Fisiologia e Meccanica Ventilatoria

La ventilazione meccanica rappresenta uno strumento terapeutico fondamentale nella gestione dei
pazienti durante la loro permanenza nelle unità di cura. La si ritrova sempre nella gestione terapeutica
delle insufficienze respiratorie acute, ma le sue applicazioni si sono estese a molte altre aree
terapeutiche.

Nozioni elementari di fisiologia respiratoria applicate alla ventilazione meccanica

Tutti i ventilatori moderni dispongono di rilevatori che permettono una registrazione continua dei
parametri meccanici ventilatori sotto forma di curve e valori numerici grezzi.

Concetti di base

- [ ] Un ciclo respiratorio può essere compreso analizzando le curve flusso/tempo e corrisponde alla
successione di un flusso ventilatorio positivo (insp) e un flusso ventilatorio negativo(espir).

- [ ] Il tempo inspiratorio (Ti) corrisponde al tempo compreso tra l’inizio del flusso positivo e l’inizio
del flusso negativo.

- [ ] Il tempo espiratorio (Te) corrisponde al tempo compreso tra l’inizio del flusso negativo e l’inizio
del flusso positivo.

- [ ] La durata totale di un ciclo respiratorio (Ttot) corrisponde alla somma di un Ti e di un Te

successivi. Ttot è inversamente proporzionale alla frequenza respiratoria.

- [ ] La durata relativa dei tempi inspiratorio ed espiratorio durante il ciclo può essere stimata in base
al rapporto dei tempi inspiratorio ed espiratorio (I/E)

- [ ] La ventilazione minuto corrisponde al prodotto: Vmin = Vt× FR

Pressioni e ventilazione meccanica

La misurazione della pressione generata dal ventilatore sul sistema respiratorio del paziente è
denominata “pression airway”(Paw).
Essa è il riflesso della pressione presente nel corso dei diversi tempi respiratori a livello della
giunzione a Y del circuito. Paw fornisce al medico delle informazioni essenziali nella gestione della
ventilazione.

Essa va distinta dalla pressione all’interno degli alveoli che,dal canto suo, è denominata pressione
alveolare (Palv).

Paw e Palv variano in modo diverso durante il ciclo respiratorio.

La misurazione di Palv è accessibile realizzando una pausa teleinspiratoria o tele-espiratoria per
equilibrare la pressione tra alveoli e raccordo a Y. Questa pressione intralveolare così misurata deriva
dalla somma delle sollecitazioni esercitate sull’alveolo, cioè polmonare e toracica.

Si tratta, quindi, di una pressione trans-toraco-polmonare (Palv-Patm).

Questa pressione non riflette, quindi, unicamente la pressione di distensione alveolare ed è stato
proposto di monitorare la pressione transpolmonare (Palv - Ppleurica) per giudicare il carattere
barotraumatico di una ventilazione.
Dal momento che la misurazione della pressione pleurica resta impossibile da realizzare nella pratica
clinica, essa è stimata a partire dalla misurazione della pressione esofagea (Peso).

Così la pressione transpolmonare potrebbe essere stimata attraverso Palv-Peso e la pressione

transtoracica attraverso Peso-Patm.

Flussi e ventilazione meccanica

Il flusso •(V) misurato durante la ventilazione meccanica corrisponde a un movimento di aria. Questo
movimento d’aria deriva da un gradiente di pressione generato tra il raccordo a Y del ventilatore
(Paw) e l’alveolo (Palv). Questo gradiente è di senso contrario tra le fasi inspiratorie (Paw> Palv) ed
espiratorie (Paw< Palv).

Resistenza

La resistenza rappresenta la forza di attrito che si oppone alla mobilizzazione dei gas nelle vie aeree.
La resistenza al flusso di un gas può essere espressa dalla seguente formula:

R = ΔP/•V

Resistenza e flusso sono proprietà fisiche che evolvono in senso contrario.

In meccanica dei fluidi, la resistenza che si oppone al flusso di un fluido dipende dal raggio (r), dalla
lunghezza (l) delle vie aeree e dalla viscosità del gas governata dalla

legge di Poiseuille: R = 8l/r4

Questa equazione sottolinea la forte relazione inversa che esiste tra r e R. Essa è tuttavia valida solo
per i flussi laminari.

I flussi incontrati nelle vie aeree possono essere turbolenti (vie aeree di grosso calibro e biforcazioni)
o laminari (vie aeree di piccolo calibro).

Peraltro, le divisioni dell’albero bronchiale realizzano una successione di condotti disposti in parallelo
tra di loro. Così la resistenza totale osservata in un punto del sistema respiratorio è inferiore alla
somma delle resistenze unitarie di ciascuna delle vie aeree.

Tutti questi elementi fanno sì che le resistenze non siano omogenee in tutte le vie respiratorie.
In fisiologia respiratoria, durante la respirazione spontanea in un paziente sano, le resistenze sono
massimali a livello dei bronchi di medio calibro.

Compliance ed elastanza

I concetti fisici di elastanza e compliance sono strettamente correlati, in quanto descrivono delle
proprietà contrarie del sistema respiratorio.

La compliance rappresenta la capacità di distensione del sistema mentre l’elastanza è la capacità del
sistema di riprendere la sua posizione iniziale.

La compliance è espressa dalla formula C = V/P, dove C è la compliance, V rappresenta una

variazione di volume e P una variazione di pressione.

Nella pratica clinica, la compliance può essere stimata durante la ventilazione meccanica controllata
realizzando un rapporto tra volume corrente (V) e differenza delle pressioni teleinspiratoriae
tele-espiratoria (P).

La compliance così misurata è denominata “compliance statica” a causa dei tempi delle pause
respiratorie necessarie alla misurazione (più di tre secondi).

Un altro approccio consiste nello stimare la “compliance dinamica” senza pausa respiratoria. Il
problema con questo tipo di misurazione è che la variazione di pressione registrata non deriva
esclusivamente dalla capacità del sistema di distendersi, ma anche dalle forze resistive secondarie alla
persistenza di un flusso. Il valore di pressione elevata utilizzato per misurare il gradiente di pressione
P è, in questo caso, la pressione di picco.

L’elastanza è l’inverso della compliance ed è, quindi, espressa sotto la forma: E = 1/C = P/V.

Costante di tempo del sistema respiratorio e concetto di pressione espiratoria positiva intrinseca

L’espirazione è un fenomeno passivo. L’elastanza del sistema toraco polmonare è il principale

“motore” dell’espirazione. Le resistenze si oppongono all’espirazione.

La costante di tempo del sistema permette di conoscere il tempo necessario per l’espirazione di un
volume corrente. In effetti, il 63% del volume iniziale è espirato in una costante di tempo e il 95% in
tre costanti di tempo.

Il tempo necessario per l’espirazione passiva completa di un volume corrente dipende, quindi, dalle
proprietà resistive ed elastiche del sistema respiratorio. È importante precisare che ogni territorio
polmonare ha una costante di tempo propria e che questa disomogeneità è più pronunciata in
determinate situazioni patologiche.

Quando il tempo espiratorio è troppo breve per consentire il ritorno del sistema respiratorio alla sua
posizione di equilibrio, si produce un fenomeno di iperinflazione dinamica responsabile della
ritenzione di un volume più o meno importante. Questo volume “intrappolato” al di sopra del volume
di rilassamento del sistema respiratorio è all’origine di una pressione positiva di fine espirazione o
auto pressione espiratoria positiva (PEEP). Questo fenomeno può verificarsi sia durante la
ventilazione meccanica controllata sia nella ventilazione spontanea o assistita.

Durante la ventilazione controllata, l’esistenza di un’auto-PEEP deve essere fortemente sospettata

quando il flusso tele-espiratorio non si annulla.

Essa può allora essere misurata applicando un tempo di occlusione tele-espiratoria (metodo statico).

Equazione del movimento del sistema respiratorio

La Paw prevalente nel sistema ventilatorio in un dato momento corrisponde alla somma delle
pressioni generate dal ventilatore(Pmec) e dai muscoli respiratori del paziente (Pmus),

equazione del movimento: Paw= Pmus+ Pmecca= E V + R •V + P0

Questa equazione è il quadro teorico che permette di comprendere l’interdipendenza delle variabili di
pressione (Paw), flusso •(V) e volume (V) per un dato sistema.

L’elastanza (E) e la resistenza (R) sono proprietà fisiche proprie di ogni sistema respiratorio.
P0 corrisponde al livello di pressione misurato quando il flusso e il volume sono nulli (a fine
espira-zione). Esso rappresenta il livello di pressione di fine espirazione (PEEP esterna o intrinseca).
Durante la ventilazione assistita, la pressione generata dai muscoli respiratori del paziente rappresenta
una percentuale più o meno grande del lavoro respiratorio totale.

Lavoro respiratorio

Per un dato sistema respiratorio, la mobilizzazione di un volume V richiede la generazione di un

gradiente di pressione P. Durante ogni ciclo respiratorio, si può, quindi, conoscere il lavoro
respiratorio generato. Durante la ventilazione meccanica, il lavoro respiratorio può essere generato dal
ventilatore e corrisponde, allora, a una Paw positiva durante la fase inspiratoria. Questa situazione è
massima durante la ventilazione meccanica controllata in un paziente che non produce alcuno sforzo
inspiratorio (come durante la curarizzazione). Oppure è generato dal paziente stesso e corrispondea
una Paw negativa in inspirazione (respirazione spontanea,trigger).

Conseguenze fisiologiche fisiopatologiche della ventilazione meccanica

Conseguenze respiratorie

Modificazioni della distribuzione della ventilazione e formazione di atelettasie

Durante la ventilazione meccanica, vari fenomeni contribuiscono al dereclutamento alveolare, vale a

dire la perdita di aerazione e la formazione di atelettasie. La perdita di tono dei muscoli respiratori (e
la posizione clinostatica indurranno una modificazione della conformazione della gabbia toracica e
una migrazione cefalica del diaframma. Ciò si traduce in una riduzione della capacità funzionale
residua (CFR) al di sotto del punto di chiusura dei piccoli bronchi (< 2 mm).Peraltro, i regimi di
pressione che assicurano l’ammissione del volume corrente durante la ventilazione meccanica sono
diversi da quelli osservati durante la respirazione spontanea. Il risultato è un’eterogeneità di
distribuzione dei volumi tra i territori polmonari a diversa costante di tempo.

Questi due meccanismi sono all’origine di un’eterogeneità della ventilazione all’interno del
parenchima polmonare con aree ipoventilate (responsabili di un effetto shunt) e aree sovradistese.

Le strategie di ventilazione attuali mirano a ri-omogeneizzare i rapporti ventilazione/perfusione

preservando al massimo la massima ventilazione spontanea oppure ottimizzando il reclutamento
alveolare durante la ventilazione controllata quando questa diviene indispensabile.

Aggressione polmonare indotta dalla ventilazione

La ventilazione meccanica può essere all’origine di una reazione infiammatoria significativa

attraverso diversi meccanismi. Questa reazione può avere conseguenze non solo a livello polmonare
(strutturali, fisiologiche, biologiche) ma anche sistemico.Queste aggressioni indotte dalla ventilazione
meccanica di solitosono raggruppate sotto il termine ventilation induced lung injury (VILI). Diversi
meccanismi fisiopatologici sono stati identificaticome causa di VILI e devono essere prevenuti.

Atelectrauma

Si tratta della ripetizione di cicli di apertura/chiusura delle vie aeree e di certe unità polmonari con la
ventilazione. Il fenomeno dell’atelectrauma è, quindi, tanto più evidente durante la ventilazione di
polmoni la cui aerazione è già eterogenea. Questo tipo di aggressione è all’origine di una
desquamazione epiteliale edella formazione di membrane ialine con edema.
Tale fenomeno è controllabile sorvegliando la driving pressure (DP= Pplat - PEEP) ed evitando che
essa superi i 15 cmH2O.

La Driving Pressure è un valore di stress ciclico di distensione/chiusura alveolare. Se essa è troppo

elevata aumenta anche il rischio relativo di mortalità nell’ARDS e anche nel post operatorio.

Così inizia a farsi avanti il concetto di ventilazione meccanica protettiva: Bassi volumi < 8-6 ml/kg;
Basse Pressioni Pplat < 30cm H2O, DP < 15 cmH2O.

Per migliorare la ventilazione, e prevenire i traumi associati, sulla curva pressione-volume si possono
riconoscere dei punti di flesso, in particolare il LIP (lower inflession point) e UIP (upper inflession
point).

- [ ] Il LIP è il livello di pressione al di sotto del quale gli alveoli collabiscono,

- [ ] L’UIP è il livello di pressione al di sopra del quale gli alveoli si sovradistendono.

Pertanto la PEEP non dovrà essere al di sotto del LIP per evitare il collabimento degli alveoli in fase
espiratoria, e la Pplat non deve essere superiore al UIP.

Essendo la DP= Pplat - PEEP per settare correttamente la PEEP senza dover ricorrere alla
misurazione della pressione esofagea e quindi la pressione trans polmonare, si può impostare il valore
che ci permette di ottenere la minore driving pressure. Se due valori di PEEP danno la stessa driving
pressure si sceglierà la PEEP minore.

Un altro modo per settare la PEEP è quello di utilizzare l’impedenzometro.

Si impostano diversi valori di PEEP e si valuta con l’impedenzometro il rapporto fra le aree di
polmone collassato e quelle overdistese; la best PEEP sarà quella che garantirà un rapporto fra le due
aree = 1.
Un altro modo per valutare la best PEEP con l’impedenzometro è quello di andare a vedere quale è il
valore di PEEP in cui la disomogeneità polmonare è ridotta al minimo; ciò si può fare calcolando il
global inhomogeneity index.

Tuttavia l’impedenzometro ha dei limiti: innanzitutto non è uno strumento diffuso e poi ci sono dei pz
come quelli sottoposti a recenti chirurgia toracica o con enfisema polmonare - PNX – obesi - pz in
PSV - in cui non si può utilizzare.

Barotrauma

La manifestazione più tipica del barotrauma è lo pneumotorace e, in misura minore, lo

pneumomediastino, con conseguente perdita d’aria dovuta a una rottura alveolare. Queste alterazioni
sono, in particolare, marcate da un aumento della permeabilità epiteliale ed endoteliale, da un
aumento della pressione idrostatica per inattivazione del surfattante e da un aumento della pressione
micro vascolare polmonare. Questi fenomeni contribuiscono alla formazione di un edema polmonare.
La soglia critica di pressione di plateau (Pplat) da non superare come prevenzione delle lesioni
barotraumatiche sembra situarsi a 30 cmH2O.

Nel contesto del reclutamento alveolare giocano un ruolo fondamentale anche le condizioni del
parenchima polmonare; più il polmone è infiammato menò sarà compliante e maggiori saranno le
pressioni necessarie per reclutarlo.

Le manovre di reclutamento polmonare

Si applica una pressione polmonare elevata di 30-35-40 cmH2O per circa 30 -40 secondi in modo che
il polmone si sovradistenda momentaneamente. Successivamente bisognerebbe fare un PEEP trial
descalativo per valutare la best PEEP partendo da circa 20- 18 cmH2O in tal modo saremo capaci di
mantenere un DP nel limiti. Durante le manovre di reclutamento attenzione all’impatto emodinamico
che potrebbero avere.

Successivamente alla manovra di reclutamento si avrà una momentanea desaturazione dovuta ad un

aumento momentaneo dello spazio morto; dopo questa fase transitoria si dovrebbe assistere ad un
miglioramento della saturazione.

La valutazione emogasanalitica va fatta non prima di 10 minuti, di solito dopo 30 minuti. Se l’effetto
del reclutamento svanisce dopo poco tempo è probabile che la PEEP impostata vada aumentata. Se
invece non c’è risposta al reclutamento potrebbe essere che la PEEP vada ridotta; a volte riducendo la
PEEP si ha un miglioramento del P/F perché se la PEEP è troppo alta causa una sovradistensione del
parenchima polmonare e aumenta anche il rapporto fra spazio morto e volume tidalico e quindi questo
si traduce in un peggioramento degli scambi gassosi con ipercapnia e ipossia. Durante la manovra di
reclutamento con eccesso di PEEP lo spazio morto potrebbe aumentare perché se il parenchima
polmonare si sovradistende vengono ventilate delle aree che non partecipano agli scambi gassosi.

Volutrauma

Il volutrauma corrisponde al meccanismo di sovradistensione polmonare. Esso può essere all’origine

di un aumento della permeabilità alveolo capillare e della formazione di un edema alveolare. Occorre
privilegiare una ventilazione a piccolo volume corrente ea bassa pressione.

Bio trauma

I meccanismi precedentemente ricordati causano il rilascio di mediatori intracellulari proinfiammatori

e il reclutamento di polimorfonucleati neutrofili, con un conseguente aumento dell’aggressione
polmonare e una possibile progressione verso la fibrosi. Infine, l’aumento della permeabilità alveolo
capillare favorisce la traslocazione di mediatori, batteri e altri polisaccaridi dagli alveoli nella
circolazione sistemica, potendo condurre a un’insufficienza multiorgano. Questo meccanismo è
chiamato biotrauma.

Mechanical Power

Un concetto più recente è quello del mechanical power, cioè energia meccanica spesa sul polmone
durante la ventilazione.
2 1 1+𝐼:𝐸
𝑃𝑜𝑤𝑒𝑟𝑟𝑠 = 0. 098 𝑥 𝑅𝑅 𝑥 {∆𝑉 𝑥 ⎡⎢ 2 𝑥 𝐸𝑟𝑠 𝑥 𝑅𝑅 60 𝑥 𝐼:𝐸
𝑥 𝑅𝑎𝑤⎤⎥ + ∆𝑉 𝑥 𝑃𝐸𝐸𝑃}
⎣ ⎦
Il mechanical power considera tutto il sistema:
la frequenza respiratoria, perché l’energia che si spende in un atto respiratorio verrà moltiplicata per la
FR; il VC, la componente elastica, la componente resistiva e la PEEP.
Meno energia spendo per la ventilazione, cioè meno potenza genero sul polmone, minore sarà il danno
polmonare da stress e minore sarà la mortalità.

Disfunzione diaframmatica

La funzione diaframmatica rappresenta una delle principali determinanti del successo dello
svezzamento dalla ventilazione meccanica. È stata, tuttavia, segnalata nel corso degli ultimi anni,da
alcuni autori, una debolezza muscolare indotta dalla ventilazione meccanica stessa. Questa debolezza
muscolare interessa i muscoli respiratori e rispettava i muscoli striati extra respiratori, era stata
osservata allo stesso tempo per la componente “potenza o forza muscolare” e “resistenza” ed era
tempo dipendente e di insorgenza relativamente precoce (da alcune ore a 2-3 giorni).

Le strategie ventilatorie per prevenire l’insorgenza della disfunzione diaframmatica comprendono

l’uso razionale delle modalità controllate, a favore di modalità di assistenza parziale.
Infine, sono probabilmente da privilegiare le strategie per prevenire il verificarsi di polineuropatie di
rianimazione (controllo glicemico e ionico,uso razionale dei miorilassanti e dei corticosteroidi).

L’ipotrofia da disuso del diaframma darà difficoltà nello svezzamento del paziente dal ventilatore.
Una ventilazione con supporto ottimale è quindi imprescindibile.
- [ ] Se esso è inadeguato causerà distress respiratorio.
- [ ] Se al contrario si sovra assiste si abolirà l’attivazione diaframmatica.

È necessario conoscere la capacità del paziente di partecipare all’atto respiratorio misurando la Pmusc
indicizzata mediante una pausa tele inspiratoria.

PMI (Pressure musc,index), cioè la differenza tra la pressione di plateau e la pressione applicata dal
ventilatore in ventilazione assistita. Il PMI nasce come stima non-invasiva dello sforzo inspiratorio a
fine inspirazione.

In PSV la pressione generata per vincere il carico soglia (cioè la PEEP intrinseca, PEEPi), resistivo
(pressione resistiva, Pres) ed elastico (pressione elastica, Pel), è prodotta in parte dal ventilatore ed in
parte dal paziente.

In condizioni statiche (cioè in assenza di flusso), questa pressione a fine inspirazione, corrisponde alla
somma della PEEP applicata e della pressione necessaria per immettere il volume corrente, di cui una
quota è apportata dal ventilatore(PS) e una dal paziente (Pmus):

Pplat = PEEP + PS + Pmus

La differenza di pressione tra il plateau durante l’occlusione di fine inspirazione e la pressione

applicata dal ventilatore (PEEP+PS), ci può fornire una stima della pressione sviluppata dal paziente
(Pmus), definita anche PMI (Pressure musc,index):

PMI = Pplat – (PS + PEEP)

La Pmi di un pz correttamente ventilato in PSV deve essere fra 2 e 6.

- [ ] > di 6 vuol dire che stiamo sotto-assistendo il pz che sta esercitando uno sforzo eccessivo
- [ ] < 2 lo stiamo sovrassistendo e il pz non sta partecipando all’atto respiratorio.

Conseguenze emodinamiche

I due organi centrali del sistema ventilatorio e circolatorio hanno una posizione anatomica comune
all’interno dello spazio intratoracico. Ne deriva un interdipendenza forte, evidenziata in particolare
durante le variazioni di pressione e volume indotte dalla ventilazione meccanica.

Aumento della pressione intratoracica

La pressione intratoracica è negativa durante la respirazione spontanea e diviene positiva durante la

ventilazione meccanica a pressione positiva.

Conseguenze sul ritorno venoso

La parete esterna dell’atrio destro è sottoposta ai regimi di pressione ambiente intratoracici, positivi
durante la ventilazione meccanica e negativi durante la respirazione spontanea. Una parte della
pressione extraparietale sull’atrio destro è trasmessa in sede intraparietale (ossia alla pressione
dell’atrio destro [PAD]). La PAD rappresenta uno dei determinanti principali del gradiente di
pressione del ritorno venoso sistemico. Così, un aumento della PAD indotto dalla pressione positiva
intratoracica durante la ventilazione meccanica induce una riduzione del ritorno venoso.

Conseguenze sul postcarico ventricolare sinistro

La parete esterna del ventricolo sinistro (VS) è sottoposta secondo le stesse modalità al regime di
pressione intratoracica. Un aumento della pressione intratoracica induce, quindi, un aumento della
pressione intramurale del VS. L’aumento della pressione intratoracica (per diminuzione del gradiente
di pressione P telediastolica VS e P aortica) è, pertanto,all’origine di una diminuzione del postcarico
del VS.

Aumento del volume polmonare

Conseguenze sul postcarico ventricolare destro

Benché il rapporto tra volume polmonare e postcarico del ventricolo destro sia reale, esso è spesso
difficile da valutare nella pratica clinica.È convenzionale valutare il microcircolo polmonare secondo
diverse aree gravitazionali in funzione della distribuzione dei gradienti di pressione esistenti tra arteria
polmonare, alveolo e venapolmonare.

Nel modello di West

- [ ] la zona I (zone superiori)corrisponde ai territori in cui la pressione alveolare è superiore alla

pressione arteriosa e venosa, inducendo un collasso vascolare(resistenze vascolari polmonari elevate)
- [ ] la zona II (zone intermedie) corrisponde ai territori in cui la pressione alveolare rimane superiore
alla pressione venosa ma diviene inferiore alla pressione arteriosa (influenza del volume alveolare
sulle resistenze vascolari polmonari)
- [ ] la zona III (zone declivi) corrisponde ai territori in cui la pressione alveolare è inferiore alle
pressioni arteriose e venose (nessuna influenza del volume polmonare sulle resistenze vascolari).

La percentuale dei territori polmonari corrispondenti alle diverse zone di West è influenzata dal livello
di pressione alveolare e dallo stato volemico. La ventilazione a pressione positiva, quando utilizzata in
situazioni di insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, permette di ripristinare o migliorare
l’ossigenazione arteriosa, in parte attraverso il reclutamento alveolare che induce.

Dal momento che la vasocostrizione ipossica è un importante determinante delle resistenze vascolari
polmonari, si può osservare una diminuzione del postcarico ventricolare destro attraverso questo
meccanismo.

Quando il volume alveolare aumenta, le resistenze vascolari dei vasi alveolari e dei vasi
extra-alveolari variano in senso inverso.
In effetti, l’aumento del volume alveolare induce uno schiacciamento dei vasi intra-alveolari e un
aumento delle loro resistenze; al contrario, esso induce una trazione sui vasi extra-alveolari
mantenendoli “aperti” e riducendola loro resistenza.

Le resistenze polmonari totali corrispondono alla somma delle resistenze vascolari intra- ed
extra-alveolari e la loro somma è minima quando il volume del polmone è alla capacità funzionale
residua (CFR).
HFNC - High flow nasal cannule

Tradizionalmente, l'ossigenoterapia nasale è stata somministrata a bassi flussi attraverso le cannule

nasali. Negli ultimi anni, le cannule nasali progettate per somministrare miscele aria/ossigeno
riscaldate e umidificate ad alti flussi (fino a 60 L/min) stanno guadagnando popolarità. Questi sistemi
di cannula nasale ad alto flusso (HFNC) migliorano il comfort e la tolleranza del paziente rispetto ai
tradizionali sistemi di ossigenazione ad alto flusso, come maschere nasali. Fornendo portate più
elevate, i sistemi HFNC rispetto ai tradizionali sistemi di ossigenazione evitano la diluizione del
flusso di gas con l’aria ambiente durante l'inspirazione del paziente. In combinazione con il lavaggio
dell'aria espirata dalle vie aeree superiori durante l’espirazione, questi meccanismi assicurano
un'erogazione più affidabile di alti livelli di Fio2. Il lavaggio dello spazio morto delle vie aeree
superiori migliora anche l'efficienza ventilatoria e riduce il lavoro respiratorio. HFNC generano anche
una pressione positiva di fine espirazione (PEEP), che può controbilanciare l'auto-PEEP, riducendo
ulteriormente il lavoro ventilatorio, migliorando l'ossigenazione, e fornendo una contropressione per
migliorare la pervietà delle vie aeree durante l’espirazione, consentendo così uno svuotamento più
completo. HFNC è stato approvato per molteplici indicazioni, tra cui la mobilizzazione delle
secrezione, l’insufficienza respiratoria ipossiemica, l’edema polmonare cardiogeno, per
controbilanciare l'auto-PEEP nei pazienti con BPCO e come terapia profilattica o trattamento della
post chirurgia e post-estubazione dell'insufficienza respiratoria. Finora, sono stati pubblicati
pochissimi studi di alta qualità che valutano queste indicazioni, quindi le raccomandazioni relative
alle applicazioni cliniche dell'HFNC rimangono provvisorie.

L'ossigenoterapia è la prima linea di trattamento nei pazienti ipossiemici e può essere somministrata
utilizzando dispositivi a basso flusso (fino a 15 l/min) come cannule nasali, maschere non rebreathing
e maschere con reservoir. Questi erogano FIO2 variabili a seconda del pattern respiratorio del
paziente, della velocità di flusso di picco inspiratorio(PIFR), del sistema di erogazione e delle
caratteristiche della maschera. Le portate massime con questi dispositivi sono limitate in parte dalla
loro incapacità di riscaldare e umidificare efficacemente il gas ad alte portate. I sistemi convenzionali
ad alto flusso come le maschere Venturi utilizzano un flusso costante di O2 attraverso porte di
dimensioni precise e, tramite il costante trascinamento dell'aria ambiente utilizzando l'effetto
Bernoulli, forniscono una FIO2 più costante rispetto ai sistemi nasali convenzionali. Tuttavia, questi
sistemi sono meno tollerati rispetto alle cannule nasali a causa dell'invadenza delle maschere e
dell'insufficiente riscaldamento ed umidificazione del gas inspirato. Inoltre, a velocità elevate di flusso
inspiratorio, l'aria ambiente trascinata diluisce l'ossigeno e abbassa la FIO2.

Negli ultimi 2 decenni, sono stati sviluppati sistemi per fornire ossigeno riscaldato e umidificato ad
alti flussi attraverso le cannule nasali come alternativa ai sistemi di erogazione di ossigeno standard.
Le cannule nasali ad alto flusso (HFNC) erogano portate fino a 8 l/min nei neonati e 60 l/min negli
adulti. I dispositivi sono costituiti da un miscelatore aria/ossigeno collegato, tramite un umidificatore
riscaldato, alle cannule nasale e consentono la regolazione della FIO2 indipendentemente dalla
portata.

L'HFNC è stato utilizzato per la prima volta nei neonati pretermine e nell'assistenza pediatrica. In
questa popolazione il suo ruolo è stato ed è tuttora ampiamente studiato come trattamento di prima
linea nella sindrome da distress respiratorio, apnea del prematuro e nel periodo post-estubazione per
prevenire il fallimento dell'estubazione. Alcuni autori hanno proposto l'uso dell'HFNC nei neonati
come alternativa alla CPAP poiché, a differenza dell'ossigenoterapia standard, può anche generare una
pressione positiva di fine espirazione ed è meglio tollerata grazie al riscaldamento e
all'umidificazione.

Il ruolo dell'HFNC negli adulti sta aumentando, grazie alla sua capacità di impostare e fornire un
FIO2 desiderata, la sua migliore tolleranza rispetto alle maschere facciali standard e il rispetto delle
mucose evitandone l’essiccazione migliorandone il comfort insieme alla mobilizzazione delle
secrezioni.

Potenziali meccanismi di beneficio clinico

L'HFNC è costituito da gas ad alto flusso con un FIO2 che varia da 0,21 a quasi 1,0, regolato da un
miscelatore di ossigeno e portato alla temperatura corporea e saturato con acqua tramite un
umidificatore in linea. La miscela di gas viene quindi fornita alle narici tramite cannule nasali larghe
eleggermente più grandi, ma più morbide, di quelle utilizzate per l'ossigenoterapia nasale standard. I
meccanismi con cui l'HFNC può offrire vantaggi ai pazienti dispnoici e ipossiemici sono considerati
di seguito.

Effetti favorevoli del gas riscaldato e umidificato

Effetti su comfort e tolleranza

I metodi tradizionali di erogazione dell'ossigeno forniscono gas non umidificato o poco umidificato
che asciuga le vie aeree superiori, interferisce con la clearance mucociliare, facilita l'atelettasia e, in
definitiva, riduce il comfort e la tolleranza dei pazienti. Sono disponibili poche prove sugli effetti
benefici dell'umidificazione quando viene integrato ossigeno a basso flusso, ma con l'ossigeno a
flusso più elevato (fino a 15 L/min) attraverso le maschere facciali, la tolleranza è ridotta per
l'inalazione di gas freddo, anche quando viene utilizzato un umidificatore a bolle. Rispetto
all'ossigenazione della maschera facciale che utilizza questo meccanismo di umidificazione, l'HFNC è
associato a un maggiore comfort generale, minor dispnea e secchezza della bocca ridotta grazie
all’umidità riscaldata.

Nel complesso, le prove disponibili suggeriscono che l'HFNC migliora il comfort e la tolleranza dei
pazienti con distress respiratorio, ma è necessario più lavoro per determinare come selezionare al
meglio i dettagli e apportare modifiche (flusso d'aria, livelli di calore e umidità) per ottimizzare il
comfort.

Effetti sulle caratteristiche della secrezione e sulla mobilizzazione

I pazienti con distress respiratorio e insufficienza comunemente hanno un aumento delle secrezioni
delle vie aeree e impiegano uno sforzo considerevole per espellerle. Questo sforzo potrebbe
contribuire all'affaticamento dei muscoli respiratori e alla progressione dell'insufficienza respiratoria,
specialmente quando le secrezioni diventano dense e difficili da mobilizzare. Questo non è un evento
raro durante la ventilazione non invasiva quando sono stati segnalati casi di ritenzione di muco.
Il contenuto di acqua del muco influisce sulla viscosità e svolge un ruolo importante nel trasporto
delle secrezioni. L'umidificazione fisiologica delle secrezioni dipende dal corretto funzionamento
delle cellule epiteliali delle vie aeree, attraverso l'assorbimento di Na+ e la secrezione di Cl-.
Respirare gas secco è disseccante, danneggiando le cellule epiteliali e alterando le caratteristiche del
muco. È quindi necessaria un'adeguata umidificazione per preservare e ottimizzare le funzioni della
mucosa, compresa la facilitazione dello scambio di gas, la limitazione del costo metabolico della
respirazione e il mantenimento delle difese dell'ospite.

Il riscaldamento del gas inspirato al livello della temperatura interna (37°C) e l'umidificazione fino
alla saturazione aiutano a mantenere un'adeguata funzione della mucosa e preservare la reologia e il
volume delle secrezioni, massimizzando la clearance mucociliare senza rischio di lesioni termiche o
eccessiva umidificazione. La deviazione da queste condizioni ottimali interferisce con la funzione
ciliare e il trasporto del muco, come dimostrato dalle riduzioni sia della frequenza dell’attività ciliare
che della velocità di trasporto del muco dopo l'esposizione a temperature più basse (34°C e 30°C). In
virtù della sua capacità di idratare le vie aeree, l'HFNC è stato inizialmente concepito come una
modalità per facilitare la rimozione della secrezione nei pazienti con bronchiectasie. Pertanto, in
condizioni caratterizzate dalla necessità di un'adeguata rimozione della secrezione (es. polmonite,
BPCO , fibrosi cistica, bronchite acuta e cronica e bronchiectasie), l'HFNC potrebbe essere molto
utile.

Riduzione del costo metabolico della respirazione

L'erogazione di gas riscaldato e umidificato non solo migliora il comfort per il paziente, ma evita
anche l'essiccamento del naso e delle vie aeree superiori e quindi può aiutare a evitare l'effetto
broncocostrittore del gas secco e freddo. Il costo metabolico necessario per riscaldare e aumentare
l'umidità relativa del gas inspirato non è trascurabile, soprattutto nei pazienti tachipnoici con
insufficienza respiratoria acuta. La riduzione di questa componente metabolica del lavoro respiratorio
potrebbe essere potenzialmente vantaggiosa per i pazienti. Inoltre, mantenendo l'integrità della
funzione mucociliare e rendendo più facile la mobilizzazione delle secrezioni, l'HFNC potrebbe anche
ridurre l'energia spesa con l'espettorazione. Tuttavia, questi effetti di "risparmio energetico"
dell'HFNC e il loro impatto sugli esiti nei pazienti con insufficienza respiratoria sono in gran parte
speculativi e devono essere meglio compresi.

L'elevata portata riduce al minimo il trascinamento di aria dall’esterno

I pazienti in difficoltà respiratoria hanno spesso portate inspiratorie elevate che superano
sostanzialmente le portate dei sistemi di somministrazione di ossigeno standard. L'aria ambiente così
diluisce l'ossigeno supplementare spesso riducendo sostanzialmente la FIO2 erogata. HFNC genera
una portata maggiore rispetto ad altri sistemi di erogazione di ossigeno, superando il picco di flusso
inspiratorio del paziente nella maggior parte dei casi. Di conseguenza, si verifica una minore
miscelazione con l'aria ambiente e la FIO2 desiderata viene erogata in modo più affidabile.

Tuttavia, la respirazione a bocca aperta durante l'HFNC riduce la FIO2 erogata rispetto alla
respirazione nasale a bocca chiusa a causa della miscelazione dell'O2 nasale ad alto flusso con l'aria
ambiente inalata attraverso la bocca. Inoltre, la velocità di picco del flusso inspiratorio può superare i
90 L/min durante l'esercizio, supera le capacità di flusso anche dell'HFNC, Tuttavia, è paleseche
l'HFNC funzioni meglio in queste circostanze rispetto alla tradizionale integrazione di ossigeno.
Aumento dell'efficienza ventilatoria

Washout dello spazio morto nasofaringeo

La capacità di eliminare continuamente la CO2 dalle vie aeree superiori è un altro potenziale
vantaggio dell'HFNC. Essa eliminerebbe lo spazio morto attribuibile al volume espulso, consentendo
a una frazione maggiore di ventilazione minuto di partecipare allo scambio di gas. Utilizzando una
simulazione della cavità nasale per valutare la fluidodinamica del gas durante sia la respirazione
spontanea che l'uso dell'HFNC, è stato dimostrato che il ricircolo del gas elimina la CO2 dal
rinofaringe, riducendo la FICO2 e aumentando la FIO2.

Il washout dello spazio morto anatomico è correlato più al flusso incrementale che alla pressione
incrementale. Questi effetti dovrebbero migliorare l'efficienza della ventilazione e l'efficacia
dell'erogazione di ossigeno rispetto ai sistemi di erogazione di ossigeno standard. L'evidenza
suggerisce maggiori effetti a velocità di flusso più elevate, ma resta da determinare esattamente
quanto spazio morto può essere eliminato a velocità di flusso nasale elevate in pazienti con
insufficienza respiratoria.

Effetto positivo della pressione di fine espirazione (PEEP)

Diversi studi su neonati e adulti hanno dimostrato che l'HFNC eleva significativamente la pressione
nasofaringea o esofagea, avvicinandosi ai livelli osservati con la CPAP nasale. A causa delle perdite
d'aria, però, i livelli di pressione sono piuttosto variabili. La pressione delle vie aeree registrata
durante la respirazione spontanea su HFNC è correlata linearmente con la portata somministrata ed è
significativamente più alta quando i soggetti respirano con la bocca chiusa. Per ogni aumento di 10
L/min della portata, la pressione media delle vie aeree aumenta di 0,69 cmH2O quando i soggetti
respirano con la bocca chiusa e di 0,35 cmH2O con la bocca aperta.

Anche una lieve pressione positiva delle vie aeree è generata dall'HFNC durante l'inspirazione, non
correlata alla quantità di chiusura della bocca durante la respirazione. Anche se questo risultato
potrebbe suggerire un ruolo dell'HFNC nel ridurre il lavoro respiratorio fornendo una piccola quantità
di assistenza inspiratoria e controbilanciando l'auto-PEEP rispetto all'effetto della pressione di fine
espirazione sopra descritto, specialmente nei pazienti con BPCO, non sono state ancora riportate
misurazioni dirette degli effetti dell'HFNC sulla funzione dei muscoli respiratori. Pertanto, le
conclusioni sull'effetto dell'HFNC sul lavoro respiratorio, specialmente in pazienti con eziologie
diverse per la loro insufficienza respiratoria, devono attendere indagini più definitive.

Effetti sul pattern respiratorio.

L'HFNC altera il pattern respiratorio attraverso un aumento della TV e una riduzione della frequenza
respiratoria, con volume minuto che rimane costante. Il volume corrente e il volume polmonare di fine
espirazione (EELV) sono aumentati maggiormente nei pazienti con un BMI più elevato. Tali
alterazioni nel pattern respiratorio e nei volumi polmonari potrebbero riprodurre gli effetti favorevoli
della CPAP in pazienti con edema polmonare acuto; apertura degli alveoli edematosi con
miglioramento dell'ossigenazione e della compliance polmonare e riduzione del postcarico
ventricolare sinistro. Ma non è stato ancora stabilito se gli aumenti di pressione con HFNC siano
sufficienti per realizzare questi benefici.
Potenziali usi clinici

- Insufficienza respiratoria
- Edema polmonare cardiogeno acuto

In virtù della sua capacità di ossigenare efficacemente e di fornire bassi livelli di PEEP,
l'HFNC è stato proposto come terapia per un ACPE. Come la pressione positiva continua
delle vie aeree (CPAP), si ipotizza che l'HFNC aiuti ad aprire gli alveoli allagati, migliorando
la compliance polmonare e l'ossigenazione, migliorando al contempo la funzione cardiaca
attraverso l'effetto di riduzione del postcarico della pressione di fine espirazione.

- Post-chirurgia cardiotoracica e vascolare

In uno studio preliminare randomizzato su 60 pazienti con insufficienza respiratoria

ipossiemica acuta da lieve a moderata a seguito di chirurgia cardiotoracica o vascolare, hanno
scoperto che i pazienti trattati con HFNC avevano un tasso di fallimento (definito come
escalation a NIV) inferiore rispetto a quelli che ricevevano HFFM (p = 0,006) e aveva anche
meno desaturazioni di O2.

Uno studio prospettico più recente su 40 pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica, la
maggior parte dei quali postoperatoria, ha mostrato una migliore sincronia toraco-addominale
con HFNC rispetto all'ossigeno con maschera a basso flusso (fino a 8 L/min).

- Post intervento cardiochirurgico

Corley et al hanno riscontrato in una coorte di 20 pazienti con disfunzione respiratoria che
l'HFNC riduce la frequenza respiratoria e il punteggio della dispnea di Borg e migliora
l'ossigenazione. Inoltre, l'HFNC aumenta la pressione delle vie aeree e l'EELV specialmente
nei pazienti con un BMI più elevato. L’HFNC potrebbe svolgere un ruolo utile nei pazienti
post-operatori cardiaci che sono obesi o intolleranti alla NIV.

- Post-estubazione

I pazienti recentemente estubati sono soggetti a desaturazioni di ossigeno e spesso richiedono

ossigenoterapia standard ad alto flusso; pertanto è ragionevole ipotizzare che l'HFNC possa
essere utile per questi pazienti.
Inoltre, l'HFNC è associato a un minor numero di episodi di spostamento dell'interfaccia e
desaturazione dell'ossigeno e una minore necessità di escalation alla NIV o re-intubazione.

- Pazienti da non intubare e cure palliative

Un'altra possibile indicazione per l'HFNC è come trattamento palliativo per ipossiemia e
distress respiratorio nei pazienti non intubati (DNI). In questa popolazione, l'HFNC funge da
alternativa alla NIV standard, che potrebbe aumentare il disagio e interferire con il parlare e il
mangiare.

Possibile ruolo dell'HFNC nel trattamento dell'ipossiemia e dell'insufficienza respiratoria

Sulla base dei molteplici benefici fisiologici e soggettivi dell'HFNC rispetto all'ossigenoterapia
standard, l'HFNC sta assumendo un ruolo nella gestione dell'ipossiemia e dell'insufficienza
respiratoria.

Il maggior beneficio sembra essere nei pazienti che hanno una grave ipossiemia e che normalmente
riceverebbero l'ossigenoterapia standard ad alto flusso mediante maschera. Per questi pazienti,
l'HFNC offre un maggiore comfort, un'erogazione più affidabile di FIO2 e una ventilazione più
efficiente. È improbabile che i pazienti con ipossiemia più lieve possano trarre beneficio solo con O2
nasale a basso flusso.

Inoltre, sebbene sia meglio tollerato della NIV e possa essere usato al posto della NIV in alcuni
pazienti, o in sequenza con essa per fornire una migliore ossigenazione e comfort durante le pause
dalla NIV, si deve prestare attenzione nei pazienti con carichi di lavoro respiratori elevati che stanno
sviluppando peggioramento dell'insufficienza ventilatoria.

Poiché genera solo lievi aumenti della pressione delle vie aeree alla fine dell'espirazione, è
improbabile che riduca il lavoro respiratorio con la stessa efficacia della NIV. Pertanto, l'HFNC è
forse meglio situata nel mezzo dello spettro delle terapie per trattare l'ipossiemia e l'insufficienza
respiratoria.

Fornisce più ossigenazione e flusso di gas di quanto sia necessario per i pazienti lievemente
ipossiemici e non abbastanza pressione positiva o assistenza ventilatoria per pazienti molto
gravemente afflitti.

Punti Chiave

I dispositivi che erogano ossigeno riscaldato e umidificato ad alto flusso attraverso le cannule nasali
(HFNC) sono diventati uno standard di cura in diverse situazioni cliniche per neonati, bambini e
neonati prematuri.

In virtù di una serie di vantaggi fisiologici rispetto all'ossigenoterapia convenzionale, tra cui un
maggiore comfort e tolleranza, un'ossigenazione più efficace in alcune circostanze e un migliore
schema respiratorio con aumento del volume corrente e diminuzione della frequenza respiratoria e
della dispnea, stiamo assistendo ad un crescente utilizzo per gli adulti.

L'HFNC è stato utilizzato per il trattamento dell'insufficienza respiratoria ipossiemica, dell'edema

polmonare cardiogeno e dei pazienti post-operatori e post-estubazione, sia per la profilassi delle
complicanze polmonari che per il trattamento dell'insufficienza respiratoria franca.