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CONSENSUS STATEMENT SUL SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE IN ET PEDIATRICA

Progetto Archimede Giugno 2005


Coordinatore

Claudio Romano (SIGENP) Messina


Panel
Arrigo Barabino (SIGENP) Genova Pietro Betalli (SICP) Padova Felice Cosentino (SIED) Milano Luigi DallOglio (SICP e SIGENP) Roma Gianluigi de Angelis (SIGENP) Parma Costantino De Giacomo (SIGENP) Milano Diego Falchetti (SICP) Brescia Paolo Gandullia (SIGENP) Genova Graziella Guariso (SIGENP) Padova Giuliano Lombardi (SIGENP) Pescara Alfredo Rossi (SIED) Milano VincenzoTomaselli (SICP) Milano
Hanno collaborato alla stesura dei Capitoli: Marta Bini (SIED) Milano Alessandro Pane (SIGENP) Roma Francesca Vincenzi e Barbara Bizzarri (SIGENP) Parma Paolo Salucci (SICP) Brescia

Societ Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica

Societ Italiana di Endoscopia Digestiva


S.I.E.D.

Societ Italiana di Chirurgia Pediatrica

Italian Panel Pediatric Endoscopy

Sommario

Prefazioni
a cura dei Presidenti SIGENP , SIED e SICP pag. 5

Capitolo 1 Introduzione, epidemiologia e rilevanza del problema


Claudio Romano e Graziella Guariso (SIGENP) pag. 7

Capitolo 2 Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento, segni e sintomi del sanguinamento gastrointestinale superiore e inferiore
Costantino De Giacomo e Paolo Gandullia (SIGENP) pag. 11

Capitolo 3 Approccio e valutazione del paziente


Giuliano Lombardi e Paolo Gandullia (SIGENP) pag. 19

Capitolo 4 Management delle emorragie digestive non varicose


Alfredo Rossi (SIED) pag. 25

Capitolo 5 Timing e ruolo dellendoscopia


Felice Cosentino (SIED) pag. 31

Sommario

Capitolo 6 Management delle emorragie da varici gastro-esofagee in et pediatrica


Diego Falchetti (SICP) pag. 37

Capitolo 7 Sanguinamento gastrointestinale cronico di origine oscuro-occulto: approccio e diagnosi differenziale


Gianluigi de Angelis (SIGENP) pag. 43

Capitolo 8 La terapia medica


Claudio Romano e Graziella Guariso (SIGENP) pag. 47

Capitolo 9 Emorragie gastrointestinali: ruolo e timing della chirurgia


Luigi DallOglio (SICP e SIGENP) pag. 51 pag. 53

Bibliografia

Prefazioni

Prefazione a cura del Presidente SIGENP


con grande soddisfazione che la SIGENP accoglie questa nuova iniziativa che nasce da una attiva e proficua collaborazione con altre Societ Scientifiche sia di estrazione pediatrica che della Gastroenterologia delladulto. La trasversalit dei percorsi culturali rappresenta senza dubbio uno degli obiettivi principali a cui una moderna Societ Scientifica deve rivolgere la propria attenzione. Di particolare rilievo la cooperazione con gli ambiti gastroenterologici delladulto con cui la SIGENP deve individuare percorsi culturali omogenei, una uniformit di linguaggio e di interpretazione dei problemi, un consenso che verta su una impostazione metodologica rigorosa. Questo lavoro la testimonianza concreta del percorso che la SIGENP ha intrapreso per un confronto produttivo con il mondo della Gastroenterologia dellAdulto. La ricerca di sistematizzazione di percorsi diagnostici e terapeutici attraverso Linee Guida o Consensus un elemento caratterizzante per la SIGENP che si sempre impegnata a diffondere la voce della Societ attraverso il linguaggio del rigore metodologico e della correttezza dellimpostazione scientifica. Questa opera di formazione continua, diretta anche e soprattutto a coloro che quotidianamente operano nella realt territoriale, qualcosa in cui la SIGENP ha sempre creduto e continuer a credere. Diffondere il modello SIGENP, offrire punti di riferimento per lesercizio quotidiano della nostra attivit di pediatri per la Societ un obiettivo prioritario. La metodologia di lavoro utilizzata dai colleghi che si sono impegnati in questo gravoso compito, garanzia di successo. Il metodo di lavoro evidence-based con analisi rigorosa della letteratura scientifica internazionale a supporto e giustificazione del suggerimento un sistema moderno e insostituibile per conferire al prodotto erogato un carattere di oggettivit che pone il fruitore del servizio al riparo da ogni arbitrariet di interpretazione e di trasferimento dellinformazione scientifica. Questo possibile solo grazie ad un background culturale di elevato spessore di cui la SIGENP puo vantarsi. Lattenzione verso i problemi dellemergenza pediatrica un settore a cui la SIGENP, soprattutto negli ultimi anni, ha rivolto la propria attenzione. Gestire correttamente lemergenza in pediatria una necessit di coloro che operano in prima linea spesso in condizioni organizzative non ottimali. La pediatria specialistica moderna sensibile a questi problemi e limpegno culturale della SIGENP nella sistematizzazione scientifica della gestione delle pi comuni emergenze gastroenterologiche del bambino ne la testimonianza. Ringrazio i colleghi della SIGENP che hanno profuso un impegno massivo nella stesura di questo lavoro e i colleghi delle altre Societ Scientifiche per avere aderito con entusiasmo a questo nuovo modello di lavoro. Ringrazio Area Qualit per la sua preziosa attivit editoriale e di coordinamento e lazienda Giuliani per il supporto indispensabile alla realizzazione di questo progetto. Mi auguro che la SIGENP si rafforzi ulteriormente nellimpegno di diffusione del proprio patrimonio culturale e spero che questo lavoro rappresenti un modello da imitare per affrontare con lo stesso rigore metodologico altri problemi emergenti della gastroenterologia pediatrica. Luigi Maiuri

Prefazioni

Prefazione a cura del Presidente SICP


Il lavoro che alla base di questo Consensus Statement sul sanguinamento gastrointestinale in et pediatrica nasce da unesperienza che viene da lontano, vissuta con intensit e passione da parte di Chirurghi Pediatri, Pediatri, Endoscopisti con esperienza sia in et adulta che pediatrica. Sono ormai 25 anni, infatti, che lEndoscopia diventata strumento insostituibile anche nelle mani dei Chirurghi Pediatri e sono numerosi i Centri in grado di affrontare problemi di tipo diagnostico e di tipo terapeutico. Lincontro, favorito dalliniziativa del Gruppo IPPE con i Colleghi che vengono da altre esperienze su un tema quale quello del sanguinamento gastrointestinale stato particolarmente opportuno e felice. Ne sono uscite linee guida, modalit di comportamenti dal taglio estremamente sintetico ma non per questo poco esaustivo e, soprattutto, pratico. I temi relativi al sanguinamento sono stati affrontati in modo scientificamente ineccepibile con una selezione della letteratura vasta ed accurata. Ne risultato uno strumento molto utile per tutti coloro che si dovessero trovare di fronte alla gestione di un bambino con una emorragia digestiva. Strumento utile non solo ad atteggiamenti assistenziali immediati, ma anche base per la stesura di protocolli diagnostici terapeutici da adattare alle diverse realt che nel Sistema Sanitario Nazionale vengono in contatto con questa patologia. con vivo piacere, quindi, che va accolta la pubblicazione di questo lavoro di gruppo augurando che non rimanga lunico esempio di una cos fruttuosa intesa. Massimo Rivosecchi

Prefazione a cura del Presidente SIED


Presento con estremo piacere questo progetto Archimede, splendido lavoro realizzato dallItalian Panel Pediatric Endoscopy, prima di tutto perch ho spinto per anni le tre Societ che in esso sono rappresentate: la Societ Italiana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica, la Societ Italiana di Chirurgia Pediatrica e la Societ Italiana di Endoscopia Digestiva ad una fattiva collaborazione per lo sviluppo dellEndoscopia Pediatrica nel contesto pi ampio delle malattie dellapparato digerente in et infantile. In secondo luogo perch ammiro lo sforzo fatto per ottenere un Consensus Statement su un argomento cos dibattuto per anni. Nel progetto Archimede vengono accuratamente presi in considerazione i metodi utilizzati per definire i livelli di raccomandazione sulla base della letteratura e dellesperienza degli esperti e deve essere apprezzato soprattutto lo sforzo degli autori di trattare gli elementi organizzativi di tutto lapparato clinico coinvolto nella gestione del paziente emorragico in et pediatrica. Esistono infatti dati di letteratura ormai consolidati sullimportanza dellendoscopia digestiva nellemorragia digestiva a qualsiasi et ed esiste documentazione sulla reale efficacia di tutti i metodi utilizzati nellemostasi dei sanguinamenti gastrointestinali, ma non esiste nulla o quasi sul management globale del paziente pediatrico emorragico che qui viene ampiamente preso in considerazione. Questo progetto Archimede coinvolge alcuni tra i maggiori esperti italiani clinici pediatri, chirurghi pediatri, endoscopisti digestivi del bambino e delladulto e li impegna in analisi estremamente dettagliate di cui si avvarranno con profitto tutti i medici che si troveranno ad affrontare lemergenza clinica di una emorragia digestiva, evento patologico che richiede conoscenza approfondita delle possibili cause, delle potenzialit terapeutiche e delle problematiche assistenziali tutte globalmente e sapientemente dettagliate in questa pubblicazione. Livio Cipolletta

Capitolo 1
Introduzione, epidemiologia e rilevanza del problema
Il Sanguinamento Gastrointestinale (SG) rappresenta un evento relativamente frequente in et pediatrica. Pu costituire una emergenza quando nel bambino si assiste ad una rapida deplezione del volume ematico e quando si incontrano difficolt per lisolamento di accessi venosi cos da interferire nelle procedure di rianimazione. La percentuale di mortalit relativamente bassa ed strettamente correlata alla presenza di una patologia associata (malformazione vascolare, epatopatia, ipertensione portale etc), ma essa si riduce quando la gestione dellevento garantita da Centri specialistici ed in relazione alladerenza a protocolli e linee guida ben definiti. Nell80% dei casi i SG si autolimitano spontaneamente, ma il monitoraggio della fase acuta, necessario per identificare i pazienti che sono a rischio di compromissione emodinamica, ed un corretto approccio medico iniziale, rappresentano i fattori prognostici pi importanti.

Un approccio razionale prevede:


valutazione del paziente (identificazione dei pazienti a rischio di instabilit emodinamica: monitoraggio dei parametri vitali, esame obiettivo, procedure animatorie) assicurazione di un accesso venoso (conta globuli rossi, globuli bianchi, piastrine, HB, HT, gruppo sanguigno, tests coagulativi, funzione renale, elettroliti) monitoraggio diuresi eventuale posizionamento di sondino nasogastrico e lavaggio gastrico in casi selezionati.

Al di sotto di una determinata fascia di et (< 2 anni), in corso di SG acuto, importante associare il monitoraggio di alcuni parametri come: la glicemia, la calcemia, e lequilibrio acido base. Luso di farmaci vasoattivi (octeotride, somatostatina) o inibitori della secrezione acida spesso precede la valutazione endoscopica. Lendoscopia ha un ruolo determinante per: informazioni diagnostiche (sede e natura dellemorragia); informazioni prognostiche (livello di cura, efficacia del trattamento) ed un insostituibile supporto terapeutico. Essa, nella gran parte dei casi, ha un ruolo diagnostico determinante. Lendoscopia urgente o out of hours (< 12 ore dalla prima osservazione) indicata in casi molto selezionati come in pazienti che continuano a sanguinare, che presentano una caduta acuta dellemoglobina dellHB (> 3 gr/dL/ora) nelle 24 ore che precedono lEGDS, o in pazienti con malattia cronica ad alto rischio (malattia emato-oncologica, insufficienza epatica, ecc.). Il timing dellendoscopia viene stabilito dallo stato emodinamico del paziente: essa dovrebbe essere eseguita quando lo stato emodinamico migliora e vi un adeguato supporto intensivistico. Se il paziente continua ad avere un massivo sanguinamento e non risponde alle manovre rianimatorie, lesame endoscopico, pur necessario, diventa molto difficoltoso (nellarco delle prime 6-12 ore).

1.1 Livelli di raccomandazione


E stata selezionata la letteratura e distinta secondo questo schema: Livello 1 Raccomandazione di tipo A studi clinici randomizzati controllati (RCT) e/o revisioni sistematiche di RCT Livello 2 Raccomandazione di tipo B trial prospettici con o senza controlli con ampie casistiche Livello 3 Raccomandazione di tipo C Case report, Consensus, parere di esperti, proposte delle Societ Scientifiche, parere del Panel.

Consensus statement S.G. in et pediatrica

La ricerca bibliografica stata condotta attraverso la banca dati di Medline (Pubmed) che indicizza 3900 riviste dal 1966 con aggiornamento settimanale, con la strategia sotto riportata: PAROLE CHIAVE: Gastrointestinal bleeding and children and pediatric Periodo: 1988-2000 Per lanalisi della letteratura sono stati utilizzati 3 livelli: Dati insufficienti: non esistono sufficienti dati pubblicati che forniscano unindicazione o relazione fra intervento e risultati. Evidenza qualitativa: c una evidenza qualitativa in forma di case reports o di studi descrittivi ma cuninsufficiente evidenza quantitativa per stabilire una relazione statistica fra intervento e risultati. Evidenza quantitativa e qualitativa: esistono dati quantitativi sufficienti che indicano una relazione statisticamente significativa fra intervento e risultati (P<0.01) e i dati qualitativi sono di supporto Per il parere degli esperti, realizzato attraverso varie riunioni tramite questionario scritto utilizzando uno score da 1 (forte disaccordo) a 5 (forte accordo) sono stati riconosciuti:

Suggerimento: quando il N delle risposte individuali comprese fra 4 e 5 dello score supera il numero di quelle comprese fra 1 e 2. Raccomandato: 50% o pi di risposte erano comprese fra 4 o 5. Fortemente raccomandato: 50% o pi di risposte erano pari a 5.
Si tenuto conto inoltre, da parte del gruppo, dellapplicabilit delle raccomandazioni nella realt italiana, sia per il livello medico che infermieristico credendo utile fare affermazioni anche impegnative che possano migliorare il livello di applicazione nella pratica clinica e nella gestione delle emergenze.

1.2 Presentazione clinica


Ematemesi: episodi di vomito di sangue rosso vivo o caffeano e con indicazione ad una origine del sanguinamento al di sopra del legamento del Treitz. Melena: emissione di feci picee o a fondo di caff e pu essere indicazione di una origine alta del SG, ma pu essere anche associata a sanguinamento del piccolo intestino e del colon. Ematochezia o enterorragia: perdite di sangue rosso vivo o sangue scuro dal retto, frammisto a feci formate o liquide oppure proctorragia intesa come feci con sangue rosso vivo o rosso mattone. Sanguinamento occulto: perdita occulta di sangue con le feci ipotizzata in relazione alle indagini di laboratorio o confermata con la ricerca attraverso specifico test.

1.3 Organizzazione ed obiettivi


Le evidenze della letteratura per questa sezione sono sparse e sono prevalentemente basate sullesperienza personale e Parere degli Esperti.

Capitolo 1 Introduzione, epidemiologia e rilevanza del problema

1.4 Staff
La valutazione di Pronto Soccorso del paziente con SG dovrebbe essere effettuato dal pediatra e/o dal chirurgo pediatra (Parere degli Esperti). Quando le condizioni locali non lo consentono, figure come il chirurgo generale o il gastroenterologo sono raccomandati (Parere degli Esperti).

1.5 Endoscopia
Dovrebbe essere presente un servizio di reperibilit endoscopica (Parere degli Esperti). Non vi sono trials clinici che dimostrano che lendoscopia in urgenza riduca la percentuale di mortalit, ma vi consenso che lendoscopia ha un ruolo diagnostico determinante nella gran parte delle cause di SG, e lendoscopia terapeutica riduce la percentuale di mortalit ed il rischio di risanguinamento.

1.6 Protocolli
E raccomandabile che siano presenti, presso le strutture mediche e chirurgiche di Pronto Soccorso, protocolli clinici medico-terapeutici per la gestione dellemergenza nel SG acuto e cronico (Parere degli Esperti).

Capitolo 2
Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento, segni e sintomi del sanguinamento gastrointestinale superiore e inferiore
Questo Panel ritiene fondamentale identificare inequivocabilmente la terminologia di riferimento. Viene definita come Emorragia Digestiva Superiore (EDS) e Inferiore (EDI), il sanguinamento (SG) la cui origine rispettivamente prossimale e distale al ligamento di Treitz.

Inoltre si trova l'accordo nel definire come: Sanguinamento acuto


Episodio di sanguinamento digestivo clinicamente evidente a carattere di acuzie, sia come esordio che come risoluzione, nel bambino solitamente spontanea. Nei casi pi severi, spesso associato a compromissione emodinamica. Ricorrenza nello stesso paziente di pi episodi con le caratteristiche sopra descritte. ma scoperto tramite positivit del sangue occulto.

Sanguinamento acuto-ricorrente

Sanguinamento occulto (cronico) Sanguinamento non manifesto clinicamente, Sanguinamento oscuro


Sanguinamento persistente o ricorrente, di origine sconosciuta anche dopo le opportune indagini endoscopiche del tratto digestivo superiore e inferiore.

Indipendentemente dalla natura delle lesioni emorragiche, a seconda della modalit di presentazione clinica, i sintomi suggestivi di SG posso essere distinti in: Ematemesi Melena
Vomito di sangue fresco, se l'emorragia in atto, oppure a posa di caff in caso di emorragia non recente. Emissione dall'ano di feci nere, picee, per digestione dell'emoglobina da parte degli enzimi intestinali e dalla flora batterica. Lassociazione di ematemesi e melena suggerisce unemorragia grave prossimale. Indica la presenza di sangue rosso vivo o piu scuro (coaguli) dall'ano, isolato o commisto a feci e/o muco. E' possibile inoltre che l'ematochezia possa derivare da una profusa emorragia gastrointestinale superiore e la melena da lesioni intestinali del colon destro o prossimalmente alla valvola ileo cecale.

Ematochezia o rettorragia

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TAB.1

Cause comuni e rare di sanguinamento digestivo superiore per et e sede


ET E SEDE NEONATO LATTANTE BAMBINO E ADOLESCENTE CAUSE COMUNI Esofago/gastrite da stress Malattia emorragica (vit.K) Esofagite Esofagite RGE S. di Mallory-Weiss CAUSE RARE Ulcera gastrica Ulcera gastrica Esofagite Virale (HSV,CMV) Allergica Micotica Caustica Varici Lesione Dieulafoy Corpo estraneo Cisti da duplicazione Gastrite M. Crohn Ipertensione portale Helicobacter pylori Ulcera Sindrome Zollinger-Ellison Ulcera di Cushing Leiomioma/GIST Varici Malformazioni Vascolari Lesione Dieulafoy Ulcera H. pylori Ulcera di Curling M. Crohn Malformazioni Vascolari Lesione Dieulafoy Corpo estraneo Iperplasia linfoide Varici Cisti da duplicazione Emobilia Ingestione sangue Munchausen by proxy Emorragia polmonare

Esofago

Stomaco

Gastrite Gastropatia da prolasso Aspirina FANS Stress

Duodenite

Duodeno

Altre sedi
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Ingestione sangue Orale/nasale faringeo

Capitolo 2 Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento, segni e sintomi

2.1 Etiopatogenesi
In linea generale tutte le cause di emorragia digestiva sono legate a:

lesioni mucosali (erosioni, ulcere) vascolari (varici, malformazioni arterovenose, vasculiti, invaginazione, volvolo) difetti dell'emostasi primaria e secondaria.

L'elenco delle cause delle lesioni suddette, classificate per et, frequenza e sede endoscopica schematizzato nelle Tabelle 1 e 2. I dati su cui si basa tale classificazione provengono da alcune casistiche pediatriche (9,14), dalle poche reviews (1,2) e Linee Guida (3) sull'argomento e dalla esperienza dei membri del Panel.

Cause comuni e rare di sanguinamento digestivo inferiore per et


ET CAUSE COMUNI CAUSE RARE M. di Hirschspung Malrotazione Duplicazione intestinale Diverticolo di Meckel Malformazioni vascolari Infezioni Invaginazione Porpora di Shnlein-Henoch Emorroidi Varici coliche Iperplasia nodulare linfatica S.uremico emolitica Ulcera anastomotica Abuso Trauma rettale Ulcera solitaria rettale Malformazioni vascolari

TAB.2

NEONATO E LATTANTE

Ragadi anali Enterocolite necrotizzante Colite allergica Ingestione di latte materno

BAMBINO E ADOLESCENTE

Ragade anale Invaginazione Diverticolo di Meckel Duplicazione intestinale Infezioni Polipi Colite ulcerosa M. di Crohn

Neonato
La prima causa di sanguinamento in epoca pre-profilassi della malattia emorragica neonatale era il deficit di vit. K. Successivamente alla profilassi sistematica con vit. K, la causa pi frequente di EDS nei neonati divenuto il quadro dellesofago-gastrite erosivo-emorragica (10,11), legato verosimilmente allo stress neonatale, alle terapie intensive (ventilazione meccanica, sondini nasogastrici, ecc.) e all'inizio della secrezione acida. Nelle EDI lenterocolite necrotizzante la causa pi frequente nel prematuro.

Lattante
Lesofagite da RGE la causa pi frequente di EDS, mentre la colite allergica causa pi frequente di EDI.

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Bambino e adolescente
La prima causa di EDS la gastropatia emorragica, includendo nel suo contesto anche la gastropatia da prolasso (13), seguita dalla esofagite erosiva, dallulcera (duodenale pi frequente che gastrica) e per ultimo da un sanguinamento varicoso (9,12,13). In casistiche provenienti da paesi in via di sviluppo (14), sono presenti percentuali molto maggiori (fino al 95% delle cause) di sanguinamenti di origine varicosa. Da un punto di vista patogenetico si distinguono le lesioni esofagitiche secondarie allazione irritativa del Reflusso Gastroesofageo (RGE), le lesioni in corso di gastropatia, che si possono associare a molte patologie (4) (Tabella 3) e possono considerarsi secondarie all'ipoperfusione, all'acidosi tissutale e all'ischemia. I meccanismi di danno esitano poi nelle erosioni superficiali da stress, solitamente diffuse, con basso rischio di sanguinamento (Type 1) e, nei quadri pi severi, in vere e proprie ulcere, pi profonde e pi focali (Type 2), spesso insorgenti in pazienti con anomalie emocoagulative (5). Nel caso di infezione da Helicobacter pylori (Hp), i meccanismi fisiopatogenetici di lesione mucosale possono essere legati ad una azione tossica diretta del battere (Citotossine VacA, Cag A, produzione di Ammonio, LPS, fosfolipasi, ecc.), o possono essere immunomediate (induzione di IL-8 Cag A- e NF-kBdipendente, induzione di autoanticorpi contro le cellule parietali, ecc.) (5). Per quanto riguarda le emorragie di origine varicosa, la principale causa di sanguinamento gastrointestinale nel bambino in passato veniva considerata di origine pre-epatica, e cio da cavernoma portale per ostruzione trombotica di questa vena (15).

TAB.3

Classificazione delle gastriti o gastropatie erosive e/o emorragiche


Gastropatia da stress Gastropatia neonatale Gastropatia traumatica Aspirina e altri FANS Altri farmaci Gastropatia da ipertensione portale Gastropatia uremica Gastrite cronica varioliforme (H.pylori) Gastropatia biliare Gastropatia in s. Shnlein-Henoch Gastropatia da caustici Gastropatia o gastrite da sforzo Gastropatia da radiazione

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Capitolo 2 Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento, segni e sintomi

Oggi tale patologia in riduzione, per il miglioramento delle tecniche e dei presidi per l'incannulamento della vena ombelicale in epoca neonatale. Attualmente la principale causa di emorragia digestiva da varici esofagee nel bambino pu essere considerata lepatopatia cronica ed in prima istanza quella secondaria ad atresia delle vie biliari extra-epatiche. Una riduzione del rischio di SG in queste patologie legato allo sviluppo di tecniche endoscopiche interventistiche (scleroterapia, legatura, ecc.) e infine, di enorme impatto sanitario, all'avvento del trapianto di fegato nelle epatopatie cirrogene, e al miglioramento della sopravvivenza post-trapianto (7). Da un punto di vista patogenetico, nella emorragia da varici esofagee, i meccanismi di sanguinamento sono legati all'ipertensione portale, secondaria all'incremento delle resistenze splancniche e del flusso, alla tensione della parete vascolare e alla presenza di deficit dell'emostasi primaria e secondaria associati (piastrinopenia, deficit dei fattori della coagulazione da cirrosi, ecc.) (8). In questo gruppo hanno anche un ruolo importante come cause pi frequenti di EDI: le ragadi anali, le infezioni, i polipi e le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI). Le coliti allergiche, tipiche del primo anno di vita, sono caratterizzate da un danno mucosale transitorio (la risoluzione avviene nei primi 1-2 anni) legato ad un meccanismo generalmente cellulo-mediato.

2.2 Inquadramento diagnostico


In relazione spesso alla relativa povert delle manifestazioni cliniche desordio di un SG nel bambino, un ruolo di estrema importanza svolto da una attenta raccolta e valorizzazione di alcuni dati anamnestici (Tabella 4). La familiarit per patologia vascolare o emorragica indirizzer in tal senso le indagini, mentre l'esistenza di una patologia concomitante o la precedente assunzione di farmaci sar utile nell'eventualit di patologie digestive associate o secondarie. In circa la met dei casi di EDS presente una malattia associata cronica e in 1/3 dei casi, il sanguinamento avviene nel corso di un episodio acuto febbrile, dove il vomito ripetuto e/o i farmaci svolgono un ruolo coadiuvante (9). Un intervento recente in ambito odontoiatrico o ORL suggeriscono di valutare attentamente che non si tratti di un sanguinamento di origine non digestiva. Let del paziente permette di distinguere cause pi o meno frequenti di SG. mentre lesistenza di sintomi suggestivi di patologia digestiva, come per es. il dolore epigastrico o la pirosi per lesofagite o una malattia peptica, aiutano nel sospetto diagnostico. Nel neonato, le lesioni emorragiche superficiali da EDS sono frequenti, mentre sono assenti le emorragie da varici esofagee (9,10); nel pretermine possono essere considerati 2 principali fattori di rischio quali linfusione di calcio che determina incremento della produzione di gastrina e quindi della secrezione acida e lutilizzo della parenterale: per tale motivo pu essere suggerito, in tali casi, un trattamento farmacologico aggressivo, piuttosto che una endoscopia diagnostico-terapeutica. Nel lattante le patologie suscettibili di trattamento chirurgico (malrotazione, volvolo, invaginazione) associano EDI con segni di occlusione intestinale e compromissione rapida delle condizioni generali e del sensorio. Nel bambino la diarrea muco-ematica associata a tenesmo, coliche addominali, febbre e scadimento delle condizioni generali caratteristica delle malattie infiammatorie croniche intestinali, delle vasculiti (porpora di Schnlein-Henoch) della s.uremico emolitica e della colite da Clostridium difficile. Lemissione di sangue rosso vivo isolato o associato allemissione di feci solide e dolore allevacuazione pu orientare verso il sospetto di ragade o fissurazione anale; lematochezia isolata puo essere considerata una manifestazione frequente di anomalie vascolari (emangiomi e angiodisplasie) e dei polipi. Una considerazione a parte merita il diverticolo di Meckel le cui manifestazioni cliniche possono essere considerate eterogenee: emorragia massiva, ematochezia intermittente, quadro di diverticolite.

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TAB.4

Segni clinici importanti nella diagnosi di sanguinamento digestivo superiore e inferiore


ANAMNESI Et Familiarit per diatesi emorragica/vasculopatia Patologia concomitante (epatopatia,ecc.) Condizioni di stress o di sepsi Uso di farmaci (FANS) Traumi facciali, toracici, addominali Estrazioni dentarie, tonsillectomia Vomito ripetuto precedente lepisodio Sintomi correlabili a GERD o patologia peptica ESAME OBIETTIVO Segni di compromissione del circolo Ispezione del cavo orale Presenza lesioni purpuriche (Shnlein-Henoch) Presenza segni labiali o buccali di Peutz-Jaeghers Presenza di epatosplenomegalia Ispezione e esplorazione anorettale
Inoltre da considerare la possibilit che sindromi emorragiche di origine digestiva possano essere manifestazioni cliniche di alcune sindromi genetiche (Tabella 5) e quindi, la ricerca di una malattia genetica in corso di anamnesi, pu rivestire una particolare importanza (1).

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Capitolo 2 Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento, segni e sintomi

Sindromi associate a sanguinamento digestivo


CONDIZIONE Sindrome di Turner LESIONE INTESTINALE Ectasia venosa Malattia infiammatoria cronica intestinale Lesioni esofagee Ragadi anali Stenosi coliche Malattia di Hirschsprung Diverticolo di Meckel Stenosi del piloro Fragilit vascolare Malattia infiammatoria cronica intestinale Piastrinopatia Malformazioni vascolari Malformazioni vascolari Epistassi Malformazioni vascolari Fragilit vascolare Malattia infiammatoria cronica intestinale

TAB.5

Epidermolisi bollosa

Sindrome di Down Sindrome Ehlers-Danlos Sindrome Hermansky-Pudlak Sindrome Blue rubber bleb nevus Sindrome Osler-Weber-Rendu Sindrome Klippel-Trenaunay Pseudoxanthoma elasticum Glicogenosi, Tipo lb 2.3 Segni e sintomi clinici del SG

In circa 2/3 dei casi di EDS, la manifestazione clinica l'ematemesi, in 1/3 la melena e in < 10% l'ematochezia (9). Nel caso dellEDI, in una casistica recente, lematochezia presente nel 83% dei casi, mentre la melena accomuna il 17% dei pazienti (16). Oltre ai segni clinici autentici di EDS e EDI sopra descritti, lesame obiettivo deve necessariamente cominciare con la valutazione del grado di compromissione generale del paziente conseguente ad una alterazione emodinamica. La classificazione della compromissione emodinamica in gradi permette di esprimere la perdita ematica e la gravit delle condizione generali del paziente, riservando ai gradi pi elevati la priorit e la tipologia delle cure di emergenza. Successivamente alla valutazione della compromissione del circolo e alla stabilizzazione del paziente, si provveder a ricercare la sede del sanguinamento. Lesame obiettivo continua con lispezione del cavo orale e delle fosse nasali, della cute (petecchie, porpora, eritema nodoso, ecc) e con una dettagliata visita generale, riservando particolare attenzione alla presenza di segni di epatopatia cronica (ittero, clubbing digitale, spider naevi, ascite ecc.) e di ipertensione portale (splenomegalia) o la presenza di obiettivit addominale (segni di difesa, rumori intestinali, sedi elettive di dolore elettivo, distensione addominale, masse palpabili).

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Capitolo 3
Approccio e valutazione del paziente
Lapproccio al bambino con emorragia digestiva mirato in una prima fase a distinguere condizioni cliniche con modesto interessamento generale da quelle con shock emorragico o con shock imminente. La seconda fase, dopo leventuale stabilizzazione emodinamica, quella di individuare gli elementi anamnestici e clinici che possono indirizzare verso una diagnosi di sede e di causa e di scegliere lapproccio terapeutico pi appropriato.

3.1 Segni e sintomi clinici per il giudizio di shock emorragico


Lo shock ipovolemico (o emorragico), come si verifica nelle emorragie digestive, deriva da una riduzione del volume di sangue circolante con conseguente riduzione del ritorno venoso e del precarico (17). In media la massa sanguigna del bambino di 80 ml/Kg, per cui anche piccole perdite di sangue possono causare uno shock ipovolemico. La diagnosi di shock emorragico non sempre agevole; necessaria infatti la conoscenza dei valori normali dei parametri vitali, la valutazione del riempimento capillare e lesecuzione di un esame neurologico.

I parametri clinici che seguono rappresentano una sintesi della valutazione clinica che deve essere eseguita in generale nei pazienti in stato di shock:

valutazione cardiopolmonare (pressione arteriosa orto/clinostatica, FC, FR, tipo di respiro) colorito cutaneo valutazione del sensorio (AVPU: alert, verbal stimuli, painful stimuli, unresponsive) tono muscolare reattivit pupillare

Nello shock emorragico, secondo un consenso dellAmerican Academy of Pediatrics e dellAmerican College of Emergency Physicians del 1989 (18), possibile correlare i parametri vitali con lentit del volume ematico perso e di concerto correggere lipovolemia (Tabella 6).

Correlazione tra parametri vitali e volume ematico perso

TAB.6

Perdita di sangue (%) Riempimento cap.are (sec) Sensorio Frequenza cardiaca Pressione al polso Pressione sistolica Diuresi

12
< _ 15 < _3 15-25 >3 normale normale normale normale + _ irritabile aumentata norm/diminuita normale + _
Continua

STADIO 1

STADIO 2

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Segue

TAB.6

Correlazione tra parametri vitali e volume ematico perso

Perdita di sangue (%) Riempimento cap.are (sec) Sensorio Frequenza cardiaca Pressione al polso Pressione sistolica Diuresi

Nota: > stadio 2, necessaria la presenza del rianimatore.

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25-40 >5 > 40 >5 letargico non reattivo + aumentata diminuita diminuita diminuita diminuita normale/diminuita diminuita Hb < 9.3 g/dl Hb = 6 g/dl Hb < 6 g/dl Ht <27% Ht = 18% Ht < 18%

STADIO 3

STADIO 4

Ogni paziente in cui si sospetti unemorragia va sottoposto a rigoroso monitoraggio dei parametri vitali ogni 15 minuti circa, se possibile anche in posizione ortostatica, per meglio valutare lefficienza dei meccanismi di compenso emodinamico. Le rilevazioni in urgenza riguardano sostanzialmente lo stato del volume circolatorio e lentit delle perdite in atto; pertanto possono considerarsi lipovolemia e lanemia, i fattori per i quali vanno previste le prime correzioni. Va ricordato che il valore dellemoglobina e dellematocrito (Tabella 7) possono permanere normali anche dopo ore dallinizio dellevento emorragico e che il primo segno clinico dellipovolemia e laumento della frequenza cardiaca (anche in ortostasi); la riduzione della pressione arteriosa, (il limite inferiore della pressione sistolica pu essere calcolato utilizzando la seguente formula: PA sistolica =70

TAB.7

Monitoraggio Hb e ematocrito

Anemia lieve Anemia moderata Anemia severa

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Capitolo 3 Approccio e valutazione del paziente

+ [et in anni x 2]) e il ritardo del riempimento capillare (superiore a 3 sec. nel bambino e superiore a 1 sec. nel neonato) compaiono pi tardivamente e sono segni di shock conclamato (19); in particolare lipotensione ortostatica, (cio la differenza superiore di 10 mmHg tra la pressione sistolica in clinostatismo e quella in ortostatismo) compare quando le perdite ematiche sono del 20-25% mentre lautentica ipotensione sistolica determinata dal 40% del sangue circolante perso. In termini pratici ad ogni bambino di et superiore a tre anni deve essere misurata la pressione arteriosa; per quelli di et inferiore sufficiente la valutazione qualitativa e quantitativa del polso centrale. Il polso centrale va valutato in sede brachiale o femorale nel lattante, sulla carotide nel bambino pi grande: esso strettamente correlato alla pressione arteriosa sistolica e deve essere rapportato al polso periferico. Mentre si rileva il polso centrale, deve essere controllato (con laltra mano) il polso periferico in sede radiale o sulla arteria pedidia: in condizioni di normalit i due polsi sono simili. Nello shock ipovolemico si registrer invece una riduzione di ampiezza del polso periferico rispetto a quello centrale.

Riempimento capillare
La misurazione del tempo di riempimento capillare viene effettuata stringendo con la mano il polso o la caviglia del paziente, favorendone cos lischemizzazione. Se osserviamo un ritardo nella ripresa dellirrorazione del palmo della mano o del dorso del piede superiore ai 3 secondi, siamo molto probabilmente di fronte ad uno stato di shock. Nel neonato, lischemizzazione va favorita esercitando pressione sul letto ungueale ed il ripristino della irrorazione deve essere inferiore ad 1 secondo (19).

Altri parametri clinici possono riguardare laspetto del bambino; il pallore e la cianosi periferica con estremit fredde sono effetti di una inadeguata perfusione; le alterazioni del sensorio, che nelle fasi pi avanzate dello shock pu apparire obnubilato, e la riduzione della diuresi sono una conseguenza dellipoperfusione rispettivamente a carico del Sistema Nervoso Centrale e dei tessuti. Negli stadi iniziali di shock la diagnosi pu non essere agevole. Nel neonato vanno considerati sintomi fortemente indicativi quali la letargia, la difficolt ad alimentarsi, la diminuzione della reattivit, il pallore, il ritardo nel riempimento capillare, la tachicardia e loliguria.

3.2 La condotta di stabilizzazione del bambino con emorragia digestiva


Nel caso di un bambino senza compromissione clinica sufficiente assicurare un accesso vascolare ed eseguire esami basali (emocromo, gruppo sanguigno, prove crociate, funzionalit epatica e renale, bilancio coagulativo, esami pre-anestesia). Nel caso di un bambino in stato di shock, pu essere necessaria una immediata intubazione endotracheale per ridurre lo sforzo respiratorio e aumentare lapporto di ossigeno. Dopo aver garantito perviet delle vie respiratorie e avere iniziato il monitoraggio dei parametri vitali, bisogna assicurare uno e due accessi venosi con cateteri di grande calibro, per favorire rapidamente la perfusione tissutale e garantire la stabilit emodinamica attraverso la somministrazione di liquidi ed eseguire controlli ematologici seriati. Sempre in accordo con le indicazioni dellAmerican Academy of Pediatrics e dellAmerican College of Emergency Physicians, una infusione rapida (10 minuti) di soluzione salina allo 0,9% o di Ringer lattato alla dose di 20 ml/Kg (in 10-20 minuti) consente di giudicare velocemente se vi stata una pronta

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Consensus statement S.G. in et pediatrica

risposta alla terapia infusionale e di conseguenza di comprendere lentit dello shock ipovolemico. Successivamente vanno ripetuti boli analoghi per mantenere una pressione arteriosa ed una perfusione tissutale periferica adeguate sulla base della valutazione clinica (parametri vitali, computo delle perdite in atto) e degli esami di laboratorio. Se richiesta una quantit di liquidi superiore a 50-70 ml/Kg, nellarco di 4-6 ore, va preso in considerazione un monitoraggio completo del paziente, per favorire il management dei fluidi da apportare (23). Lo shock ipovolemico da emorragia gastrointestinale deve essere affrontato prevedendo anche la somministrazione di emazie concentrate o sangue intero per mantenere lematocrito al di sopra del 25% (30% nei bambini con patologia cardiovascolare); a tale scopo pu essere utilizzata la formula esposta nella Tabella 8.

TAB.8

Criteri di valutazione indiretta del sanguinamento


% del sangue perduto= [ ( Hbn-Hbpz ) x 100 ] Hbn

Hbn: emoglobina normale Hbpz: emoglobina paziente Volume ematico: 70-80 cc tra 2 e 16 anni.

Questa formula corrisponde in genere alla trasfusione di 5 ml/Kg di emazie concentrate, ma nelle fasi iniziali opportuno procedere con 10 ml/Kg. In caso di acidosi metabolica delle fasi pi avanzate dello shock necessario somministrare bicarbonato, mentre in caso di alterazioni dellemostasi necessario correggere la coagulopatia sottostante. Dopo liniziale stabilizzazione del paziente se lemorragia cospicua o si protrae, e i parametri vitali rimangono nella norma, pu essere utile la terapia con farmaci vasoattivi (octreotide, glipressina,ecc.). In caso invece di instabilit emodinamica, opportuno trasferire il paziente in terapia intensiva.

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Capitolo 3 Approccio e valutazione del paziente

3.3 Valutazione della sede e dellentit dellemorragia digestiva


Durante la valutazione clinica del bambino che giunto in Pronto Soccorso con un sospetto di emorragia digestiva, dopo leventuale stabilizzazione clinica, si impone di valutare la sede e lentit del sanguinamento con unaccurata anamnesi ed esame clinico generale. Lanamnesi raccolta con i genitori dovrebbe consentire di giungere ad una diagnosi etiologica per la presenza di condizioni o patologie concomitanti (20,21) e di comprendere la severit e la durata del sanguinamento (Tabella 9).

Prima valutazione anamnestica


1. Si tratta di sangue? 2. Il sangue proviene dal tratto G.I.? 3. Quanto sangue ha perso? 4. Esistono condizioni predisponenti?
Di fronte ad un bambino con un sospetto di emorragia digestiva, obbligatorio escludere che si tratti di un falso sanguinamento (pseudomemorragia), in quanto alcuni alimenti o farmaci possono mimare un emorragia digestiva (per es. spinaci, carbone, liquirizia, ferro, ampicillina), oppure che la sua origine sia extradigestiva (per es. epistassi, ragadi del capezzolo).

TAB.9

3.4 Esame clinico


Dal punto di vista strettamente clinico, se la storia clinica non evidenzia emissione di sangue dalla bocca (ematemesi) o dallano (ematochezia, enterorragia e melena), pu essere necessario il posizionamento di un sondino naso-gastrico per verificare la presenza di sangue nello stomaco, mentre lesplorazione digitale a livello rettale pu essere utile per verificare se presente sangue e quale il suo aspetto (22).

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Capitolo 4
Management delle emorragie digestive non varicose
Il ruolo terapeutico dellendoscopia nel paziente adulto da tempo codificato e certificato da un numero consistente di lavori scientifici (almeno 4 metanalisi e oltre 30 RCT), dai quali possibile evincere le seguenti conclusioni ad elevato grado di evidenza (grado A):

controllo dellemorragia acuta in oltre l85% dei casi riduzione della recidiva emorragica nei 2/3 dei casi riduzione della necessit di intervento chirurgico nei 2/3 dei casi riduzione della mortalit in 1/3 dei casi.

Per quanto riguarda invece il paziente pediatrico esistono poche revisioni: alcune di esse hanno caratteristiche di linea-guida pratiche, seppur con evidenza non elevata (grado B o C) (24,26,31). Esistono poi alcuni trials terapeutici (non RCT) e report di esperienze circa tecniche endoscopiche generalmente riferiti a pochi casi selezionati. Lendoscopia terapeutica si avvale, anche per il bambino, delle stesse tecniche sviluppate per ladulto, con particolare attenzione allambiente di lavoro, alla precisione delle indicazioni e alla modalit di esecuzione.

4.1 Le tecniche di emostasi


Lemostasi perendoscopica si avvale, nelladulto, di diverse tecniche, generalmente ad elevata efficacia, che sono sostanzialmente adattabili anche allendoscopia pediatrica, pur con una particolare attenzione alle modalit di applicazione e alla delicatezza esecutiva. In particolare, dato il potenziale margine di rischio connesso ad ognuna di queste procedure, occorre sottolineare la necessit di una perfetta aderenza alle indicazioni (come espresso nella Tabella 10), sempre ricordando che nel bambino la tendenza allautolimitazione delle emorragie molto elevata.

Terapia endoscopica: indicazioni (nelladulto). Grado A

TAB.10

Obbligatoria

UG/UD, Forrest 1a - 1b - 2a Dieulafois

UG/UD, Forrest 2b Raccomandata Erosione sanguinante Angiodisplasia

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Consensus statement S.G. in et pediatrica

4.2 Tecnica iniettiva


E la pi semplice ed economica, ma di elevata efficacia terapeutica, paragonabile nella maggior parte dei casi alle tecniche pi complesse.

Le sostanze iniettabili per via perendoscopica sono qui di seguito elencate:


adrenalina diluita (in fisiologica) polidocanolo diluito a 0,5% / 1% cianoacrilato (glubran) alcool assoluto colla di fibrina (tissucol)

Ladrenalina diluita indubbiamente la sostanza pi diffusamente impiegata e quindi di primo impiego nel trattamento della maggior parte delle emorragie non varicose. Lazione di tamponamento meccanico del ponfo, associata alla vasocostrizione favorisce in genere una sensibile riduzione della portata emorragica, se non larresto totale del flusso. Ci consente di poter dominare il focolaio emorragico, favorendo eventualmente limpiego in successione di altre tecniche (termiche, meccaniche). Luso delladrenalina diluita quindi Tecnica iniettiva con adrenalina raccomandabile quale presidio terapeutico di primo intervento Diluizione (in fisiologica): 1/10.000 (grado B), anche per la scarsit di effetti collaterali. (anche 1/20.000 se si prevedono volumi Nel bambino i volumi devono maggiori). comunque essere proporzionalmente ridotti rispetto alladulto, in Mantenere il catetere-ago con direzione considerazione della particolare obliqua rispetto alla parete, onde evitare delicatezza delle pareti e della iniezioni troppo profonde o extraparietali. mucosa. Il polidocanolo non corredato da Iniziare la sequenza dei ponfi sul versante specifica letteratura in ambito distale della lesione: ci produce nel sollepediatrico. Viene descritto, nelvamento una inclinazione della lesione ladulto, il rischio di necrosi ischemica di aree anche vaste di parete stessa verso lendoscopio, facilitando le gastrica per trombosi di arteriole iniezioni successive. terminali. Esperienze aneddotiche effettuate da alcuni componenti Evitare una eccessiva insufflazione con del Panel sono risultate positive. sovradistensione dei visceri: ci determina Lalcool assoluto efficace e meno stiramento ed assottigliamento della paregravato da effetti collaterali: le te ed aumenta il rischio di inoculazione segnalazioni in pediatria sono tuttavia aneddotiche (39). scorretta. Sulle altre sostanze iniettabili non Il rischio di effetti collaterali molto conesistono dati significativi.

tenuto e pertanto non deve costituire una limitazione: fa tuttavia eccezione larea cardiale, ove pu verificarsi drenaggio venoso del farmaco nel circolo sistemico per via azigos.

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Capitolo 4 Management delle emorragie digestive non varicose

4.3 Tecniche termiche a contatto


Nel paziente adulto sono stati sperimentati con successo sia limpiego dellHeater Probe che quello del BICAP (BIpolar Circum-Active Probe). Nel primo caso si genera la coagulazione istantanea delle proteine plasmatiche e segnatamente dellalbumina attraverso un effetto termico ottenuto mediante applicazione sul focolaio emorragico di un catetere con terminale in ceramica: il risultato comporta un arresto del flusso ematico. Il BICAP invece costituito da una serie di lamelle con alternanza polare (positivo e negativo) tali da produrre elettrocoagulazione a bassa tensione locale. Il dispositivo con lamelle a spirale anche noto come Golden Probe. Entrambi i sistemi sono efficaci, sebbene in qualche caso la retrazione del catetere attivo dal focolaio emorragico dopo lapplicazione possa produrre il distacco per adesione di parte della base coagulata, con rischio di ripresa dellemorragia. Mancano nella popolazione pediatrica esperienze conclusive: pertanto le due tecniche a contatto non sono da considerarsi a tuttoggi riferimenti sicuri.

4.4 Tecniche termiche non a contatto


Il tradizionale Nodymium-Yag Laser, nonostante alcune segnalazioni in pediatria (44) dovrebbe essere considerato obsoleto sia per il rischio di lesione profonda, sia per la complessit dellattrezzatura e per i costi. Pi pratico e pi sicuro appare lAPC (Argon Plasma Coagulator) che sfrutta leffetto di coagulazione emostatica di un flusso di ioni argon attivati: il flusso emerge dal catetere perendoscopico e viene diretto, anche angolarmente, sul focolaio emorragico. I vantaggi principali di questa metodica consistono nella precisione e nella scarsa penetrazione delleffetto, con risparmio degli strati profondi della parete viscerale: ci rende lAPC una tecnica ad elevato grado di sicurezza. Condizioni limitanti sono la necessit di un controllo accurato e costante della posizione del catetere erogatore (che in fase di attivit non deve giungere a contatto con la mucosa) e il rischio di sovradistensione delle pareti (opportuno detendere, aspirando ad intervalli). Lo strumentario prevede limpiego di endoscopi con canale operatore > _ 2.8 mm Una recente esperienza in letteratura pediatrica (40) fornisce risultati positivi, in accordo con la pi ampia e codificata letteratura nelladulto. Lemostasi con APC, tra le tecniche strumentali di tipo termico, quindi da considerarsi di prima scelta (grado B-C), utilizzabile dopo un primo approccio iniettivo con adrenalina.

4.5 Tecniche meccaniche


Le due tecniche di maggior interesse in questo ambito sono a) lapplicazione di clips e b) luso di banding elastico. a) Le clips assicurano unemostasi stabile e generalmente sicura. Le esperienze sulla popolazione adulta sono numerose e sostanzialmente positive. Il rischio di complicanze molto basso. Le lesioni pi favorevoli al trattamento con clips sono le ulcere lineari o tondeggianti di dimensioni contenute e la lesione di Dieulafois. E previsto un endoscopio con canale operatore > _ 2.8 mm. Per questi motivi, anche se mancano dati conclusivi in letteratura pediatrica, il trattamento con clips pu essere ritenuto anche nel bambino un riferimento di scelta dopo emostasi con adrenalina (grado C). b) Pi recente e meno conosciuta, ma sostanzialmente efficace e priva di rischi, la tecnica che prevede lapplicazione del banding elastico. La lesione tipicamente passibile di questo trattamento la Dieulafois, ma la tecnica pu essere estesa ad altre patologie con focus emorragico di piccole dimensioni. Non esistono esperienze codificate.

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Consensus statement S.G. in et pediatrica

4.6 Indagini e tecniche di emostasi non endoscopiche


Sebbene lendoscopia consenta in un elevato numero di casi la diagnosi di sede e di natura dellemorragia, esistono pazienti nei quali le procedure endoscopiche, pur adeguatamente condotte, risultano insufficienti. Anche nel bambino, come per il paziente adulto, sono utilizzabili in questo contesto metodologie alternative di tipo radiologico: langiografia e la scintigrafia. Queste tecniche assai raramente vengono impiegate nei casi di emorragia di chiara origine superiore (a monte del Treitz), mentre risultano importanti, dopo lesclusione endoscopica di un sanguinamento gastrico e duodenale, nellidentificazione delle emorragie del piccolo intestino.

Angiografia
Langiografia selettiva individua il sito dellemorragia attiva se il flusso emorragico maggiore di circa 0.5 ml/min. Questa tecnica richiede, specie nel bambino, elevata esperienza e va condotta sotto appropriata sedazione. Daltro canto langiografia offre, accanto alla possibilit di identificazione del sito emorragico, anche soluzioni terapeutiche (embolizzazione, impiego di microspirali) di provata efficacia (grado B).

Scintigrafia
Sia nelladulto che in pediatria viene utilizzata la scintigrafia mediante Tc 99m. Il tracciante radioattivo pu essere impiegato come 99mTc-pertecnetato per lidentificazione di cellule gastriche eterotopiche, quali sono presenti nel diverticolo di Meckel, sebbene la metodica sia gravata dalla possibilit di falsi negativi o di falsi positivi (masse infiammatorie, malformazioni arterovenose). La sensibilit della scintigrafia pu essere aumentata dalla premedicazione con antisecretori (ranitidina 10 mg/kg /die nei 2 giorni precedenti). Il tecnezio viene anche complessato ad eritrociti (99mTc-labeled red cells) per la localizzazione di foci emorragici, alla condizione che il flusso sia attivo e ad una velocit di almeno 0.3 ml/min. (grado B). Gli eritrociti marcati rimangono inoltre in circolo per almeno 5 giorni dallinoculazione e ci permette la diagnosi di emorragie intermittenti, sebbene il trascinamento a valle del sangue stravasato ad opera della peristalsi intestinale possa costituire a volte un oggettivo limite interpretativo circa la sede dellemorragia.

4.7 Algoritmi decisionali


Riteniamo pertanto utili alcuni algoritmi che, se pur non comprendono la totalit dei casi, possono velocizzare nella maggior parte dei pazienti il percorso decisionale, portando ad un risparmio di tempo e risorse a tutto vantaggio per il paziente critico (figura 1).

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Capitolo 4 Management delle emorragie digestive non varicose

Algoritmi decisionali

FIG.1

EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE NON VARICOSA Rianimazione PPI Diagnostica Terapia endoscopica Stop Terapia medica Non stop Endoscopia Non diagnostica Non stop Chirurgia Endoscopia di controllo Stop

TERAPIA ENDOSCOPICA: SEQUENZA DELLE TECNICHE ADRE UD/UG Dieulafois erosioni angiodisplasia Mallory-Weiss polipo 1 1 1 1 2 1 2 polipectomia* APC 2 CLIP 2 2 2 BAND

* pu essere preceduta da infiltrazione di adrenalina nel peduncolo ADRE=adrenalina - APC=argon plasma coagulator - CLIP=clips endoscopiche - BAND=banding elastico Nota: la sequenzialit delle terapie se praticata nellambito della stessa seduta viene convenzionalmente indicata come combo therapy.

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Capitolo 5
Timing e ruolo dellendoscopia
Lendoscopia la procedura diagnostica preferita per la valutazione del sanguinamento gastrointestinale nei bambini come negli adulti. I bambini, per, non sono dei piccoli adulti e presentano delle caratteristiche che ne differenziano il comportamento e loutcome in molte patologie. Nel caso delle emorragie digestive, il paziente in et pediatrica, potrebbe non seguire lo stesso andamento che si ha negli adulti e le indicazioni diagnostico-terapeutiche non sono sempre standardizzate. Sebbene molti endoscopisti pediatrici applichino, per la gestione del paziente, degli algoritmi derivati da studi sugli adulti tale approccio non stato ancora validato.

5.1 Fattori prognostici e cenni sul rischio di sanguinamento


Negli adulti sono state individuate diverse classificazioni endoscopiche e clinico/endoscopiche allo scopo di individuare una prognosi ed il probabile outcome dei pazienti che giungono per emorragia digestiva. La prima classificazione riportata in letteratura sulle stigmate di emorragia recente (SRH) quella di Forrest del 1974 relativa allulcera (56). In tale classificazione, successivamente modificata da Soehendra (57) le stigmate di emorragia vengono cos suddivise (Tabella 11): a) lesioni attivamente sanguinanti (Forrest 1) b) lesioni con stigmate di recente sanguinamento (Forrest 2) c) lesioni senza stigmate di sanguinamento (Forrest 3).

Classificazione di stigmate da emorragia

TAB.11

Forrest 1a (F1a): Forrest 1b (F1b): Forrest 2a (F2a): Forrest 2b (F2b): Forrest 2c (F2c): Forrest 3 (F3):

sanguinamento a getto o spurting sanguinamento a nappo o oozing

vaso visibile non sanguinante o non bleeding visible vessel- NBVV coagulo adeso o adherent clot base nerastra o black base

assenza di stigmate, ovvero base bianca o clean base

La prevalenza e la percentuale di sanguinamento per ognuno di queste stigmate in assenza di terapia endoscopica sono state studiate da Laine (58) e sono riportate in Tabella 12 (Racc. A).

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Consensus statement S.G. in et pediatrica

TAB.12

Prevalenza ed incidenza della recidiva emorragica in pazienti non trattati (58)


STIGMATE DI RECENTE EMORRAGIA ASPETTO Assenza di stigmate Spots pianeggianti Coagulo adeso Vaso visibile Sanguinamento attivo
*comprende emorragie a flusso e a getto

PREVALENZA % (RANGE) 42 (19-52) 20 (0-42) 17 (0-49) 17 (4-35) 18 (4-26)

RECIDIVA EMORRAGICA % (RANGE) 5 (0-10) 10 (0-13) 22 (14-36) 43 (0-81) 55* (17-100)

CLASSE DI FORREST III IIc IIb IIa I (a+b)

Lo score di Rockall (59) un sistema a punteggio per predire loutcome dei pazienti con emorragia digestiva, che include cinque variabili indipendenti: et, parametri emodinamici, comorbidit, stigmate di emorragia. Tale score ha mostrato una buona correlazione con rischio di sanguinamento e mortalit consentendo di selezionare i pazienti in sottogruppi di diverso rischio e di ottimizzare il trattamento (Racc. A). Alcuni autori associano anche un aumento dei valori sierici dei prodotti di degradazione del fibrinogeno (FDP) e la presenza di d-dimeri come fattori sfavorevoli (60). I fattori prognostici nel bambino emorragico sono stati valutati da Cox e Ament (61) in uno studio con cui hanno stabilito che la mortalit correlabile con:

Emoglobina allingresso < 7 g/dl Una richiesta di trasfusioni superiore a 85 ml/kg Lincapacit di riconoscere la causa del sanguinamento La presenza di coagulopatie La presenza di una grave patologia associata

E chiaro che pazienti epatopatici, o con sindrome da ipertensione portale, che sanguinano dalle varici (esofagee o gastriche) sono pi a rischio di ripresa dellemorragia e di decesso rispetto a pazienti che sanguinano da una lesione ulcerativa o da un polipo o da una lesione di Mallory-Weiss. Inoltre anche le condizioni cliniche generali e la comorbidit possono far prevedere la storia naturale del paziente.

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Capitolo 5 Timing e ruolo dellendoscopia

5.2 Timing
Preliminarmente allesame endoscopico, il posizionamento di un sondino naso-gastrico ed il conseguente lavaggio gastrico pu indicare un sanguinamento attivo (sangue rosso vivo) o il suo arresto (materiale caffeano). Lassenza di sangue dal liquido di lavaggio non pu escludere comunque un sanguinamento dal tratto digestivo superiore, n la sua presenza pu essere significativa della sede (cavo orale, esofago, stomaco e duodeno). Il lavaggio gastrico pu essere utile per ridurre il volume di sangue dallo stomaco, ma non pu arrestare il sanguinamento. Dovr essere utilizzata una normale soluzione salina a temperatura ambiente e non acqua ghiacciata per evitare, particolarmente nei paziente di pi piccola et, unipotermia centrale (62).

Scopi fondamentali dellendoscopia nel paziente emorragico sono:


Diagnosi della sede e della causa del sanguinamento Studio della lesione e stratificazione del rischio (di risanguinamento) Indicazione del trattamento pi opportuno (medico, endoscopico, radiologico, chirurgico).

Tuttavia, rispetto alladulto lesecuzione dellesame endoscopico, nel paziente pediatrico spesso procrastinabile o addirittura, in alcuni casi, pu essere evitato. Nei pazienti in condizioni di stabilit emodinamica, in cui non vi siano segni di emorragia in atto e senza anemia ed in quelli in cui lanamnesi faccia pensare ad unemorragia di tipo autolimitante (ad esempio una lesione di Mallory-Weiss o gastropatia da prolasso dopo episodi ripetuti di vomito forzato) lesame endoscopico non necessario o effettuabile in elezione (63).

Una diagnosi endoscopica sempre indicata nei pazienti che presentano:


Un sanguinamento attivo, documentato dal lavaggio naso-gastrico Evidenza di unemorragia grave che determini instabilit emodinamica che richieda tecniche rianimatorie e somministrazione di liquidi o un livello di emoglobina inferiore a 3 gr/dl rispetto a quella basale calcolata nella media per let Coagulopatie Anamnesi positiva per pregressi episodi di emorragia digestiva la cui causa non sia stata diagnosticata o di sanguinamento occulto o di anemia sideropenica.

Lesame endoscopico deve essere eseguito quanto pi precocemente possibile e preferibilmente entro le 12-24 ore dallesordio dellevento (64-67) Nelladulto stato dimostrato che unattesa pi prolungata si correla con un peggioramento delloutcome (tasso pi elevato di risanguinamenti e di laparotomie) (9); come anche si osserva un incremento significativo delle necessit trasfusionali, della durata della degenza e dei costi del trattamento (68). Lendoscopia invece andr eseguita in emergenza, dopo aver ristabilito i parametri vitali ed iniziate le manovre rianimatorie, nei pazienti con instabilit emodinamica, shock ipovolemico, sangue rosso vivo nel sondino nasogastrico, sospetto di emorragia da varici esofagee.

5.3 Ruolo dellendoscopia


Personale
Differentemente dallendoscopia in elezione, lesplorazione digestiva in caso di sanguinamento pu rivelarsi a volte molto complessa. La visione endoscopica pu essere limitata e la presenza di sangue

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Consensus statement S.G. in et pediatrica

e coaguli pu mettere in difficolt lendoscopista inesperto. Inoltre, difficile prevedere la durata dellesame ed un aggravamento dellemorragia (spontanea o indotta dalle manovre endoscopiche) pu far precipitare le condizioni cliniche del paziente. Per tali motivi opportuno che lesame endoscopico in urgenza venga eseguito da operatori esperti, coadiuvati da personale infermieristico dedicato ed in una sala endoscopica adeguatamente attrezzata (Racc. C). E fondamentale, inoltre, contare sulla presenza dellanestesista nel corso dellesame. Bisogna, infatti tener presente la necessit di unintubazione oro-tracheale sia prima dellinizio dellesame (pazienti critici con emorragia importante) sia nel corso dellindagine che per la possibile gestione delle complicanze. Per le gravi emorragie, infine, consigliabile, avvertire il chirurgo di guardia o farlo intervenire per assistere allendoscopia. La sua presenza, in vista di un intervento chirurgico, ha una duplice importanza: pu rendersi conto della sede esatta della fonte emorragica e potr allertare in anticipo lo staff della sala operatoria qualora fosse necessario.

Ambiente
Lesame deve essere eseguito in un ambiente che fornisca la migliore attrezzatura per il monitoraggio del paziente e per lattuazione di eventuali manovre rianimatorie e che permetta alloperatore di lavorare nella massima sicurezza. Lideale sarebbe poter lavorare in una sala endoscopica che fornisca tutte le apparecchiature necessarie allanestesia ed alle manovre rianimatorie (Pulsiossimetro, respiratore, monitor, defibrillatore, ecc.). Purtroppo questo tipo di ambiente raramente disponibile nei nostri servizi di endoscopia in tal caso, e anche considerando let dei piccoli pazienti, consigliabile eseguire lindagine in sala operatoria. La gastroscopia nei pazienti con emorragia massiva in atto e nei bambini pi piccoli, con problemi neurologici, in cui si preveda di dover eseguire una terapia endoscopica, dovr essere eseguita previa intubazione oro-tracheale. Negli altri casi lesame potr essere effettuato con una sedazione endovenosa profonda o con una sedazione cosciente nel caso il sanguinamento sia cessato.

La scelta dello strumento


Il tipo di endoscopio da impiegare dipende dallet e dalle caratteristiche del paziente, tuttavia consigliabile lendoscopio che consenta di utilizzare un canale accessorio quanto pi grande possibile, tale da permettere un accurato lavaggio del lume gastrico ed unaspirazione ottimale dei coaguli. In bambini di et superiore ai 2 anni sempre possibile luso di un endoscopio di 10 mm di diametro (Racc. C).

Tecnica di esplorazione e ricerca delle lesioni


Lesplorazione, condotta sotto visione diretta, consentir unaccurata esplorazione del distretto faringolaringeo escludendo eventuali fonti di sanguinamento in tale sede. E importante, come primo approccio, eseguire unindagine endoscopica veloce e completa del tratto digestivo superiore (one-minute express examination) (69) per poter meglio mettere a punto la successiva strategia diagnostico-terapeutica. Questo significa che non ha senso perdere tempo prezioso ad eliminare dei grossi coaguli al fondo gastrico (zona a minor rischio di sanguinamento) senza aver prima esplorato lantro e duodeno, sedi a pi alta incidenza di lesioni sanguinanti. Lesplorazione dellesofago mirata a individuare eventuali varici sanguinanti (la cui presenza modifica sostanzialmente il successivo atteggiamento terapeutico) ed a valutare lentit del materiale ematico che refluisce dallo stomaco. Dopo avere esaminato lesofago e la regione cardiale si passa allesplorazione dello stomaco. Questa fase sar veloce, ma nel contempo attenta e precisa. Il tipo di sangue presente nel lume ci pu dare utili informazioni. La presenza di sangue fresco, rosso brillante e liquido fortemente indicativo di un sanguinamento in atto. Mentre, se osserviamo esclusivamente del sangue rosso scuro con coaguli, ci indicativo di un sanguinamento molto recente. Bisogna comunque ricordare che lo stomaco pu risultare privo di qualsiasi traccia visibile di sangue entro poche ore dallemorragia, per cui uno stomaco pulito non esclude la presenza di patologie sanguinanti. In presenza di abbondanti coaguli non ci si deve scoraggiare o rinunciare allesame. Senza perdere tempo ad aspirare il materiale ematico, bisogna insufflare per distendere bene il lume. In tal modo i coaguli si raccoglieranno verso la parte alta del viscere consentendo la progressione dello strumento lungo la piccola curva, lantro e il duodeno.

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Capitolo 5 Timing e ruolo dellendoscopia

Se non viene trovata alcuna lesione in questi distretti bisogner, allora, rivolgere lattenzione alla porzione superiore dello stomaco. Se il materiale ematico non eccessivo, allora sufficiente una buona distensione del lume gastrico per ottenere una discreta visione della regione cardio-fundica. Qualora, invece, labbondante presenza dei coaguli andr a costituire un ostacolo allesplorazione del fondo e alla parte alta del corpo preferibile disporre il paziente in decubito laterale destro. Tale posizione fa s che i coaguli si stacchino dal fondo e tendano a deporsi verso lantro. In assenza di unemorragia attiva dovranno essere effettuati accurati lavaggi della mucosa gastrica al fine di rimuovere i coaguli adesi che potrebbero coprire uneventuale lesione. Le manovre di lavaggio non differenziano da quelle messe in pratica nel paziente adulto. Da tenere conto, per, che i lavaggi e le aspirazioni di materiale ematico e liquido, determinano la formazione di bolle gassose che possono compromettere la visione endoscopica. Questo inconveniente pu essere prontamente eliminato (o prevenuto!) immettendo nel liquido di lavaggio del simeticone (2ml in una siringa di 50 cc).

Studio endoscopico delle lesioni


E importante la conoscenza di tutte le possibili lesioni che possono essere causa di emorragia nel bambino, solo cos infatti possibile andare alla ricerca di una determinata lesione. Le malformazioni vascolari sono quelle che, fra tutte le altre lesioni, possono essere maggiormente misconosciute. Le angiodisplasie, pi frequenti nello stomaco che negli altri distretti intestinali, si presentano endoscopicamente come lesioni rosso ciliegia brillante, piatte o appena rilevate sulla mucosa, di dimensioni variabili dalla punta di uno spillo sino a raggiungere i 10 mm. Possono essere singole o multiple. Le lesioni piccole sono limitate alla mucosa, mentre quelle di maggiori dimensioni, rilevate od ombelicate, possono estendersi attraverso anastomosi vascolari alla sottomucosa o allintero spessore della parete dello stomaco. Una malformazione vascolare che pu offrire particolari difficolt diagnostiche lesione di Dieulafoy, o aneurisma cirsoide. Si tratta di unarteria dilatata e tortuosa che erode la mucosa e, spesso in assenza di unulcerazione evidente, si apre nel lume con frequenti gravi emorragie (70). Macroscopicamente si pu presentare con una piccola ulcerazione che circonda larteriola o come un piccolo punto sanguinante o anche (raramente) come vaso visibile rilevato sul piano mucoso. Sebbene si trovi spesso nel tratto prossimale dello stomaco la lesione di Dieulafoy viene anche riferita (71) a livello del duodeno e del digiuno. Al di fuori di un sanguinamento attivo impossibile (a meno che non sia presente unulcerazione o un vaso rilevato) fare diagnosi di Dieulafoy. Per cui quando non viene trovata la causa del sanguinamento opportuno ripetere pi volte lesame endoscopico prestando particolare attenzione alla regione cardio-fundica.

5.4 Caratteristiche delle lesioni macroscopiche


Individuata la zona di sanguinamento, lendoscopista dovr concentrare la sua attenzione sulla lesione responsabile dellemorragia. In caso di sanguinamento in atto bisogner precisarne le caratteristiche (a getto o a flusso, se dai margini o da un vaso visibile), o nel caso lemorragia sia gi cessata importante definire laspetto della lesione (eventuale presenza di coagulo, di vaso visibile, di zone di pigmento sul fondo della lesione o assenza completa di stigmate). Per una valutazione ottimale lendoscopista dovr, modificando lasse dello strumento o il decubito del paziente, posizionarsi di fronte alla lesione e, in presenza di sanguinamento, potranno essere utili dei lavaggi effettuati con delle siringhe collegate al canale operatore. Se lulcera coperta, parzialmente o completamente, da un coagulo lendoscopista potr avere necessit di rimuoverlo per meglio definire le caratteristiche della lesione e decidere sul trattamento opportuno. Il metodo pi semplice, per rimuovere il coagulo, consiste nel lavaggio della lesione mediante un getto forzato dacqua attraverso il canale operatore dell'endoscopio, oppure mediante una cannula.

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Consensus statement S.G. in et pediatrica

Metodi alternativi sono la suzione diretta del coagulo mediante aspirazione con lendoscopio o limpiego di mezzi meccanici, come unansa da polipectomia, un cestello di Dormia o delle sonde a punta smussa (pinza da biopsia chiusa, sonda termica, ecc.) (69). La rimozione meccanica del coagulo pu determinare, per, unemorragia o aggravarla se questa sia gi in atto. Pertanto prima di procedere a tali manovre indicato iniettare della soluzione di adrenalina attorno al coagulo. In questo modo si determina una vasocostrizione arteriolare per cui si riduce il rischio di grave emorragia una volta rimosso il coagulo. Linfiltrazione di adrenalina, inoltre, grazie alledema che si viene a creare alla base della lesione pu favorire il distacco spontaneo del coagulo (69). Recenti lavori mettono in evidenza lutilit di rimuovere il coagulo al fine di visualizzare il punto di sanguinamento ed eseguire una terapia mirata e pi efficace (72).

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Capitolo 6
Management delle emorragie da varici gastro-esofagee in et pediatrica
Le varici esofago-gastriche, conseguenza dellipertensione portale, sono una delle cause principali di sanguinamento dal tubo digerente in et pediatrica. Lemorragia associata ad ipertensione portale comporta un elevato potenziale emorragico e implicazioni diagnostiche, prognostiche e terapeutiche particolari.

In base alla sede dellostacolo lorigine dellipertensione portale classificabile nelle forme:

post-epatiche, estremamente rare, su base malformativa o per effetti collaterali di trattamenti chemioterapici intraepatiche, per fibrosi o cirrosi del parenchima epatico pre-epatiche, associate a cavernoma o eccezionalmente a malformazioni della vena porta.

Qualunque sia letiologia dellipertensione portale le cause dirette del sanguinamento sono rappresentate dalle varici esofagee, del fondo gastrico e dalla gastropatia ipertensiva, mentre raramente sono implicate le ectasie emorroidarie e ancora meno le varicosit degli altri tratti del canale alimentare. Negli adulti le varici esofagee sono responsabili del 10-31% di tutte le emorragie digestive alte, con mortalit correlata del 25-80%, e causa di morte del 13% dei pazienti cirrotici (75). Il rischio di sanguinamento globale del 15-20% per anno, e fino al 60% in 2 anni per varici ad alto rischio. Rispetto allet adulta in cui leziologia generalmente riferibile a una forma di ipertensione intraepatica, in et pediatrica una consistente percentuale di casi secondaria a ipertensione portale pre-epatica; il rischio di sanguinamento globale nelle forme pre-epatiche del 76% entro i 24 anni (81). La letteratura scientifica riferita ai pazienti adulti, pur con poche raccomandazioni di livello A, ha indicato lendoscopia come la procedura di prima scelta per la diagnosi e il trattamento delle varici esofago-gastriche. In et pediatrica non sono reperibili analoghi studi specifici, tuttavia le raccomandazioni di livello A come molte di livello B e C riferite agli adulti possono ragionevolmente essere estese anche allet pediatrica.

6.1 Sanguinamento acuto


Le uniche raccomandazioni di tipo A desumibili dalla letteratura sulla condotta da seguire in occasione del sanguinamento acuto stabiliscono che:

Non vi evidenza scientifica che sostenga luso della scleroterapia di emergenza nel sanguinamento da varici esofagee nei pazienti cirrotici come unico trattamento in contrapposizione alluso di farmaci vasoattivi (73). Octreotide, somatostatina e vasopressina riducono il numero di trasfusioni e aumentano il numero di emostasi primarie (74).

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Consensus statement S.G. in et pediatrica

Ne consegue quindi lindicazione prioritaria alla stabilizzazione del paziente dal punto di vista emodinamico con lutilizzo di farmaci vasoattivi (octreotide, eventualmente dopamina) e farmaci inibitori della secrezione gastrica (ranitidina, omeprazolo), e alla sua preparazione alla procedura diagnostica con la gastrolusi con soluzione fisiologica a temperatura ambiente e con il ripristino della volemia, del tasso di emoglobina circolante oltre che dei parametri emocoagulativi.

6.2 Diagnosi endoscopica


Nei pazienti con emorragia digestiva alta di origine ignota deve essere posta attenzione agli elementi suggestivi di una ipertensione portale (anamnestici, obbiettivi, laboratoristici) prima dell'endoscopia per potersi predisporre eventualmente ad affrontare anche una procedura terapeutica. La causa di sanguinamento alto in un paziente con ipertensione portale gi nota pu essere diversa dalle varici, quindi deve essere sempre eseguita una rapida ma completa indagine diagnostica prima di procedere alleventuale trattamento endoscopico delle varici (82).

Varici esofagee
La prima classificazione dellentit delle varici stata validata nel 1980 dalla Japanese Research Society for Portal Hypertension basandosi sui reperti endoscopici che validavano le dimensioni, il colore, i segni rossi delle varici esofagee, la presenza di esofagite e di varici gastriche, e ricavandone uno score predittivo di rischio emorragico (76) (Tabelle 13 e 14). Con riferimento a questa classificazione, successivamente ne sono state proposte altre, elaborate su casistiche di adulti, per una migliore e pi sintetica quantificazione del rischio emorragico; nelle linee guida SIED (Societ Italiana di Endoscopia Digestiva) sulla diagnosi e trattamento endoscopico delle varici esofago-gastriche sono stati recepiti i risultati di studi prospettici condotti in ambito NIEC (North Italian Endoscopic Club), secondo cui la dimensione delle varici e i RWM, espressione di ectasie capillari sulla parete delle varici con significato prognostico peggiorativo, sono i dati endoscopici indipendenti pi significativi e predittivi di rischio emorragico (77,80). Nei pazienti con ipertensione portale di tipo intraepatico, anche la classificazione di Child-Pugh assume valore prognostico per il rischio emorragico (78). Questi criteri, per le caratteristiche dei pazienti e delle patologie coinvolte, non sembrano avere lo stesso valore predittivo in et pediatrica dove, in attesa di ulteriori dati di letteratura, sembra opportuno valorizzare anche il dato supplementare dellevoluzione delle lesioni endoscopiche nel tempo.

Varici gastriche
Non vi accordo in generale sulla classificazione endoscopica delle varici gastriche (83) tuttavia, a fini terapeutici, pu essere utile la distinzione tra le varici esofagogastriche, costituite dalle stesse ectasie venose estese sopra e sotto il cardias, e le varici isolate del fondo (84).

Gastropatia ipertensiva
Sono state identificate 4 lesioni elementari endoscopiche indicative di gastropatia ipertensiva: Il quadro endoscopico di gravit lieve corrisponde alla presenza di mosaic-like pattern isolata, mentre qualsiasi segno rosso indica un grado di crescente severit. A livello istologico riconoscibile solo un certo grado di ectasia vascolare, ma non vi sono elementi indicativi di infiammazione n vi correlazione con la severit del quadro endoscopico (85).

1. Mosaic-Like Pattern 2. Red Point Lesions 3. Cherry Red Spots 4. Black-Brown Spots

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Capitolo 6 Management delle emorragie da varici gastro-esofagee in et pediatrica

Caratteristiche delle varici esofagee e punteggio corrispondente


secondo la Japanese Research Society for Portal Hypertension
CARATTERISTICHE Varici Blu Varici Bianche RWM + ++ +++ CRS + ++ +++ HCS + DR + F1 F2 F3 Li Lm Ls EE+ PUNTEGGIO 0,2085 -0,7188 0,4046 -0,2136 -0,2136 -0,8866 0,4468 0,4468 -0,2429 -0,6727 0,0516 -0,6875 0,0072 -0,0055 0,2622 0,1312 -0,102 0,1675 -0,0045 -0,0319 0,0723 -1,309

TAB.13

Colore

Segni rossi

Forma

Sede Esofagite

Relazione punteggio totale/predittivit di sanguinamento dalle varici esofagee


secondo la Japanese Research Society for Portal Hypertension
PUNTEGGIO TOTALE > +1,14 +0,38 ~ +1,14 0 ~ +0,38 -0,38 ~ 0 -1,14 ~ -0,38 < -1,14 PROBABILIT DI EMORRAGIA 0% 20-60% 40% 64-50% 90-20% 100%

TAB.14

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Consensus statement S.G. in et pediatrica

6.2 Terapia endoscopica


Il trattamento endoscopico dellipertensione portale deve avere come scopo non solo la risoluzione dell'evento acuto ma anche la profilassi delle recidive emorragiche. Vengono utilizzate per il bambino le stesse tecniche sviluppate per ladulto, con particolare attenzione ad alcuni aspetti specifici.

Aspetti tecnici
Il trattamento endoscopico deve essere sempre eseguito in ambiente protetto e con assistenza anestesiologica, preferibilmente in camera operatoria. In questo modo possibile limitare lincidenza di complicanze e gestire nel modo migliore gli eventi imprevisti. Le procedure terapeutiche richiedono lanestesia generale con intubazione OT per evitare le inalazioni, ridurre al massimo limpatto psicologico del paziente e rendere la condotta della procedura pi semplice e sicura. Le procedure endoscopiche utilizzate sono la tecnica iniettiva (scleroterapia), e la legatura elastica. Il trattamento reiterato porta alleradicazione che consiste nellobliterazione di tutte le varici esofagee a rischio di sanguinamento.

Scleroterapia
La scleroterapia endoscopica la procedura di scelta nel trattamento dellemorragia da varici (efficace nel 60-90% dei casi) rispetto al trattamento conservativo (79). Tecnicamente la sclerosi delle varici esofagee viene effettuata iniettando una sostanza sclerosante mediante un apposito ago, introdotto nel canale operatore dell'endoscopio, con metodica peri e/o intravaricosa, per pochi centimetri a livello epicardiale. Liniezione perivaricosa ha lo scopo di rendere pi compatto e resistente il Si ricordano: tessuto che riveste il vaso, per evitarne la rottura; la metodica endovaricosa polidocanolo diluito a 0,5-1% tende invece ad ottenere direttamente la trombosi e la sclerosi della varice. Per quanto riguarda le varici in esofa alcool assoluto go generalmente vengono applicate entrambe le tecniche, in sequenza, mentre per il trattamento delle varici etanolamina oleato diluito a 5% del fondo gastrico si ricorre all'iniezione intravaricosa di una sostanza polimerizzante che occlude la varice sodium tetradecyl sulfate diluito a 1,5% istantaneamente. Le numerose sostanze sclerosanti utilizzate sembrano tutte efficaci e grava cianoacrilato (glubran) te da paragonabile frequenza di complicanze. Lutilizzo del 2-N-butil-cianoacrilato, inizialmente proposto per il trattamento delle varici gastriche (86,87) risulta particolarmente efficace nellottenere il controllo dellemostasi con una bassa incidenza di complicanze (95,96). Questa tecnica di difficile gestione e pu essere indicato riservarla al trattamento di varici gastriche e duodenali, dove lutilizzo di altre sostanze non ha prodotto risultati soddisfacenti (87). Le pi frequenti complicanze maggiori della scleroterapia sono: lemorragia (al sito di iniezione o per ulcera post-iniettiva), la broncopolmonite, il versamento pleurico, la sepsi, la stenosi esofagea. Sono state descritte anche la perforazione esofagea, locclusione dellarteria vertebrale con paraplegia, la peritonite batterica, lileo paralitico. Le complicanze meno severe della scleroterapia sono: il dolore toracico, la febbre di origine non infettiva, la disfagia temporanea. La metodica di scleroterapia perivaricosa pi gravata dalle complicanze locali, anche gravi, per danno diretto sulla parete esofagea, mentre quella endoluminale, a fronte di una maggiore efficacia

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Capitolo 6 Management delle emorragie da varici gastro-esofagee in et pediatrica

emostatica, comporta un rischio emorragico pi elevato, e pu essere anche causa di complicanze extraesofagee per diffusione del liquido sclerosante nel circolo attraverso la vena azygos. Oltre che alla tecnica utilizzata, lincidenza delle complicanze correlata essenzialmente alle condizioni generali del paziente, alla natura della sostanza sclerosante e al numero di iniezioni effettuate, spesso con effetto cumulativo. Pu essere ridotta adottando la metodica intravaricosa diretta e ridotti volumi di sostanza sclerosante (82). Dopo leradicazione stato osservato un incremento dellincidenza di varici gastriche isolate da 1.1% a 15% (84). Ad un follow-up a lungo termine la recidiva delle varici dopo eradicazione si presenta con una incidenza variabile (8-61%).

Legatura elastica
La legatura elastica endoscopica una procedura di tamponamento meccanico alternativa alla sclerosi endoscopica, che ottiene effetti simili (90). La metodica, analoga al trattamento delle ectasie emorroidarie, ha lo scopo di ottenere lobliterazione della varice, strozzandola entro un laccio di gomma. Il laccio viene rilasciato da uno speciale applicatore adattato sullendoscopio flessibile, dopo aver attirato la varice con laspirazione allinterno della parte terminale dellapplicatore stesso. La varice trattata viene obliterata e la stasi conseguente porta alla trombosi e successivamente a fibrosi, dopo la caduta della legatura per necrosi della parete della varice. Il dispositivo per la legatura elastica comporta un aumento del calibro dellendoscopio che impedisce lapplicazione di tale metodica nei pazienti pi piccoli (generalmente al di sotto di 3 anni), per la sproporzione di dimensioni soprattutto a livello del transito faringo-esofageo. La legatura, rispetto alla sclerosi, ottiene l'eradicazione con un minor numero di sessioni, ed gravata da un minor tasso di risanguinamenti e di complicanze; la procedura non utilizzabile sulle varici pi piccole o gi precedentemente trattate con scleroterapia, ed ha una incidenza di recidiva delle varici dopo eradicazione pi elevata (82,91).

6.3 Profilassi del primo sanguinamento


La sclerosi endoscopica profilattica del primo sanguinamento negli adulti (prevalentemente relativa a ipertensione portale di tipo intraepatico) ha dato risultati conflittuali (88,92,93,94). Nellunico studio prospettivo randomizzato pubblicato su pazienti pediatrici la sclerosi profilattica ha dimostrato di ridurre significativamente l'incidenza del primo sanguinamento da varici esofagee (6% contro 42%), non incrementa la comparsa di nuove varici gastriche, aumenta l'incidenza di gastropatia congestizia (16% contro 6%) e del suo sanguinamento (38% contro 0%) (91). Dunque nei bambini con ipertensione portale di tipo preepatico il trattamento endoscopico profilattico pu essere proponibile poich questa categoria di pazienti ha comunque una probabilit > del 50% di sanguinare durante l'adolescenza, anche nei casi che presentano inizialmente varici a basso rischio emorragico (81,91). Nel trattamento della emorragia cronica da gastropatia congestizia si ottengono risultati apprezzabili con lutilizzo di beta-bloccanti (97). Durante la scleroterapia endoscopica stata osservata lapertura di shunt spontanei alternativi a quello gastroesofageo (98-100).

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Capitolo 7
Sanguinamento gastrointestinale cronico di origine oscuro-occulto: approccio e diagnosi differenziale
Lapproccio diagnostico al sanguinamento occulto/oscuro gastrointestinale in et pediatrica supportato da pochi studi (101,102); alcuni di questi rappresentano delle linee-guida pratiche, ma con una evidenza non elevata (grado B o C). In alcuni casi pertanto, si far riferimento a linee guida dellet adulta, dato che le tecniche diagnostiche che possono essere utilizzate sono in definitiva le medesime.

7.1 Approccio diagnostico


La prima procedura da eseguire in pazienti con sangue occulto fecale (SOF) positivo ed anemia, una volta escluse fonti di sanguinamento dal distretto oro-rino-faringeo, lendoscopia digestiva alta e bassa (102) (grado A). Nel caso in cui tali esami risultino negativi prima di procedere ad ulteriori approfondimenti utile ripetere lindagine endoscopica per il rischio di falsi negativi. Quando lesplorazione endoscopica dei tratti digestivi non evidenzia la fonte del sanguinamento e persiste grave anemizzazione o anemia resistente alla terapia marziale necessario estendere lindagine al piccolo intestino. In particolare in questi pazienti negli ultimi anni, lapproccio strumentale si modificato grazie allintroduzione di una nuova tecnica diagnostica, lileoscopia con videocapsula (103) (grado C). Rimangono tuttavia in uso le tecniche tradizionali quali scintigrafia, angiografia, push enteroscopy, clisma del tenue, spiral TAC e RMN addominale (grado B); la scelta tra queste metodiche e lordine in cui devono essere eseguite non ancora determinato ed fortemente condizionato dalla loro disponibilit, dalle condizioni cliniche del paziente e dallet. Quando le tecniche sopra citate non permettono di evidenziare la sede del sanguinamento come ultima indagine si ricorre allileoscopia intraoperatoria (104) (grado B). Secondo i protocolli internazionali da citare la scintigrafia con tecnezio marcato quale indagine nel sospetto di diverticolo di Meckel sanguinante (104,106).

7.2 Tecniche diagnostiche


Ileoscopia con videocapsula Indicazioni allileoscopia con videocapsula (Raccomandazione di tipo C)
In pazienti con sanguinamento cronico ed endoscopia alta e bassa negative A Esecuzione dellesame Nei pazienti collaboranti con deglutizione spontanea della videocapsula. Nei pazienti che per et o disturbi neurologici non sono in grado di deglutire la capsula si effettua posizionamento della stessa nello stomaco. Mediante endoscopia digestiva alta, in anestesia generale, con utilizzo dellansa a rete da recupero per corpi estranei la capsula viene portata nellantro gastrico, viene quindi agganciata con pinza da polipectomia e portata direttamente in duodeno. B Controindicazioni Assolute Stenosi serrate manifeste o potenziali (es. post-chirurgiche) Interventi chirurgici che comportano la formazione di anse a fondo ceco Pacemakers C Controindicazioni relative Gravi turbe della deglutizione Pseudo-ostruzione intestinale cronica M. di Crohn stenosante anche in sede non ileale (es. stenosi colica)

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Consensus statement S.G. in et pediatrica

Lileoscopia con videocapsula una nuova tecnica che visualizza il lume intestinale mediante una microcamera che fornisce un angolo visivo di 140; durante le 8 ore di registrazione la microcamera rileva 2 immagini al secondo che vengono rielaborate da un software e trasformate in un video. Attualmente viene impiegata non solo in pazienti in et giovanile ma anche pediatrica. Secondo le ultime linee guida pu essere considerata una tecnica di scelta nella valutazione del piccolo intestino sia per lattendibilit dellesame che per la sua natura non invasiva. Nei pazienti in cui consente la visualizzazione di lesioni sanguinanti a livello del piccolo intestino si pu successivamente associare lileoscopia intraoperatoria con lintervento chirurgico a scopo terapeutico. In futuro, pertanto, potrebbe essere il terzo esame diagnostico nellapproccio ai pazienti con sanguinamento GI occulto che presentino endoscopia digestiva alta e bassa negative, tuttavia sono necessari ancora numerosi studi per confermare la validit di tale indagine rispetto alle tradizionali tecniche diagnostiche.

Ileoscopia intraoperatoria
Lileoscopia intraoperatoria consiste nellintroduzione da parte dellendoscopista dello strumento attraverso la bocca fino al legamento del Treitz; quindi il chirurgo manualmente inizia la cos detta manovra di invaginazione delle anse intestinali sulla punta dellendoscopio fino alla valvola ileo-cecale. La collaborazione tra endoscopista e chirurgo consente una valutazione intra ed extraluminale della parete intestinale. Tale manovra pu avere uno scopo diagnostico nellidentificazione della lesione (anomalie vascolari, lesioni ulcerative, neoplasie, formazioni polipoidi, MICI) e terapeutico mediante cauterizzazione delle lesioni sanguinanti o individuazione e successiva resezione chirurgica delle lesioni.

7.3 Diagnosi differenziale


Il sanguinamento occulto pu essere legato a sanguinamento alto (ossia da distretti al di sopra del legamento del Treitz) o basso (ossia da distretti al di sotto del legamento del Treitz) (107).

Cause di sanguinamento gastrointestinale alto Le principali cause di sanguinamento occulto GI alto possono essere:

esofagite gastrite malattie infiammatorie croniche GI a carico dei tratti digestivi superiori alcune patologie sistemiche con interessamento GI (108).

A livello esofageo il sanguinamento spesso cronico e la flogosi peptica del terzo distale la causa di gran lunga pi comune. Anche la mucosa gastrica pu essere sede di sanguinamento cronico come conseguenza di reflusso duodenale o da colonizzazione da H.pylori (109).

Cause di sanguinamento gastrointestinale basso Cause di sanguinamento occulto intestinale basso sono:

polipi poliposi malattie infiammatorie croniche malformazioni vascolari alcune patologie sistemiche con interessamento GI.

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Capitolo 7 Sanguinamento gastrointestinale cronico di origine oscuro-occulto

La patologia flogistica, su base allergica, idiopatica o da MICI, la principale causa di sanguinamento e la sua entit non proporzionale al quadro istologico e clinico. I polipi infiammatori giovanili, di frequente riscontro nellet pediatrica, sono causa di modesti sanguinamenti associati talvolta ad evacuazioni contenenti muco. Le poliposi intestinali sono unaltra causa di sanguinamento che possono manifestarsi con anemizzazione in corso di emorragia cronica associata a disidratazione, protidodispersione o occlusione intestinale. Le malformazioni vascolari sono considerate responsabili globalmente del 5% circa delle emorragie GI, sono spesso congenite ed evolutive (111). Le forme pi frequenti sono: langiodisplasia che consiste nellectasia di capillari e venule in formazioni singole o multiple a carico dello stomaco, duodeno e colon destro; la sindrome di Rendu-Osler caratterizzata da manifestazioni angiomatose diffuse a tutto il soma; lemangioma pu coinvolgere pi o meno estesamente lintestino come ogni altro organo, una variante particolare dellet pediatrica lemangiomatosi cutanea ed intestinale (blue rubber bleb nevus syndrome) con associate lesioni bluastre al tronco, agli arti e al volto (112). Nel caso di emorragie da cause sistemiche (immunodeficienze, collagenopatie, coagulopatie, Sindrome di Schnlein-Henoch, sindrome emolitico uremica, malattie linfoproliferative) il sanguinamento GI pu essere il primo e unico segno evidente; in particolare nei pazienti oncologici devono essere prese in considerazione le flogosi post-attiniche che provocano angioectasie e sanguinamenti cronici a carico del distretto GI interessato dalla terapia radiante (113).

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Capitolo 8
La terapia medica
Il trattamento farmacologico nel SG acuto e cronico basato essenzialmente sullutilizzo di 3 classi di farmaci: 1 2 3 farmaci che sopprimono lacidit gastrica (anti-H2 ed inibitori di pompa protonica) farmaci vasoattivi (somatostatina, octeotride e terlipressina) farmaci antibiotici nel SG da ipertensione portale e da epatopatia cronica (uso non sempre condiviso).

Sebbene pochi studi abbiano suggerito un reale beneficio nelluso di questi presidi farmacologici nella gestione del sanguinamento acuto e cronico, essi possono essere considerati un supporto importante in attesa di una definizione diagnostica endoscopica e/o con altri presidi strumentali e per la prevenzione del rischio di risanguinamento. (122 Racc. tipo B)

8.1 Farmaci antiacidi


Antagonisti dei recettori H2 dellistamina (ranitidina e famotidina) sono stati indicati nel trattamento del sanguinamento acuto gastrointestinale da causa prevalentemente peptica o nella prevenzione del rischio di risanguinamento da malattia peptica. I farmaci anti H2 agiscono riducendo la secrezione acida delle cellule parietali gastriche attraverso un blocco reversibile dei recettori e sono dotati di alta selettivit e non agiscono sui recettori anti-H1. Nel sanguinamento acuto, il dosaggio della ranitidina di 2.5-5 mg/kg/dose ogni 12 ore o in alternativa al dosaggio di 0.75-1.5 mg/kg/dose ev ogni 8 ore senza superare la posologia di 400 mg/die (123 Racc. tipo B) con attento monitoraggio delle funzionalit renale ed epatica. Nei pazienti con insufficienza renale la posologia della ranitidina ev va adattata alla clereance della creatinina. La ranitidina sembra incapace di mantenere una adeguata e prolungata attivit acido-soppressiva gastrica intesa come mantenimento costante di un ph > 6. Attualmente pi efficace appare la terapia con inibitore di pompa protonica (IPP) nel trattamento di pazienti con ulcera sanguinante (124 Racc. tipo B). Numerosi trials clinici hanno dimostrato che in pazienti con ulcera peptica, il trattamento immediato con IPP riduce il rischio di risanguinamento, la richiesta di trasfusione di sangue e la durata della permanenza in ospedale (125 Racc. tipo B). La netta superiorit degli IPP rispetto agli anti-H2 dovuta al loro meccanismo dazione ed alle intrinseche propriet farmacologiche e farmacodinamiche. Il loro sito dazione rappresentato dalla pompa protonica delle cellule parietali gastriche, ultimo passaggio della secrezione acida che viene irreversibilmente inattivata. Ci spiega la loro differenza con gli anti-H2. Il legame irreversibile tra IPP e pompa protonica induce una drastica riduzione della secrezione acida e del volume del succo gastrico nelle 24 ore e linnalzamento del ph gastrico al di sopra di 4, per periodi prolungati. La posologia utilizzata pu variare da 0.7 a 3.3 mg /kg/die per os o per via ev (126 e Parere degli Esperti). Effetti collaterali possibili: disturbi gastrointestinali; a dosaggi elevati pu essere epatotossico, invece non segnalata nefrotossicit. E importante segnalare le possibili interazioni con altri farmaci che utilizzano la stessa via metabolica, infatti lomeprazolo metabolizzato dal cytocromo p 450 (isozima CYP2C19) per cui lemivita di alcuni farmaci (Warfarin, Fenintoina, Diazepam) pu essere alterata in presenza di omeprazolo ma, dal punto di vista clinico, queste interazioni farmacologiche non sono significative (127). Numerosi studi hanno documentato che l'infusione continua endovenosa di alte dosi di omeprazolo pu mantenere un ph intragastrico > 6 per oltre 24 ore nella fase acuta e riduce i rischi in pazienti con significativo sanguinamento acuto per lesioni ulcerose e coaguli visibili non sanguinanti (128 Racc. tipo B). Il trattamento ottimale del SG da malattia peptica gastrica e duodenale o da ipertensione portale risulta dalla combinazione delluso degli IPP e dellemostasi endoscopica per lesioni attive e sanguinanti. La combinazione inoltre tra infusione di omeprazolo ed endoscopia appare pi utile nella prevenzione del risanguinamento rispetto al solo trattamento endoscopico (129 Racc. tipo A).

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Consensus statement S.G. in et pediatrica

8.2 Beta-bloccanti
Sono farmaci considerati utili nella profilassi primaria e secondaria del SG da ipertensione portale. Essi agiscono in maniera non selettiva riducendo la pressione portale ed agendo sui recettori beta-adrenergici, con riduzione della gittata cardiaca, vasocostrizione splancnica riflessa e riduzione dellafflusso portale. Il blocco dei recettori beta-adrenergici induce la preponderanza dellazione alfa-antagonista, anchessa responsabile della vasocostrizione splancnica. Lobiettivo del trattamento quello di ridurre la pressione portale al di sotto di 12 mmHg considerata soglia limite per il rischio di sanguinamento. Lefficacia del farmaco misurata in relazione alla riduzione della pressione arteriosa del 25% rispetto a quella basale. Sebbene nel 20% dei pazienti non si ottenga la riduzione della pressione portale (130 Racc. tipo B) tuttavia ragionevole stabilire il dosaggio del beta-bloccante in base al raggiungimento dellobiettivo della riduzione della frequenza cardiaca di almeno il 25 % rispetto a quella iniziale. Il trattamento con beta-bloccanti inoltre indicato anche nei pazienti ad elevato rischio di risanguinamento dopo primo episodio di emorragia, anche se il trattamento endoscopico (sclerosi o legatura) appare pi efficace nel ridurre la percentuale di sanguinamento rispetto al solo trattamento farmacologico (beta-bloccante, IPP) (131). Sono necessari studi controllati nel bambino per determinare se lefficacia dei beta bloccanti riscontrata nella popolazione adulta possa essere confermata anche in et pediatrica.

8.3 Somatostatina, Octeotride e Terlipressina


Lutilizzo di farmaci vasoattivi rappresenta il primo intervento nel paziente con sanguinamento da varici esofago-gastriche. Vi sono evidenze in letteratura che lassociazione tra trattamento con farmaci vasoattivi e terapia endoscopica rappresenta la migliore scelta nel sanguinamento acuto da ipertensione portale (132 Racc. di tipo C). Il pre-trattamento con farmaci vasoattivi prima dellendoscopia facilita lesame endoscopico stesso ed il rischio di complicanze correlate al sanguinamento. Vi sono scarse evidenze che la terapia combinata aumenti la percentuale di sopravvivenza a lungo termine e riduca il tempo di ospedalizzazione. Alte dosi di somatostatina agiscono riducendo la secrezione acida e riducendo il flusso splancnico con un effetto quindi emostatico. Lutilizzo della somatostatina consigliato anche in sanguinamenti alti non secondari ad ipertensione portale o varici (ulcera peptica, Mallory-Weiss etc). La somatostatina esercita attivit inibitoria su: motilit gastrointestinale, secrezione di acido cloridrico, pepsina e liberazione di gastrina; secrezione pancreatica esocrina, liberazione stimolata di secretina e pancreozimina, secrezione basale e stimolata di glucagone e insulina. La somatostatina pu essere utilizzata per via endovenosa con un bolo di 250 mcg o attraverso infusione continua a 250 mcg/h durante il sanguinamento acuto, essa determina una significativo e sostanziale riduzione del gradiente pressorio splancnico. Trias clinici hanno valutato lefficacia della SMT con risultati discordanti (133) ma certamente essa aumenta lefficacia della scleroterapia. Effetti collaterali sono estremamente rari. LOcteotride (OCT) un analogo della SMT ed agisce riducendo la pressione portale ed il flusso a livello della vena azygos: esistono trials in et pediatrica con la dimostrazione di efficacia ad un dosaggio o bolo di 4-8 mcg/kg/giorno o di 1-2 mcg/kg/die ad infusione continua sino allesecuzione dellindagine endoscopica (134). Effetti collaterali e/o complicanze (nausea, diarrea, ipotensione, trombocitopenia, iperglicemia, riduzione della velocit di crescita, ipotiroidismo e colestasi) sono stati descritti solo dopo il trattamento prolungato (> 1 settimana). Non vi sono studi che dimostrano che lOCT, in assenza dellendoscopia, sia superiore al placebo nel sanguinamento acuto (135). Y. Eroglu, et al (141) in uno studio retrospettivo riportano la loro esperienza su 21 bambini con ipertensione portale che hanno ricevuto infusioni di octreotide (1-2 microgrammi/kg/ora) durante 35 episodi di sanguinamento, al dosaggio ev di una dose bolo di 1-2 microgrammi/kg/ora immediatamente prima dellinfusione continua. La terapia con OCT veniva discontinuata 24 ore dopo che era cessato il sanguinamento. La durata delle infusioni variava da 19 ore a 7 giorni. Il sanguinamento cessava nel 71% dei pazienti. Dopo questo trattamento nel 52% dei casi si assisteva a risanguinamento e la mortalit era del 19%.

48

Capitolo 8 La terapia medica

La risposta allOCT, il risanguinamento e la mortalit non differivano il modo significativo tra i pazienti con o senza una malattia intraepatica. Inoltre altri 12 bambini con sanguinamento GI non correlato allipertensione portale ricevevano lOCT durante 14 episodi. La durata dellinfusione durava da 3 ore a 36 giorni. Il 50% dei bambini otteneva una risoluzione del sanguinamento, il 29% presentava un sanguinamento dopo il trattamento e la mortalit era del 50%. La Terlipressina (TLP) agisce riducendo la pressione portale ed il flusso a livello della vena azygos dopo appena 4 h dalla sua somministrazione. La dose somministrata per via ev di 2 mg ed in pazienti di peso < 40 kg pu essere ridotta ad 1 mg/kg. Linfusione pu essere eseguita ogni 4-6 ore. La TLP considerato il pi potente farmaco vasoattivo e ma pu indurre complicanze ischemiche in pazienti con severe ipovolemia e shock. Effetti collaterali possibili: bradicardia, pallore, cefalea, diarrea. Non vi sono trials che riguardano lutilizzo in et pediatrica (Parere degli Esperti).

8.4 Antibiotici
Luso degli antibiotici pu essere indicato nel sanguinamento da varici esofago-gastriche, per il rischio di infezioni batteriche nei pazienti con cirrosi epatica o insufficienza epatica (137 Racc. tipo B ). La profilassi antibiotica riduce il rischio di infezioni e di traslocazione batterica in pazienti con SG da ipertensione portale. I chinolonici sono stati studiati in numerosi studi e la profilassi con ciprofloxacina orale e per via intravenosa alla dose di 1gr/die stata raccomandata (138).

Farmaci utilizzati nel trattamento del sanguinamento gastrointestinale


2.5-5 mg/Kg/dose ogni 12 ore 1 mg/kg/dose ev lentamente ogni 6-8 ore o 2 mcg/kg/minuto 0.7- 3 mg/Kg/die (os, ev) 2 mg/kg (max 80 mg) in bolo seguito da 1 mg/kg/dose (max 40 mg) ogni 8-12 ore 1 mg/Kg/die (x 2 volte/die) bolo ev: 1-2 g/kg (in 5 min) infusione ev: 1-2 g/Kg/ora Giovani adulti: bolo ev: 50 g (5 minuti) infusione ev: 50 g/ora Octeotride Et < 8 anni: bolo ev: 1-2 g/Kg (5 minuti) infusione: 1-2 g/Kg/ora

TAB.15

Ranitidina

Omeprazolo Propanololo Somatostatina

49

Capitolo 9
Emorragie gastrointestinali: ruolo e timing della chirurgia
Nellambito delle patologie gastrointestinali di interesse pediatrico possibile individuarne alcune che necessitano esclusivamente di un trattamento di tipo chirurgico, per tipo e sede (A) ed altre per le quali la chirurgia trova un ruolo in caso di fallimento della terapia medica o endoscopica (B). La chirurgia pu avere un ruolo determinante, in situazioni di particolare gravit ed urgenza, nella diagnosi della fonte del sanguinamento e quindi del trattamento (C); va anche considerata la possibilit di eseguire una ileoscopia, con lausilio della chirurgia per favorire la progressione dello strumento, per via laparoscopica od open.

9.1 Ruolo della chirurgia


Lesioni ulcerative gastro-duodenali (B)
Il trattamento chirurgico di queste lesioni sempre pi limitato a situazioni cliniche estremamente rare, in considerazione dellavvento di efficaci trattamenti farmaceutici (H2 antagonisti, inibitori di pompa protonica). Il ruolo dellendoscopia terapeutica ha ulteriormente ridotto le indicazioni alla chirurgia in urgenza.

Trattamento chirurgico: sutura dellulcera o resezione.

Ipertensione portale e varici esofagee o gastriche (B)


Allo stato attuale il trattamento medico ed endoscopico ha un ruolo predominante nel trattamento dei sanguinamenti da varici esofagee o gastriche. Per le forme intraepatiche, in caso di emorragia irrefrenabile e fallimento della TIPS, lepatotrapianto pu rappresentare il trattamento pi idoneo anche in caso di buona attivit epatica.

Trattamento chirurgico: - In urgenza: deconnessione azygos-portale (dalla sola transezione esofago-gastrica alla tecnica di Sugiura +/- splenectomia) - In elezione: by pass meso-rex, shunt portosistemico, splenopneumopessia.

Raccomandazioni di grado B (144,145,146,147,148).

Duplicazione intestinale (A)


La loro localizzazione possibile lungo lo sviluppo dellintestino primitivo, quindi in mediastino ed addome. Si tratta di lesioni poco frequenti spesso di riscontro occasionale e con rari sanguinamenti. Nei casi a manifestazione emorragica la diagnosi si avvale delle comuni metodiche di ricerca delle fonti di sanguinamento. Particolarmente utile la scintigrafia con Tecnezio (per evidenziare le sole duplicazioni con mucosa gastrica ectopica); la TC +/- RMN necessaria per escludere localizzazioni in altre sedi. Il trattamento esclusivamente di tipo chirurgico previa valutazione di eventuali localizzazioni multiple. Raccomandazione di grado B (149,150).

Malformazioni vascolari del tenue (A)


Langiografia, oltre un ruolo diagnostico, ha anche un ruolo terapeutico, permettendo il posizionamento di spirali od altri dispositivi atti ad occludere il ramo arterioso.

Terapia chirurgica: resezione od altra strategia da adattare a singole situazioni.

Raccomandazione di grado B (151).

51

Consensus statement S.G. in et pediatrica

Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) (B)


Lemorragia irrefrenabile una complicazione caratteristica delle MICI che, grazie alle moderne terapie mediche, si ridotta per frequenza e gravit. In particolare, per quanto riguarda il trattamento chirurgico della rettocolite ulcerosa, da segnalare che lesecuzione di colectomia in regime di urgenza da evitare rispetto allesecuzione in elezione per i seguenti motivi:

spesso controindicato effettuare, vista la gravit delle condizioni generali dei pazienti in queste situazioni, la procto-colectomia totale ed anastomosi ileo-anale; lintervento va pertanto limitato alla sola colectomia indispensabile il confezionamento di ileostomia il paziente , al momento dellintervento, sottoposto agli effetti collaterali della terapia immunomodulante con relativo aumento delle complicanze postoperatorie il paziente spesso in condizioni nutrizionali non soddisfacenti i tempi e la sede dellintervento spesso non possono essere programmati.

Poliposi (A)
Queste patologie sono di interesse chirurgico non per la gravit del sanguinamento bens per le problematiche di prevenzione oncologica, in particolare quando lestensione della patologia tale da non renderla gestibile endoscopicamente.

Diverticolo di Meckel (A)


La scintigrafia (evidenziazione della mucosa gastrica eterotopica, ove presente, mediante captazione di Tc) rappresenta attualmente il gold standard per la diagnosi di questa patologia. La terapia esclusivamente chirurgica:

resezione intestinale diverticolectomia.

Taluni quadri clinici, quando associati al sanguinamento, sono caratterizzati da altri sintomi pi significativi per gravit e significativit; si fa riferimento, in particolare, alla invaginazione intestinale ed al volvolo. Raccomandazione di grado B (152).

52

Bibliografia

53

Capitolo 2
Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento, segni e sintomi del sanguinamento gastrointestinale superiore e inferiore
a) Revisioni e practice guidelines 1. 2. Squires RH Jr. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Rev. 1999 Mar;20(3):95-101. Cadranel S, Scaillon M. Approach to gastrointestinal bleeding. In: Guandalini S Editor: textbook of Pediatric gastroenterology and Nutrition. Taylor and Francis, London, 2004; 639-54. Calabuig Sanchez M, Ramos Espada JM. Practice guidelines in gastroenterology (VIII). Upper gastrointestinal hemorrhage and lower gastrointestinal hemorrhage. An Esp Pediatr 2002;57(5):466-79. Dohil R, Hassal E, Jevon G, Dimmick J. Gastritis and gastropathy of childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:378-94. Fennerty MB. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: Rationale for the therapeutic benefits of acid suppression. Crit Car Med 2002;30(6) Supplement S351-S355. Suerbaum S, Michetti P.Helicobacter pylori infection. N Engl J Med. 2002;347(15):1175-86. Molleston, JP.Variceal Bleeding in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr:37(5) 2003;538-545. Dell'era A, Bosch J. Review article: the relevance of portal pressure and other risk factors in acute gastro-oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Sep;20 Suppl 3:8-15.

3.

4. 5.

6. 7. 8.

b) Trials clinical and reports 9. 10. Huang IF, Wu TC, Wang KS, Hwang B, Hsieh KS. Upper gastrointestinal endoscopy in children with upper gastrointestinal bleeding. J Chin Med Assoc. 2003;66(5):271-5. De Boissieu D, Bargaoui K, Sakiroglu O, Francoual C, Dupont C, Badoual J. Esophagogastroduodenitis in the newborn. Apropos of 32 cases. Arch Fr Pediatr 1989; 46(10):711-5. Ganga-Zandzou PS, Ategbo S, Michaud L, Gottrand F, Farriaux JP, Turck D. Neonatal esophago-gastro-duodenoscopy. Apropos of 123 examinations performed on 107 newborn infants. Arch Pediatr. 1997;4(4):320-4. Yachha SK, Khanduri A, Sharma BC, Kumar M.Gastrointestinal bleeding in children.J Gastroenterol Hepatol. 1996;11:903-7. Bishop PR, Nowicki MJ, Parker PH. Vomiting-induced hematemesis in children: MalloryWeiss tear or prolapse gastropathy? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000 Apr;30(4):436-41. Mittal SK, Kalra KK, Aggarwal V. Diagnostic upper GI endoscopy for hemetemesis in children: experience from a pediatric gastroenterology centre in north India. Indian J Pediatr. 1994;61(6):651-4. Goh DW, Myers NA. Portal hypertension in children the changing spectrum. J Pediatr Surg. 1994 May;29(5):688-91. C. Prakash, G.R. Zuckerman. Acute small bowel bleeding: a distinct entity with significantly different economic implications compared with GI bleeding from other locations. Gastrointest Endosc 2003;vol58(3):330-5.

11.

12. 13. 14.

15. 16.

Bibliografia

Capitolo 3
Approccio e valutazione del paziente
a) Revisioni e practice guidelines

17.

Spolidoro JV, Kay M, Ament M, Cadranel S et al. Management of G.I. bleeding, displasia screening and endoscopic training-issues for the new millenium. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35(2):S196-S204. Advanced Pediatric Life Support: The pediatric emergency medicine course of the American Academy of Pediatrics and the American College of Emergency Physicians (1989). Goyal A, Teem WR, Hyams JS. Severe upper gastrointestinal bleeding in healthy full-term neonates. Am J Gastrointesterol 1994 Apr;89(4):613-6. Berkowitz C. Gastrointestinal bleeding. In: Pediatric Emergencies. 2nd ed. 1987;386-93. Erlich MD, Frank. Gastrointestinal bleeding. In: Synopsis of Pediatric Emergency Medicine. 1996;100-5. Calabuig Sanchez M. y Ramos Espada J.M. Hemorragia digestiva alta y emorragia digestiva baja. An Esp Pediatr 2002;575(5):466-79.

18.

19. 20. 21. 22.

b) Trials clinical and reports 23. Kallen RJ, Lonergan JM. Fluid resuscitation of acute hypovolemic hypoperfusion states in pediatrics. Pediatr Clin North Am. 1990;37:287-294.

Capitolo 4
Management delle emorragie digestive non varicose
a) Revisioni e practice guidelines

24.

Calabuig Sanchez M, Ramos Espada JM. Spanish Society of Gastroenterology, Hepatology and Pediatric Nutrition.: Practice guidelines in gastroenterology (VIII). Upper gastrointestinal hemorrhage and lower gastrointestinal hemorrhage. An Esp Pediatr. 2002 Nov;57(5):466-79. Claudio Romano. Il bambino con sanguinamento gastrointestinale: approccio, outcome e follow-up. SIGEP Focus, 2004. Elisa de Carvalho. Gastrointestinal bleeding. Pediatr (Rio J) 2000;76(Supl.2):s135-s46. Ford PV, Bartold SP, Fink-Bennett DM et al.: Procedure Guideline for Gastrointestinal Bleeding and Meckels Diverticulum Scintigraphy. J Nucl Med 1999;40:1226-1232. Fox VL. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood. Gastroenterology Clinics of North America. 2000;29(1):37-66, v. J. Halpern, O. Loret de Mola. Pediatrics, gastrointestinal bleeding. e Medicine.com, 11-062004. Peters JM. Management of Gastrointestinal Bleeding in Children. Curr Treat Options Gastroenterol. 2002 Oct;5(5):399-413 (Pittsburg). 31. R. Arensman, LP Abranson. Gastrointestinal bleeding: surgical perspective. eMedicine.com 13-06-2004. Squires RH Jr. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Rev. 1999 Mar;20(3):95-101 (Texas).

25. 26. 27. 28. 29. 30.

32.

b) Trials clinical and reports 33. 34. Arain Z. Rossi TM. Gastrointestinal bleeding in children: an overview of conditions requiring nonoperative management. Seminars in Pediatric Surgery. 1999;8(4):172-80. Arora NK. Ganguly S. Mathur P. et al. Upper gastrointestinal bleeding: etiology and management. Indian Journal of Pediatrics. 2002;69(2):155-68.

55

35.

Bishop PR.Nowicki MJ. Parker H. Vomiting-induced hematemesis in children: MalloryWeiss tear or prolapse gastropathy? Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 2000;30(4):436-4. Crill CM. Hak EB. Upper gastrointestinal tract bleeding in critically ill pediatric patients. Pharmacotherapy. 1999;19(2):162-80. Defreyne L, Vanlangenhove P, De Vos M et al. Embolization as a first approach with ndoscopically unmanageable acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage. Radiology. 2001;Mar;218(3):739-48. Ebina K, Kato S, Abukawa D, et al.Endoscopic hemostasis of bleeding duodenal ulcer in a child with Henoch-Schnlein purpura. J Pediatr 1997;Dec;131:934-6. Irish MS. Caty MG. Azizkhan RG. Bleeding in children caused by gastrointestinal vascular lesions. Seminars in Pediatric surgery. 1999;8(4):210-3. Kato S, Ozawa A, Ebina K.: Endoscopic ethanol injection for treatment of bleeding peptic ulcer. Eur J Pediatr 1994;153:87. Khan K, Schwarzenberg SJ, Sharp H et al. Argon plasma coagulation: Clinical experience in pediatric patients. Gastrointest Endosc. 2003;57(1):110 (Minneapolis). Kuo W, Lee DE, Saad WE et al. Superselective microcoil embolization for the treatment of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2003;Dec;14(12):1503-9. Lazzaroni M, Petrillo M, Tornaghi R et al. Upper GI bleeding in healthy full-term infants: a case-control study. Am J Gastroenterol. 2002 Jan;97(1):89-94.44. McKenna CJ. Gastrointestinal bleeding in children. Implications for nursing. Nursing Clinics of North America. 1994;29(4):599-613. Mitchell AW, Spencer J, Allison DJ et al. Meckel's diverticulum: angiographic findings in 16 patients. AJR Am J Roentgenol. 1998;May;170(5):1329-33. Mittal SK. Kalra KK. Aggarwal V. Diagnostic upper GI endoscopy for hemetemesis in children: experience from a pediatric gastroenterology centre in north India. Indian Journal of Pediatrics. 61(6):651-4, 1994. Noronha PA, Leist MH. Endoscopic laser therapy for gastrointestinal bleeding from congenital vascular lesions. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988;7(3):375-378. Orellana P, Vial I, Prieto C, et al. 99mTc red blood cell scintigraphy for the assessment of active gastrointestinal bleeding. Rev Med Chil 1998;Apr;126(4):413-8. Owaki T, Kusano C, Ojiro M, et al. Massive bleeding from Dieulafoy's lesion of the small intestine in a child-therapy for the bleeding from gastrointestinal tract out of endoscopic observation. 2002;Dig Surg.;19(4):321-4. Review. Racadio JM, Agha AK, Johnson ND et al. Imaging and radiological interventional techniques for gastrointestinal bleeding in children. Semin Pediatr Surg. 1999;Nov;8(4):181-92. Review. Rayhorn N. Thrall C. Silber G. A review of the causes of upper gastrointestinal tract bleeding in children. Gastroenterology Nursing. 2001;24(1):23-7;quiz 27-8. Spolidoro JV, Kay M, Ament M, et al. New endoscopic and diagnostic techniques: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: management of GI bleeding, dysplasia screening, and endoscopic training issues for the new millennium. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35 Suppl 2:S196-204. Thompson EC. Brown MF. Bowen EC. et al. Causes of gastrointestinal hemorrhage in neonates and children. Southern Medical Journal. 1996;89(4):370-4. Treem WR. Gastrointestinal bleeding in children. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 1994;4(1):75-97. Yachha SK. Khanduri A. Sharma BC. et al. Gastrointestinal bleeding in children. Journal of Gastroenterology & Hepatology. 1996;11(10):903-7.

36. 37.

38. 39. 40. 41. 42. 43.

45. 46.

47. 48. 49.

50.

51. 52.

53. 54. 55.

Bibliografia

Capitolo 5
Timing e ruolo dellendoscopia
a) Revisioni e practice guidelines 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. Forrest JAH, Finlayson NDC, Sherman DJC. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974;2:394-401. Soehendra N, Grimm H, Stenzel M. Injection of non variceal bleeding lesions of the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 1985;17:129-136. Laine L. Medical progress: bleeding peptic ulcer. N. Engl J Med 1994; 331:727-727. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316-323. Cox K, Ament ME: Upper gastrointestinal bleeding in children and adolescent. Pediatrics 1979;63:408-12. Squires RH. Gastrointestinal Bleeding. Pediatrics in Rewiew 1999;20:95-101. Boyle JT. Esophagogastro-duodenoscopy in the pediatric patient; in Gastroenterologic Endoscopy, MV Sivak, WB Saunders Comp., 2000;783-800. Calabuig Sanchez M. Hemorragia digestiva alta: protocolo diagnostico-terapeutico. An Esp Pediatr 2002;57(5):466-79. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002;51:1-6. ASGE guideline. The role of endoscopy in acute non variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2004;60:497-504. Fleischer D. Therapy for Gastrointestinal Bleeding. In: Thechniques in Therapeutic Endoscopy. Gower Ed.; 1992;1.2-1.27. Swain C.P, Storey SW, Bown SG. Nature of the bleeding vessel in recurrentely bleeding gastric ulcers. Gastroenteroology 1986;19:595-601.

b) Trials clinici e reports


68. Cooper GS, Chak A, Way LE. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: associations whith recurrentbleeding, surgery and length of hospital stay. Gastrointest Endosc 1999;49:145-52. Al- Mohana JMA, Lower GDO, Murray GE. Association of fibrinolytic test with outcome of acute upper gastrointestinal tract bleeding. Lancet 1993;341:518. Smith JA, Bruggen JT. A prospective, randomized, controlled trial assessing the benefit of upper endoscopy performed in haemodynamically stable patients with acute upper gastrointestinale bleeding within six hours of presentation to the emergency department. Gastrointest Endosc 2001;53:AB214. Wong RM., Ota S., Katoh A. et al. Endoscopic ligation for non-esophageal variceal upper gastrointestinal hemorrhage. Endoscopy 1998;30:774-777. Bleau BL, Gostout CJ Sherman KE. Recurrent bleeding from pepctic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy.Gastrointest Endosc 2002;56:1-6.

69. 70.

71. 72.

57

Capitolo 6
Management delle emorragie da varici gastro-esofagee in et pediatrica
a) Revisioni e practice guidelines 73. D'Amico G, Pagliaro LLP, Pietrosi GGPI, Tarantino IITA. Emergency sclerotherapy versus medical interventions for bleeding oesophageal varices in cirrhotic patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage The Cochrane Library 2005, Issue 1.

74.

b) Trials clinici e reports 75. 76. 77. Kowdley KV. Americam College of Gastroenterology. 62nd Annual Meeting Chigago. 1997;Nov 4-5. Japanese Research Society for Portal Hypertension. The general rules for recording endoscopic findings on esophageal varices. Jpn J Surg. 1980;Mar;10(1):84-7. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices.N Engl J Med. 1988;Oct 13;319(15):983-9. D'Amico G, de Franchis R. Cooperative Study Group: Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators.Hepatology 2003;Sep;38(3):599-612. D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review. Hepatology 1995;Jul;22(1):332-54. No abstract available. Merkel C, Zoli M, Siringo S, van Buuren H, Magalotti D, Angeli P, Sacerdoti D, Bolondi L, Gatta A. Prognostic indicators of risk for first variceal bleeding in cirrhosis: a multicenter study in 711 patients to validate and improve the North Italian Endoscopic Club (NIEC) index.Am J Gastroenterol 2000;Oct;95(10):2915-20.

78. 79. 80.

c) Case reports and consensus 81. Lykavieris P, Gauthier F, Hadchouel P, Duche M, Bernard O. Risk of gastrointestinal bleeding during adolescence and early adulthood in children with portal vein obstruction. J Pediatr. 2000;Jun;136(6):805-8. Zargar SA, Javid G, Khan BA, Yattoo GN, Shah AH, Gulzar GM, Singh J, Rehman BU, Din Z. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for bleeding esophageal varices in children with extrahepatic portal venous obstruction. Hepatology. 2002;Sep;36(3):666-72. Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan JM. A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology. 2004;Apr;126(4): 1175-89. Review. Poddar U, Thapa BR, Singh K. Endoscopic sclerotherapy in children: experience with 257 cases of extrahepatic portal venous obstruction. Gastrointest Endosc. 2003;May;57(6):683-6. Hyams JS, Treem WR. Portal hypertensive gastropathy in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993;Jul;17(1):13-8. Soehendra N, Grimm H, Nam VC, Berger B. N-butyl-2-cyanoacrylate: a supplement to endoscopic sclerotherapy. Endoscopy. 1987;Nov;19(6):221-4. Dhiman RK, Chawla Y, Taneja S, Biswas R, Sharma TR, Dilawari JB. Endoscopic sclerotherapy of gastric variceal bleeding with N-butyl-2-cyanoacrylate. J Clin Gastroenterol. 2002;Sep;35(3):222-7. de Franchis R, Vitagliano P, Agape D, Antoniozzi F, Arcidiacono P, Cipolla M, Falsitta M, Meucci G, Rizzi P, Torgano G, et al. Eradication of esophageal varices by endoscopic sclerotherapy: how much is enough? Gastrointest Endosc. 1988;Sep-Oct;34(5):395-9. Sorensen TIA. Sclerotherapy after first variceal hemorrhage in cirrhosis. A randomized multicenter trial. The Copenhagen Esophageal Varices Sclerotherapy Project. N Engl J Med. 1984;Dec 20;311(25):1594-600.

82.

83.

84. 85. 86. 87.

88.

89.

Bibliografia

90.

Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, Korula J, Lieberman D, Saeed ZA, Reveille RM, Sun JH, Lowenstein SR. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med. 1992;Jun;4;326(23):1527-32. Goncalves ME, Cardoso SR, Maksoud JG. Prophylactic sclerotherapy in children with esophageal varices: long-term results of a controlled prospective randomized trial. J Pediatr Surg 2000;Mar;35(3):401-5. Koch H, Binmoeller KF, Grimm H, Soehendra N, Henning H, Oehler G. Prophylactic sclerotherapy for esophageal varices: long-term results of a prospective study. Endoscopy. 1994;Nov;26(9):729-33. Santangelo WC, Dueno MI, Estes BL, Krejs GJ. Prophylactic sclerotherapy of large esophageal varices. N Engl J Med. 1988;Mar 31;318(13):814-8. Sauerbruch T, Wotzka R, Kopcke W, Harlin M, Heldwein W, Bayerdorffer E, Sander R, Ansari H, Starz I, Paumgartner G. Prophylactic sclerotherapy before the first episode of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis.N Engl J Med. 1988;Jul 7;319(1):8-15. Oho K, Iwao T, Sumino M, Toyonaga A, Tanikawa K. Ethanolamine oleate versus butyl cyanoacrylate for bleeding gastric varices: a nonrandomized study. Endoscopy. 1995;Jun;27(5):349-54. Thakeb F, Salama Z, Salama H, Abdel Raouf T, Abdel Kader S, Abdel Hamid H. The value of combined use of N-butyl-2-cyanoacrylate and ethanolamine oleate in the management of bleeding esophagogastric varices. Endoscopy. 1995;Jun;27(5):358-64. Pique JM. Portal Hypertensive 1997;Jun;11(2):257-70. gastropathy. Baillieres Clin Gastroenterol.

91.

92.

93. 94.

95.

96.

97. 98. 99. 100.

Paquet KJ. Ten years experience with paravariceal injection sclerotherapy of esophageal varices in children. J Pediatr Surg. 1985;Apr;20(2):109-12. Dilawari JB, Chawla YK. Spontaneous (natural) splenoadrenorenal shunts in extrahepatic portal venous obstruction: a series of 20 cases. Gut. 1987;Oct;28(10):1198-200. Sarin SK, Shahi HM, Jain M, Jain AK, Issar SK, Murthy NS. The natural history of portal hypertensive gastropathy: influence of variceal eradication. Am J Gastroenterol. 2000; Oct;95(10):2888-93.

59

Capitolo 7
Sanguinamento gastrointestinale cronico di origine oscuro-occulto: approccio e diagnosi differenziale
a) Revisioni e practice guidelines 101. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP: AGA technical review on the evaluation and managment of occult and oscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000;Vol118;No 1:201-221. Sanchez MC, Espada LM R. Practical guides on gastroenterologia (VIII). Bleeding of the upper and lower gastrointestinal tract. An Esp Pediatr 2002;57:466-479. Kraus K, Hollerbach S, Pox C. Diagnostic utility of capsule endoscopy in occult gastrointestinal bleeding. Dtsch Med Wochenschr 2004;Jun11;129(24):1369-74. American Society For Gastrointestinal Endoscopi: Oscure gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2003;Vol58,No:650-655. de Angelis G.L, Fachetti D. Emorragia gastro-intestinale. Lendoscopia digestiva in et pediatrica e giovanile. EMSI,2002;139-158. Seidman EG. Potential applications of wirless capsule endoscopy in the pediatric age group. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004;Jan;14(1):207-17. Lewis B, Goldfarb N: The advent of capsule endoscopy a not so futuristic approach to obscure gastrointestinal bleeding. AP&T 2003;May;Vol17;Issue9:1085-2002. Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician 2004;Feb15;69(4):875-8.1. Jensen DM. Current diagnosis and treatment of severe obscure GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2003;Vol58,No:256-266.

102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109.

b) Trials clinici e reports 110. 111. 112. 113. Lewis BS, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002;Vol56,No3:349-353. Thompson EC, Brown MF, Bowen EC. Causes of gastrointestinal hemorrhage in neonates and children. Southern Medical Journal. 1996;89(4):370-374. Rayhorn N, Thrall C, Silber G. A review of the causes of lower gastrointestinal tract bleeding in children. Gastroenterol Nurs. 2001;Mar-Apr;24(2):77-82. Arora NK, Gangulay S, Mathur P. Upper gastrointestinal bleeding: etiology and management. Indian Journal of Pediatric. 2002;69(2):155-68.

Bibliografia

Capitolo 8
La terapia medica
a) Revisioni e practice guidelines 114. 115. 116. 117. 118. 119. Arain Z, Rossi T. Gastrointestinal bleeding in children: an overview of conditions requiring non operative management. Seminars in Pediatric Surgery 1999;8:172-180. Zucherman GR, Prakash C. Acute lower gastrointestinal bleeding: Part I: Clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endosc 1998;48:606-17. Fox VL. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood Gastroenterology Clinics of North America 2000;29(1):37-66. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1997;92:419-24. Lee JG. Urgent endoscopy: does it matter if they dont listen to us?, Gastrointestinal Endoscopy 2004;Vol.60(1):94-5. Chen KD, Ursea D, Illueca M. Early endoscopy in pediatric upper gastrointestinal bleeds. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(3):410-411.

b) Trials clinici e reports 120. 121. Marek TA. Gastrointestinal Bleeding., Endoscopy 2001;33(11):920-9. Villanueva C, Ortiz J, Minama J et al. Somatostatin treatment and risk of stratification by continous portal pressure monitoring during acute variceal bleeding. Gastroenterology 2001;121:110-7. Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V, Fedorak RN. Review article: acid suppression in nonvariceal acute upper gastrointeatinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 1999;13.1565-84. Berstad A. Does profound acid inhibition improve hemostasis in peptic ulcer bleeding ? Scand J Gastroenterol 1997;32:396-8. Kaviani MJ et al. Effect of oral omeprazole in reducing re-bleeding in bleeding peptic ulcers: a prospective, double- blind, randomized, clinical trial. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:211-216. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer.N Engl J Med, 1994;331:717-27. Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V, Fedorak RN, Review article: acid suppression in non-variceal acute upper gastrointeatinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1565-84. Faure C, Michaud L, Shaghaghi EK et al. Intravenous omeprazole in children: pharmacokinetics and effect on 24-hour intragastric pH. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:144-8. Laine L. Management of ulcers with aderent clots. Gastroenterology 2002;123:632-6. Joseph JY Sung et al. The effect of endoscopic therapy in patients receving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots. Annals of Internal Medicine Vol. 139;4:237-243. Graham DY. Treatment of H.pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease. Scand J Gastroenterol 1993;28:939-942. Labenz J. Role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer bleeding. Digestion 1994;55:19-23. Sokucu S, Suoglu OD et al. Long-term outcome after sclerotherapy with or without a betablocker for variceal bleeding in children. Pediatrics International 2003;45:388-394. Andreani T, Poupon RE, Balkau B et al. Preventive therapy of first gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: results of controlled trial comparing propanolol, endoscopic sclerotherapy nad placebo. Hepatology 1990;12:1413-9. Damico G, Pagliaro L, Bosch J et al. The treatment of portale hypertension: a meta-analytic review. Hepatology 1995;22:332-54. Shahi HM, Sarin SK. Prevention of first variceal bleed: an apprassial of current therapies. Am J Gastroenterol 1994;89:1938-48.

122. 123. 124.

125. 126.

127. 128. 129.

130. 131. 132. 133.

134. 135.

61

136.

Moitinho E, Planas R, Banares R et al. Multicenter randomized trial comparing different schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. J Hepatology 2001;35:712-8. Imperiale TF. Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute non variceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Ann Intern Med 1997;127:1062-1071. Aglaia Zellos, Kathleen B. Schwarz. Efficacy of octeotride in children with chronic gastrointestinal bleeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(4):442-6. Eroglu Y, Emerick KM, Whitingon PF, and Alonso EM. Octreotide therapy for control of acute gastrointestinal bleeding in children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2004;38:41-47. Ottensen LH, Flyvberg A, Jakobsen P, Bendtsen F. The pharmacokinetics of octeotride in cirrhosis and in healthy man. J Hepatol 1997;26.1018-25. Erough Y, Emerick KM, Whitingon PF, and Alonso EM. Octreotide therapy for control of acute gastrointestinal bleeding in children. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2004;38(1):41-47. Goulis J et al. Bacterial infection is indipendently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology 1998;27(5):12071212. Ryan BM et al. A pathophisiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology 2004;126(4):1175-1189.

137.

138. 139.

140. 141. 142.

143.

Capitolo 9
Emorragie gastrointestinali: ruolo e timing della chirurgia
b) Trials clinici e reports
144. 145. Sugiura M, Futagawa S. Further evaluation of the Sugiura procedure in the treatment of esophageal varices. Arch Surg 1977;112:1317-1323. Mercado MA, Orozco H, Chan C et al. Esophageal closed transection for surgical treatment of portal hypertension. A 10-year experience. Rev Gastroenterol Mex 2002;67:186-9. Fuchs J, Warmann S, Kardorff R et al. Mesenterico-left portal vein bypass in children with congenital extrahepatic portal vein thrombosis: a unique curative approach. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36:213-6. Botha JF, Campos BD, Grant WJ et al. Portosystemic shunts in children: a 15-year experience. J Am Coll Surg 2004;Aug;199(2):179-85. Hu T, Feng J, Liu W. Triplex operations for children with extrahepatic portal hypertension Zhongguo Xiu Fu Chong 2004;Jul;18(4):281-4. Rao KL, Sunil I, Pimpalwar A et al. Intrapancreatic gastric duplication cyst presenting as lower gastrointestinal bleeding. J Pediatr Surg 2003;Feb38:(2):243-4. Rubin RB, Saltzman JR, Zawacki JK et al. Duodenal duplication cyst with massive gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 1995;21:72-9. Fishman SJ, Fox VL. Visceral vascular anomalies. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2001;11:813-34. Amoury R. in Pediatric Surgery. ONeill, Mosby ed 1998.

146.

147. 148. 149. 150. 151. 152.

Note

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Note

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