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Anatomia Funzionale della Spalla

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ANATOMIA FUNZIONALE DELLA SPALLA I movimenti della spalla umana rappresentano un complesso di relazioni dinamiche tra forze muscolari, tensioni legamentose, e articolazioni ossee. Gli stabilizz atori statici e dinamici permettono alla spalla il maggior range of movement (RO M) tra tutte quante le articolazioni del corpo e determinano anche la posizione della mano e del gomito nello spazio. Questo grande ROM non è tuttavia privo di rischi. L’architettura ossea dell’articolazione glenomerale, con
ANATOMIA FUNZIONALE DELLA SPALLA I movimenti della spalla umana rappresentano un complesso di relazioni dinamiche tra forze muscolari, tensioni legamentose, e articolazioni ossee. Gli stabilizz atori statici e dinamici permettono alla spalla il maggior range of movement (RO M) tra tutte quante le articolazioni del corpo e determinano anche la posizione della mano e del gomito nello spazio. Questo grande ROM non è tuttavia privo di rischi. L’architettura ossea dell’articolazione glenomerale, con

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ANATOMIA FUNZIONALE DELLA SPALLA I movimenti della spalla umana rappresentano un complesso di relazioni dinamiche tra forze muscolari

, tensioni legamentose, e articolazioni ossee. Gli stabilizz atori statici e dinamici permettono alla spalla il maggior range of movement (RO M) tra tutte quante le articolazioni del corpo e determinano anche la posizione della mano e del gomito nello spazio. Questo grande ROM non è tuttavia privo di rischi. L’architettura ossea dell’articolazione glenomerale, con una grande supe rficie articolare delle testa omerale e una superficie articolare glenoidea rela tivamente piccola, dipende in maniera fondamentale dalla stabilizzazione legamen tosa e muscolare durante tutto il suo arco di movimento. Se uno solo degli stabi lizzatori statici o dinamici subisce un danno da trauma o da uso eccessivo, la s palla stessa è a serio rischio di infortunio. Esaminiamo il cingolo scapolare dal punto di vista delle strutture che lo compon gono, cioè [1] la struttura ossea (omero, clavicola, scapola), [2] le articolazi oni (glenomerale, acromioclavicolare, sternoclavicolare, scapolotoracica), [3] g li stabilizzatori statici (cercine glenoideo, capsula, legamenti), e [4] muscoli o stabilizzatori dinamici (cuffia dei rotatori, deltoide, stabilizzatori della scapola). Anche se queste strutture verranno descritte separatamente, esse lavor ano in modo da produrre il movimento della spalla come un’unica unità dinamica.

ANATOMIA OSSEA Omero L’omero è l’osso più largo e lungo dell’estremità superiore del corpo, con la su a porzione prossimale costituita dalla superficie articolare emisferica della te sta omerale (più comunemente 1/3 di sfera), dalla grande tuberosità, dal solco b icipitale, dalla piccola tuberosità e dall’epifisi prossimale dell’omero (Figura 1). La testa è inclinata relativamente alla diafisi omerale con un angolo di 130°-1 50° ed è ruotata posteriormente di 26°-31° rispetto al piano degli epicondili me diale e laterale (Figura 2) [1]. La retroversione e l’inclinazione posteriore de lla testa dell’omero e della glenoide sono importanti per la stabilità articolar e. La retroversione della testa dell’omero corrisponde all’inclinazione in avant i della scapola, cosicché i movimenti oscillatori liberi del braccio non avvengo no in un piano sagittale in linea retta, ma ad un angolo di 30° attraverso il co rpo. Ciò corrisponde alla naturale oscillazione del braccio evidente nella deamb ulazione. La grande tuberosità ha 3 facette su cui si vanno ad inserire i tendini dei musc oli sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo. La piccola tuberosità è invece il punto di inserzione del sottoscapolare, muscolo che con i tre precedenti va a completare la cuffia dei rotatori. Le faccette formano una zona di inserzione circolare continua da parte dei muscoli della cuffia dei rotatori sul collo dell ’omero da una zona postero-inferiore a una antero-inferiore. Questa zona inserzi onale è interrotta soltanto dal solco bicipitale, attraverso il quale il capo lu ngo del bicipite brachiale passa lateralmente e distalmente a partire dalla sua origine a livello del tubercolo sovraglenoideo della scapola in direzione della tuberosità del radio. Le forze applicate alla spalla spesso risultano in una dis locazione glenomerale, associata o meno ad una frattura prossimale dell’omero. Figura 1. Le 3 ossa della spalla sono l omero, la clavicola e la scapola.

 

Figura 2. La testa dell omero: l angolo di inclinazione è da 130° a 150°; la tes ta è retroversa da 26° a 31°. Quando ci si trova di fronte ad una frattura, questa interessa comunemente una o entrambe le tuberosità, che si trovano disposte in linea con la forza generata dalla porzione della cuffia dei rotatori inserita su quella tuberosità. Ad esemp io, in una frattura della grande tuberosità questa risulterà essere spostata su periormente o posteriormente a seconda della trazione dei muscoli sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo. La posizione finale della frattura è inoltre inf luenzata dalla forza superiore del deltoide sull’omero e dalla forza mediale del muscolo grande pettorale [2]. Il collo chirurgico dell’omero si trova distalmente alle tuberosità a livello me tafisale ed è un tipico sito di frattura nella popolazione anziana [3]. L’incide nza di fratture prossimali dell’omero aumenta sopra i 40 anni e sembra poter ess ere dovuta all’osteoporosi [4]. Scapola La scapola è un osso largo e piatto, di forma triangolare, situato posterolatera lmente sul torace, a livello tra la 2° e la 7° costa; essa svolge principalmente un ruolo di superficie per l’inserzione dei muscoli. Come risultato della prote zione dei tessuti molli sovrapposti, le fratture avvengono attraverso traumi ind iretti ai processi (processo coracoideo, spina della scapola, acromion, glenoide ). La spina della scapola separa il muscolo sovraspinato dal muscolo sottospinato e si estende superiormente e lateralmente a formare la base dell’acromion. Sulla spina ha inserzione in parte il muscolo trapezio, così come ha origine il muscol o deltoide posteriore. L’acromion funge da braccio di leva per l’attività del deltoide e si articola co n la porzione laterale della clavicola, andando così a formare l’articolazione a cromioclavicolare. Il processo coracoideo si proietta anteriormente e lateralmente dal bordo superi ore della scapola. Dalla superficie superiore hanno origine i 2 legamenti coraco clavicolari. L’estremità del proceso coracoideo è inoltre origine del muscolo co racobrachiale e del capo breve del muscolo bicipite brachiale, così come è inser zione del muscolo piccolo pettorale. Vi hanno inoltre origine anche il legamento coracomerale e il legamento coracoacromiale. La fossa o cavità glenoidea rappresenta la superficie articolare ossea che accog lie l’omero. La superficie glenoidea è soltanto 1/3-1/4 rispetto alla superficie della testa omerale (Figura 3), e quindi dà soltanto un piccolo contributo alla stabilità articolare. È ruotata posteriormente in media da 4° a 12° rispetto al piano scapolare [5]. Il piano scapolare si trova invece da 30° a 45° ruotato an teriormente rispetto al piano coronale del corpo e, così, si articola con la tes ta omerale che è invece ruotata posteriormente [6]. Questo orientamento della sc apola rispetto al piano coronale e alla testa omerale sta alla base per il norma le movimento della spalla. Figura 3. Notare la grande testa omerale e la piccola superficie articolare glen oidea. La cartilagine articolare glenoidea è più spessa alla periferia, e quella della testa omerale è più spessa al centro.

Clavicola La clavicola è l’unica struttura ossea che connette il tronco con il cingolo sca polare attraverso 2 articolazioni: medialmente con l’articolazione sternoclavico lare, lateralmente con la acromioclavicolare.

 

 

La clavicola è un osso piatto, con forma a “S” e due estremità articolari distin te. La clavicola presenta una doppia curvatura lungo il suo asse ed è un osso so ttocutaneo per tutta la sua estensione. Il terzo laterale, più piatto, funge da punto di ancoraggio per muscoli e legamenti, mentre il terzo mediale, di forma p iù tubulare, accetta il carico assiale. Il terzo medio è una zona di transizione ed è la porzione più sottile della clavicola; è quindi un’area molto debole dal punto di vista meccanico, il che può essere una ragione della preponderanza del la fratture in questa zona [7]. La clavicola svolge funzione di inserzione per i muscoli, di barriera di protezi one per le strutture neurovascolari sottostanti, ed è una struttura che stabiliz za il complesso della spalla e previene una sua dislocazione mediale durante l’a ttività di contrazione dei pettorali. Inoltre la clavicola previene lo spostamen to inferiore del cingolo scapolare attraverso l’azione del forte legamento corac oclavicolare. ARTICOLAZIONI Glenomerale La maggior parte del movimento dell’omero avviene a livello della articolazione glenomerale. Essa è un’enartrosi in cui la congruenza e la stabilità sono state sacrificate per ottenere la massima mobilità. È capace di un’estrema mobilità p er la notevole differenza che abbiamo tra la grande superficie della testa omera le e la piccola superficie articolare della fossa glenoidea. In ogni momento, so lamente il 25 - 30% della testa omerale è in contatto con la fossa glenoidea [8] . A dispetto di questa mancanza di copertura da parte della superficie articolar e, in una spalla normale la testa è mantenuta tra 1 mm e 2 mm di distanza dal ce ntro della cavità glenoidea per la maggior parte dell’arco di movimento [9]. Il mantenimento costante del centro di rotazione in un arco di movimento notevole c ome quello della spalla è il risultato di un insieme di forze statiche (ovvero s enza richiesta di energia; per esempio la capsula, il cercine glenoideo, i legam enti) e di forze dinamiche (muscoli). L’effetto stabilizzante tra superfici arti colari, complesso glenoideo e legamenti, è amplificato dalle forze muscolari, ch e con la loro azione vanno a creare una forza compressiva verso il centro gleno ideo [10]. Una disfunzione biomeccanica dovuta a un danno dell’anatomia ossea, d elle strutture statiche capsulo-legamentose, o delle strutture muscolari, in seg uito a un singolo evento traumatico o a una serie di microtraumi ripetuti risult a in una perdita di questo preciso rapporto del centro di rotazione, ovvero in u na instabilità della spalla. In base alla strutture coinvolte, la direzione dell ’instabilità potrà essere principalmente anteriore, inferiore, o posteriore, opp ure una combinazione di queste. Il grado di instabilità potrà variare da una sub lussazione fino ad una perdita totale dei rapporti fra le due superfici articola ri (lussazione completa), con associate lesioni a carico delle strutture ossee, legamentose, o muscolari. Meccanismi Passivi Superfici Articolari. La testa omerale, assimilabile ad una porzione di sfera, a lloggia nella cavità glenoidea della scapola, che è concava sui due piani, ma co n un raggio di curvatura molto maggiore. Sia le superfici articolari dell’omero che quella della glenoide sono rivestite di cartilagine articolare. La cartilagi ne della glenoide è più spessa alla periferia, in modo da dare maggiore congruen za fra le superfici articolari [11]. La risultante conformazione articolare è p oi alla base per il crearsi di quell’effetto compressivo dato dai muscoli della cuffia dei rotatori e dagli altri muscoli. L’articolazione glenomerale è totalme nte sigillata dalla capsula articolare e normalmente contiene meno di 1 mL di li quido sinoviale, sottoposto ad una leggera pressione negativa intra-articolare, la quale crea un effetto ventosa che dà resistenza allo spostamento della testa, e in tal modo aumenta anche la stabilità articolare. Inoltre, forze di adesione e coesione si vengono a creare quando un fluido separa due superfici opposte mo lto vicine tra loro e, in questo modo, le due superfici non possono essere allon

tanate facilmente l’una dall’altra [12]. Il contributo di questi fattori nel dar e stabilità sono tuttavia minori e risultano funzionali solamente a bassi carich i di tensione [13]. Cercine Glenoideo. Il cercine glenoideo è una struttura densa e fibrosa. Situato sul margine glenoideo, il cercine ha il compito di estendere la superficie arti colare, in modo tale da aumentare l’area di contatto con la testa omerale. Il ce rcine migliora inoltre la stabilità articolare, andando a rendere più profonda l a concavità della fossa glenoidea, di 9 mm e 5 mm in media rispettivamente sui p iani superoinferiore e anteroposteriore [14]. La perdita dell’integrità di quest a struttura (a causa di un qualsiasi danno) fa diminuire la resistenza allo spos tamento del 20% [10]. Il cercine serve poi come punto di ancoraggio per le strut ture capsulolegamentose [15]. Capsula Articolare. La capsula e i legamenti rinforzano l’articolazione glenomer ale. La capsula si fissa attorno al margine glenoideo e forma un manicotto attor no alla testa dell’omero, che si attacca al collo anatomico. L’area della superf icie della capsula è approssimativamente il doppio di quella della testa omerale . La capsula è rinforzata anteriormente e posteriormente dai legamenti e dai mus coli. Non vi è nessun supporto inferiormente, il che causa debolezza di questa p orzione capsulare; essa giace in pieghe quando il braccio è in adduzione. La cap sula si tende invece in varie posizioni; per esempio, la porzione inferiore si t ende durante l’estrema abduzione e rotazione esterna, in modo da stabilizzare l ’articolazione (Figura 4) [16]. Sebbene spesso la capsula e i legamenti glenomerali vengano descritti separatame nte, essi sono strettamente correlati dal punto di vista anatomico. Le strutture capsulolegamentose si tendono e si allentano reciprocamente durante la rotazion e del braccio per limitarne lo spostamento. Figura 4. A, Legamenti dell articolazione della spalla. B, La capsula si tende i n abduzione e rotazione esterna, andando ad utilizzare la porzione inferiore cap sulare. Quando ci troviamo circa a metà dell’arco di movimento, queste strutture sono re lativamente lasse, e la stabilità è data principalmente dall’azione della cuffia dei rotatori e del bicipite tramite il loro effetto compressivo [10]. Quando si amo invece a fine arco del movimento, i legamenti si tendono e assumono un ruolo funzionale; essi sono particolarmente importanti nel provvedere alla stabilizza zione quando tutti gli altri meccanismi stabilizzanti si trovano ad essere ineff icaci [17]. Legamenti. Il legamento coracomerale è una spessa banda di tessuto capsulare che origina lateralmente dalla base del processo coracoideo e si inserisce sulla pi ccola e sulla grande tuberosità. Questo legamento viene teso con il braccio in p osizione di adduzione e avvicina la testa omerale alla glenoide [18]. Inoltre, i l legamento coracomerale e il legamento glenomerale superiore impediscono alla t esta omerale lo spostamento inferiore durante l’abduzione e lo spostamento poste riore durante la flessione, adduzione e rotazione interna [19]. I tre legamenti glenomerali (superiore, medio e inferiore) passano in senso trav erso dalla porzione antero-inferiore del collo anatomico dell’omero e vanno medi almente verso l’alto convergendo sul tubercolo sovraglenoideo, limitando la rota zione esterna. Il legamento glenomerale superiore si estende dal margine antero superiore della glenoide alla parte superiore della piccola tuberosità (Figura 5 ). Esso va in parallelo al corso del legamento coracomerale, e queste due strutt ure sono considerate simili nella loro funzione. Assieme delimitano la zona di p assaggio dei muscoli rotatori, tra il margine anteriore del sovraspinato e il ma rgine superiore del sottoscapolare [20] [21]. Il legamento glenomerale medio è i l più variabile dei 3 legamenti glenomerali, essendo assente nei pazienti dall’8 % al 30% dei casi. Esso origina dal tubercolo sovraglenoideo, cercine glenoideo superiore, o collo scapolare e si inserisce sul lato mediale della piccola tuber osità. La sua funzione è di limitare lo spostamento anteriore della testa omeral e durante l’abuzione (da 60° a 90°) e lo spostamento inferiore con il braccio ad

 

dotto al corpo [22]. Il legamento glenomerale inferiore è il più spesso e il più consistente dei 3 legamenti glenomerali. È spesso descritto come una struttura composta da un fascio anteriore, un corpo centrale, e un fascio posteriore. La f ascia anteriore si estende dal cercine glenoideo anteroinferiore e si inserisce sulla piccola tuberosità dell’omero ed è la porzione più spessa e il primo stabi lizzatore contro lo spostamento anteriore della testa omerale nella posizione di abduzione e rotazione esterna [16] [22]. In questa posizione, il complesso si m uove anteriormente e contrasta lo spostamento anteriore. Un danno al legamento g lenomerale inferiore a seguito di ripetuti microtraumi o di singoli episodi trau matici gioca in molti casi un ruolo importante nella instabilità di spalla. Figura 5. Visione in sezione trasversale dell articolazione glenomerale (con la testa omerale rimossa); si osservano i legamenti glenomerali e le strutture as sociate. Stabilizzatori Dinamici Muscoli della Cuffia dei Rotatori. La cuffia dei rotatori è un gruppo di muscoli che contribuiscono alla stabilizzazione della scapolo-omerale Comprende il sott oscapolare, il sovraspinato, il sottospinato e il piccolo rotondo (Figura 6). Figura 6. Siti di origine dei muscoli della cuffia dei rotatori. I movimenti nelle tre direzioni o le rotazioni della testa omerale sono il risul tato dell’azione dinamica reciproca tra i muscoli della cuffia e gli stabilizzat ori statici. L’attivazione della cuffia dei rotatori risulta nella rotazione del la testa omerale e nella sua depressione in posizione di abduzione. Come gruppo, i muscoli della cuffia dei rotatori hanno un’area e una dimensione inferiori in sezione trasversale se comparati con i più larghi e più superficiali muscoli qu ali il deltoide, il grande pettorale, il gran dorsale, e il trapezio. Inoltre, d ato che essi si trovano molto più vicini al centro di rotazione sul quale agisco no, il loro braccio di leva è minore, e dunque risultano minori anche le forze g enerate. Data la localizzazione anatomica, la cuffia dei rotatori è tuttavia mol to ben posizionata per dare stabilità a un fulcro dinamico durante l’abduzione d ella glenomerale. Il muscolo sovraspinato origina dalla fossa sovraspinata della scapola al di sop ra della spina sulla sua superficie posteriore, passa lateralmente sotto il lega mento coracoacromiale e si inserisce davanti e lateralmente sulla faccetta super iore della grande tuberosità dell’omero. Ha un decorso quasi orizzontale e, nel suo passaggio verso il punto di inserzione, passa superiormente all’asse di rota zione del braccio. In questo modo il muscolo ha 3 funzioni: mantiene la testa de ll’omero nella cavità glenoidea, abduce l’omero e lo ruota esternamente. La sua innervazione deriva dal nervo sovrascapolare. I tendini del sovraspinato, del sottospinato e del piccolo rotondo confluiscono in un tendine congiunto prima dell’inserzione sulle tuberosità e lungo i due ter zi superiori del collo anatomico dell’omero. Il muscolo sottospinato origina dalla fossa sottospinata della scapola situata a l di sotto della spina, e procede lateralmente verso la sua inserzione tendinea sulla grande tuberosità dell’omero. Il sottospinato passa anch’esso superiorment e ed anteriormente all’asse di rotazione, ma la sua linea di trazione è inclinat a leggermente verso il basso. Il sottospinato, assieme al piccolo rotondo, forni sce la componente di forza principale per il movimento di rotazione esterna; in oltre stabilizza l’articolazione glenomerale contro la sublussazione posteriore. La sua innervazione deriva dal nervo soprascapolare. Il muscolo piccolo rotondo origina dalla sezione laterale del margine ascellare della scapola e passa lateralmente e verso l’alto fino ad inserirsi sulla grande tuberosità dell’omero, immediatamente sotto al sottospinato. Assieme al sottosp inato, il piccolo rotondo è un extrarotatore e uno stabilizzatore della glenomer ale. La sua innervazione deriva dal nervo ascellare.

 

Il muscolo sottoscapolare costituisce la porzione anteriore della cuffia dei rot atori. Origina dalla fossa sottoscapolare e va lateralmente ad inserirsi sulla p iccola tuberosità dell’omero, posta medialmente rispetto al solco bicipitale. Il tendine del sottoscapolare è strettamente correlato con la capsula anteriore. I l nervo ascellare passa lungo il bordo inferiore della scapola e può dunque esse re soggetto a traumi a seguito di una lussazione anteriore della spalla. Il sott oscapolare passa davanti all’articolazione della spalla e per questo ha una pote nte azione di intrarotatore di spalla (in particolare agisce nel raggiungere la massima rotazione interna), limitando la rotazione esterna passiva con il bracci o in posizione neutra (addotto). Il muscolo sottoscapolare viene spesso trascura to nella patologia della spalla. Esso possiede la massa muscolare più consistent e dei 4 muscoli della cuffia dei rotatori. La sua innervazione deriva dai nervi sottoscapolare superiore e inferiore. Prendiamo ora in considerazione il capo lungo del bicipite, perché questo lavora in maniera strettamente correlata con la cuffia dei rotatori come depressore de lla testa omerale. In posizioni di leggera elevazione del braccio il capo lungo del bicipite stabilizza l’articolazione anteriormente quando il braccio è ruotat o internamente, mentre stabilizza l’articolazione posteriormente quando il bracc io è ruotato esternamente [23]. Acromioclavicolare L’acromioclavicolare è un’articolazione (diartrosi) tra il bordo laterale della clavicola e il margine mediale dell’acromion. Le dimensioni medie nei soggetti a dulti sono di 9x19 mm, e l’articolazione è ricoperta da una capsula. A causa dei notevoli carichi assiali trasferiti attraverso questa piccola area, le pression i sulle superfici articolari sono alte e possono causare grossi danni, come oste olisi in soggetti che devono sollevare abitualmente carichi pesanti o osteoartri ti. La stabilità dell’articolazione acromioclavicolare è data principalmente dag li stabilizzatori statici, che sono la capsula, il disco intra-articolare e i le gamenti. La capsula, più spessa superiormente e anteriormente, circonda tutta quanta l’ar ticolazione. È rinforzata dal legamento acromioclavicolare superiormente, inferi ormente, posteriormente e anteriormente. Le fibre del legamento acromioclavicola re superiore sono le più forti e si uniscono con le fibre del deltoide e del tra pezio. Il disco intra-articolare fibrocartilagineo si può trovare in due condizi oni: parziale e completo. Il disco varia sostanzialmente in forma e dimensione. Esso va in contro a rapida degenerazione (forse come risultato delle alte tensio ni dei carichi) ed è funzionalmente assente a partire dalla quarta decade [24]. Una stabilità addizionale dell’articolazione acromioclavicolare è data dai legam enti coracoclavicolari, i quali rivestono il ruolo di legamenti sospensori prima ri per gli arti superiori. Due distinti legamenti, il trapezoide e il conoide, r icoprono la distanza fra la superficie superiore del processo coracoideo per ins erirsi rispettivamente sulla linea trapezoidea e il tubercolo conoideo della cla vicola. Questi robusti legamenti mantengono sospeso il cingolo scapolare dalla c lavicola ad una distanza media di 13 mm. I legamenti acromioclavicolari sono i p rincipali antagonisti allo spostamento posteriore dell’articolazione acromioclav icolare, mentre i legamenti coracoclavicolare sono i principali antagonisti ad u na dislocazione verticale. STERNOCLAVICOLARE L’articolazione sternoclavicolare rappresenta l’unica vera articolazione tra gli arti superiori e lo scheletro assile (Figura7). È un’articolazione a sella form ata dall’estremità mediale della clavicola e dalla porzione superiore dello ster no. Per la grande disparità di dimensioni tra le due superfici articolari (grand e la quella della clavicola, più piccola invece quella dello sterno), la stabili tà è data dalle strutture legamentose circostanti. Il disco intra-articolare è una struttura densa e fibrosa, che prende origine da lla giunzione della 1°costa,passa sotto l’articolazione sternoclavicolare e si i nserisce superiormente e medialmente alla clavicola. La sua azione è quella di f

ornire resistenza allo spostamento mediale della clavicola. Il legamento costoclavicolare origina dalla superficie superiore della 1° costa per inserirsi sulla superficie inferiore della clavicola. Bearn [25] ha mostrato sperimentalmente come le fibre anteriori resistano ad una eccessiva rotazione a nteriore, mentre le fibre posteriori resistano ad una eccessiva rotazione poster iore. Il legamento interclavicolare connette la zona superomediale della clavic ola con i legamenti capsulari e la parte superiore dello sterno. Il legamento ag isce da freno ad una eccessiva rotazione posteriore della clavicola. Il legament o capsulare copre la superficie anterosuperiore e la superficie posteriore dell’ articolazione sternoclavicolare. La porzione anteriore è più forte e resistente di quella posteriore ed è il primo stabilizzatore contro la dislocazione superio re della clavicola che può essere provocata da una forza diretta verso il basso che agisca distalmente sulla spalla [25]. Normalmente l’articolazione sternoclav icolare ha una mobilità che varia tra i 30° e i 35° di elevazione, 35° di antero pulsione e retropulsione combinati assieme, e 45-50° di rotazione attorno al suo asse [26]. SCAPOLOTORACICA Anche se non è un’articolazione vera e propria, la scapolotoracica rappresenta u no spazio compreso tra la superficie convessa posteriore della gabbia toracica e la superficie concava anteriore della scapola. È occupata da strutture neurova scolari, strutture muscolari e da borse che permettono un movimento relativo del la scapola sul torace. Dato che la scapola agisce da struttura ossea portante de l cingolo scapolare, l’articolazione scapolatoracica permette un incremento del ROM della spalla oltre i 120° offerti dalla sola glenomerale. Mediamente ci sono 2° di elevazione della glenomerale per ogni 1° di elevazione della scapolotora cica, anche se questi valori possono variare a seconda dell’arco di movimento pr eso in esame [27]. Diciassette muscoli si inseriscono o hanno origine dalla scapola, la loro funzio ne è quella di stabilizzare la scapola e di provvedere al movimento. Tra questi, i più importanti sono senza dubbio il dentato anteriore, che mantiene l’angolo mediale della scapola contro la parete toracica, e il trapezio, che aiuta a ruot are e elevare la scapola in sincronia con il movimento della glenomerale (Figura 7). Figura 7. A, I muscoli scapolotoracici, incluso B, il dentato anteriore. Tre borse circondano la scapola: la prima all’angolo superomediale tra il dentat o anteriore e il sottoscapolare, la seconda tra il dentato anteriore e la parete toracica laterale, e la terza all’angolo inferiore della scapola. Tutte e tre s ono associate a borsiti scapolotoraciche e alla scapola “a scatto” [28]. Muscoli Scapolotoracici Il trapezio ha una origine molto estesa, che va dal terzo mediale della linea nu cale superiore, dalla protuberanza occipitale, dal legamento nucale e dai proces si spinosi di C7 e da tutte le vertebre toraciche; ha inserzione al terzo latera le del margine posteriore della clavicola, al margine mediale dell acromion e al la spina della scapola. Le sue funzioni sono quelle di elevazione e adduzione de lla spalla, estensione e rotazione dal lato opposto della testa ed è uno dei gru ppi muscolari più potenti del nostro corpo. In relazione alla scapola, il trapez io lavora come adduttore della scapola ed elevatore dell’angolo laterale. Il mus colo è innervato dal nervo accessorio (XI nervo cranico). I romboidi, grande e piccolo, originano rispettivamente dai processi spinosi di C7 e T1 e da T2 fino a T5. Vanno ad inserirsi sul margine mediale della scapola e agiscono come adduttori (assieme al trapezio) e di elevatori della scapola. So no innervati dal nervo dorsale della scapola. L’elevatore della scapola origina dai processi traversi del rachide cervicale (C 1-C4) e si inserisce sul bordo superiore della scapola. Con la sua azione eleva la scapola, e con ciò produce anche una rotazione antero-mediale della stessa. È

 

innervato dal 3° e 4° nervo cervicale. Il dentato anteriore origina dalla superficie esterna delle prime 8-9 coste e si inserisce sul margine vertebrale della scapola in 3 porzioni dall’angolo superi ore a quello inferiore. Con la sua azione si ha protrazione scapolare e rotazion e anteriore. L’innervazione è data dal nervo toracico lungo, e danni a suo caric o spesso si manifestano ad un esame obiettivo con una “scapola alata” [28]. Il piccolo pettorale origina dalla superficie esterna della 2° fino alla 5° cost a e si inserisce alla base del processo coracoideo. Protrae e ruota la scapola i nferiormente. È innervato dai nervi toracici anteriori del plesso brachiale (C6C7). Il muscolo deltoide è un muscolo multipennato resistente alla fatica. Ciò può sp iegare il suo raro interessamento nella patologia della spalla. È costituito da 3 parti: anteriore, che origina lateralmente dalla clavicola; medio, che origina dall’acromion; posteriore, che origina dalla spina della scapola. Tutte e 3 que ste parti convergono distalmente per andarsi ad inserire sulla tuberosità deltoi dea dell’omero. L’azione fondamentale della contrazione del deltoide è l’elevazi one dell’omero lungo una linea parallela all’omero stesso, cosicché esso tende a forzare la testa dell’omero verso l’alto contro il legamento coracoacromiale. Q uando agisce in armonia con i muscoli della cuffia dei rotatori, le fibre median e abducono, quelle anteriori flettono ed intraruotano leggermente, quelle poster iori estendono ed extraruotano. Le fibre posteriori, che hanno un decorso quasi orizzontale, sono considerate in genere la porzione del deltoide più importante per impedire la dislocazione verso il basso della testa omerale. Il deltoide ant eriore e medio consentono l’elevazione sul piano scapolare e assistono l’elevazi one anteriore con l’aiuto del muscolo grande pettorale e del bicipite brachiale. È innervato dal nervo ascellare. Altri Muscoli della Spalla Il gran dorsale è un muscolo di forma triangolare che origina dalle ultime 6 ver tebre toraciche e la fascia lombodorsale, attraverso la quale è unito alle verte bre lombari e sacrali e ai legamenti sovraspinosi e la cresta iliaca posteriore. I fasci muscolari si dirigono dalla loro larga origine in direzione laterale e si inseriscono sul fondo del solco intertubercolare dell’omero (solco bicipitale ), dove si affiancano al muscolo grande rotondo. La sua azione è di adduzione, e stensione e rotazione interna dell’omero. È innervato dal nervo toracodorsale ( C6-C8) che nasce dal tronco secondario posteriore del plesso brachiale. Il grande rotondo ha origine dalla faccia posteriore e dal margine laterale dell a scapola, alla sua estremità inferiore. Si porta in alto, verso l esterno e, pa ssando davanti al tratto prossimale del tricipite, va ad inserirsi sulla faccia anteriore dell’omero subito sotto al collo di questo ed in prossimità delle inse rzioni dei muscoli grande dorsale e grande pettorale. È in primo luogo un rotato re interno e adduttore della spalla e estensore del braccio. Il muscolo è innerv ato dal nervo sottoscapolare inferiore, lo stesso che innerva anche la parte inf eriore del muscolo sottoscapolare. Il muscolo coracobrachiale è il più piccolo di tre muscoli che prendono origine dal processo coracoideo della scapola (gli altri due muscoli sono il piccolo pet torale e il bicipite brachiale). Si inserisce per mezzo di un tendine piatto in un solco del terzo medio della faccia anteromediale dell omero, tra le origini d el tricipite brachiale e brachiale. Assieme al capo breve del bicipite, il cora cobrachiale flette e adduce l’articolazione glenomerale. È innervato dal nervo m uscolocutaneo che origina dai rami di divisione anteriore dei tronchi superiori (C5, C6) e medi (C7) del plesso brachiale. Il grande pettorale origina dalla metà mediale del margine anteriore della clavi cola, dalla faccia anteriore dello sterno e dalle cartilagini costali dalla seco nda alla sesta, e dalla guaina dei muscoli anteriori dell addome nella sua parte superiore (Figura 8). Il muscolo si estende lateralmente per poi inserirsi con un unico tendine alla cresta della grande tuberosità dell omero. Le azioni prima rie del muscolo sono quelle di addurre e ruotare internamente l’omero. L’innerva zione è data dai nervi pettorali laterale e mediale.

 

 

 

 

Figura 8. Gli altri muscoli della spalla. A, Notare il grande pettorale e il de ltoide, e B, il piccolo pettorale e i 2 capi del bicipite. Il bicipite brachiale ha 2 capi. Il capo lungo origina dal tubercolo sopraglenoi deo della scapola, decorre all interno della capsula articolare della spalla con un lungo tendine che viene avvolto da una guaina formata dalla membrana sinovia le che lo esclude dalla cavità articolare. Il tendine del capo lungo si porta su lla testa dell omero e decorre poi nel solco bicipitale, la guaina sinoviale che lo avvolge lo segue fino a questo livello e poi termina. Il capo breve origina invece dall’apice del processo coracoideo, assieme al coracobrachiale e al picco lo pettorale. Il bicipite si inserisce quindi distalmente sulla tuberosità del r adio. Per quanto riguarda la sua azione a livello della glenomerale, il bicipite brachiale assiste leggermente la flessione anteriore del braccio portando il br accio in avanti e in alto; può inoltre contribuire all’abduzione quandoi l bracc io è ruotato esternamente. Il capo breve del bicipite assiste inoltre l’adduzion e sul piano orizzontale quando il braccio è ruotato internamente. L’innervazione è data dal nervo muscolocutaneo (C5-C7).

 

 

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