04/03/2020

Profa. Amanda Freitas

Diagnóstico
“Trata-se de um julgamento clínico prévio à decisão
de tratamento. Em se tratando da doença cárie, o

Diagnóstico da diagnóstico implica em detectar a lesão de cárie,

estimar sua profundidade e o grau de

doença cárie
desmineralização, e tomar uma decisão sobre sua
atividade.”

Kidd E, Fejerskov O. J Dent Res 83(Spec Iss C):C35-C38, 2004

Diagnóstico Terminologia
- Exame clínico dos dentes • Validade
- Ferramentas auxiliares O teste á capaz de medir o que se está pretendendo medir. Um
- Anamnese teste válido oferece uma representação precisa do estado da
doença
- Conhecimentos biológicos
- Exames auxiliares
• Confiabilidade
O teste pode ser aplicado repetidamente com a mesma
PORÉM TODOS OS MÉTODOS
consistência de resultados.
DIAGNÓSTICOS APRESENTAM ERROS
INERENTES!!!! Intra-examinador
Inter-examinador
Kidd E, Fejerskov O. Cárie dentária – a doença e seu tratamento clínico, 2005 Kidd E, Fejerskov O. Cárie dentária – a doença e seu tratamento clínico, 2005

Considerando-se que todo método diagnóstico apresenta erros, temos: - Diagnóstico verdadeiro-positivo (VP)
- Diagnóstico verdadeiro-positivo (VP)
- Diagnóstico verdadeiro-negativo (VN)
Diagnóstico realizado e a doença realmente existe
- Diagnóstico falso-positivo (FP)
- Diagnóstico verdadeiro-negativo (VN)
Diagnóstico realizado e a doença realmente não existe
- Diagnóstico falso-negativo (FN)
- Diagnóstico falso-positivo (FP)
Diagnosticada doença presente, quando ela realmente não
existe VP + FN VN + FP
- Diagnóstico falso-negativo (FN)
Diagnosticada ausência de doença, quando ela realmente
existe. DOENÇA NÃO DOENÇA

Kidd E, Fejerskov O. Cárie dentária – a doença e seu tratamento clínico, 2005 Kidd E, Fejerskov O. Cárie dentária – a doença e seu tratamento clínico, 2005

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Terminologia
Métodos diagnósticos
• Sensibilidade
É a proporção daqueles com doença, os quais • Qualitativos
usualmente são identificados como apresentando a
Sim, há cárie
doença.
Não, não há cárie
Sensibilidade = VP/(VP+FN)

• Quantitativos
• Especificidade
Fornecem dados quantitativos sobre a lesão, como
É a proporção daqueles sem doença.
sua profundidade no esmalte ou dentina
Especificidade = VN/(FP+VN)

Kidd E, Fejerskov O. Cárie dentária – a doença e seu tratamento clínico, 2005

Método diagnóstico ideal Método diagnóstico ideal

• Ser seguro
• Detectar cáries em estágio inicial e mais avançado em
continuidade
• Baixa proporção de falso-positivos em superfícies
sadias
• Dados quantitativos
Ser válido (medir a doença que se propõem medir)
• Ser reprodutível a fim de comparar dados
Alta sensibilidade (verificar doença quando ela existe)
• Baixo custo
• Fácil uso Alta especificidade (verificar saúde quando não existe doença)
Alta confiabilidade (reprodutibilidade)

Importância do diagnóstico Níveis de diagnóstico

 D1 – lesão em esmalte sem cavitação
 D2 – lesão em esmalte com cavitação
• Base para decisão de tratamento
 D3 – lesão em dentina com cavitação
• Aconselhamento e informação ao paciente
 D4 – lesão em dentina com cavitação estendendo-se
• Dados para os planejamentos de saúde até a polpa. Kidd & Fejerskov, 2005

pública

Kidd E, Fejerskov O. Cárie dentária – a doença e seu tratamento clínico, 2005

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Níveis de diagnóstico

Ação preventiva e
Lesões pulpares
restauradora /
Progressiva/Cavitada conscientização
Lesões clinicamente
detectáveis em dentina Estável/Não-cavitada

Lesões cavitadas em esmalte

Ação preventiva
Lesões não cavitadas em Ação restauradora???
esmaltes,clinicamente detectáveis

Lesões detectáveis somente com métodos

diagnósticos auxiliares tradicionais

Lesões iniciais subclínicas em estado dinâmico de Acima das ações

progressão/regressão de prevenção

Pitts N. J Dent Res 83(Spec Iss C):C43-C47, 2004

Diagnóstico de Cárie

Diagnóstico de cárie COMO REALIZAR O EXAME INTRABUCAL?

• Exame clínico Estabelecendo o diagnóstico
– Visual / Tátil (utilização da sonda exploradora)

– Exame visual convencional

Inspeção VISUAL com
– Exame visual com afastamento dentário

• Exames complementares Campo LIMPO, SECO

– Radiográfico
e bem ILUMINADO.
– FOTI

– LASER

Limpeza e secagem dos dentes

Exame visual
 Limpeza dos dentes
 Secagem das superfícies
• Uso de seringa tríplice
• Campo seco e limpo
• Placa e saliva podem obscurecer lesões iniciais

• Condição adequada de iluminação

BASTING, R.B.; SERRA, M.C. Quintessence Int., v.30, n.3, p.174-8, 1999.

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Critérios clínicos ICDAS

Escore Critério
0 Nenhuma ou pouca alteração na translucidez de esmalte após prolongada
• Cáries primárias em esmalte secagem à ar (5s).
1 Alteração inicial visível em esmalte (vista apenas após secagem prolongada a ar
• Cárie em dentina ou restrita às áreas de fóssulas e fissuras).

2 Mudança nítida visível em esmalte úmido.

• Cárie radicular 3 Descontinuidade (microcavidade) localizada no esmalte que pode se apresentar
opaco ou descolorido (sem dentina visível).

• Cárie recorrente ou secundária 4 Sombreamento da dentina subjacente (com ou sem microcavidade).

5 Cavidade nítida com dentina visível.

6 Cavidade extensa nítida com dentina visível (envolvendo mais da metade da
superfície).

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Exame clínico táctil-visual Uso da sonda exploradora

 Qualitativo – cor e textura

 Sensibilidade: 0.20-0.55

 Especificidade: 0.80-0.98

 Sonda pode ser prejudicial

 Subjetivo

Sensibilidade: 0.50-0.60

Sonda exploradora Sonda exploradora

Seu uso deve ser evitado

O uso de sonda não melhora a validade do
diagnóstico de cárie de fissura quando
comparada à inspeção visual.
• Pode fragilizar ou produzir defeitos traumáticos
irreversíveis em esmalte potencialmente
remineralizável
• A sonda pode transmitir flora cariogênica de um sítio
infectado para área sem contaminação

PENNING, C. et al. Caries Res., v. 26, n.6, p.445-9, Nov/Dec, 1992.

PENNING, C. et al. Caries Res., v.26, n.6, p.445-9, Nov/Dec, 1992. NEWBRUN, E. Int. dent. J., v. 43, p.133-42, 1993.
NEWBRUN, E. Int. dent. J., v. 43, p.133-42, 1993. BASTING, R.B.; SERRA, M.C. Quintessence Int., v.30, n.3, p.174-8, 1999.

O USO DO EXPLORADOR COMO O USO DO EXPLORADOR COMO

INSTRUMENTO DE DIAGNÓSTICO INSTRUMENTO DE DIAGNÓSTICO

• Estudos do final da década de 60 já consideravam que o diagnóstico através

da sondagem do esmalte desmineralizado poderia causar um trauma
• Num estudo in vivo de Ekstrand et al. (1987) em análise
tecidual irreversível, confirmando seu grande potencial iatrogênico
histológica de 196 secções em estéreomicroscopia de terceiros (BERGMAN, 1969; LINDÉN 1969; VAN DORP et al., 1988; BELTRAMI et al.,
1990).
molares examinados com exploradores e depois extraídos,

observaram lesões em 60 % das superfícies examinadas com

• Chan, em 1993, criticou os autores americanos e a Organização Mundial de
explorador, contra 7% nas do controle, provando sua alta Saúde por recomendarem o uso da sonda exploradora para o diagnóstico da
lesão primária na superfície oclusal, por acreditar que esse exame não
capacidade iatrogênica.
corresponde às necessidades clínicas quanto à precisão metodológica.

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LESÕES DE CICATRÍCULAS E FISSURAS

(Cárie Dentária)

Diagnóstico Diferencial
Selamento Biológico Cárie Oculta

• Aspecto Clínico
• Aspecto Radiográfico

LESÕES DE CICATRÍCULAS E FISSURAS LESÕES DE CICATRÍCULAS E FISSURAS

(Cárie Dentária) (Cárie Dentária)

Diagnóstico e Decisão Terapêutica Diagnóstico e Decisão Terapêutica

Preservação e Proservação.
Selamento Diagnóstico Fluorterapia
Preservação e Proservação.
Biológico duvidoso e/ou selante
não-invasivo

Selante invasivo

Cárie Oculta Restauração Lesão Incipiente ou

(esmalte) Restauração conservativa
(Mínima Intervenção)

Iluminação e magnitude
Métodos Auxiliares ao exame clínico

• Iluminação e magnitude

• Separação interdentária

• Utilização de corantes para contraste

• Transiluminação por fibra óptica (FOTI)

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Separação interdentária LESÕES DE SUPERFÍCIES LISAS PROXIMAIS

e (Cárie Dentária)
Utilização de corantes Diagnóstico

Exame clínico (visual + fio dental)

Separação dentária

Radiografia interproximal

Afastamento dentário FOTI

Princípios da transmissão da luz Princípios da transmissão da luz

Superfície dentária hígida Absorção e

reflexão transmissão fluorescência

Difusão > Absorção

absorção
Dentina: Difusão e absorção ocorrem ao refração

longo do caminho da luz (mais do que no

esmalte)

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FOTI
Transiluminação por fibra óptica

• As lesões cariosas apresentam um menor índice de

transmissão de luz que as estruturas saudáveis
• Maior absorção
• Sombreamento reproduz o contorno da cavidade
Exames complementares
em dentina
Radiografias
SCHNEIDERMAN, A. et al. Caries Res., v.31, n.2, p.103-10, 1996.

Radiografia interproximal
Radiografia interproximal
 Detectar lesões clinicamente ocultas ao exame visual
 Radiografias mostram desmineralização mas não podem
 Área cariada aparece como área radiolúcida
determinar sua atividade
 Estima a profundidade da lesão
 Método não-invasivo
 Detecção de lesões em dentina da superfícies oclusais
 Não determina cavitação
 Sensibilidade: 0.40-0.75  Radiografia pode ser guardada
 Especificidade: 0.80-0.90

Radiografia interproximal Critérios de avaliação radiográfica

 Ambiguidade – superfícies hígidas, com lesões inicial e R0 = sem radiolucidez
R1 = radiolucidez confinada à metade externa
cavitada ou desmineralização não cariosa do esmalte

 Baixa validade para lesões incipientes

 Subestima profundidade da lesão
 Eficácia do exame radiográfico interproximal depende,
em grande parte, do refinamento do critério clínico.
 Tirar quantidade mínima de radiografias (bom senso)
 Problemática da exposição à radiação
R2 = radiolucidez na metade interna do esmalte,
incluindo as lesões que se estendem para, mas
não, além da JAD.
R3 = radiolucidez em dentina, penetrou na JAD,
mas não há propagação evidente em dentina

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Critérios de avaliação radiográfica Radiografia interproximal

R4 = radiolucidez com óbvia propagação em

direção à metade externa da dentina (menos
da metade do caminho em direção à polpa)
R5 = radiolucidez com óbvia propagação em
direção à metade interna da dentina (mais da
metade do caminho em direção à polpa)
CUIDADO!!!
• Cárie proximal
• Imagens radiolúcidas localizadas até metade de
esmalte clinicamente na maioria das vezes
correspondem a manchas brancas
• Quando localizadas até a JAD correspondem
clinicamente a manchas brancas pigmentadas
PITTS, N. B.; RIMMER, P.A. Caries Res., v.26, p.146-52, 1992.

Métodos modernos de diagnóstico de cáries

Métodos modernos de  Quantificam/identificam lesões em estágio inicial

 Identificam lesões que poderiam ser remineralizadas

diagnóstico de  Baseados na medição de sinais físicos relacionados a um ou

mais aspectos da lesão de cárie

cáries  Iniciam-se e recebem o sinal bem como o interpretam a força

desse sinal
 Quantitativos, alta sensibilidade e monitoram as lesões ao longo
do tempo

Métodos modernos de diagnóstico de cáries

Radiografia digital
Princípio físico Aplicação no diagnóstico da cárie • Permite doses menores de radiação
Radiografia digital Manipulação da imagem digital
Radiografia digital de subtração • A conscientização do paciente é melhorada – imagem imediata
TACT (Tuned Aperture Computed Tomography)
Luz visível Monitor óptico de cárie (MOC) •Diagnóstico melhorado
Transiluminação por fibra óptica quantitativa (QFOTI)
• Comunicação entre profissionais facilitada
Transiluminação por fibra óptica digital (DiFOTI)
Quantificação da fluorescência tecidual induzida pela luz (QLF)
• Custo acessível
Luz laser Medição da fluorescência tecidual induzida pelo laser (DIAGNOdent)
• Sensores são grandes – profissional tem que se adaptar
Corrente elétrica Medição da conductância elétrica (ECM)
Medição da impedância elétrica
Ultrassom Detector ultrassônico da cárie

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Radiografia digital de subtração

Luz Laser

Wenzel A. J Dent Res 83(Spec Iss C):C72-C75, 2004

Luz Laser DIAGNOdent®

- Quantitativo
(Light Amplification by Stimulated Emission of - Superfícies oclusais e lisas
Radiation) - Esmalte e dentina
- Comprimento de onda = 655 nm
Características - Princípio da fluorescência
-Luz monocromática – composta por apenas um comprimento de - Cárie de dentina oclusal:
Sensibilidade – 0.75-0.96
onda
Especificidade – 0.52-0.95
-Intensidade do feixe de luz pode ser extremamente alta (alta
Prof Kunzelmann K-H
potência)
-Caráter direcional do feixe (ondas caminham na mesma direção) In vitro, cárie proximal em dentina:
Sensibilidade - 0.86-0.92
Especificidade – 0.82-0.92
Lussi e cols., 2001
Anttonen e cols., 2003

DIAGNOdent®
Outros fatores que alteram os resultados clínicos:
 Presença de biofilme
 Corantes
 Cálculo

Corrente Elétrica
 Desidratação da superfície

Limitações atuais do sistema:

Há diferenças entre as 2 versões
Propriedades qualitativas boas quando a calibração é adequada
Propriedade quantitativa insuficiente

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Medição da conductância elétrica

Material Extensão
Corrente elétrica
(características elétricas) da corrente
Medição da conductância elétrica
Aplicação de corrente (eletrodo) Monitor eletrônico de cárie (ECM)

sobre superfície dentária

- Quantitativo
- Superfícies oclusais e proximais
- Esmalte e dentina
medição da conductância desse material
presente entre eletrodo e contraeletrodo (na
mão)

Medição da conductância elétrica

Monitor eletrônico de cárie (ECM)
Para detecção de cárie oclusal em dentina

-In vitro: -In vivo:

Sensiblidade: 0.58-0.95 Sensiblidade: 0.93-0.95
Especificidade: 0.61-0.95 Especificidade: 0.53-0.70

Problemas que afetam seu desempenho:

-Umidade
-Grau de maturação do esmalte
-Temperatura
-Nível de experiência do operador
Prof. Kunzelmann H-K

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