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Stefan Vlad Popa

Cell:3277867591
Email: sailoncicelon@gmail.com

Scheda di Anamnesi
Anagrafica Generale Torino, il ________________________________
Nome: Telefono:
Cognome: Email:
Anamnesi Sportiva
1. Livello Sportivo: Professionista
Agonista
Anamnesi Morfologica e Biotipo
Amatoriale
Età: Sesso:
NON SPORTIVO
Peso: Altezza:
BMI (peso/altezza2): ( )
2. Sport Praticati:
Somatotipo: BF:
3. Ore/settimana: 6+ ore/week
Anamnesi Generale 3+ ore/week
1. Lavoro: ____________ per ore/die/setti ________ 1/2 ore/week

2. Stile di vita: Attivo 4. Attività nel tempo libero:


Mediamente Attivo
Sedentario 5. Tipo di allenamento in palestra: Mono frequenza
Multi-frequenza
3. Frequenza allenamento disp.: 5 volte
Full body
4 volte
3 volte
Durata/all: ________ Tipologia: ________ Anamnesi Clinica
1. Farmaci Assunti:
Anamnesi Posturale
1. Alterazioni colonna vertebrale 2. Lesioni (Compilare anche modulo infortunio)
Ipercifosi: Rottura: Posizione ________
Iperlordosi: Distorsioni: Posizione ________
Scoliosi: Lussazioni: Posizione ________
Scapole alate: Pubalgia: Posizione ________
Portamento rilassato: Tendinite: Posizione ________
Ernia del disco: Borsite: Posizione ________
Cervicalgie: Capsule Arti.: Posizione ________

2. Alterazioni Articolari 3. Fumatore: MAI


Varismo: meno di 5/day
Valgismo(X): da 6 a 20/day
Ginocchia Ricurvate: EX FUMATORE
Piede Piatto:
Piede Cavo: 4. Alcolici: SI Quali ________
NO Quantità/die ________
3. Algie
Lombalgia posturale: 5. Patologie Apparato Locomotore
Lombalgia da disfunzione: Osteoporosi: Rachitismo:
Lombalgia da erniazione: Fratture: Artrosi:
Spondilolistesi: Artrite:
6. Disturbi sistema nervoso
Sclerosi:
Alzheimer:
Parkinson:
Stefan Vlad Popa
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Anamnesi Alimentare
1. N. pasti/day e orario:

7. Altro
Diabete: TIPO: _____
Ipertensione/ipotensione:
Malattie Cardiovascolari:
Problemi tiroidei:
Livello Stress: ________ dovuto a: ________ 2. Diete attuali e/o remote:
(Se livello stress medio-alto compilare il
questionario.)
Obiettivi
1. Kg/performance: ________
2. In quanto tempo?: ________
3. Intolleranze Alimentari: SI NO
Valutazione Dell’allenamento in palestra Alimenti:
1. Massimali: -Panca Piana kg REPS:
-Squat kg REPS:
-Stacco kg REPS:
-Rem. Bilanciere kg REPS:
-Military press kg REPS:
4. Allergie: SI NO
2. Livello di Tecnica: Principiante Alimenti:
Intermedio
Avanzato

3. Livello di conoscenza tecniche di riscaldamento:


Principiante
Intermedio 5. Cibi non graditi:
Avanzato Alimenti:
4. Livello conoscenza tecniche stretching:
Principiante
Intermedio
Avanzato
6. Integratori Alimentari: SI NO
Anamnesi Fisiologica Tipo:

1. Alvo: Diarroico
Normale
Stitico
7. Quantità di acqua bevuta al giorno
2. Meteorismo (gonfiore addominale): SI NO ½ Litro Tra ½ Litro e 1 Litro
Tra 1 Litro e 2 Litri > _____Litri
3. Ore di sonno per notte: ________

4. Ciclo Mestruale: Normale


Irregolare
Menopausa

5. Variazione peso negli ultimi due anni: ________


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Adiposità e inestetismi
(indicare le zone del tuo corpo interessate da
adiposità localizzata, cellulite/ritenzione e
altri inestetismi)

1. Distribuzione del grasso: androide (a mela)


ginoide (a pera)

2. PEFS (cellulite): SI NO

3. Ritenzione ed edema pre-tibiale (caviglia)/dorso


piedi: SI NO

4. Tono/elasticità e texture cute (smagliature, lassità,


ipotonia, etc.): SI NO Indicare Sulla figura.

“Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno
2003” SI NO

Firma (leggibile): ________________


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Modulo Infortunio
Area Infortunata. (Scrivere affianco Sx o Dx)

Collo Spalla Gomito Mano Bicipite


Piede Quadricipite Femorale Polpaccio Tricipite
Gluteo Addome Anca Caviglia Avambraccio
Schiena alta Lombare Ginocchio Petto Polso

Indicare aree:
-Dolore XXXX
-Formicolio ////
-Addormentamento OOOO
-Rigidezza ++++

L’infortunio è successo durante l’allenamento? SI NO Non so


Se si, quale esercizio ha causato l’infortunio? _________________________

Per quanto tempo hai avuto questo infortunio? _______Giorni _______Settimane _______Mesi _______Anni

Quale è stata la cura che ha funzionato? _________________________

Quale cura non ha funzionato? _________________________

Esercizi che causano dolore. Arco movimento che causa dolore


1. __________________ Concentrica Eccentrica
2. __________________ Concentrica Eccentrica
3. __________________ Concentrica Eccentrica
4. __________________ Concentrica Eccentrica
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Questionario sullo stress soggettivo


Il questionario serve per valutare se l’individuo è affetto da stress che può creare stanchezza, debolezza e
dolore.

Cerchiare il numero che descrive l’intensità del sintomo.

1. Diminuzione dell’appetito 0 1 2 3

2. Sonno agitato 0 1 2 3

3. Diminuzione della forza 0 1 2 3

4. Diminuzione del recupero in seguito all’esercizio 0 1 2 3

5. Nervosismo crescente 0 1 2 3

6. Quanto ci si allena, i pesi sembrano troppo pesanti 0 1 2 3

7. Aumento della frequenza degli infortuni 0 1 2 3

8. Diminuzione difese immunitarie (spesso raffreddato) 0 1 2 3

9. Vertigini 0 1 2 3

10. Depressione, rapidi cambi d’umore 0 1 2 3

11. Indolenzimento muscolare continuo 0 1 2 3

12. Aumento della sensibilità alla luce del sole 0 1 2 3

Sommare i punteggi:
Totale__________________

Indice livello stress

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Leggero Moderato Severo


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Antropometria
Plicometria
Data:
PESO: BODY DENSITY: ________
Pliche: Pettorale________ Ascellare________ BF kg: ________
Bicipite________ Sovrailliaca________ BF %: ________
Tricipite________ Addominale________ LBM kg: ________
Sottoscapolare________ Poplitea ________ LBM %: ________
Gamba________ Coscia Ant________ Peso Ideale: ________
Coscia Post________ Differenza Peso: ________
SOMMA: ________

Misurazione delle circonferenze corporee


-Polso ________* -Vita ________
-Avambraccio ________ -Fianchi ________
-Braccio ________ -Coscia ________
-Spalle ________ -Polpaccio ________
-Torace ________ -Caviglia ________

*Costituzione: Leggera (polso < 16cm)


Media (polso 16-20cm)
Pesante (polso >20cm)