A.C.L.

S Il Manuale

Livello Avanzato

Il SUPPORTO VITALE AVANZATO si occupa in particolare degli ultimi due anelli della Catena della Sopravvivenza:

Defibrillazione precoce Supporto Cardiaco Vitale Avanzato

BLS D

ACLS

Nella realt italiana lACLS extraospedaliero viene fornito in prevalenza da personale medico e/o paramedico presente sulle ambulanze e sugli elicotteri: questo differisce in modo sostanziale dalla realt U.S.A. nella quale il soccorso avanzato sul territorio viene erogato da paramedici e Vigili del Fuoco in costa nte contatto con lambiente ospedaliero.

OBIETTIVI dellACLS
Ottenere un ritorno di circolo spontaneo (ROSC) Mantenere un ritmo cardiaco valido (prevenzione del riarresto) Garantire il supporto dei parametri vitali: ABC Preservare lintegrit dellencefalo (danno ipossico cerebrale)

Le manovre comprese nellACLS devono essere conosciute dal soccorritore in quanto egli parte integrante dellACLS Team e come tale deve coadiuvare il Team Leader (Medico o Paramedico) nellesecuzione delle manovre stesse.

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Livello Avanzato

In ACLS, avendo a disposizione un monitor defibrillatore possibile fare diagnosi di ritmo di arresto cardiaco Esistono 3 ritmi di arresto cardiaco in cui il cuore funzionalmente fermo e (ovviamente!!) non vi polso carotideo:

Ritmi di arresto cardiaco:

Fibrillazione Ventricolare (FV) Asistolia PEA (Attivit Elettrica Senza Polso)

Questi ritmi di esordio hanno una frequenza molto diversa tra loro: FV e TVSP 90% ASISTOLIA 8% PEA 2%

ed hanno una prognosi altrettanto diversa!! la Fibrillazione Ventricolare il ritmo di esordio pi benigno in quanto si giova della DEFIBRILLAZIONE come terapia spesso risolutiva. Per questo motivo, essendo la FV e la TVSP gli unici ritmi defibrillabili, ovvero che si giovano della defibrillazione, ed essendo anche quelli di gran lunga pi frequenti, capiamo come il punto cardine dellACLS ma anche del BLS sia proprio la DEFIBRILLAZIONE PRECOCE. La precocit della manovra importante perch la FV essendo una attivit caotica emodinamicamente inefficace (polso assente in quanto il cuore fermo) consuma O2 e quindi, dopo pochi minuti si trasforma (o per meglio dire degenera) in Asistolia con prognosi decisamente peggiore. Dal momento che la FV tempo-dipendente, la % di FV sul territorio indice indiretto dellefficienza del Sistema di Emergenza in quanto un intervento tardivo porter ad un incremento della Asistolia e ad una diminuzione della FV rilevate.

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Livello Avanzato

La Defibrillazione Precoce

E la pi potente terapia a disposizione per lACR; si applica solo ai ritmi defibrillabili (FV e TVSP) che rimangono tali solo per pochi minuti TEMPO DIPENDENTE

Dobbiamo fare in modo di rafforzare la Catena della Sopravvivenza e incentivare la defibrillazione precoce in modo da migliorare la sopravvivenza ma anche la prognosi dei pazienti colpiti da

LACLS comprende anche altri elementi terapeutici che mirano a ottenere un ritorno di circolo spontaneo ROSC ma anche a mantenere e preservare tutti i parametri vitali (ABC) trattandoli in modo non pi BASIC ma ADVANCED (quarto anello della Catena della Sopravvivenza ). Le manovre comprese nellACLS devono essere conosciute dal soccorritore in quanto egli parte integrante dellACLS Team e come tale deve coadiuvare il Team Leader (Medico o Paramedico) nellesecuzione delle manovre stesse.

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Livello Avanzato

A Gestione avanzata delle vie aeree

1. Comprende lIntubazione Oro-tracheale, 2. Lintubazione rino-tracheale, la 3. Maschera Laringea, la Tracheostomia. Assicurare perviet costante vie aeree. Garantire lisolamento vie aeree - vie digestive. Via alternativa per somministrare alcuni farmaci. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tubo Oro Tracheale Tubo Oro Tracheale Pediatrico Laringoscopio con lama grande Laringoscopio con lama retta ( Pediatrica ) Laringoscopio con lama media Pinza di Magill Siringa Lubrificante Apridenti Pinze di Klemmer Cerotto Mandrino

Laringoscopio: il primo strumento utilizzato per lintubazione del paziente.

Il laringoscopio costituito da un manico e da una lama. Il manico consente limpugnatura dello strumento e la relativa manovrabilit della lama. Al suo interno contiene le batterie che alimentano la luce presente in cima alla lama. Questultima di forma ricurva se per adulto o diritta se pediatrica, viene inserita, dalla bocca, nella faringe dove riesce a mantenere sollevata lepiglottide per permettere il passaggio del tubo endotracheale attraverso le corde vocali; questo processo viene favorito dallilluminazione delle prime vie aeree. Esistono lame di diverse misure per adattarsi alla corporatura del paziente. Al medico il laringoscopio deve essere passato gi montato con la lama della misura richiesta. E di fondamentale importanza il controllo del laringoscopio durante lesame generale dellambulanza (effettuato allinizio del turno di servizio): si deve montare ciascuna lama, controllare che funzioni ed eventualmente cambiare le batterie o la lampadina se si verificassero dei problemi. Una volta utilizzato, il laringoscopio deve essere pulito e sterilizzato ( appositamente costruito in acciaio) attraverso luso di acqua e sapone e prodotti quali lAmuchina.

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Livello Avanzato

Tubo

materiale plastico, trasparente, monouso e conservato in confezione sterile. E presente in varie misure il cui utilizzo in funzione della corporatura del paziente. La misura da utilizzare viene indicata dal sanitario che esegue lintubazione. Presenta due estremit: una dotata di un adattatore ai sistemi di ventilazione. Laltra viene posizionata allinterno della trachea e presenta il foro uscita per laria (foro di Murphy). Il tubo endotracheale possiede inoltre un manicotto (localizzato verso lestremit che rimane nelle vie aeree) che, gonfiato, assicura la stabilit del tubo e lisolamento delle vie aeree. Il gonfiaggio viene effettuato attraverso una siringa da 10 o 20 CC riempita daria; questa viene connessa al palloncino pilota e laria viene spinta attraverso la valvola e trasmessa fino al manicotto. Grazie al simultaneo gonfiamento del palloncino pilota e del manicotto sappiamo quando sar gonfia a sufficienza ( manovra di cuffiaggio).

Endotracheale: di

Mandrino:

un asticella pieghevole che pu essere inserita allinterno del tubo endotracheale al fine di curvarlo per meglio essere inserito nelle vie aeree del paziente (in questo caso il tubo viene detto mandarinato). N.B.: Se il mandrino pi lungo del tubo endotracheale necessario controllare che non esca attraverso il foro di Murphy, onde evitare che leda le mucose durante linserimento del tubo.

Siringa (10-20 ml):

viene utilizzata per cuffiare il tubo endotracheale. Ci avviene attraverso linserimento di aria nel palloncino pilota attraverso la siringa senza ago. Laria non esce dal circuito in quanto tale palloncino dotato di una valvola unidirezionale. Per scuffiare, quindi, necessario aspirare laria con la siringa.

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Livello Avanzato

Cateter Mount:

un raccordo in plastica caratterizzato da un tubo corrugato pieghevole e di due estremit, una da connettere al tubo endotracheale, laltra ad una dispositivo di ventilazione (pallone di Ambu o Va-e-vieni). Viene utilizzato per ridurre i movimenti del tubo endotracheale indotti da sollecitazioni al dispositivo di ventilazione connessovi. Lestremit da connettere al tubo endotracheale presenta un foro normalmente tenuto chiuso da un tappo; a sua volta il tappo bucato e tenuto chiuso da un tappo pi piccolo. Attraverso il foro pi grande (stappando il tappo grosso) possibile introdurre il sondino daspirazione per asportare materiale liquido nel tubo, che possa impedire la ventilazione del paziente. Attraverso il foro piccolo (togliendo il tappino) invece possibile somministrare direttamente nella trachea alcuni farmaci, come adrenalina, noradrenalina, atropina, narcan e lidocaina. N.B.: Togliendo i tappi lossigeno fornito al paziente attraverso il sistema di ventilazione trova una via duscita alternativa a minor resistenza: di conseguenza non si riesce a ventilare. E perci opportuno aprire il tappo corretto a seconda delloperazione da effettuare (tappo grosso per laspirazione, tappo piccolo per la somministrazione di farmaci) e richiuderlo tempestivamente una volta terminata loperazione.

Pallone autoespandibile (o di Ambu):

Il pallone auto espansibile in silicone autoclavabile con valvola non-rebreathing (una valvola in pratica che non permette la rirespirazione dellaria espirata dal paziente) permette di sostenere o sostituire la ventilazione spontanea per un periodo di tempo praticamente illimitato. Pu essere utilizzato in qualsiasi situazione ambientale; il suo funzionamento non richiede fonti di gas, pu essere utilizzato per la ventilazione assistita sia con maschera facciale che con il tubo tracheale; inoltre pu essere raccordato ad una fonte di ossigeno e tramite un apposito pallone di riserva, ed assicurare una ventilazione con concentrazioni di ossigeno molto alte (90%).

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Livello Avanzato

Maschere di ventilazione per Ambu:

serie di mascherine di varie misure da collegare al pallone di Ambu per ventilare il paziente. Sono fatte, per lo pi, in materiale plastico trasparente per poter visualizzare la bocca del paziente ed osservarne leventuale fuoriuscita di materiale. La parte che poggia sul viso costituita da un cuscino pneumatico in modo da non permetterne la fuoriuscita di aria. Normalmente sono usa-e-getta: vanno quindi reintegrate a bordo dellambulanza dopo il loro utilizzo! Per i modelli non usa-e-getta si raccomanda il loro lavaggio con acqua e sapone e disinfezione con Amuchina.

Pallone non Autoespandibile (VA e VIENI):

ha la caratteristica di richiedere una fonte di ossigeno per poter funzionare. Il suo utilizzo prevalentemente per la ventilazione artificiale del paziente intubato in quanto dispone di una valvola per il controllo della pressione che evita il barotrauma delle vie aeree del paziente. Per questo motivo, una volta che il paziente stato intubato, si dovrebbe sempre passare alla ventilazione con va e vieni e non pi con il pallone autoespansibile. ATTENZIONE! Per la sua assoluta dipendenza da una fonte di ossigeno, ogni qualvolta ci troviamo a dover trasferire un paziente (ad esempio in ascensore) che necessita di ventilazione artificiale, portare sempre anche il pallone autoespansibile nelleventualit dellesaurimento della bombola.

Cerotto:

consigliabile controllare sempre la presenza nella valigia di un rotolo di cerotto a nastro. Pu essere utilizzato per vari scopi durante la procedura di rianimazione, ma soprattutto viene dato al medico come ultimo oggetto nella sequenza dellintubazione, in cui viene utilizzato per fissare il tubo endotracheale al viso del paziente.

Pinza di Magill:

caratterizzata da una forma particolare che le permette di insinuarsi nelle prime vie aeree per rimuovere materiale solido eventualmente presente.

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Livello Avanzato

Gli step del professionista, Medico o Infermiere per lintubazione OROTracheale sono:

Inserimento del laringoscopio in bocca e graduale discesa verso la base della lingua

Epiglottide Corde Vocali Trachea

Inserimento del TOT: Manovra di Sellick

Cuffiaggio del tubo e connessione con Catheter Mount epallone: Sellick mantenuta fino a cuffiaggio avvenuto.

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Livello Avanzato

Auscultazione dello stomaco

e dei polmoni per la conferma del corretto posizionamento del Tubo Oro Tracheale

B Ventilazione avanzata
Le tecniche di ventilazione avanzata in extraospedaliero sono 3: Ventilazione con pallone autoespansibile e TOT. Ventilazione con Va e Vieni e TOT. Ventilazione con Ventilatore automatico.

Spesso, durante RCP, al Soccorritore viene lasciato lincarico di ventilare il paziente intubato: abitudine diffusa quella di non rispettare pi il ciclo 30:2 ma di procedere in modo asincrono con il soccorritore alla ventilazione che mantiene le solite 10 - 12 ventilazioni/min. La ventilazione con Va e Vieni richiede la regolazione di una valvola che permette di evacuare il gas in eccesso per evitare di provocare lesioni polmonari da eccessiva pressione nelle vie aeree dovuta ad insufflazioni a pressioni troppo alte (barotrauma). Allo stesso modo, possiamo ridurre il flusso di O2 e contemporaneamente chiudere la valvola in modo da ottimizzarne il consumo.

C Supporto avanzato del Circolo

Il punto C dellACLS prevede oltre alleventuale M.C.E. il reperimento di un accesso venoso,linizio della fluidoterapia e soprattutto luso di farmaci. Anche in questa fase, laiuto dei soccorritori fondamentale nella preparazione di queste manovre. Sempre in questa fase prevista nel Periarresto lesecuzione di ECG, misurazione Pressione Arteriosa e altre valutazioni cliniche da parte del sanitario. Il soccorritore deve acquisire la conoscenza degli strumenti e la competenza per assistere il medico in queste manovre (vedi sezione dedicata).

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Livello Avanzato

Tracciati ECG

Ritmo sinusale (normale)

Fibrillazione Ventricolare ad alto voltaggio

Fibrillazione Ventricolare a basso voltaggio

Asistolia

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Livello Avanzato

IL PERIARRESTO
Per periarresto intendiamo tutte quelle situazioni demergenza in cui il paziente non si trova in arresto cardiorespiratorio ma presenta una patologia cos grave da poter evolvere in arresto in pochi minuti od ore. E molto importante anche per il soccorritore e non solo per il medico capire di essere di fronte ad una situazione di questo tipo in quanto massima dovr essere la collaborazione tra tutte le figure dellequipe di soccorso per cercare di ridurre i tempi per lospedalizzazione e per prepararsi psicologicamente e praticamente alleventualit di una RCP. Le patologie considerabili come periarresto (ovvero, letteralmente, attorno allarresto) possono essere suddivise in base ai codici di invio del 118: 1. Traumatiche dedicata) 2. Cardiologiche tutti i politraumi sono, per definizione, periarresti (vedi sezione Infarto Miocardio Acuto Dolore toracico Aritmie Edema polmonare acuto Dispnea Crisi Asmatica Ictus Perdite di coscienza Attacchi epilettici Overdose da oppiacei Abuso di alcool Abuso di farmaci Crisi ipoglicemiche nel diabetico Crisi iperglicemiche nel diabetico

3. Respiratorie

4. Neurologiche

5. Tossicologiche

6. Metaboliche

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Livello Avanzato

LO SHOCK
Lo shock definito come una situazione di ridotta perfusione di sangue negli organi che ha tendenza ad automantenersi e ad evolvere (se non prontamente trattata), verso la morte, mediante un circolo vizioso. La mortalit per shock spesso supera facilmente il 50%. La perfusione dipende essenzialmente da tre fattori che sono: Volume di sangue circolante (volemia) Capacit di contrazione del cuore PERFUSIONE DEGLI ORGANI Capacit dei vasi sanguigni (letto vascolare) Tutte le situazioni che alterino uno di questi tre fattori, inevitabilmente provocano uno squilibrio che porta, se non corretto tempestivamente, ad uno stato di ipoperfusione alla base dello shock. Una delle caratteristiche dello shock infatti la sua tendenza a sviluppare un circolo vizioso che si automantiene portando rapidamente alla morte del paziente. del volume di sangue circolante: la riduzione della volemia tipicamente osservata nello shock emorragico dove tale diminuzione dovuta ad una perdita reale di sangue allesterno (emorragia esterna) o in addome o torace (emorragia interna). Vi sono situazione di shock ipovolemico non emorragico: in questi casi vi una riduzione del sangue circolante senza perdita reale di sangue. Lesempio tipico la compressione aorto-cavale della donna in stato avanzato di gravidanza, supina, o il pneumotorace iperteso (vedi trauma). In questi casi vi una diminuzione del ritorno del sangue venoso verso il cuore dalla periferia con riduzione del sangue che pu essere nuovamente mandato in circolo dal cuore; in altre parole come se quel sangue si fosse perso davvero pur essendo ancora nel nostro organismo! della capacit contrattile del cuore: il cuore che subisce un danno ischemico (esempio infarto miocardio acuto) pu diminuire in modo anche spiccato la sua capacit di contrazione muscolare con una conseguente minore efficienza di far circolare il sangue nei diversi organi. In questo caso il sangue nel nostro organismo presente in quantit adeguata e sarebbe anche interamente disponibile ma la pompa che non riesce a farlo circolare in modo adeguato: si tratta di uno shock cardiogeno in quanto generato da un problema cardiaco. della capacit del letto vascolare: se il letto vascolare si dilata bruscamente per esempio a seguito di un rilascio improvviso di istamina o a seguito di una lesione dei nervi che controllano il tono dei vasi, il volume di sangue che sarebbe normale diventa improvvisamente inadeguato e la perfusione degli organi diminuisce. Questo meccanismo di shock alla base dello shock anafilattico e dello shock spinale (vedi trauma). In tutti i casi ad eccezione dello shock spinale ed anafilattico, il quadro di segni e sintomi che il soccorritore si trover ad affrontare sempre lo stesso ed dovuto alla ridotta perfusione del cervello e degli altri organi e al tentativo di compenso che il nostro organismo cerca di mettere in atto. Da un punto di vista generale, i segni e i sintomi dello shock sono: respiro rapido e superficiale , polso debole e veloce, diminuzione della pressione arteriosa, cute fredda e sudata.

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Livello Avanzato

Nei primi stadi la vittima cosciente, anche se agitata, non completamente orientata, spesso pu avere una sensazione di morte imminente. Inizialmente, una costrizione compensatoria dei vasi sanguigni periferici favorisce il ripristino della circolazione cerebrale; se, tuttavia, lo shock non viene trattato prontamente i meccanismi compensatori falliscono, il circolo vizioso si innesca e l'ipoperfusione (cio la scarsa irrorazione da parte del sangue degli organi) e la conseguente ipossia (scarso apporto di ossigeno) danneggiano irrimediabilmente organi vitali quali il cervello, il cuore, il fegato e i polmoni.

PARAMETRO Stato di coscienza Freq. Respiratoria Pressione Arteriosa Frequenza cardiaca Cute

SHOCK emorragico/ipovolemico Alterato Aumentata Normale diminuita Aumentata Pallida, sudata fredda

SHOCK Cardiogeno Alterato Normale o Aumentata Normale diminuita Aumentata Diminuita Pallida, sudata fredda

Farmaci in ACLS
Lutilizzo dei farmaci rappresenta un momento fondamentale che differenzia lACLS dal supporto vitale di base. Le ambulanze medicalizzate e quelle infermieristiche sono per questa ragione dotate di una serie di farmaci e di strumenti per la loro somministrazione. Anche se la prescrizione e la somministrazione di farmaci esclusiva competenza medica o al massimo infermieristica, il soccorritore di livello avanzato tenuto a conoscere i farmaci di uso pi comune e la loro preparazione in quanto, soprattutto nelle situazioni di periarresto e di arresto cardiaco il suo apporto in questa fase dellintervento diventa sostanziale. Daltra parte, anche American Heart Association che detta le linee guida internazionali sullACLS definisce come ACLS Team una squadra composta da almeno due soccorritori. Lunica eccezione alla prescrizione di farmaci e alla loro somministrazione da personale non medico quella dellossigeno nel malato critico per brevi periodi di tempo. Chi si scandalizzasse da questa possibilit di prescrivere una terapia da parte di soccorritori, pu considerare comunque che si tratta del farmaco salvavita pi importante presente in ambulanza e anche in ospedale, del pi scevro da effetti collaterali e da rischi (a meno che non vi siano fiamme o scintille vicino o non venga usato per periodi prolungati di molte ore o giorni). Da quanto detto, se ancora vi fossero persone scettiche su questo punto, vorrei ricordare quanti di noi quotidianamente si prescrivono e assumono farmaci potenzialmente pericolosi, non privi di controindicazioni ed effetti collaterali anche gravi, senza alcuna indicazione medica o sulla base di prescrizioni fatte da un medico mesi prima o addirittura ad altri familiari senza preoccupazione o remora!

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Livello Avanzato

Vie di somministrazione
le vie di somministrazione in medicina durgenza sono solo alcune di quelle possibili per i farmaci in quanto la prerogativa di un farmaco somministrato in regime durgenza quella di avere una azione rapida e controllabile da chi lo somministra. Per questa ragione le vie di somministrazione usate in ACLS sono: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Inalatoria Endovenosa Orale Intramuscolare Endotracheale Sublinguale Sottocutanea Rettale

1. Inalatoria: la via inalatoria la via pi utilizzata in quanto molto efficace, rapida e sicura.
Il farmaco pi utilizzato per questa via anche quello pi utilizzato in senso assoluto ovverosia lOssigeno. Altri farmaci molto utili per questa via sono gli spray per lasma come il Ventolin o lOxivent.

2. Endovenosa:

una via molto utilizzata in quanto i farmaci entrano direttamente nel sangue e di qui raggiungono il loro bersaglio (ad esempio il cuore o i polmoni). Per questa ragione presenta il vantaggio di essere una via molto efficace, rapida e ben controllabile ma necessita di un accesso venoso e questo pu rappresentare un problema nei pazienti gravemente obesi, pediatrici, in stato di shock o che hanno fatto chemioterapia. In ogni caso, quando vi sia la disponibilit di un accesso venoso periferico o centrale, il medico ha due possibilit: la somministrazione rapida del farmaco cosiddetta in bolo oppure quella di una somministrazione lenta cosiddetta in infusione continua (in genere utilizzata per farmaci di cui voglio gestire leffetto nel tempo in base alla risposta clinica), potendo sospendere e riprendere la somministrazione. Per questo tipo di infusione, ho bisogno di vettori, ovverosia di liquidi inerti che mi diluiscano il farmaco permettendomi il suo dosaggio lento e regolabile. Il vettore comunemente usato la Soluzione Fisiologica (sodio cloruro 0,9%) in flebo (in genere da 100 ml salvo diversa richiesta del medico) talvolta associato con un deflussore di precisione (che al posto della chiavetta o della rotellina ha una sorta di dosatore cilindrico con lindicazione dei millilitri allora che voglio somministrare) detto dial a flow. La metodica in bolo quella usata praticamente sempre durante ACR, quella in infusione continua pi tipica delle situazioni di periarresto, nelle quali possiamo utilizzare anche la somministrazione in bolo di alcuni farmaci. I farmaci endovenosi pi utilizzati sono, nellACR, lAdrenalina (che si trova in frigo) e lAtropina. Altri farmaci dellACR possono essere la Lidocaina 2% e il Sodio Bicarbonato che si utilizzano in bolo. Farmaci endovenosi del periarresto sono innumerevoli: Lidocaina, Revivan (o Dopamina), Lasix, Solu Medrol, Bentelan, Narcan (o Naloxone) sono farmaci spesso utilizzati in bolo. Alcuni farmaci sono utilizzati in boli refratti previa diluizione in siringa (in genere da 10 ml) come il Valium (o Diazepam), lAdrenalina non nellACR, la Morfina (che essendo uno stupefacente custodita dal medico).

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Livello Avanzato

Per portare un farmaco a 10 ml dobbiamo: - prendere una siringa da 10 ml - aspirare la fiala del farmaco richiesto - eliminare tutta laria in siringa - aspirare tanta soluzione fisiologica quanta serve per arrivare a 10 ml in totale - etichettare la siringa con il nome del farmaco su un pezzo di cerotto I farmaci che pi frequentemente vengono somministrati endovena previa diluizione in flebo sono: Cordarone (o Amiodar), Venitrin (o Nitrosorbide), Aminomal (o Aminofillina), Revivan (o Dopamina), Ventolin (presente non solo in spray ma talvolta anche in fiale).

3. Orale:

la via orale una via pi lenta a fare effetto, quindi meno usata in emergenza. Ha il vantaggio di essere facilmente utilizzabile non richiedendo manovre invasive ma non pu essere utilizzata in pazienti che non hanno capacit di deglutire come bambini molto piccoli, pazienti incoscienti o semicomatosi, o che presentano vomito. I farmaci pi frequentemente somministrati per questa via sono: Aspirina (nellinfarto miocardio acuto), Valium o altre benzodiazepine (negli stati di ansia o di agitazione) in gocce, Effortil in gocce (per gli stati ipotensivi lievi),

4. Intramuscolare:

una via di somministrazione davvero poco usata in emergenza. Pu essere utilizzata per il Narcan come dose di mantenimento dopo overdose da oppiacei, per alcuni antidolorifici (Voltaren).

5. Endotracheale:

si tratta di una via di emergenza che pu essere usata quando abbiamo un paziente intubato senza la possibilit do ottenere un accesso venoso. Solo alcuni farmaci possono essere somministrati per questa via come ad esempio la Adrenalina. La via endotracheale prevede la somministrazione di 3 fiale di adrenalina portate a 10 ml e passate al medico con un sondino da aspirazione i modo da poterlo passare tramite il tubo endotracheale.

6. Sublinguale:

una via utile e rapida per alcuni farmaci come il Carvasin sublinguale (farmaco utile per le crisi di angina pectoris). Tale farmaco si trova come compresse in blister e deve essere sciolto sotto la lingua e non inghiottito. Altro farmaco somministrato per via sublinguale lAdalat (o Citilat) usato per ridurre la pressione arteriosa. Si trova sottoforma di capsule liquide da forare con un ago e spremere sotto la lingua del paziente. Anche questo non deve essere inghiottito ma tenuto sotto la lingua.

7. Sottocutanea:

in pratica solo lAdrenalina diluita a 10 ml (almeno) pu essere somministrata in emergenza. La sua indicazione nello shock anafilattico (ad esempio da puntura di insetto) o nelle crisi asmatiche refrattarie a cortisonici e spray. In queste poche patologie, comunque, rappresenta una via di somministrazione salvavita.

8. Rettale:

ha indicazione solamente pediatrica ed in particolare per il Valium nelle crisi convulsive. La via rettale sicura, poco invasiva ed efficace anche se lenta e scarsamente prevedibile. In commercio esistono dei microclimi di Valium a dosaggi pediatrici che saltuariamente fanno comparsa sulle ambulanze medicalizzata.

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Accesso Venoso Periferico

Materiale da passare al medico nel seguente ordine:
1. 2. 3. 4. 5. LACCIO EMOSTATICO (VENOSO) GARZA IMBEVUTA con disinfettante AGO-CANNULA (Misure 22-14) CEROTTO DEFLUSSORE connesso alla flebo, questo non serve per prendere laccesso venoso ma per linfusione dei liquidi una volta che laccesso stato preso), in alternativa per chiudere laccesso il medico pu chiedere il tappo. 6. Il medico pu anche chiedere di connettere la flebo allagocannula con il rubinetto a 3 vie

Varie misure di ago cannula

Rubinetto a 3 Vie e tappo

Accesso Venoso Centrale

Metodica poco usata dal medico demergenza territoriale. Le sue indicazioni sono essenzialmente quelle in cui non possibile ottenere un accesso venoso periferico e si ha assoluta necessit di somministrare farmaci endovenosi. Vantaggi Possibilit di posizionare cateteri venosi che arrivano in Vena Cava Superiore rilasciando i farmaci in stretta vicinanza al cuore con un effetto rapido e potente. Si utilizzano vene grandi, centrali sempre presenti anche in coloro che non hanno vene periferiche. Svantaggi Maggiore difficolt nel posizionamento Maggiore esperienza del medico Maggiore dispendio di tempo Richiesto campo sterile Possibili danni nel suo posizionamento (es. pneumotorace)

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In ambito extraospedaliero abbiamo a disposizione essenzialmente due tipi di catetere centrale: Cavafix: ha una confezione sterile lunga e trasparente. Il catetere di colore giallo. Drum: un catetere centrale che utilizza una vena periferica riducendo i rischi dellaccesso venoso centrale vero e proprio (in genere alla piega del gomito) ed in una confezione rettangolare a forma di un grosso 9. La loro inserzione prevede lallestimento di un piccolo campo sterile con guanti sterili, garze sterili, telino con foro e betadine come disinfettante. A questi dispositivi si collega normalmente il dispositivo a vite del deflussore normale (detto Luer Lock).

Preparazione delle Flebo

Materiale occorrente:
Flacone o Sacca dell'infusionale (indicato dal medico) Deflussore Nel caso l'infusionale sia contenuto in un fiacone di vetro: togliere il sigillo metallico che ricopre il fiacone (eventualmente aiutandosi con un oggetto appuntito). Se invece si tratta di una sacca: aprire la confezione; ruotare fino a rompere il tappo di plastica.

Chiudere il rubinetto del deflussore ruotando la rondella verso il basso e perforare con l'estremit appuntita dei deflussore la parte di gomma rimasta esposta della flebo. Aprire il tappino posto sopra il pozzetto (gocciolatoio). Premere pi volte con le dita la parete elastica del gocciolatoio, tenendo il flacone capovolto (in posizione d'uso) fino a riempire il pozzetto a met circa della sua capacit. Liberare l'altra estremit del deflussore dal cappuccio trasparente e aprire il rubinetto (ruotando la rondella verso l'alto) per far uscire qualche goccia di liquido, in maniera tale da eliminare le bolle d'aria formatesi nel tubo. Richiudere il rubinetto e passare il deflussore al medico.

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Preparazione dei Farmaci

ATTENZIONE, la decisione di preparare un farmaco e la sua somministrazione sono assolutamente di pertinenza medica, eventualmente, spetta al volontario solo la sua preparazione!!! I Farmaci sono contenuti allinterno della Borsa/zaino in appositi ampollari, sono disposti secondo le indicazioni terapeutiche, fanno eccezione Adrenalina, Flectadol, Eparina ed Insulina che sono contenuti in una borsa frigo. ATTENZIONE! Prima di usare il farmaco richiesto dal medico controllare attentamente il nome dei medicinale sulla confezione dello stesso! Meglio se loperazione di controllo viene ripetuta per 2 volte, tenete presente che molti farmaci sono contenuti in fiale dei tutto simili tra loro per cui fate molta attenzione alla loro individuazione. La preparazione dei diversi farmaci dipende dal loro stato:

PASTICCHE, solitamente da porre sotto la lingua (es.: Carvasin). Particolare la preparazione delle pasticche di Adalat che, prima di essere date ai paziente, devono essere bucate con un ago sterile in modo che possa fuoriuscire il loro contenuto liquido una volta schiacciate sotto la lingua . GOCCE, da diluire in un bicchiere con un p d'acqua o da somministrare direttamente in bocca (di solito sotto il letto della lingua). FIALE, Il farmaco in forma liquida, contenuto in fiale, deve essere aspirato con una siringa (di dimensioni appropriate).

Prima di aprire la fiala assicurarsi visivamente che non vi sia liquido al disopra del collo della fiala, in caso contrario dovete farlo scendere. La rottura dei cappuccio di vetro avviene forzando il collo della fiala con le dita, attenzione a non ferirsi con il vetro rotto! Per evitare ci opportuno prendere il collo della fiala con un paio di garze piegate. Nel caso la fiala presenti un pallino disegnato sul collo, per aprirla fare forza con il pollice sul pallino. Una volta aperta la fiala aspirare tutto il suo contenuto con la siringa .Per le fiale chiuse da un tappo di gomma, rimuovere il sigillo di metallo e inserire la siringa forando il tappo con l'ago. Nel caso si tratti di polveri da diluire (es.: Urbason) si aprono entrambe le fiale (quella contenente la polvere e quella contenente il liquido per iniezione), si aspira con la siringa il liquido e lo si mette nella fiala con la polvere. Si aspetta che il solvente abbia ben sciolta la polvere (si pu velocizzare il processo agitando leggermente la fiala) e si aspira la soluzione con la siringa.

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Livello Avanzato

Alcuni farmaci sono contenuti in flaconi chiusi da un tappo di gomma (es.: Solu-medrol 1000) che deve essere bucato con l'ago della siringa; in tal caso per vincere la resistenza che si pu incontrare nel versare il solvente nel fiaconcino contenente la polvere e, successivamente, nell'aspirare la soluzione necessario immettere un po' d'aria nel fiaconcino, oppure lasciare infilato, nel tappo di gomma che chiude il fiacone, un secondo ago senza siringa che permetta il passaggio dell'aria. Una volta aspirato il liquido, togliere l'aria, eventualmente accumulata nella siringa, tenendo l'ago rivolto verso l'alto e premendo il pistone fino a far uscire poche gocce del farmaco. Passare la siringa al medico assieme alla fiala vuota fissata alla siringa (in modo che il medico sia sicuro di iniettare il farmaco richiesto! Ed anche perch in caso di preparazione di pi farmaci si possa sempre riconoscere in quale siringa ). L'ago della siringa deve rimanere scoperto solo durante la preparazione e somministrazione dei farmaco.

Vie di Somministrazione dei Farmaci:

La decisione circa la via di somministrazione del farmaco esclusivamente di pertinenza medica. La scelta varia a seconda della velocit di risposta al farmaco che si vuole ottenere: Orale, Sublinguale, Sottocutanea, Intramuscolare, Endovenosa, Inalatoria, ecc... La somministrazione dei medicinale viene effettuata dal medico. Nel caso in cui il farmaco vada somministrato diluito in un infusionale, viene iniettato, attraverso la siringa, nella flebo gi preparata.

FARMACI DI USO PI FREQUENTE NELLA RCP

Nome
Adrenalina Atropina Lidocaina 2% Sodio Bicarbonato. Dopamina (Revivan)

volume
1ml 1ml 10ml 10ml 5ml

note
in frigo, talvolta da diluire talvolta da diluire

da diluire in 100 o 250 ml di Sol. Fisiologica

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Livello Avanzato

FARMACI DI USO CARDIOLOGICO E RESPIRATORIO

Nome Carvasin Adalat Venitrin Nitrosorbide Rytmonorm Lasix Morfina Aminomal Cordarone volume compresse capsule 1,5ml 10ml 20ml 2ml 1ml 10ml da diluire a 10 ml, custodito dal medico talvolta da diluire in 100 ml. Sol. Fisiologica da diluire in 100 o 250 ml note sublinguale subinguale da diluire da diluire

ALTRI FARMACI DI USO COMUNE IN EMERGENZA

Nome Anexate Narcan Solu-medrol Bentelan Ventolin Valium Valium fiale gocce 2ml volume 10ml 1ml 40, 500,1000,2000 mg 2 ml + di 1 fiala nella stessa siringa in polvere da 1,5 e 4 mg erogatore spray da diluire flacone note

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Livello Avanzato

PROTEZIONE DAL RISCHIO BIOLOGICO

Anche se la trasmissione tramite puntura accidentale di malattie virali a trasmissione ematica (in prevalenza Epatite C, B e HIV) relativamente bassa, grande attenzione deve essere posta nellutilizzo dei dispositivi di protezione individuale che devono essere forniti dallEnt e preposto ma devono essere utilizzati dal lavoratore (e quindi anche dal volontario) pena la decadenza della copertura assicurativa. A maggior ragione, grande attenzione deve essere prestata al maneggiamento dei taglienti e degli aghi (siringhe, agocannule ecc.). Nel caso fortuito di una puntura con materiale usato dobbiamo immediatamente comunicarlo al medico e presentarsi entro 4 ore dallevento al Pronto Soccorso in quanto possibile, nel caso che il paziente sia positivo ad una delle precedenti malattie, instaurare una profilassi per il possibile contagio. Per questo motivo non dobbiamo in alcun modo sentirci in colpa o avere vergogna di quanto accaduto. Per ridurre al minimo il rischio di puntura accidentale con aghi usati bene tenere a mente queste semplici regole: Non ritappare mai le siringhe e le agocannule ma gettarle negli appositi contenitori di plastica (rossi o gialli) presenti in ambulanza. In abitazione ritappare con molta cura subito tutti gli aghi facendo attenzione a non sfondare il cappuccio di plastica con lago stesso. Non lasciare in abitazione o in strada aghi o taglienti nemmeno tappati Non lasciare in abitazione o in strada siringhe contenenti farmaci o fiale piene, compresse ecc Non riutilizzare la stessa siringa usata per iniettare il farmaco nel gommino del deflussore per riaspirare un farmaco. Prediligere agocannule con valvola per iniezione o connettere lagocannula con un rubinetto a 3 vie in modo da poter utilizzare la siringa senza ago per iniettare il farmaco ed usa re lago solo per riaspirare nuovo farmaco.

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Livello Avanzato

ERRORE FARMACOLOGICO
Dal momento che, come gi detto, la preparazione dei farmaci viene spesso delegata al soccorritore da parte del medico, ritengo importante sottolineare alcuni aspetti di sicurezza. Molti dei farmaci utilizzati in emergenza sono potenti, rapidi e potenzialmente letali se usati a sproposito. Per errore farmacologico si intende la somministrazione accidentale di un farmaco diverso da quello che inizialmente volevamo somministrare a prescindere dal fatto che questo arrechi danno o meno al paziente. Esistono molti tipi di errore farmacologico, a cominciare dalla preparazione per finire alla somministrazione vera e propria. 1. Scambio di siringhe: rappresenta lerrore farmacologico pi frequente in anestesia (20% di tutti gli incidenti farmacologici) non lasciare siringhe sparse senza un corretto etichettamento delle stesse. 2. Scambio di farmaci: 17% degli incidenti farmacologici in anestesia. Esso pu essere dovuto a: - grande numero di farmaci a disposizione - conservazione dei farmaci fuori dalle confezioni - troppi passaggi di mano - presenza di pi nomi commerciali per indicare lo stesso principio attivo - presenza di confezioni simili per farmaci diversi Per questo motivo dobbiamo etichettare le siringhe contenenti farmaci soprattutto quando vengano preparati pi farmaci contemporaneamente. 3. Errata diluizione: alcuni farmaci molto potenti, devono (o possono) essere diluiti per poter dosare meglio la loro somministrazione. Il medico user il termine portare aper indicare la diluizione desiderata (ad es. portare a 10 per indicare che dopo avere aspirato il farmaco in una siringa da 10 ml si dovr aspirare tanta Soluzione Fisiologica fino ad arrivare ad un volume totale di 10 ml.). 4. Somministrazione troppo rapida in flebo: una flebo in cui siano stati inseriti farmaci per una somministrazione in infusione continua deve essere sorvegliata durante il servizio in quanto pu essere chiusa (ad esempio per trasferire in ambulanza il paziente con il coltrino) e riaperta a velocit superiore al momento dellarrivo in ambulanza. E necessario inoltre scrivere chiaramente sulla flebo il tipo e la quantit del farmaco contenuto perch sia noto anche a chi prender in carico il paziente al momento dellarrivo in ospedale.

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Livello Avanzato

Alcune regole per la preparazione dei farmaci in sicurezza:

1. non essere sicuri nel preparare i farmaci: la troppa sicurezza e la troppa esperienza inganna. 2. attenzione alla corretta comprensione del farmaco chiesto dal medico: nel dubbio non aver paura di richiedere il nome 3. attenzione alla corretta individuazione del farmaco nella borsa leggere sempre 2 volte il nome sulla fiala 4. attenzione alla corretta preparazione del farmaco specialmente se deve essere diluito 5. attenzione a non scambiare due farmaci soprattutto se richiesti e preparati uno di seguito allaltro al minimo dubbio sul contenuto di una siringa non aver paura a gettare via tutto e ripreparare quanto richiesto. 6. i farmaci devono essere preparati da un solo soccorritore alla valigia (o almeno da un solo soccorritore alla volta) 7. scrivere sempre sulle flebo il farmaco presente e la sua quantit (1 fiala, 2 fiale ecc.).

MODALITA DI CONSERVAZIONE DEI FARMACI

Vi sono alcuni farmaci che devono essere conservati in frigorifero in quanto a temperatura superiore a 20 perdono la loro attivit farmacologica. E chiaro che i farmaci che sono tolti dal frigorifero per il loro uso in servizio devono e possono essere rimessi in frigo al termine dello stesso se non utilizzati, purch vengano riposti in tempi brevi. I farmaci che devono essere conservati in frigorifero sono: Adrenalina Insulina (Actrapid o Humulin) Midarine (non sempre presente in ambulanza)

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Livello Avanzato

IL MONITOR DEFIBRILLATORE
Il monitor defibrillatore ha le seguenti funzioni:
Monitorizzare la funzione elettrica del cuore ed la relativa frequenza di lavoro. Defibrillazione esterna o cardioversione sincronizzata. Registrazione su carta dei tracciati ECG.

Come controllare lattivit cardiaca:

Posizionare i RED DOT come da figura e collegarvi i relativi cavi colorati, posizionare il comando di accensione del monitor su 1, verificare sullo schermo la presenza della scritta DERIV II, altrimenti premere il pulsante derivazioni fino alla comparsa della scritta DERIV II, a questo punto il monitor inizia a presentare lattivit cardiaca rilevata sui RED DOT.

Pulsante carica

Pulsante per la registrazione su carta Pulsante derivazioni

Piastre per la defibrillazione

Pulsante cardioversione sincronizzata Comando daccensione e selettore di livello energia

Le piastre:
Possono essere utilizzate sia per controllare lattivit cardiaca che per defibrillare: posizionare il comando di accensione del monitor su 1, verificare sullo schermo la presenza della scritta Piastre, altrimenti premere il pulsante derivazioni fino alla comparsa della scritta Piastre, a questo punto il monitor inizia a presentare lattivit cardiaca rilevata sulle PIASTRE. Dietro richiesta del medico, il selettore pu essere portato in una posizione diversa dalla 1, permettendo al medico di defibrillare.

Prima della scarica importante evitare contatti diretti o indiretti con il paziente !!!

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Livello Avanzato

L Elettrocardiografo
Lelettrocardiografo uno strumento che serve per visualizzare lattivit elettrica del cuore, composto da ununit centrale, da un cavo di collegam ento, da 4 pinze e da 6 pompette per le derivazioni precordiali.

Per assicurare il collegamento elettrico fra i sensori ed il paziente indispensabile interporvi un gel conduttore!!!

Come posizionare i sensori:

Le 4 pinze devono essere posizionate sui polsi e sulle caviglie del paziente, successivamente devono essere collegate allunit centrale secondo lo schema in figura:

ROSSO

GIALLO

NERO

VERDE

Le pompette devono essere posizionate seguendo la tabella:

V1 V2 V4 V3 V5 V6

rosso giallo marrone verde nero viola

IV spazio intercostale destro IV spazio intercostale sinistro Intersezione fra la linea emiclaveare SX ed il V spazio intercostale Nel mezzo fra V2 e V4 Linea ascellare anteriore SX , alla stessa altezza di V4 Linea ascellare media SX, alla stessa altezza di V4 e V5.

Terminato l E.C.G. il Volontario dovr ripulire con il disinfettante il paziente e i sensori !!

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Livello Avanzato

Il Pulsiossimetro
IL pulsiossimetro uno strumento capace di monitorizzare: Saturazione di Ossigeno nel sangue arterioso periferico. La saturazione di ossigeno indica la percentuale di 02 legato allemoglobina. Frequenza Cardiaca, cio il numero di pulsazioni che il cuore compie in un minuto.

Per utilizzare il pulsossimetro bisogna applicare la sonda ad un dito della mano (solitamente indice o medio), il pi possibile pulito e privo di smalto, in caso in caso di mancata lettura si pu provare a ripeterla applicando la sonda sui lobi degli orecchi.

Glucotest
Il Glucotest un apparecchio in grado di misurare la glicemia, cio la concentrazione di glucosio nel sangue. Precisamente, il valore riportato dallo strumento indica quanti mg di glucosio sono presenti per ml di sangue. La prima operazione da fare controllare che il codice delle strisce reattive sia quello impostato sullo strumento, altrimenti inserite il nuovo codice !

Materiale occorrente:
Garza imbevuta di disinfettante, Ago monouso, Strumento, Striscia reattiva.

Si deve disinfettare e detergere la cute di un polpastrello con una garza imbevuta di disinfettante, pungere il polpastrello con l'ago e depositare una goccia di sangue su di una striscia reattiva, precedentemente inserita nello strumento. A questo punto, attraverso un meccanismo elettrochimico, viene rilevata la glicemia, il cui valore viene visualizzato sul display dell'apparecchio dopo pochi secondi. ATTENZIONE! Lo strumento molto sensibile alla temperatura esterna! Nel periodo invernale bene conservarlo in un luogo asciutto e caldo altrimenti il suo funzionamento pu risultare alterato.

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Livello Avanzato

I DISPOSITIVI DEL SOCCORSO AVANZATO

CANNULA OROFARINGEA :
La cannula orofaringea uno strumento di plastica o di materiale elastomerico. La sua forma arcuata permette di mantenere in sede la lingua, rendendo pervie le vie aeree superiori e facilitando l accesso al faringe e allipofaringe. Il rinforzo a livello dellarcata dentaria evita che eventuali morsi non occludano la via aerea. La cannula orofaringea generalmente utilizzata in tre diverse misure standard e in due misure pediatriche. Sfortunatamente le numerazioni riferite alle diverse misure variano a seconda della casa fornitrice. A questo proposito consigliamo di avere sul mezzo di soccorso una sola marca di cannula orofaringea in modo da poter standardizzare con protocolli interni il suo utilizzo. In ambulanza necessario avere a disposizione una buona scorta di cannule orofaringee. Considerato che la cannula orofaringea viene introdotta nel cavo orale e comportando frequentemente piccole abrasioni delle mucose, sarebbe buona norma conservare in confezioni sterili tale dispositivo. Il costo della cannula orofaringea estremamente contenuto e il suo tempestivo utilizzo risolve ostruzioni respiratorie alte apparentemente drammatiche.

Cannula orofaringea:
Aiuta a rendere pervie le vie aeree superiori Facile utilizzo In confezioni sterili Disponibile in varie misure

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Livello Avanzato

MASCHERE FACCIALI :

Le maschere facciali sono generalmente costituite di gomma o di silicone autoclavabile. Sono sagomate e adattabili al profilo del viso del paziente coprendo la bocca e il naso. Le parti costitutive delle maschere facciali sono il corpo (deformabile), il bordo che aderisce al viso (adattabile) e che nei modelli pi evoluti rappresentato da anello in silicone morbido e un unico foro centrale a cui possibile raccordare i vari sistemi di ventilazione. Debbono essere utilizzate solo quando sia stata verificata la perviet delle vie aeree. Possono essere anche trasparenti permettendo alloperatore di osservare leventuale presenza di vomito, secrezioni, sangue, colorazione labiale e condensa proveniente dallaria espirata. Le maschere facciali costituiscono uno strumento indispensabile per lassistenza respiratoria, anche se per periodi piuttosto brevi. E necessario acquisire una notevole esperienza per poter utilizzarle in maniera corretta. Dopo il loro uso debbono essere accuratamente lavate con un comune detergente e trattate con un liquido antisettico secondo le indicazioni della casa fornitrice.

Vari tipi e misure di Maschere facciali

POCKET-MASK :
Questa maschera costruita con materiale plastico trasparente permette una efficace ventilazione bocca-maschera e pu essere utilizzata correttamente anche da persone senza grossa esperienza rianimatoria. Permette di arricchire, tramite un apposito raccordo, la miscela dei gas inspirati con ossigeno. E uno strument o che dovrebbe essere presente su ogni mezzo di soccorso almeno in due esemplari, meglio ancora se in possesso di ogni soccorritore.

Pocket Mask

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IMPIEGO DELLOSSIGENO
Lossigenoterapia un metodo di trattamento sintomatico di tutte le situazioni, riscontrabili in emergenza, che comportano una riduzione dei livelli di ossigeno (0 2) nel sangue. Nellaria ambiente lossigeno presente in una percentuale del 21% che in determinate circostanze non sufficiente a venire incontro alle richieste fisiologiche del paziente. E per questo motivo che diviene imperativo aumentare in questi casi la percentuale dell O 2 in spirato.

DISTRIBUZIONE DELL O2
In ambulanza LO2 viene erogato attraverso bombole. Attualmente nella maggioranza dei casi sul mezzo di soccorso esiste un alloggio per limmagazzinamento delle bombole (in genere in un posto sicuro, ma non sempre!) e un impianto di distribuzione di 0 2 che termina, per lutilizzatore, con delle prese standardizzate. Esistono ancora mezzi di soccorso nei quali l0 2 viene erogato al paziente direttamente attraverso un breve collegamento alla bombola. Sia nel caso di impianto centralizzato che non, alla bombola collegato un raccordo erogatore (riduttore di pressione) che riduce la pressione di uscita del gas a 2-3 Bar. Dal riduttore di pressione si passa al regolatore del flusso di 02 erogato al paziente che viene espresso in litri minuto (L/min). Il regolatore di flusso collegato al sistema di distribuzione dalla bombola attraverso un attacco standardizzato per l 02 che pu essere di tipo convenzionale (3 denti) o ad innesto rapido. I flussometri pi comuni possono essere a colonna o analogici (a orologio). I primi sono maggiormente indicati per limpianto fisso sul mezzo di soccorso mentre gli analogici sono indi cati prevalentemente per lerogazione di 02 da bombole portatili.

DISTRIBUZIONE DI O2
Bombola Riduttore di pressione Attacco standardizzato Erogatore al paziente (flussometro) Sistema di erogazione: Maschera per respiro spontaneo, Pallone, Va e vieni, Ventilatore automatico.

Bombola O2, riduttore di pressione ed erogatore.

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Livello Avanzato

CALCOLO DELLA RISERVA DI O2 IN AMBULANZA

Bisogna sfruttare la seguente formula:

P (pressione nella bombola) x V ( volume della bombola) = LITRI CONTENUTI

La pressione della bombola viene letta sul manometro ed espressa in bar, essa varia in base allo stato di riempimento della bombola stessa. Il volume della bombola ovviamente non varia ed riportato sulla bombola stessa o sulla scheda acclusa

Esempio:

Una bombola di O2 di 5 litri ha una pressione letta sul manometro di 150 bar. Pressione = 150 bar Volume = 5 litri Quindi:

150 x 5 = 750 litri di O2 contenuti nella bombola

Considerando per esempio un consumo di 10 litri/minuto, la bombola avr unautonomia di 75 minuti (1 ora e 15 minuti). Se viene utilizzato un dispositivo di Ventilazione automatica di tipo meccanico, deve essere sottratta dalla formula una pressione di 50; quindi: 150 bar - 50 bar = 100 bar di pressione utile; 100 bar x 5 litri = 500 litri; 500 litri 10 litri al minuto = 50 minuti di autonomia ad un flusso di 10 litri al minuto.

CALCOLO AUTONOMIA DELLA BOMBOLA

Pressione allinterno della bombola (P) x Volume della Bombola (V) = LITRI DI O2 CONTENUTI

Le bombole debbono essere controllate ad ogni inizio di turno di servizio, sia che siano state usate o meno. Deve essere presente una apposita scheda dove vengono registrati il tipo di gas contenuto, la data di riempimento, la data di apertura della bombola e le operazioni di controllo durante lutilizzo (pressione, litri contenuti, stato dei raccordi, prova erogazione). Loperatore dovrebbe siglare la documentazione delle prove effettuate. Per ogni tipo di anomalia deve essere immediatamente interpellato lapposito servizio tecnico.

SCHEDA DELLA BOMBOLA

Tipo di gas contenuto (colore della bombola) Data di riempimento Data di inizio utilizzazione Diario giornaliero

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DISPOSITIVI DI EROGAZIONE DI O2
BOMBOLA PORTATILE :
Sul mezzo di soccorso deve essere prevista la presenza di una bombola portatile per interventi di breve durata allesterno. Tale bombola di piccole dimensioni (fino a 5 litri) deve essere in perfetta efficienza e dotata permanentemente della dotazione completa per la erogazione di O 2.

DISPOSITIVI DI EROGAZIONE DI O2 Limpiego di tali dispositivi prevede la presenza di attivit respiratoria spontanea del paziente!

DISPOSITIVI DI EROGAZIONE DI O2 :
Servono ad arricchire di 02 laria inspirata. Non sostituiscono i sistemi di ventilazione!

CANNULA NASALE :

Sistema semplice, economico e ben tollerato di arricchimento di O2 della miscela inspiratoria. Purtroppo non si possono raggiungere concentrazioni di O 2 superiori al 30% in quanto flussi superiori ai 4 litri/minuto sono difficilmente tollerati dal paziente. Situazioni che limitano la perviet del naso o laumento della frequenza respiratoria rendono inutile tale dispositivo.

MASCHERA FACCIALE SEMPLICE :

E la comune maschera per ossigeno in plastica trasparente. Garantisce concentrazioni di O 2 fino al 60% e comunque non inferiori al 35%. Pu dare sensazione di soffocamento intollerabile per molti pazienti. La percentuale inspiratoria di O2 non precisamente conosciuta.

MASCHERA DOTATA DI SISTEMA VENTURI :

E il sistema pi efficiente e sicuro per la somministrazione di O2 a percentuali controllate. Deve essere usato elettivamente in emergenza. Differisce dalle normali maschere per O 2 per via del tubo corrugato a cui attaccato il miscelatore che agisce in virt del principio di Venturi. I raccordi miscelatori forniti insieme alla maschera sono in genere 5 e sono identificati anche da diversi colori. Su ogni raccordo riportato il numero di litri/minuto da erogare per ottenere una determinata percentuale di O2. Generalmente le percentuali variano tra il 24% e il 50-60%. Esistono sistemi di erogazione tipo Venturi anche per limpiego in pazienti tracheostomizzati. Questo tipo di maschera in genere ben tollerato dai pazienti.

SISTEMI DI EROGAZIONE DI O2
Cannula nasale: sconsigliata. Maschera semplice: utile, non fornisce concentrazioni note di O2, economica. Maschera tipo Venturi: utilissima fornisce concentrazioni note di 02.

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Livello Avanzato

UMIDIFICAZIONE DELLOSSIGENO :
In linea di massima durante il soccorso lO2 erogato non deve essere umidificato in quanto la fase preospedaliera di breve durata. In ogni caso bisogna ricordare che i palloni di ventilazione non debbono essere assolutamente utilizzati con O2 umidificato in quanto la valvola potrebbe bloccarsi. Inoltre lacqua contenuta nellumidificatore diventa una possibile fonte di inquinamento batterico. Diversamente nel trasporto interospedaliero e sotto la supervisione del medico pu essere indicata lumidificazione dei gas.

PALLONE AUTOESPANSIBILE :
Il pallone auto espansibile in silicone autoclavabile con valvola non-rebreathing (una valvola in pratica che non permette la rirespirazione dellaria espirata dal paziente) permette di sostenere o sostituire la ventilazione spontanea per un periodo di tempo praticamente illimitato. Pu essere utilizzato in qualsiasi situazione ambientale; il suo funzionamento non richiede fonti di gas, pu essere utilizzato per la ventilazione assistita sia con maschera facciale che con il tubo tracheale; inoltre pu essere raccordato ad una fonte di ossigeno e tramite un apposito pallone di riserva, assicurare una ventilazione con concentrazioni di ossigeno molto alte (90%)

Pallone autoespansibile (Ambu) Reservoir e mascherine.

PALLONE NON AUTOESPANSIBILE (VA e VIENI) :

Ha la caratteristica di richiedere una fonte di ossigeno per poter funzionare. Il suo utilizzo sul territorio prevalentemente per la ventilazione artificiale del paziente intubato in quanto dispone di una valvola per il controllo della pressione che evita il barotrauma delle vie aeree del paziente. Per questo motivo, una volta che il paziente stato intubato, si dovrebbe sempre passare alla ventilazione con va e vieni e non pi con il pallone autoespansibile. ATTENZIONE! Per la sua assoluta dipendenza da una fonte di ossigeno, ogni qualvolta ci troviamo a dover trasferire un paziente (ad esempio in ascensore) che necessita di ventilazione artificiale, portare sempre anche il pallone autoespansibile nelleventualit dellesaurimento della bombola. Pallone non autoespansibile (Va e vieni) : notare la valvola per la limitazione della pressione delle vie aeree e la necessit di bombola O2

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Livello Avanzato

ASPIRATORE DI SECREZIONI :

Gli aspiratori portatili elettrici o manuali non sono altro che semplici pompe a vuoto. Esistono anche aspiratori portatili che agiscono in base al principio di Venturi sfruttando un gas compresso (ossigeno). La loro funzionalit estremamente ridotta, sia nellautonomia (uso dellO2) che nella potenza, per cui se ne sconsiglia luso. Gli aspiratori portatili elettrici a batteria, sono un ottimo strumento di soccorso, affidabili e con buone prestazioni; richiedono per particolari attenzioni soprattutto per quanto riguarda la componente elettromeccanica e la batteria. Dato che laspiratore portatile pu non essere usato per periodi pi o meno lunghi, necessar io controllarne il funzionamento quotidianamente per evitare il mal funzionamento durante lutilizzo in emergenza (apparecchio in carica, stato di carica della batteria, prova di aspirazione, stato di pulizia del vaso contenitore, presenza di sondini di aspirazione).

Valvola di limitazione pressione Aspiratore portatile a batteria e sondini

CONTROLLO ASPIRATORE ELETTRICO:

Collegamento a rete per la carica. Stato di carica della batteria. Stato di pulizia del vaso contenitore e prova di aspirazione. Presenza di sondini di aspirazione. Presenza del raccordo per la connessione dei sondini di aspirazione.

Qualunque difetto di funzionamento dellaspiratore deve essere segnalato al personale tecnico della manutenzione in quanto questo dispositivo di primaria importanza durante il soccorso e debbono essere quindi evitate riparazioni artigianali. Laspiratore deve essere provato ad ogni inizio di turno di servizio. E~ indispensabile avere un aspiratore di riserva. Consigliamo in ambulanza la presenza di due aspiratori portatili di cui uno da considerare fisso sul mezzo e laltro facilmente trasportabile.

SONDE DI ASPIRAZIONE :

Sono tubi di materiale plastico rigido o morbido, di diverse misure, che vengono collegati al tubo dellaspiratore tramite un raccordo ad Y. Essi permettono di aspirare con minimo rischio di traumatismo le secrezioni della cavit orale o di altre cavit.

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