Laporan Kasus Profesi Maternitas

Nama Mahasiswa :
Muthia Nufus Fadhilah
5023031100

MIOMA UTERI
 CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………) (………………………..…...………………………….)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa: Muthia Nufus Fadhilah Tanggal Pengkajian: 05-10-2023

NIM : 2023031100 Ruangan / RS : RS Kencana/Anggrek

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny.w
2. Usia : 49 Thn
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Pendidikan Terakhir : SMA
Initial Suami: Tn. A
Usia : 53 Thn
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karwawan Swasta
Pendidikan Terakhir: SMA

1) Keluhan Utama
Pasien datang dari poli BKIA membawa rujukan dan direncanakan besok operasi
tanggal 04-10-2023 dengan mioma.
2) Riwayat Ginekologi
 Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama seperti sekarang mioma uteri
pada tahun 2020 dan dirawat diRS kencana.
3) Riwayat Kesehatan klien dan keluarga
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
4) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : CM Kesadaran : Baik
BB/TB : 55 Kg/ 155 cm
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 37.0.oC
Pernafasan : 20 x/menit

Kepala Leher
Kepala : Normal, rambut merata, bersih
Mata : simetris, pupil isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva an anemis,
tidak ada alat bantu penglihatan
Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip dan tidak ada sekret
Mulut : bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada karies gigi
Telinga : simetris, simetris kanan- kiri, bersih
Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Masalah Khusus : tidak ada
Dada
Jantung : tidak ada nyeri tekan tidak ada pengembangan dada
Paru : pergerakan dada simetris, tidak ada lesi, bunyi sonor, aukultasi
vesikuler
Payudara : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Masalah Khusus : tidak ada
Abdomen
Masalah khusus : tidak ada
Perineum dan Genital
Masalah khusus : tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak, lokasi -
 Varises : ya/tidak, lokasi -
Tanda human : -
Masalah khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 7 x sehari
BAK saat ini terpasang kateter urin nyeri : ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB 1 x sehari
BAB saat ini belum BAB Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : Tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur , lama 6 Jam, frekuensi 2 – 4 jam
Pola tidur saat ini teratur
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi nyeri luka post op
Sifat nyeri akut intensitas 5 (1-10)
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : bedres 24 jam post op
Latihan / senam : setelah bedres24 jama latihan miring kanan kiri dan duduk
Masalah khusus : tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : 3 x Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ±850 cc Cukup/kurang
Masalah khusus : Tidak ada
Keadaan mental
Keadaan psikologis : Baik
Masalah Khusus : Tidak ada
Obat – obatan
- Infus Rl 20 tpm
- Inj Ceftriaxone 1 gr
- Inj Keterolak 3x 30 mg
- Infus metronidazole 100 mg

Hasil pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hematologi
 - Hemoglobin 10, 4
- Lecosit 5.880
- Trombosit 333.000
- Hematokrit 31
- Masa pendarahan 4
- Masa pembekuan *7
Pemeriksaan Kimia Klinik
- GDS Cyto 101

5) Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah Keperawatan
Klien mengatakan nyeri luka post op

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

0 1 2 3
1. DS: Luka post op Nyeri Akut b.d agen
- Klien mengeluh pencedera fisik ( prosedur
nyeri luka post op operasi)
- Klien mengatakan Jaringan terputus
nyeri ketika
bergerak
Merangsang area sensorik
Do: motorik
- Klien tampak
meringis
- Skala nyeri 5 (1- Nyeri akut
10)
- Klien bergerak
dengan hati- hati
- TD: 110/70 mmHg
- N: 80 x/mnt
- S: 37.0
- Rr:20 x/mnt
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik ( prosedur operasi) d.d Klien mengeluh nyeri luka post op, klien mengatakan nyeri
ketika bergerak, klien tampak meringis, skala nyeri 5 (1-10), klien bergerak dengan hati- hati

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik ( prosedur operasi) d.d Klien mengeluh nyeri luka post op, klien mengatakan nyeri
ketika bergerak, klien tampak meringis, skala nyeri 5 (1-10), klien bergerak dengan hati- hati
 RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan
1 2 3 4
1. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan
pencedera fisik ( prosedur keperawatan selama 3x 24 jam maka
operasi) ditandai dengan: tingkat nyeri menurun dengan kriteria
hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitran tidur menurun
- Tekanan darah membaik
- Pola napas membaik
- Frekuensi nadi membaik
Intervensi Aktivitas
5
Manajemen Nyeri Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor pengetahuan
dan memperberat nyeri
- Identifikasi faktor yang
memperberat rasa nyeri
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
( teknik relaksasi napas dalam )
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Edukasi :
- Ajarkan terapi komplementer
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
Relaksasi)
- Informasikan penggunaan
analgetik
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 TABEL IMPLENTASI

Nama Pasien : Ny. w DiagnosaMedis: Mioma Uteri

No RekamMedis : 05.23.00 Ruang :RS Kencana/Anggrek

Tanggal Implementasi Paraf

Jam
05-10-2023 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Muthia Nufus
kualitas dan intensitas nyeri
- mengidentifikasi skala nyeri
- mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- mengdentifikasi faktor yang memperberat rasa nyeri

05-10-2023 - mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi Muthia Nufus

rasa nyeri ( teknik relaksasi napas dalam )
- Fasilitasi/menganjurkan istirahat dan tidur klien

05-10-2023 - menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri Muthia Nufus

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

TABEL EVALUASI

Nama Pasien : Ny. w DiagnosaMedis: Mioma Uteri

No RekamMedis : 05.23.00 Ruang :RS Kencana/Anggrek

Tanggal Evaluasi Paraf

Jam
07-10-2023 Muthia Nufus
S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri

O: KU: Baik Ks: CM

TD: 120/70 mmHg

N: 86 x/ mnt

S: 36.9 C°

Rr: 19 x/mnt

A: nyeri teratasi

P: Intervensi dihentikan