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Mal di schiena cronico… il

dolore discogenico esiste
davvero?
28 OTTOBRE 2014 / ALESSANDRO GIANNINI

Quando capita un paziente con il mal di

schiena cronico sono sempre dolori, non solo
per il paziente, ma anche per il riabilitatore.
Tutti sappiamo che difficilmente ne verremo a
capo. Gli obbiettivi, pur partendo in genere in
maniera molto modesta, non vengono
comunque raggiunti, ottenendo un paziente
non contento e rendendo noi molto frustrati.

A mio modo di vedere il punto è che la

diagnosi di Chronic Low Back Pain in realtà la
fa il malato dicendoci che in effetti “soffro di
mal di schiena da diverso tempo” e noi, in
pratica, traduciamo in inglese (una volta si
traduceva in latino, la lingua della medicina ora
è un altra, ma il concetto rimane lo stesso). A
noi sarebbe richiesto qualcosina di più.

Questi pazienti tuttavia non hanno quasi mai

una sintomatologia radicolare ed un ernia
clinicamente significativa. Come spiegare
allora il loro dolore? Una delle possibili
spiegazioni è che a trasmettere il dolore sia il
disco degenerato, quello che viene chiamato
“dolore discogenico” che, anche per coloro che
vi credono, non può spiegare tutti i casi di LBP,
ma una parte magari si.

Uno dei massimi esperti di questo argomento

Bogduk ha, circa 1 anno fa, fatto il punto
sull’ipotesi del dolore discogenico. L’articolo
mi è particolarmente piaciuto per la visione
logica/filosofica da cui parte e lo trovate qui 1.
In sostanza l’autore analizza tutte le critiche
che di volta in volta sono state avanzate per
confutare questa ipotesi e valuta se le critiche
sono correte o meno. Se l’ipotesi nulla ossia “il
dolore discogenico non esiste” non può essere
dimostrata allora l’ipotesi che il dolore
discogenico esiste deve essere ritenuta
credibile (per lo meno finchè venga dimostrato
il contrario).

Le principali critiche affrontate da Bogduk

sono:

1) Il disco non può far male (perchè non ha un

innervazione).

2) Anche se il disco potesse far male (ha un

innervazione) di fatto non è mai fonte di
dolore

3) Il dolore discogenico non può essere

diagnosticato

4) Non vi è nessuna patologia che crea il

dolore

5) anche se fosse diagnosticato non essendoci

terapia, fare diagnosi sarebbe inutile.

Le risposte in sintesi sono le seguenti:

1) Vi sono evidenze che il disco sia innervato. I

dati in letteratura sono disponibili fin dal 1980
ma sono stati ignorati a lungo.

2) Se lo si va a stimolare direttamente con il

forcipe (con guida radioscopica), non solo il
disco può trasmettere il dolore ma è
addirittura la struttura della colonna più
sensibile.

3) Qui il discorso è un po più complesso. Un

esame diagnostico dovrebbe essere definito
(almeno) da una sensibilità ed una specificità.
Per calcolarli si fanno degli studi paragonando
il test con un supposto “gold standard”. Ad
esempio si può vedere quanti soggetti con un
laseague positivo hanno effettivamente un’
ernia in risonanza (nel caso la specificità). Visti
i dubbi sull’effettiva esistenza di questa
patologia e la non possibilità di un gold
standard neppure chirurgico, istologico o
post-mortem, non si può calcolare una
sensibilità. La diagnosi viene sostanzialmente
fatta dimostrando un disco doloroso alla
discografia provocativa (se volete farvi un idea
di che tipo di esame sia gurdate
qui: http://www.dailymotion.com/video/xk2zve_lumbar-
spine-provocative-intervertebral-discogram-
discography-neurosurgical-movies_tech).
Anche se non si possono calcolare i falsi
negativi è comunque possibile calcolare i falsi
positivi prendendo come riferimento i soggetti
con discografia provocativa positiva ma che in
realtà non hanno mal di schiena. Buttando
dentro il liquido nel disco alla fine (proprio
perchè innervato) si sentirà dolore comunque,
tuttavia sotto una certa soglia di pressione di
iniezione (misurata in psi) solo i dischi
patologici saranno sintomatici (in particolare
sotto i 10psi). Prendendo questo cut-off la
metodica ha circa il 10% (ma probabilmente
anche meno) di falsi positivi, per cui può
essere ritenuta abbastanza sensibile (e quindi
affidabile).

Tuttavia questo non è l’unico sistema per fare

una diagnosi. Vi sono infatti altre due
alterazioni in RM che correlano bene con il
dolore di tipo discogenico: le high-intensity
zone (HIZ) e le lesioni di Modic. Le HIZ sono
dei segnali puntiformi riscontrabili in T2 in
sagittale all’interno dell’anulus posteriore.
Esse sarebbero la rappresentazione in RM
della lesione dell’anulus (vedi punto 4).
L’immagine sotto mostra la risonanza e la
corrispettiva discografia.

Cosa importante, il segnale deve essere simile

a quello del liquor. Bianco bianco, se è grigio
non è un HIZ. Il segnale spesso non è presente
anche se vi è un vero dolore discogenico
(diagnosticato con discografia). Tuttavia
quando viene riscontrato è molto specifico.
Tradotto: la sua assenza non permette di
escludere il dolore discogenico, ma una sua
presenza depone fortemente per tale
diagnosi.

Le lesioni di Modic sono alterazioni di segnale

nei corpi vertebrali adiacenti al disco. Sono
classificate in tre tipi:

Modic di tipo 1: Iperintenso in T2, ipointenso

in T1 (memonicamente: segue il colore del
liquor)

Modic di tipo 2: Iperintenso in T2 e in T1 (ossia

sempre “bianche”)

Modic di tipo 3: Ipointenso in T2 e T1 (ossia

sempre “nere”)

Le prime corrisponderebbero ad un edema

infiammatorio intorno al disco, e sono
associate con la fissurazione della parte del
corpo vertebrale adiacente al disco (vedi
ancora punto 4). Possono guarire o evolvere in
lesioni di tipo 2, che invece sono segno di un
infiltrazione grassa. Le lesioni di tipo 2
tendono a non evolvere. Le lesioni di tipo 3
invece sono il segno di una sclerosi della
vertebra. Le lesioni di Modic correlano bene
con il dolore lombare e il dolore di tipo
discogenico correla sopratutto con le lesioni di
tipo 1. Anche qui queste alterazioni in RM
sono specifiche ma poco sensibili.

4) Le lesioni interne dell’anulus fibroso non si

possono diagnosticare in TAC e a fatica si
vedono in RM. Proprio perchè il margine
esterno è intatto non vi sono ernie espulse.
Tuttavia queste alterazioni possono essere
rilevate con la TAC con mezzo di contrasto
intradiscale. Le lesioni sono divise in IV gradi a
seconda di quanti “strati” di anulus sono
lesionati, come mostrato sotto.

Vi è una stretta correlazione tra lesioni di

grado III e grado IV e positività alla discografia.
Non tutti i dischi con lesioni di grado 3 e 4
sono dolorabili, tuttavia è molto raro trovare
un disco sensibile senza lesione o con lesione
di grado I o II. In oltre alcuni studi hanno
dimostrato che quando un disco è lesionato,
con una matrice che non funziona più come
dovrebbe, si ha un aumento dello “stress”
sopratutto sul polo posteriore dell’anulus,
diventando la fonte di dolore meccanico. Assai
interessante è in oltre la scoperta che i dischi
danneggiati possono manifestare una
neoinnervazione, che si estende a volte anche
fino al nucleo proprio dove vi è la fissurazione.
La neoinnerazione tra l’altro correla bene con
l’intesità della dolorabilità.

La fisiopatologia sarebbe la seguente: piccoli

carichi ripetuti possono portare a piccole
fratture superficiali (anche se il carico è solo
del 50% massimo tollerabile), le fratture
portano ad un alterazione del normale
accoppiamento disco/vertebra, con una
riduzione dei proteoglicani all’interno del
disco, una riduzione della componente
acquosa, una riduzione della pressione interna
ed una conseguente alterata distribuzione dei
carichi interni. Il punto finale è la
delaminazione dell’anulus fibroso.

5) e venivamo ora al punto tra i più

interessanti. Ma che la facciamo a fare
diagnosi se intanto non possiamo curarlo? In
realtà in studi con follow-up breve l’artrodesi
si è dimostrata una terapia valida. Tuttavia io
non mi sognerei mai di consigliare un
intervento così importante senza garanzie di
successo in Pz. che hanno, dolore si, ma in
genere un dolore moderato. Gli effetti a lungo
temine dell’intervento possono essere più
invalidanti della patologia stessa.

Tuttavia questo non basta per sconsigliare una

diagnosi precisa. Spesso infatti questi pazienti
passano da un medico all’altro, e la mancanza
di risposte concrete crea una sindrome
ansiosa che peggiora la situazione. Anche solo
riuscire a “dare un nome” alla sua malattia può
aiutare il paziente, sopratutto evitandogli cure
miracolose “alternative” che possono essere
dannose. Vi sono molte malattie, sopratutto
neurologiche, dove delle cure efficaci non ci
sono, eppure questo non ci impedisce di
investire ingenti risorse nella diagnosi delle
stesse. Probabilmente proprio per le
motivazioni che ho scritto sopra.

Insomma un lavoro corposo ed interessante.

che merita delle considerazioni del tutto
personali:

1) Personalmente credo che il dolore

discogenico esista. Da solo può essere
responsabile di circa il 30% dei dolori di tipo
cronico. La soluzione nel paziente con dolore
cronico di schiena è proprio questa: capire
quali possono essere le diverse cause. In circa
un terzo è discogenico. Il sospetto deve
insorgere quando viene riferito un dolore
principalmente centrale che non irradia, o che
irradia poco in un soggetto non
particolarmente attivo, senza movimenti
particolarmente aggravanti. Quando questa
clinica è accompagnata da lesioni specifiche
alla RM per me la diagnosi è fatta.

2) Nessuno si sogna di proporre una

discografia a tutti i pazienti in cui si sospetti un
dolore discogenico. Personalmente credo che
la discografia, anche per gli effetti collaterali
che ha e per i problemi che da a lungo termine,
sia da riservare a pochissimi casi selezionati.
Tuttavia questa non è necessaria per fare
diagnosi. Clinica e Rm concordanti sono a mio
modo di vedere sufficienti.

3) Suddividere le diverse cause di dolore

cronico lombare ci permette di capire perchè
in certi casi una terapia funziona e in centri
altri no. Alcuni hanno provato a curare il
dolore lombare cronico con le onde d’urto.
Una review abbastanza recente non
dimostrava però un apparente efficacia di
questo trattamento (ma i dati sono troppo
pochi, potete leggere qui 1). Tuttavia tutti gli
studi prendono in considerazione il “dolore
lombare” senza differenziare la causa. La
presenza di una neoinnervazione e la
dimostrazione della presenza di citochine
infiammatorie fanno del disco “discogenetico”
un possibile, ottimo, bersaglio. Finche gli studi
riguarderanno però il 100% dei pazienti con
dolore lombare e non quel 30% che ne ha
realmente bisogno non troveremo mai
nessuna prova della sua efficacia. Vi sono altri
trattamenti che in linea teoria si possono
utilizzare e che in pratica non sono mai stati
utilizzati. Nell’edema osseo è pratica comune,
per lo meno da noi in italia, l’utilizzo di
bifosfonati di prima generazione, o anche del
ranelato, che sembra avere un effetto analogo.
Nei lombalgici con Modic 1 in risonanza
potrebbe essere efficace. Di nuovo solo in quel
gruppo di pazienti non in tutti.

E con questo ho concluso. Ora a voi la parola.

Scrivetemi cosa ne pensate. Alla prossima!!!

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16 pensieri su “Mal di
schiena cronico… il
dolore discogenico
esiste davvero?”

Paolo

15 LUGLIO 2015 ALLE 9:39 AM

Complimenti, bell’articolo.

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RISPONDI

Francesco

19 GIUGNO 2016 ALLE 11:02 PM

Quindi non ci si può curare con questa

patologia…

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RISPONDI

Alessandro Giannini

19 GIUGNO 2016 ALLE 11:37 PM

Al contrario. Innanzitutto
considera che solo un terzo dei
lombalgici ha questa patologia. La
cosa più importante però è che il
fatto che ci sia un alterazione
anatomica non significa che ci
debba essere una sintomatologia
dolorosa. Se andiamo a vedere
quasi mai la gravità del quadro
anatomico corrisponde alla
gravità del quadro doloroso, per
lo meno nelle patologie muscolo
scheletriche. Vi sono soggetti con
lesioni parziali della cuffia dei
rotatori che non possono alzare il
braccio e lanciatori professionisti
con lesioni a tutto spessore
completamente asintomatici. Il
punto è che il dolore è qualcosa di
molto ma molto più complicato.
La spiegazione qui però diventa
luga

! "Mi piace"

RISPONDI

ROBERTO NARDO'

20 MAGGIO 2017 ALLE 6:06 PM

da una risonanza manietica

mi e stata riscontrata modic 1
con ampia protusione discale
L 5 S.1
ho fatto punture di cortisone
muscolin toradol masssaggi
osteopata ma il dolore e
permanente mi potete dare
una cura o indicazioni . voglio
precisare che andavo in bici e
quindi sicuramente o
peggiorato per le gare fatte in
m.t.b sulle pietre nei boschi.

! "Mi piace"

Alessandro Giannini

20 MAGGIO 2017 ALLE 10:51

PM

Buona sera. È difficile fare

una diagnosi e quindi
impostare una cura sulla base
di quello che mi dice e senza
averla visitata. Non so da
quanto tempo ha male e le
sue caratteristiche (si irradia
lungo la gamba, rimane solo
sulla schiena, come va di
notte, peggiora da sdraiato
ecc… Ecc). Dei buoni consigli
sono comunque quelli di
evitare di stare troppo nel
letto, muoversi un po,
mantenere una buona igiene
del sonno (essenziale e
spesso sottovalutata via per
risolvere il mal di schiena) e di
fare un po di attività aerobica
di basso impatto (passare
dalla bici alla cyclette
potrebbe essere un ottima
idea). Alcuni report recenti
hanno evidenziato come alla
base di casi come il suo ci
possa essere un infezione di
basso grado di un batterio (in
genere P. Acnes). (qui se è
interessato al lavoro che è
free to read
https://www.ncbi.nlm.nih.gov
/pubmed/23404353, link in
alto alla sua destra). Ne parli
con il suo medico. Il lavoro
consiglia una terapia a lungo
termine con amoxicillina e ac.
Clavulanico, ma sono dati
preliminari e sono da
prendere con cautela. Il mio
consiglio è di farsi visitare da
un fisiatra specializzato nella
schiena vicino a lei e seguire
le sue indicazioni.

! "Mi piace"

Marco

6 OTTOBRE 2016 ALLE 12:49 PM

Buongiorno,sono uno di quei pazienti

che girano a destra e a
manca.recentemente nell’ultima RMN
a me fatta risulta” iperintensita in T1
della spongiosa ossea sottocorticale
da involuzione adiposa. Non vi è
edema nella spingi osa ossea .”
Questo riferito alla frattura di L 1.
Ho un ernia di smorl del disco tra L’1 e
D12.
Mi hanno prescritto il CLODY.
Sono osteopenico ( score -1,5),ma
sono maschio di 43 anni.
Il CLODY (che ancora non ho assunto)
le sembra inutile? Le lascio la mia mail :
pasottomarco@msn.com
Lei è medico?

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RISPONDI

Alessandro Giannini

8 OTTOBRE 2016 ALLE 7:00 PM

Mi fa molto piacere che le

informazioni da me riportate