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Il Pacemaker temporaneo

Indicazioni
Il pacing temporaneo deve essere preso in considerazione tutte le volte che la bradiaritmia, indipendentemente dalla etiologia, determina una instabilit del quadro emodinamico con presenza di sintomi. Se la causa dovesse risultare correggibile, la sua rimozione generalmente porta al ripristino della normale frequenza cardiaca senza necessit di valutare la stimolazione cardiaca definitiva.

Sintomi
Possibili cause di bradiaritmie sintomatiche che possono richiedere il pacing temporaneo: lipossia cerebrale, una spiccata acidosi, lipotermia, un infarto miocardico acuto (prevalentemente in sede anteriore o inferiore con questultima prognosticamente pi favorevole).

Modalit di pacing temporaneo


Il pacing cardiaco temporaneo pu essere eseguito con diverse modalit: Via transvenosa Via transesofagea (molto rara) Via transcutanea Via epicardica (raramente e solo in ambiente cardiochirurgico)

VIA TRANSCUTANEA
La stimolazione ventricolare transcutanea frequentemente utilizzata nel trattamento delle bradiaritmie e delle asistolie in situazioni di emergenza, visto la disponibilit sempre maggiore di defibrillatori con funzione di stimolazione nella quasi totalit dei dipartimenti di emergenza e accettazione, nelle cardiologie, nelle rianimazioni e nelle sale operatorie. La modalit di stimolazione transcutanea, pur essendo estremamente efficace, se il difetto del ritmo dovesse persistere per molto tempo dovrebbe essere utilizzata come soluzione ponte in attesa che il paziente si trovi in una struttura nella quale sia possibile il posizionamento di un elettrocatetere transvenoso.

MODALITA
Essa prevede lutilizzo di piastre di larga superficie che devono essere posizionate sulla parete anteriore e sulla parete posteriore del torace del paziente in modo che il vettore elettrico tra i due elettrodi investa il tessuto miocardico. In genere vengono impiegati stimoli elettrici di lunga durata (20-60 msec) e ad elevata energia (50-100 mA). Frequentemente tali scariche sono mal tollerate dal paziente e per tale motivo utile eseguire una sorta di test di soglia di stimolazione identificando, se possibile la soglia minima di stimolazione efficace (capace cio di determinare linsorgenza di polso ad ogni stimolazione) regolando successivamente lenergia erogata a 1.5-2 volte tale valore.

VIA EPICARDICA
La stimolazione epicardica che pu essere atriale, ventricolare o coinvolgente entrambe le camere cardiache, utilizzata in cardiochirurgia nel trattamento delle bradiaritmie e nella prevenzione della fibrillazione atriale post operatorie, che possono essere presenti anche nel 30% dei pazienti che vengono sottoposti a interventi chirurgici di rivascolarizzazione coronarica, per la correzione di difetti congeniti, di valvulopatie o di ventricoloplastiche.

Limpianto: accesso venoso


Internal Jugular Vein External Jugular Vein Subclavian Vein

Brachial Vein

Femoral Vein

Approccio pi frequentemente utilizzato vena femorale destra.

Tricotomia Copertura con teli sterili Anestesia locale Accesso vascolare mediante tecnica di Seldinger

Funzioni di un sistema di stimolazione esterno


STIMOLARE in modo efficace e costante RILEVARE quando il cuore funziona correttamente cos da evitare una stimolazione inutile

La classificazione dei pacemakers


Camera Stimolata
V - Ventricolo A - Atrio D - Doppio

Camera Sentita
V - Ventricolo A - Atrio D - Doppio O - No

Modo di Risposta
I - Inibito T - triggered D - Doppio O - No

Risposta in Frequenza

R, se attiva

(S - Single)

(S - Single)

NBG code = NASPE / BPEG Code NASPE = North American Society of Pacing and Electrophysiology BPEG = British Pacing and Electrophysiology Group

Parametri di stimolazione
Frequenza di stimolazione

(Rate)
Corrente di uscita (Output) Sensibilit (Sensitivity)

Frequenza di stimolazione

Il parametro principale in un pacemaker la: FREQUENZA MINIMA (Lower Rate) Il PM garantisce, con eventuale stimolazione, che la frequenza cardiaca non scenda al di sotto del valore programmato.

VOO

Stimolazione asincrona: il pacemaker non rileva il ritmo del paziente! Potenzialmente pericoloso!

VVI

VVI

Parametri di stimolazione
Frequenza di stimolazione

(Rate)
Corrente di uscita (Output) Sensibilit (Sensitivity)

Sensibilit
Definizione: E la capacit del PM di sentire le onde P ed R spontanee originate dal cuore. Un segnale al di sotto del valore di sensibilit programmato non viene sentito dal PM. Range programmabile: Valori alti: il pacemaker potrebbe essere sordo Valori bassi: il PM potrebbe sentire troppo

Programmazione della sensibilit


Non corretta
Ampiezza (mV) Ampiezza (mV) 5.0 2.5 1.25 Tempo

Corretta
5.0 2.5 1.25 Tempo

Un modo empirico per programmare la sensibilit: -alzarla fino a quando non si ha pi sensing (si accende la spia pace): questa lampiezza del segnale! -impostare la sensibilit circa al 50% di tale valore

Sensibilit
Aumentandola (valore pi basso) sente di pi:
recupera il sensing di eventi intrinseci dopo: fibrosi sulla punta del catetere infarto miocardico effetti metabolici modifica della terapia farmacologica

Diminuendola (valore pi alto) sente meno:


elimina problemi di oversensing: onda T postpotenziali artefatti muscolari interferenze elettromagnetiche

Parametri di stimolazione
Frequenza di stimolazione

(Rate)
Corrente di uscita (Output) Sensibilit (Sensitivity)

Corrente di uscita
Definizione: E la corrente (energia) erogata in un singolo impulso di stimolazione. Esiste un minimo valore di energia necessario per catturare il cuore, cio per provocare una depolarizzazione. Range programmabile : Corrente 0,1 - 20 mA

Regolazione di corrente

Benefici:
Individuare la soglia di stimolazione Far fronte agli incrementi di soglia Aumentare il margine di sicurezza di stimolazione Risparmio energetico

Soglia di Stimolazione
Lenergia minima dello stimolo elettrico che permette di depolarizzare le cellule cardiache in modo costante.

Capture

Non-Capture

VVI / 60

Corrente mA
5

Test di soglia

CATTURA
2.5

1
DURATA ms (Fissa)

0.5

Test di soglia ventricolare

Margine di sicurezza
5 4 Soglia (V) 3 2 1 0 Fase acuta 0 4 8 Tempo di osservazione (sett.) 12 16 Fase cronica Margine di sicurezza

Connessioni
I pin del catetere devono essere completamente inseriti nel blocco connettore Attenzione alla polarit Distale = negativo Prossimale = positivo

In caso di problemi
Le spie pace e sense sono molto utili in caso di possibili problemi

Non si ha stimolo ventricolare?


Possibili cause:
-Mancata cattura (lampeggia la spia pace) -Eventi ventricolari sentiti (lampeggia la spia sense): se sono molto rapidi si ha oversensing (se sono al ritmo del cuore, non si ha bisogno di stimolazione)

Soluzioni:
Dopo aver controllato connessioni e corretto posizionamento del catetere: -Nel primo caso alzare loutput -Nel secondo alzare la sensibilit

Si ha stimolazione in presenza di ritmo spontaneo?


Possibili cause:
-Il PM non rileva il ritmo intrinseco (lampeggia solo la spia pace)

Soluzioni:
Dopo aver controllato connessioni e corretto posizionamento del catetere: -Abbassare la sensibilit

Grazie per lattenzione.