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LA RIABILITAZIONE

DELLARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE CON TERAPIA MANUALE

UNIVERSIT G. DANNUNZIO
Chieti Pescara

FACOLT DI MEDICINA E CHIRURGIA

Anno Accademico 2005/2006

DIPLOMA DI LAUREA IN FISIOTERAPIA

LA RIABILITAZIONE

DELLARTICOLAZIONE

TEMPORO

MANDIBOLARE CON TERAPIA MANUALE

Candidato: Gaetano Meo

Relatore: Ch.mo Prof. Raul Saggini

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LA RIABILITAZIONE DELLARTICOLAZIONE TEMPORO


MANDIBOLARE CON TERAPIA MANUALE

INTRODUZIONE

da vari anni che si assiste al proliferare di studi circa il rapporto tra la


postura e locclusione dentale.
I primi ad occuparsi di simile argomento sono stati i chiropratici in quanto
si accorgevano che alcuni loro pazienti non traevano alcun beneficio dalla
loro terapia e la maggior parte di questi presentavano unocclusione
dentaria alterata.
Da allora molte altre scuole di osteopatia posturale, ortopedica e fisiatrica
si sono occupate a pi riprese di tale complesso argomento.
I disordini temporo mandibolari

sono lespressione di uno stato di

disfunzione neuro muscolare indotto da una iperattivit del sistema neuro


tonico posturale.
Si fa diagnosi di disordine temporo mandibolare quando presente il
dolore associato alla disfunzione cio alla limitazione dinamica

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mandibolare (apertura,chiusura e lateralit) o in quella del collo o della


spalla (rotazione, estensione e latero flessione).
Il trattamento si avvale di molteplici metodiche terapeutiche:
-

manovre manipolative,

stretching, ginnastica muscolare,

rieducazione propriocettiva,

esercizi correttivi della postura cervicale,

fisioterapia strumentale.

Sono necessarie in questo contesto conoscenze che, pur esulando


apparentemente da competenze odontoiatriche specifiche, possono
costituire efficaci modelli terapeutici da effettuare al paziente.

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CHE COSE LARTICOLAZIONE TEMPORO


MANDIBOLARE

LArticolazione Temporo Mandibolare o semplicemente ATM connette la


mandibola con il cranio. Essa prende il nome dalle due ossa che formano la
giuntura e svolge il movimento complesso di muovere la mandibola nei tre
piani dello spazio.

Figura 1 - Articolazione Temporo Mandibolare

LATM viene classificata come una condilo artrosi doppia e con il


semplice aprire e chiudere la bocca la giuntura temporo mandibolare
sembra agire come un cardine o una morsa, tuttavia con latto della
masticazione entra in gioco un complesso movimento delle articolazioni
che provvedono allazione di macinazione del cibo da parte dei denti.

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possibile che entri in movimento un solo lato alla volta della mandibola .
Durante lazione della masticazione, una giuntura scivola in avanti, mentre
laltra scivola indietro. Possiamo osservarla mettendo le dita sulle giunture
mascellari e muovendo la mandibola ai lati come nellatto della
masticazione.
Mentre le dita sono in questa posizione possiamo osservare se il
movimento mandibolare crea una sorta di suono o di scatto.
Non dovrebbe esserci alcun rumore a scatto o a schiocco mentre
lArticolazione Temporo Mandibolare compie un ciclo completo di
movimento.
A volte questo rumore pu essere udito dalle persone che ci stanno vicine
altre volte pu essere sentito solo come se mancasse un movimento sciolto
ed udito solo da se stessi. In qualsiasi caso, lo scatto o lo schiocco delle
giunture Temporo Mandibolari indica che esse non funzionano
regolarmente.
Quando viene trovato uno squilibrio di funzione dellATM, spesso lo
stesso pu essere corretto grazie ad un equilibrio dellattivit muscolare
della mascella, applicando determinate tecniche chinesiologiche. A volte
necessario che il dentista corregga la masticazione per mantenere
lequilibrio tra il muscolo e la giuntura Temporo Mandibolare.
Numerosi sono i fattori occlusali che giocano un ruolo nelleziopatogenesi
dei problemi dellATM:
-

precontatti,

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perdita della dimensione verticale,

guida incisiva troppo ripida ecc .

I disordini temporo mandibolari correlabili a tali cause sono:


- lincoordinazione condilo discale ,
- losteoartrosi.
La prima una patologia funzionale in cui il disco non si trova in corretto
rapporto anatomico e funzionale con il condilo e con le superfici temporali
dellarticolazione. I sintomi che pi spesso laccompagnano sono:
-

rumori articolari,

dolori localizzati o diffusi a carico delle articolazioni e dei muscoli


masticatori,

limitazione dellapertura della bocca e anche cefalea.

La seconda una patologia degenerativa caratterizzata dalla progressiva


distribuzione della motrice extra cellulare del tessuto fibroso articolare,
seguita da quella dellosso e della membrana sinoviale.
I fattori eziologici pi significativi sono proprio la perdita della dimensione
verticale e la presenza di protesi incongrue che possono determinare un
aumento del carico articolare e un conseguente rimodellamento dei tessuti.
Ulteriore sollecitazione dellarticolazione pu segnare linizio della fase
degenerativa.
Se, per una qualsiasi ragione, lingranaggio tra le arcate non corretto, la
mandibola, nella ricerca di contatti stabili, verr automaticamente
trascinata lungo i piani inclinati delle cuspidi dentali ed il movimento

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perder la sua verticalit per acquistare componenti trasversali. Lo stesso


avviene quando mancano i denti: la mandibola tende a sbandare ,come se
andasse alla ricerca dei contatti mancanti.
Col tempo, limpulso neuro-muscolare errato viene memorizzato dal
cervello, che lo ripeter automaticamente, con evidente sbandamento
mandibolare, quando si fanno i movimenti di apertura e chiusura della
bocca .
Contemporaneamente comincer una lenta modificazione anatomofunzionale delle ossa articolari, per adattarsi alla nuova situazione.
Nei casi estremi si giunger allartrosi.
Daltro canto, se i muscoli di un lato hanno, per qualsiasi ragione, un tono
diverso da quelli del lato opposto, limpulso che trascina la mandibola alla
ricerca di contatti stabili sar viziato, fin dallorigine, da componenti
trasversali che, scaricandosi sui denti, potranno determinare, col tempo,
spostamenti in varie direzioni, abrasioni o mobilit dentarie.
I principali elementi della dinamica mandibolare sono:
- il tono muscolare,
- le due variabili dellingranaggio dentale rappresentato dalla forma
dei denti e dalla loro collocazione ,
- lassetto delle ossa craniche.
Ciascuno di questi fattori pu essere allorigine di una patologia che si
manifesta con linsorgere di rumori particolari che, talora non

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obbligatoriamente, sono accompagnati da dolori e limitazioni del


movimento.
Le variazioni a carico di una componente, prima o poi, influenzano
inevitabilmente tutte le altre.
E un luogo comune dire che i denti servono per masticare e per sorridere,
ma non tutto qui. Negli ultimi anni, sulla base di osservazioni cliniche,
stata valutata limportanza della mandibola quale elemento posturale.
Essa ha, in un certo senso, la funzione della sbarra dellequilibrista ed una
scorretta posizione in relazione alle ossa mascellari pu essere causa o
effetto di scompensi del tono muscolare in tutta la persona.
In altri termini, se abbiamo male ad un piede o alla schiena, il nostro in
piedi, osservato dietro al filo di piombo, non sar perfettamente verticale e
la mandibola tender a dislocarsi.
Analogamente accadr di non essere perfettamente verticali se la
mandibola non articola bene con il mascellare.
I difetti di posizionamento della mandibola si limitano spesso a frazioni di
millimetro che hanno tuttavia un effetto assai rilevante a livello neuromuscolare.
Attraverso i test chinesiologici possibile identificare, con una
accuratezza, impensabile con i mezzi tradizionali, la corretta posizione
della mandibola rispetto al mascellare e la giusta dimensione verticale.

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Ne consegue che un occlusione scorretta, a causa di otturazioni e protesi


incongrue produrr alterazioni del tono muscolare in altri distretti
favorendo linsorgere di patologie in zone assai distanti dalla bocca.
Ed vero anche il contrario che un attitudine posturale scorretta,
qualunque ne sia la causa, indurr inevitabilmente una pi o meno
importante dislocazione mandibolare.
Contestualmente vi saranno ovvi adattamenti muscolo-scheletrici lungo
tutto lasse corporeo.
Tale interferenze sono dette discendenti quando limpulso posturale
scorretto parte dalla mandibola, ascendenti negli altri casi.

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EQUILIBRIO GLOBALE E ATM

Pu sembrare inspiegabile ma sintomi molto diversi fra loro, come mal di


testa, disturbi visivi, vertigini, torcicollo, dolore della colonna vertebrale e
gli arti, la cui causa sfugge spesso agli accertamenti di laboratorio e
strumentali, possono dipendere da una mala occlusione dentale, ossia un
cattivo allineamento e cambiamento dei denti. Questo pu influenzare
lequilibrio della colonna vertebrale e, quindi, la postura. Il perturbamento
di tale equilibrio provoca alterazioni del sistema nervoso, ed in particolare
dei nervi che da essi fuoriescono con la conseguente comparsa dei sintomi
precedentemente descritti.
La colonna vertebrale composta da vertebre cervicali, che sono le
vertebre della base del cranio e del collo, cui seguono verso il basso le
vertebre dorsali e lombari, e le vertebre sacrali, che formano lestremit
inferiore della colonna vertebrale e la parte posteriore del bacino.
Certe vertebre, quando sono in condizione di squilibrio, inducono pi
facilmente di altre una disarmonia nellinsieme della colonna vertebrale:
il caso delle vertebre cervicali e, pi in particolare, delle prime due, situate
sotto la base del cranio.
La posizione scorretta di una di queste vertebre si ripercuote sullequilibrio
dellinsieme della colonna vertebrale e addirittura si amplifica, scendendo
fino a provocare una non simmetria a livello del bacino e una
disuguaglianza nella lunghezza delle gambe.

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Una correzione delle prime vertebre cervicali pu essere sufficiente per


avviare una riarmonizzazione spontanea dellinsieme della colonna
vertebrale e la guarigione dei sintomi associati.
Quando si osserva il cranio lo si vede composto da molte ossa riunite da
suture seghettate che i medici hanno creduto si fossero saldate luna
allaltra una volta conclusa la fase di crescita infantile.
In realt queste suture non sono rigide, sono in continuo movimento.
Il cranio respira , infatti, con un movimento incessante, offrendo cos ai
tessuti del cervello uno spazio elastico.
Un buon equilibrio delle ossa del cranio, quindi, permette questo
movimento che assicura il funzionamento armonioso delle moltissime
strutture celebrali e nervose.
Siccome il corpo umano tuttuno, una posizione scorretta delle vertebre
cervicali pu arrecare danno al movimento di respirazione cranica, e
viceversa.
I movimenti sono orchestrati dalle due Articolazioni TemporoMandibolari.
Lequilibrio delle vertebre cervicali dipende in parte dal buon
funzionamento dell ATM e questo dipende a sua volta da una buona
occlusione dentale.

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Una malocclusione, quindi, pu avere ripercussioni sullassetto del collo e


della schiena, sullatteggiamento posturale di tutto il corpo e sullequilibrio
e la stabilit.

Figura 2 Relazione occlusione dentale - atteggiamento posturale

I muscoli sono costretti ad un super lavoro e vanno incontro a stress


scatenando una sintomatologia varia che raramente viene collegata a
problematica occlusale.
Le sintomatologie collegate a tale problematica sono:
- risvegliarsi stanchi e con la muscolatura indolenzita,

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- cefalea,
- dolori nei vari settori della colonna vertebrale.
In questi casi la terapia ottimale consiste nel ritrovare la posizione
mandibolare corretta e stabilizzarla.
Quasi sempre la terapia porta a dei risultati in termini di efficienza
masticatoria e la scomparsa delle sintomatologie dolorose a livello della
faccia , del collo, della testa e della schiena.

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I DISORDINI TEMPORO MANDIBOLARI

I disordini Temporo Mandibolari sono tutte quelle condizioni di


disfunzione e di dolore a livello dei muscoli della testa e del collo e sono
lespressione di uno stato di disfunzione neuro muscolare indotto da una
iperattivit del sistema nervoso o da squilibri del sistema tonico posturale.
Lo stato di armonia morbo funzionale dellapparato stomatognatico in
stretta correlazione con lorganismo intero, per cui una disarmonia a livello
dellapparato stomatognatico sar associata ad una compromissione delle
funzioni, della postura cranio cervicale e dello sbilanciamento
dellorganismo nella sua tonalit.
I disordini allATM possono essere provocati anche dalla mancante
armonia tra

la chiusura dei denti e il corretto posizionamento degli

elementi articolari.
Lo stress che la vita moderna provoca quotidianamente sembra essere uno
dei fattori principali nel creare la disarmonia in questa delicata
articolazione.
Molte persone infatti scaricano gli stimoli nervosi dei problemi quotidiani
serrando o digrignando le mascelle. Lo spasmo muscolare che ne pu
conseguire scatena i disordini dellATM .
Altre cause possono essere:

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- lartrite dellATM ,
- i traumi per azione indiretta come ad esempio un colpo violento sul
mento crea un danno riflesso sullATM,
- i gravi squilibri nella chiusura dei denti come la perdita parziale o
totale dei denti.

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SEGNI E SINTOMI

Una variet di sintomi pu essere legata ai disordini dellATM.


Il dolore, particolarmente ai muscoli masticatori e allarticolazione stessa
il sintomo pi comune. Altri possibili sintomi sono:
- Limitazione dei movimenti o LOCK della mandibola,
- dolore irradiato alla faccia,collo o spalle,
- clik dolorosi,rumori articolari di scroscio aprendo e chiudendo la
bocca,
- Improvviso cambiamento dellocclusione dentaria..
Essendo le cause e i sintomi dei disordini dellATM poco chiari, la
diagnosi di questi problemi pu a volte essere indaginosa.
Attualmente non c un test standard per identificare correttamente i
disordini dellATM. Tuttavia in circa il 90% dei casi la descrizione e la
storia dei sintomi del paziente ,combinate con un semplice esame della
faccia e della mandibola ,forniscono informazioni sufficienti per
diagnosticare questi problemi.
Lesame include la palpazione dei muscoli masticatori e loscultazione dei
rumori articolari; deve essere valutata la funzionalita mandibolare,
misurando i movimenti di apertura e di lateralit della mandibola.

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Figura 3 Limitazione dei movimenti o LOCK della mandibola

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COMUNICARE CON IL PAZIENTE

Un idoneo approccio con il paziente fondamentale al fine di instaurare un


corretto rapporto di comunicazione necessario per tutto il trattamento e
premessa indispensabile per un buon risultato terapeutico.
Il primo contatto importante e necessita un ambiente che lo metta a
proprio agio possibilmente senza rumori o squilli di telefono o altre forme
di distrazione.
Occorre farlo parlare senza interromperlo e cordialmente, prestare la
massima attenzione a quello che dice, anche se dovesse debordare ,come
spesso accade, nella esposizione di sintomi o delle possibili cause che li
hanno provocati.
Non dimentichiamo che nelle disfunzioni dellATM la componente
psicologica molto importante e se si comincia ad ottenere, fin dallinizio,
un rapporto positivo avremmo gia fatto molte volte un buon passo avanti
nella soluzione del problema anche perch il soggetto verr messo nella
migliore condizione di collaborare.
La collaborazione di importanza decisiva nella terapia che proporremmo
al paziente. Limpostazione del colloquio sar definita e impostata sulla
base di uno schema che definisce le varie fasi della seduta.
Si indaga prima sui lati clinici poi sulle situazioni personali e ambientali
che alimentano il problema e infine si espongono gli obiettivi della terapia.

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Il rilevamento deve essere molto accurato e prendere in considerazione vari


settori di indagine. I dati comprendono la storia della malattia attuale
enunciate dal paziente e le verifiche dei disturbi in atto.
Gli si chiede la sede del dolore, se vi sono disturbi funzionali riguardanti le
difficolt di movimento durante la masticazione oppure parlando o
sbadigliando, se sono avvenuti blocchi in apertura e chiusura, tipo di
sensazioni come formicolio, bruciore, pesantezza e rumori articolari.
Tale obiettivo pu essere utile per stabilire profili diagnostici differenziati,
per indagare se una cefalea lamentata dal soggetto sia di natura tensiva e
quindi collegabile potenzialmente con i problemi della muscolatura
masticatoria o invece di origine cervicale dipendente da una cattiva
postura, o ancora se si tratti di emicranie o di altre cefalee dove il problema
di competenza neurologica.

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APPROCCIO RIABILITATIVO

Il grosso lavoro che un operatore in campo sanitario dovrebbe compiere


quello di vedere oltre la patologia e di risalire, nel limite del possibile, alle
cause che hanno degenerato il paziente. Questo discorso vale meno in caso
di una patologia gi conclamata, organica, ma valido pi che mai nel caso
di un paziente funzionale, in cui disfunzioni di mobilit causano
dimorfismi che possono nel tempo consolidarsi in veri atteggiamenti
posturali. Inoltre alterate posture possono generare stati dolorosi che, se
non riconosciuti, vengono curati con farmaci antidolorifici anzich
affrontarli risalendone alla causa. Lorientamento spaziale del corpo,
mediato dalle vie neurologiche, programmato in base alle informazioni
posturali che il nostro sistema nervoso riceve dai principali organi di senso
e dalle notizie di allineamento occlusale e posturale ricevute dalla bocca e
dai piedi.
Se si ragiona in questa ottica, il paziente diventa una unit funzionale
precisa, dove niente lecito trascurare se si vuole capire il perch di una
cervicalgia, piuttosto che di un atteggiamento scoliotico o di una mala
occlusione.
Si arriva cos a capire che la mandibola, per intermediazioni delle fase
cervicali, strettamente interdipendente con il funzionamento della
clavicola, o che la mandibola contrae legamenti con lo sfenoide e che
quest'ultimo legato con loccipite attraverso un articolazione sinfisi

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sfeno-basilare. Ma loccipite a sua volta adatta i movimenti della cervicale


grazie ad una serie di muscoli nucali che si attivano come accomodatori
oculari.
Per chiudere poi il circolo la ragione cervicale trasmette la propria mobilit
al tratto dorsale, dove troviamo le costole, direttamente influenzate nel loro
movimento dal buon funzionamento della clavicola. Questo semplice
esempio pu far capire la grossa interazione anatomica che esiste tra le
varie strutture che compongono ununit funzionale. Il controllo della
postura e conseguentemente del movimento necessita di una coordinazione
costante nel tempo di tutto il sistema muscolare, ruolo rivestito dal sistema
nervoso che invia continui segnali di controlli specifici per ciascun
muscolo. Un segnale efferente che controlla la forza muscolare provoca la
modificazione della lunghezza del muscolo, che determina lo stato di
posizione di una articolazione. Partendo da questi concetti di
neurofisiologia si visto che i movimenti posturali sono in grado di
adattare la postura migliore per il soggetto in un preciso contesto, grazie
alla integrazione tra sistema sensitivo e sistema motorio.
Tale equilibrio spesso precario quando presente un disturbo
dellarticolazione temporo mandibolare. Una masticazione forzata
coinvolgerebbe cos anche i flessori del collo che, per necessit di
fissazione di tipo posturale, recluter i grossi estensori del tronco fino poi a
chiudere la catena muscolare.

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TEST DIAGNOSTICI

I test diagnostici possono essere statici o dinamici.


Nella prima prova del test statico (apertura contrastata) si invita il
paziente ad aprire la bocca ma al tempo stesso loperatore applica una forte
pressione in senso opposto, in tal modo, pur attivandosi i muscoli, non vi
sono movimenti alle articolazioni.
La seconda prova del test (chiusura contrastata) prevede lattivazione dei
muscoli elevatori e consiste nel far chiudere al soggetto la bocca mentre le
dita delloperatore, appoggiata sui denti anteriori, fungono da resistenza
mantenendola aperta con forte pressione.
Con la terza prova del test (lateralit contrastata) si invita il paziente a
spingere lateralmente la bocca contro una resistenza esercitata dalla mano
delloperatore che ne impedisce il movimento. La manovra viene effettuata
prima a destra poi a sinistra .
Con la quarta prova (protusione contrastata) si invita il paziente a
protudere contro una forte resistenza da parte delloperatore tale da
impedirne il movimento.
Quando nelleffettuare questi test statici insorge dolore vi una
compromissione muscolare perch nel soggetto sano la contrazione del
muscolo non provoca dolore.
I test sono utili per differenziare se il dolore di origine muscolare o se vi
un coinvolgimento dellarticolazione.

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Figura 4 Test muscolare statico

I test dinamici prevedono una contrazione isotonica dei muscoli .


Il soggetto effettua un movimento attivo contro una moderata resistenza
effettuata dalloperatore. In tal modo si ha attivazione oltre che dei muscoli
anche dellarticolazione per cui se questa interessata da un processo
patologico in atto si avr dolore articolare. Questo test evidenzia sia un
dolore piogeno che un dolore articolare. Quindi mentre il test statico
evidenzia esclusivamente una sofferenza muscolare, il test dinamico
evidenzia oltre che una sofferenza muscolare anche un interessamento
dellarticolazione temporo mandibolare.

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Figura 5 Test muscolare dinamico

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TEST DI VERIFICA CHINESIOLOGICA

Il test che si adopera spesso per diagnosticare uno sbilanciamento


mandibolare il seguente: ci si pone davanti al paziente appoggiando una
mano sulla sua spalla e con laltra si usano le due dita per sostenergli il
polso facendogli alzare lateralmente il braccio. Si chiede al paziente di
tenere la bocca semichiusa e cercare di resistere con il braccio la spinta che
viene esercitata sul polso verso il basso notando una certa resistenza a
questa spinta.
Successivamente gli viene chiesto di chiudere la bocca e di stringere i denti
usando la stessa se non minore spinta verticale sul braccio. Se notiamo un
calo della resistenza alla spinta verticale si potrebbe pensare lesistenza di
uno squilibrio corporeo quindi un relativo squilibrio mandibolare. A questo
punto si indirizza il paziente dallodontoiatra per scegliere, se possibile in
collaborazione, la costruzione di un dispositivo in resina chiamato BITE
prima di una eventuale ricostruzione protesica se lo necessita.
Con limpiego di questa placca ci si propone di restituire al paziente la
posizione terapeutica della mandibola rispetto al cranio ripristinando la
dimensione verticale perduta. Spesso, se la placca viene bene eseguita, la
sintomatologia scompare nel giro di pochissimo tempo, perch si
ristabilisce lequilibrio tra le strutture dellapparato stomatognatico. In caso
di spasmi e sofferenze acute si ricorre alla terapia strumentale.

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FISIOTERAPIA STRUMENTALE E RIABILITATIVA

La classificazione del paziente consente lelaborazione di un programma di


trattamento individuale. Tale programma si avvale di strumenti e di
movimenti che aboliscono rapidamente la sintomatologia del paziente. Il
programma fisioterapico si avvale di una terapia fondata sullazione
biologica svolta da particolari forme di energia fisica come calore,
elettricit acqua,luce,ultrasuoni,ionoforesi .

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LASER TERAPIA

Lo strumento utilizzato correntemente da molto tempo, e con cui si


possono avere dei buoni risultati, il laser.
Limpiego della Laser terapia prevede cinque sedute di tre minuti ognuna
distanziate di un giorno una dallaltra alla frequenza di 700 Hz. Funziona
come antinfiammatorio nel senso che riduce sensibilmente il dolore legato
alla flogosi dei tessuti articolari.
Ci da risultati meno soddisfacenti per quanto riguarda il recupero completo
o parziale dellapertura della bocca con limitazione della stessa. Il suo
effetto relativo sui disturbi di origine muscolare.
Nella routine associamo le applicazioni con il laser al bite ed
eventualmente alla terapia medica, quando la flogosi articolare
particolarmente violenta.
Nella forma pi blanda il laser pu sostituire un ciclo di terapia medica di
attacco.

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Figura 6 Laser tipo probe bocca aperta

Figura 7 Laser tipo probe bocca chiusa

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ELETTROTERAPIA

Una procedura di tecnologia medica non invasiva, sicura ed in genere ben


tollerata dai diversi pazienti, la TENS. Essa la stimolazione diretta dei
nervi attraverso impulsi elettrici di breve durata e intensit. Consiste
nellapplicare a livello dellincisura coronide degli elettrodi attraverso i
quali passa la corrente elettrica alternata, a basso voltaggio e intensit. Le
unit TENS si possono classificare in tre categorie:
- TENS ad alta frequenza(HF), da 25 a 150 Hz,
- TENS a bassa frequenza(LF) ,da 2 a10 Hz,
- TENS a frequenza ultra bassa(ULF), da 0,5 a 2Hz.
In campo fisioterapico riabilitativo non tutti i tre campi di frequenza
vengono utilizzati per alleviare il dolore, ma soltanto quella ULF
(frequenza ultra bassa) viene utilizzata per il trattamento.
Nel determinare il giusto effetto e la tollerabilit dellimpulso elettrico,
importante la valutazione dellintervallo di tempo che intercorre tra le
stimolazioni ritmiche, non inferiore al secondo, per permettere il recupero
funzionale del metabolismo tipico del muscolo a riposo. Questa corrente
stimola il quinto e il settimo paio di nervi cranici producendo delle
contrazioni ritmiche dei tessuti elevatori. La conseguenza di questa attivit
il rilassamento muscolare (effetto terapeutico) e lottenimento di un
tragitto di chiusura regolare e ripetitivo che consente una diagnosi
svincolata da eventuali condizioni muscolari (effetto diagnostico).

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LA RIABILITAZIONE

DELLARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE CON TERAPIA MANUALE

Lapplicazione dura circa trenta minuti. E' alimentato da batterie e ne pu


essere fatto anche ad uso domiciliare.

Figura 8 TENS viso

Figura 9 TENS nuca e spalle

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LA RIABILITAZIONE

DELLARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE CON TERAPIA MANUALE

Da un punto di vista terapeutico a una discreta validit in tutte le forme di


contratture muscolari, sia che si presentino in modo isolato, sia in
associazione ai disordini articolari. Non se ne consiglia luso in tutti i casi,
ma solo in quelli dove richiesto un effetto decontratturante immediato,
oppure dove la patologia muscolare complica in modo pesante un
sottostante problema articolare, tanto da rendere necessario un rapido
riordino del quadro muscolare, per poter fare una corretta diagnosi e quindi
impostare un adeguata terapia.

ULTRASUONI

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LA RIABILITAZIONE

DELLARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE CON TERAPIA MANUALE

LUltrasuono una vibrazione acustica con frequenza sopra il limite di


quelle udibili.
Essi vengono prodotti artificialmente tramite leffetto piezoelettrico
sfruttando o un quarzo o un disco di materiale ceramico.
Quando le onde ultrasonore viaggiano attraverso il tessuto perdono una
certa porzione della loro energia, processo conosciuto con il nome di
Attenuazione.
Lenergia ultrasonora viene assorbita dal tessuto ed alla fine convertita in
calore.
Il passaggio di ultrasuoni attraverso i tessuti molli crea un innalzamento
della temperatura per assorbimento legato alla viscosit, assorbimento
dovuto alla conduttivit termica e assorbimento chimico.
La terapia con ultrasuoni pi frequentemente utilizzata, consiste
nellapplicazione della testina emittente a diretto contatto della cute con
linterposizione di una sostanza per favorire da un lato la trasmissione tra
testina e cute e dallaltro laderenza, lo scivolamento e leliminazione di
possibile aria frapposta fra cute e trasduttore che potrebbe ostacolare, per la
sua capacit riflettente, la trasmissione dellonda ultrasonica.

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LA RIABILITAZIONE

DELLARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE CON TERAPIA MANUALE

Figura 10 Applicazione di ultrasuoni in sede articolare

E utilizzato in tutte le patologie dellapparato locomotore in cui si desidera


un effetto antalgico ed controindicato in caso di processi flogistici acuti,
neoplasie, lesioni cutanee ed alterazioni della sensibilit.

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LA RIABILITAZIONE

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IONOFORESI

La Ionoforesi una terapia che i fisioterapisti utilizzano per curare diverse


affezioni dellorganismo, quali artriti , artrosi, cervicale, ecc.
Questa terapia permette di introdurre nel nostro organismo, direttamente
nella zona da trattare, sostanze pure non abbinate ad altre sostanze
veicolanti o tamponanti.
Consente di conseguire, con sostanze semplici e naturali, effetti uguali o
superiori a quelle che si ottengono con sostanze chimiche pi complesse,
somministrare per via orale, o altre vie, senza apportare alcun danno ad
altri organi.
E assolutamente indolore e permette agli ioni di legarsi a determinare
proteine plasmatiche, con la conseguenza di aumentare il tempo di
permanenza in circolo della sostanza medicinale, migliora il trofismo dei
tessuti superficiali e profondi, iperpolarizza le terminazioni nervose,
elevando la soglia di eccitabilit, e quindi produce un elevato effetto
antalgico.

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LA RIABILITAZIONE

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Figura 11 Ionoforesi bilaterale

Figura 12 Ionoforesi laterale

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LA RIABILITAZIONE

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GINNOTERAPIA

Unaltra

terapia

importante

della

riabilitazione

dellATM

la

Ginnoterapia.
Essa importantissima sia nelle forme muscolari che in quelle articolari,
ed consigliabile nei blocchi articolari per rendere pi rapido il recupero
funzionale e va dalla semplice esaltazione dei movimenti fisiologici, alla
realizzazione dei movimenti fondamentali contro resistenza, alla forzatura
dei movimenti limite da parte del paziente stesso, fino al compimento dei
movimenti fisiologici da parte del fisioterapista.

Figura 13 Blocco

TERAPIA COGNITIVA

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LA RIABILITAZIONE

DELLARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE CON TERAPIA MANUALE

Il pi diffuso mezzo di terapia cognitiva il Biofeedback, cio un


approccio che si propone di curare il paziente rendendolo chiaramente
edotto di una problematica di cui portatore. Il principio del biofeedback
quello di fornire al paziente in tempo reale una continua formazione su una
sua funzione biologica di cui del tutto od in parte incosciente. Oggetto di
questo tipo di informazione possono essere:
- grado di rilassamento o contrazione muscolare,
- la temperatura cutanea,
- la frequenza cardiaca,
- la pressione sanguigna ,
- la risposta galvanica della cute.
Gli apparecchi a biofeedback registrano grado o intensit di queste
funzioni ed inviano al paziente stimolazioni sonore o visive facilmente
percepibili e di intensit pari alla funzione registrata. Il paziente utilizza
queste informazioni per imparare a mantenere tale funzione nei limiti della
norma.
Tale metodica raccomandata in fisioterapia per la riabilitazione
muscolare.
In caso di dolore cranio facciale conseguente a iperparafunzione
muscolare, il biofeedback rappresenta un mezzo utilissimo ,da solo od in
combinazione con altre forme di terapia fisica o farmacologia.
Per tale indicazione, il biofeedback elettromiografo quello pi
comunemente utilizzato. Il segnale acustico da essi fornito pu essere un

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LA RIABILITAZIONE

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tono continuo di intensit variabile o una serie di suoni brevi e netti di


frequenza variabile.
Il feedback visivo pu invece essere rappresentato da una sbarra che si
sposta lungo una scala millimetrata o da una sbarra luminosa che si allunga
o si accorcia a seconda del grado di contrazione dei muscoli o ancora da un
pannello luminoso dove compare un numero corrispondente allattivit
muscolare in microvolts. In genere possibile variare il livello di soglia
oltre al quale lapparecchio produce il segnale acustico.
Prima di iniziare la seduta il paziente deve essere informato sulle
caratteristiche di questo tipo di trattamento, insistendo in modo particolare
sul fatto che esso del tutto innocuo e comporta lapprendimento di una
tecnica di autocontrollo che deve essere esercitata a casa regolarmente
senza apparecchiature.
I punti di applicazione degli elettrodi dipendono dal tipo di apparecchiatura
e dalla sintomatologia del paziente. Gli apparecchi ad un canale hanno di
norma tre elettrodi, di cui uno neutro. Nei casi di dolore unilaterale ai
muscoli elevatori della mandibola i due elettrodi attivi vengono applicati
in corrispondenza del muscolo massetere dello stesso lato, altrimenti essi
vengono applicati bilateralmente. Lelettrodo neutro pu essere applicato
dietro lorecchio o sotto il mento.
Allinizio della seduta il paziente viene invitato a serrare i denti e rilassare
la bocca un paio di volte in modo da impratichirsi con i segnali acustici e
visivi evocati da queste manovre. Quindi si chiede al paziente di assumere

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LA RIABILITAZIONE

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con la mandibola una posizione di riposo e si ricerca il livello di soglia


dellapparecchio a cui egli riesce a far tacere il segnale acustico. A questo
punto si regola lapparecchio ad una soglia normale, producendo un
intenso segnale sonoro: quindi facile spiegare al paziente al quanto ritiene
di essere rilassato in realt i suoi muscoli elevatori della mandibola
esercitano una attivit molto superiore alla norma e che quindi possono
affaticarsi e produrre dolore. La soglia dellapparecchio viene nuovamente
regolata al livello adatto per il paziente ed egli viene invitato di lasciar
cadere la mandibola rilasciando al massimo i numeri elevatori come accade
ad una persona che si addormenta in posizione seduta. In caso di rapido
apprendimento la soglia viene subito adeguatamente abbassata. Il paziente
viene poi lasciato solo a continuare lesercizio per circa 15-20 minuti
,regolando il livello di soglia dellapparecchio man mano che riesce ad
aumentare il grado di rilassamento. E bene tuttavia, specie le prime volte,
controllare una o due volte nel corso della seduta i progressi del paziente.
Si richiede al paziente di cercare di memorizzare la situazione in cui ha
ottenuto il massimo risultato e di cercare di riprodurla a casa eseguendo
senza lapparecchio lo stesso esercizio su base giornaliera.

OBIETTIVI E ESESCIZI PER LA RIABILITAZIONE

Attualmente si ritiene che i disordini dellATM sia il risultato della


coazione di tre fattori con predominanza del fattore neuromuscolare a cui

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LA RIABILITAZIONE

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in ultima analisi convengono gli altri due. La riabilitazione del fattore


neuromuscolare sar dunque il momento terapeutico primario al quale
verr aggiunto, come coadiuvante, la riabilitazione occlusale reversibile
e,solo se strettamente necessario,la riabilitazione occlusale irreversibile e
cio il molaggio selettivo e la riabilitazione protesica.
Linteressamento del fattore neuromuscolare mette in evidenza un
elemento sintomatologico di particolare importanza rappresentato dal
dolore che spesso legato alliperattivit muscolare (serramento,
bruxismo).
Lobiettivo primario della nostra riabilitazione di agire sulla
sintomatologia dolorosa e le metodiche utilizzate nel trattamento del fattore
neuromuscolare sono attinenti alla terapia propriocettiva.
La riabilitazione propriocettiva pu essere definita come una stimolazione
mirata pei propriocettori muscolari e articolari mediante sollecitazioni
isometriche con risposte riflesse che tendono al ristabilimento di una
corretta funzionalit dei movimenti alla risoluzione del dolore.
Gli esercizi consistono nella contrazione isometrica contro una forza di
opposizione manuale. I meccanismi neurofisiologici in azione sono vari :
quando il muscolo si contrae si ha laccorciamento delle fibre con il
conseguente rilasciamento dei fusi e la diminuzione o la cessazione della
scarica: il muscolo si rilascia.
Gli esercizi sono cinque, vanno ripetuti cinque volte al giorno ed ognuno
deve avere la durata di cinque atti respiratori diaframmatici.

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LA RIABILITAZIONE

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Il primo esercizio - apertura contrastata - consiste di stare a bocca chiusa


con la mano sotto il mento, e la bocca deve cercare di aprirsi ma rimanere
ferma perch contrastata dal pugno.

Figura 14 Apertura contrastata

Il secondo esercizio - chiusura contrastata - si esegue a bocca aperta, due


dita sugli incisivi inferiori, e la bocca deve cercare di chiudersi ma rimane
ferma perch contrastata dalle dita.

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LA RIABILITAZIONE

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Figura 15 Chiusura contrastata

Il terzo esercizio - lateralit sinistra contrastata - consiste di chiudere la


bocca e si pone la mano sulla guancia sx con il palmo appoggiato alla
mandibola. Successivamente la bocca deve cercare di spostarsi a sinistra
ma rimane ferma perch contrastata dalla mano.

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LA RIABILITAZIONE

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Figura 16 Lateralit sinistra contrastata

Il quarto esercizio - lateralit destra contrastata - si esegue a bocca chiusa,


mano sulla guancia destra con il palmo appoggiato sulla mandibola. La
bocca deve cercare di spostarsi a destra ma rimane ferma perch
contrastata dalla mano.

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LA RIABILITAZIONE

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Figura 17 Lateralit destra contrastata

Quinto esercizio - protusione contrastata - si esegue anchesso a bocca


chiusa con la mano sulla parte anteriore del mento ed essa deve cercare di
venire in avanti ma rimane ferma perch contrastata dalla mano.
Nelleffettuare gli esercizi la mano deve contrastare i movimenti con una
pressione lieve che non causi dolore.

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LA RIABILITAZIONE

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Figura 17 Protusione contrastata

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LA RIABILITAZIONE

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TERAPIA FISICA E RIABILITATIVA

Questo approccio terapeutico rivolto a far recedere le contratture e gli


spasmi

insorti.

La

fisioterapia

in

grado,mediante

particolari

manipolazioni muscolari,di risolvere lo stato di ipertono, contribuendo in


maniera sostanziale alla risoluzione del dolore, anche se la patologia sia
progredita al punto tale da generare modificazioni strutturali a livello delle
articolazioni temporomandibolari ed utile per limitare il danno osteoarticolare e la sintomatologia algica .
Le manovre di emergenze nella terapia riabilitativa sono due:
1) la manovra di riduzione della lussazione mandibolare
2) la manovra di sbocco in caso di locking acuto.
La prima si rende necessaria nel caso della lussazione mandibolare che non
si riduce spontaneamente.
La manovra va eseguita rispettando la procedura seguente: tranquillizzare
il paziente che solitamente molto spaventato, far appoggiare il capo del
paziente contro la poltrona, ponendosi davanti ed impugnare la mandibola
con entrambe le mani, appoggiando i polpastrelli dei due pollici sulle
superfici occlusali dei denti pi distali presenti in bocca e spingere la
mandibola in basso e indietro accompagnandola nel movimento di
chiusura.

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LA RIABILITAZIONE

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Con la forte spinta che imponiamo alla mandibola verso il basso, si crea
uno spazio a livello articolare che consente al disco di ricollocarsi tra
condilo e tuber articolare.
In questo modo la chiusura si compie seguendo un meccanismo naturale.
Una volta eseguita la manovra con successo invitiamo il paziente a
controllare per un certo periodo le iper aperture.
La seconda manovra segue una procedura praticamente contraria alla
precedente.
Si esegue in caso di locking acuto. Si devono selezionare accuratamente i
pazienti bloccati che vogliono sottoporre alla manovra, per evitare che
questa possa sortire un effetto dannoso sulle strutture articolari.
Per una scelta adeguata alcuni principi: il blocco deve essere recentissimo
(12, massimo 24 ore ), la contrattura muscolare accessoria deve essere
modesta, il paziente deve mostrare un adeguata capacit di rilassamento
mentre facciamo compiere alla mandibola dei movimenti passivi,
loperatore deve sentirsi sicuro nellesecuzione della manovra.
Detto questo, dobbiamo puntualizzare che anche quando si verificano le
condizioni ottimali per eseguirla, questa riesce in una percentuale del 30%
circa.
Parliamo adesso della sequenza della manovra in caso di lochino destro,
immaginando che loperatore sia coadiuvato da unassistente che ha il
ruolo di tenere il capo del paziente ben solidale con la poltrona: porsi al
fianco destro del paziente, impugnare saldamente lemimandibola destra,

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LA RIABILITAZIONE

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mettere il polpastrello del pollice sul dente pi distale presente in arcata,


posizionare le altre quattro dita sotto la branca orizzontale e con la mano
sinistra impugnare nello stesso modo lemimandibola sinistra per
stabilizzarla durante il movimento di sblocco.
Facciamo compiere al paziente dei movimenti assistiti in tutte le direzioni
fino a quando non percepiamo che la mandibola sufficientemente
abbandonata nelle nostre mani e spingere fortemente con la mano destra in
basso in avanti mesialmente,avvertito il tipico rumore del recupero del
disco, accompagnare il paziente in protrusione e tenerlo in questa
posizione di recupero anteriore.
Se la manovra riesce il nostro caso di blocco si trasforma in un caso di in
coordinazione condilo-discale con recupero, in cui dobbiamo intervenire
con un bite di urgenza.
Questo bite deve costringere il paziente nella posizione in cui stato
portato con la manovra di sblocco.
E un bite con il vallo anteriore come si adopera nei click che recuperiamo
con il riposizionamento.
La differenza fondamentale risiede nel fatto che questa posizione,
conseguente alla manovra, in ipercorrezione, mentre nel caso di clik
viene stabilita con precisione millimetrica, quindi ci fa conoscere in
anticipo dove dobbiamo riposizionare la mandibola per recuperare il disco.

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LA RIABILITAZIONE

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Diversamente, nei casi che si riesce a sbloccare in studio, si dimette il


paziente con un bite che lo mantiene stabile in una posizione protrusa,
identificabile con un rapporto dentale, a livello incisale, del tipo testa-testa.
Ripetendo un concetto gi espresso, questultima considerazione ci deve
far riflettere bene, prima di procedere con una manovra, che comunque
obbliga a gestire il paziente in una posizione mandibolare che pu non
essere la pi semplice da stabilizzare, in una fase successiva di terapia.

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LA RIABILITAZIONE

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CASO CLINICO DI ORIGINE DISCENDENTE

Il caso clinico che presento mette in evidenza come sia positivo, per il bene
del paziente, il fatto che esista una collaborazione tra gli operatori della
salute, che si occupano di una persona che soffre.
Questa paziente stata inviata dal posturologo allodontoiatra, poich
soffriva a causa di una condizione configurantesi in un quadro di cefalea,
male di collo, muscoli delle spalle in tensione.
Si evidenziato un problema discendente di origine occlusale, grazie al
test di Fukuda e di Messermann e allascolto della plasticit craniale con e
senza interferenze dentali.
La fase diagnostica, nonch la decisione terapeutica, hanno visto la stretta
collaborazione tra posturologo e odontoiatra.
La paziente protagonista di questa esposizione si rivolta al posturologo
per problemi piuttosto diversificati, quali cefalee, dolori mandibolari,e un
dolore

elettivo

livello

dellarticolazione

tibiotarsica,nonch

allavampiede sinistro, nel praticare la danza. La paziente stata valutata


in piedi, con un esame visivo, per cercare di cogliere qualche incongruenza
posturale, o qualche possibilit di sovraccarico in ortostatismo. Un test di
mobilit sullosso joide ha evidenziato una perdita di mobilit da un lato, il
che non variava in posizione supina.
Ricordo che losso joide ha un ruolo di equilibratore di tensioni nel nostro
corpo.

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LA RIABILITAZIONE

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Tutto ci ha fatto pensare alla possibilit che esistesse un problema


discendente.
Con la paziente supina,eseguendo alcuni test di mobilit delle anche,si
evidenziata un anca sinistra in rotazione esterna, cio con una mobilit
maggiore verso la rotazione esterna,e riduzione della mobilit del
movimento di rotazione interna.
Testando la capacit di abduzione dellanca sinistra si visto che era
ridotta rispetto alla controlaterale.
Nel corso degli esami effettuati dallosteopata in collaborazione con il
posturologo e dal personale dello studio odontoiatrico anche stata messa
in evidenza una dismetria a livello degli arti inferiori.
E stato eseguito un test di Messerman, inserendo due rulli di cotone a
livello delle due emiarcate e annullando cosi gli appoggi dentali,
mantenendo in piedi la paziente e facendola deglutire pi volte.
Fattala poi sdraiare si ripetono i test precedenti, e si visto come la
situazione variasse nei suoi parametri,con annullamento della dismetria e
della rotazione esterna provocata dallipertono dei muscoli rotatori
dellanca. Tutto ci ha fatto supporre che il problema della paziente potesse
avere allorigine una malocclusione.

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LA RIABILITAZIONE

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Figura 18 Test di Messerman

Una conferma si ottenuta con il test posturale di Fukuda , che consiste nel
fare una marcia sul posto,ad occhi chiusi con le mani avanti.
La paziente stata fatta marciare per 50 volte, a denti stretti, a occhi chiusi.
Al termine della marcia si trovata ruotata di 180 gradi .
E molto interessante notare come, ripetendo il test con i due rulli di cotone
in bocca,questa rotazione si riduceva notevolmente, non superando i 30
gradi.
Ecco una nuova conferma della diagnosi che si stava formulando :
allorigine del problema una interferenza dentale e una malocclusione.
Tuttavia ,il test indubbiamente pi attendibile il test osteopatico, di
ascolto del meccanismo respiratorio primario che persegue lo scopo di
ascoltare la plasticit craniale, nonch eventuali disfunzioni. La paziente
mostrava nel test una importante rigidit del cranio,ed un meccanismo

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LA RIABILITAZIONE

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respiratorio primario impercettibile e questa situazione si annullava con i


rotoli di cotone in bocca. Con i rulli di cotone tra le arcate, il cranio stesso
mostrava maggiori capacit elastiche. Costruendo unalleanza tra
osteopatia, posturologo e odontoiatra si potuto individuare questo
problema di tipo discendente. La paziente, in precedenza usava un plantare
che le stato consigliato di non usarlo per non sovraccaricare tutto il
sistema con informazioni sia ascendenti che discendenti. Naturalmente,
sono stati studiati i modelli in gesso delle due arcate, le radiografie
panoramica, la telecranio in proiezione latero laterale e lanalisi
cefalometrica secondo Ricketts. Si nota che il carattere facciale sbrachi
eccentuato, la parte anteriore della faccia molto bassa, il rapporto antero
posteriore fra le basi mascellari mette in evidenza una moderata seconda
classe scheletrica dovuta alla pronunciata protusione mascellare e una
evidente mandibola protusa. La testa pesa in avanti, il collo sembra
accorciato, si intuisce la presenza di un muscolo trapezio in tensione.
Osservando la paziente, chiaro che si lamenti del dolore al collo, mal di
testa,senso di tensione alle spalle. Successivamente gli viene chiesto se ha
subito traumi e ci racconta che, in occasione di un incidente nel quale
stata coinvolta dieci anni prima, la mandibola andata fuori posto, dopo di
che, in altre occasioni, la mandibola andata nuovamente fuori posto.
In stretta collaborazione, Osteopata, Posturologo e Odontoiatra si decide di
applicare un bite allo scopo di eliminare le interferenze fra le due arcate, al

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LA RIABILITAZIONE

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fine di raggiungere un rilasciamento muscolare ottimale, e un conseguente


posizionamento dellosso mandibolare secondo una mio-centrica buona.
Sappiamo che il concetto di miocentrica si riferisce alla posizione
occlusale assunta dalla mandibola in virt dellarmonica e bilanciata
contrazione di muscoli della chiusura. Per ottenere, in poco tempo,un
rilassamento ottimale dei muscoli masticatori si pu ricorrere ad una
piccola placca superiore, con esclusiva superficie di contatto ai denti
anteriori, da canino a canino.
Si pu ottenere una sperimentale conferma circa la validit funzionale di
questo semplice dispositivo ponendo tra gli incisivi della paziente, che
presenta una difficile manipolazionemandibolare, un oggetto discludente,
che pu essere un rullo di cotone. Basteranno pochi minuti per avvertire un
parziale decondizionamento muscolare, e la manipolazione sar pi facile.
La placca anteriore va usata solo in pazienti con ATM sana, senza sintomi
di deragliamento interno o dislocazioni patologiche, ma che presentino
solo una patologia muscolare contrattiva, perch lATM privata
dellappoggio dei premolari e dei molari, finisce con il sopportare da sola
tutto il carico dei muscoli masticatori. Se non si valuta attentamente la
situazione, il condilo pu tendere a salire in alto nella fossa glenoide,
peggiorando eventuali dislocazioni distali o superiori del condilo.
Per questi motivi la placca anteriore deve essere mantenuta solo per il
breve periodo sufficiente ad ottenere il rilasciamento muscolare, anche se
lATM sana.

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LA RIABILITAZIONE

DELLARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE CON TERAPIA MANUALE

Comunque, nel caso descritto, si sono ottenuti ottimi risultati subito, gi


dai primissimi giorni,e tali risultati sono stati confermati nel corso dei
controlli effettuati durante i successivi tre mesi. La paziente sta bene, i
sintomi che accusava prima del trattamento sono scomparsi, la postura
stessa migliorata e il collo non contratto anzi sembra pi lungo. C
soddisfazione dei risultati ottenuti e la collaborazione tra osteopatia,
posturologo e odontoiatrica si rilevata determinante per risolvere la
patologia asfissiante e dolorosa della paziente.

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LA RIABILITAZIONE

DELLARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE CON TERAPIA MANUALE

CONCLUSIONI

Nella pratica di studio ci si trova a fare i conti con persone che si rivolgono
a te nella speranza di risolvere le patologie che li affliggono nella maniera
migliore e pi velocemente possibile.
Viene spontaneo, trovandosi di fronte ad una persona che lamenta un
dolore alla schiena, dirigere il proprio intervento verso la zona che appare
la pi problematica e trattarla fino a che i sintomi non siano spariti. A
questo punto si ha limpressione di trovarsi di fronte ad un intervento
completamente riuscito.
Ma quella che appariva una vittoria schiacciante, finisce, a volte, per
rivelarsi una soddisfazione di breve durata. Pu capitare cio, che dopo
poco tempo, ci si trovi a fare i conti con le recidive che riportano il
malcapitato a soffrire nuovamente lo stesso malessere. Trattare il dolore
nella sede in cui si presentava un normale approccio,ma trattare un
sintomo (dolore) spesso permette di sopirlo o annullarlo temporaneamente,
ma se non si provvede contestualmente alla rimozione delle cause che tale
dolore ha provocato, si compie solamente una parte del lavoro, lasciando
sovente la porta aperta alla recidiva.
Ovviamente pu riguardare un qualsiasi distretto corporeo mentre la causa
del disagio affonda le proprie radici in altre zone del corpo, magari situate
a distanza.

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LA RIABILITAZIONE

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E sempre bene ricordare che lorganismo non agisce a compartimenti a


stagni, ma risente come una unit inscindibile di tutto ci che lo influenza.
Diviene quindi lecito pensare che per curare una persona non ci si pu
limitare a prendere un pezzo ed agire su quello.
Tutto ci ci permette di trovare strategie di trattamento che consentono,
non solo di risolvere la sintomatologia ma, rimuovendo anche le cause del
disturbo, di fornire gli strumenti per ritrovare un proprio equilibrio
fisiologico, condizione fondamentale perch lorganismo funzioni
correttamente.
Lorganismo umano una meravigliosa macchina con delle risorse
immense e che a noi, nel nostro piccolo, non resta che dargli una mano per
quanto ci possibile.

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LA RIABILITAZIONE

DELLARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE CON TERAPIA MANUALE

INDICE ANALITICO
INTRODUZIONE.....................................................................................................
CHE COSE LARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE.........................
EQUILIBRIO GLOBALE E ATM...........................................................................
I DISORDINI TEMPORO MANDIBOLARI...........................................................
SEGNI E SINTOMI.................................................................................................
COMUNICARE CON IL PAZIENTE......................................................................
APPROCCIO RIABILITATIVO..............................................................................
TEST DIAGNOSTICI.............................................................................................
TEST DI VERIFICA CHINESIOLOGICA.............................................................
FISIOTERAPIA STRUMENTALE E RIABILITATIVA..........................................
LASER TERAPIA...................................................................................................
ELETTROTERAPIA...............................................................................................
ULTRASUONI........................................................................................................
IONOFORESI.........................................................................................................
GINNOTERAPIA....................................................................................................
TERAPIA COGNITIVA..........................................................................................
OBIETTIVI E ESESCIZI PER LA RIABILITAZIONE...........................................
TERAPIA FISICA E RIABILITATIVA....................................................................
CASO CLINICO DI ORIGINE DISCENDENTE....................................................
CONCLUSIONI......................................................................................................
INDICE ANALITICO..............................................................................................

UNIVERSIT G. DANNUNZIO
CHIETI PESCARA
FACOLT DI MEDICINA E CHIRURGIA

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