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La

CARTELLA....?

LEZIONE 5

Prof. F. SCARABOTTINI
I ANNO C.d.L. Fisioterapia
DUBBI INIZIALI?
Un bel po. A partire dallaggettivo qualificativo

CC Cartella Clinica
CAI Cartella Assistenziale Integrata
CR Cartella Riabilitativa
CI Cartella Infermieristica
CCR Cartella Clinico-Riabilitativa
CF CARTELLA FISIOTERAPICA
Restano comunque troppi nomi e ci significa...
Gi TROPPE DIFFERENZE.. quindi

TANTE PIU
TANTA PIU ESAURIMENTO
PERSONE PER
CARTA RISORSE
GESTIRE LA CARTA

PIU SPRECO BUROCRAZIA ESAURIMENTO DEL


INQUINAMENTO FOLLE CITTADINO

ESAURIMENTO
RISORSE ITALIA
UTOPIA CARTELLA INTEGRATA
TUTTA PER UNO: ci segue dalla nascita
UNA PER TUTTI: vi accede chiunque deve o da ovunque
CE TUTTO: tranne burocrazia, spreco di risorse (tempo compreso)

CITTADINO FELICE
PERSONALE SANITARIO FELICE
MEDICI FELICI
E I POLITICI e gli AMMINISTRATORI?
REALTA ODIERNA

PERSONA APERTURA
COLPITA DA RICOVERO CARTELLA
PATOLOGIA CLINICA

COME INCLUDE GIA AD ESEMPIO:


PROCEDE Dati Anagrafici
POI??? Esami
Anamnesi
DIAGNOSI
Cartella Infermieristica
Cartella Riabilitativa
Cartella Logopedica
Consulenze
Diario
ECC..
TANTO LAVORO
FINE DI UNA CARTELLA ?
Il paziente trasferito; una copia viaggia con lui? Poi?
Paziente dimesso CARTELLA CHIUSA
Paziente in Fisioterapia Nuova cartella
Paziente Ser. Sociali Nuova carta
ECC

CONTINUA PERDITA\RECUPERO DI DATI


PERDITA TEMPO PER OPERATORI E UTENZA
PERDITA INFINITA DI RISORSE ECONOMICHE
IL FUTURO????
Magari una tessera sanitaria USB
Magari tra soli 5 anni.
Funge anche da cartella
Viaggia al collo del paziente
Ne racchiude ogni dato
Magari con attivazione digito\vocale
MA NOI SIAMO SCIENZA NON
FANTASCIENZA. QUINDI
CLASSIFICAZIONE
PER SUPPORTO LOGISTICO

CARTACEA
INFORMATIZZATA
CC CR CF

CARTELLA VS CARTELLA
ITER RIABILITATIVO IPOTETICO DI UN
PAZIENTE
1. PZ Ricoverato Cartella Clinica
Consulenza e Diario Riabilitativo
in C.C.

2. PZ in Struttura Cartella Riabilitativa


1. II III LIVELLO
2. Intensiva\Estensiva
Cart. Fisioterapica in
C.R.

Cart. Fisioterapica
3. PZ sul Territorio Invio da CUP, struttura o reparto
RIGUARDO LA
CARTELLA CLINICA
REQUISITI DI CONTENUTO
Formato e Supporto

Identificazione (Intestazione)
Composizione (Indice, Sequenza logica)

Documenti e Contenuti devono rispondere ai seguenti


criteri:
RINTRACCIABILITA
CHIAREZZA
ACCURATEZZA
VERIDICITA
PERTINENZA
COMPLETEZZA
CARTELLA FISIOTERAPICA
DOVE SI RITROVA?????

In cartella Clinica di REPARTO


In cartella Riabilitativa di STRUTTURA
A se stante di SERVIZIO
SCOPI della
CARTELLA FISIOTERAPICA

Informazione Paziente
Documentazione clinico\legale Paziente
Documentazione clinico\legale Struttura Erogante
Logistici
Organizzativi
Scientifici
Statistici
CONTENUTI della
CARTELLA FISIOTERAPICA
FISSI
Anagrafici
Diagnosi
Diario\Reg. sedute
Scheda Valutazione
Scale di misura
Classificazione ICF
Progetto Riabilitativo Individuale
Programma Riabilitativo
VARIABILI
Scheda Accoglienza iniziale
Valutazioni (Equipe)
Consulenze
Altri Esami (anche strumentali)
Altro
Ricordate lITER RIABILITATIVO
IPOTETICO DI UN PAZIENTE?????
1. PZ Ricoverato Cartella Clinica
Consulenza e Diario Riabilitativo
in C.C.

2. PZ in Struttura Cartella Riabilitativa


1. II III LIVELLO
2. Intensiva\Estensiva
Cart. Fisioterapica in
C.R.

Cart. Fisioterapica
3. PZ sul Territorio Invio da CUP, struttura o reparto
DOPO LINVIO... Sul Territorio
SCHEDA ACCOGLIENZA possibile Lista Attesa

VALUTAZIONE INGRESSO
Medica
Medica\Fisioterapica

DETERMINAZIONE GRADO URGENZA


Possibile LISTA ATTESA
CHIAMATA PAZIENTE
PRESA IN CARICO EFFETTIVA >>>
APERTURA CARTELLA
La SCHEDA DACCOGLIENZA
Si registra nei servizi che prevedono la 1 visita e\o la valutazione su prenotazione
diretta del servizio (senza passaggio C.U.P.). Possono esserne esempio le Unit
operative per linfanzia o i 3 Livello. possibile LISTA ATTESA

Ha il solo scopo della presa in carico presso quel servizio; pu essere redatta:
DIRETTA
TELEFONICA
Ambedue compilate col paziente, un genitore o altri. Raccoglie a liv. Modulistico:
DATI GENERALI
Nome e Cognome
Recapiti Telefonici
Motivazione della Presa in Carico
Chi Invia al Servizio
DIARIO CONTATTI COL PZ
VARIE ED EVENTUALI

ATTENZIONE:
E gi una risposta al Paziente (Ascolto)
Potrebbe gi essere una collocazione in una lista dattesa
Apertura Numerazione e Archiviazione
CARTELLA FISIOTERAPICA INIZIO
ANAGRAFICA-DATI
Cognome Nome
Data e Luogo di Nascita
Domicilio Residenza
Recapiti telefonici
Codice Fiscale
Medico di Famiglia
Area Distretto ASL

CONSENSO TRATTAMENTO DATI


Informativa Privacy (L. 675 e successive)
Modulo di consenso

PARTE MEDICA
DIAGNOSI
ANAMNESI
PATOLOGICA (Remota e Prossima)
FAMILIARE
PERSONALE-SOCIALE
FARMACOLOGICA
NARRATIVA (Ascolto)
VALUTAZIONE MEDICA (Scheda di Valutazione)
Lesione
Prognosi

ESAMI
STRUMENTALI (TAC, RMN, EMG, ECG, ECO D, ECC.)
NON STRUMENTALI
Compilazione
CARTELLA FISIOTERAPICA
CERTIFICAZIONI
CONSULENZE

MISURAZIONI (esempio)

DIRETTE
R.O.M (Range Osteo-muscolare )
ESAME MUSCOLARE
Esame Forza
Esame Movimento
Esame Retrazioni
TEST
Diretti
Indiretti Riguardano A.d.l. (o AVQ)
SCALE DI MISURA
F.I.M. Performance
GLASGOW
BARTHEL INDEX Indipendenza
PARKINSON
PAIN (DOLORE) Dolore
ECC.
Ecc..
CLASSIFICAZIONE I.C.F.
DallOSSERVAZIONE al
PIANO DI TRATTAMENTO
OSSERVAZIONE VALUTAZIONE
ALTRE SPECIALIZZAZIONI
Logopedista
Terapista Occupazionale
Idrokinesi Terapista
Ass. Sociale
Ortottista
Ecc.
FORMULAZIONE OBIETTIVI
Lungo Termine
Medio Termine
Breve termine
PIANO DI TRATTAMENTO

VERSO IL PRI
PARENTESI DOVEROSA
PRI Progetto Riabilitativo Individualizzato
PT Progetto Terapeutico
PrT Programma Terapeutico

Non sono sinonimi


Variano per Importanza
Variano per Numero (Es: il PRI uno; gli altri sono molteplici)
Variano per Portata (quantit di aspetti assistiti in quella persona)
Variano per Figura di Riferimento
Dagli Obbiettivi al
PROGRAMMA TERAPEUTICO
OSSERVAZIONE
VALUTAZIONE
MISURAZIONE
CLASSIFICAZIONE

Formulazione
OBBIETTIVI

PIANO DI TRATTAMENTO PROGRAMMA TERAPEUTICO


(Es. Quante sedute, con (Strumenti messi in campo
Quale frequenza, dove, etc.) per lattuazione del Piano di
RISORSE - TEMPI Trattamento)
STRUMENTI TERAPEUTICI
LA RESTITUZIONE
Dalla presa in carico questo il primo
momento che ha quasi esclusivamente un
valore illustrativo. Oltre a riferire al paziente
tutto quanto emerso dal suo percorso di
valutazione gli vengono illustrate tutte le
sfaccettature della successiva attuazione del
Progetto terapeutico. E una fase estremamente
delicata perch getta le basi per il PATTO
TERAPEUTICO (Compliance)
IL PATTO TERAPEUTICO
Durante la restituzione si gettano le basi
(fondamentali) del Patto. Questo prevede che il
paziente abbia chiari, del percorso terapeutico,
i seguenti punti:

Caratteristiche
Modi\Tempi
Difficolt
Risultati attesi (aspetto prognostico)
ALTERNATIVE possibili
IL PATTO TERAPEUTICO 2
Come per la comunicazione nella rete riabilitativa,
anche per una alleanza terapeutica bisogna
essere in Equipe (minimo in 2 cmqe). Il pz ha il
bisogno, ma anche il dovere, di comprendere a
fondo tutti i suoi diritti ma anche il suo ruolo
centrale e quindi limportanza della sua
adeguata collaborazione (qualora ovviamente sia
possibile) e\o di tutta la rete che lo circonda; senza
questa viene meno la figura centrale dellequipe
stessa quindi KO Progetto Terapeutico
Ricollegare a:

IL TRATTAMENTO

PRI, PT, PrT


SETTING RIABILITATIVO
Dopo linizio del TRATTAMENTO
VALUTAZIONE
INTERMEDIA

MODIFICA
SI MODIFICA
PROGETTO? PROGETTO
ORIGINALE

NO

PROSEGUE
PROGETTO
ORIGINALE
SI

NO
VALUTAZIONE DIMISSIONE
PROSEGUE?
FINALE
Dalla VALUTAZIONE FINALE
alla DIMISSIONE ( OUTCOME)

VAL. ATTINENZA AL PROGETTO


MISURAZIONI\VALUTAZIONI\
OSSERVAZIONI FINALI..
AUDIT CLINICO
RESTITUZIONE FINALE
INDICAZIONI EVENTUALI
DIMISSIONE OUTCOME
RISPETTO AD ALCUNI DATI
PARTICOLARI IN
CARTELLA

Parametri da non sottovalutare


MAI..
PARAMETRO DOLORE
VEDI TUTTA LA TRATTAZIONE CHE SEGUIRA

COMPARE DURANTE IL TRATTAMENTO?


ALTRO

PARAMETRO SENSIBILITA

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