15/05/2020

Corso di Laurea in Fisioterapia

Bradiaritmie

Dr. Davide Castagno

Divisione di Cardiologia
Dipartimento di Scienze Mediche
Università degli Studi di Torino

Aritmie cardiache

Tachiaritmie Bradiaritmie

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Anatomia del sistema di ECCITO-CONDUZIONE CARDIACA

BRADIARITMIE
regolare
FREQUENZA <60 bmin INTERVALLO RR’
irregolare
CAUSE
A DISTURBO della FORMAZIONE dell’IMPULSO
Arresto sinusale
Bradicardia sinusale
B DISTURBO della CONDUZIONE dell’IMPULSO
Blocco seno atriale
Blocco atrio-ventricolare nodale, sottonodale
Blocco di branca
Blocco fascicolare
C COMBINAZIONE di A e B

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A DISTURBO della FORMAZIONE dell’IMPULSO

CAUSE : AZIONE PARASIMPATICA
MANCATA AZIONE SIMPATICA
ISCHEMIA
FARMACI

BRADICARDIA SINUSALE Frequenza di depolarizzazione del

N del S <a 60bmin

CRITICITA’ NESSUNA

Mancata depolarizzazione del

ARRESTO SINUSALE
nodo del seno

CRITICITA’ MASSIMA se non interviene

un ritmo di scappamento
Posizionamento PM definitivo

B DISTURBO della CONDUZIONE dell’IMPULSO

RALLENTAMENTO o IMPEDIMENTO del

BLOCCO
passaggio dell’impulso nel sistema di conduzione
UNIDIREZIONALE
BLOCCO
BIDIREZIONALE
CAUSE : ISCHEMIA
INFARTO (variazione della struttura )
MIOCARDITE
CARDIOMIOPATIE
AZIONE ANOMALA PARASIMPATICA (sindrome seno carotideo)
DISTURBI ELETTROLITICI
INTOSSICAZIONE DA FARMACI

CRITICITA’ VARIABILE

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BLOCCO di 1° GRADO Allungamento dei tempi di conduzione

BLOCCO di 2° GRADO Intermittenza nel passaggio degli impulsi

TIPO 1 : allungamento progressivo del tempo fino alla mancata

conduzione di un impulso
TIPO 2 : intervalli di conduzione stabili con improvvisi impulsi
non condotti
Elevato rapporto tra
BLOCCO di 2° GRADO AVANZATO impulsi presenti e quelli
condotti (3:1 4:1 )

(COMPLETO) dissociazione tra impulsi

BLOCCO di 3° GRADO
insorti e quelli condotti

CONSEGUENZA del BLOCCO COMPLETO

BLOCCO ARRESTO del PASSAGGIO dell’IMPULSO

Entra in funzione un nuovo segnapassi NO SEGNAPASSI

(pace maker) al di sotto del blocco secondario

NO depolarizzazione
Viene garantita la depolarizzazione
ventricolare
ventricolare quindi l’azione della
pompa cardiaca
NO sistole ventricolare

Garantita la PORTATA NO PORTATA

CARDIACA CARDIACA

SINCOPE e/o MORTE

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CONSIDERAZIONI
OGNI CELLULA DEL MIOCARDIO PUO’ ESSERE DOTATA DI
AUTOMATISMO ed entrare in funzione in caso di blocco a monte

Più è periferico il blocco nel sistema di conduzione

MINORE è la FREQUENZA del ritmo cardiaco “di scappamento”

MINORE e’ la FREQUENZA VENTRICOLARE

MINORE e’ la PORTATA CARDIACA

TOLLERANZA NON TOLLERANZA

PZ SINTOMATICO :
PZ ASINTOMATICO stanchezza,vertigini,edema
polmonare,ipossia cerebrale e renale

BLOCCO SENO ATRIALE

Ritardo di conduzione dal nodo del
BLOCCO di 1° GRADO
seno al resto del miocardio atriale

Non e’ valutabile con l’ECG di superficie né con

quello endocavitario

CRITICITA’ : NULLA

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BLOCCO SENO ATRIALE

BLOCCO di 2° GRADO

TIPO 1

TIPO 2

BLOCCO SENO ATRIALE

BLOCCO di 2° GRADO
TIPO 1 : all’ECG progressiva riduzione della distanza tra
due onde P seguito da una pausa più lunga CRITICITA’
NULLA

880 840 800 1410

• Riduzione progressiva degli intervalli P-P

• Il ciclo P-P che segue la pausa è più lungo di quello che la precede
• La pausa ha una durata inferiore al doppio dell’intervallo P-P più breve

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BLOCCO SENO ATRIALE

BLOCCO di 2° GRADO

TIPO 2 : all’ECG la pausa tra due onde P e’ un multiplo della

lunghezza del ciclo sinusale

800 800 800 1600

CRITICITA’

VARIABILE
a seconda della
lunghezza
della pausa

BLOCCO SENO ATRIALE

BLOCCO di 3° GRADO
all’ECG non è possibile distinguerlo dall’arresto sinusale in
quanto si osserva l’assenza delle onde P dovuta alla mancata
trasmissione degli impulsi del nodo del seno al miocardio
atriale quindi la depolarizzazione dello stesso.

CRITICITA’ : ELEVATA IMPIANTO PM

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Ritmo sinusale Blocco

atrio-ventricolare

BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
NODALE – SOTTONODALE
BAV I GRADO

P = QRS

PR >0,20 sec

CRITICITA’
NESSUNA
• Ipertono vagale
• Degenerazione dei tessuti
CAUSE • Farmaci che rallentano la
• Ischemia miocardica
conduzione A-V

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BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE

BLOCCO di II GRADO

MOBITZ 1 MOBITZ 2 BAV 2:1 GRADO

(Wenckebach) AVANZATO
Blocco nodale Blocco Blocco nodale (20%) Blocco
nei 2/3 dei casi sottonodale sottonodale (80%) sottonodale
(90%)

BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE MOBITZ 1

(L. Wenckebach)
BLOCCO di II GRADO Blocco nodale nei
2/3 dei casi

800 780 760

Progressivo allungamento del PR fino a P bloccata

Riduzione progressiva degli intervalli RR

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BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
MOBITZ 2
BLOCCO di II GRADO
Blocco
sottonodale
TIPO MOBITZ 2
Saltuarie P bloccate
Intervallo PR stabile

160 160 160 160

BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
BLOCCO di II GRADO
TIPO 2:1

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BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
GRADO
BLOCCO di 2° GRADO AVANZATO

Blocco
sottonodale
2 o piu’ P bloccate consecutivamente

QRS stretti(<120 msec) Blocco intrahisiano

QRS larghi (>120 msec) Blocco sottohisiano

CRITICITA’ > e’ il numero di P bloccate < e’ il numero di

QRS quindi la frequenza sistolica ventricolare

Monitoraggio ECG e sintomi clinici

Se frequenza ventricolare critica Pace-Maker definitivo

BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
GRADO
BLOCCO di 2° GRADO AVANZATO

Blocco
sottonodale

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BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE GRADO

AVANZATO
BLOCCO di II GRADO
Blocco
sottonodale
CRITICITA’
(90%)
ELEVATA

BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
BLOCCO di III GRADO

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BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
BLOCCO di III GRADO

P - QRS completamente dissociati

La depolarizzazione ventricolare è garantita dall’entrata in
funzione di un segnapassi al di sotto del blocco (ritmo di
scappamento)

QRS stretti : il segnapassi è nella giunzione A-V

(ritmo giunzionale con FC 40/50 bm) Blocco nodale

QRS larghi : il segnapassi è ventricolare Blocco sottonodale

(ritmo idioventricolare con FC 30/40bm)

BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
BLOCCO di III GRADO

CRITICITA’ : MASSIMA se:

Si manifesta con una SINCOPE VERA (senza prodromi) dovuta
al non afflusso di sangue al cervello in conseguenza alla mancata
sistole ventricolare quindi alla gittata cardiaca
La sopravvivenza e’ legata alla comparsa di un ritmo di scappamento

INTERVENTI
• monitoraggio ECG del pz
• monitoraggio SINTOMI del pz
• eventuali MANOVRE RIANIMATORIE
• posizionamento PACE MAKER temporaneo o definitivo
(assistenza inf.ca prima ,durante e dopo )

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BLOCCO DEL FASCIO DI HIS

L’attivita’ elettrica del fascio di his

si registra con l’ECG endocavitario

A - H = tempo di conduzione
ATRIO -HIS
H - V = tempo di conduzione HIS -
VENTRICOLO (vn. 35- 55msec)

BLOCCO = H-V >55msec

CRITICITA’ : se H - V >100msec indicazione al PM definitivo

BLOCCHI INTRAVENTRICOLARI
BLOCCHI MONOFASCICOLARI
• Blocco fascicolare anteriore (BFA)
• Blocco fascicolare posteriore (BFP)
• Blocco di branca destro (BBD)
BLOCCO BIFASCICOLARI
• Blocco di branca sinistro (BBS)
• BBD + BFA
• BBD + BFP
BLOCCO TRIFASCICOLARI
• BAV I° sottonodale + BBD + BFA
• BAV I° sottonodale + BBD + BFP

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BLOCCHI MONOFASCICOLARI
• Blocco di branca destro (BBD)
INCOMPLETO:
- Durata QRS < 0.12”
- Aspetto rSr’ in V1-V2
BLOCCHI BIFASCICOLARI
• Blocco di branca sinistro (BBS)
INCOMPLETO:
- Durata QRS < 0.12”
- Non q iniziale in V5-V6, DI
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COMPLETO:
- Durata QRS > 0.12”
- Asse QRS nei limiti
- Aspetto rSr’ in V1 e aVR
- Aspetto qRs in V5-V6, DI e aVL
COMPLETO:
- Durata QRS > 0.12”
- Asse QRS nei limiti o deviato a sinistra
- Aspetto QS in V1-V3
- Aspetto R senza q iniziale nelle
derivazioni sinistre
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BLOCCO DI BRANCA DX
P : QRS = 1
QRS >120 msec

R in V1 CRITICITA’
NESSUNA se
il BB non e’
BLOCCO DI BRANCA SX associato ad
P : QRS = 1 altri blocchi

QRS >120 msec

S in V1

BFA (blocco fascicolare anteriore) rS in D2 -D3-AVF, q in aVL

BFP (blocco fascicolare posteriore) Rs in D2 -D3-AVF

IMPIANTO PACE MAKER

Sostituire o supportare parte del sistema di conduzione
SCOPO in modo temporaneo o definitivo e nel modo più
fisiologico possibile-

Introduzione in particolari punti del cuore

MODALITA’ (attraverso una via venosa) di elettrocateteri in
grado di sentire l’attività elettrica spontanea e di
stimolare se occorre

CARATTERISTICHE P.M.TEMPORANEO

MONOCAMERALE (AAI,VVI)
Peace-Maker
BICAMERALE (DDD,DVI)
DEFINITIVO
BIVENTRICOLARE

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Funzioni principali di un sistema di stimolazione
STIMOLARE
in modo efficace e costante
la depolarizzazione cardiaca
in armonia con il ritmo
cardiaco naturale
RISPONDERE
ad un aumento della richiesta
metabolica accrescendo la frequenza
della depolarizzazione cardiaca
quando il cuore non è in grado di
farlo da solo
Pacemaker monocamerale
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RILEVARE
quando il cuore funziona
correttamente così da evitare una
stimolazione inutile
FORNIRE INFORMAZIONI
sul funzionamento del cuore del
paziente e del pacemaker
(DIAGNOSTICA)
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Pacemaker bicamerale

Pacemaker biventricolare
Inserimento 3 cateteri
Ventricoli desincronizzati

Ventricoli
sincronizzati

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Scopia Pacemaker
biventricolare

Angiografia

COMPLICANZE INTRAOPERATORIE
PNEUMOTORACE
EMOTORACE
PERFORAZIONE DEL MIOCARDIO
ARITMIE VENTRICOLARI

COMPLICANZE POSTOPERATORIE
SANGUINAMENTO CON EMATOMA DELLA TASCA
INFEZIONE
SPOSIZIONAMENTO DEGLI ELETTROCATETERI

Stimolazione inefficace

Sincope se il pz è PM dipendente

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AAI

VVI

STIMOLAZIONE BICAMERALE DDD

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