INTRODUZIONE

SISTEMA SENSITIVO.
Recettori=> strutture capaci di raccogliere stimoli da ext o int e trasformarli in impulsi nervosi=> TRASDUTTORI; sistemi
recettoriali=>esterocettori: cute; propriocettori: muscoli, tendini, articolazioni; enterocettori: superfici int del corpo.
Recettori:
• muscoli: organo muscolotendineo del Golgi (TENSIONE), corpuscoli Pacini (movimento articolazioni rispetto a
direzione e velocità), Ruffini (movimento articolazioni rispetto ad angolatura e pressione), Fuso neuromuscolare
(STIRAMENTO)
• cute: Meissner (tatto), Pacini (vibrazione), Ruffini (stiramento), Merkel (tatto e pressione), terminazioni libere
(dolore, temperatura, tattile protopatica)
Via sensitiva.
Fatta da una catena di almeno 3 neuroni:
• 1 periferico: cell PSEUDOUNIPOLARE a T (pirenoforo
nei gangli delle radici dorsali dei nn spinali)
• 1 nel MS o nel tronco encefalico
• 1 Talamo che poi proietta alla CC=>
CIRCONVOLUZIONE PARIETALE ASCENDENTE o
Post Rolandica o Post Centrale che ha una distribuzione
somatotopica
=> Sistema ESTEROCETTIVO.
Rappresentato dalle sensibilità TATTILE PROTOPATICA (non
discriminativa) + TERMICA + DOLORIFICA.
Via nervosa sensitiva esterocettiva:
• 1 neurone T=> sinapsi su MS
• 2 neurone su MS=> DECUSSA
CONTROLATERALMENTE e risale formando 2 fasci:
1. SPINO TALAMICO ANTERIORE: tattile protopatica
[cordone ant del MS]
2. SPINO TALAMICO LATERALE: termica, dolorifica
[parte ant del cordone laterale del MS]
• i 2 fasci=> salgono come LEMNISCO SPINALE e
raggiungono il nucleo VPL del talamo
• 3 neurone nel TALAMO=> raggiunge CC come
RADIAZIONI TALAMICHE attraverso la parte
posteriore del braccio posteriore della CAPSULA
INTERNA (tra talamo, lenticolare e caudato)
• CC=> circonvoluzione Parietale Ascendente (S1; 3-1-2
Broadmann) e S2 (43 Broadmann) + corteccia associativa
parieto-temporo-occipitale (5-7A-7B Broadmann)=> da
queste anche ad area 4 e 6 per risposte motorie agli stimoli
Quindi: Stimoli esterocettivi raccolti nella metà
CONTROLATERALE del corpo.
Es:
– S di BROWN-SEQUARD: emisezione midollare; deficit:
• forza: OMOLATERALE (decussatio piramidi a livello
bulbare)
• sensibilità=> disturbo DISSOCIATO: propriocezione
OMOLATERALE e esterocettiva CONTROLATERALE
– SIRINGOMIELIA: lesione parte centrale del MS;
compromissione delle vie spinotalamiche CONTROLATERALI
IMPORTANTE: sensibilità dolorifica=> tramite 2 fasci:
1. spino talamico laterale (neo-spinotalamico)
2. SPINO RETICOLO TALAMICO (paleo-
spinotalamico)=> connessione con sostanza reticolare del tronco; si distribuisce a strutture limbiche, amigdala, aree
prefrontali, ipotalamo=> componente AFFETTIVA e COMPORTAMENTALE della sensibilità dolorosa +
reazioni vegetative di allarme (fuga, emozioni etc).
IMPORTANTE: sensibilità esterocettiva del VOLTO=> nervo TRIGEMINO; invio segnale a 2 NUCLEI:
1. PRINCIPALE: nel ponte; TATTILE
2. SPINALE (o della radice discendente): bulbo; TERMICA e DOLORIFICA
• da questi=> tramite LEMNISCO TRIGEMINALE=> nucleo VPM=> S1

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=> Sistema PROPRIOCETTIVO.
Serve per la sensibilità:
• vibratoria=> PALLESTESIA
• movimento=> CHINESTESIA
• posizione=> BATIESTESIA
Ne esistono 2 tipi:
1 Sensibilità propriocettiva INCOSCIENTE (non raggiunge la CC):
• neuroni a T=> 2 sinapsi nel MS con formazione di 2 fasci (salgono lungo il cordone
laterale del MS):
1. SPINO CEREBELLARE ANTERIORE CROCIATO (arti superiori): DECUSSA
controlateralmente fino al cordone laterale opposto=> risale fino al
MESENCEFALO=> decussa nuovamente controlateralmente ed esce nel
PEDUNCOLO CEREBELLARE SUPERIORE
2. SPINO CEREBELLARE POSTERIORE DIRETTO (arti inferiori e tronco):
tra mielomeri C8-L2; sale lungo il cordone laterale OMOLATERALE fino al
BULBO=> esce nel PEDUNCOLO CEREBELLARE INFERIORE
• i 2 peduncoli=> vanno al PALEO/SPINO-CEREBELLO (verme e zona
paravermiana)
2 Sensibilità propriocettiva COSCIENTE (raggiunge la CC):
• neuroni a T=> salgono SENZA fare SINAPSI nel MS lungo i CORDONI
POSTERIORI come 2 fascicoli:
1. fascicolo GRACILE: mediale; arti inferiori e tronco inferiore
2. fascicolo CUNEATO: laterale; arti superiori e tronco superiore
• i 2 fascicoli raggiungono il BULBO=> sinapsi sui NUCLEI omonimi=>
DECUSSANO CONTROLATERALMENTE e risalgono come LEMNISCO
MEDIALE=> nucleo VPL=> parte posteriore del bracco posteriore della capsula
interna=> Circonvoluzione Parietale Ascendente (S1)
=> Sistema esterocettivo/propriocettivo.
Le sensibilità superficiale e profonda permettono:
• DISCRIMINAZIONE TATTILE: riconoscere come distinti 2 punti vicini
• TOPOGNOSIA: localizzare punto di applicazione dello stimolo
• GRAFESTESIA: riconoscere lettera, numero tracciate sulla cute
• STEREOGNOSIA: conformazione spaziale di un oggetto
tutte queste funzioni=> Sensibilità COMBINATA o DISCRIMINATIVA
** ESAME DELLA SENSIBILITA'.
- Superficiale: pz ad occhi chiusi; si valuta:
• sensibilità TATTILE NON discriminativa (protopatica, grossolana): toccando con batuffolo di cotone o testa di
uno spillo; stimolo deve essere leggero; alterazioni=> IPO/IPER/AN-ESTESIA
• sensibilità TERMICA: fatta con provette contenenti acqua fredda e acqua calda su tutto l'ambiente corporeo;
alterazioni: TERMO-IPO/IPER/AN-ESTESIA
• sensibilità DOLORIFICA: con uno spillo, vedere se pz sente pungere; alterazioni: IPO/IPER/AN-ALGESIA
- Profonda: pallestesia, chinestesia, batiestesia; pz ad occhi chiusi; si valuta:
• sensibilità VIBRATORIA: con diapason su CRESTE OSSEE (gomito, capitello radiale, spine iliache, rotule,
malleoli); alterazioni: IPO/ANA-PALLESTESIA; soglia=> un po' più alta negli arti inferiori
• sensibilità di MOVIMENTO e POSIZIONE: si chiede a pz di indicare la direzione di piccoli movimenti passivi
delle articolazioni interfalangee (mani e piedi) + posizione raggiunta dopo movimento; per piedi=> meglio alluce
(maggior rappresentazione a livello corticale)
- Combinata:
• tattile DISCRIMINATIVA: con punte smusse; vedere distanza fra le punte per determinare distanza più breve;
polpastrelli dita=> 4mm; tronco=> qualche cm
• TOPOGNOSIA: chiedere di indicare (occhi chiusi) il punto esatto di stimolazione tattile; alterazioni:
TOPOANESTESIA o TOPOAGNOSIA
• GRAFESTESIA: tracciare simboli, numeri, lettere su cute=> chiedere di riconoscere; alterazioni:
GRAFANESTESIA
• STEREOGNOSIA: con singola mano e poi palpazione bimanuale di oggetti di uso comune (chiavi, matite etc) e
chiedere di riconoscerli; alterazioni: STEREOAGNOSIA

==> DISTURBI DELLA SENSIBILITA'.

– Soggettivi:
1. PARESTESIE: sensazioni anormali riferite come formicolio, puntura di spilli, senso di addormentamento,
fasciatura, caldo/freddo; per lesioni irritative delle vie afferenti non dolorifiche

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 2. PRURITO: sensazione cutanea anormale, spiacevole, transitoriamente attenuata dal grattamento; cause=>
dermatologiche, extracutanee, cerebrali; stesse fibre viaggiano con quelle del dolore=> prurito sparisce nelle zone
di anestesia termodolorifica
3. DOLORE: nocicettivo (attivazione nocicettori) o neurogeno (lesioni vie afferenti
dolorifiche=> attivazione diretta abnorme con ipereccitabilità oppure distruzione
fibre dolorifiche per degenerazione dei neuroni a valle); durata=> parossistico
(lancinanti, scariche lungo le fibre nervose irritate) o continuo
es dolore parossistico: nevralgia trigemino, dolore radicolare (topografia fissa),
dolore cordonale posteriore (segno di LHERMITTE=> flessione capo indietro
provoca scossa elettrica in basso lungo la colonna)
es dolore continuo: urente (sensazione di bruciatura) in territorio anestetico
(anestesia dolorosa; lesione nervo periferico) o iperestetico (anestesia per lesione
SNC); es CRPS (Complex Regional Pain Syndrome): tipo 1 (distrofia simpatico-
riflessa; NO lesione su tronco nervoso) e tipo 2 (causalgia; lesione tronco nervoso)
con dolore urente profondo continuo + allodinia (stimolazione tattile percepita
come dolore) + alterazioni trofiche (cute secca, capelli radi, unghie fissurate,
iperidrosi, edema locale, atrofia muscolare da non uso=> “atrofia di Sudeck”)
– Oggettivi: possono interessare tutte le sensibilità oppure essere dissociati (es Brown
Sequard).
LOCALIZZAZIONE disturbi SENSITIVI.
– SNP:
1 Lesione nervo periferico:
• perdita/diminuzione di tutte le modalità sensitive a distribuzione tronculare
(confinata a territorio di distribuzione del nervo)
2 Lesione radicolare:
• perdita/riduzione sensibilità + dolori e parestesie
• distribuzione=> segmentaria: interessa il dermatomero corrispondente
• “dermatomero”: area cutanea innervata da radice post, ganglio e mielomero corrispondente
• es T10 (ombelicale trasversa), C4 (clavicola), L1 (radice cosce), C6-8 (mano da pollice-
mignolo)
3 Lesione tronculare:
• deficit sensitivo + dolore, parestesie su territorio più ampio=> coinvolge più dermatomeri
4 Polineuropatie: neuropatie periferiche multiple simmetriche; deficit sensibilità a guanto.
– MIDOLLO:
• sezione midollare COMPLETA/trasversa: perdita di tutte le sensibilità al di sotto della
lesione; analgesia=> maggiore e più basso di 2-3 mielomeri (fibre dolorifiche salgono 2-3
mielomeri prima di fare sinapsi nel MS e salire come fascio spinotalamico laterale)
• S di Brown Sequard
• Siringomielia: dissociazione siringomielica (deficit termica e dolorifica; sensibilità profonde
non colpite)
• S Cordonale Posteriore: deficit propriocettiva con risparmio di termodolorifica (vs
siringomielia); inoltre=> Lhermitte+
• lesione fascio spinotalamico: deficit sensitivo controlaterale
– TRONCO CEREBRALE:
• S di WALLENBERG: infarto bulbare retro-olivare; quadro: ipoestesia termodolorifica controlaterale (fascio
spinotalamico) + ipoestesia termodolorifica emivolto omolaterale (radice discendente trigemino); quindi=> c'è un
deficit ALTERNO
– TALAMO: lesione VPL e VPM=> perdita di tutte le sensibilità dell'emisoma controlaterale.
– CORTICALE: deficit sensitivi controlaterali, soprattutto sensibilità discriminativa; rara anestesia, possibile parestesia
controlaterale.
NB Capsula Interna: parte di sostanza bianca tra nucleo caudato e talamo (mediali) e
lenticolare (laterale); presenta distribuzione somatotopica (come omunculus sensitivus e
motorius); tipo manico di un ventaglio che è la CC.
NB sistema LIQUORALE: 2 ventricoli laterali (corni ant, post e inf) + 3° ventricolo +
4° ventricolo (tra tronco cerebrale e cervelletto; connesso al 3° ventricolo tramite
acquedotto di Silvio nel mesencefalo).

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 SISTEMA MOTORIO.
Nasce dalla corretta integrazione tra sistema piramidale, extrapiramidale, cervelletto, unità motoria.
=> Sistema PIRAMIDALE.
Nasce dalle CELLULE PIRAMIDALI GIGANTI DI BETZ (1 MN; alfa MN=> 2 MN) indovate nella corteccia motoria
e formano il FASCIO PIRAMIDALE distinto in corticospinale e corticonucleare;
CORTECCIA MOTORIA=> 3 aree:
1. area motoria PRIMARIA: CIRCONVOLUZIONE FRONTALE
ASCENDENTE o pre-centrale/pre-rolandica; area 4 di Broadmann;
contiene le cell piramidali
2. area PREMOTORIA: anteriormente all'area 4; nella superficie
LATERALE dell'emisfero; area 6
3. area motoria SUPPLEMENTARE: anteriormente all'area 4; nella
superficie MEDIALE dell'emisfero; area 6
NB afferenze ed efferenze con talamo=> effettuazione e controllo movimento.
Circonvoluzione frontale ascendente=> neuroni per varie parti del corpo;
HOMUNCULUS di Penfield:
• distribuzione SOMATOTOPICA
• rapporto d'innervazione (rappresentazione su corteccia) legato alla finezza,
accuratezza dei movimenti
• faringe, laringe (laterale), volto, mano e arto superiore (verso l'alto), arti inferiori (mediale; ricorda meningioma
della falce cerebrale come causa di paraparesi)
FASCI CORTICALI.
1 Fascio CORTICOSPINALE: dalla CC=> attraverso parte anteriore del braccio
posteriore della capsula interna (vs sensibilità)=> arriva al BULBO:
• 80-90% fibre=> DECUSSATIO PIRAMIDI (bulbari) formando il
• fascio corticospinale CROCIATO; decorre lungo il cordone LATERALE del MS
• 10-20% fibre=> dirette: fascio corticospinale DIRETTO di Turck; rimane nel
cordone anteriore del MS
Poi i 2 fasci=> sinapsi con alfa MN che escono tramite le CORNA ANTERIORI del MS
(fascio diretto=> decussa controlateralmente al mielomero corrispondente).
2 Fascio CORTICONUCLEARE: dalla CC=> passa attraverso il GINOCCHIO della
capsula interna (più posteriore); dà fibre ai NUCLEI MOTORI dei nn cranici nel tronco
cerebrale (3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 12).
NB dalle corna anteriori del MS=> escono ALFA (2 MN) e GAMMA motoneuroni (MN).
Quindi:
• lesione SOPRA la decussatio=> deficit motorio CONTROLATERALE
• lesione SOTTO la decussatio=> deficit motorio OMOLATERALE
=> Sistema EXTRAPIRAMIDALE.
Vie motorie che regolano l'attività motoria e la contrazione muscolare al di fuori dell'atto
volontario e NON passano attraverso le piramidi bulbari; strutture:
• GANGLI della BASE (corpo STRIATO): globo pallido (int ed ext), nucleo
caudato e putamen; putament + globo pallido=> nucleo LENTICOLARE
(importante per ripetere rapidamente movimenti già appresi=> passaggio da
controllo motorio cosciente a involontario)
• nucleo SUBTALAMICO di LUYS
• nucleo ROSSO (mesencefalo)
• SOSTANZA NERA di Somering ( cell ricche in pigmenti di melanina)
• altre: sostanza reticolare tronco cerebrale, olive bulbari, cervelletto, talamo,
aree corticali
NB amigdala=> collegata al caudato, centro della paura.
CERVELLETTO.
In fossa cranica POSTERIORE, inf al lobo occipitale (separato dal TENTORIO);
ant=> 4° ventricolo; organo MOTORIO e regola TONO, COORDINAZIONE,
POSTURA e DEAMBULAZIONE.
Macro: corteccia cerebellare (sostanza grigia) e sostanza
bianca int (arbor vitae) in cui ci sono 4 paia di nuclei:
1. del FASTIGIO
2. GLOBOSI
3. EMBOLIFORMI
4. OLIVARE

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Corteccia cerebellare=> 3 strati:
1. MOLECOLARE (cell a canestro)
2. INTERMEDIO (cell Purkinje)
3. GRANULARE
Divisione anatomica:
• VERME
• EMISFERI CEREBELLARI
Lobi: anteriore, posteriore, inferiore o flocculonodulare.
Regioni del cervelletto:
1 ARCHICEREBELLO: lobo FLOCCULONODULARE (lobo inferiore); porzione più antica; chiamato anche
“VESTIBOLO-CEREBELLO” per le connessioni con sistema vestibolare (nuclei vestibolari); sue lesioni=> disturbi
equilibrio + Ny CEREBELLARE (o di fissazione; compare quando pz tiene fisso lo sguardo su un punto).
2 PALEOCEREBELLO: parte CENTRALE dei lobi ant e post; VERME + zona PARAVERMIANA degli emisferi
cerebellari; chiamato anche SPINO-CEREBELLO=> connessioni con MS tramite fasci spinocerebellare ant crociato e post
diretto; sue lesioni=> disturbi di postura, deambulazione e tono muscolare.
3 NEOCEREBELLO: parte LATERALE degli emisferi cerebellari; porzione filogeneticamente più recente; chiamato
anche CORTICO-CEREBELLO per connessioni con area 4 e 6 di Broadmann (circuito cortico-cerebello-corticale); sue
lesioni=> disturbi di linguaggio, coordinazione e movimenti volontari.
UNITA' MOTORIA.
Costituita da 4 elementi:
• corpo cell del 2MN; assone del 2MN; placca motrice; fibre muscolari innervati dal 2MN (innervazione fibre a
random)
NB Placca motrice: Ach, invaginazioni membrana sarcolemmatica, Ach-esterasi (attivazione non permanente).
** ESAME DELLA FUNZIONE MOTORIA **
=> TROFISMO.
Volume o massa muscolare; variazioni interindividuali; valutazione=> ispezione, palpazione, misurazione
CIRCONFERENZA segmento di un arto con metro da sarto; IMPORTANTE=> sempre paragonare parti simmetriche.
– ATROFIA/IPOTROFIA: riduzione della massa del muscolo con deficit di forza; cause:
• MIOGENA: lesione intrinseca del muscolo; di solito prossimali
• NEUROGENA: malattia del 2MN; di solito distali; presenza di fascicolazioni e iporeflessia osteotendinea
Ipotrofia dei muscoli della MANO=> quadri clinici:
• mano da SCIMMIA: atrofia eminenza TENAR con abolizione dell'opposizione del pollice; lesioni C6-C8
• mani ad ARTIGLIO: lesione del nervo ULNARE con atrofia eminenza IPOTENAR e INTEROSSEI (flettono 1°
falange ed estendono la 2° e 3°); deficit interossei=> prevalenza del muscolo ESTENSORE COMUNE
(antagonista)=> estensione 1° falange + flessione 2° e 3° di anulare e mignolo (artiglio o benedicente)
• mano tipo ARAN-DUCHENNE: scimmia + artiglio; lesioni degenerative midollari a lento decorso con atrofia cell
delle corna anteriori; atrofia mm interossei, tenar e ipotenar con appiattimento del palmo della mano
– IPERTROFIA: aumento di volume della massa muscolare; consegue ad esercizio fisico e NON è patologica; alcune
miopatie (es distrofia muscolare di Duchenne) portano a PSEUDOIPERTROFIA=> apparente ipertrofia muscolare per
infiltrazione connettivo-adiposa: muscoli ingrossati ma ipofunzionanti.
=> TONO.
Forza o resistenza con la quale il muscolo si oppone al suo allungamento; ogni muscolo=> tono di RIPOSO come nei
muscoli ANTIGRAVITARI (flessori arti sup ed estensori arti inf) per mantenere la posizione eretta (hanno tono di riposo
maggiore).
Tono=> fenomeno riflesso legato ai fusi neuromuscolari + alfa e gamma MN.
IMPORTANTE: ogni muscolo scheletrico=> fibre INTRAFUSALI ed EXTRAFUSALI; fusi neuromuscolari=> recettori
di STIRAMENTO del muscolo; allungamento fibre intrafusali=> attivazione fibre sensitive del fuso (anulospirali Ia):
raggiungono MS ed attivano alfaMN e reclutano interneurone inibitorio: attivazione agonista + inibizione antagonista.
IMPORTANTE: altro sistema=> organo muscolo tendineo del Golgi (recettori di TENSIONE): permettono tramite fibre
sensitive Ib di inibire (interneurone inibitorio nel MS) l'alfaMN; quindi quando tensione muscolare supera il limite=>
attivazione Ib: inibizione alfaMN agonista + attivazione alfaMN antagonista=> rilasciamento muscolo agonista.
NB CIRCUITO GAMMA: GAMMA-MN innervano le fibre intrafusali, sollecitando le terminazioni anulospirali=>
attivazione fuso neuromuscolare.
Valutazione=> sensazione di RESISTENZA che esaminatore apprezza quando mobilita PASSIVAMENTE un segmento
di un arto in assenza di resistenza volontaria del pz.
** IMPORTANTE: vie SOPRASPINALI (sopra MS) esercitano azione INIBITORIA su circuito gamma; se c'è lesione
sopraspinale=> IPERTONIA (paralisi spastica) e IPERREFLESSIA; interruzione arco riflesso=> ipotonia.
– IPOTONIE.
Diminuzione tono muscolare; muscolo diventa molle e lasso e non oppone resistenza allo stiramento passivo=>
FLACCIDITA'; cause:

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 • interruzione arco riflesso
• lesioni cerebellari
• shock cerebrale o spinale (dopo stroke o trauma severo)
Cause più comuni: poliomielite, polineuropatie, traumi nn periferici, tabe dorsale (lesioni sifilitiche cordoni post),
neuropatie, Herpes Zoster, siringomielia, mielopatie, miopatie, atrofie muscolari mielopatiche, eredoatassie, shock spinale,
lesioni cerebellari (omolaterale), coree.
Quadro:
• assenza di resistenza allo stiramento passivo
• prova del BALLOTTAMENTO: ciondolamento eccessivo degli arti per scuotimento eccessivo delle spalle
• prova del RIMBALZO o di Stewart-Holmes: lesioni cerebellari; far flettere con forza l'avambraccio sul braccio
contro resistenza tenendo il polso del pz; si lascia improvvisamente la presa sul polso=> avambraccio e braccio
urtano contro spalla del pz (mancanza del rimbalzo estensorio dei mm antagonisti ipotonici)
IMPORTANTE: per lesioni cerebellari=> ipotonia è OMOLATERALE
– IPERTONIE.
Aumento del tono muscolare; classificabile in 3 categorie:
1 SPASTICITA' o ipertonia piramidale.
Ipertono SPASTICO è segno di LESIONE del 1MN per l'influenza inibitoria del sistema piramidale sul circuito gamma.
Quadro:
• fenomeno del COLTELLO a SERRAMANICO: resistenza ai movimenti passivi aumenta fino a che non cede
bruscamente (cedimento a scatto); dovuto all'aumento eccessivo di tensione muscolare con eccitazione degli organi
del Golgi=> inibizione agonista + attivazione antagonista
• paresi/paralisi: omo o contro-laterale (sotto o sopra la decussatio)
• ipertono dei muscoli antigravitari=> arto sup flesso + arto inf esteso
• andatura FALCIANTE: pz si inclina sul lato sano per sollevare l'arto paralizzato che è portato avanti con
movimento a falce
2 RIGIDITA' o ipertonia extrapiramidale.
Ipertono PLASTICO; segno di patologia extrapiramidale.
Quadro:
• resistenza al movimento passivo è continua e prevale nella muscolatura prossimale e poi distale degli arti
• atteggiamento CAMPTOCORMICO: Parkinson; capo e tronco flessi in avanti, adduzione e flessione arti
superiori, cosce addotte e gambe lievemente flesse
• fenomeno della TROCLEA: movimenti di flesso-estensione col braccio=> palpando bicipite brachiale si
percepiscono dei cedimenti a scatto della resistenza plastica
• lentezza nei movimenti per difficoltà ad iniziarli ed eseguirli
• perdita motilità muscoli mimici (facies inespressiva), sguardo fisso, ammiccamento raro
3 PARATONIA.
Difficoltà o impossibilità al RILASSAMENTO su comando volontario di un gruppo di muscoli; quando i muscoli
vengono stirati passivamente, sembra che il pz opponga resistenza (resistenza OPPOSIZIONALE o paratonia);
rilassamento naturale richiede attenzione=> paratonia si osserva quando ci sono disturbi dell'attenzione (malattie lobi
frontali, demenza, alcolismo, stati confusionali); cause=> danneggiamento connessioni tra lobi FRONTALI e gangli della
base.
NB rigidità e paratonia=> NON confondere con NEGATIVISMO MOTORIO: progressivo aumento del tono muscolare
alla mobilizzazione passiva, in maniera proporzionale alla forza impiegata per vincere il tono aumentato; negativismo
motorio=> avviene in rapporto a stimoli ext (vs paratonia: in assenza di stimoli ext).
Altre forme:
• rigidità CATATONICA: resistenza plastica “a tubo di piombo”; possibilità di modellare arti in qualsiasi
posizione che viene mantenuta per lunghi periodi; soggetti psichiatrici in alcune forme di SCHIZOFRENIA
• rigidità da DECORTICAZIONE: flessione spastica arti superiori + iperestensione con intrarotazione arti inferiori
+ flessione plantare del piede; lesione sopra-mesencefalica
• rigidità da DECEREBRAZIONE: definita “grande IPERTONO dei muscoli ESTENSORI”=> estensione arti
sup e inf con flessione plantare del piede;
• OPISTOTONO: spasticità generalizzata transitoria con iperestensione del collo e inarcamento della schiena;
causato da aumenti repentini della pressione intracranica (meningiti, tetano, attacco epilettico, idrocefalo)
– TETANIA.
Spasmi muscolari tonici dolorosi e prolungati interessanti i segmenti DISTALI degli arti con formazione della MANO
ad OSTETRICO: flessione del gomito + dita addotte e flesse su articolazione metacarpofalangee + dita estese su
interfalangee e raccolte intorno al pollice.
È presente IPERECCITABILITA' del sistema muscolare e scheletrico=> percussione meccanica o pressione su nervi o
arterie=> spasmo muscolare (segno di Chovstek-percussione emergenza n facciale, segno di Trousseau-sfigmo).
Cause: disordini metabolici di CALCIO, fosforo, acido-base, altre anomalie.

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– MIOTONIA.
Contrazione muscolare che persiste anche dopo lo stimolo volontario; valutazione con prova della STRETTA di
MANO, strizzare gli occhi, mostrare i denti=> ritardo nella fase di rilassamento.
=> FORZA.
Capacità di compiere un movimento superando una resistenza; scala di valutazione secondo 5 gradi:
• 0 => assenza di movimento visibile
• 1 => traccia di movimento
• 2 => movimento con gravità eliminata (pz muove arto sul piano del letto senza riuscire a sollevarlo)
• 3 => movimento contro gravità ma non contro resistenza
• 4 => movimento contro lieve resistenza
• 5 => forza normale
Deficit di forza=> IPO/ASTENIA (più o meno completo); esame della forza muscolare=> 2 modalità:
1. prove ANTIGRAVITARIE: forza globale arti inf e sup
2. prove SEGMENTARIE: singolo muscolo o gruppi muscolari contro resistenza attiva
Alterazioni della forza muscolare=> PARESI (limitazione) o PARALISI/PLEGIA (abolizione) della motilità; tipi:
– MONOPLEGIA: limitazione di UN ARTO; con o senza atrofia muscolare; deficit:
• lesione 1MN: deficit motorio e di forza + spasticità + iperreflessia + segno di Babinski
• lesione 2MN: deficit motorio e di forza + iporeflessia + ipotrofia muscolare
NB lesioni delle vie corticospinali o corticonucleari a livello del tronco cerebrale=> SINDROMI ALTERNE o paralisi
crociate: paralisi controlaterale degli arti + paralisi omolaterale dei nn cranici.
– EMIPLEGIA: interessamento di un intero emisoma.
– PARAPLEGIA: paralisi di entrambi ARTI INFERIORI; per malattie del MS, radici nervose e/o nervi periferici; causa
più comune=> TRAUMA vertebro-midollare; altre cause (MS, radici e nervi): ematomielia (malformazione AV), infarto
midollare (arteria spinale anteriore), emorragia midollare (terapia anticoagulante), mielite post-infettiva, mielopatia acuta
demielinizzante, compressioni midollari, fratture vertebrali, sclerosi multipla, meningomieliti, mielosi, mieliti degenerative,
tumori MS, SLA, ernie, neuropatie, sindrome di Guillain-Barré, polineuropatia infiammatoria
cronica demielinizzante, malformazioni congenite MS, traumi da parto.
– TETRAPLEGIA: paralisi di TUTTI e 4 gli ARTI; lesioni cervicali.
– DIPLEGIA: paralisi territorio FACCIALE BILATERALE o entrambi ARTI SUPERIORI.
– TRIPLEGIA: paralisi di 3 ARTI con 4° arto ipostenico; in realtà=> tetraplegia incompleta.
Valutazione Forza muscolare.
- Prove di forza GLOBALE (antigravitari):
• MINGAZZINI I: arti superiori; pz occhi chiusi, braccia protese in avanti con palmi
verso il basso; lesioni piramidali=> arto paretico tende ad abbassarsi
• MINGAZZINI SENSIBILIZZATO o segno della pronazione: come sopra, ma palmi verso l'alto=> arto
paretico va in pronazione (deficit muscoli supinatori); serve per vedere le forme meno visibili al Mingazzini
I
• segno della MANO CAVA: avambracci flessi a 90°, faccia palmare delle mani rivolta in avanti=> palmi si
incavano per adduzione del pollice; segno precoce di lesione piramidale
• MINGAZZINI II: arti inferiori; pz supino, gambe flesse a 90°=> arto paretico tende ad abbassarsi
• MINGAZZINI II SENSIBILIZZATO o segno di BARRE': pz prono con gambe a 45°=> arto
paretico tende ad abbassarsi
- Prove di forza SEGMENTALE: prove controresistenza dei vari muscoli.
NB FATICABILITA': alterazione della forza muscolare che si manifesta dopo sforzo protratto; tipico di
miastenia.
=> RIFLESSI.
Rappresentati da contrazione muscolare involontaria provocata da stimolazione sensitiva; propriocettivi ed
esterocettivi.
NB riflesso nervoso: neurone afferente sensitivo=> centro riflesso=> neurone efferente motore.
– Riflessi PROPRIOCETTIVI.
Valutazione: si elicitano con PERCUSSIONE del TENDINE di un muscolo; principali:
• bicipitale C5-C6; tricipitale C6-C7; rotuleo L2-L3-L4; Achilleo L5-S1-S2; radio-flessore (percussione su
processo stiloideo del radio) C5-C6
• masseterino: mandibola rilassata, percussione su inserzione del massetere a livello dell'arcata zigomatica=>
chiusura rapida della bocca
• segno di HOFFMANN: flessione forzata e rilascio improvviso della falange distale del dito medio=>
iperreflessia (lesione piramidale SOPRA C5-C6): estremità delle altre dita si flettono + flessione e
adduzione del pollice
• segno di ROSSOLIMO: riflesso muscolare plantare; percussione pianta del
piede=> flessione delle dita (iperreflessia da lesione piramidale)

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 • manovra di JENDRASSIK: fatta per riflessi rotuleo e/o achilleo ipoelicitabili; pz divarica con forza le
mani avvinghiate=> aumento tono gamma per distrazione del pz
Nella valutazione dei riflessi=> importante: SIMMETRIA della risposta tra i due lati; scala di valutazione dei
riflessi:
• 0 => areflessia; 1 e 2 => normali; 3 => iperreflessia; 4 => iperreflessia con CLONO (successione
rapida e ritmica di contrazioni e allungamenti dopo riflesso, cioè ripetizione patologica continua di risposte riflesse)
– Riflessi ESTEROCETTIVI.
Valutazione: elicitati da stimolazione cutanea con PUNTA SMUSSA o stimolazione mucosa con BATUFFOLO di
cotone (riflessi corneale e faringeo); principali (se assenti=> lesione):
• PLANTARE CUTANEO: L5-S1-S2; strisciare punta smussa su pianta del piede, con decorso ad S (finendo a
livello dell'alluce); si ha flessione plantare (normale); patologico=> Segno di BABINSKI: estensione alluce con
apertura a ventaglio delle altre dita=> lesione piramidale (inversione del normale riflesso)
• Addominali: strisciando orizzontalmente dall'alto in basso una punta smussa sui quadranti addominali; superiore
(T7-8), medio (T9-10) e inferiore (T11-12); normale=> trazione dell'ombelico verso il lato stimolato
• Cremasterico L1-L2: strisciare con punta smussa cute sulla superficie mediale della coscia alla radice dell'arto=>
sollevamento del testicolo omolaterale
• Anale S2-S4: strisciare con punta smussa la cute perianale=> sollevamento dell'ano
• Bulbo-cavernoso S3-S4: stimolazione cute del glande=> contrazione muscolo bulbo-cavernoso
• Corneale e Faringeo: con batuffolo di cotone su cornea (ammiccamento) o faringe (riflesso vomito)
Alterazioni: quando sono diminuiti o assenti e si associano a iperreflessia=> lesione via piramidale per interruzione
dell'arco riflesso spinale o della via corticale soprastante.
** ESAME DELLA COORDINAZIONE MOTORIA **
Atti motori, postura e deambulazione=> grazie a integrità e sinergia dei sistemi: motorio, sensitivo (propriocettivo,
vestibolare e visivo; importante=> CERVELLETTO: centro della coordinazione.
Esame della coordinazione motoria:
– Osservazione del pz: durante atti volontari, vestirsi, abbottonare e sbottonare etc.
– Esame della STAZIONE ERETTA.
Valutazione=> occhi aperti e poi occhi chiusi (Posizione di ROMBERG); normalmente=> stazione eretta viene mantenuta
anche ad occhi chiusi, con leggere oscillazioni; Romberg+ => se c'è difficoltà ad occhi chiusi.
Alterazioni: difficoltà o impossibilità a mantenere la stazione eretta=> ATASSIA STATICA o ASTASIA:
• lesioni cordoni posteriori MS (propriocezione cosciente): Romberg+ (oscillazioni e tende a cadere); astasia
SENSITIVA
• lesioni cerebellari: sia ad occhi aperti che chiusi (Romberg- perché non peggiora ad occhi chiusi); astasia
CEREBELLARE con LATEROPULSIONE (oscillazione o caduta) OMOLATERALE (propriocezione
incosciente: spinocerebellare anteriore crociato e posteriore diretto=> omolaterali)
• astasia VESTIBOLARE: lesioni labirintiche con lateropulsione verso il labirinto leso
– Esame della MARCIA.
Disturbo della coordinazione motoria durante movimento e marcia=> ATASSIA DINAMICA o atassia; valutazione=>
far camminare pz avanti e indietro ad occhi aperti e chiusi (Romberg); ANDATURE patologiche:
• ATASSICA CEREBELLARE: Romberg- (vedi astasia sopra); lesioni del VERME=> a zig zag, barcollante,
gambe allargate; lesioni EMISFERICHE unilaterali=> lateropulsione omolaterale; cause=> SM, tumori, stroke,
cerebelliti, malattie degenerative
• barcollante o da UBRIACO: intossicazione da etanolo, sedativi o anticonvulsivanti; variabile, molto simile a quella
atassica cerebellare o vestibolare
• ATASSICA SENSITIVA: Romberg+ (come astasia=> peggiora con posizione di Romberg)
• ATASSICA VESTIBOLARE: lesioni del labirinto; lateropulsione verso il lato leso; es farmaci ototossici,
malattia di Ménière
• PARETICO-SPASTICA o FALCIANTE: lesione delle vie piramidali=> arto colpito spastico (ipertonia) e viene
mosso in blocco con movimento a falce; pz si inclina fortemente dal lato sano per sollevare l'arto paralizzato
• STEPPANTE o STEPPAGE: per deficit della flessione dorsale di piede e/o dita=> “piede cadente” per
debolezza o paralisi dei muscoli loggia ANTEROLATERALE della gamba (tibiale anteriore, peronieri, estensore
dita); pz=> solleva oltremisura la gamba sulla coscia e la coscia sul bacino affinché punta del piede non sbatta o
strisci il pavimento (evita di inciampare)
• ANSERINA: debolezza del medio gluteo e ileopsoas; pz inclina le anche da un lato all'altro ad ogni passo per
spostare il peso del corpo
• PARKINSONIANA: passi piccoli e brevi, strascicamento dei piedi, difficoltà ad iniziare la marcia o a
modificarne la direzione di fronte ad un ostacolo (“segna il passo”=> compie passi senza avanzare); andatura
“festinante”=> accelerazione involontaria; atteggiamento camptocormico; tipico tremore parkinsoniano su mani
e ipo/acinesia generale (povertà di movimento)
• APRASSICA: per malattie dei lobi frontali e loro connessioni (es tumori); perdita della capacità di usare ARTI

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 INFERIORI con mancanza del “planning” motorio=> sindrome da DIFETTO di ACCENSIONE; difficoltà ad
alzare piedi dal pavimento (sindrome del PIEDE MAGNETICO); andatura lenta, base allargata, passi piccoli,
poi nelle fasi successive il movimento diventa fluente e rapido (come se il pz ricordasse) ma nelle fasi finali, ogni
movimento degli arti inferiori diventa lentissimo e impacciato; caratteristica=> difficoltà a girarsi nel letto; es
presente nell'idrocefalo normoteso (sintomo iniziale)
– Esame della COORDINAZIONE SEGMENTARIA.
Valutata tramite prove “CEREBELLARI”=> indice di lesione emisferica cerebellare OMOLATERALE.
– DISMETRIA: incapacità ad ORGANIZZARE i movimenti; prove: indice-naso, tallone-ginocchio.
Alterazioni:
• IPERMETRIA: pz supera bersaglio o lo centra con troppa velocità e forza
• IPOMETRIA: movimento si arresta prima del bersaglio
• BRADITELEOCINESIA o FRENAGE: azione completata con lentezza e incertezza
– ASINERGIA: SCOMPOSIZIONE del movimento globale in movimenti parziali elementari=> sequenza motoria
effettuata in blocchi staccati; se è di un solo lato per lesione cerebellare omolaterale=> EMI-asinergia.
– DIADOCOCINESIA: riduzione o perdita della capacità ad effettuare RAPIDAMENTE movimenti ALTERNATI.
Valutazione: qualsiasi movimento in cui sia presente innervazione reciproca ed azione ALTERNATA di muscoli agonisti ed
antagonisti=> es flesso estensione, battere alternativamente palmo-dorso mani sulla coscia, battere ripetutamente le punte
dei piedi facendo perno sui talloni, avvitare lampadine, toccare le 4 dita alternativamente con il pollice (sfrutta l'opposizione
del pollice).
Alterazioni: IPO/A-DIADOCOCINESIA; pz non riesce a mantenere il ritmo e/o alternanza delle successioni.
** MOVIMENTI INVOLONTARI (patologici o ipercinesie)**
Importante=> valutare parametri: parte del corpo coinvolta, ampiezza movimento, durata, frequenza, velocità, condizioni di
comparsa o modificazione delle ipercinesie:
• FIBRILLAZIONI: contrazioni spontanee di una singola FIBRA muscolare; occhio nudo=> solo sulla lingua; per
denervazione del muscolo
• FASCICOLAZIONI: contrazioni brevi e irregolari sotto la cute di fibre di una UNITA' MOTORIA; scatenate da
lieve stimolazione meccanica (martelletto), freddo, stress, fatica, sonno; importante=> valutarle tramite LUCE
RADENTE (illuminazione obliqua); fascicolazioni benigne spontanee=> presenti a riposo per fatica, sonno,
tensione emotiva
• MIOCHIMIE: movimenti spontanei transitori che colpiscono POCHE UNITA' motorie; NO movimento
dell'articolazione; es muscolo ORBICOLARE dell'OCCHIO; S di ISAACS: channelopatia autoimmune dei
canali del K con miochimie, iporeflessia, crampi, debolezza muscolare, iperidrosi, tachicardia
• MIOCLONIE: o mioclono; movimenti involontari rapidi e improvvisi per contrazione muscolare (mioclono
attivo) o per breve perdita del tono muscolare (mioclono negativo); es FLAPPING TREMOR o Asterixis;
derivano da contrazioni di porzione o intero MUSCOLO; classificazione: spazio (focali, multifocali,
generalizzate), tempo (ritmiche, aritmiche, sincrone, asincrone), comparsa (spontanee, riflesse da luce-suono etc);
fisiologiche, essenziali, sintomatiche; es S delle mioclonie POST-ANOSSICHE (S di LANCE e ADAMS)=> dopo
grave anossia cerebrale, mioclonie di volto e arti, associata ad altri segni come deficit di lato-atassia-epilessia etc
• movimenti COREICI: bruschi, irregolari, variabili; muscoli del tronco, prossimali degli arti e mimici; pz scosso da
movimenti continui come se danzasse; scompaiono nel sonno
• movimenti ATETOSICI: movimenti di CONTORSIONE LENTI, irregolari; muscoli di faccia e lingua; a volte
concomitante disartria; per IPERATTIVITA' DOPAMINERGICA nei gangli della base (antitesi al Parkinson)
• BALLISMO ed EMIBALLISMO: sindrome ipercinetica con movimenti involontari AMPI e violenti,
AFINALISTICI; sopratutto muscolatura prossimale di arti superiori; di solito unilaterali (EMIballismo); non
sempre scompaiono durante il sonno
• DISTONIE: movimenti distonici con contrazioni involontarie che generano posture o movimenti
anormali dolorosi; es Blefarospasmo (orbicolare), distonia oromandibolare (apertura bocca,
protrusione lingua, smorfie; se associata a blefarospasmo=> S di MEIGE), disfonia spasmodica
(corde vocali; disfonia), distonia cervicale (torcicollo, laterocollo, anterocollo, retrocollo), crampi
• TIC: movimenti involontari improvvisi stereotipati afinalistici; semplici o complessi, motori
(ammicamento, torsioni del collo, alzate di spalle) o vocali (ecolalia, corpolalia); aggravati da
situazioni ansiose; caratteristica=> bloccati temporaneamente con sforzo di volontà da parte del pz
stesso; idiopatici o secondari
• TREMORI: movimento involontario con OSCILLAZIONI RITMICHE del segmento corporeo
colpito, causate da attivazione alternata di muscoli antagonisti tra loro; FISIOLOGICO (stress, affaticamento,
caffeina, farmaci), ESSENZIALE (tremore d'azione=> contrazione muscolare volontaria), A RIPOSO (presente a
riposo e scompare durante il movimento volontario; settori distali degli arti; ritmico e regolare; tipico del
Parkinson), D'AZIONE (compare o si accentua durante l'esecuzione del movimento volontario; cinetico-quando ci
si avvicina al bersaglio; cerebellare) o posturale (mantenimento posizione fissa contro forza di gravità)
• ACATISIA: IRREQUIETEZZA motoria con incapacità a mantenere a lungo una determinata posizione=>

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 bisogno di muoversi continuamente; per farmaci=> neurolettici, sali di litio, antidepressivi; acuta o tardiva
• DISCINESIE TARDIVE: movimenti involontari rapidi e ripetitivi, soprattutto VOLTO: protrusione lingua,
suzione, schiocco delle labbra
• RABBIT SYNDROME: dopo uso prolungato di neurolettici; contrazioni involontarie e continue dei muscoli
intorno alla bocca

==> LESIONI DEL SISTEMA MOTORIO.

– Lesione 1MN:
• PARALISI o PARESI degli arti (perdita movimento volontario) contro o omo-laterale (sopra o sotto decussatio)
• IPERTONO=> paralisi SPASTICA (dopo fenomeno della DIASCHISI)
• IPERREFLESSIA: accentuazione riflessi propriocettivi omolaterali alla paralisi
• comparsa riflessi patologici
• segno di BABINSKI: INVERSIONE del riflesso plantare cutaneo
• segno di ROSSOLIMO: percussione pianta piede=> flessione dita
• CLONO di rotula e piede
• riflesso di TRIPLICE FLESSIONE: flessione di gamba, coscia e flessione dorsale del piede a stimolo nocicettivo
• MINGAZZINI positivo
• Trofismo conservato
– Lesione 2MN:
• PARALISI OMOLATERALE
• IPOTONO=> paralisi FLACCIDA
• IPO/ATROFIA da DENERVAZIONE con fascicolazioni, fibrillazioni (positivi=> tentativo di sopperire al danno)
• IPOREFLESSIA: propriocettivi
– Lesione 1 e 2 MN (SLA):
• PARALISI
• IPO/ATROFIA con fascicolazioni
• IPERREFLESSIA
– Lesione CERVELLETTO:
• ATASSIA statica e dinamica con LATEROPULSIONE OMOLATERALE
• IPOTONIA OMOLATERALE (ballottamento, Stewart-Holmes-rimbalzo)

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 NERVI CRANICI
Sono 12 paia; tutti i nervi cranici entrano o escono OMOLATERALMENTE ai nuclei di origine tranne il 4° paio che esce
dal cranio controlateralmente (unico nervo crociato).
IMPORTANTE=> nuclei dei nervi cranici:
• mesencefalo: 3° e 4°
• ponte: 6°, 7° e 5° (si estende anche su mesencefalo e bulbo)
• bulbo: 8°, 9°, 10°, 11°, 12°
Vie nervose.
Impulsi=> da corteccia motoria (circonvoluzione frontale ascendente) ai nuclei motori tramite il fascio corticonucleare,
passando attraverso la parte anteriore del braccio posteriore della capsula interna=> le fibre del fascio si INCROCIANO a
livello della linea mediana prima di raggiungere i nuclei.
Lesioni:
• SOVRANUCLEARE: fascio corticonucleare; deficit centrale
• NUCLEARE
• INFRANUCLEARE: tronco nervoso; deficit periferico
=> EMERGENZA NERVI CRANICI:
• olfattivo: sotto il lobo frontale
• ottici: confluiscono a livello del chiasma
• oculomotore comune: peduncolo cerebrale
• trocleare: dorso del mesencefalo
• trigemino: ponte
• abducente: giunzione ponto-bulbare
• facciale e vestibolo-oculare: angolo ponto-cerebellare
• vago, accessorio e ipoglosso: bulbo
** SEMEIOTICA DEI NERVI CRANICI **
==> I NC: OLFATTIVO.
Nasce da cell recettrici OLFATTIVE BIPOLARI poste nell'epitelio OLFATTIVO che tappezza pareti mediale e laterale
della parte più alta della cavità nasale; cell bipolari:
• dendriti=> CIGLIA olfattive
• assoni amielinici=> NERVO OLFATTIVO; penetrano tramite LAMINA CRIBROSA
dell'etmoide in fossa cranica anteriore ed entrano nei BULBI OLFATTIVI posti sulla
superficie inferiore del lobo frontale
• nei bulbi=> sinapsi con cell MITRALI e a pennacchio
• assoni cell mitrali=> TRATTI OLFATTORI: connessioni con ippocampo, limbico,
amigdala, ipotalamo, talamo, tronco cerebrale, giro del cingolo,
Disturbi olfattivi.
Connessioni cerebrali spiegano emozioni e ricordi che accompagnano gli stimoli olfattivi; disturbi possono conseguire a
infiammazioni mucosa nasale, fratture craniche che interessano l'etmoide, meningiti, tumori, meningiomi, malattia di
Parkinson (nelle fasi iniziali, vari anni prima del deficit motorio, si associa ad anosmia); alterazioni:
• IPOSMIA: riduzione capacità di percepire gli odori
• ANOSMIA: perdita capacità di percepire gli odori
• IPEROSMIA: esaltata funzione olfattiva; disturbo psichico
• PAROSMIA: allucinazioni olfattive, distorsione olfattiva; per schizofrenia, epilessia del lobo temporale (come
aura); dovuta a processo irritativo
• AGNOSIA olfattoria: perdita di memoria e discriminazione olfattoria
• CACOSMIA: percezione di odori sgradevoli, in assenza di reale fonte; come parosmia
Valutazione: occhi e bocca chiusi, esaminare narice per narice facendo sentire odori come caffè, limone, menta, tabacco.
==> II NC: OTTICO.
UNICO nervo cranico che è un'estroflessione del SNC perché presenta rivestimento MIELINICO e ANTIGENICO come
SNC (nelle patologie autoimmuni=> neurite ottica; es nella SM).
Retina=> strati:
• primo strato=> FOTORECETTORI: coni e bastoncelli; ciascun cono=>
MONOSINAPSI con cell bipolari
• secondo strato=> cell BIPOLARI
• terzo strato=> cell GANGLIARI: loro ASSONI convergono sulla papilla ottica
(rappresenta testa del nervo ottico), si invaginano ad imbuto ed escono tramite il
forame ottico come NERVO OTTICO
quindi N ottico=> formato da assoni delle cell gangliari della retina
NB fundus oculi:
• macula=> laterale/temporale; nella porzione centrale presenta la fovea (solo coni)=>
zona di massima acuità visiva

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 • papilla ottica=> mediale/nasale; emergenza nervo ottico
Vie nervose.
Nervo ottico=> continua nel CHIASMA OTTICO: incrocio controlaterale delle fibre nasali con formazione del
TRATTO OTTICO: fibre temporali omolaterali + nasali controlaterali (esaminano la stessa parte di campo visivo); tratti
ottici=> terminano sui CORPI GENICOLATI LATERALE del TALAMO=> escono le RADIAZIONI OTTICHE fino
alla corteccia CALCARINA o area visiva primaria, area 17 di Broadmann.
Vie OTTICHE.
Conservano una precisa organizzazione RETINOTOPICA:
• stimoli metà DX campo visivo=> attivano NEURONI della metà SX di ogni retina
• quindi=> stimoli visivi DX vengono percepiti da emiretine di SX e proiettati a corpi genicolati laterali e area 17
di SX (campo visivo dx=> corteccia sx e viceversa)
• nelle lesioni “OMONIME”=> deficit degli stessi emicampi visivi per ciascun occhio
Radiazioni ottiche:
• fibre INFERIORI/temporali: campi visivi SUPERIORI=> labbro INFERIORE area 17
• fibre SUPERIORI/parietali: campi visivi INFERIORI=> labbro SUPERIORE area 17
LESIONI VIE OTTICHE.
1. Lesione NERVO Ottico=> AMAUROSI OMOLATERALE
(perdita visione dell'occhio)
2. Lesione CHIASMA Ottico=> EMIANOPSIA BITEMPORALE
ETERONIMA (perdita campi visivi laterali di entrambi gli
occhi=> eteronima: deficit campi visivi differenti, crociati); es
tumori ipofisi
3. Lesione TRATTO Ottico=> EMIANOPSIA LATERALE
OMONIMA CONTROLATERALE
4. Lesione Fibre INFERIORI Radiazioni Ottiche=>
QUADRANTOPSIA SUPERIORE CONTROLATERALE
5. Lesione Fibre SUPERIORI Radiazioni Ottiche=>
QUADRANTOPSIA INFERIORE CONTROLATERALE
• raramente=> lesione di entrambe le fibre temporali su nervo
ottico, chiasma o tratto ottico=> EMIANOPSIA BINASALE ETERONIMA (perdita entrambi campi visivi
nasali/mediali)
* Riflesso PUPILLARE alla LUCE.
Regola il diametro della pupilla; via nervosa:
• afferente=> Nervo Ottico che invia alcune fibre all'AREA PRETETTALE; da
qui=> fibre al nucleo mesencefalico di EDINGER WESTPHAL di DX e SX
(riflesso consensuale, vedi sotto) nel III NC
• da nucleo di Edinger Westphal=> origina via efferente PARASIMPATICA che
viaggia insieme al III NC fino al ganglio ciliare=> muscolo SFINTERE IRIDE
IMPORTANTE=> Riflesso Pupillare alla luce=> DIRETTO e CONSENSUALE: se
illumini un occhio, si ha MIOSI sia nell'occhio su cui punto la luce (diretto) che
sull'altro occhio (consensuale; per connessioni Edinger Westphal).
Valutazione lesioni:
• illuminazione occhio dx=> miosi solo su occhio sx (consensuale)=> ricercare lesione via EFFERENTE di DX
(stimolo arriva, parte via efferente a sx ma non a dx)
• illuminazione occhio dx=> NO miosi (no diretto, no consensuale)=> lesione via AFFERENTE (non arriva lo
stimolo) o EFFERENTE BILATERALE
* Riflesso di ACCOMODAZIONE-CONVERGENZA.
Nervo ottico=> rappresenta anche via afferente di tale riflesso che consente visione nitida di un oggetto posto a breve
distanza dagli occhi; porta a: miosi, arrotondamento del cristallino e convergenza degli occhi (retti mediali).
SEMEIOLOGIA Nervo Ottico.
1 ACUITA' VISIVA. (non fatta in EON)
Se presenti difficoltà visive rilevanti, chiedere consulenza oculistica per valutazione; alterazioni: ambliopia (riduzione
acuità visiva), amaurosi (perdita acuità visiva), mono o bilaterali.
Cause: retinopatie vascolari, TIA (amaurosi fugace) su base embolica; altri quadri possibili: nictalopia (cattiva visione
notturna), emeralopia (cattiva visione diurna), DISCROMATOPSIA (ROSSO-VERDE=> segno precoce di neurite
ottica), monocromatopsia, scotomi, metamorfopsie (maculopatia), fosfeni, fotofobia, astenopia.
2 CAMPO VISIVO.
Esame del campo visivo=> fatto con occhi chiusi alternativamente e ad occhi aperti:
-- TEST del CONFRONTO: pz di fronte a esaminatore e si invita a fissare la punta del naso=> mani esaminatore da
dietro la testa del pz procedendo da zone extraperiferiche del campo visivo, avvicina le mani verso gli occhi del soggetto

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che deve segnalare quando vede le mani; manovra eseguita su piani orizzontale, verticale e obliquo.
3 FONDO OCULARE.
Fatto tramite oftalmoscopio; essenzialmente per valutare la PAPILLA OTTICA.
NB farlo al buio per avere pupilla dilatata (MIDRIASI), sennò si usano colliri simpaticomimetici o parasimpaticolitici.
Oftalmoscopia: guardare con occhio dx (esaminatore) l'occhio dx del pz (si evita il contatto con la bocca), usando il fascio
di luce dell'oftalmoscopio che raggiunge la retina=> fondo appare di colore tra rosso-arancio e rosso cupo; importante=>
trovare VASO retinico e seguirne il decorso CENTRIPETO (progressivo aumento del diametro del vaso) per raggiungere
la PAPILLA ottica: appare circolare, colorito roseo pallido a margini netti.
Alterazioni:
– PAPILLEDEMA o papilla da STASI: margini sfumati, poco individuabili, dovuta a IPERTENSIONE
ENDOCRANICA per processi occupanti spazio o PSEUDOTUMOR CEREBRI (ipertensione endocranica benigna);
visus conservato; se papilledema è di lunga durata=> ATROFIA secondaria della TESTA del NERVO OTTICO
caratterizzata da PALLORE della papilla.
– NEURITE OTTICA RETROBULBARE o PAPILLITE: infiammazione della papilla; appare (come papilledema) una
papilla a margini sfumati + CALO del VISUS (vs papilledema; elemento diagnostico differenziale).
Cause papilledema: tumori cerebrali primitivi o secondari (metastasi), ascessi, ematomi, emorragie, meningoencefaliti,
trombosi venose dei seni della dura madre, encefalopatia ipertensiva, terapia prolungata con steroidi.
==> III NC: OCULOMOTORE COMUNE.
Nervo misto; nuclei=> mesencefalo sui collicoli superiori.
VIE nervose:
• da nuclei motori=> fibre muscoli estrinseci dell'occhio (retti mediale-inf-sup, obliquo inf, elevatore palpebra sup)
• da nuclei vegetativi (Edinger Westphal)=> fibre viaggiano insieme a quelle somatiche fino al ganglio ciliare:
sfintere dell'iride e ciliare
Dal mesencefalo=> emerge dal mesencefalo a livello della parete LATERO-INF della FOSSA INTERPEDUNCOLARE
(ant=> chiasma; post=> ponte; ant lat=> tratti ottici; post lat=> peduncoli cerebrali) e si dirige verso il SENO
CAVERNOSO passando tra arterie CEREBRALI POST e CEREBELLARI SUP; compressione nervo per aneurismi.
Tratto nel seno cavernoso: III NC decorre lungo la parete LATERALE ed è vicino a IV e VI NC + 1° e 2° branca del
trigemino + CAROTIDE INT (che attraversa essa stessa il seno cavernoso).
Poi=> penetrazione in orbita tramite fessura orbitaria superiore=> innervazione muscoli estrinseci ed intrinseci occhio.
NB nel seno cavernoso, da lato a medio: III nc, IV nc, VI nc, 1° branca, 2° branca trigemino.
DEFICIT COMPLETO del III NC:
• EXOTROPIA: strabismo ext, per prevalenza dell'antagonista al retto mediale (abducente)
• PTOSI PALPEBRALE
• DIPLOPIA: per limitazione sguardo in alto, basso e in adduzione
• MIDRIASI RIGIDA OMOLATERALE: anisocoria pupillare (una midriatica, l'altra normale) + paralisi
pupillare (rigida) [assenza del riflesso pupillare alla luce]
Cause deficit: ischemia, tumori, infiammazioni, infezioni, dismetaboliche, traumi; sedi:
• nucleare: mesencefalo; lesioni complete o incomplete; si associa ad alterazioni di altri nn cranici (tronco cerebrale)
• fascicolare interassiale; radicolare: subaracnoideo
• tronculare: intracranico; interessati anche i nervi che passano nel seno cavernoso (vedi sopra)
* NEUROMIELITE OTTICA di DEVIC: infiammazione che predilige nervo ottico e parte cervicale del MS (DD con
SM: qui lesioni sono grandi, coinvolgono anche più mielomeri).
* SINDROME della FESSURA SFEONIDALE (o fessura orbitaria superiore): contenuto fessura sfenoidale (vasi,
adiposo, mucosa) può essere interessato da infiammazioni e neoplasie=> compressione di nervi che passano dentro tale
struttura: 2°, 3°, 4°, 6° NC e branca oftalmica del trigemino; cause: aneurisma tratto intracranico carotide interna o
glioma del nervo ottico che si accresce.
==> IV NC: TROCLEARE.
ESCLUSIVAMENTE MOTORIO; nuclei di origine=> collicoli inferiori (mesencefalo), subito sotto i superiori.
Fibre=> si INCROCIANO (unico nervo) dietro l'acquedotto di Silvio; poi proseguono in direzione ventrale fino al seno
CAVERNOSO e qui si pongono tra III NC e 1° branca del trigemino; poi penetrano attraverso fessura orbitaria superiore=>
innervazione OBLIQUI SUPERIORI (guardare in basso e lat) CONTROLATERALI.
Deficit: pz lamenta incapacità a guardare in basso e lateralmente; lesione causa diplopia verticale e obliqua.
- Lesione PERIFERICA: globo oculare OMOLATERALE=> DEVIATO in ALTO e lievemente all'INTERNO.
NB per ovviare alla diplopia=> pz tende a inclinare e ruotare il capo verso il lato sano (“torcicollo OCULARE”).
- Lesione CENTRALE: paralisi o paresi del muscolo obliquo superiore CONTROLATERALE.
==> VI NC: ABDUCENTE.
Esclusivamente MOTORIO; nucleo=> parte inferiore del ponte=> emerge dal solco bulbo-pontino, sopra le piramidi;
raggiunge gli altri 2 nervo oculomotori nel seno cavernoso; entra in orbita attraverso la fessura orbitaria superiore.
Deficit: ESOTROPIA (strabismo convergente) per prevalenza del retto mediale (antagonista) + DIPLOPIA
ORIZZONTALE OMONIMA (dallo stesso lato dell'occhio leso, per deficit motorio in abduzione).

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 ** DEFICIT OCULOMOZIONE CONIUGATA **
Ci sono 5 tipi di movimenti oculari:
1. SACCADICI: volontari, rapidi; occhi saltano da un punto di fissazione ad un altro per portare la fovea verso il
bersaglio visivo
2. INSEGUIMENTO LENTO: volontari, lenti; mantenere a fuoco immagine di un oggetto in movimento
3. VERGENZA: volontari; mantenere sulle 2 fovee l'immagine che si sposta in profondità rispetto all'osservatore;
convergenza (avvicinamento), divergenza (allontanamento); si associano a MIOSI pupillare, modificazione
diametro del cristallino; unici movimenti oculari con occhi che si muovono con uguale ampiezza ma DIREZIONE
OPPOSTA (movimenti NON CONIUGATI)
4. VESTIBOLO-OCULARI: mantenere stabili le immagini sulla retina durante movimenti fasici del capo; fase
lenta (rotazione occhi in direzione opposta) seguita da fase rapida (riallineamento brusco)
quando sguardo raggiunge estremità dell'orbita
5. OPTOCINETICI: mantenere stabili le immagini sulla retina durante movimento rotatori
prolungati del capo; fase lenta + fase rapida
IMPORTANTE=> info tra III, IV e VI nc per corretta COORDINAZIONE dei muscoli OCULARI è
garantita dal FASCICOLO LONGITUDINALE MEDIALE (FLM): collega i nuclei di origine dei 3
nervi, da ponte a mesencefalo, è ricco di MIELINA (quindi Ag=> autoimmunità).
** LESIONI FLM=> PARALISI INTERNUCLEARE ANTERIORE o OFTALMOPLEGIA
INTERNUCLEARE: (durante adduzione omolaterale)
• deficit ADDUZIONE OMOLATERALE
• NY CONTROLATERALE
consegue a lesione nel PONTE delle fibre del FLM che collegano III e VI nc;
sintomatologia=> patognomonica di lesione intrinseca del tronco cerebrale (stroke, SM)
* SINDROME UNO E MEZZO: variante dell'oftalmoplegia internucleare (“OIN PLUS”); per lesione
UNILATERALE del FLM + sostanza reticolare pontina paramediana OMOLATERALE:
• OFTALMOPARESI OMOLATERALE (occhio omolaterale immobile)
• deficit ADDUZIONE occhio CONTROLATERALE
=> ESAME clinico dei NERVI OCULOMOTORI:
• chiedere al pz di seguire movimenti con la penna=> chiedere se c'è DIPLOPIA + vedere se c'è
OFTALMOPARESI
• lucetta=> riflesso PUPILLARE
• riflesso accomodazione-convergenza=> AVVICINARE penna al naso
==> V NC: TRIGEMINO.
Nervo MISTO; componente SENSITIVA (principale)=> 3 branche che innervano ampia area cutanea di faccia, fronte,
naso, bocca, seni paranasali, arcate dentarie, dura madre in fossa cranica anteriore e media; le branche rappresentano i
prolungamenti periferici delle cell del GANGLIO SEMILUNARE di GASSER (nel cavo di MECKEL-apice piramide
del temporale, lateralmente alla carotide interna e nella parte posteriore del seno cavernoso).
1. Nervo oftalmico: cute della fronte, volta cranica, occhio, mucosa nasale; emerge dalla parte mediale del ganglio di
Gasser=> parte laterale del seno cavernoso, sotto il nervo trocleare; penetrata la fessura sfenoidale si divide:
frontale, lacrimale e naso-ciliare
2. Nervo mascellare: cute della faccia e mucosa delle cavità nasali e bocca; ganglio SFENOPALATINO=>
associato, intercalato lungo il decorso di fibre PARASIMPATICHE per innervare ghiandola LACRIMALE e
ghiandole mucosa NASALE e palato; esce attraverso il foro ROTONDO dello sfenoide=> fessura orbitaria
inferiore=> lungo il pavimento del cavo orbitario=> esce attraverso foro infraorbitario e si sfiocca; dà 4 rami
collaterali: meningeo medio, zigomatico, sfenopalatino, alveolare superiore
3. Nervo mandibolare=> misto:
• componente motoria: nasce dal nucleo MASTICATORIO nel PONTE e innerva muscoli masticatori
(massetere, temporale, pterigoidei)
• componente sensitiva: cute inferiore della faccia, mento, tempie, 2/3 lingua, mandibola, denti, guance, mucosa
buccale; gangli PARASIMPATICI OTICO, SOTTOMANDIBOLARE e SOTTOLINGUALE; dà un ramo
ricorrente=> nervo SPINOSO: innerva la dura madre (fossa cranica anteriore e media) [alveolare inferiore]
• nasce dalla parte laterale del ganglio di Gasser, esce attraverso il foro OVALE dello sfenoide=> raggiunge fossa
infratemporale (dà nervo spinoso) e si divide in 2 tronchi: anterolaterale (motorio) e posteromediale (sensitivo)
NUCLEI trigemino:
• PRINCIPALE: ponte; sensibilità tattile discriminativa; contiene anche il nucleo MASTICATORIO (riceve il
fascio corticonucleare) con fibre che viaggiano insieme al nervo mandibolare
• della RADICE DISCENDENTE o SPINALE: bulbo; sensibilità termica e dolorifica
• MESENCEFALICO: mesencefalo; sensibilità propriocettiva
da qui=> fibre raggiungono VPM del talamo come Lemnisco
Trigeminale=> S1

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Lesioni:
– IPO/ANESTESIA nell'area cutanea corrispondente:
• lesione rami periferici: deficit a BANDE ORIZZONTALI
• lesione nucleo: deficit a BULBO DI CIPOLLA
– ASSENZA riflesso CORNEALE: branca oftalmica; stimolazione corneale con batuffolo di cotone porta a riflesso di
AMMICCAMENTO; via afferente=> branca oftalmica, via efferente=> VII nc che innerva muscolo ORBICOLARE
dell'occhio; se assente=> lesione PONTE (sensibilità tattile discriminativa).
** ESAME funzionalità TRIGEMINO:
– Funzione MOTORIA:
• far serrare la mandibola=> palpazione massetere
• far muovere mandibola a dx e sx=> valutazione SIMMETRIA pterigoidei
• riflesso masseterino=> con martelletto
– Funzione SENSITIVA:
• tattile: batuffolo di cotone (cornea) o punta smussa su cute faccia
• dolorifica: aghetto
• termica: provette
• tattile discriminativa: topognosia, grafestesia, discriminazione tattile di 2 punti
• riflesso corneale
==> VII NC: FACCIALE.
Nervo misto con componente:
• motoria somatica: muscolatura mimica
• sensitiva: piccola area dell'orecchio ext, canale uditivo e superficie ext timpano
• sensoriale: 2/3 anteriori GUSTATIVI della lingua
• vegetativa: ghiandole lacrimali, mucosa nasale, sottomandibolari e sottolinguali
Fibre:
• vegetative PARASIMPATICHE: da nucleo SALIVATORIO SUPERIORE (ponte)=> viaggiano come nervo
INTERMEDIO fino al ganglio genicolato e si dividono in: nervo GRANDE PETROSO (→ ganglio
PTERIGOPALATINO=> ghiandola lacrimale e mucosa nasale) e CORDA del TIMPANO (→ ganglio
SOTTOMANDIBOLARE=> ghiandola sottolinguale, sottomandibolare)
• gustative: papille gustative 2/3 ant lingua=> ganglio GENICOLATO=> nucleo del TRATTO SOLITARIO
(raggiunto anche da fibre glossofaringeo-3° post lingua e vago-epiglottide) e da qui a talamo controlaterale- S1
• motorie: da nucleo MOTORIO SOMATICO nel ponte ed emerge dal SOLCO BULBO-PONTINO=> passa per
il condotto uditivo interno e fuoriesce tramite foro STILOMASTOIDEO=> penetra nella PAROTIDE dando
ramo superiore ed inferiore per i muscoli “pellicciai” o mimici + stapedio, stiloioideo e ventre post del digastrico
** IMPORTANTE:
• neuroni del nucleo motorio per muscoli FRONTALE e ORBICOLARE OCCHIO (quindi superiori)=>
innervazione da area 4 (tramite fascio corticospinale) sia OMOLATERALE che CONTROLATERALE
[innervazione bilaterale]
• neuroni del nucleo motorio per altri muscoli=> SOLO da area 4 CONTROLATERALE
QUINDI:
• PARALISI CENTRALE: lesione fascio corticonucleare=> paralisi muscoli mimici META' INFERIORE
CONTROLATERALE (al fascio lesionato) + risparmio della muscolatura superiore (innervazione bilaterale)
• PARALISI PERIFERICA: lesione nucleo o nervo periferico=> paralisi muscoli mimici INTERA
MUSCOLATURA OMOLATERALE
NB nuclei facciali=> afferenze da TALAMO ed efferenze anche ai NUCLEI della BASE; questo spiega i movimenti mimici
emotivi (talamo) e abolizione della mimica o ipercinesie (gangli della base).
ESAME FUNZIONALITA' NERVO FACCIALE.
Ricercare:
• ASIMMETRIE: pieghe fronte, fessure palpebrali, rima buccale, solco naso-labiale
• far contrarre i muscoli: corrugamento fronte, chiusura occhi, mostrare denti, soffiare, fischiare
• discinesie (involontari) o povertà di movimento (amimia, acinesia, faccia a maschera)
• disfagia=> stiloioideo e ventre post digastrico
• iperacusia=> stapedio (serve a smorzare intensità dei suoni, allontana staffa da timpano)
LESIONI NERVO FACCIALE.
1 Paralisi PERIFERICA.
Lesione NUCLEO motorio o NERVO; si ha paralisi dell'intera muscolatura facciale OMOLATERALE:
• appianamento rughe della fronte e del solco nasolabiale
• occhio più aperto con epifora
• rima orale abbassata e obliqua

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 • incapacità a corrugare la fronte; LAGOFTALMO (incapacità a chiudere completamente l'occhio)
• FENOMENO DI BELL: chiudendo occhio, bulbo oculare ruota verso l'alto (fenomeno fisiologico) per
movimento associato tra orbicolare occhio e retto superiore con ESPOSIZIONE della parte INFERIORE della
CONGIUNTIVA; nel soggetto normale, non si vede la congiuntiva perché c'è la chiusura delle palpebre
• disartria per labiali e vocali
• disfagia; iperacusia; ageusia (2/3 ant lingua)
• segno di NEGRO: nel guardare in alto, bulbo oculare affetto ruota più in alto del controlaterale
• riflesso corneale assente
Cause: PARALISI DI BELL=> idiopatica; paralisi periferica bilaterale=> spesso nella sindrome di Guillain Barrè.
2 Paralisi CENTRALE.
Lesione fascio CORTICONUCLEARE; si ha paralisi META' INFERIORE CONTROLATERALE + risparmio parte
superiore; lesione=> CC (terzo inferiore area 4), capsula interna, ponte etc.
Quadro clinico:
• incapacità a gonfiare le guance; piega nasolabiale spianata; rima orale abbassata
==> VIII NC: VESTIBOLO-COCLEARE.
Fatto da 2 componenti:
• COCLEARE: nasce da ganglio spirale del Corti dell'orecchio interno=> nervo cocleare=> a livello del meato
acustico int si unisce al nervo vestibolare=> si dirigono verso l'angolo PONTO-CEREBELLARE e penetrano nel
tronco encefalico; fibre cocleari=> sinapsi su NUCLEI COCLEARI VENTRALE e DORSALE=> fibre da qui
DECUSSANO controlateralmente e salgono come LEMNISCO LATERALE e raggiungono i COLLICOLI
INFERIORI; da qui, verso il corpo GENICOLATO MEDIALE=> area uditiva primaria (41,42; lobo temporale)
• VESTIBOLARE: da ganglio vestibolare di SCARPA (prolungamenti su canali semicircolari nella rocca petrosa
del temporale) fino ai NUCLEI VESTIBOLARI SUP, INF, MEDIALE e LATERALE=> da qui connessioni con
MS (fascio vestibolo-spinale), cervelletto (fascio vestibolo-cerebellare), nuclei dei nn oculomotori (FLM) e
corteccia parietale (fascio vestibolo-talamo-corticale)
ESAME DEL NERVO ACUSTICO.
Ipoacusia, Anacusia (o Cofosi); alterazioni mono o bilaterali; clinicamente=> 3 tipi di ipoacusie:
• di TRASMISSIONE: orecchio ext e medio
• NEUROSENSORIALE: coclea o nervo cocleare
• CENTRALE: vie acustiche o corteccia uditiva
Prove:
• prova della VOCE: capacità di udire voce parlata normale e bisbigliata; si fa tappando un orecchio e poi l'altro; pz
girato per non vedere le labbra dell'esaminatore
• prova di WEBER: DIAPASON che vibra sul vertex; normale=> Weber indifferente (suono percepito in entrambe
le orecchie), Weber lateralizzato (suono udito meglio in orecchio malato-ipoacusia trasmissiva; suono udito meglio
nell'orecchio sano-ipoacusia neurosensoriale)
• prova di RINNE: rapporto di percezione del suono per via aerea e poi per via ossea; diapason posto sulla
mastoide=> quando non si percepisce più suono, si sposta davanti al meato acustico ext; Rinne positivo=> normale,
suono per via aerea udito per il doppio del tempo della via aerea; Rinne negativo=> ipoacusia trasmissiva, suono
percepito per un tempo maggiore per via ossea rispetto alla via area; Rinne positivo accorciato=> ipoacusia
neurosensoriale, positivo ma durata è accorciata nelle 2 vie
• AUDIOMETRIA
ESAME DEL NERVO VESTIBOLARE.
Valutare:
• NISTAGMO: movimento involontario ritmico degli occhi, a scosse o pendolari; componente lenta=> irritazione,
quindi “sbatte” verso il lato sano; Ny spontaneo è SEMPRE PATOLOGICO e indica irritazione dei nervi vestibolari
(periferico) o dei nuclei vestibolari (centrale); definizione=> in base alla DIREZIONE della fase RAPIDA:
orizzontale, verticale, rotatorio
• prova di ROMBERG: pz in piedi in posizione anatomica prima ad occhi aperti e poi ad OCCHI CHIUSI=>
ROMBERG+ quando ad occhi chiusi si ha LATEROPULSIONE, RETROPULSIONE o ANTEROPULSIONE;
qui è Romberg+ con lateropulsione verso il labirinto leso
NB mantenimento equilibrio=> sistema vestibolare, visivo, cerebellare e propriocettivo
• prova della MARCIA A STELLA: pz marciare più volte avanti e indietro, occhi aperti e chiusi; lesione
labirintica=> pz tende a deviare verso il lato lesionato
• prova delle BRACCIA TESE: pz seduto, occhi chiusi senza appoggio dorsale con braccia tese in avanti; lesione
labirintica unilaterale=> braccia o indici tendono a deviare verso il lato leso
• prova CALORICA e prova ROTATORIA (canali semicircolari)
* IMPORTANTE per sistema VESTIBOLARE=> distinguere:
• Sindrome ARMONICA: lesione PERIFERICA; prova braccia tese=> deviazione entrambi indici

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 OMOLATERALE alla lesione + Ny che batte verso il lato sano==> indici deviano verso la parte OPPOSTA a
dove batte il Ny
• Sindrome DISARMONICA: lesione CENTRALE; prova braccia tese=> deviazione entrambi indici
CONTROLATERALE alla lesione + Ny che batte verso il lato sano==> indici deviano verso la STESSA PARTE
di dove batte il Ny
LESIONI VIII NC.
In primis=> ipoacusia:
• toni BASSI: lesione PERIFERICA
• toni ALTI: lesione CENTRALE
Tra le sindromi che lo coinvolgono=> SINDROME ANGOLO PONTO-CEREBELLARE da NEURINOMA dell'8° NC:
• se bilaterale=> neurofibromatosi multipla
• clinica: ipo/anacusia per toni alti (lesione centrale), tinnito e vertigini ricorrenti
• poi (crescita tumore)=> dolore e anestesia omolaterali della faccia + perdita riflesso corneale (5°NC) + paralisi
periferica del nervo facciale
==> IX NC: GLOSSOFARINGEO.
Nervo misto:
• motorio: da nucleo AMBIGUO (in comune con 10° e 11°NC) sul BULBO=> fuoriuscita dal cranio dal forame
giugulare innervazione muscolatura FARINGE e PALATO MOLLE
• parasimpatico: da nucleo SALIVATORIO INFERIORE=> come Nervo TIMPANICO ed escono come nervo
PICCOLO PETROSO=> raggiunge ganglio OTICO: PAROTIDE
• gustativa: 3° POST della lingua
• sensibilità: viscerale (lingua, faringe, tonsille palatine) e somatica (cute orecchio); origine da gangli PETROSI=>
terminano su nucleo del TRATTO SOLITARIO (sensibilità gustativa)
ESAME FUNZIONALITA' GLOSSOFARINGEO.
Si valuta tramite il RIFLESSO FARINGEO: stimolazione della parete posteriore del faringe tramite, per esempio, un
abbassalingua; se c'è lesione del nervo:
• disfagia; ptosi flaccida omolaterale del palato molle
• movimento a TENDINA: segno di VERNET; deviazione verso il lato SANO della parete posteriore del faringe
quando pz pronuncia lettera “A”
• assenza del riflesso faringeo o del vomito
• ageusia 3° post lingua; emianestesia porzione craniale faringe, tonsille e base della lingua
==> X NC: VAGO.
Nervo misto:
• motorio: origine da nucleo AMBIGUO sul bulbo=> innervazione faringe (plesso faringeo per costrittori), palato
molle, laringe (laringeo sup=> cricotiroideo e mucosa laringe sopra corde vocali; laringeo inf o ricorrente=> tutti
gli altri muscoli)
• parasimpatiche motorie: muscolatura LISCIA di cuore, trachea, bronchi, visceri addominali; dal nucleo
MOTORE DORSALE DEL VAGO e raggiungono i vari visceri (stomaco, fegato, reni, surreni, milza, pancreas,
tenue e colon fino al trasverso)
• gustativa: epiglottide
• sensibilità somatica: cute faccia post orecchio, parete post canale uditivo ext, timpano, dura madre (nervo meningeo
posteriore)
ESAME FUNZIONALITA VAGO: come glossofaringeo, tramite evocazione del riflesso faringeo.
LESIONI VAGO:
– BILATERALI=> incompatibili con la vita.
– MONOLATERALI=> deficit motilità faringo-laringo-palatina:
• disfonia; disfagia; disartria
• assenza riflesso faringeo; alterazioni funzioni autonomiche
==> XI NC: ACCESSORIO.
ESCLUSIVAMENTE motorio; presenta 2 radici:
• CRANICA: deriva da nucleo AMBIGUO
• SPINALE: deriva da neuroni del corno anteriore dei primi 5-6 mielomeri del MS
Appena uscito dal cranio=> divisione in 2 rami:
• interno: fibre craniche; si unisce al nervo vago
• esterno=> NERVO ACCESSORIO SPINALE; innerva STERNOCLEIDOMASTOIDEO e parte SUP del
TRAPEZIO
ESAME DEL NERVO ACCESSORIO.
Si valuta solo la componente spinale, quindi:
• sternocleidomastoideo: superficie ant manubrio sterno + terzo mediale clavicola + processo mastoideo del

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 temporale; copre fascio vascolonervoso del collo; funzioni:
1. contrazione monolaterale=> FLESSIONE OMOLATERALE + ROTAZIONE CONTROLATERALE testa
2. contrazione bilaterale=> FLESSIONE in AVANTI testa
3. se prende testa come punto fisso=> muscolo INSPIRATORIO
• trapezio: 3° mediale linea nucale superiore + protuberanza occipitale + processi spinosi da C7-T12 + 3° laterale del
margine post della clavicola, spina della scapola, margine mediale dell'acromion; funzioni:
1. ELEVAZIONE + ADDUZIONE SPALLA
2. ESTENSIONE + ROTAZIONE CONTROLATERALE testa
Valutazione:
• sternocleidomastoideo: chiedere a pz di RUOTARE testa CONTRO RESISTENZA; es testare SCM di SX=>
poggiare mano sx su lato dx della mandibola del pz + chiedere di ruotare capo verso dx (rotazione controlaterale) +
con mano dx palpare SCM di sx per valutare efficienza del muscolo; paralisi unilaterale=> difficoltà alla rotazione
controlaterale; paralisi bilaterale=> atrofia muscolare + pz supino non riesce ad alzare la testa
• trapezio: mani su spalle del pz, chiedere di ELEVARE le spalle CONTRO RESISTENZA; lesione=> difficoltà
Quindi=> lesione 11° NC: deficit muscolo OMOLATERALE.
==> XII NC: IPOGLOSSO.
Nervo MOTORIO della lingua; nucleo di origine=> porzione inferiore del bulbo; fuoriesce dal cranio attraverso canale
dell'ipoglosso su osso occipitale, discende lungo il collo fino all'angolo della mandibola=> si dirige in avanti verso la lingua;
innervazione:
• GENIOGLOSSO: fibre posteriori=> PROTRUSIONE lingua; fibre anteriori=> RIENTRO lingua
• STILOGLOSSO: contrazione monolaterale=> tira lingua in alto e indietro
ESAME DEL NERVO IPOGLOSSO.
Si chiede al pz di aprire la bocca e di protrudere la lingua e spingerla a dx e sx; lesioni:
• lingua in sede: deviazione CONTROLATERALE alla lesione
• lingua protrusa: deviazione OMOLATERALE alla lesione
• valutare: disfagia, disfonia, fascicolazioni, atrofia

*** SINDROMI DA LESIONE PERIFERICA COMBINATA DI NERVI CRANICI ***

1 Sindrome della PARETE LATERALE del SENO CAVERNOSO:
• lesione 3°, 4°, 6° e branca oftalmica 5° NC
• clinica: oftalmoplegia dolorosa
• per tumori regione sellare, aneurismi carotide interna, trombosi seno cavernoso
2 Sindrome PARASELLARE:
• comprende sindrome della fessura sfenoidale + sindrome apice orbitario
• lesione da 2° a 6° NC; clinica: oftalmoplegia dolorosa + amaurosi progressiva
3 Sindrome APICE della ROCCA:
• anche “Sindrome di GRADENIGO”; lesione 6° (diplopia) e 5° (nevralgia) NC
• consegue a otite purulenta o frattura dell'apice della rocca
4 Sindrome ANGOLO PONTO-CEREBELLARE:
• lesione 5°, 7° e 8° NC; neurinoma nervo acustico
5 Sindrome FORO LACERO POSTERIORE:
• “Sindrome di VERNET”; lesione 9°, 10° e 11° NC che fuoriescono tramite foro lacero post (o forame giugulare)
• clinica: emianestesia faringo-laringo-palatina + paralisi corda vocale, palato molle, sternocleidomastoideo e
trapezio + ageusia 3° post lingua
• traumi, tumori del glomo giugulare
6 Sindrome SICARD COLLET:
• traumi foro lacero posteriore (9°, 10° e 11° NC) + forame condiloideo (12° NC)
• clinica: come sindrome foro lacero posteriore + emiparesi lingua
7 Sindrome di VILLARET:
• lesione 9°, 10°, 11°, 12° NC + simpatico cervicale; sindrome Sicard-Collet + sindrome Claude-Bernard-Horner
8 Sindrome di TAPIA:
• lesione 10°, 12° NC, a volte anche 11° NC
• emiparesi lingua + voce bitonale (nervo laringeo ricorrente)
9 Sindrome di GARCIN-BERTOLOTTI:
• lesione unilaterale da 3° a 12° NC per SARCOMA del basicranio

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 MIDOLLO SPINALE
Anatomo-fisiologia.
Midollo spinale (MS)=> contenuto nel canale vertebrale; va dal forame occipitale fino al margine superiore di L2; in
sezione trasversa:
– porzione ext=> sostanza BIANCA; fasci di fibre:
• ASCENDENTI
• DISCENDENTI
Sostanza bianca=> divisa (dalle corna ant e post) in CORDONI:
• ANTERIORI
• LATERALI
• POSTERIORI
NB Fasci importanti clinicamente:
• discendente: fascio corticospinale
• ascendente: fascicolo gracile e cuneato, spinotalamico
laterale e spinocerebellare
– porzione centrale=> sostanza GRIGIA; forma di H grossolana;
comprende:
• CORNA ANT: formate da pirenofori dei MN spinali=> assoni formano le radici anteriori
• CORNA POST: qui arrivano i prolungamenti centripeti delle cell a T
• COMMESSURA CENTRALE: all'int c'è il canale ependimale
MS=> suddiviso in MIELOMERI: ogni mielomero=> “fettina” di MS da cui nascono e arrivano radici ant e post dei nn
spinali; a scopo clinico=> METAMERO: processo spinoso del corpo vertebrale per individuare il mielomero.
IMPORTANTE: stabilire corrispondenza tra mielomero e metamero=> regola:
• sottrarre 1: mielomeri regione cervicale inferiore
• sottrarre 2: mielomeri regione toracica superiore
• sottrarre 3: mielomeri regione toracica inferiore
es mielomero D12=> corrisponde a metamero D9 [mielomero 12-3= metamero 9] perché più in alto
IMPORTANTE: corna anteriori formano 2 RIGONFIAMENTI:
1. CERVICALE C4-D2: arti superiori
2. LOMBOSACRALE L3-S3: arti inferiori; parte inferiore costituisce l'EPICONO (L5-S2) che si continua nel
CONO TERMINALE (S3-S5)
NB sotto L2 (termine MS)=> CAUDA EQUINA: contiene soltanto radici ant e post da L2 a S5.
=> FASCIO CORTICOSPINALE. (cordone laterale + anteriore MS)
Formato da assoni delle cell piramidali giganti di Betz dell'area 4 motoria; decussatio pyramidum a livello bulbare=>
discende come fascio corticospinale LATERALE lungo il cordone laterale CONTROLATERALE nel MS=> sinapsi
con alfa MN.
Una parte di tale fascio NON si incrocia e scende come fascio corticospinale ANTERIORE o diretto=> si INCROCIA
controlateralmente attraverso la COMMESSURA ANT del MS, facendo sinapsi con alfa MN delle corna anteriori
controlaterali.
IMPORTANTE: fibre piramidali del fascio corticospinale laterale:
• per rigonfiamento lombosacrale=> fibre situate all'ESTERNO
• per rigonfiamento cervicale=> fibre situate all'INTERNO
infatti=> patologia subacuta o cronica che comprime il MS a livello CERVICALE=> all'inizio segni piramidali
SOLO agli ARTI INFERIORI, poi quando la compressione colpisce le fibre più interne, anche segni piramidali
degli ARTI SUPERIORI
=> FASCICOLO GRACILE e CUNEATO. (cordoni posteriori MS)
Chiamati anche fasci di GOLL e BURDACH; trasportano info sensitive tattili discriminative/epicritiche, pallestesiche-
chinestesiche-batiestesiche (propriocettive); fascicoli decorrono lungo i CORDONI POSTERIORI OMOLATERALI del
MS e terminano sui nuclei omonimo bulbari.
Dai nuclei bulbari=> INCROCIO controlateralmente e risalgono verso il talamo come LEMNISCO MEDIALE.
=> FASCIO SPINOTALAMICO. (cordone anteriore e laterale MS)
Fasci spinotalamici laterali salgono lungo i cordoni laterali e anteriori del MS e trasportano info sensitive protopatiche,
termiche, dolorifiche della metà CONTROLATERALE del corpo, dato che decussano subito dopo essere entrate nel MS
e risalendo come LEMNISCO SPINALE.
IMPORTANTE=> fibre spinotalamiche dalle regioni SACRALI=> occupano posizione ESTERNA rispetto a fibre da
regione toracica e cervicale; per questo, per patologie che si sviluppano all'INTERNO del MS=> NON riguarda
dermatomeri sacrali (perineo, scroto, sella)=> “RISPARMIO SACRALE”.
=> FASCIO SPINOCEREBELLARE. (cordoni laterali MS)
Ci sono 2 fasci (posteriore diretto e anteriore crociato-doppio incrocio) che decorrono lungo i cordoni laterali del MS e
portano info propriocettive INCOSCIENTI della metà OMOLATERALE del corpo.

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 ** LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE **
Le lesioni possono interessare il midollo:
• dall'esterno=> EXTRAMIDOLLARI
• dall'interno=> INTRAMIDOLLARI
Diagnosi differenziale=> basata sul DOLORE:
• lesioni extramidollari: presente=> per strutture intorno al MS ricche di nocicettori (vasi, dura madre etc)
• lesioni intramidollari: può mancare perché parenchima nervoso non presenta nocicettori
Sintomatologia dipende da: localizzazione ed estensione del danno, tipo di lesione e rapidità di sviluppo.
==> SINDROMI MIDOLLARI.
Interessamento sul piano TRASVERSALE:
• sostanza GRIGIA=> SINDROME SEGMENTARIA [segmenti]; ventrale, dorsale, ventrale e dorsale
(centromidollare)
• sostanza BIANCA=> SINDROME CORDONALE [cordoni]; antero-laterale, latero-posteriore, posteriore
• entrambe
Interessamento sul piano LONGITUDINALE: uno o più mielomeri (cervicali, dorsali o lombosacrali).
=> Sindromi SEGMENTARIE:
1 Sindrome SEGMENTARIA VENTRALE.
Interessa le CORNA ANTERIORI; quadro clinico: [lesione 2° MN]
• paralisi flaccida dei muscoli innervati dai segmenti midollari lesi
Es: SLA; sindrome dell'arteria spinale anteriore (infarto midollare dei 2/3 ant del MS; paralisi flaccida + anestesia
termodolorifica 2-3 mielomeri sotto il livello lesionale-per fibre dolorifiche che risalgono prima di fare sinapsi).
2 Sindrome SEGMENTARIA DORSALE.
Interessa le CORNA POSTERIORI; quadro clinico:
• ipo/anestesia termodolorifica
• integrità della sensibilità profonda o pallestesica
“DISSOCIAZIONE SIRINGOMIELICA”
• ipo/areflessia propriocettiva
3 Sindrome SEGMENTARIA CENTROMIDOLLARE (o ventrale e dorsale).
Clinica=> contemporaneo interessamento di corna ANTERIORI e POSTERIORI; se
interessa “CORNO LATERALE” tra C8-L2 formato da neuroni pregangliari
simpatici=> disturbi trofici.
Clinicamente=> S SIRINGOMIELICA:
• dissociazione siringomielica: interessamento della sola sensibilità
termodolorifica BILATERALE
=> Sindromi CORDONALI:
1 Sindrome CORDONALE ANTERO-LATERALE.
Interessamento del cordone antero-laterale=> vie PIRAMIDALI + fasci
SPINOTALAMICI + fasci SPINOCEREBELLARI.
Quadro clinico:
• deficit MOTORIO OMOLATERALE (piramidali)
• ipo/anestesia termodolorifica e tattile protopatica
CONTROLATERALE (spinotalamico)
• disturbi coordinazione ed equilibrio=> rari
cause: traumi, neoplasie, malattia demielinizzante, siringomielia,
degenerative, vascolari, ernie discali
2 Sindrome CORDONALE LATERO-POSTERIORE.
Interessamento cordoni laterali (vie PIRAMIDALI) e posteriori (gracile e
cuneato); è il tipico quadro della “mielosi funicolare” o S neuro-anemica di
Lichteim.
Quadro clinico:
• parestesie, deficit sensibilità profonda con atassia e ipotonia (cordoni
posteriori)
• paresi, iperreflessia, Babinski (piramidali)
3 Sindrome CORDONALE POSTERIORE.
Interessamento dei fascicoli gracile e cuneato=> sensibilità propriocettiva e
tattile epicritica OMOLATERALI; mantenute le sensibilità tattile protopatica e
termodolorifica=> “DISSOCIAZIONE della SENSIBILITA' di TIPO
TABETICO”: (vs dissociazione siringomielica)
• ipo/anapallestesia, ipochinestesia, ipobatiestesia, stereoagnosia,
ipobarestesia (senso della pressione) e diminuita discriminazione della

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 localizzazione tattile (rivedi sensibilità propriocettiva)
• atassia sensitiva con Romberg+ (vs cerebellare)
• lesioni irritative=> parestesie, formicolii, segno di LHERMITTE (disestesie tipo scarica elettrica lungo la
colonna vertebrale, scatenate da movimenti bruschi del capo)
cause: SM, deficit B12, sifilide, HIV, tumori, ischemie arteria spinale posteriore (1/3 post del MS)
NB TABE DORSALE: lesione sifilitica delle radici posteriori con danno alle fibre propriocettive; clinica=> atassia
sensitiva statica e dinamica, Romberg+, areflessia, ipotonia, ipotrofia.

=> Sindrome da SEZIONE TRASVERSA COMPLETA.

Interessamento di un mielomero completo; conseguenze=> PERDITA di TUTTE le funzione MOTORIE, SENSITIVE
ed AUTONOMICHE sotto la lesione.
NB termine “MIELITE TRASVERSA”=> casi infiammatori; sennò sarebbe meglio usare “MIELOPATIA” trasversa.
Se lesione ha INIZIO BRUSCO=> SHOCK SPINALE o diaschisi: paralisi flaccida con areflessia propriocettiva e ipotonia
muscolare con ipo/anestesia; inoltre=> perdita di ritenzione urinaria (incontinenza) e anale (stipsi).
Quadro clinico:
• sindrome sensitiva spinale completa: perdita sottolesionale di tutte le sensibilità
• lesione SOPRA C3: rischio di insufficienza respiratoria per paralisi diaframma (nervo frenico C3-C5)
• dopo 2-4 settimane=> diaschisi: ritorno dell'attività riflessa con iperreflessia propriocettiva, clono e Babinski
Cause: traumi midollari, ferite, fratture vertebrali patologiche (metastasi),
infiammazioni, infezioni, neoplasie.

=> Sindrome da EMISEZIONE TRASVERSA o di BROWN-SEQUARD.

Sezione di metà mielomero; conseguenze:
1. PARALISI SPASTICA OMOLATERALE con iperreflessia, Babinski,
clono (perdita inibizione circuito gamma); lesione tratto corticospinale
2. ATASSIA SENSITIVA OMOLATERALE (Romberg+) e PERDITA
sensibilità PROPRIOCETTIVA; lesione fascicoli gracile e cuneato
3. IPO/ANESTESIA TERMODOLORIFICA CONTROLATERALE;
lesione fascio spinotalamico
Associazione con altri quadri neurologici in base al livello lesionale; es C4=>
sindrome di Claude Bernard Horner omolaterale (miosi, enoftalmo, ptosi
palpebrale, anidrosi).

=> Sindrome dell'EPICONO (L5-S2).

Quadro clinico:
• deficit ESTENSIONE COSCIA + FLESSIONE GAMBA=> paralisi mm posteriori della coscia
• deficit FLESSO-ESTENSIONE PIEDE (steppage) + piedi ARTIGLIO=> paralisi TUTTI mm gamba + piedi
• riflessi achillei aboliti; riflessi rotulei conservati
• disturbi SENSITIVI=> dermatomeri L5-S2: faccia anteroext e post gamba + faccia post coscia
come lesione del Nervo Ischiatico (ndr)

=> Sindrome del CONO TERMINALE (S3-S5).

Quadro clinico:
• PARALISI FLACCIDA VESCICA=> incontinenza urinaria
• incontinenza rettale; erezione impossibile; abolizione orgasmo;
• anestesia regione SELLARE (ano, uretra, perineo, genitali)
• assenza riflessi anale e bulbo-cavernoso

=> Sindrome della CAUDA EQUINA.

Cauda equina=> fascio di fibre formato dalle radici spinali (ant e post) da L2 a S5; dal punto di
emergenza midollare si portano in basso verso il rispettivo forame di coniugazione (uscita).
Sintomatologia: DOLORE RADICOLARE nel territorio dello SCIATICO esacerbato da tosse e
starnuti; cause=> tumori, ernie discali, aracnoiditi fibro-adesive, meningiti linfomatose e neoplastiche.
Sindrome:
• COMPLETA: tutte le radici; paraplegia flaccida, dolore radicolare, anestesia globale arti inferiori fino alla radice
delle cosce (anestesia a SELLA: perineo e genitali), scomparsa riflessi osteotendinei, disturbi vescicali
• INCOMPLETA=> presenta 3 varianti:
1. ALTA L2-L4: paralisi flaccida del QUADRICIPITE, iporeflessia rotuleo, ipoestesia faccia ant coscia e faccia

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 anteromediale gamba (come blocco del N femorale)
2. MEDIA L5-S2: paralisi muscoli innervati dallo sciatico (flesso-estensione del piede, estensione coscia),
iporeflessia achilleo, ipoestesia distretti corrispondenti (faccia anterolat e post gamba, piede, faccia post coscia)
3. BASSA S3-S5: NO deficit MOTORI; anestesia a sella, disturbi genito-urinari, assenza riflessi anale e bulbo-
cavernoso
IMPORTANTE=> DD tra lesione del cono midollare (epicono + cono terminale) e della cauda equina:
• lesioni del cono: prevalenza disturbi AUTONOMICI, anestesia a SELLA, Babinski, ipo/areflessia achillea;
bilateralità + simmetricità sintomi
• lesioni cauda equina: ipo/areflessia rotulea

=> Sindrome da COMPRESSIONE MIDOLLARE.

Dovuta comunemente da TUMORI EXTRAMIDOLLARI come NEURINOMI (derivano da guaine nervose) e
MENINGIOMI (derivano da leptomeningi).
Quadro clinico:
• DOLORE radicolare MONOLATERALE esacerbato da tosse, sforzi muscolari e defecatori, posizione supina
• IPOESTESIA nella sede del dolore
• costante presenza di disturbi sfinterici
• rachicentesi=> “blocco spinale” (blocco liquorale)
NB Tumori INTRAMIDOLLARI: sono più rari; NO dolore radicolare, NO precoce blocco liquorale.

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 TRONCO CEREBRALE
Anatomo-fisiologia.
Tronco cerebrale=> bulbo, ponte e mesencefalo; collega il diencefalo al MS; contiene:
• nuclei nn cranici da 3° a 12°
• fibre nn cranici
• fasci sensibilità superficiale e profonda che ascendono da MS al talamo e CC
• vie piramidali ed extrapiramidali
• sostanza reticolare=> media reazione di risveglio e stato di vigilanza
• centri vegetativi che controllano: Pa, FC, respirazione, funzioni gastrointestinali e sfinteriche
• centri per oculomozione
• fibre vegetative discendenti dall'ipotalamo
Irrorazione=> tramite CIRCOLO VERTEBRO-BASILARE; in sezione frontale=> tronco cerebrale:
• PIEDE: porzione basale, ant
• TEGMENTO: porzione dorsale, post
• TETTO: solo a livello del mesencefalo, sopra acquedotto di Silvio; COLLICOLI SUP (visive) e INF (uditive)
IMPORTANTE: una lesione UNILATERALE del tronco cerebrale darà una SINDROME ALTERNA o crociata=>
• deficit nervi cranici OMOLATERALE + deficit motori/sensitivi CONTROLATERALI
Deficit omolaterale nn cranici=> nervi cranici escono dal cranio dallo stesso lato del tronco di origine (tranne 4°, unico
crociato); deficit controlaterale motorio/sensitivo=> vie crociate rispetto all'emisoma.
ESAME CLINICO.
Sospetta lesione del tronco cerebrale=> quesiti:
1 lesione è su bulbo, ponte o mesencefalo? Ricerca di sintomi da lesione di specifici nn cranici:
• deficit 3° nc=> lesione mesencefalica
• deficit 7° nc=> lesione pontina
NB nuclei dei nervi cranici:
• mesencefalo: 3° e 4°
• ponte: 6°, 7° e 5° (si estende anche su mesencefalo e bulbo)
• bulbo: 8°, 9°, 10°, 11°, 12°
2 lesione è VENTRALE o DORSALE, mediale o laterale?
• Ventrale: fascio corticospinale e corticonucleare ==> vie motorie
• dorso laterale: fascio spinotalamico, spinocerebellare ==> sensibilità superficiale + propriocettiva incosciente
• dorso mediale: lemnisco mediale, fascicolo longitudinale mediale ==> sensibilità propriocettiva cosciente
• centrale: sostanza reticolare
IMPORTANTE=> determinare se lesione è:
• INTRASSIALE: colpisce direttamente il parenchima del tronco cerebrale; lesione tratti ascendenti e discendenti
• EXTRASSIALE: crescendo può comprimere il pranchima con iniziale deficit dei nn cranici e poi dei tratti
ascendenti e discendenti (crescendo)
PRINCIPALI SEGNI CRITICI DI LESIONI DEL TRONCO CEREBRALE.
-- PIEDE (ventrale):
• deficit motilità volontaria arti controlaterali (corticospinale) + deficit sopranucleare nn cranici (corticonucleare)
-- TEGMENTO (dorsale):
• dorsale: deficit rispettivi nuclei nn cranici
• mediale: turbe movimenti coniugati occhi su piano orizzontale (FLM) + deficit propriocezione (lemnisco mediale)
• laterale: deficit sensibilità termodolorifica controlaterale (spinotalamico laterale)
• centrale: sostanza reticolare
– TETTO (mesencefalo):
• collicolo superiore: alterazione movimenti coniugati oculari su piano verticale + riflesso fotomotore
• collicolo inferiore: sordità
IMPORTANTE=> SINDROME ALTERNA: sindrome clinica dovuta a ischemia del tronco encefalo caratterizzata da
coinvolgimento omolaterale alla lesione di uno/più nn cranici, associato a sintomatologia sensitiva/motoria dell'emisoma
controlaterale.
** SINDROMI ALTERNE **
=> SINDROMI BULBARI.
1 Sindrome Bulbare MEDIANA.
Definita anche “Sindrome Alterna IPOGLOSSO-LEMNISCO-PIRAMIDALE” per
occlusione arteria spinale anteriore:
• tratto corticospinale=> emiparesi
• lemnisco mediale=> ipopallestesia, ipobatiestesia
• nucleo ipoglosso=> paresi + emiatrofia metà omolaterale della lingua

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2 Sindrome Bulbare DORSOLATERALE o della fossetta laterale del bulbo.
Chiamata SINDROME DI WALLENBERG per occlusione dell'arteria cerebellare
postero-inferiore (PICA); presenza di 6 manifestazioni cliniche (insieme o diverse
combinazioni) per paralisi di 9°, 10° e 11° nc:
1. ipoanestesia termodolorifica arti e tronco controlaterali (spinotalamico
laterale)
2. ipoestesia facciale termodolorifica omolaterale (tratto discendente
trigemino)
3. sindrome di Horner omolaterale
4. atassia arti omolaterali
5. Ny orizzontale e rotatorio, che batte sul lato della lesione, con nausea
6. singhiozzo
Altre manifestazioni cliniche possibili: disfagia, disfonia (paralisi faringo-laringea
per interessamento 9° e 10° nc), perdita sensibilità gustativa della metà omolaterale della lingua (nucleo del tratto solitario).
Può presentarsi con forme ESTENSIVE:
• rostrali=> 6° e 7° nc: diplopia e paresi facciale
• caudali=> 11° nc: paralisi sternocleidomastoideo e trapezio
• ventrali=> vie piramidali: emiparesi controlaterale
3 Sindrome Bulbare LATERALE ESTENSIVA: paralisi corda vocale e velo palatino omolaterali + disfagia grave.
4 Sindrome Bulbare LATERALE PARZIALE.
Sono forme di Wallenberg INCOMPLETE; ricordiamo:
1. Sindrome di AVELLIS: lesione nucleo ambiguo (9°, 10° nc) con paralisi faringo-laringo-palatina omolaterale
2. Sindrome di SCHMIDT: lesione nucleo ambiguo, 11° e 12° nc con paralisi faringo-laringo-palatina,
sternocleidomastoideo, trapezio, emilingua omolaterali (Avellis + 11 e
12 nc)
3. Sindrome di JACKSON: emiparesi + emianestesia termodolorifica e
superficiale controlaterale + come S di Schimdt

=> SINDROMI PONTINE.

1 Sindrome Pontina INFERIORE.
Chiamata anche Sindrome di MILLARD GUBLER; quadro clinico:
• lesione tratto corticospinale=> emiparesi brachio-crurale
controlaterale
• lesione nucleo 6° e 7° nc=> paralisi periferica facciale omolaterale +
diplopia
2 Sindrome Pontina DORSALE.
In base ai nuclei interessati=> 3 tipi:
1. parte INFERIORE: paralisi periferica omolaterale 7° e 6° nc
(esotropia) + sordità e acufeni (8° nc) + emiparesi controlaterale
2. parte MEDIA: ipoanestesia termodolorifica emifaccia omolaterale e paralisi muscoli masticatori omolaterali
(lesione nucleo principale trigemino) + ipo/anestesia brachiocrurale controlaterale (“SINDROME ALTERNA
SENSITIVA”)
3. parte SUPERIORE: Foville superiore; paralisi sguardo laterale (FLM) + emiparesi brachiocrurale
controlaterale + emianestesia superficiale e profonda controlaterale + disturbi cerebellari omolaterali
3 Sindrome Pontina LATERALE.
Sindrome di Marie-Fox o dell'arteria cerebellare anteriore inferiore (AICA); quadro clinico:
• atassia cerebellare + deficit facciale omolaterali
• ipoestesia termodolorifica controlaterale

=> SINDROMI MESENCEFALICHE.

1 Sindrome VENTRALE.
Chiamata SINDROME DI WEBER; quadro clinico:
• emiparesi facio-brachio-crurale controlaterale
• paralisi 3° nc (exotropia, ptosi palpebrale, midriasi)
Possono associarsi emianestesia tattile, termica e dolorifica controlaterale=> S
di Weber ALLARGATA (fascio spinotalamico).
Può diventare DOPPIA=> interessamento di entrambi i peduncoli cerebrali:
tetraplegia + paralisi bilaterale 3° nc.

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2 Sindrome TEGMENTALE (post).
Chiamata anche SINDROME DI BENEDIKT; quadro clinico:
• paralisi omolaterale 3° nc
• tremori e movimenti involontari
• ipopallestesia e ipobatiestesia controlaterali
• emiparesi controlaterale
3 Sindrome DORSALE o del tetto o COLLICOLARE. [immagine]
Chiamata SINDROME DI PARINAUD; quadro clinico:
• paralisi sguardo verticale verso l'alto (collicoli superiori)
• se si estende al corpo genicolato laterale=> emianopsia laterale
omonima
• se coinvolge anche collicoli inferiori=> “sordità mesencefalica”

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 CORTECCIA CEREBRALE
=> Sostanza GRIGIA.
Corteccia cerebrale (CC)=> strato di sostanza GRIGIA che riveste il cervello; emisferi cerebrali (telencefalo) + tronco
cerebrale e cervelletto=> ENCEFALO; ricopre la sostanza bianca.
Corteccia=> 6 strati o lamine cellulari: (ext=> int)
1. molecolare
2. granulare ext
3. piramidale ext
4. granulare int
5. piramidale int
6. polimorfo
Tipi di cell prevalenti:
1. cell PIRAMIDALI GIGANTI: grandi
2. cell GRANULI: piccole
=> Sostanza BIANCA.
Sotto la CC; costituita da fibre/assoni MIELINICI divise in:
1 Fibre ASSOCIATIVE.
Costituiscono maggior parte della sostanza bianca e connettono AREE corticali dello
STESSO EMISFERO; divise in:
• corte: aree corticali adiacenti; chiamate anche ARCUATE o ad U
• lunghe: vari lobi; raggruppate in fasci principali:
1. CINGOLO: sistema limbico; connette lobo frontale e temporale
2. FLM SUP=> porzione fronto-temporale: “FASCICOLO ARCUATO”
(connette aree Brocà-frontali e Wernicke-temporali)
3. FLM INF: connette lobo temporale e occipitale
4. Fascicolo UNCINATO: connette lobo frontale e temporale
5. Fascicoli Occipito-Frontale SUP e INF
6. Fascicolo Occipitale Verticale
Tali connessioni formano una massa di sostanza bianca definita CENTRO SEMIOVALE
Attraverso tali fibre associative=> TUTTE le aree CORTICALI importanti possono cooperare intimamente, scambiandosi
messaggi nervosi ed elaborando info provenienti da aree diverse del cervello.
2 Fibre COMMESSURALI.
Disposte a PONTE tra i 2 EMISFERI; costituiscono:
• CORPO CALLOSO: lamina di sostanza bianca convessa in senso
antero-post; funzioni=> permettere che un'info depositata in un
emisfero sia disponibile per la corrispondente parte corticale
dell'emisfero opposto
• COMMESSURA IPPOCAMPALE: fibre che associano i 2
ippocampi
• COMMESSURA ANTERIORE: sottile fascio orizzontale che
connette bilateralmente le aree del sistema olfattivo (da un lobo
temporale ad un altro)
3 Fibre PROIETTIVE.
Ci sono 2 tipi:
• EFFERENTI: originano da aree corticali=> vanno su nuclei base, talamo, nuclei tronco cerebrale e MS; decorrono
nella parte anteriore del braccio posteriore della capsula interna
• AFFERENTI: provengono dal talamo e si distribuiscono ad aree corticali; alcune provengono da cervelletto e
corpi mammillari
Le fibre proiettive formano, tra CC e capsula interna, la CORONA RADIATA.
Capsule nel telencefalo:
• Capsula INTERNA: fibre afferenti ed efferenti; tra talamo, lenticolare e caudato
• Capsula ESTERNA: tra putamen e claustrum; fibre da aree motorie corticali fino ai nuclei del tegmento
mesencefalico (sistemi cortico-tegmentali)
• Capsula ESTREMA: tra claustrum e corteccia insulare; fibre associative che collegano aree insulari con CC
frontale e temporale
=> EMISFERI CEREBRALI.
Separati medialmente e in profondità dalla SCISSURA INTEREMISFERICA in cui penetrano le meningi;
NON sono SIMMETRICI; ogni emisfero=> 3 facce:
• INFERIORE: poggia su pavimento di fosse craniche ant e media e sul tentorio del cervelletto
• ESTERNA: convessa, corrisponde alla volta cranica
• MEDIALE/INTERNA: connessa a quella del lato opposto tramite fibre COMMESSURALI

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NB superficie emisferi=> IRREGOLARE per presenza di rilievi e solchi:
• rilievi più evidenti=> CIRCONVOLUZIONI
• solchi più profondi=> SCISSURE (Silvio, Rolando)
1 Faccia LATERALE.
Suddivisa in 4 LOBI (frontale, parietale, temporale, occipitale) dalla scissura CENTRALE di Rolando e LATERALE di
Silvio; nella profondità della scissura di Silvio=> INSULA (considerata come 5° lobo cerebrale).
Lobi:
• FRONTALE: 3 circonvoluzioni orizzontali (1°, 2° e 3°) e 1 verticale (circonvoluzione frontale ascendente=> area
motoria)
• PARIETALE: percorso da solco interparietale a T; tra T e scissura di
Rolando=> circonvoluzione parietale ascendente (area sensitiva)
• TEMPORALE: 3 circonvoluzioni=> T1, T2, T3
• OCCIPITALE: 3 circonvoluzioni=> O1, O2, O3
2 Faccia MEDIALE.
Presenta la scissura del cingolo che segue la curva del corpo calloso e delimita il
GIRO DEL CINGOLO.
3 Faccia INFERIORE.
Presenta T1-T3.
4 Lobo LIMBICO.
Insieme di: giro del cingolo + istmo + giro ippocampale + amigdala + nuclei del
setto; collegato a funzioni emozionali, motivazionali e apprendimento.
=> AREE CORTICALI.
Suddivise in 3 grandi gruppi:
1 MOTORIE: connesse con esecuzione e controllo del movimento; 4 e 6
2 SENSITIVE: aree recettive deputate a raccogliere stimoli relativi a diverse
forme di sensibilità; distinte in:
• PRIMARIE: ove giungono fibre di proiezione di nuclei sensitivi specifici;
S1 (3,1,2), V1 (17), U1 (41), olfattoria primaria (34; metà mediale lobo
temporale), gustativa primaria (43, opercolo frontoparietale)
• SECONDARIE e TERZIARIE: adiacenti alle primarie; sono aree
sensitive di ordine superiore; gruppi di neuroni altamente specializzati
capaci di integrare messaggi da una o più vie sensitive-sensoriali; es aree
5 e 7 + 39 e 40=> area associativa posteriore; V1 è circondata da aree 18 e
19 (secondarie)
3 ASSOCIATIVE: aree corticali con funzioni integrative di ordine superiore;
servono ad associare ingresso sensoriale con uscita motoria=> processi mentali
tra arrivo dell'info sensitivo-sensoriale e conseguente risposta motoria; info
sensitive ricevute e analizzate in aree sensitive primarie=> inviate ad aree ASSOCIATIVE POSTERIORI (5,7,39,40)=>
analisi approfondita dello stimolo con comparazione dei dati percettivi attuali con esperienze immagazzinate; info poi
trasferite ad aree ASSOCIATIVE FRONTALI motorie per pianificazione di risposte motorie complesse.
Aree associative (quindi):
• POSTERIORE: parieto-temporo-occipitale; 5-7-39-40
• ANTERIORE: frontale; davanti alla circonvoluzione frontale ascendente
• LIMBICA: margine mediale emisferi cerebrali; comportamento emotivo e
conservazione tracce mnemoniche
=> SPECIALIZZAZIONE EMISFERICA.
Specializzazione funzionale=> divide competenze tra i 2 emisferi secondo la natura
del materiale da elaborare.
Elaborazione delle info:
• emisfero SINISTRO: secondo un piano ANALITICO-SUCCESSIVO=>
info scomposta in vari elementi di base e analisi successiva delle relazioni
interconnesse
• emisfero DESTRO: secondo una modalità OLISTICA (globale)
Competenze funzionali:
• SINISTRO: linguaggio (analitico=> catena di elementi-parole, fonemi- successivi nel tempo-linguaggio parlato-e
nello spazio-scrittura), calcolo, coordinazioni motrici etc
• DESTRO: elaborazione dati spaziali, percezione delle forme; abilità spaziali, orientamento, comunicazione,
gestualità corporea, riconoscimento volti, suoni non linguistici, immaginazione fantastica, creatività
IMPORTANTE: Sindromi da DISCONNESSIONE=> disturbi e deficit neurologici conseguenti a interruzione delle fibre
di connessione inter e intra-emisferiche:

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 • lesione fibre associative: disconnessione INTRAEMISFERICA
• lesione fibre commessurali: disconnesione INTEREMISFERICA
cause: traumi, eventi vascolari, tumori, degenerazioni, demielinizzazione, chirurgia
=> Funzioni SIMBOLICHE.
Comprendono le FASIE (organizzazione linguaggio), PRASSIE (organizzazione gesti) e GNOSIE (riconoscimento
oggetti); sono attività cerebrali superiori mediate da aree ASSOCIATIVE.

*** AFASIE ***

Disturbi acquisiti del linguaggio; “linguaggio”=> capacità di codificare idee in segnali per comunicarle ad altri; fatto da 2
componenti:
1. parole: associazione arbitraria fra suono e significato; scritta
(rappresentazione grafica) e orale (sonora)
2. grammatica: comprende fonemica, semantica e sintassi
Aree corticali del linguaggio:
• area di BROCA 44 e 45 (piede della terza circonvoluzione frontale
dell'emisfero SX)
• area di WERNICKE 22 (terzo posteriore della prima circonvoluzione
temporale dell'emisfero SX); responsabile della percezione del messaggio
uditivo e dell'interpretazione del linguaggio parlato
collegamento tra le 2 aree=> FASCICOLO ARCUATO
FUNZIONI aree del linguaggio:
• BROCA: funzione ESPRESSIVA; centro per rappresentazione
MOTORIA delle parole=> contiene schemi dei movimenti per
articolazione e produzione delle parole
• WERNICKE: funzione RECETTIVA; centro per rappresentazione
UDITIVA delle parole per comprensione del linguaggio ascoltato
* Comprensione della parola udita: necessario coordinare info che raggiungono corteccia uditiva primaria (area 41) e poi
all'area di Wernicke: singoli fonemi, parole acquistano significato per sincronia tra dati percepiti ed evocazione di dati
mnestici acquisiti=> riconoscimento per confronto delle info percettive.
Poi la rappresentazione semantica viene trasferita tramite il fascicolo arcuato nell'area di Broca=> attivazione
programma neuromotorio per articolazione del linguaggio, grazie all'azione della corteccia motoria primaria=>
attivazione organi della fonazione: articolazione del linguaggio e delle parole svolta da parti mobili vocali (labbra, lingua,
bocca, laringe) che modificano il flusso della colonna d'aria in uscita.
* Componente AFFETTIVA del linguaggio (prosodia)=> EMISFERO DX:
• esprimere emozioni con parola: porzione post lobo frontale DX [Broca]
• comprendere emozioni del discorso: porzione post lobo temporale DX [Wernicke]
Afasia=> alterazione o perdita della facoltà di linguaggio conseguente a lesione acquisita delle aree del cervello deputate
all'elaborazione del linguaggio (Broca e Wernicke); emisfero dominante per il linguaggio=> SINISTRO.
IMPORTANTE: afasia compromette i processi CENTRALI di elaborazione linguistica, ma lascia integri i processi
periferici cioè articolatori (vs disartria), fonatori, percettivi uditivi e visivi;
quindi afasia=> NON è un DISTURBO PERCETTIVO: NO
compromissione primaria della funzione uditiva e NO disordine motorio.
** Disturbo del linguaggio può interessare:
• disturbo di COMPRENSIONE=> recettivo; AFASIA
SENSORIALE o RECETTIVA o di WERNICKE
• disturbo di PRODUZIONE=> espressivo; AFASIA MOTORIA o
ESPRESSIVA o di BROCA
** Distinzione disturbi del linguaggio (anche) in base a velocità eloquio,
lunghezza e complessità frase, deficit prosodia:
• FLUENTI
• NON FLUENTI
==> AFASIE NON FLUENTI.
1 Afasia MOTORIA o di BROCA.
Disturbo non fluente della produzione verbale, cioè difficoltà a tradurre
intenzione comunicativa in messaggio verbale.
Compromissione: parola spontanea, ripetizione parole, lettura ad alta voce,
scrittura spontanea.
Non alterate: comprensione uditiva, parola scritta, capacità di copiare.
Disturbo del linguaggio può essere:
• fonemico: deficit programmazione corretta sequenza di vocali e consonanti

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 • lessicale: deficit recupero singole parole
• sintattico: incapacità generare frasi o periodi
Quadro clinico:
• lesione limitata alla sola area di Broca=> afasia lieve con comprensione e scrittura integre
• parlar SILLABATO: lunghe latenze tra sillabe
• limitata capacità di scelta della parola adeguata con vocabolario molto limitato
• eloquio scarso e stentato; perdita capacità di ripetizione
• una parola può essere sostituita con un'altra di significato diverso anche se della stessa famiglia (tavolo-sedia)
• consapevolezza del proprio handicap=> si rammarica e si arrabbia
• spesso (estensione danno su area 4 adiacente)=> emiplegia dx facio-brachiale (parte laterale) + aprassia mano sx
Cause: stroke embolico nel territorio del ramo superiore dell'arteria cerebrale media.
IMPORTANTE=> afasia motoria va DIFFERENZIATA da disturbi relativi alla ARTICOLAZIONE della parola:
– DISARTRIA: disordini articolazione della parola per malattie muscoli, nervo periferico, placca etc; distinzione disartria:
• FLACCIDA: paralitiche; lesioni del 2MN; debolezza contrazione mm respiratori, laringei; voce diventa ansimante
con inspirazione udibile (stridor); difficoltà pronuncia consonanti vibranti ( R ), linguali (S, Z), labiali (P, B); labbra
flaccide e tremule
• SPASTICHE: per lesioni in sede cortico-sottocorticale, cioè soprabulbari; sofferenza del fascio
corticonucleare=> disfonia, disartria, disfagia; voce rauca, rinolalizzata, saccadica, sgradevole
• DISCINETICA: per lesioni extrapiramidali; tipica=> Disartria IPOCINETICA PARKINSONIANA: voce
ipofonica, monotona, priva di volume e infessioni; parole e sillabe sbiascicate; anche Disartria IPOCINETICA
della malattia di WILSON: parola lenta, monotona, debole intensità, associata a facies rigida e distorta
• ATASSICA: per lesioni cerebellari; eloquio lento, a scatti; parola scandita (suddivisione di sillabe irregolare) e
pronuncia non corretta
– DISFONIA e AFONIA: disturbi qualitativi e quantitativi dell'emissione di suoni per lesione a corde vocali.
– DISLALIA: pronuncia difettosa di fonemi come s-r-t-gl; per alterazione organica o funzionale dell'apparato fonatorio.
– BALBUZIE: disturbo della parola con pause, ripetizioni o prolungamenti involontari dell'emissione di un suono;
blocchi=> a inizio frase; linguaggio singhiozzante.
2 Afasia TRANSCORTICALE MOTORIA.
Deficit del linguaggio di produzione per lesioni di aree limitrofe a Broca: corteccia associativa frontale (antero-sup a
Broca) e area motoria supplementare di SX; eloquio spontaneo estremamente ridotto con risparmio di altre modalità di
linguaggio; quadro clinico:
• eloquio impacciato ma comprende linguaggio orale e scritto
• mantenuta capacità di RIPETIZIONE (vs afasia motoria)=> motivo: connessioni con area di Wernicke sono
intatte [nelle transcorticali=> mantenuta capacità di ripetizione]
3 Afasia GLOBALE.
Combinazione di afasie di Broca, Wernicke e di conduzione; lesione di quasi tutte le aree dell'emisfero SX deputate al
controllo del linguaggio per ischemia arteria cerebrale media sx o occlusione arteria carotide interna sx.
Quadro clinico:
• perdita capacità di capire linguaggio, parlare e ripetere frasi
• comprensione limitata a parole brevi, comuni e prevedibili
• abolizione eloquio spontaneo e ripetizione
• lettura impossibile; scrittura limitata alla sola firma
• si associa a emiplegia emisoma DX
SCHEMA AFASIE NON FLUENTI.
TIPO di afasia Linguaggio Caratteristiche
BROCA (motoria) Non fluente o assente (eloquio scarso, Ripetizione e denominazione deficitarie,
stentato; sillabato); comprensione buona emiplegia dx
TRANSCORTICALE MOTORIA Come motoria ma ripetizione buona Denominazione deficitaria, comprensione
buona
GLOBALE Non fluente, comprensione, ripetizione e Emiplegia dx
denominazione deficitarie
==> AFASIE FLUENTI.
1 Afasia SENSORIALE o RECETTIVA o di WERNICKE.
Disturbo che abolisce la comprensione del linguaggio; impossibilità a comprendere e ripetere le parole udita, scrivere
sotto dettatura, recupero significato parole, decodificare struttura sintattica.
Dovuta a lesioni dell'area di Wernicke (area 22) nella prima circonvoluzione temporale dell'emisfero sx; spesso per stroke
embolico del ramo inferiore dell'arteria cerebrale media sx.

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Quadro clinico:
• NO compromissione capacità di copiare, scrittura spontanea e parola spontanea
• perdita capacità di ripetere le parole
• eloquio spontaneo inappropriato per errori fonemici: es tevolo-tavolo
• inversione dei fonemi con formazione di neologismi=> parafasia
• NO denominazione oggetti, usando parole passe-partout: questo, quello, cosa, coso
• VS Broca=> pz NON è CONSAPEVOLE del deficit
2 Afasia TRANSCORTICALE SENSORIALE.
Per lesioni circoscritte dell'area di giunzione temporo-parieto-occipitale sx adiacente all'area 22; quadro clinico:
• eloquio spontaneo fluente, parafasie verbali, anomie (difficoltà denominazione oggetti)
• comprensione deficitaria
• conservata capacità di ripetere le parole, spesso a pappagallo (ecolalia) vs afasia sensoriale
3 Afasia di CONDUZIONE.
Per lesioni del FASCICOLO ARCUATO che connette area di Wernicke con area di Broca; manifestazione caratteristica=>
INCAPACITA' di RIPETIZIONE (*lesione connessioni tra Wernicke e Broca); in più=> compromissione lettura ad alta
voce, scrittura sotto dettatura e spontanea.
Forme croniche=> per lesione delle aree 39 e 40.
4 Afasia AMNESICA o ANOMICA.
Disturbo raro con difficoltà a trovare le parole sia nel discorso sia nella denominazione degli oggetti anche quando
l'oggetto è funzionalmente identificato; “afasia nominum”=> eloquio interrotto da pause dovute a ricerca delle parole
appropriate.
SCHEMA AFASIE FLUENTI.
TIPO di afasia Linguaggio Caratteristiche
WERNICKE o sensoriale Fluente, comprensione deficitaria o Ripetizione e denominazione deficitarie
nulla
TRANSCORTICALE SENSORIALE Simile a Wernicke MA ripetizione buona Denominazione deficitaria
CONDUZIONE Ripetizione deficitaria o assente Linguaggio fluente, comprensione buona
ANOMIA Afasia nominum: denominazione Linguaggio fluente, ripetizione buona,
deficitaria comprensione buona
==> FORME PURE DI AFASIA.
Compromissione di una singola funzione linguistica.
1 ANARTRIA.
Perdita totale di capacità ARTICOLARE la PAROLA con integrità della capacità di scrivere senza errore e
comprensione conservata; per lesioni sostanza bianca sottostante area 44.
2 AGRAFIA.
Incapacità ad esprimere il proprio pensiero tramite la SCRITTURA, mantenendo intatto l'eloquio spontaneo; per lesioni
cerebrali dell'area 7 dell'emisfero di sx.
3 SORDITA' VERBALE PURA.
Agnosia verbale uditiva pura; deficit isolato di percezione del linguaggio PARLATO=> pz non comprende alcun suono
verbale; non alterazioni su produzione orale, denominazione, lettura e scrittura; pz sente ma non capisce.
Per lesione BILATERALE delle fibre associative che collegano corteccia uditiva (41) con area di Wernicke.
4 CECITA' VERBALE PURA.
Agnosia verbale visiva o ALESSIA.
==> AFASIE SOTTOCORTICALI: lesioni sottocorticali dell'emisfero dominante; talamica, striato-capsulare.
SCHEMA FORME PURE AFASIA e SOTTOCORTICALI.
TIPO di afasia Linguaggio Caratteristiche
ANARTRIA Incapacità articolare parole (AFEMIA) Conservate scrittura e comprensione
AGRAFIA Incapacità a scrivere Intatto eloquio spontaneo
SORDITA' VERBALE PURA Sentire ma non capire Conservato udito per suoni e rumori
CECITA' VERBALE PURA o alessia Agnosia per simboli grafici e parole Intatta capacità visiva, conservate
eloquio, comprensione, ripetizione,
scrittura
TALAMICA Eloquio spontanteo scarso, rallentato, Mantenuta capacità di rispondere ma
ipofonico, parafasico interruzione rapida in assenza di stimoli
STRIATO-CAPSULARE Eloquio non fluente, disartrico, parafasico Comprensione, ripetizione e
denominazione più o meno compromesse

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 *** APRASSIE ***
Sono destrutturazioni del GESTO INTENZIONALE e APPRESO; definite come incapacità a compiere:
• gesti intransitivi, simbolici o mimati=> non legati a uso di un oggetto
• gesti transitivi=> associati a uso di un oggetto
• azioni dirette verso un particolare fine, senza disturbi motori (paresi, plegie, atassie etc)
Quindi: disordine della gestualità a fronte di una INTEGRITA' della MOTILITA'.
NB il gesto suscettibile è quello APPRESO=> intuibile: nesso con le funzioni mnesiche.
Disturbo=> pz aprassico ha disturbo nel REPERIRE gli engrammi gestuali appresi e sperimentati per un'azione.
IMPORTANTE: area PRASSICA=> area 40 (lobo parietale SINISTRO): ove vengono depositati gli engrammi; qui
convergono input somestesici elaborati dalle rispettive aree associative; area 40=> connessa tramite fascicolo arcuato con
area 6 (premotoria): output proiettato a:
• area 4 sx
• area 6 e area 4 dx (tramite corpo calloso)
* Quadro: disordine aprassico è più evidente se pz esegue movimenti SU COMANDO (intenzionali) e meno evidente in
movimenti spontanei (automatici)=> DISSOCIAZIONE AUTOMATICO-VOLONTARIA di JACKSON.
Es. pz può non fare segno della croce su comando, ma lo fa da solo quando entra in chiesa.
Distinzione aprassie:
• GENERALI: IDEATORIA e IDEOMOTORIA
• SPECIALIZZATE: costruttiva, abbigliamento, bucco-linguo-facciale, marcia, melocinetica
1 Aprassia IDEATORIA.
Lesione area 39-40; incapacità a richiamare la formulazione mentale degli atti necessari per esecuzione di varie
sequenze motorie idonee per compiere azione complessa su un oggetto=> pz NON sa COSA DEVE FARE con un
determinato OGGETTO per incapacità di evocare alla memoria un progetto d'azione già consolidato=> AGNOSIA DI
UTILIZZAZIONE o APRATTO-AGNOSIA (compromessa esecuzione di gesti con uso di oggetti).
Quadro: azioni singolarmente corrette ma compiute in ordine sbagliato=> es aprire apriscatole come se fosse un martello,
scrivere con il lato senza punta della matita etc.
Quindi: disorganizzazione della sequenza dei gesti elementari utili al compimento di una determinata azione.
2 Aprassia IDEMOTORIA.
Lesione fascicolo arcuato di SX o del corpo calloso fra area 6 dx e sx=>
interruzione delle vie che collegano centri deputati a programmazione
del movimento con quelli deputati alla sua esecuzione; deficit della
capacità di tradurre programma motorio=> pz NON sa COME DEVE
FARE per far bene e correttamente in movimenti che NON richiedono
uso di oggetti.
Gesti intenzionali (su comando)=> riconoscibili nelle linee generali, ma
appaiono goffi (c'è lo schema, ma fatto male, vs ideatoria in cui manca lo
schema, ndr).
NB movimenti automatici (spontanei)=> risparmiati; si ha deficit per
quelli su comando.
3 Aprassia COSTRUTTIVA.
Lesione parietale DX=> interruzione vie che uniscono regioni occipitali
con parietali; alterazione capacità di compiere azioni complesse nello spazio; elicitazione=> test di copiatura, disegno o
costruzione con incapacità a disporne correttamente le parti (figure inadeguate, invertite etc).
Quindi: difetto dell'abilità di collegare e organizzare le parti componenti di un tutto.
4 Aprassia ABBIGLIAMENTO.
Lesione parietale DX; pz non riesce ad eseguire correttamente atti appropriati per vestirsi; es vestiti alla rovescia, infila
capo nella manica della giacca, scarpe al contrario.
5 Aprassia BUCCO-LINGUO-FACCIALE.
Lesione frontale SX; incapacità a compiere movimento su richiesta o imitazione con muscoli dell'apparato bucco-linguo-
facciale, cioè: mandare bacio, gonfiare guance, leccarsi labbro, fischiare etc.
Anche qui c'è Dissociazione Automatico-Volontaria di Jackson (vedi sopra).
6 Aprassia della MARCIA (andatura aprassica).
Lesione frontale; difficoltà o impossibilità a iniziare la marcia per impedimento a sollevare gli arti inferiori che appaiono
come incollati al suolo=> Sindrome del piede magnetico; c'è dissociazione automatico-volontaria.
Tipico=> sindrome da difetto di accensione: impaccio motorio iniziale, poi passo sempre più rapido (es scendere le scale).
7 Aprassia MELOCINETICA o INNERVATORIA.
Lesione frontale; incapacità a eseguire movimenti fini e ritmici (tamburellare dita etc) associata a riduzione dell'iniziativa
motoria (negligenza); viene meno la “melodia cinetica”, cioè capacità di automatizzare e armonizzare le sequenze motorie.

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 *** AGNOSIE ***
Disturbi neurologici in cui i pz non riescono a conoscere, riconoscere uno stimolo presentato attraverso un determinato
canale sensoriale=> necessario: strutture anatomiche responsabili della percezione dello stimolo siano integre.
Distinzione:
• agnosia APPERCETTIVA: pz non sa riconoscere e descrivere i caratteri spaziali dell'oggetto
• agnosia ASSOCIATIVA: pz descrive accuratamente l'oggetto ma non sa riconoscerlo
NB Derivano da lesioni della corteccia associativa della sensibilità corrispondente.
==> AGNOSIE VISIVE.
Incapacità di riconoscere info visive precedentemente conosciute dal pz; per lesione corteccia associativa visiva (18 e
19) collegata alle aree omologhe controlaterali da fibre del corpo calloso.
Cause: traumi, anossia cerebrale, intossicazione da CO, encefaliti.
Agnosia può essere globale oppure presentarsi in forma dissociata:
• agnosia visiva: oggetti e immagini
• alessia: agnosia simboli grafici
• per colori; fisionomie (prosopoagnosia)
– Agnosia per OGGETTI e IMMAGINI.
Lesioni bilaterali aree 18 e 19; incapacità di riconoscere oggetti di uso comune tramite la vista, che però vengono subito
riconosciuti attraverso un altro canale sensitivo (tattile, uditivo); appercettiva e associativa (vedi sopra).
– Agnosia per SIMBOLI grafici o ALESSIA PURA AGNOSICA.
Lesione corteccia visiva SX; definita anche “cecità verbale pura o cecità linguistica o cecità per le parole”; incapacità di
riconoscere simboli grafici e comprenderne il significato, in assenza di una reale perdita della vista (condizione
necessaria).
Conseguenze: NO leggere (alessia) ciò che ha appena scritto (grafia conservata)=> per questo anche “ALESSIA SENZA
AGRAFIA”.
Alessia letterale=> per lettere isolate; alessia verbale=> per parole (processo di lettura simile a quello dei bambini durante le
prime fasi: prima di leggere intera parola fanno la sillabazione).
– Agnosia per COLORI.
Lesioni area 19 di SX; amnesia per colori; incapacità di denominare colori, di riconoscerli associandoli a oggetti con
colori tipici (limone-giallo, cuore-rosso).
– Agnosia per FISIONOMIE o PROSOPOAGNOSIA.
Lesione aree temporo-occipitali DX o bilaterali; difficoltà a riconoscere volti, facce note; riconoscimento può avvenire
attraverso altri canali sensitivi es uditivo (sentire la voce); casi gravi=> pz non riconosce se stesso allo specchio.
– ANOSOGNOSIA VISIVA e CECITA' CORTICALE.
Lesioni bilaterali aree 18, 19 e 17 bilaterale per infarto ischemico bilaterale delle arterie cerebrali posteriori sui lobi
occipitali; quadro:
• cecità corticale: perdita vista e riflesso corneale
• presenza di risposte pupillari ed obiettività oftalmologica normali
– SIMULTAGNOSIA.
Lesioni parieto-occipitali bilaterali; disturbo di interpretazione e di riconoscimento di scene, immagini od oggetti
complessi; pz riconosce e descrive i dettagli ma NON comprende TUTTO cioè l'insieme.
Pz analizzano immagine elemento per elemento ma non riesco ad integrarli nell'insieme significativo.
==> AGNOSIE TATTILI.
Lesioni del lobo parietale CONTROLATERALE=> incapacità ad identificare oggetti con il tatto.
NB per parlare di agnosia=> necessità che le vie della sensibilità siano integre, tramite valutazione delle funzioni sensitivo-
percettive di base.
Esame: porre oggetti di uso comune nella mano del pz ad occhi chiusi=> deve identificarli.
– Agnosia TATTILE.
Incapacità a riconoscere ed identificare un oggetto tramite palpazione ad occhi chiusi, ma riesce a descrivere i caratteri
fisici-spaziali; ASIMBOLIA TATTILE=> non sa dare un nome a ciò che ha in mano.
– ASTEREOGNOSIA.
Lesione S1 o delle vie della sensibilità; disturbo della mano controlaterale; pz non identifica e non riconosce l'oggetto
palpato ad occhi chiusi perché non è in grado di percepirne le caratteristiche fisico-spaziali (astereognosico).
– SOMATOAGNOSIA.
Lesione lobi parietali dell'emisfero NON dominante (dx); riconoscimento alterato del proprio corpo; in base alla sede
di lesione:
- Lesioni parietali DX:
1. NEGLECT o EMIDISATTENZIONE SX: pz TRASCURA e non riconosce l'emisoma (ASOMATOGNOSIA
UNILATERALE) e lo spazio di SINISTRA (NEGLIGENZA SPAZIALE UNILATERALE); soggetto agisce
come se non avesse la metà del corpo (sx) e ignora l'emispazio corrispondente
2. EMISOMATOAGNOSIA: mancato RICONOSCIMENTO della metà SX del corpo (vista come parte aliena);
completo disinteresse per emisoma affetto, ignorando lo stato di malattia + NEGLECT (ignora emispazio sx)

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 3. ANOSOGNOSIA: mancata consapevolezza dello stato di malattia e dei deficit neurologici correlati; è associata
all'emisomatoagnosia
4. ANOSODIAFORIA: condizione di indifferenza AFFETTIVA verso la malattia; non se ne preoccupa
- Lesioni parietali SX:
1. CONFUSIONE DX-SX: difficoltà nel discernere metà dx da quella sx del corpo o dell'osservatore; S di
GERSTMANN: confusione dx-sx, agnosia digitale, acalculia, agrafia
2. AUTOTOPOAGNOSIA: perdita della conoscenza del proprio corpo, cioè incapacità di localizzazione,
denominazione e identificazione a comando di parti o segmenti del corpo
3. AGNOSIA DIGITALE: incapacità a riconoscere, denominare le dita delle 2 mani (indice, medio e anulare
soprattutto) sia proprio sia dell'esaminatore; S di Gerstmann
==> AGNOSIE UDITIVE.
Lesioni lobi temporali; incapacità a riconoscere suoni verbali e non con integrità delle funzioni uditive primarie; pz
sentono suoni ma non sanno riconoscerli e comprenderli.
- SORDITA' CORTICALE.
Lesione temporale bilaterale delle aree uditive primarie (41, 42); dato che c'è compromissione dei processi percettivi
primari (area primaria), non può essere considerata agnosia uditiva.
- Agnosia UDITIVA NON VERBALE.
Anche “agnosia uditiva per i suoni”; pz non riesce a riconoscere oggetti o eventi attraverso il loro suono; per lesioni
aree associative della corteccia uditiva (22, 21).
- Agnosia UDITIVA VERBALE.
Anche “agnosia uditiva per il linguaggio”; disturbo nella comprensione del linguaggio ma non dei suoni non verbali
(rumori); può rappresentare fase di recupero dall'afasia di Wernicke.
- AMUSIA.
Perdita abilità musicali come distinguere voce di un cantante, riconoscere le note o melodie apprese precedentemente;
entrambi gli emisferi contribuiscono alla percezione della musica; di solito per lesioni temporali dx.

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 SINDROMI CEREBRALI CORTICALI
Insieme di segni e sintomi neurologici ricollegabili a lesione di determinate aree della corteccia cerebrale; concetto
generale=> lesione corteccia cerebrale:
• sintomi NEGATIVI: segni legati a perdita della funzione espressa dall'area lesa
• sintomi POSITIVI: segni conseguenti alla liberazione di altre funzioni controllate dall'area corticale lesa
es lesione corteccia motoria: paralisi (negativo), iperreflessia + spasticità + Babinski (positivi)
NB sintomi positivi=> anche disturbi legati a lesioni irritative: crisi epilettiche (semeiologia varia in base all'area
funzionale interessata).
==> SINDROME FRONTALE.
Funzione lobo frontale=> programmazione ed esecuzione movimenti volontari,
linguaggio, motilità oculare, funzioni psichiche superiori (attenzione, memoria,
percezione), personalità e comportamento emozionale.
Aree prefrontali (per ideazione + controllo dell'atto motorio: 9, 10, 11, 12, 45, 46),
area premotoria (6; trasformazione ideazione motoria in programma di
movimento), area motoria (4; esecuzione movimento), area motoria oculare
frontale (8; movimenti coniugati occhi su piano orizzontale), area di Broca (44;
produzione linguaggio).
– Area MOTORIA.
Circonvoluzione frontale ascendente; responsabile dell'esecuzione di movimenti
volontari sul lato OPPOSTO del corpo; contiene mappa del corpo (homunculus
di Penfield); riceve afferenze da corteccia somatosensitiva primaria (3, 1, 2) e
dall'area 5 (corteccia parietale posteriore; integrazione).
Efferenze: vie corticospinale e corticonucleare; lesione:
• completa: emiplegia controlaterale
• parziali: monoplegia arto sup, inf o emifaccia
NB per lesioni piccole che coinvolgono il distretto muscolare innervato da un determinato nervo periferico (es ulnare),
clinicamente può essere confusa con paralisi periferica; DD tramite iperreflessia propriocettiva + NO atrofia muscolare.
– Area PREMOTORIA.
Area 6, anteriormente all'area 4; prepara i sistemi motori all'esecuzione del movimento; distinta in:
• area motoria SUPPLEMENTARE: superficie mediale area 6
• corteccia PREMOTORIA: superficie laterale area 6
Funzione=> programmazione dei movimenti + coordinazione degli aggiustamenti posturali a essi sottesi.
Afferenze: aree 5 e 7 della corteccia parietale post + area 46 della corteccia prefrontale (memoria operativa).
Efferenze: fibre proiettano verso area 4, gangli della base, cervelletto, MS.
Lesioni:
• isolata: compromissione motoria più lieve rispetto area 4; deficit corrette realizzazioni gestuali + difficoltà a
trasformare idea in programma di movimento (aprassia ideomotoria)
• area 4+6=> “SINDROME ROLANDICA ANTERIORE”
– Area MOTORIA OCULARE FRONTALE.
Area 8, centro di controllo del movimento volontario dei movimenti oculari coniugati; stimolazione area=> deviazione
coniugata occhi CONTROLATERALE.
Lesione distruttiva=> paralisi sguardo coniugato verso il lato opposto: occhi guardano la lesione.
– Area di BROCA.
Area motoria del linguaggio, area 44; sua lesione=> afasia non fluente: afasia motoria/di Broca, afasia transcorticale
motoria.
– Aree PREFRONTALI.
Meglio “aree frontali ASSOCIATIVE”, anteriormente alle aree descritte sopra; connesse con vari lobi tramite fibre
associative + con talamo, ipotalamo e strutture limbiche tramite fibre proiettive.
Funzioni: ideazione e planning degli atti motori (andatura aprassica, ndr); valuta le conseguenze delle azioni da
intraprendere e organizza le attività motorie connesse più opportune, inibendo quelle inadeguate.
Lesioni: modificazioni attività motorie, emotività, affettività, disturbi cognitivi e comportamento=> perdita della capacità di
scegliere tra ciò che è plausibile, funzionale e accettabile e ciò che non lo è=> SINDROME PREFRONTALE.
** SINDROME PREFRONTALE.
Quadro clinico:
• difficoltà di decisione di pianificazione e di scelta di una strategia operativa=> difficoltà a svolgere azioni
quotidiane
• alterazione capacità attentive con attenzione volontaria deficitaria (quella automatica no)
• modificazione della personalità, comportamento, tono dell'umore; euforia sciocca e acritica, irritabilità,
disinibizione di comportamenti istintivi, linguaggio osceno; altre=> apatia, ipoanaffettività, pseudodepressione
(qui non c'è il vissuto doloroso, ansia, disturbi sonno etc)

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 • imitazione compulsiva delle azioni dell'interlocutore: ecoprassia (gesti), ecolalia (parole)
• perseverazione nell'errore: ipo/acriticità (per mancanza di uso delle info provenienti dall'ambiente ext)
• anosognosia: mancanza di visione critica della malattia
• atassia frontale di Burns: corteccia frontale ha connessioni controlaterali con emisferi cerebellari (vie fronto-
ponto-cerebellari); atassia statica, dinamica con retropulsione
Cause: vascolari (arteria cerebrale anteriore; occlusioni bilaterali=> associata a paraparesi spastica), tumorali (prevalgono
sintomi psichici), degenerative (demenze frontotemporali), traumatiche, da ablazioni chirurgiche.
==> SINDROME PARIETALE. [immagine 2]
Lobo parietale=> costituito da:
• S1 (aree 3, 1, 2)
• corteccia associativa secondaria (5, 7) + corteccia associativa terziaria (39, 40) [insieme=> CORTECCIA
ASSOCIATIVA POSTERIORE]
– Corteccia somatosensitiva primaria S1.
Circonvoluzione parietale ascendente o post-rolandica; rappresenta l'area di proiezione delle fibre che trasportano info su
sensibilità generale a corteccia; homunculus sensitivo; funzioni=> percezione ed elaborazione stimoli somato-sensitivi.
Lesioni: deficit percezione dolore, temperatura, pressione, tatto, sensibilità discriminativa, senso di posizione; sindrome per
sue lesioni=> anche “SINDROME ROLANDICA POSTERIORE”.
– Corteccia associativa parietale secondaria (5, 7) e terziaria (39, 40).
Costituiscono la Corteccia ASSOCIATIVA POSTERIORE; afferenze anche da sistemi visivo, uditivo, ippocampo
(integrazione)=> aree sensitivo-gnosiche ove avviene il processo GNOSICO: riconoscimento delle percezioni attraverso
identificazione dei dati percettivi attuali con le esperienze passate.
Lesioni: AGNOSIA=> deficit di riconoscimento di uno stimolo presentato tramite un determinato canale somato-
sensoriale.
** Sindrome PARIETALE.
Quadro clinico variabile in base alle aree colpite di DX e SX; caratteristiche comuni=> disturbi del CAMPO VISIVO
come QUADRANTOPSIA INFERIORE CONTROLATERALE (radiazioni ottiche superiori).
Lesioni irritative=> focolai epilettogeni parietali: crisi allucinatorie somatiche (formicolii etc), gustative, vertiginose, crisi
illusionali tipo metamorfopsie.
SCHEMA QUADRI CLINICI SINDROME PARIETALE IN BASE ALL'EMISFERO.
Lesioni emisfero DESTRO Lesioni emisfero SINISTRO
Negligenza emicorpo sinistro (trascura) Autotopognosia
Negligenza spaziale unilaterale Agnosia digitale
Emisomatoagnosia (non riconosce) Confusione dx-sx
Anosognosia Aprassia ideomotoria
Anosodiaforia Aprassia ideatoria
Aprassia costruttiva Afasia transcorticale sensoriale
Aprassia abbigliamento Afasia amnesica
Prosopoagnosia Afasia di conduzione
Stati confusionali Alessia; agrafia; acalculia
==> SINDROME TEMPORALE.
Lobo temporale costituito da:
– Corteccia sensoriale uditiva primaria 41, 42: giungono vie cocleari dai corpi
genicolati mediali;
• lesioni bilaterali=> sordità corticale
• lesioni monolaterali=> ipoacusia bilaterale più marcata su lato
controlaterale (proiezione cocleare=> doppia ma asimmetrica)
• lesioni irritative=> allucinazioni uditivi elementari (suoni semplici) o
complesse (verbali, musicali) oppure fenomeni illusionali
– Corteccia uditiva psichica: area 22; identificazione rumori, suoni e linguaggio;
area 22 di SX=> area di WERNICKE: decodificazione dei suoni del linguaggio.
• Lesioni bilaterali=> agnosia uditiva non verbale e verbale, amusia
• lesione sx=> afasia di Wernicke
– Corteccia olfattiva (23) e gustativa (34); disturbi spesso irritativi con fenomeni dispercettivi accessuali relativi a odori
e gusti sgradevoli; deficit: anosmie, iposmie, parosmie, disgeusie.
– Corteccia associativa LIMBICA: circonvoluzione ippocampo e amigdala (lobo temporale); presiede a memorizzazione
e modulazione del comportamento emozionale e affettivo; lesioni:

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1 Sindrome DEFICITARIA.
Patognomonici i disturbi di MEMORIA per compromissione del trasferimento del ricordo da memoria a breve termine a
quella a lungo termine; encefalite limbica=> sindrome paraneoplastica in microcitoma polmonare.
Lesione bilaterale dell'amigdala: placidità (scomparsa di ogni reazione aggressiva), iperfagia, ipersessualità non
discriminativa, autoerotismo.
NB Amigdala: ruolo fondamentale nelle emozioni e reazioni emotive elementari (paura, rabbia); situata sotto la corteccia
nella parte infero-mediana del lobo temporale; afferenze=> visive, uditive, somestesiche, gustative, olfattive; sede di
processo di integrazione che consente di reagire a segnali di allarme e pericolo (da organi di senso) e trasformarli in reazioni
immediate di rabbia o paura; connessione con gangli della base giustifica l'output motorio.
2 Sindrome IRRITATIVA.
Lesioni irritative=> CRISI EPILETTICA; importante=> ippocampo, amigdala, corteccia paraippocampale: bassa soglia
epilettogena di tutto l'encefalo; caratteristiche crisi epilettica:
• crisi parziali complesse: disturbi cognitivi-mnesici come deja-vu, liberazione comportamenti automatici orali-
mimici-gestuali-verbali
Se ci sono lesioni irritative del lobo temporale, anche altri segni e sintomi:
• quadrantopsia omonima superiore controlaterale: interessamento radiazioni ottiche inferiori
• disturbi vestibolari e dell'equilibrio: vertigini e atassia; permanenti o parossistiche, spesso associate ad
allucinazioni visive, illusioni, sensazioni di levitazione, caduta nel vuoto
• disturbi vegetativi: accelerazione polso e respiro, iperidrosi, ipersecrezione salivare
• disturbi per lesioni aree adiacenti: massa occupante spazio per compressione diretta e/o indiretta (ipertensione
endocranica)
==> SINDROME OCCIPITALE.
Funzione principale=> percezione ed elaborazione di info VISIVE; area visiva comprende:
• zona di PROIEZIONE: area 17; “striata” per la stria di Vicq-d'Azyr; anche “area
calcarina” o “area visiva primaria”; riceve radiazioni ottiche dal corpo genicolato
laterale; metà sup retina=> labbro sup area calcarina e viceversa
• zona di PERCEZIONE: area 18; “peristriata”
• zona di RICONOSCIMENTO: area 19; “parastriata”
18 e 19=> zona VISIVO-PSICHICA
Alterazioni:
1 Sindrome DEFICITARIA.
• Lesione AREA 17: emianopsia omonima controlaterale (nasale omolaterale,
temporale controlaterale); se coinvolti labbri sup o inf della corteccia=> quadrantopsia omonima controlaterale inf
o sup (rispettivamente)
• Lesione AREE 18 e 19: NO cecità; AGNOSIA VISIVA=> pz perde capacità di RICONOSCERE ciò che vede;
vari tipi (vedi agnosia, corteccia cerebrale); lesioni bilaterali delle aree 18 e 19=> SINDROME DI BALINT:
1. paralisi psichica dello sguardo=> difficoltà a orientare lo sguardo fissato su un punto, cioè SIMULTAGNOSIA
(pz non riesce a vedere contemporaneamente 2 oggetti posto nel campo visivo)
2. deficit attenzione visiva per stimoli extramaculari (visione a cannocchiale)
3. atassia ottica=> incapacità a coordinare movimenti di prensione con lo sguardo
• Lesioni BILATERALI 17, 18 e 19: SINDROME DI ANTON (anosognosia della cecità): pz nega il deficit
visivo per cecità corticale (lesione area 17)
2 Sindrome IRRITATIVA.
Sintomi irritativi=> in corso di crisi epilettiche e/o emicraniche (aura, ndr); lesioni:
• area 17: fenomeni allucinatori elementari=> lampi, strisce, puntini luminosi
• aree associative 18 e 19: fenomeni allucinatori più articolati=> scene, oggetti in movimento
• anche corteccia parietale e temporale: metamorfopsie (percezione distorta di figure), micropsie/macropsie (errata
valutazione dimensioni), teleopsie (errata valutazione profondità)
• centri oculari per movimenti oculari automatici: Ny epilettico (scosse oculari nistagmiformi)

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 COMA
Coscienza=> condizione di piena consapevolezza di sè e dell'ambiente circorstante; pz cosciente=> sveglio, pensa e
prova emozioni; stato di coscienza=> integrazione tra 2 componenti fisiologiche:
1. CONTENUTO di COSCIENZA: somma delle funzioni cognitive mnesiche e affettive a livello degli EMISFERI
cerebrali; aree (memoria, percezione, attenzione etc) che permettono di percepire, intelligere, interagire e
comunicare con ext e gli altri
2. STATO di VIGILANZA: stato di veglia, in allerta ad occhi aperti; controllato e mantenuto dalla SOSTANZA
RETICOLARE ATTIVANTE (SRA) nel TRONCO CEREBRALE=> tonicamente attivata dalla stimolazione
sensitivo-sensoriale da fasci afferenti
==> COMA.
Stato caratterizzato da ASSENZA di CONSAPEVOLEZZA di sé e dell'ambiente circostante e INCAPACITA' di
REAGIRE a STIMOLI ext o bisogni interni; c'è ABOLIZIONE di COSCIENZA e di COMPORTAMENTO VIGILE.
NB coma si differenzia dal sonno fisiologico per l'incapacità di rispondere a nessuno stimolo col risveglio.
Fisiopatologia coma: conseguenza clinico-patologica di una grave disfunzione da LESIONE della SRA nel tronco o di
entrambi gli EMISFERI CEREBRALI=> lesione aree preposte al mantenimento della coscienza e vigilanza.
Eziologia e fisiopatologia.
Cause diverse; importanti 2 fattori: SEDE e NATURA della lesione.
Patologie=> divise in 2 gruppi:
1. NEUROLOGICHE: cervello primitivamente colpito=> COMI STRUTTURALI
2. EXTRACRANICHE: coinvolgimento secondario e diffuso del cervello=> COMI TOSSICO-METABOLICI
– Cause comi STRUTTURALI.
In base alla localizzazione: [lesione focale]
• SOPRATENTORIALE
• SOTTOTENTORIALE
In generale=> 3 tipi di lesioni che comportano compromissione della SRA:
• processo occupante spazio (POS) severo (possono portare ad erniazioni)
• lesione talamica o mesencefalica
• lesioni bilaterali ed estese corticali e della sostanza bianca
Quadri clinici:
• lesione sopratentoriale: esordio con disturbo emisferico e segni di lato (emiplegia, emianestesia, afasia, neglect
etc) e poi compare il disturbo dello stato di coscienza (sonnolenza, obnubilamento del sensorio etc) per l'effetto
massa
• lesione sottotentoriale: coma insorge più rapidamente e presenta precoci e tipici segni focali troncoencefalici
– Cause comi TOSSICO-METABOLICI.
In base alla natura: [sofferenza cerebrale diffusa]
• ENDOGENA
• ESOGENA
Quadro clinico=> NO segni FOCALI, piuttosto torpore ingravescente che volge in stato stuporoso e poi coma.
CAUSE di COMA=> in base alla frequenza:
1. intossicazioni esogene: avvelenamento da farmaci, alcol
2. ipossia
3. intossicazioni endogene o metaboliche
4. POS sopratentoriali (emorragie, ematomi)
5. lesioni sottotentoriali
6. da disturbi psichiatrici (raro)
SCHEMA CAUSE DI COMA.
CAUSE DI COMA
TRAUMATICO Commozione cerebrale; emorragie intracraniche post-
traumatiche (ematoma extradurale, subdurale, intracerebrale)
VASCOLARE Emorragia subaracnoidea, cerebellare, emisferica, pontina;
infarto cerebrale massivo, cerebellare, del tronco; trombosi
venosa seni durali; encefalopatia ipertensiva; vasculiti
INFETTIVO Meningite, encefalite; ascesso cerebrale, empiema subdurale;
encefalopatia da stati settici
TUMORALE Tumori sopra o sotto tentoriali
POST-CRISI EPILETTICA
DISTURBO REGOLAZIONE TERMICA Ipotermia e ipertermia; colpo di calore

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METABOLICO Ipossia cerebrale (polmoniti, CO etc); ischemia e anossia
cerebrale (arresto cardiaco, infarto miocardico, scompenso,
iperviscosità, CID etc); ipo/iperglicemia; insufficienza epatica
(coma epatico), insufficienza renale (coma uremico); disturbi
acido-base (acidosi, alcalosi, ipo/ipernatremia,
ipo/iperkaliemia); endocrinopatie (tiroide, paratiroide, surrene,
pancreas, ipofisi)
TOSSICO Barbiturici, etanolo, benzodiazepine, neurolettici, oppiacei,
veleni etc
MALATTIE DEGENERATIVE E PARANEOPLASTICHE Alzheimer, Creutzfeldt-Jakob, encefalite limbica

*** ESAME DEL PZ IN COMA ***

IMPORTANTE=> iter rapido e sistematico; passaggi principali:
• gestione emergenza: ABC (Airways, Breathing, Circulation)
• anamnesi
• valutazione clinica generale e neurologica
• esami strumentali e laboratorio
• diagnosi e terapia
=> ANAMNESI.
Rapida, esauriente; raccogliere il max delle info da parenti, amici, colleghi del pz; patologica remota, farmacologica,
sociale, familiare; alcol, droghe, sostanze tossiche, trauma recente (<48h); aspetto cruciale=> modalità TEMPORALI di
insorgenza del coma:
• se improvviso=> stroke embolico del tronco
• segni neurologici di lato, progressivo rapido deterioramento dello stato di coscienza: stroke emisferico massivo
• assenza segni neurologici di lato o focali: tossico-metabolico
• insorgenza sub-acuta: giorni, settimane=> POS o ematoma subdurale cronico
=> VALUTAZIONE CLINICA.
– Esame Obiettivo GENERALE
Esame Obiettivo GENERALE
TEMPERATURA CORPOREA Ipotermia (alcol, barbiturici, annegamento, ipoglicemia),
Ipertermia (colpo di calore, anticolinergici, ipertermia
maligna, emorragia pontina o talamica, lesioni ipotalamiche)
RESPIRO Vedi sotto
PRESSIONE ARTERIOSA Ipotensione (alcol, barbiturici, infarto miocardico, diabete etc),
Ipertensione (encefalopatia ipertensiva, emorragia cerebrale)
POLSO Bradicardia (cardiodepressione da antidepressivi triciclici,
benzodiazepine, ipertensione endocranica, infarto miocardico),
Tachicardia (alcol, epilessia etc)
CUTE Pallore (shock), pallore con sudorazione fredda
(ipoglicemia), secca (anticolinergici, acidosi diabetica, uremia,
disidratazione), rash cutaneo (meningite meningococcica,
endocardite batterica), cianosi, contusioni, sanguinamenti,
rinoliquorrea, iperemia, mixedema (tiroide), petecchie (PTT,
CID)
ALITO Vinoso (alcol), mele marce/acetonemico (diabete), urinoso
(uremia), fetido (insufficienza epatica), mandorle tostate
(cianuro)
SEGNI TRAUMA CRANICO Ecchimosi periorbitarie, emotimpano, rinoliqurrea, fratture
depresse scatola cranica
VOMITO Acuto (emorragia cerebrale), subacuto (alcol, funghi, litio,
ipertensione endocranica)
– Esame Obiettivo NEUROLOGICO.
1 LIVELLO DI COSCIENZA.
In ordine crescente di gravità:
• stato CONFUSO: pz cosciente ma DISORIENTATO nel tempo e nello spazio; EEG=> disorganizzazione
generale con casuale comparsa di onde lente
• stato SOPOROSO: pz vigile solo con STIMOLAZIONI esterne; vigilanza regredisce al termine stimolazione

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 • stato STUPOROSO: pz NON responsivo se non con stimoli NOCICETTIVI ripetuti ed energici; risveglio però
di breve durata; EEG=> onde lente regolari di alto voltaggio
• stato di COMA: mancanza di responsività da cui pz non può essere risvegliato (né stimoli verbali né dolorosi);
EEG=> rallentamento e appiattimento progressivo fino al silenzio elettrico cerebrale
NB in più:
• DELIRIUM: stato particolare di confusione acuta; riduzione lucidità e consapevolezza dell'ambiente, deficit
cognitivi (memoria, orientamento, linguaggio) e errata percezione di stimoli
sensoriali; tipico dell'ALCOLISMO CRONICO con anche tremori, atassia e
irrequietezza motoria=> “delirium TREMENS”
• STUPOR CATATONICO: particolare stato stuporoso; pz psichiatrici;
funzione motoria abolita
** Valutazione livello di coscienza=> GLASGOW COMA SCALE; 3 parametri
fondamentali:
• Risposta all'apertura degli OCCHI
• Risposta VERBALE
• Risposta MOTORIA
Ognuno=> SCORE; score finale=> somma punteggi; valori possibili da 3-15; score:
• 15=> pz vigile e cosciente
• 8 e < 8 => coma
• 3=> coma profondo; se si associa ad altri elementi clinici (assenza riflessi
troncoencefalici e attività elettrica cerebrale)=> morte encefalica
NB risposte Motorie=> ricercate su ARTO SUPERIORE; stimolo nocicettivo=>
compressione letto ungueale o del forame sovraorbitario.
2 PUPILLE e MOTILITA' OCULARE.
Tale esame permette di definire con buona accuratezza il GRADO e il LIVELLO della
sofferenza troncoencefalica.
=> PUPILLE.
Valutare:
• DIAMETRO: normale 3-4mm; MIOSI, MIDRIASI
• REATTIVE a LUCE: REAGENTI, NON REAGENTI; ricorda=> riflesso fotomotore: diretto e consensuale
• AMPIEZZA: ISOCORICHE
• FORMA: ISOCICLICHE
– Coma TOSSICO-METABOLICO=> pupille MIOTICHE e REAGENTI alla luce; tranne:
• anossia acuta=> midriatiche non reagenti
• ipotermia marcata=> posizione intermedia e non reagenti
• avvelenamento da farmaci: anticolinergici (midriatiche non reagenti), colinergici (miotiche non reagenti),
oppiacei (miosi a “capocchia di spillo” e non reagenti), barbiturici (normali e normoreagenti), cocaina
(midriatiche + tremori e sudorazione), eroina (miosi a “capocchia di spillo”)
• encefalopatie metaboliche=> “HIPPUS”: fluttuazione diametro pupillare
– Coma STRUTTURALE=> diametro varia in base alla SEDE lesionale: [“fissa”=> non reagente]
• DIENCEFALO (ipotalamo-talamo) monolaterali:
MIOTICHE(Horner) e REAGENTI
• MESENCEFALO: media ampiezza non reagenti (lesioni
peduncoli) o MIDRIATICHE e FISSE (tetto); per ematoma
intracranico post-traumatico, ictus emorragico, tumore; se ernia
TRANSTENTORIALE=> compressione 3°NC=> MIDRIASI
OMOLATERALE FISSA (pupille anisocoriche=> diversa
ampiezza)
• PONTE: MIOTICHE a capocchia di SPILLO
=> POSIZIONE degli OCCHI.
Deviazione occhi=> suggestiva di lesione STRUTTURALE:
• EXOTROPIA: deviazione verso ext; paralisi 3°NC omolaterale
• ESOTROPIA: deviazione verso int; paralisi 6°NC omolaterale
• deviazione CONIUGATA su piano ORIZZONTALE:
deviazione OMOLATERALE alla lesione (lesioni emisfero FRONTALE), deviazione CONTROLATERALE
alla lesione (lesioni PONTE)
• deviazione CONIUGATA su piano VERTICALE: basso o alto; lesioni MESENCEFALO
• DIVERGENZA oculare VERTICALE: lesione FLM
• “ocular dipping”: coma anossico o intossicazione da farmaci; movimenti lenti verso il basso + rapido ritorno in
posizione primaria

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=> RISPOSTE OCULARI RIFLESSE.
– Riflesso OCULOCEFALICO.
Anche “fenomeno degli OCCHI di BAMBOLA”; deviazione coniugata in senso OPPOSTO al movimento
PASSIVO del CAPO; capo ruotato verso dx, occhi deviano verso sx, viceversa per sx, alto e basso.
Evocazione riflesso: rotazione PASSIVA e RAPIDA del capo del pz da un lato all'altro, tenendo palpebre
sollevate; se riflesso è presente=> movimento occhi in direzione opposta + ritorno alla posizione primaria.
Riflesso:
• presenza: sofferenza CORTICALE
• scomparsa: occhi immobili; grave compromissione del TRONCO ENCEFALICO
– Riflesso OCULOVESTIBOLARE.
Sollevare testa del pz a 30°, iniezione per almeno 20 sec nel canale uditivo ext di 20ml di soluzione
fisiologica fredda a 4°C mantenendo occhi aperti; “prova calorica con acqua fredda”.
Risposta: [immagine 3]
• normale: deviazione coniugata lenta degli occhi verso il canale uditivo irrigato, seguita da Ny
compensatorio a scosse rapide controlaterali
• sofferenza del TRONCO ENCEFALICO (mesencefalo, ponte): sguardo rimane FISSO, assenza
di movimento oculare
3 RISPOSTE MOTORIE.
Valutazione di riflessi profondi, tono muscolare e risposte motorie allo stimolo doloroso.
Importante=> ASIMMETRIA: sospettare coma STRUTTURALE; in fase acuta=> diaschisi con ipotonia e iporeflessia.
– Valutazione TONO degli arti=>TEST della CADUTA: sollevare arti superiori e poi gli inferiori=> lasciar cadere
bruscamente sul piano del letto: arti emiplegici essendo flaccidi=> cadranno più pesantemente e bruscamente.
Dopo la fase acuta (diaschisi)=> ipertonia e iperreflessia; valutare anche riflesso plantare cutaneo (Babinski: se presente
unilateralemente, conferma coma strutturale).
– Risposte MOTORIE allo stimolo NOCICETTIVO: (vedi Glasgow Coma Scale)
• APPROPRIATE: flessione normale degli arti, localizzazione stimolo, esecuzione di ordini semplici
• INAPPROPRIATE: rigidità decorticata (danno emisferi cerebrali; flessione spastica arti superiori + estensione
arti inferiori + flessione plantare piedi) e rigidità decerebrata (danno mesencefalo; grande ipertono degli
estensori); decorticazione o decerebrazione SIMMETRICHE=> comi anossici e tossico-metabolici
• ASIMMETRICHE: coma strutturale; lesione su emisfero controlaterale o tronco encefalico craniale
• ASSENTI: coma profondo per lesioni ponto-bulbari
Altre alterazioni motorie:
• Riflesso di PRENSIONE: stimolando con oggetto smusso il palmo della mano del pz; se POSITIVO=>
contrazione tonica delle dita (GRASP REFLEX); espressione di danno FRONTALE CONTROLATERALE
• PARATONIA: negativismo motorio; resistenza opposizionale del pz al movimento passivo degli arti per ipertono
plastico; interessamento gangli della base
• ASTERIXIS, MIOCLONO e TREMORE: se precedono il coma, sospettare
patologia metabolica
4 CONDIZIONI DEL RESPIRO.
Controllo centrale del respiro=> TRONCO ENCEFALICO soprattutto ponte e bulbo.
Vari tipi di respiro in base al livello lesionale:
• respiro di CHEYNE-STOKES: regolare successione di periodi di APNEA (20-
30sec) alternati ad atti di IPERPNEA della stessa durata; lesioni corticali
diffuse e diencefaliche, metaboliche, anossia; per ipersensibilità a stimoli
chimici dei centri respiratori=> accumulo o diminuzione CO2 (apnea-iperpnea)
• IPERVENTILAZIONE CENTRALE NEUROGENA: respirazione profonda
e rapida con frequenza >24 atti/min; per lesioni ponto-mesencefaliche; NO
variazioni pH
• respiro APNEUSTICO: pausa di 2-3sec dopo inspirazione profonda; lesioni
pontine basse
• respirazione a GRAPPOLO: sequenze irregolari di atti respiratori e pause;
parte inferiore ponte o superiore bulbo
• respiro ATASSICO di BIOT: caotico, premortale; sequenze casuali di respiri
superficiali o profondi senza schema riconoscibile ed esita in arresto
respiratorio; lesioni bulbo
NB in clinica=> successione Cheyne-Stokes, iperventilazione centrale neurogena e atassico=> estensione del
danno troncoencefalico in senso cranio-caudale
• respiro di KUSSMAUL: inspirazioni ed espirazioni rapide con brevi pause e ritmo accelerato; vs iperventilazione
centrale neurogena=> qui c'è VARIAZIONE pH; meccanismo di compenso all'acidosi
• BRADIPNEA: frequenza respiratoria < 12 atti/min; danno funzionale o depressione centri respiratori

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==> VALUTAZIONE CLINICA GRAVITA' e PROFONDITA' DEL COMA.
Progressivo deterioramento cranio-caudale del tronco encefalico; gravità aumenta in base a tale estensione.
** COMA di 1° GRADO.
Coma LIEVE; pz obnulibato, sonnolento; caratteristiche:
• risponde con difficoltà a stimoli verbali
• RISPOSTA a stimoli NOCICETTIVI: evitamento e allontanamento
• riflessi pupillari, corneali, deglutizione e ammiccamento conservati
• EEG=> rallentamento ritmo alfa, diminuito di ampiezza e frammisto ad attività teta e delta monomorfo su regioni
frontali
** COMA di 2° GRADO.
Coma MEDIO; caratteristiche:
• RISPOSTA SOLO a stimoli NOCICETTIVI INTENSI: movimenti automatici afinalistici
• riflessi pupillari, corneale e ammicammento deboli o assenti
• riflesso deglutizione conservato
• EEG=> ritmo lento di fondo, scomparsa ritmo alfa con delta monomorfo anteriore
** COMA di 3° GRADO.
Coma PROFONDO o CARUS; caratteristiche:
• COMPLETA MANCANZA DI RISPOSTA a intense stimolazioni NOCICETTIVE
• ipertermia, respiri patologici, crisi decerebrate
• riflessi del tronco debolissimi o assenti
• EEG=> tracciato monotono rallentato e appiattito, reattività abolita
** COMA di 4° GRADO.
Coma DEPASSE'; IRREVERSIBILE; caratteristiche:
• ABOLIZIONE funzioni VITALI con arresto respirazione spontanea, ipotensione e ipotermia
• EEG=> silenzio elettrico totale
• “morte cerebrale”=> tappa finale del deterioramento cranio-caudale del tronco encefalico
==> QUADRI CLINICI SPECIFICI.
– LOCKED-IN SYNDROME.
Anche “stato deafferentato”; lesione localizzata su parte VENTRALE PONTE per occlusione dell'arteria BASILARE;
lesioni vie CORTICOSPINALE e CORTICONUCLEARE, con risparmio sensibilità, SRA, mesencefalo etc.
Quadro clinico conseguente:
• tetraplegia, diplegia facciale, paralisi labio-glosso-faringea e laringea
• conservate le altre condizioni (sensibilità, motilità oculare, coscienza, ammiccamento)
– STATO VEGETATIVO PERSISTENTE.
Generalmente per coma causato da grave TRAUMA CRANICO CHIUSO o ANOSSIA-ISCHEMIA cerebrale diffusa;
entro poche settimane (6-8) si recuperano alcune funzioni primitive e automatiche (respiro, apertura spontanea occhi, ciclo
sonno-veglia, masticazione, sbadiglio); però=> PERDITA FUNZIONI COGNITIVE con possibilità di recupero.
Conseguenza a danno corticale diffuso e/o disconnessione talamo-corticale.
Quando possibilità di recupero è nulla=> stato vegetativo PERMANENTE.
NB CRITERI CLINICI per stato vegetativo persistente:
• NO evidenza o consapevolezza di sé e dell'ambiente ext e incapacità a interagire con altri
• NO evidenza risposte comportamentali finalizzate o volontarie a stimoli visivi, tattili, uditivi, nocicettivi
• NO evidenza di espressione o comprensione di linguaggio
• vigilanza intermittente
• funzioni autonomiche di ipotalamo e tronco encefalico sufficientemente conservate per permettere sopravvivenza
con cure mediche e infermieristiche
• riflessi nervi cranici e spinali preservati
IMPORTANTE=> VS stato vegetativo: nella locked-in syndrome c'è INTEGRITA' dello STATO di COSCIENZA
(consapevolezza di sé e dell'ambiente circostante).
==> ESAMI DI LABORATORIO e STRUMENTALI.
Diagnostici e prognostici:
• ematochimici e urinari, screening tossicologico
• RX, TAC, RMN, angioRM arteriosa e venosa intracraniche, ECO-Doppler Tronchi Sovraortici (TSA), angiografia
cerebrale, PET
• neurofisiologia: EEG, potenziali evocati multimodali
• monitoraggio P intracranica; esame del liquor (rachicentesi)

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==> MORTE CEREBRALE.
Anche “coma depassè” (4° grado); condizione irreversibile con:
• PERSISTENZA del BATTITO CARDIACO
• ASSENZA della RESPIRAZIONE SPONTANEA (sostenuta artificialmente)
• ASSENZA attività cerebrale; EEG: assenza di attività elettrica cerebrale > 2microVolt.
Dettati fondamentali legge italiana:
• assenza funzioni del tronco
• assenza attività respiratoria spontanea
• assenza riflessi troncoencefalici: fotomotore, corneale, reazione a stimoli nocicettivi, oculo-vestibolare, faringeo
NB riflessi spinali non hanno rilevanza
• assenza funzioni corticali documentata tramite:
1. assenza stato di vigilanza e di coscienza: GCS =3 (Glasogow Coma Scale)
2. silenzio elettrico cerebrale=> EEG: assenza attività elettrica spontanea e provocata > 2 microVolt in qualsiasi
regione del capo per durata continuativa di 30min

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 PUNTURA LOMBARE ED ESAME DEL LIQUOR
Anatomo-fisiologia liquor cerebro spinale (LCS).
LCS=> contenuto in 2 sistemi comunicanti:
1. interno: ventricoli laterali, 3° e 4° ventricolo
2. esterno: spazio subaracnoideo
PRODUZIONE=> processo ATTIVO a livello dei PLESSI COROIDEI dei ventricoli laterali, 3° e 4° ventricolo;
gomitoli vascolari fatti da arteriole, venule e capillari che originano dai rami terminali delle arterie COROIDEE
ANTERIORE (ramo carotide int) e POSTERIORE (ramo cerebrale post); quote LCS:
• da capillari cerebrali e subaracnoidei
• da liquido interstiziale SNC=> NO vasi LINFATICI: parte del liquido interstiziale va nel LCS
Velocità di produzione=> 0,3cc/min, quindi 500cc/die.
Volume LCS=> 140ml (adulto):
• 23ml ventricoli
• 37ml cisterne e spazio subaracnoideo cerebrale
• 80ml spazio subaracnoideo spinale
IDRODINAMICA LCS:
• da ventricoli laterali a 3° ventricolo=> forami di
MONRO (dx e sx)
• percorre acquedotto di Silvio fino al 4° ventricolo
• da 4° ventricolo va negli spazi subaracnoidei tramite:
forami di LUSCHKA (dx e sx) e forame (mediano) di
MAGENDIE
• da spazi subaracnoidei=> scende nel canale spinale e
risale verso la convessità cerebrale bagnando solchi e
scissure
RIASSORBIMENTO LCS: tramite GRANULAZIONI
ARACNOIDEE di Pacchioni: villi sessili o peduncolati che
aggettano nei seni venosi, attraversando la dura madre; funzionano
come valvole che permettono flusso UNIDIREZIONALE del
LCS da spazi subaracnoidei al sangue venoso.
NB Spazi subaracnoidei=> tra pia madre e aracnoide.
IMPORTANTE: movimenti dinamici propri del LCS sono ritmati
dall'attività CARDIACA (tramite pulsazioni delle arterie
all'interno dei plessi coroidei):
• sistole: flusso SISTOLICO in direzione cranio-spinale=>
LCS da ventricoli laterali-3°-4°-spazi subaracnoidei spinali
• diastole: flusso DIASTOLICO in direzione spino-craniale=> inversione flusso LCS verso spazi subaracnoidei
della volta cranica
NB forami di Magendie e Luschka: flusso UNIDIREZIONALE=> ventricoli → subaracnoideo.
* FUNZIONI LCS:
• meccanica: SNC sospeso nel LCS che lo circonda ed assorbe gli urti, proteggendolo da traumi est e int; grazie al
LCS=> peso del cervello si riduce da 1400g → 50g
• metabolica: composizione LCS=> quasi uguale al liquido interstiziale: LCS funge da veicolo di sostanze nutritive
per glia, neuroni e serve a mantenere costante la composizione IONICA del SNC
• trasporto: sostanze biologicamente attive; NT, ormoni, metaboliti
=> COMPOSIZIONE LCS.
LCS deriva da sangue per processo di ULTRAFILTRAZIONE, ma con composizione diversa dal plasma grazie alla
BARRIERA EMATO-ENCEFALICA (BEE): costituita da cell endoteliali di capillari che NON presentano
FENESTRATURE (tranne i plessi coroidei) essendo unite da tight junctions; questo permette=> barriera altamente
SELETTIVA che IMPEDISCE transito passivo di sostanze IDROFILE e/o con GRANDE PM.
NB altro fattore unito alla BEE: cell GLIALI (es astrociti)=> prolungamenti citoplasmatici a raggiera formano guaina
completa intorno ai capillari, creando ulteriore impedimento.
BEE=> 2 tipi:
• BEE vera e propria: separa SANGUE da PARENCHIMA CEREBRALE
• Barriera EMATO-LIQUORALE: separa SANGUE da LCS
entrambe le barriere=> funzione di filtro biologico
Composizione LCS vs sangue:
• meno proteine, K, Ca, HCO3, glucosio
• più Mg, Cl
• pH=> più basso

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IMPORTANTE: velocità di passaggio delle sostanze da sangue → LCS:
• direttamente proporzionale a LIPOSOLUBILITA'
• inversamente proporzionale a PM
** Caratteristiche LCS:
• BETA-2-TRANSFERRINA (B2T)
• BETA-TRACE PROTEIN: prodotta da cell ependimali dei plessi coroidei (BTP)
=> TECNICA DI PRELIEVO DEL LCS.
Puntura lombare o RACHICENTESI=> al mattino e a digiuno; ASEPSI=> accurata; posizioni=> decubito laterale o
seduto; sede di puntura=> Spazio INTERVERTEBRALE tra L4-L5 perché MS termina a livello di L2.
Processo spinoso di L4=> su punto mediano della linea BISILIACA POST (collega le spine iliache posteriori superiori).
Tecnica:
• ricerca linea bisiliaca=> punto mediano: processo spinoso L4
• introduzione AGO sottile (calibro 22-24mm) con DECORSO OBLIQUO di 20° verso l'ALTO (pz seduto) o da
SX→ DX (decubito laterale)
• si sente di aver superato la resistenza della dura madre=> entrati in spazio subaracnoideo
• raccolta LCS=> per CADUTA SPONTANEA in 2-3 provette sterili aperte al momento dell'uso e richiuse subito
• prelievo standard=> 5cc
IMPORTANTE=> prima e dopo l'estrazione: misurazione PRESSIONE LIQUORALE tramite MANOMETRO; VN:
• seduto: 20-40cm H2O
• decubito laterale: 10-20cm H2O
Durante misurazione P liquorale=> valutare VARIAZIONI di P tramite prova della TOSSE, prova del TORCHIO
ADDOMINALE (spingere come defecare), prova di QUECKENSTEDT (compressione vene giugulari): si ha
INSTANTANEO AUMENTO della P liquorale ed indica PERVIETA' delle VIE LIQUORALI SPINALI.
NB Dopo rachicentesi=> possibile cefalea (per ipotensione liquorale): decubito prono senza cuscino per 1h e poi decubito
supino per qualche ora.
** CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA alla rachicentesi=> IPERTENSIONE ENDOCRANICA (cefalea, papilla da
stasi): per rischio di erniazioni cerebrellari o transtentoriali. (sindrome da ipotensione endocranica)
==> PARAMETRI DEL LCS.
1 ASPETTO.
Normale=> LIMPIDO e INCOLORE, ad “acqua di rocca/roccia”; condizioni patologiche:
– EMATICO: rosso-rosato; effettuare il TEST delle 3 PROVETTE=> prelevare LCS in 3 provette e valutare se il colore
si mantiene uniformemente oppure no:
• persistenza colorito ematico=> sangue presente già prima della puntura
lombare
• schiarimento progressivo=> sangue penetrato nel LCS durante la
rachicentesi per rottura accidentale di venula (“inquinamento ematico”)
– XANTOCROMICO: giallastro-arancio; per presenza di BILIRUBINA per
emorragia subaracnoidea (fuoriuscita Hb per emolisi GR); altre cause: ittero grave,
aumento proteine nel LCS.
– PURULENTO: torbido, bianco-grigiastro; quando > 200-300 CELLULE/mm3.
– VETRO SMERIGLIATO: particolare; nella meningite TUBERCOLARE:
filamenti di fibrina formano RETICOLO PROTEICO di MYA che ne conferisce
tale aspetto.
2 PROTEINE.
In condizioni normali=> 30-45mg/dL; 80%=> origine plasmatica per filtrazione, 20% per sintesi intratecale.
- AUMENTO proteine=> varie affezioni per danno della BEE (aumento permeabilità) o per sintesi intratecale (aumento
produzione):
• aumento ELEVATO: meningiti batteriche (anche >500mg/dL), emorragia spazio subaracnoideo, tumori MS con
ostruzione del circolo liquorale (sindrome di FROIN)
• aumento CONTENUTO (100-300mg/dL): poliradicolonevrite di Guillain-Barrè (classico=>
DISSOCIAZIONE ALBUMINO-CITOLOGICA: iperprotidorrachia non associata ad aumento cellule),
polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica
• aumento PICCOLO (50-100mg/dL): infezioni virali
- DIMINUZIONE proteine (<15mg/dL): traumi della dura madre, fistole liquorali (calo anche di B2P e BTP, vedi sopra),
dopo rachicentesi recente con rimozione significativa di LCS.
Analisi QUALITATIVA e QUANTITATIVA delle PROTEINE LIQUORALI=> elettroforesi e immunoistochimica.
IMPORTANTE=> valutazione CONTEMPORANEA di proteina nel LCS e nel SIERO per valutare QUOZIENTE
LIQUORALE (rapporto tra proteina nel LCS/ proteina nel siero):
• quoziente ALBUMINICO: Alb LCS/Alb siero x1000; VN <7,0; migliore INDICATORE dello stato di
FUNZIONALITA' della BEE

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 • quoziente IMMUNOGLOBULINICO: Ig LCS/Ig siero x1000; da solo non è sufficiente a differenziare le Ig di
sintesi intratecale da quelle per filtrazione plasmatica, quindi si fa il (sotto)
• INDICE IMMUNOGLOBULINICO o Ig-INDEX: rapporto tra quoziente di una CLASSE di Ig / quoziente Alb
Es IgG Index: (IgG LCS / IgG siero) / (Alb LCS / Alb siero) con VN <0,7
• ISOELETTROFOCUSING (IEF): analisi QUALITATIVA delle IgG di produzione intratecale; si fa IEF delle
bande oligoclonali; PRESENZA BANDE OLIGOCLONALI=> indice di SINTESI PROTEICA
INTRATECALE per attivazione di LINFOCITI B
IMPORTANTE: alcune proteine nel LCS=> sono marcatori:
• lesione neurale: proteina 14.3.3 ; TAU, TAU iperfosforilata, NSE o Neuron Specific Enolase
• danno da amiloide: A-beta-42 (frammento beta amiloide di 42 aa)
• danno astrocitario: GFAP o Glial Fibrillary Acidic Protein, S100
• danno oligodendrocitico: MBP o Mielin Basic Protein
3 CELLULE.
LCS contiene SOLO POCHE CELL, quasi esclusivamente leucociti MONONUCLEATI; VN: 0-5cell/mm3.
- AUMENTO leucociti: indice di processo reattivo ad agenti INFETTIVI, sangue, malattie autoimmuni, tumori, vasculiti,
sostanze chimiche; aumenti maggiori (da centinaia a >60mila) di PMN=> meningiti batteriche.
Eosinofilia=> sospettare infezione PARASSITARIA, come cisticercosi.
4 GLICORRACHIA.
Concentrazione glucosio è 60% del corrispettivo livello plasmatico=> quindi: valutare anche la glicemia.
- IPOGLICORRACHIA: meningite batterica, fungina, tubercolare; calo modesto in quelle virali; anche meningiti
carcinomatose, neurosifilide, emorragia subaracnoidea, ipoglicemia sistemica.
IMPORTANTE: in condizioni di iperglicemia=> NO aumento proporzionale della glicorrachia grazie alla BEE.
* Altri TEST DIAGNOSTICI LIQUORALI: citologia, prove colturali e immunologiche(ricerca Ab, VDRL etc), PCR.
==> PROTOCOLLO ESAME COMPLETO DEL LCS.
• Analisi MACROSCOPICA
• analisi MICROSCOPICA: conta ed esame morfologico delle CELLULE
• analisi BIOCHIMICA: proteine, gamma-globuline, bande oligoclonali, glucosio
• analisi MICROBIOLOGICA: colture batteriologiche, fungine, isolamento di virus

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 *** SINDROME DA IPERTENSIONE ENDOCRANICA ***
Contenuto della scatola cranica=> 3 compartimenti:
1. PARENCHIMA 85%
2. LCS 5%
3. SANGUE 10%
Tali compartimenti sono INCOMPRIMIBILI=> LEGGE di MONRO-KELLIE: per mantenere COSTANTE la PIC
(Pressione Intra Cranica), ogni VARIAZIONE di uno dei 3 compartimenti deve essere COMPENSATA da uguale
VARIAZIONE in senso OPPOSTO degli altri compartimenti.
IMPORTANTE:
• condizioni normali=> PIC 5-15mmHg
• monitoraggio intraventricolare tramite catetere=> gold standard per
misurazione della PIC (manometro mediante rachicentesi)
=> CAUSE IPERTENSIONE ENDOCRANICA.
Ipertensione endocranica=> conseguenza di numerosi eventi patologici
encefalici; cause fisiopatologiche:
• aumento PRODUZIONE LCS
• OSTACOLO a DEFLUSSO LCS
• disturbi ASSORBIMENTO LCS
• AUMENTO VOLUME massa ENCEFALICA
1 Aumento PRODUZIONE LCS.
Condizione rara; dovuta essenzialmente a PAPILLOMA dei PLESSI
COROIDEI; può conseguire idrocefalo.
2 Ostacolo a DEFLUSSO LCS
Ostacolo può insorgere in qualsiasi punto delle vie liquorali; LCS si
accumula A MONTE determinando:
• AUMENTO DIMENSIONI VENTRICOLI
• AUMENTO PIC
Tale condizione=> “IDROCEFALO”
– Idrocefalo NON COMUNICANTE o OSTRUTTIVO: ostacolo impedisce passaggio di LCS dai ventricoli allo spazio
subaracnoideo.
– Idrocefalo COMUNICANTE: LCS dai ventricoli raggiunge spazi subaracnoidei (idrodinamica normale) ma NON
viene RIASSORBITO dalle granulazioni aracnoidee di Pacchioni.
NB in realtà c'è ostruzione al flusso liquorale in tutte e 2 i tipi; ciò che li DIFFERENZIA è la SEDE dell'OSTRUZIONE.
CAUSE idrocefalo OSTRUTTIVO:
– Congenite (idrocefalo congenito):
• STENOSI ACQUEDOTTO di SILVIO: produce idrocefalo triventricolare (2 ventricoli laterali + 3° ventricolo)
• difetti del tubo neurale; malformazione di Arnold-Chiari tipo 2; sindrome di Dandy-Walker
– Acquisite (idrocefalo acquisito):
• tumori che bloccano forami di Monro o il 3° ventricolo
• tumori o cicatrici che ostruiscono acquedotto di Silvio; tumori del 4° ventricolo
• infiammazioni forami di Magendie e Luschka
CAUSE idrocefalo COMUNICANTE: processi adesivi meningei (sinechie) post-meningitici o da emorragia
subaracnoidee (ESA)=> ostacolo al riassorbimento liquorale negli spazi subaracnoidei.
3 Disturbi ASSORBIMENTO LCS: diffuse infezioni aracnoidee che portano le granulazioni di Pacchioni ad essere
IMPERMEABILI alla filtrazione, oppure tromboflebite del seno sagittale superiore (dove si scaricano le granulazioni).
4 Aumento di VOLUME ENCEFALO.
Una delle cause più importanti; alla base=> 2 fenomeni:
– POS (processi occupanti spazio): tutto ciò che occupa l'interno della scatola cranica; sviluppo rapido (glioblastoma,
medulloblastoma), rapidissimo (ematoma epidurale, subdurale acuto) o lento (astrocitomi, meningiomi); POS causano
ipertensione endocranica per via DIRETTA (dimensioni intrinseche della massa stessa) o INDIRETTA (ostacolo al
deflusso liquorale o insorgenza di edema cerebrale)
– EDEMA CEREBRALE: aumento del volume cerebrale per incremento di LIQUIDI INTRA o EXTRA-CELL; è
un'alterazione ASPECIFICA del tessuto nervoso encefalico; 3 tipi:
1. VASOGENICO: consegue ad alterazioni dell'integrità anatomo-funzionale della BEE; caratterizzato da aumento
della PERMEABILITA' delle cell endoteliali della BEE; principalmente localizzato su SOSTANZA BIANCA
2. CITOTOSSICO (o cellulare): per incremento della OSMOLARITA' CELLULARE per deficit del metabolismo
ossidativo con inattivazione della pompa Na-K ATPasi=> accumulo intracell di Na con passaggio di ACQUA per
gradiente osmotico: rigonfiamento cellulare; sostanza bianca e grigia

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 3. INTERSTIZIALE: incremento contenuto idrico massa encefalica per infiltrazione di acqua nella sostanza
BIANCA PERIVENTRICOLARE; secondario ad aumento della P LIQUORALE
Conseguenze edema cerebrale: aumento P tissutale locale=> superamento della P intravasale (capillare e arteriolare) con
RIDUZIONE del FLUSSO EMATICO CEREBRALE=> ISCHEMIA nell'area edematosa.
IMPORTANTE: PPC=> Pressione di Perfusione Cerebrale; data da: PPC=PAM – PIC:
• PAM: P Arteriosa Media; PAM= (PAS + 2PAD)/3 (S=> sistolica; D=> diastolica)
• se aumenta PIC=> diminuzione PPC: rischio ischemia cerebrale
NB Aumento PIC=> gradienti di P endocranici che favoriscono ERNIAZIONI di strutture cerebrali da aree ad alta P verso
aree a bassa P (strutture di minore resistenza); principalmente TRANSTENORIALE, SUBFALCINA, TONSILLARE.
=> QUADRO CLINICO IPERTENSIONE ENDOCRANICA.
Sintomi comuni: cefalea, vomito, alterazione stato mentale.
1 CEFALEA.
Sintomo più frequente; aspecifico; dovuto a STIRAMENTO dei VASI ENDOCRANICI + COMPRESSIONE
MENINGEA; gravativo, frontale o occipitale o diffusa; può essere più intensa al mattino (per vasodilatazione notturna da
accumulo di CO2), migliorare nel corso della giornata; peggiora con sforzi fisici, tosse, starnuto, variazioni posizione capo.
Risposta: NO a comuni analgesici; terapia ANTIEDEMIGENA (mannitolo, desametazone).
2 VOMITO.
“Cerebrale” A GETTO cioè NON preceduto da NAUSEA; accompagna spesso a cefalea ; dipende da compressione-
stimolazione del centro del vomito, vicino al margine INFERIORE del 4° ventricolo per l'ipertensione.
3 ALTERAZIONI STATO MENTALE.
Spesso con sonnolenza e apatia, obnubilamento e progressivo torpore; lesioni sofferenza SRA del tronco encefalico.
4 Altri SEGNI:
• ipertensione arteriosa + bradicardia: quando aumenta PIC=> aumento PAM per mantenere costante la PPC;
aumento PAM=> aumento RV con aumento gittata sistolica + minore frequenza
• vertigini, disequilibrio: interessamento nuclei vestibolari
• PAPILLEDEMA: segno di ipertensione endocranica;
bordi papilla sfumati, irregolari
=> COMPLICANZE: ERNIE CEREBRALI.
Ce ne sono 4 tipi:
1 Ernia TRANSTENTORIALE.
Diencefalo e parti del lobo TEMPORALE sono spinte verso il
BASSO attraverso l'incisura del TENTORIO del cervelletto,
da POS sopratentoriali; più raramente=> erniazione verso l'alto
da tumori sottotentoriali.
Conseguenze=> progressiva DISFUNZIONE
DIENCEFALICA per riduzione della perfusione del parenchima
erniato:
• alterazione stato mentale: confusione e stupor
• pupille MIOTICHE e POCO REAGENTI
• rigidità DECORTICATA (arti superiori flessi, arti
inferiori estesi, flessione dorsale del piede)
• se erniazione persiste=> rigidità DECEREBRATA (arti
in estensione) + peggioramento stato di coscienza fino al coma + pupille di media ampiezza e NON REAGENTI
• stadi finali=> TRIADE di CUSHING: ipertensione arteriosa + bradicardia + respiro irregolare; morte imminente
2 Ernia UNCALE.
Forma comune di ernia transtentoriale; spostamento UNCUS (porzione antero-mediale del lobo temporale) per POS sopra
e laterale al tentorio; conseguenze=> compressione TRONCO ENCEFALICO con:
• iniziali: modificazioni stato di coscienza + MIDRIASI OMOLATERALE (al POS)
• poi: EMIPLEGIA omo o controlaterale (incrocio a livello bulbare)
=> Complicanze ernie TRANSTENTORIALI:
1. INFARTO OCCIPITALE: compressione arteria CEREBRALE POSTERIORE
2. EMORRAGIA di DURET: piccole emorragie in porzioni ventrali e paramediane del mesencefalo e ponte; per
lacerazione dei rami PERFORANTI dell'arteria BASILARE
3 Ernia TONSILLARE.
Spostamento in basso delle TONSILLE CEREBELLARI attraverso il FORAME MAGNO per POS in fossa cranica
posteriore; consegue=> compressione centri RESPIRATORI e CIRCOLATORI BULBARI con rischio di arresto
cardio-respiratorio.
Cause di POS fossa cranica posteriore: accidenti cerebrovascolari cerebellari (emorragia, ematoma, ischemia).

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4 Ernia SUBFALCINA (o subfalciale).
Dislocazione del GIRO DEL CINGOLO sotto la FALCE CEREBRALE per POS FRONTALI; conseguenze:
• iniziale: cefalea
• poi: MONOPARESI arto INFERIORE CONTROLATERALE per compressione contro la falce dell'arteria
CEREBRALE ANTERIORE che decorre come arteria “PERICALLOSA” lungo il giro del cingolo (ne
consegue: infarto distale dell'area 4 per l'arto inferiore, posta sulla superficie mediale della circonvoluzione
frontale ascendente, irrorata da un ramo terminale dell'arteria pericallosa)
*** IPERTENSIONE ENDOCRANICA IDIOPATICA.
In passato “PSEUDOTUMOR CEREBRI”; condizione in cui si evidenza PAPILLEDEMA SENZA segni
NEURORADIOLOGICI di POS o altre patologie intracraniche organiche.
Tipicamente colpisce donne obese in età fertile.
Fisiopatologia (forse): aumento della produzione del LCS, riduzione assorbimento LCS, aumento P venosa intracranica (e
quindi dei liquidi interstiziali cerebrali con edema).
Quadro clinico: cefalea, disturbi visivi, acufeni, diplopia, PAPILLEDEMA.
Diagnosi clinica: RACHICENTESI con valutazione PRESSIONE LCS=> aumentata >20cmH2O in decubito laterale.

*** SINDROME DA IPOTENSIONE ENDOCRANICA ***

Quadro clinico caratterizzato da CEFALEA GRAVATIVA FRONTO-PARIETO-OCCIPITALE che insorge dopo 15min
dall'assunzione della posizione ortostatica e cessa entro 30min a seguito della posizione supina.
Cause=> PERDITA DI LIQUOR dovuta a LACERAZIONI della DURA MADRE:
• idiopatiche
• secondarie: rachicentesi, anestesia spinale, traumi, fistole durali
Conseguenze=> RIDUZIONE P LIQUORALE <6cmH2O; per la legge di Monro-Kellie=> questo porta ad
ESPANSIONE dei SENI VENOSI e delle VENE CEREBRALI con spostamento verso il BASSO dell'encefalo e
stiramento di strutture ALGO-SENSIBILI (meningi, vasi)=> cefalea.
Quadro clinico: cefalea, diplopia (stiramento 6°NC), nausea-acufeni-vertigini (stiramento 8°NC), cervicalgia.
Complicanze: trombosi seni venosi, ematomi subdurali, erniazione transtentoriale.
Imaging: RM con mdc=> ISPESSIMENTO + ENHANCEMENT della DURA MADRE (patognomonici); dovuti
all'ingorgo venoso conseguente alla perdita di LCS.

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 NEURORADIOLOGIA
=> RADIOLOGIA CONVENZIONALE.
Ruolo diagnostico notevolmente ridotto grazie all'avvento della TAC e della RM.
Studio radiografico=> uso in:
• patologie displastiche o malformative ossee del cranio: es displasia fibrosa, Paget, craniostenosi
• colonna vertebrale: esame di primo livello per patologia traumatica e degenerativa
=> TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA.
TAC impiega radiazioni ionizzanti (raggi X); con TAC=> studio del distretto corporeo interessato da differenti punti di vista
tramite ROTAZIONE intorno al pz di un sistema fatto da TUBO RADIOGENO accoppiato a DETETTORI che
convertono segnale elettrico in fascio di radiazioni in uscita=> TAC con acquisizione SPIRALE o ELICOIDALE.
Tubo radiogeno=> ruota CONTINUAMENTE mentre avviene TRASLAZIONE del lettino porta-paziente=>
acquisizione di una spirale comprendente l'intero volume.
IMPORTANTE=> TAC MULTISTRATO: evoluzione della TAC spirale, permettendo di acquisire ad ogni rotazione
multiple sezioni elicoidali contemporaneamente ottenendo strati SUB-MILLIMETRICI (fino a 160/rotazione)=> ulteriore
miglioramento della RISOLUZIONE SPAZIALE.
* Elevata risoluzione spaziale + buona risoluzione di contrasto + rapidità d'esecuzione=> TAC: esame indicato in
diagnostica per immagini cranio-encefalica e vertebrale d'urgenza.
NB ricorda Scala di Hounsfield: +1000 (osso; bianco), -1000 (aria; nero).
– Patologia TRAUMATICA ed EMORRAGICA: TAC esame di prima scelta per riconoscere SANGUE IPERDENSO
(alto numero atomico del Fe nell'Hb).
– Patologia ISCHEMICA=> TAC:
• scarsa sensibilità nelle prime 12 ORE
• ELEVATA sensibilità dopo 24-48 ORE=> ischemia: IPODENSA
• adatta nel follow up
** ANGIO-TAC: studio del distretto vascolare EPIAORTICO ed ENCEFALICO; consiste in ACQUISIZIONE RAPIDA
di immagini sincronizzate con somministrazione di BOLO di MDC IODATO in vena periferica=> cogliere primo
passaggio del mdc nel distretto arterioso: rappresentazione vascolare.
=> RISONANZA MAGNETICA.
Sfrutta il fenomeno fisico della risonanza magnetica di alcuni nuclei che contengono un NUMERO di PARTICELLE
elementari (protoni e neutroni) DISPARI, es IDROGENO per generare immagini secondo piani di sezione.
* Principi fisici: nucleo H=> per disparità del NUMERO ATOMICO=> presenta uno SPIN (movimento di rotazione sul
proprio asse); legge: “a una carica ELETTRICA in MOVIMENTO si associa CAMPO MAGNETICO attorno alla
direzione del movimento”=> movimento di spin genera campo magnetico dotato di 2 poli + verso + direzione,
INFLUENZABILI da campi magnetici esterni.
Quindi: applicare campo magnetico esterno=> verso e direzione degli spin si orientano lungo le linee del campo magnetico.
Poi: applicare RADIOFREQUENZE per ottenere modificazione degli spin; cessata radiofrequenza=> spin tendono a
tornare alla condizione normale (RILASSAMENTO), restituendo ENERGIA sotto forma di radiofrequenze=> tale
SEGNALE viene rilevato e usato per generare immagini.
Importanti=> 3 fattori:
1. DENSITA' PROTONICA
2. TEMPO di RILASSAMENTO T1: liquidi IPOINTENSI, adiposo e sangue IPERINTENSI; osso grigio chiaro;
per DD tra adiposo e sangue=> mdc: sangue rimane IPERINTENSO
3. TEMPO di RILASSAMENTO T2: liquidi e adiposo IPERINTENSI, solidi IPOINTENSI; osso grigio scuro
Applicazioni cliniche RM: per elevata risoluzione di CONTRASTO=> tessuti molli:
• malattie INFIAMMATORIE e DEMIELINIZZANTI: unica metodica in grado di dimostrare le lesioni
• NEOPLASIE: contributo diagnostico enormemente maggiore rispetto alla TAC
• malattie INFETTIVE
• patologia VASCOLARE: patologia ISCHEMICA (IPERINTENSA, vs TAC ipodensa)=> RM con sequenze in
DIFFUSIONE: diagnosi precoce di lesioni ischemiche acute (non visibili alla TAC); abbinata ad ANGIO-RM=>
studio vascolarizzazione; patologia EMORRAGICA; patologia MALFORMATIVA
• patologia TRAUMATICA: esame di elezione per patologia traumatica vertebro-midollare; rachide=> info nella
valutazione disco-legamentosa + fratture senza deformità
• patologia MALFORMATIVA: esame di scelta
=> TECNICHE AVANZATE in RM.
– DIFFUSIONE.
Diffusion Weighted Imaging RM-DWI; si basa sul fenomeno della DIFFUSIONE MOLECOLARE=> movimento
incoerente e casuale delle molecole causato dall'energia termica, valutando moto molecolare dell'acqua (essendo il maggior
composto del corpo umano); misura la diffusione delle molecole d'acqua nei tessuti biologici.
IMPORTANTE: valutazione del Coefficiente di Diffusione Apparente ADC=> quantifica entità della diffusione; in base
al grado di LIBERTA' dei movimenti molecolari:
• ALTA diffusività: cisti, edema etc

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 • BASSA diffusività: ischemie, etc
Applicazione RM-DWI: PRECOCE individuazione di ISCHEMIA ACUTA in cui edema citotossico determina
RIDUZIONE DIFFUSIVITA' delle molecole d'acqua.
– TENSORE di DIFFUSIONE e TRATTOGRAFIA.
Si basa (come DWI) sulla diffusione molecolare + valuta DIREZIONALITA' del FLUSSO.
Permette di misurare la DIFFUSIONE nelle 3 DIREZIONI dello SPAZIO.
– PERFUSIONE.
Tecnica che permette di studiare la EMODINAMICA del DISTRETTO ARTERIOLO-CAPILLARE; si ottengono
mappe di CBF (FLUSSO ematico cerebrale), CBV (VOLUME ematico cerebrale), MTT (TEMPO medio di TRANSITO) e
TTP (TEMPO di PICCO).
Tecnica=> si basa sulle modificazioni della suscettibilità magnetica (CADUTA SEGNALE T2) prodotte dal passaggio nel
microcircolo di MDC.
Applicazioni:
• TUMORI: valutazione CBV=> neoangiogenesi per grading e utile in DD
• ISCHEMIA IPERACUTA: interazione con mappe di diffusione (“match” e “mismatch”) permette di valutare il
CORE (centro ischemia) dalla “penombra ischemica” (area salvabile)
– SPETTROSCOPIA RM.
Magnetic Resonance Spectroscopy MRS; permette di ottenere info BIOCHIMICHE da tessuti ed organi, usando
IDROGENO: si basa sullo spostamento della frequenza di risonanza di un nucleo atomico in base alla composizione
chimica molecolare=> diversi picchi di spettro rappresentano i differenti METABOLITI (ampiezza proporzionale alla loro
q.tà); MRS=> studio di metaboliti che hanno CONCENTRAZIONE pari a 1-10mmoli/L.
Principali metaboliti:
• N-Acetilaspartato (NAA): marker neuronale
• Creatinina (Cr): metabolismo energetico
• Colina (Cho): indice di turn-over cellulare
• mio-Inositolo (mI): marker specifico della glia
• Lattato (Lac): indice di glicolisi anaerobia
Applicazioni: patologia sostanza bianca, malattie degenerative e metaboliche, epilessia; TUMORI per definire natura e
grading.
– RM FUNZIONALE.
Chiamata “fMRI” (fuctional Magnetic Resonance Imaging); si basa sul segnale BOLD (Blood Oxigenation Level
Dependent)=> cioè effetto di suscettibilità magnetica determinato da proprietà paramagnetiche della Hb
DEOSSIGENATA.
Attivazione neuronale=> VASODILATAZIONE locale con apporto di Hb OSSIGENATA + diminuzione di Hb
DEOSSIGENATA che causa IPERINTENSITA' in sequenze T2.
Applicazioni: identificazione PRE-CHIRURGICA delle aree eloquenti corticali per preservare normali funzioni cerebrali;
patologia principale: tumori.
=> ULTRASUONOGRAFIA.
Tecnica basata sugli ECHI prodotti quando fascio US attraversa organi o tessuti; US utilizzati hanno frequenza (altissima) >
20mila Hz + lunghezza d'onda cortissima (frazioni di mm).
NB Maggiore è la frequenza=> minore è la lunghezza d'onda=> maggiore risoluzione spaziale; in più=> maggiore è la
frequenza, minore è la capacità di penetrazione del fascio US.
Visualizzazione echi=> diverse modalità:
• A-MODE: monodimensionale; disuso
• B-MODE: Brightness, luminosità; intensità echi è rappresentata in SCALA di GRIGI: ipo (nero) e iper (bianco)
ecogeni;
• B-MODE in Real Time: B-mode dinamica; immagini bidimensionali con sezioni tomografiche dell'organo in
tempo reale=> info morfologiche e funzionali
• M-MODE: Time Motion mode (movimento nel tempo); variante B-mode in cui lungo la linea di scansione fissa ci
sono continui re-fresh della posizione dei vari echi
Applicazioni ECO: osso della teca cranica limita l'uso nell'adulto; nel BAMBINO=> in ambito prenatale e neonatologico
per studio dei tessuti cerebrali e dei ventricoli.
=> ECODOPPLER.
Esame d'elezione per valutazione VASI SANGUIGNI del distretto CAROTIDEO e VERTEBRO-BASILARE, fornendo
info morfologiche ed emodinamiche in tempo reale.
Si basa sull'effetto Doppler: fenomeno fisico che si ottiene quando un suono, incontrando un corpo in movimento (GR nel
sangue), rimbalza generando suono riflesso in cui la velocità dipende da VELOCITA' del CORPO in movimento, cioè dal
FLUSSO EMATICO:
• normale: flusso laminare=> velocità aumenta verso il centro del lume del vaso

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 • stenosi o variazioni calibro del vaso=> TURBOLENZE che appaiono come PICCHI POSITIVI (moto verso la
sonda) o NEGATIVI (moto che si allontana dalla sonda)
Tecniche:
• Doppler PULSATO: emissione di US a pacchetti in base alla frequenza di ripetizione dell'impulso; vantaggio di
discriminare profondità della sede del disturbo di flusso; svantaggio di non rilevare bene velocità di flusso quando
supera 2m/sec (stenosi etc)
• Doppler CONTINUO: emissione di US continua e ricezione contemporanea di echi; misurare velocità di flusso
molto elevato (vs pulsato)
• COLOR DOPPLER: calcola la media della velocità di flusso ematica e la visualizza come mappa di colore
sovrapposta alla B-mode; flusso VERSO la sonda=> ROSSO; flusso che si ALLONTANA=> AZZURRO;
turbolenza=> mosaico di colore
– DOPPLER TRANSCRANICO: permette di misurare velocità e direzione del flusso ematico nel tratto PROSSIMALE
delle principali arterie della base cranica; fascio di US viene fatto passare attraverso “FINESTRE” della teca cranica=>
visualizzare flusso ematico.
=> PET e SPECT.
Metodiche medico-nucleari ad emissioni di positroni (PET) o di singoli fotoni (SPECT); in entrambe=> somministrazione
di radiocomposti marcati con isotopi emittenti positroni (PET) o emettitori gamma (SPECT).
Si possono ottenere info qualitative e quantitative su fisiologia e biologia dei tessuti viventi.
Radiofarmaci PET per studio funzioni cerebrali:
• perfusione: 13N-NH3, 15O-H2O
• metabolismo: 18F-FDG
• recettori: 18F-DOPA
– Fluoro Desossi Glucosio (FDG)=> principale substrato energetico del tessuto cerebrale, strettamente connesso all'attività
neuronale in grado di riflettere variazioni metaboliche statiche e dinamiche nel tessuto cerebrale; applicazioni cliniche:
malattie degenerative (aree IPOMETABOLICHE), focolari epilettici (IPOMETABOLICHE in fase intercritica,
IPERMETABOLICHE in fase critica), oncologia (DD tra necrosi da RT e grading neoplasia).
– 18F- DOPAMINA: analogo della L-DOPA; indicata per studio della funzione DOPAMINERGICA NIGRO-
STRIATALE (striato: caudato + putamen); quindi per malattia di Parkinson e parkinsonismi.
Traccianti SPECT=> in base alla diffusibilità attraverso BEE:
• diffusibili
• non diffusibili: passano BEE solo quando ci sono ALTERAZIONI della BEE
In base allo studio:
• perfusione: 99-TC-HMPAO
• masse tumorali e focolai epilettici: 99-TC-MIBI e leucociti marcati
• recettoriali: Ioflupano e IBZM
Applicazioni SPECT: TIA, stroke, interventi di rivascolarizzazione, epilessia temporale farmaco resistente (zone di
ipoafflusso-intercritica e iperafflusso-critica), disturbi della memoria, disturbi del movimento.
=> ANGIOGRAFIA.
Indicazioni:
• malformazioni vascolari aneurismatiche e arterovenose
• caratterizzazione + pianificazione terapeutica di malformazioni arterovenose
• studio dei piccoli vasi: arterite e trombosi venose limitate
• atto preliminare per ogni procedura di neuroradiologia terapeutica
• studio del circolo intracranico e dei compenso in patologia vascolare steno-occlusiva intra ed extracranica
Tecnica: accesso PERCUTANEO (arteria femorale) dopo anestesia locale con lidocaina=> arteria punta tramite ago
cannula attraverso cui si introduce GUIDA METALLICA FLESSIBILE su cui vengono introdotti CATETERI per
angiografia o si pone dispositivo di introduzione valvolato mantenuto per tutta la durata della procedura; poi catetere viene
fatto progredire sotto CONTROLLO FLUOROSCOPICO dall'arteria femorale fino all'arco aortico=> incannulare
selettivamente i vasi EPIAORTICI e le loro DIRAMAZIONI=> iniezione MDC IODATO + radiogrammi in
successione (SERIOGRAFIA)=> si ottengono rappresentazione del passaggio del mdc nell'albero arterioso (fase
ARTERIOSA), circolo capillare (fase PARENCHIMOGRAFICA) e nel distretto venoso (fase VENOSA).

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 MALATTIE CEREBROVASCOLARI
Def: alterazione cerebrale causata da un processo patologico a livello dei VASI CEREBRALI INTRACRANICI e/o
EXTRACRANICI (vasi “cerebro-afferenti”) a carico della parete vasale e/o del sangue.
Epidemiologia=>Italia 44% dei decessi sono
causati da malattie cardiovascolari di cui 1/3 sono
incidenti cerebrovascolari.
ANATOMIA.
=> VASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA.
È sostenuta da 2 CIRCOLI arteriosi:
1 ANTERIORE o CAROTIDEO.
Irrora 2/3 anteriori degli emisferi cerebrali e
fornisce l'80% del flusso ematico cerebrale;
formato dalle arterie CAROTIDI INTERNE che
si dipartono dalle carotidi COMUNI a livello della
cartilagine tiroidea della laringe, risalendo lungo il
margine anteriore del muscolo
sternocleidomastoideo=> entrano nel cranio tramite
il FORO CAROTIDEO nella rocca petrosa del
temporale, percorrono il SENO CAVERNOSO
nello spessore della dura madre formando una
curva detta SIFONE CAROTIDEO e fuoriescono dando i 4
RAMI TERMINALI:
– Arteria CEREBRALE MEDIA: “SILVIANA”; dall'origine
si porta lateralmente verso la scissura di Silvio e si divide in
2 rami:
• SUPERIORE: rami=> arterie: ORBITO-
FRONTALE LATERALE, FRONTALE
ASCENDENTE,
PRE-ROLANDICA, ROLANDICA (scissura di
Rolando)
• INFERIORE: rami=> arterie: TEMPORALI
ANTERIORE, MEDIA e POSTERIORE, POST-
ROLANDICA, PARIETALI ANTERIORE e
POSTERIORE, ANGOLARE
IMPORTANTE=> dà rami PERFORANTI o
lenticolostriati: irrorano=> nuclei della base, capsula
interna ed esterna
* Irrora: porzioni laterali dei lobi FRONTALE e
PARIETALE + AREA DI WERNICKE (temporale)
+ territorio dei perforanti.
– Arteria CEREBRALE ANTERIORE:dall'origine
si porta medialmente verso il corpo calloso e si
divide in 2 rami:
1. PERICALLOSA: prosegue posteriormente
sul corpo calloso; emette rami per porzioni
mediali dei lobi frontale e parietale (arterie:
ORBITO-FRONTALE MEDIALE,
FRONTO-POLARE, del PRECUNEO)
2. CALLOSOMARGINALE: si distribuisce
sulla faccia mediale dando origine ad arterie
FRONTALI MEDIALI ANT, MEDIA e
POST
Rami PERFORANTI=> lenticolostriate
mediali: testa del caudato, braccio anteriore e ginocchio della capsula interna, chiasma ottico e ipotalamo.
* Irrora: faccia mediale dei 2/3 anteriori degli emisferi cerebrali e 2/3 ant del corpo calloso=> in pratica tutta la
superficie mediale degli emisferi, tranne il lobo occipitale + territorio rami perforanti.
– Arteria COROIDEA ANTERIORE: rifornisce il PLESSO COROIDEO del corno temporale dei ventricoli laterali;
nasce dalla carotide interna subito dopo la nascita dell'arteria comunicante posteriore; irrora segmento posteriore capsula
interna, globo pallido, corpo genicolato laterale e radiazioni ottiche.
– Arteria COMUNICANTE POSTERIORE: unisce carotide interna all'arteria cerebrale posteriore; rami per talamo,
ipotalamo e piede del mesencefalo.

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2 POSTERIORE o VERTEBRO-BASILARE. [immagine
2]
Irrora tronco encefalico, cervelletto, 3° posteriore degli
emisferi cerebrali; fornisce 20% del flusso ematico cerebrale.
Costituito dalle 2 arterie VERTEBRALI: nascono dalle
SUCCLAVIE a livello della base del collo=> risalgono
attraverso canale osseo formato dai forami
INTERTRASVERSARI da C6-C1 dando rami
vertebromidollari, arteria spinale anteriore e PICA (arteria
cerebellare postero-inferiore).
A livello della giunzione bulbo-pontina=> si congiungono a
formare l'arteria BASILARE.
– Arteria BASILARE: impari e mediana; risale su faccia
anteriore del PONTE lungo il solco basilare e dà vari rami:
AICA (arteria cerebellare antero-inferiore), arterie UDITIVE
INTERNE, arterie PONTINE e arterie CEREBELLARI
SUPERIORI.
Termina dividendosi nelle 2 arterie CEREBRALI
POSTERIORI: circondano peduncolo cerebrale
mesencefalico, passano sotto al talamo e si dividono in 2
rami:
• laterale OCCIPITO-TEMPORALE dando rami
mediali (temporale anteriore e posteriore)
• mediale=> termina come arteria CALCARINA;
emette ramo=> arteria PERICALLOSA
POSTERIORE (si anastomizza con l'anteriore)
* Arteria cerebrale posteriore=> irrora: mesencefalo, talamo,
corpi genicolati (rami profondi), lobo temporale (infero-mediale)
e lobo occipitale (rami superficiali).

*** I 2 sistemi anteriore e posteriore=> alla base dell'encefalo

attorno alla sella turcica si interconnettono formando il
POLIGONO DI WILLIS→ eptagono formato da:
• 2 arterie cerebrali anteriori
• arteria comunicante anteriore
• 2 arterie comunicanti posteriori
• 2 arterie cerebrali posteriori

** CIRCUITI ANASTOMOTICI delle arterie CEREBRALI.

Ce ne sono 3:
1. arteria COMUNICANTE POSTERIORE: collega circolo
anteriore e posteriore
2. arteria OFTALMICA: collega circolo carotide interna e circolo
carotide esterna; per occlusione della carotide interna=>
INVERSIONE del flusso: normale=> carotide int→ ext;
occlusione=> carotide ext→ int
3. anastomosi CORTICALI tra arterie cerebrali anteriore, media e
posteriore

=> VASCOLARIZZAZIONE VENOSA.

Presenta 2 circoli venosi:
– SUPERFICIALE: nello spessore della PIA MADRE; drena
sangue dalla corteccia e lo scarica nei SENI SAGITTALE
SUPERIORE e TRASVERSO; più importante=> VENA
CEREBRALE MEDIA SUPERFICIALE che decorre lungo
la scissura di Silvio e sfocia attraverso vene
ANASTOMOTICHE SUPERIORE (Trolard) e
INFERIORE (Labbè) nel seno sagittale superiore (Trolard) e
trasverso (Labbè).

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IMPORTANTE=> VENE A PONTE: collegano vene
corticali e seni venosi, attraversando lo spazio
subaracnoideo.

– PROFONDO: costituito da vene cerebrali PROFONDE,

INTERNE, BASALE di Rosenthal e GRANDE VENA CEREBRALE di Galeno; drena sangue proveniente dalle
arterie PERFORANTI=> confluisce nel SENO RETTO (diretta continuazione della vena di Galeno) che sfocia nel
CONFLUENTE DEI SENI o “torculare di Erofilo” dove sfociano anche i seni sagittali superiore e inferiore; dal
torculare=> si dipartono SENI TRASVERSI che si continuano nei SENI SIGMOIDEI che sfociano nelle VENE
GIUGULARI INTERNE.

=> FLUSSO EMATICO CEREBRALE E METABOLISMO.

A livello fisiopatologico=> importanti 2 parametri per il circolo cerebrale:
1. Flusso ematico: regolato da forza di spinta cardiaca, resistenze periferiche e qualità emoreologiche
2. Circoli collaterali
Cervello=> rappresenta il 2% del peso corporeo ma riceve 17% della GC e consuma 20% di O2 e glucosio.
Metabolismo glucosio=> 3 vie:
• ciclo acido citrico (Krebs)
• glicolisi anaerobia
• shunt esoso monofosfato
PARAMETRI:
• CBF: Flusso Ematico Cerebrale; osservabile tramite PET, SPECT e alcuni tipi di RM (perfusione)
• CBV: Volume Ematico Cerebrale; rilevabile con PET e SPECT
• OEF: Frazione di Estrazione dell'Ossigeno; PET
• CMRO2: Consumo Metabolico dell'Ossigeno; PET

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IMPORTANTE=> è necessario mantenere stabile il flusso ematico cerebrale: AUTOREGOLAZIONE=> capacità di
mantenere COSTANTE il FLUSSO ematico cerebrale anche in presenza di ampie variazioni della PRESSIONE
ARTERIOSA, rimanendo entro un certo range:
• calo Pa=> vasodilatazione
• incremento Pa=> vasocostrizione
Questo porta ad avere FLUSSO COSTANTE, variando il calibro delle arteriole
Grafico=> 3 parametri:
1. Pa
2. DIAMETRO arteriole
3. CBF in %
Range di autoregolazione=> Pa 50-170mmHg: flusso costante con variazione del
diametro delle arteriole.
Per valori oltre questi: caduta o incremento del CBF.
Fattori che influenzano l'autoregolazione:
• fattori VASCOLARI
• fattori NEUROLOGICI: coni di pressione che portano a resistenza al CBF (ricorda: PPC=PAM-PIC; se aumenta
PIC=> riduzione PPC-perfusione cerebrale- con rischio ischemia)
• fattori CHIMICI: iperossia e ipocapnia=> vasocostrizione, ipossia e ipercapnia=> vasodilatazione

=> ALTERAZIONI BIOCHIMICHE in corso di ISCHEMIA

CEREBRALE.
– Riduzione afflusso di sangue al cervello=> carenza di O2 e
glucosio=> DEPLEZIONE riserve ENERGETICHE cerebrali con
ALTERAZIONE della POMPA NA+/K+ ATP-dipendente=> in
carenza di ATP, la pompa non riesce a ripristinare il potenziale di riposo
della membrana (tramite estrusione di Na+)=> questo porta ad una
DEPOLARIZZAZIONE “ANOSSICA” delle membrane con 2 esiti
negativi:
1. apertura CANALI VOLT-dipendenti del CALCIO=>
incremento Ca intracell: attivazione lipasi, NOS, proteasi,
endonucleasi
2. rilascio di GLUTAMMATO: NT eccitatorio; attiva recettori
NMDA, AMPA e metabotropici=> determinano incremento di
Ca intracellulare=> circuito riverberante
– Danno da RIPERFUSIONE: sangue riperfuso: enzimi citotossici=>
infiammazione=> attivazione enzimi intracellulari.
Tutto questo porta a MORTE CEREBRALE che avviene tramite 2 meccanismi:
1. NECROSI: rapido, acuto
2. APOPTOSI: lento
** IMPORTANTE=> Tessuto cerebrale DANNEGGIATO:
• CORE ISCHEMICO: nucleo ischemico, parte centrale; zona
compromessa in maniera IRREVERSIBILE per carenza assoluta di
flusso ematico
• PENOMBRA ISCHEMICA: zona ipoperfusa con carenza di ATP e di
flusso ematico relativa=> se si interviene entro la FINESTRA
TERAPEUTICA: si può salvare; rappresenta zona dove il danno
tissutale è ancora REVERSIBILE
=> RM: in diffusione (core), in perfusione (penombra); se fai
MISMATCH PERFUSIONE-DIFFUSIONE, definisci bene la
penombra ischemica (sottrazione d'immagini)
• ZONA INTEGRA IPEREMICA: zona normale con flusso aumentato
** FINESTRA TERAPEUTICA.
Tempo compreso ENTRO 4,5h dall'INSORGENZA dell'ICTUS nel quale è
possibile fare TROMBOLISI.

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 *** CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELL'ICTUS ***
Ictus o Stroke: sindrome clinica caratterizzata da improvvisa sintomatologia neurologica deficitaria focale o di lato o
globale (coma) legata ad ostruzione o rottura di un vaso arterioso cerebrale.
Classificazione eziologica:
• ISCHEMICO: 85% dei casi
• EMORRAGICO: 15% dei casi
– Ischemico=> diversi tipi:
• TROMBOSI: malattia occlusiva dei grossi vasi intra o extracranici oppure malattia dei piccoli vasi perforanti
(ipertensione arteriosa e diabete)
• EMBOLIA: di solito cardioembolia oppure da arterie intra o extracraniche (tromboembolia)
• IPOTENSIONE: ischemia globale; vulnerabilità selettiva su alcune strutture più sensibili all'ischemia: caudati,
talamo, ippocampo, alcune aree corticali
– Emorragico=> 2 tipi di emorragie:
1. INTRAPARENCHIMALI
2. SUBARACNOIDEE: tra le meningi
*** STROKE ISCHEMICO.
Eziologia:
• trombosi dei grandi vasi e poligono di Willis e ischemia ultimi prati 50%
• cardioembolia 20%
• malattia dei piccoli vasi perforanti 20%
• ictus criptogenetico 10%; causa sconosciuta
– TROMBOSI vasi del collo e/o circolo intracranico.
Dovuta ad una placca aterosclerotica che si forma principalmente a livello delle origini,
ramificazioni o curvature dei vasi cerebrali di grosso e medio calibro; ulcerazione
placca=> TROMBO con ischemia nel territorio vascolare a valle:
→ Trombosi dei GRANDI VASI=> più frequentemente a livello di:
• carotide comune
• tronco anonimo
• biforcazione carotide ext e int
→ Trombosi POLIGONO di WILLIS=> sedi più frequenti:
• sifone carotideo
• carotide interna
• basilare
NB ateroma=> si ulcera e forma trombo MURALE che può dare EMBOLI e addirittura
formare un trombo OCCLUSIVO con formazione a valle di un trombo da
STAGNAZIONE di sangue che può frammentarsi (TROMBOEMBOLISMO; embolia
“da arteria a arteria”).
→ Ischemia degli ULTIMI PRATI: ischemia dei territori terminali per assenza di anastomosi adeguate.
– CARDIOEMBOLIA.
Per vari motivi colpiscono più frequentemente il CIRCOLO POSTERIORE; cause cardioemboliche di ictus:
• maggiori: FIBRILLAZIONE ATRIALE; stenosi mitralica; protesi valvolari cardiache; infarto miocardico
recente; trombo ventricolare sinistro; mixoma atriale, endocardite infettiva, cardiomiopatie dilatative non
ischemiche, endocardite marantica
• minori: prolasso valvolare mitralico, calcificazione anulare della mitrale, forame ovale pervio (embolia paradossa)
– Occlusione arterie PERFORANTI: ostruzione per degenerazioni vasali; principali meccanismi=> ipertensione
arteriosa e diabete mellito; portano ad infarti LACUNARI.
IMPORTANTE: NON corregge ipertensione arteriosa in corso di ictus ISCHEMICO se sistolica <180mmHg e
diastolica <100mmHg perché è un evento FISIOLOGICO.
FATTORI DI RISCHIO.
• Non modificabili: sesso (M), età, razza, storia familiare
• Modificabili: ipertensione arteriosa, diabete mellito, TIA o precedente stroke, dislipidemie, iperfibrinogenemia,
fumo, alcol, contraccettivi orali, obesità, vita sedentaria, iperomocisteinemia (corretta con acido folico), sostanze
stupefacenti (cocaina=> sia ischemia che emorragia)

CLASSIFICAZIONE CLINICA MALATTIE CEREBROVASCOLARI (ISCHEMICHE).

1 TIA o Transient Ischemic Attack.
Episodio cerebrovascolare di natura ischemica con segni focali (SENZA evidenza di INFARTO cerebrale) che
regrediscono completamente in 24h (a livello clinico, reversibili entro 1h), usualmente della durata da 2-15min, con
tendenza a ripetersi.

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Patogenesi=> occlusione arteriosa (tromboembolismo o cardioembolismo) o riduzione di flusso senza occlusione
(vasospasmo in crisi ipertensive, ipercoagulabilità, vasculiti etc).
NB importante=> origine FOCALE dei sintomi: manifestazioni cliniche di un TIA sono connesse al vaso occluso.
Spesso si tratta di un campanello d'allarme che deve mettere in condizione di studiare il pz per vedere il rischio
cardioembolico, condizione dei vasi cerebroafferenti, regolazione Pa o assetto lipidico etc.
Sintomatologia.
– TIA CAROTIDEO: soprattutto segni emisferici a carico del territorio distale dell'arteria cerebrale media o oculari/visivi:
• mono/emi paresi, parestesie, paresi e parestesie facciali
• deficit visivo MONOCULARE (amaurosi fugace omolaterale-arteria oftalmica), emianopsia, vertigine
IMPORTANTE=> Vertigini:
• tipo SOGGETTIVO: pz si sente girare
• tipo OGGETTIVO: pz vede gli oggetti che gli girano attorno
Cause: lesioni cervelletto
– TIA VERTEBRO-BASILARE: recidivano più frequentemente ed hanno semeiologia polimorfa:
• vertigini (molto più frequenti), deficit visivo BINOCULARE, diplopia
• parestesie, atassia, paresi, disartria
A livello neurologico=> segni scompaiono e imaging negativo.

*** 2 ICTUS ***

Sindrome caratterizzata da esordio IMPROVVISO di deficit neurologici FOCALI o DIFFUSI della durata
MAGGIORE delle 24h con esito anche letale, di origine vascolare.
IMPORTANTE=> 80-90% colpisce le persone anziane; 2-10% i giovani (vedi dopo).
QUADRO CLINICO.
Sintomatologia è generale e specifica (o topografica, legata al distretto vascolare interessato); DD FONDAMENTALE=>
ictus ischemico ed emorragico tramite TC senza mdc.
Sintomatologia generale:
• cefalea lieve-moderata: ictus ischemico
• cefalea intensa: ictus emorragico (emorragia intraparenchimale)
• nausea e vomito=> ictus circolo posteriore
• alterazione stato di coscienza e vigilanza=> compromessi nel territorio basilare o infarti emisferici massivi
(sofferenza della SRA del tronco encefalico)
Sintomatologia TOPOGRAFICA.
In base all'evoluzione TEMPORALE:
• “minor stroke”=> in miglioramento
• “stroke in evolution” o “ictus ingrediens”=> in peggioramento
• “stroke stabilizzato”

** Circolo ANTERIORE.

1 Arteria Carotide INTERNA.

Quadro clinico:
• emiplegia ed emianestesia controlaterali (circonvoluzioni frontale ascendente + parietale ascendente)
• afasia (emisfero dominante)
• emianopsia laterale omonima controlaterale (tratto ottico)
• amaurosi fugace (nervo ottico)
NB quadro clinico può anche essere asintomatico per le anastomosi che presenta (poligono Willis e arteria oftalmica).

2 Arteria OFTALMICA.
Quadro clinico:
• amaurosi transitoria (TIA) o non transitoria (infarto)
• anche: dolore orbitario e midriasi (ischemia sfintere iride)
• pupilla amaurotica: riflesso fotomotore diretto assente, consensuale conservato

3 Arteria COROIDEA ANTERIORE.

Quadro clinico=> TRIADE di sintomi:
• emiplegia facio-brachio-crurale (segmento post capsula interna) controlaterale
• emi-ipoestesia controlaterale
• emianopsia omonima controlaterale

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4 Arteria Cerebrale MEDIA.
Irrora: superficie laterale del lobo frontale (area 4, 44 Broca, 8 oculogira), del lobo parietale (aree 3-2-1, 39 e 40), del
lobo temporale (22, Wernicke) e parte dei nuclei della base e capsula interna tramite i rami perforanti.
– Occlusione COMPLETA o del tronco principale M1: (80% degli infarti emisferici)
• emiplegia controlaterale (area 4)
• emianestesia controlaterale (aree 3-2-1)
• afasia globale (aree 22, 39, 40, 44; emisfero DOMINANTE, sx)
• neglect o emidisattenzione sx + emisomatoagnosia (aree 39, 40; emisfero NON dominante, dx)
• deviazione sguardo coniugato controlaterale al deficit motorio, quindi verso la corteccia lesa (area 8)
• aprassia ideatoria e ideomotoria (emisfero SX), costruttiva e dell'abbigliamento (emisfero DX)
• emianopsia laterale omonima controlaterale (corpo genicolato laterale o radiazioni ottiche)
– Occlusione RAMO SUPERIORE:
• plegia e anestesia facio-brachiale controlaterale (risparmia arti inferiori perché parte laterale dell'area 4 è irrorata
da arteria cerebrale anteriore; aree 3-2-1, 4)
• afasia motoria di Broca (area 44)
• deviazione occhi controlateralmente al deficit motorio, quindi verso la corteccia lesa (area 8)
– Occlusione RAMO INFERIORE:
• emianopsia laterale omonima o quadrantopsia superiore controlaterali (radiazioni ottiche)
• emisfero dominante: sindrome di Gerstmann (confusione dx-sx, agnosia digitale, acalculia, agrafia; aree 39, 40) e
afasia di Wernicke (area 22)
• emisfero non dominante: neglect (39, 40); emisfero DX=> APROSODIA (alterazione componente emotivo-
affettiva del linguaggio)
– Occlusione RAMI PERFORANTI (capsula interna, talamo, nuclei della base): infarto sottocapsulare con emiplegia
facio-brachio-crurale controlaterale, emianestesia controlaterale, emianopsia laterale omonima; in imaging=> infarto
a forma di VIRGOLA.

5 Arteria Cerebrale ANTERIORE.

Irrora faccia mediale dei 2/3 anteriori degli emisferi cerebrali (vs art cerebrale media=> 2/3 laterali), corpo calloso
anteriore, corteccia premotoria, corteccia orbitaria e parte dell'ipotalamo.
– Occlusione segmento A1=> prima della comunicante anteriore; ben tollerata grazie al circolo di compenso dell'arteria
comunicante anteriore.
– Occlusione segmento A2 (dopo la comunicante anteriore):
• monoparesi + ipoestesia crurale controlaterale (stesso distretto; parte mediale aree 4, 6 e 3-1-2)
• sindrome PREFRONTALE: 2 tipi=> disinibizione comportamentale o apatia, depressione
• disturbi della minzione: lobo frontale=> centro di controllo della vescica
• paratonia arto superiore controlaterale + grasp reflex (area 6)

** Circolo POSTERIORE.
Nella maggior parte dei casi produce un'ischemia del tronco encefalico che si manifesta con una Sindrome ALTERNA:
deficit di uno o più nervi cranici OMOLATERALI + deficit delle vie lunghe motorie e/o sensitive dell'emisoma
CONTROLATERALE (vedi tronco cerebrale).

1 Arteria VERTEBRALE.
Irrora bulbo, peduncoli cerebellari inferiori, parte posteroinferiore degli emisferi cerebellari.
Quadro clinico:
• infarto bulbare dorsolaterale o Sindrome di WALLENBERG (fossetta laterale del bulbo): ischemia PICA=>
paralisi di 9, 10 e 11 NC=> disartria, disfagia omolaterali + emianestesia controlaterale
• infarto CEREBELLARE: vertigini, nausea, vomito, cefalea, segni cerebellari statici e dinamici (interessamento
verme in quelli dinamici=> spinocerebello)

2 Arteria BASILARE.
– Occlusione COMPLETA=> incompatibile con la vita:
• coma (sofferenza SRA), tetraplegia (vie piramidali), paralisi respiratoria
– Occlusione APICE=> TOP OF THE BASILAR SYNDROME con infarto BILATERALE dell'arteria cerebrale
posteriore:
• cecità corticale (corteccia calcarina) con visione a cannocchiale
• sonnolenza (lesione SRA mesencefalica)
– Occlusione arterie PARAMEDIANE (irrorazione tronco cerebrale): sindrome alterna.
– Occlusione arterie CEREBELLARI (superiore e antero-inferiore)=> infarto del cervelletto.

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3 Arteria Cerebrale POSTERIORE.
Rami superficiali=> lobo temporale mediale e occipitale; rami profondi=> talamo e mesencefalo.
– Occlusione rami SUPERFICIALI:
• emianopsia laterale omonima o quadrantopsia controlaterali, allucinazioni visive, metamorfopsie
• alessia (agnosia visiva per simboli grafici e parole) senza agrafia, deficit di memoria (emisfero dominante),
confusione mentale
– Occlusione rami PROFONDI:
• sindrome talamica: anestesia controlaterale, dolore spontaneo e disestesie (iperestesia al contatto)
• Sindrome di WEBER (mesencefalica): emiparesi facio-brachio-crurale + paralisi 3° NC
• coreoatetosi, disturbi della mano, atassia cerebellare
NB Ricorda sindromi alterne che vuole all'esame:
1. Sindrome di WEBER: mesencefalica; paralisi 3° NC + emiplegia controlaterale; sia per ischemia rami profondi
arteria cerebrale posteriore che per placche di demielinizzazione da SM
2. Sindrome PONTINA SUPERIORE: paralisi sguardo laterale + emiplegia controlaterale
3. Sindrome PONTINA INFERIORE: paralisi periferica 7° NC + emiplegia controlaterale
4. Sindrome di WALLENBERG: bulbare; 9, 10 e 11 NC

3 SINDROME o STATO LACUNARE.

Rappresenta 10-25% delle ischemie cerebrali; sintomatico o asintomatico; presenza di piccole lesioni ischemiche
chiamate INFARTI LACUNARI o LACUNE di dimensioni <15mm a livello di nuclei della base, talamo, capsula
interna, tronco encefalico, sostanza bianca profonda; causa=> occlusione arterie PERFORANTI (cause principali:
ipertensione arteriosa e diabete mellito).
Quadri clinici principali:
1. ictus MOTORIO PURO: ponte, arteria basilare; faciobrachiale o brachiocrurale controlaterale
2. ictus SENSITIVO PURO: talamo VPL; parestesie faciobrachiali o brachiocrurali controlaterali
3. ictus SENSITIVO MOTORIO: arterie lenticolostriate; sommatoria dei 2 quadri sopra
4. sindrome DISARTRIA-MANO GOFFA: arterie penetranti pontine; impaccio motorio della mano + disartria
5. EMIPARESI ATASSICA: paresi motoria arto inferiore + atassia arto superiore
IMPORTANTE=> lacune sovrapposte nel tempo possono essere causa di DEMENZA su base VASCOLARE.

4 Sindromi cliniche vascolari del MIDOLLO SPINALE.

Midollo spinale=> irrorato:
• arteria SPINALE ANTERIORE: 2/3 anteriori; arteria unica lungo la
superficie anteriore mediana
• arteria SPINALE POSTERIORE: 3° posteriore; pari e decorrono lungo le
facce posterolaterali
Arterie spinali=> derivano dalle arterie radicolari anteriori (danno origine
anastomizzandosi sulla linea mediana, ad un'unica arteria spinale anteriore) e
radicolari posteriori (danno origine a 2 arterie spinali posteriori appaiate).
• Midollo cervicale=> derivano dalle arterie vertebrali
• midollo toraco-lombare=> derivano dalle arterie intercostali e arterie lombari
NB più importante arteria del midollo toracolombare=> arteria RADICOLARE
MAGNA o di ADAMKIEWICZ: irrora midollo lombosacrale e il cono midollare.
Infarto midollare:
• arteria spinale anteriore=> rachialgia acuta + paralisi flaccida bilaterale + ipoestesia tattile protopatica e
termodolorifica (sensibilità profonda risparmiata perché non coinvolge i cordoni posteriori)
• sede frequente=> mediotoracica (T4-T9): meno vascolarizzata

5 AMNESIA GLOBALE TRANSITORIA.

Quadro clinico particolare caratterizzato da improvvisa e temporanea perdita di memoria (amnesia anterograda=>
incapacità di fissare nuovi ricordi) per ischemia cerebrale transitoria.
Criteri diagnostici:
• attacco osservato da testimone attendibile e descritto come episodio di amnesia anterograda
• NO disturbi stato di coscienza né deficit cognitivi diversi dall'amnesia
• NO segni neurologici focali
• NO storia recente di epilessia o trauma cranico
• episodio si risolve in 24h

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6 Sindrome da FURTO della SUCCLAVIA.
Dovuta a occlusione o grave stenosi dell'arteria succlavia a MONTE dell'origine della BASILARE con INVERSIONE
di FLUSSO e richiamo di sangue da poligono Willis verso succlavia a valle della stenosi (per portare sangue alla succlavia).
Quadro clinico:
• asintomatico a riposo
• si manifesta in occasione di attività MUSCOLARE con ARTO SUPERIORE omolaterale alla stenosi con
insufficienza transitoria del circolo posteriore (vertigini, cefalea, disturbi del visus) e della succlavia (riceve
comunque q.tà non adeguata di sangue; claudicatio e dolore dell'arto superiore stesso)
Diagnosi: assenza o riduzione polso radiale + valori pressori arteriosi bassi (lato coinvolto) + ECO-Color Doppler.
Terapia: via percutanea (angioplastica e stent) o chirurgia (bypass carotido-succlavio).

==> ICTUS NEL GIOVANE.

Ictus=> tipici degli anziani (80-90%); nel giovane (15-44y)=> eziologia è DIVERSA.
Caratteristiche:
• evento RARO: 2-10% di tutti gli ictus
• ictus ISCHEMICO è più frequente
CAUSE da ricercare:
• sindrome da Ab ANTI-FOSFOLIPIDI: 46%; manifestazioni ischemiche=> TIA, infarti cerebrali multipli; rischio
di portare alla demenza multi-infartuale; importante=> reperto ANGIOGRAFICO: vasculite che interessa i vasi
terminali=> quadro ad ALBERO SPOGLIO
• COCAINA: tendenza a diventare cocainomani è inversamente proporzionale all'età
• MICROANGIOPATIA CEREBRALE e RETINICA: vasculiti
• LES
• IPEROMOCISTEINEMIA: mutazioni genetiche predispongono a tale condizione
• AIDS: a livello neurologico può dare=> ictus, AIDS Dementia Complex (ADC), infezioni cerebrali
opportunistiche, neuropatia periferica
• malattie AUTOIMMUNI
• MELAS e CADASIL
• altre malattie rare (vedi sotto)
– MELAS:
• M: Miopatia Mitocondriale
• E: Encefalopatia=> cefalea, ritardo mentale, epilessia
• LA: Acidosi Lattica=> in siero e liquor
• S: Stroke=> soprattutto regione parieto-occipitale
Appartiene alle malattie neurologiche mitocondriali; causa ictus su base genetica (familiare o sporadica) con riscontro di
mutazioni del DNA mitocondriale=> malattia MATRILINEARE.
Diagnosi:
• dosaggio ACIDO LATTICO in siero e liquor
• BIOPSIA muscolare
• genetica=> ricerca mutazioni
– CADASIL:
• C: Cerebral
• AD: Autosomal Dominant
• A: Arteriopathy
• SI: Subcortical Infarcts
• L: Leukoencephalopaties
Si tratta di una microangiopatia cerebrale ischemica ereditaria con modalità AD con ictus importanti che colpiscono i
gangli della base + quadri psichiatrici=> NON c'è quasi MAI quadro di CADASIL SENZA concomitante sintomatologia
psichiatrica.
– Altre malattie rare:
• PSEUDO-XANTHOMA ELASTICUM: patologia del connettivo con ateriosclerosi precoce, fistole carotido-
cavernose e microaneurismi
• DISPLASIA FIBROMUSCOLARE: stenosi arteriose e dissecazioni; degenerazione del tessuto elastico con
iperplasia della tonaca media e fibrosi dell'intima
• ANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRALE EREDITARIA: malattia dei piccoli vasi cerebrali con presenza di
depositi di amiloide evidenziabili con il Rosso Congo (birinfrangenza verde mela alla luce polarizzata)
• SINDROME di MOYAMOYA: rara ad eziologia sconosciuta; vasculopatia intracranica occlusiva non
infiammatoria con stenosi arteriose ed accanto si sviluppa una fitta rete di vasi collaterali anormali che
all'angiografia assumono aspetto a NUVOLA DI FUMO DI SIGARETTA (“moyamoya” in giapponese)

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PERCORSO DIAGNOSTICO ICTUS.
• Determinare QUANDO è successo il fatto=> capire se si è nella finestra terapeutica
• anamnesi ed EO
• DD tra ictus ischemico ed emorragico=> TC ENCEFALO; ischemia=>
IPODENSO, emorragia=> IPERDENSO
• ECG: per vedere aritmie come la fibrillazione atriale
• esami ematobiochimici e EGA: valutare ischemia globale
• assetto EMOCOAGULATIVO: valutare se pz può fare la TROMBOLISI
• ECO Doppler vasi EPIAORTICI: valutare alterazioni carotide interna ed
altre
• ECO Doppler TRANS-CRANICO
• RM ENCEFALO: T2 pesate=> ischemia: IPERINTENSITA' (per edema
vasogenico); importante è fare:
1. RM in DIFFUSIONE=> valuti infarto (aumento diffusione=> CORE ischemico) DWI
2. RM in PERFUSIONE=> valuti aree ipoperfuse (diminuita perfusione)
PWI
Facendo “match” e “mismatch” DWI e PWI=> PENOMBRA ischemica:
area con basso flusso ematico (oligoemia) ma ancora vitale che può essere
salvata con trombolisi (finestra terapeutica) se flusso ematico ripristinato
NB importante=> CBF=CBV/MTT (flusso, volume, tempo medio di transito);
immagini in perfusione:
• core ischemico: CBF <10ml/100gr/min, CBV <2,5ml/100gr, MTT <5sec
• penombra ischemica: CBF <10ml/100gr/min, CBV normale o
>2,5ml/100gr (per vasodilatazione), MTT >5sec

** TERAPIA ICTUS ISCHEMICO ACUTO.

=> ENTRO FINESTRA TERAPEUTICA (4,5h dall'evento ischemico).
• TROMBOLISI EV con r-tPA (attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante) con dose 0,9mg/Kg: 10% in
bolo, il resto per infusione in 60min
• TROMBOLISI INTRARTERIOSA=> per occlusione di un grosso vaso circolo anteriore entro 6h
(allungamento finestra terapeutica)
• TROMBECTOMIA MECCANICA=> tramite neuroradiologia interventistica, per occlusione dei GROSSI vasi
del circolo ANTERIORE e BASILARE (puntura arteria lombare=> catetere=> “gabbietta” che intrappola
l'embolo); finestra terapeutica fino a 9h
=> FUORI FINESTRA TERAPEUTICA (oltre 4,5h dall'evento ischemico).
Tale approccio riguarda il 90% dei pz con ictus ischemico; terapia:
• ASA: aspirina; dosaggio 150-300mg; alternativa (gastropatie)=> CLOPIDOGREL (antiaggregante piastrine)
• ANTICOAGULANTI ORALI: cardiopatia embolica (FA); mai usarli subito per rischio emorragia
• EPARINA EV o sottocute: SOLO per dissecazioni arteriose o trombosi seni venosi
• NO CORTICOSTEROIDI
• DIURETICI OSMOTICI: glicerolo e mannitolo; solo in presenza di edema cerebrale con rischio di
incuneamento cerebrale con erniazioni
• CRANIOTOMIA: condizioni estreme; in condizioni di elevato rischio di erniazione
– PRESSIONE ARTERIOSA:
• ictus emorragico=> trattare Pa solo se PAS >180mmHg o PAD >105mmHg
• ictus ischemico=> trattare SOLO se PAS >180mmHg e PAD >105mmHg *
• NO Ca-antagonisti per via SUBLINGUALE=> rischio rapidità d'azione
• ipotensione + disidratazione=> FLUIDI EV; attenzione a rischio di scompenso cardiaco congestizio
* Valori Pa:
• PAS 180-220mmHg o PAD 105-120mmHg=> NO TROMBOLISI, tentare terapia con BETA-BLOCCANTE
per abbassare la Pa (<180/105) e poi trombolisi
• PAS >220mmHg o PAD >120-140mmHg=> LABETOLOLO: beta-bloccante, 10mg EV per 1-2min; attenzione
in pz con asma, scompenso cardiaco e turbe della conduzione
• PAD >140mmHg: infusione continua EV di NITROGLICERINA o NITROPRUSSIATO di Na+ (0,5-
1mg/Kg/min); attenzione per rischio di aumento PIC; sconsigliato t-PA
– BILANCIO IDRICO:
• NO soluzioni IPOTONICHE=> aumento edema intracell=> ipertensione endocranica
• NO GLUCOSATE=> spesso pz hanno iperglicemia: effetto negativo
• se dare fluidi=> SOLO soluzione FISIOLOGICA

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– TEMPERATURA:
• IPERTERMIA=> dannosa in ischemia; effetto “neuroprotettivo” efficace=> IPOTERMIA
• ipertermia=> peggioramento del quadro, presente nel 50% dei pz
• trattamenti: PARACETAMOLO + RIMOZIONE CAUSE di ipertermia (infezioni)
• importante=> mantenere TEMPERATURA SOTTO 37°C
– OSSIGENAZIONE EMATICA:
• monitoraggio per 24h in pz con ictus medio-grave
• OSSIGENOTERAPIA=> per IPOSSIEMIA (SatO2 <92%) con O2 2-4L/min
– IPERGLICEMIA:
• peggiora l'effetto della lesione ischemica e aumenta la mortalità
• glicemia >200mg/dL=> INSULINA; solo successivamente si passa agli antidiabetici ORALI
– IPOGLICEMIA:
• fattore favorente l'ischemia cerebrale
• si può trovare in pz con deficit VITAMINICI=> es alcolisti cronici con deficit di TIAMINA (B1): dare prima alte
dosi di tiamina e solo DOPO una glucosata (MAI FARE IL CONTRARIO)

=> VALUTAZIONE GRAVITA' DELL'ICTUS.

Si valuta tramite la scala NIH (National Institute of
Heart) con punteggi in funzione di alcuni parametri
clinici:
• sonnolento=> pz risponde solo se chiamato
• stuporoso=> pz risponde solo con stimoli
dolorosi ripetuti
• domande=> come ti chiami, dove abiti
• comandi=> chiudere occhi, protrudere lingua
• deviazione forzata occhi verso il lato leso
• atassia=> incapacità
• organizzare movimenti
• neglect=> emisfero non dominante (dx)
• se SCORE <5=> NO trombolisi per
conseguenze cliniche modeste
• se SCORE >25=> NO trombolisi per rischio
infarcimento e peggioramento
• score da 0-42

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PEGGIORAMENTO DEL QUADRO.
Quando c'è comparsa di segni-sintomi di AUMENTO della PIC o EDEMA CEREBRALE=> Sindrome da
IPERTENSIONE ENDOCRANICA:
• peggioramento sensorio
• dilatazione pupilla
• peggioramento deficit neurologico
• segni corticospinali controlaterali
Trattamento EDEMA cerebrale con FUROSEMIDE(emergenza; 40mg EV) e MANNITOLO (prolungato) se:
• rapido deterioramento stato di coscienza
• segni clinici di erniazione cerebrale
• TC=> edema con dislocazione di strutture cerebrali
– DISFAGIA:
• SEMPRE valutare capacità di deglutire=> pz in posizione seduta; inserire sondino naso-gastrico per garantire
terapia, nutrizione e idratazione
• complicanze disfagia: esito clinico-funzionale, mortalità, tempi degenza, polmonite ab-ingestis, malnutrizione,
disidratazione, emoconcentrazione
– PIAGHE DA DECUBITO: importante; pz devono essere posti su letti adeguati, medicati, lavati in maniere adeguate.
– DISFUNZIONE VESCICALE IN FASE ACUTA:
• incontinenza urinaria=> fattore prognostico
• ritenzione residua post-minzionale=> infezioni tratto urinario
• CATETERE=> solo in ictus medio-grave con grave disfunzione vescicale
==> COMPLICANZE INTERNISTICHE ICTUS:
• infezioni urinarie
• polmonite ab ingestis
• piaghe da decubito
• TVP: immobilizzazione; profilassi con EPARINA a basso PM 4mila unità + calze elastiche + mobilizzazione
precoce
• malnutrizione
INDICAZIONI AMERICAN HEART ASSOCIATION PER TROMBOLISI:
• stroke ischemico con danni neurologici misurabili
• segni neurologici non devono risolversi spontaneamente=> cioè non è un TIA
• score NIH tra 5-25
• sintomi stroke non devono dipendere da emorragia=> DD con TC
• ON-SET dei sintomi=> inferiore a 4,5h (finestra terapeutica)
• NO precedente trauma cranico; NO infarto miocardico 3 mesi precedenti; NO emorragie GI 3gg precedenti
• NO intervento chirurgico 14gg precedenti; NO precedenti emorragie intracraniche
• Pa >220/100mmHg
• NO sanguinamento o frattura (all'EO)
• NO assunzione di anticoagulanti orali o se assunti=> INR <1,5
NB valori INR=> prevenzione ictus 2-2,5; in fibrillazione atriale 3-3,5
• glicemia <50mg/dL=> correggerla e poi fare trombolisi
• valutare presenza di crisi epilettiche con successiva PARALISI DI TODD o POST-CRITICA
• NO segni indiretti di infarto multilobare alla TC
• consenso informato da pz e famiglia
IMPORTANTE.
Se ictus deriva da TROMBOSI grandi vasi arteriosi=> ECO Doppler epiaortici entro 24-48h e se occlusione >80-90%
con stenosi carotidea=> 2 approcci:
• ENDOARTERECTOMIA: migliore dello stenting
• STENTING: utile in re-stenosi post endoarterectomia
=> DIAGNOSI DIFFERENZIALE ICTUS ISCHEMICO.
• Emorragia cerebrale: TC
• ipoglicemia=> esami ematobiochimici
• emicrania con aura: anamnesi
• tumori cerebrali=> es GLIOMA APOPLETTICO: emorragia all'interno del tumore: TC
• angioma arterovenoso: TC
• paralisi post-critica di Todd: anamnesi
NB Trattamento RIABILITATIVO post-ictus=> importante; iniziare in FASE PRECOCE per permettere recupero
autonomia e capacità motoria, soprattutto in pz giovani.

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=> PROGNOSI.
Si misura con la SCALA DI BARTHEL; misura le attività della vita quotidiana (Activities of Daily Living, ADL) con
dieci variabili; maggiore è lo score globale, migliore è la prognosi:
1. alimentazione
2. abbigliamento
3. toilette personale
4. fare il bagno
5. continenza intestinale
6. continenza urinaria
7. uso dei servizi igienici
8. trasferimenti letto-sedia
9. camminare in piano
10. salire, scendere le scale
per ognuno=> dipendente (0), con aiuto (5), autonomo (10)
=> COMPLICANZE ICTUS:
• re-ictus
• edema cerebrale
• emorragia intraparenchimale
• crisi epilettiche post-stroke: dopo 6mesi-1y (trattamento farmacologico)
• vertigini
• depressione post-ictus
• recidive di TIA post-ictus
• idrocefalo: soprattutto in ictus emorragico; è un incremento del volume del liquor nei ventricoli; terapia=>
derivazione liquorale ventricolo-peritoneale
• quadri psichici: soprattutto se colpite aree mesencefaliche e regioni occipitali
IMPORTANTE:
• prevenzione primaria: evitare che la patologia possa verificarsi in soggetti con anamnesi negativa; fumo, attività
fisica, norme alimentari, ipertensione arteriosa (VN 130/80mmHg), diabete mellito, fibrillazione atriale
• prevenzione secondaria: prevenire nuovi TIA o stroke; ASA, clopidogrel (aterotrombosi); anticoagulanti orali
warfarin (anti vit-K) o dabigatran, rivaroxaban e apixaban (nuovi) ma per antagonisti vit.K l'antidoto è la vit.K
stessa, per altri non esiste antidoto sicuro (per cardioembolia); riduzione valori pressori (ACE-inibitori, sartani, Ca-
antagonisti, diuretici)
*** EMORRAGIE CEREBRALI ***
Ictus EMORRAGICI=> distinzione in 2 tipi:
1. emorragie INTRAPARENCHIMALI: più frequenti; per rottura dei vasi perforanti per ipertensione arteriosa
2. emorragie SUBARACNOIDEE: dovute prevalentemente alla rottura di malformazioni arterovenose o di un
aneurisma cerebrale
Epidemiologia.
Cause di emorragia intracerebrale non traumatica:
• ipertensione: causa principale
• rottura aneurismi e malformazioni arterovenose
• altre: sanguinamento da tumore, stato ipocoagulativo, trasformazione emorragica di un infarto ischemico, iatrogene

==> EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE SPONTANEA.

Incidenza 150-330 casi/milione di abitanti ogni anno; prognosi GRAVE=> 50% dei pz muore nei primi gg dopo
l'insorgenza dello stroke emorragico; colpisce sopratutto gli anziani.
Patogenesi: patologia delle arterie PERFORANTI per ipertensione arteriosa; possono causare anche lo stato lacunare=>
quindi loro patologia: sia ischemia che emorragia.
Fattori che contribuiscono all'emorragia:
• angiopatia amiloide
• amiloidosi da produzione abnorme di Ab
• terapia anticoagulante
• abuso di alcol
• cocaina: sia rischio ischemico (nel giovane) sia emorragia (vasospasmo, vasodilatazione, ipertensione arteriosa)
IMPORTANTE:
• circa metà delle emorragie intraparenchimali: in SEDE TIPICA=> Nuclei della Base, Capsula Interna,
Talamo, talvolta Cervelletto e Tronco Encefalico
• altre zone=> SEDE ATIPICA: causate non solo da ipertensione arteriosa=> indagare tramite angioRM
QUINDI:

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 • emorragia in sede tipica=> TC iniziale + TC dopo per valutare andamento
• emorragia in sede atipica=> TC, Angiografia cerebrale angioRM (sequenze angiografiche arteriose)
IMPORTANTE=> spesso emorragie si aprono nei VENTRICOLI LATERALI dando IDROCEFALO
OSTRUTTIVO: deriva da formazione di SINECHIE da riassorbimento del sangue, che causano ostruzione alla
circolazione liquorale.
CLINICA.
RAPIDA (minuti o ore); sintomatologia più frequente:
• emiplegia controlaterale + deficit neurologici focali=> sede tipica (gangli della base e capsula interna)
• cefalea: per ipertensione endocranica da emorragia estesa, meno frequente nell'anziano per l'atrofia; associata a
nausea, vomito, bradicardia, alterazioni stato di coscienza (vedi sindrome da ipertensione endocranica)
• papilledema: rilevata, congesta, segni di emorragia
• fossa cranica posteriore=> emorragia provoca compressione del tronco encefalico con compromissione stato di
coscienza=> emergenza neurochirurgica
• emorragie fossa cranica posteriore=> anche cerebellare: atassia, Ny, dismetria
• idrocefalo=> se emorragia si apre nei ventricoli laterali
• segni clinici che coinvolgono DIVERSI territori VASCOLARI (es emiparesi e disturbi campimetrici)=> DD con
stroke ischemici embolici che coinvolgono solo un territorio
– Prognosi=> legata a: VOLUME ematoma, compromissione stato di COSCIENZA, localizzazione POSTERIORE,
IDROCEFALO, ETA' >80y.
– DIAGNOSI:
• TC encefalo: valutare se sede TIPICA (basta la TC) [lesione IPERDENSA nuclei della base, capsula interna]
• RM: fatta per definire meglio gli aspetti dell'emorragia
• se emorragia in sede ATIPICA (es sanguinamento da tumore, neoplasia cerebrale)=> investigare meglio con TC
ripetuta anche dopo 24h
• per ematomi LOBARI=> accertamento vascolare tramite angioTC o angiografia: escludere malformazioni
vascolari
NB Se c'è ipertensione endocranica=> alla TC si vede compressione e spostamento dei ventricoli laterali omolaterali
verso il lato opposto, oltre la scissura interemisferica=> shift della linea mediana: fattore prognostico negativo.
NB plessi coroidei calcifici: iperdensi alla TC; frequenti nell'anziano.
=> TERAPIA.
– Farmacologica: ANTIPERTENSIVA; effettuata in modo più efficace che nell'ictus ischemico (ricorda: Pa da trattare
solo se PAS >180 e PAD >105mmHg); serve a mantenere la Pa su valori adeguati a mantenere la perfusione cerebrale
riducendo il rischio di sanguinamento e i più si correggono le coagulopatie; farmaci usati:
• procoagulanti=> VITAMINA K
• nuovi anticoagulanti orali ( dabigatran, rivaroxaban e apixaban); problema=> NO antidoto
– Chirurgica:
• emorragia CEREBELLARE: fossa cranica posteriore per rischio coma e morte per compressione tronco
encefalico

==> EMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

Più frequente nei giovani; consiste in uno spandimento di sangue tra PIA MADRE e ARACNOIDE (foglietti della
leptomeninge) dove è contenuto il liquor.
Eziologia: rottura di un ANEURISMA cerebrale o di una MALFORMAZIONE ARTEROVENOSA.
Epidemiologia:
• incidenza: 120 casi/milione all'anno
• predisposizione aneurismi: malattie collagene, rene policistico, Marfan, Ehlers-Danlos=>
debolezza tunica media vascolare=> predisposizione strutturale del vaso
• mortalità=> 1/3 dei pz muore prima di raggiungere l'ospedale
• 1/3 dei pz ha deficit neurologici non recuperabili
** ANEURISMI.
Aneurisma=> dilatazione sacciforme della parete vascolare caratterizzata da un
COLLETTO abbastanza ristretto che forma una sacca; dimensioni del colletto=>
determinanti per la terapia (vedi dopo).
Colletto: punto della parete vascolare dove intima e avventizia si toccano per
mancanza della lamina elastica interna della tunica media=> punto di fragilità.
Localizzazione:
– Circolo ANTERIORE 80%:
• a livello della GIUNZIONE dei vasi afferenti del circolo di WILLIS
• comunicante anteriore, comunicante posteriore, biforcazione carotide
interna, biforcazione arteria cerebrale media, apice della basilare

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– Circolo POSTERIORE: 20%:
• più rari; principalmente a livello dell'apice della BASILARE
IMPORTANTE: parete della sacca aneurismatica è sottile=> in crisi ipertensive può rompersi con successivo
sanguinamento subaracnoideo.
CLINICA.
• CEFALEA improvvisa, notevole intensità (“peggior cefalea della mia vita”)
• nausea, alterazione stato di coscienza fino al coma
• dolore nucale (“come una pugnalata”)
• può esserci febbricola; quindi ha sintomi meningei=> MENINGITE CHIMICA da sangue che irrita
• 20% dei pz muore al primo episodio
• un paio di settimane prima=> EPISODIO SENTINELLA: aneurisma fissurato che ha dato micro sanguinamento
Altri segni-sintomi da ipertensione endocranica e compressione locale:
• deficit 3°NC per aneurismi della comunicante posteriore (tipico; decorre parallela al nervo)
• deficit 4°NC, Ny, obnubilazione, sintomi trigeminali
Segni-sintomi da importante reazione simpatica da emorragia=> increzione catecolammine:
• cuore: rischio infarto
• polmoni: ARDS
• vasi: iper o ipo-tensione grave
• ioni: iponatremia
IMPORTANTE=> piccola % di pz NON presenta malformazioni vascolari anche se TC positiva per emorragia
subaracnoidea: EMORRAGIA SINE MATERIA=> non si riesce a dimostrare l'aneurisma; forse per fenomeni di
VASOSPASMO che esclude l'aneurisma dal circolo sanguigno.
DIAGNOSI:
• clinica=> cefalea etc
• imaging=> TC: iperdensità subaracnoidea; se TC negativa, fai rachicentesi
• rachicentesi=> permette di valutare sanguinamento in atto o pregresso:
1. test delle 3 provette=> valutare se c'è inquinamento ematico da rottura di capillari durante la puntura lombare
2. liquor a LAVATURA DI CARNE: sanguinamento in atto
3. liquor XANTOCROMICO: giallino, paglierino; indica sanguinamento pregresso parzialmente digerito; colore
dato dalla bilirubina
• angioRM o angiografia cerebrale
IMPORTANTE: rischio di rottura dell'aneurisma segue la legge di Laplace (P=2T/R); valutazione di trattamento oppure
no=> neurochirurgo, neuroradiologo, pz: mettere al corrente si rischi trattamento e non trattamento.
IMPORTANTE=> dato che il pz si porrà in posizione supina sul lettino della TC: sangue andrà nei CORNI
OCCIPITALI dei ventricoli laterali.

=> TERAPIA ANEURISMI.

Terapia aneurismi sanguinanti è tanto più efficace quanto più precoce è
la diagnosi; trattamento MICROCHIRURGICO con clip o metodo
ENDOVASCOLARE con COIL in base a:
• SEDE
• DIMENSIONI
• COLLETTO
NB Importante è che l'approccio deve essere INTERDISCIPLINARE per evitare problemi medico-legali.
– Aneurisma GRANDE e colletto NON ben DEFINITO=> neurochirurgia con clip: pinzetta che clampa aneurisma.
– Aneurisma NON grande e colletto PICCOLO=> neuroradiologo interventista bravo:
endovascolare con coil: far progredire coil all'interno dell'aneurisma a formare un gomitolo
che, a causa del COLLETTO PICCOLO, non riesce a fuoriuscire e sangue si coagula attorno
alle coils=> esclusione aneurisma dal torrente circolatorio.
– Aneurisma GRANDE e colletto GRANDE=> stent con fori che permette di creare una
barriera al colletto vasto=> poi con delle coil si passa attraverso i fori dello stent e si
embolizza.
IMPORTANTE=> COMPLICANZA aneurismi: VASOSPASMO=> liberazione sostanze
irritanti negli spazi subaracnoidei per irritazione meningea=> vasospasmo dopo 1-2 settimane:
fenomeni ISCHEMICI per vasospasmo cerebrale (ricorda: vasospasmo causa anche
emorragia sine materia); per evitare vasospasmo:
• NIMODIPINA: Ca-antagonista; altro vantaggio=> abbassamento Pa; non si è dimostrata chiara efficacia
QUINDI=> ricorda vasospasmo cerebrale dopo 1-2 settimane da aneurisma cerebrale.

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** MALFORMAZIONI ARTEROVENOSE.
Seconda causa di emorragia subaracnoidea; possono presentarsi anche con crisi epilettiche, segni neurologici focali e
cefalea (come gli aneurismi).
Malformazioni arterovenose: GOMITOLI di vasi arteriosi e venosi che NON hanno circolo
CAPILLARE INTERPOSTO=> questo porta ad avere uno SHUNT ad ALTA PORTATA=> tende a
sottrarre sangue nelle zone circostanti: sofferenza ISCHEMICA o crisi EPILETTICHE.
Struttura MAV: arteria maggiore, arterie “FEEDING” che alimentano il NIDO della MAV; poi una o
più vene di drenaggio; la presenza di microsanguinamenti della MAV=> deposizione materiale tra cui
EMOSIDERINA: EPILETTOGENESI.
NB primo sintomo=> cefalea 1/3 dei casi, oppure una crisi epilettica.
Dal momento della diagnosi=> rischio sanguinamento di 3%/anno, entro 10y il 30% dei pz sanguina.
NB Angiografia=> rimane accertamento di elezione per visualizzare sede, tipo e angioarchitettura
della MAV.
Complicanze:
1. risanguinamento: massimo nella 1° giornata e nelle prime 2 settimane, poi decresce
2. vasospasmo: 3°-14°gg dall'evento, c'è rischio di vasocostrizione nel territorio adiacente; terapia delle 3H
(Hypertension, Haemodiluition e Hypervolemia; la più efficace è l'ipertensione arteriosa controllata con
Nimodipina EV o per OS)
3. idrocefalo: acuto (sanguinamento massiccio con blocco della circolazione liquorale) o cronico (intasamento
granulazioni di Pacchioni da prodotti di degradazione ematica)
=> TERAPIA MALFORMAZIONI A-V: in base alle caratteristiche anatomo-funzionali della MAV:
• microchirurgia
• endovascolari
• RT: ultima opzione tramite RT stereotassica, indicata prevalentemente per il tronco encefalico

==> TROMBOSI VENOSA CEREBRALE.

TVC è caratterizzata da presenza di trombi nelle vene cerebrali o nei seni venosi durali; incidenza=> 3-4 casi/milione e
rappresenta 0,5% di tutti gli stroke (quindi condizione rara); soprattutto DONNE GIOVANI per fattori di rischio:
• trombofilie: deficit inibitori della coagulazione, Ab anti-fosfolipidi, iperomocisteinemia
• farmaci estroprogestinici, tamoxifene, androgeni
• collagenopatie: LES, Behcet, Horton, Wegener, Sjogren
• disturbi ematologici: policitemia, anemia falciforme, emoglobinuria parossistica notturna
• gravidanza; puerperio (tempo tra parto e ritorno alla normalità dell'apparto urogenitale)
• neoplasie=> trombofilia
• traumi cranici; procedure neurochirurgiche; obesità; TVC di natura SETTICA
• TVC idiopatica=> 20% dei casi
Fisiopatologia=> legata a 2 meccanismi:
1. occlusione trombotica di una VENA cerebrale (corticale o profonda): stasi venosa=> aumento P venosa con
diminuzione P di perfusione cerebrale=> infarto venoso (segni neurologici focali)
2. occlusione dei SENI venosi durali=> drenano liquor nel seno sagittale superiore=> mancato riassorbimento
di liquor su granulazioni di Pacchioni: ipertensione endocranica
CLINICA.
• Ipertensione endocranica: cefalea, papilledema, disturbi del visus; cefalea associata a vomito, peggiorata da
cambiamenti posizione del capo e da Valsalva
• Crisi epilettiche: frequenti in trombosi del seno sagittale superiore e delle vene corticali; sospetto di TVC perché
non sono frequenti nello stroke ischemico
• Encefalopatia: trombosi seno retto e vene afferenti; disturbi psichici, confusione o coma
• Segni neurologici FOCALI=> differiscono in base al seno venoso coinvolto:
1 Seno CAVERNOSO=> coinvolgimento
nervi che lo attraversano:
• dolore oculare + ipoestesia
trigeminale (5°NC)
• diplopia (3°, 4° e 6°NC)
• Horner (simpatico pericarotideo)
• chemosi congiuntivale, esoftalmo,
ipertono oculare, papilledema
(ostacolo al deflusso venoso)
2 Seno TRASVERSO=> ipertensione
endocranica, disturbi del linguaggio
(emisfero dominante, sx).

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3 Seno SAGITTALE SUPERIORE=> 62% dei casi; dato che c'è coinvolgimento delle vene corticali=> sintomatologia
legata ai territori venosi coinvolti:
• crisi epilettiche (frontale o parietale)
• deficit motori ALTERNANTI da un lato all'altro (per infarti venosi)
• afasia
• paralisi sguardo coniugato; emianopsia laterale omonima o quadrantopsia
4 Seno RETTO: deficit motori; 5 Vena di GALENO: infarto bilaterale del talamo=> disattenzione, neglect spaziale,
amnesia, apatia; 6 Vena di TROLARD (anastomotica superiore): lobo parietale; 7 Vena di LABBE' (anastomotica
inferiore): lobo temporale superiore.
DIAGNOSI.
• RM encefalo con angioRM VENOSA=> segno diretto di trombosi: ASSENZA del tipico segnale VUOTO
(corrispondente al seno venoso pervio); giorni successivi=> trombo IPERINTENSO
• TC encefalo con MDC: nel 35% dei casi presenta il SEGNO DEL DELTA VUOTO (trombosi seno sagittale
superiore, SSS)=> IPODENSITA' CENTRALE (data dal trombo non opacizzato dal mdc) circondata da
IPERDENSITA' dovuta al mdc che gli passa attorno
• altro segno TC encefalo con MDC: SEGNO DELLA CORDA=> vena corticale visibile senza mdc come una
corda IPERDENSA che corrisponde al trombo fresco all'interno del lume venoso
• NB sbobina=> infarto venoso: “ring like” (a bersaglio) alla RM
TERAPIA.
• Trattamento EZIOLOGICO: es antibiotici per forma settica
• trattamento SINTOMATICO: antiepilettici, antiedemigeni cerebrali, analgesici
• trattamento ANTITROMBOTICO: EPARINA via EV poi sostituita dopo alcuni gg da anticoagulante ORALE
con INR 2-2,5 per almeno 6 MESI

*** TRAUMA CRANICO ***

Def: danni funzionali o strutturali del SNC causati da forze di natura MECCANICA; anatomo-patologica=> traumi:
• aperti
• chiusi
A livello clinico=> trauma cranico:
• minore: GCS <8
• maggiore: GCS 14-15
• intermedio: GCS 9-13
=> Traumi APERTI:
• eventi lesivi PENETRANTI per azione di corpi contundenti di forma acuminata
• coinvolgimento di: ossa craniche, dura madre=> DISTRUZIONE PARENCHIMA CEREBRALE, strutture
VASCOLARI, lesioni MENINGI
• frequente=> LIQUORREA: perdita di liquor dalle coane nasali; pz riferisce di sentire amarognolo in bocca;
rischio infezioni=> meningiti ed encefaliti
=> Traumi CHIUSI:
• eventi lesivi NON PENETRANTI
• danni encefalici variabili da lievi disturbi funzionali fino al coma
PATOGENESI.
Lesione può conseguire a:
• forze MECCANICHE d'URTO
• forze in ACCELERAZIONE-DECELERAZIONE
Tali forze possono determinare:
• DISLOCAZIONE ENCEFALO rispetto alla teca cranica
• DEFORMAZIONI ELASTICHE del cranio
• danni SECONDARI a ROTAZIONE ANGOLARE
• lesioni SECONDARIE a impatto con superfici OSSEE IRREGOLARI: danno da CONTRACCOLPO=> si
vede il danno nella regione OPPOSTA alla sede del trauma: “sofferenza encefalica da contraccolpo”
– DISLOCAZIONE ENCEFALO rispetto alla TECA cranica: encefalo si avvicina alla teca cranica nel punto d'impatto
e se ne allontana nel punto OPPOSTO=> alterazioni:
• punto di IMPATTO: pressioni positive responsabili del danno da COLPO
• punto OPPOSTO: pressioni negative responsabili del danno da CONTRACCOLPO
Quindi spesso dopo trauma cranico a TC o RM=> lesioni parenchimali sia zona del trauma che regione opposta.
– DEFORMAZIONI ELASTICHE del cranio: inflessioni ossee, sfondamenti=> portano a compressione dei tessuti
sottostanti=> danno da colpo.

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=> CONSEGUENZE del TRAUMA CRANICO.
• Danno COMMOTIVO: danno SOLO di natura FUNZIONALE; quando pz non serba memoria del trauma; è
come un'amnesia post-traumatica; motivi=> alterazioni cellulari e subcellulari, “spreading depression”
(depolarizzazione post-anossica)
• danno CONTUSIVO: si vedono LESIONI del parenchima con NECROSI cellulare, edema lesionale e
perilesionale, rotture vascolari con stravasi emorragici; poi si crea GLIOSI REATTIVA estesa alle meningi=>
complicanza: EPILESSIA POST-TRAUMATICA dovuta a tale rimaneggiamento post-traumatico
• danno ASSONALE: coinvolge corpo calloso, sostanza bianca sottocorticale e tronco encefalica
• lesioni dei vasi INTRACRANICI ed EMORRAGIE: ematoma EPIDURALE e SUBDURALE
• emorragia SUBARACNOIDEA
• ematomi INTRACEREBRALI
• emorragie CEREBRALI PUNTIFORMI: corticali e sottocorticali
• lesione dei NERVI CRANICI: soprattutto OLFATTORIO (lamina cribrosa dell'etmoide; anosmia); anche
oculomotori, facciale e trigemino

** EMATOMA EPIDURALE.
Raccolta ematica tra TECA CRANICA e DURA MADRE; colpisce principalmente i GIOVANI per traumi/incidenti
automobilistici=> rottura ARTERIA MENINGEA MEDIA (ramo dell'arteria mascellare interna, dalla carotide ext) in
sede FRONTALE o TEMPORALE, ne decorso dell'arteria all'interno della doccia ossea che la contiene.
NB c'è INTERVALLO LUCIDO=> periodo variabile da minuti a 1h in cui pz è asintomatico; periodo tra trauma e
manifestazione dei segni clinici; importante=> monitorare pz per almeno 12h prima di essere dimesso.
Quadri clinici dopo l'intervallo lucido:
• ACUTO: <12h; rottura arteria meningea media o dei suoi rami
• SUBACUTO: 12-48h; rottura vene diploiche
• CRONICO: >14gg
CLINICA:
• CEFALEA in regione orbitaria o frontotemporale; nausea, vomito ripetuto a getto
(cerebrale)
• anisocoria per midriasi omolaterale (lesione 3°NC?)
• emiparesi controlaterale, sopore e coma
DIAGNOSI:
• TC: lesione IPERDENSA CORTICALE a forma di LENTE BICONVESSA
TERAPIA: svuotamento neurochirurgico=> 1-2 buchini e si aspira l'ematoma.

** EMATOMA SUBDURALE.
Raccolta ematica tra DURA MADRE e ARACNOIDE; colpisce principalmente gli ANZIANI per l'atrofia che rende le
vene più stirate e suscettibili alla rottura dopo traumi di minima entità=> rottura delle VENE A PONTE (tra cervello
e seni durali).
Intervallo lucido può essere:
• 24h=> ACUTO
• 1-10gg=> SUBACUTO
• settimane fino a 8-10 mesi=> CRONICO
CLINICA:
• forme ACUTE=> come ematoma epidurale
• forme SUBACUTE e CRONICHE=> clinica subdola con stati di confusione mentale, sindromi psico-
organiche, crisi epilettiche
IMPORTANTE=> Ematomi subdurali frequenti in 2 categorie di pz:
• anziani=> atrofia (etc)
• ALCOLISTI: per convergenza di 2 fattori di rischio=> TRAUMA (sbronza) e
COAGULOPATIA (insufficienza epatica)
DIAGNOSI:
• anamnesi=> ricostruzione del fatto traumatico
• TC: lesione IPERDENSA FALCIFORME (o concavo-convessa) + spostamento della LINEA
MEDIANA che indica ernia transtentoriale

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 ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
1 VIGILANZA=> pz vigile o meno; tramite Glasgow Coma Scale=> valori da 3-15 (vedi coma)
2 ORIENTAMENTO=> pz orientato; tempo + spazio + dominio personale.
3 COLLABORANTE=> o meno.
4 ELOQUIO=> importante è distinguere:
• AFASIA: Broca, Wernicke, di conduzione (deficit ripetizione
• DISARTRIA: disturbo nell'articolazione del linguaggio; valutazione=> chiedere di ripetere parole con consonanti
difficoltose come "33", "333" etc
5 PRASSIE=> movimenti quotidiani; es aprassia dell'abbigliamento, costruttiva, ideatoria, ideomotoria; importante=>
dissociazione automatico-volontaria di Jackson.
6 ATTENZIONE=> se deficit attentivo, bisogna ripetere il comando.
7 PUPILLE=> riflesso fotomotore: diretto e consensuale (normale).
8 VALUTAZIONE NERVI CRANICI:
• 1=> odori
• 2=> campimetro con mani: chiudi un occhio e con mano “fai numeri” nei vari quadranti; valuta anche Neglect
(indica lesione emisfero non dominante)
• 3, 4 e 6=> valuta Ny (fase rapida batte su lato sano)
• 5=> sensibilità del viso
• 7=> importante è DD tra paralisi centrale e periferica: centrale=> paralisi metà inferiore controlaterale;
periferica=> paralisi intera metà controlaterale; asimmetria rima orale, solco nasogenieno spianato, gonfiare
guance, corrugare fronte
• 8=> valutare Sindrome Armonica (Ny batte opposto a deviazione indici con Romberg) e Disarmonica (Ny batte
stessa parte deviazione indici con Romberg)
• 9 e 10=> deglutizione, fonazione, movimento faringe e ugola a bocca aperta dicendo “a”
• 11=> elevazione spalla (trapezio)
9 PROVE DI FORZA GLOBALE: Mingazzini 1 e 1 sensibilizzato + 2 e 2 sensibilizzato.
10 PROVE DI FORZA SEGMENTARIA: muscoli arti sup e inf; valutare se c'è deficit.
11 VALUTAZIONE TONO MUSCOLARE: ipertono spastico (piramidale) o plastico (extrapiramidale).
12 VALUTAZIONE TROFISMO MUSCOLARE: ispezione; anche fascicolazioni.
13 VALUTAZIONE SENSIBILITA': superficiale (termica, tattile e dolorifica) e profonda (propriocettiva, vibratoria).
14 RIFLESSI: normo, iper o ipo EVOCABILI; cutaneo-plantare etc.
15 PROVE DI COORDINAZIONE MOTORIA (cervelletto): indice-naso, calcagno-ginocchio, postura e deambulazione.

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 AREE ASSOCIATIVE
Corteccia cerebrale=> in base alle funzioni corticali bisogna dividerla in:
• organizzazione LATERALE: differenze emisfero dx e sx in punti CORRISPONDENTI (emisfero dominante e
non dominante; doppia rappresentazione della stessa funzione corticale=> difesa)
• organizzazione LONGITUDINALE: processazione stimoli, incameramento e output come risposta
EFFETTRICE; percorso fatto da elaborazione è POSTERO-ANTERIORE (aree corticali posteriori → anteriori)
– ORGANIZZAZIONE LATERALE.
Notevole simmetria tra le cortecce primarie sensoriali e motorie ma sostanziale ASIMMETRIA per le aree associative;
importante=> estensione corteccia è proporzionale all'innervazione della zona coinvolta (homunculus, per es).
Aree associative:
• area corticale PRIMARIA: ricezione, analisi e riconoscimento di uno stimolo
• aree corticali SECONDARIE: adiacenti alla primaria; danno ulteriori dettagli dello stimolo percepito
• aree corticali TERZIARIE: vanno ad individuare le
• CORTECCE ASSOCIATIVE POSTERIORE o MULTIMODALE o ETEROMODALE: ampie zone di
corteccia parieto-temporo-occipitale che NON hanno un CONFINE NETTO di delimitazione=> quindi: mancata
marginalizzazione dei lobi indica totale fusione di ciò che viene percepito ed elaborato
=> Corteccia PRE-FRONTALE: “organo della CIVILTA'”: qui abbiamo integrazione ed elaborazione di tutto ciò che è
stato già elaborato dalle cortecce terziarie ed eteromodali; quindi è AREA DI ASSOCIAZIONE delle AREE
ASSOCIATIVE per l'integrazione in maniera sublime degli stimoli percettivi.
Organizzazione laterale=> doppia rappresentazione delle funzioni corticali porta però anche ad ASIMMETRIA
EMISFERICA:
• emisfero SX dominante: dominanza legata all'elaborazione del linguaggio che richiede parti di CC più grandi
rispetto all'emisfero che non possiede la specializzazione del linguaggio
• emisfero DX non dominante=> specializzazione: capacità di COGLIERE IL TUTTO, capacità VISUO-
SPAZIALI
NB nel cervello avviene PRIMA la CONTESTUALIZZAZIONE (visione del tutto) e poi l'analisi del dettaglio (SX).
Quindi:
• SX/dominante: linguaggio, espressione, analisi del dettaglio
• DX/non dominante: visione d'insieme, visuo-spaziale
CORRISPETTIVO ANATOMICO della specializzazione emisferica:
• dominante: capacità analitiche=> reti neurali COMPATTE e PARALLELE: permette una portanza più efficace
del segnale inviato
• non dominante: visione d'insieme=> reti neurali LARGHE, LUNGHE, DIFFUSE, toccare più aree corticali
capaci tutte di dare componenti per avere la visione d'insieme
Modalità di elaborazione della funzione=> rete neurale:
• PARALLELA: emisfero dominante; tante vie neurali vicine portano la stessa informazione in maniera più
importante e forte
• CONVERGENTE: integrativa; convergere tutte le reti neurali su un gruppo di sinapsi, responsabili dello stesso
tipo di funzione
• DIVERGENTE: moltiplicativa; integrazione larga, emisfero non dominante; via che diverge su moltissime aree
corticali
• NON LINEARE: integrazione di emotività, razionalità, memoria e capacità percettive
• RICORSIVA: dà estrema precisione del comportamento; permette di ripetere e/o perfezionare il
comportamento/movimento grazie al fatto che l'info va, ritorna, riparte etc
Specializzazione funzionale emisferica:
• SX: elaborazione lineare; gestione di materiale già noto con elementi particolareggiati; elaborazione rapida
automatica di parole stampate
• DX: elaborazione configurazionale; gestione di nuove info con analisi non particolareggiata; elaborazione di info
che non si prestano alla verbalizzazione (analisi visuo-spaziale)
IMPORTANTE=> invecchiamento: “INTELLIGENZA CRISTALLIZZATA”=> tutto ciò che anziano ha imparato,
tende sempre più a consolidarsi e a mantenersi (per emisfero SX=> gestione info già note); mentre non riesce a gestire
nuove info (es problem solving rapido) per normale processo di invecchiamento.
– ORGANIZZAZIONE LONGITUDINALE.
Corteccia divisa dal solco centrale o di Rolando in 2 regioni:
• anteriore: lobo frontale=> area pre-centrale o pre-Rolandica dove c'è AREA MOTORIA
• posteriore: corteccia posteriore=> area post-centrale o post-Rolandica dove c'è AREA SOMESTESICA
PRIMARIA (aree associative dell'area somestesica primaria=> tutte retro parietali)

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Quindi:
• emisfero POSTERIORE: percezione, analisi ed elaborazione di info ext e int ed invia ad anteriore
• emisfero ANTERIORE: fatto principalmente da aree motorie; output effettore=> movimento, comportamento
(“conseguenza della ricezione degli stimoli”)
IMPORTANTE=> dietro al solco centrale: cortecce sono FUSE.
Specializzazione emisferica in organizzazione longitudinale:
• posteriore SX: funzioni percettive VERBALI
• posteriore DX: funzioni percettive NON VERBALI (visuo-spaziali)
• anteriore SX: espressione verbale (dire parole, decidere come e quando e cosa dire, enfasi, adeguare il tutto alla
modalità di espressione)
• anteriore DX: organizzazione, programmazione ed esecuzione di attività complesse
Quindi sempre: dominante (specializzazione funzioni verbali) e non dominante (organizzazione globale).
NB Corteccia posteriore=> NO demarcazioni nette; comprende: lobi occipitali, corteccia associativa posteriore, lobi
parietali e temporali.

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 *** MALATTIA DI PARKINSON ***
Descritta da James Parkinson nel 1817 come “paralisi agitante” (shaking palsy) per la presenza di paralisi associata a
tremore: patologia caratterizzata da tremore a riposo e riduzione progressiva della motricità ad andamento lentamente
progressivo con caratteristiche turbe della marcia dell'eloquio.
Poi Trousseau e Charcot aggiunsero la rigidità, e Wilson l'acinesia.
Def: malattia degenerativa del SNC caratterizzata dalla coesistenza di sintomi motori e non motori; TRIADE
sintomatologica:
• tremore a riposo
• rigidità
• acinesia/bradicinesia
Epidemiologia.
Seconda malattia neurodegenerativa dopo l'Alzheimer; prevalenza di 1/400 in tutta la popolazione, mentre 1/200 su
popolazione >40y.
Esistono forme:
• SPORADICHE: frequenti; tardive=> >60y
• MONOGENICHE: AD e AR; esordio più precoce
NB personaggi famosi colpiti: Muhammad Alì, Micheal J Fox, Giovanni Paolo II.
Anatomia patologica.
Affezione degenerativa del sistema extrapiramidale e autonomico.
Sede principale di degenerazione=> perdita dei neuroni PIGMENTATI della PARTE COMPATTA della SOSTANZA
NERA nel mesencefalo: dato che le terminazioni della sostanza nera liberano DOPAMINA (neuroni dopaminergici) a
livello dei nuclei della base, soprattutto sullo STRIATO=> compromissione del sistema NIGRO-STRIATALE con
alterazioni del movimento.
Altre sedi di degenerazione:
• neuroni pigmentati del tronco encefalico=> LOCUS COERULEUS e NUCLEO del RAFE: neuroni
noradrenergici che proiettano a tutto l'encefalo e regolano ritmo sonno-veglia e livello di attenzione [NB=>
circuito della ricompensa: neuroni dopaminergici]
• sistemi serotoninergici, sostanza reticolare, nucleo dorsale del vago, ipotalamo=> disregolazione autonomica
Esame microscopico: CORPI DI LEWY=> inclusioni neuronali citoplasmatiche, forma ovalare e acidofile, costituite da
aggregati di ALFA-SINUCLEINA (proteina che modula il rilascio sinaptico di neurotrasmettitori).
IMPORTANTE=> sintomi clinici di malattia si manifestano quando si degenerazione di almeno il 70-80% dei neuroni
della parte compatta della sostanza nera.
NB alfa-sinucleina: proteina mutata che dà origine a forme monogeniche di Parkinson; scoperta da Maria Grazia Spillantini.
IMPORTANTE=> Inclusioni Neuropatologiche di proteine anomale in varie malattie neurodegenerative:
• Corea di Huntington: depositi intranucleari di UBIQUITINA e HUNTINGTINA
• Alzheimer: placche neuritiche
• Parkinson: corpi di Lewy colorati con tecnica di doppia immunoistochimica=> alfa-sinucleina (o fosforilata)
ALFA-SINUCLEINA=> può essere presente sotto varie forme:
• MONOMERICA: amminoacidi che formano un monomero; NON tossiche
• OLIGOMERICA: data da assemblamento di 15-20 monomeri; TOSSICA per le sinapsi
• AGGREGATI FIBRILLARI: più pericolosi perché scompaginano la struttura anatomica dove si trovano
FISIOPATOLOGIA.
Degenerazione del sistema DOPAMINERGICO a partire da 2 principali strutture:
• Sistema NIGROSTRIATALE (parte compatta sostanza nera→ striato): proiezione dopaminergica allo striato=>
disturbi MOTORI
• Ventral Tegmental Area (VTA) nel mesencefalo, fatta da neuroni dopaminergici; proietta alla CORTECCIA=>
disturbi COGNITIVI
• VTA proietta anche al sistema LIMBICO (ippocampo, accumbens, giro del cingolo, amigdala)=> disturbi
PSICHICI (“Bradipsichismo”)
Quindi nel Parkinson:
• prima=> degenerazione via dopaminergica del sistema nigro-striatale con disturbi motori
• poi degenerazione VTA=> disturbi cognitivi e poi psichici
NB Secondo il prof: nigro-striatale=> MESO-STRIATALE.

=> IPOTESI DI BRAAK e BRAAK: definita ipotesi “DUAL HIT”; agente patogeno ignoto entra nel cervello tramite via
olfattiva o mucosa intestinale=> raggiunge il SNC tramite il nervo vago=> primi neuroni coinvolti:
• nuclei OLFATTIVI
• nuclei MOTORI del 9° e 10° NC
Poi per gradiente ASCENDENTE o ROSTRO-CAUDALE=> coinvolgimento degli altri neuroni pigmentati del tronco
encefalo, gangli della base e corteccia.
Per questo grazie ad uno studio epidemiologico fatto ad Honolulu=> fattori PREDITTIVI per il Parkinson:

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 • disturbi OLFATTO=> iposmia o anosmia
• DEPRESSIONE: alterazioni sistema serotoninergico su strutture pontine come nucleo del rafe
• STIPSI: alterazione nervo vago
Questi 3 markers clinici permettono di evidenziare la malattia già in fase pre-motoria
NB esiste anche un'altra teoria=> PRIONICA: malattia inizia nell'intestino o nel bulbo olfattorio per poi raggiungere la
sostanza nera, in maniera rostro-caudale nel giro di 10y.
EZIOLOGIA.
Malattia=> causa MULTIFATTORIALE:
• fattori GENETICI: Alfa-Sinucleina (coinvolta anche nel parkinsonismo di CONTURZI=> magna grecia-campania
e grecia), Dardarina (parkinsonismo sporadico; chinasi); DJ-1, Parkina, PIN1 (queste 3=> metabolismo
mitocondriale)
• fattori INFETTIVI: parkinsonismo post-encefalitico=> encefalite causata da virus simil-influenzale con stato di
coma simile a un letargo
• fattori AMBIENTALI: pesticidi, MPTP (sintetizzato da tossicodipendenti a San Francisco=> tossicità selettiva per
sostanza nera, andando a bloccare il complesso della respirazione mitocondriale), rotenone
=> CLINICA.
1 Sintomi MOTORI=> all'inizio sono UNILATERALI; poi tendono a diventare BILATERALI mantenendo sempre un
lato maggiormente coinvolto:
• RIGIDITA' PLASTICA: a tubo di piombo; fenomeno della ruota dentata; resistenza è costante;rigidità assiale e
degli arti; atteggiamento CAMPTOCORMICO=> angolo di flessione <40° con riduzione delle oscillazioni degli
arti superiori, tronco e capo protesi in avanti con postura globale in flessione; associata=> INSTABILITA'
POSTURALE: se dai leggera spinta al pz, non riesce a compensare velocemente con gli arti la perdita di equilibrio
• TREMORE A RIPOSO: “contar monete”; 8-12Hz; “pill rolling”
• BRADI/ACINESIA: “facies figèe”=> amimia facciale, raro ammiccamento, marcia a piccoli passi e strascicata,
calpestio preparatorio, festinazione (accelerazione involontaria, come se il soggetto inseguisse il proprio centro
di gravità), parola flebile (voce monotona, ipofonia), acatisia (movimenti afinalistici, irrequietezza motoria con
incapacità a mantenere a lunga una posizione), micrografia
Valutazione ACINESIA=> con deambulazione o manovre semeiologiche:
• prova delle MARIONETTE: ruotare le mani attorno al loro asse velocemente
• prova del TAPPING: toccare e staccare velocemente i polpastrelli di pollice e indice
• manovra del GALOPPO DEL CAVALLO: far battere alternativamente le mani del pz su cosce o su tavolo
simulando il galoppo; se mostra adiadococinesia=> presente anche in patologie cerebellari
• prova INDICE-NASO: tremore più elevato nel movimento di avvicinamento; è un tremore TELECINETICO
• MICROGRAFIA: pz scrive con caratteri sempre più piccoli
2 Sintomi NON MOTORI: [studio di Tolosa]
– PSICHICI-cognitivi: depressione, ansia, disturbi psicotici, incapacità dello “shifting” (cambio di strategia visuo-
spaziale), acairia (pz insistenti, petulanti, ripetono le domande).
– Disturbi del SONNO: insonnia, sonnolenza diurna, nicturia, disturbi comportamentali nella fase REM.
– DISAUTONOMICI o vegetativi: ipotensione ortostatica, disturbi urologici e intestinali, iposmia, scialorrea, seborrea,
stipsi, disfagia, impotenza, alterazioni termoregolazione-vasomotricità periferica-regolazione pressoria.
– Altri: cadute con fratture, dolore e disturbi respiratori.
NB Valutazione GRAVITA' della MALATTIA=> Movement Disorder Society- Unified Parkinson's Disease Rating Scale
(MDS-UPDRS): composta da 4 sezioni che valutano=> componenti motorie e non motorie delle attività quotidiane, attività
motoria e complicanze motorie.

STADIAZIONE secondo HOEN e YAHR (1967):

1. STADIO 1: sintomatologia UNILATERALE, mantenuta propria autonomia nella vita familiare, lavorativa,
relazioni sociali
2. STADIO 2: sintomatologia BILATERALE pur mantenendo la prevalenza su un lato; possono associarsi segni
vegetativi
3. STADIO 3: sintomatologia BILATERALE INGRAVESCENTE, ma pz è ancora AUTOSUFFICIENTE; inizio
sviluppo delle FLUTTUAZIONI MOTORIE per la terapia
4. STADIO 4: dopo 10-15y di malattia=> perdita di autosufficienza + fluttuazioni motorie non sempre correlabili
con l'assunzione della malattia
5. STADIO 5: pz costretto a letto o su sedia a rotelle; necessita a tempo pieno dell'assistenza per tutte le funzioni del
vivere quotidiano

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DIAGNOSI.
Si base sui Criteri Diagnostici della UK Parkinson's Disease Society Brain Bank o QUEEN SQUARE BRAIN BANK:
– Fase 1: Bradicinesia (lentezza nell'iniziare un movimento volontario con progressiva riduzione di velocità e
dell'ampiezza dello svolgimento di azioni ripetitive) + almeno uno dei seguenti sintomi:
• rigidità, tremore a riposo 4-6Hz, instabilità posturale non causata da alterazioni visive, vestibolari, cerebellari o
propriocettive
– Fase 2=> Criteri di ESCLUSIONE di PD:
• storia di ictus ripetuti con graduale progressione delle caratteristiche parkinsoniane=> parkinsonismo vascolare
• traumi cranici ripetuti=> parkinsonismo post-traumatico (M.Alì)
• encefalite o crisi oculogire connesse: parkinsonismo post-encefalitico
• trattamento con neurolettici: tipici (alloperidolo, bromazina) o atipici (clotiapina, risperidone); parkinsonismo
iatrogeno
• familiarità; paralisi sopranucleare progressiva; sparizione sintomi parkinson dopo un certo periodo
• risposta scarsa o assente a L-DOPA; tumore cerebrale o idrocefalo
– Fase 3=> criteri di SUPPORTO per PD (>3 criteri per diagnosi definitiva):
• insorgenza unilaterale
• tremore a riposo presente
• malattia progressiva
• asimmetria persistente che colpisce un lato prevalente
• risposta eccellente a L-DOPA
• discinesie tardive indotte da L-DOPA
=> Accertamenti STRUMENTALI:
• TC e RM=> esclusione di altre patologie
• PET (FDG): ridotta captazione bilaterale delle terminazioni dopaminergiche, ma con un lato più depauperato
• SPECT=> DAT-scan; lega terminazioni dopaminergiche presinaptiche
NB progressione graduale dei sintomi e la risposta alla L-DOPA=> SUPPORTO alla diagnosi.

PROGNOSI:
• andamento progressivo e ingravescente nel tempo
• decesso per infezione vie respiratorie favorita da ridotta mobilità del pz e da disfagia

TERAPIA.
=> NON FARMACOLOGICA: Educazione, attività fisica, supporto di gruppo, terapia del linguaggio, terapia nutrizionale.
=> FARMACOLOGICA: è finalizzata alla correzione del deficit della trasmissione dopaminergica; farmaci
antiparkinsoniani=> fase iniziale (circa 5y): “HONEY MOON” per la risposta sorprendente al farmaco; poi malattia va
incontro a progressione e si sviluppano le FLUTTUAZIONI MOTORIE e DISCINESIE:
• indotte dalla L-DOPA=> “end-of-dose deterioration” o “WEARING OFF”; compaiono movimenti involontari
afinalistici dopo 1-2h dal trattamento e poi tornano normali; nel 50% dei pz
• non correlabili a terapia: fenomeno “ON-OFF”=> contrazioni involontarie che nel giro di 1h tornano al loro
stato patologico
Ci sono 6 classi di farmaci antiparkinsoniani (sono SINTOMATICI):
1 LEVO-DOPA associata a INIBITORI delle DECARBOSSILASI (carbidopa, benserazide):
• L-DOPA=> convertita in dopamina dalla DOPA Decarbossilasi
• inibitori decarbossilasi=> non passano la BEE e quindi inibiscono la conversione della DOPA in periferia:
preservo L-DOPA + aumento disponibilità cerebrale di L-DOPA + evito effetti collaterali della dopamina in
periferia (ipo/ipertensione)
• dosaggio: 150-300mg iniziale, distribuito in 3 assunzioni giornaliere; max=> 1500mg in 5-6 assunzioni giornaliere
• assunzione cronica=> discinesia tardiva correlata alla durata del trattamento: Long Term Levodopa Treatment
Syndrome
• somministrata in pz >70
2 DOPAMINO-AGONISTI:
• ergot-derivati: bromocriptina, pergolide, cabergolina, lisuride
• non ergot-derivati: ROPINIROLO, ROTIGOTINA (cerotto transdermico 24h) e PRAMIPEXOLO
• terapia iniziale nel giovane; poi effetti non diventano sufficientemente potenti=> dare anche L-DOPA
• problema dopamino agonisti=> rischio di SINDROME DA CONTROLLO DEGLI IMPULSI: gioco d'azzardo
patologico, ipersessualità, comportamenti impulsivi=> interrompere terapia
NB:
• L-DOPA=> convertita in dopamina=> lega recettori D1 e D2 sullo striato
• dopamino agonisti=> legano recettori D2 senza essere metabolizzati

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3 LEVO-DOPA associata a INIBITORI delle COMT (Catecol-O-Metil-Transferasi):
• enzimi che degradano la dopamina=> aumento plasmatico e cerebrale di dopamina
• entecapone e tolcapone
4 ANTAGONISTI GLUTAMMATERGICI:
• AMANTADINA: antivirale con effetto di antagonismo su recettore NMDA del glutammato
• porta a riduzione delle discinesie indotte da levodopa, tremore e rigidità
5 INIBITORI delle MAO-B:
• selegilina e RASAGILINA
• Mono Ammino Ossidasi=> degradano la dopamina
• importante=> se associati ad assunzione con determinati cibi: rischio crisi ipertensive (tipo Cheese-Effect)
6 ANTICOLINERGICI:
• “terapia bulgara”; prima terapia ad esser stata messa in atto; non si usa più per ruolo fondamentale della Ach
soprattutto nei processi mnemonici
Altre terapie farmacologiche:
• DUODOPA: Levo-Dopa + Carbidopa (4:1) sotto forma di gel; somministrata tramite sondino a permanenza
intradigiunale, inserito tramite PEG; sondino è collegato a infusore che inietta continuamente duodopa=>
concentrazione plasmatica costante (utile in pz che non possono fare DBS)
=> CHIRURGIA: DEEP BRAIN STIMUALTION (DBS)=> forme avanzate, in soggetti giovani, senza deterioramento
cognitivo, che non rispondono adeguatamente a L-DOPA (fenomeno on-off, discinesie): stimolazione profonda del
SUBTALAMO (avendo ruolo anche nell'assunzione del cibo=> DBS porta a incremento ponderale).
CAMBIAMENTO RISPOSTA A L-DOPA NEL TEMPO:
• fasi iniziali=> effetto clinico è notevole e prolungato nel tempo
• poi l'effetto diventa più breve e meno efficace con comparsa delle discinesie

*** PARKINSONISMI ***

Condizione clinica che richiama il quadro sintomatologico della malattia di Parkinson ma ha eziopatogenesi
riconducibile a fattori diversi e risposta a L-DOPA è MENO EFFICACE.
Suddivisione parkinsonismi:
– PRIMARI: atrofia multisistemica, paralisi sopranucleare progressiva, degenerazione cortico-basale, demenza a corpi di
Lewy, tremore essenziale, idrocefalo normoteso.
– SECONDARI:
• iatrogeni: come i neurolettici tipici (bloccano recettori D2), antiemetici (prometazina, pramina e
metoclopramide), antipertensivi (reserpina), Ca-antagonisti (flunarizina, cinnarizina); mentre nella malattia di
Parkinson la sintomatologia è asimmetrica, nel parkinsonismo iatrogeno i sintomi sono SIMMETRICI e si
risolvono dopo settimane o mesi dalla sospensione del farmaco
• infettivi: encefalite letargica, encefalite virale, AIDS
• tossicometabolici: ipossia
• danno encefalico: traumi, encefalopatia pugilistica
• vascolari: encefalopatia multinfartuale
• sostanze tossiche: MPTP, CO, manganese, mercurio
• prioni: malattia di Creutzfeldt-Jacob
– Associate a malattie EREDITARIE del SNC: malattia Wilson, variante RIGIDA di Westphal della corea di Huntington.

1 TREMORE ESSENZIALE.
È un TREMORE D'AZIONE=> si manifesta quando pz assume determinate posizioni o compie determinati movimenti
come portare alla bocca una tazzina di caffè.
Tremore=> BILATERALE, >8Hz (>del Parkinson); raramente si può avere in maniera lieve a riposo.
IMPORTANTE=> tremore è isolato; NO rigidità e bradicinesia VS Parkinson.
È una patologia benigna, spesso familiare che peggiora con l'età; con tecniche moderne=> forse alterazioni cerebellari
(cervelletto=> finemente regolato dal GABA).
Caratteristica=> MIGLIORAMENTO del tremore in relazione all'assunzione di ALCOL: interagisce potenziando
sistema GABA-ergico (sonnolenza) determinando un certo beneficio.
NB pz con tremore essenziale=> maggior rischio di ammalarsi di Parkinson rispetto ai soggetti normali.
Valutazione pz: far disegnare una SPIRALE=> pz non è in grado di tracciarla correttamente.
Terapia=> farmaci:
• ALPRAZOLAM: benzodiazepina; regolatore allosterico del recettore del GABA
• tossina BOTULINICA
• BETA BLOCCANTI: richiedono dosaggio elevato, spesso non tollerato dal pz

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 • PRIMIDONE: barbiturico; agisce su sistema dopaminergico e presenta effetti collaterali (sonnolenza, sedazione,
rallentamento funzioni psichiche)
Quindi=> farmaci sono scarsamente efficaci oppure sono efficaci ma a dosi che determinano marcati effetti collaterali; per
questo=> prendere in considerazione la DBS.

2 DEMENZA A CORPI DI LEWY.

Malattia neurodegenerativa con demenza, fluttuazione delle funzioni cognitive e vigilanza, allucinazioni visive e
parkinsonismo; presenza depositi proteici (corpi di Lewy) su CORTECCIA CEREBRALE e TRONCO encefalico.
Epidemiologia: demenza degenerativa più frequente dopo l'Alzheimer; popolazione >75y=> 22% delle demenze.
CLINICA:
– Deficit COGNITIVO:
• deterioramento progressivamente ingravescente associato a episodi ricorrenti di tipo confusionale
• FLUTTUAZIONI delle performances cognitive: pz passa dall'essere attivo, intraprendente e a distanza di poco
ad essere passivo, confuso, areattivo
• ALLUCINAZIONI: soprattutto VISIVE complesse (persone, animali, forme e colori) ben dettagliate; tipicamente
notturne o vespertine e ricorrenti (80% dei casi)
– Sintomi PSICOTICI:
• deliri paranoidi e di misidentificazione: SINDROME di CAPGRAS=> “illusione del sosia”; convincimento che
una persona sia sostituita da un'altra); anche misidentificazione di immagini visive (immagini televisive o
fotografiche ritenute reali)
• DEPRESSIONE: fluttuante
– Sintomi MOTORI:
• extrapiramidali: parkinsonismo assiali e SIMMETRICI con scarso tremore a riposo
– Disturbi DISAUTONOMICI:
• ipotensione ortostatica, ipersensibilità seno carotideo, incontinenza urinaria
– Altri:
• più frequente=> DISORDINE COMPORTAMENTALE IN SONNO REM: parasonnia che si manifesta con
sogni vividi, spesso terricanti, con movimenti violenti che rischiano di far cadere il pz dal letto
• IPERSENSIBILITA' ai NEUROLETTICI: dopo somministrazione anche di bassi dosaggi, si hanno fenomeni
avversi=> sedazione eccessiva, immobilità, rigidità, instabilità posturale (perché inibiscono recettore D2 striato)
Eziopatogenesi: ignota; fattori genetici di rischio=> mutazioni gene PARK11 e gene della gluco-cerebrosidasi (GBA).
Anatomia patologica:
• corpi di Lewy: inclusioni intracitoplasmatiche neuronali di neurofilamenti fosforilati composti da ubiquitina e
alfa-sinucleina
• inclusioni=> presenti su: tronco encefalico, sostanza nera + CORTECCIA e strutture PARALIMBICHE
Diagnosi:
• clinica: condizione di demenza + sintomi CORE (fluttuazioni cognitive, allucinazioni visive e parkinsonismo)
• RM, PET-DATscan, scintigrafia miocardica con MIBG
• TC e RM: ATROFIA strutture MEDIALI del lobo temporale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
• Alzheimer: rare allucinazioni
• Parkinson=> REGOLA DI UN ANNO (“one year rule”): se disturbi psichici precedono di 1y i disturbi
motori=> demenza a corpi di Lewy
• Parkinson=> deficit cognitivi in genere dopo circa 10y
Terapia:
• INIBITORI delle ACETILCOLINESTERASI (AchEI): rivastigmina, donezepil, galantamina; riduzione deficit
cognitivi; si blocca l'enzima che degrada l'ACh
• MEMANTINA: agisce sulla eccito-tossicità da glutammato
• NO L-DOPA

3 ATROFIA MULTISISTEMICA (MSA).

Rara patologia neurodegenerativa caratterizzata da: insufficienza sistema vegetativo, parkinsonismo, disturbi
cerebellari e segni piramidali.
Degenerazione=> porta a perdita di cellule nelle strutture STRIATONIGRALI, OLIVOPONTOCEREBELLARI e del
MS (colonne intermedio laterali) associata a presenza di inclusioni OLIGODENDROGLIALI intracitoplasmatiche di
alfa-sinucleina che portano a danno neuronale secondario all'alterazione della funzione trofica tra glia e assoni.
IMPORTANTE=> MSA, Demenza a corpi di Lewy e Parkinson: SINUCLEINOPATIE.

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MSA=> termine introdotto nel 1969 per raggruppare 3 entità cliniche:
• Sindrome di SHY-DRAGER (SDS): disautonomia primitiva e parkinsonismo
• ATROFIA OLIVOPONTOCEREBELLARE (sOPCA): atassia cerebellare
• DEGENERAZIONE STRIATONIGRALE (SND): parkinsonismo
Ci sono 2 tipi di MSA:
1. MSA -P: parkinsonismo ma senza tremore; precoce instabilità posturale; SND
2. MSA-C: cerebellare; OPCA
NB cause frequenti di decesso: infezioni polmonari e morti improvvise.
CLINICA.
– DISAUTONOMIA=> più PRECOCI e più GRAVI del Parkinson; per lesioni nucleo dorsale del vago, nucleo
ambiguo, colonne intermedio laterali del MS:
• grave IPOTENSIONE ORTOSTATICA con grave IPERTENSIONE NOTTURNA=> pz oscillano tra
ipotensioni ortostatiche diurne e ipertensioni notturne
• disfunzioni vescicali, intestinali, GRAVI disturbi della TERMOREGOLAZIONE, disfunzioni sessuali
– PARKINSONISMO: bradicinesia e rigidità.
– Sindrome CEREBELLARE: atassia della marcia e degli arti, disfunzione oculomotoria e disartria.
– Altri segni clinici:
• DISTONIE delle CORDE VOCALI: “STRIDORE LARINGEO”
• apnea del sonno; disturbo comportamentale in sonno REM; disturbi dell'umore; disturbi cognitivi
** MSA: importanti i segni disautonomici che si associano a parkinsonismi (MSA-P) o a segni cerebellari (MSA-C).
Diagnosi:
• MSA possibile: parkinsonismo o sindrome cerebellare + un segno disautonomico associato ad un altro segno
clinico o di neuroimaging
• MSA probabile: decorso progressivo della malattia con insufficienza autonomica grave associata a parkinsonismo
non responsivo a L-DOPA o a sindrome cerebellare
• MSA certa: autoptica
Accertamenti strumentali:
• RM encefalo: in T2=> ipointensità su parte posteriore putamen + IPERINTENSITA' a forma di CROCE sul
PONTE (“hot cross buns sign”)
• PET: ipometabolismo cervelletto e putamen
• DAT-scan: denervazione dopaminargica nigrostriatale
• scintigrafia cardiaca con MIBG: normale (lesioni pregangliari) vs Parkinson (lesione vegetativa post-gangliare)
• indagini urodinamiche
Terapia:
• parkinsonismo=> L-DOPA, dopamino agonisti, amantadina; scarse risposte
• ipotensione ortostatica=> calze elastiche, dieta ipersodica, fludrocortisone, midodrina
• insufficienza erettile (viagra), distonie (tossina botulinica), disturbi cerebellari (fisioterapia)

4 PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA (PSP).

Chiamata anche “sindrome di STEELE-RICHIARDSON-OLSZEWSKI”; rara malattia neurodegenerativa che
interessa MESENCEFALO, gangli della base e lobi frontali; caratterizzata da:
– PARALISI OCULOMOZIONE CONIUGATA:
• interessa i movimenti VERTICALI soprattutto verso il BASSO (vs Parinaud=> verso alto); sia i movimenti
saccadici che di inseguimento;
• PRESERVATI i riflessi oculovestibolari e oculocefalici=> indica assenza di lesione dei nuclei dei nervi cranici
oculomotori
• frequente=> Ny a ONDA QUADRATA: intrusione di saccadi orizzontali che interrompono la fissazione di un
oggetto in posizione primaria
– Sindrome EXTRAPIRAMIDALE ACINETICO-RIGIDA SIMMETRICA:
• distonia assiale (nuca e collo) e turbe dell'equilibrio
• rigidità=> prevalentemente ASSIALE (vs Parkinson=> arti)
• deambulazione=> instabile con nuca iperestesa e improvvise CADUTE all'indietro
• SGUARDO SGRANATO: retrazione palpebre superiori + rarità dell'ammiccamento + rigidità della muscolatura
mimica; “sguardo mesencefalico”, espressione facciale come di sorpresa o spavento, per compensare al deficit
oculare

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– Deficit COGNITIVI:
• memoria, ragionamento e problem-solving; spesso=> demenza frontale
• segno specifico=> segno dell'APPLAUSO: si invita pz a battere velocemente 3 volte le mani e non riesce a frenare
il suo gesto, continuando ad applaudire
• Sindrome PSEUDOBULBARE: DISFAGIA e DISARTRIA
Anatomia patologica=> perdita neuronale, gliosi e accumulo di proteina TAU (grovigli neurofibrillari) nei neuroni e nelle
cellule gliali; rientra nelle TAUPATIE (con Alzheimer, demenza frontotemporale, malattia di Pick e degenerazione
corticobasale).
Diagnosi differenziale con Parkinson:
• ASSENZA di TREMORE a RIPOSO + postura in ESTENSIONE con retrocollo (vs flessione)
• perdita equilibrio con cadute inspiegabili; oftalmoparesi verso il basso; scarsa risposta a L-DOPA
IMPORTANTE=> Paralisi dello sguardo verticale può mimare sindrome di Parinaud ma:
• Parinaud: manca il corredo sintomatologico della PSP
• Parinaud: deficit sguardo coniugato è tipicamente verso l'alto
Imaging=> ATROFIA MESENCEFALO: segno del PINGUINO o del COLIBRI.

5 DEGENERAZIONE CORTICOBASALE.
Taupatia sporadica caratterizzata da APRASSIA di un arto, parkinsonismo e demenza progressiva.
Neurodegenerazione=> interessa corteccia frontoparietale e nuclei della base di un SOLO LATO con inclusioni di
proteina Tau.
CLINICA.
– Segni di DISFUNZIONE CORTICALE:
• aprassia ideomotoria focale o asimmetrica, astereognosia, aprassia costruttiva, negligenza spaziale
UNILATERALI
• fenomeno dell'ARTO ALIENO: presenza di attività motoria di un arto (di solito superiore) percepita dal pz
come al di fuori del suo controllo; assume posizioni abnormi; in più=> atonia UNILATERALE
• grasp reflex, iperreflessia propriocettiva, Babinski, paralisi oculomozione
• deficit cognitivi, depressione, deliri
– Segni di DISFUNZIONE EXTRAPIRAMIDALE: rigidità e distonia focali o asimmetriche (parkinsonismo focale).
NB: NO risposta a terapia dopaminergica, NO tremore a riposo, NO disturbi autonomici.
RM=> asimmetria ATROFICA corticale in sede FRONTALE e PARIETALE (area 6=> aprassie; ricorda dissociazione
automatico-volontaria di Jackson) con prevalenza dell'atrofia nella regione CONTROLATERALE alle manifestazioni
cliniche dell'arto.
6 PARKINSONISMO VASCOLARE.
Attribuibile a piccoli infarti multipli nei gangli della base e nella sostanza bianca sottocorticale legata a patologia dei
piccoli vasi con infarti strategici in profondità; pz RISPONDONO MALISSIMO a L-DOPA.
NB Diagnosi differenziale radiologica:
• Alzheimer: atrofia ippocampale marcata, atrofia lobo temporale e alterazioni frontali
• demenza vascolare: lacune su gangli della base ed infarti strategici
• demenza fronto-temporale: prevalentemente atrofia ippocampale, soprattutto atrofia frontale e temporale
• demenza a corpi di Lewy: NO quadro radiologico caratteristico

7 IDROCEFALO NORMOTESO.
Anche “idrocefalo cronico dell'adulto”; presente in pz >60y; consegue a DILATAZIONE dei ventricoli (in cui la P è
aumentata ma costante; idrocefalo) senza papilledema e senza aumento della P liquorale (rachicentesi).
IMPORTANTE=> patogenesi (forse): ridotto assorbimento liquor a livello venoso o aumento produzione; P liquorale=>
arriva al limite superiore.
Cause:
• idiopatico: 50% dei casi
• secondario: traumi cranici, emorragia subaracnoidea, meningiti, neoplasie
Clinica=> TRIADE:
• progressiva difficoltà alla DEAMBULAZIONE: andatura aprassica (piede magnetico, difetto di accensione;
lobi frontali)
• INCONTINENZA URINARIA
• deficit COGNITIVO (demenza)
Spiegazione segni (per dilatazione dei ventricoli laterali che comprimono):
• motori e sfinterici=> compressione porzione centrale della corona radiata (fibre proiettive CC→capsula interna)
• cognitivi=> interessamento sistema limbico periventricolare
IMPORTANTE=> fare diagnosi è importante perché rappresenta una causa potenzialmente reversibile di demenza.

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Diagnosi Differenziale con Parkinson:
• meglio conservate sincinesie brachiali
• meno frequenti rigidità e tremore unilaterale
• assenza di risposta a terapia dopaminergica
Diagnosi=> importante IMAGING (RM encefalo):
• DILATAZIONE VENTRICOLARE con scarsa o nulla atrofia corticale (DD con Alzheimer o demenza
vascolare); TC e RM
• IPERINTENSITA' PERIVENTRICOLARE=> riassorbimento TRANSEPENDIMALE del liquor (visibile
solo con RM, non con TC)
• accelerazione e turbolenza di flusso nell'acquedotto di Silvio e nel 3° ventricolo (RM con studio dinamica
liquor)
• assottigliamento ed elevazione del corpo calloso
• arrotondamento corni frontali dei ventricoli laterali
IMPORTANTE=> aiuto alla diagnosi: test di SOTTRAZIONE di liquor (30-40ml) tramite puntura lombare (“TAP
TEST” o test di deliquorazione): miglioramento dei sintomi (test diagnostico e prognostico per indicazione a derivazione
liquorale).
Terapia:
• DERIVAZIONE VENTRICOLO-PERITONEALE: “tubino”
sottocutaneo con valvole
• VENTRICOLO-CISTERNOSTOMIA: creare comunicazione tra
3° ventricolo e cisterna magna
• se è precluso trattamento chirurgico=> sottrazione ripetuta di liquor
+ Acetazolamide
NB CISTERNA=> porzione espansa dello spazio subaracnoideo in
seguito a separazione tra aracnoide e pia madre; principali cisterne:
• cisterna MAGNA o cerebello-midollare
• pontina; interpeduncolare; della fossa laterale; della grande vena
cerebrale; pre e post-chiasmatica
• sopracallosa

*** SINDROMI COREICHE ***

“corea”=> dal greco significa “danza”; movimenti involontari, accessuali, irregolari e afinalistici; accentuati da
emozioni, fatica e freddo e interessano i vari distretti dell'organismo; se localizzati da una parte del corpo=> emicorea.
Patogenesi=> sono legati a lesioni dei GANGLI della BASE (nucleo caudato in particolare) su base:
ereditaria/degenerativa (Huntington), immunomediata, infettiva, metabolico-disendocrina, vascolare, iatrogena, traumatica.

==> COREA DI HUNTINGTON. (Corea Major)

La più importante tra le coree ereditarie; trasmissione AD a penetranza incompleta ma elevata.
Patogenesi=> dovuta a ESPANSIONE CAG (tripletta) sul 4p nel gene che codifica per la HUNTINGTINA (ubiquitaria
ma morte neuronale solo nello striato); espansione triplette provoca sintesi di PROTEINA ANOMALA che contiene un
tratto di catena formato da eccesso di residui di GLUTAMMINA=> “tratto POLIGLUTAMMICO”.
NB Tanto più estesa è ripetizione CAG, tanto più precoce è l'esordio della malattia=> fenomeno di ANTICIPAZIONE.
IMPORTANTE=> in base al NUMERO di TRIPLETTE CAG:
• 10-26=> normale
• 27-35=> PRE-MUTAZIONE; dubbio
• >36 fino a 1021=> MALATTIA
Anatomia patologica=> si ha degenerazione dei neuroni GABAERGICI di nucleo striato (caudato + pallido), lenticolare
(putamen + pallido) e caudato; degenerano precocemente i SPINE NEURONS GABAergici (cell di proiezione di caudato
e putamen), mentre gli INTERNEURONI dello striato sono risparmiati; in più=> alterazione del complesso
MITOCONDRIALE 2 con la Succinato Deidrogenasi.
IMPORTANTE=> Ruolo Huntigtina: regolazione della via cortico-striatale tramite regolazione del fattore trofico
BDNF (prodotto da cell della corteccia); se mutata=> BDNF svolge attività inadeguata=> rilascio alterato/incontrollato
del GLUTAMMATO dalla corteccia nello striato=> glutammato raggiunge livelli tossici per i spine neurons (iperattività
glutammatergica porta a morte cellulare).
In più=> mutazione Huntingtina: attiva le CASPASI (proteasi per apoptosi) + alterazione della trasmissione sinaptica
cortico-striatale.
QUINDI=> Huntingtina mutata:
• alterato BDNF (loss of function)=> iperattività glutammatergica=> morte spine neurons=> alterazione
sistema cortico-striatale per gain of function della via
• attivazione caspasi=> apoptosi neuroni

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Ipotesi patogenetica corea di Huntington
CLINICA.
– Disturbi del MOVIMENTO:
• movimenti coreici invalidanti o lievi; interessa TUTTI i
distretti vs discinesie tardive (volto) e emiballismo (singolo
arto o lato del corpo)
• compromissione anche di linguaggio e deglutizione (mimici,
faringei)
• distonie tronco, arti e faccia; alterazioni motilità oculare;
torsioni delle dita;
• rigidità plastica, bradi/acinesia; se rigidità in fase
giovanile=> “variante rigida di Westphal”
– Disturbi COGNITIVI:
• demenza sottocorticale con bradifrenia, deficit attentivi e perdita delle funzioni esecutive (pianificare e svolgere
compiti); scarsa capacità di calcolo, alterazione memoria a breve termine
• assenza di afasia, aprassia e agnosia
– Disturbi COMPORTAMENTALI e PSICHICI:
• depressione, suicidio, mania, disturbo bipolare, allucinazioni, anedonia, apatia, aggressività, iposessualità, ritiro
sociale, alterazioni affettive, irritabilità, apprensione, ansia,
– Segni NON NEUROLOGICI (legati a ubiquitarietà della huntingtina): alterazioni muscolari, atrofia testicolare, perdita
di peso, osteoporosi, alterata tolleranza a zuccheri, alterazioni cardiache.
IMPORTANTE=> ESORDIO malattia generalmente intorno a 30-50y ma ci sono 2 forme:
1. ESORDIO ADULTO: più frequente; 36-60 triplette
2. GIOVANILE: >60 triplette; coinvolge gangli della base, corteccia, cervelletto; anche crisi epilettiche
Morte=> dopo 15-25y dall'esordio per polmonite ab ingestis, infezioni opportunistiche, insufficienza cardiaca.
Diagnosi: clinica, imaging e test genetici.
Imaging=> TC e RM: ATROFIA di nucleo caudato e putamen con AMPLIAMENTO dei VENTRICOLI LATERALI
e perdita dell'impronta sui ventricoli laterali da parte della testa del caudato.
Terapia: NON esiste una terapia; unico farmaco sintomatico=> TETRABENAZINA: inibisce il trasportatore vescicolare
intracellulare della dopamina=> INIBISCE RILASCIO DOPAMINA (dopamina=> trigger per esecuzione dei movimenti
involontari); in futuro=> nuovi target; es inibitori apoptosi come COENZIMA Q10.

==> ALTRE MALATTIE IPERCINETICHE.

– Corea di SYDENHAM.
“corea reumatica” o “corea MINOR” o Ballo di San Vito; presente in bambini 5-15y nel 10-20% dei casi di reumatismo
articolare acuto; fa parte dei PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcical
infections): disturbi neuropsichiatrici autoimmuni associati a infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A.
E' una vasculite su base autoimmunitaria (mimetismo molecolare degli Ag) su nuclei caudato e subtalamico.
Regredisce spontaneamente in 3-6 mesi.
– Corea GRAVIDICA: alterazioni ormonali=> ormoni interagiscono con sistema GABAergico e/o dopaminergico.
– NEUROACANTOCITOSI: malattia AR, AD o anche X-linked; età media 30y; clinica: corea, distonia oromandibolare,
discinesie orolinguali, tic motori e vocali, crisi epilettiche.
Diagnosi=> supportata da ACANTOCITI nello striscio di sangue periferico.
– Malattia di WILSON.
“Degenerazione epatolenticolare”; malattia AR per mutazione del gene ATP7B (promuove escrezione di RAME con bile
e suo legame con ceruloplasmina); porta ad accumulo di RAME in fegato e SNC (lenticolare) + riduzione cupremia e
ceruloplasmina e aumento cupruria.
Clinica:
• fegato: evoluzione verso insufficienza epatica
• SNC: movimenti involontari, distonie, contratture in flessione (pose ginniche di de Lise), tremore, rigidità,
bradicinesia, disartria, emicrania, epilessia
• cornea: anello di Kayser Fleischer (formazione circolare bruno-verdastro)
Diagnosi: riduzione cupremia e ceruloplasmina, aumento cupruria, test optometrico con lampada a fessura, biopsia epatica,
RM encefalo (ipointensità nucleo lenticolare) e test genetico.
Terapia: PENICILLAMINA.
– BALLISMO: movimento involontario VIOLENTO, di solito interessa parti prossimali degli arti superiori; se
unilaterali=> emiballismo; legati a lesioni vascolari (emorragia o ischemia) del nucleo subtalamico; somministrare
alloperidolo (neurolettico).
– ATETOSI: movimenti di contorsione lenti e continui, soprattutto su faccia e lingua; dovuti a iperattività
dopaminergica nei nuclei della base=> ANTITESI alla malattia di PARKINSON.

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– Malattia di HALLERVORDEN SPATZ: rara, per accumulo di Ferro.
– DISCINESIE TARDIVE: movimenti involontari rapidi e ripetitivi; soprattutto in pz trattati a lungo con neurolettici
(ridurre lievemente i neurolettici); soprattutto volto e muscoli orofacciali: protrusione lingua, movimenti di suzione.
NB discinesie da L-DOPA e discinesie tardive=> DIVERSE!; tardive=> insorgono dopo almeno 3 mesi; discinesie da L-
DOPA=> long term treatment L-Dopa syndrome: insorgono dopo alcuni ANNI di trattamento.
– DISTONIA DI TORSIONE: contrazioni muscolari involontarie che generano posture o movimenti anomali e spesso
DOLOROSI; distonie=> primarie/idiopatiche o secondarie (malattie infettive, tossiche, metaboliche, degenerative);
classificazione:
• FOCALI (1 distretto muscolare), SEGMENTALI (più distretti): come crampo dello scrivano, torcicollo
spasmodico, blefarospasmo; soprattutto adulti; uso di tossina botulinica
• GENERALIZZATE: intero emicorpo; normalmente secondarie, tipicamente nel bambino in cui la causa
principale è lo STRESS IPOSSICO GENERALE subito durante il parto=> TRAUMA DA PARTO; si hanno
movimenti involontari agli arti inferiori che si diffondono rapidamente ai vari segmenti corporei
– Sindrome di GILLES DE LA TOURETTE: presenza di tic motori e vocali, movimenti involontari e coprolalia (non
necessariamente parolacce, ma emettono anche suoni particolari); quando pz è intensamente concentrato nello svolgere
qualcosa, può non manifestare i tics.

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 *** MEMORIA ***
Def: capacità di CODIFICARE → CONSERVARE → CONSOLIDARE → IMMAGAZZINARE → RIEVOCARE
informazioni ed esperienze derivate dall'ambiente e dall'attività di pensiero; importante è la sequenza.
Modello TEORICO della memoria.

1 SISTEMA A BREVE TERMINE.

Include tutto ciò che nei vari tipi di memoria si attiva per primo e velocemente.
– STOCK SENSORIALE: tutto quello che continuamente investe la corteccia percettiva in termini di sensazioni.
– MEMORIA A BREVE TERMINE: prima fase della memoria ESPLICITA/dichiarativa, cioè quella che inizia il suo
percorso prima del consolidamento, quindi della memorizzazione attiva; mentre si studia=> attenzione concentrata sullo
stimolo percettivo=> attenzione sostenuta crea su CC un ENGRAMMA transitorio; quindi la memoria a breve termine è
un'attivazione VOLONTARIA della memorizzazione; più lo stimolo/info ci cattura, maggior è l'engramma, mentre se lo
stimolo è strano, poco chiaro e non ci cattura=> engramma svanisce.
– MEMORIA DI LAVORO: NON è VOLONTARIA; caratterizzata da estrema velocità d'azione; importante=> è una
serie di meccanismi SOTTOCORTICO-FRONTALI che entrano in azione in automatico quando si deve
TRATTENERE un'info in stand-by=> traghettare un'info dall'immediatamente PRIMA all'immediatamente DOPO
(es studi, ti chiama un amico, interrompi studio, riprendi studio; altro es quando sei in macchina: varie info, fino a 5, quando
fai manovra: specchietti, pedoni, posto per manovrare etc); tramite circuiti sottocortico-frontali riesce a gestire bene più
info insieme in un'azione complessa nel traghettare info da immediatamente prima a immediatamente dopo.
QUINDI=> sistema a breve termine: parte volontaria dell'inizio della memorizzazione (memoria a breve termine) e parte
strumentale (memoria di lavoro).

2 CODIFICA.
Seconda fase della memorizzazione.
– CONSAPEVOLE/AUTOMATICA:
• codifica automatica=> vedere qualcosa per cui non è necessario rivederlo molte volte
• codifica consapevole=> processo attivo di attenzione e ripetizione di uno stimolo per poterlo acquisire
– TIPO DI CONTESTO: se la stessa info la associamo ad un ricordo particolare o lo sbiadiamo in una situazione poco
significativa, cambia l'ambito di codifica e recupero di quel tipo di info.
– LIVELLI DI TRATTAMENTO: quante volte ho ripetuto e lavorato quello stimolo.

3 IMMAGAZZINAMENTO.
Processo che permette di immagazzinare le info in maniera volontaria, tranne eccezioni (evento che non riesco a
dimenticare, es un'esplosione).
– Componente VISIVO/VERBALE: se voglio avere un'attenzione specifica, le vie visive e verbali devono essere separate;
es imparare a memoria qualcosa ad occhi chiusi viene imparata meglio perché si ha meno interferenza.
– MEMORIA SEMANTICA/EPISODICA:
• semantica: tutto ciò che si trattiene in virtù del SIGNIFICATO che quell'evento o cosa ha per me=> motivo
dell'immagazzinamento
• episodica: contestualizzazione SPAZIO-TEMPO dell'evento; è tipicamente ippocampale=> è la prima che si
deteriora nell'Alzheimer
– MEMORIA DICHIARATIVA o esplicita/PROCEDURALE o implicita:
• dichiarativa: VOLONTARIA; processo corticale con afferenze dal sistema ippocampale
• procedurale: INVOLONTARIA; processo sottocorticale con gangli della base e cervelletto; es tipico=> ragazzo
in bottega che impara il mestiere ogni giorno acquisendo in automatico il lavoro e manualità senza fare corsi
(“rubare con gli occhi”)

4 RECUPERO.
Ultima fase della memorizzazione; tramite 2 mezzi.
– RICONOSCIMENTO: soggetto riporta alla mente delle cose ed è facilitato perché viene esposto a 2 POSSIBILITA'=>
tra le due riconosce quella “giusta”.
– RICHIAMO: processo attivo, da fare con le proprie forze; operazione più difficile.
IMPORTANTE=> invecchiamento fisiologico:
• mantenimento del riconoscimento
• deterioramento del richiamo
se subentrano fenomeni degenerativi=> né riconoscimento né richiamo
IMPORTANTE=> test per valutare il riconoscimento: TEST DELLE 15 PAROLE DI REY (vedi anche alla fine)=> si
leggono 15 parole, poi si aspettano alcuni minuti in cui si fa fare altro e poi si leggono 45 parole in cui ci sono le 15
mischiate=> pz deve riconoscere quando sente le 15 parole; questo è normale nell'invecchiamento, nell'Alzheimer il pz
sbaglia molto anche in fase iniziale di patologia.

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ANATOMIA DELLA MEMORIA.
=> CIRCUITO IPPOCAMPO-IPPOCAMPICO o di PAPEZ.
IPPOCAMPO tramite FORNICE proietta alle aree del SETTO + corpi
MAMMILLARI=> da qui proiettano tramite il FASCIO DI VICQ D'AZYR (o
mammillo-talamico) ai NUCLEI ANTERIORI del TALAMO + GIRO CINGOLATO
del lobo FRONTALE (sistema limbico; circonvoluzione sopra il corpo calloso)=> proietta
di nuovo su IPPOCAMPO.
Altre strutture coinvolte: amigdala, nucleo basale di Meynert, corteccia prefrontale.
=> CIRCUITO DI MISHKIN.
Circuito trisinaptico PARALLELO a quello di Papez che collega AMIGDALA a nucleo
DORSO-MEDIALE del TALAMO e alla corteccia PREFRONTALE.
Amigdala=> forma di mandorla, davanti all'ippocampo; principale effettrice responsabile
della coloritura AFFETTIVA dei ricordi; quando ci emozioniamo di fronte ai ricordi=>
grazie al parallelismo tra Papez e Mishkin.
Complesso nucleare dell'amigdala:
• gruppo CORTICO-MEDIANO → stria terminale → IPOTALAMO e setto
• gruppo BASO-LATERALE → via amigdalofuga ventrale → corteccia
ENTORINALE (parte dell'ippocampo; regioni mediali dei lobi temporali) +
nucleo DORSO-MEDIALE del TALAMO

FISIOLOGIA DELLA MEMORIA.

=> MEMORIA ESPLICITA o DICHIARATIVA.

Capacità di apprendere e ricordare info, oggetti ed eventi; VOLONTARIA; memoria del linguaggio PARLATO.
Varie fasi: rapidissimo contatto con flusso sensoriale=> primo immagazzinamento (creazione engrammacorticale che resta a
disposizione fino a 30min)=> entra subito la memoria di lavoro (INDIPENDENTE da ATTENZIONE): permette di
consolidare e trattenere l'info.
– Memoria a LUNGO TERMINE: capacità di immagazzinare un'info; composta da:
• memoria RECENTE
• memoria REMOTA
IMPORTANTE=> differenza:
• memoria a breve termine: non clinicamente interessante; è una TAPPA verso la memorizzazione, cioè verso la
memoria a lungo termine o secondaria; è un passaggio
• memoria recente: fa parte della memoria a lungo termine; distinta da quella remota in base al tempo dell'evento
– APPRENDIMENTO: acquisizione o consolidamento di una NUOVA info.
– Apprendimento INCIDENTALE=> acquisizione di una nuova info SENZA SFORZO DIRETTO, non volontario; es
pubblicità occulta, retromessaggi dei media.
– RICHIAMO: processo attivo, sforzo con volontà per recuperare l'info.
– RICONOSCIMENTO: recupero dell'info con stimoli simili; processo con “aiuti” (ndr).
– Memoria EPISODICA: ricordi di proprie esperienze, dunque unica e localizzabile nel tempo e nello spazio.
– Memoria SEMANTICA: ciò che si appreso come conoscenza, quindi senza spazio e senza tempo.
– Memoria PROSPETTICA: implica anche la funzione esecutiva (circuiti SOTTOCORTICO-FRONTALI), attivando
la memoria di lavoro che rimette in fila le componenti legate insieme da una consecutività; es ricordare di fare qualcosa in
un momento particolare.
NB invecchiamento fisiologico=> essere meno performanti rispetto al giovane soprattutto per il deterioramento della
circuiteria sottocorticale.

=> MEMORIA IMPLICITA o PROCEDURALE.

Nozioni acquisite senza sforzo intenzionale; è il sistema della “consuetudine”, cioè abitudine a stare con quel tipo di
esperienza/info e la assorbo, SENZA impegno ATTIVO; chiamata anche SKILL MEMORY=> coinvolge NUCLEI della
BASE; è l'ultima a perdersi con la patologia.

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==> AMNESIA.
Def: interruzione temporanea o permanente dei processi di registrazione o immagazzinamento:
• ANTEROGRADA: incapacità a ricordare eventi occorsi DOPO l'evento causale l'amnesia
• RETROGRADA: incapacità a ricordare eventi PRECEDENTI l'insorgenza del disturbo; durata variabile
questi 2=> importante: tanto più è estesa la rappresentazione corticale, più è facile danneggiarla
indipendentemente da dove si colpisce=> motivo anatomico-funzionale del trauma cranico; trauma cranico=>
maggiore e minore ripetuto (questo porta a grandi danni a lungo termine; danno citotossico
• GLOBALE: anterograda e retrograda
• PSICOGENA: sistematica o elettiva; mancato ricordo di un avvenimento legato a situazioni psicodinamiche;
non voler ricordare un evento specifico per traumatismi psicodinamici; tipica “effetto esame”: studente non ricorda
nulla perché ansia interferisce l'accesso al magazzino delle info=> sistema limbico (corteccia
ORBITOFRONTALE) prevale sul sistema motorio (rispondere alle domande all'esame); si ha tilt mnesico per
prevalenza dell'emotività sulla razionalità (perché non si sono “allenati” bene insieme Papez e Mishkin) per
INTERFERENZA da parte dell'emotività
• TURBE QUALITATIVE: ALLOAMNESIE (falso ricordo; si ricorda un'altra cosa), PARAMNESIE
(allucinazioni di un ricordo; si ricorda in maniera distorta), CONFABULAZIONI (falsi ricordi che riempono
lacune mnesiche; in demenza acuta da alcol o nella demenza vera e propria; si uniscono 2 deficit: non ricordare +
creare falsi ricordi sulle lacune mnesiche)
NB Interferenza:
• compromette rievocazione del ricordo=> compromette accesso al magazzino delle info
• compromette il consolidamento delle info

=> MEMORIA A BREVE TERMINE.

Ricorda: è solo una tappa vs memoria recente che fa parte della memoria a lungo termine; memoria a breve termine:
• VERBALE
• VISUO-SPAZIALE
Studio della memoria a breve termine:
• verbale: serie di cifre o di vocaboli
• visuo-spaziale: serie di oggetti in successione
Valutazione NEUROPSICOLOGICA della memoria nelle sue componenti.
– VERBALE=> TEST DELLE 15 PAROLE DI REY: viene letta una serie di 15 parole e alla fine pz deve ripeterle
immediatamente; questo fatto per 5 volte di seguito; in base a quante parole ripete + altri parametri (età e scolarità)=> cut-
off che indica normalità o deficit della memoria a breve termine.
Poi si può mettere intervallo di 15 min in cui si fa fare al pz una prova che non coinvolga la memoria (interferenza)=>
leggo 45 parole in mezzo alle quali ci sono le 15 già lette prima=> mentre leggo, pz deve dire se già l'ha sentita=> valuti la
capacità di RICONOSCIMENTO.
– VISUO-SPAZIALE=> 2 tavolette (1 medico, 1 pz) con cubi con numeri sfalsati; chiedo al pz di toccarli in ordine
sfalsato (es 3-2-5-9-7) in base a come li tocco io dal mio lato del tavolo e ogni volta aggiungo un numero da toccare.

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 *** DEMENZE ***
Demenza: sindrome clinica caratterizzata da grave processo di deterioramento, persistente e progressivo, delle facoltà
cognitive che compromette memoria, linguaggio, attenzione, prassia, gnosia e funzioni esecutive.
Deficit cognitivo:
• NON riguarda la vigilanza
• compare in soggetto con funzioni cognitive in precedenza integre
• interferisce con normali attività quotidiane
Quadro sindromico=> deficit cognitivi e NON cognitivi: deliri, allucinazioni, disturbi neurovegetativi, comportamentali,
del sonno, ansia, depressione, alterazioni personalità.
Demenze:
• DEGENERATIVE:
1. corticali: Alzheimer, fronto-temporale, a corpi di Lewy (vedi Parkinson)
2. sottocorticali: Huntington, Parkinson, PSP, da prioni, SLA, corticobasale, atrofia multisistemica
• NON DEGENERATIVE: vascolari, demielinizzanti, infettive, collagenopatiche, traumatiche, ematoma
subdurale, tossicometaboliche, nutrizionali (B1, B12, folati), alcoliche (Wernickee Korsakoff), tumorali, idrocefalo
normoteso, endocrinopatie, autoimmuni, psichiatriche (pseudodemenza)
Fattori di rischio: età, ipertensione arteriosa, fumo, diabete, obesità.
NB Evoluzione=> PROGRESSIVA e INGRAVESCENTE.
Diagnosi: clinica + test neuropsicologici + neuroimaging + test ematici e liquor.
NON ESISTE UNA CURA EFFICACE DELLE DEMENZE DEGENERATIVE=> utili:
• INIBITORI COLINESTERASI
• MEMANTINA (riduce effetto citotossico del Glutammato, interferendo con recettore NMDA)

==> MALATTIA DI ALZHEIMER (AD).

Patologia degenerativa del SNC, più comune forma di demenza; presenza di sintomi cognitivi e comportamentali che
portano a progressiva compromissione dell'autonomia del pz.
Età ESORDIO: forme PRECOCI e forme TARDIVE.
Epidemiologia: incremento esponenziale con l'età; in Europa=> 22% in pz >95y.
Fattori di rischio PRINCIPALI: ETA' e sesso FEMMINILE; altri=> allele EPSILON-4 del gene APOE (principale
trasportatore di lipidi nel SNC), mutazioni APP (Amiloid Precursor Protein), PS1 e PS2 (Pre-Senilina).
EZIOPATOGENESI.
Malattia multifattoriale, per complessa interazione tra fattori genetici ed ambientali; la demenza inizia solo dopo MOLTI
ANNI che è iniziata la degenerazione corticale.
Evento cardine della fisiopatologia=> OVERPRODUZIONE di BETA-PEPTIDE e suo ACCUMULO nel cervello come
FIBRILLE INSOLUBILI (beta-foglietto).
APP=> proteina transmembrana neuronale con ruolo nella plasticità sinaptica; viene processata tramite 2 vie proteolitiche:
• NON AMILOIDOGENICA: normale; alfa-secretasi cliva dominio extracellulare=> rilascio frammento sAPP=>
parte C-term ancorata alla membrana viene scissa dalla gamma-secretasi con rilascio di segmento proteico P3
• AMILOIDOGENICA: malattia; azione SEQUENZIALE di BETA e GAMMA SECRETASI rilasciando
peptide A-BETA (di cui il più neurotossico è il A-BETA 42)
ANATOMIA PATOLOGICA.
Macro:
• ATROFIA cerebrale su: IPPOCAMPO, corteccia ENTORINALE, giro ippocampale; circonvoluzioni ristrette,
solchi e ventricoli ampliati
• PERDITA SINAPSI: valutabile in vivo
Istopatologia:
• PLACCHE SENILI o AMILOIDI: accumuli di peptide beta-amiloide in sede EXTRACELLULARE; placca
amiloide=> espressione di un lungo processo di infiammazione e aggregazione continua che ha contagiato altri
neuroni (come malattie PRIONICHE: proteina anomala si aggrega e si ripiega a foglietto beta=> porta a continua
attivazione e automantenimento del processo degenerativo e si diffonde contagiando altre cellule, interagendo con
proteine prone all'aggregazione); quindi=> placca: NO casa del deterioramento, ma la conseguenza, l'esito
• GROVIGLI NEUROFIBRILLARI: proteina TAU IPERFOSFORILATA in sede INTRACELLULARE
(Tau=> proteina del citoscheletro che garantisce flussi intraneuronali normali; se iperfosforilata=> “PIETRA
TOMBALE” del neurone perché si aggrega in filamenti, grovigli che vanno a far crollare il neurone con picnosi e
morte); legata a iperfosforilazione di Tau (teoria=> placche amiloidi avvelenano ambiente extracellulare
inducendo iperfosforilazione di Tau con morte neuronale conseguente)
(e angiopatia amiloide)
In più=> NEUROINFIAMMAZIONE: deposito di beta-amiloide induce un'attivazione delle cellule della GLIA con
rilascio di citochine e chemochine proinfiammatorie.

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STADIAZIONE DI BRAAK e BRAAK.
Processo patologico evolve secondo sequenza temporale e spaziale caratteristica in 6 FASI:
• stadio TRANS-TENTORINALE: fasi 1 e 2; segni patologia confinati a corteccia ENTORINALE e TRANS-
ENTORINALE (porzione mediale del lobo temporale), con modesto coinvolgimento dell'ippocampo; rappresenta
fase preclinica e asintomatica
• stadio LIMBICO: fasi 3 e 4; lesioni neurofibrillari su corteccia ENTORINALE, grovigli su IPPOCAMPO e
progressiva diffusione su amigdala, ipotalamo e talamo; indica inizio dei sintomi
• stadio NEOCORTICALE: fasi 5 e 6; interessamento della NEOCORTECCIA; malattia conclamata
CRITERI DIAGNOSTICI.
Nuovi, fatti nel 2011 dalla National Institute on Aging e Alzheimer's Association (NIA-AA); revisione dei vecchi criteri si
basa su:
• processo patologico=> inizia molto tempo prima della comparsa dei sintomi
• alterazioni neuropatologiche=> rilevabili con specifici MARCATORI
• presenza di 3 fasi CLINICHE di malattia: PRE-CLINICA, MCI (Mild Cognitive Impairment, deficit cognitivo
lieve), DEMENZA

AD probabile: criterio A in aggiunta ad una o più delle caratteristiche di supporto B, C, D o E

=> CRITERIO DIAGNOSTICO PRINCIPALE
A-Presenza di una iniziale e significativa compromissione della memoria episodica che include le seguenti caratteristiche:
1-Graduale e progressivo cambiamento, per più di sei mesi, nella funzione della memoria riferito dai pazienti o da
informatori.
2-Dimostrazione oggettiva che la memoria episodica è significativamente compromessa ai test: generalmente ciò consiste
in deficit di rievocazione che non migliorano o non si normalizzano con l’uso di facilitazioni o con test di riconoscimento
e dopo aver controllato che una codifica dell’informazione è stata effettuata efficacemente.
3-La compromissione della memoria episodica può essere isolata o associata con altri cambiamenti cognitivi all’inizio
della AD o nella fase avanzata.
=> Caratteristiche di SUPPORTO
B-Presenza di ATROFIA del lobo TEMPORALE MEDIALE
·Perdita del volume dell’ippocampo, della corteccia entorinale, dell’amigdala, evidenziata alla MRI con stime qualitative
che usano un’assegnazione del punteggio visivo (in riferimento alle caratterizzazioni della popolazione con le norme
dell’età) o con la volumetria quantitativa delle regioni di interesse (in riferimento alle caratterizzazioni della popolazione
con le norme dell’età).
C-Anormalità di BIOMARKER del FLUIDO CEREBROSPINALE
·Basse concentrazioni della BETA-AMILOIDE1-42, aumento delle concentrazioni della TAU TOTALE o aumento
delle concentrazioni della FOSFO-TAU o combinazioni delle tre.
·Altri marker ben validati che saranno scoperti nel futuro.
D-Presenza di un modello specifico alla NEUROIMAGING FUNZIONALE con la PET
·Ridotto metabolismo del glucosio nelle regioni bilaterali temporali e parietali.
E-Dimostrazione di mutazioni dominanti autosomiche dell’AD all’interno di parenti stretti.
=> Criteri di esclusione
Storia
·Inizio improvviso
·Il verificarsi all’inizio dei seguenti sintomi: disturbi dell’andatura, colpi apoplettici, cambiamenti comportamentali
Caratteristiche cliniche
·Segni neurologici focali che comprendono l’emiparesi, la perdita sensoriale, i deficit del campo visivo
·Iniziali segni extrapiramidali
Altre malattie mediche gravi che potrebbero essere responsabili dei deficit di memoria e dei sintomi collegati
·Demenze non-AD
·Depressione maggiore
·Malattia cerebrovascolare
·Anormalità tossiche e metaboliche, che richiedono tutte esami specifici
·MRI FLAIR o anormalità nel segnale T2 nel lobo temporale mediale che potrebbero essere dovuti ad infezioni o insulti
vascolari
=> Criteri per AD certa
L’AD è considerata certa se sono presenti le seguenti caratteristiche:
·Sia la dimostrazione clinica che istopatologica (biopsia o autopsia cerebrale) della malattia, come richiesto dai criteri
NIA- Reagan per la diagnosi post-mortem dell’AD; entrambi i criteri devono essere presenti
·Sia la dimostrazione clinica che genetica (mutazioni sul cromosoma 1, 14 o 21) dell’AD; entrambi i criteri devono essere
presenti.

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CLINICA.
Deterioramento progressivo delle capacità cognitive e comparsa di disturbi comportamentali, dell'affettività; esordio=>
SUBDOLO e INSIDIOSO, con deficit cognitivi modesti e lievi alterazioni di personalità e comportamento.
Divisione malattia in 3 FASI CLINICHE:
1. PRECLINICA: deficit di memoria a BREVE TERMINE di tipo anterogrado, associato a calo di interessi e
indifferenza verso i problemi familiari; pz tende a mascherare il deficit con confabulazioni e minimizzando i propri
errori; presenta ANOMIE durante l'eloquio spontaneo; comparsa delle prime APRASSIA (strumenti non di uso
quotidiano o disegnare figure tridimensionali)
2. MCI: deficit cognitivo lieve; compromissione memoria RECENTE; evidente DISORIENTAMENTO SPAZIO-
TEMPORALE; deficit linguaggio con eloquio scarso e povero di significato, perdita della denominazione
(anomia), difficoltà a trovare le parole; alterazione anche di scrittura, ripetizione; MODIFICAZIONE
PERSONALITA'=> riduzione attenzione, capacità critica di giudizio; turbe del comportamento=> irritabilità,
aggressività, facilità al pianto; alterazione RITMO SONNO-VEGLIA; all'esame obiettivo=> IPERTONIA
muscolare GENERALIZZATA con rallentamento dei movimenti e comparsa di riflessi PRIMITIVI (suzione,
grasp reflex)
3. DEMENZA: pz COMPLETAMENTE DIPENDENTE nel fare tutte le attività quotidiane; compromissione
memoria REMOTA, incapacità a RICONOSCERE OGGETTI e FAMILIARI; scomparsa eloquio spontaneo,
ecolalia e logolalia; spesso=> atteggiamento INOPEROSO con apparente impropria attività; marcata rigidità
muscolare; fase terminale=> TETRAPARESI in FLESSIONE + CACHESSIA, con ID (broncopolmoniti che
portano alla morte)
** Forme ATIPICHE o FOCALI di AD.
Presenti nel 15% dei pz; sono:
• variante LOGOPENICA: eloquio povero e lento, difficoltà nella ripetizione; conservata comprensione; si ha
alterazione della produzione ma non della parte sintattico-grammaticale; alla f-RM: corteccia parietale
inferiore e temporale postero-superiore di SX
• variante FRONTALE o comportamentale: esordio più precoce; compromissione delle capacità esecutive
(capacità di tenere sotto controllo un'azione complessa tramite gestione di più info tramite memoria di lavoro,
attraverso i circuiti sottocortico frontali); pz distraibile con molta facilità, perdita di concentrazione, alterazioni
del comportamento; zone colpite: regione mediale frontale, giro cingolato anteriore
• ATROFIA CORTICALE POSTERIORE o S di BENSON: coinvolge le abilità visuo-spaziali e prassiche per
coinvolgimento delle vie occipito-temporale e occipito-parietale; presente come:
1. sindrome di Balint: atassia ottica (non riesce a focalizzare lo sguardo), simultaneo-agnosia, aprassia oculare
2. sindrome di Gerstmann (temporo-parieto-occipitale): acalculia, disgrafia, confusione dx-sx, agnosia digitale; altri
segni=> alessia pura, prosopoagnosia, eminegligenza spaziale, aprassia dell'abbigliamento
DIAGNOSI.
Clinica + numerose procedure diagnostiche:
• valutazione NEUROPSICOLOGICA COMPLETA: valutare tipo ed entità dei deficit; test orientati a valutare
tutte le parti della memoria e funzioni cognitive a livello globale
• esami EMATOCHIMICI: valutare disturbi tiroidei, deficit B12 e folati, insufficienza epatica-renale-respiratoria,
diabete, ipertensione arteriosa (DD con forme non degenerative)
• NEUROIMAGING (fisiopatologici e topografici):
1. morfologico (TC e RM)=> escludere lesioni cerebrali strutturali e valutare VOLUMETRIA delle zone colpite
(ippocampo, temporale mediale); atrofia=> quadro già avanzato
2. funzionale (PET e SPECT): valutare deficit di flusso ematico cerebrale e metabolismo cerebrale nelle zone
colpite (riduzione di entrambi); in più=> valutare con marcatori per AMILOIDE (Pittsburg Compound B, C-
PIB) l'accumulo della sostanza (non specifico, perché presente anche in Parkinson ed altre forme degenerative)
• MARKERS del LIQUOR=> valutare:
1. BETA-AMILOIDE 1-42 (A-beta)=> RIDUZIONE (per processo di sequestro del frammento attivo; non
specifico=> anche in sinucleinopatie ad esempio)
2. TAU TOTALE (t-Tau) e TAU FOSFORILATA (f-Tau)=> AUMENTO; indice di DANNO NEURONALE
(aumenta anche in: trauma cranico, encefalopatie come Creutzfeld-Jacob, ictus etc); TAU FOSFORILATA=>
PIU' SPECIFICA di AD
Se tutti e 3 sono alterati=> “quadro molecolare liquorale compatibile con AD”
TERAPIA.
Inibitori colinesterasi + memantina.
Altri disturbi:
• antipsicotici: disturbi comportamentali come neurolettici; utilizzo OFF-LABEL (senza indicazione specifica)
• antidepressivi
• attività fisica e motoria: umore, benessere fisico, regolarizzazione disturbi comportamentali e del sonno
==> DEMENZA a CORPI DI LEWY (vedi Parkinson).

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==> DEMENZA FRONTO-TEMPORALE (o degenerazione lobare fronto-temporale).
In passato “malattia di PICK”; malattia degenerativa caratterizzata da ESORDIO FOCALE e spesso asimmetrico.
Termine “degenerazione fronto-temporale”=> anatomopatologico; quindi=> diagnosi con criteri anatomo-patologici.
Nel 2001 McKhann=> criteri clinici e neuropatologici per la diagnosi, in cui i sintomi comportamentali o cognitivi si
manifestano come:
• precoce e progressiva alterazione della PERSONALITA'
• precoce e progressiva alterazione del LINGUAGGIO
• declino o compromissione del funzionamento SOCIALE o OCCUPAZIONALE
• esordio GRADUALE e declino funzionale PROGRESSIVO
• deficit non dovuti ad altre malattie del SNC, sistemiche o da abuso di sostanze
NEUROPATOLOGIA:
• macro: ATROFIA FOCALE su corteccia prefrontale e temporale anteriore, simmetrica o asimmetrica
• istopatologia: inclusioni di UBIQUITINA e/o di proteina TAU
CLINICA.
Ci sono 2 (3) VARIANTI principali:
1 Variante COMPORTAMENTALE.
Presentazione dominante legata a cambiamento del comportamento o della personalità, associato a disfunzioni
esecutive; quadro tipicamente psichiatrico con anche incapacità a direzionare l'attenzione e tenere sotto controllo un'azione
complessa (funzioni esecutive; sottocortico frontali); ci sono 2 sottotipi della variante:
• IMPULSIVO: iper, disinibito, irritabile, impulsivo; eccessiva oralità e sessualità; coinvolgimento di aree
ORBITOBASALI
• APATICO: non ha iniziativa, riduce movimenti e linguaggio, appiattimento emotivo, apatia, ritiro sociale,
preferenza per dolci e cibi piccanti; declino cura della persona; coinvolgimenti di aree MEDIALI e corteccia
CINGOLATA ANTERIORE
(anche: deficit funzioni esecutive e memoria di lavoro, difficoltà in astrazione e ragionamento, pianificazione,
elaborazione di concetti; insorgenza di una nuova personalità; coinvolgimento di aree DORSOLATERALI di
corteccia FRONTALE e PREFRONTALE; libro)
NB comportamento sociale=> coinvolto emisfero DX; compromissione linguaggio=> coinvolto emisfero SX.
Diagnosi:
• possibile: profilo cognitivo, valutazione neuropsicologica con compromissione funzioni esecutive
• probabile: quadro clinico + PET con FDG (ipometabolismo parti della corteccia colpite)
• certa: biopsia (anatomo-patologica)
2 AFASIE PRIMARIE PROGRESSIVE.
Racchiude 3 sottocomponenti (varianti) in base ad un'analisi neuropsicologica del linguaggio:
1. NON FLUENTE o AGRAMMATICA: atrofia frontale; ridotta produzione verbale, eloquio impoverito,
sintattica impoverita agrammatica (vs AD: eloquio scarso ma grammatica intatta)
2. LOGOPENICA:atrofia giro temporale medio e posteriore; disturbi a riferire le singole parole, memoria verbale,
eloquio impacciato, parafasie FONEMICHE (parole composte malamente e si dicono in maniera distorta)
3. SEMANTICA (libro: 3° variante di degenerazione fronto-temporale): rara, più posteriore, atrofia bilaterale
temporale; con componente agnosica=> difficoltà ad associare oggetto al suo uso; pz non riconosce oggetti o
non riconosce il loro uso
NO marcatori liquorali (usati per AD)=> qui FDG-PET valutando ipometabolismo frontale; il marcatore
LIQUORALE più correlato alla degenerazione fronto-temporale: NEUROFILAMENTI A CATENA LEGGERA
(non specifico).
Quindi:
• esclusione pattern liquorale di AD
• quadro clinico compatibile con degenerazione fronto-temporale
• FDG-PET positiva
• neurofilamenti a catena leggera (liquor)
se metto insieme=> diagnosi descrittiva del quadro clinico: “da degenerazione fronto-temporale”
NB Valutando i marker liquorali, in generale, vado a fare uno spaccato di ciò che avviene a livello del SNC dato che i
biomarcatori interagiscono e si muovono in base al SNC; però nel corso degli anni, c'è come un'evoluzione dei quadri che
tendono anche a cambiare; quindi tramite il liquor posso fare il PROFILO MOLECOLARE.
Problema=> NO alterazione tipica di TAU nella degenerazione fronto-temporale perché:
1. degenerazione FOCALE
2. Tau=> diverse isoforme e diversi siti di fosforilazione; è estremamente variabile

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==> DEMENZA VASCOLARE.
Tutte quelle forme di deficit cognitivo grave correlate a patologia cerebrovascolare ischemica o emorragica.
Epidemiologia: 20% dei casi di demenza dell'anziano; fattori di rischio=> ipertensione arteriosa, ipotensione ortostatica,
cardiopatie ischemiche, diabete, fumo di sigaretta, obesità, dislipidemie, iperomocisteinemia.
Diagnosi=> si basa su 3 elementi:
1. DEMENZA
2. indagini di NEUROIMAGING
3. ESCLUSIONE di altre condizioni in grado di dare demenza
Criteri clinici per diagnosi di demenza vascolare:
1. deficit mnesico + deficit di altre 2 funzioni cognitive (orientamento, attenzione, linguaggio, funzioni esecutive,
prassie, controllo motorio)
2. malattia cerebrovascolare con segni focali (emiparesi, deficit facciale inferiore, Babinski, disartria, emianopsia)
ed evidenza di neuroimaging di malattia cerebrovascolare non grave
3. relazione tra 1 e 2 dedotta tramite: inizio demenza entro 3mesi da ictus; brusco deterioramento funzioni
cognitive; andamento fluttuante o graduale dei deficit conoscitivi
IMPORTANTE=> differenziare demenza VASCOLARE e malattia di ALZHEIMER c'è la SCALA DI HACHINSKI:
• esordio acuto (2), progressione a gradini (1), decorso fluttuante (2), confusione notturna (1)
• conservazione personalità (1), depressione (1), manifestazioni somatiche (1), labilità emotiva (1), ipertensione (1)
• pregresso ictus (2), sintomi focali (2), segni focali (2), segni di aterosclerosi (1)
Score: >7=> demenza vascolare; <4=> Alzheimer; 4-7=> demenza mista
NB Deficit Cognitivo Vascolare (VCI): analogo al MCI (Alzheimer); concetto che comprende pz con fattori di rischio
vascolare associati a deficit cognitivo lieve=> correzione fattori di rischio per evitare demenza.
CLINICA.
Variabile; compromissione precoce di funzioni ESECUTIVE con deficit di pianificazione delle attività quotidiane,
pensiero disorganizzato, alterazioni comportamento ed emotività; compromissione attività quotidiane complesse:
abbigliamento, preparare i pasti, eseguire normali attività domestiche.
Frequenti disturbi della marcia simile al Parkinson con andatura a piccoli passi.
Alcuni casi demenza vascolare=> esordio acuto e PROGRESSIONE A GRADINI, per il ripetersi di eventi vascolari.
PATOGENESI.
• Pz affetti da patologia dei GRANDI VASI: infarti singoli o multipli; demenza è data da INFARTI STRATEGICI
cioè localizzati su aree critiche per le funzioni cognitive
• pz affetti da STATO LACUNARE: numerosi piccoli infarti cerebrali 2-30mm; se colpiscono il talamo=> deficit
cognitivo; per la diagnosi=> almeno 2 lacune
• pz affetti da malattia dei PICCOLI VASI: deficit cognitivo è un correlato clinico frequente
altri: CADASIL (deficit cognitivo grave; c'è sempre quadro psichico); angiopatia amiloide
DIAGNOSI.
Anamnesi (definire tempo e modalità insorgenza del deficit cognitivo), rapporto con stroke, eventuali TIA pregressi ed
eventuali infarti del miocardio; segni clinici classici associati a diagnosi di demenza vascolare: DISARTRIA, PARALISI
PSEUDOBULBARE (DISFAGIA, DISFONIA), INCONTINENZA EMOTIVA.
Test neuropsicologici; imaging strutturale (TC e RM) e funzionale (SPECT e PET con FDG).
Terapia: inibitori colinesterasi + memantina.

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 *** SCLEROSI MULTIPLA ***
Def: SM=> malattia cronica comune del SNC caratterizzata a livello patologico e clinico da aree di
DEMIELINIZZAZIONE INFIAMMATORIA che si dispongono attraverso il cervello nel tempo (Miller); malattia
immuno-mediata a eziologia multifattoriale caratterizzata da infiammazione, degenerazione focale e
neurodegenerazione (Pinessi).
IMPORTANTE=> 2 concetti:
• DISSEMINAZIONE SPAZIALE=> diverse aree del cervello e del MS
• DISSEMINAZIONE TEMPORALE=> diversi episodi nel tempo
Epidemiologia.
Italia=> 57mila casi, 1800 nuovi casi ogni anno; età insorgenza=> 15-50y con media a 30y; rapporto M:F=2:1.
Molto diffusa tra le popolazioni caucasiche europee e nordamericane, mentre è più rara fra asiatici e africani, sconosciuta a
Eschimesi; in passato=> delineato GRADIENTE LATITUDINALE con rischio minimo all'Equatore che aumenta
progressivamente spostandosi verso i poli, anche se il gradiente non è uniforme.
Sardegna=> regione ad alta prevalenza per cluster genetici.
EZIOLOGIA.
Molteplici fattori di rischio genetici e ambientali.
1 Genetici:
• rischio di sviluppare malattia in gemelli omozigoti è estremamente elevato=> man mano che ci si allontana da un
rapporto di relazione genetica diretta, il rischio di sviluppare la malattia scende in modo progressivo
• locus genetico associato a SM: HLA (Human Leukocyte Antigen) DRB1, DR2, DR3, DR15
• recentemente=> geni coinvolti in attivazione e proliferazione di linfociti T: IRF8 (fattore regolatore IFN) e TNF
• altro gene=> VDR (recettore vitamina D)
2 Ambientali:
• esposizione SOLARE e conseguente livello di VITAMINA D: spiega il gradiente latitudinale
• vit. D=> influenzata da esposizione a raggi UV e dieta (olio di fegato di merluzzo=> vit. D; eschimesi=> NO SM)
• IMPORTANTE=> Vitamina D: fattore PROTETTIVO (forse)
• agenti infettivi: EBV=> 99% dei pz con SM hanno Ab anti-EBV; associazione EBV-SM=> associazione di
SENSIBILIZZAZIONE: virus è in grado di espandere un clone di linfociti T che interagisce con altri fattori
immunitari e dà luogo ad un possibile trigger per sviluppo della malattia infiammatoria che si automantiene su
SNC, tramite mimetismo molecolare tra Ag EBV e la PROTEINA BASICA della MIELINA a livello dei
recettori HLA
EZIOPATOGENESI.
Ci sono 3 ipotesi:
1 Ipotesi AUTOIMMUNE:
• PRO: aspetto focale del coinvolgimento della mielina; possibilità di indurre Encefalita Allergica sperimentale
(EAE) inoculando estratti di MS o encefalo sul topo con andamento relapsing-remitting come SM; associazione
con HLA; riposta a farmaci IMMUNOSOPRRESORI (importante); associazione con altre patologie
autoimmuni
2 Ipotesi INFETTIVA:
• PRO: associazione HLA; risposta ad IFN; presenza di bande OLIGOCLONALI IgG nel liquor;
• CONTRO: NON è stato trovato un agente INFETTIVO che causi la malattia (EBV: trigger per mimetismo
molecolare)
3 Ipotesi DEGENERATIVA:
• nelle forme primariamente progressive sembra ci siano meccanismi infiammatori e degenerativi
PATOGENESI.
Non completamente chiarita; sembra ci sia sensibilizzazione del sistema immunitario ad un Ag della MIELINA che viene
inglobato nel sistema linfoide dei LN=> migrazione Ag ai linfociti=> attivazione e migrazione linfociti T e B a livello
del SNC tramite BEE ALTERATA=> riattivazione o coattivazione di un agente
virale latente nel SNC.
Quindi: Ag va dalla periferia al LN=> attivazione linfociti=> tramite BEE
(alterata), processo di sensibilizzazione del SNC con rilascio di citochine
infiammatorie da parte della MICROGLIA (sistema immunitario nel SNC)=>
citochine sono tossiche per OLIGODENDROCITI=> danno alla mielina.
Conseguenze sulla mielina: alterazione dell'impulso elettrico=> PERDITA
della CONDUZIONE SALTATORIA (canali Na+ su nodi di Ranvier, ndr) e si
creano cortocircuiti.
Quindi inizialmente c'è coinvolgimento della GLIA, poi dell'assone con danno
mielinico; ci può essere anche precoce alterazione della sezione dell'assone che
porta a DEGENERAZIONE RETROGRADA WALLERIANA.

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IPOTESI PATOGENETICHE:
• AUTOIMMUNE: sicuramente c'è risposta autoimmune che
interessa il SNC con infiammazione con citochine che sono tossiche e
perpetuano il danno (feedback positivo su sistema immune);
infiammazione può causare degenerazione sul SNC, che a sua volta
influenza a feedback positivo la risposta immune
• DEGENERATIVA: attivazione immunitaria può essere
conseguenza degli insulti tossici a carico delle cellule del SNC
In realtà le 2 ipotesi sono COMPLEMENTARI
Quindi: danno neuronale è secondario al danno infiammatorio acuto con
transezione assonale e quindi degenerazione anterograda e retrograda.
IMPORTANTE: col tempo, la componente infiammatoria perde importanza mentre
la componente degenerativa acquisisce importanza.
* CLINICA.
SM=> caratterizzata da multiple lesioni a carico del SNC disseminate nel TEMPO e
nello SPAZIO.
Vie lunghe mieliniche del SNC (visive, piramidali, sensitive o cerebellari)=> elevate
probabilità di essere interessate, anche in più punti; invece la sintomatologia da
interessamento corticale (afasia, aprassia) è rara e spesso tardiva.
Esordio=> uno o più segni/sintomi associati che si manifestano in modo ACUTO o subacuto.
Disturbi più frequenti: motori, sensitivi, neurite ottica, equilibrio, diplopia-vertigini-disturbi minzione, manifestazioni
parossistiche o psichiche.
IMPORTANTE=> definizione di ATTACCO in corso di SM (criteri 2011, Polmann): persistenza per almeno di 24h di
uno o più sintomi neurologici TIPICI, in assenza di febbre o infezioni.
NB CIS=> Sindrome Clinicamente Isolata; singolo episodio che NON mostra sommazione SPAZIALE e
TEMPORALE e quindi non è ancora diagnosi di SM.
– SISTEMA FUNZIONALE MOTORIO.
Sistema piramidale è maggiormente interessato; sintomi:
• ipostenia; ipertonia (soprattutto arti inferiori); di solito iniziano come monoparesi e poi possono progredire a
paraparesi spastica spesso asimmetrica
• coinvolgimento via cortico-spinale=> a qualsiasi livello: piramidi bulbari, base del ponte, peduncoli cerebellari,
sostanza bianca emisferica, parte anteriore braccio posteriore della capsula interna (emiparesi faciobrachiocrurale)
• SPASTICITA': lesione 1MN; aumento del tono muscolare, dolore, limitazione del movimento
• FATICA: 85% dei pz; senso opprimente di stanchezza, mancanza di energia e sensazione di spossatezza esagerata;
inoltre è influenzata dalla TEMPERATURA=> FENOMENO DI UTHOFF: aumento della temperatura (es
febbre) si evidenzia con peggioramento clinico dei sintomi (legato a blocco funzionale reversibile della
trasmissione nervosa lungo le vie demielinizzate)
– SISTEMA FUNZIONALE VISIVO.
Uno dei disturbi più frequenti=> NEURITE OTTICA RETROBULBARE:
• molti casi=> unico sintomo d'esordio (CIS)
• calo del visus; unilaterale, acuta o subacuta; riduzione acuità visiva; discromatopsia
• accompagnata da dolore retrorbitario esacerbato da movimenti dell'occhio
• esame del fundus oculi=> negativo; se interessa la papilla (PAPILLITE)=> edema papilla, margini sfumati
• PEV (Potenziali Evocati Visivi)=> prolungamento della LATENZA dell'onda p100 sul lato affetto
Altri disturbi: interessamento paucisintomatico del nervo ottico=> “pallore temporale” della papilla, intorpidimento del
riflesso fotomotore con eventualmente anisocoria, discromatopsia alle tavole di Ishihara.
Altri disturbi: quadrantopsie o emianopsie (campimetrici) per interessamento del chiasma ottico o vie ottiche.
– SISTEMA FUNZIONALE CEREBELLARE.
Peduncoli cerebellari e cervelletto=> frequentemente interessati; 17% dei casi; disturbi:
• atassia degli arti; dismetria e adiadococinesia; Ny; PAROLA SCANDITA/disartria; ipotonia
• tremore intenzionale ma anche posturale con oscillazioni di grande ampiezza=> tremore slatentizzato da prove di
coordinazione segmentaria (indice-naso); se c'è coinvolgimento contemporaneo di via piramidale e cerebellare=>
ANDATURA ATASSO-SPASTICA
IMPORTANTE=> Triade “classica” di Charcot (in passato) caratteristica di SM: TREMORE + Ny + PAROLA
SCANDITA.
– SISTEMA FUNZIONALE TRONCOENCEFALICO.
Per lesioni che causano compromissione dei NN cranici; sintomi più frequenti:
• OCULOMOZIONE: Ny orizzontale, oscillopsia, diplopia, oftalmoplegia internucleare (FLM; deficit adduzione
omolaterale + Ny controlaterale; mantenimento del riflesso di accomodazione-convergenza)
• PARALISI dello sguardo coniugato orizzontale, verticale, sindrome “uno e mezzo” (FLM + SRPP)

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 • paralisi FACCIALE PERIFERICA; NEVRALGIA TRIGEMINALE
• vertigine oggettiva rotatoria
• DISARTRIA: “parola scandita” (caratteristica)
– SISTEMA FUNZIONALE SENSITIVO.
Disturbi:
• ipoestesie; parestesie o disestesie (bruciore, sensazione di indossare indumenti come guanti o calzini fino alla
costrizione); hanno distribuzione dermatomerica
• ipoestesia TATTILE EPICRITICA con ASTEREOGNOSIA
• alterazioni PALLESTESIA arti inferiori
• SEGNO DI LHERMITTE: sensazione di SCOSSA ELETTRICA lungo il rachide con irradiazione agli arti
inferiori, in seguito a movimenti di flesso-estensione del capo (lesione cordoni posteriori da placca
demielinizzante su MS che genera irritazione=> sensibilità profonda)
– FUNZIONI SFINTERICHE E VISCERALI.
Presente fino all'80% dei pz; disturbi:
• disfunzione sfinterica URINARIA o FECALE o sessuale=> dovute a lesioni delle vie discendenti di controllo
dai centri encefalici che si portano al parasimpatico sacrale; viene meno l'inibizione dei centri sacrali
• urgenza minzionale, pollachiuria
• iperreflessia detrusoriale=> riflesso minzionale a bassi volumi
• arefressia detrusoriale=> incremento P endovescicale con reflusso uretro-vescicale e infezioni vie urinarie
• disfunzione erettile
• intestino=> STIPSI; riduzione riflesso gastro-colico
– FUNZIONI MENTALI e COGNITIVE.
Problema cognitivo impatta negativamente sulla compliance del pz alla terapia; valutare compromissione:
• memoria esplicita ed episodica; memoria di lavoro; attenzione e processamento delle info; ragionamento astratto,
capacità di risolvere problemi (problem solving), fluenza verbale, percezione visuo-spaziale
• DEPRESSIONE
– ALTRI DISTURBI:
• SPASMI TONICI
• crisi epilettiche motorie
• DOLORE: neuropatico centrale continuo (lesioni aree percezione del dolore; dolore urente continuo in qualsiasi
distretto corporeo), neuropatico centrale intermittente (nevralgia trigeminale atipica; Lhermitte), cronico del rachide

** VARIANTI CLINICHE.

1 RELAPSING-REMITTING (A, B).

Recidivante remittente; rappresenta il 70% delle forme; presentazione:
• attacchi clinici acuti (RELAPSE o poussèe) seguiti da regressione
sintomatologica totale (REMITTING)
• assenza di progressione della disabilità durante i periodi intercritici
• “attacco di malattia”: sviluppo di nuovi o riacuttizzarsi di vecchi segni/sintomi
neurologici di durata di almeno 24h in assenza di febbre, infezioni o esposizione a
condizioni di calore
• frequenza media dei relapse=> 0,5/anno
2 SECONDARIAMENTE PROGRESSIVE (C, D).
Rappresentano il 20% delle forme; presentazione:
• progressione continua della malattia con lento peggioramento dei sintomi
clinici e della disabilità
• tra una relapse e l'altra=> disabilità AUMENTA
3 PRIMARIAMENTE PROGRESSIVE (E, F).
Rappresentano il 10%; presentazione:
• si presentano d'ambleè; esordio subdolo e decorso in continua lenta
PROGRESSIONE
• ASSENZA RELAPSE
4 PROGRESSIVA CON RIACUTIZZAZIONI (G).
Rara; quadro: decorso progressivo ab initio con sovrapposti attacchi acuti.
Quindi:
• CIS: entità nosografica quale stadio iniziale della SM
• forme relapsing-remitting: attive o non attive
• forme progressive: progressivo accumulo di disabilità; distinte in attive e non attive (con o senza attacchi acuti)

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VALUTAZIONE DISABILITA' IN CORSO DI SM.
Si valuta tramite la SCALA EDSS (Expanded Disability Status Scale); si valutano la disabilità, difficoltà del pz, necessità
di utilizzo di ausili (bastone, sedia a rotelle etc); va da 0-10:
• 0 => normalità neurologica
• 2 => disabilità minima
• 6 => necessità intermittente o costante di avere bastone/stampella/sostegni per percorrere 100m senza fermarsi
• 7-8 => necessità di avere una sedia a rotelle
• 9 => pz allettato e dipendente, può solo comunicare e mangiare
NB 0-3,5=> menomazione/impariment; 4-7,5=> disabilità; 8-10=> handicap.

==> CRITERI DIAGNOSTICI DI MC DONALD.

Diagnosi di SM si basa su 4 condizioni:
1. segni e sintomi congrui con la malattia
2. lesioni disseminate SPAZIALMENTE
3. lesioni disseminate TEMPORALMENTE
4. assenza di spiegazioni migliori (escludere altre patologie)
NB Prof:
• devono esserci almeno 2 lesioni, una captante e una non captante mdc alla RM, per capire la sommazione
temporale
• devono esserci almeno 2 lesioni in 2 distretti diversi (encefalo, MS, cervelletto, tronco)

=>Diagnosi SM in forma RELAPSING-REMITTING.

Dimostrazione di multiple lesioni in varie sedi del SNC e in tempi successivi tramite:
1 Soddisfare criterio di disseminazione SPAZIALE:
• attacchi in almeno 2 SEDI del SNC oppure
• RM encefalo-midollare: almeno 1 lesione IPERINTENSA in T2 in almeno 2 delle 4 sedi TIPICHE:
PERIVENTRICOLARE, IUXTACORTICALE, SOTTOTENTORIALE, MS, CORPO CALLOSO
2 Soddisfare criterio di disseminazione TEMPORALE:
• aver presentato almeno 2 attacchi oppure:
1. RM basale: coesistenza di 2 lesioni in T2 (iperintense) con diverso comportamento in T1 con GADOLINIO
(1 assume mdc-iperintensa, 1 non assume-ipointensa); importante=> iperintensità: EDEMA LESIONALE
(liquidi)
2. RM di controllo: almeno 1 mese dopo la basale; almeno 1 nuova lesione IPERINTENSA in T2 e/o una lesione
assumente mdc in T1 con gadolinio

=> Diagnosi SM in forma PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA.

Richiede almeno 1 ANNO di PROGRESSIONE della malattia, in ASSENZA di ATTACCHI ACUTI; principalmente
come disturbo della deambulazione o dell'equilibrio o visivo associato ad almeno 2 criteri dei seguenti 3:
1. disseminazione spaziale su encefalo: almeno 1 lesione IPERINTENSA in T2 in un'area tipica
2. disseminazione spaziale su MS: almeno 2 lesioni IPERINTENSE in T2
3. LIQUOR POSITIVO con bande oligoclonali a IEF e/o elevato indice di Link

** METODICHE DIAGNOSTICHE.
=> RISONANZA MAGNETICA.
Le alterazioni del segnale in RM encefalo e MS=> caratteristiche:
• T2=> iperintense
• T1=> iso-ipointense; con gadolinio=> iperintense (se
attive)
Per la disseminazione SPAZIALE:
• MULTIPLE (almeno 2)
• OVALARI, maggiori di 3mm quadrati, dimensioni <1cm
• FOCALI; sedi tipiche: PERIVENTRICOLARI,
IUXTACORTICALI, SOTTOTENTORIALI, MS, CORPO CALLOSO (DD con lesioni ischemiche)
• maggioranza delle lesioni su sostanza bianca=> PERIVENULARE e PERPENDICOLARI ai ventricoli
Per la disseminazione TEMPORALE:
• T1 con gadolinio=> coesistenza di lesioni con diversa “età”, cioè alcune omo/disomogeneamente impregnanti
(attive) e altre non impregnanti (non attive)
• T1=> BLACK HOLES: indice di perdita parenchimale
permanente

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 IMPORTANTE=> nello stesso pz se vogliamo fare dei controlli come follow up: usare stesse macchine, stessa metodica e
stessa potenza di risoluzione (1,5T, 3T, 7T).
=> ESAME DEL LIQUOR.
Alterazioni riscontrabili:
• modesta pleiocitosi LINFOMONOCITARIA <50cell/mm3
• incremento modesto della protidorrachia <100mg/dL
• INDICE DI LINK o IgG INDEX AUMENTATO (rapporto IgG liquor/IgG sieriche * Alb liquor/Alb siero)
• BANDE OLIGOCLONALI IgG a IMMUNO-ISO-ELETTRO-FOCUSING (IEF): reperto più caratteristico;
anche 5-6 bande; bande=> presenti SOLO su LIQUOR, non su siero; rappresenta indice di ATTIVAZIONE del
sistema immunitario nel SNC con SINTESI INTRATECALE di Ab
=> POTENZIALI EVOCATI.
I più importanti:
• VISIVI (PEV): stimolazione luminosa con uno scacchiere=> attivazione corteccia visiva; processo da retina a
corteccia visiva è il PEV; alterazioni in SM=> AUMENTO LATENZA dell'onda p100
Anche acustici, somatosensoriali (piccole scosse elettriche sulla cute) e motori.
* STORIA NATURALE DELLA MALATTIA.
Ogni caso è diverso dall'altro; 50% dei pz ha bisogno di un supporto (stampella) per camminare dopo 20y dal primo
episodio; depressione=> molto frequente; 2/3 dei pz sono senza lavoro a 5y dalla diagnosi.

*** TRATTAMENTO SM.

=> TRATTAMENTO DELLA RELAPSE ACUTA.

– Standard: METILPREDNISOLONE EV 1g/die per 5gg=> BOLO DI CORTISONE (poi trattamento scalare per OS).
Azione: attività antiedemigena/antinfiammatoria + immunosoppressiva.
Note:
• coinvolgimento MS=> per 7gg
• controindicazioni: infezioni sistemiche, uso contemporaneo di immunosoppressori, grave ipertensione
• effetti collaterali: disturbi del sonno-umore, alterazioni gastriche, aumento di peso, iperglicemia, ipertensione;
sono disturbi che si controllano bene nel breve termine con farmaci sintomatici
– Alternativa al bolo di cortisone (se non funziona)=> PLASMAFERESI; terapia di seconda scelta.

=> TRATTAMENTO DISEASE MODIFYING o neuroprotettivi.

Servono a prevenire la frequenza e l'intensità delle relapse; permettono una maggiore “libertà da malattia”, cioè assenza
di lesioni captanti gadolinio, assenza di relapse, assenza di progressione della malattia.
Farmaci usati=> secondo il criterio di ESCALATION THERAPY: in base a quadro clinico e progressione di malattia, si
sceglie all'inizio un farmaco meno efficace con meno effetti collaterali, e poi si dà un farmaco più efficace con maggiori
effetti collaterali.
Escalation therapy:
IFN+GLATIRAMER ACETATO → FINGOLIMOD → NATALIZUMAB → MITOXANTRONE → CICLOFOSFAMIDE

PRIMA LINEA:
1 INTERFERONE BETA.
Glicoproteine ad azione antivirale; immunomodulante; tipi:
• IFN BETA-1-A (Avonex)=> 30microgr IM, 1volta/settimana
• IFN BETA-1-A (Rebif)=> 22-44microgr sottocute, 3volte/settimana
• IFN BETA-1-B (Betaferon)=> 250mg sottocute a giorni alterni
NB Possono dar luogo a sviluppo di Ab neutralizzanti (Nab)=> riduzione efficacia terapia se presenti ad alto titolo.
Effetti collaterali:
• sindrome FLUE-LIKE: simil-influenzale; dolori ossei, mialgie, febbre, cefalea; risoluzione=> somministrazione
IFN di sera + PARACETAMOLO
• monitorare globuli BIANCHI e ROSSI, funzionalità EPATICA (incremento transitorio enzimi epatici),
funzionalità tiroidea (ipotiroidismo per formazione Ab anti-nucleo e anti-tiroide; raro)
• reazioni locali cutanee nel sito di iniezione
2 GLATIRAMER ACETATO.
COPOLIMERO; tetrapeptide i cui amminoacidi ricordano l'epitopo più rilevante della Proteina Basica della Mielina
(MBP); meccanismo=> “distrazione” del sistema immunitario.
Somministrazione: 20mg/die sottocute.
Effetti collaterali: reazioni cutanee locali e dolore nella sede d'iniezione.

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SECONDA LINEA:
1 NATALIZUMAB.
“Tysabri”; mAb anti-INTEGRINA ALFA4-BETA1 o VLA4=> molecola di adesione che i linfociti T usano per
attraversare l'endotelio cerebrale; riduzione lesioni attive alla RM 80%; è il PIU' EFFICACE dei farmaci
IMMUNOMODULANTI.
Somministrazione: 300mg EV ogni 4 settimane.
Effetti collaterali: reazioni allergiche cutanee e infezioni opportunistiche.
RISCHI terapia con Natalizumab:
– Infezione opportunistica principale=> PML:
• Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva; per riattivazione del virus JC (John Cunningham; poliomavirus)
• virus JC=> saprofita in sangue e vie urinarie di molti individui, evidenziabile con Ab ANTI-JCV (indicano
contatto avvenuto con il virus, quindi sono i pz a rischio PML)
• Natalizumab crea ID=> riattivazione virus JC che infetta oligodendrociti e dà malattia
• DD tra SM e PML:
1. SM: relapse, esordio ACUTO; disturbi cognitivi rari e limitati nel tempo; RM=> lesioni focali, multiple, ovalari,
circoscritte
2. PML: esordio SUBDOLO; disturbi cognitivi (afasia, comportamentali) che peggiorano; RM=> lesioni meno
circoscritte, infiltrative, più grandi
• Liquor=> ricerca GENOMA del virus JC con PCR
Rischio PML=> ridotto grazie alla stratificazione del RISCHIO, fatta PRIMA del Natalizumab, tramite Ab anti-JCV:
• Ab anti-JCV+ e NO immunosoppressori precedentemente=> rischio intermedio
• Ab anti-JCV+ e SI immunosoppressori precedentemente=> rischio molto elevato
• Ab anti-JCV- => rischio basso
– IRIS: Sindrome da Ricostituzione del Sistema Immune; quando c'è sospensione del trattamento con Natalizumab,
c'è RIATTIVAZIONE del sistema immunitario che diventa aggressivo=> riattivazione SM in forma molto aggressiva.
In questo caso, plasmaferesi.
* Altri mAb:
• ALEMTUZUMAB: andi-CD52; sperimentale; provoca deplezione persistente dei linfociti T; in grado di arrestare
la progressione della disabilità
• Rituximab
2 FINGOLIMOD.
CAPOSTIPITE DELLA TERAPIA DI SECONDA LINEA; PRIMO farmaco ORALE.
Analogo della SFINGOSINA-1-P (S1P); target=> recettori S1P.
Meccanismo d'azione: inibisce capacità dei linfociti di uscire dai LN=> determina RIDISTRIBUZIONE (NON
distruzione) dei linfociti con riduzione linfociti patogeni nel SNC.
Azione: grazie alla natura LIPOFILICA e basso PM=> supera BEE e si lega a recettori S1P su cell del SNC ed esplica
effetto neuroprotettivo diretto.
Somministrazione: 0,5mg/die in capsule rigide.
Risposta clinica: intermedia tra IFN e Natalizumab.
Effetti collaterali=> legati al fatto che i recettori S1P sono ubiquitari:
• BRADICARDIA: raramente; all'inizio del trattamento=> monitoraggio per 6-12h con ECG letto con i cardiologi
• BAV; IPERTENSIONE; edema maculare (visita oculistica); monitoraggio GOT e GPT
NB Purtroppo=> casi fatali di VARICELLA ZOSTER ed ENCEFALITI da Herpes Simplex; probabilmente per latenza
del virus nell'organismo con sua riattivazione per ID; eventi molto rari.
3 MITOXANTRONE.
Fortemente immunosoppressivo; derivato antraciclinico con effetto antiproliferativo e proapoptotico su cell
immunocompetenti; usato nelle forme AGGRESSIVE (raramente).
Somministrazione: 10mg/m2 ogni 1-2 mesi via EV.
Effetti collaterali:
• 3/1000 leucemia acuta
• 1/200 cardiotossicità
• infezioni opportunistiche
4 CICLOFOSFAMIDE.
Terapia di terza linea; in forme PROGRESSIVE; potente immunosoppressore di TUTTE le cell immunitarie; boli di
1g/m2 per via EV mensile; rischio oncologico solo per neoplasie uroteliali.

– TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO AUTOLOGO: in forme di SM aggressiva con accumulo di disabilità; terapia
di quarta linea; HSC autologhe.
– TERAPIA SM PROGRESSIVA PRIMARIA: studio ORATORIO=> OCRELIZUMAB: anti-CD20, riduzione rischio
disabilità del 24%.

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=> TRATTAMENTO SINTOMATICO.
• Spasticità: riabilitazione, tecniche di stretching e massaggio; farmaci: baclofen e benzodiazepine; nabiximols
(spray oromucosale con delta-9-THC + cannabidiolo, usato come add-on); tossina botulinica
• fatica: peggiorata dal calore (Uthoff)=> condizionatore o giubbotti termici (con circuito ad acqua raffreddata che
riveste il corpo del pz), amantadina, antidepressivi
• tremore: propanololo ma ad alti dosaggi (non sempre tollerato)
• disturbi vescicali: antimuscarinici, tossina botulinica (iperattività detrusoriale=> spasticità); cateterismo
vescicale intermittente (flaccidità vescica); bloccanti alfa-simpatici (dissinergia sfinterica=> contrazione
detrusore senza rilascio contemporaneo dello sfintere)
• disturbi sessuali: sildenafil, vardenafil (inbitori fosfodiesterasi cGMP tipo 5)
• dolore: FANS
• depressione: inibitori re-uptake serotonina, antidepressivi misti

==> DIAGNOSI DIFFERENZIALE SM.

Si basa sul 4° criterio (“assenza di spiegazioni migliori”, cioè altre patologie); SOLO in presenza di sintomi caratteristici e
criteri diagnostici di disseminazione spaziale e temporale, il quadro clinico-neuroradiologico diventa specifico per SM.
• Esordio MIDOLLARE: RM=> escludere altri processi patologici (mieliti, vasculopatie, compressioni, tumori intra
o extra-midollari); mieliti=> si estendono per più di 2-3 metameri, SM no
• esordio ENCEFALICO: RM=> escludere tumore o evento vascolare; casi limite=> biopsia stereotassica
• esordio MULTIFOCALE: vasculiti (biopsia) e malattie autoimmunitarie sistemiche (ematochimici,
interessamento multiorgano viscerale
• LEUCODISTROFIE: sintomi progressivi con reperti alla RM con lesioni confluenti sulla sostanza bianca e
simmetriche
• MITOCONDRIOPATIE: neuropatia ottica ereditaria di Leber=> neurite ottica ingravescente e bilaterale,
scarsamente responsiva al bolo di cortisone
• patologie INFETTIVE: Neuroborreliosi (Lyme), PML
• esordio FULMINANTE: sintomi multifocali con disturbi psichici e della coscienza e scarsamente responsivi a
terapia steroidea=> “SM fulminante tipo MARBURG” con ampie placche cortico-sottocorticali di aspetto
pseudotumorale (RM); “sclerosi CONCENTRICA di Von Balò”=> esordio iperacuto e decorso evolutivo + aree
di demielinizzazione concentriche
Altre 2 malattie per DD:
1 NEUROMIELITE OTTICA o SINDROME DI DEVIC.
• Andamento MONOFASICO o ricorrente; siti colpiti=> NERVO OTTICO e MS
• clinica: NEURITE OTTICA o MIELITE del tratto CERVICALE (interessa fino a 3 metameri vertebrali,
simmetriche, coinvolgono sostanza bianca e possono arrivare al tronco encefalico)
• IMPORTANTE=> laboratorio: Ab anti-ACQUAPORINA-4 (50% dei casi; isoforma maggiormente presente su
podociti degli astrociti, serve ad eliminare acqua del SNC con edema); anche Ab anti-MOG (Myelin
Oligodendrocyte Glicoprotein), Ab anti-KIR4 (canale rettificante ione K, ruolo nell'eccitabilità neuronale); talvolta
Ab anti-SSA e SSB (Sjogren)
• Liquor: rare bande oligoclonali ma importante LEUCOCITOSI
• clinica: Neurite (riduzione visus fino alla cecità), mielite (tetraplegia)
• RM: placche demielinizzanti su almeno 2 metameri cervicali simmetriche
• criteri diagnostici: neurite ottica e/o mielite acuta + lesione RM almeno 2 metameri vertebrali + NO lesioni
su parenchima cerebrale, tranne nervo ottico (NO disseminazione SPAZIALE)
• quindi DD con SM: NO lesioni demielinizzanti su encefalo + Ab anti-acquaporina-4
• terapia: prednisone (trattamento PROLUNGATO per OS), azatioprina, rituximab
2 ADEM- ACUTE DISSEMINATED ENCEPHALO-MYELITIS.
• Encefalite immunomediata demielinizzante in seguito a malattie infettive delle vie respiratorie (virus influenzale,
adenovirus, mycoplasma), esantemi o vaccini=> “encefalite post-infettiva” o “post-vaccinica”, dopo 1-4 settimane
• clinica: pediatrica o giovanile, associata a segni sistemici=> febbre, stato confusionale, cefalea,
meningismo (rigidità nucale), crisi comiziali, disturbi comportamentali (rare in SM)
• decorso=> MONOFASICO, NO ricadute; natura autoimmunitaria
• RM=> lesioni demielinizzanti su talamo, corteccia e gangli della base (distribuzione topografica
diversa)
• IMPORTANTE=> DD: qui le lesioni sono SINCRONE, compaiono contemporaneamente e sono
tutte ATTIVE (captano gadolinio in T1); quindi qui viene meno il criterio di disseminazione
TEMPORALE
• terapia: cortisonica precoce ad alte dosi via EV o plasmaferesi
• IMPORTANTE=> lesioni in RM sembrano ASCESSI (fare terapia cortisonica=> disastro); fare DD con ascessi

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 *** MALATTIE DELLA GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE ***
Affezioni che alterano la placca motrice (terminazione presinaptica-spazio sinpatico-membrana muscolare specializzata
postsinaptica); suddivisione:
• geneticamente determinate, per mutazioni genetiche di proteine strutturali
• acquisite: autoimmuni per autoAb contro componenti molecolari della sinapsi
Divisione funzionale:
• forme pre-sinaptiche: es sindrome miastenica di Lambert-Eaton
• forme post-sinaptiche: es miastenia gravis
==> MIASTENIA GRAVIS.
Più frequente disturbo giunzione neuromuscolare causato da reazione AUTOIMMUNE acquisita con produzione di Ab
contro i RECETTORI NICOTINICI (ionotropici) POST-SINAPTICI per l'Ach; conseguenza=> blocco trasmissione
neuromuscolare: debolezza e FATICA più o meno generalizzata che peggiora dopo ripetute contrazioni del muscolo.
Epidemiologia.
Prevalenza 10-11casi/100mila abitanti; in base all'età:
• GIOVANILE: <40y; prevalenza nelle DONNE
• ADULTA: >40y; prevalenza negli UOMINI
PATOGENESI.
Causata da produzione di autoAb della classe IgG dirette contro i recettori nicotinici Ach sulla membrana post-
sinaptica del muscolo scheletrico; ruolo importante=> TIMO, nei soggetti giovani può dare miastenia gravis:
• IPERPLASIA TIMICA 85%
• TIMOMA 15%
infatti=> TIMECTOMIA nei giovani migliora drammaticamente l'evoluzione, negli anziani invece è meno
efficace per i fenomeni immunologici alla base della malattia
Altri fattori:
• polimorfismi HLA B8, DRw3, DQw2
• frequente associazione con altre malattie autoimmuni: LES, AR, tiroide, Sjogren, connettivite mista, polimiosite
Patogenesi=> alterazioni del microambiente del timo porta allo sviluppo di sottopopolazioni linfocitarie
AUTOREATTIVE con produzione di autoAb contro il recettore dell'Ach determinando:
• INTERFERENZA sui siti di legame
• AUMENTATA DEGRADAZIONE dei recettori
• LISI COMPLEMENTO mediata dei recettori
• ALTERAZIONE STRUTTURALE della MEMBRANA POST-SINAPTICA: perdita invaginazioni
(permettono all'Ach di non “sfuggire”)
quindi questo porta a trasmissione neuromuscolare inefficace che spiega l'affaticabilità
NB recettori colinergici di muscolo LISCIO e striato CARDIACO=> hanno ANTIGENICITA' DIVERSA da quella del
muscolo scheletrico: quindi non sono colpiti da malattia.
CLASSIFICAZIONE DESCRITTIVA.
Considera anche i dati di laboratorio:
• forma OCULARE PURA: 15%; solo sintomi oculari; spesso sieronegativa (50% dei casi; cioè NO Ab anti-AchR)
• forma GENERALIZZATA con Ab anti-AchR: 85%; divisa in:
1. esordio precoce: <50y, F, associata a iperplasia follicolare del timo
2. esordio tardivo: >50y, M, interessamento bulbare e generalizzato, associata a timoma
• forma con Ab anti-MUSK o altri autoAb: LRP4; 5%; generalizzata, risparmio oculare e senza timoma
• forme SIERONEGATIVE: soggetti sintomatici senza Ab anti-AchR; 5% presentano Ab anti-MUSK (tirosino
chinasi muscolo specifica) soprattutto F con coinvolgimento frequente di muscoli respiratori e bulbari
CLINICA.
Esaurimento progressivo della forza muscolare durante l'attività muscolare con ripristino dopo il riposo; quindi
caratteristica principale=> DEBOLEZZA muscolare e AFFATICABILITA'; sedi d'interessamento:
• muscolatura ESTRINSECA OCULARE: sede d'esordio nel 60% dei casi; PTOSI ASIMMETRICA alternante e
bilaterale, DIPLOPIA, riflessi pupillari a luce e accomodazione normali [3NC]
• muscolatura BULBARE: disturbo crescente in DEGLUTIZIONE e MASTICAZIONE, spesso devono
sostenere la mandibola verso le fasi finali del pasto; IPOFONIA e ALTERAZIONI del TIMBRO VOCALE;
deficit flessione ed estensione del capo
• ARTI: IPOSTENIA più marcata nei settori PROSSIMALI, difficoltà a mantenere la prova di Mingazzini,
difficoltà a correre e salire le scale
• muscolatura RESPIRATORIA: coinvolgimento DIAFRAMMA, muscoli INTERCOSTALI ed addominali
• muscolatura del TRONCO: maggior frequenza gli ESTENSORI PARAVERTEBRALI
• FACIES MIASTENICA: abbassamento angoli della bocca, talora mantenuta semiaperta ed appiattimento
pieghe naso-labiali e fronto-nasali

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* DIAGNOSI.
– Anamnesi: debolezza e affaticabilità; caratteristica=> affaticabilità MAGGIORE alla SERA e meglio al mattino.
– Esame NEUROLOGICO:
• muscolatura oculare estrinseca: valutazione ptosi e diplopia; PROVA DI AFFATICAMENTO=> si chiede al pz
guardare, senza muovere la testa, un oggetto (penna) posto davanti agli occhi in alto per 60sec: si valuta eventuale
ptosi palpebrale; oppure si pone l'oggetto in estrema lateralità=> diplopia
• muscolatura bulbare: masticare cibo solido, deglutire senza disfagia, numerare progressivamente fino a 60
(calo della voce, disfonia)
• muscolatura respiratoria: valutare “conteggio espiratorio massimo”, prove spirometriche
• muscolatura arti: Mingazzini 1 e 2; valutare anche estensione collo a 45°
In base a questi=> scala della gravità di malattia a livello clinico.
– Criterio FARMACOLOGICO:
• TEST al TENSILON: in passato; rapido e fugace miglioramento da 30sec a 5min dei segni clinici obiettivi
dopo somministrazione EV di Edrofonio cloruro (Tensilon; inibitore Ach-esterasi ad azione rapidissma e
transitoria); fatto anche con NEOSTIGMINA
Il test è poco specifico perché può essere positivo anche in paralisi oculare secondaria a
neoplasie, patologie tiroidee, Guillain-Barrè, PSP, aneurismi carotidei, S di Lambert-
Eaton
– Criterio ELETTROFISIOLOGICO:
• TEST di STIMOLAZIONE NERVOSA RIPETITIVA o test di DESMEDT: EMG
con evocazione di potenziali di placca neuromuscolare di un nervo e contrazione del
muscolo; stimolazione 2-3Hz (2-3 stimolazioni/sec) si ha decremento del potenziale
d'azione >10%=> TRACCIATO DECREMENTALE (tipico di miastenia gravis)
• EMG di SINGOLA FIBRA (SFEMG): più sensibile; si misurano attività di singole
fibre nervose e non potenziali di campo generali; presenza di BLOCCHI
INTERMITTENTI di CONDUZIONE (stimolo non è costante, tende a saltare,
ritardare)
– Criterio di LABORATORIO:
• dosaggio Ab anti-AchR; tramite metodica radioimmunologica; positivi 80-90% dei casi
• forme sieronegative=> Ab anti-MUSK (70% dei casi; tirosino chinasi muscolo specifica)
• a volte anche: Ab anti-TITINA e anti-RyR (recettore della Rianodina; mutato nell'ipertermia maligna=> in
seguito a inalazione di gas anestetici, in particolare succinilcolina: ipertermia elevata + aumento CPK per
rabdomiolisi + perdita di coscienza; terapia=> Dantrolene)
– Esami COMPLEMENTARI:
• RM o TC con mdc del MEDIASTINO=> timo
• RM encefalo=> escludere lesioni focali su 3NC
• screening patologie autoimmuni; funzionalità tiroidea
• test del GHIACCIO (Pinessi): ghiaccio sopra la palpebra=> rapido miglioramento di ptosi e diplopia (migliora
la trasmissione neuromuscolare)
CLASSIFICAZIONE CLINICA.
Si basa su quella della Myasthenia Gravis Foundation of America 2000 basata su gravità del quadro clinico e
distribuzione dei sintomi:
• Classe 1=> debolezza muscoli OCULARI; altri distretti normali
• Classe 2=> debolezza LIEVE in muscoli non oculari; 2A=> arti, assiali; 2B=> orofaringei, respiratori
• Classe 3=> debolezza MODERATA in muscoli non oculari; 3A=> arti, assiali; 3B=> orofaringei, respiratori
• Classe 4=> debolezza GRAVE in muscoli non oculari; 4A=> arti, assiali; 4B=> orofaringei, respiratori
• Classe 5=> stato di INTUBAZIONE, cono o senza ventilazione meccanica
DECORSO e PROGNOSI.
Nella miastenia gravis le FLUTTUAZIONI sono FREQUENTI: remissione spontanea, progressione con generalizzazione
del quadro clinico, crisi miastenica.
DIAGNOSI DIFFERENZIALI=> fatte con altre malattie infiammatorie: Guillain-Barrè, Lambert-Eaton, SLA,
botulismo, polimiosite etc.
FARMACI CON POTENZIALI EFFETTI DANNOSI SULLA PLACCA NEUROMUSCOLARE.
Possono peggiorare drammaticamente quadro clinico per CROSS-REATTIVITA' immunologica=> bisogna evitarli:
• antibiotici: aminoglicosidi (streptomicina, gentamicina), tetracicline, ampicillina, ciprofloxacina
• anticolinergici: clorpromazina, triesifenidile
• sedativi: FENOTIAZINE, narcotici
• ormoni: corticosteroidi, ACTH, tiroxina
• cardiologici: BETA-BLOCCANTI

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 • antiepilettici: FENITOINA
• stabilizzatori di membrana: CLOROCHINA
• ioni: LITIO, ipokaliemia
• inibitori del trasporto assonale (oncologia): cisplatino, colchicina
• D-PENICILLAMINA
=> TERAPIA.
– PIRIDOSTIGMINA: forme croniche; inibitore Ach-esterasi=> permette all'Ach di rimanere più tempo nello spazio
sinaptico; 30-90mg ogni 6h; rischio=> CRISI COLINERGICA (somministrazione di dosi sempre più elevate), per
DESENSIBILIZZAZIONE dell'AchR per elevati livelli di Ach (down-regolation, ndr) che si manifesta con:
• bradicardia, crampi addominali, diarrea; NON presenti nella CRISI MIASTENICA
– Pz GRAVI:
• TIMECTOMIA: migliore per pz giovani con <50y o con timoma
• PREDNISONE: 15-20mg/die; problema=> all'inizio si deve fare in ambiente controllato (ricovero) per rischio
peggioramento quadro clinico in fase iniziale di terapia
• IMMUNOSOPPRESSORI: AZATIOPRINA, CICLOSPORINA, CICLOFOSFAMIDE, MICOFENOLATO
MOFETILE.
Anche RITUXIMAB=> risultati promettenti; terapia di seconda scelta.
– IMMUNOTERAPIA A BREVE TERMINE.
Pz con disturbi respiratori e scarsa risposta a Piridostigmina:
• PLASMAFERESI 5 sedute a giorni alterni per 7-10gg; per crisi miastenica o per ottimizzare pre-timectomia
• IVIG: 2gr/Kg/die
=> CRISI MIASTENICA.
Rapido peggioramento del decorso clinico verso INSUFFICIENZA RESPIRATORIA e TETRAPARESI nell'arco di
ore; fattori scatenanti: INFEZIONI o FARMACI (vedi lista sopra; effetto dannoso su placca neuromuscolare).
Terapia: ricovero in terapia INTENSIVA + intubazione e ventilazione meccanica + PLASMAFERESI o IVIG.
NB NON basarsi solo su SATURIMETRIA PERIFERICA perché all'inizio (ipoventilazione) aumenta la CO2 ma O2 è
ancora normale; valutare capacità vitale, volume corrente e forza inspiratoria negativa.

==> SINDROME MIASTENIFORME DI LAMBERT-EATON.

Sindrome PARANEOPLASTICA scatenata da tumori di cui può essere la prima manifestazione (fai TC total body);
tumori causanti: MICROCITOMA POLMONARE 75% dei casi; anche K mammella, prostata, retto e LN.
Patogenesi.
Causata da blocco della trasmissione neuromuscolare a livello PRE-SINAPTICO per presenza di
Ab anti VOLTAGE-GATED CALCIUM CHANNELS: non entrando Ca nel terminale presinaptico, non c'è
depolarizzazione del terminale presinaptico=> NO rilascio neurotrasmettitore (Ach).
Clinica=> tipico di miastenia:
• debolezza muscolare localizzata prevalentemente su parti PROSSIMALI degli ARTI
• aumento temporaneo della forza muscolare durante le prime contrazioni
• disturbi disautonomici (ASSENTI in miastenia gravis): xerostomia e xeroftalmia, disgeusia, stipsi, anidrosi
IMPORTANTE=> criterio ELETTROFISIOLOGICO:
• EMG singola fibra=> blocchi di conduzione
• test di STIMOLAZIONE NERVOSA RIPETITIVA o di DESMEDT: qui c'è un TRACCIATO
INCREMENTALE (DD con miastenia gravis=> decrementale)=> a frequenze elevate (20-50Hz) si ha
incremento dei pda; motivo=> funzionamento ABNORME dei canali del Ca
Diagnosi: clinica, test di Desmedt e DOSAGGIO IgG anti-canali del Ca voltaggio-dipendenti.
Terapia.
• RIMOZIONE NEOPLASIA di base
• PREDNISONE; inibitori Ach-esterasi (poco efficaci)
• plasmaferesi

==> MIASTENIA AUTOIMMUNE NEONATALE.

Figli di madri miasteniche manifestano sintomi TRANSITORI di blocco della placca neuromuscolare per passaggio
PLACENTARE di Ab anti-AchR, nel 10-30% dei casi (di neonati da madri miasteniche) per gli effetti PROTETTIVI
dell'alfa-fetoproteina che inibisce il legame tra Ab e AchR.
Clinica: neonati ipotonici, alterazione della suzione, possibile oftalmoparesi e insufficienza respiratoria.
Spesso=> assistenza ventilatoria con intubazione e monitoraggio in terapia intensiva neonatale.
In più=> spesso c'è un aumento di DEFORMITA' CONGENITE: ARTRO-GRIPOSI (rigidità articolare).
IMPORTANTE=> tutti i bambini nati da madri miasteniche devono essere MONITORATI per insufficienza
respiratoria per 1-2 settimane dopo la nascita.
Terapia: inibitori Ach-esterasi.

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==> SINDROMI MIASTENICHE CONGENITE.
Malattie geneticamente determinate per mancanza o disfunzione di molecole attive a livello della giunzione
neuromuscolare; clinica=> come alcune miopatie: fare DD.
IMPORTANTE=> ASSENZA di AUTO-Ab anti-AchR + SCARSA RISPOSTA a inibitori Ach-esterasi.
Forme=> AD e AR; divisione in base ai geni mutati che codificano per proteine: presinaptiche (8%), Ach-esterasi
sinaptica (16%) e postsinaptiche (76%).
Esordio: età infantile, ipotonia generalizzata, artrogriposi e insufficienza respiratoria.
Diagnosi=> prendere in considerazione ogni volta che: coinvolgimento diffuso e persistente della forza muscolare +
CK normale + assenza di lesioni specifiche su biopsia muscolare e test elettrofisiologici.

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 *** POLIRADICULOPATIE INFIAMMATORIE DEMIELINIZZANTI ***
==> SINDROME DI GUILLAIN-BARRE' (-Strohl).
Poli-ganglio-radicolo-nevrite (interessa ganglio + radice nervosa + nervo periferico) ACUTA di natura
DISIMMUNITARIA con demielinizzazione del nervo periferico con alterazione della mielina e ritardo nella
conduzione muscolare (perdita della conduzione saltatoria che diventa ritardata); importante=> DISSOCIAZIONE
ALBUMINO-CITOLOGICA nel liquor.
Storia: Landry=> “PARALISI ASCENDENTE ACUTA MOTORIA” seguita da insufficienza motoria e morte, 1859, per
compromissione/paralisi del diaframma e morte.
1916: John Barrè e Georges Guillain descrivono polineurite con dissociazione albumino-citologica liquorale: ALBUMINA
AUMENTATA, PROTEINE AUMENTATE (circa 100mg/dL) e CELLULE ASSENTI (<5cell/mm3); quindi NON è
un liquor INFIAMMATORIO.
Epidemiologia.
Diffusa in tutto il mondo, si osserva di più in autunno e inverno; prevalenza 2-4casi/100mila abitanti; tutte le età,
soprattutto gli anziani.
Anamnesi: sindrome virale simil-influenzale 1-2 settimane precedenti seguita da debolezza muscolare.
TRIGGER IMMUNOLOGICI=> infezioni RESPIRATORIE e GASTROINTESTINALI; agenti: HSV, morbillo,
parotite, influenza, coxsackie, Echovirus, HIV, Campylobacter jejuni, Mycoplasma, Borrelia; oppure anche per
fattori NON VIRALI come interventi chirurgici o vaccinazioni, neoplasie.
PATOGENESI.
Patogenesi AUTOIMMUNE con linfociti T autoreattivi e Ab contro Ag specifici del SNP=> poli-ganglio-radicolo-nevrite.
Possibilità=> indurre nevrite allergica sperimentale.
Agente infettivo=> danno alle cell di SCHWANN (rivestimento mielinico) esponendo Ag P0 o P2 al sistema immunitario
o agente incorpora Ag con reazione CROCIATA; quindi meccanismo di MIMETISMO MOLECOLARE (Molecular
Mimicry).
IMPORTANTE=> evento virale è TRIGGER, scatenante.
Neuropatologia: infiltrati di cell infiammatorie sul nervo periferico con demielinizzazione segmentale lungo il decorso dei
nervi periferici.
CLINICA.
Quadro:
• IPOSTENIA: in senso ASCENDENTE, SIMMETRICO a partire dagli arti inferiori; se estensione è veloce e
drammatica=> paralisi ascendente di Landry (intercostali e diaframma)
• AREFLESSIA PROFONDA: assenza riflessi osteotendinei, soprattutto dopo giorni/settimane
• NERVI CRANICI: soprattutto FACCIALE bilateralmente; anche 9° e 10° NC
• TURBE SOGGETTIVE della SENSIBILITA': mai oggettive
• segni VEGETATIVI: cardiologici=> ARITMIE (tachi o bradi) e PRESSORI (iper o ipotensione)
IMPORTANTE=> se la sindrome colpisce pz cardiopatico o diabetico: rischio maggiore di sviluppare danni neurologici
permanenti o addirittura la morte.
EVOLUZIONE: picco in 3-4 settimane, poi risoluzione progressiva con trattamento adeguato.
=> SINDROME DI MILLER-FISHER.
Variante della GB; TRIADE sintomatologica caratteristica:
• ATASSIA
• OFTALMOPLEGIA
• AREFLESSIA
IMPORTANTE=> presenza di Ab anti-GQ1b: Ab anti ganglioside che colpiscono il nervo periferico e sono specifici
della malattia.
* DIAGNOSI (GB e MF).
• Clinica, Ab e anamnesi
• ELETTROFISIOLOGIA: RIDUZIONE della CONDUZIONE MOTORIA tardivamente; precocemente=>
SCOMPARSA delle ONDE F: appaiono disperse, numero minore e latenza aumentata
• liquor: DISSOCIAZIONE ALBUMINO-CITOLOGICA
• alcuni casi: BANDE OLIGOCLONALI (processo disimmunitario)
– Esami COMPLEMENTARI:
• RM midollo spinale: negativa; a volte con gadolinio=> ANOMALA IMPREGNAZIONE delle RADICI
DORSALI
• Anticorpi: Ab anti-GM1 e anti-CJ (Campylobacter jejuni)
• funzione respiratoria; elettroliti; cardiologico (ECG)
CRITERI di DUBBIO della DIAGNOSI:
• disturbi sfinterici persistenti
• asimmetria persistente dell'ipostenia
• liquor: cell >50/mm3; PMN nel liquor
• disturbi oggettivi della sensibilità

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 Tali disturbi indicano MIELITE o comunque interessamento sensitivo (tipico del MS)
PROGNOSI.
• 80% guarigione spontanea nel giro di 1-1,5 mese
• 3-5% morte
• 5-10% pz con comorbilità: guarigione con disturbi neurologici permanenti, es paresi parziale agli arti inferiori
* TRATTAMENTO.
• Monitoraggio del pz , attenzione particolare a funzione respiratoria
• PLASMAFERESI: 3-5 sedute in 7-10gg scambiando 3-3,5 L di plasma; in pz anziani può dare peggioramento
cardiologico durante il processo di scambio di sangue
• IVIG 0,4gr/Kg/die per 5gg; scelta preferita

==> POLIRADICULOPATIA INFIAMMATORIA DEMIELINIZZANTE CRONICA.

Poliradiculopatia CRONICA IMMUNOMEDIATA, ad esordio insidioso e subacuto; può essere evoluzione naturale di
una neuropatia acuta; progressione sintomi >8 SETTIMANE.
Decorso=> MONOFASICO oppure PROGRESSIVO con ricadute e remissione.
CLINICA.
• Compromissione MOTORIA
• compromissione SENSITIVA SOGGETTIVA
• AREFLESSIA PROFONDA
• NERVI CRANICI
• 10% dei casi=> reperto PALPATORIO di nervi periferici infiammati e ipertrofici
• 11% dei casi=> morte
• disturbi RESPIRATORI
DIAGNOSI.
• Clinica
• elettrofisiologia: riduzione velocità di conduzione, aumento latenza di onde F
• liquor: DISSOCIAZIONE albumino-citologica
• BIOPSIA NERVO SURALE: nervo puramente sensitivo; presenta aspetto a BULBO DI CIPOLLA (Onion
Bulb); fare DD con forme ereditarie di polineuropatie periferiche
* TRATTAMENTO.
• PREDNISONE: 60-100mg/die; poi posologia scalare
• a volte=> AZATIOPRINA (immunosoppressore) associata a prednisone in casi resistenti
• peggioramenti=> PLASMAFERESI (ripetibile)
• IVIG 2gr/Kg/die per 5gg
• ora anche IG SOTTOCUTE

==> NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE.

Caratterizzata da SITI MULTIPLI di BLOCCO della CONDUZIONE MOTORIA con RISPARMIO della conduzione
SENSITIVA.
Clinica=> IPOSTENIA MUSCOLARE:
• lentamente progressiva
• estremità distali degli arti
• ASIMMETRICA
Evidente ATROFIA con fascicolazioni.
DD: con malattie degenerative primitive del 2MN.
Diagnosi:
• elettrofisiologia: blocchi di conduzione motoria con velocità di conduzione dei tronchi sensitivi normale
(motoria vs sensitiva)
• AUMENTO elevato di Ab anti-GM1
• biopsia nervo surale=> NORMALE (DD con PIDC)
Trattamento.
• Ciclofosfamide
• IVIG alto dosaggio
• MANCATA risposta a terapia steroidea o plasmaferesi

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 *** SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA ***
Malattia NEURODEGENERATIVA caratterizzata clinicamente dalla coesistenza di segni di compromissione sia del
1MN che del 2MN con ipostenia, astenia muscolare, fascicolazioni, spasticità, variamente associati con relativo
risparmio di oculomozione, controllo sfinterico e sensibilità.
Manifestazioni cliniche=> diverse in base alla gravità della degenerazione del 1MN e 2MN; es
• se degenera più il 1MN (circonvoluzione frontale ascendente)=> maggiormente spasticità (per ipertono)
• se degenera più il 2MN (corna anteriori del MS)=> ipotonia
IMPORTANTE:
• per fare diagnosi di SLA: coinvolgimento simultaneo di 1MN e 2MN
• NON alterate: oculomozione, sfinteri e sensibilità
Storia: descritta nel 1850 da Aran (deficit motorio progressivo agli arti superiori associato ad atrofia muscolare); poi
Duchenne e Charcot=> caratteristiche odierne.
SLA=> chiamata anche “malattia di LOU-GHERIG”, campione di baseball che si ammalò di SLA negli anni Trenta.
Epidemiologia.
Incidenza 3-7casi/100mila abitanti; età insorgenza=> picco a 50-60y; DURATA MEDIA di malattia=> 3-4y.
Cluster=> malattia più frequente: Isola di GUAM e penisola KII (Giappone); forse associato a uso di certi vegetali.
VARIANTI:
• forma TIPICA: 50-60% dei casi
• PARALISI BULBARE PROGRESSIVA: 20-30% dei casi; prognosi peggiore; precoci disturbi del tronco
encefalico per lesione MN di respirazione e deglutizione
• forma PSEUDO-POLINEURITICA: 10% dei casi; maggior coinvolgimento 2MN con riduzione dei riflessi
(come le neuriti); malattia di PATRIKIOS; esordio=> con piede cadente come deficit dello sciatico popliteo ext
(piede equino)
• ATROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA: prevalenti segni di sofferenza del 2MN
• SCLEROSI LATERALE PRIMARIA: prevalenti segni di sofferenza del 1MN e durata >4y
ANATOMIA PATOLOGICA.
Macro:
• ATROFIA: grave; radici ventrali e lombari del MS (rigonfiamenti)
• perdita neuronale: nuclei MOTORI dei Nervi CRANICI (12, 11, 10, 7, 5)
• degenerazione fasci CORTICO-SPINALI
Micro:
• spopolamento cell piramidali giganti di Betz
• materiale amorfo intra ed extracell (come tutte le malattie neurodegenerative): SPHEROIDS (corpi sferoidi in
porzione prossimale degli assoni); CORPI di BUNINA (inclusioni citoplasmatiche eosinofile intracell contenenti
cistatina-C)
• Muscolare: ATROFIA SECONDARIA NEUROGENA per grave denervazione; aumento dei sepimenti
connettivali tra le fibre muscolari
IPOTESI PATOGENETICHE.
– Ipotesi VIRALE:
• a favore di una pregressa infezione poliomielitica=> “sindrome post-polio” per riattivazione del virus
• contro: presenza virale mai dimostrata + assenza di risposta a farmaci antivirali (aciclovir)
– Ipotesi TOSSICA: intossicazione da Pb, Hg, Mn, Se; contro: MAI aspetto della progressione rapida che si ha nella SLA
– Ipotesi AUTOIMMUNITARIA:
• incremento linfociti T, presenza di Ab monoclonali nel siero, Ab anti-GM1 (ganglioside di membrana)
• contro: terapie immunosoppressive inefficaci
– Ipotesi dei NEUROFILAMENTI:
• assoni contengono all'inferno dei neurofilamenti per trasporto di fattori trofici
• presenza istologica di sferoidi e neurofilamenti; ipotesi non ben sostenuta
– Ipotesi STRESS OSSIDATIVO e RADICALI LIBERI:
• si basa sulla SOD (5-10% dei casi di SLA=> SLA EREDITARIA); trasmissione
AD di mutazioni per SOD1
• SOD=> rame-zinco-SOD1: catalizza reazione di eliminazione del superossido e
radicali liberi con formazione di acqua ossigenata
• markers stress ossidativo: aumento ROS intracell, prodotti di perossidazione,
alterazioni DNA mitocondriale
• conseguenze mutazione SOD1: attivazione CASPASI 1 (produzione IL-1=>
danno tossico, tramite attivazione della microglia=> circolo vizioso con rilascio di
fattori tossici→ degenerazione) e CASPASI 3 (attivazione apoptosi)

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– Ipotesi CITOTOSSICA:
• produzione di ROS porta a attivazione abnorme di RECETTORI del GLUTAMMATO NMDA e non NMDA
• conseguenze: degradazione membrana cell, degradazione proteine, produzione ROS (infatti unica terapia SLA=>
RILUZOLO: antiepilettico, blocca recettori volt-dipendenti del Calcio quindi limita attivazione NMDA e non
NMDA)
NB In qualche modo ipotesi SOD e citotossica si intrecciano l'una con l'altra.
QUADRO CLINICO.
Pz vanno spogliati e ispezionati in ogni parte del corpo.
– SINDROME NEUROGENA PERIFERICA:
• comparsa di DEFICIT di FORZA (IPOSTENIA) e IPOTROFIA (secondaria) in un distretto muscolare, con
affaticamento, fascicolazioni e crampi muscolari
• 1/3 alle MANI: atrofia eminenza TENAR
• 1/3 agli ARTI INFERIORI: difficoltà alla DEAMBULAZIONE
• 1/3 turbe FONAZIONE e DEGLUTIZIONE: per deficit nervi a livello bulbare (disfonia, disartria, disfagia)
• IMPORTANTE=> osservare SEMPRE la LINGUA: ATROFIA e FASCICOLAZIONI (DD con lesioni MS che
non colpiscono mai la lingua, innervata da 12-motorio e 9-7-sensibilità gustativa)
• fascicolazioni: visibili con ispezione in ambiente non freddo e ben illuminato; contrazioni muscolari di gruppi di
fibrocellule muscolari che non danno movimento di un arto; estese a quasi tutte le masse muscolari (EMG si
valuta invece la fibrillazione)
– SINDROME PIRAMIDALE:
• ipereflessia osteo-tendinea, tono spastico, segno di Babinski (estensione alluce: “lenta e maestosa”)
• riflessi cutanei superficiali CONSERVATI: ADDOMINALI=> punta sul fianco→ contrazione addominali
EVOLUZIONE: progressione dell'atrofia e della paresi in TUTTI i DISTRETTI, tranne oculomozione e sfinteri; Disartria,
Disfagia e INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (morte).
IMPORTANTE: porre PEG nel corso del tempo per alimentare i pz; sondino naso-gastrico solo in urgenza per rischio
ulcere gastriche e duodenali.
DIAGNOSI.
• CLINICA: in genere si pone sospetto clinico; diagnosi di certezza viene fatta dopo rivalutazione a distanza di mesi
(peggioramento e progressione della malattia)
• EMG (misura potenziale motorio dell'unità motoria; bulbare, cervicale, dorsale e lombosacrale): si vedono SEGNI
di DENERVAZIONE trofica (pda GIGANTI; perché su quella fibra scaricano fibre in fase di degenerazione),
segni di FIBRILLAZIONE (contrazione fibrocellule)
• EMG: anche velocità di conduzione motoria e sensitiva=> normali
• Potenziali Evocati Motori: rallentamento del tempo di conduzione dello stimolo
• rachicentesi: DD con forme infiammatorie; di solito qui è normale o con modesto incremento protidorrachia
• ematochimici: aumento modesto della CPK; fare DD con patologie paraneoplastiche simil-SLA
• TC total body: DD con paraneoplastiche
• RM encefalo e MS: di solito negativa, sennò iperintensità della via CORTICOSPINALE; anche DD per
escludere altre condizioni
CRITERI DIAGNOSTICI.
Si basano su quelli del 1994 della World Federation of Neurology di El Escorial:
• evidenza di interessamento del MN inferiore (2MN; Lower MN): clinica, elettrofisiologica e patologica
• evidenza di interessamento del MN superiore (1MN; Upper MN): clinica, elettrofisiologica e patologica
• progressione anamnestica e clinica dei sintomi e segni di tale interessamento
• assenza: evidenze cliniche, elettrofisiologiche e neuroradiologiche in grado di spiegare la degenerazione neuronale
NB quindi importante è dimostrare l'interessamento di 1MN e 2MN in più regioni spinali.
Categorie di certezza diagnostica:
• SLA definita: segni UMN e LMN in regione bulbare + 2 regioni spinali oppure in 3 regioni spinali
• SLA probabile: segni UMN e LMN in almeno 2 regioni spinali + segni UMN rostrali a quelli LMN
• SLA possibile: segni UMN e LMN in una sola regione oppure segni LMN in 2 regioni
VARIANTI CLINICHE.
• Paralisi Bulbare Progressiva: primi sintomi rappresentati da difficoltà a formulare fonemi labiali e linguali,
fascicolazioni ai margini linguali; evoluzione verso disfonia e disartria
• Pseudo-Polinevritica: iniziale compromissione della loggia ANTERO-EXT della gamba di tipo polinevrite con
andatura a STEPPAGE (deficit sciatico popliteo ext)
• Atrofia Muscolare Progressiva: segni di interessamento del 2MN (amiotrofia, fascicolazioni, areflessia, paralisi)
con durata di malattia fino a 20-30y
• Sclerosi Laterale Primaria: quasi esclusivi segni di interessamento delle vie cortico-spinali (ipertonia,

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 ipereflessia, paralisi spastica)
ultimi 2=> forme più benigne, con prognosi migliore; durata media 20-30y
IMPORTANTE=> Forma di SLA ENDEMICA:
• Isola di Guam o penisola KII (Giappone) o parte occidentale della Nuova Guinea
• quadri in cui si associano Parkinson, demenza e SLA=> “SLA Dementia Complex di Guam”
• causa: forse per eccitotossina (metil-amino-alanina) in semi della palma Cycas Circinalis
=> TERAPIA SLA.
NO terapia soddisfacente; unico=> RILUZOLO: antiepilettico che blocca l'eccessivo rilascio di Glutammato bloccando
i canali del Ca volt-dipendenti del glutammato; col passare del tempo, effetto viene meno (riavvicinamento delle curve
placebo e trattati con riluzolo).
Terapia sintomatica e di supporto:
• affaticabilità: anticolinesterasici=> 4-amminopiridina (bloccante canali K)
• spasticità: baclofen, diazepam, dantrolene
• crampi: chinidina; scialorrea: anticolinergici; disturbi umore: antidepressivi; disfagia: riabilitazione e PEG
• disartria: logopedia; insufficienza respiratoria: ventilazione a P positiva

==> MALATTIE EREDITARIE DEL 2 MOTONEURONE.

– PARAPLEGIA SPASTICA FAMILIARE:
• “malattia di STRUMPELL-LORRAINE”; trasmissione AD, AR e X-linked=> mutazioni spastina, paraplegina,
L1CAM, PLP
• neuropatologia: interessamento prevalente del tratto cortico-spinale agli arti inferiori, fascicolo gracile e fasci
spinocerebellari
• clinica: grave paraparesi spastica con andatura a trascinare i piedi per doppio ipertono (dx e sx) agli arti inferiori
• decorso benigno
• diagnosi: molecolare + RM (in T2=> alterato segnale con modesta atrofia midollare) + alterazioni costanti
della via motoria agli arti inferiori
– ATROFIA MUSCOLARE SPINALE:
Causata da mutazioni AR del gene SMN1 (Survival Motor Neuron 1)=> coinvolta in assemblaggio di snRNP determinanti
nella regolazione dello splicing intranucleare; a livello clinico=> 4 tipi principali:
1. SMA tipo 1 o INFANTILE: Malattia di Werdnig-Hoffmann; esordio precoce (nascita-3mesi); quadro=>
ipostenia, ipotonia generalizzata (“floppy infant”=> bambola di stracci), fascicolazioni, atrofia muscolare a
decorso fatale; atteggiamento del neonato: supino, braccia e gambe addotte e flesse, in fase inspiratoria
abbassano il torace, spiccata protrusione dell'addome con aspetto a pallone; difficoltà a piangere, deglutire e
respirare (supporto ventilatorio)
2. SMA tipo 2 o INTERMEDIA: esordio 6-15y; clinica=> paresi e atrofia generalizzate, ipostenia, scoliosi e
blocchi articolari; raggiunta capacità di restare seduti autonomamente ma non quella della deambulazione
3. SMA tipo 3 o GIOVANILE: Malattia di Kugelberg-Welander; esordio 2-17y; astenia prossimale arti inferiori,
grave atrofia muscolare, cedimenti durante la marcia; successivamente colpisce il cingolo superiore
IMPORTANTE=> DD tra SMA e distrofie muscolari e miopatie congenite: qui non c'è MAI coinvolgimento
CARDIACO e CPK è normale.
Diagnosi: clinica (ipotonia infantile congenita) + assenza disturbi sensibilità + test genetico rapido (valutare delezioni
degli esoni 7 e 8 del gene SMN1).
Terapia: in fase di studio=> terapia genica sostitutiva con AAV + correttiva con oligonucleotidi; sennò=> prevenzione
complicanze e mantenimento delle migliori funzioni motorie; presa in carico multidisciplinare.
– ATROFIE MUSCOLARI SPINALI DISTALI:
• SMA distali; anche “malattia di Charcot-Marie Tooth tipo 2”; atrofia muscolare peroneale + debolezza
estensione e flessione del piede, piede cavo, areflessia osteotendina, normale funzione sensitiva
– ATROFIA MUSCOLARE SPINALE CON DISTRESS RESPIRATORIO TIPO 1:
• SMARD 1; esordio neonatale con decorso progressivo simile a SMA1 tipo 1; più precoce compromissione
respiratoria e degli arti superiori distali; mutazione IGHMBP2: proteina simile a SMN
– ATROFIA MUSCOLARE BULBOSPINALE:
• X-linked AR a esordio adulto; espansione tripletta CAG (>40) su gene per recettore degli ANDROGENI
• clinica=> non prima della 3° decade: debolezza prossimale arti, ipotrofia lingua, fascicolazioni linguali e periorali,
aumento CPK (x5vn); effetto deficit androgeni=> ginecomastia, ipotrofia testicolare, disfunzione erettile
– PARALISI BULBARE EREDITARIE o Neuronopatie Motorie Bulbare Ereditarie:
Progressiva degenerazione MN bulbari; 2 forme:
• malattia di BROWN-VIALETTO-VAN LAERE: esordio dopo i 10y, ipostenia facciale bilaterale, disfagia e
disfonia lentamente progressive; 100% dei casi=> SORDITA' NEUROSENSORIALE
• malattia di FAZIO-LONDE: allelica della precedente; esordio in 1° decade; disartria, disfonia, ipostenia facciale,
oftalmoparesi, ptosi palebrale, ASSENZA DI SORDITA'

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 *** ATASSIE ***
"Atassia": disturbo neurologico caratterizzato da mancanza di organizzazione e coordinazione dei movimenti.
Può essere conseguenza di patologie:
• cervelletto=> CEREBELLARE
• midollo spinale=> SENSITIVA
• sistema vestibolare=> VESTIBOLARE
• altre strutture come: corteccia frontale, parietale, talamo, tronco encefalico
ATASSIE CEREBELLARI.
Richiamo di anatomia: cervelletto=> fossa cranica posteriore, rapporti con tronco encefalico (anteriormente) e lobo
occipitale (superiormente).
Sindromi cerebellari:
• FLOCCULO-NODULARE o archicerebellare: anche VESTIBOLO-CEREBELLARE; atassia statica e
dinamica senza turbe dismetriche agli arti; Ny; tipico=> medulloblastoma (bambini)
• LOBO ANTERIORE o paleocerebellare: anche SPINO-CEREBELLARE; atassia dinamica durante la marcia
con andatura a base allargata, barcollamenti e arti lievemente rigidi
• LOBO POSTERIORE o neocerebellare: anche CORTICO-PONTO-CEREBELLARE; ipotonia, ballottamento
e pendolarità
NB segni/sintomi=> OMOLATERALI alla lesione; rivedi sistema motorio.

==> ATASSIE CEREBELLARI.

Classificate secondo la Haring (neurologia inglese) nel 1983 in:
– CONGENITE: Sindrome di Joubert, ipoplasia ponto-cerebellare, ipoplasia dello strato granulare, Sindrome di Gillespsie,
Sindrome di Paine.
– Disordini Atassici DISMETABOLICI: iperammoniemia (deficit enzimatici), aminoaciduria senza iperammoniemia,
disordini del metabolismo del piruvato e del lattato.
– Sindromi Atassiche PROGRESSIVE: lipoproteinemie, miopatie mitocondriali.
– Atassie associate a DIFETTI DI RIPARAZIONE DEL DNA: Atassia Teleangectasica, Xeroderma Pigmentosum etc.
– Atassie EREDITARIE o EREDOATASSIE:
• DEGENERATIVE ad ESORDIO PRECOCE: ATASSIA DI FRIEDREICH, atassia cerebellare con
ipogonadismo, atassia cerebellare precoce con riflessi tendinei conservati (EOCA), atassia mioclonica progressiva
etc
• DEGENERATIVE ad ESORDIO TARDIVO: Atassia Cerebellare Autosomico Dominante (ADCA) tipo 1, tipo
2 e tipo 3
==> MALATTIA DI FRIEDREICH o ATASSIA SPINOCEREBELLARE AR.
È la più frequente tra le eredoatassie AR (30-40% dei casi); Friedreich la distinse nel 1863 dal tabe dorsale (sifilide;
Nietzsche; “paralisi progressiva”, forma con coinvolgimento delle funzioni psichiche).
Epidemiologia.
Forma più frequente di eredoatassia AR; prevalenza 2:100mila abitanti; praticamente ASSENTE in Cina, Giappone e
Africa sub-sahariana.
Eziologia.
Malattia da TRIPLETTE=> qui la tripletta è GAA sul gene FRDA (cr 9) che codifica per la FRATASSINA: proteina
MITOCONDRIALE importante nel ciclo di Krebs e nella produzione energetica dei complessi mitocrondriali 1,2 e 3;
serve quindi nella detossificazione dei ROS.
Conseguenze mutazione=> GAA (guanina-adenina-adenina) nei soggetti normali è ripetuta 6-36 volte, nella malattia=>
>36volte, di solito 600-1200 anche 1700; espansione anomala di GAA=> DIMINUZIONE di sintesi della FRATASSINA
INVERSAMENTE PROPORZIONALE alle dimensioni dell'espansione di GAA.
Carenza di fratassina: ECCESSO di FERRO MITOCONDRIALE e CITOSOLICO=> maggior produzione di
ROS=> aumento produzione ROS + ridotta capacità detossificante: morte neuronale.
ANATOMIA PATOLOGICA.
• MS: grave ATROFIA su cordoni posteriori (fascicolo gracile e cuneato-Goll e Burdach), tratti spinocerebellari
[ascendenti] e cortico-spinali [discendenti]
• Tronco Encefalico: ATROFIA nuclei GRACILE e CUNEATO
• Cervelletto: perdita cell PURKINJE, atrofia nucleo DENTATO e peduncoli cerebellari medio (pontino) e
superiore (mesencefalico)
• Gangli delle Radici Posteriori: perdita neuroni PSEUDOUNIPOLARI
• Nervi Periferici: degenerazione assonale con associata demielinizzazione
CLINICA.
• ATASSIA della DEAMBULAZIONE a componente cerebellare e sensitiva (Romberg+); andatura
TALLONANTE, a base allargata
• compromissione cordoni posteriori=> sensibilità: batiestesia, pallestesia, kinestesia, stereognosia

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 • DISARTRIA
• anomalie OCULOMOZIONE: Ny sguardo laterale, instabilità nella fissazione, dismetria nei movimenti saccadici
• compromissione via cortico-spinale: ipostenia prossimale, Babinski
• Riflessi OSTEO-TENDINEI ASSENTI per atrofia cordoni posteriori (non c'è chiusura dell'arco riflesso)
Quadro clinico EXTRA-NEUROLOGICO:
• anomalie OSTEOSCHELETRICHE: piede cavo-equino-varo, cifoscoliosi, alluce a martello
• DIABETE MELLITO; 10% dei casi, tardivo
• interessamento CARDIACO: MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA CONCENTRICA VENTRICOLARE
SINISTRA, aritmie (FIBRILLAZIONE ATRIALE), alterazioni ECG (anomalie ripolarizzazione: inversione
onda T, alterazione tratto ST); patologia cardiaca=> causa più frequente di morte nei pz con questa malattia
DECORSO: progressione astenia e atassia inizia dopo 15y, sopravvivenza difficilmente supera i 20y dalla diagnosi di
malattia.
DIAGNOSI:
• clinica
• GOLD STANDARD: test molecolare genetico per espansione di GAA nel gene FRDA; anche diagnosi pre-natale
• Potenziali Evocati: compromissione costante dei PE Somatosensoriali
• EMG: studio della velocità di conduzione nervosa=> neuropatia assonale prevalentemente sensitiva
• RM: atrofia del midollo cervicale + modesta atrofia cerebellare; soprattutto in fasi avanzate di terapia
TERAPIA: NO terapia specifica; unico=> IDEBENONE: azione nutricetica cardiaca, su spessore del setto
interventricolare e della parete ventricolare; anche terapia riabilitativa e sintomatica per complicanze: cardiache,
endocrinologiche, ortopediche.

==> ATASSIE CEREBELLARI AD ESORDIO TARDIVO.

Classificazioni:
– HARDING: ADCA tipo 1, tipo 2 e tipo 3.
– Classificazione GENOTIPICA: Spinocerebellar Ataxia (SCA) 1-20.
Patogenesi: malattie da TRIPLETTE con espansione delle triplette nucleotidiche CAG, CTG e del pentanucleotide
ATTCT; proteine codificate=> funzione sconosciuta (“atassina 1, 2, 3 etc”).
* ADCA TIPO 1.
Rara, 1/100mila abitanti; tripletta espansa=> CAG (SCA 1,2,3,12) o CTG (SCA 8); età esordio=> 34y.
Neuropatologia: atrofia olivo-ponto-cerebellare con degenerazione dei cordoni posteriori e delle vie spinocerebellari.
Clinica: atassia cerebellare progressiva, disartria, dismetria, anomalie movimenti oculari (oftalmoplegia sopranucleare,
riduzione movimenti saccadici), compromissione via cortico-spinale, atrofia ottica, segni extrapiramidali, demenza,
amiotrofia.
Prognosi: è quella a prognosi peggiore; perdita deambulazione a 15-20y.
* ADCA TIPO 2.
Espansione tripletta CAG (SCA 7); età media esordio 30y, con prognosi simile alla ADCA tipo 1.
Clinica: simile alla tipo 1, ma c'è presenza di DISTROFIA MACULARE PIGMENTARIA (riduzione acuità visiva
centrale con progressione verso la cecità).
Esame fundus oculi: evidenza di granuli di pigmento nella macula.
* ADCA TIPO 3.
Espansione CAG (SCA 3,5,6,10); atrofia cerebellare corticale; esordio tardivo >50y, decorso mite con prognosi benigna.

==> ATASSIE EPISODICHE DOMINANTI.

Improvvisi episodi di atassia, con età di insorgenza variabili, ACCENTUATI da stress fisici e psichici.
Sono CHANNELOPATIE dei canali del K e del Ca:
• Atassia episodica tipo 1: mutazioni puntiformi gene per canale del K; attacchi di atassia (sec o min) associati a
miochimie
• Atassia episodica tipo 2: mutazioni puntiformi gene per canale del Ca; associata a Ny
• Atassia episodica tipo 3: mutazioni puntiformi gene per canale del Ca
Trattamento=> ACETAZOLAMIDE.

==> ATASSIE CEREBELLARI GENERALIZZATE.

Fare DD tra:
• intossicazione alcol, litio, barbiturici, fenitoina o altri epilettici, da mercurio, derivati del toluene (sniffatori di
colle e verniciatori)
• neoplasie: medulloblastoma, astrocitoma, emangioblastoma
• alcolico-nutrizionali
• paraneoplastiche
• deficit vitamina E

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 • distiroidismi, morbo celiaco
• encefalite virale cerebellare
Esempi (vedi lezioni successive):
• ENCEFALOPATIA DI WERNICKE: tra le encefalopatie tossico-carenziali; secondaria a deficit di vitamina B1
con rallentamento delle reazioni enzimatiche del metabolismo di carboidrati e amminoacidi; causa più frequente=>
ALCOLISMO ma anche epatopatie gravi, malnutrizione, dialisi, gastroresezione; TRIADE sintomatologica:
atassia assiale (vermiana) + compromissione coscienza con confabulazioni + deficit oculomotori per paralisi 3 e
4NC; importante=> PRIMA terapia con B1 e SOLO DOPO glucosio
• DEGENERAZIONE CEREBELLARE ALCOLICA: atassia cerebellare + polineuropatia; carenza B1
• DEGENERAZIONE CEREBELLARE PARANEOPLASTICA: associata a microcitoma polmonare, ma
anche tumori ovaio e linfomi; atassia cerebellare, Ny, tremore; esame istologico=> alterazione cell Purkinje; RM
encefalo=> iperintensità cerebellare; laboratorio=> Ab ONCO-NEURALI: Ab anti cell Purkinje (ANTI-YO) e
anti neurone (ANTI-HU) in siero e liquor

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 *** INFEZIONI DEL SNC ***
Sono processi infiammatori che possono riguardare meningi o parenchima cerebrale; meningiti, encefaliti o mieliti;
l'infezione spesso si estende da una struttura all'altra portando a quadri più severi e complessi di meningoencefaliti,
encefalomieliti e meningoencefalomieliti.
NB “nevrassite”=> infezione interessa tutto il nevrasse, cioè encefalo e MS.
EZIOLOGIA.
Principali agenti patogeni=> VIRUS e BATTERI; meno frequentemente micoplasmi, rickettsie,, funghi ed elminti.
NB tra i virus=> WEST NILE virus encephalitis, è un arbovirus identificato nel 1999 negli USA; un altro=> Encefalite di
ST.LOUIS: disuria e piuria per interessamento diencefalico.
FISIOPATOLOGIA.
Agente infettivo raggiunge SNC tramite 3 vie:
1. EMATOGENA: più frequente; prima c'è colonizzazione di una mucosa (respiratoria, GI, urinaria etc) dove
l'agente infettivo si sviluppa; poi segue la viremia/batteriemia con invasione della BEE e della barriera emato-
liquorale (BEL)=> aggressione a tali barriere tramite processi infiammatori porta a riduzione/perdita della loro
capacità di filtro portando a encefaliti (supera BEE) e meningiti (supera BEL)
2. CONTIGUITA': da focolai infettivi come otiti, mastoiditi, sinusiti, osteomieliti croniche; tipicamente i virus
possono raggiungere SNC anche lungo il decorso dei nervi cranici o spinali (rabbia, HSV, VZV)
3. DIRETTO dall'ESTERNO: conseguenza di difetti congeniti/acquisiti del cranio o colonna vertebrale (fistole,
mielomeningocele), traumi, interventi neurochirurgici, cateteri (infezioni iatrogene)

==> MENINGITI.
Possono essere infettive (virali, batteriche) o anche chimiche (versamento ematico nello spazio subaracnoideo da emorragia
subaracnoidea), oppure neoplastiche (carcinomatosi meningea) e in malattie autoimmunitarie.
Infiammazione più frequente=> LEPTOMENINGI (pia madre e aracnoide) e del LIQUOR contenuto nello spazio
subaracnoideo: si definisce LEPTOMENINGITE.

** MENINGITI ACUTE.

– BATTERICHE.
Batteri invadono le meningi soprattutto per via ematogena, invadono spazio subaracnoideo e ivi si moltiplicano
stimolando sintesi di citochine infiammatorie (TNFalfa, IL1, IL6) che determinano aderenza PMN con afflusso nel liquor
di PMN + aumento permeabilità BEE + aumento sintesi intratecale di Ig=> questo porta a IPERPROTIDORRACHIA.
Inoltre=> citochine provocano danno alle cellule endoteliali vascolari, perdita dell'autoregolazione del flusso ematico
cerebrale=> rischio ischemia; c'è anche edema citotossico.
Edema cerebrale=> può esitare in IPERTENSIONE ENDOCRANICA che a sua volta compromette la perfusione
cerebrale e rischio di erniazioni del tessuto cerebrale.
– VIRALI.
Virus entra tramite cute o mucose e qui si moltiplica (viremia primaria); poi segue il passaggio nel torrente circolatorio
(viremia secondaria) con invasione delle cell endoteliali dei capillari meningei o dei plessi coroidei=>diffusione nel
liquor e/o nel parenchima cerebrale.
Alcuni virus=> raggiungono il SNC tramite trasmissione assonale retrograda attraverso i nervi cranici.
Spesso colpiscono sia meningi che parenchima=> meningoencefaliti.
Epidemiologia.
Le meningiti VIRALI sono le più comuni, 11casi/100mila abitanti; principali agenti: enterovirus, parotite, gruppo herpes,
HIV; spesso bambini e giovani adulti; si risolvono nell'arco di 7-10gg.
Le meningiti batteriche sono più rare, 3casi/100mila abitanti; eziologia: pneumococco, meningococco, H.influentiae,
Lysteria, E.coli; colpiscono soprattutto le fasce ESTREME di vita (bambini e anziani).
QUADRO CLINICO.
È analogo qualunque sia l'agente patogeno; acuto (giorni) o fulminante (ore) oppure subacuto o cronico (TBC, sifilide).
* TRIADE clinica patognomonica:
1. FEBBRE: elevata associata ad artromialgia e stato di prostrazione
2. CEFALEA: intensa, continua; associata a FOTOFOBIA e fonofobia; legata alla stimolazione diretta di
terminazioni sensitive sulle meningi da parte del processo infettivo; se si instaura ipertensione endocranica=>
diventa oppressiva con vomito cerebrale (a getto, non preceduto da nausea), bradicardia e papilledema
3. SEGNI DI IRRITAZIONE MENINGEA:
• decubito a CANE DI FUCILE: decubito laterale, gambe flesse sulle cosce, cosce
flesse sul bacino e capo iperesteso; è posizione antalgica (evita dolore)
• RIGOR NUCALIS: flessione passiva del capo in posizione supina è difficile o
impossibile
• segno di KERNIG: tentativo di estensione della gamba sulla coscia (flessa sul bacino),
evoca dolore

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 • segno di BRUDZINSKI tipo 1: flessione passiva del capo determina flessione delle
cosce sul bacino e delle gambe sulle cosce
• segno di BRUDZINSKI tipo 2: flessione della coscia sul bacino e della gamba sulla
coscia determina movimento analogo dell'arto inferiore controlaterale
• segno di LASEGUE: sollevamento dell'arto inferiore a ginocchio esteso determina
dolore
• segno di BINDA: rotazione passiva del capo comporta sollevamento consensuale
della spalla controlaterale
• segno di MAGNUS DE KLEIN: rotazione del capo determina flessione degli arti
omolaterali + estensione dei controlaterali
Altri segni:
• compromissione STATO DI COSCIENZA: dal torpore al coma per conseguenza
dell'ipertensione endocranica
• segni NEUROLOGICI FOCALI: per diffusione del processo infiammatorio al
parenchima profondo (meningoencefalite); emiparesi, disfagia, convulsioni focali,
turbe del respiro (Biot)
• deficit NERVI CRANICI: perché attraversano lo spazio subaracnoideo prima di portarsi in periferia; spesso
l'interessamento è multiplo
• DERMOGRAFISMO ROSSO: segno di Trousseau; striatura bianca evocata dallo sfioramento della cute che
dopo 30-60sec vira verso il rosso; espressione di alterata reattività vasomotoria
Segni della malattia di base:
• meningococco: eruzioni generalizzate petecchiali-ecchimotiche (CID e setticemia); sindrome di Waterhouse-
Friederichsen (insufficienza surrenalica)
• H.influentiae: otite purulenta e congiuntivite
• pneumococco: polmonite, otite, mastoidite, sinusite, endocardite
• GRAM- (Klebsiella, E.coli, Serratia, Pseudomonas): meningiti secondarie a interventi neurochirurgici o traumi
• virus parotite: tumefazione parotide e dolori addominali, elevazione lipasi/amilasi (pancreatite)
• Coxsackie (enterovirus non polio): macule/papule/vescicole su mucosa della bocca (erpangina), palmo mani e
piante piedi (malattia hand-foot-mouth)
• HSV2: piccole vescicole su base eritematosa in regione genitale
• VZV: distribuzione dermatomerica delle vescicole
• morbillo: eruzione maculo-papulare diffusa eritematosa discendente dal volto e dal torace
• EBV: angina, linfadenopatia laterocervicale e splenomegalia; linfociti atipici nel liquor
ITER DIAGNOSTICO.
1 Diagnosi CLINICA: evidenza della sindrome meningea.
2 Diagnosi di MALATTIA=> capire se la sindrome meningea è batterica, virale, neoplastica etc; indagini:
→ TC ENCEFALO: enhancement ependimale per maggiore assunzione di mdc per alterazione della BEE; importante=>
farla prima della rachicentesi per rischio erniazioni cerebrali da ipertensione endocranica + rischio ipotensione liquorale.
→ RM ENCEFALO: indagine di prima scelta; ENHANCEMENT MENINGEO.
→ LIQUOR: GOLD STANDARD; ci sono 2 grandi gruppi:
1. liquor TORBIDO: purulento; meningite batterica; “ad acqua di riso”; pleiocitosi neutrofila
(PMN) liquorale 1000-10mila cell/mm3 e aumento protidorrachia 100-500mg/dL e
diminuzione glicorrachia; aumento procalcitonina (anche nel sangue); aumento notevole
della pressione liquorale
2. liquor LIMPIDO: meningite virale; unico caso batterica liquor limpido=> TBC; pleiocitosi
linfocitaria
10-100cell/mm3 e aumento modesto protidorrachia 50-100mg/dL; glicorrachia normale;
aumento IFNalfa
3 Diagnosi EZIOLOGICA=> effettuata tramite:
• esame batteriologico diretto: colorazione di GRAM
• esame colturale del liquor: 24-48h
• sangue: colturale e sierologia anticorpale
• PCR: amplificazione esponenziale in vitro di una sequenza di acido nucleico batterico o virale per identificazione
TERAPIA.
– Meningiti BATTERICHE.
Sono EMERGENZA MEDICA; terapia:
• antibiotica: CEFTRIAXONE (2g EV ogni 12h) + VANCOMICINA (500mg EV ogni 6h)
in ID=> anche AMPICILLINA (copre possibile infezione da Lysteria monocytogenes)
profilassi (soggetti a contatto con infetti) per meningococco e H.influentiae=> rifampicina o ceftriaxone

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 • steroidea: riduce reazione infiammatoria, produzione di liquor; DESAMETAZONE EV 0,4mg/Kg/12h per 2gg
• supporto: antiepilettici, mannitolo, restrizione idrica, drenaggi

– Meningiti VIRALI:
• non occorre terapia eziologica
• forme da HERPES=> ACICLOVIR 10mg/Kg in 250ml di fisiologica EV ogni 8h
PROGNOSI.
Benigna nelle forme virali, nelle forme batteriche e meningoencefaliti è quasi sempre infausta con mortalità elevata.

** MENINGITI SUBACUTE/CRONICHE.

– TUBERCOLARE.
Dovuta al Mycobacterium tuberculosis (Bacillo di Koch, BK), microrganismo acido-alcool resistente che può provocare
la TBC polmonare e/o extrapolmonare (SNC, rene, osso etc).
NB infezioni TBC extrapolmonare >70% dei casi di pz HIV+.
PATOGENESI.
BK si trasmette soprattutto per via aerea; batteri si diffondono al cervello per via ematogena a partire da un focolaio
infettivo sistemico, di solito polmonare; bacilli raggiungono meningi, inglobati da macrofagi e il focolaio evolve in
granuloma formando i “foci di Rich”; quando ci sono condizioni di ID, c'è RIATTIVAZIONE del BK nel focolaio di
Rich con irruzione dei bacilli nello spazio subaracnoideo.
Anatomia patologica.
Colpisce le meningi della BASE CRANICA con accumulo di essudato infiammatorio denso gelatinoso; porta a paralisi
multipla dei nervi cranici + possibili infarti cerebrali per occlusione delle arterie coinvolte nel processo infiammatorio
(arteriti); inoltre l'essudato oblitera le cisterne della base cranica con idrocefalo comunicante.
CLINICA.
Esordio=> cefalea, anoressia, malessere generale, febbricola e confusione mentale (fino al coma); poi possono comparire:
• deficit MULTIPLO dei NERVI CRANICI: 6, 3, 4 ma anche 7, 8, 10, 11, 12; per aracnoidite della base cranica
• perdita della VISTA: se aracnoidite interessa nervo ottico o chiasma
• EMIPARESI: ischemia capsula interna
• AFASIA: ischemia corteccia cerebrale
• COREO-ATETOSI: ischemia gangli della base
• IPERTENSIONE ENDOCRANICA con papilledema: idrocefalo
• CRISI EPILETTICHE: lesioni irritative corticali focali
DIAGNOSI.
– LIQUOR:
• unica meningite batterica a liquor limpido
• pleiocitosi LINFOCITARIA fino a 300cell/mm3
• IPERPROTIDORACCHIA anche oltre 1g/dL per blocco liquorale
• IPOGLICORRACHIA <40mg/dL
• RETICOLO DI MYA (vedi liquor, inizio riassunto)
• pressione elevata
• colorazione=> Ziehl-Neelsen
– PCR: diagnosi rapida.
– Esame COLTURALE: esame di riferimento.
– TC e RM ENCEFALO (con mdc): enhancement meningeo + possibili infarti ischemici.
– AngioRM arteriosa intracranica: aspetto a “CORONA DI ROSARIO” per restringimenti focali dovuti al processo
infiammatorio.
– TEST DI MANTOUX: inoculazione intradermica del PPD (derivato proteico purificato); rilevazione di risposta tipo
ipersensibilità ritardata a 48-72h.
– QUANTIFERON: misurazione di IFNgamma.
TERAPIA:
• ISONIAZIDE + RIFAMPICINA + PIRAZINAMIDE
• alcuni aggiungono anche: ETAMBUTOLO oppure STRPTOMICINA
• durata: almeno 12mesi; isoniazide=> associata a piridossina (prevenzione neuropatia); valutare visus e udito
(tossicità degli antibiotici)

– NEUROSIFILIDE.
Sifilide è causata dal Treponema Pallidum (GRAM-, spirochete); uomo=> unico serbatoio naturale; trasmesso per via
venerea, transplacentare o perinatale (sifilide congenita).

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Storia naturale=> 4 fasi:
1. Sifilide PRIMARIA: acquisita per contatto sessuale; dopo 3 settimane compare (sul punto di contatto), una
lesione ulcerata non dolente di 1-2cm di diametro=> SIFILOMA + linfadenopatia regionale
2. Sifilide SECONDARIA: dopo 6-8 settimane da infezione primaria; è la fase di disseminazione batteriemica;
eruzioni cutanee maculari o maculopapulari di colorazione rossatra su tronco, palmo delle mani e dei piedi, radice
degli arti e del collo (ROSEOLA o papulomatosi sifilitica) + condilomi piani (mucosa perianale e genitale)
3. Sifilide LATENTE: consegue a risoluzione clinica della fase secondaria, asintomatica ma con sierologia positiva
4. Sifilide TERZIARIA: dopo 5-30y dall'infezione iniziale; forma tardiva benigna (gomme su cute, ossa, fegato),
sifilide cardiovascolare (endoarterite obliterante dei vasa vasorum; aortite sifilitica) o NEUROSIFILIDE
(meningea, meningovascolare e parenchimale)
QUADRI ANATOMOCLINICI.
→ Neurosifilide MENINGEA: di solito asintomatica o paucisintomatica; raramente acuta con disturbi psichici; nel 3°
stadio ha decorso cronico, interessa sia leptomeningi che dura madre=> PACHIMENINGITE della BASE (reazioni
granulomatose sulla base cranica); precoce coinvolgimento dei NERVI CRANICI (3,4,6 e 7, 8).
→ Neurosifilide MENINGOVASCOLARE: consegue a endoarterite obliterante con multiple aree infartuali (piccoli
vasi); in particolare=> branche LENTICOLOSTRIATE delle arterie cerebrali media e anteriore con conseguente
ischemia su capsula interna e/o gangli della base; clinica=> emiparesi, ipoestesie, afasia/disartria, crisi comiziali etc; se
colpisce l'arteria spinale anteriore=> mielite trasversa acuta (paraparesi, disturbi sfinterici, anestesia termodolorifica
sottolesionale); TC, RM, angioRM.
→ Neurosifilide PARENCHIMALE: caratterizzata da degenerazione neuronale; quadri:
– Paralisi Progressiva: anche “demenza paralitica”; meningoencefalite cronica dei lobi frontali, parietali e temporali;
sintomi neurologici e psichici dopo circa 15y dal primitivo contagio.
– TABE DORSALE: lesioni delle RADICI DORSALI e loro GANGLI con secondaria demielinizzazione dei
CORDONI POSTERIORI; è una meningo-ganglio-radicolite; quadro clinico:
• ipoestesie/disestesie superficiali e profonde
• atassia statica e dinamica: Romberg+
• ipotonia e areflessia arti inferiori
• neurodistrofie: piede tabetico o di Charcot (accorciamento diametro longitudinale e allungamento di quello
trasversale per lesioni tarsometatarsiche da artropatia neurogena di Charcot)
• sintomi oculari: lesione oculomotori e ottico; “facies di HUTCHINSON”=> ptosi palpebrale, estensione capo
del pz per migliorare capacità visive: espressione sonnolenta
• gomme sifilitiche: sintomatologia focale
=> SIFILIDE CONGENITA: nascita e entro i primi 2y con meningite, epilessia e idrocefalo; segni di rinite, rash
cutaneo palmi mani e piante piedi, epatosplenomegalia, tibia a sciabola, naso a sella, denti di Hutchinson.
DIAGNOSI.
• Liquor: pleiocitosi mononucleare, aumento proteine, aumento IgG, normale glicorrachia
• sierologia: sangue e liquor; treponemici e non treponemici (VDRL, TPHA, FTA-ABS)
TERAPIA: PENICILLINA G via IM; se pz allergico=> DOXICICLINA.

– NEUROBORRELIOSI.
Malattia infettiva causata dal batterio Borrelia Burgdorferi, trasmessa dalla zecca Ixodidae; quadro clinico=>
MALATTIA DI LYME: cute, articolazioni, cuore e SNC.
CLINICA.
Ci sono 3 stadi clinici:
1. infezione PRECOCE LOCALIZZATA: arrossamento cutaneo (macula o papula) intorno al punto del morso di
zecca (zona prossimale di un arto o sul tronco) che si espande in direzione centrifuga formando un ANELLO di
5cm di diametro (ERITEMA CRONICO MIGRANTE); è la caratteristica principale della malattia; si
accompagna a sintomatologia simil-influenzale; lesione cutanea scompare in 1-8 settimane
2. infezione PRECOCE DISSEMINATA: entro il 1° anno di malattia, consegue a diffusione ematogena, in assenza
di terapia idonea; disturbi della conduzione cardiaca, algie muscolari e articolari, meningite asettica/nevriti
craniche (paralisi del 7NC), artrite del ginocchio
3. infezione CRONICA: dopo mesi o anni in pz non trattati; acrodermatite cronica atrofizzante (eritema associato
ad atrofia cutanea progressiva), artriti croniche, meningite e encefalomielite cronica, neuropatia cronica
DIAGNOSI:
• ERITEMA MIGRANTE: importante ausilio diagnostico
• sierologia: IgM e IgG; persistono per molti anni
• PCR: test più utile
TERAPIA: cefalosporine di 3° generazione.

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==> ENCEFALITI.
Encefalite=> infiammazione del parenchima cerebrale che si presenta con alterazioni neuro-psicologiche diffuse o
focali; manifestazioni importanti=> turbe COGNITIVE ad insorgenza ACUTA e presenza di segni NEUROLOGICI
FOCALI.
Eziologia: virus, batteri, miceti; agenti eziologici più comuni=> Herpes Virus, soprattutto HSV-1.
CLASSIFICAZIONI:
• patogenetica: primarie e secondarie (postinfettive, postvacciniche, postesantematiche)
• eziologica: virali, batteriche, fungine etc
• anatomopatologica: POLIO-encefalite (sostanza grigia; polio, paraneoplastiche, rabbia), LEUCO-encefalite
(sostanza bianca; HIV, ADEM, PML), PAN-encefalite (sostanza bianca e grigia; HSV, VZV, CMV,
paraneoplastiche)
• neuropatologica: demielinizzanti, emorragiche, purulente, necrotizzanti, granulomatose
• epidemiologica: sporadiche, epidemiche, endemiche
• CLINICA: ACUTE, SUBACUTE, CRONICHE
=> ENCEFALITI ACUTE.
EPIDEMIOLOGIA.
La più FREQUENTE e più GRAVE encefalite acuta sporadiche in Nord Europa e USA è quella da HSV-1; in Europa
centrale quella da arbovirus per puntura di zecche; nei neonati e primissima infanzia=> enterovirus (Coxsackie); soggetti
ID=> infezioni opportunistiche (CMV, toxoplasma, virus JC etc).
QUADRO CLINICO.
– Sintomatologia SISTEMICA:
• FEBBRE “centrale” (non responsiva a antipiretici; per disregolazione dei centri ipotalamici), CEFALEA
continua, mialgie, astenia, anoressia
– Sintomatologia NEUROLOGICA=> sofferenza DIFFUSA o FOCALE che si traduce in segni di LATO/FOCALI
(specifiche aree corticali coinvolte) e disturbi PSICHICI:
• aprassia, afasie, agnosie; disturbi COMPORTAMENTALI e della PERSONALITA'
• disfunzioni COGNITIVE e MNESICHE (HSV-1=> lobi temporali)
• paresi o plegie; deficit sensitivi, di nervi cranici (soprattutto OCULOMOTORI), neuriti ottiche
• CRISI EPILETTICHE FOCALI
• deficit campimetrici; compromissione gusto, olfatto e udito; vertigini
• sintomi VEGETATIVI (ipotalamo): turbe termoregolazione, cardiocircolatorie, respiratorie etc
• segni extrapiramidali; incoordinazione motoria
– Segni MENINGEI=> per frequente coinvolgimento delle meningi e del MS:
• segni meningei: Brudzinski, rigor nucalis, Kernig, fotofobia etc
• segni midollari
IMPORTANTE=> sintomo più frequente e tipico: CONFUSIONE MENTALE con TORPORE PSICHICO.
ITER DIAGNOSTICO.
Importante=> raccolta anamnestica della storia clinica; spesso richiede l'intervento dei familiari, stante la frequente
compromissione dello stato mentale del pz.
– Esami EMATOCHIMICI:
• leucocitosi=> neutrofila (batteri), linfocitaria (virus)
• elettroliti=> regioni diencefaliche
• glucosio=> pz diabetici sono a maggior rischio di infezioni
• funzione renale=> per terapia con Aciclovir
• conta piastrinica e profilo coagulativo=> alcolismo, epatopatie, CID, possibilità di fare rachicentesi
– Indagini NEUROLOGICHE:
• IMPORTANTE=> TC fatta PRIMA della rachicentesi per escludere ipertensione endocranica o ascesso, prima
di fare puntura lombare (rischio ernia transtentoriale)
• TC ENCEFALO: IPODENSITA' scarsamente delimitata + disomogeneo enhancement (con mdc)
• RM ENCEFALO: IPERINTENSITA' in sequenze T2 e FLAIR (attenuazione del liquor)
– EEG: alterato per presenza di attività DELTA (0,5-3 cicli/sec) oppure attività FOCALE; permette monitoraggio della
compromissione encefalica + valutare eventuale comparsa di focus epilettogeni; encefalite ERPETICA=>
RALLENTAMENTO di fondo con tipiche scariche epilettiformi PERIODICHE lateralizzate a livello TEMPORALE
(PLEDs).
– LIQUOR=> reazione infiammatoria del parenchima raggiunge facilmente la pia madre con irritazione meningea:
• encefaliti VIRALI: liquor limpido, pleiocitosi linfocitaria
• encefaliti BATTERICHE: liquor torbido, iperprotidorrachia, ipoglicorrachia (glucosio liquor <50% della
glicemia), aumento PMN
• HSV-1: lievemente ematico o XANTOCROMICO per la componente emorragica

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Quando si fa rachicentesi=> cosa dobbiamo chiedere: conta e caratterizzazione delle cellule + caratterizzazione delle
proteine + dosaggio glicorrachia + caratterizzazione agente eziologico + PCR
– LABORATORIO:
• sierologia: Ab contro gli Ag virali
• ricerca diretta su liquor di DNA/RNA virale (PCR)
• esami colturali
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE.
• Encefalopatie endocrino-metaboliche: ipo/ipernatremia-calcemia, ipo/iperglicemia, encefalopatia epatica etc
• patologie sistemiche: sarcoidosi, collagenopatie, neoplasie
• disturbi psicotici acuti
• intossicazioni
• meningiti: segni focali e alterazioni stato mentale nettamente inferiori rispetto alle encefaliti
TERAPIA.
Ospedalizzazione e isolamento del pz; valutare parametri vitali e bilancio idroelettrolitico; terapia di supporto (crisi
epilettiche-lorazepam e benzodiazepine, ipertensione endocranica-mannitolo e steroidi, shock-infusione di liquidi).
Terapia specifica=> antibiotici, antivirali, chemioterapici; iniziata IMMEDIATAMENTE in caso di sospetta encefalite;
schema terapeutico consigliato: CEFTRIAXONE + ACICLOVIR (10mg/Kg EV per 3volte/die per 14-21gg).
NB encefaliti autoimmunitarie neoplastiche=> plasmaferesi e IVIG + rimozione del tumore.

=> QUADRI CLINICI SPECIFICI.

* ENCEFALITE DA HSV.
Forma più comune di encefalite acuta, più comune tra 5-30y; nel 90% dei casi=> HSV-1; encefalite=> 70% dei casi per
riattivazione, 30% dei casi per prima infezione erpetica; HSV-2=> 10% dei casi, soprattutto nei neonati.
Prognosi: mortalità del 70%; 25% dei pz che sopravvivono=> deficit neurologici permanenti
Anatomia patologica.
Encefalite NECROTICO-EMORRAGICA che interessa regioni mediali e inferiori dei lobi TEMPORALI e parti
medio-orbitarie dei lobi FRONTALI.
Tale tropismo preferenziale=> virus latente nei gangli del trigemino, riattivazione: infezione del naso→ nervo olfattorio le
cui vie si portano ai distretti corticali suddetti.
Quadro clinico:
• come le encefaliti in generale
• caratteristiche legate al tropismo per corteccia ORBITOFRONTALE e TEMPORALE:
• parosmia, disgeusia, anosmia, alterazioni COMPORTAMENTALI e di PERSONALITA', disturbi del linguaggio
e del campo visivo, deficit di MEMORIA
• frequenti=> CRISI EPILETTICHE TEMPORALI
• per edema conseguente=> rischio erniazione transtentoriale della parte mediale del lobo temporale con coma e
morte del pz per arresto cardiorespiratorio da compressione sul tronco encefalico
Diagnosi:
• clinica; nel neonato=> segno indiretto: ipertensione delle fontanelle (per ipertensione endocranica)
• TC: area IPODENSA scarsamente definita e meglio apprezzabile con mdc; area=> zona ANTEROMEDIALE
del lobo TEMPORALE
• RM: segnale IPERINTENSO in sezioni T2 pesate e FLAIR (soppressione liquor); inoltre=> componente
EMORRAGICA=> IPERINTENSITA' in T1 e T2 [immagine]
• LIQUOR: lievemente ematico o xantocromico per la natura emorragica
• PCR su liquor: metodica più utile per diagnosi precoce
• EEG: complessi periodici a intervalli di 2-3sec di onde aguzze e lente di alta ampiezza in uno o entrambi i lobi
temporali (scariche epilettiche periodiche lateralizzate, PLEDs)
TERAPIA=> ACICLOVIR: 10mg/Kg EV in 250ml di soluzione fisiologica, ogni 8h per 14-21gg; importante=>
monitorare la funzionalità RENALE.

* ENCEFALITE DA VZV.
Varicella=> infezione primaria; dopo il virus rimane quiescente nei gangli sensitivi spinali o dei nervi cranici; quando ci
sono situazioni di ID=> riattivazione virus e causare infezione secondaria, cioè herpes zoster o fuoco di Sant'Antonio.
Encefalite diffusa o cerebellite: possono complicare infezione primaria e secondaria; sono complicanze molto rare.
Diagnosi=> PCR; terapia=> Aciclovir.
* ENCEFALITE DA EBV.
HHV-4; responsabile di mononucleosi infettiva; infetta linfociti B; complicanze neurologiche=> 1% dei casi con
meningoencefalite con segni neurologici diffusi o con interessamento cerebellare; Terapia=> Aciclovir.

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* ENCEFALITE DA CMV.
Più frequente negli ID; encefalite può associarsi a retinite; terapia=> GANCICLOVIR con FOSCARNET.
* ENCEFALITI POST-INFETTIVE E POST-VACCINICHE.
Comprendono una serie di patologie del SNC secondarie a malattia infettive virali, batteriche oppure a vaccinazioni.
Anche il SNP può essere colpito=> Sindromi post-infettive del SNP come la Sindrome di Guillain-Barrè.
Patogenesi: autoimmunitarie; per mimetismo molecolare.
Anatomia patologica: demielinizzazione che circonda una venula.
Clinica:
• inizio: ipertermia, cefalea, vomito, crisi convulsive
• segni neurologici focali: interessamento cerebrale (emiparesi) e/o tronco encefalico (paralisi nervi cranici) e/o
midollare (paraparesi)
• deficit sensitivi, emianopsia laterale omonima, disordini del movimento (atassia, coreoatetosi e mioclono)
• irrequietezza psicomotoria e poi segue depressione dello stato di coscienza
Liquor: normale o modesto aumento della cellularità.
Sierologia: ricerca di Ab anti proteina basica della mielina (MBP).
EEG: alterazioni aspecifiche.
Durata malattia: pochi giorni; maggior parte dei casi la prognosi è favorevole.
DD: encefaliti acute infettive, vasculiti, infarti cerebrali multipli, sarcoidosi, sclerosi.
Terapia: METILPREDNISOLONE 1g/die EV per 3-5gg; casi refrattari=> plasmaferesi o ciclofosfamide.
=>ATASSIA CEREBELLARE ACUTA.
Cerebellite; bambini 6-12y, associata a varicella; clinica=> grave atassia arti inferiori, esordio acuto, disartria e Ny.
=> ENCEFALITE DEL TRONCO.
Quadro clinico: oftalmoplegia esterna, atassia e disturbi della coscienza (sonnolenza, torpore o coma); anche
iporeflessia osteotendinea con tetraparesi flaccida simmetrica; liquor: Ab anti-GQ1b e iperprotidorrachia;
clinicamente è simile alla sindrome di Miller-Fisher ma c'è alterazione dello stato di coscienza.
Terapia: IVIG o plasmaferesi.
=> PARALISI DEI NERVI CRANICI.
Dopo un episodio infettivo; i più interessati:
• NEURITE OTTICA: 70% dei casi associata a SM; altri casi=> idiopatica
• PARALISI NERVO FACCIALE: isolata o associata a interessamento multiplo di nn cranici; cause: herpes, HIV,
parotite, rosolia, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma
• NEURONITE COCLEO-VESTIBOLARE: improvvisa perdita dell'udito; consegue a rosolia, parotite o
somministrazione di vaccino MPV
=> SINDROME DI REYE.
Encefalopatia acuta edemigena (metabolica mitocondriale) con degenerazione adiposa del fegato.
Tipica dei BAMBINI <12y; complicanza rara di comuni infezioni virali, spesso per concomitante digiuno e altre cause.
Esordio: a distanza di 3-7gg dall'infezione con VOMITO PERSISTENTE (>12h) cui possono far seguito disturbi dello
stato di coscienza fino a coma e crisi epilettiche.
Laboratorio: AUMENTO TRANSAMINASI e AMMONIO.
Importante=> sembra sia legato a ACIDO ACETILSALICILICO (ASA) che predispone allo sviluppo della malattia.
Come alternativa all'ASA, paracetamolo.

=> ENCEFALITI SUBACUTE/CRONICHE.

* PESS o PANENCEFALITE SCLEROSANTE SUBACUTA.
Legata al virus del MORBILLO che eserciterebbe la sua azione a distanza dall'esantema per alterazione della risposta
immunitaria; colpisce bambini in età scolare, <1caso/1mln.
Prima fase=> disturbi psichici con alterazioni comportamentali e del tono dell'umore; seconda fase=> progressivo
deterioramento intellettivo con crisi epilettiche + MIOCLONIE PERIODICHE ad intervalli di 5-10sec.
Terza fase=> tetraplegia rigida, cecità corticale e ipertermia.
Liquor e siero=> elevati titoli anticorpali contro virus del morbillo e aumentata concentrazione di IgG; fare PCR.
TC e RM=> atrofia diffusa e/o leucoencefalopatia.
Istopatologia: lesioni maggiormente su lobi frontali e occipitali, talamo e nuclei basali del ponte.
Importante=> micro: inclusioni EOSINOFILE.

=> INFEZIONI FOCALI DEL SNC.

* ASCESSO CEREBRALE.
“Cerebrite”=> infiammazione batterica del SNC che precede la formazione di un ascesso ed implica infezione
batterica distruttiva di tessuto cerebrale.
Processo SUPPURATIVO locale del tessuto nervoso che consegue a infezioni batteriche.
Nei soggetti ID=> Aspergillus, Cryptococcus e Toxoplasma.
Origine: via ematogena, per contiguità; nel 20% dei casi=> origine rimane sconosciuta: ascessi CRIPTOGENETICI.

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Clinica:
• segni di INFEZIONE: febbre, astenia, malessere, crisi epilettica
• segni focali=> dipendono dalla sede e dimensioni dell'ascesso
• segni ipertensione endocranica: vomito cerebrale a getto, papilledema, sonnolenza, cefalea
Diagnosi:
• TC con MDC: area focale di IPODENSITA' (necrosi centrale) con CERCINE IPERDENSO (capsula
vascolarizzata)=> immagine a COCCARDA
• RM con GADOLINIO: IPERINTENSITA' in T1 della capsula, centro necrotico IPOINTENSO;
in T2=> capsula ipointensa e edema circostante iperintenso
• scintigrafia con leucociti marcati
• biopsia stereotassica o escissione chirurgica
• utili: leucocitosi neutrofila, VES e PCR aumentate
Terapia:
• ANTIBIOTICI ampio spettro ad ALTE DOSI per via parenterale
• es cloramfenicolo, ampicillina, vancomicina, penicillina G
• uno SCHEMA usato negli ADULTI: CEFTRIAXONE + METRONIDAZOLO per almeno 6-8settimane
• anche DESAMETASONE + MANNITOLO per edema cerebrale
* EMPIEMA CEREBRALE.
Raccolta PURULENTA tra dura madre e aracnoide, nello SPAZIO SUBDURALE.
Quadro clinico=> da processo occupante spazio:
• esordio rapido con febbre, cefalea e rigidità nucale
• crisi epilettiche motorie, emiparesi, ipoanestesia, disturbi del linguaggio, deficit sguardo coniugato
• ipertensione endocranica=> alterazione dello stato di coscienza fino al coma
Diagnosi:
• pensare all'empiema per sinusite prolungata o trauma (Stafilococcus Aureus, principale agente)
• RM con gadolinio: pus IPOINTENSO in T1; meningi attorno all'empiema IPERINTENSE
• TC: lesione IPODENSA a MEZZALUNA
• RACHICENTESI NON INDICATA per rischio di erniazione
Terapia:
• rimozione empiema
• CEFTRIAXONE + VANCOMICINA + METRONIDAZOLO per almeno 3-4settimane

* ENCEFALITE DA TOXOPLASMA.
Toxoplasmosi=> zoonosi causata dal Toxoplasma gondii; gatto=> ospite definitivo.
Infezione uomo=> ingestione di alimenti contaminati dalle OOCISTI o carne poco cotta con cisti di toxoplasma.
Toxoplasma=> diffonde e si moltiplica su sistema reticolo-endoteliale, SNC e occhio; determinano formazione di
GRANULOMI MILIARI diffusi che possono andare incontro ad ascessi o calcificazioni cerebrali.
Clinica:
• infezione CONGENITA: infezione transplacentare; rischio aborto o nascita di feto infetto; quadro clinico=>
corioretinite, idrocefalo, microcefalia, macroftalmia, crisi epilettiche, ritardo psicomotorio; molti neonati muoiono
• infezione ACQUISITA: alimentare; infezione primaria=> asintomatica o simil-influenzale con passaggio alla
fase post-primaria in cui il parassita permane nell'organismo come PSEUDOCISTI che contengono Toxoplasma;
quando c'è ID=> riattivazione e infezione con lesione cerebrale focale
Diagnosi:
• TC o RM: lesioni emisferiche uniche sulla giunzione CORTICO-SOTTOCORTICALE, NUCLEI della BASE
con ENHANCEMENT, edema perilesionale ed effetto massa
• sierologia: IgG; questa manca nei pz ID
Terapia:
• PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA + ACIDO FOLINICO (previene megaloblastosi da pirimetamina)
• trattamento mantenuto per almeno 1 mese o in AIDS fino a CD4+ >200-250cell/mm3 per >6 mesi
* ENCEFALITE DA HIV.
Vie di infezione=> sangue infetto, rapporti sessuali e maternofetale (transplacentare, allattamento, perinatale).
HIV=> retrovirus a RNA; cell bersaglio=> CD4+ portando a perdita di CD4+ e indebolimento del sistema immunitario.
Rischio infezioni opportunistiche=> quando CD4+ <200/mm3.
Storia naturale:
• fase INIZIALE: quadro simil-mononucleosi
• fase ASINTOMATICA: Linfadenopatia Generalizzata Persistente; dura 4-10y; sieroconversione (comparsa Ab)
• fase CONCLAMATA o AIDS: infezioni opportunistiche
Diagnosi: Ab anti-HIV + CD4+ <200/mm3.

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→ DISTURBI NEUROLOGICI DA HIV:
1 – AIDS DEMENTIA COMPLEX: quando CD4+ <100/mm3; danno neurologico è legato al rilascio di TOSSINE da
virus e cell infettate (macrofagi e astrociti) con degenerazione e morte neuronale.
Clinica:
• disturbi COMPORTAMENTALI: apatia, ritiro sociale, irritabilità, disinibizione
• disturbi COGNITIVI: scarsa concentrazione, disorientamento temporo-spaziale, deficit memoria
• disturbi MOTORI: andatura atassica, aprassia, tremori, mioclonie, ipereflessia con Babinski
Evoluzione=> INGRAVESCENTE; virus=> isolato dal liquor.
TC e RM: ATROFIA CORTICALE e DILATAZIONE dei VENTRICOLI; alterazioni focali diffuse sostanza bianca.
2 – INFEZIONI OPPORTUNISTICHE: Toxoplasmosi cerebrale (vedi sopra).
3 – NEUROPATIA PERIFERICA: comprende=> POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTORIA SIMMETRICA
DISTALE (reperto più comune), mononeuriti multiple, Guillain-Barrè, poliradiculopatia infiammatoria demielinizzante
cronica; anche neuropatie isolate dei nervi cranici.

==> MALATTIE DA PRIONI.

Patologie neurodegenerative a decorso FATALE determinate da accumulo cerebrale di una proteina anomala, la
PROTEINA PRIONICA (Prion Protein, Prp).
Cause misfolding di Prp=> mutazioni ereditarie, mutazioni spontanee, alterazione nella deposizione cerebrale della
proteina tramite meccanismo innestato dall'incontro tra proteina nativa e proteina anomala.
IMPORTANTE=> malattie da prioni sono chiamate anche “ENCEFALOPATIE SPONGIFORMI TRASMISSIBILI”.
* KURU.
Malattia prionica scomparsa, legata a riti di cannibalismo con ingestione di materiale cerebrale nella popolazione Fore
della Nuova Guinea; clinicamente=> disturbi dell'equilibrio, del coordinamento e della deambulazione; fatale.
** MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKIB (CJD).
Forma più frequente; può essere:
• geneticamente determinata, sporadica
• iatrogena: utilizzo di strumenti infetti o assunzione di sostanze estratte da cadavere
Esordio=> 60y; 2 SEGNI CLINICI importanti=> GRAVE DEMENZA rapidamente progressiva con alterazione di
TUTTE le funzioni COGNITIVE (personalità, memoria, allucinazioni) + GRAVE ATASSIA; associati segni
neurologici:
• mioclonie: persistono anche durante il sonno (frequenti) [movimenti involontari di un intero muscolo, ndr]
• segni di interessamento dei nuclei della base e delle vie piramidali
• disturbi visivi come cecità corticale (sintomo di esordio nella variante di Heidenhain)
• segni di interessamento del 2MN; paralisi NN cranici
Stadio terminale=> MUTISMO ACINETICO: pz non si muove e non parla ed entra in coma.
Morte=> dopo 6-12 mesi per insufficienza cardiaca o respiratoria.
* VARIANTE DELLA CJD (VCJD).
Termine riservato alle forme correlate all'assunzione di alimenti contaminati dalla proteina prionica derivata da
animali BOVINI infetti (mucca pazza); esordio in età precoce 30y; inizia con disturbi psichiatrici e comportamentali e
decorso lento sino a 3y di malattia.
* MALATTIA DI GERSTMANN-STRAUSSLER-SHENKER (GSS).
Malattia da prioni a trasmissione AD; clinica=> atassia cerebellare + sintomi da coinvolgimento delle corna anteriori
del MS; demenza tardiva e morte dopo 5-8y.
* INSONNIA FATALE FAMILIARE (FFI).
Malattia RAPIDAMENTE MORTALE spesso correlata a mutazioni del gene Prp; importanti disturbi del sonno e della
vigilanza seguiti da demenza rapidamente ingravescente e disturbi disautonomici.
Epidemiologia.
La forma sporadica della CJD rappresenta l'85% dei casi di malattie da prioni; incidenza 1-2casi/1mln di abitanti;
forma iatrogena=> trapianto di cornea, di dura madre, terapia con GH ottenuto da cadaveri contaminati.
PATOGENESI.
Malattie sono correlate a MISFOLDING della proteina prionica Prp; Prp esiste in 2 forme:
1. Prp-C: cellulare; isoforma fisiologica; prevalgono alfa-eliche
2. Prp-SC: scrapie; isoforma patologica; converte Prp-C nella isoforma patologica Prp-SC tramite
modificazione della conformazione spaziale; prevalgono BETA-FOGLIETTI
Anatomia patologica.
Aspetto tipico=> DEGENERAZIONE SPONGIFORME cioè presenza di numerosi vacuoli di 1-5micron; aspetto a
spugna + gliosi astrocitaria; ASSENTE risposta INFIAMMATORIA.
DIAGNOSI.
• Clinica
• Liquor: AUMENTO proteina 14.3.3 (marker aspecifico di danno neuronale) + proteina TAU (totale e fosforilata)

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 + ENOLASI NEURONO SPECIFICA (NSE)
• EEG: tracciato caratteristico=> ONDE PSEUDO-PERIODICHE: bi o trifasiche, frequenza 1 ciclo/sec
• RM: aree IPERINTENSE in FLAIR di degenerazione neuronale su CORTECCIA e NUCLEI della BASE +
TALAMO (bilaterali)=> RIBBONING CORTICALE
(“nastro corticale”), come se la corteccia fosse verniciata
• Tipizzazione del pz per POLIMORFISMO 129Met/Val del gene
Prp
CRITERI DIAGNOSTICI CJD.
– Segni clinici:
• demenza, segni cerebellari o visivi, segni piramidali o
extrapiramidali, mutismo acinetico
– Esami strumentali:
• complessi periodici a onde aguzze all'EEG (Periodic Sharp
Waves Complexes, PSWC)
• 14.3.3 positiva nel liquor
• iperintensità corticale (parietale-temporale-occipitale; almeno 2 regioni) o nel caudato e putamen
NB Recentemente=> evidenziare presenza del prione nei neuroni olfattivi tramite BRUSHING della mucosa nasale.
Terapia: NO terapia efficace.

*** SINDROMI PARANEOPLASTICHE ***

Manifestazioni cliniche neurologiche legate a una neoplasia extracerebrale, non dovute a complicanze di origine
metastatica, infettiva, iatrogena o carenziale.
Patogenesi: determinate dalla produzione da parte del tessuto tumorale di Ab ONCONEURALI diretti contro Ag
ONCONEURALI, condivisi dal tumore e dal sistema nervoso.
Danno: selettivo (singola area funzionale) oppure diffuso (aree multiple).
Neoplasie più coinvolte:
• MICROCITOMA POLMONARE
• K ovarico, mammario, seminoma e Linfoma di Hodgkin
NB “encefaliti”: termine “non improprio” perché non c'è un agente infettivo ma c'è reazione immunitaria.
=> Sindrome Miastenica di Lambert-Eaton (vedi indietro).
==> ENCEFALITE LIMBICA.
Ci sono 2 sottotipi:
1. Ab contro Ag INTRACELLULARI
2. Ab contro Ag di SUPERFICIE
In generale=> clinica: deficit memoria ANTEROGRADA (incapacità a fissare nuovi eventi), demenza, crisi epilettiche,
sintomi PSICHIATRICI (apatia, depressione, agitazione psicomotoria, paura, delirio, terrore).
LOCALIZZAZIONE=> Circuito Insula-Amigdala-Ippocampo-Giro del Cingolo.
RM: IPERINTENSITA' regioni TEMPORALI e regioni LIMBICHE (ippocampo, amigdala, etc; vedi indietro).
LABORATORIO=> anticorpi:
• ANTI-YO (anti-cell Purkinje)
• ANTI-HU (anti-nucleoproteina neuronale)
• anche: anti-MA2 (o anti-TA): M, <40y, tumore testicolare o polmone
Recente ricerca=> altri Ab:
• anti-VGKC: canali K volt-dipendenti
• anti-VGCC: canali Ca volt-dipendenti
• anti-NMDAR: recettori NMDA (ionotropico insieme a AMPA e recettore del Kainato); [N-Metil-D-Aspartato]
• anti-AMPAR: recettori AMPA
• anti-GABABR: recettori B del GABA
==> DEGENERAZIONE CEREBELLARE PARANEOPLASTICA.
Manifestazioni cliniche CEREBELLARI precedono nel 60% dei casi la neoplasia primitiva (SCLC, mammella, ovaio,
utero, linfoma di Hodgkin).
Istologia: riduzione o scomparsa delle CELL del PURKINJE (uniche cell cerebellari EFFERENTI) in paleo e neo
cerebello + lesione dei fasci spinocerebellari.
Clinica: segni cerebellari=> atassia statica e dinamica (Romberg-), Ny battente in basso, disartria, tremore e
alterazioni posturali.
RM: IPERINTENSITA' in T2 della sostanza BIANCA CEREBELLARE; in fase avanzata=> atrofia cerebellare con
dilatazione del 4°ventricolo.
Laboratorio=> Ab in siero e liquor:
• anti-YO o PCA-1: contro il citoplasma delle cell del Purkinje;
• anti-HU o ANNA-1: contro nucleoproteina neuronale; soprattutto in SCLC

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 *** ENCEFALOPATIA DISMETABOLICHE E TOSSICO-CARENZIALI ***
Def: compromissione globale delle funzioni cerebrali, secondaria a cause metaboliche, non necessariamente associata a
danni encefalici strutturali documentabili agli esami diagnostici di neuroimmagine.
EZIOLOGIA:
• IPOSSIA: anemia; pneumopatie con ipoventilazione alveolare
• ISCHEMIA: malattie cardiovascolari acute o croniche; sindrome da iperviscosità; shock
• malattie SISTEMICHE: epatiche; renali; pancreatiche; malnutrizione; disfunzioni endocrine; alterazioni
elettrolitiche; infettive; neoplastiche
• TOSSICI: alcol; farmaci (antiepilettici, BDZ, corticosteroidi); metalli pesanti; solventi
PATOGENESI.
Compromissione stato di EQUILIBRIO ambientale di elettroliti, acqua, amminoacidi e neurotrasmettitori si traduce in:
1. disfunzione della SOSTANZA RETICOLARE ATTIVANTE=> alterazioni stato di COSCIENZA
2. interruzione di percorsi POLISINAPTICI=> disfunzione cerebrale
CLINICA.
Segni NON FOCALI:
• ALTERAZIONE STATO DI VIGILANZA
• confusione mentale; disturbi del comportamento
• mioclono corticale; crisi epilettiche generalizzate
Segni FOCALI:
• Emisferici: disturbi motori/sensitivi/visivi, aprassia-agnosia-afasia
• di Tronco: deficit nucleari, Ny, tetraparesi, alterazioni del respiro
DIAGNOSI:
• anamnesi=> valutare la presenza di potenziali malattie causali
• EO Neurologico
• Laboratorio: emocromo, glicemia, funzionalità epatica e renale, ammoniemia, elettroliti, EGA
• Liquor: escludere altre cause infiammatorie o infettive
• EEG: progressivo rallentamento di fondo con ritmo delta-theta
• TC e RM: escludere altre cause
TERAPIA: in base alla causa sottostante.

==> ENCEFALOPATIA EPATICA.

Sindrome NEUROPSICHIATRICA dovuta a disfunzione cerebrale REVERSIBILE secondaria a insufficienza epatica
acuta o cronica e/o a shunt portosistemici.
PATOGENESI.
Consegue all'accumulo nell'encefalo di AMMONIACA; IPERAMMONIEMIA determina:
1. SWELLING (rigonfiamento per glutammina) degli astrociti=> edema cerebrale=> ipertensione endocranica
2. IPERECCITABILITA' NEURONALE=> agitazione psicomotoria, euforia, tremore
NH3=> prodotta soprattutto colon; passa BEE e interferisce con metabolismo cerebrale: formazione di GLUTAMMINA=>
grande potere osmotico: edema citotossico con ipertensione endocranica e rischio erniazione cerebrale.
Anatomia patologica.
Encefalopatia DIFFUSA con astrociti ipertrofici e vacuolizzati.
CLINICA.
Classificazione encefalopatia epatica:
• tipo A: associata a insufficienza epatica acuta
• tipo B: associata a shunt portosistemico, in assenza di danno epatico
• tipo C: associata a cirrosi epatica
In base alla GRAVITA' del quadro clinico=> classificazione di WEST-HAVEN:
• GRADO 1: lieve mancanza di consapevolezza, euforia o ansietà, ridotte capacità attentive, ridotte capacità di
calcolo (addizione), alterazione ritmo sonno-veglia, flapping tremor o asterixis (mioclono negativo)
• GRADO 2: lieve disorientamento temporospaziale, comportamento inappropriato, parola biascicata, apatia,
sonnolenza, ridotte capacità di calcolo (sottrazione), flapping evidente
• GRADO 3: grave disorientamento temporospaziale, confusione mentale, parola incomprensibile, stato
soporoso responsivo a stimoli verbali
• GRADO 4: COMA senza risposta a stimoli verbali e dolorosi
Diagnosi:
• laboratorio=> IPERAMMONIEMIA
• rachicentesi: controindicata in coagulopatia o segni di ipertensione endocranica
• EEG: attività delta bilaterale e sincrona su regioni frontali e occipitali (fasi tardive)
• RM: in T2=> IPERINTENSITA' corticale DIFFUSA

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NB=> ** INSUFFICIENZA EPATICA FULMINANTE.
Disfunzione epatocellulare di nuova insorgenza in assenza di una preesistente malattia epatica; acuta fulminante
(<2settimane) o sub-fulminante (8 settimane).
Eziologia: infezione HBV, farmaci (antiTBC, antiepilettici, antibiotici), alcol, Amanita Phalloides.
Patogenesi: edema citotossico=> IPERTENSIONE ENDOCRANICA.
Clinica: delirium, stupor o coma per l'edema cerebrale.
Diagnosi: come sopra.
Terapia: eziologica + trattamento ipertensione endocranica.
TERAPIA:
• identificazione e rimozione fattori precipitanti: vomito, infezioni, sanguinamenti etc
• dieta IPOPROTEICA
• LATTULOSIO per OS o clistere
• ANTIBIOTICI: sopprimere batteri produttori di ureasi (ammoniaca)

==> ENCEFALOPATIA DA IPONATREMIA.

Natremia=> vn 135-145mEq/L; IPONATREMIA=> Na <135mEq/L e può essere:
• lieve: 131-134mEq/L
• moderata 126-130mEq/L
• grave <126mEq/L
• pericolosa <100mEq/L
Patogenesi: iponatremia=> IPOSMOLALITA' plasmatica=> swelling astrociti per osmosi=> EDEMA CEREBRALE.
Quadro clinico=> gravità varia in base a ENTITA' dell'edema cerebrale e quindi alla natremia e alla RAPIDITA' in cui si
instaura:
• iponatremia moderata: nausea, malessere
• iponatremia grave: cefalea, letargia, obnubilamento, episodi comiziali, coma
Diagnosi: laboratorio=> natremia, RM e EEG.
TERAPIA.
IMPORTANTE=> MAI correggere natremia in modo BRUSCO:
• <10-12mEq/L durante il PRIMO GIORNO
• <18mEq/L al termine del SECONDO GIORNO
• correzione RAPIDA dell'iponatremia=> MIELINOLISI PONTINA CENTRALE

==> MIELINOLISI PONTINA CENTRALE.

Sindrome acuta non infiammatoria secondaria a processo di DEMIELINIZZAZIONE su base OSMOTICA a livello
PONTINO o extrapontino (nuclei della base, talamo, capsula interna e cervelletto); si tratta di una MIELINOLISI
OSMOTICA da edema cellulare. T2
Eziologia:
• CORREZIONE TROPPO RAPIDA IPONATREMIA
• etilismo cronico con denutrizione
• neoplasie maligne
• insufficienza renale o epatica
Quadro clinico:
• PONTINO: paralisi pseudobulbare (DISFAGIA, DISARTRIA), tetraparesi,
locked-in syndrome, mutismo, parkinsonismo
• EXTRA-pontino: episodi comiziali, deterioramento cognitivo, stupor, coma T1
RM:
• T2=> lesioni IPERINTENSE
• T1=> lesioni IPOINTENSE
Terapia: NO trattamento specifico; i segni da ipercorrezione dell'iponatremia possono
comparire dopo 2-6gg ed essere irreversibili.

==> ENCEFALOPATIA DI WERNICKE.

Sindrome NEUROPSICHIATRICA ACUTA secondaria a DEFICIT di vitamina B1.
Fattori predisponenti: alcolismo cronico con malnutrizione protratta; resezioni
gastrointestinali; vomito ricorrente e diarrea cronica; neoplasie e CT; deficit di
magnesio; fattori genetici.
IMPORTANTE=> è definita anche “SINDROME DI WERNICKE-KORSAKOFF”
perché l'amnesia tipica della sindrome di Korsakoff è presente in fase tardiva nell'80% dei casi di encefalopatia di
Wernicke.

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Patogenesi: TIAMINA (B1) nella forma attiva (tiamina pirofosfato, TPP) è implicata in molti processi biochimici
neuronali (metabolismo carboidrati, lipidi, produzione di amminoacidi e neurotrasmettitori).
SEDI particolarmente interessate dal danno=> elevato turn-over di tiamina:
• sostanza GRIGIA intorno a 3° ventricolo, acquedotto di Silvio e 4° ventricolo (SG periacqueduttale)
• CORPI MAMMILLARI
• anche TALAMO (Nuclei MEDIALI), ipotalamo, verme cerebellare, ippocampo, lobi frontali e parietali
NB lesioni combinate di corpi mammillari e talamo=> base dei deficit di MEMORIA.
Quadro Clinico.
Prevede la TRIADE:
1. ATASSIA: atassia statica e dinamica con grave compromissione della deambulazione (disturbi cerebellari)
2. OFTALMOPLEGIA: Ny orizzontale (più frequente); deficit mono o bilaterale (6 e 3 NC) con diplopia e
strabismo
3. alterazioni PSICHICHE: confusione mentale acuta, ipersonnia, deficit di memoria (evidenti in fase tardiva)
Altri segni:
• infrequenti: stupor, ipotensione e tachicardia, ipotermia, disturbi visivi bilaterali, crisi epilettiche
• tardivi: ipertermia, ipertono muscolare, discinesie, coma
DIAGNOSI.
• CLINICA
• liquor normale
• EEG: normale in fase precoce; rallentamento aspecifico in fase tardiva
• RM: lesioni IPERINTENSE T2, SIMMETRICHE e BILATERALI su zone maggiormente colpite (vedi sopra)
TERAPIA.
È una EMERGENZA MEDICA (“tomba del medico”); importante=> inizio PRECOCE della terapia:
• TIAMINA via EV ad alti dosaggi 50mg in 100mL di soluzione fisiologica (30min 3 volte/die per 2-3gg) e poi
250mg IM o EV al giorno per 3-5gg
• IMPORTANTE=> PRIMA TIAMINA e SOLO DOPO GLUCOSIO (dare glucosio senza tiamina può
peggiorare il quadro clinico)

==> SINDROME DI KORSAKOFF.

Si manifesta soprattutto in pz con encefalopatia di Wernicke (80% dei casi) di cui si può considerare la forma cronica;
soprattutto in pz con storia di alcolismo cronico.
Quadro clinico:
→ SINDROME AMNESICA:
• DEFICIT MEMORIA di fissazione anterograda (NO fissazione di nuovi ricordi), working memory
• DISORIENTAMENTO spazio-temporale
• CONFABULAZIONI (elemento caratteristico): pz colma i vuoti di memoria con esperienze confuse e
immaginarie
Neuroimaging: DEGENERAZIONE su TALAMO e corpi MAMMILLARI (deficit mnesico) + atrofia lobo frontale.
Terapia: come encefalopatia di Wernicke (Tiamina ad alti dosaggi).

==> MALATTIA DI MARCHIAFAVA-BIGNAMI.

Malattia rara che si riscontra nei pz etilisti cronici; caratterizzata da DEMIELINIZZAZIONE della porzione
CENTRALE del CORPO CALLOSO e della COMMESSURA ANTERIORE.
Eziologia: carenza nutrizionale (deficit vitamine gruppo B), agenti tossici in vino rosso di scarsa qualità.
Clinica=> 2 tipi di malattia:
1. tipo A: grave; esordio con stupor e coma con segni di sofferenza piramidale; RM=> lesioni che coinvolgono
TUTTO il CORPO CALLOSO
2. tipo B: stato mentale lievemente compromesso; aprassie, afasia, disartria, incontinenza urinaria; RM=> lesioni
limitate a poche aree del corpo calloso

** QUADRI PRESI DAL PINESSI **

==> ENCEFALOPATIA UREMICA.
Si osserva in IRA o IRC quando creatinina >5mg/dL o clearance renale <10mL/min.
Esordio: subacuto o acuto; disturbi SNC deficitari (astenia, apatia, sonnolenza etc) e irritativi (agitazione, mioclonie etc);
turbe del respiro (Kussmaul, Cheyne-Stokes); tali segni e sintomi=> FLUTTUANTI.
EEG: rallentamento ritmo di fondo con attività theta-delta.
Trattamento: dialisi o trapianto di rene
NB in DIALISI=> rischio encefalopatia acuta per edema cerebrale dovuto a intossicazione da acqua per SIADH
(sindrome da inappropriata secrezione di ADH): cefalea, nausea, vomito, mioclono, sonnolenza: “Sindrome da
DISEQUILIBRIO”.

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==> ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA.
Anossia/ipossia=> insufficiente rifornimento di O2 ai tessuti; danno ANOSSICO CEREBRALE=> per:
• anossia anossica: riduzione pO2; per: riduzione pO2 atmosferica, patologie che ostacolano diffusione alveolo-
capillare, insufficienza ventilatoria per malattie neurologiche che coinvolgono muscolatura respiratoria (Guillain-
Barrè, SM, miastenia gravis), modificazione anatomo-funzionali delle vie aree con ostacolo al flusso d'aria
• anossia anemica: insufficiente trasporto di O2 ai tessuti; per anemie o diminuito trasporto eritrocitario di O2
• anossia citotossica: mancata utilizzazione O2 per avvelenamenti etc
• anossia ischemica: ridotta perfusione (più frequente)
Quadro clinico=> variabile in base a gravità e durata dell'ipossia:
• brevi episodi=> SINCOPI
• ipossia lieve: deficit attenzione e memoria, confusione, lieve afasia, cefalea, incoordinazione motoria; riflettono
VULNERABILITA' SELETTIVA dei neuroni di IPPOCAMPO e CERVELLETTO
• ipossia grave: danno corticale e tronco encefalico con perdita di coscienza
IMPORTANTE=> arresto cardiaco: ripristinare funzione circolatoria e ossigenazione ENTRO 3-5min per avere
RECUPERO COMPLETO; sennò danno cerebrale irreversibile.
NB Se ipoperfusione interessa RAMI TERMINALI (infarti spartiacque o di confine):
1. sindrome di BALINT, agnosie visive o cecità corticale
2. “sindrome dell'uomo nella botte”: ipostenia prossimale di braccia e spalle; deficit solo su arti superiori
Imaging:
• TC: perdita distinzione tra sostanza grigia e bianca in tutti gli emisferi cerebrali
• RM: iperintensità in T2 su globo pallido, striato, cervelletto, ippocampo, lobo occipitale, sostanza bianca
=> ENCEFALOPATIA IPOSSICA da AVVELENAMENTO DA CO.
Grave encefalopatia ipossica spesso mortale per elevata affinità Hb-CO (>200 volte di quella dell'O2) con formazione di
CarbossiHb; evento accidentale (esalazioni di caldaie, stufe difettose) o tentato suicidio.
Quadro clinico:
• nausea, cefalea, malessere, vertigini, confusione, rallentamento ideomotorio; cianosi e colorazione rosso-ciliegia
• coma: quando CarbossiHb 50-60% dell'Hb totale
Trattamento: O2 IPERBARICO a 2-3atm quando CarbossiHb >40% di Hb totale.
==> ENCEFALOPATIA IPERCAPNICA.
Pz con insufficienza respiratoria cronica di origine polmonare o neuromuscolare; cefalea, confusione, tremore d'azione,
stupor, coma.
EO Neurologico: papilledema bilaterale; EEG rallentato.
Patogenesi: innalzamento cronico di pCO2 con persistente stato di acidosi respiratoria; pCO2 40-70mmHg.
Terapia: ventilazione con O2.

==> ENCEFALOPATIA DA IPERNATREMIA.

Porta a DISIDRATAZIONE cellulare con SETE INTENSA (segno principale) e disturbi neurologici.
Ipernatremia=> iperosmolalità con marcata RIDUZIONE del volume CEREBRALE; nei casi gravi=> distacco della
corteccia cerebrale dalla dura madre con rischio di rottura di una vena a ponte ed ematoma subdurale.
Clinica: quando natremia >160mEq/L; alterazioni stato di vigilanza, crisi epilettiche, asterixis, mioclono, movimenti
coreici.
Terapia: FUROSEMIDE.

==> ENCEFALOPATIA DA IPER e IPO-KALIEMIA.

VN potassio=> 3,5-5 mEq/L; clinica:
• ipokaliemia: anomalie ritmo cardiaco crampi muscolari, mialgie, astenia, paralisi; terapia=> infusione EV di K
• iperkaliemia: alterazioni ECG cardiache che si manifestano prima dei disturbi neurologici; terapia=> diuretici,
insulina (stimola pompa Na/K, favorendo assorbimento intracellulare di K) e glucosio

==> ENCEFALOPATIA DA IPO e IPER-CALCEMIA.

Calcemia=> VN:
• totale: 8,5-10,5 mg/dL
• ionizzato: 4,5-5,5 mg/dL (forma attiva)
Clinica:
• ipocalcemia: aumentata eccitabilità neuronale=> crampi muscolari, tetania (Chovstek e Trousseai),
laringospasmo (raucedine), broncospasmo (dispnea), convulsione, aritmie cardiache
• ipercalcemia: segni diffusi (cefalea, ansia, depressione, astenia) o focali (epilessia, atassia, oftalmoplegia,
disartria, disfagia), cardiaci (accorciamento QT)

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==> ENCEFALOPATIA DA DISENDOCRINOPATIE.
– TIROIDE:
• ipertiroidismo: Basedow-Graves, tireotossicosi etc; tremore posturale e d'azione, segni piramidali,
abbassamento soglia epilettogena, deficit oculomozione; ansia, insonnia, irritabilità, irrequietezza
• ipotiroidismo: carenza TSH, TRH etc; cretinismo sporadico; apatia, bradilalia, lentezza movimenti, sonnolenza;
coma mixedematoso (coma ipotermia, bradicardia e ipotensione arteriosa); neuropatia periferica diffusa;
encefalopatia di Hashimoto (autoimmune; Ab anti-TPO e anti-TG in siero e liquor-sintesi intratecale)
– PARATIROIDI:
• iperparatirodismo: adenoma, iperplasia, K; ipercalcemia
• ipoparatiroidismo: asportazione paratiroidi; ipocalcemia
– PANCREAS: disturbi mentali, agitazione, ansia, alterazioni stato vigilanza, convulsioni.
– Metabolismo GLUCIDICO:
• IPOGLICEMIA: stato confusionale, mioclonie, stupor e coma profondo; in forme meno gravi=> letargia,
sonnolenza, alterazioni comportamentali
• IPERGLICEMIA: chetoacidosi diabetica (xerostomia, cefalea, disidratazione, stupor-coma, respiro Kussmaul;
glicemia >400mg/dL; aumento corpi chetonici nel sangue; glicosuria); coma iperosmolare (glicemia >600mg/dL;
iperosmolarità; NO corpi chetonici; poliuria, astenia, stato confusionale, stupor, coma)

==> ENCEFALOPATIA DA DEFICIT DI VITAMINA B12.

Cause: gastrite atrofica, interventi chirurgici di resezione GI, Crohn, celiachia, parassitosi intestinale, etilismo cronico etc.
Danni:
• MS: cordoni posteriori e poi laterali; “sindrome neuroanemica di Lichtheim”=> sclerosi combinata subacuta
(segni sensibilità cordonale)
• encefalo: aree multiple di degenerazione su corpo calloso, sostanza bianca lobi frontali e parietali; alterazioni
tono umore, astenia, comportamento, deficit cognitivi (demenza), confusione
• nervi ottici: scotoma centrociecale e restringimento campo visivo periferico
• nervi periferici: parestesie, ipoestesie superficiali e areflessia

==> ENCEFALOPATIA DA ALCOL.

Grado di danno cerebrale dipende da dose, modalità di consumo, età, sesso, alimentazione, suscettibilità individuale.
Etanolo=> supera BEE e causa danno tramite:
• aumento GABA
• inibizione glutammato
• aumento dopamina
ARBI=> Alcohol Related Brain Injury: termine per descrivere danno cerebrale causato da eccessivo consumo alcolico;
patologie neurologiche legate all'alcol:
• INTOSSICAZIONE ACUTA: dosi letali alcolemia=> 300-400mg/dL; man mano che alcolemia aumenta (da
50mg/dL) fino a valori >300mg/dL si ha compromissione progressiva dello stato di coscienza; stato di ebbrezza,
ubriacatura, depressione tono dell'umore, rallentamento capacità percettive, comportamenti sociali inappropriati
fino al coma etilico (facilitato da sostanze psicotrope)
• DELIRIUM TREMENS o sindrome da astinenza alcolica: compare nell'alcolismo cronico in seguito a riduzione
brusca o completa del consumo abbondante di alcol; attraversa 4 stadi con tremore generalizzato, sudorazione→
stato confusionale, allucinazioni visive di piccoli animali che camminano→ insonnia, ansia→ disturbi vegetativi
• encefalopatia di Wernicke
• sindrome di Korsakoff
• malattia di Marchiafava-Bignami
• degenerazione cerebellare alcolica
• mielinolisi pontina centrale
• NEUROPATIA ALCOLICA: colpisce le estremità distali degli arti inferiori e a volte anche superiori; ipoestesia,
parestesia, disestesia, debolezza muscolare
• miopatia alcolica
• DEMENZA ALCOLICA: Demenza alcol correlata (ARD); disfunzione esecutiva frontale, disturbi della
personalità e comportamentali; TC=> ATROFIA cerebrale
• stroke
• epilessia

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 *** CEFALEE ***
Scopo del medico=> capire se cefalea è PRIMARIA o SECONDARIA.
CEFALEE PRIMARIE 85-90% CEFALEE SECONDARIE 10-15%
Emicrania Processi Infiammatori (seni frontali, mascellari, orecchio
medio)
Cefalea Tensiva Tumori
Cefalea a Grappolo Disordini Vascolari (emorragia subaracnoidea)
altre Traumi
Arterite di Horton a cell giganti (anziani; unilaterale,
temporale, aumento VES e PCR; rischio cecità)
FONDAMENTALE=> ANAMNESI:
• ETA' esordio e DURATA cefalea (mesi, anni): di solito nelle DONNE (maggiormente colpite da emicrania),
cefalea emicranica ha esordio vicino al MENARCA (rapporto cefalea-ormoni)
• PATTERN degli ATTACCHI:
1. DURATA: minuti, ore; criterio temporale è importante per le cefalee primitive
2. FREQUENZE: n° attacchi al mese; elemento importante anche per la terapia (>3attacchi=> profilassi)
3. INTENSITA': severa, moderata, lieve; cefalea tensiva=> lieve; emicranica=> moderata-severa; a grappolo=>
“cefalea del suicidio”
4. SINTOMI ACCOMPAGNAMENTO: nausea, vomito, febbre (meningiti), fotofobia e fonofobia (emicrania),
osmofobia (ipersensibilità agli odori), lacrimazione, iniezione congiuntivale, sudorazione, segni neurologici focali
5. RELAZIONE CON: cibi (insaccati, cioccolato, formaggi, vino etc), tosse (cefalea secondaria per cause vascolari o
POS), esercizio fisico, week-end (ipotesi caffeina), ritmo sonno-veglia (troppo o poco sonno), movimenti del collo
o della mascella
SINTOMI E SEGNI DI SOSPETTO DI CEFALEA SECONDARIA:
• esordio IMPROVVISO: es emorragia subaracnoidea
• ETA' >50y: arterite a cell giganti
• SINTOMI SISTEMICI: febbre, calo ponderale, cefalea come segno di ipertensione endocranica, mialgie
(neoplasie, infezioni etc)
• malattie SISTEMICHE: HIV, metastasi, infezioni
• CAMBIAMENTO PATTERN cefalea: peggioramenti
• SEGNI NEUROLOGICI: confusione, alterazione stato di coscienza, vigilanza
Se sono presenti alterazioni o sospetto cefalea secondaria=> neuroimaging, VES, PCR ed emocromo.
ALGORITMO.
– Presenza di: segni neurologici o peggioramento con Valsalva o cefalea al risveglio o nuova cefalea in pz anziano o
peggioramento progressivo cefalea.
– Segni di allarme importanti: cefalea da sforzo o massima severità all'esordio o crisi convulsive o malattie sistemiche o
storia di aneurismi cerebrali in famiglia.
Queste caratteristiche=> necessità di TC e RM.
==> CLASSIFICAZIONE DELLE CEFALEE.
Classificate secondo la International Headache Society (IHS).
→ Cefalee PRIMARIE:
1. EMICRANIA
2. TENSIVA
3. A GRAPPOLO e EMICRANIA CRONICA PAROSSISTICA (colpisce le donne)
4. VARIE NON ASSOCIATE a lesioni STRUTTURALI
→ Cefalee SECONDARIE o SINTOMATICHE:
1. associata a trauma cranico
2. associata a patologie vascolari
3. associata a patologia endocranica non vascolare (tumori)
4. assunzione o sospensione di sostanza esogene (es droghe)
5. associata a infezioni non craniche (es influenza)
6. associata a patologie metaboliche
7. associata a patologie di cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o
craniche; es cefalea su bulbo oculare=> glaucoma
8. nevralgie craniche, nevriti e dolori da de-afferentazione
9. non classificabili

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IMPORTANTE=> tra le secondarie per aumento della P endocranica c'è n'è una detta PSEUDOTUMOR CEREBRI o
Ipertensione Endocranica Idiopatica (vedi anche indietro):
• condizione che porta a cefalea, disturbi del visus, papilledema
• interessa giovani donne obese o con patologie endocrine
• c'è papilledema (segno di ipertensione endocranica) ma RM è negativa
• liquor: P liquorale AUMENTATA (>20cmH2O; vedi VN indietro)
• terapia: ACETAZOLAMIDE o evacuazioni di 20-30cc di liquor
EPIDEMIOLOGIA.
Colpisce soprattutto le DONNE; picco nelle donne=> intorno all'età FERTILE; dopo la menopausa tende a scomparire.
Quindi è una patologia molto età e sesso dipendente.
IPOTESI PATOGENETICHE EMICRANIA.
• VASCOLARE
• biochimica PERIVASCOLARE
• TRIGEMINO VASCOLARE
• CORTICAL SPREADING DEPRESSION
• DISNOCICETTIVA CENTRALE
• BIOCHIMICHE NEURALI (riduzione riserva energetica cerebrale, iperattività NT eccitatori, riduzione Mg)
Alla base di tutto=> INFIAMMAZIONE STERILE: Moskowitz, 1990; cefalea coinvolge i VASI DURALI, in cui sono
collocati i NOCICETTORI della cefalea (nelle strutture vasali meningee), attivando il sistema
TRIGEMINOVASCOLARE, per rilascio da terminazioni nervose di neuropeptidi vasoattivi (NEUROCHININA,
BRADICHININA, CGRP) che portano a infiammazione sterile, sulle afferenze trigeminali.
Coinvolgono i vasi durali e vengono liberati NT come SOSTANZA P, CGRP che veicolano info algogene a livello
CENTRALE tramite il sistema trigeminale e quello sfenopalatino; arrivano anche al centro del VOMITO=> questo spiega
la sintomatologia associata all'emicrania.
Maggior parte degli studi=> SISTEMA TRIGEMINOVASCOLARE ha ruolo preponderante nella clinica del dolore
nell'attacco emicranico; tale sistema viene attivato dalla CORTICAL SPREADING DEPRESSION descritta da Leao nel
1944: stimolando la CC dei conigli e registrando EEG si avevo processo di PROGRESSIVA DEPOLARIZZAZIONE che
durava alcuni minuti; questo venne “portato” su modelli umani dal gruppo di Moskowitz:
• conduzione di depressione dell'attività elettrica corticale simile a quella nelle CC dei conigli
• questa INATTIVAZIONE (depressione) NERVOSA è un fenomeno TRANSITORIO, costituito da una ONDA di
IPERECCITAZIONE NEURONALE seguita da SOPPRESSIONE dell'attività elettrica
• tale onda (depolarizzazione seguita da inattivazione) va dalle regioni posteriori della CC (corteccia VISIVA) e si
propaga ANTERIORMENTE con velocità di 2-5mm/min
• durata onda di depressione: minuti, preceduta dalla breve depolarizzazione neuronale e intensa attività di spike
Quindi c'è PROGRESSIONE POSTERO-ANTERIORE + SOPPRESSIONE ATTIVITA' NEURONALE con correlato
clinico degli episodi di AURA TIPICA con EVOLUZIONE DEI SINTOMI: visivi irritativi → visivi deficitari →
sensitivomotori (lobo frontale e parietale) → fasici (frontale) → comportamentali (frontale).
Soppressione neuronale caratterizzata da: INTENSA VASODILATAZIONE + IPEROSSIGENAZIONE.
Altra ipotesi=> OSSIDO NITRICO (NO): CGRP, neurochinina etc stimolano la sintesi di NO=> azione: vasodilatazione e
ruolo su aggregazione piastrinica.
INOLTRE=> importanti sono i meccanismi TRONCOENCEFALICI: durante un attacco emicranico: area di
ATTIVAZIONE troncoencefalica a livello della formazione reticolare con aumento del flusso ematico cerebrale; tale area
comprende: grigioperiacqueduttale e parte dorsolaterale del ponte omolaterali.
QUINDI:
• sistema trigeminovascolare=> substrato dell'espressione clinica del dolore
• Cortical Spreading Depression=> aura e ruolo sulla soglia emicranica
• area troncoencefalica=> ruolo su soglia emicranica

==> EMICRANIA.
Forma più frequente e più importante delle cefalee primarie; clinicamente=> si manifesta in maniera variabile con crisi
lievi, moderate e talora severe con nausea e vomito, e può protrarsi anche fino allo stato di male emicranico.
Ci sono vari tipi di emicrania:
• emicrania SENZA AURA
• emicrania CON AURA
• emicrania CRONICA
• emicrania DECAPITATA
• COMPLICANZE emicrania
Epidemiologia: colpisce le DONNE soprattutto (M:F=1:5); importante=> FAMILIARITA'; età tipica=> 20-50y (età
fertile) con frequente comparsa durante il menarca.

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=> EMICRANIA SENZA AURA.
Criteri diagnostici IHS.
• Unilaterale=> anche ALTERNANTE
• fonofobia, fotofobia e osmofobia=> segni di ipersensorialità

=> EMICRANIA CON AURA.

Rappresenta il 10-15%; Criteri diagnostici IHS.
• Sintomi visivi: SCOTOMA POSITIVO (luci bianche, bagliore) o
NEGATIVO (macchie nere)
• sintomi aura <60min
• cefalea segue aura con intervallo libero <60min

** AURA.
Definita da Oliver Sacks (neuropsicologo; libro “emicrania”; affetto da emicrania): Disfunzione FOCALE
EMISFERICA e/o TRONCO-ENCEFALICA caratterizzata da UNO O PIU' sintomi neurologici deficitari
REVERSIBILI che usualmente si sviluppano in 5-20min e perdurano NON PIU' di 60min; generalmente PRIMA del
DOLORE.
Quindi: DURATA INFERIORE A 60min.
Aura tipica=> sintomi in successione (aura complessa): visivi → sensitivi → motori → tronco encefalici → retinici →
del linguaggio → della sfera psicocognitiva.
NB aura non seguita da dolore=> emicrania DECAPITATA; DD con crisi epilettiche e TIA.
Aura visiva:
• piccola alterazione del campo visivo=> pian piano tende ad ingrandirsi
• figure, tipo caleidoscopio, luci varie etc
• a volte=> SPETTRO DI FORTIFICAZIONE: come le torri merlate; come a zig-zag
• NB fenomeni sono presenti anche ad occhi chiusi=> indicano ipereccitabilità corticale
Altri tipi di Aura:
• SENSORIALE con PARESTESIE: interessano regioni periorale, polpastrelli fino all'avambraccio
• deficit di FORZA: emiparesi fino all'emiplegia
• aura con DISFASIE: disturbi del linguaggio

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GENESI DELL'ATTACCO EMICRANICO.
Possibili fattori SCATENANTI:
• PSICOLOGICI: emozioni, stress, rilassamento dopo periodo stressante, modificazioni tono dell'umore
• ORMONALI: mestruazione, ovulazione, contraccettivi orali
• ALIMENTARI: cibi e bevande con nitrati, glutammato (dado brodo), tiramina (formaggi e cioccolata)
• AMBIENTALI: clima, altitudine, sole e luce intensa, rumore, odori pungenti, CO etc
• FARMACOLOGICI: trinitrina, reserpina, fenfluramina, estrogeni, antipertensivi
• altri: insonnia, ipersonnia, ipoglicemia, fatica, febbre, ipertensione, fumo, viaggi, traumi, angiografia, dialisi, etc
COMPLICANZE.
* STATO EMICRANICO:
• criteri di emicrania ma DURATA >72h, indipendentemente dall'instaurazione di un trattamento
• cefalea=> CONTINUA per tutto l'attacco o con intervalli liberi <4h
NB in corso di stato emicranico a volte si può creare uno STROKE EMICRANICO soprattutto se emicrania colpisce le
porzioni posteriori della parte cranica troncoencefalica; quindi può esserci complicanza vascolare.

=> TERAPIA EMICRANIA.

Importante=> DIARIO DELLE CEFALEE: strumento importante di valutazione oggettiva degli attacchi di emicrania;
giorno, ora, entità, farmaci assunti, segni di accompagnamento.
Ci sono 2 tipi di trattamento:
1 Trattamento SINTOMATICO.
Ha lo scopo di bloccare la crisi e i sintomi di accompagnamento; si usano:
– Farmaci SPECIFICI:
→ AGONISTI 5HT 1B/1D: TRIPTANI; agonisti dei recettori della serotonina, ampiamente presenti a livello dei vasi;
bloccano l'attacco emicranico; meccanismo d'azione:
• periferico: post-giunzionale sui vasi dove si forma l'infiammazione sterile
• centrale: terminazioni nervose trigeminali con inibizione del rilascio dei peptidi vasoattivi (sostanza P, CGRP etc)
quindi sono farmaci che danno VASOCOSTRIZIONE, contrastando effetto dilatatore dei vasi delle meningi
Quindi azione:
• vascolare: vasocostrizione + riduzione flusso ematico cerebrale sulle anastomosi arterovenose
• sistema trigeminovascolare: inibiscono infiammazione sterile e rilascio di peptidi vasoattivi
• siti del tronco encefalico: inibizione del firing neurale sul nucleo caudale del trigemino
Triptani utilizzati:
• SUMATRIPTAN: 6mg SC, 50mg OS, 25mg supposte, 20mg spray nasale
• ZOLMITRIPTAN: 2,5mg OS
• RIZATRIPTAN: 5-10mg OS
Controindicazioni: dando vasocostrizione=> patologia coronarica, pregresso infarto miocardio, angina o vasospasmo,
emicrania vertebro-basilare, patologia cerebro vascolare etc.
→ DERIVATI ERGOTAMINA: DEIDROERGOTAMINA; non usati per fibrosi retroperitoneale.
– Farmaci NON SPECIFICI (prodotti da banco).
→ ANALGESICI e FANS: antinfiammatori non steroidei; controindicazioni: patologie apparato GI (ulcere, gastrite etc),
renali ed epatiche (paracetamolo).
Usati nelle forme poco responsive ai triptani.
2 Trattamento di PROFILASSI.
Profilassi emicrania=> iniziata quando:
• 2 o più attacchi di emicrania al mese (di solito 3)
• durata attacchi >48h
• cefalea di notevole gravità
• inefficacia parziale o totale della terapia sintomatica
• effetti avversi importanti dati dalla terapia sintomatica
Può essere fatta in 2 modi:
• INTERMITTENTE: emicrania catameniale (2-3gg prima fino a 2-3gg dopo le mestruazioni), emicrania del
week-end
• CONTINUA: su base giornaliera
Approccio farmacologico varia da Paese a Paese; farmaci usati:
– BETA BLOCCANTI: in USA; usati quando c'è comorbidità da ipertensione arteriosa (doppio beneficio); farmaci:
• PROPANOLOLO 40-240mg/die; Metoprololo 100-200mg/die; Atenololo 50-100mg/die; Nadololo 40-240mg/die
Controindicazioni: asma, bradicardia, BAV, diabete mellito, fenomeno di Raynaud, insufficienza cardiaca.
Effetti avversi: fatica, broncospasmo, bradicardia, ipotensione, insufficienza cardiaca, depressione, impotenza, disturbi del
sonno.

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– CALCIO ANTAGONISTI: usati in Europa; farmaci:
• FLUNARAZINA 50-10mg/die, CINNARIZINA 75-150mg/die, VERAPAMILE 160-320mg/die
Trattamento=> cicli molto brevi + periodi interciclici di washout; Verapamile=> molto utilizzato + si inizia con dosaggi
bassi (40mg) per arrivare a dosi alte (160mg).
Controindicazioni: depressione, obesità, disturbi extrapiramidali.
Effetti avversi: fatica, incremento ponderale, depressione, bradicardia, ipotensione, costipazione, nausea, edema etc.
– ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI: AMITRIPTILINA 20-100mg/die; dosaggi più bassi della depressione maggiore;
bastano 5-10gocce prima di dormire=> effetto su cefalea + depressione + induzione del sonno.
Effetti avversi: minimi; pz anziano=> effetti cardiaci e ipertrofia prostatica (perché hanno anche effetti anticolinergici).
Effetti positivi: riduzione ansia, depressione, efficacia anche su cefalea tensiva.
Effetti avversi: xerostomia (inizio, poi passa), costipazione, aumento appetito e peso, ipotensione ortostatica, riduzione
soglia epilettogena, effetti cardiovascolari.
Controindicazioni: disturbo maniacale e ritenzione urinaria.
Antidepressivi di ultima generazione: INIBITORI REUPTAKE DELLA SEROTONINA (SSRI): Fluvoxamina,
Paroxetina, Sertralina, Citalopram.
– ANTIEPILETTICI: i farmaci più efficaci sono 2:
• ACIDO VALPROICO: 500-1500mg; blocca i canali del Na + effetto pro-GABAergico + inibizione istone
deacetilasi (effetto epigenetico; rischio effetto TERATOGENO in donne in gravidanza); effetti negativi:
teratogeno + peggioramento ovaio policistico; quindi NON è un farmaco di SCELTA nelle DONNE;
controindicato in disfunzionalità epatica
• TOPIRAMATO: 100-200mg; inibitore anidrasi carbonica; litiasi renali
Anche GABAPENTIN: 600-2400mg: meno efficace ma meglio tollerato.
3 MISURE NON FARMACOLOGICHE:
• interventi comportamentali: corretta igiene di vita, comportamenti di evitamento
• terapie non farmacologiche: attive (rilassamento, biofeedback), non attive (agopuntura, massoterapia, terapia
manipolativa, chiroterapia)

==> CEFALEA TENSIVA.

Forma di cefalea che (anche questa) colpisce soprattutto le donne; ci sono quadri simili all'emicrania ma è diversa la
patogenesi e la terapia.
Patogenesi: IPERATTIVITA' dei MUSCOLI PERICRANICI di collo e spalle (“cefalea muscolo-tensiva”) i quali
danno uno stato di tensione di questi muscoli=> origine a meccanismi algogeni=> trasformazione in cefalea.
CLINICA.

DOLORE:
• BILATERALE esteso a tutte le
zone del capo (emicrania=>
unilaterale)
• INTENSITA' lieve o moderata=>
permette di svolgere le normali
attività quotidiane e non peggiora
con l'attività fisica abituale
• CRISI: durata variabile=> 30min a
7gg
• NO nausea, ma possono essere
presenti fonofobia e fotofobia
E' la PIU' FREQUENTE forma di cefalea,
colpendo 30-78% della popolazione
generale; 2 tipi:
1. forme EPISODICHE: importante è
dolore PERIFERICO legato alla
tensione muscolare; 30min→7gg
2. forme CRONICHE: importante è
dolore CENTRALE, per aumentata
eccitabilità SNC; >7gg o continua
NB Alla palpazione=> si può associare
tensione della muscolatura pericraniale.

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=> TERAPIA CEFALEA TENSIVA.
1 Trattamento SINTOMATICO.
• Analgesici: aspirina, acetaminofene.
• FANS: indometacina, naproxene, ketorulac, ibuprofene
• combinazioni=> aspirina o aceminofene + caffeina
• miorilassanti
2 Trattamento PROFILASSI.
• Antidepressivi triciclici
• SSRI: citalopram, paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina
• venlafaxina
3 Trattamenti NON FARMACOLOGICI: rilassamento, biofeedback, ginnastica posturale, botulino.

==> CEFALEA A GRAPPOLO.

Forma di cefalea primaria, chiamata anche “cluster headache” o anche “cefalea del SUICIDIO”.
IMPORTANTE=> colpisce gli UOMINI.
Forma importante ed ESTREMAMENTE DOLOROSA di cefalea che colpisce sempre SOLO metà volto.
A “grappolo”=> perché le crisi sono raggruppate in alcuni PERIODI ANNUALI.
Prevalenza: 0,1% della popolazione, rapporto M:F=5:1; età ESORDIO=> 27-31y.
Caratteristiche:
• episodi si presentano come CLUSTER o GRAPPOLO, tutti ravvicinati PIU' VOLTE AL GIORNO o
comunque in GIORNI molto RAVVICINATI
• appartiene al gruppo delle CEFALEE AUTONOMICHE per segni autonomici che accompagnano la crisi
Disturbi caratteristici:
• DOLORE MONOLATERALE SEVERO; retrorbitario, periorbitario o sovraorbitario
• DURATA: 15-180min e ricorre da 1-8volte/die
• periodo intercritico: benessere
• crisi=> accompagnate da disturbi VEGETATIVI OMOLATERALI alla sede del dolore: iperemia congiuntivale,
lacrimazione, rinorrea, ptosi, sindrome di Horner, emifaccia colpita arrossata e sudata (“red migraine” o “cefalea
istaminica di Horton”), iniezione congiuntivale
• maggior parte dei pz=> AGITATO e IRREQUIETO; “cefalea del suicidio”
IMPORTANTE=> crisi si manifestano ad ore prestabilite, tant'è che i pz sincronizzano il loro orologio in base a queste,
perciò si è ipotizzata la presenza di un TIMER IPOTALAMICO.
NB se le crisi non sono in grappoli ma sporadiche: “cluster sine cluster”.
* In base all'andamento delle crisi:
• cefalea a grappolo EPISODICA: 80-90%; periodi di crisi raccolti in cluster da 7gg fino a parecchi mesi e
separati da periodi liberi da crisi di almeno 1mese
• cefalea a grappolo CRONICA: 10-20%; andamento costante senza periodi di remissione o con periodi di
remissione <1mese
IMPORTANTE=> In urgenza, si può fare OSSIGENOTERAPIA 7L7min per 10min: blocca la crisi, dato che la
patogenesi è VASODILATAZIONE (O2 a livello cerebrale=> vasocostringe, vs ipossia); anche la risposta all'O-terapia è
un criterio importante.
=> TERAPIA CEFALEA A GRAPPOLO.
1 Trattamento SINTOMATICO.
• SUMATRIPTAN 6mg SC; terapia di elezione
• OSSIGENO TERAPIA 7L/min; allevia intensità e riduce durata dell'attacco
2 Trattamento di PROFILASSI.
Principi generali:
• iniziata precocemente nel periodo di grappolo
• continuare farmaco finché pz non è libero da dolore per almeno 2 settimane
• riduzione graduale (e non brusca) della dose
• inizio nuovamente terapia al prossimo periodo di grappolo
Farmaci:
• VERAPAMILE 240-480mg; Ca-antagonista; fatto previo ECG e controlli ECG durante la titolazione; effetti
collaterali: ipotensione, fatica, sensazione di sbandamento, nausea, stipsi
• CARBOLITIO 300mg; usato nelle FORME CRONICHE (efficace a concentrazione ematica 0,4-0,8mEq/L);
risposta entro 1 settimana; effetti collaterali: segni extrapiramidali, sensazione di confusione, nausea, anoressia,
letargia, visione offuscata

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE CEFALEE PRIMARIE

==> NEVRALGIA.
Condizione clinica caratterizzata da dolore strettamente localizzato nel territorio di distribuzione di una o più branche di
un nervo sensitivo; dolore=> INTENSO, lancinante, a SCOSSA ELETTRICA, PAROSSISTICO di breve durata (15-
20sec).
Più frequenti:
• NEVRALGIA TRIGEMINALE
• Nevralgia del GLOSSOFARINGEO: dolore in fondo alla gola, alla base della lingua e si irradia verso l'orecchio
• Nevralgia del nervo INTERMEDIO: dolore in profondità nel condotto uditivo interno
• Nevralgia OCCIPITALE: dolore occipitale, con dolorabilità nel punto di ARNOLD (2cm a lato del tubercolo
occipitale)
→ NEVRALGIA TRIGEMINALE.
Forma nevralgica più frequente; affezione dolorosa UNILATERALE per causa sconosciuta caratterizzata da crisi
improvvise molto intense e brevi a “scossa elettrica” nel territorio di distribuzione delle branche trigeminali.
Talvolta=> dolore molto intenso da far trasalire il pz in una smorfia di dolore (TIC DOLOROSO) tant'è che in Francia
viene chiamata anche “tic douloureux”.
NB colpisce maggiormente pz 5-6° decade di vita; se colpisce i giovani=> ALLARME (forma sintomatica).
IMPORTANTE=> interessamento branche:
• 2° branca o mascellare: maggior parte dei casi
• 3° branca o mandibolare: 20% dei casi
• 2° + 3° branca=> 33% dei casi
• 1° branca o oftalmica: 5% dei casi
• interessamento BILATERALE=> RARO
Frequenza delle crisi: 5-10 accessi al giorno.
Punti TRIGGER: limitate zone del volto particolarmente sensibili se stimolate=> plica naso-geniena, narici, labbro
superiore, mento, angolo ext palpebre o bocca o lingua.
Evocazione dolore: da stimoli anche banali=> lavarsi la faccia o i denti, farsi la barba, fumare, masticare, ridere etc.
Ci sono 2 forme:
• IDIOPATICA: senza causa apparente
• SINTOMATICA: secondaria a SM, tumori angolo ponto-cerebellare, MAV fossa cranica posteriore, fratture
base cranica etc
Nevralgia sintomatica=> elementi di ALLARME:
• esordio in giovane età
• interessamento 1° branca
• forme bilaterali
in questi casi=> pensare ad una causa primitiva (vedi sopra)
IMPORTANTE=> in passato c'erano le 4 LEGGI di SICARD:
1. dolore UNILATERALE
2. SEDE precisa e delimitata
3. interessamento di UNA SOLA BRANCA almeno all'inizio
4. ASSENZA di segni o sintomi neurologici eccetto il dolore
Eziopatogenesi=> non del tutto definita; ipotesi:
• ipotesi “centrale”: dolore insorge come meccanismo riflesso a partenza dal tronco cerebrale

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 • conflitto VASCULONERVOSO: compressione radici sensitive trigeminali da loop (anse) vascolari contigue in
fossa cranica posteriore, in particolare di Arteria Cerebellare Superiore (75% dei casi) o AICA (25%)
=> TERAPIA NEVRALGIA TRIGEMINALE.
Trattamento di PROFILASSI:
1. CARBAMAZEPINA: 600-1200mg/die
2. GABAPENTIN: 900-1800mg/die
– Carbamazepina: bloccante dei canali del Na; se dosaggi elevati all'inizio=> atassia cerebellare acuta (è tossica per
cell Purkinje).
– Gabapentin: aumenta tono GABAergico e blocca i canali del Na (meno della Carbamazepina); molto efficace, ma
diversi effetti collaterali (es sonnolenza) se usata con dosaggi elevati dall'inizio.
IMPORTANTE=> TUTTI i FARMACI: titolati LENTAMENTE.

=> DIVERSI PATTERN DI DISTRIBUZIONE TEMPORALE DEL DOLORE.

Altri tipi di cefalea, forme particolari.

==> EMICRANIA DA ABUSO DI FARMACI.
Sottotipo di cefalea cronica quotidiana definita anche “Medication Overuse Headache”; caratteristica=> presenza di
cefalea >15gg al mese per diversi mesi legata ad ABUSO di FARMACI prendendo più di 15compresse/mese di analgesici
o farmaci sintomatici.
Trattamento:
• DETOSSIFICAZIONE con BIOARGININA EV + placebo (serve a far capire alla pz che se non interrompe il
trattamento sintomatico, la forma non avrà mai risoluzione)
• eventualmente: BENZODIAZEPINE, supporto PSICOLOGICO, ACIDO VALPROICO
==> EMICRANIA EMIPLEGICA FAMILIARE.
Forma di emicrania geneticamente determinata; è una CHANNELOPATIA (come alcune forme di eredoatassie) ci sono
3 forme:
• FHM tipo 1: mutazione CACNA1A; canale del Ca volt-dipendente; 40-50% dei casi
• FHM tipo 2: mutazione ATP1A2; pompa Na/K ATP dipendente
• FHM tipo 3: mutazione SCN1A; canali del Na
NB tali forme possono dare anche una variante patologica che si manifesta con crisi epilettiche
CLINICA.
Soggetti GIOVANI che presentano EMIPLEGIA ed emicrania con imaging negativo; quadro=> si risolve
SPONTANEAMENTE entro 24-48h; sono forme rare, ma fare DD con pz ictali.
TRATTAMENTO.
• ANTIEPILETTICI: possono indurre crisi epilettica
• CALCIO ANTAGONISTI: mutazione canale Ca volt-dipendente che causa gain of function
• ACETAZOLAMIDE
==> EMICRANIA CRONICA.
Patologia fortemente disabilitante, sottostimata e non trattata che colpisce 2-4% della popolazione; chiamata anche
“cefalea cronica quotidiana”: è un'emicrania cronica che nel corso degli anni ha perso caratteristiche peculiari
dell'emicrania (EMICRANIA TRASFORMATA) acquisendo aspetti clinici di tipo muscolotensivo.
Definizione: >15gg di dolore al mese da oltre 3 mesi con almeno 8gg di emicrania (senz'aura).
Recentemente: terapia con TOSSINA BOTULINICA (Botox) via sottocute in 31 punti del capo e della muscolatura del
collo; fatta ogni 3 mesi per 4 cicli (quindi dura 1 anno).

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 *** EPILESSIE ***
Generalità e storia.
Rientra tra i fenomeni neurologici ACCESSUALI; diversi scritti risalgono alla Scuola di Ippocrate che collegavano
l'epilessia alla possessione da parte di spiriti malefici.
EPILESSIA (International League Against Epilepsy, ILAE), 2010: “predisposizione duratura a generare crisi epilettiche
con conseguenze di ordine neurobiologico e cognitivo, psicologico e sociale.
IMPORTANTE=> Diagnosi di epilessia sulla presenza contemporanea di 2 condizioni:
• aspetto CLINICO: comparsa di crisi epilettiche
• aspetto TEMPORALE/evolutivo: tendenza delle crisi epilettiche a ripresentarsi nel tempo
DEFINIZIONI.
→ EPILESSIA: condizione clinica in cui i fenomeni epilettici tendono a ripetersi nel TEMPO; quindi è la
manifestazione di 2 o più crisi che non sono provocate da altre malattie o circostanze.
→ CRISI EPILETTICA: fenomeno che può anche essere isolato; sono manifestazioni accessuali clinicamente
polimorfe con o senza perdita di coscienza, dovute a SCARICA ABNORME SINCRONA di una popolazione di
neuroni che è alla base dell'alterata trasmissione dei segnali nervosi a livello corticale; la crisi può essere spontanea (NON
provocata) oppure essere sintomatica/acuta come espressione di un danno di diversa natura (provocata).
IMPORTANTE=> Crisi epilettiche: breve durata, cessano spontaneamente; se persistenti e/o continue >20-30min: STATO
EPILETTICO (vedi dopo).
NB Epilessia:
• attiva: presenta almeno 1 crisi negli ultimi 5y
• in remissione: assenza di crisi da almeno 5y
=> DIAGNOSI DIFFERENZIALE.
• SINCOPE: perdita episodica di coscienza; spesso pz al ricovero non ha info anamnestiche da parte di familiari o
altri che erano con lui al momento della crisi; per questo=> importante considerare sempre eventuale sincope e
valutare attività cardiaca tramite ECG o Holter 24h
• DISORDINI METABOLICI: tra i più frequenti=> ipoglicemia: pz pallido e sudato, malessere graduale che
compare prima della perdita di coscienza
• NARCOLESSIA: condizione comportamentale
• OSTRUZIONE INTERMITTENTE DEL FLUSSO LIQUORALE: idrocefalo; per DD=> qui oltre alla perdita
di coscienza, ci sono anche altri segni clinici che facilitano la diagnosi
• FARMACI: antiepilettici come i barbiturici oppure farmaci psicotropi come oppiacei
• PSEUDOEPILESSIA: legata a disturbi psichiatrici che mimano una crisi epilettica; DD tramite ARCO DI
CHARCOT: tipico delle situazioni isteriche; forte inarcamento del tronco tanto che il medico può inserire il
braccio sotto il busto inarcato (questo manca nelle crisi epilettiche)
EPIDEMIOLOGIA.
Malattia universale e ubiquitaria; colpisce 45milioni di persone al mondo ed è invalidante; pz ha problemi a svolgere
attività quotidiane (guidare, professione etc) e sarà costretto ad assunzione costante di antiepilettici.
Situazione è più grave nelle epilessie FARMACO-RESISTENTI (1/3 di tutte le epilessie), soprattutto colpiscono i giovani.
USA=> prevalenza 6-8casi/1000abitanti e incidenza=> 26-40 casi/100mila abitanti/anno.
Frequenza: maggiore nei BAMBINI e negli ANZIANI (fasce estreme di età).
EZIOLOGIA.
Immagine semplifica la natura dell'epilessia.
→ cause MACROSCOPICHE: tumori (gliomi soprattutto), traumi
cranici (commotivi; epilessia post-traumatica=> dopo 5-6 mesi dal
trauma per maturazione processo che porti all'epilettogenesi),
infezioni (sistemiche, influenzali che aumentano la temperatura
corporea, infezioni urinarie, antibiotici-primo esperimento epilessia
fatto somministrando penicillina a livello corticale nel gatto).
→ cause CELLULARI: SPROUTING PATOLOGICO=>
sprouting: crescita e riarrangiamento di circuiti nervosi; benigno o
patologico dopo traumi o infezioni come l'encefalite erpetica, con
sprouting patologico che predispone a epilettogenesi.
→ cause MOLECOLARI: CHANNELOPATIE con alterata attivazione dei canali ionici mediata da meccanismo gain o
loss of function che porta allo sviluppo di crisi epilettiche.

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=> EPILETTOGENESI.
Esistenza una FASE DI LATENZA o epilettogenesi in cui ci sono:
• alterazioni STRUTTURALI dei dendriti causate da infiammazione
(MICROGLIA)
• processi di MORTE cellulare e SPROUTING assonale
• sprouting assonale=> assoni stabiliscono CONNESSIONI ANOMALE tra
loro
• ANGIOGENESI alterata=> non porta a processo riparativo
Tutto questo favorisce il FENOMENO DI KINDLING: fenomeno in cui si assiste alla genesi di crisi epilettiche, indotte
da CONSECUTIVE stimolazioni SUBLIMINALI (non raggiungono la soglia per pda) elettriche o chimiche, innocue se
prese singolarmente; le crisi epilettiche, ripetendosi nel tempo, provocano graduali modificazioni plastiche neuronali che
portano a progressiva FACILITAZIONE dell'insorgere delle crisi stesse; quindi è un fenomeno di
SENSIBILIZZAZIONE.
FATTORI SCATENANTI LE CRISI EPILETTICHE.
Sono fattori che possono facilitare l'insorgenza di crisi epilettiche:
• STRESS
• PRIVAZIONE del SONNO e affaticamento
• DISTURBI ritmo SONNO-VEGLIA
• ALCOL e PRIVAZIONE da alcol
• disturbi METABOLICI
• fattori TOSSICI
• ciclo MESTRUALE
• FARMACI=> pro-convulsivanti, cioè farmaci in grado di abbassare la soglia epilettogena; può avvenire per:
1. SOSPENSIONE: sospensione BARBITURICI è estremamente pericolosa; per questo bisogna istruire il pz per
avere un ottima compliance alla terapia, e non cambiare/interrompere d'emblè; tutti i farmaci antiepilettici NON
vanno MAI sospesi bruscamente e loro variazioni di dosaggio devono essere gestite con gradualità
2. SOVRADOSAGGIO: es fenitoina, isoniazide, insulina, antistaminici
3. SOMMINISTRAZIONE EV: es penicillina, narcotici, lidocaina, piracetam, aminofillina, teofillina
4. SOMMINISTRAZIONE INTRATECALE: antibiotici, citostatici, mdc
5. abuso di DROGHE: cocaina, eroina, LSD

CLASSIFICAZIONI EPILESSIE.
1 EZIOLOGIA.
• Idiopatiche/primarie (generalizzate o focali)
• sintomatiche, cioè secondarie a: tumori, traumi, infezioni, ematoma, lesioni post-ischemiche, Alzheimer (finale);
in questo ambito rientrano quadri sindromici come: encefalopatie metaboliche (Tay Sachs: accumulo ganglioside
GM1), malattie degenerative rare, malattie malformative (Sclerosi Tuberosa: facomatosi cioè anomalia dello
sviluppo neuroectodermico; fibromi cutanei, neurinomi-tipo tuberi; elephant man)
2 ORIGINE.
In base al territorio encefalico interessato dal focolaio epilettogeno:
• GENERALIZZATE: diffusione BILATERALE e SINCRONA in TUTTO ENCEFALO; per questo venivano
definite anche “crisi epilettiche CENTRO-ENCEFALICHE”
• FOCALI: colpisce specifiche aree cerebrali con relative caratteristiche cliniche; es frontale, temporale, occipitale
3 FREQUENZA.
In base alla frequenza delle crisi:
• isolate
• periodiche
• prolungate
• ripetute
Eziologia ACQUISITA delle crisi epilettiche.
In base a ETA':
→ NEONATO:
• convulsioni FEBBRILI: anche “convulsioni febbrili BENIGNE”; alcune geneticamente determinate; tendono a
scomparire con la crescita; madri addestrate=> somministrare tachipirina immediatamente; oppure diazepam
endorettale; alcune però non sono autolimitanti=> channelopatie con crisi epilettiche che si perpetuano in età adulta
• IPOGLICEMIA e DISELETTROLITEMIE
• EPILESSIA RESIDUA: da lesioni cerebrali della prima infanzia; in tutti i casi di sofferenza del parto/distocie
del parto, ci può essere sofferenza ANOSSICA encefalica che è alla base della “paralisi cerebrale infantile” con
cicatrici successive che sono alla base dell'epilettogenesi

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→ GIOVANE ADULTO (10-25y):
• emorragie cerebrali (subaracnoidea, rottura aneurisma)
• MAV e infezioni SNC
• traumi e tumori cerebrali
→ ADULTO (>50y):
• traumi cranici, neoplasie cerebrali
• patologie vascolari, sostanze esogene (droghe, farmaci come inibitori re-uptake serotinina e noradrenalina)
• alcolismo cronico
** PATOGENESI.
Crisi epilettica=> causata da scariche improvvise e
ipersincrone di popolazioni neuronali della CC;
caratteristiche principali:
• IPERECCITABILITA' neuronale: tendenza di un
neurone a generare scariche ripetute in risposta ad
una stimolazione
• IPERSINCRONIA: capacità di gruppo di neuroni
di generare in maniera sincrona una serie di pda
L'instabilità neuronale del potenziale di membrana per eccessiva e prolungata depolarizzazione dà vita ad un fenomeno
riconosciuto come PAROXYSOMAL DEPOLARIZATION SHIFT (PDS):
• caratterizzato da IMPROVVISA DEPOLARIZZAZIONE di membrana a partire dal potenziale di riposo -60mV
• quando si arriva a -40mV=> apertura canali VOLT-dipendenti di SODIO, CALCIO e NMDA (glutammato)
• questo causa ULTERIORE DEPOLARIZZAZIONE del neurone con innesco di una SERIE di pda che causano
la SCARICA EPILETTICA
• dopo circa 500msec-1sec=> iperpolarizzazione e periodo refrattario=> ritorno al potenziale di riposo
Dal Pinessi: PDS=> fa seguito a ingresso massivo intraneuronale di SODIO e CALCIO; è seguito da scariche di pda
ad elevata frequenza (BURST FIRING), che si manifestano su EEG come potenziale puntuto (SPIKE), e da fenomeni
di iperpolarizzazione postuma (After Hyperpolarization, AHP) con corrispettivo Eegrafico di ONDA LENTA; quindi
AHP interrompe il PDS e arresta la scarica neuronale limitandone la diffusione.
QUINDI: neurone “epilettico” si caratterizza per grande facilità a generare PDS con burst firing e successiva
iperpolarizzazione postuma (AHP).
Cosa succede durante il PDS:
• ATTIVAZIONE canali VOLT-dipendenti di CALCIO e SODIO
• AUMENTO rilascio NT eccitatori, in particolare GLUTAMMATO (attivazione NMDA)
• INATTIVAZIONE circuiti INIBITORI (GABA e glicina)
Riassumendo=> alla BASE dei meccanismi PATOGENETICI dell'epilessia:
• fenomeni NEUROTRASMETTITORIALI: abnorme rilascio glutammato e aspartato + diminuzione GABA e
glicina
• fenomeni di ALTERAZIONE dei meccanismi IONICI: Na, Ca, K, Cl (tant'è che negli anziani con uso di
diuretici si possono avere iponatremia, ipo/iperkaliema=> rischio crisi epilettiche)
QUINDI: c'è uno SBILANCIAMENTO dell'equilibrio tra fattori eccitatori ed inibitori con AUMENTO degli stimoli
ECCITATORI come: eccessiva attivazione canali del Na, Ca e NMDA volt-dipendenti + scarsa inibizione da parte di
circuiti inibitori GABAergici=> nascita PDS.
NB a livello terapeutico=> si cerca di ridurre la componente eccitatoria + potenziare componente inibitoria.
IMPORTANTE=> studio interessante sull'attività elettrica INTRANEURONALE con elettrodi di 100micron nelle cell
piramidali; [primo ad aver registrato pda intracellulare=> Sir John Carew Eccles, Nobel medicina 1963] si vede che i
2 neuroni, resi epilettici bloccando alcuni canali del K (sono inibitori), scarica in modo ripetuto e sincrono.
* CALCIO INTRACELLULARE.
Studio: variazione della concentrazione di Ca intracellulare durante la scarica=> aumento notevole.
Immagine:
• controllo: si susseguono tanti pda con variazione della concentrazione intracellulare di calcio
(rossa) che aumenta per poi diminuire dopo la crisi
• effetti Levetiracetam: frequenza pda si riduce notevolmente + concentrazione Ca intracellulare
aumenta molto meno
IMPORTANTE PER LA TERAPIA: molti farmaci agiscono non bloccando i canali, ma facendo passare
i canali da uno STATO APERTO (predispone cell a PDS) ad uno STATO INATTIVATO, cioè modulando
il canale; tale attività di modulazione è detta USE DEPENDENT: canale viene bloccato SOLO quando ci sono scariche
parossistiche ripetute e non quando c'è una singola scarica fisiologica.

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==> ELETTROENCEFALOGRAMMA.
Nasce con Werner nel 1929, poi continua con Gasper; permette di misurare i segnali POST-SINAPTICI SPONTANEI
che si generano a livello corticale.
La ddp registrata deriva da 2 elettrodi: 1 esplorante, 1 di riferimento; tipi di elettrodi: a coppetta, ad ago, cuffie preformate,
superficiali o intradermici.
Si possono associare: ECG, elettro-oculogramma, EMG e ossimetria digitale.
Montaggi:
• monopolari: attività di ogni zona riferita da un singolo elettrodo
• bipolari: coppia di elettrodi registra ddp
Tipi di montaggi: longitudinale, trasversale e personalizzato; seguono lo schema internazionale 10-20% :
• 10%-20% di linea, circa 36cm, che collega tubercolo occipitale (INION) a attaccatura superiore naso (NASION)
Schema internazionale di Gasper:
• emisfero DX=> numeri PARI
• emisfero SX=> numeri DISPARI
• ogni lobo=> F, P, T, O, C (centrali)
ATTIVITA' ELETTRICA.
Ritmi:
• ALFA: frequenza=> 8-12Hz, ampiezza 20-50microV;
ritmo fisiologico di stato di veglia normale ad occhi
chiusi; conformazione regolare e sincrona, prevalente
distribuzione parieto-occipitale; si arresta con apertura
occhi
• BETA: frequenza 13-30/40Hz, ampiezza 5-10microV;
classificato in onde beta ALTE (stress), MEDIE
(attenzione), BASSE (attenzione rilassata); tipica dopo
somministrazione di BENZODIAZEPINE
• THETA: frequenza=> 4-8Hz, ampiezza 100microV;
patologico o sonno un po' superficiale
• DELTA: frequenza=> 0-4Hz, ampiezza, 150microV; sta per Danno, patologia; presente anche nel sonno profondo
• GAMMA: particolari situazioni
=> SCARICA EPILETTICA: variazione TEMPORANEA e PAROSSISTICA dell'attività Eegrafica diffusa o focale;
principali caratteristiche: ELEVATA AMPIEZZA + RITMICITA'.
Principali tipi:
1. (e) scariche PUNTA-ONDA a 3Hz
2. (f) scariche PUNTA-ONDE LENTE(<3Hz)
3. (a) PUNTE: parossismi di durata <100ms
4. (b) POLIPUNTE
5. (c) POLIPUNTA-ONDA
6. (d) ONDE a FRONTE RAPIDO o Sharp Waves
NB le Scariche Epilettiformi Periodiche Lateralizzate (PLEDs):
temporali, encefalite erpetica.
Scarica GENERALIZZATA=> si ha diffusione dal tronco encefalico in maniera
sincrona verso tutte le aree corticali con successivo riverbero dalla corteccia
verso tutte le strutture troncoencefaliche.

==> CLASSIFICAZIONE EPILESSIE.

• Generalizzate
• parziali/focali
• non definite
• sindromi specifiche

*** CRISI GENERALIZZATE.

Crisi caratterizzate da coinvolgimento di ENTRAMBI EMISFERI CEREBRALI che si possono manifestare con:
• ASSENZE: tipiche del bambino, arresto improvviso delle funzioni mentali di breve durata con abolizione della
vigilanza; finita=> bambino riprende attività normale; si possono avere minime manifestazioni motorie come
suzione, movimenti labbra ma sono molto modeste; etosuccimide=> farmaco seconda scelta
• crisi MIOCLONICHE: crisi generalizzate caratterizzate da IMPROVVISI e BREVI CONTRAZIONI di
MUSCOLI o gruppi muscolari SEGUITE da RILASCIAMENTO; spesso al mattino

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Caratteristiche comuni tra assenze e crisi miocloniche:
• crisi generalizzate che compaiono al mattino; assenza di anomalie neurologiche o neuroimaging
• EEG: scariche generalizzate, BILATERALI, SINCRONE e SIMMETRICHE di PUNTE o PUNTE-ONDA a
3Hz con attività normale nel periodo intercritico
• frequente fotosensibilità
• terapia=> VALPROATO

=> ASSENZE TIPICHE.

Chiamate anche “piccolo male”; tipiche dei BAMBINI; crisi generalizzate caratterizzate da IMPROVVISA
INTERRUZIONE DI COSCIENZA (“absence”, in francese: assente, non presente); pz bruscamente si ferma, smette di
parlare, sguardo nel vuoto; durata=> 15-20sec; poi riprende a fare ciò che stava facendo.
Causa: coinvolgimento di entrambi gli emisferi cerebrali ma SENZA ALTERAZIONE del TONO POSTURALE (NO
coinvolgimento sostanza reticolare caudale-talamomidollare).
Clinicamente:
• semplici: esclusivamente=> alterazione stato di coscienza
• COMPLESSE: presenti altri fenomeni:
1. assenze con elementi clonici: mioclonie palpebrali o buccali
2. assenze con componente atonica: riduzione tono posturale, flessione del capo e del tronco
3. assenze con componente tonica: ipertonia, deviazione bulbi oculari o estensione del tronco
4. assenze con componente vegetativa: tachicardia, arrossamento del volto, enuresi
5. assenze con automatismi: scarica prolungata >20sec
– EEG=> vedi sopra.
NB Assenze ATIPICHE: inizio e fine meno repentini, DURATA MAGGIORE; modificazioni tono muscolare sono più
frequenti; EEG=> complessi Punta-Onda LENTI a 2,5Hz, ASIMMETRICI e IRREGOLARI con globale rallentamento
dell'attività di fondo; tipiche delle encefalopatie epilettogene.

=> CRISI TONICO-CLONICHE.

Anche “Male Sacrum” o “crisi di Grande Male (GM)”; evento più drammatico della patologia epilettica; divisa in 3 fasi:
1 Fase TONICA (10-20sec).
• IMPROVVISA PERDITA di COSCIENZA=> coinvolgimento emisferi cerebrali
• IMPROVVISA CONTRAZIONE di TUTTA la MUSCOLATURA: contrazione tonica sostenuta; prima
flessione, poi in estensione; palpebre sbarrate, globi oculari verso l'alto; emissione di GRIDO (espulsione
forzata dell'aria per contrazione muscolare); cute e mucose cianotiche per blocco respirazione; lingua morsa per
trisma dei masseteri (mettere pz in posizione supina + mettere un fazzoletto in bocca per evitare che si morda la
lingua); pupille midriatiche e non reagenti alla luce
2 Fase CLONICA (30-40sec).
• Inizio=> PROGRESSIVO RILASSAMENTO della contrattura TONICA
• presenza di BRUSCHI MOVIMENTI in FLESSIONE (CLONIE) di ARTI e muscoli FACCIALI che scuotono
l'intero corpo
• sintomi vegetativi: tachicardia, ipertensione arteriosa, midriasi, sudorazione, ipersalivazione (mista a sangue per
morso della lingua)
• scosse cloniche diminuiscono progressivamente fino a CESSARE BRUSCAMENTE
• pz rimane ipotonico, sonnolento e apnoico fino alla fine clonica (contrassegnata da profonda inspirazione)
3 Fase POST-ACCESSUALE.
• Durata variabile: minuti-decine di minuti; dopo 5-10min torna la coscienza
• CESSAZIONE di ogni MOVIMENTO; Babinski; respirazione tranquilla, perdita controllo sfinterico
• pz a un certo punto riapre gli occhi, disorientato, confuso, talvolta agitato
In base a INSORGENZA della crisi:
• GM IDIOPATICO o da RISVEGLIO: 40% dei casi; quando 90% delle crisi compare
entro 2h dal risveglio
• GM MORFEICO: 30% dei casi; quando 90% delle crisi compare durante il sonno
• GM RANDOMIZZATO: 30% dei casi; non c'è correlazione con ritmo sonno-veglia;
crisi sia giorno che notte
NB In genere si risolve spontaneamente, quindi quando pz arriva in pronto soccorso=> 1 FIALA
EV di BENZODIAZEPINA, anche se di solito non è necessaria.
– EEG:
• fase tonica: comparsa del RITMO RECLUTANTE (punte con frequenza a 20-25Hz)
• fase clonica: Punta, Polipunta-Onda diffusi
• fase post-accessuale: brusca depressione del tracciato

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*** CRISI FOCALI.
Crisi epilettiche focali sono correlate alla localizzazione e caratterizzate da fenomeni clinici ed EEG limitati a un'AREA
CORTICALE più o meno circoscritta.
Suddivise in:
• SEMPLICI: NO disturbo di COSCIENZA
• COMPLESSE: disturbo di coscienza
• SECONDARIAMENTE GENERALIZZATE: focali quando evolvono verso una crisi generalizzata
– Semplici: con prevalente espressione MOTORIA, SENSORIALE, VEGETATIVA, con sintomi psichici (DREAMY
STATE, DEJA-VU, JAMAIS-VU; tipiche di epilessia del lobo temporale).
IMPORTANTE:
• deja-vu: pz ha impressione di aver già visto una determinata situazione o evento
• jamais-vu: pz si trova in un luogo familiare ma ha la percezione che sia estraneo
• dreamy state: sensazione di vivere come in un sogno
– Complesse: iniziali o secondarie; caratterizzate da alterazione dello stato di coscienza; in entrambi i casi possono essere
presenti automatismi.
==> CRISI PARZIALI SEMPLICI.
→ Sintomatologia MOTORIA:
• focus epilettogeno=> lobo frontale
• contrazioni, clonie 30sec-1min; riguardano 1 o più segmenti CONTROLATERALI
• area interessata=> area 4 o ROLANDICA
• c'è la CRISI MOTORIA JACKSONIANA: sequenza clinica della crisi data dalla rappresentazione
somatotopica corticale dell'homunuculus di Penfield (se parte dai piedi, in 20-30sec segue in ordine: gamba,
braccio, volto; se invece la prima contrazione parte dalla mano, segue braccio, volto e gambe)
• Marcia Jacksoniana=> può essere bloccata stimolando VIGOROSAMENTE la parte dell'emisoma colpito
• crisi motorie=> seguite da PARALISI POSTCRITICA di TODD: paresi transitoria dei segmenti colpiti, di
durata da minuti a ore; DD con pz ictali
Altri segni:
• Crisi VERSIVE: area 8 e 6; crisi motoria con rotazione laterale di capo e occhi con abduzione-elevazione
dell'arto superiore omolaterale semiflesso e a pugno chiuso
• Crisi AFASICHE: stesso quadro delle afasie sensoriali o motorie; esordio acuto, breve durata=> suggestivi della
natura epilettica; focus epilettogeno=> aree del linguaggio
→ Sintomatologia SOMATOSENSORIALE:
• crisi SENSITIVE: parestesie/ipoestesie/disestesie in un segmento dell'emisoma CONTROLATERALE (S1)
• maggior parte dei disturbi=> mano o piede per poi diffondersi (marcia jacksoniana=> omuncolo sensitivo), ma
più lentamente rispetto a quella motoria
• crisi SENSORIALI=> visive (corteccia calcarina; paropsie=> fosfeni, lampi, strisce etc), uditive (circonvoluzioni
temporali superiori, U1; paracusie positive come acufeni, o negative come brusii, ronzii, fischi nell'orecchio
controlaterale), olfattive (corteccia temporale inferomediale, paraippocampale; parosmie etc; se si associa a
disgeusia=> crisi gustative)
→ Sintomatologia VEGETATIVA:
• crisi VEGETATIVE: scariche che interessano lobo temporale o l'insula; si distinguono in:
1. gastrointestinali: più frequenti; “aura epigastrica”=> sensazione fastidiosa di peso epigastrico che risale lungo
l'esofago; anche addominale con dolore colico periombelicale o ipocondriaco; ipersalivazione, masticazione
2. cardiovascolari: brusca modificazione del ritmo cardiaco (tachicardia), della Pa (ipertensione) etc;
3. respiratorie: iperpnea, polipnea, apnea inspiratoria
4. enuretiche: perdita di urina involontaria
quindi: vomito, incontinenza, sudorazione, pallore, arrossamento cutaneo
→ Sintomatologia PSICHICA:
• dismnesici, cognitivi, affettivi, allucinazioni
• deja-vu, jamais-vu, dreamy state (vedi sopra)
=> EPILESSIE PARZIALI IDIOPATICHE.

– Epilessia a PAROSSISMI ROLANDICI.

• Esordio 3-13y; prognosi eccellente
• clinica: crisi cloniche, somatomotorie o tonico-cloniche tipicamente EMIFACCIALI; conservazione coscienza
• EEG caratteristico: Punte CENTRO-TEMPORALI lente, BIFASICHE ad ALTO VOLTAGGIO
– Sindrome di PANAYIOTOPOULOS:
• bambini; crisi brevi o prolungate NOTTURNE accompagnate da vomito e cefalea
• quindi=> epilessia con segni vegetativi

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=> EPILESSIE FOCALI PIU' IMPORTANTI.
→ EPILESSIA DEL LOBO FRONTALE.
Lobo frontale=> importante per MOTRICITA' e aspetti COGNITIVI; tipicamente è la crisi della CORTECCIA
MOTORIA ROLANDICA o MARCIA JACKSONIANA:
• mioclonie che esordiscono distalmente con diffusione in senso disto-prossimale seguendo la rappresentazione
somatotopica corticale dell'omuncolo di Penfield, fino all'emivolto omolaterale
• spesso poi segue la paralisi post-critica di Todd
Sono crisi di BREVE DURATA a volte PLURIQUOTIDIANE spesso NOTTURNE che tendono facilmente a
generalizzare; quindi da crisi parziale può essere secondariamente generalizzata.
Cause: TUMORI del lobo frontale, ISCHEMIE lobo frontale, EMORRAGIE etc.
Pinessi=> in base alla sede anatomica ci sono alcuni sottogruppi:
1. corteccia frontale POSTERIORE: AFASIA, postura da SCHERMIDORE (abduzione-elevazione arto superiore
controlaterale), incontinenza urinaria; interessamento area Broca + area 6
2. corteccia frontale INTERMEDIA: crisi TONICHE spesso con DROP ATTACK (caduta improvvisa)
3. corteccia frontale ANTERIORE: AUTOMATISMI MOTORI COMPLESSI (manipolazioni genitali, movimenti
che mimano pedalare o nuotare, dondolamento del bacino, agitazione frenetica, grida), manifestazioni
AFFETTIVE (ansia, terrore) o VEGETATIVE (rossore o pallore cutaneo)
4. circonvoluzioni FRONTO-ORBITARIE: crisi FOCALI COMPLESSE (alterazione coscienza, ndr) con
PAROSMIE, sintomi vegetativi e enuresi
5. POLO FRONTALE: sospensione stato di coscienza o pensiero forzato
EEG INTERCRITICO=> normale o Punte o Punte-Onde unilaterali o bilaterali.

→ EPILESSIA DEL LOBO TEMPORALE.

Epilessia PIU' FREQUENTE (40% in assoluto); una volta veniva chiamata “epilessia PSICOMOTORIA” per grande
partecipazione fisica ed emotiva nelle crisi.
Generalità:
• sia bambino che adulto
• anamnesi FAMILIARE POSITIVA
• clinica: crisi PARZIALI SEMPLICI ma spesso con sintomi PSICHICI (deja-vu)
• presenza di fenomeni sensoriali, olfattivi, uditivi, anche di linguaggio (emisfero dominante)
Ci sono 2 sottogruppi:
1 Sindrome MESIALE.
Crisi PARZIALI semplici e complesse; raramente secondaria generalizzazione (vs epilessia lobo frontale).
Esordio=> AURA EPIGASTRICA con spesso manifestazioni affettivo-emotive (ansia o panico) e/o autonomiche
(tachicardia, pallore, iperventilazione etc).
Presenza di allucinazioni olfattive e gustative; spesso=> deja-vu, jamais-vu e dreamy state.
Crisi parziali complesse=> perdita di coscienza; associate a AUTOMATISMI OROALIMENTARI OMOLATERALI.
EEG CRITICO: appiattimento focale seguito da Punte-Onde che coinvolgono le derivazioni TEMPORALI
OMOLATERALI.
2 Sindrome LATERALE.
Caratterizzata da crisi PARZIALI SEMPLICI con allucinazioni uditive, dispercezioni visive, dreamy state, afasie.
– Cause più frequenti di epilessia temporale=> SCLEROSI IPPOCAMPALE MESIALE, gliomi, MAV, encefaliti,
infarti cerebrali.
→ SCLEROSI IPPOCAMPALE MESIALE.
Riduzione volumetrica o atrofia di uno dei 2 ippocampi associata a gliosi; visualizzabile tramite
RM; porta a forme di epilessia temporale FARMACO-RESISTENTI che possono portare anche
a disturbi della memoria.
Trattamento: si tende soprattutto nei GIOVANI a fare IPPOCAMPECTOMIA PRECOCE (per
danno cognitivo che farmaco-resistenza) con risoluzione delle crisi nel 70% dei casi.

=> EPILESSIA DEL LOBO PARIETALE.

Rara; crisi parziali SENSITIVE semplici (parestesie, scosse elettriche) che possono diffondersi
con marcia jacksoniana (focus=> S1); se colpisce:
• emisfero dominante: afasia di percezione
• emisfero non dominante: asomatoagnosia
Se la scarica diffonde verso la giunzione parieto-occipitale=> illusioni visive: metamorfopsie, micro o macropsie.
DD=> principalmente con aura emicranica sensitiva (durata più lunga).
EEG: attività parossistica localizzata e circoscritta.
=> EPILESSIA DEL LOBO OCCIPITALE.
Crisi parziali semplici con fenomeni:

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 • visivi: scotomi, emianopsie, amaurosi (negativi) oppure lampi, fosfeni (positivi); anche metamorfopsie,
macro/micropsie, allucinazioni
• oculomotori: versione oculare tonica o clonica (Ny EPILETTICO di Gastaut) e/o deviazione coniugata di occhi
e capo CONTROLATERALI alla lesione corticale
DD=> con aura emicranica visiva (più lunga e più frequente).

===> TERAPIA EPILESSIE.

Un terzo delle epilessie sono FARMACO-RESISTENTI, cioè resistenti a somministrazione di 2 tipi di farmaci diversi
dati al dosaggio appropriato; resistenza ai farmaci è legata=> appropriatezza del farmaco + appropriatezza del dosaggio.
Storia della terapia antiepilettica.
Fenobarbital, fenitoina, etosuccimide, carbamazepina, valproato, vigabatrin, lamotrigina, felbamato; importante=> dal 1989:
esplosione farmaci antiepilettici.
Ci sono 2 studi SANAD:
• epilessie generalizzate: valproato è meglio tollerato ed il più efficace
• epilessie focali: lamotrigina è meglio tollerata
NB Tollerabilità non vuol dire miglior efficacia; lamotrigina è meglio tollerata perché la titolazione alta della carbamazepina
può dare atassia acuta, danno cerebellare e turbe della crasi ematica come leucopenia.
OBIETTIVI TERAPEUTICI nell'epilessia:
• scomparsa delle crisi
• ridotti effetti collaterali
• integrazione sociale
• prevenzione/eliminazione disturbi psichiatrici
• abitudini di vita normali e regolari
• sospensione terapia dopo periodo adeguato, evitando rischio di nuove crisi
Generale:
• sodio valproato (depakin) e carbamazepina=> farmaci INIBITORI, cioè danno inibizione comportamentale
• guarigione epilessia è molto rara e molto difficile; per questo la terapia antiepilettica deve essere
PROTRATTA PER ALMENO 3 ANNI
• se in questi 3anni il pz è libero da crisi=> prendere in considerazione di una lentissima riduzione della terapia
Spesso=> pz possono presentare PSEUDOCRISI: soprattutto pz con ritardo mentale che avviano meccanismo primitivo
per richiedere attenzione da parte dei familiari, poiché essendo ormai sotto cura, non hanno più crisi epilettiche vere, non
ricevono più le premure etc e quindi simulano pseudocrisi per attirare l'attenzione.
MECCANISMO D'AZIONE DEI FARMACI ANTIEPILETTICI.
• AUMENTO sintesi e rilascio di GABA + RIDUZIONE metabolismo GABA: fenobarbitale, valproato, topiramato,
gabapentin, tiagabina
• RIDUZIONE glutammato + AUMENTO catabolismo: lamotrigina, topiramato
• RIDUZIONE permeabilità canali del CALCIO: fenitoina, gabapentin, levetiracetam
• MODULAZIONE USE-DEPENDENT dei canali del SODIO (blocco canale quando arrivano scariche ripetute e non
singoli pda): carbamazepina, lamotrigina, topiramato, fenitoina, oxcarbazepina
Quindi obiettivo finale=> ribilanciare lo squilibrio tra eccitazione ed inibizione.

SCHEMA FARMACI PRIMA GENERAZIONE.

Caratteristiche FENOBARBITALE FENITOINA CARBAMAZEPINA VALPROATO ETOSUCCIMIDE
Mecc. d'azione Aumento trasmissione Blocco canali del Na Blocco canali del Na Potenziamento Blocco canali del
GABAergica + volt-dipendenti volt-dipendenti azione GABAergica, Calcio tipo T a
incremento conduttanza blocco canali del Na livello talamico
al Cloro volt-dipendenti,
aumento conduttanza
a K e Cloro
POSOLOGIA 2-3mg/Kg/die 5-7mg/Kg/die 10-15mg/Kg/die 20-30mg/Kg/die, 20-25mg/Kg/die
divisa in 3 somm. (bambino)
giornaliere
INDICAZIONI Crisi generalizzate e Crisi generalizzate e Crisi FOCALI TUTTE le CRISI ASSENZE tipiche
focali focali
Eff. secondari Eruzioni cute, Pielotossicità, Sonnolenza, atassia, Disturbi GI, Diminuzione
sonnolenza, , iperplasia gengivale, danno cerebellare, Ny incremento efficienza
rallentamento psichico irsutismo, aplasia e diplopia ponderale, alopecia, intellettiva, eruzioni
etc midollare, atassia tremore, etc cutanee etc

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 NUOVI FARMACI ANTIEPILETTICI.

Caratteristiche VIGABATRIN LAMOTRIGINA FELBAMATO TOPIRAMATO OXCARBAZEPINA LEVETIRACETAM

Mecc. d'azione Inibitore Blocco canali Na Aumento Blocca canali Na Blocco canali Na In vitro: azione su
irreversibile volt-dipendenti GABA, volt-dipendenti, volt-dipendenti livelli intraneuronali
della GABA- inibisce azione potenzia GABA, di Ca (azione su
transaminasi=> NMDA, blocca blocco AMPA proteina sinaptica)
aumento canali Na volt-
GABA cervello dipendenti
POSOLOGIA 40-100mg/die 200mg/die; 1200- 200-800mg/die 600-1200mg/die 1000-3000mg/die
dosaggio 3600mg/die in 2 sommin.
graduale in
aumento
INDICAZIONI Crisi FOCALI TUTTE le forme SINDROME Crisi FOCALI; Crisi FOCALI Crisi FOCALI,
solo in ambito di epilessia DI LENNOX- anche per MIOCLONICHE e
PEDIATRICO GASTAUT profilassi GENERALIZZATE
emicrania (50- primarie
100mg/die)
Eff. secondari Riduzione Sindrome di Epatite Litiasi urinaria iponatremia Sonnolenza, astenia,
campo visivo STEVENS- fulminante e fosfocalcica, capogiri
perchè colpisce JOHNSON: anemia parestesia, calo
cell amacrine necrolisi tossica aplastica visus
della retina;epidermica, aree
di necrosi e
sfaldamento su
cute (formazione
bolle emorragiche:
segno di Nikolski)
IMPORTANTE=> SCHEMA TERAPIA.
• Epilessie GENERALIZZATE=> VALPROATO DI SODIO
• Epilessie FOCALI=> CARBAMAZEPINA o OXCARBAZEPINA, mentre il VALPROATO è di seconda scelta
NB=> Sindrome di LENNOX-GASTAUT:
• encefalopatia epilettica grave dell'infanzia; 1/1mln
• esordio=> 2-6y; 2 forme=> criptogenetiche (40%) e secondarie (60%; sclerosi tuberosa, infezioni, asfissia
neonatale, malattie metaboliche etc)
• TRIADE clinica:
1. crisi epilettiche POLIMORFE: toniche in sonno, assenze tipiche, crisi atoniche
2. anomalie EEG Punta-Onda lenta <3Hz diffuse
3. lieve ritardo mentale associato a disturbi della personalità
• crisi=> molto frequenti; evoluzione cronica con fasi di remissione e di peggioramento
• terapia=> FELBAMATO

==> STATO EPILETTICO.

Def: crisi epilettica di DURATA >30min oppure presenza di una SERIE di CRISI epilettiche ad intervalli <30min che
IMPEDISCONO totale ripresa di coscienza tra una crisi e l'altra.
In passato=> “stato di male epilettico”.
Quindi:
• o scarica elettrica continua che dura più di 5-10 minuti=> condizione
EPILETTICA CONTINUA
• o serie di crisi ravvicinate con intervallo intercritico <30min senza che pz
recuperi stato di coscienza tra le crisi=> CRISI molto RAVVICINATE
E' EMERGENZA MEDICA; a livello clinico quindi:
• o crisi epilettica generalizzata/focale, che si prolunga >30min
• o serie di crisi che si ripetono ad intervalli brevissimi tali da rappresentare una
condizione epilettica continua

DUNQUE: Stato Epilettico=> rappresenta il fallimento del naturale meccanismo omeostatico che sopprime la crisi.

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EZIOPATOGENESI.
Sono stati individuati diversi fattori determinanti:
– EZIOLOGIA: individuati da da Leppik e Cascino come maggiore determinante.
– ETA': > 65y soprattutto sesso M; prognosi in età senile è peggiore che in età giovanile.
– DURATA CRISI: crisi >1h=> maggior rischio di mortalità.
EZIOLOGIA.
Cause principali in base all'età:
– PEDIATRICA:
• infezioni
• precedenti; etc
– ADULTI:
• TERAPIA ANTIEPILETTICA IMPROPRIA o sua SOSPENSIONE 34%
• cause sintomatiche remote: stroke, emorragie, tumori; 25%
• cause sintomatiche acute: stroke, emorragie cerebrali; 50%
– ANZIANI:
• bassi livelli di terapia antiepilettica
• malattie cardiovascolari acute e croniche
• malattie metaboliche
NB Mortalità=> soprattutto per ANOSSIA (70%), ipossia (53%), malattie cardiovascolari (33%), traumi (25%).
PATOGENESI: oltre i 30min vengono meno i meccanismi di compenso del danno da riduzione di glucosio e ossigeno a
livello cerebrale; questo porta a complicanze neuronali e sistemiche.
EFFETTI DELLO STATO EPILETTICO:
• insufficienza o arresto cardiaco con shock
• insufficienza respiratoria da edema polmonare
• iponatremia e ipocalcemia; ipoglicemia
• insufficienza epatica e renale
• acidosi metabolica e respiratoria
• CID e rabdomiolisi
• PERDITA AUTOREGOLAZIONE CEREBRALE
• edema cerebrale con ipertensione endocranica
CLASSIFICAZIONE.
Classificazione clinica=> tipi di stato epilettico:
1. CONVULSIVO: crisi generalizzate toniche/cloniche/miocloniche/tonico-cloniche ; crisi parziali motorie
2. NON CONVULSIVO: NO fenomeni motori ma ALTERAZIONE stato di COSCIENZA; es assenze tipiche o
atipiche, crisi parziali semplici e complesse; soprattutto negli anziani
(SUB-CLINICO: minimi segni motori ma presenza di segni EEG; dopo apparente risoluzione del quadro
clinico=> monitoraggio EEG per controllare che non rimanga “Stato Epilettico ELETTRICO”)
CLINICA.
Pz CONFUSO e non responsivo agli stimoli; EEG=> complesso Punta-Onda.
DIAGNOSI.
• Clinica
• EEG: emergenza e monitoraggio EEG continuo o seriato; corretto
inquadramento dello stato epilettico; identificazione di stato epilettico
NON convulsivo; per valutazione efficacia terapia
• neuroimaging
=> TERAPIA.
→ Infusione EV di BENZODIAZEPINA: LORAZEPAM (0,1mg/Kg a
2mg/min) oppure DIAZEPAM (2mg/min fino a 20mg totale); IMPORTANTE=>
rapporto tra lorazepam:diazepam=1:5, cioè lorazepam è più potente; si può usare anche il MIDAZOLAM.
Se non avviene risoluzione di stato epilettico:
→ EMERGENZA=> terapia SECONDO LIVELLO: FENITOINA EV 20mg/Kg a 50mg/min con monitoraggio ECG
(fenitoina=> bloccante canali Na e Ca: rischio turbe su conduzione elettrica cardiaca).
Se pz non risponde a fenitoina:
→ AMBIENTE ANESTESIOLOGICO-RIANIMATORIO:
• ventilazione assistita
• BARBITURICI AD AZIONE RAPIDA: fenobarbital, tiopentale, propofol; 20mg/Kg EV a 50-75mg/min
• poi=> terapia con FENOBARBITAL 50-10mg
• anestetici: MIDAZOLAM o propofol
IMPORTANTE: Midazolam=> quindi usato in prima battuta e come anestetico in centro di rianimazione.
Ora possibilità di infondere via EV nuovi farmaci come VALPROATO o Levetiracetam.

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 *** TUMORI DEL SNC ***
Tumori del SNC=> PRIMITIVI o SECONDARI (metastasi).
Epidemiologia.
Incidenza=> 10-12casi/100mila abitanti/anno; metastasi=> frequenza circa >10volte rispetto alle neoplasie primitive.
Curva di distribuzione per età: picco tra 0-4y=> plateau fino a 25y=> crescita progressiva con età.
Frequenza: MENINGIOMI=> tumori più frequenti (35%), poi i GLIOMI (29%).
Colpito soprattutto il sesso M e si sospetta che ci sia predisposizione genetica.
=> CLASSIFICAZIONE TUMORI SNC.
1 Tumori NEUROEPITELIALI (GLIOMI).
Divisi in base alla cellula di origine=> tumori:
• ASTROCITARI
• OLIGODENDROGLIALI
• MISTI
• EPENDIMALI (ependima=> riveste cavità ventricolari)
• dei PLESSI COROIDEI
• ALTRI
• NEURONO-GLIALI
• del PARENCHIMA PINEALE: PINEALOMA
• EMBRIONALI: MEDULLOBLASTOMA (cervelletto; pediatrico)
2 Tumori dei CRANIO e NERVI PARASPINALI:
• SCHWANNOMA (o neurinoma)
• NERUOFIBROMA
• PERINEUROMA
• tumore MALIGNO della GUAINA dei NERVI PERIFERICI (MPNST)
3 Tumori delle MENINGI:
• a cell meningoteliali: MENINGIOMA
• a cell mesenchimali
• altri
4 LINFOMI PRIMITIVI SNC.
5 Tumori a cell GERMINALI.
6 Tumori REGIONE SELLARE: adenoma ipofisario.
7 METASTASI.
=> QUADRO CLINICO.
Generalmente i sintomi esordiscono in maniera GRADUALE; raramente si ha esordio acuto (PSEUDOICTALE) per
emorragie intratumorali; IMPORTANTE=> il quadro clinico varia in base alla zona cerebrale colpita.
Segni e sintomi:
– GENERALI: associati a IPERTENSIONE ENDOCRANICA per effetto massa del tumore.
– FOCALI: irritativi, compressivi o distruttivi sul parenchima cerebrale circostante:
• crisi EPILETTICHE: spesso sono il sintomo d'esordio; crisi FOCALI, semplici o complesse
• CEFALEA: gravativa con esordio subacuto e decorso intermittente
• VOMITO: cerebrale
• PAPILLEDEMA: spesso BILATERALE; per stasi venosa a livello della papilla ottica; se si protrae=> rischio
atrofia papilla ottica
• ERNIE cerebrali: conseguenza grave dell'ipertensione endocranica non controllata
IMPORTANTE Papilledema=> nei tumori FRONTALI si può configurare la SINDROME DI FOSTER-KENNEDY:
1. ATROFIA papilla OMOLATERALE al tumore, associata a
2. EDEMA papilla CONTROLATERALE
– ENTRAMBI.
Quadro clinico in base alla SEDE del TUMORE.
1 Tumori del LOBO FRONTALE:
• sindrome PSICHICA; spesso crisi EPILETTICHE per coinvolgimento dell'area supplementare motoria
• a volte scambiati per parkinsoniani per scarsa iniziativa motoria (lesione area 6); a volte sono MORIATICI
(tendenza allo scherzo)
• AFASIA MOTORIA (area di Broca emisfero dominante), sindrome DEFICITARIA CONTROLATERALE
(area 4)
• INCONTINENZA URINARIA (centro controllo riflesso minzione), ATASSIA e DISMETRIA (lesione fascio
cortico-ponto-cerebellare)

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2 Tumori del LOBO TEMPORALE:
• componente psichica importante=>
crisi EPILETTICHE
“PSICOMOTORIE”
• alterazioni VISIVE COMPLESSE e
UDITIVE; DEJA-VU (jamais-vu,
steady state), AFASIA di WERNICKE
(emisfero dominante)
3 Tumori del LOBO PARIETALE:
• IPOESTESIA
CONTROLATERALE soprattutto
PROPRIOCETTIVA con atassia
sensitiva
• asomatoagnosia, AFASIA di WERNICKE; sindrome di GERSTMANN (agrafia, acalculia, agnosia digitale,
confusione dx-sx)
4 Tumori del LOBO OCCIPITALE:
• crisi EPILETTICHE e allucinazioni visive SEMPLICI (lampi, fosfeni) o COMPLESSE (persone, oggetti)
• alterazioni campo visivo=> QUADRANTOPSIE seguite da EMIANOPSIA LATERALE OMONIMA
CONTROLATERALE con risparmio della visione centrale
5 Tumori della FOSSA CRANICA POSTERIORE:
→ Tumori del CERVELLETTO:
• astrocitomi (adulti), medulloblastomi, emangioblastomi e metastasi (bambini)
• sindrome cerebellare=> ATASSIA del tronco e DISTURBI deambulazione, DISMETRIA e tremore
intenzionale
• si associano a IPERTENSIONE ENDOCRANICA
→ Tumori del 4° VENTRICOLO:
• soprattutto EPENDIMOMI e PAPILLOMI dei plessi coroidei
• ostruzione 4° ventricolo per accrescimento del tumore=> IDROCEFALO con ipertensione endocranica
• anche sintomi cerebellari
→ Tumori de ANGOLO PONTO-CEREBELLARE:
• soprattutto NEURINOMA DELL'8° NC (vedi dopo) nel 90% dei casi
• altri: meningiomi, tumori epidermoidi e dermoidi
→ Tumori del TRONCO-ENCEFALO:
• prognosi NEGATIVA perché la rimozione del tumore non è agevole
• deficit NERVI CRANICI, ATASSIA, lesione delle VIE LUNGHE MOTORIE e SENSITIVE (decorrono nel
tronco)
• più frequenti: gliomi, glioblastomi, astrocitomi, ependimomi, oligodendrogliomi
6 Tumori dei VENTRICOLI LATERALI: ependimomi, papillomi dei plessi coroidei e meningiomi; IDROCEFALO
OSTRUTTIVO con ipertensione endocranica.
7 Tumori della REGIONE PINEALE (vedi dopo): PINEALOMI, in genere benigni.
8 Tumori della REGIONE SELLARE e PARASELLARE: ADENOMI IPOFISARI (vedi dopo), craniofaringiomi, cisti
aracnoidee, germinomi; sintomi=> deficit VISIVI e CAMPIMETRICI + ENDOCRINOLOGICI.
==> NEUROIMAGING.
• TC: sensibilità elevata ma possono sfuggire tumori piccoli <1cm come microadenomi oppure tumori isodensi con
il parenchima cerebrale (gliomi di basso grado)
• RM: maggiore definizione dei tessuti e rapporti anatomici tra lesione e parenchima; si valutano anche alterazioni
parenchimali secondarie al tumore come edema, idrocefalo e deformazione della linea mediana
Tutte e due le metodiche=> SENZA e CON MDC
• Angiografia: utile per stabilire vascolarizzazione del tumore e permette di fare embolizzazione del tumore pre-
operatoria tramite via endovascolare
• SPETTROSCOPIA RM: valutare picchi di metaboliti tramite ROI sul tumore; reperti caratteristici:
1. INCREMENTO Colina (aumento turnover cellulare), RIDUZIONE NAA (distruzione neuroni), AUMENTO
acido Lattico (necrosi), INCREMENTO Mioinositolo (gliomatosi cerebrale)
• RM DIFFUSIONE: utile per DD delle lesioni a CERCINE=> area ipointensa centrale + alone iperintenso; es
ascessi, metastasi e gliomi maligni
• RM PERFUSIONE: microcircolo; DD tra tumore ed ischemia
• RM FUNZIONALE: permette di localizzare aree “ELOQUENTI” come motorie e del linguaggio
• Medicina NUCLEARE: PET con FDG o LEVODOPA; es DD in pz HIV+ tra Linfoma o Toxo cerebrale

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==> Tumori ASTROCITARI.
– ASTROCITOMA PILOCITICO.
Colpisce età infanto-giovanile; picco tra 10-15y di età; sedi preferenziali=> EMISFERI CEREBELLARI; azione
COMPRESSIVA con esordio insidioso e segni di interessamento cerebellare emisferico.
TC e RM: lesione CISTICA, margini ben definiti, IPODENSA, marcato enhancement.
È un tumore a LENTA CRESCITA e scarsa tendenza alla malignizzazione.
– ASTROCITOMA.
Picco incidenza 25-45y; sedi preferenziali: lobi FRONTALE, TEMPORALE e PARIETALE; crescita lenta e infiltrativa,
sia sostanza bianca che sostanza grigia; sintomo d'esordio più frequente=> CRISI EPILETTICHE.
TC: area IPODENSA SENZA ENHANCEMENT; RM: area IPOINTENSA in T1 e IPERINTENSA in T2 con
ENHANCEMENT ASSENTE.
Decorso lento e progressivo; rischio di trasformazione maligna (in astrocitoma anaplastico) del 50-70%.
– GLIOBLASTOMA.
Rappresenta 15-20% di tutti i tumori intracranici ed il 70% dei gliomi emisferici; picco incidenza: 75-85y.
Glioblastoma=> tumore ALTAMENTE INDIFFERENZIATO con coesistenza di aree di NECROSI ed EMORRAGIE,
limiti indistinti e ricca NEOVASCOLARIZZAZIONE.
Sedi: SOSTANZA BIANCA dei lobi FRONTALI e TEMPORALI.
Caratteristica di alcuni glioblastomi estesi bilateralmente attraverso il corpo calloso: aspetto a FARFALLA.
Glioblastoma=> rapida crescita, altamente invasivo ed edemigeno.
NB può essere DE NOVO (primario) o SECONDARIO ad un pregresso astrocitoma.
TC e RM: area con densità/intensità DISOMOGENEA (necrosi, emorragie, cisti) con enhancement periferico
IRREGOLARE.
Sopravvivenza: 3 mesi dopo solo chirurgia, 6-9mesi se associata a RT; RT con TEMOZOLOMIDE=> 14-18mesi.
==> GLIOMATOSI CEREBRALE.
Rara condizione neoplastica; colpisce tutte le età, soprattutto 3°-4° decade di vita; interessa SOSTANZA BIANCA e
CORTECCIA emisferi CEREBRALI BILATERALI.
Clinica: disturbi MNESICI e ATTENTIVI, crisi EPILETTICHE e deficit neurologici PLURIFOCALI.
RM: T2=> estese aree di IPERINTENSITA' con ASSENTE ENHANCEMENT.
Biopsia=> astrociti neoplastici in vari gradi di differenziazione.
NB la negatività dell'analisi liquorale + quadro RM tipico=> biopsia per valutare Gliomatosis Cerebri.
==> EPENDIMOMI.
Colpiscono i bambini (sede SOTTOTENTORIALE) e gli adulti (sede SOPRATENTORIALE); principali
localizzazioni=> 4° VENTRICOLO, ventricoli LATERALI e 3° ventricolo.
Esordio: subdolo con clinica da ipertensione endocranica (se sottotentoriale) o sintomi focali (se sopratentoriale).
TC e RM: massa CIRCOSCRITTA con enhancement modesto; 30% dei casi=> calcificazioni.

==> Tumori della REGIONE PINEALE.

Rappresentano 1% dei tumori intracranici; colpiscono EPIFISI=> ghiandola che secerne MELATONINA, posta
all'estremità POSTERIORE del 3° ventricolo.
Istologia:
• tumori del PARENCHIMA pineale: PINEALOMA
• tumori a cell GERMINALI: germinomi e teratomi; in liquor e siero=> aFP, bHCG
Clinica: legata a compressione/invasione di strutture vicine:
• ostruzione acquedotto di Silvio: ipertensione endocranica secondaria a idrocefalo triventricolare
• collicoli superiori: paralisi dei movimenti coniugati degli occhi verso alto senza paralisi movimento convergenza
(S di PARINAUD)
• cervelletto: tremore, atassia, dismetria
==> MEDULLOBLASTOMA. *
Neoplasia che ha origine dai residui delle cell GRANULARI FETALI a livello CEREBELLARE o del velo midollare
post; rappresentano il 4% dei tumori intracranici e sono le neoplasie MALIGNE PRIMITIVE del SNC più COMUNI nei
BAMBINI.
Sede cerebellare: VERME o EMISFERI; ben vascolarizzati e crescono entro il 4° ventricolo; metastasi a goccia:
disseminazione liquorale.
Clinica:
• esordio=> CEFALEA OCCIPITALE + atassia STATICA + DIPLOPIA
• papilledema, andatura a base alargata, atassia statica e Ny=> VERME
• sindrome cerebellare EMISFERICA=> dismetria, adiadococinesia, tremore intenzionale, ipotonia,
lateropulsione
TC e RM: formazione TONDEGGIANTE ISO-IPERDENSA circondata da un ALONE IPODENSO dai confini
maldefiniti.

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==> NEURINOMI o Schwannomi. *
Neurinoma del NERVO ACUSTICO è il più frequente; incidenza=> 5° decade, soprattutto le F e rappresenta l'80% dei
tumori dell'angolo ponto-cerebellare.
NB Se bilaterali=> neurofibromatosi tipo 2 con manifestazioni cliniche più precoci.
Clinica=> caratteristica; è in rapporto con le strutture coinvolte dalla crescita del tumore in SEQUENZA temporale:
• ACUFENI e IPOACUSIA ai toni ALTI OMOLATERALI
• VERTIGINI e atassia con lateropulsione
• PARALISI PERIFERICA del 7°NC omolaterale
• IPOESTESIA del volto + abolizione riflesso corneale (5°NC)
• paralisi del muscolo RETTO LATERALE (6°NC)
• Atassia, dismetria e adiadococinesia (emisferi cerebellari)
• disfonia e disfagia (NC)
TC: formazione isodensa o lievemente iperdensa con ENHANCEMENT INTENSO, su angolo ponto-cerebellare.
RM: elezione; lesione iso o IPOINTENSA in T1 e IPERINTENSA in T2 con ENHANCEMENT INTENSO.

==> MENINGIOMI. *
Tumori che originano dalle cell MENINGOTELIALI (cellule aracnoidee delle leptomeningi); rappresentano il 35% di
tutti i tumori intracranici; soprattutto F.
Localizzazioni più frequenti:
• FALCE (paraparesi); sedi parasagittali
• CONVESSITA' emisferi cerebrali
• doccia olfattoria; tuberculum sellae; seno cavernoso; ALA SFENOIDE; angolo ponto-cerebellare
Istologia: tumori BEN VASCOLARIZZATI, fortemente edemigeni, massa globosa e ben delimitata, nutrita da vasi
meningei; crescita LENTA mantenendo piani di clivaggio dalle strutture vicine; per questo sono BENIGNI.
Clinica:
• segni e sintomi neurologici FOCALI: crisi EPILETTICHE, deficit MOTORI-SENSITIVI-VISIVI, alterazioni
comportamentali
• raramente clinica da ipertensione endocranica
• IMPORTANTE=> DISCREPANZA tra DIMENSIONI neoplasia e PAUCITA' sintomatica: per capacità di
adattamento delle strutture nervose al lento accrescimento del tumore
TC: massa iso-IPERDENSA con ENHANCEMENT INTENSO; RM: massa IPOINTENSA in T2 con
ENHANCEMENT INTENSO.

==> CISTI ARACNOIDEE. *

Possono essere completamente ASINTOMATICHE composta da una RACCOLTA CIRCOSCRITTA di LIQUIDO
simile al liquor, che può comunicare con lo spazio subaracnoideo; divise in=> CONGENITE e ACQUISITE (secondaria a
trauma o infezioni).
Clinica: sintomi da ipertensione endocranica, ma non sempre sono sintomatiche; quando lo sono=> evacuazione.

==> ADENOMI IPOFISARI. *

Tumori della regione sellare; rappresentano il 10-15% di tutti i tumori intracranici; sono tumori a LENTA CRESCITA.
In base alle dimensioni:
• MICROADENOMI: diametro <10mm
• MACROADENOMI: diametro >10mm
Quadro Clinico=> legato a:
• DIMENSIONI tumore
• TIPO di tumore: SECERNENTE o NON SECERNENTE
• tipo di ORMONE prodotto: maggior parte dei casi PROLATTINA
• grado di ESTENSIONE EXTRASELLARE
Manifestazioni cliniche:
• ENDOCRINOLOGICHE: IPERPROLATTINEMIA (se secernente; galattorrea) o IPOPITUITARISMO (se
non secernente, per azione compressiva del tumore sulla ghiandola)
• NEUROLOGICHE:
1. tumore INTRASELLARE: CEFALEA frontale
2. tumore EXTRASELLARE: cefalea + EMIANOPSIA BITEMPORALE ETERONIMA (perdita campi visivi
laterali)
• a volte=> APOPLESSIA IPOFISARIA: quadro drammatico da emorragia o necrosi massiva intratumorale
con cefalea violenta, vomito cerebrale, disturbi visivi, oftalmoplegia, alterazione stato di coscienza, meningismo

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TC:
• microadenoma: area di MINORE enhancement nel parenchima ipofisario
• macroadenoma: massa sellare con espansione extrasellare ISODENSA con discreto enhancement
TERAPIA:
• AGONISTI DOPAMINERGICI: riduzione prolattina per presenza di recettori per la dopamina (PIF: Prolactin
Inhibiting Factor); dosi basse, spesso pre-operatorio per ridurre dimensioni del tumore
• chirurgia: via TRANS-SFENOIDALE
NB altri ormoni secreti: GH=> gigantismo o acromegalia (in base al periodo di insorgenza del tumore).

==> METASTASI CEREBRALI.

Sono PIU' FREQUENTI dei tumori primitivi di circa 7-10volte; sedi principali:
• EMISFERI CEREBRALI 80%
• cervelletto 15%, tronco encefalico 5%
IMPORTANTE=> localizzazione è data dalla via di DIFFUSIONE: EMATICA, linfatica e per contiguità; data anche dal
tipo di tumore da cui prendono origine.
Tumori primitivi più frequenti:
• MICROCITOMA polmonare e ADENOK polmonare
• K mammella, linfoma di Hodgkin e melanomi
NB nel 70% dei casi=> metastasi sono MULTIPLE.
TC: lesioni TONDEGGIANTI, ben delimitate, ISO-IPODENSE con MARCATO ENHANCEMENT omogeneo; RM=>
indagine di elezione; spesso danno immagine a BERSAGLIO.
Ricerca del tumore primitivo:
• EO; dosaggio markers tumorali: CEA, CA 19.9, CA 15.3, CA 125, PSA, aFP, bHCG
• RX torace; ECO addome; Mammografia; TC total body; PET-TC total body; Endoscopia digestiva
IMPORTANTE=> NEUROIMAGING: (vedi sopra anche)
• TC e RM basali e con mdc
• spettroscopia RM
• RM FUNZIONALE: far fare al pz dei movimenti o altro e vedere quali aree si attivano (“eloquenti”); poi le
immagini funzionali vengono sovrapposte alla RM strutturale del tumore

==> TERAPIA TUMORI CEREBRALI:

• terapia multidisciplinare: neurologo, neurochirurgo, oncologo e radioterapista
• ASPORTAZIONE RADICALE=> tentata in tutti tumori benigni e maligni ma localizzati in aree non critiche
• scopo di CT e RT=> interferire su metabolismo cell neoplastiche e prolungare la sopravvivenza

==> MENINGITE NEOPLASTICA.

Malattia di tutto il nevrasse per invasione delle leptomeningi e/o del liquor da parte di CELLULE TUMORALI; si
presenta nel 3-8% dei pz con tumore; causa:
• neoplasie EMO-LINFO-PROLIFERATIVE: Linfomi non Hodgkin e leucemie
• neoplasie SOLIDE: K mammella, polmone, melanomi, GI
• tumori CEREBRALI PRIMITIVI
Diffusione alle meningi avviene per via EMATOGENA e/o invasione DIRETTA; meningite neoplastica=>
SOSPETTATA ogni volta che un pz oncologico presenta: cefalea, paralisi NC (3°, 7°, 8°), sintomi midollari (rachialgia,
deficit motori e sensitivi) e disturbi sfinterici.
RM encefalospinale=> ENHANCEMENT LINEARE e/o NODULARE a livello delle meningi.
Analisi LIQUOR: CITOLOGIA+, ipoglicorrachia, iperprotidorrachia.
Trattamento CHIRURGICO: shunt ventricolo-peritoneale; RT; CT (sistemica e intratecale).

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 *** ARGOMENTI EXTRA ***
==> SPONDILOSI.
Condizione degenerativa cronica dei dischi intervertebrali con interessamento nucleo polposo.
NUCLEO POLPOSO: parte interna del disco intervertebrale, funzione di elasticizzare e ammortizzare i traumi che può
subire la colonna; contenuto acquoso disco intervertebrale si riduce con l’etànucleo polposo ridotto di volume può
DISALLINEARSI rispetto al disco intervetebrale=> ERNIAZIONE.
Le REGIONI più frequentemente interessate: LOMBARE (L4-L5 e L5-S1) e CERVICALE (C5-C6 e C6-C7).
EZIOLOGIA
Motivi conformazionali: ampiezza stabilita del canale vertebrale. Se c’è ipertrofia dei legamenti GIALLI (che stabilizzano
la colonna sul piano longitudinale) o scorretto posizionamento delle vertebrale oppure patologie a carico del disco, si può
avere una STENOSI del CANALE SPINALE, che può essere anche CONGENITA, nel contesto della quale può inserirsi
una ERNIA DEL DISCO.
Canale vertebrale stenotico (congenita o acquisita, es sforzi eccessivi) o erniazione acuta del disco: manifestazioni cliniche.
* ERNIA DISCALE: dislocazione del nucleo polposo e dell’anulus dalla loro sede originale, con compressione del MS e
delle RADICI SPINALI.
PATOGENESI:
1) MALFORMAZIONI: alterazioni congenite struttura ossea del canale vertebrale
2) DEGENERAZIONE: causata dall’invecchiamento
3) TRAUMI: le loro conseguenze si son ridotte grazia all’uso del casco e della cintura di sicurezza, la quale limita la
patologia di contraccolpo detta “COLPO DI FRUSTA” che causava compressione e dislocazione delle strutture della
colonna vertebrale.
*STENOSI DEL CANALE SPINALE: abnorme RESTRINGIMENTO del diametro ANTEROPOSTERIORE medio
tra la faccia posteriore del corpo vertebrale e la base dell’apofisi spinosa (MINORE DI 14 MM).
In questa condizione ogni erniazione, sia acuta che da processo degenerativo cronico, può dare sintomi irritativi (dolore,
parestesie) o deficitari (paresi, atrofia muscolare, disturbi neurologici midollari).
* PATOGENESI:
1) Ipertrofie Congenita o Degenerativa: soprattutto a carico delle faccette articolari vertebrali
2) Ipertrofia dei legamenti gialli: dovuta a invecchiamento.
3) Displasia delle Lamine: congenita o acquisita (traumatica).
CLINICA
DOLORE:
- l’esordio  Acuto (intenso) – Cronico (sordo, continuo, penetrante, progressivo).
- Tipologia:  Locale (in funzione di strutture osteo-articolari come periostio, capsula, apofisi articolari, muscoli) Riferito
(a DERMATOMERI) Radicolare (irradiazione distale dovuta a distensione della radice).
- Localizzazione (può avere valore diagnostico).
-- SINTOMATOLOGIA ERNIA DISCALE
Dolore Ernia Lombare:
- Acuto, intenso; Insorgenza brusca (a “colpo della strega”, il pz si china e quando si alza rimane bloccato per il dolore)
- Esacerbato da qualsiasi movimento
- Termine clinico di Sciatalgia: segue il decorso del nervo sciatico (natica, coscia posteriore, polpaccio, piante del piede).
Il dolore sciatico da erniazione acuta è in genere MONOLATERALE.
-- SINTOMATOLOGIA STENOSI DEL CANALE SPINALE
Dolore agli arti inferiori:
- bilaterale  trafittivo, lancinante, sordo, crampiforme, urente),
- a decorso lentamente progressivo (anni),
- è presente Claudicatio Neurogena da compressione nervosa dei nervi periferici (la claudicatio vascolare è invece la
“sindrome dei guardatori di vetrine”, da compressione ischemica dei vasi dell’arto inferiore).
=> SINTOMATOLOGIA COMUNE A STENOSI ED ERNIAZIONE: oltre al dolore, possono essere presenti:
- IPOESTESIE: prevalentemente distali, a calza o a guanto, a distribuzione dermatomerica
- PARESTESIE: è una sensazione percepita dal paziente in assenza di stimolo (es. bruciore, puntura di spilli, ecc)
- SENSAZIONE DI PESANTEZZA: può precedere paresi o plegia; “gambe pesanti”; apprezzare la forza degli arti
inferiori posso eseguire MANOVRE ANTIGRAVITARIE (mingazzini 1 e 2) oppure MANOVRE DI
CONTRORESITENZA (flesso-estensione del piede mentre oppongo resistenza: riduzione di forza; oppure pz a faccia in
giù faccio piegare il ginocchio o la coscia mentre oppongo una resistenza al sollevamento).
- DISFUNZIONE VESCICALE: patologia a carico del midollo cervicale, del rigonfiamento lombare e della cauda equina.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE: disturbo è DISTALE agli arti inferiori:
• Neuropatia Diabetica (bilaterale, simmetrica, dolorosa)
• Etilismo Cronico (da carenza di vit. B1 per atrofia della mucosa gastrica)
• cause TOSSICHE: HIV abbiamo dolore e impotenza funzionale come risultato del processo primario della malattia
ma anche come effetto della terapia antriretrovirale
• cause PROFESSIONALI: metalli pesanti, colle, vernici, possono dare irritazione nervosa periferica e neuropatia

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 periferica ad evoluzione cronica.
ESAME OBIETTIVO
- Movimenti Lenti e limitati
- Andatura ANTALGICA
- Atteggiamento SCOLIOTICO (per evitare la compressione sulla radice nervosa)
- APPIATTIMENTO LORDOSI
- Spasmo dei muscoli vertebrali (che tendono a proteggere il canale vertebrale fissandolo su una posizione meno dolorosa)
A seconda del livello di compressione si realizzano diverse sindromi topografiche.
ANATOMIA OSSEA DELLE RADICI CERVICALI.
- C3-C4: muscoli paraspinali e superiori della spalla, disturbo collo e alterazioni muscoli del collo e in parte del diaframma.
- C5: dolore a collo spalla braccio, disturbo sensitivo spalla, debolezza deltoide sovra spinato intraspinato, iporeflessia
bicipite.
- C6: simile a c5 + anche più distale=> disturbo sensitivo anche avambraccio, pollice e indice, debolezza di bicipite,
brachioradiale.
- C7: dolore ad avambraccio, eminenza ipotenar, anulare e mignolo, debolezza mm intrinseci mano ed estensori dita.
- T1: sindrome di Horner.
SINDROME MIDOLLARE CERVICALE
-- Arti Superiori, ci potrà essere:
- IPOTROFIA
- FASCICOLAZIONI
- IPOREFLESSIA: nel luogo CORRISPONDENTE alla LESIONE
- IPERREFLESSIA: al di SOTTO della LESIONE
- Asterognosia
- Movimenti pseudo-atetosici
- FENOMENO PSEUDO-MIOTONICO: sofferenza rigonfiamento midollare cervicale=> disturbo che non permette
l’apertura della mano (anche nelle miotonie). Sono pz che ad esempio si attaccano alla maniglia del pulman e poi hanno
difficoltà a rilasciare la mano, a sganciare la presa.
-- Arti Inferiori si ha liberazione dell’arco riflesso dall’inibizione centrale, e quindi:
- Paraparesi SPASTICA
- IPERREFLESSIA profonda
- Ipopallestesia
- Atassia sensitiva
- BABINSKY positivo
FENOMENO DI LHERMITTE (lo abbiamo anche nella Sclerosi Multipla): sensazione di scarica elettrica lungo la
colonna vertebrale in seguito a movimento di flesso-estensione del capo.
ROMBERG POSITIVO; Marcia atasso-spastica; Disturbi sfinterici (in particolare vescicali): minzione imperiosa, urgenza
minzionale, difficoltà a iniziare la minzione.

ANATOMIA OSSEA DELLE RADICI LOMBARI.

SINDROME MIDOLLARE LOMBARE
-- Segni Piramidali:
- ATROFIA dei QUADRICIPITI
- AREFLESSIA ROTULEA
- Iperreflessia achillea
- Babinsky positivo
Dolori radicolari: sciatalgia
Deficit Sensitivi: anestesia a sella
Disturbi sfinterici: Ritenzione vescicale e rettale

Sindrome MIDOLLARE LOMBARE, dove sono localizzati i disturbi ossei? In quali segmenti?  Potranno essere anche
gli ultimi segmenti dorsali, essendo il rigonfiamento lombare localizzato a livello dorsale (non lombare). Nel neonato il
rigonfiamento è più basso, con l’accrescimento passa dal tratto lombare agli ultimi segmenti del tratto dorsale. Nel tratto
lombare rimane la Cauda Equina.
LA SINDROME DEL CONO TERMINALE (interessa gli ultimi segmenti sacrali del midollo) da: 1) anestesia a sella, 2)
ritenzione vescicale e rettale 3) disfunzione erettile.
La SINDROME DELL’EPICONO (L5 – S1 – S2) da anche, oltre a questi tre, una alterazioni della motilità distale del
piede.
MANOVRE SEMEIOLOGICHE POSITIVE sono:
-- SEGNO DI LASEGUE: si pratica facendo una estensione dell’arto inferiore verso l’alto. Il soggetto normale arriva
all’angolo retto, il pz con danno radicolare lamenta dolore ad una angolatura inferiore ai 90 gradi.
-- SEGNO DI PATRICK: è indice invece di patologia Coxo-Femorale (non radicolare). Si fa ruotare, con la gamba flessa

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sulla coscia, l’anca lungo l’articolazione coxo – femorale: il pz con patologia degenerativa o fratturativa lamenta dolore.
COMPRESSIONI INTRAMIDOLLARI
Se primitive sono in genere Gliomi che possono essere: Medulloblastomi, Ependimomi o Astrocitomi
COMPRESSIONI EXTRAMIDOLLARI
- ExtraRachidei: Neurinomi
- Rachidei: Tumori vertebrali, fratture vertebrali, cifoscoliosi, morbo di Paget, morbo di Pott
- Intrarichidee Extramidollari: Tumori Meningei (meningioma del canale vertebrale) e Radicolari, processi infiammatori,
cisti lepto-meningee, malformazioni vascolari
DIAGNOSI
- RMN: per quanto riguarda MS e RADICI NERVOSE (Compressione del Midollo, degenerazione).
- TC: più utile in caso di LESIONE OSSEA (erosioni, fratture, alterazioni).
- EMG: Positiva non prima delle 3-5 settimane dall’esordio dei sintomi. Evidenzia Segni di Denervazione.
- POTENZIALI EVOCATI: per la localizzazione delle radici interessate
TERAPIA
• MEDICO: Analgesici, Miorilassanti, Fisiokinesiterapia
• CHIRURGICO: Laminectomia Posteriore, Fusione dei Corpi Vertebrali (mediante uso di placche specifiche)

==> NEUROPATIE PERIFERICHE.

Meccanismi di danno periferico:
• NEUROAPRASSIA: perdita di funzione della conduzione nervosa di un nervo per lesione, con recupero dopo
tempo variabile
• ASSONOTMESI: perdita di continuità dell'assone con mantenimento dei tubi endoneurali=> demielinizzazione
• NEUROTMESI: sezione completa di un nervo senza recupero funzionale
→ POLINEUROPATIA: danno MISTO (sensitivo-motorio) SIMMETRICO prevalentemente agli arti inferiori.
→ POLIRADICOLONEVRITE: danno PROSSIMALE con distribuzione ASIMMETRICA, spesso autoimmunitaria.
→ NEURONOPATIA: lesione sul SOMA del neurone periferico; SENSITIVA (ganglio spinale) o MOTORIA (corna ant.).
→ MONONEUROPATIA: lesione FOCALE di un SINGOLO tronco nervoso.
→ MULTINEUROPATIA: mononeuropatia che coinvolge più tronchi nervosi.
=> MALATTIA DI CHARCOT-MARIE-TOOTH. (CMT)
Neuropatia motoria-sensitiva ereditaria con prevalente 15/100mila abitanti; in base a trasmissione (AD, AR etc) e
neurofisiologia:
• forme DEMIELINIZZANTI: CMT 1; riduzione velocità di conduzione motoria (<30-40m/sec)
• forme ASSONALI: CMT 2; normale velocità di conduzione motoria
• forme INTERMEDIE: CMT DI
– Forme DEMIELINIZZANTI.
CMT 1a=> 75-80% di tutte le CMT; caratteristiche:
• rappresenta il fenotipo classico delle CMT; mutazione con duplicazione gene PMP-22
• neuropatia demielinizzante lunghezza-dipendente con prevalente coinvolgimento DISTALE degli arti
INFERIORI
• in fase avanzata=> amiotrofia muscoli avambraccio e braccio
• esordio: astenia e atrofia ingravescenti soprattutto loggia anterolaterale gamba e intrinseci piede
• areflessia propriocettiva
• fase avanzata=> aspetto tipico: A COLLO DI BOTTIGLIA ROVESCIATO (piede cavo e gamba ridotta di
volume)
• DEFORMITA' del PIEDE: cavo, dita a martello
• disturbi sensitivi con coinvolgimento di TUTTE le modalità sensoriali
• 30-50% dei casi=> tremore essenziale distale
• ipertrofia tronchi nervosi=> palpabili
• Neurofisiologia=> RALLENTAMENTO della VELOCITÀ di conduzione MOTORIA
Forme: AD (1: a→f e altre), AR (4: B1, B2, C e altre), X-linked (X1).
=> NEUROPATIE DIABETICHE.
Diabete=> causa più frequente di danno nervoso periferico nel mondo Occidentale; patogenesi ancora non perfettamente
definita: nervo periferico è IPOPERFUSO con conseguente ipossia endoneurale + endoteliopatia dei vasa nervorum.

– POLINEUROPATIA SENSITIVA SIMMETRICA.

Forma più frequente di polineuropatia; esordio lento e insidioso; sintomi:
• SENSITIVI: ipoestesia e disestesia “a calza” con distribuzione DISTALE e ASIMMETRICA
• IPOPALLESTESIA distale, areflessia propriocettiva (achillea)
• forme gravi si associa=> ARTROPATIA NEUROPATICA di Charcot: progressivo riassorbimento osseo delle

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 articolazioni del piede
• andatura a STEPPAGE
• neurofisiologia: danno sensitivo + impronta assonale del danno (riduzione velocità conduzione sensitiva con
risposte sensitive di ridotta ampiezza o assenti
– NEUROPATIA DISAUTONOMICA.
Soprattutto nel diabete scompensato; quadri gravi:
• disfunzioni pupillari e lacrimali, alterazioni sudorazione, stipsi alternata a diarrea, atonia gastrica e vescicale
• DISFUNZIONE ERETTILE (70% dei casi); ipotensione posturale, tachicardia fissa
– RADICOLOPLESSOPATIE DIABETICHE.
Forme rare il cui quadro tipico=> RADICOLOPLESSOPATIA ACUTA LOMBOSACRALE o Sindrome di
GARLAND:
• lombocruralgia, ipostenia e ipotrofia prossimale (ileopsoas, quadricipite, glutei)
• modesta componente sensitiva e areflessia rotulea
• autolimitante con recupero completo dopo alcuni mesi
– MONONEUROPATIA DIABETICHE.
Neuropatie da INTRAPPOLAMENTO: tunnel carpale, mononeuropatia dello SPE (capitello del perone), nervo femorale
(canale inguinale), nervo radiale (doccia spirale omero).
Particolare=> OFTALMOPLEGIA diabetica: deficit 3° NC a esordio acuto per meccanismo vasculogenetico, spesso
associato a dolore orbitofrontale con conservazione del riflesso fotomotore.
=> NEUROPATIE TOSSICHE.
Importante è l'anamnesi; cause:
• CISPLATINO: danno diretto dei gangli spinali; atassia sensitiva
• VINCRISTINA: neuropatia sensitiva assonale lunghezza-dipendente
• TALIDOMIDE: neuropatia sensitiva assonale legata a dose e tempo di trattamento
• ANTIRETROVIRALI: lamivudina, zalcitabina; terapia HIV=> neuropatia sensitiva dolorosa per uso prolungato
• AMIODARONE: neuropatia sensitiva-motoria; natura del danno=> demielinizzante
• IMMUNOSOPPRESSORI: neuropatia periferica iperalgica
• TETRADOTOSSINA: pandisautonomia
• ALCOL: forma più frequente dopo diabetica; neuropatia assonale iperalgica, sensitivo-motoria con precoce
areflessia propriocettiva; anche il DISULFIRAM (disuassuefazione alcolica) è neuropatico sensitivo-motoria
• DEFICIT B12: sclerosi combinata o S neuroanemica di Lichtheim=> degenerazione cordone posteriore e laterale
(atassia sensitiva e compromissione 1MN)

==> FACOMATOSI.
Sindromi NEUROCUTANEE; malattie congenite con lesioni che colpiscono gli organi di derivazione ECTODERMICA
(cute, SNC, occhi, retina, smalto dei denti).
=> SCLEROSI TUBEROSA.
Anche “malattia di Bourneville-Pringle”; 1/6mila nati vivi; TRIADE classica chiamata anche Complesso della Sclerosi
Tuberosa:
• RITARDO MENTALE: deficit cognitivi, apprendimento e comportamento (attenzione, iperattività), autismo
• EPILESSIA farmaco-resistente
• ALTERAZIONI CUTANEE
Patologia ereditaria AD per mutazione geni TSC1 (amartina) e TSC2 (tuberina); nel 70% dei casi=> SPORADICA.
Clinica:
– CUTE:
• MACCHIE IPOMELANOTICHE: in ogni parte del corpo; tendono ad aumentare di n° e dimensione nel corso
degli anni; spesso tondeggianti (“confetti like”); significato diagnostico se >3
• ADENOMI di PRINGLE: angiofibromi FACCIALI; amartomi violacei, bilaterali e simmetrici su naso, guance
• placche zigrinate: placche fibrose subepidermali che appaiono come aree piatte leggermente sollevate con aspetto
rugoso a “buccia d'arancia”
• FIBROMI periungueali
– OCCHIO:
• AMARTOMI RETINICI; bilaterali e asintomatici
• astrocitomi retinici
– CAVO ORALE:
• FIBROMI GENGIVALI
• fossette dello smalto dentale
– Rene (angiomiolipoma), polmone (linfangioleiomiomatosi), cuore (rabdomiomi), fegato (angiomiolipomi multipli).
– NEUROLOGICHE:
• TUBERI CORTICALI: AMARTOMI corticali (fino a decine) con localizzazione e dimensione che correlano
con gravità della compromissione neurologica

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 • NODULI SUBEPENDIMALI: ependima ventricoli laterali; spesso calcifici
• FOCOLAI di DISPLASIA CORTICALE FOCALE: forma di bande a decorso RADIALE dalla corteccia verso
le pareti dei ventricoli laterali
Diagnosi=> basata sui CRITERI DIAGNOSTICI della National Tuberous Sclerosis Association:
– Segni maggiori:
• ischemia cerebrale, angiofibroma facciale, fibroma ungueale, macchie ipomelanotiche >3, placche zigrinate
• amartomi retinici multipli, tuberi corticali, noduli subependimali, rabdomioma cardiaco, angiomiolipoma renale
– Segni minori: fossette smalto dentale, polipi amartomatosi rettali, cisti ossee, fibromi gengivali, cisti renali multiple etc
→ diagnosi CERTA: 2 maggiori o 1 maggiore + 2 minori.
→ diagnosi PROBABILE: 1 maggiore + 1 minore.
→ diagnosi SOSPETTA: 1 maggiore o >2 minori.
TERAPIA: SINTOMATICA e di supporto.
=> NEUROFIBROMATOSI.
Tendenza a sviluppare tumori nervi periferici + anomalie cutanee, ossee e talora di altri organi.
– NF tipo 1.
Anche malattia di VON-RECKLINGHAUSEN, 85% dei casi; 1/4mila; trasmissione AD o sporadica (50% dei casi).
Manifestazioni cliniche:
• MACCHIE CAFFELATTE: iperpigmentate, non rilevate, tondeggianti, dimensioni da pochi mm a >10cm
• LENTIGGINI: sulle pieghe ascellari, inguinali, laterocervicali, mammarie
• NODULI DI LISCH: melanocitici dell'IRIDE visibili alla lampada a fessura; sono amartomi
• difetti SCHELETRICI: bassa statura, displasia ali sfenoide, incurvamento ossa lunghe, macrocefalia,
assottigliamento corticale delle ossa lunghe
• NEUROFIBROMI: tumori benigni SNP composti da cell di SCHWANN (guaina fibre nervose); spesso
MULTIPLI; si manifestano soprattutto come NODULI CUTANEI e/o SOTTOCUTANEI, ben delimitati e non
dolenti
• TUMORI MALIGNI della GUAINA dei nervi periferici: neurofibrosarcomi; soprattutto ARTI e
RETROPERITONEO; dolore spontaneo associato a deficit neurologici sensitivo-motori
• altre neoplasie: feocromocitomi, meningiomi, gliomi
Manifestazioni NEUROLOGICHE: EPILESSIA (crisi focali o generalizzate), NEUROPATIA DISTALE
SIMMETRICA, idrocefalo ostruttivo, ipertensione arteriosa; ritardo mentale.
Diagnosi=> CRITERI (almeno 2):
• >6 macchie caffelatte di dimensione >5mm (bambini) e >15mm adulti
• lentiggini ascellari o inguinali
• >2 noduli di Lisch
• >2 neurofibromi cutanei
• glioma del chiasma ottico o del nervo ottico
• lesioni ossee tipiche (vedi sopra)
• parente di 1° grado affetto
– NF tipo 2.
Insorgenza intorno a 20y; TIPICO=> SCHWANNOMI BILATERALI della branca VESTIBOLARE dell'8°NC;
possono essere presenti anche schwannomi su altri nervi cranici (5°NC) o nervi periferici, meningiomi, cataratta e
amartomi retinici.
Trasmissione AD, mutazione gene NF2.
Ci sono 2 forme:
• tipo WISHART: più grave; molteplici tumori oltre allo schwannoma vestibolare bilaterale
• tipo GARDNER: più benigna; insorgenza tardiva; presente SOLO schwannoma vestiolare bilaterale
Clinica: acufeni, sordità, perdita equilibrio; NO deficit cognitivi (vs NF1); macchie caffelatte e neurofibromi sono in
numero ridotto.
Criteri diagnostici:
• schwannomi vestibolari bilaterali; oppure
• parente 1° grado affetto da NF2 + schwannoma 8°NC unilaterale o una di neurofibroma, meningioma, glioma,
schwannoma, cataratta giovanile
• 2 dei seguenti: schwannoma vestibolare monolaterale, molteplici meningiomi, cataratta o calcificazioni cerebrali
=> MALATTIA DI VON-HIPPEL-LINDAU.
Rara, trasmissione AD, elevata penetranza con espressività variabile.
Caratteristiche:
• NEOPLASIE MULTIPLE: EMANGIOBLASTOMA CEREBELLARE, del tronco, del MS e della retina; K a cell
CHIARE del RENE, FEOCROMOCITOMA
• CISTI epididimo e pancreatiche multiple
• NO MANIFESTAZIONI CUTANEE
Causa: mutazione gene VHL che codifica per oncosoppressore che agisce su fattori angiogenetici per ipossia tissutale.

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Tumori:
• EMANGIOBLASTOMI SNC: benigni, sintomatici per effetto massa; soprattutto cerebellari (atassia); RM con
mdc=> lesione cistica con nodulo vascolare che assume mdc
• EMANGIOBLASTOMI RETINICI: bilaterali spesso; riduzione visus fino alla cecità
• K RENE a cell CHIARE: principale causa di morte
• FEOCROMOCITOMI: spesso bilaterali, multifocali ed extrasurrenalici; clinica=> ipertensione arteriosa
• CISTI PANCREAS: asintomatiche o ostruzione biliare (quando multiple)
• tumori del sacco vitellino
Diagnosi: clinica (familiarità + 1 dei tumori) e analisi genetica.
Suddivisione:
• VHL tipo 1: angiomatosi SENZA feocromocitoma
• VHL tipo 2: angiomatosi CON feocromocitoma; 2A=> basso rischio K rene; 2B=> alto rischio; 2C=> SOLO
feocromocitoma
=> SINDROME DI STURGE-WEBER.
Anche “angiomatosi encefalotrigeminale”; congenita rara; manifestazioni:
• CUTANEE: angioma piano (non rilevato) unilaterale lungo il decorso della branca oftalmica del trigemino
(fronte e palpebre); a volte anche branca mascellare e mandibolare e raggiungere tronco e arti; “macchia color
vino Porto” o “NEVO VINOSO”=> macchia rosa (alla nascita) che diventa rosso scuro
• OCULARI: angioma coroide, glaucoma, omolaterali a lesione cutanea
• ENCEFALICHE: ANGIOMATOSI LEPTOMENINGEA (tortuosità venocapillari), soprattutto in sede
TEMPORALE omolaterali alla lesione cutanea; corteccia sottostante=> atrofia e calcificazioni; epilessia, deficit
sensitivo-motori e campimetrici CONTROLATERALI alla lesione cutanea
Suddivisione in 3 tipi:
• tipo 1: angioma piano cute + angioma leptomeningeo + possibile glaucoma
• tipo 2: angioma piano cute + possibile glaucoma + ASSENZA angioma leptomeningeo
• tipo 3: angioma leptomeningeo + raro glaucoma + ASSENZA angioma piano cute
Terapia: antiepilettica.
=> ATASSIA TELEANGECTASICA.
Anche “S di LOUIS-BAR”; malattia AR per mutazione ATM.
Quadro clinico:
• ATASSIA CEREBELLARE PROGRESSIVA
• grave ID, fotosensibilità
• invecchiamento precoce, anomalie cute, alterazioni endocrine (disgenesia gonadica), aumentato rischio tumori
Sintomi neurologici: 1-2°anno di vita; inizialmente=> alterazioni equilibrio e difficoltà coordinazione motoria secondarie ad
atrofia cerebellare; poi=> alterazioni linguaggio e aprassia oculomotoria.
Verso i 5y=> TELEANGECTASIE cutanee e congiuntivali; aFP=> aumentata nel 95% dei casi.
=> MALATTIA DI RENDU-OSLER-WEBER.
Anche “teleangectasia emorragica ereditaria”; malattia dell'angiogenesi con teleangectasie cutaneo-mucose e MAV di
organi interni (polmone, encefalo e fegato).
Teleangectasie: rosa-rosso, diametro 0,5-1mm su labbra, lingua, volto, mano, mucosa nasale-orale-GI; sanguinano
facilmente; importante=> SCOMPAIONO alla DIGITOPRESSIONE.
Manifestazioni cliniche: epistassi croniche, sanguinamenti GI con anemizzazione secondaria.
MAV=> cefalea, epilessia, emorragia cerebrale.

==> MIOPATIE.
Malattie con coinvolgimento primitivo del tessuto muscolare; classificazione:
• genetiche
• acquisite
Caratteristiche generali:
• sintomo fondamentale=> ASTENIA o debolezza muscolare (riduzione oggettiva di forza muscolare) con ipotonia
e senza disturbi di sensibilità
• segni obiettivi: IPOTROFIA muscolare, ipotonia, retrazioni tendinee, blocchi articolari, lassità legamentosa
• a volte: fenomeno MIOTONICO=> incapacità a rilasciare rapidamente il muscolo dopo contrazione
volontaria; tipico di alcune miopatie per difetti dei canali ionici
=> DISTROFINOPATIE.
Causate da mutazioni della proteina DISTROFINA: proteina nella membrana del sarcolemma legata ad altre formando
un complesso che ha la funzione di stabilizzare il sarcolemma; se è difettosa=> sarcolemma diviene meno resistente
all'effetto traumatico dato da contrazione-decontrazione=> conseguente rottura + ingresso ioni Ca + necrosi muscolare.
→ DISTROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA DI DUCHENNE.
DMD; forma più grave di distrofia muscolare progressiva; sporadica 30% o familiare/genetica 70% X-linked.
Caratteristiche:

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 • esordio PRECOCE con ELEVATI LIVELLI di CPK
• ritardo nello sviluppo motorio con inizio deambulazione >18mesi
• spesso=> PSEUDOIPERTROFIA GASTROCNEMI
• deficit motori evidenti soprattutto dopo i 2y fino alla cintura pelvica con ANDATURA ANSERINA, iperlordosi e
segno di GOWERS (far alzare pz dal pavimento=> positivo con tronco flesso, fa forza principalmente con le
braccia appoggiate sulle ginocchia)
• decorso progressivo: scoliosi, retrazioni tendinee, blocchi articolari, perdita deambulazione
• muscoli respiratori (insufficienza respiratoria) e cardiaco (cardiomiopatia dilatativa con aritmie)
• morte per complicazioni respiratorie o scompenso cardiaco
• diagnosi: clinica, anamnesi, CPK molto aumentata, analisi genetica (delezioni Xp21), biopsia muscolare (casi
dubbi; studio distrofina con immunoistochimica)
• terapia: steroidi; ricerca=> terapia genica sostitutiva con Adenovirus con oligonucleotidi antisenso etc
• terapia di supporto: ventilatoria, fisioterapia, farmaci (cuore)
→ DISTROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA DI BECKER.
DMB; variante benigna delle distrofinopatie, espressione DIFETTOSA (e non delezione) della distrofina; caratteristiche:
• alterazioni motorie e trofismo muscolare come DMD ma DECORSO più LENTO e meno invalidante
• esistono forme solo con cardiomiopatia dilatativa o episodi di mioglobinuria o anche crampi e aumento CPK
→ DISTROFIE MIOTONICHE.
Ci sono 2 forme:
1. DM1 o distrofia di STEINERT
2. DM2 o MIOPATIA MIOTONICA PROSSIMALE: più rara
entrambe=> AD per espansione abnorme della tripletta CTG (DM1) o di CCTG (DM2)
NB altre malattie da espansione di triplette: Huntington, alcune atassie spinocerebellari etc.
Caratteristica comune DM1 e DM2=> FENOMENO MIOTONICO: prolungata contrazione muscolare che persiste
dopo la cessazione dell'attività volontaria; es chiusura forzata degli occhi o del pugno; causa: alterata permeabilità canali Cl.
Caratteristiche:
• malattie multisistemiche, variabili, colpiscono soprattutto muscolo SCHELETRICO, cardiaco, corpo vitreo
• coinvolti anche muscolo LISCIO (GI), SNC (ritardo intellettivo, sostanza bianca), ghiandole (diabete) etc
• diaframma=> insufficienza respiratoria restrittiva progressiva
NB Sindrome di SCHWARTZ-JAMPEL o CondroDistrofia Miotonica: rara malattia, miotonia generalizzata e
importanti malformazioni osteoscheletriche.

==> SINDROME DI LESCH-NYHAN.

Malattia ereditaria X-linked causata da difetto dell'enzima Ipoxantina-Guanina FosfoRibosilTransferasi (HGPRT)=> porta
ad accumulo di nucleotidi purinici e di acido URICO.
Clinica:
• piccoli cristalli arancioni nei pannolini
• alterazioni sviluppo motorio
• movimenti COREICI
• ritardo mentale
• comportamento AUTOLESIVO: tendenza a mordersi labbra, lingua, dita, cavo orale
• artrite gottosa; iperuricemia
Terapia: allopurinolo.

==> MALATTIA DI GAUCHER tipo 3. (epilessia)

Patologia ereditaria per difetto enzima lisosomiale beta-GLUCOCEREBROSIDASI che determina epatosplenomeglia,
osteoporosi, difetto di crescita, anemia, emorragie; ci sono 3 forme=> tipo 1 (NO danno neurologico) tipo 2 e 3 (danno
neurologico precoce o tardivo).
Danni neurologici: soprattutto nel tipo 3 con Paralisi SOPRANUCLEARE dello SGUARDO, DEMENZA e mioclono.
==> MALATTIA DI TAY-SACHS. (epilessia)
Caratterizzata da accumulo di GANGLIOSIDI GM2 per deficit enzima esosaminidasi A; trasmissione AR; forma infantile
(epilessia), giovanile ed adulta.
Clinica:
• mioclonie in concomitanza con rumori o altri stimoli acustici; poi spontanee
• ritardo psicomotorio, ipotonia, amaurosi
• macula: fundus oculi=> rosso ciliegia
==> SINDROME DI WEST. (epilessia)
Encefalopatia epilettica precoce nel 1°anno di vita; TRIADE:
• SPASMI in FLESSIONE: breve durata, al risveglio; flessione in avanti di testa e tronco con adduzione di braccia
e gambe; chiamate “Tic di Salaam” (ricorda saluto di alcuni popoli orientali)
• REGRESSIONE sviluppo PSICOMOTORIO

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 • alterazioni EEG: IPSARITMIA=> disorganizzazione globale con parossismi di onde lente associate a
anomalie diffuse tipo Punta o Punta-Onda Lenta di grande ampiezza
Forme: Criptogenetica o Secondaria (Down, sclerosi tuberosa, malformazioni cerebrali etc).
Terapia: ACTH e Vigabatrin; se spasmi persistono=> evoluzione verso Lennox-Gastaut.
==> SINDROME DI DRAVET. (epilessia)
Epilessia mioclonica grave dell'infanzia; caratteristiche:
• crisi generalizzate gravi accompagnate da febbre
• poi possono associarsi ad assenze o crisi parziali complesse
• ritardo psicomotorio grave, ritardo del linguaggio, disturbi del sonno, atassia, turbe comportamentali

==> MALATTIA DI NIEMANN-PICK.

Malattia ereditaria con accumulo di SFINGOMIELINA, glicolipidi e colesterolo; è una SFINGOLIPIDOSI ed è una
malattia da ACCUMULO LISOSOMIALE.
Ci sono 3 tipi (A,B,C); clinica=> accumulo con malfunzionamento degli organi; il tipo C:
• incapacità apprendimento, lieve ritardo mentale, impaccio movimenti, ritardo sviluppo nei movimenti fini

==> LEUCODISTROFIE.
Patologie rare che interessano primariamente, maniera DIFFUSA e SIMMETRICA la SOSTANZA BIANCA del SNC.
Causa: lesione primaria della mielina o delle cell mielinizzanti; termine “leucodistrofia”=> Scholz e Bielchowski nel 1928.
Possono essere GENETICHE o dell'età ADULTA.
Inquadramento diagnostico: anamnesi FAMILIARE, EO generale, fundus oculi, EO neurologico, strumentali (RM).
Algoritmo RM:
• in primis=> distinguere presenza di IPODEMIELINIZZAZIONE vs DEMIELINIZZAZIONE:
1. sostanza bianca (SB) normale=> iperintensa in T1, ipointensa in T2
2. SB ipomielinizzata=> ipo/isointensa in T1 e IPERINTENSA in T2
=> LEUCODISTROFIA METACROMATICA.
Anche “malattia di SCHOLZ”; metacromatica=> metacromasia cioè cambiamento di colore da blu a rosa-marrone, dei
coloranti cationici quando entrano in contatto con gruppi anionici.
Patogenesi: deficit enzima arilsulfatasi A che catalizza la defosforilazione dei solfoglicolipidi=> si ha ACCUMULO di
SOLFATIDI nei LISOSOMI degli OLIGODENDROCITI, cell di SCHWANN, NEURONI e altri tessuti extraneuronali
(pancreas, fegato, rene, colecisti).
L'accumulo nelle cell neuronali=> DEMIELINIZZAZIONE.
Fenotipi clinici:
• TARDO INFANTILE: esordio 6mesi-3y; ipotonia, areflessia dolorosa, disartria, alterazioni deambulazione;
poi evolve verso segni del tronco e regressione cognitiva; tardivamente=> atrofia ottica ed epilessia
• GIOVANILE: 3-16y; modificazioni comportamentali, sintomi psichiatrici, calo rendimento scolastico, segni di
neuropatia periferica, spasticità e atassia cerebellare; atrofia ottica, tetraplegia, stato decerebrato
• ADULTO: intorno ai 20y; sintomi psichiatrici, comportamentali, fino a demenza
Diagnosi: clinica + dosaggio ATTIVITA' ARILSULFATASI A su leucociti o fibroblasti; dosaggio SULFATIDI
URINARI (aumentati), neurofisiologia (rallentamento velocità conduzione motoria e sensitiva-neuropatia periferica),
liquor (iperprotidorrachia), RM=> alterazione bilaterale, simmetrica e confluente della SB soprattutto regioni
FRONTALI con il corpo CALLOSO sempre coinvolto (risparmio fibre perivascolari=> aspetto “tigroide”).
Terapia: supporto, sintomatica; trapianto di cell staminali HSC.
=> ADRENOLEUCODISTROFIA X-LINKED e ADRENOMIELONEUROPATIA.
Anche “malattia di SCHILDER”; malattia dei PEROSSISOMI; patogenesi=> malattia X-linked per mutazione gene
ABCD1 per proteina perossisomiale che appartiene ai ABC (ATP Binding Cassette); mutazione porta ad accumulo di
acidi grassi a lunga catena (VLCFA: Very Long Chain Fatty Acids) su SNP con alterata stabilità assonale=>
assonopatia distale non infiammatoria con demielinizzazione secondaria e insufficienza surrenalica.
Clinica:
• INFANTILE: 5-9y; alterazioni comportamentali con difficoltà di apprendimento + segni di insufficienza
surrenalica; deficit visivi e acustici (SB occipitale); stato vegetativo in 3-5y da esordio
• ADOLESCENZA: 10-20y; come forma infantile
• ADRENOMIELONEUROPATIA: fenotipo adulto; 2-6°decade; mielopatia con interessamento di cordoni
posteriori e laterali=> paraparesi spastica + deficit sensibilità profonda + turbe sfinteriche; deficit visivo e
cognitivo
• ADDISON-ONLY: infantile; sintomi SOLO da insufficienza surrenalica=> iperpigmentazione cutanea, vomito
ricorrente etc
Diagnosi: clinica, AUMENTO ACIDI GRASSI LUNGA CATENA; analisi genetica; neurofisiologia e EEG.
=> LEUCODISTROFIA A CELL GLOBOIDI.
Anche “malattia di KRABBE”; deficit enzima galattocerebrosidasi=> ACCUMULO di GALATTOCEREBROSIDE e
PSICOSINA; accumulo nei macrofagi=> aspetto globoide.

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Clinica:
• INFANTILE: iperattività per stimoli tattili, visivi e uditivi, ipertonia, arresto dello sviluppo e difficoltà
alimentazione; seconda fase=> rapido deterioramento con ipertono spastico e opistotono, ipertermia,
mioclionie, atrofia ottica
• GIOVANILE: progressiva perdita del visus per atrofia ottica, paraparesi, atassia, perdita acquisizioni
psicomotorie, crisi epilettiche; progressivo deterioramento neurologico
• ADULTO: variabile; paraparesi spastica, atassia della marcia, deterioramento cognitivo
Diagnosi: dosaggio ATTIVITA' ENZIMATICA su LEUCOCITI o FIBROBLASTI (marcatamente ridotta); liquor=>
iperprotidorrachia; EEG: rallentamento progressivo; TC=> iperdensità talamo, corona radiata e capsula interna;
RM=> iperintensità in T2 della SB periventricolare soprattutto parietoccipitale con aspetto a “strisce radiali” che
riflette l'alteranarsi di di demielinizzazione e ad aree perivascolari.

==> SIRINGOMIELIA.
Formazione di una CAVITA' LONGITUDINALE ripiena di LIQUIDO (SIRINGA) che si estende nel canale
vertebrale; se si localizza solo nel bulbo=> SIRINGOBULBIA.
Eziologia: consegue a patologie che ostacolano deflusso del liquor nel canale centrale o nello spazio subaracnoideo del MS;
si ha accumulo di liquor che dilata il canale centrale (IDROMIELIA) o si espande nel parenchima facendo una cisti a
siringa (SIRINGOMIELIA).
Clinica.
Legata a compressione del MS da parte della siringa e dipende dalla posizione della lesione nel nevrasse:
• disturbi sensitivi: ipoestesia termodolorifica-superficiale con mantenimento della profonda=> dissociazione
siringomielica
• disturbi motori: coinvolgimento corna anteriori con danno ai 2MN; atrofia muscolare, anche insufficienza
respiratoria, andatura spastica o atassica (cordoni anterolaterali); conseguenze gravi=> paraplegia e tetraplegia
• disturbi autonomici: colonna intermediolaterale del MS; disfunzioni intestinali, vescicali e sessuali
• disturbi bulbari: sede bulbare; disfagia, disfonia, ipotrofia lingua, Ny, ipoestesia trigeminale
Diagnosi: RM=> T1 ipointensa, T2 iperintensa (=>liquido).
=> SINDROME DI ARNOLD-CHIARI.
Malformazione rara per difetto strutturale della FOSSA CRANICA POSTERIORE con dimensioni MINORI della
norma; conseguenza=> strutture contenute (cervelletto e tronco encefalico): tendono a erniare attraverso il forame
magno.
“Sindrome”=> quando malformazione è sintomatica.
Ci sono 2 tipi:
1. tipo 1: giovane adulto; RM=> erniazione tonsillare; può associarsi a idrocefalo, anomalie basicranio,
siringomielia, collagenopatie
2. tipo 2: grave; erniazione attraverso forame magno di tonsille cerebellari e verme, porzione inferiore emisferi
cerebellari, bulbo e 4° ventricolo; associata a idrocefalo
Clinica:
• tipo 1: cefalea occipito-nucale, esacerbata da Valsalva; diplopia, offuscamento visus, dolore retrorbitario,
ipertensione endocranica; disfagia, disfonia e bradicardia (9 e 10NC)
• tipo 2: disfagia, disfonia e bradicardia, disturbi cerebellari (opistotono, Ny, atassia), alterazioni respiro, sincope,
dolori nucali, parestesie periferiche; tardivamente=> ipertensione endocranica per idrocefalo (compressione 4°
ventricolo e vie liquorali)
Diagnosi: RM=> dislocazione strutture fossa cranica posteriore + CINE-RM=> studio cinetica liquorale.
Terapia: chirurgia per decompressione suboccipitale (allargare fossa cranica posteriore) e ripristino dinamica liquorale.

==> DISTURBI DEL SONNO.

Classificati in 6 CATEGORIE:
• INSONNIA: difficoltà di addormentamento e/o mantenimento del sonno oppure risvegli precoci
• DISTURBI DEL SONNO CORRELATI ALLA RESPIRAZIONE
• IPERSONNIE: NARCOLESSIA=> tetrade narcolettica: attacchi di sonno diurni, cataplessia (ipotonia
muscolare episodica), paralisi nel sonno, allucinazione ipnagogiche; esame strumentale di conferma=> test delle
LATENZE MUTLIPLE del sonno associato a polisonnografia: pz si corica 4-5volte per 20min ognuno e si valuta
per ognuno la latenza tra momento: luci spente→addormentamento; positivo=> 2 o più periodi di sonno REM
precoci
• DISTURBI RITMO SONNO-VEGLIA
• PARASONNIE
• DISTURBI DEL SONNO LEGATI AL MOVIMENTO
=> Sindrome di KLEINE-LEVIN.
Ipersonnia; rara; caratteristiche:
• adolescenti, soprattutto M

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 • IPERSONNIA PERIODICA: da pochi giorni a settimane
• IPERFAGIA: aumento ponderale
• IPERSESSUALITA'
• episodi=> intervallati da periodi di normale comportamento
=> Sindrome delle GAMBE SENZA RIPOSO.
Tra i disturbi del sonno legati al movimento; anche “Sindrome di WILLIS-EKBOM”; frequente; 4 criteri diagnostici:
1. necessità di muovere le gambe accompagnata da spiacevole sensazione alle stesse
2. urgenza di muovere le gambe inizia o peggiora durante i periodi di inattività come stare seduti, distesi
3. urgenza di muovere le gambe è alleviata dal movimento
4. necessità di muovere le gambe peggiore la notte, sera
Si associa a movimenti involontari durante il sonno, ritmici e ripetitivi, es dorsiflessione alluce e piede.
Singolo movimento=> durata tra 0,5-10sec; all'EMG=> ampiezza almeno 8microV; presenza di malattia se: almeno 4
movimenti in sequenza con intervallo 5-90sec tra ognuno.
Sintomi associati e conseguenti: ansia, depressione, deterioramento cognitivo, eventi cardio e cerebrovascolari.
Può essere idiopatica o secondaria (anemia Fe-carenziale, IRC, diabete, SM, Parkinson, gravidanza, farmaci).
Terapia: AGONISTI DOPAMINERGICI.

==> SINDROME DELL'UOMO RIGIDO.

Sindrome di natura autoimmunitaria; 1/1mln di abitanti; soprattutto donne.
Contratture dolorose e rigidità progressiva del tronco e arti per attivazione SIMULTANEA di agonisti e antagonisti;
durata=> pochi sec fino a 20min; possono essere colpiti anche faccia, orofaringe, respiro con disartria, disfagia, difficoltà
respiratorie; in alcuni casi tutti i movimenti volontari sono bloccati.
Arti diventano rigidi, andatura impacciata e difficoltosa (sindrome dell'armadillo), con cadute anche rovinose.
DD con tetano=> ASSENZA del TRISMA.
Patogenesi: forse=> squilibrio tra meccanismi che regolano attività riflessa del MS; laboratorio=> Ab anti-GAD (anti-
decarbossilasi del glutammato).
IMPORTANTE=> RARAMENTE è paraneoplastica; tumori associati=> mammella, Hodgkin, polmone o colon; in caso
di K mammella=> Ab anti-AMFIFISINA.

==> SINDROME DI TOLOSA HUNT.

GRANULOMATOSI aspecifica che coinvolge fessura ORBITARIA SUPERIORE o SENO CAVERNOSO causando
OFTALMOPLEGIA DOLOROSA RICORRENTE; dolore=> unilaterale, retrorbitario, acuto, intenso e recidivante.
Esami strumentali: TC orbite, basicranio e apice rocca petrosa; RM con angioRM e flebografia orbitale=>
RESTRINGIMENTO VENA OFTALMICA SUPERIORE, spesso associato a occlusione parziale del seno cavernoso.
Terapia steroidea: PREDNISONE 1mg/Kg/die.

==> SINDROME DI ADIE o Pupilla TONICA.

Degenerazione fibre PARASIMPATICHE POST-GANGLIARI, nel ganglio ciliare, con quadro clinico:
• MIOSI pupilla avviene LENTAMENTE e DOPO esposizione prolungata alla luce (almeno 30min)
• definita=> pupilla tonica; 80% dei casi è MONOLATERALE
• se si associa a iporeflessia tendinea (achillea)=> sindrome di Adie-Holmes

==> SINDROME DI DANDY WALKER.

Anche “malformazione di Dandy Walker”; triade:
• IDROCEFALO
• AGENESIA parziale o totale del VERME CEREBELLARE
• CISTI in fossa cranica posteriore adiacente al 4° VENTRICOLO
Clinica: idrocefalo + occipite prominente; segni fossa cranica posteriore=> paralisi NC, Ny, atassia.
Radiologia: impronta superiore nei seni trasversi + assottigliamento e sporgenza delle ossa della fossa posteriore.
Diagnosi prenatale: agenesia verme e cisti posteriore.

==> SINDROME DI ALICE (nel paese delle meraviglie).

Anche “sindrome di TODD” o allucinazioni lillipuziane; disturbi neurologico che colpisce la percezione visiva con:
• MICRO e MACROPSIA: proprio corpo, ambiente ed oggetti
• disturbo può essere temporaneo se associato a emicrania, crisi epilettiche, tumori, droghe
• “lillipuziane”: oggetti possono apparire molto grandi o molto piccoli rispetto alla loro reale dimensione
• si ha anche alterata percezione delle distanze tra pz e gli oggetti

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