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Anno XXIV, n.

2, febbraio 2021

Ostetricia e Ginecologia

Infocus
Ostetricia e Ginecologia:
approfondimenti dalla
letteratura
internazionale per
ostetriche e ginecologi
Responsabili scientifici:
dr. Enrico Finale, dr. Alberto Ponili
Anno XXIV, n. 2, febbraio 2021

Infocus Ostetricia e Ginecologia: approfondimenti dalla letteratura internazionale


per ostetriche e ginecologi
Responsabili scientifici: dr. Enrico Finale, dr. Alberto Ponili

ISBN 978-88-6756-616-7
ISSN 2035-0252

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II
Editoriale
La National Science Foundation (NSF) degli Stati Uniti attraverso un’analisi dei dati inerenti il 2018 ha mostrato che
sono stati pubblicati 2.5 milioni di articoli scientifici; un considerevole aumento rispetto ai 1.7 milioni di dieci anni
prima.
Per un sanitario districarsi tra la pratica clinica e l’aggiornamento continuo è una sfida ardua. La ricerca scientifica
sembra non fermarsi mai, un moto perpetuo in costante crescita, e lo sforzo di selezionare e approfondire attraverso
la lettura di articoli di interesse professionali il proprio know-how riveste, in termini di tempo, è un investimento enor-
me, che mal si sposa con le attività cliniche e la vita non professionale.
Questa selezione di articoli, frutto dell’attività dei autori sulle pagine di MediciOggi, rivista fondata nel 1997 e pro-
prietà di Springer destinata a medici e a professionisti dell’area socio-sanitaria, è quella di sintetizzare e presentare al
lettore la più recente letteratura e punto di vista su argomenti peculiari per la pratica medica ed ostetrica. Update e
approfondimenti su argomenti quali l’endometriosi, la menopausa e la contraccezione, ad esempio si è tentato di ri-
spondere a domande quali “Perchè le donne passano dalla pillola contraccettiva orale combinata (COC) a contraccet-
tivo reversibile a lunga durata d’azione (LARC)?”, oppure “Il mito delle mestruazioni condiziona la scelta del metodo
contraccettivo?”, ed ancora “Endometriosi extrapelvica del nervo sciatico, quale ruolo per la risonanza magnetica?”.
Il testo ingloba argomenti di grande interesse anche per l’ostetricia come ad esempio il tema dell’induzione farmaco-
logica e non del travaglio di parto, gli autori hanno analizzato i dati dello studio ARRIVE e commentato un’importan-
te revisione della letteratura sul tema.
Corredano la presente pubblicazione anche commenti in italiano ad articoli Open Access di grande interesse per la
pratica ginecologica ed ostetrica: “quali sono gli interventi clinici che influenzano la percentuale di successo dei
VBAC?”, oppure “quali sono le indicazioni che contano su di un’evidenza per l’induzione di travaglio di parto?”.
Non è stato dimenticato in questo aggiornamento il tema della gravidanza e parto nelle donne COVID-19, gli autori
hanno selezionato alcuni contributi sul tema prodotti nella fase iniziale della pandemia, quando i dati in possesso
della comunità scientifica erano scarni. Viene posto inoltre l’accento sul fenomeno dei tagli cesarei e sulle linee guida
di condotta ostetrica per le donne con gravidanza a basso rischio.
Non ci resta che augurarvi un proficuo studio.

Milano 15 gennaio 2021

Dott. Alberto Ponili,


Dirigente Medico,
Struttura Organizzativa Complessa
di Ostetricia e Ginecologia, Verbania

Dott. Enrico Finale,


Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa
di Ostetricia e Ginecologia, Verbania

III
Indice

Sezione Ginecologia
Ultrasonografia trans-vaginale nella diagnosi dell’endometriosi profonda con interessamento
intestinale: quali limiti nella metodica? A. Ponili, E. Finale 1
Uso della risonanza magnetica preoperatoria per miomi uterini sintomatici durante
la gravidanza A. Ponili, E. Finale 2
Il ruolo della risonanza magnetica nella distinzione tra carcinoma ovarico a cellule chiare
ed endometrioide A. Ponili, E. Finale 2
Aumento del peso corporeo a partire dai venti anni: quale ruolo per i fattori familiari e coniugali?
A. Ponili, E. Finale 3
I disturbi del dolore sessuale: confusione nella terminologia e sottostima delle diagnosi
A. Ponili, E. Finale 3
Focus sulla contraccezione ormonale femminile nelle giovani: ruolo dei IUS (Sistemi Intra Uterini)
A. Ponili, E. Finale 4
L’ecografia 3-D come metodo per diagnosticare e classificare le anomalie uterine congenite
A. Ponili, E. Finale 5
Quali sono i fattori di rischio per una Poor Ovarian Response nei cicli di PMA? A. Ponili, E. Finale 5
La menopausa e le infezioni ricorrenti delle vie urinarie: principali cause e prevenzione
A. Ponili, E. Finale 6
Sanguinamento uterino anomalo: utilizzo combinato di ablazione con radiofrequenza bipolare
e sistema uterino Levonorgestrel e sola ablazione, quali differenze in termini di outcome?
A. Ponili, E. Finale 7
Il mito delle mestruazioni condiziona la scelta del metodo contraccettivo? E. Finale, A. Ponili 8
Trattamento dell’adenomiosi sintomatica mediante l’uso di sistemi intrauterini a rilascio
di Levonorgestrel A. Ponili, E. Finale 8
Endometriosi extrapelvica del nervo sciatico, quale ruolo per la risonanza magnetica?
A. Ponili, E. Finale 9
Perché le donne passano dalla pillola contraccettiva orale combinata (COC) a contraccettivo
reversibile a lunga durata d’azione (LARC)? A. Ponili, E. Finale 10
Dienogest: quali effetti sulla qualità della vita e della funzione sessuale nelle donne con trattamento
a lungo termine? A. Ponili, E. Finale 10
Un’elevata quantità di grasso corporeo nonostante normale BMI dopo la menopausa potrebbe
essere legata a maggior rischio di cancro della mammella? A. Ponili 11
Chirurgia robotica: vantaggi e limiti A. Ponili 12

Sezione Ostetricia
Violenza sessuale: le priorità dell’intervento infermieristico e ostetrico dal sospetto di violenza
alla dimissione protetta L. Brofferio, E. Finale 14
L’induzione al travaglio di parto in funzione della riduzione del numero di tagli cesarei:
studio ARRIVE A. Capuano, E. Finale, B. Perego, A. Arnulfo 20
Ipertensione arteriosa in gravidanza: raccomandazioni cliniche e modelli predittivi di rischio
nella preeclampsia A. Capuano, E. Finale 23
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia

Coronavirus e gravidanza: come si sta intervenendo per le madri che contraggono il virus?
A. Giambelluca 26
COVID-19: quali indicazioni nell’attuale incertezza scientifica per salvaguardare la gravidanza,
il parto e l’allattamento? A. Arnulfo, A. Capuano, B. Perego, A. Ponili, R. Fiorentino, C. Macchi,
F. Quintili, A. Mazzoleni, M. Bertolino, E. Finale 28
Coronavirus 2019-nCoV: dati incerti sui contagi in gravidanza E. Finale 30
La prevenzione del tromboembolismo venoso: novità per le donne gravide che effettuano viaggi
in aereo E. Finale 31
Eurostat: ancora troppi cesarei in Europa! E. Finale 32
Nuove prospettive nella predizione di successo per la versione cefalica esterna in caso di
presentazione podalica a termine E. Finale 33
Terapia nutrizionale nel diabete gestazionale B. Perego 35
Un intervallo inferiore ai 18 mesi tra una gravidanza e l’altra può aumentare i rischi materni
o neonatali in misura differente sulla base dell’età materna? E. Finale 36
WHO 2018: nuove linee guida intrapartum care Redazione 37
Cardiotocografia: lo strano caso del double and half counting E. Finale 38
Nuove tecnologie e prospettive future per il monitoraggio e l’assistenza delle donne in gravidanza
con diabete pregestazionale C. Macchi, C. Parrino, E. Finale, A. Arnulfo 39
Parti cesarei: cosa ci dice il rapporto SDO 2018? A. Arnulfo, A. Capuano, B. Perego, A. Ponili,
R. Fiorentino, C. Macchi, F. Quintili, A. Mazzoleni, M. Bertolino, E. Corvetto, E. Marchetti,  E. Finale 43

Articoli full text open access di vari editori in inglese


Commento in italiano a cura di E. Finale
Reprod Med Biol - The success of various endometrioma treatments in infertility: A systematic review
and meta-analysis of prospective studies Alborzi S. et al.  47
BMC Pregnancy Childbirth - Experiences regarding nutrition and exercise among women during
early postpartum: a qualitative grounded theory study Murray-Davis B. et al. 59
BMC Pregnancy Childbirth - Clinical interventions that influence vaginal birth after cesarean delivery
rates: Systematic Review & Meta-Analysis Wingert A. et al. 71
BMC Pregnancy Childbirth - High dose and low dose oxytocin regimens as determinants of successful
labor induction: a multicenter comparative study Tesemma M. G. et al. 91
BMC Pregnancy Childbirth - The correlation between the number of vaginal examinations during
active labor and febrile morbidity, a retrospective cohort study Gluck O. et al. 100
Systematic Reviews - Maternal and perinatal outcomes and pharmacological management of Covid-19
infection in pregnancy: a systematic review protocolThomas B. et al. 107
BMC Pregnancy Childbirth - Mifepristone and misoprostol versus misoprostol alone for uterine
evacuation after early pregnancy failure: study protocol for a randomized double blinded
placebocontrolled comparison (Triple M Trial) Berg et al. 115
PLoS ONE - A systematic scoping review of clinical indications for induction of labour Coates D. et al. 125

V
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia

Sezione Ginecologia

Ultrasonografia trans-vaginale nella diagnosi


dell’endometriosi profonda con interessamento
intestinale: quali limiti nella metodica?
21 aprile 2020 VS personale non addestrato riduce la sensibilità e la
specificità della metodica. Lo studio di Rosefort ha di-
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 mostrato che quando eseguito da un operatore adde-
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di strato, l’esame trans-vaginale ha predetto in modo si-
Ostetricia e Ginecologia, Verbania gnificativo l’endometriosi profonda con una sensibilità
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia del 58% (IC 95%, 46-70), e una specificità dell’87,5%
e Ginecologia, Verbania (95% CI, 63-100). Viceversa nel caso di un esame
trans-vaginale eseguito da un operatore non addestra-
L’endometriosi è una condizione cronica caratterizzata to, tale controllo non era significativamente predittivo di
dalla crescita di tessuto endometriale sensibile agli or- endometriosi profonda infiltrante (p = 0,58). Inoltre il
moni all’esterno della cavità uterina. Tipicamente, im- coinvolgimento rettale è stato significativamente previ-
pianti endometriosici ectopici si trovano sulla superficie sto dall’ecografia trans-vaginale eseguita da un opera-
peritoneale, all’interno dell’ovaio o invadono il setto ret- tore addestrato con una sensibilità del 40% (95% CI,
to-vaginale; tuttavia, sono stati descritti molti esempi di 23-59), e una specificità del 93% (95% CI, 86-100), di-
lesioni più ampiamente distribuite. Diversi studi suggeri- versamente da quanto rilevato in presenza di operatori
scono che la prevalenza globale di endometriosi tra le non addestrati. L’ecografia trans-vaginale rappresenta la
donne in età riproduttiva è di circa il 10%, e quasi 150 più utilizzata tecnica di imaging per la diagnosi di endo-
milioni di donne ne sono affette. L’endometriosi profon- metriosi profonda infiltrante, ma non è sufficiente per
da rappresenta la forma più severa della malattia endo- diagnosticare il coinvolgimento intestinale, in particola-
metriosica: i suoi sintomi sono associati all’assenteismo re quando eseguito da operatori non addestrati.
lavorativo, all’isolamento sociale e ad elevati costi per la
terapia. L’ecografia vaginale è la tecnica di imaging di Bibliografia
prima linea per valutare la presenza di endometriosi e il 1. Rosefort A, Huchon C, Estrade S et al. Is training sufficient
grado di severità della patologia. L’ecografia trans-vagi- for ultrasound operators to diagnose deep infiltrating endo-
nale è un metodo molto accurato e riproducibile per la metriosisand bowel involvement by transvaginal ultrasound?
diagnosi non invasiva di endometriosi profonda infil- J Gynecol Obstet Hum Reprod 2019;48(2):109-114
trante, solo però se l’operatore che effettua l’esame è 2. Galazis N, Raza A. Diagnosis of deep infiltrating endometrio-
ben addestrato. Recenti studi hanno dimostrato che l’e- sis with trans-vaginal ultrasonography. J Gynecol Obstet
secuzione dell’esame da parte di personale addestrato Hum Reprod 2018;47(10):587

1
Uso della risonanza magnetica preoperatoria per miomi
uterini sintomatici durante la gravidanza
24 aprile 2020 tare il ruolo della risonanza magnetica per la valutazione
preoperatoria. Una recente revisione della letteratura ha
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 concluso che gli ultrasuoni consentono un’adeguata va-
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di lutazione preoperatoria dei fibromi uterini anteriori, sot-
Ostetricia e Ginecologia, Verbania tomucosi o peduncolati in gravidanza, ma la risonanza
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia magnetica può fornire una valutazione più accurata nei
e Ginecologia, Verbania casi di fibromi multipli, di grandi dimensioni, intramura-
li o posteriori. Inoltre potrebbe essere più accurata nel
I fibromi uterini in gravidanza possono portare a gravi misurare la distanza tra fibroma e cavità uterina.
complicazioni materno fetali, principalmente in funzio-
ne delle caratteristiche e della distanza dalla cavità ute- Bibliografia
rina. In circa il 2% dei casi, nei soggetti sintomatici, la Valenti G, Milone P, D’Amico S et al. Use of pre-operative imaging
chirurgia diventa necessaria. L’ultrasonografia rappre- for symptomatic uterine myomas during pregnancy: a case
senta il gold standard per la valutazione dei fibromi ute- report and a systematic literature review. Arch Gynecol Ob-
rini, tuttavia, sono state prodotte scarse prove per valu- stet 2019;299(1):13-33

Il ruolo della risonanza magnetica nella distinzione tra


carcinoma ovarico a cellule chiare ed endometrioide
7 aprile 2020 ha dimostrato che vi sono caratteristiche significative,
utili per differenziare il carcinoma a cellule chiare da
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 quello endometrioide dell’ovaio, tra cui noduli murali
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di più focali, eccentrici, un “pattern” di crescita, e con
Ostetricia e Ginecologia, Verbania struttura polipoide, la presenza di ascite in continuità
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia con tali noduli. Tuttavia, i quadri RM riscontrati nel CCC
e Ginecologia, Verbania e EC sono spesso sovrapponibili, e quindi sarebbero ne-
cessari più studi multicentrici per aumentare la sensibili-
Due comuni tipi istologici di carcinoma ovarico sono as- tà e la specificità nel discriminare i due istotipi.
sociati a endometriosi: il tipo a cellule chiare (CCC), che
presenta caratteristiche di maggiore aggressività e che- Bibliografia
mioresistenza, e il tipo endometrioide (EC). La risonanza Morioka S, Kawaguchi R, Yamada Y et al. Magnetic resonance
magnetica, paragonata alla TC ed ecografia, può fornire imaging findings for discriminating clear cell carcinoma and
diagnosi e distinzione precoce tra i due istotipi, portan- endometrioid carcinoma of the ovary. J Ovarian Res
do reali vantaggi clinici e terapeutici. Un recente studio 2019;12(1):20

2
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia

Aumento del peso corporeo a partire dai venti anni: quale


ruolo per i fattori familiari e coniugali?
1 maggio 2020 delle categorie considerate (individui coniugati e non,
colpiti da lutto, separati o divorziati, con rapporti rela-
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 zionali più o meno stabili e di qualità differente). Sebbe-
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di ne lo studio abbia dimostrato che per gli uomini tali cor-
Ostetricia e Ginecologia, Verbania relazioni non esistono, il discorso è diverso per le donne.
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia Sembra, infatti, che il campione femminile risenta nega-
e Ginecologia, Verbania tivamente (vale a dire con un rischio maggiore di au-
mento di peso), se la donna è sposata e con buoni rap-
L’obesità è un’importante preoccupazione per la salute porti familiari e coniugali; viceversa la riduzione del
pubblica in tutto il mondo poiché correlata a un aumen- rischio si è mostrata correlata a divorzi/lutti e scadenti
to dei rischi di morte per molte malattie. Uno studio rapporti familiari e coniugali.
condotto in Giappone ha ipotizzato che in base allo sta-
to civile ci possa essere un differente rischio di aumento Bibliografia
di peso corporeo a partire dai 20 anni. Sostanzialmente Suzuki W, Wuren, Kuriki K; Shizuoka-Sakuragaoka J-MICC Study
la probabilità di sviluppare sovrappeso o obesità può va- Group. Associations between family factors and body weight
riare in maniera significativa in funzione della tipologia gain from 20years old. BMC Womens Health 2019;19(1):33

I disturbi del dolore sessuale: confusione nella


terminologia e sottostima delle diagnosi
4 maggio 2020 le opzioni di trattamento non godono di pieno consenso
scientifico: infatti diversi studi hanno dimostrato che il
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 placebo o nessun trattamento, nei gruppi di studio, mo-
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di stra un miglioramento dei sintomi superiore al 40%. In-
Ostetricia e Ginecologia, Verbania dipendentemente dall’opzione terapeutica scelta (ad
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia esempio riabilitazione del pavimento pelvico, terapia
e Ginecologia, Verbania cognitiva comportamentale o terapia chirurgica) il prin-
cipio guida è che il trattamento deve essere personaliz-
I disturbi del dolore sessuale hanno un impatto significa- zato per ogni paziente.
tivo per una grande popolazione di donne. Il manuale
DSM-4 classificava la dispareunia e il vaginismo come Bibliografia
condizioni separate, mentre il DSM-5 le accomuna e le Morioka S, Kawaguchi R, Yamada Y et al. Magnetic resonance
ridefinisce come disturbi del dolore alla penetrazione imaging findings for discriminating clear cell carcinoma and
genitopelvica. Questa confusione terminologica, asso- endometrioid carcinoma of the ovary. J Ovarian Res
ciata a scarse evidenze scientifiche, ha portato ad una 2019;12(1):20
sottodiagnosi e sottotrattamento delle patologie. Anche

3
Focus sulla contraccezione ormonale femminile nelle
giovani: ruolo dei IUS (Sistemi Intra Uterini)
maggio 2020 gravidanze indesiderate. In quest’ottica diversi autori
propongono la contraccezione reversibile ad azione pro-
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 lungata nelle adolescenti e giovani donne, mediante di-
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di spositivi intrauterini. Uno studio statunitense ha propo-
Ostetricia e Ginecologia, Verbania sto di offrire contraccezione con dispositivi intrauterini a
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia tutte le donne idonee, comprese nullipare, di età tra i 14
e Ginecologia, Verbania e 25 anni con desiderio di contraccezione. Il The Europe-
an Journal of Contraception & Reproductive Health
Il Ministero della Salute ha recentemente presentato i Care nel 2018 ha definito la contraccezione intrauterina
risultati del Progetto “Studio Nazionale Fertilità”, che uno dei metodi anticoncezionali più efficaci nelle giova-
scatta una fotografia delle conoscenze, dei comporta- ni, spesso nullipare, ad alto rischio di gravidanza indesi-
menti e degli atteggiamenti in ambito sessuale e ripro- derata, poiché il fallimento dell’assunzione della pillola è
duttivo nelle diverse fasce della popolazione. I risultati nullo. In conclusione, ogni donna dovrebbe ricevere in-
ottenuti cercano di capire a che livello l’assistenza può dicazioni su tutti i metodi disponibili, in modo che possa
essere migliorata, per rendere le persone in grado di fare una scelta informata su ciò che è più adeguato alla
prendere decisioni consapevoli in merito alla loro salute sua situazione.
sessuale ed eseguire una corretta contraccezione. L’in-
dagine condotta su adolescenti di età media 16-17 anni, Bibliografia
rivela che la maggior parte delle informazioni su sessua- 1. ISS. Studio Nazionale Fertilità 2018
lità e riproduzione è acquisita sul web, e che ben il 76% 2. Caetano C, Peers T, Papadopoulos L et al. Millennials and
delle ragazze non si è mai rivolta a un consultorio né ha contraception: why do they forget? An international survey
effettuato una visita ginecologica, a fronte di una per- exploring the impact of lifestyles and stress levels on adhe-
centuale del 28% che ha già avuto rapporti. Nonostan- rence to a daily contraceptive regimen. Eur J Contracept Re-
te la maggior parte dei giovani desideri aver figli in futu- prod Health Care 2019;24(1):30-38
ro, più della metà utilizza metodi contraccettivi non 3. Foran T, Butcher BE, Kovacs G et al. Safety of insertion of the
sicuri: il coito interrotto e il calcolo dei giorni fertili. In copper IUD and LNG-IUS in nulliparous women: a systematic
particolare, nel 29% dei casi è il coito interrotto a essere review. Eur J Contracept Reprod Health Care 2018;23(5):379-
indicato come metodo contraccettivo in occasione del 386
primo rapporto sessuale. Studi dimostrano come uno 4. Santibenchakul S, Tschann M, Carlson ADP et al. Promotion
stile di vita pieno di impegni e stressante, può avere im- of long-acting reversible contraception among adolescents
patto sulle attività quotidiane, compresa l’assunzione di and young adults. J Midwifery Womens Health
una pillola contraccettiva orale, rendendone più proba- 2019;64(2):194-200
bile la sua dimenticanza, con conseguente aumento di

4
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia

L’ecografia 3-D come metodo per diagnosticare e


classificare le anomalie uterine congenite
11 maggio 2020 scansioni uterine ottenute nei tre piani dello spazio - è in
grado di riprodurne il volume e di identificare quindi
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 eventuali malformazioni. Studi che hanno analizzato
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di l’accuratezza di questa metodica hanno ottenuto risul-
Ostetricia e Ginecologia, Verbania tati incoraggianti, raggiungendo livelli di sensibilità e
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia specificità superiori al 95% e valori predittivi positivi e
e Ginecologia, Verbania negativi quasi del 100%, se paragonati alle tecniche
chirurgiche.
La prevalenza delle anomalie del tratto genitale femmi-
nile è di circa 6%. L’isteroscopia e la laparoscopia rap- Bibliografia
presentano a tutt’oggi il gold standard per la diagnosi Kougioumtsidou A, Mikos T, Grimbizis GF et al. Three-dimensio-
delle malformazioni uterine. Sono davvero necessarie nal ultrasound in the diagnosis and the classification of con-
tecniche chirurgiche, seppur mini-invasive, per diagno- genital uterine anomalies using the ESHRE/ESGE classifica-
sticare queste anomalie? A questa domanda I ricercato- tion: a diagnostic accuracy study. Arch Gynecol Obstet
ri stanno cercando di rispondere, proponendo l’ecogra- 2019;299(3):779-789
fia transvaginale 3-D. Questa tecnica è eseguita come
un esame bidimensionale standard ma, grazie a diverse

Quali sono i fattori di rischio per una Poor Ovarian


Response nei cicli di PMA?
15 maggio 2020 influenzare negativamente l’esito di una stimolazione
ovarica nei cicli di PMA: gli interferenti endocrini am-
bientali (bisfenolo e ftalati), il tabacco, le mutazioni ge-
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 netiche, gli endometriomi, la chirurgia ovarica, la che-
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di mioterapia e i cicli mestruali brevi sono fattori che
Ostetricia e Ginecologia, Verbania influenzano la stimolazione nei cicli di riproduzione assi-
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia stita. Alcuni di questi fattori di rischio sono modificabili
e Ginecologia, Verbania e la consulenza sulle abitudini di vita è essenziale per
fornire un buon aiuto al paziente infertile.
La stimolazione ovarica controllata è una parte fonda-
mentale di un efficace trattamento di PMA e il riconosci- Bibliografia
mento delle pazienti a rischio di scarsa risposta consente Amaral MEB, Ejzenberg D, Wajman DS et al. Risk factors for ina-
lo sviluppo di una ricerca mirata per proporre nuove dequate response to ovarian stimulation in assisted repro-
strategie di trattamento. Una recente revisione sistema- duction cycles: systematic review. J Assist Reprod Genet
tica ha esaminato numerosi fattori di rischio capaci di 2019;36(1):19-28

5
La menopausa e le infezioni ricorrenti delle vie urinarie:
principali cause e prevenzione
18 maggio 2020 suria e dolore sovrapubico, all’aumento della frequenza
e urgenza della minzione, fino alla vescica iperattiva e
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 incontinenza urinaria da urgenza, con conseguente ri-
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di duzione della qualità di vita personale e sociale. Infine,
Ostetricia e Ginecologia, Verbania anche se un esame pelvico non è strettamente racco-
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia mandato, non va dimenticato che il meccanismo pato-
e Ginecologia, Verbania genetico alla base, porta a un indebolimento degli strati
muscolari e della fascia connettivale del pavimento pel-
Le infezioni del basso tratto delle vie urinarie rappresen- vico, con conseguente aumento di patologie quali pro-
tano una delle più comuni infezioni femminili, colpisco- lasso genitale e/o incontinenza urinaria da sforzo. An-
no più del 50% delle donne con una ricorrenza di 6-12 che se terapie farmacologiche (quali ad esempio quella
mesi, soprattutto nelle donne in post-menopausa. I fat- antibiotica mirata) possano essere molto efficaci, pochi
tori di rischio più comuni sono diabete, disabilità funzio- semplici accorgimenti nello stile di vita quotidiano pos-
nale, pregressa chirurgia uroginecologica, incompleto sono prevenire le rUTI: ad esempio indossare vestiti lar-
svuotamento vescicale con un aumento di residuo ghi, intimo di cotone bianco, urinare dopo il coito e pra-
post-minzionale e incontinenza urinaria. È inoltre neces- ticare igiene personale con gesto da davanti-verso-dietro.
sario sottolineare che il fattore predominante è rappre-
sentato dalla menopausa, che porta a cambiamenti del Bibliografia
microbioma urogenitale con conseguente riduzione dei 1. Jung C, Brubaker L. The etiology and management of recur-
meccanismi naturali di difesa contro infezioni ricorrenti rent urinary tract infections in postmenopausal women. Cli-
(rUTI). Questo meccanismo fisiopatologico, causato dai macteric 2019:1-8
ridotti livelli di estrogeni, porta a una riduzione dei latto- 2. Alperin M, Burnett L, Lukacz E, Brubaker L. The mysteries of
bacilli e produzione di glicogeno, con conseguente menopause and urogynecologic health: clinical and scientific
mancanza di protezione delle pareti vaginali e aumento gaps. Menopause 2019;26(1):103-111
di Ph. La sintomatologia della sindrome genitourinaria in 3. Mitchell CM, Waetjen LE. Genitourinary changes with aging.
menopausa è molto vasta: dalla semplice cistite con di- Obstet Gynecol Clin North Am 2018;45(4):737-750

6
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia

Sanguinamento uterino anomalo: utilizzo combinato di


ablazione con radiofrequenza bipolare e sistema uterino
Levonorgestrel e sola ablazione, quali differenze in
termini di outcome?
22 maggio 2020 ablazione e LNG-IUS durante i follow-up a 6, 12 e 24
mesi. Complicanze postoperatorie sotto forma di malat-
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 tia infiammatoria pelvica acuta si sono verificate in 2 pa-
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di zienti nel gruppo NovaSure e 1 paziente nel gruppo No-
Ostetricia e Ginecologia, Verbania vaSure e LNG-IUS. Le percentuali di reintervento nei 2
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia gruppi erano simili a 6 mesi, ma significativamente più
e Ginecologia, Verbania basse nel gruppo NovaSure e LNG-IUS a 12 e 24 mesi
dall’intervento. Lo studio dimostra che la combinazione
Il sanguinamento uterino anomalo (SUA) è una condi- NovaSure e LNG-IUS ha contribuito a raggiungere eleva-
zione comune che colpisce il 10-30% della popolazione ti tassi di amenorrea e remissione della dismenorrea e
femminile mondiale. Questa condizione può causare un tassi più bassi di reintervento. Gli autori dello studio
grave impatto sulla qualità della vita della donna. Per le hanno spiegato che l’alto tasso di amenorrea nel grup-
donne resistenti alla terapia medica, consistente nell’as- po di donne trattate con NovaSure e LNG-IUS può esse-
sunzione di un contraccettivo orale, acido tranexemico e re attribuito allo stretto contatto del dispositivo LNG-IUS
FANS, la gestione chirurgica con intervento di isterecto- con il miometrio dopo l’ablazione dello strato endome-
mia rappresenta, talvolta, il trattamento necessario. Tut- triale. Infatti la vicinanza anatomica di LNG-IUS al tessu-
tavia per le donne che intendono preservare la propria to miometriale può portare ad un aumento della quan-
fertilità, è indispensabile l’utilizzo di approcci mini-inva- tità di levonorgestrel che viene assorbito direttamente
sivi. Recentemente, il sistema intrauterino a rilascio di dalle ghiandole endometriali ectopiche che sono pro-
levonorgestrel (LNG-IUS) e l’ablazione endometriale con fondamente radicate nel miometrio uterino. Lo studio
radiofrequenza bipolare NovaSure, una delle più popo- ha indagato anche l’aspetto qualitativo indicando che a
lari tecniche di ablazione endometriale non isteroscopi- 12 e 24 mesi post-ablazione il numero di pazienti soddi-
ca, sono diventati gli approcci terapeutici mini-invasivi sfatti del trattamento era maggiore nel gruppo NovaSu-
più comunemente usati per i pazienti con SUA. Tuttavia re e LNG-IUS rispetto al gruppo NovaSure. Gli autori
va segnalato che le principali complicanze se riscontrate concludono affermando che la combinazione di ablazio-
nella tecnica NovaSure sono la recidiva di sanguinamen- ne endometriale NovaSure e LNG-IUS è più efficace del-
to mestruale, dismenorrea e lo sviluppo dell’adenomiosi la sola NovaSure nel raggiungere l’amenorrea, alleviare
dopo resezione endometriale nei casi in cui non c’era la dismenorrea e ridurre i reinterventi nelle pazienti con
evidenza della malattia prima dell’intervento isterosco- SUA.
pico. Un recente studio di Hui e colleghi ha valutato l’u-
tilizzo del trattamento combinato di ablazione NovaSure Bibliografia
e LNG-IUS rispetto alla sola ablazione NovaSure. Duran- Hui Z, et al. Comparison of Combined Bipolar Radiofrequency
te il periodo di studio, sono state arruolate 163 pazienti. Impedance- Controlled Endometrial Ablation with Levonor-
Di queste 54 state sottoposte ad ablazione endometria- gestrel Intrauterine System versus Bipolar Radiofrequency
le NovaSure e inserimento di LNG-IUS e 109 sono state Endometrial Ablation Alone in Women with Abnormal Uteri-
sottoposte alla ablazione endometriale. I risultati dello ne Bleeding. Journal of Minimally Invasive Gynecology. Vol
studio hanno dimostrato una riduzione parziale e poi 00, No 00, 00 2019
completa della dismenorrea nel gruppo trattato con

7
Il mito delle mestruazioni condiziona la scelta del metodo
contraccettivo?
26 maggio 2020 pione di donne di età compresa tra i 18 e i 44 anni resi-
denti in una località degli USA. Rispetto alla scelta di un
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 metodo contraccettivo, questa indagine ha mostrato 3
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di linee di pensiero relative alla soppressione della me-
Ostetricia e Ginecologia, Verbania struazione : un maggior controllo mestruale percepito
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia con i COC piuttosto che con i LARC; il beneficio legato
e Ginecologia, Verbania alla soppressione del sanguinamento mestruale, che si
verifica con l’utilizzo dei metodi LARC e l’importanza di
Un recente studio qualitativo di De Maria e colleghi ha avere il sanguinamento ad ogni ciclo, mito della me-
indagato la percezione che le donne in età fertile hanno struazione, che si ha prevalentemente con l’uso dei
nei confronti del ciclo mestruale e dei metodi contrac- COC. Questo studio ha fornito informazioni sulle perce-
cettivi ormonali. L’indagine ha evidenziato diversi filoni zioni delle donne statunitensi circa la soppressione me-
di pensiero riguardo alla credenza che si ha sul ciclo me- struale correlata all’uso dei LARC. Le credenze riguardo
struale, considerato come necessario e salutare da alcu- le mestruazioni possono influenzare le scelte contrac-
ne donne, mentre un discomfort fisiologico ed evitabile cettive delle donne. Comprendere le convinzioni della
per altre. Al giorno d’oggi le donne possono avvalersi di donna riguardo la mestruazione, può aiutare a superare
diverse tipologie di contraccettivo ormonale, come i meglio le barriere e i pregiudizi e fare scelte contraccet-
contraccettivi orali combinati (COC), che regolano il ci- tive più consapevoli e in linea con lo stile di vita della
clo, e i contraccettivi reversibili, LARC che hanno una donna stessa
maggiore probabilità di sopprimerlo. La scelta di un me-
todo rispetto all’altro non è ben chiara, sicuramente fat- Bibliografia
tori socio economici, culturali e la conoscenza di poten- DeMaria AL, et al. The myth of menstruation: how menstrual re-
ziali effetti collaterali ne condizionano l’utilizzo e la gulation and suppression impact contraceptive choice. BMC
scelta. Lo studio di De Maria ha preso in esame un cam- Women’s Health (2019) 19:125

Trattamento dell’adenomiosi sintomatica mediante l’uso


di sistemi intrauterini a rilascio di Levonorgestrel
29 maggio 2020 che hanno ricevuto il LGN-IUS in un centro di terzo livel-
lo in Cina, con l’obbiettivo di determinare gli effetti a
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 lungo termine dell’utilizzo del device per il trattamento
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di dell’adenomiosi sintomatica. Tutti I partecipanti presen-
Ostetricia e Ginecologia, Verbania tavano adenomiosi sintomatica (scala analogica visiva
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia [VAS] ≥7 e / o grafico pittorico di valutazione della per-
e Ginecologia, Verbania dita di sangue [punteggio PBAC]> 100) diagnosticato
mediante ecografia transvaginale. Il follow-up è stato
I trattamenti dell’adenomiosi sintomatica consistono in effettuato a 3, 6, 12, 24, 36, 48 e 60 mesi dopo il posi-
terapie chirurgiche, radiologiche o farmacologiche, qua- zionamento di LGN-IUS. L’outcome primario era il sollie-
li progestinici o GnRH analoghi o sistemi intrauterini a vo dei sintomi. Gli esiti secondari includevano lo stato di
rilascio di Levonorgestrel (LNG-IUS). Lei Li et al. hanno conservazione del LGN-IUS; cambiamenti nel volume
condotto uno studio prospettico su circa 1100 donne uterino; livelli sierici di antigene canceroso 125 (CA125);

8
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia

modello mestruale; ed eventi avversi. Entro il quinto il livello sierico di CA125 hanno tutti mostrato marcati
giorno del flusso mestruale è stata posizionata LNG-IUS miglioramenti rispetto alla valutazione basale, senza
(Mirena) e il follow up è stato condotto ad intervalli re- marcati incidenti avversi. In conclusione l’uso a lungo
golari: 3, 6, 12, 18 e 36 mesi fino al termine della tera- termine di LNG-IUS si è dimostrato efficace e accettabile
pia a 60 mesi (33,7% delle donne). L’outcome principa- per il trattamento di adenomiosi sintomatica
le era la riduzione del dolore, e come obiettivi secondari
vi erano lo stato di conservazione del device, cambia- Bibliografia
menti nel volume uterino e dei livelli di CA125, e ulterio- Li L, Leng L, Jia S, et al. Treatment of symptomatic adenomyosis
ri eventi avversi. La scala VAS, scala di valutazione verba- with the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Int J
le del dolore, il livello di emoglobina, il volume uterino e Gynecol Obstet 2019; 146: 357–363

Endometriosi extrapelvica del nervo sciatico, quale ruolo


per la risonanza magnetica?
2 giugno 2020 in considerazione nelle donne in età fertile che lamenta-
no improvvisa sciatica con un peggioramento dei sinto-
mi con il ciclo mestruale. La risonanza magnetica (RM) è
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 la modalità più adatta per lo studio di endometriosi ex-
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di trapelvica, perché ha un’alta sensibilità (90 %) e specifi-
Ostetricia e Ginecologia, Verbania cità (98%). Alla risonanza magnetica, l’EM del NS si ma-
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia nifesta con noduli solidi o come una lesione focale con
e Ginecologia, Verbania una grande componente cistica. La gestione iniziale del-
la EM dolorosa che coinvolge il NS è tipicamente conser-
La localizzazione dei focolai funzionali di endometriosi vativa e il trattamento di prima scelta è la terapia medi-
(EM) si riscontra in oltre il 95% dei casi all’interno della ca. Il trattamento chirurgico è di solito riservato ai casi in
pelvi. Tuttavia in rari casi essi possono essere presenti cui le opzioni conservative hanno fallito e i sintomi han-
anche in sedi extrapelviche. Un recente studio di Lomo- no un impatto significativo sulla qualità della vita. La
ro e colleghi ha descritto un caso di endometriosi extra- diagnosi di sciatica è clinica, ma la RM è uno strumento
pelvica a carico del nervo sciatico (NS). In letteratura è utile per determinarne la causa.
un fenomeno descritto ma molto raro, solo 40 casi se-
gnalati. Diverse sono le teorie eziologiche e la più affa- Bibliografia
scinante è rappresentata dalla diffusione perineurale, in Lomoro P, et al. Extrapelvic Sciatic Nerve Endometriosis, the Role
cui le ghiandole endometriali e lo stroma si diffondono of Magnetic Resonance Imaging: Case Report and Systema-
lungo il tessuto della guaina nervosa, passando dall’ute- tic Review. J Comput Assist Tomogr • Volume 00, Number
ro al plesso lombosacrale attraverso i nervi autonomi 00, Month 2019
viscerali. Il coinvolgimento del NS dovrebbe essere preso

9
Perché le donne passano dalla pillola contraccettiva orale
combinata (COC) a contraccettivo reversibile a lunga
durata d’azione (LARC)?
5 giugno 2020 COC, c’è una forte resistenza allo switch. De Maria e
colleghi ipotizzano che lo studio della teoria del com-
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 portamento pianificato e dell’identità personale può
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di aiutare a spiegarne I motivi. I ricercatori concludono af-
Ostetricia e Ginecologia, Verbania fermando che l’identità personale di una donna, defini-
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia ta come caratteristiche che aiutano a costruire una per-
e Ginecologia, Verbania cezione personale di sé, può entrare a pieno titolo tra le
variabili che influenzano o meno la scelta di un metodo
Ad oggi, nonostante metodi contraccettivi efficaci, negli contraccettivo LARC, evidenziando ancora una volta
USA i tassi di gravidanza non intenzionale sono molto l’importanza dell’adozione di un approccio di consulen-
alti. La metodologia e la preferenza di metodo è una za contraccettiva personalizzato.
delle cause di questo fenomeno. Una recente indagine
di De Maria et al, ha evidenziato che i COC rappresen- Bibliografia
tano il metodo maggiormente utilizzato tra le donne in De Maria AL, et al. Using the theory of planned behavior and
età fertile e che il passaggio ad un metodo LARC è gra- self-identity to explore women’s decision- making and inten-
vato da resistenze nonostante l’indubbia efficacia. Il fe- tion to switch from combined oral contraceptive pill (COC) to
nomeno viene descritto come il paradosso dell’inerzia, long-acting reversible contraceptive (LARC). BMC Women’s
cioè nonostante si riconoscano i LARC come metodo Health (2019)
migliore e nonostante si percepiscano gli svantaggi dei 19:82

Dienogest: quali effetti sulla qualità della vita e della


funzione sessuale nelle donne con trattamento a lungo
termine?
9 giugno 2020 versi trattamenti ormonali sono utilizzati per contrastare
questo disturbo, tutti con lo scopo di contrastare l’azio-
Alberto Ponili1, Enrico Finale2 ne della secrezione estrogenica sui focolai endometrio-
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di sici ectopici, mentre per il trattamento del dolore la scel-
Ostetricia e Ginecologia, Verbania ta di prima linea, è rappresentata da farmaci
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia antinfiammatori non steroidei (FANS). Un recente studio
e Ginecologia, Verbania italiano ha valutato l’efficacia del trattamento a lungo
termine con Dienogest (DNG) in un gruppo di donne
Il dolore pelvico associato all’endometriosi colpisce circa con diagnosi di dolore pelvico da endometriosi con età
il 10% delle donne in età riproduttiva. Oltre al dolore compresa tra i 18 e i 37 anni. Lo studio ha previsto la
pelvico, le donne soffrono principalmente di dismenor- composizione di due gruppi: 54 donne che hanno as-
rea, dispareunia, dischezia, affaticamento e infertilità, sunto per 24 mesi DNG 2 mg/die, e 38 donne che han-
tutte condizioni che peggiorano la qualità della vita. Di- no rifiutato il trattamento ormonale ma non quello con

10
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia

FANS. Sono stati utilizzati strumenti validati per la valu- e qualità sessuale, mentre il gruppo di controllo non ha
tazione degli outcomes, nello specifico: per definire il riportato miglioramenti se non una riduzione transitoria
dolore pelvico associato all’endometriosi, dismenorrea e del dolore. L’indagine ha dimostrato che DNG ha una
dispareunia è stata utilizzata la scala analogica visiva buona tollerabilità e un’influenza positiva sulla storia
(VAS), per l’autovalutazione della qualità della vita il naturale dei sintomi correlati alla malattia, rappresen-
questionario SF-36 e invece il Female Sexual Function tando un farmaco promettente per la gestione a lungo
Index (FSFI) e il Female Sexual Distress Scale (FSDS) sono termine dell’endometriosi.
stati usati per valutare, rispettivamente, la funzione ses-
suale e il disagio sessuale. Lo studio ha previsto 5 fol- Bibliografia
low-up a 3, 6, 12, 18 e 24 mesi. Il gruppo di casi ha Caruso S, Iraci M, Cianci S, et al. Effects of long-term treatment
mostrato miglioramenti statisticamente significativi: una with Dienogest on the quality of life and sexual function of
riduzione del 95,5% della dismenorrea e del 74,4% di women affected by endometriosis-associated pelvic pain.
dispareunia al follow-up dei 24 masi con un conseguen- Journal of Pain Research 2019:12 2371–2378
te miglioramento della qualità della vita e della funzione

Un’elevata quantità di grasso corporeo nonostante


normale BMI dopo la menopausa potrebbe essere legata
a maggior rischio di cancro della mammella?
20 marzo 2019 in post-menopausa, nonostante BMI normale, i livelli di
tessuto adiposo corporeo maggiori sono associati a un
Alberto Ponili maggior rischio di carcinoma mammario invasivo, con un
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di RR di 1.89 per il quartile più alto di grasso corporeo e di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania 1.88 per il quartile più alto di massa grassa del tronco.

Diverse evidenze in letteratura dimostrano che le donne in Da questa ricerca, si evidenzia come, rispetto al solo
post-menopausa con livelli più elevati di tessuto adiposo BMI, siano necessarie misure più accurate della compo-
possono avere un rischio aumentato di carcinoma mam- sizione corporea, compresa la valutazione della massa
mario, anche se il loro indice di massa corporea (BMI) nel- muscolare e la quantità/distribuzione del grasso somati-
la norma. Infatti, secondo il Prof. Andrew Dannenberg co per capire l’associazione con il rischio neoplastico.
della Weill Cornell Medicine di New York, il BMI è un indi-
ce inadeguato e fuorviante per la valutazione del rischio di Come sottolineato da Isabel Pimentel, esperta oncologa
cancro al seno nelle donne in post-menopausa. Un para- mammaria del Mount Sinai Hospital di New York, Autri-
metro più accurato può essere rappresentato invece dalle ce di un articolo su questo argomento anch’esso pubbli-
scansioni densitometriche della massa corporea. cato su JAMA Oncology nel 2018 , il fatto che alcune
donne con BMI normale possano presentare un aumen-
Lo studio del Prof. Dannenberg, recentemente pubblicato tato rischio di carcinoma del seno può essere rilevante
su JAMA Oncology è stato eseguito su 3.460 donne, di anche per altri tumori associati all’obesità, tra cui il car-
età media, con un BMI normale. Mediante questionario cinoma dell’endometrio.
sono stati raccolti dati su anamnesi familiare, personale,
dieta e stile di vita; le misurazioni adipometriche sono sta- Partendo da questi risultati, potrebbe essere necessario
te effettuate mediante densitometria computerizzata a attuare nuove strategie di screening oncologico, basate
raggi-X (DXA) a vari step temporali, in un totale di 16 sullo studio dell’obesità e della distribuzione corporea
anni di follow-up. Gli Autori affermano che nelle donne della massa grassa, anche nelle pazienti con BMI norma-

11
le? Farmaci contro la resistenza all’insulina, come la indici “spia” di un aumentato rischio oncologico o di un
metformina, o modificazioni sullo stile di vita, potrebbe- danno già presente nel nostro organismo, ma non anco-
ro essere presi in considerazione quali potenziali inter- ra manifesto.
venti di prevenzione?
Bibliografia
È fondamentale sottolineare che qualsiasi modificazione • Ivengar NM, Arthur R, Dannenberg A et al. Association of
positiva dello stile di vita è importante, sebbene non Body Fat and Risk of Breast Cancer in Postmenopausal Wo-
debbano essere trascurati i programmi di screening, che men With Normal Body Mass Index: A Secondary Analysis of
a tutt’oggi sono fondamentali e risultano essere l’unico a Randomized Clinical Trial and Observational Study. JAMA
vero strumento per fare diagnosi precoce delle principa- Oncol 2018; doi: 10.1001/jamaoncol.2018.5327
li patologie oncologiche. Inoltre, bisogna sottolineare • Pimentel I, Lohmann AE, Goodwin PJ. Normal Weight Adipo-
l’importanza delle alterazioni metaboliche e della distri- sity and Postmenopausal Breast Cancer Risk. JAMA Oncol
buzione del grasso corporeo, anche in assenza di altera- 2018. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.5162
zioni del BMI, perché esse possono essere considerati

Chirurgia robotica: vantaggi e limiti


14 giugno 2018 simulano il movimento delle mani e la “console chirur-
gica” possiede controlli intuitivi ed ergonomici.
Alberto Ponili È doveroso però analizzare nel complesso tale metodica,
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di prendendo in esame gli effettivi outcomes chirurgici, la
Ostetricia e Ginecologia, Verbania curva di apprendimento degli operatori, a discapito an-
che dei costi. Se da un lato la visione 3-D Full-HD dà una
La chirurgia mininvasiva (MIS) negli ultimi 20 anni è di- maggiore visualizzazione degli spazi anatomici e ciò ri-
ventata il principale approccio chirurgico in ginecologia sulta ancor più importante nella chirurgia “nerve spa-
per il trattamento di una svariata gamma di patologie, ring” del tumore invasivo della cervice uterina, dall’altro
che vanno da quelle di natura benigna (miomi, endome- le evidenze scientifiche a tutt’oggi non sanciscono an-
triosi, ecc…) a quelle di natura maligna (stadi iniziali di cora una netta superiorità dell’approccio robotico su
carcinoma dell’endometrio e della cervice uterina). Con quello laparoscopico in termini di outcomes chirurgico e
il termine di MIS si intendono tutte quelle tecniche ope- oncologico. Gli strumenti robotici EndoWrist sono dota-
ratorie che non usano un approccio laparotomico, ovve- ti di un “polso” che permette loro una rotazione di qua-
ro dalla più classica via vaginale, alle più recenti vie lapa- si 360°, dando la possibilità all’operatore di simulare il
roscopica e robotica. I vantaggi della MIS sono rappre- movimento delle mani.
sentati dal minor tempo di degenza ospedaliera, minor Questo vantaggio oggettivo però non si traduce in una
dolore post-operatorio, minor perdita ematica, miglior riduzione dei tempi operatori, che anzi in chirurgia ro-
qualità di vita almeno a breve termine e miglior risultato botica sono aumentati in maniera statisticamente signi-
estetico, e sono evidenziabili in tutte le diverse metodi- ficativa. I “bracci robotici” rendono però questa tecnica
che di MIS. vantaggiosa nelle pazienti obese, in cui lo spessore della
Tra di esse, l’ultima nata, ovvero la tecnica robotica, si parete addominale rende difficile l’ingresso nella cavità
sta diffondendo sempre di più, soprattutto in Italia (arri- peritoneale e i movimenti per la  prosecuzione dell’inter-
vata nel 2014, negli USA è presente già da molti anni). vento chirurgico.
Sempre molti più presidi Ospedalieri si avvalgono Queste proprietà rendono più breve la curva di apprendi-
dell’ausilio di tale metodica, che rappresenta una evolu- mento a tale metodica, anche se ad approcciarsi alla chi-
zione rispetto alla laparoscopia tradizionale. Infatti, in rurgia robotica sono prevalentemente operatori esperti
chirurgia robotica si può avere un’immagine tridimen- già in chirurgia laparoscopica, per cui tale passaggio risul-
sionale della pelvi femminile, si utilizzano strumenti che ta più naturale. Gli indiscutibili vantaggi di tale metodica

12
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia

vanno però soppesati ai suoi costi: senza entrare nel det- Bibliografia
taglio, va sottolineato che oltre al costo complessivo del • Aaron Shafer et al. Robotic-assisted endometrial cancer sta-
Robot (composto da console chirurgica, carrello paziente ging with the Da Vinci. 2008
e carrello visione), vanno aggiunti quelli degli strumenti • Nevadunsky Nicole et al. Robotic Assisted, Total Laparoscopic
EndoWrist specifici e per la loro manutenzione. Le evi- and Total Abdominal Hysterectomy for Management of Ute-
denze scientifiche dimostrano come la minore ospedaliz- rine Cancer. J Cancer Ther. 2012
zazione delle pazienti e inferiori necessità di ulteriori cure • Desille-Gbaguidi et al. Overall care cost comparison between
o terapie (consulenze, terapia antibiotica o antidolorifica) robotic and laparoscopic surgery for endometrial and cervical
riescano ad ammortizzare le spese della chirurgia roboti- cancer. European Journal of Obsterics and Gynecology and
ca rispetto alla tradizionale chirurgia laparotomica, ma Reproductive Biology. 2013
non alle altre tecniche di MIS. • Jeff F. Lin. Learning curve analysis of the first 100 robotic-assi-
In ultimo, riprendendo le linee guida ACOG del 2017, si sted laparoscopic hysterectomies performed by a single surge-
vuole  ricordare che la scelta dell’approccio chirurgico on. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2014
deve dipendere dal chirurgo, secondo la sua esperienza, • Choosing the route of Hysterectomy for benign disease.
per garantire il miglior intervento possibile. Committee Opinion AGOC 2017

13
Sezione Ostetricia

Violenza sessuale: le priorità dell’intervento


infermieristico e ostetrico dal sospetto di violenza alla
dimissione protetta

18 giugno 2020 le; il 5,4% è stata vittima di stupro o tentato stupro. Il


13,6% delle donne è stata vittima del partner o di un
Ludovica Brofferio1, Enrico Finale2 ex-partner; il 24,7% ha subito una violenza fisica o ses-
  Infermiera, SC Oncologia ginecologica e Breast Unit, Città
1
suale da uomini sconosciuti, conoscenti, colleghi di lavo-
della Salute e della Scienza, Ospedale Sant’Anna, Torino. ro, parenti o amici (3).
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania Le conseguenze della violenza
sessuale
La violenza sessuale è un grave delitto dalle molteplici
dimensioni: fisiche, psicologiche, emotive, culturali e so- La violenza sessuale è associata a conseguenze fisiche e
ciali. L’obiettivo dell’articolo è offrire una possibile guida psicologiche significative (2):
per la presa in carico della paziente vittima di violenza
sospetta o accertata. • Durante l’infanzia e l’adolescenza, sia nei maschi sia
nelle femmine, è legata al rischio di sviluppare pro-
La definizione di violenza blemi di salute e/o di comportamenti dannosi
per la salute.
sessuale
• Tra le donne in età adulta è legata a un tasso più
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), elevato rispetto alla popolazione generale di gravi-
per “violenza sessuale” si intende ogni atto finalizza- danze indesiderate, aborti, complicanze duran-
to a ottenere un atto sessuale; commenti, avan- te la gravidanza, malattie veneree, problemi di
ces o azioni a sfondo sessuale diretti verso la ses- salute mentale, suicidi, abuso di alcool o di so-
sualità di un’altra persona, con atteggiamento stanze stupefacenti (4).
impositivo, da parte di chiunque, senza differenza • In generale, i figli delle donne vittime di violenza do-
di relazione con la vittima, in ogni contesto, non mestica godono di uno standard inferiore di salu-
solo quello domestico o lavorativo. In tutto il mondo te e di educazione; possono soffrire di disturbi
la violenza sessuale assume diverse forme e può include- emotivi e del comportamento; rischiano più fre-
re, oltre allo stupro: molestie, matrimonio o convivenza quentemente di imbattersi in situazioni di vio-
forzati, mutilazione dei genitali e sfruttamento della lenza durante la loro vita.
prostituzione (1). Oltre alla definizione di violenza ses-
suale, l’OMS classifica come Intimate Partner Violen- Il primo contatto con la donna
ce (IPV) la violenza subita all’interno di una relazio-
nei Servizi Sanitari
ne intima che comprende danni fisici, sessuali e
psicologici attraverso aggressioni fisiche, violenza Gli infermieri e le ostetriche sono spesso la prima figura
psicologica, sessuale e comportamenti controllan- che la donna incontra quando accede ai servizi sanitari:
ti (2). • Pronto soccorso,
• Reparti di degenza (i.e. Ortopedia, Ginecologia,
Un’indagine ISTAT del 2014 denuncia che il 31,5% delle Otorinolaringoiatria etc),
donne tra 16 e 70 anni ha subito nel corso della sua vita • Ostetricia,
una forma di violenza fisica o sessuale. Tra di esse, il • Interruzione volontaria di gravidanza,
20,2% ha subito violenza fisica; il 21%, violenza sessua- • Malattie infettive,

14
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ostetricia

• Pediatria, do, al contrario, un nuovo appuntamento nei giorni suc-


• Salute mentale, cessivi, sempre però assicurando il costante supporto
• Servizi per le dipendenze patologiche. clinico.

Un terzo delle vittime di stupro non riporta il fatto ai Ignorare la violenza determina sempre gravi “stra-
Medici di Medicina Generale (5). scichi” per la donna (2) infatti, non riconoscere la vio-
È bene ricordare che, talvolta, le donne possono lenza dietro ad alcuni disturbi cronici, preclude alla vitti-
presentarsi ai Servizi Sanitari a causa delle dirette ma l’accesso a cure specifiche e appropriate. È possibile,
conseguenze fisiche o psicologiche della violenza ad esempio, che possa non essere attuata una corretta
e non per denunciare spontaneamente l’accaduto. profilassi per le malattie infettive; che possano aumen-
tare le gravidanze indesiderate o che vengano attuate
Quando si sospetta una violenza pratiche abortive non sicure. Abbandonare la donna in
situazioni di violenza e non riconoscere segni di paura o
L’OMS sconsiglia di sondare situazioni di violenza ses- di distress emotivo potrebbe, nei casi più gravi, portare
suale su tutte le pazienti (2). I segni fisici o altri distur- a scelte estreme come il suicidio.
bi che possano verosimilmente far sospettare una
violenza subita devono, però, spingere i Professio- L’accoglienza in Pronto Soccorso
nisti sanitari a indagare:
Uno sguardo al Codice Penale
• disturbi della sessualità, dolore pelvico cronico, di-
smenorrea (4); L’articolo 609 bis del Codice Penale prevede che “Chiun-
• depressione, stress, ansia, uso o abuso di sostanze; que, con violenza o minaccia o mediante abuso di auto-
• pensieri o azioni autolesivi; rità costringe taluno a compiere o subire atti sessuali è
• ferite ripetute o non chiaramente spiegabili; punito con la reclusione da sei a dodici anni”. Il delitto
• gravidanze non desiderate; è punibile a querela di parte offesa, vale a dire che
• ripetuti test di screening per le malattie infettive; la vittima deve scegliere spontaneamente se sporgere
• dolore generalizzato cronico a eziologia non defini- denuncia. Una volta esposta, però, la denuncia è irrevo-
bile; cabile per proteggere la donna da eventuali costrizioni a
• ripetuti accessi ai Servizi Sanitari che non conduco- ritirarla. Tuttavia, i sanitari hanno l’obbligo di proce-
no a una diagnosi certa; dere alla denuncia d’ufficio se il reato è commesso:
• appuntamenti alle visite disattesi;
• partner intrusivi durante le visite e le valutazioni cli- • nei confronti di una persona che non ha compiuto
niche; 18 anni,
• bambini con disturbi emotivi o del comportamento. • dalla persona a cui il minore è affidato e che abbia
con la vittima una relazione di convivenza (ad esem-
L’atteggiamento da mantenere durante il colloquio con pio un genitore, anche adottivo, o il tutore),
la donna è sempre non giudicante. Se la donna è ac- • da un pubblico ufficiale o da un incaricato di pubbli-
compagnata dal partner, la questione deve essere avan- co servizio nell’esercizio delle proprie funzioni.
zata solo quando ci si trova da soli con lei. In un primo
momento, sarebbe opportuno richiamare l’argomento Una figura esperta: il Sexual Assault Nurse
indirettamente: “Va tutto bene a casa?”, “Ho visto mol- Examiner (SANE)
te donne con problemi come i tuoi.”, “Molte donne
hanno problemi con i mariti.”. Solo successivamente Il Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) è un infermie-
potrebbero essere proposte domande più precise e di- re oppure, in taluni contesti, un’ostetrica che, dopo
rette: “Il tuo partner ti ha mai fatto male?”; “Ti ha ob- aver conseguito una formazione specifica (6) e ottenu-
bligata ad avere rapporti quando tu non volevi?”; “Hai to una certificazione, applica il processo assistenziale
paura del tuo partner?”; “Ti senti sicura a tornare a casa secondo gli standard basati sulle evidenze dell’infer-
oggi?”. Se la donna non risponde, però, sarebbe oppor- mieristica forense e garantisce che tutti i pazienti vitti-
tuno evitare un susseguirsi di domande; programman- me di violenza sessuale ricevano un accertamento clini-

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co competente e personalizzato, tenendo cioè in • permettere alla donna di avere vicino a sé una per-
considerazione il background  culturale, razziale, l’i- sona desiderata,
dentità sessuale e il livello socio-economico. Il SANE è • permetterle di scegliere il sesso della persona che la
in grado di accertare e intervenire secondo i problemi esaminerà o di avanzare altre richieste,
assistenziali acuti e prioritari della vittima di violenza ed • considerare l’età della vittima, il livello culturale e
erogare un’assistenza coordinata e interdisciplinare l’orientamento sessuale,
con tutte le figure coinvolte nel processo, il Sexual As- • mantenere al minimo il numero di presenti nella
sault Resource Team (SART). stanza,
• prevedere la presenza di un osservatore esperto
Le priorità di intervento (SANE) e spiegarne alla donna il ruolo,
• chiedere il permesso prima di cominciare e spiegare
Gli interventi devono sempre garantire la salute fisica ed passo dopo passo che cosa si sta per fare prima di
emotiva della donna (2): procedere,
• iniziare osservando il corpo della paziente,
• raccogliere il consenso informato, • indagare continuamente il suo stato emotivo (e.g.
• raccogliere l’anamnesi medica generale e ginecolo- “Si sente a suo agio?”; “Ha problemi a essere tocca-
gica, ta?”).
• condurre l’esame fisico obiettivo, incluso l’esame
pelvico, La raccolta di dati anamnestici e di segni o sintomi che
• accertare e trattare le lesioni fisiche, possano essere utilizzati in sede processuale deve avve-
• testare e trattare la donna per le malattie sessual- nire solo se:
mente trasmissibili,
• valutare la necessità della contraccezione di emer- • la donna si è presentata entro 7 giorni dalla violen-
genza, za,
• dimettere la donna con un supporto sanitario, psico- • la donna ha deciso di denunciare o la denuncia deve
logico e sociale. essere inoltrata d’ufficio,
• è disponibile un laboratorio adatto,
L’esame obiettivo testa-piedi • è disponibile un operatore esperto.
L’infermiere e l’ostetrica possono migliorare il contesto
in cui il colloquio e la visita vengono condotti. Anche L’OMS (1) ricorda che:
l’ambiente può essere curativo (6) se silenzioso, cal-
mo, confortevole, idealmente distante dalla confusione • L’assenza di segni fisici non esclude la violenza.
del triage. • È necessario documentare il più precisamente e ac-
curatamente possibile il tipo, la misura, il colore, l’e-
Il colloquio dovrebbe iniziare con la raccolta dell’anam- satta posizione delle lesioni, annettendo eventuali
nesi medica generale e ginecologica della paziente. In altri particolari (ad esempio con rilievi fotografici).
un secondo momento, si dovrebbe passare alla storia • È importante limitarsi a descrivere senza cercare
specifica della violenza subita. Parlandole, il sanitario si di interpretare. Infatti, non spetta ai professionisti
rende conto del comportamento della donna e del suo sanitari stabilire se la violenza sessuale sia stata ef-
stato mentale: Si presenta agitata? Distratta? Silenzio- fettivamente consumata.
sa? Arrabbiata? Apatica? Confusa? Ha difficoltà nel
parlare? Esprime pensieri ricorrenti o autolesivi? Inol- Di seguito, si riportano le check-list per l’esame fisico e
tre: pelvico.

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Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ostetricia

Il medico potrebbe propendere per il ricovero della pa-


ziente in caso di: • Deve essere somministrata entro 72 ore dall’evento
e proseguita per 28 giorni. Deve essere associata a
• lesioni estese, una terapia antiemetica e antalgica di supporto per
• insufficienza respiratoria, via degli effetti collaterali.
• deficit neurologici, • Deve essere sospesa nel caso in cui, nel frattempo, si
• rigonfiamenti articolari che possano ricondurre a sia accertata la sieropositività della paziente o la ne-
un’artrite settica, gatività sierologica dell’assalitore.
• comunque in tutte quelle condizioni in cui si renda- • Deve essere iniziata nel più breve tempo possibile se
no necessarie cure specifiche. le dinamiche dall’evento hanno esposto la donna a
un rischio significativo di contagio.
La profilassi delle malattie infettive • Prevede l’assunzione giornaliera di associazioni di
farmaci antivirali e antiretrovirali.
Secondo le Raccomandazioni dei Centers for Disease • Deve essere prescritta dopo una valutazione caso
Control and Prevention (7) il test dell’HIV andrebbe con- per caso nelle situazioni incerte.
sigliato a tutte le vittime. Inoltre, la profilassi post-espo-
sizione

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Somministrare la terapia antibiotica indicata per la pre- • non può essere assunta di routine come un normale
venzione o il trattamento di: contraccettivo,
• potrebbe provocare nausea, vomito, fatigue, dolore
• Chlamydia, addominale e sanguinamento vaginali,
• Gonorrea, • può essere assunta contemporaneamente alla tera-
• Trichomonas. pia antibiotica e antiretrovirale profilattica, ma sarà
prescritta anche una copertura antiemetica.
La sifilide è meno diffusa e la profilassi contro la gonor-
rea sembra essere sufficiente. Infine, se richiesto, la donna dovrebbe essere accompa-
Infine, sono raccomandati i vaccini contro HBV, HPV e gnata lungo il percorso per l’interruzione volontaria di
tetano. gravidanza dopo un approfondito counselling ginecolo-
gico e secondo i criteri di legge.
La prevenzione delle gravidanze indeside-
rate Supporto relazionale
Il rischio di gravidanze indesiderate dopo uno stupro si La relazione (6) tra infermiere/ostetrica e paziente è lo
aggira intorno al 5%. L’incidenza è più alta tra le adole- spazio entro il quale sono condivisi informazioni, pensieri,
scenti per il ridotto utilizzo di metodi contraccettivi e per preoccupazioni e sentimenti. Una buona relazione con-
la più alta fertilità. Comunemente, le donne propendo- duce a raggiungere obiettivi assistenziali di qualità. Non
no per l’interruzione di gravidanza (4). esistono reazioni “normali”dopo una violenza sessuale
La contraccezione d’emergenza prevede la somministra- (5). Le reazioni della donna dopo uno stupro variano
zione di preparati orali progestinici da assumere in un’u- dall’anestesia emotiva, alla risata nervosa; dalla rabbia al
nica somministrazione, entro e non oltre 72 o 120 ore a rifiuto. Nei giorni o nelle settimane successive all’evento
seconda del principio attivo. la donna accusa reazioni fisiche come dolore generalizza-
L’efficacia della terapia nella prevenzione di una gravi- to, disturbi dell’appetito e del sonno, rabbia, paura, umi-
danza è stimata intorno al 98,5% (4). liazione, senso di colpa, vergogna, sbalzi di umore. Suc-
L’infermiere e l’ostetrica dovrebbero spiegare alla donna cessivamente, sopraggiungono incubi, fobie, flashback,
che la contraccezione d’emergenza: disturbi somatici e ginecologici. Con gli anni, senza un
percorso psicologico e cognitivo-comportamentale, av-
• prevede un minimo margine di fallimento, viato precocemente e mantenuto nel tempo, la donna
• non la proteggerà per i successivi rapporti non protetti, può sviluppare un disturbo post-traumatico da stress. (4)

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Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ostetricia

I professionisti che si occupano della presa in carico do- ma persona un’esperienza in qualche modo sovrapponi-
vrebbero porsi con un atteggiamento estremamente bile alla storia che la donna sta raccontando (2).
empatico, vista la delicatezza del momento. Le parole
utilizzate non dovrebbero in alcun modo colpevo- La dimissione protetta (2)
lizzare la vittima, qualsiasi fatto abbia preceduto la
violenza (per esempio l’assunzione volontaria di alcool o • Ascoltare dubbi o domande.
droga) (4). Incolpare o non rispettare la paziente • Discutere sugli effetti collaterali delle terapie.
per quanto accaduto può seriamente infliggere un • Discutere l’importanza di completare le terapie pre-
ulteriore trauma (2). scritte.
Anche  curare la comunicazione non verbale per- • Educare all’autocura delle ferite e tornare in ospeda-
mette alla donna di sentirsi trattata con dignità. le se ci sono segni o sintomi di peggioramento.
È fondamentale mettersi all’ascolto della sua storia senza • Trattare segni e sintomi delle malattie veneree e con-
incorrere in distrazioni: indagare i suoi bisogni, dubbi e sigliare di farsi visitare se si notano.
preoccupazioni; fare in modo che la donna capisca che • Consigliare semplici esercizi di coping: diario del
le stiamo credendo; porre domande aperte che stimoli- sonno, diario per l’attività fisica, esercizi semplici di
no il racconto e le permettano di esprimersi liberamente. rilassamento.
La scelta di sporgere denuncia o abbandonare il proprio • Pianificare un follow-up a breve e medio termine (pro-
domicilio non dovrebbe essere imposta dai sanitari, ma, grammando test di gravidanza, test per HIV o epatiti
all’interno di una relazione d’aiuto, la paziente dovreb- a 3 e 6 mesi, visite psicologiche o psichiatriche).
be essere supportata nelle proprie decisioni, affinché • Incoraggiare la donna a richiedere il supporto del
possa prenderle in maniera informata e consapevole. Medico di Medicina Generale.
• Attivare l’assistente sociale per un piano di protezio-
Camminare nelle sue scarpe… ne per la donna e i figli.
Per le pazienti la scelta di chiedere aiuto ai sanitari è • Richiedere la consulenza del Medico legale in caso di
coraggiosa e faticosa perché spesso le barriere sono più dubbi operativi.
numerose delle risorse disponibili (2): potrebbero non • Attivare le Forze dell’Ordine se la donna sceglie di
disporre di una macchina come mezzo di trasporto o denunciare la violenza.
non poter contare su nessuno nella gestione quotidiana
dei figli o, ancora, potrebbero avere elaborato l’idea che Evitare di esporla a pericoli una volta tornata a casa:
subire violenza è normale e che lei debba per forza, qua- • Mantenere la confidenzialità dei colloqui.
si per sua colpa, vivere in circostanze violente. • Fornirle referti o altri documenti sanitari che giustifi-
Il professionista sanitario dovrebbe sforzarsi di ac- chino la sua presenza in ospedale.
quisire consapevolezza dei propri pregiudizi; ren-
dersi conto di quanto essi possano influenzare ne- Conclusioni
gativamente la relazione e lasciarli sempre da
parte. Ad esempio, è possibile che ci si trovi a doman- La donna può essere vittima di violenza sessuale dentro
darsi: “Perché semplicemente non lo lascia?” oppure e fuori casa. Infermieri, ostetriche e medici hanno un
“Come ci è finita in questa situazione e perché non ne ruolo fondamentale per identificare e supportare le
esce?”. Dimostrare di aver compreso la situazione, vittime di violenza. La risposta alla donna deve essere
di prendere seriamente la vicenda e le difficoltà coordinata tra i sanitari, gli assistenti sociali, gli psicolo-
possono aiutare la paziente a rinforzare il suo stes- gi, i medici legali, Forze dell’Ordine.
so valore di donna. Una formazione continua sul tema deve tradursi
nell’aggiornamento dei protocolli aziendali,
dall’accoglienza alla pianificazione del follow-up.
Prendersi cura di sé stessi Inoltre, le Linee Guida internazionali dovrebbero
Anche la salute emotiva degli infermieri e delle ostetri- essere adattate al contesto locale: (8)
che è un aspetto da salvaguardare per evitare moral di-
stress. È necessario essere consapevoli delle proprie • identificando i reparti più esposti,
emozioni e reazioni. Riconoscere di aver bisogno di un • pianificando una formazione continua per i professio-
supporto psicologico, in particolare se si è vissuto in pri- nisti sanitari riguardo al corretto utilizzo dei protocolli,

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• validando una documentazione di facile accesso e 3. ISTAT. Il numero delle vittime e le forme di violenza. Disponi-
utilizzo, bile all’indirizzo web:  https://www.istat.it/it/violenza-sul-
• permettendo a ogni professionista di avere agile ac- le-donne/il-fenomeno/violenza-dentro-e-fuori-la-famiglia/
cesso a check-list e documentazione aziendale vali- numero-delle-vittime-e-forme-di-violenza [Ultimo accesso in
data e ai numeri di telefono utili a cui far immediato data 08/06/2020]
riferimento (i.e. medicina legale, assistenti sociali, 4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Com-
servizi di tutela dell’infanzia). mittee on Health Care for Underserved Women. Committee
• Monitorando l’applicazione dei protocolli. opinion no. 499: Sexual assault. Obstet Gynecol. 2011;118(2
• Allestendo spazi e percorsi dedicati per garantire la Pt 1):396‐399. doi:10.1097/AOG.0b013e31822c997c.
privacy della paziente. 5. Linden JA. Clinical practice. Care of the adult patient after
sexual assault. N Engl J Med. 2011;365(9):834‐841.
La disponibilità, all’interno della Struttura Sanitaria, di doi:10.1056/NEJMcp1102869.
una figura esperta come il SANE facilita l’adeguamento 6. Lechner M, Britton-Susino M, Daiber D, et al. Sexual Assault
della pratica clinica alle raccomandazioni di best practi- Nurse Examiner (SANE). Education Guidelines. International
ce internazionali, migliora la qualità delle prove raccolte Association of Forensic Nurses. 2018.
e la possibilità che il reato venga punito (6). 7. Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophyla-
xis after Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupatio-
Bibliografia e sitografia nal Exposure to HIV – United States, 2016. MMWR Morb
1. World Health Organization. Health care for women subjected Mortal Wkly Rep. 2016;65(17):458. doi:10.15585/mmwr.
to intimate partner violence or sexual violence. A clinical mm6517a5.
Handbook. Geneve. 2014. 8. World Health Organization. Strengthening health systems to
2. World Health Organization. Caring for women subjected to respond to women subjected to intimate partner violence or
violence: A WHO curriculum for training health-care provi- sexual violence. A manual for health managers. Geneve.
ders. Geneve. 2019. 2017.

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