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Anostetici 109
iffii
ffiil
f--
i rv. ANESTETTC!
t-
INALATORT
(lli anestt:tici inalatori son.t il carcline: c-lell-;tn.'sresLe t r.
'r-nlroir() r r ,ìiirl-
cipalrnente per mantenere I'anestesia dopo la -sonrr-ninisrr.rzrollr ,-1r irn .irìi
stetico endovenoso. Gli anestetici jnalarori hanno un varriaqgio.hc r,,tn.
ris",,r'rrat,ilc con gli lrrcrretici rLtivi per via crr,l,,icrros,r e \'irJc .l-,< Í,r proron.
Figura I 1.3 dità dell'anestesia ptrò e.ssere rapiclarne nte alterata modificando l:, concen-
Stadi dell'arrestesia
trazione dell'anestetico inalato. Dal mornento che la n-rageior pa-rte tli essi
viene eliminata rapidemente dall'organisnro, gli irnesrerici inalaLoli rlorì cau-
;an,r .lcplessiolre resp i Lat or i.i posr opcra r o rì,r.
B. Potenza
L-r potenza degli ar-resteticiinaiar.oli sj ilefìnrsc.'quanrirerir,amcrtc ir(rÍÌc
lir ,:orrccnttazione alveolarc rrirrinrrr iItAC), che è l:,r con.':enrrazìone ,lel
grìs rrnestetico necess:ttirr per elirnin;rre inovinrenri nel Í09ó,lei p'Lzicrr-
_
-..ri-::::.:jr:'r--:rj4- :- ;-.- ì,--r. a,..a-J
865 11 . Anestetici 111
fa ti cui sia srata praticata r-rna incisione curaneiì sta-ndarrlizzata. Di solito l:r
Alotano
rii NIAC si esprime come la percenruale di gas nella miscelà nècessaria per
0e orrenere I'elTetro. Nrimericamenre la i\-LA"C è piccola per gli anestetici po, lsoflurano
da fenti, come i'alotrttto, granrle pel icomposti meno potenri, come il 7rz-
e
Enflurano
fòssídò d'rtzoto. Pertanro l'inverso della N{AC è ur-r indice di potenza de-
gìi ane.stetici. I valori della VIAC sono urili per conlronrare gii effetti far- EIere
tlta
ni-
macologrci di anestetiei eiiversi ffigura 1 1 .4). Più un anesrerico è liposo, ,,*;;:,:,2!EFD
ri-
lLrbile, pitr bassa è la concentrazione necessaria per indurre anestesia. - 100
Ll1o MAC
C. Captazione e distribuzione degli anestetici Percento dei gas anestetici
inalatori
cle-
Figura I1.4
oe I-a pr:essione parziale di un gas anesterico all'origir"re clella via respirato-
Concentraziorrr alveolar! minime (MAC) di
ruò ria è la forza motrice che spir.rge l'anestetico nello spazio alveolare e cli anestetici inalatori
lfi- qui nel sangue, i1 qLLale invia il farmaco al cervello e a vari altri compar-
f1e, timenri deli'organismo. Poiché igas si muovono da un compartimenr<r
deli'organismo all'altro secondo i diversi gradiend pressori, si raggiun-
ge ung !!lto.stazionario quando la.grelsi.9ne parziale in ciascuno di c1Lre,
[are
sti compartimenti equivale a quella del1a n-riscela inspirara. Il lasso dì
)rO-
[crnpo necessrrio rl raggiungimenro di qr-resro sraro sr,rzionaric, è derer
laè
minato daj Lre làtrori seguenri.
ico.
t- Ricambio alrreolare. Q.Lresro te lmine si riFerìsce alla sostituzione dei
lfa- no-rrnfi con la miscela anesrerica inspiraia. I1 re nrpo ne-
gas aiveolari
)rrò
cessario per qllesro processo è direttamente proporzionale alla capa-
cità. residua lunzionale del polmone e inr.ersamente proporz-ior-iale alla.
frequenza venrìiatoria; è indipender-rte dalle proprietà fisiche del gas.
LJna volta che si folma una pressione parziale all'inrerno deÌ polmo-
ne, inizia la captazione di anestetico clal polmone.
nn-
tne- 2. Solirbilità nel sangue. Il primo compai:rimento che il gas anestetico
)ne inconrra è il iangue. l.a solubilica nel srngrre è dererminata d:r lrna
àn- proprierà fisica della rnolecola di anestetico de nominaca coetficienre
:en" di partizione sangue/gas, che è il rapporro tra la qr-rantità totale di gas
essi nel sangue e il gas nella fase di equilibrio (figura 11.5). I larmaci con
JALI- bassa solubilità nel sangue difFeriscono da quelli con solubilità eleva-
ra per la velocità di induzione dell'anestesia. Per: esempio, quando un Enflurano
gas aneirerico cou ba:sa solubilita. conre il protossir{o r/'azoto, dillon- 1,9
.t+
'*g
$
E
o b. Muscoli scheletrici. Sono scarsatnente perfìrsi dttrante I'anestesia.
o Ciò, insiemc con il firtto che essi hanno ttn voltttne clevato, ptro-
0J- lqnga il tefnpb nece.jssario a ra-qgiungere lo siato stazionario
o.0
c. Tessuto adiposo. A.nche cluesto tessttto è scarsatneute ;rerfLrso. Tut-
ravia gli anestietici generali potenti sono tuolto liposolubilì. PcLciò
il tessuto adiposo ha un;r grar.rde capacità di irnmagazzirtare .rne-..
sretico. Questa combiÀazione di tra.sporto le ttro verso LLn contpaF
't
Recupero timer-rto con capacità elevata prrolungit ii te ntpo ttet essittio pt'r rag-
00 giurrgere lo stJio :t.tziun;ttio.
D, Meceanismo d'azione
Gli anestetici inalatoli sonc) IX)r'ì sele rrir.i nella ioro az-.ione. Cioè' oltre il
lòro elTerto clinicarnente itnportante sttl sistema nervoso ce,"rtr"l. (5-NC)
essì rrlterano anche la fì,rnzione cli vari ripi cÌi ceJluie pcrifèriche. ll latto
9865 11 Anestetici 1 13
tell" che mo.lecole chimicamenre non corre]ate tra loro inducano uno staro di
I C:1- anestesia generale porta argomenti contro l'esistenza di r-in recettore spe-
gere cifico deelj anestetici. Inoltre, anche se gli ar-restetici alterano 1a lrrnzione
por' dei recerrori dei neurotrasmettirori (per ese mpio, quelli dell'acÌdo 1-ami-
san.' nobutiirico, del glutamaro), lo fanno in modo non selettjvo. Perciò, il
oni, flrtto che regioni clel SNC, come la formazione rericolare attivante e la
-em- corteccia, rappresenrino importanti siti dell'azione ciegli anestetici, non
è correlato, a quanto pare, con la presenza di un recettor-e specifico in una
Particolare reqione, ma piuttosto con il molo del SNC nel controllo ciel-
rssLt-
lo stato globale di coscienza e della risposta aeli stimoli sensoriali.
,^1
-t
2. Enflurano. Questo gas è meno porenre dell'alotano, na provoca irr-
fc Jl
cluzione e risveglio rapidi. Cìrca il 29lo ciel composro viene metabo-
.rc),
lizzato :r ioni fir-roruro, che ve'gono escreri dal rene. pe rrant o I'en//,-
i-) tto
:i+
1
...s
i **-/ tl
Aumentate
LJ
Arilmie
ii tf-
Aumentata Lievemente
Sensibilità alle aumentata
catecolamine
Diminuisce ...
cardiaca
t
Diminuita
... poi recupera
it^
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t.=t Ll t
Diminuita
t_---l
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ll[, À
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]
Pressione ,s3]]ggsnL
t
Diminuita
t
Diminuita
[,
l]
I
Fliflessi respiratori
I
lnibiti
t
lnibiti
î
lniziale
stimolazione
I
I
ii
Rischio
Flischio moderato
Tossicità epalica elevato
Figura 'l 1"7 rano è controindicato nei pazienti con insr.lffi.ierrza re ii,rle . I ,rne .i;-
Caratteristiche di alcuni anestetici inalatori
sia con ertflumno mosua 1e seguenri dilfe renze .1a rluella .art .;iù:,;t',;.
--r.:':;.r'f :i.-::-s,j=:.n1.i.-,St=l:i::::1:
r- J:.:j,'rì.?É. 5.-,'?,lii :: i-' r
. 9865 'o 88 08. 9865 11. Anestetici 1'
LSte- A, Barbiturici
,n eF ''
)l tiopental (vecli p. 94) è un porenre anesretico e un delrole analsesico.
è che
F. I'anestetico generale endovenoso piir Lrsato. É. rur barbiturico ad az.io-
:oiare
ne ultrabreve e ha r-rna elevata liposolubilità. Se vengono somrninisrrati
t.L,,.
per via endovenosa, i làrmaci come il tiopenta/, tl rirzmihl e iI metoexi-
.lenle lrrlrrìtrano rapidamente nel SNC, e ne clcprimono le funzioni,.spesso ir-r
i altri un rernpo inieriore :r 1 minuto. Però, anche [a diFfirsione al dì tuori clel-
che e i'rìlìcefalo può awenire molto rapìdamenle, íÌ causa deila ridistribuzio- g
t.\i'rc è ne del Farrnaco acl rrltri tessuri corpolei. corne il muscolo scheletrico e, -G
SF
in se- itrfine, il tessuio adiposo (fieura I f .il). (]Lresr'Lrltimc, sito fìrnz,ìona cla ri: 6 .E roo
9ar
90 Sarrgue
rìtie- ser:i.a cli Jtarmaco, dal quale il farmaco fuoriesce lentame nte e viene rne- ìo
Laboliz-zaio ed escreto. La breve durata dell'azione anesreticil è dovuta =g
{o
aila diminr-rz-ione della suir concellrrazione nei SNC al c1i sotto di quel, or6
l,r tt tll c! T. muscolare
Encefalo
j nte-
la necessaria per prodlrrre anescesia. Dopo la somnrinisrrazione i farma- '3sso
ci possono restale nell'organismo per periodi relativarnente lunghi, per- LO
r!:o, il
ché sc.tlo circa il 1i0,(r della dose di barL,itrrrico cntrata irr circolo vicne oo
O^
men-
nerabolizzato nel fègato in un'ora. Perc.iò il nretabolis.mo del tiopental :ó)
arcnc C)ts
è molto pirì lento della sua ridistribuzione ai tessuti. I barbiturici non
lel.l le'
sono analgesìci e hanno bisogno di essere somminjsrrati, durante I'ane- -0
. ben' sì'i:sia, assien-re l r-rn analgesico, in mancanza dcl .1uak'.r po\s()no verjE.
)erciò care rnodificazic'ni indesiderabili della pressiorre sangrrigna e clella fìrn- Minuti
(llell' z-ione auronona. ll tiopent,z/ha efTetri rrascr-rrabili sr-rlI'apprarato cardio-
vascolare, ma Figura I1.8
r del' ;ruc\ contribtrire all'ipotensione c1ì graclc, elevato -r'rei pa- Ridistri[ruzione ael liopenial dall'encef alo ai
I neLl- u-i.'nti ipovolernrci o con .shock. Ti-rtti i barbiturici possono (ausare apllea, tessuli rrlrscolare e adiposo.
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116
.11
. Anestetici 88,08.9865
F
lo
Anestesia incompleta
Mancanza di rilassamento muscolare
Anestetici c
c
Buona analgesia
a Tossicità epatica
o Buon rilassamento muscolare
a Aritmie
a Recupero rapido
Anestetici
o Analgesia scarsa endovenosi a Stabilità della gittata cardiaca
T
a Anestesia potente
Tiopental
o Non eleva la pressione
intracranica
a Scarso rilassamento muscolare
o Nessuna sensibilizzazione
a Laringospasmo Ketamina del cuore all'adrenalina
Fentanil
propod
I Analgesia scarsa
O Abbassa la pressione
intracranica
Figura I1.9 spasmo clella parete toracica, iaringospasmo e broncospasmo; ciò costi'
Svantaggi e vantaggi ierapeutici di alcuni
tuìsce una preoccupazione nei pazienti asmarici. I barbiturici sono con-
anestetici.
troindicati nei pazienti con porfirìa va.r'iegata acura o interrnjrterrre.
B. Benzodiazepine
Sebbene tl diazepam (vedi p. 89) sia ii prototipo cleile benzodiaz.epine'
1I lorazepam e rI midazolam sono piir potenti. TLrtti e tre agevolano I'am-
nesia mentre inclucono la seclazione. letontidato è una sosranz.a ipnou'
ia pri..a di proprietà anaÌqesiche che pr-rò calisare attività. incontiollata
dei rnuscoli st hcJerrici
G. Oppiacei
Per Le loro proprieta analgesicl-re gli oppiacei sor.ro frequenr(mertte usa-
cardiaca. Però gli oppiacei non sono buoni amnesici e possono tutri cau,
sare ipotensione, depressione respirat.ria e rigidità muscolare , nonché
nausea e vorriro dopo l'anestesia.IIfentanil (vedi p. 139) è usato piu fre- Porzione Legame Porzione
lipofila esterico* idrofila
qlrentemente della morfna. Gli effetti riegli oppiacei possono €ssere an-
tagonizzati da| naloxane (vecii p. 141).
O .L
-.',:
D. Neuroleptoanestesia HrN -C O (CH2)2 N
crl-i=
Lassociazione tra droperit/olo efentanil è una preparazio.e a rapporro Procaina
fisso di dosi chiamata LEpToFEN (in Italia). poiché il droperidoli è vn *ln alcuni anesletici
neurolertico, si dice che il raprorr,w induce neuroleproanaigesia; se vie- c'è un legame amidico
ne associato con Lln anesterico piir potente, il reproprN induce neuro-
leptoanestesia. t]n neurolert.ico ha proprietà bloccanri adrenergìche non,
Velocilà di inizio
ché sedatìve, a'riemetiche e anriconvuisivanri. Poiché il r.al'rorrN pLrò Durata
calLsare movimenri muscolari extrapiramidali, è conr'oindicato nei pa-
zicnri parkìnson i.rni.
E, Ketamina
La-ktàmina, un anestetico non barbiturico ad az-ione breve, incruce uncr
Procaina
F+
srato di dissociazione in cui il paziente sembra essere sveglio, è pri-
'ra
vo di coscienza e llon a\''verre il clolore. Quesra anestesia dissociativa as-
Lidocaina
F"..-t'-t+
l
sicura sedazione, amnesia e immobilirà. La ketanzitza stimola 1'attività
simpatica cenrrrle. la quale a sLLa volrr (ausa srìmolazio'e drl cuurc e
aumenro della pressiòrre sanguigna e dclla gitrara carcli:Lca. Essr là air
nrenrare arrchc i livelli di carecolamine plasmrriche e il flusso emarico.
Di conseguenza si usa la leeutnina quando rion è de-siderabile r-rna de-
Tetracaina + r?pld3
l!nsu
J
l
pressione circolatoria. D'altra parte qr-resti efferti limirano 1'uso della ke-
tarnina-*ei pazienti ipenesi o con i"trrs. ll fa.m".Jèiffii.-;J:è-"i;i,*-
pidamente nella circolazione cerebrale'a, come i baÀiturici, si può ri-
distribuire ad altri organi e ressuti. viene metab olizzara ne1 fegaro, ma
Bupivacaina
+ rapida
lunga
l
piccole q.ra'tirà possono essere escrere ir torma irnrnodificata .-La leeta-
;.nina viene usata principalmente nei bambini e nei giovani adulti pcr Figura 11.1O
jnter'enti di breve durata. La keumina non viene A. Formula di struttura della proca,,.:
usata fieqr;entemen-
re per-ché provoca allmenro del flusso ematico cerebrale e inàuce alluci- B. Proprieta farrnacocinetiche dr a c..-
anestetici locali.
nazioni postoperatorie ("incubir).
ostl' F. Fropofol
CON-
Il propofolè un sedari'o-ipnotico endo'erroso rrtilizzato per f induzione
,' ii rnanrcnimenro dell'anesresir. Linduzi,,ne è do[ce c rvr.iene enr'o cir-
ca 40 seconcli clalla somministrazione. È ne
c!ì n rj p e r l' an a ses i a. B e' c h e il p r o p o
I
fo tfr,. i I i :it ij 1:; :::?: ff : I T".:t,
lìvelli plrr-rrìci elevari possono c:Ìusare eccirazione . Il propofol rrducela
)lne,
pressione sangrrigna senza deprimere il r'iocardio- Rid'ce anche la pres-
AIl]-
siotrg ia,,ta,-ra at.
rl0lI-
ll:rta Nelia figura 11.9 sono elencati alcuni vantasgi e s'anragei terapeutici
'
-l
E
I a
g
rea limitata del corpo, senza provocare perdita delia coscienza. Inibiscono
i canali del sodio delia membrana nervosa. Le piccole fibre nervose amieli-
niche che conducono gli impulsi dovuti al dolore, alla temperatura e al-
I'attivirà aLrronorna sono le piìr sensibili alle azioni degli anestetrci locali.
I
Trrrti gli anestetici locali sono formati da un gmppo aminico idrofilo lega- (
to, mediante un gruppo di connessione di lunghezza variabile, a un residuo
aromatico lipofilo (fìgura 11.10). Sia la potenza sia ia tossicità" degli ane-
stetici locali aLlmentano con la lunghezza della catena cli connessione. Qfi
elFetti avversj clerivano dail'assorbimento sisremico di quantirà tossiche del-
I'anestetico applicaco locaimente. I piìr importanti tra questi etTetd sono [e
convulsioni" Aggiungendo il vasocostrittorc adrenrr/ina all'anestetico loca-
li:iféiifità dell'assorbimento risulta ridotta (vedi p. 63). Questa prarica ri-
duce al minimo la tos.sicità sistemica e fa aumentare la durata d'azione.
QUESITI
A. ìvletossiflurano [:
C. [)razepam z
D. Alotano Risposta corretta: A (metossifl urano) I
E, Protossido d'azoto t
F. Tìopentai z
C. rrp ri)rEx I 1.7 l-acilita I'amnesia chinrrgica
t
H. Ketamina r
I. Eromidato Risposta corretta: C (dìazepm)
f
K. Isoflrrrano
I
Accoppiale l'anestericc o làrmaco aggiunto 1-rirì appropliato dal-' Scegliere LA risposta mieliore.
la lista precedenre con ie seguenti descrizioni: l1.B Quale dei segr-renti fàrrnaci r:ichiede piir iàcilmentt la 'c.n
II .l Agisce sulla giunzione neurom[scolare car:sando eccita- ministrazione di un mLoriiassanre?
mento muscolare iniziale. t
,t. Etele etilico
T
B. A-lotano
I C. lvletossiflura no
t) Benzodiazepine
a
t
(
ll.2 Contiene bromuro, rossico per itessuti E. Protossido d'azotcr
.'.) -_---l
| fusposra colretra: [) (alotano). | fusposta corrctta: E. ll g,rotossido d'azoto praricameure non
_l I ha proprietà rniorilassanti. Lerele, il rnerossiilrrano e le ben-
I zodiazepìne rnducono un buon rilassamenro muscolare; l'a- (
I 1.3 Analgesico porerìte; lnesterir-o debole I lo,*o indLrce Lrn rilassamento muscolare di grado inrerme-
i dio. I
l- s
corretta: F (tiopental)
l
IL___Risposra (
l:=:_,---
I
9865
3no
Farmacl
12
ie li-
,^t
:ali.
duo
lne-
antidepressivi
Gli
del-
to ie
lca"
a ri-
E. cENERalrrÀ
l-a clepressione maggiore e il dìsturbo bipolare sono malattie pe.,asir.e che
ANTIDEPRESSIVI
'
i1a.
aiierano l'nmore influenzando l'energia, i1 sonno, l'appetito, la libido e la
-l I
capacìtà dì svolgere le funzioni q*otidia.e. l.a depressione è difftre'te dal,
la schizofrenia, c-he provoca disturbi deif ideazione . I sintomi della depres-
ANTIDEPRESSIVI
TRf CrCLtCt/POLtCf
CLtCt
sione sono intensa sen.sazione di tristezza, mancaÌlza di speranza, dispera,
zione e incapacità di provare pìacere nelle usuali attività. La mania è car:at- Amítriptilina
terizzata da comporta*ento opposto, o\rvero, entr-rsiasmo, moclo di Amoxapína
pensare e parlare, esrrema ficlucia in sé e alterazione della capacità 'apido
di giudi- Desipramina
zio. T*tti i fàrmaci antidepressivi (chiamati anche timolettici) cli'icanen, Doxepina
te utili porenziano, diretramente o indiretran-ìenre, le azioni della noradre-
l
i- lmiprarnina
I
nalina, clella dopami'a e/o della serotonina nell'encefalo. (per un elenco dei !- Maprotilina
I
farmaci antidepressivi vedi figur:a t2.l). ciò, insieme ad altri dati speri- Nortriptilina
--l mentali, ha condotto a.lla teoria delle amine biogene, la quale proponè c]re
I
Protriptilina
la depressione sia dovura a carcnza di monoamin., .o*è la noraàre.rali'" t Trimipramina
e la serorrrnina, in alcune zone chiave dell'encefalo. viceversa, si irnmasirra
chc la mania sia causata da r.rna so'rapproduzione di questi neurotrrrà.,- _ II DELLA
INIBITORISETEfi_IVI
RICAPTAZIONE
I
I
titori. Probabilmente 1a teoria delle amine della depressione è eccessiva, i oeun sERoroNtNA I
mente semplicistica, perché ora si sa che gii anridepressivi, in par:ticolare
eli r-
L. Fluoxetina
anticlepr:essivi triciclici, inffuenzano molri sistemì biologici, oltre la ricap- t_.t-ruvoxamtna
tazione clì neurotrasmettitori. Non è noto quale di questi sistemì neuro- I
chinici sia maggiormenre responsabile delJ'aìtir.ità degii antirlepressivi, l- Nefazodone
I
Paroxetina
I
;;l II. ANTIDÉPRESSIVI TRICICLICI E POLICICLICI II Sertralina
'iÌ I
L
Trazodone
Venlafaxina
l
Lilì antidepressivi triciclici e policiclici bioccano la captazio.e dj noraclre,
nali'a' tli dopamina e Ji seroto'ina da parte d.ei ne*ioni. La terapia pro.
:1 Itrnqara piobahilmenre po.x ad alrer:rzìonj di
dere'rnìnari ret:errori der si
INIBITORIDELLA
MONOAMINOSSIDASI
stern.L rìervoso centraie (SNC) i Éàrmaci piu importanri clì questo gruppo
Fenelzina
sont,l imiprnt,titrn til caposripitel. l.tnítriptilin,,t.la rle,iprnmr',,rrr {iir
tlerj- lsocarbossazide
vato demetilato delf itnipratnina), Ia nortt"iptilina,
la protrìptilina e Ia doxe- Tranilcipromina
P,ztta. ln*o*rtrina e la maprotilina sono detre di u5ss6.6. generazicrner, per
drstrnsuerle clagÌi antidepressivi piir vecclri. FARMACI USATI
[Nota. Queiti farmaci di se,
corrcia generazione lranno azioni simi]i
aI)'intiprarnina, anche se hanno ca- NELLA MANIA
tatteristiche larmacocinetiche differ:enti Trrtti
] gli anridepressi'i rriciclici L Salí di litio
hartn,', cjîcacia re rapeutica
simile, e la s<.elta clel àr.'raco dip.,.,l. daila sen-
'1bili,, .1.1 pazierrre aqli eFFetri collareraii e dalla drrrara d'"iion", I prazienri
(ne norr Figura 12.'l
rispondono a un composro possono avere benefici da un altro iàr- Sommario degli antidepressivi
maco clello sresso gruppo.
''x
I
B. Azioni
\r ,l
I
ì rriciclici
I
\--l-\ elevano 1'Lrmore, tnìgiic-rrano lo srato di .rilerta rlenralt. i.rn-
rro aumelltare I'attività hsica e riclucono la preoccupazionr.li esscre nra-
lati ncl i0-70o/o deì pazienri con clepressione m:rggiore. L'instarir,rrsi del
t óì)
\- (/
rniglioran'renro cJeil'urnore è lento, richieclendo ) settirnane o piir (figu-
ra 72.1t). Cfr-resti farmaci non inducor.ro stinrolazione clel SNC o eleva-
-/' zione delì'unrore neqli individui nornrali. In breve tempo si sviJuppa tol-
Noradrenalina le ranza alle proprietà anticoline rgiche degli anric'lepressivi rliciclici. Sr
I' (I seroronlna
I Dopamina .svilupp:r anche una ce rta tolleranza agii effetti sul sistema nervoso auto-
\ È. stirta dcscritta dipencle rrza fìsic;r e psicoiogica. (]iresti ttrrmaci
'r,rtrr.l.
po.ssono csscre usati per il trattanrento prolur-rgaro clell:r deplessione sen-
.r.'.' z,r .lte ri pt'rd;r l'el fir;rci:.
\ C, Usi terapeutici
RISPOSTA
Gli antideplessivi iriciclici sono efficar:i per rr:rttare la clepr:essione rnag-
AUMENTATA
Anche alcLrni ,listurbi con attacchì di panic,o rispondono al rra{-
gic-rre.
tamento con anticlepressivi Lricrclici.linipnrnit2d è srara rÌsara per.on-
Figuta 12,2 rrollare l'e n,-rresi notturna clei bambinj (di cnà superiore a (r anni), siiut-
Meccanismo d'azione degli antiCepressivi tanilo la sua capacira t-li conrrarre Lo sfìnrelc irterno della uescica. At'
triciclici e policiclici. tualme nte ìl tarmaco vie nr r.rsato con pree arrzionc perche pur\ ilrdurre
arirrnie car,liache e altri qravì problenri cirrdiovascoi:rri.
D. Farmacocinetica
l. Assorbirnento e distribuzione. f,li irntidepressrvi rricjclicr sono Lrene
assc,rbrtr.lopo soltrtninistrazione orale.:, grazie :ila lorc, nartLra liP,)-
t
t
I
:L-
L
E
-3
x
l
I
$
Sedazione
ipertensione, iperpiressia,
,/ lnibitori
\ --- tossica
I
a"tt" mao i
convulsioni e coma
\--'r
Farmaci
adrenergici
ad azione indiretta
".v/-
Bloccano gli effetti dei simpaticomimelÍci ad azione indiretta
impedendo che essi raggiungano i siti d'azione intracellulari
A. Fluoxetina
1. Azioni. Ltfl.tLoxetina è il capostipite dei farn-raci anridepres.sivi che
inibiscono selettivamente la ricaptazione di seroton tna. La -fluoxetin,t
è efficace qllanto gli antidepressivi triciclici per il trattamento deJla
depressione maggiore. Ii frarmaco non ha i iàstidiosi effetti collatera-
li deglì antidepressivi triciclici, corne gli eflettì anticolinereici, l'ipo-
Neurolettici (per esempio, aloperidolo) rensione ortostaticà e I'aume nto ponclerale. L.afuoxetina è pr:etèrnr
Antidepressivi triciclici agli antidepressivj rriciclici dai rnedici non specialisti che fàr-rno la
Alcuni agonisti p-adrenergici mageior parte delle prescrizioni di anridepressivi. Per qllesto hJhnxe'
Alcuni antiaritmici
tirutè on ii farmaco antidepressivo più prescritto negli Stati lJniri.
2. Usi terapeutici. llindicazione principale della f|-roxetina è la depres-
I
P-450 C) ('tttrtrtt Fluoxetina
sione, in cui è altrettanto efficac,e clegli anridepressivi triciclici. La
fluoxetina è elficace per trattare la br-Llimia nervosa e il distirrbo os-
sessivo-compuisivo. Il fìrnaco e stato utjlizzato per svariate altre irr-
dicazioni, tra cui I'anoressia nervclsa, gli attacchi di panico, il dolore
associato con la neuropatia diabetìca e la sindrome prernestrttale
Figura 12,6
lnibiziorre da parle della fluoxetina del la ttorfluoxetir'tlt \rengono allonranate dail'organismo lent:rrnente. coll
metabolismo operato dal P-450. un rempo di dimez-zarr-rento dj 1;'1 0 giorni per il composto progenr
12. Farmaci antidepressivi 123
1+.
Ia fuoxetina viene metabolizzata nolto lentamente .]
tuo-
ini- B, Altri inibitori selettivi della ricaptazione di
)ìì serotonina
non Ntri antidepressivi che influenzano prevalentemente la ricaptazione cli
itori serotonina comprendono il rrazodone, lt fituoxatnina, il nefazodone, Ia
iSRI pttiox:eùîxlt, Ia sertralina e Ia uenlaJì.txiza. Questi SSRI diffuriscono cialla
ini-
fluoxetina per i loro effetti relativi sulla ricaptazione di serotonina e di
con noradrenalina. Non sembrano più efficaci della ftrnxetina, ma tl profilo
dei loro efletti collaterali è piuttosro diverso. C'è una elevara variabilità
rra pazienti nella velocita di eliminazione di questi farmaci (compresa la
fluoxetina), e la mancata rollerabilità di r:n fàrmaco non dovrebbe pre-
cludere Llr t€nta.tivo con rrn altro SSRI.
. che
:tina
IV. NNIBITORI DELLA MONOAMINOSSIDASI
delia
tera- La nionoaminossidasi (lvlAo) è un enzima mitocondriale, localizzato nei
'ipo- netrroni e in alrri ressuri, come f intestino e il fegato. Nel neurone la rVL{O
èrita funziona corne uvalvola di sicurezzar, pror,r,edendo a deaminare ossidativa-
-ro la
mente e inatr.ìvare tr.rtte 1e nlolecole in eccesso di neurotrasmettitore (nora-
|nxe- drenalina, dopamina e seroronina) che possono fuoriuscire dalle vescicole
riti. sinaptiche quando il ne urone è a riposo. Gli inibitori clel1a lvlAO possono
tnattivare I'enzima irreversibilmenre o l'eversibilrnente, permettendo alÌe
pre s-
i. La molecole c1i nenrotrasmerrirore di sh-rggire alla degradazione e, percio, sia
cli accumularsi a.ll'interno del neurone presinaprico sia di uscire nello spa,
o os-
'e in- rlo tinrpric,r. (.iò \ausa arrivalione dei rccerrorr deIla norrdrenalina e dcl-
la
olore 'etoroninr e può,:ssere responsabile clell'azione anrrciepressiva di qucsti
rarmaci. .\LrrLaimenre sono disponibili negii Stati Unici tre inibirori della
e.
!J,\O: Ir /àzzrlzi,tn la isocarLossnzir/eela tritti/cipt0ittittnt nessrrno,li qircsrì
-oITle e.tl caposripire delia classe. Attualmente 1'Lrso deeli inibitori della lvL{O è
posri Itntitrtcr ;.r .ausa. delle complesse restrizioni dieteriche a cui devono arrener- Figura 12.7
e
Alcuni effetti avversi della fluoxetina di
si i pazienti che as.sumono
'itttl questì Farmaci. fNessr,rno di essi è in commercio corrìL.rne risconlro.
r. col1 tnltalia. NdC.)
oeni-
-
I
r
g
J
,l
..t
A. Meccanismo doazione
Trasrnissione
monoaminergica normale L.:r nraggior parte cleeli inibitori ciella \,l,rO, come l'isocn hossdzil(, î-ot-
ma cornplessi stabiii con 1'enzin.r,r. causan c-lor t.' l' i n:rttivaziotre in eversi-
La MAO inaltiva le bile. Ciò provoca 1'aumento dei deposiu cli nor,rrlrcnalina, serotonina e
monoamine (noradrenalina, dr-,pamina all'interno dei neuroni e la conse.guenre ditfìrsione di neulo-
serotonina e dopamina) che
Vescicola rr:rsnle rtirore in eccesso neilo spazio sineptico (figrlra 12.8). Questi iar-
f uoriescono daile vescicole
maci inibiscono non solo la ìv'lAO nell'encefìlo, ma anche le ossidasì
che catalizzano la deaminazione ossidativa dej fàrmaci e di sostanze po-
tenzialmente tossiche, come la tiramin:r, che si tlc,va in alcunì cibi. Per-
ranto gli inibitori della ivlAO sono responsabili di una elevata inciden-
{i za di interazioni con altri fàrmaci e con certi cibi (r,edi avversi,).
"E.ffètti
s.\ B. Azioni
t Metabol
inattivi Benché clopo alcr-rni giornr di trattanento la ÌvlAO siit pienarnente inr-
bita, I'azione antidepressiva clesli inibitori c-lella ;VIAO, come quell'r de-
I II Noradrenalina
Serotonina gli antidepressivi triciclici (vecli p. i19), si prcsenta con Lula later.rza di
oonamina alcune settimane. LaJènelzittd e Ia tmnilcìpromina b.anno lievi elfetti sti-
\ rnoianti amfètamina-sim ili.
C, Usi terapeutici
RISPOSTA
Gli inibitori della lviAC).sono indic:rti nei pazicnti clepressi che non ri-
spondono o sono allergici aeli arrtidepressivi tric.jclic.i o in quelli con una
Effetto degli inibitori , j forte componcnte-.r-r-rsiosa. I pazienti corr bassa lrtivir,r psictlnrcrtoria pos-
dglla MAO \', -vttua-uvvi ils't*''v' sono trarre beneficio clalle proprierà stimol:rnti c'legliilibitori dcll.r \.iAO.
I cti ininitori della MAo Questi farmaci sono utili anche pel il trattamenro deqli srarì lì-.bici. Lnr
impediscono I'inattivazione particolare sottocategoria cii deprressione. clenc,miriara rlet)rc\si(rÌr('.rri'Jr-
delle amine all'interno del ca. pr-rò ri.sponclele aeli inibirori della À{AO. I-a .lepressic,irc.irip.ii';.;.,
neurone, facendo sì che nello
spazio sinaptico diffonda un ratterizzlra da ttmore labi1e, sensibilità al lifìuro c clistLLrt i .1.'11'i1,perii.,.
eccesso di neurotrasmettitore
D. Farmacocinetica
,/, Cluesti farmaci si as.sorbono bene dopo somrninistrrrz.ione orale, n.ra gli
eflèrti enti.lepressivi compaiono ilopo 2*< setrim;rne dj tratt,rrnento. l.a
rigenerazione dell'enzima, quanclo è stato inartiva.to ilreversibìlmente, è
varirrbile, nra di solito arn'ieue diverse settirrìane dopo lo srn,rlrimenro
del iàrn'iaco, Percio, qtrando si cambia ripo dì :rnticlepressivo, bisosna
lasciar rrascorrele un ntinitno c{i 2 sertirnarne do1-,o il rerminc clella tera-
pia con un inibitore della ÌvLA(). Cli inibitorj cLella VIAO verìgorìo rne'
tabctlizzari ed escreti r;rpichrnente nelle r,rrine.
E, Effetti avversi
Elfctti collaterali gravi e spesso inrprevedibili iinritano un Lrso rlilfLrso
degli inibitori della lvlAO. Per esempio, ia tilamina contcnr.na in alcu-
ni cibi, come formaggi stagionati, fègato dì poJlo, birr:a. uit.i r.rtsi, nur-
malmente viene inattivata daila ,\lAO nell'inrestino. ] slrggetti che rice-
vono un inibitore della iV{AO sono incapaci cli deqradare la-rir,rr,ina del-
Figura 12.8 Ia diera. La riramina causa la liberazione di erantli qu:Lnrita c-li c,rtecola-
Meccanisnro d'azir:ne degli inibitori deila
MAO
rnine dalle vescicole delle terminazioni nervose, e ciò car-isa cefalea, ra-
chicardia, rì':ruse a. ipcrtension.:, lrirmie cardiache r-- it:rr.rs. I ;.azierrri de-
\,orìo essere istruiti a er'itare icibi contenenti rirarnirra. La letttt,f,t;rtiiil
(i.ecli p. ll) o la pntzostntt (i.edi p, -.1) sr-r'rc. utili per conrroiJar-t l'iprer-
rensionrì indort:r cialla t jramir-ru. iNor,r. Il rr,,,tt,rn're,-rro r.on inibirori .1e1-
-i::i"ti.ii,1:,l.fq:il1l1':n.1..":t.'ì
j
'1
OUESITI
Sceqiì,-'rc LA risposta rnigliole. 11.-i QLLele cleile seguenriaFfèrrr',rzioni è vera sia per qli rlrride.
prcssir.i r.riciclici si,r per.illi inibìtor.i ticìla \L\Or
ì l. J QLr.Lle dei seqLrenti à utt nsu terlfìttrtlco aP['r'oPriato c{e]'
l'ìmipr,rmin:ri A. Possono inclurre sedazionc.
B. I'oss,rno indulr.c rlipenclenza fisic:r.
A. In.sourria (.. iVlosrrano làrii inr.er:azionr con rrlcrrni cibi.
LÌ. [:pilessia D. Possotto indurre ipotensione p,ostltraie.
C. Enuresi notttrrrla dei bambìni E. Possono rir-lut rc la disponibilità di adrenalina e di sero-
[) (,I:rrLcom:r
rorrin.-r rtcll., l(r\rrltx .itì t[ìti'.ì.
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F.. \[ania
, r.l, pcr
L---.- -,-
uorìttJrr€
( ._.'_
, Rirp,,51.1 corretr.t: . I'imior.rtlrina PIIò ('s\erc tlsJr:l con call
lo .iìnLer. intetu,, lcìln ics,:,::
I
l
t___-.
.(]r
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-,---l l l.. i rale rlei sr:qucn ti :ln t
j
depres:jiv i indtLce r.r na srirnolazionc
arnfètaminosilnileì
1.1.1 Glì ìnibitori cleJla tr,lA() souo controinclicati in:rssoctazro-
-fRr,NNF,:
ne t:t-rn tuttì i segr,re nti A. lr:riprrniin:r
B. L)oxepinrr
.\ - F:rrrnac i atlrenc rqici indi retti, con re I'cièclrin;r.
C,
-lrenilciprc'n-ri
Ira
8.,\ntidepressivi triciclici. -Irazorlone
L).
C, Birra e lormaggi.
F.. Sali di lirio
D. Acido ecetils:rlicilico. *---- _
-
F.. Dopamir-ra.
'-- ---l !9:':'l':''lr'_'
I ll,tpott" corren.r: i). GIi init'irori Jell.r lr{\O e ì'acrd, 'L.c l
j ,ik"l;.lli.o possono es5cre assunti conrempc,rancame nte. IJu- | ì,1.6 Una ma,lrc tnolto prco(-trìpatrì "1ccot-rìpagna sLro lìgiio di
ì so (conremporaneo r, ntrÒ 1 settim;ure) dj inibrrori deìl,r
e
1() anni per a\icre rn .rltrto a pone iimedìrl:rlla sua cnure-
i \{.{O c di amine simpaticorrinrerir:hc indirette. cotlc l'e- si uottum.r. QLra[,: dci si:gu..-nri firmaci porrebbe ,rlleviare
I lcdrina, prrò causrre rrna crisi ipertensìva. iJirso corrterrtpo-
questo ploblern.ri
I mn". di inihirorr Jella NIA() c tli rrrtidcpressivi tricicliti
I pruo pr:ovrclre un potenziantento reciproco degli effeni con A. Fluoxetina
I possit',ilìri rfi ìpeLpiressra, ipertettsione. cotrvulsic,rri e rLror- B, Imìprarrrrra
j rc. l.in; ,on[encrrriiiramirtr. con-ìc i tbrnrJggi rtaqtortati .
jI l3
l" birr", scarenare una cflsl
brrra, possono scatenare crisi lpertensl\.a
ipertensir.a Per ùccu-
per Il'ùccu- I
(.. Irarrilcrprorrrin,r
] m.lo .la liberazione delle catecolamine imtnagaz-zina':e nel ]
L). Iiazodone
] l. rerminrzionj uervose. Gli inibitori della \L{O po\sono
| (:rilirre una rirl:osro esagerara rlla.lopamirra. Ri.sposra corrett:l: B. (ìli lnridepressir'; tricielicj .. In !ì,rr.i'
t_____ '-__.-____--J colare Ì'lmipramina, sono t:lîcx;i in quesrf, conJizione p.I-
ché provocano t:onLrazione de ìlo sfìnte re inte r nr-r clellii r-e -
I).j (]uale ctelle 5e guenri rrffernrazioni rigr"rardantì gli ;rntidc- scica. La fluoxetìna c il rr,rzodone agiscono suí recetroti dei-
prcsrivr tricrcLici è (orr('ttJi la serotolti:ra e nor hlnno ctferri sulla funzionc clell,r t'esci-
r:a. La rranilcipromina ò Lrn ìnibirorc della NL'\() Lorì srar:i
A. 'lìrrti glr antidepressivi triciclici harrno ezioni terapetl- elletri collaterali.
tiche simili.
B. l-'ipcrtensi,rne è un effetto cr:rllatcr:LlL' comlrne.
C. (ìli antidepressivi rriciclicì inibisc:ono sclettivar-nente la
lriÌptezione rli noradrenalina nel neurone.
D. (]ucsti fàrrnacj hanno un elÈtto terapeurìco imrrerii;L-
[o.
l; (lrre:ri la.rrna.r d(\,onù ess.Te summitristrati pcl t i.r in
trant ti,.colare .
t------
I Rilpo.ta Lorretr.r .1. l..r scclra degli .rnrideprcs'ivi iriticlicr
I ,lipende tlalla tollerrnzr a,qlì etfetti collateraii e dalla dtLr:ata
j d'azione desidenta. L'ìporensione lnon ipettensione) orto
sratica è urr ef-fttto collacerale comune dei iarmaci trrcicjici
Liii anrid.epressivi triciclici bloccano la captazione d.i r,1re
Lralina e dr serotc)nin:r in rnodo non specifico. Linsorgenza
.iel niigltrranenro dell'umore è lenra, richiedendo I settr
nìrnc u l)iu. lti .olito qu(stl llrmxci \-ellg{)n(, \omrì ini)ìrJ
j ri per via orule.
1_____,_
f
ide-
Farmacl
neurolettici r3
--t
I
3, GENERALITA
FARMACI
1 tàrrn:rc-i neurolettici {chiamati anche larmacj antischizofrenici, farmaci an- NEUROLETTICI
- -'l tipsiccltici o tranqr-rillanti maggiori) sono usari principalmente per rrartare
_l
I
l; schizolreniî. mî qono efficaci arrche ìrr aìrri srari psìcorici cararterizzrrì
da eccitazione, come gli stati maniacali e i1 delirio. I neurolettici tradizio- FENOTIAZINE
io di nali sono inibitori competitivi di vari recetrori, ma i loro elfètti antipsico-
rure- rici rispecchiano ìl blocco competitivo dei recettori della dopamina. I neu-
Clorpromazina
r.iare rol.cttici hattno potenze diverse tra loro, rÌa nes.sun farmac,r è clinicamen-
Flufenazina
ie più efficace di altrì. A diflerenza di qLrelli r:radiz.ionali, i più recenti anti-
Proclorperazina
psicotici uatipici, pare che debbano la loro attività peculiare al blocco dei
Prometazina
recettori della serotonina. C'è la re ndenz:r a usare farmaci ad alta porenzai
Tiaridazina
corne rÌ tiotìxene,1'aloperidolo elaflttfenazìrza.L.a clorpromazina, il caposti-
pite r1eì ner-rrolettici, è usata poco frequenreffrente per l'a1ta incidenza di
gravi efletti collaterali. I neurolettici non sono curativi e non eliminano i
,,.;-
l distLrrbi cli base dell'ideazione, ma spesso permerrono aì paziente psicotico
':: {
di r.iver:e in un ambiente che'gli assicuri un'acleguata assistenz-a. Risperidone
,J"1- I
j)
I
scenza degli efíetri cii r-Lno o,lrre larrn:rci c| ciascuna cl:rsse pertnetre di af-
Dopamina fì'ontare e [:fìcacemer.rte il rratta.rnetrto delle nra]attie p-sicotiche.
w '"/
fra
i
A, Meccanismo d'azione
ì
-liitti ineurolettici
I
I
I
l. Blocco dei recettori della dopamina nel SNC.
\
I
li bioccano irt:cettori Llella doparnin,r nel cervello e in pcrile,r-ìa (figura
iL
,,,7 13.2). Sono stati idr:ntificati cinque tipi di recettori della rlopamina:
FARMACI
NEUROLETTICI
Tutti, ma
Particolarmente Particolarmente particolarmente Risperidone, Particolarmente
tioridazina, clorpromazina aloperidolo, clozapina pronetazina,
elorpromazina flulenazina, clorpromazina
tiotixene
t:':r:).
aaJ:t:
(muscarinico)
Figura 13.3
I neuroletticì bloccano non solo i recettorì clopaminergici, ma anche quelli adrerÌefgici. colirrergici e dell'istarrina. (GABA. acido
.1-am rrrobutirrico. )
:ì-.;:-:lT1Éa-:l:i;ff.+-a' := : &
o 88-08. 9865 13. l:armaci neuroleitici 129
tticl
A diflerenza clei deprimenti del sistema nervoso cer.rtrale (SNC), come
i barbiturici, i neurolettici non deprimor-io la funz-ione inteÌlettiva del
paziente e provocano solo una rninima scoordinazione motoria. Di
S zɀ=
lura
_#s-
ina:
D,,
lue-
solito gli effetti antipsicotici si instaurano dopo alcr-rne settimane e
ciò suggerisce che gli effetti terapeutici siano legati a modifìcazioni
secondarie nelle vie corticostriatali.
Per la nausea
clovuta a...
w Vertigini
Ìeu-
2. Effetd extrapiramidaii. In seguito al tr:rttarnento cronieo si prrsen-
:e1a-
rano sinromi perkinsoniani, acarisia (irrequictezza mott,ria) e disci-
ello.
nesia tardiva (postute non appiopiiate del collo, del tronco e degli
nno
arti). Probabilmente la causa di questi sintomi parkinsonianr indesi-
{opa
clerati è iJ blocco dei recettori de1la dopamina r-relle vie nigrostriatali.
La clozapina e 11 risperidonr hanno una bassa incidenza di questi sin-
naci tomi.
liare
3. Effetto antiemetico. Con l'ec.ezione .lella tioridazìt'ttt,la. rnaggioranza
clo-
dei r-reurolettici ha effetti antiemetici mediati dal blocco dei recetto- Per la nausea Mal di
e&-
rì D, della dopamina localizzati nella zor-ra chen'riorecettrice di inne- dovuta a. . - moto
cpa-
j' in sco del vomito rlel midollo allungato (vedi p. 241 per una trartazio-
ne clel vomito). La figur:a 13.4 elenca glì usi clei neurolettici corne an-
que-
tiemetici, insieme aÌle applicazioni terapeutìcire di altri farmaci usa-_ Droperidaic
lira- Domperidane
ri per: combarrere la nausea
Aloperido!c
1r. Effetti antimuscarinici. 'lurti i neurolettici, in particolare It tiorida- Metocloptamtc:
zina eIa c/orpromazina, hanno efretti irnticolinergici, rappresentati da Proclorperazir:
(vedi p.2Jr
offuscamento della visione, secchezza, delle fauci, sedazione, confu- '
;ido da farmaci ("'ecli p. 2t+I). La nallsea emotilra deye essere trattata con
sedativi o ,lntistaminici, piuttosto che con quesli potenti làrnraci. L:r
,l
)
130 13. Farrnaci neurolelticl er 38.i3 9865
D. Assorbimento e metabolismo
I netrrolettici hanno assorbimento variabile clopo somministrazione ora-
le. Questi farnraci passano rapidamente nel SNC, hanno r-tn grancie vo-
Itrrne di distribuzione, si legano bene alle proteìne plasrr-rariche e 'e llso-
no lnetaboliz-zati a molte clilferenti sostanT-e dal sisterna P-r:0 cpatit,-r.
L'a fl.ufen,tzirtrt tlectilx0rlt0 e l'dloperitlolo deciit0ttt0 sottc, ne ttroletiti t .r.i
azione protratta (6no:r.l settimane), somrnrnistr':rri pcr itriczi,'t.citr.,r-
tnrrscr)ldre. ()uesii lirrnaci vcngolìo usari s.'mprc piLt rpt.so IrI LI lLt.lrr
ipazirnti non ospeclalizzati e tltrelli che non segLlono ie clirettir-e t.-ra-
peLrriche. l-uttavia il circa il 300/o di cluesti pazienti si svilr-rpparo sinto-
mi extrapiranriciali. L neurolettici intliLcono una certa tollerlrnza rna sclìr-
sa clipendenza fìsica,
E, Effetti avversi
fìii eife tti rsi si presi:nrano prarìclr-nrrLir ilr :-: ', . ,
ayve
rile vanti irr crrca 1'8ll% dj cssi (tìqlirt I i.i 1. !gi,.i-ri;ii i,r ..r
Lrian,-r nua v;rsta serie di ,rffèrti .rvvc-fSi. tl 1o1,1 111.1:;. '-,..,-
to.
dei b. Clozapina e rispericlone. Quesrr àrrnaci hanno un modesra ren, Affinità relaliva per i recettori D2
denza a causare sintomi extrapiramiclali e milior rischio dj indui-
re cliscinesia tardiva. Se mbra che siano superiori aII'alaperidolo e Clozapina
per
aIIa clorpromazitta neI rrartamento dei sintomi della schizofrenia. Clorpromazina
)no
ren-
11 t isperidone deve essere considerato rre i farmaci antipsicorici cli
I
I
Risperidone Sedazione minima, basso potenziale di
eff etti extrapiramidali
OUESITI
''
T
ú;;;;; ;;,;,;.,,;;;,*;;l
gior.,r",rt" efficaci nel irarrilrìerìto clci sintorni positivì del ]
l_-_-____
i
I
I
À
Analgesici
ì//
oppracer e 14
antagonisti
rrte
si
rte
E" GENERALITA
Lìli oppiacei sono cory]p_osr.i-na.rurali q di s4q9!! che provocano efferti simiJi
ANALGESICI OPPIACEI
a quelli della morfina. Il termine oppiari è riservafo aifirÀaciihe si ot
E ANTAGONISTI
tengóno daifoppio, come la morfina e la codeina. Lqfq3 farmaci cli questa
categoria legandosi a recettori specifici qr-ql siste ma nervoso cerr:
1gis.gl-o
trale (SNef ep-iévoèando_-_cq-!1_èfgtt1 .c-he qiprgducono I'azione.d,ei neuro, AGONISTIFORTI
trasrlreqlpqi p_eplidici endogeni, le oppiopeptine (per esempio, le endorfi-
ne e [e encefaline). Sebbenè gli oppiacei abbiano un'ampia gamrna cli ei- Eroina
na. fèrri, il loro utilizzo principaie consiste nell'alleviare il clolor:e inrenso e l'an- Fentanil
oz.t- sia che lo accompagna, sia esso di origine chir-urgica o la conseguenza di un Meperidina
triruma o di una malattia, come i.l cancro. Però, la loro diflusa disponibilità Metadone
fàr- l.ra portato all'abuso di quei composri oppiacei che sono dotati di proprietà Morfina
eufbrizzanti. {nehe-gll*eragonisri*che possono abolire le azirurj deg]i op- Sufentanil
pi.rcci. sono clinicamente molro inrportanri nei casi .li sovr.adosaggìo. (lkr
tu.r sommario degli agonisti e antasonisri oppiace i vedi figLrra 14. 1.)
;;1
::ll II. RECETTORI DEGLI OPPIACEI
Gli oppiacei interagisco'o stereospecificamenre con recetrori proreici sulie
l
rnernbrane di alc'ne cellule del sNC, su terminazio.i ner\rose in perifèria
e sLr cellLrle dei rratto sasrrointestinale. J p-rincipali effetti degli oppiacei sono
rrrcJirrì da -r fàmiglie di recer rori. rdenri6cari con le lerrere greche p, K, o
S..i.r.unr,1elle qLrali ha diversa specificira per i fàrmrei che lega tFgum
l4.l), In generale llp..._rt!,r_radql legame è correlata con I'analgesia. l.e pro-
grietà anaÌgesiche degli oppiacei sono nrediare princrpaÌnrenre dai reietto-
r,tf.r.; tùii?vià contribuiscono anche i recettori *Ictcalizzati nel corno r{or-
laÌc. le :ngelraline inretagiscor:o
l,rir seletrivrrnenre eon ircterrori J'd"il,
peritèria. È sr"to dimostrato che altri rècittori degli oppiacei, .o-.
il S1 ", s9lo m919 gge:{ci; per esernpio, i recettori o legano anche fàr:Àa-
ct non oppíIcei, come l'al)Lrcinoeenofenciclidirza (vedi p. 105). I recetrori
o Possono essere responsabili deLLe aJlucinazioni e della clisforia assocrare
U.:S,g_,
{
',Í iilT;lliI ;rt1'Ì trlIiI lill,i ljillÌil
lll! rlJ!,!llliill!!ij,i,l il i Ì i,11,ú;l
Recettore degli oppiacei Receltore deglj oppiacei
kappa (r) C sìgma (o)
C
Disforia
Allucinazionr
Íietii psicotominretici
Dilatazione pupiìlare
iorifici.
I
;
.14.
o B8.08- 9865 Analgesici oppiaceÍ e antagonisti 13
4. lootalamo. [n
--,--L
cuesra srruttura- i recettorì int]uenzano la secrezione
-
neuroendocrina.
. Sistema
5. limbico. La massirra concentrazione di recettori degli op-
-..'' :' ' :...-. . -.
piacei nel sistema Iimbico è localizzata neÌ1'ami$?ala: Probabilnente
questi recettori non esercitano azione .rnaìgesica, ma po-ssono,.rs-
!gS".t_al. i l_e g p o | !a rn e n !o,e. mo zi 9,114.!9.
6- lerlfrria--Gli oppiacei si legano anche a fibre r.rervose sensoriali peri-
feriche e alle loro terminazioni. Corne nel SNC, essi inibiscono 1a Ìi-
b. r e
"1lg*ry,{p {9;r-te-d-a1-C-a
- d i s ost anze e ccitato
li-g e p r oi.n fi à m -
-"toii.lpéì eseÀpio, la sostanza P) cla tali terminazioni ,r.r,ror.. È
staro sr,rggerito che ciò possa contribuire agli eiletti antiin6e$nl4te:-
-rj deg]i op_place r
7.--_C_gllgle, imq_runitalie-. .Sono stati trovati siti cli legame per gii oppia-
cei anche sLrlie cellLrle imn-rr,Lnitarie. Il ruolo di tali recettori nella no-
cicezione (risposta o sensibilità a stimoli doiorosi) non è stata deter-
minata.
A, Morfina
I . Meccanismo d'azione. Gli oppiacei esercirano r loro effetti principa- Morfina
lry-t€rage4dó* c_o-q i ree-e.rtori clegli oppiace-i ne I SNC g19t_11_1qr,r- ga-
-s-trq-intest^ina1e.
Gli oppiacei Lausrncr iperpolari'zzazione delle cellule Meperidina
ll(!
nel:vose, inibizione della conduzione ne rvosa e inibizione presinaptr-
rrica
ca della liberazione di neurotrasmettitore. La morJìna agisce sui re-
cettorì pr, nel1a lamina I e Ii della sostanza gelatinosa del rnidollo spi- Metadone
nale e la diminuire la liberazione di sostanza B che modula la perce-
zione del dolore nei midollo spinale. Ll-rylú"4, iì quanto par:e, ini
bisce ancÌl.q laliberazione.di rnolú trasrnerdtorj eccit.ltori dai termi, Fentanil
trLr{" l
ilor-
ìtan" , 2. Azioni
rina- PropossifeneD
a. AnaJgesi4. L.a motfna causa analgesia (sollievo dal clolore senza I
ìone, Ir soql ia del d,rìulc si.r. ìn óoJr, piir impolrrnte. rlteran.ìo l'ìnrer codeinaS
p,ietazlone-dèl doloie a iiveiio cerebrale. I pazienti trattati coii jrioi-
ì
s2 ll:; i
L-
)ma- fna sonc: ancoia coscienti dèlla presenza del dolore , mra ia serrs,r- Bassa Aita
zione non è spiacevole. lef:ficacia analgesica mas.sirna e il poterr-
ziale di abuso di aicuni aqor-risti rappresenrativi sono in<1ic-ati nel- Legenda: I Efticacia
ìenle
la hsura 14.3. Passibilità di
tossicodi pendenza
b._Euforia. La mqiJin*.pr.Ìveca gq fqq1e,-99nso di :rppagamcnto q iii
oln
benessere. ì.cuf,,ria pirò cssere riìus.ìtíl dalla srirnolaziorre Jel re,- Figura 14.3
'115c)
n-iento ventrale. Confronto dell'efficacia massima e della
i dii passibilità di tossicodipendenza/abuso di
c. Respirazione. L,a ntnrf rtrl causa depressiqqg reqp-ir-a1-orìa per r-idu.- analgesici oppiacei cornunernenle usatì,
t4
q
1
lúr;'
-2/
iperpiressico respiratoria civo della motfna. di soiito non si sviluppa rolÌeranza agJi et-
tèiii ctl--St;;Ziónè pupillare e di stipsi de1 farmaco. Con la motf rta e
con alcuni altri agor-risti che saranno trattati in seguito si verilìca ra-
pidan-rente dipendenza fisica (vedi hgura i4.3). L-,r:tir-renza provo6l
lnibitori Sedativo- una;e11e cL_ rlgposre arltorlonle, motorie e psicologiche che rendoiJ
della MAO ipnotici lir persona incapace di c;ondLrrre uua vita trormaìe e causano sintomi
eravi, quasi insoppornbili. Tirttavia è molto raro che qtresti cFfetti sra-
B. Meperidina
Aumento della sedazion"r"rr"U, variabili L.a ineperit/i;ta è un oppiaceo dì sintesi con Lln:r srrlrtrur-rr tlircr:a,1a ,1rLel-
sulla depressione respiratoria lr della ,no,f ,tr,. [- u:ar.i pc_r il Jolirte.rrrrro.
LNZA
-sciiólarióni-mustólar-i-e, iararne-nte, c-9py-ir-l!La-nl -ll farmàò-Siffi
renta-figffuppìa-èèlin quanro. ed alte_dosilil;ra la pupilla epro
vu.g-a-ipcrf-eHeslja. Se iI larmaco úléne sonrminislràlo?-opo un inrer-
f
MorÍina 'r
4,ore
20 mln uti
:cla-
'
I" Ct-
t:
4-è+-----44è
minuti
omi di alruso e può sostitui re Ia mor fina o I' eraina nel-l'uso da parte dei ios- Fentanil Lut
i
45 minuti
sia- sicodipendenti. Si verifica tolleranza crociata con g1i altri oppiacei. I
C. Metadone Figura't4.6
,ono ì'empo per il massimo dell'efÍetto e ti':':.;
ll-to- II rnetarJone è r-rn opgi4qe,g-{Lq,resJ, atrìvo per via oral.f, che ha circa la dell'azione di alcuni oppiacei so,r- ,- , " ..
li p. per via endovenosa,
stessa potenza della morfina, nra induieGé*"@la.--ha durata d'a-
lip. zione,.piu lunga.
ten- __,
l_,
$_9g*lismo-dlazicne- Il metndo ne agisce principalmen te sui rec.et-
tof,l p. :
=Q*Fe_!te$! __.
e irs-
:ces- ll fàntanil, che è chimicamente simile alla meperidind, ha ttna pore nza
;rvia, 80 volte superiore a quella della e-vjene.gs4gg !gg,ir9s-19qi.4. Ha
.
'norfna
:ola. _rap!do* jt:.rzio e breve durata dell'azione ( 1 5 *30 minuti) . Sq viene 4sso-
uella ciatq-co, .ilzl,r"72eliolq .(tedi p. i.t7-)-provoca_anestesia dissoci4riva. 11
u4t4 suínztttnil, urL fàrmaco analogo, è anche piu pore nre d.elftntarti/.
n
l I
l
.4
;---- E. Eroina
Ceroina non si crova in natura, nra y1g1lg p1_9_{o1ta per acetilaziolt dci-
l. oo, ORE lg-mc*fina, con ronseguenre aurnenro deiJa p,iienza-dl-rre volre . La nraE-
l\'n'
li
'.-aa,Y
giole liposolLrbilità 1e pe rmetre di arlra-r.ersarela-b;rtriera ematoencefali-
ca-!1g14ptrda-mcr+telell,r ntorfìno, crusltr,.lo crriórirr piu nr,rrc.rr.r qii,,rr-
l\. '-do
viene assunta pcr iniezione, I.lerointt viene uasforrnata rn ntoifìnr nel-
l'organisrno. Negli Srati Uniti non ha alcun uso medico accertato.
B. Godeina
Figura 14.7 Lzt codeina è un 4nalggsiEo ruqlto rrì-eno= petcnrc dell:r nr,,lriìn.r, rìr.r . L-r-
Alcune azioni della cctdeina.
e-ficace pel via orale. L,a cor/eina ha una buona lrtir-ir;r .rnrirr-Lssir.i. .i .rtrsr
r:he non caLlsano ànalgesir. ll fàrmaco hrì unr porenzi;lir.r.lj .1[r11',r r1p
ftr_lo_tg-a-qu-"lla-.L[r,notfua-e-provoca raÍamenre rossicodipendenza. La
codeine p1gvoca men: .:!tj"
9.1: l1ylf,rr.
La codeina è usata spesso in
assocrazlone con audo àcèîTFsallcl[ico o paracetamo/o. fNota. Nella mag-
gior parte delle preparaz.ioni da banco con(rcr la tosse, la codeinaè srxa r
i
V. AGONISTI.ANTAGONISTI
I fàrmaci che stimoiano LÌn recettore ma lle bloccano un altro sono chra;
rnat ílgon isri-an tagon isti. GÌ i effcrr i t{ i q Lrcsr i Farmeci dipendo rr,,..la l tr pii
,.'derrte csposizione r oppia.cr. In \a,ggcitr che nou hrnno riccviLttt ttpp)2:/
cei di recente, gli agonisti-anragonistl ii c,en-1pe113no da agor.risri e vengJ:
,Ì.rl:1u peralle'riare il Jo[ore. Nel p;rzicrrre,ilp9n.lgn19 d_a oppia.ei r[41-
maci agonisti-ancagonisti possorlo :rveréèTf?,iii prevalentemente bioccanf}
+:
14, Analgesìci oppiacei e antagonistì
'K
:lna
'oca B, Buprenorfina Agoni*r't
,sio-
Sebbene sia classificata come agonista parztale con azione sui recettorj
zio-
)x0-
p. La buprenorfna si com1l orta,-co$e latrto,r:f,rua -neì- pazie nti non dipen-
fiio'""
no*Tiln- sorr.rministrià!érfitÈ;;ntéiaiè e ha una lutrga durata d'a-
zione a -c-ausa del suo -srretro lcgame con il retettore. Vìcne mer"bólirr.
,r-d.l f;;-;;; .d
- _._Y
.i.i.i" ".tt" U;t. " n.il. urine. G1i .ff.tri ",rGrii .o-- MW'flr-
rDIII
préfd-ono dgpl"llLo*lS,frypl_t4qqda, d-i-minltzlonq (q, raramenttr, aumen-
ro) p_fe-slrqne sanguigl-ra, rìausea c crpoeiri.
L__
Recettore degli
dosi {5!]a
oppiacei
, in.,
.L.a VI. ANTAGONISTI
oin
(ìli antagonisti .legli oppiacei $J_kg_qt1l_g,g! alta afEnità aì recettori degli
oppiacei, ma non lrtivano la risposra mediaià dli recci tori. Lr sonrmini.
lata
)î) strazione-di antagonisti degli oppiacei non provoca effetti di rilievo nei sog-
getri normali. Nei pazienti dipendenti da oppiacei, però, eli anragonisti
una
blocc'ano rapidamente l'effetto degli agonisti, com.e I'eroina., e scatenano i Recettore degli
,z,io'
sin torrri drll'asrinenz.a da oppircei oppiacei
,{",
I 1
1
cologicì nei soegetti normali, rna può scatellà!-e .sintomi d'astinenza nel-
[-e- p e rsone -ehe-abri-s ano cli nt o i' fi t tt a cIi: e r o it d
t t .
B. Naltrexone
Il na/n'exone har azior.ri sin-rili a quelle del na/oxorrc, Qr-resto firmaco ha
drrrrt,r d',rzionc Pììr Irrrrq,r de]! tt,rlo.to,tr i tlnii sirìqolJ dosc otrle ,li,tE
rli^:oil, blo-.ea gli efFecri dcll',', aìtt,t it'rietrrr.t rnehe pcr 4S ore.ll ;t,tl-
trexlne viene usato nèi prògrammi cli nranrenimento dei cliprenclenti dl
oppiacei e può essere utile ;rnche per trattrlrr- I'alcolisnlo t:ronico.
AUESITI
Sc:cgliere L.A risposrr rnigliore. E. r\1te dosi di pcntazocina fànno aunìentare la presiione
sanquigna.
I 1. I JiLtte le seguenrr aiJèr'maz-ioni li-liuartlur-rti il metadone sono
corre tte'f R,r\NNE: Risposrr !oncur: f). i r pcrrr.rzoiinJ (L)n Jgurri\rJ-dnt,lg')-
I l
.\. Ha ,rttir.iti analgesir d ìrero marcaîe dellrr mortìn:r. Lti.t.r t,,,n Jete lsscrc l.Jtt , or eli :gonisri. .,,mc Lt mor- |
j tìrtr. 1,cr;11. prtir bl'r..rr r1c' lc .;zio1i. rl r pcrrt;ro. in,r .rgi.ce
ll, Ha durara ct',rzione magqiore delle rloltìna. I
__
|
ll'"11"1_11'-',"1' _ ]
(. (Jri.rsa stipsi.
l) ij piu efÎcacc sr' viene somminrsrrata per vir parentc-
,j..1 (Ìrale t{eiie sesue nti a.fler:mazioni rigr-rardanti la pcirtuz,r- ra [:.
I
.:inr \t )N c torrcrrli
lt.. Enrra lapidarnente in tuttr i re.ssur:i delJ'organisrno. com-
prreso il fì:to di rrna .k;nn:r gravit{a.
.\.
Il.
I- rrrt .ìqurìt.!rJ .lntat{r)ni5[.1.
Può esser(- sornmillistrata per via or:rle o per vr.i par.n-
- ----.orierriì: \
r-R;rp.rrt, I nrorhna ciusf, aulncJìt() della
I .L rrres-
.rone d.l liqiri,l" cctrl,,Lr, lrr,li rntr Iìer ,lilrrt,L.i,"re .lci .ari
tela.le. |
(-. l)r'ovoca rrrcno eufr:ria ciella lnorl:ina. ccrehr.rli, ll rrci.tdone L.Lro.rlleviale isinronti di astincrrza I
l). Spesso viene associ:ua c,rn la nrorlìna prel orre nere il | 1r"r.h. gli ul,piacei li,rjir.r sensibilità crociarir- \,-ie,re so,n- I
r.Po
Farmaci usatl per
15
om-
il trattamento
19te
nta-
rimi
dol-
'rna-
nel-
dell'epilessia
o lra
I lLl I-
na/-
ri cla !.-GENERALITÀ sU LL'EPI LEssIA
1-'epilessia è diffusa neila popolazione generale con olrre 2 milioni dì per- FARMACI
sone affette negli Stati Uniti. Lepilessia non è una singola enrità, ma una ANTIEPILETTICI
íernielia di differenti,malattie coir.,ulsive rìcorrenti che hanno in .or.ril-.
l'inprovvisa- eccessiva e disordùatí'sèirica clei ne*roni cerebr:ali. Ciò si tra-
t
I
V
;ion e d"a;;ì-doviiilèÉii péitéàiòiii àformali Chè sono di brevé iluara ma ren- Acido valproico
dono a essere ricorrenti. Il sito in cui si verifica la scarica elertrica dete-rnri, 1- Carbarnazepina
na i sintomi che vengono prodorti. Per esempio, gli attacchi epilerdci pos- -1
sono causare convulsioni se viene coinvolta la corteccia motoria. Gli artac- f€oàa r !
go- Clonazepam
or-
sce clii possoro comprendere anche a1|-rcir-razioni visìve, uditive o olfatrive, se ù'$? l,J Clorazepato
I
an- srnÀ c.i.uolte la correccia parietale o quella octìpirale. Il rratLlmerrro piu- Diazepam
qjficàc€-per 1'epìlessia è la t-erapia farmacolosica. Gli attacîhi poGcinii èise-
re conrroliari i. circa ì1 í0% dèipTzi?iti cpiletrici e, almeno nella metà dei
Etosuccimide
rfì na resranti pazienti, si può ottenere r-rn sisnificarivo miglioranìenro. (Nella Éì, Fenitoina
gura i 5.1 sono eiencari ifarmaci antìepilettici.) Fenobarbital
:o da
Gabapentina
A. Eziologia'
i dal Lamotrigina
La scarica neuronale dell'epilessia deriva dall'arrività di un piccolo erup- Primidone
pcr d-i-neuronilocalizzari in una qualche area ip-ecifica del cervello, chra-
I tagabtna'
m.ry Focus pr] ri9 Anatom ic.i m.n,. .1 r.r,',., rea [o.al.. puo .rp pa ri re
1na
peLfetìàmenìè-noim1le. Di solito, per l'epilessia non esisrono cause iclen- Topiramatol
tificabili, anche se le aree fbcali funzionalmente anorrnali possono esse- -Vigabatrinal
r!: artivare da modificazioni di svariati fartori ambientali, come aitera-
z.ioni dei gas, del pH, degli elettroliti o della disponibilirà di glucosio nel Figura 15.1
\allgue. Riassunto dei farmaci usati nel
trattamento dell'epilessia. l1 Descritti
t. Ep,fts.g,igplmaria.- @!da, per gli attacchi, non sono evidenti cau- nell'Aoqiornamento, p. 445. )
se anatomiche, come traumi o neoplasie, la sjpCr+m+,viene chia-r-
rqgpilcssr+1d19pa-tìca o pqr11-aria Questi auacchi
Lo.l::9rro essere pro,
rlotti da una anomalia ereditaria de I siste ma ne ,.uc,so cent-ralè lSNCt.
I pJzienìi ierrgono rrarr ar i cron icamenr e,-on' [a rmac ì,r n riepilerrici.
spesso per tutta ia vita.
B. Glassificazione dell'epilessia
I =nLESSTA Glj attacchj epiletrici sono stati classificati in du9-grq1{_!_gruppi, parzià-
:-;*r;'- --ì
li (o fbcaii) é $èiìerilizz.ari. La scelta del trattanrÉnìó'Fimìcólògico è ba-
sat,r.suila clasl{ificazione dell'epilessia da trattare (figura l5 -Ì).
i
r (rocale) I
L Attacchi parzìali.l sintomi di ciascun ripo cli arracco dipendono dal
1
sito della scarica neuronale e dall'enrirà della diffi-rsrone dell'atrività
l- Semplice elcttrica ad altri nelrroni del cervello. Gli atracchi parz.iali possono
I
i
,t
o BB.0B, 9865
'I
5. Farmaci rrsatr per il lrarÌamento dell epilessia 145
dal PARZIALE
[;"*"* - -
vt
)no
ta
(focale)
lwm Farmaci
preferiti
@Mttt@lteleg,ryl Farmaci
I
ida
I lîor'rrcocror.rrcÀ
TONTCO-CLONtC
i I lnranclc malpì I
(grande male) @@EelelAEAazvtri,'"l@!e@,
adi
3ntl i!9!q9yle,"'r3'@
-dei
9!_ MIOCLONICA @ tG
H,-
f CoNVULSIONI
La si FEBBRILI
[i in NEI BAMBINI
ono I srAro
EPILETTICO
f;l#
ffte-
---
ePr-
Pef-
lac- c. Meccanismo d'azione dei f armac i q.n!!epi l-et-tic i Figura 15.3
lndicazisni terapeuliche der farr ar
I farmaq! eflìcaci per ridurre gli attacchiconmlsivi poqso.{}q-bLoccare l]av- anticonvulsivanti.
una
vjo dell'attività di scaiica elettrica dall'"re.af,,lsale o,.piit comunemente,
i at-
pr.rr-ùir. l" diff*ior,. d.1la scarica eler.ti." o.rro lq are,e.cere-
fino ""ot"'t"1.
brali adiacenti.
pa1'
1,*
q
't
1
l
.:à
.15. O 88-C8,9865
146 Farmaci usati per il trattamento deìl'epilessia
)E fenitoina causano un grande prirnere 91i attacchi tqqlco-qlaqklg gg:4lj pgg44fd è stata fieque ntel
aumento della concentrazione meÀié. ii fàimaco scelto per la terapia iríîziaie;-fparticolare negli adul-
o) atica del farmaco
ti.
(u
o
(g
1. Meccanismo d'azione. LaJèrtitoitt't tEltl|ZZ. le membrane lqrirqua-
E
th
li nei confrònii delli depolartzzazione, riducendo il flusso di ioni so-
lntervallo
a clio nei neurotri iir stato reliarrario o durante la depolalizzr,'innc Lrsa
terapeutico
o riduce anche f ingresso di ioni calcio durante 1a depolarizzazione, sctp-
.9
N primendo così la scarica ripetitiva dei netrrc,ni.
G
-'iopo
zamento si ridr-rce con la somministrazione cronica. Laumento di at- e
rivirà del risirflìa P-450 eperico fa rurnenrare anche il rneral':ol isrn,'
ouò
r,.- di altri farmaci antiepilerici. 4\
it
:ica I tl
vlta- 'i. Effetti a1-v-grsi. Ì a somminisrrazione cronica di carbamazepitta può -, \
èon- .-ausare stato stllporoso, coma e depre=ssiqLq lgCp,r!4qq!3, nonché,son-. I Farmaci che inibiscono
ìihe- noienza, vertigini, atassia e offusc4_qgqqtq de!,c.y!íSgs. Il larmaco è I il metabolisrno della
carbamazepina
cau- irritaniEperió iio-r.o e si possono presenrare naus_eí!-€*vclnriro. [n
al:lrni pazienti si.sono verificare 1n9qri_a, agtaaulqqlt9-q19_tro-mboqi, Cimetidina
nico.
Diltiazem
ente. tclpenia" Questo farmaco può indqrrre lna-grayq p,Slgltà_epatrca. Per- Eritromictna
cio chiunque sia trattato con carbamazepitxlt deve sottoporsi a fre lsoniazide
,le cli Propossifene
.lrenti esami di ftLnzionalità epatica.
u s itl--
polt-
j. lnterazioni con alrri farmaci. Il nrerabolisrno eparic_q dell t crtrbdtn,T-
Figura 15.6
ard'o= z,epina vie.ne1ni!1p d1d1,9rsi làrmaci (frerrra l i.6) . Se la dose non è Farmaci ciie influenzarro il metabolismo
n eu- ',rLrrn.rlc possono insorgere rinioini ro..icr. della carbantazepína.
"*a
I
l
_j
148 '1
5. Farmaci usati per il traîtamento deìl'epilessia o 88-08. 986s
C. Fenobarbital
H-C^
J z\ -/\
?
X- NH
c NHz
li del negli attacchrparzia|semplici, ma non è molto.ffi.-^à
'
H^Cr- 'c
^ra NH
50%o
negli attacchi parziali cornplessi. il fàrmaco è stato considerato di pri-
.y''-'/ \ .rt'
t-u '
\lr-J..'o
I
I
C NH.,l
io-! ,,
ll o ma scelta p-er trattare gli atracch.i nei bambini. compresi qrrelii dí con-
o \-.) H
vtrlsioni febbLili. Però iI ferzobarbital può cleprin-rere le cap4_c!qà co-
Feniletilmalonamide Fenobarbital gnitive dei bambjni rrarrari p., le con,r,llsio"i }èbbrili ., q"indi, it i.r-
mr.o d..re essere Llsato con cautela. 1l .fertobarbittzlviene usato :1nc_he
Figura t 5.7 per trattare gli atracchi tonico-clonici ricorrenti, speciall-rente in pi-
Metabolismo del primidone. zienti che non rispondono al tratt,rmento con dìilzeprlitt piúJè,iit1,-
nrt. Il j?nobarbita/ viene usato anche come le egero se darilc,r pcr l'.rn-
sia, la tensione nervo.sa e l'insor.rnia. benchc Ie benzodiazepinr r',3ci
p. 89) siano supcri,,ri.
D. Primidone
I1 primidone è strut turalrnente un analoso tlel fenobdrbi.tal e h;t ttrt:ita
anticcrnvulsivante simile a c1uella del fenobarbiml. II printidoil( t::'pprc'
senta una,sce_lta alcernativa neglì attacchi parziali e negli attacchi to!i-
co-clonici. Molt,r tlell'cfficacia del orititirlone derir,:i dai srroi rner,rboliti
fetutbarhiiale fèniietilmalonanride (fieura 15.r'), che har-rr-ro rernpo di di-
mezzamento maggiore del farmaco progenitore. Il feno btzr b ìtnl à eilìca-
ce contro gliattacchi tonjco-clonici c quell parzìali sernplici, neJrtre la
fèniletilmalonamide è efficace negli attacchi parziali complessì. Spesso
il p-t:imiclone yiegg u9a1q in.sierne alla carbanzazepina e-4]!7 fènìnii'td,in
qglnro p..t.t.t-t. di usaie doii pììrtlasse di questi riltirni. È inelfr,ac?
nJlé-,riiènze (vedi 6eura 15.3).11 1'rinzidone viené as.sorbito ber-re perua-
ci-
-oraie. Si leg+.g.carsamente aile proteine. Queiro Fannaco ha gli stessi
fglq ey*tr"ti eL
feno b nr b i t n L.
E. Acido valproico
Itzcido ualproico riduce propagazione deile scar iche .l.,rrri.h. ,,nnt-
1a
ne cli glutamato e aspartato, blocca i canali tlel sodio e inibisce le scari- trf
che ripetitive. Entrambi i farmaci sono approvati per il trattame4to ilg-
gli atcacchi parziali semplici o complessi e degli attacchi generalizzati to-
nico.clonici. La gabapentit?4 non si lega alle proteine piasrnaiiche c ulg-
ne escreta immoclificata attra\/erro i reni, minirnizzando la probabiliti-
,lìl"t.r"iìoì farmacoiogiche. La hntotrigìttd vjene metaboÌizzata nel fgì 1
garo. il suo rempo di dimezzamento viene ridorto clai farmaci iridutió-
ii énz.imatici (carbamazepiwt,.fenitoitztt) e aumenrruo dall'acido ualproi-
co. C9V gntrlgrbi !farmaelsipresentaiìe.l.r_qy!g'fÉ,ti
la reazione awersa piìr segnalata è 1o sviluppo di rash cutaneo con la la-
q carico del SNC e f
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QUESITI
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