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MONITORAGGIO

consiste nella valutazione di vari parametri che ci consentono di


valutare la profondità de piano anestetico e di prevenire eventuali
rsichi che possono associarsi all'anestesia. Il monitoraggio può
essere di tipo clinico o strumentale.

Il monitoraggio clinico
consiste nel valutare i parametri vitali ed i riflessi vitali. Ad es. si
valutano la frequenza ed il ritmo cardiaco mediante la palpazione
del polso, nel cane e nel gatto la palpazione del polso si fa sulla
femorale, nel cavallo e nel bovino sull'arteria mascellare.
Valuteremo anche la frequenza e la profondità del respiro
valutando i movimenti della gabbia toracica e del pallone
respiratorio. Poi si valuta il colore delle mucose ed il tempo di
riempimento capillare che è un indice indiretto della PA (ad un
aumento del tempo di riempimento capillare corrisponde una
diminuzione della PA).
Poi si valuta l'occhio. 1) si valuta la posizione del globo oculare: si
trova in posizione centrale nel piano anestetico leggero; nel piano
anestetico normale o adeguato (in cui l'anestesia è adeguata:
rilasciamento muscolare, inibizione dei riflessi) tende a spostarsi
medialmente fino a situarsi sotto alla membrana nititante (3^
palpebra); nel piano anestetico profondo ritorna in posizione
centrale. Nel cavallo segni di superficializzazione del piano
anestetico sono il nistagmo e la lacrimazione. A livello oculare si
valutano il riflesso palpebrale ed il riflesso corneale. Lo sfiramento
della palpebra e della corna si ha in via riflessa un ammiccamento.
Nel piano anestetico superficiale si ha l'ammiccamento nel cane, nel
gatto e nel cavallo; nel piano anestetico adeguato il riflesso
scompare nel cane e nel gatto (a meno che l'anestesia non sia stata
effettuata con Ketamina), nel cavallo permane questo riflesso. Nel
piano anestetico profondo questo riflesso scompare per tutti. Si
valuta poi il riflesso pupillare alla luce (riflesso fotomotore), questa
risposta rappresenta anche un indice di ossigenazione cerebrale,
questo riflesso non è però valutabile nell'anestesia con Ketamina in
cui la pupilla si presenta midriatica (midriasi fissa). Altri riflessi
valutabili: riflesso della pinna auricolare, la sua comparsa
rappresenta un indice di superficializzazione dell'anestesia (animale
che si sta risvegliando); il rflesso di retrazione, riflesso patellare.
Altro segno di superficializzazione del piano anestetico è
rappresentato dall'aumento del tono della muscolatura
mandibolare.

Il monitoraggio strumentale
Si tratta di misurazioni eseguite con strumenti appositi. Si valutano:
- la T corporea: valutabile con il comune termometro per via anale
oppure mediante apposite sonde inseribili per via entracheale.in
quest'ultimo caso può essere visualizzata sul monitor.
- ECG (visualizzabile sul monitor) ci fornisce indicazioni sulla FC, su
eventuali alterazioni della conduzione dello stimolo alla base di
insorgenza di aritmie.
- Pulsiossimetro: ci fornisce delle indicazioni sulla saturazione
dell'emoglobina in ossigeno, prossima al 100% (97-99%). Valori
vicini al 90% sono indicativi di una ipossia. Si tratta di un sensore ad
infrarossi che si basa sulla diversa lunghezza d'onda emessa dal
sangue ossigenato e dal sangue non ossigenato. Il pulsiossimetro
rileva anche la FC. Situazioni di vasocostrizione possono essere
responsabili di falsi bassi valori di ossigenazione dell'Hb al
pulsiossimetro.
- Capnometria e Capnografia: la capnometria co fornisce il valore
della PCO2 end tidalica (la pressione di anidride carbonica presente
nei gas espirati alla fine dell'espirazione) mentre la capnografia ci
fornisce un immagine grafica della curva di eliminazione della CO2
nel tempo (all'inizio dell'espirazione cresce rapidamente, poi cresce
in maniera lenta fino ad un picco, rappresentato dalla end-TCO2,
infine diminuisce rapidamente fino ai valori basali).
- PA: la misurazione della PA può essere ottenuta con metodo
invasivo e non. Il primo è più accurato ma necessita di una
cateterizzazione arteriosa (nel cane arteria dorsale del piede,
arteria femorale, arteria radiale). Il secondo si ottiene con
un'apposita sonda doppler collegata allo bracciale da
sfigmomanometro.
- Misurazione della concentrazione di anestetico inspirato e della
concentrazione di O2 inspirato mediante apposite sonde. Questi
valori sono rilevabili sul monitor: eT alogenato (concentrazione del
gas inspirato); FiO2 (concentrazione di O2 nel gas inspirato).
- EGA: ci permette di valutare la concentrazione parziale di O2, di
CO2 e la valutazione del PH.
ANESTESIA GENERALE INIETTABILE

gli anestetici generali iniettabili possono essere utilizzati per


l'induzione dell'anestesia che poi verrà mantenuta con un'anestesia
gassosa oppure possono essere utilizzzati per effettuare un
anestesia totale intravenosa (TIVA). La TIVA è un'anestesia totale
intravenosa ottenuta con farmaci anestetici iniettabili. Presenta
alcuni vantaggi rispetto all'anestesia gassosa: poco costosa, non
richiede attrezzature particolari, utile nelle anestesie di breve
durata per procedure diagnostiche (RM, TC, endoscopie) o per
interventi chirurgici di breve durata (asportazione di cisti cutanee,
sutura di ferite), per le anestesie che devono essere eseguite in
campo (grandi animali) quando non è possibile ricorrere ad
un'anestesia gassosa.
Si usano solo anestetici iniettabili, soprattutto il Propofolo o la
Ketamina alla quale si aggiunge talvolta la guaifenesina (triple drip
GKX nel cavallo). Agli anestetici si possono aggiungere anche
oppioidi (Fentanil che ha una durata d'azione molto breve) o alfa2
agonisti (Xylazina). Si utilizza generalmente una dose di carico
dell'anestetico per effettuare l'induzione, seguita da una dose di
mantenimento. La dose di mantenimento dovrebbe essere una
dose che mantiene una concentrazione plasmatica costante del
farmaco, quindi il farmaco somminsitrato dovrebbe essere pari a
quello eliminato nell'unità di tempo.
Gli svantaggi di questo tipo di anestesia sono rappresentati:
- dal fatto che molti anestetici iniettabili hanno un'azione istolesiva
(se vanno fuori vena determinano dei danni tessutali),
- il piano anestetico è più difficilmente modificabile, mentre
nell'anestesia gassosa sarà sufficiente modificare la concentrazione
dei gas somministrati per ottenere una rapida variazione del piano
anestetico.
Il mantenimento dell'anestesia IV viene ottenuto utilizzando una
pompa ad infusione, ma per anestesie di breve durata (indagini
diagnostiche) si può ricorrere all'iniezione di piccoli boli di
anestetico al bisogno quando si nota una superficializzazione del
piano anestetico.

Domanda: come si fa la TIVA nel cavallo? Si fa con la TRIPLE DRIP


GKX: si esegue una preanestesia (sedazione) con Xylazina (1 mg/kg),
la dose di carico e mantenimento si fa con la miscella di etere
guaiacolglicerico (guaifenesina) + Ketamina + Xylazina. L'etere
guaiacolglicerico si trova in sacche (in soluzione al 5%), ad ogni litro
di soluzione vengono aggiunti 1g di Ketamina e 0,5g di Xylazina.
Per l'induzione si infondono 1ml/kg di questa soluzione (500kg →
500ml).
Per il mantenimento: si infonde la stessa miscella con la pompa ad
infusione alla velocità di 2,2 ml/Kg/h.

Gli anestetici iniettabili sono i BARBITURICI (Pentothal), il


PROPOFOL e la KETAMINA.

PENTOTHAL
E' un anestetico induttivo iniettabile, è un barbiturico, non ha
azione analgesica.
Meccanismo d'azione: agisce sul sito allosterico dei recettori del
GABA determinando un'apertura dei canali del cloro con
iperpolarizzazione del potenziale di membrana secondario
all'ingresso del Cl (aumenta la negatività intracellulare), la
membrana diviene allora refrattaria al potenziale d'azione, si riduce
quindi lo stato di veglia e l'attività del SNC.
Sono farmaci caratterizzati da una rapidissima azione, vi sono dei
barbiturici che hanno un tempo d'azione più lungo (fenobarbital) e
che non vengono usati in anestesia, ma vengono usati nel
trattamento e prevenzione delle crisi convulsive. La rapidissima
azione del Pentothal dipende dalla sua particolare farmacocinetica:
appena iniettato per IV (attenzione se va fuori vena perché è
istolesivo) attraversa la barriera ematoencefalica e si accumula nel
SNC in elevata concentrazione inducendo l'anestesia. L'accumulo
primitivo nel SNC dipende dall'elevata vascolarizzazione del cervello.
Il risveglio dell'animale si verifica altrettando rapidamente per
ridistribuzione del farmaco, infatti, dopo aver raggiunto una certa
concentrazione nel SNC si creerà un gradiente di concentrazione
tale da determinare un ritorno del farmaco nel sistema venoso per
distribuirsi nel tessuto adiposo dell'organismo (grazie all'elevata
lipofilia del farmaco). L'accumulo dell'anestetico nel tessuto
adiposo fa sì che il metabolismo e l'eliminazione del farmaco siano
molto lenti. Il risveglio non sarà quindi rapido e completo: dopo
aver ripreso lo stato di veglia permarrà uno stato di atassia
dell'animale che si risolverà lentamente. Anche li legame farmaco
proteico è importante, questi farmaci hanno un elevato legame
farmaco-proteico per cui bisognerà fare attenzione a somministrare
questi farmaci in condizione d'ipoproteinemia (insufficienza epatica,
insufficienza renale). In queste situazioni aumenta la quota di
farmaco libera (perché non legata alle proteine che sono ridotte),
quindi attiva, che potrà essere responsabile dell'insorgenza di effetti
collaterali anche pericolosi, come la depressione cardio-respiratoria.
Il margine terapeutico di questo anestetico è piutosto basso
(intorno a 4; 4,5), il chè equivale a dire che una dose 4 volte
superiore a quella terapeutica può condurre a morte per arresto
cardio-respiratorio. Altra controindicazione all'uso di questo
anestetico è rappresentata dagli stati di acidosi: in condizione di
acidosi aumenta la quota di farmaco non ionizzata che è quella
farmacologicamente attiva (al normale PH ematico, 7,4, il farmaco
si trova in parte ionizzato ed in parte non ionizzato. La forma che
attraversa le membrane cellulari, e quindi attiva, è la frazione non
ionizzata che aumenta quando il PH ematico diventa acido, < 7,4).
Il fatto che il Pentothal si accumuli nei tessuti ricchi di grasso lo
rende inadatto ad un'anestesia totalmente IV per la difficoltà a
titolare il farmaco durante l'anestesia e per il tempo di risveglio
molto lungo.
Somministrazione: si trova sotto forma di polvere che deve essere
diluita a varie concentrazioni in base alla specie animale (gatto:
1,25%; cane 2,5%, cavallo 5%; bovino: 10%). La somministrazione va
fatta calcolando la dose totale (6-8 mg/kg nei piccoli animali, 5-10
mg/kg nel cavallo, 8-20 mg/kg nel bovino). Di questa dose totale, ½
dose viene fatta in bolo, la rimanente metà dose andrà
somministrata ad effetto (se la prima metà della dose non risultasse
sufficiente ad indurre l'anestesia).
L'insorgenza degli effetti collaterali è legata molto spesso alla
velocità della somministrazione IV del farmaco più che alla dose del
farmaco. Infatti il rapido raggiungimento della concentrazione
dell'anestetico nel SNC può essere responsabile dell'arresto cardio-
respiratorio (questo spiega perché bisogna prima somministrare
mezza dose, vedere gli effetti, poi eventualmente somministrare
l'altra mezza dose).

PROPOFOLO
E' un anestetico induttivo iniettabile, ad ultrarapida azione:
determina una rapidissima induzione con altrettanto rapidi tempi di
risveglio. E' un risveglio migliore rispetto a quello del Pentothal (non
c'è l'effeto “sbornia”). Liposolubile ma non si accumula perché
metabolizzato ed escreto rapidamente.
Meccanismo d'azione: si basa sull'interazione con i recettori del
GABA.
Vantaggi: rapida induzione, rapido metabolismo del farmaco, rapida
eliminazione, risveglio pronto e completo. Può essere essere
utilizzato nei traumatizzati cranici perché non aumenta la pressione
intracranica, è il farmaco di scelta nei pazienti con insufficienza
epatica o renale per il suo metablismo rapido e veloce, abolisce il
riflesso laringeo il ché facilita l'inserimento del tracheotubo, non da
fenomeni di accumulo e questa proprietà è importante sia per
l'induzione che per il mantenimento dell'anestesia in forma
totalmente intravenosa. Indicato nelle razze brachicefale per il
risveglio pronto e completo.
Svantaggi: costoso, facilmente deperibile, utilizzare la confezione
aperta entro poco tempo. Determina depressione respiratoria, se
somministrato velocemente determina apnea che si risolve poi
spontaneamente, non ha attività analgesica per cui deve essere
associato ad un analgesico (oppioide, a2 agonista). E' istolesivo.
Dosaggio: cane e gatto induzione 2-10 mg/kg, non viene usato nei
grandi animali per l'elevato costo. Nell'anestesia totale intravenosa
mantenimento in pompa 0,1-0,5 mg/kg/min.

Domanda: che differenze ci sono tra barbiturici e propofolo? il


propofol ha una potenza ipnotica superiore rispetto al pentotal, ha
un margine di sicurezza migliore, entrambi inducono rapidamente e
determinano un rapido risveglio del'animale, il risveglio del
propofol è più rapido e completo perché rapidamente
metabolizzato ed eliminato mentre il risveglio del pentotal è legato
al fenomeno di ridistribuzione del farmaco dal SNC per cui sarà
completo dopo qualche tempo. Il propofol inibisce, meglio del
pentothal, il riflesso laringeo per cui è preferibile il suo utilizzo
nell'intubazione. Per contro il propofol è più costoso e più
deperibile del pentothal.

KETAMINA
chimicamente è una cicloesamina. Dello stesso gruppo chimico fa
parte anche la Tiletamina.
La ketamina è un anestetico induttivo che si differenzia dagli altri
anestetici induttivi in quanto è l'unica a possedere anche un azione
analgesica.
Meccanismo d'azione. La chetamina interagisce con vari sistemi
ricettoriali: con i recettori nicotinici, con i recettori muscarinici, con
i recettori del sistema adrenergico, serotoninergico e con i recettori
del sistema oppioide. Inotre interagisce anche con i recettori NMDA
localizzati a livello dei neuroni delle corna posteriori del midollo
spinale reponsabili dell'analgesia spinale ed inibiscono il fenomeno
del win dup neuronale e sono responsabili dei fenomeni
dell'iperalgesia e dell'allodinia.
L'anestesia della Ketamina e detta anestesia dissociativa in quanto
determina una dissociazione elettrica e funzionale tra le varie aree
cerebrali (ha effetti depressivi sul sistema talamo-corticale ed
attivanti sul sistema limbico e la formazione reticolare). Questa
anestesia induce uno stato cataletticco (animale che sembra sveglio,
ma non reagisce agli stimoli, presenta una rigidità e plasticità
muscolare (gli arti possono rimanere a lungo in posizioni anche
scomode: atteggiamento di statua), si possono avere delle
fascicolazioni muscolari, l'occhio è fisso, rimane aperto con sguardo
sbarrato, assente il riflesso pupilare alla luce. Riflessi
d'ammiccamento e corneale presenti. Le caratteristiche oculari ora
descritte predispongono all'instaurarsi di lesioni corneali quindi,
quando si utilizza la ketamina per l'anestesia, è bene fare ricorso
anche a pomate oftalmiche. La ketamina non è un anestetico
indicato per interventi oculari e per la chirurgia ortopedica (a causa
della rigidità muscolare che determina).
Il risveglio dell'animale può essere accompagnato da uno stato
allucinatorio (disforia, alterazioni del comportamento che possono
anche durare a lungo). Questo sato disforico è meno evidente se
viene effettuata una premedicazione con alfa2 agonisti, fenotiazine
(acepromazina) o benzodiazepine (diazepam).
Questo farmaco viene comunque frequentemente utilizzato perché
non deprime i parametri cardiocircolatori: la FC aumenta, la gittata
cardiaca aumenta, la PA aumenta. Queste effetti comportando un
aumento del consumo di ossigeno a livello cardiaco, controindicano
l'uso della Ketamina nei cardiopatici.
La Tiletamina si trova in commercio associata allo Zolazepam che è
una benzodiazepina.
La ketamina è inserita nel registro degli stupefacenti, è quindi
necessario il registro di carico e scarico, La tiletamina associata allo
zolazepam invece non necessita del registro di carico e scarico.
Controindicazioni: alterazioni epatiche (soprattutto per quanto
riguarda il cane perché nel cane il metabolismo è epatico
l'eliminazione renale, nel gatto invece il metabolismo epatico è
meno improtante), alterazioni renali (non va utilizzato
nell'insufficienza renale). Aumenta la pressione intracranica per cui
non va utilizzato nei traumatici cranici e nei traumatizzati spinali.
L'effetto collaterale principale è rapresentato dalla depressione
respiratoria.
Dosaggio: nel cane 5-15 mg/kg IV (l'induzione può essere effettuata
anche per via IM, ma risulta dolorosa per cui la via IV è preferibile).
Nel gatto 1-5 mg/kg. Nel cavallo 1-2,5 mg/kg . Nel cavallo per
l'induzione del'anestesia con decubito dell'animale si può ricorrere
all'associazione della Ketamina (2mg/kg) con la Guaifenesina (etere
guaiacolgliceico 80-100mg/kg). Si può utilizzare anche nella TIVA
(anestesia totalmente intravenosa: nei grandi animali si utilizza il
triple drip GKX).