Il posizionamento del pz sul letto operatorio costituisce
un'attivit che deve essere svolta sotto controllo medico e pi
in particolare dell'anestesista che vigila sul regolare posizionamento del pz Il corretto posizionamento costituisce uno dei momenti pi importanti del processodi assistenzaal pz in salaoperatoria. Un errore pu comportare gravi danni spesso con lesioni nervose permanenti. L'importanza del corretto posizionamento ancora pi evidente sia alla luce delle nuove tecniche chirurgiche , sia per interventi di chirurgia maggiore che talvolta si prolungano per molte ore. Il posizionamento dell'operando sul letto operatorio Posizioni del pz. sul letto operatorio La scelta della posizione indicata dall'approccio chirurgico 1. Posizione supina (interventi all'addome o al torace torace) 2. Posizione laterale (int. Torace, loggia renale, anca) 3. Posizione litotomica (int. perianali, ginecologici, urologici) 4. Posizione prona ( int. sulla colonna) OPERATORE ha la responsabilit di: identificare la posizione che garantisce la migliore esposizione chirurgica in relazione al tipo di intervento. ANESTESISTA ha la responsabilit di : collaborare con il 1 operatore nell'identificare la posizione che garantisce la migliore esposizione chirurgica compatibilmente con la necessit di assiscurare omeostaasi respiratoria e cardiovascolare. INFERMIERE di sala : ha la responsabilit di posizionare il pz. secondo le indicazioni del 1 operatore e dell'anestesista . Assicurare la protezione dei punti di compressione tutti verificano : Eventuale presenza di aree ad alto rischio Preesistenti limitazioni funzionali articolari al collo ed agli arti Assenza di mollette, forcine o similari (nascoste fra i capelli o dalla cuffietta) Responsabilit dei professionisti Posizione supina (interventi all'addome o al torace ) Rischio di lesioni da pressione (occipite,processi spinosi vertebre toraciche, zona sacrale, olecrano,gomiti,calcagni) Dolori alla schiena per l'appiattimento dell'asse vertebrale a seguito della somministrazione di miorilassanti Posizione laterale (Interventi Torace, / Loggia renale, /Anca) :complicanze: Rischio di lesioni da pressione (orecchio, acromion, cresta iliaca, trocantere, condili laterali delle ginocchia , malleoli) Nella toracotomia dolore al braccio e spalla omolaterale per iperestensione dell'articolazione gleno omerale e Stiramento di nervi e tendini Posizione prona ( int. sulla colonna) Posizione prona :complicanze: Rischio di lesioni da pressione (mammelle D- Genitali U. orecchio , occhi, rotule, punta dei piedi) Rischio di estubazione accidentale Rischio di stiramento del plesso brachiale e delle sue strutture vascolari Posizioni del pz. sul letto operatorio Posizione trendelemburgh Complicanze: Aumento del ritorno venoso e del precarico Rischio di scompenso cardiaco acuto in pt con patologia cardiaca Posizione anti trendelemburgh Interventi su testa o collo . Complicanze: stasi venosa arti inferiori Rischio di T.V.P. Posizioni del pz. sul letto operatorio Posizione litotomica (int. perianali, ginecologici, urologici) Posizione litotomica :complicanze: Rischio di lesioni da pressione (occipite,processi spinosi vertebre toraciche, olecrano ulnare epicondili omerali e femorali, zona sacrale) Rischio di lussazione dell'anca stiramento di nervi, tendini dell'articolazione Aumento della pressione intraddominale : pu favorire comparsa di zone atelettasiche alle basi polmonari Rischio di ipotensione nella fase di riposizionamento degli arti inferiori Posizione litotomica 1) Provare la posizione definitiva che si terr durante l'intervento prima della somministrazione dell'anestesia per evidenziare dolori all'articolazione coxo femorale o al rachide. 2) L'angolazione della coscia sul tronco max 90, le gambe parallele al piano del pavimento 3) Manovrare, ove possibile, i gambali elettricamente. 4)Dopo il posizionamento controllare gli adduttori in sede inguinale 5)Controllare l'appoggio della gamba nello stivale (compressione dei nervi) 6) Non lasciare la mano fra il morsetto e l'anca senza protezione 7) Controllare il pz durante e dopo ogni cambiamento di posizione in modo particolare i punti critici di trazione e compressione ( braccia, gamba alloggiata nello stivaletto, articolazione coxo-femorale) Tipo di anestesia : Tipo di Anestesia Sedazione Regionale Generale Tipo di anestesia : Tipo di Anestesia Sedazione conscia : Si ottiene attraverso la somministrazione di sedativi endovenosi a breve durata d'azione ( Midazolam /Tiopentone sodico) a) Riduce il livello di coscienza ma il pz in grado di rispondere a stimoli fisici e verbali a) Viene conservata la respirazione autonoma ed i riflessi delle vie aeree a) indicata per interventi di chirurgia plastica, biopsia polmonare, broncoscopie, colonscopie a) Usata spesso in associazione ad anestetico loco regionale Tipo di anestesia : Vantaggi sono : riduzione di paura e dell'ansia, amnesia, riduzione del dolore, migliore collaborazione da parte del pz Svantaggi : depressione del centro del respiro e ipotensione. MANOVRE DI EMERGENZA Sedazione conscia : Tipo di anestesia : Anestesia Regionale Tecnica che attraverso l'applicazione o l'infiltrazione di anestetici locali, provoca un blocco degli impulsi nervosi con conseguente paralisi e perdita di sensibilit temporanei e reversibili : VANTAGGI: Mantenimento dello stato di coscienza Minori ripercussioni cardiovascolari e respiratorie soprattutto per pazienti in condizioni generali compromesse Ottimale controllo del dolore postoperatorio Riduzione dei tempi di degenza SVANTAGGI: Necessit di sedare il pt Non applicabile in tutti i distretti corporei Tipo di anestesia : Anestesia Regionale Pu essere : Subaracnoidea o Spinale Epidurale Locale Si ottiene attraverso l'iniezione di un anestetico nel sottocute. Anestesia Locale Si ha perdita di sensibilit nell'area da sottoporre ad intervento per blocco delle terminazioni nervose periferiche. L'anestetico viene iniettato nel sottocute ( o applicato per via topica) pu essere iniettato a livello di un plesso nervoso: brachiale, lombare, cervicale, o di un tronco nervoso : sciatico, ulnare, digitale Interventi di chirurgia di minore per estensione e per tempi limitati 20-30 ' Tipo di anestesia : Anestesia Regionale Subaracnoidea o Spinale : si ottiene iniettando l'anestetico nello spazio subaracnoideo Tipo di anestesia : Anestesia Regionale Subaracnoidea o Spinale : Di rapida esecuzione con pronta realizzazione del blocco neuromuscolare Indicata nella chirurgia perineale, urologica bassa, degli arti inferiori, vascolare e ostetrica COMPLICANZE: Ipotensione per vasoplegia Cefalea per fuoriuscita di liquor dal foro della dura madre a seguito della puntura lombare rischio di contaminazione del liquor Tipo di anestesia : Anestesia Regionale Epidurale : Si ottiene iniettando l'anestetico nel canale vertebrale all'esterno della dura madre Blocca la trasmissione degli impulsi dolorifici dalle radice dei nervi spinali E' possibile posizionare in situ un cateterino attraverso il quale viene infuso il farmaco anestetico. Ci consente anche la gestione del dolore postoperatorio per alcuni giorni Epidurale : Previa anestesia locale lo spazio peridurale si raggiunge con un ago speciale (ago di Tuohy) , che permette la percezione tattile dei vari piani e leventuale posizionamento di un catetere peridurale; attraverso questo catetere possibile ottenere unanestesia continua o controllare il dolore post-operatorio importante, solitamente mediante linfusione di farmaci Tipo di anestesia : Anestesia GENERALE Processo farmaco indotto reversibile e controllabile che consente lo svolgimento delle procedure chirurgiche per tempi anche molto lunghi L'anestesiologia quindi quella branca della medicina che si occupa di annullare la sensibilit dolorifica e la coscienza durante un intervento di chirurgia o durante una procedura invasiva Gli scopi dell'anestesia sono: la soppressione dello stato di coscienza (IPNOSI) l'abolizione del dolore (ANALGESIA), il rilassamento dei muscoli (MIORISOLUZIONE), l'abolizione del ricordo (AMNESIA) e la riduzione delle complicazioni legate allo stress chirurgico. Tipo di anestesia : Componenti Anestesia GENERALE Controllo della coscienza: Amnesia: le informazioni non giungono al SNC o non vengono memorizzate Narcosi : alterazione della coscienza : sonno stupore coma Analgesia: Soppressione dei riflessi, abolizione della sensibilit e del dolore Miorisoluzione: Paralisi muscolare che facilita le manovre chirurgiche e di intubazione Tipo di anestesia : Fasi Anestesia GENERALE 1. Induzione 2. Mantenimento 3. Risveglio Lanestesia generale prevede 3 fasi: Tipo di anestesia : Fasi Anestesia GENERALE a) La perdita di coscienza attraverso un farmaco ipnoinducente per via endovenosa ( tiopentone, /propofol) o per via inalatoria (isoflurano) a) Il rilassamento muscolare attraverso un farmaco miorilassante (succinilcolina, pancuronio ) a) Intensa analgesia attraverso oppioidi di sintesi ( fentanil ) Posizionamento di un tubo endotracheale Collegamento ad apparecchio per Ventilazione Meccanica Induzione la fase iniziale in cui si ottiene: Tipo di anestesia : Fasi Anestesia GENERALE Vengono mantenuti costanti lipnosi, la riduzione dei riflessi e la miorisoluzione attraverso boli ripetuti o infusione continua con pompe infusionali Mantenimento: la fase che segue levoluzione dellatto chirurgico Controllo degli effetti collaterali : 1. Depressione miocardica/ bradicardia 2. Ipotensione/vasodilatazione 3. Ipossia / Ventilazione Meccanica Tipo di anestesia : Fasi Anestesia GENERALE Risveglio : al termine dellintervento chirurgico si riducono gli anestetici ed il pt inizia a risvegliarsi Si stabilizzano le funzioni vitali : Recupero della coscienza Controllo muscolare della respirazione Stabilit emodinamica Equilibrio metabolico ( termico- acidobasico-elettrolitico) Tipo di anestesia : Fase del Risveglio Vigilanza Monitoraggio selettivo Accertamento regolare Documentazione tempestiva SALA di RISVEGLIO Tipo di anestesia : Controlli INFERMIERISTICI a. Stato di coscienza b. Monitoraggio continuo c. Valutazione quali quantitativa materiale drenato e di eventuali sanguinamenti sottocutanei d. Controllo fluidi e bilancio idroelettrolitico e. Valutazione del dolore e somministrazione farmaci analgesici f. Valutazione presenza di nausea e vomito, mantenimento della posizione di sicurezza g. Valutazione recupero sensibilit e dellattivit motoria dellarea interessata allanestesia regionale Interventi intensivi in caso di complicanze acute Tipo di anestesia : COMPLICANZE ACUTE a. Ostruzione viee aeree da caduta della lingua o successiva a vomito ab ingestis b. Ipotensione da farmaci anestetici (vasodilatazione) o da perdita di liquidi (emorragia) c. Depressione respiratoria ( ipoventilazione, ipossia) d. Depressione cardiocircolatoria (scompenso cardiaco, aritmie, riduzione della gitttata cardiaca) e. Ipotermia f. Agitazione e delirio Controllo, valutazione e registrazione dei parametri ogni 5, fino al completo risveglio. Successivamente se la situazione stabile ogni 15 Tipo di anestesia : Ipotemia accidentale perioperatoria a. Temperatura centrale < 36 C b. 50-90 % dei pz sviluppa questa complicanza c. Fattori legati ai farmaci anestetici: 1. Vasodilatazione periferica 2. Inibizione da brivido d. Fattori legati allintervento: 1. Esposizione dei visceri 2. Durata dellintervento 3. Elevati volumi di soluzioni di lavaggio Tipo di anestesia : Complicanze dellIpotemia a. Rischio di ipertensione e di ischemia miocardica ( liberazione di catecolamine adrenergiche) b. Rischio emorragico (riduzione di disponibilit di attivatori piastrinici) c. Rischio infettivo per depressione del sistema immunitario (cortisolo) e ipossia tissutale (vasocostrizione) d. Rischio di aritmia per rallentamento del sistema di conduzione e. Prolungamento dei tempi di risveglio per riduzione del metabolismo epatico e renale e riduzione dellescrezione degli anestetici Tipo di anestesia : Gestione dellIpotemia a. Monitoraggio temperatura corporea b. Riduzione della dispersione di calore mantenendo una temperatura ambientale di almeno 21C e coprendo il pz con coperte c. Riscaldamento attivo con riscaldatore ad aria forzata o coperte termiche d. Mantenimento della temperatura con infusione di liquidi riscaldati a 37C Tipo di anestesia : Sala Risveglio a. AFFRONTARE SITUAZIONI DI EMERGENZA Reintubazione Reintervento Ipotensione Gravi emorragie Aritmie Arresto Cardiocircolatorio Tipo di anestesia : FARMACI Antiemetici Diuretici Antidolorifici insulina Inotropi Antipertensivi Prostigmina Anestetici Naloxone Antiaritmici Dimissione da sala risveglio Postanesthesia care unit recovery and discharge scoring (Modified Aldrete Score)1 Tipo di anestesia : Dimissione da sala risveglio Postanesthesia care unit recovery and discharge scoring (Modified Aldrete Score)1 Tipo di anestesia : Dimissione da sala risveglio Pz completamente cosciente risponde alla voce ed al tocco E in grado di mantenere la perviet delle vie aeree, normale riflesso della tosse Capace di muovere tutti gli arti Sat O 2 > 92 % F.R. 10-20 atti minuto Emodinamica stabile P.A. e F.C. +/- 20 % dei valori preoperatori Non presenti aritmie o sanguinamenti persistenti Dolore e vomito controllati T.C. > 36 C Ossigenoterapia e terapia idratante sono documentate Tipo di anestesia : Continuit delle cure Trasmissioni di informazioni fra equipe: Tipo di intervento, tipo anestesia, posizione sul letto operatorio Segni vitali al momento di trasferimento Diuresi Presenza di drenaggi, catetere vescicale, sondino n.g. Vie infusive periferiche o centrali Quantit e qualit delle perdite ematiche Fluidi somministrati Eventuali eventi critici insorti Terapie in corso ( antalgica, antiemetica) Eventuali prescrizioni