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STATO NUTRIZIONALE

DIETA MEDITERRANEA E ATTIVITA FISICA


Analisi e valutazione della composizione
corporea e dello stile di vita di una
popolazione scolastica
fra gli 11 ed i 18 anni
presentazione di
Antonino De Lorenzo

Laura Di Renzo Maria Rosaria Napola Gioacchino Paci


a cura di
Maurizio Sgroi

Il crescente aumento dellobesit, in special modo quella infantile ed adolescenziale, sta


provocando un vero e proprio allarme sanitario e sociale.
Con questo lavoro abbiamo messo in evidenza che un numero consistente di adolescenti delle
nostre scuole sono sedentari, in sovrappeso ed obesi, mentre molti altri lo stanno diventando.
Lobesit sempre pi affonda le sue radici nellet pediatrica e le previsioni ci dicono che, se
questo trend proseguir a crescere, la spesa sanitaria potrebbe lievitare nei prossimi anni, fino a
divenire insostenibile.
Il problema soprattutto sociale, in quanto coinvolge direttamente gli stili di vita che la societ
moderna ci impone o sempre pi spesso ci propone.
Accanto ai fattori alimentari, un posto di grande importanza per lo sviluppo di sovrappeso ed
obesit oggi riconosciuto alla scarsa attivit motoria dei nostri ragazzi.
La prima parte di questo volume mostra una panoramica sulla prevalenza dellobesit giovanile
nel mondo e in Italia, attraverso lanalisi di dati elaborati da diversi autori.
Successivamente sono descritti ed analizzati i principali fattori di rischio, le cause e le principali
conseguenze della sedentariet e del sovrappeso.
La seconda parte rappresenta il lavoro sperimentale e di ricerca: quattro studi effettuati su un
campione rappresentativo di studenti della Provincia di Roma e delle Province di Cosenza e Reggio
Calabria, aventi come obiettivo unanalisi completa del loro stato nutrizionale e delle loro
abitudini di vita.
Essi fotografano quella che oggi la grave situazione in Italia, e vuole essere un invito alla
riflessione e un monito alle famiglie e alla scuola, affinch si preoccupino effettivamente e
concretamente della situazione dei loro figli e dei loro alunni.

Ringraziamenti
Desideriamo ringraziare i dirigenti scolastici, i docenti e gli studenti coinvolti,
che ci hanno consentito di realizzare il lavoro di ricerca.

STATO NUTRIZIONALE
DIETA MEDITERRANEA E ATTIVITA FISICA
Analisi e valutazione della composizione corporea e dello
stile di vita di una popolazione scolastica fra gli 11 ed i 18 anni
Progetto grafico e grafica di copertina:
Maurizio Sgroi, Alessandro Di Domenico
Revisione redazionale:
Maria Rosaria Napola, Maurizio Sgroi
CASA EDITRICE SCOLASTICA LOMBARDI
EDIZIONI SCIENTIFICHE dicembre 2009
Via dellOmo, 55, Roma tel. 06.22.88.175 - 06.22.80.236

I progetti sono stati realizzati grazie alla collaborazione di:

Universit degli Studi di Roma Tor Vergata - Facolt di Medicina e Chirurgia - Dipartimento di
Neuroscienze - Cattedra di Alimentazione e Nutrizione Umana, Scuola di Specializzazione in Scienza
dellAlimentazione, Dottorato di ricerca in Fisiologia dei Distretti Corporei, Laboratorio di Fisiologia del
Movimento.
4 Istituto I.N.Di.M. (Istituto Nazionale per la Dieta Mediterranea e la Nutrigenomica)
5
ITCS Piero Calamandrei di Roma
6
Liceo Scientifico Statale Taletedi Roma;
7 Scuole Medie Comunit Montana Destra-Cratidi Acri (CS)
8 S.M.S. G. Fortunato di Castrovillari (CS)
9
S.M.S. Pytagoris di Reggio Calabria.
10 LILT (Lega Italiana Lotta contro i Tumori), sez. Reggio Calabria
11 ASP di Vibo Valentia (sede di Nicotera)
Autori e coordinatori del gruppo di ricerca :
- Direttore area progetti :
Prof. Antonino De Lorenzo, ordinario di Alimentazione e Nutrizione Umana, direttore Scuola di
Specializzazione in Scienza dellAlimentazione, coordinatore del Dottorato di Ricerca in Fisiologia dei Distretti
Corporei, dipartimento di Neuroscienze, Universit degli Studi di Roma Tor Vergata.
- Coordinamento scientifico :
Dr.ssa Laura Di Renzo, direttore unit di Ricerca I.N.Di.M., docente presso la cattedra di
Alimentazione e Nutrizione Umana, dipartimento di. Neuroscienze, Universit degli Studi di Roma Tor
Vergata.
Dott.ssa Maria Rosaria Napola, biologa, scuola di specializzazione in Scienza della Alimentazione,
Universit di Roma Tor Vergata
- Coordinamento area tecnico-motoria :
Dott. Gioacchino Paci, dottore di Ricerca in Scienze dello Sport, docente presso lUniversit degli Studi
Tor Vergaata e presso le Scuole Medie Superiori di Roma.
- Coordinamento area medico-sportivo-nutrizionale :
Dott. Maurizio Sgroi, medico dello Sport, dottore di Ricerca in Fisiologia dei Distretti Corporei, docente
presso lUniversit degli Studi di Roma Tor Vergatae presso le Scuole e gli Istituti Superiori di Roma e
Provincia.

Hanno collaborato ai progetti, come componenti delle Unit Operative :

Dott.ssa Alessia Bianchi, dottorato di ricerca in Fisiologia Dei Distretti Corporei, Universit di Roma
Tor Vergata
Dott.ssa Barbara Boccanera, dottore in Scienze Motorie, IUSM - Universit Foro Italico di Roma
Dott. Emidio Domino, dietista, Universit di Roma Tor Vergata, studente tirocinante in Scienze della
Nutrizione
Dott. Alessandro Di Domenico, dottore in Scienze Motorie, studente tirocinante in Scienze della
Nutrizione, Universit di Roma Tor Vergata
Dott. Benito Di Giorgio, dottore in Scienze Motorie, Universit di Roma Tor Vergata
Dott. Giuseppe Di giorgio, medico di base, Reggio Calabria
Dott. Massimiliano Febbi, dottore in Scienze Motorie, Universit di Roma Tor Vergata
Dott. Emanuele Gutierrez, dietista, Universit di Roma Tor Vergata, studente tirocinante in Scienze
della Nutrizione
Dott. Leonardo Iacopino, professore aggregato Universit Di Roma Tor Vergata
Dott.ssa Emanuela Occhiuzzi, dottore in Scienze Motorie, Universit di Roma Tor Vergata
Dott. Carmine Orlandi, nutrizionista, docente Universit di Roma Tor Vergata e LAquila
Dott.ssa Eleonora Pescara, dietista, dottore in Scienze Motorie, studente tirocinante in Scienze della
Nutrizione, Universit di Roma Tor Vergata
Dott. Antonello Regina, dottore specialista in Scienze Motorie, dottorato di ricerca in Fisiologia dei
Distretti Corporei, Universit di Roma Tor Vergata
Dott.ssa Mariagiovanna Rizzo, medico chirurgo, scuola di specializzazione in Scienza
dellAlimentazione, Universit di Roma Tor Vergata
Dott. Giuseppe Sicilia, nutrizionista, dottorato di ricerca in Fisiologia dei Distretti Corporei, Universit
di Roma Tor Vergata

Presentazione
Lobesit, soprattutto in et giovanile, diventata un problema emergente nei Paesi Europei e si manifesta
con modalit diversificate in Italia. La percentuale di ragazzi obesi si accresciuta considerevolmente (2,5%
ogni 5 anni), tanto che la questione oggetto di attenta considerazione da parte delle Istituzioni, che hanno
avviato varie iniziative volte ad educare i ragazzi a stili di vita finalizzati a migliorare il rapporto con il cibo
(riproponendo la cultura e il modello alimentare mediterraneo) ed a promuovere lattivit fisica combattendo
leccessiva sedentariet.
Lobiettivo raggiungere unefficace politica di intervento nutrizionale che si ponga la finalit di incidere sul
fenomeno dellobesit giovanile come strumento di prevenzione ed educazione alla salute.
Per ottenere concreti risultati devono essere coinvolti, oltre alle Istituzioni nazionali e periferiche, i pediatri,
gli insegnanti, i dietisti insieme a tutti i professionisti della Sanit; inoltre dovranno essere interessati i mezzi
dellinformazione unitamente allindustria alimentare.
I cardini principali di questa nuova politica di intervento sono le Scuole di ogni ordine e grado; lesperienza
di ricerca e informazione proposta rappresenta un intervento peculiare che fa dellefficacia e della verifica dei
risultati unesperienza unica nelle scuole italiane.
Sono grato ai Dirigenti Scolastici, per la sensibilit e lattenzione riservata a questa problematica.
Prof. Antonino De Lorenzo

Prefazione
Questo lavoro nasce, oltre che dal nostro personale interesse per lo sport e leducazione dei giovani, dalla
consapevolezza dellinfluenza che alimentazione ed attivit fisica possono avere nella prevenzione del
sovrappeso e delle malattie ad esso correlate, costituendo un sistema integrato finalizzato al benessere
dellindividuo.
Lincidenza dei fattori di rischio connessi alla sedentariet ed al sovrappeso affligge ormai tutte le fasce di
et, gi a partire da quelle giovanili.
La sedentariet e lobesit costituiscono un terreno fertile per lincubazione delle malattie moderne, e la
condizione di sovrappeso, unitamente al livello di attivit fisica praticato in et evolutiva, ne predicono
attendibilmente il rischio e il grado di sviluppo nella successiva et adulta.
Diventa dunque cruciale gettare le basi di una sana alimentazione e di uno stile di vita sufficientemente
attivo sin dallinfanzia, considerando che le strategie di contrasto troppo spesso sono concentrate nellet
adulta, anzich nellet evolutiva.
Auspichiamo che la pubblicazione e la diffusione nelle scuole e tra le famiglie di questo opuscolo, riuscendo
a coniugare un elevato livello di informazione scientifica con un altrettanto elevato grado di fruibilit anche
per il lettore meno esperto, possa essere non solo un grido di allarme ma anche un aiuto concreto ed uno
stimolo per un approccio corretto ed effettivo al problema, attraendo e sensibilizzando una folta schiera di
lettori, sia del mondo scientifico, sia del mondo degli educatori, degli studenti e dei genitori.
Maurizio Sgroi

Introduzione
Il crescente aumento dellobesit, in special modo quella infantile ed adolescenziale, sta provocando un
vero e proprio allarme sanitario e sociale.
Con questo lavoro abbiamo messo in evidenza che un numero consistente di adolescenti delle nostre scuole
sono sedentari, in sovrappeso ed obesi, mentre molti altri lo stanno divenendo.
Lobesit sempre pi affonda le sue radici nellet pediatrica, e le previsioni ci dicono che, se questo trend
proseguir a crescere, la spesa sanitaria potrebbe lievitare nei prossimi anni, fino a divenire insostenibile.
Secondo uno studio realizzato dallistituto Rti Internazionale e dai Cdc (Centers for Disease Control and
Prevention) Usa, nel 2008 gli Stati Uniti hanno speso 147 miliardi di dollari per far fronte al problema
dellobesit,. Dal lavoro emerso che lobesit ora assorbe circa il 9,1% di tutte le spese mediche, contro il
6,5% del 1998, e gli obesi spendono per la sanit il 25% in pi degli americani normopeso.
Il problema soprattutto sociale, in quanto coinvolge direttamente gli stili di vita che la societ moderna ci
impone o sempre pi spesso ci propone.
Accanto ai fattori alimentari (anche se dagli studi proposti sembra evidente una sottostima del reale intake
alimentare) un posto di grande importanza per lo sviluppo di sovrappeso ed obesit oggi riconosciuto alla
scarsa attivit motoria dei nostri ragazzi, che trascorrono sempre pi tempo in attivit sedentarie
(televisione, computer, playstation).
Lo scarso livello di attivit fisica della popolazione non riguarda solo lesercizio fisico organizzato ed
allenante, ma anche lattivit motoria spontanea o destrutturata.
Lanalisi effettuata nel presente lavoro mostra purtroppo che lEducazione Fisica nella scuola, cos come
strutturata, non in grado di poter fare da sola ci che auspichiamo, soprattutto in termini di prevenzione.
La prima parte di questo volume mostra una panoramica sulla prevalenza dellobesit giovanile nel mondo
e in Italia, attraverso gli studi e lanalisi di dati elaborati da diversi autori.
Successivamente sono descritti ed analizzati i pi importanti fattori di rischio, le cause e le principali
conseguenze della sedentariet e del sovrappeso.
Vengono poi affrontate le problematiche relative alle metodiche pi attendibili per la valutazione della
composizione corporea e del dispendio energetico nei giovani e per effettuare una corretta analisi dello stato
nutrizionale.
La seconda parte, dal capitolo sesto in poi, presenta il lavoro sperimentale e di ricerca: quattro studi
effettuati su un campione rappresentativo di studenti della Provincia di Roma e delle Province di Cosenza e
Reggio Calabria, avente come obiettivo una analisi completa del loro stato nutrizionale e delle loro abitudini di
vita. Essi fotografano quella che oggi la grave situazione in Italia, e vuole essere un invito alla riflessione e
un monito alle famiglie e alla scuola, affinch si preoccupino effettivamente e concretamente della situazione
dei loro figli e dei loro alunni
Il presente working-paper racchiude dunque quattro studi epidemiologici effettuati in diversi comuni. I
quattro studi, sono definiti come studio 1, 2 , 3 e 4, sia per semplicit descrittiva sia per successione
cronologica .
Lo studio 1 stato condotto nel comune di Roma presso l ITCS Piero Calamandrei ed il Liceo Scientifico
Talete di Roma, nellambito dei seguenti progetti, sviluppati nel triennio 2006/2008: Valutazione dello
Stato Nutrizionale e Attivit Fisica di una Popolazione Scolastica di Et Compresa tra i 13 e 18 Anni, Prot. N
0013309 del 01/02/2006, finanziato dalla Provincia di Roma con atto deliberativo della Giunta N 1689/49 del
28/12/2005, e Sapere i Sapori - Comunicazione ed Educazione Alimentare, con il contributo dalla Regione
Lazio, Assessorato allAgricoltura, in svolgimento presso le Scuole e gli Istituti Secondari Superiori della
Provincia di Roma.
Lo studio 2 si svolto nel comune di Castrovillari (CS) presso la S.M.S. Giustino Fortunato.
Le indagini sono state effettuate direttamente nella scuola che ha aderito al progetto, previo consenso da
parte del Dirigente della struttura interessata, da ununit operativa afferente ai laboratori di Scienza
dellAlimentazione, Fisiologia del Movimento e Valutazione Funzionale, della Sezione di Scienze e Tecniche
Dietetiche Applicate dellUniversit Tor Vergata di Roma, diretta dal Prof. Antonino De Lorenzo.
Lo studio 3 stato condotto nellambito del Progetto intitolato Monitoraggio e valutazione dello stato
nutrizionale e delle attivit motorie di una popolazione scolastica in et adolescenziale e preadolescenziale e
realizzato nel mese di Aprile 2009, in collaborazione con la Comunit Montana Destra-Crati di Acri (CS). Lo
studio ha visto la partecipazione di quattro scuole medie afferenti ai comuni di Acri, S. Demetrio Corone, S.
Sofia dEpiro e Rose.

Lo studio 4 si svolto nel comune di Reggio Calabria, presso la scuola Media Pytagoris, nellambito del
progetto Gli effetti della Dieta Mediterranea sullo stato di salute in collaborazione con ASP di Vibo Valentia
(sede di Nicotera) e la Lega Italiana Lotta contro i Tumori (LILT) sez. di Reggio Calabria. Lo studio ha visto la
partecipazione di ragazzi appartenenti a tutte le classi.

Capitolo 1
1.1 Obesit giovanile
Nei paesi industrializzati le possibilit di sviluppare lobesit durante linfanzia e ladolescenza sono elevate.
Facendo riferimento al 95 percentile dellindice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) riportato nelle
curve di crescita NCHS/CDC come cut-off dellobesit, il 10.6 0.7% dei giovani dai 6 ai 17 anni erano obesi
negli Stati Uniti ed in progressivo incremento tra il 1988 e il 1994, come rilevato nellambito del National
Health and Nutrition Examination Surveys III (NHANES III).
I maschi sono tendenzialmente pi obesi delle femmine. I trend dellobesit mostrano un continuo
incremento sia nei bambini che negli adolescenti. Simili trend sono stati osservati anche in Europa e in Italia.
La considerazione che in media nel mondo 1 bambino su 10 obeso motivo di preoccupazione, non solo a
causa della vastit del fenomeno, ma specialmente a causa dellimpatto che lobesit ha sulla salute
(Carnethon et al, 2005; Caspersen, 1985; De Lorenzo et al, 1999; Hawkins, 2006; Freedman et al., 1999;
Mohamed et al., 2002; Campbell, 2006; Corciulo, 2001; Ebbeling et al., 2002; Ryan, 2007; Serdula, 1993;
WHO, 1990) : basti pensare al rischio di persistenza dellobesit tra gli adulti, alla morbilit associata
allobesit quando gi presente nellet pediatrica, alleffetto indipendente dellobesit infantile sulla mortalit
degli adulti, alle complicanze psicosociali ed alle possibili ricadute in termini di enormi costi socio-economici.
un dato impressionante levidenza che dal 30 al 60% dei giovani obesi mantengano la loro condizione di
obesit nellet adulta.
In uno studio, condotto da Paul Thompson, professore di neurologia della Ucla, in California, si evidenzia
che l'obesit causa anche una grave degenerazione del cervello. Le persone sovrappeso avevano il 4% di
tessuto cerebrale in meno e il loro cervello sembrava pi vecchio di 8 anni. Thompson ha trovato perdita di
tessuto nelle aree addette al ragionamento pi elaborato: problem-solving, controllo del linguaggio e degli
impulsi, memoria e navigazione spaziale, apprendimento e funzioni motorie.
Inoltre i figli di genitori obesi corrono il pi alto rischio di mantenere leccesso di adiposit durante la vita
adulta.
Anche i bambini obesi possono andare incontro a complicanze cardio-respiratorie e complicazioni
metaboliche (intolleranza al glucosio, diabete di tipo II, ipertensione e dislipidemia) cos come a disturbi
osteoarticolari, dermatologici, ginecologici e psicologici.
Queste complicanze legate allobesit possono migliorare significativamente, se non scomparire
completamente, con la perdita delleccesso di massa grassa.
Lobesit dei giovani stata associata con la morbilit e la mortalit in et adulta, indipendentemente da
quello che sar il peso del soggetto adulto e dalla presenza o meno di altri fattori di rischio (Rolland-Cachera,
1984; Robert et al, 1998; Serdula,1993; Taylor et al, 2005; Whitaker et al, 1997). Sembra, dunque, che
lesposizione ad un eccesso di adiposit durante gli anni dello sviluppo possa avere un effetto prolungato che
persiste pi tardi nella vita adulta e possa condizionare in maniera significativa lo stato di salute delle
persone.
Infine, limportanza delle implicazioni psico-sociali dellobesit nella tarda adolescenza e nei giovani adulti
supporta ulteriormente il bisogno di una diagnosi precoce e di un trattamento delleccesso di adiposit
durante linfanzia e ladolescenza.
Il trattamento e la prevenzione dellobesit, sia in et pediatrica che negli adulti, possono essere molto
efficaci se si interviene precocemente.
Lidentificazione dei fattori di rischio legati allobesit e del loro ruolo nel determinare leccesso ponderale
necessaria al fine di pianificare strategie di successo.
Poich lobesit una malattia multifattoriale, e la sua comparsa il risultato di interazioni multiple tra geni
ed ambiente, sono stati investigati, al fine di individuare efficaci strategie di intervento, sia le componenti
genetiche che quelle ambientali.
Tuttavia, sono stati suggeriti altri fattori sociali in grado di aumentare la possibilit di divenire obesi.
Senza riferimento al sesso, si dimostrato che il background sociale e il BMI (indice di massa corporea)
nellet giovanile sono dei buoni predittori di obesit nellet adulta.
Il comportamento sedentario un altro fattore che contribuisce allo sviluppo dellobesit.
La famiglia riveste un ruolo importante nel trattamento dellobesit infantile, ma i genitori devono in primo
luogo realizzare che il figlio in sovrappeso o obeso. Diversi studi hanno verificato che ci non accade in
percentuali molto elevate di casi, in relazione a fattori socio-demografici. La classificazione dei propri figli
stata proposta su un campione di bambini tra 5 e 12 anni, ai rispettivi genitori, appaiando un bambino a un
genitore. I genitori dovevano collocare il figlio tra i due estremi estremamente sottopeso ed estremamente

sovrappeso. La percezione genitoriale stata poi confrontata con il peso corporeo valutato in base ai
percentili relativi a et e genere e con lindice di massa corporea (BMI). L86% dei genitori di bambini obesi o
in sovrappeso ha dato una classificazione non corretta, definendoli in sovrappeso i primi e normopeso i
secondi. In particolare il 75% dei bambini con BMI tra il 85 e 95 percentile, sono stati classificati come
quasi normopeso o sottopeso.

1.2 Assunzione Energetica e di Nutrienti


I fattori genetici ed ambientali che causano lobesit promuovono automaticamente un bilancio energetico
positivo prolungato nel tempo, vale a dire unassunzione energetica pi alta rispetto allenergia spesa.
Per quanto riguarda poi la composizione della dieta, da sottolineare che una dieta ad alto contenuto in
grassi fortemente associata allobesit giovanile. Lingestione di grassi promuove un maggiore consumo di
alimenti in ragione della loro palatabilit.
Inoltre la sensazione di saziet minore di quella che deriva dal consumare pasti proteici o ad alto
contenuto di carboidrati.
Infine, la termogenesi dieto-indotta (l'energia che ogni organismo consuma per digerire e metabolizzare i
nutrienti introdotti con la dieta) pi bassa dopo aver ingerito grassi (3%) che dopo lassunzione di
carboidrati (dal 5 all8%) o di proteine (dal 10 al 40%).

1.3 Stato Nutrizionale


I Progetti di Sorveglianza Nutrizionale, di Educazione Alimentare e di Educazione Fisica rappresentano
capitoli essenziali nella politica sanitaria dei Paesi Occidentali.
La finalit di tali progetti la prevenzione delle malattie degenerativo-croniche correlate a errate abitudini
alimentari ed a sedentariet: un percorso essenziale per conseguire il miglioramento dello Stato Nutrizionale
e della Qualit della Vita nella Popolazione.
Per Stato Nutrizionale si deve intendere la condizione risultante dallintroduzione, dallassorbimento e
dallutilizzazione dei nutrienti, nonch dallinfluenza di particolari stati fisiologici e patologici.
Lo stato nutrizionale di un essere vivente la condizione biologica riscontrabile allatto dellosservazione
che pu considerarsi come la risultante dellequilibrio dinamico che in ciascun momento si realizza tra
richieste nutrizionali ed il loro soddisfacimento e che dipende dallapporto di energia e nutrienti, dalla loro
biodisponibilit ed efficienza di utilizzazione e da ogni altro tipo di fattore dellambiente esterno ed interno
che pu su di essi esercitare qualche influenza (De Lorenzo, Fidanza, 2007).
La valutazione dello stato nutrizionale comprende lindagine sui consumi alimentari e lo studio della
composizione corporea. Lobiettivo di rilevare la prevalenza o lincidenza di stati nutrizionali inadeguati per
difetto o per eccesso.
Per ottenere dati significativi sullo stato nutrizionale di un individuo bisogna superare le difficolt legate alla
capacit dellorganismo di adattarsi a situazioni avverse: i cambiamenti biochimici e funzionali sono visibili
solo quando lalterazione supera le capacit di adattamento (De Lorenzo, Fidanza, 2007). Per questo motivo
sono necessari metodi di valutazione altamente sensibili e specifici.
Parlando di et evolutiva, questo problema assume una rilevanza particolare, in quanto gli strumenti a
disposizione per lo studio sia delle abitudini alimentari che della composizione corporea presentano limiti
maggiori.
Per quel che riguarda le abitudini alimentari, ladolescenza un periodo molto complesso, sia a causa
dellaumento dei fabbisogni legato alla crescita, sia a causa dei numerosi fattori che influiscono sulla scelta
dei cibi.
In questa fase i giovani sono particolarmente esposti al rischio di carenze e deficit nutrizionali (p. es. di
ferro).
Lo stato emotivo e limmagine di se stessi hanno un ruolo cruciale: alcuni studi (Gold et al., 2003; Volkow
et al., 2005), affermano che rinforzando lautostima si possono correggere molti comportamenti compulsivi o
di dipendenza (cibo, droghe, alcol).
Laccurata valutazione dellintroito calorico un requisito essenziale per il monitoraggio dello stato
nutrizionale nei giovani.
Per quanto riguarda la composizione corporea, nellinfanzia e nella adolescenza la misura dei cambiamenti
delladiposit molto complessa, a causa degli effetti della maturazione e della crescita della massa

muscolare, della massa grassa e della massa ossea e dei cambiamenti nello stato di idratazione (Lohman,
1986).
In base ai dati riportati in uno studio di Elberg (2004) il metodo pi accurato resta la DXA (Dual-energy Xray Absorptiometry) che per maggiormente invasiva e non sempre utilizzabile nelle popolazioni in et
pediatrica.
Ma lattenzione va posta principalmente sulla precisione nella stima della percentuale di massa grassa con
metodi non invasivi, quali la bioimpedenziometria (BIA) e la plicometria.
Alla valutazione della composizione corporea si lega quella del metabolismo basale, strettamente correlato
alla presenza di massa magra (massa cellulare metabolicamente attiva).
Modernamente inteso, lo stato di salute fisico caratterizzato da una variazione relativamente ristretta
entro i limiti dellattivit metabolica, della funzione tissutale e della composizione corporea (WHO, OMS
1990).
Valutare lo Stato Nutrizionale di un soggetto, significa stabilirne i fabbisogni nellambito di ciascuno dei tre
limiti caratterizzanti lo stato di salute, e compararne i risultati a quelli della popolazione sana o di riferimento.
La OMS perfeziona il concetto di fabbisogno, definendolo come: livello di energia e di nutrienti introdotto
con gli alimenti per bilanciare il dispendio energetico e il fabbisogno nutrizionale e permettere allindividuo di
mantenere la sua dimensione e composizione corporea, ladeguata attivit fisica e lo stato di salute a lungo
termine; inoltre, per consentire la possibilit di svolgere le attivit economicamente necessarie e socialmente
desiderabili.
Si tratta di una definizione assai pi ampia di quella circoscritta allo star bene fisico, visto che prende in
considerazione lo stile di vita e globalmente il benessere psicosociale delluomo.
Uno stato nutrizionale adeguato al pieno soddisfacimento delle esigenze di benessere bio-psico-sociale
produce le seguenti ricadute:
La popolazione in et evolutiva, con equilibrata assunzione di energia/nutrienti e adeguata attivit fisica,
mostra indici di crescita superiori.
Si riducono significativamente i costi e le risorse impegnate nella prevenzione delle cosiddette patologie
del benessere.
Attraverso la corretta informazione alimentare e leducazione al movimento, si veicola pi facilmente e
con maggiore forza di penetrazione il messaggio di salute, poich esso rispondente alla necessit di
miglioramento dello stile di vita.
Sul versante economico, le ricadute di una corretta ed estesa informazione alimentare producono una
minor spesa sanitaria per la prevenzione primaria e secondaria delle pi diffuse patologie e una miglior
predizione delle politiche agroalimentari nazionali.
Questo ultimo aspetto tanto pi vero, quanto pi linformazione alimentare svolge il suo ruolo educativo
e discriminante nella scelta dei consumi, prediligendo quelli basati sul patrimonio alimentare tradizionale e
di stampo mediterraneo.
Sul versante culturale, la ricaduta offerta dallopportunit che le tematiche nutrizionali assurgano a
materia didattica nelle scuole italiane, nellambito di una relazione equilibrata ed appagante fra cibo,
corpo e movimento.
Sempre sul versante culturale, il binomio didattico Sport e Nutrizione deve svolgere il compito primario
di prevenzione dei disturbi comportamentali e dei danni fisici, frequenti nellinfanzia e nelladolescenza, in
quanto derivati dallesasperazione dei modelli agonistici o dalla dipendenza dai falsi miti di unerrata
cultura sportiva e dalle mode di stili alimentari inadeguati.
Nellinfanzia e nelladolescenza le politiche dintervento devono consentire la prevenzione primaria dei
problemi disnutrizionali e la formazione allo sport educativo del futuro cittadino, che adotta lattivit fisica
quotidiana come divertimento sano e necessario.
Diventa allora prioritario disporre di un profilo nutrizionale e di un profilo motorio della popolazione
giovanile per meglio strutturare le strategie dintervento dinformazione e di educazione.
Da ci deriva la necessit di descrivere la qualit della vita dei giovani, attraverso lanalisi delle abitudini
alimentari, lanalisi dei consumi, la raccolta degli indicatori di crescita, la valutazione dellattivit fisica
giornaliera e lo studio delle relazioni tra variabili psicologiche e variabili di efficienza fisica.
1.4 La Scuola
La Scuola, quale base formativa dei futuri cittadini italiani, il luogo ideale per lanalisi delle
modificazioni nel costume e nello stile di vita.

La scuola lambiente dove il giovane trascorre la maggior parte del suo tempo quotidiano a contatto con
figure adulte, preparate per la sua formazione. La famiglia e le altre istituzioni, com noto, o sono meno
presenti, o non posseggono il necessario bagaglio culturale per il processo formativo.
In Italia non vi sono ancora strutture che si occupano, in modo organico e sistematico, del monitoraggio
dello stato nutrizionale e fisico della popolazione giovanile, come elemento determinante lo stato di salute e
benessere individuale.
La popolazione in et evolutiva, particolarmente vulnerabile e sensibile alladozione acritica di abitudini
alimentari scorrette e di modelli errati di fitness, subisce lincidenza del sovrappeso e dellobesit, ma anche
della malnutrizione per difetto, secondaria a disturbi del comportamento alimentare che sono in drammatico
aumento.
La scuola offre lopportunit di integrare le metodologie di educazione alimentare e di controllo del peso
corporeo con gli interventi sullattivit fisica e lambiente; tali iniziative consentono di coinvolgere gli
insegnanti e di raggiungere le famiglie, con un ruolo attivo nella prevenzione e nelleducazione.
La scuola rappresenta il luogo dove il giovane trascorre gran parte della sua vita: a sua volta lambiente
idoneo per linformazione educativa. Leducazione un processo necessariamente lento e costante;
impensabile che possa essere circoscritta a un periodo breve o venga effettuata in modo saltuario
Attraverso insegnanti, specialisti ed operatori di settore opportunamente cooptati, essa pu recepire
informazioni per una corretta alimentazione ed una adeguata attivit fisica, trasformandola sia in attivit
didattica sia in uno strumento ludico sano ed equilibrato. Cos il patrimonio informativo diventa allora
uneredit culturale che viene trasmessa alle future generazioni.
Pi degli Ospedali o delle altre Istituzioni, la Scuola pu censire il fenomeno multietnico e, con esso,
definire linfluenza dei futuri cittadini sul costume alimentare e sportivo italiano.
Un solo investimento pubblico produce in tal modo un indotto formativo decennale. Linvestimento pubblico
dovrebbe costituire una dotazione strumentale e editoriale di rapida e semplificata consultazione.
Il management data, in altre parole la raccolta e lelaborazione dei dati relativi allo stato nutrizionale e
fisico-motorio, nonch il controllo delle risultanze indotte dal processo educativo, pu essere svolto in tempo
reale grazie allutilizzo del PC e della rete Internet.
1.5 Attivit fisica
Le maggiori organizzazioni scientifiche, nazionali ed internazionali, sono ormai da tempo concordi nel
considerare l'esercizio fisico regolare uno dei fattori principali nelle strategia di prevenzione e di terapia della
gran parte delle cosiddette malattie del benessere o per meglio dire malattie della societ che vive nel
benessere.
L'evoluzione socio-demografica che si verificata nel corso degli ultimi decenni, soprattutto nelle societ a
pi alto tenore di vita, ha modificato in maniera radicale e prevalentemente negativa lo stile di vita di tutta la
popolazione, comportando, in genere, una minore propensione al movimento spontaneo e abitudini alimentari
tendenzialmente scorrette, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo.
Ladozione di uno stile di vita pi attivo ha assunto negli ultimi anni un ruolo sempre pi importante
nell'ambito di un approccio multidisciplinare finalizzato alla prevenzione e alla terapia del sovrappeso
corporeo e dell'obesit, tanto che la pratica regolare di programmi personalizzati di esercizio fisico viene
considerata parte integrante dei protocolli terapeutici, anche in considerazione degli effetti positivi indotti
sullo stato di salute generale, sull'efficienza fisica e sulla sfera psicologica (TLC, Therapeutic Lifestyle
Change).
In particolare, l'aumento del tempo dedicato al movimento, spontaneo e/o organizzato, realmente in
grado di svolgere una importante funzione nella regolazione del peso corporeo aumentando il dispendio
energetico, sia direttamente durante l'attivit stessa, sia "indirettamente" attraverso un incremento della
massa magra (metabolicamente attiva), in grado di far aumentare anche il metabolismo basale.
L'attivit fisica indicata per la gestione di condizioni quali ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa,
diabete, programmi di perdita e mantenimento del peso, comportando un aumento significativo della frazione
lipoproteica HDL (colesterolo buono) nel sangue, riduzione dei trigliceridi, riduzione della pressione
arteriosa, migliore fitness ed efficienza cardiocircolatoria, maggiore tolleranza al glucosio.
Se l'attivit fisica associata a terapia dietetica, contribuisce al calo ponderale risparmiando la massa
magra (muscoli e massa cellulare metabolicamente attiva) e riducendo prevalentemente la massa grassa.
Inoltre, l'attivit fisica, se condotta con continuit e regolarit, nei modi e nei tempi pi opportuni, pu
contribuire in maniera determinante al miglioramento dellassetto metabolico in genere, ma soprattutto del

metabolismo degli zuccheri e dei grassi, consentendo in tal modo una alimentazione con un apporto di grassi
moderatamente pi elevato, e pertanto anche pi palatabile, senza determinare concomitanti e indesiderabili
incrementi sostanziali a carico della massa grassa.
Le Linee Guida Internazionali suggeriscono un minimo di 30-60 minuti di attivit fisica di moderata
intensit 3-4 volte a settimana (camminare, correre, andare in bicicletta o altra attivit aerobica) in aggiunta
a maggior movimento durante le usuali attivit (per esempio camminare velocemente, usare le scale, portare
a spasso il cane, ecc.).
I benefici dell'esercizio fisico possono essere ottenuti solo a condizione che questa attivit venga protratta
nel tempo, per questo fondamentale che essa diventi parte integrante dello stile di vita.
La piramide dell'esercizio fisico, riportata di seguito, riassume visivamente quanto indicato ed evidenzia
limportanza di adottare tutti i giorni uno stile di vita pi attivo accompagnato da esercizi pi intensi diluiti
nell'arco della settimana.
La Piramide dell'Esercizio Fisico

1.6 Obesita - Epidemiologia


LOMS (Organizzazione Mondiale della Sanit) definisce lobesit come una condizione caratterizzata da
eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sullo stato
di salute.
Si tratta di una condizione cronica, ad eziologia multifattoriale, accompagnata da un aumento di rischio di
morbilit e mortalit.
Lobesit un problema di salute pubblica di interesse mondiale che riguarda sia let adulta sia let
evolutiva.
A oggi rappresenta uno dei pi diffusi disturbi dellaccrescimento e della nutrizione in et pediatrica e
adolescenziale nei paesi economicamente sviluppati, assumendo i connotati di una vera e propria epidemia,
per la quale stato coniato il termine di globesity.
E stato stimato che nel mondo oltre 22 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni sono in sovrappeso ed un
bambino su dieci obeso, con prevalenza media ben al di sotto del 10% in Africa ed Asia, e ben oltre il 20%
in America ed in Europa (Kosti et al., 2006).
Negli ultimi decenni, in Italia, come negli altri Paesi ad alto tenore di vita, si assistito ad un progressivo
incremento del peso medio della popolazione, che ha interessato anche bambini ed adolescenti.
Nei Paesi industrializzati si valuta che circa il 30-50% delle persone superi il peso idea le e che tale
condizione si manifesti in et sempre pi precoce.
Sebbene sia difficile stabilire metodologie di misura e soglie comuni, indubbio che nella popolazione
pediatrica (almeno in Nord America ed Europa occidentale):
cresce il rapporto fra peso e altezza;
aumenta rapidamente la percentuale di soggetti obesi ed in sovrappeso;

lobesit ha un esordio sempre pi precoce.

Fig. 1 - Prevalenza di sovrappeso nel mondo (da www.IASO.org; IASO,


Study of Obesity.)

International Association for the

La maggior prevalenza collocata nellAmerica settentrionale e nei Paesi dellEuropa meridionale (Lobstein
et al., 2003); quelli che si affacciano sul bacino del Mediterraneo raggiungono valori del 20-40% contro il 1020% dellEuropa del Nord (fig.1).
Secondo dati recenti (James, 2004) la quota di bambini/adolescenti in sovrappeso ed obesi pari al 13% in
Finlandia, al 18% in Svezia e arriva al 31% in Grecia, che condivide con Spagna e Italia la pi alta prevalenza
di obesit (Livingstone, 2000).
Una simile distribuzione tra Nord e Sud mantenuta allinterno dei singoli Paesi.
In Italia, dove la prevalenza generale di sovrappeso/obesit infantile del 36% circa, i bambini del Sud
sono pi in sovrappeso (23%) rispetto ai loro coetanei del Nord (15%) (Cacciari et al., 2002).
Il problema interessa soprattutto la fascia di et 6-13 anni, e predilige i maschi rispetto alle coetanee,
com possibile vedere dal grafico di figura 2.

Fig. 2 - Bambini ed adolescenti con eccesso di peso in Italia,


1999-2000

Nel nostro Paese il primato di Regione con la pi alta presenza di bambini e adolescenti in eccesso di peso
(sovrappeso/obesit) spetta alla Campania (36%) mentre la minor presenza si osserva in Valle dAosta
(14,3%) , (Fig.3).

Fig. 3 - Percentuale di bambini ed adolescenti con eccesso di peso per regione, 1999-2000.

I risultati di unindagine promossa dal Ministero della Salute (1998-2000) indicano che allet di 9 anni in citt
campione di Lombardia, Toscana, Emilia Romagna, Campania, Puglia e Calabria il 23,9% dei bambini in
sovrappeso e il 13,6% obeso.
Anche questo studio ha confermato che la pi elevata prevalenza di obesit nelle regioni del sud (16% a
Napoli) rispetto al nord (6.9% a Lodi).
1.7 Eziologia
L'obesit il risultato di diverse cause pi o meno evidenti e pi o meno presenti a seconda del soggetto.
Si parla dunque di un'eziologia multifattoriale che chiama in causa alimentazione, sedentariet, fattori
genetici e fattori ambientali.
Negli ultimi anni la ricerca ha portato alla luce il contributo genetico della familiarit nello sviluppo
dell'obesit. Lavere uno o entrambi i genitori obesi il fattore di rischio pi importante per la comparsa
dellobesit in un bambino.
Studi su gemelli omozigoti e soggetti adottati, attraverso la correlazione del peso dei soggetti stessi e dei
genitori adottivi e naturali, hanno dimostrato che il grado di ereditabilit del sovrappeso varia dal 60 al 70%
(Verdich et al., 2004). Osservando le famiglie dei bambini obesi si visto quindi che avere uno o entrambi i
genitori obesi aumenta la probabilit di sviluppare questa condizione (Brescianini et al., 2002).
E stata ipotizzata l'esistenza di un legame tra sviluppo di obesit in et evolutiva e allattamento al seno:
bambini allattati al seno mostrano un rischio pi basso di essere in sovrappeso da adolescenti ed adulti in
modo proporzionale alla durata dell'allattamento (Hawkins et al., 2006; Ryan, 2007).
Il patrimonio genetico la base su cui si manifestano altri fattori: alimentazione, inattivit, contesto
sociale, comportamento alimentare.
In Italia, secondo uno studio condotto a Verona negli anni 80 (Zoppi, 1987) su una popolazione scolastica
di quaranta mila soggetti, il 9% risultava sovrappeso o obeso.
Nei primi anni 90 a Milano su dodici mila soggetti la quota di scolari in eccesso di peso risultava pari al
12% (Giovannini, 1986).
Nel 1996 unindagine effettuata a Gallipoli stimava intorno al 25% (Corciulo, 2001) la prevalenza di
sovrappeso-obesit in et pediatrica.
Sebbene questi studi regionali siano scarsamente confrontabili tra di loro, si pu ipotizzare che bambini e
adolescenti con peso al di fuori della norma siano fortemente aumentati in nemmeno quindici anni.
Tra i diversi aspetti dell'alimentazione si sta cercando di capire quali contribuiscano in modo particolare
all'eccesso ponderale.
Oltre all'aumentato consumo di cibi ricchi di energia e di grassi, la generale tendenza alla sedentariet ha
contribuito in modo notevole al vistoso incremento della prevalenza dell'obesit.
Questo nuovo stile di vita favorito dal rilancio tecnologico che riduce al minimo sforzo ogni attivit della
giornata: trasporti automatizzati, ascensori, scale mobili, ecc...
La riduzione dell'attivit fisica quotidiana, causa importante dello sviluppo del sovrappeso, progressiva
con l'aumentare dell'et soprattutto nelle ragazze (Chehab et al., 2007).
Alcuni studi hanno confrontato i livelli di attivit fisica tra i ragazzi che vanno a scuola a piedi o in bicicletta
e quelli che utilizzano invece lauto o il motorino ed emerso che i primi risultano essere fisicamente pi
attivi durante tutta la giornata (Cooper et al., 2003; Alexander et al., 2005; Dollman et al., 2005).
Nell'ambito delle attivit giornaliere, televisione e computer occupano molte ore con effetti importanti:
riduzione del metabolismo, visione di pubblicit alimentari, invito a mangiare, sottrazione di tempo ad attivit
pi dispendiose (Campbell et al., 2006; Wieche et al., 2006).
Secondo Doak (2006) passare molte ore davanti alla tv costituisce un fattore di rischio importante per
linsorgenza dellobesit.
stata pi volte sottolineata la correlazione tra ore trascorse davanti alla televisione e grado di sovrappeso,
logica conseguenza di uno squilibrio tra introito e dispendio energetico e della modificazione delle preferenze
alimentari indotta dall'esposizione a spot alimentari anche di brevissima durata. Secondo recenti analisi ne
viene trasmesso uno ogni 5 minuti. (Campbell et al., 2006; Wieche et al., 2006).
Un altro fattore importante che pu influenzare lo sviluppo dellobesit nell'adolescenza la bassa classe
sociale della famiglia di appartenenza, con lutilizzo di alimenti di scarsa qualit, basso consumo di fibra ed
elevato apporto di grassi.
Anche il sonno un fattore di rischio importante. Da alcuni studi emerso che i bambini obesi
generalmente dormono meno (Sekine et al., 2002; Von Kries et al., 2002; Chaput et al., 2006).

Il meccanismo con cui meno ore di sonno aumentano il rischio di sviluppare il sovrappeso non ancora
stato definito. Tuttavia il minor tempo dedicato al riposo pu essere associato con un aumento del tempo
trascorso guardando la televisione e pi occasioni di mangiare fuori pasto durante la serata (Rennie et al.,
2006).
Lassociazione tra sonno e introito energetico ha anche basi biologiche. Negli adulti, un sonno breve
correlato ad una alterazione degli ormoni che regolano lappetito e che aumentano il senso di fame (Spiegel
et al., 2004).
Inoltre possibile che gli individui meno attivi, quindi fisicamente meno stanchi, possano dormire meno;
questo suggerisce uninterazione tra bassi livelli di attivit fisica e riposi brevi con il rischio di eccessivo
incremento della massa grassa (Rennie et al., 2006).
Un altro aspetto recentemente studiato, collegato allo sviluppo di obesit infantile, lAdiposity Rebound
(AR).
I cambiamenti nella composizione corporea avvengono durante la normale crescita. Le modificazioni della
massa grassa correlate allet possono essere rilevate attraverso molte metodiche. Tuttavia, lindice
maggiormente utilizzato il BMI (Body Mass Index, peso in kg /altezza in m2 ) o Indice di Massa Corporea
(Durenberg et al., 2001).
Nei bambini si verifica un rapido aumento del BMI durante il primo anno di vita. Dopo 9-12 mesi di et il
BMI diminuisce e raggiunge un valore minimo in media verso i 5-7 anni prima di iniziare ad aumentare di
nuovo durante ladolescenza e maggiormente nellet adulta.
Il punto di massima magrezza o minore BMI stato chiamato Adiposity Rebound (Rolland-Cachera et al.,
1984).
Un precoce AR (minore et di AR) associato con un pi alto BMI nelladolescenza e nella prima et adulta
(Rolland-Cachera et al., 2006).
In entrambi i sessi, un precoce AR rispetto ai coetanei, un maggiore BMI al momento dellAR e un BMI alto
nei genitori associato ad un maggiore tasso di obesit nellet adulta (Robert et al., 1998).
Inoltre, stato visto che per i bambini che hanno anche un solo genitore obeso, il rischio di diventare adulti
obesi maggiore per quelli con un precoce AR e minore per quelli con un AR in tempi normali (Taylor et al.,
2005).
Negli obesi let media dellAR di 3 anni contro i 7 anni dei normopeso.
Il momento in cui si avr lAR sembra essere geneticamente programmato, relativamente difficile da
alterare ed un indicatore dellereditariet del sovrappeso (Williams, 2005).
Inoltre, esso pu riflettere importanti influenze ambientali possibili da modificare (Rolland-Cachera et al.,
2006): ad esempio le strategie usate dai genitori per far mangiare il bambino (ad es.: se mangi tutto sarai
premiato) possono condurlo ad un atteggiamento acritico nellinterpretare i segnali di fame e saziet, dovuti
a influenze esterne piuttosto che allo stimolo fisiologico interno.
Le giuste strategie possono avere un effetto positivo e aiutare il naturale declino delladiposit.
Quindi, durante linfanzia, i fattori ambientali possono avere effetti duraturi sulla regolazione del bilancio
energetico e sul rischio di obesit, specialmente in presenza di un precoce AR (Birch et al., 1980).
Negli ultimi anni si arrivati alla conclusione che il miglior trattamento sia comunque la prevenzione:
sebbene tutti gli esperti concordino sullimportanza di questo approccio, c' poca ricerca in questo settore e
pochi studi che comparino l'efficienza delle diverse strategie d'intervento.
In attesa di programmi di prevenzione diffusi a livello capillare sul territorio, la Societ Italiana di Pediatria
(www.SIPPS.it) ha stilato il seguente decalogo per prevenire il rischio di sovrappeso e obesit:
Controllare il peso e la statura con regolarit (almeno ogni sei mesi).
Fare cinque pasti al giorno evitando i fuoripasto
Consumare almeno cinque porzioni di frutta o verdura al giorno.
Bere molta acqua limitando le bevande zuccherate.
Ridurre i grassi a tavola, in particolare salumi, fritti, condimenti, dolci.
Evitare di utilizzare il cibo come premio.
Privilegiare il gioco all'aperto, possibilmente almeno un'ora al giorno.
Camminare a piedi in tutte le occasioni possibili.
Praticare uno sport con regolarit. Non importa essere campioni a tutti i costi, limportante fare
esercizio fisico e divertirsi.
Limitare la videodipendenza durante il tempo libero: massimo 2 ore al giorno.

Flow-chart per il trattamento dellobesit pediatrica

1.8

Conseguenze e complicanze dellobesit

Per alcuni bambini e adolescenti il sovrappeso si riduce con la fase di rapido accrescimento staturale
delladolescenza, ma in molti casi il problema persiste (Whitaker, 1997). Secondo Serdula (1993) e Parsons
(1999) citati da Freedman (2004), circa il 40% dei bambini sovrappeso obeso da adulto.
Questo fenomeno si chiama tracking. Infatti, anche se i miti tradizionali sostengono che lessere grassi da
bambini sia solo una condizione di passaggio che tender ad estinguersi nelle successive fasi auxologiche,
sfortunatamente le evidenze scientifiche dimostrano che se un soggetto ingrassa nellet infantile tender a
mantenere questa condizione di sovrappeso e di obesit anche da adulto.
Stando a un recente lavoro (Bernasconi, 2005) un bambino o un adolescente con un BMI elevato presenta
un alto rischio di essere sovrappeso o obeso a 35 anni e il rischio aumenta con let: il 26-41% dei bambini
obesi in et prescolare obeso da adulto, mentre tra i bambini in et scolare la percentuale sale al 69% per
arrivare all83% tra gli adolescenti obesi.
Ci sono sempre pi evidenze che i bambini obesi che mantengono l'eccesso ponderale in et adulta
presentano, pi frequentemente del previsto, alterazioni metaboliche e complicanze rispetto all'obesit che si
manifesta in et adulta (Ministero della Salute, 2000).
Inoltre nel contesto culturale dei paesi occidentali, il bambino obeso pu sviluppare un disagio psicologico
che pu contribuire all'instaurarsi di un Disturbo del Comportamento Alimentare ( stato stimato che in et
pediatrica tali disturbi siano presenti per il 3-5%).
Una ricerca recente mette infatti in evidenza la stretta relazione che intercorre tra bassa autostima ed
eccesso di peso nei bambini obesi (Hesketh, Wake e Waters, 2004).
In sintesi si pu affermare che:
chi normopeso in et pediatrica ha scarse possibilit di divenire obeso da adulto;
per un bambino obeso il rischio di diventare un adulto obeso aumenta con let;
il rischio direttamente proporzionale alla gravit delleccesso ponderale
Quindi lobesit rappresenta un riconosciuto fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze sia a breve che
a lungo termine.
In et evolutiva tale condizione si associa di frequente a disturbi di tipo respiratorio, ortopedico,
psicologico, ma soprattutto metabolico:
dislipidemie, ridotta tolleranza glucidica e iperinsulinismo, con conseguente facilit a sviluppare diabete di
tipo 2 gi in et adolescenziale (Bona, 2005).
Quel che pi grave, che essa rappresenta una condizione fortemente predisponente allo sviluppo, in et
adulta, di patologie quali ipertensione arteriosa e disturbi cardiocircolatori e cerebrovascolari.
Negli anni 90 diversi studi hanno esaminato limpatto a distanza dellobesit in et pediatrica. In
particolare Must (1992), con uno studio basato su un follow-up, evidenzi in maniera chiara un incremento
del rischio di patologia cardiovascolare, di tumori del colon-retto e di artrosi in coloro che erano obesi in et
evolutiva, indipendentemente dal fatto che il quadro di obesit fosse ancora presente in et adulta.
In un recente lavoro (Freedman, 2004) stato inoltre segnalato come lobesit grave in et pediatrica sia
correlata a un danno alla parete arteriosa, determinabile mediante misurazione ecografica, destinato ad
aggravarsi in et adulta.
Da tali considerazioni, consegue la necessit di unattenzione prioritaria riservata al
monitoraggio della popolazione in et evolutiva.
Nellambito di questa problematica ormai accertata sinserisce il nostro studio, parte di un progetto che ha
come obiettivo quello di indirizzare la popolazione adolescente verso un comportamento e uno stile di vita pi
salutare, in termini di corretta nutrizione e di adeguata attivit fisica, al fine di prevenire o contrastare
linsorgenza e la diffusione di malattie correlate alla malnutrizione, al sovrappeso ed alla sedentariet.

Tabella - Conseguenze e complicanze dellobesit


Aumentato carico meccanico

Mal di schiena
Disturbi ortopedici
Apnee nel sonno e disturbi respiratori
Scarsa tolleranza all'esercizio fisico

Gastrointestinali

Calcolosi biliare
Steatoepatite

Dislipidemie
Diabete di 2 tipo
Ipertensione

Morbilit e mortalit cardiovascolare

Policistosi ovarica (femmine)


Ipogonadismo (maschi)
Compromissione della fertilit

Bassa autostima
Depressione
Disturbi del Comportamento alimentare

Alterazioni cutanee
Influenza sullo sviluppo puberale
Aumento della velocit di crescita
Psico-sociali
Rischio aumentato per alcune neoplasie

Capitolo 2

2.1

Dispendio Energetico

Bilancio energetico

Lorganismo umano si trova in uno scambio di calore continuo con lambiente che lo circonda. Lenergia
fornita allorganismo, sotto forma di legami chimici, attraverso gli alimenti. Lenergia contenuta nei
macronutrienti (carboidrati, lipidi, proteine) viene liberata durante i processi ossidativi, che implicano un
consumo continuo di ossigeno ed una produzione di anidride carbonica.
In seguito allossidazione dei nutrienti, viene liberata energia (calore), che viene utilizzata per mantenere la
temperatura corporea costante in un range fisiologico, per lo svolgimento di lavoro chimico (biosintesi di
composti), lavoro osmotico (gradienti ionici) e lavoro meccanico (contrazione muscolare).
Gli alimenti forniscono allorganismo lenergia necessaria per compensare la spesa energetica, mediante la
combustione dei carboidrati (1 g di carboidrati fornisce 4 kcal), dei lipidi (1 g = 9 kcal), delle proteine (1 g =
4 kcal) e dellalcol (1 g = 7 kcal).
Mentre i carboidrati ed i lipidi, in presenza di ossigeno, vengono ossidati completamente e trasformati in
acqua e anidride carbonica, le proteine producono anche composti azotati che vengono successivamente
escreti sotto forma di urea.
Quindi, per mantenere lomeostasi (equilibrio) metabolico-energetica in una persona sana (bilancio
energetico stabile), le calorie assunte con gli alimenti (calorie esogene) devono essere bilanciate dalla
quantit totale di energia spesa: in caso contrario, il peso corporeo subir una variazione (vedi Fig. 4a, 4b,
4c).
In diversi stati patologici e fisiologici (atleti, gravidanza, allattamento), i fabbisogni calorico-nutrizionali
possono variare considerevolmente e devono perci essere valutati su base individuale.
Ad esempio, individui ustionati oppure sottoposti ad interventi chirurgici, vanno incontro ad uno stato
ipermetabolico e catabolico ed essere quindi predisposti ad uno stato nutrizionale deficitario.
Pertanto, lobiettivo di un attento programma nutrizionale deve essere quello di bilanciare il livello di stress
metabolico di un soggetto, di prevenire la perdita di proteine viscerali e tissutali (massa magra) e di evitare
una iper- o ipo-nutrizione.
Per raggiungere questo obiettivo, essenziale condurre unaccurata valutazione dello stato nutrizionale, per
determinare sia il dispendio energetico totale, sia la giusta miscela di substrati da somministrare al soggetto.
Il miglior approccio terapeutico consiste nelluso di tecniche per la valutazione della composizione corporea,
unitamente allausilio di test di laboratorio e della valutazione del dispendio energetico giornaliero.
2.2

Dispendio energetico totale giornaliero

Il trasferimento di energia dallorganismo allambiente viene definito spesa energetica, mentre il processo
inverso viene detto introito energetico.
Il dispendio (o spesa) energetico totale giornaliero (TDEE, Total Daily Energy Expenditure) pu essere
suddiviso in tre componenti principali:
1. Il metabolismo di base (BMR, Basal Metabolic Rate, o RMR, Rest
Metabolic Rate);
2. La termogenesi dieto-indotta (DIT, Diet-Induced Thermogenesis);
3. La termogenesi indotta dallattivit fisica (WIT, Work-Induced
Thermogenesis).
Il BMR rappresenta, per definizione, il minimo dispendio energetico misurabile mentre il soggetto in stato
di veglia.
Questa misurazione viene effettuata in condizioni altamente standardizzate ed definita come la spesa
energetica di un individuo a completo riposo fisico e psico-sensoriale mentre disteso su un lettino, sveglio da
poco tempo (circa mezzora), in stato termoneutrale (22-26 C), 12-14 ore dopo lassunzione dellultimo
pasto. Il soggetto, inoltre, deve aver goduto di un sonno definito riposante e non deve essere portatore di
alcun genere di patologia.
Il termine basale suggerisce il concetto che lenergia spesa da un individuo in queste condizioni dovrebbe
corrispondere al suo minimo dispendio energetico. In realt, durante il sonno (fase non-REM) la spesa
energetica (SMR, Sleeping Metabolic Rate) pu essere inferiore al BMR di circa il 5-10%.
Il BMR si pu approssimativamente stimare considerando lequazione proposta dalla FAO/WHO (1985) sulla
base dellet, sesso e peso corporeo del soggetto.

Tale equazione stata ripresa, con alcune modifiche, dalla Commissione della Comunit Europea (1993) e
adottata dalla Commissione Italiana LARN (nuova revisione 1996):
MB (per i maschi) = 17,7 x Kg peso corporeo x 650
MB (per le femmine) = 13,4 x Kg peso corporeo x 693
(valori per adolescenti dai 14 anni fino al compimento del 18 anno di et)
La DIT viene definita come laumento della spesa energetica basale in risposta allassunzione di un pasto.
In un individuo medio, che abbia unalimentazione normale, la termogenesi dieto-indotta rende conto
mediamente di circa il 10% del dispendio energetico totale giornaliero.
La WIT la spesa energetica necessaria per compiere qualunque tipo di attivit fisica. La sua entit
determinata dal tipo, dalla durata e dallintensit del lavoro eseguito. Lattivit fisica pu provocare un
notevole aumento del dispendio energetico. comunque difficile stimare in maniera accurata la spesa
energetica dovuta allattivit fisica. In particolare, risulta difficile misurare il grado di attivit spontanea (i
piccoli movimenti impercettibili), il cosiddetto fdgeting.
Oltre al fabbisogno energetico basale, la Termogenesi indotta dallattivit fisica il fattore che influenza
maggiormente la richiesta energetica di un soggetto.
Per un individuo che conduce un tipo di vita sedentaria, la Termogenesi indotta dallattivit fisica
responsabile del 20-30% del dispendio energetico totale giornaliero, ma pu essere inferiore nel soggetto
ospedalizzato (10-15%), o al contrario, raggiungere il 50% ed oltre (per esempio in un atleta) del dispendio
energetico totale giornaliero.
Poich lattivit fisica la voce pi variabile, il TDEE si pu anche approssimativamente stimare
moltiplicando il valore del Metabolismo Basale (MB o BMR) per il livello dellattivit fisica (LAF o WIT),
secondo la seguente tabella (Commission of the European Communities 1993 LARN 1996 ):
TDEE per i maschi = MB x 1,58
TDEE per le femmine = MB x 1,50
(valore LAF unico, per adolescenti dai 14 anni fino al compimento del 18 anno di et; viene considerato solo
un livello di attivit moderata).
Black et al. (1996) hanno stimato che il fabbisogno energetico giornaliero, rispetto al livello di attivit fisica
(leggera, moderata ed elevata) possa essere calcolata per luomo adulto moltiplicando il valore del MB
rispettivamente per 1,55-1,78-2,10; mentre per le donne corrisponderebbe rispettivamente a 1,56-1,64-1,82
volte il MB (metodo FAO/WHO, 1985) .
Le donne hanno un minore fabbisogno di energia rispetto agli uomini, dovuto anche alle loro pi contenute
dimensioni corporee e minore massa cellulare metabolicamente attiva.
Anche fra gli sportivi, le atlete hanno necessit energetiche minori, poich a parit di et e di livello
sportivo, le donne svolgono una quantit di lavoro muscolare e carichi di allenamento mediamente e
generalmente pi bassi rispetto agli atleti di sesso maschile.

2.3

Fabbisogno energetico

Come si detto, per fabbisogno energetico umano (o fabbisogno calorico) si intende la quantit di calorie
che un essere umano dovrebbe assumere per svolgere le sue tipiche funzioni:

fisse (quali le attivit cardiache,


mantenimento del calore interno)

respiratorie,

epatiche,

intestinali,

riparazione

dei

tessuti,

variabili (quali le attivit muscolari, l'accrescimento, la gravidanza)


La quota per le attivit fisse tende a diminuire con l'avanzare degli anni, ed in genere minore per le
donne. Generalmente si verifica un aumento del peso corporeo quando la quantit di energia introdotta
supera le necessit dellorganismo, e quindi maggiore del fabbisogno energetico dellindividuo.
Il fabbisogno energetico umano dipende da molti fattori quali:
il metabolismo, con tutte le sue variabili individuali, compresi gli stati fisiologici straordinari e
patologici
l'attivit e la resa fisica con tutte le sue variabili individuali e giornaliere

la quantit e la composizione di alimenti


l'attivit e la resa digestiva.
Le due componenti del bilancio energetico sono lintake calorico (Bandini, 1990; Bedagni, 2004) e il
dispendio energetico (TEE = Total Energy Expenditure); il primo dipende dalla quantit di calorie assunte, il
secondo dipende dai tre fattori gi citati: metabolismo basale, termogenesi indotta dalla dieta e attivit fisica.
Nei bambini e negli adolescenti si calcola anche il costo energetico dellaccrescimento.
Il metabolismo basale (BMR = Basal Metabolic Rate ) la quantit di energia spesa a riposo, in
condizioni di neutralit termica e nello stato post-assorbitivo cio quando i processi digestivi non sono in atto;
per questo, necessario che il soggetto sia a digiuno da almeno 12 ore.
E influenzato da diversi fattori, quali il peso corporeo, let, il sesso e alcune patologie (De Lorenzo, 1999,
2001).
Peso corporeo: poich il metabolismo basale riflette la quantit di energia necessaria per mantenere le
funzioni dellorganismo, ne consegue che maggiori sono le dimensioni corporee, maggiore sar la quantit di
energia richiesta.
Le due principali componenti del peso contribuiscono in modo differente al valore totale del dispendio: la
massa magra molto pi attiva dal punto di vista metabolico rispetto al grasso corporeo. Lattivit metabolica
del tessuto magro relativamente costante tra gli individui; e quindi la percentuale di magro sul peso totale
(nonch quella relativa di grasso corporeo) che determina la variazione del valore del metabolismo per kg di
peso.
Sesso: il MB nella donna pi basso rispetto alluomo, a causa della differenza nella percentuale di grasso
corporeo, che in media pi elevata del 10%. Ne consegue una minore massa corporea magra e quindi un
minore MB. Questa differenza si manifesta a partire dai 2 anni di et. I consumi energetici basali, quindi,
sono da attribuire principalmente all'attivit della massa magra dell'organismo. In particolare, nelladulto,
fegato, cervello, cuore e reni, pur rappresentando solo approssimativamente il 6% del peso corporeo, sono
responsabili del 60-70% del MB, mentre la massa muscolare (circa il 40% del peso corporeo) incide per il 1820% sul MB (Bursztein et al. , 1989).
Et: il MB elevato nel bambino e si riduce nel corso degli anni.
Tale riduzione relativamente lenta nel bambino, ma una volta raggiunta let adulta si verifica un declino
del 2% per decade det a partire dai 30 anni. Ci in relazione con la quantit di tessuto metabolicamente
attivo presente alle diverse et e alla velocit di crescita nel bambino e nelladolescente. Un buon livello di
attivit fisica da adulti permette di diminuire tale declino.
In un individuo adulto, sano e sedentario, MB rappresenta il 60-70% della spesa energetica totale
(Bursztein et al. , 1989).
La termogenesi indotta dalla dieta (TID), chiamata anche azione dinamico-specifica degli alimenti,
rappresenta lincremento del dispendio energetico in risposta allassunzione di alimenti e si distingue in:
facoltativa, che riguarda la quantit di alimenti assunti e coinvolge lattivazione del sistema nervoso
simpatico;
obbligatoria, che rappresenta lenergia spesa per lutilizzazione dei singoli nutrienti (digestione,
assorbimento, trasporto, metabolismo, deposito).
Mediamente pu essere valutata in circa il 7-13% del dispendio energetico totale e varia in funzione della
qualit e del tipo di alimenti ingeriti (Woo et al., 1985). Lo stimolo termogenico dipende dai costi energetici
dei processi metabolici: per i carboidrati corrisponde al 5-10% dellenergia ingerita; per le proteine al 1040%; per i lipidi corrisponde solo al 2-5% (Bursztein et al., 1989).
Esiste, infine, una termogenesi dovuta allazione di sostanze nervine (t, caff) che pu essere pi o meno
rilevante in relazione ai consumi.
Tab. 2 - Entit della termogenesi indotta dalla dieta rispetto al dispendio energetico giornaliero
Macronutriente
TID (%)
La presenza di fibra
alimentare nella
dieta riduce la TID a
causa del rallentato
assorbimento.
Fonte:

Grassi

Carboidrati

Proteine

Alcol

2-5%

5-10%

10-40%

10-30%

Acheson KJ,
1983 Westerterp
KR, 1999

La spesa energetica dovuta al livello di attivit fisica (PAL: Physical Activity Level) dipende dal tipo,
frequenza e intensit delle attivit svolte dallindividuo. Pu variare da poco pi del 15% del dispendio
energetico totale, in stili di vita estremamente sedentari, a valori pari a 3-4 volte il MB come avviene in alcuni
atleti (Woo et al., 1985).
Infine, per quanto riguarda il costo di sintesi e deposizione di nuovi tessuti, la quantit di energia
richiesta corrisponde a circa 30-60 kcal/die nei bambini tra 2 e 10 anni, con valori poco pi alti negli
adolescenti (60-90 kcal/die).
Lintroito energetico il determinante pi importante nella prevenzione dellobesit: al fine di prevenire un
bilancio energetico positivo, molto maggiore rispetto alle reali necessit per la crescita, che porterebbe ad un
eccessivo aumento della massa grassa, lintroito energetico dovrebbe essere pari al dispendio totale (TEE,
Total Energy Expenditure).

Fig. 4a

DIETA
ALIMENTARE
ASSORBIMENTO DEI NUTRIENTI

NUTRIENTI
RICHIESTI

NUTRIENTI
INTRODOTTI

Fig. 4b

Fig. 4 c
ENERGY BALANCE ( Energy Intake = TEE)
TEE = BMR + TID + PAL
Energy Intake = BMR + TID + PAL

Dal lato del TEE, nellequazione del bilancio energetico lattivit fisica (PAL) la componente pi variabile e,
quindi, quella che pu essere meglio utilizzata negli interventi di prevenzione dellobesit (Rennie et al.,
2006).
Lattivit fisica definita come ogni movimento del corpo prodotto dalla contrazione di muscoli scheletrici
che influenza il dispendio energetico (Caspersen et al., 1985) e comprende quindi tutte le attivit ricreative
(non strutturate) svolte nella giornata.
Secondo dati del Dipartimento della Salute di Londra (2004), un bambino dovrebbe svolgere almeno unora
di sport di intensit moderata al giorno per mantenere un buono stato di salute generale, aumentare la
densit minerale ossea (BMD) e la massa muscolare appendicolare.
Nel caso di un bambino obeso, per ottenere una perdita di massa grassa, lattivit dovrebbe durare 120125 min ogni giorno.
Da unindagine di Montgomery (2004) emerso che nei bambini le maggiori variazioni nella spesa
energetica giornaliera sono legate al tempo che questi spendono in attivit sedentarie o a bassa intensit: la
predominanza di attivit sedentarie causa determinante dellinsorgenza dellobesit (Reilly et al., 2004).
Lenergia spesa col movimento quindi fondamentale per contrastare un eccessivo aumento del grasso
corporeo (Rennie et al., 2005); ma i livelli di tale attivit non sono del tutto indipendenti dal peso corporeo e
dalla FM (fat mass) specialmente nei compiti di intensit media o alta (Spadano et al., 2003, 2005).
In alcuni casi un individuo in sovrappeso pu presentare un livello relativo di spesa energetica pi alto,
proprio come conseguenza del maggior peso corporeo; in questi casi lesercizio a bassa intensit avr un
effetto minore sulla massa grassa rispetto ad intensit di allenamento medie o alte (Spadano et al., 2003).
Bambini pi pesanti presentano generalmente valori maggiori di metabolismo basale (BMR), di energia spesa
durante lattivit (AEE) e di spesa energetica totale (TEE): ci a causa di una minore efficienza energetica
abbinata ad un pi alto costo energetico del movimento.
Questo spiega perch nei bambini obesi si pu osservare una maggiore spesa energetica a dispetto di livelli di
attivit fisica pi bassi (Ekelund et al., 2002; Spadano et al., 2003).

2.4 Metodiche di misura


Esistono diverse metodiche per la valutazione del dispendio energetico (EE, Energy Expenditure) di un
soggetto: queste tecniche differiscono tra loro per le modalit di esecuzione, precisione, accuratezza,
trasportabilit dellapparecchiatura, disagi arrecati al paziente e per il costo.
Ognuna di esse presenta dei vantaggi ed alcuni svantaggi, che vengono presi in rassegna qui di seguito. In
linea generale, i metodi disponibili sono suddivisi in calorimetrici e non calorimetrici.
La calorimetria definita come la misura della produzione o, alternativamente, della perdita di calore.
Tale misura pu essere ottenuta direttamente (calorimetria diretta) od indirettamente
(calorimetria indiretta) misurando la perdita totale di calore da parte dellorganismo.
La calorimetria diretta si basa sul principio che tutti i processi biologici del corpo umano producono calore e
che questo possa essere misurato. Essa viene eseguita ponendo un individuo allinerno di una apposita
camera isolata termicamente, cos da poter valutare il calore eliminato per radiazione, convezione, conduzione
ed evaporazione.
La quantit di calore dissipata dal soggetto viene rilevata mediante uno scambiatore di calore raffreddato ad
acqua che viene posto nella camera.
Il calcolo si basa sul flusso dellacqua di raffreddamento e sul gradiente termico che si instaura attraverso le
pareti dello scambiatore di calore.
I vantaggi principali della calorimetria diretta sono la precisione e laccuratezza della misura, mentre gli
svantaggi sono lalto costo della strumentazione, la mancanza di informazioni riguardo ai singoli substrati
energetici utilizzati dal soggetto ed al consumo totale.
La calorimetria indiretta (CI) permette di valutare il dispendio energetico calcolando, tramite la misura del
consumo dossigeno (VO2, ml/min) e della produzione di anidride carbonica (VCO2, ml/min), il calore (o
energia) prodotto dallorganismo nellunit di tempo.
Nella calorimetria indiretta, cosiddetta whole body, il soggetto si trova in una camera chiusa e ventilata
con un flusso costante, dalla quale vengono continuamente raccolti dei campioni di aria per analizzarne la
concentrazione di ossigeno e di anidride carbonica: la differenza tra la concentrazione dei due gas allinterno
ed allesterno della stanza permette di calcolare lEE del soggetto.

La maggior parte dei calorimetri indiretti un tempo in uso erano ingombranti; venivano utilizzate tecniche di
calorimetria indiretta che permettevano di effettuare misurazioni durante le quali il soggetto rimaneva disteso
su un lettino o svolgeva un determinato esercizio in prossimit dellapparecchiatura.
La tecnologia oggi ha permesso la progettazione e lutilizzazione di apparecchiature sempre pi
miniaturizzate, che rappresentano lovvia risposta ai problemi pratici suddetti: stato cos sviluppato un
sistema di rilevazione della VO2 e della VCO2 in telemetria (calorimetria indiretta a circuito aperto) che risulta
trasportabile e semplice da usare (fig. 5).
Lapparecchiatura costituita da ununit portatile (UP) fornita di un sistema di raccolta dellaria espirata dal
soggetto, che utilizza una maschera facciale cui connessa una turbina, e da due analizzatori di O2 e di CO2.
Lunit portatile in grado di inviare i segnali dei parametri misurati mediante un trasmettitore radio
allunit ricevente (UR) per la memorizzazione dei dati raccolti. La distanza massima di ricezione per lUR di
circa 800 metri in campo libero.
LUP trasportata dal soggetto mediante lutilizzo di un giubbetto. Il peso complessivo dellUP di circa 800
g.
Se si vogliono evitare queste procedure e i problemi ad esse correlati, si possono utilizzare alcune equazioni
di predizione (Boothby et al., 1921; Harris et al., 1919). Lequazione di Harris-Benedict (1919) ampiamente
usata in ambito clinico. Si visto che, se applicata ad un gruppo i cui soggetti sono eterogenei per et e
conformazione fisica, sovrastima il valore del metabolismo basale del 5% rispetto alla calorimetria indiretta
(Frankenfield et al., 1998).
Altre equazioni di predizione sviluppate successivamente da Schofield (1985) e Cunningham (1991) non
hanno ridotto il margine di errore.

Fig. 5 Calorimetro portatile.

2.5 Armband

Per superare queste difficolt, recentemente stato sviluppato un sistema denominato SenseWear tm
System Armband (SWA), strumento interessante per conoscere lo stile di vita ed il livello dellattivit fisica,
che abbiamo utilizzato per il nostro lavoro di ricerca.

Fig. 6 Armband

Il Sense Wear Pro ArmbandTM (Body Media, Pittsburgh, PA) un monitor multi-sensore, indossabile a
fascia sul tricipite del braccio, in grado di consentire un monitoraggio continuo di variabili fisiologiche;
permette di calcolare il dispendio energetico, il livello di attivit fisica, di rilevare gli stati di sonno e di veglia
e di misurare altri parametri, quali: il numero di passi, la temperatura esterna e quella della pelle, la
conducibilit elettrica. Parametri utili per la definizione del ritmo e della qualit della vita.
I molteplici parametri che vengono rilevati dai sensori presenti sul Sense Wear Pro Armband, correlati con
i dati del paziente (et, sesso, altezza e peso), rendono questo strumento affidabile per lo studio delle attivit
motorie.
Questa caratteristica fa s che lArmband sia un ottimo strumento da utilizzare in un programma di controllo
dellattivit fisica (ad esempio su pazienti diabetici o obesi) e del peso corporeo, aiutando il paziente a
monitorare il proprio dispendio energetico giornaliero.
Il Sense Wear Pro Armband pu essere utilizzato, inoltre, per il monitoraggio del sonno. Gli studi
effettuati hanno riscontrato che il livello di accuratezza dellapparecchio sovrapponibile a quello che si
riscontra nel monitoraggio del sonno fatto in ambulatorio.
I sensori, infatti, sono in grado di distinguere accuratamente il sonno dalle altre attivit sedentarie.
In dettaglio, il Sense Wear Pro Armband misura il dispendio energetico (EE = Energy Expenditure)
individuando, grazie ad un appropriato algoritmo: 1) livelli di attivit, 2) stati di sonno e veglia, 3) numero di
passi, 4) temperatura corporea, 5) movimento trasversale e longitudinale, 6) flusso del calore (calore
dissipato dal braccio all ambiente.), 7) risposta galvanica della pelle, 8) temperatura corporea e 9)
temperatura dell'ambiente, in condizioni fisiologiche e durante normali attivit fisiche.
La fascia Armband pu acquisire dati per un periodo da un minuto a due settimane e archiviarli nella sua
memoria per un successivo lettura mediante uno specifico software.
Fruin (2004) ha confrontato la misura del dispendio energetico a riposo e durante lattivit fisica rilevata
con lArmband e con calorimetria indiretta. I risultati non hanno mostrato differenze significative a riposo (1,3
0,1 kcal/min) e le due tecniche sono altamente correlate (r = 0,76; p< 0,004). Durante lesercizio, invece,
le differenze sono significative: lArmband sovrastima il dispendio energetico del 13-27% (p< 0,02) durante
la camminata in pianura e lo sottostima del 22% (p< 0,002) su una pendenza del 5%. In questi casi la
misura effettuata con lArmband meno correlata con la calorimetria indiretta (r = 0,47 - 0,69).

In un altro studio del 2004 (Jakicic et al.), il dispendio energetico stato misurato con lArmband e con la
calorimetria indiretta durante lo svolgimento di quattro tipi di esercizio: camminata, cicloergometro, step ed
ergometro per gli arti superiori. Utilizzando algoritmi esercizio-specifici, i risultati dellArmband non
mostravano differenze significative rispetto alla calorimetria (p=0,59).
Malavolti et al. (2007) hanno utilizzato lArmband per la misura del metabolismo basale e confrontato i
risultati con la calorimetria indiretta. Non sono emerse differenze significative tra i due valori (Armband: 1540
280 kcal/die; calorimetria: 1700 330 kcal/die; p= ns) che presentano anche unelevata correlazione (r =
0,86; p< 0,0001).
LArmband stato confrontato anche con la metodica dellacqua doppiamente marcata (DLW) per la misura
del dispendio energetico giornaliero in un lavoro di St-Onge del 2007. II valore riportato dallArmband
risultato 117 kcal minore (2375 366 kcal/die) di quello rilevato con la DLW (2492 444 kcal/die), con
unalta correlazione tra le due misure (r = 0,81; p< 0,01).
LArmband ci ha consentito di monitorare le attivit quotidiane degli studenti da noi esaminati anche per
pi giorni.
Abbiamo misurato il dispendio energetico e stimato analiticamente la durata, la spesa energetica ed il
livello di intensit (espresso in METS) dellesercizio fisico e delle attivit giornaliere, comprese le ore di riposo
e di sonno notturno.
In particolare, abbiamo ottenuto e analizzato i seguenti parametri:
- dispendio energetico totale (TDEE) giornaliero in Calorie e in METS medi per giorno; Il MET
(equivalente metabolico) una unit di misura del dispendio energetico umano. Un MET corrisponde al costo
metabolico di un soggetto a riposo e pu essere definito come la quantit di ossigeno richiesto per minuto in
condizioni di completo riposo (equivale al consumo di 3.5 ml di O2 al minuto per Kg di peso corporeo).
- spesa energetica attiva (durante attivit fisica), distinta in tre livelli: moderata (da 3 a 6 MET);
intensa (da 6 a 9 MET); molto intensa (oltre i 9 MET);
- intensit e durata attivit fisica;
- durata media sonno effettivo;
- metabolismo basale, misurando la spesa energetica del soggetto per alcuni minuti al mattino, disteso
sul letto, al momento del risveglio (in condizioni quindi di riposo e digiuno), e rapportandola alle 24 ore.

Tab. 3 - Parametri fisiologici acquisiti dallArmband

Capitolo 3

La composizione corporea

Lorganismo umano pu essere grossolanamente distinto in due compartimenti, uno di massa grassa ed uno
di massa magra, di densit relativamente costante, ma differenti in composizione.
La massa grassa (FM, fat mass), che corrisponde al tessuto adiposo e alle strutture lipidiche cellulari, ha
una densit di circa 0.9 g/ml e non contiene potassio.
La massa magra (FFM, fat free mass) che ha una densit di circa 1.1 g/ml, anatomicamente costituita da
muscoli scheletrici (circa il 40%), muscoli non scheletrici e tessuti magri (circa il 40%), scheletro (circa il 1015%).
Chimicamente composta dal 67 al 77% di acqua (a sua volta distinta in intracellulare e extracellulare), da
proteine, minerali e carboidrati; il suo contenuto di potassio circa 68 mEq/kg nei maschi ed un 10% in meno
nelle femmine.
Nelladulto lacqua corporea totale rappresenta circa il 70% del peso corporeo di cui il 50% come liquido
intracellulare, il 15% come liquido interstiziale ed il 5% come plasma.
Nello stesso individuo le percentuali dei singoli componenti non sono costanti, ma variano con il passare
degli anni.
Naturalmente esistono ampie variazioni nella quantit della massa grassa, anche fra soggetti dello stesso
sesso e di pari et.
Purtroppo, per, non sempre si hanno a disposizione tabelle di riferimento per il soggetto sottoposto a
valutazione della composizione corporea, cosicch non sempre possibile predire in maniera oggettiva uno
stato pre-patologico in base alladiposit rilevata.
Una classificazione basata sui valori percentuali di massa grassa (Fat Mass %) stata fatta da alcuni autori
(De Lorenzo, 2001; Jebb, 2004), che hanno stabilito dei range di riferimento per genere e classi di et (tab. 8
e tab. 9), definendo il sovrappeso e lobesit in base a soglie prestabilite di grasso corporeo.
3.1 Modelli Compartimentali
Secondo il modello anatomo-funzionale proposto da Magnus-Levy, il corpo umano composto da due
compartimenti principali: massa magra o massa libera dal grasso (FFM, Fat Free Mass) e massa grassa (FM,
Fat Mass).
Dal punto di vista chimico la massa grassa costituita prevalentemente da lipidi mentre quella magra
comprende: glicogeno, sali minerali, proteine e lacqua totale (TBW, Total Body Water). Le tre componenti
della FFM, aggiunte ai lipidi (FM) costituiscono il modello tetracompartimentale di Keyes e Brozek (De
Lorenzo, Fidanza, 2007; Andreoli et al. , 2000; 2004).
Tab. 4 - Modelli bi- e tetra-compartimentali del corpo umano. Dati riferiti ad un adulto normale di 71 Kg (De
Lorenzo, Fidanza; 2007)
Peso Corporeo
(Body Weight)
(uomo di
71 Kg)

Massa Grassa
(Fat Mass)
Massa Magra
(Fat Free Mass)

Lipidi

15 Kg

Proteine
12,8 Kg
Minerali
4,2 Kg
e Glicogeno
Acqua
totale 42,1 Kg
(TWB)

La massa grassa (FM) il grasso corporeo che non contiene potassio; ha una densit di 900,7 kg/m ed
distribuita nel tessuto adiposo sottocutaneo e intracorporeo. Pu essere suddivisa in una componente di
deposito e una componente essenziale ed presente in diversa percentuale tra uomo e donna.
Tab. 5 - Percentuale media ideale di massa grassa
per uomo e donna (De Lorenzo, Fidanza; 2007)

Uomini
Donne

Massa Grassa %
Deposito
12 %
15 %

Essenziale
3%
12 %

Un compartimento importante la massa magra corporea (LBM, Lean Body Mass) composta dalla FFM e
dal grasso essenziale (lipidi delle membrane cellulari e del sistema nervoso e, nelle donne, da quello legato ai
caratteri sessuali secondari).
Considerando inoltre la distribuzione di potassio nel corpo umano, viene chiamata massa cellulare corporea
(BCM, Body Cell Mass) quel distretto funzionale che comprende tutti i tessuti ricchi di potassio che
consumano ossigeno e ossidano glucosio. E considerata la componente metabolicamente attiva della FFM.
3.2

Metodi di Misura

Nello studio dellorganismo umano e del suo stato nutrizionale ha avuto ed ha ancora oggi fondamentale
importanza lo studio della composizione corporea, che si avvale di metodiche classiche ed evolute.
In base allevoluzione degli studi sulla composizione corporea ed a indagini di epidemiologia nutrizionale,
lIndice di Massa Corporea (kg/m) o BMI (Body Mass Index), fino ad oggi largamente utilizzato, non
rappresenta il mezzo pi idoneo per la diagnosi di obesit.
Infatti, in individui con lo stesso BMI, la quantit e la percentuale di grasso corporeo pu essere
notevolmente diversa.
La valutazione della massa grassa misurata con metodo DXA, che diversamente dal BMI individua il grasso
corporeo, un tecnica nettamente pi precisa ed accurata per la misura delladiposit totale e distrettuale:
oggi pu essere considerata metodica di riferimento (gold standard) per la valutazione della composizione
corporea (De Lorenzo, 1999, 2000, 2004, 2006; Lohman 1992; Nicholson 2001; Numez 1999).

3.3 I metodi antropometrici per la misura della composizione corporea


I metodi antropometrici si basano su semplici misurazioni come il peso, laltezza, alcune circonferenze,
diametri e pliche che i vari ricercatori hanno verificato come utili per la valutazione della composizione
corporea delle popolazioni misurate.
Effettivamente lo studio di ampi campioni di popolazione, classificate per sesso, per et e per razza, ha
portato alla determinazione di valori di riferimento ancor oggi utilizzati per una prima valutazione della
composizione corporea.

a)Il peso
Nel misurare il peso corporeo, loperatore si pone dietro la bilancia in modo da avere di fronte il soggetto e
soltanto in questa posizione effettua la misurazione.
Il soggetto indossa abiti leggeri ma non scarpe, calzoni lunghi e maglie pesanti; i suoi piedi sono posizionati
al centro della piattaforma ed il peso ugualmente distribuito su di essi.
opportuno standardizzare il vestiario ricorrendo, ad esempio, a vestiti di carta, il cui peso non verr
peraltro sottratto da quello rilevato quando si utilizzeranno i dati di riferimento.
Il peso viene registrato ai pi vicini 100g. Il peso la variabile antropometrica pi comunemente rilevata e
laccuratezza della sua misurazione in generale buona.
Laccuratezza peraltro funzione del rispetto della tecnica di rilevamento da parte delloperatore.
In realt il peso pi una misura di massa che altro, ma il termine peso ormai invalso per indicare
questa misura e difficilmente entrer in disuso.
importante nello screening di crescite patologiche, obesit, magrezza e denutrizione.

b)La statura
La statura viene misurata con lo stadiometro, uno strumento costituito da una tavola verticale incorporante
un metro ed una orizzontale, da portare a contatto con il punto pi alto del capo; si pu trattare di uno
strumento fisso o portatile.
Al momento della misurazione il soggetto scalzo o indossa calze leggere e pochi abiti, cosicch loperatore
ne possa costantemente controllare la posizione.
I piedi poggiano su di una superficie piana sistemata ad angolo retto rispetto alla tavola verticale dello
stadiometro ed il peso ugualmente distribuito su di essi.

La testa si trova nel piano orizzontale di Francoforte 1; le braccia pendono liberamente ai lati del tronco con il
palmo delle mani rivolto verso le cosce; i calcagni, uniti, poggiano contro il basamento della tavola verticale
ed i margini dei piedi formano un angolo di circa 60.
Se il soggetto presenta ginocchia valghe, ci si deve assicurare che esse non si sovrappongano.
Le scapole e le natiche devono essere in contatto con la tavola verticale.
In quei soggetti in cui non sia possibile mantenere sullo stesso piano verticale ginocchia, natiche, scapole e
parte posteriore del cranio senza compromettere la posizione naturale del corpo si dovr procedere ad un
posizionamento delle sole natiche, ginocchia o parte posteriore del cranio contro la tavola.
Si chiede al soggetto di fare unispirazione profonda mentre mantiene la posizione eretta. Si porta quindi la
barra mobile dello stadiometro in corrispondenza del punto pi alto del capo esercitando una pressione
sufficiente a comprimere i capelli.
La misura viene approssimata al pi vicino 0.1 cm e si annota lora del giorno in cui la si effettuata.
Il monitoraggio della statura assume una importanza rilevante soprattutto in et evolutiva. La statura
utilizzata per misurare la maturit fisica attraverso lindice di maturit fisica (PM) calcolato come rapporto tra
la statura attuale del bambino e la sua statura predittiva in et adulta (PM= PS/PAS) (Roche et al. 1983,
1992). Lindice di maturit fisica facilmente utilizzabile; una misura non invasiva della crescita in et
evolutiva ed correlato significativamente con la massa ossea nei ragazzi. Studi recenti dimostrano che la PM
il miglior predittore del contenuto minerale osseo rispetto allet cronologica. (Nelson A. et al, 2009).
La manifestazione fenotipica dellaltezza determinata oltre che dal pool genetico, dai fattori ambientali nei
primi anni di vita, che includono, primo fra tutti, la nutrizione e poi malattie croniche e stress psicosociali.
Studi recenti hanno dimostrato una correlazione inversa tra la statura e la probabile insorgenza di malattie
cardiovascolari e una correlazione diretta tra altezza e insorgenza di carcinoma (Batty G.D. et al, 2009).
E importante dunque monitorare la statura in et evolutiva e fornire la giusta nutrizione per una
manifestazione fenotipica corretta del carattere.
Dal momento che la statura dei soggetti adulti geneticamente determinata, possibile stimare nei
bambini unaltezza potenziale in et adulta, calcolando la cosiddetta altezza media dei genitori. Nelle
bambine, per ottenere laltezza media dei genitori viene calcolato il valore medio tra laltezza della madre e
laltezza del padre alla quale vengono sottratti 13 cm; nei maschi, daltro canto, viene calcolato il valore
medio tra laltezza del padre e laltezza della madre alla quale vengono aggiunti 13 cm. (v. tabella in basso)
Calcolo predittivo dellaltezza potenziale in et adulta:
Formule per il calcolo dellaltezza media dei genitori:
Maschi: [(altezza del padre in cm)+(altezza della madre) +13 cm] / 2
Femmine: [(altezza del padre in cm)+(altezza della madre) 13 cm] / 2
Esempio:
Calcolo dellaltezza media dei genitori per un figlio maschio ed una figlia femmina di
genitori con le seguenti altezze: padre 172,72 cm, madre 157,48 cm
Figlio maschio: [172,72 cm + (157,48 cm + 13 cm)] / 2 = 171,6 cm
Figlia femmina:[ (172,72 cm - 13 cm) + 157,48 cm] / 2 = 158,6 cm

Senza prendere in considerazione la maturazione scheletrica o la pubert, possibile ottenere una stima
grossolana dellaltezza che il bambino dovrebbe raggiungere in et adulta estrapolando la crescita del
bambino, lungo il suo percentile, fino ai 20 anni di et. Se laltezza finale stimata in tal modo non risulta
diversa per pi di 5 cm rispetto allaltezza media dei genitori, laltezza attuale del bambino pu essere
considerata appropriata per quella famiglia. Se invece la differenza superiore a 5 cm si pu essere in
presenza di una variante normale del pattern di crescita, o di una causa patologica. Laltezza dei genitori va
misurata nellambulatorio medico, e non dal paziente a casa propria, in modo da evitare sovrastime o
sottostime (Benjamin U. et al, 2008).
Le circonferenze
Le circonferenze corporee esprimono le dimensioni trasversali dei vari segmenti corporei.
Sia che esse siano utilizzate da sole o congiuntamente a circonferenze misurate allo stesso livello, sono
indici di crescita dello stato nutrizionale e della distribuzione della massa grassa. La misura delle circonferenze
1

il piano passante per i punti Porion (Pr, punto pi alto del margine superiore del condotto uditivo esterno)
ed orbitale (Or, punto pi basso del pavimento dell'orbita). Esso rappresenta il piano orizzontale di riferimento.

richiede lutilizzo di un metro di misurazione. Il metro dovrebbe essere flessibile e anelastico, con un regolo
largo circa 0.7 cm impresso su di un lato.
Le circonferenze devono essere rilevate con lestremit del metro corrispondente allo zero nella mano
sinistra e posta sopra alla parte restante del metro tenuto nella mano destra.
Variazioni intra e inter-operatore nel posizionamento dellestremit zero del metro possono compromettere
laffidabilit della misurazione.
Il posizionamento del metro importante per ogni circonferenza in quanto in grado di influenzare la validit
e laffidabilit della misura.
a) circonferenza della vita
Il soggetto indossa solo la biancheria intima cos da facilitare il posizionamento del metro da parte
delloperatore.
Il soggetto in posizione eretta, laddome rilassato, le braccia pendono ai lati del corpo e i piedi sono
uniti.
Loperatore, che si trova di fronte al soggetto, sistema un metro anelastico a livello della vita, la parte pi
stretta delladdome.
richiesto laiuto di un secondo operatore il quale si accerti che il metro sia nel piano orizzontale.
In alcuni soggetti obesi potrebbe essere difficile localizzare la circonferenza naturale della vita; in questi casi
dovrebbe essere misurata la circonferenza orizzontale pi piccola nellarea compresa tra le coste e la cresta
iliaca.
La misura dovrebbe essere effettuata alla fine di una espirazione normale, senza che il metro comprima la
cute.
Essa viene approssimata al pi vicino 0.1 cm.
La circonferenza della vita un indice del tessuto adiposo profondo (Borkan et al., 1983) ed correlato alla
massa magra (Jackson & Pollock, 1978).
Quando utilizzata in forma di rapporto con la circonferenza dei fianchi, la circonferenza della vita un
indice del grado di distribuzione del tessuto adiposo: quanto pi alto il rapporto vita/fianco, tanto pi
pericolosa lobesit e tanto pi elevato il rischio di contrarre malattie come il diabete mellito di tipo 2 o
le malattie cardiovascolari.
Lerrore tecnico di misurazione intra ed inter-operatore in adolescenti rispettivamente di 1.31 e 1.56 cm
(Malina et al., 1973); la vera misura oscillerebbe in molti casi tra 1cm il valore misurato.
b) Circonferenza dei fianchi
Il soggetto, che indossa solo la biancheria intima, si trova in posizione eretta, con le braccia ai lati del corpo
ed i piedi uniti.
Loperatore si inginocchia a lato del soggetto in modo da rilevare la circonferenza massima dei glutei, quindi
sistema un metro anelastico a questo livello avendo cura di non comprimere la cute.
richiesto laiuto di un secondo operatore per posizionare il metro sul lato opposto.
Lestremit zero del metro dovrebbe trovarsi al di sotto del valore che verr registrato.
Il metro in contatto con la cute ma non ne produce deformazioni.
La misura viene approssimata al pi vicino 0.1 cm.

c)Il rapporto vita/fianchi (RVF)


A secondo della distribuzione del grasso corporeo, si possono distinguere tre tipi di obesit: androide,
intermedia e ginoide.
La distribuzione adiposa pu essere identificata con il Rapporto tra la Circonferenza della Vita e la
Circonferenza dei Fianchi (Waist/Hip Ratio, WHR).
Androide: WHR > 0.85
Obesit centripeta, prevalentemente a carico del tronco, con gambe sottili.
Distribuzione del grasso al viso, collo, spalle ed addome al di sopra dellombelico.

Aumentata incidenza di:


diabete
iperlipoproteinemia glucido-sensibile ed ipercolesterolemia
iperuricemia
ipertensione ed arteriosclerosi
Ginoide: WHR < 0.78
Distribuzione del grasso tipicamente femminile, su anche, natiche, cosce ed addome sotto lombelico.
Aspetto a pera, con accumulo del grasso sottocutaneo al di sotto dellombelico e agli arti inferiori.
Si associano:
minore incidenza di malattie metaboliche, diabete, ipertensione
maggiore incidenza di insufficienza venosa, artrosi del ginocchio
cellulite
Intermedia: 0.78 < WHR < 0.84
Laspetto molto pi vicino alla forma androide, tuttavia la distribuzione del grasso non ben definita
come nei casi precedenti.
Si associa spesso a malattie vascolari, come succede per le forme androide.
Per maggiore precisione, il rapporto vita/fianchi (RVF) assume dei range differenti a seconda che si
applichi agli uomini o alle donne.

a. Obesit androide
b. Obesit ginoide

c. Donne

RVF> 0.85 obesit androide


RVF < 0.78 obesit ginoide
0.79 RVF 0.84 obesit intermedia
Uomini
RVF> 1.0 obesit androide
RVF < 0.94 obesit ginoide
0.95 RVF 0.99 obesit intermedia

Secondo le linee guida europee, inoltre, la circonferenza vita non dovrebbe superare i 102 cm negli uomini
e gli 88 cm nelle donne. Il rapporto vita/fianchi dovrebbe essere inferiore a 0,95 per gli uomini e 0,8 nelle
donne.Questi parametri sono validi anche per i ragazzi tra gli 11-18 anni (Goodman E. et al, 2004).
11.4

LIndice di Massa Corporea (BMI)

Tra i rapporti peso/altezza esistenti, il BMI sicuramente il pi utilizzato. La relazione tra le due grandezze
fu studiata a partire dal 1860 da Quetelet che propose sia la formula peso/altezza al cubo(W/H) che
peso/altezza al quadrato (W/H). A distanza di 150 anni questi indici sono stati riesaminati e si visto che
lindice W/H, denominato Body Mass Index(BMI) o Indice di Massa Corporea, il pi correlato col peso e il
meno correlato con laltezza.
Il BMI prende in considerazione il peso e non la composizione corporea; per questo motivo preferibile
utilizzarlo per gruppi di popolazioni e non per i singoli individui (De Lorenzo et al., 2003, 2006; Deurenberg et
al., 2001; Di Renzo et al., 2006; Matthie et al., 1998; Sarria et al., 2001).
Di recente stato dimostrato che un significativo numero di soggetti adulti, sia maschi che femmine, non
pu essere classificato correttamente solo sulla base di questo indice poich, pur rientrando nei range di
normalit come BMI, presentano valori della % FM (Fat Mass: massa grassa) indicativi di pre-obesit/obesit
(De Lorenzo et al., 2003, 2007, Di Renzo et al., 2007).
Vantaggi:
semplicit di raccolta dei dati,
basso costo,
errore analitico trascurabile,
facilit di confrontare i dati.
Svantaggi:
non tiene conto della composizione corporea: la stima della percentuale di grasso corporeo presenta
delle difficolt dovute allinfluenza della massa muscolare sul peso corporeo (un individuo con molta
massa muscolare, che quindi pesa molto, sarebbe classificato come pre-obeso o addirittura obeso),

limitata possibilit di confronto tra popolazioni di etnie diverse (Deurenberg et al., 2003),
difficolt di rilevare alcune misure nellanziano,
mancanza di dati certi relativi alle popolazioni pediatriche: nellet evolutiva la correlazione con
laltezza maggiore.

LOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) e le Linee Guida Italiane definiscono le diverse classi di BMI
(per soggetti adulti) in rapporto al rischio di complicanze, come riportato in tabella :
Tab. 6 - Classi di BMI e rischio di complicanze
(OMS e Linee Guida Italiane,1995)

Classificazione
Sottopeso
Normalit
Pre- obesit
Obesit
classe
I
moderata
Obesit classe II grave
Obesit
classe
III
morbigena

BMI
<18.5
18.5-24.9
25.0-29.9
30.0-34.9

Rischio Complicanze
Basso
Medio
Aumentato
Elevato

35.0-39.9
>40

Molto elevato
Estremamente elevato

La letteratura evidenzia lutilizzo di molteplici criteri per definire lo stato nutrizionale nel bambino partendo
dal dato di BMI.
I risultati che si ottengono sono talvolta discordanti a causa dellutilizzo di indici, valori soglia e popolazioni
di riferimento diverse.
Gli indici pi utilizzati sono il peso-per-statura (che permette di confrontare il peso di un individuo con la
distribuzione in centili del peso di un gruppo di individui di riferimento con la stessa statura, ma non
necessariamente della stessa et) e il BMI-per-et (che permette di confrontare il BMI di un individuo con la
distribuzione in centili del BMI di un gruppo di individui di riferimento della stessa et, ma non
necessariamente con la stessa statura). Esistono tre differenti modalit per la scelta dei centili che
definiscono i valori soglia.
Secondo il modello europeo, vengono utilizzati il 3, il 10, il 25, il 50, il 75, il 90 ed il 97 centile; i
soggetti al di sopra del 90 e del 97 sono definiti rispettivamente sovrappeso ed obesi.
LNCHS (National Center of Health Statistic) americano utilizza il 5 percentile invece del 3, l85 invece
del 90 ed il 95 centile invece del 97 centile e, nella versione pi recente delle curve di riferimento NCHS
(2000), sono stati aggiunti anche il 3 ed il 97 centile. I valori soglia per la definizione del sovrappeso e
dellobesit corrispondono ai valori dei centili pi alti e sono rispettivamente l85 ed il 95. E anche utilizzata
la definizione di obesit per un eccesso di peso superiore del 20% rispetto al 50 centile del peso-per-statura.
LOMS non usa i centili, ma lo z-score, che esprime il valore dellindice come numero di deviazioni standard
al di sopra o al di sotto del valore medio o della mediana: la definizione di sovrappeso corrisponde ad un
valore dellindicatore maggiore di +2 z-score, rispetto alla mediana della popolazione di riferimento, mentre
quella di sottopeso ad un valore dellindicatore minore di -2 z-score.
Vista la necessit di dare una definizione standard di sovrappeso e obesit nel bambino, nel 2000 Cole e
collaboratori hanno stabilito dei valori soglia (punti di cut-off) di BMI specifici per sesso ed et in modo che gli
stessi siano collegati a quelli del BMI delladulto cos come definiti dallOMS, sulla base dei fattori di rischio di
malattia e di mortalit, (tab.7 e fig. 7)
Il punto di cut-off pu essere identificato come il punto sulla distribuzione del BMI in cui i rischi per la
salute legati allobesit aumentano in maniera repentina (Cole et al., 2000).
Le curve di riferimento sono state elaborate a partire dai dati del BMI provenienti da studi trasversali
sullaccrescimento, rappresentativi a livello nazionale di sei paesi (Brasile, Gran Bretagna, Hong Kong,
Olanda, Singapore e Stati Uniti), con ampie differenze nella prevalenza dellobesit, per un totale di pi di
192.000 soggetti, di et compresa tra 0 e 25 anni di et.
Tab. 7 - Punti internazionali di cut-off per BMI per sovrappeso e obesit tra 2 e 18 anni, definiti
passando attraverso i valori di BMI di 25 e 30 kg/m 2 allet di 18 anni (sono evidenziati i valori di
riferimento per il campione esaminato nel nostro studio)
Body mass index 25 kg/m2

B
o
d
y
m
a
s

s
i
n
d
e
x
3
0

2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
5.5
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5
10
10.5
11
11.5
12
12.5
13
13.5
14
14.5
15
15.5
16
16.5
17
17.5
18

Males
18.41
18.13
17.89
17.69
17.55
17.47
17.42
17.45
17.55
17.71
17.92
18.16
18.44
18.76
19.10
19.46
19.84
20.20
20.55
20.89
21.22
21.56
21.91
22.27
22.62
22.96
23.29
23.60
23.90
24.19
24.46
24.73
25

Females
18.02
17.76
17.56
17.40
17.28
17.19
17.15
17.20
17.34
17.53
17.75
18.03
18.35
18.69
19.07
19.45
19.86
20.29
20.74
21.20
21.68
22.14
22.58
22.98
23.34
23.66
23.94
24.17
24.37
24.54
24.70
24.85
25

k
g
/
m
2
Males
20.09
19.80
19.57
19.39
19.29
19.26
19.30
19.47
19.78
20.23
20.63
21.09
21.60
22.17
22.77
23.39
24.00
24.57
25.10
25.58
26.02
26.43
26.84
27.25
27.63
27.98
28.30
28.60
28.88
29.14
29.41
29.70
30

Females
19.81
19.55
19.36
19.23
19.15
19.12
19.17
19.34
19.65
20.08
20.51
21.01
21.57
22.18
22.81
23.46
24.11
24.77
25.42
26.05
26.67
27.24
27.76
28.20
28.57
28.87
29.11
29.29
29.43
29.56
29.69
29.84
30

Adattato da: J Cole, Mary C Bellizzi, Katherine M Flegal, William H Dietz. Establishing a standard
definition for child overweight and obesity worldwide: international survey (2000)
I paesi inclusi nellelaborazione delle curve di riferimento sono quelli che al momento rispondevano ai
seguenti criteri di inclusione: la rappresentativit nazionale (pi di 10.000 soggetti per ciascuno studio), un
intervallo di et minimo compreso tra 6 e 18 anni ed il controllo di qualit, per ridurre al minimo gli errori di

misura. Per ogni serie di dati sono stati identificati separatamente i percentili che, allet di 18 anni,
intersecano rispettivamente il valore di 25 kg/m2 e di 30 kg/m2 riferimento; questi sono stati poi combinati e
sono stati definiti i valori soglia internazionali per il sovrappeso e lobesit, specifici per sesso ed et,
rappresentativi dei paesi di riferimento, ma indipendenti dal livello di obesit di ciascuno di essi.
Fig. 7 - Valori soglia internazionali dellIMC et e sesso specifici per la definizione di sovrappeso ed obesit in
et evolutiva che intersecano i valori dellIMC di 25kg/m2 e di 30kg/m2 a 18 anni (Cole et al., 2000)

Figg. 8 e 9 - Curve in centili di BMI per fascia di et 2-20 anni

(Cacciari et al, 2006)

Lutilizzo di tali soglie di BMI consigliato in studi epidemiologici per


monitorare e valutare cambiamenti della prevalenza di obesit nelle differenti popolazioni mondiali. Cole,
peraltro, sconsiglia luso dei punti di cut-off derivati dal loro studio per un uso clinico locale.
Nei percentili Italiani di BMI, i valori soglia per sovrappeso ed obesit sono stati calcolati seguendo lo
stesso metodo suggerito da Cole (2000) e cio tracciando i percentili passanti per 25 e 30 allet di 18 anni,
che rappresentano ben note soglie di rischio. La trasposizione di queste soglie sulle pi recenti carte nazionali
(Cacciari, 2002, Cacciari, 2006) sembra per presentare alcuni problemi, rischiando di sottostimare la
prevalenza di sovrappeso e obesit (Figg. 8 e 9). Per ridefinire le diagnosi di obesit infantile McCarthy
(McCarthy et al, 2006) ha elaborato ulteriori curve sesso specifiche, misurando la massa grassa attraverso la
bio-impedenza in 1985 bambini caucasici di et compresa tra 5 e 18 anni nelle scuole del Southern England.
(Fig. 10)
Fig. 10 - Body fat centile curves for Caucasian boys and girl. Numbers on right-hand side
represent centiles (McCarthy et al, 2006)

Parametri relativi alla massa grassa di soggetti Caucasici in


relazione allet (%FAT)
De Lorenzo et al. Eur J Clin Nutr.
Nutr. 2001 Nov;55(11):973
Nov;55(11):973--9

Et
Et (anni) Sesso

<19
2020-29
3030-39
4040-49
>50

Classificazione
Eccellente

Buono

Accettabile

PrePre-obesit
obesit

Obesit
Obesit

Maschi

5 - 12

12.112.1-17.0

17.117.1-22.0

22.122.1-27.0

>27.1

Femmine

13 - 17

17.117.1-22.0

22.122.1-27.0

27.127.1-32.0

>32.1

Maschi

6 - 13

13.113.1-18.0

18.118.1-23.0

23.123.1-28.0

>28.1

Femmine

14 - 18

18.118.1-23.0

23.123.1-28.0

28.128.1-33.0

>33.1

Maschi

7 - 14

14.114.1-19.0

19.119.1-24.0

24.124.1-29.0

>29.1

Femmine

15 - 19

19.119.1-24.0

24.124.1-29.0

29.129.1-34.0

>34.1

Maschi

8 - 15

15.115.1-20.0

20.120.1-25.0

25.125.1-30.0

>30.1

Femmine

16 - 20

20.120.1-25.0

25.125.1-30.0

30.130.1-35.0

>35.1

Maschi

9 - 16

16.116.1-21.0

21.121.1-26.0

26.126.1-31.0

>31.1

17 - 21

21.121.1-26.0

26.126.1-31.0

31.131.1-36.0

>36.1

Femmine

Cattedra di Alimentazione e Nutrizione


Umana Roma Tor Vergata
Societ Italiana Alimentazione Sport

Tab. 8 - Classificazione in base alla % di Fat Mass (FM)

In uno studio su bambini di 8-11 anni, Dencker (2007), ha rilevato una significativa corrispondenza tra BMI
e grasso totale corporeo misurato con la DXA (r =0,93). Questo indica che il BMI pu essere utilizzato con
buona approssimazione per stimare la percentuale di grasso in questa fascia di et, senza per evidenziare le
differenze di composizione corporea legate al sesso.
Anche la correlazione tra BMI e percentuale di grasso addominale alta (r =0,93). Tuttavia la correlazione
tra i risultati delle due metodiche pi bassa se lobiettivo la valutazione della distribuzione del grasso
corporeo (r =0,68).

Tab. 9 - Classificazione in base alla % di FM per ragazzi e ragazze

Questo costituisce un limite se il BMI deve essere utilizzato per rilevare i fattori di rischio di patologie legate
allobesit giovanile negli studi epidemiologici.
Altri autori sottolineano che tra maschi e femmine ci sono notevoli differenze nellaccumulo e nella
distribuzione del grasso corporeo, che si evidenziano durante la crescita (Ogle et al., 1995), ma che sono
visibili gi prima della pubert (Garnett et al., 2004).
Le tabelle 8 e 9, elaborate rispettivamente da De Lorenzo (De Lorenzo et al, 2001), per tutte le fasce di
et, e da Jebb (Jebb et al, 2004) per una popolazione minore di 19 anni, evidenziano una corretta e pi
dettagliata classificazione della popolazione, che tiene conto di una analisi della composizione corporea. Tale
classificazione, basata sulla % FM, supera lapprossimatezza e i limiti della valutazione effettuata solo con
BMI, in quanto tiene conto delleffettiva adiposit del soggetto.
Le curve di crescita standard Americane sono state confrontate con le misure di peso, altezza e grasso
rilevate in una popolazione di ragazzi italiani di et tra i 6 e i 12 anni (De Lorenzo, 1995). Lo studio stato
condotto su 1273 bambini provenienti da varie regioni dItalia e non sono state rilevate differenze
significative con le curve di crescita americane.
Di seguito sono riportate le comparazioni relative alle misure,rispettivamente, di peso, altezza e plica
tricipitale, rispetto agli standard americani, tra i maschie (A) e le femmine (B).

11.5

Plicometria

Plicometro Holtain-Harpenden

Nelluomo il tessuto adiposo sottocutaneo rappresenta circa la met di tutto il tessuto adiposo corporeo,
variando a seconda dellet e del sesso. La misura di alcune pliche cutanee permette di caratterizzare la
distribuzione del tessuto adiposo in siti particolari e dare indicazioni sullo stato nutrizionale ed energetico. Lo
strumento utilizzato in questo caso il calibro per misurare le pliche cutanee (plicometro) costituito da una
molla calibrata la cui compressione o estensione determina lo spostamento su una
scala lineare circolare.
La misura si legge in millimetri (Sarria et al,
2001).
Metodo di misura: la plica cutanea deve essere presa tra pollice e indice, escludendo il muscolo sottostante,
1 cm al di sopra della sede stabilita, e le branche del calibro applicate parallelamente ad essa. La misura deve
essere letta due secondi dopo aver applicato la pressione. La rilevazione va ripetuta due o tre volte, per
valutare lerrore sperimentale, e come valore finale si assumer la media delle tre rilevazioni. Se la differenza
tra queste superiore ad 1 mm. si dovr ripetere il rilevamento.
Eimportante che la misurazione sia fatta sempre dal medesimo operatore per eliminare lerrore interoperatore.
Plica tricipitale: la plica viene presa 1 cm sopra il punto intermedio tra lestremo dellolecrano e lestremo
del processo acromiale, sulla faccia posteriore del braccio sinistro. Il braccio deve pendere liberamente e il
calibro deve essere in posizione trasversale rispetto allolecrano.

Plica bicipitale: si rileva in posizione verticale sulla superficie anteriore del braccio, in corrispondenza della
protuberanza del muscolo bicipite, su una linea tracciata tra il bordo anteriore dellacromion ed il centro della
fossa antecubitale. Il soggetto in posizione eretta, le sue braccia sono rilassate lungo il corpo ed il palmo
delle mani guarda in avanti.

Plica sottoscapolare: la plica viene presa sotto langolo della scapola sinistra e il calibro deve essere
inclinato a formare un angolo di 45 col piano orizzontale.

Plica sovrailiaca: la plica viene presa sul prolungamento della linea medio-ascellare, allaltezza della cresta
iliaca e con il braccio leggermente abdotto. La misura viene rilevata con una inclinazione infero-mediale di
circa 45 rispetto al piano orizzontale.

Plica addominale: il punto di rilevamento a 3 cm a lato e 1 cm. sotto lombelico, con le braccia che
pendono a lato del corpo e la muscolatura addominale rilassata. La plica viene rilevata in posizione
orizzontale.

Plica anteriore della coscia: la plica viene misurata in posizione verticale, a met della linea mediana
anteriore fra la piega inguinale e il margine superiore della rotula. Il soggetto flette leggermente larto da
misurare e poggia il peso del corpo sullaltra gamba.

Plica mediale al polpaccio: si rileva con il muscolo rilassato e il ginocchio flesso a circa 90 e con il piede
che poggia su una superficie piana. La plica viene misurata in verticale sul lato mediale e in corrispondenza
della massima circonferenza del polpaccio.
Dalla misura delle pliche cutanee si pu predire la densit corporea e da questa la percentuale di massa

grassa corporea (%Fat), applicando alcune equazioni specifiche.


La formula di Durnin e Womersley (1974) permette di calcolare la densit corporea:
D = c - m x log (somma 4 pliche)
dove D la densit, c ed m sono due costanti determinate in base allet ed al sesso; le 4 pliche sono:
bicipitale, tricipitale, sottoscapolare e sovrailiaca.
Conoscendo la densit si ricava la percentuale di massa grassa dalla formula di Siri (1956) :
% di grasso = (4,950/densit)-4,5*100
Le Formule di Slaughter (1988) ci consentono di calcolare direttamente la % di massa grassa,
attraverso il rilievo di due sole pliche e lutilizzo di due equazioni specifiche per una popolazione di
preadolescenti e adolescenti:
Equazione I)

Maschi bianchi

Prepuberi:
% FM = 1,21 (X2)-0,008 (X2) - 1,7
Puberi:
% FM = 1,21 (X2)-0,008 (X2) - 3,4
Postpuberi:
% FM = 1,21 (X2)-0,008 (X2) - 5,5
Femmine di tutte le et:
%FM = 1,33 (X2)-0,013 (X2) - 2,5
Se X2>35 mm:
maschi
%FM = 0,783 (X2) + 1,6
femmine
%FM = 0,546 (X2) + 9,7
[X2 = somma pliche tricipitale e sottoscapolare]
Equazione II)
Maschi 8-18 anni
% FM = 0,753 (X1) + 1,0
Femmine 8-18 anni

% FM = 0,610 (X1) + 5,1


[X1= somma pliche tricipitale e mediale del polpaccio]
3.6 Impedenziometria
La capacit del corpo umano di condurre corrente elettrica nota da pi di cento anni. Nel 1800 Volta
dimostrava che linterfaccia elettrodoelettrolita costituiva la sorgente di un potenziale elettrico. Ohm nel
1826 sceglieva una coppia bismuto termofila come sorgente del potenziale elettrico; ci avrebbe condotto alla
formulazione della legge che porta il suo nome.
Successivamente stato ipotizzato che linterfaccia elettrodoelettrolita possedesse propriet di
capacitanza. La prima misura della capacitanza dellinterfaccia veniva effettuata nel 1871 da Varley. Il primo
modello di soluzione elettrolitica con misura della capacitanza viene attribuito ad Helmholtz nel 1879.
I tessuti acquosi del corpo possono essere considerati come soluzioni elettrolitiche in quanto lacqua
corporea contiene molti soluti. Grazie a questa propriet possibile usare la metodica BIA (De Lorenzo et al.,
1995, 1997, 1998, 2002; Melchiorri et al., 2007; Andreoli et al., 2002, 2004; Deurenberg et al., 1996, 2001;
Tagliabue et al., 2000), che una metodica a basso costo, non invasiva e rapida, per valutare quei distretti
corporei che sfruttano le caratteristiche elettriche delle soluzioni elettrolitiche al passaggio di una corrente
alternata.
Il tessuto biologico considerato costituito da due compartimenti fluidi, extracellulare (ECW) ed
intracellulare (ICW), con comportamento elettrico differente: il compartimento ECW simula la resistenza
mentre quello ICW fa da condensatore. Considerando la BIA uno strumento essenziale nello studio dei
compartimenti idrici dellorganismo umano, si consideri il limite della metodica per quanto riguarda la stima
della massa grassa (Fat Mass) e della massa magra (Fat Free Mass), specie se confrontata con la metodica
gold standard (DXA) (De Lorenzo, Sorge, 1998).
Somministrata a basse frequenze (fino a 5 kHz) la corrente attraversa prevalentemente il tratto ECW
mentre a frequenze maggiori supera le membrane cellulari e il tratto ICW permette un passaggio migliore
determinando uno sfasamento del flusso di corrente in uscita. Tale effetto prende il nome di reattanza
capacitiva(Xc). Limpedenza (Z) esprime limpedimento totale al passaggio di corrente essendo la somma
degli effetti del tratto resistivo (R) e capacitivo (Xc) ed inversamente proporzionale al contenuto di acqua
ed elettroliti del corpo.
La definizione di resistenza (R) : R=L/S dove L la lunghezza del conduttore e S la sezione.
Considerando il corpo umano come un cilindro la formula diventer: R=H/S (dove R la resistenza, H la
statura del soggetto sottoposto alla misura, ed S la sezione traversa, che per convenzione si assume
costante). Da qui: V=H2/R (equazione che relaziona il volume del cilindro con il valore della resistenza).
Tale equazione risulta alla base delle formule per la determinazione della TBW o della FFM. In particolare, la
seguente equazione:
TBW = a(H2/R)+b
(equazione di tipo lineare, dove i coefficienti a e b sono calcolati su popolazioni specifiche) pone in relazione il
volume di acqua totale corporea (TBW) e lindice BIA (H2/R).
Attraverso questa metodica si determinano quindi: acqua totale corporea (TBW), fluidi extracellulari (ECW)
e intracellulari (ICW), massa magra (FFM) e massa grassa(FM), massa cellulare metabolicamente attiva
(BCM) (De Lorenzo, 1997).
Esistono diversi tipi di apparecchi impedenziometrici; alcuni vengono definiti monofrequenziali, dal
momento che erogano corrente alternata alla frequenza costante di 50 kHz.
Attualmente vengono utilizzati anche impedenziometri che lavorano a pi frequenze, detti multifrequenziali.
Infatti, mentre a bassa frequenza il contributo resistivo massimalmente dovuto al comparto extra-cellulare,
ad alta frequenza anche il tratto capacitivo fa sentire la sua influenza, man mano che i vari condensatori si
attivano, sfasando pi o meno la corrente in uscita.
In tal modo, da una serie di misure di resistenza (A), reattanza (Xc), angolo di fase (f) e impedenza (Z),
ottenute a varie frequenze di corrente erogata, possibile determinare la cosiddetta frequenza caratteristica
(Fc).
Tale parametro, introdotto in formule pi complesse di quella fondamentale, permette la determinazione di
valori pi accurati di TBW, ICW, ECW, e quindi di FFM.

Impedenziometro monofrequenziale BIA 101, Akern.

Disposizione degli elettrodi


La disposizione degli elettrodi varia a seconda che la misurazione effettuata sia a tutto corpo o
segmentale. La misurazione a tutto corpo pu essere a sua volta effettuata con modalit distale o
prossimale.
Per la BIA a tutto corpo effettuata con modalit distale, gli elettrodi sono cos sistemati: i) iniettori: sulla
superficie dorsale della mano e del piede ai metacarpi e metatarsi distali rispettivamente; ii) sensori: tra le
prominenze distali del radio e dellulna e tra il malleolo mediale e laterale della caviglia.
Gli elettrodi devono essere distanti almeno 5cm. questa la distanza minima che garantisce lassenza
dinterferenza elettromagnetica tra
elettrodi iniettori e sensori (Deurenberg, 1989). In un soggetto adulto, la distanza tra i punti di repere
prossimali e distali sempre tale da soddisfare questo criterio. Nel bambino spesso necessaria una
sistemazione maggiormente prossimale degli elettrodi. Questa ultima , infine, indispensabile nel neonato.
Un particolare problema rappresentato dalla scelta dellemisoma su cui effettuare la registrazione. Alcuni
Autori hanno infatti osservato valori dimpedenza maggiori per lemisoma destro rispetto al sinistro.
Nella pratica, lemisoma sinistro quello di riferimento.
Cavi di collegamento allo strumento
Adeguatamente schermati, essi devono correre in modo rettilineo e senza venire in contatto tra loro su di
una superficie non conduttiva, lontano dai campi elettromagnetici.
Poich anche il calcolatore elettronico eventualmente collegato allo strumento una sorgente di campi
elettromagnetici, esso deve essere tenuto a debita distanza dai cavi di collegamento. Si rammenta che la
possibilit di interferenze cresce allaumentare della frequenza della corrente somministrata.
Posizione del soggetto
Il soggetto deve essere disteso con le gambe leggermente divaricate e le braccia abdotte in modo che non
tocchino il corpo, non deve indossare nessun oggetto metallico. Elettrodi sensori vengono applicati sulla
superficie superiore della mano (tra le prominenze del radio e dellulna e tra il terzo e il quarto metacarpo) e
del piede (tra il malleolo mediale e laterale e tra il secondo e terzo metatarso) ad almeno 5 cm di distanza.

Fig 11 Posizione del soggetto nella BIA

Fig 12 Posizione degli elettrodi


I risultati della BIA possono essere alterati da numerosi fattori (De Lorenzo, 1998) quali la temperatura
cutanea, la dinamica respiratoria, lassunzione di cibo o bevande, lesercizio fisico e il ciclo mestruale.
Temperatura cutanea: il microcircolo cutaneo in grado di dilatarsi in risposta ad un aumento della
temperatura della cute. Al contrario, la diminuzione della temperatura cutanea produce vasocostrizione, con
diminuzione del flusso ematico.
Questo spiega perch valori pi alti di impedenza possano essere registrati in seguito a raffreddamento
della cute (Caton et al., 1988; Garby et al., 1990).
In presenza di febbre, la BIA inattendibile. Essa registrer infatti valori dimpedenza molto bassi.
Dinamica respiratoria: opportuno verificare che la frequenza e escursione respiratoria siano quelle
fisiologiche per il soggetto. Modificazioni dellescursione della gabbia toracica possono comportare infatti
una modificazione del volume conduttivo, e conseguentemente, dellimpedenza.
Esercizio fisico: lesercizio fisico moderato non in grado di influenzare la BIA. Al contrario, quando
intenso e prolungato, esso produce valori artificiosamente bassi dimpedenza.
Laumento della temperatura cutanea e, possibilmente, una perdita di acqua prevalente su una di elettroliti,
possono spiegare questo fenomeno.
Cibo e bevande: Kushner (1992) consiglia che il soggetto sia a digiuno da liquidi e solidi da almeno 2-5
ore.
Il contenuto del canale alimentare pu infatti interferire con la misurazione dellimpedenza. Inoltre, nella
fase post-assorbitiva, il passaggio di liquidi nel torrente circolatorio pu produrre valori alterati di impedenza.
Tuttavia, Fogelholm et al. (1993) hanno osservato che lerrore prodotto dalla misura dellimpedenza a 2-5
ore da un pasto pu essere accettabile a livello di gruppo ma non del singolo individuo.
Pertanto, essi propongono una notte di digiuno (8 h) quale procedura standard per la BIA.
Ciclo mestruale: il ciclo mestruale comporta variazioni fisiologiche dellimpedenza bioelettrica. Esse sono
state poste in relazione a: 1) modificazioni della compartimentazione di TBW, come ad esempio, la possibile
espansione premestruale di ECW, 2) modificazioni della temperatura corporea, per leffetto termogenico del
progesterone e, 3) modificazioni del comportamento alimentare, particolarmente in fase premestruale.
Gleichauf & Roe (1989) hanno osservato che la variabilit nella misura dellimpedenza nel corso di un ciclo
mestruale da imputare pi alla variazione fisiologica che non allerrore di misurazione. Esse consigliano di
standardizzare la misurazione relativamente al periodo del ciclo mestruale e di effettuare, ove possibile,
misurazioni multiple.
Limpiego di contraccettivi orali non apparentemente associato ad alterazioni dellimpedenza (Chumlea et
al., 1987).
Il passaggio dalla posizione eretta a quella supina associato ad un rapido declino dellimpedenza ( 3%),
imputabile al movimento di liquidi dal versante interstiziale a quello vascolare.
In aggiunta a questa modificazione rapida dellimpedenza, se ne distinguono una intermedia e una
tardiva.

Queste hanno una minore importanza pratica in quanto occorrono da 40 a 80 e da 80 a 180 minuti
rispettivamente dalla modificazione rapida (Kushner et al., 1994).
Esse debbono comunque essere considerate nel soggetto allettato.
Le variazioni posturali dellimpedenza sono maggiori a frequenze 10 kHz, dove sono ritenute espressive
delle modificazioni che occorrono in seno ai liquidi extracellulari (Kushner et al., 1994).
Errori di 1.01.5l nella stima di TBW possono essere prodotti dalla mancata standardizzazione della
postura (Kushner et al., 1994). Alla Conferenza Internazionale di Roma, stato consigliato di effettuare la
misurazione dellimpedenza entro 5-10 minuti dallassunzione della posizione supina (Deurenberg, 1994).
Lanalisi dellimpedenza corporea consente misure pi accurate delladiposit rispetto alle metodiche
antropometriche (plicometria e circonferenze corporee), sebbene queste ultime possano fornire utili
informazioni relative alla distribuzione della massa grassa.
In aggiunta, limpedenziometria pu essere pi facilmente standardizzata e trova applicazione nei
programmi di trattamento (per produrre un bilanciato calo ponderale) degli obesi a lungo termine.
Recentemente in un ampio campione di popolazione caucasica, sottoposto a misure impedenziomentriche e
suddiviso in percentili di massa grassa, stato documentato un aumento progressivo della quota di massa
grassa con lavanzare dellet: tali dati costituiscono, inoltre, valori di riferimento per la misura della massa
grassa totale mediante metodica BIA.
Lerrore di misura della metodica impedenziometrica sulla percentuale di massa grassa corporea risultato
pari a circa il 10% del peso corporeo.
In aggiunta, in studi in cui la metodica densitometrica (tecnica della pesata idrostatica) rappresentava la
metodica di riferimento, lanalisi dellimpedenza bioelettrica presentava un pi basso errore predittivo nella
misura delladiposit corporea rispetto alle metodiche antropometriche (2.7 vs 3.9%).
Uno studio di De Lorenzo et al. (2000) mette in evidenza una sottostima della FM della BIA rispetto alla
DEXA presa come metodica di riferimento.
Sempre De Lorenzo et al. (2003) confermano la validit dellapplicazione della metodica impedenziometrica,
a confronto con la DEXA, negli studi epidemiologici con bimbi.
In generale le raccomandazioni presenti nelle linee guida ESPEN (De Lorenzo et al., 2004) suggeriscono che
la BIA non sia indicata in soggetti con BMI molto elevato o con stato di idratazione alterato; in questi casi sono
necessari altri studi di validazione.

3.7

DXA (Dual energy X-ray Absorptiometry)

La Dual energy X-ray Absorptiometry (DXA) una tecnica relativamente nuova, inizialmente utilizzata per
la determinazione della densit minerale ossea e successivamente impiegata anche nellanalisi dei tessuti
molli, massa lipidica (FM) e massa alipidica (FFM).
Lattenuazione che un tessuto biologico oppone ad un fascio incidente di radiazioni funzione dello
spessore, della densit e della composizione chimica del tessuto stesso. La metodica DXA per lo studio della
massa lipidica ed in generale dei tessuti molli si basa sul principio che tali tessuti determinano una
attenuazione costante alla emissione di due definite radiazioni energetiche di 40 kV e 70 kV (raggi X).
Il fenomeno dellattenuazione si basa sulleffetto fotoelettrico e sulleffetto Compton.
Nella realt il fenomeno della attenuazione non lineare, tuttavia assumendo che sia costante si ha per un
tessuto costituito da sola massa lipidica Rf = 1,21, e per un tessuto costituito dal sola massa alipidica Rl =
1,399; lattenuazione per il tessuto osseo risulterebbe molto pi alta.
Poich nellorganismo umano ogni tessuto costituito da pi componenti in proporzioni diverse,
lattenuazione energetica risultante corrisponde ad un valore medio.
stata elaborata la seguente espressione:

dove:
Rfl: attenuazione misurata e Rf e Rl rispettivamente le costanti riferite al solo tessuto lipidico ed al solo
tessuto alipidico.

Nella misura della massa lipidica corporea, si ritiene che il 40-45% dei pixel2 contiene massa minerale ossea e
che il restante (circa la met del volume corporeo) rappresentato dai tessuti molli.
Il sistema DXA consta di un piano di rilevazione in cui sono inseriti i sensori per il rilevamento
dellattenuazione.
A tale piano viene applicato un carrello mobile che scorre longitudinalmente e che trasporta lemettitore di
energia che a sua volta pu scorrere su binari in modo trasversale mediante un motore di precisione.
Per mezzo di un computer idoneo si determina il moto longitudinale e trasversale dellemettitore,
lacquisizione dei dati di attenuazione rilevati e la successiva elaborazione dei dati per la stampa o la lettura
dei risultati della composizione corporea.
in preparazione una strumentazione che prevede luso di un triplice raggio energetico come estensione
della metodica DXA.

I valori misurati con metodica DXA per la massa ossea, massa alipidica e massa lipidica sono stati
comparati con misure effettuate con altre tecniche (Andreoli et al., 2002; De Lorenzo, 1997, 1998, 2002).
Apparecchiatura DXA

Punti luminosi di cui costituita limmagine radiologica sul monitor, il cui tono nella scala dei
grigi in relazione alla densit del volume del tessuto analizzato

In particolare, il confronto con misure derivate dallanalisi dellattivazione neutronica (NAA) ha dato una
buona correlazione per il calcio totale corporeo (2-3% di variabilit).
Lerrore di tale metodica stato valutato intorno al 34% per la massa lipidica corporea e dipende
prevalentemente da stati di alterata idratazione e dallo spessore antero-posteriore corporeo (questultimo se
maggiore di 20cm comporta un errore superiore a quello definito).
La riproducibilit della misura dipende invece dalla risoluzione adottata (numero di punti scansionati per cm2
di area corporea); tale riproducibilit risulterebbe ottimale per misurazioni che consentono lanalisi di 5-10
punti per cm2.
La tecnica DXA risulta un metodo preciso ed accurato per la misura della massa lipidica corporea totale e
distrettuale (e pu essere oggi considerata come metodica di riferimento per la valutazione della composizione
corporea).
La misura della massa lipidica distrettuale risulta pi accurata e precisa in soggetti adulti con peso corporeo
inferiore a 100kg.
La misura della massa lipidica corporea a livello intraddominale stata studiata con la metodica tomografica
(TC, metodica di riferimento) e confrontata con le determinazioni ottenute mediante antropometria
(plicometria) e DXA; le misure della massa lipidica addominale ottenute con metodica DXA risultavano valide
(r = 0,90) ed il valore predittivo veniva migliorato dalla combinazione con le misure antropometriche.
Quindi la bassa invasivit (circa 0,06 mrem) rispetto alle metodiche di immagine (es: Tomografia
Computerizzata) e la possibilit di ottenere misure segmentali corporee (tessuto adiposo intraddominale),
consigliano lutilizzo di tale tecnica a scopo prognostico e diagnostico per il paziente obeso.

Capitolo 4 Valutazione dello stato nutrizionale

4.1 Il fabbisogno di nutrienti


noto che i fabbisogni energetici dellorganismo per lo svolgimento dei processi biologici che hanno luogo
nelle cellule vengono soddisfatti, oltre che dai carboidrati, anche da proteine, lipidi ed alcool.
Lessenzialit del glucosio quale fonte di energia deriva dal fatto che alcuni tessuti, in particolare il sistema
nervoso e la midollare del surrene, in condizioni normali, utilizzano il glucosio come fonte elettiva di energia,
e che inoltre gli eritrociti (globuli rossi del sangue), essendo sprovvisti dei sistemi enzimatici associati al ciclo
di Krebs, sono dipendenti dalla glicolisi per il loro metabolismo energetico.
La biodisponibilit di glucosio pertanto essenziale per il corretto funzionamento di tali tessuti e riduzioni
della glicemia comportano gravi conseguenze cliniche.
stato calcolato che per un soggetto adulto in condizioni normali sono necessari circa 180g/die di glucosio,
di qualunque origine metabolica, per soddisfare i bisogni di energia del sistema nervoso e degli eritrociti.
Luomo, come la maggior parte dei mammiferi, capace di trasformare alcuni aminoacidi ed il glicerolo in
glucosio e non ha quindi uno specifico fabbisogno alimentare per i carboidrati, una volta garantito un
sufficiente apporto di proteine e trigliceridi.
Da questo punto di vista, non si pu parlare per i carboidrati di essenzialit - nel senso almeno in cui il
termine viene comunemente applicato ad aminoacidi, acidi grassi, vitamine e sali minerali, nel qual caso per
essenzialit si intende lincapacit dellorganismo a sintetizzarli - ma sarebbe forse opportuno parlare di
"necessariet".
Si infatti concordi nel sostenere che bene che una ragionevole proporzione del fabbisogno energetico
derivi dai carboidrati.
Una dieta troppo ridotta in carboidrati porta infatti allaccumulo di corpi chetonici, a un eccessivo
catabolismo delle proteine tessutali (con conseguente perdita di massa muscolare) e alla perdita di cationi,
specialmente sodio.
Questi effetti possono essere prevenuti dallingestione di almeno 50-100g/die di carboidrati.
Non semplice ottenere, per ciascun individuo, i fabbisogni di nutrienti.
Una soluzione sta nellesaminare i fabbisogni medi di un gruppo omogeneo di individui simili e definire un
livello minimo ragionevole (per fasce di et nei bambini, per le donne in gravidanza, ecc).
Una volta stabilito il range dei fabbisogni per un particolare nutriente, necessario stabilire quale
dovrebbe essere il livello adeguato di assunzione per soddisfare questi fabbisogni, tenendo conto che la
quantit di ciascun nutriente corrisponde al fabbisogno fisiologico per prevenire segni di carenza clinica.
4.2 Dosi Alimentari Raccomandate (RDA)
Le RDA sono ancora una delle definizioni di adeguatezza nutrizionale pi pubblicizzate negli Stati Uniti.
Basate sulla disponibilit di conoscenze scientifiche, sono il risultato di riflessioni di esperti, approvate dalla
Food and Nutrition Board of National Academy of Sciences Committee on Dietary Allowances.
Le RDA sono state riviste lultima volta nel 1989.
Valori piuttosto simili di RDA sono stati sviluppati su richieste basali di abitanti di altre nazioni.
Le RDA evidenziano i livelli di assunzione di elementi nutritivi essenziali considerati adeguati a soddisfare i
fabbisogni nutrizionali dei soggetti sani.
LRDA stabilita come due deviazioni standard al di sopra della media stimata ed in questo modo supera le
richieste della maggior parte dei soggetti.
importante ricordare che lRDA non pu basarsi su una valutazione precisa della necessit dei pazienti
con patologie mediche, specialmente se presente una condizione di malassorbimento.
Sono state acquisite nuove conoscenze sui fabbisogni nutrizionali e sul ruolo di alcuni componenti
alimentari nel ridurre il rischio di malattie croniche (come tumori, malattie cardiache, osteoporosi) e nel
prevenire le classiche sindromi da carenza.
Le RDA sono state fondate formalmente sul presupposto che tutti i nutrienti derivassero da cibi naturali;
attualmente invece le tavolette dietetiche, gli alimenti arricchiti, e gli integratori alimentari sono fonti
importanti di alcuni nutrienti.
Dunque i governi di Stati Uniti e Canada hanno formulato insieme le Dietary Reference Intake.

4.3 Referenza di Introito Dietetico (DRI)


Le DRI sono un nuovo termine che include la richiesta media valutata (EAR, estimated average
requirement), le dosi alimentari raccomandate (RDA, recommended dietay allowance), lintroito adeguato
(AI, adeguate intake) ed il livello di introito superiore tollerabile (UL, tolerable upper intake level).
LEAR il valore stimato di introito giornaliero che copre i fabbisogni del 50% delle persone in una normale
fase della vita e appartenenti ad un determinato sesso.
utilizzato per stabilire lRDA e per pianificare le raccomandazioni nutrizionali in diversi gruppi.
LRDA il livello di introito sufficiente a coprire le richieste di pi persone in una specifica fase giornaliera e
appartenenti ad un dato sesso.
Questa stima comprende anche un coefficiente di variazione del 10% se i dati non permettono il calcolo
delle deviazioni standard.
Se non sono disponibili dati sufficienti per calcolare lEAR, si utilizza lintroito adeguato (AI).
LAI basato su approssimazioni di assunzione nutrizionale media, nellambito di sottogruppi definiti sulla
base dellet e del sesso.
Il livello di introito tollerabile (UL) la quantit massima di introito nutritivo giornaliero che improbabile
possa essere una minaccia per le persone di una determinata et e sesso.
Questo nuovo termine viene considerato importante perch molti nutrienti vengono ingeriti tramite
supplementi a livelli superiori di quanto suggerito in una dieta equilibrata.

Tabella 10 Introiti /die. Linee guida di costituenti dietetici in una popolazione di riferimento, per
la prevenzione di malattie croniche negli adulti di et compresa tra 20 e 50.

COSTITUENTI
Macronutrienti
Carboidrati (% kcal)
Amido (%)
Zuccheri, non presenti
nel latte (%)
Fibre non solubili (g)
Grassi (% kcal)
Poliinsaturi
Monoinsaturi
Saturi
Colesterolo (mg)
Proteine (% kcal)
Vegetali
Animali
Alcol (% kcal)
Micronutrienti
Carotenoidi (mg)
Vitamina C (mg)
Folati (g)
Vitamina D (g)
Vitamina E (mg)
Calcio (mg)
Selenio (g)
Iodio (g)
Ferro (mg)
Potassio (g)
Sodio (g)
Zinco (mg)

WCFR

NAS

WHO

AHA

PRI /goal

55-75%
50-70%

>55%

55-75%
50-70%

55-60%
55-60%

45-55%

< 10%
16-24
15-30%
3-7%

Basso
20-25
30%
10%
15%
8-10%
< 300

10%
39
20-30%
2,5%

< 2%

<6
-

40-45
200
0-15
<4
700
55
130
9-21
3,1
0,58 -3,5
7,1 -9,5

< 10%
20-35
15-30%
2-10%
3-10%
0-10%
100-130
9-12%
6-12%
0-3%
< 2%
9-18
175-400
250-450
0 -10
4-7
500-750
75-125
125-150
15-25
1,6-3,2
<4
11-13

< 30%
10%
< 10%
< 300
< 2%

< 10%
< 300
10-15%
-

<4
-

30
200
2,5
400-500
30-40
120-150
16
<4
7,1 -9,5

10%
-

WCRF, World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, and
the prevention of cancer: a global perspective, 1997. fornisce stime di un probabile range di
costituenti alimentari consumati come risulta dalle seguenti raccomandazioni del rapporto.
b
NAS, Raccomandazione per I singoli individui elaborate dal National Academy of
Sciences Food and Nutrition Board, 1989.
c
WHO, World Health Organization, 1990.
d
AHA, American Heart Association, linee guida alimentari per I giovani americani in buono stato di
salute. Krauss RM, et al. Circulation 1996; 94: 1795-1800.
e
PRI/goal, range di assunzione per la popolazione di riferimento (femmine-maschi) per giovani
adulti europei (di et compresa tra i 19 e i 50 anni), Commission of the European Community.
Report della Scientific Commission for Food (trentunesima serie): Assunzione di nutrienti e di
energia, 1993, o gli obiettivi definitivi europei (James WPT. Healthy Nutrition, serie europea 24.
Copenhagen: WHO Regional Office per lEuropa: 1988).
a

Tab.11 Valori giornalieri per adulti e bambini sopra i 4 anni


COMPONENTI ALIMENTARI

Valore
giornaliero

Percentuale di
assunzione
calorica giornaliera

Grassi totali
65 g
30%
Grassi saturi
20g
10%
Colesterolo
300 mg
Sodio
2,4 mg
Potassio
3,5 mg
Carboidrati totali
300 g
60%
Fibre alimentari
25 g
Proteine
50 g
10%
Vitamina A
5 UI
Vitamina C
600 mg
Calcio
1g
Ferro
18 mg
Vitamina D
400 UI
Vitamina E
30 UI
Tiamina
1,5 mg
Riboflavina
1,7 mg
Niacina
20 mg
Vitamina B6
2 mg
Folati
0,4 mg
Vitamina B12
6 mg
Biotina
0,3 mg
Acido pantotenico
10 mg
Fosforo
1g
Iodio
150 g
Magnesio
400 mg
Zinco
15 mg
Rame
2 mg
Basato sui valori di riferimento giornalieri e sui livelli di assunzione giornalieri
di riferimento.
Valore giornaliero basato su una dieta di riferimento di 2000 kcal.

4.4 Livelli di assunzione giornalieri raccomandati di energia e nutrienti per la popolazione


italiana (LARN)
I LARN nascono dalla necessit di definire, per ciascun macronutriente e micronutriente, i valori di
riferimento da introdurre giornalmente per coprire i fabbisogni della maggioranza della popolazione sana. I
LARN mirano dunque a trasferire conoscenze e direttive indispensabili a proteggere la popolazione dal rischio
di squilibri nutrizionali ed a valutare ladeguatezza del modello alimentare nazionale.
I LARN sono revisionati periodicamente, tenendo in considerazione le nuove acquisizioni scientifiche in
campo biologico nutrizionale e le variazioni nelle situazioni alimentari e nutrizionali della popolazione italiana.
Lultima revisione del 1996 ed partita dal calcolo dei livelli di assunzione dei vari nutrienti determinati
dalla dieta globale ricostruita in laboratorio sui dati di consumo di alimenti in Italia.
E stata esaminata la letteratura scientifica internazionale riguardante le raccomandazioni; in particolare,
sono stati elaborati i documenti dal Consiglio Nazionale delle Ricerche Americano e dal Comitato Scientifico
per lAlimentazione della Commissione Europea, considerando che questi sono spesso divergenti.
Le raccomandazioni americane sono pi tese a coprire le necessit nutrizionali di tutta la popolazione sana,
compresa la quota in grado di prevenire o almeno di ridurre al minimo il rischio di comparsa di malattie o
disturbi legati allalimentazione; mentre quelle Europee sembrano essere pi tese a coprire i fabbisogni reali
della popolazione, riducendo cos al minimo lintervallo di sicurezza per la variabilit individuale ed evitando

perci di raccomandare livelli in eccesso rispetto ai bisogni, anche per contrastare il ricorso a
supplementazioni non strettamente necessarie. Infatti le linee guida Europee utilizzano il concetto di tre
differenti livelli di raccomandazione, sulla base della distribuzione di frequenza dei fabbisogni individuali in
una popolazione: il livello minimo, al di sotto del quale praticamente impossibile mantenere lintegrit
metabolica per la maggiore parte della popolazione; quello medio, che copre il fabbisogno del 50% degli
individui della popolazione; e quello cosiddetto di riferimento, corrispondente al fabbisogno medio pi due
deviazioni standard, in grado cio di coprire i bisogni della maggior parte della popolazione.
Determinare il valore medio e la deviazione standard per tutti i nutrienti ed inserire tre differenti valori per
uno stesso nutriente difficoltoso e poco pratico: dunque la revisione dei LARN del 1996 ha stabilito un
valore di riferimento per la popolazione, che in accordo con il concetto espresso dalla FAO/OMS, indica come
livello di assunzione raccomandato, in grado di garantire adeguate riserve corporee, quello utile a soddisfare i
bisogni reali del singolo, piuttosto che quello che deriva dal bisogno basale medio.
E necessario chiarire che i valori delle raccomandazioni non rappresentano il limite minimo, al di sotto del
quale esiste un reale rischio di malnutrizione, n il livello ottimale di assunzione, quanto il livello di sicurezza
valido per lintera popolazione o per gruppi di essa e non per singoli individui.
Quindi i LARN mirano a: proteggere lintera popolazione dal rischio di carenze nutrizionali; fornire elementi
utili per valutare ladeguatezza nutrizionale della dieta media della popolazione o di gruppi di essa rispetto ai
valori proposti; pianificare la politica degli approvvigionamenti alimentari nazionali e lalimentazione di
comunit.
Inoltre i LARN sono stati applicati nelletichetta nutrizionale dei prodotti alimentari, nella formulazione di
supplementi e di alimenti dietetici, ed ampiamente utilizzati in programmi di informazione e di educazione
alimentare.
1.

4.5 Macro e micro-nutrienti

Gli alimenti che consumiamo ogni giorno contengono nutrienti, i quali, oltre a fornire lenergia per lo
svolgimento delle diverse attivit fisiologiche, costituiscono la materia prima per la costruzione, il
mantenimento ed il rinnovo dei tessuti; i nutrienti contenuti negli alimenti, possono essere sostanze
regolatrici e di modulazione dei processi biochimici dellorganismo, dellequilibrio idro-elettrico e del
potenziale delle membrane cellulari; inoltre possono essere importanti per lomeostasi interna e nel
mantenimento entro i limiti fisiologici del pH ematico.
La funzione energetica viene svolta essenzialmente dai carboidrati, dai lipidi e dalle proteine, anche se
questultime contribuiscono in maniera minore.
Se presente nellalimentazione, anche lalcool svolge una funzione energetica. Mentre la funzione plastica
principalmente svolta dalle proteine, dai lipidi e secondariamente dai carboidrati. La funzione plastica inoltre
svolta dai minerali come il calcio, il fosforo ed il magnesio, costituenti fondamentali dello scheletro e dei
denti. Infine, la funzione regolatrice viene svolta dalle vitamine e dai sali minerali, dalla fibra e dallacqua.
4.6 I Carboidrati
I principali carboidrati di interesse alimentare possono essere distinti, in base alla struttura chimica, in
semplici e complessi.
I carboidrati semplici, comunemente detti zuccheri, comprendono i monosaccaridi, quali il glucosio ed il
fruttosio, e i disaccaridi, quali il saccarosio, il maltosio ed il lattosio.
Gli zuccheri sono presenti naturalmente negli alimenti primari o, in forma raffinata, utilizzati come tali
(saccarosio) o incorporati in alimenti e bevande (saccarosio, sciroppo di glucosio a contenuto variabile di
fruttosio) per aumentarne la gradevolezza grazie al loro gusto dolce. I carboidrati complessi, o polisaccaridi,
comprendono lamido e la fibra alimentare.
Lamido costituito da polimeri di glucosio lineari (amilosio) e ramificati (amilopectina) in proporzioni
variabili.
Lamido , nella dieta del soggetto adulto sano, la principale fonte di carboidrati disponibili allassorbimento
ed utilizzabili dal metabolismo cellulare. Una percentuale di amido variabile, ma comunque generalmente
limitata, pu non essere assimilata, e viene definita amido resistente.
Altri carboidrati complessi non disponibili sono la cellulosa, le pectine, le emicellulose ed una variet di
gomme e mucillagini di varia origine. Queste sostanze, insieme alla lignina (un polimero della parete cellulare
vegetale non composto da carboidrati), vengono usualmente definite con il termine generale di Fibra
Alimentare.
Pur non potendosi considerare un nutriente, la fibra alimentare esercita effetti di tipo funzionale e
metabolico che la fanno ritenere una importante componente della dieta umana.

Oltre che allaumento del senso di saziet e al miglioramento della funzionalit intestinale e dei disturbi ad
essa associati (stipsi, diverticolosi), lintroduzione di fibra con gli alimenti stata messa in relazione alla
riduzione del rischio per importanti malattie cronico-degenerative, in particolare i tumori al colon-retto (in
parte spiegata dalla diluizione di eventuali sostanze cancerogene e dalla riduzione del loro tempo di contatto
con la mucosa), il diabete e le malattie cardiovascolari (in parte per una riduzione dei livelli ematici di
colesterolo).
Altre sostanze riconducibili alla struttura chimica dei carboidrati sono i polialcoli (detti anche meno
correttamente alcol-zuccheri o polioli). I polialcoli sono presenti, oltre che in piccola quantit nella frutta
(sorbitolo), in un numero crescente di alimenti ipocalorici o acariogeni, in particolare caramelle e gomme da
masticare, dove sostituiscono in tutto o in parte gli zuccheri disponibili.
Il fabbisogno di carboidrati
Generalmente, la quantit di carboidrati introdotti nella dieta umana (1 grammo di carboidrati fornisce circa
4 Kcal) considerevolmente superiore al livello minimo di necessariet. Nella dieta italiana, la quota di
energia soddisfatta dai carboidrati risultava nel 1980-84 pari al 46% dellenergia, (12,5% da zuccheri
semplici). La quantit ottimale di carboidrati nella dieta non facilmente definibile, anche se ladesione alle
raccomandazioni relative ai fabbisogni in proteine e lipidi porterebbe la percentuale di energia che pu
derivare dai carboidrati a livelli che variano dal 55 al 65% dellenergia totale della dieta.
Per questa ragione, anche in considerazione dei possibili effetti negativi collegati al crescente livello di
assunzione di lipidi da parte della nostra popolazione, sarebbe opportuno raccomandare che almeno il 55%
del fabbisogno energetico sia fornito dai carboidrati. Poich parte
della popolazione adulta introduce calorie dalle bevande alcoliche, una quota glucidica del 55% consente, in
caso di apporto di alcol non superiore al 10% dellenergia, di introdurre le quote proteiche e lipidiche
raccomandate. auspicabile che questo obiettivo venga raggiunto grazie ad un aumento nel consumo di
alimenti ricchi in fibra o contenenti amidi a lento assorbimento, mentre andrebbe contenuta la quota di
energia derivante da zuccheri raffinati.
A questo proposito va ricordato che zuccheri semplici sono contenuti in numerosi alimenti primari, tra cui
latte, frutta ed alcune verdure, naturalmente ricchi anche in vitamine, minerali e/o fibra alimentare. Una dieta
equilibrata e ricca in fibre, basata su alimenti comuni, quindi inevitabilmente associata ad una introduzione
non marginale di zuccheri semplici. In questo contesto gli zuccheri non influenzano negativamente lindice
glicemico della dieta. Gli zuccheri contribuiscono inoltre a rendere pi gradevoli ed accettabili, specie in et
pediatrica, diete ricche in carboidrati. Va tuttavia notato che gli zuccheri raffinati (ed in particolare il
saccarosio consumato come tale o contenuto in alimenti dolci), oltre ad aumentare la densit energetica della
dieta, sono un fattore di rischio riconosciuto per la carie dentaria. Per questa ragione il livello di zuccheri
semplici nella dieta non dovrebbe superare il 10-12% dellenergia giornaliera, favorendo il consumo di frutta
e verdure e limitando il consumo di saccarosio. Poich la dieta del bambino generalmente pi ricca di
zuccheri semplici di quella delladulto, in relazione al pi elevato consumo di latte, frutta, succhi di frutta ed
alimenti dolci, pu essere accettabile in questa fascia di et una presenza di zuccheri semplici sino al 15-16%
dellenergia, ferma restando la raccomandazione della limitazione nel consumo di saccarosio ed una corretta
educazione alligiene orale.
4.7 Le Proteine
Le proteine sono formate da catene di -aminoacidi legati tra loro dal legame peptidico e sono
caratterizzate dalla proporzione e dalla sequenza con la quale questi aminoacidi si legano a formare la catena
peptidica.
Da queste due caratteristiche deriva la specificit - e quindi la funzione - delle migliaia di proteine presenti
negli organismi viventi. Sequenza e proporzioni degli aminoacidi sono geneticamente determinate.
In natura esistono centinaia di aminoacidi, e continuamente ne vengono messi in evidenza di nuovi, ma
solamente venti sono coinvolti nella sintesi proteica. Anche se a livello cellulare tutti e venti questi aminoacidi
devono essere contemporaneamente presenti, solo nove devono essere introdotti preformati con gli alimenti,
in quanto lorganismo non in grado di sintetizzarli. Questi nove aminoacidi vengono definiti aminoacidi
essenziali (AAE).
Essi sono: valina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano e istidina. Sono poi
considerati semiessenziali cisteina e tirosina, in quanto sono in grado di risparmiare rispettivamente
metionina e fenilalanina. Tutti gli altri aminoacidi possono prendere origine da una fonte anche molto
semplice di azoto.

Caratteristica peculiare delle proteine quella di andare soggette ad un continuo processo di demolizione e
sintesi che va sotto il nome di turnover proteico. Il turnover consente allorganismo di modulare la sintesi
delle proprie proteine, in dipendenza dellevolversi delle sue esigenze, ed pertanto alla base delle sue
capacit di adattamento.
In un uomo adulto, le proteine corporee ammontano a circa 12 kg. Di questi si calcola che giornalmente
circa 250 g sono soggetti a turnover, quindi una quantit circa tre volte superiore a quella dei normali
consumi alimentari. La continua liberazione di aminoacidi conseguente al processo di turnover ne consente
linterscambio tra i tessuti e la riutilizzazione intracellulare per la sintesi di nuove proteine. Questa
riutilizzazione di aminoacidi sotto il controllo di vari fattori metabolici e ormonali ed influenzata dallo stato
fisiologico o patologico del soggetto. Cos, ad esempio, la riutilizzazione degli aminoacidi molto efficiente in
condizione di rapida crescita, nel recupero dopo una malattia e dopo episodi di aumentato catabolismo per
traumi o infezioni, e di regola tutte le volte che sia richiesta una rapida sintesi di proteine.
Tuttavia, anche nelle condizioni di massima efficienza la riutilizzazione non completa, perch una frazione
va persa attraverso il catabolismo ossidativo.
I prodotti azotati del catabolismo, quali urea (quantitativamente il pi importante), creatinina, acido urico
ed altri composti azotati, sono escreti con le urine (principale via di escrezione), le feci, il sudore e la pelle.
Con le feci vengono anche eliminate le proteine non digerite, quelle contenute nella flora microbica
presente nellintestino, quelle derivanti dalla continua secrezione pancreatica, biliare ed intestinale, come
pure le proteine cellulari rilasciate nel lume intestinale in seguito al rapido e incessante rinnovamento delle
cellule della mucosa intestinale.
Altre perdite di azoto si verificano attraverso secrezioni del corpo, desquamazione della pelle e crescita
delle unghie e dei capelli.
Le secrezioni pancreatiche, biliari e intestinali di proteine, insieme a quelle delle cellule intestinali
desquamate, si configurano come una massa di proteine endogene di grandezza non trascurabile (da 20 a
80g/giorno).
Non tutte le proteine endogene sono digerite e successivamente assorbite; il residuo, unitamente alle
proteine non digerite provenienti dagli alimenti ed alle proteine proprie della flora microbica dellintestino
tenue, passano nel colon, dove sono fermentate dalla flora batterica.
Una parte dellazoto rilasciato nella fermentazione riassorbito come ammoniaca, che pu essere
riutilizzata dal fegato per la sintesi di aminoacidi non indispensabili.
Sintesi e demolizione delle proteine continuano anche con una dieta completamente priva di proteine,
attraverso il riciclaggio degli aminoacidi endogeni. In queste condizioni il processo reso pi efficiente
mediante la messa in opera di meccanismi di adattamento che tendono a conseguire una pi economica
utilizzazione degli aminoacidi, presumibilmente attraverso un aumento del loro incanalamento verso la sintesi
delle proteine (anabolismo) ed una riduzione della loro ossidazione (catabolismo). Tuttavia, anche in questo
caso, una ridotta proporzione viene incessantemente catabolizzata, ed i prodotti azotati che ne derivano
vengono eliminati con le urine, come pure continuano le perdite di azoto attraverso le feci e la pelle. Questo
azoto rappresenta la cosiddetta perdita obbligatoria di azoto, che fino a non molto tempo fa costituiva la
base per la definizione dei bisogni di proteine con il metodo fattoriale.
Un altro aspetto importante per stabilire i bisogni in proteine quello del rapporto tra livello di energia e
livello di proteine introdotti con gli alimenti consumati. dimostrato che pi elevata la quantit di energia,
pi bassa la quantit di proteine necessaria per raggiungere lequilibrio. Si calcola che, per ogni caloria in
pi fornita dalla dieta, la ritenzione di azoto aumenti di 1-2 mg. Questo fatto ha importanti implicazioni
quando ci si basa sul bilancio dellazoto per la definizione del fabbisogno in proteine.
Il fabbisogno di proteine
La sintesi proteica un processo che costa energia, e in tal modo condiziona il fabbisogno energetico e
lefficienza di utilizzazione dellenergia, mentre la disponibilit di energia influenza lo stato del metabolismo,
non solo proteico, ma di tutto lorganismo. Quando si considera la quota proteica si deve quindi presupporre
che la dieta sia energeticamente adeguata (1 grammo di proteine fornisce circa 4 Kcal).
Tradurre il fabbisogno proteico in termini rigidamente numerici molto difficile, sia per limportanza
esercitata dallapporto di energia globale sia per i vari fattori che modificano lutilizzazione delle proteine,
dalla digeribilit alla composizione in aminoacidi, alla quota di azoto proteico globale, alle vitamine ed ai sali
minerali presenti nella dieta.
In un regime alimentare corretto, la percentuale di energia derivante dallassunzione di proteine
compresa tra il 10% e il 15% dellenergia totale della dieta.
I valori dei bisogni in proteine sono stati ricavati dalle stime della quantit di proteine di alta qualit
(proteine delluovo o del latte) necessaria a mantenere lequilibrio dellazoto in presenza di un adeguato

apporto di energia. I valori cos ottenuti sono stati opportunamente aumentati nel caso dei bisogni in proteine
relativi alla crescita, alla gestazione ed allallattamento.
Una attenzione particolare stata data ai problemi relativi ai primi sei mesi di vita e alla valutazione del
significato della correzione per la qualit delle proteine in relazione ai bisogni in aminoacidi essenziali nelle
diverse condizioni fisiologiche.
Le Linee Guida raccomandano unassunzione giornaliera media di proteine compresa tra 0,8 e 1,2 grammi
per kg di massa corporea.
Per bambini e quindi soggetti in et dello sviluppo, la DGR sale a 2-4 g per kg di massa corporea. Nel caso
di donne in gravidanza occorre aumentare lapporto proteico mediamente di 20 g/die, mentre durante
lallattamento lapporto proteico deve aumentare di 10 g/die. In condizioni di stress, malattia o in presenza di
lesioni che implicano sintesi proteica, le necessit di proteine ovviamente aumentano, mentre si abbassano in
condizione di deficit funzionale degli organi deputati al loro metabolismo (fegato, rene).
4.8 I Lipidi
I lipidi sono sostanze organiche praticamente insolubili in acqua, presenti nell'organismo umano per
assolvere a tre funzioni fondamentali: 1) sono un'importante riserva energetica (1 g fornisce circa 9 kcal); 2)
sono componenti fondamentali delle membrane cellulari in tutti i tessuti; 3) sono precursori di sostanze
regolatrici del sistema cardiovascolare, della coagulazione del sangue, della funzione renale e del sistema
immunitario come prostaglandine, trombossani, prostaciclina e leucotrieni.
I lipidi alimentari (olii e grassi), oltre a fornire energia, fungono da trasportatori per le vitamine liposolubili
e provvedono al fabbisogno di Acidi Grassi Essenziali (AGE o EFA = Essential Fatty Acids).
Chimicamente gli acidi grassi essenziali comprendono acidi grassi poliinsaturi a 18 o pi atomi di carbonio,
aventi il primo doppio legame in posizione 3 o 6 a partire dal gruppo metilico della catena carboniosa. Ci
indicato con la lettera n oppure omega .
Sono essenziali per l'uomo perch questi non in grado di introdurre doppi legami in posizione 3 o 6,
mentre pu "desaturare" verso l'estremit carbossilica e pu inoltre allungare la catena carboniosa. Essenziali
sono lacido linoleico (18:2 omega 6) e lacido alfa-linolenico (18:3 omega 3), i quali possono essere
convertiti nellorganismo in altri acidi grassi poliinsaturi della serie omega 6 ed omega 3 rispettivamente. La
conversione di acidi grassi della serie omega 6 in acidi grassi della serie omega 3 e viceversa non invece
possibile.
L'importanza nutrizionale dei lipidi alimentari si esprime attraverso l'apporto quantitativo e qualitativo sia
degli acidi grassi che della frazione insaponificabile che li compongono (soprattutto steroli).
Dal punto di vista qualitativo risulta determinante per le caratteristiche strutturali e funzionali del lipide la
composizione acidica, cio il contenuto in acidi grassi saturi (senza doppi legami), monoinsaturi (con un
doppio legame), e poliinsaturi (con pi di un doppio legame). La presenza dei doppi legami, la lunghezza
della catena carboniosa, l'isomeria di posizione e geometrica condizionano le propriet nutrizionali, fisiche e
biologiche dei lipidi. Va ricordato che all'aumentare del numero dei doppi legami si abbassa il punto di fusione
ed aumenta la suscettibilit ai fenomeni perossidativi.
I grassi dei cibi ad elevato tenore di acidi grassi saturi tendono a far innalzare il livello di colesterolo nel
sangue ancor pi di quanto non faccia lapporto alimentare del colesterolo stesso. Fra questi alimenti
rientrano soprattutto i prodotti lattiero-caseari (formaggi, latte intero, panna, burro), le carni grasse e i loro
derivati e certi oli vegetali (olio di palma e soprattutto olio di cocco).
- I grassi dei cibi ad elevato tenore di acidi grassi insaturi non fanno innalzare il livello di colesterolo nel
sangue. Questi alimenti sono rappresentati soprattutto da oli vegetali (di semi e di oliva), noci, nocciole, olive
e pesce.
- I grassi insaturi comprendono sia i monoinsaturi che i polinsaturi.
Lolio di oliva particolarmente ricco in monoinsaturi soprattutto acido oleico, il quale presenta due
vantaggi: fa diminuire il livello nel sangue delle lipoproteine a bassa densit LDL e VLDL - che trasportano
quella parte di colesterolo che tende a permanere nel sangue e a depositarsi sulle pareti delle arterie
(colesterolo cattivo) e non modifica, o addirittura fa aumentare, i livelli di un altro tipo di lipoproteine: le
HDL, che operano utilmente per rimuovere il colesterolo dal sangue e dai depositi nelle arterie e per avviarlo
alla eliminazione (colesterolo buono).
Lolio di semi generalmente ricco in polinsaturi del tipo omega-6, efficaci anchessi nel diminuire il livello
delle LDL e delle VLDL nel sangue. I grassi del pesce sono ricchi in acidi grassi polinsaturi del tipo omega-3,
capaci di far diminuire nel sangue tanto il livello dei trigliceridi quanto la capacit di aggregazione delle
piastrine (ossia il rischio di trombosi), proteggendo cos lorganismo dalla possibile insorgenza di malattie
cardiovascolari.
Gli acidi grassi insaturi potrebbero anche svolgere un ruolo nella prevenzione di alcune forme di tumori.

- Gli acidi grassi trans tendono a far innalzare il livello di colesterolo nel sangue, favorendo inoltre
laumento del colesterolo cattivo rispetto al colesterolo buono. Sono presenti naturalmente nei prodotti
ricavati dagli animali ruminanti (carni e latte) o possono formarsi durante alcuni trattamenti industriali dei
grassi vegetali e quindi trovarsi negli alimenti trasformati che li contengono.
Il fabbisogno dei lipidi
La quantit ottimale di lipidi nella dieta determina la percentuale di energia che pu derivare dai questi
macronutrienti a livelli che variano dal 20 al 30% dellenergia totale introdotta.
Acidi grassi saturi (latticini, carni grasse, olio cocco) non pi del 7-10% delle calorie totali.
Acidi grassi monoinsaturi (olio extravergine doliva) fino al 20% delle calorie totali.
Acidi grassi polinsaturi (olio di semi, pesce) circa il 7% delle calorie totali con un rapporto Omega6/Omega-3 intorno a 5:1.
4.9 Vitamine Liposolubili
Le vitamine liposolubili si trovano nei grassi dei condimenti o nelle parti grasse degli alimenti. Il loro
assorbimento e trasporto nel tratto digerente necessit della presenza concomitante dei grassi e di normali
funzioni pancreatiche e biliari; una volta assorbite sono trasportate nella linfa per raggiungere il circolo
sanguigno. Per il loro trasporto nel sangue richiedono dei carrier solubili nei lipidi.
Le vitamine liposolubili sono conservate nei tessuti adiposi e accumulate nel fegato. Elevate dosi di
vitamine liposolubili, specie la A e la D, potrebbero essere dannose e quindi devono essere evitati eccessivi
livelli di assunzione.
Essendo insolubili in acqua, queste vitamine non sono escrete con le urine e vengono cos accumulate
nellorganismo.
Le vitamine liposolubili sono :
Vitamina A
Vitamina E
Vitamina D
Vitamina K
4.10 Vitamine Idrosolubili
Le vitamine idrosolubili sono facilmente perse durante i processi di preparazione degli alimenti, in quanto
sono solubili in acqua, ma anche in seguito allesposizione alla luce e allossigeno atmosferico.
La loro natura idrosolubile permette a queste vitamine di essere assorbite nella via portale ematica e
quando in eccesso, essere escrete attraverso le urine. Il nostro organismo ha una capacit limitata di
conservare queste vitamine.
Con eccezione della vitamina C, le vitamine idrosolubili fanno parte del gruppo del complesso B.
4.11 I Minerali
Il residuo minerale della combustione dei tessuti animali composto da elementi principali (calcio, fosforo,
potassio, sodio, cloro, magnesio) presenti in quantit relativamente elevata dellordine del grammo
(macroelementi), e da piccole quantit dellordine del milligrammo o meno di altri elementi, (microelementi:
ferro, zinco, rame, manganese, iodio, cromo, selenio, molibdeno, cobalto, ecc.).
I macro ed i microminerali entrano nella costituzione delle cellule e dei tessuti dellorganismo e derivano
dagli alimenti e dalle bevande introdotti. Nellorganismo si trovano in differenti stati: nello stato solido come
nello scheletro e nei denti; in soluzione, ionizzati o non ionizzati, nei liquidi extra ed intra cellulari.
Nella valutazione nutrizionale di un oligoelemento si deve tenere conto dei concetti di tossicit, essenzialit
e biodisponibilit.
La tossicit propria di tutti gli elementi, ed soltanto funzione della concentrazione alla quale esposto
lorganismo: dalla risposta dellorganismo alle basse concentrazioni si deduce se loligoelemento solo
tollerato oppure richiesto per assolvere a funzioni vitali.
Attualmente sono ritenuti essenziali circa 1/3 degli oligoelementi minerali conosciuti (cromo, manganese,
ferro, cobalto, rame, selenio, molibdeno, iodio), anche se non per tutti sono stati messi in evidenza sintomi
specifici di carenza nelluomo.

Non sono stati ancora riconosciuti come essenziali altri elementi traccia o ultratraccia (cos chiamati perch
presenti in concentrazioni inferiori al microgrammo per grammo di dieta) quali litio, vanadio, silicio, nickel,
arsenico, piombo, fluoro.
Il numero di elementi definiti essenziali riflette lo stato delle conoscenze ad un certo momento: con il
progredire delle ricerche e delle tecniche di rilevamento e di analisi, altri elementi potranno forse essere
riconosciuti come essenziali.
Per biodisponibilit si intende la quota di elementi ingerita che effettivamente assorbita, trasportata al
sito di azione e convertita nella forma fisiologicamente (o tossicologicamente) attiva. Pertanto un alimento
in grado di coprire il fabbisogno di un oligoelemento se questo presente non solo in quantit corretta ma
anche in forma biodisponibile.
La biodisponibilit influenzata da fattori intrinseci o fisiologici (specie animale e genotipo; et e sesso;
microflora intestinale ed eventuali infezioni intestinali; stati fisiologici particolari - crescita, gravidanza,
allattamento; abitudini alimentari e stato di nutrizione; stress ambientale e stato di salute; ligandi endogeni)
e da fattori estrinseci o alimentari (forma chimica del minerale - stato di ossidazione, sale inorganico o
chelato; solubilit del complesso minerale; presenza di chelanti negli alimenti; quantit relativa di altri
minerali, con meccanismi di antagonismo competitivo e non).
Il fabbisogno di minerali
I macrominerali o macroelementi (calcio, fosforo, magnesio, sodio, potassio, cloro, zolfo), si trovano
nellorganismo in quantit dellordine del grammo e vanno generalmente introdotti in dosi che variano da 100
mg a 1 g/die circa.
I microelementi o oligoelementi o minerali traccia (ferro, zinco, rame, fluoro, iodio, selenio, cromo,
manganese, molibdeno, cobalto, ecc.), sono presenti nellorganismo in quantit dellordine di misura del
milligrammo.
Gli elementi definiti ultratraccia, cos definiti perch presenti in quantit ancora pi piccole, si parla di
microgrammi (litio, vanadio, silicio, nichel, arsenico, piombo, ecc.) non sono ancora riconosciuti come
essenziali per luomo.

4.12 La Dieta Mediterranea


Il ruolo preventivo della Dieta Mediterranea stato messo in evidenza dallo Studio Cooperativo
Internazionale di Epidemiologia della Cardiopatia Coronarica, meglio noto come Seven Countries Study
(Studio dei Sette Paesi). Nel 1957 sono state condotte le ricerche pilota a Nicotera (Calabria) e
successivamente a Creta (Grecia ). Nel 1958-1961 lo studio stato esteso a sedici coorti di uomini di 40-59
anni di et, residenti in centri abitati in Finlandia, Giappone, Grecia, Italia, ex Jugoslavia, Olanda e Stati Uniti
dAmerica.
Innanzitutto va messo in evidenza lappropriato bilancio tra apporto e dispendio energetico e ci vale per
tutte le et. I rapporti tra i macronutrienti energetici nella dieta mediterranea rispondono a quelli riconosciuti
come adeguati: cio 12-15% dellenergia totale da proteine, 25-30% da lipidi e la restante quota da
carboidrati. Lenergia da alcol etilico, fornito principalmente dal consumo di vino durante i pasti, rientra nei
valori accettabili: per luomo 2-3 bicchieri al giorno e per la donna 1-2 bicchieri. Le proteine sono ben ripartite
tra proteine di origine animale e vegetale. I carboidrati sono rappresentati, come richiesto dal nostro
organismo, prevalentemente da amido; essi sono forniti in gran parte da frumento (pane, pasta) e in quantit
minore da altri cereali e da legumi secchi, mentre la quota di saccarosio, per il moderato consumo di
zucchero come tale e di dolci, decisamente bassa.
I cereali e i legumi secchi hanno un ruolo equilibratore nella dieta grazie al loro potere saziante, allelevato
contenuto di carboidrati complessi, alla ricchezza in fibra, allapporto di proteine, vitamine e minerali. Il ferro
in questi alimenti ben rappresentato.
I lipidi, i prodotti della pesca e lolio extravergine di oliva sono i principali responsabili dellapporto di acidi
grassi essenziali e di acido oleico, assicurando, in parallelo ad un consumo ragionevolmente modesto di latte
e derivati e di altri grassi di origine animale, i rapporti percentuali tra acidi grassi polinsaturi, saturi e
monoinsaturi, che i Comitati di esperti suggeriscono cos ripartiti sullenergia totale giornaliera: 15% per
lacido oleico (presente nellolio doliva) ed un altro 15% tra acidi grassi saturi e polinsaturi. La quota di
energia da acido oleico (monoinsaturo) nellambito degli acidi grassi rappresenta infatti nella Dieta
Mediterranea la quota maggiore, che pu anche superare il 15% dellenergia, ma sempre nel rispetto
delladeguatezza energetica della dieta; lenergia da acidi grassi saturi risulta non superiore al 7% dellenergia
totale, cosicch il rapporto acidi grassi polinsaturi/saturi di circa 1:1.

Daltronde dai risultati epidemiologici del Seven Countries Study emerge che un elevato apporto di acido
oleico inversamente correlato con il colesterolo plasmatico e con la mortalit per coronaropatia.
Nel contesto della quota di acidi grassi essenziali anche il rapporto -6/-3 adeguato. E ben nota
lazione di prevenzione e controllo degli acidi grassi -3 non solo delle malattie cardiovascolari, ma di varie
altre patologie, come cancro, artrite reumatoide, psoriasi, cataratta. Un abituale consumo di pesce,
caratteristico della Dieta Mediterranea di riferimento, permette il soddisfacimento del bisogno in acidi grassi
-3.
Labbondanza di frutta e verdura, oltre allapporto considerevole di nutrienti minerali e vitaminici, assicura,
nellambito di questultimi, quelli con attivit antiossidante (acido ascorbico, -tocoferolo, retinolo, carotene).
Inoltre la frutta e la verdura insieme allolio vergine di oliva, al vino rosso, alle erbe aromatiche (origano,
prezzemolo, rosmarino), allaglio, alla cipolla, al peperoncino (ingredienti usati generosamente nella cucina
mediterranea), offrono una quantit di composti fenolici con una spiccata azione antiossidante, che
difficilmente possibile raggiungere con altri tipi di dieta.
Lolio vergine di oliva contiene varie sostanze antiossidanti: p-idrossifeniletanolo (tirosolo), 3-4diidrossifeniletanolo (idrossitirosolo) e loro derivati idrolizzabili, tocoferoli, -carotene, lignani.
Frutta, verdure, pane scuro, pasta, cereali integrali, legumi secchi sono gli alimenti portatori di fibra
alimentare, nella cui composizione rientrano vari componenti con caratteristiche fisico-chimiche diverse e
quindi con diversi effetti fisiologici. Le pectine sono le maggiori responsabili delleffetto ipocolesterolemizzante
in quanto si legano al colesterolo e acidi biliari. Il diminuito tempo di transito intestinale riduce lentit del
riassorbimento nellintestino tenue.
Molti studi epidemiologici hanno messo in evidenza una stretta associazione tra elevati consumi di frutta e
verdura e riduzione del rischio di malattie coronariche. Infine la Dieta Mediterranea di riferimento include
unidonea ripartizione dellenergia e dei vari nutrienti tra i pasti durante la giornata.

Il tempio della Dieta


Mediterranea
Salutare

La Piramide
Alimentare
secondo la Dieta
Mediterranea Italiana di Riferimento

Indice di Adeguatezza Mediterraneo (MAI)


Con l'evolversi della societ italiana ci sono stati notevoli cambiamenti nello stile di vita e nelle abitudini
alimentari. Per poter valutare in maniera obiettiva i cambiamenti intervenuti nella dieta, stato elaborato ad
opera di Alberti-Fidanza e altri (2004, 2009) un indice di adeguatezza alla Dieta Mediterranea o
Mediterranean Adequacy Index (MAI). Questo indice pu essere facilmente ottenuto dividendo la somma
delle percentuali di energia totale proveniente dai gruppi alimentari appartenenti alla Dieta Mediterranea
(pane, cereali, legumi, patate, vegetali, frutta, pesce, vino rosso, olio d'oliva) per la somma delle percentuali
di energia totale fornita dai gruppi alimentari non appartenenti alla Dieta Mediterranea (latte, formaggio,
carne, uova, grassi animali e margarina, bevande dolci, biscotti/torte, zucchero). Va specificato che questo
indice non pu riferirsi ad una singola pietanza ma deve essere calcolato in relazione all'intero regime
alimentare. Pu essere pertanto definito da chi somministra la dieta.
Un valore ideale di riferimento del MAI si stima debba essere compreso in un range fra 5 e 10. Nel 1960,
nella dieta di Nicotera, tale indice era di 7,2 e a questo valore, come emerso dal Seven Countries Study,
corrispondeva un benefico riscontro epidemiologico. Nel 2002 tale indice risultava purtroppo gi essere sceso
a 3,5 e oggi si stima essere pari ad un valore inferiore a 2: ci probabilmente a causa delle modificazioni
della dieta rispetto agli studi condotti negli anni 60.
(gr. 4)

Capitolo 5 Consumi e abitudini alimentari

5.1 La dieta delladolescente e gli errori alimentari


Le esigenze nutrizionali dei giovani sono influenzate in primo luogo dalla crescita improvvisa che si
manifesta nella pubert. Il picco di crescita si ha generalmente tra gli 11 e i 15 anni per le ragazze e tra i 13
e i 16 anni per i ragazzi. Il bisogno di nutrienti notevolmente diverso da persona a persona e lassunzione di
cibo pu variare enormemente da un giorno allaltro, cosicch la carenza o leccesso di un giorno pu
benissimo essere compensato il giorno successivo.
In questo periodo della vita, si ha un maggior rischio di carenza di vari nutrienti, tra cui ferro e calcio. Una
dieta variata fornisce i nutrienti necessari a garantire una crescita e uno sviluppo ottimali.
Le abitudini alimentari, che influiscono sulle preferenze in fatto di cibi, sul consumo energetico e
sullassunzione di nutrienti, si sviluppano generalmente nella prima infanzia e, in particolare, durante
ladolescenza.
Lambiente domestico e quello scolastico svolgono un ruolo essenziale nella definizione del rapporto del
bambino col cibo e del consumo dei singoli alimenti (Rasnake et al., 2005).
Da uno studio di Lytle & Achterberg (1995) emerso che i mass media hanno una fortissima influenza sulle
scelte alimentari dei giovani.
Spesso per i messaggi dei media devono soddisfare esigenze pubblicitarie e non promuovono abitudini
sane, n aiutano a migliorare la qualit della dieta (Rasnake et al., 2005); per questo motivo linserimento
delleducazione alimentare nel programma scolastico permetterebbe agli adolescenti di disporre delle

conoscenze necessarie per effettuare scelte informate e consapevoli e promuoverebbe comportamenti pi


salutari (Johnson and Johnson, 1985).
Alcuni autori hanno distinto tra conoscenze che si attengono ai fatti e conoscenze che comportano
applicazioni pratiche, poich spesso non viene spiegato come interpretare e tradurre le informazioni in
comportamenti salutari (Resnicow & Reinhardt, 1991; Sapp & Jensen, 1997). Per esempio, molti ragazzi
sanno quali sono i principali gruppi alimentari e limportanza di alcuni nutrienti (es. proteine) ma non
conoscono la composizione bromatologica dei cibi e tendono a vederli solo come buoni o cattivi(Skinner and
Woodburn, 1984).
C, inoltre, la convinzione che un alimento dannoso in grandi quantit, come ad esempio i grassi, lo sia
anche in piccole dosi (Rozin et al., 1996).
E fondamentale, quindi, far comprendere che i cibi vanno considerati in relazione alla dieta completa: un
cibo con un alto contenuto di grassi pu contenere anche alte quantit di altri nutrienti (es. calcio o ferro) e il
suo consumo sar positivo se inserito in una dieta bilanciata.
Gli adolescenti, oltre ad essere esposti a mode alimentari periodiche e ai trend della magrezza a tutti i
costi, sono portati a saltare i pasti e a sviluppare abitudini alimentari irregolari. Uno dei pasti pi spesso
trascurati la colazione. Vari studi dimostrano che la colazione fondamentale, perch fornisce energia e
nutrienti dopo il digiuno notturno e pu contribuire al miglioramento della concentrazione e del rendimento
scolastico.
Anche gli spuntini sono generalmente parte integrante dei regimi alimentari consigliati per bambini e
adolescenti. I bambini pi piccoli non possono mangiare grandi quantit di cibo in una sola volta e spesso
hanno fame molto prima dellorario previsto per il pasto successivo. Lo spuntino di met mattina e la
merenda possono aiutare a soddisfare il fabbisogno energetico per tutto il giorno (Rasnake et al., 2005).
Lo stress e i turbamenti emotivi possono tuttavia influire in maniera negativa sullequilibrio energetico degli
adolescenti, determinando un consumo insufficiente o eccessivo di cibo. Tutto questo spesso associato a
fissazioni alimentari e tendenze dimagranti, che possono entrambe portare a disordini alimentari come
lanoressia nervosa.
Daltro canto, la diffusione di sovrappeso e obesit nei bambini e negli adolescenti costituisce attualmente
un grave problema nutrizionale ed probabile che tale patologia persista nellet adulta. Gli adolescenti in
fase di sviluppo sono particolarmente attenti allimmagine del proprio corpo e il peso eccessivo pu influire
profondamente sul benessere emotivo e sulla salute fisica (ibidem).
Secondo i LARN (revisione 1996), la dieta di un adolescente dovrebbe essere composta da
carboidrati per il 55-60% dellintroito calorico totale, da proteine per il 15% (circa 1,2 g/kg di
peso corporeo, di cui il 50% di alto valore biologico) e per il 30% da lipidi (10% di grassi saturi).
5.2 Rilevamento delle Abitudini Alimentari

I rilevamenti sistematici delle abitudini e dei consumi alimentari hanno la funzione di accertare i consumi
effettivi dellindividuo riproducendone unimmagine fedele. Attraverso di essi possibile mettere in evidenza
la correlazione tra il tipo di dieta del soggetto e il suo stato nutrizionale.
Esistono diverse metodiche, a seconda che si voglia considerare laspetto qualitativo o quantitativo della
dieta. Tuttavia il criterio di indagine pi utilizzato quello discriminatorio, che si basa o sulla registrazione dei
consumi utilizzando la pesata (o forme equivalenti di valutazione) o sul ricordo.
Si possono distinguere cinque categorie:
1. registrazione simultanea degli alimenti durante i pasti: valutazione quantitativa;
2. registrazione per ricordo degli alimenti assunti durante i pasti: valutazione quantitativa e frequenza di
consumo;
3. registrazione per ricordo degli alimenti assunti abitualmente (di recente): valutazione quantitativa e
frequenza di consumo;
4. registrazione per ricordo degli alimenti assunti in precedenza: valutazione quantitativa;
5. registrazione per ricordo dei cambiamenti avvenuti nellassunzione di alimenti: frequenza di consumo.
Della prima categoria fanno parte la pesata e il diario alimentare.
La pesata risulta abbastanza accurata, ma necessita di molta collaborazione da parte del paziente perch
necessario pesare tutti i cibi o gli ingredienti delle vivande. Inoltre, per avere buoni risultati, deve essere
protratta per diversi giorni.

Il diario alimentare consiste in un libretto apposito nel quale il paziente registra i cibi al momento del
consumo. C uno spazio apposito per la colazione, il pranzo, la cena e gli spuntini; si annota anche lora del
pasto e se questo consumato a casa o fuori.
La valutazione delle quantit molto soggettiva e non prevedibile ma, data la semplicit di compilazione,
questo metodo pu essere utilizzato su un grande numero di persone.
Alla seconda categoria appartiene il Recall delle 24 o 48 ore. Il soggetto registra su una scheda apposita
ci che ha consumato nel giorno o nei due giorni precedenti. Non si va oltre questo lasso di tempo per via
della distorsione del ricordo.
E una tecnica abbastanza rapida, ma che richiede una buona memoria e un livello culturale adeguato per
via della soggettivit della valutazione quantitativa delle porzioni.
Nella terza categoria rientrano lintervista e il questionario. Il soggetto riferisce qual stata la sua dieta
nel periodo immediatamente precedente al rilevamento. I dati vengono poi riportati su un apposito formulario
o da lui stesso o da un intervistatore. Gli errori pi frequenti sono legati al ricordo, alla valutazione
quantitativa e alla presenza dellintervistatore che pu influenzare le risposte del paziente. Anche qui non c
modo di controllare la veridicit delle informazioni.
Per unindagine sulla frequenza di consumo, al questionario sono unite delle schede con foto delle pietanze
e tre porzioni di grandezza diversa (A,B,C) di peso noto. Viene riportata la frequenza giornaliera, settimanale
o mensile e la grandezza della porzione che si consuma abitualmente. Per gli alimenti stagionali si applica una
riduzione delle porzioni dal 33% al 66% a seconda dei casi.
Un appropriato software (INDALI, Indagini Alimentari v. 1.0, 2004)
permette di ottenere il consumo
giornaliero in grammi di ogni alimento.
Alla quarta e quinta categoria appartengono il metodo della storia dietetica di Burke (1947).
I dati ottenuti con lintervista sono riportati su un apposito formulario nel quale si indica anche il consumo
giornaliero, settimanale o mensile .
Per migliorare la valutazione quantitativa ci si serve di campioni o fotografie di cibi e bevande dei quali si
conosce lesatto peso. La dieta deve essere riferita ad un periodo di tempo di 6-12 mesi.
Anche se si basa sulla memoria remota e sulla valutazione individuale delle quantit, la sua attendibilit
migliora grazie alluso dei campioni di alimenti.
E comunque necessaria una buona collaborazione da parte del soggetto per via dellonest di giudizio
richiesta.
Laccurata valutazione dellintroito calorico un requisito essenziale per il monitoraggio dello stato
nutrizionale negli adolescenti.
Negli adulti i principali limiti sono legati alla distorsione del ricordo (recall delle 24 ore) ed allelevata
soggettivit dei questionari di frequenza e formulari per la storia dietetica (Bedogni, Fantuzzi, 2004).
Nei bambini, per esempio, linattendibilit delle informazione riportate dovuta al non completo sviluppo
dei processi cognitivi richiesti per la valutazione dei consumi alimentari. Per questo motivo lindagine viene
effettuata interpellando i genitori che rivestono quindi un ruolo primario (Livingstone & Robson, 2000).
Negli adolescenti, invece, lonere dellindagine ricade su loro stessi, in quanto, dal punto di vista cognitivo,
sarebbero in grado di riferire i propri consumi in modo piuttosto preciso. In questa fase della vita subentrano,
per, altri fattori che determinano un certo disinteresse e una scarsa collaborazione: mancanza di modelli di
alimentazione strutturati, numerose occasioni di mangiare fuori casa, tendenza a saltare i pasti (specialmente
la colazione), preoccupazione per il proprio aspetto fisico, desiderio di approvazione da parte degli altri,
desiderio di ribellione a qualsiasi imposizione.
Un aspetto importante la difficolt nel riportare la grandezza delle porzioni.
Questo problema presente anche negli adulti ed legato alla mancanza dellabitudine di pesare o
misurare i cibi anche con tecniche casalinghe (Livingstone et al., 2004).
Poich per poter stimare una quantit di cibo osservandone la fotografia necessario avere unidea molto
chiara della grandezza di una porzione, Weber (1999) ha proposto un allenamento mirato a migliorare
questa immagine mentale della porzione con lausilio di atlanti fotografici. Nel suo studio ha rilevato che i
soggetti sottoposti allallenamento per diversi giorni erano poi in grado di riferire i consumi alimentari con
maggiore accuratezza.
Spesso per per motivi di tempo non possibile seguire tale procedura.
Nellambito di queste indagini deve essere considerata anche la variabilit giornaliera dellintroito calorico:
tra i 5 e i 17 anni questa variabilit doppia rispetto agli adulti. Per questo motivo risultati pi veritieri si
potrebbero ottenere protraendo la registrazione dei consumi alimentari per pi di sette giorni (Livingstone et
al., 2004).
Diversi studi hanno dimostrano che gli adolescenti tendono a sottostimare il proprio introito
energetico (Bandini et al., 1997; Livingstone & Black, 2003) e a dimenticare gli snack consumati (Hill et
al., 1994).

Questo fenomeno tanto pi evidente quanto pi i soggetti sono in sovrappeso ed molto pi evidente
nelle femmine. Lentit dellerrore arriva anche al 40%.
Fisher (2000) ha osservato che i soggetti normopeso o sottopeso tendono invece a sovrastimare le quantit
di ci che mangiano.
E molto importante scegliere il metodo di indagine pi appropriato per ridurre al minimo gli errori.
Per verificare lattendibilit dei risultati, in molti studi i dati relativi allintake calorico sono stati confrontati
col dispendio energetico giornaliero.
E emerso che il metodo della pesata sottostima i consumi alimentari anche del 20% (Livingstone et
al.2004; Bandini et al. 1997; Bratteby et al. 1998).
La tecnica migliore sembra essere la storia dietetica poich non presenta gli errori di stima tipici
delladolescenza.
Tuttavia i buoni risultati che si ottengono sul campione totale non sono altrettanto validi a livello
individuale (Livingstone et al., 2004).
Negli studi descritti in questo working paper si scelto di utilizzare la tecnica della storia dietetica, che
permette la registrazione per ricordo degli alimenti assunti in precedenza mediante valutazione quantitativa.
Lintervista viene eseguita da personale esperto ed i dati vengono registrati su un apposito formulario ove si
indicano il consumo giornaliero, settimanale, o mensile degli alimenti. Il soggetto in esame riferisce sulla sua
dieta abituale per un periodo di tempo che va da 6 mesi ad 1 anno.
La valutazione quantitativa viene eseguita con lausilio di un atlante fotografico dove sono
riportati fedelmente i pi comuni alimenti e ricette consumati in Italia, presentati in 3 differenti
porzioni, indicate con A, B e C.
Lindividuo intervistato, quindi, viene invitato ad indicare se le porzioni degli alimenti e delle
ricette consumate corrispondono alle 3 porzioni (A, B e C) riportate nellatlante, o a porzioni
intermedie, inferiori o superiori.

PORZIONE

Pasta condita

FREQUENZA

C Giorno Settimana Mese

Quante volte ?

Pasta al pomodoro

19-21

O O O

O O O O O

Pasta alle verdure

19-21

O O O

O O O O O

Pasta allolio

19-21

O O O

O O O O O

Pasta al burro

19-21

O O O

O O O O O

Pasta al rag

19-21

O O O

O O O O O

Pasta e verdure

C Giorno Settimana Mese

Pasta ai legumi

22-24

O O O

O O O O O

Minestrone con pasta

22-24

O O O

O O O O O

Minestrone con riso

22-24

O O O

O O O O O

Passate e Brodi

C Giorno Settimana Mese

Passato di verdura

22-24

O O O

O O O O O

Brodo con pane

22-24

O O O

O O O O O

Brodo con pasta

22-24

O O O

O O O O O

Brodo con riso

22-24

O O O

O O O O O

Paste ripiene

C Giorno Settimana Mese

Tortellini/ravioli
al rag

25-27

O O O

O O O O O

Tortellini/ravioli
al pomodoro

25-27

O O O

O O O O O

Tortellini/ravioli
in bianco
(burro, panna, olio)

25-27

O O O

O O O O O

Lasagne

28-30

O O O

Cannelloni

28-30

O O O

Riso

C Giorno Settimana Mese

O O O O O

O O O O O

Giorno Settimana Mese

Riso al rag

31-33

O O O

O O O O O

Riso al pomodoro

31-33

O O O

O O O O O

Riso in bianco
( burro, panna, olio)

31-33

O O O

O O O O O

C Giorno Settimana Mese

Polenta

31-33

O O O

O O O O O

Gnocchi di patate

25-27

O O O

O O O O O

A
19

B
20

C
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

Grazie ad un software specifico (INDALI, v.1.0), possibile ottenere la quantit e le varie


frequenze di consumo dei singoli alimenti e ricette.
Per ogni ricetta, infatti, possibile conoscere la quantit dei vari ingredienti, essendone stata
valutata la composizione chimica.
Il metodo, pur basandosi su una memoria remota e sulla valutazione individuale della quantit,
offre il vantaggio di essere applicato su un gran numero di persone.
Dallelaborazione statistica successiva sar possibile stilare tabelle dei consumi giornalieri e
mensili dei nutrienti assunti e verificare ladeguatezza delle assunzioni rispetto ai valori di
riferimento per la popolazione italiana (LARN e confronto con RDA).