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Ottobre-Dicembre 2008 Vol. 38 N. 152 Pp.

266-283 LINEE GUIDA

Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane


Alessandra Marchesi, Giacomo Pongiglione*, Alessandro Rimini*, Riccardo Longhi**,
Alberto Villani
U.O.C. Pediatria Generale, Ospedale Pediatrico Bambino Ges IRCCS, Roma, Societ Italiana di Pediatria (SIP,
SIPPS); *Dipartimento Cardiovascolare, Cardiologia e Cardiologia Invasiva, Istituto Giannina Gaslini IRCCS, Genova
(SICP); **U.O. Pediatria, Ospedale S. Anna, Como (SIP)

Con la partecipazione di
Armando Calzolari, U.O.C. Medicina Cardiorespiratoria e dello Sport, Ospedale Pediatrico Bambino Ges IRCCS,
Roma (GSBS)
Carmela Caputo, U.O. Pediatria Empoli ASL 11 (FI) (SIP)
Rolando Cimaz, Servizio Reumatologia Pediatrica, Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Firenze (SIP, Gruppo
di Studio di Reumatologia Pediatrica)
Elisabetta Cortis, U.O.C. Reumatologia, Ospedale Pediatrico Bambino Ges IRCCS, Roma (SIP, Gruppo di Studio
di Reumatologia Pediatrica)
Michaela V. Gonfiantini, U.O.C. Pediatria Generale, Ospedale Pediatrico Bambino Ges IRCCS, Roma (SIP)
Annalisa Grandin, U.O.C. Pediatria Generale, Ospedale Pediatrico Bambino Ges IRCCS, Roma (SIP)
Patrizia DArgenio, U.O.C. Immunoinfettivologia, Ospedale Pediatrico Bambino Ges IRCCS, Roma (SIP)
Andrea De Zorzi, U.O.C. Cardiologia, Ospedale Pediatrico Bambino Ges IRCCS, Roma (SICP)
Rosa Maria Dellepiane, U.O.C. Pediatria 2, Fondazione Policlinico IRCCS, Milano (SIP, SIAIP)
Maya El Hachem, U.O.C. Dermatologia, Ospedale Pediatrico Bambino Ges, IRCCS, Roma (SIDERP)
Fernanda Falcini, Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Firenze (SIP, Gruppo di Studio di Reumatologia
Pediatrica)
Alberto Fischer, U.O. Pediatria, Acireale CT (SIP)
Luisa Galli, U.O. Malattie Infettive, Clinica Pediatrica I, Universit di Firenze (SITIP)
Raffaella Giacchino, U.O. Malattie Infettive, Istituto Giannina Gaslini IRCCS, Genova (SITIP)
Emanuela Laicini, U.O.C. Emergenza UrgenzaPediatrica, Fondazione Policlinico IRCCS, Milano (SIP, SIAIP)
Maria Francesca Manusia, s.s.d. Cardiologia Pediatrica, A.O.U. Parma (SIP; Gruppo di Studio in Cardiologia
Pediatrica)
Maria Cristina Pietrogrande, Clinica Pediatrica II, Universit di Milano, Fondazione Policlinico IRCCS (SIP, SIAIP)
Ruggiero Piazolla, Pediatra Famiglia, Barletta (BA) (FIMP)
Patrizia Salice, U.O. Cardiologia, Sezione Pediatrica, Fondazione Policlinico Mangiagalli Regina Elena IRCCS, Milano
(GSBS)
Alberto Tozzi, U.O. Epidemiologia, Ospedale Pediatrico Bambino Ges IRCCS, Roma (SIAIP)
Francesco Zulian, Unit Reumatologia Pediatrica, Universit di Padova (SIP, Gruppo di Studio di Reumatologia
Pediatrica)

Con la consulenza della Commissione Tecnica Linee Guida della SIP:


Coordinatore: Riccardo Longhi
Componenti: M. Osti, A. Palma, S. Santucci, R. Sassi, A. Villani, R. Zanini

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Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

Scopo blicazione in letteratura di dati che rendano le sue raccomandazioni


o il loro grading obsoleti.
Scopo di queste Linee Guida (LG) definire:
le evidenze sulla possibile eziopatogenesi della malattia di
Kawasaki;
Metodologia
le evidenze sullaccuratezza di segni e sintomi clinici, diagnosti- Per sviluppare queste Linee Guida, la SIP ha collaborato con la So-
ca di laboratorio e per immagini; ciet Italiana di Cardiologia Pediatrica (SICP), la Societ Italiana di
Infettivologia Pediatrica (SITIP), il Gruppo di Studio di Reumatologia
le evidenze di efficacia della terapia della fase acuta con immu- Pediatrica, la Societ Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatri-
noglobuline endovena ed aspirina; ca (SIAIP), la Societ Italiana di Dermatologia Pediatrica (SIDERP), la
le evidenze di efficacia delle altre terapie in fase acuta; Societ Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS), il Gruppo
di Studio Bambino Sportivo (GSBS), la Federazione Italiana Medici
le evidenze di efficacia della terapia in fase cronica e delle com- Pediatri (FIMP), il Gruppo di Studio di Pediatria Ospedaliera (GSPO).
plicanze; Questa commissione ha incluso esperti di pediatria generale, car-
le evidenze di efficacia del follow-up a breve termine diologia, infettivologia, reumatologia, immuno-allergologia, der-
matologia, epidemiologia, ai quali stato chiesto di eseguire una
le evidenze di efficacia del follow-up a lungo termine.
sistematica analisi della letteratura esistente, per definire le attuali
conoscenze circa:
Utilizzatori le evidenze sulla possibile eziopatogenesi della malattia di
Kawasaki;
Queste LG sono rivolte ai pediatri che lavorano sul territorio o in
strutture ospedaliere, ai medici di medicina generale e agli infermie- le evidenze sullaccuratezza di segni e sintomi clinici, diagnosti-
ri che si occupano di bambini affetti da malattia di Kawasaki. ca di laboratorio e per immagini;
le evidenze di efficacia della terapia della fase acuta con immu-
Note per gli utilizzatori noglobuline endovena ed aspirina;

Le decisioni cliniche sul singolo paziente, per essere razionali ed le evidenze di efficacia delle altre terapie in fase acuta;
adeguate alle effettive necessit del caso, richiedono sicuramente le evidenze di efficacia della terapia in fase cronica e delle com-
lapplicazione di raccomandazioni condivise dalla massima parte plicanze;
degli esperti e fondate sulle migliori prove scientifiche, ma non pos-
sono prescindere dallesperienza clinica e da tutte le circostanze le evidenze di efficacia del follow-up a breve termine
di contesto. La Societ Italiana di Pediatria (SIP), insieme a tutte le le evidenze di efficacia del follow-up a lungo termine.
Societ Scientifiche che hanno collaborato alla stesura di queste
linee guida e hanno accettato di divulgarle, lieta di mettere a di- Come documento di base sono state utilizzate le LG americane
sposizione del pediatra un documento di indirizzo per affrontare in Diagnosis, treatment, and long-term management in Kawasaki
modo razionale e corretto il problema della malattia di Kawasaki del disease: a statement for health professionals from the committee
bambino per il quale sono mancate, fino ad oggi, in Italia, direttive on rheumatic fever, endocarditis and Kawasaki disease, council on
diagnostico-terapeutiche condivise. cardiovascular disease in the young redatte dallAmerican Heart As-
sociation, nel 20041.
Inoltre stata eseguita una ricerca bibliografica degli ultimi dieci
Finanziamenti anni, utilizzando i data base Medline e Cochrane, e i motori di ricerca
La redazione delle LG risultata indipendente da fonti di supporto Sumsearch, e-medicine, adc-bmjjournals.
economico. Tutti coloro che hanno partecipato allelaborazione delle Sono state utilizzate le seguenti parole-chiave: bambino, malat-
linee guida hanno dichiarato di non trovarsi in una posizione di con- tia di Kawasaki, dilatazioni coronariche, aneurismi coronarici,
flitto dinteresse. ecocardiografia, TC multistrato, angiografia, immunoglobu-
line endovena, aspirina, corticosteroidi pentossifilline, far-
maci biologici, follow-up e limitando lanalisi alle pubblicazioni
Promulgazione, disseminazione relative a studi condotti sulluomo e redatti in lingua italiana ed
Il testo stato presentato e discusso nel dettaglio durante il 63 inglese.
Congresso Nazionale della S.I.P. a Pisa nel settembre 2007 e nel Leterogeneit delle ricerche disponibili, cos come la loro scarsa nu-
successivo 64 Congresso a Genova il 15 ottobre 2008. stato merosit, non ha permesso lesecuzione di una formale metanalisi
successivamente modificato e approvato da tutti gli autori nella sua per i diversi punti.
versione definitiva il 15 ottobre 2008. Le raccomandazioni contenute in queste LG sono basate sulle mi-
Limpatto di questo testo nella pratica pediatrica sar analizzato con gliori evidenze disponibili. Le raccomandazioni pi forti si basano
studi ad hoc volti a confrontare lapproccio diagnostico-terapeutico sulla disponibilit di dati di alta qualit scientifica o, in mancanza
alla malattia di Kawasaki, prima e dopo la sua lettura. di questi, sul forte consenso degli esperti. Le raccomandazioni pi
deboli derivano da dati di minore qualit scientifica.
I livelli delle prove (evidenze) disponibili e la forza delle raccomanda-
Aggiornamento zioni sono stati classificati secondo il Piano Nazionale Linee Guida,
prevista una revisione delle LG fra tre anni o prima, in caso di pub- come riportato di seguito.

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Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

Livelli di prova Lobiettivo di queste LG fornire raccomandazioni il pi possibile


basate sulle evidenze scientifiche per identificare i corretti percorsi
Prove di tipo diagnostici e terapeutici, per ottimizzare i risultati prognostici.
Lutilizzazione di percorsi omogenei semplifica la gestione diagno-
I Prove ottenute da pi studi clinici controllati randomizzati e/o da
stico-terapeutica e costituisce uno strumento utile per il personale
revisioni sistematiche di studi randomizzati.
sanitario che pu cos disporre di elementi oggettivi per verificare il
II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno ade- proprio modus operandi.
guato. Queste LG sono rivolte ai pediatri che lavorano sul territorio o in
strutture ospedaliere, ai medici di medicina generale e agli infermie-
III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli ri che si occupano di bambini affetti da malattia di Kawasaki.
concorrenti o storici o loro metanalisi.

IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro Definizione di malattia di Kawasaki
metanalisi.
Forma classica
V Prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza grup- La MK una vasculite acuta sistemica che colpisce i vasi di medio
po di controllo. calibro di tutti i distretti dellorganismo, autolimitante, ad eziologia
sconosciuta, probabilmente multifattoriale, che colpisce prevalente-
VI Prove basate sullopinione di esperti autorevoli o di comitati di mente lattanti e bambini nella prima infanzia.
esperti come indicato in linee guida consensus conference. caratterizzata da febbre da pi di 5 giorni associata a4 dei se-
guenti segni o criteri clinici: iperemia congiuntivale bilaterale, erite-
ma delle labbra e della mucosa orale, anomalie delle estremit, rash
Forza delle raccomandazioni e linfoadenopatia cervicale.
A Lesecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico La diagnosi di MK si basa sulla presenza dei suddetti criteri clinici14.
fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomanda- Non esistono caratteristiche cliniche patognomoniche o un test dia-
zione sostenuta da prove scientifiche di buona qualit, anche se gnostico specifico.
non necessariamente di tipo I o II. La complicanza pi temibile rappresentata dagli aneurismi co-
ronarici, la cui incidenza viene ridotta dal 15-25% a meno del 5,
B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura
quando i pazienti sono trattati con immunoglobuline entro il decimo
o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene
giorno dallesordio della febbre34.
che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.
In letteratura segnalato un numero crescente di bambini che pre-
C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccoman- senta rilievo ecocardiografico di alterazioni delle coronarie (dilata-
dazione di eseguire la procedura o lintervento. zione, aneurismi) senza soddisfare pienamente i criteri diagnostici
classici, pertanto sono stati coniati i termini di MK incompleta e MK
D Lesecuzione della procedura non raccomandata. atipica.

E Si sconsiglia fortemente lesecuzione della procedura. Forma incompleta


Il termine incompleta si riferisce ai pazienti che, in associazione alla
tipica febbre, non presentano il numero sufficiente di criteri diagno-
Introduzione stici, pur presentando alterazioni coronariche.
La malattia di Kawasaki (MK), descritta per la prima volta in Giap- Tale forma di MK pi frequente nei bambini al di sotto dei 12 mesi,
pone nel 1967 da Tomisaku Kawasaki2, una vasculite acuta pertanto dovrebbe essere sospettata in ogni lattante di et<6 mesi
sistemica che colpisce i vasi di medio calibro di tutti i distretti con febbre da pi di 7 giorni ed infiammazione sistemica documen-
dellorganismo. tata, senza una causa spiegabile.
La complicanza pi temibile rappresentata dagli aneurismi co-
ronarici, la cui incidenza viene significativamente ridotta quando i Forma atipica
pazienti sono trattati con immunoglobuline entro il decimo giorno Il termine atipica si riferisce ai pazienti che presentano allesordio, oltre
dallesordio della febbre34. alla febbre caratteristica, sintomi diversi dalle manifestazioni tipiche,
A livello mondiale, le incidenze annuali riportate variano tra 3,4 e che in genere non si rilevano nella MK (es., un coinvolgimento rena-
100/100.0005. le, polmonite a lenta risoluzione, pancreatite acuta, paralisi del faciale,
La popolazione considerata in queste LG pertanto costituita da ecc.), in associazione alle alterazioni coronariche.
pazienti di et pediatrica, compresi i lattanti.
La diagnosi di malattia di Kawasaki clinica, basata su criteri clinici Codice identificativo
diagnostici, con il contributo di esami ematochimici e strumentali, Recentemente stata formulata la proposta di utilizzare un codice
pertanto, spesso, una diagnosi difficile. identificativo nella malattia di Kawasaki, che dia indicazioni relative
Le maggiori difficolt diagnostiche sono rappresentate dal fatto alla forma, al coinvolgimento cardio-vascolare, al livello di rischio
che alcuni bambini sviluppano complicanze coronariche senza (Tab. I). In particolare, si proposto di indicare il tipo di forma con
soddisfare i criteri diagnostici e che manifestazioni cliniche di- C/I/A (ove C classica, I incompleta, A atipica), il coinvolgimento car-
verse da quelle caratteristiche possono essere il primo sintomo. dio-vascolare (come 0/1/2/M/V ove 0 assente, 1 presenza di dilata-
La diagnosi precoce per essenziale perch la prognosi della ma- zione coronarica, 2 presenza di aneurisma coronario, M miocardite,
lattia legata alla precocit del trattamento. V coinvolgimento vascolare), identificando eventualmente anche la

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Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

Tabella I. Tabella II.


Codice identificativo. Incidenza annuale di MK in bambini di et inferiore a 5 anni su
Forma C classica 100.000.
I incompleta Giapponesi 112
A atipica Americani di origine asiatica o delle isole del Pacifico 325
Coinvolgimento cardiovascolare 0 assente Americani africani 169
1 presenza di dilatazione coronarica Americani ispanici 111
2 presenza di aneurisma coronario Americani caucasici 91

M miocardite
V coinvolgimento vascolare nei pazienti trattati con immunoglobuline entro il decimo giorno dal-
Coronaria interessata D destra lesordio della febbre34.
In particolare, per, nei bambini di et<12 mesi, si stima che
S sinistra
lincidenza di anomalie coronariche sia intorno al 40-50% (contro
DA discendente anteriore 15-25% dei soggetti di et superiore a 12 mesi), proprio perch
Cx circonflessa la diagnosi spesso risulta pi difficile e pertanto il trattamento pu
Livello di rischio 1-5 secondo la stratificazione dei venire ritardato.
livelli di rischio I decessi dipendono dalle sequele cardiologiche, sia a breve termi-
ne, con un picco di mortalit tra 15 e 45 giorni dopo lesordio della
febbre, sia a lungo termine, anche in et adulta. Il tasso di mortalit
coronaria interessata (D destra, S sinistra, DA discendente anteriore, negli affetti da MK in Giappone era pi dell1% fino al 1974, diminui-
Cx circonflessa). Infine, lidentificazione del livello di rischio verrebbe to allo 0,1-0,2 % dal 1974 al 1993, ulteriormente ridotto tra il 1993
eseguita secondo la stratificazione dei livelli di rischio da 1 a 5 (vedi e il 2002 a 0,02-0,09%1.
capitolo sul follow-up). stata osservata una certa stagionalit, con picco di incidenza nel
Quindi, ad esempio, C 0 R1 identificher un paziente con forma clas- tardo inverno ed inizio primavera, anche se di fatto tale associazione
sica, senza interessamento coronario, che appartiene alla stratifica- nei diversi paesi non cos stretta.
zione dei gruppi di rischio 1.

Eziopatogenesi
Epidemiologia
Leziopatogenesi della MK rimane ancora sconosciuta; sono state
I dati epidemiologici disponibili sono americani e giapponesi, man- suggerite diverse ipotesi (infettive, immunologiche e genetiche) che
cano in letteratura dati italiani e europei. probabilmente si integrano tra loro a delineare il quadro di una ma-
Tali studi evidenziano una maggiore incidenza della MK nei maschi lattia multifattoriale.
(rapporto maschi: femmine pari a 1.5-1.7: 1) 1. Lidentificazione di tali meccanismi sarebbe essenziale per elaborare
La distribuzione per et e sesso mostra un picco tra i 9 e gli 11 mesi, strategie preventive, primarie e secondarie, e terapeutiche (Fig. 1).
il 50% dei bambini ha et inferiore ai 2 anni e il 76% inferiore a 5
anni 1.
Anche i bambini pi grandi possono esserne colpiti e, a causa di un Presentazione e decorso clinico
ritardo nella diagnosi, sono a maggior rischio di complicanze car-
diovascolari. Segni e sintomi
La MK ha una maggiore prevalenza nei bambini di origine asiatica. I segni e i sintomi diagnostici per MK, definiti anche criteri clinici
In Tabella II rappresentata lincidenza annuale di MK in bambini di diagnostici, sono rappresentati da:
et inferiore a 5 anni su 100.000 in Giappone e nelle differenti etnie
presenti in America5. febbre da pi di 5 giorni;
La letteratura mondiale riporta incidenze annuali che variano tra 3,4
e 100/100.0005. iperemia congiuntivale bilaterale;
Per quanto riguarda le forme atipiche ed incomplete, lincidenza
stimata intorno al 40% nei bambini12 mesi contro il 10-12% nei alterazioni delle labbra e della cavit orale;
bambini di et>12 mesi.
esantema polimorfo;
Il rischio di ricorrenza e lincidenza familiare di MK sono ben docu-
mentate solo nella letteratura giapponese, in rapporto alla maggiore
alterazioni delle estremit;
prevalenza della malattia in quella popolazione; tali percentuali potreb-
bero essere minori in altre etnie. In Giappone la proporzione di casi con
linfadenopatia cervicale14.
anamnesi familiare positiva per MK pari all1%; il rischio di malattia
per un fratello, entro un anno dalla comparsa del primo caso in fami- La febbre, nella MK, tipicamente elevata e remittente, scarsa-
glia, dieci volte superiore rispetto a quello della popolazione generale, mente responsiva alla terapia antipiretica. In assenza di una terapia
pari cio al 2,1%, mentre per i gemelli addirittura del 13%5. Il 50% adeguata, persiste in media 11 giorni, ma pu continuare per 3-4
dei casi familiari si verifica, di solito, entro 10 giorni dal caso indice. settimane, raramente anche pi a lungo. Di solito si risolve dopo due
Per quanto riguarda le possibili complicanze, lincidenza degli aneu- giorni di trattamento. Si tentato di rivalutare il criterio febbre,
rismi coronarici circa il 15-25% nei pazienti non trattati e<5% considerando pazienti con 4 giorni o meno per anticipare il tratta-

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Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

Identificazione Vaccinazioni /
agenti infettivi Ig iperimmuni
Eziologia
agenti infettivi
superantigeni

Evitare Identificare
esposizioni Suscettibilit genetica ospiti
contagiose per infezioni suscettibili
per alterazioni immunologiche

Superattivazione immunitaria
aumento CD4OL, citochine

ASA Anti-CD4OL
IVIG Inibitori i-NOS
Danno endoteliale
Vasculite
Aneurismi coronarici

Figura 1.
Interazione tra meccanismi eziopatogenetici, prevenzione e terapia.

mento con immunoglobuline (IVIG), senza per aumentare in modo La linfoadenopatia laterocervicale la meno comune delle princi-
significativo il numero delle diagnosi6. pali caratteristiche cliniche. Generalmente unilaterale, con uno
La iperemia congiuntivale bilaterale bulbare, risparmia il limbus, o pi linfonodi di diametro>1,5 cm, spesso fissi, di consistenza
cio la zona avascolare intorno alliride, generalmente non do- parenchimatosa, senza segni di colliquazione e ricoperti da cute
lorosa. Appare poco tempo dopo la comparsa della febbre. Con la integra.
lampada a fessura possibile rilevare una lieve iridociclite acuta o
uveite anteriore, a risoluzione rapida e raramente associata a foto- Altre manifestazioni cliniche
fobia o dolore oculare. Nella MK possono essere presenti anche altre manifestazioni clini-
Le alterazioni delle labbra e della mucosa orale comprendono eritema, che, che sono elencate in Tabella III.
secchezza, fissurazioni, desquamazione e sanguinamento delle lab-
bra, lingua a fragola, con eritema diffuso della mucosa orofaringea, in Decorso clinico
assenza di vescicole, di ulcerazioni del cavo orale e di essudato. Dal punto di vista clinico si distinguono fase acuta, subacuta e di
Un rash eritematoso del tronco e delle estremit, comunemente ma- convalescenza, come descritto in Tabella IV e Figura 2.
culo-papuloso, oppure orticarioide, o scarlattiniforme, o tipo eritema
multiforme o, raramente, finemente micropustoloso, appare gene- Fisiopatologia
ralmente entro 5 giorni dalla comparsa della febbre.
Il processo fisiopatologico che determina le alterazioni cardiovasco-
Le alterazioni delle estremit comprendono, in fase acuta di malat-
lari della MK pu essere suddiviso in quattro stadi:
tia, eritema palmo-plantare e/o edema duro, a volte doloroso, delle
mani e dei piedi. Entro 2-3 settimane dallesordio della febbre si ve- stadio 1: comprende i primi 10 giorni di malattia, caratterizzato
rifica una desquamazione delle dita, che solitamente inizia in regio- da vasculite e perivasculite acuta dei microvasi e delle piccole
ne periungueale e che pu estendersi alla regione palmo-plantare. arterie, tra cui i vasa vasorum delle coronarie. In questo periodo
Uno-due mesi dopo la comparsa della febbre, possono comparire le possono comparire pericardite acuta, miocardite interstiziale,
linee di Beau, solchi trasversali profondi a livello delle unghie. endocardite ed infiammazione del tessuto di conduzione;
In fase acuta, inoltre, si pu osservare un eritema perineale che
evolve precocemente in desquamazione. La Consensus Conference stadio 2: compreso dallundicesimo al venticinquesimo giorno,
EULAR/PRES ha recentemente proposto di modificare il criterio di caratterizzato da peri- e pan-vasculite dei vasi di medio cali-
anomalie delle estremit in anomalie delle estremit o dellarea bro ed in particolare delle coronarie, con interessamento elettivo
perineale7. dellintima.

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Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

Tabella III.
Altre manifestazioni cliniche (in corsivo le pi frequenti).
Cardiache: coronarite, pericardite, miocardite, endocardite, insufficienza mitralica, insufficienza aortica e tricuspidalica (in fase acuta), dilatazione bulbo
aortico (in fase pi tardiva), insufficienza cardiaca, shock cardiogeno, aritmie, alterazioni coronariche (in fase subacuta)
Vascolari: fenomeno di Raynaud, gangrena periferica
Articolari: artralgia, artrite
Sistema Nervoso: irritabilit, meningite asettica, ipoacusia neurosensoriale, paresi facciale periferica unilaterale transitoria
Gastrointestinali: diarrea, vomito, dolori addominali, addome acuto, interessamento epatico, idrope acuta della colecisti
Urinari: piuria sterile, uretriti, tumefazione testicolare
Cutanei: eritema e tumefazione nel pregresso sito di inoculo del vaccino BCG, linee di Beau
Respiratori: tosse, rinorrea, noduli ed infiltrati polmonari

Tabella IV.
Fasi cliniche della MK.
Fase acuta (durata 1-2 settimane):
presenza della febbre e degli altri segni acuti della malattia
Fase subacuta (durata fino alla 4 settimana):
ha inizio dopo la risoluzione della febbre e degli altri segni acuti
possono persistere irritabilit, anoressia e congiuntivite
si associa a desquamazione, trombocitosi, sviluppo di aneurismi coronarici
la fase a pi alto rischio di morte improvvisa
Fase di convalescenza (durata dalla 5 alla 8 settimana):
inizia alla scomparsa di tutti i segni clinici di malattia
fino alla normalizzazione degli indici infiammatori

febbre

desquamazione alterazioni ungueali

rash
anomalie estremit
congiuntivite
mucosite
linfoadenopatia

coronaropatia

trombocitosi

alterazione VES e PCR

1 sett. 2 sett. 3 sett. 4 sett. 5 sett. 6 sett. 7 sett. 8 sett. 9 sett.


Acuta Subacuta Convalescenza

Figura 2.
Decorso clinico a breve termine della MK.

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Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

In questa fase, la rottura della limitante interna pu favorire la com- sfare i criteri diagnostici, la malattia ha unespressione clinica poli-
parsa di dilatazioni e aneurismi coronarici, soprattutto alle biforca- morfa e che manifestazioni cliniche diverse da quelle caratteristiche
zioni ed ai segmenti coronarici prossimali, con successiva possibile possono essere il primo sintomo.
stenosi..Tipici di questa fase sono anche ledema e la fibrosi periva- La diagnosi precoce per essenziale, perch la prognosi della ma-
scolare dei piccoli vasi e le lesioni infiammatorie del setto interatria- lattia legata alla precocit del trattamento. Pertanto, nel sospetto
le e interventricolare; di MK, fondamentale ricercare nellanamnesi leventuale presenza
di segni o sintomi compatibili con la diagnosi e consigliare il ricovero
stadio 3: dal ventiseiesimo al trentesimo giorno, caratterizzato dal-
ospedaliero per eseguire gli accertamenti diagnostici necessari.
la possibile formazione di trombi granulomatosi con ispessimento
dellintima delle piccole arterie, anche in assenza di aneurismi pree- Raccomandazione 1
sistenti. Scompaiono langioite dei vasi e leventuale cardite;
La diagnosi di MK classica viene posta nei seguenti casi:
stadio 4: ad inizio dal secondo mese di malattia, caratterizzato febbre 5 giorni associata a4 criteri diagnostici, anche
da proliferazione fibroblastica dellintima, che riempie la zona senza attendere lesecuzione dellecocardiografia;
periferica del sacco aneurismatico, rispettando il lume del vaso,
con successiva cicatrizzazione e calcificazione delle coronarie. febbre 5 giorni e<4 criteri diagnostici con anomalie eco-
cardiografiche delle arterie coronarie;
Diagnosi differenziale
febbre al quarto giorno con4 criteri diagnostici ed ano-
Anche nella diagnosi della forma tipica, proprio perch la diagnosi
malie ecocardiografiche.
clinica, si raccomanda lesclusione di altre malattie infettive in atto. In
particolare deve essere esclusa linfezione acuta da adenovirus (me- (livello di prova VI; forza della raccomandazione A)
diante ricerca della DNA nel sangue con PCR) o altre infezioni batteri-
che da streptococco o stafilococco. Raccomandazione 2
Sul piano pratico, se le indagini tese ad evidenziare uneziologia vi- La diagnosi di MK incompleta viene posta in caso di:
rale possono essere utili, ma non escludono la necessit della som- febbre5 giorni associata a 2 o 3 criteri clinici diagnostici
ministrazione di immunoglobuline endovena, la possibilit di una con anomalie ecocardiografiche delle arterie coronarie;
contemporanea infezione batterica in atto deve comportare leffet-
tuazione di una terapia antibiotica. lattanti<6 mesi con febbre>7 giorni e segni di infiamma-
In Tabella V sono elencate le pi comuni patologie che entrano in zione sistemica con anomalie ecocardiografiche delle arte-
diagnosi differenziale con la MK. rie coronarie.
(livello di prova VI; forza della raccomandazione A)
Gestione clinica
Raccomandazione 3
Diagnosi clinica (in base ai criteri diagnostici) La diagnosi di MK atipica deve essere posta in caso di:
La diagnosi di MK si basa sulla presenza di criteri clinici diagnosti- febbre5 giorni associata ad altre manifestazioni cliniche
ci14 in quanto non esistono caratteristiche cliniche patognomoniche con anomalie ecocardiografiche delle arterie coronarie.
o un test diagnostico specifico.
(livello di prova VI; forza della raccomandazione A)
Spesso si tratta di una diagnosi difficile per vari motivi: i criteri clinici
possono comparire in tempi diversi e talvolta essere cos fugaci da LAmerican Academy of Pediatrics ha ideato un algoritmo diagno-
non essere rilevati, i segni clinici sono comuni a molte altre malattie, stico-terapeutico per supportare la decisione di trattamento in
i dati di laboratorio sono aspecifici ed infine la diagnosi ancora pi bambini con criteri diagnostici non sufficienti, basato su dati di
complicata quando il quadro clinico incompleto o atipico. laboratorio e rilievi ecocardiografici. Tale algoritmo, in assenza di
Le maggiori difficolt diagnostiche sono rappresentate dal fatto che un gold standard per la diagnosi, rappresenta un forza di racco-
alcuni bambini sviluppano complicanze coronariche senza soddi- mandazione B (Fig. 3)5.

Tabella V.
Diagnosi differenziale.
Patologie infettive Patologie non infettive
Virali (rosolia, adenovirus, enterovirus, CMV, EBV, HSV, Parvovirus B19, HHV 6) Reazioni da ipersensibilit a farmaci
Scarlattina Sindrome di Stevens-Johnson
Sindrome da shock tossico Artrite idiopatica giovanile
Staphylococcal scalded skin syndrome, linfadenite laterocervicale batterica Panarterite nodosa
Bartonellosi Sarcoidosi
Rickettiosi Acrodinia da intossicazione da mercurio
Tularemia
Leptospirosi

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Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

Febbre5 gg

Presenza di 2 o 3 criteri clinici

VES e PCR

PCR<3,0 mg/dl e VES<40 mm/h:


seguire quotidianamente:

persiste per 2 gg rivalutare caratteristiche paziente neg: no tp

se febbre si risolve con desquamazione cutanea ECOCARDIO

si risolve senza desquamazione cutanea nessun follow-up pos: tp con ASA a 3-5 mg/kg/die

PCR 3,0 mg/dl e VES 40 mm/h:

3 criteri lab. suppl.* MK (anche prima di ecocardio) ed ECOCARDIO

Positiva MK

<3 criteri lab. suppl.* ECOCARDIO


apiressia: no MK
Negativa

febbre persistente: 2a ecocardio e considerare IVIG


se non possibile altra sicura diagnosi
*
Criteri di laboratorio supplementari:
albumina 3 g/dl
anemia con Hb < 2 DS per et
ALT
PLT dopo 7 gg 450.000/mmc
GB 15.000/mmc
urine: GB 10/campo

(Livello di prova V - forza della raccomandazione B)

Figura 3.
Algoritmo diagnostico-terapeutico per MK atipica ed incompleta (modificato da American Academy of Pediatrics1).

Raccomandazione 4 Indagini strumentali


Figura 3. Algoritmo diagnostico-terapeutico per MK atipica ed
incompleta (modificato da American Academy of Pediatrics) 1. Ecocardiografia
(livello di prova V; forza della raccomandazione B)
Raccomandazione 6
Esami di laboratorio La Ecocardiografia Bidimensionale e Color Doppler la moda-
lit di imaging ideale per la valutazione cardiaca perch non
Raccomandazione 5 invasiva, ripetibile e con alta sensibilit e specificit per i tratti
I dati di laboratorio non sono specifici e possono solo suppor- prossimali delle arterie coronarie; lesame fondamentale per
tare la diagnosi in pazienti con caratteristiche cliniche di MK o la diagnosi delle complicanze maggiori per le arterie coronarie
favorirne lesclusione (Tab. VI). nella MK, in particolare nelle fasi iniziali della malattia.
(livello di prova V; forza della raccomandazione B) (livello di prova V; forza della raccomandazione A)

273
Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

Tabella VI.
I principali dati di laboratorio.
EMOCROMO GB , soprattutto PMN
raramente
GR con MCV normale
PLT , tipic. II e III settimana, normalizzazione in 4-8
settimane; se indica CID
Indici flogosi VES , normalizzazione pi lenta
PCR , normalizzazione pi rapida
Funz. Epatica transaminasi, GT,
bilirubina
albumina se indica malattia pi grave e prolungata
colesterolo, HDL e apolipoproteina AI
Altro urine GB > 10/campo
liquor meningite asettica (cellule mononucleate, nor-
male glicorrachia e proteinorrachia) purulento
ma sterile
liquido sinoviale GB 125.000-300.000/mmc, normale glucosio

I criteri adottati per il riconoscimento delle lesioni coronariche nella


MK si fondano tuttora su quelli definiti dal Ministero della Salute del
Giappone, che definiscono le anomalie delle arterie coronarie (Japan
Kawasaki Disease Committee by Japanese Ministery of Health) 52.

Raccomandazione 7
Si definiscono anomale le coronarie con le seguenti caratteri-
stiche:
1) diametro interno del lume coronarico>3 mm per bambi-
ni<5 anni o>4 mm per bambini5 anni;

2) diametro di un vaso coronarico1,5 volte il diametro di un


segmento adiacente;

3) evidenti irregolarit del lume coronarico.


(livello di prova V; forza della raccomandazione C)
Tali criteri sono considerati eccessivamente generici; in particolare
stata riportata unaumentata incidenza di dilatazioni coronariche
in diverse fasi della malattia, in casi che non soddisfacevano i criteri
del Ministero della Salute del Giappone e ritenuti pertanto normali,
confrontandoli con un gruppo omogeneo e comparabile per et e
superficie corporea8.
Quindi, per i tratti prossimali dellarteria coronaria destra e discen-
dente anteriore e per il tronco comune, si raccomanda di conside-
rare i valori normali delle arterie coronarie rispetto alla superficie
corporea e misurarne lo scostamento dalla media in unit Z (S.D.),
utilizzando appositi normogrammi (Fig. 4) od equazioni1. Tale misu-
razione non va effettuata vicino agli osti coronarici n a livello delle
biforcazioni dei vasi coronarici.

Raccomandazione 8
Per i tratti prossimali dellarteria coronaria destra e discenden-
te anteriore e per il tronco comune, il diametro interno corona-
rio allecocardio sar:
Figura 4.
normale se z-score<2,5
Normogrammi per indicizzare i diametri coronarici per la superficie
dilatato se z-score2,5ma4 corporeaove LAD left anterior descending coronary artery, cio co-
ronaria discendente anteriore sinistra, RCA right coronary artery, cio
ectasico o aneurismatico se z-score>4.
coronaria destra e LMCA left main coronary artery, cio coronaria
(livello di prova III; forza della raccomandazione B) principale sinistra 8.

274
Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

Spiccata luminosit perivasale o assenza della fisiologica progressi- Raccomandazione 12


va riduzione del calibro del vaso coronario hanno un valore aneddo- Nei pazienti con livello di rischio V, il cateterismo cardiaco con
tico orientativo, ma non sono quantizzabili in termini di significato. angiografia coronarica selettiva raccomandato:
Rilievi di alterazioni della funzione ventricolare sinistra, presenza di
insufficienza mitralica di grado lieve o di versamento pericardico, per stabilire le possibilit terapeutiche di by-pass o di inter-
assai frequenti nelle fasi acute della MK, non sono da considerare vento mediante cateterismo;
sufficienti per la diagnosi, in quanto rilevabili anche in altri quadri per verificare lestensione della perfusione collaterale;
infiammatori simili.
se gli esami non invasivi suggeriscono comparsa o peggio-
La sensibilit e la specificit della ecocardiografia non ancora
ramento di ischemia miocardica;
chiara per anomalie maggiori come le stenosi e, in misura meno,
evidente per la trombosi. Queste lesioni si rilevano in fasi general-
per valutare lefficacia del trattamento, in pazienti sottopo-
mente pi tardive e non raramente in pazienti di et maggiore, per
sti a rivascolarizzazione.
i quali la visualizzazione delle coronarie diventa progressivamente
pi difficoltosa. (livello di prova IV; forza della raccomandazione B)
Lesecuzione dellesame di pertinenza di esaminatori esperti e non Nelladulto, alla Tomografia Computerizzata multistrato sono rico-
di rado si rende necessaria una sedazione, considerando la spiccata nosciute alta sensibilit ed elevata specificit nel follow-up della
irritabilit e lo stato sofferente dei pazienti tipico della fase acuta. coronaropatia su base aterosclerotica. Lapplicazione di tale tecnica,
Raccomandazione 9 gi in atto sperimentalmente, per la valutazione della anatomia del-
lintero albero coronarico, porter nuovo ausilio per le sue caratteri-
Lecocardiogramma deve essere ripetuto in tutti i pazienti con stiche di minore rischio teorico, di ridotta invasivit e di conseguente
diagnosi di MK dopo 2, 4 e 8 settimane dallinizio della malat- ripetibilit dellesame. La necessit tecnica di una ridotta frequenza
tia nei casi non complicati, perch le alterazioni coronariche cardiaca per lesecuzione di un esame corretto limita per ora lap-
possono anche manifestarsi nelle settimane successive alla plicazione della procedura ad una popolazione con et maggiore di
diagnosi. quella pediatrica, per la quale il trattamento beta-bloccante potreb-
(livello di prova VI; forza della raccomandazione B) be essere di supporto.
Anche tecniche tradizionalmente in uso come lecocardiografia sono
Raccomandazione 10 in continuo sviluppo e sistemi innovativi di analisi incruenta (Tis-
Nei pazienti persistentemente febbrili non-responders, con sue Doppler Imaging, Backscatter) sono in corso di sperimentazione
anomalie coronariche, alterazione della funzione ventricolare o in uso presso centri di terzo livello con elevata specializzazione,
sinistra, insufficienza mitralica o versamento pericardio, pos- mutuando i risultati ottenuti dalla cardiologia delladulto in tema di
sono essere necessari controlli pi frequenti. cardiopatia coronarica.
(livello di prova VI; forza della raccomandazione A) Indicazione allospedalizzazione
Altri esami strumentali Si pone indicazione allospedalizzazione dei pazienti affetti da MK
nei seguenti casi:
Gli aneurismi possono coinvolgere anche altri distretti (arterie suc-
clavie, brachiali, ascellari, iliache, renali, mesenteriche o intercosta- in tutti i pazienti allesordio nella fase acuta di malattia (per la som-
li), pertanto considerata obbligatoria lesplorazione anche di tutti ministrazione di IVIG ed altre terapie antinfiammatorie, per lesecu-
questi distretti con appropriate ecografie. zione dellecocardiogramma, per leducazione dei familiari);
Lindicazione al cateterismo cardiaco basata sul confronto tra i
nei pazienti con complicanze quali la trombosi coronaria, per
vantaggi che derivano da una migliore definizione anatomica delle
lappropriata terapia, in quanto la trombosi pu causare ische-
anomalie coronariche ed i rischi connessi alla procedura invasiva.
mia miocardica o infarto9.
Attualmente il cateterismo cardiaco con angiografia trova indicazioni
precise nel follow-up di pazienti con livello di rischio IV e V (vedi
capitolo sul follow-up)1.
Trattamento
Raccomandazione 11
Nei pazienti con livello di rischio IV, il cateterismo cardiaco con Fase acuta
angiografia coronarica selettiva dovrebbe essere eseguito:
Trattamento iniziale
a 6-12 mesi dopo la fine della patologia acuta, o prima se
Immunoglobuline endovena
indicato dalla clinica;
Le IVIG hanno un effetto antinfiammatorio, in quanto modulano la
se gli studi non invasivi suggeriscono ischemia miocardia; produzione delle citochine, neutralizzano superantigeni batterici o
altri agenti eziologici, aumentano lattivit dei T-suppressors, inibi-
se lanatomia o la misura dellaneurisma non possono esse-
scono la sintesi anticorpale e forniscono anticorpi anti-idiotipo1.
re chiaramente definite allecocardiografia;
La dose raccomandata 2 g/kg in unica somministrazione; tale
in presenza di dolori toracici atipici senza segni di ischemia schema terapeutico si dimostrato essere pi efficace rispetto agli
alle indagini non invasive; altri che prevedevano la somministrazione di 400 mg/kg/die per 5
giorni nel ridurre di 5 volte lincidenza di aneurismi coronarici e la
se labilit a eseguire test da sforzo limitata dallet.
durata della febbre110.
(livello di prova IV; forza della raccomandazione B) La terapia va iniziata nei primi 10 giorni e preferibilmente entro i

275
Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

primi 7, ancora prima quando sono presenti 3-4 criteri oltre la febbre Raccomandazione 16
o c gi danno coronarico. Nella fase acuta della malattia, lASA deve essere somministra-
Un trattamento eseguito prima del quinto giorno di malattia non ta alla dose di 80-100 mg/kg/die in quattro somministrazioni.
sembra prevenire le sequele cardiologiche. Inoltre un trattamento La durata di tale trattamento variabile: in molti centri viene
troppo precoce potrebbe rendere necessaria unulteriore sommini- eseguita fino a quando il bambino apiretico da 48-72 ore, fino
strazione di IVIG1112 ed inoltre si rischia di trattare per MK chi ha ad un massimo di 14 giorni, periodo in cui inizia la piastrinosi.
unaltra malattia febbrile che mima la MK.
La somministrazione va eseguita in 12 ore, in assenza di insufficien- (livello di prova III; forza della raccomandazione A)
za cardiaca, ed in 16-24 ore in caso contrario9. Raccomandazione 17
Raccomandazione 13 Dopo la sospensione dellaspirina ad alto dosaggio, si inizia la
La somministrazione di IVIG deve essere effettuata al dosaggio somministrazione a basse dosi (3-5 mg/kg/die). Nei pazienti
di 2 g/kg in unica somministrazione, entro il decimo giorno di senza alterazioni coronariche questa verr eseguita per 6-8
malattia. settimane dallesordio1.
Tale somministrazione va effettuata in 12 ore in assenza di in- (livello di prova III; forza della raccomandazione A)
sufficienza cardiaca, in 16-24 ore in caso contrario.
Raccomandazione 18
(livello di prova I; forza della raccomandazione A)
Nei bambini che sviluppano coronaropatie, laspirina a 3-5 mg/
Secondo alcuni autori, in pazienti con compromissione cardiaca, le kg/die viene proseguita per tempo indefinito1.
IVIG possono anche essere suddivise in due somministrazioni gior-
(livello di prova V; forza della raccomandazione B)
naliere di 1 g/kg in 6 ore13-15.
Interazioni con farmaci
Raccomandazione 14
La sindrome di Reye rappresenta un rischio nei bambini con vari-
Nel caso in cui comunque la diagnosi venisse posta dopo il de- cella o influenza che assumono aspirina ad alte dosi, mentre non
cimo giorno, al fine di limitare comunque le lesioni coronariche, chiaro se la terapia a bassi dosaggi incrementi questo rischio17.
le IVIG devono essere somministrate in pazienti:
Raccomandazione 19
con febbre persistente;
Si consiglia di vaccinare contro linfluenza i bambini che assu-
sfebbrati ma con aneurismi e persistenza di elevati livelli di mono aspirina a lungo termine22.
VES e PCR116. (livello di prova VI; forza della raccomandazione B)
(livello di prova V; forza della raccomandazione B) Per quanto riguarda la varicella, nei bambini che assumono salici-
Interazioni con vaccini lati, bisogna bilanciare il rischio conosciuto di sviluppare sindrome
Dopo la somministrazione di IVIG necessario porre attenzione al- di Reye in corso della malattia esantematica ed il rischio teorico di
lesecuzione delle vaccinazioni con virus vivi attenuati. sviluppare tale sindrome dopo la vaccinazione con il virus vivo atte-
nuato. Per tale ragione le case farmaceutiche nei foglietti illustrativi
Raccomandazione 15 raccomandano di non utilizzare salicilati per 6 settimane dopo il vac-
Le vaccinazioni per morbillo, rosolia, parotite e varicella devo- cino. Si suggerisce pertanto di sostituire laspirina con un altro far-
no essere posticipate di 11 mesi dopo la somministrazione di maco antipiastrinico durante queste 6 settimane (es. clopidogrel).
IVIG17. Steroidi
Un bambino ad elevato rischio di esposizione al morbillo do- Gli steroidi sono generalmente il trattamento di scelta nelle vasculiti,
vrebbe per essere vaccinato e, nel caso non abbia presentato ma nella MK il loro utilizzo discusso, poich inibiscono il mec-
una adeguata risposta immunitaria, rivaccinato 11 mesi dopo canismo di ricostruzione dal processo infiammatorio, accelerano lo
le IVIG1. stato di ipercoagulabilit e pur permettendo significativa riduzione
(livello di prova VI; forza della raccomandazione B) della durata della febbre, minor tempo di ospedalizzazione e rapida
discesa di VES e PCR, non modificano la prognosi cardiaca.
Aspirina (acido acetil-salicilico ASA)
LASA utilizzata nella fase acuta a dosi elevate per la sua attivit Raccomandazione 20
antinfiammatoria e nella fase di convalescenza a basse dosi come Attualmente possibile formulare una raccomandazione per luti-
antiaggregante. lizzo degli steroidi nella fase acuta di MK solo in casi selezionati.
Alcuni studi recenti non dimostrano per che il suo utilizzo riduca lo
(livello di prova I; forza della raccomandazione C)
sviluppo di anomalie coronariche18-20.
Al momento non ci sono studi randomizzati controllati sulluso del- Pentossifilline
lASA nella MK18, ma secondo le linee guida della American Heart Le pentossifilline sono composti metil-xantinici che inibiscono la
Association, in fase acuta, lASA deve essere somministrata alla trascrizione del m-RNA per il Tumor Necrosis Factor- (TNF-).
dose di 80-100 mg/kg/die in quattro somministrazioni1. Tale do- stato valutato il loro utilizzo in aggiunta alla terapia standard. In
saggio viene preferito a quello di 30-50 mg/kg/die riportato dalla uno studio di 79 pazienti trattati con IVIG a basse dosi e aspirina,
letteratura giapponese19, in considerazione del maggiore effetto an- i 22 che avevano ricevuto anche pentossifilline ad alte dosi dimo-
tinfiammatorio. Alcuni studi recenti non dimostrano per che il suo stravano una minore incidenza di aneurismi e buona tolleranza
utilizzo riduca lo sviluppo di anomalie coronariche 20-22. della terapia23.

276
Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

Raccomandazione 21 La loro efficacia non per confermata da dati controllati, pertanto


Attualmente, in attesa di ulteriori conferme non ancora pos- al momento non possibile formulare una raccomandazione.
sibile formulare una raccomandazione per lutilizzo delle pen- Esistono solo alcuni lavori condotti con linfliximab, la cui scarsa
tossifilline. numerosit richiede ulteriori conferme con altri studi per formulare
raccomandazioni pi forti.
Terapia dei pazienti che non rispondono al trattamento iniziale
Per mancata risposta alla terapia iniziale con IVIG si in- Raccomandazione 24
tende febbre persistente o ripresa febbrile (>38C ascel- In caso di paziente non responder, pu essere utilizzato inflixi-
lare o rettale) dopo 36 ore dalla fine della somministra- mab, anticorpo monoclonale umanizzato contro il TNF-, 5 mg/
zione delle IVIG1; secondo altri autori2425, si intende kg e.v. in unica somministrazione33 34.
invece persistenza della febbre superiore a 37,5C (ascellare)
e mancata riduzione della PCR almeno del 50% entro 48 ore. (livello di prova II; forza della raccomandazione C)
Tale evenienza si verifica in pi del 10% dei pazienti con MK2627. Fase cronica
Allo stato attuale, non possibile identificare con chiarezza le ca-
Il trattamento della patologia coronarica dipende dalla gravit e dal-
ratteristiche che possano distinguere tali pazienti: secondo Ham e
lestensione dellinteressamento coronarico. Le raccomandazioni
Silverman, questi sembrano avere maggiori anomalie allecocardio-
sono basate sulle attuali conoscenze della fisiopatologia, su studi
grafia iniziale, ma non significative differenze ad un anno28.
Secondo altri autori, invece, i pazienti non-responders hanno ipo- retrospettivi pediatrici e sullestrapolazione dallesperienza nel-
sodiemia (<133 mmol/l), aumento della AST (>100 UI/l), neutro- ladulto.
fili 80%, giorni di malattia al momento del trattamento iniziale 4, Lattivazione piastrinica fondamentale in tutte le fasi della malattia,
PCR10 mg/dl, et 12 mesi, conta piastrinica 30.000 /mm329. pertanto gli schemi terapeutici prevedono sempre lutilizzo di ASA a bas-
Tale non-responsivit alla terapia si pensa possa riflettere la gravit se dosi anche in associazione ad altri anticoagulanti/antiaggreganti.
della sottostante infiammazione e pertanto spiega la maggiore inci- Raccomandazione 25
denza di anomalie coronariche.
Il trattamento in fase cronica prevede:
IVIG
pazienti asintomatici con patologia ASA
Molti esperti raccomandano una seconda dose di IVIG sempre al fine
lieve-moderata o stabile
di ridurre le lesioni coronariche30.
Tale trattamento, secondo alcuni autori, dovrebbe essere anticipato pazienti con dilatazione coronarica ASA+dipiridamolo
e considerato gi al termine delle 24 ore successive alla prima in- pi estesa e grave o clopidogrel
fusione di IVIG31.
pazienti con aneurisma rapidamente ASA+eparina
evolutivo
Raccomandazione22
pazienti con aneurismi giganti ASA+warfarin
In caso di persistenza di febbre, a partire dalle 48 ore dopo il o eparina a basso
termine della prima infusione, si raccomanda una seconda in- peso molecolare
fusione di IVIG 2 g/kg in unica somministrazione.
(livello di prova IV; forza della raccomandazione B)
(livello di prova IV e VI; forza della raccomandazione B)
I dosaggi consigliati sono i seguenti:
Steroidi
In attesa di studi multicentrici controllati, lAmerican Academy of Pe- ASA per os: 3-5 mg/kg/die;
diatrics raccomanda che lutilizzo di steroidi sia limitato ai bambini dipiridamolo per os: 2-6 mg/kg/die in 3 dosi;
in cui pi di 2 infusioni di IVIG siano state inefficaci nel diminuire la
febbre e linfiammazione acuta1. clopidogrel per os: 1 mg/kg/die fino a dose massima 75 mg/die;
warfarin per os: 0,1 mg/kg/die, compreso tra 0,05 e 0,34 mg/kg/
Raccomandazione23
die, per raggiungere INR desiderato, tra 2,0-2,5;
Nei bambini in cui pi di 2 infusioni di IVIG siano state inefficaci
nel diminuire la febbre e linfiammazione acuta, si raccomanda eparina a basso peso molecolare s.c.: bambini<12 mesi 3 mg/
la somministrazione di steroidi. kg/die in 2 somministrazioni; bambini ed adolescenti 2 mg/kg/
Il regime steroideo pi utilizzato rappresentato da metilpre- die in 2 somministrazioni35.
dnisolone 30 mg/kg e.v. in 2-3 ore, una volta al giorno, per 1-3 Leparina a basso peso molecolare, inoltre, da prendere in con-
giorni. siderazione nei lattanti in cui i prelievi per lINR non sono agevoli,
(livello di prova IV; forza della raccomandazione B) o pu essere usata durante la reintroduzione del warfarin in caso
di sospensione per interventi chirurgici; richiede per due iniezioni
Tale trattamento appare efficace nel diminuire la febbre.
sottocutanee giornaliere. I livelli terapeutici sono valutati dosando il
Altre terapie fattore Xa, che deve essere compreso tra 0,5 e 1,0 U/ml.
Sono state riportate numerose terapie aggiuntive per i casi refrattari
alla terapia standard: plasmaferesi, Unilastatin (inibitore dellelastasi Trattamento delle complicanze: la trombosi coronarica
dei neutrofili di origine umana purificato da urine umane), Abciximab In assenza di studi randomizzati controllati nel bambino, il tratta-
(inibitore del recettore piastrinico glicoproteico IIb/IIIa)32, agenti ci- mento della trombosi coronarica derivato da quello degli adulti con
totossici (ciclofosfamide)27. coronaropatia acuta.

277
Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

Raccomandazione 26 mento cardiaco e, dopo follow-up clinico di 10-20 anni, sembravano


La scelta del trattamento da utilizzare dovrebbe essere basata avere un rischio di eventi cardiaci simile a quello della popolazione
sulla terapia in cui si ha maggiore esperienza e che sia dispo- generale1. Recenti ricerche suggeriscono per che in questi pazienti
nibile nel minor tempo possibile. sono riscontrabili alcune anomalie subcliniche tra cui diffusa disfun-
zione endoteliale, maggiore rigidit delle arterie, minore riserva di
(livello di prova V; forza della raccomandazione C) flusso miocardico e maggiori resistenze coronariche totali36.
Streptochinasi, urochinasi e attivatore del plasminogeno tissutale Inoltre la MK produce una alterazione del metabolismo lipidico
(tPA) sono stati somministrati a pazienti descritti in vari case-reports che persiste dopo la risoluzione della patologia; i pazienti con MK
con risultati variabili. Tutti i regimi trombolitici includono, comunque, sembrano avere un maggior rischio cardiovascolare con pressione
aspirina ed eparina o eparina a basso peso molecolare. arteriosa pi elevata rispetto ai controlli37.
In un piccolo numero di pazienti pediatrici, stato anche utilizzato il Per incrementare le attuali conoscenze sulla funzione miocardica,
ristabilimento meccanico del flusso coronarico mediante angiopla- sulle insufficienze valvolari e sullo stato coronarico a lungo ter-
stica coronarica o impianto di stent. mine in questi pazienti , per, ancora necessario un periodo di
Nuove prospettive di trattamento comprendono linibizione del re- osservazione pi prolungato.
cettore piastrinico glicoproteico IIb/IIIa (Abciximab) che, se sommi- Le lesioni coronariche della MK possono modificarsi nel tempo.
nistrato con aspirina ed eparina sia in associazione sia in assenza Il 50-70% degli aneurismi coronarici va incontro a risoluzione, di-
di concomitante utilizzo di trombolitici, sembra promettere un mi- mostrata angiograficamente, 1-2 anni dopo lesordio, con maggio-
glioramento della prognosi negli adulti con sindrome coronarica re probabilit nei seguenti casi:
acuta. Una dose ridotta di trombolitico associata ad Abciximab per aneurismi piccoli38;
esempio, ristabilisce il flusso anterogrado efficacemente quanto la
terapia trombolitica a dosaggio pieno, ma associato a minori tassi aneurismi della coronaria destra;
di riocclusione e reinfarto32. et allesordio<1 anno;
Riportiamo di seguito un possibile schema terapeutico:
struttura fusiforme dellaneurisma;
r-tPA 0,1-0,5 mg/kg/h per 6 ore oppure urokinasi 4400 U/Kg in
10 min. poi 4400 U/Kg per 6-12 ore (monitorare aPTT, PT, fibri- localizzazione in un segmento coronarico distale38.
nogeno); La regressione spontanea, solitamente, avviene per proliferazione
miointimale, pi raramente per organizzazione e ricanalizzazione di
associati a:
un trombo. Il trattamento per la prevenzione delle trombosi contro-
abciximab 0,25 mg/kg bolo in 30 min poi 0.125 g/kg/min per verso perch, a livello degli aneurismi regrediti, persistono anomalie
12 ore; strutturali e funzionali delle coronarie.
Negli aneurismi giganti e in quelli della coronaria sinistra, in grado
aspirina 3-5 mg/kg/die; anchessi di recuperare un calibro normale, qualora non vadano in-
eparina 15 U/Kg/ h (monitorare aPTT) oppure LMWH 125 U/Kg/ contro a risoluzione delle anomalie, persiste una morfologia aneuri-
dose per 2 volte al giorno (monitorare fattore Xa: 0.5-1 U/ml smatica oppure si sviluppano stenosi, occlusione o tortuosit. Men-
dopo 6 ore dalla somministrazione). tre la dimensione dellaneurisma tende a diminuire con il tempo, le
lesioni stenotiche, secondarie a marcata proliferazione miointimale,
sono spesso progressive; la prevalenza di stenosi tende ad aumen-
Decorso a lungo termine tare quasi linearmente nel tempo. La maggior progressione verso
la stenosi si ha in pazienti con aneurismi di grandi dimensioni; la
Il decorso clinico dei bambini con MK molto variabile, in relazione peggior prognosi si ha in bambini con aneurismi giganti (diametro
alle eventuali sequele cardiologiche che possono manifestarsi an- massimo8 mm)40.
che in et adulta. La principale causa di morte nella MK linfarto miocardico acuto
In Tabella VII, sono indicati i principali fattori di rischio per lo svi- (IMA) causato da una occlusione trombotica in una arteria stenoti-
luppo di aneurismi delle coronarie. ca e/o aneurismatica1. Il rischio maggiore nel primo anno, poi si
Fino a poco tempo fa si riteneva che i bambini senza lesioni coro- modifica nel tempo in rapporto allevoluzione della morfologia coro-
nariche allecocardiografia a qualsiasi stadio della malattia e in par- narica: lo sviluppo di trombosi o stenosi associata ad un aneurisma
ticolare nel primo mese, non presentassero clinicamente coinvolgi- aumenta il rischio di ischemia del miocardio1.
Entro i primi mesi dopo la MK, pu verificarsi anche rottura aneuri-
Tabella VII. smatica, ma si tratta di uneventualit eccezionale1.
Principali fattori di rischio per lo sviluppo di aneurismi delle coronarie. Recenti studi istologici ipotizzano che anche la microvasculite, in
Febbre persistente nonostante terapia con IVIG assenza di lesioni aneurismatiche e/o stenotiche, possa determinare
infarto, aritmia e morte improvvisa41 42.
Sesso maschile
Et <1 anno
PCR elevata Follow-up
Neutrofili elevati in assoluto ed in %
Follow-up a breve termine
Hb bassa
I pazienti con MK, sin dallesordio della malattia, devono essere sot-
Piastrinopenia iniziale
toposti adattento monitoraggio clinico, degli esami ematochimici e
Sodiemia <135 mEq/l strumentali.

278
Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

Raccomandazione 27 Raccomandazione 28
Poich la fase acuta di malattia caratterizzata da cospicuo Per ogni classe di rischio sono consigliati terapia e follow-up
aumento degli indici infiammatori e piastrinosi, importante diversificati come indicato di seguito e in Tabella IX.
effettuare controlli ripetuti, sino alla normalizzazione di tali
(livello di prova VI; forza della raccomandazione B)
esami.
La valutazione cardiologica con ECG ed ecocardiogramma va Classe I
eseguita al momento della diagnosi, per evidenziare le compli- Nessuna alterazione coronarica nelle varie fasi di malattia
canze precoci, e ripetuta pi volte, secondo indicazione clinica,
Trattamento con ASA per le prime 6-8 settimane (fino a docu-
a 2, 4 e 8 settimane di distanza dallesordio della malattia.
mentata normalizzazione del valore delle piastrine).
(livello di prova VI; forza della raccomandazione B) Controlli cardiologici (visita, ECG ed ecocardiogramma) a 6*-12 mesi
dallesordio della malattia e successivamente ogni 3-5 anni non es-
La valutazione cardiologica eseguita al secondo mese permette di
sendo ancora determinato il futuro rischio di malattia ischemica.
suddividere i pazienti, a seconda della compromissione cardiova-
Consigliabile esecuzione di ECG sotto sforzo prima dei 12 anni,
scolare, in classi di rischio coronarico con relativo follow-up.
soprattutto in previsione di attivit sportiva pi impegnativa
Follow-up a lungo termine Non necessari esami diagnostici invasivi.
*
In caso di primo esame eseguito da cardiologo non esperto.
Nei pazienti con MK il follow-up deve proseguire nel tempo, soprattutto
in quelli che hanno presentato complicanze cardiovascolari, senza di- Classe II
menticare che non ancora possibile escludere complicanze a distanza Ectasie transitorie delle coronarie che scompaiono entro 6-8
anche nei pazienti che non hanno presentato anomalie coronariche. settimane
In circa il 50% delle lesioni aneurismatiche, si assiste a regressione, Trattamento con ASA per almeno 6-8 settimane, fino a norma-
che pu essere dovuta a proliferazione miointimale, ma anche a or- lizzazione del valore delle piastrine e scomparsa delle lesioni
ganizzazione e ricanalizzazione di un trombo. coronariche, anche minime (ecorifrangenza o tortuosit/rigidit
Negli aneurismi regrediti stata infatti dimostrata disfunzione en- delle pareti vasali), possibilmente documentata da due controlli
doteliale. successivi.
Per tutti questi motivi di estrema importanza un attento follow-up Controlli cardiologici (visita, ECG ed ecocardiogramma) a 6*-12
a lungo termine nei pazienti con complicanze in atto, in quelli con mesi dallesordio della malattia, successivamente annualmente
regressione degli aneurismi, ma anche in quelli senza complicanze, nei primi 3 anni, poi ogni 3-5 anni.
con tempi e modalit diverse. Consigliabile esecuzione di ECG sotto sforzo prima dei 12 anni,
La stratificazione in classi, in rapporto al rischio relativo di ischemia soprattutto in previsione di attivit sportiva pi impegnativa.
miocardiaca stabilito dallAmerican Heart Association1, un utile au- Lecografia sottosforzo (farmacologico o fisico a seconda dellet
silio per la gestione standardizzata dei pazienti, per quanto riguarda la del paziente) potrebbe fornire ulteriori informazioni.
cadenza dei controlli, i test diagnostici necessari per un corretto follow- Non necessari esami diagnostici invasivi.
up, le indicazioni terapeutiche e quelle per un corretto stile di vita. *
In caso di primo esame eseguito da cardiologo non esperto.
da segnalare che la classe di rischio di un singolo paziente con
Classe III
compromissione coronarica pu variare nel corso del tempo, in rela-
Aneurisma singolo di piccolo-medio calibro (>3 mm<6 mm o
zione ad alterazioni morfologiche della parete coronarica: il verificar-
tra+3 e+7 DS) in una o pi arterie
si di trombosi o di stenosi associate ad aneurisma coronarico, infatti,
Trattamento con ASA almeno fino alla regressione dellaneu-
aumenta il rischio di ischemia miocardica.
risma (possibilmente documentata da due controlli successivi
Il follow-up ottimale dei pazienti con aneurismi coronarici regrediti
negativi).
rimane invece ancora controverso in quanto noto che, pur con la
Controlli cardiologici (visita, ECG ed ecocardiogramma) a 6*-12
normalizzazione del diametro del vaso, persistono alterazioni mor-
mesi dallesordio della malattia e successivamente annuali.
fologiche e funzionali.
Prova da sforzo. In casi selezionati valutazione della perfusione
Infatti la normalit del quadro coronarico ecografico non necessaria-
miocardica ogni 2 anni al di sopra dei 10 anni.
mente coincide con la normalit della funzione endoteliale; per tale
Coronarografia se evidenziata ischemia miocardica.
motivo giustificata la scelta di molti centri di proseguire controlli
seriati, anche se pi diluiti nel tempo per tracciare la storia naturale Classe IV
della malattia anche in merito ad un possibile rischio aterosclerotico. Uno o pi aneurismi6 mm, compresi aneurismi giganti multi-
Le singole classi di rischio secondo l American Heart Association pli e complessi senza ostruzione
sono riportate nella Tabella VIII. Trattamento con antiaggreganti piastrinici, a lungo termine:

Tabella VIII.
Classi di rischio cardiovascolare.
Classe I Nessuna alterazione coronarica nelle varie fasi di malattia
Classe II Ectasie transitorie delle coronarie che scompaiono entro 6-8 settimane
Classe III Aneurisma singolo di piccolo-medio calibro (>3 mm<6 mm o tra+3 e+7 DS) in una o pi arterie
Classe IV Uno o pi aneurismi6 mm, compresi aneurismi giganti multipli e complessi senza ostruzione
Classe V Ostruzioni coronariche alla angiografia

279
Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

Tabella IX.
Terapia a lungo termine, follow-up in base al livello di rischio ed attivit fisica1.
Visita cardiologica+ECG+
Classe di rischio Terapia Altri esami strumentali Attivit fisica
ecocardiogramma
I ASA per le prime 6-8 settimane 6*-12 mesi dallesordio, poi Stress ECG allet di 10-11 Nessuna restrizione dopo 6-8
ogni 3-5 anni anni settimane
II ASA per almeno 6-8 settimane 6*-12 mesi dallesordio, Stress ECG + event. Stress- Nessuna restrizione dopo 6-8
successivamente ogni anno Echo allet di 10-11 anni settimane
per i primi 3 anni, poi ogni
3-5 anni
III ASA almeno fino a documentata 6*-12 mesi dallesordio e poi Stress test con valutazione Nessuna restrizione (salvo attivit
regressione dellaneurisma annualmente per tutta la vita della perfusione miocardica agonistica) fino ai 10 anni, poi in
ogni 2 anni al di sopra dei base a stress test.
10 anni In casi selezionati valutazione
Coronarografia se della perfusione miocardica.
evidenziata ischemia Sconsigliati sport o giochi di
miocardica collisione e contatto se terapia
antiaggregante
IV Antiaggreganti piastrinici (ASA ogni 6 mesi Stress test con valutazione Attivit fisica guidata dallannuale
+ event. associazone con della perfusione miocardica stress-test, con valutazione della
clopidogrel). Negli aneurismi annuale. Coronarografia nei perfusione miocardica. Evitare
giganti terapia anticoagulante primi 6-12 mesi, prima e sport o giochi di contatto fisico o
(warfarin o eparina a basso successivamente su collisione per pericolo di
peso molecolare) indicazione clinica o dei test emorragia
non invasivi
V Antiaggreganti piastrinici (ASA ogni 6 mesi Stress test con valutazione Attivit fisica guidata dallannuale
+ eventuale associazione con della perfusione miocardica stress-test, con valutazione della
clopidogrel) annuale. perfusione miocardica.
Negli aneurismi giganti terapia Coronarografia per guidare Evitare sport o giochi di contatto
anticoagulante (warfarin o le scelte terapeutiche fisico o collisione per pericolo di
eparina a basso peso molecola- emorragia. Evitare vita sedentaria
re); eventuale uso di -bloccanti
per ridurre consumo di ossigeno
*
In caso di primo esame eseguito da cardiologo non esperto.

ASA+eventuale associazione con clopidogrel negli aneurismi Prova da sforzo, con valutazione della perfusione miocardica an-
multipli e complessi. nuale.
Terapia anticoagulante con warfarin, o in alternativa con eparina Coronarografia per indirizzare le opzioni terapeutiche e in caso
a basso peso molecolare nei lattanti ed in prima infanzia, negli di insorgenza o peggioramento di ischemia miocardica.
aneurismi giganti. Counselling finalizzato al rischio per la gravidanza nelle pazienti
Controlli cardiologici (visita, ECG ed ecocardiogramma) a 6-12 di sesso femminile in terapia con anticoagulanti.
mesi dallesordio della malattia e successivamente ogni 6 mesi.
Prova da sforzo con valutazione della perfusione miocardica an-
nuale. Lischemia miocardia nei bambini con MK generalmente silente:
Coronarografia nei primi 6-12 mesi e successivamente su indi- la SPECT (single photon emission computer tomography) da con-
cazione clinica o dei test non invasivi. siderarsi/raccomandata per lo screening di ischemia miocardica
Counselling finalizzato al rischio per la gravidanza nelle pazienti che potrebbe essere presente in bambini asintomatici ed in assen-
di sesso femminile in terapia con anticoagulanti. za di anomalie angiografiche43. possibile considerare, mutuando
lesperienza dalladulto, anche lUltrafast CT scan (64 strati) per la
Classe V valutazione morfologica delle arterie coronarie44, in particolare in
Ostruzioni coronariche alla angiografia pazienti adolescenti e nellinterim tra eventuali valutazioni invasive
Trattamento con antiaggreganti piastrinici (ASA+eventuale con coronarografia44.
associazione con clopidogrel) a lungo termine, con o senza
terapia anticoagulante negli aneurismi giganti con warfarin o Raccomandazioni per la prevenzione del rischio
in alternativa eparina a basso peso molecolare nei lattanti ed cardiovascolare
in prima infanzia. I bambini con MK, con o senza aneurismi coronarici, sembrano
Eventuale terapia con beta-bloccanti per ridurre il consumo di essere a maggior rischio di sviluppare aterosclerosi in relazione
ossigeno. alla persistenza di anomalie subcliniche come una maggiore ri-
Controlli cardiologici ogni 6 mesi con ECG ed ecocardio+even- gidit dei vasi o una disfunzione endoteliale.
tuale Holter. Un maggior rischio cardiovascolare nei bambini con MK cor-

280
Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

relato anche ad un alterato profilo lipidico (in particolare con ri-


Tabella X.
dotti valori di HDL), a pi alti valori di pressione arteriosa ed a
Classificazione degli Sport dellAmerican Academy of Pediatrics.
sovrappeso45 46.
In considerazione del maggior rischio aterosclerotico importan- Contatto collisione Boxe
te incoraggiare lattivit fisica (in relazione al quadro coronarico) Hockey su prato
come da raccomandazioni della 36 Conferenza di Bethesda47 48. Hockey su ghiaccio
Parallelamente ai controlli cardiologici sar quindi necessario Football americano
Motocross
valutare il body mass index (BMI) (valori normali per et e sesso,
Arti marziali
disponibili sul sito www.cdc.go/growthcharts), il profilo lipidico
Rodeo
(con trigliceridi, colesterolo LDL ed HDL), glicemia a digiuno ed Calcio
impostare eventuale terapia con statine nei bambini di et>10 Lotta
anni, che non rispondono alle restrizioni dietetiche ed alleser-
cizio fisico dopo 6 mesi. inoltre importante evitare altri noti Contatto limitato e impatto Baseball
fattori di rischio cardiovascolare come il fumo, sia attivo che pas- Basket
Ciclismo
sivo, e sconsigliare una vita sedentaria, incoraggiando unattivit
Attivit subacquea
sportiva adeguata alla situazione cardiologica di base.
Atletica-salti (salto in alto e salto
Raccomandazione 29 con lasta)
Ginnastica
Il monitoraggio dei fattori di rischio cardiovascolare in pazienti Equitazione
con MK prevede: Pattinaggio su ghiaccio ed a rotelle
Aerobica
controllo pressione arteriosa;
Canottaggio
valutazione BMI; Scherma
Atletica-lanci (disco, giavellotto,
valutazione profilo lipidico (colesterolo totale, LDL, HDL, tri- peso)
gliceridi); Corsa
determinazione glicemia a digiuno. Nuoto
Tennis
(livello di prova VI; forza della raccomandazione B) Corsa campestre
Sollevamento pesi

Idoneit sportiva Senza contatto faticosi Sci (fondo, discesa, sci dacqua)
Softball
I riferimenti sono i medici dello sport (specializzati in medicina dello Squash, pallamano
sport), che lavorano per il Servizio Sanitario Regionale o in struttu- Pallavolo
re private autorizzate o in studi professionali inseriti in un apposito
Senza contatto Volano
elenco regionale.
moderatamente faticosi Curling
Le certificazioni per lattivit sportiva non agonistica vanno redatte Tennis tavolo
dal pediatra di fiducia e/o dal medico di famiglia con la richiesta
scritta del dirigente scolastico o della societ sportiva. Senza contatto non faticosi Tiro con larco
Nei pazienti con MK la valutazione dellidoneit allattivit sportiva Golf
complicata da alcuni fattori: Tiro a segno

non vi sono limitazioni funzionali soggettive (i pazienti non si


sentono malati); Il ruolo del pediatra non solo quello di decidere o meno la con-
cessione di idoneit non agonistica, sentito il parere del cardiologo
il rischio cardiovascolare, presunto dal pregresso danno corona-
pediatra, ma anche e soprattutto di dare indicazione sul tipo di at-
rico, generalmente difficile da evidenziare. Anche in portatori
tivit.
di aneurismi giganti, i test da sforzo con valutazione della perfu-
La valutazione attenta della classe di rischio del paziente e dellatti-
sione coronarica possono risultare normali;
vit sportiva che vuole svolgere sono presupposti indispensabili per
essendo una malattia di recente definizione, esistono pochi dati una decisione corretta, che non limiti le aspirazioni del bambino,
in letteratura che ci permettono di definire il rischio legato allat- ma che allo stesso tempo non lo esponga a rischi potenzialmente
tivit sportiva; anche fatali.
Utile la consultazione della tabella redatta dallAmerican Academy
difficile determinare quando le dimensioni di un aneurisma of Pediatrics (Tab. X)49 che riporta la classificazione degli sport in
possono condizionare la concessione di una idoneit alla attivi- sport da contatto e collisione, da contatto limitato e non da contat-
t fisica; aneurismi giganti o plurimi impongono ovviamente pi to ulteriormente classificati come molto faticosi, moderatamente
prudenza che non situazioni cardiologiche meno impegnate. e poco faticosi. In tutti i pazienti in trattamento antiaggregante,
Pertanto il giudizio deve essere fornito da centri con provata esperienza. indipendentemente dallet, sono sconsigliabili gli sport e giochi
La scelta del tipo di attivit fisica non obbligata; le restrizioni, pi con stretto contatto fisico e collisione; ai bambini che assumono
che alla patologia, sono legate alleventuale terapia in corso (anti- farmaci anticoagulanti, vanno sconsigliati anche gli sport da con-
coagulanti, antiaggreganti). tatto limitato.
Nel caso specifico della MK, al fine di formulare un eventuale giu-

281
Malattia di Kawasaki: Linee Guida italiane

dizio di idoneit allattivit sportiva, corretto agire nel seguente Raccomandazione 30


modo: Attivit fisica consigliata:
Classe I e II: dopo le prime 6-8 settimane nessuna restrizione
anamnesi familiare e personale con particolare riferimento alla
dellattivit fisica (non agonistica) se gli esami clinici e stru-
patologia in oggetto;
mentali risultano nella norma.
Classe III: dopo le prime 6-8 settimane nessuna restrizione
visita clinica, con misurazione della pressione arteriosa; dellattivit fisica (non agonistica) al di sotto dei 10-11 anni,
successivamente guidata dal test da sforzo, ogni volta che vie-
ECG a riposo su 12 derivazioni; ne richiesto il rinnovo del certificato di idoneit. In casi selezio-
nati valutazione della perfusione miocardica.
ecocardiogramma mono- e bidimensionale Color Doppler; Classe IV: attivit fisica guidata dallannuale test da sforzo,
con valutazione della perfusione miocardica.
prova da sforzo al tappeto rotante per determinare:
Sono consentiti sport agonistici a basso impegno cardio-va-
- grado di tolleranza allo sforzo; scolare.
Sono vietati sport di contatto fisico o collisione per pericolo di
- comportamento di ritmo e frequenza cardiaca;
emorragia.
- comportamento della pressione arteriosa; Va effettuata la coronarografia, se evidenziata ischemia mio-
cardica.
- eventuale presenza di ischemia miocardica;
Classe V: attivit fisica guidata da valutazione cardiologia se-
mestrale, con test da sforzo con valutazione della perfusione
in caso di presenza o sospetto di fenomeni aritmici, elettrocar- miocardica almeno annuale.
diogramma dinamico continuo delle 24 ore (Holter); Vietati gli sport di contatto fisico o collisione per pericolo di
emorragia.
altri esami supplementari a giudizio del medico. Vietata lattivit agonistica, ma bisogna evitare uno stile di vita
Se gli esami eseguiti sono risultati nella norma, si pu concedere lido- sedentario, pertanto va consigliato un allenamento allo sforzo
neit alla attivit fisica, solitamente per un anno, la quale idoneit pu fisico secondo i protocolli postinfartuali o ischemici delladulto
e va tenuto in considerazione il rischio aritmico150 51.
essere agonistica aggiungendo un esame spirografico per la determi-
nazione di flussi e volumi polmonari ed un esame urine. (livello di prova VI; forza della raccomandazione A)

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Corrispondenza
dott.ssa Alessandra Marchesi, U.O.C. Pediatria Generale, Ospedale Pediatrico Bambino Ges IRCCS, piazza S. Onofrio 4, 00165 Roma E-mail:
alessandra.marchesi@opbg.net

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