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EUR MED PHYS 2009;45(Suppl. 1 to No.

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Tecar-terapia nelle tendinopatie della cuffia dei rotatori:


nostra esperienza
G. SANGUEDOLCE, C. VENZA, P. CATALDO, G. LETIZIA MAURO

Introduzione
Le tendinopatie della cuffia dei rotatori rappresentano la causa
pi frequente di dolore e impotenza funzionale della spalla. Possono insorgere sia a seguito di episodi traumatici, che in conseguenza
di eventi degenerativi da sovraccarico. La cuffia dei rotatori assolve
allimportante ruolo di stabilizzazione e centraggio attivo della testa
dellomero nella cavit glenoidea e di rotazione della testa omerale
in tutto larco di movimento.
I muscoli che comprendono la cuffia dei rotatori (sovraspinato,
sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo) possono andare
incontro a processi infiammatori cronico-degenarativi, sebbene il
tendine del muscolo sovraspinoso quello pi frequentemente coinvolto1.
Le attivit che spesso determinano una lesione della cuffia sono
quelle che comportano movimenti ripetitivi in iperabduzione ed
extrarotazione della spalla.
Nella tendinite cronica i muscoli della cuffia e gli stabilizzatori
della scapolo toracica possono diventare ipotonotrofici, determinando un movimento decentrato, di solito superiormente, della testa
omerale sulla glenoide. Con il ripetersi di questi movimenti patologici, si verifica limpingement che caratterizzato dalla reazione
infiammatoria della borsa sotto-acromiale, con edema dei tessuti
molli, cui fa seguito uno stadio cronico caratterizzato dalla fibrosi
dei tendini sovraspinoso, sottospinoso e del capo lungo del bicipite2.
Una recente review sistematica (Riley et al.) ha evidenziato che in
un gruppo di cadaveri, pi del 31% dei soggetti esaminati presentavano una tendinopatia della cuffia dei rotatori.
Riley e i suoi collaboratori hanno istologicamente esaminato il
tendine del muscolo sovraspinato, arrivando alla conclusione che sia
laumento dellet sia gli eventi traumatici sono i principali fattori
che incidono sullevoluzione degenerativa dellarchitettura del tessuto tendineo3-5.
Le principali alterazioni che si verificano nellambito dellultrastruttura del tessuto sono costituite dalle variazioni nella struttura del
collagene, dallattivazione dei fibroblasti, dallespressione delle
metalloproteine6 e delle citochine infiammatorie (TNF, IL-1, IL-6,
COX-1, COX-2) che hanno un ruolo importante nel catabolismo del
collagene3,4,7-9.
Diversi studi hanno evidenziato che un trattamento riabilitativo
personalizzato basato sul controllo del dolore e dellinfiammazione,
sul recupero della normale motilit della spalla, sulla normalizzazione della forza e del controllo dinamico dei muscoli, risulta essere
lapproccio pi specifico per questo tipo di patologia10-13.
La terapia fisica risulta essere efficace nella gestione del dolore.
Vol. 45 - Suppl. 1 to No. 3

Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitativa


Universit degli Studi di Palermo

Diversi autori hanno dimostrato che lutilizzo degli ultrasuoni (con


modalit pulsata al fine di ottenere un effetto antiflogistico e non
causare un riscaldamento dei tessuti), del LASER e delle elettroterapie (ionoforesi, T.E.N.S. e le correnti inferenziali), sono indicati nel
trattamento delle tendinopatie della cuffia dei rotatori in quanto
riducono linfiammazione e ledema, hanno effetto analgesico, fibrinolitico, decontratturante, e favoriscono il recupero del normale
quadro ultrastrutturale dei tessuti.
In questo studio abbiamo voluto confrontare i risultati ottenuti
utilizzando il Trasferimento energetico capacitivo resistivo (TECAR)
associato ad un programma di rieducazione funzionale, versus lutilizzo della terapia fisica combinata (ionoforesi, TENS, LASER, ed
ultrasuoni).
La TECAR una particolare forma di energia che sfrutta frequenze comprese tra 0,45 e 1,2 MHz. Questo tipo di terapia fisica, utilizzata in diversi campi oltre a quello riabilitativo, utilizza il concetto
dellelettrodo bipolare a condensatore gi utilizzato dalla diatermia a
onde corte, ma con alcune differenze e peculiarit. Il sistema costituito da un generatore di onde corte e di elettrodi studiati per ottenere particolari effetti biologici. Le principali differenze con il classico sistema utilizzato nelle apparecchiature per diatermia sono costituite dalla particolare struttura degli elettrodi, dalle frequenze e dalle
potenze utilizzate. Il principio fisico si basa sulle propriet di un
condensatore che un dispositivo costituito da una armatura metallica isolata, cio il manipolo o elettrodo mobile usato dalloperatore
per trattare la parte interessata dalla patologia, mentre laltra armatura costituita dal tessuto biologico da trattare, che si comporta come
un conduttore di secondo tipo.
Gli effetti biologici del sistema di trasferimento energetico capacitivo-resistivo sono essenzialmente da ricondurre allaumento del
potenziale di membrana cellulare, ad un effetto cinetico sugli ioni
presenti sia nel liquido intracellulare sia interstiziale e a un conseguente aumento della temperatura endogena. Si determina, infatti,
per effetto joule un innalzamento della temperatura localizzato in
corrispondenza del dielettrico, mediante unenergia termica non erogata dallesterno dei tessuti biologici, ma generata dal movimento
delle cariche allinterno dello stesso.
Inoltre, una delle principali caratteristiche delle apparecchiature
che utilizzano il sistema capacitivo-resistivo, quella di poter essere

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TECAR-TERAPIA NELLE TENDINOPATIE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI: NOSTRA ESPERIENZA

Tabella 1. Simple Shoulder Test (SST).


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La spalla le causa qualche problema quando larto si trova in posizione di riposo lungo il fianco?
Il dolore alla spalla tale da disturbarle il sonno?
in grado di infilare dentro i pantaloni la parte posteriore della camicia con la mano dello stesso lato della spalla che fa male?
in grado di toccarsi la nuca con il palmo della mano tenendo il gomito ben in alto?
in grado, senza toccarsi il gomito, di infilare una moneta in una fessura che si trova allaltezza della spalla?
in grado di sollevare un peso di circa 0,5 Kg a livello della spalla senza piegare il gomito?
in grado di sollevare un peso di circa 4 Kg a livello della testa senza piegare il gomito?
in grado di trasportare un peso di circa 10 Kg con il braccio lungo il fianco?
Sarebbe in grado di lanciare in avanti ad una distanza di circa 10 m una palla da biliardo partendo con la mano al fianco?
Sarebbe in grado di lanciare la stessa palla in avanti per una distanza di circa 20 m partendo con la mano dietro la testa?
in grado di lavarsi la parte posteriore della spalla sana con la mano del lato che fa male?
Riesce a svolgere le sue normali attivit lavorative a tempo pieno?

SI
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NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
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utilizzata a bassi livelli energetici. In questa modalit possibile


sfruttare linterazione elettromagnetica dei tessuti con scarso o nullo
effetto termico, permettendo il trattamento delle patologie anche in
fase acuta e sub-acuta, senza determinare un aumento del processo
flogistico dovuto allaumento della temperatura nei tessuti. Tutto
questo comporta un aumento del consumo di ossigeno nellarea trattata con stimolo metabolico al microcircolo, grazie allattivazione
delle pompe di membrana (aumento della concentrazione di ATP e
delle ATPasi), agli effetti micromeccanici magnetoindotti e allazione
delle forze di Lorentz.
Materiali e metodi
Sono giunti alla nostra osservazione, presso lU.O.S. di Fisiatria e
Riabilitazione dellUniversit degli Studi di Palermo, una popolazione di 30 soggetti che presentavano una tendinopatia della cuffia dei
rotatori di I e II stadio di Neer, reclutati dal Giugno 2008 al Febbraio
2009.
I pazienti sono stati divisi in due gruppi: il gruppo A costituito da
8 donne e 7 maschi (et compresa tra 41-58 anni; media 47,1 anni)
stato trattato con protocolli di terapia fisica che prevedevano la combinazione di elettroterapia (ionoforesi e T.E.N.S) con ultrasuoni e
LASER associati alla rieducazione funzionale; il gruppo B costituito
da 6 donne e 9 maschi (et compresa tra 38-62 anni;media 53,2
anni) stato trattato con trasferimento energetico capacitivo-resistivo
associato a rieducazione funzionale.
I protocolli per entrambi i gruppi prevedevano trattamenti giornalieri suddivisi in due fasi: la prima prevedeva per entrambi i gruppi
lapplicazione della terapia fisica (terapia fisica combinata per il
gruppo A; TECAR per il gruppo B), seguita nella seconda fase dalla
rieducazione funzionale.
I criteri di esclusione sono stati: donne in gravidanza, soggetti
affetti da neoplasie, infezioni, deficit della sensibilit, coagulopatie,
tromboflebiti e portatori di pacemaker e/o protesi14,15.
I due gruppi sono stati valutati mediante lutilizzo della scale
Barthel per la determinazione della qualit della vita, la scala VAS
per il dolore e la Simple Shoulder Test per la valutazione specifica
dellarticolazione. La Simple Shoulder Test una scala di valutazione
che prevede lutilizzo di un questionario a risposta doppia
(si/no),formato da dodici quesiti che indagano su situazioni della
vita quotidiana che richiedono lutilizzo delle articolazioni della spalla (Tab. 1).
La diagnosi di tendinopatia della cuffia dei rotatori veniva posta
tramite lesame obiettivo e il supporto dellecografia muscolo-scheletrica della spalla (Fig. 1) che risulta essere una tecnica di imaging
particolarmente indicata per questo tipo di patologia come recentemente dimostrato da una appropriata meta-analisi16.
Lesame obiettivo della spalla stato effettuato sistematicamente
su ogni paziente. La dolorabilit articolare spesso localizzata in

Figura 1.

corrispondenza della grande tuberosit dellomero, alla borsa sottoacromiale, al capo lungo del bicipite, influenzando la mobilit complessiva della spalla, sia attivamente che passivamente. Abbiamo
spesso evidenziato una riduzione del ROM articolare attivo della
spalla con normale articolarit passiva, dovuto principalmente alla
presenza del dolore e dellipostenia. I movimenti di intrarotazione
risultavano essere dolorosi con elevazione massima compresa tra i
60 ed i 120. Successivamente stato effettuato il bilancio muscolare per evidenziare eventuali singole ipostenie. Tra i test specifici che
abbiamo utilizzato e che ci hanno permesso di fare diagnosi differenziale ricordiamo: il test di Jobe per la valutazione del tendine
sovraspinoso, quelli per i tendini del sottoscapolare e sottospinoso,
ed infine, tutti i test che permettono di evidenziare una sindrome da
conflitto (Neer, Yocum, Hawkins, e Gerber).
Lutilizzo della Tecarterapia per i pazienti del gruppo B stato
impostato tenendo conto della personalizzazione del trattamento
sulla base dello stadio della patologia.
In fase acuta le sedute si sono basate sullapplicazione della
placca passiva in corrispondenza del tratto dorsale della colonna
vertebrale o sulla regione dorsale dellavambraccio, mentre lelettrodo attivo stato utilizzato massaggiando delicatamente i muscoli
trapezio, elevatore della scapola, sovraspinato, sottospinato, deltoide
e pettorale, alternando lutilizzo dellelettrodo capacitivo (circa 25-30
minuti) a quello resistivo (circa 15 minuti). Nelle fasi sub-acute e
croniche abbiamo utilizzato lo stesso protocollo, impostando i para-

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TECAR-TERAPIA NELLE TENDINOPATIE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI: NOSTRA ESPERIENZA

Tabella 2. Scala VAS.

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Tabella 3. SST.

Tabella 4. SST.

allottava settimana (T2) tramite lutilizzo della scala VAS, la scala


Simple Shoulder Test e la scala Barthel.
Risultati

metri della potenza e della frequenza al fine di ottenere un lieve


aumento della temperatura per biostimolare i tessuti e risolvere il
deficit biologico.
Gli obiettivi della rieducazione funzionale (effettuata alla fine di
ogni seduta) hanno previsto il controllo del dolore e dellinfiammazione, il recupero e/o il mantenimento del Range of Motion articolare sia passivo che attivo e leducazione del paziente al fine di prevenire il sovraccarico articolare.
Il ripristino dellarticolarit stato raggiunto con esercizi pendolari di Codman e con un programma di stretching delle strutture
muscolari.
La fase fondamentale del processo riabilitativo quindi costituita
da un programma di potenziamento per il riequilibrio muscolare e
una rieducazione propriocettiva per la ripresa della funzionalit, al
fine di ottenere, stimolando e guidando i fisiologici processi di neuro-plasticit, la miglior coordinazione neuromotoria. Successivamente abbiamo ritenuti opportuno insegnare al paziente la prevenzione
del sovraccarico funzionale nelle normali attivit della vita quotidiana.
I pazienti dei due gruppi sono stati valutati allinizio del trattamento riabilitativo (To), alla quarta settimana (T1) e successivamente
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I risultati del nostro studio hanno dimostrato come il trasferimento energetico capacitivo-resistivo risulti essere unefficace trattamento
nelle tendinopatie della cuffia dei rotatori di I e II stadio di Neer. Il
trattamento riabilitativo integrato eseguito dal gruppo B ha determinato la risoluzione delledema gi dalle prime tre sedute di trattamento, il ripristino della mobilit sia attiva che passiva con una sensibile riduzione della sintomatologia algica come dimostrato dalla
variazione della media della scala VAS (Tab. 2) e della Simple Shoulder Test (Tabb. 3 e 4) gi dopo le prime quattro settimane con ulteriori miglioramenti al follow-up dellottava settimana.
Confrontando i risultati raggiunti tra i pazienti che hanno effettuato la Tecarterapia (gruppo B) e quelli che hanno svolto la terapia
fisica combinata (gruppo A), si visto che il trasferimento energetico capacitivo-resisitivo associato ad un programma di rieducazione
funzionale personalizzato ha consentito una rapida risoluzione dellevento infiammatorio acuto, un precoce recupero dellarticolarit
passiva e attiva e un veloce ripristino della forza muscolare.
Conclusioni
Lapproccio riabilitativo il trattamento di scelta delle patologie
muscolo-tendinee che coinvolgono la spalla, quando ancora non si
sono instaurate ampie lesioni a carico delle strutture capsulo-legamentose e quando non sia indicato lintervento chirurgico.
Nel corso degli anni si sono sviluppate diverse tecniche basate
sullassociazione tra esercizio terapeutico e terapia fisica al fine di
raggiungere gli obiettivi del progetto riabilitativo (riduzione del
dolore, mantenimento dellarticolarit, miglioramento della forza
muscolare, ecc.). Confrontando i risultati ottenuti dal gruppo B
rispetto a quelli del gruppo A, possiamo concludere che lapproccio
mediante trasferimento energetico capacitivo-resisitivo permette, una
veloce risoluzione della sintomatologia algica, un rapido ripristino
della funzionalit dellarto e un miglioramento della qualit di vita.
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