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1
UO Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera di Padova
2
Istituto di Anestesia e Terapia intensiva, Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Padova
Contenuti
1 scopo e campi di applicazione
2 destinataRi
3 contenuti
4 riferimenti bibliografici
BUONE
PRATICHE
CLINICHE
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e la stampa all’indirizzo www.siaarti.it/standardclinici
BUONE
PRATICHE
CLINICHE
SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE
1
La tossicità sistemica da anestetici locali (LAST) rimane un problema clinico rilevante per l’uso
diffuso di anestetici locali in anestesia e in altri contesti ospedalieri e non, l’uso frequente di dosaggi
a limite di poter causare morbilità e/o mortalità e l’impossibilità di prevedere, prevenire e trattare
sempre in maniera efficiente questa complicanza.
Le seguenti raccomandazioni in materia di LAST sono principalmente tratte dal terzo practice advisory
on local anesthetic systemic toxycity pubblicato dall’American Society of Regional Anesthesia (ASRA)
in febbraio 2018 (Neal 2018).
Il nostro intento è di trarne una sintesi funzionale, che consenta di orientare le scelte
nella pratica clinica quotidiana sulla base di un documento fondato sulle evidenze cliniche
e sperimentali disponibili, nonché sull’opinione dei massimi esperti in materia (panel ASRA).
Limitazioni. Le seguenti raccomandazioni sono fondate su limitati dati clinici e sperimentali e non
possono essere considerate linee guida a tutti gli effetti. Tale limitazione, tuttavia, è intrinseca alla
natura della materia, per la quale non sono facilmente ipotizzabili trial randomizzati. Di conseguenza,
la tradizionale “piramide delle evidenze” è uno strumento inadeguato per valutare la qualità delle
presenti raccomandazioni, le quali sono principalmente basate su registri, case reports e dati
osservazionali (Neal 2010, Vasques 2015, Neal 2018). Queste raccomandazioni non sostituiscono il
giudizio clinico, né possono garantire un esito favorevole.
LE BUONE
Epidemiologia. L’incidenza di LAST nella pratica clinica è verosimilmente sottostimata, anche per
la quota legata all’impiego di anestetici locali da parte dei non-anestesisti. L’incidenza riportata nei
PRATICHE PER
numerosi registri nazionali e internazionali varia dallo 0,04/1000 (Liu 2016) a 1,8/1000 (Mörwald 2017)
a seconda della definizione di LAST (e.g., considerare o meno le manifestazioni minori di tossicità) e
del livello di specializzazione dei centri coinvolti. In particolare, è stato osservato un rischio relativo di
GLI ACCESSI
3,3 volte maggiore di osservare LAST in ospedali non universitari (Heinonen 2015). Complessivamente,
l’incidenza della tossicità mostra un trend in diminuzione, mentre aumenta l’uso dell’emulsione
lipidica nel suo trattamento.
di applicazione
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Raccomandazioni
sulla tossicità sistemica
da anestetici locali
Autori
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CLINICHE
DESTINATARI
2
Queste raccomandazioni sono principalmente - ma non limitatamente - indirizzate
agli anestesisti-rianimatori specialisti e in formazione che utilizzano
l'anestesia loco-regionale nella loro pratica, indipendentemente dal fatto
che sia un uso frequente o sporadico.
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PREVENZIONE
3.1 Raccomandazioni per la prevenzione della LAST
Nessuna singola precauzione può di per sé prevenire con certezza eventi di LAST
nella pratica clinica, tuttavia esistono molteplici misure che possono ridurne il rischio:
• Utilizzare la più bassa dose efficace di anestetico locale (dose = volume x concentrazione). (I; C).
• Iniettare gradualmente l’anestetico locale: 3-5 ml ad intervalli di 15-30 secondi. In caso di
mancato utilizzo di guida ecografica, il tempo tra un’iniezione e la successiva dovrebbe includere
un tempo di circolo (~30-45 secondi). L’entità dell’attesa va tuttavia soppesata insieme al rischio di
muovere l’ago tra un’iniezione e l’altra. Il tempo di circolo può essere aumentato nel caso di blocchi
agli arti inferiori o in pazienti con ridotta gittata cardiaca. L’iniezione di dosi maggiori suggerisce
tempi di attesa più lunghi. (I; C).
• Aspirare durante l’introduzione dell’ago e aspirare sempre prima di ogni iniezione di anestetico
locale, mediante ago o catetere, per evidenziare un eventuale contatto con il sangue. Risultati falsi-
negativi in circa 2% dei casi. (I; B).
LE BUONE
› L’iniezione intravascolare di 10-15 μg/ml di adrenalina nell’adulto produce un aumento della
frequenza cardiaca ≥10 bpm o un aumento della pressione arteriosa sistolica ≥15 mmHg in assenza
di trattamento con beta-bloccanti, travaglio in atto, età avanzata o anestesia spinale/generale.
PRATICHE PER
› L’iniezione di 0,5 μg/kg di adrenalina nel bambino produce un aumento della pressione arteriosa
sistolica ≥15 mmHg.
GLI ACCESSI
› Dosi subtossiche di anestetico locale possono produrre sintomi lievi di tossicità sistemica,
specialmente nel paziente non premedicato.
e per il download
• Occorre tenere VASCOLARI
presente l’effetto additivo della tossicità da anestetici locali nel caso di
somministrazioni ripetute o di miscele di anestetici locali" e adeguare il dosaggio di conseguenza. (II, B).
• Il rischio di LAST associata con i blocchi del tronco piò essere ridotto utilizzando basse concentrazioni,
dosando il farmaco sul peso corporeo ideale, aggiungendo adrenalina e tenendo il paziente in
inici osservazione per almeno 30-45 minuti dopo il blocco. (I, C).
• Pazienti che ricevano bupivacaina liposomiale dovrebbero ricevere lo stesso livello di attenzione di
qualsiasi paziente cui vengano somministrati anestetici locali. (I, C).
• Includere il dosaggio di anestestici locali e i flags del paziente a rischio nella checklist
preoperatoria. (I, C). L’inserimento in check list aumenta la consapevolezza di tutto il personale di
sala operatoria sulla rilevanza della LAST, sul dosaggio degli anestetici e sui fattori di rischio legati
alle caratteristiche del paziente.
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DIAGNOSI
3.2 Raccomandazioni per la diagnosi della LAST
• La descrizione classica di LAST include lo sviluppo iniziale di segni e sintomi da eccitazione del
SNC (agitazione, turbe visive o uditive, gusto metallico, parestesie perorali o periferiche, disturbi
psichici e crisi epilettiche), seguiti spesso da segni di depressione del SNC (letargia, confusione,
coma o arresto respiratorio). Embricate alle manifestazioni neurologiche, possono comparire più o
meno evidenti segni di eccitazione cardiaca (tachicardia, ipertensione, aritmie ventricolari), poi
soppiantati dalla depressione cardiovascolare (bradicardia, ipotensione, blocchi di conduzione,
ridotta contrattilità, asistolia).
• Esiste grande variabilità rispetto alla descrizione classica delle manifestazioni di LAST, con
la possibilità di riscontrare segni di tossicità neurologica in assenza di segni di segni o sintomi
cardiaci oppure, viceversa, casi di tossicità cardiovascolare isolata. Pertanto, il clinico deve essere
attento e pronto a identificare eventuali manifestazioni atipiche o inattese di LAST (I; B).
• Il momento dell’insorgenza della LAST è anch’esso variabile. Può essere immediato (<60 s) e
suggerire l’iniezione intravascolare di anestetico locale, mentre la comparsa ritardata (1-5 min)
può implicare un aumentato assorbimento tessutale. Recenti case reports mostrano come la LAST
si manifesti sempre più spesso in maniera ritardata rispetto alla somministrazione di anestetico
locale. Poiché può manifestarsi anche >15-30 min (occasionalmente anche >1h) dall’iniezione,
il paziente che riceve una dose più che minima di anestetico locale deve essere attentamente
monitorato per almeno 30 minuti dopo l’iniezione (I; B).
LE BUONE
• Comunicare frequentemente con il paziente alla ricerca di sintomi e segni di tossicità aiuta a
riscontrare precocemente eventuali anomalie.
PRATICHE PER
• Numerosi case reports associano l’evento LAST a preesistenti patologie cardiache, neurologiche,
polmonari, renali, epatiche o metaboliche. Particolare attenzione andrà posta nel trattare queste
GLI ACCESSI
categorie di pazienti, specialmente se appartengono a classi di età estreme (Tabella 1).
• Considerare che la premedicazione con farmaci sedativo-ipnotici può alterare la eccitabilità nervosa
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TRATTAMENTO
3.3 Raccomandazioni per il trattamento della LAST
• In caso di segni/sintomi di LAST, assicurare un’ottimale gestione delle vie aeree al fine di prevenire
ipossia, ipercapnia e acidosi, che possono aggravare la tossicità. (I, B).
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bloccanti neuromuscolari possono essere utilizzati per minimizzare l’acidosi e l’ipossiemia (I, C).
GLI ACCESSI
› Evitare i bloccanti dei canali del calcio e i bloccanti dei recettori α-adrenergici (III, C);
› In caso di aritmie ventricolari, sovente refrattarie al trattamento convenzionale, preferire
l’amiodarone (IIa, B); il ricorso ad anestetici locali (lidocaina o procainamide) non è raccomandato (III, C).
È importante ricordare che l’età estreme, determinate comorbidità del paziente e alcuni fattori
legati alla tecnica possono aumentare il rischio di incontrare questa complicanza.
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TRATTAMENTO
Tab. 1 Fattori di rischio per LAST
NOTA:
fino a 20% dei casi avvengono in ambiente extraospedaliero e in > 50% dei casi sono coinvolti non anestesisti
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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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› Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, Gitman M, Memtsoudis SG, Mörwald EE, Rubin DS, Weinberg G. The Third American
Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive
Summary 2017.Reg Anesth Pain Med. 2018;43:113-123.
› Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF 4th, Di Gregorio G, Drasner K, Hejtmanek MR, Mulroy MF, Rosenquist RW, Weinberg GL.
ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:152-61.
› Vasques F, Behr AU, Weinberg G, Ori C, Di Gregorio G.A Review of Local Anesthetic Systemic Toxicity Cases Since Publication
of the American Society of Regional Anesthesia Recommendations: To Whom It May Concern. Reg Anesth Pain Med.
2015;40:698-705.
› Heinonen J, Litonius E, PitkanenM, Rosenberg P. Incidence of severe local anaesthetic toxicity and adoption of lipid rescue
in Finnish anaesthesia departments in 2011–2013. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59:1032–1037.
› Liu SS, Ortolan S, Sandoval MV, et al. Cardiac arrest and seizures caused by local anesthetic systemic toxicity after peripheral
nerve blocks: Should we still fear the reaper? Reg Anesth Pain Med. 2016;41:5–21.
› Mörwald EE, Zubizarreta N, Cozowicz C, Poeran J, Memtsoudis SG. Incidence of local anesthetic systemic toxicity in orthopedic
patients receiving peripheral nerve blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017;42:442–445.
› Allegri M, Bugada D, Grossi P, et al. Italian registry of complications associated with regional anesthesia (RICALOR). An
incidence analysis from a prospective clinical survey. Minerva Anestesiol. 2016;82:392–402.
› Taenzer AH, Walker BJ, Bosenberg AT, Martin L, Suresh S, Polaner DM, Wolf C, Krane EJ. Asleep versus awake: does it matter?:
Pediatric regional block complications by patient state: a report from the Pediatric Regional Anesthesia Network. Reg
Anesth Pain Med. 2014;39:279-83.
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• Improvvisa alterazione dello stato mentale, agitazione o perdita di coscienza, con o
senza manifestazioni epilettiche (convulsioni tonico-cloniche o altre)
2
• Chiamare AIUTO
• Mantenere le VIE AEREE, dare O2 100% e garantire una adeguata ventilazione (se
necessario con maschera facciale, maschera laringea o intubazione tracheale)
PREVENIRE ACIDOSI E IPOSSIEMIA
IN ARRESTO CARDIACO
• RCP
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• LIPID 20% (flow chart lipid rescue)
• ADRENALINA: a basse dosi iniziali (≤1 μg/kg)
TRATTAMENTO
GLI ACCESSI
• ARITMIE (spesso refrattarie al trattamento) preferire amiodarone,
• Evitare: lidocaina, procaina, beta-bloccanti e calcio-antagonisti, antagonisti alpha-
adrenergici.
4
• Osservazione per almeno 4-6 ore dopo eventi cardiovascolari;
• Osservazione per almeno 2 ore dopo eventi SNC fugaci;
• Controllare amilasemia e lipasemia per i due giorni successivi a somministrazione LIPID;
FOLLOW-UP • Riportare l’utilizzo del LIPID nel registro internazionale accessibile all’indirizzo:
www.lipidregistry.org
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– LIPID RESCUE –
DOSAGGIO EMULSIONE LIPIDICA 20%
IMMEDIATAMENTE
+
BOLO endovenoso INFUSIONE endovenosa
in 2-3 min in 15-20 min
100 mL se ≥ 70 kg 200-250 mL se ≥ 70 kg
o o
1.5 mL/kg se < 70 kg 0.25 mL/kg/min se < 70 kg
STABILITÀ EMODINAMICA?
NO SI
› Continuare l’INFUSIONE
› Secondo BOLO
› Aumentare l’INFUSIONE
LE BUONE per almeno altri 10 minuti
› Osservazione intensiva
› Considerare bypass
PRATICHE PER › ≥ 4-6 ore
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Dose massima raccomandata nei primi 30 min: 12 ml/kg
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