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Gestione dell'ictus

Secondo la definizione dellOrganizzazione Mondiale della Sanit lictus una sindrome


caratterizzata dallimprovvisa e rapida comparsa di sintomi e segni riferibili a deficit focale
(deficit del linguaggio, della vista, e/o della sensibilit, e/o paresi di uno o pi arti) o globale
delle funzioni cerebrali per un problema vascolare tra cui infarto cerebrale, emorragia
intracerebrale ed emorragia subaracnoidea.
In Italia ci sono ogni anno circa 200.000 nuovi episodi di ictus e l80% dei casi
rappresentato da ictus ischemic i(in un quarto dei casi recidive in chi ne ha gi avuto uno);
la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie essendo responsabile
del 10-12% dei decessi ogni anno. Gli ictus emorragici sono meno frequenti, ma hanno una
mortalit pi elevata.
Per garantire una efficace assistenza alla persona con ictus occorre:
- sensibilizzare il paziente e i familiari sul riconoscimento dei segni di ictus;
- chiamare immediatamente il 118 nel sospetto di ictus;
- trasportare la persona in maniera adeguata e nei tempi pi rapidi possibili in Pronto
soccorso;
- effettuare in Pronto soccorso una valutazione diagnostica rapida ed esaustiva;
- ricoverare il malato, se possibile, in una Stroke unit.
Uno studio osservazionale, condotto in 16 Regioni italiane, ha evidenziato che il tempo che
intercorre tra il momento in cui il paziente si rende conto che qualcosa non va e il
momento in cui si reca in ospedale spesso troppo lungo per poter garantire una assistenza
efficace. La maggior parte delle persone colpite da ictus o dei familiari infatti non ha
consapevolezza della situazione, ne sottovaluta i segni e ritarda l'accesso in Pronto soccorso.
Per migliorare l'assistenza bisognerebbe quindi anzitutto prevedere programmi informativi
per il pubblico per incrementare la conoscenza dei sintomi di esordio, per educare a uno stile
di vita sano e ridurre il rischio di ictus.
Nell'ultimo decennio negli stati Uniti e in molti paesi industrializzati si sta assistendo a una
riduzione dell'incidenza e della mortalit legata allictus, ci dovuto a varie ragioni che
vanno da una maggiore diffusione delle indicazioni per la prevenzione dell'ictus a una
maggiore consapevolezza nel riconoscere i segni dell'ictus.
Gli operatori sanitari del 118 devono essere addestrati a identificare al triage telefonico un
sospetto di ictus; considerata l'urgenza terapeutica, al momento della chiamata va attribuito
un codice rosso, cui deve corrispondere l'invio di una ambulanza con medico a bordo cos da
poter mettere in atto il pi precocemente possibile tutti gli interventi di diagnosi e
trattamento. Si segnala tuttavia che la provincia di Reggio Emilia, che ha un sistema gi ben
sperimentato, attribuisce il codice giallo-ictus, che prevede ambulanza senza medico ma
personale infermieristico formato e percorsi ben definiti. Ci per sottolineare che
lintegrazione condivisa della rete e dei percorsi pu essere un fattore organizzativo pi
importante e pi efficace dell'attribuzione del codice rosso stesso. Per esempio in Veneto il
118, nel caso di un sospetto ictus, attiva un particolare protocollo che indirizza il paziente
non allospedale pi vicino, ma allospedale pi adeguato, ovvero a quello in grado di
gestire la fase acuta dellictus.
Gli operatori sanitari dell'ambulanza devono:
- rilevare eventuali traumi;
- escludere condizioni di rischio per la sopravvivenza;
- valutare la perviet delle vie respiratorie e la circolazione (ABC, Airway, Breathing
Circulation);
- valutare i parametri vitali (polso, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno);
- valutare lo stato del soggetto con la Cincinnati Prehospital Scale.
Gli operatori dei mezzi di soccorso dovrebbero sempre preavvisare il Pronto soccorso
dell'imminente arrivo di un paziente con sospetto di ictus.
Gli operatori del 118 devono provvedere al trasporto nella struttura pi adeguata. Dai dati
disponibili si visto che il rischio di morte in Italia varia da una regione allaltra in funzione
del livello di assistenza oltre che di prevenzione. Secondo alcune metanalisi Cochrane e
secondo lo studio PROSIT il rischio di morte minore (3%) per i soggetti che vengono
ricoverati e assistiti in una Stroke unit, rispetto a quelli trattati in un reparto non
specializzato. Il ricovero in Stroke unit si associa anche a una riduzione del rischio di
dipendenza (5%) e istituzionalizzazione (2%). Il beneficio stato trovato in tutti i pazienti
indipendentemente da sesso, et e gravit dellictus.
Le Stroke unit hanno in genere un numero limitato di posti, occorre quindi definire con
attenzione i criteri per laccesso. Per garantire una maggiore efficacia dell'assistenza il
diritto di accesso non va riservato a chi arriva prima, ma per ogni caso va valutata l'efficacia
pratica del ricovero in Stroke unit: sono quindi da prediligere i pazienti maggiormente
suscettibili di interventi riabilitativi. In tale valutazione elementi come let, il sesso, le
condizioni sociali o la provenienza geografica non dovrebbero costituire motivo di
esclusione o di preferenza per laccesso.
Gli aspetti qualificanti delle Stroke unit sono:
- la multiprofessionalit degli operatori sanitari;
- l'approccio integrato medico e riabilitativo;
- la formazione continua del personale.
Qualora non sia possibile appoggiarsi a una Stroke unit le strutture ospedaliere che
accolgono un soggetto con ictus devono poter assicurare:
- la possibilit di effettuare una TC dell'encefalo 24 ore su 24;
- la lettura dei reperti TC da parte di un neuroradiologo o di un radiologo opportunamente
addestrato;
- consulenze cardiologiche e neurologiche immediate.
In accettazione linfermiere deve:
- valutare il paziente e rilevare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca);
- eseguire un ECG;
- posizionare un agocannula ed effettuare un prelievo per valutare glicemia, uremia,
creatininemia, quadro elettrolitico, emocromo, AP, PTT;
- eventualmente posizionare un catetere vescicale (su indicazione del medico).
In particolare importante:
- riconoscere il paziente con sospetto TIA e ottimizzare i tempi necessari all'esecuzione delle
prestazioni diagnostiche;
- valutare la presenza di patologie come diabete, ipertensione e fibrillazione atriale, fattori di
rischio frequenti per linsorgenza di ictus;
- valutare il tempo e le caratteristiche desordio (fondamentale se si vuole procedere alla
trombolisi sistemica che deve essere praticata entro le 3 ore e solo in caso di ictus
ischemico).
La radiografia del torace sempre consigliata entro poche ore dall'ingresso in ospedale per
valutare la presenza di scompenso cardiaco, polmonite ab ingestis o altre patologie
cardiache.
Una volta che le condizioni cliniche si sono stabilizzate il paziente pu essere trasferito in
un reparto di riabilitazione. La riabilitazione deve essere gestita da un gruppo di operatori
sanitari multiprofessionale, coordinato da un esperto nella riabilitazione dell'ictus che deve
definire gli obiettivi riabilitativi pi appropriati e deve valutare con regolarit i progressi e
pianificare la dimissione. Per una maggiore efficacia del percorso di riabilitazione
importante coinvolgere anche la famiglia del paziente.
Per prevenire l'ictus indicato:
- mantenere un indice di massa corporea compreso tra 18,5 e 24,9, a tal fine si consiglia di
aumentare gradualmente il livello di attivit fisica e controllare l'apporto di grassi;
- limitare l'apporto di sale;
- consumare il pesce almeno due volte la settimana;
- limitare l'assunzione di alcol a non pi di 2 bicchieri di vino al giorno per l'uomo e a un
bicchiere per la donna;
- smettere di fumare.