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Raccomandazioni per un corretto percorso diagnostico terapeutico delle

reazioni avverse agli alimenti

Technical Report · November 2013

DOI: 10.13140/RG.2.1.4573.0648

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8 authors, including:

Massimo Landi Andrea Pezzana

ASL Città di Torino Azienda Sanitaria Città di Torino
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 Raccomandazioni
per un corretto percorso
diagnostico terapeutico
delle
REAZIONI AVVERSE
AD ALIMENTI
SOMMARIO

Premessa 3

Criteri di eliggibilità ed inclusione 4

Cenni epidemiologici 6

Sistemi e flussi informativi 12

Inquadramento clinico 15

Le criticità attuali 18

Problemi relativi alla diagnosi 22

Il percorso diagnostico di riferimento 24

Il percorso tipo del paziente con RAA 25

Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità 27

Test non accreditati 29

Trattamento e prevenzione 30

Appendice 32

Glossario 33

Letteratura di riferimento 37

Linee Guida e Position Papers 40

Normativa 42
 PREMESSA
Il presente documento si configura come strumento di consultazione, maneggevole e di ra-
pido utilizzo, con l’obiettivo di garantire l’uniformità nelle procedure diagnostico terapeutiche re-
lative alle reazioni avverse ad alimenti (RAA).
Per favorire la lettura e la consultazione da parte degli operatori sanitari, si è scelto di snel-
lire il più possibile la struttura del documento, costituito principalmente dal Percorso di Riferi-
mento che espone la pianificazione logica e cronologica degli interventi necessari e ottimizzati
nell’approccio sanitario e socio assistenziale rivolto ai soggetti con sospetto o affetti da allergie
o intolleranze alimentari. Sono indicate tutte le attività e le procedure (o interventi) considerate
come livello minimo essenziale e pertanto irrinunciabili.
In Appendice sono consultabili l’elenco delle abbreviazioni utilizzate in materia di Rea-
zioni avverse da alimenti, il glossario con le definizioni di alcuni sintomi o cortei sindromici ci-
tati nel testo - alcune delle definizioni sono trascritte dalla Traduzione Italiana dell’Allergy
Definitions Glossary WAO/EAACI http://eaaci.net/resources/allergy-glossary/304, le fonti di let-
teratura e le linee guida esistenti, la normativa di riferimento.
Il presente documento ha quindi la finalità di offrire a tutti gli operatori interessati nel pro-
cesso di “care” (Specialisti in Allergologia e Immunologia Clinica della Rete Regionale di Al-
lergologia, MMG, PLS, Aziende Ospedaliere, Presidi Ospedalieri di ASL, Centri per la
ristorazione collettiva, ecc.), linee d’indirizzo, semplici e contestualizzabili nelle realtà locali di
tutto il territorio regionale, per la costruzione di un percorso di diagnosi, cura e assistenza che ga-
rantisca livelli essenziali e uniformi d’intervento a tutti i soggetti con sospetto di o affetti da RAA.
La necessità di elaborare questo documento deriva dalla crescente richiesta di prestazioni
diagnostiche e di cura, numerose e spesso incongrue, conseguenti a una non corretta e com-
pleta informazione sul cibo e sulle reazioni avverse conseguenti a ingestione di alimenti e che in-
duce la necessità di tutela adeguata dei pazienti.
Gli obiettivi principali del documento sono:
1) Definire i corretti criteri per individuare i soggetti a rischio o con sospetta RAA, limitatamente
al problema della INTOLLERANZE ed ALLERGIE ALIMENTARI
2) Definire i criteri che individuano i soggetti da segnalare all’Osservatorio per le Gravi
Reazioni Allergiche della Rete Regionale Ospedaliera di Allergologia (RRA)
3) Definire i corretti criteri per effettuare le diagnosi differenziali
4) Definire il processo e le procedure appropriate di diagnosi, trattamento (terapia dietetica,
terapia farmacologia, immunoterapia) e follow-up, nelle diverse situazioni cliniche tenendo
anche conto dell’età del paziente
5) Migliorare il sistema di tutela dei soggetti affetti da intolleranza e allergia agli alimenti nella
ristorazione collettiva (in particolare in quella scolastica), anche attraverso strumenti semplici,
esaustivi e uniformi che facilitino la comunicazione del rischio tra operatori sanitari e
operatori della ristorazione collettiva
6) Definire competenze, ruoli e responsabilità degli attori coinvolti nel processo di “care”
delle RAA.

3
 CRITERI DI ELEGGIBILITÀ E DI INCLUSIONE
CRITERI DI ELEGGIBILITÀ
I criteri individuati che sostengono la stesura di un documento a carattere regionale riferito al pro-
blema delle RAA sono:
• Elevata prevalenza percepita delle RAA nella popolazione generale a fronte di una ben
inferiore prevalenza reale.
• Gravità di alcuni quadri clinici primitivi o secondari a RAA e necessità di garantire un corretto
e adeguato approccio diagnostico terapeutico assistenziale ai pazienti che ne sono affetti.
• Alterata percezione, nella popolazione generale, del nesso causale fra ingestione di alimenti e
sintomatologia soggettiva con conseguente ricorso a test diagnostici non scientificamente
validati, a “self therapy” e ad ingiusticata e spesso eccessiva richiesta di prestazioni sanitarie,
con aumento dei costi sanitari complessivi e del rischio di omessa, ritardata o errata diagnosi.
• Necessità di uniformare su tutto il territorio regionale il processo di “management” delle
reazioni avverse agli alimenti definendo anche ruoli, competenze e responsabilità.

CRITERI DI INCLUSIONE E DI ESCLUSIONE

I “criteri d’inclusione” identificano i criteri di scelta e le caratteristiche dei soggetti “a rischio di
manifestare” o “che hanno manifestato” RAA.
Sono definite RAA tutte le reazioni caratterizzate dalla comparsa di un sintomo/segno cli-
nico cronologicamente plausibile e correlabile all’ingestione e/o contatto e/o inalazione di un
determinato alimento.
Le RAA sono distinte in “reazioni alimentari tossiche” e “reazioni alimentari non tossiche o da
ipersensibilità”.
Le reazioni alimentari tossiche si possono presentare in tutti gli individui purché abbiano in-
gerito dosi sufficienti di “tossine” contenute negli alimenti (es. intossicazione da funghi, gastroente-
rite da tossine batteriche contenute in cibi avariati).
La patogenesi delle reazioni alimentari non tossiche può essere immunomediata (allergie ali-
mentari) o non immunomediata (intolleranze alimentari).
Le allergie alimentari (reazioni da ipersensibilità di natura allergica) sono riconducibili a un
processo di sensibilizzazione a determinate proteine nei confronti delle quali il sistema immunitario
può reagire con qualunque tipo di meccanismo immunologico (anticorpale o cellulare, anche se il
meccanismo più comune è quello anticorpale mediato dalla produzione di IgE specifiche).
Le intolleranze alimentari (reazioni da ipersensibilità di natura non allergica) sono reazioni av-
verse a un alimento senza che sia possibile dimostrare un meccanismo immunologico. Queste reazioni
sono riconducibili a meccanismi di tipo enzimatico (es. intolleranza al lattosio) o di tipo farmacolo-
gico (secondarie all’ingestione di amine vasoattive o additivi contenuti negli alimenti), ecc.

SOGGETTI INCLUSI
Sono definiti “oggetto” del presente documento tutti i soggetti con sospetto di allergia o in-
tolleranza alimentare.
I sintomi e segni clinici che pongono il sospetto di allergia o intolleranza alimentare sono mol-
teplici e proteiformi e dipendono dalla sostanza alimentare incriminata e dalla quantità ingerita, dalla

4
tipologia di allergene eventualmente contenuto, dalla modalità di esposizione e da fattori specifici
dell’ospite (età, abitudini alimentari, atopia, attività lavorativa, ecc.).
Alcuni quadri clinici (anafilassi, angioedema, asma, orticaria, …), in particolare quando insor-
gono acutamente dopo il contatto o ingestione di alimenti, evocano fortemente il sospetto diagno-
stico. Altre manifestazioni cliniche, in particolare se croniche e/o riferite all’apparato gastroenterico,
non sono patognomoniche e possono essere sintomo di altre importanti patologie (IBD, neoplasie,…)
e pertanto, in alcuni casi, il sospetto di allergia o intolleranza alimentare deve essere posto dopo aver
escluso altre possibili importanti affezioni.

SOGGETTI ESCLUSI
Sono esclusi tutti i soggetti con sospetto clinico o affetti da reazioni alimentari tossiche per la
specifica eziologia e per il differente approccio diagnostico e terapeutico. Il Deficit di G6PD (Favi-
smo) e la Malattia Celiaca sono state escluse dal presente documento. La prima per l’unico e pato-
gnomonico quadro di presentazione clinica (crisi emolitica acuta dopo esposizione), la seconda per
lo specifico e complesso meccanismo patogenetico autoimmunitario già oggetto di precedente PDTA
elaborato dall’AReSS in anni passati, cui si rimanda (Regione Piemonte DGR n.34-11956 del
4.08.2009, BUR n.34 del 27.08.2009).

Schema inquadramento diagnostico differenziale

delle reazioni avverse agli alimenti

Reazione
Rea ione avversa
a ersa
ad alimento

Ingestione di tossine
alimentari?
SI NO

Reazione Reazione da
tossica ipersensibilità

SI Reazione NO
immunomediata

Presenza di
Anti TG/EMA
SI NO

ALLERGIA INTOLLERANZA
CELIACHIA ALIMENTARE
ALIMENTARE

5
 CENNI EPIDEMIOLOGICI
L’inquadramento dal punto di vista epidemiologico delle allergie o intolleranze alimentari è stato
tradizionalmente di difficile trattazione. Fornire dati precisi di prevalenza e incidenza delle allergie e
intolleranze alimentari non è agevole sia in relazione all’approccio diagnostico, non semplice per sua
natura, sia a causa della percezione soggettiva di tali reazioni, largamente influenzata da fattori psi-
cologici, sia per la diversa distribuzione geografica/genetica delle stesse. Il tutto è ulteriormente com-
plicato, nell’ambito della classe medica, da atteggiamenti non corretti e non equilibrati, sempre
oscillanti tra la negazione e la sovrastima del fenomeno. Un dato evidente e condiviso è che la pre-
valenza, maggiore nell’infanzia, tende progressivamente a ridursi nell’età adulta.
Secondo alcuni studi pubblicati un significativo numero di persone negli USA e in Europa, oltre
il 20%, è convinta di manifestare reazioni avverse ad alimenti. La reale presenza di allergia o intol-
leranza alimentare è confermata da test adeguati solo in circa il 2% circa degli adulti. Parimenti ele-
vata e alterata sembra essere inoltre la percezione dei genitori rispetto alla presenza di
allergia/intolleranza alimentare come causa di disparati disturbi del proprio bambino (40-60% vs 4-
8% delle diagnosi realmente confermate).
E’ interessante notare come, in Piemonte, in base ad un censimento condotto nel 2006, fossero
particolarmente numerose le diete speciali sanitarie richieste per allergia/intolleranza alimentare in
bambini che usufruiscono della mensa scolastica. I dati di tale censimento evidenziavano come 4.882
su 6.614 diete speciali (pari al 74%) richiedevano l’esclusione di due o più alimenti perché sospettati
come “allergogeni”. Il dato è ovviamente sproporzionato rispetto alla effettiva prevalenza delle al-
lergie alimentari e induce costi rilevanti per l’allestimento di diete diversificate.
L’allergia alimentare, in particolare nei bambini, è sicuramente una causa importante di tutti gli
episodi di anafilassi trattati nei dipartimenti di emergenza in Europa occidentale e negli Stati Uniti.
L’ipersensibilità nei confronti degli alimenti varia in funzione dell’età del paziente, della regione geo-
grafica d’appartenenza e delle abitudini alimentari. Gli alimenti coinvolti nella prima infanzia sono
soprattutto quelli di origine animale come latte e uova, mentre nell’età adulta hanno maggiore im-
portanza alimenti di origine vegetale come frutta e verdura. La crescente disponibilità di alimenti
molto allergenici come alcuni frutti esotici (es. il kiwi, sesamo) ha provocato, inoltre, una “migra-
zione” di talune allergie alimentari verso l’Europa.
Le allergie alimentari hanno raramente un ruolo primario nella comparsa della dermatite atopica,
tuttavia è frequente riscontrare, in pazienti con dermatite atopica, la presenza di IgE specifiche verso
allergeni alimentari.
Nella maggioranza dei casi (circa 8 bambini su 10) intorno ai 3-6 anni di età, viene acquisita una
tolleranza spontanea nei confronti del latte vaccino e dell’uovo. Una parte dei soggetti allergici po-
trebbe sviluppare sensibilità ad altri alimenti e/o sintomi da cross sensibilizzazione pollini/alimenti.
L’allergia alle arachidi, alle nocciole, ai semi di sesamo, e prodotti ittici se presente nell’infanzia,
tende invece a persistere anche nell’età adulta.
La malattia allergica, nell’infanzia, soprattutto nei primi due anni di vita, inizia con il coinvol-
gimento primario della cute (dermatite atopica) e frequentemente continua negli anni successivi (nel-
l’ambito della cosiddetta “marcia allergica”), persistendo o meno la dermatite atopica, con successivo
coinvolgimento delle vie aeree (rinite e asma bronchiale da ipersensibilità a allergeni ambientali).

6
LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA IN PIEMONTE
Nel data base della Rete Regionale Ospedaliera di Allergologia della Regione Piemonte (RRA)
sono presenti, alla data del 30 giugno 2013, i dati di circa 330.000 pazienti con oltre 500.000 dia-
gnosi. La diagnosi della sezione “Reazione avverse da alimenti” è presente circa 17.000 volte, pari
al 3.77% del totale, e comprende sia le reazioni allergiche IgE mediate sia quelle rilevate come non
IgE mediate, ovvero intolleranza al lattosio, celiachia, reazioni aspecifiche da alimenti con mecca-
nismo non identificato.
Nella seguenti figure sono riportate numero e tipologie di diagnosi, anche divise per fasce di
età, relative alla sezione diagnostica “Reazioni avverse ad alimenti”.
I pazienti che presentano reazioni allergiche particolarmente gravi sono segnalati all’Osserva-
torio per le Gravi Reazioni Allergiche, parte integrante della RRA e il cui data base è in condivi-
sione con il sistema informativo regionale dell’emergenza urgenza (SEST /118).

7
 LA RETE REGIONALE
OSPEDALIERA
DI ALLERGOLOGIA
(RRA)

Distribuzione delle diagnosi dei pazienti nati in Italia

8
 Pazienti con diagnosi di “reazioni avverse ad alimenti”
(divisi per fasce di età)

Tra 0 e Tra 4 e Tra 7 e Tra 11 e Tra 15 e Tra 18 e Tra 31 e Tra 41 e Tra 51 e Oltre 60
3 anni 6 anni 10 anni 14 anni 17 anni 30 anni 40 anni 50 anni 60 anni anni
Allergia alimentare 1.403 599 554 342 258 1.193 933 742 368 308 6.700
Anafilassi alimentare (non IgE mediata) 27 14 29 27 15 46 42 22 16 9 247
Anafilassi alimentare da esercizio fisico 1 5 6 32 20 12 1 3 80
Anafilassi da allergia alimentare (IgE mediata) 217 191 183 143 93 351 241 182 87 60 1.748
Angioedema alimentare (non IgE mediato) 5 2 4 4 7 49 41 32 17 16 177
Angioedema alimentare indotto da esercizio fisico 2 2 3 3 3 2 1 16
Orticaria alimentare IgE mediata 60 38 29 39 22 138 100 71 29 35 561
Orticaria alimentare non IgE mediata 19 17 16 9 8 20 26 12 11 12 150
Reazioni aspecifiche da alimenti 140 91 84 60 51 409 337 256 137 193 1.758
Sindrome allergica orale 21 64 262 399 447 2.097 1.830 1.392 605 355 7.472
Sindrome Orticaria-Angioedema alimentare 5 3 8 7 10 57 55 44 20 18 227
Totale
l Diagnosi 1.897 1.019 1.172 1.037 920 4.395 3.628 2.767 1.292 1.009 19.136

Distribuzione delle diagnosi nei pazienti over 60 (55.823 soggetti)

9
 LʼOSSERVATORIO
REGIONALE PER LE GRAVI
REAZIONI ALLERGICHE

Numero e distribuzione delle diagnosi segnalate (4323 casi)

10
Numero e distribuzione per fasce di età delle diagnosi segnalate

Non presente 0-3 Anni 4-6 Anni 7-17 Anni 18-39 Anni 40-59 Anni oltre 60 Anni Totale
Anafilassi da puntura di imenottero - - 7 76 448 832 803 2,166
Anafilassi da allergia alimentare (IgE mediata) - 39 71 495 531 324 79 1,539
Anafilassi - 11 14 86 136 140 96 483
Anafilassi da farmaci - 1 - 5 50 99 79 234
Shock anafilattico - 3 2 21 49 74 51 200
Anafilassi alimentare (non IgE mediata) - 1 1 66 64 30 7 169
Anafilassi idiopatica - - - 6 25 39 19 89
Asma bronchiale allergico - - 2 46 14 11 1 74
Anafilassi alimentare da esercizio fisico - - - 4 43 17 3 67
Angioedema da allergia alimentare (IgE mediata) - - 2 8 13 15 1 39
Anafilassi da esercizio fisico - - - 6 18 4 1 29
Sindrome Orticaria-Angioedema alimentare - - - 1 10 7 2 20
Angioedema da puntura di imenotteri - - 1 5 3 5 5 19
Altro - - 1 16 40 37 34 128
Totale complessivo - 55 101 841 1,444 1,634 1,181 5,256

Anafilassi over 60 (555 M / 417 F)

11
 SISTEMI E FLUSSI INFORMATIVI

L’integrazione, l’interazione e il coordinamento organizzativo e clinico richiedono necessa-

riamente l’esistenza di sistemi informativi che permettono la programmazione delle attività, la co-
municazione e il continuo scambio di dati fra strutture e operatori.
I sistemi informativi, oltre a migliorare l’efficienza organizzativa, consentono di ottenere dati
aggiornati epidemiologici e di attività e, attraverso la rilevazione e il controllo continuo degli indi-
catori di processo ed esito individuati, aiutano a sorvegliare decisioni, comportamenti e sviluppo
del processo assistenziale in un’ottica di “governo clinico” del sistema.
Nella situazione attuale sono disponibili diverse banche dati che permettono di recuperare im-
portanti flussi informativi:

RETE REGIONALE OSPEDALIERA DI ALLERGOLOGIA (RRA)

Da oltre 20 anni la Regione Piemonte presta particolare attenzione alle problematiche allergo-
logiche, che interessano una larga parte della popolazione (25-30%) e nel corso degli anni ha ela-
borato e approvato disposizioni e norme per promuovere e garantire sull'intero territorio
un'assistenza adeguata ai cittadini allergici.
La RRA è il primo, e finora unico, esperimento europeo di una rete integrata di servizi specia-
listici in grado di rilevare dati epidemiologici, fornire l'assistenza ai soggetti allergici con presta-
zioni omogenee sul territorio, rilevare elementi di spesa, sia diagnostica sia terapeutica, e, tramite
l'Osservatorio per le gravi reazioni allergiche, dare una puntuale assistenza a coloro che hanno su-
bito reazioni allergiche di particolare gravità.
I Servizi di allergologia, attivi in tutte le aziende sanitarie piemontesi, sono raccordati tra loro
da un sistema informativo dedicato, che facilita anche l’applicazione di protocolli comuni in grado
di permettere l’erogazione di prestazioni di prevenzione, diagnosi e cura efficaci e omogenee delle
allergopatie. Il sistema consente di approfondire la conoscenza del fenomeno “allergie” nel suo in-
sieme, clinico ed epidemiologico, di apportare miglioramenti nell'organizzazione e di individuare
le migliori tecniche diagnostiche e terapeutiche (www.regione.piemonte.it/sanita/program_sa-
nita/specialita/allergo.htm).

OSSERVATORIO PER LE GRAVI REAZIONI ALLERGICHE

E’ parte integrante della RRA. All’Osservatorio sono segnalati tutti i casi di sospetta reazione
grave, con sintomatologia compatibile con l’allergia alimentare e non solo. L’Osservatorio provvede
alla gestione successiva del paziente indirizzandolo al centro della RRA, in grado di approntare gli
accertamenti necessari, più vicino alla sua residenza.
Il data base dell’Osservatorio è interfacciato con il sistema dell’Emergenza Urgenza 118 che
può accedere, tramite allerta automatica su numero telefonico del chiamante ovvero tramite tes-
sera identificativa univoca in distribuzione ai soggetti segnalati all’Osservatorio. Gli operatori della
RRA informano il paziente e forniscono gratuitamente il farmaco salva vita “adrenalina” nella for-
mulazione “autoiniettabile” a tutti i soggetti segnalati all’Osservatorio a rischio di nuovi episodi di
anafilassi.

12
CENTRO REGIONALE PER LE ALLERGIE E LE INTOLLERANZE ALIMENTARI
(CReALIA)(DD n. 756 del 3.10.2013)
L’Osservatorio Regionale per le Allergie e Intolleranze Alimentari (CReALIA) è uno strumento
di conoscenza e sorveglianza epidemiologica relativa alla presenza degli allergeni negli alimenti. Si
propone di stimare l'impatto del problema e valutare l'efficacia degli interventi di sorveglianza, pre-
venzione e gestione del rischio adottati a livello regionale. Inoltre intende contribuire alla comuni-
cazione del rischio attraverso l'efficace circolazione delle conoscenze accumulate. Si fonda
sull'interdisciplinarietà e sull'integrazione delle attività delle varie strutture coinvolte a livello della
sanità regionale.
CReAlIA si propone, nel suo ruolo, di collaborare con i vari attori coinvolti e in particolare:
- Servizi del SSN e Regionale
- Laboratori di analisi pubblici e privati
- Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo
delle Malattie Trasmesse da Alimenti
- Rete Regionale Ospedaliera di Allergologia della Regione Piemonte e Osservatorio Regionale
Gravi Reazioni Allergiche
- Rete Regionale dei Servizi di Epidemiologia
- Presidi ospedalieri
- Associazioni di consumatori
- Associazioni di produttori
- Operatori della ristorazione collettiva pubblica e privata
- Grande Distribuzione Organizzata

In particolare CReALIA intende operare con lo scopo di coordinare l’attività di programmazione

scientifica, risk assessment, sorveglianza e analisi epidemiologica nell’ambito delle allergie alimen-
tari; a tal fine l’attività sarà incentrata su tre livelli principali:
- valutazione del rischio legato alla presenza di allergeni non dichiarati in etichetta. In questo
ambito CReALIA si propone di sorvegliare mediante la progettazione di piani strutturati il grado
di rispondenza alla normativa in materia di etichettatura e allergeni alimentari. Dopo una fase
preliminare di ricognizione dei flussi attualmente esistenti e di analisi dei bisogni informativi
sarà avviata l’organizzazione di un Sistema Informativo dedicato e interfacciabile con quelli
esistenti. Sarà inoltre effettuata una verifica periodica e puntuale delle notifiche di allerte all’in-
terno del Sistema di Allarme Rapido per Alimenti e Mangimi (RASFF). Obiettivo specifico di
questa fase è di verificare lo stato delle conoscenze e la promozione di nuove ricerche
interdisciplinari (di base e applicative) mirate alla migliore comprensione e gestione del
problema “Allergie Alimentari” in tutte le sue connotazioni (epidemiologiche, cliniche,
chimiche e biochimiche, analitiche, normative e tecnologiche). Inoltre, poiché dalla corretta
valutazione del rischio è imprescindibile la disponibilità di tecniche analitiche affidabili, in
questo livello di attività sarà promossa la definizione di protocolli operativi analitici che
garantiscano performance adeguate in fase di controllo ufficiale. Inoltre CReALIA potrebbe
fornire un supporto tecnico ai laboratori che si dedicano all'autocontrollo in termini di formazione
o di organizzazione di circuiti inter-laboratorio.

13
 - gestione del rischio mirata alla tutela della salute dei consumatori allergici, mediante
la creazione di reti di collaborazione tra strutture pubbliche e private e la progettazione
anche in collaborazione con altre Istituzioni Accademiche e Scientifiche di nuove
soluzioni per la produzione di alimenti “allergen-free”. In particolare saranno
sviluppate linee guida e buone pratiche evidence based, sulla base delle nuove
conoscenze acquisite e dei fattori di rischio identificati.
- comunicazione del rischio; questo livello di attività risulta particolarmente
strategico nell’ambito delle allergie alimentari, in cui gli effetti acuti e l’attuale scarsa
possibilità di definire le “dosi-soglia” rendono la corretta informazione il maggiore
strumento di prevenzione di episodi morbosi e gravi. CReALIA in questo ambito si
adopererà per coordinare la divulgazione scientifica e tecnologica a livello Regio-
nale, predisponendo diversi strumenti di comunicazione in base al target (medici,
insegnanti, operatori del settore alimentare, genitori, bambini); sarà inoltre data
pubblicità agli operatori e al consumatore delle informazioni ottenibili dalle notifiche
di allerte all’interno del Sistema RASFF inerenti la presenza di allergeni non
dichiarati in etichetta, sostenendo ed integrando eventuali azioni di ritiro e richiamo
di prodotti pericolosi per i consumatori allergici a livello regionale. Infine sarà
perseguito l’obiettivo di sensibilizzare i MMG, i PLS ed i medici dei presidi ospeda-
lieri (extra RRA) alla segnalazione degli episodi di manifestazione allergica dopo
consumo di alimenti contenenti allergeni non dichiarati.

SISTEMA SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI

(MTA)
Coordinato dal Centro di Riferimento Regionale per le MTA (CRR MTA), questo si-
stema informativo su web raccoglie dati relativi ai casi di tossinfezioni, intossicazioni,
reazioni da sostanze chimiche, avvelenamenti da funghi, inoltre, effettua indagini epide-
miologiche e ispettive. I dati sono trasmessi dai SIAN e ciascun SIAN ha costituito un
gruppo di lavoro specifico coordinato da un referente per le MTA.

RASSF (RAPID ALERT SYSTEM FOR FOOD AND FEED)

In caso di alimenti non conformi (per es. a causa della presenza di allergeni non in-
dicati in etichetta), i Servizi del Dipartimento di Prevenzione (medici e veterinari) atti-
vano l’allerta secondo le procedure della Comunità Europea, oppure, in caso di allerta già
attivati, intervengono per verificare il rispetto delle procedure di ritiro/richiamo.
Pur sottolineando la ricchezza delle banche dati e dei flussi informativi attualmente
a disposizione, occorre evidenziare che sono ancora rilevabili difficoltà nella raccolta dati
e nello scambio di informazioni in tempo reale fra i differenti data base e gli attori coin-
volti. Il presente documento si propone come strumento condiviso che funga da riferi-
mento e indirizzo per tutti gli attori coinvolti al fine di garantire appropriatezza e
uniformità di intervento su tutto il territorio piemontese.

14
 INQUADRAMENTO CLINICO
ALLERGIE ALIMENTARI
Le allergie alimentari sono manifestazioni cliniche mediate da una risposta immunitaria ano-
mala nei confronti di alimenti che si presentano in un soggetto sensibilizzato. Queste reazioni si
presentano solitamente subito dopo l’ingestione di uno o più alimenti e spesso sono dose indi-
pendenti. In relazione al meccanismo immunologico implicato le allergie alimentari sono ulte-
riormente classificate in reazioni IgE mediate, reazioni cellulo-mediate e reazioni miste IgE e
cellulo-mediate.

ALLERGIE ALIMENTARI IgE MEDIATE

Le forme mediate da anticorpi appartenenti alla classe IgE sono le più caratteristiche, clinicamente
contraddistinte da reazioni immediate, riproducibili e diagnosticabili mediante esecuzione di test in
vivo e/o in vitro che evidenziano la presenza, nel soggetto affetto, di IgE specifiche verso l’allergene
alimentare (fonte allergenica o determinante allergenico). L’alterata risposta immunologica è, almeno
in parte, determinata geneticamente, è condizionata dalla tolleranza individuale (integrità della bar-
riera intestinale, immunità naturale e adattativa) ed è favorita dalle proprietà intrinseche dell’allergene
coinvolto (solubilità in acqua, componente glicoproteica, stabilità agli acidi, calore e proteasi).
Ciò spiega il numero relativamente ristretto di alimenti allergenici e potrebbe spiegare la fre-
quenza elevata di allergie alimentari nei primi anni di vita, quando non è ancora presente una matu-
rità completa della barriera intestinale. Processi infiammatori possono aumentare la permeabilità della
barriera intestinale e la relativa perdita della tolleranza.

FORME NON IgE MEDIATE (CELLULO-MEDIATE) O MISTE

Le forme non IgE mediate sono ipotizzate in una minoranza dei casi e sono caratterizzate dal-
l’assenza di anticorpi IgE specifici nella cute o nel siero. Queste forme sono quelle più facilmente re-
sponsabili della sintomatologia gastroenterica e sono principalmente secondarie a infiammazione
acuta o cronica del tratto intestinale con coinvolgimento principale di cellule come gli eosinofili e i
linfociti.

INTOLLERANZE ALIMENTARI
Con il termine di “intolleranza alimentare” sono indicate le risposte anomale, dose dipendenti, a
un alimento o un additivo (conservante/colorante/residui della lavorazione) presente negli alimenti,
in grado di determinare quadri clinici simili a quelli delle allergie alimentari ma con meccanismi non
riconducibili ad alcun coinvolgimento, dimostrabile, del sistema immunitario.
Possono essere causate da un difetto congenito o acquisito dei processi di trasporto, da cattiva di-
gestione, da deficit enzimatici come la lattasi (intolleranze enzimatiche), da malassorbimento, da al-
terazioni metaboliche, o da un’aumentata sensibilità a sostanze farmacologicamente attive come
istamina, tiramina, ecc (intolleranze farmacologiche). Alcune reazioni avverse da intolleranza agli
alimenti possono conseguire alla quantità di cibo ingerito, alla fermentazione batterica di carboidrati
complessi o di altri composti non digeribili, che non sono assorbiti nel tratto prossimale dell’inte-
stino, in molti altri casi il meccanismo è ignoto.

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 ASPETTI CLINICI DELL’ALLERGIA ALIMENTARE
Le manifestazioni cliniche sicuramente attribuibili ad allergia alimentare sono fondamentalmente
quelle dimostrate da challenge test standardizzati (DBPCFC) oppure, in alternativa, quelle in cui,
senza necessità di eseguire il DBPCFC, il risultato dei test allergologici è completamente coerente con
una storia anamnestica tipica, raccolta in ambito specialistico.
Reazioni allergiche ad alimenti che agiscono con un meccanismo IgE mediato possono coinvolgere
vari organi e apparati (cute, apparato respiratorio, apparato gastro-intestinale, apparato cardiovascolare).
Tali reazioni sono varie e imprevedibili. Un alimento può determinare una reazione lieve ma può
essere causa di una reazione più grave se ingerito in associazione a FANS/ASA, alcool, ACE inibi-
tori/ß bloccanti e/o prima o durante lo svolgimento di esercizio fisico più o meno intenso.
Eventuali comorbilità (es. asma bronchiale non controllata dalla terapia) possono condizionare
enormemente il decorso della reazione.
Per tali motivi non è stato finora possibile stabilire delle dosi soglia per ogni singolo alimento sia
perché tali dosi soglia variano da paziente a paziente sia perché nel singolo paziente variano in base
alle sue condizioni cliniche, ad assunzioni farmacologiche, ecc.
L’orticaria acuta (o meglio la sindrome orticaria/angioedema - SOA ad insorgenza acuta) è
una delle manifestazioni più frequenti di allergia alimentare. L’orticaria acuta è anche il sintomo più
comunemente manifestato dai pazienti sottosposti a DBPCFC; gli alimenti più spesso coinvolti sono
il latte, le uova, pesce, frutta secca, additivi. L’orticaria è di solito associata ad altri sintomi dipendenti
dal coinvolgimento del tratto gastrointestinale o dell’apparato respiratorio.
L’orticaria cronica di solito non è associata con allergie alimentari.
L’orticaria causata da alimenti può essere conseguente al contatto con cute e mucose.
Nella dermatite atopica (DA) l’allergia alimentare può svolgere un ruolo importante non tanto
come causa ma come condizione che ne peggiora il decorso. Il DBPCFC eseguito su pazienti con DA ha
dimostrato che l’allergia alimentare ha importanza in percentuale molto variabile (35-80%) dei bambini
affetti da DA moderata a grave. Latte, uova, grano e soia sono gli alimenti più frequentemente coinvolti.
L’anafilassi da alimenti è una grave reazione allergica sistemica, IgE-mediata, potenzialmente
pericolosa per la vita, ad insorgenza acuta e rapida evoluzione che interessa almeno due organi o ap-
parati (cutaneo, gastrointestinale, respiratorio, cardiovascolare). In relazione al numero di organi e ap-
parati coinvolti e alla severità dei sintomi, l’anafilassi può essere definita lieve, moderata o grave.
L’anafilassi da alimenti compare con maggiore frequenza nei soggetti giovani (infanti, bambini, ado-
lescenti e giovani adulti), fattori di rischio sono la presenza di asma bronchiale, una precedente rea-
zione sistemica non anafilattica allo stesso alimento, la sensibilizzazione verso allergeni delle arachidi,
della frutta secca e delle rosacee. In casi più rari possono verificarsi reazioni anafilattiche ad alimenti
correlate all’esercizio fisico (anafilassi alimentare da doppio stimolo).
A livello GE possono anche manifestarsi altre patologie come l’esofagite eosinofila, la gastro-
enterite eosinofila caratterizzate da un infiltrato infiammatorio della mucosa caratterizzato preva-
lentemente da eosinofili. Queste patologie possono essere associate ad allergia alimentare ed in questo
caso una dieta sembra essere in grado di ridurre l'infiltrato mucosale e i sintomi.
La sindrome orale allergica (OAS) è una manifestazione molto comune di allergia alimentare
insorgente soprattutto in adulti sensibilizzati verso allergeni pollinici. La sindrome orale allergica
isolata, di regola, compare dopo pochi secondi/minuti dal contatto o ingestione di cibi di origine ve-

16
getale, prevalentemente crudi ed è tipicamente caratterizzata da prurito e/o formicolio e/o bruciore
delle labbra, della lingua, della bocca e/o del palato con senso di vellichio ed eventualmente da edema
labiale e/o della lingua e, talora, da prurito auricolare. In alcuni casi i sintomi possono coinvolgere
anche altri organi e diventare più gravi anche in base alle caratteristiche della proteina sensibiliz-
zante. Ci possono essere livelli di gravità crescente a secondo se i sintomi sono solo a carico della
mucosa orale o anche a carico di altri apparati (epigastralgie, diarrea, orticaria, rino-congiuntiviti,
asma, edema della glottide, shock anafilattico).
Alcune patologie sono probabilmente dipendenti da meccanismi cellulo mediati: la proctocolite
indotta da proteine alimentari è una colite con emissione di numerosi scariche diarroiche contenenti
sangue con anemia e perdita di peso corporeo, generalmente causata da allergia alle proteine del latte
vaccino. L’enteropatia indotta da proteine alimentari è appannaggio della prima infanzia, si
manifesta con infiammazione intestinale e perdita di integrità dei villi con conseguente sindrome da
malassorbimento; quando innescato da latte vaccino è generalmente definita come “Intolleranza al
latte vaccino”. L’enterocolite indotta da proteine alimentari si manifesta con vomito, diarrea, grave
disidratazione fino allo shock, ed è dipendente, in genere, da latte, soia e cereali.
La Sindrome di Heiner è stata descritta come una malattia che dipende da immunità IgG-me-
diata alle proteine del latte vaccino che provoca sanguinamento occulto intestinale, anemia ed emo-
siderosi polmonare.

Schema classificazione reazioni avverse agli alimenti,

basato sui meccanismi (EAACI)

Reazione
Rea ione avversa
a ersa
ad alimento

Ingestione di tossine
alimentari?
SI NO

Reazione Reazione da
tossica ipersensibilità

SI Reazione NO
immunomediata

Presenza di INTOLLERANZA
anti tTG/EMA ALIMENTARE
SI NO

ALLERGIA Intolleranza SI
Deficit
CELIACHIA enzimatica enzimatico
ALIMENTARE
NO

Presenza di Intolleranza SI Intolleranza a

IgE specifiche farmacologica sostanze
SI NO
NO

Allergia Intolleranza
Allergia
IgE mediata indefinita
cellulo mediata

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 LE CRITICITA’ ATTUALI
CRITICITÀ DIAGNOSTICHE
La diagnosi di allergia o intolleranza alimentare è spesso difficoltosa sia a causa delle caratteri-
stiche proprie della patologia, sia a causa dell’interazione di più fattori (genetici, immunologici, me-
tabolici, neuroendocrini, psicologici e ambientali).
I sintomi delle allergie e delle intolleranze alimentari non sono specifici, spesso sono simili o co-
muni fra le forme di allergia e intolleranza e possono anche presentarsi in altre patologie (malattie in-
fiammatorie croniche intestinali, forme infettive, disordini metabolici) con cui è necessario effettuare
una diagnosi differenziale.
Il nesso causale sintomo-alimento è spesso difficile da individuare a causa del tempo di latenza
variabile fra assunzione di un alimento e comparsa delle manifestazioni cliniche oppure in relazione
allo andamento cronico recidivante dell’affezione, scarsamente correlabile all’assunzione di uno spe-
cifico alimento.
Inoltre può essere presente una sensibilizzazione ad allergeni alimentari (positività in vivo e/o in
vitro) in assenza di qualsiasi quadro clinico correlabile.
Le difficoltà diagnostiche, in particolare per le forme “miste” o per le rare manifestazioni non IgE
mediate, sono strettamente legate ed aggravate dall’assenza di protocolli diagnostici e test allergolo-
gici specifici, appropriati ed uniformemente accettati a livello internazionale e dal ridotto numero di
strutture di riferimento ove tali indagini possano essere eseguite o correttamente completate.
Il sospetto di allergia/intolleranza alimentare, pertanto, può essere sovra o sottostimato e non
correttamente indagato e trattato.
La diagnosi corretta permette di selezionare i casi per i quali è sicuramente necessaria l’esclusione
totale dell’alimento responsabile ed evita ai soggetti sani, diete gravose, inutili e a volte controindi-
cate per gli eventuali deficit nutrizionali che ne possono conseguire.
In considerazione della particolare gravità clinica di alcune forme di allergia alimentare, un attento e
tempestivo approccio diagnostico consente di individuare i soggetti a rischio di anafilassi che necessitano
della prescrizione di adrenalina auto iniettabile e di piani di trattamento e prevenzione personalizzati.
La non corretta valutazione (sopra o sottovalutazione) di una reazione avversa ad alimenti può
comportare, in particolare per i bambini/adolescenti, inutili limitazioni alle normali attività sociali
oppure, per contro, può esporre al contatto accidentale con gli alimenti da evitare con conseguenze
talora pericolose anche per la vita.
CRITICITÀ GESTIONALI ED ORGANIZZATIVE
Sono state individuate criticità nella gestione (eliminazione dell’ingestione/contatto con l’ali-
mento/i incriminato/i, follow up. tempi di reintroduzione degli alimenti esclusi), solo apparentemente
di semplice attuazione e peraltro condotta in modo non uniforme sul territorio regionale.
Sono evidenziabili difficoltà nella gestione ambientale e sociale (scolastica, lavorativa, ricreativa,
ecc.) del paziente con allergia alimentare, in particolare in età pediatrica quando è fondamentale co-
struire percorsi d’inserimento del bambino allergico, negli asili o a scuola (accoglienza, compren-
sione e conoscenza del problema), formulazione, preparazione ed erogazione di pasti sostitutivi,
strategie di intervento in caso di reazione imprevista.
Un approccio non corretto al problema può ingenerare o peggiorare il senso di diversità e di
emarginazione e, nei casi più gravi, il timore di reazioni invalidanti e pericolose, tutto ciò con rica-
dute sul piano psicologico per il bambino/adolescente (a volte anche per l’adulto) in ambito scolastico,
lavorativo, famigliare e relazionale in genere.

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 Il solo sospetto di allergia alimentare condiziona il paziente e la sua famiglia ad una angosciante
e continua attenzione nell’evitare il contatto con l’alimento incriminato.
La qualità di vita del nucleo familiare peggiora significativamente nell’esasperata ricerca di diete
alternative che tengano conto della palatabilità, dei gusti personali, dell’opportunità di evitare deficit
nutrizionali e delle difficoltà di preparazione dei cibi da parte dei servizi di ristorazione collettiva.
Dal punto di vista organizzativo è anche rilevante il numero elevato di richieste improprie di vi-
sita specialistica allergologica relativo a questo tipo di patologie per cui si ritiene necessario miglio-
rare la formazione dei prescrittori anche attraverso l’organizzazione, nelle singole Aziende sanitarie,
di incontri di aggiornamento basati su un “format educativo” comune, elaborato a livello regionale
ed affidato agli operatori della Rete Regionale di Allergologia (RRA).
RISTORAZIONE COLLETTIVA
La ristorazione collettiva comprende vari ambiti, riservati a persone sane o con patologie croni-
che stabilizzate (ristorazione collettiva scolastica e aziendale) o indirizzati a soggetti ammalati con
necessità di cura, riabilitazione o lungo-degenza (ristorazione ospedaliera e assistenziale).
La Regione Piemonte lavora da molti anni per assicurare ai cittadini un pasto sicuro, sano, piacevole
e personalizzato (per esigenze attinenti la salute o le scelte etiche e religiose) in tutti questi ambiti.
Già nel 2007 le “Proposte operative” mirate ai tre ambiti principali di ristorazione collettiva (Sco-
lastica, Ospedaliera e Assistenziale) hanno focalizzato necessità e diritti del cittadino e del paziente
con esigenze nutrizionali speciali.
Le Linee Guida ministeriali del dicembre 2010 in ambito di Ristorazione Sanitaria hanno riba-
dito questo diritto e focalizzato le necessarie condizioni organizzative a tutela dello stesso.
Sul versante sanitario i SIAN (Servizi Igiene Alimenti e Nutrizione) svolgono attività di con-
trollo sulla ristorazione collettiva pubblica e privata, affiancando alla vigilanza igienico-sanitaria il
controllo sulle diete speciali e le procedure relative con un ruolo particolarmente spiccato nell’am-
bito della ristorazione scolastica.
Le SODNC (Strutture Operative di Dietetica e Nutrizione Clinica) operano particolarmente sul
versante ospedaliero e assistenziale, garantendo l’adeguatezza nutrizionale dei menu proposti, veri-
ficando i menu (Dietetici), l’allestimento e la composizione delle diete speciali (a composizione o a
consistenza modificata per esigenze patologiche).
Entrambe queste reti di servizi operano con approccio multiprofessionale che coinvolge preva-
lentemente medici specialisti, dietisti e, nei SIAN, tecnici della prevenzione. Tutte queste attività
sono integrate con le attività promosse e coordinate da comuni, enti socio-assistenziali, ditte di ri-
storazione collettiva, associazioni di cittadini utenti.
A partire da queste considerazioni, si ritiene essenziale l’informazione e il coinvolgimento delle
istituzioni e delle figure professionali sopra ricordate per:
• promuovere cultura inerente le RAA;
• stimolare l’inserimento nella ristorazione collettiva di protocolli e procedure finalizzati all’alle-
stimento di diete idonee a persone/pazienti con diagnosi accertata di RAA;
• facilitare l’organizzazione in ambito ospedaliero di diete adeguate al percorso diagnostico di RAA;
• prevedere l’organizzazione di piani dietetici non ghettizzanti, né monotoni dal punto di vista
della qualità organolettica e della rotazione, stimolando la preparazione di piatti “analoghi” a
quelli consumati dalla maggioranza dei commensali adeguati alle esigenze cliniche e prendendo
esempio dalle raccomandazioni in tal senso fornite all’interno del PDTA celiachia redatto
dall’AReSS Piemonte;
• promuovere cultura in tal senso nel personale addetto alla ristorazione (sia esso dipendente della

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 pubblica amministrazione o di ditte in appalto) al fine di garantire la sicurezza necessaria
sull’intera filiera produttiva, anche attraverso percorsi formativi ad hoc
Permangono infatti difformità nella gestione delle diete speciali che dipende frequentemente
dalle dimensioni dei Comuni e delle Ditte appaltatrici.
I Comuni più grandi, con un numero maggiore di bambini allergici/intolleranti, hanno maggiori
opportunità di conoscenza e formazione e maggiore disponibilità di risorse (es. dietisti/professioni-
sti dedicati), in egual misura le Ditte appaltatrici più grandi possiedono maggiori conoscenze e mi-
gliori capacità di gestione del rischio. La precisione e l’ampiezza del capitolato d’appalto stipulato tra
Comune e Ditta appaltatrice sono anch’esse strettamente legate alle dimensioni del Comune.
E’ rilevabile inoltre una certa variabilità nella formulazione delle certificazioni, in quanto non
sono uniformemente definite le figure accreditate o abilitate alla certificazione per patologia e per la
dieta speciale e non sono uniformi i criteri certificativi.
Solo in alcune realtà la stesura dei menù personalizzati avviene correttamente (menù individualiz-
zati, nutrizionalmente equilibrati e non troppo diversi da quelli “normali”). Frequentemente i menù non
sono scritti a carattere di stampa, contengono errori e/o imprecisioni nella stesura, oppure variazioni e/o
correzioni scritte a mano, a volte sono corretti dai genitori e non sono vistati dagli operatori preposti.
Critica è anche la gestione operativa dei pasti, non è definita la figura responsabile della formu-
lazione e controllo dei menù, la formazione degli operatori è a volte carente e inadeguata, così come
inadeguata è la richiesta di garanzie ai fornitori di materie prime, con possibilità di contaminazioni, ecc.
Difficile è infine la comunicazione fra scuola e SIAN, in particolare in occasione di “eventi avversi”,
sia a causa della scarsa formazione degli operatori scolastici, sia a causa della mancanza di una spe-
cifica definizione di ruoli, competenze e responsabilità.

SIAN
I Servizi di Prevenzione delle ASL, in particolar modo i SIAN (Servizi di Igiene Alimenti e Pre-
venzione) dei Dipartimenti di Prevenzione, sono stati coinvolti dalla Regione nella tutela dei sog-
getti allergici ed intolleranti sin dal 2000, a seguito della DGR 40-29846 del 10/4/2000, che ha
promosso l’inserimento nei capitolati scolastici di garanzie per la preparazione di pasti speciali per
soggetti affetti da allergie e intolleranze e altre condizioni.
Nel corso degli anni i SIAN hanno inserito nella propria programmazione le seguenti attività :
• vigilanza sull’applicazione della DGR suddetta
• censimento e vigilanza nutrizionale sulla ristorazione scolastica con attenzione alle diete speciali
• organizzazione di corsi di formazione per gli operatori SIAN
• organizzazione di corsi di formazione per responsabili e operatori della ristorazione collettiva,
pubblica e assistenziale
• programmi di campionamento per ricerca di allergeni e glutine in prodotti di uso corrente e
destinati ad alimentazione particolare
La necessità di collaborazione fra SIAN e Rete Regionale di Allergologia al fine di uniformare
l’approccio territoriale al problema delle diete speciali nella ristorazione scolastica, ha portato in anni
passati alla costituzione di un gruppo di lavoro formalizzato con Determinazione Dirigenziale n.129
del 19.09.2006, che ha prodotto alcuni documenti pubblicati sul sito della Regione atti a certificare
la sospetta o accertata reazione avversa ad alimenti ed utilizzati in via sperimentale da alcune ASL.
Nella pagina seguente sono raffigurate i moduli (scaricabili dal sito della Regione Piemonte)
delle certificazioni relative alla sospetta o accertata allergia alimentare, all’intolleranza alimentare e
ai soggetti che necessitano di dietoterapia per altre patologie.

20
21
 PROBLEMI RELATIVI ALLA DIAGNOSI
La diagnosi di allergia alimentare si basa sulla raccolta dell’anamnesi, sull’esame obiettivo, sui
test allergologici “in vivo” e “in vitro”, sulle diete di eliminazione e sui test di provocazione/challenge
test (DBPCFC = Double Blind Placebo Controlled Food Challenge).
• La raccolta della storia anmnestica è molto importante ma diventa fondamentale quando a
condurla è uno specialista con sufficiente esperienza anche se va segnalato che solo una parte
(circa la metà) delle manifestazioni immediate insorte dopo ingestione di un alimento sono
confermate dal DBPCFC.
La raccolta anamnestica deve essere effettuata considerando alcuni parametri e circostanze:
• Il tempo di latenza tra ingestione dell’alimento e la comparsa dei sintomi: più è breve il tempo
più è fondata l’ipotesi che ci possa essere un relazione di causa-effetto.
• La tipologia del quadro clinico: di solito l’allergia alimentare determina sindrome orale allergica
(OAS), oculorinite acuta, broncospasmo, angioedema, orticaria, rash cutanei, epigastralgie e
vomito, diarrea, reazioni anafilattiche fino ad arrivare allo shock. Una dermatite eczematosa può
essere esacerbata (reazione ritardata) dall’allergia alimentare.
• Le modalità di esposizione: le manifestazioni cliniche possono insorgere non solo per ingestione
ma anche in seguito a contatto o inalazione di alimenti. Alcune reazioni compaiono solo durante
o dopo lo svolgimento di esercizio fisico.
• Se la reazione avviene pochi minuti dopo l’ingestione possiamo solo sospettare che l’alimento
ne sia la causa e non siamo esentati dal procedere nell’indagine diagnostica.
• Le pregresse reazioni avverse ad alimenti.
• La durata del quadro clinico: è improbabile che una reazione conseguente ad allergia alimentare
continui per ore o giorni.
• L’eventuale ricomparsa o meno dei sintomi dopo la re-ingestione di un alimento.
In relazione alle varie procedure diagnostiche:
• I test cutanei (SPT) condotti con estratti commerciali possono determinare falsi negativi.
• Lo SPT rimane il test di prima scelta in quanto molto spesso fornisce comunque risultati
immediati ed è più economico dei test “in vitro”
• Il prick by prick, condotto con alimento fresco per certi aspetti risulta più affidabile, soprattutto
per gli alimenti di origine vegetale.
• Sia lo SPT sia il prick by prick, essendo condotti con fonti allergeniche, possono fornire risultati
falsi positivi a causa delle cross-reattività
• Il dosaggio delle IgEs vs determinanti allergenici (CRD) permette di formulare diagnosi più
precise e di ottenere informazioni prognostiche
• Gli atopy patch test non forniscono risultati specifici, costano molto ed inoltre non sono stati
ancora validati o standardizzati come procedura routinaria per la diagnosi.
• Allo stesso modo non vi sono evidenze che siano utili, nella diagnostica routinaria, altre proce-
dure “in vitro” come il dosaggio delle IgG specifiche, la proliferazione di linfociti e la produzione
di citochine dopo esposizione in vitro ad allergeni alimentari
In relazione al test di provocazione/challenge test (DBPCFC):
• Ci sono stati alcuni tentativi di correlare i livelli di anticorpi IgEs a risultati del DBPCFC ma il
DBPCFC è ancora il gold standard per la diagnosi di certezza dell’allergia alimentare.
• Le diete di eliminazione possono essere utili nei pazienti con sintomi persistenti.
• Se dopo una dieta di eliminazione ricompaiono i sintomi quando gli alimenti vengono reintrodotti
è necessario eseguire un DBPCFC.

22
• Il DBPCFC è l’unico test validato per la diagnosi di allergia alimentare (la corretta procedura è
descritta in un Position Paper dell’EAACI).
• Il DBPCFC è un test complesso, rischioso, richiede tempo ed è destinato a pazienti selezionati.
• Il DBPCFC è solitamente controindicato in pazienti che hanno manifestato precedenti gravi
reazioni agli alimenti al fine di evitare reazioni pericolose per la vita.
• Il cibo da testare viene somministrato nella sua forma naturale mascherato da una base inerte

GOLD STANDARD
per la diagnosi di
AA/IA

Valutazione del
Garantita l’obiettività coinvolgimento
del medico psicoemotivo del
paziente

In ambito ospedaliero DBPCFC Un alimento per volta

Risposte falsamente
Risposte falsamente
negative intorno al
positive < 1%
2%

Breath test al lattosio: la diagnosi di intolleranza al lattosio è basata sull'aumento di H2 nel respiro
dopo ingestione di lattosio che è determinato utilizzando un analizzatore H2.
I vari metodi “non convalidati” (test di citotossicità, provocazione e neutralizzazione sublingualeo sot-
tocutanea, biorisonanza, kinesiologia applicata, ecc) non sono supportati da prove scientifiche a so-
stegno della loro efficacia
RACCOMANDAZIONI E CONSIGLI
Il sospetto di allergia/intolleranza alimentare può essere posto nel caso in cui i sintomi acuti si pre-
sentino ripetutamente con l’assunzione dello stesso alimento o con alimenti correlati (es. comparsa
di sindrome orale allergica con l’assunzione di vegetali, frutta e verdura cruda). Particolare atten-
zione deve essere posta ai quadri clinici che insorgono immediatamente dopo l’ingestione dell’ali-
mento, particolarmente se dopo assunzione di piccole quantità di cibo in quanto più probabilmente
in grado di evocare sintomi sistemici anche gravi. In caso di pregressa sintomatologia tipica per ana-
filassi ipoteticamente correlata all’ingestione di un alimento si raccomanda di porre subito il sospetto
e di iniziare l’iter diagnostico. I lavoratori esposti professionalmente ad allergeni alimentari devono
essere accuratamente indagati soprattutto nel caso di sintomi cutanei e/o respiratori, ricorrenti o cro-
nici, che non abbiano altra spiegazione eziopatogenetica.

23
 IL PERCORSO DIAGNOSTICO DI RIFERIMENTO
SOSPETTO DIAGNOSTICO (INQUADRAMENTO CLINICO - ANAMNESTICO)
Il sospetto diagnostico di allergia/intolleranza alimentare deve necessariamente essere basato su
criteri sintomatologici e anamnestici. La comparsa dei sintomi, con diversi livelli di gravità, può es-
sere acuta oppure cronica, episodica oppure ricorrente. Alcuni sintomi sono comuni in tutte le età
mentre altri sono più specifici dell’infanzia, in particolare nella fascia 0-3 anni.
Prima di iniziare un percorso diagnostico per le reazioni avverse ad alimenti, tutti i soggetti con
dolore addominale e alterazioni dell’alvo da almeno 4 settimane (o presentatesi almeno 2 volte negli
ultimi 6 mesi) devono essere valutati secondo i criteri clinici previsti dal PDTA IBS/IBD (vedi rela-
tivo documento AReSS) ed in particolare quelli “Roma 3”.
SINTOMATOLOGIA DI ESORDIO: SINTOMI ACUTI
I sintomi acuti (Tabella sottostante - A) compaiono precocemente dopo l’esposizione ad uno spe-
cifico alimento (da pochi minuti a 3-5 ore), si presentano più frequentemente nei bambini e nei sog-
getti giovani e sono maggiormente suggestivi per allergia alimentare.
SINTOMATOLOGIA DI ESORDIO: SINTOMI CRONICI
I sintomi cronici possono interessare la cute e/o le mucose e l’apparato gastroenterico con ma-
nifestazioni diverse in relazione anche all’età del soggetto. Alcune particolari manifestazioni sono ti-
piche delle fasce d’età 0-1 e 1-3 anni (Tabella sottostante - B). Sintomi respiratori cronici sono
solitamente appannaggio delle malattie allergiche professionali (asma del panettiere).
E’ bene ribadire che l’orticaria cronica non è di origine allergica alimentare.
I sintomi cronici prevalentemente gastroenterici sono più difficili da mettere in relazione ad una vera
allergia/intolleranza in quanto spesso sono sospetti per turbe digestive di altra origine (IBD, etero-
plasie, erronei comportamenti alimentari, alterazione della flora batterica, ecc), in particolare quando
il rapporto cronologico cibo/sintomo non è particolarmente evidente o riferito.
Sintomatologia sospetta per allergia/intolleranza alimentare
A - Sintomi acuti
Anafilassi
Sindrome orale allergica isolata
Crisi asmatica acuta isolata o rinite, non altrimenti spiegabili
Rash cutaneo e/o orticaria e/o angioedema isolati
Nausea, vomito, dolore crampiforme addominale, diarrea (nell’infanzia isolati, nell’adulto associati con altri sintomi)
Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES)
B - Sintomi cronici
Età 0-1 anni 1-3 anni Adulti
Cutanei Esacerbazione eczema atopico medio-grave persistente (dermatite atopica)
Rettorragia isolata
Diarrea persistente, talora alternata ad alvo stiptico o Diarrea persistente/ricorrente non
normale, feci mucose e/o con striature di sangue rosso vivo altrimenti spiegabile
Gastrointestinali Reflusso gastro-esofageo
Sintomi suggestivi di malassorbimento intestinale
Dolori addominali continui, subcontinui o intermittenti (durata > 3 mesi)
Respiratori Esacerbazione di rinite o asma non altrimenti spiegabili

24
 IL PERCORSO TIPO DEL PAZIENTE CON RAA
Il paziente con sintomi acuti/ricorrenti (vedi tabella di pag. 24 -A) si può rivolgere al sistema
dell’emergenza urgenza territoriale (SEST 118) o al Pronto Soccorso, se il quadro clinico è grave,
oppure al Medico Curante per sintomi acuti di minore entità.
Se il paziente si è rivolto al SEST 118 dopo un adeguato trattamento dell’evento acuto da parte
degli operatori preposti il paziente può essere ricoverato c/o DEA, inviato al Curante oppure alla
struttura specialistica allergologica di riferimento nell’ambito della stessa Azienda (percorso ambu-
latoriale protetto).
E’ compito del 118 segnalare l’evento avverso grave all’Osservatorio della RRA. La segnala-
zione avviene per via informatica, alla chiusura della scheda dell’intervento.
Il paziente che si rivolge direttamente al PS/DEA viene valutato e trattato adeguatamente in
acuto e successivamente può essere ricoverato in osservazione, inviato al Curante o alla struttura spe-
cialistica allergologica di riferimento nell’ambito della stessa Azienda (percorso ambulatoriale pro-
tetto). Al paziente viene abitualmente prescritta una terapia successiva domiciliare in attesa della
valutazione specialistica.
Se il paziente si è rivolto primariamente al Curante questi prende atto del quadro clinico acuto
ed effettua una valutazione anamnestico clinica verificando un credibile rapporto cronologico tra
ingestione dell’alimento e comparsa del quadro clinico (e/o rilevando l’eventuale ripetitività della
fenomenologia clinica alla re-ingestione dello stesso alimento o alimenti correlati) e tratta i sintomi
eventualmente ancora presenti.
Se esiste il sospetto fondato di relazione causa-effetto alimento/sintomo è necessario richiedere la
valutazione specialistica allergologica secondo i criteri delle priorità previste dalla DGR 2-2481 29 lu-
glio 2011 “Piano attuativo Regionale per il Governo delle Liste di Attesa” (http://www.regione.
piemonte.it/governo/bollettino/abbonati/2011/31/siste/00000219.htm) e DD. 43 del 4.02.2008 OG-
GETTO: D.G.R. n. 37-5180 del 29.01.2007 - Indirizzi applicativi per la gestione delle liste d’attesa
(http://www.regione.piemonte.it/sanita/cms/images/phocadownload/normativa/2007/dgr37_5180_29
gennaio2007.pdf )
In alternativa il Curante può anche solo prendere atto della documentazione clinica relativa al-
l’avvenuto accesso al PS ed anche in questo caso invia il paziente allo specialista allergologo.
Particolare attenzione va posta ai soggetti con sintomatologia acuta che coinvolge in rapida suc-
cessione più organi e apparati: può essere un evento anafilattico che va trattato subito con l’ausilio
del 118/DEA.
I soggetti con reazione d’organo intensa (es. rinite, angioedema, asma) vanno trattati e inviati
alla valutazione specialistica da richiedere con grado di priorità B.
I sintomi acuti isolati a prevalente interesse gastroenterico (nausea, vomito, dolore crampiforme
addominale, diarrea) non possono essere attribuiti in prima istanza a “reazione allergica” soprattutto
in pazienti con diatesi atopica negativa, salvo nei casi di accertata correlazione con l’assunzione
temporale di un cibo specifico e previa esclusione clinico/anamnestica di altre patologie acute (ad
es. gastroenterite acuta, patologie delle vie biliari, IBS, etc.). Nel caso di sintomi gastroenterici re-
cidivanti/persistenti il percorso più opportuno va differenziato in base alle fasce d’età: in età adulta,
dopo adeguata valutazione del curante in base ai PDTA IBS/IBD, si inviano alla valutazione ga-
stroenterologica mentre in età infantile, fino a circa 3 anni, il Pediatra curante escluderà primaria-
mente la presenza di celiachia (vedi PDTA Celiachia - AReSS), parassitosi, reflusso gastroesofageo
anche eventualmente con l’aiuto di una consulenza gastroenterologia e solo in seguito avvierà il pa-
ziente alla valutazione specialistica allergologica.
In attesa della valutazione specialistica si sconsiglia di richiedere esami allergologici (soprattutto
in vitro, ad alto costo).

25
 Nel caso siano stati richiesti è comunque sempre sconsigliata l’adozione di diete di restrizione
basate solo sugli esiti di procedure diagnostiche allergologiche in vitro, senza che sia stato indagato
un sicuro rapporto di causa effetto con l’insorgenza delle manifestazioni cliniche, sopratutto nei
bambini più piccoli.
I pazienti con sintomi cronici si devono rivolgere al Curante per una valutazione clinico/anam-
nestica con particolare attenzione ai diversi sintomi più tipici delle varie fasce d’età.
La valutazione allergologica è sicuramente da richiedere nel caso di sintomi respiratori/cuta-
nei/mucosali recidivanti/persistenti nei soggetti professionalmente esposti ad allergeni alimentari.
Nella logica di un continuo miglioramento della qualità del servizio offerto, si ritiene opportuno che
il PLS inviante si accerti che le consulenze specialistiche allergologiche per l’età pediatrica siano qua-
lificate. Talora, anche nell’ambito della RRA, sono erogate da Pediatri ospedalieri in possesso di com-
petenze specialistiche allergologiche sovrapponibili a quelle dei PLS invianti. In alcune zone della
Regione infatti, situazioni organizzative contingenti all’interno dei reparti di Pediatria, anche peraltro
comprensibili, hanno determinato una riduzione delle ore dedicate alle attività di allergologia ed inol-
tre la continua rotazione di più pediatri (non specialisti in Allergologia e Immunologia Clinica) nei lo-
cali dell’ambulatorio condiziona la qualità dell’attività ambulatoriale che viene svolta in modo sporadico,
occasionale e comunque non continuativo rendendo, di fatto, impossibile il mantenimento di uno stan-
dard di apprendimento in grado di garantire le migliori competenze e l’acquisizione di sufficiente espe-
rienza clinica. Nel caso ad esempio di operatori dedicati alle attività specialistiche di Allergologia per
poche ore settimanali e che erogano pertanto, indicativamente, meno di 250-300/visite/anno si consi-
glia di valutare l’opportunità di sottoporre il paziente ad altra struttura della RRA per quesiti di parti-
colare delicatezza come la valutazione dell’allergia alimentare soprattutto nella prima infanzia.
Algoritmo diagnostico per le reazioni avverse alimentari

Visita iniziale con accurata Esami per escludere

raccolta anamnestica patologie organiche GEL Dieta
aglutinata

Sintomi acuti/episodici/ Sintomi continui/ Esami per celiachia e

occasionali persistenti intolleranza al lattosio (GEL) +
SI
DEA - 118 Dieta senza
Esiste una correlazione - lattosio
cronologica o addizionata
plausibile tra ingestione di lattasi
RRA di alimenti ed insorgenza
della reazione avversa?
SI
E' possibile identificare
l'alimento o gli alimenti Dieta Se regressione sintomi
scatenanti le ipoallergenica
manifestazioni cliniche?
Dieta
Di t di reintroduzione
i t d i
SI
Il tipo di reazione avversa + -
fa sospettare una patogenesi
immunomediata?
STOP.
SI Reazione
Identificazione avversa a cibo
Esecuzione di test allergologici alimento o gruppi non verificata
+ specifici con gli alimenti - alimentari in grado di
sospetti scatenare i sintomi
DBPCFC

ALLERGIA
- + INTOLLERANZA
ALIMENTARE Esecuzione ALIMENTARE
STOP. test allergologici
Reazione specifici
avversa a cibo
non verificata
+ -

26
 DEFINIZIONE DELLE ATTIVITÀ, COMPETENZE,
RUOLI E RESPONSABILITÀ
MMG/PLS
• deve porre il sospetto clinico di reazione avversa ad alimenti
• deve praticare o prescrivere una terapia sintomatica se il quadro clinico è “in atto”
• se il quadro clinico è “pregresso” deve prescrivere una terapia sintomatica da praticare al
bisogno in caso di nuovi episodi
• deve prescrivere una consulenza specialistica allergologica; nell’attesa della consulenza è
opzionabile (anche se non consigliata di routine) la richiesta di dosaggio IgEs vs alimenti
utilizzando solo i pannelli regionali (pag. 13 Allegato A - D.G.R. n. 16-1829 del 7.04.2011)
(http://www.regione.piemonte.it/governo/bollettino/abbonati/2011/17/attach/dgr_01829_830_
07042011.pdf).

MEDICO DELLE STRUTTURE SPECIALISTICHE PER L’ATTIVITÀ

DI “PRIMO LIVELLO” DELLA RRA E MEDICO SPECIALISTA AMBULATORIALE
In regione Piemonte, nell’ambito della rete Regionale di Allergologia (RRA), sono livelli di in-
tervento sovrapponibili in quanto i medici specialisti in Allergologia e Immunologia Clinica ambu-
latoriali sono “in Rete”.
Quindi i pazienti possono decidere di rivolgersi ad un ambulatorio di Allergologia all’interno di
una ASO oppure all’interno di un presidio ospedaliero di una ASL o, in alternativa, ad uno specia-
lista ambulatoriale che può essere ospitato in un presidio ospedaliero (laddove esista una organiz-
zazione “avanzata”, in accordo con la DGR 52-4255 del 30 luglio 2012) o che svolge la sua attività
in un ambulatorio territoriale
• deve raccogliere un anamnesi “specialistica”
• deve mettere in atto tutte le procedure diagnostiche, sia in vivo sia in vitro, necessarie o
comunque ritenute opportune per formulare una diagnosi corretta
• deve fornire indicazioni gestionali, quando possibile prognostiche, terapeutiche e di prevenzione
relative alla diagnosi formulata
• se necessario deve dotare il paziente di adrenalina autoiniettabile (previa sengnalazione
all’Osservatorio per le Gravi Reazioni Allergiche)
• indirizzare il paziente, in casi ritenuti di particolare complessità, verso un centro di secondo
livello all'interno di un “percorso protetto”

MEDICO DELLE STRUTTURE SPECIALISTICHE PER L’ATTIVITÀ

DI “SECONDO LIVELLO” DELLA RRA
• deve continuare le procedure diagnostiche, compresse quelle “a rischio” (DBPCFC), non
organizzativamente possibili in sedi di “primo livello”, al fine di formulare una diagnosi corretta
• deve fornire indicazioni gestionali, quando possibile prognostiche, terapeutiche e di prevenzione
relative alla diagnosi formulata e, se necessario, deve comunque, se non è stato già fatto, dotare
il paziente di adrenalina autoiniettabile
• può demandare la successiva gestione clinica del paziente, alla struttura specialistica della RRA
inviante perché territorialmente competente o più vicina alla residenza del paziente

27
 Compito delle strutture di I e II livello della RRA è anche la diagnostica allergologica in vitro
ad alto costo, condotta con le singole proteine componenti allergeniche (CRD = Component Resol-
ved Diagnosis). Oggi, grazie alla tecnologia ricombinante, le proteine allergeniche possono essere
identificate e riprodotte in grande quantità preservandone sempre le caratteristiche strutturali ov-
vero senza il rischio di variazioni genetiche e biologiche. Oltre che stabilire in modo preciso la fonte
responsabile dell'allergia è possibile anche identificare le componenti proteiche che, in definitiva,
sono le vere responsabili dello scatenamento della sintomatologia. La determinazione in vitro (pe-
raltro ad alto costo) condotta con le singole componenti allergeniche (CRD), di origine sia nativa sia
ricombinante, rappresenta la nuova frontiera della diagnostica allergologica perché tale tipo di dia-
gnostica permette di affinare l’iter diagnostico dell'allergia IgE mediata e di ottenere informazioni
riguardo l’innesco dei sintomi a livello molecolare e di comprendere fenomeni più complessi quali
le differenze geografiche nella sensibilizzazione e reattività clinica, una diagnosi differenziale delle
allergopatie, stabilire a priori l’efficacia dell’immunoterapia, comprendere, spiegare e prevenire
eventuali fenomeni di cross reattività con altri pollini o verso sostanze alimentari correlate ma spesso
non facilmente intuibili.

STRUTTURE DI PRONTO SOCCORSO DI RIFERIMENTO

• devono essere strutture di riferimento per il paziente che accede “in acuto” con quadri clinici che
devono essere immediatamente trattati
• devono mettere in atto le terapie adeguate
• in caso di reazioni sistemiche, per meglio definire la natura di un episodio acuto ipotizzato a
patogenesi allergica, dovrebbe essere eseguito almeno un dosaggio della triptasi sierica, che è
un marcatore di anafilassi; meglio sarebbe eseguire più prelievi (indicativamente ogni 2-3 ore)
nel corso dell’evento clinico che si sospetta essere di natura anafilattica per costruire una curva
triptasica (indicativamente dalla 1° alla 12° ora) e meglio definire la reazione dal punto di
vista fisiopatologico.
• indirizzare il paziente al curante e a valutazione specialistca allergologica secondo un percorso
protetto

SEST/118
• se il paziente si è rivolto al SEST/118 gli operatori preposti, dopo un adeguato trattamento del
l’evento acuto, condurranno il paziente presso un DEA. Alla dimissione il paziente sarà inviato
al curante oppure alla struttura specialistica allergologica di riferimento nell’ambito della stessa
Azienda (percorso ambulatoriale protetto).
• In regione Piemonte a chiusura dell’intervento il SEST/118 invierà segnalazione all’Osservatorio
per le Gravi Reazioni Allergiche

28
 TEST NON ACCREDITATI
PER LA DIAGNOSI DI INTOLLERANZA AD ALIMENTI
La diagnosi di allergia alimentare si basa sull’identificazione dell’alimento che causa i sintomi
e sul relativo meccanismo immunologico IgE mediato (o non IgE mediato). La diagnosi deve seguire
criteri scientifici rigorosi per le importanti conseguenze che può avere un’errata valutazione sulla
qualità di vita di una persona e dei suoi familiari.
L’intolleranza alimentare può essere persistente o temporanea, congenita o acquisita. Oggi è
sempre più frequente nella pratica clinica trovarsi di fronte a diagnosi di “poli intolleranze alimen-
tari” formulate sulla base di test “alternativi”, “non convenzionali” (medicina alternativa), senza che
tali diagnosi siano basate su procedure diagnostiche attendibili e accreditate perché sperimental-
mente verificate.
I cosiddetti test “non accreditati" utilizzati per la diagnostica delle “Intolleranze alimentari”
sono: Test elettrodermici (Vega test, Sarm test, Biostrenght test e varianti), Kinesiologia applicata
(DRIA TEST), York Food Scan test (IgG specifiche per alimenti), Test leucocitotossico (o test di
Bryan), Analisi del capello (Hair analysis), Iridologia, Test di provocazione/neutralizzazione (intra-
dermico e s.l.), Pulse test, Test del riflesso cardiaco-auricolare, Biorisonanza, ecc.”.
Sono tutti test che forniscono risultati non riproducibili, non sono supportati da prove scientifi-
che a sostegno della loro efficacia e pertanto non risultano utili ai fini diagnostici e terapeutici
In alcuni casi possono anche essere pericolosi, come il test di provocazione/neutralizzazione
che di fatto è un test di esposizione con dosi non controllate di proteine alimentari che, nel caso di
un vero allergico, possono indurre anafilassi.
In altri casi forniscono indicazioni errate o incomplete impedendo diagnosi precoci di patolo-
gie gastroenterologiche anche gravi e/o inducendo comportamenti alimentari non idonei.

29
 TRATTAMENTO E MISURE PREVENTIVE
Il trattamento dell’allergia alimentare consiste nella completa eliminazione dell'allergene dalla
dieta. Un problema sicuramente correlato è dato dal fatto che il paziente non sempre è in grado di
capire, soprattutto nell’ambito dei prodotti commerciali, se sta ingerendo un alimento in modo oc-
culto. È quindi importante che il paziente, opportunamente informato, presti attenzione alle etichette
dei prodotti alimentari.

Il Reg. 1169/2011/EU (in versione vigente al 22.11.2011) sostituirà parti essenziali delle diret-
tive europee e dei decreti di attuazione statali a partire dal 13 dicembre 2014. Gli alimenti immessi
sul mercato o etichettati prima del 13 dicembre 2014 che non soddisfano i requisiti del regolamento
possono essere commercializzati fino all’esaurimento delle scorte.
L’immunoterapia specifica con alimenti non è al momento disponibile. I pochi studi sperimen-
tali condotti in passato sono stati interrotti in seguito alla comparsa di importanti eventi avversi.
I probiotici hanno ed avranno ampie possibilità di utilizzo nell’ambito delle reazioni avverse ad
alimenti, soprattutto nei pazienti atopici e/o correttamente inquadrati dal punto di vista immunolo-
gico.
In anni recenti è stata sperimentata anche una terapia condotta con anticorpi monoclonali uma-
nizzati anti-IgE. Rapporti preliminari indicano che la terapia anti-IgE è in grado di elevare la dose
soglia di scatenamento delle reazioni. In futuro è probabile che l’uso della terapia anti-IgE in asso-
ciazione all’immunoterapia possa essere una strada da percorrere.
La terapia dell’evento acuto si basa su farmaci anti-istaminici (anti H1), corticosteroidi e, nel
caso di reazioni sistemiche, pericolose per la vita, sull’adrenalina per via IM. Non ci sono evidenze
relative all’uso del Disodiocromoglicato per os quale farmaco in grado di prevenire reazioni aller-
giche ad alimenti.

30
31
 APPENDICE

ABBREVIAZIONI USATE IN MATERIA DI RAA

Acronimo Descrizione
AO Aziende Ospedaliere
ASL Aziende Sanitarie Locali
ASR Aziende Sanitarie Regionali
ATP Atopy Patch Test
CRD Component Resolved Diagnosis
DA Dermatite Atopica
DAC Dermatite Allergica da Contatto
DBPCFC Double Blind Placebo Controlled Food Challenge
DIC Dermatite Irritativa da Contatto
EAACI European Academy of Allergy and Clinical Immunology
FPIES Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome
GEL Gastroenterologia
GERD Gastro-Esophageous Reflux Disease
GINA Global Iniziative on Asthma
IBD Inflammatory Bowel Disease
IPP Inibitori Pompa Protonica
MMG Medico di Medicina Generale
MOF Multi Organ Failure
MRGE Malattia da reflusso gastroesofageo
NEC Enterocolite necrotizzante neonatale
PEF Picco di Flusso Espiratorio
PLS Pediatra di Libera Scelta
PO Presidio Ospedaliero di ASL
RAA Reazione avversa da alimenti
RRA Rete Regionale Ospedaliera di Allergologia (Piemontese)
SIAN Servizi di Igiene degli Alimenti e Nutrizione
WAO World Allergy Organization

32
 GLOSSARIO

ALLERGENI
Gli allergeni sono antigeni che causano reazioni allergiche. La maggioranza degli al-
lergeni che reagiscono con gli anticorpi di classe IgE e IgG sono proteine, spesso gli-
cosilate (glicoproteine), anche gli stessi carboidrati, solitamente polimerizzati, si
possono comportare da allergeni.

ALLERGIA
L’allergia è biologicamente una reazione da ipersensibilità innescata da meccanismi
immunologici, che può essere mediata dall’azione di cellule e/o di particolari anticorpi.
Nella maggioranza dei casi, gli anticorpi responsabili della reazione allergica sono di tipo
IgE. Nei casi in cui agisce tale meccanismo, si parlerà quindi di allergia IgE-mediata.
Non sempre le reazioni allergiche sono IgE mediate, in alcuni casi gli anticorpi coinvolti
possono essere di classe IgG (es. anafilassi da destano o nell’ormai rara malattia da
siero), in altri casi la reazione allergica può essere mediata sia da IgE sia da IgG (asper-
gillosi broncopolmonare allergica) oppure può essere cellulo-mediata (dermatite aller-
gica da contatto).

ANAFILASSI
Grave reazione allergica, sistemica, quasi sempre IgE-mediata, potenzialmente peri-
colosa per la vita, che insorge acutamente, evolve rapidamente e coinvolge in rapida
successione vari organi e apparati (cute e mucose con orticaria e/o angioedema, ap-
parato respiratorio con dispnea e wheezing/broncospasmo, apparato gastrointestinale
con dolori addominali, vomito e diarrea, apparato cardiovascolare con ipotensione e
shock). Secondo gli organi e apparati coinvolti e la severità dei sintomi, l’anafilassi può
essere definita lieve, moderata o grave.

ASMA BRONCHIALE (DEFINIZIONE GINA)

L’asma è una malattia infiammatoria cronica localizzata alle vie aeree nella quale sono
coinvolti linfociti, eosinofili e mastociti. Negli individui predisposti, tale infiammazione
provoca episodi ricorrenti di respiro sibilante, oppressione toracica e tosse, special-
mente la notte e/o il mattino. Questi sintomi sono associati ad ostruzione bronchiale
diffusa e variabile che è comunque reversibile spontaneamente o in seguito a tratta-
mento. L’infiammazione è associata anche ad incremento della reattività bronchiale a
vari stimoli.

ASMA BRONCHIALE ALLERGICO

E’ la definizione di base per l’asma in cui si riesce a dimostrare un meccanismo im-
munologico. In base alla durata dei sintomi, l’asma è definita intermittente o persistente.
In base alla gravità è definita come asma lieve, moderata, grave.

33
 ATOPIA (DIATESI ALLERGICA)
L’atopia o diatesi allergica è una predisposizione, geneticamente indotta, a produrre an-
ticorpi della classe IgE specifici e quindi a sviluppare sensibilizzazioni verso sostanze
ubiquitarie. In conseguenza di tali sensibilizzazioni si possono sviluppare quadri clinici
come asma, rino-congiuntivite, eczema, orticaria, ecc. I termini atopico e atopia de-
vono essere usati solo per descrivere la predisposizione genetica a sviluppare sensi-
bilizzazioni di tipo IgE mediato verso allergeni comunemente presenti nell’ambiente e
verso i quali la maggior parte degli individui non sviluppa tale risposta.

DERMATITE
Con questo termine generico si indicano quadri clinici infiammatori localizzati alla cute.
La dermatite associata ad asma, rino-congiuntivite o altre manifestazioni cliniche tipi-
che dell’atopia, deve essere chiamata eczema atopico o dermatite atopica. La derma-
tite causata dal contatto con sostanze chimiche a basso peso molecolare (apteni) in
grado di innescare un meccanismo immunologico è definita dermatite allergica da con-
tatto (DAC).

DIARREA
La diarrea è definita come numero di evacuazioni maggiore di tre volte al giorno con
consistenza delle feci liquida o semiliquida (la forma del contenitore) e un peso fecale
maggiore di 250 gr/die.

DISPEPSIA
La dispepsia è definita come digestione laboriosa, senso di precoce sazietà, dolore
e/o pirosi gastrica, quantità di gas addominale aumentata.

DOUBLE BLIND PLACEBO CONTROLLED FOOD CHALLENGE (DBPCFC)

Test di provocazione con alimenti condotto in doppio cieco con/contro placebo.

FOOD PROTEIN-INDUCED ENTEROCOLITIS SYNDROME (FPIES)

E’ una forma rara di allergia alimentare non IgE-mediata, responsabile di quadri clinici
anche molto severi, che esordisce nel primo anno di vita e la cui diagnosi è spesso
posta con notevole ritardo, sia perché poco conosciuta, sia per problemi di diagnosi dif-
ferenziale con altre forme cliniche, di natura allergica e no, tipiche di questa fascia di
età. In particolare, la forma acuta neonatale può mimare una sepsi, una NEC (entero-
colite necrotizzante neonatale), una malattia di Hirschprung; la forma acuta del lattante
entra in diagnosi differenziale con l’anafilassi, ma anche con altre forme di shock o con
sindromi ostruttive di carattere chirurgico, quali il volvolo o l’invaginazione intestinale.
Le forme acute di minor gravità possono essere interpretate come gastroenteriti di ori-
gine infettiva. La forma cronica può mimare la malattia da reflusso gastroesofageo o altri

34
quadri meno frequenti di affezioni gastrointestinali croniche di natura allergica. Altre
forme probabilmente dipendenti da meccanismi cellulo mediati sono la Proctocolite in-
dotta da proteine alimentari, una colite con emissione di numerosi scariche diarroiche
contenenti sangue con anemia e perdita di peso corporeo, generalmente causata da
allergia alle proteine del latte vaccino. L’enteropatia indotta da proteine alimentari è
molto comune nella prima infanzia, si manifesta con infiammazione intestinale e per-
dita di integrità dei villi con conseguente sindrome da malassorbimento; quando inne-
scato da latte vaccino è generalmente definita come “Intolleranza al latte vaccino”.
L’Enterocolite indotta da proteine alimentari si manifesta con, vomito, diarrea, grave
disidratazione fino allo shock, ed è dipendente, in genere, da latte, soia e cereali.

ESOFAGITE EOSINOFILA
L’esofagite eosinofila è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da presenza
d’infiltrato eosinofilo livello della mucosa esofagea. E’ un disordine primitivo del solo
esofago, immuno/antigene mediato (sensibilizzazione ad allergeni alimentari e inalabili).
E’ caratterizzata da sintomi che comprendono disfagia e food impaction (bolo alimen-
tare). La diagnosi di esofagite eosinofila è formulata in seguito ad esame istologico su
biopsie multiple esofagee con un infiltrato infiammatorio di almeno 15 eosinofili /HPF
(high power field 400x) .

GASTROENTERITE EOSINOFILA
Infiltrato eosinofilo che può coinvolgere qualsiasi tratto dell’apparato digerente, dal-
l’esofago al colon, coinvolgendo anche le vie biliari. E’ più frequente a livello dello sto-
maco (26/81%) ed ileo (28/100%). In circa il 50% dei pazienti si associano atopia ed
allergia alimentare con aumento delle IgE.

MALASSORBIMENTO
Il malassorbimento intestinale è una sindrome caratterizzata da un incompleto assor-
bimento di nutrienti; può essere generalizzato, parziale o selettivo e può essere se-
condario a patologie del tenue, del pancreas esocrino o epatobiliari.

ORTICARIA ACUTA E CRONICA

L’orticaria viene classificata in acuta e cronica. Orticaria cronica è convenzionalmente
definita come “eruzione orticariosa quotidiana o quasi quotidiana che si presenta per
6 settimane o più”. Orticaria acuta: manifestazioni di durata inferiore alle 6 settimane.

REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO

Consiste nel passaggio di contenuto gastrico in esofago e dei sintomi ad esso asso-
ciato. I sintomi compaiono se il reflusso è frequente, persistente e danneggia la parete
esofagea. In genere il paziente lamenta bruciore retrosternale, disfagia, odinodinia. Il

35
 rigurgito di liquidi nell’orofaringe può associarsi a laringospasmo, tosse e/o sensazione
di soffocamento. Spesso il reflusso è associato all’ernia iatale.

RETE OSPEDALIERA DI ALLERGOLOGIA (RRA) DELLA REGIONE PIEMONTE

La RRA è una fra le Reti Epidemiologico-assistenziali della Regione Piemonte, istituita
con la DGR 34-29524 del 1° marzo 2000, il suo assetto organizzativo è stato recente-
mente definito da due successive DGR: n. 22–10727 del 9 febbraio 2009 e n. 52-4255
del 30 luglio 2012 “Organizzazione della Rete Regionale di Allergologia: Coordina-
mento di Area Funzionale Sovrazonale e Coordinamento Regionale".

RINO-CONGIUNTIVITE
Il termine di rino-congiuntivite allergica definisce il quadro clinico infiammatorio che si
localizza con meccanismo immuno-mediato a livello della mucosa nasale e congiunti-
vale. In base alla durata e alla intensità dei sintomi, la rino-congiuntivite è distinta in per-
sistente o intermittente, lieve o moderata/grave.

SINDROME ORALE ALLERGICA (OAS)

Reazione allergica IgE mediata, indotta generalmente da un allergene labile e solita-
mente limitata alla mucosa orale. E’ tipica dei soggetti sensibilizzati verso determinanti
allergenici pollinici che ingeriscono alimenti cross-reattivi di origine vegetale. La sinto-
matologia è caratterizzata da prurito e/o formicolio e/o bruciore delle labbra, della lin-
gua, della bocca e/o del palato, edema labiale e/o della lingua, talora prurito endo
auricolare e faringeo. Tali sintomi insorgono dopo breve tempo di latenza, in seguito al-
l’ingestione/contatto con alimenti crudi (generalmente frutta e verdura).

STIPSI
La stipsi è definita dalla presenza di almeno due dei seguenti parametri, presenti da al-
meno 12 mesi, senza uso di lassativi: numero di evacuazioni inferiore a tre per setti-
mana, sforzo, sensazione di svuotamento incompleto, emissione di feci caprine (almeno
nel 25% delle evacuazioni).

OSSERVATORIO REGIONALE PER LE GRAVI REAZIONI ALLERGICHE

E’ parte integrante della RRA. All’Osservatorio sono segnalati tutti i casi di sospetta
reazione grave. Il data base dell’Osservatorio è interfacciato con il sistema dell’Emer-
genza Urgenza 118 che può accedere, tramite allerta automatica su numero telefonico
del chiamante ovvero tramite tessera identificativa univoca in distribuzione ai soggetti
segnalati all’Osservatorio. Gli operatori della RRA informano il paziente e forniscono
gratuitamente il farmaco salva vita “adrenalina” nella formulazione “autoiniettabile” a tutti
i soggetti segnalati all’Osservatorio a rischio di nuovi episodi di anafilassi.

36
 LETTERATURA DI RIFERIMENTO

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23. Platts-Mills T.A. E., Allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol 2004;113:388-91

24. Gianenrico Senna, Giovanni Passalacqua, Carlo Lombardi, Leonardo Antonicelli,

Riccardo Dalle Grave “Diagnostica delle allergopatie e test “alternativi” MD
Medicinae Doctor 2008; 15 (31): 28 – 35

25. George T Lewith, Julian N Kenyon, Jackie Broomfield, Philip Prescott,

Jonathan Goddard, Stephen T Holgate, Is electrodermal testing as effective
as skin prick tests for diagnosing allergies? A double blind, randomised block
design study BMJ 2001; 322:131

26. Reports Rete Regionale di Allergologia ed. Regione Piemonte

39
 LINEE GUIDA E POSITION PAPER
1) Food allergy. Position paper of the European Academy of Allergology and Clinical
Immunology. Hautarzt. Wüthrich B 1995 Feb; 46 (2):73-5.

2) Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to

foods-position paper from the European Academy of Allergology and Clinical
Immunology. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, Blanco C,
Ebner C, Hourihane J, Knulst AC, Moneret-Vautrin DA, Nekam K, Niggemann B,
Osterballe M, Ortolani C, Ring J, Schnopp C, Werfel T, Allergy. 2004 Jul; 59 (7):690-7.

3) Position Paper: i test “alternativi” nella diagnostica delle Allergopatie. Editori:

G. Senna, G. Passalacqua, C. Lombardi, L. Antonicelli. Con la collaborazione del
Consiglio Direttivo AAITO - F. Bonifazi, S. Amoroso, A. Antico, S. Ardito,
G. Cadario, V. Feliziani, M. Galimberti, A. Musarra, G. Stefanini, C. Troise. Eur Ann
Allergol Clin Immunol 2004; 36: 139-145.

4) Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. Darsow U, Lübbe

J, Taïeb A, Seidenari S, Wollenberg A, Calza AM, Giusti F, Ring J. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2005 May; 19 (3):286-95.

5) Position paper EAACI/GA2LEN Position paper: Present status of the atopy patch
test*. Turjanmaa K., Darsow U., Niggemann B., Ranc F., Vanto T., Werfel T. Allergy
2006: 61: 1377–1384.

6) The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European

academy of allergology and clinical immunology. Muraro A, Roberts G, Clark A,
Eigenmann PA, Halken S, Lack G, Moneret-Vautrin A, Niggemann B, Rancé F.
Allergy. 2007 Aug; 62 (8):857-71.

7) Position paper Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic
tool: EAACI Task Force Report. Stapel S.O., Asero R., Ballmer-Weber B. K.,
Knol E. F., Strobel S., Vieths S., Kleine-Tebbe J. Allergy 2008: 63: 793–796.

8) Management of Food Allergy in Japan “Food Allergy Management Guideline 2008

(Revision from 2005) ” and “Guidelines for the Treatment of Allergic Diseases
in Schools” - Motohiro Ebisawa - Allergology International. 2009.

9) Joint Task Force on Practice Parameters; A.A.A.A.I; A.C.A.A.a.I; Joint Council of

Allergy, Asthma and Immunology “The diagnosis and management of
anaphylaxis practice parameter: 2010 Update” - Lieberman P., Nicklas R. .A,
Oppenheimer J., Kemp S.F., Lang M.D. et al. J. Allergy Clin Immunol
2010;126:477-80.

40
10) Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United
States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. Boyce J.A. et al.
JACI 2010;126, (6): 1105-18.

11) World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against
Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Fiocchi A., (Chair), Brozek J.,
Schünemann H., (Chair), Bahna S.L., Von Berg A., Beyer K., Bozzola M., Bradsher
J., Compalati E., Ebisawa M., Guzman M.A., Haiqi Li H., Heine R.G., Keith P.,
Lack G., \Landi M., Martelli A., Rancé F., Sampson H., SteinH., Terracciano L.,
Vieths S., WAO Journal 2010; 57-161.

12) http://www.eaaci.org/resources/food-allergy-and-anapyhlaxis-guidelines.html

41
 NORMATIVA
I. Direttiva 2003/89/CE e s.m.i., recepita in Italia dal D.L.vo 114/2006 che modifica il
D.vo 109/92, in termini di corretta etichettatura degli alimenti a tutela dei soggetti allergici.
II. DGR n. 34-29524 del 01 marzo 2000.”Ampliamento della rete regionale ospedaliera
di allergologia ed istituzione dell’Osservatorio per le gravi reazioni allergiche”.
III. DGR N. 34-29524 del 1 marzo 2000 ”Istituzione della Rete Regionale.
Ospedaliera di Allergologia e dell’Osservatorio per le gravi reazioni allergiche”
IV. DGR N.105-20622 giugno 1997 “Nomenclatore Tariffario Regionale della
attività di allergologia”.
V. DGR N. 34-13138 del 26 luglio 2004 “Approvazione Linee Guida per
l’effettuazione di Prestazioni Allergologiche di Elevata Complessità (PAEC)
in Day Hospital/Ricovero Ordinario”.
VI. DGR N. 73-13176 del 26 Luglio 2004 “Aggiornamento del Nomenclatore
Tariffario” (nel corso del 2009 ulteriore aggiornamento/ampliamento).
VII. DGR N. 27-13681 del 18 ottobre 2004 “Fornitura a carico del Servizio sanitario
regionale dell’adrenalina auto-iniettabile per soggetti allergici a particolare rischio
di anafilassi”.
VIII.DGR N. 22-10727 del 09/02/2009 “Organizzazione della Rete Regionale di Allergolo-
gia: Coordinamento di Area Funzionale Sovrazonale e Coordinamento Regionale”.
IX. DGR 52-4255 del 30 luglio 2012 “Precisazioni ed integrazioni alla DGR 22-10727
del 09 febbraio 2009 “Organizzazione della Rete Regionale di Allergologia.
X. DGR 2-2481 29 luglio 2011 “Piano attuativo Regionale per il Governo delle Liste
di Attesa”.
XI. DETERMINAZIONE N. 43 del 4.02.2008 OGGETTO: DGR n. 37-5180.
del 29.01.2007 - Ulteriori indirizzi applicativi per la gestione delle liste d’attesa.
XII. DGR n. 34-11956 del 4.08.2009, (BUR n.34 del 27.08.2009).
XIII.DGR 16-1989 del 7 aprile 2011 “Attuazione Piano di rientro. Disposizione
alle Aziende sanitarie in merito alla riorganizzazione della rete dei Laboratori
analisi, anatomia patologica, e servizi di Immunoematologia e Medicina
Trasfusionale (SIMI) e indirizzi su appropriatezza prescrittiva”.
XIV.DGR n. 16-1829 del 7.04.2011 (ALLEGATO A).

42
Il presente documento è stato redatto da un gruppo di lavoro coordinato dal Dott. Gianni
Cadario, Specialista in Allergologia e Immunologia Clinica e Medicina Interna, Responsabile
dell’Osservatorio Regionale per le Gravi Reazioni Allergiche e Coordinatore della Rete
Regionale di Allergologia (RRA) e composto dal Dott. Marco Astegiano specialista in Gastro-
enterologia, dai Dott. Piercarlo Barocelli e Vincenzo Castella, Specialisti in Allergologia e
Immunologia Clinica e Pediatria, dal Dott. Maurizio Galimberti, Specialista in Allergologia e
Immunologia Clinica e Pneumologia, dal Dott. Massimo Landi, Specialista in Pediatria e in
Patologia Clinica, dal Dott. Marzio Uberti, Specialista in Allergologia e Immunologia Clinica e
Pneumologia e dal Dott. Andrea Pezzana, Specialista in scienze dell’alimentazione.

Torino, 16 Novembre 2013

43
 dream-adv.it

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