto e quindi va
seguito nel tempo.
Due concetti:
1 a valle di dove abbiamo operato, la dissezione rimarrà sempre
2 va controllato il falso lume perchè non aumenti troppo di volume.
Fattori di rischio
-parete non geneticamente normale
Sindrome di Marfan ...Attenzione:qui esiste un presidio Marfan, il più grosso del Lazio, e il 30%
dei medici che ho contattato per un sondaggio non lo sapevano. Dovete mettere questi pazienti in
contatto con questo tipo di centri perchè altrimenti muoiono a 20-30 anni di dissezione aortica. Fate
in modo che nella famiglia la malattia non sia vissuta con vergogna o come un reato: un tempo
c'erano piccoli drammi di fronte a malattie genetiche scoperte a una certa età, specie se non potevi
più avere un figlio, cercate di evitarlo oggi!
Sindrome di Ehlers Dahlos
Sindrome di Turner (hanno una sorta di aletta ai lati del collo)
Valvola aortica biscuspide: da poco tempo si è associata a questa patologia. Alcuni soggetti avendo
due cuspidi anziché 3 hanno una dilatazione post stenotica a causa di una turbolenza del flusso
(come nella stenosi aortica cacifica); in realtà oggi si ritiene che il vero problema sia la parete non
strutturalmente normale, per cui questa non è in grado di dilatarsi in modo normale: quando ho
questo problema genetico non devo aspettare che il diametro sia troppo grande, perciò opero
precocemente (anche se non quanto il Marfan).
Pazienti con parete poco elastica possono avere dissezioni e rotture dell'aorta anche a pressioni
normali.
-Altre malattie sono quelle dovute ad aumenti di pressione sulla parete aortica: ipertensione,
feocromocitoma, uso di cocaina, sollevamento pesi ecc. (vi dico un episodio: un paziente operato al
cuore dopo un po' riportava affanno perchè si era messo a fare sollevamento pesi..perciò valutate
sempre anche le cose più ovvie perchè i pazienti si comportano in modo strano certe volte! Questo
paziente aveva angina da sforzo pur avendo un cuore ottimo)
Coartazione dell'aorta può dare ipertensione ma solo nella porzione alta perchè poi a un certo punto
c'è una cicatrice e la dissezione oltre non va, viene bloccata.
O la parete è fragile o la tensione di parete è molto fragile. Quando c'è giovane età normalmente il
problema è del secondo tipo (considerate che possono arrivarvi anche donne in gravidanza).

La maggior parte delle dissezioni iniziano in aorta ascendente cioè quelle per cui bisogna sbrigarsi e
mandare in sala operatoria. Quali forze intervengono? Emodinamiche e proprietà intrinseche della
parete. Tra le prime abbiamo le forze del carico pulsatile: contrattilità ventricolare e pressione
arteriosa che sono responsabili dell'uscita del sangue ad alta velocità dal ventricolo. Perciò voi
terapeuticamente dovrete bloccarle riducendo la contrattilità (beta bloccanti ecc) e la pressione
arteriosa (ipotensivi ecc.) perchè questi fattori sono responsabile della formazione e della
propagazione. Da quali punti origina la dissezione: dalla radice aortica, sopra l'origine delle
coronarie, e dopo l'origine della succlavia sx. Perchè è importante distinguerle? Perchè c'è un
trattamento diverso. Se fate uno studio vedete come lo stress è fisiologicamente superiore sopra la
coronaria di dx e sopra l'origine della succlavia; laddove le aorte sono anomale e deformate, lì ci
sarà maggiore stress.
Le molte classificazioni della dissezione dell'aorta ascendente servono a noi per poter comunicare il
problema e poterci capire al telefono, ma voi vi dovete fondamentalmente chiedere: è coinvolta
l'aorta ascendente o no? Due classificazioni:
De Bakey distingue tra
-tipo 1 dove è coinvolta tutta l'aorta ascendente: inizia sopra la radice aortica e coinvolge aorta
ascendente, arco, addominale fino a giù
-Tipo 2 limitata all'aorta ascendente e a coda di topo va a finire sull'arco dell'aorta.
Questi primi due tipi vanno trattati in EMERGENZA
-tipo 3 parte dopo l'origine della succlavia e va fino a giù (non t'interessa fino a dove)
NON è emergenza
Classificazione di Stanford
-tipo A: dissezione prossimale che coinvolge l'aorta ascendente
-tipo B: dissezione distale che NON coinvolge l'aorta ascendente
tipo 1 e 2 corrisponde al tipo A; tipo 3 corrisponde al tipo B

Per la conformazione dell'aorta la dissezione prende la parte dx, arco dell'aorta con parte superiore,
poi parte sx e così via: come se stessi guidando una macchina in un circuito con le curve dove
vigono le forze centrifughe. Se ci sono nel percorso pacche di maggiore densità avvengono però
delle deviazioni. Perchè è importante? Perchè saranno coinvolti coronaria dx, vasi epiaortici, rami
brachiocefalici, intercostali sx, renale sx, iliaca sx. Se ho dissezione di tipo A quasi sicuramente il
rene di sx sarà perfuso dal falso lume, ammesso che sia perfuso; i vasi intercostali di sx saranno
probabilmente danneggiati.
Per capire la clinica dovete sapere bene la fisiopatologia!
Seguiamo un vaso qualsiasi che origina dall'aorta: c'è il falso lume per scollamento all'interno cui
segue la formazione del cul di sacco, l'intima è schiacciata dal falso lume e si ha riduzione del
flusso nel vero lume con ischemia dell'arto vascolarizzato da quel vaso es. cado a terra perchè viene
compromessa l'iliaca sx, ho un ictus ecc. può succedervi di avere un paziente con un qualche tipo di
ischemia che viene mandato dallo specialista (es. chirurgo vascolare o neurologo rispettivamente)
ma poi a causa della pressione di genera una lesione di rientro a valle del falso lume e l'arto cessa di
essere ischemico perchè il sangue a questo punto viene fornito dal falso lume. Se non sospettate la
dissezione il paziente che a quel punto non avrà più i segni dell'ischemia e invece ha il polso
normale viene rimandato a casa dove però muore a causa dell'evolversi della dissezione.
Dopo l'ischemia iniziale, questa può persistere perchè l'intima che si sfrangia all'interno del vaso
forma una specie di valvola che non risolve il problema della vascolarizzazione bensì impedisca la
riperfusione. Può succedere che il chirurgo vascolare a quel punto, aperto il paziente e riconosciuta
la dissezione, lo richiuda e lo mandi dal cardiochirurgo. I cardiologi invece se è coinvolta la
coronaria dx fanno antiaggreganti e angioplastica che danneggia l'aorta prima di rendersi conto che
è va mandato in cardiochirurgia.
Se invece il vaso viene tagliato in modo netto, viene ad essere riperfuso dal falso lume.
Quindi visto che questi meccanismi possono verificarsi a qualsiasi livello, potremmo avere
ischemia a ogni livello. C'è una variabilità clinica di conseguenza importante! Può arrivare in pronto
soccorso con l'ictus, poi magari questa si risolve e gli viene ischemia al braccio sx..e questo può
avvenire nei 10 mintu di visita del paziente. Perciò prima domanda che vi dovete fare è: c'è
dissezione come causa di ischemia? Ricordatevi che questi meccanismi in successione sono
peculiari di questa malattia.
Embolia polmonare: può verificarsi per molte cause e si caratterizza per l'occlusione del vaso
polmonare. Ma anche se i circuiti sono separati, perchè può essere anche causata dalla dissezione
aortica? Perchè se c'è un ematoma sottavventiziale aortico, questa schiaccia l'arteria polmonare.
Alla radiografia vedo che in una parte del polmone non arriva sangue quindi automaticamente
penso all'embolia e do trombolitici, antiaggreganti ecc.: muore il malato. Perchè a quel punto se
c'era la speranza che si sia formato qualche coagulo nel dissecato, questa viene eliminata
definitivamente. Ultima cosa che può provocare e che è utile per la diagnosi è
cosa c'è nella radice aortica? Coronarie (e quindi potremo avere infarto mocardico) e valvola aortica
dotata di cuspidi. Dal momento che le commissure della valvola sono attaccate all'intima, quando
c'è dissezione la valvola prolassa e la cuspide va nel ventricolo: c'è insufficienza valvolare aortica
acuta che è segno , se non è endocardite, di dissezione.
Se c'è ragazzo apparentemente sano e in forze che cade per terra come fate diagnosi con le sole
mani? Vedi se c'è polso solo da una parte: discrepanza fa sospettare la dissezione.
In quale altra patologia puoi fare diagnosi con i soli polsi? La coartazione dell'aorta: non ci sono
polsi femorali. Perchè sopra c'è ipertensione, ma sotto il sangue arriva attraverso i circoli collaterali
e non con l'onda sfigmica perciò sopra avrò pulsazione e sotto no!

Cosa fare:
-anamnesi (se è iperteso, ha aneurismi dell'aorta ecc.) sul paziente se parla o ai familiari
-vedi se è iperteso; ma può arrivare anche ipoteso. Vedi i polsi
-senti insufficienza aortica all'auscultazione perchè può esservi leggero cedimento della valvola
-clinica: tutta quella che abbiamo detto prima!
-dolore che inizia davanti e poi si sposta dietro in genere è di tipo A ed è simile all'infarto. Ma a
volte viene riportata una sensazione di “scuoiamento” (un dolore terribile) che percorre tutta l'aorta;
a volte il paziente dice che non se ne è neanche accorto o avverte un leggero fastidio o cade a terra
si rialza e continua a fare quello che stava facendo perchè lo scollamento è avvenuto in
millisecondi.
In pronto soccorso dobbiamo fare la diagnosi differenziale e non è affatto semplice perchè abbiamo
poco tempo per mettere insieme i pezzi, ma in ogni caso ESCLUDETE LA DISSEZIONE prima di
qualsiasi altra cosa (se hai ictus alla fine dieci minuti in più o in meno non cambiano molto)
-ematuria, colica renale, dolori intestinali, sciatalgie
-Paziente operato di insufficienza valvolare aortica aveva sviluppato un aneurisma sena
accorgersene che poi si era dissecato. Perchè la parte alta del corpo appare nera (comprese le
orecchie), la cosiddetta “sindrome da mantellina”? Normalmente quando si verifica un aneurisma
nel soggetto normale questo si espande nello spazio intorno de mediastino e non c'è compressione
della cava, ma se c'è un re intervento ci sono aderenze nel torace che occupano lo spazio e
l'aneurisma comprime la cava. Vedete quanto è molteplice la clinica? Conviene escludere la
dissezione, è pure facile da fare ed evitate un morto.
Le complicazioni sono legate alle sindromi ischemiche
Perchè è grave?
40% muore improvvisamente
1% di mortalità dopo l'esordio della malattia
25% entro 24h
80% entro 8-9 mesi
Entro un anno tutti morti! Perciò non si può sbagliare
Quando siete al prontosoccorso e c'è dolore toracico oltre all'ECG fate fare sempre un'ecografia o
una TAC. Non lasciate per nessun motivo un Marfan che arrivato al pronto soccorso prima di averlo
mandato al cardiochirurgo perchè sicuramente avrà avuto un aneurisma che evolverà con dissezione
o rottura a breve. Fate l'inferno, fate tutte le richieste che dovete per richiedere l'esame strumentale
perchè è una vostra responsabilità. La cosa più facile in teoria è fare un'ecografia nella quale vale il
discorso della transtoracica e transesofagea fatto . La parte iniziale dell'aorta si vede con entrambe
le tecniche, l'arco aortico prossima non si vede in transtoracico perchè è coperto dal bronco e usi il
transesofageo, l'arco distale si vede con entrambi, la parte bassa di nuovo solo con il transesofageo
perchè c'è il pomone davanti. Perciò è meglio fare il transesofageo perchè vedi più cose.
Cosa dovresti vedere per essere sicuro che è dissezione? Dovete vedere il “flup intimale” tra velo
lume e falso lume, cioè una tendina tra i due lumi (in genere il più grande è il falso lume, perchè
quello vero è schiacciato). Certe volte se non c'è rientro importante il sangue nel falso lume appare
più denso perchè scorre meno, ma in genere vediamo due lumi di uguale densità.
(commenta delle immagini: Tronco anonimo può apparire trombizzato perchè il vaso viene
schiacciato e il paziente viene con ictus)
Inoltre vedo com'è la contrattilità e altre cose, il problema è che la transesofagea è una tecnica più
invasiva e se il paziente ha mangiato da poco devo stare attento all'ab-ingestis polmonare: perciò
devi assicurarti prima che lo stomaco sia vuoto e si deve fare sedazione.
TAC è molto usata tant'è che possiamo trovare in pronto soccorso questa invece dell'eco. Permette
di vedere vero e falso lume e avere informazioni molto precise su queste, di fare angiografie molto
buone; il problema è che devi dare un po' di mezzo di contrasto, ma è comunque pochissimo
rispetto al passato (e diciamo che fare arrivare un paziente in sala operatoria con insufficienza
renale non è una cosa ottimale). Se vedi bianco all'esterno significa che c'è del sangue uscito fuori,
per questo è utile dare mezzo di contrasto. Cosa ti fa vedere la TAC? È come se vedessi il paziente
dai piedi tagliato a fettine più o meno spesse (5mm, 1mm ecc.); quello che per voi è dx per me è sx.
Si può avere versamento pericardico nel momento in cui si fa l'esame, perciò potremo anche
scrivere “dissezione dell'aorta con rottura in atto con tamponamento cardiaco” . I radiologi posso
dire in base alla densità quanto è vecchio il sangue che si può vedere dall'immagine. Il flup intimale
considerate che non ha sempre un aspetto lineare ma può apparire diverso ai vari livelli dell'aorta.
Svantaggi: mezzo di contrasto ma comunque ormai è poco; Vantaggi: belle immagini dettagliate che
creano una specie di carta geografica.
RMN vantaggi: bellissime immagini; svantaggi: non è facile da fare ad esempio nel paziente
intubato (perchè ci sono problemi di magnetismo) e non si fa in acuto, ma in cronico per
controllare.
A Palermo dicevo di non fare perdere tempo al paziente: quando entrava faceva transtoracico, se
questo confermava faceva transesofageo, se questo confermava TAC. Spesso i pazienti aspettano in
unità coronarica o neurologia e si capisce tardi, quando ci sono già complicanze, la dissezione.
L'aorta discendente del Marfan tende ad allungarsi (il prof non aggiunge altro).
Chirurgicamente metto una protesi che mi riporta il sangue nel vero lume, eliminando il falso lume
nella parte iniziale; a valle della protesi però la dissezione persiste. Può essere necessario mettere un
endoprotesi da sotto in quei pazienti in cui il falso lume si sta dilatando troppo a causa di un grande
rientro, in modo che non si rompesse l'aorta discendente. In fin dei conti a me interessa che gli
organi siano perfusi: che il sangue venga dal falso o vero lume è indifferente. A volte nella
dissezione di tipo B il paziente vive a lungo con questo compenso!

Data: 06/05/2016
Sbobinatore: Giulio Fioretti
Docente: Ruvolo
Materia: Cardiochirurgia
Argomento: aneurismi

Aneurismi

Parliamo di Aneurismi.
 Quest’immagine raffigura il caso di un signore
che, mettendo la macchina al posteggio ed in
seguito è caduto in terra e che non si era accorto
di niente (credeva di “non essersi fatto nulla” in
parole spicce). Giunto in pronto soccorso ha
iniziato a presentare i primi disagi.
Nell’ecografia non è stato trovato nulla, così si è
proceduto con la dissezione. Alla fine il
radiologo, notando un’ischemia ad un arto
inferiore, con una guida metallica è entrato
nell’arteria femorale e, bucando l’intima ha
perfuso l’arto, in modo da rimuovere suddetta
ischemia.

Questo invece è il caso di un paziente in

cui non ci si era resi conto della presenza
di una dissezione; portato in cardiologia in
quanto si presupponeva, dal dolore
toracico, un infarto miocardico.
Nell’effettuare quindi una coronarografia
il cardiologo ha inserito la guida e si è
reso conto di essere entrato prima nel
Vero Lume, poi ha forato il Falso Lume e
poi nuovamente nel vero Lume. Appena
iniettato il mezzo di contrasto in aorta,
resosi conto dell’erroneità diagnostiche
(testuali parole: resosi conto del “casino”
che stava provocando, ha cominciato a
“sbiancare”) ha immediatamente rimosso
la guida ed ha consigliato con insistenza al paziente di precipitarsi in sala operatoria in quanto stava
facendo vari “buchi” di ingresso e rientro in tutto l’arco dell’aorta.

In questi casi va mantenuta la Pressione Bassa, dare dei farmaci (Es: Losartan) che riducano alcuni
meccanismi di alterazione dell’elasticità, bisogna inoltre ridurre la forza di contrazione del cuore in
genere con i Beta Bloccanti. Molto spesso il paziente se non è tamponato con almeno 50/60 di
pressione, arriva iperteso (e quindi necessita di un abbassamento di pressione). Vanno dunque usati
dei farmaci, che riducano la forza di contrazione e la pressione del sangue (che sta sforzando
eccessivamente un’eventuale aorta dissecata), immediatamente per via endovenosa (facendo
attenzione a non causare un eccessivo abbassamento della pressione però). In questa terapia da una
parte si evita la rottura dell’aorta, ma anche, se la dissezione è arrivata in aorta ascendente, evitiamo
che essa si propaghi anche nell’aorta discendente (e quindi che l’intera aorta sia coinvolta nella
dissecazione) o altre complicazioni.

Indicazioni chirurgiche: le dissezioni che coinvolgono l’aorta ascendente (Tipo A) sono una
emergenza quindi ogni minuto risulta fondamentale per la sopravvivenza.

Possono esserci delle controindicazioni legate a lesioni cerebrali gravi, importanti patologie
associate o età molto avanzata.

Le dissezioni che invece originano a livello dell’arteria succlavia (Tipo B) vanno in trattamento in
linea di massima conservativo e la cronicizzazione viene monitorizzata.

[Cosa fare in caso di dissezione di tipo B (terapia conservativa):

- Ecocardiogramma il 1° anno

*Ogni 6 mesi

*Ogni 3 mesi in pazienti con morbo di Marfan (vedi pagina 8) o con diametro aortico > 5cm

- Tac Toracica:

*Ogni
Anno !
*Ogni 6 mesi in pazienti con Marfan o con Aorta > 5cm]

Nelle dissezioni di tipo B la terapia è conservativa, è inutile far viaggiare il paziente (soprattutto con
queste strate tenute poco bene. Anche uno sbalzo causato da una “buca” può causare un danno
all’aorta). I pazienti devono essere indirizzati in un reparto dove sia possibile monitorizzare la
pressione (100-110 di pressione) e controllarla con i farmaci. Si contatti il chirurgo cardiovascolare
per le endoprotesi per verificare se quella patologia può comportare l’utilizzo acuto dell’endoprotesi
oppure è necessario aspettare 2-3 settimane in modo tale che il paziente migliori.

Per quanto riguarda L’Arco dell’Aorta, sia nelle dissezioni di tipo A (Aorta ascendente) che di tipo
B (post Succlavia), esso è sempre coinvolto “a coda di topo”

N.B: tutte le volte che la sezione tende verso l’aorta discendente si consideri come Tipo B, quando
invece tende verso l’aorta ascendente si consideri come di Tipo A.

Più prossimale si presenta la dissezione dell’arco rispetto all’aorta Ascendente, più la dissezione
deve considerarsi di tipo A. Da considerare anche l’età del paziente (Es: un paziente di 85 anni è da
“lasciar tranquillo”). Far sempre in modo che l’aorta ascendente NON sia coinvolta prima di andare
verso una dissezione di tipo A o B.

Cosa fare DOPO la dissezione:

In linea di massima viene sostituita l’aorta ascendente o al massimo la parte iniziale dell’arco e
distalmente pompiamo il sangue che esce dal ventricolo sinistro nel vero lume.
 In questa immagine abbiamo una
dissezione acuta dell’aorta in cui
vediamo il vero lume. Distalmente
dobbiamo cucire i margini ponendovi un
tubo in modo da immettere tutto il
sangue nel vero lume. A valle tutto resta
dissecato.

Se il paziente ha un dolore è
fondamentale controllare, in genere con
una TAC, se le suture “tengono ancora”.
In questo caso a valle troveremo la
dissezione. In seguito si controlli se il
falso lume tende ad ingrandirsi (il
sangue, da sotto, può rientrarvi
distendendo il falso lume).

La protesi (da inserire possibilmente nel punto in cui c’è stata la rottura intimale) consente che il
sangue, proveniente dal ventricolo, segua il suo regolare corso e vada nel vero lume dell’aorta. Sia
prossimalmente che distalmente si uniscono le tonache Avventizie con le Intime per ottenere un
margine più “sostanzioso” in modo da potervi fissare la protesi vascolare. Sempre controllare
l’eventuale presenza di rotture in prossimità delle anastomosi o comunicazioni con l’aorta e
l’esterno onde evitare che il sangue esca dalla protesi e possa causare “Pseudoaneurismi” ossia delle
“sacche di sangue” tutto attorno al vaso (che può tuttavia essere tamponata). Se le Suture tengono
senza problemi si torni a controllare il foro di rientro del falso lume che può portare quest’ultimo a
rigonfiarsi di sangue proveniente dal vaso che lo precede. Se il foro di rientro risulta piccolo non si
riscontrano problemi rilevanti (rigonfiamento lento con probabile coagulazione spontanea del falso
luma), se invece il foro risulta particolarmente voluminoso o sono presenti più fori di rietro, il falso
lume può gonfiarsi da sotto, rendendo necessario l’intervento chirurgico tramite operazione o
inserimento di endoprotesi che possano evitare la rottura del vaso interessato. Così si elimina il
punto di ingresso della dissezione in modo tale che il sangue non ristagni nel falso lume ma che
torni a seguire il suo normale decorso.
Nel momento in cui lavoro sull’arco dell’aorta, si va in arresto di circolo cioè si arresta la
circolazione. Se però non viene perfuso il cervello. Ad una certa temperatura (18° circa) si hanno
20-25 minuti per evitare importanti danni cerebrali.

L’Aorta va considerata come un’unica unità funzionale “mitroaortica” (Aorta Ascendente +

Valvola Aortica + Valvola Mitrale) in quanto patologie che interessano l’aorta ascendente possono
determinare problemi a carico della valvola aortica o della valvola mitrale.

Qui abbiamo una radiografia di “Aorta a

Porcellana” (calcificata). Sostituzioni della
valvola aortica per via trans-apicale
oppure attraverso l’arteria femorale.
Tramite quest’ultima pratica viene spinta
in aorta una protesi “accartocciata” che
tende a dilatarsi con il calore (portandosi
via la valvola da sostituire).

(Stessa cosa si può realizzare con una

piccola toracotomia consistente in un
piccolo foro nel ventricolo.)

Quando il rischio operatorio risulta essere

molto alto (problemi respiratori, epatici, morbosità importanti…) una delle caratteristiche
fondamentali è l’aorta a porcellana in quanto per mettere un “Clamp” risulta fodamentale un
intervento dalla femorale.

N.b: far eseguire una TAC senza mezzo di contrasto in caso di probabile calcificazione in modo da
identificare il calcio.

Cos’è un Aneurisma?

L’Aneurisma è una condizione patologica permanente di un segmento più o meno esteso di un vaso
arterioso comprendente TUTTI GLI STRATI DELLA PARETE DEL VASO (tonache Intima,
media e Avventizia); da non confondere con un “Falso Aneurisma”, cioè la presenza di una cavità
le cui pareti però non comprendono le tre tonache di un normale vaso.

Un esempio è stato un aneurisma di 9cm con un rischio di rottura spontanea attorno al 70-90%,
senza che però la paziente se ne fosse accorta

L’aneurisma è una patologia quasi sempre asintomatica (sempre far fare un’ecocardiografia ai
pazienti. Non si sa mai).

Il diametro dell’aorta è correlato con:

-Giunzione Senotubulare e Aorta Ascendente: Età

-Anulus e Root Aortico: Superficie Corporea.

Formula di Roman

< 18 anni = 1,02 + (0,98 x Superf. Corp in m²)

18-40 anni = 0,97 + (1,12 x Superf. Corp in m²)

> 40 anni = 1,92 + (0,74 x Superf. Corp in m²)

Diametro di Valsalva < 2,1 cm

Dilatazione o Aneurisma?

Dilatazione: valori ecocardiografici sono superiori a quelli teoricamente normali;

Aneurisma: se supera i 4cm. Valori ecocardiografici superino il 50% di quelli normali.

Nel momento in cui l’aneurisma supera i 4cm si stia attenti a non allarmare il paziente, ma
comunque va trattato sicuramente con maggiore riguardo (controlli più frequenti, monitorizzazione,
cercare di capire se si tratta di Marfan) per decidere se effettivamente convenga o meno effettuare
un’operazione.

Valori Limite Normali di Riferimento:

Radice Aortica = 40 mm

Aorta Ascendente = 37-40 mm

Aorta Discendente = 28 mm

La maggior parte degli aneurismi (quasi sempre asintomatici), come le dissezioni, sono in aorta
ascendente.

Gli Aneurismi all’Aorta ascendente possono coinvolgere la porzione sopragiunzionale, il bulbo o

tutta l’aorta ascendente.

Qui abbiamo un’aneurisma del

tratto distale dell’aorta in cui però
il bulbo non risulta coinvolto .

Principalmente gli aneurismi a

carico dell’aorta ascendente sono
di tipo Degenerativo della parete.

Da un punto di vista Clinico

l’aneurisma è praticamente
Asintomatico. In genere si scopre
a seguito di esami per motivi
sportivi o lavorativi e scambiato
per un tumore.

-Segni di Compressione delle

strutture Anastomiche vicine;
-Segni di rottura in pericardio e/o nelle adiacenti camere cardiache.

Spesso i segni di un disagio sono avvertiti quando “si prende coscienza” dell’organo stesso. (Ci si
accorge, banalmente, di avere il cuore, proprio quando esso presenta un problema, così come per gli
altri organi, che altrimenti sono a noi impercettibili) Visitare sempre un paziente per ogni evenienza
e per notare eventuali problemi (non farsi persuadere dall’età. Non mandare via il paziente senza
prima ascoltarlo; basta mettere una mano sulla pancia per individuare possibili “aneurismi” di
10cm, altrimenti asintomatici). L’aneurisma può determinare delle compressioni (Vena Cava, Arco
Dilatato, Nervo laringeo Ricorrente [causa cambi di tono di voce]).

Diagnosi Strumentale:

Radiografia del torace: può dare un’immagine sull’arco superiore dell’Aorta

Ecocardiografia transtoracica (arriva nella radice dell’aorta ascendente) e/o transesofagea (se si
vuole guardare l’aorta sopragiunzionale e l’arco): esame in cardiologia che fornisce tutte le
informazioni su: Contrattilità, Morfologia delle cavità cardiache, delle valvole, presenza di
Asinergia nei movimenti (Discinesie), Informazioni sull’aorta ascendente;

Tomografia Assiale Computerizzata ( TAC ): per seguire rotture con mezzo di contrasto permette di
vedere le dimensioni dell’aorta intraortiche, ma senza vedere le pareti del vaso. Senza mezzo di
contrasto è possibile vedere i margini esterni dell’aorta

Risonanza Magnetica Nucleare (analoga alla TAC)

Aortografia con Coronarografia

Molti di questi pazienti sono asintomatici, pertanto potrebbero non rendersi conto della gravità
dell’aneurisma (Es: possono scambiarlo per un semplice mal di pancia e non voler essere operati).
Bisogna sempre far capire (con garbo) che il rischio di mortalità c’è. Il problema è capire perché
bisogna operare tali pazienti.

Quali sono i criteri:

Storia Naturale: opero un paziente se il mio intervento ha migliori risultati rispetto alla storia
naturale della malattia (Es: Aneurisma di 7cm con necessità di operazione chirurgica. Il paziente
però ha 90 anni. In tal caso, è probabile che l’aneurisma si rompa, ma con un’età così avanzata il
risultato chirurgico potrebbe non essere così brillante)

Risultati Chirurgici del chirurgo singolo o della struttura (il medico di famiglia diventa
fondamentale in questo caso. “Il malato i da l’onore di rivolgersi a voi” ).

Fattori Rischio Chirurgia

Tipo patologia Aortica

Entità Dilatazione/Anno
Storia Naturale

Problemi Etici impediscono studi a medio e lungo termine sulla Storia Naturale di un aneurisma

Tutta la storia naturale è dovuta agli studi dell’aorta addominale. Moltissimi studi riguardanti l’aorta
vengono dalla storia naturale degli aneurismi dell’aorta addominale. La storia naturale è influenzata
da:

Sede: aneurismi a carico di aorta ascendente, arco, aorta discendente, aorta addominale

Estensione: aneurismi piccoli o grandi;

Eziologia: aneurisma del Marfan (parete molto sottile, si rompe facilmente anche a pressioni
normali), aneurisma dell’iperteso di vecchia data (parete più spessa)

In circa l’80% dei pazienti con aneurisma aortico addominale e toracica deceduti, la morte è causata
dalla rottura dell’Aorta;

Quando si crea un aneurisma, esso tende ad aumentare di calibro costantemente a causa della
tensione parietale (Legge di Laplace). Si deve subito iniziare una monitorizzazione continua.
L’evoluzione è indipendente dal momento in cui l’aorta inizia a dilatarsi;

La presenza di un Trombo Parietale non rappresenta un effetto protettivo nei confronti della
dilatazione e della rottura poiché non riduce la tensione parietale; in un trombo la parete si è
fissurata, ed uscito sangue (la parete quindi già si è rotta).

Aneurismi di piccole dimensioni possono rompersi, ma tendono a restare stabili per lungo periodo
di tempo.

Espansione (letteratura) [mm/anno]: 1,2-8 [estremamente variabile]

*Hirose (92) *Masuda (92) *Coady (97)

+ Toracica 4,2 + Toracica 1,3 + Toracica 1,2

+ Arco 5,6

+ Addominale 2,8

Nella maggior parte delle statistiche la rottura dell’Aorta riguarda aneurismi > 5cm

Appena si individua un aneurisma è consigliabile eseguire un’ecocardiografia all’anno e una

monitorizzazione continua.

Più il calibro del vaso si ingrandisce più ravvicinati devono essere i controlli in quanto è più
probabile la rottura del vaso.

Entità di espansione dell’aneurisma. Terapia Chirurgica:

> 1cm/anno

> 0,5cm/anno : Marfan o Dissezione cronica

Le linee guida suggeriscono l’operazione in calibro di 5,5cm in aorta ascendente. Tuttavia non sono
da dare per certe (il professore suggerisce l’operazione già sui 5cm).

Il paziente che ha problemi strutturali (Marfan, Valvola aortica Bicuspide….) ha

un’indicazione più precoce alla sostituzione dell’aneurisma.

N.B: se in famiglia qualcuno si opera di aneurisma, è consigliabile effettuare un ecocardiografia a

tutto il parentame più stretto.

MAI FAR ARRIVARE GLI ANEURISMI IN EMERGENZA. Rottura dell’aorta significa

Dissezione che può causare morte precoce.

Fattori di Rischio:

Età Avanzata

Dissezione Cronica

Cardiopatia Ischemica

Broncopneumopatia cronica ostruttiva

Insufficienza renale

Urgenza dell’intervento

Sindrome di Marfan

Patologia Autosomica Dominante che porta ad alterazione e deficienza di Fibrillina che può causare
anomalie a carico di Sistema Scheletrico, Cardiovascolare (alterazione della struttura elastica della
parete dell’aorta) e Oculare;

Mutazione Genetica spontanea: 15-20% dei casi (se io ho il Marfan mio figlio in genere viene col
Marfan)

Tutte le sedi presentanti struttura elastica possono presentare problemi.

Ha stabilito criteri diagnostici riguardanti:

+ Cuore e Vasi + Polmoni

+ Scheletro e Articolazioni + Cute

+ Occhi + Familiarità e Dati genetici

Ogni intervento può avere delle complicazioni ad esso legate

Es: Aneurisma Sopragiunzionale con Bulbo aortico normale. Nel caso dovessi sostituire il bulbo il
problema principale è dato dall’origine delle coronarie dallo stesso bulbo. Ogni volta che il bulbo
viene sostituito si devono reimpiantare gli osti coronarici.
Aneurisma dell’aorta ascendente, posso avere 2 casi: 1) valvola non funziona poiché è “malata per i
fatti suoi”, quivi sono obbligato a cambiare anche la valvola aortica: Sostituzione completa
dell’aorta ascendente (bulbo compreso) sopranulare con un condotto valvolato e reimpianto degli
osti coronarici (Intervento di Bentall-De Bono); 2) a volte la valvola aortica non è malata, in tal
caso si può operare solo l’aorta ascendente.

Complicazioni dovute all’intervento

Protesi: può saltare un disco o può infettarsi; le cuciture: può saltare qualche punto che causa
fuoriuscita di sangue a formare uno pseudoaneurisma; se non si reimpiantano correttamente gli osti
coronarici il paziente può avere problemi che vanno dall’extrasistole all’infarto.

Data: 09/05/2016
Sbobinatore: Marco Iula
Docente: Ruvolo
Materia: Cardiochirurgia
Argomento: aneurismi

Per concludere la lezione sugli aneurismi, vi faccio vedere dei clip di quello che facciamo. Abbiamo
visto l'altra volta il video della sostituzione aortica, più aorta ascendente lasciando il bulbo. Ora
invece vi faccio vedere l'intervento di Bentall, ossia la sostituzione dell'aorta ascendente, della
valvola aortica e degli osti coronarici. I problemi che presenta questo intervento sono innanzitutto
l'impianto di una protesi valvolare, quindi nel periodo post operatorio bisogna fare dei controlli per
accertarsi che la valvola non si sia staccata e che non presenti infezioni, questo vale per tutte le
operazioni ed in particolare per quelle cardiache. Possiamo vedere che nel video vengono inseriti
dei punti di sutura per sostenere meglio la protesi, questo video in particolare é di una Bentall
modificata, gli osti coronarici vengono isolati ed il bottone derivante viene installato sulla protesi
con la valvola, che é stata gia impiantata, dopo aver praticato un foro per l'inserimento, viene così
impiantata la protesi al posto dell'aneurisma dell'aorta. L'importante é che gli osti coronarici non
vengano distorti, altrimenti nel posto operatorio si possono avere aritmie. Nel caso in cui il
paziente presenti una valvola aortica normale, spesso viene comunque sostituita tramite intervento
di Benthal poiché la chirurgia conservativa della valvola dell'aorta é più complessa e dunque espone
ad un rischio più alto di reintervento per nuova insufficienza aortica. Esistono ovviamente
interventi in cui in qualche maniera la valvola aortica viene conservata, abbiamo due tecniche che
permetto ciò. La prima, nota con il nome di Tyron David, prevede che la valvola venga cucina
all'interno del tubo , nell'altra invece la valvola viene sagoma e cucita a filo della parete del tubo
(intervento di Yacoub). Il primo intervento è il più frequente, prevede l'isolamento delle cuspidi
valvolari, si toglie poi l'aorta e gli osti coronarici, si inserisce la protesi a cui si attacca la valvola e
gli osti. Quando gli interventi presentano delle variazioni rispetto all'originale, prendono il nome
di 'modificato'. L'intervento di Yacoub si fa più raramente, invece di cucire la valvola all'interno,
il tubo viene sagomato con tre indentature e la valvola viene cucita a filo di parete grazie ai lembi
complementari lasciali vicino alle cuspidi, il problema di questa tecnica è che presenta molte
cuciture all'esterno e quindi perdita di sangue. Modificando la geometria della sezione, posso
sorgere problemi quali aritmie. In sintesi il messaggio è che l'aneurisma é asintomatico quasi
sempre ed è una patologia in evoluzione, non qualcosa di statico, e va dunque monitorato in quanto
la parete tende a dilatarsi, più é veloce questo processo più frequentemente va monitorata la
situazione. Linee guida per gli aneurismi, consigliano di ritenere come dimensione di riferimento
per consigliare l'operazione i 5.5cm, personalmente preferisco rimanere intorno alla soglia dei 5cm
in quanto già per questo valore il rischio che pone l'intervento è minore del rischio di rottura; questi
vale per un eziologia classica, invece quando ci sono patologie particolari (ad esempio sindrome di
Marfan -> 0,5cm poiché è molto fragile), presenza di familiarità per gli aneurismi, valvola aortica
bicuspide o velocità eccessiva di dilatazione, bisogna anticipare l'intervento a prima di una
dilatazione superiore a 5cm, quindi 4,5/4,6cm. Vi sono ricerche in corso per identificare dei
markers che permettano di discernere se un dato paziente ha la tendenza a meno a sviluppare un
aneurisma, o se nel caso questo sia già presente, ad discernere la necessità o meno di
intervento. Passiamo dunque alle valvulopatie, ed iniziamo con una molto frequente che è la
stenosi aortica. La stenosi aortica è un restringimento e quindi una riduzione dell'ostio e
dell'efflusso valvolare sinistro, succede dunque che in sistole, quando normalmente il ventricolo
non ha ostacoli ed eietta tutto il sangue in aorta, si trova invece con un ostacolo che riduce il flusso
verso l'aorta; abbiamo dunque un ventricolo che deve vincere una resistenza che non dovrebbe
essere presente, ossia non dovrebbe esserci nessun gradiente pressorio. È fondamentale notare che
nella sistole normale, non si crea nessuna turbolenza nel flusso, invece quando é presente una
stenosi aortica il sangue si distribuisce verso le pareti, é possibile anche notare dell'insufficienza
aortica, ossia il reflusso del sangue nel ventricolo dall'aorta. Questa condizione rovina la valvola
aortica poiché deve affrontare una pressione maggiore, si viene dunque a creare un circolo vizioso
che porta a dilatazione post stenotica. Ad un analisi visiva é molto evidente la differenza tra una
valvola sana ed una sottoposta a modifiche da tenore pressorio aumentato. La malattia reumatica
invece, che si dice che 'lambisce le articolazioni e tocca il cuore', colpisce sia la valvola mitrale che
dell'aorta, si può capire che le valvole non sono consumate per l'età del paziente ma per questa
malattia quando si presenta una persona sui 50 anni con le valvole rovinate. La stenosi aortica
oggi é una delle più frequenti patologie nei soggetti anziani, infatti in reparto si trovano spesso
persone da operare, anche 3/4 a settimana. Si può vedere che la valvola diventa calcifica, difficile
addirittura da tagliare, e questo calcio si infiltra anche nell'anello valvolare andando talvolta ad
intaccare la funzionalità del setto di His che corro lungo il setto membranoso, dunque spesso i
pazienti con stenosi aortica sono anche portatori di pacemaker, il paziente va dunque controllato nel
tempo monitorando il ritmo cardiaco. Quando tutto va bene non ci si 'accorge' di avere cuore,
fegato etc etc, invece nel momento in cui uno se ne accorge con la presenza di un irregolarità,
bisogna andare a capire a che livello è presente il problema, la stenosi può infatti essere sotto
valvolare (uno scalino circolare sotto la valvola), valvolare o sopra volvolare (restringimento
dell'aorta stessa). Prendiamo ora in considerazione la stenosi aortica valvolare, questa può essere
significativa o meno, é possibile capire il grado di severità considerando alcuni valori
dell'ecocardiogramma; uno dei valori é la velocitá del sangue, ritenuta significativa sopra i 4 m/s (il
valore normale è intorno a 2,5 m/s), abbiamo poi il gradiente pressorio medio, considerato severo
sopra i 40 mmhg, nell'eco vengono individuati due valori pressori, uno medio ed uno massimo,
questo sono relativi al valore di sistole, se questa vale 120 ed il valore pressione massimo 80, allora
avremo una pressione massima all'interno del cuore di 200, mentre il gradiente medio é durante
tutto il ciclo cardiaco, vi é infine la valutazione dell'area valvolare, che deve essere superiore ai 3/4
cm^2, riduzione considerata severa con area sotto 1 cm^2; succede a volte che l'area valvolare
risulti piccola, ed invece quando si va ad operare é maggiore, questo perché le calcificazioni vanno
a bloccare le cuspidi, dunque l'area valvolare é più ampia ma funzionalmente non è adeguata.
Ricordate sempre che la clinica vi dice sempre cosa fare, se in un paziente non sapete come agire,
chiedetevi sempre clinicamente come sta, quindi tra esami strumentali e la clinica, é consigliato
seguire la clinica nel dubbio, anche perché gli esami strumentali come l'eco sono comunque esami
operatore dipendente. Dal punto di vista eziologico, la maggior parte delle stenosi aortiche sono di
tipo degenerativo, possiamo ossia notare che la valvola si rovina per fattori quali etá o ad esempio
malattia reumatica, endocardite o stenosi aortica calcifica. Dal punto di vista congenito invece, la
stenosi aortica é legata alla presenza o meno di tre cuspidi, possiamo dunque avere valvole
unicuspidi, bicuspidi o tricupisci. L'unicuspide é molto rara, mi è capitata solamente una volta, le
biscupidi invece sono più comuni ed esistono diverse tipologie, ossia se osserviamo le tre cuspidi
(coronarica dx/sx e non coronarica) a seconda di quali due cuspidi si fondo a formarne una singola,
abbiamo un tipo 0/1/2, dettaglio anatomopatologico che in questo caso non é necessario. Per
reumatica si intende non la tipologia di degenerazione, ma la febbre reumatica, e porta a
calcificazione delle valvola aortica e molto spesso anche a quella mitrale in contemporanea. Gia
con una riduzione del 30% dell'ostio valvolare é possibile discernere con il fonendoscopio un
rumore nel focolaio aortico. Quando è presente un ostacolo all'efflusso, si determina un ipertrofia
della muscolatura ventricolare, per mantenere la portata, che é la stessa ipertrofia che si ha
nell'ipertensione. Un ventricolo ipertrofico si ispessisce e va a determinare una riduzione del lume
ventricolare e dunque la quantità di sangue che viene eiettato, dunque se al paziente
somministriamo dei diuretici e gli facciamo ridurre ulteriormente il volume (diminuisci il ritorno
venoso), questo starà malissimo, allo stesso modo starà malissimo se gli viene somministrato un
importante vasodilatatore. Un altro problema si pone se il paziente va in fibrillazione atriale, se
prima il paziente stava bene poiché il cuore riusciva comunque a funzionare normalmente, quando
invece va in fibrillazione, cosa che succede spesso, gli viene a mancare la forza di prima ed il
paziente si sente malissimo, avremo. Dunque un ventricolo che ha un problema di diastole e di
adeguato riempimento. Aumentanti inoltre il volume del ventricolo, si avrà un aumento di
fabbisogno energetico, la perfusione coronarica avviene in diastole ed a livello subendocardico,
dunque l'endocardio sarà il tessuto che va a soffrire di più poiché per via della pressione riceverà
meno sangue. Se studiamo il tracciato il segno di ischemia é un sottolivellamento di un paio di
millimetri, oppure se ho una crisi ipertensiva in un paziente con stenosi aortica, avremo un
sottolivellamento importante poiché il subendocardio sta soffrendo; questa discrepanza tra apporto e
necessità può causare angina pectoris, abbiamo un problema di mismatch tra pressione dentro al
ventricolo e quella all'esterno. Il ventricolo va incontro ad ipertrofia per difendersi dalla pressione
parietale, si formano in seguito mini aree di necrosi e di tessuto cicatriziale, l'ipertrofia comincia a
ridursi e il ventricolo tende a dilatarsi, non dovete farlo arrivare a questo punto poiché significa che
il ventricolo si è rovinato completamente, é un processo molto lento che può richiedere diversi anni,
quindi se portate dal cardiologo il paziente con il ventricolo dilatato significa che non lo avete
visitato per anni. Nel paziente anziano é facile associare l'angina pectoris con la stenosi aortica,
ma dobbiamo capire se è causato da quella discrepanza tra apporto e necessità, o se invece c'é una
una patologia aterosclerotica, facendo dei test come quelli da sforzo, anche se talvolta si è restii a
fare questi ultimi per le condizioni del paziente, e la coronarografia. Abbiamo poi la dispnea poiché
l'atrio sinistro ingrossato va a spingere sui polmoni, perché voi non avete trasudato nell'interstizio o
nell'alveolo, ossia edema polmonare? I fattori principali che lo prevengono sono la pressione
idrostatica ed oncotica (causata dalle proteine del plasma, 7 grammi di proteine causano circa 28
mmhg di pressione, quindi 4 mmhg per grammo) ed il sistema linfatico, un altro elemento che
previene la formazione di edema anche a pressioni abbastanza elevate sono le modifiche che
subiscono le arterie, lo vedremo nell'ipertensione polmonare, prima c'è una vasocostrizione per
aumentare la pressione contro la pressione idrostatica, poi vi é un ispessimento della parete
arteriosa, come se fosse un ipertrofia, inizia dunque a risentirne lo scambio gassoso ed infine il
vaso si occlude, la situazione che ci si presenterà davanti non sarà più di un bell'albero polmonare,
ma di un albero potato con pochi rami rimanenti, si rende dunque necessario un trapianto di
polmone. La situazione è sostenibile finché funziona ancora la valvola mitrale, che regola
l'apporto per la circolazione polmonare. Nel paziente in cui aumenta la pressione idrostatica si
presenta la necessità di avere più aria, si sente soffocare come se mancasse aria nella stanza ma il
problema è a livello polmonare, cerca dunque di aprire la finestra, si alza di notte e si mette seduto
poiché steso non si sente bene, questo è il meccanismo della dispnea. Tutte le volte che un
ventricolo, o che le cavità, sono sotto tensione, provocano aritmia, vale sia per gli atri che per i
ventricoli; nel caso del ventricolo, dimostra di star soffrendo tramite extrasistolia ventricolare, ossia
un battito anticipato, il paziente lo descriverà con un 'mi si è fermato il cuore' per via della pausa
compensatoria, se anticipo un battito la pausa che lo succede è più lunga della norma e il successivo
battito avrà un suono più intenso, per via dell'apertura violenta delle valvole causato da un
riempimento eccessivo delle camere cardiache. Se il paziente viene sottoposto ad uno sforzo
intenso o shock emotivo, è possibile che gli venga un infarto a coronarie integre, appunto perché la
cardiopatia ischemica non è una stenosi delle coronarie, ma una discrepanza tra apporto e bisogno
del cuore. Si può infine avere morte improvvisa per aritmie, anche in pazienti asintomatici, con
probabilità dell 1-2%. La sincope, perdita di coscienza transitoria causata da ipo-perfusione
celebrale, fa parte della triade di sintomi principali che si presentano, insieme ad angina pectoris ed
aritmie ventricolari, di tutte le patologie quali stenosi aortica, insufficienza aortica, ipertensione etc
etc; tutte le volte che ci sono dilatazioni delle cavità o ispessimento, associate sempre aritmie, sono
quindi le più pericolose. La stenosi aortica è un po' come gli aneurismi, ha un lungo periodo di
asintomaticità, dunque i nuovi pazienti vanno sempre visitati attentamente poiché loro stessi non
sento nulla di irregolare, nel momento in cui comincia la sintomatologia vuol dire che il ventricolo
inizia e non reggere più. Se il paziente ha insufficienza cardiaca come esordio della malattia,
vedete dalla curva che la sopravvivenza dall'esordio è di due anni, va in picchiata, la stessa cosa per
l'angina o la sincope, dunque il paziente sintomatico con stenosi aortica va sempre operato e subito,
poichè nel momento in cui cominciano i sintomi il ventricolo sinistro sta cedendo, il rischio
dell'operazione è dunque minore al rischio della malattia che ha evoluzione clinica rapida. Se il
paziente con insufficienza aortica non viene operato, andrà incontro anche ad una degenerazione ed
insufficienza mitralica. Segni clinici: soffi cardiaci, ipertrofia ventricolare (eco ed ecg), velocità,
gradiente pressorio, area valvolare (4;40;1), angina pectoris, ischemia, aritmia (da sforzo o
decubito) e sincope. Complicanze: embolie celebrali o embolie all'organo della vista (causate da
frammenti di calcio derivanti dalle valvole calcificate), endocardite come per tutte le valvulopatie,
dissecazione dell'aorta e disturbi della conduzione (interferenze sul fascio di His). Nel post
operatorio, se opero una stenosi aortica severa, siamo costretti a dei farmaci vasocostrittori, tipo la
noradrenalina, per evitare di passare da una condizione di pressione elevata che causa ipertrofia, ad
una situazione che non pone alcuna resistenza all'eiezione (altrimenti avremo una gittata
inadeguata), devo inoltre evitare farmaci inotropi (es. adrenalina), che aumentano la forza della
contrazione, e diuretici, faccio dunque disabituare lentamente il tessuto cardiaco alla stenosi aortica.
Il problema in questo caso non è nell'eiezione in se per se, ma nel riempimento successivo a questa,
quando il muscolo cardiaco ipertrofico non trova più ostacolo, tende ad espellere tutto il contenuto,
usando dei vasocostrittori il ventricolo fatica a svuotarsi e può essere dunque riempito bene. Le
indicazioni alla chirurgia condivise globalmente sono: se il paziente ha sintomi come previamente
detto, se si deve operare il paziente per altri fattori e si può prevedere che in un periodo di tempo
relativamente breve necessiterà di un altro intervento (es intervenire sulla mitrale con aortica ancora
funzionante, ma che in breve tempo potrebbe necessitare di essere sostituita) o presenza di
disfunzione ventricolare sinistra (es. stenosi aortica non severa, ma è davvero non severa oppure il
ventricolo non riesce a generare la pressione adeguata? Potremmo quindi avere una stenosi severa
che non presenta pressione sopra i 40mmhg). Quando abbiamo pazienti asintomatici anche se la
condizione della valvola non è delle migliori, si pone la questione operare o non operare; prima di
tutto bisogna cercare di capire se il paziente è davvero asintomatico, potrebbe infatti essere restio a
comunicare al medico eventuali sintomi, si può dunque chiedere alla moglie/marito. Dal punto di
vista cardiochirurgico è possibile aspettare la comparsi dei sintomi prima di intervenire, senza che
ciò comporti un rischio aggiuntivo? Bisogna valutare la condizione della valvola (riserva valvolare,
che in media è migliore nelle valvole tricuspidi che nelle bicuspidi), l'assenza di malattia
coronarica, e clinicamente la condizione di salute del paziente ed il rischio che comporta la
chirurgia rispetto al rischio di morte improvvisa (entrambi mediamente si aggirano intorno all 1%,
dunque l'intervento da ottime prospettive e si compensa bene con la mortalità effettiva della
patologia). La presenza di calcificazioni sulla valvola rappresenta un elemento di rischio aumentato
per il paziente. I cardiologi riportano che nelle persone in lista di attesa di chirurgia per stenosi
aortica il tasso di mortalità è del 7%, ci sono quindi degli stufi che sostengono che i pazienti
asintomatici con stenosi asortica severa, hanno un tasso di mortalità maggiore dell'1%. La
sostituzione delle valvole è un operazione a basso rischio (1-2%), ma la mortalità aumenta quando
questa operazione viene accostata ad esempio al bypass. Scopo della chirurgia è eliminare il
gradiente, in modo da alleviare il carico sul ventricolo, così che possa ridursi la massa ventricolare e
la disfunzione diastolica. Vi è infine un'ultima problematica che va affrontata, il mismatch
protesi-paziente, ossia se metto una protesi relativamente piccola rispetto alla superficie corporea
del paziente, il risultato è una condizione simile ad una stenosi moderata.

Data: 11/05/2016
Sbobinatore: Claudia Mordini
Docente:
Materia: Cardiochirurgia
Argomento: Stenosi aortica

Stenosi aortica

Avevamo detto che nella stenosi aortica possiamo trovare un paziente con gradiente medio intorno a
25-30, quindi un gradiente di una stenosi aortica moderata, (io vi parlo di gradiente, non vi sto
parlando se c'è o non c'è veramente la stenosi aortica) con un ventricolo che ha una frazione di
eiezione che è un indice di min 1.13 bassa, ecco vi faccio un esempio : se ho una persona
accovacciata per terra che ha 200 kg sulle spalle, secondo voi non si alza perché ha le gambe rotte o
perché c'è il peso troppo pesante? Come faccio a saperlo? Quindi il quesito è: come faccio io a
sapere se quella valvola sembra che non si apra, non si apre perché è fusa, è stenotica, è stretta o se
invece non si apre perché il ventricolo non ce la fa a farla aprire? Perché se io ho un caso in cui la
valvola non si apre perché il ventricolo ha una miocardiopatia e il ventricolo non ce la fa a farla
aprire, se io cambio la valvola che succede? Niente, peggioro la situazione e magari il paziente non
esce dalla sala operatoria. Se invece io ho un ventricolo, quindi prima ipotesi quella non è una
stenosi aortica, si chiama pseudo stenosi aortica, dico al paziente che non centra niente la tua
valvola. La tua valvola se io spingo, se io ho un ventricolo che contrae la valvola si apre. Quindi
non centra niente, se tolgo il peso quello si alza perché le gambe non sono rotte. Ipotesi seconda,
abbiamo un paziente in cui invece sempre prendo lo stesso gradiente il ventricolo è funzionante e
allora le ipotesi possono essere 2 primo caso in cui c'è una stenosi aortica, quindi la valvola è
stenotica, a questo punto dobbiamo dire è un ventricolo che ormai è arrivato perché io il paziente
non l'ho visitato e l'ho fatto stare 20 anni con la stenosi aortica, e piano piano il ventricolo si è
rovinato e dilatato quindi sono arrivato troppo tardi e il ventricolo non ce la fa a contrarsi e quindi
da un basso gradiente. Questo è un ventricolo che se si contraesse mi darebbe un gradiente elevato
perché la stenosi aortica c'è. Quindi devo capire, oppure è un ventricolo che si sta rovinando però ha
ancora una riserva muscolare per cui io ancora sono in tempo per operare anche se con rischio
elevato. Quindi a questo punto in questa seconda ipotesi sono ancora in tempo per l'operazione o il
ventricolo non ce la può fare anche se io cambiassi la valvola aortica? Oppure ancora nonostante
non sia un ventricolo buono posso ancora operarlo perché bene o male il ventricolo ce la può fare
perché io gli tolgo l'ostacolo e lui un pochino si rialza perché c'è ancora riserva muscolare? Si fa un
test alla dobutamina vale a dire la dobutamina è un isotopo quindi gli si da una spinta, si da un
calcio al ventricolo per vedere se riesce a contrarsi. Allora se io gli do questo inotropo positivo,
questa spinta ( inotropo significa che aumento la contrattilità) e il ventricolo non riesce a far
aumentare nessun gradiente e resta praticamente come era prima. Qui significa "caro paziente hai il
cuore totalmente rovinato e non hai riserva contrattile". Nell'altro caso in cui, pur avendo lo stesso
30% Di gradiente, gli do l'inotropo e lui mi aumenta in maniera un po' più significativa il gradiente
e mi aumenta un po' la contrattilità e forse qui ancora ce la possiamo fare. Sì è rovinato il ventricolo
però ancora hai riserva contrattile per andare in intervento. Certamente una cosa è andare incontro
all'operazione con una stenosi aortica e una contrattilità buona, un'altra è operare un paziente con
una contrattilità depressa, anche se ha ancora una riserva contrattile. Quindi bisogna operare il
paziente se vi è ancora riserva contrattile però i risultati non sono buoni come quando hai una
contrattilità. Risponde a dubbi di una studentessa. Quindi i risultati non sono uguali, neanche a
distanza. Perché quel cuore non è lo stesso cuore di quando aveva una buona frazione di eiezione.
Andiamo all'altra ipotesi in cui quel ventricolo non ha riserva contrattile. Allora: se il cuore ha 10%
frazione d'eiezione, è meglio fare un trapianto. Se ha 20-25% nonostante la mortalità sia molto più
alta, nonostante i risultati a distanza siano drammaticamente diversi da quelli con contrattilità di
riserva, rispetto alla terapia medica vale la pena operarlo perché questi muoiono subito. Risponde
dubbio studente (ripetendo le stesse cose) e poi risponde al telefono. Quindi abbiamo 1 caso con
pseudo stenosi aortica dove non centra niente la valvola, è proprio il muscolo che non si contraeva e
se io prendessi un altro cuore e lo metto sotto quella valvola non c'è la stenosi aortica c'è solo quella
valvola che non si apre perché là sotto nessuno spinge bene per aprire. Ipotesi 2 la stenosi aortica
c'è, abbiamo i 2 casi in cui 1 il cuore è veramente andato perché l'abbiamo fatto aspettare tanto per
cui io gli faccio la dobutamina per cui non aumenta manco tanto il gradiente, non aumenta la
contrattilità, vuol dire è una stenosi aortica veramente perché la valvola aorta è stenotica. L'altro
caso in cui invece il cuore ancora ha un minimo di riserva contrattile per cui in questo caso vale la
pena operarlo, e anche nel 1 caso è al limite di 20-25% e il paziente è giovane, allora vale la pena
operarlo perché se lo lasci così in terapia medica, i risultati sono terribili. In sintesi quindi il
paziente sintomatico aortico va' sempre operato, quando è asintomatico ( sto parlando di stenosi
severe) allora uno a volte si comporta Storia su un comportamento onesto dei medici e delle
prostitute e sulle mazzette in Sicilia e sui figli che sono più onesti degli adulti. Ora passiamo
all'insufficienza aortica. Ora quasi tutte le valvulopatie c'è la parte acuta e cronica. La differenza è
la possibilità di compensare. Se io vi butto 100kg addosso, se li buttate a me vengo schiacciato. Se
li buttate a uno che fa culturismo e mangia gli spinaci i 100kg vi tornano indietro. Quindi il primo
concetto in tutte le situazioni acuto significa che tu non hai tempo di mettere in atto una serie di
meccanismi che possono compensare quello che sta succedendo. Cronicamente i danni ci sono lo
stesso però tu hai il tempo per cercare di tamponare quello che sta succedendo. Come può essere un
fatto acuto che una valvola aortica la distrugge? Una dissezione, un'endocardite che buca la valvola
si forma questa insufficienza violenta. Cosa significa insufficienza aortica?durante la sistole il cuore
si spreme e il sangue va in aorta senza turbolenza. In diastole si chiude la valvola e c'è il rinculo del
sangue nella valvola e la pressione aumenta e poi scende a fa l'onda. Se c'è l'insufficienza aortica il
sangue torna nel ventricolo. Poi possiamo avere rottura di una protesi biologica improvvisamente e
quindi c'è una violenta insufficienza aortica oppure c'è un aneurisma dell'aorta che si rompe. O c'è
un'insufficienza della cuspide e uno si trova ad avere un sovraccarico di quantità di sangue che
torna indietro. Un sovraccarico di Volume cosa significa: che il ventricolo in una fase del ciclo
cardiaco è sovraccaricato di una quantità di sangue che non doveva esserci in quel momento e che
invece è ritornato in quel ventricolo. Quindi con l'aneurisma si dilata la giunzione, le cuspidi si
allontanano quindi prima si dilata poco poco e allora le cuspidi si allontanano di 1 mm, poi questo
aneurisma aumenta e piano piano oppure malattie congenite come la tricuspidia. Insomma malattie
che fanno in modo che queste cuspidi non quattano ossia quando le valvole si accollano uno
sull'altro e queste cuspidi lasciano uno spiffero di sangue che ritorna. Quindi in sistole il cuore si
spreme, invece poi una parte torna indietro più o meno. Che cosa succede nella insufficienza aortica
acuta? Abbiamo un sovraccarico di volume, sia nella acuta che nel cronico, ma nell'acuta questo
ventricolo non è abituato ad avere un sovraccarico. Non è uno che faceva ginnastica a cui io ho
messo 50kg addosso. È un ventricolo con spessore e volume normale che improvvisamente si
ritrova questo volume aumentato e quindi succede come nella stenosi aortica: si un aumento della
pressione telediastolica. Però qui è un ventricolo con pareti normali e tende a dilatarsi e lui non è
abituato. E allora da una parte questo ventricolo che si trova sovraccaricato improvvisamente
comincia a non contrarsi bene in sistole, perché questa tensione parietale improvvisa lo rende
incapace di iniettare in aorta adeguatamente e quindi c'è un abbassamento e c'è un'insufficienza
cardiaca acuta. Non è una cosa che si è sviluppata negli anni, è acuta, e cosa succede se in
ventricolo non è capace di mandare sangue in aorta? Tende a ristagnare il sangue sulla mitrale. La
mitrale in genere non è che insufficiente ma lì il sangue dall'alto deve andare in ventricolo, e la
pressione si ripercuote a monte verso i polmoni ed ecco l'edema polmonare acuto. Oppure il
paziente ha una grande dispnea, insomma un edema è franco acuto polmonare. Quindi sempre
insufficienza cardiaca è. Ovviamente dipende dall'entità del reflusso in ventricolo: se sono 8 globuli
rossi che son tornati in ventricolo per quanto acuto possa essere magari un buchino piccolo
d'endocardite è una cosa, se è un rottura tricuspide gran parte del sangue in aorta torna indietro.
Nell'insufficienza aortica quindi, soprattutto nella cronica, sentite un soffio che va indietro, un
soffio dolce. In linea di massima conviene quando ascoltate un soffio aortico fate mettere il paziente
seduto e non coricato perché così mi facilita. Gli dite di fare un gran respirone perché così mi
facilita e poi di fermarsi perché almeno non c'è il rumore del respiro, e poi sentite meglio i soffi
aortici. Le pressioni secondo voi come saranno nelle insufficienza aortiche? Arteriosa, sistolica e
diastolica? Diastolica è bassa è data dal sangue che espelle il ventricolo e che tende a tornare
indietro, si chiude la valvola e quindi questa dilatazione dell'aorta nella sistole precedente quindi
mantiene la P diastolica. Ma siccome qui è andata sotto il ventricolo, la P diventa bassa. Quindi se
voi avete 120 con 80 e un'importante insufficienza aortica va a 120-40 a volte se massiva 20-10
proprio basso basso. In diastole normalmente c'è un risucchio di sangue quasi dalle coronarie quindi
viene angina per l'ischemia. Quindi vedete quanto è semplice? La sistolica come sarà? Alta. Cosa
succede nella sistole? C'è più volume, quindi butta fuori più volume quindi aumenta la sistolica,
diminuisce la diastolica. Quale è la patologia endocrina che ha la stessa situazione?
L'ipertiroidismo. Nella insufficienza aortica cronica invece significa che prima è poca, poi tende ad
aumentare cosa succede? Il ventricolo con questo sovraccarico di volume si ha una dilatazione del
ventricolo. Mentre nella stenosi aortica tendeva a ridursi la cavità perché aumenta lo spessore,
nell'insufficienza aortica invece è esattamente il contrario: siccome è un sovraccarico di Volume
tende ad allargarsi e si forma una ipertrofia eccentrica. Però l'insufficienza aortica ha una
caratteristica particolare: durante la sistole, nell'insufficienza mitralica, abbiamo il sangue che torna
indietro verso la mitrale dal ventricolo. Poi in diastole il ventricolo sinistro ha un sovraccarico di
volume come nell'insufficienza aortica perché il sangue dall'atrio arriva il sangue che normalmente
dovrebbe arrivare, più la parte che è tornata indietro, più o meno. Quindi abbiamo due ventricoli
nell'insufficienza aortica e nell'insufficienza mitralica, in cui avete un sovraccarico di volume. Ma
secondo voi quale sarà un ventricolo più contrattile, e perché? Facciamo finta che abbiamo due
pazienti con lo stesso sovraccarico di volume : 100 mm sovraccarico l'aorta e 100 mm sovraccarico
la mitrale. In tutti i sovraccarichi di volume abbiamo l'ipertrofia eccentrica. Che differenza ci può
essere tra le 2 insufficienze? In pratica nella sistole il ventricolo spinge il sangue verso l'aorta che ha
una pressione diastolica 50-60. In atrio sinistro dove spinge insufficienza mitralica, che pressione
abbiamo? 10-12. Quindi nell'insufficienza aortica oltre ad una ipertrofia eccentrica si sviluppa
anche una quota di ipertrofia concentrica, come nella stenosi aortica. Quindi il ventricolo della
insufficienza aortica mi esce meglio dall'intervento, perché si sviluppa un'ipertrofia in qualche caso
un'importante ipertrofia concentrica. Aumento sempre della pressione parietale, sovraccarico di
pressione nel ventricolo sinistro e si forma ipertrofia, dilatazione. All'inizio, come avveniva nella
stenosi aortica, si sviluppa l'ipertrofia eccentrica sempre per quel discorso della legge di La Place,
per tamponare l'aumento di tensione parietale. È la tensione parietale che il ventricolo deve
compensare. E piano piano all'inizio resta un po' dilatato e si contrae uguale. Riceve di più e manda
di più. Piano piano aumenta l'insufficienza aortica cronica e lui si ipertrofizza di più. Ad un certo
punto come succedeva nella stenosi aortica questo ventricolo tende a dilatarsi di più in rapporto
all'aumentato sovraccarico di volume. Cioè l'ipertrofia eccentrica non ce la fa più a compensare il
sovraccarico di volume. Ci sono casi in cui noi classifichiamo l'insufficienza aortica da 1 a 4+, in
base all'entità dove 4+ significa come se non avessi valvole. Con volumi mantenuti, poi piano piano
succede la stessa cosa che succede nella stenosi aortica: si assottiglia, si dilata troppo, finché va in
grave disfunzione ventricolare. Quindi non solo queste stenosi aortiche e insufficienze aortiche sono
silenti e non te ne accorgi che il ventricolo si sta deteriorando. Quindi nei pazienti con valvulopatie,
soprattutto insufficienza mitralica, stenosi e insufficienza aortica dovete periodicamente monitorare
la malattia perché se seguite solo quello che vi dice il paziente rischiare di trovarvi dopo x tempo un
paziente in affanno col ventricolo fermo e eiezione del 10% e non se ne è accorto precedentemente.
Cioè sono fortunati quelli a cui piano piano comincia la sintomatologia. Cioè a volte non c'è
sintomatologia e il paziente si ritrova con un ventricolo fermo e ormai è troppo tardi. Quindi
bisogna sempre prenotare controlli clinici e strumentali. Cioè clinici perché se c'è un edema
interstiziale se c'è un edema allora si vede l'acqua nei polmoni. Quindi si fa visita clinica associata
all'ecocardiogramma: perché con l'eco si vedono le variazioni di volume e contrattilità e si vedono
nel tempo. Quali sono i sintomi? Sempre dispnea per la ripercussione a monte dei polmoni quindi
edema interstiziale. Seguite il circuito e a monte ci sono sempre i polmoni. Astenia, non ce la fa. Poi
tutte le volte che si dilata una cavità ci sono aritmie, palpitazioni. Soprattutto gli aortici, soprattutto
le dilatazioni ventricolari. Ci sono le extra sistoli ventricolari ( quando faremo le mitraliche avremo
le extrasistoli e le aritmie atriali. O anche man mano che si dilata il ventricolo ci sono anche le
ripercussioni sull'atrio. Abbiamo detto che il sangue torna nel ventricolo e nelle coronarie e quindi
avremo l'angina per l'ischemia. C'è meno sangue che va nel circuito quindi l'ipotomia ( quasi perdita
di conoscenza) e vertigini. E sincope ( perdita di conoscenza completa) analoghi sintomi della
stenosi aortica. Ovviamente se c'è ipertrofia nell'elettrocardiogramma ci saranno segni di ipertrofia,
se ci sono le aritmie ci saranno le extrasistoli. Quando avete un malato partite dalle radiografie,
dall'elettrocardiogramma. Le indicazioni chirurgiche, l'insufficienza aortica è un intervento facile, e
se lo fai con un timing giusto hai buoni risultati. Quindi bisogna operare il giorno prima che
scompensi, e te ne accorgi da come si dilata, perché potreste avere assenza di valvola e questo
paziente ve lo portate avanti per anni, soprattutto se giovane, e quindi mettete una protesi, ma la
protesi non è esente dal problema. Soprattutto nei giovani: anticoagulanti, infezioni, embolie.
Quindi l'intervento va fatto solo quando il ventricolo tende veramente a deteriorarsi. Un ventricolo
tanto dilatato dopo l'intervento tende addirittura a restringersi. Quando il paziente è molto
asintomatico bisogna esaminare il ventricolo che si sta deteriorando. L'importante è non farlo
deteriorare. Poi ci sono le linee guida. Per esempio ci sono pazienti con diametro telediastolico di
70 mm che sono totalmente asintomatici. E per anni si è dibattuto se operare o aspettare i sintomi.
Quando si superano certe dimensioni tanto vale operarli, anche se sono asintomatici e con diametro
telesistolico superiore a 50. Bisogna pigliare così criteri per operare anche se sono asintomatici.
Andiamo a parlare ora della valvola mitrale. La valvola mitrale come è fatta: innanzitutto è un
apparato valvolare mitralico. Abbiamo un anello di strutture muscolari un po' più dense ma non
fibrotiche. Poi abbiamo dei lembi che si muovono, due lembi come una porta a due ante, poi
abbiamo queste cordicelle che durante la diastole la valvola si apre e il sangue dall'atrio va al
ventricolo, durante la sistole questo sangue dal ventricolo forma dei vortici e fa chiudere i lembi.
Ma se i lembi mitralico fossero liberi tornerebbero indietro. Per cui queste corde tendinee servono
per impedire l ritorno verso l'atrio dei lembi perché sennò si crea insufficienza mitralica. E poi
abbiamo i muscoli papillari che sono dei muscoletti che attaccano le corde tendinee che poi questi
muscoli si attaccano alle corde ventricolari. Bisogna parlare a volte di apparato mitralico di valvola
e non valvola mitralica perché qualunque disfunzione di una di queste componenti può causare
insufficienza. Cominciamo dall'anello: aneurisma dell'aorta, e i lembi non ce la fanno a toccarsi
perché l'anello, essendo molto dilatato, li allontana l'uno dall'altro. Mettiamo che c'è un buco nei
lembi, quindi la componente dei lembi si raggrinza perché ci sta reumatismo, o se si rompe una o
due corde tendinee un pazzo di valvola può tornare indietro e c'è uno spiffero. Poi può esserci una
disfunzione dei muscoli papillari perché se c'è un infarto della parete dove sono attaccati i muscoli
papillari essi non funzionano bene per cui addirittura si può rompere il papillare. Quindi ci sono
diverse situazioni che possono provocare insufficienza. Qualunque cosa possa accadere a queste
componenti mitraliche mi crea insufficienza. Risponde a domanda di Alessandra Rallo, che non si
sente bene. Ale parla più forte se vuoi essere sbobinata. Il professore risponde scortese. Vedete
l'eziologia della valvulopatia, come vedete sono malattie valvolari primitive, questo vuol dire che
colpiscono la valvola, sono congenite, infiammatorie, calcificazioni della valvola ecc. Poi ci sono le
malattie secondarie valvolari, cioè l'infarto su una zona dove è attaccato un papillare, che lo tira giu.
Aneurisma aortico ecc. Come vedete non sono più le cuspidi ad essere importanti ma anche quello
che c'è attorno. Questa è una classificazione di cui tutti parlano: noi possiamo avere tipo 1-2-3. 1)
disfunzione con normali cuspidi valvolari, quindi si potrebbe essere dilatato l'anello. Magari perché
c'era una miocardiopatia che ha dilatato il ventricolo. Le cuspidi non centrano poverine, loro sono
normali. 2) c'è un prolasso e le cuspidi se ne vanno indietro verso il ventricolo. Perché magari c'è un
difetto congenito, una corda è più corta dell'altra, perché si è rotto un papillare. Quindi il
meccanismo non è nell'anello o nel ventricolo ma che dovunque sia la causa i lembi si muovano
eccessivamente. Quindi o prolassano o si è rotta una cuspidi, per esempio una corda tendinea, e così
parte del lembo se ne va verso l'atrio sinistro. 3) abbiamo due meccanismi: a) limitazione del
movimento di apertura. Per esempio nella stenosi mitralica si forma una valvola che magari ha una
forma di imbuto per cui è tutto calcificata e si forma una valvola ristretta con però un buco centrale
in cui c’è l’insufficienza con fusione delle corde tendinee. Insomma questa valvola non si muove
molto ha un buco al centro e ha insufficienza. L’altra di tipo 3 in cui invece l’alimentazione del
movimento non è l’apertura ma è durante la chiusura della valvola ha beccato il papillare lo stira in
basso e quindi vedete la valvola il lembo posteriore non riesce a chiudersi perché qui c’è stato
l’infarto e ha tirato in basso il papillare. Quindi questa è la classificazione dell’insufficienza
valvolare (risponde ad una domanda di una studentessa ribadendo il concetto della mancata
chiusura del lembo valvolare).Quindi tipo primo in cui i lembi si muovono regolarmente la colpa
non è loro è per esempio dell’anello che si è dilatato, il muscolo cardiaco dilatato che ha tirato in
basso il papillare ma i lembi sono normali, se io prendo i lembi sono perfetti ; il tipo due quando c’è
un eccessivo movimento dei lembi ,i lembi vanno verso l’atrio sinistro perché o si è rotta la corda
tendinea o c’è un prolasso oppure congenitamente questi lembi erano molto ridondanti; terzo tipo in
cui questi lembi sono bloccati (o uno o due lembi) sia quando si dovrebbero aprire e sia quando si
dovrebbero chiudere : nel primo caso c’è il blocco in apertura con stenosi mitralica associata per cui
è bloccata la valvola e c’è un buco che non la fa ne aprire ne chiudere e qui c ‘è insufficienza ; nel
secondo caso quando la valvola dovrebbe chiudersi non ce la fa perché da sotto c’è stata una zona
del ventricolo colpita da infarto che tira in basso il papillare. Questi sono i casi : il tipo uno abbiamo
detto che i lembi sono normali con dilatazione della rima valvolare, vegetazioni che impediscono la
chiusura ecc. Attenzione quando ho detto che i lembi sono normali intendevo dire che i movimenti
dei lembi sono normali e a volte non si chiudono perché se c’è la vegetazione poggiata sul lembo è
come se mettete un pugno in una porta questa non si chiude e resta lo spiffero. Se si forma un buco
nella cuspide i lembi si muovono, mentre nel secondo tipo il movimento è eccessivo per via del
prolasso della cuspide stessa con rottura delle corde, allungamento delle corde, rottura di un
muscolo papillare o allungamento di un muscolo papillare. Terzo tipo limitazione della motilità
delle cuspidi in apertura con fusione delle commisture e ispessimento con fusione delle corde
tendinee mentre in chiusura possiamo avere calcificazione, aneurisma del ventricolo sinistro e
dilatazione ventricolare. Vediamo un ripasso dell’anatomia in breve : allora questo è un quadro in
cui potete vedere i rapporti fra le due valvole (mitralica e aortica) e vedete come sono attaccate in
continuità, l’anello dell’aorta si avvicina all’anello della mitrale, questa è composta da un lembo
anteriore e un lembo posteriore, qui ci sono delle incisioni che servono nel momento dell’apertura
della valvola ad allargare ulteriormente l’area valvolare. Abbiamo le due commessure ovvero le
zone dove si uniscono lembo anteriore e lembo posteriore, poi i due lembi vedete il lembo anteriore
occupa la gran parte della mitrale ed è quello più vicino all’aorta e poi quello posteriore. Come li
dividiamo? Perché poi quando farete l’eco divideremo il lembo posteriore in rapporto a queste
piccole incisioni qui in posteriore 1, posteriore 2 e posteriore 3 (più semplicemente p1 p2 e p3). E
l’anteriore? Quello che si trova davanti a p1 lo chiamiamo a1, quello che si trova davanti a p2 lo
chiamiamo a2 e cosi via. Questo ve lo dovete ricordare perché quando si fa l’eco vi diranno per
esempio che c’è a1 insufficiente oppure p2 che collassa ecc. Quindi se voi guardate la valvola
ricordatevi lembo posteriore p1 p2 p3 mentre il lembo anteriore a1 a2 a3. Parliamo ora della stenosi
mitralica. Anche in questo caso l’insufficienza può essere acuta o cronica, lo stesso problema che
avevamo per l’aorta. Nell’acuta possiamo avere ad esempio una perforazione da endocardite, una
rottura di corda tendinea oppure una rottura del muscolo papillare. Che cosa succede nel ventricolo?
Che se è un’insufficienza acuta improvvisamente questo ventricolo paradossalmente succede che se
abbiamo una rottura di corda tendinea in assenza di infarto e facciamo un eco secondo voi la
contrazione cardiaca sarà migliorata, peggiorata oppure uguale? (varie risposte non comprensibili
degli studenti) In realtà si contrae leggermente meglio perché dovendo mandare sangue o in aorta o
in atrio sinistro gli viene più facile in quest ultimo poiché c’è una pressione più bassa e quindi si
‘’spreme’’ perché una parte va in aorta mentre un’altra parte torna indietro. Quindi apparentemente
vedrete questo cuore muoversi bene schiacciandosi di più a causa della via di fuga data dall’atrio
sinistro. Questo è un concetto che vi deve restare. Quando è la condizione normale di eiezione di un
paziente? Sopra il 50-55%. Se io ho un paziente con insufficienza mitralica che ha il 55% già è da
considerarsi una disfunzione perché quel valore non rappresenta la reale frazione di eiezione ma è la
frazione di eiezione con lo sfogo verso l’atrio sinistro, tanto è vero che se faccio l’intervento e
riparo o sostituisco la mitrale, la frazione di eiezione dal 55% mi passa al 50% pure fino al 45% ed
emerge cosi la vera frazione di eiezione. Quindi l’ecografista vede la fase di sistole e la fase di
diastole ed osserva la contrazione ma è una falsa contrazione perché è una contrazione con la
valvola di sfogo verso l’atrio sinistro. Quindi quando vedete le risposte ecocardiografiche state
attenti perché uno è portato a vedere il 55% della frazione di eiezione come un ottimo valore ma al
di sotto di esso vi può essere patologia aortica, ischemica o mitralica? Se fosse un’insufficienza
mitralica il 55% non sarebbe un valore normale perché lui ha una via di sfogo verso una cavità a
bassa pressione e quindi quella frazione di eiezione non è vera ma è una frazione di eiezione aiutata.
Quindi è ovvio che il ventricolo si contrae di meno ma se il cuore è normale con una frazione del
50% dovete considerarla non buona. Quindi ai fini dell’analisi(?) chirurgica l’insufficienza mitralica
è un po’ diversa di quando la valvola mitralica funziona bene. Questo è un concetto che dovete
ricordare. Secondo concetto, siccome non c’è quel discorso che succedeva in aorta che si sviluppa
anche ipertrofia congenita, a volte l’insufficienza mitralica dilata il ventricolo in maniera subdola
tale che il paziente non se ne accorge. Esempio : c’era un ragazzo che lavorava in una ditta, si era
fatto una sua attività, si sposa e la prima notte di nozze fa l’amore, sente un affanno ed è andato a
finire al trapianto di cuore. Non si era accorto di avere un’insufficienza mitralica e lui lavorava dalla
mattina alla sera. Tutto questo per dirvi come sono ‘’a tradimento’’ queste patologie, soprattutto
l’insufficienza mitralica. Subdolo poiché abbiamo detto che la frazione di eiezione risulta ottima
nonostante nasconda la patologia, motivo per cui un’eco è sempre consigliata a distanza di
determinato tempo. Poi la classificazione abbiamo visto può essere varia : organica per esempio
abbiamo visto che è quando c’è un deterioramento del tessuto in questione ; funzionale è quando in
realtà c’è insufficienza perché si è dilatato l’anello e il ventricolo è dilatato per cui è in funzione del
ventricolo sinistro stesso ma strutturalmente non c’è una lesione organica. Quindi organica quando
c’è la lesione strutturale mentre funzionale quando ad esempio abbiamo un’insufficienza aortica da
aneurisma perché la valvola in se per se è integra e normale strutturalmente, è infatti la dilatazione
dell’aorta che ha determinato la mancanza di funzione. La stenosi aortica reumatica è organica
poiché il tessuto stesso è danneggiato. Che cosa succede da un punto di vista fisiopatologico?
Sovraccarico di volume nell’atrio e nel ventricolo sinistro. Perché nell’atrio? Perché durante la
sistole il ventricolo eietta una quantità di sangue verso l’atrio quindi l’atrio sinistro cosa fa? Durante
la sistole tende a dilatarsi e poi tende a tornare teoricamente allo stesso volume che aveva prima
perché il sangue dall’atrio se ne va in ventricolo, cosa che sarà diversa nella stenosi mitralica, dove
il sangue fatica sempre a passare attraverso una valvola ristretta. Quindi secondo voi, a
ragionamento, che tipo di sovraccarico abbiamo nell’atrio sinistro nell’insufficienza mitralica e
nella stenosi mitralica? Insufficienza volume e stenosi mitralica pressoria soprattutto. Quindi nel
sovraccarico pressorio in atrio sinistro nella stenosi mitralica cosa succede prima, inizialmente
nell’atrio sinistro? Si ipertrofizza la parete quindi voi avrete un atrio sinistro con pareti ispessite
come nella stenosi aortica. Nell’insufficienza mitralica cosa succede per prima cosa? Una
dilatazione con assottigliamento della parete. Il ventricolo sinistro che cosa fa? In diastole riceve il
sangue che era andato su e tende a dilatarsi anche lui, piano piano con ipertrofia eccentrica. La
domanda che dovete farvi quando avrete a che fare con le valvulopatie è cosa succede a monte e
cosa succede a valle. A valle abbiamo una riduzione importante, inizialmente la portata sarà
mantenuta però andando avanti la portata sarà ridotta perché il ventricolo andrà in avanti con
insufficienza. A monte che cosa abbiamo? Una ripercussione di pressione in atrio sinistro il quale
diventa una sorta di ammortizzatore. L’atrio sinistro tende in tutte e due le insufficienze di
ammortizzare le conseguenze per cui in questo caso qui piano piano si dilaterà e a un certo punto le
pressioni che provengono dal ventricolo sinistro dove si ripercuotono? A monte ancora dell’arteria
polmonare e avremo la stessa storia, quindi ipertensione polmonare poiché i polmoni tendono a
vasocostringersi . Perché da qua mi torna sangue indietro? Cerco di ostacolare il ritorno venoso e se
non si risolve il problema quella vasocostrizione diventa alterazione strutturale, l’ipertensione
diventa in parte funzionale nel senso che se io risolvo il problema il grado di vasocostrizione si
riduce, e in parte organica per cui l’ipertensione polmonare resterà. Questo succede come
meccanismo di difesa dall’edema interstiziale e l’edema polmonare acuto (uno studente chiede se
oltre al riflesso polmonare vi sia qualche riflesso barocettivo, nel senso se i barocettori a bassa
pressione mandano stimoli per vasocostringere o vasodilatare). Tu in periferia devi vederla a valle
del ventricolo sinistro e quindi certo che poi vi sono tutte serie di compensi per cui quando c’è
l’insufficienza cardiaca ci sono tutta una serie di alterazioni, come aumento della vasocostrizione
periferica per l’adrenalina e meccanismi renina-angiotensina del rene per esempio ed è tutto
scatenato dall’insufficienza. A monte, nel momento in cui c’è un’aumentata pressione polmonare,
che cosa succede? Il ventricolo destro si accorge della troppa pressione in alto e comincia a
ipertrofizzarsi fino a dilatarsi. Dilatandosi che cosa provoca? Una dilatazione dell’anello della
tricuspide e abbiamo quindi insufficienza tricuspidale funzionale. Cosa intendiamo per insufficienza
tricuspidale? Intendiamo il reflusso del sangue dal ventricolo destro all’atrio destro durante la
sistole. Questo reflusso causa un sovraccarico di volume come nell’insufficienza mitralica nell’atrio
sinistro. Clinicamente noi come lo vediamo? Ragioniamo : durante la sistole il sangue se ne va dal
ventricolo destro all’atrio destro quindi avremo le giugulari che hanno un turgore alternato. E se
questo turgore fosse fisso significherebbe che l’insufficienza tricuspidale è cosi massiva che l’atrio
destro e il ventricolo destro sono diventate un’unica cavità, oppure nel tamponamento cardiaco. In
tutti i casi di ostacolo al ritorno venoso avrete le giugulari fisse. Quindi se io ho le giugulari che
‘’ballano’’ io avrò un’insufficienza tricuspidale che ancora non arriva in fase avanzata ma lo stesso
riflesso si avrà nel fegato. Se fate l’eco vi diranno che le cave inferiori non collassano perché
durante l’inspirazione e la diastole in genere le cave collassano invece nell’insufficienza
tricuspidale restano tese e l’ecografista vi dirà mancato collassamento della vena cava inferiore. Il
risultato sarà un’ampia ascite perché il sangue non ritorna per via di un ostacolo e quindi anche
edemi ad entrambe le gambe (se fosse ad una gamba sola il problema sarebbe locale mentre se
riguarda tutte e due risulta centrale). Questa insufficienza può essere identificata come paziente
mitralico tricuspidalizzato ed è la stessa cosa che succede nella stenosi mitralica solamente che
inizialmente nella stenosi mitralica siccome c’è un sovraccarico di pressione abbiamo un’aumentata
pressione per ipertrofia delle pareti atriali e la pressione si ripercuote più velocemente sul sistema e
la tricuspidalizzazione è più veloce nella stenosi mitralica severa. Quindi il meccanismo è uguale.
C’è un particolare : nella prima fase, soprattutto nella stenosi mitralica, il paziente che ha la valvola
stretta ha dispnea e va dal medico che gli prescrive diuretici e il paziente sta meglio, poi piano
piano il paziente non va più dal medico perché ritiene di stare meglio in quanto gli è scomparsa la
dispnea. Secondo voi perché? Anche senza diuretici perché scompare? Da cosa è dovuta la dispnea?
Dalla congestione dei capillari quindi cosa succede? Abbiamo edema interstiziale oppure edema
polmonare. Ma che succede nella fisiopatologia dell’insufficienza mitralica? Aumenta la pressione
in atrio sinistro, vi è vasocostrizione con aumento della pressione polmonare. E cosa significa
questo in pratica? Significa aumento della pressione idrostatica contro le forze che spingono sangue
verso i polmoni per cui se il problema diventa organico il paziente si sente bene poiché
l’ipertensione e la vasocostrizione impediscono il trasudamento di acqua nei polmoni e lui non va
più dal medico. Quando poi l’ipertensione polmonare si è tricuspidalizzata e ha il fegato che arriva
all’ombelico, il paziente si sente male. In pratica l’ipertensione polmonare paradossalmente l’ha
fatto migliorare clinicamente facendogli scomparire la dispnea, lui pensa erroneamente di stare bene
ma in realtà quel miglioramento clinico è un peggioramento reale. Quindi è importante avvertire il
paziente sull’eventualità di effettuare controlli periodici nonostante il suo apparente stato di
benessere dovuto alla mancanza dell’edema interstiziale. Se il vaso polmonare lo rivesto di cellofan
passa sangue nei polmoni? No e questo quando accade? O quando ho una violenta vasocostrizione
dei vasi che mi impedisce il passaggio di sangue oppure perché dopo piano piano si rovina e si
ispessisce lo strato delle pareti e quindi aumenta lo spessore per cui non vi è più edema interstiziale.
Un paziente con ipertensione polmonare non verrà mai per edema polmonare ma verrà perché si è
scompensato a destra, ma il paziente stesso lo ritiene un miglioramento (una studentessa chiede se
questo processo di ispessimento riguarda le vene). Si riguarda le vene del circolo polmonare come
nel difetto interventricolare congenito,. Quindi la terapia consiste nell’evitare la manifestazione
dell’ipertensione polmonare con una sua possibile cronicizzazione. E’ difficile che vi sia tanto di
quel tempo per cui i polmoni si rovinano cosi tanto poiché appena vi è manifestazione polmonare è
imminente un malfunzionamento del ventricolo destro. La stessa cosa sarà nel cuore polmonare
cronico. Se uno ha un problema polmonare per fatti suoi poiché i polmoni non funzionano bene e
c’è ipertensione polmonare può esserci tricuspidalizzazione e tutta la serie di problemi già visti che
è importante analizzare sia a monte che a valle del problema stesso. Faccio vedere due diapositive
per mostrarvi cosa succede a valle nell’insufficienza cardiaca. Quali sono i determinanti
dell’apporto alla richiesta di ossigeno? Perché in tutte le patologie l’apporto di ossigeno dipende:
dallo stato delle coronarie, se sono strette, malate o meno; la pressione diastolica, perché
nell’insufficienza aortica se avete una bassa diastolica la perfusione non sarà ottimale; la durata
della diastole. Uno dei maggiori determinanti del consumo di ossigeno è la frequenza cardiaca. Se
uno ha 150 di frequenza avrà meno ossigeno nelle coronarie di uno che ha 80 di frequenza. Ed è il
maggior determinante del consumo di ossigeno. Quindi l ‘importante è cercare sempre di abbassare
la frequenza cardiaca. L’estrazione di ossigeno, la quantità di emoglobina e la pressione arteriosa di
ossigeno nel sangue. Il post carico anche è importante ed è inteso come il carico dopo il cuore, se ho
una crisi ipertensiva il ventricolo spreme un’aumentata pressione in aorta e quello è il post carico.
Se io do noradrenalina aumento la vasocostrizione e questa non è nient’altro che un aumento di post
carico. Il pre carico è invece la quantità di sangue che ‘’carica’’il cuore. Infine la contrattilità è un
parametro importante in queste considerazioni. Insufficienza ventricolare sinistra, che cosa
succede? Abbiamo una riduzione dell’apporto di ossigeno ed un’aumentata richiesta di ossigeno
perché non c’è la portata adeguata. Succede quindi che nella prima fase abbiamo vasocostrizione
per riduzione della pompa allora come sistema di compensa mento cerco di vaso costringere per
mantenere la pressione, c’è un alterato rapporto tra volume e pressione con aumento della
frequenza, rilascio di catecolammine, aumento del post carico cardiaco perché le catecolammine mi
fanno vasocostringere con aumento di pressione da una parte e aumento di fatica cardiaca
dall’altra. In più aumenta la richiesta di ossigeno poiché la perfusione non è perfetta, e aumenta il
pre carico al ventricolo sinistro in quanto è aumentata la pressione diastolica poiché questo
ventricolo non è efficiente nella contrattilità e spinge questo sangue verso le pareti ventricolari.
Successivamente si presenta una ipervolemia, aumenta la portata, si riduce la pressione di
filtrazione glomerulare del rene perché non arriva tanto sangue allo stesso, e per compensazione si
ha l’attivazione da parte del rene del sistema renina-angiotensina, con aumento del riassorbimento
di sodio e con conseguente aumento di acqua nei fluidi extracellulari per richiamo osmotico in
modo da aumentare la volemia. A questo punto ci aumenta il pre carico, la pressione diastolica,
aumentano le resistenze perché produce vasocostrizione il sistema renina-angiotensina, si riduce
ulteriormente la portata, aumenta molto la frequenza perché se non mi aumenta la portata il cuore
tende a battere di più per compensare, si riduce l’apporto di ossigeno e aumenta la pressione ai
polmoni, la pressione arteriosa polmonare,. A questo punto, terzo stadio, questo meccanismo porta
all’ipossia tissutale, perché la portata si è ridotta a tal punto che questi meccanismi che volevano
essere di compenso in realtà non ce la fanno e si avrà edema polmonare con riduzione di
ossigenazione, contrattilità, si abbassa moltissimo la portata cardiaca, si riduce la pressione con
attivazione del metabolismo anaerobio con aumento di lattati con quindi produzione di acido lattico,
acidosi tissutale, con squilibrio del meccanismo di tamponamento del HCO3 che causa
un’alterazione del ph. Anossia tissutale con morte del paziente. La terapia deve intervenire in uno di
questi passi. Uno di questi è lo stent aortico che consiste in un palloncino inserito all’interno del
cuore. Vi dovete rendere conto di come la fisiologia sia fondamentale all’approccio poi della
fisiopatologia per poi elaborare ed attuare le giuste terapie. Non c’è da imparare a memoria ma
dovete imparare la fisiologia, poiché permette un’analisi razionale passo dopo passo nello sviluppo
delle patologie come visto nel caso precedente. Si analizza passo passo gli stadi dello sviluppo della
patologia con le sue conseguenze cliniche e si sviluppa una terapia tale da bloccare questo sviluppo
nei suoi singoli stadi.

Data: 16/05/2016
Sbobinatore: Roberta Di Carlo
Docente: Ruvolo
Materia: Cardiochirurgia
Argomento: Protesi valvolari cardiache

Protesi valvolari cardiache

Completando questo discorso della patologia valvolare, quali possono essere le complicazioni della
patologia valvolare mitralica, ma anche di quella aortica?
Prima di tutto dovete pensare alla fisiopatologia.
Sapete che le complicazioni sono differenti dalla fisiopatologia; quando abbiamo davanti queste
problematiche, se la patologia progredirà lentamente nel tempo, il ventricolo (cosi come gli atri)
tenderà a dilatarsi fino ad arrivare ad una disfunzione ventricolare importante destra o sinistra a
seconda del sovraccarico pressorio o volumetrico che si ha.
In genere il sovraccarico pressorio ha più chances di essere asintomatico per un più lungo periodo di
tempo.
Ricordatevi quindi che la stenosi aortica è più facilmente asintomatica rispetto all’insufficienza
aortica; inoltre, essendo il ventricolo ipertrofico, è più difficile che tenda a dilatarsi in maniera
importante in un periodo di tempo molto breve rispetto invece ad una situazione di insufficienza
aortica.
Un altro concetto che dovete ricordare è che tutte le patologie che coinvolgono il ventricolo sinistro,
sia in senso di ipertrofia massiva che di dilatazione ( in generale tutte le dilatazioni delle cavità),
portano ad aritmie.
Questo è un aspetto che dovete sempre associare quando farete le varie patologie.
Ad esempio, nel caso dell’ipertensione, avremo l’ipertrofia e quindi, dopo un certo periodo di
tempo, avremo delle aritmie ventricolari.
Tutte le patologie che determinano la dilatazione degli atri portano a palpitazioni, quindi ad
extrasistolia, e successivamente alla fibrillazione atriale: prima tra tutte è il difetto interatriale che
determina la dilatazione degli atri.
Piuttosto che imparare a memoria la sintomatologia dovete pensare alla fisiopatologia: se c’è la
dilatazione quasi sempre avremo aritmie atriali, palpitazioni, extrasistolia atriale, tachicardia
sopraventricolare, fibrillazione atriale, flutter atriale, che possono essere determinate da
un’iperafflusso oppure da un’insufficienza valvolare che determina un sovraccarico dell’atrio.
Insomma, le modalità sono diverse ma nel momento in cui si instaura un certo meccanismo
scattano queste alterazioni.
Quali sono le complicazioni della patologia valvolare mitralica?
Abbiamo detto che sia la stenosi che l’insufficienza determinano la dilatazione dell’atrio.
La stenosi mitralica è sempre un sovraccarico pressorio che determina l’ipertrofia: quindi c’è un
aumento di pressione, e dopo che si alza la pressione cominceranno le extrasistoli.
Per quanto riguarda l’insufficienza mitralica, siccome la dilatazione dell’atrio è in sistole e poi nel
corso della diastole la pressione si riduce, questo comporterà il fatto che l’atrio tenderà a dilatarsi
più facilmente perché stiamo parlando fondamentalmente di un sovraccarico di volume.
Quando poi l’insufficienza mitralica diventa massiva, il sovraccarico di “pressione” sull’atrio è
determinato dal fatto che in definitiva atrio e ventricolo diventano quasi un'unica cavità, motivo per
cui quindi l’atrio risente della pressione ventricolare.
Quali sono le complicazioni? Abbiamo detto le aritmie, di cui la più importante è la fibrillazione
atriale.
Ricordate il video della fibrillazione atriale?
Quello che succede è che ovviamente si formano i coaguli, i trombi, in atrio sinistro ed in
particolare in auricola sinistra.
Siccome nella fibrillazione atriale voi avete 700,800,1000 contrazioni irregolari, voi potete avere
alcuni momenti una frequenza alta ed in altri un rallentamento; se c’è una contrazione più violenta,
oppure se il paziente (soprattutto nella fase iniziale della fibrillazione atriale) ritorna in ritmo
sinusale, ricordate che una contrazione violenta dell’atrio fa partire il trombo oppure pezzi di
trombo.
Questo determinerà l’insorgenza di embolie periferiche che in genere sono cerebrali ; spesso gli
emboli vanno a finire sulla cerebrale media a sinistra, che è la zona in cui noi abbiamo il centro del
linguaggio, la mano e la gamba. Questo vorrà dire che avremo un paziente che non muoverà nulla
della parte destra del corpo e che non parla.
Diversamente sapete che nell’emisfero destro c’è la mano, la gamba, ma non c’è il centro del
linguaggio e, siccome le vie si incrociano, se il danno è a destra il paziente non muoverà la parte
sinistra del suo corpo ma sarà ancora in grado di parlare. Nel caso in cui invece il danno è a sinistra
il paziente, oltre a non muovere la parte destra, è disartrico o magari non parla proprio.
Questa è la prima complicazione importante.
Conseguentemente le fibrillazioni atriali vanno sempre anticoagulate.
La seconda complicazione è legata al fatto che ci può essere questa pressione che causa problemi.
Nel caso in cui per esempio abbiamo una stenosi mitralica serrata oppure, più banalmente, abbiamo
il caso di una donna giovane nel periodo pre-mestruale in cui c’è un accumulo di liquidi, quello che
succede è che facendo uno sforzo aumenta violentemente la pressione con una marcata
ripercussione a livello polmonare che si evidenzia con l’insorgenza di edema polmonare acuto.
Ricordatevi che più la patologia valvolare mitralica diventa cronica, più c’è l’ipertensione
polmonare reattiva perché c’è la vasocostrizione; se nel tempo questa ipertensione polmonare
continua, i vasi vanno incontro ad alterazioni e le pareti si ispessiscono per difendersi dal passaggio
di acqua dai vasi verso il polmone.
Il paziente dice di migliorare ma in realtà peggiora: aumenta l’ostacolo a livello polmonare per cui
il ventricolo destro, trovando un ostacolo, si dilata.
Consecutivamente si verificherà l’insufficienza tricuspidalica, fino poi ad arrivare all’insufficienza
destra con edema agli arti inferiori bilateralmente, ascite, ed epatomegalia data dalla distensione
della capsula glissoniana.
Per quanto riguarda le vene cave, invece di collassare ad ogni inspirazione.. cosa fanno?
Voi troverete l’ecografista che scriverà sul referto:
“Mancato collassamento delle vene cave” , il che significa che c’è una pressione nel sistema venoso
destro costantemente più elevata rispetto al normale.
Dovete capire che è tutta una questione di fisiopatologia-patologia.
Ovviamente poi avrete tutti i sintomi con la sincope ecc..
Chiuso questo discorso, oggi facciamo un’altra cosa. Oggi parliamo delle PROTESI.
La chirurgia valvolare può essere ricostruttiva e conservativa; nella chirurgia valvolare si fanno
infatti le cosiddette “plastiche”. Il paziente vi dirà proprio “Dottore mi hanno messo la plastica!”
In realtà è una chirurgia il cui obiettivo è quello di aggiustare!
Il concetto è lo stesso di quando vi comprate un vestito: vi sembra magari troppo stretto oppure
troppo largo e allora cercate di scucirlo, di ricucirlo, facendo appunto una “plastica” del vestito.
Quello che voi state facendo è sostanzialmente una chirurgia ricostruttiva del vostro vestito in modo
che, se siete più bassi o più alti, potete accorciare le maniche e via dicendo.
Cosa succede nelle patologie valvolari?
Se ad esempio nel caso di una stenosi mitralica si osserva solo una fusione delle commissure e la
valvola non si mostra molto calcifica, il chirurgo può riaprire le commissure in modo che la valvola
riprenda la mobilità durando ovviamente un certo periodo di tempo; la nota positiva è che la valvola
ha comunque ripreso la sua funzione senza essere sostituita.
Il problema infatti è che quando noi sostituiamo una valvola cardiaca togliamo un problema e ne
mettiamo un altro: il motivo è legato al fatto che si tratta di un corpo estraneo.
Parlare di corpo estraneo significa parlare di qualcosa che è soggetto più facilmente ad infezione.
Ricordate che anche la valvola che non funziona è soggetta ad infezione; è questo il motivo per cui
vi dicono che se un paziente ha un prolasso della mitrale, se ha una lieve insufficienza mitralica, o
magari ha un po’ di insufficienza aortica e deve affrontare una procedura chirurgica, è sempre
necessario fare una profilassi antibiotica.
Stesso discorso vale nel caso in cui ci sia un’infezione.
Il primo messaggio che voglio darvi consiste nel dirvi che qualunque corpo estraneo ci sia
nell’organismo (esempio: protesi all’anca ), oppure anche nell’eventualità in cui avete davanti un
paziente con un ascesso ad un dente che è costretto a fare un intervento, prima di tale intervento ( ed
anche qualche giorno dopo) è necessario fare sempre un trattamento antibiotico perché se ci fosse
un infezione, e questo germe andasse nel sangue, poi sarebbe un vero problema!
Se io ho un ascesso al dente, se ho un dente infetto, oppure se ho un granuloma apicale, cosa faccio?
Ovviamente farò un’ estrazione; si romperanno quindi i piccoli vasi ed il germe potrebbe andare
nel sangue nel caso in cui ci siano alcune condizioni a lui favorevoli quali la presenza di una carica
batterica alta oppure uno stato di importante debolezza immunitaria.
Dovete sapere che il germe andrà proprio lì dove ci sono anomalie anatomiche; se c’è una valvola
un po’ non-normale, oppure se c’è una protesi, il germe si butta lì e crea una endocardite.
Qualunque protesi abbiate nel corpo, ed in particolare nel cuore, ricordate che dovete fare una
profilassi antibiotica per qualunque procedura che consideriate a rischio di infezione.
Poi abbiamo la chirurgia sostitutiva che consiste nel togliere una valvola dal paziente e mettere una
protesi valvolare.
Le protesi valvolari sono di due tipi:
-di origine animale
-meccaniche
Le protesi di origine animale hanno un supporto che è fatto di dacron; si tratta di un tessuto che
serve per cucire perché altrimenti sarebbe un problema sul dove poter andare a cucire.
Inoltre le protesi di origine animale hanno bisogno di un supporto che le tenga.
Avete visto che la valvola aortica aveva le commissure no?! Ecco, quando io faccio un protesi di
origine animale nel punto in cui devo mettere la valvolina, la cuspide, è proprio lì che devo mettere
una struttura che mi faccia da commissura e che costituisce quindi lo stent, il supporto della protesi.
Queste protesi di origine animale possono essere costituite da pericardio bovino, ma possono anche
essere protesi porcine; quello che si fa è infatti prelevare direttamente la valvola del maiale e
solitamente una delle domande tipiche del paziente è legata alla possibilità di rigetto della valvola.
Dovete ricordare che non c’è rigetto perché queste valvole vengono trattate e soprattutto vengono
sottoposte ad un trattamento decalcificante che rende più tardiva possibile la sua degenerazione.
Ogni ditta cerca nel tempo di adeguare e migliorare questo processo di decalcificazione perché
capite bene che se la valvola si calcifica e si rovina precocemente bisognerà ricambiarla.
Un primo concetto è che le protesi biologiche hanno il limite della durata; non sono protesi che
vengono impiantate e che durano tutta la vita.
Le ditte vi diranno che le proprie protesi sono le migliori, che durano 20 anni, ma in realtà
attualmente voi dovete dire al paziente che in media una protesi biologica dura dai 10 ai 12 anni, e
che solo qualche volta possono arrivare ai 15 anni; in linea di massima la durata media di una
protesi biologica è intorno ai 10-12 anni.
In ogni caso non vi sbilanciate perché altrimenti il paziente, nel caso in cui le cose non andassero
bene, potrà dirvi che voi gli avevate assicurato una protesi che durava 12 anni.
Potrebbe anche succedere che, per varie problematiche, magari quella protesi dura 5 anni; questo è
quello che per esempio sta proprio succedendo ora con una protesi che non ha dato i risultati voluti.
Potrebbe accadere quindi che il paziente vi ricorderà che al tempo voi gli avevate garantito una
protesi che sarebbe durata 10 anni e che invece, per vari motivi, ne è durata 5..
E’ importante quindi che non garantiate nulla perché quello che noi facciamo è prendere queste
protesi direttamente dalle ditte e poi montarle; per noi montare una protesi meccanica oppure una
protesi biologica è esattamente la stessa cosa.
A volte possono esserci motivi tecnici per cui la protesi meccanica magari è più leggera e quindi
tecnicamente è più semplice impiantarla; comunque in linea di massima dovete sapere che quello
che sto dicendo ora a voi lo dico anche al paziente e poi sarà proprio lui a dover scegliere
(ovviamente sulla base di alcune caratteristiche).
Il vantaggio delle protesi biologiche, siccome sono di origine animale, è quello di non avere
bisogno di anticoagulazione (eccetto che per le protesi valvolari mitraliche per cui
l’anticoagulazione va fatta per circa 3-6 mesi). Una volta trascorso questo breve periodo di tempo,
lasciamo al paziente un po’ di aspirina ed a questo punto dobbiamo dare il tempo necessario per cui
la protesi venga endotelizzata: si forma sostanzialmente un endotelio. E’ come se diventasse una
protesi di origine umana.
Ricordate che fanno eccezione alcune situazioni per cui queste protesi biologiche dovranno essere
lo stesso anticoagulate.
Secondo voi, quale potrebbe essere per esempio un caso in cui io metto una protesi mitralica e devo
lo stesso anticoagulare il paziente a vita?
(Risposta di uno studente) Nel caso in cui il paziente soffre di fibrillazione parossistica.
(Prof.) Se il paziente è arrivato con un atrio sinistro enorme, ha un certo numero di anni, e sono
obbligato a mettere una protesi biologica, se metti l’anticoagulazione è perché evidentemente c’è un
altro problema: il problema è proprio quello della fibrillazione atriale.
Quale è lo svantaggio delle protesi biologiche? La durata.
Il vantaggio è l’assenza di anticoagulazione, nella stragrande maggioranza dei casi.
Le protesi biologiche non hanno necessità di anticoagulazione.
A chi mettereste una protesi biologica tenendo conto di queste due problematiche?
Sicuramente alle persone più anziane in cui l’aspettativa di vita è sovrapponibile all’aspettativa di
vita della protesi.
Se per esempio avete davanti una persona di 70 anni , pensando che la protesi dura 10 anni,
vedrete che inizialmente immaginando 10 anni di tempo vi sembrerà un’infinità .
In realtà ricordatevi che 10 anni passano in fretta!
Il problema diventa cosa fare quando il paziente raggiunge gli 82,83 anni..
Per questo motivo io vi consiglio sempre di chiedere al paziente a che età sono morti i suoi genitori
in modo da capire se la sua è una famiglia sufficientemente longeva.
Un altro aspetto molto importante che dovete considerare è valutare come è il paziente; dovete
sapere infatti se è un settantenne in salute oppure no!
In linea di massima però 70 anni sono un età per cui quasi tutti mettiamo la protesi biologica.
Ci sono stati addirittura periodi in cui qualche chirurgo ha messo queste protesi in un’età ancora più
giovanile, nonostante poi non si è ottenuto un buon risultato.
In ogni caso alcuni cardiochirurghi spingono per mettere le protesi biologiche anche a 60-65 anni, e
la loro motivazione è legata al fatto che secondo loro in questo modo questi pazienti non fanno la
terapia anticoagulante ma hanno una vita normale.
Quale è il problema della terapia anticoagulante? Il problema è che il paziente deve fare l’ INR , che
è un valore che deve essere mantenuto obbligatoriamente alto.
Infatti, nel caso in cui ad esempio mettiamo una protesi meccanica ed abbiamo un INR normale,
questo vorrà dire che si trombizza la protesi.
Il controllo dell’INR deve essere quindi sicuro e costante per tutta la vita; è questo il motivo per cui
potrebbe essere problematico.
E allora, perché metti la protesi biologica in questa età? Perché eventualmente poi ti rioperi.
Ricordate che il reintervento non è uno scherzo ma è un operazione seria, soprattutto poi perché è
fatto ad un età che non sono più i 60 anni! Ricordatevi infatti che viene effettuato su pazienti
ottantenni.
Oggi sta emergendo anche un’altra motivazione che probabilmente tra qualche anno sarà di routine.
Di cosa si tratta? All’interno delle protesi biologiche, attraverso l’arteria femorale oppure attraverso
l’apice del cuore, si riescono a mettere delle altre protesi biologiche ( ricordate il discorso che vi
dicevo delle TAVI, delle protesi che si infilano..).
Così come si infilano nell’anello del paziente, così si cominciano ad infilare dentro le vecchie
protesi (ci si infilano proprio dentro).
Quindi, se il paziente ha 60 anni e se la sua protesi dura 12 anni, possiamo metterci dentro un'altra
protesi biologica e bene o male si può ottenere un buon risultato; ricordate però che questa è una
procedura iniziata da pochissimi anni che ovviamente non possiamo ancora descrivere come
procedura sicura.
Io sono convinto che in futuro ci sarà, ma ancora oggi non possiamo assicurarla e garantirla per i
prossimi anni.
Oggi ci sono delle ditte che stanno cominciando a modificare lo stent, il supporto della protesi
biologica, in funzione di questa procedura che vi ho appena esposto.
Oggi infatti questi stent sono particolari, per cui è ancora difficile poter infilare dentro un’altra
protesi biologica; per questo motivo si sta cercando di modificare questi stent in maniera tale da
pensare al futuro e da poter rendere idonea questa protesi cosicché tra 10 anni sarà possibile infilare
un’altra protesi biologica.
Ad ogni modo, attualmente questa non è una procedura che è possibile assicurare; essendo una
procedura particolare è importante quindi che ci siano in atto degli studi in modo da poterla
garantire in futuro.
In realtà noi non sappiamo quello che succede tra 10 anni! Magari il progresso è molto rapido!
Oltre alle persone anziane, esistono pazienti giovani che anche ad un età di 50 anni scelgono di
volere una protesi biologica perché pretendono una vita senza laboratori ed accettano il fatto di
rioperarsi in futuro; questa è una scelta che fa il paziente!
Noi gli diciamo tutti i vantaggi ed i svantaggi del caso, ma poi sarà il paziente a decidere cosa
vuole.
Un altro caso in cui noi dobbiamo mettere una protesi biologica quale può essere?
(Studente) Una donna che è in uno stato di gravidanza.
(Prof.) Giusto, ma perché? Il motivo è legato al fatto che l’anticoagulante in una donna in
gravidanza espone al rischio di emorragie intrauterine e quindi ad emorragie per il bambino, per la
madre, e durante il parto.
E’ successo il caso di pazienti con protesi meccaniche che, nonostante gli sia stato sconsigliato di
programmare una gravidanza, hanno comunque voluto un figlio! Dovete sapere che il rischio
emorragico letale intrauterino della madre è molto alto!
Potrebbe morire il bambino, potrebbe morire la madre, ma sappiamo che le donne sono sempre più
forti e pazze di noi uomini ed in certe occasioni fanno di tutto!
Più tardi vi dirò cosa bisogna fare in questo caso.
Quale può essere un altro caso in cui dobbiamo mettere una protesi biologica per evitare
l’anticoagulazione?
(Studente) Una coagulopatia.
(Prof) In che senso? Tu dici, se c’è una coagulopatia il paziente coagula di più? Ok!
In realtà anche nel caso di una diatesi emorragica, oppure se il paziente ha delle ulcere gastriche,
duodenali, che non guariscono ma determinano in continuazione emorragie.
La rettocolite ulcerosa trattata non controindica in maniera assoluta l’uso di protesi meccaniche;
ricordate che la rettocolite è un caso che incontrerete spesso.
Potreste trovare anche un paziente cirrotico che ha le varici esofagee; se si rompe una varice
esofagea che è grossa quanto un dito, capite che se il paziente è anticoagulato quel sangue non lo
fermate più!
Quindi consigliate la protesi biologica tutte le volte che un paziente non deve fare, per motivi
medici, una terapia anticoagulante.
Se una ragazza vuole avere una gravidanza, cosa dovete dirle?
Dovete dire che deve mettere una protesi biologica , e che poi però dovrà rioperarsi passati circa 10
anni.
Dovete quindi capire che fondamentalmente la protesi biologica è una protesi “a tempo” .
Io personalmente ho seguito alcune ragazze che hanno avuto questo problema; una ragazza ha avuto
due figli e le altre uno ciascuno.
Queste donne hanno preferito rioperarsi e correre il rischio! Ricordate che quindi è un problema
delicato che non bisogna sottovalutare. Successivamente bisogna aspettare il periodo iniziale della
gravidanza.
Non dimenticate inoltre che la paziente è una cardiopatica, per cui magari ha avuto una malattia
reumatica, il suo cuore potrebbe essere un po’ più dilatato, per cui durante la gravidanza (soprattutto
nel primo periodo dove c’è un sovraccarico idrico più importante) bisogna fare in modo di seguire
bene la paziente facendo più spesso ecografie e stando attenti al sovraccarico idrico.
Infatti se poi disgraziatamente la paziente dovesse scompensarsi.. allora sono guai!
E’ inoltre necessario programmare la gravidanza.. facciamo un passo indietro.
Vi ho detto che mettendo una protesi biologica in posizione aortica noi, nel corso del primo mese di
gravidanza, facciamo eparina sottocute ed aspirina. Stop.
Ricordate che dovete sempre distinguere la protesi in posizione mitralica dalla posizione aortica.
In posizione mitralica il flusso di sangue è più lento, per cui espone più facilmente a coaguli, a
rallentamenti di flusso.
In posizione aortica invece il flusso di sangue è eiettato ad alta velocità dal ventricolo sinistro.
Se le piastrine si distraggono e si vogliono accumulare, gli arriva questo colpo di sangue che le
butta via e le fa circolare! Questo è il motivo per cui l’INR, per le protesi in posizione aortica, può
essere mantenuto un po’ più basso, più verso i valori normali rispetto alle posizioni atrioventricolari
mitralica e tricuspidalica (sicuramente ancora peggio per la tricuspidalica).
La gravidanza deve quindi partire dopo il periodo dell’iniziale anticoagulazione: non è che uno
mette la protesi e dopo pochissimo tempo rimane incinta!
Si deve fare l’anticoagulazione, e quindi possiamo avere diversi problemi!
Infatti il coumadin (dicumarolico) passa la placenta e sembrerebbe associato , oltre che alle
emorragie, ad un effetto teratogeno e quindi alla possibilità di malformazioni a carico del bambino.
Bisogna quindi far passare il primo periodo!
Passato il primo periodo, la gravidanza poi continua esattamente come in una persona che non ha
assolutamente alcuna problematica.
Il parto resta sempre un momento con un maggiore rischio emorragico, per cui se la paziente fa
anticoagulanti è necessario sospenderli. Ora vi dico come.
Arriviamo ora al problema della protesi meccanica.
La protesi meccanica è testata in laboratorio per durare 100 anni, quindi non c’è in linea di massima
il limite della durata; per questo motivo puoi metterla in un soggetto più giovane.
Lo svantaggio della protesi meccanica è proprio la terapia anticoagulante.
La terapia anticoagulante va fatta tutta la vita e va accuratamente monitorizzata perché, se lasciate
il paziente senza anticoagulante, la protesi trombizza e quindi bisognerà immediatamente sostituirla;
si forma infatti un tappo a carico di una valvola, indifferentemente che sia mitralica o che sia
aortica.
Ci sono poi anche i cosiddetti homograft che sono valvole e condotti presi dai cadaveri; noi
consideriamoli biologici anche se quelli sono umani.. meglio lasciarli stare.
A questo proposito esiste un intervento definito intervento di Ross che io personalmente non amo,
anche se in alcuni centri viene eseguito, ed in particolare sui bambini per evitare
l’anticoagulazione.
Cosa viene fatto? Questi chirurghi prendono l’arteria polmonare con la valvola polmonare del
paziente e la mettono in posizione aortica, quando la valvola aortica è malata.
In poche parole invece di mettere una protesi, loro la mettono lì!
Dall’altra parte invece mettono un’arteria polmonare ed una valvola polmonare di un animale.
Vi ripeto, molti centri la fanno soprattutto sui bambini.
Secondo la mia personale opinione è come se il paziente arrivasse da me con un problema ed io glie
ne creo due!
Per esempio, ora devo operare un ragazzo che ha effettuato questo intervento di Ross per cui ha la
valvola aortica malata da un certo numero di anni; l’homograft funziona, per cui dovrò sostituire la
valvola aortica. Non so ancora com’è il condotto polmonare, anche se sembrerebbe non dilatato.
Il problema è che poi tra qualche anno bisognerà mettere, e si può fare per via percutanea, una
protesi in posizione polmonare.
Insomma questo ragazzo ha già avuto due interventi.. un manicomio!
Lasciamo stare il problema degli homograft . Torniamo al confronto tra protesi biologica e
meccanica.
Quale è quindi lo svantaggio della protesi meccanica?
C’è il rumore che qualcuno sente soprattutto all’inizio.
Ovviamente poi il paziente si abitua ma all’inizio è più complicato.
Nella mia vita mi è capitato il caso di due o tre malati con un problema del genere; questo è legato
al fatto che poiché il cuore si attacca al torace, a causa delle aderenze, di notte questi pazienti
sentono questo
“tic-tac-tic-tac”. Il rumore si sente ancora di più se il paziente è magro.
Questo ticchettio è proprio dovuto alle due alette meccaniche; esse sono costituite da carbonio
pirolitico che è lo stesso materiale usato per i freni delle macchine da corsa.
Questo problema è superabile perché poi in genere il paziente si abitua.
Lo svantaggio serio è l’anticoagulante.
Attualmente non si possono fare i nuovi anticoagulanti orali (NAO) che si usano per la fibrillazione
atriale perché questi sono stati testati solo per la fibrillazione atriale; voi capite che se la protesi
trombizza lo fa molto velocemente e dovete portare subito il paziente in sala operatoria!
Non si tratta di una microembolia … quello che succede è che la protesi si tappa e quindi dovete
portare il paziente di corsa in sala operatoria!
Una cosa che fortunatamente capita davvero molto poco è che il paziente, operato con la protesi,
vada in ospedale ed i medici gli dicano di sospendere tutta la terapia.
Anche se il paziente tenta di controbattere, noi medici lo azzittiamo e gli imponiamo la nostra
decisione!
Allora il nostro paziente sospende la terapia, sospende l’anticoagulante, e la protesi si trombizza!
Questa è una situazione che può verificarsi nel caso di interventi di ernia inguinale per esempio,
insomma nel caso di interventi banali: nella mia vita ci sono capitato per caso con questo
meccanismo del sospendere la terapia!
Quando il paziente arriva in ospedale la prima cosa che bisogna chiedere è se fa una terapia
anticoagulante.
Infatti, se il paziente effettivamente fa terapia anticoagulante, voi non potete fare cateterismo, non
potete fare procedure chirurgiche, perché altrimenti il paziente sanguina.
Se voi programmate un ricovero per i vostri pazienti, dovete fargli sospendere la terapia
anticoagulante circa quattro giorni prima in modo tale da farli arrivare senza terapia anticoagulante
orale.
Quello che facciamo è eparina sottocute, il cui dosaggio è in genere in base al peso corporeo: nel
caso di un adulto di una certa stazza il dosaggio sarà di 0,6 ml di eparina sottocute due volte al
giorno.
State attenti che l’eparina sottocute ha una emivita breve tanto che 12 ore dopo non ne rimane
molta; è questo il motivo per cui bisogna farla due volte al giorno.
Non stiamo parlando di una profilassi antitrombotica come nel caso di una paziente che ha le vene
varicose per cui si fa una sola somministrazione al giorno; in questa situazione dovete farla due
volte al giorno!
Quindi, il dosaggio per un adulto con una corporatura importante sarà di 0,4-0,6 ml di eparina
sottocute due volte al giorno.
Perché si fa questo? Perché devo capire come comportarmi se poi il paziente deve fare un intervento
chirurgico.
Cosa bisogna fare quando un paziente ha una valvola meccanica oppure è in terapia anticoagulante
(in particolare per la protesi meccanica)?
Può infatti capitare che il paziente nella sua vita possa riscontrare un appendicite, un tumore al
polmone, insomma potrebbe avere qualsiasi cosa nel corso del resto della sua vita!
Bisogna prima di tutto sospendere la terapia anticoagulante e sostituirla con il clexane, o comunque
con una eparina a basso peso molecolare due volte al giorno.
Nel caso in cui per esempio mi devo operare lunedì prossimo, io giovedì sospendo la terapia; più o
meno tre quattro giorni prima.
Ovviamente tutto dipende anche dalle condizioni di salute del paziente: se infatti ha un fegato che
non funziona avrà bisogno di più tempo, ma se invece il paziente è giovane e sta bene allora ci vorrà
meno tempo. Insomma, bisogna stare attenti all’anticoagulante.
La mattina dell’intervento non si fa neppure l’eparina sottocute perché di quella che è stata fatta la
sera precedente, dopo 12 ore, non ne è rimasta sostanzialmente più niente, ne è rimasta pochissima.
Questo ti permette di essere un minimo anticoagulato (davvero poco), oltre che di fare l’intervento
senza rischio chirurgico; certo è ovvio che comunque un rischio esiste .
Finito l’intervento, appena il paziente non sanguina più, si comincia di nuovo la terapia con
l’eparina sottocute. Successivamente, appena il paziente è in condizione di alimentarsi, si
ricomincia l’anticoagulante orale; sapete infatti che gli anticoagulanti orali hanno il loro effetto
dopo 24-36 ore.
State attenti perché i chirurghi generali spesso vi dicono di non fare niente per una settimana, dieci
giorni: assolutamente NO!
Dovete difendere i vostri pazienti ed informarli bene perché altrimenti la protesi si trombizza.
Quindi, in maniera assoluta, va fatta la terapia quantomeno con l’eparina; magari i chirurghi
generali sono restii a cominciare l’anticoagulante orale, ma ricordatevi che questo comincia a
funzionare 24, 36 ore dopo. Avete quindi un tempo di latenza.
Il concetto importante è che per le protesi la terapia anticoagulante, orale o non orale, va fatta
perché altrimenti la protesi stessa si trombizza.
Bisogna fare un discorso costo-beneficio; inoltre è ovvio che se il malato sanguina è inutile dargli
l’anticoagulante. .devo scegliere!
Se invece il paziente non sanguina, allora appena possibile deve iniziare l’eparina sottocute e poi,
appena potrà alimentarsi, deve iniziare l’anticoagulante orale per bocca ( se c’è una paralisi
intestinale farmacologica è ovvio che il paziente non assorbe l’anticoagulante orale).
Questo discorso vale per qualsiasi procedura chirurgica; diversi anni fa valeva infatti anche per i
denti, per cui tutti i dentisti avevano paura di trattare un’estrazione.
Oggi i dentisti più moderni fanno un po’ di adrenalina vasocostrittrice, anche se la paziente è
cardiopatica: quindi fanno l’anestesia e poi mettono un puntino nel dente.
Diversi anni fa i puntini i dentisti non li mettevano, mentre oggi in linea di massima si comprime e
si mette un punto proprio come se fosse un taglio chirurgico.
Stesso discorso ancora nel caso di incidenti ecc.. bisogna sempre avvertire che il paziente è in
trattamento anticoagulante!
Che succede se invece io ho necessità di operare in emergenza un paziente che è anticoagulato?
Devo sostituire i 5 fattori vitamina K-dipendenti che io ho bloccato con l’anticoagulante orale.
Come faccio? Se ho un po’ di tempo faccio la vitamina K: infatti con la mia terapia con gli
anticoagulanti orali io do fattori anti- vitamina K.
Per questo motivo, per contrastare questo effetto, do vitamina K intramuscolo o anche endovena.
Nel nostro caso invece, in cui non ho tempo ma sono in emergenza, o decido di iniettare alcuni
farmaci al paziente, oppure gli do il plasma fresco congelato.
In linea di massima nell’adulto, con 5 sacche di plasma fresco congelato, ottengo un INR che mi
permette di operare il paziente; sicuramente sarà un po’ scoagulato ma alla fine non è un grosso
problema.
Avete qualche domanda a riguardo?
(Domanda di uno studente) Se il paziente è operato con un tipo di protesi, meccanica o biologica, e
poi magari deve subire un intervento, eventualmente si può cambiare il tipo di valvola?
(Prof) Certo! In linea di massima succede che quando uno fa un reintervento su una protesi l’anello
è già un po’ maciullato, rovinato; un reintervento rimane quindi sempre una procedura delicata
perché non hai più un vero e proprio anello ma hai un anello completamente rovinato, maciullato..
in che senso direte voi?
Nel senso che magari hai tolto prima un pezzo di anello e poi, quando vai a togliere la protesi che è
tutta attaccata, magari ne stacchi un po’ e si rompe.
Ad ogni modo noi facciamo regolarmente tutti i reinterventi senza problemi.
Oggi vi ho portato qualche esempio di protesi (mostra delle protesi che ha portato in aula)
Vedete qui le prime protesi…
Vedete questa qui: voi vedete un disco.
Quale è un altro problema delle protesi? L’emolisi.
Innanzitutto la protesi deve essere tale che deve durare.
Ecco questa (mostra una protesi) è una protesi di plastica.
Capite che in questo caso si tratta di un materiale che si deteriora facilmente.
Il materiale è un aspetto fondamentale.
Oggi le protesi sono fatte di carbonio pirolitico.
Si dice che la NASA abbia dei materiali totalmente biocompatibili (o quasi) che forse non
necessiterebbero di anticoagulazione.
Si dice inoltre che è possibile che in futuro vengano fuori i nuovi anticoagulanti, quelli per le
protesi, testati sugli animali; a quel punto non ci sarà più bisogno neanche dell’ INR.
Ricordatemi poi di dirvi quanto deve essere l’INR.
Vedete la differenza che c’è qui? (continua a mostrare le protesi)
Questa è una valvola bidisco, costituita da due dischi.
Il primo problema quindi è quello dei materiali che devono essere resistenti perché devono durare:
in laboratorio vengono testati per durare 100 anni!
Vedete che ci sono delle cerniere, e ricordatevi che tutte le protesi valvolari sono disegnate e
progettate in modo che venga evitata la trombosi della valvola stessa.
Il secondo problema è inoltre che con questo disco (torna a riferirsi alla protesi in plastica), a parte
il fatto che è plastica per cui dura pochissimo, il sangue sbatte e quindi i globuli rossi escono tutti
ammaccati, davvero acciaccati!
Capite quindi che c’è un problema di emolisi, ed inoltre fisiologicamente qui abbiamo tutto tranne
che un flusso laminare.. E’ un flusso molto turbolento!
A parte l’emolisi dovuta al fatto che il globulo rosso sbatte contro la protesi, dovete considerare che
poi il sangue deve fare un certo percorso e partire!
La protesi che ha avuto più successo, ed è considerata una buona protesi, è una gabbia con una
pallina; in questo caso il globulo rosso quantomeno scivola intorno alla palla, non sbatte, ed è
decisamente meglio!
Questa pallina è di silicone, ed invece la gabbia è metallica.
Quando io ero un giovane neolaureato la prima protesi che abbiamo messo, nel 1977, era una
protesi del genere, una protesi “a palla”: si chiama protesi di Starr.
Un'altra domanda che vi fa il paziente è chiedervi: “Ma i nervi come fanno muovere la protesi?”
La protesi si muove per un discorso di pressione; se c’è più pressione nel ventricolo, se immaginate
che questa è la posizione mitralica, allora la spinge. Immaginate quindi diastole-sistole-diastole-
sistole.
(Mostra come si apre la protesi nelle due fasi).
Se è in aorta, avrete sistole-diastole-sistole-diastole (mostra ancora come si apre la protesi).
Vedete quindi che possono cambiare i materiali cosi come cambia il disegno a palla.
Magari uno può pensare che il silicone potrebbe creare trombosi.. e allora la facciamo rivestita di
metallo!
Si tratta quindi di tutta una serie di evoluzioni!
Alla fine si è arrivati ad una situazione in cui si è pensato che anche nella protesi “a palla” i globuli
rossi sbattono sulla palla, e che quindi non c’è un flusso tranquillo…e allora si è pensato al disco!
E’ stato quindi progettato un disco che si apre e che si chiude; questo disco che si apre e si chiude di
sicuro è bello, però il sangue sbatte comunque. Il risultato è che non c’è un bel flusso.
Come possiamo fare? Mettiamoci 2 dischi!
In questo modo si aprono i due dischi ed è quasi un flusso ordinato; questi dischi si aprono ad un
certo angolo.
Già nel momento in cui si è pensato al monodisco, sono stati creati diversi disegni; è stata progettata
ad esempio la valvola con le corna.
Ricordate che il problema è proprio quello di tenere il disco perché altrimenti se ne va!
Insomma, ci sono diversi tipi di protesi: questa ad esempio è una monodisco fatta con le corna
(mostra in aula la protesi).
Qualcuno propose, e già allora ci fu un tentativo con la monodisco, che anziché fare questa apertura
ad 80° sarebbe stato meglio farla un po’ più dritta in modo da ottenere un flusso laminare perfetto.
Ecco (mostra una valvola) , questa è un’ottima valvola, la migliore possibile: si chiama valvola di
Bjork-Shiley.
Bjork è il nome del chirurgo che l’ha inventata, la Shiley è la ditta che l’ha prodotta.
Praticamente hanno fatto un disco che era quasi dritto, ma questo disco partiva!
Di conseguenza la ditta è fallita!
Questo per dirvi come a volte se tu hai 5,6 o 7 segnalazioni di questo tipo, ti viene bloccata la
produzione.
In questi casi si invitano i pazienti in cui è stata introdotta questa valvola ad essere rioperati
gratuitamente, oppure viene fatta un’assicurazione sulla vita del paziente per cui in caso di morte
verranno dati i soldi alla famiglia.
Oggi hanno fatto queste protesi bidisco che sono quelle che noi utilizziamo; l’obiettivo è quello di
avere un flusso più laminare possibile.
Siamo partiti quindi da quel flusso turbolento in cui il globulo rosso sbatteva e poi seguiva un
percorso ostico, per arrivare ora a questo!
Queste sono le protesi che noi attualmente utilizziamo.
Prima di parlarvi delle complicazioni delle protesi, voglio dirvi quanto deve essere l’INR per le
varie protesi.
Abbiamo detto che in posizione atrioventricolare (mitralica e tricuspidalica) il flusso è più lento.
Questo che vi dico vale per tutti i flussi lenti!
Se voi avete una trombosi venosa il flusso è lento, per cui dovete stare attenti all’anticoagulazione.
Pensate sempre alla fisiopatologia! Dove c’è più lentezza, c’è più facilità di provocare trombosi.
In questo caso, l’INR deve essere maggiore rispetto alle protesi in posizione aortica perché in
posizione aortica c’è un alta velocità di flusso.
Innanzitutto per le vecchie protesi, nel caso ad esempio di un paziente che ha una Starr, l’INR ( che
abbiamo definito normale in un paziente anticoagulato se superiore a 2-2,2) in posizione mitralica
deve essere intorno al 4,5.
Nelle protesi aortiche invece già basterebbe un valore di INR intorno al 3-3,5.
Questo discorso vale per quanto riguarda le vecchie protesi, quelle di trent’anni fa.
Per le protesi moderne (bidisco), quelle che capiteranno a voi, nel caso della posizione mitralica
l’INR deve essere mantenuto tra 3 e 3,5: si dice anche 4 ma non c’è bisogno di portarlo addirittura a
4 perché altrimenti saremmo troppo scoagulati. In genere quindi non deve superare i 4.
Per la posizione aortica l’INR ottimale è tra 2,5 e 3; vale a dire che con un ritmo sinusale ed un INR
di 2,5-3 l’anticoagulazione è perfetta ( ricordate che parliamo della protesi in posizione aortica) dal
momento che abbiamo quel flusso di lavaggio. (su internet: flusso di lavaggio è un rigurgito
fisiologico che si verifica tra elemento mobile ed anello)
Per la mitrale ci serve un INR più alto: l’ideale è tra 3 e 3,5.
Quando uno si opera di sostituzione valvolare spesso c’è anche la fibrillazione atriale, ed allora si
associano i farmaci; uno di questi è il cordarone che vi ricordo aumenta di due volte e mezzo
l’effetto dell’anticoagulante. Questo vuol dire che quando poi, dopo un certo periodo di tempo
dall’intervento, cessa la fibrillazione atriale (sempre se finisce), dovete stare attenti a sospendere il
farmaco perché altrimenti si sballa l’INR: per questo motivo dovete monitorizzare l’INR in modo
da riportarlo al valore che dite voi con l’alimentazione ecc...
Quali sono le complicazioni che vi può dare una protesi?
Innanzitutto l’infezione. Quindi, per qualsiasi procedura chirurgica, quando c’è il sospetto di
infezione bisogna dare antibiotici: qualunque tipo di procedura voi dovete fare, date antibiotici uno
o due giorni prima dell’intervento e continuate per tre o quattro giorni dopo finché siete sicuri che
non ci sia infezione.
Dovete essere intransigenti su questo aspetto perché dovete essere sicuri di non creare batteriemie
visto che la batteriemia è molto pericolosa, e che in genere si va a localizzare sulla protesi; vedrete
quindi che poi endocardite significa embolie, si formeranno delle vegetazioni , e questo significa
reintervento.
Ma non solo! Il reintervento che andrete a fare sarà su un territorio infetto.
Quindi, in poche parole, noi abbiamo messo una protesi, questa si infetta, e allora ce ne mettiamo
un’altra che si reinfetta. Il rischio di reinfezione è infatti molto alto, tanto è vero che anche nel caso
di endocarditi di protesi valvolari o di patologie valvolari native noi siamo sempre in strettissimo
rapporto con l’infettivologo. Se il paziente ha l’endocardite, solitamente si decide di sterilizzarlo per
un tempo di 4-6 settimane con terapia antibiotica.
Dopodiché in linea di massima, in relazione anche al germe più o meno distruttivo, si fanno 4-6
settimane di terapia antibiotica (questo vi capiterà spessissimo nella vostra carriera);
successivamente si sospende la terapia antibiotica, si aspettano 7-8 giorni, e poi si fa un’altra
emocoltura.
Nel caso in cui l’emocoltura è negativa, allora si fa l’intervento chirurgico.
Ovviamente questo programma viene stravolto se ci sono germi molto distruttivi che provocano
ascessi e disastri simili; se fosse questo il caso, allora il paziente viene comunque operato con un
rischio altissimo di reinfezione a seconda dell’intervento.
Stesso discorso dicasi nel caso in cui il paziente nel frattempo vada incontro ad insufficienza
cardiaca che non risponde a terapia medica.
Quindi, in poche parole: io ho un’insufficienza mitralica, si è bucata la valvola, ed ho una
vegetazione che mi impedisce la chiusura della valvola stessa. A questo punto do la terapia
antibiotica e, nel caso in cui il paziente risponde, vado avanti con le 4-6 settimane di terapia
altrimenti….
State attenti che quando mandate in ospedale il paziente, siccome oggi c’è un grave problema di
costi, nessuno più vuole curare un paziente che costi cosi tanto!
Molti ospedali tendono a rifiutare di fare trattamenti per 4-6 settimane perché è un tempo molto
lungo e liquidano il paziente dicendo che sta bene.
Dovete insistere perché nel paziente che viene operato con infezione in corso quasi sicuramente la
protesi che noi mettiamo si reinfetta; queste sono cose che vi capiteranno frequentemente, e voi
dovete difendere i vostri pazienti dagli ospedalieri che, pur di risparmiare, non sanno che fare per
togliersi il paziente dal reparto.
L’altro problema della protesi può essere il cosiddetto “leak” ; questo si verifica soprattutto se c’è
stata un infezione oppure se il tessuto era un po’ fragile. Il leak consiste in un parziale distacco
della protesi.
Vi ricordate quando prima avete visto che mettevamo i punti per mettere la Bentall ?
Noi mettiamo anche i supportini che da una parte aiutano perché tengono più ferma la protesi, ma
dall’altra sono sempre corpi estranei quindi sono fonte di infezione.
Quello che può accadere è che magari un punto si stacca, ed allora il sangue passa attraverso questo
piccolo leak, attraverso il buchino.
Più piccolo è il distacco della protesi, più piccolo è il buco, più c’è flusso turbolento (è come
quando voi schiacciate un tubo: se lo schiacciate quasi tutto l’acqua esce con flusso irregolare e
turbolento perché deve uscire attraverso un buco molto piccolo e schiacciato. Man mano che voi
lasciate il tubo e lo allentate, gradualmente il flusso diventa più laminare).
Quindi, più piccolo è il buco, più c’è turbolenza, più i globuli rossi passando da lì vanno incontro ad
emolisi.
Se quindi abbiamo emolisi, cosa succede?
(Mostra le protesi che ha portato in aula)
Vedete queste sono protesi meccaniche; vedete questa a palla con il silicone.
Questa invece è una protesi biologica e vedete il tessuto animale.
Questo qua è il supportino, e questo qua si toglie.
Si tratta o di protesi di pericardio oppure sono proprio costituite dalla valvola del maiale: questi
maiali si allevano, si trattano contro le infezioni, e ci sono addirittura dei posti dove alcuni allevano
i propri maiali in funzione per esempio del trapianto .
Il problema è che ci sono delle malattie che non sono chiaramente individuabili, per cui ci può
essere un rigetto; ad ogni modo bene o male il rigetto si riesce a gestire.
La situazione è molto più complessa nel caso in cui vengono allevati maiali per il trapianto di
fegato, di rene, proprio perché sono simili ai nostri.
Quando c’è un emolisi, cosa succede? I globuli rossi tendono a rompersi .
Rompendosi i globuli rossi innanzitutto avremo, visibile anche dall’esterno, l’anemia : avremo un
paziente che diventa anemico per cui lo vedi pallido e le sclere diventano molto bianche.
Un'altra cosa importante è che la bilirubina aumenta, per cui c’è l’ittero emolitico: per questo
motivo il paziente appare di un colore bianco-giallo, un bianco canarino.
Allora inizia tutto l’iter.. Perché il paziente ha emolisi ? Perché ha anemia ?
Allora, potrebbe essere perché ha un midollo che non funziona, oppure perché non ha una protesi e
per capirlo si deve fare l’ecocardiogramma.
A volte il buco è cosi piccolo che se l’operatore non è bravo non si riesce ad individuare bene.
Quando voi avete una protesi meccanica ed il paziente va in fibrillazione atriale ad alta frequenza,
capite che essendo un fatto meccanico non è facile che questa protesi segui il ritmo cardiaco; le
protesi meccaniche hanno infatti un periodo di latenza di apertura che sembra veloce, ma
ricordatevi che si tratta di qualcosa di metallico che ha bisogno di aprirsi e chiudersi a ripetizione.
Se noi abbiamo messo in posizione aortica una protesi piccola perché la paziente ha un anello
piccolo, vedrete che ad alta frequenza la protesi non si riesce ad aprire e chiudere ciclicamente in
maniera completa, per cui il paziente va in bassa portata.
Il messaggio importante che voglio dirvi è che quando voi avete un paziente in fibrillazione atriale
con una frequenza molto alta e con una protesi di piccolo calibro, voi dovete velocemente far
abbassare la frequenza. Non si tratta di un paziente per cui voi potete dare una pillola per bocca e
aspettare perché c’è il rischio che dopo mezz’ora, un’ora, vi troviate il paziente in edema
polmonare oppure proprio in sindrome da bassa portata.
Per cui, se voi siete a casa dovete far portare il paziente in ospedale il prima possibile.
Se invece non avete questa possibilità, ci sono dei farmaci come i Calcio-antagonisti, la digitale, che
sono farmaci che velocemente abbassano la frequenza; ricordatevi che una protesi di piccolo
calibro in posizione aortica non vi permette un tempo di 2-3 ore di alta frequenza. Questa
situazione è molto pericolosa perché potrebbe anche portare il paziente all’edema polmonare.
Come si fa la diagnosi di emolisi da protesi vascolare?
Il problema che vi porrete è infatti quello di chiedervi se l’emolisi, l’ittero, l’anemia, sono dovute
ad un midollo che non funziona, oppure sono dovute ad un’emorragia..
Per questo motivo si fa l’LDH , che sapete si trova dentro ai globuli rossi.
Quindi, se l’LDH aumenta e poi abbiamo l’ittero, abbiamo i segni clinici, allora sappiamo
orientarci.
L’LDH deve essere necessariamente superiore a 460 UI/l.
Altro dato è che ci deve essere una emoglobina che deve cominciare a scendere ; nelle donne deve
essere intorno ai 12 g/dl, negli uomini intorno13 g/dl . Ci deve essere un calo di emoglobina.
Un altro dato importante è che i reticolociti (globuli rossi giovani) devono essere superiori al 2%.
Anche l’aptoglobina deve essere inferiore a 0,5 g/l.
E’ infine importante la presenza di schistociti allo striscio; questi non sono altro che i frammenti
dei globuli rossi che sono stati massacrati.
Perché è importante l’LDH? LDH è espressione di un danno dei globuli rossi.
E’ come quando fate gli enzimi per l’infarto miocardico, oppure quando aumentano le Gamma-GT
o le transaminasi in caso di un danno epatico.
I reticolociti sono importanti perché sono globuli rossi giovani, e la loro presenza è indice del fatto
che il midollo sta reagendo e sta producendo globuli rossi.
L’aptoglobina è indice dell’emolisi intravascolare, ed i schistociti sono indice di lesioni di
membrana dei globuli rossi.
L’entità dell’emolisi può essere quindi lieve, moderata o grave a seconda di specifici criteri che
andrete a leggere sui libri.
Ricordate che se questi valori sono alti spesso significa che il leak (il distacco periprotesico) è molto
piccolo. Infatti, nel caso in cui si staccasse mezza protesi e quindi il buco fosse molto più
grande(come ad esempio nell’endocardite in cui spesso capita di trovare mezza protesi staccata
dall’anello), allora il sangue passerebbe bene e quindi non ci sarebbe emolisi.
L’ecocardiografista, quando manderete ogni anno il paziente a controllare la protesi con
l’ecocardiogramma, vi dirà tutte queste informazioni.
Se comunque voi vi abituare ad auscultare il paziente con il fonendoscopio, potete percepire questo
“tic-tic-tic-tic” sentendo questo disco che batte.
L’ecocardiogramma vi dice se c’è gradiente, perché a volte può capitare che si blocca un disco.
Se per esempio c’è un trombo si può bloccare un disco!
Nel caso in cui si blocca un disco, cosa aumenterà?
Aumenterà il gradiente trans-protesico sia in posizione aortica, che in posizione mitralica; si crea
una situazione identica al caso in cui ci sia una stenosi.
Un'altra cosa che si vede all’ecocardiogramma è una caratteristica perfettamente fisiologica delle
protesi meccaniche. Nonostante sia fisiologica, spesso il paziente torna da voi spaventato perché, se
l’ecografista non è molto esperto, vi dirà che all’ecocardiogramma ci sono dei getti di insufficienza
della valvola.
Cosa significa?
Nel caso in cui questa protesi sia in posizione mitralica (è bella grande), sapete benissimo che
quello che succede fisiologicamente è che ho la sistole ed i dischi si aprono.
Dopodiché questi dischi si chiudono perché il ventricolo spinge da sotto.
Il problema è che lateralmente lungo le cerniere, ed anche all’inizio, torna indietro un po’ di
sangue(in particolare lungo le cerniere, a destra e a sinistra, ci sono due sbuffetti laterali).
Se l’ecocardiografista non è esperto, interpreta come leak periprotesici i due sbuffetti che vanno
all’interno. Innanzitutto vi dico che quello non è un leak periprotesico ma è un leak intraprotesico.
Il leak periprotesico è quando.. se questo è l’anello (lo disegna) ed io metto la protesi, si definisce
leak lo spazio tra la protesi e l’anello nativo del paziente.
Il leak intraprotesico è invece all’interno dell’anello della valvola.
Quindi, periprotesico è tra la valvola e l’anello del paziente, intraprotesico è dentro, dove ci sono i
dischetti all’interno della protesi meccanica.
Fisiologicamente c’è un minimo di rigurgito; si tratta di due piccoli getti di lavaggio che vengono
lasciati apposta per permettere il lavaggio delle cerniere dei dischi.
Nella riposta ecocardiografica ci sarà scritto: “Fisiologico getto di lavaggio intraprotesico”, e cioè
all’interno della protesi dove ci sono i dischi.
Voi vi dovete preoccupare quando il getto è periprotesico.
Cosa fare se c’è la trombosi di una protesi?
Se è una cosa piccola a volte si tenta, nel caso in cui ce se ne accorge subito, o con l’eparina o con i
trombolitici (è la stessa cosa che si fa quando abbiamo un piccolo trombo in atrio).
Normalmente si tenta di far sciogliere il trombo con la terapia anticoagulante orale associata o meno
a terapia anticoagulante per via endovenosa . Il rischio è che i frammenti del trombo possano essere
abbastanza grossi da determinare delle microembolie; ad ogni modo a volte il rischio del
reintervento è maggiore del rischio di queste embolie.
Nel caso in cui invece, nonostante l’eparinizzazione, ci troviamo un disco chiuso e l’altro mezzo
chiuso, allora siamo obbligati ad intervenire nuovamente togliendo la protesi e mettendone un'altra.
In linea di massima non “si pulisce” la protesi perché non riusciremmo mai a togliere i microtrombi
che magari sono nella cerniera; è sicuramente pericoloso lasciarli lì perché potrebbe accadere che
successivamente quel microtrombo ti genera un ulteriore trombo, e a quel punto ricominciamo da
capo nel postoperatorio.
(Domanda di uno studente) Esistono delle protesi meccaniche, e non solamente gli stent, che sono
medicate in modo che si possono evitare che si creino questi eventi trombotici?
(Prof.)Medicato a cosa serve?
(Studente)Per ridurre la proliferazione intimale.
(Prof) Ma il trombo?
(Studente) Magari con un farmaco anti-trombotico..
(Prof.) Ok, ma quanto deve durare? Tutta la vita? E poi dove lo metti? Li tu hai la struttura
metallica che lo libera piano piano, qui invece tutta la vita devi lottare contro i fattori della
coagulazione. E’ impossibile!
(Domanda di uno studente) Potrebbero esserci disturbi del ritmo dal momento che l’emolisi alza il
potassio?
(Prof.) Indirettamente può accadere, ma la potassiemia deve salire moltissimo. E’ lo stesso discorso
di quando tu hai la bilirubina alta che comincia a scassare i reni fino ad arrivare alla sindrome
epatorenale; insomma, bisogna arrivare a valori molto alti.
(Domanda di uno studente)Dal punto di vista economico, esiste una differenza tra una valvola
biologica ed una meccanica?
(Prof) Attualmente nell’ospedale pubblico una valvola meccanica costa intorno ai 2.400 euro,
mentre nel privato costa di meno perché il privato contratta personalmente prendendo dalla ditta un
certo numero di valvole; il privato infatti parla direttamente con la ditta per mettersi d’accordo sul
prezzo.
Dovete sapere comunque che spesso noi chirurghi siamo affezionati a delle protesi perché si devono
scegliere sempre ditte affidabili, e sulle protesi meccaniche in linea di massima non ci sono
problematiche.
Il problema è con le protesi biologiche, soprattutto quando ci sono nuove protesi: in questo caso tu
devi affidarti a ditte serie.
C’è per esempio una ditta che negli anni ha messo sul mercato delle protesi biologiche, ed ora
sembrerebbe che queste protesi biologiche stanno andando precocemente in degenerazione a causa
della conformazione strutturale ed anche delle modalità con cui è stata costruita.
Se tu chirurgo hai messo milioni di impianti nel mondo è un problema!
Esiste un articolo uscito in Francia che parla di “epidemia di reinterventi cardiochirurgici”, perché
sono stati messi centinaia e centinaia di impianti per poi rendersi conto che, dopo 3,4,5 anni, la
valvola si rovina.
Questo è un problema enorme. Innanzitutto è un problema di costi.
Le protesi biologiche nell’ospedale pubblico costano intorno ai 2.600-2.800, sempre secondo le
gare.
Tutte le protesi che invece vengono messe per via transcutanea, le cosiddette TAVI o questa mitrale
che abbiamo messo qui a Tor vergata, sono protesi che costano molto di più .
Queste protesi che vengono messe per via percutanea, attraverso la femorale o attraverso l’apice del
muscolo cardiaco, attualmente costano intorno ai 20.000-24.000 euro perché si tratta di una nuova
tecnologia.
Poi ci sono le ditte che ti dicono che devono recuperare l’investimento, e poi magari organizzano
vari congressi.. insomma, questi soldi da dove vengono? !
Ricordatevi che esiste un grosso problema che è la corruzione.
Tutto questo sistema aumenta ovviamente i costi alla società; le ditte pur di lavorare danno i soldi
in nero e poi però noi non possiamo acquisire altre tecnologiche oppure non possiamo usare certe
altre protesi più costose perché non ci sono i soldi.
Esiste quindi un problema etico di fondo perché nel momento in cui ti fai corrompere impedisci che
l’ospedale acquisisca tecnologie nuove oppure che possa cambiare i monitor, le apparecchiature, ed
essere quindi update per garantire ai pazienti il massimo dell’assistenza sanitaria.
Qualche anno fa c’è stato un problema di corruzione che ha interessato alcuni centri di
cardiochirurgia del Nord Italia con delle protesi brasiliane.. Cosa è successo?
Di norma quando io invento un nuovo dispositivo ovviamente devo fare prima tutta una serie di
procedure, delle prove di laboratorio, e via dicendo.
Successivamente, per avere il marchio CE in Europa oppure l’FDA Approval negli Stati Uniti,
devi fare tutta una serie di studi con diversi step sugli animali, in laboratorio.
Quando alla fine concludi il tuo lavoro seguendo queste regole ben precise, allora ti danno questo
marchio; nel caso in cui il marchio sia CE significa che tu puoi utilizzare quel dispositivo in Europa
ed in tutti paesi che accettano il marchio CE.
Se tu vuoi utilizzarlo negli Stati Uniti allora deve avere l’equivalente FDA Approval.
Se c’è qualche problema, non funziona la valvola, tu devi fare delle segnalazioni al Ministero della
Salute dando il via a tutta una procedura.
Nel caso di questo scandalo in Nord-Italia, questi hanno copiato delle protesi meccaniche in Brasile,
le hanno introdotte in Europa, ed uno dei certificatori CE, un tedesco, si è lasciato corrompere; ha
dato quindi il marchio CE a delle protesi che non avevano delle garanzie.
Quindi questo è stato il primo passo di corruzione a livello di certificazione.
La cosa grave però è stata compiuta dai cardiochirurghi.
Io cardiochirurgo, nel momento in cui leggo il marchio CE, sono apposto!
Ricordate che se mi arriva una protesi con il marchio CE, sono tranquillo.
Dovete sapere che è molto difficile che i chirurghi cambino protesi e suture perché sono sempre
molto attenti e consapevoli dal momento che mettere une protesi per poi ricambiarla non è uno
scherzo per il paziente!
Questi cardiochirurghi si sono resi conto che, mentre stavano aprendo le protesi biologiche, i dischi
si erano staccati!
Se io vedessi una cosa del genere dovrei allertare immediatamente il Ministero perché poche
segnalazioni ti bloccano la produzione della protesi ( nel caso in cui non ci sia un difetto dei
controlli di qualità).
Il secondo chirurgo ha quindi avvertito il primo chirurgo di quello che stavano facendo, e
quest’ultimo ha deciso di fregarsene e di prendere un'altra protesi.. Perché?
Perché per ogni protesi messa prendevano dei soldi.
Per farla breve, i chirurghi sapevano che queste protesi non erano buone e nonostante queste hanno
messo migliaia di protesi.
(Domanda di uno studente) Un paziente che ha sostituito la valvola aortica con un intervento TAVI
e che poi deve cambiare la valvola, può inserire una TAVI sopra la TAVI oppure bisogna
intervenire chirurgicamente?
(Prof) Allora, dicono di si ed infatti si sta cercando di conformarle in un certo modo.
Il problema è che queste TAVI hanno un supporto, che è una gabbietta, che si prolunga verso la
giunzione sino-tubulare( stiamo parlando del caso dell’aorta).
C’è stato un incidente collegato a questa problematica perché in realtà è difficile poter sostituire
chirurgicamente questa protesi; ci sono delle valvole, tra tutte queste TAVI che vendono, che si
possono recuperare. Il punto però è che te ne devi accorgere subito che non funzionano.
Infatti, nel momento in cui l’hai rilasciata ed hai tolto tutto, poi non la puoi riprendere più.
Nel caso in cui questa TAVI si spostasse, a quel punto si apre! A volte addirittura si rompe l’aorta.
A me è capitato di vederlo una volta, e quello che succede è che la gabbia esce fuori e difficilmente
puoi tentare il reintervento.
Mettere una protesi all’interno viene definito come “valve-in-valve” , valvola nella valvola.
Mettere una valvola nella valvola è una cosa che si può fare, ed è proprio quello che si è decisi a
fare con le nuove tecnologie cercando di modellare la prima TAVI in modo che un domani possa
accettare la seconda.
Se metti un numero troppo piccolo, non riesci a modellarla; al contrario, puoi farlo con un numero
grosso.
Il punto è che la maggior parte delle TAVI si mettono nelle stenosi aortiche, per cui sono già
piccole.
Non avendo quindi a disposizione stent così grossi, si tenta di dilatare un po’ l’anello oppure si
mette a filo di anello.
Il tentativo che si vuole fare è quello di mettere la valvola dentro la valvola; metti la valvola una
prima volta, e poi tra 10,12 anni ne metti un’altra all’interno.
Questo delle TAVI è un problema attualmente molto importante perché tutti i pazienti vi
chiederanno di essere operati senza dover aprire necessariamente lo sterno.
A questo punto dovete ricordare che queste valvole costano 22.000-24.000 euro, ed ovviamente in
questo modo salterebbe tutto il sistema sanitario.
Quand’è che attualmente si mettono questo tipo di protesi?
Innanzitutto nel paziente ad alto rischio per cui il chirurgo lo definisce inoperabile con le tecniche
tradizionali. Questo può verificarsi nel caso in cui il paziente è molto vecchio, se ha
un’insufficienza respiratoria, oppure magari perché deve fare subito dopo un trapianto di fegato, e
via dicendo..
Il problema è che in questo modo noi stiamo investendo una quantità di energie importanti in
pazienti molto anziani, togliendo delle risorse importanti a quelli più giovani.
Il fatto è che da una parte la vita di un individuo, chiunque sia, non ha prezzo; dall’altra, con questi
stessi soldi, anziché operare un unico paziente si riesce ad intervenire su 10 pazienti con procedure
differenti.
Nella prima fase quindi queste tipo di protesi sono state messe solo ed esclusivamente a coloro i
quali erano considerati dal chirurgo inoperabili chirurgicamente: di questo gruppo fanno parte
coloro che hanno un alto rischio chirurgico, oltre che tutti quelli che hanno un età molto avanzata.
Io l’ho fatto mettere ad un paziente di 70 anni, in ottime condizioni di salute, perché venti anni fa
gli avevo messo due bypass coronarici con la mammaria di destra e con la mammaria di sinistra.
Lui aveva una stenosi aortica.
Se io decidevo di aprirgli lo sterno, sicuramente avrei tagliato la mammaria di destra.
Allora, siccome le mammarie funzionano e lui stava benissimo, si trattava di un problema di
prospettiva di vita perché mettendogli una vena (o cose simili) rischiavo molto.
Per questo motivo gli ho messo una TAVI, ed ora sta bene.
Questi sono casi eccezionali perché c’è un reale rischio di danno ecc..
Ora ci si domanda , siccome sembrerebbe che queste protesi vanno bene (anche se sono passati
ancora pochi anni), del perché non cominciarle a mettere anche a pazienti che hanno un rischio
intermedio.
I cardiologi e le ditte spingono per metterle a tutti perché capite bene che se il loro costo è di circa
25.000 euro.. pensate che business!
In realtà i risultati li vedremo ancora tra qualche anno!
Un altro aspetto è.. Queste protesi le mettiamo per via transfemorale o per via transapicale?
Stiamo parlando di TAVI aortiche.
Secondo me, se si possono mettere per via transfemorale, è inutile utilizzare la via transapicale dal
momento che significherebbe correre un rischio inutile visto che nella transapicale dovrei fare la
minitoracotomia!
Mi sembra un rischio irragionevole!
Evito la via transapicale anche nel caso in cui ho una calcificazione sotto, e via dicendo..
L’altra indicazione classica per la TAVI aortica è quando c’è un aorta calcifica, a porcellana, per cui
non possiamo clampare l’aorta. Non ci puoi andare chirurgicamente!
In alcuni casi si mettono d’accordo cardiologi e chirurgi e dicono “Metà ne fai tu e metà ne faccio
io!”.
Io in generale direi di non fare quelle transapicali perché, se si può mettere per via percutanea, è
tutto più semplice.
Mi hanno detto che in Germania la situazione è tale per cui, se l’ospedale alla fine dell’anno non
bilancia, viene chiuso!
In Germania il rimborso dello Stato per le procedure chirurgiche per via transapicale ti permette di
guadagnare circa 6.000 euro.. è proprio l’ospedale che ti spinge a farle!
Fanno una marea di transapicali in Germania!
Secondo me quelli che fanno solo transapicale, lo fanno solo ed esclusivamente per interessi
economici.
Dal mio punto di vista, se non c’è un’indicazione precisa, non capisco perché dovresti andare a fare
una minitoracotomia, bucare la punta del ventricolo.. insomma è impegnativo!
Se lo stesso intervento lo puoi fare andando attraverso l’arteria femorale, proprio come se fosse un
esame emodinamico, perché come chirurgo devi fare tutto quel casino?
A me interessa solo ed esclusivamente trovare il sistema per dare al mio paziente il trattamento
migliore possibile con rischi inferiori e costi più bassi in modo da garantire altri trattamenti ad altri
miei pazienti.
Non mi interessa fare sempre, e a qualunque costo, la parte chirurgica.
Questo è il motivo per cui il San Camillo, Tor Vergata sono pieni di debiti!
Il fatto che un ospedale abbia un debito economico cosi importante significa che non ci sono le
risorse per cambiare le apparecchiature che diventeranno vecchie con il tempo; dall’altra parte
avete i privati che hanno dei giri di affari più semplici per cui hanno migliori attrezzature..
Non c’è una parità tra strutture pubbliche e private.
Io darei al privato in gestione le strutture pubbliche, lasciando però la mentalità del privato.
Magari questo discorso è sicuramente più ampio, ma secondo me è fondamentale che l’Università
garantisca anche una formazione manageriale; vi renderete conto che quando voi andrete in
ospedale vi verrà calcolata anche l’aria che respirate. Purtroppo non siete preparati a fare questo
tipo di ragionamenti.
Voi dovete sempre pensare alla qualità dei servizi perché, se la utilizzate bene, vi permette di
migliorare i risultati.

Data: 18/05/2016
Sbobinatore: Annamaria Libertini
Docente: Ruvolo
Materia: Cardiochirurgia
Argomento: difetto interatriale; coartazione
dell'aorta

Difetto interatriale

Ritornando a quanto abbiamo detto delle protesi valvolari, una delle caratteristiche della chirurgia
ricostruttiva valvolare, qualunque sia la tecnica utilizzata, è quella di stabilizzare l’anello valvolare.
Vale a dire, se io ho le cuspidi fuse le apro con il bisturi, se è rotta una corda la sostituisco, se tolgo
un pezzo di lembo, insomma faccio una plastica qualunque, fondamentale è mettere un anello che
stabilizzi l’anello nativo, cioè eviti che nel futuro tenda a dilatarsi. Questi anelli che possono essere
completi, insomma, non ha importanza, hanno la funzione di stabilizzare ed evitare che nel tempo
l’anello valvolare mitralico si dilati di nuovo e provochi insufficienza mitralica. Questi anelli sono da
considerare protesi……… ad alta coagulazione e quindi bisogna fare per circa (di anelli mitralici sto
parlando) tre-sei mesi terapia di anticoagulazione per permettere che si endotelizzi il
tessuto…………... La stessa cosa vale per le insufficienze tricuspidali. Ci sono degli anelli che si
mettono, l’unica cosa nell’insufficienza mitralica, l’anello è in genere un po’ aperto, nel punto in cui
c’è il trigono, apice triangolo di Kock, vi ricordate, dove c’è il nodo atrioventricolare per evitare che
se io metto i punti lì vi si crei un blocco completo atrio-ventricolare.
Oggi facciamo il difetto interatriale perché tra le cardiopatie congenite possono capitare, purtroppo
non abbiamo molto tempo, però ne facciamo alcune che possono capitare in età adulta, perché in età
pediatrica si fa diagnosi di cardiopatie congenite, come anche sono possibili diagnosi intrauterine
quindi in genere al medico di famiglia non arrivano. Il difetto interatriale nonostante tutto ancora è
una cardiopatia congenita che può arrivare perché, è vero che ormai a tutti si fa l’eco intorno alla
quinta settimana di gravidanza, però a volte può sfuggire soprattutto se la paziente non ha fatto eco
durante la gravidanza oppure se vive in posti disagiati e soprattutto perchè è una di quelle patologie
asintomatica. Finchè, infatti, il paziente ha sintomi vi viene facile fare diagnosi delle varie malattie,
invece questo tipo di malattie non è facile perché son ben tollerate e magari uno non se ne accorge e
tanto per darvi un’idea, a volte, abbiamo scoperto difetti interatriali anche a settant’anni, ragazze che
hanno avuto gravidanze multiple senza problemi, per dirvi che è una patologia molto ben tollerata
soprattutto se il difetto non è molto grande e quindi non provoca sintomi particolari (nella provincia
si chiamava canale perforante del setto). In particolare, stamattina, parliamo dei difetti tipo ostium
secundum che poi sapete che, facciamo finta che questo è il setto interatriale, sotto abbiamo il piano
atrioventricolare, quindi valvola tricuspide e mitralica, nella embriologia del setto, il difetto ostium
secundum riguarda i difetti della parte alta del setto, non della parte bassa cioè del setto in vicinanza
del piano atrioventricolare. Dove sono i difetti tipo ostium primum? Praticamente questo difetto,
quando il difetto del setto è nella parte bassa, vicino il piano atrioventricolare è ostium primum, di
fatto ha una diversa derivazione embriologica. E guarda caso in questi ostium primum qual è il
problema? Il problema è che sono spesso coinvolte le valvole atrioventricolari perché si trova proprio
a livello del piano atrioventricolare, sino ad arrivare al canale atrioventricolare che è un difetto che
coinvolge in prima battuta la valvole AV che non si dividono e diventano un’unica valvola sia mitrale
che tricuspide, vale a dire: noi abbiamo a dx la valvola tricuspide e a sx la mitrale e sotto c’è il setto
interventricolare che le divide e sopra c’è il setto interatriale a croce. Se manca il setto interatriale
basso, quello è ostium primum e, addirittura, si arriva a difetti di tipo canale atrioventricolare in cui
questo difetto coinvolge proprio la formazione delle valvole AV e quindi da due valvole si può
arrivare addirittura ad avere un’unica valvola quasi indivisa che chirurgicamente poi bisognerà
ricostruire e ridividere. Questi difetti spesso coinvolgono il setto interventricolare, quindi ci sono
difetti del piano atrioventricolare che coinvolgono il setto interatriale da sopra, il piano
atrioventricolare nel senso che le due valvole sono alterate e il setto interventricolare da sotto.
Oggi ci occupiamo dei difetti del setto della parte più alta quindi senza rapporto con le valvole AV,
ostium secundum, come vedete ci sono:
Difetti della fossa ovale, fossa ovale dove è presente quel forame ovale che nella vita intrauterina
serve a deviare il sangue da dx a sx per bypassare i polmoni;
poi abbiamo difetti del seno venoso che sono i difetti che si trovano sopra, dove c’è lo sbocco della
vena cava superiore, quindi nella parte alta del setto;
difetti cavali inferiori, difetti vicino sbocco vena cava inferiore;
difetto posteriore che è nella parte posteriore vicino la parete.
Questo è il tipico difetto ostium secundum che prende tutta la fossa ovale(fa vedere un’immagine).
Qui sta il setto interatriale, questa è la tricuspide, questi sono i muscoli pettinati, in atrio sx questi non
ci sono perché sono rivestiti da endocardio perché la parete atriale sx è più spessa. Qui c’è la parte
più liscia e qui c’è la fossa ovale. Qui c’è lo sbocco della vena cava superiore, se questo buco fosse
più in alto sarebbe un difetto di tipo seno venoso, se fosse più in basso sarebbe tipo cava inferiore,
posteriore se verso la parete posteriore dell’atrio. Qui c’è la tricuspide e qui c’è lo sbocco del seno
coronarico: lo sbocco delle vene del cuore. Qui, all’ecografia si vede questo buco e qui passa sangue
da sx a dx perché da sx a dx? Fondamentalmente passa sangue da sinistra a destra perché la
compliance del ventricolo destro è maggiore. La compliance è la capacità di rilasciamento e di
risucchio del ventricolo dx rispetto a quello sx, perché è più spesso, per cui c’è quasi un risucchio di
sangue. Ci può essere anche un problema di qualche mmHg di pressione, ma il motivo principale è
la differenza di compliance tra ventricolo dx e sx a favore del ventricolo di dx. Vedete qui il passaggio
di sangue per la comunicazione tra i due atri. Poi qui c’è il resto del setto interatriale, se il difetto è
sotto è ostium primum, se sopra è ostium secundum.
Allora, cominciamo, difetto del seno venoso. Cos’ha di caratteristico questo difetto? Si trova vicino
lo sbocco della cava superiore e spesso si trova associato a un ritorno venoso polmonare anomalo.
Cosa vuol dire? Che se questo è il setto interatriale e questo è atrio destro e sotto atrio sx,
normalmente, ci sono le polmonari che sboccano in atrio sinistro (nella registrazione dice atrio destro,
ma immagino volesse dire la cosa inversa e quindi ho corretto) e se c’è un difetto vicino lo sbocco
della cava superiore si forma un buco e allora le vene polmonari invece di sboccare sotto, sboccano
un po’ vicino la cava superiore e quindi in atrio destro. Questi sono i difetti polmonari anomali e
possono essere anche indipendenti dal difetto interatriale. Il difetto venoso polmonare è quando una
o più vene polmonari invece di sboccare in atrio sx vanno in atrio dx per cui il sangue invece di andare
in atrio sx va in atrio dx. Nell’ atrio dx, quindi, ci sarà un sangue parzialmente ossigenato. Nel difetto
di tipo seno venoso, in genere una vena, la polmonare superiore di destra o anche più vene possono
sboccare in prossimità del difetto per cui il sangue parzialmente, o addirittura tutto, rientra in atrio dx
per cui fa il giro: ventricolo destro, arteria polmonare, polmoni, vene polmonari, atrio destro invece
di andare in atrio sx. Quindi, quando noi dovremo chiudere il difetto, andremo a dirigere il sangue,
mettere il patch, questa tendina che chiude il difetto, un po’ obliquo in modo che la vena polmonare
che sbocca in atrio dx ritorni nuovamente in atrio sx. (Immagine) Vedete questo è il difetto
interatriale, questo qua sopra è l’atrio destro, vedete che queste vene polmonari sboccano in
prossimità della cava in atrio destro invece di andare sotto, come se sboccassero in atrio destro. Quindi
bisognerà mettere un patch che ridirigerà verso la parte inferiore. Qual è il problema? Dal punto di
vista pratico il paziente non se ne accorge perché il sangue si mischia e appunto, vi dicevo, il difetto
interatriale è molto ben tollerato. Molto spesso è un difetto ecocardiografico occasionale, oppure ce
ne accorgiamo in sala perché magari non è stato neanche visto all’eco se l’ecocardiografista è alle
prime armi.
Il difetto posteriore è un buco come la fossa ovale però più verso la parete posteriore, niente di
particolare. Ci può essere il solito problema dello sbocco delle vene. Quand’è che lo shunt ha
significato emodinamico? Se c’è un difetto interatriale c’è uno shunt sinistro-destro, ovvero una
parte di sangue ritorna verso destra perché la compliance del ventricolo destro è maggiore del sx e
perché magari c’è qualche piccola differenza di pressione. Allora quand’è importante? Pure se
passano tre globuli rossi è importante? Ovviamente no. È importante quando il Qp/Qs>1.5-2 (cioè il
rapporto tra la portata polmonare e la portata sistemica è maggiore di 1.5-2). La portata polmonare e
sistemica devono essere uguali, se il sangue arriva a destra questo sangue andrà a sinistra e tutto
andrà in aorta. Se c’è una quantità di sangue che torna indietro verso l’atrio destro vuol dire che c’è
un rapporto invertito e quindi la quantità di sangue che torna ai polmoni è maggiore rispetto a
quello che esce dall’aorta perché una parte del sangue andato nei polmoni ritorna nei polmoni.
Mettiamo che un litro va nella polmonare, un litro arriva in atrio sx, ventricolo sx, un litro in aorta.
Se 250ml se ne tronano nei polmoni, i polmoni avranno 1250 ml di sangue che vanno nei polmoni e
750 in aorta quindi la portata polmonare, Qp, è maggiore della portata sistemica. In genere c’è un’
alterazione emodinamica e cosa si verifica a carico dell’atrio dx? Un sovraccarico di volume. Ciò
significa che l’atrio destro tende un po’ ad ingrandirsi. Se c’è sovraccarico di volume in atrio dx che
cosa succede dopo? Dilatazione. E il sangue dove va? In ventricolo. Che cos’ha il ventricolo?
Sovraccarico di volume. Tra atrio e ventricolo cosa c’è? La valvola. Che succede? Si dilata. Se si
dilata l’anello che succede? Insufficienza. È sempre la stessa cosa. Se ci giocate così è facile facile.
Se arriva più sangue in ventricolo destro, dove se ne va? In arteria polmonare con iperafflusso
polmonare. Con l’iperafflusso polmonare, per anni e anni, il polmone comincia a vasocostringersi e
se questa vasocostrizione che aumenta la pressione polmonare dura per tanto tempo che cosa
succede a livello dei polmoni? Le pareti iniziano ad ispessirsi e aumenta la pressione polmonare che
diventa da reversibile a irreversibile perché un’alterazione funzionale di tipo vasocostrittorio
diventa irreversibile e quindi organica, quindi diventa un tubo più rigido e spesso per cui nel
momento in cui questo aumenta, aumenta, aumenta è come se potassimo l’albero: sindrome di
Eisenmenger. Qual è la differenza rispetto ad altre patologie del difetto interatriale? Questo
iperafflusso non è diretto, ma passa attraverso l’atrio, il ventricolo ecc, e non è ad alta pressione,
cosa che accade nel difetto interventricolare dove lo stesso sangue passa da ventricolo sx a
ventricolo destro, è uno shunt diretto, non attraverso cavità e soprattutto ad alta pressione. Quindi
mentre nel difetto interatriale queste alterazioni possono non avvenire anche dopo decine di anni o
avvengono molto molto lentamente e quindi è facile che il paziente muore prima che si verifichino
queste cose, nel difetto interventricolare queste interazioni avvengono velocemente. Per cui, se uno
ha un difetto interventricolare di una certa dimensione con shunt significativo, è difficile che arrivi a
20 anni senza ipertensione polmonare quasi sempre irreversibile. Quindi c’è la necessità di una
diagnosi precoce nel difetto interventricolare perché, pur essendo un difetto che guarisce dalla
malattia perché se lo chiudi guarisce, se tu non lo chiudi a venti anni ti puoi trovare con un
individuo che ha bisogno di un trapianto cuore-polmoni oppure muore perché ormai l’albero
polmonare si è danneggiato irreversibilmente. Mentre si può trovare un soggetto con difetto
interatriale a settant’anni che probabilmente ha insufficienza cardiaca, ha palpitazioni ecc, ma non
ha quelle violente alterazioni polmonari che hanno reso il polmone un albero mozzato senza più
ramificazioni, con una gravissima ipertensione polmonare. Quando c’è shunt dovete fare questo
discorso: cosa succede se è alta pressione, il difetto e entità dello shunt. Quindi il difetto interatriale
non dà sintomatologia se Qp/Qs è intorno a 1.5 tant’è vero che l’unica alternativo alla chiusura del
difetto interatriale per la chirurgia, noi non ponevamo indicazione alla chiusura del difetto se lo
shunt non supera 1.5-1.8. per dire che anche se c’è un piccolo buco il difetto veniva lasciato non
chiuso perché bisogna sempre fare un bilancio costo-beneficio degli effetti che tu hai con un piccolo
difetto rispetto al rischio operatorio. Quindi lo shunt dipende dalla compliance del ventricolo
sinistro e del destro, ovviamente, ed è diversa da paziente a paziente e anche dipende dalle
resistenze polmonari per cui che cosa accade se piano piano aumentano le resistenze polmonari? Si
va riducendo lo shunt perché si riduce la compliance del ventricolo destro determinando un
ostacolo verso i polmoni, allora piano piano si arriva anche all’inversione dello shunt. Se io ho un
paziente che ha un’ipertensione polmonare irreversibile, significa che si sono determinate delle
alterazioni organiche, strutturali dei vasi polmonari per cui questi vasi non si possono più dilatare e
c’è stata un’inversione dello shunt nel senso che mi ritorna da destra a sinistra perché lì non passa
che c’è una barriera. Se io chiudo il difetto il paziente muore perché il difetto mi diventa uno sfogo,
come la valvola del caffè, perché è aumentata troppo la pressione nel settore destro, cosa che in
genere nel difetto interatriale non si verifica ma che teoricamente si verifica nei difetti tipo
interventricolare ad alta pressione con shunt diretto. Quindi se ho un difetto interventricolare in cui
c’è stata inversione dello shunt, di non ho fatto diagnosi, e nei polmoni si sono tappate tutte le
arteriole polmonari è come se avessi troncato un albero, il sangue da dx va a sx e se io chiudo il
difetto significa che c’è bisogno di cambiare i polmoni perché il problema non è più il difetto
interventricolare ma il polmone che non ha più ramificazioni che possono accogliere il sangue che
viene. Chiaro il concetto? Applicato a tutte le cardiopatie congenite in cui succede questo. Bisogna
quindi evitare che ci sia un aumento irreversibile delle resistenze polmonari. Quando si parla di
irreversibilità significa che a una vasocostrizione, quindi ad un’alterazione funzionale reversibile, si
passa ad un’alterazione irreversibile. È come se a quei vasi polmonari che hanno muscolatura liscia,
che si dilatano sostituissi tubicini rigidi da cui il sangue non può passare attraverso il territorio
polmonare, cioè non può andare arterie polmonari, arteriole polmonari, vene polmonari, atrio sx
perché è come se avessi legato tutti i vasi polmonari. Il sangue trova ostacolo. O torna indietro o
devi cambiare il polmone. Un DIA ampio, quindi significa che ho un Qp/Qs>1.8-2, un’ampia
quantità di sangue che passa, perché c’è soffio sistolico? Perché attraverso l’ostio polmonare passa
una quantità maggiore di sangue, non è un rumore del passaggio di sangue dall’atrio sx a dx, è come
quando si schiaccia un tubo d’acqua e si sente rumore. La polmonare che ha una certa dimensione
nel momento in cui passa più sangue è come se fosse strozzata e quindi il soffio è a livello della
polmonare e non è interatriale. Poi ovviamente se immaginate una persone che non è stata operata
ed arriva a settant’anni, abbiamo detto sovraccarico di volume dell’atrio destro, cosa succede
quando si dilata una cavità? Aritmie. Quindi il paziente, quasi sempre, va dal medico perché ha le
“palpitazioni”. Palpitazioni che possono essere o qualche extrasistole atriale oppure, se non è andato
subito, fibrillazione atriale. Se sto sangue se ne va in ventricolo destro, anche lì ci possono essere
delle extrasistole, ma abbiamo detto che con il tempo si dilata la valvola e abbiamo insufficienza
tricuspidalica quindi la giugulare che batte molto vistosamente. Il bambino che ha questo
iperafflusso polmonare durante l’inverno è più soggetto a influenze, bronchiti e quindi ci si chiede
perché il bambino abbia sempre la febbre, e si porta dal pediatra. Quando c’è iperafflusso
polmonare c’è più facilità di avere infezioni polmonari (perché è come se a un morto di fame fate
trovare porta aperta e tavola imbandita stessa cosa fanno i germi, come le endocardite quando ci
sono le protesi) quando c’è insufficienza tricuspidale, abbiamo detto, ci sono queste giugulari, ma
dove si ripercuote? Fegato, quindi come c’è la cava superiore, c’è anche la cava inferiore per cui
tutte le volte che c’è insufficienza tricuspidale dovete ricordare questo. Perché c’è da capire il
meccanismo fisiopatologico. Ovvio cava superiore e lo dovete vedere qua (giugulare), cava
inferiore fegato per cui abbiamo dolore e da destra comincia a espandersi con gastrite, e battete con
le dita e arriva all’ombelico per cui gli fa male la capsula glissoniana. Se lo lasciate così le gambe
iniziano a gonfiarsi. Può essere per insufficienza tricuspidalica da stenosi mitralica, non ha
importanza quando inizia a scattare l’insufficienza tricuspidalica succede questo. Se poi
quest’insufficienza la lasciate andare ecc. qualunque sia la causa atrio e ventricolo è cose se fossero
un’unica cavità e per cui le giugulari sono sempre turgide, non vanno su e giù perché è sempre ad
alta tensione il sistema atriale destro per cui anche il fegato, quindi gambe gonfie, ascite e così via.
È sempre la stessa musica. Un’altra cosa che dimenticavo è che ovviamente nel momento in cui
avete una ipertensione polmonare anche la valvola polmonare comincia a sfiatare come
nell’ipertensione arteriosa che c’è da tanto tempo. Se avete ipertensione arteriosa la valvola aortica
comincia a perder un filino, sentite un’insufficienza diastolica. A destra la valvola polmonare se
avete ipertensione polmonare, allora siccome è ben tollerata all’inizio uno non ci fa caso. Nella rx
del torace cosa vedete? Iperafflusso polmonare, un polmone che è, sì ben areato ma c’è molto
sangue che arriva e poi una dilatazione del ventricolo destro che aumenta di volume. Se vi ricordate
la radiografia, guardando la radiografia a sx, in basso era l’atrio dx quindi quest’atrio destro
comincia, io mica lo so che c’è difetto interatriale, dico c’è patologia che mi sta dando sovraccarico
atriale destro poi metto a confronto altri sintomi e segni dell’iperafflusso polmonare. L’ecg ha un
blocco di branca destro incompleto, quindi ci sono caratteristiche morfologiche, ed è tipico del
difetto interatriale da sovraccarico destro. L’ecocardiogramma è quello che poi fa la diagnosi perché
mi individua la mancanza di tessuto a livello del setto interatriale, quindi tipo di difetto, estensione
del difetto, dilatazione del ventricolo destro. Insomma ci dice come siamo messi, c’è solo il difetto,
atri e ventricoli sono normale perché siamo in una fase iniziale? Oppure il buco è piccolo o grande,
c’è ipertensione polmonare, se c’è una insufficienza tricuspidalica, un sovraccarico importante a
destra, vi dirà le vene cave non si collassano ma restano sempre dilatate, perché le vene cave ad
ogni inspirazione, siccome il sangue viene risucchiato da destra, si collassano e questo è un segno
che vi diranno sempre gli ecocardiografisti quando c’è una ipertensione polmonare più importante
del previsto che può essere data da insufficienza tricuspidalica o il riflesso dell’arteria polmonare
aumentata dal difetto interatriale, può essere la stenosi mitralica tricuspidalizzata, insufficienza
mitralica tricuspidalizzata, ecco in qualunque situazione di ipertensione polmonare. E poi una cosa
che vi dirà l’eco cos’è? Ora questi difetti non li chiudiamo più chirurgicamente, ma si chiudono con
un device volgarmente detto ombrellino, che cos’è? In pratica se c’è un buco, c’è un catetere da
sotto dalla vena femorale, sale entra nel difetto, si apre un piattino poi man mano che esce il catetere
se ne apre un altro e chiude il difetto interatriale, come anche il forame ovale. Questa chiusura
ovviamente cosa presuppone? Che ci siano margini attorno al difetto per poter il piattino trovare
dove attaccarsi. Quando non potremo utilizzare questo device? Quando è posteriore, perché non si
ha tessuto per l’attacco oppure? Nei difetti seno venosi dove c’è la cava oppure nei difetti cava
inferiore quindi in genere si fanno nei difetti della fossa ovale, centrale quando nell’ambito della
parete il buco è al centro proprio perché se è a ridosso della parete posteriore non c’è l’orletto e se
non c’è l’orletto non si può attaccare. (la storia della signora con l’ombrellino non la trascrivo).
Quindi il cateterismo cardiaco nella diagnostica, in genere siccome si tratta di pazienti giovani,
difficilmente c’è bisogno di fare coronarografia. La coronarografia in genere, quando operiamo, la
facciamo in pazienti al di sopra dei 40-45 anni, prima facevamo 45 anni donne e 40 anni uomini,
ora la facciamo a tutti quelli che sono attorno ai 40 anni perché donne si ammalano come uomini.
Nel difetto interatriale basta un eco fatto bene per cui fai diagnosi precisa. Certamente se ci sono
anomalie complesse oltre il difetto interatriale conviene fare il cateterismo per evitare di trovarsi in
sala operatoria con una diagnosi che non è quella o che implica un approccio chirurgico magari
diverso. Quindi più complessa è la patologia, ecco nel difetto interatriale semplice non c’è bisogno.
Il difetto interatriale, quindi, normalmente a cosa si può associare? Si può associare a sbocco di
vene polmonari anomalo quando è soprattutto il difetto cavale, poi un’altra cosa che si può trovare è
la vena cava superiore sinistra e vale a dire: prima dello sviluppo c’erano due vene cave inferiori e
due vene cave superiori poi durante lo sviluppo le cave di sinistra sono scomparse e tutto viene
dirottato a destra e restano solo cava superiore e inferiore di destra. Qualche volta c’è una cava
superiore sinistra che gira, si trova dietro l’auricola e va a sboccare quasi sempre nel seno
coronarico, cioè nello sbocco delle vene coronariche. Bisogna vederlo perché siccome devo aprire
l’atrio destro e andare in circolazione extracorporea e mettere una cannula in cava inferiore, una
cannula in cava superiore così non ho sangue che mi arriva a destra, ma se non mi accorgo che ho la
cava di sinistra mi arriva un sacco di sangue dal seno coronarico. Altra cosa importante se mi arriva
un paziente che ha cinquant’anni devo capire se ci sono dei segni di ipertensione polmonare. Quindi
la chirurgia si fa quando non è possibile mettere questo ombrellino. Difficilmente nel difetto
interatriale si raggiunge una pressione polmonare così elevata da rendere inoperabile un paziente
appunto per quei motivi che vi ho detto perché è uno shunt a bassa pressione ed è uno shunt che
viene in qualche maniera ammortizzato dall’atrio destro, ventricolo destro. Non è uno shunt ad alta
pressione tra i ventricoli e quindi avviene più lentamente. Certamente questo vale per tutte le
patologie con shunt. Se avete delle resistenze polmonari, che si valutano in unità per metro quadro,
superiori a 8 c’è una controindicazione. Significa che abbiamo perso tempo, abbiamo fatto in modo
che da quella lesione reversibile si passasse alle lesione organiche irreversibili. Quindi significa che
se io chiudo il buco, quel buco non serve più come sfogo, ma il contrario e il paziente rischia di
morire, quindi devo lasciare il buco aperto e piano piano, piano piano questo paziente andrà in
grave insufficienza respiratoria e morirà per insufficienza respiratoria se io non faccio trapianto
cuore polmoni. Ovviamente cosa si fa per vedere se è realmente irreversibile la situazione, si fanno
dei farmaci durante il cateterismo, anche in maniera importante, anche l’ossido nitrico per esempio,
per vedere se questi vasi riescono a vasodilatarsi in qualche maniera. Se la vasodilatazione si
verifica, allora vuol dire che abbiamo ancora la speranza, nel senso che chiudiamo il buco, diamo
farmaci vasodilatatori e, bene o male, non arriveranno a resistenze normali, ma ci sarà una
condizione per cui il sangue continua a circolare attraverso i polmoni. Ci saranno problemi di
insufficienza respiratoria ecc., ma non come irreversibilità assoluta.
Indicazioni se le resistenze sono sotto 7: diamo ossido nitrico, ossigeno, sono farmaci che
fortemente vasodilatano. Se questi vasi si dilatano vuol dire che ancora le lesioni non sono
organiche non sono più reversibili(credo volesse dire non sono irreversibili). Indicazione > 1.5.
ovviamente quando c’è indicazione a chiudere il difetto dobbiamo dire come lo chiudiamo. Usiamo
il device o ecc. poi ci può essere una chiusura spontanea: se il buchetto è piccolo, a volte la natura, e
questo succede anche al difetto interventricolare, fa fibrosi lungo i margini e si va a chiudere il
buco. Se non si chiude il difetto interatriale, aumentando un po’ le pareti ecco che tende un po’ a
dilatarsi e ad aumentare le dimensioni. Comunque in genere o si chiude nel primo anno di vita
oppure è difficile che si chiuda dopo.
Allora storia naturale. Ovviamente queste vedete sono del 1970 quando era facile che i pazienti
arrivavano senza essere visitati, quando non c’era l’eco ( l’ecografia che quando sono arrivato a
Roma nel ’79 c’era l’eco bidimensionale, quindi l’eco è una cosa recente tutto sommato). Quindi
vedete mortalità bassissima, difetto ben tollerato 5-15% mortalità nella terza decade, ma insomma
io non ho mai visto morire qualcuno per difetto interatriale. Abbiamo anche operato pazienti a 70
anni per difetti interatriale che avevano una grave insufficienza cardiaca, altrimenti uno avrebbe
detto di lasciarli stare, però in realtà erano persone che avevano un’insufficienza cardiaca
importante allora chiudo il difetto e queste persone non avevano ipertensione polmonare
irreversibile. Quindi, come concetto il difetto interatriale, ostium secundum è ben tollerato anche
per anni. L’ipertensione polmonare aumenta piano piano. Quindi ci può essere dispnea quando c’è
afflusso importante. Le mamme portano i bambini dal pediatra per aumento della frequenza di
influenze e bronchiti, l’abbiamo detto. Le palpitazioni sono il motivo per cui uno va dal medico. Poi
ci possono essere casi in cui c’è ipertensione grave. Perché si possono associare ritenzione idrica,
epatomegalia ecc.? quando c’è insufficienza tricuspidale, a quel punto ci sono i sintomi
dell’insufficienza tricuspidale più che del difetto interatriale, quindi aumentano le giugulari e
qualche volta insufficienza mitralica e tricuspidalica, perché si è dilatato l’anello tricuspidalico e
quando lo shunt inizia ad essere un po’ invertito anche la mitrale può dilatarsi un pochino perché
frequentemente al difetto interatriale può associarsi qualche difetto nella mitrale. Uno di questi è il
cosiddetto cleft della mitrale. Vi ricordate che abbiamo due lembi, lembo anteriore e posteriore, nel
lembo posteriore ci sono delle incisure per permettere l’allargamento. A volte il lembo anteriore
invece di essere unico si divide, c’è un cleft, quindi c’è un’incisura importante e basta mettere due
puntini e non succede niente. Si associa qualche volta al difetto interatriale. Insomma bisogna
andare a vedere se ci sono dei difetti associati che non sono stati individuati prima.
Quindi shunt sx-dx, sovraccarico del volume del ventricolo destro, aumento della dimensione
diastolica in ventricolo destro, spostamento a sx e posteriore del ??, difetto interventricolare,
ipocinesia, insufficienza ventricolare destra se voi lo lasciate, e quindi avete in questi pazienti
un’insufficienza ventricolare destra come nella tricuspidalizzazione della mitrale, in definitiva
quando si istaura un deficit contrattile del ventricolo destro perché trova un ostacolo a livello
polmonare. La funzionalità ventricolare a sinistra: a sinistra è normale, anzi nel ventricolo sinistra
non ha sovraccarichi di nessun tipo, cosa può capitare? Che quando chiudo il difetto, il ventricolo
sinistro si trova ad avere improvvisamente il suo naturale sovraccarico quindi bisogna essere
prudenti a volta nel post-operatorio di non essere con i diureticiecc, nel fare in modo di aiutare in
qualche modo il ventricolo sinistro che pur essendo di normale dimensioni si ritrova ad avere quel
sovraccarico in più che gli è mancato e che gli era dovuto. Un’altra cosa che i pazienti lamentano è
qualche volta mal di testa perché aumentando la portata a sinistra, aumenta la portata nel settore del
cervello ed è considerata un’anomalia perché non era abituata a quel flusso. Un’altra caratteristica è
che, vi ricordate che dopo gli interventi c’è quella sindrome post-pericardiotomia, stranamente
questi pazienti hanno questa sindrome e quindi hanno versamenti pericardici frequenti, quindi nelle
prime fasi, siccome sono pazienti che vanno subito a casa, perché sono giovani (il primo intervento
che ci facevano fare era il difetto interatriale perché era facile) però poi inizia a fare versamenti.
Tenete presente che il paziente vi dice che si opera perché ha fibrillazione atriale, ha le palpitazioni,
io rispondo che io non lo opero se lui pensa che con l’operazione si possa eliminare la fibrillazione,
perché se l’atrio destro è dilatato, il ventricolo destro è dilatato e quindi chiudendo il buco scompare
tutto. Certamente con la terapia è più facile, non c’è più sovraccarico, ma il paziente nel 90% dei
casi dice che si opera così scompaiono le palpitazioni. Dovete essere chiari perché poi il paziente vi
dice perché mi ha operato visto che poi non mi sono scomparse le palpitazioni? Ma il problema è
che se avete fatto dilatare l’atrio dx e ventricolo dx le aritmie possono restare, magari meno
frequenti. Nel difetto interatriale può esserci anche una lieve insufficienza mitralica se il difetto è
molto ampio. Le aritmie sono quelle che tipicamente determinano lo stato clinico e poi a volte
quando ci sono dilatazioni importanti degli atri si possono avere alterazioni del sistema di
conduzione, questo vale un po’ per tutti i casi e le aritmie dovete aspettarvele in questi casi.
Il difetto interatriale nell’adulto, tanto per darvi un’idea(mostra una diapositiva con una tabella di
valori di dilatazione ventricolare e ipertensione polmonare in funzione dell’età), se il difetto viene
chiuso prima dei venticinque anni il ventricolo destro resta delle dimensioni normali, se lo
chiudiamo dopo i 25 anni e praticamente lo avete fatto dilatare tanto non ho disturbi e non mi opero,
perché è lì che il problema è, e cosa succede se il difetto non è operabile. Stessa cosa per la
pressione polmonare che resta invariata prima dei 25 anni, diviene più alta se operata dopo i 25 anni
e diviene ancora più alta se il soggetto non viene operato. Quindi in ogni caso anche se non è
sintomatico in maniera importante, anche se con la terapia gestite le aritmie, dovete farlo operare
perché la pressione polmonare piano piano sale e se lo operate tardivamente la pressione polmonare
continua ad aumentare perché il processo polmonare è iniziata ma in maniera molto rallentata. Una
studentessa fa una domanda: “ma quindi per l’indicazione all’operazione, cioè quando uno vede che
sta venendo una dilatazione o aumento della pressione opera, però può succedere che non c’è
dilatazione?” il prof risponde: “se il buco è piccolo”. “però tendenzialmente si aspetta che insorga la
dilatazione per operare?”. “no, mi hai anticipato e ritorno dopo sull’argomento”. Questo è in pratica
insufficienza tricuspidalica, lo stesso discorso, vedete se lo operi prima avete maggiore possibilità,
più tardivamente operate peggio è ed è visibile nei bambini operati prima dei 5 anni prima che va a
scuola così lo scorda e finisce lì. Tenendo presente che sto parlando di intervento, ma oggi c’è
l’ombrellino e quindi non c’è neanche bisogno dell’intervento.
L’insufficienza mitralica è raramente frequente in questi casi, attribuita alla geometria e aumenta
con l’età. Vabbè poi, atrio aumenta e ci sono fibrillazioni per l’aumento delle dimensioni atriali,
aumenta la pressione polmonare, cicatrici atriali..
Vedete qui la storia naturale, sopravvivenza dei pazienti maggiore di sessant’anni di età, in quelli
che non si operano la sopravvivenza è ridotta quindi il concetto che deve passare è che il difetto
interatriale è sempre da operare. Va chiuso il difetto, oggi soprattutto avendo questo ombrellino
vanno chiusi anche i piccoli difetti. Il problema è quando si parla di forame ovale pervio. Voi sapete
che questo forame ovale è pervio nel 35% della popolazione. Cosa vuol dire? Se metto uno
specillino nel 35% delle persone trovo il buco che magari i setti sono accollati, perché vi ho detto
che quando il bambino inizia a respirare il setto per la pressione che arriva a sinistra si chiude, a
volte si salda e nel 35% resta un buchino. Cosa sta succedendo? I neurologi da alcuni anni hanno
osservato pazienti che avevano microembolie agli occhi, mal di testa importanti, microembolie
cerebrali e da che cosa può dipendere questo? Come mai ci sono questi eventi ischemici in soggetti
giovani? Hanno osservato che una quota era associata a questo forame ovale pervio e allora si è
detto che probabilmente si formano dei microaggregati dentro questo forame che è più a forma di
tunnel più che un forame e allora si è pensato di chiuderlo. Anni addietro allora, per uno spifferino a
livello di questo forame ovale ti ritrovavi l’ombrellino finchè ci sono stati dei problemi perché
l’ombrello si può spostare, trombizzare, ci sono stati danni all’aorta perché sopra l’ostium
secundum c’è l’aorta e c’è stato qualcuno che ha fatto danni all’aorta. Voi capite che in soggetti di
15-20 anni la mortalità per una considerata banalità è drammatica e allora ci sono delle indicazioni e
questa sarà una richiesta continua che vi faranno i pazienti. Allora in genere se si verificano
documentati episodi di ischemia cerebrale tramite tac e risonanze associata alla presenza di forame
ovale pervio, e si fa un doppler transcranico e praticamente si inietta in una vena periferica del
braccio fisiologica un po’ shekerata in modo che si creino microbolle, se passano molte bolle dalla
vena e c’è shunt significativo nonostante la piccolezza del forame e ci sono documentate aree
ischemiche alla tac e risonanza cerebrale, allora in pratica si pone indicazione di chiudere il difetto
al forame, se invece non ci sono aree ischemiche e al doppler non c’è passaggio di bolle, questa
procedura non si fa. Tenete presente che i neurologi hanno cercato di porre indicazioni di chiusura
del forame anche in caso di cefalee importanti. Il meccanismo non si capisce bene. Allora siccome
il paziente pensa che mettendo l’ombrellino si risolvano tutti i problemi, in realtà ogni procedura
può avere conseguenze gravi perché per questo ombrellino il paziente deve essere per alcuni mesi
anticoagulato perché essendo un corpo estraneo e, se per caso si forma un trombo non è uno
scherzo, dislocazioni dell’ombrellino, trombosi del device, per cui bisogna essere molto prudenti e
sicuri che la cause di quelle embolie e di quelle problematiche sia da iscrivere al forame ovale.
Certamente oggi il difetto interatriale anche se sotto 1,5 ha indicazioni ad essere chiuso se presenti i
margini attorno al buco per potersi i due dischetti accostare e chiudere il difetto. Il difetto in linea di
massima va chiuso anche nei pazienti asintomatici e va chiuso prima possibile appunto per non
andare incontro ai problemi già detti. Quindi nel momento in cui si fa la diagnosi il difetto va
chiuso, va data priorità ovviamente alla chiusura percutanea. Se la chiusura percutanea non è
possibile si fa chirurgicamente. La chiusura del difetto può essere fatta o per via diretta, vedete che
c’è la chiusura. Quale può essere il problema? Se il buco è troppo grande e chiudo per sutura diretta,
accosto in pratica i margini del difetto, posso stirare un poco il triangolo di Kock e quindi stirare un
poco il nodo e creare delle aritmie però in genere e soprattutto negli adulti c’è abbastanza tessuto.
Oppure la chiusura con un patch, può essere un patch di pericardio. Si prende il pericardio del
paziente, si fa misurare e si cuce. In genere è un intervento facile senza problemi. Per gli altri difetti,
come può essere quello seno-venoso, ovviamente bisogna fare un patch che ridiriga il flusso delle
vene polmonari verso sinistra. Quale può essere il problema? Il rischio è che si posso ostruire la
cava superiore quando arriva. Nei bambini qualche volta la cava viene staccata e collegata
all’auricola di destra e cioè il ritorno al cuore avviene cava superiore-auricola di destra, in modo da
non avere problemi.

Coartazione aortica
La coartazione istmica dell’aorta (è una delle cardiopatie che mi ha fatto fare delle belle figure
perché vengono e dicono che sono in trattamento per ipertensione arteriosa con diversi farmaci ma
non riesce ad abbassare la pressione. In un secondo ho fatto diagnosi di coartazione per l’assenza di
polsi femorali). Quindi quando un paziente ha un’ipertensione importante escludete sempre alcune
cause di ipertensione facilmente diagnosticabile che possono essere insufficienza aortica per chi ha
la sistolica aumentata, l’ipertiroidismo per chi c’ha la sistolica aumentata, e la coartazione è una di
queste perché in pratica si tratta di individui ben messi in cui si sviluppa moltissimo la parte alta del
torace e in cui c’è ostruzione a livello della postsucclavia. E allora l’onda pressoria non va verso gli
arti inferiori per cui avrete dei polsi belli ampi a livello radiale e assenza o quasi assenza a livello
femorale. Il paziente ha un’importante ipertensione arteriosa che non risponde molto alla terapia
perché è un fatto meccanico, il distretto vascolare alto non è così esteso come la parte bassa per cui
il sangue non ce la fa, cuore e ventricolo diventa sempre più potente perché è come se avesse
stenosi aortica e quindi questo sangue piano piano deve raggiungere le parti basse del corpo
attraverso i circoli collaterali e l’onda pressoria non si trasmette e quindi non avete flusso. In genere
sono ragazzi o ragazze con ampi toraci che non hanno problemi agli arti inferiori perché c’è il
circolo collaterale, però c’è discrepanza tra sviluppo di forza anche nel torace e gli arti inferiore.
Nella coartazione dell’aorta frequentemente,l’8% dei casi, è associata ad alcune patologie. Cosa
importante: l’essenza della coartazione qual è? Abbiamo un ostacolo in post succlavia, tutto il
distretto a monte andrà in sovraccarico di pressione, il ventricolo sx sarà ipertrofico con stenosi
aortica, l’aorta ascendente avrà tendenza a dilatarsi quindi spesso si associa ad aneurismi dell’aorta
ascendente con carichi di pressioni notevoli che viaggiano tra 180-200 di pressione. Molto spesso la
coartazione si associa alla bicuspidia aortica che vi dicevo si associa a deficit strutturale della parete
aortica quindi questa parete aortica non solo è strutturalmente deficitaria ma normalmente è anche
sottoposta a carico di pressione importante quindi possibilità di aneurismi, rotture e dissezioni
dell’aorta. Nel momento in cui si individua un paziente con coartazione dovete anche pensare ad
aneurismi cerebrali perché la coartazione a volte si associa alla presenza di aneurismi cerebrali.
Quindi, quando avete un paziente operato per coartazione dell’aorta dovete andare a controllare la
valvola aortica se bicuspide o meno, se è continente o insufficiente perché per il sovraccarico di
pressione la valvola anche se tricuspide tende a sfiancarsi. Dovete controllare se ci sono aneurismi
cerebrali perché nessuno ci pensa e capita che quel malato vi muoia per aneurisma cerebrale, a parte
altri difetti intracardiaci che con l’eco andate ad identificare. Tenete presente che si tratta di pazienti
che stanno fisicamente molto bene, con torace enorme perché si sviluppa il torace in maniera
importante e quindi è anche gente che fa sport non rendendosi conto di quello che succede. Con il
tempo vengo da voi perché hanno mal di testa, come tutte le ipertensioni, e in quel punto inizia tutto
l’iter ipertensivo, se è un problema renale, per il sistema renina-angiotensina, e magari nessuno va a
sentire il polso femorale. Se si fa diagnosi subito il problema può essere risolto. Storia naturale: che
succede? Emorragie e aneurismi cerebrali, dissezioni dell’aorta, tutto quello che è dovuto a
sovraccarico pressorio nella parte alta dell’aorta ascendente come se avesse un aneurisma, come
tutte le ipertensioni. Fondamentale è come arriva il sangue giù? Soprattutto attraverso i circoli
collaterali. Nei circoli collaterali sono importanti le arterie mammarie, per cui se pensate di fare
bypass in paziente con coartazione dell’aorta trovate le mammarie grosse come le femorali perché si
sono sviluppate tante. L’aprire un torace in un paziente con coartazione aortica è una delle cose più
pericolose perché appena toccate un’intercostale avete non un’arteria di 2mm , ma un’arteria grossa
quanto un dito e quindi quando si apre il sangue arriva al tetto perché ci sono le intercostali e le
mammarie che se ne vanno giù per vascolarizzare tutta l’aorta ascendente, poi c’è anche il circolo
scapolare, ascellare, dalla mammaria c’è l’epigastrica che va giù verso l’iliaca esterna quindi in
pratica i circoli collaterali dell’arteria scapolare e della mammaria diventano la fonte principale.
Ecco perché se voi fate una radiografia del torace vedete lungo le intercostali delle incisure date
dalle arterie che ingrossate a forza di battere fanno delle vere e proprie incisure lungo le costole e se
mettete un fonendoscopio sul torace sentite rumore per il sangue che passa ad alta velocità. Per
questo io dico sempre di andare ad ascoltare focolai, strani rumori per prendere coscienza di cosa
succede. Ascoltate i malati e ascoltando capirete il tipo di patologia, se ci sono cose anomale. Gli
interventi naturalmente in cosa consisteranno? In pratica dove si interrompe, all’interno dell’aorta si
formeranno membrane fibrose e ci saranno 1-2 mm di passaggio di sangue, invece dei 2-3 cm, a
volte sono proprio strozzate. Dal punto di vista terapeutico abbiamo trattamento di cardiologia
interventistica: oggi si fa anche nell’adulto, con un palloncino si dilata l’aorta, sapendo che si fa una
fissurazione e quindi si fa in posti dove magari c’è la chirurgia perché se si rompe l’aorta magari o
mettono uno stent dentro, quindi la dilatano, la rompono e mettono uno stent dentro oppure se c’è
proprio rottura si fa toracotomia. Dal punto di vista chirurgico o si cambia il pezzo ostruito e si
riaccollano le due, però a secondo della lunghezza e della mobilizzazione, si parla sempre di
strutture sottilissime e delicate, oppure si mette un patch di dacron, cioè si apre e si allarga quella
ostruzione con un patch tenendo presente che ci può essere il problema dell’arteria di adamkiewicz
perché se nasce da lì, se non ci si sbriga. Dove c’è tensione, aneurismi parete fragili. Un altro
intervento può essere quello di usare l’arteria succlavia che si gira, si chiude tanto c’è il circolo
collaterale, e fai il patch aprendola sull’aorta, da tetto alla strozzatura.
Ovviamente più si opera tardivamente più la pressione può rimanere alzata però anche la terapia
risponde meglio. Subito dopo aver ripristinato il flusso in aorta discendente può esserci ischemia
intestinale, perché? Come il discorso del mal di testa da difetto interatriale: l’addome non è abituato
a quel flusso che gli arriva continuamente quindi ha vasocostrizione violenta come ci fosse
iperafflusso e allora bisogna stare attenti a questa sindrome e questo può accadere quando si opera
in età più adulta. Per evitare si usano vasodilatatori in modo che usandoli piano piano, vadano
nell’intestino, nella parte più bassa perché in natura tutto ciò che è fisiologico ma manca per un
periodo viene considerato anomalo. Questo è in sintesi la coartazione dell’aorta.
Data: 25/05/2016
Sbobinatore: Aurora Cifra
Docente: Ruvolo
Materia: Cardiochirurgia
Argomento: cardiopatie congenite

Cardiopatie congenite
Sono spesso associate a delle malattie di tipo genetico, come la sindrome di down con il tipico
canale atrioventricolare (ostium primum), sindrome di marphan, di turner (coartazione aortica).
Perciò quando avete una cardiopatia congenita andate a ricercare una eziologia congenita che
magari non è evidente macroscopicamente.

I tipi di difetti congeniti sono svariati, alcuni di questi sono:

– origini anomale di vasi
– ostruzioni
– atresie → atresia della tricuspite per cui in sangue dagli atri va in ventricolo solamente
attraverso la valvola mitrale e ci sarà un difetto interventricolare e una camera rudimentale
accessoria
– ipoplasia
– persistenza di strutture fetali come il dotto di botallo
– anomalie del setto interatriale o intervetricolare → cuore univentricolare ovvero mancanza
di setto inverventricolare
– anomalie del piano atrioventricolare e quindi possono riguardare le valvole e
conseguentemente o la parte alta del setto o quella più bassa del setto.
– Malattia di Ebstein: un lembo della tricuspide è inserito più inferiormente rispetto agli altri
– anomalia dell'anatomia infundibuo truncale: stenosi polmonare, atresia polmonare, trilogia
di fallot, stenosi aortica, tronco arterioso comune (assenza di divisione tra tronco polmonare
e aorta che risultano uniti in un unico tronco dove il sangue si mischia), trasposizione dei
grossi vasi (quello che doveva nascere a sx nasce e dx e viceversa)
– archi aortici con pervietà del dotto arterioso, finestra aorto polmonare, ipoplasia dell'arco
aortico..

fa vedere un video

il cuore embriologicamente, strutturalmente e funzionalmente è una struttura metamerica, cioè

costituito da metameri, coppie di segmenti. I metameri che formano il cuore sono tre: il metamero
atriale, ventricolare, grossi vasi (intendendo aorta ascendente e tronco della polmonare)
Questi metameri sono collegati tra di loro a livello della giunzione atrioventricolare, gli atri e i
ventricoli; e a livello della giunzione ventricolo arteriosa, i ventricoli e i grossi vasi.
Se noi facciamo una sezione 4 camere del cuore vediamo che i metameri sono costituiti da una
coppia di segmenti, atrio destro e sinistro, ventricolo destro e sinistro, separati da setti.
Ovviamente il setto interatriale andrà a suddividere il metamero atriale e quello interventricolare il
metamero ventricolare.
Poi c'è il metamero grossi vasi suddiviso dal setto tronco-conale il quale è formato da due porzioni:
setto infundibolare che divide la radice aortica dalla radice polmonare e il setto aorto-polmonare.
Perchè la necessità dei setti? Dipende dal fatto che esiste una circolazione extrauterina e una
intrauterina
– nella circolazione intrauterina invece il circolo polmonare e il circolo arterioso sono in
parallelo, e le due circolazioni sono commiste tra di loro, cioè ci sono delle comunicazioni:
una a livello del setto interatriale, fossa ovale pervia, e una a livello del dotto di botallo che è
 pervio.
– nella circolazione extrauterina il circolo polmonare e il circolo arterioso sistemico sono in
serie e separate tra di loro
Nella vita extrauterina è necessario quindi che i setti siano perfetti perchè il circolo polmonare e
quello sistemico non abbiano nessuna comunicazione, ecco la necessità dei setti.

Per prima cosa dobbiamo definire la posizione del cuore nel torace
il cure può trovarsi in 4 posizioni, a prescindere dall'orientamento della punta del cuore, che mi
determinano:
levocardia: quando il cuore si trova nell'emitorace di sinistra
destrocardia: se posizionato nell'emitorace di destra
mesocardia: cuore posizionato centralmente nel mediastino
ectopia cordis: in cui il cuore si trova in posizione anomala

vediamo ora la nomenclatura

Morfologia atriale: perchè un atrio destro è detto destro? Se andiamo a vedere l'auricola questa ha
un atteggiamento di tipo triangolare mentre l'auricola sinistra la vedete a forma di “dito di guanto” o
“manica di vento”.
Quindi una caratteristica dell'atrio a morfologia destra è quella di avere un'auricola triangolare.
L'atrio destro poi riceve un drenaggio venoso sistemico dal sistema della cava superiore e inferiore.
Interiormente l'atrio di destra è costituito da due componenti, una liscia che corrisponde al seno
delle vene cave, e una trabecolata che e prevalentemente a carico dell'auricola destra; queste sono
unite a livello di un rigonfiamento muscolare interno chiamata cresta terminale.
Nell'atrio destro poi sbocca il seno coronarico venoso.

Il setto interatriale è formato da diverse parti, la parte inferiore che è il setto sinusale,
corrispondente alla porzione che deriva dalla fusione dei cuscinetti endocardici atrioventricolari;
superiormente è formato dal setto costituito a sua volta dal rigonfiamento della fossa ovale,
chiamato limbo.

Siccome alcune di queste strutture identificative possono essere assenti in alcune cardiopatie
congenite, come nel caso dell'agenesia del setto interatriale, in cui abbiamo un atrio unico e perciò
non possiamo identificare un atrio destro dal limbo della fossa ovale poiché è assente il setto, allora
ci dobbiamo riferire a strutture persistenti nell'atrio destro anche in quelle cardiopatie congenite
complesse e più anomale. Per identificare un atrio a morfologia destra basta che questo abbia due
componenti, una trabecolata e l'altra liscia, separate dalla cresta terminale; questo è molto
importante perchè questa doppia componente è sempre presente, in qualsiasi cardiopatia congenita.
Quindi noi non ricerchiamo il ritorno venoso cavale superiore e cavale inferiore, per esempio infatti
nella polisplenia, malformazione congenita complessa, manca la vena cava inferiore e al suo posto
troviamo la vena Azigos che andrà a sboccare nella vena cava superiore. Questo per farvi capire che
queste strutture non sono persistenti sempre, quindi noi ci riferiamo alle due componenti, separate
dalla cresta terminale e all'auricola triangolare che sono sempre presenti.

Andiamo all'atrio sinistro: l'auricola sinistra è visibilmente a forma di dito di guanto, in questo atrio
inoltre sboccano le 4 vene polmonari. Se “apriamo” l'atrio sinistro lo vediamo tutto liscio, non c'è
una doppia componente come nell'atrio destro. Per identificare l'atrio sinistro andiamo a ricercare
alcuni connotati: parete totalmente liscia, piccolo imbocco del passaggio tra la camera principale e
l'auricola, l'auricola a dito di guanto e l'assenza della cresta terminale.
Nella maggior parte dei soggetti nel metamero atriale l'atrio a morfologia destra si trova
spazialmente a destra, viceversa quello a morfologia sinistra si trova spazialmente a sinistra, questo
si chiama situs atriale solitus, è uno dei fenotipi del metamero atriale.
Questo situs atriale concorda inoltre con il situs viscerum abdominalis solitus, dato dalla posizione
dello stomaco, della milza e del grosso lobo epatico all'interno della cavità addominale(grande lobo
epatico a destra, milza e stomaco a sinistra); se abbiamo invece un situs inversus che presenta atrio
a morfologia destra situato a sinistra e atrio a morfologia sinistra situato a destra, questo concorda
con un situs viscerum insversus che presenta il grosso lobo epatico a sinistra e stomaco e milza a
destra; infine nel caso dell'isomerismo atriale destro o sinistro, in cui gli atri sono morfologicamente
identici, abbiamo un situs viscerum indefinito.
C'è una correlazione anche tra aorta e cava inferiore con il situs atriale:quando il situs aorto-cavale
presenta la cava inferiore a destra della colonna, posteriormente rispetto all'aorta e questa situata a
sinistra della colonna, anteriormente alla cava, a livello atriale abbiamo un situs atriale solitus.

Come facciamo invece a distinguere un polmone destro da uno sinistro?

Il polmone di destra è trilobato, il polmone di sinistra è bilobato. Il numero dei lobi è un
epifenomeno, ma per poter distinguere un polmone di destra e uno di sinistra dobbiamo osservare la
morfologia del bronco. Il bronco destro è la metà del bronco di sinistra, questo perchè la
biforcazione bronchiale arriva prima a destra rispetto a sinistra .
Allora il situs tracheo-bronchiale, quando ha un bronco corto a destra, biforcazione epiarteriosa, e
un bronco lungo a sinistra, biforcazione ipoarteriosa, è definito situs solitus, cioè il pomone destro si
trova a destra e il polmone sinistro a sinistra.

Vediamo la morfologia dei ventricoli

Ventricolo destro: già dall'esterno possiamo distinguere un ventricolo destro per la sua morfologia
triangolare; se lo apriamo possiamo notare dei connotati più importanti:
– la porzione trabecolata non è formata da numerose trabecole ma queste sono molto spesse.
– la presenza della cresta sopraventricolare che separa anatomicamente la valvola semilunare
polmonare dalla valvola atrioventricolare tricuspide.
– a differenza del ventricolo sinistro, quello destro ha un lembo settale della valvola
atrioventricolare perchè i muscoli papillari si attaccano sul setto.
– la presenza della trabecola settomarginale importante perchè quando il ventricolo destro va
in sistole, essendo un triangolo, ci deve essere un'armonia nella contrazione e questa
trabecola trasferisce la contrazione settale ai muscoli papillari e all'apice della parete
anteriore.
Ventricolo sinistro:
– la porzione basale e intermedia del setto è liscia, la trabecolatura del ventricolo sinistro è
limitata alla porzione apicale ed è molto fine anche se abbondante
– i muscoli papillari si inseriscono nella parete libera dei lembi della valvola mitrale, manca
l'inserzione settale
– presenza si una continuità fibrosa mitro-aortica

I ventricoli sono strutture tripartite ovvero formate da tre porzioni: componente di entrata, una
componente trabecolata e una componente di uscita. Per essere classificata come ventricolare, una
cavità deve avere almeno un'entrata, ovvero la valvola; se manca questa, anche se sono presenti
componente trabecolata e componente di uscita, quella cavità non è un ventricolo ma una camera
accessoria.
Quando noi parliamo di cuori univentricolari non significa che nella massa di quel cuore c'è solo
una cavità, ma ce ne sono due di cui una ventricolo, perchè ha valvola di entrata, l'altra che può
essere una camera rudimentale o una camera di uscita.

Le cardiopatie congenite vengono divise in due grossi capitoli: semplici e complesse.

Questa suddivisione se non spiegata è fuorviante perchè non implica che la cardiopatia complessa
sia più grave della semplice come invece ci viene da pensare.
Per cardiopatia congenita complessa noi intendiamo quelle cardiopatie in cui viene alterata la
sequenza anatomica dei segmenti cardiaci;
le semplici sono cardiopatie congenite in cui la sequenza ordinata dei metameri(intesa come
concordanza atrioventricolare e ventricoloarteriosa) è rispettata ma può mancare un setto, può
esserci una displasia valvolare, una stenosi, un'atresia di una valvola.
Data: 11/04/2016
Sbobinatore: Leonardo Sichi
Docente: Lorenzo di Giulio
Materia: Chirurgia Vascolare
Argomento:

CHIRURGIA VASCOLARE

Molta della patologia vascolare è strettamente collegata all’anatomia dei vasi e per essere
diagnosticata richiede una comprensione dell’anatomia e fisiologia del sistema
circolatorio. Cominciamo con il vedere come è fatta la circolazione periferica che non si fa
approfonditamente i primi anni e che a me piace ripetere.
Per sistema vascolare periferico intendiamo il sistema vascolare che non fa parte del sistema
intracranico e mediastinico, quindi extramediastinico ed esocranico, poiché sono trattati in ambito
neurochirurgico e di cardiochirurgia. Dunque resta:
• Collo
• Torace extramediastinico
• Addome
• Arti

COLLO

Zona estremamente complessa che connette i 2 punti nevralgici del nostro organismo: snc e cuore.
Ha un limite superiore che comprende il margine inf della mandibola, la mastoide e la linea nucale,
mentre il limite inferiore passa per il manubrio sternale, per una linea che unisce i 2 acromion
posteriormente passando per il processo spinoso della “prominente”.
Il collo presenta numerosi vasi, noi affronteremo quelle più coinvolti facendo riferimento agli assi
carotidei, gli assi vertebrali e gli assi succlavi.

Noi facciamo anche riferimento ai cosidetti vasi epiaortici o tronchi sovraortici, intendiamo i vasi di
grosso e medio calibro che emergono dalla curvatura dell’arco aortico. Essi teoricamente sarebbero
4, le 2 succlavie e le 2 carotidi comuni, nella realtà sono 3 poiché vediamo il tronco anonimo.
Perché è stato necessario il tronco anonimo nell’evoluzione? Perché in realtà l’aorta non è disposta
così come vedete dalle tavole di anatomia, ma è disposta con un’angolazione rispetto al piano
dell’immagine di circa 60-80°, voi praticamente nell’anatomia normale i vasi epiaortici li vedete
tutti uno di seguito all’altro sul piano coronale antero-posteriore. Le succlavie e le carotidi comuni
invece sono complanari, risiedono su un piano coronale e ciò comporta che alla fine la succlavia di
sinistra risulterà piò posteriore, in profondità, rispetto al tronco anonimo, che funge solo da
raccordo colmando la distanza fisica che c’è tra l’arco aortico e le strutture da
irrorare. Nell’anatomia torna il concetto di “tronco” anche nel caso del tronco celiaco, tronco
costo-cervicale, tronco tibio-peroniero e basilate. Tutte strutture molto corte che servono a colmare
la distanza senza avere altre utilità, fatta eccezione per il tronco basilare che emette importanti
arterie importanti per il SNC.

Le 2 succlavie e le 2 carotidi sono quindi complanari e le possiamo immaginare come le 4 gambe di

un tavolino che è costituito dal Poligono del Willis. Questo complesso di vasi è il risultato
dell’evoluzione per garantire il massimo rifornimento di sangue al cervello e compensare eventuali
deficit. Quindi il tavolini resta in piedi anche se cominciamo a togliergli una gamba. Le arterie che
arrivano sono 4, le 2 carotidi interne e le vertebrali dx e sx, queste possono sostenere la circolazione
che se una o più vengono compromesse.
Il poligono di willis è costituito da 7 segmenti; 2 arterie vertebrali che si fondono a formare il tronco
basilare, il quale si divide nelle 2 arterie cerebrali posteriori ed insieme formano il nucleo della
circolazione posteriore del cervello. Essa si deve unire a quella anteriore, costituita dalle carotidi
interne che si dividono nella cerebrale media e cerebrale anteriore, connessa alla controlaterale
dall’arteria comunicante anteriore. Il nucleo anteriore e posteriore sono uniti tra loro dalle arterie
comunicanti posteriori.
Il poligono anche con una sola gamba del tavolino (un’arteria) riesce a mantenere la pervietà di tutti
i vasi, ammesso che sia efficiente, se dovesse mancare di componente si parla di Poligono di Willis
Incompleto.

Ha fatto un disegno così alla lavagna

Complessivamente si tratta di un circolo anastomotico. Nell’anatomia del collo osserviamo

numerose connessioni e anastomosi, come quelle tra le vertebrali e quelle tra le carotidi.
Quest’ultime utilizzano questo meccanismo a livello dell’occhio dove dalla carotide interna origina
l’arteria oftalmica che vascolarizza propriamente l’occhio, ma la carotide esterna vascolarizzando la
faccia rilascia arterie che si collegano ai rami dell’arteria oftalmica, così l’esterna può compensare
eventuali deficit dell’interna.

L’arteria vertebrale nasce dalla succlavia e decorre nel forami trasversari delle vertebre cervicali,
che gli forniscono protezione in una zona mobile come il collo e un movimento coordinato.
L’asse carotideo è invece costituito dalla carotide comune, dalla carotide esterna e dalla carotide
interna. La carotide comune è un tubo che va dai 6mm agli 1.2 cm di diametro con una portata
ampia che si divide in 2 vasi fratelli che non hanno nulla in comune tra loro. La carotide esterna è
un’arteria che da molti rami a livelli cervicale, mentre la carotide interna non da rami nel collo
poichè il suo sangue è totalmente a servizio delle strutture intracraniche. La divisione avviene a
livello di una zona molto importante che è la biforcazione.
 A livello di questa biforcazione troviamo un barocettore che se massaggiato provoca bradicardia,
che è il seno carotideo, cosa diversa è il glomo che invece è un chemocettore. La carotide esterna
ha un flusso normale con un picco sistolico e una fase di minor flusso nella diastole, mentre la
carotide interna porta sangue in una zona a bassa resistenza ed avrà un flusso anche diastolico visto
che necessita di essere perfusa. Uno dei motivi maggiori sono le cellule di betz, in quanto molto
esigenti per il metabolismo ossidativo, basta una piccola mancanza di O2 per mandarle in crisi.
L’altro elemento dei vasi epiaortici è l’arteria succlavia che passa sotto la clavicola e rilascia molte
arterie importanti, tra cui le vertebrali, il tronco tireo-costo-cervicale che dà origine alla tiroidea
inferiore e una in particolare molto rilevante in cardiochirurgia, l’arteria toracica interna. Essa
infatti è quella usata come rifornimento per i bypass aortici e coronarici. Inoltre è importante per la
vascolarizzazione dello sterno infatti le intercostali che originano dall’aorta arrivano allo sterno solo
dopo un lungo percorso, sarà quindi necessario colmare queste carenza, a ciò pensa la toracica
interna. Lo sterno non è soltanto il nostro punto di contatto con Ironman, ma è anche importante per
la protezione della gabbia toracica il suo sostegno, non diamentichiamo poi che contiene il midollo
osseso.

Arto Superiore
La succlavia si continua come arteria ascellare ed in seguito brachiale, che decorre nel solco
bicipitale fino alla piega cubitale dove normalmente si divide nella radiale e ulnare, ma può
dividersi in punti diversi aumentando la suscettibilità a ischemie acute. Quando noi poi dobbiamo
mettere mano all’arto sup per effettuare una rivascolarizzazione dobbiamo conoscerne l’anatomia,
che è variabile in ogni soggetto, con piccoli cambiamenti. Noi dobbiamo tagliare nel punto giusto e
non lo sappiamo se prima non eseguiamo un eco color-doppler. Alla fine l’arteria radiale e ulnare si
fondono nelle arcate palmari, che sono dei banali raccordi dai quali poi partono le arterie digitali
che garantiscono la perfusione delle dita. Un motto americano diceva “2 è 1 e 1 è nessuno” devi
sempre portarti 2 di tutto, infatti quando andarono a prendere Bin laden portarono 2 elicotteri e uno
si sfasciò, quindi hanno tutto sommato ragione. Ciò è evidente con le strutture doppie che abbiamo
nel nostro organismo, che riflettono funzioni importanti.

Addome
L’aorta dovete immaginarla come un punto interrogativo il cui puntino è associato all’ombelico, la
parte sopra è divisa in aorta toracica e aorta addominale, mentre la parte sotto è il punto di divisione
nelle iliache.
Nella parte addominale troviamo il tronco celiaco, lungo appena 1cm e parte appena sotto il
legamento arciforme diaframmatico, questo è un punto in cui le fibre del diaframma si inseriscono
sulla colonna e gabbia toracica decussando le sue fibre. A volte succede che questo legamento causa
in incisura sul tronco celiaco riducendone il carico. Dal tronco celiaco originano arteria epatica
comune, arteria splenica e arteria gastrica di sx, che sono 3 arterie importanti ma non fondamentali
per gli organi che irrorano. Subito dopo il tronco celiaco abbiamo 3 strutture importanti:
Arteria mesenterica superiore vascolarizza i ¾ del colon fino alla fine del trasverso(punto di
sudek)
Arteria mesenteria inferiore vascolarizza il colon discendente, che si collega alla rete
anastomotica dell’arteria ipogastrica
Arterie gonadiche

Arto inferiore
A livello di L3-L4 l’aorta di divide nelle 2 arterie iliache che a loro volta si dividono in 2 arterie
diverse, di cui l’iliaca interna che va ai visceri pelvici e iliaca esterna che passa al di sotto del
legamento inguinale continuandosi nell’arteria femorale comune. Quest’ultima è molto importante
perché costituisce la nostra porta d’accesso al sistema circolatorio nella quasi totalità dei casi. Essa
ci permette di entrare e uscire con strumenti anche voluminosi e si trova lungo la bisettrice del
triangolo di scarpa, voi sapete che la bisettrice è una linea che divide a metà la base di un triangolo
e la connette con l’apice. Questo è il nostro punto di repere per ritrovarla. Il triangolo di scarpa ha
una base in alto costituita dalla base del triangolo e una in basso, con i lati costituiti dal muscolo
sartorio e dal margine laterale dell'adduttore lungo. A noi è utile usare questa descrizione poiché ci
permette di ritrovare questo vaso in ogni contesto anatomico, dal paziente pediatrico al gigante,
ovviamente in condizioni fisiologiche.
L’arteria femorale si divide nell’arteria femorale profonda che vascolarizza il quadricipite e
nell’arteria femorale superficiale che irrora i muscoli adduttori decorrendo nel canale, appunto,
degli adduttori fino a raggiungere il cavo popliteo. L’arteria poplitea è posteriore, contrariamente
alla femorale, ciò comporta una torsione di 180° nel suo passaggio, che non è poco, compiendo un
decorso elicoidale. La poplitea si divide nella tibiale anteriore che passa attraverso la membrana
interossea per raggiungere la loggia tibiale anteriore dove diviene arteria dorsale del piede, e il
tronco tibio-peroniero che da origine all’ateria interossea e arteria tibiale post che va a raggiungere
la doccia retromalleolare del piede per andare a vascolarizzare la parte mancante del piede. Alla fine
avremo anche qui arcate plantari e arterie digitali

Sistema venoso

E’ più complicato in quanto ha maggiore variabilità e quantità di vasi. Inoltre non possiede un vero
motore che sposta il sangue in esso, il vero motore è la contrazione muscolare, quindi abbastanza
aleatoria in quanto se uno non si muove il sistema venoso rallenta anche di molto. Si dice che il
motore dell’arto inferiore sia la pianta del piede che è un po’ il “primum movens” della circolazione
inferiore. Quando noi articoliamo il passo la spremitura del palmo del piede inizia ad indirizzare in
sangue prossimalmente.
Il sistema venoso trae forza da una serie di elementi che lo spingono da un lato e lo attraggono al
cuore dall’altro. Ha spesso strutture doppie rispetto al sistema arterioso, soprattutto alle estremità,
ciò per migliorare il più possibile l’efficienza del ritorno venoso. Quando questo ritorno si è
innescato le strutture si semplificano e diventano singole, perché a livello del segmento più
prossimale l’efficienza è maggiore. A livello degli arti si ha anche un sistema venoso superficiale,
distinto da quello che chiamiamo profondo, ad esempio la vena safena insufficiente che vediamo in
alcuni soggetto o la vena per il prelievo. Esso è un sistema accessorio utile ad esempio per la
termoregolazione e dispersione di calore, ma si ammalano molto facilmente.
Per capire bene la fisiologia del sistema vascolare vi mostrerò qualche concetto che magari
conoscerete, ma che ci offrono buoni spunti per capire quella che è l’emodinamica umana:

Il principio di Bernoulli sostanzialmente dice che l’energia all’interno di un sistema, circolatorio in

questo caso, resta costante nei suoi vari segmenti. In realtà viene dissipata in vario modo però se noi
ipotizziamo che la dissipazione sia quasi nulla dobbiamo immaginare che l’energia che il sangue
possiede resta costante anche se cambia la sezione del sistema, quindi del vaso. Ciò ha risvolti
pratici nell’aneurisma, una dilatazione dell’arteria, quando il sangue entra nel segmento
aneurismatico rallenta, ma non dissipa la sua energia, anzi, essa viene applicare con forza maggiore
sulle pareti del vaso. Questo porta a delle conseguenze che possiamo descrivere con un’altra legge,
la legge di Laplace, che ci dice che la tensione di parete di un condotto aumenta all’aumentare della
sua sezione. Quando passiamo da un vaso piccolo ad uno aneurismatico ci potremmo aspettare che
questa si detenda, invece è l’opposto, è proporzionale al raggio del vaso. Quindi tra un vaso di
diametro piccolo e uno grande, la tensione di quest’ultimo è maggiore. Il vaso aneurismatico è
molto più sofferente del vaso sano, ciò spiega perché gli aneurismi vanno spesso incontro alla
rottura.
Nell’aterosclerosi succede l’opposto dell’aneurisma, da un condotto più ampio ad uno più stretto e
si crea l’effetto di venturi, ciò porta ad un aumento di energia cinetica che porta a un aumento del
numero di reynolds ed infine ad un moto non più laminare ma turbolento, il quale sarà anche
auscultabile

Circoli Collaterali

Sono circoli di riserva, come quando andate in macchine e sapete che c’è una strada di riserva a
quella principale che scegliete di fare, così il sangue sfrutta i circoli anastomotici del sistema
arterioso. Essi sono a volte la salvezza dell’individuo, infatti si sviluppano anche in situazioni di
necessità senza che il soggetto lo sappia. E’ chiaro che percorrere un circolo collaterale significa
aumentare la resistenza al flusso, il sangue pulsatile perde la sua natura e tende a diventare un flusso
più continuo, lineare e lento. Voi sapete che il “polso” che si può misurare e rilevare in vari distretti
non è altro che la percezione dell’onda sfigmica dell’arteria, che non traduce la velocità del sangue,
ma il regime pressorio.
Data: 13/04/2016
Sbobinatore: Bellardinelli Silvia
Docente: Lorenzo di Giulio
Materia: Chirurgia Vascolare
Argomento: Ischemia

Ischemia

L'ischemia indica una carenza di sangue ossigenato quindi ,in buona sostanza, la carenza del
vettore di ossigeno. Questo concetto può essere applicato a numerose realtà : ischemia cerebrale,
ischemia miocardica,ischemia degli arti ecc.
Che cosa intendiamo con ischemia? Partendo dal presupposto che il nostro metabolismo è
ossidativo , quindi che funziona fondamentalmente con l' utilizzo dell' ossigeno , laddove gli
organi, come quelli più delicati da questo punto di vista ( es: SNC) , lavorano in carenza di ossigeno
o non ricevono sufficientemente ossigeno per la loro funzione o per la loro sopravvivenza ci
troviamo in una condizione di ischemia.
L'ischemia può assumere degli aspetti diversi:
- in funzione del tempo che questa si applica ad un certo distretto : reversibile e non reversibile.
- Relativa o Assoluta: nel primo caso il tessuto riceve una quantità di ossigeno sufficiente per
sopravvivere ma non per lavorare ; nel secondo caso invece l'ischemia è talmente grave da portare
in poco tempo alla morte il tessuto.
A scopo didattico prendiamo in riferimento gli arti superiori ed inferiori un po' per distinguere
questi distretti che sono colpiti da una patologia particolare in termini di statistica e un po' perché
questo ci porta ad una semplificazione . Prendiamo in riferimento in particolare gli arti inferiori
perché sono degli apparati che tra tutti sono forse quelli che richiedono una quantità di ossigeno
minore rispetto agli altri o meglio resistono di più in condizioni di carenza di ossigeno.
Associamo al concetto di ischemia i concetti di acuzie e di cronicità : con acuto ci riferiamo ad una
manifestazione patologica che si manifesta in un breve arco di tempo. In realtà non c'è un lasso
temporale standard con il quale si definisce acuto o cronico per questo funziona meglio una
definizione meno scientifica : con acuzie ci riferiamo ad una manifestazione improvvisa,
immediata . In questo caso quindi con ischemia acuta di un arto ci riferiamo ad una condizione
patologia nella quale si verifica una improvvisa riduzione del flusso ematico arterioso. Questa
"riduzione " non consente che venga soddisfatta la richiesta di ossigeno del tessuto. Nell'acuzie il
tempo necessario affinché le " vie alternative" ( circoli collaterali ) possano essere attivate per poter
stabilizzare questa condizione può non essere sufficiente. Un' ischemia assoluta i ha una
presentazione drammatica in termini di quadro clinico mentre una ischemia relativa può dare luogo
ad un quadro clinico più sfumato.
Le maggiori cause di ischemia acuta di un arto sono :
- embolia
-trombosi
-traumi ( incidenti stradali , ferite ecc.)
- ostruzione venosa ( nonostante l'argomento riguardi il sangue arterioso )
Ricordo una cosa molto attuale non essendo molto recente : " triade di Virchow " Virchow, molto
prima che fossero disponibili le conoscenze attuali , aveva teorizzato che la patologia circolatoria
facesse riferimento a tre elementi :
- patologia dei condotti vascolari ( pareti del vaso)
- patologia del sistema coagulativo
- una alterazione della emodinamica
Questi sono i tre elementi fondamentali del contesto circolatorio infatti verrano richiamati in tutti gli
argomenti che faremo invariabilmente.
Cominciamo a considerare il meccanismo con cui si manifesta l'ischemia acuta : questa si manifesta
essenzialmente attraverso una ostruzione al flusso arterioso ( embolia, trombosi ecc..).
Nell'immediatezza della formazione dell'occlusione le riserve di ossigeno presenti ancora nel
sangue che sta attraversando il distretto permettono il normale funzionamento dell'arto quindi nei
pochi istanti successivi all'occlusione non si ha un impatto sul metabolismo dell'arto inferiore. Cosa
accade però? Il flusso a valle dell'ostruzione diventa statico , perde la propria energia , dando luogo
all'innesco del processo coagulativo : va incontro ad una trombosi secondaria. La trombosi
secondaria estende il segmento di vaso occluso peggiorando le condizioni del paziente sotto vari
punti di vista :
- estensione del segmento ostruito
- va a colpire vasi diversi rispetto a quello inizialmente colpito impedendo l'intervento di una
circolazione collaterale.
In questo caso , dopo pochi minuti dall'ostruzione , c'è ancora una riserva di ossigeno sufficiente a
far funzionare il muscolo per questo parliamo di fase reversibile dell'ischemia , questo perché ,
ipotizzando una rimozione dell'ostruzione , si può ristabilire un normale funzionamento dell'arto
inferiore.
Quello che comincia a manifestarsi in questa fase sono una serie di processi biologici raggruppati
nel processo chiamato " flogosi" ( infiammazione ) con conseguente " dolore" mediato dalle
CHININE ( in particolare la bradichinina) così da dare un allarme . L'elemento del dolore è un
elemento patognomonico di questa condizione quindi non bisogna essere sottovalutato.
Si comincia a manifestare una carenza di ossigeno , quindi un esaurimento delle riserve energetiche
delle cellule con conseguente inattivazione di processi e strutture cellulari essenziali come la pompa
Na/K ATPasi . A questo ponto si manifesta una contro-diffusione degli ioni attraverso la
membrana , questo provoca una sere di conseguenze gravi sia a livello cellulare che ovviamente del
tessuto intero . Il Na tende ad entrare all'interno della cellula trasportando con se molecole di H20
con conseguente edema intracellulare. Contestualmente si verifica la diffusione del K verso
l'ambiente esterno con conseguente aumento della [K] in circolo. Nonostante la presenza
dell'ostruzione c'è comunque un bassissimo flusso di sangue che permette il passaggio degli ioni K
verso il distretto venoso il quale a sua volta sposta gli ioni K nel sangue circolante andando ad
alterare una serie di organi tra cui il cuore : Avremo una bradicardia fino ad un arresto cardiaco in
diastole . La mancanza di ossigeno interrompe i normali meccanismi endocellulari , anche quelli di
riparazione dei vari distretti cellulari tra cui i lisosomi con conseguente rottura di questi e
fuoriuscita del contenuto che va a " digerire " porzioni di cellula ; avremo una alterazione delle
trabecolature delle miofibrille : nel momento in cui si ha una interruzione della " manutenzione "
delle miofibrille per la carenza di ossigeno si può osservare una disgregazione immediata . Tra le
tante proteine che vengono liberate dalla disgregazione osserviamo la proteina più rappresentata a
questo livello : la mioglobina. La miogliobina tende ad uscire nell'ambiente esterno attraverso le
fenestrature presenti lungo la membrana in degenerazione con conseguente diffusione nel sangue.
Osserviamo dunque una estesa ostruzione del distretto arterioso, una progressiva compromissione
metabolica degli apparati che sono nel territorio ormai ischemico. Oltre ad enzimi muscolari
presenti nel sangue la cui concentrazione può essere utilizzata come parametro per comprendere la
gravità dell'ischemia dalle cellule danneggiate fuoriescono anche ioni H che andranno ad alterare i
normali valori di pH ( 7,36) con conseguente abbassamento di quest'ultimo ( 7,2/ 7,1 ). Questa è
una fase di irreversibilità : le strutture cellulari sono oramai distrutte.
Quindi in sintesi abbiamo una rabdomiolisi ( "scioglimento" delle cellule muscolari) con
conseguente ipercaliemia e mioglobiemia ( la presenza di mioglobina nel sangue è ovviamente
patologica) . La mioglobina una volta raggiunti i reni a causa delle sue dimensioni non riesce ad
oltrepassare i filtri renali con conseguente insufficienza renali ( infatti entrambi i reni
simultaneamente smettono di funzionare con conseguente insufficienza renale acuta e dunque
richiesta immediata di dilaisi ).
Molti sono i parametri che possono modificare l'evoluzione di questo quadro a partire da alcune
variabili quali:
-il tempo : tanto più tempo passa tanto più grave diventa il quadro clinico.
- il grado dell'ostruzione : se l'ostruzione è completa o subcompleta il quadro varia.
- la posizione dell'ostruzione : tanto più prossimale è l'ostruzione nell'ambito di una circolazione
distrettuale tanto più facile sarà ovviare a questa ostruzione attraverso la circolazione collaterale ;
tanto più ci si sposta distalmente rispetto all'estremità dell'arto tanto più sarà complicato ovviare a
questa condizione dal momento che , spostandoci sempre più in periferia, le strutture collaterali
sono di dimensioni minori e si comportano da vasi terminali andando quindi ad irrorare territori di
distribuzione specifici quindi non presentano una struttura anastomotica.
- Lo stato coagulativo del paziente.
- Lesioni aterosclerotiche sodiocenti (?) .
- Condizioni generali del paziente.

ESAME CLINICO
Abbiamo una serie di problemi che si manifestano in questo contesto :
- dolore acuto , continuo e ad esordio progressivo. Un dolore che non si modifica con la
deambulazione o qualunque altra manovra antalgica anzi con il movimento peggiora. Una delle
poche cose che può ridurre leggermente tale dolore è il passaggio del paziente dal clinostatismo
all'ortostatismo. Il paziente può essere sedato solamente con dei farmaci molto potenti quali gli
oppiacei.
- Il pallore : l'arto diventa esangue. Quando c'è una ischemia assoluta il paziente deve essere disteso
sul lettino , questo può aiutare a fare una diagnosi dal momento che il paziente , posto in
ortostatismo , presenta una relativa cianosi del distretto interessato che può non fare accorgere il
clinico che c'è una ischemia quindi il paziente deve essere disteso sul lettino così da poter osservare
l'arto interessato divenire bianco.
- assenza dei polsi periferici
- paralisi e parestesia : c'è una ischemia anche dei nervi periferici. Il fatto che ci sia dolore
nonostante la condizione di ischemia dei nervi è molto interessante perché il dolore segue una via
rappresentata dalle "vie DELTA" : un sistema ausiliario di allarme.
- ipotermia. Si crea uno scalino termico : quando noi passiamo la mano sull'arto del paziente
possiamo sentire una variazione netta di temperatura poi chiaramente continuando a scendere la
temperatura diminuirà. Il sito in cui è possibile sentire la variazione netta è sempre leggermente
distale rispetto al sito in cui è presente l'ostruzione.
N.B. : L'ipotermia ed il pallore si distribuiscono rispetto al livello dell'ostruzione in modo
diverso.L'aspetto cutaneo è perfuso meglio rispetto ai muscoli quindi può dare l'impressione di
essere più roseo rispetto alla condizione reale per questo il pallore è sempre più distale rispetto all'
ipotermia che è sempre più prossimale .

ESAME STRUMENTALE
Ecocolordoppler : è un esame non invasivo che utilizza gli ultrasuoni come metodologia di base che
ci consente in tempo reale di poter confermare la nostra diagnosi clinica.

Embolia
L'embolia è una occlusione arteriosa causata dalla presenza di un coagulo o altre strutture non
miscibili nel sangue con conseguente ostruzione di quest'ultimo. Le origini possono essere varie :
cardiache o circolatorie periferiche.
Le cardiache sono normalmente le aritmie cardiache o comunque quelle condizioni nelle quali si
possono venire a creare all'interno delle cavità cardiache dei coaguli o la presenza di una forma di
neoplasia cardiaca o di vegetazione valvolare, tutte condizioni che possono precludere al distacco di
materiali e alla loro migrazione in circolo
Le cause extracardiache sono legate alla formazione di coaguli o alla movimentazione di sostanze
che si accumulano in un contesto delle pareti dei vasi ( placche aterosclerotiche , trombosi parietali
ecc.. ).
L'embolia paradossa corrisponde ad una embolia inizialmente venosa che diventa arteriosa
attraverso il passaggio tramite la presenza del foro ovale del setto interatriale pervio.
Le cause diverse : la presenza di aria , le mioplasie che partendo da un organo si inseriscono
all'interno dei vasi causando embolia , proiettili , cisti da echinococco , cause iatrogene ( cioè quelle
da cateterismi ).

Trombosi
La trombosi è la formazione di un coagulo che ostruisce il lume già di per se ostruito da , per
esempio , una placca aterosclerotica.

Differenza macroscopica tra embolia e trombosi

Prendendo un'arteria colpita da embolia osserviamo che il contesto in cui si viene a formare è di
assoluta normalità. In un caso di trombosi invece osserviamo che il vaso già di per se presentava
una condizione patologica rappresenta da una placca aterosclerotica avanzata.

ASPETTO CHIRURGICO
Cosa si cerca di fare quando c'è una ostruzione arteriosa netta ? Le soluzione sono varie :
concettualmente l'idea è quella di riaprire il vaso al flusso.
Nel caso dell'embolia si usa un sistema molto semplice : " catetere per le arterie , sviluppato dal
Dottor Foriarti ( ? ) . Questo "cavatappi" corrisponde ad una cannuccia di plastica con un palloncino
di plastica che viene gonfiato tramite una siringa posta all'estremità opposta : accedi all'asse
arterioso tramite questa cannuccia , superi l'ostruzione arteriosa , gonfi il pallone e tiri indietro così
da rimuovere l'ostruzione.Tutti i cateteri si usano con una scala francese chiamata " French" ( 1
French corrisponde a 0,3 mm) . Per ogni calibro c'è un codice colore ( es: rosso corrisponde a 4
French, grigio 5 French, giallo 10 French ecc.. non esistono cateteri da 1 French , il più piccolo ha
un valore attorno ai 2 French) . La preparazione dell'arteria da operare avviene tramite l'utilizzo di
questi laccetti chiamati " vessel up" posti intorno ai vasi per strozzarli e vengono ancorati da
qualche parte. Questi laccetti sono molto utili in quanto atraumatici. Un'alternativa a questi laccetti
è data dagli "angiostati" : delle pinze di titanio. Si apre il vaso tramite un taglio trasversale , se non
lo facessimo longitudinale andremo a tagliare tutte le fibre muscolari , facciamo due nocini alle
estremità del vaso così da prevenire l'apertura completa del vaso . A questo punto noi entriamo con
questo catetere dentro l'arteria , raggiungiamo l'ostruzione , gonfiamo il pallone e tiriamo indietro :
cominciamo a vedere la scomparsa del coagulo. Successivamente si controlla che ci sia un flusso
retrogrado che ci indichi il ripristino della comunicazione con la distalità ; si controlla che ci sia il
flusso anterogrado . SI richiude l'arteria.

Traumi
I traumi possono provocare ostruzione tramite due modalità : diretta ed indiretta.
Le modalità dirette sono rappresentate da : ferite d'arma da fuoco, lesioni con oggetti appuntiti ecc.
Quando il vaso è interessato solo tangenzialmente se non è dissezionata l'intima o completamente la
media il danno è limitato quindi quello che può derivare è sostanzialmente un punto meno resistente
che con il tempo può dar luogo a dilatazioni. però nell'immediatezza non succede nulla di
particolare. Diversamente è molto più grave il taglio tangenziale dal vaso : questo non può dar
luogo a sistemi riparativi autonomi quindi l'emorragia sarà molto profusa anche se non si creano
fenomeni di vera e propria ischemia.
Diversamente se c'è una dissezione completa del vaso osserviamo che l'emorragia è minore! Questo
perché il vaso va incontro ad uno spasmo andandosi a chiudere ,a volte , anche del tutto.
Ovviamente questo determina una grave ischemia.
Le modalità indirette non sono determinate da una azione diretta sul vaso ma sono determinate da
conseguenze di azioni indirette come per esempio una lesione a due segmenti ossei che ,
allontanandosi tra di loro , mettono in trazione il vaso che è teso tra loro.
Quando si innesca una distensione improvvisa del vaso osserviamo che le prime strutture che
subiscono il danno sono rappresentate dall'intima. Il danno si presenta anche a carico della media. A
volte se c'è uno schiacciamento completo del vaso questo viene quasi del tutto nelle sue sezione
determinando l'attivazione di un sistema coagulativo e conseguente ostruzione. Quindi la rimozione
del coagulo ci permette di poter osservare la lesione. Anche una semplice distorsione può provare in
alcuni casi ostruzioni o sezioni complete di vasi .

La sindrome da rivascolarizzazione
Se il danno è molto grave non è detto che rivascolarizzare sia la soluzione migliore per il paziente.
Questo perché può essere addirittura più dannosa. Se l'ischemia è particolarmente grave per
esempio causata da schiacciamento , la rivascolarizzazione andrebbe ad aumentare
esponenzialmente il danno ischemico già di suo grave : riportando il sangue noi andremo a sparere
metaboliti e catabolismi in circolo aumentando il rischio di morte del paziente . Quando c'è una
rivascolarizzazione di masse muscolari ischemiche tipicamente c'è un aumento dell'elemento
interstiziale questo determina una cosiddetta " sindrome compartimentale da rivascolarizzazione" :
il muscolo all'interno della propria fascia comincia ad aumentare la pressione su quest'ultima ,
questo perché aumenta al suo interno la componente liquida data dall'acqua , richiamata per
questioni osmotiche. L'acqua è incomprimibile dunque come tale si fa strada a spese di qualsiasi
tessuto che trova di fronte al suo passaggio causando un danno e una sofferenza molto più grave .
Questa sofferenza viene tratta con una interruzione della fascia muscolare data dall'apertura di
quest'ultima , poi piano piano il muscolo si sgonfia , nel momento in cui rientra nella fascia si va a
richiudere il tutto.

Data: 15-04- 2016

Sbobinatore: Palmoni Monica
Docente: Di Giulio Lorenzo
Materia: Chirurgia vascolare
Argomento: Arteriopatie ostruttive degli arti inferiori

Arteriopatie ostruttive degli arti inferiori

Allora, oggi affrontiamo un argomento che è complementare a quello che abbiamo esposto l’altro
ieri. Complementari in che senso? Noi l’altro ieri abbiamo cercato di delineare le ischemie acute di
un distretto, di un territorio, e abbiamo preso come paradigma, per illustrare questo tipo di eventi,
un arto (in particolare, di solito si usano gli arti inferiori per inquadrare questo tipo di patologie).
Oggi invece affronteremo la versione “cronica” , non acuta, dello stesso problema. Quindi
possiamo avere un confronto su quali possono essere le differenze fra le due.
Le arteriopatie ostruttive croniche, al plurale, sono, come poi vedremo nella definizione, un
insieme di condizioni che interessano molteplici distretti ma tipicamente ed elettivamente
interessano gli arti inferiori .
Quindi, mentre a differenza di un evento ischemico acuto, che può essere legato a un processo
semplicemente embolico (quindi non c’è un organo bersaglio che a priori sia interessato),
diversamente nel caso delle arteriopatie ostruttive croniche, che obbediscono a regole
fisiopatologiche completamente diverse, l’organo bersaglio elettivo sono gli arti inferiori.
In altri termini se c’è un embolo che parte dal cuore, può raggiungere qualunque distretto , può
raggiungere il distretto cerebrale, il distretto intestinale ecc. quindi gli arti inferiori sono solo uno
dei tanti distretti che possono essere interessati.
Quindi a differenza dell’argomento trattato due giorni fa, noi questa volta gli arti inferiori non li
prendiamo semplicemente come elemento paradigmatico per illustrare questi eventi ,ma perché
sono il territorio elettivo dove questi eventi si verificano.
Cioè di tutti i distretti dell’organismo le arteropatie ostruttive croniche sono prevalentemente,
tipicamente caratteristiche del distretto vascolare degli arti inferiori.
Questo ovviamente non significa che non ci siano altre forme di arteriopatie ostruttive che possono
verificarsi in altri distretti e che poi noi vedremo caratterizzarsi in base al distretto che è interessato,
per esempio un’altra forma di arteriopatia ostruttiva cronica può essere quella carotidea o può essere
quella digestiva. In questi casi noi vedremo che poi tratteremo questo tipo di problemi in modo
molto più specifico e orientato alla patologia che poi da essi deriva.

Noi di solito illustriamo questo tipo di definizione.

Come dicevo l’altro giorno, queste definizioni hanno un po’ la pretesa di essere sintetiche, quindi di
racchiudere un po’ tutti gli elementi che sono di nostro interesse e che vorremmo consegnarvi e però
allo stesso tempo possono sembrare un po’ complicati, nel senso non possono tradurre direttamente
il concetto, per questo cerchiamo di leggerla insieme.
Allora innanzitutto Arteriopatie ostruttive è proprio ed è improprio dirle al plurale.
È improprio ,perché comunque l’arteriopatia ostruttiva è un fenomeno di per sé più o meno sempre
uguale a sé stesso, concettualmente.
Nella realtà poi si declina in molti aspetti in base alla patologia che lo sottende, in base alla sua
evoluzione.
Quindi noi potremmo dire arteriopatie ostruttive croniche, perché al plurale voi vi potete rendere
conto che non si tratta di un evento unico, ma possono essere eventi di natura diversa, quindi di
emopatologia diversa.
Hanno però un comun denominatore: cioè a dire lo sviluppo di lesioni della parete del vaso che
esitano in un restringimento dello stesso, o in un’occlusione dello stesso.
Questo ovviamente, come è scritto poi in fondo alla definizione, determina una riduzione
dell’apporto di sangue al distretto, questo perché i vasi che veicolano il sangue chiaramente non
riusciranno a farlo nello stesso modo, in modo assolutamente efficiente.

Come definiamo il distretto circolatorio degli arti inferiori? È tutto quel distretto che si trova a
valle dell’emergenza delle arterie renali.
Se ricordate le tavole anatomiche che abbiamo visto nella prima lezione, parliamo dell’aorta
addominale, sottorenale, parliamo degli assi iliaci, dell’iliaca esterna e poi della circolazione propria
degli arti inferiori.
Quindi femore, popliteo ,tibiale .
Quali sono le differenti eziologie che possono essere alla base di questi fenomeni?
Come vedete sono molteplici. Questa classificazione è una classificazione eziologica, è una
semplificazione arbitraria del panorama eziologico di queste condizioni.

- degenerativa (aterosclerosi)
- infiammatoria
- vasculopatie infettive
- vasculopatie congenite
- compressione estrinseca

Questo perché come vi ho detto l’altroieri, l’aterosclerosi ( che qui viene caratterizzata come una
malattia degenerativa e normalmente noi la consideriamo come tale) lo è da un certo punto di vista,
cioè dal punto di vista dell’integrità della parete dei vasi, è una malattia che fa degenerare la parete
del vaso e quindi come tale questa degenerazione è una degenerazione normalmente non reversibile.
Tuttavia è anche vero che l’aterosclerosi per sua natura è una malattia infiammatoria cronica.
È chiaro che sono aspetti che oggi la biologia, gli studi, ci consegnano in modo sempre più
frequente, sempre più pressante. Io adesso ve li segnalo, anche se poi come vedete la classificazione
tende a orientarsi sempre più su un versante anatomopatologico che non su quello puramente
biologico.
Le malattie infiammatorie che sono qui elencate sono delle malattie tipicamente infiammatorie in
cui il carattere flogistico è dominante, ed è essenzialmente il primum moment della patologia del
vaso, quindi questo significa che senza l’evento flogistico il vaso sarebbe un vaso perfettamente
normale e funzionante.
Adesso poi le vedremo rapidamente una per una.
Come vedete in basso ci sono quelle che noi abbiamo elencato come meno frequenti: le
vasculopatie infettive sono delle vasculopatie molto particolari che di solito si presentano quando
il sistema immunitario del paziente non è più competente , questo può avvenire in tantissimi
contesti .
Ci sono poi delle forme di vasculopatia che sono congenite , sono forme di solito estremamente
rare. Tra queste chiaramente non ci sono le anatomie che sono fuori dalla norma, e quelle
normalmente non comportano conseguenze patologiche. In questo caso noi parliamo proprio di
difetti nella formazione di un vaso , come ad esempio stenosi congenite di un vaso oppure delle
cosiddette aplasie, ovvero l’assenza dello sviluppo di un vaso.
Poi c’è la compressione estrinseca, è un fenomeno che non è proprio del vaso stesso e che però è
molto frequente per esempio nell’ambito della patologia neoplastica, sia essa benigna o maligna.

VASCULOPATIA ATEROSCLEROTICA

L’aterosclerosi è il processo patologico che è responsabile della stragrande maggioranza degli

eventi che noi trattiamo oggi, cioè delle arteropatie ostruttive croniche degli arti inferiori.
Lo è in termini di prevalenza, cioè in termini di frequenza in una certa popolazione.
Questo può non essere vero per altre popolazioni.
Noi normalmente facciamo riferimento alla nostra, a quella europea o a quella dei paesi
occidentali, che sono quelli con cui condividiamo gli scambi scientifici in modo, diciamo,
tradizionalmente più frequente, quindi sono quelle che sono l’oggetto di più attenzioni da parte
degli studi clinici.
È chiaro che fare uno studio sull’aterosclerosi in un paese che non ha problemi di sedentarietà, non
ha problemi fondamentali di tabagismo, non ha problemi fondamentali di ipertensione arteriosa ecc.
ecc. non è proprio la popolazione, diciamo ideale ,su cui fare questi studi.
Noi “fortunatamente” abbiamo tutto questo, non ci facciamo mancare niente, quindi di solito siamo
noi l’oggetto di queste discussioni.
Ci sono tradizionali fattori di rischio e nuovi fattori di rischio.
I tradizionali ve li ho appena citati ( il diabete mellito, le dislipidemie nelle loro differenti forme).
Poi ci sono nuovi fattori di rischio, uno tra tutti questi è lo stress , che in realtà è sempre un
convitato di pietra dei discorsi della patologia cardiovascolare perché è un qualche cosa di tangibile
nella vita quotidiana di tutti noi ma allo stesso tempo è difficile da caratterizzare sul piano
biologico.
In realtà non sarebbe difficile caratterizzarlo , però è sfuggente come cosa, perché lo stress
semplicemente evoca tutti i sistemi innati di difesa del nostro organismo ( quindi l’increzione di
cortisolo, stati ipertensivi, aumento della disponibilità della glicemia circolante) , quindi tutta una
serie di condizioni che in realtà se sono prolungate nel tempo determinano delle conseguenze.

Come vi avevo citato, e non era una mia idea, l’aterosclerosi è considerata una malattia
infiammatoria cronica, almeno così Ross e Neiror (?), che sono dei studiosi dell’aterosclerosi
estremamente noti, hanno pubblicato in un loro editoriale quindici anni fa sul New England Journal
of medicine, non so se vi capita di leggerlo, è una rivista molto interessante, diciamo che dopo le
quattro ruote è una delle più interessanti, ed ha un carattere molto divulgativo, è una rivista che
affronta argomenti scientifici essenzialmente orientati nell’ambito medico-clinico, che possano
interessare a tantissime branche.
 È una rivista che dimostra come molte delle conoscenze che sempre di più si affacciano nel
panorama scientifico, in realtà mettono in connessione mondi che una volta erano molto distinti tra
di loro.
Questo è un esempio semplice: l’aterosclerosi fino a pochi anni fa non era minimamente
considerata una patologia infiammatoria, nonostante , come voi sapete, i processi biologici alla
base di essa sono di natura infiammatoria ( in realtà era assolutamente evidente).

Come vedete da questa immagine l’aterosclerosi è un meccanismo che ha il nostro organismo per
ripulire il sangue da una serie di detriti, sostanze, che sono nocive per l’organismo ma che
sostanzialmente ,come un po’ si può vedere da questi disegni, è un po’ come mettere “la polvere
sotto il tappeto”, ok? Questa è la mia definizione dell’aterosclerosi (immaginate, cacciato
dall’università).
In che senso? nel senso che tutte quelle sostanze circolanti, che siano LDL ossidate, che siano altre
forme di inclusione lipidica che non vengono metabolizzate dal nostro organismo ,vengono rimosse
dal circolo attraverso l’endotelio, quindi attraverso un’operazione attiva, non semplicemente
un’operazione di diffusione passiva, e si raccolgono nello spazio sub intimale, cioè nello spazio tra
il rivestimento intimale( quindi l’epitelio pavimentoso che riveste l’interno del vaso) e lo strato
della media , quindi questo significa che come passano l’endotelio ,si vanno ad accumulare lì dove
oltre non possono andare.
Voi sapete bene poi che queste sostanze, una volta che sono lì, ed essendo delle sostanze nocive
( sono un po’ come dei rifiuti tossici o delle scorie radioattivi per l’organismo), vengono segnalate
adeguatamente dall’endotelio a tutto il resto del sistema immunitario: l’endotelio quando vede ,
quando raccoglie queste sostanze in un certo sito di stoccaggio, mette delle bandierine e dice: “qui
ci stanno le scorie che vanno eliminate“.
Il sistema immunitario, allora ,manda i monociti, i macrofagi.
Questi arrivano lì , e però purtroppo da lì non se ne vanno più, perché provano a mangiare queste
sostanze ma non hanno la capacità di digerirle, e finiscono per morire nello stesso sito dove queste
si trovano e quindi lì comincia l’accumulazione (è un circolo vizioso) di una serie di quelli che poi
noi finalmente chiamiamo detriti della placca , core necrotico della placca .
C’è una serie di veri e propri detriti biologici, una discarica di detriti biologici che si trova protetta
dalla circolazione sistemica soltanto da un piccolo strato di endotelio, quindi di epitelio
pavimentoso, questo è talmente fragile ( a volte è rinforzato da qualche fibroblasto , qualche
fibrocita, ad ogni modo è molto fragile), soprattutto perché dall’altra parte di esso c’è la
circolazione, quindi con il suo impatto meccanico emodinamico costante, 60/70 volte al minuto, è
chiaro che prima o poi questo possa trovare il suo punto di debolezza e rompersi .
A questo punto voi sapete che ci troviamo di fronte ad una placca instabile, ad una placca che non è
più soltanto vulnerabile ma che ormai si è ulcerata, si è complicata con una serie di conseguenze
patologiche che adesso vediamo.

Quali sono quelli che noi chiamiamo fattori predisponenti? sono i punti dell’albero circolatorio
che sono di solito bersaglio elettivo della formazione degli ateromi, cioè delle placche
aterosclerotiche.
Sono quei segmenti dove lo stress (però stavolta non lo stress nostro, ma lo stress di parete cioè lo
sear stress (?) della parete del vaso), diciamo così, facilita la deposizione di queste sostanze o
comunque facilita una reazione da parte dell’endotelio, dello spazio sotto endoteliale ,al punto tale
da iniziare la formazione dell’ateroma.
Queste sono classicamente le biforcazioni arteriose, sono i punti dove c’è massimo stress di parete,
perché per quanto sofisticato sia il nostro sistema circolatorio, il sangue si divide attraverso due o
più vasi a livello di una biforcazione in modo assolutamente passivo, quindi arriva un’ondata di
sangue che praticamente impatta contro questa specie di spartitraffico, e si divide nelle varie
direzioni.
Questo impatto non è privo di conseguenze, è un impatto che dà una risonanza , una vibrazione alla
struttura della biforcazione del vaso, che è una struttura nella quale c’è già un rinforzo strutturale
legato alla decussazione delle fibre muscolari .
Ma di solito a questo evento ripetuto di stress di parete indotto di vibrazione, il vaso risponde con
una forma di irrigidimento lento ma progressivo , questo irrigidimento può essere il punto di attacco
di un’evoluzione aterosclerotica, in presenza ovviamente di una serie di elementi che sono necessari
(come per esempio una iperglicemia, una lipemia patologica quindi con delle LDL ossidate, ecc ).

VASCULOPATIA DIABETICA

Un carattere particolare lo ha la vasculopatia così detta diabetica, questo è un termine che si usa
comunemente nella pratica clinica, in realtà non c’è una vera e propria differenza concettuale con la
vasculopatia aterosclerotica non diabetica che si riscontra in pazienti non diabetici.
Però il paziente diabetico non solo ha una forma di aterosclerosi accelerata , ma ha una diffusione,
una topografia che è molto più estesa di quella del paziente non diabetico.
Quindi nel paziente diabetico noi non assisteremo soltanto ad una patologia aterosclerotica classica
come quella dei grossi vasi, i vasi di grosso e medio calibro, oppure anche estesa ai vasi di piccolo
calibro, ma sempre ai vasi di conduzione, ma si avrà anche la cosiddetta microangiopatia
diabetica, cioè a dire non si alterano soltanto i grossi vasi ma anche i vasi piccoli, questo perché
purtroppo il difetto metabolico della via degli zuccheri è talmente centrale e strategico nel nostro
metabolismo che non può non determinare dei danni anche ad altro livello.
I danni non sono caratteristicamente aterosclerotici, cioè non è che si formino degli ateromi a
livello capillare, precapillare, delle arteriole di distribuzione, no! però si manifesta un’alterazione
strutturale dell’endotelio e della parete del vaso che ne modifica completamente la funzione, porta
ad un ispessimento e successivamente ad accidentali, eventuali occlusioni, dei piccoli vasi.
Non vogliamo affrontare certo qui la patologia diabetica in sé, quindi noi citiamo soltanto questo
elemento perché è un elemento che interessa circa il 20/30% dei pazienti che presentano un’
arteriopatia ostruttiva cronica degli arti inferiori.
Quindi appunto nel 20/30% dei casi avremo pazienti diabetici e quindi avranno una
caratterizzazione più grave, più estesa, più rapidamente ingravescente e quindi molto più lesiva
dell’arteriopatia aterosclerotica classica.
Un piccolo esempio di questo che vi sto dicendo è un qualcosa che è sintetizzato da questa
diapositiva, l’ho messa soltanto per fare il punto di contatto con la patologia diabetica che voi avete
probabilmente già studiato e comunque studierete nuovamente più avanti.
Come vedete, il diabete mellito determina una serie di alterazioni metaboliche ( che poi finalmente
hanno come bersaglio lesivo i vasi ) sotto vari punti di vista : favorendo la trombosi ( questo è un
problema estremamente grave), accelerando, aumentando la flogosi nella parete dei vasi
( soprattutto in quei vasi che tipicamente non la presentano) e poi favorendo da ultimo un fenomeno
anche vaso costrittivo che chiaramente non viene incontro alle esigenze perfusive di un distretto, in
particolare degli arti inferiori.
Una piccola nota semantica: noi chiamiamo arteriopatie ostruttive, arteriopatie acute ecc ecc
per esempio nella lingua francese queste patologie da sempre vengono chiamate arteriti, anche se
noi distinguiamo le arteriti propriamente dette come le malattie infiammatorie o le malattie
autoimmuni o le malattie associate a infezioni, invece forse sarebbe più proprio chiamarle tali,
perché sono delle forme flogistiche anche queste.
Diciamo che la flogosi è il modo principale, anche se nelle sue tante forme, con cui l’organismo si
difende dalle noxe patogene, in realtà è richiamata in tutti i fenomeni e quindi non sarebbe sbagliato
chiamarle anche qui arteriti, ma ancora non è acquisito dalla comunità scientifica italiana.
Quali caratteristiche anatomo-patologiche ha questa vasculopatia diabetica? Quindi insomma non
mi ci voglio troppo soffermare , come elemento di sintesi può esservi di interesse.
TROMBOANGIOITE OBLITERANTE

Un’altra vasculopatia che ha avuto un particolare rilievo in passato, spesso perché diagnosticata in
modo improprio, in modo incompleto, o semplicemente perché diagnosticata per errore, è una
malattia infiammatoria cronica che si chiama tromboangioite obliterante.
In realtà noi che siamo un paese che ha delle profonde radici nella cultura latina dovremmo
chiamarla come viene chiamata in tutto il mondo: in tutto il mondo viene chiamata tromboangioitis
obliterans, però noi le diamo una nostra caratterizzazione e diciamo tromboangioite obliterante.
Come vedete questa è una malattia propriamente infiammatoria, perché ci siamo scomodati a usare
il termine tromboangioITE, meglio nota come la malattia di Buerger ( questo è un vecchio nome
che è rimasto un po’ perché può aiutare a ricordarla, in realtà la nomenclatura generale è
tromboangioite obliterante), è una malattia estremamente rara.
Diciamo che, anche se posso non essere preso come parametro assoluto, insomma nell’arco di 20
anni avrò visto 3 casi, forse 5, quindi insomma è piuttosto raro.
Per cui la citiamo perché nonostante la sua rarità, è la più frequente tra le patologie infiammatorie
degli arti inferiori, e poi perché è una forma che ,purtroppo come vedete da questa diapositiva, a
differenza delle vasculopatie aterosclerotiche classiche (che come sappiamo interessano pazienti
dalla quinta decade di vita in poi normalmente), in questo caso noi ci troviamo di fronte a pazienti
a volte nella seconda ma più spesso nella terza o quarta decade di vita, tantomeno che vengono
all’attenzione del clinico in questo intervallo di età, sono quasi sempre maschi, sono quasi sempre
dei forti fumatori. Questa malattia ha una tipica localizzazione distale, vale a dire non interessa
prevalentemente i grossi vasi ma interessa prevalentemente i piccoli vasi , i vasi di distribuzione, le
arteriole, le venule, quindi non interessa soltanto le arterie ma interessa anche il versante venoso.
È una delle cause che può dare luogo alle tromboflebiti migranti, questo è un elemento tipico,
patognomonico, e che non va sottovalutato, questo perché a volte può succedere che il paziente si
possa presentare al clinico proprio per questo motivo, non per l’arteriopatia, ma proprio perché si
sono verificati degli episodi di tromboflebite così detta migrante degli arti inferiori perché
avvengono in localizzazioni distinte senza un criterio vero e proprio, quindi, come oggi si dice,
avvengono random, e soprattutto senza un’apparente causa scatenante.
Una tromboflebite superficiale è un evento estremamente raro che, di solito, in pazienti che non
hanno questo tipo di patologia, ha una causa di tipo neoplastico oppure un’eccezionalmente
trascurata insufficienza venosa.
Quando noi ci troviamo di fronte un paziente giovane che dice: “ Guardi mi è comparso un
arrossamento di qua, un arrossamento di là , le vene che prima non si vedevano adesso si vedono, si
sono ingrandite“, “si è formato un coagulo all’interno“, potremmo dire noi, cioè si è formata una
trombosi di queste vene superficiali.
E questo interessa alcuni distretti degli arti inferiori che sono particolarmente collegati tra loro,
forse ci troviamo di fronte a un caso di questo genere.
Altre cause possono essere di natura ematologica, comunque sia ha bisogno di un approfondimento
diagnostico molto attento, perché magari anche solo anamnesticamente ( anche solo parlando con il
paziente), potremmo trovare qualche elemento che ci aiuta a porre una diagnosi .
Soprattutto in questi casi, dal momento che le lesioni sono lesioni molto estese e molto gravi, ha
senso fare una diagnosi tempestiva proprio per cercare di proteggere prima possibile il paziente da
eventuali conseguenze, che purtroppo in questo caso sono devastanti ( spesso e volentieri, e non lo
ricordo certo con piacere, questi pazienti vanno incontro ad amputazioni maggiori e entro la terza
decade di vita finiscono con l’ amputargli le cosce a 30 anni, insomma non è una cosa molto bella).
Questi aspetti qui che potrebbero dire tutto e dire niente in realtà sono più evidenti in queste
immagini.

Questo è un aspetto tipico della circolazione della tromboangioite obliterante quindi del morbo di
buerger.
Come vedete ci sono per esempio queste immagini: questa è un’angiografia digitale della mano,
come vedete noi abbiamo un’arteria ulnare assente, abbiamo un’alterazione strutturale, anche
un’interruzione dell’arcata palmare, abbiamo delle alterazioni distrettuali delle arterie digitali,
quindi come vedete questi difetti sono dei difetti che interessano alcuni segmenti in modo
assolutamente imprevisibile e che purtroppo determinano dei danni molto gravi,.
Per esempio, come vedete, queste due dita sicuramente saranno delle dita che sono in necrosi o
avranno un’ischemia critica molto avanzata.
Questo chiaramente fa perdere l’uso della mano al paziente, perché il paziente poi non riesce
neanche più a flettere la mano, le dita della mano.
Come vi accennavo nella lezione introduttiva, queste strutture ( l’arcata palmare..ecc.) sono delle
strutture anastomotiche proprio perché consentono la ridistribuzione del sangue anche in contesti
nei quali si hanno, come in questo caso, dei deficit degli assi vascolari maggiori.
Questo è un esempio attraverso il quale l’arcata palmare riesce anche a vascolarizzare il quinto dito
nonostante manchi l’arteria ulnare, se così non fosse ovviamente non sarebbe possibile.
Qui sulla destra vedete invece un esempio molto ben illustrato di quali sono le conseguenze a livello
del vaso: il vaso subisce un’alterazione strutturale della parete, mediata da una reazione
infiammatoria , autoinfiammatoria ,che non è scatenata quindi da agenti esogeni ma è scatenata da
autoanticorpi che si sviluppano per cause genetiche a noi ancora non completamente note, ma che
studi di popolazione hanno limitato per esempio a nuclei etnici nei quali il ricambio genetico è
molto basso.
Questa immagine qui, che è un’immagine molto ingrandita, in realtà si ritrova anche negli esami
strumentali ,vedete queste immagini qui sono delle immagini tipiche che si notano
all’ecocolordoppler. In realtà ci vuole un po’ di esperienza per distinguerle da arterie che
semplicemente hanno un decorso sinuoso o tortuoso : quindi queste chiaramente sono arterie che
hanno decorso tortuoso, questa è la loro immagine, però qualunque arteria che abbia decorso
tortuoso presenta immagine simile.
In realtà il passo delle circonvoluzioni dell’arteria è molto stretto, quindi non è caratteristico di un
vaso normale, è un vaso patologico.

ENTRAPMENT DELL'ARTERIA POPLITEA

Un’altra caratteristica arteriopatia che può interessare i soggetti giovani è il cosiddetto entrapment
dell’arteria poplitea.
Noi lo chiamiamo così, si traduce banalmente :“intrappolamento dell’arteria poplitea“, non perché
fa più figo ma semplicemente perché lo trovate nella letteratura internazionale, quindi se volete
andarvelo a leggere, non c’è molta letteratura su quest’ argomento, perché fortunatamente è
un’eventualità molto infrequente, semplicemente è un’anomalia anatomica della regione poplitea
nella quale delle inserzioni anomale dei muscoli , essenzialmente del gastrocnemio ma anche del
popliteo, possono interferire con la pervietà dei vasi sanguigni, in particolare dell’arteria poplitea
(non soltanto dell’arteria, anche della vena, ma prevalentemente dell’arteria poplitea).
Sono stati descritti diversi tipi a seconda del tipo di muscolo che è interessato, adesso vi faccio
vedere qualche immagine, poi lo potete vedere è un qualche cosa di puramente mnemonico, io
vorrei semplicemente far capire quale potrebbe essere il problema dal punto di vista semplicemente
anatomico.
Questa è un’anatomia normale, quindi come vedete abbiamo i nostri vasi poplitei che decorrono
nella losanga poplitea così detta, vedete i termini d’inserzione del bicipite femorale, l’inserzione dei
due ventri del gastrocnemio, tutto è normale, decorrono protetti e molto rettilinei.
Diversamente, se c’è un’anomalia dell’inserzione del capo mediale del gastrocnemio, che passa
lateralmente ai vasi per poi reinserirsi medialmente, tutte le volte che questo si contrae ( e noi
sappiamo quanto sia energica la contrazione del gastrocnemio che ci mantiene essenzialmente in
piedi quindi contribuisce all’equilibrio del nostro organismo), i vasi vengono strozzati, distesi,
distratti e questo non solo può provocare delle lesioni parietali del vaso, quindi anche
un’infiammazione del vaso, un tentativo di cicatrizzazione della parete del vaso, ma essenzialmente
una compressione estrinseca del vaso.
Un altro esempio è questo, il tipo 2: in questo caso l’anomalia di inserzione è un’anomalia parziale.
In questo caso l’arteria è bloccata all’interno delle fibre del gastrocnemio, del ventre mediale del
gastrocnemio , quindi viene proprio ghigliottinata e addirittura può dare luogo alla formazione di
dilatazioni aneurismatiche del vaso.
Questo è un altro esempio, adesso non mi ci voglio soffermare più di tanto perché sono soltanto dei
differenti casi ma il concetto comunque è sempre lo stesso.
Normalmente i pazienti che giungono all’attenzione del clinico sono nella seconda decade di vita o
nella terza quindi sono adolescenti o post adolescenti, questo perché forse è difficile porre questa
diagnosi in pazienti in età pediatrica.
In realtà, fortunatamente, è molto infrequente quest’eventualità.
È molto difficile da diagnosticare perché richiede uno studio in risonanza magnetica delle strutture
muscolari tendinee, questo perché anche ecograficamente è difficile, diciamo magari per uno
specialista oppure per un operatore attento è possibile, ma è comunque molto infrequente e
difficile effettuare una diagnosi di questo tipo.
Di solito si arriva a questa diagnosi dopo un lungo percorso, magari di tipo ortopedico : questi
dolori ( che sono dei dolori essenzialmente e tipicamente di natura crampi forme) che il paziente
avverte durante l’attività fisica atletica, diciamo che spesso e volentieri proprio per la giovane età
del paziente vengono attribuiti in prima istanza ad altri problemi, problemi appunto di natura
ortopedica ,neurologica ecc.

Le arteropatie aterosclerotiche, che abbiamo citato all’inizio, visto che costituiscono il nostro
elemento principale di discussione le vediamo per ultime, anche se sono le prime e le più
importanti.
Noi sappiamo che l’aterosclerosi è una malattia sistemica, e quindi è opportuno dire che le
arteropatie ostruttive croniche degli arti inferiori hanno un’associazione ,che è importantissimo
conoscere, con le coronaropatie, quindi con la malattia ischemica del miocardio .
Questo perché gli stessi fattori di rischio che insistono a livello delle arterie periferiche degli arti
inferiori, insistono anche a livello coronarico, e spesso e volentieri la patologia va a braccetto, cioè
è sostanzialmente simultanea .
Anche se a livello coronarico magari è più difficile da dimostrare, il paziente va comunque
indirizzato al cardiologo quando si pone una diagnosi di arteropatia ostruttiva degli arti inferiori, a
qualunque stadio essa sia.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE

Che cosa comporta nel paziente la comparsa di placche aterosclerotiche a livello delle arterie degli
arti inferiori? Comporta la riduzione del flusso arterioso a valle, quindi comporta una caduta di
flusso, di pressione arteriosa a valle della stenosi.

-stenosi emodinamica caduta pressione arteriosa

-riduzione del flusso ematico a valle
-ridotto apporto di O2
-accumulo di CO2, acido lattico, cataboliti
-liberazione di istamina e citochine

Questo è illustrato da questi schemetti ,che non sono molto intuitivi, ma insomma sono degli
esperimenti: sono i primi esperimenti che sono stati condotti in laboratorio in questa materia.
Semplicemente la pressione sistemica attraverso un condotto normale, normalmente, non subisce
grandi conseguenze in termini pressori nella sua distribuzione lungo i vasi arteriosi, e questi poi
finalmente regolano la distribuzione del sangue attraverso i vasi di resistenza, quindi attraverso la
vasocostrizione e la vasodilatazione, in base alle necessità: se si sta a riposo (come siamo noi
adesso) il flusso ematico è un flusso basale; se dovessimo fare una corsa ,andare a fare ginnastica
ecc. il dispendio di ossigeno dei muscoli è maggiore e quindi l’apporto di sangue arterioso è
aumentato, rilasciando le resistenze periferiche.
Diversamente, quando c’è una stenosi nei vasi di distribuzione, quindi c’è una caduta di flusso
laddove normalmente questa non c’è , le resistenze periferiche operano in compenso anche a riposo.
Questo compenso normalmente non viene percepito dal paziente perché il paziente continua a stare
bene, quindi questa è già una forma di compenso.
Diversamente , quando il paziente effettua un esercizio, nell’evoluzione della patologia (che è una
patologia cronica abbiamo detto quindi che evolve attraverso un arco di tempo lungo), noi abbiamo
una progressiva compromissione dell’apporto di sangue arterioso alla distalità, e questa
progressiva compromissione, che a riposo è compensata da un rilascio delle resistenze periferiche,
in realtà sotto sforzo si aggrava ovviamente di molti fattori.
Abbiamo visto, nella diapositiva precedente, come orientativamente il flusso arterioso( durante
l’esercizio fisico), possa aumentare di cinque e anche più di cinque volte .
Quindi vuol dire che l’unità di sangue che è richiesta nell’unità di tempo attraverso un distretto
muscolare aumenta di cinque volte.
Noi facevamo una quantificazione, diciamo da 300 cc ,arriva un litro e mezzo nell’unità di tempo
che è moltissimo.
Se c’è una stenosi lungo un vaso arterioso, questo non può più avvenire in modo efficiente, anche
con il compenso della vasodilatazione, e quindi col rilascio delle resistenze periferiche.
Quindi questo significa che durante l’esercizio, anche se è richiesto poniamo un litro e mezzo di
sangue nell’unità di tempo, in realtà ne arriva la metà, ne arriva sempre di più che i 300 cc che
arrivano a riposo ma questi 600 saranno comunque gravemente insufficienti rispetto al litro e mezzo
che è richiesto.
Questo non fa che determinare un progressivo impoverimento dell’ossigeno all’interno del muscolo.
È progressivo, perché non è rapido come quando abbiamo visto bloccarsi improvvisamente e
completamente l’apporto di ossigeno.
In questo caso l’apporto di ossigeno continua ma continua in modo insufficiente per cui si
comincia ad accumulare una quota sempre maggiore di cataboliti acidi che sono il frutto del
progressivo spostamento del metabolismo ossidativo verso l’anaerobiosi, quindi i muscoli, in altri
termini ,cominciano a lavorare in un ambiente sempre più povero di ossigeno, e questo non fa altro
che aumentare i cataboliti acidi, aumentare la co2, aumentare il famoso acido lattico che noi
sappiamo essere un catabolita del processo ossidativo, e che molto semplicemente impariamo a
conoscere anche da piccoli quando facciamo la ginnastica e siamo molto stanchi.
L’acido lattico, così come tutti i cataboliti di un metabolismo ossidativo ormai in prevalente
anaerobiosi, comincia ad accumularsi fino a bloccare il funzionamento del muscolo , e a bloccarlo
con il cosiddetto crampo, che poi è quello che tutti noi conosciamo.
Tutti noi vediamo in televisione , quando ci sono le partite di calcio particolarmente intense, i
giocatori cominciano ad accusare i crampi a fine partita : questo perché si crea il cosiddetto debito
di ossigeno, cioè il giocatore non riesce più ad ossigenare il muscolo in modo adeguato.
Ora tutto questo determina un crampo, ed è proprio quello che il paziente sperimenta le prime
volte: il paziente comincia dopo un certo tratto di cammino ad accusare un appesantimento dei
gruppi muscolari interessati, quindi normalmente del polpaccio, della regione surale oppure della
coscia , e questo appesantimento (se lui insiste nel camminare) esita nella comparsa di un crampo,
quello che noi in realtà definiamo più tecnicamente un dolore crampi forme.
Tutto questo non solo blocca il muscolo, ma innesca anche un rilascio delle citochine, che abbiamo
già citato, che mandano un segnale doloroso accentuato al nostro cervello.
Questo è molto importante, cioè tutto il nostro organismo è molto più logico di noi, la biologia ha
una logica molto più stringente rispetto ai nostri comportamenti, che a volte sono illogici e seguono
ragioni più o meno concrete. Mi sento un po’ spock in questo momento, un po’ vulcaniano.

Allora perché si blocca il muscolo? Il muscolo si blocca sia perché non ha ossigeno per
funzionare, ma anche per consentire, diciamo così ,per interrompere un’azione che non può più
avvenire in termini di sicurezza.
Se il paziente, poniamo caso, stringesse i denti e continuasse a camminare, prima o poi il muscolo si
strappa, si rompe, quindi il paziente viene bloccato al momento opportuno.
In realtà viene bloccato sia dal muscolo che non si muove più, sia dal dolore che egli avverte, tutto
questo il paziente comincia a sperimentarlo e comincia ad avere quel tipico atteggiamento che tutti
noi ,diciamo tutti i pazienti, avrebbero in questo caso : comincia a capire quanto è la sua autonomia
di marcia in termini di distanza, in metri diciamo.
Allora il paziente sa che lui esce di casa, e deve andare dal tabaccaio a prendere delle sigarette.
Comincia a vedere che non ci riesce più , si deve fermare due volte, tre volte, quattro volte, e
siccome tipicamente questo avviene quando si cammina , l’unico modo per notare questa
sintomatologia è che il soggetto cammini, deambuli in modo normale.
Tutto questo viene riferito a voi, viene riferito al clinico, soltanto quando appunto il paziente è un
paziente che non è del tutto sedentario, altrimenti il paziente semplicemente non ve lo sperimenta e
non ve lo riferisce.
Ci sono delle persone che un po’ per l’invecchiamento ,un po’ per motivi sociali, restano chiusi
dentro casa, e questi problemi non li hanno mai sperimentati ma magari hanno l’aorta chiusa ,ok?
A volte succede.
Magari persone molto anziane che si ammalano, vengono ricoverate nelle case di cura e non si
muovono più, oppure fanno dieci metri ( non sapranno mai che dopo 100 metri gli viene un
crampo), per esempio no? Io adesso vi faccio questi esempi un po’ banali, per dirvi come l’esame
clinico del paziente deve essere orientato.
Se il paziente è un paziente che è fermo così a cambiare i canali della televisione, voi non avrete
mai una claudicatio intermittens, che è la definizione con cui noi chiamiamo questo tipo di sintomi,
normalmente il paziente quindi conosce la propria autonomia di marcia, lui sa che può fare 100
metri ,dopo 100 metri le gambe cominciano a fare male.
Tutto questo è caratteristicamente riproducibile proprio perché la riserva d’ossigeno è quella in un
determinato contesto, poi è chiaro che con l’evoluzione della patologia, il paziente si può trovare in
un decadimento progressivo , in un accorciamento progressivo della propria autonomia di marcia,
oppure basta spostare il paziente da un cammino in piano a un cammino lievemente in salita per
aumentare lo sforzo muscolare e quindi ridurre l’autonomia di marcia anche di molte volte ,quindi
in realtà sono tutti parametri che sono variabili ma orientativamente riproducibili anche dal paziente
stesso, questo perché il paziente arrivato al limite della propria autonomia di marcia, dopo due tre
volte non ha più voglia di sperimentare il crampo, quindi si ferma prima.
Lo stesso succede con l’angina pectoris, angina da sforzo in particolare,: nell’angina da sforzo, noi
sappiamo bene che il paziente comincia a intuire, comincia a conoscersi, sa qual è lo sforzo oltre il
quale avrà il dolore al petto, e quindi si tiene al di sotto della soglia di sforzo di affaticamento ,
questo è ancora più semplice con la deambulazione: se il paziente sa che dal tabaccaio non ci arriva
ma il dolore comparirà prima, fa delle tappe.
Queste tappe servono a far riossigenare il muscolo, quindi a ricostituire la riserva di ossigeno del
muscolo, questo perché quella piccola parte di sangue che arriva più o meno grande, piano piano
riossigenerà il muscolo.
Questo processo è un processo che dura alcuni minuti , a volte una due tre a seconda dei casi, e
consente al paziente di riprendere a camminare, questo perché il paziente poi sente che il suo
affaticamento è passato, lui si sente in forze per riprendere a camminare.
Dopo 100 metri , nuovamente il paziente ripresenta la stessa sintomatologia,.
È chiaro che è molto seccante e anche invalidante in alcuni casi, viene definita in modo un pochino
non scientifico la ”malattia delle vetrine“ : questo perché spesso i pazienti che si trovano per
strada si sentono un po’ imbarazzati a doversi fermare in un punto in cui non possono più andare
avanti ne indietro, quindi è una cosa di forte imbarazzo per il paziente , la vive come una
frustrazione molto importante .
Quindi il paziente dissimula questo suo impaccio, questo suo impedimento, accendendo una
sigaretta ,nella migliore delle ipotesi sedendosi su una panchina , guardando le vetrine dei negozi,
facendo una telefonata, non lo so fa qualcosa , ok? E aspetta che la gamba riprenda a funzionare.
In realtà questo fenomeno purtroppo può progredire ulteriormente e non fermarsi soltanto alla
diminuzione dell’autonomia di marcia, ma questa può scendere a pochissimi metri fino purtroppo
ad arrivare ad uno stato che è devastante per la salute dei pazienti, che è il cosiddetto dolore a
riposo, cioè la vera e propria ischemia critica.
Il dolore a riposo sta a dire che il grado di compromissione della circolazione è talmente grave che
non è più garantita neanche quella quota di sangue che perfonde da fermo il paziente a livello
basale, l’esercizio in questo caso addirittura non può che peggiorare la situazione, ma il paziente ha
un tale dolore a riposo che l’esercizio non ci pensa proprio a farlo ,ok?
Questo è gravissimo perché se voi immaginate che da fermo il paziente ha un dolore ischemico, che
è uno dei dolori più forti che si possono sperimentare, e che richiede la sedazione con farmaci
molto forti, questo impedisce al paziente anche di alzarsi dal letto e di andare al bagno, oppure di
andare in cucina a prendere dell’acqua, a prendere le pillole.
Insomma è una situazione drammatica ,perché il paziente alla fine non riesce neanche più a
dormire, quindi il dolore lo mantiene sveglio : lui riesce ad addormentarsi per pochi minuti poi il
dolore lo risveglia, quindi è una situazione dantesca, cioè drammatica, una cosa pazzesca, il
paziente non riesce più neanche a mettersi disteso sul letto, perché questo? Perché lui comincia a
sperimentare un relativo beneficio semplicemente dall’ortostatismo , dallo stare il più possibile
verticale, in piedi.
In piedi in realtà non ci sa stare, perché consuma ossigeno per stare in piedi, quindi si mette in una
posizione che è praticamente su un piano inclinato, si mette seduto ma con le gambe a penzoloni.
Questo avviene inizialmente anche quando prova a dormire : quando prova a stare sul letto, il
paziente sta sdraiato con una gamba a penzoloni fuori dal letto ( nella migliore delle ipotesi che sia
solo una a dar fastidio ovviamente).
Questo perché quando noi siamo in ortostatismo, la forza di gravità praticamente viene annullata,
perché si il flusso del sangue è perpendicolare ad essa e quindi la pressione di perfusione degli arti
si riduce moltissimo.
Normalmente quando il paziente è in ortostatismo, diciamo che qui abbiamo 160 mm/hg, in questo
caso noi avremo 100 in ipotesi 120, quindi la pressione di perfusione si riduce moltissimo, ed è quel
margine sul quale il paziente, involontariamente (perché non lo poteva immaginare), si basava per
non avere dei fastidi.
Adesso purtroppo il paziente è quindi costretto a stare in una posizione assolutamente innaturale.
Quindi diciamo che quando si arriva a questo stadio, che noi chiamiamo ischemia critica (e poi
vedremo come lo si caratterizza), il paziente comincia a manifestare una condizione clinica di
estrema prostrazione.

CLASSIFICAZIONE DI LERICHE FOUNTAINE E ISCHEMIA CRITICA

In realtà ancora oggi noi usiamo la classificazione di Leriche e Fontaine per distinguere quattro
stadi evolutivi di questa patologia.

- Il primo stadio:
è uno stadio che noi definiamo asintomatico, nel senso che il paziente normalmente non presenta
claudicatio intermittens, non presenta sintomi specifici veri e propri, ma eventualmente qualche
piccolissima sensazione ( sono molto aleatorie, di freddo agli arti oppure vede una progressiva
riduzione della rappresentazione degli annessi cutanei sugli arti ecc. ma sono cose veramente che
non starei neanche a sottolineare), in realtà il primo stadio è asintomatico perché questa è una
classificazione essenzialmente sintomatologica.
Una classificazione clinica, che si basa su segni e sintomi.
In realtà non è una rappresentazione anatomopatologica, quindi al primo stadio è vero che il
paziente sarà asintomatico ( tutti noi siamo al primo stadio di Leriche e Fontaine) , però in questo
caso il paziente ha già delle lesioni aterosclerotiche che sono presenti.
Come vi dicevo, se noi abbiamo un paziente che è del tutto sedentario, ma ha delle gravi lesioni
vascolari degli arti, questo potrebbe trovarsi al primo stadio, semplicemente perchè non se ne è
accorto.

-Il secondo stadio :

è la claudicatio intermittens, che vi ho descritto poc’anzi.
Abbiamo detto ,appunto, che quando si manifesta è un dolore di tipo crampi forme.
Normalmente, quando si analizza un paziente in un breve lasso di tempo, questa è sostanzialmente
costante e riproducibile, cioè l’autonomia di marcia non si modifica sensibilmente, resta più o
meno sempre la stessa, questo perché le lesioni si modificano molto lentamente nel tempo, poi in
realtà il paziente può riferire delle variazioni dell’autonomia di marcia , ve l’ho detto, in ragione
anche dell’inclinazione del terreno sul quale cammina oppure anche di un fenomeno, che è un
fenomeno molto interessante che varrebbe la pena poi di affrontare, però in separata sede, che è il
cosiddetto precondizionamento ischemico, non so se ne avete mai sentito parlare?
Il precondizionamento ischemico è una forma di immediata reazione del nostro organismo ad un
insulto ischemico, cioè quando noi abbiamo uno shock ischemico ad un distretto e questo shock
ischemico dura pochi istanti, pochi minuti (pochi secondi dovrei dire), si innescano una serie di
reazioni, normalmente di natura flogistica, che modificano la proprietà della ricezione soprattutto
del sangue, dell’ossigeno quindi modificano la capacità di estrazione dell’ossigeno da parte del
tessuto, aumentandola.
Quindi questo significa che al prossimo insulto ischemico il tessuto sarà più resistente o comunque
resisterà per un tempo maggiore all’ischemia.
Questo tipicamente può modificare la risposta clinica di un paziente ad una condizione di ischemia.

-Il terzo stadio:

Il terzo stadio è quello che abbiamo detto poc’anzi, è quello del dolore a riposo .
Queste strategie di adozione di un decubito piuttosto che di un altro in realtà sono piuttosto
afinalistiche, cioè quando si arriva a questo stadio qui diciamo che la condizione del paziente è
talmente grave che non sono delle soluzioni queste, sono soltanto degli atteggiamenti che possono
essere interpretati dal clinico.
A volte il paziente viene dal medico senza soffermarsi in modo specifico su questi eventi.
Sono eventi a cui noi diamo un significato , ma ci sono alcuni pazienti che non sanno dare un
significato a questi eventi, semplicemente dicono: “Ma io quando dormo dopo un po’ mi fa male la
gamba, la devo mettere fuori dal letto“, però non è che riescono sempre a darsi una spiegazione
(ovviamente non possono essere medici), però a volte noi riusciamo a capire cos’è che ci fa male
se dice: “ Guarda io l’altro giorno a calcetto ho preso una botta , adesso mi fa male il ginocchio“,
riesco a dire che mi sono fatto male al ginocchio.
A volte questi pazienti, sono di solito pazienti molto grandi di età : nel senso che, di solito ,
l’orizzonte clinico è sui 50/ 60 anni , però potrebbe essere un settantenne, un ottantenne, un
novantenne.
A volte non sono in grado di interpretare i propri sintomi e tendono a non riferirli.
Quindi sta anche al clinico cercare di sollecitare il paziente e conoscere questi in maniera tale da
capire come dorme, quando si distende che cosa succede, se migliora la situazione, se peggiora
ecc. ecc.

-Il quarto stadio:

sono le lesioni trofiche , ovviamente a un certo punto la carenza di ossigeno è tale che va in
necrosi il tessuto, quello è proprio l’ultimo stadio.
Il terzo e quarto stadio di Leriche e Fontaine sono quello che la comunità scientifica chiama
ischemia critica, è una semplificazione che si chiama Critical Limb Ischemia (CLI).
Questa è una semplificazione, perché a volte i due quadri sono misti: cioè noi a volte abbiamo delle
lesioni trofiche in un paziente che ancora non ha sviluppato un dolore a riposo franco, oppure
abbiamo un dolore a riposo che di per sé è già gravissimo ( cioè non è che uno deve aspettare le
lesioni trofiche per intervenire), quindi insomma ha un significato classificativo, ma in fondo ci
troviamo in una situazione di tale gravità che richiede un trattamento il più possibile rapido , o
immediato.

La gangrena noi tipicamente la distinguiamo in:

- gangrena secca:
Normalmente la gangrena secca è essenzialmente la mummificazione di un arto, o di un segmento
di osso.
Fortunatamente sono quadri che non si vedono quasi più, però certe volte c’erano delle persone che
arrivavano dal dottore e avevano un piede che sembrava quello di Tutankhamon. Ok? veramente
sembrava un romanzo di Stephen King, e oggi fortunatamente non succede più.

- gangrena umida:
La gangrena umida invece è più caratteristica della vasculopatia diabetica.
Questo perché una delle tantissime conseguenze del diabete è anche l’incompetenza del difendersi
dalle infezioni.
Come tale, laddove c’è anche una piccolissima lesione dei tegumenti, va incontro ad una
contaminazione batterica che non è ovviamente affrontata dall’organismo in maniera efficiente e
quindi la zona ischemica o necrotica diventa poi sede di una sovrainfezione batterica che la
inumidisce.

(C’è anche la gangrena gassosa ma non è caratteristica di questi quadri ).

Questo è un esempio classico di una forma di gangrena secca molto parcellare delle dita del piede.
Questo è un esempio che può essere interessante e spiegherebbe un po’ quello che vi dicevo.
Vedete che il piede è totalmente cianotico, questa è una cianosi proprio: il piede è viola, questo
perché il flusso del sangue è talmente rallentato a quel livello, è talmente minimo, che l’ossigeno
viene estratto per la sua stragrande maggioranza, quindi l’emoglobina vira verso un colore violetto,
ok?
In questo contesto qui, è vero che il piede ha una sua perfusione relativa molto marginale ma pur
presente ,però questa è talmente insufficiente che al paziente basta mettere un paio di scarpe per
sviluppare una lesione trofica.
Vedete queste lesioni che si vedono sul piede, queste sono delle lesioni da pressione, vedete
questa? Queste sono le lesioni dove appoggia il piede, in particolare dentro a una scarpa .
Quindi questo è il motivo per cui poi questi pazienti sono costretti a mettere scarpe che sono molto
comode ( sembrano dei doposci), proprio perché il piede dovrebbe essere in un contesto che è il
meno traumatico possibile, anche una pressione per un piede così è traumatica, perché blocca
anche quel barlume di circolazione che è rimasta , e fa andare in necrosi il tessuto.
In realtà le lesioni trofiche degli arti inferiori possono essere legate a molteplici quadri, quindi
questi sono degli esempi.
In realtà il discorso è molto ampio, normalmente le lesioni arteriose sono delle lesioni delle
estremità, cioè delle dita del piede, del tallone.
Non sono delle lesioni al terzo medio di gamba, perché la lesione isolata al terzo medio di gamba
con un piede perfetto non è una lesione ischemica normalmente, è una lesione legata magari ad
un’insufficienza venosa, ok?

CLINICA
Il quadro clinico (come abbiamo già accennato nella lezione precedente, ci sono alcune ripetizioni)
come vedete può essere modificato, può essere aggravato da una serie di parametri ,di fattori che
abbiamo citato più volte, non è il caso di soffermarsi.
– entità della lesione
– sede della lesione
– numero delle lesioni
– richiesta di O2
– qualità dei circoli collaterali

Questo è uno schema che vi dà un pochino ragione di quello che vi dicevo l’altro giorno, cioè che
tanto più prossimale è un’occlusione, tanto più si ha possibilità di avere un circolo di
compenso, questo attraverso le collateralità.
Questo qui è un esempio a livello aorto iliaco femorale : a livello aorto iliaco femorale, oggi sempre
meno frequentemente per fortuna, si creavano le lesioni più gravi, più caratteristiche delle
arteriopatie ostruttive croniche degli arti inferiori che adesso vi descriverò.
Queste lesioni che attingono dei più grossi vasi del nostro organismo, l’aorta, gli assi iliaci, sono
delle lesioni che ovviamente determinano una grave compromissione dell’afflusso di sangue alla
periferia, e però fortunatamente sono dei vasi che hanno accanto a sé una quantità di circoli
collaterali (digestivi, parietali, del dorso, a livello lombare,e ipogastrici), che compensano in modo
altamente efficiente questo deficit.
Alcuni di questi sono descritti in questa diapositiva ,sono molto semplici.
Questo è un tipico esempio, anche se non è molto recente, di un’arcata di riolano .Che cos’è l’arcata
di riolano? Non è altro che quel reclutamento, a scopo di circolo collaterale, di quell’arteria che voi
avete visto essere marginale dell’ intestino (quando vi ho fatto vedere un’immagine in cui si vedeva
la vascolarizzazione dell’intestino, che era disposto in modo molto ampio).
Questa è quell’arteria che noi vedevamo circondare l’intestino e che è essenzialmente sottesa tra
l’arteria mesenterica superiore e l’arteria mesenterica inferiore.
Quest’arteria che normalmente è prevalentemente lì per distribuire il sangue all’intestino, può però
costituire un elemento di bypass naturale per un’occlusione dell’aorta nello spazio tra l’arteria
mesenterica superiore e l’origine della mesenterica inferiore.
Che cosa succede? Succede che laddove ci sia un’ostruzione dell’aorta, in questo punto il sangue
parte dall’alto attraverso l’arcata di riolano , rientra a livello dell’arteria mesenterica inferiore e
riperfonde gli assi iliaci, ok? Fa da bypass naturale.
Un altro esempio sono le arterie lombari: come vedete qui abbiamo un’occlusione, questa è l’aorta,
la sua biforcazione, questi sono gli assi iliaci che sono entrambi chiusi, l’aorta devia il sangue sulle
arterie lombari. Le arterie lombari sono delle arterie piccolissime, di solito hanno 1 mm di diametro,
in questo caso saranno 5- 6 mm cioè si ipertrofizzano per veicolare il sangue il più possibile in
distalità.
Poi gli esempi potrebbero essere molti ma insomma l’importante è capire il concetto.

LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE

In realtà c’è una distribuzione topografica del dolore che un paziente riferisce quando ha una
claudicatio.

Dolore Sede lesione

- gluteo -aorto iliaca
-coscia - iliaca
-polpaccio -femoro poplitea
-piede -arteria di gamba
Anche se di solito, nelle arteriopatie ostruttive degli arti inferiori, il dolore è quasi sempre distale,
cioè comincia nel punto più lontano, dove il sangue arriva con maggiore difficoltà.
Quindi diciamo che, normalmente, comincia a livello surale e poi si prossimalizza a livello di
coscia.
Poi soltanto per esempio a livello del gluteo ha questa particolarità ,perché se viene per esempio
coinvolta da un processo aterosclerotico la vascolarizzazione dell’arteria ipogastrica, li si potrà
avere un fenomeno isolato che è la claudicatio glutea , cioè il paziente può camminare
normalmente, non ha problemi particolari, ma il gluteo mostra un’autonomia funzionale limitata,
dopo un tot di passi il paziente comincia a sentire un forte dolore al gluteo. Un po’ come se fosse il
polpaccio.
L’occlusione dell’aorta e della sua biforcazione ha un suo nome storicamente rilevante che è quello
della sindrome di Leriche.

Renè Leriche ,che vedete in questo simpatico francobollo della repubblica francese, è stato colui
che ha scoperto le arteropatie ostruttive degli arti inferiori.
In realtà ce n’é voluto parecchio, qui siamo già nel 1800, quindi ci troviamo in un’epoca
abbastanza recente della storia della medicina, laddove molte cose erano già note dai tempi dei
romani, dei greci. In particolare gli studi anatomopatologici hanno subito un percorso un po’ curioso
perché i primi sintomi delle arteriopatie ostruttive degli arti inferiori sono stati diagnosticati negli
animali da tiro, cioè in quei cavalli, asini, muli ecc che erano predisposti a trainare dei grossi
carichi: ogni tanto questi animali si ammalavano e si fermavano ed inspiegabilmente non riuscivano
più a trainare questi pesi. Quando venivano macellati, degli anatomopatologi hanno provato a fare
degli studi, su questi : era uno studio sull’animale un po’ a ritroso, retrospettivo (oggi gli animali da
esperimento ci servono per capire prima che cosa può succedere all’uomo, in quel caso è successa
la stessa cosa, ma quando l’animale era già deceduto), e hanno scoperto che c’era appunto una
forma di aterosclerosi diffusa che aveva invaso le arterie di questi animali, per cui non hanno fatto
altro che trasportare lo stesso concetto nell’ambito dell’anatomia patologica umana e hanno
cominciato a descrivere questa forma di patologia che all’epoca era assolutamente paradigmatica,
non era qualcosa di nozioso come poteva essere oggi.

I polsi periferici che abbiamo già citato in realtà sono molto utili nella diagnosi, perché ci
permettono di capire come eventualmente si possa percepire al tatto la compromissione del flusso
attraverso un asse arterioso. Di solito l’aorta e le arterie iliache non si riescono a palpare ( si
possono palpare, come vediamo in queste immagini, ma non si riescono a palpare per motivi di
arteriopatia ostruttiva cronica), questo perché sono strutture troppo piccole per essere percepite
dall’esterno.
La palpazione di questi vasi ha senso soltanto nella patologia aneurismatica, quindi io ve l’ho messa
qui per non farvi confondere: cioè nella patologia ostruttiva questi vasi non hanno interesse ad
essere palpati.
Quelli che hanno interesse sono, come abbiamo già detto, la presenza del polso femorale al
triangolo di scarpa, in particolare lungo la bisettrice del triangolo di scarpa , la presenza del polso
popliteo e la presenza del polso tibiale posteriore o tibiale anteriore o pedidio.

ESAMI STRUMENTALI

Poi una volta che abbiamo un quadro clinico anamnestico (quindi segni e sintomi) ben delineato, a
quel punto possiamo trovare il confronto del nostro sospetto diagnostico negli esami strumentali:

- doppler, eco-color-doppler
- angiografia
- angio-rm
- angio tc spirale o multistrato
- qualità della parete aortica

Non ha senso farlo all’inverso, facciamo prima l’esame strumentale e poi capiamo cosa ha il
paziente.
Questo è importante, perché a volte noi ci rifugiamo negli esami strumentali: vediamo il paziente,
veniamo presi da un attacco di panico. Cos’ha? Non lo so, non ci arriverò mai, comincio a chiedere
esami strumentali random.
Gli chiedo una tac, poi gli chiedo quello, fanno 2000 esami e non si arriva a niente, questo perché
non ci sono esami strumentali che vi possono dire che cos’ha il vostro paziente.
Non c’è un sintomo che emerge alla tac, il paziente non può dirvi:” guardi io ho dolore quando
faccio 50 metri in salita“, perchè la tac non ve lo dice anzi spesso e volentieri i sintomi dei pazienti
sono proprio il primum movens di un elemento patologico.
È vero che a volte si arriva troppo tardi ,però spesso e volentieri, se ben interpretati, i sintomi di un
paziente possono dirvi, molto tempo prima che succeda una complicanza ,a cosa stava andando
incontro il vostro paziente (e anche molto prima di un esame strumentale ovviamente).

L’esame che noi utilizziamo di più in questo contesto è l’ecodoppler, è una metodica non invasiva
che si basa sugli ultrasuoni, che è possibile portare a letto del paziente, a domicilio, che è
disponibile in qualunque contesto, è una metodica di basso costo (tutto è relativo ma insomma di
basso costo, rispetto a metodiche molto più complesse), e ci permette di studiare sia la struttura
( l’anatomia, quella che noi definiamo eco struttura di un vaso), sia la sua funzione,
simultaneamente e in tempo reale.
Non c’è un altro esame che possa fare lo stesso, quindi questo è l’esame definito come esame di
scelta, di primo livello, per studiare una patologia vascolare periferica.

Questo è fondamentale, perché altrimenti bisognerebbe rifugiarsi nell’adozione di altri tipi di

tecnologie che non sono sempre di beneficio, l’angio tc, che è il secondo esame che noi utilizziamo
in termini di frequenza, è un esame di secondo livello: viene indicato solo nel caso ci sia positività
clinica o strumentale ecodoppler oppure soltanto in casi di urgenza o di emergenza.
È un esame che sfrutta i raggi x: i raggi x sono radiazioni cancerogene , quindi un paziente
nell’arco della propria vita non potrà fare più di tante tc, perché come noi sappiamo c’è un effetto
così detto stocastico di accumulo delle radiazioni che invariabilmente esiterà nella formazione di
una neoplasia. Questa è una cosa molto importante, addirittura in alcuni paesi sono già disponibili
dei dossier delle radiazioni che un paziente prende nell’arco della propria vita e c’è un limite a
queste radiazioni oltre il quale il paziente sa che andrà incontro a delle conseguenze, quindi è
importante che venga indicato solo in caso di estrema necessità.

TERAPIA MEDICA

Chiudiamo con la terapia medica, cioè una terapia che possa aiutare questi pazienti .

-correzione dei fattori di rischio

-esercizio fisico per lo sviluppo dei circoli collaterali
-antiaggreganti piastrinici, anticoagulanti
-emoreologici
-Vasodilatatori

Consiste innanzitutto nell’antiaggregazione piastrinica, per evitare le conseguenze trombotiche a

livello della placca instabile che eventualmente gettasse nel lume.
L’utilizzo di agenti emoreologici, cioè di farmaci che possono aiutare il circolo molto lento che si
crea in questi pazienti attraverso la periferia, ma soprattutto la cosa più importante è la correzione
dei fattori di rischio, e l’esercizio fisico.
Ci sono degli studi molto recenti che sono apparsi su “Circulation” che indicano la cosa più banale
di questo mondo:cioè che il modo migliore per curare un paziente che ha questi problemi è cercare
di farlo camminare il più possibile.
Questo perché la deambulazione e l’attività, laddove ovviamente non ci troviamo in condizioni di
ischemia critica, aiuta il paziente a sviluppare la collateralità, e quindi a cercare di aumentare piano
piano la propria autonomia di marcia.

TERAPIA CHIRURGICA

Poi noi abbiamo chiaramente anche delle metodiche chirurgiche:

- bypass (protesi autologa, protesi alloplastica)

-rimozione dell’ostruzione ( endoarterectomia, trombectomia)
-dilatazione del lume arterioso (angioplastica o ricanalizzazione con stunt)
-simpaticectomia lombare

Però sono soltanto un’estrema ratio, cioè noi arriviamo alla chirurgia soltanto quando il paziente si
trova in condizioni di estrema difficoltà, la chirurgia non è indicata per persone che camminano più
di 200 mt formalmente ( ma insomma anche tra i 100 e i 200).
Noi cerchiamo sempre di recuperare il paziente ad un’autonomia di marcia maggiore, questo
perché purtroppo questa chirurgia è una chirurgia invasiva , non facile, anzi direi piuttosto difficile,
una chirurgia che mette a rischio anche la salute del paziente.
Sono interventi che possono richiedere l’uso di mezzi di contrasto in pazienti che hanno già una
funzione renale compromessa, possono richiedere magari alcune perdite di sangue, perdite
ematiche in pazienti che hanno già una cardiopatia ischemica, quindi potremmo trovarci di fronte a
delle complicanze maggiori ( cardiologiche ,renali ,respiratorie) , laddove invece la cosa si possa
evitare. Quindi la terapia chirurgica è solo un’estrema ratio e consiste normalmente nella
ricanalizzazione dei vasi per via endoluminale, un intervento che si può fare anche in anestesia
locale, ma non per questo è un intervento banale.
Oppure semplicemente nella realizzazione di bypass protesici, che sono dei ponti che saltano le
zone ostruite per riportare il sangue alle zone a valle.
Se ci sono domande sono qui…
DOMANDA: ( non la riesco a sentire)
RISPOSTA: No , allora lo stunt è una maglietta metallica che è un puntello, come quando tu vedi in
una miniera: vedi le miniere puntellate ,quello è lo stunt, lo stunt puntella la parete del vaso .
Ci sono stunt a maglia metallica, non ricoperti, e stunt ricoperti, quindi a seconda dei casi si usano
gli uni e gli altri, però nella realtà non è lo stunt che riapre il vaso, il vaso viene riaperto attraverso
delle guide metalliche che attraversano la lesione.
Queste guide metalliche sono di tantissimi tipi, sono delle guide supertecnologiche e hanno proprio
la funzione di attraversare la lesione aterosclerotica con varie tecniche o direttamente o passando
nello spazio sub intimale ok? per riconquistare la continuità con il segmento pervio a valle della
lesione.
Poi su queste guide vengono fatti avanzare dei palloni ,sono dei cateteri che hanno un palloncino
che è montato su di essi e che viene gonfiato a forte pressione dall’esterno, attraverso un
manometro, questo determina la rottura della placca aterosclerotica.
Si fa la cosiddetta PTA, cioè percutaneus trans luminal (o subintimal ,perché in questo caso c’è una
doppia tecnica) angioplastica, cioè si fa una plastica del vaso per via trans luminale o subintimale ,
(plastica significa che si rimodella) .Si ricrea un lume laddove il lume prima non c’era.
Una volta che si è creato questo lume, noi possiamo trovarci in varie situazioni: ci possiamo
accontentare della qualità del lume, la placca è stata spalmata tipo la nutella sulle pareti del vaso e il
sangue ci passa, quindi non abbiamo bisogno di stunt ,anzi in questo contesto gli stunt si usano
soltanto in caso di necessità, cioè soltanto la parete del vaso non risponde adeguatamente ai
trattamenti . Una volta che noi abbiamo ricanalizzato il vaso ,ne abbiamo ricostituito una continuità
con il pallone, possiamo utilizzare dei palloni medicati , dei palloni a rilascio di farmaco: sono dei
palloncini che hanno la loro superficie rivestita di un farmaco chemioterapico, vi dico
chemioterapico perché è un farmaco che blocca la mitosi delle cellule dell’endotelio che possono
eventualmente andare a ricostituire una forma di cicatrizzazione del vaso esuberante che poi riduca
nuovamente il lume.
Questi palloni vengono gonfiati all’interno per medicare, proprio per rilasciare il farmaco lungo
tutta la parete del segmento trattato.
Se poi anche in questo caso noi vediamo che ci troviamo di fronte ad un recoiling (?)della placca,
recoiling della parete del vaso (è un termine inglese tecnico che sta per dire un nuovo
restringimento, cioè semplicemente un ritorno elastico del vaso che si richiude dietro al pallone) ,
allora in quel caso siamo costretti ad usare uno stunt.
Quindi lo stunt la tiene a forza aperta, però lo stunt di per sé è una maglia metallica che innanzitutto
fa passare il sangue attraverso di sé, quindi se sotto c’è una placca aterosclerotica questa si può
lavare via.
Questo è vero in particolare per la chirurgia carotidea, e secondo comunque offre una superficie
anfrattuosa al sangue che passa , quindi in realtà sullo stunt si possono creare dei fenomeni
iperplastici intimali oppure dei fenomeni coagulativi che vanno combattuti con una terapia medica
particolarmente forte e appropriata. Che non è quella standard.
Data: 20-Aprile-2016
Sbobinatore: Flavia Di Stefano
Docente: Di Giulio
Materia: chirurgia vascolare
Argomento: Aneurisma

Aneurisma

Descriveremo una malattia che non è intuitiva per quanto riguarda le arterie, normalmente quando
si pensa alle arterie si pensa delle malattie di natura ostruttiva, che sono obiettivamente le più
frequenti, ma in questo caso siamo di fronte ad una situazione opposta, cioè un’alterazione della
morfologia e della funzione del vaso che è di tipo dilatativo. Ci sono due forme di dilatazione:

1)ECTASIA= una condizione che è frequente in alcuni distretti per ragioni fisiopatologiche, è una
sorta di adattamento, una risposta del vaso a certe condizioni di lavoro. Quindi non viene
considerata patologica perché appunto il vaso ha un certo grado di libertà funzionale ed è in grado
di compensare automaticamente la propria funzione. Si ha una dilatazione del lume vasale <50%.

2)ANEURISMA= si ha quando la morfologia del vaso si modifica in maniera definitiva.

Corrisponde ad una dilatazione segmentaria, permanente ed evolutiva di un segmento arterioso il
cui calibro è aumentato del 50% o più rispetto al diametro del vaso. Le pareti dell’aneurisma sono
formate dalle stesse strutture che costituiscono le pareti dell’arteria (sono normali a livello
anatomico microscopico e presentano un’intima, una media e un’avventizia). Un’arteria
potenzialmente patologica è pericolosa per la salute del paziente.

SEGMENTARIA=quadro che, interessando solo il tratto aneurismatico, si distingue dalle dilatazioni

uniformi di tutto l’albero arterioso, condizione, quest’ultima, che prende il nome di Megarterie.
Può succedere che in alcuni casi le megarterie hanno un decorso tortuoso e si definiscono
dolicomegarterie. In questi ultimi casi non si distingue un segmento dilatato da un segmento
normale, proprio perché interessano tutte le arterie di grosso e medio calibro.

PERMANENTE= irreversibile una volta acquisita da quel segmento di vaso, poiché in alcuni casi il
vaso, sia arterioso ma soprattutto venoso, ha la capacità di adattare il proprio calibro come ad es. la
vena safena che può avere un calibro compreso tra 2 mm e 1.5 cm in ragione delle proprie
condizioni di funzionamento. Le arterie sono più lente ad adattarsi a certe condizioni perché la
parete muscolare è molto più cospicua ed ha una funzione di contenimento e di robustezza per
resistere alla pressione arteriosa.

EVOLUTIVA=quando si innesca tende a peggiorare ed il calibro del vaso tende ad aumentare

continuamente e progressivamente.
Sono anche stati descritti degli ANEURISMI VENOSI. Normalmente a livello anatomico, proprio
per la natura della struttura della vena, la parete venosa non riesce a modificarsi alla stessa stregua
di quella arteriosa, cioè in modo fusiforme, ma subisce una dilatazione che esita in una serie di
concamerazioni, motivo per cui una dilatazione venosa molto spiccata non viene definita aneurisma,
ma CAVERNOMA.

Le VARICI sono, invece, delle modificazioni della struttura di una vena caratterizzate
dall’allungamento della struttura del vaso e dall’assunzione di un decorso serpiginoso. Non sono per
forza delle dilatazioni, né tanto meno delle dilatazioni segmentarie. Nella varice classica c’è una
dilatazione, alla fine, uniforme del vaso, ma la caratteristica principale è proprio la tortuosità che il
vaso acquisisce.

L’aneurisma corrisponde ad una dilatazione, per cui il calibro del vaso è aumentato di almeno il
50% del calibro nativo del vaso di riferimento. Questo cambia da paziente a paziente, c’è un range
di calibri che sono caratteristici di una certa struttura e basta vedere il tratto di vaso più prossimale,
che ha un aspetto normale rispetto al resto, il cosiddetto “vaso nativo”.

1)AORTA NORMALE 2) AORTA CON ANEURISMA

Con l’angio TC (tomografia computerizzata ottimizzata per studiare i vasi sanguigni) da un taglio
assiale vediamo davanti al corpo vertebrale un “pallino bianco” che corrisponde all’aorta. La
vediamo bianca perché al sangue è stato mescolato un mezzo di contrasto. Per mezzo di contrasto
intendiamo tutte quelle sostanze che a livello strumentale ci aiutano a definire un contrasto per
vedere meglio quello che stiamo guardando, ad esempio abbiamo mezzi di contrasto organo-iodati
non ionici usati nell’angio TC, mezzi di contrasto all’esafluoruro di zolfo per l’eco doppler
vascolare, ma anche l’acqua o l’aria a seconda dei casi. Il mezzo di contrasto non fa altro che
portare la scala di Hansen (scala di grigi in contrasto che va da +1000 a -1000) più vicina a quella
dell’osso, quindi +1000 (bianco totale).

1)Vediamo che la parete del vaso è abbastanza uniforme, quelle che si vedono sono le arterie
lombari e le arterie intercostali, la vena cava inferiore, le vertebre lombari e l’aorta si trova proprio
davanti al legamento vertebrale anteriore, al centro dell’addome per proteggerla. Dietro si vedono le
due logge renali con i reni, le arterie renali non si vedono, ma si portano più posteriormente rispetto
all’aorta e vanno studiate con una visione più obliqua.

2)Nella seconda immagine notiamo un aneurisma dell’aorta addominale, che è il più frequente di
tutti. Si nota una sottilissima parete del vaso che risulta più bianca perché i vasa vasorum si
opacizzano con il mezzo di contrasto. All’interno si nota una duplice caratteristica, perché il sangue
non occupa sempre tutto il lume dell’arteria a sua disposizione, ma si nota una semiluna che è un
coagulo stratificato, cioè una TROMBOSI PARIETALE. La trombosi parietale è un fenomeno
automatico che si verifica nei vasi sanguigni come tentativo dell’organismo di riparare il vaso,
tentando di riprodurre un lume più piccolo, emodinamicamente efficiente, perché a livello della
parete di una arteria dilatata si innesca una tale inefficienza emodinamica che scatena la cascata
coagulativa. Nel punto di confine tra il lume vero del vaso (quello in cui scorre il sangue) ed il lume
falso del vaso (quello occupato dalla trombosi) c’è un fronte di efficienza emodinamica, che può
essere modificato dall’anticoagulante.
ANGIOGRFIA DIGITALE AORTA NORMALE ED ANEURISMATICA SUL PIANO FRONTALE

L’angiografia digitale non è una tecnica utile, ormai, ai fini diagnostici o di monitoraggio della
terapia per l’aneurisma, ma può essere usata a scopo descrittivo per valutare l’aspetto e le differenze
tra un’aorta normale e una aneurismatica e vedere i rapporti anatomici dei vasi.
L’arteria è aumentata molto di volume ed è diventata dilatata. Possiamo distinguere diversi tipi di
dilatazioni:
1)FUSIFORMI= dilatazioni uniformi lungo l’asse longitudinale
2)SACCIFORMI= sono dilatazioni eccentriche rispetto all’asse longitudinale del vaso e sono sui
generis che si presentano in punti di minore resistenza del vaso, dovute ad esempio a placche
aterosclerotiche, che tende a dilatarsi. Sono subdoli e possono non essere evidenziate con l’imaging
e molto pericolose perché le linee di forza dell’aneurisma sono tutte concentrate lì e non sono
equamente distribuite in tutto il vaso.
3)DISSECANTI= una volta si chiamavano così perché l’aorta aumentava di volume e quindi era un
aneurisma che si formava in una regione di dissezione del vaso. Mentre l’aneurisma evolve
lentamente e progressivamente, la dissezione è un elemento acuto con improvvisa sovradistensione
del vaso e che poi tende a cronicizzare, quindi è un meccanismo fisiopatologico diverso. È molto
pericoloso per il paziente.
4)MISTI

Prima dell’introduzione delle metodiche di imaging più avanzate si facevano delle diagnosi
guardando il paziente, oppure si apriva il paziente per vedere di cosa si trattava (laparotomie
esplorative), oggi le metodiche di imaging ci evitano di fare questa procedura e ci aiutano a capire
più velocemente quello che ha il paziente.

PSEUDO-ANEURISMA= Ematoma pulsante, in diretta comunicazione con il lume

dell’arteria, la cui parete è costituita da tessuto fibroso esito dei processi reattivi dei tessuti
circostanti. Sono assenti i costituenti strutturali della parete del vaso.
E’una condizione che oltre nella chirurgia vascolare, lo si può trovare anche nell’ambito di altre
specialistiche come ad esempio la cardiologia. È sempre stato interpretato come un aneurisma, in
realtà non c’entra niente con l’aneurisma classico. Immaginiamo un vaso sanguigno, come
un’arteria, prendiamo un ago e pratichiamo un buco, l’esito è che comincia uno schizzo di sangue
arterioso. Spesso nella pratica clinica si effettuano delle punture arteriose, per tantissimi motivi,
motivi terapeutici, diagnostici, monitoraggi ecc…, a volte noi togliamo gli aghi o le cannule e il
buco non si chiude perfettamente e a questo punto comincia uno schizzo di sangue interno, perché
non vediamo uno zampillio esterno. Queste punture sono percutanee, si punge l’arteria attraverso la
cute, il sottocute, le fasce, i linfonodi ecc.. e quando tiro via l’ago dall’arteria devo comprimere
l’arteria per evitare il sanguinamento (COMPRESSIONE MANUALE), se questa operazione o
operazioni analoghe sono inefficaci, il sangue continua ad uscire e si colleziona subito fuori
dall’arteria. Questa collezione di sangue si fa strada a spese delle strutture circostanti e si sposta
fino a che non si determina una contro pressione da parte dei tessuti vicini che ne limitano la
formazione e questa pressione è molto elevata. Lo pseudo-aneurisma può diventare anche cospicuo
prima che i tessuti riescano a bloccarlo. Questa distensione dei tessuti, soprattutto dei tessuti
sottofasciali, non è priva di conseguenze per il paziente, perché il paziente ha DOLORE molto
spiccato. Quello che l’organismo tenta di fare è di creare una capsula fibrosa attorno all’ematoma
per bloccarne la diffusione nei tessuti, questa è una cosa che avviene abbastanza rapidamente, anche
in pochi giorni e si realizza attraverso un processo infiammatorio e quindi cicatriziale. La presenza
di un processo infiammatorio contribuisce a far notare che c’è qualcosa che non va, anche se non è
un’infiammazione che traspare in modo paradigmatico all’ispezione, perché è localizzata nei tessuti
profondi, quindi i tessuti superficiali risulteranno prevalentemente distesi, infiltrati da liquido
emorragico, ma non risulteranno arrossati. Alla fine, dopo la formazione della capsula, si crea una
“palletta” che contiene sangue e somiglia ad un aneurisma sacciforme, ma in realtà non lo è, ma è
uno pseudo aneurisma. La cosa interessante, visto che queste formazioni sono spesso di natura
iatrogena oppure post traumatica, il paziente in oggetto, in un’alta percentuale dei casi, è già
sottoposto a terapie con antiaggreganti o anticoagulanti, quindi una parte del sangue che fuoriesce
dall’arteria resta liquido ed in comunicazione con l’arteria, in altri termini resta circolante. Quindi la
caratteristica di questi agglomerati è che diventano delle tumefazioni in comunicazione con l’arteria
e sono eccentriche rispetto al lume arterioso ed in parte sono circolanti, questo ci può permettere di
creare una distinzione tra un aneurisma vero ed uno pseudo aneurisma.

DISSECAZIONE= infiltrazione di sangue nella tunica media della parete aortica (alterata
strutturalmente a causa della sindrome di Marfan, aortite a cellule giganti, aterosclerosi, Lue,
sindrome di Ehrles-Danlos ecc..), attraverso una lacerazione intimale, in seguito ad una
sollecitazione emodinamica (ipertensione arteriosa). È, dunque, un evento multifattoriale che
determina la lacerazione dell’intima che è l’unica struttura meno elastica nelle arterie. Bisogna
somministrare farmaci antipertensivi per abbassare la pressione il più possibile per fare detendere il
vaso e fare scomparire il dolore molto forte.
Il vaso che più frequentemente interessato da questo processo patologico è l’aorta ascendente, ma
interessa normalmente, in generale, i grossi vasi perché sono quelli che subiscono il massimo stress
emodinamico. Il sangue si infiltra in uno spazio che realmente non esiste, e crea ad opera di una
ipertensione o di uno stress a livello della parte del vaso, che è molto sottile, uno slaminamento. Il
sangue continua a scorrere nel lume vero del vaso e allo stesso tempo comincia a scorrere anche nel
lume falso del vaso che è quello che si è creato a livello della tonaca media dell’arteria. Nella
dissecazione, quindi, abbiamo due lumi in cui scorre il sangue, che sono paralleli tra di loro:
1) LUME VERO= è quello più piccolo e più integro.

2) LUME FALSO= quasi sempre è il più voluminoso perché è quello più debole e si dilata anche solo
con una pressione arteriosa molto bassa, essendo costituito strutturalmente da alcuni frammenti
della media e dall’avventizia che si gonfiano e rompono con estrema facilità.

Ad una sezione istologica:

Vediamo il lume vero che è ancora integro con la sua parete spessa ed il lume falso che si forma per
slaminamento della parete del vaso.
La classificazione delle dissecazioni (o dissezioni) aortiche:

1) Classificazione di DE BAKEY, padre della chirurgia cardiovascolare: prevede 3 gradi, aorta in

toto, aorta ascendente e aorta discendente.

2) Classificazione dell’università di STANFORD: prevede 2 gradi, ascendente e distale. È più

semplificata.

Quello che le linee guida indicano di fare in questi casi è di cercare id cronicizzare il
paziente e portarlo ad una cicatrizzazione spontanea, abbassando la pressione e cercando di
fare detendere il lume falso inducendo una trombosi spontanea in modo che il vaso si ripara
da solo.
Per gli aneurismi veri possiamo fare una classificazione eziologica eterogenea in:

1)CONGENITI= dovuti a malattie del tessuto connettivo (sindrome di Marfan, sindrome di

Ehrles-Danlos di tipo 4 A-B) o malattie ereditarie (sclerosi tuberosa, sindrome di Turner

2) ACQUISITI che possono essere distinti a loro volta in:

- Degenerativi= si possono formare dai 50 anni in poi per indebolimento del vaso che può
essere aterosclerotico (95% dei casi) o fibrodisplasico (abbiamo un vaso completamente
dilatato ma con un aspetto fibrotico e normalmente si manifesta in un’epoca antecedente
rispetto a quella degli aneurismi aterosclerotici).

-Infiammatori= sono caratteristici dell’aorta addominale ed in parte sono associati a fibrosi

retroperitoneale che può essere determinata da una alterazione del tessuto linfatico
periaortico per ragioni non di natura vascolare e che coinvolge l’aorta secondariamente.
-Infettivi= negli anni 50-60 o prima erano prevalenti rispetto a quelli aterosclerotici perché
in epoca pre-antibiotica le malattie infettive erano prevalenti nella popolazione. Possono
essere micotici, batterici o luetici (LUE=sifilide, in quanto le spirochetales si infiltrano nei
vasa vasorum e proliferando spaccano l’aorta. Erano diffusissime e non si potevano curare.)

-Post-traumatici= possono nascere dalla formazione di punti di minore resistenza dell’arteria

che si creano in seguito ad un trauma diretto o indiretto.

-Post-stenotici= modificazioni del vaso che normalmente sono ectasie e occasionalmente

possono diventare aneurismi.

-Anastomotici= dilatazioni che si formano a livello di una anastomosi chirurgica.

 L’avvento delle tecniche diagnostiche e lo studio delle strutture vascolari hanno permesso di
evidenziare come gli aneurismi aterosclerotici siano nettamente prevalenti.
Gli aneurismi si manifestano nei punti in cui l’emodinamica è molto efficiente e quindi lo
stress di parete del vaso è molto grande, per esempio a livello popliteo. L’arteria poplitea è
uno dei punti elettivi di formazioni aneurismatiche, perché è sottoposta a delle sollecitazioni
meccaniche eccezionali e tende, per questo, a rompersi facilmente per stress meccanico,
anche se l’emodinamica non è particolarmente stressante per il vaso. La più soggetta ad
aneurismi è l’aorta addominale, soprattutto nel suo tratto sottorenale, e tra gli aneurismi
periferici i più frequenti sono i poplitei con estensione femorale.
L’aneurisma una volta che si è formato tende ad evolvere ed a peggiorare perché si modifica
l’emodinamica del vaso per lo sviluppo di forze con andamento perpendicolare e radiale
contro la parete del vaso. Questo non solo determina la formazione di turbolenze, le quali
favoriscono la deposizione di una trombosi ed emodinamicamente creano dei vortici che
azzerano la velocità di scorrimento del sangue nel vaso e creano una stasi nella
coagulazione, ma si instaurano anche delle forze che spingono contro la parete del vaso
aumentandone lo stress e la tensione e, quindi, la dilatazione. Ciò è descritto dalla legge di
La Place  T= P*r, a livello di un vaso normale si ha una certa tensione di parete, invece a
livello di un vaso aneurismatico, ci aspettiamo una tensione di parete minore, ma in realtà la
tensione di parete aumenta proporzionalmente al raggio.una volta che si è innescato un
processo dilatativo aneurismatico, il vaso comincia a dilatarsi sempre più perché è un circolo
vizioso e ciò porta a tutte le conseguenze di cui abbiamo parlato.

Questo è l’aspetto del vaso quando lo andiamo ad aprire, possiamo vedere una parete molto sottile e
all’interno c’è il coagulo che riveste a stampo il vaso e all’interno lascia passare il sangue.
Ovviamente il sangue scorre all’interno di un coagulo, quindi può trascinare con sé degli EMBOLI
piccoli che seguono passivamente la via ematica e vengono trascinati fino alle estremità. Il punto in
cui si fermano più facilmente è il primo dito del piede perché, essendo più in asse, è quello più
facile da raggiungere per i microemboli. Questa condizione si chiama SINDROME DEL DITO
BLU.
Purtroppo le complicanze di un aneurisma che abbiamo visto (trombosi, embolia ecc..),
spesso esitano nella rottura della parete dell’aneurisma, quando la meccanica del vaso
impedisce al vaso di restare integro, e ciò determina una emorragia interna molto grave in
quanto l’aorta ha una elevata portata ematica. Questo avviene più frequentemente quanto più
grande è il calibro dell’aneurisma. Quando un aneurisma si rompe si hanno delle situazioni
molto difficili, il paziente ha, nella migliore delle ipotesi, poche ore di sopravvivenza (78%).
Il paziente può morire a domicilio oppure morire durante l’intervento oppure per le
conseguenze dell’ipoperfusione dei vari organi e del trauma chirurgico. Se è possibile è
preferibile operare con un approccio endoluminale che riduce l’impatto sul paziente ed è
anche più veloce da eseguire (1 ora), rispetto ad un intervento “open” (3 ore circa), anche se
quest’ultimo a volte è indispensabile, ad esempio per evitare che si crei una sindrome del
compartimento addominale che è mortale.
Questo può avvenire perché solitamente il paziente è ASINTOMATICO, in quanto lo
sviluppo di un aneurisma nelle varie sedi, eccezionalmente dà dei sintomi che sono quasi
sempre indiretti (ad. Es. compressioni di varie strutture). A livello popliteo il paziente può
sviluppare anche un aneurisma di 5 cm senza accorgersene e quello che nota può essere un
gonfiore alla gamba. Quello che è importante fare è andare a cercare queste condizioni che
sono silenti per esempio con un esame ecografico dell’addome o degli arti inferiori e poi si
arriva ad una diagnosi. Oggi le metodiche di imaging ci permettono di fare delle
acquisizioni volumetriche dell’organismo e poi ricostruirlo con dei software particolari, in
base alle nostre necessità. Quando noi studiamo un paziente per programmare un intervento
chirurgico, sia esso endovascolare o classico, utilizziamo la metodica angio TC che è quella
più accurata e permette di virtualizzare l’intervento, quindi quando andiamo sul tavolo
operatorio abbiamo già un planning per ricostruire, poi, il vaso con una protesi endoluminale
di questo tipo:

Ce ne sono di vari tipi a seconda del vaso che si deve riparare e sono costituite da 2
elementi: un esoscheletro di nitinolo e una tela che costringe il sangue a viaggiare all’interno
di un canale protetto, quindi si chiamano ENDOPROTESI o ENDOGRAFTS. Vengono
inseriti nell’organismo per via percutanea e questo tipo di interventi si fa in anestesia locale
praticando nel paziente 2 taglietti di 1 cm. Quando invece siamo costretti, da alcune
 conformazioni anatomiche o anche da alcune condizioni particolari del paziente, ad
intervenire per via chirurgica, sostituiamo direttamente l’aorta con una protesi che viene
cucita al vaso nelle sue parti normali prossimale e distale.

Per distinguere il dolore aneurismatico dal dolore tipico dell’ischemia miocardica bisogna fare
attenzione al fatto che il dolore dell’ischemia del miocardio è un dolore, essenzialmente, gravativo,
oppressivo, stenocardico come se qualcuno spingesse forte sul torace; invece il dolore
aneurismatico è come se il paziente avesse subito una coltellata nella schiena. Inizialmente si fa un
ECG e il controllo degli enzimi cardiaci, che risultano negativi, ed il paziente viene mandato a casa.
In realtà non è tutto negativo e bisogna stare molto attenti a questo perché l’aorta ha delle
terminazioni nervose molto ben rappresentate e quindi ci può essere questo dolore aneurismatico. È
importante detendere l’aorta sgonfiandola, proteggere il paziente con anticoagulanti ed
antipertensivi e creare una situazione ideale per la cicatrizzazione spontanea del vaso, evitando di
intervenire con la chirurgia che sottopone il paziente ad un rischio molto elevato.
Data: 22/04/2016
Sbobinatore: Federica Pianigiani
Docente: Di Giulio
Materia: chirurgia vascolare
Argomento: Insufficienza cerebrovascolare

Insufficienza cerebrovascolare

L’insufficienza cerebrovascolare consiste in un insieme di patologie che compromettono l’afflusso

del sangue al SNC. Vi ho messo delle definizioni tratte dalla letteratura internazionale, ufficiali, che
fanno parte delle linee guida che valgono a livello mondiale. In particolare vediamo le due
caratteristiche principali, le due caratteristiche cliniche, le due entità nosologiche che caratterizzano
l’insufficienza cerebrovascolare. Leggiamo insieme la definizione principale: “è una condizione
patologica nella quale una disfunzione, permanente o transitoria, del sistema nervoso centrale, è
causata da una lesione dei tronchi sovraortici (cioè dei vasi cerebro-afferenti)”. Vi ricordate nella
prima lezione c’eravamo soffermati un pochino a descrivere questo reticolo di vasi, i tre vasi
epiaortici, i quattro vasi, le due succlavie e le due carotidi comuni che poi partono da questi, le
cosiddette quattro gambe del tavolino che sono le carotidi interne e le vertebrali che sostengono il
poligono del Willis, la circolazione cerebrale, poi chiaramente il poligono del Willis e le sue
diramazioni, cerebrale anteriore e posteriore. Per quanto riguarda queste disfunzioni, voglio
chiarirvelo fin dall’inizio, ci sono due condizioni in particolare che vengono citate a proposito di
alcuni casi clinici e alcune diagnosi che sono: l’ictus e il TIA. Adesso vediamo subito di che cosa si
tratta. Anche se sono delle definizioni molto precise, che sono acquisite ormai nella letteratura
internazionale e che ci fanno capire qualcosa di più dell’insufficienza cerebrovascolare, cioè come
questa si caratterizza. Come possiamo vedere, nella definizione le abbiamo entrambe: una
disfunzione transitoria e una permanente. Questo significa che ci possono essere delle cause
patologiche incidenti che, o spontaneamente o con l’aiuto delle terapie, possono far regredire dei
sintomi e riportare il paziente ad una condizione di efficienza. Diversamente ci sono delle
disfunzioni che danneggiano in modo permanente alcune funzioni dell’encefalo e adesso vedremo
come si caratterizzano. Per danno transitorio noi intendiamo il cosiddetto TIA (transient ischemic
attack), è un episodio transitorio di una disfunzione neurologica causata da un danno acuto del SNC
nelle sue varie componenti, tra queste la retina, senza un infarto acuto. Cosa significa? Significa che
ci sono delle aree del SNC che vanno incontro ad una disfunzione che poi regredisce, di solito
completamente, a volte non completamente nell’immediato, ma recupera in un breve arco di tempo.
La differenza che facciamo è tra questo e quello che chiamiamo ancora ictus, ma sempre meno
poiché il termine con cui si definisce quello che noi abbiamo definito come ictus, è il cosiddetto
stroke. Sapete bene che in Italia abbiamo delle unità operative all’interno dell’ospedale che non si
chiamano unità per la prevenzione ed il trattamento dell’ictus ma si chiamano stroke unit. Lo stroke
è una disfunzione causata da un infarto cerebrale, spinale oppure retinico. Quindi da un danno
normalmente permanente. Dico normalmente perché anche un infarto è, si un danno alla
circolazione distrettuale di un tessuto che quindi crea un deficit funzionale, ma a volte ci sono delle
strategie che il nostro organismo pone in essere per compensare il deficit circolatorio e quindi in
qualche modo un infarto cerebrale può dare luogo non sempre allo stesso quadro clinico ma bensì
uno spettro di quadri clinici, variando da uno più grave ad uno più lieve. In realtà anche se nel
termine TIA è già compresa la parola “ischemic”, quindi un attacco ischemico transitorio, voi sapete
che il danno cerebrale di origine vascolare può essere orientativamente di due tipi:
 Ischemico, quando esso è causato dalla privazione del sangue e quindi dell’ossigeno
 Emorragico, quando invece il danno è provocato da una emorragia intracranica, midollare o
retinica
Non ci occupiamo di questo secondo tipo, perché questo ha un’eziologia particolare e viene trattato
in ambito neurologico o neurochirurgico oppure oftalmologico. Noi sappiamo che circa due terzi
delle patologie neurologiche sono di natura vascolare. Ci rivolgiamo a tutte quelle patologie che
come effetto finale hanno una riduzione dell’apporto di sangue ossigenato al SNC. Il danno
ischemico non è uno solo, può assumere dei rilievi diversi a seconda di quello che noi chiamiamo il
pattern di danno neurologico cioè il tipo di danno che noi poi riscontriamo a livello del SNC.
Normalmente il pattern di tipo aterotrombotico è esteso, molto diffuso ed è l’esito della
migrazione a livello dei piccoli vasi dell’encefalo in particolare nel caso più frequente, di molti
frammenti, detriti di una placca aterosclerotica che a monte si è complicata e si è ulcerata: questo da
luogo alla migrazione di questi piccoli microemboli colesterinici e quindi ad un danno plurifocale
dell’encefalo. Poi c’è un infarto embolico puro e semplice che invece va a localizzarsi in un singolo
distretto normalmente, poi c’è l’infarto lacunare che invece è più complesso come genesi,
normalmente interessa il mesencefalo e meno frequentemente la corteccia, anch’esso può essere
legato ad un danno vascolare ischemico di natura ipertensiva o embolica. Vorrei sottolinearvi il fatto
che vi siano tantissime definizioni di stroke, non in competizione le une con le altre ma tutte
sottodefinizioni dei vari tipi di stroke che possiamo avere; parliamo degli stroke distrettuali quindi
corticale, cerebellare ecc.
Questo diagramma di flusso ci aiuta a distinguere lo stroke dal TIA . Non tutti i deficit neurologici
sono per forza palesemente sintomatici. A volte sono paucisintomatici, a volte semplicemente i
sintomi non vengono riconosciuti come patognomonici di un danno neurologico, oppure alcune
volte sono talmente gravi che il paziente non è in grado di definire un sintomo. Quindi possiamo
distinguere in relazione ad un evento che supponiamo essere in relazione ad un’ischemia focale del
SNC, due condizioni:
 una in cui abbiamo un paziente sintomatico, del quale possiamo interpretare i sintomi,
 un’altra invece in cui abbiamo un paziente asintomatico o che non ci può riferire i sintomi
nella quale ci accorgiamo del problema perché abbiamo un imaging che ci documenta
questa forma di ischemia.
Abbiamo due tipi di approcci: uno caratterizzato dalla presenza di una sintomatologia interpretabile
nella quale distinguiamo normalmente un limite temporale, cioè quello delle 24h. In realtà è un
limite arbitrario che normalmente si tiene presente fino ad un certo punto ma non ha un significato
vero e proprio, viene richiamato unicamente perché anamnesticamente può essere d’aiuto ma
appunto non ha un vero significato perché chiaramente se al cervello gli togli l’ossigeno dopo un
minuto è “fritto”. Però ci aiuta a fare una distinzione: ci aiuta a capire se quel sintomo è durato più o
meno di un certo lasso di tempo. Quando noi andiamo indietro nell’anamnesi di un paziente
andiamo a caratterizzare degli eventi sul quale il paziente non si è soffermato, che non sono stati
documentati. Certamente il tempo si dilata, quindi il paziente difficilmente ricorda quando ha già
avuto un certo sintomo. Anche perché di solito il paziente viene in pronto soccorso a raccontare
qualcosa che è già avvenuto. Noi interpretiamo come TIA tutti quei sintomi che regrediscono
nell’arco delle 24 h e interpretiamo come stroke ciò che dura più di 24h. In realtà anche quando non
vi sono dei sintomi eppure noi ci troviamo di fronte ad un imaging positivo non è detto che ci
troviamo di fronte per forza ad un’assenza di danno o ad uno stroke. Un esempio: in mancanza di
sintomi, con una risonanza che dimostra un infarto cerebrale, non ha avuto sintomi o comunque non
se li ricorda (certe cose possono avvenire anche nel sonno o magari non interessare dei circuiti
cerebrali principali) quindi per noi è un dato puramente strumentale che va interpretato. Perché se a
voi fanno vedere una risonanza con un danno cerebrale anche importante, poi in realtà vi potete
trovare davanti due tipi di paziente: uno che sta in coma e intubato oppure uno vivo e vegeto che
cammina davanti a voi e ha avuto quel deficit dieci anni fa. Quindi non è detto che quello che voi
vedete corrisponde alla realtà. È per questo che l’esame clinico va sempre fatto prima perché questo
corrisponde alla realtà mentre l’esame strumentale è quello che ti aiuta ad interpretare la realtà
clinica. Anche perché tu sempre alla clinica ti devi rivolgere, comunque devi sempre ritornare al
paziente perché poi tutto questo esiterà in una terapia, una riabilitazione, in un intervento
chirurgico, in un qualche cosa che deve essere attagliato sulle esigenze del paziente. Quindi in
mancanza di sintomi veri e propri con un imaging positivo parliamo di fatto silente. Però se noi
abbiamo un sintomo che regredisce prontamente con un imaging negativo, o meglio non
francamente positivo (parlare di imaging positivo o negativo è una semplificazione, l’imaging ci da
un’idea della compromissione più o meno lieve del tessuto encefalico quindi in realtà è molto più
complesso il discorso) lo definiamo comunque TIA, invece un sintomo che si mantiene viene
ovviamente definito stroke ischemico. Nel nostro paese questo tipo di problema è molto serio, al
momento abbiamo una netta prevalenza di stroke ischemici rispetto agli emorragici, una netta
prevalenza degli infarti cosiddetti trombotici rispetto a quelli di natura cardioembolico; la differenza
tra questi due può essere semplificata cosi: il cardioembolico è normalmente un danno multifocale,
invece l’infarto trombotico è un infarto focale quindi c’è soltanto un focus di danno. Il pattern
cardioembolico è un pattern plurifocale perché normalmente è un danno di tipo embolico o
microembolico a partenza dalle strutture cardiache anche se il pattern aterosclerotico gli somiglia
tantissimo, in particolare quello che origina dalle strutture cardiache può essere più diffuso perché
le strutture cardiache possono frammentare moltissimo formando microcoaguli e spararli su un
territorio molto più ampio, diversamente quello territoriale legato ad un vaso è molto più focale,
molto più limitato, invece quello trombotico è focale per definizione ovvero è un danno localizzato
di un ramo vascolare che può essere una cerebrale media, quindi sarà soltanto quel vaso ad essere
interessato ed il suo territorio di vascolarizzazione. Come vedete poi il panorama tende un pochino
a complicarsi, possono essere di natura cardiaca, legati ad aterosclerosi dei grossi vasi, dei piccoli
vasi a volte possono essere legati a disturbi ematologici, nel senso che per esempio delle policitemie
possono innescare un notevole incremento della densità ematica e quindi aumento della difficoltà
del sangue di passare attraverso alcuni piccoli vasi e quindi possono determinare un infarto
vascolare, se non propriamente combattute. Poi ci sono una serie di altri problemi, quali danni
traumatici o acuti e iperacuti dei vasi, che possono innescare questo tipo di danno. Noi facciamo
riferimento come disciplina alla patologia dei grossi vasi che sono appunto cerebro-efferenti, quindi
i vasi carotidei e i vasi vertebrali. Normalmente i vasi vertebrali trovano un compenso, in termini di
efficienza emodinamica molto molto buono, quindi difficilmente contribuiscono alla patologia
trombotica o embolica o ischemica comunque dell’encefalo, diversamente i vasi che quasi sempre
sono coinvolti in questo tipo di processo patologico sono le carotidi, in particolare l’interna
naturalmente. Le lesioni carotidei che possono portare ad un danno ischemico del SNC
normalmente sono di tipo aterosclerotico, quindi che hanno un carattere di tipo stenoocclusivo,
quindi stenotizzano il lume fino ad occluderlo. Poi ci sono una serie di lesioni dette non
aterosclerotiche:
 alterazione del decorso dei vasi (kinking o coiling)
 le displasie arteriose, molto rare
 le dissezioni del vaso
 gli aneurismi
 una forma di tumore benigno, piuttosto rara, l’unica che va ad interessare l’emodinamica
carotidea, si chiamano paragangliomi o tumori glomici; traggono la loro origine da un
tessuto di origine embrionale ovvero quello dei paragangli.
Questo è l’aspetto di una placca aterosclerotica all’interno di una carotide. La carotide è stata aperta
per poterne eliminare il contenuto. La carotide esterna è stata bloccata con un angiostato, questa
pinza. Una volta aperto il vaso possiamo notare quanto sia spessa la parete, questa è l’intima
all’interno del vaso che è individuabile cosa che normalmente non si potrebbe fare, proprio perché
c’è l’aterosclerosi che ci ha permesso di staccare lo strato dell’intima dallo strato della media grazie
a tutte le infiltrazioni che si depositano al di sotto di essa. Poi qui assume proprio l’aspetto di una
placca aterosclerotica, complicata, ulcerata in questo caso, con una posizione riparativa trombotica
ormai di vecchia data, quindi immaginate il sangue che scorre attraverso questo letto
completamente anfrattuoso, chiaramente crea delle turbolenze ed una ipoperfusione distale perché
trova questi ostacoli e poi soprattutto, dal momento che il sangue non è un liquido inerte ma
contiene per esempio gli elementi della coagulazione, è un qualche cosa che può innescare delle
apposizioni trombotiche ulteriori e poi delle microembolizzazioni. Qualora i vasa vasorum si
rompessero, gettando del sangue all’interno dell’ateroma, si avrebbe microemorragia all’interno
nella placca aterosclerotica, evento molto nocivo. Il sangue scorre quindi in un terreno molto più
piccolo, è costretto ad entrare in una specie di imbuto, nel quale non solo aumentano moltissimo le
resistenze periferiche e quindi c’è una caduta di flusso a valle, ma aumenta anche la velocità del
flusso attraverso la stenosi, per l’effetto di Venturi diciamo. Questo ci permette di studiare
l’eventuale entità di una stenosi in rapporto alla velocità che il sangue assume attraverso la stenosi
stessa, campionando la velocità con un ecocolordoppler. L’ecodoppler funziona un po’ come
l’autovelox: mettiamo il campione in un punto dove passa il sangue ed otteniamo la velocità. Tanto
più alta è la velocità rispetto alla norma, tanto più ristretto è il vaso. Le misurazioni dimensionali
dell’entità di una stenosi sono poco accurate e devono rispondere, proprio per questo a dei
rigorosissimi parametri di riferimento che sono stati ormai acquisiti dalle società scientifiche. Nella
maggior parte dei casi gli ecodoppler che vengono eseguiti sono sbagliati.

Il kinking è la cosiddetta plicatura della carotide: a volte i vasi, arteriosi in particolare, sotto la
spinta di uno stimolo ipertensivo si allungano. A volte questo allungamento, dal momento che
all’interno poi c’è una pressione di sangue molto forte, può dare luogo, in uno spazio molto
ristretto, ad una plicatura del vaso. Il vaso si allunga e poi non trovando altro spazio si piega su se
stesso prima di riprendere il suo decorso e questo chiaramente può determinare una pinzatura del
vaso stesso che chiaramente riduce il flusso attraverso quel distretto.
Un altro piegamento è il coiling: questo è un loop completo che svolge il vaso, cioè si avvita su se
stesso. Il coiling è una versione meno patologica del kinking perché comunque il vaso crea un
avvitamento un po’ più largo però nei coiling molto stretti a volte il vaso si attorciglia proprio su se
stesso, quindi si strozza. Come un fusillo.

Aneurisma. La carotide esterna origina con un ramo ben definito e poi ci sono tutti i rami che da
essa si dipartono, la carotide interna invece presenta all’origine il seno carotideo, quindi una
struttura allargata dove c’è il barocettore e poi successivamente assume il proprio calibro normale.
Vedete la differenza fra questi due vasi: all’inizio hanno un’opacità molto simile successivamente
all’aneurisma hanno un’opacità molto diversa: l’esterna conserva la sua opacizzazione, l’interna
invece ha un’opacizzazione molto ridotta questo perché all’interno dell’aneurisma il sangue perde la
sua propulsione e immaginate come in questo caso un aneurisma prevalentemente di tipo
sacciforme, il sangue entra all’interno di questa enorme camera e poi esce soltanto attraverso un
altro piccolo buchino, quindi ci vuole tempo perché esca (un po’ come una vasca da bagno piena) e
questo ne riduce la velocità e la pressione di perfusione per cui questo si traduce in un ritardo di
enhancement fra i due vasi. Gli aneurismi hanno prevalentemente un origine o displasica, quindi il
vaso lì ha un difetto di parete che piano piano si dilata perché non ha una resistenza ottimale,
oppure sono post traumatici, oppure ancora sono degli aneurismi che si sviluppano per cause
iatrogene, molto rari.

Il tumore glomico, è una forma di neoplasia a decorso prevalentemente benigno che si forma a
livello della biforcazione carotidea e si forma dal tessuto del glomo carotideo (motivo per cui
interessa veramente i vasi carotidei, certo lasciamo stare tutte le forme infiltrative che derivano dal
linfonodo o da organi vicini, qui parliamo di neoplasie che originano dal tessuto stesso del vaso e
che lo interessano direttamente). Il glomo carotideo, che è un’entità miscroscopica, subisce
un’alterazione di tipo tumorale che piano piano nel corso degli anni inizia a svilupparsi e si sviluppa
come un tumore benigno quindi con una sua capsula, con una propensione alla dislocazione dei
tessuti circostanti e non alla loro infiltrazione.

- “Quindi questo è un tumore già presente alla nascita essendo tessuto embrionale?”
Diciamo che ha uno sviluppo lentissimo e normalmente ha un orizzonte clinico verso la
terza/quinta decade di vita, in realtà questo dipende essenzialmente dalla sua velocità di sviluppo.

Quindi il suo effetto è quello di dislocare i vasi oppure di girarci intorno. Dopo che li ha divaricati a
forma di lira, il tumore inizia a crescere intorno al vaso (negli stadi più avanzati), non lo infiltra mai
e ci si appiccica per via dell’infiammazione, sapete bene che la capsula dei tumori benigni è data da
una reazione flogistica essenzialmente, quindi anche se gira intorno ai vasi c’è sempre la reazione
flogistica del fronte di avanzamento che interferisce inevitabilmente con l’avventizia del vaso.
Quindi il vaso viene avvolte e questo tumore ci si appiccica, quindi a volte è difficile individuare il
punto di clivaggio tra i due. A volte se non si interviene prima, anche se normalmente si riscontra in
un momento di sviluppo abbastanza precoce, ha il potenziale di andare a comprimere
estrinsecamente i vasi.

- “Ma il fatto che ci sia un tumore causa qualche disfunzione del glomo carotideo come
chemocettore o dei barocettori vicini del seno carotideo?”
Quello anche, ma l’effetto a volte è molto poco percettibile e documentabile. Questo perché la
crescita è molto lenta. Il glomo carotideo controlaterale chiaramente continua a svolgere la propria
funzione normale, il barocettore subisce un effetto documentabile da parte della compressione del
tumore soltanto in stadi in cui il tumore è molto avanzato, in cui c’è uno schiacciamento meccanico
molto evidente del seno carotideo, altrimenti il barocettore tende ad adattarsi, così come anche il
vaso che si disloca piano piano. Poi è chiaro che quando alla fine risulta schiacciato può dare dei
fenomeni di bradicardia che sono fenomeni spontanei o indotti anche dall’eventuale interazione con
altre zone del collo.

Il danno aterosclerotico si manifesta con due meccanismi principali:

 di tipo embolico, la placca si lesiona e ci sono degli elementi che si dislocano dalla placca e
vanno ad embolizzare in distalità;
 di tipo emodinamico; tanto più un vaso si restringe tanto minore sarà il flusso di sangue che
può passare attraverso il vaso stesso, e quindi si può arrivare ad una situazione di
ipoperfusione cerebrale nonostante i vari compensi che i circoli anastomotici, come il
poligono del Willis possono porre in essere.
Poi ovviamente i due fenomeni possono coesistere. Può succedere che la placca possa crescere fino
all’occlusione del vaso oppure possa ulcerarsi e portare ad una microembolizzazione ed un ulcera.
L’ulcerazione è caratterizzata dalla presenza di questi elementi che sono gli emboli di colesterolo,
che sono dei cristalli veri e propri: agiscono come pezzi di vetri, sono estremamente aguzzi e
quando vanno a depositarsi in un tessuto lo lacerano, quindi provocano un danno meccanico.
Il danno ischemico è caratterizzato da una serie di parametri, in questo caso ne abbiamo uno in più
che è quello dell’autoregolazione cerebrale in quanto esso richiede un regime emodinamico
flussimetrico assolutamente particolare, adatto alle sue funzioni, poi ovviamente la presenza del
circolo collaterale, la gravità dell’ipoflusso e la durata dell’ipoflusso: ci sono delle condizioni nelle
quali è la durata dell’ischemia che può portare al danno, soprattutto a livello cerebrale. Questo
perché nel tempo la quantità di ossigeno che viene estratta e la quantità di ossigeno disponibile, può
ridursi quindi le riserve di energia delle cellule nervose, che inizialmente smettono soltanto di
funzionare, rapidamente possono esaurirsi anche per quanto riguarda la loro vitalità e quindi
passiamo da una condizione nella quale il paziente è sintomatico ma non abbiamo un infarto
cerebrale ad una situazione nella quale si instaura un infarto quindi abbiamo un danno permanente,
mentre inizialmente il danno era soltanto transitorio. Un’altra cosa interessante è questa, non solo il
parametro tempo tende a compromettere la vitalità dei tessuti ma questa ha anche una caratteristica
di tipo topografico: quando noi abbiamo una lesione focale, questa interessa un’area limitata, però
le zone circostanti saranno delle zone in cui comunque si avverte una ipoperfusione tanto più ci si
avvicina alla zona francamente ischemica. In queste zone si manifesta un fenomeno di tipo
floggistico: si crea un’iperemia di compenso proprio per agevolare l’afflusso di sangue in quelle
zone che stanno soffrendo attorno all’area francamente lesa, questa zona la chiamiamo penombra
ischemica. Essenzialmente è lo stesso fenomeno del miocardio stordito: è la stessa cosa però si
verifica a livello cerebrale. Viene detta penombra ischemica perché innanzitutto, data la particolarità
della circolazione cerebrale, ci sono delle zone della circolazione perilesionare che purtroppo non
riescono a beneficiare dell’iperemia di compenso perché si trovano dietro l’area lesa, quindi si
trovano in una zona che è difficile da raggiungere per la circolazione. L’iperemia di compenso si
manifesta soprattutto sul versante lesionale che è più vicino al vaso funzionante più prossimo.
Quindi come vedete il pattern lesionale è abbastanza complesso. Tutto questo lo comprendiamo
meglio quando andiamo a vedere, per esempio, la risonanza magnetica di una lesione acuta; quello
che notiamo è proprio questo: abbiamo inizialmente un danno perfusivo molto ampio che però non
è fortunatamente un danno funzionale molto ampio questo perché un eventuale riperfusione della
zona o un eventuale trattamento di questa zona, può dare luogo al recupero di quelle aree che si
trovano nella penombra ischemica o si trovano nel confine perilesionare. Quindi noi abbiamo una
zona di lesione circondata da un’area ipofunzionante nella quale ovviamente la cellula è vitale ma
ha smesso di effettuare la propria funzione e quindi, tradotto sul piano clinico, ci troviamo di fronte
ad un paziente che ha un deficit funzionale molto esteso che però pian piano, con le cure adeguate,
tende a regredire, non completamente a volte ma comunque regredisce. Ad esempio se noi abbiamo
la paralisi di un emisoma potremmo assistere nel tempo inizialmente, ad un paziente in stato
comatoso che ha appunto un emisoma paralizzato, poi progressivamente un recupero di coscienza,
magari il recupero della motilità dell’arto superiore e quindi magari avere alla fine una limitazione
funzionale legata soltanto ad una paresi dell’arto inferiore, questo per spiegarvi come a volte la
lesione è una lesione molto focale, molto piccola, ma intorno c’è tutta una zona di tessuto
perilesionare che può essere recuperata con le dovute cure, che è la penombra ischemica e la zona
iperemica circostante.
-“si può distingure se la ripresa di funzione dipende da una guarigione della penombra ischemica?”
Si, facendo degli studi di immagine, ad esempio una categoria di risonanze magnetiche prende il
nome di diffusione/perfusione: si ottiene l’imaging cerebrale in diverse fasi in maniera tale da
creare delle mappe, una perfusionale ed una funzionale, che è quella in diffusione, che ci permette
di capire quanto è vitale quella zona, e poi sovrapponendo queste mappe, vediamo qual è la
differenza fra di queste. Con quelle puoi fare un monitoraggio dell’evoluzione del danno cerebrale.

C’è un’altra condizione, un pochino particolare che può interessare il circolo vertebro-basilare, il
circolo posteriore che si chiama sindrome da furto della succlavia: voi sapete che le arterie
vertebrali originano dalla succlavia. Le vertebrali hanno un flusso cerebro-afferente. Ci sono delle
condizioni nelle quali questo si può invertire. L’arteria succlavia subisce una lesione, un’alterazione
del suo calibro nel tratto a monte dell’emergenza del tratto vertebrale, ovvero nel tratto
prevertebrale. Queste lesioni, normalmente di natura aterosclerotica, determinano un ipoafflusso a
valle della stenosi e tale ipoafflusso si manifesta esattamente nel tratto dove originerebbe l’arteria
vertebrale. Ora voi sapete che il sangue si sposta per differenze pressorie, ovvero va dove la
pressione è minore. In questo caso ci troviamo di fronte ad un paradosso, l’encefalo ha una
pressione ematica più alta di quella del vaso succlavio per cui il flusso attraverso l’arteria vertebrale
si riduce fino ad invertirsi ed a rivascolare la succlavia. Quindi l’arteria vertebrale fa da circolo
collaterale per l’ischemia dell’arto superiore, per l’ipoperfusione dello stesso. Questo si può
monitorizzare con un ecocolordoppler, studiando il flusso nelle arterie succlavia e vertebrale. Ci
sono dei casi in cui il flusso diventa bidirezionale e ci sono casi in cui il flusso che noi normalmente
definiamo ortodromico, diventa antidromico. Questo determina una sottrazione di sangue
ossigenato ad un distretto nel quale la fornitura di sangue ossigenato è critica e in particolare dal
momento che è garantito dall’arteria vertebrale, la deprivazione del flusso si manifesterà a livello
della parte posteriore dell’encefalo, a livello del cervelletto. Quindi in tutto il distretto il circolatorio
posteriore viene detto vertebro-basilare. Chiaramente l’arteria vertebrale controlaterale attraverso il
poligono del Willis determina la riperfusione della succlavia.
La circolazione anteriore normalmente riesce ad essere garantita dai vasi carotidei che non
subiscono grosse variazioni di funzionamento. In presenza di un’ipoperfusione, sia essa del circolo
anteriore o del circolo posteriore, noi ci possiamo trovare di fronte finalmente ad una situazione
clinicamente interpretabile, questa la distinguiamo proprio per una questione metodologica
essenzialmente perché poi i sintomi in un paziente possono coesistere. La circolazione anteriore
viene chiamata emisferica, perché è quella che serve i due emisferi, la circolazione posteriore viene
detta non emisferica o vertebro-basilare perché in realtà interessa si le parte più posteriori dei due
emisferi, ma interessa anche strutture mediane come il tronco encefalico e il cervelletto, anche se
poi nel cervelletto possiamo distinguere due emisferi, comunque le chiamiamo strutture non
emisferiche. I deficit della circolazione anteriore sono dei deficit che noi ci possiamo aspettare,
quindi per esempio ischemia dell’area motoria e sensitiva. Tra queste abbiamo però anche deficit
per esempio della retina, il deficit funzionale retinico che viene detto amaurosis se è definitivo o
amaurosis fugax se è transitorio. Amaurosis sta per “perdita della vista”, perdita della capacità di
catturare la luce. Quindi l’amaurosis è proprio quel sintomo caratterizzato dalla comparsa come di
un velo nero davanti all’occhio, ad un certo punto si vede il buio. Il paziente vede solo con un
occhio. Questo può essere un fenomeno transitorio se ci troviamo di fronte ad un TIA, quindi ad
una ipoperfusione transitoria dell’arteria oftalmica ma può essere anche un deficit definitivo,
qualora ci trovassimo di fronte ad un embolia dell’arteria oftalmica che quindi si chiude
definitivamente. Diversamente il circolo vertebro-basilare ha delle caratteristiche molto particolari
perché in quelle zone ci sono la coordinazione del movimento, l’area associativa della vista per
esempio. Di solito questo ci aiuta a distinguere i sintomi. Quando noi abbiamo l’ischemia del
circolo collettivo posteriore le aree associative della vista sono chiaramente diventate ischemiche e
si può perdere la capacità di collimare i due campi visivi quindi si assisterà per esempio ad una
diplopia di origine centrale, non è la diplopia che per esempio si verifica quando c’è una paralisi
dell’abducente (VI paio di nervi cranici) a volte quando c’è un’infiammazione dell’orecchio
interno, questa per una questione di contiguità può interessare l’abducente. Quindi si avrà una
diplopia per una deflessione del bulbo oculare, quindi si perde la collimazione per una questione
meccanica essenzialmente. In questo caso invece è una questione puramente metabolica, ischemica,
cioè le aree corticali che collimano i campi visivi non riescono più ad effettuare questo tipo di
lavoro. Un’altra cosa può essere per esempio l’atassia, ovvero l’incapacità di coordinare i
movimenti da ischemia del cervelletto. Un altro sintomo molto simile all’atassia è invece dato dai
cosiddetti drop attacks. Molto difficili da diagnosticare perché una caduta a terra può accadere per
mille motivi. Perché sono cedute le gambe per un problema della colonna vertebrale, perché uno è
svenuto, possono essere tantissimi i casi. In questo caso il drop attack cosiddetto è una perdita
transitoria ma molto importante, della capacità di mantenere la muscolatura assiale del corpo tonica,
quindi è una perdita del tono della muscolatura assiale che praticamente non compromette in nessun
modo nè l’emodinamica cardiaca né la lucidità del paziente. Questo improvvisamente si trova a
terra, come se voi prendeste una marionetta e la faceste cadere; si trova spalmato per terra e non sa
come è successo. Poi dopo un po’ riesce ad alzarsi senza perdita di coscienza. È una cosa molto
particolare che però talvolta succede anche se però spesso e volentieri viene attribuita ad altri
problemi.
Un’altra condizione è data dai crescendo TIA; abbiamo già sottolineato l’importanza della
variabile tempo. Ci sono delle condizioni che esordiscono con un TIA di piccole entità e poi
regrediscono. In questo contesto qui non va sottovalutato anche il più piccolo sintomo perché il
paziente dopo pochi minuti può ripresentare lo stesso sintomo, dopo pochi minuti o dopo poche ore.
Questo può preludere, a livello cerebrale, ad una compromissione definitiva della circolazione,
quindi bisogna subito fare qualche cosa, quanto meno scoagulare il paziente perché potremmo
trovarci di fronte all’esordio di un fenomeno trombotico. Molte delle nostre scarse conoscenze
cliniche in questo contesto derivano dal fatto che il paziente quasi mai è sotto i nostri occhi quando
questo succede. I sintomi non vanno mai sottovalutati. Anzi spesso i sintomi ci avvertono quando
noi non prestiamo la dovuta attenzione alla cose quindi il crescendo TIA, che avverte con
progressiva intensità la comparsa di un sintomo, è particolarmente importante da conoscere.
Per capire il grado di stenosi noi utilizziamo un sistema chiamato NASCET che prende il nome
dallo studio più importante che è stato fatto in chirurgia carotidea. Lo studio NASCET ha messo in
evidenza il modo migliore per definire una stenosi carotidea, eliminandone altri che invece
sovrastimavano le lesioni anche più del 20/30% (con il rischio di operare pazienti che non ne hanno
bisogno, dandogli un rischio maggiore di quello che ha il paziente tra cui anche la morte). Questo
metodo identifica la % di stenosi come rapporto (B - A)/Bx100 dove B corrisponde al diametro a
valle della stenosi e A è il punto di maggiore stenosi. A noi non interessa quanto è grande il seno
carotideo, a noi interessa la sezione della carotide interna e quindi la quota di sangue che affluisce.
Noi vogliamo sapere quindi rispetto a questa sezione del vaso quanto questa sia piccola. Queste
placche nella sezione carotidea a volte possono essere gigantesche, ma non compromettere
l’emodinamica cerebrale. Quindi avremo virtualmente un grado di stenosi che è quasi 0.
Abbiamo due opzioni terapeutiche per rimuovere questi ateromi dal circolo quando è necessario:
 chirurgicamente
 stenting, posizionamento di una maglia metallica all’interno della placca.
In questo caso, dal momento che ci troviamo di fronte alla circolazione cerebrale, voi sapete bene
che anche un embolo di minima entità, può determinare un danno neurologico permanente molto
grave. Quindi per il paziente è determinante che noi rimuoviamo nella totalità la placca senza
lasciare delle cose che possono essere lavate via ed embolizzare nel cervello. Questo ancora oggi
può essere garantito soltanto dall’intervento chirurgico, quindi sarà con l’operazione, con la
chirurgia aperta che noi potremmo pulire la carotide al 100% e potremmo poi riportarla a
funzionare completamente.
A volte si aveva interesse a misurare il flusso refluo dal poligono del Willis per capire se c’era un
compenso dinamico sufficiente, bastava collegare con un ago la carotide al monitoraggio invasivo
della pressione per avere un’onda flussimetrica e capire quale fosse la proporzione tra la pressione
sistemica e la pressione endocranica e la pressione del sangue all’interno del poligono del Willis.
Poi la carotide dopo l’eparinizzazione sistemica viene aperta, si enuclea la placca, viene sgusciata
completamente a livello dell’intercapedine tra lamina interna e lamina media. Se il paziente durante
l’intervento mostra un’ipoperfusione cerebrale che non viene garantita dal poligono del Willis lo
possiamo aiutare mediante posizionamento dei cosiddetti shunt, che non sono altro che dei tubicini
di silicone rinforzati con del metallo che permettono il passaggio del sangue mentre noi lavoriamo
sulla carotide. Ed infine viene ricucita con fili sottili che ridonano al vaso una forma normale. A
volte tale forma si ottiene mediante posizionamento di un pezzettino di stoffa sintetica.
Lo stenting carotideo invece è una metodica che consiste nel rilasciare una maglietta metallica a
livello della placca carotidea. La maglia metallica con la sua forza vince il restringimento
emodinamico. Però non solo questo avviene con una pressione radiale, quindi si fa forza sul vaso,
ma soprattutto si fa senza togliere la placca. La maglietta metallica permette il passaggio del
sangue. Questa metodica, estremamente efficace sia in termini di tempo che di confort per il
paziente, ci consente di vincere l’ostacolo emodinamico che il sangue ha a livello della
biforcazione, ma non si rimuove la placca, la quale resta sotto la maglia metallica e il sangue
continua a bagnarla. Gli studi ci hanno permesso di vedere che questo sistema, se il paziente non è
accuratamente protetto, purtroppo un microembolismo continuo dà luogo ad un danneggiamento
continuo dell’encefalo, nel corso degli anni. Quindi la performance del cervello, la sua integrità non
è la stessa di un paziente operato. Non solo, durante il posizionamento della maglia metallica alcune
operazioni che facciamo, per esempio per attraversare la lesione, avvengono purtroppo senza una
vera e propria possibilità di proteggere il cervello dal distacco meccanico di un frammento mentre
noi operiamo all’interno del vaso e questo purtroppo può dare luogo a dei deficit intraprocedurali o
postprocedurali che avvengono in una piccola percentuale di casi e ciò rende questa metodica meno
efficace dell’intervento. Quindi ancora oggi le linee guida internazionali consigliano un intervento
open laddove invece quasi tutta la chirurgia è migrata verso la microinvasività.
-“Ma la lesione aterosclerotica che si forma nel seno carotideo, se è monolaterle, non comporta
nulla la differenza di pressione fra i due barocettori?”
No. La crescita della placca aterosclerotica dura anche 50/60 anni per cui non c’è questa percezione
di spostamento e poi la placca si infiltra sotto l’intima e quindi il barocettore che sta all’interno
della media non la percepisce veramente come tale anche perché le variazioni di pressione vengono
comunque trasmesse attraverso il tessuto quindi l’ispessimento del tessuto non ha una vera
ripercussione. In realtà succede l’opposto, dopo la rimozione della placca eventualmente ci può
essere una disfunzione del barocettore.
Data: 11/04/2016
Sbobinatore: Martina Cosentino
Docente: Ambrogi
Materia: Chirurgia Toracica
Argomento: Lezione introduttiva

CHIRURGIA TORACICA

Oggi vorrei parlare di due argomenti cardine che sono spesso materia lacunosa d'esame.

SEMEIOTICA DEL TORACE E ELEMENTI DI FISIOPATOLOGIA

Questo è il nostro torace in proiezione anteriore e posteriore.

Le coste sono 12 e si dividono in
- Fluttuanti: le ultime 2
- Spurie: sono quelle che si inseriscono anteriormente su una cartilagine che poi si inserisce sulla
cartilagine soprastante e questa si inserisce sulla parte inferiore dello sterno che si chiama apofisi
ensiforme.
-Vere: le prime 6
Sul paziente si individuano delle linee. Nel nostro torace per individuare un punto (come sulle carte
geografiche) bisogna avere due dimensioni: latitudine e longitudine. Abbiamo delle linee orizzontali
date dalle coste e dagli spazi intercostali che corrispondono ai meridiani e poi ci sono delle linee
verticali che corrispondono ai paralleli.
Le linee verticali sono:
Anteriormente:
- Mediosternale: passa al centro dal giugulo fino all'apofisi ensiforme.
- Marginosternale: corrisponde al limite laterale dello sterno.
- Eemiclaveare: divide la clavicola in due metà.
- 3 linee ascellari: 1) anteriore: vengono individuate dal pilastro anteriore dell'ascella
costituito dal muscolo grande e piccolo pettorale.
- 2) media: sta al centro dell'ascella, comincia dall'apice ed è la linea quasi perfettamente
laterale; sta a metà strada tra le linee anteriori e quelle posteriori.
Posteriormente:
- 3) Ascellare posteriore: è il limite posteriore dell'ascella, individuata dal pilastro posteriore
dell'ascella, costituito dal muscolo grande dorsale (latissimus dorsi) e grande rotondo.
- Linea spinosa: formata da tutti i processi spinosi. È diametralmente opposta alla linea
mediosternale anteriormente.
- Angoloscapolare: importante per la toracentesi (manovra che serve per tirar fuori del liquido
con una siringa dall'interno del torace). Segue il margine mediale della scapola.

ISPEZIONE
L'ispezione è ciò che possiamo accertare in un paziente a distanza, con l'uso dei 5 sensi meno il tatto
e l'udito che rientrano nelle altre manovre semeiotiche.
Preferibilmente il paziente si ispeziona in posizione verticale.
-Visione anteriore: ci permette di vedere alcune cose ma non è ottimale per vedere gli atti del
respiro.
- Visione laterale: la posizione preferibile per vedere gli atti del respiro è quella laterale. In questo
modo vediamo meglio l'espansibilità delle coste che si muovono poco lateralmente e di più in senso
anteroposteriore. In questa posizione vediamo anche se c'è la predominanza di un respiro toracico o
di un respiro diaframmatico. Il respiro normalmente a riposo è diaframmatico. Il diaframma divide
il torace dall'addome e costituisce il pavimento del torace. Piccoli spostamenti del diaframma, che
contraendosi si abbassa, producono l'ingresso di molta aria, dunque è un muscolo molto efficiente.
- La posizione in clinostatismo, ai piedi del letto del malato, è invece ideale per vedere se c'è una
differenza tra i due emitoraci. Riusciamo a capire se un emitorace sale di più rispetto all'altro e
questo è importante perchè se c'è uno pneumotorace o un versamento pleurico, l'emitorace malato si
muove di meno rispetto all'emitorace sano.

Morfologia del torace

La morfologia del torace è tronco conica. Può diventare:
- Cilindrico: nell'enfisema (malattia in cui aumentano i diametri anteroposteriori rispetto a
quello laterali)
- Carenato o escavato: dipende da un aumento della crescita delle cartilagini che spingono al
centro. Lo sterno in base alla spinta che riceve può sollevarsi oppure può incavarsi.

Tegumenti
Bisogna descrivere i tegumenti. Se ci sono delle eruzioni, neoformazione, masse pulsanti...

Dinamica respiratoria
Vedere come avviene la dinamica respiratoria, dunque se prevale quella toracica o quella
addominale. Va ricordato che il respiro fisiologicamente è addominale. Qualcuno dice che nelle
donne è addominale e che negli uomini è toracico, ma di solito il respiro è diaframmatico anche
nell'uomo. Un soggetto ha la respirazione toracica quando vuole fare entrare più aria
fisiologicamente oppure quando ha delle malattie che impediscono al diaframma di muoversi in
maniera corretta, come nell'enfisema. Nel caso dell'enfisema il diaframma è il primo muscolo ad
essere alterato nella motilità e allora si cerca di muovere altri muscoli, muovendo la parte alta del
torace.

Muscoli respiratori
La ventilazione si compone di due momenti fondamentali: inspirazione e espirazione.
I muscoli inspiratori sono quei muscoli che producono un aumento dei diametri della gabbia
toracica e sono:
- Diaframma: si abbassa e funziona come lo stantuffo di una siringa. A piccoli movimenti
corrispondono grandi volumi di aria mobilizzati.
- Muscoli intercostali esterni: a causa del loro andamento obliquo dall'indietro in avanti e
verso il basso, tirano su la costa che gli sta sotto in modo che le coste si orizzontalizzano, i diametri
crescono e l'aria aumenta.
Inspiratori accessori: sono tutti muscoli che richiedono tanta energia e che fanno entrare poca aria.
Entrano in gioco quando i primi due non funzionano bene:
- Scaleno: va dalla colonna cervicale e si inserisce sulla prima e seconda costa. La sua
contrazione tira su la parte alta del torace
- Sternocleidomastoideo: dalla mastoide allo sterno. Tira in alto la parte anteriore del torace
prendendo come punto fisso la testa.
- Trapezio: si inserisce sulle scapole e sulle clavicole, alza le spalle e produce un movimento
inspiratorio molto poco efficace ma ben evidente.
- Pettorale
- Dentato

I muscoli espiratori normalmente non vengono usati. Il torace nel respiro normale rientra grazie alla
sua elasticità. Tuttavia esistono delle azioni fisiologiche che noi facciamo (come parlare, soffiare e
tossire) in cui entrano in azione dei muscoli espiratori, perchè altrimenti non riusciremo a dare
un'espirazione forzata. Sono:
 - Intercostali interni
- Muscoli addominali.
Questi sono muscoli che riabbassano le coste.

Tosse
Ha una semeiotica importantissima. Riuscire a capire da un colpo di tosse dove sta il problema può
aiutare tantissimo. Può essere una tosse:
- Laringea: corta e senza grossa produzione di muco. Si accompagna allo stridor, un rumore
caratteristico che si sente quando l'aria deve entrare.
- Tracheale: più rumorosa e più prolungata di quella laringea
- Pleurica: provocata da versamenti pleurici. Più breve di quella tracheale, poco produttiva,
ma rispetto a quella laringea (la durata è simile), si riesce a distinguere, perchè la tosse che viene
prodotta dall'alterazione delle corde vocali è abbastanza chiara rispetto a una tosse con corde vocali
indenni che si origina da un polmone che sta collassando.
Può essere inoltre: produttiva e non produttiva
Frequenza: dobbiamo descrivere se è una tosse sporadica o meno. (Es. Se il paziente riferisce di una
tosse che gli viene solo appena si alza, questo ci deve far capire che è una tosse che si origina nel
paziente in clinostatismo per alcuni motivi, tra i più frequenti: risalita dei succhi gastrici per reflusso
gastro esofageo o discesa dall'alto dai seni paranasali).
Tipo di espettorato: il paziente tende a descriverlo col colore (bianco, giallo...) può essere:
- Mucoso
- Muco purulento
- Sieroso
- Emoftoe: l'espettorato è chiaro ma striato di sangue (nelle vie aeree alte)
- Emottisi: quando l'espettorato non è striato ma è solo sangue. Questo nel caso in cui si rompono
vasi importanti.

Dispnea
La dispnea è una difficoltà a respirare. Si vede con l'ispezione. Bisogna valutare se è una:
- Dispnea inspiratoria, ovvero nel far entrare l'aria (per esempio in stenosi laringee, tracheali)
- Dispnea espiratoria: nel caso in cui la difficoltà sia nel far uscire l'aria (come viene nelle
BPCO)
- Dispnea che si origina a riposo oppure da sforzo
- Dispnea accessionale come quella dell'asma.

PALPAZIONE
La palpazione è tesa a dimostrare tre azioni fondamentali:
1) L'espansività: si mettono le due mani in maniera simmetrica. Ci sono più o meno 5 zone del
torace dove si possono appoggiare le mani, 2 anteriori: sopra e sottomammarie e due posteriori una
alta e immediatamente sottoscapolare e una alla base (la 5° non la dice). Queste sono manovre che
devono essere fatte col paziente o seduto o in piedi, si fa respirare il paziente e si valuta l'espansività
con la mano appoggiata.
2) Valutazione del fremito vocale tattile: è la vibrazione dell'albero bronchiale e parenchimale
indotta dalla vibrazione delle corde vocali. Si deve far parlare il paziente (di solito in italiano si
chiede di dire trentatré perché permette di far vibrare maggiormente il torace). Ovviamente una
riduzione o scomparsa del fremito vocale tattile è indice che esiste o del liquido o un
consolidamento, un addensamento da parte del polmone che non può più vibrare.
3) Linfonodi: Qui insisto, è una cosa molto importante valutare le stazioni sovraclaveari e
ascellari che sono quelle più palpabili nel torace. La palpazione sovraclaveare si effettua da dietro
col paziente seduto. Il dito medio tocca la clavicola e l'indice esplora sia a destra che a sinistra. Le
caratteristiche che dobbiamo considerare se scopriamo una massa che di solito è un linfonodo sono:
- Dimensione
- Consistenza: la valutiamo schiacciando la massa. Io di solito uso una scala che va da molle
(quando si schiaccia e rimane l'alone su questa lesione), dura elastica (quando si fa schiacciare e
ritorna nella stessa posizione) oppure duro parenchimatosa o duro lignea (quando invece non si fa
schiacciare, semplicemente alla pressione scende solo verso il basso e non si fa minimamente
modificare)
- Motilità: può essere completamente mobile (cioè scorre sia sugli strati profondi che
superficiali) e questa è una condizione auspicabile. Quando invece è una massa fissa sugli strati
profondi e la pelle scorre sopra però la massa non si sposta è più preoccupante. Più preoccupante
ancora è quando anche la pelle sopra non si sposta, è tutto fisso. Significa che la massa è quasi
sicuramente neoplastica e ha invaso gli strati cutanei.
- Dolorabilità: è una manovra semeiotica evocata; andiamo a comprimere questa regione:
normalmente se si tratta di un fatto acuto la massa fa male e significa che tutto sommato la massa è
infiammatoria quindi è un buon segno. Quando invece la massa non ha dolorabilità bisogna
indagare ulteriormente.

PERCUSSIONE
La percussione è una manovra utile in alcuni casi perché permette di vedere lo stato del polmone
sottostante. Si ha una mano che è percossa e una mano che percuote. La mano che è percossa (di
solito non è quella di preferenza) deve essere messa con le dita lungo gli spazi intercostali: i più
importanti anteriormente sono sei e noi riusciamo a individuarli con manovre semplici.
Esempi:
- 2° spazio intercostale: basta sentire lo sterno: nel punto in cui sentiamo l'articolazione tra
manubrio e corpo dello sterno (che si chiama angolo di Louis) e seconda costa si trova il 2° spazio.
Al di sopra di esso si trova il primo spazio intercostale, quindi l'angolo di Louis ci serve per
individuare il 1° e 2° spazio intercostale
- 4° spazio: a livello del capezzolo. Ovviamente, dato che gli spazi intercostali sono obliqui,
se dal capezzolo ci portiamo posteriormente lo spazio da 4° diventa 5° e da 5° diventa 6°.
- 6° spazio intercostale: a livello dell’apofisi ensiforme davanti.
- Dietro ci può servire l'angolo della scapola col braccio addotto. Questo individua il 7° spazio
intercostale.
La mano non si mette sopra la scapola. Questa è una regione che nella percussione deve essere
evitata, dunque la mano deve essere messa o tra le scapole oppure subito sotto la scapola che è una
zona semeioticamente molto ricca e che corrisponde ad una zona anatomica, il triangolo di Lennè.
Si percuote prima nella zona sovraclaveare, zona quasi sempre ignorata e invece molto importante
perché se abbiamo un pneumotorace (ovvero ingresso di aria in una cavità pleurica) il polmone
comincia a crollare dall'alto. Questa zona si percuote davanti al trapezio e dietro alla clavicola e la
manovra viene effettuata da dietro.
La percussione in basso è importante quando dobbiamo stabilire dove arriva il polmone: mettiamo
le dita sugli ultimi spazi intercostali e percuotiamo, poi invitiamo il paziente a respirare e vediamo
quant’è l'escursione. Dobbiamo vedere prima di tutto se le basi sono uscite: questo succede
nell’enfisema quando il polmone si appiattisce, si riempie di aria e non riesce a eliminarla e c'è una
discesa apparente delle basi polmonari. Se diciamo al paziente di espirare al massimo la variazione
che c'è tra zona espirata e zona inspirata è minima perché i movimenti del diaframma sono molto
diminuiti.

AUSCULTAZIONE
L’auscultazione è un fatto molto personale. Io consiglio di cominciare dagli apici: mettere il
fonendoscopio sopra le fosse sovraclaveari. Ci sono rumori respiratori che si sentono e rumori
respiratori che raramente si sentono, si sentono quando c'è una patologia. Il rumore dell'aria che
entra e esce è detto murmure vescicolare.
Il soffio bronchiale è invece l'aria che passa attraverso la laringe e la trachea e lo sentiamo quando
non c'è parenchima che respira. Di solito è coperto dal murmure vescicolare.

I rumori patologici si dividono in due grandi gruppi: rumori umidi e rumori secchi. I rumori umidi
sono quelli in cui c'è la presenza di liquido (che potrebbe essere muco ma anche essudato). In
funzione della grandezza del diametro del bronco in cui si produce noi abbiamo rumori diversi:
• Grossi bronchi: se sono umidi si chiamano grosse bolle e se sono secchi si chiamano ronchi
• Bronchi a diametro medio: medie bolle per i rumori umidi e fischi per i rumori secchi
• Bronchi di piccolo calibro: sono detti sibili per i rumori secchi e piccole bolle per quelli
umidi. Si producono nei bronchioli.
Ci sono anche dei rumori da sfregamento pleurico che sono sia inspiratori che espiratori,
contrariamente ai precedenti che sono prevalentemente espiratori.

Questo è uno schema di come funziona il polmone:

Vascolarizzazione: il sangue entra venoso ed esce arterioso, in mezzo c'è il bronco che deve
ventilare. In funzione della gravità ci sono:
- Zone apicali in cui è maggiore la ventilazione
- Zone intermedie in cui c'è un bilancio tra ventilazione e perfusione
- Zone in basso dove è maggiore la perfusione

Effetto shunt: Quando una zona del polmone non è ventilata, c'è un ostruzione aerea per vari motivi,
si produce un effetto shunt: il sangue venoso che entra nel polmone resta venoso. Alla quota di
ossigenazione del polmone controlaterale ventilato corrisponde una quota di sangue non ossigenato
nel polmone affetto da ostruzione bronchiale. Questa è una condizione frequente: quando il paziente
non respira, ha del muco oppure ha un tumore che gli ostruisce le vie bronchiali, si ha un effetto
shunt. Questo fino a quando esiste anche la perfusione, quando invece cessa anche la perfusione
questa condizione di dispnea si risolve quindi il paziente è come se fosse pneumonectomizzato.

Effetto spazio morto: L'effetto opposto invece, succede nelle embolie polmonari, quando c'è un
ostruzione non nell'albero respiratorio ma nel sistema di perfusione: c'è un embolo che va a
chiudere un'arteria polmonare. Si ha un effetto spazio morto. Come se una parte di polmone non
partecipasse alla ventilazione; è vero che l'aria arriva, ma l'effetto non si vede perchè il sangue non
circola più in quel polmone. Parte dell'aria viene sottratta alla normale ventilazione.

Lembo toracico (fly chest): area di parete toracica che ha perso la continuità con l'altra parte.
Succede per fratture costali multiple o fratture sternali. Si può produrre con una frattura anteriore
mediosternale, oppure una frattura longitudinale delle coste sulla stessa linea: in questo caso
succede poco dal punto di vista fisiopatologico. Si produce come uno sportello: una parte rimane
legata alla parete toracica, l'altra parte tende a muoversi. Queste sono le forme di lembo toracico
meno gravi perchè l'effetto di disventilazione è abbastanza lieve.
Quando le linee di rottura delle coste sono due e sono in due punti diversi oppure lo sterno è rotto in
due punti diversi, il lembo diventa "a cassetto", cioè si sposta tutto quanto. In questo caso la
situazione è più grave perchè c'è una parte di parete toracica che non segue i movimenti del resto
del torace. Il problema più grave dal punto di vista respiratorio è il respiro paradosso. Questo è un
classico lembo a cassetto laterale: quando il polmone rientra, la parete toracica rotta va verso
l'esterno. Dunque quando il torace inspira il lembo si introflette, quando invece espira il lembo
protude. Questo produce un movimento di richiamo di aria da una parte del polmone verso altre
parti del polmone. L'aria non entra più dall'esterno ma viene respirata dallo stesso polmone, dunque
è aria sempre meno ricca di ossigeno. C'è quello che i tedeschi chiamano pendelluft, ovvero un
movimento pendolare di aria, a ogni atto respiratorio è un'aria sempre più povera di ossigeno.

Pneumotorace: è una condizione in cui si ha l’ingresso di aria nella cavità pleurica. Si interrompe la
continuità della pleura di solito viscerale, in qualche caso parietale, per vari motivi. Può essere:
- Spontaneo
- Traumatico
- Iatrogeno (questa è una domanda che facciamo all'esame: quali sono gli pneumotorace iatrogeni e
quali sono le branche interessate) di solito avviene o quando pungiamo il torace per motivi
terapeutici (per togliere liquido) oppure chi lo punge per motivi diagnostici (tipo radiologi
interventisti) oppure gli anestesisti che lo pungono per inserire cateteri venosi.
Il pneumotorace può essere:
- Chiuso: provocato da una lesione piccola (aghiforme) della pleura viscerale in cui l'aria è
uscita però a un certo punto questa piccola lesione si è chiusa, si è formato un coagulo e
l'aria non passa più. Radiologicamente vediamo un piccolo scollamento rispetto alla parete
toracica che rimane fisso.
Possiamo avere che si è rotta e si è chiusa subito (soon close): in questo caso possiamo aspettare e
vedere se quest'aria si riassorbe oppure possiamo fare delle manovre per rimuovere quest'aria. Io
consiglio di aspettare perchè sono manovre che possono dare più danni che guadagni. Però in alcuni
casi potrebbe essere utile fare una toracentesi pneumatica: aspiro dell’aria con un ago (non metto un
ago metallico, metto un ago con anima metallica, poi lo tolgo e rimane semplicemente un ago
cannula). Bisogna sapere dove pungere e bisogna mettere il malato nella posizione giusta (perchè
l'aria va sempre verso l'alto): se lo mettiamo supino bisogna pungerlo anteriormente, messo in
verticale dovremmo pungere sull'apice del polmone e non è una manovra conveniente.
Conviene farlo quindi con il paziente supino attraverso uno spazio intercostale, di solito il secondo.
- Aperto: quando la lesione della pleura viscerale è molto estesa e non si chiude
spontaneamente. In questo caso l'aria può andare nella zona a minore pressione, e dunque
entrare nella cavità pleurica, ma può anche rientrare nel polmone, perchè non c'è un
meccanismo che blocchi l'ingresso di aria nel polmone durante l'atto inspiratorio. Questo è
un pneumotorace di urgenza (non di emergenza, in cui dobbiamo agire immediatamente, ma
di urgenza, ovvero dobbiamo agire prima o poi ma qualcosa si deve fare perchè questo foro
non si chiude). Bisogna chiudere il foro operando e l'aria deve essere rimossa con un
drenaggio.
- Pneumotorace a valvola: la pleura viscerale si rompe formando una specie di sportello, una
rottura semicircolare. C’è una parte fissa e una parte che si muove a valvola. Questa è una
condizione di emergenza perchè l'aria esce nella cavità pleurica e non rientra nel polmone.
In questo caso possiamo evitare di operare perchè essendo a valvola i due lembi tendono a
riaccollarsi da soli. Bisogna però trasformare questo pneumotorace a valvola in un
pneumotorace aperto verso l'esterno ovvero bisogna far sì che quest'aria che si accumula
esca. Inseriamo un ago o un tubo di drenaggio, in modo che quest'aria esca. Altrimenti l’aria
che si accumula comprimerebbe il polmone e schiaccerebbe il mediastino, lo sposterebbe
verso destra o verso sinistra. In questo caso vengono compresse le due vene cave che hanno
la pressione più bassa e si possono occludere completamente. Quando questo succede il
cuore non ha più riempimento e si va in arresto cardiaco. Quindi facciamo uscire l'aria, non
risolviamo il pneumotorace che tende a chiudersi da solo, ma risolviamo la chiusura delle
vene cave.

Circolazione del liquido pleurico: come tutti i liquidi viene prodotto dalle strutture parietali e
assorbito dalle strutture viscerali, dunque ha un flusso da parietale a viscerale. Quando si provoca
un versamento? O quando il liquido viene prodotto in eccesso o quando viene riassorbito poco o per
niente.
Questa è una radiografia del torace: si vede una situazione in cui abbiamo un polmone che respira e
un polmone che non respira. In questo caso può essere due cose: o un versamento o atelectasia
(mancanza di dilatazione distale, quindi un polmone che non respira perchè è denso). Di solito
questo dubbio viene risolto quasi sempre in favore della prima soluzione. In entrambi i casi
abbiamo una situazione di opacità, ma distinguere i due casi ci serve per il diverso trattamento: in
caso di versamento c'è del liquido che bisogna togliere, in caso di atelectasia c'è un polmone
addensato perchè c'è un'ostruzione, si fa una broncoscopia e lo si aspira. Cosa ci deve guidare nella
diagnosi? la trachea. Nel caso di atelectasia la trachea si trova spostata verso il lato malato. Un
polmone che non si espande diventa più debole di un polmone che respira e quindi la trachea viene
spinta verso il polmone più debole. Nel caso di versamento la trachea è spinta verso il lato sano
perchè il versamento è "più forte" del polmone sano, quindi la trachea viene spinta verso il lato
sano. In caso di versamento, quindi, si opta per un drenaggio, in caso di atelectasia si fa la
broncoscopia.

MEDIASTINO
È bene cominciare a parlare di mediastino dando la definizione giusta: il mediastino è quella
regione del torace situata tra le due cavità pleuriche e separato dalle due cavità pleuriche dalla
pleura mediastinica. Contiene tutti i visceri del torace: cuore, arterie, esofago etc.... meno i polmoni
che non stanno nel mediastino. (Fa vedere delle immagini prese dal netter)
Sezione frontale: abbiamo tolto il cuore. Vedete i vasi: arteria polmonare, aorta, cava superiore,
cava inferiore...
Proiezione laterale destra: (le sezioni laterali sono le più importanti perchè il diaframma nelle
immagini radiologiche si vedeva in proiezione laterale) Si vede il cuore con il nervo frenico che
passa sopra, poi si vede l'ilo polmonare che è diverso a destra e a sinistra. A sinistra c'è l'aorta
ascendente, arco e discendente. Dentro questa struttura si vedono le arterie polmonari, il bronco
posteriormente e davanti al bronco la vena polmonare. A destra le stesse strutture sono scavalcate
dall'arco dell'azigos. L'azigos è un sistema venoso che congiunge tutti i vasi intercostali dall'indietro
in avanti fino a sfociare nella cava superiore. La cava superiore è solcata dal frenico, che è il nervo
che muove il diaframma e origina da C3-C4-C5.

Limiti del mediastino

I limiti più importanti sono quelli laterali, ovvero le pleure mediastiniche.
I limiti meno importanti sono: anteriormente lo sterno, posteriormente le vertebre, inferiormente il
diaframma e superiormente una linea immaginaria che passa tra la giunzione tra C7 e T1 e il
manubrio dello sterno.
Si divide secondo la divisione anatomica, le divisioni si vedono bene in immagini radiologiche in
proiezione laterale. Si individuano 3 regioni divise da 2 linee anatomiche, quindi visibili
radiologicamente e in autopsia. Dividere il mediastino è utile per indirizzarci, per avere un'idea di
qual è la patologia e qual è la sintomatologia che si sta sviluppando o per individuare una
neoformazione che sta crescendo. Le due linee sono:
- Linea anteriore: divide mediastino antero-superiore da mediastino medio. È curvilinea,
segue una linea che va dal pericardio (in basso) alla riflessione del pericardio che avvolge i
grandi vasi (più in alto): arteria polmonare, arco dell'aorta, e più avanti i vasi venosi che
sono ancora più superficiali. È una linea reale.
- Linea posteriore: divide mediastino medio da mediastino posteriore. È costituita dalla parete
anteriore dell'esofago, immediatamente dietro questa "colonna aerea" che è la trachea. Tutte
le strutture che stanno dietro questa linea si trovano nel mediastino posteriore. L'esofago
quindi sta nel mediastino posteriore.
Esiste anche una divisione chirurgica ma sono linee immaginarie e non la dico perchè aumenta solo
la confusione. C'è una linea para spinale, una linea del bordo dell'aorta discendente, c'è l'area
descritta dalla trachea e dei bronchi. Ricordiamoci che sopra il bronco di sinistra ci sono due
strutture vascolari importanti: l'arco dell'aorta e l'arteria polmonare di sinistra. Il bronco di destra,
più corto, è scavalcato da una struttura venosa che spesso vediamo in radiografia: l'azigos. Nel
mediastino ci sono linfonodi che serviranno per la mappatura del tumore del polmone. Io mi limito
a dire le regioni più importanti: l'angolo tra trachea e bronco che identifichiamo come stazione
numero 4 secondo la mappa di uno studioso giapponese di nome Manuko. Corrispondono
anatomicamente a linfonodi paratracheali bassi. Stazione numero 7: corrisponde ai linfonodi
sottocarenali che si trovano alla biforcazione tra i due bronchi. Queste sono le stazioni linfonodali
più importanti nel mediastino.
Tumori del mediastino
Quando venite a sostenere l'esame non avete capito bene questo concetto: quando chiedo tumori del
mediastino, i tumori del mediastino sono ANCHE i timomi, ma sono anche qualcos'altro. Anche
quando chiedo i tumori del timo, qualcuno mi dice: tumori del timo uguale timomi, e invece NO! I
tumori del timo sono un insieme più ampio dentro cui troviamo anche i timomi. Quindi abbiamo
tumori del mediastino, un sottogruppo sono i tumori del timo e un sottogruppo ancora più ristretto
sono i timomi.

Timomi

Tumori del timo

Tumori del mediastino

Tumori del timo

I tumori che troviamo più frequentemente nel mediastino interessano tiroide, timo, tumori
disembriogenetici, neurali etc...
La divisione anatomica del mediastino che si divide in medio, anteriore e posteriore, ci dà un'idea di
quali sono le masse tumorali più frequenti che si sviluppano dentro questi ambiti:
- Mediastino anteriore superiore: timomi, tumori disembriogenetici, tumori della tiroide scesi
o ectopici, linfomi, carcinomi, lipomi…
- Mediastino medio: principalmente sono linfomi, perchè questo spazio accoglie i linfonodi.
- Mediastino posteriore: tutti i tumori neuronali, tumori e cisti dell'esofago
I tumori del mediastino crescono nel silenzio. Quando cominciano a dare segni è perchè sono
diventati di un certo volume. La maggior parte sono benigni.

Sindromi mediastiniche
Per impostare le sindromi bisogna avere un'idea dell'anatomia e della suddivisione anatomica:
 Sindrome mediastinica anteriore: il tumore prima di comprimere la trachea, e quindi dare
dispnea, comprime dei vasi venosi. La sequenza è questa: compressione dei vasi venosi,
compressione della trachea e compressione dei vasi arteriosi (ma a questo non ci si arriva quasi
mai). Compressione dei vasi venosi vuol dire edema e sviluppo di circoli collaterali.
Compressione della trachea da come sintomo la dispnea. I disturbi collaterali sono:
- Mal di testa
- Sindrome cavale: mancato ritorno venoso del sangue dalle parti alte del nostro corpo all'atrio
di destra
- Cianosi: quando il sangue non rientra abbiamo un problema di aumento del contenuto di
emoglobina ridotta e dunque comparsa di cianosi.
 Sindrome mediastinica media: è prevalente la componente aerea rispetto a quella venosa, perchè
la trachea sta più nel mediastino medio (anche le vene stanno nel mediastino medio ma sono più
in periferia e sono meno comprimibili), quindi prevale la componente dispnoica e anche la
componente di disfonia (Il ricorrente, che innerva le corde vocali, si trova nel mediastino medio,
nell'angolo tra esofago e trachea. È un ramo del n. vago che torna verso l'alto e ha un andamento
diverso a destra e sinistra. A destra gira intorno all'arteria succlavia, a sinistra gira intorno
all'arco dell'aorta e innerva le corde vocali). I sintomi collaterali sono: tosse, cianosi e paralisi
del nervo frenico che sta sempre nel mediastino medio.
 Sindrome mediastinica posteriore: riguarda prevalentemente l'esofago, quindi il sintomo
 maggiore è la disfagia, quindi problemi a deglutire. Ci possono essere dolori da coinvolgimento
dei nervi intercostali e poi a seconda di dove si sviluppa può dare la sindrome di Bernard
Horner. Ci può essere anche un chilotorace, un interessamento del dotto toracico, con il chilo
che si riversa nella cavità pleurica.

Sistema cavale
Si origina dalla confluenza della vena anonima con il tronco brachiocefalico (chiamato
erroneamente vena anonima di destra). Perchè il tronco di destra è corto e la vena anonima di
sinistra è lunga? Perchè la vena cava sta a destra. La vena anonima per raggiungere la cava deve
attraversare tutto il mediastino, quindi quando abbiamo una compressione nel mediastino la prima
vena che si occlude è la vena anonima, non la cava. La vena anonima drena il sangue dal braccio di
sinistra. Spesso possiamo avere, come prima sintomatologia di ostruzione della vena anonima, il
segno della fede che non esce. L'anello, a causa dell'edema dell'arto che si è gonfiato, non esce.
Questo è un disturbo precoce che ci può indirizzare verso un'occlusione della vena anonima. Non
considerate solo l'aspetto artrosico, guardate anche in senso più ampio. I due sistemi di destra e di
sinistra confluiscono quindi nella vena cava che sta a destra a contatto con la pleura mediastinica.
Questo sistema venoso si può dividere in 4 sezioni: la cosa importante è ricordare che la parte
centrale riceve l'azigos. Se la massa tumorale che si espande comprime anche l'azigos cambia la
sintomatologia. Azigos in greco significa dispari, sta solo da un lato. L'azigos riceve il sangue di
tutti i vasi intercostali di destra e successivamente riceve i rami da sinistra attraverso l'emiazigos.
Quando si occlude il sistema cavale in un punto, si producono degli shunt venosi che possono
essere o profondi o superficiali. Tutti quelli profondi usano la azigos come via di deflusso del
sangue proveniente da testa e collo.
- Se l'ostruzione è sopra l'azigos, il sangue va nella parete toracica, entra poi nell'azigos e va alla
vena cava tramite l’azigos. Quindi l'azigos drena in questo caso il sangue che viene dalla testa
attraverso le intercostali.
- Se l'ostruzione è più bassa rispetto all’azigos (è una situazione rara, succede più che altro per i
linfomi) questa funziona in maniera inversa: il flusso dell'azigos, che normalmente è verso la cava,
si inverte, va verso la cava inferiore. Tutto il sangue che arriva dalla testa, che non può scendere più
attraverso la cava, viene drenato attraverso l'azigos che si ipertrofizza, si inverte e si stabilisce un
circuito tra azigos e cava inferiore.
- Se l’ostruzione è a livello dell’azigos: il problema è quando si ostruisce l'azigos. In questo caso
non può più funzionare come sistema drenante, non funziona né fisiologicamente né in maniera
inversa. Il sangue proveniente dalla testa in questo caso deve scendere attraverso i circoli collaterali
superficiali. Quindi iniziamo a vedere i circoli superficiali, che si trovano sopra le coste, subito sotto
la pelle e che confluiscono poi sempre nella vena cava e poi nell'atrio di destra. Questo ci può
servire dal punto di vista chirurgico per vedere dove intervenire.

Le malformazioni benigne del mediastino sono prevalentemente cisti disontogenetiche. Quelle del
pneumopericardio sono frequenti come anche quelle broncogene. Si trovano tutte nel mediastino
medio. Nel mediastino posteriore troviamo le cisti esofagee. Quelli localizzati nel mediastino
anteriore sono tumori primitivi e non metastasi, si sviluppano perchè ci sono dei foci ectopici di
tessuto disontogenetico nel mediastino.
Tumori del timo: ripeto non sono solo i timomi. I tumori del timo si dividono in base alla
componente istologica. Il timo è costituito da vari tessuti, principalmente tessuto epiteliale,
neuroendocrino e mesenchimale. Ognuno di questi tessuti può dare delle neoplasie che possono
essere a basso o ad alto grado di malignità:

A basso grado di malignità Ad alto grado di malignità

Epiteliali Timomi Carcinomi timici

Neuroendocrini Carcinoide Microcitoma del timo
 Mesenchimali Timolipoma Timosarcoma
Il timoma è il tumore a bassa malignità delle cellule epiteliali del timo, non ha prevalenza di sesso,
si sviluppa in età adulta 40-50 anni, è associato alla miastenia nel 20-60% dei casi. È asintomatico e
da solo disturbi locali, ovvero sindrome mediastinica anteriore. I timomi sono tumori a prognosi
abbastanza buona che però possono avere una gradazione, alcuni sono meno maligni e altri lo sono
di più. Nel caso del tipo A per esempio, tumore midollare, la sopravvivenza a 10 anni è del 100% e
non ci sono rischi di recidive. Il tipo misto ha una sopravvivenza più bassa rispetto alla possibilità
di recidiva, quindi vuol dire che magari muoiono per altri motivi, non perchè hanno recidivato. Il
carcinoma timico ha una sopravvivenza abbastanza bassa.
Cosa dobbiamo ricordare di questa diapositiva: le 4 varianti di malignità che vanno da midollare,
misto, corticale e carcinoma.
Stadiazione del timoma: si fa chirurgicamente perchè dobbiamo avere in mano il timoma. È uno
sviluppo della lesione attraverso i vari stadi:
- può lasciare la capsula intatta (1°stadio)
- può coinvolgerla dal punto di vista microscopico (2°stadio)
- può invadere macroscopicamente organi vicini (3° stadio)
- può dare metastasi a distanza (4° stadio).
Questa è la classificazione di Masaoka che ancora oggi ha validità. Serve ad avere una valutazione
prognostica del paziente.
Anche nel caso di metastasi a distanza il dfa (cioè la sopravvivenza senza la malattia) a 5 anni
appare al 50%.
Sui linfomi mediastinici non vorrei soffermarmi, comunque si dividono in Hodgkin e non Hodgkin,
possono essere nel mediastino anteriore o in quello medio.
I tumori neuronali sono quelli del mediastino posteriore, che si originano da strutture nervose che
sono più frequenti nel mediastino posteriore. Sono anche questi benigni e maligni, si originano dalla
guaina nervosa, prendono il nome di Schwannoma, neurofibrosarcoma (maligno). Si possono
sviluppare dai gangli del SNA simpatico, ganglioneuroma e neuroblastoma che è un tumore
dell'infanzia abbastanza aggressivo che, nel caso in cui si sviluppi nel torace, si sviluppa
prevalentemente nel mediastino posteriore. Poi abbiamo i tumori dei paragangli a cui appartiene
anche il feocromocitoma.

MIASTENIA
Una volta era una domanda d'esame fondamentale. C'è una correlazione tra miastenia e timo.
Miastenia significa muscolo senza forza. I latini poi ci hanno messo gravis che indica lo stato della
malattia. È una malattia cronica organo specifica (perchè colpisce esclusivamente la giunzione
neuromuscolare)
È caratterizzata da:
- abnorme e progressiva debolezza
- colpisce i muscoli striati
- ridotta capacità alla contrazione
- affaticabilità verso una contrazione prolungata
- esauribilità verso una contrazione ripetuta
- recede con il riposo o con il sonno.
Si dimostra con l'elettromiografia, e recede con l'uso di anticolinesterasici. Questi sono dei farmaci
che impediscono la degradazione dell'acetilcolina che viene liberata nel vallo sinaptico. Aumenta la
concentrazione dell'acetilcolina e i muscoli continuano a funzionare.
Patogenesi della malattia: ci sono degli anticorpi che bloccano i recettori dell'acetilcolina sul
muscolo e impediscono all'acetilcolina di legarsi. Quindi aumentando la quantità di acetilcolina si
riescono a spiazzare gli anticorpi e a far funzionare la sinapsi. Questi anticorpi sono rilevabili
nell'85% di questi pazienti.
Il timo è probabilmente la sede iniziale in cui questi anticorpi contro l'acetilcolina vengono
sintetizzati. Il coinvolgimento del timo nella patogenesi della miastenia suggerisce un'interazione
tra linfociti T e cellule mioidi. Nel timo infatti ci sono queste cellule mioidi che sono
morfologicamente simili alle cellule del muscolo scheletrico volontario. Esprimono il recettore
dell'acetilcolina che viene riconosciuto come non-self da parte dei linfociti del timo e quindi viene
montata una risposta immunitaria B dipendente (passa attraverso le cellule T ma è B dipendente),
con la sintesi di anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina. Questo può succedere in un timo che
non sia completamente regredito, quindi può succedere nell'età di giovane-adulto. Ha un
corrispettivo dal punto di vista istologico che può essere un'iperplasia ma anche un'atrofia,
comunque il punto in comune è la presenza di centri germinativi che producono linfociti B che
sintetizzano questi anticorpi. La timectomia può risolvere la sintesi di questi anticorpi e può
migliorare la malattia. (Negli studi fatti col mio ex capo abbiamo studiato il ruolo dei centri
germinativi nella produzione di questi anticorpi. Su pubmed lo trovate sicuramente). Esistono
anche altri anticorpi che hanno l'effetto di produrre questa alterazione ma che non vengono prodotti
dal timo, quindi se ci troviamo in questo caso non conviene fare la timectomia. I sintomi sono
collegati ai muscoli volontari e i primi disturbi colpiscono gli occhi. C’è differenza tra i due occhi,
si ha ptosi palpebrale, cioè la palpebra che scende, e il paziente riferisce anche diplopia
specialmente nelle ore serali. Sono disturbi che tendono a peggiorare nel corso della giornata e
anche in condizioni particolari. Quindi inizialmente colpisce l'occhio, poi colpisce i muscoli
scheletrici degli arti, poi colpisce i muscoli bulbari che sono muscoli innervati dai nervi che partono
dal bulbo, dunque riguardano funzioni come deglutizione, fonazione etc… Alla fine si riscontrano i
disturbi più gravi che sono quelli respiratori, coinvolgimento del diaframma. È una malattia di cui si
può morire, ha un andamento che se non si interviene, va verso la morte.
Un'ultima diapositiva che agli esami non viene mai saputa: è il rapporto che c'è tra miastenia gravis,
timo residuo e timoma. Il timoma è la sfera più piccola. Il 30% dei timomi hanno miastenia. Solo il
15% della miastenia ha un timoma. Quindi timoma non uguale miastenia. La maggior parte dei
timomi sono senza miastenia e la maggior parte delle miastenie sono senza timomi. La miastenia
senza timomi colpisce più le donne, di solito sui 25 anni, il timoma con miastenia invece colpisce
intorno ai 45 anni e sono prevalentemente uomini.
Data: 13/04/2016
Sbobinatore: Anna Maselli
Docente:
Materia: Chirurgia Toracica
Argomento: cancro al polmone

Cancro al polmone

Oggi affrontiamo l’argomento principe della chirurgia toracica che è il cancro al polmone.
Ovviamente due ore sono poche perché è un argomento talmente vasto! Fate attenzione ai concetti
base essenziali.
Cercherò di fare una panoramica su tutto parlando dei fattori di rischio, dell’eziologia e della
morfologia e dell’iter diagnostico della stadiazione che è fondamentale. E accennerò al trattamento.
È il cancro più diffuso al mondo e causa principale di decessi nel mondo, abbiamo diagnosi di circa
1.5 milioni di casi, capite bene che è una valenza importante e drammatica allo stesso tempo.
Ovviamente l’epidemiologia è sempre seguita dagli studiosi e si vede se c’è un miglioramento nella
diagnosi. Questa è una diapositiva che mostra il cambiamento tra il 2007 e il 2011 e vedete come ci
sia una differenza statistica tra quella che è l’incidenza negli uomini e quella che è l’incidenza nelle
donne. Vedete che le barre scure sono l’incidenza di decessi per tumore per centomila abitanti e
vedete che mentre per l’uomo c’è una diminuzione per le donne invece c’è un aumento. Questo è
dovuto a quella che è stata la svolta degli anni 80 per una maggiore liberalizzazione dei costumi
della donna e un maggiore consumo di sigarette, quindi le donne che hanno iniziato a 17 -18 anni a
fumare poi negli anni successivi hanno visto aumentare l’incidenza dello sviluppo del tumore al
polmone. Va detto anche che la donna ha una sorta di protezione dovuta al fatto che proprio il sesso
femminile è più protetto rispetto all’uomo ma nonostante ciò c’è un aumento tendenziale allo
sviluppo del cancro al polmone maggiore nella donna rispetto l’uomo, Da qui sono partite le
campagne antifumo.
Questa è un’altra tabella che mostra come, sempre comparativamente tra l’uomo nella comunità
europea e la donna, mentre per l’uomo abbiamo assistito negli anni a una discesa della mortalità del
cancro del polmone, per la donna è l’unico cancro che ha tendenza all’aumento della mortalità
comparativamente agli altri cancri; qui sono evidenziati il tumore alla mammella allo stomaco,
colon, prostata, leucemia e quant’altro. Quindi vedete come sia importante questa inversione di
tendenza. Le statistiche sono deprimenti perché se noi andiamo a vedere in questo studio fatto nel
Galles notiamo che nel 2011 la sopravvivenza a dieci anni standardizzata per età per tutti i cancri è
nell’uomo il 4 per cento e nella donna il 7, comparativamente ad altre neoplasie che hanno una
percentuale di sopravvivenza ben superiore. Questo diciamo ha dei motivi che vedremo
comparativamente agli altri cancri vedete c’è stata una modifica alla sopravvivenza perché mentre
per tutti gli altri cancri c’è stata una progressione della sopravvivenza per esempio nel testicolo o il
melanoma o la mammella purtroppo nel polmone questa progressione non c’è stata quindi la
sopravvivenza rimane sempre la stessa: 10anni, piuttosto scadente. Per quanto riguarda i fatti nostri
in Italia ci collochiamo sui 70 casi per centomila abitanti e con un venti per cento in più rispetto
altre neoplasie quindi siamo in linea con la media europea. Questa è una statistica del 95 e vedete
che la mortalità nell’uomo per cancro al polmone era addirittura 95 percento ed è migliorato negli
ultimi anni ma purtroppo e io devo dirlo perché faccio parte della commissione europea per il
cancro al polmone e stiamo elaborando quello che è l’informazione e il registro del tumore al
polmone ma in Italia non esiste un registro centralizzato del tumore al polmone che ci permetta di
fare degli studi epidemiologici su vasta scala come viceversa avviene negli stati uniti e nei paesi
industrializzati. Questa è una delle tante pecche del sistema sanitario italiano ed è una delle più
deprimenti perché non ci mette al passo con le realtà degli altri paesi industrializzati e anche quando
chiedono a noi dei dati siamo in difficoltà perché non sappiamo fornirglieli. Basti pensare che il
nostro registro tumori è tenuto dall’Inail, Che non ha dati completi poi c’è un registro sul
mesotelioma che è più raro. Questi sono i dati che abbiamo e che ci dobbiamo tenere.
Per quanto riguarda l’età c’è un aumento dell’incidenza tra 45/ 54 anni e poi va a salire. Questo
perché noi osserviamo pz che hanno delle morbilità importanti perché l’aspettativa di vita si
allunga quindi allungandosi l’aspettativa di vita se prima operavamo pz di 40 anni adesso anche di
80 anni e questo naturalmente porta morbilità importanti, patologie vascolari, cardiomiopatie. Con
il miglioramento delle tecniche però anche la terapia migliora e il rischio di morte dopo l’intervento
si abbassa. La diagnosi si fa a 70 anni proprio perché è aumentata l’aspettativa di vita,
fortunatamente nel senso che i pz hanno vite più lunghe però tra diagnosi e decesso corre un anno
quindi questo vi fa capire come la mortalità sia ancora molto elevata. Gli uomini hanno un rischio a
vita maggiore delle donne e questa disparità è maggiore nei paesi industrializzati. C’è una
variazione geografica importante, ci sono zone con mortalità più alta, ad esempio negli Usa nel
Kentucky, anche in California e in Alaska. Nel mondo in linea di massima nei paesi industrializzati
l’incidenza è maggiore le zone in blu nella cartina usa le zone in blu sono quelle con incidenza
maggiore. Per quanto riguarda l’etnia gli afroamericani hanno maggiore incidenza mentre gli
ispanici hanno la più bassa incidenza; questi sono dati che vi do per avere un quadro generale della
situazione. Lo stato socio economico anche questo incide, diciamo che l’incidenza è maggiore
negli uomini che provengono da bassi strati socio-economici. Per mancanza di assistenza di base
fondamentalmente.

Fattori di rischio ve ne sono tanti, sono genetici, fumo di tabacco, fattori ambientali, occupazionali,
radiazioni. È inutile che vi dica che il profilo del pz a rischio è questo: con enfisema e bronco
pneumopatia cronica ostruttiva. Il quadro polmonare disastrato del fumatore invece è rilevabile con
la tac.
Chi è un forte fumatore ha anche un quadro polmonare disastrato.
Quindi vedete questo è il quadro tipico del pz a rischio. Il pz non necessariamente svilupperà il
cancro al polmone ovvero non tutti i pz con bpco o forti fumatori svilupperanno cancro al polmone
ma viceversa il cancro al polmone si manifesta solitamente negli individui che hanno questi quadri
clinici pregressi.
Il fumo di sigaretta è il fattore più importante e causa circa il90 per cento dei tumori negli uomini e
il 75 nelle donne. Gli studi che sono stati fatti nei primi anni 50, studi sui primi casi clinici, hanno
poi mostrato questa associazione e questo stretto rapporto causa effetto e nel 64 L’American Society
of general surgeon, che è l’autorità massima negli stati uniti un po’ come l’oms, ha detto
chiaramente che il fumo di sigaretta è cancerogeno e dunque c’è una stretta relazione tra fumo di
sigaretta e cqncro del polmone.
Nel regno unito il rischio di decesso per cancro al polmone è aumentato dal 6 per cento negli anni
50 al 16 per cento negli anni 90 nei fumatori di sigarette maschi, quindi vedete la progressione e il
rischio relativo di cancro del polmone dopo aver cessato di fumare, perché è chiaro che il pz viene
da voi a 50 anni e ha fumato per trent’anni e gli dite che ha un cancro al polmone e deve essere
curato, il pz il più delle volte va in panico e cessa di fumare. Questo ha effetto benefico nel tempo
ma più tardi si smette minore è questo effetto. Naturlmente noi dovremmo recuperare trent’anni di
fumo ma polmoni nuovi non se ne vendono e comunque questi pz hanno una progressione. Quindi
vedete il rischio da non fumatore questo è il rischio di contrarre cancro al polmone, man mano che
si va avanti attuale fumatore il rischio aumenta a queste percentuali che sono del 16/17 per cento.
L’impatto della riduzione del fumo di tabacco sulla mortalità da cancro al polmone negli stati uniti
negli anni 75 200 è visualizzato in questi parametri, semore uomini e donne; vedete che c’è una
fascia verde nella quale si evita il decesso del pz grazie alla cessazione del fumo ma c’è comunque
una fascia rosa sia per gli uomini che per le donne in cui i decessi nonostante la cessazione del fumo
non vengono evitati. Qual è la relazione per il fumo di tabacco e cancro al polmone; è una relazione
di dose risposta, più si fuma più c’è possibilità di sviluppare cancro, dipende anche dalla tipologia
di tabacco, nicotina catrame, periodo di tempo trascorso dalla cessazione del fumo e il tabacco
induce anche un processo di carcinogenesi. Abbiamo detto che l’85 per cento dei tumori al polmone
è correlabile con il fumo di sigaretta, ci sono pochissime correlazioni epidemiologiche come quella
tra fumo di tabacco e cancro al polmone, è quella più paradigmatica, addirittura più della sequenza
adenoma cancro del colon. C’è una relazione lineare tra la riduzione del numero di sigarette pro
capite e incidenza del cancro al polmone. Il carcinoma squaomoso o epidermoide è quello a piccole
cellule o microcitoma, sono quelli maggiormente associati al fumo di sigaretta. Abbiamo già detto
che la popolazione afroamericana è maggiormente colpita rispetto quella caucasica. Esiste il
problema del fumo passivo, sapete che le ultime legislazioni hanno inciso molto su questo perché i
cosiddetti sidestream smoke hanno, inalano sostanze tossiche che combinate con ambiente e gas
ambientali e con il clima determinano a loro volta delle alterazioni che possono essere maggiori
rispetto al fumo attivo proprio perché le concentrazioni sono maggiori nell’aria.
Un gran numero di non fumatori inalano fumo passivo a casa o a lavoro e il componenti del fumo
nel sangue e nelle urine dei non fumatori esposti al fumo passivo sono ben visibili come nicotina,
carbossiemoglobina nel sangue, agglutinina, mutageni nelle urine. Dunque si è visto che i
componenti organici nei non fumatori erano presenti e cancerogeni. Ovviamente questo determina
nel fumo passivo delle anomalie della respirazione e della cardiocircolazione, un danno nel tessuto
polmonare, una più alta incidenza di patologie selezionate, pensate per un certo periodo di tempo
perché i bambini piccoli avessero la tosse, era perché avevano le mamme che fumavano. Ci sono
più di 80 carcinogeni presenti nel fumo di sigaretta quindi pensate quante sostanze il fumo di
sigaretta può contenere che hanno una spiccata cancerogenicità. Di questi diciamo gli idrocarburi
aromatici policiclici e le nitrosamine, in particolare l’nkk sarebbe la più presente e ad alta
cancerogenicità.
Tra gli altri cancerogeni noti ci sono l’asbesto, l’arsenico inorganico, il nichel ecc, tra gli altri ci
sono poi i fattori ambientali, l’aria inquinata, il traffico e vari altri come il cloruro di vinile che
usano i lavoratori nel settore delle vernici e nelle colle che lavorano sulle scarpe.
Ovviamente anche patologie pregresse sono fattori di rischio come enfisema. La combinazione tra
patologia respiratoria e fumo aumenta il rischio. Per quanto riguarda il grasso c’è anche questa
correlazione ma può essere confusa con altre patologie. Però è stato visto che pazienti che vanno
incontro a obesità hanno una maggiore incidenza di cancro al polmone.
Attualmente la sopravvivenza è a 5 anni ed è influenzata dallo stadio del tumore, dal sottotipo
istologico e dal tipo di trattamento a cui viene sottoposto il pz. Considerate che per tutti i tipi di
tumore la diagnosi che viene effettuata per tempo è intorno al 25 per cento di questo 25 per cento
solo un quarto va al chirurgo che ha la possibilità di effettuare un intervento cosiddetto curativo.
Quindi non si fa un trattamento ma una terapia definitiva con radicalizzazione ed estirpazione del
tumore con la sopravvivenza a cinque anni dall’intervento dell’80 per cento. Tutto il resto va a
trattamento che possono essere come vedremo neoadiuvanti (cioè prima di un intervento chirurgico)
o trattamenti definitivi come la chemio o la radioterapia oppure palliativi per trattare gli effetti della
malattia. Il miglioramento si è visto perché in realtà siamo passati da un 37 per cento di
sopravvivenza nel 1975 a un 42 per cento nel 2000 quindi comunque un miglioramento nel
trattamento c’è stato.
Per quanto riguarda la dieta ricordiamo che chiaramente la dieta a base di fibre e vegetali è quella
più indicata per i cancri. Con l’alcool non c’è stata una correlazione. I fattori occupazionali hanno
anche alcuni effetti; il radon è stato indicato come responsabile del 7 per cento dei decessi per
cancro al polmone nel regno unito nel 98 e poi gli altri fattori già li abbiamo visti.
Esistono poi i fattori di rischio genetici, i cosiddetti polimorfismi genetici che fanno pensare poiché
solo alcuni dei fumatori a lungo termine manifesteranno il cancro, ci fanno pensare che questi
pazienti abbiano una predisposizione genetica o una suscettibilità genetica. Sono stati fatti anche
studi a livello familiare e si è visto che pz con cancro al polmone avevano familiarità (parenti con
cancro al polmone) ma si tratta di studi ancora in corso e questi polimorfismi codificano per enzimi
responsabili per la detossificazione dei carcinomi. La presenza o meno di questi polimorfismi
determina una minore o maggiore suscettibilità a sviluppare una neoplasia. Anche un difetto nella
capacità di riparare un danno nel DNA è un’altra causa di insorgenza del cancro dovuta ad
un’ipersensibilità dell’esposizione al carcinogeno.
Quindi in sostanza i vari fattori di rischio determinano una sequenza di alterazioni geniche che
portano ad una trasformazione del fenotipo e quindi lo rendono più suscettibile alla insorgenza del
cancro al polmone.
Per quanto riguarda la morfologia i vari tipi sono identificati nel diagramma a torta e vedete che la
gran parte diciamo dei tumori è epidermoide squamoso oppure adenocarcinoma. Il microcitoma ha
un’incidenza che è la terza insieme all’indifferenziato a grandi cellule e poi avremo una piccola
fetta che sono questi carcinoidi che sono i tumori cosiddetti benigni che già distinguiamo in
carcinoidi tipici e atipici, l’atipico è quello che ha una maggiore tendenza a normalizzare, il tipico
in linea di massima può essere considerato .-benigno e ha un’invasività locale.
Vedete l’incidenza nei fumatori e non fumatori: lo squamoso e il cancro a piccole cellule ha una
maggiore incidenza nei fumatori mentre nei non fumatori abbiamo adenocarcinoma.
Queste sono modalità di presentazione, vedete che mentre nell’epidermoide e nelle piccole cellule
c’è un quadro di presentazione centrale a livello dell’ilo invece nell’adenocarcinoma e
adenosquamoso c’è un pattern periferico. Il bronchiolo alveolare ha una tipologia tutta sua e
diciamo una presentazione tipo linea di fumo e tanti nodulini con effetto cotonoso a fiocchi di neve
e tipica del bronchiolo alveolare. Il comportamento biologico varia a seconda dell’istotipo nel senso
che tra le due grandi categorie (piccole cellule e non piccole cellule) esiste una differenza relativa
alla sensibilità per esempio alla chemioterapia: mentre abbiamo una elevata sensibilità alla chemio
per il microcitoma invece questa sensibilità scarseggia sia nell’epidermoide che
nell’adenocarcinoma e questo naturalmente fa si che il trattamento più adeguato per il non a piccole
cellule è il trattamento chirurgico mentre per il piccole cellule è la chemioterapia. È vero anche che
recentemente si operano sempre più casi di microcitoma allo stadio iniziale perché si è visto che la
sopravvivenza nel microcitoma con terapia chirurgica è migliore che con un trattamento
esclusivamente chemioterapico. Un trattamento combinato con chemioterapia e chirurgia da degli
effetti migliori per il microcitoma in primo stadio. Cosa importante il microcitoma al 70 per cento
dei casi al primo stadio è già metastatico. Quindi è considerato come malattia sistemica ed è per
questo che viene inizialmente trattato con chemioterapico. La chemioterapia è infatti un terapia
sistemica mentre la chirurgia è una terapia mirata. IL tumore a piccole cellule viceversa ha una
tendenza alla diffusione metastatica, questo è vero per lo squamoso epidermoide ed è meno vero
per l’adenocarcinoma che è un brutto istotipo perché potete anche operarlo ma dopo sei mesi
trovate una metastasi cerebrale molto più che con il microcitoma.

Ovviamente dobbiamo fare una diagnosi che si basa sulla clinica che è fondamentale come per tutte
le malattie e vedremo per il caso del polmone non è facile, sulle indagini di laboratorio che
comprendono sia quelle di base che quelle mirate con i marcatori tumorali specifici e poi le
tecniche di imaging che sono fondamentali per creare un iter diagnostico corretto. E si
interfacciano con quelle che sono le tecniche di diagnostica invasiva. Perché la frequenza del
cancro al polmone è così bassa: innanzitutto la presentazione è tardiva, il pz si rivolge al medico
quando il cancro è insorto già da un certo periodo di tempo, proprio perché abbiamo visto che sono
fumatori o dei broncopneumatosi cronici, i pz fumatori sanno di avere la tosse e quindi a prima
mattina per prima cosa tossisce e il pz non andrà dal medico per questo motivo perché la tosse è
una cose a cui è abituato. Il pz va dal medico quando vede che nell’espettorato esce fuori una
striatura di sangue. Quello già è un primo segno della presenza di qualcosa nell’albero bronchiale.
Purtroppo però è un segno che già può essere indice di una malattia avanzata perché un’ emoftue, è
questa la definizione di espettorato con striatura di sangue, è indice di una vegetazione
endobronchiale e un’erosione a livello della mucosa bronchiale e quindi con una erosione anche dei
capillari con sanguinamento nell’albero bronchiale. Quindi questo segno indica una neoplasia
presente nell’albero bronchiale che spesso non è periferica e quindi non è suscettibile di
trattamento chirurgico ma magari centrale e localizzata a livello del linfonodo centrale con
coinvolgimento magari di vasi importanti e quindi il segno del sanguinamento è un segno già
avanzato di malattia. Il discorso di sensazione di privazione del pz che prova a non fumare è chiaro
che ovviamente ha una sua incidenza: se uno dice “smetti di fumare” e quello non smette di fumare
per tanti motivi sociali e sentimentali e di lavoro ecce cc fa si che ci sia un rischio prolungato nel
tempo. La mancanza di consigli e di ricerca dello specialista, l’afferenza tardiva dello specialista e
la difficoltà nell’effettuare una diagnosi vanno a scapito del paziente, molto spesso il medico di base
trascura dei segni che potrebbero essere segni di una malattia resistente ma non tanto per colpa sua
quanto piuttosto perché vedremo i segni purtroppo sono a specifici e anche le campagne di
screening negli usa negli’80 (tac e radiografie a tredicimila pz arruolati in questi studi) hanno fatto
vedere che il rapporto costo beneficio era sproporzionato cioè facendo fare radiografie seriate ai pz
non si aveva un grande beneficio in termini di diagnosi precoce proprio perché il cancro polmonare
evolve in maniera subdola e quindi spesso non è indicato fare questo screening di massa.
Vedete in questo diagramma di flusso c’è un ritardo dovuto al pz, un ritardo dovuto alla prima
assistenza (cioè alla medicina di base9 e c’è un ritardo dovuto al secondo livello di assistenza.
Diciamo che il target è oggi di sessanta giorni, ovvero passano un paio di mesi tra l’insorgenza del
sospetto da parte del pz che si rivolge al medico e la diagnosi e trattamento. Due mesi sono tanti per
una malattia che va in progressione. È chiaro che se lo specialista vede il pz e lo ritiene suscettibile
di intervento chirurgico lo opera entro una settimana. Qui entriamo nel discorso dell’assistenza
sanitaria, del pronto soccorso intasato del ptv di tanti pz che non hanno cancro ma intasano i
ricoveri di eiezione per patologie neoplastiche, questo perché manca la funzione di filtro al pronto
soccorso e quindi alcuni pz non gravi vanno a impegnare il personale medico sanitario per cose di
scarsa importanza rispetto a quello che è il ricovero di elezione per studiare pz di questo genere. Ci
vogliono anni per migliorare un sistema del genere.
Andando avanti con l’iter diagnostico vediamo il fatto dei sintomi.
Sapete che il sintomo principale è la tosse, dimagrimento, dispnea, dolore toracico non sempre
perché il tumore non ha fibre nervose quindi se io dessi un cazzotto al tumore non avrei nessun
dolore; il dolore è dato dalla parete toracica, quindi si ha quando il tumore infiltra le strutture della
parete toracica con i nervi intercostali per cui il sintomo dolore è di avanzamento della malattia e
sconfinamento da ambito polmonare ad ambito pleurico o addirittura alla parete toracica. Poi c’è
emottisi o emoftue. Una sindrome ostruttiva della vena cava superiore, disfagia (sintomi poco
presenti se non in una malattia avanzata).

Vedete abbiamo questi sintomi che vengono riferiti dal pz e nell’esame obiettivo possiamo avere
altri tipi di segni.
Le sindromi paraneoplastiche sono presenti sia nello stadio preclinico che in quello clinico.
Laboratorio: sono esami di routine clinici, la VES è molto aspecifica ma guarda caso risulta per il
cancro nella stragrande maggioranza dei casi alterata. Marcatori circolanti di alterazione tissutale,
marcatori tissutali di prognosi. Per quanto riguarda i circolanti ce ne sono tanti, ora noi ci
occupiamo di un pannello di marcatori, che ci possa aiutare a identificare perché noi abbiamo
anche il problema di pz che non possono essere sottoposti ad alcune indagini invasive quindi a un
pz con versamento pleurico che noi sospettiamo sia sottoposto a cancro al polmone noi facciamo la
tipizzazione dei marker tumorali e possiamo fare diagnosi nella maniera meno invasiva possibile.
Abbiamo il CEA, NSE tipico del microcitoma, il TPA, il CYFRA 21.1 che è un frammento di
citocheratina 19, un po’ meno il 125 che è indice di una metastatizzazione al polmone di un tumore
di altra sede e alfa fetoproteina piuttosto scarsa.
I marcatori molecolari sono quelli che ci dicono che c’è stata un’alterazione su uno o più geni e
quindi sono più particolari da ricercare, vedete che la cancerogenesi del cancro del polmone ha
molti step; si passa da un’iperplasia o displasia a un ca in situ o un ca invasivo. La diagnosi di
stadiazione è importante perché ci consente di stabilire quello che sarà il trattamento ottimale del
pz.
Vedete qui le varie indagini per fare diagnosi nel polmone: la mediastinoscopia che poi vedremo
cos’è, la chirurgia assistita, il test dei fattori, la pet, la toracoscopia, l’endoultrasonografia quindi
quella esofagea e brochiale e ovviamente l’imaging la fa da padrone perché l’imaging del torace ci
fa capire che c’è qualcosa che non va. Questa è l’arteria polmonare e il tumore è tra aorta e arteria
polmonare. Qui invece vediamo una lesione periferica del tumore sul lobo polmonare dx, qui ci
sono varie tipologie per diagnosticare cancro del polmone, si può avere una lesione periferica o
un’atelettasia completa in loco o un’ atelettasia con versamento o una lesione periferica con
versamento. Questo è il quadro di un microcitoma con un interessamento mediastinico e
linfadenopatia mediastinica e una precoce diffusione mediastinica. Lo squamo cellulare ha uno
sviluppo centrale però endobronchiale quindi determina atelettasia, questo è un adenocarcinoma
periferico con infiltrazione della fascia toracica e questo può dare dolore. Molti pz hanno
sintomatologia dolorosa a livello dello stretto toracico superiore e molte volte vengono visti dagli
ortopedici e cosa fanno i nostri colleghi ortopedici? Fanno infiltrazione, cortisone, passa il tempo
ma il dolore non passa, poi finalmente dopo un paio di settimane con una radiografia esce fuori che
c’è il tumore del polmone quindi anche lì c’è il ritardo diagnostico ma non è colpa dell‘ortopedico ,
è che uno ha una deformazione professionale e vuole curare il proprio pz, lo specialista in linea di
massima tende a fissarsi su determinati canoni e questo fa si che ci possa essere un ritardo
diagnostico.
Qui vedete il quadro tipico dell’adenocarcinoma broncoalveolare, qui vedete interessa un
corrispettivo tac con un quadro pet (fatta con un metabolita radioattivo che viene iniettato poiché le
lesioni neoplastiche hanno un metabolismo accelerato quindi tutto ciò che capita è maggiormente
visibile), qui vedete la cascata metastatica; dal tumore primitivo succede che viene attraversata la
membrana basale per l’ingresso nella matrice extracellulare, va nel vaso, e nelle cellule linfatiche e
quindi va in corrente ematogena o in corrente linfatica. Quindi la diffusione del tumore avviene in
circolo o per contiguità. La diagnosi è citologica e istologica perché cambiano i protocolli di
trattamento sia chirurgici che chemioterapici quindi è fondamentale ottenere una diagnosi nel più
breve tempo possibile. La citologia dell’espettorato già è una metodica di semplice effettuazione
che può essere suggerita al pz prima ancora che faccia altre indagini. Si fa fare al pz di prima
mattina, nei contenitori con tappo rosso che si mandano in laboratorio per le analisi. È la metodica
più semplice ed efficace nei pz che magari non possono essere ospedalizzati o non possono fare una
broncoscopia. Quantomeno questo da una prima indicazione ma ovviamente ha i suoi difetti;
questa metodica ha un’elevata percentuale di falsi positivi perché non sempre è presente quello che
andiamo a cercare e quindi c’è bisogno di altre indagini. Lo step successivo è la citologia sul
broncoaspirato oppure la citologia sull’agoaspirato oppure la citologia sul liquido pleurico prelevato
mediante toracentesi.
Poi passiamo alle indagini invasive; per quanto riguarda le lesioni centrali noi possiamo fare una
broncoscopia con biopsia bronchiale e quindi fare un citologico o istologico proprio sulla biopsia, il
broncoscopio a fibre ottiche, prima si usava il broncoscopio rigido quello flessibile è stato
introdotto negli anni 80 dai giapponesi e ha consentito passi da gigante nella diagnostica
endobronchiale perché voi capite bene che mentre con il rigido si poteva a malapena visualizzare il
bronco principale, con il flessibile arriviamo a fare diagnosi anche a livello dei bronchioli. Nelle
lesioni periferiche possiamo effettuare una broncoscopia , con una biopsia transbronchiale. Si passa
con un ago attraverso la parete del bronco e si aspira la lesione. Nelle lesioni polmonari diffuse oltre
la biopsia transbronchiale si può effettuare anche una biopsia escissionale mediante chirurgia
toracica video assistita che è l’acronimo di VATS video assisted toracic surgery. Ora vediamo la
broncoscopia che innanzitutto ci da la possibilità di visionare tutto l’albero bronchiale questa vedete
è la carena bronchiale che dalla trachea divide il bronco dx dal sx, ci consente di fare una biopsia
con una pinza da biopsia perché attraverso il broncoscopio che ha un calibro di 3 mm però esistono
strumenti molto sottili e l’operatore può operare sia una biopsia con pinza quindi con un istologico,
sia una biopsia con ago, sia un lavaggio endobronchiale sia uno spazzolamento (brushing) della
mucosa. Possiamo fare anche un agoaspirato transbronchiale in linfoadenopatie, voi sapete che nel
cancro del polmone ovviamente ci sono linfadenopatie satelliti e dobbiamo fare diagnosi ai fini
della stadiazione che vedremo dopo più in dettaglio.
Questo è un agoaspirato transbronchiale e questa è la biopsia transbronchiale.
Oggi con la microscopia a fibre ottiche noi siamo in grado di fare questo tipo di cose.
Quindi le indicazioni sono a localizzazione della neoplasia, l’estensione locale, la diagnosi certezza
e sezione istologica, la stadiazione clinica e il parametro T, parametro del tumore quindi
coinvolgimento della carena, distanza dalla carena, lesioni controlaterali, approccio
transaereobronchiali per i linfonodi che precedono la via aerea, il campionamento delle cellule
aereobronchiali e i punti di repere per quanto riguarda il chirurgo. Normalmente il chirurgo toracico
prima di effettuare l’intervento in un pz con tumore al polmone ha piacere a fare egli stesso una
endoscopia perché si deve rendere conto egli stesso della distanza dalla neoplasia e quindi cosa
deve andare a resecare,, deve fare una lobectomia piuttosto resezione segmentaria o deve fare una
resezione anastomosi vale a dire togliere una parte del bronco principale e riconnettere così i
tronconi per togliere ad esempio un tumore nei lobi superiori che infiltra in parte il bronco
principale, per evitare una pleurectomia, per far si che si eviti un intervento più invasivo.
L’agoaspirato abbiamo detto percutaneo sotto guida tc, per i noduli periferici che siano almeno di 2
cm perché altrimenti aldilà del gatto che è difficile pungere un nodo aldisotto di 2 cm ma anche la
possibilità di fare il prelievo in una zona significativa cioè nel cuore della lesione dove siano
presenti le cellule neoplastiche scende naturalmente quanto più sia piccola la lesione.
Anche qui viene effettuata per una stadiazione oltre che per la diagnosi per una neoplasia che abbia
anche un nodulo periferico e serve per capire che questo nodulo faccia parte di questo discorso o
non c’entra nulla e sia una formazione benigna. Un ispessimento pleurico diffuso
Quali sono le complicanze di un aspirato tc mirato: abbiamo detto che noi abbiamo a che fare con
pz cronici con enfisema e una delle complicanze più frequenti è lo pneumotorace, quindi è buona
regola che mentre prima gli aghiaspirati li facevano i chirurghi toracici poi per motivi di profitto
sono passati ai radiologi solo che poi quando il radiologo vede lo pneumotorace chiama il chirurgo
toracico perché se vede uno pneumotorace importante deve effettuare un drenaggio pleurico perché
va trattato. C’è anche un rischio di emorragia moderato e gli altri rischi che sono tutti compatibili
con le procedure mininvasive, poco significativi.
La mediastinoscopia è un esame che si fa essenzialmente a scopo stadiativo perché la
mediastinoscopia ci consente di fare prelievi sui linfonodi che alla tc risultano coinvolti o sospetti. È
un esame che si fa in anestesia generale, si fa con uno strumento che è il mediastinoscopio, con una
piccola incisione al giugulo, si fa una (?!) manuale, con il dito, dietro il manubrio sternale, si va nel
piano retrovascolare e si visualizzano i linfonodi paratracheali e sottocarenali. Nel momento in cui
si visualizzano questi linfonodi, si fa un prelievo istologico che ci consente di capire se questi
linfonodi sono effettivamente neoplastici o meno e la cosa importante da ricordare è che la
sopravvivenza del tumore al polmone è dato essenzialmente dallo stato linfonodale, cioè è l’N che
determina la sopravvivenza. Noi vedremo che anche il T può essere avanzato, T2, T3, ma se l’N è
0la sopravvivenza ha una valenza importante, se N passa da 0 a 1 cambia la storia clinica del pz e
cambiano i dati sulla sopravvivenza. Quindi è fondamentale capire il coinvolgimento linfonodale in
questi pz.

Ovviamente ci sono delle linee guida su cosa va fatto nel mediastino se una dissezione radicale, se
va fatta una linfoadenectomia ecc io questi ve li faccio vedere rapidamente ma senza entrare nel
dettaglio.
Quello che è bene sapere è che la mediastinoscopia è il gold standard ovvero l’indagine principe
per la tipizzazione di questi linfonodi. Poi ci sono delle metodiche meno invasive abbiamo detto
l’endoscopia e l’ultrasonografia endoscopica che può essere sia esofagea che endobronchiale,
l’esofagea si chiama EUS, l’endobronchiale si chiama EbUS, quindi sono due metodiche che ci
consentono di fare un’ecografia che ci consente di vedere aldifuori dell’albero bronchiale o
aldifuori dell’esofago le linfadenopatie e attraverso queste pareti effettuare una agobiopsia per un
esame citologico. Sono metodiche mininvasive rispetto la mediastinoscopia e che è un trattamento
chirurgico vero e proprio, mentre l’endoscopia si fa da svegli
Quali sono i linfonodi; sono tanti, questa è una mappa linfonodale dove vedete ci sono vari livelli da
1 a 9 e questi sono i linfondi che ci interessano per stadiare la malattia. Non tutti possono essere
aggrediti con la mediastinoscopia e quelli che possono essere aggrediti dalla ultrasonografia
esofagea sono da stazione 8 e 9 che sono quelli paraesofagei e quelli di insediamento (?)
polmonare. Quelli che possono essere aggrediti dalla combinazione di ultrasonografia
endobronchiale ed esofagea sono quelli gialli e quelli che possono essere aggrediti
dall’endobronchiale sono quelli bianchi. Viceversa i paraortici e dell’arteria polmonare sx sono
linfonodi che possono essere aggrediti per via video toracoscopia cioè con chirurgia toracica video
assistita.
Qui prendiamo in esame le varie tecniche di analisi del mediastino che sono l’agoaspirato
transbronchiale e vedete questo è il broncoscopio che ha un canale da cui fuoriesce un ago e con il
quale si possono fare le agobiopsie per l’esame citologico; questo è l’endoultrasonografo esofageo
vedete questo invece è l’endoultrasonografo bronchiale; si va attraverso la parete e si vede la
lesione linfonodale. Ovviamente c’è una sensibilità e una specificità piuttosto elevate, se il
linfonodo è neoplastico la diagnosi è fatta. Qui vedete le percentuali di sensibilità e il valore
predittivo negativo, sono le varie tecniche combinate di cui vi interessa poco.
La video toracoscopia è una tecnica mininvasiva che viene effettuata anziché fare un’incisione
dagli spazi intercostali (toracotomia) si fanno delle piccole incisioni attraverso le quali si introduce
una sonda collegata con la telecamera e quindi non c’è la visione diretta dell’operatore ma c’è una
visione mediata e magnificata che ci consente di vedere un’immagine ingrandita, con un dettaglio
migliore e di visualizzare le strutture in maniera molto più chiara e dettagliata. Quindi ci consente di
fare gli interventi in maniera mininvasiva.
Le incisioni vengono praticate intorno all’ottavo, settimo spazio intercostale in basso, che è quello
che serve per introdurre l’ottica collegata con la telecamera; l’ottica ha un raggio d’azione, un cono
d’azione. Le altre due incisioni si fanno una anteriormente una posteriormente per introdurre
strumenti che possono essere utili come pinze da biopsia, elettrocauterio e delle suturatrici
automatiche che al tempo stesso tagliano e cuciono il parenchima, quindi con il progresso della
tecnica strumentale anche la chirurgia ha fatto dei passi da gigante. La video assistita è l’anticamera
della chirurgia robotica. Ad esempio l’applicazione della chirurgia robotica alla chirurgia toracica
va sia per le lobectomie che anche soprattutto per il mediastino quindi timo e timomi (ci sono dei
centri tra cui Pisa che è uno dei centri principi d’Europa, oppure Padova). Il robot costa molto
quindi il costo è ammortizzato solo se viene applicato per più discipline come la ginecologia la
chirurgia la cardiochirurgia, la toracica; se non ci sono più discipline che la utilizzino è una spesa
che non viene ammortizzata e si ha una perdita. Per questo per avere un robot bisogna avere un
buon volume di lavoro. Poi non è che chi ha il robot sa operare e chi non ha il robot non sa operare,
è solo un’ulteriore evoluzione della tecnica. Ovviamente l’industria preme affinché ci siano questi
nuovi devices ma c’è anche il ritorno clinico oltre la curva di apprendimento. Il ritorno critico è
dovuto al fatto che il robot espone a problemi medico legali non indifferenti. Solo che se poi
succede un problema e c’è qualche complicanza importante, il robot determina dei ritardi di
conversione dell’intervento da a cielo chiuso ad a cielo aperto che possono determinare dei grossi
problemi. Quindi dal punto di vista medico dovete considerare anche questa cosa, che i giudici non
vogliono sentire ragioni, i magistrati sono ignoranti ma non nel senso che sono cretini ma nel
senso che ignorano quella che è la medicina e quindi non conoscono le problematiche. Il magistrato
vuole soltanto sapere perché si è fatto questo e non si è fatto quest’altro e perché il pz è morto.
Quindi qualsiasi cosa nella vostra professione dovesse capitarvi avrete a che fare sempre con questo
problema; il magistrato non vuole sapere che il robot c’era o non c’era ma vuole sapere perché era
stato fatto questo piuttosto che non quest’altro. E vi potete trovare il magistrato che chiede “perché
lei ha operato con il robot quando poteva operarlo in maniera tradizionale?” e tu vagli a spiegare
perché. Insomma sono problemi non indifferenti per questo si va a considerare il ritorno clinico
aldilà degli aspetti economici.
La toracotomia toracica video assistita ha quindi molte indicazioni, tutte le indicazioni di chirurgia
toracica: versamenti pleurici, idiopatici o maligni perché un versamento pleurico quando io vado a
fare una toracentesi (è l’aspirazione del liquido pleurico con una siringa) c’è un’attendibilità
diagnostica intorno al 35 40 per cento quindi bassa e io corro il rischio di fare anche con più
toracentesi una diagnosi inesatta. Mentre con la video toracoscopia io non solo do sollievo al pz
perché tolgo tutto il liquido che c’è ma vado anche a visualizzare il cavo pleurico, vedo la parete
toracica dall’interno, la pleura parietale, il polmone e se vedo qualcosa di anomalo faccio le biopsie
che saranno istologiche tant’è che la validità diagnostica della chirurgia toracica video assistita è di
circa il 95 per cento. È difficile non fare diagnosi con la videotoracoscopia su versamento pleurico.
La valutazione delle adenopatie mediastiniche è essenzialmente quella della finestra aorto
polmonare come abbiamo visto; la valutazione di un nodulo polmonare che vediamo alla tac dalla
quale non riusciamo a capire se sia un nodulo neoplastico o meno con la video assistita siamo in
grado di asportare questo nodulo e di mandarlo all’anatomopatologo, quindi di fare diagnosi e di
mandare in terapia al tempo stesso.
Per effettuare una resezione a cuneo nei pz con stadio 1 si effettua una lobectomia video assistita. È
ormai un intervento che è entrato nella routine della chirurgia toracica dei centri accreditati ed è un
intervento che viene fatto nello stesso modo che nella videotoracoscopia cioè nella video assistita,
semplicemente con un’incisione un po’ più larga. Ovviamente una delle tre incisioni un po’ più
larga perché deve consentire estrazione del lobo che si va ad asportare e in linea di massima viene
considerata una lobectomia VATS una lobectomia che viene fatta con un’incisione di non più di 8
cm, quindi per definire una lobectomia video assistita sono questi i canoni, altrimenti si tratterebbe
di una toracotomia.
Quali sono i vantaggi della lobectomia video assistita, i vantaggi sono il decorso post-operatorio
perché il pz nel post operatorio ha meno dolore e il decorso è più rapido, in genere viene dimesso
nella terza o quarta giornata mentre per la lobectomia a cielo aperto il pz per il dolore tossisce
meno, tende a non espettorare, tende a rimanere a letto e a camminare meno e questo prolunga i
tempi di degenza.
Ovviamente la chirurgia mininvasiva taglia i tempi di degenza perché migliora il postoperatorio e
c’è una migliore compliance del pz stesso.
Qui vedete la VATS cosa fa.
La toracotomia diagnostica ormai è relegata a dei casi limite in cui con tutte le procedure
diagnostiche invasive e mininvasive non siamo riusciti a fare diagnosi. Diciamo che in linea di
massima è abbandonata come tecnica.
La stadiazione è l’ultima fatica che vi chiedo ma è fondamentale.
Una volta fatta la diagnosi bisogna decidere cosa fare del pz se un intervento chirurgico o la
chemioterapia. Questo processo è il momento clue dell’iter diagnostico terapeutico e può essere
finito soltanto con la stadiazione. La stadiazione è includere un pz in uno stadio, una categoria di
pz, che possano o meno essere passibili di trattamento chirurgico. Cioè la stadiazione include o
esclude un pz dal trattamento chirurgico. È l’unico trattamento risolutivo che garantisce il massimo
della sopravvivenza possibile. Tutto ciò che non è chirurgico è un trattamento ma non una terapia,
volto a ritardare l’evoluzione della malattia come la chemioterapia o la radioterapia oppure può
avere un senso nel momento in cui si manda un pz a fare una chemioterapia neoadiuvante, che
significa che tende a far rientrare quel paziente che era stato escluso dal protocollo chirurgico
all’interno del protocollo, cioè far si che la malattia si riduca e il pz rientri nei pochi fortunati che
possono essere suscettibili di trattamento chirurgico. Questo concetto è fondamentale.
Quindi la stadiazione è questo: categorizzare il pz e dire tu puoi essere operato, tu non puoi essere
operato oppure ora si, no, ni, vediamo, in spiccioli.
Ci sono vari tipi di stadiazione che sono la clinica ( c) che si effettua prima del trattamento tramite
tutto lo studio precedente, l’imaging. Poi c’è la stadiazione patologica (p) che è quella fatta dopo
l’intervento sul campione che siamo andati a togliere; se noi togliamo il lobo o togliamo i
linfonodi, analizzeremo il lobo o i linfonodi indicando i livelli della stazione linfonodale da cui li
abbiamo tolti. L’anatomo patologo allora ci dirà quali e quanti di questi linfonodi sono coinvolti.
Questo ci darà il parametro stadiativo post intervento che è utile ai fini della sopravvivenza, per
capire questo pz quali chance di sopravvivenza ha, se deve fare un trattamento integrativo con una
chemio o una radio postchirurgica. Poi abbiamo la restadiazione che è la stadiazione che viene fatta
dopo che è stato somministrato un determinato tipo di trattamento, vuoi chirurgico, vuoi
chemioterapico, quindi chirurgico si fa restadiazione a distanza per vedere se c’è di nuovo la
malattia; se invece questo pz ha fatto una chemioterapia neoadiuvante cioè prima di un trattamento
chirurgico viene restadiato e si vede se ha risposto alla terapia e può essere incluso nel protocollo
chirurgico, come dicevamo prima.
Poi la stadiazione ( r) che indica uno stadio nel momento in cui questo pz ha una recidiva di
malattia. Prendete il pz, lo operate, non va a chemioterapia perché è di stadio 1 , dopo un anno 2,
vuol dire che c’è un recidiva della malattia e deve essere restadiato nuovamente per Capire quanto
questa malattia si è evoluta e in che modo.
Poi c’è la stadiazione autoptica che purtroppo in Italia si fa poco per motivi religiosi, sociali e di
mentalità mentre negli altri paesi si fa di routine e consente di verificare quello che si è fatto, se
effettivamente questo pz era suscettibile di trattamento chirurgico, se la terapia aveva funzionato, le
cause di morte se sono dovute al tumore o ad altro e quindi questo.
La stadiazione del tumore al polmone la dobbiamo a un chirurgo di nome Clifton Mountain, che
l’ha pubblicata nell’American Joint Committee on Cancer nell’84 studiando la bellezza di 2155 pz
dell’MD Anderson; la stadiazione è stata rivista l’ultima volta nel 1997 con lo studio di 5319 pz.
Questo vi fa capire la progressione, Passiamo da uno stadio 1, piccolo al di sotto di 3 cm e con
assenza di linfonodi coinvolti e metastasi, che è lo stadio che tutti i chirurghi vorrebbero avere a
loro disposizione; quando il chirurgo opera a questo stadio è contento perché sa che al 98 per cento
il suo intervento sarà curativo. Si va poi in progressione allo stadio peggiore, cioè un T4 quindi un
tumore localmente avanzatissimo un N3 con linfoadenopatie diffuse controlaterali ed un M1b con
metastatizzazione a distanza che è lo stadio peggiore che causa il decesso.
Qui vedete come si modifica la proporzione di pz viventi, questa è una statistica 2013, a seconda
degli stadi e come man mano che cambio il colore che è lo stadio 1 che vediamo in questa striscia
azzurra dove dopo un anno e mezzo il 75 per cento è sopravvissuto viceversa scende
drammaticamente con lo stadio quattro dove dopo un anno e mezzo la sopravvivenza è a poco più
del cinque per cento.
La stadiazione è basata su tre parametri: T per tumore, N per linfonodo ed M per metastasi. Il
database usato da Clifton Mountain prendeva pz con un cancro al polmone istologicamente
dimostrato per 5 anni almeno con dati disponibili fino al decesso o con una sopravvivenza di
almeno 5 anni perché voi sapete che i pz non devono uscire dal protocollo per un certo periodo di
tempo altrimenti è inutile valutarli, dati raccolti dal 75 all’88 e questa stadiazione stabili che la
sopravvivenza era correlata con la stadiazione anatomica del polmone. Qui abbiamo una
rielaborazione della stadiazione di Clifton ma la più importante è l’ultima edizione che ha visto per
la prima volta la combinazione dei dati tra USA e Europa. Dell’Europa se ne è occupato il Dott.
Goldstraw, mio carissimo amico di Londra, chirurgo fantastico e personaggio simpaticissimo , che
si è messo a raccogliere i dati con i colleghi europei e li ha confrontati con i dati provenienti dagli
Stai Uniti, insieme hanno elaborato questa nuova stadiazione basata sui dati di sopravvivenza e
hanno visto che determinati stadi avevano una sopravvivenza migliore e quindi hanno
ricategorizzato gli stadi. Vedete il numero di pz è impressionante, 100000 pz, esclusi 190000 alla
fine hanno valutato 81000 pz e hanno visto 610000 con microcitoma e 130000 con microcitoma.
La stadiazione per il cancro a piccole cellule è diversa dal cancro non a piccole cellule, non
entriamo in questo dettaglio.
Vedete la definizione del parametro T che è molto più articolata rispetto a prima, prima avevamo T0
e Tx che determinava la presenza di cellule neoplastiche nell’espettorato senza una evidenza
radiologica della malattia cioè vi trovate di fronte a un pz che fa un espettorato con una piccola
striatura di sangue o a che magari ha una bronchite cronica e si vuole vedere a quale antibiotico si è
sensibile e facendo l’esame citologico risulta la presenza di atipi cellulari nel broncoaspirato o
nell’espettorato. Però facendo una tac e non si vede nulla. È un problema perché il pz ha un tumore
ma non si sa dove. Allora la cosa che si fa è una broncoscopia mirata, si va a prelevare il
broncoaspirato selettivamente a dx, sx, bronco lobare inferiore medio e superiore. Questo è un po’
come il discorso della mastectomia profilattica delle donne, avete sentito la Jolie che si è operata
anche dall’altra parte, se uno va e trova queste cellule atipiche nel bronco lobare inferiore sarebbe
allora ipotizzabile di proporre al pz di togliere il lobo inferiore. È un discorso un po’ limite perché
non è verificato da dati concreti.
T0 assenza tumore primitivo . T1 è un tumore inferiore ai 3 cm di dimensione massima, circondato
da polmone sano o da pleura viscerale e non più prossimale che al bronco lobare quindi è un tumore
periferico. Di questo T1 esistono due categorie che nella stadiazione precedente non esistevano T1a
e T1b.
T1a è sicuramente inferiore uguale ai 2 cm, il T1b è tra i due e i tre cm. Perché si è visto nello
studiare i 68ooo pz che quelli che avevano un tumore che era tra 2 e 3 cm avevano una
sopravvivenza peggiore di quelli che avevano un tumore sotto i 2cm. Stesso discorso per il T2, che
è un tumore superiore ai 3 cm ma inferiore ai 7 cm o che abbia però una di queste caratteristiche:
infiltri la pleura viscerale, coinvolga il bronco principale a più di due cm dalla carena tracheale e
che determini un’atelettasia a broncopolmonite ostruttiva che si estende all’ilo ma che non
coinvolge l’intero polmone, soltanto un lobo polmonare.
Anche qui c’è la differenziazione T2b e T2a, che sono T2a tra i 3 e i 5 cm mentre T2b sono tra i 5 e
i 7 cm. Sempre per il discorso della sopravvivenza. Quando vi chiedo il T2 non mi dovete
rispondere che è un tumore tra i 3 e i 5 cm, no è un tumore tra i 3 e i 7 o che abbia una di queste
caratteristiche, che invada la pleura viscerale e che sia a più di 2 cm dalla carena. Quando uno dice
O vuol dire che può essere anche un tumore di 1 cm, non deve essere necessariamente tra i 3 e i 5,
però deve invadere la pleura ed essere vicino alla carena.
Il T3 è un tumore superiore ai 7 cm. Stesso discorso superiore ai 7 cm oppure che invada la parete
toracica, il diaframma, il nervo frenico, la pleura mediastinica, il pericardio parietale oppure un
tumore del bronco principale che sia a meno di 2 cm dalla carena oppure un’atelettasia dell’intero
polmone oppure un nodulo separato nello stesso lobo Io posso avere due noduli di 1 cm ciascuno
dello stesso lobo e per me quello è un T3.
Fino al T3 siamo nell’ambito della curabilità chirurgica, assolutamente si. Tutto dipende dall’N. Se
N è 0 questi pz vanno bene, molto bene anche se invade la pleura diaframmatica, il pericardio,
vanno bene. Non è il discorso dell’invasione per contiguità che conta nel tumore al polmone, è il
discorso dell’invasione linfatica che è fondamentale.
IL T4 può essere un tumore di qualsiasi dimensione che abbia però una caratteristica di invadere e
infiltrare grossi vasi, trachea, esofago o carena oppure dei noduli tumorali nel lobo ipsilaterale. Cioè
se io ho un nodulo sul lobo sup di dx e un nodulo sul lobo inf di dx è un t4. È come se fosse una
estensione nello stesso emitorace della stessa malattia. Pero è un T4.
-una ragazza chiede di rispiegare il t4-
Il T4 sono più noduli presenti nello stesso lato in lobi differenti. Se ci sono noduli anche dall’altro
lato si tratta di metastasi.
Andiamo a vedere le immagini. Questo è un T1a meno di 2 cm, vicinanza alla carena, più 2 cm
meno di 3 cm. Questo è un T2 vedete l’atelettasia del lobo, questo è un tumore di meno di 5 cm che
però invade la pleura viscerale vedete, questo è un tumore tra i 3 e i 5 cm. Il T2b è un tumore
superiore ai 5 cm ma prima dei 7 cm . Il T3 è il più complesso da capire, invasione parete toracica,
vedete si intende anche delle coste perché la parete toracica parte dalla parietale e arriva alle coste.
Noi possiamo operare pz che hanno un tumore che infiltra la parete toracica e che non avendo
linfonodi o metastasi a distanza vanno benissimo, hanno una sopravvivenza elevata. Questi pz
prima non si operavano, si è visto poi dopo che l’infiltrazione sulla parete toracica non è un
parametro che incide moltissimo sulla sopravvivenza. Invasione della pleura parietale sul
mediastino, tumore che infiltra il nervo frenico o il pericardio parietale, un altro tumore nello stesso
lobo, invasione del diaframma e atelettasia sono i principali segni di riconoscimento del T3.
Il T4 invade cuore, corpi vertebrali, infiltrazione del plesso brachiale, ad esempio quei famosi pz
che vanno dall’ortopedico con il dolore che possono avere anche ipostenia del braccio dovuta
proprio ad astenia del plesso brachiale.
Definizione di parametro N ed M.
N con 0 è assenza di linfonodi regionali coinvolti. N1 è metastasi per linfonodi peribronchiali o
perilari N2 sono metastasi a linfonodi mediastinici o sottocarenali, N3 metastasi linfonodi
mediastinici controlaterali. Quindi il pz con tumore del polmone e linfadenopatia sovraclaveare
questo è un N3.
Vuol dire che la malattia è andata per via linfatica e si è diffusa a distanza.
Parametro m, metastasi, M0 assenza metastasi, M1a metastasi controlaterale separata oppure un
tumore con disseminazione pleurica e versamento pleurico maligno e poi M1b cioè metastasi a
distanza che possono essere celebrali, epatiche e ossee, sono i tre distretti principe. Prima quando
ero al telefono mi ha detto il professor Lunari che un pz ha metastasi celebrali uniche. Questi pz che
sono oligometastatici vengono operati dal neurochirurgo che poi li passa al chirurgo toracico per
trattar il cancro al polmone, questo perché hanno una buona risposta questi pz al trattamento
chirurgico combinato. Prima si risolve il problema nervoso e poi i pz passano al chirurgo toracico
che toglie il lobo sede della neoplasia primitiva. Questi pz non hanno linfadenopatie importanti,
sono pz che sviluppano solo metastasi a distanza, non sono microcitomi, sono pz con
adenocarcinomi o squamosi trattabilissimi. Qui vedete la carta linfonodale più in dettaglio, quella
che viene utilizzata per definire le stazioni linfonodali; qui vedete un’iconografia relativa ai
linfonodi quindi N0 tumore senza linfadenopatie regionali, N1 tumore con linfadenopatia regionale
dell’lo bronchiale, N2 tumore con metastasi omolaterale o linfadenopatia mediastinica, N3
metastasi controlaterale sovraclaveari o linfonodi scalenici. M1a tumore primitivo, versamento
pleurico maligno o noduli pleurici, noduli polmonari controlaterali , M1b metastasi a distanza a
cervello, fegato, surrene e osso.
Quindi la classificazione ultima prevede questi parametri Tx, citologia positiva senza evidenza
radiologica di tumore, T1a-b t2a-b t3 t4 N0-1-2-3 M1a-b. questo è il quadro sinottico della
stadiazione ultima edizione 2009. Questi sono gli stadi. Per un T1a con N0 avremo uno stadio Ia,
combinato a N1 passiamo a IIa, combinato a N2 passiamo a IIIa combinato a N3 passiamo al IIIb.
Vi dico subito per farvi capire che tutto ciò che è viola non è suscettibile al protocollo chirurgico a
meno che non sia un protocollo chirurgico palliativo per esempio pz con metastasi vertebrale che
rischia collasso vertebrale perché ha un tumore abbarbicato alla vertebra per esempio si fa in
combinazione con gli ortopedici un intervento di rimozione del tumore e ricostruzione della
vertebra. Tutta questa zona border line blu IIIb va a chemio e rivalutazione la restadiazione del
trattamento, quest’altra zona (celeste) può andare sia a trattamento chirurgico in base a quello che
troviamo nella stazione linfonodale sia a chemio neoadiuvante e intervento chirurgico, quest’altra
zona gialla va direttamente a trattamento chirurgico.
Questo per farvi capire l’ambito entro il quale si muove il chirurgo toracico. Questo è lo stadio
clinico e questo lo stadio patologico. Dopo l’intervento la sopravvivenza negli stadi avanzati non è
che abbia questo miglioramento.
Questa è un’ulteriore definizione dei vari stadi.
Importante è il residuo tumorale dopo il trattamento chirurgico, l’anatomo patologo da questo
paramento che è fondamentale R0 i margini di resezione sono esenti da neoplasia quindi abbiamo
certezza microscopica che abbiamo fatto una resezione su tessuto sano. Ieri abbiamo fatto una
resezione di un pz che aveva una lesione polmonare che era stato operato di un melanoma a
partenza dalle meningi. Nel sospetto che fosse una lesione primitiva abbiamo fatto una resezione in
video assistita e l’abbiamo mandato all’anatomo patologo in estemporanea, ovvero con il pz ancora
addormentato, l’anatomo patologo ci ha detto che era una lesine secondaria al melanoma, non aveva
senso fare una lobectomia perché comunque metastatica che rientra nel protocollo chemioterapico
che farà; però l’anatomo patologo mi ha detto che il margine di resezione che avevo fatto era a 2
mm dalla neoplasia. È una distanza un po’ breve allora per sicurezza abbiamo fatto un’ulteriore
resezione in modo da garantire all’anatomo patologo un tessuto tale per cui ci dice che adesso la
resezione è stata fatta a 1 cm dal tessuto tumorale quindi su tessuto sano. Era un r0 ma era un r0 a 2
mm dal margine di resezione. R1 è un residuo microscopico. R2 quando c’è un residuo grosso ed è
palpabile e lo vede anche il chirurgo che fa magari una resezione palliativa o toglie il più possibile
della massa per far si che poi possa essere irradiata e l’effetto della chemio possa essere più
efficace.
Gli oncologhi spesso lo chiedono.
Un accenno sulla stadiazione del microcitoma. Si parla di malattia limitata e diffusa. Limitata
quando non c’è una malattia che abbia sconfinato dall’emitorace con o senza linfonodi
controlaterali ecc
Qui viene definita limitata o estesa oltre la malattia limitata. Vedete che anche gli stadi sono diversi
ma vi interessa poco. Questa è una flow chart, sospetto di cancro del polmone con stadiazione non
invasiva quindi tac e pet, sospetto di malattia extratoracica, conferma tissutale, se c’è la conferma il
trattamento è non chirurgico, se la malattia extratoracica viene esclusa si fa la stadiazione
mediastinica, come vedete i linfonodi sono presi o meno; se i linfonodi sono positivi si va a
trattamento chemioterapico neoadiuvante, se sono negativi si va a trattamento chirurgico. In che
cosa consiste il trattamento: la chirurgia è la soluzione preferita, resecabile verso operabile
(resecabile per quei pz che sappiamo non poter curare con la chirurgia ma facciamo una resezione
per poi mandarli a chemio), radioterapia radicale anche se pz non è adatto a trattamento chirurgico.
È fondamentale il performance status ovvero come questo pz potrebbe sopportare un eventuale
trattamento. Fondamentale perché se io tratto un pz che non si regge in piedi avrò chance di cura
inesistenti, se io vado a trattare un pz che fino al giorno prima faceva la maratona di Roma ho delle
possibilità maggiori. Quindi anche il performance status viene preso in considerazione e più sale lo
score del performance status meno possibilità di trattamento io ho.

Data: 18/04/2016
Sbobinatore: Giulia De Lorenzi
Docente:
Materia: Chirurgia toracica
Argomento: enfisema polmonare

Enfisema polmonare

L’ENFISEMA POLMONARE rientra nella definizione più ampia definizione della BPCO.
La BPCO viene indicata anche come COPD (chronic obstructive pulmonary disease)ed è una
malattia di interesse sociale perché la sua prevalenza è elevata ed è in aumento.
Le malattie che fanno parte della BPCO e che, seppur diverse, possono trovarsi anche correlate
sono bronchite cronica e l’ enfisema(sono le due principali) e, in parte, l’asma.
L’enfisema polmonare è una malattia di interesse chirurgico nei casi più gravi della malattia, nei
casi che hanno delle caratteristiche particolari morfologiche che possono giovare dell’ intervento
chirurgico (quindi non viene indicato l’intervento nella maggior parte dei casi).
È una patologia importante, attualmente la 4 causa di morte, diventerà in futuro la 3 causa di morte,
dopo le patologie cardiovascolari ed i tumori.
In italia l’enfisema costituisce il 58 della mortalità per patologie polmonari, che rappresenta
effettivamente la 3 causa di morte.
Definizione della BPCO, l’avete già fatta con gli pneumologi. Mi concentro sull’enfisema.
8/1000 per gli uomini e 7/1000 nelle donne. La prevalenza nella bpco ed enfisema va eguagliandosi
tra i sessi per l’aumento del tabagismo nelle donne. Attualmente fumano più le donne degli uomini.
Noi esortiamo tutti a non fumare perché il fumo di sigaretta purtroppo gioca un ruolo fondamentale
in tantissime patologie. Per quanto riguarda l’enfisema il fumo è il primo fattore di rischio. nel
fumo di sigaretta sono presente una quantità enorme di cancerogeni. Il fumo danneggia i vasi ed è
una delle concause delle patologie cardiovascolari.

Quali sono i fattori di rischio della BPCO in generale:

• Fumo di sigaretta
• Polveri e sostanze chimiche a cui vengono esposti determinati lavoratori; esposizioni
professionali reiterate per decine di anni. Esempi: sostanze chimiche nelle vernici,
idrocarburi, polveri di legno, etc. È importante usare mascherine e mezzi preventivi in tali
 ambienti cosiddetti ‘a rischio’
• Inquinamento atmosferico: soprattutto nelle grandi città, poveri sottili hanno conseguenze
importanti per le patologie cronico ostruttive polmonari ma anche per i tumori. Nel
carcinoma del polmone ad esempio l’istotipo che va incrementandosi in maniera enorme
negli ultimi anni non è il carcinoma squamoso, che era il più frequente fino a qualche anno
fa, ma è l’adenocarcinoma, e questo non è correlato con il fumo di sigaretta.
• È quindi un fattore di rischio di tante patologie e anche dell’enfisema del polmone
• Infezioni: ad esempio le forme infettive croniche ovvero alcune forme infettive reiterate nel
tempo, come la tubercolosi. È una patologia che era praticamente scomparsa in italia ed era
divenuta estremamente rara. Con la globalizzazione e con l’aumento della migrazione nei e
dai paesi del terzo mondo oggi la tubercolosi è tornata ad essere una patologia piuttosto
importante, è anche una patologia che si cura anche molto meglio di una volta con la terapia
antibiotica mirata ed efficace. La tubercolosi è una malattia che di fatto non guarisce ma da
attiva diventa inattiva e rimane inattiva per tutta la vita, però esercita un danno cronico
anche sul polmone e questo danno cronico talvolta si manifesta con l’innesco di patologie
ulteriori come le bronchiettasie, l’enfisema polmonare la bronchite cronica,che sono tutte
patologie che possono essere legate ad una pregressa infezione cronica come la tubercolosi.
• Stato socio economico, gioca un ruolo importante perché è evidente che classi sociali che
hanno minore possibilità di avere una vita sana con adeguato riscaldamento, con aria pulita,
con l’impiego di tutto ciò che noi tutti i giorni facciamo per evitare di ammalarci può
giocare un ruolo importante sia per avere delle patologie croniche infettive sia per essere
esposti a sostanze tossiche che giocano un ruolo nello sviluppo dell’enfisema polmonare.
•
Esistono anche dei fattori rischio CONGENITI, legati all’ospite:
• Deficit da α1antitripsina, si può manifestare in varie forme, recessive e dominanti, la forma
dominante determina carenza completa di α1antitripsina e può dar luogo allo sviluppo di
forme di enfisema molto grave e molto precoce; sono soggetti che sviluppano un grave
enfisema polmonare anche a 20 25 anni ed in alcuni casi, e in molti casi diventano dei
candidati alle forme di terapia più aggressiva chirurgica, una tra tutte il trapianto del
polmone.
• Airway hyperresponsiveness
• asma

Patogenesi della BPCO che è generale e non mi ci voglio fermare, ve l’hanno già spiegata.
Fondamentalmente la cosa importante è che esiste uno sbilanciamento tra le proteasi e le
antiproteasi del polmone che favoriscono uno stress ossidativo.
Domanda: deficit alfa1antritripsina può colpire nuovamente un polmone trapiantato?
La sopravvivenza del trapianto di polmone a 5 anni è di circa il 60% e il tempo per cui il polmone
trapiantato può impiegare per essere nuovamente danneggiato dal deficit da alfa 1 antitripsina in
realtà non è sufficiente per danneggiare il nuovo polmone. Poi esistono delle terapie sostitutive, una
possibilità di intervento farmacologico che rallenta l’evoluzione. Tra le terapie sostitutive e la
diversa media di un paziente trapiantato non ho mai sentito che un polmone trapiantato si sviluppi
nuovamente l’enfisema polmonare di livello così importante.

Ritornando alla patogenesi..Il fumo di sigaretta danneggia con un effetto diretto la mucosa
bronchiale e il polmone.
L’enfisema è una malattia diversa dalla bronchite cronica.

DEFINIZIONE (questa è 1962 ma ancora valida): in ogni termine della definizione non è
casuale.
‘Dilatazione abnorme permanente degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale con
distruzione delle pareti e senza segni evidenti di fibrosi’
È una dilatazione degli spazi aerei, è una dilatazione ABNORME e permanente, abnorme
perché gli spazi aerei si possono dilatare anche fisiologicamente con una dilatazione profonda.
Con una crisi asmatica si dilatano in maniera abnorme ma reversibile, nell’enfisema esiste una
dilatazione abnorme ma permanente, ciò che si è dilatato è perché il parenchima si è distrutto, e
ciò che ne esita è una cavità che si chiama BOLLA. È una dilatazione abnorme permanente
degli spazi aerei distalmente al bronchiolo terminale che è in realtà un punto di repere
anatomico importante per l’enfisema perché il bronchiolo terminale, nella grande e sviluppata
ramificazione dell’albero bronchiale, è l’ultimo grado di ramificazione bronchiale dove c’è
cartilagine. I bronchioli a valle del bronchiolo terminale sono privi di cartilagine, e questo è un
aspetto molto importante dal punto di vista fisiopatologico, è punto cardine della fisiopatologia
dell’enfisema polmonare.
La dilatazione è associata a una distruzione della loro parete, è per questo che questi spazi si
ingrandiscono, la parete di queste vie aeree viene distrutta. Ne esitano dei buchi visibili
radiologicamente.

Domanda: se si distruggono non è improprio parlare di dilatazione? No, perché la dilatazione

avviene progressivamente, perché la rottura dei setti alveolari a mano a mano aumenta questa
cavità. È una forma di dilatazione progressiva, non è un danno immediato.
Il danno dell’enfisema polmonare si sviluppa nell’arco di decenni e non nell’arco di mesi o di
giorni, se noi facessimo ogni anno un tc del torace ad una paziente con enfisema polmonare
iniziale, noi vedremmo delle piccole cavità millimetriche che negli anni continuano
progressivamente ad incrementarsi.

(Continuando nell’analisi della definizione di enfisema) Associata a distruzione della loro parte
SENZA segni evidenti di fibrosi. perché è a stata aggiunta questa specificazione? prima di tutto
è vero e non è vero, perché in realtà non esiste di fatto un paziente con enfisema che non abbia
un po’ di fibrosi nel contesto del parenchima polmonare. Sono pazienti che hanno avuto delle
bronchiti croniche, delle broncopolmoniti o delle pleuriti o una patologia tubercolare o altre
patologie croniche, e quindi spesso presentano delle cicatrici e segni di fibrosi, però, in realtà, la
mancanza di fibrosi dominante viene inserita per distinguere l’enfisema da un’altra forma di
patologia cronica che esita nello sviluppo di cavità ad alveare, ovvero le interstiziopatie
polmonari l’honeycombing.
Vi avranno parlato della formazione di queste cavità che però non hanno niente a che vedere
con l’enfisema polmonare perché dal punto di vista funzionale sono l’opposto dell’enfisema
perché le intersitiziopatie polmonari sono definite delle patologie restrittive mentre l’enfisema
polmonare causa un deficit ostruttivo. C’è quindi una grossa differenza, una per tutte che nelle
interstiziopatie, nel deficit restrittivo, il polmone tende a restringersi cioè la CPT determinata
pletismograficamente (che è la misura più precisa disponibile in un soggetto vivo del volume
totale dei due polmoni), nell’enfisema è aumentato rispetto alla norma, fino anche al 140%
rispetto al volume predetto. Nella patologia restrittiva è ridotta cioè minore rispetto alla norma
perché la fibrosi tende a retrarre ciò che c’è intorno mentre nell’enfisema il danno tende a
sovradistendere ciò che rimane.

Immagini di preparato istologico di un polmone normale a sinistra e polmone enfisematoso a

destra che vi fa capire come funzionano le cose.
Normalmente il polmone è un’architettura complessa nel quale coesistono varie strutture: i
bronchi, i vasi sanguigni e gli alveoli polmonari. Tutte queste strutture sono interconnesse una
con l’altra da connessioni, soprattutto per quel che riguarda i bronchi.
È un piano una fetta di polmone. Un piano assiale. Il bronco lo vedete come un cilindro, in
posizione assiale. La cosa importante è che il bronco è collegato con il resto della struttura
polmonare da queste connessioni RADIALI. Queste fanno si che il polmone in toto possa
preservare una delle sue caratteristiche principali: la proprietà elastica.
Nel processo di ventilazione la fase inspiratoria è il processo attivo. Noi in realtà per poter
riempire d’aria i polmoni abbiamo bisogno di un lavoro, un lavoro che viene svolto
fondamentalmente dal diaframma, il primo muscolo della ventilazione. Il diaframma è il
muscolo con il quale ventiliamo in condizioni di riposo. La muscolatura accessoria della
ventilazione la usiamo sotto sforzo fisico o in determinati condizioni che abbiano bisogno di un
surplus. Abbiamo bisogno di un volume d’aria pari al volume corrente, 500 ml, volume d’aria
inspirato con inspirazione tranquilla. Quindi dicevamo che il processo attivo è l’ispirazione, noi
per riempire i polmoni abbiamo bisogno di qualche cosa che crei un gradiente pressorio, perché
abbiamo nell’ambiente esterno un’aria a pressione atmosferica e dobbiamo fare in modo che
quest’aria entri nei polmoni. Dobbiamo creare un gradiente, dobbiamo aumentare la negatività
intrapleurica in modo tale che l’aria entri nel polmone. Alla fine dell’inspirazione tranquilla o
forzata il polmone si svuota senza bisogno di aiuto e questo avviene in virtù della proprietà
elastica della gabbia toracica e di quella del polmone stesso. (es: in un cadavere il polmone ha
dimensioni più piccole rispetto a quelle che ha durante la ventilazione) il polmone mentre
ventila ha un volume molto maggiore. Il polmone normalmente tende a ritirarsi e a collassare su
se stesso. Un’altra dimostrazione è quello che avviene con il pneumotorace spontaneo: non c’è
più espansione del polmone, se noi inseriamo dell’aria nella cavità pleurica, mettiamo la cavità
pleurica una pressione atmosferica il polmone collassa. Il polmone è in una condizione di
 espansione parziale grazie alla negatività pleurica, sennò sarebbe grande poco più di un pugno.
Cosa succede: affinché ciò possa avvenire è necessario che tutte le strutte polmonari siano
interconnesse da queste connessioni radiali , in genere sono una decina di connessioni radiali
per bronco.
Nell’enfisema voi vedete che avviene una rarefazione dell’architettura polmonare cioè il
polmone comincia a distruggersi e c’è la distruzione delle pareti alveolari e i bronchi più ristretti
e più piccoli hanno perso gran parte delle loro connessioni radiali. Questo aspetto è molto
importante perché il discorso della proprietà elastica del polmone non è solo importante affinché
il polmone sia in una condizione di espansione o di collasso nel torace, ma perché, poiché è
tutto interconnesso, le proprietà elastiche del polmone fa si che anche durante una manovra di
espirazione forzata (noi bruttiamo fuori una quantità di aria notevole) l’albero bronchiale sia in
grado di sostenere questa manovre senza collassare precocemente. Cioè è importante che il
nostro organismo sia in grado di espellere grosse quantità d’aria, tollerando dei gradienti
notevoli senza che i bronchioli - privi di parete cartilaginea, quindi facilmente comprimibili -
collassino precocemente. Questo può avvenire solo con un polmone di questo tipo, non può
avvenire nel polmone enfisematoso. Quando il bronco è denudato e creiamo un grosso
gradiente, il bronchiolo privo di parete cartilaginea - e quindi facilmente comprimibile - si
chiude e invece di uscirne 2,5 litri di aria con una fev1 normale, ne escono 500 ml perché i
bronchioli collassano. Questo è il punto fondamentale della malattia dal punto di vista
fisiopatologico, è questo il motivo per cui nell’enfisema esiste un deficit ostruttivo. Noi creiamo
un modello teorico. Un paziente con enfisema che non abbia bronchite cronica non esiste ( a
meno che non sia un paziente con deficit da alfa 1 antitripsina di 20 anni); in realtà molto spesso
i pazienti hanno un deficit ostruttivo dovuto alle due componenti ma sarebbe sufficiente solo
l’enfisema per dare un deficit ostruttivo causato dal collasso precoce delle vie aeree, dovuto alla
mancanza di sostentamento per la perdita delle connessioni radiali. È l’aspetto fondamentale che
dovete ricordare e che lo distingue dal deficit ostruttivo della bronchite cronica dove, invece, il
deficit ostruttivo è dato da edema, infiammazione e ipersecrezione. Il deficit è dato proprio
dall’ostruzione perché le pareti si ispessiscono, si creano tappi di muco e tutto ciò non ha niente
a che vedere con l’enfisema ( pz con deficit alfa 1 antitripsina alla spirometria ha una fev 1 del
30% eppure non ha bronchite).

Esistono vari TIPI DI ENFISEMA

I FONDAMENTALI SONO 3
• PANLOBULARE - coinvolge la totalità del lobulo secondario, c’è una riduzione
della superficie alveolare, è tipica di tutte le forme di enfisema ma non ci sono
infiltrati infiammatori.
Tipico del deficit da alf 1 antitripsina. Enfisema caratteristico dei pazienti con questo di deficit.
In questo tipo di enfisema il danno si manifesta primariamente nelle fasi iniziali (quando è esteso è
difficile differenziare il centro lobulare dal pan lobulare) e in queste fasi è localizzato
primariamente nei lobi inferiori.

• CENTROLOBULARE - la distruzione parenchimale è limitata ai bronchioli

respiratori ed interessa prevalentemente i lobi superiori. Quasi sempre i bronchioli
sono infiltrati da processi infiammatori e spesso nel parenchima sono presenti delle
zone di enfisema pan lobulari. Questo è più spesso associato anche alla bronchite
cronica, è l’enfisema più tipico dei forti fumatori.

D: Poiché in medicina nulla avviene per caso, perché nel centro lobulare sono coinvolti i superiori
mentre nel pan lobulare (enzimatico) sono coinvolti i lobi inferiori?
R: Il danno si manifesta di più nei lobi superiori perché le sostanze tossiche si accumulano a causa
di un “minore” rapporto V/Q. Nei lobi superiori per il discorso della gravità è vero che sono quelli
che si ventilano per primi ma sono anche quelli meno perfusi e sono meno ‘ripuliti’, c’è un minore
effetto della circolazione di allontanamento delle sostanze tossiche dal polmone rispetto a quello
che non possa avvenire nei lobi inferiori.
D: Come mai invece nel deficit da alfa 1 anti tripsina il danno è più nei lobi inferiori?
R: per lo stesso motivo. Poiché c’è un deficit di enzimi portati dal sangue, il danno si manifesta di
più nei lobi inferiori.

Esiste anche un’altra forma

• PARASETTALE o DISTALE - È l’enfisema caratteristico dell’enfisema
BOLLOSO dove si formano delle grosse forme di enfisema ed è anche quello in cui
una delle prime manifestazioni può essere lo sviluppo di un pneumotorace
spontaneo, idiopatico che è causato da rottura di piccolissime bollicine sub pleuriche,
che si chiamano BLEBS che sono una forma molto iniziale di un enfisema para
settale.
Coinvolge i dotti e i sacchi alveolari alla periferia del lobulo secondario e si sviluppa lungo i setti
fibrosi interlobulari, le lesioni iniziali possono a loro volta confluire fino a diventare delle vere e
proprie bolle.

In realtà queste bolle possono diventare anche molto voluminose e questi tipi di enfisemi vengono
chiamati in alcuni casi enfisemi bollosi giganti quando le bolle raggiungono dimensioni superiori a
10 cm, dimensioni notevoli, e in alcuni casi sono circondati da parenchima normale. Possono essere
delle forme di enfisema molto localizzate; ci può essere una grande bolla ma il resto del polmone è
normale; quelle sono delle ottime indicazioni chirurgiche perché togliendo queste bolle che
occupano un sacco di volume, ma che si possono rimuovere facilmente. la funzione ventilatoria
ritorna pressoché normale.

Enfisema bolloso - la bolla si può sviluppare in tutti e tre i tipi di enfisema ma bisogna sapere
bene cosa è una bolla: si chiama bolla di enfisema quando questa bolla ha la dimensione uguale o
dimensione di un cm ed è facilmente visibile, in seguito alla progressiva distruzione delle pareti
alveolari.

Disegno della bolla che cerca di far capire come aumenta il volume di una bolla d’enfisema: si
pensava inizialmente che una bolla d’enfisema aumentasse il suo volume perché la pressione
presente all’interno della bolla fa si che questa bolla diventi più grande progressivamente ma in
realtà è il contrario. Le parti del polmone che mantengono la proprietà elastica tirano la parete della
bolla e tendono a farla aumentare progressivamente. Quindi la bolla aumenta di dimensione non
tanto per la pressione interna quanto per la trazione delle strutture circostanti oltre che per la
distruzione della parete.
Immagine Rx del torace , si vede la bolla. Si vede la cupola diaframmatica.
Radiologia non l’avete fatta, ma sappiate che la radiografia standard del torace, si fanno
normalmente in due proiezioni standard che sono la Postero-anteriore, nel piano coronale quando si
guarda qualcosa frontalmente.
La proiezione postero anteriore viene fatta con il pz appoggiato con la schiena sulla superficie
radiante, ciò che attraversa la radiazione è dal dietro al davanti.
La radiografia rx del torace è un’indagine grossolana, cioè oggigiorno ha un’importanza di primo
screening ma l’esame fondamentale per studiare qualunque patologia polmonare è la tc del torace
perché non dà immagini di sommazione, le dà minime e dipende dallo spessore della fettina assiale
che fate (anche 1 mm).
Con la tc ad alta risoluzione HRTC si studia bene l’enfisema polmonare e le altre patologie
polmonari, che è una tc che ha una accuratezza diagnostica sul tessuto polmonare con notevole
capacità di risoluzione e incredibile capacità di visualizzare e distinguere le strutture polmonari,
cosa che non si può fare con una rx dove tutto sommato nel mediastino abbiamo la sommazione di
grossi vasi, colonna, esofago e anche trachea. L’rx è grossolana ma molto utile in alcuni casi, in
questa rx c’è zona di IPERDIAFANIA (zona dove c’è ciò che è meno denso, zona meno opaca
perché un aumentato contenuto aereo), e questa è una bolla di enfisema.

RX DI PAZIENTE CON ENFISEMA POLMONARE (vedi immagine)

Giovane donna di 26 anni con enfisema polmonare, fumatrice di cocaina. Questa Rx e i due tagli di
HRTC ci permettono di vedere tutto ciò che fa l’enfisema.
Vedete che differenza enorme che c’è tra la parte bassa del polmone e alta?
In basso si vede un aspetto grigio, è la densità tipica di un polmone quasi normale.
In alto il polmone è nero, e tutto ciò che è nero è aria.
Nell’enfisema polmonare raramente esiste se non nelle fase tardive una grave ipossiemia.
Che cos’è l’ipossiemia? È la riduzione della tensione parziale di ossigeno sotto i 60/55mmhg,
mentre l’ipercapnia è aumento della pressione parziale della co2 nel sangue arterioso sistemico.
Nei pazienti con enfisema polmonare anche grave esiste raramente ipossiemia e ipercania.
Perchè? Guardate la tc: c’è una distruzione di tutte e due le componenti (alveolo e vasi) e quindi
non c’è alterazione del rapporto ventilazione perfusione. c’è una perdita di superficie di scambio.
Teoricamente vale per l’enfisema pan lobulare ma praticamente vale per tutte e due. Anche
nell’enfisema centro lobulare, nelle forme avanzate c’è una perdita della componente vascolare che
di quella alveolare, il rapporto ventilazione perfusione nel paziente enfisematoso è mantenuto, per
cui diventano tardivamente ipossiemici. Abbiamo degli enfisemi molto sviluppati che hanno PaO2
68 70 73 mmHg in aria ambiente, e quindi accettabili.

Diciamo che il paziente enfisematoso di presenta come nella foto , è roseo, è chiamato Pink puffer,
soffiatore rosa, è un paziente con enfisema gravissimo, ha un aspetto cachettico, e vedremo perché ,
però non è cianotico, quindi vuol dire che è ancora ben ossigenato perché si riesce a rimanere ben
ossigenati nonostante il grado di distruzione del parenchima dell’ordine del 50-60% del totale.
D: Perché possiamo vivere, possiamo togliere parti di polmone abbastanza tranquillamente e vivere
una vita normale?
R: Perché c’è una riserva. Non usiamo mai tutto il nostro potenziale. Abbiamo una enorme riserva
respiratoria. Sarebbe la superficie di scambio, NON è il volume residuo, noi abbiamo una superficie
di scambio che se la buttiamo per terra è enorme.
È evidente che noi abbiamo una grossa riserva, questo diciamo è in virtù dell’evoluzione, dell’uomo
che possa essere in grado di sopravvivere a grossi problemi, pneumotorace, traumi, malattia che
distrugge il polmone. Per cui noi abbiamo una superficie di scambio sovradimensionata rispetto a
ciò di cui abbiamo bisogno normalmente.
Ecco perché la PaO2 non si abbassa più di tanto se non quando la percentuale di superficie persa è
superiore al 60-70%

Perché il soggetto è chiamato pink-puffer:

Dalla radiografia del soggetto enfisematoso, con danno da fumo come in questo caso, vediamo
meglio alcuni aspetti.
Normalmente il torace di un soggetto normale è un tronco di cono con base minore verso l’alto.
In un paziente con enfisema assume conformazione a botte: verticalizzazione dei margini later ali,
le coste sono orizzontali. Iperinflazione polmonare : il polmone è pieno d’aria che non esce, è per
questo che il torace diventa a botte, che il polmone è più grande del normale e che il paziente ha
deficit ostruttivo. Infatti quando cerca di espellere velocemente un grosso quantitativo d’aria, quei
bronchioli privi di cartilagine collassano velocemente raggiungendo precocemente il punto di
chiusura. Esiste fisiologicamente un punto di chiusura oltre il quale i nostri bronchioli collassano,
tanto è vero che nei nostri polmoni riamane un a certa quantità da’aria, un volume residuo. Il VR è
dato dalla somma dello spazio morto anatomico e spazio morto funzionale. Esiste una quantità aria
che rimane nella trachea e nei grossi bronchi non comprimibili ma esiste anche una quantità aria che
rimane nei polmoni perché i bronchioli si chiudono. Nell’enfisematoso si chiudono molto più
velocemente e quest’aria si intrappola in maniera sempre più ingravescente nel polmone e ciò non
avviene tanto a riposo, ma avviene soprattutto sotto sforzo, quando i gradienti diventano importanti
e questa si chiama iperinflazione dinamica. In questi pazienti uno sforzo peggiora la loro
iperinflazione dinamica; è come se i loro polmoni fossero dei palloni pieni d aria, provate ad
inspirare dopo una ispirazione forzata (dopo una respirazione massimale) è veramente difficile.
Questa aria intrappolata causa le modificazioni di cui abbiamo parlato, coste orizzontali, aumento
spazio intercostale, ma la cosa più grave è che il diaframma si appiattisce perdendo la sua
conformazione a cupola.
Il diaframma fisiologicamente si appiattisce quando si contre perché ha un centro tendineo al centro
sul quale insistono radialmente delle fibre muscolari striate la caratteristica delle quali è quella di
accorciarsi. Se il diaframma ha forma a cupola il centro tendineo con le sue fibre radiali si abbassa,
aumenta la pressione negativa endopleurica, l’aria entra, poi il diaframma si rilascia passivamente,
la gabbia che si era espansa ritorna su se stessa, il diaframma torna a cupola e l’aria esce. Se il
diaframma è appiattito perde la sua funzione. Infatti ciò che succede in un paziente enfisematoso è
che osserverete la retrazione inspiratoria delgli ultimi spazi intercostali segno di Hoover retrazione
inspiratoria paradossa (all’ispirazione dovrebbe allargarsi la gabbia toracica) gli ultimi spazi
intercostali si retraggono perché accorciandosi le fibre muscolari tirano verso l’interno le coste più
che cambiare l’altezza del centro tendineo, e questo è il motivo per cui il pz non utilizza più il
diaframma per ventilare, e quindi per ventilare dovrà usare la muscolatura accessoria, del cingolo
scapolare per cercare di modificare i volumi della gabbia toracica.
Pink puffer: è un paziente con enfisema grave; analizziamo le sue caratteristiche peculiari:
Magro, cachettico, sembra quasi neoplastico nella fase terminale della malattia.
Due motivi per cui è magro:
1. Diminuisce l’attività fisica, motoria, la sua muscolatura va in atrofia (paziente in poltrona); la
minore attività motoria peggiora conseguentemente la ventilazione.
2. Consumo energetico superiore alla norma, il suo lavoro respiratorio WOB (work of breathing)
è molto più alto del normale, consuma una quantità enorme di energia per fare una cosa per
la quale ci vorrebbe molto di meno. Come se avesse perso la propria efficienza. Usa tutta
l’energia semplicemente per ventilare restando seduto.
• Ha i gruppi muscolari del cingolo scapolare ipertrofici, la muscolatura accessoria è ipertrofica
(scaleno, deltoide sternocleidomastoideo, scaleni, ovvero tutta la muscolatura che dovrebbe
allargare la parte alta della gabbia toracica è ipertrofica)
• Respira a labbra increspate, riesce ad espirare meglio. Cerca di ridurre i gradienti pressori per
evitare il collasso dei bronchioli. Espirando in questo modo crea una valvola a monte delle
piccole vie aeree che serve a ridurre il gradiente. Abbiamo detto che questo paziente gli si
collassano subito i bronchioli privi di cartilagine quando i gradienti sono più forti, cioè se lui
fa uno sforzo, se alla spirometria gli fanno fare una fev1 la quantità massima di volume
espirato con una manovra forzata in un secondo, gli si chiudono subito le vie aeree, mentre
se attenua questo gradiente come una valvola, cioè se allunga il tempo di espirazione e
riduce il volume espirato per unità di tempo, in realtà riesce ad espirare una quantità d’aria
maggiore perché la chiusura dei bronchioli viene rallentata.

Differenza con il paziente blue bloater (che ha la bronchite) o con il l’enfisema di tipo centro
lobulare.
questo (facendo riferimento all’immagine) in realtà non è il paziente enfisematoso ma è il paziente
bronchitico, che ha
una grossa quantità di espettorato giornaliero, è molto spesso obeso, è cianotico (quando la quantità
di Hb ridotta nel sangue aumenta oltre i 5g per 100 ml di sangue).
È cianotico perché ha un danno anche bronchitico, per cui respira male per un deficit che non è solo
legato all’enfisema ma anche alla bronchite cronica. Anche l’albero vascolare subisce un danno
legato alla flogosi peribronchiale ( i rami dell’arteria polmonare decorrono in vicinanza alla
ramificazione bronchiale). La flogosi peribronchiale coinvolge anche le arterie, si ispessiscono
quindi le arterie polmonari, sono pz che hanno spesso una ipertensione polmonare.
I malati con enfisema non hanno quasi mai un’ipertensione polmonare, hanno sempre delle
pressioni polmonari normali o poco aumentate rispetto alla norma, sviluppano ipertensione sotto
sforzo.
Il paziente bronchitico, invece, è un pz che molto spesso sviluppa un’ipertensione polmonare che
culmina con il cuore polmonare cronico. Questo paziente ha le vene giugulari, ed edemi declivi
(anche se non si vedono nell’immagine) perché ha cuore polmonare cronico, ha ipertensione
polmonare, e il cuore dx si è ipertrofizzato e poi, con lo scompenso cardiaco, si è dilatato e
sfiancato e non ce la fa più a pompare il sangue nel circolo polmonare dove le pressioni sono più
elevate, per cui il sangue ristagna alla periferia, con edema declivi e giugulari turgide.

Conseguenze fisiologiche predominanti nella COPD di tipo enfisematoso sono

1. Iperinflazione del polmone
2. Iper distensione della parete toracica
3. Appiattimento e alterata meccanica dei diaframmi
4. Lo squilibrio V/Q ( più nel paziente blue bloather rispetto al pink puffer)
5. Ostruzione delle vie aeree (con le sue componenti legate più alla bronchite che non
all’enfisema - muco, infiammazione etc- o legate più all’enfisema che alla bronchite –
collasso delle vie aeree in espirazione- )

Le fasi iniziali possono scorrere senza alcuna conseguenza, nel pz enfisematoso c’è bisogno della
distruzione del 60/70 % del parenchima.

Quale è la sintomatologia del pz enfisematoso è:

• Dispnea (difficoltà nella respirazione),
• Dimagrimento(…lui dice che in realtà non è un sintomo) per i motivi già visti
• Tosse :il paziente di tipo blue bloater che associa la bronchite all’enfisema ha anche la tosse
con espettorazione soprattutto mattutina , è soggetto a RIACUTIZZAZIONI
BRONCHITICHE. I pazienti con enfisema polmonare come bronchite cronica sono soggetti
a queste riacutizzazioni bronchitiche. È una terminologia molto impiegata oggi e sulla quale
è concentrata molta attenzione, è una delle cause principali legate alla spesa sanitaria. Un
paziente con enfisema grave se gli viene l’influenza facilmente finisce al pronto soccorso.
Mentre in un soggetto normale con la bronchite bastano cure ambulatoriali etc, il pz
enfisematoso va incontro a insufficienza respiratoria perché la sua riserva respiratoria è
ridotta, e basta poco per squilibrarsi. I ricoveri per pronto soccorso sono dovute a
riacutizzazioni bronchitiche

Come si studia l’enfisema polmonare.

Essendo parte della BPCO la prima indagine in un pz che dice di respirare male sarà la
spirometria, la prima indagine che ci consente di porre diagnosi di patologia ostruttiva.
D: Quale è la variabile fondamentale della spirometria che caratterizza il deficit di tipo ostruttivo?
R: I’indice di tiffeneau. E invece l’indice volumetrico è il FEV1(vems).
Per la diagnosi non è sufficiente la spirometria. Con la spirometria semplice possiamo valutare
tiffenau fev1 la CVF, possiamo valutare altri indici che però vengono chiamati indici dinamici che
sono quei volumi aerei che possono essere mobilizzati. Con la spirometria semplice non possiamo
valutare la caratteristica principale dell’enfisema ovvero il Volume Residuo.
L’indagine più importante per fare questo è la pletismografia corporea, una cabina nella quale il
paziente viene posizionato e fatto ventilare e riesce a determinare anche i volumi statici : CPT e VR
(che è quello aumentato tantissimo) che causa l’iperdistensione del polmone, iperinsufflazione
etc…
Il VR nell’enfisema è aumentato notevolmente rispetto al valore predetto , hanno dei volumi di aria
intrappolata nei polmoni enormi, ed è la causa principale della loro invalidità

La radiografia del torace: postero anteriore, latero laterare. Viene fatta in ispirazione ed
espirazione per vedere il grado di mobilità del diaframma (sovrapponendole).

La diagnosi di enfisema non può prescindere dall’esame della tc ad alta risoluzione. Si può
fare anche una scintigrafia , ma non è fondamentale.
Altro aspetto fondamentale è l’EGA. Tutti i pazienti con deficit respiratori dovrebbero farla, per
valutare la quantità di gas disciolti nel sangue arterioso sistemico e normalmente si fa il prelievo di
sangue dall’arteria radiale, che è una delle arterie periferiche più facilmente raggiungibile.

Classificazione della terapia della bpco per grado di severità. (VEDI IMMAGINE )
Trattamento chirurgico è indicato per casi di enfisema bollosa dove è indicato rimuovere e pz con
bpco da moderata a grave con un fev1 quindi al di sotto del 50%. L’intervento indicato è quello di
riduzione del volume polmonare. (forma di enfisema molto grave)

la terapia nelle forme severe: mai dire che l’enfisema polmonare è una malattia che si cura
chirurgicamente perché nell’80-86% dei casi l’enfisema polmonare e nel 95% dei casi di BPCO si
curano con la terapia farmacologica e con la riabilitazione respiratoria.

Prevenzione e trattamento:
• evitare tutti i fattori di rischio, è inutile dare dei broncodilatatori a soggetti che continuano a
fumare, però è ciò che avviene nella maggioranza dei casi. Smettere di fumare è un requisito
fondamentale per poter essere accettati in un programma di riduzione di volume, dimostrare
di aver smesso di fumare da almeno 4 mesi.

• Impiego di broncodilatatori

• Riabilitazione respiratoria ha una funzione che non è curativa sulla ostruzione bronchiale,
ma è curativa nel senso di dare al pz quelle misure igieniche per poter eseguire una adeguata
toilette bronchiale se è un bronchitico, di impiegare alcuni presidi che possono aiutarlo nella
ventilazione, con dei meccanismi simili a ciò che fa il pink puffer nella respirazione a labbra
increspata, e soprattutto ha la funzione di far uscire il paziente se possibile dal circolo
vizioso in cui entra della difficoltà di movimento(quindi maggiore riposo, mancanza di
movimento peggiore ventilazione che lo porta a un progressivo deterioramento del trofismo
muscolare). La riabilitazione ha la funzione di interrompere questo circolo vizioso e di
ricondizionare la capacità anche di tolleranza all’esercizio del paziente enfisematoso.

• L’ossigenoterapia è l’unico presidi dimostrato in grado di ridurre la mortalità, i pazienti che

hanno necessità di ossigeno devono essere sottoposti a cicli di ossigenoterapia, fatta in modo
incrementale, iniziata durante la notte, sotto sforzo, o nelle forme più gravi ossigenoterapia
nel corso delle 24 ore

3 interventi chirurgici che si fanno nel pz con enfisema

1. Bullectomia: esportazione della bolla più o meno grande, ha duplice finalità: migliorare la
funzione respiratoria e ridurre il rischio di pneumotorace, che naturalmente il pneumotorace
 sono indotti da rottura di una bolla
Per curare l’enfisema polmonare dobbiamo sostituire il polmone
2. Riduzione di volume polmonare : consiste nella rimozione chirurgica di quelle zone del
polmone più distrutte per far si che delle zone meglio conservate possano esplicare meglio la
loro funzione e si possa ripristinare la capacità di retrazione elastica tipica del polmone, il
volume polmonare si riduce, diaframma non più appiattito
terapia palliativa , porta l’orologio indietro al pz, una migliore qualità di vita per un periodo da
pochi anni a molti anni
……….chiacchiere su interventi attualmente svolti a tor vergata..su come si opera etc…
3. Trapianto
Data: 20-Aprile-2016
Sbobinatore: Martina Guerriero
Docente: Tacconi
Materia: Chirurgia toracica
Argomento: Brochiectasie, Carcinoidi

Bronchiectasie

Buongiorno, mi chiamo Federico Tacconi e sono afferente alla cattedra di Chirurgia Toracica…
Facciamo questo primo incontro, che vi avverto si preannuncia abbastanza noioso, fuori c’è il sole…
E gli argomenti che dobbiamo trattare sono piuttosto particolari, perché non fanno riferimento alle
patologie che si riscontrano più frequentemente.
Andiamo subito a parlare del primo argomento della giornata, ossia le bronchiectasie, che
probabilmente avete visto (o vedrete) anche nel corso di Pneumologia; effettivamente si tratta di una
patologia abbastanza spuria, a metà tra l’interesse pneumologico e quello chirurgico-toracico, e
vedremo ora il perché.
Cosa vuol dire “bronchiectasia”? Vuol dire dilatazione patologica e permanente di alcune diramazioni
bronchiali. Coinvolge in genere le diramazioni segmentali o sub-segmentali, quasi mai i bronchi
lobari e tantomeno i bronchi principali. Voi sapete che man mano che l’albero bronchiale si dilata, il
rivestimento cartilagineo viene meno, ed allora le diramazioni segmentali o sub-segmentali diventano
più suscettibili ad una deformazione proprio perché risultano anatomicamente più fragili.
[Man mano che andiamo avanti con la lezione vi dirò le cose che credo sia importante che vi
appuntiate… Io adotto un metodo didattico basato sulle “key words”.]
Questa dilatazione può assumere una morfologia diversa, in quanto può colpire le vie bronchiali in
maniera armonica e simmetrica, oppure in maniera focale e cosiddetta “saucciforme”, quindi
immaginate una dilatazione che sia ampia e cilindrica, oppure che sia focalizzata in un punto, con un
aspetto praticamente “diverticolare”, se lo vogliamo chiamare così.
Vi invito a non confondere assolutamente le bronchiectasie con un’altra patologia in cui si assiste ad
una dilatazione, ossia l’enfisema polmonare, il quale riguarda una dilatazione patologica e
permanente di vie aeree terminali (bronchioli respiratori, alveoli). Ad ogni modo talvolta l’enfisema
e le bronchiectasie condividono qualche fattore eziologico e fisiopatologico e possono anche
presentarsi contemporaneamente.
[Il Professore mostra un’immagine] Vedete in alto un bronco sub-segmentale normale, con i suoi
anelli cartilaginei e la sua parte membranacea; vedete invece sotto, un bronco dilatato che presenta
anche altre caratteristiche, in quanto risulta ispessito rispetto alla sua controparte sana e soprattutto
ha un lume invaso da muco verdastro E’ questo il punto focale delle bronchiectasie. Che un bronco
sia dilatato non sarebbe rilevante se non fosse per il fatto che la dilatazione comporta il ristagno di
materiale muco-purulento! Vedremo perché questo rappresenta un problema.
Cos’è che fa dilatare questi bronchi? Ci può essere, di base, una fragilità congenita, od anche una
disfunzione congenita delle vie aeree stesse. Esiste un esempio clinico, particolarmente noto e molto
grave, che è la fibrosi cistica: genericamente, è un’alterazione congenita del metabolismo minerale,
che si presenta in età pediatrica ed il cui punto focale, dal punto di vista fisiopatologico, è la
produzione di secrezioni mucose dense e quindi difficili da espellere. Il “catarro” tende a ristagnare
nelle vie aeree così che va a creare un’ostruzione che non può essere rimossa con la tosse; questo
provoca uno stress meccanico sulle vie aeree, le quali cominciano a dilatarsi in maniera patologica.
Il problema è che questo innesca un circolo vizioso, che vi spiegherò in seguito.
Esistono altre condizioni congenite che dovreste annotare:
1. Sindrome di Kartagener: alterazione congenita delle ciglia vibratili; esse sono presenti
nell’epitelio bronchiale e servono a facilitare l’espulsione del muco; in questi pazienti, tale
 sistema funziona meno bene, in quanto c’è un’alterazione genetica del moto cellulare che si
presenta già nel periodo embrionale, per cui spesse volte il quadro è associato al cosiddetto
“situs inversus” (delocalizzazione degli organi in posizione simmetrica rispetto a quella
naturale) ed i soggetti sono solitamente sterili, perché gli spermatozoi hanno un apparato
motorio meno efficiente della norma.
2. Sindrome di Mounier-Kuhn.
…E moltre altre, che comunque troverete su qualsiasi libro e potrete leggere per curiosità o
approfondimento.
Vediamo ora come anche i pazienti con BPCO (per i quali non si può parlare di una condizione
congenita) presentino accumuli di muco denso che hanno difficoltà ad espellere; qualcuno di questi
soggetti può andare incontro a fenomeni di dilatazione dei bronchi per una pura questione meccanica:
lo sforzo nel “tirar fuori il catarro” è ostacolato dalla presenza del catarro stesso e quindi, a causa
dell’ostacolo fisico, alcune vie aeree si possono dilatare.
Un altro meccanismo di formazione delle bronchiectasie è la trazione esterna, ossia la presenza di
qualcosa attorno al bronco che “tira” e deforma anatomicamente lo stesso. Questo “qualcosa” sarà un
processo cicatriziale. In ambito chirurgico, “cicatrizzazione” vuol dire “retrazione” dei tessuti; questo
è un meccanismo molto importante che fa sì che laddove c’è una perdita di sostanza (a causa, ad
esempio, di una ferita ampia) i tessuti tendano a stringersi per favorire il riavvicinamento dei margini
lesi. Purtroppo, questo sistema può portare anche a qualche danno: per esempio, la “cicatrizzazione
post-infettiva” determina tipicamente questo genere di alterazione, ossia una trazione intorno all’area
che precedentemente era stata infettata. Questo accade, fra l’altro, nelle tubercolosi. Pensate che tra
gli anni ’50 e ’60, quando la TBC era una malattia particolarmente incidente in Italia, si vedevano
spesso le bronchiectasie da trazione, dovute all’infezione di una parte di parenchima polmonare che
a sua volta determinava una cicatrizzazione cronica (i processi di cicatrizzazione da tubercolosi
durano decenni); questo tessuto polmonare andava così a tirare attorno ai bronchi, deformandoli. Ora
ovviamente queste situazioni si vedono molto meno spesso, ecco perché forse può essere un
argomento noioso, soprattutto per i chirurghi…
Una bronchiectasia dovuta all’accumulo di muco, se genera infezioni ripetute nel territorio polmonare
tributario di quel gruppo di bronchi, può aggravarsi per l’insorgenza di meccanismi di trazione La
causa delle dilatazioni bronchiali può essere quindi una compartecipazione di più fattori.
[Il Professore mostra una diapositiva elaborata da lui] Inizialmente c’è una dilatazione bronchiale
(qualsiasi ne sia la causa) in cui si accumulano muco ed anche batteri. Perché batteri? Perché il muco
stesso diventa un ideale terreno di crescita per i microbi, essendo umido, caldo, ricco di zuccheri e di
proteine. La presenza del materiale mucoso infetto a livello bronco-polmonare provoca ripetute
polmoniti: è proprio questo il problema chiave, sintomatologico, che affligge il paziente con
bronchiectasia. La ricorrenza delle infezioni è alta, fino a diverse volte l’anno, ma la presenza stessa
del materiale infetto è un fattore di ulteriore progressione della dilatazione bronchiale: laddove c’è
un’infezione cronicizzata i tessuti si indeboliscono ed il danno può peggiorare col tempo fino a
coinvolgere altre vie.
C’è anche un altro circolo, più ampio: infezioni ricorrenti cicatrizzazione intorno alle vie aeree
altro meccanismo che aggrava la dilatazione.
[Il Professore mostra alcune immagini di bronchi patologicamente dilatati] Il polmone radiologico
normale appare così, come un campo nero, sia alla TAC che alla RX; questo campo è attraversato da
un’intelaiatura di elementi bianchi, che sono i vasi. In caso di alterazione, il lobo polmonare
interessato è completamente sovvertito dal punto di vista anatomo-radiologico da una serie di
concamerazioni, che sono le bronchiectasie stesse.
La domanda che vi potreste fare è: “Cosa c’entra tutto questo con la Chirurgia Toracica? Qual è il
ruolo del chirurgo in questo contesto?”. Ricordate questo concetto: laddove c’è un’infezione
cronicizzata, non solo nelle bronchiectasie ma in generale, ne risente tutto l’organismo, perché sapete
che se c’è un tessuto cronicamente infiammato, esso manda in giro una serie di citochine, quali IL-6,
TNF ecc., che esercitano la loro funzione a vari livelli e causano diversi problemi sistemici: calo
ponderale, fatica cronica (“fatica” vuol dire difficoltà ad eseguire un movimento ripetuto, non
semplice stanchezza), insufficienza d’organo per amiloidosi, scompenso cardiaco (che nel
bronchiectasico grave è associato quasi sempre ad insufficienza respiratoria cronica, mentre il
polmone può sviluppare ipertensione).
E’ chiaro che i princìpi del trattamento si basano sul mantenere pulite le vie aeree, ossia su:
1. Somministrazione di farmaci per via aerosolica, quali i fluidificanti del catarro al fine di
favorirne l’espulsione.
2. Somministrazione di broncodilatatori per rilassare la muscolatura bronchiale e favorire
l’espulsione del muco.
3. Fisioterapia, che ha una doppia valenza: favorire l’espettorazione e riabilitare i pazienti da un
punto di vista più generico, per esempio soggetti che presentino un circolo vizioso tra fatica
muscolare e tendenza a non affrontare più gli esercizi In questo caso è utile richiamare una
figura che stimoli i pazienti a recuperare la loro capacità di sforzo.
4. Somministrazione di antibiotici, quando necessario, laddove ci sia una recrudescenza
dell’infezione. Qualche centro ha anche proposto protocolli di terapia antibiotica cronica,
ossia prolungata nel tempo, a basso dosaggio, con qualche risultato incoraggiante.
Sarà necessario che il paziente si sottoponga ad un esame microbiologico ed alla coltura del suo
espettorato per individuare l’eventuale microbo. Anche se il paziente è in una fase asintomatica è
bene sapere se le sue vie aeree siano infettate, molto spesso da uno Pseudomonas o da un
Haemophilus. E’ bene saperlo in modo che al primo segno di recrudescenza o manifestazione si
possa andare a somministrare velocemente l’antibiotico diretto contro lo specifico
microrganismo.
Quando esce fuori il chirurgo? Quando si deve valutare la possibilità di un trapianto polmonare.
Vedere pazienti con sindromi bronchiectasiche acute talmente gravi da giustificare il trapianto è
comunque piuttosto infrequente.
Secondo voi, in questi casi è consigliabile il trapianto unilaterale o bilaterale?
Un ragazzo risponde che trapianterebbe prima un polmone, se poi il problema persistesse
trapianterebbe anche l’altro. Il Professore dice che l’approccio “step-by-step” non è fattibile in
chirurgia trapiantologica, in quanto è consigliabile effettuare un solo intervento e cercare di
“risolvere tutto” in quel contesto.
Nel caso specifico delle bronchiectasie, dunque, NON c’è indicazione al trapianto unilaterale, per
un motivo molto semplice: se si arriva alla decisione drastica di ricorrere al trapianto, significa
necessariamente che tutto il sistema respiratorio è compromesso dalle bronchiectasie, con
sovvertimento globale e bilaterare dell’apparato. Inoltre, l’approccio proposto dal vostro collega
è del tutto inapplicabile nelle bronchiectasie perché, trapiantando solo uno dei due polmoni, il
controlaterale resterebbe invaso da materiale infettante e, a causa della terapia
immunosoppressiva che il paziente deve poi intraprendere, questi inizierebbe a sviluppare
praticamente una polmonite al giorno, perché i microrganismi rimasti prenderebbero il
sopravvento. Come dicevamo, il trapianto è comunque un’evenienza molto rara.
Il chirurgo viene più spesso chiamato in causa, nella pratica clinica quotidiana, quando si verifica
l’emottisi: laddove esiste un’infezione cronica, anche delle pareti bronchiali, c’è spesso
interessamento vasale; i vasi in questione possono erodere ed andare a determinare anche
un’emorragia seria e potenzialmente letale. In quel caso va necessariamente fatto qualcosa per
fermare il sanguinamento; ci sono due possibilità:
1. Si toglie il territorio polmonare in cui sono concentrate le bronchiectasie e da cui proviene il
sangue stesso.
2. Se è disponibile un servizio di Radiologia Interventistica, si può provvedere all’incannulazione
del ramo arterioso bronchiale da cui origina il sanguinamento e chiuderlo (“tapparlo”).
Attenzione! Parliamo di arterie bronchiali, quindi circolo sistemico. [Da dove derivano le
arterie bronchiali? Le due arterie bronchiali sinistre originano direttamente dall’aorta toracica;
l’arteria bronchiale destra origina da un’intercostale destra.] Le diramazioni segmentali o sub-
segmentali di queste arterie, colpite dalle bronchiectasie, hanno un regime pressorio elevato,
per cui è difficile pensare che l’emorragia si possa interrompere spontaneamente.
Se invece il paziente non avesse una lacerazione così importante da comportare un’emottisi massiva,
ma comunque lamentasse una sempre maggiore presenza di sangue nel catarro, si potrebbe
considerare lo stesso di operarlo. Analogamente, se le infezioni ripetute fossero talmente frequenti e
gravi da porre una limitazione sostanziale della qualità della vita si potrebbe ugualmente prendere in
considerazione l’intervento. Ovviamente, nel momento in cui decide di effettuare l’operazione, il
chirurgo deve essere (quasi) sicuro che l’intervento in questione sia risolutivo.
Qual è la condizione che pone le basi del successo chirurgico, in questo caso? Che le bronchiectasie
siano localizzate in un territorio polmonare specifico (es.: un determinato lobo, tale per cui
asportandolo si rimuove tutta la bronchiectasia); esse interessano più frequentemente il lobo inferiore
sinistro.
Ci sono anche altre localizzazioni tipiche delle bronchiectasie, quale il lobo medio (“sindrome del
lobo medio”): questo lobo riceve un bronco lobare che origina dall’intermedio; è piuttosto piccolo
rispetto agli altri e decorre in un punto particolarmente circondato da linfonodi peribronchiali, il che
fa sì che laddove esista un processo infettivo cronico o un’infezione post-tubercolare, ricordando che
la TBC colpisce sia il parenchima che i linfonodi ilari e mediastinici, questi aumentano di volume e
vanno a comprimere parzialmente il bronco lobare medio, il quale diventa in parte atelettasico
(“atelettasia”: gonfiore di parenchima polmonare non ventilato. Anziché somigliare ad una “spugna”
diventa più simile ad una “bistecca”). Se parte del bronco lobare è schiacciato da questi linfonodi,
delle porzioni del lobo medio smetteranno di ricevere aria e diventeranno “carnose”; altre parti,
invece, diventeranno bronchiectasiche, perché l’aria che entra nel lobo non riuscirà ad uscirne
determinando uno stress meccanico che sfocia nella dilatazione delle pareti. A questo si aggiunge il
solito meccanismo di trazione dovuto alla presenza di pregressa infezione parenchimale che
cicatrizza.
Triplice meccanismo della sindrome del lobo medio:
1. Infezione.
2. Compressione del bronco lobare medio da parte dei linfonodi.
3. Atelettasia/bronchiectasia del lobo.
Se il lobo comincia a sviluppare infezioni, a sanguinare e quant’altro, può rappresentare
un’indicazione chirurgica. Notate bene che la chirurgia di una condizione di questo tipo è più difficile
di quella del cancro polmonare, perché si va a lavorare su tessuti cicatrizzati, infetti, iper-
vascolarizzati, distorti ecc..

Ci sono domande su questa parte della lezione?

Studente: “Questo quadro che abbiamo visto può essere definito come -honey comb-”?
La risposta è duplice: no, perché non è una condizione legata ad un processo di fibrosi, mentre
l’aspetto a favo d’api è l’evoluzione estrema di un’interstiziopatia. L’altra risposta che ti posso dare,
inter nos, è che chiamare questa cosa “honey comb” non è un errore così grave, nel senso che dal
punto di vista radiologico è esattamente identico alla condizione di bronchiopatia. Noi però non
possiamo definirlo così perché sappiamo che sono due cose diverse. Tra l’altro, è difficile vedere un
aspetto a favo d’api localizzato in un territorio specifico, oltretutto in presenza di un restante
parenchima normale. L’honey comb è bilaterale ed il parenchima è comunque sede di interstiziopatia,
fibrosi e quant’altro. Quindi per cortesia non confondete le due cose, soprattutto in sede d’esame!

Mi sarei aspettato che qualcuno chiedesse perché le bronchiectasie sono più frequenti nel lobo
inferiore sinistro, ve lo dico io: perché il lobo inferiore sinistro è il meno drenabile, per pure ragioni
anatomiche. Perché è meno drenabile, secondo voi? Perché il bronco principale sinistro, rispetto
all’asse tracheale, è più deviato, mentre quello destro è praticamente in asse con la trachea. A destra
sono più frequenti le patologie da inalazione accidentale di materiali, a sinistra sono più frequenti
quelle da ristagno, quindi, a destra le cose entrano ed escono più facilmente, a sinistra entrano ed
escono più difficilmente.
Anche l’ingula può essere sede di bronchiectasie.
Carcinoidi
Adesso cambiamo argomento e ci portiamo sull’Oncologia Toracica. Vediamo più nello specifico un
particolare tipo di tumore polmonare: il carcinoide. Tra le cause di bronchiectasie che abbiamo visto
prima ci può essere proprio un carcinoide bronchiale.
Questa parte della lezione è impostata sostanzialmente sulla correzione dei vostri più comuni errori
durante gli esami, è una lezione “preventiva”.
Primo errore è dire che il carcinoide sia un tumore benigno o a malignità intermedia. Ciò non è per
colpa vostra, perché purtroppo questa scorrettezza si può ancora trovare su qualche vecchio libro di
Pneumologia Chirurgica o di Pneumologia. Quindi chiariamo: il carcinoide bronchiale o polmonare
è un tumore maligno, e come tale rispetta tutti i crismi clinici e chirurgici della malignità tumorale.
Dal punto di vista stadiativo TNM, i criteri corrispondono a quelli del carcinoma polmonare; anche i
metodi d’indagine ed i criteri chirurgici sono gli stessi. Qual è la particolarità istogenetica dei
carcinoidi? Perché sono considerati un gruppo di tumori a parte? Perché originano dalle cellule
neuroendocrine, di cui sono ricchi alcuni epiteli, le quali derivano dal neuroectoderma. Sono una via
di mezzo tra neuroni e cellule endocrine, hanno la proprietà di decarbossilare i precursori delle
ammine - quindi potete trovarle anche indicate come cellule del sistema APUD - e secernono molti
neurotrasmettitori o sostanze che fungono sia da NT che da ormoni circolanti. In particolare, i
carcinoidi (che possono colpire, oltre alle vie aeree, l’intestino), possono determinare sindromi
cliniche dovute alla secrezione aberrante di alcuni fattori, di cui quello più spesso associato è la
Serotonina, anche se questo non avviene in tutti i casi bensì in circa il 30% del totale. L’eccesso di
Serotonina in circolo determina dei quadri abbastanza tipici (sindrome serotoninergica), che a loro
volta frequentemente rimandano alla presenza di un carcinoide, a meno che il paziente non sia
sottoposto a terapie particolari come quelle antidepressive in cui si assiste ad un incremento indotto
e generalizzato del tono serotoninergico. Le caratteristiche più importanti dell’accumulo di
Serotonina sono:
1. Comparsa di idropisia ed arrossamenti cutanei del volto (i cosiddetti “rash” cutanei) perché in
questo caso la Serotonina agisce da vasodilatatore.
2. Comparsa di diarrea acquosa che in genere determina una condizione di ipokaliemia.
3. Possono comparire aritmie cardiache. L’esposizione cronica alla Serotonina può, oltre che
alterare il ritmo, anche determinare modificazioni endocardiche, quindi propriamente
anatomiche. Queste alterazioni sono sostanzialmente un’esuberanza tissutale che potremmo
chiamare “ipertrofia”, anche se in questo caso il termine non è troppo corretto. I cuscinetti
endocardici, soprattutto delle sezioni destre del cuore, si ispessiscono e possono causare vizi
valvolari.
Esistono varie altre sindromi associate al carcinoide polmonare, ve ne dico soltanto una: la sindrome
di Cushing da secrezione di ACTH ectopico, ma ci interessa meno in quanto è una condizione
piuttosto rara. Già di per sé il carcinoide non è frequente, l’incidenza è circa 40 volte inferiore a quella
del carcinoma del polmone.
Domanda di una studentessa: “Ma perché si chiama -carcinoide-”?
Si chiama così, potevano anche chiamarlo Filippo. Non conosco esattamente l’etimologia di questo
nome, una volta era chiamato “adenoma bronchiale”, ma si è poi scoperto che effettivamente
adenoma non era. Forse sarebbe ora di cambiargli nome, dato che probabilmente crea anche
confusione nei pazienti, ma comunque è accertato essere di origine epiteliale, da lì “carci-”. “-noide”
sta ad indicare che non è un carcinoma, in quanto non origina né dalle cellule squamose metaplastiche
né dagli elementi ghiandolari, ma da cellule diverse come le neuroendocrine, che tuttavia sono nel
contesto dell’epitelio, quindi non potrai mai chiamarlo “sarcoma”, per esempio.
Esiste un’altra condizione strettamente associata al carcinoide, di cui potrebbe addirittura essere
l’origine, detta “tumorlet bronchiale/broncopolmonare”, o “iperplasia neuroendocrina”. Per me è
corretto chiamarla “iperplasia” perché è una proliferazione delle cellule neuroendocrine, però dalla
maggior parte dei medici è chiamata “tumorlet”, che vuol dire “tumoretto”…
Non minimizziamo le definizioni, specialmente per il paziente, perché un conto è se lui legge
“iperplasia”, un altro è se legge “tumorlet”: si sofferemerà solo su quel “tumor-” all’inizio della
parola, poi magari il chirurgo gli dice “carcinoide” e lui non riesce a comprendere. Ricordate che i
pazienti sono molto diversi tra loro: c’è quello che non si preoccupa, come c’è quello che non si fida
del medico perché magari il fisioterapista o il cugino gli ha detto che “l’Oncologia è inutile”, che “si
cura tutto con l’Omeopatia o col bicarbonato o col limone”. Esistono anche queste realtà! Il medico
ha perciò il dovere di porsi il problema di come comunicare e trasmettere certi concetti. Dunque se
pensate che il nome di una patologia possa creare problemi al paziente, è giusto che vi poniate la
questione. Io per esempio, non darò mai una diagnosi di “tumorlet”, ma parlerò sempre di “iperplasia
delle cellule neuroendocrine”, perché può generare problemi, soprattutto in Italia dove non c’è
connessione con il medico di base, nessuno chiama, nessuno informa… Cogliete questa parentesi
come uno spunto di riflessione.
I carcinoidi si differenziano in tipici ed atipici: in quelli atipici c’è un grado di indifferenziazione
maggiore ed una proliferazione maggiore, come sapete dalla Patologia Generale. Comunque, il
carcinoide atipico ha un andamento ed una prognosi peggiori di quello tipico. Sta poi all’anatomo
patologo dire a che categoria appartiene il tumore del paziente sottoposto ad intervento o biopsia, voi
dovete sapere solo che esiste questa differenziazione. Altro aspetto importante, che vale
genericamente nell’ambito della Chirurgia Toracica, è che tutti i sintomi possibili (a parte la sindrome
serotoninergica che può esserci e può non esserci) che condizionano anche la condotta chirurgica
dipendono da dove è localizzato il carcinoide. Molto spesso questo coinvolge le vie aeree centrali,
più raramente riguarda le porzioni periferiche.
[Il Professore mostra un’immagine broncoscopica] La broncoscopia è un esame attraverso cui, con
uno strumento endoscopico, il medico entra nelle vie aeree, superando il piano glottico e le corde
vocali, ed analizza il tessuto. Il broncoscopio (immaginatelo dal diametro di un bucatino o
leggermente più grande) non arriva negli alveoli polmonari, ma va ad esplorare la trachea, i bronchi
lobari, i bronchi segmentali, al massimo qualcosa nei bronchi sub-segmentali. In questa immagine si
vede solo il bronco sinistro, perché il destro è tutto occupato da una massa: questo è un caso ad
estrinsecazione tutta endoluminale; non sempre è così, a volte il carcinoide può crescere un po’ dentro
ed un po’ fuori dal bronco (forme “iceberg”), il che è vero anche per il carcinoma polmonare. Secondo
voi questo paziente che condizione presenta? Sicuramente una dispnea, perché? Per ostruzione
completa del bronco principale destro. Questo che quadro dà? Atelettasia. Tutte le volte che pensate
ad una parte del polmone che non riceve aria dovete dire ATELETTASIA, vi deve scattare come
automatismo. Ci aspettiamo, quindi, di vedere ad una RX del torace tutto il polmone destro
atelettasico, non areato; radiologicamente, sarà bianco o nero questo polmone? Bianco, perché non
riceve aria.
In generale, l’approccio chirurgico al problema è tanto più difficile quanto più la neoplasia si avvicina
al centro dell’albero bronchiale, anche perché ovviamente qui c’è maggiore vicinanza anche ai grossi
vasi, quindi all’ilo polmonare. Se si vuole rimuovere la massa, con finalità di radicalità oncologica,
si deve superare una duplice problematica:
1. Bronco ostruito e paziente che non respira.
2. Presenza stessa del tumore.
Facciamo conto che il paziente sia molto avanti con gli anni e che per vari motivi non valga la pena
fare un intervento gravoso: il chirurgo potrebbe anche solo porsi il problema della disostruzione. In
questo caso, ad esempio, si potrebbe fare un’ablazione broncoscopica laser, meglio se con un
broncoscopio rigido (che, per intenderci, non è come un bucatino ma è come un rigatone,
sostanzialmente) con il quale si va a rimuovere il tessuto malato e si restituisce al bronco la pervietà.
Questo si può tenere in considerazione, ma badate bene che non eradica la malattia tumorale; quindi,
in una persona giovane, che può essere sottoposta ad intervento chirurgico, è consigliabile la
rimozione definitiva della massa, con “finalità radicale”, il che significa che viene asportata anche
una parte del tessuto sano circostante per scongiurare la permanenza di cellule neoplastiche e la
ripresa della proliferazione; in poche parole, bisogna rimuovere margini di tessuto sano, attorno al
tumore, quanto più ampi possibile a scopo preventivo.
[Il Professore analizza l’immagine di un tumore polmonare che ha invaso tutto il bronco principale
destro, per la cui rimozione è necessaria una pneumonectomia destra e l’asportazione di parte della
carena, perché molto vicina al tumore.] Quindi dovremo rimuovere il polmone destro, allargare la
resezione fino alla carena: durante questo processo si andrà a staccare, sebbene per qualche minuto,
la trachea dal bronco principale sinistro. Come sarà ventilato, allora, il paziente sul tavolo operatorio
in quel lasso di tempo durante cui si perde la continuità fra trachea e bronco? Ci sono vari modi per
farlo, ma il punto è che voi notiate le complessità di questi interventi, che vanno attentamente
pianificati: strumentazione adeguata, valutazione degli imprevisti, staff anestesiologico che sia in
grado di mantenere una ventilazione adeguata in caso di discontinuità tra le vie aeree (esperienza in
ambito di jet ventilation, o altre tecniche), il primo chirurgo deve avere la manualità e la capacità di
effettuare poi l’anastomosi e riattaccare trachea e bronco rimanente. Non è sicuramente chirurgia
routinaria… Per fortuna un quadro di questo genere non è frequentissimo: anche i carcinoidi che
originano dalle vie aeree centrali, in genere invadono un bronco lobare, quindi quel che si farà sarà
“semplicemente” una lobectomia.
Domanda di uno studente: “Non c’è modo per salvare almeno una parte più distale del polmone
destro?”
In questo caso purtroppo no. Se ti riferisci ad una resezione a manicotto in cui si va a rimuovere solo
quel segmento di bronco che contiene la neoplasia e poi si riattacca, facciamo conto, l’origine del
bronco principale destro all’intermedio, è una procedura che si può fare, ma sicuramente è più
difficile. Poi comunque queste sono considerazioni tecniche che al momento vi riguardano poco.
Cercate solo di percepire la problematica generale, per adesso!
Vi do anche un altro consiglio: studiate con attenzione il TNM, che è la domanda in assoluto più
gettonata agli esami perché è l’argomento più importante della Chirurgia Toracica, essendo il tumore
del polmone quello con la più alta mortalità oncologica in ambo i sessi; sappiate, infatti, che ciò che
più di tutto condiziona la prognosi del paziente è lo stadio della sua malattia, il TNM. In questo
momento al mondo ci sono milioni di persone fuori dagli ambulatori aspettando che qualcuno esca e
gli dica il loro stadio! Capite le dimensioni del problema… Quindi, il mio suggerimento per rendere
questa parte dello studio più utile per voi ma anche più memorizzabile, è di cercare di darvi una
valenza pratica, perché tutto il TNM è focalizzato su aspetti pratici. Se io, per esempio, parlo di T4,
non dovete venirmi a ripetere a memoria lo schemino dei libri, perché altrimenti non capite il concetto.
Perché si è sentita l’esigenza di classificare a parte i tumori che riguardano direttamente alcune
strutture (aorta, vena cava, esofago, corpi vertebrali e quant’altro)? Perché pongono una problematica
pratica! Chiameremo T4 un tumore con interessamento esofageo, perché questo presuppone una “non
resecabilità” del tumore stesso. Voi direte, “non posso rimuovere sia tumore che esofago?”,
teoricamente sì, ma ovviamente stareste andando incontro ad un intervento che per il paziente
risulterebbe devastante. Oltretutto, avendo invaso l’esofago, molto probabilmente il tumore ha già
mandato cellule in circolo, perché l’esofago è ricco di linfatici e piccoli vasi. Analogamente, pensate
ad un tumore che infiltri la vena cava superiore: ovviamente sarà un T4, perché la rimozione è
difficilissima, dovrà essere fatta in circolazione extracorporea, il chirurgo dovrà saper fare
un’anastomosi vascolare, togliere “un pezzo di cava” e metterci “un tubo”. Lo sappiamo fare?
Abbiamo le tecniche per farlo? A che complicanze va incontro il paziente? Si può fare, ma bisogna
valutare attentamente.
Andiamo un po’ avanti…
[Il Professore mostra un’altra immagine] Questo è un carcinoide fisso, medio-parenchimale del lobo
superiore destro, che origina da un epitelio bronchiale, probabilmente sub-segmentale. Complicanze
chirurgiche particolari non ve ne sono, quindi il paziente può essere trattato con una resezione
polmonare standard, in questo caso probabilmente una lobectomia, o forse anche una resezione sub-
lobare.
Un’altra particolarità del carcinoide, che lo differenzia dal carcinoma del polmone, è che spesso
esprime in maniera ridondante sulla superficie delle sue cellule i recettori per la Somatostatina.
Questo conferisce alcune peculiarità diagnostiche al tumore: attraverso l’iniezione di analoghi della
Somatostatina, marcati con un radiofarmaco, si può misurare la traccia del farmaco stesso in qualche
punto dell’organismo. Se, ad esempio, al follow-up di un paziente operato per un carcinoide si
riscontra un nodulo epatico anomalo, il modo più sicuro per accertarne l’origine sarebbe andare a
rimuovere la massa. Ricordate che, in Oncologia, “diagnosi definitiva” equivale a dire “diagnosi
istologica” ed analisi anatomo-patologica. Senza questo approccio non si può affermare con certezza
che sia una metastasi del carcinoide, perché la parola “certezza” va poco d’accordo con l’Oncologia,
soprattutto con l’Oncologia Toracica. Però, in questo caso, può essere utile ricorrere all’iniezione di
analoghi della Somatostatina marcati per vedere se questi vengono captati effettivamente dal fegato,
affinché si possa confermare o smentire che si tratti di una metastasi del carcinoide primitivo. Questa
tecnica si chiama Octreroscan.
Altra metodica che utilizza un farmaco simile è la Dotatoc.
Tra l’altro, questi esami radiologici fanno anche da guida nel caso si vogliano somministrare al
paziente analoghi della Somatostatina a scopo terapeutico. Queste sono tutte cose che eludono un po’
dalla pratica chirurgica e che io vi espongo così en-passant, senza un approfondimento particolare,
però ve le devo comunicare per farvi comprendere le possibilità diagnostico-terapeutiche di un
carcinoide.

Ci sono domande?

Studentessa (in riferimento alla prima parte della lezione): “Non è un controsenso dare farmaci
broncodilatatori ad un paziente che già soffre di bronchiectasie?”
No. Nel senso, la tua domanda è legittima, però può indurre in confusione. Quando si
somministrano broncodilatatori, lo scopo non è quello di incrementare la dilatazione patologica dei
bronchi colpiti, anche perché quelli difficilmente rispondono ad uno stimolo farmacologico, dato
che hanno subito un’alterazione dismorfica ormai strutturale e pressoché irreversibile. L’azione dei
broncodilatatori è sui bronchi più distali, sulle diramazioni più sottili dell’albero respiratorio
(bronchioli terminali ecc.): questi causano una riduzione della contrattilità muscolare, il che vuol
dire che si vanno ad offrire al paziente meno resistenze alla respirazione. In un soggetto affaticato,
che non ventila bene, il diaframma ovviamente risente di tutte queste alterazioni nel contesto
dell’interstizio, del parenchima e quant’altro. Se si va a rilassare la muscolatura licia bronchiale, il
paziente ne beneficia perché respira meglio. Ricordate che laddove c’è un problema localizzato,
anche il contorno ne soffre, perché dall’area colpita sono emanati stimoli patogeni, segnali che
qualcosa non va, quindi l’intero albero respiratorio risponde in costrizione, perché è un
atteggiamento di difesa. In risposta a qualsiasi stimolo nocivo, ambientale, microbico ecc., le vie
aeree tendono a costringersi. La somministrazione dei broncodilatatori è atta a bloccare questo
meccanimo, con un’azione di circa 2-3-4 ore a seconda del tipo di preparato, dal punto di vista
meramente funzionale, senza alcuna alterazione strutturale.
Data: 22/04/2016
Sbobinatore: Daniele Polisano
Docente: Cristino
Materia: PS1, chirurgia toracica
Argomento: Traumi del torace – drenaggio pleurico

Traumi toracici

Oggi imposterò la mia lezione su argomenti di base con una impronta pratica che sarà utile a tutti
voi e non solo a chi vorrà intraprendere la carriera nella chirurgia toracica.
Cosa si intende per "trauma"? Innanzitutto dobbiamo dire che esistono due tipi di trauma: trauma
aperto e trauma chiuso. Con “aperto” si intende che esiste una comunicazione tra l'interno (cavità
pleuriche) e l'esterno (parete toracica), "chiuso" il trauma con tutti i suoi effetti non porta ad una
discontinuità di una parete tale da mettere in comunicazione i due spazi. Nei Paesi industrializzati i
traumi si localizzano al terzo posto come cause di morte, dopo le malattie cardiovascolari e le
neoplasie, e salgono al primo posto come causa di morte nelle prime quattro decadi di vita. Questo
ha un'importanza dal punto di vista socio-sanitario tant'è che si stanno sviluppando dei centri
specialistici nella traumatologia in modo tale da poter gestire al meglio il paziente politraumatizzato
e standardizzare il loro trattamento d'emergenza ( ricordate che nel 50% dei politraumi è compreso
il trauma al torace).
[SLIDE 1] Cause accidentali di trauma del torace (studio condotto nel 1999): Auto
(50%), Moto (21%), Domestico (17%), Lavoro (5%), Sport (3%), Bici (2%), Pedone (2%).
Come vedete aumentando la “motorizzazione” dei Paesi industrializzati aumenta il rischio di
trauma: gli incidenti (auto e moto) rappresentano più del 70% dell'eziologia dei traumi toracici, poi
gli incidenti domestici e gli altri a seguire.
[SLIDE2] Lesioni associate al trauma toracico: Cranio (18%), Addome (15%), Arti
(59%), Pelvi (14%), Rachide (7%).
Molte volte sono associate altre lesioni: la lesione cranio-encefalica è la prima causa di morte per
trauma ma è interessante notare che sono molto frequenti le fratture agli arti, dovute a volta
all'azione della cintura di sicurezza -dopo vedremo perché possono essere pericolose-.
Nel trauma chiuso del torace il danno può essere procurato sulla parete e lesione a livello della
cavità toracica. Analizziamo il primo caso con i possibili esiti:
-FRATTURA COSTALE. Rappresentano il 15% di tutte le fratture traumatiche e il 70% delle
frattura all'interno di una trauma toracico, di qualunque gravità esso sia (lieve, moderato o grave).
Le coste più soggette a frattura nei traumi sono dalla V all'VIII,mentre molte volte quando sono
interessate le prime tre coste il danno è di elevata gravità e si tratta spesso di reperti autoptici poiché
è sovente il danno ai vasi sopraaortici e organi mediastinici. E' un caso clinico che dovrebbe essere
di compentenza di più specialisti (ortopedici, neurochirurghi, chirurghi vascolari, rianimatori)
invece che del solo chirurgo toracico: degli studi in America hanno rilevato come all'aumentare
della specializzazione nei “Trauma Center” diminuisse la mortalità.

La priorità nel trattamento della frattura costale, e del trauma toracico in genere, è quello sul dolore:
è il primo sintomo che il pz ci riferisce ma nel trauma toracico non deve esistere perché, mentre
nelle altre fratture è possibile immobilizzare la regione e trattare, nel torace è impossibile
l'immobilizzazione perché il pz deve comunque respirare. Le difficoltà si pongono in presenza di
fratture costali multiple, molte volte bilaterali, e se nell'incidente si rompono più di 3 coste, in punti
diversi nelle singole coste, si può formare il “lembo costale”, una patologia molto più seria che
comporta un trattamento immediato di tipo chirurgico o rianimatore (es. intubare); il lembo toracico
mi manifesta con un respiro paradosso, ipossia, ipercapnia creando così un circolo vizioso. Le
fratture costali guariscono dalle 3 alle 9 settimane. Le coste possono rompersi con due
meccanismi: verso l'interno o verso l'esterno. Se verso l'interno può creare delle lesioni ai tessuti
molli, i vasi intercostali che può evolvere in emotorace con possibile morte del pz; se verso l'esterno
possono crearsi dei semplici ematomi o escoriazioni, sicuramente meno gravi del primo caso.
-FRATTURA STERNALE. Le cinture di sicurezza sono la causa principale di fratture sternali, la
frattura sternale può essere molte volte isolata, meno grave e meno dolorabile di una frattura costale
e altre volte può associarsi a contusioni cardiache con quadri più complessi. Se isolata non si
corregge chirurgicamente (90%) ma in circa 40 giorni ritorna normale, quando invece è associata a
frattura costale (“volet costale”) bisogna fare una immobilizzazione della parete con varie tecniche
e strumenti, di questi il più usato è lo “stabilizzatore sterno-dorsale” che incide poco sulla dinamica
respiratoria del pz.
Altri danni da trauma possono essere lesioni endotoraciche: sono quelle lesioni di maggior
pertinenza del chirurgo toracico che possono causare quadri infausti se non trattati adeguatamente.
[SLIDE 3]
Lesioni endotoraciche: Pneumotorace isolato (22.6 %), Emopneumotace (13.9%), Emotorace
(6.59%), Versamento pleurico reattivo (0.013%), Chilotorace (0.005%)
Il caso più frequente è lo PNEUMOTORACE con il quale si intende il risultato di lacerazione del
parenchima polmonare, lesioni tracheo-bronchiali oppure in circostanze più gravi danni all'esofago.
Esistono vari tipi di pneumotorace: aperto, chiuso e iperteso; tra questi quello meno grave è
quello “chiuso” il quale, una volta rilevato in pronto soccorso con le tecniche diagnostiche (dall'
ispezione alla radiografia) si può anche scegliere di non agire e aspettare il riassorbimento
spontaneo (5-6 giorni). -Lo pneumotorace IPERTESO (“a valvola”) è quello più complesso, che
non si riassorbe spontaneamente, e bisogna allora inserire un drenaggio toracico e attendere che si
risolva nel tempo mantenendo il pz in osservazione. E' un caso da trattare in emergenza a causa del
suo meccanismo “a valvola”: l'aria esce nel cavo pleurico ma non può uscirne, aumenta la
compressione della parete toracica, spostamento mediastinico controlaterale generando un quadro
cardiocircolatorio anomalo (inginocchiamento delle vene cave) che può portare a morte il malato
per shock emorragico. Meglio avere uno pneumotorace aperto che uno iperteso.

Altra evenienza frequente è l'EMOPNEUMOTORACE: aria e sangue nel cavo pleurico,

necessita sempre di trattamento perché non si autorisolve. Può avere diversa eziologia: iatrogeno,
ampolloso, secondario ad enfisema ma quello che interessa a me è la causa traumatica.

L'EMOTORACE non è frequente ma significativo per la sua gravità: lieve, moderato e severo
distinti per la quantità di liquido nel cavo pleurico (rilevabile con radiografia in ortostatismo antero-
posteriore e latero-laterale): -lieve se si osserva un'obliterazione del seno costo-frenico (ca. 300-
400cc di sangue), -moderato se si osservano ca. 5 cm di altezza dal margine diaframmatico al torace
(500-600 cc), -massivo quando si osservano 2 cm tra la parete toracica e polmone (>1 L di
sangue). Il trattamento è diverso nei tre casi: per lo PNX lieve si può osservare l'evoluzione nel
tempo del suo stato che può mantenersi stazionario, per lo PNX moderato è indicato mettere un
drenaggio toracico come “spia”, per vedere la quantità di sangue che fuoriesce dal cavo e se esiste
un sanguinamento attivo oppure no; nel terzo caso bisogna usare il drenaggio per eliminare il
liquido in modo tale da poterlo preparare al più presto alla chirurgia: non sappiamo cosa sia
successo all'interno del torace e la toracotomia d'urgenza è l'unico modo per indagare velocemente.
Le cause del PNX massivo possono essere tante come la lacerazione del polmone oppure la rottura
di un grande vaso mediastinico: se si rompe l'aorta spesso il malato arriva in Pronto Soccorso in
shock (mortalità 70%), quando si rompe una vena polmonare o vena cava spesso si muore sul posto.
Il VERSAMENTO PLEURICO REATTIVO, rarissimo, vuol dire un trauma in cui c'è
contusione polmonare causa nel post-trauma il versamento di liquido pleurico “reattivo”.
Il CHILOTORACE: in rarissimi casi si può rompere il dotto toracico e si rinvengono nei reperti
autoptici più che in corso di trattamento.

Altri casi sono quelli in cui avviene la rottura delle vie aeree: -la TRACHEA spesso si rompe nei
due punti più fissi (sotto il cricoide e nella carena) o può avvenire una distacco della parte
membranacea posteriore. Se sono piccole lesioni non si agisce ma si osserva, quando sono grosse
lesioni bisogna invece intervenire subito. -quando invece di rompe un BRONCO, generalmente il
sinistro a causa della sua anatomia (più lungo, angolo retto), viene effettuata la BRONCOSCOPIA,
un esame che dirime ogni dubbio riguardo l'eziologia del trauma, sede ed entità del danno e sulla
strategia di trattamento con riparazione con materiale omoplastico (pericardio, pleura, muscoli,
peduncoli muscolari dello stesso individuo) o eteroplastico (rete metallica). Se capita un distacco
completo di un bronco (il sinistro 2 volte più soggetto rispetto al destro) e il polmone a valle è
recuperabile si fa un'anastomosi bronco-tracheale, in caso contrario si opera una pneuectomia.

[SLIDE 4]
Trattamento nei traumi toracici: Terapia medica (52.1%), Drenaggio (42.2%), Intubazione
(9.4%), Toracotomia (2.6%), VATS (1.8%) Per “terapia medica” si intende osservazione,
terapia rianimatoria, infusione di liquidi/sangue, assistenza cardiorespiratoria. Drenaggio è a volte
sia diagnostico che terapeutico. Le toracotomie si fanno poche volte perché i pz che arrivano a
farla sono pochi (muoiono prima).
La VATS (toracoscopia video assistita) entrata in vigore dal '94 ha sostituito le toracotomie
esplorative nel trattamento di emotorace moderato o lieve o anche pneumotorace che non si
autorisolve, evitando al malato un intervento chirurgico molto traumatico (anche se ancora in alcuni
casi è indicata la toracotomia, spesso in emergenza). Con un'incisione di 2-3 cm è quindi possibile
esplorare il cavo, evacuarlo con molti vantaggi per il pz. In caso di complicanze durante la VATS
(fribrosi cicatriziale del tessuto), questa viene convertita in toracotomia.
Altra lesione di tipo parietale è la ROTTURA DEL DIAFRAMMA: di per sé non grave ma può
essere indice di un trauma endoluminale (milza e colon a sx, fegato a dx). Al rapporto di rottura
diaframmatica è di 3:1 a sinistra poiché a destra c'è il fegato che protegge, secondo alcuni, dai
contraccolpi.

Inizia adesso una discussione dei vari casi clinici che il Prof. stesso ha trattato (ho indicato le parti
che credo siano “più importanti” dal punto di vista puramente didattico): -Ragazza caduta da
cavallo con radiografia che mostrava il ferro di cavallo sull'emitorace dx. Portata d'urgenza in sala
operatoria non si riusciva a distinguere le varie componenti anatomiche. Intervento di ricostruzione.
Tre mesi in rianimazione con buona prognosi.
-Rottura dell'esofago. Capita in traumi molto gravi e violenti tali da riscontrarlo, associato ad altre
lesioni traumatiche, in corso di autopsia.
-Pneumotorace sinistro con fratture costali. Drenaggio al IV spazio e rimandato a casa. Dopo due
mesi torna in ospedale con subocclusione intestinale riferito con dolore addominale. Viene
effettuata una radiografia addominale diretta che evidenzia rottura del diaframma. Viene dato un
pasto baritato (rimando a questo link per chiarezza ma il Prof. non lo attenziona particolarmente
http://www.news-medical.net/health/What-is-a-Barium-Meal-(Italian).aspx ) che evince il colon dx
in cavità toracica con rotazione sull'asse che ne ha determinato l'occlusione. Risolto con toraco-
laparotomia destra.
-Caduta dal trattore. Viene fatta una TAC che mostra stomaco in torace. Operato con sistemazione
in cavità addominale e chiusura del diaframma. Durante l'operazione è molto importante preservare
l'integrità del nervo frenico che, se lesionato, porta a deficit respiratorio.
-Fratture costali multiple. In corso di chirurgie endotoraciche associate a fratture costali multiple si
usano, anche se sempre più raramente, delle placche metalliche per stabilizzare la parete e
preservare la funzione respiratorio.
-A volte nelle lesioni da armi da fuoco, che non creano lesioni ai grandi vasi o strutture
mediastiniche, non si tratta chirurgicamente ma si mette il pz in osservazione; in certi casi
l'estrazione del corpo estraneo è richiesta a scopi medico-legale dai Carabinieri.
-A volte ad un quadro di lacerazione polmonare si può associare un quadro di contusione
polmonare che non richiede intervento chirurgico. Regole internazionali indicano che in caso di
danno superiore al 28% del parenchima polmonare bisogna intubare, se inferiore al 28% bisogna
solo osservare la sua evoluzione nel tempo.
-Ragazzo in incidente con scooter. Pneumotorace sinistro risolto con semplice drenaggio toracico.

-Signora anziana coinvolta in incidente stradale dopo pranzo in ristorante. Si presenta dispnoica.
Effettuata radiografia e TAC si evidenzia presenza di stomaco in torace. Operazione di
risistemazione dello stomaco e riparazione del diaframma.
(a.d.r. La rottura del diaframma va intesa come lacerazione, fissurazione del ventre muscolare e
non disinserzione tendinea, se non in caso di lesioni “da scoppio” come caduta libera da grandi
altezze).

-Taglio con arma bianca alla trachea (sotto la cricoide) di lieve entità. Viene fatta una TAC per
valutare l'entità del danno poiché la lesione era già evidente. Si rileva enfisema mediastinico:
quando ci sono rotture tracheo-bronchiali a causa dell'aria che fuoriesce. Si tiene in osservazione.
Dopo 3 giorni viene dimesso.
-Accoltellamento alle spalle. Alla TAC si presenta un piccolo emotorace di lieve entità a livello
basale e pneumotorace apicale. Si usa il drenaggio non a scopo terapeutico quanto per valutare
eventuali lesioni parenchimali.

DRENAGGIO TORACICO. L' atto più semplice e allo stesso tempo il più importante che
dovrebbe essere nel bagaglio culturale non solo del chirurgo toracico ma di tutti gli operatori
sanitari del Pronto Soccorso e ospedale in genere (purtroppo così non è in Italia, a differenza degli
altri Paesi). Il problema che si è sempre presentato nel drenaggio toracico è la pressione negativa
vigente nel torace che può portare facilmente al collasso del polmone. Il primo che ha affrontato il
problema con basi scientifiche con risultati positivi è stato Bulau (1891), da cui prende il nome un
dispositivo di aspirazione toracica con valvola ad acqua, in modo che il liquido esca dal torace
senza rischio di rientro e quindi riducendo le infezioni o sbilancio di pressioni. Tuttavia le sue
intuizioni avvennero quando ancora i tempi non erano maturi per poter affrontare il problema in
maniera più organica per cui le gente moriva comunque a cause di infezioni che non potevano
essere controllate da antibiotici. Man mano che sono aumentate le esperienze e le conoscenze in
ambito medico, fatta anche la prima toracotomia (1929), hanno cercato di uniformare i sistemi a
livello internazionale.
Mentre la toracentesi è appannaggio della medicina in generale, posizionare un drenaggio è un atto
chirurgico che necessita di molta esperienza pratica.
I malati con drenaggio toracico potrebbero essere anche mandati a casa con gestione casalinga,
tuttavia pur banale si tratta di un intervento chirurgico che richiede in caso di intoppi di assistenza
sanitaria immediata.

[SLIDE 1]
Indicazioni per drenaggio toracico: Versamento pleurico, Pneumotorace, Chilotorace, Idro-
pneumotorace, Intraoperatorio.
Il versamento pleurico. Può essere di varia natura: traumatici, neoplastici, scompenso cardiaco
(cuore non riesce a smaltire il circolo polmonare), reattivo, metapneumonico (dopo un'infezione
polmonare). Pneutorace. Può essere spontaneo (o idiopatico o primitivo), in caso di ragazzi esili e
longilinei in cui c'è una discrepanza tra la crescita del polmone e quella della gabbia toracica (è
un'ipotesi); secondario, ad un enfisema polmonare diffuso o bolloso. Chilotorace. Raro in cui può
rompersi il dotto toracico o di natura neoplastico (linfomi) o durante intervento cardio-chirurgico.

Idro-pneumotorace. Può essere dovuto a scompenso cardiaco, pz ascitico, nefropatico (il polmone si
sostituisce al rene nella funzione di filtrazione).
Qualsiasi intervento richiede il drenaggio, per esempio se si opera un intervento resettivo per una
neoplasia (lobectomia).
[Questi concetti vengono ripresi singolarmente]

[SLIDE 2]
VERSAMENTO PLEURICO.
Tipologia: Metapneumonico, Neoplastico, Infiammatorio (sierositi), Cardiogeno
(monolaterale), Discrasico (bilaterale), Traumatico.
Metapneumonico. Vuol dire che dopo una bronco-polmonite (che solitamente si risolve entro i 8-9
giorni), si fa una radiografia che evidenzia il versamento, dovuto alla cronicizzazione della malattia.
Cardiogeno. Da trattare con drenaggio solo se il versamento è principalmente monolaterale, se
bilaterale richiede la terapia medica poiché la causa è il cuore e non il polmone con annessi. In
urgenza comunque si tende a fare una toracentesi decompressiva ma se non viene trattata la malattia
di base il liquido tende a riformarsi. Discrasico. In caso di pz ascitico, nefropatico.
Come riconoscere il versamento dalla atelettasia (da ostruzione da corpo estraneo, muco, sangue,
espettorato non eliminato etc.)? Dalla posizione del mediastino: “il versamento lo spinge,
l'atelettasia lo tira”.
La toracentesi non è sempre vantaggiosa: bisogna eseguirla sempre nello spazio superiore alla costa
(nell'inferiore passa il circolo vascolo-nervoso).

[SLIDE 3]
PNEUMOTORACE.
Fisiopatologia: chiuso, aperto, iperteso Eziologia: spontaneo (primitivo), secondario
(catameniale, iatrogeno, traumatico, tecnica di Forlanini)
Catameniale. Nelle donne con endometriosi si verifica una sfaldamento della pleura
(istologicamente correlata al tessuto ovarico) tale da creare versamento.
Tecnica di Forlanini. Solo per nozione storica perché veniva usata per la cura della tubercolosi
tramite insufflazione d'aria. Già criticata ai tempi, ad oggi non si attua più.

[SLIDE 4]
CHILOTORACE.
Eziologia: Tumori (maligni e benigni), Traumi toracici, Iatrogeno, Infezione tubercolare,
Trombosi venosa giugulare o succlavia.
Succede spesso nei linfomi a causa dell'ostruzione linfatica nei linfomi o carcinoma polmonare.
Iatrogeno. Sopratutto accade in esofagectomia: il chirurgo disseca tutto il mediastino senza prestare
attenzione al dotto toracico.
Infezione tubercolare e la Trombosi venosa sono più evidenze statistiche che realtà cliniche.
[SLIDE 5]
IDRO-PNEUMOTORACE.
Eziologia: Traumi, Drenaggio pleurico senza riespansione, Rottura intrapleurica di ascesso
polmonare, bolla o cisti polmonari
Drenaggio pleurico in assenza di espansione. Vuol dire che il drenaggio è ben posizionato ma il
polmone non si espande per cause come una fibrosi, interstiziopatie etc.
[SLIDE 6]
CHIRURGIA.
1 Tubo: Biopsia, Talcaggio, Piccole resezioni polmonari 2 o più Tubi: Lobectomia,
Decorticazione, Esofagectomia
In qualsiasi intervento chirurgico toracico si posizionano uno o più tubi allo scopo di drenare
liquido e aria; generalmente se ne mette uno Anteriore Superiore per l'aria, uno Posteriore Inferiore
per il liquido.
Talcaggio. Trattamento palliativo al pz con versamento cronico recidivante (natura neoplastico)
migliorando la durata e qualità della vita; si usa talco sterile,chemioterapici per scatenare una
reazione infiammatoria dalle pleure, fibrosi di queste che poi collabiscono senza la possibilità di
creare altro liquido.