LA CONSULENZA CARDIOLOGICA PREOPERATORIA: DALLE LINEE GUIDA ALLOSPEDALE COTTOLENGO

Finalit della valutazione del rischio cardiaco perioperatorio nella chirurgia non cardiaca
Dovrebbe rispondere a diversi quesiti: Qual il rischio del singolo paziente di complicanze cardiache durante e dopo la chirurgia?

Come pu essere ridotto il rischio del paziente attraverso luso di farmaci e/o altre strategie?
Gli interventi possono esporre il paziente ad altri rischio causare un ritardo nel intervento?

NON E IL CARDIOLOGO!!

PZ SPECIFICO
VALUTAZIONE RISCHIO INTERVENTO SPECIFICO

Valutazione rischio pz specifico

Intervento in emergenza?

Sala operatoria

Valutazione rischio pz specifico

Presenza di condizioni cardiache attive?

Consulenza cardiologica

Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte) Maggiori = condizioni cardiache attive:
IMA in atto o recente (< 1 mese) VALUTAZIONE angina instabile o angina CCS III-IV CARDIOLOGICA scompenso cardiaco in atto PER STOP INTERVENTO E BAV di alto grado TERAPIA Aritmie ventricolari sintomatiche in presenza di cardiopatia aritmie SV con FC non controllata SM o SA severe

Blocchi AV di alto grado

BAV III grado o Moebitz II Bradicardie SINTOMATICHE

BAV I + EAS + BBDx: non di per s unindicazione alla consulenza cardiologica se non storia di sincopi o sintomi sospetti

Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte) Maggiori:

IMA in atto o recente (< 1 mese) angina instabile o angina CCS III-IV VALUTAZIONE scompenso cardiaco in atto CARDIOLOGICA BAV di alto grado PER STOP INTERVENTO E Aritmie ventricolari sintomatiche in TERAPIA presenza di cardiopatia aritmie SV con FC non controllata SM o SA severe

Aritmie ventricolari
50% dei pz chirurgici ha BEV BEV frequenti e TV non sostenute: aumentano il rischio di aritmia perioperatoria ma non di morte/IMA NO terapia se non compromissione emodinamica ..ma nella nostra realt ci pare utile una valutazione cardiologica (pox spia cardiopatia sottostante)

Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte) Maggiori:

IMA in atto o recente (< 1 mese) angina instabile o angina CCS III-IV VALUTAZIONE scompenso cardiaco in atto CARDIOLOGICA BAV di alto grado PER STOP INTERVENTO E Aritmie ventricolari sintomatiche in TERAPIA presenza di cardiopatia aritmie SV con FC non controllata SM o SA severe

Fibrillazione Atriale
Non una indicazione a consulenza cardiologica se FC OK
- FA gi nota: consulenza cardio solo se FC < 60 o > 100/min

- FA scoperta durante le indagini preoperatorie: - Se intervento rimandabile: consulenza per inizio TAO e valutazioni varie - Se intervento urgente ma FC non controllata: valutazione cardiologica - Se intervento urgente e FC OK: iniziare LMWH a dosi anticoagulanti e valut cardiologica post intervento

Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte) Maggiori:

IMA in atto o recente (< 1 mese) angina instabile o angina CCS III-IV VALUTAZIONE scompenso cardiaco in atto CARDIOLOGICA BAV di alto grado PER STOP INTERVENTO E Aritmie ventricolari sintomatiche in TERAPIA presenza di cardiopatia aritmie SV con FC non controllata SM o SA severe

Patologie valvolari
SA severa ql a + alto rischio: mortalit x chirurgia non cardiaca circa 10% rimandare lintervento SM severa: plastica/sostituzione indipendentemente dallintervento
SM lieve-moderata: basta controllo FC IA severa: un po di tachicardia serve IM severa: abbassare precarico

Se non unemergenza e non sono presenti condizioni cardiache attive.. Si passa a valutare il RISCHIO INTERVENTO SPECIFICO

Rischi diversi per diverse procedure

Alto rischio: chirurgia vascolare:non qui
Basso rischio: endoscopie procedure superficiali cataratta chirurgia mammella chirurgia ambulatoriale

NON ULTERIORI VALUTAZIONI (indip dai fattori di rischio)

Rischi diversi per diverse procedure

Rischio intermedio: chirurgia intratoracica TEA carotidea chirurgia testa/collo chirurgia intraperitoneale chirurgia prostata chirurgia ortopedica

INTERVENTO A RISCHIO INTERMEDIO

Capacit funzionale?
> 4 mets no sintomi cardiologici < 4 mets o non valutabile

Fattori di rischio * NO 1 o pi: in sala con controllo FC o test non invasivi

In sala subito

*CHD SC diabete insufficienza renale malattia cerebrovascolare

METS
1. cura personale ( mangiare, vestirsi, lavarsi )

2. camminare in casa 3. camminare in piano per 100 m a 3 4 Km/ora

4. attivit casalinga leggera ( lavare i piatti, spolverare, spazzare i pavimenti )

5. lavorare in giardino (rastrellare foglie, estirpare erbacce), salire una rampa di scale/in collina 6. camminare speditamente ( 6 Km/h ), andare piano in bicicletta 7. fare una breve corsa, lavare lautomobile 8. attivit casalinga pesante (spazzolare pavimenti, spostare mobili), salire 3 rampe di scale 9. lavorare allaperto ( scavare, vangare ), portare 30 kg 10. moderata attivit di svago (golf, bowling, ballo), camminare in montagna, segare la legna, andare in bicicletta >10. partecipare a sport faticosi ( nuoto, tennis singolo, calcio, sci, pallacanestro

Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)

Intermedi:
angina stabile CCS I-II IMA pregresso o Q patologiche Pregresso scompenso cardiaco Diabete mellito (> insulino dipendente) Insufficienza renale

*CHD SC diabete insufficienza renale malattia cerebrovascolare

Secondo le LG: In sala operatoria direttamente vanno:

Le emergenze Tutti gli interventi a basso rischio Gli interventi a rischio intermedio con CF > 4 METs e senza sintomi I pz con CF < 4 METs/non valutabile se non hanno FRC noti (CHD SC diabete insufficienza renale malattia cerebrovascolare)

Dal cardiologo vanno:

I pz candidati a interventi a rischio intermedio con CF < 4 METs con almeno 1 FR noto (CHD SC diabete insufficienza renale malattia cerebrovascolare)

 Le linee guida non prendono quindi in considerazione come elemento di richiesta cardiologica i predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatori minori.

Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte) Minori:

Et avanzata Anomalie allECG (ipertrofia V sin, BBS, anomalie ST-T) Ritmi diversi da RS (es FA) Storia di ictus Ipertensione non controllata

Ipertensione
Stadio 1 e 2 (< 180 PS e < 110 PD): non fattore di rischio x complicanze perioperatorie. ma corretto impostare AMBULATORIALMENTE una terapia adeguata se lintervento non urgente

NON stop betabloccanti e clonidina ACE e ARB pox dare ipotensione

Cosa succede qui: In sala operatoria direttamente vanno:

ditecelo voi...

Dal cardiologo vanno:

Molti pazienti con ottima capacit funzionale Molti pazienti candidati a interventi a basso-bassissimo rischio Ma anche molti pazienti appropriati

TERAPIA ANTIAGGREGANTE E CHIRURGIA NON CARDIACA

RISCHIO DI SANGUINAMENTO PERIOPERATORIO CONTINUANDO ANTIAGGREGANTI Alto rischio:

Chirurgia intracranica- intraspinale, intraoculare, anca, TURP,

Medio rischio:
chirugia vascolare, cardiaca, prostatica (addom), tonsille

Basso rischio:
cataratta, ginocchio, parto vaginale colecistectomia, emorroidi, ernie, tunnel carpale
Lecomplete EHJ 2006

ASA e CHIRURGIA NON CARDIACA

Metanalisi su 49.500 pz con CAD nota (15.000 con ASA e 34.500 controllo)
(Burger, J Int Med 2005)

- Sospensione di ASA 10.5% di eventi cardiovascolari gravi (occlusione vascolare, stroke, IMA, morte) - ASA aumenta il rischio di sanguinamento di 1.5 volte MA non aumenta la mortalit per sanguinamenti fatali tranne che per chirurgia intracranica e prostatectomia transuretrale - Anestesia spinale/epidurale non aumenta il rischio di ematoma spinale (Horlocker, Anesth Analg 1995; 2002) - La sospensione di ASA giustificata solo se il rischio emorragico tale da superare il rischio elevato di eventi cardiovascolari

STENT MEDICATI E DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE La doppia terapia anti-aggregante necessaria per prevenire la trombosi dello stent sino alla sua completa endotelizzazione La trombosi dello stent un evento catastrofico: Cutlip, Circulation 2001 -Morte e IMA nel 65% dei casi -Morte dal 20-45% dei casi
Spertus, Premier Registry Circulation 2006 Pfisterer, Basket-late JACC 2006 Eisenstein, JAMA 2006

Se il paziente gi stato rivascolarizzato

PTCA con solo pallone Stent metallico Stent medicato

< 2 SETT

> 2 SETT > 6-8 SETT

< 1 ANNO < 6- 8 SETT

> 1 ANNO

Rimandare lintervento In sala con ASA

Rimandare lintervento In sala con ASA

Basso rischio sanguinamento: non occorre la consulenza cardiologica interventi in ASA Rischio di sanguinamento moderato-alto consulenza cardiologica per capire se operare qui

RACCOMANDAZIONI
Se stent medicato e necessit di chirurgia non differibile (entro 12 mesi dalla PCI) discussione collegiale tra cardiologo, anestesista e chirurgo: - pz con rischio emorragico basso: chirurgia con doppio antiaggregante

- pz con rischio emorragico intermedio: sospendere Clopidogrel 5 gg prima mantenendo ASA e riprendendo il Clopidogrel prima possibile dopo chirurgia - pz con rischio emorragico alto: sospendere Clopidogrel e ASA 5 gg prima riprendendo la doppia terapia anti-aggregante prima possibile dopo chirurgia
Advisory from ACA/ACC American College of Surgeon, American Dental Association, SCAI, Circulation February 2007 SFAR, French Society of Cardiology, Eur Heart J Suppl. Oct 2006

Cosa succede al Cottolengo

Per gli ortopedici lintervento di protesi di ginocchio ha un rischio di sanguinamento pi alto degli interventi su anca e spalla. Per gli urologi tutti gli interventi sulla prostata hanno un rischio di sanguinamento elevato (indipendentemente dal tipo di approccio)

Per questi pazienti occorre una discussione collegiale tra cardiologo, anestesista e chirurgo

TERAPIA ANTICOAGULANTE

TERAPIA ANTICOAGULANTE

Si suppone che il rischio tromboembolico assoluto nei 2-4 gg preoperatori senza scoagulazione sia pari a una frazione del 515% di rischio annuo di eventi TE
Kearon C NEJMed 1997; 336:1506

Come lavorare meglio insieme..

Sarebbe auspicabile che fossero i chirurghi stessi, al momento di porre indicazione allintervento, a valutare leventuale necessit di inquadramento cardiologico del paziente. Fondamentale fornirci informazioni sul tipo di intervento e di anestesia in programma. X i pazienti gi ricoverati in attesa di intervento Motivazione della visita (c nei correlati ma troppo poco nei pz ricoverati) inviare la richiesta dopo che il pz ha gi eseguito gli esami dingresso.