Anno XXIV, n.

2, febbraio 2021

Ostetricia e Ginecologia

Infocus
Ostetricia e Ginecologia:
approfondimenti dalla
letteratura
internazionale per
ostetriche e ginecologi
Responsabili scientifici:
dr. Enrico Finale, dr. Alberto Ponili
Anno XXIV, n. 2, febbraio 2021

Infocus Ostetricia e Ginecologia: approfondimenti dalla letteratura internazionale

per ostetriche e ginecologi
Responsabili scientifici: dr. Enrico Finale, dr. Alberto Ponili

ISBN 978-88-6756-616-7
ISSN 2035-0252

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II
Editoriale
La National Science Foundation (NSF) degli Stati Uniti attraverso un’analisi dei dati inerenti il 2018 ha mostrato che
sono stati pubblicati 2.5 milioni di articoli scientifici; un considerevole aumento rispetto ai 1.7 milioni di dieci anni
prima.
Per un sanitario districarsi tra la pratica clinica e l’aggiornamento continuo è una sfida ardua. La ricerca scientifica
sembra non fermarsi mai, un moto perpetuo in costante crescita, e lo sforzo di selezionare e approfondire attraverso
la lettura di articoli di interesse professionali il proprio know-how riveste, in termini di tempo, è un investimento enor-
me, che mal si sposa con le attività cliniche e la vita non professionale.
Questa selezione di articoli, frutto dell’attività dei autori sulle pagine di MediciOggi, rivista fondata nel 1997 e pro-
prietà di Springer destinata a medici e a professionisti dell’area socio-sanitaria, è quella di sintetizzare e presentare al
lettore la più recente letteratura e punto di vista su argomenti peculiari per la pratica medica ed ostetrica. Update e
approfondimenti su argomenti quali l’endometriosi, la menopausa e la contraccezione, ad esempio si è tentato di ri-
spondere a domande quali “Perchè le donne passano dalla pillola contraccettiva orale combinata (COC) a contraccet-
tivo reversibile a lunga durata d’azione (LARC)?”, oppure “Il mito delle mestruazioni condiziona la scelta del metodo
contraccettivo?”, ed ancora “Endometriosi extrapelvica del nervo sciatico, quale ruolo per la risonanza magnetica?”.
Il testo ingloba argomenti di grande interesse anche per l’ostetricia come ad esempio il tema dell’induzione farmaco-
logica e non del travaglio di parto, gli autori hanno analizzato i dati dello studio ARRIVE e commentato un’importan-
te revisione della letteratura sul tema.
Corredano la presente pubblicazione anche commenti in italiano ad articoli Open Access di grande interesse per la
pratica ginecologica ed ostetrica: “quali sono gli interventi clinici che influenzano la percentuale di successo dei
VBAC?”, oppure “quali sono le indicazioni che contano su di un’evidenza per l’induzione di travaglio di parto?”.
Non è stato dimenticato in questo aggiornamento il tema della gravidanza e parto nelle donne COVID-19, gli autori
hanno selezionato alcuni contributi sul tema prodotti nella fase iniziale della pandemia, quando i dati in possesso
della comunità scientifica erano scarni. Viene posto inoltre l’accento sul fenomeno dei tagli cesarei e sulle linee guida
di condotta ostetrica per le donne con gravidanza a basso rischio.
Non ci resta che augurarvi un proficuo studio.

Milano 15 gennaio 2021

Dott. Alberto Ponili,

Dirigente Medico,
Struttura Organizzativa Complessa
di Ostetricia e Ginecologia, Verbania

Dott. Enrico Finale,

Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa
di Ostetricia e Ginecologia, Verbania

III
Indice

Sezione Ginecologia
Ultrasonografia trans-vaginale nella diagnosi dell’endometriosi profonda con interessamento
intestinale: quali limiti nella metodica? A. Ponili, E. Finale 1
Uso della risonanza magnetica preoperatoria per miomi uterini sintomatici durante
la gravidanza A. Ponili, E. Finale 2
Il ruolo della risonanza magnetica nella distinzione tra carcinoma ovarico a cellule chiare
ed endometrioide A. Ponili, E. Finale 2
Aumento del peso corporeo a partire dai venti anni: quale ruolo per i fattori familiari e coniugali?
A. Ponili, E. Finale 3
I disturbi del dolore sessuale: confusione nella terminologia e sottostima delle diagnosi
A. Ponili, E. Finale 3
Focus sulla contraccezione ormonale femminile nelle giovani: ruolo dei IUS (Sistemi Intra Uterini)
A. Ponili, E. Finale 4
L’ecografia 3-D come metodo per diagnosticare e classificare le anomalie uterine congenite
A. Ponili, E. Finale 5
Quali sono i fattori di rischio per una Poor Ovarian Response nei cicli di PMA? A. Ponili, E. Finale 5
La menopausa e le infezioni ricorrenti delle vie urinarie: principali cause e prevenzione
A. Ponili, E. Finale 6
Sanguinamento uterino anomalo: utilizzo combinato di ablazione con radiofrequenza bipolare
e sistema uterino Levonorgestrel e sola ablazione, quali differenze in termini di outcome?
A. Ponili, E. Finale 7
Il mito delle mestruazioni condiziona la scelta del metodo contraccettivo? E. Finale, A. Ponili 8
Trattamento dell’adenomiosi sintomatica mediante l’uso di sistemi intrauterini a rilascio
di Levonorgestrel A. Ponili, E. Finale 8
Endometriosi extrapelvica del nervo sciatico, quale ruolo per la risonanza magnetica?
A. Ponili, E. Finale 9
Perché le donne passano dalla pillola contraccettiva orale combinata (COC) a contraccettivo
reversibile a lunga durata d’azione (LARC)? A. Ponili, E. Finale 10
Dienogest: quali effetti sulla qualità della vita e della funzione sessuale nelle donne con trattamento
a lungo termine? A. Ponili, E. Finale 10
Un’elevata quantità di grasso corporeo nonostante normale BMI dopo la menopausa potrebbe
essere legata a maggior rischio di cancro della mammella? A. Ponili 11
Chirurgia robotica: vantaggi e limiti A. Ponili 12

Sezione Ostetricia
Violenza sessuale: le priorità dell’intervento infermieristico e ostetrico dal sospetto di violenza
alla dimissione protetta L. Brofferio, E. Finale 14
L’induzione al travaglio di parto in funzione della riduzione del numero di tagli cesarei:
studio ARRIVE A. Capuano, E. Finale, B. Perego, A. Arnulfo 20
Ipertensione arteriosa in gravidanza: raccomandazioni cliniche e modelli predittivi di rischio
nella preeclampsia A. Capuano, E. Finale 23
 Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia

Coronavirus e gravidanza: come si sta intervenendo per le madri che contraggono il virus?
A. Giambelluca 26
COVID-19: quali indicazioni nell’attuale incertezza scientifica per salvaguardare la gravidanza,
il parto e l’allattamento? A. Arnulfo, A. Capuano, B. Perego, A. Ponili, R. Fiorentino, C. Macchi,
F. Quintili, A. Mazzoleni, M. Bertolino, E. Finale 28
Coronavirus 2019-nCoV: dati incerti sui contagi in gravidanza E. Finale 30
La prevenzione del tromboembolismo venoso: novità per le donne gravide che effettuano viaggi
in aereo E. Finale 31
Eurostat: ancora troppi cesarei in Europa! E. Finale 32
Nuove prospettive nella predizione di successo per la versione cefalica esterna in caso di
presentazione podalica a termine E. Finale 33
Terapia nutrizionale nel diabete gestazionale B. Perego 35
Un intervallo inferiore ai 18 mesi tra una gravidanza e l’altra può aumentare i rischi materni
o neonatali in misura differente sulla base dell’età materna? E. Finale 36
WHO 2018: nuove linee guida intrapartum care Redazione 37
Cardiotocografia: lo strano caso del double and half counting E. Finale 38
Nuove tecnologie e prospettive future per il monitoraggio e l’assistenza delle donne in gravidanza
con diabete pregestazionale C. Macchi, C. Parrino, E. Finale, A. Arnulfo 39
Parti cesarei: cosa ci dice il rapporto SDO 2018? A. Arnulfo, A. Capuano, B. Perego, A. Ponili,
R. Fiorentino, C. Macchi, F. Quintili, A. Mazzoleni, M. Bertolino, E. Corvetto, E. Marchetti,  E. Finale 43

Articoli full text open access di vari editori in inglese

Commento in italiano a cura di E. Finale
Reprod Med Biol - The success of various endometrioma treatments in infertility: A systematic review
and meta-analysis of prospective studies Alborzi S. et al.  47
BMC Pregnancy Childbirth - Experiences regarding nutrition and exercise among women during
early postpartum: a qualitative grounded theory study Murray-Davis B. et al. 59
BMC Pregnancy Childbirth - Clinical interventions that influence vaginal birth after cesarean delivery
rates: Systematic Review & Meta-Analysis Wingert A. et al. 71
BMC Pregnancy Childbirth - High dose and low dose oxytocin regimens as determinants of successful
labor induction: a multicenter comparative study Tesemma M. G. et al. 91
BMC Pregnancy Childbirth - The correlation between the number of vaginal examinations during
active labor and febrile morbidity, a retrospective cohort study Gluck O. et al. 100
Systematic Reviews - Maternal and perinatal outcomes and pharmacological management of Covid-19
infection in pregnancy: a systematic review protocolThomas B. et al. 107
BMC Pregnancy Childbirth - Mifepristone and misoprostol versus misoprostol alone for uterine
evacuation after early pregnancy failure: study protocol for a randomized double blinded
placebocontrolled comparison (Triple M Trial) Berg et al. 115
PLoS ONE - A systematic scoping review of clinical indications for induction of labour Coates D. et al. 125

V

Sezione Ginecologia
Ultrasonografia trans-vaginale nella diagnosi
dell’endometriosi profonda con interessamento
intestinale: quali limiti nella metodica?
21 aprile 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
L’endometriosi è una condizione cronica caratterizzata
dalla crescita di tessuto endometriale sensibile agli or-
moni all’esterno della cavità uterina. Tipicamente, im-
pianti endometriosici ectopici si trovano sulla superficie
peritoneale, all’interno dell’ovaio o invadono il setto ret-
to-vaginale; tuttavia, sono stati descritti molti esempi di
lesioni più ampiamente distribuite. Diversi studi suggeri-
scono che la prevalenza globale di endometriosi tra le
donne in età riproduttiva è di circa il 10%, e quasi 150
milioni di donne ne sono affette. L’endometriosi profon-
da rappresenta la forma più severa della malattia endo-
metriosica: i suoi sintomi sono associati all’assenteismo
lavorativo, all’isolamento sociale e ad elevati costi per la
terapia. L’ecografia vaginale è la tecnica di imaging di
prima linea per valutare la presenza di endometriosi e il
grado di severità della patologia. L’ecografia trans-vagi-
nale è un metodo molto accurato e riproducibile per la
diagnosi non invasiva di endometriosi profonda infil-
trante, solo però se l’operatore che effettua l’esame è
ben addestrato. Recenti studi hanno dimostrato che l’e-
secuzione dell’esame da parte di personale addestrato
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia
VS personale non addestrato riduce la sensibilità e la
specificità della metodica. Lo studio di Rosefort ha di-
mostrato che quando eseguito da un operatore adde-
strato, l’esame trans-vaginale ha predetto in modo si-
gnificativo l’endometriosi profonda con una sensibilità
del 58% (IC 95%, 46-70), e una specificità dell’87,5%
(95% CI, 63-100). Viceversa nel caso di un esame
trans-vaginale eseguito da un operatore non addestra-
to, tale controllo non era significativamente predittivo di
endometriosi profonda infiltrante (p = 0,58). Inoltre il
coinvolgimento rettale è stato significativamente previ-
sto dall’ecografia trans-vaginale eseguita da un opera-
tore addestrato con una sensibilità del 40% (95% CI,
23-59), e una specificità del 93% (95% CI, 86-100), di-
versamente da quanto rilevato in presenza di operatori
non addestrati. L’ecografia trans-vaginale rappresenta la
più utilizzata tecnica di imaging per la diagnosi di endo-
metriosi profonda infiltrante, ma non è sufficiente per
diagnosticare il coinvolgimento intestinale, in particola-
re quando eseguito da operatori non addestrati.
Bibliografia
1. Rosefort A, Huchon C, Estrade S et al. Is training sufficient
for ultrasound operators to diagnose deep infiltrating endo-
metriosisand bowel involvement by transvaginal ultrasound?
J Gynecol Obstet Hum Reprod 2019;48(2):109-114
2. Galazis N, Raza A. Diagnosis of deep infiltrating endometrio-
sis with trans-vaginal ultrasonography. J Gynecol Obstet
Hum Reprod 2018;47(10):587
1
Uso della risonanza magnetica preoperatoria per miomi
uterini sintomatici durante la gravidanza
24 aprile 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
I fibromi uterini in gravidanza possono portare a gravi
complicazioni materno fetali, principalmente in funzio-
ne delle caratteristiche e della distanza dalla cavità ute-
rina. In circa il 2% dei casi, nei soggetti sintomatici, la
chirurgia diventa necessaria. L’ultrasonografia rappre-
senta il gold standard per la valutazione dei fibromi ute-
rini, tuttavia, sono state prodotte scarse prove per valu-
Il ruolo della risonanza magnetica nella distinzione tra
carcinoma ovarico a cellule chiare ed endometrioide
7 aprile 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
Due comuni tipi istologici di carcinoma ovarico sono as-
sociati a endometriosi: il tipo a cellule chiare (CCC), che
presenta caratteristiche di maggiore aggressività e che-
mioresistenza, e il tipo endometrioide (EC). La risonanza
magnetica, paragonata alla TC ed ecografia, può fornire
diagnosi e distinzione precoce tra i due istotipi, portan-
do reali vantaggi clinici e terapeutici. Un recente studio
2
tare il ruolo della risonanza magnetica per la valutazione
preoperatoria. Una recente revisione della letteratura ha
concluso che gli ultrasuoni consentono un’adeguata va-
lutazione preoperatoria dei fibromi uterini anteriori, sot-
tomucosi o peduncolati in gravidanza, ma la risonanza
magnetica può fornire una valutazione più accurata nei
casi di fibromi multipli, di grandi dimensioni, intramura-
li o posteriori. Inoltre potrebbe essere più accurata nel
misurare la distanza tra fibroma e cavità uterina.
Bibliografia
Valenti G, Milone P, D’Amico S et al. Use of pre-operative imaging
for symptomatic uterine myomas during pregnancy: a case
report and a systematic literature review. Arch Gynecol Ob-
stet 2019;299(1):13-33
ha dimostrato che vi sono caratteristiche significative,
utili per differenziare il carcinoma a cellule chiare da
quello endometrioide dell’ovaio, tra cui noduli murali
più focali, eccentrici, un “pattern” di crescita, e con
struttura polipoide, la presenza di ascite in continuità
con tali noduli. Tuttavia, i quadri RM riscontrati nel CCC
e EC sono spesso sovrapponibili, e quindi sarebbero ne-
cessari più studi multicentrici per aumentare la sensibili-
tà e la specificità nel discriminare i due istotipi.
Bibliografia
Morioka S, Kawaguchi R, Yamada Y et al. Magnetic resonance
imaging findings for discriminating clear cell carcinoma and
endometrioid carcinoma of the ovary. J Ovarian Res
2019;12(1):20

Aumento del peso corporeo a partire dai venti anni: quale
ruolo per i fattori familiari e coniugali?
1 maggio 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
L’obesità è un’importante preoccupazione per la salute
pubblica in tutto il mondo poiché correlata a un aumen-
to dei rischi di morte per molte malattie. Uno studio
condotto in Giappone ha ipotizzato che in base allo sta-
to civile ci possa essere un differente rischio di aumento
di peso corporeo a partire dai 20 anni. Sostanzialmente
la probabilità di sviluppare sovrappeso o obesità può va-
riare in maniera significativa in funzione della tipologia
I disturbi del dolore sessuale: confusione nella
terminologia e sottostima delle diagnosi
4 maggio 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
I disturbi del dolore sessuale hanno un impatto significa-
tivo per una grande popolazione di donne. Il manuale
DSM-4 classificava la dispareunia e il vaginismo come
condizioni separate, mentre il DSM-5 le accomuna e le
ridefinisce come disturbi del dolore alla penetrazione
genitopelvica. Questa confusione terminologica, asso-
ciata a scarse evidenze scientifiche, ha portato ad una
sottodiagnosi e sottotrattamento delle patologie. Anche
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia
delle categorie considerate (individui coniugati e non,
colpiti da lutto, separati o divorziati, con rapporti rela-
zionali più o meno stabili e di qualità differente). Sebbe-
ne lo studio abbia dimostrato che per gli uomini tali cor-
relazioni non esistono, il discorso è diverso per le donne.
Sembra, infatti, che il campione femminile risenta nega-
tivamente (vale a dire con un rischio maggiore di au-
mento di peso), se la donna è sposata e con buoni rap-
porti familiari e coniugali; viceversa la riduzione del
rischio si è mostrata correlata a divorzi/lutti e scadenti
rapporti familiari e coniugali.
Bibliografia
Suzuki W, Wuren, Kuriki K; Shizuoka-Sakuragaoka J-MICC Study
Group. Associations between family factors and body weight
gain from 20years old. BMC Womens Health 2019;19(1):33
le opzioni di trattamento non godono di pieno consenso
scientifico: infatti diversi studi hanno dimostrato che il
placebo o nessun trattamento, nei gruppi di studio, mo-
stra un miglioramento dei sintomi superiore al 40%. In-
dipendentemente dall’opzione terapeutica scelta (ad
esempio riabilitazione del pavimento pelvico, terapia
cognitiva comportamentale o terapia chirurgica) il prin-
cipio guida è che il trattamento deve essere personaliz-
zato per ogni paziente.
Bibliografia
Morioka S, Kawaguchi R, Yamada Y et al. Magnetic resonance
imaging findings for discriminating clear cell carcinoma and
endometrioid carcinoma of the ovary. J Ovarian Res
2019;12(1):20
3
Focus sulla contraccezione ormonale femminile nelle
giovani: ruolo dei IUS (Sistemi Intra Uterini)
maggio 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
Il Ministero della Salute ha recentemente presentato i
risultati del Progetto “Studio Nazionale Fertilità”, che
scatta una fotografia delle conoscenze, dei comporta-
menti e degli atteggiamenti in ambito sessuale e ripro-
duttivo nelle diverse fasce della popolazione. I risultati
ottenuti cercano di capire a che livello l’assistenza può
essere migliorata, per rendere le persone in grado di
prendere decisioni consapevoli in merito alla loro salute
sessuale ed eseguire una corretta contraccezione. L’in-
dagine condotta su adolescenti di età media 16-17 anni,
rivela che la maggior parte delle informazioni su sessua-
lità e riproduzione è acquisita sul web, e che ben il 76%
delle ragazze non si è mai rivolta a un consultorio né ha
effettuato una visita ginecologica, a fronte di una per-
centuale del 28% che ha già avuto rapporti. Nonostan-
te la maggior parte dei giovani desideri aver figli in futu-
ro, più della metà utilizza metodi contraccettivi non
sicuri: il coito interrotto e il calcolo dei giorni fertili. In
particolare, nel 29% dei casi è il coito interrotto a essere
indicato come metodo contraccettivo in occasione del
primo rapporto sessuale. Studi dimostrano come uno
stile di vita pieno di impegni e stressante, può avere im-
patto sulle attività quotidiane, compresa l’assunzione di
una pillola contraccettiva orale, rendendone più proba-
bile la sua dimenticanza, con conseguente aumento di
4
gravidanze indesiderate. In quest’ottica diversi autori
propongono la contraccezione reversibile ad azione pro-
lungata nelle adolescenti e giovani donne, mediante di-
spositivi intrauterini. Uno studio statunitense ha propo-
sto di offrire contraccezione con dispositivi intrauterini a
tutte le donne idonee, comprese nullipare, di età tra i 14
e 25 anni con desiderio di contraccezione. Il The Europe-
an Journal of Contraception & Reproductive Health
Care nel 2018 ha definito la contraccezione intrauterina
uno dei metodi anticoncezionali più efficaci nelle giova-
ni, spesso nullipare, ad alto rischio di gravidanza indesi-
derata, poiché il fallimento dell’assunzione della pillola è
nullo. In conclusione, ogni donna dovrebbe ricevere in-
dicazioni su tutti i metodi disponibili, in modo che possa
fare una scelta informata su ciò che è più adeguato alla
sua situazione.
Bibliografia
1. ISS. Studio Nazionale Fertilità 2018
2. Caetano C, Peers T, Papadopoulos L et al. Millennials and
contraception: why do they forget? An international survey
exploring the impact of lifestyles and stress levels on adhe-
rence to a daily contraceptive regimen. Eur J Contracept Re-
prod Health Care 2019;24(1):30-38
3. Foran T, Butcher BE, Kovacs G et al. Safety of insertion of the
copper IUD and LNG-IUS in nulliparous women: a systematic
review. Eur J Contracept Reprod Health Care 2018;23(5):379-
386
4. Santibenchakul S, Tschann M, Carlson ADP et al. Promotion
of long-acting reversible contraception among adolescents
and young adults. J Midwifery Womens Health
2019;64(2):194-200

L’ecografia 3-D come metodo per diagnosticare e
classificare le anomalie uterine congenite
11 maggio 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
La prevalenza delle anomalie del tratto genitale femmi-
nile è di circa 6%. L’isteroscopia e la laparoscopia rap-
presentano a tutt’oggi il gold standard per la diagnosi
delle malformazioni uterine. Sono davvero necessarie
tecniche chirurgiche, seppur mini-invasive, per diagno-
sticare queste anomalie? A questa domanda I ricercato-
ri stanno cercando di rispondere, proponendo l’ecogra-
fia transvaginale 3-D. Questa tecnica è eseguita come
un esame bidimensionale standard ma, grazie a diverse
Quali sono i fattori di rischio per una Poor Ovarian
Response nei cicli di PMA?
15 maggio 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
La stimolazione ovarica controllata è una parte fonda-
mentale di un efficace trattamento di PMA e il riconosci-
mento delle pazienti a rischio di scarsa risposta consente
lo sviluppo di una ricerca mirata per proporre nuove
strategie di trattamento. Una recente revisione sistema-
tica ha esaminato numerosi fattori di rischio capaci di
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia
scansioni uterine ottenute nei tre piani dello spazio - è in
grado di riprodurne il volume e di identificare quindi
eventuali malformazioni. Studi che hanno analizzato
l’accuratezza di questa metodica hanno ottenuto risul-
tati incoraggianti, raggiungendo livelli di sensibilità e
specificità superiori al 95% e valori predittivi positivi e
negativi quasi del 100%, se paragonati alle tecniche
chirurgiche.
Bibliografia
Kougioumtsidou A, Mikos T, Grimbizis GF et al. Three-dimensio-
nal ultrasound in the diagnosis and the classification of con-
genital uterine anomalies using the ESHRE/ESGE classifica-
tion: a diagnostic accuracy study. Arch Gynecol Obstet
2019;299(3):779-789
influenzare negativamente l’esito di una stimolazione
ovarica nei cicli di PMA: gli interferenti endocrini am-
bientali (bisfenolo e ftalati), il tabacco, le mutazioni ge-
netiche, gli endometriomi, la chirurgia ovarica, la che-
mioterapia e i cicli mestruali brevi sono fattori che
influenzano la stimolazione nei cicli di riproduzione assi-
stita. Alcuni di questi fattori di rischio sono modificabili
e la consulenza sulle abitudini di vita è essenziale per
fornire un buon aiuto al paziente infertile.
Bibliografia
Amaral MEB, Ejzenberg D, Wajman DS et al. Risk factors for ina-
dequate response to ovarian stimulation in assisted repro-
duction cycles: systematic review. J Assist Reprod Genet
2019;36(1):19-28
5
La menopausa e le infezioni ricorrenti delle vie urinarie:
principali cause e prevenzione
18 maggio 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
Le infezioni del basso tratto delle vie urinarie rappresen-
tano una delle più comuni infezioni femminili, colpisco-
no più del 50% delle donne con una ricorrenza di 6-12
mesi, soprattutto nelle donne in post-menopausa. I fat-
tori di rischio più comuni sono diabete, disabilità funzio-
nale, pregressa chirurgia uroginecologica, incompleto
svuotamento vescicale con un aumento di residuo
post-minzionale e incontinenza urinaria. È inoltre neces-
sario sottolineare che il fattore predominante è rappre-
sentato dalla menopausa, che porta a cambiamenti del
microbioma urogenitale con conseguente riduzione dei
meccanismi naturali di difesa contro infezioni ricorrenti
(rUTI). Questo meccanismo fisiopatologico, causato dai
ridotti livelli di estrogeni, porta a una riduzione dei latto-
bacilli e produzione di glicogeno, con conseguente
mancanza di protezione delle pareti vaginali e aumento
di Ph. La sintomatologia della sindrome genitourinaria in
menopausa è molto vasta: dalla semplice cistite con di-
6
suria e dolore sovrapubico, all’aumento della frequenza
e urgenza della minzione, fino alla vescica iperattiva e
incontinenza urinaria da urgenza, con conseguente ri-
duzione della qualità di vita personale e sociale. Infine,
anche se un esame pelvico non è strettamente racco-
mandato, non va dimenticato che il meccanismo pato-
genetico alla base, porta a un indebolimento degli strati
muscolari e della fascia connettivale del pavimento pel-
vico, con conseguente aumento di patologie quali pro-
lasso genitale e/o incontinenza urinaria da sforzo. An-
che se terapie farmacologiche (quali ad esempio quella
antibiotica mirata) possano essere molto efficaci, pochi
semplici accorgimenti nello stile di vita quotidiano pos-
sono prevenire le rUTI: ad esempio indossare vestiti lar-
ghi, intimo di cotone bianco, urinare dopo il coito e pra-
ticare igiene personale con gesto da davanti-verso-dietro.
Bibliografia
1. Jung C, Brubaker L. The etiology and management of recur-
rent urinary tract infections in postmenopausal women. Cli-
macteric 2019:1-8
2. Alperin M, Burnett L, Lukacz E, Brubaker L. The mysteries of
menopause and urogynecologic health: clinical and scientific
gaps. Menopause 2019;26(1):103-111
3. Mitchell CM, Waetjen LE. Genitourinary changes with aging.
Obstet Gynecol Clin North Am 2018;45(4):737-750

Sanguinamento uterino anomalo: utilizzo combinato di
ablazione con radiofrequenza bipolare e sistema uterino
Levonorgestrel e sola ablazione, quali differenze in
termini di outcome?
22 maggio 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
Il sanguinamento uterino anomalo (SUA) è una condi-
zione comune che colpisce il 10-30% della popolazione
femminile mondiale. Questa condizione può causare un
grave impatto sulla qualità della vita della donna. Per le
donne resistenti alla terapia medica, consistente nell’as-
sunzione di un contraccettivo orale, acido tranexemico e
FANS, la gestione chirurgica con intervento di isterecto-
mia rappresenta, talvolta, il trattamento necessario. Tut-
tavia per le donne che intendono preservare la propria
fertilità, è indispensabile l’utilizzo di approcci mini-inva-
sivi. Recentemente, il sistema intrauterino a rilascio di
levonorgestrel (LNG-IUS) e l’ablazione endometriale con
radiofrequenza bipolare NovaSure, una delle più popo-
lari tecniche di ablazione endometriale non isteroscopi-
ca, sono diventati gli approcci terapeutici mini-invasivi
più comunemente usati per i pazienti con SUA. Tuttavia
va segnalato che le principali complicanze se riscontrate
nella tecnica NovaSure sono la recidiva di sanguinamen-
to mestruale, dismenorrea e lo sviluppo dell’adenomiosi
dopo resezione endometriale nei casi in cui non c’era
evidenza della malattia prima dell’intervento isterosco-
pico. Un recente studio di Hui e colleghi ha valutato l’u-
tilizzo del trattamento combinato di ablazione NovaSure
e LNG-IUS rispetto alla sola ablazione NovaSure. Duran-
te il periodo di studio, sono state arruolate 163 pazienti.
Di queste 54 state sottoposte ad ablazione endometria-
le NovaSure e inserimento di LNG-IUS e 109 sono state
sottoposte alla ablazione endometriale. I risultati dello
studio hanno dimostrato una riduzione parziale e poi
completa della dismenorrea nel gruppo trattato con
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia
ablazione e LNG-IUS durante i follow-up a 6, 12 e 24
mesi. Complicanze postoperatorie sotto forma di malat-
tia infiammatoria pelvica acuta si sono verificate in 2 pa-
zienti nel gruppo NovaSure e 1 paziente nel gruppo No-
vaSure e LNG-IUS. Le percentuali di reintervento nei 2
gruppi erano simili a 6 mesi, ma significativamente più
basse nel gruppo NovaSure e LNG-IUS a 12 e 24 mesi
dall’intervento. Lo studio dimostra che la combinazione
NovaSure e LNG-IUS ha contribuito a raggiungere eleva-
ti tassi di amenorrea e remissione della dismenorrea e
tassi più bassi di reintervento. Gli autori dello studio
hanno spiegato che l’alto tasso di amenorrea nel grup-
po di donne trattate con NovaSure e LNG-IUS può esse-
re attribuito allo stretto contatto del dispositivo LNG-IUS
con il miometrio dopo l’ablazione dello strato endome-
triale. Infatti la vicinanza anatomica di LNG-IUS al tessu-
to miometriale può portare ad un aumento della quan-
tità di levonorgestrel che viene assorbito direttamente
dalle ghiandole endometriali ectopiche che sono pro-
fondamente radicate nel miometrio uterino. Lo studio
ha indagato anche l’aspetto qualitativo indicando che a
12 e 24 mesi post-ablazione il numero di pazienti soddi-
sfatti del trattamento era maggiore nel gruppo NovaSu-
re e LNG-IUS rispetto al gruppo NovaSure. Gli autori
concludono affermando che la combinazione di ablazio-
ne endometriale NovaSure e LNG-IUS è più efficace del-
la sola NovaSure nel raggiungere l’amenorrea, alleviare
la dismenorrea e ridurre i reinterventi nelle pazienti con
SUA.
Bibliografia
Hui Z, et al. Comparison of Combined Bipolar Radiofrequency
Impedance- Controlled Endometrial Ablation with Levonor-
gestrel Intrauterine System versus Bipolar Radiofrequency
Endometrial Ablation Alone in Women with Abnormal Uteri-
ne Bleeding. Journal of Minimally Invasive Gynecology. Vol
00, No 00, 00 2019
7
Il mito delle mestruazioni condiziona la scelta del metodo
contraccettivo?
26 maggio 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
Un recente studio qualitativo di De Maria e colleghi ha
indagato la percezione che le donne in età fertile hanno
nei confronti del ciclo mestruale e dei metodi contrac-
cettivi ormonali. L’indagine ha evidenziato diversi filoni
di pensiero riguardo alla credenza che si ha sul ciclo me-
struale, considerato come necessario e salutare da alcu-
ne donne, mentre un discomfort fisiologico ed evitabile
per altre. Al giorno d’oggi le donne possono avvalersi di
diverse tipologie di contraccettivo ormonale, come i
contraccettivi orali combinati (COC), che regolano il ci-
clo, e i contraccettivi reversibili, LARC che hanno una
maggiore probabilità di sopprimerlo. La scelta di un me-
todo rispetto all’altro non è ben chiara, sicuramente fat-
tori socio economici, culturali e la conoscenza di poten-
ziali effetti collaterali ne condizionano l’utilizzo e la
scelta. Lo studio di De Maria ha preso in esame un cam-
Trattamento dell’adenomiosi sintomatica mediante l’uso
di sistemi intrauterini a rilascio di Levonorgestrel
29 maggio 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
I trattamenti dell’adenomiosi sintomatica consistono in
terapie chirurgiche, radiologiche o farmacologiche, qua-
li progestinici o GnRH analoghi o sistemi intrauterini a
rilascio di Levonorgestrel (LNG-IUS). Lei Li et al. hanno
condotto uno studio prospettico su circa 1100 donne
8
pione di donne di età compresa tra i 18 e i 44 anni resi-
denti in una località degli USA. Rispetto alla scelta di un
metodo contraccettivo, questa indagine ha mostrato 3
linee di pensiero relative alla soppressione della me-
struazione : un maggior controllo mestruale percepito
con i COC piuttosto che con i LARC; il beneficio legato
alla soppressione del sanguinamento mestruale, che si
verifica con l’utilizzo dei metodi LARC e l’importanza di
avere il sanguinamento ad ogni ciclo, mito della me-
struazione, che si ha prevalentemente con l’uso dei
COC. Questo studio ha fornito informazioni sulle perce-
zioni delle donne statunitensi circa la soppressione me-
struale correlata all’uso dei LARC. Le credenze riguardo
le mestruazioni possono influenzare le scelte contrac-
cettive delle donne. Comprendere le convinzioni della
donna riguardo la mestruazione, può aiutare a superare
meglio le barriere e i pregiudizi e fare scelte contraccet-
tive più consapevoli e in linea con lo stile di vita della
donna stessa
Bibliografia
DeMaria AL, et al. The myth of menstruation: how menstrual re-
gulation and suppression impact contraceptive choice. BMC
Women’s Health (2019) 19:125
che hanno ricevuto il LGN-IUS in un centro di terzo livel-
lo in Cina, con l’obbiettivo di determinare gli effetti a
lungo termine dell’utilizzo del device per il trattamento
dell’adenomiosi sintomatica. Tutti I partecipanti presen-
tavano adenomiosi sintomatica (scala analogica visiva
[VAS] ≥7 e / o grafico pittorico di valutazione della per-
dita di sangue [punteggio PBAC]> 100) diagnosticato
mediante ecografia transvaginale. Il follow-up è stato
effettuato a 3, 6, 12, 24, 36, 48 e 60 mesi dopo il posi-
zionamento di LGN-IUS. L’outcome primario era il sollie-
vo dei sintomi. Gli esiti secondari includevano lo stato di
conservazione del LGN-IUS; cambiamenti nel volume
uterino; livelli sierici di antigene canceroso 125 (CA125);

modello mestruale; ed eventi avversi. Entro il quinto
giorno del flusso mestruale è stata posizionata LNG-IUS
(Mirena) e il follow up è stato condotto ad intervalli re-
golari: 3, 6, 12, 18 e 36 mesi fino al termine della tera-
pia a 60 mesi (33,7% delle donne). L’outcome principa-
le era la riduzione del dolore, e come obiettivi secondari
vi erano lo stato di conservazione del device, cambia-
menti nel volume uterino e dei livelli di CA125, e ulterio-
ri eventi avversi. La scala VAS, scala di valutazione verba-
le del dolore, il livello di emoglobina, il volume uterino e
Endometriosi extrapelvica del nervo sciatico, quale ruolo
per la risonanza magnetica?
2 giugno 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
La localizzazione dei focolai funzionali di endometriosi
(EM) si riscontra in oltre il 95% dei casi all’interno della
pelvi. Tuttavia in rari casi essi possono essere presenti
anche in sedi extrapelviche. Un recente studio di Lomo-
ro e colleghi ha descritto un caso di endometriosi extra-
pelvica a carico del nervo sciatico (NS). In letteratura è
un fenomeno descritto ma molto raro, solo 40 casi se-
gnalati. Diverse sono le teorie eziologiche e la più affa-
scinante è rappresentata dalla diffusione perineurale, in
cui le ghiandole endometriali e lo stroma si diffondono
lungo il tessuto della guaina nervosa, passando dall’ute-
ro al plesso lombosacrale attraverso i nervi autonomi
viscerali. Il coinvolgimento del NS dovrebbe essere preso
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia
il livello sierico di CA125 hanno tutti mostrato marcati
miglioramenti rispetto alla valutazione basale, senza
marcati incidenti avversi. In conclusione l’uso a lungo
termine di LNG-IUS si è dimostrato efficace e accettabile
per il trattamento di adenomiosi sintomatica
Bibliografia
Li L, Leng L, Jia S, et al. Treatment of symptomatic adenomyosis
with the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Int J
Gynecol Obstet 2019; 146: 357–363
in considerazione nelle donne in età fertile che lamenta-
no improvvisa sciatica con un peggioramento dei sinto-
mi con il ciclo mestruale. La risonanza magnetica (RM) è
la modalità più adatta per lo studio di endometriosi ex-
trapelvica, perché ha un’alta sensibilità (90 %) e specifi-
cità (98%). Alla risonanza magnetica, l’EM del NS si ma-
nifesta con noduli solidi o come una lesione focale con
una grande componente cistica. La gestione iniziale del-
la EM dolorosa che coinvolge il NS è tipicamente conser-
vativa e il trattamento di prima scelta è la terapia medi-
ca. Il trattamento chirurgico è di solito riservato ai casi in
cui le opzioni conservative hanno fallito e i sintomi han-
no un impatto significativo sulla qualità della vita. La
diagnosi di sciatica è clinica, ma la RM è uno strumento
utile per determinarne la causa.
Bibliografia
Lomoro P, et al. Extrapelvic Sciatic Nerve Endometriosis, the Role
of Magnetic Resonance Imaging: Case Report and Systema-
tic Review. J Comput Assist Tomogr • Volume 00, Number
00, Month 2019
9
Perché le donne passano dalla pillola contraccettiva orale
combinata (COC) a contraccettivo reversibile a lunga
durata d’azione (LARC)?
5 giugno 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
Ad oggi, nonostante metodi contraccettivi efficaci, negli
USA i tassi di gravidanza non intenzionale sono molto
alti. La metodologia e la preferenza di metodo è una
delle cause di questo fenomeno. Una recente indagine
di De Maria et al, ha evidenziato che i COC rappresen-
tano il metodo maggiormente utilizzato tra le donne in
età fertile e che il passaggio ad un metodo LARC è gra-
vato da resistenze nonostante l’indubbia efficacia. Il fe-
nomeno viene descritto come il paradosso dell’inerzia,
cioè nonostante si riconoscano i LARC come metodo
migliore e nonostante si percepiscano gli svantaggi dei
Dienogest: quali effetti sulla qualità della vita e della
funzione sessuale nelle donne con trattamento a lungo
termine?
9 giugno 2020
Alberto Ponili1, Enrico Finale2
1
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
Il dolore pelvico associato all’endometriosi colpisce circa
il 10% delle donne in età riproduttiva. Oltre al dolore
pelvico, le donne soffrono principalmente di dismenor-
rea, dispareunia, dischezia, affaticamento e infertilità,
tutte condizioni che peggiorano la qualità della vita. Di-
10
COC, c’è una forte resistenza allo switch. De Maria e
colleghi ipotizzano che lo studio della teoria del com-
portamento pianificato e dell’identità personale può
aiutare a spiegarne I motivi. I ricercatori concludono af-
fermando che l’identità personale di una donna, defini-
ta come caratteristiche che aiutano a costruire una per-
cezione personale di sé, può entrare a pieno titolo tra le
variabili che influenzano o meno la scelta di un metodo
contraccettivo LARC, evidenziando ancora una volta
l’importanza dell’adozione di un approccio di consulen-
za contraccettiva personalizzato.
Bibliografia
De Maria AL, et al. Using the theory of planned behavior and
self-identity to explore women’s decision- making and inten-
tion to switch from combined oral contraceptive pill (COC) to
long-acting reversible contraceptive (LARC). BMC Women’s
Health (2019)
19:82
versi trattamenti ormonali sono utilizzati per contrastare
questo disturbo, tutti con lo scopo di contrastare l’azio-
ne della secrezione estrogenica sui focolai endometrio-
sici ectopici, mentre per il trattamento del dolore la scel-
ta di prima linea, è rappresentata da farmaci
antinfiammatori non steroidei (FANS). Un recente studio
italiano ha valutato l’efficacia del trattamento a lungo
termine con Dienogest (DNG) in un gruppo di donne
con diagnosi di dolore pelvico da endometriosi con età
compresa tra i 18 e i 37 anni. Lo studio ha previsto la
composizione di due gruppi: 54 donne che hanno as-
sunto per 24 mesi DNG 2 mg/die, e 38 donne che han-
no rifiutato il trattamento ormonale ma non quello con

FANS. Sono stati utilizzati strumenti validati per la valu-
tazione degli outcomes, nello specifico: per definire il
dolore pelvico associato all’endometriosi, dismenorrea e
dispareunia è stata utilizzata la scala analogica visiva
(VAS), per l’autovalutazione della qualità della vita il
questionario SF-36 e invece il Female Sexual Function
Index (FSFI) e il Female Sexual Distress Scale (FSDS) sono
stati usati per valutare, rispettivamente, la funzione ses-
suale e il disagio sessuale. Lo studio ha previsto 5 fol-
low-up a 3, 6, 12, 18 e 24 mesi. Il gruppo di casi ha
mostrato miglioramenti statisticamente significativi: una
riduzione del 95,5% della dismenorrea e del 74,4% di
dispareunia al follow-up dei 24 masi con un conseguen-
te miglioramento della qualità della vita e della funzione
Un’elevata quantità di grasso corporeo nonostante
normale BMI dopo la menopausa potrebbe essere legata
a maggior rischio di cancro della mammella?
20 marzo 2019
Alberto Ponili
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
Diverse evidenze in letteratura dimostrano che le donne in
post-menopausa con livelli più elevati di tessuto adiposo
possono avere un rischio aumentato di carcinoma mam-
mario, anche se il loro indice di massa corporea (BMI) nel-
la norma. Infatti, secondo il Prof. Andrew Dannenberg
della Weill Cornell Medicine di New York, il BMI è un indi-
ce inadeguato e fuorviante per la valutazione del rischio di
cancro al seno nelle donne in post-menopausa. Un para-
metro più accurato può essere rappresentato invece dalle
scansioni densitometriche della massa corporea.
Lo studio del Prof. Dannenberg, recentemente pubblicato
su JAMA Oncology è stato eseguito su 3.460 donne, di
età media, con un BMI normale. Mediante questionario
sono stati raccolti dati su anamnesi familiare, personale,
dieta e stile di vita; le misurazioni adipometriche sono sta-
te effettuate mediante densitometria computerizzata a
raggi-X (DXA) a vari step temporali, in un totale di 16
anni di follow-up. Gli Autori affermano che nelle donne
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia
e qualità sessuale, mentre il gruppo di controllo non ha
riportato miglioramenti se non una riduzione transitoria
del dolore. L’indagine ha dimostrato che DNG ha una
buona tollerabilità e un’influenza positiva sulla storia
naturale dei sintomi correlati alla malattia, rappresen-
tando un farmaco promettente per la gestione a lungo
termine dell’endometriosi.
Bibliografia
Caruso S, Iraci M, Cianci S, et al. Effects of long-term treatment
with Dienogest on the quality of life and sexual function of
women affected by endometriosis-associated pelvic pain.
Journal of Pain Research 2019:12 2371–2378
in post-menopausa, nonostante BMI normale, i livelli di
tessuto adiposo corporeo maggiori sono associati a un
maggior rischio di carcinoma mammario invasivo, con un
RR di 1.89 per il quartile più alto di grasso corporeo e di
1.88 per il quartile più alto di massa grassa del tronco.
Da questa ricerca, si evidenzia come, rispetto al solo
BMI, siano necessarie misure più accurate della compo-
sizione corporea, compresa la valutazione della massa
muscolare e la quantità/distribuzione del grasso somati-
co per capire l’associazione con il rischio neoplastico.
Come sottolineato da Isabel Pimentel, esperta oncologa
mammaria del Mount Sinai Hospital di New York, Autri-
ce di un articolo su questo argomento anch’esso pubbli-
cato su JAMA Oncology nel 2018 , il fatto che alcune
donne con BMI normale possano presentare un aumen-
tato rischio di carcinoma del seno può essere rilevante
anche per altri tumori associati all’obesità, tra cui il car-
cinoma dell’endometrio.
Partendo da questi risultati, potrebbe essere necessario
attuare nuove strategie di screening oncologico, basate
sullo studio dell’obesità e della distribuzione corporea
della massa grassa, anche nelle pazienti con BMI norma-
11
le? Farmaci contro la resistenza all’insulina, come la
metformina, o modificazioni sullo stile di vita, potrebbe-
ro essere presi in considerazione quali potenziali inter-
venti di prevenzione?
È fondamentale sottolineare che qualsiasi modificazione
positiva dello stile di vita è importante, sebbene non
debbano essere trascurati i programmi di screening, che
a tutt’oggi sono fondamentali e risultano essere l’unico
vero strumento per fare diagnosi precoce delle principa-
li patologie oncologiche. Inoltre, bisogna sottolineare
l’importanza delle alterazioni metaboliche e della distri-
buzione del grasso corporeo, anche in assenza di altera-
zioni del BMI, perché esse possono essere considerati
Chirurgia robotica: vantaggi e limiti
14 giugno 2018
Alberto Ponili
Dirigente Medico, Struttura Organizzativa Complessa di
Ostetricia e Ginecologia, Verbania
La chirurgia mininvasiva (MIS) negli ultimi 20 anni è di-
ventata il principale approccio chirurgico in ginecologia
per il trattamento di una svariata gamma di patologie,
che vanno da quelle di natura benigna (miomi, endome-
triosi, ecc…) a quelle di natura maligna (stadi iniziali di
carcinoma dell’endometrio e della cervice uterina). Con
il termine di MIS si intendono tutte quelle tecniche ope-
ratorie che non usano un approccio laparotomico, ovve-
ro dalla più classica via vaginale, alle più recenti vie lapa-
roscopica e robotica. I vantaggi della MIS sono rappre-
sentati dal minor tempo di degenza ospedaliera, minor
dolore post-operatorio, minor perdita ematica, miglior
qualità di vita almeno a breve termine e miglior risultato
estetico, e sono evidenziabili in tutte le diverse metodi-
che di MIS.
Tra di esse, l’ultima nata, ovvero la tecnica robotica, si
sta diffondendo sempre di più, soprattutto in Italia (arri-
vata nel 2014, negli USA è presente già da molti anni).
Sempre molti più presidi Ospedalieri si avvalgono
dell’ausilio di tale metodica, che rappresenta una evolu-
zione rispetto alla laparoscopia tradizionale. Infatti, in
chirurgia robotica si può avere un’immagine tridimen-
sionale della pelvi femminile, si utilizzano strumenti che
12
indici “spia” di un aumentato rischio oncologico o di un
danno già presente nel nostro organismo, ma non anco-
ra manifesto.
Bibliografia
• Ivengar NM, Arthur R, Dannenberg A et al. Association of
Body Fat and Risk of Breast Cancer in Postmenopausal Wo-
men With Normal Body Mass Index: A Secondary Analysis of
a Randomized Clinical Trial and Observational Study. JAMA
Oncol 2018; doi: 10.1001/jamaoncol.2018.5327
• Pimentel I, Lohmann AE, Goodwin PJ. Normal Weight Adipo-
sity and Postmenopausal Breast Cancer Risk. JAMA Oncol
2018. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.5162
simulano il movimento delle mani e la “console chirur-
gica” possiede controlli intuitivi ed ergonomici.
È doveroso però analizzare nel complesso tale metodica,
prendendo in esame gli effettivi outcomes chirurgici, la
curva di apprendimento degli operatori, a discapito an-
che dei costi. Se da un lato la visione 3-D Full-HD dà una
maggiore visualizzazione degli spazi anatomici e ciò ri-
sulta ancor più importante nella chirurgia “nerve spa-
ring” del tumore invasivo della cervice uterina, dall’altro
le evidenze scientifiche a tutt’oggi non sanciscono an-
cora una netta superiorità dell’approccio robotico su
quello laparoscopico in termini di outcomes chirurgico e
oncologico. Gli strumenti robotici EndoWrist sono dota-
ti di un “polso” che permette loro una rotazione di qua-
si 360°, dando la possibilità all’operatore di simulare il
movimento delle mani.
Questo vantaggio oggettivo però non si traduce in una
riduzione dei tempi operatori, che anzi in chirurgia ro-
botica sono aumentati in maniera statisticamente signi-
ficativa. I “bracci robotici” rendono però questa tecnica
vantaggiosa nelle pazienti obese, in cui lo spessore della
parete addominale rende difficile l’ingresso nella cavità
peritoneale e i movimenti per la  prosecuzione dell’inter-
vento chirurgico.
Queste proprietà rendono più breve la curva di apprendi-
mento a tale metodica, anche se ad approcciarsi alla chi-
rurgia robotica sono prevalentemente operatori esperti
già in chirurgia laparoscopica, per cui tale passaggio risul-
ta più naturale. Gli indiscutibili vantaggi di tale metodica

vanno però soppesati ai suoi costi: senza entrare nel det-
taglio, va sottolineato che oltre al costo complessivo del
Robot (composto da console chirurgica, carrello paziente
e carrello visione), vanno aggiunti quelli degli strumenti
EndoWrist specifici e per la loro manutenzione. Le evi-
denze scientifiche dimostrano come la minore ospedaliz-
zazione delle pazienti e inferiori necessità di ulteriori cure
o terapie (consulenze, terapia antibiotica o antidolorifica)
riescano ad ammortizzare le spese della chirurgia roboti-
ca rispetto alla tradizionale chirurgia laparotomica, ma
non alle altre tecniche di MIS.
In ultimo, riprendendo le linee guida ACOG del 2017, si
vuole  ricordare che la scelta dell’approccio chirurgico
deve dipendere dal chirurgo, secondo la sua esperienza,
per garantire il miglior intervento possibile.
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ginecologia
Bibliografia
• Aaron Shafer et al. Robotic-assisted endometrial cancer sta-
ging with the Da Vinci. 2008
• Nevadunsky Nicole et al. Robotic Assisted, Total Laparoscopic
and Total Abdominal Hysterectomy for Management of Ute-
rine Cancer. J Cancer Ther. 2012
• Desille-Gbaguidi et al. Overall care cost comparison between
robotic and laparoscopic surgery for endometrial and cervical
cancer. European Journal of Obsterics and Gynecology and
Reproductive Biology. 2013
• Jeff F. Lin. Learning curve analysis of the first 100 robotic-assi-
sted laparoscopic hysterectomies performed by a single surge-
on. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2014
• Choosing the route of Hysterectomy for benign disease.
Committee Opinion AGOC 2017
13
Sezione Ostetricia
Violenza sessuale: le priorità dell’intervento
infermieristico e ostetrico dal sospetto di violenza alla
dimissione protetta
18 giugno 2020
Ludovica Brofferio1, Enrico Finale2
  Infermiera, SC Oncologia ginecologica e Breast Unit, Città
1
della Salute e della Scienza, Ospedale Sant’Anna, Torino.
2
Coordinatore Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia
e Ginecologia, Verbania
La violenza sessuale è un grave delitto dalle molteplici
dimensioni: fisiche, psicologiche, emotive, culturali e so-
ciali. L’obiettivo dell’articolo è offrire una possibile guida
per la presa in carico della paziente vittima di violenza
sospetta o accertata.
La definizione di violenza
sessuale
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS),
per “violenza sessuale” si intende ogni atto finalizza-
to a ottenere un atto sessuale; commenti, avan-
ces o azioni a sfondo sessuale diretti verso la ses-
sualità di un’altra persona, con atteggiamento
impositivo, da parte di chiunque, senza differenza
di relazione con la vittima, in ogni contesto, non
solo quello domestico o lavorativo. In tutto il mondo
la violenza sessuale assume diverse forme e può include-
re, oltre allo stupro: molestie, matrimonio o convivenza
forzati, mutilazione dei genitali e sfruttamento della
prostituzione (1). Oltre alla definizione di violenza ses-
suale, l’OMS classifica come Intimate Partner Violen-
ce (IPV) la violenza subita all’interno di una relazio-
ne intima che comprende danni fisici, sessuali e
psicologici attraverso aggressioni fisiche, violenza
psicologica, sessuale e comportamenti controllan-
ti (2).
Un’indagine ISTAT del 2014 denuncia che il 31,5% delle
donne tra 16 e 70 anni ha subito nel corso della sua vita
una forma di violenza fisica o sessuale. Tra di esse, il
20,2% ha subito violenza fisica; il 21%, violenza sessua-
14
le; il 5,4% è stata vittima di stupro o tentato stupro. Il
13,6% delle donne è stata vittima del partner o di un
ex-partner; il 24,7% ha subito una violenza fisica o ses-
suale da uomini sconosciuti, conoscenti, colleghi di lavo-
ro, parenti o amici (3).
Le conseguenze della violenza
sessuale
La violenza sessuale è associata a conseguenze fisiche e
psicologiche significative (2):
• Durante l’infanzia e l’adolescenza, sia nei maschi sia
nelle femmine, è legata al rischio di sviluppare pro-
blemi di salute e/o di comportamenti dannosi
per la salute.
• Tra le donne in età adulta è legata a un tasso più
elevato rispetto alla popolazione generale di gravi-
danze indesiderate, aborti, complicanze duran-
te la gravidanza, malattie veneree, problemi di
salute mentale, suicidi, abuso di alcool o di so-
stanze stupefacenti (4).
• In generale, i figli delle donne vittime di violenza do-
mestica godono di uno standard inferiore di salu-
te e di educazione; possono soffrire di disturbi
emotivi e del comportamento; rischiano più fre-
quentemente di imbattersi in situazioni di vio-
lenza durante la loro vita.
Il primo contatto con la donna
nei Servizi Sanitari
Gli infermieri e le ostetriche sono spesso la prima figura
che la donna incontra quando accede ai servizi sanitari:
• Pronto soccorso,
• Reparti di degenza (i.e. Ortopedia, Ginecologia,
Otorinolaringoiatria etc),
• Ostetricia,
• Interruzione volontaria di gravidanza,
• Malattie infettive,

• Pediatria,
• Salute mentale,
• Servizi per le dipendenze patologiche.
Un terzo delle vittime di stupro non riporta il fatto ai
Medici di Medicina Generale (5).
È bene ricordare che, talvolta, le donne possono
presentarsi ai Servizi Sanitari a causa delle dirette
conseguenze fisiche o psicologiche della violenza
e non per denunciare spontaneamente l’accaduto.
Quando si sospetta una violenza
L’OMS sconsiglia di sondare situazioni di violenza ses-
suale su tutte le pazienti (2). I segni fisici o altri distur-
bi che possano verosimilmente far sospettare una
violenza subita devono, però, spingere i Professio-
nisti sanitari a indagare:
• disturbi della sessualità, dolore pelvico cronico, di-
smenorrea (4);
• depressione, stress, ansia, uso o abuso di sostanze;
• pensieri o azioni autolesivi;
• ferite ripetute o non chiaramente spiegabili;
• gravidanze non desiderate;
• ripetuti test di screening per le malattie infettive;
• dolore generalizzato cronico a eziologia non defini-
bile;
• ripetuti accessi ai Servizi Sanitari che non conduco-
no a una diagnosi certa;
• appuntamenti alle visite disattesi;
• partner intrusivi durante le visite e le valutazioni cli-
niche;
• bambini con disturbi emotivi o del comportamento.
L’atteggiamento da mantenere durante il colloquio con
la donna è sempre non giudicante. Se la donna è ac-
compagnata dal partner, la questione deve essere avan-
zata solo quando ci si trova da soli con lei. In un primo
momento, sarebbe opportuno richiamare l’argomento
indirettamente: “Va tutto bene a casa?”, “Ho visto mol-
te donne con problemi come i tuoi.”, “Molte donne
hanno problemi con i mariti.”. Solo successivamente
potrebbero essere proposte domande più precise e di-
rette: “Il tuo partner ti ha mai fatto male?”; “Ti ha ob-
bligata ad avere rapporti quando tu non volevi?”; “Hai
paura del tuo partner?”; “Ti senti sicura a tornare a casa
oggi?”. Se la donna non risponde, però, sarebbe oppor-
tuno evitare un susseguirsi di domande; programman-
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ostetricia
do, al contrario, un nuovo appuntamento nei giorni suc-
cessivi, sempre però assicurando il costante supporto
clinico.
Ignorare la violenza determina sempre gravi “stra-
scichi” per la donna (2) infatti, non riconoscere la vio-
lenza dietro ad alcuni disturbi cronici, preclude alla vitti-
ma l’accesso a cure specifiche e appropriate. È possibile,
ad esempio, che possa non essere attuata una corretta
profilassi per le malattie infettive; che possano aumen-
tare le gravidanze indesiderate o che vengano attuate
pratiche abortive non sicure. Abbandonare la donna in
situazioni di violenza e non riconoscere segni di paura o
di distress emotivo potrebbe, nei casi più gravi, portare
a scelte estreme come il suicidio.
L’accoglienza in Pronto Soccorso
Uno sguardo al Codice Penale
L’articolo 609 bis del Codice Penale prevede che “Chiun-
que, con violenza o minaccia o mediante abuso di auto-
rità costringe taluno a compiere o subire atti sessuali è
punito con la reclusione da sei a dodici anni”. Il delitto
è punibile a querela di parte offesa, vale a dire che
la vittima deve scegliere spontaneamente se sporgere
denuncia. Una volta esposta, però, la denuncia è irrevo-
cabile per proteggere la donna da eventuali costrizioni a
ritirarla. Tuttavia, i sanitari hanno l’obbligo di proce-
dere alla denuncia d’ufficio se il reato è commesso:
• nei confronti di una persona che non ha compiuto
18 anni,
• dalla persona a cui il minore è affidato e che abbia
con la vittima una relazione di convivenza (ad esem-
pio un genitore, anche adottivo, o il tutore),
• da un pubblico ufficiale o da un incaricato di pubbli-
co servizio nell’esercizio delle proprie funzioni.
Una figura esperta: il Sexual Assault Nurse
Examiner (SANE)
Il Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) è un infermie-
re oppure, in taluni contesti, un’ostetrica che, dopo
aver conseguito una formazione specifica (6) e ottenu-
to una certificazione, applica il processo assistenziale
secondo gli standard basati sulle evidenze dell’infer-
mieristica forense e garantisce che tutti i pazienti vitti-
me di violenza sessuale ricevano un accertamento clini-
15
co competente e personalizzato, tenendo cioè in
considerazione il background  culturale, razziale, l’i-
dentità sessuale e il livello socio-economico. Il SANE è
in grado di accertare e intervenire secondo i problemi
assistenziali acuti e prioritari della vittima di violenza ed
erogare un’assistenza coordinata e interdisciplinare
con tutte le figure coinvolte nel processo, il Sexual As-
sault Resource Team (SART).
Le priorità di intervento
Gli interventi devono sempre garantire la salute fisica ed
emotiva della donna (2):
• raccogliere il consenso informato,
• raccogliere l’anamnesi medica generale e ginecolo-
gica,
• condurre l’esame fisico obiettivo, incluso l’esame
pelvico,
• accertare e trattare le lesioni fisiche,
• testare e trattare la donna per le malattie sessual-
mente trasmissibili,
• valutare la necessità della contraccezione di emer-
genza,
• dimettere la donna con un supporto sanitario, psico-
logico e sociale.
L’esame obiettivo testa-piedi
L’infermiere e l’ostetrica possono migliorare il contesto
in cui il colloquio e la visita vengono condotti. Anche
l’ambiente può essere curativo (6) se silenzioso, cal-
mo, confortevole, idealmente distante dalla confusione
del triage.
Il colloquio dovrebbe iniziare con la raccolta dell’anam-
nesi medica generale e ginecologica della paziente. In
un secondo momento, si dovrebbe passare alla storia
specifica della violenza subita. Parlandole, il sanitario si
rende conto del comportamento della donna e del suo
stato mentale: Si presenta agitata? Distratta? Silenzio-
sa? Arrabbiata? Apatica? Confusa? Ha difficoltà nel
parlare? Esprime pensieri ricorrenti o autolesivi? Inol-
tre:
16
• permettere alla donna di avere vicino a sé una per-
sona desiderata,
• permetterle di scegliere il sesso della persona che la
esaminerà o di avanzare altre richieste,
• considerare l’età della vittima, il livello culturale e
l’orientamento sessuale,
• mantenere al minimo il numero di presenti nella
stanza,
• prevedere la presenza di un osservatore esperto
(SANE) e spiegarne alla donna il ruolo,
• chiedere il permesso prima di cominciare e spiegare
passo dopo passo che cosa si sta per fare prima di
procedere,
• iniziare osservando il corpo della paziente,
• indagare continuamente il suo stato emotivo (e.g.
“Si sente a suo agio?”; “Ha problemi a essere tocca-
ta?”).
La raccolta di dati anamnestici e di segni o sintomi che
possano essere utilizzati in sede processuale deve avve-
nire solo se:
• la donna si è presentata entro 7 giorni dalla violen-
za,
• la donna ha deciso di denunciare o la denuncia deve
essere inoltrata d’ufficio,
• è disponibile un laboratorio adatto,
• è disponibile un operatore esperto.
L’OMS (1) ricorda che:
• L’assenza di segni fisici non esclude la violenza.
• È necessario documentare il più precisamente e ac-
curatamente possibile il tipo, la misura, il colore, l’e-
satta posizione delle lesioni, annettendo eventuali
altri particolari (ad esempio con rilievi fotografici).
• È importante limitarsi a descrivere senza cercare
di interpretare. Infatti, non spetta ai professionisti
sanitari stabilire se la violenza sessuale sia stata ef-
fettivamente consumata.
Di seguito, si riportano le check-list per l’esame fisico e
pelvico.
 Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ostetricia

Il medico potrebbe propendere per il ricovero della pa-

ziente in caso di: • Deve essere somministrata entro 72 ore dall’evento
e proseguita per 28 giorni. Deve essere associata a
• lesioni estese, una terapia antiemetica e antalgica di supporto per
• insufficienza respiratoria, via degli effetti collaterali.
• deficit neurologici, • Deve essere sospesa nel caso in cui, nel frattempo, si
• rigonfiamenti articolari che possano ricondurre a sia accertata la sieropositività della paziente o la ne-
un’artrite settica, gatività sierologica dell’assalitore.
• comunque in tutte quelle condizioni in cui si renda- • Deve essere iniziata nel più breve tempo possibile se
no necessarie cure specifiche. le dinamiche dall’evento hanno esposto la donna a
un rischio significativo di contagio.
La profilassi delle malattie infettive • Prevede l’assunzione giornaliera di associazioni di
farmaci antivirali e antiretrovirali.
Secondo le Raccomandazioni dei Centers for Disease • Deve essere prescritta dopo una valutazione caso
Control and Prevention (7) il test dell’HIV andrebbe con- per caso nelle situazioni incerte.
sigliato a tutte le vittime. Inoltre, la profilassi post-espo-
sizione

17
Somministrare la terapia antibiotica indicata per la pre-
venzione o il trattamento di:
• Chlamydia,
• Gonorrea,
• Trichomonas.
La sifilide è meno diffusa e la profilassi contro la gonor-
rea sembra essere sufficiente.
Infine, sono raccomandati i vaccini contro HBV, HPV e
tetano.
La prevenzione delle gravidanze indeside-
rate
Il rischio di gravidanze indesiderate dopo uno stupro si
aggira intorno al 5%. L’incidenza è più alta tra le adole-
scenti per il ridotto utilizzo di metodi contraccettivi e per
la più alta fertilità. Comunemente, le donne propendo-
no per l’interruzione di gravidanza (4).
La contraccezione d’emergenza prevede la somministra-
zione di preparati orali progestinici da assumere in un’u-
nica somministrazione, entro e non oltre 72 o 120 ore a
seconda del principio attivo.
L’efficacia della terapia nella prevenzione di una gravi-
danza è stimata intorno al 98,5% (4).
L’infermiere e l’ostetrica dovrebbero spiegare alla donna
che la contraccezione d’emergenza:
• prevede un minimo margine di fallimento,
• non la proteggerà per i successivi rapporti non protetti,
18
• non può essere assunta di routine come un normale
contraccettivo,
• potrebbe provocare nausea, vomito, fatigue, dolore
addominale e sanguinamento vaginali,
• può essere assunta contemporaneamente alla tera-
pia antibiotica e antiretrovirale profilattica, ma sarà
prescritta anche una copertura antiemetica.
Infine, se richiesto, la donna dovrebbe essere accompa-
gnata lungo il percorso per l’interruzione volontaria di
gravidanza dopo un approfondito counselling ginecolo-
gico e secondo i criteri di legge.
Supporto relazionale
La relazione (6) tra infermiere/ostetrica e paziente è lo
spazio entro il quale sono condivisi informazioni, pensieri,
preoccupazioni e sentimenti. Una buona relazione con-
duce a raggiungere obiettivi assistenziali di qualità. Non
esistono reazioni “normali”dopo una violenza sessuale
(5). Le reazioni della donna dopo uno stupro variano
dall’anestesia emotiva, alla risata nervosa; dalla rabbia al
rifiuto. Nei giorni o nelle settimane successive all’evento
la donna accusa reazioni fisiche come dolore generalizza-
to, disturbi dell’appetito e del sonno, rabbia, paura, umi-
liazione, senso di colpa, vergogna, sbalzi di umore. Suc-
cessivamente, sopraggiungono incubi, fobie, flashback,
disturbi somatici e ginecologici. Con gli anni, senza un
percorso psicologico e cognitivo-comportamentale, av-
viato precocemente e mantenuto nel tempo, la donna
può sviluppare un disturbo post-traumatico da stress. (4)

I professionisti che si occupano della presa in carico do-
vrebbero porsi con un atteggiamento estremamente
empatico, vista la delicatezza del momento. Le parole
utilizzate non dovrebbero in alcun modo colpevo-
lizzare la vittima, qualsiasi fatto abbia preceduto la
violenza (per esempio l’assunzione volontaria di alcool o
droga) (4). Incolpare o non rispettare la paziente
per quanto accaduto può seriamente infliggere un
ulteriore trauma (2).
Anche  curare la comunicazione non verbale per-
mette alla donna di sentirsi trattata con dignità.
È fondamentale mettersi all’ascolto della sua storia senza
incorrere in distrazioni: indagare i suoi bisogni, dubbi e
preoccupazioni; fare in modo che la donna capisca che
le stiamo credendo; porre domande aperte che stimoli-
no il racconto e le permettano di esprimersi liberamente.
La scelta di sporgere denuncia o abbandonare il proprio
domicilio non dovrebbe essere imposta dai sanitari, ma,
all’interno di una relazione d’aiuto, la paziente dovreb-
be essere supportata nelle proprie decisioni, affinché
possa prenderle in maniera informata e consapevole.
Camminare nelle sue scarpe…
Per le pazienti la scelta di chiedere aiuto ai sanitari è
coraggiosa e faticosa perché spesso le barriere sono più
numerose delle risorse disponibili (2): potrebbero non
disporre di una macchina come mezzo di trasporto o
non poter contare su nessuno nella gestione quotidiana
dei figli o, ancora, potrebbero avere elaborato l’idea che
subire violenza è normale e che lei debba per forza, qua-
si per sua colpa, vivere in circostanze violente.
Il professionista sanitario dovrebbe sforzarsi di ac-
quisire consapevolezza dei propri pregiudizi; ren-
dersi conto di quanto essi possano influenzare ne-
gativamente la relazione e lasciarli sempre da
parte. Ad esempio, è possibile che ci si trovi a doman-
darsi: “Perché semplicemente non lo lascia?” oppure
“Come ci è finita in questa situazione e perché non ne
esce?”. Dimostrare di aver compreso la situazione,
di prendere seriamente la vicenda e le difficoltà
possono aiutare la paziente a rinforzare il suo stes-
so valore di donna.
Prendersi cura di sé stessi
Anche la salute emotiva degli infermieri e delle ostetri-
che è un aspetto da salvaguardare per evitare moral di-
stress. È necessario essere consapevoli delle proprie
emozioni e reazioni. Riconoscere di aver bisogno di un
supporto psicologico, in particolare se si è vissuto in pri-
Ostetricia e Ginecologia: Sezione Ostetricia
ma persona un’esperienza in qualche modo sovrapponi-
bile alla storia che la donna sta raccontando (2).
La dimissione protetta (2)
• Ascoltare dubbi o domande.
• Discutere sugli effetti collaterali delle terapie.
• Discutere l’importanza di completare le terapie pre-
scritte.
• Educare all’autocura delle ferite e tornare in ospeda-
le se ci sono segni o sintomi di peggioramento.
• Trattare segni e sintomi delle malattie veneree e con-
sigliare di farsi visitare se si notano.
• Consigliare semplici esercizi di coping: diario del
sonno, diario per l’attività fisica, esercizi semplici di
rilassamento.
• Pianificare un follow-up a breve e medio termine (pro-
grammando test di gravidanza, test per HIV o epatiti
a 3 e 6 mesi, visite psicologiche o psichiatriche).
• Incoraggiare la donna a richiedere il supporto del
Medico di Medicina Generale.
• Attivare l’assistente sociale per un piano di protezio-
ne per la donna e i figli.
• Richiedere la consulenza del Medico legale in caso di
dubbi operativi.
• Attivare le Forze dell’Ordine se la donna sceglie di
denunciare la violenza.
Evitare di esporla a pericoli una volta tornata a casa:
• Mantenere la confidenzialità dei colloqui.
• Fornirle referti o altri documenti sanitari che giustifi-
chino la sua presenza in ospedale.
Conclusioni
La donna può essere vittima di violenza sessuale dentro
e fuori casa. Infermieri, ostetriche e medici hanno un
ruolo fondamentale per identificare e supportare le
vittime di violenza. La risposta alla donna deve essere
coordinata tra i sanitari, gli assistenti sociali, gli psicolo-
gi, i medici legali, Forze dell’Ordine.
Una formazione continua sul tema deve tradursi
nell’aggiornamento dei protocolli aziendali,
dall’accoglienza alla pianificazione del follow-up.
Inoltre, le Linee Guida internazionali dovrebbero
essere adattate al contesto locale: (8)
• identificando i reparti più esposti,
• pianificando una formazione continua per i professio-
nisti sanitari riguardo al corretto utilizzo dei protocolli,
19
• validando una documentazione di facile accesso e
utilizzo,
• permettendo a ogni professionista di avere agile ac-
cesso a check-list e documentazione aziendale vali-
data e ai numeri di telefono utili a cui far immediato
riferimento (i.e. medicina legale, assistenti sociali,
servizi di tutela dell’infanzia).
• Monitorando l’applicazione dei protocolli.
• Allestendo spazi e percorsi dedicati per garantire la
privacy della paziente.
La disponibilità, all’interno della Struttura Sanitaria, di
una figura esperta come il SANE facilita l’adeguamento
della pratica clinica alle raccomandazioni di best practi-
ce internazionali, migliora la qualità delle prove raccolte
e la possibilità che il reato venga punito (6).
Bibliografia e sitografia
1. World Health Organization. Health care for women subjected
to intimate partner violence or sexual violence. A clinical
Handbook. Geneve. 2014.
2. World Health Organization. Caring for women subjected to
violence: A WHO curriculum for training health-care provi-
ders. Geneve. 2019.
20
3. ISTAT. Il numero delle vittime e le forme di violenza. Disponi-
bile all’indirizzo web:  https://www.istat.it/it/violenza-sul-
le-donne/il-fenomeno/violenza-dentro-e-fuori-la-famiglia/
numero-delle-vittime-e-forme-di-violenza [Ultimo accesso in
data 08/06/2020]
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Com-
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opinion no. 499: Sexual assault. Obstet Gynecol. 2011;118(2
Pt 1):396‐399. doi:10.1097/AOG.0b013e31822c997c.
5. Linden JA. Clinical practice. Care of the adult patient after
sexual assault. N Engl J Med. 2011;365(9):834‐841.
doi:10.1056/NEJMcp1102869.
6. Lechner M, Britton-Susino M, Daiber D, et al. Sexual Assault
Nurse Examiner (SANE). Education Guidelines. International
Association of Forensic Nurses. 2018.
7. Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophyla-
xis after Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupatio-
nal Exposure to HIV – United States, 2016. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2016;65(17):458. doi:10.15585/mmwr.
mm6517a5.
8. World Health Organization. Strengthening health systems to
respond to women subjected to intimate partner violence or
sexual violence. A manual for health managers. Geneve.
2017.