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RISCHIO ANESTESIOLOGICO

Il rischio anestesiologico pu essere definito come la possibilit che avvengano conseguenze infauste nel periodo perioperatorio, come risultato dellanestesia. Le conseguenze variano dalla morte alla malattia, fino alla disfunzione e allinsoddisfazione. Tra il 1984 e il1995 il tasso di mortalit anestesiologica era compresa tra 1/10.000 e il 1/85.000. I pazienti per, raramente sono sottoposti ad anestesia senza essere contestualmente sottoposti a procedure chirurgiche, per questo lanestesia non il solo fattore di rischio nel periodo perioperatorio. Possiamo dire quindi che il rischio anestesiologico ha una componente multifattoriale e si riconoscono tre componenti: paziente, intervento chirurgico, anestesia. Ciascuna componente del rischio ha propri fattori esclusivi VALUTAZIONE PREOPERATORIA La valutazione preoperatoria permette raccogliere i dati su cui basare la valutazione del rischio e decidere quindi la gestione pre e perioperatoria. I sistemi di punteggio (ASA o indice cardiaco di Goldman), possono essere utilizzati per confrontare unampia popolazione e danno una valutazione globale dello stato di salute. Essi, per, non possono essere utilizzati per decidere la condotta anestesiologica. Infatti, ci richiede informazioni sulle componenti individuali della storia. Lanamnesi anestesiologica spesso scarna sebbene contenga di norma una panoramica completa dei sistemi. Sia unanamnesi positiva o un tipo dintervento chirurgico possono imporre ulteriori approfondite indagini. In una condizione ideale, la valutazione preoperatoria dovrebbe essere esauriente e contenere informazioni precise sulla patologia in atto. Tradizionalmente venivano richieste batterie di esami ematologici e, biochimici e strumentali; pi recentemente i test di laboratorio sono stati sostituiti Dalla valutazione diretta della storia clinica e dallesame fisico. Negli ultimi anni si cercato di codificare la valutazione preoperatoria in forma di parametri applicabili. La societ degli anestesisti americani (ASA) ha stabilito uno schema per classificare la severit della malattia. Tale schema era stato inizialmente sviluppato per comparare i pazienti in base alla gravit della patologia. Nonostante la classificazione ASA non usi definizione precise, essa sembra essere ben riproducili fra gli anestesisti. Pi recentemente ha assunto varie connotazioni. Il risarcimento modificato dalla classificazione ASA. La mortalit nella classe ASA 1 o 2 stata usata quale variabile dindice allo scopo assicurativo. Numerosi studi, infatti, hanno documentato un aumento dellincidenza della morbilit e della mortalit perioperatoria con aumento dellindice ASA. Perci la classificazione ASA (rispetto ad altri mezzi) il sistema pi valido per valutare il rischio. Fattori di rischi specifici sono le cardiopatie, le patologie polmonari, il diabete mellito, le patologie tiroidee e paratiroidee, alcune malattie ematologiche, la distrofia miotonica, lepidermiolisi bollosa, lobesit, la sindrome da immunodeficienza acquisita (HIV) e le alterazioni delle vie aere. 1

Gli esami di laboratorio eseguiti di routine costituiscono un metodo poco efficace nellindicare gli effettivi problemi nei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico.

PREPARAZIONE PREOPERATORIA La condotta anestesiologica in pazienti che devono sottoporsi a trattamento chirurgico inizia con la preparazione psicologica preoperatoria, se necessario, con la premedicazione. Una soddisfacente premedicazione e preparazione preopertoria facilitano in decorso perioperatorio privo di complicanze. C generalmente accordo sul fatto che i pazienti debbano entrare in sala operatoria dopo che, attraverso la preparazione e la premedicazione preoperatoria, si sia ottenuto un buon controllo dellansia e di altri obiettivi specifici. Gli obiettivi da ottenere sono intimamente connessi ai processi di scelta. Gli obiettivi desiderati possono essere personalizzati alla necessit di ogni paziente. Il principale intento della premedicazione ridurre lansia del paziente. Per ottenere questo scopo, vengono usati barbiturici, benzodiazepine e oppiacei. Gli analgesici preoperatori dovrebbero essere presi in considerazione in pazienti particolarmente sensibili al dolore o, che devono sottostare a procedure dolorose prima dellinduzione dellanestesia generale. Si pu anche ottenere una riduzione del dolore postoperatorio somministrando preoperatoriamente narcotici e antinfiammatori non steroidei. In studi sperimentali si visto che l'andamento del dolore acuto o lipereccitabilit dei neuroni delle corna dorsali, pu essere eliminata o ridotta se limpulso afferente viene prevenuto raggiungendo il sistema nervoso centrale con un blocco neurale preventivo con anestetici locali, o sopprimendo leccitabilit del S.N.C con oppiacei prima che questo riceva linformazione nocicettiva. Questo fenomeno viene chiamato analgesia preventiva. Atropina, scopolamina sono usati estesamente per ridurre la salivazione e le secrezioni bronchiali in modo da assicurare una ventilazione agevole sia in maschera che durante la laringoscopia e lintubazione endotracheale. Lo svuotamento gastrico rallentato nelle gravide e nei pazienti obesi. In questi pazienti, se sottoposti ad interveti urgenti, ci si aspetta uno stomaco pieno. Ogni qualvolta ci si trovi in condizioni di alto rischio dinalazione di succhi acidi vanno somministrati anti H2, inibitori della pompa protonica e antiacidi, allo scopo di diminuire il volume e lacidit del succo gastrico. La premedicazione pu controllare sia la severit sia lincidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV). Nella chirurgia ambulatoriale questi effetti collaterali possono ritardare la dimissione dallospedale. Basse dosi di deidrobenzoperidolo o meclopramide hanno avuto successo per prevenire linsorgenza della PONV. La componente psicologica della preparazione preoperatoria fornita dalla visita anestesiologica preoperatoria. Una dettagliata descrizione della condotta anestesiologica e degli eventi legati al periodo perioperatorio riducono la componente dignoto e stabiliscono un rapporto personale con il paziente. Una visita preoperatoria informativa e tranquillizzante pu sostituire molti mg. Di farmaci per la premedicazione.

ATTREZZATURA E una responsabilit personale dellanestesista verificare il corretto funzionamento dellattrezzatura. Nonostante sia appropriata ed efficiente la collaborazione di tecnici e personale di sala operatoria per il controllo dellattrezzatura, la responsabilit definitiva per luso sicuro dellattrezzatura per lanestesia non pu essere derogata. I controlli saranno fatti su: 1. Apparecchi di anestesia 2. Erogazione gas 3. Monitor 4. Piccole attrezzature (coperte termiche, riscaldatori, aspiratori, mezzi dinfusioni, laringoscopi.) 5. Farmaci. E utile utilizzare lacronimo SOAP: S= Suction O= oxigen A= Air way P= Pharmacy POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE Il posizionamento del paziente un atto preparatorio allintervento tanto importante quanto tutta lanestesia. E necessario venga accuratamente controllato, per evitare che quando un paziente si sveglia dallanestesia possono insorgere complicanze dovute ad uno scorretto posizionamento: evento frequente quando non viene posta particolare attenzione. Piccoli dettagli, se trascurati, possono portare ad evenienze tragiche con possibili complicazioni che possono portare evenienze tragiche con possibili complicazioni che possono limitare notevolmente i vantaggi della procedura chirurgica. CONDUZIONE DELLANESTESIA GENERALE Generalmente la narcosi viene definita come uno stato dincoscienza, analgesia, rilasciamento muscolare e depressione dei riflessi. Teoricamente relativamente semplice assicurare questa condizione attraverso la somministrazione di farmaci. La sfida consiste nel mantenere e ottimizzare lomeostasi. La conduzione dellanestesia generale mira a raggiungere due obiettivi distinti, ma in correlazione fra loro: 1. Depressione del S.N.C. 2. Mantenimento, miglioramento o non danneggiamento degli organi. 3. Questobiettivo deve essere raggiunto nonostante la malattia preesistente, il trauma chirurgico, gli effetti indesiderati degli anestetici e delle procedure stesse e dei fattori di rischio legati allattivit del personale e dellequipe chirurgica. 3

La conduzione dellanestesia generale comprende quattro fasi: induzione, mantenimento dellanestesia, risveglio, trasferimento del paziente dalla sala operatoria. INDUZIONE Lo scopo della fase dinduzione di produrre una perdita di coscienza progressiva e rapida, fino al raggiungimento dello stato di narcosi mantenendo stabile la funzione cardiocircolatoria. Lanestesista sceglie il tipo dinduzione (inalatoria, endovenosa) i farmaci da usare, lindicazione allintubazione endotracheale o alluso di altri mezzi (maschera facciale, maschera laringea, ecc). I farmaci comunemente usati per indurre lanestesia per via endovenosa sono: i barbiturici, le benzodiazepine, la ketamina, il propofol. Linduzione inalatoria (preferita nei pazienti pediatrici) viene eseguita generalmente con alotano, e sevoflorane. MANTENIMENTO Allinduzione segue lapprofondimento e il mantenimento dellanestesia che utilizza farmaci somministrati per via endovenosa (neuroleptoanalgesia), endovenosa e inalatoria, (anestesia bilanciata) inalatoria (soltanto anestetici inalatori) o, ancora laggiunta dellanestesia locale per il controllo del dolore intra e postoperatorio. Durante questa fase possono essere utilizzati miorilassanti (curarici depolarizzanti o non) che deteminano appunto il rilasciamento muscolare del paziente e, permettono al chirurgo di operare in condizioni di massima tranquillit e sicurezza. ANESTESIA SPINALE, EPIDURALE E CAUDALE Le tecniche di anestesia loco-regionale sono divenute via via sempre pi popolari in sala operatoria grazie ai vantaggi evidenziati nellanalgesia e nel decorso postoperatorio. In particolare lanalgesia epidurale ha guadagnato un ruolo importante nel trattamento del dolore postoperatorio nel paziente chirurgico, grazie allevidenza che essa in grado non solo di migliorare lanalgesia, se confrontata con metodi tradizionali, ma anche di accelerare il recupero postoperatorio e la dimissione del paziente. Allo stesso modo lanestesia spinale considerata estremamente efficace ed affidabile, utile nella chirurgia del paziente non ospedalizzato, capace di evitare problemi come la nausea, il vomito e la sedazione prolungata. Entrambe queste teniche anestesiologiche sono tecnicamente facile da eseguirsi, se comparate con i blocchi nervosi periferici e di conseguenza rappresentano le tecniche di anestesia loco-regionale pi comunemente usate in sala operatoria. Anche lanestesia caudale ha avuto una diffusione importante, particolarmente in anestesia pediatrica, grazie alla vantaggiosa analgesia intra e postoperatoria. Lutilizzo appropriato di queste tecniche anestesiologiche richiede conoscenza della farmacologia degli anestetici locali e dellanatomia della colonna spinale. Lanestesia peridurale si ottiene iniettando anestetico nello spazio tra il canale vertebrale e la dura madre, bloccando cos le afferenze dolorifiche a livello dellingresso del canale vertebrale. Il prolungamento dellanalgesia, si ottiene mediante posizionamento di un catetere che permette successive introduzione di anestetico (peridurale continua). La subaracnoidea si ottiene 4

iniettando anestetico locale nello spazio tra dura madre ed aracnoide, ove si si trova il liquor; tale metodica permette dinteressare anche il blocco delle fibre motorie, producendo quindi il blocco muscolare con minore quantit di anestetico locale rispetto alla peridurale. In anestesia locoregionale il paziente generalmente sveglio durante lintervento e pu comunicare con lanestesista. Il compito dellanestesista, in questa fase quindi importante anche sotto laspetto psicologico. La sua presenza assicurer e protegger il suo paziente, secondo i bisogni espressi, da quelle attivazioni emozionali-affettive che investono questultimo durante le varie fasi dellintervento chirurgico. RISVEGLIO In fase di chiusura dellintervento inizia lalleggerimento dellanestesia; ci si avvia verso il risveglio dellanestesia, grazie anche allausilio di farmaci in grado di antagonizzare quelli usati precedentemente. Le tappe di questa fase del trattamento anestesiologico sono le seguenti: 1. Estubare la trachea in modo atraumatico; 2. Ristabilire rapidamente i normali riflessi delle vie aere e la capacit, da parte del paziente, di controllare le normali funzioni vitali. Il controllo delle normali funzioni consiste nella capacit di mantenere pervie le vie aere, di ventilare adeguatamente, e di rendere stabili e appropriata la PA, la FC e il ritmo, e la distribuzione del flusso e del volume di sangue. La sfida di raggiungere lo scopo rapidamente alla fine dellintervento pur mantenendo il paziente in condizioni operatorie ed adeguate fino alla fine. Il recupero della coscienza non parte essenziale dellimmediato postoperatorio.

TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE DALLA CAMERA OPERATORIA La fine dellintervento non coincide con la fine del trattamento anestesiologico. La maggior parte dei problemi respiratori e cardiologici possono avvenire tra la fine dell'intervento e il trasferimento del paziente in corsia. Lo scopo di questa fase del trattamento di prevenire complicanze, controllare il dolore e di trasferire il paziente sveglio dalla camera operatoria al letto di corsia. Possibili complicazioni includono: ostruzione delle vie respiratorie, aspirazioni, ventilazione inadeguata, ipotensione, ipertensione, aritmie, eccitazione al risveglio, lacerazione della sutura chirurgica, sanguinamento. Il trattamento del dolore deve cominciare prima che il paziente si renda conto di avere dolore (oppioidi, utilizzo di anestesie locoregionali)