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marzo 2011 volume 6 pagine 1-10

Diagnosi
differenziale dei
disturbi posturali
Parole chiave
Disfunzione posturale • Test clinici •
Diagnosi differenziale

Riassunto
in quest’articolo si parla di quanto sia importante nella pratica clinica, per il medico di medicina generale e per diversi
specialisti, riconoscere il paziente con disfunzione posturale e risalire alle cause del disturbo. Attraverso la semplice
ispezione, l’uso delle mani e di un filo a piombo, il medico può verificare se i parametri posturali del soggetto che ha
di fronte sono corretti e successivamente, in caso negativo, può procedere con una diagnosi differenziale mediante
i test di “deprogrammazione” per identificare il recettore perturbato all’origine della disfunzione posturale. Alcuni
esempi mostrano la complessità e il fascino dello studio della postura nel venire a capo di sindromi dolorose croniche
o recidivanti non meglio definibili.

Introduzione sioterapisti, i podologi, i tecnici optometristi, i logope-


Sempre più in letteratura si parla di disturbi o disfun- disti. Una menzione particolare va fatta anche per le
zioni posturali, anche se al momento manca una vali- figure professionali che intervengono soprattutto, ma
dazione dei metodi diagnostici più efficaci e riprodu- non solo, sui disturbi muscoloscheletrici del rachide
cibili per stabilire quando la postura di una persona come i chiropratici e gli osteopati che, esaminando la
sia da considerare scorretta e quali siano i fattori che postura, individuano le disfunzioni che possono cau-
alterano il suo equilibrio e concorrono a modificare sare o contribuire al persistere o al ripresentarsi nel
la sua posizione nello spazio. Va precisato che, men- tempo del sintomo dolore.
tre sulla banca dati PubMed ci sono diverse parole
chiave riferite al termine “posture”, come postural in- Come definire una postura corretta?
stability, postural balance, postural control, posture as- Molti autori hanno cercato di dare una definizione
sessment, ecc., non esiste invece la traduzione inglese di postura. Raine l’ha definita come l’allineamento o
del termine posturologia così frequentemente in uso l’orientamento dei vari segmenti corporei nel mante-
nel linguaggio e nella letteratura non recensita. Il prin- nimento della posizione eretta. C’è chi paragona il
cipale motivo di quest’assenza è dovuto al fatto che corpo umano in posizione eretta a un pendolo inverso
il termine deriva dal francese “posturologie” che da con fulcro a livello dell’appoggio podalico (articola-
almeno 30 anni indica una nuova disciplina mirata a zione tibio-tarsica) le cui oscillazioni sono regolate dal
risolvere in modo interdisciplinare i problemi posturali tono muscolare che agisce contro la forza di gravità
di un paziente. L’originalità della scuola francese e ricevendo continui messaggi proprio- ed esterocetti-
di quella italiana, che ne è stata l’allieva diretta, è di vi. Ridi introduce una definizione neurofisiologica di
aver istruito a livello universitario e non operatori che “omeostasi posturale” intendendo con questa la rispo-
mai prima degli anni ‘80 del secolo scorso avevano sta sinergetica multi-distrettuale del corpo all’ambiente
avuto motivo di collaborare insieme. Tra questi vanno esterno e interno che si traduce in una dimensione ci-
citati ovviamente i medici e i dentisti, ma anche i fi- nematica (assetto spaziale del corpo-postura) e in una
dimensione cinetica (relazione di forze con l’ambiente)
Marco Romoli in stato di quiete e di moto, frutto di un compromesso
Medico di Medicina Generale, ASL 4 Prato ottimale tra equilibrio statico-dinamico, ottimizzazione
Ex docente Master di Posturologia, psico-fisica e risparmio energetico.
Università di Firenze Va ricordato anche il contributo di pittori, scultori e
markro@tin.it architetti nel raffigurare l’uomo in posizione eretta e
www.istap.it mi permetto di ricordare Le Corbusier, uno dei maestri

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clinica di base da parte del medico di medicina ge-


nerale al momento di registrarne i dati salienti della
sua storia clinica sulla scheda anamnestica. La sem-
plice osservazione del paziente in piedi, senza scar-
pe e preferibilmente senza abiti, gli può permettere
di individuare le persone con una postura precaria
e disorganizzata e di intraprendere un percorso di
tipo diagnostico per intuire l’origine del problema e
trovare una soluzione terapeutica in collaborazione
con gli operatori su elencati. Il compito del medico
di medicina generale in campo posturale potrebbe
essere anche di tipo preventivo soprattutto in caso di
sindromi dolorose recidivanti del rachide e dei cingo-
li legate ad un assetto corporeo non fisiologico. La
prevenzione nei soggetti più giovani sarà rivolta per
esempio a sintomi come la cervicalgia e la lombalgia
associate o meno a segni radiologici di degenerazio-
ne precoce dei dischi intervertebrali. La prevenzione
nei soggetti anziani sarà invece rivolta essenzialmente
alla prevenzione delle cadute che rappresentano una
causa di morte e di disabilità non trascurabile e un
costo crescente per la società a causa del progres-
sivo invecchiamento della popolazione. Va ricordato
che l’Istituto Superiore di Sanità a questo proposito
ha provveduto nel 2007-2009 a proporre delle linee
guida per prevenire le cadute da incidente domestico
nell’anziano.

Come studiare la postura in modo


semplice e ripetibile?
Nella valutazione posturale statica l’ispezione del
Figura 1. Il Modulor di Le Corbusier (1946). soggetto nei 3 piani, accompagnata dall’uso del filo
a piombo per rilevare i disallineamenti dei vari livelli e
piani corporei, è il metodo più praticato e più sempli-
dell’architettura moderna, che nel 1946 ideò una sca- ce da eseguire. Nella pratica viene utilizzato molto,
la di misura usata poi in tutte le sue opere, il Modulor. per la sua convenienza in termini di costi e di tempo di
Alcune delle misure del Modulor avevano uno spe- esecuzione, l’esame fotografico con o senza markers.
ciale rapporto con quelle del corpo umano ed erano Fortin et al. in una revisione sistematica della letteratu-
finalizzate alla progettazione degli spazi residenziali ra del 2011 hanno esaminato i metodi di misura della
postura adottati a livello clinico e hanno concluso che
e degli oggetti di uso comune. Nella Figura 1 si pos-
la misura degli angoli e delle distanze sull’immagine
sono vedere le diverse misure in altezza e soprattutto
fotografica risulta essere la più accurata e rapida per
l’andamento spiraliforme che dal basso verso l’alto
una valutazione globale quantitativa in campo clini-
conferisce elasticità e resistenza al corpo umano in co. Gli stessi autori hanno voluto confrontare in un
posizione eretta (Fig. 1). gruppo di scoliotici 3 metodi diversi di misura: gli in-
dici radiologici caratteristici della scoliosi (angolo di
Perché è utile riconoscere un disturbo Cobb sul piano frontale e sagittale del rachide dorsa-
posturale? le e lombare) e l’esame fotografico bi-dimensionale,
Lo studio della postura statica e dinamica dovrebbe previa applicazione di markers di 5 mm di diametro
far parte, a mio modo di vedere, di una valutazione sulle apofisi spinose C7-S1, sul processo coracoideo,

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sull’angolo inferiore della scapola e sulle spine iliache zione del giovane risulterà più agevole, più difficile
anteriore superiore (SIAS) e iliaca posteriore superiore quella dell’anziano: il motivo di questa differenza è
(SIPS). La terza metodica a confronto è stata l’analisi che la postura dell’anziano è spesso il punto d’arri-
topografica della superficie tridimensionale che consi- vo di una disorganizzazione funzionale della pro-
ste nel proiettare da angoli diversi una luce strutturata priocezione, della visione e dell’elaborazione neuro-
in bande bianche e nere che mette in evidenza i rilievi cognitiva centrale tipiche dell’invecchiamento a cui si
e le depressioni del tronco. La validazione ha messo aggiungono lesioni articolari, artritiche e artrosiche,
in evidenza un’ottima correlazione tra foto bidimensio- più o meno dolorose, che di per sé sono fonte di
nali e analisi topografica per 10 dei 13 indici postu- instabilità posturale. Naturalmente per studiare la po-
rali esaminati e una sufficiente correlazione tra indici stura distorta dell’anziano (Fig. 2A) bisogna prendere
radiologici e fotografie con markers tanto da proporre un modello di riferimento, spesso ideale, che rappre-
quest’ultimo esame come procedura non invasiva nel senta quella corretta (Fig.  2B). Poiché è più difficile
monitorare nel tempo la progressione di una scoliosi. l’interpretazione di un disturbo posturale nell’anziano
Gli autori, nella revisione del 2011, sottolineano che bisogna spostare gli occhi su piani e parti diverse del
l’analisi posturale tridimensionale non è accessibile soggetto, identificando il maggior numero possibile di
per la maggior parte degli operatori a causa dell’ele- asimmetrie di posizione sia sul piano frontale che sagit-
vato costo e perché richiede personale specializzato tale soffermandosi in particolare sull’esame dei cingoli
e tempo per processare i dati. Tornando all’ispezione (scapolo-omerale e pelvico) e dei vari segmenti del
del soggetto che viene raccomandata nella pratica rachide. Chi volesse quantificare il disturbo posturale
per la sua semplicità e rapidità, va detto comunque in posizione statica potrebbe adottare la scala Ree-
che l’esame richiede una certa esperienza e va ripetu- dco che attraverso l’esame visivo di 10 livelli o parti
to sul soggetto alcune volte nei vari piani, spostando diverse del corpo è in grado di dare un punteggio
lo sguardo da un livello all’altro in modo sistematico e variabile sulla qualità della postura del soggetto da 0
non affrettato, per cogliere e correlare i dati posturali (postura molto scarsa) a 100 (postura buona) (Fig. 3).
salienti nel soggetto che abbiamo davanti. L’osserva- Chi invece si occupa della postura di persone più gio-
vani ha ugualmente l’esigenza di valutare la persona
globalmente nei 3 piani cercando però di individuare
il o i recettori causa dello squilibrio posturale. Anche
in questo caso ci sarà un modello ideale di riferimen-
to, essenzialmente sul piano frontale e sagittale, e
l’esame procederà dall’alto verso il basso o viceversa
a seconda del metodo applicato dall’osservatore. Ai
due estremi del corpo, la testa e i piedi, verrà data
sempre una particolare attenzione perché sono la
sede di recettori fondamentali che regolano la postura
(occhio, lingua e occlusione dentaria) e l’appoggio
al suolo (piede). Si darà naturalmente importanza an-
che al recettore vestibolare, eseguendo le prove di
Romberg per riconoscere l’eventuale presenza di una
disfunzione e di un’instabilità dell’equilibrio.
Ma, tornando all’ispezione del giovane, sarà soprat-
tutto l’esame dei cingoli che indirettamente ci indicherà
un’interferenza perché essi rappresentano un sistema
di compenso delle asimmetrie di tono muscolare che
si originano durante uno squilibrio posturale. Come si
può vedere, nella Figura 4A è stato rappresentato un
modello di postura corretto sul piano frontale poste-
riore, mentre nella Figura 4B si può vedere un tipico
Figura 2. La postura nell’anziano in proiezione sagit- esempio di compenso posturale indotto dall’inserimen-
tale (da Bernstein, 2000). to di uno spessore di 1-2  cm sotto il piede destro.

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Figura 3. Scala della postura di Reedco (da Bernstein, 2000).

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piedi e sulla porzione anteriore e posteriore degli


stessi;
• la stabilometria, spesso associata alla baropodo-
metria negli apparecchi di più recente fabbricazio-
ne, misura le oscillazioni del centro di pressione
del corpo (stabilogramma o statokinesiogramma)
individuando i pazienti con un range alterato dei
parametri e controllandone il miglioramento dopo
la correzione della fonte di disturbo o dopo riabi-
litazione posturale. La stabilometria ha delle varia-
bili che non vanno sottostimate: molti autori tra cui
Gagey, Baron, Bricot, Caiazzo, Guidetti, Lazzari,
Baratto, Scoppa, ecc., hanno lavorato alle “nor-
me” in campo posturologico che sono state per
la prima volta proposte e pubblicate nel 1985
dall’Association Française de Posturologie. La re-
visione sistematica di Ruhe et al. del 2010 riporta
un sostanziale consenso per i seguenti parame-
tri: durata dell’esame almeno 50 sec, ripetizione
dell’esame almeno 3-5 volte, esecuzione a occhi
aperti e occhi chiusi (per valutare l’influenza sulla
Figura 4. La postura dell’adulto in proiezione frontale postura del recettore occhio), frequenza ottimale
posteriore. di 10-20 Hz. Il consenso invece non è stato tro-
vato per quanto riguarda la posizione dei piedi
sulla pedana (obbligati a 30° di apertura o liberi
Il corpo reagisce quindi al mutamento dell’equilibrio nell’appoggio) e sulla ripetizione in giorni e orari
con un nuovo equilibrio ottenuto con una serie di diversi. In effetti un esame della postura per esem-
compensi verso l’alto a carico del bacino, rachide, pio in periodo pre- e postprandiale potrebbe in
spalle, testa etc. La risultante di questi compensi non linea di principio dare una risposta diversa;
rappresenta comunque una soluzione accettabile da • l’esame tridimensionale mediante marker posizio-
un punto di vista biomeccanico e ergonomico. Quello nati su punti di repere fissi, come dall’alto verso
che i medici e tutti gli operatori “posturo-consapevoli” il basso, filtro labiale e trago, acromion e fossetta
devono sapere è che l’assetto posturale rappresentato giugulare, cresta iliaca e spina iliaca anteriore-su-
nella Figura 4B deve essere considerato aspecifico e periore ecc., che permettono attraverso un softwa-
dovuto alla disfunzione di un qualsiasi recettore come re dedicato di calcolare l’inclinazione, la rotazio-
l’occhio, la bocca, il piede, la cute e la lingua. L’ispe- ne e lo spostamento sul piano sagittale del corpo
zione quindi indicherà inizialmente solo la presenza esaminato rispetto a un sistema di riferimento extra
di un disturbo posturale generico, ma per riconoscere corporeo;
il recettore primario coinvolto occorrerà fare una dia- • apparecchi di più recente generazione, citati nel
gnosi differenziale come descritto più avanti. paragrafo precedente, che sulla base di un’ana-
lisi ottica tridimensionale dell’individuo sul piano
Quali sono gli altri metodi diagnostici frontale e sagittale ricostruiscono la superficie del
posturali a disposizione? tronco con le sue eventuali deviazioni e rotazioni
Oltre all’esame ispettivo della postura e dei suoi squi- della colonna vertebrale;
libri, i vari operatori hanno nel corso degli anni adot- • l’elettromiografia studia l’attività elettrica a riposo
tato i seguenti metodi e strumenti: dei principali muscoli posturali e la loro simmetria.
• il podoscopio e la baropodometria per individua- Da questo elenco manca tutta la strumentazione uti-
re il tipo di impronta del piede in ortostatismo lizzata da dentisti e tecnici optometrici per il loro
e la distribuzione simmetrica/asimmetrica in kg/ contributo specifico alla risoluzione dei problemi di
Joule o più comunemente in Newton/cm2 sui due postura.

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Qual è la procedura più semplice per Per quanto riguarda i piedi, se l’assetto cambia stimo-
acquisire dati utili sui recettori perturbati lando manualmente certi punti del piede o facendo
nel nostro paziente? deambulare il paziente su particolari solette proprio-
Una volta accertata la presenza di uno squilibrio po- cettive, suggeriremo l’intervento del podologo.
sturale nel nostro paziente ci si deve chiedere, sia nel Per quanto riguarda il recettore cute, la ricerca delle
giovane che nell’anziano, quale può essere il recet- cicatrici “attive” si impone quando tutti gli altri recet-
tore perturbato da correggere e quale strategia adot- tori siano risultati negativi. L’attento esame della cute
tare successivamente per una riabilitazione posturale del paziente permetterà di localizzare le cicatrici e di
accettabile da un punto di vista fisico e psicologico, verificarne soprattutto la sensibilità alla palpazione,
tollerabile per la sua durata e, non ultima, conveniente in quanto l’ispezione da sola può ingannare (una ci-
da un punto di vista economico. Programmare una te- catrice appena visibile può risultare attiva mentre un
rapia ortodontica prolungata nel tempo in un giovane cheloide no). Con il test-retest clinico si procederà a
o prescrivere all’anziano un lungo periodo di terapie sfiorare o palpare ogni cicatrice o segmento di essa
fisiche e riabilitazione può non rappresentare la solu- per alcuni secondi, in successione, fino a identificare
zione ideale se prima non è stata fatta una diagnosi quella che corregge l’assetto posturale per un tempo
posturale corretta. variabile che può durare da 15 minuti a 1 ora.
Uno dei problemi più importanti della disfunzione
posturale è il fatto che un recettore perturbato, come Esempi di diagnosi e correzione della
abbiamo visto più sopra, modifica l’assetto del corpo postura
creando delle asimmetrie di tono dei muscoli posturali.
Queste asimmetrie, a loro volta, possono modificare il Esempio 1
funzionamento fisiologico di altri recettori. Si crea così Signora di anni 55 con lombalgia cronica insorta al-
un effetto a cascata che può ingannare l’osservatore cuni mesi dopo un intervento di emicolectomia dx per
tanto da ritenere di avere identificato il recettore “pri- perforazione intestinale avvenuta 3 anni prima.
mario” mentre in realtà si tratta di uno “secondario”. La cicatrice xifo-pubica è risultata sensibile alla palpa-
Queste difficoltà diagnostiche differenziali, che anco- zione alle sue estremità (Fig. 5C) ed è stata infiltrata
ra non hanno ricevuto un’adeguata attenzione nella con 1 cc. di mepivacaina al 2%. L’ispezione del pia-
letteratura recensita, sono tipiche della posturologia e no frontale posteriore, prima dell’infiltrazione, mostra
rappresentano una sfida ma anche una fonte di con- una testa spostata verso sinistra e un dislivello delle
tinuo apprendimento per tutti gli operatori che a vario dita della mano, segno indiretto di spalla sinistra più
titolo si occupano di problemi posturali. alta (vedi frecce Fig. 5A, a sinistra). Mezz’ora dopo
La procedura più semplice per acquisire dati utili sul fun- l’infiltrazione la testa è più centrata e la postura delle
zionamento dei recettori è senz’altro quella cosiddetta spalle si è equilibrata (Fig. 5A, a destra). Sul piano
della “deprogrammazione” e del “test-retest clinico”. sagittale, prima dell’infiltrazione, si può vedere uno
La parola deprogrammazione prevede implicitamente spostamento in avanti della testa, della spalla e del
che esista una “riprogrammazione” della postura nel gomito (vedi frecce Fig.  5B, a sinistra). Nella stes-
soggetto esaminato, dopo aver identificato i recettori sa figura è visibile anche un doppio contorno del
perturbati, corretto le loro disfunzioni e consigliato le contorno posteriore del tronco e delle cosce, segno
tecniche di riabilitazione più specifiche. Il test-retest cli- indiretto di rotazione e torsione in senso antiorario
nico, nella diagnosi differenziale dei disturbi posturali, del cingolo pelvico (vedi frecce). Tutti i segni descritti
consiste invece nella ricerca sistematica del recettore tendono a ridursi 30 minuti dopo l’infiltrazione della
responsabile che di volta in volta risponderà in senso cicatrice (Fig. 5B, a destra). L’esame baropodometri-
binario (sì-no) ai nostri tentativi di riportare i parametri co evidenzia una maggior pressione sull’avampiede
posturali in equilibrio. destro (22,5% del totale rispetto al 12,5% dell’avam-
Così per esempio verificheremo, con l’uso degli oc- piede controlaterale) (Fig. 5D, a sinistra). La linea che
chi e delle mani, se l’assetto del corpo cambia per collega il baricentro corporeo con il baricentro dei
esempio a occhi chiusi (escludendo quindi il recettore due piedi (cerchi pieni di color rosa) rappresenta la
occhio) oppure frapponendo tra le arcate uno spes- proiezione a livello podalico dell’asse del bacino.
sore morbido (escludendo quindi il recettore stomato- Il sollevamento della linea a destra rispetto al piano
gnatico). orizzontale conferma la rotazione del bacino in senso

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A B

C D

Figura 5. Paziente di 55 anni con lombalgia cronica. (A) postura in frontale posteriore, prima (a sinistra) e 30
minuti dopo (a destra) l’infiltrazione della cicatrice; (B) idem per la proiezione sagittale; (C) cicatrice trattata alle
sue estremità (vedi frecce) con 1 cc. di mepivacaina al 2%; (D) baropodometria prima (a sinistra), 30 minuti
dopo l’infiltrazione (al centro) e 10 giorni dopo l’infiltrazione (a destra) (per gentile concessione del dott. Lorenzo
Linari di Prato).

antiorario vista in proiezione sagittale. La linea torna la cicatrice attiva è stata considerata la causa preva-
orizzontale 30 minuti dopo l’infiltrazione e la distribu- lente della disfunzione posturale.
zione del peso nei 4 quadranti risulta più simmetrica
(Fig. 5D, immagine al centro). Esempio 2
Tale assetto si mantiene 10 giorni dopo la terapia Signorina di anni 30 con 7-8 giorni di lombalgia al
(Fig.  5D, a destra). Buon risultato della terapia (una mese, soprattutto nella stagione fredda, da almeno
sola infiltrazione) con mantenimento della postura cor- 10 anni. Episodi saltuari di lombosciatalgia sinistra
retta e miglioramento netto della lombalgia (nessun fino al ginocchio. Dallo stesso periodo di tempo cer-
giorno di lombalgia nel mese successivo rispetto ai 7 vicalgia con cefalea di tipo tensivo. Nessun incidente
giorni del mese precedente). In questa paziente quindi nell’anamnesi a carico del rachide cervicale. Nell’im-

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A B

Figura 6. Paziente di 30 anni con lombalgia e cervi-


calgia cronica. (A) postura in frontale posteriore, prima
(a sinistra) e 30 minuti di deambulazione su solette pro-
priocettive (a destra); (B) idem per la proiezione sagittale;
(C) baropodometria prima (a sinistra) e dopo 30 minuti
di deambulazione su solette propriocettive (a destra) (per
gentile concessione del dr. Lorenzo Linari di Prato).

magine di base (Fig. 6A, a sinistra) si può notare un retrare e riportare in orizzontale la linea in questione.
sollevamento della spalla sinistra con dislivello delle È molto probabile che mezz’ora sia un tempo troppo
dita della mano (frecce), uno spostamento verso destra breve per vedere un miglioramento più marcato che
della linea verticale a livello gluteo e una rotazione
oraria del bacino con slargamento del triangolo della
taglia a sinistra. Modificando la sensibilità propriocet-
tiva dei recettori podalici con l’inserimento di stimoli
cuneiformi di vario spessore (in pratica facendo por-
tare alla paziente delle solette propriocettive), dopo
mezz’ora si può notare un parziale abbassamento
della spalla sinistra e una derotazione del bacino. In
sagittale, portando le solette propriocettive, la pazien-
te solleva la testa e arretra con il tronco (Fig. 6B, a de-
stra). La baropodometria, lasciando libera la paziente
di scegliere la posizione più confortevole, mostra un
sovraccarico sull’avampiede sinistro (36,6% del totale Figura 7. Paziente di 30 anni con metatarsalgia bi-
rispetto al 24,4% dell’avampiede controlaterale). La laterale e centratura non corretta delle lenti. Baropo-
linea dei baricentri è sollevata a sinistra confermando dometria con occhiali (a sinistra), pochi minuti senza
l’evidente rotazione del bacino in senso orario (Fig. occhiali (a destra) (per gentile concessione del dr. Lo-
6C, a sinistra). L’uso delle solette per mezz’ora fa ar- renzo Linari di Prato).

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in genere si osserva dopo 1-6 mesi di stimolazione da dover rinunciare all’uso degli scarponi. L’esame
propriocettiva. In questa paziente quindi il piede è baropodometrico permettendo alla paziente di posi-
stato considerato la causa prevalente della disfunzio- zionarsi nella posizione più confortevole mostra un
ne posturale. sovraccarico sull’avampiede bilaterale, più a sinistra,
che spiega i suoi sintomi. È evidente anche la rota-
Esempi iatrogeni di interferenza sulla zione oraria del bacino (Fig. 8A, a sinistra). Da un
postura punto di vista odontoiatrico la paziente presenta un
affollamento dei denti inferiori e un overjet. L’intervento
Esempio 3 correttivo sulla postura si basa sull’eliminazione dei
Signora di 30 anni che presenta metatarsalgia bi- precontatti iatrogeni in massima intercuspidazione
laterale da 4 mesi. L’esame baropodometrico, ese- su tutte le otturazioni (Fig. 8B) e la successiva sim-
guito con i piedi divaricati a 30° (posizione con- metrizzazione della funzione masticatoria in lateralità,
sigliata ma non accettata da tutti gli autori) e con liberando la lateralità sinistra. Dopo l’eliminazione
gli occhiali, mostra un sovraccarico bilaterale sugli dei precontatti il bacino si corregge e la distribuzione
avampiedi e una rotazione oraria del bacino (Fig. del carico si sposta verso il tallone alleggerendo gli
7, a sinistra). Senza occhiali, dopo pochi minuti, avampiedi (Fig. 8A, a destra). Due mesi dopo la fine
la rotazione diminuisce e la linea dei baricentri si dell’intervento odontoiatrico la paziente è migliorata
sposta verso il tallone e si alleggerisce il carico sui con i suoi sintomi e ha potuto riprendere l’attività che
metatarsi (Fig. 7, a destra). più l’appassiona.
La soluzione di questo caso si è avuta sostituendo le
lenti che non erano ben centrate: i centri ottici infat- Discussione
ti risultavano 4 mm più bassi e 2 mm più larghi dei I casi presentati rappresentano solo alcuni tipi di in-
margini pupillari corneali. La conseguenza era un ef- terferenza posturale da prevalente perturbazione di
fetto prismatico non voluto sulla visione binoculare con singoli recettori (piede, cute, occlusione, occhio). È
secondaria alterazione della postura. La verifica delle interessante che in tutti e quattro i casi erano presenti
lenti restituisce alla signora un assetto posturale migliore sintomi dolorosi di incerta definizione per i quali erano
e soprattutto porta a una remissione dei suoi sintomi. stati richiesti esami di laboratorio e radiodiagnostici di
vario tipo. Deve far riflettere il fatto che in ben 3 casi
Esempio 4 su 4 (l’esempio 2 richiede ancora una verifica tempo-
signora di 46 anni appassionata di trekking che da rale) l’identificazione del recettore perturbato abbia
2 anni soffre di cervicalgia e fascite plantare tanto portato a un miglioramento significativo dei parametri

A B

Figura 8. Paziente di 46 anni con fascite plantare e cervicalgia in presenza di precontatti iatrogeni. (A) baro-
podometria prima (a sinistra) e dopo eliminazione dei precontatti (a destra); (B) localizzazione dei precontatti
con la carta articolare (per gentile concessione del dr. Lorenzo Linari e del dr. Andrea Papini di Prato).

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posturali e alla remissione della sintomatologia dolo- La collaborazione interdisciplinare con altri professio-
rosa, spesso cronica o recidivante. nisti può aiutare il medico a identificare il recettore
Nell’anamnesi e nella valutazione globale di un distur- primario seguendo, con la terapia mirata e con un
bo posturale vanno comunque presi in considerazione programma di riabilitazione posturale specifico per il
anche altri fattori destabilizzanti come i traumi (per soggetto in questione, la migliore strategia possibile
esempio il colpo di frusta cervicale, i traumi sacrococ- per il trattamento e la prevenzione di determinati di-
cigei, le distorsioni della caviglia etc.). sturbi muscolo-scheletrici.
Anche le condizioni psicologiche del paziente (per
esempio uno stato depressivo), oppure fattori di tipo Bibliografia di riferimento
endocrino-metabolico, possono influire sui parametri Bernstein L.C. Aging – The health-care challenge. Phila-
posturali sopra esposti. delphia: Edizioni F.A. Davis Company 2002.
Il fatto di aver aggiunto alla fine della casistica 2 casi Fortin C, Ehrmann Feldman D, Cheriet F, et al. Clinical
iatrogeni indica l’importanza di riconoscere quanto methods for quantifying body segment posture: a
prima e di prevenire, per quanto possibile, il protrarsi literature review. Disabil Rehabil 2011;33:367-
nel tempo di problemi posturali di tipo iatrogeno nei 83.
nostri pazienti. Fortin C, Ehrmann Feldman D, Cheriet F, et al. Validity of
a quantitative clinical measurement tool of trunk pos-
Conclusioni ture in idiopathic scoliosis. Spine 2010;19:E988-
L’esame della postura da parte del medico di medici- 94.
na generale dovrebbe essere eseguito di routine nei Istituto Superiore di Sanità. Prevenzione delle cadute da
pazienti di tutte le età soprattutto in presenza di sin- incidente domestico negli anziani. PNLG 13 (2007-
dromi dolorose recidivanti del rachide, ma non solo 2009) Istituto Superiore di Sanità.
di questo, di incerta interpretazione in cui l’esame ra- Raine S, Twomey L. Attributes and qualities of human pos-
diologico tradizionale, la TAC e la RMN non fornisco- ture and their relationship to dysfunction or musculosk-
no elementi chiari di riferimento diagnostico. L’esame eletal pain. Crit Rev Phys Rehabil Med 1994;6:409-
ispettivo-morfologico del paziente come proposto in 37.
questo articolo può aiutare il medico a riconoscere i Ridi R, Saggini R. Equilibrio corporeo. Bologna: Edizioni
pazienti con una postura scorretta. Martina 2003.
Le tecniche di deprogrammazione e i test-retest clinici Ruhe A, Fejer R, Walker B. The test-retest reliability of
possono contribuire in modo semplice e affidabile a centre of pressure measures in bipedal static task con-
individuare la possibile presenza di interferenze sulla ditions. A systematic review of the literature. Gait &
postura da parte di recettori perturbati. posture 2010;32:436-45.

Reumatologia
pratica

10 Diagnosi differenziale dei disturbi posturali


PROBLEMATICHE CLINICHE OSTEO-ARTICOLARI