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PROGETTO Li.Gu.Med.

PRODUZIONE E IMPLEMENTAZIONE, DIFFUSIONE E APPLICAZIONE DI LINEE


GUIDA IN MEDICINA INTERNA GENERALE E SPECIALISTICA

Unit Operativa N 2

MALATTIE CARDIOVASCOLARI RENALI E METABOLICHE


Responsabile: Giacomo Deferrari

LINEA GUIDA SU:


TERAPIA CONSERVATIVA DELLINSUFFICIENZA
RENALE CRONICA
Coordinatore: G. Garibotto
Estensori:
N. Acquarone, G. Bandiani, V. Bottari G. Cappelli,
G. Cannella, F. Cavatorta, S. Carozzi, G. Deferrari

Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte allo scopo di assistere medici
e pazienti nel decidere quali siano le modalit di assistenza pi appropriate in specifiche circostanze
cliniche.
Sviluppare processi che migliorino la qualit dellassistenza utilizzando al meglio le risorse disponibili,
informare il personale sanitario e i pazienti sulle diverse possibilit di diagnosi e cura: questi i principali
obiettivi che lesperienza di altri paesi europei ha dimostrato essere effettivamente conseguibili.
Il progetto Li.Gu.Med. promosso dalla Regione Liguria dintesa con il Ministero della Sanit in
collaborazione con lUniversit di Genova Dipartimento di Medicina Interna e Specialit Mediche,
lAzienda Ospedaliera Ospedale San Martino di Genova e Cliniche Universitarie Convenzionate e lAzienda
Ospedaliera Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure, si propone di raggiungere questi obiettivi nei confronti
degli utenti, del personale sanitario e degli amministratori sanitari, coinvolgendo anche il mondo
dellinformazione per accrescerne lobiettivit e la completezza nella comunicazione.
La presenza di esperti autorevoli alcuni dei quali con esperienza specifica nellelaborazione di linee
guida in ambito nazionale ed internazionale ne assicura la qualit clinica e scientifica. La collaborazione
attiva dei medici di famiglia garantisce la diffusione e lattuazione delle linee guida sul territorio. Inoltre,
viene dato ampio spazio al coinvolgimento e al consenso di amministratori, operatori sanitari, associazioni di
pazienti, ordini professionali, societ scientifiche.
Nello sviluppo del progetto, ha un ruolo determinante la medicina basata sullevidenza, cio fondata su
procedure diagnostiche e terapeutiche ritenute ottimali sulla base di studi clinici convalidati dalla letteratura
scientifica internazionale.
Articolato in 6 unit operative che agiscono parallelamente per raggiungere gli obiettivi prefissati, il
progetto ha previsto in una prima fase la stesura di linee guida diagnostiche e terapeutiche relative ad alcune
tra le patologie pi rilevanti in Liguria; di tali linee guida si intende poi incoraggiare la diffusione e lutilizzo.
Il conseguimento degli obiettivi viene valutato mediante indicatori specifici per ciascuna linea guida.
Responsabile del Progetto il Dott. Sergio Vigna della Regione Liguria, responsabile scientifico il
Prof. Giacomo Deferrari dellUniversit di Genova; il Gruppo di Coordinamento del progetto inoltre
costituito dai responsabili delle unit operative, da esperti di statistica, comunicazione ed economia sanitaria
e da rappresentanti dei Medici di Medicina Generale e dellOrdine dei Medici, e delinea le tappe di
svolgimento dellattivit e ne cura la corretta diffusione.

1. Premesse
Linsufficienza renale cronica (IRC) una sindrome nefrologica caratterizzata da un progressivo e
generalizzato irreversibile declino del filtrato glomerulare (FG).
Anche se la patogenesi dellIRC progressiva non ancora completamente nota, studi nellanimale e
nelluomo suggeriscono che la progressione dei differenti tipi di nefropatia sia in gran parte dovuta a fattori
emodinamici e metabolici, pi che al meccanismo di danno iniziale. Pi specificamente, lipertensione e
lipertrofia glomerulare sembrano giocare un ruolo importante nella progressione dellIRC. Inoltre, interventi
che riducono la pressione intraglomerulare, come le diete ipoproteiche e gli inibitori dellenzima di
conversione sono in grado di rallentare la progressione in modelli animali di IRC. Sulla base di queste
osservazioni, diversi trials clinici hanno dimostrato che il controllo della pressione arteriosa, luso di ACE
inibitori e, in parte, le diete ipoproteiche sono efficaci nel ritardare la progressione delle nefropatie diabetiche
e nondiabetiche. Perci, un mancato riconoscimento delle nefropatie progressive e la mancata applicazione
di misure che possono ritardare la progressione costituiscono chiaramente indici di trattamento subottimale.
Luso subottimale degli interventi per ritardare la progressione pu determinare una qualit di vita
insoddisfacente e contribuire ad aumentare i costi e quindi allutilizzo non adeguato di risorse nei pazienti
con IRC.
Il trattamento dellIRC comprende lidentificazione precoce dellinsufficienza renale progressiva, gli
interventi per ritardare la sua progressione, la prevenzione delle complicanze legate alluremia,
lattenuazione degli stati di co-morbilit, ladeguata preparazione alla terapia sostitutiva della funzione renale
e linizio non ritardato della terapia sostitutiva. Gli indici di trattamento ottimale dei pazienti con IRC in fase
predialitica non sono ben definiti o validati. Al contrario, esistono numerose linee guida per la terapia
dialitica e per il trattamento dei pazienti in dialisi. Diversi studi hanno dimostrato che et, sesso, razza,
diabete, malnutrizione e dose di dialisi sono dei potenti fattori predittivi dellelevata mortalit nei pazienti in
dialisi (Evidenza: I). Tuttavia, anche la qualit del trattamento nel periodo predialitico sembra essere in grado
di influenzare la mortalit e la morbilit nei pazienti in dialisi (Evidenza: III). Sulla base dellevidenza
attualmente disponibile, sono elencati in tabella 1 gli indicatori di trattamento dei pazienti con IRC in fase
predialitica.

Tabella 1. INDICATORI DI TRATTAMENTO SUBOTTIMALE DEI PAZIENTI CON IRC (Categoria di


evidenza: II-III)

a) Ritardato riconoscimento di insufficienza renale progressiva.


b) Scarsit di interventi per rallentare la progressione:
b1) Controllo pressorio
b2) Uso di ACE inibitori
b3) Restrizione proteica

c) Presenza di complicanze dellIRC allinizio della terapia sostitutiva:


c1) Malnutrizione
c2) Anemia rilevante
c3) Osteodistrofia grave
c4) Complicanze metaboliche (acidosi)
d) Rilevanti condizioni di comorbilit:
d1) Complicanze cardiovascolari
d2) Gravi complicanze diabetiche ( retinopatia, neuropatia)
e) Preparazione non ottimale del paziente alla terapia sostitutiva:
e1) Inadeguata educazione del paziente e della sua famiglia
e2) Scelta del tipo di terapia sostitutiva non adeguatamente informata
e3) Ritardato posizionamento dellaccesso per dialisi
e4) Ritardato inizio della terapia dialitica

Esiste scarsa informazione al momento in rapporto al riconoscimento precoce delle nefropatie e


allapplicazione di interventi per ritardare la progressione in Italia. In nazioni, come gli USA, luso
di esami per il riconoscimento delle nefropatie in pazienti a rischio applicato in modo non
uniforme. E stato riportato che in pazienti ospedalizzati, solo nello 0.6%dei pazienti ipertesi e nello
1.6 % dei pazienti diabetici veniva richiesta la misura della microalbuminuria e lesame delle urine
era eseguito solo in una percentuale del 58-68%. Nei pazienti nefropatici inoltre solo una minoranza
riceveva ACE-inibitori e una quota significativa (6-9%), continuava luso di farmaci nefrotossici
come gli antiinfiammatori non steroidei. Con le limitazioni del caso, questi risultati indicano una
scarsa conoscenza delle linee guida ed una limitata compliance alle indicazioni ivi contenute anche
in nazioni progredite.
In queste linee guida affrontato largomento dellinsufficienza renale cronica progressiva. Queste linee
guida non sono riferite ad altre sindromi nefrologiche come insufficienza renale acuta, sindrome nefritica,
sindrome nefrosica, anomalie urinarie asintomatiche o la sindrome ostruttiva.
Le evidenze scientifiche sulle quali sono formulate le presenti linee guida sono classificate sulla base del
tipo di studio da cui sono ricavate e pertanto sulla loro "forza" di indicazione, secondo la classificazione
presentata nella tabella 2.

Tabella 2. CATEGORIE DI EVIDENZA E FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE


Categoria di evidenza
I. 1 o pi trials clinici randomizzati ben disegnati o metanalisi
II. 1 o pi studi controllati non randomizzati o altri studi che non di livello I

III. Studi non sperimentali descrittivi o di casistica (studi comparativi, studi di correlazione, studi casocontrollo) o analisi di sottogruppi di trials randomizzati
IV. Rapporti di esperti o su pochi casi (< 10)

Forza della raccomandazione


A. Basata direttamente su evidenze di cat. I
B. Basata direttamente su evidenze di cat. II e/o raccomandazioni estrapolate da evidenze di cat. I
C. Basata direttamente su evidenze di cat. III e/o raccomandazioni estrapolate da evidenze di cat. I o II
D. Basata direttamente su evidenze di cat. IV e/o raccomandazioni estrapolate da evidenze di cat. I, II o III
* Modificato da:
-

Canadian Task Force on the Periodic Health Examin., 1979

US Department of Health and Human Services, 1992

Canadian Hypertension Society Consensus Conference, 1993

Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J, BMJ, 1999

___________________________________________________________________________________

2. Riconoscimento dellIRC progressiva.Valutazione del FG e invio del paziente al nefrologo

2.1. Misurare o calcolare la clearance della creatinina per tutti i pazienti con creatinina serica >1.4
mg/dl (maschi) o >1.2 (femmine) (Raccomandazione A)
2.2. Misurare la clearance della creatinina con una raccolta delle urine delle 24 ore e prelievo per la
creatininemia, o calcolare la clearance della creatinina mediante la formula di Cockroft-Gault o di
Levey (Raccomandazione A).
2.3. Indirizzare i pazienti con una clearance della creatinina < 50 ml/min ad un nefrologo per il
trattamento dellIRC (Raccomandazione B).

La funzione renale decade progressivamente in molti pazienti con nefropatie primitive o secondarie,
dopo che il danno renale iniziale ha portato a valori di creatinina di 1.5-2.0 mg/dl. Comunque, la velocit di
progressione molto variabile da caso a caso, da una stabilizzazione della funzione renale ad un decremento
di 10 ml/min/anno (Evidenza: I). In assenza di dati sui valori precedenti di funzione renale, non possibile
fare proiezioni sulla velocit di progressione. Vari fattori presenti al momento della presentazione, come
lentit della proteinuria ed il tipo di nefropatia sembrano essere in grado di predire levoluzione. Valori di
pressione arteriosa pi elevati, bassa transferrina, bassi livelli di HDL colesterolo e la razza africanaamericana sono i pi importanti fattori predittivi nello studio MDRD.
I segni e sintomi dellIRC compaiono tardivamente e non possono essere usati come indicatori precoci di
insufficienza renale. Lidentificazione precoce dellinsufficienza renale progressiva pu essere effettuata con
un iniziale valutazione clinica e di laboratorio seguita da misure ripetute della funzione renale (Evidenza: I).

Limpiego della creatininemia come il solo indicatore di insufficienza renale impedisce di diagnosticare
unIRC in pazienti che presentano valori di creatinina abnormemente bassi [35% dei pazienti adulti, >90%
dei pazienti anziani (Evidenza: I)].
La misura della clearance della creatinina soggetta a notevoli errori. La formula di Cockroft-Gault
permette il calcolo della clearance della creatinina (non corretta per la superficie corporea) dai valori di
creatininemia, et, peso e sesso e non necessita di raccolte urinarie:
Clear. Creat.=(140-et)x( peso in Kg)/72xcreat.
Il valore ottenuto va moltiplicato per 0.85 per le donne; il valore ottenuto con la formula di Cockroft
sovrastima il FG di circa il 16%.
Recentemente stata sviluppata una nuova formula per calcolare il FG:
FG=170 x Creatinina - 0.999 x et - 0.175 x (0.762 se donna) x (1.18 se razza nera) xBUN0.170xAlbuminemia+0.318
Tale formula si basa su di uno studio (Studio MDRD) dellNIH (USA) ed appare pi precisa ed accurata
della formula di Cockroft-Gault (Levey AS et al., 1999).
Linvio precoce del paziente con danno renale e IRC al nefrologo si associa ad un migliore andamento
clinico (Evidenza: I). Una Consensus Conference del NIH basata su mortalit e morbilit dei pazienti in
terapia dialitica ha raccomandato che linvio del paziente al nefrologo debba avvenire precocemente, ad un
valore di creatinina serica di 1.5-2.0 mg/dl (NIH Consensus Statement, 1994). Linvio precoce del paziente al
nefrologo permette di utilizzare strategie che rallentano la progressione dellIRC e riducono le complicanze
legate alluremia, incluso il trattamento dellanemia, delle malattie cardiovascolari,dell osteopatia e della
nutrizione.
Linvio precoce del paziente al nefrologo fornisce al paziente tempo sufficiente per una decisione in
merito al tipo di terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto) e al suo inizio tempestivo.

3. Follow up del paziente con clearance della creatinina <50 ml/min


3.1. Dopo la valutazione iniziale, la misura del FG deve essere effettuata ogni tre-quattro mesi
(Raccomandazione C).
3.2. Va utilizzata la misura del FG corretta per 1.73 m2. Nei pazienti con IRC avanzata (FG <15
ml/min) il metodo raccomandato la media tra le clearance della creatinina e quella dellurea
(Raccomandazione A).
3.3. Nei pazienti con IRC la valutazione della stato nutrizionale va effettuata almeno ogni tre mesi
mediante antropometria, Subjective Global Assessment (SGA), misura dellurea urinaria
(Raccomandazione D). La frequenza delle visite deve essere basata sul giudizio clinico del nefrologo

(Raccomandazione D).

E opinione comune che lapproccio ottimale al paziente con IRC sia di tipo multidisciplinare e includa,
oltre al nefrologo, dietisti, infermieri, fisioterapisti, psicologi ed assistenti sociali.
La raccomandazione che il FG sia valutato almeno ogni 3-4 mesi si basa sui valori medi di diminuzione
del FG di 5-6 ml/min di clearance della creatinina per anno. La valutazione nel tempo della velocit di
progressione permetter di mettere in atto interventi per rallentare la progressione o, in alternativa, per
preparare il paziente alla dialisi. Il tempo di inizio della terapia sostitutiva nei pazienti con IRC al momento
oggetto di dibattito. Una linea sostiene che i pazienti che iniziano il trattamento sostitutivo con una funzione
renale residua relativamente alta possano avere meno complicanze e mortalit se paragonati a pazienti che
iniziano la dialisi pi tardivamente.

4. Trattamento dellipertensione nellIRC

Il controllo dellipertensione arteriosa nei pazienti con IRC importante per prevenire gli eventi
cardiovascolari e per rallentare la progressione dellinsufficienza renale. Tale effetto in parte
dipendente dalla riduzione della proteinuria (Evidenza: I). Il trattamento dellipertensione nellIRC
affrontato esaurientemente dalle Linee Guida della Societ Italiana di Nefrologia, a cui queste
fanno specifico riferimento.
4.1. Valori di pressione arteriosa da raggiungere nel corso dellIRC.
Il target pressorio che deve essere ottenuto nei pazienti con IRC deve tenere conto dei valori di
proteinuria e del grado di compromissione della funzione renale gi esistente (Evidenza: I).

Raccomandazione (B): Il valore di pressione arteriosa da raggiungere deve essere almeno pari a quello
consigliato nella popolazione generale, almeno nei pazienti a basso rischio di progressione (proteinuria
< 1g/24h); mentre deve essere minore nei pazienti con proteinuria pi elevata. E stato dimostrato che
valori pressori di 125/75 mmHg sono sicuri e ben tollerati dai pazienti con ipertensione essenziale e con
ipertensione e insufficienza renale. Quindi:
FG 25-55 ml/min
Proteinuria <1 g/24h : P.A. <140/85 mmHg
Proteinuria 1-3 g/24h : P.A. 125/75 mmHg
Proteinuria >3 g/24h : P.A. 125/75 mmHg
FG < 25 ml/min
Proteinuria <3 g/24h : P.A. <140/85 mmHg

Proteinuria >3 g/24h : P.A. 125/75 mmHg

Per i pazienti con rene policistico i trials forniscono dati meno certi. Nei pazienti con FG > 55 non sono
documentati effetti evidenti sulla progressione dalla correzione dellipertensione. Allo scopo di prevenire la
mortalit cardiovascolare appare necessario utilizzare anche per questa categoria di pazienti i suggerimenti
per la popolazione generale, equivalenti a valori di pressione di 130/80-85.
Gli ACE inibitori sono pi efficaci rispetto agli altri farmaci antipertensivi nel ridurre la proteinuria e la
progressione delle nefropatie croniche diabetiche e non diabetiche. Questi farmaci si sono dimostrati
relativamente sicuri nei pazienti con IRC anche di grado moderato: la maggior parte dei pazienti trattati
presenta uniniziale compromissione della funzione renale, seguita poi da un rallentamento del declino della
funzione renale. Quando il peggioramento della creatinina plasmatica > del 20% il farmaco va sospeso e
deve essere sospettata la presenza di stenosi dellarteria renale.
I calcio-antagonisti sono farmaci antipertensivi efficaci e sono stati utilizzati largamente nei pazienti con
IRC. Diverse meta-analisi e post-hoc analisi di trial clinici disegnati per testare lefficacia degli ACE inibitori
hanno evidenziato che anche alcuni calcioantagonisti (in particolare non-diidropiridinici) hanno un effetto
antiproteinurico e reno-protettivo parzialmente indipendente dal controllo dei valori pressori. Tuttavia questi
dati non sono supportati da risultati di trial clinici prospettici randomizzati di grandi dimensioni disegnati
espressamente per testare il ruolo dei calcio-antagonisti.
Nei pazienti ipertesi essenziali gli antagonisti del recettore dellangiotensina II hanno dimostrato
unefficacia antipertensiva simile agli ACE-inibitori con minori effetti collaterali. Gli antagonisti del
recettore dellangiotensina II sono ben tollerati anche nei pazienti con IRC. E stato dimostrato che sono in
genere necessari diversi farmaci per ottenere un adeguato controllo dei valori pressori, soprattutto nei
pazienti con IRC. Dati preliminari suggeriscono che la combinazione del trattamento con ACE-inibitore e
calcio-antagonista possa avere un effetto additivo sulla riduzione della proteinuria e del declino della
funzione renale. Gli altri farmaci antipertensivi non hanno un effetto antiproteinurico e renoprotettivo
indipendente dai valori pressori. I farmaci antipertensivi delle varie classi vanno aggiunti progressivamente,
a seconda del giudizio del curante, per ottenere un adeguato controllo dei valori pressori quando ace-inibitori
e calcio-antagonisti sono controindicati, non tollerati o non sufficienti nel controllare la pressione arteriosa. I
pazienti con IRC presentano spesso unipertensione arteriosa volume dipendente. Per tale motivo utile
spesso associare la terapia diuretica. I diuretici tiazidici non sono efficaci con valori di FG inferiore a 30
ml/min, mentre i diuretici risparmiatori di potassio vanno evitati per il rischio diperpotassiemia. Da preferire
quindi i diuretici dellansa.

Raccomandazioni:
Gli ACE-inibitori vanno considerati come farmaco di prima scelta nel trattamento dellipertensione

arteriosa nei pazienti con IRC (B).


In attesa di ulteriori conferme i calcio-antagonisti vanno considerati come seconda linea di trattamento
nei pazienti con IRC (C).
Sembra ragionevole associare questi due farmaci quando la monoterapia non sufficiente ad ottenere
un adeguato controllo dei valori pressori (C).
4.2. Riduzione della mortalit cardiovascolare
La mortalit cardiovascolare rende conto di pi del 50% della mortalit dei pazienti in trattamento
emodialitico sostitutivo, con unincidenza di morte secondaria a patologia cardiaca 5-10 volte superiore
rispetto alla popolazione generale. E stato evidenziato che le alterazioni cardiache che aumentano il rischio
di morte (cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca ed ipertrofia ventricolare sinistra) sono gi presenti in
unelevata percentuale di pazienti allinizio del trattamento emodialitico sostitutivo e sono favorite dalla
presenza dipertensione durante la fase conservativa dellIRC. Anche per questo motivo il controllo dei
valori pressori durante il trattamento conservativo dellIRC particolarmente importante. Recentemente lo
studio Hypertension Optimal Treatment (HOT), un trial prospettico randomizzato che ha arruolato pi di
18000 pazienti, ha dimostrato una minore incidenza di eventi cardiovascolari ad un target pressorio di 138/82
mmHg.
Raccomandazione (C): Nei pazienti con IRC a basso rischio (proteinuria < 1 g/24h), consigliabile
raggiungere il target pressorio di <140/85 mmHg per ridurre la mortalit cardiovascolare.

5. Terapia nutrizionale dellIRC


Il trattamento dietetico dellIRC affrontato esaurientemente dalle Linee Guida della Societ Italica di
Nefrologia, a cui queste fanno specifico riferimento.
Una riduzione dellintroito dietetico di proteine, e conseguentemente di fosfati, riveste un importante
ruolo nella terapia conservativa dell'IRC, permettendo: a) un controllo dei livelli di urea e paratormone; b)
dell'equilibrio acido-base (in particolare dello stato di acidosi metabolica); c) il mantenimento di uno stato
nutrizionale soddisfacente; d) il rallentamento della progressione dell'IRC verso l'uremia terminale.
E indicata una dieta che fornisca 0,7 g/kg di proteine ed almeno 35 Kcal/kg/die. Ci implica che il
paziente venga sottoposto all'inizio del trattamento, ed in seguito con frequenza almeno trimestrale
(Raccomadazione D), a valutazione da parte di una dietista al fine di ottimizzare l'apporto delle sostanze
nutrienti ed in special modo dell'apporto calorico. Quest'ultimo di fondamentale importanza in quanto se
esso risulta inferiore a 30-35 Kcal/kg, il paziente in dieta ipoproteica va incontro, nel tempo, a malnutrizione.
Un simile apporto calorico deve essere realizzato aumentando, rispetto al soggetto normale, la percentuale di
carboidrati e lipidi nella dieta. Tali percentuali non vanno sostanzialmente modificate nel paziente diabetico.

Ci non causa alterazioni del metabolismo lipidico e glucidico, sia nel paziente con normale tolleranza
glucidica sia nel diabetico. Le proteine alimentari devono essere per il 75% ad alto valore biologico.

Raccomandazione (A):
Proteine: 0.7 g: kg/peso ideale (75% ad alto valore biologico)
Glucidi: 60% delle calorie (zuccheri complessi, alimenti a basso indice glicemico)
Lipidi: 30% delle calorie (rapporto ac. grassi polinsaturi/saturi >1.2; colesterolo 300-350 mg/die)
Calorie: >35 kcal/kg peso ideale/die
Potassio: introito libero per FG>10 ml/min

5.1. Progressione dell'IRC


Il ruolo delle diete ipoproteiche sulla progressione dell'IRC dell'adulto verso l'uremia resta ancora
controverso. Anche se studi randomizzati prospettici ed una metanalisi mostrano che la restrizione alimentare
in proteine non e' in grado di ridurre in modo statisticamente significativo la velocit' di riduzione del FG,
altre metanalisi dimostrano, al contrario, che il rischio relativo di uremia statisticamente inferiore nei
pazienti a dieta ipoproteica. L'analisi secondaria dei dati dello studio MDRD indica un effetto benefico della
dieta ipoproteica specialmente nei pazienti a pi' rapido declino della funzione renale e con IRC moderata
(FG tra 25 e 55 ml/min). Pur essendo l'effetto positivo di limitata portata (in termini assoluti), l'uso di diete
ipoproteiche al fine di rallentare la progressione appare opportuno.
5.2. Trattamento con farmaci antilipemizzanti.

Liperlipidemia si verifica comunemente in associazione ad una proteinuria superiore a 3 g/die.


Larteriosclerosi accelerata che si osserva in pazienti con sindrome nefrosica si ritiene sia in parte
conseguenza delliperlipemia. Non sono tuttavia noti studi a lungo termine che abbiano valutato gli
effetti del trattamento antilipemizzante. Alcuni studi, effettuati in piccoli numeri di pazienti, hanno
dimostrato che le statine sono efficaci nel diminuire la colesterolemia senza significativi effetti
collaterali, pi efficace della sola dieta. Tuttavia, nessuno di questi studi ha dimostrato un effetto
sulla proteinuria o sulla progressione dellIRC.

Raccomandazione (B): Il trattamento con farmaci antilipemizzanti non pu essere raccomandato per
rallentare la progressione delle nefropatie perch il numero degli studi attualmente a disposizione
insufficiente.

5.3. Osteodistrofia

L'uso delle diete ipoproteiche (e ipofosforiche) contribuisce un miglior controllo


dell'iperparatirodismo secondario e dell'osteodistrofia uremica, con effetti indipendenti dai livelli di
calcitriolo. La prevenzione delliperfosforemia uno dei cardini della terapia dellIRC (Evidenza:
I). Il ritorno a valori di fosforemia basali normali (fino a 4.5 mg/dl) pu fare regredire molte delle
alterazioni del metabolismo minerale, inclusa lipocalcemia, liperparatiroidismo ed il deficit di
vitamina D. La modalit che permette il controllo della fosforemia dellIRC oltre la restrizione
dellapporto di fosforo con la dieta luso di chelanti del fosforo alimentare.
Tra i chelanti del fosforo, quelli che contengono magnesio devono essere evitati per il rischio di
ipermagnesiemia. Devono essere limitati anche i chelanti del fosforo che contengono alluminio, perch
provocano intossicazione da alluminio, osteomalacia resistente alla vitamina D, demenza ed anemia
microcitica refrattaria. Per tutti questi problemi, attualmente la scelta sulluso dei sali di calcio (calcio
carbonato, calcio acetato), che in aggiunta al controllo della fosforemia, aumentano la concentrazione
plasmatica di calcio e contribuiscono cos ulteriormente alla riduzione delliperparatiroidismo.

Raccomandazione (B):
Fosfati: 10-12 mg/kg/die (600-700 mg/die)
Calcio: FG 20-50 ml: calcio gluconato-lattato, 1g/die supplemento per os

FG<20 ml/min( o in caso di acidosi metabolica marcata): calcio carbonato 2-3 g/die
Vit. D: Utilit non ancora accertata specie nelle fasi precoci di IRC
5.4. Equilibrio acido-base

Le diete ipoproteiche inducono un miglior controllo dell'acidosi metabolica (tipica del paziente
con IRC), a sua volta causa di malnutrizione proteica a livello muscolare.
Raccomandazione (B-C): Se non sufficientemente corretta con la dieta, lacidosi metabolica (HCO3 <
22mmol/l) va corretta con terapia alcalinizzante.
5.5. Introito salino
Nel paziente con IRC (ma non affetto da nefropatie sale-disperdenti clinicamente evidenti) l'introito di
NaCl deve essere controllato (< 100 mEq/die), per garantire un miglior controllo dei valori pressori e per un
effetto coadiuvante sulla progressione dell'IRC.
5.6. Stato nutrizionale

La malnutrizione proteico-calorica rappresenta un rischio frequente in corso di IRC; tale


patologia e' a eziologia multifattoriale. Come accade nel paziente nefropatico non a dieta, anche nei
pazienti in terapia dietetica si osserva, nel tempo una spontanea tendenza alla riduzione dell'introito
proteico-calorico.
L'uso corretto di diete ipoproteiche non induce malnutrizione se lapporto calorico e proteico non
effettivamente inferiore a quello indicato dalla dieta. La misura dell'introito proteico pu essere valutata

mediante la Protein Nitrogen Appearance (PNA): assumendo che l'introito giornaliero sia costante e che il
paziente sia metabolicamente stabile, l'escrezione urinaria di azoto e' approssimativamente simile al suo
introito dietetico:
PNA= escrezione urinaria di N ureico + escrezione urinaria di N non ureico (circa 31 mg/Kg/die).
Poich ogni grammo di azoto deriva da 6,25 g di proteine, si ha che:
Introito proteico stimato = 6,25 x (escrezione urinaria di N ureico) + (31 mg/kg x peso corporeo).

Raccomandazione (C): Monitoraggio dello stato nutrizionale


Valutare, nel follow up, a cadenza almeno trimestrale, nel paziente esente da eventi catabolici:
Peso relativo (%del peso di riferimento)
Perdita % di peso (peso abituale - peso attuale/peso abituale x 100 (VN<5%)
Body mass index
Misure antropometriche
Albuminemia

PNA

La dieta vegetariana con proteine complementari una valida alternativa alla dieta ipoproteica
"standard" nei pazienti con IRC lieve o di media gravit (FG fra 50 e 15 ml/min). Lo scopo di
questa dieta di migliorare la "compliance" ai regimi ipoproteici, in quanto priva di alimenti
artificiali (pane e pasta aproteici). Con la dieta vegetariana con proteine complementari si ottiene un
buon controllo dell'acidosi metabolica (potere alcalinizzante delle diete vegetariane), un buon
controllo delle alterazioni lipidiche, in particolare dell'ipercolesterolemia (dieta priva di colesterolo)
infine un buon controllo del metabolismo calcio-fosforo (ridotto contenuto di fosforo, pari a circa
600 mg/die) e dell'iperPTH secondario. Gli alimenti di origine vegetale non contengono Vit.B12,
che deve essere supplementata. Luso di chelanti del fosforo come calcio carbonato o citrato
necessario per aumentare il calcio ionizzato plasmatico e ridurre la fosforemia. In questo modo
possibile prevenire o correggere l'iperPTH secondario. Piccole dosi di 1-25 OH2D3 possono esser
utilizzate ove il solo calcio carbonato non ottenga questo risultato.
Nei pazienti affetti da IRC medio-grave (FG < 15 ml/min, Creat. > 4 mg/dl) pu essere somministrata
una dieta vegetariana supplementata. I pazienti da inserire in dieta supplementata devono essere selezionati
fra coloro che abbiano gi dimostrato una buona compliance alla dieta ipoproteica standard, o fra coloro che
siano fortemente motivati ad accettare un regime dietetico molto severo, per ritardare l'inizio della terapia
sostitutiva. Gli aminoacidi essenziali integrano il limitato apporto di AA essenziali con la dieta, rendendola
adeguata dal punto di vista nutrizionale. La dose giornaliera da assumere varia da 4 a 7 grammi di miscela di

AA essenziali e chetoacidi, a seconda del peso corporeo.


5.7. Quando iniziare il trattamento con dieta ipoproteica
Si raccomanda un attento esame globale del paziente prima di attuare una terapia dietetica. Prima della
stesura della dieta, valutare: a) stato nutrizionale, b) habitus psicologico e dell'ambiente familiare, c) stato
socio-economico del paziente.
Informare in modo esauriente il paziente a) sulla sua situazione clinica b) sugli scopi della dieta.
Indicazioni positive garantiscono maggiore compliance alla dieta.
Non esistono, in pratica, dimostrazioni certe di una maggiore (o minore) efficacia di un intervento
dietetico precoce o tardivo. Gli effetti metabolici, nutrizionali e sull'osteodistrofia indicano che una
restrizione precoce opportuna, anche a costo di un maggiore sforzo organizzativo. La prevenzione della
malnutrizione e/o la sua identificazione precoce richiede il sistematico utilizzo di tecniche e/o metodologie di
valutazione dello stato di nutrizione mediante l'uso integrato di: 1) misure antropometriche 2) valutazione
parametri biochimici 3) analisi della composizione corporea 4) indagini dietetiche.
Esclusione dalla dieta:
gravit del quadro clinico (FG < 7 ml/min; gravi sintomi uremici, quali neurite, pericardite; iperpotassiemia;
incapacit a mantenere un adeguato equilibrio idro-salino anche utilizzando diuretici a forti dosi; grave
malnutrizione preesistente all'inizio del trattamento con dieta supplementata).
5.8. Frequenza dei controlli clinici
Mancano studi comparativi. Le raccomandazioni si rifanno a studi non controllati.

Raccomandazione (C): Controlli clinici-biochimici


FG 25-55 ml/min

ogni 4 mesi

FG 15-25 ml/min

ogni 3 mesi

FG <15 ml/min

ogni 45 giorni

6. Trattamento dellanemia

6.1. Viene definita anemia una Hb < 11 g/dL nei due sessi prima della pubert e nelle donne in et
fertile e Hb <12 g/dL nei maschi adulti e nelle donne in menopausa (Raccomandazione A).
6.2. La valutazione sistematica dellanemia deve iniziare nei pazienti con IRC quando Hb<11g/dL, nei
due sessi prima della pubert e nelle donne in et fertile, e quando Hb <12 g/dL nei maschi adulti e

nelle donne in menopausa (Raccomandazione B).


Il trattamento dellanemia dellIRC affrontato a fondo dalle Linee Guida della Societ Italiana di
Nefrologia e dellEuropean Dialysis and Transplant Association, a cui qui si fa riferimento.
Il livello di IRC al quale i pazienti diventano anemici molto variabile, ma frequentemente si osserva
per valori di FG <25-30 mL/min (FG misurata o calcolata con la formula di Cockroft-Gault), corrispondenti
nelladulto di media taglia, a valori di creatininemia >2,5 mg/dL. In alcuni pazienti diabetici lanemia pu
comparire pi precocemente (FG < 45 mL/min).

6.3. In un paziente con IRC e FG <30 ml/min se non-diabetico o <45 ml/min se diabetico, in cui sono
state escluse altre cause di anemia il deficit di Eritropoietina (EPO) deve essere considerato il fattore
eziologico determinante (Raccomandazione B).
6.4. Il trattamento con EPO dovrebbe essere considerato quando la concentrazione emoglobinica
consistentemente <11 g/dl in controlli ripetuti, e quando altre possibili cause di anemia sono state
escluse (Raccomandazione C).
6.5. E' considerata ottimale la correzione dellanemia secondaria a IRC mantenendo i valori di Hb
nellintervallo 11-12 g/dL (Ht 33-36%) (Raccomandazione D).

Al momento, non esiste unevidenza chiara riguardo alleffetto ottimale di valori superiori a questi, ai
quali i costi e i potenziali rischi possono escludere possibili benefici.
La correzione parziale dellanemia ottenuta con EPO si accompagna a: miglior tolleranza allesercizio
fisico, miglioramento delle funzioni cerebrali, della funzione cardiaca, della qualit di vita, dellattivit
sessuale, a ridotta ospedalizzazione e mortalit.
6.6. Fabbisogno di ferro
La carenza di ferro il principale fattore limitante lefficacia dellEPO. In corso di terapia con EPO,
virtualmente in tutti i soggetti trattati sono evidenti segni di sideropenia. La supplementazione di ferro
migliora sensibilmente leritropoiesi a parit di posologia dellEPO. Il fabbisogno di ferro adeguato alle
esigenze del singolo paziente la somma del ferro richiesto per la sintesi dellHb in tutti i globuli rossi
prodotti giornalmente dal midollo, pi la quantit necessaria per compensare le perdite.

6.6.1. Iniziare terapia con EPO dopo che saturazione della transferrina (TSAT) > 20% e ferritina >100
g/L. Prima di considerare un paziente resistente alla terapia con EPO dovrebbero essere raggiunti

livelli di TSAT =30-40% e di ferritina =300-400 g/L. Non dovrebbero essere stabilmente superate
TSAT > 50% e ferritina >500 g/L (Raccomandazione B).
6.6.2. Determinare TSAT e ferritina ogni mese nella fase di induzione della terapia con EPO ed ogni 3
mesi nella fase di mantenimento. Sospendere la terapia marziale 2 settimane prima dei controlli
ematici (Raccomandazione B).

Non esiste unanime consenso su quali dovrebbero esser considerati i valori ideali dei parametri relativi
allo stato del ferro nei pazienti uremici in terapia con EPO. Vi accordo sulla necessit di mantenere livelli
pi elevati rispetto alla popolazione generale nella definizione della sideropenia (TSAT<15%, ferritina <12
g/L). E' stato inoltre dimostrato che, un ulteriore arricchimento del pool di ferro (fino TSAT 30-40% e
ferritina di 300-400 g/L), migliora leritropoiesi a parit di EPO. Tuttavia, nelle condizioni di carenza
funzionale non v indicazione a continuare ad aumentare la supplementazione di ferro perch questo
potrebbe portare ad accumuli potenzialmente pericolosi al di fuori del midollo osseo. Per quanto riguarda i
livelli da non superare, nonostante esistano studi clinici in cui si raggiungono livelli di ferritina fino a 100
g/L, le segnalazioni di difetti funzionali dei leucociti, maggior incidenza di infezioni e forse anche
aumentato rischio di neoplasie a livelli di ferritina > 650 g/L suggeriscono prudenza (Evidenza: IV).
6.7. Modo di supplementazione del ferro

6.7.1. Terapia marziale per via orale: somministrare almeno 200 mg/die di ferro almeno 1 ora prima o
2 ore dopo i pasti, sfasata di almeno 30 min da th o caff, chelanti del fosforo, antiacidi e
gastroprotettori (Raccomandazione B).

La supplementazione per via orale risultata insufficiente a rifornire le quantit richieste nella maggior
parte dei pazienti uremici in dialisi extracorporea e nelle fasi di induzione della terapia con EPO. Un
tentativo con terapia marziale per via orale giustificato nei pazienti in terapia conservativa.
In caso di mancata risposta entro due mesi (aumento di TSAT e ferritina, aumento di Hb a parit di EPO
o mantenimento dello stesso livello di Hb riducendo la dose di EPO) e durante la fasi di induzione con EPO
in tutti i pazienti che non siano in condizioni di sovraccarico marziale indicata la supplementazione di ferro
per via endovenosa.
Le modalit di supplementazione marziale ev dipendono dal tipo di prodotto a disposizione. In generale
pi la molecola piccola e lineare e il legame di tipo ionico (es. gluconato, PM 446 D) pi facile e rapida
lidrolisi e quindi la potenziale tossicit da sovrasaturazione della transferrina. Pertanto la dose infusa ad
ogni somministrazione non dovrebbe superare 60 mg o meno se i livelli di transferrina sono particolarmente

bassi.

6.7.2. Somministrare 150 mg/settimana di ferro nella fase di induzione della terapia con EPO.
Somministrare 50-60 mg/settimana nelle fasi di mantenimento. Non superare 40-60 mg/dose con
prodotti a base di sali a basso peso molecolare. Diluire il prodotto in fisiologica ottenendo una
concentrazione finale <1 mg/mL (Raccomandazione C).

Dal momento che il 10% del ferro ingerito viene assorbito e che solo il 75 % del ferro che arriva al
midollo viene utilizzato per leritropoiesi il fabbisogno per os di ferro elemento di 200 mg/die. Il principale
limite alla terapia orale la scarsa tolleranza (per la tossicit locale a livello di apparato gastroenterico con
sintomi quali dolori gastrointestinali, nausea, vomito, diarrea) che determina ridotta aderenza alla
prescrizione e sospensione spontanea della terapia in almeno il 30% dei pazienti. In generale i sali ferrosi
sono meglio assorbiti ma hanno maggiori effetti collaterali, i sali o complessi con ferro trivalente sono meno
assorbiti ma meglio tollerati.
6.8. Somministrazione di EPO

Raccomandazione (C): Nei pazienti in terapia conservativa, lEPO dovrebbe essere somministrata
sottocute, perch questo tipo di somministrazione porta ad un minor uso di EPO ed preferibile per il
paziente. La dose iniziale dovrebbe essere di 50-150 IU/Kg/settimana (tipicamente 4000-8000
settimana). Posologia e ritmo di somministrazione saranno adeguate alleffetto eritropoietico
individuale, al fine di mantenere a lungo termine la concentrazione di Hb prossima allobiettivo Hb 1112 g/dL. La dose mediana di mantenimento di EPO in una popolazione non selezionata di pazienti che
ricevono EPO sottocute < 125 IU/Kg/settimana. La pi bassa dose efficace circa 50/IU/kg/sett, con il
90% dei pazienti che ricevono < 300 IU/Kg/sett. Posologie superiori definiscono una resistenza alla
posologia standard o una patogenesi mista dellanemia. Posologie inferiori sono probabilmente
inefficaci.

La terapia pu essere temporaneamente sospesa nei pazienti che richiedano posologie inferiori a 1.000
u/sett. Pazienti che rimangono anemici a posologie superiori a 30.000 U/settimana (400-600 U/Kg/settimana
per taglie medie di 50-70 kg) possono essere considerati, di fatto, statisticamente e operativamente, resistenti.
Le concentrazioni di Hb vanno verificate ogni due settimane in induzione e ogni mese nel mantenimento.
Verifiche pi frequenti sono necessarie in caso di anemizzazione acuta o di stati flogistici acuti o cronici. Nei
pazienti con IRC in terapia conservativa e con dose-risposta stabile (variazioni mensili di Hb di 0,5g/dL)
sono spesso sufficienti verifiche meno frequenti (ogni 2-3 mesi).

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