DISFAGIA

La maggior parte di noi d per scontati il bere e il mangiare. Dopotutto sono

entrambe funzioni fisiologiche essenziali alla vita come la respirazione. Ma oltre a
nutrire il corpo, il bere e il mangiare apportano piacere e giocano un ruolo
importante nella nostra vita sociale.
Oltre che il bere e il mangiare, la maggior parte di noi d per scontata anche la
capacit di deglutire. Eppure la difficolt o il disagio nel deglutire, detto disfagia,
un disturbo frequentemente osservato dai terapisti del linguaggio e dai logopedisti,
soprattutto fra i pazienti pi anziani. Sia che il paziente sia stato indirizzato da un
medico generico o da un medico di guardia dell'ospedale, i sintomi della disfagia
possono avere gravi effetti sulla sua salute e la qualit della vita.

La disfagia pu manifestarsi in vari livelli di gravit: alcuni pazienti avvertono solo
un leggero disagio, mentre altri sono totalmente incapaci di deglutire. Il problema
pu avere origine in un punto qualsiasi fra la bocca e lo stomaco: pu essere
dovuto ad un cattivo funzionamento di lingua, palato, faringe, sfintere esofageo
superiore o esofago, poich tutti questi organi partecipano al meccanismo della
deglutizione.
Il meccanismo della deglutizione
La maggior parte delle persone deglutisce pi di un migliaio di volte al giorno, per
mangiare, bere e far defluire il muco e la saliva prodotti attraverso le naturali
funzioni corporee. La deglutizione richiede la coordinazione di 25 muscoli e 5 nervi
cranici. Una deglutizione normale si articola in quattro fasi:
Durante la fase iniziale, che volontaria, il cibo e i liquidi vengono portati alla
bocca, e labbra e mascelle si chiudono per bloccarla. La vista, lodore e il sapore
del cibo stimolano la produzione di saliva.
Durante fase orale, anchessa volontaria, il cibo viene masticato e mescolato con la
saliva, trasformandosi in un bolo, che viene spinto, mediante movimenti volontari
della lingua, verso la parte posteriore della bocca, nella faringe (vedi Figura).
La fase faringea, che involontaria, comincia quando il bolo alimentare passa
attraverso i pilastri palatini nella faringe.La contrazione dei tre muscoli costrittori
della faringe spinge il bolo verso lo sfintere esofageo superiore;
contemporaneamente il palato molle chiude la rinofaringe, e la laringe si sposta
verso lalto per impedire al cibo e ai liquidi di penetrare nelle vie aeree, coadiuvata
dallabbassamento allindietro dellepiglottide e dalla chiusura delle corde vocali
(vedi Figura).
Anche la fase esofagea involontaria e inizia con il rilassamento dello sfintere
esofageo superiore, seguito dalla peristalsi, che spinge il cibo nello stomaco.
Lindebolimento di una o di pi di una delle fasi del processo di deglutizione pu
provocare la disfagia.




English Italian

Swallowing mechanism Meccanismo di deglutizione
Hard palate Palato duro
Nose Naso
Upper lip Labbro superiore
Lower lip Labbro inferiore
Teeth Denti
Salivary glands Ghiandole salivari
Soft palate Palato molle
Pharynx Faringe
Epiglottis Epiglottide
Trachea Trachea
Oesophagus Esofago
Tongue Lingua

Cause della disfagia

I disturbi della deglutizione sono comuni e possono presentarsi attraverso unampia
variet di condizioni strutturali o funzionali.
La disfagia acuta pu essere il risultato di condizioni infiammatorie come faringite, tonsillite
o ulcere aftose della bocca.
Nella maggior parte dei casi la disfagia cronica provocata da disturbi neurologici come
morbo di Parkinson, malattia dei motoneuroni, disturbi neuromuscolari, sclerosi multipla e
morbo di Alzheimer. Tra i pazienti colpiti da ictus, il 30% soffre di disfagia [Barer 1989].
Atre cause di disfagia cronica sono:
anomalie strutturali come tumori alla testa e al collo, ingrossamento della tiroide,
stenosi benigne
infezioni come HIV, candida o herpes
cause iatrogene, come perforazione dellesofago durante lintubazione
malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD), in seguito alla quale lacido gastrico
irrita e danneggia la mucosa dellesofago
avvelenamento e/o ustioni provocati, ad esempio, dallingestione di prodotti
domestici per la pulizia.
La disfagia particolarmente diffusa tra i pazienti anziani, poich linvecchiamento pu
provocare lindebolimento dei muscoli della mascella, la perdita dei denti, disfunzioni
dellodorato e del gusto, e una ridotta salivazione.
Inoltre, i pazienti anziani sono maggiormente soggetti a disturbi come demenza, malattia
dei motoneuroni, morbo di Parkinson, morbo di Alzheimer, sclerosi multipla, cancro e
ictus, condizioni che possono provocare lindebolimento del processo di deglutizione. Nelle
persone anziane la disfagia pu presentarsi anche come effetto collaterale di alcuni
farmaci.
Il 45% delle persone oltre i 75 anni presenta sintomi di disfagia [European Journal of
Public Health Web Site 1997] ed stato valutato che circa il 66% dei pazienti sottoposti a
trattamenti a lungo termine soffra in una certa misura di disfagia [Siebens et al. 1986].
In tale tipo di pazienti, la disfagia pu avere conseguenze particolarmente gravi,
specialmente in termini di denutrizione e di disturbi respiratori.
Nonostante si tratti di un problema ampiamente diffuso tra le persone anziane che vivono
in istituti, esistono dati crescenti che indicano che la disfagia una condizione che resta
spesso non diagnosticata. Da unindagine realizzata dallEuropean Study Group for
Diagnosis and Therapy of Dysphagia and Globus (EGDG) (Gruppo di Studio Europeo per
la Diagnosi e la Terapia della Disfagia e del Globus) nel 1999 tra pazienti anziani residenti
in case di cura in Inghilterra, in Germania, in Francia e in Spagna, risultato che solo al
36% dei pazienti era stata ufficialmente diagnosticata la disfagia.
Poich la disfagia pu avere conseguenze potenzialmente dannose, importante
identificare lesatta natura delle difficolt del paziente, in modo da individuare il trattamento
adeguato. Spesso il medico generico del paziente, il medico di guardia o linfermiere
noteranno i sintomi del paziente e lo indirizzeranno presso il logopedista che collabora con
lquipe multidisciplinare per la disfagia.
Lquipe multidisciplinare sar composta in genere da un otorinolaringoiatra, da radiologi,
dietologi, infermieri e logopedisti [Singh et al. 1995]. Si tende sempre di pi a costituire tali
quipe multidisciplinari in cliniche dove il paziente possa essere esaminato, monitorato e
curato in una singola unit.

Sintomi della disfagia

Il primo passo per fare diagnosi e definire il trattamento della disfagia consiste
nellaccertamento dei sintomi del paziente. Tale fase include ovviamente il controllo della
cartella clinica, un esame fisico e un confronto diretto con il paziente stesso. Spesso, e
specialmente nel caso di pazienti anziani o che vivono in un istituto, gli infermieri e gli
assistenti possono fornire informazioni utili e importanti.
In particolare i pazienti anziani presenteranno spesso sintomi aspecifici alla gola, in
assenza di disfagia (sensazione di globo faringeo), lamentando un nodo alla gola. In
alcuni casi tali sintomi sono provocati dalla GERD, e possono essere trattati mediante dosi
elevate di farmaci antireflusso somministrate per alcune settimane. Alcuni pazienti
potrebbero tuttavia presentare una neoplasia incipiente, e richiedere lintervento di uno
specialista come lotorinolaringoiatra.
Ogni volta che un paziente presenta sintomi di disfagia, occorre eseguire unanamnesi
completa avvalendosi della sua collaborazione e/o di quella delle persone che lo assistono
e che hanno modo di osservarne direttamente molti sintomi. Lanamnesi deve considerare:
il tipo di sintomi: tra essi saranno spesso annoverati perdita di appetito e/o perdita
di peso; blocco del cibo in gola, soffocamento da cibo, fastidio alla gola o al torace
nella deglutizione di saliva e liquidi, dolore al momento della deglutizione,
pirosi/reflusso acido
la durata e la gravit dei sintomi
leventuale difficolt del paziente nel deglutire liquidi e/o solidi
leventuale presenza di sintomi che siano indizio di aspirazione, come
soffocamento e ricorrenti infezioni toraciche.
Poich i disturbi della deglutizione sono in genere originati da pi fattori, e hanno
uneziologia varia, il paziente pu manifestare diversi tipi di sintomi. La natura di tali
sintomi pu tuttavia indicare la causa della disfagia o evidenziare la necessit di ulteriori
esami. Per esempio:
la difficolt nella deglutizione dei liquidi rinvia spesso a un disturbo neurologico o
segno di problemi di deglutizione legati allet (presbifagia)
la difficolt nella deglutizione dei cibi solidi indica spesso unanomalia strutturale o
pu essere segno di un disturbo neuromuscolare che colpisce i muscoli faringei
il rigurgito pu indicare la presenza di una tasca faringea
la disfagia progressiva pu essere sintomo di un disturbo neuromuscolare o di un
tumore
la raucedine pu indicare un tumore laringeo
la presenza di masse al collo pu essere provocata da un ingrossamento della
tiroide che comprime lesofago, causando la disfagia
la perdita di peso pu essere dovuta al dolore o ai fastidi che il paziente avverte
quando mangia o, nel caso di una rapida progressione, pu essere sintomo di un
problema pi grave che richiede approfondimenti immediati.

Diagnosi della disfagia

Una volta accertati i sintomi individuali del paziente, lesame iniziale sar incentrato sulla
valutazione delle sue funzioni orali, dei riflessi della tosse e della deglutizione e della
funzione laringea. Tale tipo di esame pu essere effettuato tanto al letto del paziente,
quanto in un centro medico.
Lispezione della bocca mediante lampada tascabile e abbassalingua riveler le
lesioni evidenti, mentre labbra, lingua e palato dovranno essere esaminati anche in
relazione alla sensibilit e al movimento, per individuare leventuale presenza di
disfunzioni motorie. La presenza del riflesso del vomito non sufficiente per
escludere la possibilit di una deglutizione irregolare e il conseguente rischio di
aspirazione.
Attraverso lesame del collo si appurer la presenza di un eventuale ingrossamento
dei linfonodi o di noduli alla tiroide.
Lo scopo dellesame di accertare lorigine della disfagia (orale, faringea o
esofagea).
Occorre inoltre tener conto di tutte le possibili cause concomitanti, come malattie
trattabili o terapie farmacologiche in corso. In alcuni casi la disfagia pu essere
provocata da farmaci come sedativi o medicinali per il trattamento dellepilessia,
che possono condizionare il processo di deglutizione. In tal caso, potrebbe essere
opportuno consigliare al paziente di rivolgersi nuovamente al medico generico o ad
un consulente.
necessario inoltre identificare qualsiasi segno di complicazioni polmonari o
alimentari dovute alla disfagia.
Se non si riesce a individuare alcuna causa evidente del disturbo, oppure le difficolt di
deglutizione sono particolarmente gravi, sar necessario sottoporre il paziente ad ulteriori
accertamenti e indirizzarlo presso unquipe multidisciplinare per degli esami specialistici.
Gli esami specialistici effettuati pi comunemente a livello multidisciplinare per la
disfagia sono:
Rinoendoscopia flessibile: una procedura eseguita spesso nei dipartimenti
otorinolaringoiatrici, con o senza anestesia locale. Grazie ad essa possibile
individuare le lesioni della faringe e della laringe, gli accumuli di saliva e la paralisi
delle corde vocali.
Raggi X con bolo di bario: di solito vengono eseguiti in caso di sospetto di tasca
faringea, neoplasia o stenosi esofagea.
Per un esame pi approfondito della deglutizione, potrebbero essere necessarie
unendoscopia flessibile o una videofluoroscopia.
Lesame endoscopico flessibile della deglutizione (FEES) permette di
osservare direttamente il rinofaringe, la faringe e la laringe mentre si somministra al
paziente cibo di varia consistenza. Esso rivela leventuale aspirazione del cibo e la
presenza di anomalie del meccanismo di deglutizione, come laccumulo di cibo o
liquidi nelle vallecole o nei seni piriformi. possibile inoltre verificare la sensibilit
della laringe, in modo da valutare la presenza del rischio di aspirazione.
Lendoscopia flessibile permette di osservare direttamente lesofago e lo stomaco
e di individuare le lesioni della mucosa esofagea o delle strutture esofagee,
aderenze o tumori.
La videofluoroscopia una variante del bolo di bario che fornisce unanalisi
videoregistrata di tutte le fasi del processo di deglutizione, utilizzando cibi di diversa
consistenza. particolarmente indicata per lidentificazione della fisiopatologia dei
disturbi della deglutizione, in particolare delle anomalie della cavit orale e
dellesofago, nonch per lindividuazione e il trattamento dellaspirazione. La
videofluoroscopia aiuta a determinare delle strategie compensatorie nel problema
della deglutizione e a ridurre lentit dellaspirazione [Rasley et al. 1993, Logemann,
1996]. Alcuni studi basati sul confronto tra la videofluoroscopia e gli esami clinici al
letto del paziente effettuati da patologi del linguaggio, dimostrano che durante gli
esami clinici persino i professionisti pi esperti spesso non riescono a rilevare
laspirazione in un ampio numero di pazienti [Splaingard et al. 1988].
Effetti della disfagia
Per la maggior parte delle persone, mangiare unattivit piacevole, che presenta risvolti
di tipo sociale : un buon pasto infatti non si limita semplicemente a soddisfare lappetito.
Ci vale in particolar modo per le persone che vivono in un istituto, per le quali il momento
dei pasti spesso quello di maggior socializzazione durante la giornata. Qualsiasi
elemento che disturbi tale rituale sociale pu avere un effetto demoralizzante.
Nel 1999, stata realizzata nellintera Europa unindagine per conto dellEuropean Study
Group for Diagnosis and Therapy of Dysphagia and Globus (EGDG) (Gruppo Europeo di
Studio per la Diagnosi e il Trattamento della Disfagia e del Globus), in cui sono stati
coinvolti 400 pazienti anziani affetti da difficolt di deglutizione, che vivevano in case di
cura o frequentavano cliniche specialistiche. I due terzi dei pazienti intervistati
affermavano che la disfagia non consentiva loro di apprezzare il momento dei pasti e
influenzava la loro qualit della vita.
Quasi la met degli intervistati aveva perso peso nei 12 mesi precedenti lindagine, e molti
di loro ammettevano di mangiare meno del normale. Quasi un terzo dei pazienti affermava
di aver ancora fame dopo i pasti.
evidente che la disfagia pu influenzare negativamente la qualit della vita di tale tipo di
pazienti. Essa pu avere per conseguenze ancora pi gravi, compresa denutrizione,
disidratazione, aspirazione e polmonite.
Denutrizione e disidratazione
Se durante i pasti accade spesso di tossire, soffocare o sbavarsi, il cibo pu fuoriuscire dal
naso o dalla bocca, provocando grande fastidio e imbarazzo. Per evitare una simile
evenienza, il paziente affetto da disfagia pu affrettare i pasti o evitarli del tutto. Inoltre,
possibile che chi si occupi di tali pazienti non si renda conto della quantit di cibo che non
viene consumata a causa di tale meccanismo, sopravvalutando cos lassunzione di cibo
da parte del paziente. Pertanto scarso appetito, disidratazione, denutrizione e perdita di
peso sono gravi potenziali conseguenze della disfagia [Elmsthl et al. 1999].
La disidratazione pu provocare emoconcentrazione e ipovolemia, riducendo in tal modo
la perfusione cerebrale, con conseguente rischio di esacerbazione dei sintomi neurologici.
Inoltre, le persone anziane pi deboli che vivono in comunit, case di cura o ospedali
corrono maggiori rischi di salute dovuti a mancanza di calorie e proteine, insufficienza di
vitamine e minerali, indebolimento del sistema immunitario. Spesso i primi segni di
carenze nutritive passano inosservati e di conseguenza lo stato di salute generale
peggiora. Molti pazienti anziani affetti da disfagia soffrono anche di altri disturbi, che lo
stato dindebolimento dovuto a scarsa nutrizione pu contribuire ad aggravare. Le carenze
nutritive comportano inoltre molti altri rischi gravi a livello di salute, come il rallentamento
dei processi di cicatrizzazione, una maggior esposizione alle infezioni e un indebolimento
delle funzioni fisiche e mentali [King Edwards Hospital Fund for London 1992].
La prevalenza della denutrizione stata stimata in un range del 5-10% per gli anziani che
conducono una vita indipendente e del 30-85% per coloro che non sono in grado di
spostarsi dalla propria casa o che vivono in case di cura e ospedali [King Edwards
Hospital Fund for London 1992].
Aspirazione e polmonite
A causa dei problemi di deglutizione, cibo e liquidi possono passare attraverso la faringe in
maniera scoordinata, penetrando di conseguenza nelle vie aeree. Laspirazione si
manifesta attraverso sintomi come tosse, febbre intermittente e sviluppo della polmonite.
Le malattie polmonari possono essere associate a perdita di peso, cachessia e
disidratazione, diventando cos potenziale causa di morte o di invalidit del paziente
affetto da una serie di patologie. [Blitzer, 1990]. Alcuni studi hanno ipotizzato che la
polmonite da aspirazione sia la causa del 20% dei decessi tra i pazienti colpiti da ictus
durante lanno successivo allictus stesso, e del 10-15% dei decessi per ogni anno a
seguire [Schmidt et al., 1988].
In molti casi, la causa dellaspirazione da ricercarsi nelle disfunzioni faringee, sebbene vi
siano casi in cui essa provocata da disfunzioni della fase orale, faringea o esofagea
della deglutizione. Talvolta essa il risultato della combinazione di disfunzioni laringee e
della deglutizione. I pazienti anziani sono maggiormente soggetti ad aspirazione, a causa
della debolezza muscolare che provoca inabilit meccanica e insufficienza a livello
neurologico.
Uno studio recente [Langmore, 1998] ha dimostrato che i pazienti che hanno bisogno di
assistenza per nutrirsi e i pazienti con una scarsa igiene orale unita a problemi di
deglutizione, corrono i maggiori rischi di sviluppare la polmonite da aspirazione.
Per evitare tali conseguenze, importante che i medici specialisti che sono in contatto con
pazienti anziani (sia che essi siano assistiti, sia che vivano in una comunit), tengano sotto
controllo i sintomi della disfagia, e inizino prima possibile il trattamento adeguato,
preferibilmente coinvolgendo i membri di quipe multidisciplinari per il trattamento della
disfagia.

Trattamento dei pazienti affetti da disfagia

Teoricamente i pazienti affetti da disfagia dovrebbero essere curati da unquipe
multidisciplinare, poich il loro trattamento richiede una stretta interazione tra i logopedisti e
specialisti del linguaggio e altri professionisti del campo sanitario. Oltre a medici specialisti
(come lotorinolaringoiatra e il radiologo), lquipe multidisciplinare per la disfagia
comprender spesso anche infermieri, logopedisti e un dietologo [Singh et al., 1995].

Poich i muscoli e le parti del sistema nervoso che utilizziamo per parlare,
mangiare e bere sono in gran parte gli stessi, i logopedisti possono insegnare ai
pazienti degli esercizi per rafforzare i muscoli, facilitando cos la masticazione e la
deglutizione. Se la difficolt di deglutizione non pu essere risolta mediante
lesercizio di particolari muscoli, questi specialisti sono in grado di insegnare al
paziente tecniche compensatorie, come la rotazione del capo, per migliorare la
deglutizione. Essi possono inoltre indicare quali sono la composizione e la
consistenza appropriate dei cibi e dei liquidi.
Il dietologo pu indicare al paziente quali sono i cibi pi semplici da mangiare, in
che modo preparare le pietanze per renderle pi gradevoli, e come mantenere una
dieta equilibrata. Pu inoltre fornire consigli sui vari modi per arricchire il cibo (per
esempio con panna e burro), in modo da garantire che il fabbisogno calorico e
nutritivo del paziente sia soddisfatto. Inoltre, egli segnaler al paziente i cibi da
evitare e indicher i prodotti pi appropriati per rendere il cibo pi facile da ingoiare.
Il ruolo dellinfermiere nella clinica sar di pesare il paziente e controllare
leventuale presenza di segni e sintomi di carenze nutritive e di disidratazione. Nel
caso di pazienti anziani residenti in case di cura, durante lora dei pasti linfermiere
pu aiutare i pazienti ad eseguire gli esercizi indicati dal logopedista. Egli pu
inoltre assicurarsi che la dieta a cui sottoposto il paziente corrisponda alle
prescrizioni mediche e registrare leffettiva assunzione di cibo da parte del paziente.
Linfermiere sar inoltre in grado di valutare se il paziente presenta segni e sintomi
di polmonite da aspirazione silente.
Trattamento
Il trattamento della disfagia dipende chiaramente dalla causa delle difficolt di
deglutizione, che mette in evidenza la necessit di un esame completo del paziente.
Nei casi in cui la disfagia provocata da una scarsa aderenza di protesi dentarie o dalla
somministrazione di farmaci, come per esempio nei pazienti anziani, il trattamento
relativamente semplice e deve puntare ad eliminare la causa della disfagia. Quando la
disfagia ha causa farmacologica, in genere attribuibile ad un sedativo o un anti-epilettico,
pu essere necessario consultare il medico di base o il medico curante del paziente.
I pazienti affetti da globo faringeo possono richiedere un trattamento a base di farmaci
antiacidi o di inibitori della pompa protonica e alcuni di essi possono trarre beneficio dalla
pratica di esercizi consigliati da un logopedista, volti a rilassare i muscoli della zona del
collo, e ad alleviare in questo modo i sintomi.
I pazienti in cui la disfagia causata da una tasca faringea, richiederanno un intervento
chirurgico. Coloro che presentano uno sviluppo anomalo di tessuti, dovranno essere
sottoposti a trattamento chirurgico e/o a radioterapia. In tali casi dopo il trattamento
potrebbe essere necessaria una terapia di riabilitazione della deglutizione (vedi oltre).
Nella maggior parte dei pazienti la chirurgia si rivela raramente necessaria. I disturbi della
deglutizione orale e faringea sono spesso controllabili mediante misure di riabilitazione
come modifiche della postura, esercizi per il rafforzamento dei muscoli della mascella,
della lingua e della laringe, e lapplicazione di tecniche compensatorie per limitare il rischio
di aspirazione e rendere pi semplice e pi agevole il processo di deglutizione. Tuttavia,
nei pazienti affetti da disturbi gravi, pu presentarsi la necessit di evitare completamente
la cavit orale e la faringe, ricorrendo a unalimentazione enterale o parenterale.
Il tipo specifico di terapia da effettuare dipende dalla natura del disturbo della deglutizione.
La tabella in basso indica alcuni dei possibili interventi.

Rassegna della terapia per la deglutizione

Disturbo della
deglutizione
Esercizi riabilitativi
Tecniche
compensatorie
Alterazioni della
dieta
Ridotta chiusura
delle labbra
- Esercizi per le
labbra
- Inclinare il capo
allindietro

Ridotta tensione
delle guance
- Esercizi per i
muscoli facciali
- Inclinare il capo verso
il lato pi forte
- Pressione sul lato pi
debole

Rigurgito nasale

- Esercizi del velo
- Manovra di
Masako
- Inclinare il capo
allindietro
Aumentare la densit
dei cibi
Ridotto range di
movimento della
lingua
- Esercizi per la
lingua

- Inclinare il capo
allindietro
- Collocare il cibo
posteriormente

- Diminuire la densit
dei cibi
Riflesso ritardato - Stimolazione
termica

- Inclinare il capo in
avanti
- Deglutizione
sopraglottica
- Usare boli freddi
Riflesso assente - Stimolazione
termica


Ridotta peristalsi
faringea
- Manovra di
Masako
- Manovra di
Mendelssohn
- Doppia deglutizione
- Deglutizione laboriosa
- Alternare
deglutizione di
liquidi/solidi
Emiparesi faringea Manovra di Masako
Manovra di
Mendelssohn
- Inclinare il capo verso
il lato pi forte
- Girare il capo verso il
lato pi debole

Ridotto
innalzamento
laringeo
- Manovra di
Mendelssohn
- Esercizio Shaker
Head Tilt
- Manovra di
Mendelssohn
- Diminuire la densit
dei cibi
Ridotta chiusura
laringea
- Esercizi di
adduzione

- Inclinare il capo in
avanti
- Deglutizione
sopraglottica
- Aumentare la
densit dei cibi



Molti dei pazienti in cui la disfagia il risultato di un evento neurologico, si ristabiliscono
spontaneamente. Nel caso dei pazienti colpiti da ictus, circa il 20% di tali pazienti lamenter
problemi di deglutizione per un tempo pi protratto, e richieder un trattamento di supporto
durante la fase acuta post-ictus da parte di un logopedista che indichi loro le modifiche
posturali volte a proteggere le vie aeree dallaspirazione durante i pasti. Nella fase cronica
post-ictus il logopedista fornir un trattamento volto al rafforzamento di muscoli specifici, in
quanto i problemi di deglutizione sono probabilmente dovuti ad una perdita funzionale.
Sebbene tali metodi possano essere molto efficaci, essi richiedono una
collaborazione costante da parte del paziente ogni volta che deglutisce. Poich
molti dei pazienti affetti da problemi di deglutizione sono anziani e possono
presentare insufficienze a livello cognitivo, la compliance totale relativa alle
correzioni volontarie non sempre garantita. Pertanto, la modifica della
composizione del cibo e dei liquidi resta la terapia di prima scelta per molti di tali
pazienti. Ne consegue la necessit di coinvolgere nel trattamento le persone che
vivono a pi stretto contatto col paziente (familiari e assistenti), in modo da
assicurarsi che i metodi raccomandati vengano applicati e osservati per lintera
giornata.
Terapia nutrizionale
Negli ultimi anni la crescente preoccupazione relativa allelevata prevalenza di
denutrizione nei pazienti anziani ospedalizzati, ha messo in evidenza limportanza del
ruolo della terapia nutrizionale nel trattamento della disfagia. I pazienti affetti da sintomi di
disfagia, nei quali lassunzione di cibo e liquidi limitata (sia che si tratti di pazienti
ospedalizzati, sia di pazienti assistiti in un istituto o in casa) devono essere considerati ad
alto rischio di carenze nutritive e trattati di conseguenza.
Gli obiettivi principali della terapia nutrizionale sono:
Assistere i pazienti durante la deglutizione per evitare laspirazione e il
soffocamento.
Ottimizzare lo stato nutrizionale in modo da prevenire denutrizione e
disidratazione.
Per minimizzare il rischio di aspirazione e soffocamento, il trattamento della disfagia
negli adulti pu comprendere la modifica della composizione di cibo e liquidi. I
liquidi dovranno essere trattati con addensanti e i cibi solidi essere ridotti in pur o
ammorbiditi. I cibi dal sapore aspro, come limone o lime, stimolano notoriamente il
meccanismo della deglutizione.
Si portati a credere che lacqua e gli altri liquidi siano pi facili da ingoiare per i
pazienti affetti da disfagia; in realt si tratta di sostanze particolarmente pericolose,
perch in grado di scivolare con facilit dalla bocca nelle vie aeree. Pertanto, per
garantire ai pazienti affetti da disfagia unidratazione adeguata, preservando
contemporaneamente la sicurezza della deglutizione, molto importante modificare
la consistenza dei liquidi. Si tratta di un accorgimento molto semplice, realizzabile
grazie a specifici agenti addensanti, oggi facilmente disponibili. Le successive
sezioni forniscono consigli pratici sullassistenza ai pazienti affetti da disfagia e sui
metodi per modificare la consistenza dei cibi e dei liquidi mediante luso di agenti
addensanti.
Per informazioni sui prodotti terapeutici disponibili della Novartis Medical Nutrition
http://www.novartis.it/settori/consumer_health/

Consigli generali per le persone che assistono i pazienti anziani affetti da
disfagia
Assicuratevi, quando possibile, che il paziente possa scegliere tra una
gamma adeguata di cibi. Ci costituir non solo un incentivo a mangiare,
ma contribuir anche a garantire unassunzione bilanciata di sostanze
nutritive.
I pazienti affetti da disfagia possono sentirsi subito sazi davanti a un pasto
completo. preferibile servire loro porzioni ridotte di cibo con maggiore
frequenza, piuttosto che tre pasti abbondanti al giorno.
Preservare la dignit del paziente fondamentale. Se il paziente
preoccupato allidea di dover mangiare nel trambusto, di tossire o di
soffocare, scegliete la posizione pi favorevole allinterno della sala da
pranzo. Evitate inoltre di creargli disagio forzando il suo ritmo naturale nel
mangiare.
Nelle case di cura e negli ospedali, il pasto principale della giornata viene
servito in genere di sera. Si tratta di unabitudine che non favorisce i malati
di disfagia, le cui difficolt di deglutizione spesso peggiorano a causa della
stanchezza. Cercate di individuare lorario dei pasti ideale per ciascun
paziente, in particolare per quelli affetti da disturbi come il morbo di
Parkinson, nei quali leffetto dei farmaci pu andare esaurendosi durante
la giornata, diminuendo ulteriormente la capacit di deglutizione del
paziente.
Se il paziente mantiene una posizione corretta, la deglutizione sar
notevolmente facilitata.
Tenete sempre sotto controllo i sintomi di peggioramento e, in caso di
necessit, rivolgetevi subito ad altri professionisti medici.

Consigli generali per nutrire i pazienti anziani affetti da disfagia
Assicuratevi che il paziente deglutisca regolarmente e che sia vigile.
Controllate che occhiali, apparecchi acustici e protesi dentarie siano in
ordine e che la postura sia corretta.
Scegliete il cibo della consistenza adatta.
Lasciate che il paziente guardi, annusi e gusti il cibo, in modo da stimolare
lappetito e la produzione di saliva.
Non mettete fretta al paziente lasciategli tempo sufficiente per
masticare e ingoiare.
Se utilizzate il cucchiaio, portatelo alle labbra del paziente dal basso, e
servitegli bocconi piccoli. Mettete il cibo al centro della bocca, sulla parte
anteriore della lingua, a un terzo, e spingete la lingua verso il basso, per
evitare che si rovesci allindietro.
Per evitare che il paziente morda il cucchiaio, non fatelo venire in contatto
con i denti.
Assicuratevi che il paziente abbia ingoiato il boccone precedente, prima di
passare al successivo.
Quando il paziente ha finito, pulitegli la bocca. Il paziente deve restare
seduto per 20 minuti.
Qualsiasi problema in cui il paziente incorso durante il pasto deve
essere registrato per riferimenti futuri.
Se il paziente inizia a perdere lappetito o a perdere peso, rivolgetevi al
dietologo.

Consigli sullimpiego di agenti addensanti destinati ai pazienti affetti da
disfagia
Fate attenzione quando aggiungete gli addensanti ai liquidi. Procedete
sempre gradualmente, evitando di aggiungere grandi quantit in una sola
volta. Alcuni agenti hanno un effetto addensante quasi istantaneo, altri
possono avere un effetto graduale che dura vari minuti, nel qual caso il
cibo rischia di diventare troppo denso. La quantit di addensante
necessaria varia secondo la marca [Stanek et al., 1992].
Quando aggiungete gli addensanti, per evitare che si formino grumi,
mescolate il liquido e laddensante in un contenitore con tappo, e agitate
piuttosto che mescolare.
Alcuni addensanti possono alterare negativamente il sapore del cibo.
I liquidi addensati non sempre dissetano a sufficienza, pertanto dovrete
assicurarvi che i pazienti bevano a sufficienza per rimanere idratati.
Mezzo litro di gelatina di frutta fornir al paziente mezzo litro dacqua in
maniera efficace.
Per stimolare lappetito, il cibo deve avere un aspetto invitante. Per
stimolare lappetito, il cibo deve avere un aspetto invitante. Quando
preparate i pasti, mescolate la carne e le verdure separatamente, in modo
da servire un piatto dai colori vivaci.
I pazienti disfagici maggiormente invalidi rischiano unassunzione
insufficiente, e la somministrazione di fluidi inferiore nei pazienti che
richiedono cibi addensati, rispetto ai pazienti che richiedono
unassunzione regolare dei fluidi. Pertanto, nei pazienti colpiti da ictus, per
esempio il bisogno di fluidi addensati potrebbe essere considerata una
prescrizione di disidratazione. Tali pazienti richiedono speciali
accorgimenti; non basta lasciare semplicemente una brocca dacqua e un
bicchiere sul comodino del paziente. Le persone che assistono i pazienti
devono controllarne i sintomi di disidratazione, e teoricamente registrare
lassunzione quotidiana di liquidi. In genere il fabbisogno di liquidi
corrisponde orientativamente a 30 ml per kg di peso corporeo al giorno,
con un minimo di 150 ml/d per le persone che pesano poco.


Disfagia: fatti e cifre

Lo sapevate che

Viene definito

qualsiasi disturbo della progressione del cibo dal cavo orale allo stomaco.
Lanalisi dei dati di letteratura dimostra che le turbe della deglutizione pongono
gravi problematiche sociali, sono associate a complicanze spesso gravi,
potenzialmente letali, e risultano in continuo aumento per diversi motivi quali la
crescita dellet media della popolazione, laumento degli incidenti stradali e la
maggiore diffusione di tecniche chirurgiche demolitive della testa e del collo.
Si ritiene che la reale incidenza dei disturbi della deglutizione sia sottostimata.
I pochi dati epidemiologici disponibili segnalano unincidenza di disfagia nel 13-14%
dei pazienti ospedalizzati per il trattamento di patologie di tipo acuto, nel 30-35%
dei pazienti ospitati in centri riabilitativi E NEL 40-50% DI QUELLI RICOVERATI IN
CENTRI DI LUNGODEGENZA GERIATRICI.

La prevalenza di disfagia negli anziani certamente sottovalutata in quanto,
spesso, i soggetti anziani disfagici tendono a modificare le proprie abitudini
alimentari e a mettere in atto spontaneamente manovre compenso per facilitare la
deglutizione: un consulto medico viene richiesto solo nei casi pi gravi.
La prevalenza di disfagia tra i soggetti anziani non selezionati di et superiore agli
87 anni sarebbe del 16%.
In molti casi poi, la disfagia spinge i soggetti anziani che ne sono affetti ad
interrompere lassunzione di cibi e bevande inducendo stati di malnutrizione e di
disidratazione anche gravi.
Le situazioni in cui pu manifestarsi la disfagia sono molteplici:
Geriatria;
Chirurgia maxillo-facciale e ORL;
Neurochirurgia;
Palatoschisi e rinoplastica;
In psichiatria e in patologie neurologiche quali:
Malattia di Alzheimer




Morbo di Parkinson
Distrofia muscolare
Sclerosi multipla
Sclerosi laterale amiotrofica;
Riabilitazione neurologica e neuromotoria.

Disfagia: novit e ricerca

Questa sezione dedicata agli aggiornamenti sulle ultime novit e la ricerca nel campo della
disfagia.


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Endoscopia / PEG

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Coben R, Weintraub A, DiMarino A, Cohen S. Gastroesophageal reflux during
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Nutrizione
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Pelletier C. A comparison of consistency and taste of five commercial thickeners.
Dysphagia 1997;12:74-8


Materiale divulgativo sulla disfagia

La Disfagia: un quadro multidisciplinare
Lautore di questopuscolo, il Prof. Oskar Schindler, dellUniversit di Torino,
avvalendosi della sua esperienza clinica e accademica, fornisce ai professionisti
del settore sanitario informazioni aggiornate sulleziologia, la diagnosi e le terapie
disponibili nel trattamento multidisciplinare della disfagia. Sono presentati alcuni
casi clinici di particolare interesse.
Reperibile al link:
http://www.logopedisti.net/pubblicazioni/G-la_disfagia_un_quadro.pdf

Manuale: Disfagia e disturbi della deglutizione
Opuscolo divulgativo di base sulla disfagia, per logopedisti e altri professionisti del
settore sanitario interessati ad aggiornare le proprie conoscenze.
Reperibile al link:
http://www.dysphagiaonline.com/content/it/H-bis-_Manuale_disfagia_pdf.pdf

Nutrizione e Salute Estate 2001
Newsletter

Nutrizione e Salute Autunno 2001
Newsletter

Nutrizione e Salute Inverno 2002
Newsletter



Altri studi pubblicati sulla disfagia
Autore Pubblicazione Vol. N. Titolo Data Pagine Parole chiave

Vari Arch Phys Med
Rehabil
79 Aspiration in Patients
with Acute Stroke
1998 14-19

Vari Clinical Effectiveness
in Nursing
1 Hydration in acute
stroke:where do we go
from here?
1997 76-84 stroke, fluid
balance,
hydration,
documentation

Vari Arch Phys Med
Rehabil
76 Malnutrition in Stroke
Patients on the
Rehabilitation Service
and at Follow-up:
Prevalence and
Predictors
1995 310-317

Vari Dysphagia 12 The Natural History of
Dysphagia following a
Stroke
1997 188-193 dysphagia,
aspiration, stroke,
natural history,
deglutition,
deglutition
disorders

Vari Dysphagia 13 Thickener Viscosity in
Dysphagia Management:
Variability among
Speech-Language
Pathologists
1998 218-222 Thickened liquids,
viscosity,
variability,
deglutition,
deglutition
disorders

Vari European Neurology 40 Indicators and
Prevalence of
Malnutrition in Motor
Neurone Disease
1998 159-163 malnutrition,
nutritional status,
anthropometry,
diet, dysphagia

Vari Brain 123 Abnormal patterns of
breathing during
swallowing in
neurological disorders
2000 1863-
1873
motor neurone
disease, swallow
apnoea, dysphagia,
respiration
Vari Dysphagia 10 Using Cervical
Auscultation in the
Clinical Dysphagia
Examination in Long-
Term Care
1995 27-31 Dysphagia
evaluation,
Auscultation, long-
term care,
degluition,
deglutition disorders
Vari Dysphagia 13 Swallowing Problems
in the Nursing Home: A
Novel Training
Response
1998 172-183 Dysphagia,
swallowing
problems, nursing
home, nurse
education,
deglutition,
deglutition disorders
Sharan
Herbert
Nursing Times 92 50 A team approach to the
treatment of dysphagia
1996 26-29 Dysphagia,
multidisciplinary
team, nutrition
assessment
Kevin
Whelan
Clinical Nutrition 20 Inadequate fluid
intakes in dysphagic
acute stroke
2001 423-428 Cerebrovascular
accident, deglutition
disorders,
dehydration,
drinking






Link di organizzazioni di professionisti

Italia

www.fli.it
Federazione Italiana Logopedisti
Informazioni sui centri per il trattamento della disfagia, con elenco per regioni. Contiene
informazioni utili su dipartimenti universitari per linsegnamento, novit, leggi in vigore,
congressi, ecc.

www.logopedisti.net
Il Portale Italiano dedicato alla Logopedia.
Propone articoli, pubblicazioni, normative, forum tematico e sezione Chiedilo allesperto.
Aggiornato costantemente sulle ultime notizie riguardanti la logopedia, le strutture
logopediche in Italia; un punto dincontro della logopedia italiana!

USA
http://www.eatright.org/
American Dietetic Association (Associazione Dietetica Americana)
Il sito web dellADA contiene unampia gamma di strumenti e informazioni per i
professionisti del settore dietologico e indicazioni per chi desidera contattare un dietologo.

http://www.asha.org/
American Speech and Hearing Association (Associazione Americana Audiologi e
Specialisti del Linguaggio)
Informazioni sui disturbi della comunicazione per genitori, familiari, media e altri;
informazioni per audiologi e specialisti del linguaggio.

http://www.als.uiuc.edu/drs/
Dysphagia Research Society (Societ di Ricerca per la Disfagia)
Gruppo di ricerca responsabile della pubblicazione del Dysphagia Journal. La rivista
rappresenta una fonte internazionale di informazione per medici e altri professionisti del
settore sanitario interessati alla disfagia

http://www.dysphagia.com/
Dysphagia Resource Center (Centro Risorse per la Disfagia)
Servizi per la deglutizione e i disturbi della deglutizione.

http://clinnutr.org/
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Societ Americana Alimentazione
Parenterale ed Enterale)
LA.S.P.E.N. unorganizzazione di professionisti i cui membri si occupano di fornire
terapie cliniche nutrizionali, come lalimentazione parenterale ed enterale.

http://speech-languagepathologist.org/
Speech Language Pathologist (Logopedisti)




Da www.dysphagiaonline.com - adattamento di Ardenghi Paola Rita