Stigma e qualit della vita nellobesit

Traduzione e adattamento di strumenti valutativi

Pagani Elisa Martina
ABSTRACT
Lquipe del dipartimento di psicologia clinica dellUniversit Cattolica di Milano, nel 2012 ha sviluppato un
progetto di ricerca per lanalisi della qualit della vita e dello stigma nei soggetti con obesit. La ricerca si
svolta tramite la somministrazione di questionari per rilevare differenti variabili nell ambito della patologia e
della sanit. Sin da subito i ricercatori si sono resi consapevoli delle difficolt di adattamento e traduzione
degli strumenti dalla lingua inglese a quella italiana, ed hanno dunque indagato la variabilit degli approcci
per ottenere una guida semplice e chiara al fine di facilitare ladozione, luniformit e luso dei questionari.
In 2012, the team of the department of clinical psychology at the Catholic University of Milan developed a
research project to analyze the quality of life and stigma in people with obesity. The research was conducted
by administering questionnaires to detect different variables in the context of disease and health. Right now,
researchers have become aware of the difficulties of adaptation and translation tools from English to Italian,
and they have therefore investigated the variability of approaches to obtain a clear and simple guidance to
facilitate the adoption, uniformity and use of questionnaires.
KEYWORDS: stigma, obesit, QoL, adattamento, traduzione.
INTRODUZIONE
Lquipe di ricerca di psicologia clinica dellUniversit Cattolica del Sacro cuore di Milano ha sviluppato
allinizio del 2012 un progetto di ricerca ad ampio raggio valutare lo stigma, le aspettative di perdita di peso e
i livelli di qualit della vita nelle persone obese.
Liniziale progetto di ricerca prevedeva lutilizzo di strumenti su cui fare affidamento nellanalisi e su cui
lavorare a livello sistematico:
-BAOP (Credenze di controllabilit) e ATOP (Atteggiamento), per quanto riguarda larea psico-sociale;
-WBIS e WSSQ, per quanto riguarda larea clinica
-GRWQ e IWQOL Lite version, per quanto riguarda larea di analisi della qualit di vita.
Tutti questi strumenti per dovevano essere sottoposti alla validazione e alladattamento alla lingua italiana
dopo aver richiesto lautorizzazione allautore.
La prima fase della ricerca, ha previsto quindi la valutazione dei questionari e delle loro traduzioni in italiano
per verificare la validit di questultimi. La ricerca prevedeva inoltre che i questionari siano sottoposti ai
soggetti tramite focus-group composti da soggetti normopeso e soggetti obesi.
Le variabili sociodemografiche da considerare per i soggetti obesi furono: et, genere, titolo di studio,
provenienza geografica-dove sei nato?, residenza attuale-dove vivi?, status socio-economico (indicatori da
definire), BMI, avere sofferto di DCA (Disturbi del Comportamento Alimentare), titolo di studio, avere un

parente che soffre o ha sofferto di DCA od OB (obesit), diete effettuate, trattamenti effettuati, aver effettuato
un intervento bariatrico, essere candidati ad effettuare un intervento bariatrico.
Le variabili sociodemografiche da considerare per i soggetti normali: et, genere, titolo di studio,
provenienza geografica-dove sei nato?, residenza attuale-dove vivi?, status socio-economico (indicatori da
definire), BMI, avere sofferto di DCA od OB, titolo di studio, avere un parente che soffre o ha sofferto di DCA
od OB, diete effettuate, trattamenti effettuati.
Lipotetico campione doveva essere composto da un totale di 500 soggetti obesi tra cui:

obesi ricoverati allIstituto Scientifico Ospedale San Giuseppe di Piancavallo, appartenenti a diverse

fasce di et.

obesi non ricoverati in trattamento ambulatoriale (Auxologico); da tenere in considerazione un

sottocampione di bariatrici (Casa di Cura San Carlo).

obesi non in trattamento.

Inoltre venivano ritenuti necessari anche 500 soggetti normopeso tra cui:

soggetti normopeso compresi tra i 18 e i 75 anni, con almeno la quinta elementare ad esempio

studenti.
Liniziale progetto di ricerca per stato modificato in base alle esigenze cliniche.
METODO
La prima fase della ricerca, che ha consistito nella preparazione degli strumenti e nella somministrazione di
questultimi, ha avuto luogo allIstituto Auxologico di Piancavallo.
L'Istituto Scientifico Ospedale San Giuseppe di Piancavallo (Verbania), affacciato sul Lago Maggiore, la
sede originaria dell'Istituto Auxologico Italiano ed prevalentemente orientato allo studio e alla riabilitazione
di alta specialit dei processi degenerativi delle malattie metaboliche, in particolare della grave obesit e
delle

complicanze

cliniche

invalidanti

di

natura

cardiologica,

osteoarticolare,

gastro-nutrizionale,

pneumologica, psicologica e psichiatrica ad essa spesso associate; dei disturbi del comportamento
alimentare, della patologia della crescita e delle malattie neurologiche. Per quanto riguarda gli handicap
neurologici, le ricerche e l'attivit clinica, riguardano in particolare i deficit neuromotori da malattie
cerebrovascolari, le malattie neurodegenerative, i tumori cerebrali ed i disturbi della veglia e del sonno.
L'intervento riabilitativo si realizza all'interno di unit operative che applicano modelli terapeutici di alt
specialit, anche con l'ausilio di tecniche di realt virtuale. Oltre 50 anni di ricerca e cura, dieci sedi tra
Lombardia e Piemonte, 22 laboratori, 200 pubblicazioni scientifiche ogni anno e 840 posti letto per un
milione di pazienti: sono questi i numeri dell'Ircss (istituto di ricovero e cura a carattere scientifico) Istituto
Auxologico Italiano. Dall'ambulatorio al ricovero in riabilitazione intensiva, nei casi in cui fosse necessaria, il
percorso integrato proposto a Piancavallo dura in media 25 giorni e prevede dietoterapia, attivit motoria,
fisiochinesiterapia, consulenza psicologica ed educazione nutrizionale, che continua anche oltre la degenza
in ospedale, con programmi personalizzati. Accanto alla divisone di medicina generale dove il paziente viene
ricoverato per le valutazioni metaboliche e per la terapia nella fase acuta delle complicanze, ci sono le unit
operative specialistiche di riabilitazione cardiologica, pneumologica, nutrizionale, metabolica. Il reparto di
auxologia, che ha dato il nome all'Istituto (auxano in greco vuol dire crescere), cura bambini e ragazzi con
patologie metaboliche e genetiche.

Il percorso di un paziente che viene ricoverato allIstituto Auxologico inizia sempre nel reparto di Medicina
generale per almeno 15 giorni dove il soggetti viene sottoposto ad una serie di esami e test per valutare in
maniera completa e totale la sua situazione fisica e psichica.
Dopo queste due settimane il paziente viene inviato al reparto per lui pi adatto in base alla complicanze
riscontrate dagli esami effettuati (pneumologia, cardiologia, disturbi alimentari, ecc.) o nel caso in cui il
paziente non presenta alcuna complicanza fisica, viene mandato al reparto per la cura del peso e
linsegnamento alimentare.
Gli obiettivi generali della ricerca inizialmente convergevano nella valutazione dello stigma nei soggetti obesi
per analizzare quanto esso sia presente e quanto influenzi le modalit di vita e di relazione delle persone;
valutazione delle aspettative di perdita di peso e valutazione della qualit della vita nelle persone obese che
dagli studi sinora emersi sembra abbiamo dei livelli inferiori di QoL rispetto alle persone normopeso. Inoltre il
progetto di ricerca iniziale prevedeva anche lanalisi dello stigma dellobesit interpellando anche soggetti
normo-peso.
Gli strumenti utilizzati per il raggiungimento degli obiettivi della ricerca, sono: ATOP, BAOP, WSSQ e GRWQ.
In questa prima fase della ricerca questi strumenti sono sottoposti a traduzione dallinglese allitaliano e
adattamento del lessico, della sintassi e del significato.

ATOP

LAttitudes Towards Obese People (Atop) Scale stata progettata per misurare gli atteggiamenti espliciti per
quanto concerne l'obesit. composta da 20 item su scala Likert a 6 punti (Allison et al, 1991). ATOP misura
gli atteggiamenti positivi e negativi delle persone obese. Include 20 elementi con una scala di risposta da -3
= fortemente in disaccordo a +3 = molto d'accordo. I punteggi vanno da 0 a 120 e 60 viene aggiunto al totale
per rimuovere punteggi negativi; i punteggi pi elevati sono indicativi di un atteggiamento pi positivo nei
confronti delle persone obese. Dispone di affidabilit accettabile nelle popolazioni adulte, con un coefficiente
di 0,76 (Puhl & Brownell, 2006) e validit in popolazioni adulte, con correlazioni significative (r = .52, p
<.01:. Latner et al, 2012) tra ATOP e l'Anti-Fat Attitudes Scale (Crandall, 1995).
Questa scala stata tradotta dallinglese allitaliano su autorizzazione dellautore e alla versione italiana
sono poi state apportate alcune modifiche (in base alle osservazioni riportate dalla somministrazione del
questionario effettuata allIstituto):
- item 1: Le persone obese sono felici tanto quanto le persone non obese. Il concetto di persona non obesa
pu apparire agli occhi del paziente obeso come discriminatorio e pu attivare in lui dei meccanismi di
difesa. Litem stato quindi modificato in Le persone obese sono felici tanto quanto le persone normopeso.
- item 2: La maggior parte delle persone obese sentono di non essere valide come gli altri. Il concetto di
altri pu essere troppo generico o interpretato in maniera scorretta da parte di un paziente obeso. Litem
stato quindi modificato in La maggior parte delle persone obese sentono di non essere valide quanto le altre
persone.
-item 5: La maggior parte delle persone non obese non vorrebbe sposare una persona obesa. Il concetto di
persone non obese sembra andare a rimarcare la problematica del paziente perci il termine stato

sostituito da persone normo-peso. Litem stato quindi modificato in La maggior parte delle persone
normo-peso non vorrebbe sposare una persona obesa.
- item 8: La maggior parte delle persone obese non sono insoddisfatte di s stesse. La doppia negazione
non sono insoddisfatte appare spesso incomprensibile o poco comprensibile ai soggetti. Litem stato
quindi modificato in La maggior parte delle persone obese sono insoddisfatte di s stesse.
- item 9: Le persone obese sono sicure di s stesse tanto quanto gli altri. Il concetto di altri pu essere
troppo generico o interpretato in maniera scorretta da parte di un paziente obeso. Litem stato quindi
modificato in Le persone obese sono sicure di s stesse tanto quanto le altre persone.
- item 11: Le persone obese sono spesso meno aggressive delle persone non obese. Il concetto di persone
non obese sembra andare a rimarcare la problematica del paziente perci il termine stato sostituito da
persone normo-peso. Litem stato quindi modificato in Le persone obese sono spesso meno aggressive
delle persone normo-peso.
- item 12: La maggior parte delle persone obese hanno personalit differenti rispetto alle persone non
obese. Il concetto di persone non obese sembra andare a rimarcare la problematica del paziente perci il
termine stato sostituito da persone normo-peso. Litem stato quindi modificato in La maggior parte
delle persone obese hanno personalit differenti rispetto alle persone normo-peso.
- item 14: La maggior parte delle persone obese prova del risentimento nei confronti delle persone non
obese. Il concetto di persone non obese sembra andare a rimarcare la problematica del paziente perci il
termine stato sostituito da persone normo-peso. Litem stato quindi modificato in La maggior parte
delle persone obese prova del risentimento nei confronti delle persone normo-peso.
- item 15: Le persone obese sono pi emotive delle persone non obese. Il concetto di persone non obese
sembra andare a rimarcare la problematica del paziente perci il termine stato sostituito da persone
normo-peso. Litem stato quindi modificato in Le persone obese sono pi emotive delle persone normopeso.
- item 17: Le persone obese sono in salute tanto quanto le persone non obese. Il concetto di persone non
obese sembra andare a rimarcare la problematica del paziente perci il termine stato sostituito da
persone normo-peso. Litem stato quindi modificato in Le persone obese sono in salute tanto quanto le
persone normo-peso.
- item 18: Le persone obese sono sessualmente attraenti tanto quanto le persone non obese. Il concetto di
persone non obese sembra andare a rimarcare la problematica del paziente perci il termine stato
sostituito da persone normo-peso. Litem stato quindi modificato in Le persone obese sono
sessualmente attraenti tanto quanto le persone normo-peso.
Quindi in conclusione il questionario presenta nella traduzione italiana alcune possibili incomprensioni e
alcuni termini che possono essere confusi e possono causare nel soggetto preoccupazioni. Le due versioni
italiane del questionario vengono somministrate ai soggetti nella prima fase del ricovero in medicina
generale a distanza di 3-7 giorni luna dallaltra per poter analizzare le differenze di risposta dei soggetti
senza che vi siano implicazioni esterne.
Il soggetto infatti in quel periodo di tempo, tra la somministrazione della prima versione e la
somministrazione della seconda versione, conosce individui aventi il suo stesso problema e condivide con
essi paure e sensazioni. quindi possibile che in questo periodo il soggetto modifichi le proprie credenze
sullobesit. Il compito del ricercatore proprio quello di valutare se le possibili diverse risposte alle due

versioni siano dovute a questinfluenza o se effettivamente le modifiche apportate agli item siano la cause
dei cambiamenti.

BAOP

The Beliefs About Obese Persons scale (BAOP; Allison et al., 1991) valuta il grado in cui l'individuo crede
che lobesit sia controllabile. Il BAOP comprende 8 item con una scala di risposta che va da -3 = fortemente
in disaccordo a +3 = molto d'accordo. Il punteggio varia da 0 a 48 e 24 viene aggiunto al totale per rimuovere
tutti i punteggi negativi; i punteggi pi elevati sono indicativi di credenze sulla non controllabilit dellobesit. I
coefficienti alfa vanno da 0,65 a 0,82 per una serie di campioni (Puhl & Brownell, 2006).
I partecipanti sono invitati a indicare il grado in cui sono d'accordo con affermazioni come, "L'obesit in
realt causata da una mancanza di forza di volont". I punteggi pi alti rappresentano la convinzione che
l'obesit non sotto il controllo dell'individuo. La scala BAOP ha un'adeguata affidabilit in campioni adulti.
Anche questa scala stata tradotta dallinglese allitaliano su autorizzazione dellautore e alla versione
italiana sono poi state apportate alcune modifiche (in base alle osservazioni riportate dalla somministrazione
del questionario effettuata allIstituto):
- item 5: La maggior parte delle persone obese mangiano pi delle persone non obese. stata riscontrata
la stessa problematica che era stata notata nella scala ATOP, il concetto di persone non obese sembra
andare a rimarcare la problematica del paziente perci il termine stato sostituito da persone normo-peso.
Litem quindi stato modificato in La maggior parte delle persone obese mangiano di pi delle persone
normo-peso.
-item 7: Lobesit raramente causata da una mancanza di volont. Lavverbio raramente causa una
difficolt nel soggetto durante la compilazione del questionario. Litem quindi stato modificato in Lobesit
spesso causata da una mancanza di volont.
Anche questo questionario viene somministrato ai pazienti dellIstituto nelle due versioni, a distanza di 3-7
giorni, per tenere sotto controllo le motivazioni dei possibili cambiamenti nelle risposte.

WSSQ

Il Weight Self-Stigma Questionnaire (WSSQ), stato progettato da Lillis, Luoma, Levin, e Hayes, nel 2010,
per catturare la natura multidimensionale dello stigma correlato al peso e per rilevare l'impatto di interventi
efficaci mirati a questa variabile. Il WSSQ cerca di misurare sia lauto-svalutazione sia la paura di una
stigmatizzazione prolungata.
Il WSSQ composto da 12 item su scala Likert a 5 punti, per misurare lo stigma correlato al peso corporeo.
Il WSSQ ha due distinte sottoscale che misurano una lauto-svalutazione e laltra la paura dello stigma che
viene emanata dal soggetto. Il WSSQ sembra avere buone qualit psicometriche e buona validit di
costrutto. Lalpha di Cronbach buona sia per la scala completa sia per le due sottoscale.
La correlazione dello strumento stata analizzata confrontando le due scale con altri due strumenti, il
General Health Questionnaire e il Borderline Syndrome Index.
Il GHQ (General Health Questionnaire) e il BSI (Borderline Syndrome Index) misurano costrutti simili,
tuttavia, il modello con cui si correlano le sottoscale del WSSQ diverso. Il BSI ha mostrato un aumento
significativo della correlazione con la sottoscala che misura la paura nel WSSQ, mentre il GHQ ha mostrato

una correlazione un po pi elevata, anche se non significativa, con la sottoscala dell'auto-svalutazione. Il

GHQ stato usato con un campione in cerca di trattamento, mentre il BSI stato usato con una comunit
campione, il che rende difficile trarre conclusioni. Una possibile conclusione che il campione di soggetti in
cerca di trattamento ha riferito maggiori problematiche con la sottoscala auto-svalutazione e hanno
manifestato sintomi psicologici, ci nonostante sono necessari ulteriori studi per determinare se questa
affermazione pu essere valida.
Lo studio effettuato sullo strumento da parte di Jason Lillis, Jason B. Luoma, Michael E. Levin e Steven C.
Hayes presenta alcuni limiti. In primo luogo, necessario avere un campione molto pi grande da cui partire
per effettuare una conferma dellanalisi. In secondo luogo, l'uso di campioni derivanti da due studi separati
ha portato alla mancanza di coerenza nelle misure tra campioni e un campione pi piccolo per numerose
correlazioni. Al contrario, l'utilizzo di due campioni alquanto differenti pu aumentare la generalizzabilit di
questi risultati. Infine, il secondo campione costituito per lo pi da donne (91%), il che rende pi difficile il
confronto col primo campione, dove le donne sono in minoranza (44% donne).
I ricercatori hanno chiesto nuovi interventi per affrontare la pervasivit dello stigma sul peso, perch la
perdita di peso e il suo mantenimento sono raggiunti raramente.
Il WSSQ permetter ai ricercatori di migliorare i risultati degli interventi volti alla riduzione della
stigmatizzazione. Inoltre, il WSSQ pu essere utilizzato per identificare individui che possono beneficiare di
interventi di riduzione dello stigma. In futuro altri studi potrebbero esaminare la relazione tra l'WSSQ e le
reali esperienze discriminatorie nonch il binge-eating disorder, che stato collegato con lo stigma sul peso
in ricerche precedenti.
In questo caso le modifiche che sono state apportate al test non riguardano ladattamento lessicale
allitaliano ma piuttosto i punteggi. Infatti durante la somministrazione del test ci si resi conto che la scala a
5 punti tutta in positivo non da al soggetto lidea della negativit. Il punteggio 1 Completamente in
disaccordo non veniva interpretato realmente come discordanza (VEDI ALLEGATO 1).
La presenza di punteggi negativi dovrebbe essere pi comprensibile ai soggetti nella compilazione del
questionario.
Anche questo strumento viene somministrato ai soggetti nel primo periodo di degenza e le due versioni sono
somministrate a una distanza di 3-7 giorni.

GRWQ

Goal Related Weight Questionnaire (GRWQ) un questionario autosomministrato che valuta gli obiettivi di
perdita di peso del paziente. Recenti ricerche hanno evidenziato che obiettivi non realistici di perdita di peso
si associano con labbandono precoce della terapia.
Il GRWQ stato sviluppato e validato per valutare laspettativa di perdita di peso dei pazienti obesi in cerca
di trattamento (Foster GD, Wadden TA, Vogt RA, Brewer G., 1997). Il GRWQ diviso in due sezioni: la prima
valuta le aspettative di perdita di peso dei pazienti lungo 4 categorie "peso sognato", "peso che rende felici",
"peso accettabile",e "peso deludente", chiedendo ai partecipanti di assegnare un valore numerico a ciascuna
delle quattro categorie (VEDI ALLEGATO 2).
La seconda sezione valuta l'effetto della perdita di peso prevista su 21 indicatori relativi a: salute, qualit
della vita, funzionamento sociale, caratteristiche estetiche, e di auto-immagine in un punteggio da 1 a 10 su

Scala Likert (1, estremamente negativo a 10, molto positivo). Tali indicatori sono la salute, la vita sociale, la
vita sessuale, le performance lavorative (interne ed esterne allambiente domestico), lattrazione verso il
coniuge o altre persone significative, la presenza fisica, la percezione degli altri rispetto alle competenze del
soggetto, il comfort in situazioni sociali con gli estranei, l'assertivit, la simpatia, la capacit di difendersi
fisicamente, la forza fisica, la comodit in famiglia, il fitness, lo stress, lansia, la depressione, lautostima,
lattenzione altrui, l'attenzione sessuale / gli interessi altrui, e limmagine corporea.
Lo strumento stato modificato a livello linguistico per i pazienti in chirurgia bariatrica. stato poi aggiunto
alla GRWQ originale un ulteriore item per valutare qual la "cosa pi importante della loro vita che si
aspettano di cambiare come risultato della perdita di peso dalla lista seguente: (1) complessivamente
migliorata la condizione medica, (2) diminuzione del dolore cronico, (3) aumentata la mobilit e il livello di
attivit, (4) il miglioramento della qualit della vita, (5) il miglioramento dellautostima, (6) il miglioramento
delle relazioni interpersonali (sociale, familiare, romantico), (7) il miglioramento della vita professionale, e (8)
il miglioramento in generale di tutto.
Foster et al. hanno standardizzato l'analisi sui pazienti obesi in cerca di trattamento per la perdita di peso e
hanno riportato coefficienti di affidabilit soddisfacenti per il GRWQ, con test-retest, r>0,96 (P<.0001) per
tutti, e r=0,60-0,82 (P<0,001) per i 21 fattori influenzati dalla perdita di peso (Foster GD, Wadden TA, Vogt
RA, Brewer G., 1997).
I valori medi dei dati parametrici continui sono stati calcolati e sono riportati come media e deviazione
standard. Le correlazioni di Pearson sono state condotte per valutare i livelli delle associazioni tra le
aspettative di perdita di peso e i ventuno fattori di qualit di vita, con P<0,05 considerato significativo.
RISULTATI
La diversit della popolazione mondiale suggerisce un grande bisogno di strumenti di ricerca e scale
convalidati interculturalmente. I ricercatori e i medici devono avere accesso a misure affidabili e valide dei
concetti di interesse nelle loro culture e nelle loro lingue per poter condurre una ricerca interculturale e
fornire una buona qualit alla cura del paziente. Anche se ci sono approcci metodologici consolidati per la
traduzione, ladattamento e la convalida di strumenti o di scale per luso nella ricerca sanitaria interculturale,
una grande variazione nell'uso di questi approcci continua a prevalere nella letteratura che si occupa della
cura della salute.
La globalizzazione e le migrazioni hanno contribuito ad incrementare la diversit delle popolazione in molti
paesi, in particolare negli Stati Uniti, dove il contesto della popolazione estremamente diverso per quanto
riguarda la cultura, la lingua e l'origine etnica (Hilton, A. & Skrutkowski, M., 2002; Sperber, A. D., 2004).
Pertanto,vi la necessit di ricerche rilevanti a livello interculturale che affrontino un certo numero di
problemi multinazionali e multiculturali. Tuttavia, i ricercatori sanitari che conducono studi interculturali
devono avere accesso a informazioni affidabili e strumenti validati interculturalmente di altre culture e in altre
lingue (Beaton, D. E., Bombardier, C., Guillemin, F. & Ferraz, M. B., 2000; Sousa, V. D., Zauszniewski, J. A.,
Mendes, I. A. C. & Zanetti, M. L., 2005).
I risultati della ricerca transculturale possono comportare importanti implicazioni cliniche per medici,
infermieri e altri operatori sanitari che prestano assistenza alle diverse popolazioni, perch la fornitura di
assistenza di qualit dipende dalla valutazione precisa e dalla pi profonda comprensione della cultura di un
individuo, e del suo contesto linguistico ed etnico.

L'aumento in diverse popolazioni di tutto il mondo e la necessit di una tipologia di ricerca multiculturale e
multinazionale, indicano un grande bisogno dei clinici e dei ricercatori di avere accesso a informazioni
affidabili, a validi strumenti e a misurazioni interculturali (Beaton, D. E., Bombardier, C., Guillemin, F. &
Ferraz, M. B., 2002). Questo aumenterebbe la validit, la generalizzabilit e la possibilit di traduzione
multiculturale nellambito della ricerca sanitaria. Sebbene vi siano degli approcci metodologici consolidati per
la traduzione, l'adattamento e la validazione degli strumenti per l'uso interculturale, una grande variazione
nell'uso di questi approcci continua a prevalere nella letteratura sanitaria.
Una revisione di 47 studi metodologici incentrati sulla traduzione e validazione di strumenti per la ricerca
multiculturale, ha riferito che la qualit e gli approcci metodologici degli studi di recensione sono molto
variabili (Maneesriwongul, W. & Dixon, J. K., 2004). Non stato chiaro il consenso tra i ricercatori su come
gli approcci devono essere usati o collegati tra loro, una grande variazione relativa alle qualifiche dei
traduttori, e la mancanza di informazioni dettagliate sulla traduzione, sulla validazione, sulla verifica e sulla
revisione e sul perfezionamento degli strumenti.
Confermando questi risultati, un altro ricercatore (Sperber, A. D., 2004) ha riportato che, purtroppo, la
traduzione, ladattamento e la validazione di uno strumento di ricerca vengono trattate come fasi irrilevanti
dei protocolli di studio. Inoltre, il pi comunemente usato e segnalato approccio metodologico consisteva
solamente nella traduzione diretta, spesso utilizzando un traduttore qualificato. Inoltre, lo stesso autore ha
riferito che solo alcuni ricercatori hanno descritto l'uso di strategie e fasi o processi per l'adeguamento e / o
la convalida degli strumenti, e ha sottolineato che non sufficiente la traduzione diretta di uno strumento,
senza valutare attentamente l'adattamento e la validazione multiculturale. La procedura deve essere
costituita da un completo processo che comporta non solo la traduzione di uno strumento,ma anche la
valutazione approfondita del suo adattamento e della sua convalida interculturale. Questi dati suggeriscono
che, nonostante le raccomandazioni esistenti e le linee guida per utilizzare un processo completo composto
da pi fasi per la traduzione, ladattamento e la validazione multiculturale degli strumenti, i ricercatori non
hanno fatto questo. Pu essere che lapproccio metodologico non sia presentato in maniera chiara e in un
formato di facile uso, e che ci rende difficile per i ricercatori adottarlo e seguirne le raccomandazioni.
Pertanto, Valmi D. Sousa e Wilaiporn Rojjanasrirat hanno scritto un articolo Translation, adaptation and
validation of instruments or scales for use in cross-cultural health care research: a clear and user-friendly
guideline in cui delineano gli step necessari ad una buona traduzione ed un buon adattamento degli
strumenti a livello multiculturale.
Delle due principali categorie di traduzione (simmetrica e asimmetrica), la categoria simmetrica lapproccio
pi raccomandato perch fa riferimento alla fedelt del significato sia nella lingua di partenza (SL; lingua
originale lo strumento) sia nella lingua di arrivo (TL; lingua desiderata) e non fa riferimento ad una traduzione
letterale (Jones, E. G. & Kay, M., 1992). Lo scopo della traduzione di ottenere l'equivalenza tra lo
strumento nella SL e lo strumento nella TL. La traduzione simmetrica l'unica categoria che facilita il
confronto delle risposte tra individui di culture diverse e la determinazione delle tipologie pi importanti di
equivalenza multiculturale:la semantica, i concetti, i contenuti, le tecniche e i criteri. Inoltre, il processo noto
come centraggio, in cui sia la SL che la TL di uno strumento, sono ugualmente importanti, dovrebbe essere
utilizzato (Brislin, R. W., 1970). Il processo di traduzione, adattamento e validazione di uno strumento per
l'uso in altre culture, lingue e paesi richiede un'attenta pianificazione e adozione di un rigoroso e pi

conosciuto approccio metodologico. Siccome esistono differenze tra questi approcci, Sousa e Rojjanasrirat
hanno incorporato i migliori in una semplice guida per facilitarne l'adozione, luniformit e luso.

Step 1: traduzione dello strumento originale nella lingua desiderata (traduzione diretta o
unidirezionale)

Lo strumento viene tradotto direttamente da due indipendenti traduttori, preferibilmente certificati, la cui
madre lingua la lingua desiderata di destinazione dello strumento. I traduttori devono essere bilingue e
preferibilmente biculturali. Inoltre, i due traduttori devono avere contesti culturali diversi. Il primo traduttore
deve essere informato circa l'assistenza sanitaria e la terminologia dellarea del contenuto del costrutto dello
strumento nella lingua di destinazione. Il secondo traduttore deve avere familiarit con frasi colloquiali,
gerghi sulla cura della salute ed espressioni idiomatiche, e termini riguardanti la sfera emotiva di uso
comune nella lingua di destinazione. Il secondo traduttore non deve essere informato circa la terminologia
medica e il costrutto valutato dallo strumento. Questo approccio genera due versioni tradotte che
contengono parole e frasi che fanno riferimento sia al linguaggio medico sia alla lingua parlata. Pertanto, la
scelta di traduttori ben qualificati la chiave per ottenere traduzioni di alta qualit. Se le risorse sono
disponibili, le traduzioni possono essere effettuate anche da due squadre di traduttori indipendenti (ogni
team di traduttori deve avere le stesse caratteristiche dei due singoli traduttori indipendenti), tramite cui si
pu ottenere una qualit superiore delle traduzioni minimizzando l'introduzione di idiosincrasie personali
rispetto a quando si utilizzano solo due indipendenti traduttori.

Step 2: confronto delle due versioni tradotte dello strumento(TL1 e TL2):sintesi I

Le istruzioni, gli item e il formato di risposta delle due versioni tradotte dello strumento, sono inizialmente
confrontati da un terzo traduttore, indipendente, bilingue e biculturale, con la versione originale. Qualsiasi
ambiguit e discrepanza devessere discussa e risolta utilizzando un approccio convenzionato.
Lapprovazione dello strumento deve essere realizzata con la partecipazione del terzo traduttore, dei due
traduttori del primo step, e del ricercatore. Questo processo generer la versione preliminare tradotta dello
strumento nella lingua di destinazione (PI-TL).

Step 3: blind back-translation della prima versione tradotta dello strumento

Il PI-TL viene riconvertito in SL da due altri indipendenti traduttori con le stesse qualifiche e caratteristiche
descritte in precedenza nello step 1. Per questo passaggio, i traduttori madre lingua dello strumento
originale, dovrebbero essere completamente non a conoscenza della versione originale dello strumento.
Produrranno due versioni back-translated dello strumento. Anche in questo caso, il primo traduttore deve
essere informato circa la terminologia sull'assistenza sanitaria e l'area del contenuto del costrutto dello
strumento in SL, ma privo di alcuna conoscenza dello strumento oggetto della traduzione.
Il secondo traduttore deve conoscere frasi colloquiali, gerghi sulla cura della salute ed espressioni
idiomatiche, e termini riguardanti la sfera emotiva, di uso comune nella lingua di destinazione. Il secondo
traduttore non deve essere informato circa la terminologia medica e la costruzione dello strumento e non
dovrebbe avere alcuna conoscenza dello strumento oggetto della back-translation. Se le risorse sono

disponibili, la back-translation pu essere effettuata anche da due squadre di traduttori, ci pu aumentare la

qualit delle back-translations minimizzando l'introduzione di idiosincrasie personali rispetto a quando si
utilizza solo un indipendente traduttore per generare ogni versione dello strumento back-translated. Questo
processo comporta la produzione di due versioni back-translated dello strumento nella sua originale SL (B-BTL1 e TL2). Questo passaggio consente di chiarire parole e frasi usate nelle traduzioni.

Step 4: confronto delle due versioni back-translated dello strumento (B-TL1 and B-TL2): sintesi
II

Inizialmente, le istruzioni, gli item e il formato di risposta delle due back-translations (B-TL1 e BTL2) vengono
confrontati in un approccio multidisciplinare convenzionato con le istruzioni, gli item e il formato delle risposte
dello strumento originale, nel formato SL riguardo, alla struttura e alla forma grammaticale delle frasi, la
somiglianza del significato, e la rilevanza. altamente raccomandato che la commissione debba includere
almeno un metodologo (che pu essere il ricercatore o un membro del gruppo di ricerca), un professionista
della cura della salute che abbia familiarit con le aree di contenuto dello strumento, e tutti e quattro i
traduttori bilingue e biculturali coinvolti nella Fase 1 e nella Fase 3.
Si raccomanda inoltre che colui che apporta il maggior contributo allo strumento possa partecipare e fornire
approfondimenti sul costrutto dello strumento e chiarire tutte le domande che potrebbero presentarsi.
Avere almeno un membro monolingue la cui madre lingua il TL dello strumento sarebbe positivo per
migliorare

la

qualit

della

pre-versione

finale

dello

strumento

tradotto.

Le ambiguit e le discrepanze in materia culturale tra le due back-translations (B-B-TL1 e TL2; B-B-TL1 e
TL2) e l'originale strumento in SL sono discusse e risolte attraverso il consenso tra i membri del comitato per
derivare una versione pre-finale dello strumento in TL (P-FTL).
Se le discrepanze non possono essere risolte, potrebbe essere necessario ripetere il passaggio 1. In
alternativa, solo gli item che non conservano il loro originario significato sono ri-tradotti e back-translated. La
valutazione delle versioni tradotte e back-translated segue la stessa convalida del processo sopra descritto.
Questo
Questi

processo
approcci

viene

ripetuto

finch

metodologici

della

non

si

Fase

trova
4

nessuna
stabiliscono

ambiguit

discrepanza.

lequivalenza

iniziale

a livello concettuale, semantico e contenutistico del P-FTL.

Step 5: test pilota della versione pre-finale dello strumento nella lingua di destinazione con un
campione monolingue: debriefing cognitivo

Il P-FTL testato tra i partecipanti la cui lingua la TL dello strumento per valutare le istruzioni, il formato
della risposta e la chiarezza degli item dello strumento. I partecipanti dovrebbero essere presi dalla
popolazione target in cui lo strumento verr poi utilizzato. Ogni partecipante invitato a valutare le istruzioni
e gli item della scala utilizzando una scala dicotomica. I partecipanti che valutano le istruzioni, il formato
delle risposte o qualsiasi item dello strumento, se lo rilevano come poco chiaro devono fornire suggerimenti
su come riscrivere le istruzioni per rendere il linguaggio pi chiaro.
Per determinare ulteriormente l'equivalenza concettuale e contenutistica degli item del P-FTL, l'uso di un
gruppo di esperti, altamente raccomandato. Le istruzioni, il formato della risposta e gli item dello strumento
vengono valutati per lequivalenza concettuale (chiarezza) da 6-10 membri di un gruppo di esperti che sono

a conoscenza delle aree di contenuto del costrutto dello strumento e della popolazione target in cui lo
strumento viene utilizzato e la cui madre lingua la TL dello strumento. Quando possibile, preferibile
luso di un comitato di 10 membri.
Ogni membro del comitato che giudica le istruzioni, il formato di risposta o qualsiasi item dello strumento
come non chiaro tenuto a fornire suggerimenti su come riscrivere le dichiarazioni e rendere il linguaggio
pi chiaro. Istruzioni, formati di risposta e item dello strumento che vengono considerati non chiari da almeno
il 20% dei membri del comitato devono essere rivisti e rivalutati. Il minimo inter-rater accordo tra il pannello di
esperti dell80%.
Questo

processo

determiner

inoltre

l'equivalenza

concettuale

dello

strumento

tradotto.

Step 6: test psicometrici preliminari della versione pre-finale dello strumento tradotto con un
campione bilingue

Questo step raramente utilizzato, tuttavia, quando una popolazione bilingue

accessibile, si raccomanda che lo strumento sia testato precedentemente tra gli individui bilingue. Se questo
non possibile, si salta questo passaggio e si passa al punto 7. In generale, la raccomandazione quella di
utilizzare almeno cinque soggetti per item dello strumento per eseguire la prova preliminare psicometrica di
un nuovo strumento. Idealmente, il campione bilingue deve essere appartenente alla popolazione target in
cui lo strumento verr utilizzato. Tuttavia, in molti casi, questo pu essere difficile e irrealistico; quindi in
alternativa posso usare come campione degli studenti universitari e docenti bilingue o dei lavoratori di
agenzie di viaggio e delle societ commerciali internazionali, le ambasciate e i consolati, e le scuole di
lingua.
Inizialmente, i partecipanti hanno la P-FTL e si richiede di rispondere agli item. I partecipanti rispondono agli
item del P-FTL senza vedere lo strumento originale in SL. Dopo il completamento del P-FTL, i partecipanti
hanno lo strumento originale in SL e si richiede di rispondere agli item. L'ordine degli item dello strumento
originale deve essere miscelato ed essere in un ordine diverso da quello degli item del P-FTL.
Le risposte su entrambe le versioni dello strumento vengono poi confrontate per stabilire un criterio di
equivalenza. Lanalisi statistica utilizzata ai fini di confronto pu essere costituita da statistiche descrittive,
coefficienti di correlazione, e t-test a una (ANOVA) o due vie. Lanalisi della scala e degli item viene anche
utilizzata per stabilire le iniziali propriet psicometriche dello strumento e per confrontare queste propriet del
P-FTL con l'SL dello strumento originale. Quando lo scopo dello strumento quello di fungere da test
diagnostico o da screening, il calcolo preliminare della sensibilit e della specificit raccomandato. Questa
Fase 6 determina anche liniziale equivalenza tecnica (il metodo di valutazione) ed utile per sostenere
lambito concettuale, semantico, contenutistico e di validit del P-FTL prima di effettuare i test psicometrici
completi.

Step 7: test psicometrici completi delle versione prefinale dello strumento tradotto in un
campione della popolazione bersaglio

Questultimo passo usato per stabilire le propriet psicometriche iniziali complete del nuovo strumento
tradotto, adattato e convalidato a livello multiculturale con un campione della popolazione target di interesse.
La dimensione del campione per questa fase dipende dai tipi di approcci psicometrici che saranno utilizzati.

In generale, si raccomanda di utilizzare almeno 10 soggetti per ogni item della scala dello strumento, per
lanalisi degli item e per l'analisi fattoriale esplorativa.
Gli approcci psicometrici pi consigliati e comunemente usati in questo passaggio sono definiti da: (1)
affidabilit della coerenza interna (o sensibilit e specificit), (2) l'affidabilit della stabilit (Test-retest), (3)
omogeneit, (4) validit di costrutto convergente e / o divergente (discriminante); (5) Criterio legato alla
validit come concorrente e / o validit predittiva; (6) Struttura del fattore dello strumento (dimensionalit); e
(7) adattamento del modello.
Lo scopo del punto 7 quello di rivedere e perfezionare gli item del P-FTL come necessari per ricavare la
FTL finale psicometrica che consiste delle stime adeguate di affidabilit, omogeneit, e validit e con una
struttura del fattore stabile o di adattamento del modello.
DISCUSSIONE
La diversit della popolazione mostra in tutto il mondo un grande bisogno di scale o strumenti multiculturali
validati. La traduzione, l'adattamento e la validazione di uno strumento o di una scala per la ricerca
multiculturale richiede tempo e richiede un'attenta pianificazione e l'adozione di rigorosi approcci
metodologici per ricavarne una misura affidabile e valida del concetto di interesse nella popolazione
bersaglio. Questo lavoro scientifico, intrapreso da Sousa e Rojjanasrirat, ha esaminato e incorporato gli
approcci metodologici altamente raccomandati in modo chiaro, e ha cercato di creare una guida facilmente
utilizzabile. L'adozione della traduzione simmetrica, utilizzando il processo del centraggio porta ad un
adattamento pi preciso e ad una validazione interculturale dello strumento tradotto.
La scelta dei giusti traduttori e dei membri del comitato un aspetto fondamentale che deve essere
considerato per migliorare la qualit della traduzione, della back-translation e della convalida incrociata di
uno strumento o di una scala.

BIBLIOGRAFIA

Beaton, D. E., Bombardier, C., Guillemin, F. & Ferraz, M. B. (2000) Guidelines for the process of
cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine, 25 (24), 31863191.

Beaton, D. E., Bombardier, C., Guillemin, F. & Ferraz, M. B. (2002) Recommendations for the crosscultural

adaptation

of

health

status

measures.

Available

at:

http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/xculture2002.pdf (last accessed 1 October 2009).

Brislin, R. W. (1970) Back-translation for cross-cultural research. Journal of Cross-Cultural

Psychology, 1 (3), 185216.

Crandall C.S. (1995) Do parents discriminate against their heavyweight daughter? Pers Soc Psychol
B 21(7):724-735

Foster GD, Wadden TA, Vogt RA, Brewer G. (1997) What is a reasonable weight loss? Patients
expectations and evaluations of obesity treatment outcomes. J Consult Clin Psychol;65:7985.

Hilton, A. & Skrutkowski, M. (2002) Translating instruments into other languages: development and
testing processes. Cancer Nursing, 25 (1), 17.

Jones, E. G. & Kay, M. (1992) Instrumentation in cross-cultural research. Nursing Research, 41 (3),
186188.

Latner JD, Ebneter DS, O'Brien KS. (2012) Residual obesity stigma: an experimental investigation of
bias against obese and lean targets differing in weight-loss history. Obesity (Silver Spring).

Maneesriwongul, W. & Dixon, J. K. (2004) Instrument translation process: a method review. Journal
of Advanced Nursing, 48 (2), 175186.

Puhl R, Brownell KD. Confronting and coping with weight stigma: An investigation of overweight and
obese individuals. Obesity. 2006; 14: pp. 1802-1815.

Sousa, V. D., Zauszniewski, J. A., Mendes, I. A. C. & Zanetti, M. L. (2005) Cross-cultural equivalence
and psychometric properties of the Portuguese version of the depressive cognition scale. Journal of
Nursing Measurement, 13 (2), 8799.

Sperber, A. D. (2004) Translation and validation of study instruments for cross-cultural research.
Gastroenterology, 126 (1), S124S128.

ALLEGATO 1

1
Completament

2
Prevalentemen

3
N

te

accordo n in

in

in

in

disaccordo

disaccordo

disaccordo

-2
Completament

-1
Prevalentemen

0
N

te

accordo n in

disaccordo

in

disaccordo

in

disaccordo

in

Prevalentemen

Completament

te daccordo

e daccordo

+1

+2

Prevalentemen

Completament

te daccordo

e daccordo

ALLEGATO 2
Weight loss expectations
Expectation

Description

Dream weight

A weight you would choose if you could

weigh whatever you wanted

Happy weight

This weight is not as ideal as the first

one. It is a weight, however, that you
would be happy to achieve

Acceptable weight

A weight that you would not be

particularly happy with, but one that
you could accept, since it is less than
your current weight

Disappointed weight

A weight that is less than your current

weight, but one that you could not
view as successful in any way. You
would be disappointed if this were your
final weight after the program