TERAPI NON FARMAKOLOGI

NYERI

Dr.Nur Surya Wirawan Sp.An-KMN

You Don’t Have to Suffer !
– Cancer Pain is dehumanizing
– Cancer Pain is a medical problem with
medical solutions
– Treatment is best aimed at the whole
person : body, mind & spirit
– Even if pain cannot be eliminated, it can
almost always be controlled

The Patt Center Ricard B. Patt, MD

Houston, Texas, 2003
 Nyeri Khronik  cenderung
berkembang menjadi Sindroma Nyeri
Khronik
 50-60% pasien Sindroma Nyeri Khronik
cenderung alami Disabilitas, baik
intermiten, permanen, sampai
mengalami handicap
 Nyeri kanker sangat mirip Sindroma
Nyeri Khronis, disebut Sindroma Nyeri
Kanker
 Filosofi penanggulangan sindroma nyeri
khronik adalah, mencari generator
penyebab nyeri dari sudut medis &
psikososial
 Strategi Preventif adalah
Strategi pilihan :
- Nyeri Akut – jangan jadi khronik
- Nyeri Khronik – jangan jadi sindroma
nyeri
- Sindromea Nyeri – jangan jadi disbilitas
- Disabilitas – jangan jadi handicap
PHYSICAL EMOTIONAL
• Dull pain • anxiety
• Inflammation • depression
• Colic pain
• neuralgia

CANCER PAIN
Total Suffering

SOCIAL
Loss of : EXISTENTIAL
• identity • Worries
• body • Fear of death
• friends • Religion
• self-control
The goals of
Pain-free
pain treatment movements

Pain-free
at rest

Uninterrupted
sleep
 Prinsip pendekatan perawatan
nyeri kanker adalah:

 Evaluasi
 Explanasi
 Terapi yang dirancang secara individual
 Supervisi
 Perhatian terhadap detail
Metode untuk upaya menurunkan
intensitas nyeri
1. Penjelasan tentang nyeri
2. Modifikasi proses patologis
3. Peningkatan Ambang Rangsang Nyeri
4. Interupsi ‘pathway’ nyeri
5. Modifikasi penyesuaian pola hidup sehari-
hari, termasuk imobilisasi bila perlu.
 Factor affecting pain threshold :
Threshold raised
Threshold lowered  Relief of symptoms
 Discomfort  Sleep
 Insomnia  Sympathy
 Fatigue  Understanding
 Anxiety  Companionship
 Fear
 Diversional activity
 Anger
 Reduction in anxiety
 Sadness
 Elevation of mood
 Depression
 Analgesics
 Boredom
 Anxiolytics
 Introversion
 Anti depressives
 Mental isolation
 Social abandonment
Principles for the assessment of pain
 Accept the patient’s description
 Assess the pain carefully
history, examination, investigation
 Assess each pain
 Assess the extent of the patient’s disease
 Assess patient’s functional ability
 Assess the other factors which may influence
pain physical, psychological, social, cultural,
spiritual
 Reassessment
TRIGER POINT INJECTION PADA NYERI
MIOFASIAL
Nyeri Miofasial

• Sekelompok besar gangguan otot

yang ditandai dengan adanya titik
hipersensitif yang disebut trigger
point (TP)
• Dalam satu atau beberapa otot dan
atau pada jaringan konektif dengan
gejala nyeri, spasme otot, kekakuan,
keterbatasan gerak, kelemahan
• Gejalanya biasanya dialihkan jauh dari
trigger point, nyeri lokal juga tetap
ada
 Disruption of Activation of
Local muscle sarcoplasmatic Release of local
trauma reticulum ca 2+ contractile
mechanisms

Mekanisme sindrom nyeri miofascial

Depletion of
ATP Accumulation of
Persistence of local metabolites, algogenic
contractile activity substances, lowered
pH

Insufficient Ca
pump

Sensitization of
Reduced muscle muscle nociceptors Pain
blood flow responsive to stretch

Activation of sympathetic Contraction and fatigue in Increased excitability of

vasoactive responses muscles around the trauma -motor neurones

G. Carli, G. Biasi. Myofascial/Musculoskeletal pain. In: Anita H., Sian Jaggar (ed). Core Topics in Pain. Cambridge
University Press. New York. 2005 ;3b(19): 129-137
 Pembahasan

Mense and Simons (2001) menyatakan bahwa trigger point adalah pengerasan
jaringan otot terlokalisir yang hipersensitif dan berlokasi di bandel serat otot
yang menegang.
Merupakan suatu titik hiperiritatif, jika dipalpasi menimbulkan nyeri di daerah
yang jauh dari tempat palpasi
G. Carli, G. Biasi. Myofascial/Musculoskeletal pain. In: Anita H., Sian Jaggar (ed). Core Topics in Pain. Cambridge University
Press. New York. 2005 ;3b(19): 129-137
• Tanda obyektif lain yang ditemukan pada pasien ini adalah adanya
taut band (otot yang mengencang, diatas titik nyeri) dan local twich
respon berupa gerakan kecil setempat sekelompok otot saat diurut
secara tiba-tiba.
• Pada pasien ini terdapat nyeri yang menyebar bila di tekan tepat di
trigger point.
 Terapi nyeri miofasial dilakukan dengan memutuskan siklus
nyeri dengan cara merusak Trigger Point. Hal ini dapat
Terapi
dilakukan dengan penusukan jarum atau menginjeksikan
anestesi lokal pada Trigger Point atau normal saline,Botox.
Trigger point injeksi diindikasikan jika ditemukan
keadaan berikut:
1. Ada keluhan nyeri regional.
2. Evaluasi sistem neurologi/ orthopedi/
muskuloskeletal tidak menunjukkan kelainan
organik.
3. Terapi konservatif gagal atau tidak bermanfaat.

Pada pasien ini ke tiga indikasi sudah memenuhi untuk

dilakukannya trigger point injection. Pasien ini sudah
mendapatkan terapi natrium diclofenac sebelumnya,
namun tidak memberikan hasil
Kontraindikasi TPI:
1. Penyakit infeksi lokal,
2. Kelainan perdarahan,
3. Alergi bahan yang disuntikkkan
4. Pasien pengguna antikoagulan.
Langkah-langkah dari Trigger Point
injection
Melokalisir trigger point dengan palpasi sepanjang otot
dengan ujung jari tangan sehingga ditemukan beberapa
titik yang mengeras (taut band) yang merupakan Trigger
Point
 Saat trigger point sudah
terlokalisir, kulit disterilkan
dengan kapas beralkohol, titik
injeksi diregangkan diantara ibu
jari dan telunjuk atau antara jari
tengah dan telunjuk. Dengan
teknik steril, injeksikan jarum 25–
gauge dengan kedalaman 3-5 cm
untuk otot yang dalam atau 27-
gauge dengan kedalaman 1-2 cm
untuk otot superfisial dengan
sudut 30 derajat terhadap kulit.
Kemudian injeksikan obat 0,5-2 cc
E. Sola, John J. Bonica. Miofascial Pain Syndromes. In: John J. Bonica et al. (ed). The management
of Pain. 2rd edition. Philadelphia. Lea&Febiger. 1990; 2D (21): 352-367
Konsentrasi anestesi lokal Lidokain 0,25%-1%

Bupivacaine 0,25%

Penggunaan konsentrasi tersebut untuk

mengurangi risiko kerusakan lokal otot

E. Sola, John J. Bonica. Miofascial Pain Syndromes. In: John J. Bonica et al. (ed). The management of Pain. 2rd
edition. Philadelphia. Lea&Febiger. 1990; 2D (21): 352-367
Mekanisme kerja pengeluaran
Peningkatan trigger point injeksi
metabolit
yang disebabkan
yang diyakini hingga oleh
saatdisrupsi otot
ini diantaranya:
akibat penyuntikan

Dilusi lokal substansi nosiseptik

Memotong mekanisme feedback

positif
Leesa K. Huguenin. Myofascial Trigger Point: The Current Evidence. Physical therapy in Sport 5. Elsevier. 2004; 2-12
 Penelitian sebelumnya
Lao, et al : Elektroakupuntur pada 10 Hz efeknya lebih
bertahan lama dibandingkan 100 Hz karena inhibisi
perdarangan yang ditimbulkan lebih lama
Li, et al : elektroakupuntur mengaktifkan serotonin yang mengandung
nukleus neuron raphe magnus dan noreponefrin yang mengandung
neuron lokus koeruleus yang diproksikan pada tulang belakang

Fe et al : melaporkan bahwa 2 dan 60 HZ elektroakupuntur pada GB30 dan GB34

secara signifikan meningkatkan N/OFQ dan yang reseptor yang menyerupai opioid
pada tulang belakang pada CFA terinduksi inflamasi pada model percobaan

Silva et al menggunakan ekor tikus yang tidak cedera untuk menunjukkan bahwa
reseptor antagonis methysergide nonselektif memblok produksi analgesia 2 dan
100Hz yang dimana a1 dan a2 adrenoreseptor antagonis hanya mencegah analgesia
yang diinduksikan pada 2Hz
 MEKANISME PERIFER
PADA NYERI INFLAMASI,
NYERI VISERAL
PGE2 dan Menghambat
COX 2 CB2R
CRF nyeri

Aktifasi Pelepasan
Intraselluler- Pelepasan B- Menghambat
Saraf Sitokin
Molekoul-Adhesi 1 Endorfin Nyeri
Simpatis Proinflamasi
MEKANISME SPINAL PADA
NYERI INFLAMASI,
NEUROPATIK, NYERI
KANKER
NOREPHINEFRIN GLUTAMAT DAN
OPIOID
DAN SEROTONIN RESEPTRONYA

GLIAL CELL/ MOLEKUL

SITOKIN SINYAL
 OPIOID
Elektroakupuntur
pada Yanglao Distribusi reseptor
(S16) dan Hego μ-,δ-
(L14)

Serat aferen
sinaps dan
Hambat nyeri
presinaps ujung
dorsal neuron
 NOREPINEFRIN DAN
SEROTONIN
Penghambatan peningkatan
serotonin

Elektroakupuntur menginduksi
pelepasan sipnal 5-HT

Reuptake pada serotonon

selektif yang menghambat nyeri
 GLUTAMAT DAN
RESEPTORNYA

5HT dan Norepinefrin,

Hambat fosforilasi
opioidmengurangi opioid hambat
glutamat
aktifitas NMDAR nyeri
 SEL GLIAL DAN SITOKIN
Elektroakupuntur menghambat
aktivasi sel glia
• Hambat aktifasi IL-1B, IL6 dan TNF-a

Hambat proinflamasi sitokin

MEKANISME SUPRASPINAL,
PADA NYERI KANKER
menghambat hiperalgesia termal dan ekspresi mRNA tipe I
reseptor IL-1 yang ditingkatkan oleh karagenan dalam PAG

• opioid terinduksi elektroakupuntur mungkin pada akhirnya bertindak

menghambat reseptor IL-1

blokade reseptor melanokortin 4 pada PAG secara

signifikan mengurangi allodynia mekanis dan hiperalgesia
termal, serta menghambat aktivasi glial dan sintesis IL-1β
• menghambat reseptor melanokortin 4 untuk mengurangi aktivitas
reseptor IL-1β dan IL-1
memblokade rACC subunit
GluN2A atau GluN2B,
meniadakan nyeri afektif
akibat injeksi formalin
intraplantar
reseptor agonis μ-opioid [d-
Ala2,N-Me-Phe4,Gly-ol5]
enkephalin secara signifikan
menurunkan, baik NMDA dan
non-NMDA

aktivasi reseptor μ-opioid yang

dihasilkan elektroakupuntur
memodulasi aktivitas NMDAR
untuk mengurangi respon
afektif sehubungan nyeri
 Patient has a right to
expect freedom from PAIN