Apparato Respiratorio

Approccio al paziente con patologie

respiratorie
•  ANAMNESI

•  SINTOMI E SEGNI
Generali
Respiratori
Rilievi extratoracici

•  ESAME OBIETTIVO

•  INDAGINI DIAGNOSTICHE MIRATE

 TOSSE
DEFINIZIONE: improvvisa e rumorosa
espulsione di aria dalle vie aeree superiori.
La tosse è un importante meccanismo di
difesa dell organismo. La sua funzione è
ripulire le vie aeree da un eccessivo accumulo di secrezioni o da
materiale estraneo. La tosse può essere volontaria o involontaria.
 Tosse

Consiste in:
•  Inspirazione profonda
•  Fase compressiva le pressioni intratoracica ed addominale
aumentano
•  Fase espulsiva: la glottide si apre bruscamente violento ed
esplosivo flusso d’aria diretto verso l’esterno.

Riflesso mediato dal nervo vago e innescato dalla

stimolazione di recettori chimici e meccanici localizzati nel
subepitelio di ipofaringe, laringe, trachea e grossi bronchi.
 Tosse

Rappresenta uno dei principali meccanismi di difesa aspecifica

del polmone, complementare alla clearance mucociliare ed ha la
finalità di prevenire l’ingresso di materiale estraneo
nell’albero respiratorio e di eliminare materiale estraneo e le
secrezioni accumulatesi in eccesso nelle vie respiratorie
Anatomical representation of neural pathways for cough
STIMOLI IN GRADO DI EVOCARE IL RIFLESSO DELLA
TOSSE

!  INFIAMMATORI (infettivi e non)

!  MECCANICI (polveri, corpi estranei,
accumulo di secrezioni, pressione o
trazione da cause estrinseche o da cause
intrinseche)
!  CHIMICI (gas e fumi irritanti)
!  TERMICI (aria molto fredda, ecc.)
!  PSICHICI (in pz senza cause
organiche, oppure associarsi a cause
organiche e determinare la
perpetuazione della tosse)
VALUTAZIONE ED INTERPRETAZIONE DELLA TOSSE

!  Contesto clinico in cui compare

!  Circostanze che la evocano
!  Assunzione di farmaci
!  Decorso
!  Presenza di segni e sintomi di
accompagnamento
!  Presenza di comorbilità
!  Variazioni con la postura
!  Assunzione di farmaci
 The Duration of Cough
•  Cough can be divided into 3 categories:
–  Acute (< 3 weeks)
–  Subacute (3-8 weeks)
–  Chronic (> 8 weeks)

•  Estimating the duration of cough is the

1st step in narrowing the list of potential
causes.
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI TOSSE IN RELAZIONE ALLA
MODALITA’ DI PRESENTAZIONE

!  ACUTA E TRANSITORIA
Infezioni virali e batteriche del tratto resp. Sup.,
!  ACUTA-SUBACUTA
esposizione ad irritanti, inalazione di corpi estranei,
embolia polmonare, pericardite acuta, pneumotorace,
pleurite, polmonite, ins.cardiaca sin.
!  CRONICA
Post-nasal drip, Asma e sindromi asma-correlate, reflusso
gastro-esofageo, BPCO
Bronchiectasie, tumori polmonari, interstiziopatie fibrosanti,
cardiopatie, infezioni respiratorie, TBC, malattie pleuriche o
pericardiche, farmaci (ACE-inibitori), masse mediastiniche,
cause rare (diverticolo esofageo, patologie dell’orecchio ,
aneurisma aortico)
Quando preoccuparsi?

• Quando la tosse persiste nonostante i provvedimenti

adottati.

• Quando l'espettorato assume un colore giallo-verdastro e

compare febbre, o l'espettorato è macchiato di sangue.

• Quando la tosse è dovuta ad un corpo estraneo inalato o

che, dopo essere stato ingerito, è finito in trachea. Questa
possibilità va tenuta presente soprattutto in caso di tosse
improvvisa in un bambino.
 ESPETTORATO O ESCREATO
L’escreato è costituito principalmente da secrezioni provenienti dall’albero
tracheo-bronchiale più che dalle alte vie aeree.

Raccolta: l’escreato può essere raccolto sia tramite spontanea espettorazione

che dopo induzione attraverso l’inalazione di soluzione salina ipertonica
(espettorato indotto)

Indagini sull’escreato:
!  Caratteristiche macroscopiche (aspetto)
mucoso, mucopurulento, purulento, emoftoico
!  Esame microscopico diretto
colorazione…………..
!  Esame batteriologico colturale
aspecifico per batteri con eventuale antibiogramma e miceti
specifico per micobatteri con eventuale antibiogramma
!  Esame citologico
cellule atipiche, eosinofili
 EMOTTISI
Si definisce emottisi l’emissione di sangue
proveniente dalle porzioni sottoglottiche
dell’albero respiratorio. Devono quindi essere
esclusi i sanguinamenti provenienti dalle
vie aeree sopraglottiche (pseudoemoftoe) e
dall’apparato digerente (ematemesi)
 Origine vascolare dell’emottisi
Circolo polmonare: bassa pressione ed alta
capacitanza
Circolo bronchiale: alta pressione e bassa
capacitanza
Le arterie bronchiali sono in genere la fonte
principale dell’emottisi . Il sanguinamento
dell’emoftoe origina in genere dal circolo
bronchiale
•  La gravità dell’episodio è strettamente dipendente
dalla quantità di sangue emesso
•  La maggior parte delle emoftoe sono di modesta
entità e dipendono da forme infettive o da malattie
tumorali.
 PRINCIPALI CAUSE DI
EMOFTOE
•  INFIAMMATORIE E INFETTIVE
•  Bronchite acuta e cronica
•  Bronchiectasie
•  Ascesso polmonare
•  Polmoniti (virali, batteriche, da miceti)
•  Tubercolosi polmonare
 PRINCIPALI CAUSE DI
EMOFTOE
NEOPLASTICHE

•  Carcinoma broncogeno
•  Adenoma bronchiale
•  Altre neoplasie
 PRINCIPALI CAUSE DI
EMOFTOE
VASCOLARI
•  Insufficienza ventricolare sinistra
•  Stenosi mitralica
•  Tromboembolia polmonare
•  Ipertensione polmonare primitiva
•  Malformazioni arterovenose
•  Infarto polmonare
•  Vasculiti
•  Emosiderosi
 PRINCIPALI CAUSE DI
EMOFTOE
TRAUMATICHE
•  Corpo estraneo
•  Contusione polmonare

EMORRAGICHE
•  Malattie emorragiche
•  Coagulazione intravascolare disseminata
•  Terapia anticoagulante
A seconda della quantità di sangue emesso,
l’emottisi può essere definita:

•  Modesta
•  Moderata
•  Massiva
(>600ml nelle 24h)
 DISPNEA
Esprime un disturbo soggettivo caratterizzato da
anomala e spiacevole sensazione nella respirazione
con consapevolezza del proprio respiro. Sensazione
di disagio respiratorio, caratterizzata da sensazioni
qualitativamente diverse che variano di intensità da
individuo ad individuo
Ortopnea: compare o si aggrava in posizione supina e viene
alleviata dalla posizione assisa
Dispnea parossistica notturna: difficoltà respiratoria che
interrompe bruscamente il riposo notturno e tiene il paziente
sveglio, agitato ed in posizione ortopnoica
Entrambe manifestazioni cliniche caratteristiche
dell’insufficienza ventricolare sinistra
 DISPNEA:
FISIOPATOLOGIA
Disordine centrale
•  Origine respiratoria Deficit di pompa ventilatoria
Alterato scambio gas

Cardiaca
•  Origine Anemia
cardiovascolare Mancanza allenamento
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLA DISPNEA (1)
Patologie toracopolmonari
"  Patologie ostruttive delle vie aeree superiori e inferiori
"  Addensamenti parenchimali
"  Atelettasia massiva
"  Patologie infiltrative interstiziali
"  Lesioni vascolari polmonari
"  ARDS
"  Neoplasie
"  Patologie pleuriche
"  Malattie neuromuscolari
"  Cifoscoliosi

Turbe della ventilazione da compromissione dei centri respiratori

"  Acidosi metabolica
"  Intossicazione da farmaci (oppioidi, barbiturici, ecc…)
"  Encefalopatie acute (per lo più coinvolgenti i nuclei del tronco)
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLA DISPNEA (2)

Patologie cardiocircolatorie
"  Condizioni di congestione veno-capillare del piccolo
circolo

"  Cardiopatie congenite cianogene

Inadeguato apporto di ossigeno ai tessuti

"  Ipossia (altitudine)
"  Anemia (prevalentemente acuta)

Cause psicogene
"  Psiconevrosi
CLASSIFICAZIONE DELLA DISPNEA
SEGNALI AFFERENTI ED EFFERENTI CHE
CONTRIBUISCONO ALLA DISPNEA
 Cianosi
•  Comparsa di colorito bluastro della cute e delle
mucose prodotta dall’aumento abnorme del
contenuto di emoglobina ridotta nel sangue
capillare (>5g/100 ml, ossia un valore più che
doppio rispetto alla norma), per inadeguata
ossigenazione del sangue arterioso o per eccessiva
estrazione di ossigeno da parte dei tessuti.
•  E’ difficile da osservare in condizioni particolari:
  anemia, > se severa
  E’ più facile da osservare nel paziente
poliglobulico (per livelli di SaHb> che nei soggetti
normali)
 Principali cause di cianosi

•  Cianosi “centrale”
•  Cianosi “periferica”

•  Da malattie polmonari
•  Da malattie vascolari
•  Da malattie cardiache
 Principali cause di cianosi
•  CIANOSI CENTRALE •  CIANOSI PERIFERICA

–  shunt intrapolmonare –  stasi circolatoria con

–  alterazioni della diffusione rallentamento del circolo
–  ipoventilazione alveolare
–  alterazioni del rapporto
ventilo/perfusorio
CLASSIFICAZIONE DELLA CIANOSI (1)
CIANOSI CENTRALE

1.  Ridotta saturazione arteriosa di ossigeno

#  Riduzione della pressione atmosferica (elevate altitudini)
#  Alterazione della funzione polmonare
•  Ipoventilazione alveolare
•  Alterato rapporto ventilazione-perfusione
•  Alterata diffusione alveolo-capillare
#  Shunts anatomici
•  Alcuni tipi di cardiopatie congenite
•  Fistole arterovenose polmonari
•  Shunts intrapolmonari
#  Emoglobina a bassa affinità per l’ossigeno

2. Emoglobina anormale
#  Metaemoglobina (ereditaria o acquisita)
#  Sulfoemoglobina (acquisita)
CLASSIFICAZIONE DELLA CIANOSI (2)

CIANOSI PERIFERICA

1.  Riduzione della gettata cardiaca

2.  Vasocostrizione per esposizione al freddo
3.  Vasocostrizione per ridistribuzione del flusso sanguigno dalle
estremità
4.  Ostruzione arteriosa
5.  Ostruzione venosa
 DOLORE TORACICO

Il dolore toracico è uno dei sintomi più frequentemente

lamentati dai pazienti che si rivolgono all’attenzione del
medico.
Esiste una scarsa correlazione tra l’entità del malessere
toracico e la gravità della patologia sottostante.
Un problema frequente di fronte ad un dolore toracico è
discriminare tra un insignificante episodio e una
patologia coronarica o un’altra grave malattia.
 Caratterizzazione del dolore toracico:
•  Modalità di insorgenza (acuta o cronica)
•  Fattori precipitanti (es.: l’esercizio fisico, la
posizione, la relazione con gli atti del respiro, la
distanza dai pasti)
•  Carattere (viscerale, pleurico, superficiale), la sua
irradiazione, qualsiasi altro sintomo associato (es.:
dispnea, nausea)
•  Durata
CAUSE DI DOLORE TORACICO:
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 PATOLOGIE POLMONARI:

•  Tromboembolia polmonare
•  Pleurite
•  Pneumotorace
•  Neoplasia
•  Polmonite
 MALATTIE POLMONARI

Il dolore che accompagna molte delle malattie polmonari è

dovuto all’infiammazione della pleura parietale adiacente
alla regione del polmone sede della patologia.
L’interessamento della pleura viscerale non causa dolore, al
contrario di quello della pleura parietale.
In caso di interessamento dell’area diaframmatica.la cui
parte centrale è innervata dal nervo frenico, l’irradiazione è
spesso alla spalla e al collo.
Il dolore pleurico è solitamente improvviso oppure
può subentrare gradualmente
Esso viene esacerbato dai colpi di tosse e dagli
atti respiratori.
 IPPOCRATISMO DIGITALE

Caratteristica deformazione a bulbo delle ultime falangi delle dita delle

mani e/o dei piedi, non dolente né dolorabile, in genere bilaterale
 CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE AD
IPPOCRATISMO DIGITALE
$  Polmonari e toraciche
%  Neoplasie polmonari primitive e secondarie
%  Bronchiectasie
%  Fibrosi cistica
%  Ascesso polmonare
%  Fibrosi polmonare
%  Malformazioni arterovenose polmonari
%  Empiema pleurico
%  Mesotelioma
$  Cardiache
%  Malformazioni congenite cianogene
%  Endocardite batterica subacuta
$  Gastrointestinali ed epatiche
%  Cirrosi epatica
%  Rettocolite ulcerosa
%  Morbo di Chron
$  Idiopatiche e familiari