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SEMEIOTICA

TRAUMATOLOGIA

ARTO SUPERIORE

J-L Lerat
Facoltà Lyon-Sud
(Ringraziamenti a G. HERZBERG per i suoi consigli
e a G. Walch e a H. COUDANE per i loro documenti sulla spalla)
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SEMEIOTICA TRAUMATOLOGIA ARTO SUPERIORE_____________________________81

LA SPALLA___________________________________________________________________84
RICHIAMO ANATOMICO____________________________________________________________84
LUSSAZIONI STERNO-CLAVICOLARI________________________________________________97
FRATTURE DELLA SCAPOLA_______________________________________________________99
FRATTURE LUSSAZIONI DELLA SPALLA___________________________________________111
FRATTURE DELL'ESTREMITÀ SUPERIORE DELL’OMERO___________________________114
FRATTURE-LUSSAZIONI DELLA SPALLA___________________________________________119
LE ROTTURE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI_______________________________________124
I DOLORI DELLA SPALLA__________________________________________________________131
FRATTURE DELLA DIAFISI DELL’OMERO__________________________________________134
IL GOMITO__________________________________________________________________137
RICHIAMO ANATOMICO (SECONDO BOUCHET E CUILLERET)______________________137
LE LUSSAZIONI DEL GOMITO______________________________________________________141
FRATTURE SOVRA-CONDILOIDEE DEL GOMITO___________________________________144
LE FRATTURE DELL'OLECRANO___________________________________________________151
FRATTURE DEL CAPITELLO_______________________________________________________152
FRATTURE DEL CONDILO ESTERNO_______________________________________________152
FRATTURE DELL'EPITROCLEA____________________________________________________153
FRATTURE DELL'EPICONDILO____________________________________________________154
FRATTURE DEL CONDILO INTERNO_______________________________________________154
FRATTURE DIACONDILOIDEE (o FRATTURE DI KOCHER)___________________________155
LA PRONAZIONE DOLOROSA______________________________________________________157
EPICONDILITE____________________________________________________________________157
L’AVAMBRACCIO____________________________________________________________158
FISIOLOGIA DELLA PRONOSUPINAZIONE__________________________________________158
FRATTURE DELLE DUE OSSA DELL’AVAMBRACCIO________________________________158
LE FRATTURE DEL RADIO_________________________________________________________162
LE FRATTURE DELL’ULNA________________________________________________________163
FRAtTURE Di MONTEGGIA_________________________________________________________163
FRATTURE DELL'ESTREMITÀ INFERIORE DEL RADIO______________________________166
FRATTURA DI POUTEAU-COLLES__________________________________________________167
LA FRATTURA DI GOYRAND-SMITH________________________________________________171
FRATTURE ARTICOLARI DELL'ESTREMITÀ INFERIORE DEL RADIO________________171
FRATTURE DELLA STILOIDE RADIALE O CUNEATE ESTERNE______________________173
FRATTURE DEL BAMBINO_________________________________________________________173
IL POLSO – LA MANO_________________________________________________________175
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RICHIAMO ANATOMICO___________________________________________________________175
LE FRATTURE DELLE OSSA DEL CARPO___________________________________________176
LE LESIONI LEGAMENTOSE DEL POLSO___________________________________________179
FRATTURE DELLA MANO__________________________________________________________180
FRATTURE DEI METACARPI_______________________________________________________183
FRATTURE DELLE FALANGI_______________________________________________________185
LESIONI TRAUMATICHE DEI TENDINI DELLA MANO_______________________________189
LE INFEZIONI DELLA MANO_______________________________________________________192
LE FERITE DELLA MANO__________________________________________________________196
LESIONI TRAUMATICHE DEI NERVI PERIFERICI______________________________________197
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LA SPALLA

RICHIAMO ANATOMICO

L'articolazione della spalla è

un’articolazione sospesa, poco
“incastrata” e quindi molto mobile in
tutte le direzioni, e instabile (per gli
stessi motivi).
La testa omerale costituisce 1/3 di sfera
di 30 mm di raggio, inclinata di 135° in
rapporto al piano di flessione del
gomito.
Il cercine glenoideo aumenta un po’ la
congruenza molto scarsa fra la testa
dell’omero e la cavità glenoide della
scapola.

L'asse del collo è orientato di 135° in alto e 20° all’indietro (retroversione dell’omero).
La capsula articolare consente un’ampia mobilità. Notare che il tendine del bicipite è intra-articolare.
Notare la vicinanza del nervo sotto-scapolare e del nervo circonflesso.
La scapola è inclinata di 30° in avanti.
La cuffia dei rotatori della spalla ha una grande importanza funzionale ed è interessata con grande
incidenza in patologia. Bisogna conoscere bene il tragitto del sottospinoso sotto il tubercolo
acromiale, il legamento coraco-acromiale e il piano di scorrimento sotto-deltoideo e sotto-acromiale.
Questa regione è spesso la sede di lesioni degenerative nella periartrite scapolo-omerale.

Il tendine del bicipite è intra-articolare Veduta superiore dei tendini della cuffia dei rotatori
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Anatomia di superficie: ispezione, palpazione

DI FRONTE: Notare i principali rilievi:

-La clavicola, con la sua estremità interna articolata con lo sterno e la sua estremità esterna articolata
con l’acromion, che talvolta si lussa verso l’alto. La clavicola è spesso sede di frattura.
-Il deltoide, il cui rilievo determina la sagoma della spalla e che può essere atrofizzato nelle paralisi
del nervo circonflesso.

DI PROFILO: Notare la sporgenza dell’acromion, che si può palpare.

Un dolore al di sotto dell’acromion (che si può scatenare mobilizzando la spalla) è spesso segno di
degenerazione del sotto-spinoso. Numerosi test clinici lo possono confermare.

DI SCHIENA: E’ importante notare:

Il rilievo posteriore della spina della scapola col voluminoso muscolo trapezio in alto. Notare
l’asimmetria possibile fra le due spalle.
La scapola è sollevata nelle paralisi del muscolo grande dentato, soprattutto quando il paziente si
appoggia in avanti sulle mani.

Cavo ascellare: palpando il cavo ascellare si può esplorare la testa omerale nella sua faccia inferiore.
La forza del deltoide viene valutata opponendosi all’abduzione del braccio. Non c’è contrazione nella
paralisi del circonflesso. Allo stesso modo, c’è un’anestesia del segmento della spalla (test della
puntura).

Bisogna sempre ricordarsi che il dolore della spalla ha spesso sede a livello del braccio e che il dolore
alla spalla è spesso di origine cervicale.
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Mobilità della spalla

La grande mobilità della spalla è dovuta non

solo all’ampiezza dell’articolazione gleno-
omerale, ma anche alla mobilità
dell’articolazione scapolo-toracica.

LA RETROPULSIONE (estensione) va da 0 a
50°
L'ANTEPULSIONE (o flessione) va da 0 a 180°

L'ADDUZIONE

E’ impossibile per la presenza del tronco.

Non è possibile se non combinata
- a una retropulsione o
- a una antepulsione (cehe raggiunge i 30°).

L'ABDUZIONE

L’abduzione va da 0 a 180°. Nel corso dell’esame clinico della mobilità in abduzione, bisogna
distinguere la componente che fa capo alla mobilità dell’articolazione gleno-omerale propriamente
detta e quella dell’articolazione scapolo-toracica. Bisogna tenere ferma la scapola con una mano e
valutare la posizione di abduzione, a partire dalla quale la scapola è trasportata dal braccio.

L’abduzione completa non è possibile se non in rotazione esterna La scapolo-toracica viene sollecitata a partire da 70°

LA ROTAZIONE ASSIALE
Nella posizione di riferimento, il gomito è flesso a 90° e l’avambraccio è sul piano sagittale.
La rotazione esterna è di 80°, la rotazione interna è di 95°; la mano deve passare dietro il tronco.
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Movimenti sul piano orizzontale

Retropulsione + Abduzione: da 0 a 30° Antepulsione + Abduzione: da 0 a 140°

La maggior parte dei movimenti tipici della vita quotidiana coinvolgono la mobilità globale della
spalla (abduzione + rotazione esterna + retropulsione) o sono gesti che implicano la rotazione interna.

Radiologia della spalla

Le radiografie standard sono completate dall’artrografia, la TC e la RMN che apportano delle

informazioni preziose in certe patologie e verranno trattate in seguito.

1 - LA PROIEZIONE STANDARD FRONTALE

L'analisi è ostacolata dalle sovrapposizioni. Bisogna reperire:
- la glenoide (A)
- il bordo ascellare della scapola (B)
- il bordo spinale della scapola (C)
- la spina della scapola (D)
- l'acromion (E)
- l’apofisi coracoide (F)
- la testa omerale (G)
- la clavicola (H).

2 – LA PROIEZIONE DI PROFILO
a) PROFILO ASCELLARE. Può essere facilmente realizzato nei pazienti che non hanno troppo
dolore e possono mettere il loro braccio in abduzione sufficiente (bastano 45°). E’ necessario reperire
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gli stessi elementi della proiezione frontale. Si apprezzano, in più, i rapporti fra la glenoide e la testa
omerale e un eventuale difetto di saldatura dell’acromion (acromion bipartito).

b) LA PROIEZIONE ASSIALE
E' la proiezione vera della scapola, eliminando il torace. La testa omerale si proietta di fronte alla
cavità gleniodea dando un’immagine che ricorda il sorgere del sole. Si può vedere l’acromion.

c) LA PROIEZIONE TRANS-TORACICA
E’ un’angolazione che si sceglie quando ogni abduzione è impossibile, ma è sempre di qualità
mediocre e di utilità discutibile, soprattutto nei soggetti in sovrappeso.

d) La proiezione di Bloom e Obata è preferibile in traumatologia in questi casi difficili.

e) LA PROIEZIONE GLENOIDEA (Bernageau)

Consente di rilevare le lesioni ossee del bordo antero-inferiore della glenoide.
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Nel bambino e nell’adolescente

Valutare lo sviluppo dell’estremità
superiore dell’omero:
1 anno: comparsa della testa e dell’apofisi
coracoide; 3 anni: comparsa del trochite e
del trochine; 6 anni: fusione dei tre punti
dell’epifisi; 10 anni: formazione della
placca di crescita che si proietta su di una
linea doppia; 15 anni: comparsa
dell’acromion; 18 anni: fusione con la
diafisi.

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FRATTURE DELLA CLAVICOLA

Sono molto frequenti nel bambino (30% delle fratture).

La maggior parte dei traumi della clavicola avvengono nel corso di una caduta sulla mano. Può anche
trattarsi di urti diretti sulla prominenza della spalla o anche di traumi diretti sulla clavicola.
La frattura avviene più spesso a livello del terzo medio (75%) o ancora più distalmente (20%) ma
molto più raramente all’interno.

Lo spostamento tipico
Il frammento prossimale è sollevato dallo sternocleidomastoideo.
La spalla tende a cadere per il peso dell’arto superiore e per l’azione dei muscoli, deltoide e pettorali.
Il frammento distale si inclina determinando uno spostamento caratterisctico e complesso, che associa
un’angolazione ad angolo aperto in basso e in avanti e un accorciamento per accavallamento dei
frammenti.
Complicanze
I frammenti più o meno appuntiti possono aprire la pelle o danneggiare i vasi sotto-claveari e i
tronchi del plesso brachiale che sono molto vicini.
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La diagnosi clinica si basa sugli elementi anamnestici e soprattutto sulla palpazione che localizza la
sede del dolore, rileva i frammenti e la mobilità della frattura, molto caratteristica in questo paziente,
che si presenta con l’atteggiamento classico dei traumatizzati all’arto superiore (sostenendosi il
braccio leso con l’altra mano e globalmente inclinato verso il lato ferito).
A volte non c’è alcuno spostamento ed è la radiografia che fa la diagnosi.

La radiografia della clavicola viene effettuata con un’incidenza obliqua, l’unica che consente di
distinguere la clavicola dagli altri rilievi della spalla che bisogna saper reperire: apofisi coracoide (1),
acromion (2), glenoide della scapola (3).

La radiografia permette di vedere la natura del tratto di frattura (trasversale, obliquo, con più
frammenti) e la sua localizzazione in rapporto alle inserzioni muscolari e legamentose, da cui dipende
la direzione dello spostamento.

Frattura situata fra le inserzioni dei legamenti trapezoide e conoide, in grado di dare scarso spostamento.

Frattura con sede mediale ai legamenti o con rottura dei legamenti, in grado di liberare il frammento interno che viene
tirato verso l’alto dallo sternocleidomastoideo.
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Nelle fratture a più frammenti, ognuno conserva delle connessioni legamentose.

La frattura dell’estremità prossimale vicina all’articolazione sterno-claveare è molto rara, con

spostamento verso l’alto per azione dello sternocleidomastoideo.

L'asimmetria delle due spalle, visibile all’esame obiettivo, si spiega con l’accavallamento e
l’angolazione dei frammenti, oltre all’abbassamento della spalla.

Trattamento delle fratture della clavicola

Il trattamento ortopedico porta alla consolidazione in 3-5 settimane.

* Nelle forme senza spostamento ci si può accontentare di una semplice sciarpa, per sostenere l’arto
superiore ed evitare l’abbassamento del frammento esterno della clavicola. Il vestiario che ricopre la
sciarpa completa poi il contenimento.

Le fratture a legno verde del bambino, con o senza spostamento, giustificano ugualmente
un’immobilizzazione semplice, ma questa è talvolta difficile da ottenere, soprattutto nel bambino
piccolo o vivace. Si può impiegare il metodo di PICCHIO che consiste nel fissare il braccio al torace
con una semplice benda elastica adesiva messa dietro al torace (senza dimenticare un piccolo
cuscinetto di cotone sotto l’ascella). Si può completare l’immobilizzazione del focolaio di frattura con
un cuscinetto posizionato davanti ai frammenti.
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Alcuni autori preferiscono mantenere l’avambraccio in rotazione interna dietro il dorso con un
bendaggio che ha il vantaggio di mantenere la spalla in retropulsione e di ridurre meglio i frammenti.
Questo metodo viene talvolta mal tollerato.

Nelle forme con spostamento, sarà necessario impiegare dei metodi di contenimento che permettano
una retropulsione della spalla più rigorosa (bendaggio a 8, regolabile con una cinghia).
Gli appoggi sono allora più laterali e devono essere controllati regolarmente. La notte, nel corso della
prima settimana si può lasciare pendere il braccio fuori dal letto o lasciarlo appoggiato su di uno
sgabello.
I bendaggi possono essere rimossi alla scomparsa dei dolori, a partire dal 15° giorno, e si comincia
una mobilizzazione lenta della spalla.

Evoluzione
La consolidazione viene ottenuta in 3-5 settimane con il
semplice contenimento ortopedico. I calli viziosi sono
frequenti con permanenza di un rilievo più o meno
visibile e di un accorciamento. Nella maggior parte dei
casi, non c’è alcun postumo funzionale e può residuare
solo un callo inestetico che può costituire un problema
soprattutto nelle donne.
Le pseudoartrosi sono rare e giustificano un intervento
chirurgico con osteosintesi a cui si può associare un
innesto osseo complementare.

Il trattamento chirurgico delle fratture della clavicola

L'osteosintesi viene proposta nelle fratture molto scomposte.
Il passaggio di un filo nei frammenti è difficile da realizzare poiché non c’è canale midollare. La
placca avvitata è il mezzo più utilizzato, mentre il fissatore esterno è riservato ai casi in cui la pelle è
lesa o in caso di infezione.
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Il posizionamento di un filo è molto difficile poiché la clavicola è un osso duro e non c’è canale midollare.

Si possono impiegare delle piccole placche posizionate sulla faccia superiore o sulla faccia inferiore.

Per le fratture comminute dell’estremità distale, si possono impiegare i fili di Kirschner e un filo metallico a 8 o avvitare la
clavicola all’apofisi coracoide.

Mini fissatore di clavicola per le fratture aperte o le pseudoartrosi infettate (Metodo di Sutherland e Rowe).

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LUSSAZIONE ACROMIO-CLAVICOLARE

Richiamo anatomico e fisiologico

La clavicola è saldamente attaccata da una parte alla scapola (all’acromion attraverso i legamenti
acromio-clavicolari) e dall’altra all’apofisi coracoide (attraverso i legamenti trapezoide e conoide). Il
legamento coraco-acromiale non prende parte alla stabilità acromio-clavicolare. (Può venire
impiegato in certe tecniche di ligamentoplastica coraco-clavicolare).
I movimenti della clavicola sono complessi e partecipano a tutti i movimenti della spalla
(antepulsione, retropulsione, circonduzione, ecc.). I legamenti fra scapola e clavicola sono quindi
importanti e la mobilità delle articolazioni sterno-claveari e acromion-claveari deve essere conservata
per una buona funzione.

Le disorsioni e le lussazioni acromion-clavicolari avvengono in corso di traumi diretti sulla spalla o di

cadute sul moncone della spalla. Si tratta spesso di incidenti sportivi. I diversi legamenti possono
essere lesi singolarmente o in gruppo e le rotture vengono classificate in funzione della loro
associazione in più gradi di gravità.
Classificazione delle distorsioni acromion-clavicolari:
Stadio 1: Assenza di spostamento: distensione dei legamenti senza rottura
Stadio 2: Sublussazione: rottura dei legamenti acromion-clavicolari
Stadio 3: Lussazione: rottura dei legamenti acromion-clavicolari e coraco-clavicolari
Stadio 4: Si ha in aggiunta rottura dei legamenti e del cappuccio delto-trapezoideo.

Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4

La diagnosi si avvale della palpazione che dimostra un

dolore preciso a livello dell’articolazione acromion-
clavicolare. In caso di lussazione, c’è una prominenza
netta della clavicola che ha la tendenza a sollevare la
pelle poiché l’arto superiore si abbassa. La pressione
manuale permette di abbassare la clavicola e anche di
ridurla: è il segno del tasto di pianoforte.
In caso di dubbio, si può rendere più sensibile l’esame palpando l’articolazione
mentre si mobilizza il braccio con l’altra mano. Negli stadi 3 e 4, c’è il segno del
cassetto clavicolare (si può spostare la clavicola avanti e indietro con le dita).
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La radiografia: La radiografia frontale mostra lo spostamento e permette di misurarlo. Bisogna fare
degli studi comparativi delle due spalle in posizione eretta. E’ utile fare reggere dei pesi al paziente,
poiché lo spostamento può non essere apprezzabile in posizione di riposo muscolare.
Eseguire il test di riducibilità: riduzione della sublussazione in abduzione con il braccio a 90° (solo se
i legamenti coraco-clavicolari sono intatti).

Disgiunzione completa
L'evoluzione dipende dall’importanza delle lesioni:
- La cicatrizzazione delle lesioni è possibile se la clavicola resta in posizione corretta per un tempo
sufficiente: da 4 a 6 settimane.
- Se la riduzione e il contenimento sono insufficienti, la clavicola resta in posizione di sublussazione e
ci possono essere degli inconvenienti per la funzione della spalla. Può diminuire la forza o ci possono
essere dolori, soprattutto per sforzi maggiori o per la pratica sportiva.
- Bisogna tuttavia sapere che molti soggetti che presentano una sublussazione postuma non hanno
alcun fastidio; il trattamento di questi casi inveterati è difficile e i risultati sono dubbi.

Trattamento ortopedico

Negli stadi 1 e 2:
L'immobilizzazione è sufficiente con un semplice contenimento del braccio contro il torace, in grado
di sostenere l’arto superiore, associato ad un bendaggio adesivo che abbassi la clavicola per un tempo
che varia dai 15 ai 21 giorni.
Negli stadi 3 e 4:
Bisogna ridurre lo spostamento e cercare di contenere le lesioni con il metodo precedente. Alcuni
autori impiegano in più un apparecchio gessato toraco-brachiale in abduzione.

Trattamento chirurgico
Consiste in una riparazione dei legamenti con sutura accurata tratto per tratto, con protezione delle
suture attraverso un processo di osteosintesi provvisoria.
Quando si ottiene la cicatrizzazione, il materiale di osteosintesi viene rimosso poiché è necessario che
la clavicola recuperi la sua mobilità rispetto all’acromion e all’apofisi coracoide. Si può impiegare un
filo di Kirschner semplice (o filettato) o una vite acromion-clavicolare o un filo metallico a 8 o una
vite che unisca provvisoriamente la clavicola e la coracoide.
Associata alla lussazione si può avere una frattura parcellare della clavicola (fissazione mediante
filo).
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Stabilizzazione mediante un filo provvisorio o un laccio metallico acromion-clavicolare

Stabilizzazione mediante una vite provvisoria o mediante un laccio al di sotto dell’apofisi coracoide con un filo o un
legamento sintetico

Trattamento dei distacchi acromion-clavicolari inveterati

In questi casi inveterati, è impossibile ricostruire dei legamenti validi con i resti reperiti dei legamenti
conoide e trapezoide. Possono essere calcifici o essere stati rimpiazzati da una formazione fibrosa
inutilizzabile. Si può impiegare una benderella proveniente dal legamento coraco-acromiale. Nel
corso della cicatrizzazione, la clavicola è mantenuta ridotta da materiale provvisorio (filo, vite o
cerchiaggio). Alcuni utilizzano delle benderelle sintetiche, in rinforzo ad una ricostruzione di
legamenti.

Disgiunzione inveterata con fibrosi Annodamento Plastica legamentosa

Operazione palliativa: Tecnica di DEWAR e BARRINGTON (attualmente poco impiegata)

Questa tecnica consiste nel trasporre la punta dell’apofisi coracoide sulla clavicola con le sue
inserzioni tendinee (coracoide-bicipite e piccolo pettorale). Fissazione con una vite sulla superficie
anteriore o posteriore della clavicola (GLORION). La clavicola viene così stabilizzata attivamente.

Tecnica di Dewar e Barrington (avvitamento sulla superficie anteriore) Glorion (avvitamento sulla
superficie inferiore)

La resezione semplice dell’estremità distale della clavicola viene talvolta attuata nei casi inveterati
con dolori.
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LUSSAZIONI STERNO-CLAVICOLARI

RICHIAMO ANATOMICO
L'articolazione sterno-clavicolare è un’articolazione molto stabile. Le superfici cartilaginee ricordano
una sella di cavallo. C’è spesso un menisco che si interpone e ci sono legamenti solidi che rinforzano
la capsula articolare, soprattutto in alto e in avanti. Il legamento costo-clavicolare solidarizza la
clavicola alla prima costola. Questa articolazione molto poco mobile permette tuttavia dei movimenti
di elevazione e di circonduzione.

Le lussazioni sterno-clavicolari possono avvenire in avanti o all’indietro.

1 – Lussazione sterno-clavicolare anteriore

E’ la più frequente delle due forme, in seguito a caduta sul moncone della spalla con retropulsione o
trauma diretto anteriore (sport, strada).
La deformazione è evidente, con asimmetria delle due clavicole. E’ presente una sporgenza in avanti
dell’estremità interna della clavicola con dolore a questo livello.

La radiografia è di difficile esecuzione. Per poter valutare l’articolazione

sterno-clavicolare, sono state provate diverse incidenze, ma in pratica si
hanno raramente delle buone immagini e questa articolazione si vede
meglio con delle sezioni TC.

Si ottiene la riduzione mediante pressione anteriore sulla clavicola.

Il contenimento è ottenuto con un bendaggio compressivo sull’estremità
della clavicola, associata a immobilizzazione del braccio con un bendaggio o
una sciarpa.
La stabilizzazione chirurgica è raramente necessaria.
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2 – Lussazione sterno-clavicolare posteriore
Forma molto più rara dovuta a trauma diretto anteriore o a compressione postero-laterale con il
braccio in antepulsione.
Può determinare danni profondi di origine vascolare.

Trauma anteriore sul bordo interno della clavicola Compressione postero esterna

La riduzione ortopedica si esegue tirando il braccio secondo il suo asse e prendendo appoggio davanti
alla spalla. Ci si può aiutare con una pinza percutanea per portare la clavicola in avanti.

Il trattamento chirurgico è spesso necessario, al fine di divaricare la clavicola per azione diretta,
fissando quindi la clavicola allo sterno. Si impiegano diversi sistemi:
- I fili sono un sistema semplice, ma bisogna evitare il loro possibile spostamento e per questo è
necessario curvarli alle loro estremità.
- Cerchiaggio con dei fili metallici o in nylon, talvolta associato ai fili.
- L’avvitamento consente ugualmente una stabilizzazione fino alla cicatrizzazione dei legamenti, che
si dovranno suturare al meglio possibile. Il materiale sarà rimosso dopo 6 settimane.
Nei casi inveterati, si può realizzare una ligamentoplastica sterno-clavicolare o costo-clavicolare
impiegando un innesto tendineo (o dei legamenti sintetici).
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FRATTURE DELLA SCAPOLA

Sono quasi sempre dovute a traumi diretti violenti. Le fratture della glenoide e della scapola possono
avere conseguenze funzionali sull’articolazione della spalla, contrariamente alle fratture del corpo che
consolidano il più delle volte senza sequele.

1 - Le fratture della glenoide e del collo rappresentano il 55% delle fratture della scapola.

a) Le fratture articolari della glenoide

Le fratture articolari rischiano di perturbare la cinematica dell’articolazione se la loro consolidazione
avviene con spostamento dei frammenti. La maggor parte delle volte, tuttavia, gli spostamenti sono
minimi e si ottiene la consolidazione senza artrosi secondaria, poiché questa articolazione lavora in
sospensione. Negli spostamenti importanti dei frammenti della glenoide si propongono talvolta delle
riduzioni cruente mediante osteosintesi con vite per fissare le superfici articolari.
Ci sono casi particolari di lussazioni della testa associate a fratture dei bordi articolari, che sono causa
di irriducibilità o di incoercibilità. Esse possono favorire secondariamente le recidive di lussazione.
Di solito, queste fratture consolidano poiché la riduzione della lussazione porta anche a una riduzione
dei frammenti del bordo glenoideo; in caso contrario é indicata l’osteosintesi.

b) Le fratture del collo della scapola

Le fratture del collo chirurgico che coinvolgono glenoide e coracoide possono dare spostamenti
importanti. Diversi muscoli infatti prendono inserzione sul frammento distale, muscoli potenti che
tirano la spalla verso il basso e l’avanti (piccolo pettorale, i due capi del bicipite, capo lungo del
tricipite). Il peso dell’arto superiore, da solo, basta per determinare uno spostamento. La
scomposizione della frattura può giustificare delle riduzioni ortopediche o chirurgiche. Le fratture del
collo anatomico sono poco scomposte.

Frattura che distacca la glenoide con un frammento più o meno grosso.

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2 – Le fratture del corpo della scapola
Sono verticali o orizzontali, spesso comminute e talvolta associate a delle fratture della spina o
dell’acromion. Di solito consolidano spontaneamente.

Fratture del corpo della scapola: le linee sono molte e differenti.

Trattamento
- Il metodo funzionale consiste nell’immobilizzare la spalla con una semplice sciarpa (all’inizio) e a
mobilizzarla gradualmente, prima passivamente e poi attivamente per recuperare una buona funzione.
- La riduzione ortopedica degli spostamenti della glenoide e del collo si può fare per
immobilizzazione su apparecchio toraco-brachiale in leggera abduzione.

- La riduzione cruenta è possibile con osteosintesi con fili, con viti o con mini placca.

Caso di frattura molto scomposta della glenoide fissata con viti e una placca sotto il massiccio della scapola.

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 101
LE LUSSAZIONI DELLA SPALLA
(Ringraziamenti a G. Walch per i suoi documenti e a H Coudane)

Si tratta di una perdita del contatto fra la testa dell’omero e la cavità glenoide della scapola.
La lussazione avviene di solito in avanti e raramente all’indietro. Eccezionalmente la si può avere in
basso e il braccio si blocca in abduzione: si parla di “luxatio erecta”.

1 – Lussazione anteriore della spalla

* Meccanismo: di solito, si tratta di una caduta sulla mano con rotazione esterna del braccio.
* La lussazione anteriore è rara nel bambino in cui piuttosto si frattura l’omero; è più frequente
nell’adulto giovane e nell’anziano.
* Le lesioni: la testa ruota verso l’esterno ed esce dalla glenoide, collocandosi anteriormente alla
scapola.
Questo spostamento comporta delle lesioni capsulo-ligamentose importanti. La capsula si lacera nella
sua inserzione sul bordo della glenoide e lede il cercine glenoideo. La capsula può anche distaccarsi
scollando il periostio davanti alla scapola, mantenendo una continuità capsulo-periostea che
permetterà una migliore cicatrizzazione dopo la riduzione della lussazione.

A volte la capsula si lacera a livello del cercine, altre volte si distacca dalla scapola con il periostio e il sottoscapolare.

I vasi ascellari possono venire compressi, cosiccome gli elementi del plesso brachiale, cosa che
comporta la necessità di una riduzione d’urgenza. Lo stiramento può anche verificarsi nel corso del
trauma.
La lesione del nervo circonflesso è la più classica, con anestesia cutanea della spalla e paralisi del
deltoide (la cui diagnosi non è possibile se non in un secondo momento).
 102
In una lussazione anteriore, sono possibili lesioni dei vasi ascellari e del plesso brachiale (circonflesso ++)

Si possono avere lesioni della cuffia dei rotatori della spalla con rottura dei diversi tendini. La lesione
più frequante è la rottura del sottospinoso o la frattura del trochite.

Esame di una lussazione anteriore della spalla

Il paziente si presenta nell’atteggiamento classico dei traumatizzati dell’arto superiore (sostiene il
braccio leso con l’altra mano).
- La spalla è dolente nei tentativi di mobilizzazione.
- La deformazione può essere evidente con sporgenza della testa omerale in avanti e prominenza
dell’acromion all’esterno: segno della spallina. Il braccio è in abduzione e in rotazione esterna.
- La palpazione ricerca:
- la sporgenza dell'acromion,
- la vacuità della glenoide,
- la sporgenza della testa omerale in avanti. Si può mobilizzare piano il braccio per
apprezzare meglio la testa e la sua posizione (impossibile confonderla con una lussazione posteriore).
- Ricercare sistematicamente il polso radiale (compressione dell'arteria ascellare da parte della testa).
- Pensare alla ricerca dei disordini della sensibilità del nervo circonflesso e del nervo radiale.

La radiografia
Di fronte: mostra la testa all’interno e l’importanza dello spostamento. Difatti, la testa può essere
davanti alla glenoide, sotto la coracoide o ancora più all’interno.

Lussazione sotto la glena, sotto la coracoide o più interna

Di profilo: l'angolazione classica è impossibile finché la spalla è lussata, poiché l’abduzione è molto
dolorosa. Il profilo trans-toracico è facile da realizzare ma è difficile da interpretare viste le numerose
sovrapposizioni. L’incidenza di Bloom e Obata è possibile anche quando il braccio è adeso al torace
ed è opportuna nei casi di lussazione anteriore e soprattutto posteriore.

La radiografia permette soprattutto di ricercare le fratture associate: fratture del trochite, fratture del
bordo glenoideo, appiattimenti della testa e talvolta frattura del collo omerale.
Bisogna ricercare queste lesioni sulle proiezioni eseguite prima e dopo la riduzione.

Frattura del trochite Frattura della glenoide Appiattimento della testa sul bordo della glenoide
 103

La radiografia di profilo è possibile anche quando il gomito è adeso al corpo, altrimenti si esegue una TAC per vedere
l’appiattimento della testa o la frattura della glenoide

Trattamento della lussazione anteriore

La riduzione della lussazione deve essere intrapresa d’urgenza. Sono possibili 2 metodi:
- Il metodo progressivo: può essere tentato senza anestesia generale (dopo semplice somministrazione
di calmanti) e potrà riuscire se viene tentato precocemente.
- Cominciare tirando sul gomito, con il braccio adeso al corpo (1)
- Ruotare lentamente all’esterno fino a 90° (2). La riduzione avviene con uno scatto, altrimenti
- Mettere in adduzione, il gomito passa davanti al torace (3) e poi,
- Mettere in rotazione interna (4).

Metodo di riduzione lenta senza anestesia

La riduzione in anestesia generale. In caso di fallimento del metodo, bisogna ridurre in anestesia
generale. Basta tirare in leggera abduzione con una contro-estensione sul torace fatta con l’aiuto di
qualcuno o procedendo da soli posizionando il tallone nel cavo ascellare.

.
Manovra di riduzione « più brutale » in AG Fare sempre una radiografia dopo la riduzione.
 104

- L'immobilizzazione è effettuata in posizione di rotazione interna - gomito adeso al corpo – con una
sciarpa che sostiene il braccio e un bendaggio di VELPEAU che sorregge braccio e avambraccio. La
durata va da 15 giorni a 3 settimane (Bisogna “imbottire” il cavo ascellare).
La radiografia di controllo dopo riduzione deve essere eseguita dopo la confezione del bendaggio.
L’evoluzione è di solito benigna con una rieducazione banale della spalla.

Confezione di un bendaggio di Velpeau Frattura del trochite visibile dopo riduzione

Complicanze:
- La riduzione può essere instabile in caso di frattura della glenoide della scapola. Bisogna allora
fissare il frammento chirurgicamente.

- Talvolta, in caso di frattura associata del trochite, il tendine del capo lungo del bicipite può
interporsi (non è più mantenuto nell’incisura bicipitale) e si oppone alla riduzione della testa,
impedendo anche la riduzione del trochite. Si rende allora necessario l’intervento chirurgico.

Complicanza rara: l’interposizione del bicipite In caso di frattura del trochite, immobilizzare in rotazione neutra

In caso di frattura del trochite, bisogna evitare il bendaggio in rotazione interna e mettere il braccio in
rotazione neutra, mano in avanti con un piccolo cuscino, affinché il frammento osseo ritorni in sede
(« Velpeau » o gesso). Si può anche mettere il braccio in leggera abduzione se la radiografia mostra
una migliore riduzione del trochite (gesso o apparecchio regolabile).
Se il trochite non è riducibile, lo si fissa chirurgicamente con una vite (vedi capitolo seguente).

Lussazione recidivante anteriore

E’ un evoluzione che può sopraggiungere abbastanza spesso dopo una lussazione antero-interna,
anche quando l’immobilizzazione è stata corretta. La lussazione si ripresenta dopo un intervallo libero
variabile e può ripetersi molte volte e per traumi sempre meno violenti, che associno una semplice
rotazione esterna e una retropulsione. La riduzione in anestesia generale non è sempre necessaria nel
corso delle recidive e talvolta i pazienti arrivano a ridursi spontaneamente.
La ripetizione delle lussazioni provoca spesso diverse lesioni:
1 – Lesione del cercine glenoideo che si lacera e una cui parte resta attaccata alla capsula.
 105
2 – Lesione capsulare che si organizza in una vera e propria tasca davanti alla scapola e dietro al
muscolo sottoscapolare (distacco di BROCA), in cui può insediarsi la testa omerale.
3 – Lesione della testa omerale che può colpire il bordo della glenoide e modellarvisi formando un
appiattimento posteriore (Mac LAUGHLIN).
4 – Lesione del bordo della glenoide che si smussa anteriormente e facilita le recidive. C’è talvolta
una piccola frattura del bordo anteriore.
5 – Lesione della cuffia dei rotatori.

Lesione del cercine Appiattimento della testa Scollamento della capsula (Broca)

Lesioni della testa: appiattimento Lesioni cartilaginee della testa, dette di passaggio, visibili in artroscopia

Frattura del bordo anteriore della glenoide Lesione del cercine

L'esame clinico è spesso normale e non c’è dolore fra gli episodi di instabilità.
- Cercare l’iperlassità inferiore con il test del solco ("sulcus test"). Il paziente è seduto e si tira sul
gomito verso il basso: compare un solco sotto l’acromion.
 106

Test del solco (sulcus test)

- Ricercare la lassità anteroposteriore con la manovra del cassetto.

- Si può mettere in evidenza una distensione capsulare con il test comparativo dell’abduzione passiva
pura (bloccando la scapola): la spalla instabile sale più in alto dell’altra.

Esame dell’abduzione passiva. Un’abduzione oltre gli 80° indica una rottura capsulare inveterata

- L’esame ricerca l’iperlassità costituzionale che si traduce in una rotazione esterna anormale della
spalla in abduzione e in un’iperestensione del gomito, delle dita e del pollice. Può anche esserci uno
dei segni di iperlassità dell’arto inferiore (recurvatum del ginocchio) e lassità delle caviglie.
 107
- Il test dell’apprensione viene talvolta svelato dalla rotazione esterna con abduzione e retropulsione
(movimento che di solito fa scattare la lussazione) o "posizione di difesa".

Test dell’apprensione in rotazione esterna e retropulsione Test di ricollocamento (relocation test)

- Il test di ricollocamento della testa (« relocation test »)

Questo test consiste nel mettere la testa in posizione di pericolo con una rotazione esterna +
abduzione + retropulsione, e poi spingere all’indietro la testa con la mano, cosa che fa aumentare
l’apprensione.

- Il test dello scatto dinamico della spalla (Lerat). Questo scatto è paragonabile a quello che si osserva
a livello del ginocchio in caso di rottura del legamento crociato anteriore. E’ provocato nel corso di
una manovra eseguita sul soggetto disteso. Il braccio è tenuto in posizione di antepulsione e di
abduzione e in rotazione neutra. Si esercita una pressione secondo l’asse del braccio, spingendo la
testa omerale contro la glenoide con una mano sul gomito, e contemporaneamente si spinge l’omero
in avanti con l’altra mano. In caso di lussazione recidivante, si provoca una sublussazione con uno
scatto caratteristico di uscita e un secondo poi di rientro quando la testa si riduce. I pazienti
riconoscono la sensazione sgradevole che percepiscono nel corso degli episodi di instabilità. Questo
test è sempre positivo in AG e dà la conferma della diagnosi di instabilità anteriore prima di qualsiasi
operazione. E’ più difficile eseguirlo in un soggetto che temendo l’esame clinico contrae i muscoli e
ostacola quindi le manovre.

Il trattamento della lussazione recidivante anteriore è chirurgico e i procedimenti sono molteplici.

A. Operazione di BANKART: consiste in una chiusura dello scollamento anteriore con reinserzione
della capsula sul margine anteriore della glenoide della scapola. Si sutura il sottoscapolare a
"cappotto" davanti alla capsula. Si immobilizza da 4 a 6 settimane. I risultati sono buoni (ma a volte
la RE è limitata).

Operazione di Bankart: Chiusura della tasca di Broca con sovrapposizione dei bordi della capsula
 108

Principio della capsuloplastica di Bankart. Il sottoscapolare è reinserito davanti alla capsula

Attualmente si può reinserire la capsula con delle piccole ancore o graffette posizionate in artroscopia

Dopo chiusura della capsula si sutura il muscolo sottoscapolare Evoluzione possibile verso l’artrosi

B. Butée anteriore avvitata di LATARJET

Chiusura della capsula articolare associata ad una butée ossea avvitata sul collo della scapola (la
butée proviene dalla punta dell’apofisi coracoide, con l’inserzione dei coracoidei). Agisce
aumentando il diametro della glenoide e bloccando il passaggio in avanti della scapola.

Operazione di Latarjet: innesto osseo avvitato o apofisi coracoide Modificata da Bristaw che conserva il sottoscapolare

C. Operazione di NOSKE-TRILLAT

Questa operazione permette una stabilizzazione attiva mediante l’azione dei muscoli del soggetto
stesso. Si tratta di una osteotomia della base dell’apofisi coracoide. Questa viene spinta verso il basso
e all’indietro e fissata con un chiodo o una vite sulla scapola. L’effetto è di arretrare l’inserzione dei
muscoli coracoidei. Questi trattengono anche il muscolo sottoscapolare che a sua volta spinge la testa
omerale indietro, con la contrazione o la tensione in rotazione esterna.
 109

Osteoclasia dell’apofisi coracoide e spostamento in basso e all’indietro

I risultati di queste differenti operazioni sono abitualmente buoni e permettono la ripresa delle attività
sportive. Il tasso di recidiva è scarso (< 5%). Si osservano talvolta delle limitazioni postume della
rotazione esterna. A lungo termine è possibile l’evoluzione verso l’artrosi.

2- La luxatio erecta

Forme rare di lussazione della spalla si verificano in corso di trauma in abduzione. La testa è sotto la
glenoide e il braccio è in abduzione (rischio di compressione dei vasi ascellari e dei nervi del plesso
brachiale). Riduzione (molto urgente) ottenuta in AG, tirando il braccio secondo il suo asse e
portandolo poi in adduzione. Si immobilizza con un bendaggio di Velpeau per 3 settimane.

Luxatio erecta Lesioni VN possibili e riduzione per trazione assiale

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 110
3- Lussazione posteriore della spalla

Il trauma è abitualmente una caduta sulla mano con il braccio in rotazione interna, o un colpo diretto
sulla faccia anteriore dell’omero. Le lussazioni posteriori possono verificarsi in circostanze
particolari: fulminazione o in corso di crisi epilettiche (o di elettroshock).
La testa omerale viene spostata all’indietro; la mobilizzazione è impossibile e molto dolorosa.
La palpazione dimostra con un esame comparativo un infossamento anteriore e la sporgenza della
testa all’indietro.
La radiografia di fronte è molto spesso difficile da interpretare e bisogna sapere che la lussazione
posteriore costituisce una delle trappole più classiche della diagnosi radiologica. La testa può in
effetti dare l’impressione di avere dei rapporti normali con la glenoide se si analizzano male le
proiezioni dei margini anteriore e posteriore di questa e l’ombra della testa omerale, con in più
l’ombra dell’appiattimento cefalico, che è frequente nella parte anteriore della testa. Tutto può
dipendere dall’inclinazione dei raggi in rapporto all’interlinea articolare (come dimostrano i diversi
schemi). Per fare un profilo senza abduzione, si può utilizzare l’incidenza di BLOOM-OBATA.

Sovrapposizone dei contorni della testa e della glenoide nella proiezione frontale. Il profilo realizzato elimina il dubbio.

Le lesioni associate più frequenti sono gli appiattimenti anteriori della testa e le fratture del margine
posteriore della glenoide.

Lussazione con testa infossata nella glenoide Lussazione con frattura del margine posteriore della glenoide.

Si ottiene la riduzione mediante una trazione a 90° di abduzione in rotazione esterna e ci si può
avvalere di una pressione posteriore sulla testa. Se la stabilità è buona, basta un’immobilizzazione con
un bendaggio semplice (Velpeau).
Attenzione a non fratturare la testa o il collo nel corso della riduzione.
 111
Riduzione di una lussazione posteriore con trazione a 90° Frattura del collo in corso di riduzione

L'evoluzione delle lussazioni posteriori va spesso verso la recidiva, che è facilitata dall’azione dei
muscoli rotatori (in particolare il grande rotondo) e anche dalla presenza di un appiattimento cefalico.

Il trattamento della lussazione recidivante posteriore

1 – Allorché vi sia un grosso appiattimento cefalico, si potrà colmarlo con un piccolo innesto osseo
incastrato e si stabilizzerà la testa con una ligamentoplastica posteriore, reimpiantando la capsula e il
sottospinoso sulla glenoide, posteriormente. Il sottospinoso viene anch’esso suturato.

Via di accesso posteriore sotto la spina della scapola. Si può effettuare un ritensionamento della capsula posteriore e
talvolta trattare un appiattimento della testa con un innesto osseo.

2 – Si potrà realizzare anche una capsuloplastica posteriore e una butée ossea posteriore destinata ad
aumentare la congruenza della glena ed evitare la fuga posteriore della testa.

Realizzazione di una butée posteriore avvitata e plastica capsulare

FRATTURE LUSSAZIONI DELLA SPALLA

Le lussazioni anteriori e posteriori della spalla possono associarsi a fratture del collo chirurgico
dell’omero o a fratture del collo anatomico (vedi fratture dell’estremità prossimale dell’omero).

La frattura e la lussazione posteriore sono difficili da vedersi frontalmente Altro caso, in cui la frattura è più complessa
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 112
FRATTURE DEL TROCHITE

La grande tuberosità può essere sede di diversi tipi di frattura.

Fratture parcellari
Sono fratture che corrispondono
all’avulsione dell’inserzione del tendine
del muscolo sottospinoso.
Il frammento è poco voluminoso ed è
attratto dalla retrazione muscolare lontano
dalla sua sede di inserzione, sotto
all’acromion, dove la radiografia di profilo
permette di reperirlo.

*Nelle forme scomposte: è richiesto il trattamento chirurgico.

*Nelle forme senza spostamento: è sufficiente una semplice immobilizzazione in abduzione media.

Fratture complete del trochite

Lo spostamento è raro poiché il frammento è solidamente
ancorato ai 3 muscoli della cuffia che si inseriscono su di
esso e che esercitano delle trazioni divergenti che si
annullano e conferiscono una certa stabilità.
Lo spostamento, qualora vi sia, è spesso relativo e legato
alla rotazione dell’omero stesso poiché il paziente
mantiene il suo braccio in rotazione interna mentre il
trochite rimane in posizione neutra.
Si comprende quindi la necessità di immobilizzare queste fratture con il braccio in rotazione neutra e
in più in leggera abduzione per neutralizzare le trazioni esercitate sul frammento.

Frattura del trochite associata a lussazione antero-interna.

In questi casi, il trauma avviene in iper-abduzione della spalla e si ha il modellamento del trochite
compresso fra la volta acromiale e la glenoide.
Il frammento del trochite può restare quasi a contatto dell’omero o al proprio posto o essere infine
attratto dalla retrazione del sottospinoso.

Quando il frammento è poco spostato, la riduzione della lussazione permette un contatto fra omero e
trochite. La riduzione può essere perfetta se l’omero è in rotazione neutra. Talvolta l’assunzione della
posizione di rotazione interna, auspicabile dopo una lussazione antero-interna, è incompatibile con
una buona riduzione del trochite (vedi lussazioni della spalla).
Quando il trochite è scomposto, bisogna realizzare un’osteosintesi con vite.
 113
Le fratture comminute pongono dei problemi complessi, poiché rischiano di consolidare lasciando
una sporgenza voluminosa, che può entrare in conflitto con l’acromion e limitare l’abduzione.

Ci può essere un caso particolare, allorché il trochite conservi tutte le sue connessioni normali con la
cuffia e il bicipite e la testa omerale sia lussata. Nel corso dei tentativi di riduzione, il tendine del
bicipite si oppone al riposizionamento della testa cingendola da dietro, fatto che richiede una
riduzione cruenta (vedi lussazione della spalla).

FRATTURE DEL TROCHINE

Le fratture di questa tuberosità corrispondono ad avulsioni dell’inserzione del sottoscapolare in corso

di movimenti forzati in rotazione esterna contro resistenza (sport, strada).
Accompagnano anche, a volte, le lussazioni posteriori della spalla.
La diagnosi è fatta sul profilo ascellare.
Il trattamento ortopedico è indicato nelle fratture senza spostamento, e si avvale di
un’immobilizzazione con gomito adeso al corpo.
Il trattamento chirurgico è indicato nelle fratture scomposte: una vite o due permettono di fissare
solidamente la tuberosità.

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 114
FRATTURE DELL'ESTREMITÀ SUPERIORE DELL’OMERO

La struttura delle trabecole ossee di questa epifisi e di

questa metafisi permette di comprendere le linee di
frattura più frequenti. Le fratture avvengono al di sotto
dell’inserzione del grande pettorale.

Generalità
Nell’adulto sono frequenti, soprattutto negli anziani
(donne ++). In questo caso il trauma è in genere minimo (osteoporosi) mentre è violento nei giovani.
Le fratture passano per le 2 tuberosità (trochite e trochine), per il collo anatomico e per il collo
chirurgico. Le fratture sono spesso ingranate, o scomposte in adduzione o in abduzione. Le fratture
del collo anatomico sono rare, tranne che nelle fratture-lussazioni. La vascolarizzazione terminale
della testa spiega la gravità delle fratture a frammenti multipli nei soggetti anziani; da questo si
comprende il ricorso a protesi della testa.
Nel bambino si vedono fratture della metafisi dette « a legno verde » e fratture-distacco epifisarie.

Meccanismi di trauma
- Sia trauma diretto, per caduta sulla spalla,
- Sia trauma indiretto, per caduta sulla mano o sul gomito, sia in abduzione che in adduzione

Caduta sulla spalla Caduta sul gomito: frattura in adduzione Caduta sulla mano: frattura in abduzione
La diagnosi è sospettata:
- per il dolore a livello del collo omerale
- talvolta, una deformazione visibile nelle fratture in abduzione
- più tardi, un’ecchimosi che si diffonde verso il braccio e il gomito
Bisogna anzitutto ricercare le possibili complicanze:
- vascolari: lesioni dei vasi ascellari (polsi)
- nervose: lesioni del plesso brachiale, del nervo circonflesso, del radiale
- cutanee: l'apertura è rara
- muscolari: deltoide, tendine del bicipite, interposizione nella frattura che ostacola la
riduzione e che giustifica una riduzione chirurgica.
Le classificazioni, come quelle di NEER, sono basate sul numero di frammenti (1,2,3 o 4),
l’ingranamento o spostamento dei frammenti e in aggiunta la lussazione possibile della testa.
Classificazione francese di DUPARC
I / Fratture extra-articolari
- Fratture delle tuberosità (trochite - trochine)
- Fratture sotto-tuberositarie (collo chirurgico) [ingranate (70%), non ingranate (30%)].
- Fratture sotto-tuberositarie + una delle tuberosità
II / Fratture articolari
- Fratture cefaliche (collo anatomico)
- Fratture cefalo-tuberositarie
ingranate non scomposte
ingranate scomposte
disingranate
con lussazione anteriore (ingranate o disingranate)
con lussazione posteriore
III / Fratture cefalo-metafisarie (esiti degli appiattimenti che si verificano nel corso delle lussazioni)
 115
La radiografia (spalla di fronte, "profilo ascellare" e TC nei casi difficili), conferma la diagnosi e
permette di vedere le caratteristiche esatte della linea e dello spostamento. La linea di frattura è
semplice o complessa. Numerose classificazioni sono state proposte, e quella adottata più
comunemente in Francia è la classificazione di DUPARC con 3 categorie principali:
Fratture extra-articolari
- Fratture delle tuberosità (trochite - trochine) (cf capitolo speciale).
- Fratture sotto-tuberositarie: ingranate [di fronte (a) di profilo (b)] o scomposte.

a – Fratture ingranate: la maggior parte delle fratture del collo chirurgico sono ingranate e stabili, che
siano in adduzione o in abduzione (in funzione del trauma).

Frattura ingranata in abduzione Frattura ingranata in adduzione

b – Fratture non ingranate:

Fratture scomposte del collo chirurgico dell’omero Fratture metafisarie scomposte

Il frammento inferiore risale nell’ascella sotto la coracoide con una deformazione che ricorda quella delle lussazioni
antero-interne. Il frammento viene a minacciare i vasi ascellari e gli elementi del plesso brachiale che possono venire lesi.
Il braccio è in abduzione e rotazione interna. C’è un’altra forma di spostamento meno frequente, si tratta dell’adduzione
con sporgenza e inclinazione del frammento diafisario sotto il deltoide.

Frattura scomposta del collo omerale con lesione dell’arteria ascellare e arresto completo all’arteriografia
 116
Fratture articolari

Fratture cefaliche e cefalo-tuberositarie

Le fratture cefalo-tuberositarie sono di 4 tipi: I (ingranate), II (scomposte), III (molto scomposte con
omero medializzato), IV (fratture-lussazioni a testa ingranata).

Interesse per la TC con ricostruzione 3D per l’analisi di queste fratture complesse

Fratture cefalo-metafisarie (vedi fratture-lussazioni)

Il trattamento delle fratture dell’estremità superiore dell’omero

- Trattamento delle fratture ingranate poco scomposte

Sono semplicemente immobilizzate senza tentativo di riduzione poiché sono stabili e solo degli
inconvenienti in un tentativo di riduzione potrebbero destabilizzare il focolaio di frattura.
E’ possibile impiegare una semplice sciarpa ma è preferibile immobilizzare con una doccia rimovibile
per 2 settimane.
Dopo questo periodo, si intraprende lentamente e progressivamente la mobilizzazione della spalla
mantenendo una semplice sciarpa protettrice per qualche giorno. Dopo 4 settimane, si può cominciare
la rieducazione attivamente e passivamente per recuperare la mobilità.

- Trattamento delle fratture scomposte

La riduzione ortopedica in anestesia generale viene condotta in modo progressivo.
Le manovre comportano:
- una trazione longitudinale
- il posizionamento in adduzione e rotazione neutra
- la traslazione esterna della diafisi allorché il frammento epifisario sia spinto all’interno
- si cessa la trazione quando i frammenti sono l’uno di fronte all’altro
- poi si mette in abduzione
 117
Si può anche impiegare la trazione continua con un filo nell’olecrano e una staffa. La trazione è fatta
allo zenith o sul piano del letto. Di solito, è un trattamento di attesa per politraumatizzati inoperabili
al fine di ottenere una riduzione progressiva ed effettuare un’osteosintesi non appena possibile.

Quale mezzo di contenimento utilizzare dopo la riduzione ?

In funzione della forma della frattura, della difficoltà di riduzione, della stabilità e delle abitudini dei
diversi chirurghi, si dispone di molteplici metodi di contenimento:
- E’ possibile l’immobilizzazione con gomito adeso al corpo, ma bisogna evitare la posizione in
rotazione interna, salvo che nelle fratture ingranate che non rischiano di spostarsi. Dopo la riduzione,
è preferibile mettere in rotazione neutra, ma in avanti.

L’immobilizzazione in rotazione interna rischia di scomporre il focolaio, è preferibile mettere in rotazione neutra

- L'apparecchio toraco-brachiale (POULIQUEN).

Questo apparecchio, così come tutti quelli che da esso derivano, mantiene in rotazione neutra e in più
in abduzione e antepulsione. Al posto del gesso si impiegano attualmente degli apparecchi
prefabbricati e regolabili.
.

Esempi di apparecchi prefabbricati

Il gesso "pendente" è una tecnica meglio tollerata e meno ingombrante,

che fa ricorso ad una trazione costante, rappresentata dal peso del gesso.
Questo non immobilizza il focolaio di frattura stesso (vedi il capitolo sui
gessi). Rappresenta un metodo di riduzione progressiva che necessita che il
paziente sia in piedi, o lasci pendere il suo braccio quando disteso. La
notte, si può applicare al gesso una leggera trazione sul piano del letto, a
 118
livello di un anello posto sotto il gomito. Basta installare una cordicella, con un peso di 1 o 2 kg ai
piedi del letto, per mantenere la trazione di riduzione.

Trattamento chirurgico delle fratture dell’estremità superiore dell’omero

L'operazione è di solito eseguita con via di accesso anteriore delto-pettorale, sul paziente supino. La
riduzione dei differenti frammenti è ad occhio, rispettando al massimo tutte le inserzioni muscolari,
tendinose e capsulari ed eliminando le interposizioni delle parti molli che sono spesso causa di
irriducibilità.
L’osteosintesi è di seguito realizzata con diversi materiali possibili: viti, fili o placche avvitate.
Attualmente, la preferenza dei chirurghi va ad una osteosintesi solida che permette di evitare
l’immobilizzazione con un apparecchio toraco-brachiale e autorizza una rieducazione precoce
(condizione indispensabile per un buon recupero della funzione della spalla).
- Talvolta, più viti posizionate con cura possono bastare nelle fratture a 4 o 5 frammenti.
- Le placche avvitate, con più viti nel frammento prossimale, danno stabilità. Il loro principale
inconveniente è la via di ingresso ampia sulla spalla e la necessità di rimuovere questo materiale
spesso fastidioso in un secondo momento.

Frattura a 4 frammenti: osteosintesi con vite Osteosintesi con placca avvitata

- Le osteosintesi a focolaio chiuso. Sono possibili molte tecniche:

- Filo transfisso al gomito (Hacketal)
Dopo aver ottenuto la riduzione mediante trazione con un filo passante per l’olecrano, si posizionano
più fili attraverso il gomito sotto controllo radioscopico. Questi sono introdotti al di sotto della
fossetta olecranica (Hacketal). Si possono mettere da 2 a 10 fili a seconda dei casi. Si possono anche
introdurre 2 fili nell’epicondilo e nell’epitroclea (inchiodamento bipolare). Si consiglia
un’immobilizzazione semplice per 4 settimane per poi intraprendere rapidamente la rieducazione.
- Il posizionamento di fili percutaneo evita l’apertura del focolaio di frattura, ma il montaggio è un
po’ fragile.
- L’inchiodamento centro-midollare attraverso il trochite è attuabile con un chiodo che può venir
bloccato con viti, come per il femore o la tibia (fratture con grosso frammento cefalico).
 119

Il posizionamento di fili attraverso il gomito e percutaneo evita l’apertura del focolaio di frattura

Inchiodamento centro-midollare solido realizzato dalla sommità del trochite con blocco mediante viti (chiodo bloccato)

FRATTURE-LUSSAZIONI DELLA SPALLA

Fratture-lussazioni anteriori
Si tratta di lussazioni antero-interne della spalla che sono associate a una delle forme di frattura del
collo chirurgico o anatomico viste sopra: fratture sotto-tuberositarie, metafiso-diafisarie, cervicali
oblique, bituberositarie o comminute.

Lussazione anteriore con frattura del collo Manovra di riduzione

- La gravità di questa forma risiede nel rischio di necrosi della testa dell’omero.
- La riduzione della lussazione è molto difficile poiché la trazione sul braccio non permette di agire
sull’estremità superiore dell’omero, come nel corso di una lussazione isolata (vedi capitolo
lussazioni). Bisogna tentare di spingere la testa omerale con la mano, tirando sul braccio.
- E’ molto spesso indicato il trattamento chirurgico, per ridurre la lussazione e per fare un’osteosintesi
della frattura. Il rischio di necrosi è aumentato dalla chirurgia.
 120

Frattura con enucleazione della testa nel cavo ascellare Tentativo di riposizionamento della testa con delle viti

In qualche caso, nelle fratture-lussazioni (soprattutto quelle con molteplici frammenti) verranno
installate nel soggetto anziano delle protesi omerali (Neer). Questo tipo di artroplastica comporta una
testa metallica e uno stelo fissato nell’osso con del cemento. La glena della scapola e i legamenti
vengono conservati. Con questa protesi si intraprenderà la mobilizzazione precoce. Talvolta si potrà
preferire una protesi totale della spalla quando vi siano lesioni artrosiche preesistenti.

Esempi di protesi omerale (Neer) e di protesi totale

Fratture-lussazioni posteriori

Di solito, la frattura è a rima verticale e la testa è dietro la glenoide della scapola. Queste fratture sono
conseguenza delle intaccature che si determinano nella testa nel corso delle lussazioni. La riduzione
ortopedica deve essere tentata per trazione e, in caso di fallimento, bisogna ricorrere alla riduzione
cruenta associata ad osteosintesi della frattura.

Esempio di lussazione posteriore con frattura della testa (Mac laughlin). La riduzione non deve aggravare la frattura

Frattura lussazione posteriore operata con viti: montaggio fragile Frattura lussazione molto scomposta
 121
Le complicanze delle fratture dell’estremità superiore dell’omero

* Complicanze immediate:
- L'apertura è rara poiché i muscoli a questo livello sono spessi (deltoide).
- Lesioni nervose sono presenti nell’1% delle fratture.
La lesione più frequente è quella del nervo circonflesso e in secondo luogo del nervo radiale,
dell’ulnare e del plesso brachiale. E’ importante, prima di qualsiasi manovra di riduzione, fare un
bilancio nervoso preciso al fine di rilevare un deficit.
La paralisi di un nervo dovuta a compressione da parte di un frammento osseo, implicherà una
riduzione cruenta per liberare il nervo.
- Le lesioni vascolari:
Può trattarsi o di una sezione dei vasi ascellari o di un "infilzamento", lesioni escluse con la ricerca
del polso e, al minimo dubbio, mediante un’arteriografia. Si tratta talvolta di un’obliterazione da
dissezione dell’intima. La riduzione chirurgica e l’osteosintesi completeranno il ripristino dell’asse
vascolare.

* Complicanze secondarie:

- La necrosi della testa omerale

Questa complicanza compare in 1 caso su cento.
Può manifestarsi tardivamente, uno o due anni dopo il trauma. Si
manifesta con dei dolori e un irrigidimento con un’immagine
radiologica caratteristica: condensazione seguita da immagine a doppio
contorno con schiacciamento della superficie cartilaginea. La necrosi è
più frequente dopo la frattura-lussazione.

- Calli viziosi
Si hanno dopo riduzione insufficiente o spostamento secondario.
Sono poco fastidiosi a livello della metafisi se non superano i 30° di angolazione. I calli viziosi
peggio tollerati sono quelli della tuberosità del trochite, che entrano in conflitto con l’acromion.

- Le pseudoartrosi sono eccezionali.

- L'artrosi omo-omerale
Può svilupparsi dopo le fratture che interessano le superfici cartilaginee e portare ad un irrigidimento
progressivo doloroso.

- La rigidità è frequente
Dipende dal danno alle superfici articolari, dalla qualità della riduzione e dalla precocità della
mobilizzazione. La presenza di ossificazioni è molto sfavorevole al recupero dei movimenti.
Le operazioni e le osteosintesi sono irrigidenti e devono essere realizzate con un materiale e una
qualità di montaggio tali da permettere una rieducazione precoce.

Fratture dell’estremità superiore dell’omero del bambino

Si tratta di fratture classiche (analoghe a quelle dell’adulto) nell’80% dei casi, o di distacchi epifisari
nel 20% dei casi.

1 – Le fratture abituali del bambino

Hanno sede nella regione metafisaria, sotto alla cartilagine di coniugazione (a 10-12 mm). Sono
talvolta delle fratture a “pane di burro” con impatto e scarso spostamento. Un contenimento leggero
per 15 giorni in questi casi è sufficiente.
 122

Frattura a pane di burro Frattura non scomposta situata al di sotto della cartilagine di accrescimento

- Talvolta si tratta di fratture molto scomposte difficili da ridurre e da contenere, che pongono gli
stessi problemi che si hanno nell’adulto. La riduzione cruenta è raramente necessaria e le osteosintesi
eseguite devono assolutamente preservare la cartilagine di accrescimento.

Frattura scomposta: riduzione semplice e immobilizzazione Irriducibilità per interposizione; osteosintesi; rx 3 anni dopo

Faccia Profilo Faccia Profilo

Frattura del collo chirurgico trascurata nel bambino con formazione di un callo osseo fra testa e diafisi, poi
rimodellamento progressivo dell’osso con lisi della parte diafisaria inutile e rinforzo del callo.

2 – Distacchi epifisari
Molto raramente si tratta di un distacco epifisario puro di tipo I di Salter e Harris. Di solito, si tratta di
un distacco di tipo II con una frattura dal lato interno che segue obliquamente la capsula articolare e
un distacco della cartilagine di coniugazione dal lato esterno. Lo spostamento è spesso importante con
angolazione anteriore e adduzione che sono legate alle inserzioni muscolari e allo scollamento del
periostio che ha funzione di cerniera. E’ possibile l’inverso.
 123

Salter tipo II in adduzione e in abduzione Salter tipo I puro Consolidazione con deformazione in adduzione

Salter tipo I: Infilzamento percutaneo dopo riduzione manuale. Aspetto dopo la guarigione

Esempio di una lesione Salter I trattata con riduzione chirurgica a causa di un’interposizione

- Il trattamento deve essere il meno traumatizzante possibile per non aggiungere al trauma già subito
dalle cellule germinali della cartilagine di accrescimento un danno supplementare di ordine vascolare
o meccanico. La riduzione non è sempre facile (anche se è precoce) e il contenimento è difficile.
Eccezionalmente, si deve realizzare una riduzione cruenta, soprattutto in caso di irriducibilità per
interposizione. In questi casi, si fissa con semplici fili. E’ la tecnica di fissazione che comporta il
minor rischio di epifisiodesi e i fili saranno rimossi dopo 4-6 settimane.
Nel tipo II, lo spostamento è talvolta importante. La riduzione ortopedica è di solito sufficiente.
Bisogna sapere che le riduzioni incomplete si accompagnano a qualche disturbo della crescita in
lunghezza ma il più delle volte questo non implica più di una leggera curvatura ad arco della metafisi,
senza disturbi funzionali.

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 124
LE ROTTURE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
(Ringraziamenti a G. Walch e a H Coudane)
Richiamo anatomico

Tendini del bicipite La cuffia, veduta anteriore I rotatori esterni Lo spazio sotto-acromiale

1 – Si tratta talvolta di rotture traumatiche nei soggetti giovani

I traumi abituali sono cadute sulla spalla o movimenti di abduzione contro resistenza. Queste rotture
riguardano il sopra-spinoso, di solito, ma si possono osservare rotture della totalità della cuffia dei
rotatori esterni: sopra-spinoso, sotto-spinoso e piccolo rotondo.

Diagnosi della rottura

- Il dolore è importante.
- L'impotenza della spalla è caratterizzata dall’impossibilità di abdurre attivamente in modo completo.
- L'abduzione passiva è possibile ma il soggetto non può mantenere il suo braccio in abduzione e
soprattutto non può trattenerlo per abbassarlo progressivamente (spalla pseudo-paralitica).
- Dolore provocato sotto il tetto acromiale, a livello dell’inserzione della cuffia. Dolore nella fossa
sotto-spinosa.

Un’artrografia gassosa o opaca può mostrare la rottura con una fuga del mezzo di contrasto nella
borsa sotto deltoidea. L’artro-TC localizza con precisione la sede della breccia e la sua misura. La
RMN è anch’essa un esame molto efficace.

1: borsa sotto acromio-deltoidea

2: tendine del sotto-spinoso
3: camera superiore
3 bis: recesso sotto glenoideo
4: labbro glenoideo superiore
5: tendine del capo lungo del bicipite
6: labbro glenoideo inferiore
7: camera inferiore
8: borse sotto-coracoidea e sotto-scapolare
9: recesso sotto-scapolare
 125

Artrografia opaca: rottura della cuffia La RMN permette di misurare la grandezza della breccia

- Trattamento
- Le reinserzioni chirurgiche sono possibili e danno risultati tanto migliori quanto più sono precoci e
realizzate in soggetti giovani, la cui cuffia è indenne da lesioni degenerative.
- Il trattamento conservativo
Di solito, questi pazienti sono trattati con fisioterapia e dopo la fase acuta, con una rieducazione
basata sul rinforzo dei muscoli che abbassano la spalla.
Si può ottenere una riduzione corretta grazie alla compensazione da parte del deltoide, ma persiste
un’insufficienza della cuffia, in particolare del sotto-spinoso e molto spesso si instaura un conflitto
doloroso fra trochite e acromion.

2 - Le rotture nelle cuffie degenerate

Le rotture della cuffia avvengono di solito in soggetti i cui tendini che la costituiscono hanno già
subito lesioni degenerative, di età dunque compresa fra 35 e 60 anni. Questi pazienti riportano dei
dolori inveterati sotto acromiali con segni di conflitto che vedremo in seguito. Traumi talvolta minimi
possono in queste condizioni causare rotture più o meno complete della cuffia (soprattutto il sopra-
spinoso).
I segni di impotenza legati alla rottura sono gli stessi del caso precedente.
L’evoluzione della rottura è verso un recupero dell’abduzione attiva con calo della forza.

La breccia esistente è responsabile di un conflitto del trochite con l’acromion. Ci può essere anche un conflitto anteriore

- Il dolore può essere quasi permanente, incrementato dall’elevazione al di sopra del piano delle
spalle e associato a dolore notturno che impedisce al paziente di dormire di lato.
Il conflitto diretto del trochite con la volta acromiale nel corso dell’elevazione anteriore, provoca
dolori cronici: è quello che viene chiamato l’arco doloroso (NEER). In generale i dolori compaiono
verso i 60° di abduzione (a volte fino a 120°) e scompaiono oltre.
Ci sono spesso scricchiolii dolorosi a questo livello.
 126
- L'esame, con la palpazione ricerca dolori al davanti dell’acromion cosiccome nel corso dei
movimenti che associano antepulsione+rotazione interna (NEER, HAWKINS, YOCUM)

- Segno di NEER: L'esaminatore è dietro il paziente e lo accompagna con la mano nell’elevazione

anteriore, determinando un dolore ben conosciuto dal paziente.
- Segno di HAWKINS: Si alza in avanti il braccio del paziente a 90° (con gomito flesso a 90°). Si
imprime un movimento di RI alla spalla abbassando l’avambraccio. Si provoca dolore.
- Segno di YOCUM: la mano è posata sull’altra spalla e il paziente prova a sollevare il gomito, senza
sollevare la spalla (tenuta bloccata dalla mano).

Segno di NEER Segno di HAWKINS Segno di YOCUM

Ricercare la limitazione della rotazione esterna attiva

La rotazione esterna (RE) si ricerca:

- A gomito adeso al corpo comparando ampiezza e forza dei rotatori.
- A 90° di aduzione. Quando la RE è nulla, non si riesce a portare la mano alla bocca e si compensa
alzando il braccio in abduzione (segno del trombettiere).

RE gomiti al corpo RE in abduzione di 90° RE nulla: segno del trombettiere

Ricercare la limitazione della rotazione interna attiva

La rotazione interna attiva dipende soprattutto dal sotto-scapolare.
Si può testare la sua forza opponendosi alla rotazione interna, gomito al corpo e mani in avanti (A).
Si può anche far mettere la mano dietro alla schiena (test di ampiezza della RI) e domandare al
paziente di allontanare la mano dalla schiena. Se riesce a farlo, significa che il sottoscapolare è
efficace (Test di GERBER o “Lift off”) (B).

Test di RI contro resistenza Test di GERBER o "Lift off"

 127
- Ricercare il danno del tendine del bicipite

Ci sono dei dolori a livello del tendine del bicipite poiché esso nella sua porzione intra-articolare può
essere interessato dal conflitto e presentare segni di infiammazione o di degenerazione: si determina
una tensione del bicipite in queste due manovre:
Il "palm up test" si ricerca in elevazione anteriore, gomito teso e palmo verso l’alto. (Il bicipite è
supinatore, dunque sollecitato in questa posizione). Il paziente deve opporsi a una pressione verticale
esercitata sul suo polso. Il dolore è scatenato sul tragitto del bicipite, in caso di tendinite.
Il test di YAGERSON si ricerca in flessione del gomito a 90°. Ci si oppone alla flessione del gomito
sollecitando il bicipite.

Dolore nell’incisura bicipitale provocata dal "palm-up test" e il test di YERGASON

Altri segni definiscono più precisamente quali tendini della cuffia sono rotti.

- Ricercare il danno del tendine del sotto spinoso

- Amiotrofia della fossa sotto spinosa.
- Manovra di JOBE (ci si oppone all’abduzione in antepulsione di 30° e in rotazione interna).

Manovra di JOBE

- Ricercare il danno del tendine del sotto spinoso:

- Amiotrofia della fossa sotto spinosa
- Manovra di RE attiva in posizione di abduzione a 90° contro resistenza (segno di PATTE).

Segno di PATTE (RE contro resistenza) Rottura del tendine del capo lungo del bicipite
 128
- Rottura del capo lungo del bicipite:
La rottura si accompagna alla comparsa improvvisa di una palla a livello del braccio. La palla è messa
in evidenza nella flessione contro resistenza dell’avambraccio sul braccio.

- Rottura del sotto scapolare:

Rotazione esterna passiva esagerata in rapporto all’altra spalla.
Diminuzione della forza di RI attiva a 90° con mano sulla schiena (test di GERBER).

Segno di GERBER: La rotazione interna deve essere completa e il sotto scapolare deve avere forza e resistere

Le radiografie semplici
Possono mostrare rimaneggiamenti a
livello del trochite e della faccia
inferiore dell’acromion (perfino
un’artrosi sotto acromiale).
Un pizzicamento sotto acromiale
(inferiore a 7 mm) è significativo di
rottura o di usura della cuffia.

Rottura parziale inferiore Rottura parziale superiore Rottura totale

Esempio di evoluzione radiologica possibile dopo rottura della cuffia

 129
L'artrografia della spalla, talvolta accoppiata alla TC (artro-TC) o alla RMN, precisa l’entità della
rottura, la localizzazione e la retrazione dei tendini e, nei casi inveterati, lo stato di degenerazione
grassa dei muscoli corrispondenti (che renderà inattuabile la reinserzione).

Segni di degenerazione grassa del sotto-spinoso

Il trattamento delle rotture della cuffia con conflitto sotto-acromiale

Il trattamento medico
Consiste nell’alleviare i dolori con un trattamento
sintomatico e con la rieducazione, che sarà lunga e
proseguita con tenacia dai pazienti: consiste in uno stimolo
della forza muscolare che deve progressivamente diminuire
il conflitto. Si devono rinforzare tutti i muscoli, gli abduttori
cosiccome gli abbassatori della spalla e i rotatori.
L’amiotrofia deve essere combattuta e prevenuta.
Il test di Neer consiste nell’infiltrare la borsa sotto
acromiale e porta all’alleviamento immediato nei conflitti
meccanici. Si tratta soprattutto di un test diagnostico poiché
non può venire ripetuto troppo spesso. I FANS migliorano i
dolori come anche la fisioterapia.

Il trattamento chirurgico
- Le riparazioni chirurgiche dirette della cuffia sono a volte possibili, quando la breccia non è troppo
ampia, chiudendola con delle semplici suture. Nei casi più inveterati, ritrattati, si realizza invece la
reinserzione dei tendini rotti con dei fili trans-ossei, in una scanalatura preparata a livello del trochite.
Si ottiene la cicatrizzazione dopo una lunga immobilizzazione in posizione di abduzione (da 4 a 6
settimane).
La rieducazione è molto lunga. I risultati sono incostanti e sono giudicati sulla base dell’assenza di
dolore e del recupero della forza muscolare.
Sono state tentate riparazioni della cuffia con diverse tecniche: trasferimento del sottoscapolare o del
deltoide sui tendini della cuffia, traslazione del sopra e del sotto-spinoso.

Reinserzione in una scanalatura ossea Sutura dopo liberazione dei muscoli Trasferimento del deltoide
 130
2 – Il trattamento palliativo tenterà di alleviare i dolori, in caso di fallimento del trattamento medico.

* L'acromioplastica di NEER
Quando la riparazione non è possibile, l’acromioplastica consiste nel resecare la parte inferiore
dell’acromion per allargare lo spazio sotto-acromiale. Questa operazione si può fare chirurgicamente
con un accesso diretto corto, o in artroscopia. L’acromioplastica sarà presa in considerazione per
pazienti anziani o che presentino una rottura eccessiva per la sutura.
Si può effettuare una liberazione ancora più larga nei casi più gravi (PATTE).

Operazione di Neer: acromioplastica

_________________________
 131

I DOLORI DELLA SPALLA

Per le spalle dolenti per un trauma recente, fare riferimento ai capitoli precedenti.
L’eziologia del dolore cronico vede implicati molti processi: il più frequente è la patologia
degenerativa della cuffia dei rotatori.

L'anamnesi tende a precisare:

- l'età, la bilateralità dei sintomi o l’unilateralità (spalla dominante), gli antecedenti, l’attività sportiva,
professionale, i traumi passati.
- Carattere del dolore: sede precisa, irradiazione, epoca di comparsa, eventi scatenanti.
- Grado di impotenza funzionale.
- La rigidità nei movimenti o nei gesti divenuti impossibili.
- L’instabilità (lussazione, sublussazione, apprensione).

Diagnosi
Esame
- Ispezione: valutare una sporgenza anomala dei rilievi anatomici (vedi anatomia di superficie).
- Palpazione: ricerca sistematica dei punti dolorosi (vedi palpazione).
- Ricerca dell’ampiezza dei movimenti comparativamente (vedi mobilità) e la presenza di un arco
doloroso fra 60° e 120° (comparsa alla salita o alla discesa).
- Ricercare la limitazione della mobilità passiva (capsulite ++ o artrosi o poliartrite reumatoide).
- Testare la forza dei muscoli (in assenza di rigidità) (deltoide, trapezio, bicipite, cuffia dei rotatori
esterni e interni).

Patologia della cuffia dei rotatori

- Test di JOBE + (sotto-spinoso).
- Test della RE a 90° di abduzione, RE attiva o contro resistenza, (manovra di PATTE) (sotto-
spinoso e piccolo rotondo).
- Valutare la forza di RI del sotto-scapolare testandola con il gomito adeso al corpo con la mano in
avanti o con il segno di GERBER o "lift off test" (valuta anche la RI in posizione di rotazione
massima).
- Testare il bicipite ("palm up"), la sua forza, e vedere il suo aspetto nel corso della contrazione
(rottura e talvolta segno della palla).

Conflitto sotto-acromiale
Segni di NEER, HAWKINS, YOCUM.

Instabilità della spalla

- Test del timore o segno della "posizione di difesa" del braccio (instabilità anteriore).
- Test del timore dell’instabilità posteriore (spinte antero-posteriori sul braccio a 90° di flessione).
- Tests di lassità: "sulcus test" di NEER dell'iperlassità inferiore, cassetto antero-posteriore.
- Scatto dinamico (soprattutto netto sotto anestesia)

Bilancio radiologico
Frontale in rotazione neutra, interna ed esterna. Profilo di cuffia (Lamy) e profilo di glenoide
(Bernageau).

Bilancio biologico inutile (salvo indicazioni del contesto).

Diagnosi eziologica
E’ fatta sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo e si potrà avvalere degli esami di imaging
decisi in funzione del bilancio radiologico iniziale: artro-TC, RMN, raramente scintigrafia ossea.
L’EMG sarà richiesta raramente, salvo che nella diagnosi differenziale.
 132

La capsulite retrattile: l’evoluzione comporta una fase infiammatoria e iperalgica, poi una rigidità
globale.
Trattamento del dolore, poi chinesiterapia passiva e balneoterapia.

Patologia della cuffia dei rotatori

- Tendinopatia (talvolta calcificante - radiografia) con calcificazioni rimovibili in artroscopia.
- Rotture parziali o totali.

Artriti
- Dolore e infiammazione ++.
- Contesto infettivo (germe banale o Bacillo di Koch)
- Contesto di reumatismo infiammatorio (PR o psoriasi o spondilite anchilosante).
- Contesto di danno dei cingoli (PR o HORTON) o malattia metabolica (artropatie
distruttrici, condrocalcinosi articolare).

Artrosi
Omartrosi centrali o eccentriche, dopo rottura della cuffia, con pizzicamento sotto-acromiale.

Lesioni traumatiche inveterate

Instabilità inveterata: segni clinici, lesioni radiologiche (appiattimento cefalico, margine della
glenoide, labbro (TC).
Lesioni acromio-clavicolari inveterate.
Fratture del trochite inveterate.
Attenzione alle lussazioni posteriori passate inosservate: rigidità, radiografia di profilo.

Osteonecrosi asettica della testa omerale

Rara, favorita dalla corticoterapia, dall’etilismo, malattia da decompressione, drepanocitosi, ecc...
Radiografia, TC e soprattutto RMN.
 133

Altre artropatie:
- emofiliche
- neurologiche
- pagetiche
Tumori
- Tumori sinoviali (sinovite villo-nodulare, emopigmentata, osteocondromatosi e tumori sinoviali
maligni).
- Tumori benigni della testa omerale, della scapola o della clavicola (rari).
- Possibili tumori metastatici.

Cisti ossea Condrosarcoma osteosarcoma metastasi

Diagnosi differenziale

Nevralgie cervico-brachiali.
Altri dolori della regione dovuti a lesioni ossee della scapola e dell’omero, sindrome degli scaleni,
dolori riferiti (cardiaci, pleurici, polmonari).

Conclusioni
La diagnosi dei dolori della spalla è prima di tutto basata sull’anamnesi e sull’esame obiettivo.
La maggioranza dei casi gravita attorno a dei problemi della cuffia dei rotatori.

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 134
FRATTURE DELLA DIAFISI DELL’OMERO

Queste fratture possono essere dovute a traumi diretti cosiccome a traumi indiretti trasmessi
attraverso il gomito. L’impotenza funzionale è totale e il paziente sostiene il suo braccio con la mano
opposta.
- La deformazione è talvolta evidente, dipende dal livello della frattura e dalla sua posizione in
rapporto alle inserzioni muscolari:
- Quando la frattura ha sede fra il grande pettorale e il deltoide, il frammento prossimale ruota
all’interno e il distale all’esterno, attirato dal deltoide.
- Quando ha sede fra il sottoscapolare e il grande pettorale, il frammento distale viene attirato
all’interno dal grande pettorale.
- Quando ha sede sotto il deltoide, il frammento distale si sovrappone al prossimale poiché attirato
verso l’alto da coraco-bicipitale e coraco-brachiale. Di profilo si osserva spesso un’angolazione
anteriore.

La radiografia mostra la forma e la situazione della rima di frattura. Può essere trasversale, obliqua,
spiroide o complessa.
 135
Forma delle fratture Paralisi motrice del nervo radiale Paralisi sensitiva

Le complicanze immediate

- L'apertura della pelle sul focolaio di frattura è rara.

- Le lesioni nervose sono più frequenti, o per compressione, o per
infilzamento da parte di un frammento. La lesione del nervo radiale provoca
una paralisi degli estensori del polso e un’anestesia del pollice e dell’indice
sulla loro superficie dorsale. Gli altri nervi sono lesi meno spesso.
- Si possono avere lesioni dei vasi omerali, da cui l’assoluta necessità di
ricercare la presenza del polso radiale di fronte a ogni frattura del braccio.

Trattamento ortopedico delle fratture dell’omero

- L'immobilizzazione di una frattura poco o per nulla scomposta implica, per essere rigorosi, il blocco
delle articolazioni sopra e sottostanti e giustifica quindi un gesso toraco-brachiale in posizione di
rotazione neutra (ovvero con mano orientata in avanti). Si tratta di un mezzo spesso ritenuto pesante e
scomodo, al quale si può preferire il "gesso pendente" (cf gessi).
- Il "gesso pendente" permette una riduzione progressiva, soprattutto in caso di piccola
sovrapposizione. Mantiene la riduzione con il semplice peso del gesso (la sua funzione non è quella
di contenere il focolaio di frattura). Agisce in posizione eretta o seduta mediante il suo peso e quando
il paziente è disteso, si può installare una trazione leggera grazie ad una cordicella con un peso
applicato secondo l’asse dell’omero sul piano del letto (da 1 a 2 kg). Si potrà sostituire il gesso al
termine di 20 giorni con un tutore semplice in plastica. La mobilizzazione blanda del gomito e della
spalla verrà effettuata con la protezione dell’apparecchio.
- Si ottiene la consolidazione abitualmente in 6-9 settimane. L’apparecchio è rimosso al termine di 5
settimane. Le pseudoartrosi sono rare.

Gesso toraco-brachiale "Gesso pendente" Frattura di bambino, rimodellamento del callo

- Trattamento chirurgico
Può essere per alcuni sistematico, per permettere la mobilizzazione precoce.
E’ indicato in caso di paralisi completa del nervo radiale poiché permette di liberare il nervo, di
verificare l’assenza di lesione diretta e di effettuare un’osteosintesi stabilizzatrice.

L'inchiodamento
Può essere realizzato dall’alto (trochite) o dal basso (dalla fossetta olecranica). Si può fare senza
aprire il focolaio di frattura. Il chiodo può essere di grosso calibro (da 7 a 10 mm) o si possono
posizionare più fili (Hacketal) o dei piccoli chiodi elastici. L’inchiodamento permette una
rieducazione rapida del gomito e della spalla.

L'osteosintesi con placca

Presenta molteplici inconvenienti importanti: necessita di un accesso chirurgico ampio con il rischio
di devitalizzare i frammenti, di sezionare il nervo radiale e talvolta di lederlo. Questo trattamento
favorisce a volte le pseudoartrosi. La placca può essere posizionata posteriormente nelle fratture
 136
diafisarie medie (o all’interno) e all’esterno per le fratture più basse. L’osteosintesi con placca resta
un buon metodo per le fratture basse e per quelle metafisarie.

Chiodo dall’alto, dal basso, bloccato Chiodi elastici Placca Fissatore esterno

Il fissatore esterno
Il fissatore è utilizzato soprattutto in caso di frattura aperta con gravi lesioni delle parti molli.
Gli innesti ossei possono essere associati dal principio alle osteosintesi con chiodo e con placca, ma
vengono soprattutto impiegati nelle pseudoartrosi.

Complicanze
I calli viziosi fanno seguito soprattutto al trattamento ortopedico e agli spostamenti secondari.
Determinano raramente una limitazione funzionale nonostante l’accorciamento o l’angolazione.
Sono causa talora di compressioni nervose secondarie per inglobamento nel callo o per compressione.
Possono giustificare una correzione chirurgica mediante osteotomia, associata ad una neurolisi del
radiale.
Le pseudoartrosi sono frequenti dopo le osteosintesi con placca e il trattamento ortopedico, e
l’inchiodamento è dunque il metodo di scelta per trattare anche le pseudoartrosi.

Le paralisi del radiale conseguenti a fratture recenti o a complicanze secondarie possono essere,
soprattutto se parziali, semplicemente monitorate con un’EMG, e sarà solo in assenza di recupero
dopo riduzione e consolidazione che si valuterà un’esplorazione chirurgica (al termine di 8
settimane).
Di fronte a un deficit completo, appare logico ad alcuni eseguire rapidamente l’esplorazione, ma
molti chirurghi preferiscono attendere e decidere in funzione dei segni di recupero nervoso all’EMG.

Pseudoartrosi dopo osteosintesi con placca con in più sezione del nervo radiale. Trattamento con chiodo + decorticazione
 137
IL GOMITO
RICHIAMO ANATOMICO (SECONDO BOUCHET E CUILLERET)

Veduta anteriore delle estremità superiori
del radio e dell’ulna di destra
1 Diafisi del radio
2 Tuberosità bicipitale
3 Circonferenza della testa radiale
4 Cupola radiale
5 Incisura radiale dell’ulna
6 Incisura trocleare dell’ulna
7 Processo coronoideo
8 Diafisi dell’ulna
Veduta posteriore dell’articolazione del
gomito destro
1 Epitroclea
2 Fibre profonde omero-olecraniche
3 Fibre medie omero-olecraniche
4 Epicondilo
5 Fibre superficiali oblique
6 Tendine del tricipite brachiale
7 Olecrano
138
Faccia anteriore dell’articolazione del
gomito
1 Epicondilo
2 Capsula articolare
3 Fascio obliquo interno (del legamento
anteriore)
4 Fascio anteriore del legamento
collaterale
5 Tendine del bicipite brachiale
6 Corda legamentosa di Weitbrecht
7 Tendine del brachiale anteriore
8 Fascio medio del legamento interno
9 Fascio anteriore del legamento interno
10 Epitroclea

Faccia esterna (o laterale) dell’articolazione del gomito Faccia interna (o mediale) dell’articolazione del gomito
destro destro
1 Diafisi omerale 1 Corda legamentosa di Weitbrecht
2 Tendine del tricipite brachiale 2 Tendine del bicipite brachiale
3 Fascio posteriore del legamento collaterale esterno 3 Legamento anulare
4 Epicondilo 4 Epitroclea
5 Capsula articolare 5 Tendine del tricipite brachiale
6 Fascio anteriore del legamento collaterale esterno 6 Legamento di Cooper
7 Fascio medio del legamento collaterale esterno 7 Fascio posteriore del legamento collaterale interno
8 Diafisi ulnare 8 Fascio medio del legamento collaterale interno
9 Collo del radio 9 Fascio anteriore del legamento collaterale interno
10 Tendine del bicipite brachiale 10 Tendine del brachiale anteriore

L'articolazione del gomito presenta rapporti molto stretti con molti elementi vascolo-nervosi, cosa
che spiega i possibili danni in corso di lussazione e di frattura del gomito.

Vasi e nervi della regione del gomito Mobilità del gomito: flessione: 145°, estensione: 0°

La mobilità del gomito

 139
L'estensione del gomito è spesso di 10-15° in soggetti con iperlassità (recurvatum).
La flessione raggiunge i 145°.
La pronazione: 70° e la supinazione: 75°, dipendono tanto dalla mobilità dell’articolazione omero-
radiale e radio-ulnare superiore quanto dall’articolazione radio-cubitale inferiore.

Ispezione - Palpazione

Ulna valga: Quando il gomito è in estensione completa, compare sul piano

frontale una deviazione fisiologica: l’ulna valga fisiologica, dell’ordine di
10°. Deve essere simmetrica rispetto al lato opposto; un’asimmetria è
possibile in seguito a fratture del gomito, in particolare sovra-condiloidee.
La si può misurare con un gonometro.

La palpazione del gomito fornisce numerosi elementi:

Palpazione dei 3 punti di repere anatomici, che sono: l’olecrano, l’epicondilo e l’epitroclea.
Normalmente sono "allineati" in un gomito in estensione e formano un triangolo equilatero in un
gomito in flessione di 90°.

La palpazione dell’epicondilo è dolorosa nell’epicondilite (o "tennis elbow") che è la causa più

frequente di dolori al gomito. Si tratta di un dolore a livello dell’inserzione dei muscoli estensori
comuni. Il "tennis elbow" compare soprattutto fra i 30 e i 50 anni e si manifesta in tutti i movimenti
di iperestensione e nel corso di ogni sforzo di prensione in estensione. Ci si può avvalere di
numerosi tests nel corso dell’esame:
- Flettere il gomito e mettere la mano in flessione e pronazione, poi distendere il gomito: il dolore
aumenta a livello dell’epicondilo.
- Opporsi all’estensione del polso a gomito esteso.
Trattamento: Le infiltrazioni di idrocortisone di solito sedano il dolore. Talvolta, bisogna ingessare
il polso in estensione per qualche settimana. La chirurgia è raramente indicata.
La palpazione dell’epitroclea può essere dolorosa nell’epitrocleite dei giocatori di golf, ma anche
nelle lesioni del legamento interno (distorsioni) e nelle fratture-avulsioni dell’epitroclea.
Giusto dietro all’epitroclea si palpa la doccia epitrocleo-olecranica in cui decorre il nervo ulnare.
Questo può venire irritato da conflitti con degli osteofiti in caso di artrosi del gomito. Ci possono
essere anche paralisi ulnari per compressione, che necessitano della liberazione del nervo e della
sua trasposizione al davanti dell’epitroclea. Si può apprezzare talvolta un grosso nervo ulnare
ipertrofico (malattia di Déjérine Sottas).

La palpazione dell’olecrano può mettere in evidenza un igroma del gomito, che si manifesta con la
costituzione di una tasca infiammatoria piena di liquido più o meno voluminosa a livello della borsa
sierosa olecranica, che può essere tesa e infiammata e può infettarsi.

La palpazione della testa radiale può rivelarsi dolorosa nei postumi delle fratture della testa. La
pressione fra il condilo e la testa può essere sensibilizzata attraverso movimenti di prono-
supinazione impressi dall’altra mano. Il dolore dell’interlinea viene ricercato nell’artrosi e nelle
osteocondriti dissecanti.
 140

La palpazione anteriore del gomito permette di reperire il tendine del bicipite e medialmente il
polso omerale. Lateralmente la doccia bicipitale esterna con il nervo radiale in profondità.

Radiografia

Il bilancio standard di fronte e di profilo permette di riconoscere un certo numero di lesioni, al di

fuori delle lesioni traumatiche recenti, oggetto del prossimo capitolo.

L'artrosi si manifesta, come a livello delle altre articolazioni, con il pizzicamento articolare, la
condensazione subcondrale, gli osteofiti e i corpi estranei.

Un’osteocondrite dissecante del condilo si manifesta con un difetto del contorno del capitello. Il
frammento può distaccarsi e spostarsi in avanti (corpo estraneo) e provocare dei bloccaggi.

Una miosite ossificante può svilupparsi in profondità nel brachiale anteriore: osteoma del brachiale
anteriore nei postumi delle lussazioni del gomito e delle fratture sovra-condiloidee. Questa
complicanza è favorita dai massaggi e dalle manovre di rieducazione passiva che sono
controindicate, soprattutto nel bambino.

Si possono vedere delle immagini di sinostosi radio-ulnare superiore, che blocca completamente la
prono-supinazione. Il risentimento funzionale è importante, soprattutto se la sinostosi non è in
posizione di pronazione leggera.

Si possono vedere lussazioni della testa radiale conseguenti a fratture di Monteggia inveterate
(fratture dell’ulna + lussazione della testa radiale) mal ridotte, con un callo vizioso dell’ulna e
un’ascesa progressiva della testa radiale (cf fratture).
La deformazione è evolutiva nel bambino, potendo dare un’ulna valga importante e una paralisi
progressiva del nervo ulnare o del radiale (talvolta al momento del trauma).
L’asse del radio passa normalmente per il centro del condilo esterno.
L’asse del radio passa davanti al condilo esterno nella lussazione anteriore.

Radiografie del gomito in crescita

Sviluppo osseo dell’estremità inferiore dell’omero:
Alla nascita, non c’è che la diafisi e un’epifisi interamente cartilaginea.
Fra 1 e 3 anni compare il punto di ossificazione condiloideo esterno.
Verso i 6 anni: comparsa del punto di ossificazione della testa radiale.
Verso i 9 anni: comparsa del punto dell’epitroclea.
Verso i 10 anni: comparsa dei punti di epicondilo ed epitroclea e del punto olecranico.
Verso i 14 anni 1/2: fusione dei punti di condilo, troclea ed epitroclea.
 141

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 142
LE LUSSAZIONI DEL GOMITO

Più frequenti nell’adulto (nel bambino si hanno più facilmente fratture), avvengono in seguito ad
una caduta sulla mano, causando una sensazione di slogatura molto dolorosa e impotenza totale
dell’articolazione del gomito.

1/ La lussazione postero-esterna è la forma più frequente.

I legamenti interni sono rotti.

All'esame, deformazione caratteristica:
- Il volume del gomito è aumentato.
- C’è un allargamento antero-posteriore.
- L'avambraccio appare più corto.
- L'olecrano sporge all’indietro.
- La paletta omerale sporge in avanti.
- Atteggiamento di flessione + pronazione.
La palpazione dimostra:
- Davanti: il rilievo arrotondato della troclea.
- Dietro: la sporgenza ad uncino dell’olecrano.
- La cupola del radio in superficie.
- I 3 punti di repere del gomito sono modificati:
L'olecrano, l’epicondilo e l’epitroclea formano un triangolo isoscele invertito. La base di questo
triangolo è obliqua in basso e all’indietro.

Rapporti normali dei 3 punti di repere del gomito. In caso di lussazione postero-interna, l’olecrano sporge all’indietro.

Ricercare immediatamente eventuali complicanze:

- L'apertura è eccezionale.
- Compressione vascolare (ricerca di polso, calore, colorito)
- Compressione nervosa (sensibilità della mano, motricità)
La radiografia conferma la lussazione e lo spostamento posteriore dell’ulna.
- Ricercare le lesioni associate sulla radiografia:
. frattura del processo coronoideo
. frattura della testa o del collo del radio.
 143

Lussazione posteriore con avulsione dell’epitroclea e dell’epicondilo

Trattamento: la riduzione in anestesia generale deve essere effettuata rapidamente. Avviene con uno
scatto caratteristico, attraverso una manovra di trazione sull’avambraccio, a gomito flesso, con una
contro-estensione del braccio. Ci si può aiutare facendo pressione con i pollici sull’olecrano.

La contenzione è assicurata da una semplice doccia gessata posteriore in flessione a 90° per 10
giorni, evitando ogni compressione anteriore, per prevenire la sindrome di Volkmann.
Poi si inizia la rieducazione attiva del gomito, senza massaggi o movimenti passivi forzati, che
possono essere all’origine di osteomi del brachiale anteriore e di rigidità.
L’evoluzione è generalmente favorevole senza sequele.
Complicanze
- Frattura del processo coronoideo che si sposta in avanti e che può rendere la riduzione instabile.
E’ necessario in questi casi intervenire fissando con una vite il frammento osseo sul quale si
inserisce il tendine del brachiale anteriore, che ha la tendenza ad allontanarsi dall’ulna con la
contrazione.

Frattura del processo coronoideo: avvitamento

- La frattura dell’epitroclea

Lussazione postero-esterna del gomito con frattura dell’epitroclea e sua interposizione nell’interlinea.
 144

Il frammento osseo avulso è tirato verso il basso dagli epitrocleari.

Talvolta il frammento viene ad interporsi nell’interlinea articolare al
momento della lussazione. Questo spiega l’impossibilità di ridurre;
bisogna osservare bene la radiografia che mostra il piccolo frammento.
Si impone un intervento per fissare il frammento con una vite.

Complicanze secondarie e tardive

- L'osteoma del brachiale anteriore

E' una complicanza rara da quando si evita ogni massaggio del gomito dopo una lussazione
(soprattutto nel bambino).
L’evoluzione dell’osteoma del brachiale anteriore avviene in 3 fasi:
1/ Difficoltà nella flesso-estensione, con dolore anteriore e percezione di impastamento nella piega
del gomito. In questo stadio la radiografia non dimostra anomalie.
2/ La seconda fase è caratterizzata dalla comparsa di un’ossificazione al davanti della paletta
omerale, nello spessore del brachiale anteriore, al termine di qualche mese.
3/ In 18 mesi circa, si forma una voluminosa ossificazione visibile e palpabile.
L’irrigidimento del gomito determina allora un disturbo funzionale importante.

- Le rigidità del gomito (fibrose) sono normalmente rare in seguito a un trattamento ben condotto e
quando non vi sono altre lesioni associate.

- Le lussazioni recidivanti del gomito sono rarissime, sono talvolta dovute a fratture del processo
coronoideo (che necessitano di un’osteosintesi con vite).

2/ Forme particolari di lussazione:

- La lussazione divergente del radio e dell’ulna.

- La lussazione trans-olecranica del gomito è una lussazione anteriore permessa dalla frattura
dell’olecrano alla base o alla punta.

- La lussazione isolata della testa radiale è rara e avviene piuttosto in associazione con una frattura
del gomito (frattura di MONTEGGIA).

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FRATTURE DEL GOMITO

Classificazione delle fratture del gomito

Frattura sovra-condiloidea Frattura del condilo esterno Frattura del condilo interno

Fratture sovra e intercondiloidee

FRATTURE SOVRA-CONDILOIDEE DEL GOMITO

Sono molto frequenti, soprattutto nel bambino (a 8 anni, in media).

La sede delle rime di frattura è il 1/4 inferiore dell’omero, al di sopra del condilo e della troclea. La
rima attraversa spesso la fossetta olecranica che rappresenta una zona di fragilità.
La rima è di solito trasversale.

La frattura sovracondiloidea più classica (iperestensione)

I/ Il meccanismo del trauma è nell’80% dei casi una caduta sulla mano con il gomito in
iperestensione.
Il bambino riferisce la sensazione di uno schiocco con dolore acuto, seguito da impotenza
funzionale totale dell’arto superiore. Si presenta nell’atteggiamento classico dei traumatizzati
all’arto superiore, sostenendosi il braccio con la mano opposta.

Ispezione e palpazione
- Deformazione caratteristica in caso di spostamento:
-"Colpo d’ascia" posteriore.
- Gomito allargato in senso antero-posteriore.
- Sporgenza posteriore dell’olecrano.
- Sporgenza del frammento prossimale davanti, sotto alla piega del gomito, talvolta con
ecchimosi.
- L’avambraccio appare più corto.
 146
- I 3 punti di repere del gomito, epicondilo, epitroclea e olecrano, conservano i loro normali rapporti
e restano sullo stesso piano, ma il triangolo isoscele da essi formato è spostato all’indietro. Sulla
radiografia di profilo, l’epicondilo e l’epitroclea non sono più sul prolungamento dell’omero.
Le proiezioni di fronte e di profilo (paragonate al lato opposto), permettono di apprezzare lo
spostamento, che può essere complesso associando i 5 spostamenti elementari che sono: lo
scivolamento posteriore, la rotazione, il varo, la traslazione esterna e la traslazione posteriore. Si
definiscono 4 stadi di spostamento.

Stadio 1: frattura senza spostamento.

Stadio 2: angolazione semplice Stadio 3: spostamento ++ Stadio 4: perdita di contatto fra i frammenti

Complicanze immediate
- L'apertura cutanea è rara.
- Si può avere la compressione dell'arteria omerale da parte del frammento diafisario.
Bisogna ricercare da subito il polso radiale e dei segni di ischemia, come il pallore della mano, la
diminuzione di calore della mano, delle parestesie all’avambraccio e alla mano. Bisogna controllare
la ricomparsa del polso radiale dopo la riduzione, sapendo che può giungere in ritardo.
In caso di dubbio sulla vascolarizzazione bisogna fare un eco-doppler ed eventualmente
un’arteriografia, poiché ci possono essere lesioni dell’arteria e dissezioni sotto-avventiziali
traumatiche, che possono giustificare un intervento di ricostruzione vascolare in urgenza.
La compressione dei nervi è da valutare sistematicamente con l’esame della sensibilità cutanea. Il
nervo mediano è il più colpito, ma anche il nervo radiale può essere compresso da parte del
frammento distale. E’ tanto più minacciato, quanto più la mano è in supinazione e il frammento
inferiore è inclinato in varo.

Apertura cutanea Compressione dell’arteria omerale del nervo mediano del nervo ulnare
 147
II/ Forma particolare: le fratture in flessione.
A volte il trauma è una caduta sul gomito stesso e lo spostamento avviene in flessione (20 % dei
casi).
C’è una sporgenza dietro al frammento diafisario che può minacciare il nervo ulnare e aprire la
pelle. Il frammento inferiore può comprimere l’arteria omerale in avanti.

Frattura in flessione Possibile lesione del nervo ulnare

Trattamento ortopedico delle fratture sovra-condiloidee in iperestensione

- Le fratture senza spostamento devono venire immobilizzate con una doccia gessata posteriore ben
imbottita per 3 settimane, controllando il verificarsi di eventuali spostamenti secondari.
La mobilizzazione blanda è iniziata subito, e si procede progressivamente.
- Le fratture scomposte saranno ridotte.
La riduzione ortopedica con manovre esterne combina la trazione per disincastrare i frammenti, la
correzione dell’angolazione e il posizionamento in flessione, che è la posizione di stabilità.

- Era un tempo classica l'immobilizzazione gessata in posizione di stabilità in iperflessione. E’ una

tecnica abbandonata, in ragione del rischio di ischemia acuta per compressione dell’arteria omerale,
per l’edema e il gesso, con rapido instaurarsi di una sindrome di Volkmann (retrazione ischemica
dei flessori).
Il gesso è dunque realizzato in flessione di 90° o 100°, in pronazione e non è circolare. Si tratta di
una doccia gessata posteriore, ben imbottita con bende di gommapiuma speciale o di cotone
cardato.
Un gesso circolare può essere confezionato a condizione che sia ben guarnito, tagliato e monitorato
per rilevare i primi segni di compressione e venire quindi rimosso.
Il metodo di BLOUNT, gomito mantenuto flesso a 120° per 4 settimane, permette di evitare il
gesso.

E’ fondamentale saper riconoscere i primi segni della sindrome di Volkmann dalla loro comparsa e
illustrarli ai pazienti affinché si presentino immediatamente al minimo dubbio. E’ infatti urgente
rimuovere senza attesa ogni elemento compressivo (gesso troppo stretto, gomito troppo flesso).
 148

Compressione da parte di un gesso troppo stretto in flessione. Sindrome di VOLKMANN Metodo di BLOUNT

I primi segni della sindrome di Volkmann sono:

- Mano cianotica con sensazione di pizzicorio
- Dolori all’avambraccio
- Rapida scomparsa dei movimenti della mano.

Molto rapidamente, si instaura quindi la retrazione ischemica dei flessori con il caratteristico
artiglio irriducibile:
- Flessione del polso
- Iperestensione delle metacarpo-falangee
- Flessione delle falangi.
- Se si flette il polso, le falangi distali si estendono e se si estende il polso, le falangi distali
si flettono.
Si tratta di una complicanza grave che non si dovrebbe più vedere, poiché può essere prevenuta.
La correzione necessita di un intervento chirurgico secondario molto delicato di liberazione
completa dei muscoli flessori dell’avambraccio.

Il controllo della riduzione sotto il gesso è indispensabile e deve essere ripetuta per evitare gli
spostamenti secondari. Le radiografie di controllo sono spesso difficili da valutare soprattutto nel
bambino.
Di profilo, bisogna ottenere un angolo fra condilo esterno e paletta omerale di 45° in avanti.
Sul piano frontale, bisogna ottenere il valgo fisiologico del gomito, ma in un gomito ingessato in
flessione è impossibile valutarlo. E’ necessario fare ricorso alla misura dell’angolo di BAUMANN,
fra l’asse dell’omero e della giunzione del condilo esterno e della paletta, angolo che deve essere di
70°.

Angolo di Baumann 70 °
Callo vizioso in varo

Il trattamento ortopedico per trazione continua

Un filo attraversa l’ulna, lontano dal nervo ulnare, e una staffa di

trazione consente una trazione verticale, con l’avambraccio
sostenuto da un sistema di sospensione.
 149
Si può ugualmente, in certi casi, utilizzare un sistema complementare di trazione divergente,
applicato sulla diafisi.
La riduzione è ottenuta progressivamente e la consolidazione al termine di 3 settimane è sufficiente
(nel bambino) per cominciare la mobilizzazione (cominciata dall’inizio in modo blando).
Questo metodo permette di ottenere buoni risultati nei grandi spostamenti.

Il posizionamento percutaneo di fili dopo riduzione nel bambino

La riduzione ottenuta AG con le manovre descritte sopra è realizzata e verificata sotto controllo
radioscopico. Si mantiene il gomito in flessione e in tal modo si possono introdurre attraverso la
pelle, senza aprirla, dei fili che manterranno la riduzione (2 fili introdotti dal lato esterno, o un filo
interno e uno esterno disposti ad X). Questi emergono dalla pelle per 1 cm e sono ricoperti con
garze sterili (vengono lasciati per 3 settimane). Una doccia gessata, ben imbottita, li proteggerà.
Dopo la loro rimozione, si comincerà una rieducazione e all’inizio il braccio sarà mantenuto
sospeso con una sciarpa.

Controllo della riduzione sotto scopia poi posizionamento di fili percutanei unilaterale o bilaterale

Frattura sovra-condiloidea stadio 4 di un bambino, trattata con riduzione e fili percutanei rimossi a 40 giorni. Leggero
varismo.

Il trattamento chirurgico cruento

- La via di accesso sarà posteriore in un paziente posizionato sulla schiena, con il braccio da operare
mantenuto sul ventre (a), o disteso prono, o sul fianco con il braccio appoggiato a un supporto e
l’avambraccio lasciato sospeso (b).
 150
Via di accesso chirurgico posteriore mediana per trattare le fratture del gomito. Si può distaccare l’olecrano per
aumentare l’ampiezza dell’accesso.
- Si può passare da una parte all’altra il tendine del tricipite, o sezionarlo a V, o anche sollevare
l’inserzione olecranica del tendine tricipitale, cosa che permette di vedere bene la paletta omerale.
L’olecrano viene poi fissato con una vite. Si può inoltre staccare la parte extra-articolare
dell’olecrano.
L'osteosintesi è realizzata con diversi materiali: placca posteriore o esterna, viti semplici, fili.
L’osteosintesi deve essere solida, per consentire la mobilizzazione precoce del gomito.

Montaggio con filo, raro nell’adulto Osteosintesi più solida con placca sul massiccio interno o esterno o a Y

Complicanze tardive
- Le pseudoartrosi sono eccezionali.
- I calli viziosi sono più frequenti e fanno seguito soprattutto al trattamento ortopedico. Portano alla
formazione di un blocco uno scivolamento posteriore (A), un accorciamento (B), una traslazione
posteriore (C), o un accorciamento con in più una varizzazione (D). Gli ostacoli ossei limitano la
flessione. Possono ridursi in parte con la crescita (nei bambini molto piccoli).
I calli viziosi sono di solito in varo e talvolta in valgo. Possono essere antiestetici e arrecare anche
un disturbo funzionale. La correzione con un’osteotomia può rivelarsi indispensabile. E’ giustificata
in caso di compressione nervosa a livello del callo (esempio del nervo radiale a livello di un callo
vizioso in varo) o a livello del cubitale, disteso, in caso di callo vizioso in valgo.

Calli viziosi con scivolamento posteriore in rotazione o in traslazione, o con rotazione e varizzazione

.
Callo in varo paragonato al gomito sano Correzione di 2 casi di callo vizioso in varo con osteotomia cuneiforme esterna

Trattamento delle fratture sovra e intercondiloidee del gomito

Il trattamento deve essere chirurgico per realizzare la migliore riduzione possibile.
 151
L’osteosintesi con fili e viti è corretta ma, se possibile, è preferibile realizzare un montaggio più
solido con placca per poter mobilizzare rapidamente il gomito e diminuire il rischio di rigidità, in
questo caso consistente come in tutte le fratture articolari.

La forma delle rime di frattura è variabile: fratture a T, a Y, a V o comminute.

Osteosintesi con 2 placche sui massicci interno ed esterno o con viti o con una placca posteriore a Y

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LE FRATTURE DELL'OLECRANO

Possono verificarsi nel corso di trauma diretto sul gomito o anche per trauma indiretto, in
associazione con una lussazione del gomito.
L’olecrano tende a spostarsi, tirato dal tendine tricipitale. L’estensione attiva del gomito diviene
impossibile.
- L’esame obiettivo rivela un dolore preciso a questo livello e la palpazione consente di mobilizzare
il frammento sporgente.

- La radiografia mostra la forma della linea e lo spostamento:

* Le fratture della parte media sono spesso scomposte.
* Le fratture della base sono poco scomposte, salvo quando c’è una lussazione in avanti del
radio e dell’ulna.
* Le fratture comminute sono le più difficili da ridurre, quindi la loro ricomposizione
perfetta è indispensabile per il recupero di una mobilità completa.

Trattamento
- In assenza di spostamento, una semplice immobilizzazione in una doccia gessata posteriore per 3
settimane, seguita da rieducazione blanda, porta alla guarigione.

- In caso di spostamento, è indicato il trattamento chirurgico. La riduzione è mantenuta da

un’osteosintesi:
* Con vite: piccola vite obliqua, appoggiata sulla corticale opposta, o grossa vite centro-midollare.
* Con placca: per le fratture comminute.
* Osteosintesi con montaggio detto a "corda".

Nelle fratture semplici, un filo metallico a 8 è posto in alto attorno a 2 fili di Kirschner longitudinali
e in basso in un tunnel trans-osseo. Con questo tipo di montaggio detto a corda (che riproduce la
compressione esercitata sull’albero di una nave dalle corde), i movimenti di flessione del gomito
esercitano una compressione sul focolaio di frattura, benefica per la consolidazione.
Si può dunque intraprendere la rieducazione attiva del gomito fin dal primo giorno post-operatorio.

La consolidazione avviene abitualmente in 6-8 settimane. Le pseudoartrosi sono soprattutto a

seguito di fratture aperte infettate.
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 153
FRATTURE DEL CAPITELLO

La frattura del condilo, o capitello, è conosciuta anche con il nome di frattura di MOUCHET.
Avviene sempre nel corso di un trauma trasmesso dall’avambraccio: caduta sulla mano in
estensione, ad esempio. L’esame obiettivo dimostra un dolore esterno, talvolta una sporgenza
anteriore del condilo. La radiografia permette di fare diagnosi con certezza e mostra l’entità dello
spostamento.

Il capitello può essere spostato in alto nel cul di sacco anteriore dell’articolazione e aver perso le
sue connessioni legamentose e dunque la sua vascolarizzazione, fatto che lo espone ad un rischio
notevole di necrosi secondaria.

Il trattamento
- In caso di frattura senza spostamento, è sufficiente il trattamento ortopedico con gesso posteriore
per 4-6 settimane.
- In caso di spostamento, la riduzione cruenta, per via esterna, permette la riduzione e la fissazione
del frammento con fili o con una vite (esterna o posteriore a seconda della forma della frattura).

Evoluzione : La consolidazione si realizza d’abitudine, ma sussiste un rischio di necrosi secondaria

con cedimento del condilo, irrigidimento doloroso e successivo leggero valgismo del gomito.

FRATTURE DEL CONDILO ESTERNO

Queste fratture, più frequenti nel bambino, compaiono in seguito a traumi trasmessi
dall’avambraccio (A) o per urto trasmesso dall’olecrano sul gomito in flessione (B).
 154
La rima di frattura fa distaccare la metà esterna della troclea, il capitello e l’epicondilo.
Questo voluminoso frammento tende a spostarsi scivolando verso il basso, tirato dal legamento
collaterale e dai tendini estensori. Nel bambino bisogna ricordarsi che solo il nucleo epifisario del
condilo è visibile alla radiografia, indipendentemente rispetto all’omero. I loro rapporti reciproci
devono essere studiati in modo particolare in proiezioni comparative dei due gomiti.
Nel bambino come nell’adulto, ci sono 2 forme differenti in base al danno del bordo esterno della
troclea.
- Quando la troclea è poco colpita la stabilità del gomito è buona e il frammento si può spostare,
senza che l’ulna si muova.
- Al contrario, se il bordo esterno della troclea è fratturato, il gomito è instabile. Il legamento
interno è spesso leso nel corso del trauma e l’ulna allora si lussa rispetto all’omero.

Trattamento delle fratture del condilo esterno

- In assenza di spostamento, si ottiene la consolidazione con una semplice immobilizzazione gessata

per 3-4 settimane.
- In caso di spostamento si può ottenere la riduzione per semplice pressione sul frammento, ma il
rischio di spostamento sotto il gesso è notevole, con rischio di pseudoartrosi.
- Si propone dunque l'osteosintesi in caso di spostamento e la consolidazione è la regola quando
l’osteosintesi è perfetta.

Riduzione e fissazione con fili nel bambino e con viti nell’adulto Pseudoartrosi dopo trattamento ortopedico

- Le pseudoartrosi si verificano in seguito a trattamento ortopedico. Nel bambino possono

determinare deformazioni del gomito in valgo che sono di solito funzionalmente ben tollerate. Il
valgismo del gomito si può accentuare con la crescita e talvolta possono comparire tardivamente
nell’adulto delle paralisi ulnari dovute alla deformazione evolutiva delle pseudoartrosi trascurate.

FRATTURE DELL'EPITROCLEA

- Si tratta di fratture frequenti, soprattutto nel bambino, nel quale possono dare problemi di
diagnosi.
Si verificano in corso di traumi in valgo dell’avambraccio (che possono portare al massimo a una
lussazione del gomito).

- Il frammento dell’epitroclea è avulso dal legamento collaterale e dai muscoli epitrocleari che si
inseriscono su di esso e hanno la tendenza a tirarlo verso il basso.
Il frammento può incarcerarsi nell’articolazione fra ulna e troclea omerale, al momento del
divaricamento del gomito o della lussazione. Nei grandi spostamenti si può assistere a una
compressione del nervo ulnare.
 155

Frattura senza spostamento Il frammento viene tirato dai muscoli Può incarcerarsi nell’articolazione

Nel bambino, bisogna fare delle radiografie comparative dei due gomiti. L’assenza dell’epitroclea
sulla proiezione frontale indica la sua incarcerazione nell’articolazione e bisogna ricercare la sua
presenza nella proiezione laterale.

Trattamento delle fratture dell’epitroclea

- In assenza di spostamento è sufficiente una semplice immobilizzazione gessata di 3 settimane.
- In caso di spostamento:
* Nel bambino, si possono trascurare degli spostamenti modesti ma, se il frammento è di
fronte all’interlinea articolare, lo si riposiziona con un filo o con una vite.
- In caso di incarcerazione, si può tentare di liberare l’articolazione in AG con la manipolazione: si
divarica il gomito in valgo, in supinazione e in estensione e si tira sugli epitrocleari, mettendo il
polso in dorsi-flessione. Spesso il frammento esce dall’interlinea. Si può avere la fortuna di vederlo
riposizionarsi di fronte alla sua sede ma di solito ne rimane distante e si rivela indispensabile
l’intervento chirurgico. Nei casi inveterati se il frammento è molto spostato si procede alla sua
semplice ablazione.
* Nell’adulto, il riposizionamento cruento è indicato per
stabilizzare il gomito al fine di evitare dolori residui e conflitti secondari
con il nervo ulnare. Si impiegano fili e soprattutto viti (che permettono
una mobilizzazione rapida del gomito).

FRATTURE DELL'EPICONDILO

Il nucleo dell’epicondilo compare verso i 10 anni e si solidifica 2 o 3 anni più tardi. L’avulsione
dell’epicondilo si può verificare nei traumi in adduzione. A volte gli spostamenti sono consistenti e
possono anche portare all’incarcerazione nell’articolazione. Il trattamento è lo stesso delle fratture
dell’epitroclea. La diagnosi è difficile prima della comparsa del nucleo.

FRATTURE DEL CONDILO INTERNO

Fratture rare, che si verificano nel corso di traumi in adduzione. Il frammento comprende la parte
interna della troclea e l’epitroclea.
Il trattamento è lo stesso delle fratture del condilo esterno.
 156

Fratture recenti molto scomposte del condilo interno Pseudoartrosi del condilo interno dopo gesso

FRATTURE DIACONDILOIDEE (O FRATTURE DI KOCHER)

Forme rare di frattura trasversale bassa della paletta omerale, che separa in blocco il condilo e la
troclea dal resto dell’omero.
In caso di spostamento, il trattamento chirurgico permetterà di evitare sequele funzionali.

Frattura diacondiloidea

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FRATTURE DELL'ESTREMITÀ SUPERIORE DEL RADIO

Queste fratture sono frequenti. Avvengono di solito per traumi trasmessi dall’avambraccio nel corso
di cadute sulla mano. Si tratta di fratture del collo del radio (soprattutto nel bambino) o di fratture
della testa radiale: il capitello può venire leso.
*Le fratture del collo del radio del bambino possono essere scomposte secondo i 4 stadi di JUDET:
- stadio 1: assenza di spostamento
- stadio 2: spostamento moderato
- stadio 3: scivola all’esterno ma c’è
contatto
- stadio 4: perdita di contatto

- La riduzione è possibile mediante manovre ortopediche in caso di spostamento scarso.

- Si impone la riduzione chirurgica in caso di spostamento consistente, con osteosintesi mediante
piccolo filo temporaneo (da 15 a 20 giorni) eventualmente attraverso il condilo; poi si protegge con
un gesso.

Frattura molto scomposta in un bambino. Riduzione chirurgica e filo

*Le fratture della testa radiale dell’adulto

Si tratta di fratture non scomposte o di fratture scomposte ma con un frammento semplice, o di
fratture comminute.

Frattura semplice della testa radiale fissata con una vite Frattura comminuta ridotta e fissata con miniviti

Il trattamento ortopedico con immobilizzazione gessata è sufficiente nelle fratture senza

spostamento.
L’osteosintesi può venire realizzata nelle fratture semplici con buoni risultati, mediante una via di
accesso esterna e con piccole viti.
- L'osteosintesi delle fratture complesse è talvolta impossibile e si può essere costretti a fare
nell’adulto una resezione della testa radiale.
Il rischio di disturbo secondario della prono-supinazione è consistente, per irrigidimento fibroso,
per un callo vizioso, o per lo sviluppo di ossificazioni che bloccano l’articolazione radio-ulnare.
 158

LA PRONAZIONE DOLOROSA

Si tratta della fuoriuscita della testa radiale dal legamento anulare, che avviene nel bambino dai 2 ai
6 anni nel corso di una trazione longitudinale esercitata sull’avambraccio (di solito provocata dalla
madre, che tira il bambino per la mano e lo solleva per fargli attraversare la strada).

- La diagnosi è fatta con l’anamnesi, sempre caratteristica, e con l’esame obiettivo che dimostra
dolore a livello della testa radiale, pronazione dolorosa e supinazione limitata.
La radiografia non mostra anomalie.
La riduzione è ottenuta nella maggioranza dei casi piegando il polso in fuori e forzando la
supinazione.

.
Dei semplici movimenti alternati di pronazione e supinazione sono a volte sufficienti.
In caso di riduzione manuale impossibile, si mette il braccio a riposo con una sciarpa e si ottiene
spontaneamente la riduzione in meno di 48 ore.

EPICONDILITE

Si tratta di una tendinite inserzionale degli epicodiloidei legata a infiammazione da microtraumi

ripetuti. La localizzazione all’epicondilo è la più frequente: «tennis elbow», ma si può osservare la
stessa cosa a livello dell’epitroclea (epitrocleite).
Il dolore è esterno, sul rilievo dell’epicondilo. E’ legato agli sforzi.
Lo si può riprodurre all’esame:
- con la chiusura del pugno,
- con la pronazione contro resistenza,
- con il sollevamento del polso contro resistenza.
La radiografia è di solito normale, ma ci possono essere delle calcificazioni sull’epicondilo.
Diagnosi differenziale: talvolta i dolori all’epicondilo sono dovuti ad un danno della cartilagine del
gomito (artrosi) o a una compressione della branca posteriore del nervo radiale a livello del suo
ingresso nel muscolo supinatore corto.
Il trattamento consiste nel riposo e nella somministrazione di antinfiammatori.

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 159
L’AVAMBRACCIO

FISIOLOGIA DELLA PRONOSUPINAZIONE

La conformazione delle due ossa dell’avambraccio e delle articolazioni

radio-cubitali superiori e inferiori condiziona i movimenti di pronazione
e supinazione.

La misura dell’ampiezza si effettua a gomito flesso di 90°.

La verticale indica la posizione di riferimento: 0 gradi = posizione
neutra.
A partire da questa posizione, la pronazione è di 85° e la supinazione di
90°.

Supinazione Pronazione Posizione neutra

- I movimenti avvengono attorno a un asse che passa per il centro della testa radiale e per il centro
della testa ulnare.
- Gli imperativi della prono-supinazione sono stati da
tempo definiti da DESTOT:
* la lunghezza delle due ossa deve essere intatta
* la curvatura di pronazione del radio è intatta
* non deve esserci accorciamento di una delle due ossa
* lo spazio interosseo deve essere libero
* le due articolazioni radio-ulnari sono mobili

- Dunque lo stato osteo-articolare dell’avambraccio

deve essere normale e i muscoli normali e funzionali:

* per la supinazione:
- il corto e il lungo supinatore (nervo radiale)
- il bicipite, capo lungo (nervo muscolo-
cutaneo)

* per la pronazione:
- il pronatore rotondo (nervo mediano)
- il pronatore quadrato (nervo mediano)
La pronazione dell’avambraccio a gomito teso diminuisce il valgismo fisiologico dell’ulna.

FRATTURE DELLE DUE OSSA DELL’AVAMBRACCIO

Sono frequenti nel bambino e nell’adulto.

Possono essere causate da colpi diretti sull’avambraccio e da traumi indiretti, trasmessi dalla mano,
ad esempio nel corso di una caduta.
Nel bambino si tratta spesso di fratture a legno verde, poco scomposte ma spesso molto angolate e
quindi da ridurre (il 75% delle fratture a legno verde non sono scomposte).
 160
Nell’adulto gli spostamenti sono spesso molto complessi e determinati dalla localizzazione dei tratti
di frattura rispetto all’inserzione dei muscoli.
Di solito le 2 ossa sono fratturate ma il radio e l’ulna possono essere fratturati separatamente. Non
bisogna mantenere la diagnosi di frattura isolata del radio o dell’ulna prima di aver eliminato
formalmente la diagnosi di frattura di Monteggia o di Galeazzi.
Infatti, bisogna sempre escludere l’associazione con una lussazione radio-ulnare inferiore o
superiore (richiedere sempre delle radiografie di fronte e di profilo di tutto l’avambraccio e delle
articolazioni vicine).
La frattura di MONTEGGIA associa frattura dell’ulna e lussazione della testa radiale.
La frattura di GALEAZZI associa frattura del radio e lussazione radio-ulnare inferiore.

Frattura delle 2 ossa dell’avambraccio Frattura di Monteggia Frattura di Galeazzi

Gli spostamenti possono associare più spostamenti elementari:

- L'angolazione può essere in un osso o su entrambi, e in questo caso può essere divergente o
convergente. Di solito, si tratta di un’angolazione con angolo aperto in avanti e all’interno.
Un’angolazione convergente delle due ossa, se è completamente ridotta, favorisce lo sviluppo di
una sinostosi secondaria.
- L’accavallamento è il corollario della traslazione dei frammenti che perdono il contatto e
determinano un accorciamento.

- La rotazione è molto spesso associata agli spostamenti precedenti.

* l’ulna presenta raramente una rotazione importante (il frammento inferiore tende a mettersi in
supinazione)
* il radio ruota spesso e questo dipende dalla situazione del tratto di frattura:
- Se la rima è sotto il pronatore rotondo, il frammento superiore ruota in supinazione e il
frammento inferiore in pronazione.
- Se il tratto ha sede sotto il pronatore rotondo, il frammento superiore resta in posizione
intermedia e il frammento inferiore ruota in pronazione.

L'esame obiettivo cerca di analizzare la deformazione. Bisogna riconoscere anche le complicanze

immediate come l’apertura del focolaio e i disordini vascolari e nervosi.

La radiografia permette di confermare la diagnosi sospettata in base al dolore e alla deformazione.

Essa permette di vedere le fratture senza spostamento, frequenti nel bambino.
Le proiezioni comprendono obbligatoriamente il gomito e il polso, di fronte in supinazione, e di
profilo in supinazione,con il gomito flesso e il braccio appoggiato alla placca.

La linea è trasversale o obliqua corta nel 77% dei casi:

sede all’unione 1/3 superiore – 1/3 medio solitamente, di rado al 1/3 superiore.
Nel bambino il tratto ha molto spesso sede al 1/4 inferiore.
 161
Il trattamento delle fratture dell’avambraccio

- Le fratture non scomposte

Vengono immobilizzate in un gesso, con gomito flesso di

90°, coprendo in alto fino all’omero e comprendendo in
basso il polso, fino alla piega di flessione delle metacarpo-
falangee.
- La mano viene immobilizzata in posizione di funzione,
ovvero in leggera flessione dorsale del polso e in
pronazione intermedia.
- Il gesso non è stretto e deve essere ben imbottito. Non deve in nessun caso impedire l’espansione
dell’edema eventuale, né provocare una compressione vascolare che causi una sindrome di
Volkmann (vedi lussazione del gomito e frattura sovra-condiloidea). Il gesso circolare deve essere
tagliato. Una semplice doccia posteriore potrà essere eventualmente circolarizzata dopo qualche
giorno.
- Il gesso deve essere attentamente sorvegliato e delle radiografie di controllo saranno ripetute per
evitare spostamenti secondari, sempre possibili anche in assenza di spostamento iniziale (sprattutto
nel bambino vivace).
- La durata dell’immobilizzazione gessata può variare in funzione dell’età e della forma della
frattura: fra 4 e 6 settimane. Nei casi non scomposti la consolidazione avviene sempre.

- Le fratture scomposte

1°/ Le fratture a "legno verde" scomposte del bambino, con un’angolazione importante, devono
venire ridotte e in questi casi la manovra è particolare:
Bisogna rompere la corticale opposta all’angolazione, spingendo sull’apice, agendo sui frammenti
nel verso opposto.
E’ necessario evitare di andare troppo lontano e bisogna conservare intatto il periostio, altrimenti si
rischia di trasformare il focolaio di frattura inizialmente stabile in un focolaio molto mobile,
suscettibile di spostamento secondario.

Frattura in pronazione (ad apice dorsale) Frattura in supinazione (ad apice palmare)

Le fratture con angolazione iniziale all’indietro devono essere immobilizzate in supinazione.

Le fratture con angolazione iniziale in avanti devono essere immobilizzate in pronazione.
 162

Frattura a legno verde molto scomposta del bambino Legno verde poco scomposto Frattura classica scomposta

2°/ Le fratture classiche molto scomposte: riduzione ortopedica

La riduzione è difficile cosiccome la contenzione e si temono spostamenti secondari, fonte di
pseudoartrosi e di calli viziosi.

La riduzione può essere effettuata con manovre manuali che

comportano trazione e rotazione.
Ci si può anche aiutare con un dispositivo di trazione continua per
mezzo di pesi applicati progressivamente sul gomito, mentre la
mano è mantenuta allo zenith (con delle ditiere).
La riduzione è controllata mediante radiografia o scopia.
L’immobilizzazione gessata deve rispondere agli stessi criteri già
menzionati e monitoraggio deve essere molto attento.

Uno spostamento residuo o secondario può essere tollerato se non

supera i 10° nel bambino di meno di 10 anni, poiché un piccolo
callo vizioso è suscettibile di correzione (e anche di completa
scomparsa) con la crescita.
Uno spostamento più importante deve essere corretto con un nuovo
tentativo manuale, altrimenti sarà ridotto chirurgicamente e
mantenuto con un’osteosintesi.

3°/ Le fratture molto scomposte dell’avamraccio: il trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico si rivolge alle fratture irriducibili del bambino o agli spostamenti
secondari. Le fratture scomposte dell’adulto sono quasi tutte operate. Infatti, la necessità di
ripristinare completamente la prono-supinazione impone che la riduzione sia perfetta. L’osteosintesi
con 2 placche permette una mobilizzazione molto precoce.

L'osteosintesi è realizzata con 2 placche avvitate nella maggioranza dei casi, ma alcuni impiegano
per l’ulna anche dei fili centro-midollari (con l’inconveniente che il filo, di piccolo calibro, blocca
in modo imperfetto i frammenti nel senso della rotazione).
Il fissatore esterno è riservato ai casi molto gravi con grossi danni alle parti molli.

Il vantaggio principale dato da un’osteosintesi anatomica e solida è che si può cominciare molto
presto la rieducazione rimuovendo ogni giorno la doccia in resina al fine di mobilizzare le
articolazioni del gomito e del polso ed evitare così la rigidità.
La consolidazione nell'adulto avviene abitualmente in 3 mesi.
 163

Osteosintesi con 2 placche in un adulto Osteosintesi in un bambino

Complicanze delle fratture dell’avambraccio

- L'apertura delle fratture dell’avambraccio è sempre grave, come per tutte le fratture, poiché c’è
sempre un rischio di infezione e di ritardo di consolidazione (o di pseudoartrosi).
- Le complicanze vascolo-nervose sono frequenti nelle fratture dell’avambraccio.
- L’incoercibilità dopo tentativo di riduzione rende necessaria un’operazione. Le fratture dell’adulto
sono spesso impossibili da stabilizzare mediante trattamento ortopedico.
- L’irriducibilità è dovuta a interposizioni muscolari o retrazioni e impone l’operazione.
- La sindrome di Volkmann (vedi traumatologia del gomito).
- Le pseudoartrosi sono frequenti. Sono dovute spesso a una cattiva riduzione, ma possono
verificarsi anche dopo un’osteosintesi corretta. Possono interessare le due ossa o uno solo. Sono
dolorose e comportano un’impotenza funzionale che giustifica l’intervento di innesto associato a
un’osteosintesi solida.
- I calli viziosi sono raramente ben tollerati e diminuiscono l’ampiezza della prono-supinazione
(trattamento mediante osteotomie correttive).
- Le sinostosi fra le 2 ossa dell’avambraccio possono svilupparsi dopo trattamento ortopedico o
chirurgico e sono favorite dall’ematoma. Sono meglio sopportate se l’avambraccio è bloccato in
pronazione. La liberazione chirurgica è delicata e soggetta a recidiva.

LE FRATTURE DEL RADIO

Rappresentano il 25% delle fratture dell’avambraccio.

La linea ha sede al 1/3 medio e al 1/3 inferiore, è obliqua o trasversale.
Lo spostamento è variabile, il frammento inferiore tende a spostarsi verso l’ulna.
Nel bambino, hanno sede al 1/3 inferiore.

Forme particolari:
- La frattura di GALEAZZI associa frattura del radio e lussazione della radio-ulnare inferiore. Si
nota la sporgenza dell’ulna e l’inclinazione della mano all’esterno (mano radializzata).
E’ possibile una concomitante lesione cutanea con esposizione della testa ulnare.

Frattura di Galeazzi molto scomposta Il rischio di apertura è importante La riduzione del radio normalizza l’ulna
 164

- La frattura di ESSEX-LOPRESTI associa frattura della diafisi e della testa del radio.

Indicazioni terapeutiche
- Senza spostamento: trattamento semplice con gesso.

- Con spostamento: l’osteosintesi anatomica è indicata per

preservare la prono-supinazione. Si impiega una placca
avvitata.

- Per le fratture di GALEAZZI è importante anche

ottenere una riduzione perfetta del radio e si constata, di
solito, che dal momento in cui il radio ha ritrovato la sua
lunghezza, la lussazione radio-ulnare si riduce e rimane
stabile. Talvolta si completa la stabilizzazione con un
piccolo filo trasversale temporaneo.

Frattura del radio Frattura di Essex Lopresti

- I calli viziosi del radio determinano un disturbo funzionale della prono-supinazione e possono
giustificare un’osteotomia correttiva. In caso di piccola deviazione, si può migliorare la prono-
supinazione con una resezione dell’estremità inferiore dell’ulna.

LE FRATTURE DELL’ULNA

Avvengono in corso di traumi diretti sull’avambraccio.

Rappresentano il 20% delle fratture dell’avambraccio.
In assenza di spostamento si possono immobilizzare in un gesso.
Le fratture scomposte devono essere operate. L’osteosintesi con placca è possibile per tutte le
fratture dell’ulna. Alcuni impiegano piccoli chiodi centro-midollari.

FRATTURE DI MONTEGGIA

Si tratta di una frattura dell’ulna associata a lussazione della testa radiale.

Meccanismi:

- trauma diretto: colpo sull’ulna

- trauma indiretto: caduta sulla mano in pronazione con rotazione forzata, che determina un
conflitto fra ulna e radio e spiega la frattura dell’ulna e la lussazione del radio, che avviene di solito
in avanti, talora all’indietro, talora all’esterno.

Le fratture dell’ulna a legno verde, nel bambino, sono talvolta poco scomposte, dunque difficili da
vedere (frequentemente misconosciute).
 165
Visti in un secondo momento, questi casi appaiono erroneamente delle lussazioni isolate del radio.
Il loro trattamento diviene allora molto difficile poiché bisogna correggere il callo vizioso dell’ulna
con un’osteotomia.

La radiografia
E’ difficile da realizzare perfettamente nel bambino piccolo, fatto che spiega le fratture spesso
misconosciute. Bisogna richiedere delle proiezioni in cui si veda la totalità dell’avambraccio di
fronte e di profilo. Quella di profilo è importante: bisogna tracciare l’asse del radio che deve
normalmente passare per il centro del condilo esterno, in flessione come in estensione.

Frattura di Monteggia in un adulto In un bambino, la frattura a legno verde è meno visibile

Tracciare l’asse del radio che deve passare al centro del condilo Lussazione anteriore del radio

L'evoluzione dipende:
- dalla buona riduzione e consolidazione dell’ulna.
- dalla stabilità della testa radiale.
- dalla presenza di complicanze nervose (frequenza 7 %).
Trattamento
La riduzione dell’ulna determina automaticamente la riduzione del radio, a condizione che la
lesione sia recente: bisogna ridurre in URGENZA.
A volte la testa radiale è irriducibile con le manovre esterne e si impone una riduzione cruenta, per
eliminare l’ostacolo interposto, che è il legamento anulare.

Nell’adulto, è necessaria l’osteosintesi.

- nelle fratture diafisarie si impiega una placca.
- nelle fratture metafisarie: una placca o una vite lunga.
- la testa radiale è stabile e necessita raramente del posizionamento complementare di fili.

Nel bambino, la maggior parte delle fratture dell’ulna sono riducibili (e stabili) con il trattamento
ortopedico (fare diverse radiografie di controllo sotto il gesso). Le fratture instabili devono venire
operate, come nell’adulto.
 166

Frattura comminutiva di Monteggia Osteosintesi dell’ulna Frattura aperta con fuoriuscita del radio

Il trattamento dei casi inveterati è molto difficile:

Nel bambino:
Si possono tentare delle correzioni del callo vizioso dell’ulna mediante osteotomia con riduzione
chirurgica della testa del radio durante il primo anno dal trauma.
Dopo questo intervallo, è meglio astenersi e sperare in un certo adattamento. Talvolta si può
arrivare a resecare la testa radiale poiché la sua lussazione può determinare una paralisi progressiva
del nervo radiale (ma bisogna sempre attendere la fine della crescita). La resezione troppo precoce
può provocare un valgismo del gomito, deviazione evolutiva che può indurre una paralisi del nervo
ulnare per distensione.

Nell’adulto:
Si verificano pseudoartrosi dell’ulna, che vengono trattate con innesto osseo e osteosintesi.
I calli viziosi saranno talora corretti mediante osteotomia (se l’angolazione è superiore a 20°). Di
solito ci si accontenta di migliorare la prono-supinazione con la resezione della testa radiale.

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 167
FRATTURE DELL'ESTREMITÀ INFERIORE DEL RADIO

Sono le fratture più frequenti.

Si verificano nel corso di una caduta sulla mano e sono molto frequenti nella donna anziana con
osteoporosi, ma si hanno anche nel soggetto giovane (sport, strada, lavoro).
Il meccanismi sono:
- un’iperestensione: fratture a spostamento dorsale.
- un’iperflessione: fratture a spostamento palmare.
- un’inclinazione radiale: fratture cuneate esterne.
- un’inclinazione ulnare.

La diagnosi clinica sarà vista con la descrizione dei due tipi principali: la frattura di POUTEAU-
COLLES e la frattura di GOYRAND-SMITH.
La radiografia mostra la o le linee di frattura. La classificazione di queste fratture è basata sulle
lesioni radiologiche e sui meccanismi.

La classificazione che è stata la più utilizzata in Francia è quella di CASTAING, che è stata ripresa
e semplificata da KAPANDJI. Bisogna individuare la linea principale, trasversale (sotto-articolare)
o obliqua (sempre articolare) e quella secondaria, che termina nell’articolazione radio-carpica e crea
delle fratture a T sagittali, a T frontali o comminute.

Classificazione delle fratture dell’estremità distale del radio (CASTAING, modificata da

KAPANDJI).

Senza spostamento Frattura senza comminuzione posteriore Comminuzione posteriore +/- 2° frammento

Frattura a T frontale bimarginale Frattura a T sagittale Frattura cuneata esterna

Frattura marginale posteriore anteriore Frattura di Goyrand-Smith Frattura a croce o comminuta

 168

Frattura delle 2 ossa Calli viziosi

FRATTURA DI POUTEAU-COLLES

Si tratta di una frattura situata a meno di 2,5 cm dall’interlinea radio-carpica, in una zona di
transizione fra osso spongioso e corticale. Si verifica nell’adulto e nel soggetto anziano dopo caduta
sul palmo della mano: meccanismo di compressione + iperestensione.

Lo spostamento è caratteristico all’esame obiettivo e radiologico:

* Sul profilo:
- Spostamento a dorso di forchetta per schiacciamento osseo dorsale (compressione).
- Frattura ingranata (con impatto dell’osso spongioso).
- L'interlinea articolare è inclinata dorsalmente (l'inclinazione normale di profilo è di 5°).
* Frontalmente:
- Risalita della stiloide radiale o mano radializzata (segno di LAUGIER).
- Sporgenza palmare del frammento prossimale.
- Avulsione della stiloide ulnare da parte del legamento stilo-radiale triangolare (frattura di
Gérard MARCHANT) con disgregazione della radio-ulnare inferiore.

Deformazione a dorso di forchetta di profilo Di fronte: inclinazione radiale, ascensione della stiloide radiale

Frattura di Pouteau Frattura di Gérard-Marchant

 169
Trattamento delle fratture di POUTEAU

- Le fratture senza spostamento vengono semplicemente

ingessate per 4-6 settimane.

- Le fratture molto scomposte devono essere ridotte.

Dopo la riduzione, lo schiacciamento osseo legato all’impatto del tessuto spongioso crea una parte
poco compatta. In tal modo la riduzione rischia di trasformare una frattura ingranata e stabile in una
frattura instabile. E’ per questo che le fratture con scarso spostamento non vengono sempre ridotte,
soprattutto nell’anziano. Si riduce a partire da 10° di inclinazione dorsale.

1/ La riduzione ortopedica
La riduzione ortopedica è fatta sempre in anestesia generale o loco-regionale (blocco nervoso). Una
trazione elimina per prima cosa l’impatto, poi una pressione dorsale sul frammento distale corregge
la deformazione. Si corregge la deviazione radiale con una pressione verso l’interno.

Riduzione per trazione, seguita da pressione dorsale e deviazione ulnare Ci si può aiutare con delle dita giapponesi

- Il gesso viene quindi confezionato comprendendo il gomito o lasciandolo libero, a seconda delle
abitudini e delle "Scuole". Deve essere ben imbottito e ben modellato per evitare spostamenti
secondari.

Deviazione radiale Correzione Ipercorrezione in deviazione ulnare nel gesso + flessione palmare

- Posizione di immobilizzazione delle fratture di Poteau: Si deve ingessare il polso in flessione

palmare e deviazione ulnare, senza esagerare. Raramente è necessario accentuare questa posizione
 170
nelle fratture molto instabili. In questi casi, bisogna prevedere una sostituzione del gesso dopo una
decina di giorni diminuendo la flessione e la deviazione ulnare.
Si devono effettuare delle radiografie sotto il gesso al 5° giorno (e talvolta qualche giorno più tardi)
per evitare gli spostamenti.
Si inizia la mobilizzazione delle dita, e il gesso non deve impedire la flessione delle metacarpo-
falangee. La rieducazione sarà proseguita dopo la rimozione del gesso per recuperare i movimenti.
La consolidazione avviene in 5-6 settimane.

2/ Il trattamento chirurgico delle fratture di POUTEAU

- Il semplice posizionamento di fili (uno o due) sotto controllo radioscopico consente il fissaggio
delle fratture instabili. Il filo viene tagliato e trapassa la pelle. Può rimanere così, a condizione che
l’estremità venga ben protetta con garze sterili sotto il gesso. Alcuni preferiscono tagliare i fili e
coprirli con la pelle (cosa che obbliga a riaprire per l’ablazione, dopo 4-6 settimane). Gli
spostamenti secondari si verificano frequentemente, nonostante il gesso.

Posizionamento di fili semplice intra focale

- Il posizionamento di fili di KAPANDJI
Il principio è di mettere dei fili intra focali (nel focolaio), in modo da prendere appoggio sulla
fessura ossea stessa e dall’altro lato sulla corticale opposta. Questo filo realizza così una "butée"
che ha l’effetto di impedire all’osso di sprofondare nell’altro frammento. Si comincia con il filo
esterno, lo si introduce nel focolaio, lo si inclina verso l’alto e lo si conficca nella corticale opposta,
dove prende solido appoggio. Stessa procedura per il filo dorsale. Si possono impiegare fili filettati
e protetti da un piccolo dado conico che si avvita sull’estremità e che si nasconde sotto la pelle
(cosa che ha lo scopo di proteggere i tendini). Si possono mettere da 2 a 4 fili, a seconda dei casi,
che saranno rimossi dopo 6 settimane. Con questo metodo si evita il gesso e si può mobilizzare
blandamente il polso senza rischiare gli spostamenti secondari che erano frequenti con i fili
percutanei semplici.

Metodo di Kapandji: posizionamento del primo filo

 171
Aspetto del filo di fronte e di profilo Si possono anche posizionare 2 o 3 fili

Radiografia di controllo con 2 fili Esempio di frattura stabilizzata con 3 fili

Le complicanze delle fratture di POUTEAU

Sono comuni alle altre fratture dell’estremità inferiore del radio.
- Le pseudoartrosi sono eccezionali.
- I calli viziosi sono la complicanza principale, in conseguenza di una mancata riduzione o di uno
spostamento secondario sotto il gesso. Riproducono lo spostamento iniziale, ovvero una "mano
radializzata" con una deviazione radiale e dorsale.

La correzione dei calli viziosi mediante osteotomia può rivelarsi necessaria per recuperare una
buona funzionalità e una buona forza di prensione. Le osteotomie sono di apertura (o di addizione),
o «curvipiane» fissate con delle placche. Lo scopo è di ristabilire l’inclinazione radiale di 25° e lo
slivellamento degli stiloidi.

- La sindrome del tunnel carpale.

E’ una complicanza frequente legata a un conflitto nel tunnel
carpale per diminuzione della sua ampiezza. I tendini dei flessori
vengono compressi (A) e subiscono un’irritazione cronica che
determina conflitto e infiammazione. Il circolo vizioso si ripercuote
sul nervo mediano, anch’esso interessato nel suo decorso. I pazienti
presentano:
- Dolori con recrudescenza notturna, risvegliati all’esame
dall’iperflessione e l’iperestensione del polso (B) e dalla percussione (C).
- Parestesie e dolori irradiati nel territorio del nervo mediano: palmo della mano, prime 3 dita e
metà esterna del 4° (D).
 172
- Si possono anche osservare rotture dei tendini dei flessori o degli estensori (ma soprattutto del
tendine dell’estensore del pollice) perché entrano in conflitto con il rilievo osseo e si usurano.
- Si può valutare lo stato del nervo mediano con l’EMG.
La sindrome del tunnel carpale si presenta spesso al di fuori delle sequele delle fratture
dell’estremità inferiore del radio, soprattutto nella donna.
Il trattamento medico consiste in infiltrazioni di corticosteroidi nel tunnel carpale.
Se non hanno effetto, il trattamento chirurgico porta alla guarigione mediante la semplice sezione
del legamento trasverso del carpo (operazione a cielo aperto o in endoscopia).

- La sindrome di SUDEK (o di LERICHE, o algodistrofia) (cf capitolo generalità)

E’ spesso scoperta alla rimozione del gesso. Le dita sono edematose e si flettono con difficoltà.
Dolore, calore ed edema sono costanti. E’ rilevabile osteoporosi diffusa alla radiografia.

LA FRATTURA DI GOYRAND-SMITH

La linea di frattura è allo stesso livello di quella di POUTEAU-COLLES ma il trauma è una caduta
sul dorso della mano e lo spostamento è invertito (di profilo). L’angolazione è posteriore.

La riduzione è fatta per trazione, in supinazione, fino alla "disgiunzione" dei frammenti associando
una pressione sull’epifisi da davanti a dietro.
- Il contenimento della frattura necessita di un gesso che comprenda il gomito, e il polso deve essere
in flessione dorsale e deviazione ulnare.
- Le radiografie di controllo devono essere ripetute diverse volte (all’inizio ogni settimana), per
evitare spostamenti sotto il gesso. L’immobilizzazione è di 6 settimane.
- A volte si propone l’osteosintesi con placca.

FRATTURE ARTICOLARI DELL'ESTREMITÀ INFERIORE DEL RADIO

C’è un’irradiazione della frattura verso l’interlinea articolare talvolta con numerosi frammenti:
fratture a T frontale, a T sagittale, fratture a croce e fratture marginali posteriori o anteriori.
La gravità risiede nella ripercussione sulla funzione dell’articolazione radio-carpica dopo
consolidazione. Il rischio di rigidità è consistente, anche se la riduzione è corretta.
- La riduzione è difficile da ottenere con il trattamento ortopedico. Gli spostamenti sotto il gesso
sono frequenti.
- Il trattamento chirurgico è preferibile (osteosintesi con fili, viti, placche).
* Con fili percutanei messi sotto guida radioscopica (la riduzione è difficile).
Si può applicare una trazione sul gomito flesso, con un peso e una cinghia, mentre la mano è tenuta
ferma da "dita giapponesi". La riduzione è ottenuta con delle manipolazioni complementari e si
posizionano fili, o con metodo diretto o con metodo di KAPANDJI.
In alternativa ai fili, si impiegano delle viti messe in corso di riduzione a cielo aperto.
 173

Esempi di montaggio per frattura marginale o anche per una bimarginale.

Fratture marginali ridotte e fissate con placche

Fratture comminute Fissazione possibile con viti e placche

* Osteosintesi con placca avvitata, soprattutto nel soggetto giovane.

* La trazione bipolare può essere proposta per le fratture molto comminute. La riduzione è fatta
con l’aiuto di un filo posto attraverso i metacarpi e di un filo attraverso l’ulna. Quando la trazione è
regolata e la frattura ridotta, si confeziona il gesso comprendendovi i fili, poi si tolgono le staffe. Il
tutto sarà rimosso dopo 4-6 settimane.
Si può anche impiegare un fissatore esterno.
 174

Trazione bipolare Fissatore esterno

Fratture comminute

FRATTURE DELLA STILOIDE RADIALE O CUNEATE ESTERNE

Se non sono scomposte, queste fratture possono venire semplicemente ingessate.

In caso di spostamento, è preferibile ristabilire perfettamente l’interlinea radio-carpica con
un’osteosintesi, con filo o vite.

Trattamento delle fratture cuneate esterne con filo semplice o vite o miniplacca

FRATTURE DEL BAMBINO

Il bambino presenta spesso fratture al 1/4 inferiore delle 2 ossa dell’avambraccio, con degli
spostamenti importanti molto difficili da ridurre. La manovra di riduzione comporta un
posizionamento in iperestensione per ridurre la sovrapposizione dei frammenti, appoggiando i
pollici, e in seguito una correzione dell’angolazione. Si possono utilizzare anche i "ditali
giapponesi" per ottenere una riduzione progressiva, ma talvolta bisogna ricorrere alla riduzione
chirurgica (irriducibilità, interposizione muscolare).

Il bambino presenta più spesso fratture a legno verde o a pane di burro. La linea di frattura è posta
un po’ più in alto rispetto alla frattura di POUTEAU dell'adulto.
Lo spostamento è spesso trascurabile e in questi casi si ingessa solamente per 3 settimane.
 175

Frattura a pane di burro Distacco epifisario Salter II; riduzione imperfetta, modificazione e gesso

SALTER I SALTER II SALTER III SALTER IV

Le fratture-distacco epifisario più frequenti sono i distacchi puri (tipo I di SALTER e HARRIS) e i
distacchi-fratture con un angolo postero-esterno (tipo II).
Le conseguenze da un punto di vista funzionale possono essere gravi (vedi generalità sulle fratture).
La riduzione deve essere il più possibile perfetta, per diminuire il rischio di epifisiodesi.

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 176

IL POLSO – LA MANO

Il polso è un complesso articolare che comprende l’articolazione fra l’avambraccio e il carpo, le

articolazioni del carpo e quelle fra carpo e metacarpi.

RICHIAMO ANATOMICO

Esame del polso

- Lato palmare: c’è una doppia piega di flessione. Si trova il tendine del palmare corto nel mezzo
della superficie del palmo, nell’asse del polso. Lateralmente ad esso, il tendine del palmare lungo e
del supinatore lungo.
- Lato dorsale: si distinguono i tendini degli estensori.
- Margine interno: è occupato dalla testa dell’ulna.
- Margine esterno: la stiloide radiale forma una sporgenza al di sotto della quale si trova la
depressione della tabacchiera anatomica, fra i tendini dell’estensore lungo del pollice, dell’estensore
corto e dell’abduttore lungo.
- L'asse della mano, rappresentato dal 3° metacarpale e dal dito medio, è nel prolungamento
dell’avambraccio.

Palpazione del polso

- Si ricercano i punti di repere principali: stiloide radiale e stiloide ulnare, poste a livelli differenti.
La stiloide radiale è più bassa (di 8 mm) rispetto all’ulnare (questi rapporti sono spesso modificati
nelle fratture dell’estremità inferiore del radio).

- In fondo alla tabacchiera anatomica, si palpa lo scafoide (il dolore ha sede a questo livello nelle
fratture dello scafoide).
- Si possono poi palpare 2 rilievi sul lato palmare: la tuberosità dello scafoide nella parte superiore
dell’eminenza tenar e il pisiforme nella parte superiore dell’eminenza ipotenar.
- Sul lato dorsale, c’è una fossetta nell’asse del 3° metacarpo. E’ situata al di sopra del grande osso
e corrisponde al semilunare.
 177
I movimenti del polso
L’ampiezza dei movimenti si misura a partire dalla posizione "polso in linea retta".
- la flessione: è di 90°, di cui 40° nella radio-carpica e 50° nella medio-carpica.
- l’estensione: è di 90° di cui 40° nella radio-carpica e 50° nella medio-carpica.
- l’inclinazione laterale: è di 25° in deviazione radiale e di 40° in deviazione ulnare; avviene
essenzialmente grazie alla radio-carpica.
- la prono-supinazione è valutata a gomito flesso di 90°, contro al corpo. A partire dalla posizione
neutra, ci sono 90° di supinazione e 90° di pronazione.

Supinazione Deviazione radiale e ulnare Estensione dorsale e flessione palmare del polso

Bilancio radiologico standard del polso di fronte e di profilo Analisi scrupolosa del profilo a causa delle
sovrapposizioni

LE FRATTURE DELLE OSSA DEL CARPO

La più frequente delle fratture è quella dello scafoide (70%), seguita da quella del piramidale.

Fratture dello scafoide carpale

Lo scafoide carpale riveste un ruolo importante nella funzione del carpo. Si articola con il radio, il
semilunare e con delle ossa della seconda linea del carpo, il trapezio, il trapezoide e il grande osso.
Le fratture avvengono di solito nel corso di una caduta sulla mano in inclinazione radiale e
pronazione. "Il polso gioca il ruolo di un incudine sulla quale si schiaccia il radio" (DESTOT).
- Le linee di frattura:
 178
- nel 20% dei casi la linea ha sede a livello del polo superiore ;
- nel 70% dei casi a livello del collo (trasversale, orizzontale o verticale) ;
- nel 10 % dei casi alla base dell’osso.
- la linea è più spesso semplice (le fratture comminute sono eccezionali).
- la linea è obliqua-orizzontale nel 47% dei casi,
- perpendicolare all’asse dell’osso nel 50% dei casi,
- obliquo-verticale nel 3% dei casi.
- Spostamento delle fratture dello scafoide: E’ di solito inesistente o minimo, talvolta c’è uno
scivolamento del frammento distale in avanti con rotazione.

Esame obiettivo
- Una frattura deve essere sospettata dopo ogni trauma del polso,
soprattutto se è presente dolore sul bordo radiale.
- Il dolore deve essere ricercato nella tabacchiera anatomica (un
dolore a questo livello può essere dovuto anche a una frattura della
stiloide radiale, o a una frattura della base del 1° metacarpo).
- Il dolore deve essere anche ricercato sul lato dorsale del polso, di
fronte allo scafoide.

La diagnosi radiografica
E’ spesso molto difficile obiettivare la linea di frattura sulle radiografie iniziali. Non è talora
visibile prima del 15° giorno, quando l’osteoporosi post-traumatica la rende meglio visibile (da cui
la regola di rifare una radiografia del polso dopo 10-15 giorni in seguito a ogni trauma importante in
cui non si è messo in evidenza nulla).
Sono necessarie 4 proiezioni classiche per valutare lo scafoide.

L’immobilizzazione del polso e della mano su di una stecca permette di avere sempre le stesse
immagini, soprattutto di profilo. Queste ultime sono molto difficili da interpretare in ragione della
sovrapposizione delle ossa del carpo.

Evoluzione delle fratture dello scafoide

La vascolarizzazione dello scafoide spiega i difetti di consolidazione che si osservano di frequente,

cosiccome le necrosi nelle fratture del polo superiore. Infatti, i vasi principali giungono al 1/3
inferiore dell’osso e la vascolarizzazione del polo superiore è precaria.
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- La necrosi avascolare: si manifesta 1 o 2 mesi dopo la frattura con un aumento della densità ossea,
poi con uno schiacciamento osseo e secondariamente con un’artrosi radio-carpica. La conseguenza
è un irrigidimento doloroso (la necrosi si verifica nel 30% delle fratture del polo superiore).

Vascolarizzazione dello scafoide Aspetti radiologici delle pseudoartrosi Artrosi + pseudoartrosi

- La pseudoartrosi: si verifica per l’impossibilità di immobilizzare perfettamente i due frammenti.

Compare una cavità di osteolisi pseudo-cistica a livello della linea. La pseudoartrosi, con la sua
sclerosi ossea, si mantiene e l’osso perde la sua lunghezza. L’artrosi compare più tardi.

Il trattamento delle fratture dello scafoide

1° In caso di frattura non scomposta

L'immobilizzazione con un gesso è realizzata in ogni caso. Il gesso deve essere confezionato con
molta cura e deve obbedire a regole ben precise. E’ indispensabile includere la prima falange del
pollice in abduzione. Il polso è in pronazione completa, in deviazione radiale e in leggera
dorsiflessione.

Il gesso viene tenuto per 6 settimane e poi si fa un nuovo controllo radiografico.

Tre differenti quadri si possono allora presentare:
* Se la consolidazione appare corretta e se non c’è dolore a livello della tabacchiera anatomica, si
lascia libero il polso e si fa di nuovo una radiografia dopo 15 giorni.
* Quando c’è un dubbio di consolidazione, si prolunga l’immobilizzazione fino a 4-6 settimane.
* Se la linea di frattura resta visibile, o se c’è una necrosi avascolare evidente, ci si orienta verso un
trattamento chirurgico.
- Si realizza un innesto osseo fra i frammenti, dopo un raschiamento della pseudoartrosi e lo si
stabilizza con una vite o con una mini-cambra. L’immobilizzazione gessata è mantenuta fino alla
consolidazione.
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2° Quando la frattura è molto scomposta

Bisogna assicurarsi che non ci sia una lussazione del carpo. La

riduzione deve essere controllata e immobilizzata. Se persiste uno
spostamento, è indicato di primo acchito il trattamento chirurgico.
In caso di necrosi avascolare del polo superiore, si realizza
un’escissione del frammento scafoideo, che può essere o meno
sostituito da un impianto.
In caso di artrosi, si può resecare la stiloide radiale. Se le lesioni
sono molto evolute, si può eseguire un’artrodesi radio-carpica.

LE LESIONI LEGAMENTOSE DEL POLSO

Le "distorsioni" del polso avvengono in corso di traumi di intensità molto variabile e in posizioni
differenti che spiegano la loro diversa gravità.
Le lesioni legamentose sono benigne o gravi, e possono determinare una sublussazione o anche una
lussazione.

1° Le distorsioni benigne

Sono caratterizzate da distensioni legamentose senza rottura che determinano, come in tutte le
distorsioni, dolori alla mobilizzazione e giustificano un’immobilizzazione breve.
La diagnosi è puramente clinica, la radiografia è normale. Ci possono essere rotture parziali di certi
fasci legamentosi ma non c’è in questo caso nessuna instabilità del polso.

2° Le distorsioni gravi

Sono caratterizzate da rotture legamentose che determinano delle modificazioni dei rapporti delle
ossa del carpo fra di loro, nel corso di movimenti forzati (divaricazione, deviazioni esterne, ecc..).
Questa instabilità compare solo nei movimenti forzati. Le anomalie dei rapporti sono ben messe in
evidenza nel corso delle manovre in anestesia generale, poiché infatti nel corso dell’esame obiettivo
si è spesso ostacolati dal dolore. Si possono obiettivare i movimenti anormali con delle radiografie
dinamiche.

3° Le lussazioni del carpo

a / La lussazione isolata del semilunare in avanti è la più frequente. Tutte le ossa non si spostano,
salvo il semilunare che va in avanti. Si può notare la presenza di disturbi nel territorio del nervo
mediano che è compresso dall’osso. La riduzione è abitualmente ortopedica.
L’evoluzione va spesso verso la necrosi del semilunare.

b / La lussazione retro-lunare del carpo

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Il semilunare rimane sotto il radio e tutto il resto del carpo si lussa indietro.
Spesso si associa ad una frattura dello scafoide: lussazione trans-scafoidea.

4° L'instabilità cronica del carpo

In assenza di immobilizzazione, la cicatrizzazione dei legamenti non potrà avvenire se non in modo
molto imperfetto e si potrà giungere, in certi casi, ad un quadro di instabilità cronica, con un vero e
proprio polso slivellato. Il paziente può percepire uno scatto doloroso nel corso di certi movimenti
forzati, sempre gli stessi.

Solo le radiografie dinamiche permettono di fare la diagnosi, poiché le proiezioni "standard" sono
abitualmente normali. Sono visibili talvolta immagini di avulsione dell’inserzione ossea di certi
legamenti, segno diretto delle lesioni legamentose.

L'anatomia particolare del carpo, con le sue 2 file di ossa e le sue connessioni legamentose, rende la
fisiologia del polso molto difficile da comprendere ma spiega bene le differenti forme della
"destabilizzazione del polso".

FRATTURE DELLA MANO

Le fratture della mano sono molto frequenti e si dividono in fratture dei metacarpi e fratture delle
falangi. La loro riparazione corretta condiziona la ripresa della funzione e bisogna conoscere bene
l’anatomia e la fisiologia della mano, per comprendere il trattamento che mira a ripristinare le arcate
essenziali della mano.
La mano è costituita da 19 piccole ossa lunghe, che si dividono in 5 metacarpi con 3 falangi per
ogni raggio, tranne che a livello del pollice (che ne ha solo 2).

Il 2° e il 3° metacarpo sono fissi. Il 4° e il 5° metacarpo sono più mobili. La colonna del pollice con
l’articolazione trapezio-metacarpale permette i movimenti di apertura del 1° metacarpale e quelli di
rotazione che consentono la presa fra il pollice e le dita.

L'arcata metacarpo-falangea, a livello delle altre 4 dita, è costituita in modo tale che le dita
convergono nella flessione verso la base dell’eminenza tenar, a livello del tubercolo dello scafoide.
 182

In posizione di funzione, la mano forma un incavo, presentando nel suo insieme una volta a
concavità anteriore in cui si riconoscono più archi:
- trasversalmente, l’arco carpale che corrisponde alla concavità del massiccio carpale e più in basso
l’arco metacarpale sul quale si allineano le teste dei metacarpi:
- longitudinalmente, l’arco carpo-metacarpo-falangeo.
- obliquamente, le arcate di opposizione del pollice con le 4 dita.

- Le articolazioni metacarpo-falangee
Presentano dei movimenti di flesso-estensione: la flessione è di 90° e l’estensione può essere
superiore di 20° o anche 30° (iperestensione).
Presentano anche movimenti attivi di abduzione e di adduzione. L’indice può essere divaricato di
40°, l’anulare di 30° e il mignolo di 40°. Questi movimenti sono possibili in estensione e
diminuiscono nella flessione.

- Le articolazioni inter-falangee
Non presentano che movimenti di flesso-estensione. La flessione è di 120° a livello
dell’interfalangea prossimale e di 60° a livello dell’interfalangea distale. Non c’è alcun movimento
di lateralità né di rotazione. La flessione di tutte le articolazioni permette alle unghie di toccare il
mezzo del palmo della mano.

- Movimenti del pollice

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Il pollice è particolare, poiché fa parte di un sistema complesso, che comprende le articolazioni
trapezo-metacarpale, metacarpo-falangea e inter-falangea.
- L’articolazione trapezo-metacarpale permette dei movimenti in tutti i sensi e in particolare
consente l’opposizione del pollice (a).
Si hanno movimenti di adduzione e di abduzione della trapezo-metacarpale nel piano frontale
(adduzione 30° - abduzione 30°-60°) (b).
- Il pollice presenta anche una grande mobilità in antepulsione in un piano sagittale (c).
- L’articolazione metacarpo-falangea del pollice ha una mobilità molto variabile, potendo arrivare
fino a un’iperestensione di 40°-60° e una flessione di 40° (d).
- L’articolazione inter-falangea ha una flessione di 90° e un’iperestensione fino a 15°.

Principi di immobilizzazione delle dita

Per evitare la rigidità delle articolazioni e le retrazioni legamentose e tendinose, debilitanti,

l’immobilizzazione delle fratture del polso e della mano deve rispettare delle regole ben precise.
L’immobilizzazione sarà il più breve possibile e la rieducazione precoce potrà beneficiare
dell’impiego di stecche posturali dinamiche.

Bisogna sempre immobilizzare le articolazioni metacarpo-falangee in FLESSIONE (60°) e le inter-

falangee vicine all’ESTENSIONE (flessione di 10°). Il pollice deve essere in abduzione. Il polso
deve essere in flessione dorsale. Si evitano così delle retrazioni che ostacolano considerevolmente il
recupero dei movimenti, dopo la rimozione del gesso.

Si possono unire due dita (sindattilizzazione), allorché sia necessaria un’immobilizzazione parziale,
ad esempio per una frattura falangea senza spostamento o per un’avulsione legamentosa. Le altre
dita devono essere lasciate libere.

Osteosintesi

Si fa ricorso all’osteosintesi quando lo spostamento è importante, in caso di fratture multiple.

I fili di KIRSCHNER permettono di cominciare la mobilizzazione, in genere dopo 3 settimane.
 184
Vengono impiegate viti (mini) e placche, che devono permettere una mobilizzazione immediata. Le
osteosintesi hanno l’interesse principale, rispetto al trattamento ortopedico, di evitare i calli viziosi;
sono d’altra parte più irrigidenti, a meno che non si possa mobilizzare l’articolazione rapidamente.
 185
FRATTURE DEI METACARPI

Colpiscono il collo (a), la diafisi (b), la base (c), o talvolta la testa e il rivestimento cartilagineo. Lo
spostamento è legato alla trazione dei flessori e degli interossei.

1° Fratture del collo dei metacarpi

E’ la frattura classica dei pugili, più frequentemente a carico del 5° metacarpo.

Lo spostamento è talvolta minimo, giustificando solamente un’immobilizzazione semplice di 3 o 4
settimane, con un gesso che blocca la metacarpo-falangea in flessione (posizione di stabilità).

- Lo spostamento è talvolta importante. I flessori e gli interossei attirano la testa metacarpale in

flessione palmare. Gli interossei hanno per di più la tendenza a far ruotare il frammento distale
verso l’asse della mano. Il 5° metacarpale, come il 4°, ha tendenza alla rotazione radiale (mentre il
2° e il 3° tendono ad avere una rotazione ulnare).
Se l’angolazione è importante, si ottiene la riduzione flettendo la metacarpo-falangea, facendo
pressione sulla falange.
Se si mantiene il dito in flessione, la falange esercita una pressione costante sotto la testa del
metacarpo e impedisce la flessione del frammento distale. Basta mantenere questa posizione con
una stecca dorsale gessata.
Nelle forme difficili da ridurre o da contenere, può essere indicato fare un’osteosintesi con una mini
placca e delle viti.

2° Fratture della base del 1° metacarpo

Bisogna distinguere le fratture articolari (fratture di BENETT e fratture di ROLANDO) e le fratture
extra-articolari.
a) La frattura di BENETT

E’ una frattura-lussazione che determina il distacco di un frammento più o meno voluminoso a

livello della base interna del 1° metacarpo. Questo frammento è stabile, grazie all’inserzione del
legamento trapezo-metacarpale. L’altro frammento epifiso-diafisario è attratto dal lungo abduttore
del pollice indietro e dorsalmente. C’è quindi una lussazione dorsale e radiale dell’articolazione
trapezo-metacarpale.
 186

- La riduzione manuale comporta:

- una trazione assiale sul pollice,
- una pressione diretta sulla base dell'osso dal lato esterno,
- un posizionamento in abduzione per detendere il tendine dell’abduttore lungo.
Si realizza un gesso in questa posizione di abduzione, mantenendo una pressione sulla base del
metacarpo. Il pollice viene immobilizzato lasciando libera l’articolazione inter-falangea.

Trattamento ortopedico: riduzione e gesso Posizionamento di fili percutaneo

Posizionamento di fili percutaneo: quando la riduzione non è stabile, è indicato il posizionamento

diretto di fili fra il metacarpo e il trapezio, con un filo che attraversa solo la base del metacarpo, o
con un filo che attraversa longitudinalmente il metacarpo.

Il posizionamento di fili inter-metacarpale solidarizza i due

primi metacarpi, con un filo che attraversa la frattura
(rimanendo extra-articolare), o con 2 fili che attraversano i
muscoli dell’eminenza tenar.

b) La frattura di ROLANDO

E’ una frattura diafiso-epifisaria articolare con un

tratto metafisario trasversale e un tratto sagittale
che dividono l’epifisi in 2 parti.

3° Fratture diafisarie dei 4 metacarpi interni

- Le fratture senza o con scarso spostamento vengono
immobilizzate con un gesso semplice per 3-4 settimane.
Bisogna lasciare libere le articolazioni metacarpo-falangee.
- Le fratture scomposte:
L’accorciamento è modesto, poiché è limitato dal legamento inter-metacarpale.
La rotazione è variabile.
L’angolazione dipende dai muscoli intrinseci e può determinare un’iperestensione metacarpo-
falangea con posizione ad artiglio dell’interfalangea prossimale.
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La riduzione si ottiene tirando secondo l’asse del dito, in leggera flessione della metacarpo-
falangea.
L'immobilizzazione è assicurata da un gesso che comprende il polso e arriva fino alla piega palmare
prossimale, regolando bene l’appoggio dorsale a livello dell’apice dell’angolazione e l’appoggio
palmare a livello della testa metacarpale.

La fissazione delle fratture dei metacarpi con filo

- Il posizionamento di fili percutaneo nelle fratture diafisarie instabili è possibile introducendo il filo
dalla parte dorsale della testa. Un solo filo è sufficiente se la linea di frattura è obliqua.
- Se si fissa una frattura trasversale, la rotazione non è controllata se non in modo imperfetto e si
preferisce impiegare 2 fili ad X.
- Le fratture diafisarie del 5° metacarpale possono essere bloccate con due fili trasversali che
uniscono il 5° e il 4° metacarpo.
- Si possono fare delle osteosintesi con piccole viti o con mini-placche.
- In ogni caso, la mobilizzazione sarà iniziata prima possibile per evitare rigidità e disturbi trofici.

FRATTURE DELLE FALANGI

1° Frattura delle falangi prossimali e medie

A / Fratture della diafisi

Sono trasversali, oblique (corte o lunghe) o comminute.
Lo spostamento varia in funzione della localizzazione della linea di frattura.
A livello di F1, si ha un’angolazione ad apice dorsale a causa dell’azione dell’estensore (1). Il
sistema interosseo flette il frammento prossimale.
A livello di F2, se la frattura è distale, al di là dell’inserzione del flessore comune superficiale, il
frammento prossimale si sposta in flessione. La tensione del sistema estensore facilita l’angolazione
ad apice dorsale (2). Se la frattura è prossimale (3), il frammento prossimale si sposta in estensione
e il frammento distale in flessione, sotto l’influenza del flessore superficiale.
 188
Trattamento
1/ In assenza di spostamento:
Il trattamento delle fratture della 1a e della 2a falange (a livello della diafisi, della base e del collo)
consiste in una semplice immobilizzazione per "sindattilizzazione" con un adesivo disposto alla
radice e all’apice di due dita vicine.
2/ Quando c’è uno spostamento importante (superiore a 15° di angolazione o
in rotazione) si dovrà tentare una riduzione in AG, per trazione.
La riduzione viene di solito mantenuta ortopedicamente, raramente si rende
necessaria un’osteosintesi. La posizione di stabilità è in flessione, per le
fratture della 1a falange cosiccome per le fratture distali della 2a falange.
Questa riduzione è mantenuta con differenti sistemi.
a) Con una stecca malleabile in alluminio foderata di gommapiuma che viene
adattata alla misura del soggetto e che viene fissata con adesivi o con un bendaggio. Può essere
modellata sulla faccia dorsale o palmare del dito.
Può venire incorporata in un gesso più o meno voluminoso.

b) Si può in alternativa realizzare una doccia gessata, unita a un gesso da avambraccio o meglio a
un gesso che immobilizzi solo il polso.
c) L’immobilizzazione può essere realizzata grazie a un cuscinetto di gommapiuma o ad una benda
elastica tenuta nel palmo della mano. Si dispone attorno alla mano un bendaggio leggero, per
mantenere le dita in flessione sul cuscinetto.
Si può sostituire il cuscinetto con una palla di gesso indurita, il tutto mantenendo le dita in flessione
(metodo di BONVALET).

Cuscinetto di gommapiuma o palla di gesso

Bisogna immobilizzare le dita per il minor tempo possibile, per evitare i disturbi trofici, la rigidità
articolare e le aderenze tendinee. La rieducazione precoce eviterà queste complicanze, altrimenti
bisognerà prevedere degli interventi di mobilizzazione (artrolisi – tenolisi).
- L'osteosintesi è raramente indispensabile per le fratture diafisarie delle falangi prossimali. Può
essere fatta con dei fili: uno solo longitudinale blocca male la rotazione, per cui si è costretti a
disporre 2 fili a X, nelle fratture trasversali o 2 fili trasversali, in quelle oblique.
Si possono anche realizzare delle osteosintesi con piccole viti.
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Bisogna evitare di fissare un difetto di rotazione, che si tradurrà automaticamente in una

sovrapposizione delle dita in flessione invece di avere una convergenza normale verso il tubercolo
dello scafoide.
L’immobilizzazione dopo osteosintesi sarà molto breve e la rieducazione dei movimenti verrà
iniziata rapidamente.

B / Fratture epifisarie delle 2 prime falangi

- Le fratture della testa e del collo sono spesso scomposte. Lo spostamento avviene soprattutto nel
piano sagittale. La riduzione ortopedica può essere tentata ma è molto difficile mantenere la
riduzione e si è portati a posizionare dei fili o delle viti.
Le fratture dei condili possono essere uni o bi-condiloidee. Se sono scomposte giustificano il
posizionamento di fili o di viti.

- Le fratture della base sono frequenti, soprattutto a livello della seconda falange.
Nel bambino le fratture-distacco epifisario sono rare; a questo livello lo spostamento è poco
importante, il rischio di epifisiodesi non sussiste e l’immobilizzazione deve essere breve.

- Le fratture articolari della base della falange devono essere ridotte bene e spesso fissate con una
vite o un filo. Le più instabili sono quelle con un frammento palmare. Lo spostamento della falange
è dorsale e ci può essere una lussazione completa che deve essere ridotta e fissata con una vite.

2° Fratture della falange distale

A/ Fratture della diafisi

Sono spesso aperte. Si spostano in flessione la maggior parte delle volte. La riduzione non è
difficile e bisogna riposizionare l’unghia con qualche punto e stabilizzare la frattura o con una
stecca palmare che blocchi F2 F3, o con un filo assiale.
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B/ Fratture dell’estremità di F3

Sono spesso comminute. Le si immobilizza semplicemente con una piccola stecca, che protegge il
dito da possibili colpi. Consolidano molto bene. Ci sono spesso degli schiacciamenti, con grosse
lesioni delle parti molli, che giustificano solamente delle suture cutanee.

C/ Fratture della base di F3

a) Fratture del margine posteriore (o dito a martello)

Corrispondono all’avulsione dell’inserzione del tendine estensore sulla base della falange. Se il
frammento è piccolo e poco scomposto, il trattamento è ortopedico. Si tratta di immobilizzare il dito
in iperestensione, per 6-8 settimane, con una stecca. Si dispone di piccole stecche di plastica che si
fissano facilmente sulla 2a falange.
Se non trattato, il dito perde l’estensione dell’ultima falange sulla seconda e si mette in una
posizione di flessione caratteristica, il dito a martello.

Se il frammento è più grande, interessa una parte della superficie articolare. La falange tende allora
a lussarsi in avanti. La riduzione deve essere stabilizzata con una fissazione del frammento piccolo
con un filo o una vite, o con un filo trans-articolare a falange iperestesa.

b) Fratture del margine anteriore

Corrispondono all’avulsione dell’inserzione del tendine del flessore profondo. Si accompagnano

quasi sempre a lussazione dorsale di F3. La riduzione è facile in AG, ma bisogna stabilizzarla con
un filo o una piccola vite o ancora un filo trans-osseo.
 191
Le distorsioni e le lussazioni laterali delle dita

Sono caratterizzate da rotture dei legamenti collaterali con una netta instabilità laterale all’esame
obiettivo, che deve ricercare un’apertura laterale dell’articolazione interfalangea.
Si immobilizza con una semplice sindattilizzazione delle due dita vicine, con 1 o 2 "strapping".

La lussazione metacarpo-falangea del pollice

E’una lussazione frequente. La falange si lussa al di sopra del metacarpo.

La riduzione è ottenuta manualmente.
E’ opportuna un’immobilizzazione dell’articolazione, in leggera flessione, per 15 giorni-3
settimane.

LESIONI TRAUMATICHE DEI TENDINI DELLA MANO

Le rotture traumatiche dei tendini sono rare, soprattutto a livello dei flessori (più frequente negli
estensori: dito a martello o a boutonnière, di solito dato da una lesione tendinea che si accompagna
a un’effrazione cutanea.

1° - Tendini flessori

I tendini flessori scorrono nelle guaine sinoviali, la cui distribuzione

non è la stessa per i medi e il pollice o il 5° dito.
La vascolarizzazione proviene per la maggior parte dal
mesotendine. Ci sono delle guide osteo-fibrose, soprattutto a livello
delle metacarpo-falangee.

Il tendine flessore profondo si inserisce alla base dell’ultima falange. Permette la flessione
dell’ultima falange mentre la 2a rimane estesa. La vascolarizzazione giunge attraverso i vincoli.
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Il tendine flessore superficiale si inserisce alla base di F2. La vascolarizzazione è la stessa.

I tendini attraversano più zone: l'estremità del dito (1), le guide osteo-fibrose (2), la zona di mezzo
del palmo (3), il tunnel carpale (4) e il polso (5).
La localizzazione della lesione del tendine in una delle zone condiziona molto la prognosi della
riparazione.

- Una sezione del tendine flessore profondo si manifesta con l’impossibilità di flettere l’ultima
falange, mantenendo le altre due estese.
- Una sezione del tendine flessore superficiale si manifesta con l’impossibilità di flettere il dito con
le altre dita in estensione completa.
- A livello del pollice, si diagnostica la sezione del flessore per l’incapacità di flettere la falange
distale tenendo bloccata la prossimale.

Trattamento delle sezioni dei tendini flessori

La sutura di un tendine flessore deve essere fatta sempre d’urgenza. La riparazione è effettuata
direttamente con filo o con un filo metallico appoggiato su di un bottone (pull out), al fine di
permetterne la rimozione dopo la cicatrizzazione.
La sede di sezione definisce le indicazioni per la sutura: allorché siano lesi entrambi i tendini
flessori, se ne privilegia uno e si preferisce sacrificare l’altro, poiché è difficile avere un buono
scivolamento dei tendini quando ci sono due suture a contatto.
- Se la sezione è a livello della prima falange, si sacrifica il tendine superficiale e si sutura il
profondo.
- Se la sezione è a livello delle due falangi distali, si conserva il superficiale e si sacrifica il
profondo.
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2 – Lesione dei tendini estensori

L'anatomia de l'apparato estensore delle dita è complessa.

1. bendeletta terminale sulla seconda falange ; 2. bendeletta laterale ; 3. bendeletta

mediana ; 4 e 5. bendeletta laterale ; 6. terminazione degli interossei ; 7.
connessioni laterali sagittali ; 8. bendeletta di associazione ; 9. bendeletta terminale
sulla terza falange ; 10. legamento retinacolare ; 11. fascio obliquo ; 12. fascio
trasversale.

La deformazione del dito varia con la sede della lesione:

La sezione del tendine estensore nella sua terminazione su F3 o delle sue

bandelette laterali determina l’impossibilità ad estendere F3.
L’interfalangea distale si mette in flessione.

La sezione dell’inserzione terminale su F2 impedisce l’estensione di F2 su

F1 e l’ultima falange si mette in iperestensione (lesione detta della
"boutonnière").

La sezione di tutto il sistema estensore di F1 determina l’assoluta

impossibilità di estendere il dito. Tutte le articolazioni interfalangee si
mettono in flessione.
La flessione del dito a livello della metacarpo-falangea è sinonimo di una
lesione del dorso della mano o del polso.

Trattamento
1°- Avulsione del tendine con la sua inserzione ossea su F3 o sua semplice sezione (dito a martello)
(vedi fratture delle falangi distali).
La posizione di riduzione è l’iperestensione.
- L'iperestensione di F3 su F2 può essere mantenuta con successo con un semplice gesso o una
piccola stecca in plastica.
- L'iperestensione può essere fissata con un semplice filo.
- La sutura o la reinserzione può venire realizzata con una via di accesso diretta con incisione
dorsale a baionetta ed essere protetta da un filo.
- Si può anche realizzare una reinserzione con un filo metallico trans-osseo appoggiato su di un
bottone sul polpastrello. Un dispositivo permetterà di recuperare il filo dopo sezione a livello del
bottone (con un filo trattore disposto preliminarmente sul filo di sutura: pull out).

2°- Sezione del tendine a livello della bandeletta mediana, sul dorso dell’interfalangea prossimale.
La reinserzione del tendine è fatta mediante un allacciamento con dei fili trans-ossei. Si può
consolidare la riparazione con un filo temporaneo.

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LE INFEZIONI DELLA MANO
(Ringraziamenti a H. Migaud per i suoi documenti)

Le infezioni della mano si presentano o sotto forma di patereccio o sotto forma di flemmoni delle
guaine o di celluliti della mano.
Terreno favorevole: il diabete, l’etilismo , i corticosteroidi, gli immunosoppressori, la
tossicodipendenza.
Agenti eziologici sono lo stafilococco aureo (nel 60% dei casi) e anche lo streptococco,
l’enterococco, ecc..
Si accompagnano a dolori, febbre con iperleucocitosi e un aumento della VES.

1/ I paterecci
Definizione: è un’infezione delle parti molli delle dita. Si osservano delle infezioni localizzate
intorno all’unghia: patereccio peri-ungueale (giradito) o sub-ungueale.
Ci sono paterecci superficiali (patereccio eritematoso o flittenoide), che contengono piccole quantità
di pus, e paterecci sottocutanei.

Forme di patereccio più frequenti: peri-ungueale e sub-ungueale con rischio di osteite della falange.

Patereccio a bottone di camicia

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Il patereccio a bottone di camicia presenta due tasche di pus, una dermo-epidermica e l’altra
sottocutanea, collegate da un tramite.
Il patereccio antracoide è un vero e proprio foruncolo.

I paterecci del polpastrello possono colpire la falange e dare un’osteite. C’è una raccolta purulenta
palmare. L’estensione in profondità può coinvolgere le guaine e i tendini. L’interessamento
dell’articolazione determina un’artrite.

Paterecci del polpastrello

Il trattamento deve essere precoce al fine di evitare l’estensione.

Allo stadio di infiammazione, si fanno dei bendaggi con alcool e dei bagni ripetuti al dakin.
L’incisione dei paterecci deve essere fatta al momento giusto, quando la raccolta è « matura ». Il
trattamento consiste nell’evacuazione associata all’immobilizzazione e all’antibioticoterapia.

Esempio di incisione di un paterccio ungueale

2/ I flemmoni delle guaine

I flemmoni sono delle infezioni degli spazi cellulari o delle guaine.
Sono secondari a una puntura settica diretta, o a un patereccio mal
trattato.
Il dolore è strisciante, lungo la guaina corrispondente (guaine digitali,
guaina ulnare, guaina radiale), fino alla piega palmare inferiore del
palmo, con atteggiamento delle dita a uncino, irriducibile. A livello del
pollice e del 5° dito le guaine risalgono fino al palmo e si ha allora un
flemmone della mano.
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Il trattamento è chirurgico e consiste in un accesso al cul di sacco prossimale della guaina e
lavaggio, seguiti da immobilizzazione con una stecca dorsale. Si può anche lavare la guaina con un
piccolo catetere da questa incisione fino a quella a livello della porta di ingresso. Trattamento
antibiotico.

Aspetto delle guaine Flemmone di una guaina digitale

3/ I flemmoni degli spazi cellulari della mano

Danno una mano dolente ed edematosa. Di solito, vengono colpiti gli spazi cellulari palmari:
flemmone dei 3 spazi commissurali.
Si possono osservare altre localizzazioni: il flemmone dell’eminenza tenar, il flemmone
dell’ipotenar e il flemmone dello spazio dorsale pre o retro tendineo.
Il trattamento è l’evacuazione chirurgica rapida, con un drenaggio, un trattamento antibiotico adatto
e un’immobilizzazione della mano.
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Flemmone degli spazi intercommissurali Flemmone dell’eminenza tenar Flemmone dello spazio dorsale pre o retro
tendineo.

Incisione in urgenza dei flemmoni al fine di evitare una diffusione rapida e grave a tutto l’arto, con un rischio vitale.

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LE FERITE DELLA MANO

Circostanze dell’incidente:
- Anamnesi
- Contusione semplice o contusione grave a prognosi differita (con rischio di necrosi secondaria).
- Ferite franche (coltello), sezione completa (sega), ferite lacere multiple, schiacciamento.
Casi particolari: morsi, ferite da fresa, da arma da fuoco, infiltazioni (vernice grassa).
Esame obiettivo
Lesioni cutanee: edema, ferita franca, perdita di sostanza, margini cutanei, abrasione, scuoiamento,
amputazione.
Valutare il grado di contaminazione
Lesioni tendinee:
Flessori delle dita: le sezioni parziali possono passare inosservate.
- Sezione dei 2 tendini: estensione del dito con flessione attiva impossibile.
- Sezione del tendine profondo: flessione impossibile di F3 (bloccare F2).
- Sezione del tendine superficiale: flessione dell’interfalangea prossimale impossibile
(tenere le altre in estensione)
- A livello del polso, le sezioni sono multiple.
Estensori delle dita
- Sezione a livello di F2: perdita dell’estensione di F3 (dito a martello).
- Sezione a livello di F1: perdita dell’estensione di F2 con flessione dell’interfalangea
prossimale.
- Sezione a livello della metacarpo-falangea o della faccia dorsale della mano: deficit di
estensione predominante su F1.
- Sezione dei fasci laterali sulla metacarpo-falangea: dà un deficit parziale di estensione.
- A livello del polso, le lesioni sono multiple (con retrazione).
- A livello del pollice, gli estensori e l’abduttore corto determinano un’estensione, una
retropulsione e un’abduzione.
Sono da ricercarsi sistematicamente eventuali lesioni nervose: sensibilità per zona. Nervi collaterali
e lesioni possibili del mediano al polso e al gomito.
Le lesioni vascolari: colorito, calore locale e polso capillare le testimoniano. Lesioni possibili
dell’arteria radiale e dell’ulnare al polso (Doppler).
Lesioni ossee da escludersi con delle radiografie.
Trattamento chirurgico: tutto in un tempo, ogni volta che sia possibile: stabilizzare l’osso,
rivascolarizzare e assicurare la ricopertura.

- Detersione della pelle e lavaggio abbondante.

- Via di accesso attraverso le ferite, allargandole per una valutazione completa. Pulizia accurata.
- Riparazione immediata delle lesioni tendinee, vascolari e nervose in anestesia generale o loco-
regionale e con laccio emostatico (con microscopio operatorio per le lesioni VN).
- Lesioni cutanee: sutura dopo rifinitura in economia di tessuto o bendaggio e cicatrizzazione
guidata per le grosse lesioni. Innesto di pelle di medio spessore (o lembo per ricoprire i tendini
estensori).
- Prevenzione sistematica del tetano.
- Le amputazioni giustificano talvolta dei reimpianti, nei centri specializzati (conservazione in un
sacco doppio, con ghiaccio).
- Stabilizzazione dopo riparazione: bendaggio con garza grassa e non compressivo, mano sollevata.
Per i flessori: stecca dorsale brachio-palmare a 90°, avambraccio in pronazione, polso a 10° di
flessione, metacarpo-falangea e interfalangea a 30° di flessione.
Per gli estensori:
Dito a martello: stecca con interfalangea distale in iperestensione o posizionamento di un
filo, avvitamento di un grosso frammento osseo o barb-wire.
Dito a boutonnière: numerose tecniche.
Rieducazione precoce indispensabile che condiziona la qualità del risultato funzionale.
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LESIONI TRAUMATICHE DEI NERVI PERIFERICI

Un nervo periferico è costituito di fibre nervose (circa 20 000, per un nervo mediano) che sono
raggruppate in unità dette fascicoli, circondati da perinevrio, membrana che è il prolungamento
periferico della meninge. Questi sono riuniti in gruppi separati fra di loro dal tessuto connettivo che
forma l’epinevrio.

Una fibra nervosa è costituita dall’assone, prolungamento di una cellula del sistema nervoso
centrale, circondato dalle cellule di SCHWANN, disposte una accanto all’altra (formando una sorta
di tubo) e separate dai nodi di RANVIER. Queste fibre possono essere o meno mielinizzate.

F: fascicolo
Ep.: epinevrio
Pte: perinevrio
En: endonevrio
GF: gruppo fascicolare
CEp: setto epineurale interfascicolare

Le lesioni dei nervi possono essere delle sezioni, degli stiramenti o delle
compressioni.

Uno stiramento del nervo, a seconda della gravità, può provocare:

1 - una neuroaprassia: blocco del nervo che guarisce in 3 mesi.
2 - una assonotmesi: l'assone è distrutto ma persiste una continuità delle guaine che permetterà la
rigenerazione nervosa.
3 - una neurotmesi: interruzione totale.

Il nervo subisce il ciclo della degenerazione Walleriana

- Ha inizio con l’interruzione dell’assone, che degenera nella sua porzione distale; la mielina si
riassorbe.
- A valle della lesione sussistono disturbi multipli:
- Disturbi motori: i muscoli non si contraggono più e si atrofizzano.
- Disturbi sensitivi: anestesia completa.
- Sudorazione abolita.
- Atrofia della pelle e delle unghie.
- Il nervo non è eccitabile distalmente.
- L’elettromiografia mostra un’attività spontanea anormale a riposo. Con i movimenti volontari
mancano i potenziali di azione di unità motrice.

- La paralisi parziale o il recupero motorio sono valutati secondo la scala internazionale.

0: muscolo non contrattile.
1: semplice contrazione percepita con la mano ma che non dà movimento.
2: movimento ottenuto a condizione di eliminare l’azione del peso sul segmento dell’arto.
3: movimento ottenuto contro l’azione del peso sul segmento dell’arto.
4: movimento ottenuto contro resistenza moderata.
5: contrazione normale, per forza e ampiezza.

- Il recupero della sensibilità è valutato:

. con la puntura: sensibilità dolorosa
. con il caldo e il freddo
. si testa la sensibilità discriminativa con 2 punti separati da qualche millimetro.
Normalmente si percepiscono 2 punti separati di 2-4 mm.
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Paralisi radiale

Spesso osservata in traumatologia in seguito a fratture diafisarie dell’omero laddove il nervo è a

contatto con l’osso.
Si osservano e si ricercano i seguenti segni:

- Scomparsa della corda del lungo supinatore (che si tende nel corso della flessione contro
resistenza del gomito).
- Caduta del polso in flessione palmare (paralisi dei radiali e dell’ulnare posteriore).
- Perdita della flessione dorsale delle prime falangi delle dita (estensore comune).
- Paralisi dell’estensore lungo del pollice: retropulsione del pollice impossibile con la mano a piatto.
Disturbi sensitivi in una zona della superficie dorsale della mano (1° e 2° metacarpo).

Paralisi radiale: la mano cade. Zona del radiale (verde), mediano (rosso), ulnare (viola)
brachio cutaneo interno (marrone) muscolo cutaneo (giallo)
Paralisi ulnare
E’ spesso legata a una frattura del gomito. A questo livello, si osserva:
- Un’ipoestesia del bordo ulnare della mano
- Disordini motori:
- Paralisi del flessore comune profondo del 4° e del 5° dito.
- Paralisi dell’ulnare anteriore.
- "Artiglio ulnare" per paralisi degli interossei e dei lombricali interni: iperestensione di P1
sul metacarpo + flessione dell’articolazione interfalangea prossimale.
- L'irrigidimento diviene rapido.
- Paralisi dell’adduttore del pollice: segno del giornale di FROMENT: impossibilità di
trattenere un foglio di carta fra il pollice e la faccia laterale dell’indice. Il pollice si flette,
grazie al flessore, per compensare la paralisi dell’adduttore.
- Atrofia degli spazi interossei, soprattutto a livello del primo spazio (adduttore).

Paralisi del mediano

Le paralisi del nervo mediano sono di solito di origine bassa (ferite di polso). Sono caratterizzate
da:
- Disturbi sensitivi: polpastrello dell’indice (zona autonoma del mediano) e lato palmare delle prime
tre dita e di parte del quarto.
- Disturbi motori: perdita dell’abduzione palmare del pollice.

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