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Facciamoci pure del male

• Dalla fisiologia alla clinica passando per la


fisiopatologia.

• Incapacita ventilatoria  esami strumentali


• Fase alveolo-capillare  esami strumentali
• Insufficienza respiratoria  Terapia

• Pad. 15 tel 051-6364029/ 6364014 - angelamaria.pacilli@unibo.it


Fisiopatologia Respiratoria
• Scopo della respirazione è garantire un adeguato
apporto di Ossigeno alle cellule e contemporaneamente
favorire la rimozione di anidride carbonica prodotto di
scarto del metabolismo aerobio.

• “Si parla di insufficienza respiratoria


quando l’apparato respiratorio non è in
grado di procedere ad un’adeguata
ossigenazione del sangue arterioso e/o
non è in grado di prevenire la ritenzione di
anidride carbonica”.
Fasi della respirazione

1. Fase ventilatoria
2. Fase di diffusione alveolo-capillare

3. Fase circolatoria
4. Fase tissutale
Fase ventilatoria

Fase di diffusione alveolo-


capillare

Fase circolatoria

Fase tissutale
Fisiopatologia Respiratoria
Adeguato apporto di O2 e rimozione CO2:

Sistema Nervoso  Controllo


(centri bulbari e pontini + strutture
coinvolte nel controllo dei mm respiratori)

Vie aeree  Ambiente-polmoni


Polmoni  Scambio gassoso
Mm respiratori e gabbia  Pompa respiratoria
toracica
Cuore + sistema  Polmoni-tessuti
circolatorio + Hb
Cellule
 Met. aerobio
Vie aeree superiori:
Riscaldamento,
umidificazione,
depurazione

Vie aeree di conduzione

Bronchioli respiratori

Polmone
Fisiopatologia Respiratoria
• In senso fisiopatologico stretto:
insufficienza respiratoria = anossia
cellulare.
• In pratica clinica si parla di insufficienza
respiratoria quando sono compromesse le
prime 2 fasi della respirazione
(ventilatoria e alveolo-capillare)
documentabili laboratoristicamente con
ipoossiemia o ipoossiemia-ipercapnia
Esami strumentali della fase
ventilatoria e alveolo-capillare
• Spirometria
• Curva flusso/volume
• Studio dei volumi polmonari
• Efficienza dei muscoli respiratori
• DLCOEfficienza della membrana alveolo-capillare
• EGAScambio gassoso
Ventilazione alveolare
Equilibrio acido-base
Incapacità ventilatoria
• L’incapacità ventilatoria è caratterizzata
dal riscontro alle PFR di una anomalia dei
flussi e/o dei volumi polmonari.
• In alcuni casi può essere reversibile (es.
nell’asma bronchiale)
• Se la patologia di base progredisce con
compromissione degli scambi gassosi,
l’incapacità ventilatoria evolve nella
insufficienza respiratoria.
INCAPACITA’ VENTILATORIA
(flussi e/o volumi alterati alle PFR)

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
(compromissione dello scambio gassoso e/o della ventilazione alveolare)

___________________________

Lung failure Pump failure


Indicazioni alle PFR
• Inquadramento in soggetti con sintomi respiratori

• Misurazione delle alterazioni conseguenti a


malattie respiratorie**:
 Controllo effetti terapia
 Monitoraggio evoluzione del danno

• Valutazione preoperatoria**:
 pneumopatici
 chirurgia toraco-addominale

• Valutazione per attività sportiva

• Valutazione per esposizione occupazionale

** + Emogasanalisi arteriosa
Controindicazioni alle PFR

• Soggetti che non possono collaborare


• Emottisi
• Pneumotorace
• Recente intervento toraco-addominale
• Recente IMA (3 mesi) o angina instabile
• (Aneurisma aorta toracica)
INCAPACITA’ VENTILATORIA
• Spirometria
• Curva flusso/volume
• Studio dei volumi polmonari
Permettono di rilevare le alterazioni dei flussi e
dei volumi nelle diverse malattie. In base ai dati
ottenuti tutte le patologie sono classificabili, in
senso fisiopatologico, in 2 sindromi:

1. INCAPACITA’ VENTILATORIA OSTRUTTIVA


2. INCAPACITA’ VENTILATORIA RESTRITTIVA
Malattie dell'Apparato Respiratorio

Con Ostruzione al flusso aereo Con restrizione dei volumi polmonari

Patologie polmonari Patologie extrapolmonari


Malattie dell’Apparato Respiratorio

reversibili
OSTRUTTIVE
irreversibili

polmonari aumentato ritorno elastico


RESTRITTIVE “occupazione” di spazio

extrapolmonari insuff. pompa respiratoria


“occupazione” di spazio
Malattie Ostruttive
• Sono caratterizzate da una prevalente
compromissione dei flussi espiratori
forzati.
• L’ostruzione bronchiale può essere causata
da:
• Fattori Endobronchiali
• Fattori Parietali Bronchiali
• Fattori Peribronchiali
Eccesso di secrezioni,
tappi di muco, corpi estranei

Ipertofia e spasmo della muscolatura


liscia. Ipertrofia ghiandolare.
Infiltrazione flogistica.
Edema della parete.
Fibrosi peribronchiale da flogosi

Distruzione delle fibre elastiche con


riduzione della trazione radiale sulla
parete bronchiale.
Compressione
Malattie Restrittive
• Sono caratterizzate da una consensuale
riduzione dei volumi polmonari statici con
flussi espiratori forzati relativamente (al
volume) conservati.
• Le sindromi restrittive possono essere
causate da:
• Malattie del parenchima polmonare
• Malattie extrapolmonari
Malattie Restrittive
• Malattie polmonari
• da aumentato ritorno elastico (es. pneumopatie
infiltrative diffuse)
• da occupazione degli spazi alveolari (es. polmoniti)

• Malattie extrapolmonari
• da ipostenia della pompa respiratoria (miopatie, deficit
neurologici)
• da deformazioni della gabbia toracica
• da occupazione di spazio (es. versamenti pleurici, PNX)
VOLUMI POLMONARI
TLC CPT Capacità Polmonare Totale

VC CV Capacità Vitale

FVC CVF Capacità Vitale Forzata

RV VR Volume Residuo

FRC CFR Capacità Funzionale Residua

IC CI Capacità Inspiratoria

TV VC Volume Corrente
Flussi
• FEV1 = VEMS = Volume espiratorio massimo al 1° sec. di una
espirazione forzata partendo da CPT

• FEF 25-75% = Flussi espiratori forzati rilevati nel tratto medio di


una espirazione forzata escludendo il primo e
l’ultimo 25%

• PEF = Picco di flusso espiratorio


INDICI
• I.T.= VEMS % = Indice di Tiffeneau
CVF (Rapporto % tra flusso e volume)

• Il valore normale è intorno all’80%, è sicuramente patologico


quando è inferiore al 70%.
• E’ il primo parametro da guardare per discriminare fra
sindrome ostruttiva e restrittiva. Essendo un rapporto tra
un flusso ed un volume, sarà diminuito nelle malattie
ostruttive e normale o aumentato nelle malattie
restrittive.
Spirometria
• E’ una curva volume/tempo.
• Regista le variazioni di volume nel tempo
e può essere effettuata durante la
respirazione tranquilla o forzata.
• Dalla manovra di espirazione forzata
possiamo ricavare il VEMS (flusso), la
CVF (volume) ed il loro rapporto
percentuale (Indice di Tiffeneau)
Curva flusso/volume
• Durante una manovra di espirazione forzata, il
computer riporta ad ogni momento il flusso
istantaneo ed il volume espirato ottenendo una
curva flusso/volume
• Oltre ai parametri rilevabili anche con la
spirometria, la semplice osservazione della
morfologia fornisce indicazioni sul tipo di
incapacità ventilatoria. (Nel sospetto di IVR lo
studio va completato con quello dei volumi
polmonari)
• Curva flusso/volume
Curva flusso-volume
• Curva flusso/volume
Esp

CPT VR

Insp
STUDIO DEI VOLUMI POLMONARI NON
DETERMINABILI CON LA SPIROMETRIA

• Diluizione di un gas inerte (es. Elio)

• Pletismografia corporea
• Misurazioni più accurate perché tiene conto del gas
intrappolato
• Ricostruzione tridimensionale TC
Diluizione dell’ Elio
Concentrazione=
Q del soluto/Volume del solvente

Q=[He] x V

Qi = Qf
[He]i x Vspi = [He]f x (Vspi + Vp)
Pletismografia
Legge di Boyle. PV=K

Pboxi x Vboxi =
Pboxf x (Vboxi - ΔV)
Ricostruzione tridimensionale TC
Ricostruzione tridimensionale TC
Interpretazione dei risultati
• Nei Pazienti con incapacità ventilatoria ostruttiva la
limitazione al flusso aereo in espirazione induce:
•  Capacità funzionale residua
•  Volume residuo

• Nei pazienti con incapacità ventilatoria restrittiva la


ridotta compliance del sistema toraco-polmonare e
l’aumentato ritorno elastico determinano:
• Capacità funzionale residua
•  Volume residuo
INDICI

• I.M. = VR% = Indice di Motley


CPT
(Rapporto% tra volumi)

• Tende ad aumentare con l’età, è considerato


patologico quando superiore al 35-40%
Fasi avanzate delle malattie

Ostruttive Restrittive
CVF  
VEMS   (da ridotti volumi)
VEMS/CVF %  =o
VR  
CFR  
CPT  
Indici di gravità (ostruzione)
• FEV1
• Lieve fino al 70% del t.
• Media 50-69% del t.
• Grave <50% del t.

• FEV1/FVC
• Patologico < 70%
• Lieve 61-69%
• Medio 45-60%
• Grave < 45%
VOLUMI POLMONARI
(Mal. ostruttive)

• CPT* o VR**
• Lieve 121-134% del t.
• Media 135-144% del t.
• Grave > 150% del t.

• * CPT iperinsufflazione polmonare


• ** VR intrappolamento aereo
VOLUMI POLMONARI
(Mal. restrittive)

• CPT o CV

• Lieve 66-80 % del t.


• Media 65-51 % del t.
• Grave <50 % del t.
REVERSIBILITA’
DELL’OSTRUZIONE
• Curva flusso/volume di base
• Inalazione di 2 agonista (es. 400g
salbutamolo)
• Dopo 20’ si ripete la curva flusso/volume

• Reversibilità significativa se VEMS è


+20% nell’asma bronchiale, + 12% nella
BPCO
TEST DI PROVOCAZIONE
BRONCHIALE ASPECIFICA

• Test con stimoli fisici (acqua distillata, soluzioni


ipertoniche)
• Alta specificità, ma bassa sensibilità
• Test con stimoli chimici (metacolina, istamina,
carbacolo)
• Alta sensibilità, bassa specificità
• Esercizio fisico
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE
ASPECIFICA CON METACOLINA
• Curva flusso/volume di base
• Può essere effettuato in soggetti con
VEMS≥80%, altrimenti si fa la prova di
broncodilatazione.
• Curve flusso/volume successive dopo
inalazione di dosi crescenti di metacolina
(g)
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE
ASPECIFICA CON METACOLINA
• Il parametro utilizzato è rappresentato
dalla dose di metacolina inalata,
necessaria a ridurre del 20% il VEMS
(PD20).
• PD20 < 100g grave
• PD20 100-400g moderata
• PD20 400-1600g lieve
• PD20 >1600g normale
Fase ventilatoria

• Spirometria
• Curva flusso/volume
• Broncodilatazione
• Provocazione bronchiale aspecifica

• Studio dei volumi polmonari


• Efficienza dei muscoli respiratori
Efficienza dei muscoli respiratori

PiMax: misura la massima pressione (negativa) che


può essere generata da un sforzo inspiratorio
(diaframma, intercostali ed inspiratori accessori)
(-100, -120 cm H2O)

PeMax: misura la massima pressione (positiva) che


può essere generata da un sforzo espiratorio
(addominali, espiratori accessori) (fino a 150-
160 cm H2O)