dott.

ssa Sabrina DAL FIOR

S.C.D.O. Medicina Fisica e NeuroRiabilitazione

Corso di Laurea in “Fisioterapia” 2°anno 2°semestre

Insegnamento “Scienze interdisciplinari e Riabilitazione”
Modulo “Medicina Fisica e Riabilitativa 5”
a.a. 2019-2020
FACILITAZIONE RESPIRATORIA :

• OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE

• VENTILOTERAPIA (NON INVASIVA)

 il criterio fondamentale

I.R. IPOSSIEMICA Si
I.R. IPERCAPNICA
I.R.

(DI SCAMBIO) (DI POMPA)

OSSIGENOTERAPIA VENTILOTERAPIA
INDICAZIONE ALLA VENTILAZIONE

insufficienza respiratoria ipercapnica

❑ DEFICIT DI POMPA: compromissione dei muscoli respiratori

❑ DEFICIT DI SCAMBIO: patologie del parenchima polmonare

La ventilazione meccanica domiciliare
 IL VENTILATORE

• ORTESI: strumento atto ad aiutare

una funzione fisiologica deficitaria;

• PROTESI: strumento atto a

sostituire una funzione fisiologica
mancante.
La ventilazione meccanica

Può essere sia un’ortesi che una protesi

« ORTESI » « PROTESI »
INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI POMPA

muscoli respiratori

polmone
 Segni di inefficienza contrattile
❖ tachipnea (F.R. > 25-30 atti/minuto)

❖ paradosso addominale
❖ impegno dei muscoli accessori
❖ respiro alternante
❖ dispnea
Scopo della ventilazione meccanica è quello
di vicariare una funzione respiratoria
insufficiente e quindi:
• garantire l’allontanamento della CO2 SOS…
• assicurare l’apporto di O2

Condizione necessaria
per far fluire i gas nelle
vie aeree è l’esistenza di
un gradiente pressorio
tra alte vie aeree e gli
alveoli.
OBIETTIVI della VENTILAZIONE MECCANICA:

- ELIMINARE LA CO2
- migliorare gli scambi gassosi
- migliorare la qualità del sonno
- migliorare la qualità di vita
- alleviare la sintomatologia
- ridurre le ospedalizzazioni
- aumentare la sopravvivenza
- evitare/posticipare la tracheotomia
 DEFICIT DI POMPA
Squilibrio tra lavoro respiratorio e capacità
dei muscoli respiratori di compiere tale lavoro
Risultato è l’ ipoventilazione alveolare con
conseguente ipercapnia e successiva ipossiemia
La ventilazione ha lo scopo di mettere a riposo
i muscoli respiratori deboli e migliorare i gas
alveolari (es. SLA, miopatie, alterazioni gabbia
toracica))
 DEFICIT DI SCAMBIO
Quadri prevalentemente caratterizzati da ipossiemia
Es: patologie del parenchima polmonare (BPCO)
La presenza di zone non ventilate ma perfuse (SHUNT)
è la causa dell’ipossiemia non correggibile solo con
l’ossigenoterapia
Il supporto ventilatorio, sfruttando una pressione
positiva espiratoria PEEP, ha lo scopo di “riaprire” le
zone mal ventilate aumentando così l’ossigenazione e
riducendo l’ effetto shunt
 PATOLOGIE TRATTABILI CON
VENTILAZIONE MECCANICA

MALATTIE DEI MUSCOLI RESPIRATORI e DEL TORACE

malattie del “mantice toracico” (mal. neuromuscolari,
deformità della gabbia toracica)

MALATTIE DEL POLMONE

insuff. respiratoria in BPCO, …

sindrome delle apnee ostruttive nel SONNO,

problematiche correlate a cardiopatie (resp. Cheyne
Stokes)
 QUANDO INIZIARE LA NIMV ?

… il momento “ideale” di inizio della NIMV non

è ad oggi completamente definito, ma le linee
guida consigliano di intraprendere tale
presidio terapeutico in presenza di sintomi di
ipoventilazione con ipercapnia o
desaturazioni notturne …
 valori normali EGA
pH 7,35 - 7,45

PaO2 80 - 100 mmHg varia a sec età formula: (109 - (0,43 * età)

PaCO2 35 - 45 mmHg parametro respiratorio eq a-b

HCO3- 22 - 26 mEq/l parametro metabolico/renale eq a-b

BE -2 a + 2 sistemi tampone che mantengono pH in range

SaO2 > 90% (93%-98%) saturazione sangue arterioso, cioè % di Hb
legata a molecole di O2
HbCO da 0 a 3 carbossiemoglobina, se > indica pz fumatore
 LINEE GUIDA per patologie
restrittive della parete toracica e
malattie neuromuscolari

LINEE GUIDA per

sindromi ostruttive
LINEE GUIDA Patologie restrittive della parete
toracica e Malattie Neuromuscolari
In assenza di condizioni reversibili, si pone indicazione
alla NIMV in presenza delle seguenti condizioni:
➢ PaCO2 > 45 mmHg in stato di veglia e stabilità clinica
con o senza segni di ipoventilazione cronica (cefalea
mattutina, alterazione del rapporto sonno-veglia,
ortopnea)
➢PaO2 in stato di veglia e stabilità clinica < 60 mmHg
➢ CV < 50 % del predetto ovvero < 1.0 L
➢SaO2 notturna < 88 % per 5 min consecutivi
➢ Pz non svezzabile dal ventilatore dopo una fase
di riacutizzazione respiratoria
 Elementi decisionali accessori

• MIP < 30 cm H2O

• Calo della CV dalla posizione eretta a supina > 25 %

• Tachipnea: FR > 28 atti/min

• Frequenti riacutizzazioni bronchitiche

LINEE GUIDA Sindromi ostruttive (BPCO)

Nella BPCO in fase avanzata:

➢ Grave ipercapnia (PaCO2 > 60 - 70 mmHg)

➢ Ipossiemia non correggibile solo con l’O2 terapia

➢ BPCO + OSAS: Overlap Syndrome (BiLevel)

➢ Gravi riacutizzazioni di BPCO

… IN PRATICA occorre ricercare
segni e sintomi, quali:

*dispnea
* cefalea mattutina (CO2)
* astenia/difficile concentrazione (CO2)
* sonno poco ristoratore/disturbato
* > numero chiamate notturne
* inappetenza/dimagramento
* ricorrenti infezioni respiratorie
(atelectasie, polmoniti, ingombro vie aeree …)
… e occorre mettere in atto
VALUTAZIONI FUNZIONALI:

* emogasanalisi arteriosa (EGA),

meglio al risveglio

* spirometria + MIP e MEP (meccanica

respiratoria), pattern respiratorio

* pulsossimetria notturna o, meglio,

monitoraggio cardiorespiratorio notturno
COS’E’ UN VENTILATORE ?

un generatore di gradiente pressorio

SISTEMA MECCANICO IN GRADO DI
SOSTITUIRSI PARZIALMENTE O
TOTALMENTE AI MUSCOLI
RESPIRATORI

in fase di acuzie a lungo termine

 Il gradiente pressorio può essere realizzato:

con una P negativa a livello toracico

ventilazione a pressione negativa

con una P positiva all’apertura delle vie aeree

ventilazione a pressione positiva

Ventilazione a pressione negativa
Il ventilatore genera una pressione negativa (subatmosferica)
sulla superficie toraco-addominale.
Questo determina un’espansione della gabbia toracica, che
richiama l’aria nei polmoni.

POLMONE
D’ACCIAIO

USA: anni ‘50 (epidemia poliomielite)

Ventilazione a pressione positiva
DESCRIZIONE SCHEMATICA DI UN
VENTILATORE A PRESSIONE POSITIVA

- generatore di forza
- sistema di comando/controllo
- batteria
- circuito
- interfaccia paziente/macchina
 GENERATORE DI FORZA
(gas compresso, pistone, turbina )

eleva la pressione del gas da insufflare

gradiente pressorio fra ventilatore e alveoli

 SISTEMA DI
COMANDO/CONTROLLO

- impostazione modalità ventilatoria

- impostazione dei parametri
- impostazione degli allarmi
- monitoraggio misure
•VENTILAZIONE CONTROLLATA (in Rianimazione)
il ventilatore controlla ogni aspetto del ciclo
ventilatorio, compresa la frequenza e la durata
dell’inspirazione (Rianimazione)

* VENTILAZIONE ASSISTITA
il Paziente determina la frequenza respiratoria: è il
suo sforzo inspiratorio ad innescare l’attività del
ventilatore

(… nel caso alla ventilazione assistita si associ una

frequenza respiratoria minima garantita si parla di
*ASSISTITA/CONTROLLATA …)
L’INNESCO o TRIGGER INSPIRATORIO
PUO’ ESSERE

- a PRESSIONE (viene rilevata la depressione

causata dall’attività inspiratoria del Paziente)

- a FLUSSO (il flusso costante all’interno del circuito

varia in relazione all’attività inspiratoria del Paziente,
che fa ciclare il ventilatore)
 IL CICLAGGIO IN ESPIRAZIONE PUO’
AVVENIRE CON MECCANISMO

a volume: il Paziente può espirare dopo che è stato

insufflato un predeterminato volume
a flusso: l’espirazione è possibile dopo un calo di
flusso inspiratorio determinato
a tempo: l’espirazione è possibile dopo il
raggiungimento di un tempo inspiratorio determinato
a pressione: l’espirazione è possibile dopo il
raggiungimento di un valore pressorio prefissato

# possibili combinazioni di più sistemi di ciclaggio in

uno stesso ventilatore …
Ventilazione meccanica NON INVASIVA
= NIMV

• NASALI
• ORO-NASALI O FACIALI
• A OLIVE NASALI
• BOCCAGLI
(MOUTHPIECE)
• TRANSTRACHEALE
maschere NASALI
Vantaggi
Possibilità di parlare
Possibilità di mangiare
Espettorazione possibile
Limitato pericolo di vomito
Minimo rischio di asfissia

Svantaggi
Perdite se bocca aperta
Escoriazioni nasali
Necessità pervietà naso
 Olive NASALI

Vantaggi
Utile strategia di rotazione
Possibilità di parlare
Possibilità di mangiare
Espettorazione possibile
Assenza di escoriazioni

Svantaggi
Perdite
Irritazioni nasali
maschere ORO-NASALI
o FACCIALI

Vantaggi
Perdite ridotte
Necessità poca collaborazione
Confortevoli

Svantaggi
Vomito
Claustrofobia
Escoriazioni nasali (NO facciali)
Difficoltà a parlare/tossire
maschere TOTAL FACE

Vantaggi
Perdite ridotte
Necessità poca collaborazione

Svantaggi
Vomito
Claustrofobia
Difficoltà a parlare/tossire
BOCCAGLI o MOUTHPIECE
… se necessaria NIMV anche in ore diurne può
essere utile l’applicazione della ventilazione buccale
: possibilità di utilizzo al bisogno (“pipate”),
comunicazione e impatto sociale facilitati, riposo
della cute nasale, maggior possibilità di mantenere la
NIMV in continuo
Utilizzo la modalità volumetrica
Ventilazione meccanica INVASIVA
= VMI
 TRACHEO

Vantaggi
Ventilazione meccanica invasiva
- Accesso diretto vie aeree
- No perdite

Svantaggi
Aumento rischio infezioni
Tracheomalacia
No fonazione
VANTAGGI E SVANTAGGI DELLA NIMV
rispetto alla ventilazione invasiva

VANTAGGI SVANTAGGI
Migliora l’ insufficienza Richiede la collaborazione del
respiratoria cronica paziente

Preserva i meccanismi di difesa Non consente facile accesso alle

delle vie aeree vie aeree e l’aspirazione delle
secrezioni

Permette di parlare e non Possibili complicanze legate alla

influenza la deglutizione maschera

Consente un’applicazione Perdite d’aria con possibili

intermittente limitazioni d’efficacia
Effetti indesiderati NIMV:

- perdite di aria
- claustrofobia
- discomfort da maschera
- congestione nasale
- secchezza delle fauci
- irritazione congiuntivale per perdite di aria
- ulcerazione cutanea dorso nasale
- aerofagia per distensione dello stomaco
- aspirazione / pneumotorace (meno comuni)
 I VENTILATORI SONO
CLASSIFICABILI IN DUE
TIPOLOGIE:

apparecchi VOLUMETRICI

apparecchi PRESSOMETRICI

in realtà attualmente esistono ventilatori

domiciliari in grado di offrire ENTRAMBE LE
POSSIBILITA’ (PRESSO-VOLUMETRICI)
 MODALITA’ VOLUMETRICA

erogazione di volume corrente

costante

(le pressioni raggiunte dipenderanno

dalle caratteristiche toraco-polmonari
del Paziente)
PARAMETRI REGOLABILI
(mod. volumetrica)

- VT: volume corrente

di solito circa 7-10 ml/Kg (in NIMV)

- FR: frequenza respiratoria

di poco < a quella del Paziente

- I/E: rapporto Insp./Esp.

1/2 - 1/1,5 (nel Pz. neuromuscolare)

- TRIGGER INSPIRATORIO:
a pressione (attorno a –1 cmH2O)
a flusso (delta → 2-3 l/min)

- PEEP: pressione positiva di fine espirazione

se usata, di solito non > 4-5 cmH2O
(scopo: reclutamento alveolare, stabilizzazione vie aeree superiori)
MODALITA’ VOLUMETRICA

VANTAGGI
- erogazione alti volumi in pz con scarsa compliance
- possibilità di effettuare l’ “air stacking”
- maggior facilità con ventilazione buccale

SVANTAGGI
- non compensazione di eventuali fughe
- minor comfort per il Paziente /
possibile scarsa sincronizzazione
Ventilazione a pressione positiva
Modalità Volumetrica

❑ il Vt è la variabile indipendente ed è impostato

dall’operatore
❑ la Paw varia in funzione delle caratteristiche meccaniche
del sistema respiratorio del pz
❑ il volume insufflato viene erogato in un tempo prefissato
(tempo inspiratorio)
❑ lo sforzo del paziente non può modificare il flusso
istantaneo e quindi il Vt
❑ rischio di barotrauma !
Impostare un limite massimo di pressione di picco
 Danno
iperbarico
con
barotrauma
VANTAGGI DELLA VM IN MODALITA’ VOLUMETRICA

AIR-STACKING

VENTILAZIONE “BUCCALE”
MODALITA’ PRESSOMETRICA

viene mantenuta una pressione

inspiratoria stabilita

il volume erogato dipenderà dalle

caratteristiche toraco-polmonari del
Paziente

in genere il Paziente controlla FR e

durata dell’inspirazione
PARAMETRI REGOLABILI
(mod. pressometrica)

- PS: pressione di supporto

- PEEP
- FR
- VT minimo: garantisce un determinato VT
- T insp o I/E
- Trigger inspiratorio
- Trigger espiratorio
- Risetime o rampa (tempo di raggiungimento
della pressione di supporto)
 MODALITA’ PRESSOMETRICA

VANTAGGI
- maggior comfort/ migliore sincronizzazione
- compensazione delle fughe dall’interfaccia

SVANTAGGI
- inadeguatezza del VT in alcuni Pz
- più difficoltosa applicazione di
air-stacking e boccaglio
Ventilazione a pressione positiva
Modalità Pressometrica
❑ la pressione delle vie aeree è la variabile indipendente ed
è impostata dall’operatore
❑ Vt è la variabile dipendente dalle caratteristiche
meccaniche del sistema respiratorio del paziente
❑ il ventilatore mantiene una pressione costante per un
tempo inspiratorio: il flusso e i volumi erogati varieranno in
funzione di eventuali sforzi del paziente ( )o della
presenza di secrezioni e tosse ( )
❑ minor rischio di barotrauma
❑ migliore interazione pz-ventilatore
❑ non permette di prefissare un determinato livello di
Ventilazione Minuto
… attualmente non ci sono studi
che dimostrino differenze
significative nei risultati clinici
ottenuti con modalità
pressometrica e volumetrica
 Parametri
della ventilazione meccanica
Dopo avere scelto la modalità imposto i parametri:
❖ PS (pressione di supporto)
❖ PEEP (positive end expiratory pressure)
❖ FR (frequenza respiratoria minima di back up)
❖ VT (volume corrente minimo)
❖ T. insp. (tempo inspiratorio)
❖ rapporto Ti/Ttot o I/E
❖ trigger inspiratorio
❖ trigger espiratorio (spesso si inserisce come “auto”)
❖ rampa
Parametri della ventilazione meccanica
PEEP: mantenimento di una pressione positiva nelle vie
aeree durante la fase espiratoria con riapertura di zone
polmonari malventilate, ma perfuse adeguatamente.
Indicazioni:
EPA cardiogeno, ARDS, focolai bronco-pneumonici, zone
disventilative atelettasiche,
BPCO con PEEPi e/o molte secrezioni che vengono
eliminate meglio,
Malattie neuromuscolari con OSAS associata.

“Sospirone”: si imposta il V o la P e la F dello stesso

 Allarmi
Allarmi di sicurezza relativi ad alcuni parametri e perdite

• di bassa pressione (disconnessione)

• di basso volume corrente (disconnessione)
• di alta pressione
• di alta frequenza

Per evitare complicanze iatrogene ed individuare

interazioni pz/macchina dannose

Importante impostarli soprattutto nella ventilazione invasiva

 Supplementazione di O2
• Eventuale indicazione durante la VM
• Spesso nelle patologie da deficit di scambio
(BPCO)
• Meno frequentemente in quelle da deficit di pompa
(mal. neuromuscolari)

• Su circuito o meglio direttamente sul ventilatore

Prescrizione di pulsossimetro se caregivers

adeguatamente addestrati ad un corretto utilizzo
e all’ interno di precisi algoritmi decisionali
2 TIPOLOGIE DI VENTILATORI/
CIRCUITI PRESSOMETRICI

- con valvola espiratoria

- senza valvola espiratoria (Bilevel): la

rirespirazione della CO2 è evitata da
fughe calibrate poste sul circuito o
nella maschera
 Modalità di ventilazione

• APCV
• PSV
• CPAP
• BiLevel
 APCV

L’operatore fissa il supporto pressorio e una frequenza

respiratoria minima di sicurezza (frequenza di back up).
Il pz innesca l’atto ventilatorio attivando un trigger
(ventilazione assistita).
Il ventilatore, oltre al supporto pressorio, può fornire
respiri ad una frequenza prefissata (di back up) se non si
verifica alcuno sforzo del paziente entro un periodo di
tempo preselezionato (ventilazione controllata).
E’ una modalità pressometrica assistita-controllata.
 PSV

L’attività respiratoria spontanea del paziente è integrata

dal ventilatore che funzionando da “muscolo accessorio”
sovrappone allo sforzo del paziente un supporto
pressometrico costante.
Enorme possibilità del paziente di interagire con la
macchina.
Rischio di ipoventilazione se non è garantito un volume di
sicurezza.
E’ una modalità pressometrica assistita spesso utilizzata
durante l’addestramento alla NIMV.
 CPAP
Il ventilatore o meglio l’ erogatore di flusso
mantiene una pressione positiva prefissata
costante durante l’intero ciclo respiratorio
mentre il paziente respira spontaneamente.
Vengono regolati il livello di pressione stabilito e
la sensibilità del ventilatore.
Es. OSAS
 Addestramento e Monitoraggio
• Durante l’addestramento imposto modalità e
parametri ventilatori, provo le diverse interfaccia,
circuiti, umidificatori, ecc.

• Con il monitoraggio valuto le misure lette dal

ventilatore sul pz: volume corrente raggiunto, FR,
rapporto I/E, pressioni raggiunte nelle vie aeree,
volume minuto (VT x FR)

• Controllare sempre se il ventilatore è

“sovra-PEEP” o no:
Se “sovra-PEEP”: P inspiratoria = PS + PEEP
Se non è “sovra-PEEP”: P inspiratoria corrisponde
alla PS o all’ IPAP
Esempio …

EGA Basale 1h NIMV NIMV+02

pH 7.38 7.48 7.52
PaO2 66.1 72.7 112.6
PaCO2 53.1 45.6 32.6
HCO3- 30.9 29.6 27.1
 nei Pazienti con patologie
neuromuscolari occorre sempre
considerare

- dipendenza del Pz. nella gestione

dell’interfaccia e degli accessori del
ventilatore
- necessità di gestione delle tecniche di
assistenza alla tosse
- necessità di adeguata batteria interna
(spostamenti etc …)
 - necessità di adattabilità del presidio ad
altri supporti in dotazione (carrozzina etc …)

- necessità di modifica delle modalità di

ventilazione in relazione al grado di
dipendenza
(notturna, notturna + diurna etc.)

p.es. ventilazione “buccale” (utili

diversi “programmi” nello stesso presidio
ventilatorio)
… solo con una visione globale dei problemi dei
Pazienti sarà possibile tradurre in pratica con
efficacia il tentativo di

migliorare le aspettative di
“… persone che soffrono a causa di una
condizione di salute che, in un ambiente
sfavorevole, diventa disabilità” … (*)

(*) M. Leonardi, “Salute, Disabilità, ICF e Politiche Sociosanitarie” in

Sociologia e Politiche Sociali, Vol 8 – 3, 2005 Franco Angeli Ed., Mi
INDICAZIONI PER LA V.M. INVASIVA
INDICAZIONI PER LA V.M. INVASIVA
✓ secrezioni aeree non più gestibili
nonostante l’ausilio di apparecchi per la
tosse
✓ compromissione della deglutizione
conducente ad aspirazione cronica e
polmoniti ab ingestis ripetute
✓ il pz presenta insufficienza respiratoria
sintomatica persistente e non tollera la
NIMV o non migliora con essa
✓ il pz necessita di supporto ventilatorio
prolungato a causa di muscolatura
respiratoria indebolita o paralizzata (es.
tetraplegia o SLA in fase avanzata)
 EFFETTI INDESIDERATI
DELLA IMV

• tappi di muco con possibile occlusione della cannula

• difficoltà a deglutire per interferenza della cannula
stessa
• rottura del
palloncino
 svezzamento NIMV?
• Inizia riduzione parametri: PS 14
• Inizia cicli di disconnessione
• EGA
• PFR
 svezzamento da VMI =
svezzamento da CET
• Posizionato tappo (con controllo P in cannula con
manometro) su CET scuffiata
• Posizionato tappo per 4 ore con EGA
• Addestramentpo NIMV
• Monitoraggio gestione delle secrezioni (non
tracheoaspirazioni)
• Controllo spazio respiratorio
• Posizionato tappo 12 ore, NIMV, tappatura per 72 ore
con monitoraggio aspirazioni e controllo EGA dopo
24 e 72 ore
• Rimossa CET, medicazione compressiva
… vari protocolli
 E se
volete
saperne
di più