Curs 1 ATI

Notiuni introductive
Anestezia = esthesia(simt)+an(fara)
Combaterea durerii se face inca din antichitate si evul mediu :
Anecdotic demiurgul este primul anestezist
Ciment anestezic (maselarita, mac , cucuta , matraguna)- Nippur, 2250 ien
Chinezi , egipteni, greci , romani: opiu, betadona , canabis, coca , acool- interventii scurte de mica
amploare
Perioada moderna :
1842- W.E.Clake eter pt extractii dentare
1846- Morton prima anestezie generala cu eter boston , SUA
1852- Snow- primul anestezist specialist, anestezia generala cu cloroform reginei Victoria
1898-Bier- prima anesezie spinala
1899- severeanu- anestezie spinala in Ro
1901- cathelin, Sicard- prima epidurala, paris
1911- Kuhn- prima intubatie oro-traheala
Interbelic se dezvolta circuitele anestezice si agentii/anesteziile intravenoase
1937- sir maclntosh- primul profesor de anestezie , la oxford
1943- maclntosh- laringoscopul cu lama curba
1966- prima anestezie intravenoasa cu Ketamina
Anestezice volatile si gazoase , aparatura de adm , intubatia , relaxantele musc , anesteziile locoregionale , anesteziile intravenoase
Terapia intensiva si medicina de urgenta
1875- pasteur, severeanu, ionescu- asepsia/antisepsia
1895- rontgen- razele X
1901- landsteiner-grupele sanguine
1930- moscova, mayo , chicago- banci de sange
Perfuzii cu ser fiziologic, sulfamide, Rh si cross-mach , plasma-expanderi
1950-primul masaj cardiac intern
1952 poliomielita Copenhaga=> ventilatia artificiala cu IPPV=>primele unitati de terapie intensiva
in danemarca si suedia
1960- resuscitarea cardiopulm
1963-descrierea socului
1957-66 nutritie parenterala
In romania :
1847- timisoara , bucuresti , brasov , cluj la 112 zile de la demonstratia lui morton , chirurgi staini
(Rissdorfer, Varditi) vin sa adm anestezii geenrale in spitalele romanesti
1899- la 1 an dupa Bier, Severeanu realiz prima anestezie spinala in romania
6 martie 1951- primul profesor de anestezie din RO , Litarczek, adm prima anestezie moderna cu
intubatie oro-traheala din Ro
1957- la 10 ani dupa marea britanie , Ro recunoaste anesteziologia ca specialitate separata , predata
din 1979 pt medicii secundari si din 1992 pt studenti

DUREREA

Este o experienta senzoriala si emotionala neplacuta ,asociata cu leziuni tisulare reale sau potentiale sau
descrisa ca referindu-se la astfel de leziuni.
Este o perceptie centrala complexa , integrata , cu componen4e fizio,ogi#e s%nzo2ial% de tra.smi3ie si
p2elucrar% ( modulare) , evaluare si reactie , dar si comportamentale subiective (memorie , gandire ,
sentimente , reprezentare).
Clasificare :
orice clasificare este artificiala si serveste nevoilor de intelegere , dg si management; durerea este
individualizata , dificil de masurat si clasificat!!!
Exista multiple criterii : intensitate , caracter , localizarea (sistem , regiune), etiologie , fiziopatologie .
Sindroame :
1. durerea acuta pana la 6 luni , cu anxietate ( pericol iminent), superficiala ( ascutita , localizata )
sau profunda( continua , difuza).
2. durerea cronica peste 6 luni , cu afectare profunda a tuturor planurilor vietii individului , poat
fi recurenta , .... , progresiva.
Fiziopatologie caile nociceptiei :
stimulul nococeptiv :
fizic agresiune , lezarea tes traumatic , mecanic sau termic.
Chimic- exogen sau endogen( pH, Ach, Hys, Ser, bradikinina)
PPS( pain-producing substances) plasmakinine , prostaglandine, leucotriene , subst P
Receptorii NOCICEPTORI
Organe specializate : corpusculi Pacini , Krause, Meissner si Ruffini, aparatul golgi
Terminatii nervoase libere nemielinizate peretii vasc , mai ales arteriali , periost , os , sinoviale
Terminatii nervoase libere mielinizate subtiri muschi
Dendrite ale axonilor bipolari din ggl spinali
Raspund calitativ (mecano , termo , chemoreceptori) sau cantitativ ( receptori polimodali) =>transductie
, imflamatie , persistenta
Teorii de diferentiere a formelor de senzatie
1. teoria specificitatii excitatiei : calitatea senzatiei este det de natura stimulului (extrema a unei senzati
primare). Teoria de control a portii spinale : nr impulsurilor aferente in fibrele subtiri > groase
deschide poarta si invers, prin activarea neuronilor facilitatori/inhibitori
2. teoria specificitatii receptorilor cutanati si a cailor aferente : A-delta => rece , C=> cald , A-beta=>
tact . stimularea mecanica prelungita creste frecventa descarcarilor initial, apoi produce adaptarea.
3. sist somato-senzitiv are mecanis-e de ap2eci%re ! se.sul5i s0ati!l, 4emporal si inte.sitatii senzatiei
Neuronii caii durerii
Fibrele primului neuron al caii , din ggl spinal, fac sinapsa cu al doilea neuron in cornul dorsal al maduvei
spinarii (subst gelatinoasa laminele I-II , cu colaterale catre lamina V, chiar VI-VII), ale carui fibrel
formeaza tractul paleospinotalamioc (durerea continua surda) si neospinotalamic ( durerea acuta ascutita)
care incruciseaza maduva si transmit asc catre al treilea neuron , in talamus ( senzatia primara) , ale carui
fibre se proiecteza in cortexul parietal (girusul postcentral- localizarea si pragul durerii) si frontal (perceptia
complexa a durerii , cu asocieri cognitive , motivationale , afective) , unde fac sinapsa cu al patrulea neuron.
Mare parte (85%) din fibrele paleospinotalamice se termina in sist reticuar , cu proiectii in sist limbic ,
responsabil de coloratura afectiva a durerii.
Centrii (statiile ) de modulare a durerii

Prima modulare se produce la niv spinal , cu corelara intra si supra spinala de inhibitie a durerii prin
enkefarina produsa de neuronii G , care inhiba producerea subst P.
Al doilea centru de modulere este talamusul , care de asemenea contine receptorii pt endorfine.
Al treilea centru e cortexul frontal , cu receptorii sai opioidergici.
Modularea se realiz si prin inhibitia periapeductala ascendenta. Modularea ascendenta se coreleaza cu cea
desc , prin eferente polisinaptice provenite din tr cerebral , care descarca enkefalina la toate niv maduvei
spinarii.
Cortexul frontal inhiba desc neopioid durerea, in functie de personalitate , mediu social si natural , sugestia
placebo.
Anxietatea diminua toleranta . atentia si orientarea selectiva o cresc sau o scad.
Nu exista paralelism intre intensitatea stimulului nociceptiv si toleranta la durere !!!!!!!!!!!!
Mediatori excitatori si inhibitori in cornul dorsal medular :
aa excitatori : glutamat si aspartat. Actioneaza pe 4 tipuri de receptori, 3 actionati de liganzi (receptorul
kainat, AMPA, NMDA) si unul cuplat cu proteina G.
Neuropeptide excitatoare :
tahilinine( subst P , neurokinina)- actioneaza pe receptorii NK1, NK2. subst P eliberata central
=>exctitatoare, contribuie la sensibilizarea centrala de tip Wind-up ; eliberata periferic =>
proinflamatoaare neurogen.
CORP ( calcitonin gene-related peptide) rol neclar, 2 subtipuri de receptori. Central => excitator ,
periferic=> puternic vasodil.
Opioide endogene inhibitorii : endorfina endogena , leu-enkefalina , met-enkefalina, dinorfina. Actioneaza
neselectiv pe cele 3 tipuri de receptori opioidergici cuplati de prot G : miu, omega , kappa. Aflati si in zone
non-nociceptive si pe care actioneaza si opioizii exogeni nat sau sintetici.
Alti mediatori /modulatori inhibitori : GABA si glicina ( spinal si supraspinal) , serotonina si noradrenalina
(supraspinal).
Inhibitor/excitator : adenozina ( pe receptorii A1 mediaza analgeziia , pe A2 st pronociceptivi).
Sensibilizarea la durere
1. periferica
trauma / inflam declanseaza producerea unei cascade de mediatori proinflamatori din
multiple tes , ce sensibil terminatiile nociceptive (le scad pragul dureros, le maresc
responsivitatea la acelasi stimul).
Terminatiile senzitive contribuie si ele activ la sensibilizarea prin inflamatie neurogena
(neuropeptide , subst P, CGRP+ vasodil + activarea sist imunocompetent) cu descarcare
suplimentara de mediatori proinflamatori sensibilizanti.
2. centrala ( wind-up)
procesul are loc atat spinal cat si supraspinal
stimularea persistenta sau prea puternica duce la modificarea transmiterii informatiei
nociceptive in SNC:
creste frecventa si durata descarcarilor
apare sensibilizarea periferica
creste eficacitatea sinaptica
up-regulation neuropeptide
recrutarea fibrelor A delta vecine
inductia unor gene
modificari fenotipice
inmugurirea terminatiilor axonale
Inervatia inadecvata
Expresia unor noi receptori
Distructii celulare

poate dura ore sau ani si duce uneori la cazuri patologice de durere persistenta intractabila.

Implicarea sistemului vegetativ simpatic in durere:

normal nu este implicat direct )n n/cic%pti%
ac4iva4 pr)n r%flexe s%gmentar% (impulsuri care trec , dupa modulare , in cornul medular
ant si antero-lat)
modificari resp, circulatorii ,ale activ gl sudoripare, tractului gastro-intes si urinar
prin mecanisme neclare inca, incep sa se exprime receptori alfa adrenergici si pe terminatiile
nerv nocicpetive , care devin astfel sensibile la noradrenalina secretata de sist simpatic( transfm
din inhibitor in facilitor) si det mai departe expresia altor alfa-adrenoreceptori = cerc vicios=
durere intretinuta simpatic= sd dureros complex regional(CRPS = complex regional pain
syndrome)
CRPS1 = distrofie simpatica reflexa
CRPS 2= cauzalgii
Modularea descendenta a durerii ( trunchi-maduva) :
Exista cai desc care inhibia transmisia durerii (off-cels) sau o faciliteaza (on-cels) inca insuficient elucidate.
Raspunsul la stress :
cuprinde secretia de hormoni catabolizanti ( catecolamine , cortizol ,ACTH ,ADH , glucagon) pt mobilizarea
subtraturilor din depozite si orientarea lor catre organele centrale si cele traumatizate si scaderea secretiei
hormonilor anabolizanti ( insulina , testosteron).
Mijloace curente de managament al durerii :
1. durerea acuta :
metode fizice :
repaos la pat, masaj , ventilatie , iluminare , caldura/racire , stimulare electrica transcutana
(TENS) , acupunctura etc.
metode farmacologice :
AINS ( cox 1 si cox 2- bloc PG)
Opioide ( agonisti miu)
Tramadol ( agonist miu + modularea serotoninei si noradrenalinei , inca insuf elucidat)
Anestezice locale ( blocheaza canalele de Na, stabilizator de mb) si generale ( act la niv central ;
Ketamina antagonist receptor NMDA)
Antidepresive ( amitriptilina modulare serotonina , NA+ blocheaza canale Na)
Anticonvulsivante (fenitoina blocheaza canalele deNa; Lamotrigin blocheaza eliberarea
glutamatului ; GABApentin actioneaza asupra canalelor de Ca)
Sumatriptan ( analog al serotoninei , pt migrene)
Antiaritmice ( xilina , mexilitina stabilizator de mb )
Combinatii ( opioide + )
Metode psihologice : relaxare , bio feed-back , hipnoza .
2. durerea cronica abord multidisciplinar
abord dificil : lipsa eficacitatii medicamentoase in peste 40% din cazuri , precum si multiple , periculoase sau
neplacute efecte sec ( AINS- HDS , nefrotoxic ; opioide depresie resp , greata voma , dependenta etc).
medicatie
blocuri nervoase
cresterea activitatilor cotidiene si fizice , fizioterapie
interventii comportamentale , cresterea activitatilor cognitive , ameliorarea dispozitiei generale ,
tehinici de relaxare
tehnici chirurgicale

necesita reevaluari frecvente si reajustari ale mijloacelor terapeutice.

Viitorul il constituie terapia genetica : inducerea expresiei unor proteine /peptide care inhiba
functia/expresia mediatorilor facilitatori ai durerii.

TIPURI DE ANESTEZIE
Anestezia = stare reversibila a orgm , in care e abolita orice senzatie; corespunde mai mult anesteziei
generale.
Anestezia = totalitatea mijloacelor tehnice si farmacologice care permit pacientului sa suporte un act
operator sau diagnostic , fara sa resimta durere sau soc, iar operatorului sa efectueze interventia in conditii
optime prin imobilizarea si relaxarea pacientului.
Obiective :
analgezie
protectie vegetativa( antisocogena)
relaxare musc
hipnoza si amnezie
monitorizarea si mentinerea/ reechilibrarea functiilor vitale.
Tipuri de anestezie :
1. anestezii de conducere:
anestezii locale : acitoneaza asupra terminatiilor nervoase libere ; topice ( de contact)
sau prin infiltratie ( id)
infiltratii de nerv/trunchi nerv / plex
infiltratii paravertebrale ( anestezia ganglionara)
anestezia spinala loco-regionala ( sub arahnoidiana sau epidurala)
2. monoanestezie generala( durate scurte)
intravenoasa ( ketamina , propanidid etc)
inhalatorie ( agenti volatili halotan , enfluran , desfluran , sevofluran etc)
3. anestezie generala combinata ( durate lungi )
pe pilot volatil( inhalator ) eter (istorie) , gaze anestezice
pe amestec de droguri solubile : hipnoanalgetica , pur relaxanta , ataranalgetica ,
neuroleptanalgetica , pur analgetica , variante cu acupunctura ( constient sau
hipnoanalgetic )