2 Lezione Emergenze - Anestesia 05/03/2018

IL CONTROLLO DELLE VIE AEREE IN EMERGENZA

Oggi tratteremo la A (Airway) e la B (Breathing) dell’ABC.
Il controllo delle vie aeree e il ristabilimento di una adeguata ossigenazione costituisce un fattore
condizionante nella terapia delle patologie acute; tuttavia il trattamento delle vie aeree può essere uno
degli aspetti più difficili della terapia rianimatoria. Le limitazioni di tempo imposte dalla necessità di
evitare l’ipossia cerebrale portano talvolta a scelte incongrue quali la mobilizzazione del collo in un
possibile traumatizzato cervicale, l’uso di miorilassanti o di tecniche particolarmente invasive. Prima di
procedere al trattamento del paziente con insufficienza respiratoria occorre differenziare il tipo di
alterazione del respiro che lo caratterizza tra tre gruppi fondamentali:

• OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE

• APNEA
• ALTERAZIONE DELLA VENTILAZIONE Ciò consentirà di ottimizzare la terapia. OSTRUZIONE

DELLE VIE AEREE

Può essere molto frequente poiché spesso sono le stesse strutture anatomiche della bocca e del faringe
a causare l’ostruzione parziale o totale delle vie aeree: la lingua soprattutto, ma anche tonsille,
epiglottide, denti avulsi. In altre occasioni si tratta di ostruzioni causate da residui di cibo, vomito o
sangue, o dalla combinazione di essi.

APNEA

E’ fondamentale riuscire a comprendere la causa principale o comunque più presumibile di apnea:

farmaci, lesioni intracraniche, lesioni cervicali. Il trattamento di questa forma di insufficienza
respiratoria può differire molto in base al tipo di eziologia: in caso ad esempio di apnea da oppioidi può
essere sufficiente la sola somministrazione dell’antagonista farmacologico, senza il ricorso ad altre
tecniche, mentre in caso di lesioni cervicali accertate o presunte occorre tenere una condotta
estremamente prudente nel manovrare i diversi devices a disposizione per l’assistenza del respiro.

ALTERAZIONE DELLA VENTILAZIONE

In questo capitolo vengono riunite tutte le cause di insufficienza respiratoria che insorgono a causa di
un parenchima polmonare inadeguato a sostenere gli scambi respiratori indipendentemente dalla causa
(edema polmonare acuto, COPD riacutizzata, ARDS, PNX, ecc.); Le indicazioni all’intubazione tracheale
in questi casi prevedono: PaO2 <60 mmHg con Fi O2 >0.5 Acidosi respiratoria Frequenza respiratoria
>30 atti/min

 STORIA del CONTROLLO DELLE VIE AEREE e della ANALGESIA

La prima intubazione tracheale è avvenuta a Boston nel 1846 per un intervento chirurgico che
necessitava di questa tecnica poiché era un tumore vascolare cervicale.

Tuttavia se consideriamo che l’anestesia comprende addormentamento, perdita coscienza e conoscenza

controllo del dolore, analgesia, curarizzazione, paralisi dei muscoli per permettere intubazione, vediamo
come tutto ciò è stato descritto in realtà già molto tempo prima nel libro della Genesi “Allora il Signore
Dio fece scendere un torpore sull'uomo, che si addormentò; gli tolse una delle costole e rinchiuse la
carne al suo posto.” Il torpore è a tutti gli effetti secondo il Prof la descrizione di una anestesia e
analgesia generale.

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 IMPORTANZA DELLA DIFFICOLTÀ NEL CONTROLLO DELLE VIE AEREE

Ma da dove nasce tutto questo interesse, addirittura internazionale, per il controllo delle vie aeree
che è andato via via aumentando dal 1846 ad oggi? Dal fatto che è frequentemente causa di
denunce per malpractice e quindi di conseguenza di problemi assicurativi.

I dati a riguardo sono:

• USA: I medici americani spendono 5,6 miliardi $ in polizze assicurative

• EUROPA: le richieste di risarcimento sono aumentate del 500% con aumento dei premi annui
assicurativi.
o in Francia il rischio medio annuale di chirurghi e anestesisti è tale che ci siano 4000
processi civili l’anno.
o In Gran Bretagna l’ aumento delle richieste di risarcimento ha portato a un aumento dei
premi assicurativi del 30% negli ultimi 9 anni
o In Italia l’ANIA, l’Associazione Nazionale Imprese Assicurative stima più di 40.000
casi per anno di azioni giudiziarie ed extra-giudiziarie con un esborso di 35 miliardi di euro.

Il 33% degli incidenti (il Prof non specifica ma suppongo intenda di malpractice) è attribuito a un
mancato controllo delle vie aeree, e di questo 33% :

• Il 66% va incontro a morte

• Il 9% rimane con danno cerebrale permanente: l’anossia cerebrale protratta per più di 6 minuti porta
a un danno cerebrale permanente in quanto i neuroni sono le uniche cellule che non hanno riserve
di ossigeno e di glucosio.
• Il 25% va incontro a una restitutio ad integrum

Secondo l’American Society la difficoltà nel controllo delle vie aeree in ambiente ospedaliero
avvengono:

• Nell’induzione dell’anestesia per il 68%

• Durante intervento per il 15%
• A fine intervento (nella fase di estubazione) per il 12%
• Durante il restante ricovero per il 5%

Nei casi extra-ospedalieri, la mancata ventilazione è dovuta a problematiche correlate al fatto che si
tratti di un traumatizzato, magari di un trauma maxillo-facciale o semplicemente di un ambiente
ostile.

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 STEP PREVISTI NELLA GESTIONE DELLE VIE AEREE DALLE LINEE GUIDA : SE POSSIBILE
BISOGNA INTUBARE

Per quanto riguarda il management delle vie aeree

- Dall’inizio a oggi: sono stati superati 118000 articoli, ci sono > di 400 linee guida, le review sono
> di 11’000, le metanalisi >400.
- Solo negli ultimi 5 anni: 23000 articoli, > 220 metanalisi e 140 linee guida

Restringendo il campo al Difficult Airway Management, questo può essere a sua volta suddiviso in
Anticipated e Unanticipated, in base alle valutazioni e agli score calcolati pre-intervento. Le
pubblicazioni riguardo alle Unanticipated Difficult Airway Management sono in numero molto
minore.

Le linee guida sono diventate importantissime, revisione sistematiche di tutte le review, metanalisi e
trial multicentrici randomizzati e indicano il corretto atteggiamento da assumere di fronte a
determinati problemi (la recente legge Gelli prevede la perseguibilità penale qualora non vengano
applicate).

Dal 93 a oggi si sono susseguite diverse versioni delle linee guida perché nuovi device possono
essere citati in linea guida solo quando hanno evidenze scientifiche per cui ogni qualvolta nuovi
device maturano tali evidenze le linee guida devono essere riscritte.

Le Linee Guida del 2004 del DAS si concentravano solo sulle difficoltà Unanticipated,
successivamente nel 2005 sono state emanate le Linee Guida SIAARTI Italiane.

Le Linee guida Americane del 2013 pubblicate su Anesthesiology descrivono 4 step basilari per un
medico per poter approcciare il controllo delle vie aeree. In primis si dà per assunto che il paziente
abbia mangiato e bevuto quindi bisogna attuare le procedure anti-ab ingestis e bisogna sempre
considerare la possibilità di una lesione cervicale.

1- VALUTARE LE VIE AEREE

2- AVERE UNA PREPARAZIONE BASE
3- AVERE UNA STRATEGIA PER INTUBARE E UNA PER OSSIGENARE SENZA INTUBARE QUALORA NON SIA
POSSIBILE (ogni medico dovrebbe avere una sua strategia)
4- CONOSCERE UNA STRATEGIA DI ESTUBAZIONE SICURA QUALORA INTUBAZIONE NON SIA ANDATA A
BUON FINE
In queste linee guida per la prima volta è indicato il videolaringoscopio.

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Le linee guida del DAS (Difficult Airway Society) del 2015 sul controllo delle vie aeree in emergenza
descrivono quali device devono essere utilizzati anche in caso di difficoltà.

Le linee guida DAS 2015 dicono che, in caso di difficoltà alla laringoscopia diretta, si deve considerare
anche l’eventualità di un trauma a livello maxillofacciale o di altra natura ma che comunque
coinvolge le prime vie aeree. Lesioni a livello delle prime vie aeree vanno considerate perché, qualora
si riuscisse ad intubare, la successiva estubazione, se non eseguita in sicurezza, potrebbe causare un
mal di gola, riferito spesso da alcuni pazienti dopo l’intervento chirurgico, causato dall’eccessivo
cuffiaggio del tubo rispetto al diametro tracheale. Potendo verificarsi anche in corso di chirurgia
elettiva, anche in questo contesto spesso viene preferito l’uso di dispositivi sopraglottici rispetto
all’intubazione tracheale.
Il mantenimento dell’ossigenazione è fondamentale infatti il primo obiettivo non è intubare ma
ossigenare il paziente.
Nelle linee guida è riportato che, in caso di fallimento dell’intubazione, bisogna evitare di reiterare
con altri tentativi rischiando di traumatizzare le prime vie aeree, ma bisogna posizionare subito un
SAD in modo da non perdere tempo ed evitare traumi locali con successivo edema e/o
sanguinamento. Anche per il posizionamento del SAD il numero di tentativi non deve essere
eccessivo, infatti da linee guida il numero massimo di tentativi è 3.
Nel posizionamento del dispositivo si può ricorrere ad un’accortezza, pubblicata dal professore e
ripresa poi dalle linee guida, seconda la quale bisognerebbe posizionare il dispositivo di dimensioni
maggiori, indipendentemente da quella che si pensa essere la misura giusta per il paziente, e
cuffiarlo di meno. In questo modo il dispositivo aderisce meglio all’aditus ad laringem e al tempo
stesso, essendo di dimensioni maggiori, oppone una minor resistenza alla ventilazione.

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*CICO: sta per Cannot Intubate Cannot Ossigenate, ossia una condizione nella quale non solo non riesco
intubare il paziente ma non riesco nemmeno a utilizzare quei device che mi permettono di ossigenarlo senza
intubarlo (device extraglottici, trattati nella prossima lezione).

Da queste linee guida si comprende come ci sia un primo approccio (plan A) che prevede di tentare
di effettuare una intubazione tracheale, se fallisce si passa al plan B che prevede l’uso di presidi
"extraglottici" (il Prof preferisce questa dizione a quella di "sopra glottici"SAD, Supraglottic Airway
Device) con i quali si può almeno ossigenare il paziente e tramite i quali si possono continuare a fare
tentativi di intubazione.

Sono previsti un piano A a cui, in caso di fallimento, fanno successivamente seguito un piano B, C, ed
eventualmente D.
 Piano A. Messa la machera facciale, si tenta l’intubazione. Le linee guida indicano di usare come
firstline la videolaringoscopia però resta al medico decidere.
 Piano B. (Se il piano A fallisce) Mantenere l’ossigenazione del paziente attraverso un SAD. Se questo
riesce allora stop and think, si ha il tempo di pensare perché l’ossigenazione è mantenuta. Si hanno a
questo punto 4 opzioni, di cui vanno considerati rischi e benefici:

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1. Svegliare il paziente per recuperare il respiro spontaneo. Il paziente è sedato farmacologicamente

perché non si può tentare un’intubazione da svegli, vengono infatti somministrati:
• Propofol per togliere la coscienza
• Oppioide, fentanest/fentanyl, derivati della morfina per ridurre il dolore ma come effetto collaterale
portano depressione respiratoria
• Curaro per bloccare i muscoli e rilassarli anche a livello delle corde vocali in modo che queste non si
aprano e chiudano nel tentativo di respirare del paziente
Per annullare l’effetto sono stati sviluppati dei curari di ultima generazione (es. Vecuronio) che
hanno un farmaco reversal che somministrato EV va a bloccare il curaro permettendo la
riacquisizione della contrazione muscolare in tempistiche molto brevi, secondi o minuti. Un esempio
di farmaco reversal per curari è il Sugammadex.
Per quanto riguarda invece la depressione respiratoria indotta dagli oppioidi, si può ovviare a questo
tramite l’uso di un nuovo dispositivo Zalviso (inventato da una dottoressa americana): il dispositivo
viene posizionato a livello sottolinguale, si preme un bottone e viene rilasciata una compressa di
Sufentanil che a questo livello viene assorbito in pochi secondi, così in pochi minuti si ha solo
l’effetto analgesico.
Questo dispositivo è ultimamente molto usato nel controllo del dolore medio-grave acuto
postoperatorio perché è un PCA (patient controlled analgesia) e quindi permette al paziente di
somministrarsi il farmaco autonomamente nelle 48-72 ore successive all’intervento sena poter
comunque eccedere nel dosaggio.
Sempre per il controllo del dolore acuto medio-grave c’è un altro nuovo farmaco che si chiama
Lenizac (?).
[Altri nuovi dispositivi utilizzabili in emergenza ed urgenza sono:
- Infrascan dispositivo simile ad uno smartphone che, posizionato sulla fronte del
paziente, tramite degli ultrasuoni, permette di vedere se è presente un’emorragia cerebrale;
- Nuovo dispositivo di natura ecografica che però non necessità di sonda ecografica
perché è lui stesso sia sonda che lettore di piccole dimensioni e portatile.]
2. Se si è deciso di non svegliare il paziente si può procedere ad intubazione tracheale tramite SAD in
modo da assicurarsi la via aerea, cosa che non era riuscita nel piano A.
3. Procedere nelle manovre necessarie senza intubazione tracheale ma continuando ad ossigenare con
SAD.
4. Se non si riesce ad assicurare l’ossigenazione tramite SAD, ad intubare, a svegliare il paziente per
recuperare il respiro spontaneo, a questo punto si è nei guai perché si deve ossigenare il paziente ma
tutte le opzioni precedenti sono fallite per cui l’unica opzione possibile consiste in una tracheotomia
o cricotiroidotomia con tecnica diretta o indiretta o addirittura con bisturi/filo guida-bougie/tubo 6
mm cuffiato.
 Piano C. Se dopo tre tentativi (numero massimo di tentativi concesso dalle linee guida) non si è
riusciti a posizionare un SAD e non si è riusciti nemmeno ad ossigenare il paziente con la maschera
facciale tra un tentativo ed un altro allora anche il piano B è fallito.
Il piano C consiste nel tornare a ventilare in maschera facciale posizionando nella bocca del paziente
una Guedel e, nel caso di successo, tentare di svegliare in paziente.

Nel caso tutto fallisse, prima si parlava di cannot intubate cannot ventilate CICV, ora invece si
preferisce parlare di CICO cannot intubate cannot oxygenate perché l’obiettivo non deve essere
ventilare ma ossigenare il paziente, ci sono infatti situazioni in cui può esserci la ventilazione ma il
paziente comunque continua a non essere ossigenato.
In una situazione di CICO l’ultima opzione resta anche in questo caso la cricotiroidotomia.

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Le linee guida non prendono in considerazione la Transtracheal Jet Ventilation per motivi che
vedremo dopo però molti libri di emergenze invece la indicano ed è giusto quindi esserne a
conoscenza. Il dilemma amletico è ossigeno o non ossigeno al pz in emergenza, il quale condiziona
l’approccio da utilizzare. In urgenza si parla di intubazione piuttosto che di presidio extraglottico, in
quanto ad eccezione del Combitube tutti i presidi laringei sovraglottici pongono il rischio di ab
ingestis.
L’intubazione può essere routinaria, difficile prevista (mi preparo in anticipo per l’intubazione),
difficile imprevista oppure mandatoria o non mandatoria. A pz sveglio, il pz non va sedato e il pz
andrebbe intubato con fibroscopio da sveglio con respiro spontaneo. Altri metodi sono intubazione
tracheale alla cieca (es. attraverso la narice), con presidio extraglottido (es ILMA o COBRA), con
mandrino luminoso o infine con video-laringoscopio. Nella intubazione difficile non prevista, è
necessario avere una strategia di intubazione e ossigenazione.

La linea guida pone al primo posto il video-laringoscopio. Seguono lame da laringoscopia alternative
o dispostivi sovraglottici quali ILMA e LMA (sono Peg: dispositivi extra-glottici) da usare come un
condotto per l’intubazione.
L’intubazione con video laringoscopio consente di vedere su monitor la situazione a livello della
glottide (al campus usiamo il glidescope), e supera tutte le limitazioni che invece si hanno durate
l’intubazione in laringoscopia diretta. Inoltre ha il grande vantaggio di possedere una curva di
apprendimento molto breve, a differenza della metodica tradizionale che invece necessita di un
training prolungata.
Il trach light (mandrino luminoso) consente, attraverso l’ausilio di una luce, di intubare senza
laringoscopio, in quanto la luce ci permette di capire quando ci troviamo in trachea (cito
testualmente: segno dell’uovo fritto. Quando si è in esofago la luce è tutta gialla e non si vede lo
spot bianco centrale). I mandrini luminosi si possono utilizzare anche in associazione a dispositivi
sopraglottici, come nel caso dell’intubazione nasale.
Nella pratica clinica, il laringoscopio normale è ancora il metodo più utilizzato per intubare. Di fatto il
trach light può essere utilizzato anche in combinazione con il laringoscopio tradizionale. In presenza
di secrezioni, si utilizza la laringoscopia diretta, utilizzando un tubo con mandrino metallico e l’ausilio
di una calamita esterna. Il presidio extraglottigo, in particolare il Combitube consente la protezione
delle vie aeree da ab ingestis, e risulta per questo motivo il più indicato in urgenza ed emergenza. In
mancanza di tutto questo, è possibile utilizzare la maschera laringea fastrach (ILMA o LMA fastrach).

NB: RICORDARSI CHE IL PUNTO E’ OSSIGENARE O NON OSSIGENARE NON INTUBARE O NON
INTUBARE
Come appena visto le linee guida sono molto incentrate sulla intubazione come modalità di controllo
delle vie aeree in emergenza. Il Prof ci tiene a sottolineare che però nell’emergenza il punto non è
intubare o non intubare ma ossigenare o non ossigenare perché il paziente ha bisogno prima ancora
di essere intubato di essere ossigenato. Se non riesco a intubarlo (condizione che può verificarsi per
diversi motivi) devo però garantirgli l’ossigenazione. Tuttavia un motivo per cui le linee guida hanno
come priorità l’intubazione c’è. Il motivo è che in una situazione di emergenza bisogna sempre
considerare che il paziente potenzialmente è a stomaco pieno (non posso sapere quando ha
mangiato o bevuto l’ultima volta) e quindi a rischio di ab ingestis: in questa condizione l’unica cosa
che lo protegge è il tubo tracheale e quindi l’intubazione (perché la cuffia che viene gonfiata dopo il
suo posizionamento in trachea protegge la trachea stessa dal reflusso di materiale gastrico).

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Plan A: intubazione tracheale

DESCRIZIONE
L’intubazione tracheale, cioè l’inserimento di una sonda in trachea attraverso la bocca o il naso, è
certamente la tecnica mantenimento delle vie aeree più sicura e più adeguata in caso di grave
compromissione respiratoria, è ancora il gold standard dall’interventi di Boston a oggi.
Consiste nel posizionamento di tubo in trachea (endotracheale se inserito dalla bocca, o naso
tracheale se introdotto dal naso) che viene connesso o a un pallone AMBU che preleva aria ambiente
al 21 % oppure a un va e vieni (circuito collegato a una bombola di ossigeno o a ossigeno
centralizzato che manda una quantità di ossigeno precostituita in percentuale che può essere
variabile, ad esempio 100% come 60%).

La tecnica è però di non semplice apprendimento, necessita di un training formativo piuttosto lungo
e di un esercizio sufficientemente frequente, tanto da essere considerata, almeno in Italia, di
pertinenza strettamente specialistica dell’anestesista-rianimatore. Chiunque tuttavia può tentare, in
caso di necessità, una intubazione nasale alla cieca, in quanto la conformazione anatomica delle
prime vie aeree facilita a volte, la progressione naturale del tubo dal naso in trachea.
La tecnica tradizionale prevede l’intubazione sotto laringoscopia diretta, sebbene esistano altre
tecniche alternative di visualizzazione della glottide (fibroscopia, transilluminazione con mandrino
luminoso, ecc)

CLASSIFICAZIONE DELL’INTUBAZIONE

• Intubazione routinaria: È l’intubazione elettiva, rappresenta il Gold standard per l’intubazione in

tutte le condizioni, in elezione, compresa urgenza ed emergenza.
→ Tecnica da utilizzare:
1. La laringoscopia diretta (LD) consiste nell’utilizzo di un laringoscopio che permette di
visualizzare le corde vocali direttamente, con i propri occhi, essendo dotato di un sistema di
luce all’estremità, ma non di una telecamera. Si cerca dunque di vedere da fuori le corde
vocali. La lama utilizzata per mettere in evidenza le corde può essere curva (si chiama lama di
Macintosh) oppure retta (la lama retta di Miller). La lama di Miller non si usa quasi mai se non
nell’epiglottide lunga a foglia, mentre si usa sempre la lama curva di Macintosh con varie
misure a seconda che il pz sia adulto, bambino, alto, basso, obeso ecc (ci sono diverse misure
dalla 1 alla 5). La lama di Macintosh ha una curvatura di 28°.
Per vedere la trachea bisogna mettere il paziente in sniffing position, con la flessione della
testa contemporanea ad un’iperestensione atlanto-occipitale, in modo da allineare i tre assi,
bocca, faringe e laringe (BFL) e posizionare un cuscino sotto la testa di 7 cm.
È considerata una semi-estensione e, per la prima
volta, venne descritta da un tenore spagnolo il
quale, affascinato dalla sua stessa voce, si voleva
vedere le corde vocali. In una giornata di primavera
si affacciò alla finestra e si mise in una posizione di
annusamento dell’aria, la sniffing position. Il tenore
prese poi uno specchietto da dentista e lo inserì
all’interno della bocca e, con un altro specchio
posizionato all’esterno, vi riuscì.

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Lama di Macintosh a sinistra e Lama retta di Miller a destra.

Ci sono più di 50 lame in commercio diverse dalla Macintosh, ma nessuna si è dimostrata

superiore a questa.
La laringoscopia non necessita sedazione del paziente per essere effettuata.
- In assenza di trauma (intubazione elettiva o di emergenza senza trauma)  sniffing
position: iperestensione della testa

- In condizione di trauma : devo sempre considerare che potenzialmente ho un trauma

cervicale, in questo caso non posso assolutamente iperestendere e quindi l’allineamento degli
assi sarà fatto tramite la jaw thrust senza head lift (il prof ripete jaw lift ma il termine più
correntemente utilizzato sembra essere questo):
Afferrare gli angoli della
mandibola della vittima e
sollevarli con entrambe le
mani, una per ogni lato,
dislocando la mandibola in
avanti mentre si inclina la testa
verso il basso.

• Se le labbra si chiudono, retrarre il labbro inferiore con il pollice.

• Se è necessaria la ventilazione bocca-bocca, chiudere le narici premendo
energicamente la guancia contro di esse.
Il capo deve essere attentamente sostenuto senza inclinarlo all'indietro o girarlo da lato a lato.

Una manovra aggiuntiva (spiegata nella lezione del Prof Giacinto ) che si può fare in questi casi
di trauma per liberare le vie aeree è quella del posizionamento della cannula faringea
(cannula di Guedel) :

La cannula faringea facilita il mantenimento della pervietà

delle vie aeree; posta tra la lingua e la parete posteriore
del faringe garantisce il passaggio dell'aria attraverso le
vie aeree superiori, sia in caso di respiro spontaneo che
durante ventilazione con maschera.
Attenzione: se sono presenti i riflessi faringei, è possibile

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che lo stimolo meccanico della cannula

provochi il vomito; in questo caso l'ostruzione delle vie aeree può venire aggravata. E' opportuno quindi
non impiegare la cannula se il soggetto reagisce al tentativo di inserimento.
Le dimensioni della cannula possono essere stimate prendendo la distanza tra il lobo dell'orecchio e
l'angolo della bocca.

2. Laringoscopia indiretta (LI): non permette una visualizzazione delle corde vocali direttamente
dall’occhio del medico , ma si avvale
o di appositi monitor per la visualizzazione (videolaringoscopi)
o di uno specchietto che riflette la luce proiettata dalla lampada frontale del medico
(utilizzata quando non posso usare nemmeno il videolaringoscopio)

• Intubazione difficile (routinaria o di emergenza):

1. Prevista: le scale di previsione del rischio in preospedalizzazione avevano fatto prevedere la
difficoltà (mento sfuggente, glottide alta). In questo caso poiché si sa già che si incontreranno
difficoltà è importante non far perdere il respiro spontaneo al paziente e quindi le linee guida
sottolineano che non bisogna in nessun modo addormentare, sedare, curarizzare il paziente, al
massimo può usare un po’ di spray anestetico.
→ Tecnica da utilizzare: I passaggi utili sono:
• Si utilizza un fibroscopio nasale o orale (meglio), morbido, per un “primo look” in modo da
stimare il grado di Cormack-Lehane.
• Stimato il grado di Cormack-Lehane, il gold standard per questo tipo di intubazione è
l’intubazione tramite videolaringoscopio.
È importante per questo tipo di intubazione che il paziente non perda il respiro spontaneo e quindi
non si deve curarizzare; al massimo si usa uno spray anestetico e farmaci oppioidi come Midazolam
o Ramifentalin per una sedazione cosciente. Questo perché, se a causa delle difficoltà anatomiche il
paziente non può essere intubato ed è stato curarizzato, perde la capacità respiratoria del tutto.
Dal momento che la visualizzazione diretta è inficiata in caso di secrezioni e sangue, sono stati
introdotti i videolaringoscopi in cui le corde sono studiate tramite monitor o monoculare.
Se ci fossero secrezioni tali da impedirne l’utilizzo si può provare intubazione alla cieca o con
mandrino luminoso.

2. Non prevista: Può capitare che, dopo aver fatto l’esame obiettivo, le ispezioni, le misurazioni e
tutto il necessario, non ci si renda conto che ci sono difficoltà per l’intubazione. È una condizione
molto difficile da gestire.
Le linee guida dicono che bisogna fare un primo tentativo di visualizzazione diretta, usando una
lama non troppo lunga. Ricordiamo che l’optimum è l’utilizzo della lama che permetta
l’applicazione della forza minore necessaria alla visualizzazione delle corde.
Fallito questo tentativo, si ossigena il paziente e si cambia lama, si mandrina il tubo e si tenta
l’inserimento. Se fallisce anche questo tentativo, si tenta con il videolaringoscopio o
direttamente con un dispositivo di ventilazione senza intubazione.
Alcuni mandrini sono ottimi per l’introduzione in caso di scarsa
visualizzazione in quanto hanno una certa “memoria elastica” per cui
possono essere modellati e successivamente introdotti, mantenendo la
curvatura ottimale conferitagli all’inizio e raggiungendo rapidamente la
trachea. I maestri nella creazione dei mandrini sono gli inglesi.

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Gli introduttori (mandrini) più rigidi e di spessore maggiore sono di gestione più difficile e richiedono
una certa esperienza e manualità.

o In caso di intubazione di elezione: nonostante la valutazione del paziente non facesse

presuppore problemi nel momento dell’intubazione questa non riesce a essere effettuata,
questa evenienza è molto grave perché il paziente è già curarizzato e non ha respiro spontaneo.
o In caso di intubazione di emergenza : paziente con trauma che deve essere intubato ma per
diversi motivi l’intubazione tradizionale non riesce a essere svolta.
→ Tecnica generalmente utilizzata: si fanno i diversi tentativi previsti dalle linee guida di cui il primo
è il videolaringoscopio seguito dall’intubazione con lame alternative a quella classica (vedi dopo),
o dall’utilizzo di stiletto rigido, intubazione alla cieca.

• Intubazione mandatoria:
È un’intubazione non rimandabile né sostituibile con tipologie di ventilazione differenti Si tratta dei
casi in cui intubazione consiste con ossigenazione (è mandatorio proteggere la via aerea), cioè
l’intubazione tracheale non è rimandabile né sostituibile con tipologie di ventilazione differenti. È
tipico delle situazioni (intervento chirurgico, trasporto dal luogo di incidente all’ospedale,
emergenze) in cui non intubare il paziente o utilizzare dispositivi sopraglottici implica l’incapacità di
ventilare adeguatamente il paziente, mettendo a rischio la sua vita (traumi maxillofacciali o
neurochirurgici o necessità di paziente prono, o in trendelemburg con il gas in addome che fa risalire
il diaframma).
Le indicazioni all’intubazione tracheale in questi casi prevedono:
• PaO2 <60 mmHg con Fi O2 >0.5
• Acidosi respiratoria severa che non rientra in nessun modo (fallimento della ventilazione con
maschera facciale o con sopraglottico)
• Frequenza respiratoria >30 atti/min o <10 atti/min (tachipnea o bradipnea)
• Pericolo di ab ingestis e quindi necessità di proteggere le vie aeree dal reflusso
• Insufficienza respiratoria acuta o cronica con necessità di ventilazione meccanica
• Ostruzione alta delle vie respiratorie che permette di intubare
È fondamentale non esagerare con i tentativi, quando non si riesce ad intubare il paziente, perché si
possono produrre edema e sangue, che rendono ogni tentativo d’intubazione più difficile,
alimentando un circolo vizioso. In questo caso è consigliabile cambiare dispositivo, passando ad un
sopra o sottoglottico. In alcuni casi l’edema e il sangue sono così importanti che determinano il
fallimento della ventilazione anche con questi dispositivi che, se usati sin dal principio, avrebbero
assicurato una ossigenazione efficace. L’ultima opzione è quindi la crico-tracheotomia.
Le linee guida dicono che è consigliabile usare la maschera laringea e tutti gli altri dispositivi, extra,
sopra e sottoglottici, in modo non tardivo, cioè prima di provocare edema ed emorragia.
NB. quando l’intubazione mandatoria non riesce, tra un tentativo e un altro, bisogna sempre
ossigenare il paziente.

• Intubazione non mandatoria :

Prevede l’utilizzo di PEG:
• Combitube, Laringeal Tube tra i sottoglottici
• Maschera laringea classica, I-Gel tra i sopraglottici.

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In questo caso i PEG hanno una funzione di ventilazione definitiva

Questi dispositivi sono sicuramente controindicati in caso di BPCO, asma, danno o ostruzione delle
altre vie aeree. In questi casi di resistenze respiratorie elevate, l’aria non passa bene attraverso
questi dispositivi e quindi occorre intubare.

• CICO (ex CICV Cannot Intubate Cannot Ventilate)

Sono situazioni estreme in cui dopo tentativi fallimentari di intubazione e ventilazione si è creato
edema e sangue che impediscono il posizionamento di qualunque altro strumento.
Si può tentare con un King laringeal tube o un combitube o una maschera laringea, ma, spesso, il
CICV impone un accesso diretto alla trachea che si chiama Tracheotomia oppure un accesso diretto
alla trachea con un ago cannula grosso, di almeno 16 gauge, Trans Tracheal Jet Ventilation (TTJV).
L’ago è collegato alla bombola di ossigeno e che dà ossigeno ad alti flussi. Da una parte la TTJV dà
ossigeno ma dall’altro punto di vista non toglie la CO2.
Pertanto, è solo un sistema ponte che serve per il tempo necessario al trasporto del paziente in
ospedale, ma poi bisogna ricorrere subito alla cricotirotomia o all’intubazione altrimenti la CO2 sale
alle stelle, causando acidosi respiratoria scompensata e accumulandosi può portare il paziente alla
carbonarcosi.

Per eseguire questa tecnica è necessario:

• Un ago di Ravussin o un qualsiasi altro ago per cannulare a patto che questo sia il più grande
a disposizione: catetere trantracheale16-14-12 G (es. l’ago da dialisi)
• Un mezzo di soccorso che abbia un manometro ad alta pressione con un tubo di plastica
(circuito di collegamento rigido)
• Una bombola di ossigeno (fonte ad alta pressione)
• Eventualmente una valigetta contenete il kit

• Emergenze: Ci sono tre possibilità per l’intubazione (in generale):

o Alla cieca
o Luce guidata
o Sotto visione del fibroscopio o di elementi simili.
NB. L’INTUBAZIONE DIVENTA EMERGENZA QUANDO HAI POCHI MINUTI PER RISOLVERE IL PROBLEMA E NON RIESCI A
RISOLVERE IL PROBLEMAINTUBAZIONE A SEQUENZA RAPIDA per evitare l’ab ingestis.

INDICAZIONI
insufficienza respiratoria severa di qualunque origine

CONTROINDICAZIONI RELATIVE
• traumi con fratture instabili del massiccio facciale
• ridotta o impossibile apertura della bocca
• fratture del rachide cervicale note o presunte

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SCALE DI PREVISIONI DEL RISCHIO DI INTUBAZIONE DIFFICILE

Scala di Mallampati
E’ una classificazione usata in anestesia per predire la difficoltà di intubazione oro-tracheale,
introdotta nel 1985 da Seshagir Mallampati.
La scala è basata sulla distanza tra la base della lingua ed il palato e valuta lo spazio a disposizione
per operare. Il punteggio Mallampati viene valutato chiedendo al paziente (in posizione seduta) di
aprire la bocca e protrudere la lingua il più possibile, visualizzando l'anatomia del cavo orale ed in
particolare l'ugola, i pilastri delle fauci ed il palato molle.
• Classe I: visibile palato molle, ugola e pilastri visibili.
• Classe II: visibile palato molle e ugola.
• Classe III: visibile palato molle e base dell'ugola.
• Classe IV: visibile solo il palato duro.

Classificazione di Cormack-Lehane modificata (1998)

Si basa sulle strutture visibili alla laringoscopia diretta.

• Grado 1: Glottide completamente visibile
• Grado 2a: Glottide parzialmente visibile
• Grado 2b: Solo l’estremità posteriore della
glottide visibile o solo le cartilagini aritenoidi.
• Grado 3: Solo epiglottide visibile, nessuna porzione della glottide visibile
• Grado 4: Né glottide né epiglottide visibili (si vede solo la lingua).

Un Mallampati IV non necessariamente determina un’intubazione difficile perché magari alla

visualizzazione con il laringoscopio, sollevando la lingua, si evidenzia un Cormack-Lehane 1

TECNICHE

Ci sono tre possibilità per l’intubazione (in generale):

• Sotto visione:
o Diretta: con laringoscopio o fibroscopio
o Indiretta:
 Con specchietto da dentista
 con video laringoscopio
• Alla cieca (blind, in caso di traumi maxillofacciali, presenza di sangue che impedisce la visione)
• Luce guidata (stiletto luminoso, mandrino luminoso)

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Presidi di aiuto in caso di intubazione difficile

In caso di intubazione difficile possono essere utilizzati alcuni presidi che aiutano l’intubazione,
questi vengono utilizzati anche per facilitare l’intubazione con il videolaringoscopio che in realtà se
disponibile sarebbe da utilizzare ogniqualvolta si presenta un caso di intubazione difficile
o Lame alternative
Sono state prodotte più di 50 lame in commercio diverse con angolazioni differenti per agevolare
l’intubazione tracheale in questi casi.
o Stiletto/mandrino rigido
Il mandrino/stiletto è un filo di alluminio semirigido modellabile e che viene inserito all'interno del
tubo endotracheale per conferirgli maggiore rigidità e renderlo quindi modellabile, al fine di
facilitare la manovra di intubazione nelle situazioni particolarmente complesse (collo rigido, bocca
piccola, corde vocali non visualizzabili), esso può essere anche inserito prima del tubo a mo’ di guida:
ad esempio se vedo (con il laringoscopio o con il fibroscopio) una piccola parte di aritenoidi ma non
bene le corde vocali e so quindi che con il tubo da solo non ce la farei a passare perché lo spazio è
poco inserisco prima lo stiletto che passa più facilmente e su questo poi inserisco il tubo, una volta
inserito il tubo rimuovo lo stiletto.

VIDEO LARINGOSCOPIA
Indicazioni
E’ la prima scelta in tutti i casi di intubazione difficile per cui in quei casi dove NON CURARIZZO IN
NESSUN MODO IL PAZIENTE, in particolare la videolaringoscopia trova indicazione in:
• Trauma cervicale
• Rigidità o immobilità cervicale
• Obesità grave
• Gravidanza (cambia tutti i parametri delle prime vie aeree per un effetto estro-progestinico)
• Alterazioni anatomiche congenite
• Radioterapia
• Ustioni delle prime vie aeree, della bocca o del viso.

Descrizione
Questo strumento è dotato di telecamera all’estremità quindi è possibile visualizzare dietro la plica
glosso- epiglottica, cosa impossibile alla laringoscopia diretta.
La lama nei video laringoscopi è piegata a 40-60°.
Il problema delle lame piegate a 60° sta nel fatto che i tubi utilizzati per l’intubazione, se non
mandrinati e quindi modellati anch’essi a 60°, finiscono in esofago.
Questo spiega perché, soprattutto in urgenza/emergenza è sempre meglio avere a disposizione
fibroscopi rigidi piuttosto che morbidi, in quanto più facilmente indirizzabili in trachea.

Con questa visualizzazione si è registrato un miglioramento del Cormack anche di 1.

Situazioni dove l’Intubazione con videolaringoscopio può essere complicata

• Collo lungo: può essere una condizione altrettanto difficile per l’intubazione, in quanto la
distanza può essere superiore a quella prevista dalle lame in commercio.
• Collo corto
• Distanza interincisiva <3 cm: Il laringoscopio può avere difficoltà ad entrare. Al di sotto di 2 cm,
neanche la lama riesce a penetrare.

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Tipi di strumento
I videolaringoscopi in commercio sono decine e si distinguono per:
• Tipo di lama
• Tipo di monitor
• Strimento portatile o meno
• Lama sterilizzabile o meno
• Misure (pediatriche, per adulti ecc..)
• Anti-appannamento

Alcuni videolaringoscopi hanno il canale guida attraverso il quale si inserisce il tubo oltre le corde
vocali: Airtraq, Pentax-AWS.
Gli altri laringoscopi non dotati di questo canale richiedono un lavoro di angolazione del tubo
maggiore, altrimenti risulta impossibile intubare: Glidescope, McGrath, C-MAC, V-MAC.

GLIDESCOPE
E’ il primo, il più conosciuto e il più utilizzato. Ha una lama di materiale non metallico trasparente. Ha
una curvatura di 60° (novità rispetto al laringoscopio indiretto in cui la curvatura è di 30°). Inoltre i
videolaringoscopi sono anti-fog, al contrario dei fibroscopi.
È un tipo particolare di video-laringoscopio che esiste in tre forme:
1. Normale
2. Monouso: in cui si cambia la lama (sterile e detta Cobalt)
3. Glidescope Ranger: si usa solo per l’urgenza/emergenza. È un
videolaringoscopio con una valigetta in cui è tutto dentro (lame, video,
connettori). Mentre tutti gli altri laringoscopi necessitano di una fonte di
luce, di una presa di corrente, di alcune cose utilizzabili solo in ambienti
protetti, questo video-laringoscopio può essere utilizzato in tutti gli ambienti.
Il Glidescope è stato inventato da un chirurgo canadese che ha avuto l’idea di modificare la lama e di
apportare alcune modifiche.
KING VISION
Ha un monitor incorporato, lame intercambiabili monouso con o senza canale guida, è
portatile e con immagini HD.
I danni da rottura da incisivi o altre complicanze che avvengono con la laringoscopia
diretta non avvengono con la indiretta o comunque avvengono di meno perché è
meno traumatica.
Ricordiamo che la laringoscopia indiretta è nata prima della laringoscopia diretta
(ricordiamo lo spagnolo allo specchio).
Altri Sistemi a fibre ottiche: sia rigidi che curvi
WuScope (ha una lama a 110 gradi addirittura), Bullard (molto indaginoso da
utilizzare, ma esiste; al Campusè stato acquistato, ma non regge il paragone con il
Glidescope o con l’Airtraq), Upsherscope, stiletto di Shikani.

Sono strumenti precurvati, difficili da usare con un training di apprendimento lungo. Fanno parte
delle cose pubblicate, ma l’uso non è routinario, quotidiano. Non hanno avuto successo.

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- INTUBAZIONE LUCE GUIDATA

E’ una via di mezzo tra l’intubazione con laringoscopia e alla cieca

 Per via orale

Se non si vedono le corde vocali con la laringoscopia diretta e non si ha la disponibilità del video
laringoscopio si può utilizzare questa tecnica (tecnica Agrò) nella quale:

 si piega il tubo tracheale all’estremità di una angolatura di 40 ° (a mazza da hockey) con l’ausilio di
un mandrino luminoso rigido (filo guida con luce a estremità)
 lo si inserisce in faringe entrando dalla rima laterale della bocca portandolo alla base della lingua (si
introduce lateralmente perché condizioni anatomiche un torace a botte o delle mammelle
voluminose potrebbero ostacolare l’introduzione frontale)
 si ruota poi in modo da allinearlo alla trachea
 si solleva verso l’alto (in questo modo la parte del tubo distale per la conformazione anatomica
dovrebbe andare automaticamente verso l'aditus ad laringem e entra in trachea)
 si conferma che il tubo è in trachea grazie alla luce: se si vede un’area illuminata sulla cute del collo
in corrispondenza della membrana cricotiroidea significa che si è in trachea col tubo

 Per via nasale

Se il chirurgo deve lavorare in bocca, o il paziente in urgenza ha trisma, o tutti i denti rotti e io non
posso in nessun modo accedere dalla bocca (e non penso di curarizzarlo perché non bisogna togliere
quel poco di respiro spontaneo che ha) si può intubarlo dal naso con l’ausilio della luce a respiro
spontaneo preservato.
o Introduco il tubo dal naso con all’interno un mandrino luminoso flessibile
o Eseguo la manovra di jaw trhust (nel caso del pz traumatizzato) con la mano non dominante per
liberare le vie aeree
o Nel momento in cui passo le corde vocali il pz tossirà perché è sveglio
o Quando grazie alla visualizzazione della luce e alla tosse so che sono in trachea curarizzo il pz

- INTUBAZIONE ALLA CIECA

Quando, per la presenza di secrezioni, sangue, anatomia complessa, o altri motivi, non riesco a
vedere le corde vocali né con la laringoscopia diretta, né con il videolaringoscopio, né con lo
specchietto da dentista, a questo punto l’unica soluzione è quella di tentare una intubazione alla
cieca. Ci si può però aiutare con una calamita (tecnica, a quanto pare, inventata dal Prof Agrò).
o Si fissa una calamita sul collo (con supporti a strappo o con l’aiuto di qualcuno che la tiene)
o Si inserisce il tubo piegato a mazza da hockey lateralmente come nell’intubazione luce guidata per
via orale ma questa volta all’interno per piegarlo dobbiamo inserire un mandrino ferroso
o A questo punto si ruota e si solleva come sopra e dovrebbe andare direttamente in trachea grazie
alla attrazione della calamita
o Sappiamo che è in trachea se si mantiene da solo sollevato
o A questo punto sfilo il mandrino e collego a ossigeno

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DISPOSITIVI PER IL CONTROLLO DELLE VIE AEREE

Maschera facciale
La maschera facciale per garantire una ventilazione efficace deve aderire correttamente al viso
coprendo bocca e naso e si può implementare con AMBU o con il Vai&Vieni, un pallone riempito da
un circuito fisso di ossigeno centralizzato.
Barba e baffi possono rappresentare due difficoltà importanti per l’adesione corretta della
maschera.
I limiti maggiori per questo tipo di ventilazione sono rappresentati da:
• Obesità elevata: crea un impedimento anatomico alla
ventilazione.
• Alterazioni delle prime vie aeree: impediscono sia il
posizionamento della maschera sia l’accesso alla prima via aerea con il
laringoscopio:
o Neoplasie delle prime vie aeree possono alterare l’anatomia
o Aneurisma dell’arco aortico può deviare in maniera importante la trachea, alterando
l’accesso alle vie aeree.
• Ustioni massive di volto e collo: possono determinare alterazioni dell’elasticità di cute e sottocute
talmente importanti da impedire la normale espansione del polmone. In questo caso, per far
respirare il paziente, si creano con il bisturi dei solchi per ridurre la rigidità cutanea e consentire
altorace di espandersi normalmente.
• Situazioni congenite:
o Una particolare conformazione del naso: rende difficile la completa adesione della maschera.
o Lingua: una lingua grossa è il peggior nemico per la ventilazione e l’intubazione. Se il medico si
trova davanti un paziente macroglossico, con alterazione dello stato di coscienza per cui la lingua
si porta indietro, è necessario sollevare la mandibola prima di ventilare con maschera facciale e
lasciare in posizione di sollevamento la mandibola per tutto il corso della ventilazione. Questo è
vero in generale sempre, non solo nei pazienti con macroglossia;
o L'edentulia (mancanza di denti): può facilitare la retropulsione della lingua.
o Mento sfuggente: la micrognazia non permette un’adesione corretta della porzione inferiore
della maschera.
o Collo corto: la normale distanza mento-ioide o mento-giugulo è di circa 12 cm. Una distanza
inferiore a 12 cm configura un quadro di collo corto. Distinguiamo due situazioni:
o Distanza < 12 cm, ma > 6 cm  Collo CortoImpedimento aumentato
o Distanza <6 cm  Collo Corto e TozzoImpedimento grave

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Plan B: utilizzo di device extraglottici

Precisazioni del prof sulla nomenclatura di questi device

o PRESIDI EXTRA GLOTTICI (PEG)

Verranno nel dettaglio spiegati nella prossima lezione ma sono presenti nel file che il prof ha
lasciato la seconda lezione dal titolo “il controllo delle vie aeree in emergenza”.

Nelle linee guida straniere si parla solo di device sopraglottici (SGD) comprendendo in realtà sia
presidi sopraglottici che quelli sottoglottici (che si mettono in esofago) tuttavia il Prof Agrò e di
conseguenza le linee guida italiane ritiene che sia più corretto parlare di presidi extraglottici (PEG)
suddividendoli poi nelle due categorie sopracitate.

o PRESIDI SOPRAGLOTTICI DI SECONDA GENERAZIONE

La linea guida americana sull’intubazione difficile del 2015 (citata prima) parla di presidi sopraglottici
di seconda generazione, sostenendo che un dispositivo è di seconda generazione e quindi migliore
per poter ossigenare quando si posiziona al primo colpo, può ventilare a alte pressioni, ha due tubi (
uno per intubare e uno per inserire sondino) , ha la possibilità di far passare un mandrino luminoso o
un fibroscopio per intubare.

Il Prof non è per niente d’accordo con questa definizione perché sostiene che non abbia senso e
confonda solamente dal momento che queste caratteristiche sono presenti già nei dispositivi di
prima generazione, come ad esempio la maschera laringea pro-seal (prossima lezione) che viene
considerata di seconda generazione quando in realtà è degli anni ’90 e aveva già tutte queste
caratteristiche.

Per questo motivo il Prof ha pubblicato un editoriale a gennaio 2018 sostenendo che questa
definizione crea solo confusione, e che bisognerebbe semplicemente parlare delle caratteristiche
intrinseche dello strumento.

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