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IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE

a cura del dr. G. Rossi, Medico di Medicina Generale


hanno contribuito alla realizzazione di questo manualetto i miei tirocinanti,
i dottori Bortot Andrea, De Carlo Debora, Merola Filippo, Mondin Federica,
Monari Marianna, Poncato Elena, Spanti Letizia, Vincenzi Matteo.

A mio Padre e a tutti gli altri Medici che mi sono stati Maestri

Prefazione

Viene dunque il momento in cui bisogna incominciare, cioè tradurre in pratica clinica
quotidiana tutto quell’enorme bagaglio di conoscenze che abbiamo appreso sui banchi
dell’Università,e che purtroppo non comprende i nomi commerciali dei farmaci, la loro
posologia abituale, i percorsi diagnostico terapeutici, la medicina orientata per “problemi”.
Spero che questo manualetto possa essere d’aiuto al neo-laureato per superare l’impasse
del tirocinio in Medicina Generale e possa altresì costituire per i Colleghi Tutori -Valutatori
una piccola dispensa che li aiuti a pianificare la loro opera didattica e formativa.

1
LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALE
Nell‟ambito della medicina generale si riscontrano delle situazioni cliniche ed extracliniche
del tutto particolari, che il medico, sia Universitario che Ospedaliero, non sperimenterà mai
in tutta la sua carriera. Questa è, a mio avviso, la ragione principale per cui l‟insegnamento
della MG dovrebbe essere affidato a un MMG di provata esperienza.

1) SCELTA E REVOCA. Il paziente sceglie, tra tanti, il proprio MMG con dei criteri che
il medico non conosce e che non necessariamente sono legati alla sua
professionalità o “buona nomea”, come ad esempio la vicinanza dell‟ambulatorio al
domicilio dell‟assistito, la comodità degli orari, la presenza dell‟infermiera in studio,
ecc. D‟altro canto il medico è perfettamente consapevole che il suo assistito potrà
ricusarlo in qualsiasi momento per motivi assolutamente non legati alle sue
capacità cliniche. Questa situazione psicologia molto spesso condiziona il MMG
nella gestione clinica del paziente.
2) ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO. Il MMG è di fatto un libero professionista che
lavora in un libero mercato, per cui dovrà avere quelle doti manageriali necessarie
per “vendere” meglio la propria professionalità, che si concretizzano nella scelta
della sede ambulatoriale, degli orari di lavoro che devono soddisfare le varie
tipologie degli assistiti (pensionati, studenti, lavoratori dipendenti, professionisti),
nell‟offerta di visite per appuntamento, nello snellimento delle procedure
burocratiche e quant‟altro.
3) ESSERE GARANTI DEL BUON FUNZIONAMENTO DEL SSN. Il MMG è quasi
sempre il primo sanitario che il cittadino incontra nel momento in cui, per qualsiasi
ragione, entra in contatto con il SSN: egli deve garantire al suo assistito il diritto di
essere ascoltato, visitato, studiato ed eventualmente curato; per contro ha il dovere
di fargli rispettare le norme e le regole che garantiscono il buon funzionamento del
nostro sistema sanitario (iter diagnostico-terapeutici, prioritarizzazione delle
prestazioni, regole burocratiche e prescrittive) .
4) GESTIONE DELLE RISORSE. Sempre più spesso il MMG è chiamato a gestire: 1)
le risorse umane e tecnologiche della realtà in cui opera, per cui nel suo
ragionamento clinico dovrà tener conto delle professionalità e della diagnostica che
l‟Unità Sanitaria in cui opera gli mette a disposizione; 2) la spesa farmaceutica, che
ovviamente sarà un elemento condizionante le sue scelte terapeutiche.
5) GESTIONE DEL PAZIENTE. Il MMG spesso invia il proprio assistito ad uno
specialista, in una gestione che a volte può non essere condivisa ed ingenerare nel
paziente confusione e perdita del rapporto di fiducia con uno o entrambi i medici.
Per evitare ciò è necessario che il rapporto tra MMG e specialista sia improntato su
una cristallina collaborazione e un sereno confronto di idee, che abbia come unico
fine il bene del malato. Inoltre un flusso di informazioni “bidirezionale” MMG-
Ospedale risulta spesso fondamentale per un migliore management del paziente
ricoverato e in dimissione.
6) IL MALATO TRA I “SANI” .Il MMG è forse l‟unico medico che deve individuare il
vero malato tra le tante persone sane che comunque si rivolgono a lui, spesso solo
per essere rassicurate, consigliate, per richiedere un certificato o “fare un po‟ di
esami”. Talvolta poi la persona che realmente necessita di considerazione tende a
minimizzare il proprio problema per le ragioni più varie (paura delle conseguenze,
sottovalutazione, ignoranza, convinzioni personali ecc).
7) LA “MICROPATOLOGIA”. Il MMG si trova di sovente ad affrontare una piccola
patologia che necessita di trattamenti banali, ma spesso risolutivi. Spesso egli vede
l‟esordio di un quadro patologico che, se opportunamente gestito con qualche
rimedio e una corretta “igiene di vita”, impedisce alla malattia di conclamarsi.
Nell‟armamentario terapeutico di ogni generalista vi saranno quindi rimedi come ad
esempio: la pomata antidolorifica, il colluttorio, il “ricostituente”, gli antivertiginosi, gli
analettici, le gocce otologiche, i farmaci neurotonici, di cui non vi è praticamente
traccia nei testi Universitari e la cui efficacia sta sia nell‟effetto farmacodinamico
che in quello placebo.
2
8) RISOLVERE IL PROBLEMA. Le procedure clinico-diagnostiche del MMG sono
spesso condizionate dall‟esigenza del paziente di risolvere quanto più rapidamente
ed efficacemente possibile il problema per il quale lo ha consultato. Ne deriva che
molte volte la diagnosi verrà posta “ex adjuvantibus”, il trattamento sarà “empirico”,
l‟esame obbiettivo essenziale, e gli approfondimenti diagnostici eseguiti solo in caso
di fallimento terapeutico: di fatto una metodologia clinica che si discosta
dall‟ortodossia appresa sui testi universitari.
9) LA “DIMENSIONE SOCIALE” DEL PAZIENTE. Il MMG non può disconoscere il
contesto sociale di quegli assistiti che maggiormente potrebbero giovarsi di
interventi extra sanitari, come i pazienti anziani, “difficili” e fragili (es: psicotici,
alcoolisti, tossicodipendenti, depressi, dementi).
10) LA” DIMENSIONE SOCIALE” DEL MMG. Se non dovrebbe essere un problema per
ogni medico vivere la propria vita professionale secondo scienza e coscienza, ben
più difficile è vivere la propria vita privata con la consapevolezza di essere una
figura di riferimento per la popolazione: questo accade spesso al MMG, soprattutto
quando opera in piccole comunità. Per mantenere la propria credibilità, il MMG
dovrà avere uno stile di vita congruo con il suo ruolo di educatore sanitario: a tal
riguardo si pensi solo all‟enorme impatto negativo di un medico tabagista sulle
campagne di disassuefazione dal fumo.

LE NOTE AIFA: UN PROBLEMA O UNA RISORSA PER IL MMG?


Le note AIFA sono state concepite per definire le situazioni cliniche in cui l‟utilizzo di alcuni farmaci è
ritenuto appropriato, con la conseguente possibilità di poterli prescrivere a carico del SSN (ricetta
rossa): il medico prescrittore dovrà quindi rispettarle, anche se alcune posso non essere condivise
nella loro sostanza. Due esempi.

La nota 4 stabilisce che gli antiepilettici gabapentin (disponibile generico) e pregabalin (Lyrica cp)
possono essere prescritti liberamente, senza apporre la nota nella ricetta “rossa”, per la terapia
dell‟epilessia, mentre se prescritti per il trattamento del dolore neuropatico vengono limitati dalla nota
alle seguenti patologie :
 nevralgia post erpetica
 neuropatia associata a malattia neoplastica
 dolore post ictus o da lesione midollare
 neuropatia diabetica
 mono-polineuropatie nei quali l‟uso dei triciclici o della carbamazepina sia controindicato o
inefficace
La stessa nota regolamenta l‟uso dell‟antidepressivo SSRI Duloxetina (Xeristar 60 mg cp):
prescrizione a carico del SSN per il trattamento della depressione e della neuropatia diabetica, in
quest‟ultimo caso apponendo in ricetta la nota 4.
In sostanza questo provvedimento dell‟AIFA sancisce un uso appropriato e razionale dei farmaci per il
trattamento del dolore neuropatico, enfatizzando l‟utilizzo in prima battuta di farmaci a basso costo e di
provata efficacia quali la carbamazepina (per il suo effetto depressivo GABA-mediato sull‟eccitabilità
neuronale) e gli antidepressivi triciclici (e in particolare l‟amitriptilina a basso dosaggio, per il loro
effetto sulle vie inibitorie discendenti serotoninergiche), lasciando in seconda battuta farmaci più
costosi e meno sperimentati, in caso di fallimento terapeutico o in presenza di controindicazioni
(ricordo gli effetti anticolinergici dei TC) o di effetti collaterali ( granulocitopenia per la CBZ).

Meno condivisibile concettualmente la nota 89 che limita la prescrizione a carico del SSN degli
antistaminici ai soli pz. affetti da patologia allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica
stagionale e orticaria persistente non vasculitica) e per i trattamenti prolungati superiori ai 60 giorni.
Non si capisce perché vengano esclusi dai benefici della nota i pz affetti da rinocongiutivite “perenne”
non stagionale, causata ad esempio dagli acari della polvere, e per quale motivo la prescrizione debba
essere necessariamente prolungata, quando in certe stagioni la presenza di pollini, ad es del nocciolo,
è molto limitata temporalmente. Si consideri poi che colliri, spray, pomate antistaminiche sono tutti
presidi a totale carico del cittadino e che l‟unico rimedio efficace per il trattamento sintomatico del
prurito di qualsiasi natura rimane l‟antistaminico per os, farmaco peraltro dai costi contenuti
(es.cetirizina cpr 10 mg , 1 cpr die dai 12 anni, o gtt in età pediatrica, 20 gtt=10 mg).

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CAUSE SISTEMICHE DI PRURITO ACCERTAMENTI

PATOLOGIA METABOLICA DIABETE, IPERURICEMIA, GLICEMIA, FT4, TSH, URICEMIA


DISTIROIDISMI
PATOLOGIA EMATOLOGICA M.LINFOPROLIFERATIVE, EMOCROMO
POLICITEMIA
PATOLOGIA EPATOBILIARE EPATITI, CIRROSI, COLESTASI AST, ALT, FA, BILIRUBINA
INSUFF.RENALE CR. CREATININA, AZOTEMIA
CARCINOIDI ADDOMINALI AC.5 IDROSSINDOLACETICO
PARASSITOSI FECI X PARASSITI

Legenda:

cpr = compresse; cps = capsule; supp.= supposte; gtt = gocce; bust = bustine;
A = farmaco prescrivibile a carico del SSN, ricetta “rossa”;
C = farmaco non prescrivibile a carico del SSN, ricetta “bianca”;
ab = al bisogno;
pz = paziente;
IM = intramuscolo;
EV = endovena;
MMG = medico di medicina generale;
MG = medicina generale;
SSN = Sistema Sanitario Nazionale.

Farmaci generici:
possono venire ricettati indicando il solo principio attivo, di cui è scaduto il brevetto, con
relativo dosaggio ed eventuale posologia (es. Simvastatina 20 mg cp). Alcuni dei principi
attivi con brevetto scaduto di uso comune in MG sono i seguenti: omeprazolo,
lansoprazolo, pantoprazolo, ranitidina, mesalazina, cetirizina, simvastatina, pravastatina,
fenofibrato, atenololo+/-idroclorotiazide, amlodipina, enalapril+/-/droclorotiazide, ramipril,
ramipril+/-idroclorotiazide, amiodarone, propafenone, ticlopidina, diltiazem, verapamil,
doxazosin, azitromicina, amoxicllina/ac.clavulanico, claritromicina , ciprofloxacina,
ceftriaxone, fluconazolo, itraconazolo, terazosina, alfuzosina, tamsulozina, diclofenac,
nimesulide, ketorolac, piroxicam, fentanil, tramadolo, alendronato, calcio
carbonato+vit.D3, sertralina, citalopram, venlafaxina, fluoxetina, risperidone, sumatriptan,
gabapentin, betaistina, tamoxifene, glicazide. I medicinali equivalenti hanno, rispetto agli
originali, un'equivalenza farmaceutica, ossia la stessa composizione quali-quantitativa di
principio attivo, ma anche una bioequivalenza, ovvero la condizione ritenuta necessaria
per garantire l'equivalenza terapeutica, misurata e certificata da programmi di farmaco
sorveglianza post-marketing, mentre possono variare nell‟aspetto e nella formulazione
degli eccipienti.
Gli equivalenti possono essere messi in commercio solo dopo che sono scaduti il brevetto
e il certificato complementare di protezione del farmaco innovativo.

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PIANO DELL’OPERA
Pag

Prefazione……………………………………………………………………………….…….. 1
Le 10 peculiarità della MB……………………………………………………………………. 2
Note AIFA: un problema o una risorsa per il MMG?
Legenda…………………………………………………………………………….......……... 4
 Cause sistemiche di prurito
L‟importanza della relazione clinica…………………………………………………………. 7
Medicina preventiva………………………………………………………………...………… 8
Consigli dietetici e effetti dell’attività fisica
Cosa prescrivere nella ricetta “rossa”………………………………………………………. 9
 Ossigenoterapia………………………………………………………………………. 10
Come utilizzare la ricetta “bianca”…………………………………………..…………….... 11
Certificati di malattia e Certificati INAIL…….……………………………….……………… 13
Codici per malattie croniche ed invalidanti..……………………………………………….. 14
Esami esenti in gravidanza………………………………………………………………….. 16
Malattie croniche ed esami correlati al codice di esenzione…………………………....... 17
Note AIFA……………………………………………………………………………………… 18
Esami bioumorali e strumentali di primo livello.............................................................. 20
 Pz senza problemi particolari…………………………………………………… 20
 Pz che lamenta astenia…………………………………………………………. 20
 Pz con febbre persistente……………………………………………………….. 20
 Pz diabetico……………………………………………………………………….. 20
 Pz iperteso………………………………………………………………………… 21
 Pz poliartralgico………………………………………………………………….. 21
 Pz con ipertrofia prostatica benigna……………………………………………. 21
Rapporto fra PSA e rischio di K prostata
 Pz dislipidemico in trattamento con statine……………………………………. 21
 Pz in trattamento con anticoagulanti orali……………………………………… 22
 Pz in trattamento con amiodarone……………………………………………… 22
 Pz in trattamento con sali di litio………………………………………………... 22
 Pz in trattamento con antiepilettici……………………………………………… 22
 Pz con ipertransaminasemia…………………………………………………… 23
 Pz in trattamento con antitiroidei……………………………………………….. 24
 Pz in trattamento con digossina………………………………………………... 24
 Pz in trattamento con contraccettivi orali……………………………………… 24
 Pz con asma, prima diagnosi e follow-up……………………………………... 24
 Pz con meno-metrorragia……………………………………………………...... 24
 Pz con linfoadenopatia………………………………………………………….. 24
 Pz con microematuria…………………………………………………………… 25
 Pz neoplastico in fase avanzata……………………………………………….. 25
Markers tumorali più utilizzati
 Pz con osteoporosi……………………………………………………………… 26
 Pz immunocompromesso………………………………………………………. 26
 Pz con sospetto morbo celiaco………………………………………………… 26

Terapia del dolore…………………………………………………………………………..... 27


5
Confronto dolore meccanico Vs dolore infiammatorio
Diagnosi differenziale delle cefalee secondarie
Esame neurologico essenziale delle sciatalgie
Patologia ortopedica che può giovare di un trattamento locoregionale…………….….. 31
Farmaci per apparato e problemi…………………………………………………………… 32
 Antiastenici……………………………………………………………………..... 32
 Bocca e faringe…………………………………………………………………. 32
 Otologici………………………………………………………………………….. 32
Cause di vertigine
 Oftalmici…………………………………………………………………………… 33
Sintomi di allarme in oculistica
 Apparato respiratorio…………………………………………………………… 33
Cause di tosse cronica
Terapia dell’asma
Cause urgenti di dispnea
Durata d’azione dei cortisonici
 Embolia polmonare e Trombosi venosa profonda…………………………... 35
Stratificazione del rischio di tromboembolismo
La terapia ponte in pazienti in TAO da sottoporre a interventi chirurgici o
manovre invasive
Posologia delle EBPM per la terapia ponte in soggetti a rischio trombo embolico
elevato
Posologia delle EBPM per la terapia ponte in soggetti a rischio trombo embolico
basso-moderato
 Apparato digerente……………………………………………………………… 39
Teoria delle malattie infiammatorie intestinali
Protocollo dispepsia
 Preparati dermatologici…………………………………………………………. 40
Trattamento dell’alopecia androgenetica
Norme prescrittive per l’isotretionina sistemica
 Farmaci antipertensivi…………………………………………………………… 41
 Scompenso cardiaco…………………………………………………………….. 42
Indicazioni all’ospedalizzazione in pz con scompenso cardiaco
 Fibrillazione atriale e antiaritmici……………………………………………….. 43
 Psicofarmaci……………………………………………………………………… 45
Cause più frequenti di convulsioni in rapporto all’età
Approccio al pz depresso
Stato confusionale acuto
 Contraccettivi orali…………………………………………………………......... 47
 Trattamento dell‟Osteporosi post-menopausale……………………………... 48
Causa di osteoporosi secondaria
Approccio al flusso mestruale abbondante
 Antidiabetici orali………………………………………………………………… 50
Linee guida per la terapia ipoglicemizzante orale in diabete mellito tipo 2
Schema di utilizzo s.c. dell’insulina rapida
Follow-up pz diabetico
Presidi per diabetici
Standardizzazione dell’Hb glicata
 Farmaci ipolipemizzanti…………………………………………………………. 54
Iperuricemia
 Antibioticoterapia………………………………………………………………... 55
Indicazioni al trattamento dell’infezione da H. Pilori
Controlli Rx grafici degli addensamenti polmonari
Cause di bronchite acuta
6
 Apparato genito urinario………………………………………………………… 58
Le infezioni vaginali
IPB, Prostatiti, cause non neoplastiche di elevazione del PSA
Effetti collaterali del trattamento de CA prostatico
 Medico, Farmaci e Placebo…………………………………………………… 60
 Farmaci da tenere in borsa…………………………………………………….. 62
 Gesione domiciliare dell‟IMA…………………………………………………… 62
Fattori di rischio nelle cause urgenti di dolore toracico

Elementi di Basic Life Support………………………………………………………………. 63


Percorso virtuoso in medicina generale…………………………………………………….. 66
Assistenza domiciliare……………………………………………………………………...... 67
La disidratazione nell’anziano
Le scadenze di fine mese……………………………………………………………………. 68
 Medicazioni e Suture

L‟IMPORTANZA DELLA RELAZIONE CLINICA


Nessun giudice potrà mai accusare un medico di malpractice se egli può dimostrare di aver agito in scienza e
coscienza: ecco perché consiglio di scrivere sempre una breve relazione clinica dopo le visite eseguite, su supporto
informatico in ambulatorio o, in caso di visite domiciliari, sul proprio ricettario personale da rilasciare al pz. Bisognerà
semplicemente riportare le informazioni salienti della visita eseguita, una breve anamnesi, l‟EO e i provvedimenti
terapeutici.

Ad es.

Sig . ...........................Tizio Caio...............................................................................................................

Motivo della visita...........................riferisce da 2 gg febbre e mal di gola...............................................................

EO ............................ faringe iperemica, non linfoadenopatie lc, EO toracico non rumori pat...

Conclusioni .............................verosimile s. influenzale......................................................................................

Consiglio .............................Oki bust. 1 dopo i pasti ( nega patologia gastrica)..........................................


..........astensione dall‟attività lavorativa (rilasciato certificato INPS prognosi gg ....sc)..........
..........eventuale controllo a distanza..................................................................................................

a disposizione
data, timbro (con recapito)
firma

7
MEDICINA PREVENTIVA
Consigli per la prevenzione dell‟insorgenza delle malattie (prevenzione primaria):

 LIFESTYLE:
1. non fumare;
2. consigliare una corretta alimentazione;
3. raccomandare almeno 30 min di attività fisica moderata quotidiana, per ridurre il
rischio di sviluppare malattie croniche-degenerative;
4. suggerire agli over 65 una “ginnastica mentale”, come leggere, scrivere, fare le
parole crociate, imparare nuove cose, per stimolare le connessione nervose e
prevenire le malattie neurodegenerative;
5. promuovere l‟uso delle cinture di sicurezza e del casco per prevenire i traumi
cranici;
6. far capire l‟importanza della protezione delle pelle dai raggi UV con le creme
protettive a filtro solare e con un‟intelligente esposizione al sole, soprattutto nei
soggetti a carnagione chiara e con un‟anamnesi familiare positiva per melanoma.

 FAVORIRE L‟ADESIONE AI PROGRAMMI DI SCREENING:


PAP TEST da eseguirsi (preferibilmente a metà ciclo) con cadenza triennale
nelle donne dai 20 ai 64 anni sessualmente attive; promuovere inoltre nelle
adolescenti la vaccinazione anti–HPV e comunque l‟uso del preservativo.
MAMMOGRAFIA da effettuarsi ogni 2 anni nelle donne dai 50 ai 64 anni; in
caso di familiarità per k al seno iniziare lo screening a 35 anni con cadenza
annuale. Educare all‟autopalpazione del seno.
SANGUE OCCULTO FECALE da eseguirsi annualmente dopo i 50 anni per
entrambi i sessi; se positivo avviare i pz alla colonscopia che andrà ripetuta
dopo 3 anni in caso di rilievo di polipi ad alto rischio (numero>3, dimensioni>
1 cm, istologicamente villosi/displasici).

 CONTROLLI CLINICI PERIODICI: glicemia, assetto lipidico, pressione arteriosa,


peso corporeo, lesioni cutanee pigmentate.

CONSIGLI DIETETICI
 limitare il consumo di carne bovina e suina, preferire pollo, tacchino e pesce;
 consumare giornalmente un‟adeguata quantità di verdura e frutta fresca;
 scegliere preferibilmente latte e latticini di tipo magro e tra gli insaccati il prosciutto crudo
privato della parte grassa;
 contenere il consumo di uova a non più di 3 la settimana;
 condire con olio di oliva;
 limitare l‟utilizzo del sale;
 non eccedere nel consumo di bevande alcoliche.

EFFETTI DELL‟ATTIVITA‟ FISICA


Gli effetti “terapeutici” dell‟attività fisica si raggiungono con 30‟ al giorno di attività fisica aerobica
moderata o con almeno 90‟ la settimana di attività fisica vigorosa e possono così riassumersi:
 aumentata sensibilità all‟insulina;
 miglioramento del profilo lipidico;
 riduzione della pressione arteriosa;
 aumento della capacità cardio –respiratoria;
 aumento del tono muscolare, del tono calcico, della flessibilità articolare;
 miglioramento della sensazione di benessere psicofisico.

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COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA”
- due confezioni di farmaci a carico del SSN (Fascia A);
- massimo tre confezioni di farmaci, omogenei per codice di esenzione, a carico del
SSN (al massimo 2 principi attivi. Ad esempio con esenzione 031-ipertensione-:
Norvasc 10 cp tre scatole; Norvasc 10 cp due scatole e Lortaan cp una scatola);
- massimo sei confezioni di antibiotici iniettivi;
- massimo otto accertamenti omogenei per area diagnostica (es. Rx di otto segmenti
ossei; otto esami bioumorali);
- proposta di visita specialistica;
- proposta di ricovero ospedaliero;
- massimo 8 cicli di terapia riabilitativa;
- presidi vari:
 strisce reattive per glicemia, siringhe e aghi pungidito per diabetici, aghi per
penne da insulina;
 pannoloni per incontinenti;
 ossigeno gassoso per pazienti con insufficienza respiratoria;
 presidi ortopedici (carrozzina, comoda, letto ortopedico, deambulatore,
materasso antidecubito);
 ciclo di cure termali (a carico del SSN solo 1 ciclo l‟anno).
9
Con un decreto datato 3 marzo 1995, è stato stabilito “l’elenco delle patologie che
possono trovare reale beneficio dalle cure termali”, che di fatto rappresentano il criterio di
prescrivibilità delle stesse e che vanno specificate nella ricetta rossa. Tali patologie sono
le seguenti:

 malattie reumatiche: osteoartrosi e altre forme degenerative, reumatismi extra


articolari;
 malattie delle vie respiratorie: sindromi rinusinusitiche-bronchiali croniche, bronchiti
croniche, semplici o accompagnate a componente ostruttiva (con esclusione
dell‟asma e dell‟enfisema avanzato, complicato da insufficienza respiratoria grave o
da cuore polmonare);
 malattie dermatologiche: psoriasi ( esclusa la forma pustolosa eritrodermica),
eczema e dermatite atopica (escluse le forme acute vescicolari ed essudative),
dermatite seborroica ricorrente;
 malattie ginecologiche: sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di natura
cicatriziale e involutiva, leucorrea persistente da vaginiti croniche aspecifiche o
distrofiche;
 malattie ORL: rinopatia vasomotoria, faringolaringiti croniche, sinusiti croniche,
stenosi tubariche, otiti catarrali croniche, otiti croniche purulente non
colesteatomatose;
 malattie dell‟apparato urinario: calcolosi delle vie urinarie e sue recidive;
 malattie vascolari: postumi di flebopatie di tipo cronico;
 malattie del‟apparato gastroenterico: dispepsia di origine gastroenterica e biliare,
sindrome dell‟intestino irritabile con varietà stipsi.

esempio n.1
si prescrive “ciclo di fangoterapia per osteoartrosi del rachide”
esempio n.2
si prescrive “ciclo di terapia termale inalatoria per rinosinusite cronica”

OSSIGENOTERAPIA
Ricordo che l‟ossigenoterapia a lungo termine ( 15 ore/die) è un importante trattamento non
farmacologico dei pz con BPCO ed insufficienza respiratoria, forse l‟unico che può modificarne la qualità
e l‟aspettativa di vita, migliorando non solo i parametri respiratori, ma anche il sonno, le funzioni cognitive,
la progressione dell‟ipertensione polmonare, la frequenza delle riacutizzazioni.
La prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine con ossigeno liquido o da concentratore è di
pertinenza dello specialista pneumologo, che l‟effettuerà in presenza di un‟ipossia stabile (PO2 <
55mmHg) non correggibile con le comuni terapie farmacologiche (tale limite viene innalzato a 60 mmHg
in presenza di policitemia stabile o di segni clinico strumentali di cuore polmonare cronico o cardiopatia
ischemica).
Il MMG può prescrivere esclusivamente l‟ossigeno gassoso a scopo di sollievo o palliativo quando deve
trattare a domicilio pz con insufficienza respiratoria legata ad es. a malattia neoplastica avanzata, a
patologie neurodegenerative, a flogosi delle basse vie respiratorie.
La ricetta “rossa”, debitamente compilata, conterrà la seguente dicitura:

P. O2 litri 3000, una bombola


S. 1.5/litri min. in pz con insuff. respiratoria

10
COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA”

Il ricettario personale “bianco”, riportante il timbro identificativo del medico che lo redige,
viene utilizzato sia per scopi prescrittivi, per i farmaci non a carico del SSN (fascia C),
che certificativi. Nel primo caso viene utilizzato nella seguente maniera:
Per …………..(cognome e nome del pz) …………..
P. … (farmaco cp /gtt/f im ev).......................
S. ….( posologia) ……………………………..

Luogo, data, timbro


Firma

Attenzione: i barbiturici (Gardenale, Luminale) quando prescritti a carico del SSN, necessitano di una duplice
prescrizione, una copia su ricetta “rossa” debitamente compilata e una su ricetta “bianca ”.

Quando il ricettario personale è usato per scopi certificativi si può utilizzare il seguente
layout: Si certifica che…(segue testo)……………………………..
……………………………………………………………….…
Luogo, data, timbro
Firma

Riporto di seguito alcuni testi di uso corrente

 attività sportiva: si certifica che il sig. ………..……………………sulla base della


visita medica da me effettuata è idoneo all‟attività sportiva non agonistica
(aggiungere “aerobica e di tipo moderato” nei pz anziani).
 Malattia (anche a fini “assicurativi”): si certifica che il sig. ……………………………
risulta affetto da………e necessita di giorni…….s.c. di riposo e delle cure del caso.
 Guarigione (anche a fini assicurativi): si certifica che il sig. ……..è guarito senza
postumi invalidanti opp. con postumi invalidanti da valutarsi in sede medico-legale.
 riammissione a scuola : si certifica che……..è guarito e può essere ri-ammesso a
scuola opp. è esente da malattia contagioso-diffusiva e può essere ri-ammesso a
scuola/asilo/comunità.
 certificato di morte per cause naturali: si certifica il decesso di…………, avvenuto
presumibilmente il giorno……..alle ore……..per cause naturali (se il pz e/o la causa
è nota va specificata; es. per cachessia terminale, per sospetto IMA, per grave
politrauma); all‟esame necroscopico midriasi fissa, assenza di attività
cardiorespiratoria.
 trattamento sanitario obbligatorio : Al Sindaco del comune di………………
si propone trattamento sanitario obbligatorio per il sig. ………che risulta affetto
da…(es. psicosi acuta delirante)…; il pz rifiuta gli urgenti interventi terapeutici che
dovranno essere effettuati in ambiente ospedaliero.
Nota bene: tale proposta deve essere convalidata da un secondo medico
dell‟azienda ULSS: i due certificati verranno inviati al Sindaco che dovrà emettere
l‟ordinanza per il TSO notificandola al Giudice Tutelare.

Il ricettario personale può altresì venir utilizzato per comunicazioni a Colleghi ad es.
Si invia al PS il sig. …………………….affetto da ………………………………………………
per gli accertamenti e le cure del caso opp. per eventuale ricovero.

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12
CERTIFICATI DI MALATTIA

Vengono redatti su una modulistica che prevede una duplice copia a ricalco, dove la
“figlia”, che non contiene la diagnosi, viene recapitata a cura del lavoratore al proprio
datore di lavoro entro due giorni dal rilascio, mentre la “madre” viene compilata dal medico
nella parte a lui spettante indicando:
 la diagnosi o il sospetto diagnostico;
 la prognosi (specificando, a seconda del modulo, i giorni di malattia previsti o
l‟ultimo giorno di assenza dal lavoro);
 se il giorno del rilascio del certificato non coincide con l‟inizio della malattia, il
medico indicherà da che giorno il pz dichiara di essere malato.
 se si certifica una continuazione di malattia, questo andrà debitamente specificato;
ricordo che la “convalescenza” che segue un ricovero è considerata continuazione
della malattia iniziata in ospedale e attestata dal certificato di degenza.

Tra i compiti del MMG vi è pure la denuncia delle malattie professionali e la redazione su
apposita modulistica dei CERTIFICATI INAIL di infortunio sul lavoro. Quest‟ultimi sono più
frequenti, soprattutto quando si tratta di continuare o chiudere un infortunio (l‟apertura
della pratica, ossia il primo certificato, viene di solito redatto dal PS) : in questi casi verrà
barrata rispettivamente la casella “continuativo” ed espressa un‟ulteriore prognosi, o
“definitivo”, ed indicata la data della ripresa del lavoro. Ricordo che durante il periodo di
infortunio sul lavoro tutte le prestazioni sanitarie ad esso connesso sono esenti
ticket, apponendo sull’impegnativa la dicitura INAIL.
Il MMG deve altresì segnalare tempestivamente all‟ULSS alcune malattie infettive, tra le
quali più frequentemente la varicella, le epatiti virali, la pertosse, la parotite epidemica, le
meningiti virali, la scarlattina, tutte queste entro 2 giorni dall‟osservazione del caso.
Ricordo infine che il MMG durante la sua attività professionale assume la qualifica di
Incaricato di Pubblico Servizio , ma anche - in alcuni atti - quella di Pubblico Ufficiale, per
cui in ogni caso è importante che ogni sua certificazione sia redatta nel pieno rispetto del
codice penale e deontologico e segnatamente:
 riportando solo dati clinici che abbia direttamente constatato;
 attribuendo al pz eventuali elementi anamnestici non verificabili (“riferisce…”);
 specificando quando la certificazione in oggetto è stata richiesta dall‟interessato;
 concludendo con la formula “per gli usi consentiti dalla legge”.

Spett ULSS n. CERTIFICATO PRIMO…CONTINUATIVO…DEFINITIVO…


Si notifica un caso INFORTUNATO…………(cognome e nome)………………….
… accertato…sospetto di……(malattia)………………………….. CODICE FISCALE………………………………………………
a carico di ……..(cognome, nome, nato a, residente in)………. …. POSTUMI DI ALTRE LESIONI/MALATTIE
PREGRESSE……………………………………………………..
l’inizio della malattia risale al .../…/… RISULTA AFFETTO DA……(diagnosi)……………………….
comune di inizio dei primi sintomi………………………………… ACCERTAMENTI PRATICATI………………………………..
eventuale comunità frequentata...(scuola , fabbrica, caserma ecc).. PROGNOSI (inabilità temp.assoluta al lavoro) giorni…..
per prevenire la diffusione del contagio il sottoscritto ha predisposto RIPRENDE IL LAVORO IL …/…/…
le seguenti misure di prevenzione…………………………………. PERICOLO DI VITA NO… SI…
SI PRESUME INABILITA’ PERMANENTE NO…SI…
In fede OSSERVAZIONI………………………………………………...
Luogo ,data, PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE:
timbro e firma RICOVERO OSPEDALIERO NO…SI…
ESAMI SPECIALISTICI……………………………………
LUOGO,DATA,
TIMBRO, FIRMA

13
Codici per malattie croniche ed invalidanti
MALATTIE CRONICHE ED INVALIDANTI CODICE CATEGORIE FARMACOLOGICHE
acromegalia e gigantismo 001 ormoni anticrescita
antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,
affezioni del sistema circolatorio (escluso:
antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, ace-
.453.0 sindrome di budd-chiari) - malattie A02
inibitori, sartani, calcioantagonisti, farmaci
cardiache e del circolo polmonare
ipolipemizzanti, beta-bloccanti, sali di potassio
antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,
affezioni del sistema circolatorio (escluso:
antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, ace-
.453.0 sindrome di Budd-Chiari) - malattie B02
inibitori, sartani, calcioantagonisti, farmaci
cerebrovascolari
ipolipemizzanti, beta-bloccanti, sali di potassio
affezioni del sistema circolatorio (escluso: antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,
.453.0 sindrome di Budd-Chiari) - malattie antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, ace-
C02
delle arterie, arteriole, capillari, vene e vasi inibitori, sartani, calcioantagonisti, farmaci
linfatici ipolipemizzanti, beta-bloccanti, sali di potassio
anemia emolitica acquisita da farmaci succedanei del sangue, soluzioni
003
autoimmunizzazione perfusionali, farmaci immunosoppressori
anoressia nervosa, bulimia 005 Antidepressivi
FANS, immunosoppressori, sali d'oro,
glucocorticoidi, antinfiammatori (sulfasalazina,
artrite reumatoide 006 mesalazina), metotrexato, idroxiclorochina. Nel
dolore severo anche tramadolo, paracetamolo,
paracetamolo + codeina
farmaci per le sindromi ostruttive delle vie
respiratorie, antibiotici, ossigeno. Nei pazienti con
Asma 007
oculorinite allergica stagionale anche antistaminici
per uso sistemico.
diuretici, lattulosio, lattitolo, inibitori della pompa
cirrosi epatica, cirrosi biliare 008
protonica, vitamina K, antimicrobici intestinali
farmaci steroidi, antinfiammatori (sulfasalazina,
colite ulcerosa e malattia di Crohn 009
mesalazina), immunosoppressori
farmaci antidemenza (anticolinesterasici),
Demenze 011
antipsicotici, antidepressivi, antiaggreganti
diabete insipido 012 ormoni del lobo posteriore dell'ipofisi (vasopressina)
ipoglicemizzanti orali ed insuline, antiaritmici,
antianginosi, anticoagulanti, antiaggreganti, eparine,
cardiocinetici, diuretici, anticoagulanti, ace-inibitori,
diabete mellito 013 sartani, calcioantagonisti, farmaci ipolipemizzanti,
beta-bloccanti, glucagone. Nella neuropatia
diabetica anche tramadolo, paracetamolo,
paracetamolo + codeina
dipendenza da sostanze stupefacenti, farmaci usati nelle dipendenze da alcool, naltrexone,
014
psicotrope e da alcool metadone, disulfiram
epatite cronica (attiva) 016 Interferoni
epilessia (escluso: sindrome di lennox- farmaci antiepilettici
017
gastaut)
antibiotici, enzimi pancreatici ad alto dosaggio,
fibrosi cistica 018 cortisonici sistemici ed inalatori, broncodilatatori
(teofillina, beta2-agonisti ed anticolinergici)
Glaucoma 019 farmaci antiglaucoma e miotici
infezione da virus della immunodeficienza antinfettivi sistemici, antidepressivi, antimicotici,
020
umana (HIV) antiretrovirali
ace-inibitori, antianginosi, sartani, inotropi, diuretici,
insufficienza cardiaca (N.Y.H.A. classe III e
021 beta-bloccanti, antiaritmici, anticoagulanti,
IV)
antiaggreganti
insufficienza corticosurrenale cronica (morbo farmaci corticosteroidi
022
di Addison)
14
farmaci antianemici (eritropoietina alfa e beta,
insufficienza renale cronica 023 darbepoetina alfa) antiemetici, sodio
polistirensulfonato, diuretici dell'ansa, sevalamer
broncodilatatori (teofillinici, beta2-agonisti ed
insufficienza respiratoria cronica 024
anticolinergici, corticosteroidi, antibiotici, ossigeno)
ipercolesterolemia familiare eterozigote tipo farmaci ipolipemizzanti
IIa e IIb - ipercolesterolemia primitiva
025
poligenica - ipercolesterolemia familiare
combinata - iperlipoproteinemia di tipo III
iperparatiroidismo, ipoparatiroidismo 026 calcio, vitamina D, preparati antitiroidei
ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo ormoni tiroidei
027
acquisito (grave)
glucocorticoidi, antibiotici, immunosoppressori,
lupus eritematoso sistemico 028
idroxiclorochina
farmaci antidemenza (anticolinesterasici),
malattia di Alzheimer 029
antipsicotici, antidepressivi
FANS, immunosoppressori, sali d'oro,
malattia di Sjogren 030 glucocorticoidi, antinfiammatori, lacrime artificiali
(carbomer)
ipertensione arteriosa con danno d'organo 031 antipertensivi, antiaggreganti
ipertensione arteriosa senza danno d'organo A31 antipertensivi, antiaggreganti
farmaci che influenzano la produzione surrenalica di
malattia o sindrome di Cushing 032
cortisolo
farmaci anticolinesterasici e sostanze ad azione
miastenia grave 034
immunosoppressiva
morbo di Basedow, altre forme di farmaci antitiroidei, beta-bloccanti
035
ipertiroidismo
farmaci vasodilatatori, antinfiammatori,
morbo di Buerger 036
antiaggreganti
morbo di Paget 037 calcitonina, difosfonati
morbo di Parkinson e altre malattie farmaci antiparkinsoniani, antipsicotici
038
extrapiramidali
ormoni del lobo anteriore dell'ipofisi ed analoghi
nanismo ipofisario 039
(somatotropina)
neonati prematuri, immaturi, a termine con farmaci correlati
040
ricovero in terapia intensiva neonatale
neuromielite ottica 041 Corticosteroidi
pancreatite cronica 042 enzimi pancreatici, insulina, somatostatina
farmaci antipsicotici, antidepressivi, sali di litio,
Psicosi 044
carbamazepina
psoriasi (artropatica, pustolosa grave, antipsoriasici topici e per uso sistemico, FANS,
045
eritrodermica) corticosteroidi sistemici, ciclosporine
farmaci immunostimolanti (interferone beta 1a
sclerosi multipla 046
ricombinante, interferone beta 1b ricombinante)
farmaci immunosoppressori, cortisonici per uso
sclerosi sistemica (progressiva) 047
sistemico, inibitori di pompa protonica, antipertensivi
farmaci collegati alla cura delle complicanze e alla
soggetti affetti da patologie neoplastiche prevenzione delle recidive, antitumorali. Nel dolore
048
maligne e da tumori di comportamento incerto severo anche tramadolo, paracetamolo,
paracetamolo + codeina
soggetti affetti da pluripatologie che abbiano farmaci correlati alle patologie
determinato grave ed irreversibile
compromissione di più organi e/o apparati e
riduzione dell'autonomia personale correlata 049
all'età risultante dall'applicazione di
convalidate scale di valutazione delle
capacità funzionali
soggetti in attesa di trapianto ( rene, cuore, tutti i farmaci
050
polmone, fegato, pancreas, cornea, midollo)

15
soggetti nati con condizioni di gravi deficit tutti i farmaci
051
fisici, sensoriali e neuropsichici
soggetti sottoposti a trapianto ( rene, cuore, tutti i farmaci
052
polmone, fegato, pancreas, midollo)
soggetti sottoposti a trapianto di cornea 053 colliri, farmaci immunosoppressori
farmaci antinfiammatori, corticosteroidi, FANS,. Nel
spondilite anchilosante 054 dolore severo anche tramadolo, paracetamolo,
paracetamolo + codeina
tubercolosi (attiva bacillifera) 055 farmaci per il trattamento della tubercolosi
tiroidite di Hasimoto 056 preparati tiroidei, corticosteroidi
invalidi civili al 100%* 3C1 Tutti i farmaci di fascia A
a a
Invalidi di guerra dalla 1 alla 5 ** 3G1 Tutti i farmaci, compresi quelli di fascia C

note
*agli INVALIDI CIVILI AL 100% sono concessi in esenzione tutti i farmaci in fascia A nel rispetto delle note
AIFA, ma, con questo codice di esenzione (3C1), non si possono superare i 2 pezzi per ricetta (6 per gli
antibiotici iniettivi);
**lo stesso vale per gli INVALIDI DI GUERRA, con la differenza che per questo codice di esenzione (3G1)
sono concessi e prescrivibili sulla ricetta “rossa” anche i farmaci di fascia C.
ESENZIONE 6R2 per soggetti appartenenti a nuclei familiari a basso reddito: vale solo per i farmaci
(massimo 2 per ricetta), va rinnovata annualmente (controllare la scadenza!).

ESAMI ESENTI IN GRAVIDANZA


Le donne in gravidanza sono esenti per gli esami che corrispondono, secondo le tabelle ministeriali
sottoriportate, alla settimana di gestazione: in questo caso si apporrà sulla ricetta il codice di esenzione 4+la
settimana gravidanza (es.18a settimana codice 418).
gravidanza iniziale, entro la 13a settimana:
emocromo completo, gruppo sanguigno+fattore RH, AST, ALT, rubeo test, toxo test (in caso di IG neg.
ripetere ogni mese fino al parto), TPHA, VDRL, HIV1-2 ab, glicemia, esame urine completo, test di Coombs
indiretto, ECO OSTETRICA
tra la 14a e 18a settimana:
es. urine completo
tra la 19a e la 23a settimana
es.urine completo, ECO OSTETRICA
tra la 24a e la 27a settimana
glicemia, es.urine completo
tra la 28a e la 32a settimana
emocromo completo, ferritinemia, es. urine completo, ECO OSTETRICA
tra la 33a e la 37a settimana
HbsAg, HCV, emocromo completo, es.urine completo, HIV1-2 ab
tra la 38° e la 40a settimana
es.urine completo e, in caso di batteriuria significativa, urinocoltura.
dalla 41° settimana
ECO OSTETRICA e CARDIOTOCOGRAFIA su specifica richiesta dello specialista

IN CASO DI MINACCIA D‟ABORTO INCLUDERE TUTTE LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE


NECESSARIE PER IL MONITORAGGIO DELL‟EVOLUZIONE DELLA GRAVIDANZA

Farmaci di uso comune in gravidanza:


Folidex cp, acido folico, una cp/die, fascia A, nel primo trimestre per la prevenzione della
spina bifida.
Intrafer gtt, ferro, 40 gtt die, fascia A nota 76 (a carico del SSN in caso di carenza
documentata nei bambini di età < 3 aa, nelle donne in gravidanza, negli anziani > 65 aa) .

16
MALATTIE CRONICHE ED ESAMI CORRELATI AL CODICE DI ESENZIONE
decreto 21/05/01 n.296.
ipertensione arteriosa senza danno d‟organo cod.esenzione A31:
creatinina clearance, potassio, es.urine completo, Rx torace, ECG, monitoraggio continuo
(24h) della PA, esame FUNDUS OCULI;
ipertensione arteriosa con danno d‟organo cod.esenzione 031, in aggiunta:
visita successiva alla prima, colesterolo tot e hdl, glicemia, NA, trigliceridi, uricemia,
emocromo completo, fibrinogeno, ECG HOLTER, ECOCARDIACA.

diabete mellito cod.esenzione 013:


visita successiva alla prima, ALT, AST, bilirubina tot. e fraz., C peptide, colesterolo tot. e
HDL, creatinina clearance, gamma GT, glicemia, Hb glicata, microalbuminuria, trigliceridi,
uricemia, es.urine completo, emocromo completo, urinocoltura, ECO ADDOME SUP.,
ECODOPPLER TSA, ECODOPPLER ARTI SUP. o INF, arteriosa o venosa, EMG, esame
FUNDUS OCULI, studio del CAMPO VISIVO, TONOMETRIA, studio della SENSIBILITA‟
AL COLORE, FLUORANGIOGRAFIA, ECG, valutazione della soglia di SENSIBILITA‟
VIBRATORIA, tests cardiovascolari per la valutazione di NEUROPATIA AUTONOMICA

soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne cod. esenzione 048:


le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e
delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti

glaucoma cod.esenzione 019:


viste successive alla prima, TONOMETRIA, CAMPO VISIVO, FUNDUS OCULI, ECO
OCULARE

colite ulcerosa e malattia di Crohn cod.esenzione 009:


visite successive alla prima, ALT, ferro, gamma GT, K, protidogramma, Na, emocromo
completo, PCR, clisma del tenue con doppio contrasto, ECO ADDOME COMPLETO,
EGDS+BIOPSIA+ES.ISTOLOGICO, COLONSCOPIA+BIOPSIA+
ES.ISTOLOGICO

asma cod. esenzione 007:


visita successiva alla prima. emocromo completo, IgE specifiche allergologiche
quantitativo e qualitativo,TESTS PERCUTANEI E INTRACUTANEI a lettura immediata, RX
TORACE, ECO CUORE, ECG, SPIROMETRIA GLOBALE, tests di broncodilatazione
farmacologica, ESERCIZI RESPIRATORI, DRENAGGIO POSTURALE

malattie cardiache e del circolo polmonare cod.esenzione A02:


visite successive alla prima, ECG, RX TORACE, ECOCOLORDOPPLER CARDIACA, ECG
DA SFORZO con cicloergometro, ECG sec.HOLTER
malattie cerebrovascolari cod.esenzione B02:
visita successiva alla prima, TAC cranioencefalica senza e con mdc, ECODOPPLER TSA
malattie delle arterie, arteriose, capillari, vene e vasi linfatici cod.esenzione C02:
visite successive alla prima, RX TORACE, ECODOPPLER RENI E SURRENI, ECO
GROSSI VASI ADDOMINALI, ECOCOLOR DOPPLER ARTI SUP o INF. ARTERIOSA o
VENOSA
pz in trattamento anticoagulante:
PT, PTT

17
NOTE AIFA

NOTE PRINCIPI ATTIVI PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN

1 Gastroprotettori: misoprostolo, esomeprazolo, Prevenzione delle complicanze gravi del tratto


lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, gastrointestinale superiore:
diclofenac+misoprostolo. in trattamento cronico con FANS,
in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi,
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:
storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera
peptica non guarita con terapia eradicante;
concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;
età avanzata.

13 Fibrati: bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil. Dislipidemie familiari.

Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina,


pravastatina, rosuvastatina, simvastatina,
simvastatina+ezetimibe.

Omega 3 etilesteri.

Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:
pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, in soggetti a rischio elevato di un primo evento
simvastatina+ezetimibe. cardiovascolare maggiore [rischio a 10 anni ≥ 20% in
base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore
dell‟Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione primaria);
in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso
ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso
infarto o diabete (prevenzione secondaria).

Omega 3 etilesteri. In soggetti con pregresso infarto del miocardio


(prevenzione secondaria).

Fibrati: bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil. Iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:
indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e
Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, inibitori della aromatasi)
pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, in pazienti con insufficienza renale cronica.
simvastatina+ezetimibe.

Omega 3 etilesteri.

48 Anti H2: cimetidina, famotidina, nizatidina, Durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6


ranitidina, roxatidina. settimane):
− ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter
IPP: esomeprazolo, lansoprazolo, omeprazolo, pylori (Hp);
pantoprazolo, rabeprazolo. − per la prima o le prime due settimane in associazione
con farmaci eradicanti l‟infezione;
− ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo
episodio);
− malattia da reflusso gastroesofageo con o senza
esofagite (primo episodio).

Durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un


anno:
− sindrome di Zollinger-Ellison;
− ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante;
− malattia da reflusso gastroesofageo con o senza
esofagite (recidivante).

66 FANS: aceclofenac, acemetacina, acido mefenamico, Artropatie su base connettivitica;


acido tiaprofenico, amtolmetina guacile, cinnoxicam, Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria;
dexibuprofene, diclofenac, diclofenac/misoprostolo, Dolore neoplastico;
fentiazac,flurbiprofene, ibuprofene, ibuprofene sale di Attacco acuto di gotta.
lisina, indometacina, ketoprofene, ketoprofene sale di
lisina, lornoxicam, meloxicam, nabumetone, naprossene,
nimesulide,nimesulide betaciclodestrina, oxaprozina,
piroxicampiroxicam betaciclodestrina, proglumetacina,
sulindac, tenoxicam, COXIB: celecoxib, etoricoxib,
valdecoxib.

18
79 Bifosfonati: acido alendronico, acido risedronico, ac. Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un
alendronico + vitamina D3. trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o
dosi equivalenti di altri corticosteroidi.

Bifosfonati: acido alendronico, acido ibandronico, acido Soggetti con pregresse fratture osteoporotiche
risedronico, acido alendronico + vitamina D3. vertebrali o di femore.
Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score
Raloxifene. della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -
4 (o < -5 per ultrasuoni falangi).
Ranelato di stronzio. Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score
della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -
3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei
seguenti fattori di rischio aggiuntivi:
- storia familiare di fratture vertebrali;
- artrite reumatoide e altre connettiviti;
- pregressa frattura osteoporotica al polso;
- menopausa prima 45 anni di età;
- terapia cortisonica cronica.

Ormone paratiroideo, teriparatide. Soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale
moderata-severa o in una frattura di femore in corso di
trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79
La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato,
durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 ranelato di stronzio) da almeno un anno per una
mesi per non più di altre due volte (per un totale pregressa frattura vertebrale moderata-severa.
complessivo di 18 mesi), di centri specializzati, Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri
Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle farmaci della Nota 79, che si presentano con 3 o più
Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano. fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze
dei corpi vertebrali > 50% rispetto alle equivalenti
altezze di corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture
vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale.

89 Antistaminici: acrivastina, cetirizina, desloratadina, Pazienti affetti da patologie su base allergica di grado
ebastina, fexofenadina, ketotifene, levocetirizina, medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale,
loratadina, mizolastina, oxatomide, prometazina, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti
terfenadina. prolungati (superiori a 60 giorni).

Il rispetto della nota AIFA è il prerequisito affinché il farmaco possa essere prescritto in
ricetta rossa a carico del SSN: in tal caso si compilerà l‟apposito campo della ricetta con il
numero della nota corrispondente (vedi “compilazione della ricetta”). Si possono verificare
le seguenti opzioni:
1. prescrizione di 2 principi attivi regolati da note diverse:
P.nimesulide 100 bust. una scatola nota 66
P. lansoprazolo 15 cp una scatola nota 1
2. prescrizione di un solo principio attivo regolato da nota, una o due scatole:
P. lansoprazolo 30 cp due scatole nota 48
3. pluriprescrizione ( max 3 pezzi) di farmaci regolati da nota in pz esenti per patologia:
 esenzione 048 (patologia neoplastica)
P. nimesulide bust, una scatola nota 66
P. lansoprazolo 15 due scatole nota 1
 esenzione A02 (malattie cardiache)
P pravastatina 40 mg tre scatole nota 13

19
ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO
*pz senza problemi particolari, che chiede di fare un controllo generale, una buona
“panoramica” può essere ottenuta con i seguenti esami che definirei “di base”:
 emocromo completo
 VES
 creatininemia
 alt
 glicemia
 colesterolo
 trigliceridi
 esame urine completo

pz che lamenta astenia: aggiungere agli esami di base


 TSH e
 Sideremia

pz con febbre persistente


 emocromo completo
 VES
 PCR
 esame urine completo+coltura
 TOXO test
 MONO test
 TASLO
 Protidogramma

ricordo che le cause di febbre persistente sono in ordine di frequenza le infezioni (34%) le
neoplasie (24%), le collagenopatie ( 18%), varie ( 13%) e rimangono non diagnosticate nel
11% dei casi.

pz diabetico: agli esami di base (escludere VES) aggiungere


 emoglobina glicata
 microalbuminuria

chiedere inoltre:
 fundus oculare

n.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 013

pz iperteso (prima diagnosi e follow-up): agli esami di base (escludere VES e ALT)
aggiungere
 elettroliti
 uricemia

chiedere inoltre:
 ECG
 controllo fundus oculare

n.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 031-malattia ipertensiva-

20
pz poliartralgico:
 emocromo completo*
 VES*
 PCR*
 protidogramma
 REUMA TEST*
 uricemia
 glicemia
 esame urine completo*

chiedere inoltre
RX grafia del segmento scheletrico* interessato in caso di dolore localizzato
* = esami esenti ticket con l’esenzione 006 - artrite reumatoide -

pz con ipertrofia prostatica benigna (prima diagnosi e follow-up):


 creatininemia
 esame urine completo
 urinocoltura
 PSA
chiedere inoltre
 Uroflussometria
 eco vescico-prostatica con valutazione del ristagno post-minzionale (nb il volume
della prostata normale deve essere inferiore ai 30-40 ml)

PSA ng/ml RISCHIO DI K PROSTATA


0-4 normale 2-5 %
4-10 dubbio 25%
>10 anormale 50%

Ricordo che è prudente eseguire una biopsia prostatica se il PSA aumenta di più di
1ng/anno e che circa il 20% dei cancri prostatici non produce PSA! Il tumore della prostata
è piu frequente nella 6a-7a decade di vita di un uomo.

pz dislipidemico in trattamento con statine:


 colesterolo tot.
 HDL
 Trigliceridi
 ALT
 AST
 CPK
chiedere inoltre:
ECODOPPLER TRONCHI SOVRA AORTICI
n.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 025 – ipercolesterolemia -

Ricordo che nella miopatia da statine il valore delle CPK aumenta in maniera rilevante,
spesso oltre 10 volte il limite della normalità; aumenti modesti, al di sotto di 2 volte il limite
massimo di laboratorio, possono essere dovuti ad un esercizio muscolare più intenso della
norma, vanno monitorati a breve distanza e non necessitano di un„immediata
sospensione del farmaco.

21
pz in trattamento con anticoagulanti orali (TAO - COUMADIN, SINTROM):

INR range terapeutico 2.0-3.0


nb esame esente ticket con l’esenzione 002- affezioni del sistema circolatorio -

Trattamento dell‟iperdosaggio di anticoagulanti orali:

1. INR < 6 senza emorragie: sospendere la terapia per 1-2 giorni, poi ridurre il
dosaggio e ricontrollare l‟INR dopo una settimana;
2. INR tra 6 e 10 senza emorragie: sospendere la terapia, somministrare 1-3 gtt di
Konakion (fascia A) e ricontrollare l‟INR dopo 24 ore, quindi regolarsi per la TAO;
3. INR < 6 con emorragia lieve tipo epistassi: sospendere la terapia, somministrare 3-
5 gtt di Konakion e ricontrollare l‟INR dopo 24 ore; istruire il pz a recarsi in ospedale
in caso di peggioramento dell‟emorragia.

In caso di maggior rischio rispetto ai 3 punti precedenti inviare il pz in ospedale.

Consigli per il pz che assume anticoagulanti orali:


 assumere il farmaco un‟ora prima di cena o 3 ore dopo;
 dieta libera, ma senza variazioni improvvise, soprattutto del quantitativo di verdure;
 evitare di assumere farmaci anche d‟erboristeria senza aver prima consultato il
proprio medico;
 consultare il medico se le urine diventano scure o rosse, se le feci sono nere o le
mestruazioni più abbondanti del solito;
 in caso di sanguinamento premere forte con un fazzoletto pulito sulla ferita (in caso
di epistassi stringere per qualche minuto la punta del naso tra 2 dita).

Farmaci di uso comune in MG che in scheda tecnica riportano assenza di interazione con
anticoagulanti orali:
o ansiolitici: lorazepam
o antiipertensivi: losartan, nebivilolo, felodipina
o antibiotici: amoxicillina, levofloxacina
o FANS: ibuprofene, diclofenac
o PPI: pantoprazolo
o statine: fluvastatina

pz in trattamento con amiodarone (CORDARONE, AMIODAR):


 T3 free
 T4 free
 TSH
per possibile distiroidismo nei trattamenti prolungati n.b. esami esenti ticket con
esenzione 027- ipotiroidismo congenito e acquisito -

pz in trattamento con sali di litio (CARBOLITHIUM)


 litiemia (range terapeutico)

pz in trattamento con antiepilettici (TEGRETOL, GARDENALE)


 carbamazepinemia (range terapeutico)
 fenobarbitale
n.b. esami esenti ticket con l’esenzione 017- epilessia -

22
pz con ipertransaminasemia

Eseguire subito:

 ASAT
 ALAT
 Bilirubina
↑ TRANSAMINASI Molto aumentate
≥ 6 volte la norma


HBsAg
HCV-RNA
 Anti-HAV-IgM
 gamma-GT
 Fosfatasi Alcalina
Lievemente – Moderatamente
aumentate < 6 volte

Ripetere dosaggi dopo 10 giorni NORMALI STOP

AUMENTO TRANSAMINASI CONFERMATO

ECOGRAFIA EPATO-BILIARE DIAGNOSTICA APPROFONDIRE

NON DIAGNOSTICA

ELIMINARE, SE POSSIBILE, FATTORI ESOGENI EPATOTOSSICI: alcool, fattori metabolici,


farmaci ( metotrexato, statine, paracetamolo (alte dosi) , estro-progestinici, amiodarone)

Ripetere dosaggi dopo 2 mesi NORMALI STOP

IPERTRANSAMINASEMIA PERSISTENTE
ESEGURE ANCHE: gamma-GT, FA, protidogramma, bilirubinemia, Fe, ferritina, α-FP
HBsAg, HCV-RNA, Ab Anti-HCV, LDH, CPK, Ab antitransglutaminasi,
Ab non organo specifici (ANA, ASMA, AMA, ANTI-DNA), TSH, fT3, fT4.

DIAGNOSI EZIOLOGICA NON ANCORA DIAGNOSI EZIOLOGICA

Inviare allo specialista epatologo per il trattamento e il Inviare allo specialista epatologo per un‟ulteriore
follow-up valutazione e considerare eventualmente biopsia epatica

23
pz in trattamento con antitiroidei (TAPAZOLE)
 T3 ,T4,TSH*;
 emocromo completo (tossicità midollare).
* = esami esenti ticket con esenzione 035 – ipertiroidismo -

pz in trattamento con digossina (LANOXIN)


 digossinemia (range terapeutico)

pz in trattamento con contraccettivi orali


 emocromo completo
 glicemia
 colesterolo tot.
 trigliceridi
 antitrombina III
 ALT
 bilirubina fraz.
 es.urine completo

pz con asma, prima diagnosi e follow-up:


 tests allergici cutanei (prick test)*
 eventuale determinazione di IgE specifiche
 spirometria*
 emogasanalisi
 rx torace*
*= esami esenti ticket con l’esenzione 007- asma -

pz con meno-metrorragie:
 test di gravidanza (donne in età fertile, per escludere una gravidanza extrauterina
misconosciuta)
 eco transvaginale
 isteroscopia + biopsia (obbligatoria in caso di sanguinamento spontaneo in donne in
postmenopausa, per escludere un cancro endometriale)

Ricordo che le menometrorragie, unitamente con i sanguinamenti occulti del sistema


gastrointestinale, sono una causa frequente in MG di anemia sideropenica che va quindi
indagata con
o ricerca del sangue occulto fecale su 3 campioni
o emocromo completo
o sideremia
o ferritina
Ricordo inoltre che un‟anemia sideropenica, specie se associata a sintomi gastro-
intestinali come diarrea e dispepsia, può essere espressione di malassorbimento e
segnatamente di morbo celiaco: nel sospetto di tale patologia chiedere dosaggio di
anticorpi anti-transglutaminasi. Ferro per os: Ferrograd cp ,una cp/die, fascia A.

pz con linfoadenopatia
 emocromo completo
 VES
 LDH
 beta 2-microglobulina
 protidogramma
 toxotest, monotest
nel sospetto di un linfoma (perdita di peso, febbre, astenia, sudorazione notturna)
 RX/TC torace
 ECO/TC addome

24
pz con microematuria:
cause: :
circa il 50% delle microematurie rimangono in diagnosticate.
microematuria “transitoria”:
 dopo attività sessuale
 dopo esercizio fisico
 dopo traumi
 contaminazione in corso di mestruazione
 infezioni urinarie
 in pz che assumono anticoagulanti orali
microematuria persistente:
 rene policistico
 malattie glomerulari
 calcolosi
 neoplasie del tratto genito-urinario
 iperplasia prostatica benigna
iter diagnostico:
ripetere l‟esame dell‟urine evitando le cause occasionali; nel sospetto di
un‟infezione
…urinocoltura con antibiogramma; se non vi è infezione
…citologia urinaria su 3 campioni, creatininemia, azotemia, proteinuria nelle 24/ore
e
…ecografia dell‟apparato urinario, eventualmente integrata da rx addome in bianco;
la cistoscopia ( come gli esami contrastografici delle vie urinare e la TAC) è considerata un
esame di terzo livello, da eseguirsi nel sospetto di una neoplasia vescicale o in soggetti ad
alto rischio neoplastico (fumatori, esposti a benzene o ad amine aromatiche, storia di
malattie urologiche o infezioni urinarie).

pz neoplastico in fase avanzata:


fattori prognostici sfavorevoli sono
indicatori biochimici di malnutrizione: leucocitosi e linfocitopenia, ipoalbuminemia
e sintomi quali anoressia, astenia, dispnea, disfagia, xerostomia, confusione mentale.
Tutti gli accertamenti eseguiti per il monitoraggio della malattia neoplastica sono esenti
ticket con l’esenzione 048 - patologie neoplastiche maligne -.

MARKERS TUMORALI PIU‟ UTILIZZATI


 CEA tumori del colon-retto
 alfaFP epatocarcinoma, tumori di testicolo e ovaio
 CA 15.3 tumori della mammella
 CA19.9 carcinoma pancreatico
 CA 125 neoplasie ovariche
 HCG tumori di ovaio e testicolo
 TG carcinomi differenziati della tiroide
 CT carcinoma midollare della tiroide
 betaMG leucemie, linfomi e mielomi

25
pz con osteoporosi:
 fosfatasi alcalina
 calcio e fosforo nel sangue e
 nelle urine delle 24 h
 paratormone
 idrossiprolina urinaria

indicazioni all‟esecuzione della densitometria ossea:


precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro
radiologico di fratture vertebrali;
riscontro radiologico di osteoporosi;
donne in menopausa con anamnesi familiare di frattura osteoporotica in età
inferiore a 75 anni;
donne in menopausa con indice di massa corporea inferiore a 19 kg/m 2;
donne in postmenopausa con presenza di uno solo dei seguenti fattori di
rischio: inadeguato apporto di calcio, carenza di vitamina D, fumo > 20
sigarette/die, abuso alcolico > 60 g/die;
donne in menopausa precoce o chirurgica;
donne e uomini in trattamento prolungato con alcuni farmaci;
donne e uomini in presenza di condizioni patologiche a rischio di osteoporosi .

PZ IMMUNOCOMPROMESSO: IL MMG E LA DIAGNOSI DI MALATTIA DA HIV

Difficilmente il MMG riuscirà ad identificare l‟infezione acuta da HIV che si caratterizza da sintomi
aspecifici e similinfluenzali. Nella successiva fase paucisintomatica di “latenza clinica” egli potrà
ricondurre a tale infezione una serie di manifestazioni cliniche da immunocompromissione e far
eseguire al pz il relativo test sierologico (ricordo che i tests di ultima generazione hanno un “periodo
finestra” di durata minore, circa 1 mese), soprattutto in presenza di comportamenti “a rischio”. Il calo
delle difese immunitarie (riduzione dei linfociti T CD4+) si può manifestare con :
*sintomi sistemici (febbre, diarrea cronica);
*candidosi orofaringea, leucoplachia orale, herpes zoster recidivante/diffuso;
*alterazione della formula leucocitaria, pastrinopernia, ipergammaglobulinemia.

pz con sospetto morbo celicaco


adulto
dosaggio Ac antitransglutaminasi Ig A -> + test di conferma: dosaggio Ac antiendomisio
IgA -> + biopsia intestinale.
NB: in caso di clinica significativa e dosaggio Ac anti TG negativo, considerare deficit IgA
e, se confermato (IgA < 5mg/dl), dosare Ac anti TG IgG; se + biopsia intestinale. In
presenza di evidente s. da malassorbimento con sieronegatività per celiachia eseguire
comunque biopsia intestinale ( possibile M. celiaco “sieronegativo”).
bambini < 2 anni:
dosaggio Ac anti gliadina IgA -> + biopsia intestinale.

26
TERAPIA DEL DOLORE
Considerare la terapia topica (non a carico del SSN, fascia C):
il FREDDO nei processi flogistici acuti, tipo la periartrite acuta di spalla; mentre il CALORE
(moderato), per il suo potere decontratturante, va bene per la patologia del rachide, tipo
lombalgia e cervicalgia.
In patologie flogistiche superficiali, come le tendiniti, sono utili anche i cerotti a cessione
transdermica di antinfiammatorio (es. Keplat, un cerotto sulla zona dolente da applicare
durante la notte), le pomate a base di FANS (es. Muscoril Trauma, Voltaren Emulgel) e le
soluzioni cutanee (Pennsaid 20-40 gtt sulla zona da trattare).

Nella terapia sistemica, se la componente flogistica non è predominante, iniziare con il


paracetamolo a dosaggio pieno 1 gr x 3 volte die (es. Efferalgan 1000 cpr eff.) o con il
medesimo principio attivo “potenziato” dalla codeina (Co-Efferalgan 1x2-3 volte die). Se si
vuole ottenere anche un effetto antinfiammatorio, orientarsi verso:
A) FANS tradizionale:
nimesulide cp o bust, generico, 1 x 2/die, fascia A, nota 66;
diclofenac cp retard, generico,1cp die, fascia A, nota 66 o fiale im,1-2 fiale im/die, fascia A.
B) COXIB: meno gastrolesivi, ma da usarsi con cautela nei pz con problemi
cardiovascolari:
celecoxib , Celebrex cps 200 mg 1-2 cps/die (fascia A, nota 66).
Questa classe di farmaci ha la proprietà di inibire la COX-2 tipica della flogosi ma a
differenza dei FANS tradizionali non ha alcun effetto sull'isoforma COX-1 responsabile
della sintesi della prostaglandine citoprotettive gastriche e del trombossano pro-
aggregante piastrinico, per cui, rispetto a quest'ultimi, i coxib hanno una migliore
tollerabilità gastrica e non interferiscono con l'effetto antiaggregante dell'ASA. Sono
pertanto da preferire nei pz in antiaggregazione con acido acetilsalicilico che necessitano
di un trattamento antiinfiammatorio.

Nelle mono-poliartriti, dove la componente infiammatoria è predominante e si


accompagna a rigidità mattutina, rubor, tumor, aumento degli indici ematici di
infiammazione (VES, PCR), va prescritto uno steroide per la risoluzione della fase acuta
come ad es Medrol 16 mg cpr divisibili, metilprednisolone (A), 1 cpr/die per alcuni giorni,
poi “a scalare” ½ cpr/die e terminare con 1/4 cpr/die. Risolta la fase acuta, il pz va inviato
allo specialista reumatologo per un‟eventuale terapia “di fondo” con DMARD.

DOLORE MECCANICO-ARTROSICO DOLORE INFIAMMATORIO-ARTRITICO


INSORGENZA DIURNA INSORGENZA NOTTURNA
AGGRAVAMENTO CON IL CARICO RIGIDITA‟ MATTUTINA
MODESTA RIGIDITA‟ ATTENUAZIONE CON ATTIVITA‟ MODERATA
CONTRATTURA MM ANTALGICA INTERESSAMENTO PERIARTICOLARE
MODESTI SEGNI DI FLOGOSI PRESENZA SEGNI DI FLOGOSI

Il ketorolac in fiale (disponibile generico 30 mg, max 3 f/die im o ev, fascia A) è un FANS
da usare, secondo scheda tecnica, solo nel dolore post operatorio e da colica renale; è
però possibile somministrarlo anche per via transmucosale orale imbevendo una zolletta di
zucchero del farmaco e facendola sciogliere in bocca, ottenendo così un pronto effetto
antalgico, per controllare ad es. il dolore incidente dei pz.neoplastici (nb utilizzo “off
label”!). Il tramadolo è un analgesico atipico con caratteristiche oppiodi, ma con minor
rischio di depressione respiratoria, sedazione e dipendenza, indicato nel dolore
neoplastico e degenerativo con disponibilità del generico in fascia A; ritengo
particolarmente utile la formulazione a rilascio controllato (Contramal cpr 100 o 200 mg
SR 1x 2/die).

27
Nei dolori cronici e localizzati anatomicamente ( es. epicondilite, gonalgia in gonartrosi)
considerare la possibilità:
A) di una terapia infiltrativa con steroidi depot (controindicati nel pz diabetico!).
Depomedrol 1f. intra/para-articolare/la settimana (fascia A) o con acido ialuronico
(Synocrom f, fascia C, utile nella gonartrosi, 1f intra-articolare/la settimana);

B) di una terapia fisica (es. ultrasuoni, ionoforesi, almeno 10 sedute) eventualmente


previa consulenza fisiatrica.
Dove la sintomatologia dolorosa è sostenuta da un significativa contrattura muscolare
(es. torcicollo miogeno, blocco lombare) è razionale abbinare all‟analgesico un
miorilassante in monosomministrazione serale (Sirdalud 1cp la sera prima di coricarsi,
fascia C).

Per migliorare le parestesie e le disestesie, nel dolore neuropatico (cervicobrachialgia,


lombosciatalgia, s.del tunnel carpale) si possono utilizzare, in associazione con il farmaco
antalgico (CoEfferalgan 1x2 cpr/die):
1. uno steroide da somministrarsi per via iniettiva, se la componente compressiva è
importante (betametasone, Bentelan 4 mg 1f im/die x 3 giorni poi 1 f im/die da 1.5
mg per 6 giorni, fascia A);
2. vitamine del gruppo B+ antiossidanti (Tiocronal 600 HR 1 cpr /die fascia C);

Il dolore emicranico generalmente risponde bene ad un triptano se somministrato


precocemente alla sua insorgenza ( es. IMIGRAM 1cp 50 mg ripetibile dopo 2 ore oppure
spray nasale se presente vomito, fascia A). Si tratta di una categoria di farmaci con
effetto vasocostrittivo, per cui sono controindicati nei pz vasculopatici. In alternativa si
possono usare il più datato Difmetré cp o supp. (associazione di indometacina, caffeina,
proclorperazina, fascia C) o un‟associazione di acetilsalicilato di lisina e metoclopramide
(Migpriv bust.,fascia C) quando la nausea si accompagna alla cefalea.

Non bisogna dimenticare le cefalee secondarie (circa il 10% dei casi), che richiedono in
primis un trattamento causale:

CEFALEE SECONDARIE ELEMENTI CLINICI DI DIAGNOSI


EMORRAGIA SUBARACNOIDEA intensissima cefalea nucale meningismo, alterazione dello
stato di coscienza (diagnosi: puntura lombare)
MENINGITE Febbre elevata, rigidità nucale, meningismo, alterazione
dello stato di coscienza (diagnosi: puntura lombare)
IPERTENSIONE ARTERIOSA MALIGNA PA elevata (>180/120)
EMATOMA SUBDURALE CR. pregresso trauma cranico (anche modesto), età 50-70 anni,
alcoolismo
TUMORE CEREBRALE cefalea ingravescente di prima insorgenza in età avanzata
(diagnosi:TAC o RM cranio)
GLAUCOMA ACUTO cefalea retro-periorbitale, occhio rosso, disturbi visivi
ARTERITE TEMPORALE cefalea temporale, donne età>50 anni, arteria palpabile e
dolente (diagnosi: >VES)
SINUSITE Storia di infezioni delle vie aeree sup., dolorabilità sui seni
paranasali

Bisogna sospettare una cefalea “pericolosa”:


 in presenza di un primo esordio in pazienti di mezza età o anziani,
 o di un inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente,
 quando il dolore ricorre sempre dallo stesso lato,
 non risponde al trattamento,
 ha un decorso progressivo,
 si accompagna a segni neurologici, disturbi del sensorio, vomito profuso.

28
ESAME NEUROLOGICO ESSENZIALE NELLE SCIATALGIE
LIVELLO L4 LIVELLO L5 LIVELLO S1
SENSIBILITA‟ faccia int. della gamba alluce margine est.piede
FORZA estensori piede flessori piede
ROT rotuleo achilleo

misurare il grado di estensibilità passiva dell‟arto inf. esteso dal piano del letto (manovra di Lasegue); far camminare
ilNel
pz sulle punte (flessori
dolore piede) e suilatalloni
neoplastico terapia antalgica sarà “a gradini” e commisurata all‟intensità
(estensori).
del dolore:

 DOLORE LIEVE utilizzare il paracetamolo (Efferalgan 1000 cpr) fino al suo


massimo dosaggio, che nei dolori cronici è di 4 gr/die;
 DOLORE MODERATO associare un oppioide debole come la codeina (Co-
Efferalgan, codeina 30 mg+paracetamolo 500 mg, 1-2 cpr fino a 4 volte/die fascia
A)
 DOLORE FORTE passare ad un oppioide forte, come la morfina solfato in discoidi
a lento rilascio a dosaggio equianalgesico, considerando le seguenti equivalenze
tra codeina e morfina per via orale:
codeina 90mg/die = morfina 30 mg/die;
codeina 200 mg/die = morfina 60 mg/die.
Prescrivere quindi MS Contin cpr da 10, 30, 60, 100 mg a cessione controllata,
(fascia A): somministrare metà della dose calcolata alle ore 8.00 e metà alle ore
20.00: in linea di massima in un pz che non ottiene una sufficiente analgesia con gli
oppioidi deboli iniziare con 30 mg ogni dodici ore.
Alcune considerazioni importanti:
1. somministrare gli oppioidi ad orari fissi e preferibilmente per os; se il pz ha difficoltà
ad assumere farmaci per bocca si può ricorrere al fentanil transdermico (Durogesic
cerotti 25-50-75-100mcg/h, un cerotto ogni 3 giorni, fascia A; n.b. il cerotto da
25mcg/ora è equianalgesico a 30-120 mg/die di morfina orale!);
2. gli effetti collaterali degli oppiodi sono principalmente la nausea ( metoclopramide
o aloperidolo) e la stipsi ( idratazione, lassativi); rara la depressione respiratoria
( Naloxone ev);
3. la maggior necessità di oppioidi in pz affetti da cancro indica generalmente un
aumento del dolore dovuto ad un peggioramento della malattia piuttosto che una
tolleranza al farmaco;
4. farmaci adiuvanti da associare agli oppioidi se la situazione clinica lo richiede:
 antidepressivi (es.amitriptilina): dolore neuropatico , depressione, disturbi del
sonno;
 anticonvulsivanti (es.carbamazepina): dolore neuropatico;
 steroidi: azione antiedemigena e decompressiva, stimolano l‟appetito,
euforizzanti.

Note sulla prescrizione.


Gli oppiodi “forti” come la morfina ad uso orale, la buprenorfina transdermica, l‟ossicodone cpr e il
fentanil transdermico e per via orale possono ora essere prescritti sulla normale ricetta rossa
non ripetibile, fornendo al pz un quantitativo che copra fino a 30 giorni di terapia in base al
fabbisogno giornaliero, che va specificato in ricetta usando solo lettere come per il dosaggio e il
numero di confezioni. La ricetta a ricalco in triplice copia rimane in pratica in uso solo per la
formulazione iniettiva della morfina, con le stesse regole prescrittive.
Paracetamolo (Efferalgan), codeina+paracetamolo (Co-Efferalgan) e ossicodone+paracetamolo
(Depalgos, nei dosaggi 5 e 10 mg di ossicodone), possono altresì essere ricettati su ricetta “rossa”
a carico del SSN nel trattamento del dolore severo in corso di una delle seguenti patologie:
o artrite reumatoide, esenzione 006
o neuropatia diabetica, esenzione 013
o pz affetti da patologie neoplastiche maligne, esenzione 048
o spondilite anchilosante, esenzione 054

29
o patologie degenerative, esenzione legge regione Veneto 12/2001(L12), solo per il Co-
Efferalgan
Analogamente agli oppiodi forti, si può fornire al pz il numero di scatole necessario a coprire fino a
30 giorni di terapia, in base al fabbisogno giornaliero.Il tramadolo viene pure ricettato su ricetta
rossa a carico del SSN.

30
PATOLOGIA ORTOPEDICA CHE PUÒ GIOVARE DI UN TRATTAMENTO
LOCOREGIONALE
SPALLA DOLOROSA
Patologia infiammatoria-degenerativa della cuffia dei
rotatori e/o del tendine del capo lungo del bicipite.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con sterodi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni (se
calcificazioni).
T.CHIRURGICA: nelle rotture della cuffia ECO/RMN
documentate.

EPICONDILITE
Patologia inserzionale sull‟epicondilo lat. dei muscoli
estensori del carpo.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni.

M. DI DE QUERVAIN
Tenosinovite dell‟abduttore lungo-estensore breve del
pollice con dolorabilità nella regione stiloidea radiale.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.
T.CHIRURGICA: tenolisi se fallisce la terapia
conservativa.

S. TUNNEL CARPALE
Compressione del nervo mediano al polso con
parestesie e dolore nel suo territorio; la diagnosi di
certezza è elettromiografica.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi (per risolvere
un‟eventuale tenosinovite dei flessori delle dita).
IN CRONICO: T.CHIRURGICA con decompressione
del n.mediano.

DITO A SCATTO
Più frequente a livello della metacarpo-falangea del
pollice.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: T.CHIRURGICA (tenolisi).

TROCANTERITE - BORSITE TROCANTERICA


Da “attrito” provocato dai tendini dei muscoli glutei.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni.

ARTROSINOVITE GINOCCHIO
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi previa
artrocentesi se presente versamento.
IN CRONICO: terapia infiltrativa con acido ialuronico
se presente quadro artrosico.

TENDINITE DELLA ZAMPA D‟OCA


All‟inserzione dei tendini del sartorio, gracile,
semitendinoso.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.

TENDINITE ACHILLEA, TENDINITE ROTULEA


IN ACUTO: ghiaccio, riposo, FANS (anche topici:
cerotti, pomate, schiume).
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.
CONTROINDICATA TERAPIA INFILTRATIVA CON
STEROIDI.

31
FARMACI PER APPARATO e PROBLEMI
ANTIASTENICI
SARGENOR fiale da bere -> aspartato di arginina 1fx3 volte/die (C).

BOCCA E FARINGE
FROBEN collutorio e spray -> flurbiprofene: afte, stomatiti, angina lieve (C).
LOCORTEN stomatologico -> flumetasone + cliochinolo: toccature x2-3volte/die
nella stomatite afosa (C).
MYCOSTATIN sosp. -> nistatina: candidosi orale, 4 sciacqui/die, poi inghiottire
(A).

OTOLOGICI
FARMACI TUTTI IN FASCIA C

ANAURAN gtt otologiche -> polimixina, micina, docaina: otiti.


MEDIFLOX gtt otologiche -> ciprofloxacina, idrocortisone: otiti.
OTALGAN gtt otologiche -> fenazone, procaina: otalgie.
BETAISTINA cpr e gtt -> betaistina cloridrato: antivertiginoso con azione sul
microcircolo labirintico, 1cp,8mg = 1push gtt x 3-4 volte/die; se associato vomito
(s.di Meniere ) preferire nella fase acuta:
TORECAN supp., tietilperazina maleato: 1x 3/die, eventualmente continuare con
cp.
RINOFLUIMUCIL spray nasale, acetilcisteina: decongestionante nasale, 2 puff.
per narice X 4/die.
AIRCORT 100 spray nasale, budesonide: rinite allergica stagionale o perenne,
poliposi nasale, 2 puff per narice 1 volta/die.

CAUSE DI VERTIGINE

Si ricorda che la capacità di mantenere l‟orientamento del corpo rispetto al mondo esterno deriva da una serie di informazioni
“periferiche” provenienti dalla vista, dal labirinto e dai propriocettori che vengono integrate a livello “centrale” nel cervelletto e
nel cervello.

VERTIGINE PERIFERICA:
 VERTIGINE POSIZIONALE PAROSSISTICA BENIGNA
 LABIRINTITE (virale)
 MALATTIA DI MENIERE
 NEURINOMA DELL‟ACUSTICO
 SPONDILOARTROSI CERVICALE
 TRAUMI CRANICI
 TOSSICITA‟ DA FARMACI (macrolidi, diuretici dell‟ansa, FANS, chemioterapici)
 CHINETOSI

NOTE. La VPPB dura pochi secondi ed è scatenata dai cambiamenti posturali; la malattia di Meniere si accompagna a
sintomi vegetativi (nausea e vomito) e disturbi dell‟udito (diminuzione dell‟udito, orecchio pieno, ovattato, tinniti); il
neurinoma dell‟acustico provoca una sintomatologia più sfumata con una progressiva diminuzione dell‟udito)

VERTIGINE CENTRALE:
 LESIONI CEREBELLARI
 LESIONI ISCHEMICHE /EMORRAGICHE DEL TRONCO CEREBRALE
 SCLEROSI MULTIPLA
 NEOPLASIE TRONCO-ENCEFALICHE
 EMICRANIA

NOTE. Elementi che indirizzano verso un‟origine “centrale “ della vertigine sono l‟insorgenza spontanea di una vertigine
di durata prolungata accompagnata da deficit neurologici associati e/o cefalea severa: in questo caso il paziente va
sottoposto in tempie brevi a TC o RM CRANIO ENCEFALICA.
Frequenti sono le pseudovertigini di origine psicogena che altro non sono che una manifestazione del corteo
OFTALMICI
sintomatologico di forme ansioso-depressive.

32
OFTALMICI
Farmaci in fascia C:
VOLTAREN OFTA coll. -> diclofenac: congiuntiviti non batteriche.
TOBRADEX coll. e pomata oftalmica -> tobramicina-betametasone: congiuntiviti
batteriche.
TILAVIST coll. -> nedocromile sodico: congiuntiviti allergiche.

Sono in fascia A i colliri per la terapia del glaucoma, multiprescrivibili con l‟esenzione
ticket 019 - glaucoma, come i beta bloccanti, che inibiscono la produzione di umor acqueo
e sono considerati di prima scelta nel trattamento dell‟ipertono oculare (TIMOLOLO gtt
0,25% e 0,50%). I colliri diversi dai betabloccanti sono una “seconda linea terapeutica” e
perscrivibili con piano terapeutico redatto dallo specialista e nota 78 – attualmente
sospesa - (es. TRAVATAN coll travoprost). Nella cura del glaucoma può trovare utilizzo un
diuretico impiegato per via sistemica, l‟acetazolamide, che riduce la produzione di umor
acqueo (DIAMOX cpr 250 mg fascia A).

SINTOMI D‟ALLARME IN OCULISTICA

NO MEDIO GRAVE
ROSSORE 0 1 2
DOLORE 0 1 2
CALO VISUS 0 2 4
PENETRAZIONE 0 2 4
BULBARE
SCORE 0-3: codice bianco; 4-7: codice verde; 8-12: codice giallo

Considerare in modo particolare i sintomi oculari che insorgono in maniera improvvisa, specie se
monolaterali, e che si accompagnano a disturbi del visus (sdoppiamento dell‟immagine, miodesopsie
fisse, fosfeni).

Ricordo che il glaucoma acuto si manifesta con un arrossamento dell‟occhio che risulta dolente e in
midriasi fissa (riflesso pupillare assente); il pz riferisce inoltre appannamento del visus e aloni intorno
alle fonti di luce.

APPARATO RESPIRATORIO

OKI bust -> ketoprofene sale di lisina: stati infiammatori delle vie aeree sup.(C),
flogosi articolari e periarticolari (per questa indicazione fascia A, nota 66)
1bust.x 3 volte/die a stomaco pieno (1/2 bust. in bambini di età scolare).

CLENIL A, PRONTINAL fiale per aerosolterapia (A) -> steroidi inalatori, nelle
flogosi delle vie aeree superiori, si abbina generalmente ad 1fiala di mucolitico,
semplice come il FLUIBRON A (fascia C), o con l‟aggiunta di un antibatterico
(FLUIMUCIL ANTIBIOTICO, fascia C) se l‟escreato presenta caratteristiche di
infezione. In caso di broncostenosi usare il CLENIL COMPOSITUM A (fascia A)
che contiene il broncodilatatore salbutamolo.
PARACODINA gtt o sciroppo -> diidrocodeina: sedativo della tosse, dosaggio
medio 20 gtt o 1 cucchiaio x3 volte/die (C).
LEVOTUSS gtt o sciroppo -> levodropropizina: sedativo della tosse, 1 misurino
o 20 gtt x 3 volte/die.
Ricordo che le 3 cause principale di tosse cronica sono:

1. la rinorrea posteriore,
2. l’asma bronchiale,
3. il reflusso gastoesofageo.

33
FLUIFORT sciroppo o buste -> carbocisteina: mucolitico 1 misurino x 3 volte/die
opp. 1 bust./die.
BRONCOVALEAS, VENTOLIN spray -> salbutamolo: broncodilatatore beta2-
agonista short acting, 2 puff ogni 4 ore (A), disponibili anche le gtt per
aerosolterapia (A), 5 gtt in 2 ml di fisiologica X 3volte/die.

I farmaci per il trattamento dell‟asma sono multiprescrivibili con l‟esenzione


ticket 007 (asma) e 024 (insufficienza respiratoria cronica).

Ricordo la TERAPIA DELL’ASMA:

ASMA LIEVE: beta-2 stimolanti short acting (salbutamolo) ab;


ASMA MODERATO: steroide inalatorio (tipo AIRCORT 200 sosp. per inalazione, budesonide,
2 puff x 2 volte/die fascia A) + broncodilatatore long acting (tipo KUROVENT cps, polvere per
inalazione, formoterolo, 1 ogni dodici ore, fascia A); antileucotrieni (SINGULAIR, montelukast 10
mg una cpr la sera, fascia A, nota 82).
ASMA GRAVE steroide inalatorio ad alte dosi (AIRCORT 400 sosp. per inalazione, 2 puff x 2
volte/die fascia A),+ broncodilatatore long acting + se inefficaci, steroide per via sistemica
(DELTACORTENE FORTE cpr divisibili, prednisone 25 mg, 1cpr/die per 5-10 giorni poi a
scalare). Meno utilizzati i derivati xantinici: tra questi consiglio la doxofillina sciroppo (Ansimar,
fascia A) due mis.(=200 mg) x 2-3 volte/die (non necessita di dosaggi plasmatici!).

Conviene ricordare le cause urgenti di dispnea con alcuni criteri di diagnosi differenziale e
l‟eventuale terapia domicilare pre-ricovero ospedaliero:

EDEMA POLMONARE ACUTO rantoli da stasi, escreato schiumoso roseo ->


LASIX 2-4 f ev.
EMBOLIA POLMONARE dolore toracico violento, anamnesi positiva per
fattori di rischio trombo embolico.
CRISI ASMATICA rumori da bronco stenosi -> VENTOLIN 4-6 puff,
BENTELAN, betametasone, 4-8 mg ev.
PNEUMOTORACE dolore toracico violento respiro dipendente,MV
ridotto con timpanismo,morfologia longilinea
BRONCOPOLMONITE febbre, rantoli crepitanti, segni di consolidamento;
mantenimento a domicilio se non presenti sintomi
di allarme -> claritromicina KLACID 500 cp
1+1/die (età< 65 anni) opp amoxi+clavulanato
AUGMENTIN 1gr cp 1+1/die o moxifloxacina
AVALOX 1 cpr/die ( età > 65 anni).
BPCO RIACUTIZZATA febbre, tosse, escreato mucopurulento, per il
ricovero considerare i sintomi di allarme.

In caso di patologia respiratoria, ricoverare i pazienti che presentano i seguenti segni e


sintomi di allarme:

 età > 65 anni,


 comorbilità,
 febbre elevata,
 cianosi,
 difficoltà a parlare,
 alterazione dello stato di coscienza,
 iperpnea (freq.>30 atti/min), uso dei muscoli respiratori accessori,
 polso > 120/min,
 PA < 90/60,
 saturazione < 90%.

DURATA D’AZIONE DEI CORTISONICI


AD AZIONE BREVE INTERMEDIA PROLUNGATA
cortisolo/cortisone 8 h triamcinolone 24ore betametasone 36-48 h
prednisone/prednisolone h12 6metilprednisolone 18-24 h desametasone 36-48 h
deflazacort 16-20 h

34
EMBOLIA POMONARE E TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Sospettare un‟embolia polmonare (EP) quando, ad un quadro clinico


dominato dalla dispnea e da un improvviso dolore toracico, si accompagna
uno dei seguenti fattori di rischio tromboembolico:
 recente intervento chirurgico;
 immobilizzazione prolungata;
 traumatismo arti inf.;
 gravidanza/post partum;
 contraccezione ormonale;
 neoplasia;
 scompenso cardiaco;
 pregressi episodi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare.

Ricordo che circa il 75% delle trombosi venose profonde (TVP) sono
asintomatiche o presentano sintomi minimali e aspecifici, e possono pertanto
esordire con un‟EP. In caso di un quadro clinico suggestivo per TVP di un
arto (edema, dolore e dolorabilità in sede di decorso venoso, segni di flogosi)
associato alla presenza di uno o più fattori di rischio tromboembolico, inviare
il pz in ospedale per eseguire un eco-doppler venoso.
Il trattamento e la prevenzione delle TVP si effettua con le eparine a basso
peso molecolare (EBPM) come ad es. l‟enoxaparina sodica (CLEXANE f
s.c., fascia A), utilizzabile come segue:
profilassi : 1 f 4000 UI/die fino alla mobilizzazione del pz;
trattamento: 100 UI/kg x 2/die per 10 giorni e fino a quando non si instaura
un‟adeguata terapia con anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo, INR
tra 2 e 3); disponibili fiale da 6000, 8000, 10000 UI.
Ricordo che la terapia con anticoagulanti orali viene protratta per almeno 3-6
mesi, ma anche a vita in caso di condizioni di rischio tromboembolico
persistenti. Le EBPM sono utilizzabili in profilassi secondaria quando gli
anticoagulanti orali sono controindicati o quando i pz non possono eseguire
un monitoraggio di laboratorio e nei pz con neoplasie per la loro resistenza
agli anticoagulanti orali. In caso di trattamenti prolungati con EBPM
controllare periodicamente l‟emocromo per il rischio di trombocitopenia da
eparina, mentre non sono necessari altri controlli di laboratorio, come nel
caso dell‟eparina non frazionata (monitoraggio dell‟aPTT).

35
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO (SECONDO
FEDERAZIONE CENTRI SORVEGLIANZA ANTICOAGULANTI)

CLASSE DI RISCHIO CONDIZIONI


ELEVATO PROTESI MECCANICA MITRALICA
PROTESI MECCANICA AORTICA
NON RECENTE O ASSOCIATA A FA
PROTESI VALVOLARE CON
PREGRESSO TROMBOEMBOLISMO
ARTERIOSO
FA CON PREGRESSO
TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO
O VALVULOPATIA MITRALICA
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
RECENTE (<1 MESE)
BASSO O MODERATO TUTTI GLI ALTRI PZ IN TAO

LA TERAPIA PONTE IN PAZIENTI IN TAO DA SOTTOPORRE AD INTERVENTI


CHIRURGICI O A MANOVRE INVASIVE

PROCEDURE E TEMPI DELLA TERAPIA PONTE

TIMING PROCEDURE
GIORNO -5 SOSPENDERE LA TERAPIA CON TAO
GIORNO-4 INIZIARE LA TERAPIA CON EPARINA
12 ORE PRIMA DELL’INTERVENTO ULTIMA DOSE DI EPARINA
PRIMA DELL’INTERVENTO INTERVENTO SE INR<1.5
12 ORE DOPO L’INTERVENTO RIPRESA TERAPIA CON EPARINA
GIORNO +1 RIPRENDERE TAO + EPARINA
GIORNO +3 E SUCCESSIVI CONTINUARE TAO+EPARINA
DOPO 2 GIORNI CON INR >2 SOSPENDERE EPARINA

36
POSOLOGIA DELLE EBPM ( DOSI TERAPEUTICHE ) PER LA TERAPIA
PONTE IN SOGGETTI A RISCHIO TROMBOEMBOLICO ELEVATO
SECONDO FCSA (modificato)

POSOLOGIA GIORNALIERA IN RAPPORTO AL PESO DEL PAZIENTE

Principio attivo Peso (kg) Unità (mL) Somministrazioni

Nadroparina <50 2.850 UI (0,3 mL)


(Fraxiparina, 50-69 3.800 UI (0,4 mL) 2 volte al giorno
Seleparina) 70-89 5.700 UI (0,6 mL) sottocute
90-110 7.600 UI (0,8 mL)
Enoxaparina <50 2.000 UI (0,2 mL) 2 volte al giorno
(Clexane) 50-69 4.000 UI (0,4 mL) sottocute
70-89 6.000 UI (0,6 mL)
90-110 8.000 UI (0,8 mL)
Dalteparina 50-69 7.500 UI (0,3 mL) 1 volta al giorno
(Fragmin) 70-89 10.000 UI (0,4 mL) sottocute
90-110 12.500 UI (0,5 mL)
Reviparina 50-69 4.200 UI (0,6 mL) 2 volte al giorno
(Clivarina) 90-110 6.300 UI (0,9 mL) sottocute

Parnaparina <50 3.200 UI (0,3 mL) 2 volte al giorno


(Fluxum) 50-69 4.250 UI (0,4 mL) sottocute
70-89 6.400 UI (0,6 mL)
Bemiparina <50 3.500 UI (0,2 mL) 1 volta al giorno
(Ivor) 50-69 5.000 UI (0,4 mL) sottocute
70-89 7.500 UI (0,6 mL)

37
POSOLOGIA DELLE EBPM ( DOSI PROFILATTICHE ) PER LA TERAPIA
PONTE INSOGGETTI A RISCHIO TROMBOEMBOLICO BASSO-
MODERATO SECONDO FCSA (modificato)

POSOLOGIA GIORNALIERA IN RAPPORTO AL PESO DEL PAZIENTE

Principio attivo Peso (kg) Unità (mL) Somministrazioni

Nadroparina <50 2.850 UI (0,3 mL) 1 volta al giorno


(Fraxiparina, 50-69 3.800 UI (0,4 mL) sottocute
Seleparina) 70-89 5.700 UI (0,6 mL)
90-110 7.600 UI (0,8 mL)
Enoxaparina
(Clexane) 4.000 UI (0,4 mL) 1 volta al giorno sottocute

Dalteparina
(Fragmin) 5.000 UI (0,2 mL) 1 volta al giorno sottocute

Reviparina <50 1.750 UI (0,25 mL) 1 volta al giorno


(Clivarina) >50 4.200 UI (0,6 mL) sottocute

Parnaparina
(Fluxum) 4.250 UI (0,4 mL) 1 volta al giorno sottocute

Bemiparina
(Ivor) 3.500 UI (0,2 mL) 1 volta al giorno sottocute

38
APPARATO DIGERENTE

DISSENTEN o IMODIUM cp -> loperamide: nella diarrea, in genere 2 cp subito poi


1 cp dopo ogni scarica; nelle forme meno importanti si può usare in alternativa la
diosmectite in bustine – NODIA o DIOSMECTAL – 1 bust.x 3 volte/die (farmaci
fascia C).
REUFLOR cpr -> 1 cpr o 5 gtt/die, probiotico a base di fermenti lattici, fascia C nei
dismicrobismi intestinali.
LEVOPRAID f im o ev, gtt per os, cp -> levosulpiride: pro cinetico, fiale im ev nel
vomito anche da chemioterapici; cp 25 mg = 15 gtt x 3/die nella dispepsia
funzionale; per la sua azione centrale è anche un blando ansiolitico; utile nella
cefalea e nelle vertigini (solo le fiale in fascia A).
BUSCOPAN f im o ev, cp, supp -> scopolamina butilbromuro: anticolinergico, 1x
3/die nelle manifestazioni spastiche e dolorose del tratto gastroenterico e
genitourinario (C).
LEXIL cps -> propantelina bromuro + bromazepam: 1cp x 2-3/die nel dolore
addominale di tipo funzionale - colon irritabile - (C).
PAXABEL 10 g bust.-> macrogol 4000: lassativo osmotico, nella stipsi dell‟adulto,
1-2 bust. in monosomministrazione al mattino in un bicchiere d‟acqua (C).
MESALAZINA (5-ASA), farmaco generico, cpr 400 e 800 mg, supposte 500 mg e
sosp. rettale, fascia A multiprescrivibile con l‟esenzione 009; antinfiammatorio usato
nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, di prima scelta nelle forme lievi e
moderate al dosaggio di 800 mg per os x 3 volte/die.

CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA DELLE MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI:


*vista la sinergia di azione, è bene somministrare contemporaneamente
formulazioni orali e rettali di mesalazina;
*ottenuta la remissione dei sintomi, va mantenuta una terapia “di fondo” con mesalazina per
evitare recidive;
*la mancata risposta agli antinfiammatori a dosaggio massimale impone il ricorso agli steroidi
per via orale o parenterale e agli immunosoppressori; anche quest‟ultimi, e segnatamente
l‟azatioprina, possono essere utilizzati nella terapia a lungo termine. In tal caso monitorare la
sua tossicità midollare ed epatica (dosare emocromo e transaminasi mensilmente);
*il follow-up del paziente con malattia infiammatoria cronica intestinale prevede un calendario
obbligatorio di colonscopie bi-triennali.

Inibitori di pompa protonica (PPI) cp in fascia A nota 1o 48:

DOSE STANDARD DOSE MANTENIMENTO


ESOMEPRAZOLO (Lucen) 40 mg 20 mg
LANSOPRAZOLO (generico) 30 mg 15 mg
OMEPRAZOLO (generico) 20 mg 10mg
PANTOPRAZOLO 40 mg 20mg
(generico)
RABEPRAZOLO (Pariet) 20 mg 10mg

DISPEPSIA
pirosi e rigurgito

PZ < 50 ANNI PZ > 50 ANNI e/o


NO SINTOMI DI ALLARME: SEGNI o SINTOMI DI ALLARME e/o
*modifiche dietetiche/comportamentali; SINTOMI DA PIU‟ DI 10 ANNI:
*terapia con PPI per 4-8 settimane, poi *ENDOSCOPIA
sospensione graduale se beneficio.
39
NOTE:

 sintomi di allarme: anemia, perdita di peso, disfagia, vomito persistente, ematemesi,


melena.
 i PPI vanno assunti 30-60 min prima di un pasto, in genere prima di colazione,
tuttavia se presente acidità notturna è preferibile assumerli prima di cena.
 la terapia di mantenimento con PPI può essere anche intermittente o “on demand”,
va comunque utilizzata la dose minima necessaria al sollievo dai sintomi.
 Omeprazolo ed esomeprazolo, se somministrati insieme a warfarin e
acenocumarolo, ne aumentano le concentrazioni.
 antiacidi (MAALOX sosp e cpr fascia A), magaldrato (RIOPAN cp,fascia A), sodio
alginato/potassio bicarbonato (GAVISCON ADVANCE sospensione fascia A) e/o
procinetici (PERIDON 20 mg 1 cp o bust. prima dei pasti principali, fascia C) sono
indicati nelle dispepsie lievi e con sintomi infrequenti.

PREPARATI DERMATOLOGICI
TRAVOCORT crema -> isoconazolo – diflucortolone: nelle dermatiti in cui si
sospetta sovrainfezione micotica, come nell‟intertrigine, nelle vulvovaginiti, nelle
aniti, nelle balanopostiti. Fascia C.
PEVARYL lipogel, soluzione latte, polvere, schiuma e spray -> econazolo: nelle
micosi cutanee (pityriasis, tinea corporis, pedis, capitis, cruris).
GENTAMICINA - BETAMETASONE crema -> farmaco generico, nelle dermatiti con
sospetta sovrainfezione batterica, ferite, morsi di animali. Fascia C.
LOCOIDON crema -> idrocortisone butirrato: nelle dermatiti in senso lato; la
prescrizione dei cortisonici per uso topico a carico del SSN può essere fatta per
patologie cutanee gravi e croniche (ad es. psoriasi, dermatite atopica), su diagnosi
di specialisti (nota 88).
BETADINE gel 10 % -> iodopovidone: antisettico, medicazione di ferite; n.b. nella
formulazione BETADINE P lavande vaginali o cpr vaginali 1 la sera per il
trattamento delle vulvovaginiti aspecifiche (azione germicida). Fascia C.
TINSET gel -> oxatomide idrato: antistaminico topico, 2-3 appl./die . Fascia C.
FLEBS crema -> ruscus aculeatus: flebo tonico, 2-3 applicazioni/die,
massaggiando dalla caviglia verso il ginocchio. Fascia C.
PROCTOLYN crema rettale -> fluocinolone+chetocaina, nelle s.emorroidarie, ano-
proctiti x 2-3 applicazioni/die. Fascia C.
DAIVONEX -> calcipotriolo: antipsoriasico x 2 applicazioni/die, fascia A; se la
componente infiammatoria è importante preferire…
…DOBOVET -> calcipotriolo+betametasone; 1 applicazione/die, fascia A; entrambi
i farmaci sono multiprescrivibili con l‟esenzione 045.

TERAPIA DELL’ALOPECIA NORME PER LA PRESCRIZIONE DELLA ISOTRETIONINA


ANDROGENETICA PER USO SISTEMICO NELL’ACNE GRAVE (cp 10 e 20
mg) nb: il farmaco possiede effetto teratogeno e tossicità
 PROPECIA (finasetride): 1 cp/die epatica e può dare alterazioni del metabolismo lipidico
(uomini); (controllare!) :
 MINOXIDIL lozione al 5%  1° prescrizione effettuata dal dermatologo;
(uomini) e lozione al 2% ( donne)  per le donne si allega modulo AIFA dove il MMG
S: 2 appl/die. controfirmerà il test di gravidanza fino a 1 mese dalla
sospensione della terapia;
Nb gli effetti benefici della finsasteride  La ricetta è non ripetibile e deve contenere la
iniziano a regredire a 6 mesi dalla posologia espressa in mg/die per 1 mese di
sospensione, mentre per il minoxidil la trattamento e la data dell’ultimo test di gravidanza.
ricaduta si verifica entro 3-4 mesi dal
termine del trattamento.
40
FARMACI ANTIPERTENSIVI

FARMACI IN FASCIA A, MULTIPRESCRIVIBILI IN CASO DI ESENZIONE TICKET A31 o


031.
Inizialmente conviene imparare ad usare una molecola per ciascuna classe farmacologica;
la scelta dell‟antipertensivo con il quale cominciare una terapia viene fatta tenendo conto
delle sue controindicazioni e di una eventuale patologia concomitante. In un paziente
giovane adulto, iperteso, senza problemi particolari, si può iniziare il trattamento con il
dosaggio efficace di un farmaco di qualsiasi classe terapeutica.

CLASSE NOME PATOLOGIA CONTROINDICAZIONI


FARMACOLOGICA COMMERCIALE CONCOMITANTE
ACE INIBITORI ENALAPRIL 20 mg insufficienza cardiaca, stenosi arterie renali,
enalapril, generico S. ½-1cp/die diabete con proteinuria. creatinina > 3mg/dl.

SARTANI OLPRESS 20mg tosse da ACE-inibitori,


Olmesartan S.1 cp/die diabete con proteinuria e
creatinina > 1.5mg/dl.
CA-ANTAGONISTI AMLODIPINA10mg angina, ipertensione
DIIDROPIRIDINICI S. ½-1 cpr/die sistolica isolata.
Amlodipina
alfa-BLOCCANTI DOXAZOSIN 4 mg ipertrofia prostatica
doxazosin generico S.½ -1 cpr/die benigna, dislipidemia.
Beta-BLOCCANTI ATENOLOLO 100 infarto miocardio, angina, broncospasmo,
atenololo, generico mg cp tachiaritmie,ipertiroidismo, vasculopatia periferica,
S.½-1 cpr/die emicrania. blocco A-V di 2°-3°.
DIURETICI MODURETIC cp insufficienza cardiaca,
Idroclortiazide- S.1 cpr/die ipertensione sistolica
amiloride isolata

ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE DEI FARMACI IN TABELLA per il pz che non risponde


alla monoterapia:
ENALAPRIL-IDROCLOROTIAZIDE cp;
OLPREZIDE cp: olmesartan 20 mg + idroclorotizide 12.5 mg;
ATENOLOLO-CLORTALIDONE cp.

Sono utilizzabili in gravidanza i calcioantagonisti diidropiridinici e i betabloccanti, questi


ultimi devono però essere sospesi 2-3 giorni prima della data prevista per il parto.
Il farmaco di elezione per l‟ipertensione in gravidanza resta comunque l‟alfa-metil-dopa
(ALDOMET cpr da 250 o 500 mg). Controindicati gli ACE-inibitori e i sartani.
Si definisce crisi ipertensiva un aumento marcato e improvviso della PA senza
alterazione della funzionalità degli organi bersaglio: cuore, cervello, rene, occhio (se
presente, ospedalizzare !). Per il suo trattamento utilizzare:
NIFEDICOR gtt (1gtt = 0.5 mg di nifedipina), 5-10 gtt aumentabili a 10+10, per il rischio di
ipotensione profonda con ipoperfusione cerebrale e cardiaca specie nei pz anziani, nei
quali, se asintomatici, è meglio utilizzare formulazioni Retard (ADALAT CRONO 30 mg 1
cp da deglutire) o in alterativa il captopril, generico, 25 mg 1cp sl.
Nei casi che non rispondono continuare eventualmente il trattamento con la furosemide
(LASIX) 1-2 f. ev , obbligatoria in caso di stasi polmonare.

41
SCOMPENSO CARDIACO

si definisce come l‟incapacità del cuore di mantenere un’adeguata gittata ed è da


considerarsi come l‟evoluzione finale di varie patologie cardiovascolari (cardiopatia
ischemica, valvulopatia, ipertensione arteriosa, cardiopatia dilatativa).

sintomatologia:
 dispnea, ortopnea;
 tachicardia;
 oliguria;
 turgore giugulare;
 epatomegalia;
 rantoli polmonari;
 edemi malleolari.

classificazione NYHA:
 I: assenza di sintomi durante le attività ordinarie;
 II: dispnea durante le attività ordinarie;
 III: dispnea per attività lievi;
 IV: dispnea a riposo.

Misure generali nel pz domiciliare:


o Monitorare il peso corporeo;
o Monitorare la diuresi;
o Trattare le cause “scatenanti” (es: infezioni, crisi ipertensiva, anemia,
diabete, ecc).

Terapia farmacologica:

ACE INIBITORI rimodellamento VS, antipertensivi.


SARTANI rimodellamento VS, antipertensivi.
BETA BLOCCANTI rimodellamento VS, controllo della frequenza
(target:< 80 bpm riposo, < 110 bpm sforzo).
DIURETICI DELL‟ANSA azione sulla ritenzione idroelettrolitica (perdita
di peso desiderabile: 1.3-2.3 Kg/die in pz
sintomatico).
DIGITALE Effetto inotropo e simpaticolitico, < freq nella
FA.

INDICAZIONI ALL‟OSPEDALIZZAZIONE IN PZ CON SCOMPENSO CARDIACO:

dispnea a riposo con ortopnea, edema polmonare;


anasarca o severi edemi declivi con congestione venosa (turgore giugulare, epatomegalia) e/o
oligoanuria;
ipotensione arteriosa (PA < 80 mmHg) o sincope;
tachiaritmie;
segni clinici di ischemia miocardica;
malattie concomitanti aggravanti lo scompenso;
refrattarietà alla terapia orale, inadeguata assistenza domiciliare.

42
FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) E ANTIARITMICI
Farmaci tutti a carico del SSN e multiprescrivibili con l‟esenzione 002 e 013.
NOTE:
*la FA può avere conseguenze emodinamiche (scompenso) e tromboemboliche;
*va immediatamente ricoverato un pz con FA di recente insorgenza (fino a 48 ore) per
tentare una cardioversione farmacologica e i soggetti con instabilità emodinamica;
*una scoagulazione efficace deve precedere (3 settimane) e seguire (4 settimane) la CV
elettrica.

FARMACI PER IL CONTROLLO E RIPRISTINO DEL RITMO CARDIACO

CARDIOVERSIONE CONTROLLO RITMO CONTROLLO FREQ.


PROPAFENONE X X
FLECAINIDE X X
(Almarytm)
AMIODARONE X X X
SOTALOLO X

NOTE:
*il sotalolo è considerato un antiaritmico;
*l‟amiodarone è più sicuro in caso di cardiopatia per la sua azione sulle aritmie ventricolari
maligne.

FARMACI PER IL CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA

CONTROLLO FREQ.
DIGITALE X
BETA BLOCCANTI (Atenololo, Metoprololo) X
CA-ANT. non diidropiridinici (Verapamil, Diltiazem) X

NOTE:
*la frequenza cardiaca va mantenuta tra i 60 e i 90 battiti al minuto;
*la digitale (Lanoxin cp 0.125, 0.25, 0.625 mg) si può dare in monoterapia solo nei soggetti
sedentari perché non controlla l‟aumento di frequenza da sforzo; è indicata in caso di
scompenso cardiaco e nei pz anziani.

FA PERMANENTE, indicazioni al trattamento con warfarin:


 Età > 75 anni;
 precedenti TIA o ictus;
 ipertensione arteriosa;
 diabete;
 scompenso cardiaco;
 valvulopatia mitralica.

nei pz senza fattori di rischio considerare la terapia con ASA 300 mg/die .

43
PRINCIPIO LOSARTAN VALSARTAN CANDESARTAN IRBESARTAN TELMISARTAN EPROSARTAN OLMESARTAN
ATTIVO:
DOSAGGI: cp 50-100 mg, Cps 80- Cp 8-16-32 mg Cp 75-150-300 Cp 20-40-80 mg Cp 600 mg Cp 10-20-40 mg
cp 12,5mg 160mg, cp mg
40mg
INDICAZIONI
TERAPEUTICHE:
Ipertensione X X X X X X X
essenziale
Trattamento della X X
patologia renale in
pz con ipertensione
e DM tipo 2
Trattamento X X X
dell’insufficienza Il trattamento
cardiaca concomitante
con ACE e B-
bloc non è
raccomandato
Riduzione del X
rischio di ictus
Infarto miocardico X
recente Il trattamento
concomitante
con ACE non
è
raccomandato
Pz anziano Nessun Nessun Nessun Nessun Nessun Nessun Nessun
aggiustamento aggiustamento aggiustamento del aggiustamento aggiustamento aggiustamento aggiustamento
del dosaggio del dosaggio dosaggio del dosaggio del dosaggio del dosaggio del dosaggio
Pz con Riduzione del Non superare Riduzione Nessun Riduzione Esperienza Non
insufficienza dosaggio 80mg dosaggio iniziale aggiustamento dosaggio (40mg) limitata raccomandato.
epatica lieve (2mg) del dosaggio Limitata
moderata esperienza
clinica.
Pz con Controindicato Controindicato Controindicato No dati clinici controindicato Controindicato Non
insufficienza raccomandato.
epatica grave Nessuna
esperienza
clinica
Pz con Nessun Nessun Riduzione Nessun Nessun Nessun Limitata
insufficienza renale aggiustamento aggiustamento dosaggio iniziale aggiustamento aggiustamento aggiustamento esperienza
lieve del dosaggio del dosaggio (4mg) del dosaggio. del dosaggio del dosaggio clinica.
Inizio 75mg Dosaggio max
negli consigliato:20mg
emodializzati
Pz con Nessun controindicato Esperienza Nessun Esperienza Dosaggio max: Non
insufficienza renale aggiustamento limitata aggiustamento limitata. 600 mg raccomandato.
grave del dosaggio del dosaggio. Riduzione Limitata
anche nel pz Inizio 75 mg dosaggio iniziale esperienza
emodializzato negli (20mg) clinica
emodializzati
Effetto uricosurico SI NO NO NO Possibilità NO NO
aumento ac.urico

44
PSICOFARMACI

TUTTI GLI PSICOFARMACI VANNO UTILIZZATI INIZIANDO GRADUALMENTE FINO A


TROVARE LA DOSE MINIMA EFFICACE E ALTRETTANTO GRADUALMENTE VANNO
SOSPESI.

BENZODIAZEPINE (BDZ):

FARMACO RANGE EFFETTO FORMULAZIONE


TERAPEUTICO PREVALENTE (mg)
ALPRAZOLAM (generico) 0.5 - 4 mg ANSIOLITICO cp 0.25 - 0.50 1;
opp. Xanax 10 gtt=0.25 mg
BROMAZEPAM (generico) 1.5 - 9 mg ANSIOLITICO cp 1.5 – 3;
opp. Lexotan 15 gtt=1.5 mg
LORAZEPAM (generico) 1 - 7.5 mg ANSIOLITICO/IPNOTICO cp 1 - 2.5;
opp. Tavor 20gtt=1 mg
OXAZEPAM (SERPAX) 15 - 60 mg ANSIOLITICO/IPNOTICO cp 15 - 30
BROTIZOLAM 0.25 - 0.5 mg IPNOTICO cp 0.25
(LENDORMIN)
TRIAZOLAM (HALCION) 0.125 - 0-25 IPNOTICO cp 0.125 - 0.25

FARMACI TUTTI IN FASCIA C, prescrivibili su ricetta “bianca” ripetibile.


NOTE:
1. Nei pz epatopatici, anziani e politrattati, preferire BDZ oxazepam-simili che
vengono direttamente coniugate a livello epatico con ac.glucuronico e quindi
eliminate senza la produzione di metabolici attivi, come il LORAZEPAM, di cui
esiste anche una formulazione orosolubile (TAVOR orosolubile), utilizzabile nelle
crisi d‟ansia.
2. Se si vuole ottenere un effetto prevalentemente ipnotico utilizzare una BDZ a
rapida eliminazione, come il brotizolam e il triazolam, al fine di garantire al pz una
buona performance psicofisica al risveglio.
3. nell‟ insonnia di modica gravità si può prescrivere STILNOX (zolpidem), 1 cp prima
di coricarsi, molecola che fa parte delle imidazopiridine, molto maneggevole per la
scarsità di interazioni ed effetti collaterali e che rispetta l‟architettura fisiologica del
sonno.
4. il diazepam ( VALIUM cps da 2 e 5 mg; gtt, 10gtt = 2mg, fiale da10 mg im/ ev)
viene utilizzato nelle crisi convulsive per i suoi effetti miorilassanti e
anticonvulsivanti con la seguente posologia:
adulto: 1-2 f. ev. lenta;
bambini: 0.5 mg/kg per clisma rettale, usando una siringa da 2,5 ml senza ago
che, opportunamente lubrificata, va introdotta per qualche cm nel retto; si può
seguire il seguente schema posologico:
bambino di 5 kg: ¼ di fiala,
bambino di 10 kg: ½ fiala,
bambino di 20 kg: 1 fiala.

CAUSE PIU‟ FREQUENTI DI CONVULSIONI RISPETTO ALL‟ETA‟

TRAUMI CRANICI TUTTE LE ETA‟


S.DA ASTINENZA (alcool, oppiacei, barbiturici)
IDIOPATICHE 0 - 20 ANNI
INFEZIONI SNC
MALFORMAZIONI
NEOPLASIE OLTRE I 40 ANNI
DISTURBI METABOLICI
M.CEREBROVASCOLARI
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Ricordo che un atteggiamento calmo ed empatico da parte del medico è estremamente
importante nell‟approccio al pz. ansioso.

ANTIDEPRESSIVI

I farmaci attualmente più utilizzati sono i cosiddetti SSRI, meglio tollerati rispetto ai
triciclici e gravati di minori effetti collaterali e perciò proposti come trattamento di prima
linea della depressione in MG. Tra questi la PAROXETINA (generico, cp 20 mg, dosaggio
medio 1 cpr die, fascia A ) è utilizzabile non solo nella cura della depressione, ma anche
nel trattamento dei disturbi d‟ansia (disturbo ossessivo-compulsivo, da attacchi di panico ,
d‟ansia sociale e generalizzata, disturbo da stress post-traumatico). Un miglioramento del
tono dell‟umore va atteso dopo circa 4 settimane e il trattamento va protratto per almeno 2
mesi. L‟effetto collaterale più frequente (dose-dipendente) è la nausea.
Nei pazienti anziani, quando alla depressione si associa insonnia e agitazione, si può
prescrivere il trazodone (TRITTICO cp da 75 e 150 mg a rilascio prolungato, fascia A) in
monosomministrazione serale, 1 cp prima di coricarsi.
Nella distimia (quadro depressivo minore con ansia e somatizzazioni) trova utilizzo
l‟amisulpride (DENIBAN fascia C), 1 cp/die, per 2- 4 settimane.

Approccio al pz depresso:

non svalutare (“ non è niente…”);


non banalizzare (“ci deve mettere più buona volontà”);
valutare esplicitamente il rischio di suicidio nelle depressioni gravi.

NEUROLETTICI

TALOFEN: promazina, fenotiazina con maggior potere sedativo e minor effetto


antipsicotico, disponibile in gtt (1 gtt = 2 mg) e fiale im / ev da 50 mg, entrambe le
formulazioni in fascia C; dose iniziale 50 mg/die da raggiungere gradualmente (es.
cominciare con 10-15 gtt la sera).

SERENASE: aloperidolo, butirrofenone più incisivo sui sintomi psicotici, disponibile per os
in cp da 1mg (C) e in gtt (10 gtt = 1 mg fascia A): dose iniziale 3 mg/die, da raggiungere
gradualmente (es. iniziare con 10 gtt la sera); in acuto – pz ubriaco, agitato, delirante,
confuso- somministrare 1 fiala im da 5 mg, eventualmente ripetibile dopo 20 minuti al fine
di assicurare un trasporto in ospedale in condizioni di sicurezza.

Ricordo alcune cause di stato confusionale acuto:


 farmaci (psicotropi, digitalici, corticosteroidi);
 s. da astinenza (alcool e BDZ);
 disturbi metabolici (ipo-iperglicemia, encefalopatia epatica);
 infezioni (meningiti, encefaliti);
 demenza;
 intossicazione da monossido di carbonio.

46
CONTRACCETTIVI ORALI

GESTODENE DESOGESTREL LEVONORGESTREL


ETINILESTRADIOLO MINULET PLANUM MICROGYNON
GINODEN PRACTIL TRINORDIOL
MILVANE GRACIAL TRIGINON
TRIMINULET MERCILON MIRANOVA
FEDRA SECURGIN LOETTE
HARMONET
ARIANNA
MINESSE

Si sconsiglia l‟uso dei contraccettivi orali nelle seguenti situazioni:


 gravidanza;
 cancro mammario;
 storia di malattia tromboembolica, ipertensione, cardiopatie;
 ictus, emicrania con segni neurologici;
 epatite virale attiva, cirrosi grave scompensata, neoplasia epatica, malattie biliari;
 diabete insulino-dipendente con danno d‟organo o da > 20 anni;
 post-partum, allattamento;
 intervento chirurgico maggiore con prolungata immobilizzazione.

Si ricorda che i contraccettivi orali vengono utilizzati per regolarizzare i cicli mestruali e per
il trattamento della dismenorrea e dell‟endometriosi.

ALTRI DISPOSITIVI ANTICONCEZIONALI

EVRA cerotti -> norelgestromina/etinilestradiolo, un cerotto alla settimana per 3 settimane,


poi una settimana di sospensione (mestruazioni) e ripresa del ciclo terapeutico.

NUVARING dispositivo intravaginale -> etonogestrel/etinilstradiolo, un anello posizionato


in sede intravaginale dalla donna stessa il primo giorno del ciclo naturale e lasciato in sede
senza interruzione per 3 settimane; il dispositivo va quindi rimosso per 1 settimana
(emorragia da sospensione), poi posizionamento di un nuovo anello.

CONTRACCEZIONE D‟EMERGENZA

Può essere effettuata somministrando una cp di Levonorgestrel 1.5 mg (Norlevo cp, fascia
C) preferibilmente entro 12 ore dal rapporto sessuale non protetto, e comunque non oltre
72 ore. In caso di vomito entro 3 ore dall‟assunzione, deve essere assunta
immediatamente un‟altra compressa.

47
TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE

FATTORI DI RISCHIO:
 menopausa precoce;
 familiarità per osteoporosi;
 vita sedentaria;
 fumo;
 magrezza.
le cause di “osteoporosi “secondaria”:

 malattie neoplastiche (es.mieloma multiplo);


 s.cushing;
 farmaci (steroidi, eparina);
 immobilizzazione;
 insufficienza renale (osteodistrofia renale).

TRATTAMENTO:
supplementazione di calcio e vit. D, ottenibile con CALCIO CARBONATO+VIT D3,
una bust./die, farmaco generico, fascia A; si può altresì somministrare separatamente il
calcio (CALCIO CARBONATO 1 cp effervescente/die) e la vit.D (Dibase 20 gtt la
settimana o Dibase 100.000 1f. im ogni 3 mesi, o Dibase 300.000 1f im/anno).
difosfonati: ALENDRONATO 70 mg, 1 cp/la settimana (generico, fascia A, nota 79)
da assumersi la mattina a digiuno con acqua naturale e mantenendo la stazione eretta
e il digiuno per 30 minuti; CLODRONATO 100 mg 1 f im/la settimana (generico, fascia
C).
trattamento ormonale sostitutivo (TOS): è indicato quando un quadro di osteopenia
si accompagna ai disturbi tipici della menopausa, che alterano la qualità di vita della
donna (sintomi vasomotori e urogenitali da carenza estrogenica: vampate di calore,
disturbi della sfera sessuale); si utilizza una terapia combinata estro-progestinica per
prevenire l‟iperplasia e il cancro endometriale, tranne che nelle donne isterectomizzate
dove si prescrive il solo estrogeno. Le controindicazioni assolute al TOS sono: storia di
neoplasia mammaria ed endometriale, sanguinamento vaginale non diagnosticato,
pregressi fenomeni tromboembolici, epatopatia attiva o cronica. Ricordo che l‟utilizzo
del progestinico può ridurre gli effetti cardioprotettivi della terapia estrogenica e
incrementare il rischio del tumore al seno, anche se il possibile rischio di cancro alla
mammella associato a terapia ormonale è comunque basso (meno dello 0.1%) e
correlato con l‟assunzione per un lungo periodo.
Schemi di terapia sostitutiva:
 ESTRADERM 50 mcg cerotti, estradiolo (fascia A), 2 cerotti la settimana, da
abbinare a…
 …FARLUTAL 10 mg cp, medrossiprogesterone (fascia C), 1 cp per 14 giorni
al mese in donne con utero intatto;
 ESTRACOMB TTS cerotti, estradiolo+noretisterone, 2 cerotti la settimana.

Ritengo che sia bene, prima di prescrivere una terapia ormonale, sottoporre la donna
in menopausa ad una serie di accertamenti clinici come:
 dosaggio di FSH, ALT, ATIII;
 mammografia;
 visita ginecologica.

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FLUSSO MESTRUALE ABBONDANTE
CAUSE:
 ORGANICHE a) locali: fibromiomi, polipi, adenomiosi, neoplasie;
b) sistemiche: piastrinopenie, coagulopatie, ipotiroidismo.

 DISFUNZIONALI. Trattamento di elezione: estroprogestinici a basso dosaggio.

APPROCCIO DIAGNOSTICO:
 emocromo, sideremia, ferritina, TSH, PT, PTT, betaHCG;
 eco transvaginale, isteroscopia.

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ANTIDIABETICI ORALI (ADO)

NORMOGLICEMIA: a digiuno < 110 mg/dl (digiuno = non assunzione di alimenti da 8 h),
2h dopo carico orale <140 mg/dl.

DIABETE MELLITO: glicemia a digiuno > 126 mg/dl,


2h dopo carico orale di 75 gr di glucosio > 200 mg/dl,
glicemia > 200 mg/dl in qualsiasi momento della giornata.

IPERGLICEMIA:
sintomatologia:
 polidipsia, poliuria, segni di disidratazione;
 polifagia;
 dimagrimento;
 alito acetonemico;
 sintomi gastroenterici (nausea, vomito, dolori addominali);
 visione offuscata;
 alterazione dello stato di coscienza.
principi di trattamento:
 reidratazione;
 dieta, attività fisica, sulfarinuree (più rapide) o biguanidi;
 se inefficaci, aggiungere un 2° ipoglicemizzante orale;
 se inefficace, aggiungere insulina notturna.
indicazioni al trattamento con insulina:
 glicemia a digiuno > 270mg/dl;
 perdita di peso consistente, assenza di eccesso ponderale (insulinopenia);
 sintomi importanti;
 comorbilità, interventi chirurgici;
 gravidanza.
complicanze:
 retinopatia;
 insufficienza renale;
 malattie cardiovascolari;
 neuropatia diabetica;
 piede diabetico;
obiettivo terapeutico: emoglobina glicata <7%.

SULFANILUREE.
Indicate nel paziente diabetico normopeso; stimolano la secrezione di insulina mediante
un legame con un recettore specifico localizzato sulla superficie delle cellule pancreatiche;
la loro azione è mediamente prolungata (10-12 ore); attenzione alle crisi ipoglicemiche,
specie se alimentazione o attività fisica sono irregolari.

GLICLAZIDE 80 mg cp, farmaco generico, dose/die: 80-240 mg, fascia A.


AMARYL cp 2-4-6 mg, dose/die: 1-8 mg in monosomministrazione.

BIGUANIDI (METFORMINA).
Di scelta nel diabetico sovrappeso per la sua azione anoressizzante; aumenta la
sensibilità all‟insulina con aumento dell‟utilizzo periferico del glucosio da parte del tessuto
muscolare e adiposo, inibisce la produzione epatica di glucosio; ha una durata d‟azione di
circa 4 ore e si somministra in 2-3 dosi al giorno; controindicata nelle epatopatie e nelle
gravi insufficienze respiratorie e renali.
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METFORMINA 500-1000 mg cp, farmaco generico, dose/die: da 500mg a 3g, fascia A.

ASSOCIAZIONI:
SUGUAN M, glibenclamide+metformina, da ½ a 4 cp/die, fascia A.

GLINIDI.
Agiscono stimolando la secrezione insulinica grazie ad un legame rapido e breve a un
recettore betacellulare parzialmente diverso da quello delle sulfaniluree.
NOVONORM: repaglinide, cp 0.5-1-2 mg, dose/die: 3-12 mg in 2-3 somministrazioni
subito prima dell‟assunzione dei pasti; si assorbe rapidamente e dopo un‟ora raggiunge il
picco ematico e ciò rende questo farmaco indicato nella correzione del picco glicemico
post-prandiale.

GLITAZONI.
Migliorano la sensibilità periferica all‟insulina, ma possono indurre ritenzione idrica e
comportano un aumentato rischio di scompenso cardiaco nei pz già a rischio per tale
patologia.
ACTOS: pioglitazone, cp 15-30 mg; dose/die: 15-45 mg 1 volta/die.
COMPETACT: pioglitazone 15 mg + metformina 850 mg da 1 a 2 cp/die.

LINEE GUIDA PER LA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ORALE NEL DIABETE TIPO II:
 raccomandare sempre un adeguato stile di vita (dieta + attività fisica), se
inefficace…
 …iniziare con la metformina, tranne in presenza di insuff.renale;
 in caso di inefficacia, aggiungere secretagogo o glitazone;
 usare la terapia tricombinata (metformina + glitazone + sulfanilurea) quando le
associazioni metformina - secretagoghi o metformina - glitazoni non ottengono un
buon controllo glicemico; considerare comunque la possibilità di un esaurimento
delle beta-cellule e quindi la necessità di una…
 terapia insulinica associata ad un farmaco insulino-sensibilizzante (insulina +
metformina/glitazone). Entro breve, entreranno nell‟ uso comune nuovi farmaci molto
promettenti quali gli analoghi del GPL1 (exenatide f sc, in studio formulazione a lento
rilascio con unica somministrazione/settimana) e gli inibitori del DPP4 (sitagliptin e
vildagliptin) che aumentano la secrezione di insulina glucosio-mediata e sopprimono
quella di glucagone. Tali farmaci verosimilmente sostituiranno le sulfaniluree in fase
precoce, che in effetti tendono a depauperare la massa di beta cellule.

CONSIGLI SULLO STILE DI VITA:


Consigliare un‟attività fisica aerobica moderata-intensa (50-75% della frequenza cardiaca
teorica massima calcolata sottraendo l‟età a 220 o a 208 nei pz anziani), per almeno 30 min al
giorno con frequenza di 3-4 volte alla settimana. La dieta dovrebbe ridurre il soprappeso fino
ad ottenere una BMI < 25Kg/m2 e una circonferenza addominale negli uomini < 102 cm e nelle
donne < 88 cm.
INSULINE:

FARMACO DURATA D‟AZIONE(ore)


REGOLARE (Humulin R) 3-6
LISPRO (Humalog), ASPART (Novorapid) analoghi 1-2
dell‟insulina
NPH o ISOFANO (Humulin I) 18-20
LENTA o ZINCO-PROTAMINA 18-24 NON PIU‟ IN COMMERCIO
ULTRALENTA 24-36 NON PIU‟ IN COMMERCIO
GLARGINE (Lantus) 24

In commercio esistono preparati precostituiti di insulina rapida o analoghi con insulina


intermedia NPH: la più utilizzata è la 30/70: 30% di Rapida e 70% di Intermedia.

51
Ricordo che la velocità di assorbimento dell‟insulina varia con la sede di iniezione e
decresce passando dall‟addome, al deltoide, ai glutei/coscie.
Il fabbisogno medio di insulina è di 30U/die per le donne e di 42U/die per gli uomini, per
cui il trattamento insulinico può essere iniziato con dosi di 0.6 UI/kg di peso corporeo
ideale. Ad es. in un soggetto di circa 70 kg si potrà iniziare il trattamento con 5 UI di
insulina pronta a colazione, 15 UI a pranzo e 10 UI a cena, aggiungendo per il fabbisogno
notturno 7-8 unità di insulina ad azione ritardata. Un aggiustamento del dosaggio
dell‟insulina pronta può essere fatto sulla base della glicemia misurata su sangue capillare
(stick glicemico) prima dei pasti, secondo lo schema sottoriportato, utile anche nel
trattamento delle crisi iperglicemiche.

SCHEMA DI UTILIZZO SC INSULINA RAPIDA:

STICK GLICEMICO UI INSULINA RAPIDA


<110 0 UI
110-120 2 UI
121-140 4UI
141-180 6UI
180-200 7UI
201-250 8UI
251-300 12UI
301-350 14UI
>350 BOLO DI 5 UI EV+15 UI SC

Nel diabete di tipo II è possibile instaurare una terapia combinata con ADO di giorno e
insulina lenta o isofano la sera prima di coricarsi, calcolando empiricamente dose iniziale
con la formula:
unità di insulina serale = peso corporeo (kg)/10

ed eventualmente incrementando il dosaggio di 1-2 UI ogni 3-4 giorni fino al


raggiungimento di una glicemia a digiuno al risveglio di 80-120 mg/dl.

DISPOSITIVI PER DIABETICI


regole prescrittive
DIABETE INSULINO TRATTATO (va scritto in ricetta!)
la prescrizione deve attenersi al programma di cura e sue eventuali modifiche redatto da un diabetologo di
un centro antidiabetico.
DISPOSITIVO QUANTITA‟ POSOLOGIA
SIRINGHE X INSULINA MAX 240/BIMESTRE SI‟ (MAX 4/DIE)
AGHI PER INIETTORE MAX 300/BIMESTRE SI‟ (MAX 5/DIE)
STRISCE X GLICEMIA QUANTITATIVO BIMESTRALE IN SI‟
BASE ALLA POSOLOGIA
LANCETTE PUNGIDITO COME LE STRISCE COME LE STRISCE
DIABETE NON INSULINO TRATTATO (va scritto in ricetta!)
STRISCE X GLICEMIA 25 o 50 A TRIMESTRE (MAX SI‟
200/ANNO)
LANCETTE PUNGIDITO COME LE STRISCE COME LE STRISCE
(MAX 200 ANNO)
DIABETE GESTAZIONALE (va scritto in ricetta!)
la prescrizione deve attenersi al programma di cura redatto da un diabetologo o da un ginecologo.
STRISCE PER GLICEMIA MAX 100 A BIMESTRE SI‟
LANCETTE PUNGIDITO COME LE STRISCE COME LE STRISCE

FOLLOW-UP PZ DIABETICO

OGNI 3/4 MESI: glicemia, Hb glicata, es.urine completo, peso corporeo, valutazione autocontrollo
glicemico, PA.

OGNI 6 MESI: VISITA DIABETOLOGICA

OGNI ANNO: es. urine, microalbuminuria, creatinina + clearance, colesterolo, HDL, trigliceridi, ALT,
elettroliti, emocromo, ECG, FUNDUS OCULI (biennale in assenza di retinopatia).

N.b. esami esenti ticket esenzione 013 52


STANDARDIZZAZIONE DELL’Hb GLICATA

VALORI ATTUALI VALORI RIFERIBILI AL SISTEMA DI


RIFERIMENTO IFCC
INTERVALLO DI 4-6% 20-42 mmol/mol
RIFERIMENTO
(SOGGETTI NON
DIABETICI)
TARGET DI <7% <53 mmol/mol
TRATTAMENTO PZ
DIABETICI
TARGET PER IL >8% >64 mmol/mol
CAMBIAMENTO DELLA
TERAPIA

53
FARMACI IPOLIPEMIZZANTI
Sono a carico del SSN se vengono soddisfatti i requisiti richiesti dalla nota 13.

STATINE. Riducono il colesterolo totale, aumentano le HDL e diminuiscono le LDL;


agiscono anche riducendo la trigliceridemia, sulla quale sembrano essere più efficaci
l‟atorvastatina e la rosuvastatina. Sono controindicate in caso di epatopatia attiva, con
transaminasi > 3 volte la norma. Possono provocare una miopatia, che si manifesta con
aumento delle CPK sieriche, astenia e dolorabilità muscolare.

STATINA RANGE TERAPEUTICO NOME COMMERCIALE


Simvastatina 10-40 mg/die disponibile generico
Prava statina 10-40 mg/die disponibile generico
Atorvastatina 10-40 mg/die TORVAST, TOTALIP
Fluvastatina 80 mg/die LIPAXAN, LESCOL
Lovastatina 10-40 mg/die REXTAT, LOVINACOR
Rosuvastatina 10-40 mg/die CRESTOR, PROVISACOR

Valori desiderabili di colesterolo LDL


<100 mg/dl in presenza di cardiopatia ischemica,
<130 mg/dl con più fattori di rischio cardiovascolare,
<160 mg/dl senza o con 1 fattore di rischio CV.

FIBRATI (fenofibrato, Fulcrosupra cp 145 mg, 1 cp/die). Sono più efficaci delle statine nel
ridurre i trigliceridi, ma meno efficaci nel diminuire la colesterolemia. Se associati alle
statine aumentano il rischio di rabdomiolisi. Controllare le transaminasi dopo 2 mesi di
trattamento (possibile aumento). Ricordo che i fibrati posso rendere la bile più litogena e
interferire con il warfarin.

OMEGA3, olio di pesce (ESAPENT 1 cps/die). Viene utilizzato nel trattamento delle
ipertrigliceridemie, ma sembra utile soprattutto in prevenzione secondaria, riducendo la
mortalità dei pz con pregresso IMA.

EZETIMIBE + SIMVASTATINA (INEGY o VYTORIN cp 10-20-40 mg, fascia A, nota 13).


Associazione precostituita tra una statina e un inibitore dell‟assorbimento intestinale del
colesterolo, indicato nei pz con più fattori di rischio cardiovascolari e quando il target
delle LDL non è raggiunto con la monoterapia.

IPERURICEMIA: in caso di fallimento delle misure dietetiche, prescrivere il farmaco


generico ALLOPURINOLO, cp 300 mg, fascia A, alla posologia di 1-1/2 cp/die. In caso
di attacco gottoso acuto i FANS sono i farmaci di prima scelta; meno utilizzata la
colchicina per i suoi effetti collaterali (diarrea e tossicità midollare): COLCHICINA
LIRCA, cp 1 mg, fascia A, 3 cp/die in fase acuta, poi a scalare fino a 1 cp/die per
evitare recidive.

54
ANTIBIOTICOTERAPIA
Anche con i chemioterapici conviene inizialmente saper maneggiare un farmaco per
classe terapeutica e poi progressivamente ampliare il proprio armamentario terapeutico.
Solitamente in MG l‟antibioticoterapia è empirica, fatta eccezione per il trattamento delle
infezioni delle basse vie urinarie dove ci si avvale dell‟urinocoltura e relativo
antibiogramma per instaurare un trattamento mirato.
Ricordo, tra i chemioterapici di uso comune, che sono controindicati in gravidanza il
trimetoprim–sulfametoxazolo (Bactrim), il metronidazolo (Flagyl) e i chinolonici.
Data la relativa immunodeficienza delle fasi estreme della vita è bene inoltre ricordare che
la terapia delle infezioni contratte in età neonatale e geriatrica deve essere iniziata
precocemente, così come nel caso di infezioni che colpiscono soggetti propriamente
immunocompromessi (es. diabetici, pz.oncologici chemio/radiotrattati, HIV positivi,
trapiantati d‟organo).

PENICILLINE: disponibile il generico amoxicillina/acido clavulanico, cp e bust 1 gr,


fascia A;
posologia: adulti, 1gr x 2 o 3 volte/die; bambini, 50 mg/kg/die in 3
somministrazioni;
indicazioni: infezioni delle alte e basse vie respiratorie, otite media ed
esterna, sinusiti, infezioni delle vie urinarie, della cute e dei tessuti molli.
CEFALOSPORINE: cefixima (Cefixoral) cp 400 mg e sospensione, fascia A;
posologia: adulti, 1 cp/die; bambini, 8mg/kg/die in 1 somministrazione;
indicazioni: infezioni delle vie respiratorie, otiti e sinusiti, infezioni delle vie
urinarie, dei tessuti molli, dell‟osso e della colecisti.
CHINOLONICI: levofloxacina (Levoxacin) cp da 500 e 250 mg, fascia A;
posologia e indicazioni: 500 mg/die nelle infezione respiratore, 250 mg/die
nelle infezioni delle vie urinarie;
si ricorda che i chinolonici sono attivi anche sui patogeni intracellulari
(Chlamydie, Mycoplasmi, Legionella), e che sono controindicati in
gravidanza, in età pediatrica e nei soggetti epilettici (in queste situazioni,
per ottenere un analogo spettro antibatterico, si può associare
all‟amoxi+clavulanato x2/die un macrolide come l‟azitromicina (disponibile
generico) in monosomministrazione per 3 giorni consecutivi - 1 cp 500
mg/die o sospensione pediatrica 10 mg/kg/die, fascia A-). I chinolonici
possono essere usati per il trattamento delle infezioni intestinali come ad
es. la diarrea del viaggiatore, il colera e la febbre tifoide.
MACROLIDI: disponibile il generico claritromicina cp da 500 e 250 mg e sospensione
e un prodotto a rilascio modificato in monosomministrazione
(Veclam RM 500 mg cp) in fascia A;
posologia: adulti, 250 o 500 mg x 2 volte/die; bambini, 15 mg/kg/die in 2
somministrazioni;
indicazioni: infezioni delle alte (2° scelta) e basse vie respiratorie e dei
tessuti molli; anche questa classe è attiva sui patogeni intracellulari e
l‟azione terapeutica si ha anche nei confronti dell‟Helicobacter Pylori e di
numerosi patogeni genitali.
COTRIMOXAZOLO: trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim Forte) cp 160 + 800 mg,
disponibile anche la sosp.pediatrica;
posologia: adulti, 1 cp x 2 volte/die; bambini dai 2 mesi, 30 mg/kg/die
in 2 somministrazioni;
indicazioni: infezioni urinarie e batteriche gastrointestinali, trattamento della
toxoplasmosi, e della malaria clorochino-resistente, utilizzato per la
profilassi e la terapia dell‟infezione da P. carinii nei pz con AIDS;
controindicato in gravidanza.

55
CASI PARTICOLARI

 TERAPIA INIETTIVA. Molto utilizzata in passato, oggi è poco usata in ambiente


extraospedaliero, grazie all‟efficacia e alla maneggevolezza degli antibiotici
utilizzabili per via enterale. Tra gli antibiotici iniettivi, da riservarsi a casi gravi (es.
meningiti, pz immunodepressi) ricordo il ceftriaxone (il noto Rocefin f im 1gr, oggi
disponibile anche il generico, fascia A), cefalosporina di 3° generazione dotata di
lunga emivita che permette un‟unica somministrazione al giorno.
 MENINGITI. Chemioprofilassi dei contatti: rifampicina per 2 giorni, adulti 600 mg x
2, bambini 10 mg/kg/die in 2 somm. (Rifadin cp 600 mg e sosp, fascia A) opp.
ciprofloxacina 500 mg in unica dose opp. ceftriaxone in dose unica, adulti 250 mg
im, bambini 125 mg im.
 CISTITE SEMPLICE. In una cistite semplice si possono utilizzare un chinolonico
come la pefloxacina (Peflox 2 cp 400 mg fascia A) o un disinfettante come la
fosfamicina (Monuril adulti 3g o pediatrico 2g, 2 buste, fascia A) da assumersi per
due giorni consecutivi preferibilmente la sera dopo aver svuotato la vescica.
Entrambi i farmaci vengono altresì utilizzati nella profilassi delle infezioni urinarie in
caso di manovre transuretrali (es. cambio catetere), mentre la sola fosfamicina
trova utilizzo in gravidanza per trattare una batteriuria significativa asintomatica.
Nella profilassi delle cistiti ricorrenti si può utilizzare un fitofarmaco a base di mirtillo
rosso (Cistiflux bustine, fascia C), nella misura di 1-2 bustine per una o due
settimane al mese.
 DIVERTICOLOSI DEL COLON. Nella prevenzione delle diverticoliti trova utilizzo la
rifaximina (Normix cp 200 mg, fascia A), un antibiotico a largo spettro, attivo su
Gram+ e Gram-, scarsamente assorbito, che viene per questa indicazione
somministrato a cicli: 2 cp x 2 volte al dì, per una settimana ogni mese.
 ERADICAZIONE DELL‟HELICOBACTER PYLORI. In pz con infezione da Hp
accertata tramite sierologia, breath test, esame istologico, il più comune schema di
terapia eradicante (“triplice terapia”) prevede: IPP x 2/die + claritromicina 500
mg x 2/die + amoxicillina 1 gr x 2/die (o metronidazolo 250 mg x 2/die) n.b. i
farmaci vanno assunti ½ ora prima di colazione e cena. In caso di fallimento della
triplice terapia standard, per il ri-trattamento dell‟infezione da Hp ricorrere
all‟associazione IPP x 2 + levoxacina 250 mg x 2 + amoxicillina 1gr x 2 per 10
giorni.
Ricorda:
*il breath test e la ricerca dell‟antigene monoclonale nelle feci vanno eseguiti a
distanza di 4-6 settimane dal termine della terapia eradicante;
*vanno evitati antibiotici e IPP almeno 2 settimane prima dei succitati test;
*i test sierologici non hanno alcun valore nella valutazione dell‟avvenuta radicazione
batterica.

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DELL‟ INFEZIONE DA H.PYLORI


ulcera peptica
dispepsia non ulcerosa
terapia con FANS
linfoma gastrico (MALT)
dopo resezione di ca. gastrico
familiari di 1° per ca. gastrico
pz con MRGE

56
 ACNE. Quando l‟acne si presenta con noduli flemmonosi può giovarsi di un
trattamento antibiotico:
1. topico: Dalacin T emuls. cut - clindamicina fosfato - x 2 applicazioni/die;
2. sistemico: Minocin cp 100 mg - minociclina cloridrato – 1 cp/die per 4-12
settimane.
 M.DI LYME. Riconoscibile dal classico eritema che compare in sede di asportazione
di una zecca infetta opp dall‟eritema “migrante” in altri distretti cutanei. La diagnosi di
certezza si ottiene con la sierologia (anticorpi anti-borrelia) che però si positivizza dopo
circa 20 giorni dall‟infezione. Utilizzare nell‟adulto, anche come terapia “empirica”, la
tetraciclina doxiciclina, Bassado 100 mg (fascia A) 1cp x 2 per 20 giorni (attenzione
alla foto-sensibilizzazione indotta, evitare l‟assunzione contemporanea di latticini che
ne riducono l‟assorbimento) . Quando le tetracicline sono controindicate (gravidanza e
bambini) si possono usare l‟amoxicillina e la claritromicina.

CONTROLLI RX GRAFICI DEGLI ADDENSAMENTI POLMONARI


Ricordo che recenti studi hanno dimostrato come la guarigione radiografica di un focolaio
broncopneumonico può essere notevolmente posticipata rispetto alla guarigione clinica.
Quindi in un pz asintomatico viene consigliata la radiografia di controllo del torace dopo un
intervallo di 2 o 3 mesi. La possibilità di evitare il controllo non è finora stata oggetto di
nessuno studio.

CAUSE DI BRONCHITE ACUTA

Batteri (25%): Pneumococco, Haemophilus, Moraxella, Bordetella


Atipici (24%): Mycoplasma, Clamydia
Virus (20%)
Cause non infettive: fumi irritanti, inquinamento ambientale, tabacco, cannabis

57
APPARATO GENITO URINARIO

INFEZIONI VAGINALI

Diagnosi CANDIDA TRICHOMONAS ANAEROBI CHLAMIDIA GONOCOCCO HERPES


Sintomatologia prurito, bruciore prurito, perdite bruciore vaginale, assenti o algie pelviche, lesioni
perdite bianche giallo-verdastre perdite lattescenti- aspecifici, algie dispareunia, tipiche
inodori odorose grigie molto pelviche perdite dolorose
odorose purulente

Terapia topica CLOTRIMAZOLO NO METRONIDAZOLO NO NO NO


(Gynocanesten (Flagyl) ovuli
1cpr vag./sera o 500mg 1 la sera x
crema x 6 gg 6 gg
fascia C)
T.sistemica FLUCONAZOLO METRONIDAZOLO METRONIDAZOLO AZITROMICINA AZITROMICINA ACICLOVIR
150 cp (Flagyl) 250 mg cp (Flagyl) 250 mg cp 500 mg cpr ,2 500 mg cpr , 2 400 mg cpr
monodose opp 2+2 cpr die x 7 2+2 cpr die x 7 cpr monodose, cpr monodose, 3 volte/die
ITRACONAZOLO giorni, fascia A giorni, fascia A fascia A fascia A x 7 gg,
100 2+2 cp die fascia A
x1 giorno nota 84
T.del partner NO SI NO SI SI SI se
sintomi

Note alla tabella


 evitare, durante il trattamento con metronidazolo, l‟assunzione di alcool per evitare
sintomi dispeptici;
 Il clotrimazolo per via vaginale è considerato di scelta in ogni trimestre della
gravidanza;
 quando non si è sicuri dell‟ eziologia della vulvovaginite è possibile utilizzare
un‟associazione di nifuratel+nistatina (Macmiror Complex 500 mg+200.000 UI ovuli,
fascia C), come terapia “polivalente” delle infezioni da Candida, Trichomonas e
batteri;
 itraconazolo e fluconazolo cpr sono disponibili come “generici” in fascia A;
 sospettare un‟infezione da Chlamydia in presenza di dolori pelvici, febbricola,
perdite ematiche atipiche, sterilità: in tal caso chiedere tampone vaginale con test
colturale per la ricerca del batterio.

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB)


Sintomatologia: disuria, pollachiuria, nicturia, mitto ipovalido.
Complicanze: ematuria, calcolosi vescicale, infezioni urinarie ricorrenti, insuff. renale,
ritenzione acuta di urina (attenzione: nei pazienti con IPB evitare possibilmente farmaci
con effetti anticolinergici come ad es. gli antidepressivi triciclici che possono provocare
ritenzione acuta di urina).
TERAPIA:
1. La fitoterapia è a mio avviso indicata nelle forme iniziali, in pz giovani. Si possono
prescrivere preparati a base di serenoa repens e urtica , come Prostaplant o
Permixon cp , 1- 2 cpr/die, in fascia C;
2. In caso di aggravamento della sintomatologia va iniziata la terapia medica
utilizzando in prima istanza un alfa-litico in monoterapia ( monitorare la PA!
Tamsulosina cp 0.4, una cpr die , generico in fascia A) e, se inefficace, associando
in seconda istanza un inibitore del’’alfa-riduttasi, previa valutazione del PSA basale
(questi farmaci tendono a ridurlo): Avodart, dutasteride 1 cpr die (fascia A).
3. In caso di persistenza della sintomatologia deve essere considerato l‟intervento
endoscopico di resezione transuretrale dell‟adenoma prostatico (TURP).

58
PROSTATITI
Si classificano in

 ACUTE ad eziologia batterica


sintomi: febbre, dolore sovrapubico e perineale, disturbi urinari.

 CRONICHE la cui eziologia batterica è dimostrabile solo nel 5 -10% dei casi.
sintomi: dolore perineale, genitale in regione prostatica, disturbi urinari
irritativi, infertilità in pz asintomatico.

Sono considerati fattori predisponenti alcuni sport (ciclismo ed equitazione) e abitudini


sessuali come il coito interrotto.
Accertamenti diagnostici sono: l‟esplorazione rettale, l‟esame urine prima e dopo
massaggio prostatico, l‟urinocoltura, l‟esame microscopico e la coltura del secreto
prostatico e del liquido seminale, l‟ecografia delle vie urinarie con valutazione del residuo
post-minzionale.
La terapia è sempre antibiotica e si basa sull‟utilizzo dei fluorochinolonici per almeno 2
settimane; a questa terapia “di fondo” si possono associare farmaci sintomatici come gli
antinfiammatori e gli alfa-litici.

EFFETTI COLLATERALI DEL TRATTAMENTO DEL CA PROSTATICO

PROSTATECTOMIA RADIOTERAPIA ANTIANDROGENI


disfunzione alvo 9-15% 6-35% -
mortalità <1% <1% -
disfunzione sessuale 50-80% 30-60% 70-92%
incontinenza urinaria 10-50% 2-16% -

CAUSE NON NEOPLASTICHE DI ELEVAZIONE DEL PSA


 iperplasia prostatica benigna,
 eiaculazione,
 traumi perineali,
 prostatite.

Ricordo che una causa di bassi livelli di PSA è l‟assunzione di inibitori della 5-alfa reduttasi
(finasteride e dutasteride), che possono abbassarlo fino al 50%, per cui tenerne conto
prima di iniziarne la somministrazione.

59
MEDICO, FARMACI, PLACEBO.

Spesso capita che un paziente che si rivolga al proprio medico curante per una
“preoccupazione” che di solito egli stesso ha trasformato in un vero e proprio sintomo di
una presunta malattia. Sarà compito del MMG convincerlo dell‟insussistenza del proprio
disturbo: molte volte sarà sufficiente un visita ben condotta, talvolta però la persona
manifesterà il desiderio di non uscire dall‟ambulatorio “a mani vuote”. Mi sembra utile
riportare una serie di “rimedi” che possono risolvere queste situazioni, se prescritti dopo
aver adeguatamente rassicurato il paziente e averlo convinto della loro efficacia. Si tratta
in qualche modo di ripartire il noto effetto placebo tra l‟azione del medico e quella,
farmacologicamente modesta, del prodotto prescritto. I farmaci citati sono ovviamente tutti
in fascia C, non a carico del SSN.

Analettici cardiorespiratori.
MICOREN crotetamide+cropropamide
REMEFLIN dimeflina cloridrato
in caso di dispnea la cui quota parte “funzionale” è prevalente , 10-20 gtt al bisogno.

Anti-astenici.
SAMYR 200 f im ademetionina
LIPOSOM FORTE f im fosfatidi diencefalici
trovano utilizzo in caso di astenia “sine materia”, espressione più che altro di una
deflessione del tono dell‟umore che ancora non configura ovviamente una vera sindrome
depressiva. La posologia è 1 f im/die; personalmente prescrivo i due prodotti
somministrandoli a giorni alterni.
Quando l‟astenia è prevalentemente “mentale” con riferito deficit della memoria e
dell‟attenzione, o agli studenti che devono preparare un esame, si può dare:
ESTO glicerofosforiletanolanina, 1 fl.per os/die.

Vitaminici.
EPARGRISEOVIT f im,cianocobalamina + ac.folico + nicotinammide + ac.ascorbico, 1f/die
quando si voglia reintegrare una carenza vitaminica in situazioni di deficit alimentare (es.
pazienti anziani) o di surmenage fisico (es.atleti).

Calmanti.
NOCTAVAL valeriana officinalis, disponibile in cpr o gtt (1- 2 cp o 1- 2 pipette), si può
somministrare al bisogno visto il suo blando effetto sedativo e la sua sicurezza d‟uso.
NOCTILENE RELAX cp a base di triptofano, melatonina, vit B1+B6, una cp la sera, in
caso di insonnia lieve “reattiva” a situazioni emozionali transitorie, surmenage psico-fisico,
jet lag.

Immunostimolanti.
BRONCHOMUNAL cp adulti e cp bambini, trattasi di un lisato batterico liofilizzato che va
somministrato generalmente nei mesi autunnali - 1 cp/die per 10 gg /mese per 3 mesi - per
prevenire le forme infiammatorie delle alte e basse vie respiratorie in soggetti predisposti.

Vascolari.
COLESTRILBLU cp, policosanoli ,1cp/die come coadiuvante nella diete a basso tenore di
colesterolo.
FITORMIL OMEGA isoflavoni, olio di pesce, vit.D, B6 + acido folico 1/die, integratore nelle
diete ipolipidiche in particolare nelle donne in menopausa.

60
SERMION cp, nicergolina 1cp x 2/die, vasodilatatore periferico particolarmente indicato nelle
turbe cerebrovascolari dell‟anziano associate a decadimento delle funzioni cognitive.

Vorrei altresì sottolineare l‟utilità delle pomate antidolorifiche nella patologia muscolo-
scheletrica superficiale lieve, dove possono risultare efficaci a mio avviso per
1. la penetrazione del farmaco attraverso la barriera cutanea;
2. l‟effetto antalgico riflesso del massaggio (con “chiusura” riflessa agli stimoli nocicettivi
del gate midollare);
3. l‟aspetto “rituale” di un trattamento fisico auto-somministrato.

Analogamente, alcune terapie fisiche prescrivibili nel dolore acuto e sub-acuto, come
TENS e agopuntura, si avvalgono di un meccanismo riflesso antalgico sia segmentario
che sovra-segmentario (con attivazione delle vie anti-nocicettive discendenti).

Integratori.
Vi sono in commercio una moltitudine di integratori alimentari la cui vendita è oggi
possibile anche fuori dai canali istituzionali (farmacie). Spesso però il pz ne chiede la
prescrizione al medico curante fidando nel valore aggiunto della sua competenza.
Il MMG deve pertanto avere un‟idea dell‟effetto farmacodinamico del prodotto che
prescrive.
AMINOACIDI. Arginina e lisina stimolano l‟aumento della massa muscolare, quelli a
catena ramificata (leucina, isoleucina e valina) rallentano il catabolismo delle proteine,
favoriscono la risposta anabolica e ritardano la formazione di lattato.
CREATINA. E‟ un fattore pro-energetico utile nelle prestazioni brevi e ripetute.
CARNITINA. Sembra coinvolta nell‟utilizzo degli acidi grassi nel ciclo di Krebs e quindi
nella produzione di energia a livello muscolare.
MALTODESTRINE. Sono carboidrati complessi che forniscono glucosio con un
meccanismo a lento rilascio.
VITAMINE GRUPPO.B. Aiutano a trasformare i nutrienti in energia.
VITAMINE C, E, ACIDO alfa LIPOICO. Sono antiossidanti.
ELETTROLITI, segnatamente potassio e magnesio, servono per il riequilibrio delle perdite
idro-saline.
Alcuni prodotti in commercio:
 Sportivo: Neovis Sport , due bust./die, che oltre agli elettroliti, contiene un alto
dosaggio di creatina/bust. (1.5 gr) ,carnitina e antiossidanti. Dinamica ratiopharm
resistance, due bust./die, con aminoacidi anche ramificati ,è utile particolarmente in
fase di preparazione fisica.
 Convalescenza: Neovis flù, due bust./die,con composizione simile e l‟aggiunta di
vit. C.
 Esiti fratturativi: Restor fast, con calcio e Vit.D3, una bust./die, utile anche
nell‟osteopenia lieve post-menopausale.
 Deplezione di potassio; (terapia diuretica, ipersudorazione) KCL Retard cp - l‟unico
in fascia A - , 3-6 cp/die, opp. Polase bust. ,due/ die.

61
FARMACI DA TENERE IN BORSA
CARVASIN cp sl 5 mg, isosorbide diinitrato, fascia A.
DERMATRANS cerotti 5,10,15 mg/24h, nitroglicerina, fascia A.
FUROSEMIDE 20 mg/ml f ev (generico del più noto LASIX), fascia A
ADALAT nifedipina cp 10 mg e CRONO cp 30 mg, fascia A.
ASCRIPTIN ASA 300 mg cp gastroprotette,fascia A.
VALIUM f im /ev 10 mg/2 ml, diazepam, fascia C.
VALIUM gtt, fascia C.
TORADOL 30 mg fiale im/ev, ketorolac, fascia A.
MORFINA cloridrato f 10 mg/1ml, fascia A, ricettario in triplice copia a ricalco.
BUSCOPAN 20 mg fiale im/ev ,butilscopolaminabromuro, fascia A.
LEVOPRAID 25 f im/ev, levosulpiride, fascia A.
BENTELAN f 4 mg, betametasone, fascia A.
VENTOLIN sosp. per inalazione, salbutamolo, fascia A.
UGUROL f per os in acqua zuccherata 1x 3 die, opp.1 f ev lenta, opp. per applicazione
locale mediante tampone di garza imbevuto, antiemorragico, acido tranexamico, fascia A.
EFFORTIL gtt, etilefrina cloridrato, 10 gtt ab in caso di ipotensione.

GESTIONE DOMICILIARE DELL’INFARTO MIOCARDICO ACUTO:


o se possibile preparare un accesso venoso;
o somministrare acido acetilsalicilico (Ascriptin 1 cpr);
o per il controllo del dolore somministrare nitrati (Carvasin 1 cp sl, ripetibile)
interrompendo in caso di ipotensione (PA< 90 mmHg);
o se il dolore persiste somministrare morfina 2-5 mg ev lenta (Morfina f 10 mg/ml);
o in caso di deficit di pompa, stasi polmonare, turgore giugulare, dispnea: Lasix 2 f
ev;
o pz agitato: Valium 10 gtt

DURANTE IL TRASPORTO IN OSPEDALE:


o somministrare ossigeno 4-10 litri/min
o applicare 1 cerotto di Dermatrans 10

Note:
*ricorda: un pz che descrive un dolore toracico posizionando un pugno chiuso o una mano
aperta sullo sterno avrà circa il 77% di avere una s.coronaria acuta; se il dolore toracico è
trafittivo e riproducibile alla palpazione, senza pregresse malattie coronariche, la
probabilità di IM è bassa (circa 1%).
*nel trattamento dell’IMA extraospedaliero ricordarsi sempre l‟acronimo M.A.N.O. (=
Morfina, Aspirina, Nitrati, Ossigeno);
*molti autori considerano la morfina il “farmaco di Dio” in situazioni di urgenza quali l‟IMA,
l‟EPA, la colica renale, in quanto, oltre a ridurre il dolore, ha un effetto sedativo, riduce il
lavoro respiratorio e produce effetti emodinamici favorevoli, come l‟aumento della capacità
venosa e la riduzione della resistenza periferica vascolare.
*ricordo nell‟edema polmonare acuto (EPA) l‟utilizzo a domicilio del pz della furosemide al
dosaggio di 20-40 mg ev (Lasix f ev 20 mg), per il suo effetto combinato diuretico e sui
vasi di capacità (riduzione del ritorno venoso) .

CAUSE URGENTI DI DOLORE FATTORI DI RISCHIO


TORACICO
S.CORONARICA ACUTA fattori di rischio CV
EMBOLIA POLMONARE pregressa TVP, immobilizzazione, recente intervento
chirurgico, contraccezione ormonale
DISSECAZIONE AORTICA ipertensione arteriosa
PNEUMOTORACE affezioni polmonari, morfologia longilinea
PERICARDITE IMA recente, chirurgia cardiaca, malattia autoimmune

62
ELEMENTI DI BASIC LIFE SUPPORT

PRIMA DI TUTTO: LE 3 “S”!

SULLA SCENA DELL‟INCIDENTE

ASSICURARSI DELLA SICUREZZA


DELLA SITUAZIONE
per se stessi e per la vittima!

VALUTARE LO STATO DI COSCIENZA DELLA


VITTIMA

INCOSCIENTE:
POSIZIONE SUPINA COSCIENTE:
APERTURA VIE AEREE(IPERESTENSIONE DEL CAPO,ELIMINAZIONE CE) RACCOLGO INFORMAZIONI
VALUTO LA RESPIRAZIONE (GAS:GUARDO,ASCOLTO,SENTO)

CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118


CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118

NON RESPIRA o NON RESPIRA


NORMALMENTE
INIZIO LE COMPRESSIONI TORACICHE

63
MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO
COMPRIMERE AL CENTRO DELLO TORACE SULLO STERNO
CON FREQUENZA 100/MIN

A 30 COMPRESSIONI TORACICHE
SEGUONO 2 VENTILAZIONI

PAZIENTE INCOSCIENTE
CHIAMO IL 118

PRONTO 118?

• SONO… cognome e nome

• IL MIO NUMERO E’ numero telefonico

• TELEFONO DA indicare la località

• PERSONA INCOSCIENTE età, sesso

• TIPO DI INCIDENTE stradale, annegamento…

QUESTO E‟ IL PROTOCOLLO DI RCP AGGIORNATO PER LAICI, PER IL PERSONALE MEDICO E‟ PREVISTO LO STEP “C”=CIRCULATION
OVVERO LA PALPAZIONE DEL POLSO CAROTIDEO PRIMA DI COMINCIARE IL MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO (MCE) :LA
PERCEZIONE DELLO STESSO NON E’ SEMPRE AGEVOLE PER CUI CONSIGLIO, NELL’INCERTEZZA E DI FRONTE AD UN PAZIENTE
APNOICO O CON UN RESPIRO AGONICO (GASPING) , DI INIZIARE SENZA INDUGIO IL MCE AL FINE DI GARANTIRE IL FLUSSO
EMATICO CEREBRALE!

64
IL PAZIENTE COSCIENTE:

VA TRANQUILLIZZATO

NON VA SPOSTATO,FARLO SOLO SE ASSOLUTAMENTE NECESSARIO MANTENDO


L‟ALLINEAMENTO DEL RACHIDE POSSIBILMENTE CON COLLARE+KED E/O SPINALE

VA PROTETTO DAGLI AGENTI ATMOSFERICI

VA INTERROGATO:
RICORDA L‟ACCADUTO?
HA DOLORE ALLA TESTA, AL COLLO , ALLA SCHIENA?
SENTE GLI ARTI INTORPIDITI O INFORMICOLATI?
PUO‟MUOVERE MANI E PIEDI?

UN PZ INCOSCIENTE CHE RESPIRA


PUO‟ ESSERE POSTO IN POSIZIONE
LATERALE DI SICUREZZA, AVENDO
CURA DI MANTENERE
L‟IPERESTENSIONE DEL CAPO

65
PERCORSO VIRTUOSO IN MEDICINA GENERALE
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Speranze, aspettative, esigenze
dei familiari
 ASCOLTA

 OSSERVA
(linguaggio non verbale)
PAZIENTE
 DOMANDA
(anamnesi)

 RILEVA (E.O.)

 BACKGROUND MEDICO-SCIENTIFICO
 LINEE GUIDA
 ESPERIENZA PERSONALE
 CONOSCENZA DELLA PERSONA

CHIEDE ACCERTAMENTI BIOUMORALI


FA DIAGNOSI E CURA E/O STRUMENTALI DI 1 LIVELLO

FA DIAGNOSI E CURA INVIA ALLO FA DIAGNOSI E CURA


SPECIALISTA

CHIEDE ACCERTAMENTI BIOUMORALI


E/O STRUMENTALI DI 2 LIVELLO

FA DIAGNOSI E CURA

66
L’ASSISTENZA DOMICILIARE (AD)
AD PROGRAMMATA
Il Medico di Medicina Generale può attivare un‟assistenza programmata domiciliare nei
confronti di quei pazienti che, a causa di malattie croniche invalidanti, non possono recarsi
presso il suo ambulatorio e necessitano di controlli periodici: per fare ciò potrà avvalersi
della collaborazione occasionale di medici specialisti e di personale infermieristico del
Distretto Sanitario. Il MMG terrà presso il domicilio del paziente una “scheda degli
accessi”, ossia una sorta di “diaria” dove verranno registrati tutti gli interventi sanitari
domiciliari.
Per i pazienti più impegnativi il MMG potrà invece attivare la cosiddetta AD INTEGRATA
(ADIMED), dove gli accessi del MMG (settimanali o più frequenti) e quelli delle altre figure
sanitarie (infermiere professionale, medico palliativista, nutrizionista, psicologo, volontari
laici, ecc.) sono concordati e pianificati al fine di realizzare a domicilio un progetto di presa
in carico globale medico-assitenziale di pazienti quali ad es. il malato oncologico
terminale, il pz con grave malattia neurodegenerativa, il cardiopatico scompensato ecc..
Anche in questo caso a casa del paziente verrà tenuta una cartella sanitaria dove
verranno annotati tutti gli interventi sanitari.

Il MMG attiva e coordina le due forme di assistenza domiciliare e decide le strategie


terapeutiche, rimanendo la figura di riferimento per il proprio assistito e per i suoi familiari.
Per espletare nel modo migliore questo ruolo di coordinatore dell‟assistenza domiciliare,
il MMG deve aggiornare periodicamente il programma terapeutico e metterlo a
disposizione di tutti professionisti sanitari della cui collaborazione si avvale, compilando
una scheda pensata per evidenziare i bisogni attuali del malato e le risposte terapeutiche
e assistenziali attuali (vedi più avanti).

Per quanto riguarda la visita domiciliare ordinaria, ricordo che il MMG non è tenuto a
tutt’oggi a una reperibilità continua, a differenza del PS e della Guardia Medica.
L‟art.47 del contratto collettivo recita che “l‟attività del MMG viene prestata nello studio
medico o a domicilio in caso di non trasportabilità dell’ammalato”. La stessa Convenzione
altresì stabilisce che il MMG deve assicurare la realizzazione delle prestazioni
assistenziali, organizzandosi per la ricezione delle richieste di visita domiciliare (personale
di segreteria, segreteria telefonica o altro) e sottolinea che la chiamata urgente recepita
deve essere soddisfatta entro il più breve tempo possibile. Le visite domiciliari non urgenti
vengono effettuate di norma in giornata se richieste prima delle ore.10.00, se richieste
oltre tale orario possono venir espletate entro le 12 del giorno successivo.

La DISIDRATAZIONE NELL’ ANZIANO è spesso causata da una riduzione persistente dello stimolo a
bere e/o da una disfagia per i liquidi: il pz può quindi manifestare perdita di peso, oliguria (< 800ml di
urine/24h), lingua secca, disturbi cognitivi. Gli indicatori laboratoristici di uno stato di disidratazione
sono un aumento del peso specifico urinario, della sodiemia e del rapporto azotemia /creatininemia (>
20/1). L‟introito di liquidi di un anziano medio dovrebbe essere di 1600 ml/24h, se possibile assunti per
via orale, ma se il pz non è in grado di bere si possono somministrare adeguati quantitativi di liquidi per
via sottocutanea a gtt lenta ( anche 1000 ml/24h di soluzione fisiologica), con il vantaggio di una più
facile gestione della stessa in ambiente domiciliare da parte del care giver rispetto alla via endovenosa.

67
LE SCADENZE DI FINE MESE

Il MMG dovrà consegnare agli uffici competenti della propria ULSS agli inizi del mese i
riepiloghi dell‟ attività “di particolare impegno professionale” svolta nel mese precedente, al
fine di vedersi liquidare le competenze relative.
In particolare egli dovrà, su apposita modulistica, riportare:

 l‟elenco con i nomi e cognomi dei pz visitati a domicilio in regime di ADI e ADIMED
e relativa data del/degli accessi;

 l‟elenco delle prestazioni di particolare impegno professionale, con i nomi e i


cognomi dei pz che ne hanno beneficiato; tra le più frequenti segnalo: prima
medicazione, medicazione successiva, sutura di ferita superficiale, ciclo di
endovene (tale prestazione necessita di preventiva autorizzazione da parte del
Distretto e il pz dovrà controfirmare la data di ogni ev. effettuata sulla ricetta
vidimata dall„ ULSS);

 eventuali rinnovi delle autorizzazioni per i pz in ADI o ADIMED andate in scadenza


( su apposita modulistica);

 richiesta di autorizzazioni per i nuovi pz da seguire a domicilio in regime di ADI o


ADIMED (su apposita modulistica).

MEDICAZIONI

1) pulire la ferita con Betadine 10% soluzione cutanea – iodopovidone -;


2) ev applicare sulla ferita creme antisettiche ( Betadine 10% gel
opp.Sofargen - sulfadiazina argentica) e/o cicatrizzanti (Connetivina
Plus - ac.ialuronico+sulfadiazina);
3) coprire con cerotto o garza sterile

SUTURE
I. pulire la ferita con fisiologica rimuovendo eventuali corpi estranei e
tessuti necrotici;
II. verificare l‟integrità dei tessuti profondi e di strutture importanti
(es.tendini);
III. disinfettare con Betadine;
IV. eseguire anestesia locale lungo i margini con Lidocaina;
V. eseguire sutura con punti staccati usando filo per cute adeguato (in
genere 3-0; per il volto 4-0; dove la cute è più spessa 2-0); se si
vuole ottenere un‟emostasi in zone facilmente sanguinanti eseguire
sutura tipo Donati.

68
PAZIENTE…………………………………………………………………...

Codice fiscale……………………………….esenzioni……………………

DIAGNOSI PRINCIPALE………………………………………….
PROBLEMI APERTI:
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

VALUTAZIONE

CONTROLLO DOLORE ……………………………………………………………………………


ALIMENTAZIONE……………………………………………………………………………………
IDRATAZIONE………………………………………….......……………………………………….
CONTINENZA SFINTERICA……………………………………………………………………….
INTEGRITA‟ CUTANEA…………………………………….……………………………………….

ESAME OBIETTIVO BISOGNI ASSISTENZIALI


ELEMENTI RILEVANTI

TERAPIA
FARMACO POSOLOGIA

AGGIORNATA AL………………………………
………………………………
………………………………

IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

REPERIBILE AL N. DI CELLULARE……………………
69
70