Fisiopatologia del dolore

Prof.ssa M. Astuto
Emergenze medico- chirurgiche
Anestesiologia
AA 2015/20156
 Cos’è il dolore?
Il dolore è stato definito dalla IASP (International Association for the Study of
Pain) come “una sensazione spiacevole e un’esperienza emotiva dotata di un
tono affettivo negativo, associata ad un danno tissutale potenziale o reale e
comunque, descritta in rapporto a tale danno”

Il dolore è un fenomeno che in parte è correlato all'intensità dello stimolo

che lo provoca (nocicezione), ma solo dopo, nei centri superiori deputati
all’elaborazione affettiva delle nostre esperienze, il dolore acquista il
carattere di sofferenza e da forma inconscia si trasforma in esperienza
cosciente. Quindi nella pratica clinica si dovrà sempre tenere conto delle
possibili interazioni dovute all’influenza della sfera affettiva, cui si devono le
risposte comportamentali e psicologiche dell’individuo.
 Classificazione del dolore
psicogeno neuropatico
Il dolore può essere
classificato in base a:
fisiologico patologico
nocicettivo non-nocicettivo

eziologia e acuto
patofisiologia
dolore
cronico
localizzazione

persistente
durata
viscerale somatico

superficiale profondo
 Classificazione del dolore: eziologia

• Il dolore fisiologico (nocicettivo) è il “normale sintomo” che consegue al danno dei

tessuti e scompare al termine dello stimolo doloroso. E’ un sistema di difesa, e
rappresenta un segnale d’allarme per una lesione tissutale.

• Diventa patologico (non-nocicettivo) quando si “automantiene”, perdendo il

significato iniziale e diventando a sua volta una malattia. Può essere prodotto da
danno anatomico o da disfunzione dei nervi periferici, delle radici nervose, del
midollo spinale, del tronco encefalico o di talune regioni encefaliche (dolore
neuropatico).

• L'anomala interpretazione dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti

produce invece il dolore psicogeno caratterizzato dall’assenza di una patologia
organica identificabile come causa reale del dolore (disturbi da somatizzazione o
ipocondria).
 Classificazione del dolore: localizzazione

• Dolore somatico: insorge per stimoli algogeni (dolore nocicettivo) applicati a cute
(superficiale), articolazioni e muscoli (profondo), solitamente ben localizzato e riferito
all'area direttamente interessata.

• Dolore viscerale: nasce dagli organi contenuti nelle cavità toracica e addominale; è
poco localizzato, spesso associato a reazioni "vegetative“ (sudorazione, nausea).

• Può essere riferito ad aree cutanee innervate dalle stesse radici nervose del viscere
(dermatomeri), anche distanti dal viscere stesso. Si tratta di strutture aventi origine
embrionale dallo stesso segmento o dermatoma, anche se successivamente avviene
una migrazione (come nel caso del diaframma che migra dalla regione del collo alla
parte superiore dell’addome).
 Classificazione del dolore: durata

• - dolore acuto E' il dolore nocicettivo, di breve durata, nel quale, di solito, è ben evidente il rapporto di
causa/effetto. Questo dolore si esaurisce quando cessa l'applicazione dello stimolo o ripara il danno che l'ha
prodotto. Esempi sono il dolore post-operatorio, le coliche viscerali (renale, biliare, eccetera) ed il dolore
traumatico. Una caratteristica fondamentale del dolore acuto è quello di rispondere ad adeguate misure
antinocicettive: questa caratteristica è condivisa dal dolore persistente ma non dal dolore cronico.
- dolore persistente dovuto alla permanenza dello stimolo nocicettivo o della disnocicezione. Questo tipo di
dolore è stato definito anche come “ongoing acute pain”, a sottolineare che conserva le caratteristiche del dolore
acuto e va distinto dal dolore cronico. Un esempio è il dolore da coxartrosi, dove la persistenza della lesione
anatomica giustifica il ripresentarsi del dolore ad ogni movimento dell'articolazione dell'anca. Un altro esempio
è il dolore associato alle malattie neoplastiche, dove la causa del dolore continua ad essere operante. Anche in
questi casi, come nel dolore acuto, si ha di solito una buona risposta agli analgesici ed alle misure antinocicettive
come i blocchi anestetici e gli interventi neurolesivi.
- dolore cronico è il dolore che persiste per un certo tempo dopo che si è risolta la causa. In ogni caso, va
ricordato che le misure antinocicettive (FANS, oppiacei e neurolesioni) non sono sufficienti. In queste
circostanze, si può tentare di correggere le anomalie psicologico-comportamentali che, preesistenti al dolore o
indotte dal dolore, sono corresponsabili del suo perdurare ma in molti casi non si dispone di mezzi adeguati per
disattivare quei meccanismi neurogeni che indotti per lo più da una fonte di stimoli nocicettivi risiederebbero in
una modificazione plastica del SNC in grado di mantenere il dolore e sovente anche taluni disturbi dell’umore.
 Fisiologia del dolore
• Tra una stimolazione dolorosa (noxa) a livello tessutale e l'esperienza soggettiva del
dolore è interposta una serie di complessi eventi chimici ed elettrici:
• 1) Trasduzione: meccanismo attraverso il quale, dopo aver scatenato un evento
chimico, il dolore viene “trasdotto” in attività elettrica, a livello delle specifiche
terminazioni nervose sensitive (nocicettori).
• 2) Trasmissione: l'impulso elettrico raggiunge il cervello via nervi sensitivi afferenti
(dalla periferia al midollo), rete di neuroni di connessione (dal midollo, al tronco
encefalo, al talamo) e via talamo corticale.
• 3) Modulazione: il segnale doloroso può essere modificato, ampliato o inibito, a vari
livelli del circuito algico, sia prima che dopo la proiezione dello stimolo alle aree
corticali specifiche, dando luogo ad una varietà di possibili risposte. La modulazione
viene attivata dallo stesso input doloroso, da sostanze endogene, dagli stati emotivi,
dallo stress, dai processi cognitivi, da alcuni farmaci e da diverse tecniche antalgiche.
• 4) Percezione: è il meccanismo ancora oscuro attraverso il quale l'evento nocicettivo
diventa un fenomeno soggettivo e ciò porta ad una diversificazione notevole della
risposta nei vari soggetti studiati.
 Trasduzione: pompa Na++ ATP-asica

Dopo l'apice del PTA, un rapido efflusso di ioni K+ lungo

il gradiente elettrochimico ripristina la polarizzazione
della membrana cellulare (fase discendente del PTA).
Dato però che la cellula ha guadagnato Na+ e perduto
K+, le condizioni ioniche non sono quelle precedenti
l'inizio del PTA: la cellula deve recuperare il K+ perduto
durante la fase di ripolarizzazione ed espellere il Na+
introdotto durante la fase di depolarizzazione per
essere in grado di produrre un nuovo PTA normale.

• L'estrusione del Na+ è però difficoltosa perché deve avvenire contro il gradiente
elettrochimico e richiede un trasporto attivo con l'energia fornita dall'idrolisi
dell'ATP per azione dell'enzima APT-asi (“pompa del sodio”). Anche la penetrazione
del K+ è in questa fase difficoltosa perché deve avvenire contro il gradiente chimico
ma, grazie alla pompa del sodio, gli ioni Na+ escono la cellula in interscambio con
gli ioni K+ che vi entrano e vengono così ripristinate le condizioni ioniche di base.
Una volta avviato in un recettore il PTA si propaga lungo l'assone.
 Conduzione assonale degli stimoli nocicettivi
• Si è visto che l'eccitazione dei nocicettori evoca nelle fibre
nervose afferenti un'attività elettrica che viene propagata
centripetamente. La conduzione di quest'attività lungo
l'assone si verifica perché le cariche positive presenti sulla
superficie interna della membrana cellulare nella zona
depolarizzata vengono attratte dalle cariche negative della
zona adiacente polarizzata. Si ha, in altre parole, un flusso di
ioni Na dalle zone depolarizzate a quelle adiacenti polarizzate
che determina in queste ultime una parziale depolarizzazione
che equivale ad un "potenziale generatore". Questo, a sua
volta, aumenta la permeabilità di quel tratto della membrana
agli ioni Na che, anche in quella zona, possono entrare nella
cellula e completarvi la depolarazzazione. Con questo
meccanismo il PTA si trasferisce elettrotonicamente dal tratto
dove l'applicazione dello stimolo l'ha provocato al tratto
immediatamente adiacente dell'assone. Immediatamente
dopo il rapido ingresso del Na nella cellula si ha l'estrusione
del K ed il riequilibrio ionico ad opera della pompa del sodio.
•        
 Conduzione assonale degli stimoli nocicettivi
• Il modello descritto concerne le fibre
amieliniche nelle quali la depolarizzazione
si realizza in maniera continua
(conduzione continua).
• Nelle fibre mieliniche invece la
conduzione si verifica "saltando" da un
nodo di Ranvier a quello successivo
(conduzione saltatoria) perché la mielina
dei tratti internodali si comporta come un
isolante che impedisce gli scambi ionici.
• Questi possono aver luogo solo in
corrispondenza dei nodi di Ranvier dove si
trovano i canali ionici per il Na: nei tratti
internodali si hanno infatti solo canali
ionici per il K.
• Va osservato che la conduzione saltatoria
consente, rispetto a quella continua, una
progressione dello stimolo più veloce ed
energeticamente più economica.
 Rilascio di neurotrasmettitori

Una volta avviato, il PTA si propaga

lungo la fibra nervosa fino all'estremità
presinaptica dell'assone dove determina
la liberazione dei neurotrasmettitori
(acetilcolina, noradrenalina, sostanza P,
ecc) immagazzinati nelle vescicole
sinaptiche presenti sul terminale
centrale della fibra afferente.
I neurotrasmettitori, attraversata la
fessura sinaptica, vengono a contatto
con specifici recettori della membrana
post-sinaptica. L'interazione dei
neurotrasmettitori con questi recettori
depolarizza chimicamente la membrana
post-sinaptica e vi trasferisce l'impulso
nervoso: con questa modalità si verifica
la trasmissione dello stimolo da un
neurone a quello successivo.
 Fisiologia del dolore
• La componente nocicettiva del dolore insorge quando
le terminazioni nervose periferiche sono attivate da
stimoli nocicettivi, in seguito ad un’offesa del
tegumento che ricopre un sistema o un organo. La
maggior parte dei nocicettori (recettori del dolore)
afferenti primari risponde a stimoli dolorifici di natura
termica, meccanica e chimica.
• Lo stimolo dolorifico viaggia quidi lungo le fibre
mieliniche di piccolo diametro (Aδ) a conduzione
rapida (inducono il riflesso di fuga) e le fibre
amieliniche (C) a conduzione lenta che arrivano al
midollo.
• Dal midollo le vie di risalita degli stimoli dolorosi, dopo
incrocio, sono essenzialmente due:
• 1) via spinotalamica diretta (monosinaptica): invia
informazioni sul dolore al talamo; i neuroni del nucleo
proiettano principalmente sull'area sensitiva primaria
della corteccia: ciò fa ritenere che tale via sia
importante nella discriminazione del dolore
(localizzazione, natura, intensità).
• 2) sistema spino-reticolo-talamico (multisinaptico),
filogeneticamente più antico; le fibre ascendenti
terminano nei nuclei del talamo; questo sistema
potrebbe mediare le reazioni autonomiche ed affettive
al dolore.
• Più recentemente si è scoperto che esiste un sistema
di modulazione del dolore, discendente, capace di
bloccare gli impulsi a livello dei neuroni delle corna
posteriori, probabilmente mediato dalle endorfine.
 Trattamento del dolore
Metodi farmacologici

Metodi psicologici analgesici

ipnosi
non narcotici

rilassamento Analgesici
meditazione narcotici

biofeedback
psicofarmaci

Anestetici locali
altri

riscaldamento
neurochirurgia
raffreddamento
Ginnastica
stimolazione
massaggi
elettrica

Modified from : Schmidt, Thews (eds) : Metodi fisici

Physiologie des Menschen, Springer, 24th ed.
 Approccio farmacologico
analgesici

Farmaci antinfiammatori
non-oppiacei
oppiacei non steroidei
Azione periferica e
Forti analgesici ad (FANs)
centrale
azione principalmente Composti acidi
— anti-piretici
centrale ma anche eccezione : COX-2-inibitori
— anti-flogistici
periferica
— anti-reutmatici
— oppioidi
— narcotici
— ipnotici Non-acidi,
anti-piretici
analgesici