Associazione per lo Studio di una Scienza Riabilitativa Atti del seminario IL CAMMINO NORMALE E PATOLOGICO tenuto a Roma il 23-24 aprile 1982 dal Dott. Luigi Grimaldi Scuola per terapisti della riabilitazione - Calambrone (Pisa) Le tematiche svolte nel seminario sono frutto della costante collaborazione con I'Ing. Pietro MarriINTRODUZION Liiter che € stato seguito duraite quests due gioruate & stato quel- agriornata del cicly Loco do in debi to con- Jo di partire da una prescntazio notoriv per arrivare poi all’ipotes: riabilitativa a to tutte le caratteristiche del canine del cont rolle eterin che teeristt Now solamente Te cn aturiscona mel ex che, ma anche i proble: daw IseeN dy toute! ocala, ARE 88 rich Cot mino, La Logica seguits variants Herel Seas, alteazay ale senriali del canmine, Ie cco, veloci ta) che altin non sony rhe Gapenst Lisiotogel & tezza del vat del caney Da dit arianti patologich i conpensi patologici cior le stato affrontato iL discorsn ris contralto motorig che pid) sono ati li poi, au quelle che sono Le visions de! nella riabilitazioneANALESI DEL CECLO DEL CAMYING (Fig 1) LL ercto ded cauminn vinnie suddivise in pererataals Se teniano presente La raffigurasione schematica della figura, si del val del piede vede cone lo 0% d 1 ciclo corrisponda all oppo destro e cone abbia contenparancaneute initia La fuse del deppie appog pio. Qresta viene presto segrita dalla [ase di sapporte singalo eal 25% ci troviane a metal della fase di appoyucte (middle point). TE S0% det ei Yel tallonwe del piede controlatere- clo corrisponde al contatto al si le; eetizza a questo panty eid che gli Mutore ainglosassoni defi niscono *stnp", currispondenty aaetad del cielo Tneowateria. Si ha poi Je della g Le fase di oscil mai nha desta che teu al punto di measo Voriteme del taltons del pine deste all al 75% fino a rogeiungs suolo il 100% del ciclo definite doppia passe o Stride 0% RT. HEEL STRIKE UT Here Feuxe ar Hee awe Lt. SWING =——— DURATION OF TOTAL RT. WALKING CYCLE ————=| | STRIDE Mey BW sINGLE-Lima suPPORT | BSG courte uma super | RY STRIDE LENG oer ute Lite st aa esVELOCETA’ DEL CANNING pErINtzioNe; distanza perconst dal arienanmm nel] Unita Ai Lemp: pertliiOHe HIRI BS Y CP adtecqueidtli=the- Waggkeees Mel passo) srmali Tinerenenta di veloc tt INCHEVENTO DE VELOCETAT: per i soxeette a-pealieane etfectwanbe pared eet Tumehi CsUrides) in period piv brevi di Leupe, Fattori che detersinane vat della lunghezza di stride 1) Non ci sone diffe prificative tre corrispendenci Fangherze di step 6 di Stride’nellwcstessa prava, @ iH prove Tipelate dello stes- 50 soREeLLO. BY FRET: aEtangnene WE okeainn SAM aataheastleamente Me™ peri chgepusi sated « olnall Ger TH paaTET Konak Goon HeleFOHE S- veeta con magaiore Taishan deghi arti fo sonieytd Ti): te on ee 140-48 anni zonn infeciord » qeel la des eruppt pia! lovee sostansialaente minore di 4) sesso: La velocital di camming delle donne quella degli ueninis tale ridoura velocitt deri er psclusivemen- te dalle nindéi: lunghezae di stride dita elie 12 loro endenza Ee deckaReaeen leguernnnie piitrantd Gb ytettn degli “conan! J lungherre artualid. (non relazione diner ta con mis 8) avTERza DEL TACO: Te prove di commine com taceth ti sone carat he cizzate da minore veloritide minare Iungheara di stride, della da ©) dette Fattori che deterainane variazi det cielo Ginvervallo di ress pirde) di unmpo ura due sucreasi vi heel-stri adel ciclo nella stess 1) Non ci sono differenze signil aa prova o in prove ripntute delle Stexso suggel le 2) eTAY-ALTERZA: nan determinane di (ferenze sistembiche nella durata (0) Heet-sertke ~ appegeie del taltone.ORI DEL CENTRO D1 PRE PLANT DELLO SPAZIO 22) Tl punto Oe iL panty dave si travail conten di gravitsi quando an Piano sagitt jdue on posicione seetieale di vipose. Guest currispende al mar: + anteriore della sreoudn vertels So consideriano un pismo che progredisee a velorita costante nella ione di mareia, questo piane passa per iT punta Or si move anita vad ana scloeci tal eostante niente al Soggetto che cami A punto | (che riapette wl cielo del cammina corrisponde a quando il piede della ganba osei ante sta per toceare terra) iL centre di geas vitd ai trova nella massina posizione posteriore rispeita al punto O. Tn questo punto il centro di gravital @ earatterizene dalla ainore mo sagittale; infacri iL piano di rites velocits di progressione sul p ante per il punte 0 che gi move a veloe rimento pa: al dovant Dal pu 3 che corrisponde del punto 1. to Qal dassistiano alla fase di doppin appoggio; al punto punto di meray della fase di doppie appog tro di gravita raggiunge Ia sua posizione pit Dal p mente rispetto al punto 0. Ce sale e to dal 5 il centre dig i porta pit anterior- ana satire Fina a meta della Case di anineia a seendere per conpletare Lo supporto, punto 6. Dopo di cis ratep? (neta di un cicle del eanminn) Piano orizzontale (Fig. 2) le avantis in diptee @ Lateralmens ntvo di gravita si sposta te. desire ha iniziane i) cone H] punto Ld it ponte im cui it tall tatto con if terreno ed all inizin della Case di supporte doppin. I centro di gravita si porta in avanti e di Vote fine al punto 2, io avanti, al pant 4 Corna al punto 3 raw Ke indievro. Liinizio dels fase di appagein control at to 6 (ancondo doppia sppoygio) © casi via. Piano frontale (Fig. 3) [1 contro di gravita si spaata verse [alto e verse iL basso, verso bea,eto al piane Ti punto 1 ¢ iT punto in cus iL talons sinistrn (+ aie al swalo.ba posizione pid Laverale vie nediano) hi La i) con nett he raggiunti prime della etad della ase di supporta, punte 2. AU GEILE [OR di Aipportoscl nselinks 1S FORINT pivooteratn Mel Henursl di grovite. Fig.2 > Left) Schematic representation of the muverients of ne body's centre of gravity in the sagittal plane, The urrow R-R indicates walking direction, (See further in the text) (Right) Schematic representation of the path of movernent of the centre of gravity in the horizontal plane. Arrow RR indicates walking direction Wer ther in the tex!)Figst Schematic representation of the path of movement of the centre of gravity in the frontal plane, as seen from the rear. (Sce further in the text)ELEMENT SSI E Lone ¥ ALL DEL. CAMMINO ANTI. FASTOLOGICHE, TIPPING PRLVICO DEFINTZIONE: iL movimento in avanti ein bun della parte anteriore dal ~ ilinen ¢ i] tipping pelview all? indietro © in alte della parte jars della eresta ilias ra i] Lapping pesteriare. TIPPING £ CICLO: i] massine Lipping auteriore intereione appena pein del To heel-strike. [1 massinn Lipping pasteriare interviene precy conenie nella fase di supporto singel Fattori che deterainme vm i Mio Me rake differenze quantitarive in r DL) VELOCITA: apn vengono rips porto allineremento di yelorital del ewamin Ja casistien Fenmi~ nile di P. MUNMAY Le ampiezee del tilting pelvivo anteriores ri sul Lino mapgior) per Le prove di che nell exeuraione del 2) FTA -ALTERAA: non ci sono differenze sisten Lipping pelvieo tri i vari gruppi di ota o di altenza 3) conprztoNt PATOLOGEEME: in pazienti con Tusioni dell Tanea [oss del cippi esate 1 ingportante rile x pelvico pad ener Penesen aa ai au Helazione con Vaseitiaxione della Linea del trones wel piano (Fig) Por Ta Linew del tromea In queste condizio » avanti come de dispeniiv cnergetice porta un fi Quindi vengono intradonte alt eke 1) 1a Flessione del ginocehin che appiattince venti 6 di Uranslazione del centre di gravita’ Figs t2-2- 2) Ia rotazione trasversale delle pelvi che cunscnte di avere la stessa lunghezza di passo con una flessu-estensione dell‘anea minore, Cosi il centro di gravite’ aves’ un andanento sinusoidale piv’ dolee e ci sara un minore dispendio onergetico. TRAGITIO VERTICALE "DEL TALLONE (Fi. 13) TNAGITTO VERTICALE DEL TALLONE & GicLO: Le troiettorra verticale del tal lone mostra tm picco pronunciate di clevazione entre ciascun ei clo di cannino, ame yoriazioni wel trae pale del tallone Fattori che deters 1) vetocitat: Iapice del sollevanmato del Callone ol Teggermente pit € levato par il canmine rapido. {elevate per 2) ETAv-ALTEZZA: Vapice del sollevanento del callone ep alti probabil della loro maggiore gli vomini pi limghezza di piede TRAGITTO VERTICALE DELL’ ALLUCE (Fig. 13) tovin yeeticale dell*al- THAGITTO VERTICALF DELL'ALLUCE & GIELO: Ta Gru Iuce mostra due onde di clevazione ratro cia Allo 0% del ciclo, Malluce ¢ naggionente elevate, AL 40% del ciclo dopo il middle-point comineia il sollevanento ino al 65% corrispondente del tallone che vagginnge il suo ma alltinizio della fase di osei tlm E? jnpertante considera re la distanza del talluce dal terrene.Ques tale per tutte la fa Vinetro © mezzo civen si Jotoria dell’arte duronte 1a quale la flessiane della cavigl ale. Di con- seiando iL pirde quasi ver ¢ yeramente minima, seguenza ef evidente che 1a dininuzione dell! angola tibin-astra- galico nella fase di appoggio ¢ molto naggions di quella che si verifica durante Ie fase osrillatoria to verticale de1]*al luce Fattori che deterainame variaxi 1) verocitat: il piceo di elevazionerdellulluce alla fine dell oscilla=a aione of maggiore per il canmi vapidy 2) eTAr" cK WISE TRANSVERSE ROTATION IN DEGREES ° 25 50 75 100 PER CENT OF WALKING CYCLE , 0 es= 34 Figs ROTAZIONE TRASVERSA DEL Tonack (Fig 18) ROTAZION DEL TonAGE H Erekos 1] tersce: rue cocnitevonivaye siapetincn piel taiaetta pelts Uonpnereas ie" tite dette rotngione oi vwaleente minare di quelle della pels! Ane! to all’altro; nell insiene per ta rotazione 1wiacien of altamente varinli le’ da wm sogget- eno variabile della rot ne pelvica- Fattori che deters jane Lorae 1) vevocitar: Vanpiezza delIn rotazinne toraeiea aunenta con al canmi~ no rapido.2) BTAt: i veechi Lendono a mostrare meno rotaziv ca quan tungue Ja correlazione non sia sixtrmation. 3) ALTRZZA ME TREC: Hon ed sono di Ele di rotations toracica per Le prove con tacehi ail © buss ROTAZTONE SAGITTALE DELLA SPALLA (Fig. 20) ROTAZIONE DELLA SPALLA E Cacho: 1a spalla si Mette aldavanti della vers ciclo di ticale esi estende dietro la verticale enteo clase connino. La direzione del movimento & epposta x quella dell’ ar to inferiore onolaterale. Cie un alto grado di variabilita nel Vumpiezza di rotazione della spalla tra i diversi individu Ss suecessivi ¢ riper je degli are Comunque i pacer rodueibili wi soggetti sono al ti A dispecto del latte geado diy weriori dei x Lite in strotta relazi tovione della spallae gli istamti di heel str controlaterale. < ie ainaay varinzioni di escurs Face sumentone con il es totale 1) venocrta*: le anpiecne di excursios mmino veloce, Commyue Iintere pattern di rotazione della spal= la viene spostato in un atteggianento di maggiore estensione per le prove di canmino veloce. Cosi per il comiine veloce i] picco del grade di flessione alltestrenital antersore dellarco div o- scillaaione del braceia & ni my na il picea di este Vostrem til posteriove deli arco di oseitiizione del briceia & signi fieativanente mapiare di quella esservato per iL canine libero. 2) ALTEZZA DEL TACCO: Le aupievze di escursione globale della rotazione dela spalla non sone apprezzabilmente diverse per Le prove di canmino con diverse altezze di taco. 3) etar-avtezza: le escursioni della rotazione sngittale delle spalle nelle donne hasse sono significativanente naggiori di quelle delle donne negli altri gruppi di altezza. Le donne vecchie nv- stravo anpiezze notevolnente diminnite della rotazione sagitts- le della spalla.4) sesso: cispetto agli womini Te donne ceursioni decisamente no soprattutta da miner f ne del goniio nelltarco anterio- re di oseillazie aL bracein @ minore iperest della spalla nel |’areo posterione Fig.20 =. 4 7 SHOULDER g Z 5 = 2 2 30 OF WALKING CYCLEea « ROTAZKONE SAGITTALE MEL GoutTO (Fig-20) AOTAZIONE HEL GourTO E CIGLOs il gomito si fleute in uvantd e st estende allindietro in un patte 1s simile aquelly della spalla. C’e una tra Leinyersion) diresionali di re- stretta relazione tempora controlaterale ¢ omolate- tazione e gli istunti di heel-steek rae, Cre un alte grado di variabilita nell anpierze di rovazion ne dell arte superiore tea i dive euti. Comunque i pate terme eucenmeivi ¢ vipetoti di rovazionm aegli arti superior’ dei singoli soggetti sonv altamente riprodues bili Fattori che determinany yariacioni di eseursione 1) vetociTA*: le anpiezze di excurcione globule di fMesso-eatension® del gumito sono maggior’ per i canine eapide che per quello Libe- sopratiutto da aumentete ro. Questa escursione aumentate deriva Tlosaione del qomito uell'urco antoriore di oscillazione del braceio, a) aucrezaa v1 TACKD: Non) ct stno di [fereure-minni firaLive nelle escurs!o” ni globali di rotazione del gomite in searpe cow tacea Ay di- versa altezza. 3) erdt-durenen: Le estursions dulin sotarione sagittale del genio nel- Le donne basse sono significative le delle Lueaaa. Nelle vecchie & ridovta la ori dig donne negli altri groppi di rotazione cagittale del gowtte. 10 stsnicriepervo agli waniai Te domae jmgserane enbiHteTENT decisamente ‘ninori dei lore arti superiors. Tali ridutte excursion! derive- io sul |" arco anterie- tutto da minor flessione del gon no sepr: ve di oseillazione del heiecio oe minure iperestonsione delta spalla sullarce posteriare ALIBI ATI CENEMATICT a, poiche’ gli assi longitudinal 1) In riferimento alla rotazione pely dei piedi sono tenuti puralteli o pressuche! parallel rispette alla che wna modesta rota direzione di camino, questo signi fi diale dove essere effettuata nelltanca della gamba di retro e una mo- desta rotazione laverale nell "anca della gamba davonti per compensare2) 3) 4) = 38 - La rotazione pelvica Quirids fe pelvi rwotil’dapprinig ti avanct «all *escetias € pall fs Sm New alivinte iio Mufainte WE foe dt oxci lLwniiiie, te, ganbe okettlante iL suo movimento o- Que ailduzione, vale a dive movimento verso la mid- non segue conpletancnte questa rotarione pelvic parallelo con ta di scillante precede piu sto signifien che c'e Line da parte della gamba wl Linens det vale a dire abvinento al['esterno deta mid-| do parte della gamba alla fine dell ’uscilluziene tal del corpo verso il dato di sup- Lo epostamento del centre di gravi dela gamba di porto eocuenito in parte da una aadduzione dell" on a prina parte dello fase di xupporto. Nelle seconda supporto durante parte della fase di supporty, «quant Dialnente ete, Ural ro canty, abiuzione nell tarticolnal §1 centro di gravitel si nuove se 9 del ginocchio nella fase di osciMazione LL piegar feteiva lungh@zia delln ganba oseittante eis ace. Loinerzia e minore quando oltre a consentire il fomt-fMoor-elear Lainetsa ef comeantratd, ihiéste fol dire: shevel tule men forza per portare Marto in avantiays LIMPTE DELLA RICERCA ELETTROMLOGRAE ICA Nello studio del canmino la riverea lett ronivgrafics non @ di gr codificare i Vimittynel Vesaminare ad esem de aiuto; infatti, volendon che questa. pud essere di ure tipi: pio la contrazione muscolare si oveiamnte del muscolos 1a contrarione fre- la fasiea, che prevede I’ a honte con il muscolo in fase di allunganento © La contrasione stabiliz- aatrice con il mseolo che non varia La propria Lungl FE! evidente Limportanaa di uy fografice won sia in grado di operarta ciato electro Inolere e! note che es li la cai posizione prefonda non coli del anea e del picde). consente la registrazione EMG (0 are lageanderca del seguale EMG alla gran Non e possibile poi ass: re. Perche cio! foxxe attuabile eccorrerebbe che dezza della forza nusco| Jo forza del scguale nellattivita ENG von tnsse correlata, come invece ¢, anolteplicd fottori quali ls preparazione della cute, iL grass sot tucutaneo, Ia profondita suscolare sotrocutanen # Ly seloci tal di contra entity dal faice che Tuttavia Linconvenioate uayggrore cappre hati dev singoli museali, deta grav molto difficile separare i e dell” crgia cineticn in qualsiase analisi del caTENTATIVO PRELIMINARE DE TNQUADRAMENTO DET SOTTOSTSTEME DEL SISTEMA FUNZIONALE LOCOMOTORTO pougio. ig. 2la. Middle-point punto di mezzo Liarto di supporto ¢ diritia, if troneo ereito, Marty oscillante allfineirea allo stesso punto di quello di supporto: (hargine TI haricentro ¢ al Liveilo del scene segmente sacra anteriore). Subite dopo il middle-point il burieentro comincia a ¢ are vapi- damente per il progressive divaricamenta tra garba di retre © gamba a non solo cade ma si ports in posizione sempre piu! posteriore ri- Quondo Ta gamba vxcillante sta per toc- terion spatto al 11° segnento sacral ella della fig. a ¢ doyuta al- care terra viene raggiunts Ia massing posizione posteric Questo non si accorda con una confignrazione Lipo | 21b ma eventualmente della fig 2le, Lestensione dell” meno {ino al 40% del ciclo alla flessione della cavighia. Una volta rag- ta la nassima posizione posterior rispette al seeande segmento sa~ 8 crale, il barice ore fineally hoelostribe walter rag= ro continua Phase al panto di mezzo dels piungendo La posizione p porto doppia. a in parte alltestensione del Liulteriore eaduta potrebbe essere dav) T'anea di retro che rageiunge i} missiue al “50% del erclo Figen- 82 - Se anmettian che l'estonsione dell*anca © Legatw alla rotazione sa gittale della caviglia, cone si concilia quesio con i1 fatto che al 40% del ciclo ei ha un’ inversione da flessione # estensione al livello della cavighia? Cone avviene che Mestensione dell'anca, Logats alla rota sagituale della cavighia, roggiunge il nassime al ‘50% det ciclo? Briden- tenente deve « . Tale fattore pus! es- ore legata a qualche altro fat.tor sere ropproxentato dalla rotazione utterne al ltavanpiede del sistema ar- to inferiore-picde mantencndosi custunte Hangolo dott eaviglia. Fig. 2? Di norma il sollevaneuto del tollone non ayvienr palesemente in que sto nodo (Fig.22). In effetti it sot ad un aumento dell’angolo tibiv-acteagalica (estensioun della cavighia), vanento del tallone si eccompagna sibiloente Vobliquita’ dellurto di retre ¢ quin- are il dislo- Tale aumento riduce s di lestensione dell'anca con il logico risultato di Ti canento anteriore del baricrntras Non solo, wa Lattenuazione de caduta del baricentro con i hen noti vantaggi energetic’ Anche La flession Vobliquita’ posteriore rallente La del ginocchio contribwisceall'elevazione del tal- Jone mantenends Vobliquita dell’arte entro Limiti tollerabili A questo punto ta doa Sappiano che uno degli element norfologici chedeterminane |’ aumento della lunghezza del passo ¢ L'ineremento dell’ estensione della caviglia. L' aumento della lunghezza del passu ¢ determinato dall’ aumento dell’ esten= sione della caviglia oppure dalla rotazione del sistema arto in feriore-piede attorno all’ evanpiede con Ia flession del ginoechio ¢ Hestensione della cavighia che fungono da clenenti modulators dell obliqui ta post eriore? Hiassumendo, prendiamo I'inizio del ciclo lecommtorie, T'appoggio del tallone a terra, e ripercorri ame le fasi del cammino. Dopo I'appoggio del tallone a terra inizia a ratarione sul tallone,- 43 - Fig.23 1 arto il piede si porta pinto al suole attrayerse ana rotazinne insieme attorne al tallone-La flessione plantare atviva pu 1 piede al swale si attui p ferioxe cor fare in modo che il contatto de rapidanen- @ modulate dali tattivita’ der Messori Lia volta che il piede ¢ ocrali d te. Questo movinen avo ta eaduta del piede. Una mw della tibia sul? La rotazione Ui bia-wstragas caviglia che rall tragalo chedu= Piatto al suolo, comincia 1a rota ra fino dopo Ia meta della fase di appegs'o del arte inferior ieulizzerione del tron- Tica determinu La vertical izzaziont Poi attraverse Trattivita'del grande glateo sir 6 tronco-aite inferiore di supporto. co, © meglio Mal linearae PATOLOGIA Diano ora aleuni cenni sulla patologia attinente al camino. Sia pa- eurologic’ attuano gli stessi conpensi- aienti ortopedici ch Ad esenpivt parienti con dolore all'anca (fissazione antalgica ar ticolazione coxo-fenorale), con artrodesi d’anta, pazienti emiplegiel La fase del canmino che nai prendiano in considerazione ola stessa i casi: @ la fine della fase di appoggie dell arto Leso: in tutti @ wea (fig. 24 4,24 B) c’e un ant Nei pazienti con dolore o artrodesi d’ Ieseursione di versione del bacine con lordosi lombare perche’ non c flesso-estensione dell’ anca. Quali sono imeccanismi per fare in modo che feriore? si abbia I’oseillazione dell’ 1) Ii prino meecanismy e quello di passare repentinanente, alla fi sione del ba- ne della fase di appoggiv dell'arto colpito, dalla anniv porta [arto in cino alla retroversione del hacino ¢ questa escursiol avanti. Cie i] bacine ruota dallvavanci all dietro « Marte inferiore lo segue in maniera solidale. Abbiano devoo toric fisiologico c'e un passaggio repentino dalla antiver del ciclo lecomo- nella fase di appopeie preco jone alla ro~ Uroversione del bucino, questa retroversione won ftw un signi feate fren coun effette to spostanento in avanti del trenco con it con nante oa seguente spostanento in avanti del bavicenten 2) Im pazienti che non poxsune ricorrere alla autiversione © retro versioné del bacino, I’arto viene portato in avanti hloece con Fige2t A B c41 tronco che va in dict e Tancadel ‘arto in sppuRpio che si ipere- stende (fig, 24C). Nentre prina cTeraio anti © retroversione del bacino ila rotropulsione del tronco che porta in avanti [arto oscil lente, one dell arte inferiore in questo caso ola che deterninavaro 16 Questo conporvanento ai trava sia in pazienti ortopediei che neuro” one i} sistema ner 4 oche ha a disposi logici. Cio’ ei dice che i com dasa, ain in came di Lesion artopedicn che aruvologicn sono poi mol- ue Vane Vedinno ora un arto che vn in avanti all "appogaie del tall golo che c'e’ tra la tibia o lantragalo cdi 90° cites Se Ej arvive-ell”appggid ei Tl Rivocchin Gn: Messtone encessiys questo pue' accadere sia in patologic ortopediche che nenrologiche,con lo creoro angolo tiblo-astragslico di 99° inwece drt tallone andre’ in ap- poggio I*avampiede. Quando in patologis neurolopica si nun appuggio di avanpiede, tie- ne chianato in causa senpre l'iperiime del uricipite surale che deterni~ ease & presente Lipertono dei na la flessione plantare della caviglia Hleaseri plvatael, Wu dzcorrmandacn-a sedere se) "uppopgio-aull! sranple: de avvie Valiz-volte evviene: chine ‘ogReUte cniplagicn le dite dell" estre” anche per altri motivi saitesjlenicn hanno peeling 1). qumtet io -con 31 BEF Gos) Khai eate Gell*estensione della caviglia, pivttoste che Fessione, © per lo fles- sjone del ginoechio piuttosto che I’estensione. tn riqurinento al sogentts eniplegica abbiano due compensi, uno che sd caferiece ud one patolugi® RiNusiANe © “ot channel l@/ REE MASHICE IY mente al problena del "recurvatun’ del ginoechio. (altro si riferisce ad una patologia eniplegica piv! Hew 11 coggetto emiplegicn puol ekvcro del witte inenpace di ruotare la ¢ in grado di esprinere cavighia per ottencre lo progressimie, cine’ 1 To riduzione doLl"angolo tibio-antraxalien che #i affinnes alle rertica- Lizzazione dell'arto inferior Ebbend i] soggetto eniplegico grave wow in grado di forlo~ Sal problema del *recurvatun” del ginacchio nsistono due imposts aioné: una ortopedica ed nna neurvlogica na (ondenza a rinareare certi a- Nell! impostezione ortupedica c’e" spetti piu’ legati alla meccanica. In quella neurologica i rece le tend ologiea, in par va cidi rinarcare agpetti Iegati alle dinanica neurofis ticolare alla iperactivite del riflesso di al lungemento Tn realta’ i problemi sussistono entranbit In un recente Lavoro di inpostazione neurologies 4] problems del re- curvatun viene analizzato nella fase di sppeasio precoce © Lautore af- ferma che in tale fase ha inizio Cisiolegicanente la ridusione dell’an-golo tibio-astragal ico. Un effetto incontrovertibile di questa totazione © tw stiranento dei nuscoli flessori plantari della caviglia; allora nel soggetto eniplegico eon il pic- ‘fa causa della iperattivita’ del riflesso di stiranento, ci sar de piatto al suolo, come risuliato una spinta all'indietra sulla tibia. Quindi, «pinta all’ indietro, 11 punto di vista ervepe: del ginoechio ato e che nel determinism del re- curvatun del ginocchio ¢ molto importante ‘la posizione della Linea di Harticolazione del ginucelie, Pe se il rispetto alltasse de al day gravit centro di gravita’ ¢ sdellvasse di questa articolazione si ha luppo del recurvatim. Qual‘e! Vrelenente chiave? Now piv il ei flesso di al lunganento om Le del posizione del centro di geavita’ rispetto all‘asse delL'articolanis ginoceliio? Se noi potexsimo sapere con precision momento per nementa qual’e Ja porizione della linea di gravite' rispetto alle varte articolanioni del I’arto inferiore noi avrenmo risolto gran parte dei noxtri problemi. Que- per deters sto non e possibile perche’ basta ana contrazione miscol tro di gravita’ sia in alto che in basso, sia nare lo spostenente del oi in senso anteriore che posteriare. A questo punto quale clenente abbiano a disposizione per stabilire ae il centro di gravita eal davanti 0 al di dietre dell *asse del ginec- chio? Lielenento che abbiany pus’ essere La nodalita di appoggio del pie- an avyiene [isialogicamente ei sa~ Se e'e' am appogeie di tallone, © ea una naggiore probabilite’ che la Linea di gravetd cada at di dietro dell" vanti di (ale asse. ite meno Hon nelte al da- olazione del ginorchio au se dell ar Risogna conside cl ciclo locmetoria lesistensa gowha davanti concretizzn Va fa propulsiva ed una fr te, perehe’ il contra di grevita’ sta dietre al punto di comtareo, Qa fase dura fino alla meta’ dell ‘appoigin, cioe fing alla vertices Alora on appopgio di tallone ex dice che il centro dig tonens non ol dietro all’asse dell articolazione del gineechio 6 qu to al dava son. Se ete un appoggio di avanpiede, per portare G1 peso in avanti ci vuole uno Spostamento saggiore. ta che pus! essere conside- TL punto cantroverse eo Mappeggia diy rato un "appoggio di punta relative; trattasi conunque di qualcosa di jnternedio tra quello di tatlone © quello di punta © conporta un dislo-coment in avanti del centro di pravita senza dubbio piw grande di quel~ lo che si ha fisiologicanente. L'iperestensione del ginocchio nella prina parte della fase di ap- poggio nel soggctto eniplegice, perch Fisiologicanente nei andiamo al contatto del tallene al suolo con iL centro di gravita che con ogni probabilite’ sta dietro all’asse del- vertical izzazione dela gan hiv. Quindi anche s¢ il centro di gravitw’ viene in avanti va seupre a Tinie che ca de al di dietro della artace questo punto il raddrizzanento del tronco sul bacino ad opera del grande Darticolazione del ginvechins por ovviene ba che porta in avanti Hasse dell articolarione del ginoe avione, © quanto meno poco al davanti. A gluteo inguaia tuttu; perche! non bests la verticnlizzazione della ganba, ma ci vuole anche ua Lronco che contenporanemiente si allinea cun l'arto in appoggio ¢ feceia si che il centro di gravitd caxchi al di dietro del- La articolozione del ginocehia 0 poco al davanti di essa. Questo avviene in condizioni fisivlogiche. Nell‘emiplegica cosa succede? L'eniplepice non effettna 1a rotazio- ne della tibia sull'astragolo, vuoi per maneanza del tibiale antericre, vuoi per difetto di controll da parte degli aitagoniati. (Nell"eniple- gico che cammina ad ama velocita’ molto bassn,puo! esserci bisogno del ti biale anteriore-per 1a rotazione tibro-astragaliea; in un soggetto sano lizzazione dell arto che canmina ad una yelocita’ media, no) ue ta verti ica date lo ridotta per la stessa ragione © per difetto di cnergia ci c P velocital di andatura; allera per portare i] peso in avanti non ¢'e altra maniera che inclinare paradossalmente il tronco in avanti In questa modo il baricentro cadea’ pericolosanonte al davanti del- Lrarticolazione del ginocchio © si determinera’ il recurvatum. In questi casi I'eniplegico pone il ginocchio in iperestensione pro~ yentivamente senza aspettare quella dovuta alla posizione delle linea 4i gravitas’ che risulterebbe senx’altro pin! lesiva Quindi il recurvatun nel l"emiplegice pud derivare: da un appoggic 4i punta, dalla ancanza di rotazione della tibia sull‘astragalo, dalla nodalita'di trasferimento in avanti del baricentro attreyerso una abnor- me inclinazione del tronco. ninare il reeurvatnm. Que- I] problema che interessa a nui c' eome sto non ¢ possibile senza capire quali sono gli elementi che Lo determi nano. Nel ciclo fisiologico existe un momento ad alte potensiale di ric schio per il recurvatum, corrispoudente alla prin parte della fase di © dopo il 25% del ci- clo, quando conincia Ia fase di eaduta del haricentra appoggio: un altro momento ad wlto rischio ¢ E’ questa una fase in cui il mononto di forza estensorio sul ginoe-- 40. chio aii fe veranente inponente. Nel snguct.to normale questa potenziali ta’ omuscolare che aj rischio ¢ eliminata da una oppoctuna cuordinazione ne motte in attivita’ altri muscoli compensators 11 reeurvatun in questo perils del ciclo locomotorio si vede nei parienti non gravis, in quelli eniparctics, che samo pil veloct Que- sti pazienti che presen ano il recurvatum fin dallinizie del recupe- ro le mantengono edi arrivauo a corterci wsandulo in minjera strumeutale per aumentare 1a velocital wisiosserva a titolo di compenso che Senpre nei pazienti non oil sione #i ginecchio. Questo compe Una patologin di tipo ortopedive dove d posibile riscowtrare que- realinzano La rotazic tibia sullastragalo attraverso una fles= ato tips di coupenso, of rappresentuta daghi siti di frattura della u- bia che enporte una rigidite! della articalazione Cibio-ostragelien con conseguente impedinento alla rotazione questa patologia non ote twtazione vibionast raga flession cchin per il dolore; per partare il bericentro in evan ti con ote altra naniera che quella dell‘eniplegico grave, (inelinare it di gin troneo in avanti). ‘Alla fine della faxe di appngein Varto inferiore normale coming a ane sequence ordinata di rol#zioni arvicolari preparatori¢ della fare /o- scillatoria. L'anea, il ginocchio, 11 cavighia dell 'estrenita’ plegica si fletto- no pressoche sinultancamente al 40% del ciclo. Un comportenente analogy ai hi nella patologia-ortepediea in ‘caso Gi lesion! neniacali. T fori dalori val ginocchio impediscoro 1a prepa Vazione corretta alla oscilluzione; seat pasiante si romporterd! cone Leniplegice fletuendy titte © tre te articalazions insiene al 40% del ciclo. oe caracterizzate dawns incapacita di dis- LL sogget to parkinse sociazione del eingolo pelvice dal cingolo toraci mini patelogi syenn yelece date che in tani ie me un robot. Va ane! or cre una ciduione.detlé velseiuw: Iuevelucitae ef paremeuriaxits dalle Tunghezza e dalla frequenzs del passo. Nel parkinsoniany ba velocita’ si riduce a seapito della lunghezza di passe fon della frequenza. IL sog- gctto parkineoniano, néllo alcsao tems dian soxgeuta wurmale, perco#re Gistance strabilianucmente pis! 2orto. Questa qud essere chianals bradi- cinesin. A prescindere da queste considerusioni generali, xi pud notare che 41 soggotto parkinsoniano inizia il cielo (0%) con il ginoechio in moar n soggetto normale si parte da una giore flessione. Quindi rispette adSituadioné di frenoggio (minor distanza percorsy ueLl"unite’ di tempo) E attva il pattern normale di flesso-estensione del ginecchio Cincremento vero poi che sulla base di usa maggiore’ flessione preliminare si con picco di flessione al 15% - suecessiva estensione fino al 40%). Pos siamo dire che in tutta la [ase di appoggio il ginocehio ¢ in maggiore flensione rispetto al normale. Fig. 28- He TL CONTRO! 0 MOTORTO Quando ai parla di controlia motorio, bisugna avere cone costante punto di riferimenta il discorse di Bernatejn sulle cosiddette sorgenti 1 periferia mo- di indeterminatezza. Per sorgenti di indeterminaterza del toria si intendono fattori che conplicano il controllo sugli atti motoré da parte del SNC, Le sorgenti di indeterminaterza classicanente esposte sone di tre he. tipi: anatoniche, meceaniche, fisiolos indoterainatezru anataniche Sorgenti d I] fatto che nof esistano antiwunists anatonici fissi al Livello del- 2 un problema @ livello di controlle del mo- etd T-SNC non ha im le articolazioni, costitui vimento da parte dei centri ucrvosi superiori. tw magazzinate tutte le ricette che contempline Iintervente di ogni musco- Jo sia in funzione di agonista che in funzione di antagonista. Un secondo esenpio si riferisce alla presenzs nel corpo umano delle articolazioni multiassiali, ossia quelle acticolazioni che consentono mo- vimenti sui tre piani dello spazio (xpalla @ anca). Un muscole che agiace au questo Lipo di articolazioni non possiede una azione fissa, ma possiede una azione variabile a seconds della posi- rione dei segoenti dell ‘arto nel sue insiene. uu variabilita’ della peri feria motoris non ha a disposizioue ricette che contempline questa estrema Un ulting esenpiv a proposite delle sorgenti di indererminateazs natuniche to possiane trovare wel dei unscoli polinetieas Lari. Questi mscoli rappresentana «1 i dolla scaneegias in Pati ni. Tutto cio'da un punto di vista intuitive jut sembrare an Fisparnio i courdinazione ncuronuscelare. ta xe amaliziano piv» fondo La Tac cenda vedieno chu M'effetto glabale di questa contrazione none! sempre positive (es. quando Je dita devoun flettersi per offerrare un oggetto la flessione contemporanea delle ditw © del polso non costituisee un van- teggio meccanico perche’ Ia forza della presa € notrvolmente ridovta), Q effete facili- tante nei confront del controlio motorie, costituises le sorgente di di, questo effetto negative contenporance ad indeterminatezza Iegata ai muscoli poliarticolori-Sorgenti di indetersinatezza arcean La relazione che ee tra la tensione di un miscolo da una parte, ta gue situazione innervazional lnnghezze dello stesso muscolo in un determinato istante € la yelocita con questa lunghezza si modi fi nel tempo, dall’altra costituixce una sargente di indeterminatezza moc~ Hicordiane che quando un arte 0 addirittues tutte HT carpe si muo- multasesmontale, BE? tipico di ve, entra see queste catenc cinenatiche il fatty che quando ¥ ente vengono a crearsi dei momenti di forza parassiti. Si contenporan yerificano, cive, delle spinte ¢ controspinte in relazione ai moviments ai un sogmento rispetto ad un alley. Questi mmenti di forza posseno de- dislocanenti urticolary che costituiscono sorgenti di in terminare de determinaterza Sorgenti di indeterainaterza fisiol ogi toni son bombardals da una miviade di Anche durante il riposo i inpulai informazionali; questo fatto rappreseuta una sorgente di jadeter- minatenza Infatti pad accadere che arrivi um impulse volontario durante un pnale data dalla situazione afferenziate. In periodo di refrattares ta’ ne » fasicacoordinato. D'al~ questo caso non ¢'e disponibilita’ per un mevim tra parte non si puo' pretendcre che 1 SNC abbia registente wete Te por Limorfe situazioni anbientali di stimolazione che determinano all*inter- no dei neuroni periods di refrattarieta’ assoluta o reletiva, Da qui ei puo! intuire Dinportanaa del feed-back interno. Quando intervie degli errori rispetio al progranna, in relazione alle sorgenti i inde- in movimento volontaria probabilmente ¢i saranno terminatezza, La strada piu ovvia per arrivare ad una realizzazione cor- retta sarebbe quella della correzione retroattiva a feed-back. TL feed- back conporte pero’ dei grandi probleni. Infutti uno dei probleni soston- nisli dell’ opprendinento consistr nella eliminazione del eed-back: que- mn feed sto porche’ un feed-back che passa per i contri superior, (won back spinale) e!un feed-back molto lungo che quae porta la correzione ef troppo tardi, cioe’ si ¢ gid parsali alla fase successiva del movimen- to. ‘A questo punto la correzione « inutile, bisogna cielaborare il ne- vinento. Abbiano detto supre che tutto Vapprendinenio motorio. ha come fine Ja eliminazione del feed-back, questo significa che devono essere=ibe « create delle sincinesie fisivlogiche laddeve nelle prime esperienze mo- toric compaiono degli errori frequent a causa delle sorgenti di inde- terminatexza. La sincinesia e' legata ad una particolare wedalite! di interazione tra i neuron del sistena nervoxo centrale. Questo significa che una vol ndeve cegolare tut- ta stabilita questa modalital di interaziene it SNC Ui i neuroni, uno per uno, durante un alle motorio. one della cos truzione di que- L’apprendimento notorio va nella dir ste modalita di interarione tra i neuron. Gostruzione che fa in modo che i fattori di indeterminutezze che si presentano a livello della pe~ riferia motoria vengano cortociremituti. Equindi si possa eliminare la avciverebbero sistematicamente in correnione tremite feed-back lunghi c ritardo. LT centri superior’, nella costrzione di queste modalita’ di intera- dione, givcano un ruolo fondanentale; vediaw che dopo aver predisposto le nodalita, sclezionano i neuroni che devon interagire tra di loro. la selezione occorre ricor- Per quanto riguarda questo problema d dare gli esperimenti di Goldberger di sezione delle vie cortica-spinali. Da questi esperimenti emerge, dope la sezione del fasei piramidale, una impossibi lite di modulare le varie couponenti all’interny di uma siner~ tia o di une sincinesia fisiologica in maniera che si abbia un movimento adeguato al conpito richiesto one del fascio piranidale conbinata alla sezione ale, il Invece dopo la sez} di fasci extrapiramidali cone: il vestibolo-spinale, #1 rubro-s reticolo-spinale, si avr una alterazione diversa; xd ecempio in rappor- to ad una catena cinetico prevista cone una Criplice [lessione dell acto inferiore, non solo si ha questa flessione delle ure articolazioni, ma i come abe adda intervengone delle componenti di movimento su altri pi dell usione attuate di Gold= zione, intra ed extra votazion berger e che i fasci extrnpiramidali hanne ta funzione di distinguere waa sinergia dall’altra @ stabiliseono quali wenirons desone anteragire. UL fascio piranidale, probabilnente La sua parte w le, il faseio co 6 all interno Lico-moto-nenronale, ha la (unzione di wodulare il wavin della sinergia. In altre parole, i fasei extrapiramidali hanno i] compito di sele~ si intende selezionare zionare la sinergia © per selexionare le sinergi { neuroni che devono interagire tradi loro, poi la maniera in eui que sti neuroni devono interagire e predisposta nelle prime fasi dell’ appren— dimento motorio del fi Da questo deriva che i centri superiori allestiscono queste siner~ io piramidale. eononin e oceuparsi di quulcosa. di pin’ ralti- gic per poter lavorare in nato dei particolari di realizzazione degli alti motori.oe Senpre in relazione a questa costmmzione di una teoria dei compitt na tendenza a suddividere i compiti del sistema nervose tra motori c'e’ attivazione # mesa a tono dei uouroni Il cervelletto oun organ mirabile per la messa a tono dei neuroni in repporto alla situarione anbientate. Nel corso dell’ apprendinente no- torio i] cervelletto ha inmagazzinato una serie di ricette che gli con- long sottusistont di basse livello in dipendenza di sentono di nettere inputs © conandi, © da senplificare i] compite del SN gin metic a tone determnati neuroni del MS in modo tezza che Quindi ricapitolondo, arena si le sorgenti di indetermi iL controlle motorio, cone abbiano visto sono dei fattori che G che va nella direzione del supe- guia ma avremo anche I’apprendinento del S ramento del feed-back, cioe' dei fattori di indeterminatezza, tramite L’e- dificazione di particolars modalital di interazione tra i neuroni,per poi passare agli automatism: Il passo successive e quello di una separanione di responsabi lita a tuno, che viene realizzatadaun lato dagli ar- © dall'altro Lavo tra attivazione © mes chi riflessi, frutto dell’ apprendin dal cervelletto, frutto dell esp sisteni neuronali in relazione all istruzione © alla situazione afferen o della sper 7a ontogenctica, che mette a tono i viale. Questa organizaazionc del SNC limita i gradi di Tiberta’ di espres- to si passono fare deter ate cose © non sione del corpo umono in 4 he Vattivital dei contri nervosi superiori i qua- altre, © cosi’ limita li in questa maniera hanno meno da fare. Ora per capire dove ci porta tutto questo discorse, si pensi a quante messc @ tone ¢i possono esse- one dei movimenti volontari: Lantissime. re in relazione alla real ine Questo ci fa copire che i1 SNC non hi esso si li wza nolto precisa di tut= te Ie realizaazioni motorir ta # selezionare I interazione neuronale giusta, poi c'e una particolare messa a tono determinata dalla jale o dogli archi riflexsi,che {a inmoda che si rag~ situazione affer giunga il fine biologico richiesto. 1 vantaggi di questo funzionamento del SNC sono dati dal fatto che esistona delle componenti di fondo del di atti motori nolteplici. movimento, degli scheletri com 11 SNC sa che ger portare grossolananents al cagginnginent di una determinata finalita ericamente una particolare modalita’ interattiva pue! bivlogice, pero’ ¢ poi la messa a tone che definisee 1a faccenda. con fronti del sinergi- In periferia motoria in mo- Il compito dei centri no di basso livello, & quello di pred do tale da assinilare un movimento ad un sistenn Fisica ben preciso-Que- evosi superiori sto discorso ci dice che i1 SNC in condizioni normali, ha uno stile di operazione ben determinate © la aua forza e i suoi modi dipendono da quel-55+ lo stile di operaciones Quando abbiane una lesions del SAC exso non canhia il sue mode di che non funzionano, agire. Quando ci sono determinati erreuiti ne §1 SNC cerea tra quelli ancora disponibili quelli che gli consentono di agire senza caubiare stile. In questo modo nascone i conpensi. Nel corse oi dobbiamo cereare di far lavorare i] SNC della terapia riabilitativa, in maniera diverse, dobbione costringerlo a canbiare i} suo stile di o- perazione, in un altro che probabilmente of lo stexsu che interviene nel- le prine foci dell'apprendimenta motorio. E qui che ai affaccia il diseorso del contesto percettive che pen~ siamo sin L’unico modo che abbisno a disposizione per costringere il SNC « tavorare in modo diverse, ed abbandonare quello stile di operazione che cost’: 41 SNC vento alla east ruzio- spedin del SNC fi- nell 'enei- conduce ai conpensi. Norualnente an ality percettive ayvien capta dei segmi esterni, i quali won partano dirett ne del percet no ache uno di questi scgni si a jovistare nell ene: atta ad un articolo clopedia, a questy punto Varticolo viene | dello della realta’ esterna che da un senso ad essa, Continuendo con La stra collerione di strutiuce di tie © si costruisee un mo- Gregory, lan New’ apt neielupedia pot rebbero: pittoresca similitudine informazione e come una encicloprd a i semi sensoriali sug- geriscono quali articoli dell sere rilevanti, tino li cerca € percepisee i! modelo piv probabile costruite dai conte~ nuti di questi orticoli, T enntenuti del percetie rifletiono percid i elanatura dello stimolo che contenuti degli articoli, non necessariant culture gli articols. Naturalmente la maggior ha suggerito ad uno dic buone deserizioni degli stimoli tipi » di consultarli. parte dei nostri articoli conti ci che, in un aubjente normale, suggerisco Facendo ancora riferimente al sistena visive, possiano dice che nei nostri anbienti visivi nornali non abbiamo aleun bisogne di compiere dei tests discrininativi, poiche pochissimi sumgerinenti ¢ senplici regole per ntilizzarli ci combirranno usualoenie agli articuli giueti. Comunqve Ta tmigliore scomensa nel wcteo ambiente visivi noruale, pad walvolta essere na povera scomexss in un ambiente vinive pid generale cle ee Licne combinazioni di attributi estrauce alla nostra sarmale esperienza sitnasione che noi dobbiana creare con il @ proprio quest'ultin noxtro contesto percettive terapeutica; dobbigna creare situacioni per- ativil cettive in cui sia indispensabile metrere in atte Lests diseri Questa ¢ Lfunica maniera per costringere il SNC ad bbandonare il suo stile abituale di operazione: ‘A questo punto si introduce i} protlem del contesto perceutivo ax wurde questo discorse ci si riferiea’ a) canmine. demuato, Per quanto ¢ Piv' p sanente al trasferimento del pese corpareo,del baricentrovanti. Prendiamo una situazione emblematien, che pau essere quella di met tere a fianco del piede posto anterivmente, tante tacchette. A questo punto si fard al paziente la richiesta di portare il peso corporeo sul Vavanpiede. Queli sono gli eleventi informazionali che faranno citenere al paziente di aver exemity il conpito” Uno ef Ja conpressione dei tessuti molli a livello dell ‘avanpiede. legge di Newion, che di fe comtearias Quine Lialtro, il piv! importa atone caneispende na 10 a va sul terreng eureisponde ina contror ce che ad ogni di ad un peso che ¢ fa risentire a livello delle varie articolaziont, chesi 1 questo caso caviglia e ginocchio. ‘Allora la richiesta che prina si faceva al paziente, molto gene cn, puc’ easere conplicata dalla agginnia di una differenziazione tips iL peso cull’avanpiede oun pu’ piv’ avanti o uy pol pi’ indietro di prima? Questo un elenenco di difficolta’ percettava cheportera’ i SNC alla ri poter capire anglio. cerca di ulterioci segni, pe Il discorso finale ef che nel trasferimes o del peso corporeo da dic- tro in avanti L'elemento di difficolta’ maggiore che nei possiane intre durre of la quantizzazione mmerica. Propriv per Ia necessita di intro- durre la quantizzazione numerica del percette « stata costruita Ta Tae china’ che rend poxsibile i! compita di ricoioseere ladiversa enti te! di cotporeo. LH contesto aleuni pesi attraverse il trasferinento del pe atu. (Figg. 26,27, 28 © 29) pereettivo deve essere sempre adiFig 26= 59- BIBLLOGRAPLA Le figure riprodotte su questi atti sono tratte dalle seguenté o- peré: 1) Saunpens, Inwan Epevinatcr "The major determinants in nonnal and pathological paiut negery Journal of Bone and Jome Vol. nd, 1953 2) Munnay, ALP. "Gait as a total paruern of uavencnt* American Journal of physical Medrei Vol. 46, n.1, 1967 3) can “How man moves” wu, 8. Heinenann: London, 1972 Per quanto riguarda Lo bibliografia pene! ssendo pa dietro singola riehiestia serivendo a te vasta, verra’ fornita Dott. Luigi Grimaldi Sevione sanitarian Viale del Tirccme, med Tinneata (Prsa)-6- TNDIG Intraduzione Analisi del ciclo del camino Velocita del cannino Traiettorie del centro di gravita dello spavio Elenenti essenziali del canning © Jere variant fisiologiche Limiti della ricerca elettroniogra fen Tentative preliminare di tujuadranento dei oot tosisteni del sistema funzienale Loeonmte Patologia Tl controle motoric Bibliografia 6 Te 31 al 59