FISIOTERAPIA RESPIRATORIA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

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Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro-Genova
A cura delle Strutture:
Riabilitazione Oncologica
Gestione Documentazione Scientifica e Biblioteca

Le informazioni trovate in questo opusco-
lo non sostituiscono il colloquio col me-
dico, ma facilitano e migliorano la comu-
nicazione contribuendo cos a creare un
maggior dialogo tra i pazienti e i medici
che li curano.
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INTRODUZIONE
Alcuni interventi di chirurgia che interessano
il torace o laddome, comprese le ricostruzioni
mammarie con trasposizione di un muscolo dellad-
dome, necessitano di prolungata anestesia e costrin-
gono il paziente ad un periodo di ridotta mobilit
condizionandone il recupero psicofisico.

In particolare, la ridotta mobilit del torace e
delladdome riducono lampiezza della respirazione
e quindi lapporto di ossigeno e, contemporanea-
mente, provocano un aumento delle secrezioni.

La presenza della ferita chirurgica e di drenaggi,
la paura di sentire dolore nonostante la terapia anti-
dolorifica, la posizione scorretta del paziente deter-
minano spesso limpossibilit di produrre una tosse
efficace tale da rimuovere le secrezioni.

Questo opuscolo vuole offrire un supporto ai
pazienti oncologici sottoposti a interventi chirurgici
che interessano il torace e laddome allo scopo di
aiutarli ad affrontare e a gestire al meglio le sequele
derivanti dallintervento.
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LA RESPIRAZIONE

La respirazione costituita da due fasi: inspira-
zione ed espirazione.

Linspirazione una fase attiva nella quale il
muscolo diaframma si abbassa, aumenta il volu-
me del torace, espande i polmoni e consente allaria
di raggiungere gli alveoli polmonari.

Lespirazione , invece, una fase passiva nella
quale il semplice rilassamento dei muscoli respirato-
ri consente lespulsione dellaria.

Per entrambe le fasi possibile aumentare i vo-
lumi daria spostati impiegando forzatamente tutta
la muscolatura respiratoria.

Laria che respiriamo, prima di raggiungere i
polmoni, deve passare attraverso le vie aeree: naso,
fosse nasali, bocca, faringe, laringe, trachea, bronchi
e bronchioli. La respirazione attraverso il naso pre-
feribile in quanto consente di riscaldare, umidificare
e purificare laria inspirata.

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Il polmone l'organo essenziale per la respira-
zione. La sua principale funzione di trasportare
lossigeno al sangue e di cedere anidride carbonica
allesterno. Laria, cio lossigeno, raggiunge i pol-
moni attraverso la trachea e i bronchi; questi sono
condotti che diventano via via pi piccoli sino a
terminare in piccolissime sacche chiamate alveoli. E
proprio a questo livello che lossigeno passa nel
torrente circolatorio entrando in contatto con la
superficie dei globuli rossi. Queste cellule rappresen-
tano il veicolo per trasportare il prezioso gas a tutti
gli organi fornendo un importante fonte di nutri-
mento.

Daltra parte il sangue libera proprio nellalveo-
lo stesso il prodotto di scarto rappresentato dallani-
dride carbonica mediante un meccanismo inverso.

Per garantire queste funzioni e indispensabile
lapporto dellintera struttura toracica, la cui dinami-
ca permette lefficace distensione polmonare e quindi
lideale riempimento alveolare di ossigeno per un
perfetto scambio gassoso.

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COSA SUCCEDE QUANDO RESPIRIAMO?
E stato calcolato che, ad ogni inspirazione, im-
mettiamo in torace circa mezzo litro di aria e nor-
malmente in un minuto, compiamo dai 12 ai 16
atti respiratori. Quando aumenta la frequenza respi-
ratoria, c il rischio che il respiro diventi superficia-
le e che non garantisca sufficiente ossigenazione.

Laria dovrebbe sempre essere inalata attraverso
il naso, sia per poter essere riscaldata e filtrata prima
di raggiungere i bronchi, sia per garantire una buona
profondit del respiro.

Ad ogni inspirazione, i nostri polmoni si gonfia-
no e questo determina un aumento del diametro to-
racico, anteriormente, posteriormente, lateralmente
e verticalmente.

Il lavoro muscolare necessario a tutto questo
svolto principalmente dal diaframma, uno dei pochi
muscoli del corpo ad essere unico e posto trasversal-
mente. Divide la cavit toracica da quella addominale
e la sua paralisi rende praticamente impossibile la re-
spirazione.
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Lespirazione tranquilla avviene passivamente, mentre
unespirazione forzata o un colpo di tosse richiedono
il lavoro di alcuni muscoli, tra cui gli addominali.

E estremamente importante che, quando sia richiesta
una profonda inspirazione, questa avvenga lentamente,
per consentire allaria di raggiungere anche la parte
inferiore del polmone, di solito meno utilizzata.

Invece se linspirazione troppo rapida, laria
tende a riempire subito la parte superiore; questo
meccanismo favorito anche dall inconsapevole ele-
vazione delle spalle ed estensione del capo.

Questi ultimi movimenti sono inutili per la respi-
razione corretta e contribuiscono ad aumentare il di-
spendio di energie, quindi il consumo di ossigeno.
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LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

La fisioterapia respiratoria unimportante terapia
di supporto che pu essere in grado di prevenire o ri-
durre le complicanze respiratorie postoperatorie. Le
tecniche impiegate interagiscono con le cure mediche
e, rendendo pi veloci i processi di risoluzione delle af-
fezioni respiratorie acute, limitano i danni dovuti alle
patologie croniche dellapparato respiratorio.

Negli interventi programmati e non eseguiti dur-
genza, opportuno che il paziente effettui unadeguata
preparazione con laiuto del fisioterapista, soprattutto
se rientra in una delle categorie a rischio (vedi schema
a pag. 9) e se sono presenti secrezioni bronchiali
prima dellintervento.
E importante sottoporre il paziente candidato
allintervento chirurgico ad un adeguata valutazione
pre-operatoria per identificare il livello di rischio di
sviluppare complicanze polmonari post-operatorie, im-
postare trattamenti mirati e personalizzati gi in fase
pre-operatoria , impostare il programma riabilitativo
post-operatorio.

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La fisioterapia respiratoria post-chirurgica
consigliata a tutti i pazienti dopo gli interventi di
cosiddetta chirurgia maggiore addominale e toracica,
mentre necessario sottoporre a fisioterapia re-
spiratoria pre-operatoria i pazienti considerati a
rischio.


Pazienti a rischio:
Pazienti di et superiore a 70 anni
Portatori di patologie polmonari o cardiache pregresse
Fumatori
Obesi
Pazienti con ridotta mobilit per patologie pre-esistenti
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COME PRATICARE GLI ESERCIZI
Lesecuzione di semplici esercizi respiratori, co-
me quelli di seguito descritti e che vengono di solito
insegnati dal fisioterapista, migliora notevolmente il
recupero post-operatorio, riducendo il rischio di in-
sorgenza di complicanze respiratorie quali broncopol-
moniti da stasi, atelettasie (cio esclusione di parte del
polmone dalla respirazione a causa di un tappo di
muco), versamenti pleurici.

Il fisioterapista pu aiutare il paziente a prendere
coscienza, prima di tutto, del proprio modo di respi-
rare.

Spesso, infatti, sono coinvolti nella respirazione
le spalle, il collo, gli arti superiori, perfino i muscoli
del viso, sprecando energie inutilmente e peggiorando
le cose.

Niente pi semplice ed automatico del
respiro, ma niente pi difficile che cercare
di cambiare modo di respirare.

Importante lesecuzione degli esercizi nella
posizione corretta, che nel pre-operatorio potrebbe
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essere quella seduta su una sedia con schienale o semise-
duta sul letto, mentre, dopo lintervento, la postura mi-
gliore quella illustrata nella seguente figura.
Per lesecuzione della fisioterapia postoperatoria
talora richiesta al paziente anche la posizione sdraiata
sul fianco, ma nella posizione semiseduta, solitamente, la
respirazione e lespettorazione sono facilitate.

Lesercizio iniziale consiste nellinspirare attraverso
il naso, lentamente e profondamente, nel trattenere per
3 secondi il respiro e poi nellespirare attraverso le lab-
bra socchiuse, lentamente, come per raffreddare un piat-
to di minestra.
NO
Posizione corretta
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La pausa alla fine dellinspirazione garantisce che
laria possa raggiungere la maggior parte degli alveoli
polmonari, cio la parte terminale dei bronchi dove
laria fresca inspirata arriva al sangue per ossigenarlo.

Questo semplice esercizio, eseguito senza sfor-
zare e senza compiere movimenti inutili di spalle e
collo, pu migliorare notevolmente la ventilazione.

In seguito, si passa alla seconda parte degli eser-
cizi, cambiando tipo di espirazione. Invece di soffiare
fuori laria dalle labbra socchiuse, si cercher di
espirare a bocca aperta, emettendo un soffio, che
assomiglia al suono O eseguito senza fare uscire la
voce, come per appannare un vetro.

necessario avere la sensazione di un unico
canale aperto dalla gola alla bocca. Alla fine del-
lespirazione, quindi, non bisogna sentire il suono
schiacciato n la gola serrarsi.

Questa tecnica importante perch permette
alle secrezioni, se presenti, di progredire verso lalto
e poter essere rimosse senza fatica.
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Lultima tecnica da imparare detta huffing ed
una tosse senza tosse, o per meglio dire, una tecnica
che permette di sostituire la tosse quando questa dif-
ficile da ottenere.

Consiste in 2 3 espirazioni a glottide aperta
senza prendere fiato tra una e laltra ed emettendo un
suono che ricorda quello dei cani quando tossiscono.

Se sono presenti secrezioni, questa tecnica con-
sente di rimuoverle senza provocare un restringimento
delle vie aeree e soprattutto pu sostituire efficacemen-
te la tosse se questa troppo faticosa o dolorosa da ot-
tenere.

Per ultimo, necessario imparare a tossire. E
necessaria una profonda e lenta inspirazione seguita da
una breve pausa. Il colpo di tosse che segue deve prove-
nire dal basso, dal diaframma e deve essere fatto a boc-
ca aperta, senza trattenersi. Non deve essere un colpo
di tosse solo di gola, perch questa azione non aiuta a
rimuovere le secrezioni, ma solo a sprecare inutilmente
energie e, spesso, a sentire dolore.

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Si possono utilizzare poi degli ausili respiratori
mono-paziente, quali gli incentivatori, il cui uso deve
essere appreso con laiuto del fisioterapista.

Laddestramento alluso di tutti gli ausili respiratori
ottimale se effettuato in regime di pre-ricovero (Day
Hospital) cio quando lintervento programmabile.
Dopo visita fisiatrica, il fisioterapista illustra al paziente
gli obiettivi da raggiungere prima e dopo lintervento.

importante che siano spiegate e apprese dal pa-
ziente:
montaggio, smontaggio, pulizia dellausilio;
tempi , tipologia dellesercizio , posture da adottare
nellutilizzo;
controindicazioni.

Il paziente a casa, prima dellintervento, dovr ef-
fettuare quotidianamente gli esercizi che gli sono stati
insegnati 4 - 5 volte al giorno.

Se il paziente invece operato in urgenza sar adde-
strato dopo lintervento.

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INCENTIVATORI RESPIRATORI
Gli incentivatori respiratori possono essere di due
differenti tipi:
Incentivatori inspiratori, distinguibili in:
Incentivatori di flusso
Incentivatori di volume
Incentivatori espiratori:
PEP bottle
Flutter

La differenza fra gli incentivatori inspiratori di
volume e quelli di flusso consiste nella modalit inspi-
ratoria richiesta: i primi permettono al paziente di fa-
re degli atti inspiratori profondi a glottide aperta (il
diaframma scende lentamente), mentre quelli di flusso
richiedono uninspirazione pi rapida (il diaframma
scende a scatti).

Se il loro uso avviene a seguito di un adeguato ad-
destramento dove linspirazione comunque lenta
(3-5 sec), lapnea o pausa a fine inspirazione di circa
3 sec. e lespirazione dura circa il doppio dellinspira-
zione, entrambi consentono di ottenere una maggiore
espansione alveolare.
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Gli incentivatori espiratori agiscono sfrut-
tando una pressione espiratoria o continua o oscillante e
facilitano il distacco e la rimozione delle secrezioni.

Incentivatori di volume
Attualmente gli incentivatori di volume sono
preferiti a quelli di flusso in quanto il sollevamento
dello stantuffo in inspirazione a glottide aperta con-
sente un abbassamento del diaframma pi lento. Sono
impiegati nella fase pre-e post-operatoria dopo inter-
venti di chirurgia addominale alta o toracica.

Limpiego pu prevedere che il paziente si posi-
zioni seduto, semiseduto sul letto, in decubito laterale
destro o sinistro a seconda delle indicazioni del fisio-
terapista.

Sarebbe importante che il paziente avesse prece-
dentemente appreso al meglio il modo di utilizzare
lausilio.

Prima di utilizzarlo deve controllare che lin-
dicatore sul lato dellapparecchio sia al livello stabili-
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to. Lausilio deve essere tenuto allaltezza della bocca,
impugnando il manico.

Dopo unespirazione prolungata, il paziente do-
vr inspirare lentamente stringendo tra le labbra il
boccaglio e facendo salire lo stantuffo fino al limite
impostato.

Quando si inspira, il pistoncino laterale dovr re-
stare alcuni secondi nella finestrella di controllo, dove
solitamente presente un indicatore specifico. Quan-
do linspirazione stata completata, il paziente dovr
togliere il boccaglio dalla bocca ed espirare lentamen-
te, mentre lo stantuffo centrale ritorna alla base del-
lattrezzo.

PEP bottle
Serve allapplicazione di una tecnica fisioterapica
che lespirazione controllata.

Si realizza attraverso un modulatore di flusso
espiratorio rappresentato da un tubo di plastica lungo
circa 80 cm e di circa 1 cm di diametro, che pesca in
una bottiglia contenente una resistenza data da
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unaltezza variabile dacqua compresa tra 5 e 20 cm.

Ideali sono i cosiddetti boulau, cio grosse bot-
tiglie di vetro usate in ospedale, che somigliano ai
galloni del vino. Comunque, qualsiasi sia il mate-
riale usato, limportante che siano adeguati il livel-
lo dellacqua ( si calcoli che lespirazione a labbra
socchiuse equivale a soffiare dentro 5 cm. di acqua)
e il diametro del tubo.

Lespirazione lenta, favorisce lo svuotamento
dei distretti polmonari periferici ipoventilati attra-
verso le vie aeree collaterali.

Viene favorita la risalita delle secrezioni mucose
dalla periferia polmonare verso le grandi vie aeree
centrali, dove viene stimolata la tosse favorendo in
modo fisiologico la disostruzione.

Il paziente deve inspirare attraverso il naso per
3-5 secondi lentamente; deve fare unapnea a fine
inspirazione di 3 secondi; deve espirare attraverso il
boccaglio (ben serrato tra le labbra per evitare

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perdite daria), facendo gorgogliare l acqua conte-
nuta nella bottiglia (lespirazione deve essere lenta,
non forzata, omogenea e continua) per 6-10 secondi.

E necessario ripetere un ciclo di 5-6 espirazioni
per 2-3 volte lora o 5 minuti ogni ora.

E importante il ricambio giornaliero dellacqua
della bottiglia.

ASSISTENZA ALLA TOSSE
Lassistenza alla tosse un punto fondamentale
del corretto decorso post-operatorio del paziente chi-
rurgico. Il fisioterapista addestra il paziente ad ef-
fettuare tutte le manovre esterne che consenta-
no un contenimento delle ferite chirurgiche che
pu essere effettuato con le mani o con ausili (cuscini,
cinghie, fasce).
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Scopi dellintervento fisioterapico in pazienti
operati al torace e alladdome:
Consentire al paziente di raggiungere la migliore con-
dizione funzionale e psicologica possibile.
Aiutare i meccanismi fisiologici di pulizia delle vie re-
spiratorie
Favorire il drenaggio del muco e la perviet delle fosse
nasali e dei seni paranasali
Favorire la disostruzione delle basse vie respiratorie
Riespandere zone atelettasiche (non ventilate) o scar-
samente ventilate
Migliorare la distribuzione dellaria inspirata
Accelerare i processi di guarigione delle infezioni
acute
Ridurre lincidenza delle riacutizzazioni
Promuovere programmi di igiene respiratoria
Incentivare lattivit fisica
RIASSUMENDO
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SCHEDA DI TRATTAMENTO
A DOMICILIO


Sig .


Data //

Pep Bottle:

N volte/die:

tempo di esecuzione:


Incentivatore di volume:

N volte/die:

tempo di esecuzione

N.B:
Gli esercizi NON vanno eseguiti appena dopo i pasti

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INDICE


INTRODUZIONE 3

LA RESPIRAZIONE 4
COSA SUCCEDE QUANDO RESPIRIAMO? 6

LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA 8
COME PRATICARE GLI ESERCIZI 10
INCENTIVATORI RESPIRATORI 15
Incentivatori di volume 16
PEP bottle 17
ASSISTENZA ALLA TOSSE 19

RIASSUMENDO 20

SCHEDA DI TRATTAMENTO A DOMICILIO 21
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2009 - Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro
Genova
Attivit dinformazione svolta nellambito del Pro-
getto finanziato dal Ministero della Salute dal titolo:

SICOP (Sistema Informativo per la Comunicazione
Oncologica ai Pazienti)
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