Manuale di

FARMACOLOGIA
CLINICA Gianluca Airoldi

2023.4
© 2023 FADOI
Federazione delle associazioni dei dirigenti ospedalieri internisti

Piano dell'Opera
Premessa
Avvertenze
Abbreviazioni e simboli
Farmaci e gravidanza

Parte 1 - Farmacologia degli apparati

Parte 2 - Farmaci antineoplastici,
immunomodulanti e reumatologici
Parte 3 - Farmaci antimicrobici e vaccini
Parte 4 - Appendice generale
Parte 5 - Calcolatori
? Help (istruzioni per la consultazione)

1
Premessa
Questo manuale è destinato principalmente ai medici
non neofiti con ambito di interesse nella medicina
generale ed interna. Suo scopo non è quello di fornire
un inquadramento farmacologico “didattico”, ma
piuttosto di assistere in modo ragionevolmente accu-
rato e sintetico la scelta e la gestione dei migliori far-
maci disponibili alla luce della più rigorosa evidenza
sperimentale e, ove possibile, sulla base delle “linee
guida” ufficiali delle maggiori Associazioni Mediche
internazionali. In accordo con questo obiettivo la sua
impostazione non è da considerare ottimale per l’ac-
quisizione dei rudimenti della farmacologia clinica e
della terapia medica, che al contrario, sono prerequi-
siti essenziali per permettere il completo e fruttuoso
utilizzo del testo.
Struttura del testo. Il presente è un testo compilativo
strutturato in monografie dedicate a singole molecole
o classi di molecole di interesse consolidato per la
terapia medica, delle quali vengono considerati siste-
maticamente i seguenti elementi:
– nome generico (secondo la denominazione comune
stabilita dal Ministero della Salute);
– principali formulazioni commercializzate;
– alcuni nomi commerciali (in genere i più noti o
più facilmente reperibili sul mercato);
– dosaggio “generico” di impiego (valido per la mag-
gior parte delle indicazioni) per adulti e bambini;
– precauzioni generali di impiego;
– controindicazioni assolute all’uso;
– effetti collaterali, suddivisi per apparati e corredati
di frequenza percentuale media di occorrenza (de-
sunta dai maggiori studi clinici disponibili in lette-
ratura); inoltre suggerimenti sugli interventi (farma-
cologici e non) di provata efficacia per la riduzione
della loro entità;
– meccanismo d’azione;
– farmacocinetica clinica, con particolare riferimen-
to ai pazienti “speciali” (con insufficienza renale,
insufficienza epatica, obesi…), compresa la dializ-
zabilità;
– principali manifestazioni di intossicazione acuta e
cronica e linee guida per il loro trattamento;
– informazioni farmaceutiche: modalità di ricostitu-
zione, diluizione, somministrazione, conservazione
e compatibilità chimico-fisica con altri farmaci, so-
luzioni per infusione e materiali per il contenimento
e la conservazione;
– interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche
con altri farmaci, con riferimento, ove opportuno,
alla vasta classificazione riportata in appendice re-
lativa al rapporto del farmaco (trasformazione, ini-
bizione, induzione) con i principali enzimi detossi-
ficanti umani: CYP 1A1, 1A2, 2B6, 2C8, 2C9,
2C19, 2D6, 2E1, 3A4, glicoproteina P, UDPGT,
epossido idrolasi, aldeide deidrogenasi, ABC G2
(BCRP), OAT, OATP, OCT, MATE, BSEP, aldeide
deidrogenasi, epossido idrolasi, N-acetiltransferasi,
S-metiltransferasi, sulfotransferasi;
– possibilità di impiego durante la gravidanza e l’al-
lattamento al seno (classificazioni FDA e ADEC e
commento in base agli studi formali disponibili in
letteratura);
– indicazioni d'uso, con menzione del dosaggio spe-
cifico per ciascuna patologia quando differente dal
dosaggio “generico” riportato all’inizio della tratta-
A Luisa, sintesi di tolleranza, fiducia e ... persistenza
zione.
Ciascuna monografia è concepita per essere autono-
ma e di per sé esauriente; tuttavia nelle singole indi-
cazioni d'uso del farmaco trattato, può essere collega-
ta con riferimento esplicito ad altre monografie
quando ciò sia ritenuto utile al fine di una conduzione
terapeutica ottimale per quella indicazione.
Criteri di compilazione. Le sezioni in cui è suddiviso
il testo, la loro denominazione e l’ordine con cui al
loro interno sono allocati i farmaci ricalcano, con
alcune modifiche dettate da ragioni di chiarezza e
rapidità di esposizione, la classificazione ATC (Ana-
tomica Terapeutica Chimica, del Nordic Council on
Medicinesdi Oslo, Norvegia).
Le molecole riportate sono quelle ordinariamente
commercializzate in Italia; tuttavia alcune molecole
disponibili solo all’estero sono state inserite quando
ritenute di particolare utilità pratica o di saliente inte-
resse per la completezza della trattazione della classe
di appartenenza. Al contrario non sono trattate le mo-
lecole che trovano impiego esclusivo in settori ultra-
specialistici o la cui efficacia non è solidamente di-
mostrata in base alle regole dell’evidenza scientifica.
La selezione delle indicazioni per cui un farmaco
viene proposto è stata effettuata sulla base dei seguen-
ti criteri alternativi:
– esistenza di un pronunciamento formale a favore
dell’indicazione proposta su organi ufficiali delle
seguenti Organizzazioni:
• Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/
WHO)
• Istituto Superiore di Sanità (ISS, Italia)
• Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA)
• European Medicines Agency (EMA)
• Food and Drug Administration (FDA, USA)
• Center for Disease Control (CDC, USA)
• Department of Health (DH, UK)
• National Institute of Health (NIH, USA)
• National Institute for Health and Clinical Excel-
lence (NICE, UK)
• Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI,
USA)
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN, UK)
• Medical Research Council (MRC, UK)
– esistenza di segnalazioni a favore dell’indicazione
in studi estesi e di alta qualità pubblicati su autore-
voli fonti della letteratura internazionale.
Aggiornamenti. Considerata la precipua finalità
dell’Opera, volta a garantire la più tempestiva fru-
izione delle nuove acquisizioni scientifiche nell’am-
bito della farmacologia clinica e della terapia medica,
Autore ed Editore hanno concordato di profondere
ogni sforzo per rilasciare nuove edizioni del formato
elettronico del testo con la massima frequenza con-
sentita dai processi di stesura e di pubblicazione. Pur
dedicando la massima cura agli aspetti meramente
editoriali, il rapido aggiornamento dei contenuti di
una simile mole di lavoro non sempre può essere sup-
portato con pari solerzia da un’attività di correzione
delle bozze che garantisca l’eliminazione di tutte le
anomalie di battitura e d'impaginazione. Il lettore è
quindi invitato a contribuire a tale attività segnalando
all’Editore eventuali refusi, anomalie e imperfezioni.
Gianluca Airoldi
AVVERTENZE EVA = etil-vinil-acetato
F5 = soluzione di fruttosio in acqua al 5%
F10 = soluzione di fruttosio in acqua al 10%
La compilazione di questo prontuario è stata effettua-
ta con la massima cura e nel tentativo di aderire alle FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei
indicazioni delle più autorevoli fonti internazionali FDA = Food and Drug Administration, USA
di letteratura medica; tuttavia in considerazione delle FE = frazione di eiezione
numerose aree di dibattito attualmente aperte in ampi FEP = etilene propilene fluorinato
settori della terapia farmacologica, del continuo pro- FiO2 = percentuale in O2 della miscela gassosa inspi-
gresso delle ricerche biomediche, delle frequenti va- rata
riazioni delle norme governative e del costante flusso
G5 = soluzione glucosata in acqua al 5%
di informazioni relative a nuove indicazioni, dosaggi,
ed effetti indesiderati dei farmaci, l’Autore declina G10 = soluzione glucosata in acqua al 10%
ogni responsabilità per eventuali incongruenze del G20 = soluzione glucosata in acqua al 20%
testo con fonti non citate ed eventuali inesattezze GVHD = graft-versus-host disease
proprie o delle fonti citate; ogni operatore è quindi γ GT = γ glutamil transpeptidasi
tenuto a controllare personalmente il foglietto illustra-
h = ora
tivo allegato ai farmaci utilizzati che rappresenta
l’unico riferimento legalmente ammesso dalle Auto- Hb = concentrazione ematica di emoglobina
rità Sanitarie del nostro Paese. HBV = Hepatitis B Virus
HCV = Hepatitis C Virus
Per ragioni di spazio le interazioni farmacologiche HDL = lipoproteine del plasma ad alta densità
minori sono spesso riportate nella trattazione di uno HIV = Human Immunodeficiency Virus
solo dei due farmaci implicati. Per una valutazione HSV = Herpes Simplex Virus
completa è quindi consigliabile eseguire sempre una ia = per via intrarteriosa
consultazione bilaterale incrociata. Ig = immunoglobuline
im = per via intramuscolare
Nella sezione dedicata ai farmaci antimicrobici i IMA = infarto miocardico acuto
breackpoint “di resistenza” e “di piena sensibilità” dei
germi alle molecole trattate corrispondono general- imD = per via intramuscolare, farmaco in formula-
zione deposito
mente a quelli raccomandati dal National Clinical and
Laboratory Standards Institute (NCLSI). imR = per via intramuscolare, farmaco in formula-
zione a lento rilascio
INR = International Normalized Ratio
Sono adottate le unità di misura del Sistema Interna-
zionale (International System of Units, Système Inter- ip = per via intraperitoneale
national d'Unités). ipl = per via intrapleurica
it = per via intratecale
iu = per via intrauterina
iv = per via intraventricolare
ABBREVIAZIONI E SIMBOLI
Latt = lattanti
LDH = lattico-deidrogenasi
AA = soluzioni acquose di aminoacidi LDL = lipoproteine plasmatiche a bassa densità
ABS = acrilonitrile-butadiene-stirene Lp(a) = lipoproteina a
ACE = enzima convertente angiotensina I LR = formulazione a lento rilascio
ACT = tempo di coagulazione attivato µg = microgrammi
ACP = angioplastica coronarica percutanea µl = microlitri
AIDS = sindrome da immunodeficienza acquisita met-R = meticillino-resistente
ALT = alanino aminotransferasi met-S = meticillino-sensibile
AMA = anticorpi anti-mitocondrio mg = milligrammi
ANA = anticorpi anti-nucleo min = minuto/i
ARDS = sindrome da distress respiratorio dell’adulto ml = millilitri
(edema polmonare non cardiogeno)
M5, M10, M20 = soluzione acquosa di mannitolo al
AST = aspartato aminotransferasi 5%, 10%, 20%
ASA = acido acetilsalicilico na = non applicabile
AUC = area sotto la curva concentrazione plasmati- nd = non disponibile
ca/tempo
ng = nanogrammi
blocco AV = blocco atrio-ventricolare
NNT (Number Needed to Treat) = numero di pazienti
blocco dB = blocco di branca da trattare per ottenere un esito specificato
blocco SA = blocco seno-atriale O2 = ossigeno
BPC = by-pass coronarico os = per via orale (ingestione)
BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva PA = pressione arteriosa
bpm = battiti per minuto PAM = poliamide
bucc = per via transmucosa buccale (suzione o disso- PBD = polibutadiene
luzione passiva in cavità orale)
PC = policarbonato
°C = gradi centigradi
pCO2 = pressione parziale plasmatica di CO2
Cmax = concentrazione plasmatica di picco
PCR = Polymerase chain reaction
CMV = cytomegalovirus
pd = per via peridurale
CMI = concentrazione minima inibente (concentra-
zione minima di un farmaco antimicrobico in gra- PE = polietilene
do di inibire, in vitro, la crescita di una data quota PES = polietilsulfone
di colonie batteriche) PEF = picco di flusso espiratorio
CO2 = anidride carbonica pen-R = penicillino-resistente
Css = concentrazione plasmatica allo stato staziona- pen-S = penicillino-sensibile
rio pH = logaritmo negativo della concentrazione di
CrCl = clearance della creatinina (in mL/min) idrogenioni
CTCAE = grado di tossicità (1-5) secondo la PO = poliolefina (copolimero di PE e PP) 3
Common Terminology Criteria for Adverse Events pO2 = pressione parziale plasmatica di O2
(US Department of Health and Human Services,
National Institutes of Health, National Cancer PP = polipropilene
Institute). ppi = per preparazioni iniettabili
CV = cardioversione pr = per via rettale
CVF = capacità vitale forzata prn = secondo necessità (pro re nata)
CYP = isoenzima del citocromo P450 PT INR = tempo di protrombina INR
DEHP = Di-(2-etilexil)-ftalato PTFE = politetrafluoretilene
depo = formulazione deposito PTTa = tempo di tromboplastina attivata
DGI = dose giornaliera iniziale PU = poliuretano
DGO = dose giornaliera ordinaria PVC = polivinilcloruro
div = divisibile pVC = pressione venosa centrale
DS = deviazione standard QTa = intervallo QT dell’ECG (assoluto)
dx = destro/a QTc = intervallo QT dell’ECG corretto per la frequen-
en = per via endonasale za ventricolare
et = per via endotracheale q#h = ogni # ore (quaque # ore)
ev bolo = uso endovenoso in iniezione diretta ®= farmaco non commercializzato in Italia; il
simbolo è seguito dall’indicazione dell’azien-da
ev inf = uso endovenoso in infusione proprietaria della molecola
R = formulazione regolare SNC = Sistema Nervoso Centrale
r.a. = rischio assoluto spp. = specie (al plurale)
RA = Ringer Acetato SR = soluzione di Ringer
RC = formulazione a rilascio controllato T½ = emivita plasmatica di eliminazione
rdp= a richiesta del paziente TAO = terapia anticoagulante orale
RL = Ringer Lattato TCT = test cutaneo alla tubercolina
r.r. = rischio relativo (stimato rispetto alla popolazio- td = per via transdermica
ne generale) TGA = Therapeutic Goods Administration, Australia
Rx = raggi X Tmax = tempo di picco plasmatico
S5 = soluzione acquosa di sorbitolo al 5% TOMT = tris(2-etilesil) trimellitato
SaO2 = saturazione in O2 del sangue arterioso Tss = tempo di stato stazionario
SvcO2 = saturazione in O2 del sangue venoso centrale UV = ultravioletti
SBic1,4 = soluzione acquosa di sodio bicarbonato vag = per via vaginale
1,4%
vanc-I = sensibilità intermedia a vancomicina
SBic5 = soluzione acquosa di sodio bicarbonato 5%
vanc-R = vancomicino-resistente
SBic8,4 = soluzione acquosa di sodio bicarbonato
8,4% (1 mEq/mL) vanc-S = vancomicino-sensibile
SF = soluzione fisiologica (sodio cloruro 0,9%) VLDL = plasmalipoproteine a bassissima densità
SIper = salina ipertonica (sodio cloruro 3%) VZ/V = Varicella/Zoster Virus
SIpo = salina ipotonica (sodio cloruro 0,45%) WF: Working Formulation
sl = per via sublinguale WPW: Wolff-Parkinson-White
SL = soluzione di sodio lattato 1/6 M  n : calcolatore di formula (il numero si riferisce
SMA = anticorpi anti-muscolo liscio alla posizione attribuita al calcolatore nell’in-
sn = sinistro/a dice della sezione dedicata)

FARMACI E GRAVIDANZA classe

A Nessun rischio di danno per il feto umano emerso dalle
osservazioni eseguite su un grande numero di donne gravide
I dati relativi alla sicurezza d'impiego dei farmaci in o fertili.
gravidanza comprendono, quando disponibile, la clas-
B1 Nessun rischio di danno per il feto umano emerso dalle
sificazione secondo la simbologia adottata dalla FDA osservazioni eseguite su un limitato numero di donne gravide
(Food and Drug Administration, USA) e dalla TGA o fertili. Nessun rischio di danno fetale emerso negli studi
(Therapeutic Goods Administration, Australia). condotti sugli animali.
B2 Nessun rischio di danno per il feto umano emerso dalle
classe osservazioni eseguite su un limitato numero di donne gravide
o fertili. Gli studi condotti sugli animali sono scarsi o non
A Nessun rischio emerso dagli studi per il feto umano. Il
ottimali, tuttavia non mostrano un aumento del rischio di
farmaco può essere impiegato nelle donne gravide
danno fetale.
B Nessun rischio emerso dagli studi per il feto animale, ma
B3 Nessun rischio di danno per il feto umano emerso dalle
insufficienti studi sul feto umano; oppure effetti sfavorevoli
osservazioni eseguite su un limitato numero di donne gravide
dimostrati per il feto animale, non confermati dagli studi sul
o fertili. Gli studi condotti sugli animali mostrano un aumento
feto umano. Il farmaco può essere impiegato nelle donne
del rischio di danno fetale, il cui significato nell’uomo è però
gravide se non esiste alternativa più sicura
incerto.
C effetti sfavorevoli dimostrati dagli studi per il feto animale,
C Rischio di eventi avversi, ma non di malformazioni, per il feto
ma studi insufficienti sul feto umano; oppure studi insuffi-
o per il neonato umano, accertato dalle osservazioni esegui-
cienti sul feto animale ed umano. Il farmaco va impiegato
te nelle donne gravide o ipotizzabile in base agli effetti
nelle donne gravide solo se non esistono alternative più
farmacologici noti. Gli eventi avversi possono essere
sicure ed il beneficio prevedibile per la madre supera il
reversibili.
rischio per il feto
D Aumento del rischio di malformazioni o di danni irreversibili
D effetti sfavorevoli dimostrati dagli studi per il feto umano. Il
per il feto umano, accertato o sospettato in base alle
farmaco va impiegato nelle donne gravide solo se non
osservazioni eseguite nelle donne gravide, o prevedibile in
esistono alterantive più sicure e il beneficio prevedibile per
base agli effetti farmacologici noti. Possibile rischio anche
la madre supera il rischio per il feto
di danni non malformativi reversibili.
X effetti sfavorevoli dimostrati per il feto umano. Il farmaco non
X Alto rischio di malformazioni o altri danni permanenti al feto
va utilizzato nelle donne gravide in quanto per nessuna tra le
umano accertato dalle osservazioni eseguite nelle donne
indicazioni ammesse il beneficio atteso dal suo impiego
gravide. Farmaci controindicati in gravidanza
sulla madre supera il rischio per il feto
Classificazione TGA [Therapeutic Goods Administration,
Classificazione FDA (Food and Drug Administration, USA)
Australia. Australian categorisation system for prescribing
medicines in pregnancy (//www .tga.gov .au/australian-
categorisation-system-prescribing-medicines-pregnancy)].