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CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA a cura di Claudio Romano

Lingestione di sostanze caustiche Lingestione di corpi estranei

PROGE T TO AIRONE
Coordinatori

2008

Pietro Betalli Alfredo Rossi


Panel
Giuseppe Bacis Marta Bini Osvaldo Borrelli Cesare Cutrone Luigi DallOglio Gianluigi de Angelis Paola De Angelis

Padova Milano

Bergamo Milano Roma Padova Roma Parma Roma

Diego Falchetti Brescia Maria Luisa Farina Bergamo Pier Giorgio Gamba Padova Paolo Gandullia Genova Giuliano Lombardi Pescara Filippo Torroni Roma

Hanno collaborato alla stesura dei Capitoli:


Pietro Antonuccio (Messina), Vito Briganti (Roma), Marco Brunero (Novara), Marisa Calacoci (Ferrara), Giovanni Di Nardo (Roma), Giorgio Fava (Milano), Roberto Gesmundo (Torino), Maddalena Gibelli (Milano), Graziella Guariso (Padova), Cristina Host (Ferrara), Maria Teresa Illiceto (Pescara), Antonio La Riccia (Cosenza), Mauro Longaroni (Foligno), Roberto Lo Piccolo (Firenze), Francesco Macchini (Milano), Saverio Marrello (Cosenza), Alberto Merighi (Modena), Loris Mirri (Padova), Philippe Molle (Roma), Simona Montalto (Messina), Alessandro Pane (Roma), Zenia Pirone (Milano), Carmelo Romeo (Messina), Erminia Francesca Romeo (Roma), Tamara Sabbi (Roma), Giovanni Scalfari (Messina), Vincenzo Tomaselli (Milano)

Societ Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica

prefazione
Il Consensus Statement sulla gestione delle urgenze endoscopiche in et pediatrica presuppone la trattazione di 2 capitoli maggiori costituiti da: lingestione di sostanze caustiche (ISC) lingestione di corpi estranei (ICE). Nella trattazione del capitolo sullISC, lobiettivo stato quello di definire le indicazioni sul primo approccio e successivo trattamento di questa patologia. Nei vari capitoli sono descritti ed analizzati in modo sequenziale tutti gli aspetti inerenti allingestione di caustici, dallevento traumatico al trattamento definitivo sino alle modalit di follow-up allo scopo di uniformare ed ottimizzare lapproccio. Particolare attenzione stata posta, grazie alla collaborazione del Centro Antiveleni di Bergamo, alla descrizione delle caratteristiche chimiche delle varie sostanze oltre che della loro potenziale lesivit. I vari percorsi diagnostico-terapeutici sono stati riassunti nel capitolo 8 a fine trattazione mediante flow-charts illustrative. Anche lICE - come quella di sostanze caustiche - rappresenta un rischio per il bambino, in particolare durante la prima infanzia. In questo tipo di urgenza, la tecnica endoscopica consente di risolvere nella gran parte il problema. Il management del bambino che si presenta al Pronto Soccorso per ingestione di CE si deve svolgere attraverso una sequenza logica di interventi diagnostici e operativi: raccolta dei dati anamnestici esame clinico indagini radiologiche valutazione anestesiologica pianificazione dellendoscopia eventuale intervento chirurgico. OBIETTIVI
1. Sviluppo e stesura delle Linee Guida. 2. Definizione e rapporto tra evidenze e raccomandazioni.

CONFLITTO DI INTERESSI 2
Non presente e non stato dichiarato alcun conflitto dinteresse da parte degli esperti e dei partecipanti al Panel.

sommario
il consenso informato ingestione di sostanze caustiche
capitolo 1 capitolo 2 capitolo 3 capitolo 4 capitolo 5 capitolo 6 capitolo 7 capitolo 8
Introduzione ed epidemiologia Definizione, caratteristiche e classificazione delle sostanze caustiche La fisiopatologia del danno da agente caustico Lapproccio clinico al bambino che ha ingerito una sostanza caustica Ingestione di sostanza caustica: lendoscopia delle vie digestive Il ruolo dellendoscopia delle vie aeree nellingestione di caustici in et pediatrica La terapia delle lesioni da caustici Flow-charts pag. 8 pag. 10 pag. 16 pag. 1 9 pag. 23 pag. 26 pag. 29 pag. 39 pag. 42 pag. 5

bibliografia

ingestione di corpi estranei


capitolo 1 capitolo 2 capitolo 3 capitolo 4 capitolo 5 capitolo 6
Valutazione in Pronto Soccorso e indagini preliminari Indicazioni allurgenza e timing endoscopico Tecniche endoscopiche di rimozione dei corpi estranei Logistica e caratteristiche della sala endoscopica Staff medico e personale infermieristico Il ruolo del chirurgo pag. 46 pag. 51 pag. 58 pag. 65 pag. 67 pag. 68 pag. 70
3

bibliografia

consenso informato
Il consenso informato
IN ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA E OPERATIVA

pag.

Paolo Gandullia
Questo capitolo riguarda sia la sezione dei caustici che quella dei corpi estranei. Abbiamo ritenuto doveroso inserire questa appendice, considerando come la procedura di consenso in endoscopia (e non solo) sia oggi un obbligo etico per tutti gli operatori.

Il consenso informato (CI), anche in riferimento allet pediatrica, il principio che assegna al medico lobbligo di informare i genitori dei pazienti su ogni rischio o possibile danno in caso di trattamenti, test o ricerche. Il CI viene ottenuto esplicitando ai genitori il rapporto rischio/beneficio di tutte le fasi diagnostiche e terapeutiche cui il bambino verr sottoposto. Le attuali disposizioni di legge non specificano che il CI debba essere obbligatoriamente raccolto in forma scritta. tuttavia buona norma, anche in senso cautelativo, predisporre un modulo cartaceo per il CI. Tale forma infatti presenta innegabili vantaggi: integra (anche se non lo sostituisce) il corretto processo informativo (art. 30 Cod. Deontologico); contiene informazioni gi vagliate e codificate e perci sicuramente corrette; consente una miglior analisi in caso di procedure complesse; pu essere utile sotto il profilo probatorio; una esigenza del diritto e della giurisprudenza.

ben noto che lendoscopia, specie se operativa, costituisce una procedura complessa, caratterizzata da peculiarit esecutive e da rischi: invasiva e potenzialmente rischiosa in ogni sua fase; soggettiva nella esecuzione ed interpretazione; 5

consenso informato
pu mutare da diagnostica in terapeutica in corso dopera: paziente e parenti non sono preparati alleventualit di una complicanza, non la comprendono, n laccettano. Da ci la necessit di un colloquio molto articolato con i genitori del bambino, nel quale siano rese note, in forma semplice, serena e completa tutte le ragioni dellintervento, la descrizione delle procedure, le possibili complicanze e le soluzioni terapeutiche in caso di complicanza. Il riquadro seguente suggerisce una traccia degli elementi essenziali che dovrebbero costituire il modulo di consenso: ogni singolo ospedale potr adattare il modulo alla propria realt operativa.

ELEMENTI DA INDICARE NEL MODULO DI CONSENSO Le condizioni del paziente. Il trattamento proposto (endoscopia operativa). Eventuali chiarimenti sulla tecnica. I potenziali benefici. I possibili problemi legati alla procedura. Le probabilit di successo. Le possibili alternative. I possibili esiti del non trattamento.

s us

sostanze stiche sostanze caustich


ingestione di sostanze caustiche

ingestione di sostanze caustiche

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

capitolo

Introduzione ed epidemiologia
Pietro Betalli
Lingestione di sostanze caustiche rappresenta unevenienza relativamente frequente in et pediatrica: a differenza che nella popolazione adulta, si verifica quasi esclusivamente per cause accidentali. Tale evento si verifica in bambini di et compresa tra i 2-4 anni, ovvero quando il bambino comincia a muoversi in modo autonomo ed impara a conoscere gli oggetti che lo circondano mettendoli in bocca. Questa let in cui i bambini sono nosy, un po ficcanaso, e portano alla bocca qualsiasi cosa. Negli ultimi anni il numero di bambini con gravi lesioni esofago-gastriche da ingestione di sostanze caustiche si sensibilmente ridotto; i prodotti potenzialmente caustici attualmente in commercio presentano dispositivi di chiusura a prova di bambino e vengono preparati a concentrazioni inferiori rispetto al passato Fig. 1. I bambini valutati in Pronto Soccorso in seguito allingestione di sostanza caustica sono ancora tanti, ma fortunataFig. 1 Distribuzione dei ricoveri per ingestione di sostanza mente solo una piccola (ma non caustica (popolazione adulta e pediatrica) sul territorio nazionale trascurabile) percentuale di essi si presenta in gravi condizioni. Nel biennio 2005-2006 il Gruppo di Endoscopia della Societ Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP), ha svolto uno studio osservazionale multicentrico sullingestione di sostanze caustiche nella popolazione pediatrica. Alliniziativa hanno aderito molti centri di endoscopia pediatrica italiani Fig. 2; lo studio ha permesso la

Fig. 2 Centri partecipanti allo studio (n. pazienti arruolati in percentuale per singolo centro)

ingestione di sostanze caustiche

raccolta di dati epidemiologici, clinici ed enAcido; 17 ,9 doscopici di tutti i bambini giunti in Pronto Soccorso in seguito ad ingestione di caustici. I dati epidemiologici emersi dallanalisi delle 162 schede raccolte hanno confermato gli orientamenti evidenti in Letteratura. Nella popolazione pediatrica lingestione di sostanze basiche levento senzaltro pi freAlcalino; 82,1 quente Fig. 3; le basi (es. idrossido di ammonio, idrossido di sodio o soda caustica, carboFig. 3 Distribuzione sostanze acide/basiche nato di sodio, ossido e idrossido di calcio) sono presenti nei prodotti utilizzati per la pulizia della casa e quindi facilmente raggiungibili dai bambini; gli acidi (es. acido cloridrico, solforico, nitrico) sono invece pi spesso coinvolti nelle ingestioni volontarie, frequenti negli adolescenti e nella popolazione adulta ma rarissime in et pediatrica.

In questo studio multicentrico let mediana dei bambini coinvolti di 37 mesi (range 12 mesi - 5 anni). Lingestione di sostanze caustiche pi frequente nei maschi nella classe di et da 0 ad 1 anno; le femmine appaiono pi frequentemente coinvolte nelle altre classi di et Fig. 4.

Fig. 4 Suddivisione in classi


di et dei pazienti reclutati

Nel 11,8 % dei pazienti lendoscopia eseguita entro le 18 ore dalla presunta ingestione di sostanza caustica dimostrava la presenza di gravi lesioni esofagee che successivamente hanno dato luogo a stenosi Fig.5.

Fig. 5 Reperti endoscopici

ingestione di sostanze caustiche

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capitolo

Definizione, caratteristiche e classificazione delle sostanze caustiche


Maria Luisa Farina - Giuseppe Bacis
Lingestione di sostanze caustiche responsabile del 5-7% dei ricoveri per avvelenamento acuto (in Italia, sulla base dei dati ministeriali ricavati dalle diagnosi di dimissione ospedaliera relativi al 2003, i ricoveri conseguenti ad ingestione di sostanze caustiche rappresentano il 5,35% dei ricoveri per intossicazione acuta; negli USA, secondo il report armonizzato dei Centri Antiveleni, rappresentano il 6,67%). Alcune sostanze caustiche si trovano oramai in quasi tutte le case sotto forma di prodotti per uso domestico, proposti dalla pubblicit come sempre nuovi e migliori, in grado di far risparmiare tempo-fatica-denaro. Se a questo aggiungiamo che le intossicazioni accidentali in et pediatrica avvengono in ambiente domestico nel 80-90% dei casi, possiamo considerare la casa il luogo pi a rischio in assoluto per un bambino (1,3,24). In Tab. 1 vengono riportati a titolo esemplificativo i prodotti caustici di pi frequente riscontro in ambiente domestico.

Tab. 1 Prodotti caustici presenti in ambiente domestico


variabili a seconda dei diversi marchi
detersivi per lavastoviglie sbiancanti a base di cloro sbiancanti a base di ossigeno pulitori per metalli (acciaio, argento, rame ecc.) pulitori per forni disgorganti pulitori/igienizzanti per sanitari disincrostanti/scioglicalcare (per superfici dure, per macchine del caff ecc.) alcuni detergenti per superfici dure decapanti e antiruggine silicati, carbonati e percarbonati ecc. sodio ipoclorito perossidi acidi (fosforico, sulfammico) idrato di sodio e/o potassio, carbonati, silicati sodio idrossido acidi (cloridrico, solforico, formico, sulfammico ecc.) acidi (maleico, sulfammico ecc.) acidi o alcali, a seconda dei diversi prodotti commerciali acido fluoridrico ammonio idrossido idrossido di sodio, idrossido di potassio 1 1-13 12-13 7-8 1 10-12 14 <1

<1 1-2 1 1,5-12,5 1-3 12-14 13-14

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ammoniaca micropile

ingestione di sostanze caustiche

Una nota a parte meritano le micropile (o pile a bottone), contenute anche in alcuni giocattoli, che possono essere ingerite molto facilmente dai bambini. Le lesioni conseguenti ad ingestione di micropila sono rare (oltre l80% dei casi asintomatico), ma in alcuni casi pu verificarsi fuoriuscita del liquido alcalino o perch la micropila stata precedentemente lesionata (es.: morso), o perch si verificata successivamente una fissurazione/rottura del materiale che sigilla i due dischi, accelerata dallambiente acido dello stomaco. Ai prodotti per uso domestico vanno aggiunti anche quelli per uso industriale; infatti ancora diffusa la deprecabile abitudine di utilizzare in ambiente domestico prodotti per uso industriale, pi efficaci dei primi (i principi attivi sono rappresentati in concentrazioni maggiori) ma con un potenziale lesivo nettamente superiore; questi sono sovente reperiti sul posto di lavoro e travasati in bottiglie di acqua minerale o di bibite, aumentando cos il rischio di assunzione accidentale da parte di adulti e bambini.

Meccanismo dazione
Suddivisione dei caustici I caustici vengono suddivisi in: acidi forti es.: acido cloridrico, acido fluoridrico, acido fosforico, acido nitrico, acido solforico. basi forti es.: ammoniaca, carbonato di sodio, idrossido di sodio, idrossido di potassio, ossido di calcio. agenti ossidanti es.: ipocloriti, permanganato di potassio, perossidi.

La maggior parte delle sostanze caustiche ha solo una tossicit locale: eventuali sintomi sistemici sono legati a coingestione di altre sostanze (pi tipico delladulto, soprattutto nelle ingestioni volontarie) o sono conseguenza delle gravi lesioni tissutali; leventuale presenza di acidosi non dovuta ad ingestione di un acido, bens allespressione di danno tissutale esteso, cos come lipotensione pu essere conseguenza di sanguinamento, ecc. Poche sostanze caustiche possono avere anche una tossicit sistemica; gli esempi pi significativi sono riportati in Tab. 2.

Tab. 2 Esempi di sostanze caustiche a tossicit sistemica


(in aggiunta alle lesioni da caustici)
Alcuni tensioattivi cationici
(es. benzalconio cloruro in concentrazione > 7,5%)

Edema polmonare, ipotensione, coma, convulsioni, shock, paralisi muscolare respiratoria Ipotensione, coma, convulsioni, danno epatico e renale, metaemoglobinemia Edema prime vie aeree, metaemoglobinemia, ipotensione, coagulopatia, danno epatico e renale, pancreatite Grave ipocalcemia, ipomagnesemia, iperkalemia, acidosi metabolica, aritmie cardiache e arresto cardiaco Multi Organ Failure (insufficienza respiratoria acuta, danno epatico e renale, aritmie, ipotensione, arresto cardiaco); nei sopravvissuti si instaura progressiva fibrosi polmonare

Fenoli Permanganato di potassio Acido fluoridrico

Paraquat

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ingestione di sostanze caustiche

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In tali casi lapproccio diagnostico-terapeutico deve tenere conto di entrambe le variabili, generale e locale, per cui la lavanda gastrica (evidenza C) deve essere fatta sotto visione endoscopica, al fine di evitare lesioni traumatiche indotte dal posizionamento alla cieca del sondino; altrettanto necessario il supporto di un Centro Antiveleni che guidi la prevenzione/trattamento del danno sistemico.

Lentit della lesione provocata dallingestione di caustici dipende da:


Tipo di sostanza Lo stato fisico dellagente e il pH giocano un ruolo importante nel determinare sede e tipo di lesione. Il pH critico rappresentato da 0-2 per gli acidi e 12-14 per gli alcali. Tuttavia il pH non il solo determinante di gravit: altri importanti fattori quali ad esempio la concentrazione (molarit), laffinit con gli idrossi-ioni, aumentano le propriet corrosive di un acido. Quantit ingerita e/o modalit di ingestione Lingestione di pochi ml di caustico sufficiente a causare lesioni esofagee e/o gastriche; lingestione accidentale di per se stessa autolimitante (il paziente tende ad interrompere la deglutizione e ad espellere la sostanza) e determina nella maggior parte dei casi lesioni meno estese di quanto si verifica nellingestione volontaria. lingestione volontaria, a scopo autolesivo, comporta inevitabilmente alti volumi e, di conseguenza, una maggior gravit ed estensione delle lesioni. NB: un individuo molto assetato, che beve direttamente dalla bottiglia, assume molto spesso quantitativi che si avvicinano a quelli delle ingestioni volontarie.

Stato fisico e tempo di contatto Il caustico solido aderisce alla mucosa e tende a dare gravi lesioni localizzate a livello di orofaringe ed esofago prossimale. Il caustico liquido scorre rapidamente e tende a dare pi facilmente lesioni a livello del cardias, del fondo e dellantro gastrico; studi animali indicano che, a parit di concentrazione e pH, la gravit della lesione aumenta con laumentare della viscosit.

Stato di ripienezza gastrica La presenza di cibo pu diluire la sostanza caustica o ridurne il contatto con la mucosa.

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Definizione, caratteristiche e classificazione delle sostanze caustiche

ingestione di sostanze caustiche

Diagnosi
In et pediatrica difficile definire con certezza se il bambino abbia o meno ingerito una sostanza caustica. Al primo approccio diagnostico ci si pu trovare di fronte a situazioni diverse, a volte di difficile soluzione:
1. ingestione certa: accidentale del bambino visto da un testimone; 2. ingestione sospetta: bambino non visto direttamente, ma ingestione sospettata perch trovato con contenitore del prodotto caustico aperto; 3. sostanza sospetta: problema non infrequente, si verifica soprattutto quando: il prodotto stato travasato in contenitore non idoneo e non sono pi note (o non sono immediatamente rintracciabili) il nome commerciale e/o le caratteristiche; il prodotto noto, ma stato diluito con acqua e non noto se la diluizione sufficiente ad annullare le caratteristiche di causticit.

La prima, e fondamentale, indagine diagnostica consiste nellaccertare la causticit del prodotto in causa, procedura questa non sempre facilmente perseguibile nei tempi ristretti dellurgenza. A tale scopo possono essere di utilit:

Tipologia di prodotto
I prodotti caustici di pi frequente riscontro nelluso domestico sono rappresentati da disincrostanti, sgorgatori, pulitori/igienizzanti per sanitari, pulitori per metalli, candeggianti, detersivi per lavastoviglie, alcuni detergenti per superfici dure, etc (vedi Tab. 1), nonch prodotti per uso industriale, gi sopra menzionati. ma: per ragioni di mercato i prodotti per uso domestico subiscono frequenti variazioni nella loro composizione, variazioni che possono portare ad una maggiore o minore lesivit: ne sono un esempio i detersivi per lavastoviglie (per uso domestico, non quelli per bar o ristoranti) che presentano, rispetto ad anni addietro, una minore alcalinit e quindi una minore gravit delle lesioni, mentre stanno comparendo sul mercato nuovi detergenti per superfici dure che puliscono da soli con pH 1 2.

Etichette
In base alla direttiva comunitaria 67/548/CEE i prodotti commercializzati, quando rispondenti ai criteri di pericolosit (tipologia dei componenti e loro concentrazione), devono riportare in etichetta gli eventuali simboli di pericolo, rappresentati per i prodotti caustici dai seguenti: ma: la propriet corrosiva o irritante viene determinata non in base agli effetti sulle mucose del tratto gastroenterico, bens sulla cute e talora anche sulla congiuntiva; ne consegue che essendo la cute pi resistente delle mucose allazione lesiva del caustico, questo porta a sottovalutare il potenziale lesivo della sostanza
CORROSIVO Xi: IRRITANTE

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in caso di ingestione (es. prodotto etichettato irritante, ma in grado di dare franche lesioni da caustici);

analogamente essendo la concentrazione dei componenti una delle variabili per definire la pericolosit del prodotto, concentrazioni di poco inferiori a quelle limite determinano la scelta di un simbolo non rispondente al potenziale lesivo sulla mucosa gastroenterica; il simbolo di irritante (croce di SantAndrea con a fianco la scritta Xi) pu, ad una lettura non attenta e soprattutto nellurgenza, essere confuso con il simbolo di nocivo (stessa croce di SantAndrea, ma con a fianco la scritta Xn), con il rischio di approccio inutilmente aggressivo (es.: gastroscopie fatte per ingestione di solventi).

pH della soluzione
Nel caso di prodotto non noto (perch travasato) o diluito sufficiente una cartina al tornasole con range da 0 a 14 per determinare il pH del prodotto, e fare quindi diagnosi: questo presidio semplice (ed economico) non dovrebbe mai mancare nello strumentario del medico (e del Pronto Soccorso Ospedaliero) in quanto permetterebbe in molti casi di evitare approcci inutilmente aggressivi e talora anche di evitare lospedalizzazione. infatti esperienza non infrequente del Centro Antiveleni venire a conoscenza di pazienti ospedalizzati, e sottoposti ad EGDS, per limpossibilit di fare un pH in quanto non disponibili le cartine al tornasole (e a volte il prodotto non era caustico!). Si sottolinea lassoluta inutilit di cartine per il pH urinario (range 5-8 o 3-10) in quanto non leggono i pH estremi (0-2 e 12-14), vale a dire i pH caustici. ma: i prodotti a base di agenti ossidanti (perossidi) e tensioattivi cationici hanno sovente un pH neutro, ma attraverso reazioni ossidative provocano sulle mucose effetti lesivi di gravit variabile.

Quadro clinico
Il quadro clinico presentato da un paziente che ha assunto un caustico pu essere variabile, andando da una apparente povert di sintomi fino a quadri estremamente gravi, con dolore intenso, vomito ematico e shock. La variabilit dei quadri clinici dipendente dalla sostanza assunta e dalla sua dose. Sovente, ma non obbligatoriamente, sono presenti lesioni (disepitelizzazione, ustione, edema) del cavo orale e/o della zona periorale, ma importante sottolineare che lassenza di lesioni del cavo orale non esclude lesioni esofagee o gastriche (39). possibile inoltre, soprattutto nel bambino piccolo o nellassunzione di importanti quantitativi, la presenza di sintomi respiratori legati ad edema/ustione dellepiglottide, ab ingestis, etc. (53)

Laboratorio 14
Non esistono esami di laboratorio specifici per, e predittivi di, lesioni in seguito ad ingestione di sostanze caustiche. Lesofagogastroduodenoscopia (EGDS) a fibre ottiche la procedura diagnostica di scelta in caso di ingestione (accertata o sospetta) di sostanza caustica.

Definizione, caratteristiche e classificazione delle sostanze caustiche

ingestione di sostanze caustiche

ma: tenuto conto che nei bambini le ingestioni sono sovente solo sospette, e tenuto conto delle difficolt che talvolta si possono incontrare nel definire la causticit di un determinato prodotto, elevato il rischio sia di sopravvalutazione della pericolosit del suddetto prodotto (e quindi di EGDS non necessarie), sia di sottovalutazione (e quindi diagnosi non corrette o ritardate).

Il Centro Antiveleni
Per un orientamento rapido nei tempi ristretti dellurgenza diventa fondamentale laiuto del Centro Antiveleni in quanto nella maggior parte dei casi gi in possesso, sui data base locali, o in grado di reperire rapidamente su data base nazionali e/o internazionali, la composizione dei prodotti commercializzati (quando questi sono nel contenitore originale); mentre per i prodotti travasati in contenitori non idonei, dei quali non pi noto il nome esatto, in grado di guidare le indagini appropriate al fine di meglio definire la pericolosit del prodotto. La consulenza del Centro Antiveleni inoltre fondamentale nella gestione dei pazienti (molto rari) che hanno ingerito caustici con anche tossicit sistemica.

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ingestione di sostanze caustiche

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capitolo

La fisiopatologia del danno da agente caustico


Giuliano Lombardi - Maria Teresa Illiceto
Lingestione di sostanze caustiche, sia accidentale che volontaria, pu determinare un quadro patologico variabile da lesioni singole e lievi, ad una sindrome complessa caratterizzata da severe lesioni viscerali spesso irreversibili, cui possono associarsi anche effetti sistemici. Le lesioni possono infatti interessare anche diverse aree dellesofago, dello stomaco e perfino del tenue prossimale (1-2). Le variabili fondamentali che entrano in gioco nel determinare la gravit e lestensione delle lesioni sono rappresentate da: categoria chimica, pH, concentrazione, stato fisico e quantit del caustico, tempo di contatto con la mucosa.

Modalit di ingestione
In caso di ingestione accidentale (pi frequente nel bambino), le lesioni sono spesso limitate allorofaringe, dal momento che il paziente tende ad interrompere la deglutizione e ad espellere la sostanza; la maggior parte delle soluzioni liquide alcaline sono per insapori e inodori, per cui vengono ingerite prima che possano intervenire riflessi protettivi; nelle ingestioni volontarie invece, la deglutizione forzata e rapida determina il passaggio di un pi elevato quantitativo di caustico, con un danno pi grave e pi distale.

Stato di ripienezza dello stomaco


La presenza di materiale alimentare nello stomaco pu contribuire a diluire la concentrazione ed a tamponare il pH, oltre a ridurre il tempo di contatto con la mucosa.

Tempo di contatto con la mucosa


Questo un elemento molto importante, in quanto esistono sedi esofagee di fisiologico rallentamento che di per s possono favorire un contatto pi prolungato del caustico con la mucosa (51). Le caratteristiche anatomiche sono ancora pi significative se coesistono aspetti patologici (es. ernia jatale). Inoltre, in caso di vomito spontaneo, o provocato, si pu verificare un effetto aggravante di secondo passaggio (retrogrado).

Modalit della lesione


La maggior parte dei caustici provoca effetti lesivi locali (limitati alla sede di contatto

16 mucoso).

ingestione di sostanze caustiche

Gli acidi forti tendono a danneggiare soprattutto lo stomaco e provocano in genere lesioni meno gravi a livello esofageo: tali condizioni si verificano a causa dellalcalinit dellambiente esofageo, della presenza delle secrezioni salivari (che svolgono funzione tampone), oltre alla resistenza opposta dallepitelio squamoso agli acidi presenti. Va anche ricordato che molti caustici ad azione acida sono dotati di bassa viscosit con conseguente transito pi rapido, per cui il tempo di contatto con la mucosa ridotto ed il danno mucosale limitato ad alcune aree (skip areas) (7,43,65). Il contatto con la mucosa pu favorire la comparsa di necrosi coagulativa per disidratazione, denaturazione delle proteine e agglutinazione del citoplasma cellulare. Vengono a formarsi estese escare necrotiche che provocano un danno superficiale riuscendo tuttavia a prevenire in parte la transmuralizzazione ed evitando danni pi profondi; queste escare, se rimosse, possono provocare gravi sanguinamenti (65). Gli alcali forti penetrano rapidamente nei tessuti e provocano distruzione delle membrane cellulari con necrosi colliquativa, conseguenza della saponificazione dei grassi (della componente lipidica della m. cellulare) e della denaturazione delle proteine. Il danno quindi pi profondo, favorito anche dallo sviluppo locale di calore (talvolta > 100C) e da trombosi dei vasi adiacenti: la lesione caratterizzata da una rapida tendenza alla transmuralizzazione ed alla perforazione (65). Lesofago in genere lorgano pi colpito, ma lesioni estese e severe possono riscontrarsi anche a livello gastrico: la teorica capacit neutralizzante dellacido gastrico verso le sostanze alcaline, risulta nella maggior parte dei casi insufficiente rispetto allalcalinit totale di piccoli volumi di basi forti (65). Alcune sostanze basiche presentano una caratteristica evolutivit fisiopatologica pi lenta: le ulcerazioni raggiungono espressivit completa in circa 24 h, mentre la necrosi pu procedere fino a 5-6 gg dallingestione; la successiva evoluzione fibrotica inizia dopo 20 gg circa (7). In generale, le lesioni da caustico a carico dei tessuti evolvono in 3 stadi successivi, come evidenziato dalla Tab. 1.

Tab. 1 Stadi delle lesioni da causitco a carico dei tessuti


Stadio infiammatorio Stadio di granulazione Stadio di cicatrizzazione Primi 4 - 7 giorni 4- 7 giorno Oltre la terza settimana/anni Edema, eritema, trombosi vascolare/necrosi (picco alle 48 ore) Proliferazione fibroblasti e sintesi collagene; elevato rischio perforazione Formazione del tessuto fibroso in epoche diverse con esito in stenosi

Lassunzione di caustici in et pediatrica comporta un aumentato rischio di lesioni da reflusso gastroesofageo, dovuto principalmente alla riduzione di tono ed alla rigidit e allaccorciamento dellesofago danneggiato (brachiesofago secondario), che ha in queste condizioni una riduzione della sua fisiologica attivit di clearing. Un altro rischio che va considerato quello del carcinoma squamoso dellesofago che ha unincidenza circa 1000 volte superiore alla popolazione generale, con tempo di latenza di circa 40 anni: controlli periodici dellistologia saranno necessari specie in quegli individui che hanno avuto lesioni molto diffuse e confluenti (6).

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ingestione di sostanze caustiche

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

Complicanze
Perforazione ed emorragia digestiva rappresentano di certo le complicanze pi severe, che possono manifestarsi poco dopo lingestione del caustico o pi tardivamente. Anche dopo 12 ore dallassunzione del caustico possono manifestarsi lesioni necrotiche con conseguente perforazione, evento che si verifica specie dopo ingestione di sostanze alcaline; lemorragia al contrario si verifica spesso dopo assunzione di sostanze acide. Discretamente frequenti sono le sovrapposizioni infettive batteriche o micotiche. Non va inoltre sottovalutato il rischio di complicanze sistemiche.
Complicanze sistemiche Insufficienza respiratoria, dovuta ad azione diretta del caustico sulla mucosa dellalbero respiratorio per inalazione, oppure ad edema della glottide (71). Coinvolgimento di organi contigui (fegato e pancreas) in casi particolarmente gravi. Interessamento sistemico multiorgano (MOFMultiple Organ Failure), riassorbimento di tossine, ipovolemia e conseguente insufficienza renale; in casi particolarmente severi si pu giungere a compromissione epatica e respiratoria (cosiddetta Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS), alla CID e al decesso (75).

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ingestione di sostanze caustiche

Lapproccio clinico al bambino che ha ingerito una sostanza caustica


Osvaldo Borrelli - Giovanni Scalfari - Francesco Macchini Simona Montalto - Zenia Pirone - Giovanni di Nardo
Nella gestione di un paziente, giunto in Pronto Soccorso per ingestione di caustici, essenziale una rapida e accurata anamnesi e valutazione clinica, allo scopo di guidare adeguatamente le scelte diagnostico-terapeutiche.

capitolo

Raccolta anamnestica

(vedi scheda a pag. 22)

Lanamnesi accurata permette di ricostruire in maniera precisa le circostanze in cui avvenuta lingestione e raccogliere dati circa le caratteristiche intrinseche della sostanza, come le propriet fisico-chimiche e il pH (57). Questi sono infatti i fattori che influenzano maggiormente la tipologia e la gravit delle lesioni. Di notevole aiuto a tal proposito pu essere il ritrovamento o losservazione diretta da parte di testimoni della confezione del prodotto ingerito. Nelle modalit di assunzione importante comprendere se lingestione sia stata accidentale, volontaria o pseudovolontaria. La prima, molto frequente in et pediatrica, si associa allassunzione di una minor quantit di prodotto, allinterruzione della deglutizione, allespulsione della sostanza e quindi ad un carico lesionale minore. Nella modalit volontaria, frequentemente a scopo suicida, la deglutizione forzata permette lassunzione di notevoli quantit di prodotto, con complicanze immediate e prognosi peggiore. La presenza di testimoni pu aiutare a stabilire in media la quantit di prodotto assunto. Lassunzione pseudovolontaria invece quella che si verifica quando un bambino ingerisce una sostanza posta in un contenitore diverso da quello originale (caustico travasato in una bottiglia dacqua) credendo che si tratti di un liquido ingeribile. Un individuo assetato beve quantitativi simili a quelli assunti per ingestione volontaria. importante avere informazioni su eventuali provvedimenti terapeutici erroneamente gi messi in atto quali la somministrazione di presunti antidoti, latte, acqua, leffettuazione di una lavanda gastrica, linduzione di vomito ecc.

Sintomi e segni guida


Il primo punto dellesame clinico del paziente la valutazione e il monitoraggio dei parametri vitali (FC, PA, FR). In secondo luogo importante cercare sintomi indicativi di un eventuale interessamento esofageo, faringeo e gastrico (57): salivazione persistente, vomito, ematemesi, disfagia, odinofagia e dolore epigastrico o toracico Tab. 1. Raucedine e stridore indicano un coinvolgimento delle vie aeree. Questi sintomi si possono sviluppare rapidamente o comparire dopo alcune ore. Si deve in primo luogo procedere ad unaccurata esplorazione del cavo orale per cercare

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ingestione di sostanze caustiche

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eventuali segni di lesioni (eritema, ulcerazioni, ustioni, necrosi ecc..) e unattenta palpazione delladdome nel sospetto di una perforazione.

Scialorrea Afonia, stridore, raucedine Disfagia/odinofagia Dolore retrosternale e dorsale Epigastralgia, vomito Dispnea Ematemesi

Edema con ostruzione dellesofago Lesioni epiglottide o laringe Interessamento esofageo Lesione esofagea grave, possibile perforazione Lesione gastrica, possibile perforazione Aspirazione nelle vie aeree, fistola esofago-tracheale Lesioni estese e profonde

Tab. 1 Sintomi

Indicatori biochimici di outcome


Allo stato attuale non esistono marcatori biochimici certi di lesione, anche se alcuni indici, come la leucocitosi neutrofila e lacidosi metabolica, per quanto aspecifici, possono orientare circa la gravit delle condizioni cliniche del paziente. Lemogasanalisi costituisce un utile elemento per definire la gravit delle lesioni (23). Indipendentemente dal pH della sostanza ingerita infatti, uno stato di acidosi metabolica (pH < 7,22) indicatore di un danno grave con prognosi negativa. Lacidosi metabolica sembra derivare principalmente dalla necrosi tissutale e dal conseguente rilascio di acido lattico in circolo. Va altres osservato che lassenza di alterazioni dellequilibrio acido-base non permette di escludere la presenza di lesioni. Circa il valore della leucocitosi neutrofila ci sono pareri discordanti; alcuni Autori (63) la considerano tra gli indici di prognosi negativa, in altri studi (22-58) viene considerata non attendibile. Altri indici biochimici proposti sono laumento delluricemia e la diminuzione dei livelli di fosforo e della fosfatasi alcalina, anche se le evidenze attualmente esistenti a supporto di queste ipotesi non sono sufficienti (59). Il significato e il timing nella esecuzione di tali indagini rimane ancora da stabilire.

Paziente sintomatico e asintomatico


Molti Autori si sono posti lobiettivo di correlare la presenza o lassenza di segni e sintomi con la severit delle lesioni esofago-gastriche, giungendo a conclusioni differenti. Un ampio studio multicentrico condotto da Gaudreaul (37) prendendo in considerazione 378 bambini che avevano ingerito caustici, giunto alla conclusione che la presenza o lassenza dei sintomi non risulta correlata in alcun modo con i quadri endoscopici riscontrati. Crain et al. (26) hanno evidenziato come la presenza di due o pi sintomi abbia un valore predittivo maggiore di lesione esofagea rispetto alla presenza di un unico sintomo.

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Lapproccio clinico al bambino che ha ingerito una sostanza caustica

ingestione di sostanze caustiche

A conclusioni diverse sono giunti invece Gupta et al. (42), dopo aver valutato 28 bambini entro 24 ore dallingestione di caustici: l86% di tali pazienti risultato essere sintomatico al momento della visita. Gli Autori dopo aver sottoposto ad EGDS tutti i pazienti concludono che tutti i pazienti asintomatici e il 67% dei pazienti sintomatici non hanno presentato lesioni rilevanti allEGDS mentre tutti i bambini con alterazioni significative allEGDS erano clinicamente sintomatici. Lo studio multicentrico condotto dalla Sezione di Endoscopia della SIGENP ( Capitolo 1) condotto in 10 centri ha estensivamente analizzato le caratteristiche di 162 bambini ospedalizzati per ingestione di caustici, chiarendo alcuni aspetti e confermando alcuni dati presenti in letteratura. La presenza di lesioni gravi alla valutazione endoscopica (grado 3) stata riscontrata in circa il 12% dei bambini (19/162). La totale assenza di sintomi e segni ha un valore predittivo positivo di 0,03 e un valore predittivo negativo di 0.82, con un rischio molto basso di presentare lesioni esofagee (OR: 0,13, 95% CI 0,02 0,62; p =0,002); nello studio veniva dimostrato che il rischio specifico di lesioni esofagee gravi aumenta progressivamente con laumentare dei sintomi e la presenza di tre o pi sintomi altamente predittiva di lesioni della mucosa esofagea (OR: 11,97, 95% CI 3,49 42,04; p =0,0001). Dati provenienti da altri lavori presenti in letteratura (25,39,47) supportano il dato riscontrato nel lavoro multicentrico della SIGENP, secondo cui pazienti asintomatici non presentano lesioni mucosali o hanno lesioni di entit minima che non necessitano alcun approccio terapeutico. Non sembra per possibile stabilire tra i pazienti sintomatici una correlazione tra i sintomi clinici e la gravit delle lesioni viscerali. Unica eccezione rappresentata dai sintomi a carico delle vie respiratorie, che sebbene siano di raro riscontro, sono sempre indicativi della necessit di cure intensive (71). Per quel che riguarda invece il valore predittivo delle lesioni del cavo orale, Wason (73) ha riscontrato, in uno studio su 486 pazienti, che il 45% dei pazienti senza lesioni della mucosa orale presentava comunque interessamento esofageo. Stessi dati emergono da uno studio di Previtera (61) che conclude che lassenza di lesioni visibili nel cavo orale non esclude la presenza di lesioni viscerali, mentre il riscontro di ulcerazioni gravi a carico di guance, labbra e orofaringe aumenta il rischio di riscontrare lesioni gravi a carico della mucosa esofagea. Volendo quindi trarre delle indicazioni da questi dati si pu concludere che:
Non c indicazione a effettuare EGDS Nei pazienti asintomatici con sospetta ingestione di caustici, nei quali sufficiente unattenta valutazione clinica che preveda unosservazione di 24-48 ore. Nei pazienti con sospetta o accertata perforazione. Sono indicazioni assolute a effettuare EGDS Lingestione volontaria o pseudovolontaria di caustici con o senza sintomi. La presenza di uno o pi sintomi caratteristici di un eventuale interessamento esofageo, faringeo e gastrico. La presenza di sintomatologia respiratoria. La presenza di lesioni gravi a carico di labbra, orofaringe e guance.

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ingestione di sostanze caustiche

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SCHEDA ANAMNESTICA

Sostanza ingerita
Nome commerciale: ...................................................................................................................... Principio attivo:
............................................................................ ...................

Concentrazione:

................

Ora dellingestione:

Stato:

.................................................................

pH: ............

Ingestione: accidentale Testimoni:


Si No

volontaria

pseudovolontaria

Quantit: ................................................................................

Sostanze somministrate (latte, acqua, farmaci): ................................................................


............................................................................................................................................................

Provocato vomito: Lavanda gastrica:

Si Si

No No

Esame obiettivo
Stato di coscienza: Frequenza cardiaca: ....................................................................... Frequenza respiratoria: ................................................................. Pressione arteriosa: ....................................................................... Saturazione O2: ................................................................................

Scialorrea Vomito Ematemesi Epigastralgia Dolore retrosternale Dolore toracico

Si Si Si Si Si Si

No No No No No No

Dispnea Afonia Raucedine Stridore Disfagia Odinofagia

Si Si Si Si Si Si

No No No No No No

Lesioni cavo orale: Tipo:

Si

No

.................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................

Localizzazione:

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ingestione di sostanze caustiche

Ingestione di sostanza caustica: lendoscopia delle vie digestive


Paolo Gandullia - Giorgio Fava
Lingestione di sostanza caustica in et pediatrica, come gi sottolineato, un evento quasi esclusivamente accidentale e solo raramente a scopo suicida. Per tale motivo, solo in casi eccezionali le lesioni rilevabili endoscopicamente sono comparabili al danno dorgano riscontrabile nelladulto.

capitolo

Ruolo dellendoscopia digestiva


Il ruolo dellendoscopia volto al: riconoscimento delle lesioni in fase acuta; sorveglianza delle lesioni e riconoscimento precoce dellevoluzione stenotica; trattamento della stenosi. Nel sospetto di ingestione di sostanza caustica lesiva con paziente sintomatico vi sempre lindicazione ad una precoce valutazione endoscopica volta al riconoscimento, alla stadiazione e al trattamento immediato delle lesioni dorgano e delle eventuali sue complicanze.

Timing dellendoscopia digestiva


Secondo le indicazioni della letteratura tale esame dovrebbe essere eseguito preferibilmente tra le 12 e le 24 ore (42 50, evidenza di tipo C). Il parere del panel che lendoscopia possa essere eseguita anche pi precocemente, possibilmente tra le 6 e, comunque, non oltre le 24 ore dallingestione. In particolare, in caso di assunzione di elevati volumi di sostanza caustica (ingestione volontaria o pseudovolontaria) lindagine dovrebbe essere eseguita pi precocemente possibile. Il consenso informato, che non si discosta molto da quello per una procedura diagnostica in condizioni normali, deve, oltre a descrivere il tipo di procedura e la durata, porre in rilievo come pu esserci un rischio aumentato di lesione perforativa iatrogena dellesofago o dello stomaco. Lesame deve essere quindi eseguito entro le 24 ore dallingestione (33). Lattesa di circa 4-6 ore pu essere necessaria per permettere allo stomaco di eliminare eventuali ingesti residui. Nei casi pi gravi, dopo aver monitorato o ristabilito i parametri vitali ed eventualmente messe in atto le manovre rianimatorie, lindagine pu essere eseguita comunque subito.

Tecnica dellendoscopia digestiva


La procedura endoscopica si deve svolgere in una sala adeguatamente attrezzata con tutte le apparecchiature che permettano un corretto monitoraggio del bambino e leventuale ri-

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ingestione di sostanze caustiche

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corso a manovre rianimatorie (ambiente non sempre disponibile negli ospedali che si occupano di patologia pediatrica) oppure in sala operatoria. Non necessaria anestesia generale (lesame pu essere eseguito in sedazione) se non in casi particolari in cui si sospettino lesioni estremamente gravi e/o interessamento delle vie aeree superiori e del faringe. Lendoscopia in questi bambini un indagine veloce, ma caratterizzata da alcune fasi di cruciale importanza: lintroduzione dellendoscopio deve essere eseguita sotto visione al fine di riconoscere uneventuale interessamento dellipofaringe/laringe (in tal caso utile anche una valutazione ORL per quelle lesioni che potenzialmente possono esitare in sinechie); il diametro dello strumento non vincolante; superato lo sfintere esofageo superiore lesplorazione endoscopica deve comprendere esofago e stomaco: infatti le sostanze alcaline generalmente determinano lesioni pi gravi a livello esofageo specie a carico dei 3 restringimenti fisiologici, mentre le sostanze acide creano danno pi facilmente a livello gastrico.
La descrizione deve comprendere la presenza o meno di:

Lesioni del cavo orale. Lesioni dellipofaringe. Lesioni esofagee, considerando il livello e lestensione (lesioni circonferenziali). Valutazione della motilit, della distensibilit e dellelasticit della parete esofagea. Lesioni cardiali. Lesioni gastriche (con particolare attenzione allantro-piloro) e perviet del piloro.

Lesame pur essendo attento e completo di rapida esecuzione. Tenendo conto che le complicanze precoci gravi (pi frequenti nelladulto in cui lingestione pi spesso a scopo suicida) sono rare nel bambino, particolarmente importante riuscire a stabilire una correlazione tra le lesioni riscontrate e la possibile evoluzione stenotica esofagea, complicanza tardiva grave pi frequente. Si osservato come le lesioni esofagee che pi facilmente evolvono verso una stenosi sono quelle che interessano una superficie > 2/3 del lume esofageo e quindi circonferenziali. Il trattamento in questi casi deve essere mirato a cercare di prevenire la complicanza stenotica.

Classificazione endoscopica delle lesioni da caustici


Sono state proposte diversi tipi di classificazioni endoscopiche che hanno tutte in comune la messa in risalto delle lesioni esofagee di tipo circonferenziale. Il riconoscimento di tali lesioni un punto fondamentale perch modifica la prognosi (possibile evoluzione stenotica), limpostazione terapeutica, il periodo di ricovero e il follow-up clinico ed endoscopico (48).

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Ingestione di sostanza caustica: lendoscopia delle vie digestive

ingestione di sostanze caustiche

Tab. 1 Classificazione delle lesioni elaborata dal Panel

0 I II a

Nessuna lesione Eritema Pseudomembrane Ulcera/Necrosi Pseudomembrane Ulcera/Necrosi Settoriale Settoriale Circonferenziale Circonferenziale

II A

II b III a III b

Altre classificazioni sottolineano questa differenziazione dando peso anche allinteressamento in lunghezza del lume esofageo (74).

III A

Follow-up endoscopico
Lendoscopia riveste inoltre una notevole importanza per la sorveglianza delle lesioni e della loro possibile evoluzione stenotica. Non sono previsti controlli endoscopici per lesioni di grado 0 1. Nelle lesioni esofagee di II grado pu essere giustificato ma non necessario un controllo clinico ambulatoriale dopo 4 settimane. Per quanto riguarda le lesioni pi gravi (III grado), alcuni Autori pongono indicazione ad una esplorazione endoscopica di controllo dopo circa 10 giorni (15-48) mentre quasi tutti gli Autori ed il panel ritengono utile un controllo radiologico a 30 giorni dallingestione sulla base del quale verr deciso leventuale follow-up endoscopico (10-15-33-47-48, evidenza di tipo B).

III B
Immagini endoscopiche del tipo di lesione (IIA, IIIA, IIIB)

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capitolo

Il ruolo dellendoscopia delle vie aeree nellingestione di caustici in et pediatrica


Cesare Cutrone - Loris Mirri - Saverio Marrello - Antonio La Riccia - Vito Briganti
Durante la fase faringea della deglutizione la funzione sfinteriale della laringe, la pi antica filogeneticamente e controllata dal nervo laringeo superiore, contribuisce alla protezione delle vie aeree anche in caso di ingestione di caustici. Elevazione della laringe, accollamento delle aritenoidi e retroflessione dellepiglottide limitano in genere i danni al margine laringeo e solo nel 2% delle ingestioni si verificano lesioni tracheali (18). Linteressamento della laringe in corso di ingestione di caustici viene in genere ritenuto raro allorch si esaminino casistiche basate sulle valutazioni cliniche. Limpegno della funzione respiratoria o fonatoria presenta valori differenti tra ladulto (1%) (69) ed il bambino (2,5%) (36). In uno studio su 309 bambini giunti in Pronto Soccorso per ingestione di caustici solo 2 hanno presentato dispnea e di questi solo uno ha richiesto lintubazione tracheale (28). Tuttavia su 143 studi autoptici di soggetti di tutte le et deceduti per ingestione di caustici, lesioni laringee sono presenti nel 69% dei casi di ingestione accidentale e nel 85,5 % di quelli volontari (34). Le modalit di esposizione, correlabili al volume ingerito, sembrano correlarsi alla gravit delle lesioni. Il rigurgito dellagente patogeno ed il vomito indotto possono contribuire allesposizione prolungata delle alte vie aero-digestive. Una modalit di estensione delle lesioni alle vie aeree, eccezionale ma di cui abbiamo avuto esperienza, costituita dalla necrosi esofagea massiva che per continuit si estende alla parete tracheale posteriore o del bronco principale sinistro. Le lesioni laringee non sono mai isolate, ma costantemente associate a lesioni ipofaringoesofagee. Le lesioni ipofaringo-esofago-gastriche che accompagnano lesioni laringee sono sempre gravi (II o III grado) (18). Limpegno delle vie aeree indicato da due sintomi di particolare rilevanza nella valutazione di questi pazienti:
Disfonia Voce impastata, batracolalia (voce di rospo), da patata in bocca per le lesioni delle strutture risonanti sovraglottiche. Voce spenta per lesioni del piano glottico, sede di origine dellonda sonora. Dispnea Inspiratoria da ostruzione alta delle vie aeree (tirage, cornage). Espiratoria da ostruzione delle vie aeree intratoraciche (espirio prolungato).

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La presenza di sintomatologia respiratoria costituisce unovvia indicazione allo studio endoscopico delle vie aeree. Durante tale endoscopia sar necessario gestire in sicurezza le vie aeree garantendo la ventilazione.

ingestione di sostanze caustiche

Nelle lesioni acute da caustici delle vie aeree superiori, quando ci si trovi ad operare in situazione durgenza, la necessit di controlli, rivalutazioni e programmazioni terapeutiche multidisciplinari, implica che lendoscopia debba sempre avere i caratteri di Videoendoscopia. Nei casi selezionati lendoscopia pu essere considerata il prolungamento dellesame obbiettivo ORL; essa consente non solo valutazioni diagnostiche, ma anche manovre terapeutiche quali la detersione di residui patogeni ed essudati flogistici e lintubazione endoscopica (vedi flow-charts da pag. 39).

Diagnostica videoendoscopica
OBIETTIVI INDIVIDUARE SITUAZIONI A RISCHIO DI EVOLUZIONE SFAVOREVOLE Edema orofaringe ed ipofaringe. Edema laringe sovraglottica e glottica. Necrosi epiglottide. Lesioni parete tracheale posteriore da lesioni esofagee a tutto spessore. Residui muco ematici e di materiale caustico in sede tracheo-bronchiale. STADIAZIONE DELLA LESIONE Esistono varie classificazioni ORL specifiche basate sullestensione istologica (su 3 o 4 gradi) (34-68) o su criteri clinici (17). Riteniamo che per omogeneit di studio e trattazione sia opportuno condividere la stadiazione proposta in questo gruppo di lavoro ( Capitolo 5).

Terapia videoendoscopica
OBIETTIVI GARANTIRE LA PERVIET DELLE VIE AEREE Intubazione tracheale endoscopica. Rimozione di prodotti di degradazione e di possibili residui dellagente patogeno. TRATTARE E PREVENIRE LE SINECHIE Detersione della fibrina e di sinechie precoci fino alla restitutio ad integrum delle mucose.

In particolare questa procedura consente di prevenire o quantomeno limitare lo sviluppo di sinechie, spesso presenti gi a 48 ore dallevento scatenante; in et pediatrica la manovra necessita quanto meno di sedazione, ma spesso anche di intubazione tracheale. Per tale ragione si obbligati a ridurre la frequenza delle sedute rispetto alladulto.

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ingestione di sostanze caustiche

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Classicamente le sinechie sono a sede faringo-laringea: glosso-epiglottiche; faringo-epiglottiche laterali o posteriori; aritenoideo-faringee; pseudo-amputazione dellepiglottide. Sinechie cordali in sede commissurale anteriore sono possibili e talora sottovalutate in fase acuta (18). Lesecuzione dellendoscopia in et pediatrica impone alcune considerazioni sulla scelta dello strumento (endoscopia rigida verso flessibile), poich solo lo strumento rigido consente la ventilazione durante lesecuzione dellesame. Indipendentemente dal tipo di strumentazione alcune premesse sono comuni ad entrambe le modalit.

Procedura
1. Esame eseguito in sala operatoria o in sala endoscopica idonea per anestesie generali; 2. Videoendoscopia con registrazione dei reperti; 3. Accesso venoso adeguato; 4. Monitorare O2, CO2, frequenza cardiaca e tensione arteriosa; 5. Presenza ed assistenza del medico anestesista rianimatore; 6. Ricovero in Terapia Intensiva nel caso siano presenti lesioni severe.

Quando e perch eseguire una endoscopia rigida


Permette di: garantire il controllo delle vie aeree ( sempre indicata nel bambino pi piccolo); detergere e sbrigliare le lesioni; eventualmente posizionare protesi in ipofaringe.

Fasi da non trascurare


ispezione preventiva di labbra, cavo orale, fosse nasali; esame rinofaringe, ipofaringe, laringe (compresa sensibilit e presenza di riflessi); esame trachea e bronchi. La scelta tra endoscopia flessibile e rigida deve anche considerare la caratteristica degli strumenti disponibili. Negli ultimi 10 anni sono avvenute solo modeste variazioni nelle caratteristiche della strumentazione rigida, mentre gli strumenti flessibili hanno presentato una evoluzione sia per quanto riguarda la definizione delle immagini, che per le dimensioni dello strumento (riduzione del calibro ed aumento del diametro del canale aspiratore). La qualit delle immagini fornite da Videoendoscopi flessibili di minori dimensioni non uguaglia ancora quella della strumentazione rigida, ma il progresso degli strumenti per Videoendoscopia digitale ha ulteriormente ridotto tale divario. Lendoscopista delle vie aeree deve essere in grado di utilizzare entrambe le strumentazioni, rammentando che lo strumento rigido ancora lunico che consente il controllo della via aerea.

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ingestione di sostanze caustiche

La terapia delle lesioni da caustici


Claudio Romano - Graziella Guariso - Luigi DallOglio - Pier Giorgio Gamba Pietro Betalli - Roberto Lo Piccolo

capitolo

PARTE 1 La terapia medica e nutrizionale


Il bambino con sospetta o accertata ingestione di caustico deve essere subito ospedalizzato per avviare un adeguato follow-up clinico (11). Infatti sono da evitare le seguenti procedure: assunzione di latte albuminato e degli antiacidi in quanto possono ostacolare la visione endoscopica obbligando a differire questa importante procedura diagnostica;
induzione del vomito in quanto il caustico pu determinare o aggravare lesioni esofagee con aumento del rischio di lesioni della glottide o di ab ingestis (42); somministrazione di volumi eccessivi di liquidi (acqua o latte), allo scopo di diluire il caustico. Ci pu determinare un eccessivo riempimento gastrico aumentando il rischio di vomito; neutralizzazione del caustico. La convinzione che un alcale debba essere neutralizzato con un acido e viceversa errata e pu inoltre provocare una reazione esotermica, con conseguente aggravamento della lesione, mentre il bicarbonato pu portare a sviluppo di grandi quantit di CO2 con conseguente distensione del viscere ed aumentato rischio di perforazione;

luso di carbone vegetale attivato, in quanto inefficace e controindicato per lesecuzione dell EGDS in urgenza quando necessaria (50).

Lapproccio clinico pu essere distinto a seconda se ci troviamo di fronte a :


a. ingestione sospetta di sostanza caustica poco concentrata
utile una adeguata osservazione clinica oltre ad un attento esame obiettivo, con ripresa dopo 4-6 ore di digiuno, di una graduale rialimentazione prima con liquidi e poi con cibi soffici a temperatura ambiente. Il follow-up proseguir con una attenta valutazione per la comparsa di possibili sintomi nuovi (le prime 24 ore sono un periodo necessario per chiarire lanamnesi e il quadro clinico) (38). Non esistono evidenze che dimostrino lefficacia delluso degli antisecretori e dei protettori della mucosa anche se la riduzione dellacidit gastrica pu contribuire a rimuovere un fattore patogenetico in grado di aggravare ulteriormente il danno. Non vi un razionale duso dei corticosteroidi (CS) nelle lesioni di grado I (47).

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ingestione di sostanze caustiche

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b. fondato sospetto di ingestione di caustico molto concentrato


In prima istanza appare necessario valutare se stata una ingestione accidentale o volontaria: in caso di ingestione volontaria o intenzionale molto alto il rischio di lesioni o significative complicanze. In ogni caso, sia che lingestione sia volontaria o accidentale, opportuno valutare lintegrit del riflesso della deglutizione e mantenere il digiuno prima di eseguire lendoscopia (67). Nelle lesioni di grado I se la deglutizione conservata, si procede con alimentazione a piccoli boli: prima liquidi chiari a temperatura ambiente e poi dieta soffice sino a normalizzazione dellalimentazione. La rialimentazione orale precoce pu migliorare la dinamica esofagea. In presenza di lesioni che vanno oltre la mucosa, tenere presente che lendoscopia non pu dare una stima precisa della profondit della lesione. Il trattamento medico ha un ruolo di supporto e non vi sono evidenze di una eventuale diretta efficacia sullevoluzione delle lesioni e sulla prevenzione delle stenosi (32). Nelle prime 24 ore, oltre al digiuno, pu essere utile avviare un programma di reidratazione ev, correggere l acidosi e/o squilibri elettrolitici. De Jong et al (31) e Mamede et al (49) in 2 trials clinici condotti su popolazione rispettivamente adulta ed in et pediatrica hanno dimostrato lefficacia delluso dei CS (corticosteroidi) nel ridurre lentit della stenosi e la necessit di trattamento endoscopico (dilatazioni e posizionamento di stents). I CS sembrano ridurre la formazione di tessuto di granulazione, la proliferazione di tessuto fibrotico e la formazione di stenosi (33). In associazione ai CS, sia nelle lesioni di grado II che grado III, sembra essere utile la somministrazione di inibitori di pompa protonica (0,7- 3,5 mg/kg/die) e dieta semiliquida per almeno 78 ore (15). Le molecole consigliate sono il prednisone 1,5 2 mg/Kg/die o desametasone 1 mg/Kg/die. Il desametasone (1 mg/Kg/die) sembra essere pi efficace del prednisone (2 mg/Kg/die) nel ridurre il grado di stenosi (31,50,42,47). De Jong et al (31) invece segnalano come lutilizzo dei CS ad alte dosi potrebbe determinare un aumentato rischio di perforazione in popolazione pediatrica ed in pazienti con lesioni di grado III. Anderson et al (4) in uno studio prospettico non hanno rilevato differenze statisticamente significative a favore di pazienti sottoposti a terapia steroidea rispetto al rischio di formare stenosi. Anche per i tossicologi clinici lutilizzo degli steroidi raramente attuato: solo il 18% dei centri antiveleni americani lo consiglia di routine mentre il 63% di essi non lo consiglia in nessun caso. Pur in assenza di dati conclusivi il panel ritiene corretta la tendenza attuale della letteratura, secondo la quale lutilizzo precoce del CS potrebbe modificare la storia naturale e ridurre il rischio di stenosi. La massima efficacia ottenuta inoltre quando il trattamento viene avviato entro le prime 8 ore (55). In caso di diagnosi di lesioni di grado III si pu procedere al trattamento con desametasone 1 mg/kg/die per 3 giorni e graduale svezzamento in 10 giorni circa (opinione del Panel, evidenza di tipo C) (32). In presenza di lesioni di grado III e in presenza di sintomi come lintensa scialorrea o il sospetto di complicanze come: mediastinite, peritonite, pneumomediastino, versamento pleurico, perforazione e/o fistola tracheoesofagea viene suggerita unalimentazione parente-

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La terapia delle lesioni da caustici

ingestione di sostanze caustiche

rale ed un trattamento di supporto intensivo. Non stata stabilita lutilit del posizionamento di un sondino naso-gastrico al fine di prevenire le stenosi esofagee sebbene possa essere utile nei casi pi gravi per prevenire la formazione di aderenze tra la parete anteriore e posteriore dellesofago (12). Nessuna evidenza sullutilit del posizionamento di una gastrostomia anche in lesioni di grado III. Controverso limpiego degli antibiotici nella terapia delle lesioni gravi da caustici. Il razionale duso quello di ridurre la carica batterica specie di batteri gram-negativi nel tessuto danneggiato e quindi prevenire le infezioni locali, eventuali sepsi e la formazione di stenosi. Lunica segnalazione recente in letteratura quella che prevede lutilizzo di ampicillina al dosaggio di 50-100 mg/kg/die x 10 gg (32,67).

Tab. 1 Farmaci nelle lesioni da caustici

CORTICOSTEROIDI - desametasone 1 mg/Kg/die - prednisone 1.5 2 mg/Kg/die INIBITORI DI POMPA PROTONICA 0.7-3.5 mg/kg/die ANTIBIOTICI ampicillina: 50-100 mg/Kg/die x 10 gg

NO

NO

SI

NO

SI

SI

NO

NO

SI

PARTE 2 Trattamento conservativo delle stenosi esofagee da caustici


Gli esiti cicatriziali successivi ad una causticazione esofagea di III grado sviluppano una stenosi esofagea sintomatica in un tempo variabile tra le 3 e le 6 settimane. La/le stenosi sono localizzate nelle sedi di maggiore incidenza delle lesioni da caustici pi gravi e quindi a livello dellesofago cervicale e medio. La diagnosi si avvale, in prima istanza di un Rx esofagogramma con pasto baritato che permette di valutare la presenza, la sede e lentit della/le stenosi (parere del Panel). Dalla letteratura emergono due atteggiamenti relativamente al trattamento: Il primo, conservativo, prevede una precoce diagnosi contrastografica della stenosi, prima che il lume esofageo divenga tortuoso e filiforme, ed una pronta esecuzione di dilatazioni esofagee.

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ingestione di sostanze caustiche

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Il secondo invece, meno utilizzato, prevede il consolidarsi della stenosi, eventualmente intorno ad un sondino NG, e lesecuzione di intervento chirurgico di sostituzione dellesofago. In base allesperienza della letteratura (8-19-27-29-54) e del panel si ritiene che, fatte salve situazioni cliniche e socio-economiche (che rendono difficili i numerosi spostamenti necessari per un programma conservativo), latteggiamento conservativo dia migliori risultati in termini di qualit di vita, morbilit e mortalit. Per questa patologia come anche per latresia esofagea, lesofago nativo, per quanto possibile, rappresenta il migliore sostituto dellesofago stesso, anche se non vi sono evidenze controllate in letteratura (parere del Panel). La chirurgia viene riservata alle stenosi definite refrattarie.

Le problematiche relative al trattamento conservativo si riferiscono a:


1. Inizio del programma di dilatazioni
Precoce (a partire dalla quarta-sesta settimana dallingestione) inizio delle dilatazioni al fine di evitare stenosi tortuose e filiformi. Vari autori (8-29-54) concordano sul fatto che il trattamento con dilatazioni vada iniziato una volta avvenuta la cicatrizzazione delle lesioni mucose, il che avviene in genere dopo circa 3 settimane dallingestione. Nella necessit di procrastinare il trattamento con dilatazioni necessario posizionare, sotto controllo radiologico, un sondino naso gastrico di silicone del maggior diametro possibile; questo al fine di impedire locclusione del lume esofageo, leccessiva tortuosit della stenosi e, comunque, facilitare una bench minima attivit deglutitoria (13, raccomandazione degli esperti, evidenza di tipo C).

2. Tecnica di dilatazione (dilatatori semirigidi o pneumatici)


La letteratura non concorde sulla tipologia del dilatatore da utilizzare (pneumatico o semirigido). Il panel suggerisce i dilatatori pneumatici nel trattamento di stenosi di recente comparsa ed i semirigidi (dilatatori di Savary) nelle stenosi con esiti cicatriziali consolidati. Tale atteggiamento risulta essere pi sicuro ed efficace.

3. Calibro del dilatatore


Anche su questo punto non c concordanza. Il panel, in base alla sua esperienza ed alla letteratura (8), suggerisce di incrementare il calibro di 2-4 mm per ogni dilatazione.

4. Timing delle dilatazioni


Viene generalmente accettato un intervallo tra le 3 e le 6 settimane tra una dilatazione e laltra; il timing va comunque adattato sia allinsorgere della sintomatologia disfagica sia ad aspetti logistici.

5. Terapia medica concomitante (cortisonici, IPP, antibiotici) 32


Il panel concorde sulla somministrazione di terapia antibiotica (monodose intraoperatorio) e di inibitori della pompa protonica (IPP) per ridurre possibili danni da RGE sulla parete esofagea traumatizzata dalla dilatazione. Non vi concordanza sulluso dei corticosteroi-

La terapia delle lesioni da caustici

ingestione di sostanze caustiche

di allo scopo di ridurre o rallentare la recidiva della stenosi, come pure sulla possibilit di loro iniezione intraparietale (76). Viene descritta, (evidenza C, 12-29-44) una minore tendenza alla recidiva della stenosi, in termini di rapidit di sviluppo e di gravit.

6. Stenting
In letteratura esistono due tipologie di stent: stent autodilatante e rimuovibile Polyflex (19-62), per lunga permanenza senza fissazione allala del naso. Presenta lo svantaggio di dislocarsi facilmente o di occludersi per ipertrofia della mucosa cicatriziale (35, esperienza del panel); stent custom del diam. di 10-13 mm (De Peppo (29) per 40 gg, Mutaf e Atabek (8-54) per 12 mesi), in silicone o PTFE, tenuto in situ mediante fissazione allala del naso. Svantaggi relativi al non facile adattamento del paziente allingombro mediastinico ed al sondino di ancoraggio. Vantaggi in termini di efficacia rispetto a dilatazioni ripetute sia di numero che di durata del trattamento (29, studio retrospettivo non randomizz, racc. C). Questa seconda tipologia di stent agisce stimolando una fisiologica ripresa della funzione motoria dellesofago, contrariamente al primo tipo che agisce comprimendo le pareti esofagee.

7 . Mitomicina C
stato proposto luso della Mitomicina C, applicata con toccature locali dopo la dilatazione, al fine di rallentare la proliferazione fibroblastica e la recidiva della stenosi. Oltre ad alcune descrizioni di casi singoli stata pubblicata una casistica internazionale multicentrica che, chiarendo, almeno in parte, le basi farmacologiche dellazione della Mitomicina C, d precise indicazioni sulla concentrazione (0,1 mg/ml), sul tempo di applicazione (5) e sullefficacia nel 62% dei 16 pazienti decritti (64).

8. Interruzione del programma di dilatazioni (definizione di stenosi refrattaria)


Linterruzione di un programma conservativo andrebbe programmata in base a criteri sui quali non vi sono pubblicazioni. Il panel ritiene, anche in base alla letteratura (35), che una stenosi venga definita stenosi refrattaria (44) quando: non possibile dilatarla fino ad un diametro tale da ridurre la disfagia; non si ottiene un calibro adeguato e stabile per la necessit di dilatazioni a breve intervallo (non vi una definizione di breve intervallo ma il panel definisce breve un intervallo di <15-20 giorni). Linsorgenza di complicazioni gravi, quali perforazioni ripetute con necessit di intervento chirurgico, complicazioni o coinvolgimento cicatriziale a livello laringo-tracheale, unitamente a problematiche logistiche possono rappresentare una indicazione al trattamento chirurgico.

9. MRGE
Il reflusso gastroesofageo rappresenta (8-29, Panel) una possibile causa di recidiva della stenosi. Tale reflusso causato sia dallaccorciamento cicatriziale dellesofago con conseguente ernia jatale ed incompetenza cardiale, sia dallinsufficiente motilit esofagea (clearing). pertanto importante la terapia con IPP ad adeguato dosaggio e per adeguato tempo; la correzione chirurgica pu anche essere necessaria (vedi Parte 3).

33

ingestione di sostanze caustiche

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

PARTE 3 Indicazioni alla chirurgia nellingestione di caustici in et pediatrica


Il chirurgo, nel trattamento del bambino che ha ingerito una sostanza caustica, pu intervenire in diversi momenti (10):

1. Perforazione esofagea: fase acuta che necessita un trattamento durgenza. 2. Trattamento delle stenosi da caustici responsive a posizionamento di stent o
dilatazioni: confezionamento di plastica anti-reflusso gastroesofageo.

3. Chirurgia esofagea o sostitutiva dellesofago, nei casi di refrattariet al trattamento conservativo con dilatazioni o stent: Resezione di stenosi esofagea ed anastomosi termino-terminale; Sostituzione esofagea mediante tubulizzazione gastrica o trasposizione gastrica totale; Sostituzione esofagea mediante esofago colon plastica; Altre tecniche chirurgiche come lutilizzo di ansa digiunale vascolarizzata su proprio peduncolo.

4. Fistola tracheo esofagea (FTE) acquisita.

1. Perforazione esofagea
Lingestione di sostanze caustiche pu rappresentare una causa di perforazione esofagea. In et pediatrica un evento di raro riscontro e latteggiamento di scelta conservativo. Il ricorso alla chirurgia durgenza con accesso al viscere leso mediante approccio toracotomico e/o laparotomico, pur descritto in letteratura, da considerarsi anedottico in ambito pediatrico (5). La perforazione viscerale si pu verificare in diverse sedi del tratto digerente anche contemporaneamente: necessario, allaccesso in Pronto Soccorso, una valutazione diagnostica rapida ed accurata in grado di riconoscere e trattare i pazienti verso i quali sia indicato un approccio conservativo o che debbano essere inviati alla chirurgia durgenza. Lesofago presenta anatomicamente una maggiore vulnerabilit rispetto agli altri segmenti del tratto alimentare, essendo un viscere privo di sierosa che con le sue componenti in elastina e fibre collagene contribuisce alla stabilit di parete. La perforazione esofagea rappresenta unurgenza potenzialmente letale. Lo sviluppo di versamento pleurico o mediastinite e successiva sepsi possono condurre il paziente rapidamente al decesso (9).

Trattamento chirurgico
In caso di perforazione esofagea, risulta indicata la somministrazione parenterale di anti-

34 biotici ad ampio spettro per prevenire lestensione dellinfezione.

La terapia delle lesioni da caustici

ingestione di sostanze caustiche

La comunicazione dellesofago con lo spazio mediastinico e pleurico adiacente pu dar luogo ad una mediastinite o ad un versamento pleurico con necessit di evacuazione delle raccolte mediante il posizionamento di un drenaggio toracico o mediastinico. Laccesso allo spazio mediastinico sar possibile mediante toracoscopia (mediastinoscopia) o sotto guida TC del torace. Latteggiamento conservativo anche in presenza di lesioni severe, prevede il posizionamento di un sondino naso-esofageo per il drenaggio della saliva, la detensione viscerale e per il mantenimento della perviet del lume. Qualora siano presenti estese lesioni esofagee si pu ricorrere al confezionamento di una cervicostomia. Nella fase acuta altres importante assicurare una via nutrizionale per il corretto apporto calorico: enterale, attraverso una sonda gastro o digiunostomica (posizionabile mediante approccio endoscopico o sotto guida radiologica) o per via parenterale con il posizionamento di un catetere venoso centrale. Oltre a questo atteggiamento conservativo di scelta, basato sullattesa ed attenta sorveglianza clinica, esiste il riferimento in letteratura, al trattamento chirurgico della perforazione esofagea con primary repair tramite accesso toracotomico o laparotomico o lesofagectomia per lesioni estese con grave danno viscerale. Tale atteggiamento da considerarsi eccezionale in ambito pediatrico (16,19,30,31).

2. Trattamento delle stenosi da caustici responsive a posizionamento di stent o dilatazioni: confezionamento di plastica anti reflusso gastroesofageo
Nei pazienti sottoposti a trattamento conservativo delle stenosi esofagee acquisite mediante dilatazioni periodiche e/o posizionamento di stent possono residuare un brachiesofago ed un reflusso gastroesofageo acquisiti. In tali pazienti pu risultare utile lindicazione al confezionamento di una plastica antireflusso eseguibile con accesso laparotomico o mediante chirurgia mininvasiva laparoscopica. Le varianti tecniche possibili per creare un sistema antireflusso tra stomaco ed esofago sono numerose. La tecnica pi utilizzata in ambito pediatrico la fundoplicatio secondo Nissen: mediante lapposizione di alcuni punti di sutura si ribalta il fondo gastrico intorno allesofago distale, a costituire una sorta di sciarpa o cravatta. Questo crea un efficace valvola capace di impedire il reflusso acido nellesofago (vedi Figg. 1a, 1b).

Fig. 1a

Fig. 1b

35

ingestione di sostanze caustiche

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

3. Chirurgia esofagea o sostitutiva dellesofago


La pi comune indicazione alla sostituzione esofagea il trattamento di stenosi acquisite del viscere, non responsive ai trattamenti conservativi. Inoltre la chirurgia sostitutiva esofagea trova indicazione in casi selezionati, in cui un trattamento conservativo, per condizioni socio economiche o psichiatriche del paziente, non sia eseguibile.

Resezione esofagea ed anastomosi termino terminale


Questa rappresenta la tecnica chirurgica di scelta qualora la stenosi esofagea si presenti singola, non estesa, particolarmente rigida, non dilatabile. Lintervento consiste in un approccio mediante toracotomia destra, nellindividuazione della regione stenotica, nella resezione totale della stessa e nel confezionamento di unanastomosi viscerale a tutto spessore termino terminale Fig. 2. Una gastrostomia pu essere indicata, in quei casi in cui lanastomosi si presenti sotto tensione o ci sia una Fig. 2 documentata alterazione della motilit esofagea. Nel post operatorio si deve considerare la possibilt di calibrare la sede dellanastomosi con dilatazioni mediante bouginage o palloni pneumatici. Questo poich lo sviluppo del tessuto cicatriziale pu comportare un restringimento nella sede dellintervento. Risulta invece abbastanza raro la deiscenza in sede di anastomosi.

Fig. 3

Sostituzione esofagea mediante tubulizzazione gastrica o transposizione gastrica totale


La tubulizzazione gastrica un intervento chirurgico che prevede il confezionamento di un tubulo viscerale ricavato dalla grande curvatura dello stomaco ed irrorato dalla componente vascolare della arteria gastroepiploica di sinistra. Lo stesso viene poi portato in alto per essere anastomizzato con lesofago cervicale o passando in sede retrosternale o nello spazio mediastinico posteriore. Vagotomia, piloroplastica e una gastrostomia completano usualmente questo intervento Fig. 3.

36

La transposizione gastrica totale prevede la preparazione dello stomaco mediante dissezione del viscere preservando lirrorazione vascolare della. gastroepiploica e della a. gastrica di destra (70). Una volta isolata e suturata la giunzione esofago gastrica, lo stomaco viene trasposto nel letto esofageo, lanastomosi si configura tra apice del fondo gastrico ed esofago cervicale. Al termine dellintervento si assicura una via di scarico e per iniziare la nutrizione enterale, attraverso il confezionamento di una digiunostomia Fig. 4.

Fig. 4

La terapia delle lesioni da caustici

ingestione di sostanze caustiche

Sostituzione esofagea mediante esofago colon plastica


Rappresenta la tecnica di sostituzione esofagea pi diffusa in ambito pediatrico. Il tratto di colon scelto per la sostituzione esofagea pu essere il destro o il sinistro. La sua posizione in torace pu essere retrosternale, mediastinica posteriore o dietro lilo polmonare destro o sinistro Fig. 5. Il colon trasposto pu divenire tortuoso e ridondante nel torace nel punto in cui il passaggio del cibo risulta rallentato o pi difficoltoso. Tale situazione pu verificarsi a distanza di alcuni anni dallintervento per cui risulta indicato un follow up stretto di questi pazienti. Anche in questi casi una vagotomia ed una plastica del piloro possono essere eseguite per proteggere il colon da insulti acidi gastrici. La rimozione dellesofago leso residuo, mediante tecnica open o mininvasiva (toracoscopica) si esegue una volta ottenuta la stabilizzazione clinica. Questo per il possibile sviluppo di neoplasie a lungo termine. Una controindicazione assoluta linappropriato supporto vascolare arterioso del colon selezionato o un suo scarico venoso compromesso. Controindicazioni relative comprendono anomalie anatomiche associate come lano imperforato, il colon corto, o pregressi interventi di esofago-colon plastica che non consentano lutilizzo di nuove porzioni di intestino. La percentuale di deiscenza dellanastomosi cervicale stimata tra il 30 ed il 50 % dei casi, la gran parte di questi casi guarisce senza necessit di reintervento ma con posizionamento di drenaggio, anche la stenosi cervicale dellanastomosi descritta, pu essere trattata conservativamente con dilatazioni o operativaFig. 5 mente con revisione chirurgica.

Altre tecniche chirurgiche: OGD, utilizzo di ansa digiunale vascolarizzata su proprio peduncolo
Queste tecniche rappresentano alternative terapeutiche possibili, ma di raro utilizzo in ambito pediatrico per la sostituzione esofagea. Possono essere considerate qualora le altre varianti chirurgiche siano fallite o trovino controindicazioni alla loro esecuzione. Ansa digiunale: solitamente si ricorre alla sostituzione dellesofago mediante lutilizzo di ansa digiunale quando non possibile ricorrere ad altre metodiche per diverse ragioni (anatomiche o funzionali). La tecnica prevede il confezionamento di una lunga ansa digiunale alla Roux in Y che deve essere anastomizzata a livello cervicale con il residuo esofago o faringe passando per il mediastino posteriore. Vagotomia e piloroplastica si associano a questo intervento per preservare la mucosa digiunale dagli insulti del secreto acido gastrico (14,21).

4. Fistola tracheo-esofagea da caustici


In rari casi la sostanza caustica ingerita pu provocare la formazione di una fistola tra lesofago e la trachea. Questa evenienza di solito correlata allassunzione di ingenti quantit di sostanze caustiche, che si possono verificare nelle dinamiche a scopo suicidiario. La diagnosi di comunicazione tra le due strutture si ottiene mediante uno studio contrastografico (con mezzo di contrasto idrosolubile) delle prime vie digerenti o con una TC toracica (di recente stato descritto anche lutilizzo della scintigrafia come metodica diagnostica

37

ingestione di sostanze caustiche

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

alternativa). In passato il management di questi casi prevedeva un atteggiamento molto aggressivo: dopo lesecuzione di una contrastografia con mdc idrosolubile per visualizzare la fistola, si confezionavano tracheostomia, esofagostomia cervicale con chiusura del moncone esofageo superiore, gastrostomia e deconnessione esofago gastrica. Successivamente si eseguiva sutura della fistola o sostituzione esofagea. Lo sviluppo di una fistola esofago tracheale non avviene solitamente in acuto, ma dopo che i tessuti lesionati a contatto, riorganizzandosi, stabiliscono tra loro un tramite anomalo. Latteggiamento attuale prevede che, ottenuta la stabilizzazione clinica del paziente, isolando la via digerente da quella respiratoria mediante posizionamento di sondino naso esofageo ed eventuale nutrizione parenterale, si proceda alla chiusura diretta della fistola mediante accesso toracotomico (20,60).

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CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

ingestione di sostanze caustiche

Flow-charts
Filippo Torroni - Philippe Molle - Roberto Gesmundo
SOSPETTA INGESTIONE DI SOSTANZA CAUSTICA pH<2 - pH>12
non provocare mai il vomito PRONTO SOCCORSO

capitolo

ANAMNESI Sostanza - tipo (acida o basica) - concentrazione (molarit) - stato fisico (solido o liquido) - quantit ingerita Modalit di ingestione Ora dellingestione Stato di ripienezza dello stomaco (digiuno) determinazione del pH con cartina tornasole nei prodotti non noti

ESAME OBIETTIVO Monitoraggio parametri vitali (FC, FR, PA, Sat O2) SEGNI OBIETTIVI GENERALI Esplorazione del cavo orale del volto e delladdome SINTOMI DIGESTIVI Scialorrea Odinofagia Vomito Disfagia Dolore epigastrico Ematemesi SINTOMI RESPIRATORI Afonia Stridore laringeo G R A V I T

PAZIENTE ASINTOMATICO
segni/sintomi respiratori gravi

PAZIENTE SINTOMATICO
segni/sintomi digestivi Rx torace/addome RIANIMAZIONE ESAMI EMATOCHIMICI ENDOSCOPIA VIE AEREE EGDS PERFORAZIONE NO EGDS EGDS da effettuarsi entro le 24 ore

osservazione clinica 24 ore monitoraggio parametri vitali NO EGDS

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ingestione di sostanze caustiche

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

TIMING ENDOSCOPICO
NO EGDS EGDS (sedazione)

pz asintomatici con sospetta ingestione pz con sospetta o accertata perforazione

ingestione pseudovolontaria di caustici con o senza sintomi presenza di segni/sintomi respiratori e/o digestivi presenza di lesioni gravi a carico di labbra, orofaringe, guance

GRADO DI LESIONE

TERAPIA

ESOFAGITE DI GRADO I

NESSUNA IPP (0,7-3,5 mg/kg/die) dieta semiliquida osservazione clinica


IPP (0,7-3,5 mg/kg/die) antibiotici: ampicillina 50-100 mg/kg/dir x 10 gg digiuno NPT indici di flogosi corticosteroidi (desametasone 1 mg/kg/die; prednisone 1,5-2 mg/kg/die)

ESOFAGITE DI GRADO II

ESOFAGITE DI GRADO III

dopo 30 giorni dallingestione o prima se disfagia:

Rx esofagogramma

stenosi esofagea

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

40

Follow up: SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA PER PATOLOGIA DA RGE E CARCINOMA SQUAMOSO DELLESOFAGO

Flow-charts

ingestione di sostanze caustiche

ASSENZA sintomatologia per impegno vie aeree

EGDS lesioni faringo-esofagee NO ORL assenti presenti ENDOSCOPIA VIE AEREE

detersione e sbrigliamento monitoraggio in TIPED controllo endoscopico a 72 ore proseguire i controlli endoscopici sino a stabilizzazione

PRESENZA sintomatologia per impegno vie aeree


dispnea disfonia

contattare lo specialista che programma lendoscopia ENDOSCOPIA URGENTE lesioni vie aeree 2 e 3 grado ENDOSCOPIA Lesame pu essere rinviato di 2-3 ore

detersione e sbrigliamento monitoraggio in TIPED controllo endoscopico a 72 ore proseguire i controlli endoscopici sino a stabilizzazione

monitorare la saturazione dossigeno somministrare cortisonici (dosaggio = laringite ipoglottica)

41

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corpi stranei corpi estranei


ingestione di corpi estranei

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ingestione di corpi estranei

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

capitolo

Valutazione in Pronto Soccorso e indagini preliminari


Giuliano Lombardi - Marco Brunero - Maddalena Gibelli - Zenia Pirone - Tamara Sabbi Generalit e incidenza del problema
Lingestione di corpi estranei (CE) rappresenta un evento frequente in et pediatrica, specie nella prima infanzia. Il periodo a rischio va dai 6 mesi ai 6 anni, con predominanza nei maschi. Il picco di massima incidenza tra 1 e 2 anni di vita, et di inizio dellesplorazione ambientale. Lingestione quasi sempre un evento accidentale (93% dei casi) ad eccezione dei pazienti con deficit neurologici e dei pazienti psichiatrici. sempre indispensabile unaccurata anamnesi tesa a verificare la tipologia del CE ingerito, la cui lesivit in genere correlata alla sua forma, cos come alla sede di arresto. I CE in genere transitano attraverso il tratto digerente senza causare danni; in et pediatrica circa l80% dei CE ingeriti viene eliminato spontaneamente nellarco di una settimana (1), il 20% necessita di una rimozione endoscopica e l1% di intervento chirurgico per la rimozione o per la presenza di complicanza perforativa (47). Secondo i dati del Ministero della Salute, aggiornati al 2003 e riferiti a tutti i soggetti che abbiano subito un ricovero anche di breve durata per ingestione di CE, la popolazione pediatrica tra 1 e 5 anni ne costituisce approssimativamente il 30% (vedi Fig. 1). Tale statistica tuttavia si riferisce unicamente ai pazienti dimessi con SDO. Pertanto le cifre non riflettono la reale prevalenza di tutte le ingestioni di CE in quanto non tengono conto delle osservazioni brevi e dei rimandi per follow-up domiciliare che, nella popolazione pediatrica, sono particolarmente frequenti.

Fig. 1 Dati relativi ai ricoveri in Italia per ingestione di corpi estranei


ICDM = 938 - Ministero della Salute, 2003

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ingestione di corpi estranei

Tipologia del CE
I diversi tipi di CE ingeriti possono essere cos schematicamente elencati, sia in base alla categoria morfologica, sia in relazione alla loro potenziale pericolosit che, a sua volta, funzione della necessit di rimozione e del timing previsto per la rimozione stessa.
Suddivisione dei corpi estranei per tipologia Alimenti (boli carnei, grossi semi, ossi, cartilagini, lische di pesce). Oggetti a loro volta distinguibili in: oggetti innocui (es. le monete o simili) oggetti vulneranti (appuntiti o contundenti, come spille, bastoncini, fermagli, giocattoli vari, oggetti voluminosi o lunghi, ecc). Contenitori tossici (disk batteries, oggetti contenenti piombo, contenitori di sostanze stupefacenti).

Fig. 2 Forcina in cavit gastrica


ingerita da bimba di 8 mesi
(Alfredo Rossi)

Dimensioni critiche
Molto importante la dimensione del CE che deve sempre essere valutata in relazione allet del bambino: se il suo volume tale da non consentire il superamento dello sfintere cardiale o il transito attraverso lo sfintere pilorico, sar opportuno programmare la rimozione dello stesso; laddove inoltre il CE presenti elementi di rischio (es. CE tossico o vulnerante) la rimozione andr effettuata in urgenza (vedi Capitolo 2). I CE di dimensioni inferiori a 2 cm in genere superano spontaneamente lo stomaco e, da qui, percorrono facilmente il restante intestino. Sono considerati grandi i CE di diametro 2 cm in bambini di et inferiore ad 1 anno, oppure 3 cm nei bambini di et superiore allanno: essi possono non progredire oltre lo stomaco o addirittura arrestarsi a livello del terzo medio esofageo per compressione da parte dellarco aortico oppure a livello dello sfintere esofageo inferiore o del piloro (12, 34).

Sedi di localizzazione del corpo estraneo


Cos come la maggior parte dei CE supera agevolmente il tratto gastrointestinale e viene eliminata spontaneamente, altrettanto vero che alcune sedi per le loro caratteristiche anatomiche possono favorirne la ritenzione, come si verifica a livello cricofaringeo oppure della valvola ileo-cecale. Esistono inoltre altre condizioni che possono favorire larresto del CE, come la presenza (a volte non conosciuta precedentemente) di malformazioni vascolari, stenosi esofagee congenite o secondarie, stenosi del piloro o intestinali, aderenze post-operatorie, malformazioni congenite dellintestino tenue o disturbi funzionali gastrointestinali (12).

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ingestione di corpi estranei

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

Fig. 3 Sedi anatomiche e principali cause di impatto esofageo dei CE

Anamnesi e rilievi clinici: il paziente in Pronto Soccorso


Il Pronto Soccorso, nella quasi totalit dei casi, rappresenta la prima sede di osservazione per un bimbo con ingestione, certa o sospetta, di CE. Qui infatti si compie il primo, fondamentale atto medico: la valutazione diagnostica e la documentazione delle lesioni viscerali. Idealmente esso si snoda attraverso una sequenza ordinata di interventi finalizzati alla stadiazione clinica e al conseguente programma di management, osservazionale o terapeutico. Tutto lo staff medico ed infermieristico ad esso dedicato deve quindi agire in sintonia con strategie procedurali ben codificate, supportate se possibile da linee-guida discusse e condivise. Non va dimenticato anzitutto la scenario psico-emozionale che spesso caratterizza laccesso in PS di un piccolo paziente ritenuto a rischio. Il bimbo, specie se sintomatico, spaventato e scarsamente collaborante. I genitori sono di solito visibilmente ansiosi e tendono a fornire unanamnesi frammentaria e imprecisa. A volte peraltro possibile ottenere, con pazienza, una ricostruzione pi circostanziata degli eventi. Il primo compito quindi dello staff di PS consiste proprio nella rassicurazione circa le possibilit di soluzione positiva del problema ed insieme nella attenta raccolta di tutti gli elementi utili allindividuazione della natura e delle dimensioni delloggetto.

Valutazione complessiva
Il primo aspetto fondamentale rappresentato dalla valutazione complessiva del paziente allarrivo in Pronto Soccorso: lanamnesi viene rapidamente, ma accuratamente, raccolta allaccompagnatore (il pi delle volte un genitore). Particolare attenzione andr posta nella ricostruzione dellevento e delle circostanze che hanno portato allingestione del CE. Dovranno inoltre essere raccolte informazioni circa eventuali patologie pre-esistenti in grado di costituire fattori critici per limpatto del CE, co-

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Valutazione in Pronto Soccorso e indagini preliminari

ingestione di corpi estranei

me le stenosi esofagee o le sequele di interventi chirurgici esofago-gastrici o addominali. Qualora esistesse, fondamentale entrare in possesso di un oggetto gemello, cosa che consentir una pi appropriata pianificazione del management e consentir allendoscopista di valutare rapidamente quale accessorio utilizzare per la rimozione del CE. molto utile conoscere lora dellultimo pasto, per la gestione dellanestesia.

Sintomatologia
La sintomatologia in relazione alla localizzazione del CE e alle caratteristiche tipologiche: rifiuto di alimentarsi, disfagia, odinofagia, ingombro sternale, scialorrea, rigurgiti, conati di vomito e pi raramente dispnea nel caso di arresto del CE in esofago superiore; tosse, stridore laringeo, cianosi in caso di compressione laringo-tracheale o inalazione (6,18), ma anche emorragia digestiva se il CE particolarmente lesivo. La presenza di pneumopatie ricorrenti pu a volte essere messa in relazione a ritenzione misconosciuta di CE in esofago. Nella Tab. 1 sono riportati i sintomi generalmente correlabili a presenza di corpo estraneo in esofago.

Tab. 1 Segni e sintomi correlabili a localizzazione di CE in esofago


Disfagia Dolore al collo, gola e/o torace Ematemesi Febbre Odinofagia Rifiuto del cibo Salivazione Sensazione di corpo estraneo in gola Senso di costrizione in gola Striature ematiche nella saliva Stridore laringeo Tachipnea o dispnea Tosse Vomito Wheezing

Se il CE ha superato lo sfintere esofageo inferiore, il paziente in genere asintomatico, come si verifica in circa il 50 % dei bambini (1). La sintomatologia correlata non solo alla sede dove il CE si fermato, ma anche alle caratteristiche dello stesso: oggetti di grosse dimensioni e soprattutto di superficie non liscia oppure oggetti appuntiti o taglienti possono causare una serie di complicanze che vanno dalla perforazione dellesofago o di altro tratto intestinale fino alla occlusione dellintestino tenue. Altrettanto importante il rischio di ingestione accidentale di giocattoli od altri oggetti contenenti piombo (pesi per lenza, pallini da caccia, pallottole, ciondoli di portachiavi, zavorra di barca a vela giocattolo, accessori da abbigliamento) (27). In caso di ingestione di sostanza contenente piombo, possono verificarsi sintomi da intossicazione acuta: digestivi, ematologici, renali, neurologici (48) (vedi Capitolo 2).

Fig. 4 Sasso in cavit gastrica.


(Alfredo Rossi)

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CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

Esame fisico
Lesame fisico del paziente deve mirare ad evidenziare prevalentemente i segni di danno esofageo o di perforazione, come lenfisema sottocutaneo del collo (crepitii e/o iperemia della regione del collo). Se presente stridore inspiratorio siamo certamente di fronte ad una ostruzione delle alte vie aeree, cos come un wheezing unilaterale o la riduzione localizzata del murmure vescicolare possono suggerire lostruzione delle basse vie respiratorie. Laddome va sempre esaminato per rilevare la presenza di segni di occlusione o di peritonite ed in queste situazioni lopinione del chirurgo determinante (6).

Indagini necessarie per lindividuazione del corpo estraneo


Lindagine radiologica costituisce un momento di valutazione importante e spesso dirimente. Il radiogramma toraco-addominale senza mezzo di contrasto generalmente sufficiente per verificare la presenza e localizzare la sede dei CE radio-opachi, fornendo inoltre buone indicazioni circa lo stato di ripienezza gastrica. Se la radiopacit del CE dubbia, pu essere molto utile valutarla su un oggetto gemello, quando presente. Gli oggetti radio-trasparenti invece possono sfuggire allindividuazione radiologica: limpiego di un m.d.c. idoneo pu essere utile, ma spesso risulta inattuabile in bimbi poco collaboranti o troppo piccoli. In questi casi, qualora esistano sufficienti indicazioni, preferibile effettuare direttamente lendoscopia diagnostica. La letteratura non del tutto concorde sulluso di mezzi di contrasto, non esistono a tal proposito EBM, ma solo raccomandazioni non da tutti condivise. Ricordiamo comunque limportanza della corretta sequenza temporale tra diagnostica radiologica ed intervento endoscopico, soprattutto in considerazione della necessit di effettuare lendoscopia in anestesia generale. infatti esperienza comune il riscontro di unendoscopia negativa a fronte di una radiografia correttamente diagnostica ma troppo antecedente la procedura endoscopica, tale da consentire, nel frattempo, il transito del CE oltre il Treitz. dunque capitale che lindagine radiologica preceda di poco (non oltre 30 minuti ) la decisione endoscopica, anche se ci dovesse comportare la ripetizione dellesame. Lesame radiografico dovrebbe essere eseguito, se possibile, in stazione eretta, comprendendo il collo, il torace (proiezione antero-posteriore e laterale) e laddome (56). Se il CE radiotrasparente lesame radiologico con m.d.c. pu essere comunque di grande utilit, non solo quando positivo (presenza del CE nel canale alimentare) ma anche in caso di negativi, suggerendo uneventuale localizzazione extradigestiva (tracheobronchiale). Lesame radiologico anche essenziale nella definizione diagnostica (pneumomediastino o pneumoperitoneo) di possibili complicanze (20). La letteratura anglosassone prevede anche luso di metal detector per oggetti non radiopachi come lalluminio (34). Tomografia Computerizzata (TC) ed Ecografia addominale sono indagini che vengono riservate a particolari CE come ad es. contenitori di sostanze stupefacenti, oppure per valutare la presenza di eventuali complicanze come fistole tra organi attigui. Per quanto riguarda la necessit di effettuare una TC determinante il giudizio del radiologo, in considerazione della eccessiva esposizione a radiazioni ed al fatto che i bambini pi piccoli hanno necessit di essere sottoposti ad adeguata sedazione. raccomandato il ricovero per osservazione clinica nei casi con anamnesi dubbia e sintomi imprecisi, nellingestione di un CE radiopaco potenzialmente lesivo che abbia superato il duodeno, o di un CE radiotrasparente potenzialmente lesivo non rinvenuto allosservazione endoscopica (22).

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CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

ingestione di corpi estranei

Indicazioni allurgenza e timing endoscopico


Paola De Angelis - Marisa Calacoci - Giovanni Di Nardo - Cristina Host Philippe Molle - Ermina Francesca Romeo
Lindicazione ed il timing della rimozione endoscopica (urgenza, urgenza differibile, elezione) nella gestione del paziente pediatrico che ha accidentalmente ingerito un corpo estraneo dipendono da numerosi fattori:

capitolo

La tipologia del corpo estraneo. La sede di arresto del corpo estraneo.

Le condizioni generali del paziente ed il quadro clinico. La disponibilit di ambiente ed attrezzature adeguati alle procedure endoscopiche di estrazione.

Tipologia del CE
La tipologia dei CE ingeriti (essenzialmente le caratteristiche morfologiche ed il volume complessivo) vedi Capitolo 1 uno degli elementi fondamentali per il giudizio circa la loro potenziale pericolosit che, a sua volta, condiziona il timing previsto per la rimozione.

Sede di arresto del corpo estraneo


Insieme con le caratteristiche morfologiche del CE, la sede di impatto o di stazionamento costituisce il criterio vincolante per lindicazione alla rimozione e la tempistica da rispettare nella programmazione dellendoscopia. Nel Capitolo 1 illustrata la topografia anatomo-funzionale del digerente superiore e sono indicate le strettoie fisiologiche o le sedi di processi patologici che possono rendere ragione della mancata progressione del CE con impatto dello stesso. Integrando questi dati con le caratteristiche morfologiche dei CE e con la presenza di sintomi critici possiamo razionalizzare le indicazioni al timing endoscopico, come suggerito nella Tab. 1.

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ingestione di corpi estranei

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

cricofaringe o Killian/impatto su stenosi esofago esofago esofago stomaco stomaco

qualsiasi tipo batterie/CE vulneranti o contenenti sostanze tossiche CE innocuo, tondeggiante (monete o simili, food impact) paziente sintomatico CE innocuo, come sopra ma paziente asintomatico vulneranti o contenenti sostanze tossiche batterie non vulneranti in paziente asintomatico vulneranti non vulneranti CE contenenti piombo

urgenza regola delle tre S: s, sempre, subito urgenza urgenza urgenza differibile di alcune ore, dopo ricontrollo RX (2) urgenza urgenza differibile max 48 ore (suggerito trattamento con PPI) elezione (dimissione e primo controllo RX dopo 4 settimane se mancata espulsione con le feci) (1) urgenza non indicata (1) urgenza

stomaco

duodeno duodeno qualunque sede


(1)

(2)

indicata la rimozione di oggetti smussi anche non pericolosi se il paziente noto portatore di patologie del tenue o del colon tali da limitare il transito spontaneo del CE. Non giustificato eccessivo ricorso a RX (danni da eccessiva radioesposizione) parere del panel (EBM 5) - studio randomizzato di Waltzman e coll, 2005 (1): EBM 1B

Tab. 1 Indicazioni alla rimozione endoscopica

Analisi di situazioni specifiche


Monete
Le monete rappresentano il corpo estraneo pi frequentemente ingerito in et pediatrica: in USA nel 2003 sono stati documentati 92.166 casi notificati dai centri antiveleni (53,55).
Ritenzione in esofago

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In esofago il 60-70% delle monete ingerite si arresta a livello dellanello cricofaringeo inlet toracico, mentre il 10-20% a livello dellesofago medio e il 20% circa poco a monte dello jato diaframmatico. Come gi espresso, fattori di rischio per limpatto e la ritenzione sono: stenosi o malformazioni; pregressi interventi chirurgici: chiusura fistola tracheo-esofagea, atresia esofagea, fundoplicatio; ingestione contemporanea di pi monete.

Indicazioni allurgenza e timing endoscopico

ingestione di corpi estranei

Soprattutto in caso di stop prossimale i pazienti possono presentare sintomi gravi, quali wheezing, scialorrea, disfagia, dispnea: i bambini possono essere inabili a gestire le secrezioni e presentare un rischio consistente di ab ingestis. Le monete localizzate in esofago medio-distale determinano sintomatologia generalmente meno importante (dolore modesto, possibile vomito, raramente ematemesi). La rimozione endoscopica delle monete impattate in esofago cervicale (indipendentemente dalla gravit dei sintomi) e di quelle che stazionano in esofago medio o inferiore ma con sintomatologia presente considerata dal panel obbligatoria e con carattere durgenza (evidenza di tipo A). Non vi stata mai uniformit di orientamento nella gestione del paziente asintomatico: infatti a fronte di un atteggiamento attendista, alcuni lavori sottolineavano lindicazione ad eseguire sempre lEGDS per evitare di incorrere in danni da ritenzione prolungata (9-54). Al contrario gli studi extra-ospedalieri Fig. 1 Moneta intrappolata in esofago cervicale caldeggiavano losservazione domicilia(Alfredo Rossi) re, il monitoraggio radiologico e la rimozione solo in presenza di sintomi, per evitare le complicanze legate alle procedure (54). Queste differenti modalit di gestione erano probabilmente legate ad una non completa conoscenza della storia naturale della moneta asintomatica localizzata in esofago. Nel 2005 stato per la prima volta pubblicato uno studio prospettico, randomizzato, controllato su pazienti asintomatici con recente ingestione di moneta (< 24 ore), senza fattori di rischio (54). Lo studio dimostra una buona probabilit (25 30%) di transito spontaneo della moneta in cavit gastrica, specie nei bambini di et maggiore e con moneta localizzata in esofago distale. Pertanto, in caso di moneta localizzata in esofago di bambini altrimenti sani e asintomatici il panel propone (evidenza di tipo C): osservazione in ambiente ospedaliero per alcune ore (lunico RCT in letteratura suggerisce fino a 16 ore); ripetizione RX; rimozione endoscopica se mancato transito.

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ingestione di corpi estranei

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

Ritenzione in cavit gastrica

I pazienti asintomatici (la grande maggioranza) possono essere inviati a domicilio e ricontrollati radiologicamente dopo un mese circa dallingestione: la rimozione endoscopica verr programmata nei casi con mancata risoluzione spontanea. infine indicata la rimozione endoscopica in differita anche per pazienti asintomatici con moneta non voluminosa qualora siano note condizioni patologiche che ne possano limitare la progressione attraverso il canale alimentare (diverticolosi, malattia di Crohn stenosante, esiti chirurgici, etc).

Batterie
Occorre anzitutto distinguere due classi fondamentali di batterie: le batterie di dimensioni maggiori, cosiddette stilo (tipo AA, AAA, etc); le Disk Batteries (DB). Le batterie stilo oggi in commercio, se di tipo cosiddetto corazzato non rilasciano sostanze tossiche e pertanto vanno considerate come CE inerti. La loro rimozione endoscopica dipender quindi dalla sede di stazionamento e dalla dimensione eventualmente critica per il transito. Particolare attenzione tuttavia andr riservata a batterie di provenienza non controllata, o comunque non in linea con le certificazioni di qualit. Le disk batteries sono piccole batterie a forma di monete usate solitamente in orologi, calcolatrici etc.. I componenti del catodo, dellanodo e dellinvolucro della batteria sono rappresentati da mercurio, argento, zinco, manganese, cadmio, litio, ossido di zolfo, rame, ottone o acciaio. Le DB contengono inoltre idrossido di sodio e di potassio per facilitare le reazioni elettrochimiche. Hanno un diametro variabile da 7.9 a 23 mm e un peso che va da 1 a 10 g; nel 97% dei casi il diametro inferiore ai 15 mm. La lesivit delle DB determinata da due fattori fondamentali: attivazione locale di corrente; eventuale rottura (splitting) con rilascio di metalli e di sostanze caustiche con possibile tossicit locale o sistemica. Lo splitting delle DB (oltre che per cause traumatiche, come la morsicatura durante lingestione) facilitato dallazione corrosiva dellacido gastrico che agisce sullanello plastico di congiunzione tra i due poli: il tempo critico pertanto rappresentato dallo stazionamento in cavit gastrica, in quanto, una volta giunte in duodeno ove il pH neutro, il rischio diminuisce considerevolmente. Il rischio di tossicit sistemica soprattutto legata alle batterie contenenti mercurio solo potenziale: infatti, su 2.320 casi di ingestione di batterie, raccolti in 7 anni dalla National Button Battery Ingestion Hotline and Registry non si sono registrati decessi (15,25). Quando la batteria in esofago bisogna procedere il pi presto possibile alla rimozione a causa dellelevato rischio di perforazione, segnalata in letteratura anche entro le 6 ore (1,6,15). Se la DB in cavit gastrica la rimozione endoscopica indicata comunque se il paziente sintomatico, ma anche qualora esista dimostrazione di danneggiamento o splitting ed infine se la DB (anche integra) non transita attraverso il piloro entro le 48 ore.

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Indicazioni allurgenza e timing endoscopico

ingestione di corpi estranei

Se la batteria localizzata oltre il piloro non vi indicazione allestrazione: infatti l85% delle batterie una volta passato il piloro vengono eliminate entro le 72 ore (26). tuttavia indicato effettuare una radiografia ogni 3-4 giorni fino alleliminazione della batteria, al fine di verificarne la progressione, dal momento che le DB non possono essere assimilabili a CE inerti ma conservano potenziale pericolosit anche oltre il piloro (12). Lalgoritmo riportato di seguito sintetizza quanto descritto.

LOCALIZZAZIONE RADIOLOGICA

ESOFAGO

OLTRE LESOFAGO

sintomi + rimozione endoscopica in urgenza sintomi

STOMACO

OLTRE IL PILORO

rimozione endoscopica se mancato transito

Rx entro 48 ore

F-UP clinico e Rx ogni 4 giorni

Precisazioni aggiuntive 1 La somministrazione di farmaci emetizzanti controindicata in quanto non solo non ha effetti benefici, ma in alcuni casi ha indotto la migrazione della batteria in esofago (25). 2 La somministrazione di inibitori della secrezione acida, pur in assenza di una dimostrazione comprovata, giustificabile in caso di batterie localizzate nello stomaco, in quanto noto che lambiente acido favorisce la corrosione e la frammentazione della batteria con conseguente danno tissutale. 3 La somministrazione di soluzioni di lavaggio intestinale pu essere usata per favorire il passaggio di batterie localizzate oltre il piloro, tuttavia non vi sono studi controllati a supporto di tale terapia (36).

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ingestione di corpi estranei

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

Magneti
La lesivit del corpi magnetici dovuta alla forza di attrazione che si esplica attraverso le pareti dellintestino. Le aree intestinali interessate possono andare incontro a necrosi e perforazione perch schiacciate tra i magneti. Quindi se lingestione di un singolo magnete non motivo di allarme, lo diventa se si di fronte a un caso di ingestione di magneti multipli che possono causare ulcerazioni, perforazioni, fistole, occlusione intestinale, aderenze tra le anse intestinali, e se in prossimit di vasi sanguigni anche emorragia intraperitoneale (32,52). Alla luce della letteratura e della propria esperienza il panel raccomanda: rimozione immediata (urgenza) di tutti i magneti dallo stomaco via endoscopica; stretto monitoraggio clinico e radiologico se i magneti hanno superato il piloro; intervento chirurgico al minimo sintomo (3). Particolare attenzione dovr essere posta ai pazienti che si presentano con una storia di ingestione di magneti in tempi successivi: sono le situazioni pi pericolose in quanto la dinamica dellingestione comporta un rischio sensibile di attrazione tra magneti situati in anse intestinali diverse.

CE contenenti piombo

(9,37,51)

A causa dellampia diffusione di oggetti non controllati secondo norme legali, sono state segnalate situazioni inquietanti di ingestione accidentale di corpi estranei contenenti piombo in quantit tale da essere tossico (es. giochi, accessori di abbigliamento, ciondoli, etc.). Nel 1991, il Center for Disease Control and Prevention ha definito quali livelli di piombemia elevati per let pediatrica valori superiori a 10 microgrammi/dl. Le situazioni cliniche, che solitamente compaiono per valori superiori a 45 microgrammi/dl, sono variabili. Le pi frequenti: sindrome dolorosa addominale, epatopatia, anemia emolitica, insufficienza renale, encefalopatia acuta, neurotossicit cronica irreversibile.

Fig. 2 In alto: una biglia Fig. 3 A destra: un gioiello 56


(Paola De Angelis e Luigi DallOglio)

Indicazioni allurgenza e timing endoscopico

ingestione di corpi estranei

Nel sospetto dellingestione di un corpo estraneo contenente piombo, viene suggerito il seguente comportamento: Rx per valutare la sede di impatto delloggetto; rimozione endoscopica in urgenza, anche in paziente asintomatico; determinazione basale della piombemia. Se > 45 microgrammi / dl deve essere effettuata terapia chelante: acido 2-3 meso-dimercaptosuccinico Succimer per os al dosaggio di 10 mg/Kg, 3 volte al giorno per 5 giorni, quindi 10 mg/Kg 2 volte al giorno per 2 settimane (protocollo approvato da FDA per popolazione pediatrica); somministrazione di PPI (per diminuire la dissoluzione del Pb se il CE in stomaco). Se loggetto non endoscopicamente rimuovibile deve essere monitorizzato radiologicamente e con controlli seriati della piombemia, in base alla quale verr valutata lopportunit di intraprendere la terapia chelante. opportuno sottolineare che nel caso di ingestione di CE metallico o contenente parti metalliche di non chiara composizione il paziente dovrebbe essere sottoposto a dosaggio della piombemia.

Boli alimentari
I boli alimentari rappresentano unurgenza endoscopica essenzialmente nel bambino portatore di stenosi esofagee. Il food impact nel paziente sintomatico deve essere affrontato endoscopicamente con timing di urgenza, attuando le tecniche che verranno illustrate nel capitolo 3. Si raccomanda lesecuzione di biopsie della parete stenotica o rigida sottostante la sede di arresto del bolo contestualmente alla manovra di risoluzione dellimpatto, per finalit diagnostiche.

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ingestione di corpi estranei

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

capitolo

Tecniche endoscopiche di rimozione dei corpi estranei


Marta Bini - Francesco Macchini - Giorgio Fava - Roberto Gesmundo PREMESSA Importanza dellanestesia generale
Il panel ritiene che, per la rimozione dei CE, lanestesia generale con intubazione e curarizzazione sia lunica in grado di garantire:
La protezione delle vie aeree Poich il CE, sganciandosi dallendoscopio durante il passaggio in faringe potrebbe essere accidentalmente inalato. Un completo miorilassamento Che agevola la retrazione del CE a livello del tratto cervico toracico dellesofago e dellipofaringe, limitando linsorgenza di complicanze da impatto. Lassenza di coscienza e quindi di reattivit del paziente Che rende pi agevoli e sicure le manovre degli operatori e risparmia al bambino un inutile stress fisico e psichico. Possibilit di una conversione immediata verso la rimozione chirurgica Laddove, in casi particolarmente complessi e rischiosi, la rimozione endoscopica dovesse fallire.

Estrazione endoscopica
La rimozione dei CE, indicata in circa il 20% dei casi (5,39), si avvale di videoendoscopi flessibili e di appositi accessori ed ha una percentuale di successo di oltre il 98% (21). Lendoscopio rigido oggi raramente utilizzato (46). Quando possibile lendoscopio deve essere di calibro standard in quanto le dimensioni del canale operatore consentono di utilizzare tutti gli accessori disponibili. buona regola munirsi sempre di un endoscopio di riserva eventualmente di calibro diverso. Luso dei neonatoscopi (cal. 5-6 mm) dovrebbe essere riservato solo ai bimbi di pochi mesi o di costituzione particolarmente minuta. essenziale, prima di eseguire lendoscopia, effettuare una accurata check list degli strumenti di possibile impiego.

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ingestione di corpi estranei

Accessori per la rimozione del CE

Pinze (a denti di topo, coccodrillo pellicano ecc.). Cestelli a rete. Cestelli di Dormia. Anse da polipectomia. Cappuccio per legatura di varici. Pinza di Magill. Overtube semiflessibile. Cappuccio di gomma.

Tecniche di estrazione endoscopica


Se disponibile un oggetto gemello utile verificare su di esso la maggiore o minore idoneit di impiego dei diversi accessori, sperimentandone le effettive possibilit di aggancio e rilascio nonch la stabilit della presa.

Norme di carattere generale


importante non utlizzare accessori che possano rimanere irreversibilmente vincolati al CE il quale, in caso di difficolt, non potrebbe essere rilasciato, impedendo cos lestrazione dello stesso endoscopio. Il paziente, deve possibilmente decombere sul fianco sinistro con adeguato supporto sotto il capo, evitando leccessiva flessione del capo e del collo sul tronco per rettilineizzare al massimo il tragitto da percorrere durante la retrazione del CE. tuttavia importante poter modificare il decubito (anche con paziente intubato) onde poter ricercare le posizioni pi idonee alla presa del CE e alla retrazione. Lintroduzione dellendoscopio deve avvenire sotto visione diretta, soprattutto in caso di CE nellesofago cervicale onde evitare di sospingerlo inavvertitamente a rischio di ledere la parete. Ogni manovra endoscopica deve essere fatta con delicatezza e prudenza adeguandola alle caratteristiche e alla sede del CE. Subito dopo la procedura sempre raccomandato un controllo endoscopico, per evidenziare leventuale presenza di lesioni, nel qual caso pu essere utile adeguata copertura antibiotica oltre alla somministrazione di gastroprotettori.

CE in esofago
Se il CE non lesivo e facilmente mobilizzabile, se non vi sono note patologie esofagee (pregressi interventi chirurgici o ingestione di caustici, esofagite peptica, neoplasie ecc) e soprattutto se vi una discreta visione dellesofago a valle, possibile sospingere delica-

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ingestione di corpi estranei

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ET PEDIATRICA

tamente il CE nel lume gastrico ove, se si tratta di un bolo alimentare, pu essere rilasciato ponendo termine alla procedura. Se indicata la rimozione, le maggiori dimensioni del lume gastrico consentono di porre loggetto nella sede e nella posizione pi idonee ad una presa agevole e sicura. Le manovre devono essere estremamente caute, soprattutto se loggetto impattato da parecchie ore poich le possibili lesioni da decubito aumentano il rischio di complicanze perforative. Durante la retrazione utile mantenere una moderata insufflazione onde favorire la distensione del lume e quindi il distacco delle pareti esofagee dal CE. La protezione della mucosa opportuna in caso di oggetti vulneranti. Gli overtube flessibili pi lunghi, oggi assai poco usati, raggiungono il cardias e quindi garantiscono la protezione delle pareti lungo tutta la lunghezza dellesofago. Un overtube pi corto, utilizzato storicamente con i primi legatori per varici esofagee, consente il transito atraumatico attraverso lo sfintere esofageo superiore. Se il CE particolarmente voluminoso pu essere utile far scuffiare il tubo tracheale durante il passaggio in esofago.

Fig. 1 Clip metallica distorta, in esofago di


bimba di 3 anni
(Alfredo Rossi)

CE nello stomaco
La posizione supina condiziona spesso la dislocazione del CE nel fondo gastrico dove le manovre endoscopiche sono pi difficoltose. In tal caso utile inclinare il lettino operatorio in anti-Trendelemburg per favorire la migrazione delloggetto nellantro ove le manovre per laggancio sono pi facili. Ricordiamo che: se loggetto ha unestremit appuntita deve essere afferrato in modo che questultima risulti distale rispetto al tip dellendoscopio; loggetto deve disporsi con lasse maggiore parallelo allasse dellendoscopio; anche in caso di oggetti non particolarmente voluminosi, a causa del tono sfinteriale che si oppone al transito in senso antiperistaltico, il passaggio dal cardias pu risultare diffi-

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Tecniche endoscopiche di rimozione del corpo estraneo

ingestione di corpi estranei

Fig. 2 Punteruolo
in cavit gastrica, ingerito accidentalmente da bimbo di 5 anni
(Alfredo Rossi e Aldo Airoldi)

coltoso: opportuno non tentare di forzare immediatamente tale resistenza, ma piuttosto di mantenere una delicata e costante trazione, ritirando lendoscopio e il CE agganciato non appena si avverte il cedimento del tono muscolare; se loggetto vulnerante luso della campana di caucci applicata allestremit dellendoscopio protegge dalle lesioni la mucosa sia a livello degli sfinteri che lungo il transito in esofago.

CE oltre il piloro
Qualora la rimozione endoscopica sia indicata necessario ricordare che le dimensioni del lume, la tortuosit del decorso e il ridotto spessore della parete fanno del duodeno una sede in cui le manipolazioni dei CE possono presentare maggiori rischi di complicanze (parere del Panel, evidenza di tipo C).

Casi particolari
Boli carnei
In et pediatrica larresto di un bolo carneo in esofago solitamente secondario ad una preesistente patologia esofagea (5). Una valutazione radiologica preliminare utile per escludere la presenza di frammenti ossei o cartilaginei. Quando il lume esofageo totalmente occupato o quando il bolo tenacemente impattato, sconsigliabile forzarne alla cieca la progressione onde evitare di ledere la mucosa esofagea o di aggravare ulteriormente lostruzione del lume. consigliabile invece lestrazione, anche a pi riprese, dopo frammentazione.

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ingestione di corpi estranei

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Fig. 3 Paziente con bolo carneo ritenuto in esofago.


Frammentazione iniziale con pinza a dente di topo quindi estrazione con ansa a retina. Il bolo ha assunto la forma del lume esofageo. Questo paziente risultato affetto da esofagite eosinofila
(Gianluigi de Angelis)

Particolarmente utile in questi casi si rivelato luso del cappuccio per la legatura delle varici. Il cappuccio, previamente montato sul tip dellendoscopio, viene appoggiato al bolo mentre si esercita una decisa aspirazione. In questo modo il bolo viene risucchiato allinterno del cappuccio ed estratto, completamente o in pi riprese.

Batterie a disco
In esofago

La rimozione (vedi anche il capitolo 2) deve essere eseguita in urgenza poich esiste il concreto rischio di ulcerazione e perforazione in meno di sei ore (6). Una volta estratta la batteria bene valutare attentamente leventuale presenza di un danno tissutale.
In stomaco

La rimozione endoscopica va programmata qualora la batteria abbia dimensioni incompatibili col transito dal piloro o non migri nel duodeno entro 48 ore. La somministrazione di soluzioni di lavaggio intestinale pu essere usata per favorire la progressione di batterie localizzate oltre il piloro, tuttavia non vi sono studi controllati a supporto di tale trattamento (12). Le batterie a disco sono tecnicamente facili da rimuovere. Laccessorio ideale la retina utilizzata per il recupero dei polipi. Devono essere evitatati accessori che possano provocare danni alla batteria con conseguente rilascio del contenuto (soda, potassa caustica) (21).

Magneti 62
La rimozione non presenta difficolt tecniche particolari e, in caso di magnete singolo, non rappresenta unurgenza. In caso di magneti multipli, la rimozione riveste carattere durgen-

Tecniche endoscopiche di rimozione del corpo estraneo

ingestione di corpi estranei

za in quanto esiste il documentato rischio di ostruzioni o lesioni viscerali ischemiche o perforative di anse intestinali contigue (4,14,57) dovute alla persistenza delleffetto magnetico allinterno del canale alimentare.

Estrazione senza endoscopio


Si tratta essenzialmente di: estrazione con catetere di Foley, sotto controllo radiologico; dislocazione nello stomaco con il bougienage. La prima prevede linserimento in esofago di un catetere dotato di un palloncino allestremit distale che, una volta superato il CE, viene gonfiato con mezzo di contrasto idrosolubile e quindi retratto fino ad estrarre loggetto dalla bocca. Per garantire i riflessi protettivi delle vie aree da una possibile inalazione, non viene praticata alcuna sedazione. Fig. 4 Una lampadina Il bougienage consiste nellinserire in (Paola De Angelis e Luigi DallOglio) esofago un sondino di grosse dimensioni che sospinge il CE nello stomaco. Anche in questo caso la procedura eseguita con il bambino non sedato in posizione seduta. Lefficacia di queste metodiche documentata in letteratura anche da studi recenti (14), tuttavia numerosissime limitazioni ne restringono lapplicazione a specifici casi selezionati (CE a superfici lisce, localizzato in esofago da poche ore, assenza di pregresse patologie, interventi chirurgici o stenosi a carico dellesofago). Il panel tuttavia concorda con gli Autori che non ne condividono lutilizzo (16) sia per ragioni di sicurezza (manovre alla cieca, impossibilit di verificare la presenza di lesioni mucose, mancata protezione delle vie aeree), sia per motivi etici, poich lorientamento odierno quello di non sottoporre il bambino ad interventi invasivi o potenzialmente traumatici, anche dal punto di vista emotivo, senza unadeguata sedazione o anestesia.

Complicanze
Le complicanze relative alla rimozione endoscopica sono rare (0-1,7%). Esistono complicanze legate alle caratteristiche stesse del corpo estraneo o alle manovre estrattive.
Perforazione Emorragia Mediastinite Ascesso Dislocazione extraluminale Inalazione Fistola Intossicazione.

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ingestione di corpi estranei

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Sono correlate solitamente allestrazione di CE acuminati. Particolarmente complessa pu dimostrarsi la rimozione di un CE a lungo decubitato in esofago per il rischio di slatentizzare possibili perforazioni coperte o fistolizzazioni nei grossi vasi, potenzialmente fatali. In un recente studio retrospettivo di Lai su 1.338 pazienti con ingestione di corpi estranei (23), i seguenti fattori di rischio sono risultati indipendenti e correlabili allincidenza di complicanze:
Presentazione ritardata > 2 giorni (P < 0,001) Rx positivo per CE a livello cervicale (P < 0,001) CE impattato al cricofaringeo (P = 0,009) CE impattato in esofago superiore (P = 0,005).

Fig. 5 Tettarella bloccata nel bulbo duodenale di bimbo di 2 mesi


(Marta Bini)

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ingestione di corpi estranei

Logistica e caratteristiche della sala endoscopica


Osvaldo Borrelli - Zenia Pirone
Lemergenza rappresenta un importante momento di prova nella valutazione della funzionalit di una struttura endoscopica. Lurgenza, quale una estrazione di un corpo estraneo, non si pu improvvisare, ma riguarda lorganizzazione complessiva di un servizio di endoscopia digestiva. Nella maggior parte dei casi le urgenze in et pediatrica sono eseguite in sala operatoria, i cui standard sono ampiamente definiti. Nel caso in cui esse siano svolte in una sala dedicata, questa deve rispondere agli standard ambientali gi stabiliti anche per lendoscopia delladulto e deve essere predisposta per leffettuazione di unanestesia generale. Lefficienza e la sicurezza di una sala endoscopica strettamente correlata ad una distribuzione adeguata delle aree di lavoro, in modo da garantite i cosiddetti diagrammi di flusso, cio il coordinamento mediante sequenze prestabilite del percorso effettuato dai piccoli pazienti, del movimento del personale addetto, dellutilizzo degli accessori necessari per lesecuzione dellendoscopia operativa, ed infine della pulizia degli strumenti utilizzati.
Standard ambientali per le sale endoscopiche Gli standard ambientali per le sale endoscopiche, in cui si pratichino esami di endoscopia diagnostica e operativa, sono ormai chiaramente definititi e comprendono: Una superficie minima tra i 20-30 m 2 Una forma rettangolare spesso permette una migliore organizzazione del lavoro. La sala deve essere grande abbastanza per consentire lo spostamento del lettino endoscopico lungo tutti i suoi assi, per consentire adeguati movimenti degli operatori e facilitare leventuale ingresso e lavoro di una equipe di rianimazione. Porte ampie per il passaggio delle barelle di qualsiasi dimensione. Lettino mobile di endoscopia, generalmente posizionato al centro della sala, mentre le fonti di luce, gli aspiratori, gli erogatori di corrente devono essere posizionati in modo che non entrino in contatto con i pazienti. Dovrebbero esserci nel locale almeno 2 punti di facile accesso da 2 differenti lati per ossigeno ed aspirazione. Larredo e i piani di appoggio in cui siano distribuiti gli accessori per lestrazione dei corpi estranei devono essere collocati a parete e facilmente accessibili. opportuno segnalare esternamente i nomi degli accessori posti allinterno di piani o cassetti; inoltre consigliabile un solo accessorio per cassetto. I piani di appoggio devono essere di materiale liscio in modo da facilitare il lavaggio e la disinfezione. I locali dovrebbero essere insonorizzati e aerati, nonch dotati di condizionatore daria. Le pareti e il soffitto delle stanze devono essere lavabili, disinfettabili e impermeabili agli agenti contaminanti; gli angoli delle pareti devono essere smussi. Il pavimento deve essere antistatico. Limpianto di illuminazione artificiale dovrebbe permettere variazioni dellintensit della luce. I servizi igienici devono essere adiacenti ad ogni sala endoscopica e conformi alle normative per i portatori di handicap.

capitolo

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ingestione di corpi estranei

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Ogni sala in cui si pratica endoscopia di urgenza in et pediatrica dovrebbe disporre di:

Erogatore di ossigeno centralizzato; Apparecchiature per il monitoraggio dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturimetro, capnometro) e per la rianimazione (pallone AMBU, maschere, sonde endotracheali, defibrillatore, etc); Farmaci per lemergenza; Un elettrobisturi; Un diafanoscopio a parete; Un apparecchio di anestesia con sistema di evacuazione dei gas, dotato di spirometro, di sistema di monitoraggio della concentrazione di ossigeno erogato e di allarme in caso di deconnessione dal paziente. Infine nelle sale di endoscopia dovranno essere sempre disponibili tutti gli accessori per affrontare eventuali emergenze che richiedono un immediato trattamento endoscopico: aghi da sclerosi, anse diatermiche, sonde per termocoagulazione, polidocanolo, adrenalina, clip metalliche etc. Nella sala in cui si usa lamplificatore di brillanza necessario disporre di pareti e porte piombate, con indicazione di emissione di Raggi X (41).

Sala di accoglienza/risveglio
Il bambino dovrebbe essere preparato, a seconda dellet, in modo adeguato. Normalmente al momento dellesame gi stata raccolta lanamnesi per lindicazione allesame, per cui la fase di preparazione consiste nella raccolta del consenso da parte di entrambi i genitori. Nella zona risveglio (che potrebbe essere anche la sala endoscopica) devono essere presenti e disponibili: Aspiratori per broncoaspirazione; Gruppo per ossigenoterapia; Sistema di monitoraggio delle funzioni vitali. Per il recupero sufficiente che vi sia un ambiente protetto (per es. stanza di degenza in corsia o in Day Hospital) ove il bambino possa essere tenuto in osservazione fino al soddisfacimento dei criteri di dimissibilit.

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ingestione di corpi estranei

Staff medico e personale infermieristico


Luigi DallOglio
Come gi accennato in altri capitoli, lo staff che si occupa della gestione di un bambino con ingestione di CE deve essere costituito dallintegrazione multidisciplinare di specialisti diversi: pediatra, anestesista, endoscopista, radiologo, otorinolaringoiatra, chirurgo pediatra. Anche il personale infermieristico di supporto ad ogni singolo specialista dovrebbe essere ugualmente rappresentato. Questa situazione ideale tuttavia proponibile in realt ospedaliere di ampio respiro polispecialistico, mentre pu divenire fattore di criticit in ospedali pi piccoli. Esistono comunque, a proposito del numero e della qualifica degli operatori, standard minimi al di sotto dei quali il panel ritiene inadeguata la gestione dellurgenza da CE. Nel caso in cui si esegua lendoscopia in sala operatoria sia lanestesista che il personale infermieristico dedicato allanestesista stesso ed al servizio di sala sono gi obbligatoriamente presenti: lendoscopista dovr comunque avvalersi dellaiuto di un infermiere dedicato allendoscopia, esperto nella procedura. Il chirurgo pediatra, se non presente in sala, sar comunque allertato e prontamente disponibile. Qualora la rimozione del CE sia prevista in sala endoscopica (adeguatamente attrezzata, secondo quanto descritto nel precedente Capitolo) il riquadro sottostante esprime la composizione minima dello staff ideale per lintervento.
Endoscopista (esperto, secondo NASPGAN) Almeno un infermiere di endoscopia, che abbia adeguata preparazione nella gestione di strumentario ed accessori. Anestesista. Infermiere dedicato allassistenza anestesiologica.

capitolo

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ingestione di corpi estranei

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capitolo

Il ruolo del Chirurgo


Diego Falchetti - Pietro Antonuccio - Luigi DallOglio - Antonio La Riccia Saverio Marrello - Alessandro Pane - Carmelo Romeo - Vincenzo Tomaselli
Lingestione/ritenzione di corpi estranei una evenienza che pu decorrere asintomatica e con risoluzione spontanea, oppure richiedere lintervento dellendoscopista; talvolta, per le condizioni del paziente o le caratteristiche del corpo estraneo, si rende necessaria una procedura chirurgica. Resta una raccomandazione di base, condivisa dagli esperti del gruppo di lavoro: rivolgersi sempre quando possibile a strutture e personale dedicato allet pediatrica. Non esistono in letteratura lavori od esperienze in generale da cui scaturiscano raccomandazioni forti (tipo A o B) su questo argomento. Dallanalisi del materiale disponibile e dal confronto fra gli esperti emergono condizioni e indicazioni in cui inquadrare lopportunit del coinvolgimento del chirurgo (raccomandazioni di tipo C). In situazione di emergenza/urgenza si considera appropriato il ricovero in ambiente chirurgico/Terapia Intensiva in caso di grave compromissione delle condizioni cliniche, come nelle presentazioni con dispnea, cianosi, peritonite, sintomi da occlusione intestinale, emorragia importante. Sempre in urgenza, il ricorso al chirurgo diventa comunque obbligatorio in ogni caso in cui sia necessario risolvere una situazione inaspettata o una complicanza imprevista al momento della rimozione endoscopica (24). In situazione di elezione/urgenza differibile il chirurgo va coinvolto nei casi in cui ci si trovi ad affrontare corpi estranei troppo voluminosi o potenzialmente lesivi per prevedere una rimozione endoscopica completa e sicura. il caso ad esempio dei bezoari, la cui evacuazione richiede una gastrotomia anche nei casi non complicati da pica (31,45), o di oggetti acuminati o taglienti, con almeno una dimensione incompatibile con il diametro esofageo (43). Inoltre la letteratura recente riporta un numero significativo di osservazioni riguardanti le conseguenze gravi derivanti dallingestione di due o pi elementi magnetici, capaci di attrarsi attraverso segmenti anche lontani del canale alimentare e di determinare quindi decubiti, occlusioni e perforazioni intestinali (14,17,33,35,38,49) cfr anche capitolo 2. Nei casi di ingestioni multiple la rimozione deve essere tempestiva ed estesa anche agli elementi che hanno gi oltrepassato il duodeno. La laparotomia va presa in considerazione anche nei casi in cui, dopo una iniziale progressione, nei giorni successivi si sia documentato larresto del transito del corpo estraneo lungo il canale alimentare, soprattutto se il corpo estraneo acuminato o dimostra comunque di presentare una posizione fissa (50). In letteratura si sottolinea inoltre lopportunit di valutazione chirurgica nel caso di pazienti portatori noti di patologie malformative del tubo digerente (10), o di esiti di interventi chirurgici che possano determinare difficolt di transito gastrointestinale, ed in ogni caso quando il paziente giunge allosservazione tardivamente per una ingestione misconosciuta o unanamnesi non chiara (19,58).

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ingestione di corpi estranei

Tab. 1 Ingestione/ritenzione di corpi estranei: quando coinvolgere il chirurgo

dispnea gravi problemi respiratori cianosi compromissione delle condizioni generali perforazione addome acuto occlusione emorragia importante situazione inaspettata o complicanza al momento della rimozione endoscopica

corpi estranei troppo voluminosi e/o potenzialmente lesivi per prevedere una rimozione endoscopica completa e sicura

bezoario CE voluminosi e acuminati o taglienti diversi pezzi magnetici

documentato arresto del transito lungo il canale alimentare pazienti portatori noti di patologia del tubo digerente, congenita o acquisita, che possa determinare difficolt di transito osservazione tardiva per una ingestione misconosciuta o anamnesi non chiara

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