Perché questa materia?

Essere pronti in caso di emergenza. Affrontarla in base alla formazione che si ha, ma dato
che studiamo medicina dobbiamo essere più responsabili rispetto a chi non la studia.

Che cos'è l’anestesia generale?

Dal greco antico AISTANOMAI(verbo passivo) che significa percepisco, subisco la
percezione. Per parlare di anestesia generale dobbiamo sempre parlare di queste quattro
componenti:
- Analgesia
- Narcosi
- Miorisoluzione
- Omeostasi neuro-vegetativa
Quando parliamo di anestesia generale pensiamo ad una tecnica medica in cui riusciamo a
sottoporre la paziente in analgesia (controllo del dolore), narcosi (ipnosi), miorisoluzione
(paralisi muscolare) e la più importante che fa differenza tra un anestesista e un tecnico di
anestesia è il controllo ottimale della omeostasi neuro-vegetativa (mantenere il paziente in
vita sul letto operatorio perché l'anestesia stessa provoca delle perturbazioni talmente tanto
grandi e importanti dal punto di vista emodinamico e respiratorio che se non lavorassimo in
continuazione per riequilibrare tutto questo, il paziente non vivrebbe).
Le prime tre appartengono a sistemi recettoriali diversi tra di loro. Analgesia sotto il controllo
dei recettori di oppioidi, la narcosi sotto il controllo farmacologico recettoriale della sostanza
reticolare ascendente. Quindi recettori diversi, farmaci diversi.
60 anni fa (quando nacque l'anestesia generale) le conoscenze di neurofarmacologia non
erano così all’avanguardia come oggi, infatti si pensava che dormire fosse uguale a non
avere dolore, ma sappiamo che se abbiamo il ciclo/colica ci svegliamo di notte dal dolore.
Tecniche diverse, necessità diverse. Anestesia generale è una differenziazione totale, poi
possiamo usare delle tecniche che in qualche modo usano solo alcune di queste
componenti e non tutte insieme. Se vai a fare una gastroscopia ti basta avere la
componente della narcosi senza la miorisoluzione, o analgesia dato che non fa male.

Per raggiungere queste tre componenti si possono attuare diverse tecniche di anestesia
- La più importante è quella usata in parte e non da sola: l’anestesia inalatoria pura
(far respirare al paziente una miscela di gas e di vapori anestetici i quali poi si
distribuiscono in tutto il nostro corpo (soprattutto nel sistema nervoso centrale). Solo
il vapore e i gas dovevano compensare sia i recettori del dolore, che i recettori del
sistema reticolare ascendente che la placca neuromuscolare. Non si era subito
coscienti al risveglio. Con questa tecnica anni fa si parlava di anestesia
monofarmacologica. Oggi non viene più utilizzata da sola come anestesia perché per
poter compensare tutti questi recettori si deve far assumere al paziente una dose
eccessiva di gas e vapori fino a causare la morte. Infatti l’analgesia con il gas si
raggiungeva a concentrazioni molto elevate e gli effetti collaterali aumentavano per
questo si moriva, inoltre non c’era il controllo del dolore post-operatorio perché non si
usavano oppioidi. Ad oggi il gas si utilizza da solo per la sedazione soltanto nei
bambini molto piccoli (solo per addormentarli senza arrivare ad uno stadio elevato di
anestesia generale). In odontoiatria si utilizza il protossido di azoto (gas esilarante)
per raggiungere una sedazione cosciente (altro esempio di utilizzo di gas e vapori)
ma da solo anche qui non è un anestetico generale.
 - Ad oggi si utilizza molto l'anestesia bilanciata. Si usano piccole quantità di farmaci
(un pochino di gas, un pochino di vapore, pochissimo oppioide) (oppioide e curaro il
quale blocca la trasmissione neuromuscolare) per raggiungere lo stadio che
vogliamo. L’effetto è meno devastante, tossicità sistemica molto bassa, effetti
collaterali bassi. Ponv elevata.
- Si può utilizzare inoltre una anestesia endovenosa pura. Dà un’ottima stabilità
emodinamica. Più veloce e semplice rispetto a quella inalatoria in cui i gas devono
passare nei polmoni, poi nel circolo ecc. corretta dal punto di vista farmacologico
perché hai tutta la farmacocinetica in mano, se mi metto subito nel circolo la
situazione è finita.
- Con l‘anestesia combinata (non è sinonimo di locale!) si utilizza una tecnica loco
regionale di anestesia LOCALE per bloccare il dolore prima dell'insorgenza, quindi
quanto più possibile in periferia o centrale. Quindi si affida all’anestesia loco
regionale il controllo del dolore, non agli oppioidi, e poi si usa la tecnica di sedazione
più o meno profonda ma tutto ciò senza usare la “bomba” di farmaci dell’ anestesia
generale (con la chirurgia della carotide si utilizza l'anestesia combinata perché
bisogna lasciare la reattività cerebrale esplorabile a livello encefalografico). La
combinata non sempre si può utilizzare, come quando c’è la possibilità che il
paziente possa avere una crisi emorragica. Il dolore è controllato con una tecnica di
anestesia locale più la sedazione. L’anestesia loco regionale si occupa di bloccare
tutte le afferenze sensoriali prima che queste raggiungano il sistema nervoso
centrale (in pratica blocca il dolore bloccando i nervi). Le sensazioni viaggiano in
modo centripeto: dalla periferia verso il centro. Vuol dire che tutti i nervi prima di
arrivare a livello corticale, devono entrare per forza nel midollo spinale attraverso le
corna posteriori depurate alla sensibilità per poi passare per le vie ascendenti e alla
fine vengono corticalizzate (corticalizzate significa? che la sensazione di dolore è
particolare?…)

(Parla di dolore)*

Anestesia inalatoria e bilanciata solo le più pesanti dal punto di vista farmacologico, ma sono
comunque usate come ad esempio nella chirurgia al fegato.

Quanto è pericolosa l'anestesia generale?

Paura principale è di non risvegliarsi. Come in aeronautica in cui le fasi che possono
causare 1 incidente su un milione sono il decollo e l’atterraggio, lo stesso vale in anestesia
in cui abbiamo 3 momenti: induzione (da veglia a sonno), mantenimento e risveglio (in
aeronautica ci sono sempre tre i momenti: decollo crociera e atterraggio). Siccome
l'anestesia causava molti problemi in passato, si facevano errori continuamente, dopo la
guerra del Vietnam si è deciso di utilizzare la stessa modalità che esisteva per l’utilizzo degli
aerei in campo anestesiologico. La statistica degli errori in anestesia iniziò in questo modo a
crollare velocemente. Anche oggi si utilizza ancora facendo la check list degli apparecchi in
anestesia doppia, si fa la simulazione… la probabilità di errore in anestesia è di 1 su 998000
sicuro quasi come viaggiare in aereo.
PONV il vomito post operatorio non è cosa buona perché l’aumento della pressione
intraddominale non è una cosa da ricercare, soprattutto se si tratta di un paziente che è
stato sottoposto ad un intervento di chirurgia addominale perché possono saltare i punti. Per
gli interventi di neurochirurgia ancora peggio perché ogni conato di vomito abbiamo un
aumento di pressione intracranica. Altri fattori che scatenano la ponv possono essere il tipo
di intervento come la chirurgia ginecologica che rilascia prostaglandine.
post
operative
nausea and
vomiting

*Nel 1986 viene definito il dolore.