Esame obiettivo neurologico nello

studio del Medico di Medicina Generale

- introduzione -
Dr.ssa Claudia Eberhardt
 Programma semeiotica neurologica

1.) Esame obiettivo del sistema motorio

2.) Esame obiettivo dei nervi cranici
3.) Esame obiettivo della sensibilità
4.) Esame obiettivo della coordinazione
5.) EO mirato: tremore e sindromi parkinsoniane
6.) EO mirato: vertigine
7.) EO mirato: lesioni del sistema nervoso periferico
(radicolopatia, polineuropatia)

Scopi delle presentazioni:

• eseguire l‘esame obiettivo neurologico completo e interpretare i referti trovati
• essere in grado di localizzare una lesione a livello del sistema nervoso (diagnosi
topografica) indipendentemente dall‘eziologia del disturbo per richiedere gli
esami strumentali più indicati
 Anatomia del sistema nervoso
Sistema nervoso centrale Sistema nervoso periferico

Cervello Nervi cranici

Tronco encefalico Nervo spinale
- Mesencefalo Nervo periferico
- Ponte (Muscolo)
- Bulbo
Midollo spinale

L‘esame obiettivo neurologico

è attualmente più sensibile di
una risonanza magnetica,
soprattutto per evidenziare
lesioni del tronco encefalico.
 Scissura centrale di Rolando

Lobo frontale
Lobo parietale

Lobo occipitale
Lobo temporale
Scissura laterale di Silvio
 Esame obiettivo neurologico - anamnesi

• 80% delle diagnosi neurologiche si basano sull‘anamnesi

• Si consiglia di farsi spiegare precisamente la
distribuzione di un disturbo sensitivo / motorio
• Chiedere al paziente in maniera esplicita se sono
presenti (anche ad intermittenza) sintomi „neurologici“:
cefalea, disturbi della vista, diplopia, debolezza
muscolare, disturbi sensitivi (irritativi, deficitari),
disturbi della vescica, vertigine, deficit della
deambulazione, disturbi del movimento (tremore etc.)
 anche se al momento della visita non presenti
possono essere rilevanti per porre diagnosi
• Eseguire sempre l‘anamnesi farmacologica (per es
tremore causato da SSRI)
• Per stabilire l‘eziologia: chiedere al paziente il percorso
temporale del disturbo
 Diagnosi differenziale – percorso temporale

La conoscenza del percorso temporale di un disturbo

neurologico è utile per determinarne la causa.
 Diagnosi differenziale – percorso temporale

La conoscenza del percorso temporale di un disturbo

neurologico è utile per determinarne la causa.

Percorso temporale Causa

All’improvviso TIA / ictus
trauma
Pochi secondi – Crisi convulsive
minuti
Ca 30 minuti Emicrania (+/- mal di testa)
Diverse ore – giorni Lesione infiammatoria
(lentamente ) Tumori
progressivo Malattie neurodegenerative
Sintomi fluttuanti Miastenia grave
 Esame obiettivo neurologico - generale
• L’esame neurologico è utile per identificare la sede di una
lesione e guidare gli accertamenti strumentali
• Il referto neurologico può essere nella norma anche in caso di
importanti patologie neurologiche (TIA, epilessia, tumori etc.)
• Si consiglia di eseguire l‘esame neurologico completo nei
pazienti che presentano un disturbo „neurologico“
• Sarrebbe opportuno fare l‘esame con il paziente svestito e scalzo
(atrofie, Babinski)
• Si possono avere 2 differenti approcci al paziente:

Esame delle diverse Nervi cranici, riflessi, sistema motorio,

funzioni del sistema sensibilità, coordinazione
nervoso
Esame per regioni Testa (nervi cranici), estremità superiori,
estremità inferiori, tronco
Eccezione: riflessi
 Valutare un referto
«Hard signs» e «Soft signs»
• Referti patologici sono riproducibili!
• Referto plausibile?
• Si distinguono i cosidetti „hard signs“ (sempre patologici
(per es. diplopia)) dai „soft signs“
• Neurological „SOFT SIGNS“ (significato patologico nel
contesto clinico; possibile comparsa in sogetti sani)
• Disturbi sensitivi fluttuanti
• Lieve asimmetria dei riflessi osteotendinei
• Nistagmo: qualche scossa in posizione laterale (estrema) dello
sguardo
• Lieve diadococinesia della mano sinistra
• Movimenti oculari saccadici
• Lieve deviazione dell‘ugola o della lingua come unico segno
neurologico
 non basare diagnosi neurologica sui „soft signs“
 Dov’è la lesione? - PTOSI

Nucleo Fascicolo Nervo periferico Placca motrice Muscolo

ictus aneurisma Miastenia grave mitocondriopatia

 Six steps
Sintomo (Anamnesi precisa, soprattutto il percorso
temporale)

Sindrome (esame neurologico)

Localizzazione (conoscenze di neuroanatomia)
Diagnosi differenziale
Diagnosi (esami strumentali)
Terapia
Esame obiettivo del
sistema motorio
lesioni del 1° e 2° motoneurone
 Anatomia
Aree motorie della corteccia (1° motoneurone)
Controllo dei muscoli dell’emicorpo controlaterale
Giro precentrale (area 4): area motoria primaria, versante anteriore del solco di
Rolando
 Tratto corticospinale (via piramidale)
 Capsula interna
 Bulbo: Decussazione (80%) delle fibre
 Tratto corticospinale anteriore e laterale del midollo spinale

 Corno anteriore del midollo spinale (2° motoneurone)

 Radice nervosa
 Plesso
 Nervo periferico
 Placca motrice
 Muscolo

Un’ipostenia può essere causata da una lesione a livello di qualsiasi parte del sistema motorio
 Organizzazione somatotopica
- Conoscenza dell‘organizzazione somatotopica è utile
per localizzare una lesione a livello del sistema nervoso
- Corteccia motoria: Omuncolo
- Anche le fibre del tratto piramidale sono organizzate in
maniera somatotopica:

Rosso: Viso
Giallo: Braccia
Arancio: Tronco
Blu: Gambe
Esame obiettivo della motilità

Per l‘esame obiettivo della

motilità si consiglia di
seguire il seguente schema:

1 Ispezione
• Atrofia
• Fascicolazioni

2 Tono muscolare
3 Riflessi osteotendinei
Segni piramidali
4 Forza muscolare
 Ispezione
Trofismo muscolare
Atrofia = riduzione della massa
muscolare
Esame obiettivo:
• ispezione del paziente svestito,
confronto tra i due lati
• misurare circonferenza di un arto
in un punto riproducibile
(differenza di lato di ≥ 1cm da
considerare patologico)
Significato:
• lesione del 2° motoneurone
(dopo 2-3 settimane)
• Miopatia
• (lesione del 1° motoneurone:
inattività)
Fascicolazioni
= attività muscolare spontanea (a riposo),
visibile ad occhio nudo
Anamnesi: „Ha visto scosse spontanee dei
muscoli?“
Esame obiettivo: ispezione dei muscoli per
diversi minuti
Significato:
• lesione del 2o motoneurone = segno di
denervazione di un muscolo
Diagnosi differenziale:
„fascicolazioni benigne“ = contrazioni muscolari
senza significato patologico, spesso dopo sforzo,
non si trova ne atrofia ne ipostenia (DD: EMG)
 Tono muscolare
Anamnesi: i pazienti spesso avvertono l’aumento del tono
muscolare come una sensazione di rigidità muscolare
Esame obiettivo:
• mobilizzazione passiva delle articolazioni, confrontando il lato
destro con il lato sinistro
• ll paziente dovrebbe essere rilassato
Estremità superiori
una mano dell’esaminatore tiene fermo il braccio (avambraccio)
del paziente, l’altra mano prende l’avambraccio (la mano) e
effettua movimenti irregolari, prima in maniera lenta, poi in
maniera veloce
Estremità inferiori
• Tono prossimale: alzare la gamba dal letto: il piede dovrebbe
rimanere sul letto
• Rotazione passiva della gamba  si osservano le oscillazioni
dei piedi
• Video 2
 Tono muscolare - referto
Il tono muscolare può essere normale, aumentato (ipertonia) o diminuito (ipotonia)
DD paratonia (Gegenhalten): forma di ipertonia alla mobilizzazione passiva di un arto,
si trova in caso di lesioni frontali, demenza etc.
 perciò è importante eseguire movimenti irregolari

Ipotonia Riduzione del tono muscolare Lesione del 2° motoneurone (SNP), fase
acuta di una lesione del 1° motoneurone
M. Huntington, Lesione cerebellare
Ipertonia Resistenza che aumenta con l’aumentare Lesione delle vie piramidali (lesione del 1°
spastica dello stiramento e con la velocità dello motoneurone a livello del cervello o del
stiramento midollo spinale)
Accentuato nei muscoli antigravitari
Ipertonia Resistenza sempre uguale nella Disturbo extrapiramidale (per es. malattia
plastica mobilizzazione passiva, aumenta sotto stress di Parkinson): non sono presenti paresi
Interessa simultaneamente i muscoli agonisti
ed antagonisti
 Riflessi osteotendinei (ROT)
I riflessi osteotendinei sono contrazioni muscolari
prodotte da una percussione con il martelletto sul
tendine del muscolo
Esame obiettivi:
• Percussione del tendine con il martelletto 
contrazione del muscolo con una breve latenza! (a
volte visibile solo sul muscolo stesso)
• Paziente rilassato (preferibilmente sdraiato)
• I muscoli esaminati dovrebbero trovarsi in posizioni
sovrapponibili uno all‘altro (se no risposta riflessa
diversa tra dx e sn)
• Usare un martelletto non troppo leggero (far
cadere con la stessa ampiezza)
• Confrontare i riflessi di ambedue i lati, i riflessi di
un arto a livello prossimale e distale ed i riflessi
degli arti superiori con quelli degli arti inferiori  la
risposta riflessa dovrebbe essere sovrapponibile
 Riflessi osteotendinei (ROT):
significato
Valutazione: asimmetria dei riflessi?

Iperreflessia: ROT aumentati

1.) eccessiva ampiezza della risposta
2.) estensione dell‘area reflessogena (riflesso è
evocabile percuotendo con il martelletto in zone vicine
alla normale zona reflessogena)
• Significato: lesione del 1o motoneurone (sindrome
piramidale)

Ipo/areflessia: ROT diminuiti o abolizione di un riflesso

tendineo
• Significato: lesione del 2o motoneurone
(radicolopatia, neuropatia), (patologia muscolare
grave)
Manovre per facilitare l‘evocazione dei riflessi:
manovra di Jendrassik / stringere i denti
Riflesso bicipitale
- Segmenti radicolari: C5-C6
- Nervo periferico: N.muscolocutaneo
Esame obiettivo:
- Braccio in leggera flessione: mettere il pollice
sul tendine (a livello dell‘avambraccio)
- Percussione sul tendine del bicipite  flessione
del gomito
 Riflesso brachioradiale
- Segmenti radicolari: C5-C6
- Nervo periferico: N. radiale
Esame obiettivo:
- Porre il braccio in flessione con l‘avambraccio
semiflesso sull‘addome del paziente
- Percussione sull‘estremità distale del radio
 flessione del gomito
- Utile per confrontare i due emilati: asimmetria?
 Riflesso tricipitale
- Segmento radicolare: C7
- Nervo periferico: N.radiale
Esame obiettivo:
- Prendere in mano il braccio del paziente (per
garantirne la rilassatezza) mettere il gomito in
flessione
- Percussione sul tendine del tricipide al di sopra
dell‘olecrano  estensione del gomito
 Riflesso rotuleo
- Segmenti radicolari: (L2-L3) L4
- Nervo periferico: Nervo femorale
Esame obiettivo:
- Paziente in posizione supina sul lettino con le gambe
estese
- Mettere il braccio sotto il ginocchio del paziente
- Percussione sul tendine rotuleo (al di sotto della
rotula) estensione del ginocchio
 Riflesso del tendine d‘Achille
- Segmenti radicolari: S1-S2
- Nervo periferico: Nervo tibiale
Esame obiettivo:
- Prendere in mano il piede del paziente col ginocchio
in flessione, mettere il piede leggermente in tensione
- Percussione sul tendine d‘Achille / sulla pianta del
piede  flessione plantare del piede
- 1o riflesso che scompare nella polineuropatia
Riflesso bicipitale
- Segmenti radicolari: C5-C6
- Nervo periferico: n.muscolocutaneo
Esame obiettivo:
- Braccio in leggera flessione: mettere
il pollice sul tendine
- Percussione sul tendine del bicipite
 flessione del gomito
Riflesso brachioradiale
- Segmenti radicolari: C5-C6
- Nervo periferico: n.radiale
Esame obiettivo:
- Braccio in flessione
- Percussione sull‘estremità distale
del radio
 flessione del gomito
Riflesso tricipitale
- Segmento radicolare: C7
- Nervo periferico: n.radiale
Esame obiettivo:
- Prendere il braccio del paziente 
mettere il gomito in flessione
- Percussione sul tendine del
tricipide al di sopra dell‘olecrano
 estensione del gomito

Riflesso rotuleo Rifesso achilleo

- Segmenti radicolari: (L2-L3) L4
- Nervo periferico: nervo femorale
Esame obiettivo:
- Mettere il braccio sotto il ginocchio del
paziente
- Percussione sul tendine rotuleo
 estensione del ginocchio
- Segmenti radicolari: S1-S2
- Nervo periferico: nervo tibiale
Esame obiettivo:
- Prendere in mano il piede del paziente col ginocchio in flessione
- Percussione sul tendine d‘Achille / sulla pianta del piede
 flessione plantare del piede
 Segni piramidali
Significato segni piramidali: lesione del 1o motoneurone / via
piramidale
Esame obiettivo riflesso plantare:
• Striciando lentamente la pianta del piede con una punta smussa
lungo il lato esterno verso l’alluce
• Risposta normale: flessione del piede e delle dita
• Lesione delle vie piramidali: Segno di Babinksi: flessione dorsale
del piede, Estensione dorsale dell‘alluce, divaricazione delle
altre dita a ventaglio
! Un riflesso plantare nella norma NON esclude la presenza di
una lesione del 1o motoneurone!
 Segni piramidali
Clono
• Clono: lo stiramento prolungato di un muscolo
determina la sua contrazione e decontrazione in
modo sostenuto (ROT aumentato)
• Clono del piede: estensione dorsale del piede,
mantenere la posizione  contrazioni ripetitive
inesauribili del tendine d‘achille
• Differenze di lato ed un clono inesauribile sono da
considerare patologiche; poche contrazioni invece
non sono da considerare patologiche
• Significato: lesione del primo motoneurone
Riflessi cutanei addominali
• Stimolazione superficiale della parete
addominale, dall’esterno verso l’interno 
contrazione della muscolatura addominale
• Esaminare tre livelli: sotto le costole, a
livello ombelicale, sopra la zona inguinale
• Significato: se assente segno piramidale,
soprattutto se assente solo da un lato
• Assente anche nelle seguenti condizioni:
obesità, pluripare, dopo laparotomia
 Anamnesi: forza muscolare
• Va ricercata la distribuzione del deficit motorio: prossimale vs. distale,
simmetrico vs. asimmetrico, segue la distribuzione dei nervi periferici?
• Deficit dei muscoli prossimali: DD lesione del SNC DD miopatia
• Anamnesi: ha difficoltà a salire le scale / pettinarsi?
• Deficit dei muscoli distali: DD lesione dei nervi periferici o del corno
anteriore
• Anamnesi: ha difficolta ad aprire una bottiglia/ inciampa spesso?
• Affaticabilità = deficit motorio che appare solo con la ripetizione dello
sforzo
Monoparesi …un arto Corteccia, plesso, nervo periferico

Emiparesi …due arti dello stesso emisoma Corteccia, capsula interna, tronco
(es. sinistra) encefalico
Paraparesi …2 braccia o 2 gambe Midollo spinale

Tetraparesi …4 arti Midollo spinale a livello cervicale

 Esame obiettivo di una paresi latente
Mingazzini I e II
Mingazzini I: EO paresi latente arti superiori:
• Braccia tese in avanti, palme delle mani ruotate verso l’alto («come
portare un vassoio»), dita ravvicinate, occhi chiusi, mantenere la
posizione per almeno 10 sec
• Chiedere al paziente se avverte una sensazione di pesantezza
• Patologico: pronazione della mano, slivellamento del braccio (un
braccio scende), in caso di paresi lieve: dita non rimangono unite o
sensazione di pesantezza da un lato, significato: lesione del 1°
motoneurone
Mingazzini II: EO paresi latente arti inferiori:
• Paziente supino, occhi chiusi: cosce e gambe ad angolo retto; le
gambe non si devono toccare
• Chiedere al pz se avverte una sensazione di pesantezza
• Patologico: una gamba scende
Limitazione: Le prove antigravitarie esaminano soltanto i muscoli
prossimali  da aggiungere: esame obiettivo dei muscoli distali
(stringere le mani, flettere ed estendere i piedi contro resistenza)
Altri esami per verificare paresi lievi: Armroll-test, saltellare su una
gamba
 Esame della distribuzione esatta del
deficit motorio
Ricercare un deficit motorio a livello di ciascun muscolo
in caso di sospetta…
• Radicolopatia
• Lesione di un nervo periferico
• Miopatia
• Malattia del motoneurone (per es. SLA)
Le prove antigravitarie in questi caso non sono sufficienti

Esame obiettivo: il medico contrasta un movimento attivo

del paziente solo alla fine del movimento, confrontare il
lato destro con il lato sinistro
• Normalmente l’esaminatore non dovrebbe essere in
grado di superare la forza muscolare del paziente
• Si consiglia di documentare il referto
• Quantificare il referto utilizzando la Scala del Medical
Research Council (BMRC) (referto normale: Forza
muscolare: 5/5)
 Esame della funzione motoria – gradi di
gravità
(British Medical Research Council (BMRC))

Grado di gravità Definizione

0 Assenza di contrazione muscolare
1 Tensione muscolare appena visibile
2 Movimento del segmento di un arto con soppressione della forza di gravità
3 Movimento attivo contro la forza di gravità
4- Movimento attivo contro una lieve resistenza
4 Movimento attivo contro una media resistenza
4+ Movimento attivo contro una forte resistenza
5 Forza normale
• bicipite
 Riflesso bicipitale

Riassunto esame
Braccio in leggera flessione: mettere il
pollice sul tendine, percussione sul tendine
del bicipite  flessione del gomito
obiettivo della motilità
Riflesso brachioradiale
Braccio in flessione: percussione
1 Ispezione (atrofia, sull‘estremità distale del radio  flessione
fascicolazioni) del gomito

2 Tono muscolare arti Riflesso tricipitale

superiori ed inferiori Prendere il braccio del paziente  mettere il
gomito in flessione: percussione sul tendine
del tricipide al di sopra dell‘olecrano 
3 Riflessi osteotendinei estensione del gomito
Segni piramidali
4 Forza muscolare Riflesso rotuleo
• Mingazzini I e II Mettere il braccio sotto il ginocchio del
• Forza muscolare dei paziente: percussione sul tendine rotuleo
singoli muscoli estensione del ginocchio

Rifesso achilleo
Prendere in mano il piede del paziente col
ginocchio in flessione: percussione sul
tendine d‘Achille / sulla pianta del piede 
flessione plantare del piede