Indice

Introduzione ................................................................................................................. 2
Embriologia del retto e dellapparato digerente ....................................................... 2
Anatomia del retto .................................................................................................... 4
Ladenocarcinoma del retto...................................................................................... 6
Epidemiologia ...................................................................................................... 6
Presentazione clinica ........................................................................................... 6
Diffusione ............................................................................................................. 7
Aspetti anatomopatologici ................................................................................... 7
Patogenesi ............................................................................................................ 8
Morfologia ........................................................................................................... 8
TNM carcinoma colon-retto................................................................................. 9
Stadiazione del carcinoma del colon-retto ........................................................ 10
Strumenti di stadiazione preoperatoria del carcinoma del retto ....................... 11
Indicazioni terapeutiche ..................................................................................... 12
Terapia ............................................................................................................... 14
Obiettivi ................................................................................................................. 22
Materiali e metodi ...................................................................................................... 23
Risultati ...................................................................................................................... 26
Concordanza tra stadiazione preoperatoria e stadiazione su pezzo operatorio ...... 26
Concordanza della T (TNM) .............................................................................. 26
Concordanza della N (TNM).............................................................................. 27
Indicazioni al tipo di intervento ............................................................................. 29
Stratificazione in base alla T del TNM per resezione addominoperineale
secondo Miles ..................................................................................................... 30
Sopravvivenza a 6 mesi, 1 anno, 5 anni dei pazienti sottoposti a resezione
secondo Miles .................................................................................................... 31
Stratificazione in base alla T del TNM in pazienti sottoposti a intervento di
conservazione sfinterica ..................................................................................... 31
Sopravvivenza a 6 mesi, 1 anno e 5 anni nei pazienti sottoposti a intervento di
conservazione sfinterica ..................................................................................... 31
Discussione ................................................................................................................ 33
Concordanza tra stadiazione preoperatoria e stadiazione su pezzo operatorio ...... 33
Indicazioni a terapia palliativa ............................................................................... 36
Pazienti trattati con la tecnica di Hartmann ........................................................... 36
Conclusioni ................................................................................................................ 37
Bibliografia ................................................................................................................ 38
Ringraziamenti ........................................................................................................... 43

Introduzione
Embriologia del retto e dellapparato digerente
Il retto, come tutto lintestino, ha origine endodermica.
Il tetto del sacco vitellino d origine al primitivo tubo digerente, che, alla fine
della terza settima, suddiviso in tre parti: intestino cefalico, medio, caudale.
Si ha successivamente unerniazione fisiologica seguita da ritorno in sede
addominale e chiusura (Fritsch et al., 2007).

Figura 1: irrorazione dell'intestino primitivo

Durante

questo

processo

avviene la formazione di
vasi linfatici ed ematici,
infatti

le

derivano

strutture

che

dallintestino

cefalico (fino al duodeno)

sono alimentate dallarteria
celiaca, il tratto di intestino
che

va

dallampolla

duodenale al colon trasverso

distale proviene dalla parte
media dellintestino embrionale ed irrorato dalla mesenterica superiore
mentre quelle le zone derivano dallintestino caudale (colon discendente,
sigma e retto) sono irrorate dalla arteria mesenterica inferiore. Questa nasce
dallaorta a livello della terza vertebra lombare (L3) e ha tre rami: larteria
colica sinistra, larteria sigmoide e larteria rettale superiore. Il drenaggio
venoso speculare a quello arterioso.

Dorsalmente, lintestino primitivo si trova sostenuto per tutta la sua lunghezza

dal mesentere, che al termine dello sviluppo si divide in omento (a livello
prossimale), mesentere propriamente detto (parte mediale) e mesoretta
(caudalmente).

Il supporto venoso e il drenaggio linfatico intestinali

dipendono strettamente dal mesentere primitivo (Figura 1) (Heald & Moran,

1998).
Lembriologia del canale anale piuttosto complessa. La struttura da cui
hanno origine sia lultimo tratto di apparato gastroenterico sia di quello
urinario la cloaca, cavit leggermente dilatata rivestita da endoderma e in
continuit, ventralmente, con lallantoide. chiusa dalla membrana cloacale,
situata sulla parete ventrale dellembrione, caudalmente allombelico, ed
considerata la chiusura epiteliale della giunzione tra endoderma ed ectoderma.
Dorsalmente, la cloaca ha un piccolo recesso, tailgut. Poich parte
dellendoderma, circondata dal mesenchima splancnopleurico, che
costituisce anche il setto uro rettale tra lembrionario canale anorettale e la
vescica. Recenti pubblicazioni hanno dimostrato che la disgregazione della
membrana cloacale sia dovuta allapoptosi, simultaneamente alla migrazione
della parte dorsale della cloaca in senso ventrale: si forma cos il canale anale.
La diversa origine embrionale di retto e ano la causa del diverso tipo di
neoplasie che colpiscono i due organi (Figura 2). (Fritsch et al., 2007).

Figura 2: formazione del canale anale a 4 e 7 settimane

Anatomia del retto

Il retto (Figura 3) la porzione terminale del tubo digerente e rappresenta un
serbatoio per le feci, che vengono emesse allesterno mediante apertura dello
sfintere anale (Cavallotti & Fumagalli, 1983).

Figura 3: anatomia del retto

Nel maschio la porzione peritoneale ha rapporto con le anse intestinali, la

porzione sottoperitoneale con la vescica, con la faccia posteriore della
prostata, con i dotti deferenti e le vescichette seminali. Nella femmina
analogamente la porzione peritoneale ha rapporto con le anse intestinali,
mentre la porzione sottoperitoneale in rapporto con la parete posteriore della
vagina, dalla quale separata ad opera del setto retto-vaginale. La parete
posteriore del retto pelvico in rapporto con gli ultimi tre elementi sacrali, con
il coccige, i muscoli elevatore dellano, piriformi e coccigei. Il retto perineale,
nel maschio, in rapporto anteriormente con lapice della prostata, con

luretra membranosa e con il bulbo delluretra, nella femmina con la parete

posteriore della vagina. (Cavallotti & Fumagalli, 1983).

lungo generalmente da 12 a 15 cm (anche se talvolta pu essere di

lunghezza maggiore) e si pu dividere in:
Retto endopelvico, anche detto ampolla rettale perch dilatato (diametro 56 cm). Possiede una curvatura concentrica rispetto alla colonna vertebrale
sacro-coccigea (III vertebra sacrale). Nella parte iniziale completamente
rivestito da sierosa peritoneale, sebbene non vi sia il meso.
Retto perineale, che si differenzia dal precedente per linserzione sulla parete
rettale del muscolo elevatore dellano.
Unaltra classificazione del retto lo divide in:
-

superiore, da 15 a 12 cm dal canale anale

medio, da 12 a 7 cm

inferiore, da 7 a 0 cm. (Cavallotti & Fumagalli, 1983).

Ha tre curvature, chiamate anche valvole di Houston, rivolte a destra-sinistradestra. Non sono vere e proprie valvole ma sono pieghe perch non danno
impedimento al deflusso. Queste vengono perse in seguito ad intervento
chirurgico. (Heald & Moran, 1998)

I due terzi superiori del retto vengono drenati dai linfonodi preaortici, mentre
il terzo inferiore dai linfonodi paraaortici e laterali del sistema inguinale.
La superficie anteriore coperta di peritoneo, che si ripiega anteriormente
nella fascia di Denovillier, la quale costituisce la superficie anteriore del
mesoretto.
Posteriormente, si trova tra la fascia viscerale che circonda il mesoretto e la
fascia parietale (presacrale). Lateralmente ci si riferisce alla fascia del
Waldeyer. Inferiormente, a livello di S4, i piani fasciali (mesoretto e
Waldeyer) si uniscono nel legamento retto sacrale. (Heald & Moran, 1998)

Il mesoretto circonda completamente il retto ed coperto da uno strato di

fascia viscerale con unirrorazione relativamente scarsa, chiamata holy
plane, importante per la resezione chirurgica. Posteriormente, questo piano
giace tra la fascia che circonda il mesoretto e la fascia presacrale, in genere
definita come fascia del Waldeyer. Caudalmente, a livello di S4, il
mesoretto e questa fascia si uniscono a formare il legamento rettosacrale, che
deve essere reciso durante la mobilizzazione del retto (Heald & Moran, 1998).

La giunzione con il canale anale avviene a livello del pavimento pelvico.

Lelevatore dellano formato dai muscoli pubococcigeo, ileo coccigeoe
puborettale. Il diaframma pelvico si trova tra la fascia otturatoria, le spine
iliache, il pube e il sacro. Insieme allo sfintere esterno anale, regolano la
defecazione. Il muscolo puborettale in uno stato di continua contrazione: il
suo rilassamento causa la defecazione (Townsend C. M., 2012).

Ladenocarcinoma del retto

Epidemiologia
Tra 60 e 79 anni c un picco di incidenza, carcinomi del retto hanno una lieve
predisposizione maggiore nel sesso maschile. I fattori ambientali che
influenzano lincidenza sono in primo luogo alimentari (eccesso di calorie,
poche fibre, carni rosse e pochi micronutrienti protettivi). Questo perch il
materiale fecale, che contiene radicali dellossigeno e mutageni, permanendo a
lungo a contatto con la mucosa. (Robbins & Cotran, 2009)

Presentazione clinica
Il carcinoma del retto resta asintomatico per anni, i sintomi si sviluppano
insidiosamente. Il sintomo pi comunune lematochezia, associata a
mucorrea, tenesmo, alterazioni dellalvo e disturbi della defecazione. Talvolta
anche il prolasso rettale si manifesta con unulcera che pu simulare la

neoplasia, va dunque considerato nella diagnosi differenziale. (Robbins &

Cotran, 2009)

Diffusione
I carcinomi del retto e del sigma tendono a raggiungere livelli di infiltrazione
pi avanzati alla diagnosi rispetto alle lesioni prossimali e hanno prognosi
peggiore.
Tutti i carcinomi colorettali si diffondono per estensione diretta alle strutture
adiacenti e metastatizzano per via linfatica ed ematica. In ordine di frequenza,
i siti privilegiati sono linfonodi loco regionali, fegato, polmoni e ossa, sierosa
peritoneale, encefalo e altre sedi. (Robbins & Cotran, 2009)

Il fattore prognostico pi importante il livello di diffusione raggiunto a

livello della diagnosi, cio lo stadio. Idealmente quindi si dovrebbe eseguire
unexeresi chirurgica risolutiva gi in presenza di un polipo adenomatoso.
(Townsend C. M., 2012)

Aspetti anatomopatologici
Di tutti i carcinomi colo rettali, il 55% si localizza a livello di retto e sigma.
Di questi, il 99% circa singolo e nella maggior parte dei casi si tratta di un
carcinoma sporadico, non associato quindi alle forme ereditarie.

Nonostante gli aspetti istologici del carcinoma del retto siano identici a quello
del colon, differenziato da questultimo per lanatomia, la localizzazione
retroperitoneale e la vicinanza con organi urogenitali e sfintere anale, il
drenaggio linfatico e linnervazione. (Townsend C. M., 2012)

Patogenesi
Le mutazioni pi comuni sono:
Mutazione della beta-catenina
Perdita di APC
Mutazione di K-Ras
Perdita di SMAD
Perdita di p53
Attivazione delle telomerasi
Instabilit dei micro satelliti (Liljegren et al., 2008)

Morfologia
I carcinomi del retto si presentano come essere masse polipoidi esofitiche
oppure possono invadere circonferenzialmente la mucosa determinando, in
casi estremi, stenosi. La lesione si pu presentare come dura, con margini
rilevati e centralmente ulcerata, e pu invadere anche la sottosierosa e la
sierosa che assumono aspetto increspato.

Se associato a rettocolite ulcerosa o ad altre patologie (come poliposi

familiare), il carcinoma insidiosamente infiltrativo, tanto da aver difficolt
nella

sua

identificazione.

Tali

lesioni

hanno

spiccata

invasivit,

metastatizzando precocemente.

Dal punto di vista microscopico, questa patologia si presenta con cellule

cilindriche simili a quelle riscontrate nei polipi adenomatosi ma con
caratteristiche di invasivit della tonaca sottomucosa e della muscolare
propria. In stadi pi avanzati si presentano con masse anaplastiche
indifferenziate.

Linvasione

desmoplastica

stromale,

tumorale
responsabile

provoca

una

dellaumento

marcata
di

risposta

consistenza

caratteristico di queste neoplasie. Nel 10% si possono osservare foci di

differenziazione endocrina mentre in altri casi le cellule neoplastiche

assumono un aspetto ad anello con castone. Esiste anche la variet del

carcinoma indifferenziato a piccole cellule, secernente prodotti bioattivi, e
quella adenosquamosa. (Robbins & Cotran, 2009)

TNM carcinoma colon-retto

Di seguito sono riportati in tabella 1, 2 e 3 i criteri per stabilire il TNM del
carcinoma del colon-retto (Edge & Compton, 2010).

Tabella 1

Tis

Carcinoma in situ (displasia di alto grado) o carcinoma

intramucoso (invasione della lamina propria)

T1

Il tumore invade la sottomucosa

T2

Il tumore invade la muscolare propria, ma non la supera

T3

Il tumore va oltre la muscolare propria invadendo al sottosierosa

T4

Tumore che infiltra la sierosa viscerale (ove presente) o invade

direttamente gli altri organi e strutture

Tabella 2

Nx

Linfonodi regionali liberi da metastasi

N1

Metastasi in 1-3 linfonodi regionali

N2

Metastasi a 4 o pi linfonodi regionali

Tabella 3

Mx

Metastasi a distanza non valutabili

M1

Assenza di metastasi a distanza

M2

presenza di metastasi a distanza

Stadiazione del carcinoma del colon-retto

In tabella 4 sono riportati i criteri di stadiazione del carcinoma del colon-retto.

Tabella 4

Tis

N0

M0

T1

N0

M0

T2

N0

M0

Stadio II A

T3

N0

M0

Stadio II B

T4

N0

M0

III T1

N1

M0

T2

N1

M0

III T3

N1

M0

T4

N1

M0

Ogni T

N2

M0

Ogni T

Ogni N

M1

Stadio 0
Stadio I

Stadio
A
Stadio
B
Stadio

III

C
Stadio IV

(Edge & Compton, 2010)

Figura 4: Stadi di malattia del carcinoma del retto

10

Strumenti di stadiazione preoperatoria del carcinoma del retto

La stadiazione si avvale generalmente di Tomografia Computerizzata (TC),
Risonanza Magnetica (RM) ed endosonografia. Per definire il grading della
neoplasia si utilizza la biopsia. Nel follow up del paziente si utilizza invece la
Sia la TC che la RM sono indispensabili per valutare linfiltrazione della
neoplasia, che stabilisce la possibilit di eradicazione, il tipo di intervento e la
sua conservativit, la probabilit di recidiva di malattia. Valutano inoltre i
linfonodi interessati dalla malattia, stabilendo cos la N su cui si basa la
radioterapia neoadiuvante. La TC preferibile dal punto di vista dei costi, i
quali sono molto ridotti se confrontati con quelli della RM. Questultima per
dimostra una maggior attendibilit diagnostica, e in particolare rispetto alla TC
mostra un minor overstaging di malattia (Vliegen et al., 2008).

Ci che pi importante per una corretta stadiazione del carcinoma del retto
la corretta caratterizzazione, la larghezza dellinfiltrazione, la profondit nella
parete, linteressamento dello sfintere anale, linfonodi interessati. Si
rivalutato invece il ruolo dellaltezza della lesione, che rimane un parametro
importante ma secondario al grado di infiltrazione della neoplasia.

importante anche scoprire la presenza o meno di tumori sincroni nel resto

del colon (colonscopia),

e utilizzare il proctosigmoscopio rigido per

determinare con maggior precisione la distanza del tumore dallano.

In linea generale, la mobilit del tumore ne determina la sua superficialit, se

invece si trova adeso ai piani profondi infiltrante.

11

Indicazioni terapeutiche
Dopo il ritrovamento di un polipo a livello del retto, si procedono le indagini
con una pancolonscopia con biopsia della lesione ed eventualmente (nel caso
in cui la neoplasia risulti limitata alla mucosa) la rimozione della stessa
(Rectal Cancer, 2012).
Nel caso in cui la neoplasia non sia in situ, si procede con la stadiazione
mediante TC, RM ed ecosonografia. Nel sospetto di metastasi, si procede con
una ecografia del fegato e unRx polmonare, talvolta anche con Positron
Emission Tomography (PET) (Rectal Cancer, 2012).

Le indicazioni terapeutiche dipendono dallo staging di malattia. Se il

carcinoma risulta essere di grado Tis, il chirurgo procede alla esportazione
trans anale e al follow up. Qualora la patologia sia T1, si procede con
resezione addominoperineale nel caso in cui, successivamente alla resezione
trans anale, la lesione ha margini negativi di malattia. Nel caso in cui la
neoplasia risultasse T1 o T2 con interessamento linfonodale, c indicazione
alla resezione addominoperineale. Lo stesso trattamento, ma con terapia
neoadiuvante ed adiuvante, spetta ai pazienti con T3. I pazienti con un
carcinoma T4 vengono trattati come i T3, con rimozione, se possibile, delle
metastasi. In caso contrario, si procede a terapia palliativa con radioterapia,
chemioterapia e posizionamento di stent o colostomia con carcinoma in sede.
Le indicazioni terapeutiche sono indicate in Tabella 5 (Rectal Cancer,
2012).

12

Tabella 5: indicazioni
terapeutiche per il
carcinoma del retto

Ritrovamento di un polipo
sessile o villoso

Tis

T3

T4

N0, N1, N2

Terapia
neoadiuvante
Resezione, se
possibile
Terapia
adiuvante

T1, T2

Rimozione
trans anale

Polipo
peduncolato:
osservazione

Polipo sessile:
osservazione o
come T1

N1

N0

Resezione
transanale

Resezione
addominoperineale,
chemioterapia
adiuvante

Margini
negativi:
osservazione

Terapia
neoadiuvante
Resezione
addominoperineale
Terapia adiuvante

M1

Metastasi
resecabili:
resezione

Margini positivi:
resezione
addominoperineale

Metastasi non
resecabili:
terapia
palliativa (radio
e chemioterapia,
gestione della
pauch, gestione
della stomia)

13

Terapia
La terapia del carcinoma del retto chirurgica, supportata o meno da terapia
neoadiuvante ed adiuvante. La scelta dellintervento si basa sulla stadiazione
del tumore: ci sono tecniche conservative e non conservative.

Terapie chirurgiche conservative

Escissione locale
Figura 5: escissione locale del carcinoma
del retto

Indicato per piccoli cancri del retto

distale che non penetrano la muscolare.
Questo fatto mediante un approccio
trans anale, che in genere coinvolge
unescissione completa dello spessore
del retto sotto il carcinoma. Non si
tolgono i linfonodi del mesoretto, lo staging operativo limitato. Se un T1
trattato con questa tecnica, si dimostrato un ritorno di malattia di 3-4 volte
maggiore rispetto alla terapia chirurgica invasiva. (Sexton & Macfarlane,
2013)

La terapia indicata per tumori minori di 4 cm di diametro che coinvolgano

meno del 40% della circonferenza del retto e localizzati a 6 cm dal margine
anale. Devono essere T1 (limitati alla sottomucosa) o T2 (limitati alla
muscolare propria), ben differenziati o moderatamente differenziati e senza
invasione vascolare e linfonodale. Anche i pazienti con alta morbidit e stadi
avanzati di malattia sono trattati con questo metodo come terapia palliativa.

14

Assolutamente indispensabile un follow up a breve termine. Visto che la

recidiva di malattia il 20% se il tumore T2, molti clinici pensano che
questa non sia la terapia adeguata per lo stadio se non con un radio e
chemioterapia adiuvante o lescissione radicale. (Sexton & Macfarlane, 2013)

Microchirurgia endoscopica trans anale

Figura 6: microchirurgia endoscopica transanale

Trattamento delle neoplasie

benigne (T1 e polipi sessili).
Lo

strumento utilizzato un
proctoscopio di 4 cm con 4
funzioni:

insufflazione

anidride
irrigazione
risucchio

monitorizzazione

della

pressione

rettale.

di

carbonica,
di

acqua,

La

posizione

dellendoscopio essenziale per la riuscita del trattamento. Questa tecnica

offre il vantaggio di unesposizione eccellente per tumori in aree difficilmente
accessibili. comunque un trattamento che difficilmente perfetto (Sexton &
Macfarlane, 2013)

Laser terapia
La folgorazione, che utilizza lelettrocauterizzazione e che eradica il tumore
creando unescara secca a tutto spessore, richiede di raggiungere anche il
grasso perirettale, per distruggere sia la parete che il grasso. possibile
utilizzarlo solo per le lesioni sotto la piega peritoneale. Complicanze associate
a questa metodica sono sanguinamento e febbre post intervento (anche fino a
10 giorni). Con questa tecnica impossibile determinare lo staging della
neoplasia: per questo motivo stato ampiamente soppiantato dallescissione
transanale. (Sexton & Macfarlane, 2013)

15

Resezione intersfinterica
Tecnica in corso di studio, per la quale sono state sollevate perplessit circa
lefficienza.
Lapproccio sia addominale che perineale, con scissione mesorettale
completa e preservazione dei plessi pelvici. Si procede con unincisione
circonferenziale di mucosa e sfintere interno a 1-2 cm dal tumore, e distacco
dello sfintere interno da quello esterno.

La dissezione inizia posteriormente e poi lateralmente dove lo sfintere esterno

pi facile da identificare e finisce anteriormente dove i piani sono pi
aderenti. Il retto viene dunque chiuso transanalmente per evitare la
disseminazione del tumore. Il retto viene cos rimosso attraverso laddome con
lo sfintere anale. (Sexton & Macfarlane, 2013)

Resezione anteriore bassa (proctosigmoidectomia anteriore con anastomosi

colo-anale)
Figura 7: area asportata nella resezione anteriore bassa

La resezione del retto attraverso un

approccio per via addominale offre
il

vantaggio

di

rimuovere

la

porzione di retto contenente il

tumore e il mesoretto in modo
completo, comprese le stazioni
linfonodali (Figura 6).

Il termine giusto di questa tecnica

proctosigmoidectomia
con

16

anastomosi

anteriore

colo-rettale

indica la resezione del retto o del retto e del sigma. In genere si procede con
lasportazione anche del sigma per interessamento di diverticolosi e per
impossibilit a sostenere emodinamicamente unanastomosi. Per carcinomi
che coinvolgono la parte bassa del retto e il mesoretto, bisogna procedere con
lescissione dellintero retto. Questa tecnica, porta ad una sopravvivenza
maggiore a 5 anni (da 50% a 75%), diminuzione di recidive locali (da 30% a
5%) e lincidenza di impotenza e disfunzione vescicale (85% a meno del
15%). (Townsend, 20112)

Anastomosi coloanale con preservazione dello sfintere anale in resezione

addominale

Figura 8: tecniche chirurgiche di ripristino della continuit intestinale

Necessario nei carcinomi del tratto terminale che non permettono una
resezione sufficiente in altro modo. La radioterapia e la chemioterapia hanno
per dimostrato che diminuiscono la dimensione del tumore ad un livello
accettabile, talvolta permettono di conservare lo sfintere. In tal caso, si fa
unanastomosi terminio-terminale con colon e canale anale. Questo vale
soprattutto per pazienti giovani con assenza di morbilit e buona funzione

17

sfinteriale. Laccesso addominale, si procede poi con la mobilizzazione di

sigma e retto fino alla linea dentata, si toglie la parte restante di retto con un
approccio anale. Poi si confeziona una pauch a J oppure una colonplastica, con
suture con approccio trans anale.
La continuit intestinale viene ripristinata con unanastomosi tra colon
discendente e retto, che deve essere indagata con un proctoscopio. Se il
paziente ha subito una dose significativa di terapia radiante o di chemioterapia,
bene procedere con colostomia o ileostomia temporanea. Si pu chiudere
approssimativamente in 10 settimane. Questa continuit termino-terminale
potrebbe comportare turbe dello svuotamento vista la perdita di contenimento
del retto. Per questo motivo si procede con il confezionamento di una pauch a
J con la parte prossimale dellanastomosi.
C un miglioramento delle evacuazioni, ma poco beneficio rispetto
allanastomosi termino-terminale se confezionato a pi di 9 cm dal limite
anale. La pauch dovrebbe essere relativamente corto (6 cm) poich se troppo
lunga induce i pazienti ad avere difficolt di defecazione. Non si utilizza il
sigma per quello detto prima. In pazienti obesi con pelvi stretta, molto
difficile confezionare la pauch: in questi casi si decide per una colo-plastica,
cio una colotomia di 8-10 cm a 4-6 cm dalla fine del colon e poi la
colostomia viene chiusa trasversalmente e garantisce capacit. (Silva et al.,
2004)

18

Tecniche chirurgiche non conservative

Resezione perineale addominale (procedura di Miles)

Figura 9: procedura di Miles

Completa escissione di retto e ano attraverso la dissezione contemporanea di

addome e perineo, e creazione di una colostomia permanente (Figura 8).
Retto e sigma sono mobilizzati attraverso unincisione addominale, mentre la
dissezione pelvica, con incisione perineale, mobilizza il mesoretto in
continuit con il cuscinetto perirettale. Si asporta lo sfintere anale, lano e il
retto distale e prossimale. Nonostante ci siano diverse tecniche per questa
operazione, studi dimostrano che il posizionamento del paziente prono
permette unescissione pi completa.

Una resezione addominale perineale indicata quando il carcinoma troppo

vicino allano o coinvolge anche lano stesso, quando quindi non c
abbastanza margine. In altri casi indicata lescissione anale: quando prima
dellintervento si ha incontinenza sfinteriale e per abitudini sfavorevoli. (Finan
& Haboubi, 2012)

19

La tecnica di Hartmann

Figura 10: tecnica di Hartmann

Nel caso in cui il paziente si presenti allattenzione del chirurgo con un quadro
di addome acuto, quindi in urgenza, si procede generalmente con la tecnica di
Hartmann. Tale procedura prevede che venga reciso il tratto di intestino
interessato dalla patologia e venga in seguito confezionata una colostomia
abboccata alla cute, mentre il moncone terminale viene chiuso in attesa che
rientri il processo flogistico e si proceda quindi a ricanalizzazione (Townsend,
2012).

Follow up post-operatorio
Il follow up post operatorio del carcinoma del retto dipende dallo stadio della
malattia.

STADIO I
Visita Clinica: ogni 6 mesi per 5 anni
CEA e CA19.9: ogni 6 mesi per 5 anni
Colonscopia: a 6 mesi, 2 anni e 5 anni; quindi ogni 3-5 anni
Ecografia endorettale: ogni 6 mesi per 2 anni; poi 1 volta allanno fino
al 5 anno

20

STADIO II
Visita Clinica: ogni 6 mesi per 5 anni
CEA e CA19.9: ogni 6 mesi per 5 anni
Colonscopia: a 6 mesi, 2 anni e 5 anni; quindi ogni 3-5 anni
Ecografia endorettale: ogni 6 mesi per 3 anni; poi 1 volta allanno fino
al 5 anno
TAC torace-addome: ogni 6 mesi per 2 anni, poi 1 volta allanno fino al
5 anno
Ecografia epatica, Rx torace e RM pelvi: opzionali in alternativa alla
TAC

STADIO III
Visita Clinica: ogni 3 mesi per 2 anni, quindi ogni 6 mesi c/o Oncologo
fino al 5 anno
CEA e CA19.9: ogni 3 mesi per 2 anni; poi ogni 6 mesi fino al 5 anno
Colonscopia: a 6 mesi, 2 anni e 5 anni; quindi ogni 3-5 anni
Ecografia endorettale: ogni 6 mesi per 3 anni; poi 1 volta allanno fino
al 5 anno
TAC torace-addome: ogni 6 mesi per 2 anni, poi 1 volta allanno fino al
5 anno
Ecografia epatica, Rx torace e RM pelvi: opzionali in alternativa alla
TAC (Li & Song, 2013).

21

Obiettivi
Questo studio si propone di identificare i criteri diagnostici per la stadiazione
TNM delladenocarcinoma del retto e per la successiva terapia chirurgica.
In particolare, in base alla stadiazione precedente lintervento, si cercato di
stabilire:
-

la concordanza con la stadiazione post-intervento su pezzo operatorio

(pTNM)

le indicazioni alla preservazione dello sfintere anale

le indicazioni ad un intervento demolitivo di non conservazione

sfinteriale

le indicazioni ad una terapia palliativa, senza asportazione della

neoplasia.

22

Materiali e metodi

Sono stati reclutati i pazienti ricoverati presso la Chirurgia Generale 1

dellospedale Maggiore della Carit di Novara dal 2005 al 2013 con
diagnosi di adenocarcinoma localizzato dalla giunzione sigma-retto alla linea
dentata.

Dal momento che le indagini sono retrospettive, sono stati esclusi dallo studio
i pazienti di cui non fossero reperibili informazioni sufficienti per definire il
TNM pre e post operatorio. A causa della difficolt di interpretazione della
sopravvivenza, sono stati esclusi anche i soggetti affetti da neoplasie sincrone
di diversa origine. Inoltre, in questo studio non vengono valutati gli interventi
di polipectomia trans-anale.

Gli strumenti diagnostici utilizzati per la stadiazione preoperatoria dei pazienti

sono stati la Tomografia Computerizzata (TC), la Risonanza Magnetica (RM)
e lultrasonografia. Il grading della malattia si basa sulla biopsia in corso di
colonscopia o rettoscopia. Per lidentificazione di eventuali metastasi a
distanza sono state utilizzate anche metodiche quale Positron Emission
Tomography (PET) e Radiografia (Rx).

La stadiazione post-intervento si basa sul referto istologico del pezzo

operatorio.
Per quanto riguarda il follow up, gli strumenti diagnostici di cui ci si avvalsi
sono TC, RM, ecografia trans addominale, Rx e PET.
I pazienti sono stati classificati in base alla stadiazione del tumore, alla
presenza di linfonodi infiltrati dalla malattia e al grading della neoplasia.

23

I pazienti inclusi nello studio sono 82, dei quali 33 sottoposti a terapia
chirurgica di conservazione sfinterica (resezione anteriore del retto), 17 a
resezione addominoperineale secondo Miles, 10 un intervento di Hartmann e
22 hanno subito un intervento palliativo volto a migliorare la qualit di vita.

Dei 50 pazienti sottoposti a tecnica di Miles e di resezione anteriore del retto,

12 hanno ricevuto la terapia neoadiuvante con downstaging di malattia.

I pazienti sono stati suddivisi in base al TNM: dei 17 sottoposti a tecnica di

Miles, nessuno era T1, 5 erano T2, 10 in stadio T3 e 2 erano T4. Per quanto
riguarda quelli sottoposti a terapia conservativa, 1 paziente era T1, 11 erano
stadiati come T2, 20 come T3 e uno come T4 (Tabella 6).

Tabella 6: Classificazione dei pazienti in base a TNM e tecnica chirurgica

Terapia conservativa

Tecnica di Miles

T1

T2

11

T3

20

10

T4

Nei pazienti sottoposti a terapia neoadiuvante, ci si basati sulla TC o RM

post-terapia.

stato confrontato il TNM preoperatorio e quello sul pezzo operatorio e si

in seguito valutata la sopravvivenza dei pazienti a follow up di 6 mesi, 1 anno
e 5 anni. Questi valori sono stati scelti in base alla cadenza standard del follow
up e del cronogramma che viene applicato anche da altri studi in letteratura.

24

Per le elaborazioni statistiche stato usato il software EPI INFO versione 3.3;
il test utilizzato per verificare la significativit statistica il e il test esatto di
Fisher per confronto tra proporzioni.

25

Risultati
Concordanza tra stadiazione preoperatoria e stadiazione su pezzo
operatorio

Concordanza della T (TNM)

Sono stati considerati i pazienti sottoposti a intervento radicale. I risultati sono
riassunti in tabella 7.
Tabella 7: Concordanza tra stadiazione preoperatoria e post intervento della T

Preoperatorio,
numero pazienti

Confermato su
pezzo operatorio,

Concordanza

numero pazienti

T1

100%

T2

14

43%

T3

31

25

81%

T4

100%

Per quanto riguarda la differenza di stadiazione, ci sono stati dei downstaging

e degli overstaging di neoplasia. La tabella 8 mostra gli errori di downstaging:
in colonna si possono leggere i T della stadiazione preoperatoria, in riga quella
su pezzo operatorio. Il numero corrisponde a quanti pazienti sono stati stadiati
erroneamente.

26

Downstaging

Tabella 8: numero di pazienti sottostadiati preoperatoriamente (T)

T3

T4

T2

T3

La percentuale di downstaging risulta essere quindi 18%, quella di overstaging

12%.

Concordanza della N (TNM)

I pazienti presi in esame sono nuovamente quelli sottoposti a intervento

radicale. La tabella 9 riassume i risultati ottenuti.

Tabella 9: Concordanza tra stadiazione preoperatoria e post intervento della N

Confermato su
Preoperatorio,

pezzo

numero pazienti

operatorio,

Concordanza

numero pazienti
N0

20

17

85%

N1

16

44%

N2

63%

Lassenza di infiltrazione linfonodale pi facilmente diagnosticabile

preoperativamente.

Ai dati della tabella occorre aggiungere i 6 pazienti stadiati come Nx, dei quali
3 risultando essere N0, 2 sono risultati N1 ed uno N2.

27

Anche per linteressamento linfonodale ci sono stati dei downstaging, mentre

non si sono riscontrati overstaging. La tabella 10 mostra gli errori di
downstaging: in colonna si possono leggere gli N della stadiazione
preoperatoria, in riga quella su pezzo operatorio. Il numero corrisponde a
quanti pazienti sono stati stadiati erroneamente.

Tabella 10: numero di pazienti sottostadiati preoperatoriamente (N)

N1

N2

N0

N1

La percentuale di downstaging risulta essere del 10%.

Per la significativit statistica, sono stati calcolati i p-value riportati in tabella

11. La stratificazione in base agli stadi di malattia (dallo Stadio 0 allo Stadio
IIIA, Stadio IIIB e IV) volta a sottolineare le differenze tra la concordanza
della stadiazione preoperatoria nella patologia non avanzata e in quella
avanzata.

Tabella 11

p-value

Stadio 0 Stadio

Stadio III B

III A

Stadio IV

0,909

0,198

28

Totale
0,529

Indicazioni al tipo di intervento

Per valutare le indicazioni terapeutiche di preservazione sfinteriale o tecnica

non conservativa, stata indagata la percentuale di successo dei due interventi.
Con successo dellintervento stata intesa lassenza di malattia 6 mesi dopo la
resezione.

La tabella 12 riassume i valori di successo.

Tabella 12

Conservazione

Resezione

sfinterica

secondo Miles

63,6%

82,4%

Percentuale di
successo

Totale

70%

P- value tra i due interventi=0,297

Sono stati successivamente stratificati i dati in base alla T del TNM

preoperatorio, indagando numero di pazienti, presenza di recidiva locale di
malattia e di metastasi a distanza entro i 5 anni, successo dellintervento,
mortalit. I dati sono riassunti in tabella 13.

Tabella 13

Numero

Recidiva

Exitus

Metastasi

Successo

Mortalit

T1,2

17

71%

41%

T3

30

10

24

12

67%

80%

T4

100%

67%

29

 stata in seguito valutata la sopravvivenza di tutti i pazienti a 6 mesi, a 1 anno

e a 5 anni, come mostrato in tabella 14.
Tabella 14

6 mesi

1 anno

5 anni

Totale: 50

42

31

17

Percentuale

84%

62%

34%

Successivamente i pazienti sono stati suddivisi in base al tipo di intervento e

sono stati nuovamente stratificat in base alla T del TNM, stata inoltre
valutata la sopravvivenza di entrambi i gruppi. Le tabelle 15, 16, 17, 18 e 19
riassumono i dati raccolti. Con successo di intervento si intende la radicalit,
mentre con mortalit la percentuale di persone decedute a 5 anni.

Stratificazione in base alla T del TNM per resezione addominoperineale

secondo Miles
Tabella 15

Numero

Recidiva

Exitus

Metastasi

Successo

Mortalit

T1, 2

100%

60%

T3

10

70%

70%

T4

100%

100%

30

Sopravvivenza a 6 mesi, 1 anno, 5 anni dei pazienti sottoposti a resezione

secondo Miles
Tabella 16

6 mesi

1 anno

5 anni

Totale: 17

12

10

Percentuale

71%

59%

29%

Stratificazione in base alla T del TNM in pazienti sottoposti a intervento di

conservazione sfinterica
Tabella 17

Numero

Recidiva

Exitus

Metastasi

Successo

Mortalit

T1, 2

12

58%

33%

T3

20

17

65%

85%

T4

100%

0%

Sopravvivenza a 6 mesi, 1 anno e 5 anni nei pazienti sottoposti a intervento di

conservazione sfinterica
Tabella 18

6 mesi

1 anno

5 anni

Totale: 34

30

21

12

Percentuale

91%

64%

37%

31

Sono stati infine riportati per completezza i pazienti trattati con una
colostomia secondo Hartmann e quelli che hanno subito una terapia palliativa
(radioterapia, chemioterapia o interventi chirurgici non mirati alla rimozione
del tumore ma al solo miglioramento di qualit di vita). Nessuno dei pazienti
sottoposti alla colostomia secondo Hartmann stato successivamente
ricanalizzato.

Tabella 19

Terapia palliativa
Numero

22

32

Colostomia di
Hartmann
10

Discussione
Concordanza tra stadiazione preoperatoria e stadiazione su pezzo operatorio
A causa del campione ristretto, i dati non sono statisticamente significativi (pvalue stadi 0, I, II, III A e B: 0,909, stadi III C e IV: 0,198, totale: 0,529).

Si possono notare per delle tendenze: la stadiazione pi concordante per le

neoplasie poco avanzate (T1) e molto avanzate (T4). Risulta pi complessa la
stadiazione delle neoplasie T2, a causa della difficolt ad identificare
linfiltrazione della tonaca muscolare. Il grado di downstaging e overstaging
sono comunque soddisfacenti (rispettivamente 18% e 12%).
Per quanto riguarda linteressamento linfonodale, la discordanza di stadiazione
(10%) risulta accettabile.

Complessivamente, dai dati raccolti risulta che le tecniche di TC, RM ed

ecosonografia offrano una stadiazione TNM attendibile con un buon margine
di sicurezza.

Ci confermato anche dalla letteratura, che dimostra risultati simili

(Yarmenitis & Gourtsoyiannis, 2007), riportando unaccuratezza del 73%
nella stadiazione con TC e dell82% con RM per quanto riguarda la T. Per la
stadiazione dellinteressamento linfonodale si trovano maggiori variazioni:
laccuratezza va dal 22 al 73% per la TC e dal 39 al 95% per la RM. La TC
preferibile dal punto di vista dei costi, i quali sono molto ridotti se confrontati
con quelli della RM. Questultima per dimostra una maggior attendibilit
diagnostica, e in particolare rispetto alla TC mostra un minor overstaging di
malattia.

33

Stadiazione preoperatoria e indicazioni al trattamento chirurgico

Il campione risulta nuovamente esiguo, con un p-value di 0,297. Dai dati

raccolti risulta una buona riuscita dellintervento chirurgico in generale (totale:
70%). La tecnica di resezione addominoperineale sembra avere un grado di
successo maggiore rispetto a quella conservativa (rispettivamente 82,4% e
63,6%).

La mortalit risulta ovviamente pi bassa per gli stadi pi bassi di malattia,

con un valore pi alto per le neoplasie T3 rispetto a T4. Questo potrebbe
indicare dipendere dalla terapia chirurgica pi o meno demolitiva, poich le
neoplasie stadiate come T3 possono essere trattate in modo conservativo o
meno, ma sarebbe necessario un campione pi ampio di pazienti per verificare
se questo dato ha una significativit statistica e non sia dovuto al caso.

Il successo della terapia chirurgica risulta migliore ancora una volta per le
neoplasie pi avanzate, ma in questo caso la casistica di 3 pazienti molto
riduttiva. Non si pu notare invece una differenza significativa degli interventi
di neoplasie meno avanzate, T1 e T2 (71%) rispetto a quelli sulle neoplasie T3
(67%).

La sopravvivenza complessiva a 5 anni risulta essere 34%.

Confrontando ora le due tecniche, nonostante il p-value sia ancora una volta
non statisticamente significativo (0,297), si possono notare differenze che
andrebbero indagate in un campione maggiore.

34

Tabella 20

Successo
Miles

Mortalit

Conservazione

Miles

T1,2 100%

58%

60%

33%

T3

70%

65%

70%

85%

T4

100%

100%

100%

0%

Sopravvivenza a 5
anni

Conservaz. Miles Conservazione

29%

37%

Nonostante la tecnica di Miles sia stata utilizzata in pazienti con stadi molto
avanzati di malattia, la sopravvivenza a 5 anni non molto diversa dalla
sopravvivenza dei pazienti trattati con terapia conservativa. In particolare si
possono notare differenze nel trattamento dei pazienti con uno stadio T3 di
malattia.

In letteratura alcuni studi danno credito a questa tendenza: un intervento pi

demolitivo sembra avere una bassa percentuale di recidive a distanza (10%) e
una buona sopravvivenza (67%) rispetto agli interventi conservativi (21% di
recidive, 73% di sopravvivenza), a fronte di un maggior numero di
complicanze quali perforazioni e deiscenza di sutura (34% di complicanze).
(West et al., 2008), (Kim, Kim, & Al-asari, 2012).

Alcuni studi e review (Bujko et al., 2012), (Rullier & Laurent, 2005)
evidenziano quanto sia importante lo stadio del carcinoma piuttosto che
laltezza della lesione, come imponevano le tecniche chirurgiche pi obsolete
(Wallace, 2007). Anche gli studi che sottolineano il buon risultato
dellintervento di preservazione sfinterica sostengono che lo staging della
malattia sia il parametro su cui basarsi nella scelta dellintervento (Mcnamara
& Parc, 2003), (Tytherleigh & Mortensen, 2003). Tutti gli studi sono concordi
a porre come cut off i tumori valutabili come T3 e T4.

35

Contrariamente al senso comune, la qualit di vita dei pazienti con colostomia

permanente non risulta peggiore rispetto a coloro che sono stati trattati con una
terapia conservativa di rianastomosi del retto (Cornish et al., 2007).

I dati di questo studio, nonostante il campione esiguo, sono in accordo con

quanto riscontrato nella letteratura. La valutazione dellinfiltrazione del
carcinoma nella parete del retto il parametro principale su cui basare le scelte
chirurgiche pi o meno conservative, ponendo come limite di conservativit
uninfiltrazione della tonaca muscolare (T2) e considerando la qualit di vita
del paziente. Un intervento pi aggressivo garantisce una maggior radicalit
ed una sopravvivenza maggiore.

Indicazioni a terapia palliativa

La terapia palliativa, volta quindi al miglioramento della qualit di vita e non
alla radicalit chirurgica, stata attuata in pazienti con stadio III C e IV, in
presenza di secondarismi non resecabili alla presentazione e T4N2, con
infiltrazione neoplastica della sierosa dellorgano e interessamento di pi di 4
linfonodi (Rectal Cancer, 2012).

Pazienti trattati con la tecnica di Hartmann

La colostomia secondo Hartmann stata la scelta terapeutica in 10 pazienti
presentatisi con un quadro di urgenza (occlusione, perforazione). Di questi 10
pazienti, nessuno stato in seguito ricanalizzato. La causa di ci la patologia
molto avanzata, accompagnata da una flogosi importante, che non permette di
maneggiare i monconi senza un alto rischio di deiscenza della sutura. Per
questo motivo, non stato possibile un intervento radicale con rimozione di
malattia; la sopravvivenza di questi pazienti risultata in media di 3 mesi
(Townsend, 2012).

36

Conclusioni
Questo studio ha lobiettivo di indagare i criteri clinici ed anatomopatologici
della stadiazione preoperatoria del carcinoma del retto per valutare le
indicazioni alla terapia conservativa ed a quella demolitiva.

La stadiazione preoperatoria con TC e RM risulta essere affidabile con una

buona approssimazione. Per i T del TNM molto alti e molto bassi (T1 e T4), la
concordanza arriva al 100%, mentre nei T2 arriva al 43% e nei T3 all81%.
Per quanto riguarda il coinvolgimento linfonodale, gli N0 sono correttamente
diagnosticati nell85% dei casi, gli N1 nel 44% e gli N2 nel 63%.

Inoltre la terapia chirurgica meno conservativa, a parit di stadiazione, risulta

avere una miglior sopravvivenza (82,4% in confronto al 63,6%), soprattutto
nei pazienti che hanno uno stadio di malattia intermedio (T3), che sono
risultati i pazienti pi numerosi, i cui dati quindi si presuppone si avvicinino
maggiormente alla realt.

I risultati dello studio sono risultati non statisticamente significativi:

importante valutare di condurre un nuovo studio con una popolazione pi
ampia.

37

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cancers,

400405.

Ringraziamenti
Al termine di questo mio percorso di studi, tanto lungo, eppure cos breve,
facile rendersi conto che le persone che hanno contribuito a rendere possibile
il conseguimento di questo obiettivo, e alle quali vorrei davvero porgere la mia
gratitudine, sono molte.
In primo luogo ringrazio il professor Marcello Garavoglia, per la disponibilit
e la gentilezza dimostratami durante il periodo di frequenza nel reparto di
Chirurgia Generale 1 e per avermi permesso di lavorare a questa tesi. Vorrei
ringraziare inoltre chi mi ha aiutato nella stesura di questultima: la dott.ssa
Manuela Monni, sulla cui pazienza e competenza ho potuto contare per tutto il
tempo che mi ha richiesto questo lavoro, e il dott. Diego Iemmi, per avermi
dato senza indugio un aiuto provvidenziale e indispensabile. Ringrazio inoltre
anche gli specializzandi, gli infermieri e gli strutturati del reparto di Chirurgia
Generale 1.

Il mio ringraziamento va poi alle persone senza le quali non credo che sarei
riuscita a raggiungere questo traguardo.

Per primi, voglio ringraziare i miei genitori Elena e Claudio, per avermi
temprato ed insegnato il valore dellimpegno, la dignit del lavoro, la forza
della determinazione, e grazie per linfinita pazienza che hanno avuto nei miei
confronti.

Grazie a Gloria, per le taniche di caff e i biglietti di incoraggiamento lasciati

sulle montagne di libri, per gli abbracci delle vittorie e le torte di consolazione
per le sconfitte; grazie per avermi capito, sopportato, sostenuto; grazie per
essere la sorella migliore che si possa avere.

43

Grazie ai nonni, per i piccoli e i grandi gesti di affetto cos numerosi che mi
hanno permesso di capire che mi avrebbero aiutato in qualunque modo fosse
stato loro concesso di farlo, e grazie per lorgoglio che leggo nei loro occhi
quando raccontano dei miei traguardi.

Grazie a Cesare e Marilena, per essere non solo zii ma anche e soprattutto
degli amici saggi ed affidabili, una presenza immancabile sia nei momenti di
crisi che in quelli di gioia; grazie per tutto quello che ho imparato da loro e per
il conforto di saperli al mio fianco.
Grazie a Pierre e Jacopo, per lincoraggiamento sincero e spontaneo che non
mi hanno mai fatto mancare.

Vorrei inoltre ringraziare le persone esterne alla mia famiglia che in modi e in
tempi diversi hanno avuto un valore inestimabile per me, per la mia
formazione e per la mia crescita.
Grazie a Marco, pi che un amico, il fratello maggiore che ho avuto la fortuna
di poter scegliere; a Sandrine, per essere un esempio costante di
determinazione ed onest; a Richard, per tutte le parole che non servono
perch basta uno sguardo.
Grazie a Dora e Alessandra, per tutte le esperienze che abbiamo potuto
condividere e che sono state arricchite dalla vostra presenza.
Grazie a Christian, per essere stato un supporto immenso e instancabile.
Grazie al SISM e alla mia Sede Locale; a Marco B., Enrica, Vincenzo,
Federica, Alice, Ivana, Viviana e Aviad, membri del mio Consiglio Nazionale
che avr per sempre nel cuore come una seconda famiglia.
Grazie a Estefana e alla mia famiglia peruviana, grazie al dottor Merino per
avermi fatto amare la Chirurgia Generale.
Grazie ai miei amici storici e a quelli pi recenti, che non posso nominare
perch troppo numerosi ma che ho ben scritti nel cuore.
Se sono riuscita a conseguire questa vittoria, una parte vostra. Grazie.

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