IL PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA: DALLO SCREENING ALLA DIAGNOSI DELLE ANOMALIE FETALI

SIEOG
Societ Italiana di Ecografia Ostetrico Ginecologica e Metodologie Biofisiche

Copyright 2010

ISBN 88 - 6135 - 123 - 9 978 - 88 - 6135 - 123 - 3

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IL PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA: DALLO SCREENING ALLA DIAGNOSI DELLE ANOMALIE FETALI

A cura del Direttivo

SIEOG
Paolo Volpe (Presidente) Clara Sacchini (Vice-Presidente) Antonia Testa (Vice-Presidente) Carolina Axiana (Consigliere) Elisabetta Coccia (Consigliere) Lucia Lo Presti (Consigliere) Simona Melazzini (Consigliere) Giuliana Simonazzi (Consigliere) Cinzia Taramanni (Tesoriere) Valentina De Robertis (Segretario) Coordinatori del volume Georgios Rembouskos Clara Sacchini Maria Angelica Zoppi

AUTORI

Domenico Arduini
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Universit degli Studi Tor Vergata, Roma.

Francesca Avenoso

Il primo trimestre di gravidanza: dallo screening alla diagnosi delle anomalie fetali
IV

Istituto di Clinica Ostetrica e Ginecologica, Dipartimento Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente, Universit Cattolica del Sacro Cuore, Roma.

Carolina Axiana
Diagnosi Prenatale e Preimpianto, Terapia Fetale Ospedale Microcitemico, Cagliari.

Giuseppe Cal
U.O. Ostetricia e Ginecologia, ARNAS Civico, Palermo.

Gianluca Campobasso
Unit Dipartimentale di Medicina Fetale e Diagnosi Prenatale ASL Bari, Ospedale Di Venere, Bari - Ospedale M. Sarcone, Terlizzi.

Giuseppe Canzone
Divisione di Ostetricia e Ginecologia - Presidio Ospedaliero S. Cimino, Termini Imerese (PA).

Ettore Cariati
Unit Operativa Dipartimentale di Diagnosi Prenatale, Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Firenze.

Giovanni Centini
Diagnosi Prenatale, Universit degli Studi, Siena.

Giancarlo Conoscenti
Divisione di Ostetricia e Ginecologia, Azienda Ospedaliera Cannizzaro, Catania.

Vincenzo DAddario
Dipartimento di Ginecologia, Ostetricia e Neonatologia, Universit degli Studi, Bari.

Daniela DallAmico
SS Screening Anomalie Cromosomiche Dipartimento Diagnostica e Servizi, AO OIRMSantAnna, Torino.

Valentina De Robertis
Unit Dipartimentale di Medicina Fetale e Diagnosi Prenatale ASL Bari, Ospedale Di Venere, Bari - Ospedale M. Sarcone, Terlizzi.

Ilaria Dusini
SS Screening Anomalie Cromosomiche Dipartimento Diagnostica e Servizi, AO OIRMSantAnna, Torino.

Stefano Faiola
Servizio di Diagnosi Prenatale e Terapia Fetale, U.O. di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale V. Buzzi, Milano.

Tiziana Frusca
U.O. Medicina Materno Fetale, Clinica Ostetrica e Ginecologica, Universit di Brescia.

Pietro Gaglioti
Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia, Ospedale SantAnna, Universit di Torino.

Tullio Ghi
Clinica Ostetrico-Ginecologica, Ospedale Sant Orsola Malpighi, Universit di Bologna.

Francesca Guasina
Clinica Ostetrico-Ginecologica, Ospedale Sant Orsola Malpighi, Universit di Bologna.

Il primo trimestre di gravidanza: dallo screening alla diagnosi delle anomalie fetali

Mario Lituania
Centro di Fisiopatologia Preconcezionale e Prenatale, Dipartimento di Scienze Genetiche, Perinatali e Ginecologiche, E.O. Galliera, Genova.

Carlo Luchi
Medicina Fetale, Dipartimento Materno-Infantile, U.O. Ostetricia e Ginecologia I Universit, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Pisa.

Lucia Masini
Istituto di Clinica Ostetrica e Ginecologica, Dipartimento Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente, Universit Cattolica del Sacro Cuore, Roma.

Giovanni Monni
Diagnosi Prenatale e Preimpianto, Terapia Fetale Ospedale Microcitemico, Cagliari.

Manuela Oberto
Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia, Ospedale SantAnna, Universit di Torino.

Dario Paladini
Unit di Medicina e Cardiologia Fetale, Dipartimento di Ginecologia ed Ostetricia, Universit Federico II, Napoli.

Enrico Periti
Centro Diagnosi Prenatale, Presidio Ospedaliero Piero Palagi, Firenze.

Gianluigi Pil
Clinica Ostetrico-Ginecologica, Ospedale Sant Orsola Malpighi, Universit di Bologna.

Federico Prefumo
U.O. Medicina Materno Fetale, Clinica Ostetrica e Ginecologica, Universit di Brescia.

Georgios Rembouskos
Unit Dipartimentale di Medicina Fetale e Diagnosi Prenatale ASL Bari, Ospedale Di Venere, Bari - Ospedale M. Sarcone, Terlizzi.

Giuseppe Rizzo
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Universit degli Studi Tor Vergata, Roma.

Lucia Rosignoli
Centro Diagnosi Prenatale, Presidio Ospedaliero Piero Palagi, Firenze.

Maria Angela Rustico

Servizio di Diagnosi Prenatale e Terapia Fetale, U.O. di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale V. Buzzi, Milano.

Clara Sacchini
Diagnosi Prenatale, Azienda USL, Parma.

Paolo Scollo
Divisione di Ostetricia e Ginecologia, Azienda Ospedaliera Cannizzaro, Catania.

Andrea Sciarrone
Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale, Azienda Ospedaliera OIRM, SantAnna, Torino.

Il primo trimestre di gravidanza: dallo screening alla diagnosi delle anomalie fetali
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Fabrizio Taddei
U.O. di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale di Mantova.

Annalisa Tempesta
Unit Dipartimentale di Medicina Fetale e Diagnosi Prenatale ASL Bari, Ospedale Di Venere, Bari - Ospedale M. Sarcone, Terlizzi.

Tullia Todros
Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia, Ospedale SantAnna, Universit di Torino.

Francesco Torcia
Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Perinatologia e Puericultura, II Facolt di Medicina e Chirurgia, Universit degli Studi La Sapienza, Roma.

Elsa Viora
Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale, Azienda Ospedaliera OIRM, SantAnna, Torino.

Nicola Volpe
Unit Dipartimentale di Medicina Fetale e Diagnosi Prenatale ASL Bari, Ospedale Di Venere, Bari - Ospedale M. Sarcone, Terlizzi.

Paolo Volpe
Unit Dipartimentale di Medicina Fetale e Diagnosi Prenatale ASL Bari, Ospedale Di Venere, Bari - Ospedale M. Sarcone, Terlizzi.

Aly Youssef
Clinica Ostetrico-Ginecologica, Ospedale Sant Orsola Malpighi, Universit di Bologna.

Maria Angelica Zoppi

Diagnosi Prenatale e Preimpianto, Terapia Fetale Ospedale Microcitemico, Cagliari.

INTRODUZIONE
This book written by a group of leading experts in fetal medicine highlights the importance of the first-trimester scan not only in terms of early screening for aneuploidies but also for the diagnosis of major fetal abnormalities and the early identification of pregnancies at high risk for several pregnancy complications.
Il primo trimestre di gravidanza: dallo screening alla diagnosi delle anomalie fetali

ANEUPLOIDIES Aneuploidies are major causes of perinatal death and childhood handicap. Consequently, the detection of chromosomal disorders constitutes the most frequent indication for invasive prenatal diagnosis. However, invasive testing, by amniocentesis or chorionic villus sampling, is associated with a risk of miscarriage and therefore these tests are carried out only in pregnancies considered to be at high-risk for aneuploidies. In the 1970s, the main method of screening for aneuploidies was by maternal age and in the 1980s by maternal serum biochemistry and detailed ultrasonographic examination in the second-trimester. In the 1990s the emphasis shifted to the first-trimester when it was realized that the great majority of fetuses with major aneuploidies can be identified by a combination of maternal age, fetal nuchal translucency (NT) thickness and maternal serum free -hCG and PAPP-A. Screening by this combined test can identify about 90% of fetuses with trisomy 21 and other major aneuploidies for a false positive rate of 5%. Studies in the last 10 years have shown that improvement in the performance of first-trimester screening can be achieved by firstly, inclusion in the ultrasound examination assessment of the nasal bone and flow in the ductus venosus, hepatic artery and across the tricuspid valve, and secondly, carrying out the biochemical test at 9-10 weeks and the ultrasound scan at 12 weeks. ABNORMALITIES The 11-13 weeks scan evolved over the last 20 years from essentially a scan for measurement of fetal NT and CRL to one which includes a basic checklist for examination of the fetal anatomy with the intention of diagnosing major abnormalities, which are either lethal or they are associated with severe handicap, so that the parents can have the option of earlier and safer pregnancy termination. Major fetal abnormalities fall into essentially three groups in relation to whether they can be detected at the 11-13 weeks scan. Firstly, always detectable abnormalities, including body

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stalk anomaly, anencephaly, alobar holoprosencephaly, exomphalos, gastroschisis and megacystis. Secondly, undetectable abnormalities because they are manifested only during the second or third trimester of pregnancy, including microcephaly, agenesis of the corpus callosum, semilobar holoprosencephaly, hypoplasia of the cerebellum or vermis, cystic adenomatoid malformation or pulmonary sequestration and bowel obstruction. A third group includes abnormalities that are potentially detectable depending on firstly, the objectives set for such a scan and consequently the time allocated for the fetal examination, the expertise of the sonographer and the quality of the equipment used, and secondly, the presence of an easily detectable marker for an underlying abnormality. A good example of such a marker in the first trimester is high NT which is found in some fetuses with lethal skeletal dysplasias, diaphragmatic hernia and major cardiac defects. Abnormalities of the heart and great arteries are the most common congenital defects and they account for about 20% of all stillbirths and 30% of neonatal deaths due to congenital defects. Although most major cardiac defects are amenable to prenatal diagnosis by specialist fetal echocardiography, routine ultrasound screening in pregnancy fails to identify the majority of affected fetuses. Consequently, effective population-based prenatal diagnosis necessitates improved methods of identifying the high-risk group for referral to specialists. The traditional method of screening for cardiac defects, which relies on family history of cardiac defects, maternal history of diabetes mellitus and maternal exposure to teratogens, identifies only about 10% of affected fetuses. A major improvement in screening for cardiac defects came with the realization that about 35% of affected fetuses have increased NT thickness. Another early sonographic marker of major cardiac defects is reversed a-wave in the ductus venosus which is observed in about 30% of affected fetuses. A recently described marker that may improve the currently low detection rate of open spina bifida at 11-13 weeks is the abnormal posterior fossa observed in the same mid-sagittal view of the fetal face as for measurement of fetal NT and assessment of the nasal bone. Open spina bifida is associated with caudal displacement of the brain stem and compression of the fourth ventricle-cisterna magna complex within the confined space between the sphenoid and occipital bones. It is possible that examination of the posterior fossa may also lead to the detection of at least some of the cases of cerebellar and vermian hypoplasia that are now missed in the first-trimester scan. PREGNANCY COMPLICATIONS An integrated first hospital visit at 11-13 weeks combining data from maternal characteristics and history with findings of biophysical and biochemical tests can define the patient-specific risk for a wide spectrum of

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Il primo trimestre di gravidanza: dallo screening alla diagnosi delle anomalie fetali

pregnancy complications, including preeclampsia, miscarriage and fetal death, preterm delivery, fetal growth restriction and macrosomia, gestational diabetes and hypothyroidism. Preeclampsia, which affects 2% of pregnancies, is a major cause of maternal and perinatal morbidity and mortality. Algorithms which combine maternal characteristics and biophysical and biochemical tests at 11-13 weeks could potentially identify about 90%, 80% and 60% of pregnancies that subsequently develop early (before 34 weeks), intermediate (34-37 weeks) and late (after 37 weeks) preeclampsia, at the FPR of 5%. The biophysical tests include uterine artery pulsatility index and mean arterial pressure. The biochemical tests are placental products thought to be involved in placentation or in the cascade of events leading from impaired placentation to development of the clinical symptoms of preeclampsia and include PAPPA, placental growth factor, endoglin, activin-A and inhibin-A. Effective early identification of the high-risk group could potentially improve outcome by directing such patients to specialist clinics for close surveillance and would be the basis for future studies investigating the potential role of pharmacological interventions, such as aspirin, starting from the first-trimester to improve placentation and reduce the prevalence of the disease. Similarly, in preterm delivery, it is likely that early identification of the group at high-risk for subsequent early delivery prior to 34 weeks, by assessment of the endocervical length at 11-13 weeks, can improve pregnancy outcome through earlier intervention with such measures as prophylactic use of progesterone or cervical cerclage. Early estimation of patient-specific risks for pregnancy complications would improve pregnancy outcome by shifting antenatal care from a series of routine visits to a more individualized patient and disease-specific approach both in terms of the schedule and content of such visits. In this respect, the first-trimester scan is likely to be the basis for a new approach to antenatal care that would reduce maternal and perinatal mortality and morbidity. Kypros Nicolaides

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Il primo trimestre di gravidanza: dallo screening alla diagnosi delle anomalie fetali

INDICE

Introduzione
(Kypros Nicolaides) ............................................................................................................ pag. VII

Presentazione

Il primo trimestre di gravidanza: dallo screening alla diagnosi delle anomalie fetali

(Paolo Volpe)

..............................................................................................................................

XIV

CAPITOLO 1

Aspetti ecografici dello sviluppo della camera gestazionale e dellembrione: normalit e patologia
(Lucia Masini, Francesco Torcia, Francesca Avenoso - Roma) .................................... Quadri ecografici nella gravidanza del primo trimestre Take-home messages Bibliografia CAPITOLO 2 1

Aspetti ecografici dello sviluppo fetale dalle 10 alle 14 settimane

(Stefano Faiola, Maria Angela Rustico - Milano, Fabrizio Taddei - Mantova) ............ Il feto a 10-14 settimane Sistema nervoso centrale Colonna vertebrale e arti Faccia Cuore Tratto intestinale Tratto urinario Genitali esterni Take-home messages Bibliografia 16

CAPITOLO 3

Anomalie di sede della gravidanza: la gravidanza ectopica e unknown location

(Giuseppe Canzone - Termini Imerese, Giancarlo Conoscenti, Paolo Scollo - Catania) .............................................................................................................. Definizioni Prevalenza Eziologia Diagnosi: modalit e limiti Gravidanza ectopica tubarica Prognosi e management Gravidanza ectopica a localizzazione rara Take-home messages Bibliografia 24

CAPITOLO 4

Lo screening delle anomalie cromosomiche: aspetti epidemiologici e statistici

(Enrico Periti, Lucia Rosignoli - Firenze, Giovanni Centini - Siena) ................................. Sindrome di Down. Aspetti epidemiologici Sindrome di Down. Caratteristiche Dalle caratteristiche al riconoscimento in utero Test di screening Criteri di scelta Applicazione dei test di screening alla popolazione Take-home messages Bibliografia 40

Il primo trimestre di gravidanza: dallo screening alla diagnosi delle anomalie fetali

CAPITOLO 5

La Translucenza Nucale
(Maria Angelica Zoppi, Carolina Axiana, Giovanni Monni - Cagliari) ............................... Bibliografia CAPITOLO 6 54

Altri marcatori ecografici di anomalie cromosomiche

(Georgios Rembouskos - Bari, Terlizzi, Carlo Luchi - Pisa, Nicola Volpe - Bari, Terlizzi) ..................................................................................................... Osso nasale Angolo fronto-maxillo-facciale Rigurgito tricuspidalico Dotto venoso Arteria succlavia destra aberrante Frequenza cardiaca fetale Strategie di screening Take-home messages Bibliografia CAPITOLO 7 62

Lesame biochimico nel primo trimestre

(Daniela DallAmico, Ilaria Dusini - Torino) ........................................................................... Introduzione Proteina plasmatica A associata alla gravidanza (PAPP-A) Gonadotropina corionica umana (hCG) PAPP-A + free-hCG PAPP-A + free-hCG + translucenza nucale (NT): test combinato Refertazione Marcatori nella gravidanza gemellare Informazioni non cromosomiche dai marcatori della trisomia 21 Take-home messages Bibliografia CAPITOLO 8 75

Counselling e refertazione
(Tullia Todros, Manuela Oberto, Pietro Gaglioti - Torino) ................................................ Screening/diagnosi delle aneuploidie Riscontro di anomalie in epoca precoce Incertezze diagnostiche comuni Refertazione Bibliografia Appendice 87

XI

CAPITOLO 9

Translucenza nucale aumentata con cariotipo normale

(Ettore Cariati - Firenze, Clara Sacchini - Parma) ............................................................ Morte fetale Difetti congeniti maggiori Eziopatogenesi Evoluzione della translucenza nucale Management delle gravidanze con translucenza nucale fetale aumentata Il counselling Take-home messages Bibliografia 97

Il primo trimestre di gravidanza: dallo screening alla diagnosi delle anomalie fetali

CAPITOLO 10

Gravidanza multipla
(Elsa Viora, Andrea Sciarrone - Torino, Giuseppe Cal - Palermo) Determinazione della corionicit ed amnionicit Anomalie strutturali Anomalie cromosomiche Complicanze Conclusioni Take-home messages Bibliografia CAPITOLO 11
................................

107

Ecocardiografia fetale precoce

(Paolo Volpe, Gianluca Campobasso, Annalisa Tempesta, Valentina De Robertis - Bari, Terlizzi) ................................................................................... 123 Il cuore fetale nello screening del primo trimestre Ecocardiografia fetale precoce: indicazioni Ecocardiografia fetale precoce: vantaggi Ecocardiografia fetale precoce: come e quando Ecocardiografia fetale precoce: accuratezza diagnostica Approccio transaddominale vs transvaginale Ruolo dellecocardiografia precoce 4D Take-home messages Bibliografia CAPITOLO 12

Anomalie fetali nel I trimestre di gravidanza: il ruolo dellecografia

(Tullio Ghi, Francesca Guasina, Aly Youssef, Gianluigi Pil - Bologna) Introduzione Indicazioni Tecnica Accuratezza Limiti Take-home messages Bibliografia CAPITOLO 13
.........................

134

Lecografia tridimensionale nel I trimestre

(Dario Paladini - Napoli) ............................................................................................................. 147 Attuale ruolo dellecografia 3D nel I trimestre: utilizzo e limiti Bibliografia

XII

CAPITOLO 14

Lo screening della pre-eclampsia

(Federico Prefumo, Tiziana Frusca - Brescia) .................................................................... 157 Introduzione Scopo dello screening nel primo trimestre Doppler delle arterie uterine Activina, inibina, PAPP-A e hCG Fattori angiogenetici Proteina placentare 13 (PP-13) Altre molecole Fattori materni e pressione arteriosa La combinazione di marcatori Take-home messages Bibliografia CAPITOLO 15

Il primo trimestre di gravidanza: dallo screening alla diagnosi delle anomalie fetali

Valutazione ecografica della struttura e vascolarizzazione placentare nel I trimestre

(Giuseppe Rizzo, Domenico Arduini - Roma) ........................................................................ 169 Introduzione Valutazione del volume placentare Valutazione della vascolarizzazione placentare Riproducibilit Potenziali applicazioni cliniche Take-home messages Bibliografia CAPITOLO 16

Procedure invasive: il prelievo dei villi coriali, lamniocentesi

(Mario Lituania - Genova, Vincenzo DAddario - Bari) ....................................................... 177 Villocentesi Amniocentesi CVS e amniocentesi: preparazione e controllo di qualit degli operatori Requisiti di un Centro di Diagnosi Prenatale Linee Guida da consultare Bibliografia

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PRESENTAZIONE
Lindividuazione nel feto di uno spazio transonico retronucale e losservazione che tale spazio aumenta nella maggioranza dei feti con anomalie cromosomiche ha portato a riscoprire gradualmente una dimensione nuova nella diagnosi prenatale, quella del primo trimestre. Dalle anomalie cromosomiche alle malattie genetiche, alle malformazioni cardiache fino alle complicanze materno-fetali come la pre-eclampsia; dallabbinamento dellesame biochimico su siero materno alla standardizzazione della tecnica per garantire la sua ripetibilit e unalta performance; dalla scoperta di nuovi marcatori ecografici alla continua rielaborazione statistica. In questo modo ha preso forma una concezione diversa dello screening delle patologie del feto e della gravidanza. Uno screening multifattoriale che utilizza diverse informazioni in modo dinamico e verso differenti direzioni, che oltre alle attuali applicazioni cliniche crea un background ottimale per ulteriori novit scientifiche attraverso una continua ricerca. Questo manuale sul primo trimestre realizzato dalla SIEOG si inserisce in questa ottica offrendo una interessante e didattica trattazione degli sviluppi scientifici avvenuti in questo settore, delle applicazioni cliniche e delle metodiche (non solo ecografiche) a disposizione delloperatore, contribuendo in questa maniera a riempire uno spazio esplorato solo in parte dalleditoria scientifica. Alcuni degli argomenti trattati sono anche oggetto delle Linee Guida SIEOG e hanno una applicazione clinica, altri invece sono espressione attualmente di una interessante e articolata ricerca scientifica. Tutto questo viene realizzato grazie alle competenze degli autori che hanno partecipato e al lavoro dei coordinatori che hanno ricoperto un ruolo importante nella programmazione e articolazione di questo manuale sul primo trimestre. Unulteriore testimonianza di quanto riportato precedentemente offerta dalla partecipazione del Prof. Kypros Nicolaides, che ha accolto il nostro invito a scrivere lintroduzione di questo volume, a cui va riconosciuto il ruolo di promotore principale in campo internazionale delle novit scientifiche e mediche riguardanti il primo trimestre. Ringraziandolo della sua disponibilit, sono convinto che i soci SIEOG sapranno approfittare delle competenze scientifiche che insieme a tutti gli altri autori ha messo a loro disposizione in questo manuale. Paolo Volpe

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Il primo trimestre di gravidanza: dallo screening alla diagnosi delle anomalie fetali