NEURORADIOLOGIA

INTERVENTISTICA
Dott F Simionato
Neuroradiologia
Ospedale San Raffaele - Milano
• Sala angiografica di Neuroradiologia
ANGIOGRAFO BIPLANARE Philips Allura FD 20
(2008, aggiornamento Clarity 2018)
rotazionale, modello 3D, roadmap 3D, VasoCT ia, SmartMask,
XperCT
• Sala operatoria NCH ibrida
Angiografo Siemens Artis Pheno

Controlli angio intraoperatori e procedure combinate Nch/Nrx

 XperCT

Modello 3D VasoCT ia XperCT

 NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA ENDOVASCOLARE

 Aneurismi cerebrali  Trombectomia dell’ictus

ischemico
 Shunt arterovenosi cerebrali e  PTA stenting intracranico
spinali (MAV, favd, fistole  Vasospasmo nell’ESA
dirette)  Pseudotumor cerebri (stenting
 Tumori vascolarizzati dei seni venosi)
 Sanguinamenti testa/collo
 Ematoma sottodurale cronico
(embolizz. dell’a.
meningea media)
Embolizzazione dell’a. meningea media
nell’ematoma subdurale cronico

Ban S. P. et Al. Radiology 2018

 Embolizzazione dell’a. meningea media nell’ematoma
subdurale cronico

• 49 y.o. M

• PMH: silent.

• Primary Central Nervous System Lymphoma

• CT (several) + HD-MTX and Rituximab

• Worsening headache
a. meningea media dx a. meningea media sin
Embolizzazione con colla istoacrilica (glubran)
February 2022 June 2022
Stenting dei seni venosi nello “pseudotumor cerebri“
 Pseudotumor Cerebri
Venous Manometry Treatment: STENTING

37 40
13 35 20

12 12
 Trattamento endovascolare degli aneurismi cerebrali

INDICAZIONI
Aneurisma rotto (ESA): prevenzione del risanguinamento
 Trattamento endovascolare degli aneurismi cerebrali

INDICAZIONI
Aneurisma non rotto: prevenire la rottura
ridurre i sintomi (effetto massa)
 Trattamento endovascolare degli aneurismi cerebrali

MATERIALI
Embolizzazione con spirali a distacco controllato (coiling semplice)
“ + stent, +pallone (coiling assistito)

Stent a diversione di flusso (Flow diverter)

WEB (wooven endo bridge): diversione di flusso endosacculare

GDC: Guglielmi Detachable Coils
spirali in platino a distacco controllato,
innovazione epocale
 Coiling semplice
✦ Tecnica più diffusa, introdotta
nei primi aa90 (GDC)
✦ Prima scelta nell’aneurisma rotto
✦ Migliori risultati in aa piccoli e
in aa a colletto piccolo
✦ Minor stabilità nel tempo
in aa più grandi
 STENT A DIVERSIONE DI FLUSSO (“Flow Diverter”)

✦Nitinol, Cr Co
✦48-64 fili intrecciati a maglie molto fitte
✦autoespandibile, flessibile, distacco controllato
✦riduce di oltre l’80% il flusso nell’aneurisma,
inducendone la trombosi nell’arco di mesi
✦Per aa. ad ampio colletto o senza colletto
✦Terapia antiaggregante
VASO CT ia
• Acquisizione rotazionale 10“
• FOV limitato a piccolo volume
• Iniezione intraarteriosa di mdc
diluito (10cc + 50cc fisiol)
• MPR ad alta definizione
Follow up a 1 anno
Pre- trattamento Controllo dopo 1 anno
 WEB : diversione di flusso endosacculare

✦Nitinol intrecciato a maglie molto fitte

✦autoespandibile, distacco controllato
✦Molto morbido
✦Non richiede terapia antiaggregante
✦Per aa. ad ampio colletto su biforcazione
Modello 3D VasoCT ia
F48, diplopia e nevralgia trigeminale sin ingravescenti
Aneurisma gigante (dissecante?) parzialmente trombizzato della carotide interna
 0 1 5 La trombectomia nell’ictus ischemico
2
 1 5
20
 La trombectomia nell’ictus ischemico
1 5
20
• Pz con Occlusione di grosso vaso (ICA-M1M2) entro le 6h
• Utilizzo di Stent-retrievers
• In associazione a rtPA ev quando non controindicata
“time to reperfusion” is brain
“time to reperfusion” is brain

Da esordio sintomi a
ricanalizzazione:

• ogni 5’ persi 1/100 pz trattati ha

un peggior outcome
 “time to reperfusion” is brain

✦riduzione del tempo “onset to recanalization”

√ organizzazione territoriale (118: codice ictus, allerta stroke)

√ organizzazione inter-ospedaliera
(rete hub and spoke)
√ organizzazione
intraospedaliera
 “time to reperfusion” is brain

✦Organizzazione intraospedaliera.
Ottimizzare il percorso “door to groin”:

√ informazione e consapevolezza diffusa a

tutti gli operatori sanitari (aggiornamento)
√ prenotifica (“allerta stroke”)
√ processi in parallelo e non in serie
√ protocollo diagnostico condiviso
√ percorso breve (PS –
imaging tc - sala angio)
Processo “in serie”
arrivo in valutaz. in sala
TC pz in PS angioTC pz in PS
PS clinica angio
attivaz. attivaz. nrx attivaz. sala
neurol. SU intervent. angio
decisione attivaz.
IAT anestesist

Processo “in parallelo”

arrivo in valutaz. TC + in sala
PS clinica angioTC angio
attivaz. decisione tempo guadagnato
neurol. SU IAT
attivaz. nrx attivaz. sala
intervent. angio
attivaz.
anestesist
Software di intelligenza artificiale
Analisi automatica immediata dell’imaging TC:

TC encefalo: emorragia SI o NO Notifica al

ASPECT (segni precoci di ischemia) Neuroradiologo
AngioTC: occlusione di grosso vaso SI o NO Interventista
TC Perf. : mismatch tra core ischemico e penumbra
1.
29
9
×
1.
30
0
 Protocollo diagnostico condiviso

}
TC encefalo smdc:
√esclusione emorragia
√punteggio ASPECT nella finestra terapeutica
AngioTC trifasica: sino a 6h
√occlusione vascolare
√circoli collaterali

+ TC perfusione:
nella finestra terapeutica
√core ischemico
da 6h a 24h
√penumbra
Trombectomia meccanica
Stent retriever

da mm 6x40 a 3x20

Tromboaspirazione

6F, .070“, 130cm

5F, .055“
3.8F, .035“, 160cm

Stent + aspirazione
Trombectomia meccanica
Condizioni di anestesia:

 a paziente sveglio o in
sedazione cosciente
 anestesia generale solo se
strettamente necessario
Caso 1 TC: ASPECT 8
Caso 1
Caso 1 Trombectomia con aspirazione
Caso 2 TC: ASPECT 2
Caso 2 AngioTC: assenza dei circoli collaterali
 Paziente giunto alla 5° ora dall'esordio

TC: ASPECT 2

AngioTC: assenza dei circoli collaterali

Paziente escluso

Caso 2
Trombectomia con stent retriever
 Trombectomia con tromboaspirazione

Tecnica triassiale:
Cat. guida 8F
Cat. da aspirazione 6F
Microcatetere con microguida
FINE