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Lezione: Allergologia 5/3/2015

Argomento: introduzione allallergologia


Richiami ad immunologia
Ipersensibilit tipo I
Professore: assistente della professoressa Ridolo
Sbobinatore: Marco Domenichini
ALLERGIA
Il termine allergia stato coniato intorno al 1906 per indicare uno stimolo che era nocivo per
alcune persone ma che invece era innocuo per la maggior parte della popolazione.
Attualmente il termine pu essere definito come una iperattivit guidata dal sistema
immunitario verso una sostanza estranea eterologa che innocua per i soggetti normali.
Secondo la classificazione di Gell e Coombs le ipersensibilit sono suddivisibili in 4
tipologie.
Prendiamo in esame lIPERSENSIBILIT DI I TIPO O IMMEDIATA cosiddetta perch i segni e i
sintomi compaiono dopo pochi minuti dal riconoscimento tra lantigene e recettore.
Caratteristica di questo tipo di ipersensibilit lattivazione della risposta dei linfociti Th2 che
attivano i linfociti B e portano alla conversione in plasmacellule produttrici di IgE. Questi
anticorpi si legano ai mastociti che alla successiva esposizione allo stesso antigene comporta il
rilascio di sostanze da parte dei mastociti che portano alla risposta immediata e una ritardata
caratteristiche di questa ipersensibilit.
La sensibilizzazione allergica consiste in una serie di eventi in cui lantigene (allergene)
riconosciuto dalla cellula presentante lantigene (CELLULA DENDRITICA) e dopo il
riconoscimento, questa migra nel linfonodo e presenta lantigene attraverso MHCII al linfocita
che nel caso ci sia una reazione allergica diventa di tipo 2. Il Th2 attivato presenta 2 tipi di
segnali al linfocita B:
Citochine prevalentemente IL4 e IL13
Interazione tra la molecola CD40 espressa dal linfocita B e il recettore CD40r espresso
dai linfociti T Helper attivati.
Grazie a questi 2 segnali il linfocita B switcha verso la produzione di IgE. Sensibilizzazione
immediata. Le IgE entrano in circolo e si legano ai recettori ad alta affinit presenti sui
mastociti (FcRI). A questo punto i mastociti dei tessuti possono rincontrare lallergene.
Oltre a questi 2 segnali il linfocita Th2 attivato produce anche IL5 importante per la produzione
di eosinofili nel midollo osseo che successivamente migreranno nel tessuto bersaglio
provocando una reazione tardiva.
(immagine tratta da presentazione http://slideplayer.it/slide/926780/)

Le IgE sono normalmente prodotte dai linfociti B in bassa quantit. Sono gli anticorpi presenti
nel siero in minore concentrazione (es. IgG 1000 mg/dl mentre IgE < 100 U/ml dove 1 U= 2,4
ng emivita breve intorno ai 2 giorni).
Le IgE hanno la struttura tipica degli anticorpi con 2 catene leggere e 2 catene pesanti, hanno
una regione variabile che lega lantigene e una regione costante ed in particolare la regione
CH3 della regione costante della catena pesante responsabile del legame con lo specifico
recettore.
MASTOCITI

Sono le cellule pi importanti dal punto di vista delle manifestazioni cliniche dellipersensibilit
immediata. Sono prodotte nel midollo osseo in forma immatura e maturano solo una volta
raggiunti i tessuti, nelle mucose intestinali, nei connettivi soprattutto intorno ai piccoli vasi e ai
terminali nervosi.
Le caratteristiche microscopiche pi evidenti sono allinterno del citoplasma la presenza di
granuli pieni di mediatori preformati e laltra che sono ricoperti da centinaia di migliaia di
recettori per le IgE ad altissima affinit (FcRI).
Questa alta affinit permette ai recettori si assumere tutte le IgE prelevandole dal circolo e
anche in una persona non allergica le IgE sono tutte presenti sopra i recettori dei mastociti.
Lunica differenza che identifica la persona allergica da quella sana sar il numero di IgE, nel
senso che in un soggetto non allergico sulla membrana dei mastociti saranno presenti tante
IgE che reagiscono per antigeni diversi mentre per il soggetto allergico saranno presenti molte
IgE che reagiscono contro un antigene uguale generalmente innocuo.
Il recettore composto da 4 subunit:
1 catena
1 catena
2 catene
La catena responsabile del legame tra il recettore e la IgE. Le catene e sono
responsabili della trasduzione del segnale quando il recettore attivato.
I mastociti sono attivati quando abbiamo linterazione tra le IgE legate sulla membrana e gli
allergeni riconosciuti da queste. Si ha il cosiddetto fenomeno di crosslinking; quando 2
recettori vengono a contatto con gli allergeni si uniscono e dopo le fosforilazioni delle catene
dei recettori si attiva e avviene la trasduzione del segnale allinterno della cellula.
A seguito dellattivazione dei recettori avvengono 3 attivit principali:
Il mastocita degranula cio tutti i granuli citoplasmatici si fondono con la membrana
citoplasmatica e rilasciano allesterno della cellula il loro contenuto. Il mediatore
principale presente allinterno dei granuli listamina che lega i recettori presenti ad
esempio sulla muscolatura liscia dei vasi aumentando la costrizione del vaso e per
questo motivo possiamo avere broncospasmo, tosse, starnuti e prurito.
Si mette a sintetizzare i mediatori chimici derivati dallacido arachidonico come ad
esempio le prostaglandine e i leucotrieni
Infine comincia a produrre citochine come IL1, IL4, IL5 che richiedono un po di tempo
per essere trascritte dal DNA e sintetizzate.
Importante sapere che oltre a livello dei vasi sono presenti altri tipi di recettori istaminergici
ad esempio a livello del SNC. Ci spiega perch uno degli effetti collaterali che possono indurre
gli antistaminici la sonnolenza.
Un altro mediatore importante oltre a quelli gi citati soprattutto come nuovo bersaglio
farmacologico contro le allergie il PAF (fattore attivante le piastrine). Questo nome deriva
dalla scoperta in quanto questa molecola aveva il potere di attivare e far aggregare le
piastrine, in realt successivamente si dimostrato il suo ruolo centrale nelle reazioni
allergiche. I recettori sono presenti a livello delle mucose, delle sottomucose e delle cellule
infiammatorie. Per esempio recettori per il PAF sono presenti a livello delle cavit nasali e sono
responsabili in caso di rinite allergica dei sintomi tipici come il naso che si chiude.
Il mastocita attivato rilascia listamina che responsabile dei sintomi che accompagnano
lipersensibilit di tipo I nei primi 30 minuti successivi al contatto con lallergene, detta anche
reazione di fase immediata, che comporta ad esempio a livello delle prime vie aeree
broncocostrizione e quindi asma e laumento di permeabilit. Contemporaneamente comincia a
produrre anche citochine che attivano i vasi sanguigni facendoli produrre pi molecole di
adesione e richiamano cellule infiammatorie come gli eosinofili e determinano la fase tardiva,
dopo qualche ora, dellipersensibilit. Questo ci che accade a quelle persone che soffrono di
asma professionale. Ad esempio i fornai allergici alle farine inalandole hanno una reazione
immediata allallergene prende il farmaco che calma i sintomi. A distanza di alcune ora alla
sera ha un nuovo attacco allergico e deve riprendere il farmaco per alleviare nuovamente i
sintomi.
EOSINOFILI

LIL5 induce il midollo osseo a produrre pi


eosinofili. Questi vanno in circolo e
successivamente sono richiamati nei tessuti
infiammati. Se si fanno gli esami del sangue a
soggetti allergici dopo pochi minuti dal primo
attacco allergico si vede un aumento delleosinofilia
plasmatica che velocemente tende a normalizzarsi e
diminuire e invece molto elevata nei tessuti.
Questo perch nei tessuti che agiscono. Per
valutare leosinofilia di un soggetto occorre
analizzare lespettorato. Gli eosinofili contribuiscono
al mantenimento dei sintomi allergici come il
broncospasmo e lasma, eczema, naso chiuso e
trasformano linfiammazione da acuta a cronica.

ALLERGENE

una proteina o una piccola molecola


legata ad una proteina carrier, (es. acari
polvere o pollini). Sono sostanze
ubiquitarie che in persone non allergiche
non producono alcun effetto.
Le caratteristiche che devono avere gli
antigeni per essere identificati come
allergeni sono:
Basso peso molecolare
Molto solubili
Spesso sono molto glicosilate
La maggior parte sono enzimi
In pratica sono antigeni che provocano una
risposta di tipo allergico. Quello che fa la
differenza tra una risposta di tipo allergico
da una di tipo non allergico probabilmente linterazione che ha lantigene con il sistema
immunitario innato cio colui che per primo riconosce lantigene.
Nel caso in cui per esempio una persona inspiri streptococcus pneumoniae il sistema
immunitario lo riconosce tramite ad esempio i recettori Toll like (TLR) e si attiva e produce
interleuchine tipiche della risposta cellulo-mediata promuovendo lattivazione di linfociti T
Helper 1 con formazione di IL1,INF che attivano neutrofili e macrofagi. Se invece lantigene
non attiva i TLR per varie ragioni si attiva una risposta Th2 che provoca la reazione di tipo
allergico.
quindi lantigene che determina il tipo di risposta attivando le citochine che portano alla
differenziazione dei linfociti a Th1 e Th17 che portano ad una risposta cellulo-mediata, Th2 che
normalmente si attivano durante una risposta antiparassitaria extracellulare (es. infestazioni
elmintiche) o Treg con ruolo immunosoppressore.
Si ha per cui uno sbilanciamento di citochine che sposta la risposta di tipo Th1 a Th2 e di
queste le pi importanti sono le IL4, IL13 che stimolano i linfociti a diventare Th2 e IL5 che
fattore di sopravvivenza e proliferazione per gli eosinofili.
La sintomatologia conseguente a questa cascata di attivazioni dipende dal tipo di contatto tra
lorganismo e lallergene. Pu avvenire per via endovenosa e in questo caso si avr una
reazione sistemica come lanafilassi, per via respiratoria e in questo caso si avr rinite
allergica, asma.

EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE ALLERGICHE


Sono malattie molto comuni a nel mondo Occidentale e sono considerate come la terza causa
di malattia cronica. In Italia colpiscono 15 milioni di persone che corrisponde al 25% della
popolazione.
Prendendo ad esempio il caso della rinite allergica si vede che il trend tra il 1970 e quello
previsto nel 2030 la percentuale affetta da questa patologia superer il 50% della popolazione
nazionale totale e francamente questa previsione si sta delineando come veritiera in quanto
oggi la popolazione affetta circa il 40%.
Le patologie allergiche colpiscono in modo diverso le diverse fasce di et (marcia allergica):
Nel bambino sotto i 3 anni predominano sostanzialmente lallergia alimentare (food
allergy) e leczema cio la dermatite atopica
Dopo i 3 anni cominciano ad essere rilevanti anche le allergie respiratorie. Per cui verso
i 5 anni la food allergy e leczema cominciano a declinare ed emergono allergie ai
pollini.
Per le patologie allergiche sono importanti sia fattori di tipo genetico sia di tipo ambientale.
Fattori genetici influenzano la possibilit di avere allergie:
Con nessun caso in famiglia, il figlio ha una probabilit di contrarre la patologia
compresa tra il 5% e il 15%
In caso di un fratello atopico, ha una probabilit del 25%
Un genitore atopico tra il 10% e il 40%
2 genitori atopici tra il 40% e il 60%
2 genitori allergici con lo stesso sintomo rischio ancora pi elevato
Gemelli omozigoti concordanza dell80%
Gemelli eterozigoti bassa 20%
Sono numerosi i geni identificati come predisponenti allallergia:
1. GRUPPO 1 geni legati al riconoscimento e alla presentazione dellantigene dalla cellula
APC al linfocita T
2. GRUPPO 2 geni che codificano per le proteine legate alla risposta di tipo Th2 (IL4, IL5,
PH3 fattore di trascrizione tipico della risposta Th2)
3. GRUPPO3 geni che codificano per proteine prodotte tipicamente dallepitelio che
partecipa direttamente nei meccanismi di amplificazione della risposta allergica
I fattori genetici per da soli non sono sufficienti a giustificare la risposta allergica. Analizzando
infatti 2 gemelli omozigoti, che hanno lo stesso patrimonio genico, osserviamo che la
probabilit di sviluppare la reazione allergica non del 100%. Oltre ai geni infatti intervengono
anche fattori ambientali. Questi hanno fatto s che nel giro di pochi anni siano fortemente
aumentati i casi di allergie allinterno della popolazione Occidentale. Dallosservazione di questo
fenomeno nata la cosiddetta ipotesi igienica, cio un cambiamento dellambiente microbico
con cui entriamo in contatto nella prima infanzia. Ad esempio con luso dei vaccini diminuita
lincidenza delle malattie infettive, un miglioramento delle condizioni igieniche e sanitarie, i
maggiori controlli sugli alimenti, laumento delluso di antibiotici hanno fatto pendere la
bilancia, che prima pendeva verso una risposta di tipo Th1, verso una risposta di tipo Th2.
Questa ipotesi sembra essere confermata dallesperimento chiamato maturale. I bambini
cresciuti in campagna nelle fattorie venendo a contatto precocemente con animali e ambienti
meno puliti, sviluppano meno facilmente allergie rispetto ai bambini cresciuti in citt.
Questo potrebbe essere legato anche ad alcuni fenomeni di epigenetica. Infatti alcuni geni
come per esempio il polimorfismo del Toll like receptor 2, proteggono dallasma solo nei
bambini cresciuti nelle fattorie; nei bambini cresciuti invece in citt non hanno nessun effetto
(caso Finlandia-Russia).
Altri fattori che influiscono sullo sviluppo delle allergie sono linquinamento ambientale (caso
dello studio in California + inquinamento + allergie come asma, perch il particolato ha effetto
infiammatorio sulle mucose). Altro effetto il surriscaldamento globale ha allungato il periodo
e la durata delle stagioni polliniche.

FATTORI PROTETTIVI
Possibili fattori protettivi che prevengono lo sviluppo delle allergie sono il contatto precoce con
gli animali, esposizione a endotossine e dieta ricca di 3 e antiossidanti

Data: 19-03-15
Materia: Allergologia (Malattie dellapp respiratorio)
Argomenti: Rinite e asma allergici; allergeni
Docente: Prof.ssa Ridolo
Sbobinatore: Eleonora Rodighiero
Abbiamo fatto la parte introduttiva del corso relativa alla fisiopatologia delle malattie
allergiche, lintroduzione delle diversit e abbiamo trattato i diversi tipi di manifestazioni delle
malattie allergiche. Continuiamo sulla strada del mio collega e parliamo delle principali
patologie relative allapparato respiratorio di tipo allergico e quindi la rinite e lasma allergico.
La rinite allergica sembra una patologia molto banale ma purtroppo affligge in Italia 1
persona su 5 ed al centro di una serie di altri disturbi che hanno ripercussioni il paziente il
quale poco produttivo sul lavoro e ci aumenta lestensione dal lavoro.

La rinite allergica aumentata nel tempo. Questi grafici sono un po vecchi ma fanno vedere
come ogni anno si abbia un aumento del 3% se non del 5%, quindi questo tipo di patologia
in forte espansione. E una patologia vecchissima, nel primo riferimento bibliografico si parlava
di febbre da fieno. Si ha accumulo di secrezione a livello dei seni nasali e paranasali. Nel
mondo ci sono pi di 500 milioni di persone che ne soffrono e la prevalenza in aumento,
inoltre il danno economico molto elevato. I dati italiani sono pi o meno sono in linea, dal
17% al 30%, in Europa il dato medio del 25%.Tra le cause di assenteismo negli Stati Uniti la
rinite allergica addirittura prima di altre patologie importanti come ad esempio il diabete e
lasma; il soggetto disturbato, rende male, si sente poco produttivo e quindi non va a
lavorare oppure lavora male.
Di tutte le riniti che abbiamo, quelle che vediamo noi medici sono nel 60% dei casi delle
sintomatologie severe che durano da pi settimane e che impattano sulla qualit di vita del
malato. Purtroppo per noi, infatti, per valutare la rinite allergica si va dal farmacista e quindi si
hanno una serie di eventi peggiorativi perch chiaramente diventa pi grave nel momento che
uno lo va a curare. I pazienti riferiscono che:
hanno fastidio a stare in relazione con altre persone
dormono male
fanno fatica a concentrarsi
limpatto sulla qualit di vita importante
Se chiedete al paziente chi ha fatto la diagnosi di rinite allergica rispondono prevalentemente
che se la sono fatta da soli. A seconda delle diverse gravit della rinite, persistente o meno, nel
32% dei casi non emerge. Quando il malato va a farsi vedere dallo specialista? Quando non ne
pu pi, ovvero dopo aver provato tutto quello che gli ha proposto il farmacista, o comunque
quello che trovava per casa. Quando proprio intollerante va a fare la visita allergologica. Si
ha quindi un ritardo di diagnosi perch con lautomedicazione si perde molto tempo, quando
invece per sintomi come la cefalea molto spesso si ricorre allo specialista anche in maniera non
congrua ed in tempi pi brevi.
Abbiamo valutato diverse popolazioni; dal 5 al 50 % della popolazione presenta un impatto
forte sulla qualit della vita, a diversi livelli. In un altro lavoro, invece, valutata la resa a
scuola e i soggetti con rinite sono pi scarsi soprattutto in materie pi impegnative (ad
esempio scienze e matematica). Oltre al discorso dellimpatto sullassenteismo, la riduzione
della resa del soggetto problematica. Il soggetto pu non essere assenteista ma
presenteista, cio pur stando sul luogo di lavoro non produce perch in uno stato di
malessere mentale. Un po dovuto al problema della terapia; certi antistaminici infatti
stordiscono mentre altri sono pi tollerati, quindi chiaramente anche la scelta della terapia
importante.
In questa slide vedete il concetto della rinite allergica al centro di una serie di problematiche
pi importanti come ad esempio lasma oppure ancora pi gravi.
Un lavoro del New England recentissimo, praticamente del mese scorso, fa tabelle molto belle
con tutte le tappe della rinite allergica, partendo ovviamente dalla fase di sensibilizzazione, la
presentazione dellantigene. Lattacco della mastcellula al ponte delle igE fa degranulare la
mastcellula e produce una serie di mediatori tra cui istamina, paf, citochine e molecole di
adesione che sono molto importanti per il mantenimento della flogosi. Riferisco sempre
limportanza delle molecole di adesione perch ad esempio sono importanti in un soggetto
affetto da virus respiratorio. Il soggetto con rinite allergica presenta una flogosi importante a
livello delle vie aeree che non spenta perch magari lallergene a cui sensibilizzato
presente quotidianamente nellambiente che frequenta. Il soggetto ha tutte le molecole di
adesione esposte e pi facilmente soffre anche di rinite virale. Il rapporto tra rinite virale e
rinite allergica un circolo vizioso.
I sintomi principali della rinite allergica sono:
edema,
vasodilatazione
produzione di muco
starnuti frequenti,
senso di occlusione legato alla vasodilatazione
prurito frequente e ripetuto.
Dovete sempre pensare la rinite allergica collegata ad una malattia allergica che non fa
riferimento solo al naso ma in realt la flogosi coinvolge le vie respiratorie nella loro globalit.
Questo concetto stato rispolverato da due italiani di Genova che ne hanno fatto un cavallo di
battaglia (in realt era gi stato introdotto anni prima). La rinite allergica e lasma sono
due aspetti clinici dello stessa disordine immunologico, quindi non potete pensare
lasma senza la rinite allergica, o la rinite allergica senza lasma. Il soggetto con la rinite deve
essere valutato per lasma, e il soggetto con lasma deve essere valutato per la rinite. Bisogna
sempre guardare e curare il naso altrimenti non riuscirete mai a fare una buona terapia e ad
avere un buon controllo della malattia. Il naso e i bronchi non sono legati solo dal fatto che la
flogosi sia lo stesso tipo di flogosi che coinvolge le vie respiratorie ma anche da altre cose.
Esistono riflessi tra naso e bronchi, per cui se il naso chiuso avete iperattivit bronchiale o
comunque broncospasmo. Oltre a questo, se avete flogosi anche non allergica a livello delle
prime vie aeree, laria che respirate a bocca aperta sar fredda, in quanto non riscaldata, e
andr a peggiorare liperattivit bronchiale.
Infine qualsiasi sia il tipo di flogosi che avete a livello nasale (allergica o non allergica) di notte
ci sar scolo tra le prime vie respiratorie che raggiunge la faringe fino ai bronchi; si creer un
accumulo di materiale infiammatorio (nasal drip) che andr a creare un infiammazione locale a
livello dei bronchi. Se un soggetto ha il naso chiuso per allergia o non allergia pi a rischio di
avere una crisi dasma; bisogna sempre partire da questo concetto di globalit delle vie
respiratorie. Questi concetti sono stati molto utili perch li abbiamo utilizzati nelle
linee guida della rinite allergica. Le linee guide per lasma e per la rinite allergica sono
molto chiare, in parte in italiano, se volete un riferimento attendibile per condurre il vostro
studio su questa materia sono perfette e non avete bisogna di nulla di pi. Per quanto riguarda
rinite ed asma le scaricate e cominciate a leggerle.
(http://www.edizioniscriptamanent.it/sites/default/files/app/medicine-
planet/pubblicazioni//ea9241e16ceaaa72ea51fd3830acc31a.pdf Questo il link per trovare le
slide).
Le linee guida si chiamano ARIA (allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), limpatto della
rinite sullasma, proprio perch sono le prime linee guida che hanno recepito limportanza del
rapporto tra asma e bronchi. La rinite sembra un disturbo banale ma impatta molto sulla
qualit di vita. Le linee guida sono internazionali, ma per ogni paese ci sono un gruppo di
esperti che si riuniscono e decidono quali sono le linee guida per diagnostica e terapia. Il prof
Marangio nel gruppo dellasma le cui linee guida si chiamano GINA (Globally Initiative for
Asthma), mentre io sono in quella della rinite allergica da circa 10 anni. Parma quindi
abbastanza rappresentata.
I dati che fanno emergere lassociazione tra rinite e asma sono dati epidemiologici, Nei pazienti
con asma il 70-80% soffre di rinite quindi negli asmatici la presenza di rinite altissima sia che
sia allergica o non allergica. Nei soggetti con rinite lasma presente fino al 40-50% dei casi.
Nei soggetti con asma nel 40-50% pu essere presente sinusiti. Abbiamo studiato questa
correlazione e abbiamo visto che se andiamo a stimolare un soggetto con rinite che non ha
lasma, e gli facciamo respirare lallergene gli viene broncospasmo. Esiste anche il contrario, se
fate stimolazione challenge del bronco, succede che stimolando segmentalmente il bronco si ha
aumento dei sintomi e della flogosi a livello nasale. Abbiamo il dato epidemiologico, il dato
flogistico dello stesso tipo e il dato del challenge, per cui questa correlazione fondata. Non si
pu parlare di rinite allergica o di asma allergico ma si parla di allergie delle vie respiratore e
nel 50% casi il tutto correlato.
Ovviamente i fattori scatenanti sono pi o meno gli stessi, abbiamo per diversi tipi di allergeni
anche a seconda della loro forma che possono fermarsi in diversi punti delle vie respiratorie.
Abitualmente quando voi pensate agli allergeni pensate agli allergeni dellambiente esterno
(outdoor) e di quelli dellambiente interno (indoor). Mettete sempre ovviamente i pollini, gli
alberi e lerba come allergeni dellambiente esterno, e regolarmente mettete le muffe come
allergeni dellambiente interno, in realt non cosi; per lo pi le muffe sono allergeni
dellambiente esterno che poi colonizzano lambienteinterno quando trovano umidit.
Diciamo comunque che vengono considerati allergeni dellambiente esterno;
le muffe
le spore
il polline
Tra gli allergeni dellambiente interno ci sono gli acari della polvere,gli epiteli di animali (come
cane e gatto), e poi certi allergeni come lo scarafaggio che sono molto importanti, dove ci sono
condizioni di pulizia precarie. Negli stati uniti c pi allergia da scarafaggio che allacaro della
polvere. Trovare unallergia allo scarafaggio a Parma molto dura, per chi ce lha vive in
condizioni difficili ed un allergene molto difficile da eliminare perch legato al corpo
dellanimale. Gli allergeni che ci interessano sono quelli europei e infondo a questi c lo
scarafaggio.Tra gli allergeni dellambiente interno troviamo;
Acari della polvere
Epiteli di animali
Scarafaggio
Fra i pollini i pi comuni ci sono quelli delle graminacee, legati alla primavera, quelli degli alberi
come la betulla, il cipresso, lulivo, il platano, e anche le altre erbe come labrosia, lartemisia e
infine la parietaria.
Bisogna ricordarsi che non tutti gli allergeni hanno le stesse dimensioni. Ci sono allergeni
come il polline del cipresso e delle graminacee che grande e si ferma nel naso. Oppure alcuni
piccolissimi come quelli di parietaria o come lallergene degli acari della polvere che vengono
inalati a livello delle vie respiratorie pi periferiche causando crisi dasma pi improvvise e
molto pi severe. Di solito il soggetto allergico alle graminacee si
cura male nel naso e quando peggiora la sintomatologia viene la crisi d asma.
Quando c una bellissima giornata di sole poi c un temporale, il polline di parietaria si
spacca, viene fuori unalta quantit di allergene, il soggetto allergico lo inala fino a raggiungere
le vie respiratorie periferiche e va in crisi addirittura da rianimazione.La dimensione del polline
quindi molto importante, non tutti i pollini sono uguali. La reazione al polline di graminacee
al 70% pi complessa legata ad una flogosi a livello nasale maturata. Se siete allergici alla
graminacee dovete curare il naso per evitare lasma o non potete curare lasma senza guardare
il naso. Gli allergeni sono tanti, hanno la possibilit di raggiungere
diversi livelli; non sono solo definiti outdoor o indoor ma vengono divisi a seconda del modo in
cui vengono a contatto con il nostro organismo.
Esistono allergeni:
da contatto,
da ingestione (es farmaci)
da inalazione (es il polline, lacaro della polvere, le muffe, gli epiteli di animali)
Ce ne sono alcuni che danno allergia sia per inalazione che per contatto. Ce ne sono altri,
come la soia, che pu dare unallergia alimentare o un quadro di tipo inalatorio. Non detto
quindi che un allergene dia reazioni solo in una maniera al nostro organismo.
Torniamo ai nostri pollini, per quanto riguarda i sintomi della rinite allergica la polinosi
sempre stata prevalente. Negli anni abbiamo cercato di costituire il calendario pollinico per
aiutare i pazienti affinch si spostino quando sta per arrivare la stagione del polline o si
possano preparare con delle terapie preventive allarrivo dei pollini. Diciamo che una cosa
ormai preistorica; la disciplina che si occupa di queste cose l allerbiologia (il presidente
della societ italiana di allerbiologia un biologo di questo dipartimento e di Parma). Esistono
tre tipi di calendari pollinici e noi a Parma facciamo la valutazione dei pollini, delle muffe, dei
venti, e tutto quello che gira intorno allimpatto dei pollini relativamente ai fenomeni dei
cambiamenti climatici. I calendari pollinici vengono costruiti e devono servire a voi allergici per
fare previsione; ormai con la possibilit che avete con le app e i siti internet siete in grado di
vedere come va la stagione pollinica e quindi potete cercare di evitare di avere sintomi gravi
valutando landamento del polline. Vengono fatte anche le previsioni in base al picco della
stagione precedente.
4. Graminacee
Da noi il picco il 15 aprile, avviene prima nel centro Italia, quindi di solito a Roma si
ha ad inizio aprile. In montagna pi tardivo, quindi un allergico alle graminacee che
va in montagna in luglio star male.

5. Betullacee
La polinosi prevalente da noi quella da betullacee. Le betulle qui non esistevano, poi
sono state piantate in molti giardini, e sono cresciute dappertutto riempiendoci di
questo polline che molto importante perch si trascina dietro anche unallergia
alimentare. Ci va a sensibilizzare per questa proteina che presente anche in cellule
vegetali, ad esempio nella mela e nella pera, per cui ci ha creato grossi problemi anche
da questo punto di vista.
Il picco della betulla in pianura padana pi o meno parte 15 giorni prima delle
graminacee. Nel 80% dei casi lallergico polisensibile, quindi presenta pi allergie, di
solito comincia a provare fastidio da marzo e va avanti fino a giugno.

6. Parietaria
Tipica del sud Italia, ha bisogno di un clima caldo, un erbaccia che si attacca ai
muretti, e spacca il cemento. Qui ce n molto poca, di solito presente in regioni come
la sicilia per 11 mesi allanno, quindi il calendario pollinico varia molto da zona a zona.
Uno soggetto sensibilizzato da noi non ha disturbi, se va al mare sta male. Un soggetto
proveniente dalla sicilia qui si desensibilizza o sente sintomi attenuati. Le zone pi
vicine a Parma dove c questo polline sono la zona dei laghi Mantova o del lago di
Garda.

7. Nocciolo

8. Cipresso
Sta devastando lItalia, c nella prima parte dellanno. Impollina nelle giornate invernali
calde e ventose, quando voi non vi aspettereste il polline. Purtroppo sono stati utilizzati
molto dal punto di vista ambientale per fare le siepi dietro i cancelli o per oscurare
perch il tasso una pianta molto fitta e resistente, c stato un sopraimpiego. I
soggetti allergici non cominciano in marzo ma in gennaio e febbraio, con un raffreddore
che pu sembrare influenza ma che non porta febbre, e bruciore agli occhi.

9. Mimosa

10. Olivo
Discorso che vale prevalentemente al sud Italia e in toscana. Non assolutamente
lallergene pi rilevante. Ci sono regioni tra cui toscana e liguria in cui ad aprile e in
giugno siamo pieni di polline. Impollinano destate inaugurando la stagione pollinica.
Mese dopo mese costruiamo queste mappe che possono servire per cercare di arginare i
disturbi prima che diventino severi e fortemente impattanti. Ora c la possibilit di vedere il
calendario aggiornato sia sul sito Arpa, ma anche le aziende farmaceutiche propongono delle
app per le persone allergiche e vi permettono di curarvi meglio. Il soggetto tipico italiano sta
male perch sensibilizzato a pi pollini, quindi principalmente alla betulla, allambrosia, alle
graminacee. Un problema che pu sembrare di pochi mesi (maggio e giugno) sempre pi va da
febbraio a ottobre, quindi un disturbo che oltre ad essere severo diventa anche persistente.
Ci sono allergeni comuni che presentano una forma di ipersensibilizzazione iniziale; nel
bambino soprattutto allergeni alimentari come latte e uovo, subito dopo emerge la
sensibilizzazione nei confronti degli acari della polvere.

Acari della polvere


Sono dermatofagoidi (dal greco significa che mangiano la pelle e i capelli), quindi si cibano dei
nostri derivati e stanno dove ne lasciamo di pi quindi nel letto, nel cuscino, nel divano.
Ovviamente sono presenti anche dove li lasciano gli animali quindi in una casa con gli animali
aumenta la presenza dellacaro. Lacaro microscopico, voi non lo vedete ad occhio nudo, sta
molto bene dove alta lumidit quindi in pianura padana ma anche in una regione particolare
come la sardegna che centro europeo per lo studio dellacaro. una regione studiata dove
sono quasi tutti sensibilizzati. Ci sono due centri di approfondimento sullallergia allacaro,
asmogeno perch molto piccolo e questa allergia ha un forte impatto economico sulla
regione. Vive bene dove c caldo;
lambiente perfetto si ha quando si accendono i termosifoni, quindi la temperatura ideale
quella di un appartamento riscaldato, in una stagione umida (da ottobre a marzo). Lacaro c
sempre ma in questa stagione prolifera di pi, e in pi sta bene allumido perch si gratta la
cuticola. Sopra i 1000 metri non c acaro, per cui una casa pu essere la pi umida del mondo
ma se si trova in montagna lacaro non c. molto
presente invece al mare; la casa peggiore quella che viene riaperta a Pasqua al mare senza
essere stata pulita a fondo, perch dinverno con il primo caldo gli acari si sono ripresi, e hanno
iniziato a proliferare vivacemente. Prolifera anche in ambienti con moquette;
in Italia non ce ne sono molti ma in Inghilterra ad esempio la moquette molto usata e non si
riesce a pulire perch gli acari si attaccano (tappeti, moquette).
Le fonti di allergia sono prevalentemente le feci degli acari.
Insieme agli acari maggiori ci sono gli acari minori, uguali al 75%. Se uno allergico allacaro
non va a lavorare dove c un acaro minore, ad esempio in un prosciuttificio o salumificio. A
Parma questi disturbi sono allordine del giorno, gente sensibilizzata allacaro che viene
impiegata in questi stabilimenti dove ci sono specie di acari legati al formaggio, ai salumi, ad
alcuni ai cereali. Chi allergico allacaro deve cercare, se pu, di non trovare un lavoro dove
sia a contatto con questi acari minori.
Acaro Siro (croste di formaggio, farine, e cereali)
Lepidoglyphus destructor (salumi, fieno, cereali)
Tyrophagus putrescentiae (prosciutti, formaggi, grano, farina)
Abbiamo fatto degli studi interessanti nei prosciuttifici con la medicina del lavoro di Parma per
vedere quante persone avessero allergia sul lavoro. Erano gi tutti soggetti allergici prima di
trovare quel lavoro, gente che non doveva cercare questo lavoro e poi aveva lasma
professionale.
Per cercare di eliminare gli acari la cosa pi importante da fare disturbare il loro ciclo vitale,
quindi chiudere i termosifoni di notte, non sbattere il letto al mattino (il letto dellallergico va
sempre lasciato arieggiare e possibilmente messo al sole perch con sole acaro muore). Per
togliere lacaro da un peluche lo lavate al alte temperature, lo congelate, messo in frigo per lo
stress della temperatura, lacaro muore. Il materiale antiacaro praticamente non esiste, si ha
un materiale a cui lacaro attacca di meno. Diciamo il pi sicuro il pile, preso e lavato quello
dove lacaro si trattiene di meno. Una persona non deve togliere il materasso di lana e mettere
quello di lattice perch pi sano; infatti sul lenzuolo e dove c la persona lacaro si riforma,
bisogna solo cercare di tenere ben pulito. Le norme adottate antiacaro vanno adottate tutte, e
tra tutte ci sono il coprimaterasso, il copricuscino, non pulire con la scopa ma semplicemente
con lo straccio, usare laspirapolvere non con sacchetto ma con filtro ad acqua.

Vi segnalo anche una revisione di mio collega di Manchester che ha fatto la Cochrane. La
Cochrane un istituto che fa metanalisi, vuol dire che a persone di un certo calibro viene
richiesto di unire dati di tutti gli studi e vengono fatte delle domande, in questo caso la
domanda era sono utili queste procedure per eliminare lacaro?.
Il collega di Manchester ha fatto la Cochrane sulle misure ambientali dellacaro e dice che
sono valide solo se seguite tutte! Se decidi di prendere queste misure per labbattimento
ambientale dellacaro devi usarle tutte, solo il copricuscino o il coprimaterasso non fanno
alcuna differenza e non portano nessun beneficio clinico. Se voi pensate di affrontarlo si
affronta in questo modo, peggio che peggio affrontarlo con lacaricida che un insetticida
uguale agli tutti altri, esattamente la stessa cosa usata contro gli scarafaggi. Viene vuotata una
bottiglia in una camera dove il soggetto allergico deve andare a dormire,sperando che si
abbatta miracolosamente la concentrazione dellacaro. Si impregnano tutte le pareti, i muri lo
rilasciano e si crea un effetto tossico che pu portare ad una crisi dasma; lacaricida quindi
non viene consigliato mai.
molto importante la sensibilizzazione allergica agli acari?Molto nei bambini dal 70% al
80%ma presente anche negli adulti al 40%. Diciamo che
per quanto riguarda i pollini abbiamo una di polisensibilizzazione, abbiamo invece pi
frequentemente persone positive per lacaro della polvere che pu essere presente come forma
di monosensibilizzazione. Il ritmo biologico pi frequente va dai mesi di ottobre a febbraio.

MICOFITI
Allergia dovuta ad una ribalta negli ultimi mesi a causa delle alluvioni, cio dei cambiamenti
climatici. Io sono un esperta di malattie dovute al cambiamento ambientale globale. I micofiti
sono problematici in tutti i paesi del mondo. Adesso sono un problema anche da noi perch
dallesterno colonizzano linterno e non fanno danni solo per sensibilizzazione, cio nelle forme
allergiche, ma hanno una forma di tossicit anche per epiteli delle vie respiratorie, per cui sono
davvero dannosi. Non fanno male solo allallergico alle muffe ma uno allergico alle graminacee
con una casa infestata dai micofiti, a causa di questa tossicit, peggiora liperattivit bronchiale
e ci sar causa di broncospasmo.
I pi importanti sono;
Alternaria alternata
Asorgillus fumigatus
Cladosporium herbarum
Sono tutte cose che dallesterno entrano allinterno. LAlternaria quella muffa che se lasciate
fuori le cassette di pomodoro, dopo 4 giorni si riempiono di macchioline nere. E presente sulla
frutta, sul pomodoro, quindi negli ortaggi non raccolti, nelle serre, nei sottoboschi. Nel mese di
ottobre quando la terra viene dissodata si liberano nellaria come i pollini. La stagione preferita
lautunno ma se si attaccano in una casa dove c umidit sono presenti tutto lanno. Unaltra
cosa purtroppo che vi dico che laumento degli intonaci biologici ha fatto si che dove ci sono
intonaci senza materie sintetiche la muffa prolifera ancora di pi; questi ambienti sono un
quadro molto favorevole alla crescita dei micofiti.
Allergia alle muffe abbastanza infrequente ma in ambiente umido lallergico sta peggio.
Addirittura ci sono state delle vere e proprie epidemie, infatti dopo uragano Katrina ci sono
stati lamenti al pronto socorso di iperattivit bronchiale e di broncospasmo tale che stata
chiamata katrina cough, legata alla presenza improvvisa nellaria di micofiti. Limpatto dei
cambiamenti climatici, come laumento della co2 ha portato ad un aumento dei micofiti
nellaria, dei pollini, e stagioni polliniche anticipate.
Lallergia agli epiteli non per niente unallergia banale, prima di tutto perch gli animali
stanno aumentando nelle case come animali di compagnia, sia perch un allergene presente
nella saliva, nel pelo e nellurina dellanimale. E molto stabile quindi per eliminare lallergene
da un gatto, ad esempio, bisogna lavarlo molto ed esistono anche dei detergenti appositi.
Esistono degli studi che dicono che in un ambiente dove passato un gatto bisogna lavare 7
volte prima di ridurre la concentrazione dellallergene tale che un asmatico moderato non abbia
sintomi.
Ci sono anche studi fatti negli Stati Uniti su ambienti dove il gatto non ci deve essere ma dove
lallergene viene portato, come ad esempio a scuola. Arrivano i bambini con cartelle e cappotti,
sono ambienti dove sono portati oggetti personali contaminati con allergene gatto e si pu
creare facilmente una concentrazione in grado di dare asma nel bambino sensibilizzato. In
questi casi se c un soggetto allergico i cappotti vanno lasciati fuori e questa una regola
generale. Esiste il famoso gatto ipoallergenico? Una ditta di parma ci ha lavorato, ma non
esiste. Esistono dei gatti che eliminano meno, perch hanno ritmo di cambio di pelo diverso.
Abbiamo preso una serie di gatti per vedere se era vero, in una famiglia di gatti di un
allevatore volevamo vedere se tutti nella cucciolata erano ipoallergenici. Abbiamo dimostrato
che in una cucciolata ce n uno che magari abbastanza basso come eliminazione di allergeni,
e uno che ha una quantit normale, quindi c una variabilit anche nello stesso gruppo di
gatti. Il gatto ipoallergenico non esiste.Lunica cosa che si pu fare non prendere il gatto, se
uno allergico.
Altro discorso a me molto caro tutto quello che sembra un gatto quindi coniglio roditore e
criceto che vanno tanto di moda, in particolare il coniglio il peggiore di tutti. Non che esiste
lallergia al cane e al gatto e al coniglio no, molto spesso i conigli nani sono introdotti in
famiglia come i gatti. La stessa cosa vale per criceti e altri roditori che hanno la stessa
proteina; chi allergico a questo animale non lo prenda. Invece si pu chiedere se prendere un
cane; mentre il gatto sempre e comunque ha una buona quantit di eliminazione di allergene,
c molta differenza tra razze nel cane. Ad esempio un soggetto che vive a casa col cane sta
bene, se va dalla nonna con un altro cane sta male. Questo dipende dalla razza e dal sesso.
C un allergene legato al cane maschio, che non presente nella femmina, legato alla
prostata.
Ho chiusura globale su gatto, mentre per quanto riguarda la prova allergica per il cane esiste
unestrema variabilit, per cui un cane che tollera un allergico lo troviamo. Esiste il cane
ipoallergenico? E il cane di Obama; lui doveva prendere un cane perch alla Casa Bianca c
sempre stato, e ne serviva uno tollerato da figlie allergiche. Tutti gli animali di razza, sono
selezionati per avere impronte particolari poi per soffrono di altre malattie, sono animali che
si ammalano pi frequentemente e che muoiono prima, quindi io lo sconsiglio molto.
Vi ne ho gi parlato dello scarafaggio. C un lavoro su bambini americani che abitano in
centro citt; la prima causa di mortalit per asma per lo scarafaggio . Da noi unallergia
molto rara ma da loro molto comune.
Malattie respiratorie
26/03/2015
Prof. Ridolo
Argomenti: Rinite allergica, terapia immunologica

RINITE ALLERGICA

La cosa pi importante cercare di distinguerla da altri tipi di allergie e da altri tipi di rinite
non allergiche. Ancora pi importante distinguere la rinite allergica dalla poliposi nasale.
Ricordate che la poliposi porta sempre un sintomo caratteristico che la perdita della capacit
di riconoscere gli odori. Vi ho detto che la rinite in forte aumento e l'incidenza circa del
20%. Spesso il paziente si fa diagnosi da solo perch questa malattia ha un forte impatto sulla
qualit della vita perch comporta una difficolt a lavorare, a concentrarsi che notevole.

Come si presenta in ambulatorio un paziente con rinite allergica? Ha una sola allergia i ne ha di
pi? Nel 50-60% dei casi hanno pi allergie. Ovviamente la reazione coinvolta in questa
patologia IgE mediata che produce in infiltrato eosinofilo che mantiene la rinite nel tempo.
Ovviamente si cerca di trattare i sintomi ma non solo, quindi
1. Potete avere un solo stimolo oppure potete avere tanti singoli stimoli da diversi
allergeni. Come si fa a fare diagnosi? Questo vale sia per la rinite allergica che per le
altre malattie di tipo respiratorio. Ovviamente si parte dall'anamnesi, come sempre.
2. Poi si procede all'esame obiettivo
3. Seguono poi i test cutanei. Di questi, il test di prima scelta sicuramente il prick-test.
4. Si eseguono i test in vitro, detti rast, che non sono altro che il dosaggio delle IgE
specifiche, test di II livello.
5. Ovviamente si pu procedere ad una visita otorinolaringoiatrica.
6. Se il dosaggio delle IgE specifiche negativo ma abbiamo un forte sospetto clinico,
allora si procede al test di provocazione nasale, attraverso il quale si stimola una
reazione IgE mediata facendo inspirare direttamente l'allergene.
7. La citologia nasale una disciplina in grande espansione perch abbiamo visto che ci
sono delle riniti eosinofile che non sono IgE mediate.
8. Diagnostica per immagini: tac dei seni nasali. NON venitemi a dire la lastra dei seni
nasali che un esame che non si fa pi!

Esiste un algoritmo per poter fare diagnosi di rinite, che riassume tutto questo percorso
diagnostico:

Pricktest:
Voi mettete una gocciolina di reagente a contatto con la cute, tra derma ed epidermide, sulla
superficie volare dell'avambraccio. Questa sostanza non deve andare pi in profondit,
altrimenti si rischia il sanguinamento e questo ovviamente invaliderebbe il test. Si utilizzano
infatti degli aghi molto corti, di 1mm. Deve quindi essere una prova pulita in conformit con
quanto stabilito da regole europee. Ovunque voi lo facciate in Europa, questo test viene fatto
allo stesso modo con gli stessi tipi di allergene. Gli allergeni sono per esempio i pollini, gli acari
della polvere e la pelle di animali. Si pu testare anche la risposta al lattice. Tenete presente
che il lattice responsabile di un notevole numero di morti in sala operatoria, se il chirurgo usa
i guanti di lattice mentre opera un soggetto che allergico. La reazione viene letta dopo 20-30
minuti. Il fatto di avere una risposta cos veloce un fattore molto importante, unitamente al
costo basso del test, che costa circa un quarto del dosaggio delle IgE specifiche. Insieme agli
allergeni si utilizza anche un reagente di controllo, che l'istamina, e si d una positivit che
in rapporto con la positivit dell'istamina: ++ se la reazione dell'allergene come quella
dell'istamina, + se la reazione minore rispetto all'istamina. Si arriva fino a ++++. Questo
test si pu sempre effettuare, in tutti i periodi ed in tutte le et. L'unica cosa da ricordare che
necessario sospendere antistaminici 7-10gg prima di fare il test, ad eccezione del cortisone.
Non indicato solamente nei confronti di pazienti con particolare problemi cutanei, come in
caso di dermatite atopica. L'unico fattore negativo che le soluzioni di allergeni non sono
sempre tutti uguali. Sono campioni biologici, quindi anche a parit di concentrazione posso
avere una risposta diversa usando prodotti di diverse aziende. Quindi se non vedo reazione per
un determinato allergene non detto che il soggetto non sia allergico: potrei semplicemente
avere usato un reagente di scarsa qualit. Inoltre questo test per ovvi motivi non serve per
fare diagnosi delle allergie alimentari. Tuttavia, per questi tipi di allergie, si pu procedere con
il prick by prick: il test prevede lutilizzo dellalimento nella sua forma naturale fresca. Viene
generalmente eseguito immergendo nellalimento in studio (portato da casa dal paziente) la
punta della lancetta con cui si esegue il test e poi pungendo direttamente la cute. Il paziente
deve essere in fase di remissione clinica, cio in assenza di sintomi da almeno 3-4 settimane.
La positivit a questi test non serve per fare diagnosi di allergia, ma fondamentale trovare
un'associazione del sintomo con il sospetto allergene. questo che fa fare diagnosi certa di
allergia. Voi dite che il soggetto sensibilizzato nel momento in cui il test d positivit, mentre
dite che il soggetto allergico nel momento in cui avete una correlazione con il sintomo. Dopo
il prick test si passa ad un esame di II livello.

Dosaggio delle IgE specifiche:


Quando lo facciamo? Quando non c' una correlazione tra test cutaneo e sintomatologia clinica
(se ho mangiato un anacardo ed ho avuto un'anafilassi a me non importa niente se la prova
dell'allergene negativa, io sospetto comunque un'allergiae faccio il dosaggio delle IgE),
quando non si possono sospendere gli antistaminici oppure se la cute non si presta al pricktest
(dermatite atopica, 10% dei soggetti). Viene fatto anche nella prima infanzia, non tanto perch
non si pu fare il pricktest, ma perch ad un bambino molto pi facile fare un prelievo che
tante piccole punturine.

La cosa incredibile che le allergie, le malattie allergiche e la loro cura sono state scoperte
molto prima delle IgE, per la precisione 10 anni prima, ed uno di quei casi in cui prima
stata definita la malattia e la cura e solo in seguito si capito il meccanismo fisio-patologico
alla base.

Le IgE totali: prendete nota perch molto iportante. Diamo pochissima importanza al
dosaggio delle IgE totali nella diagnosi di malattie allergiche! un esame che costa fino a 40
e serve molto poco. Perch? Perch ci sono delle persone assolutamente sane che portano le
IgE pi alte della media, anche oltre al 10% in pi. Inoltre ci possono essere tante altre
patologie che si associano all'aumento delle IgE, perch aumento di queste immunoglobuline
non vuol dire sempre allergia. Se un soggetto ha le IgE totali basse, ma il test per le IgE
specifiche positivo, questo non vuol dire che si debba escludere tassativamente l'allergia. Il
soggetto pu essere allergico anche con le IgE totali basse! La concentrazione delle IgE varia
molto anche a seconda della fascia di et. Inoltre si visto che una percentuale non irrilevante
di fumatori porta le IgE alte. Quindi questo test non utile ai fini di diagnosticare allergia.
Quando si usa allora questo test? Ci sono molte patologie non allergiche che danno IgE
elevate. Questa una mia classica domanda d'esame quindi prendete bene nota. Ci sono
ovviamente le malattie parassitarie. Inoltre tra quelle infettive la pi notevole l'aspergillosi
broncopolmonare allergica. Il mondo dietro a questa malattia davvero molto interessante.
Possiamo sospettare questa malattia quando abbiamo un soggetto che non risponde alle cure
per l'asma e che ha le IgE totali altissime, ma ne parleremo meglio pi avanti. Anche nelle
infezioni da HIV, CMV, EBV si hanno IgE alte. Tuttavia i casi pi frequenti, assolutamente da
ricordare e che chiedo all'esame sono il carcinoma bronchiale e morbo di Hodgkin, quest'ultimo
in particolare: si tratta di un linfoma che colpisce soprattutto soggetti giovani, di 18-20 anni,
che hanno un'improvvisa perdita di peso e della fame, puntate febbrili e brividi. Inoltre hanno
la VES sensibilmente aumentata ed un forte prurito, che il sintomo pi caratteristico di tutti.
Anche la maggior parte dei fumatori hanno le IgE elevate rispetto alla media. Quindi questo
test non si usa tanto per fare diagnosi quanto per tenere monitorata una malattia che ho gi
accertato: se vedo che le IgE tornano a calare, vuol dire che il trattamento per quella malattia
efficace ed il paziente presumibilmente si sta avviando alla guarigione.

Cosa si fa per fare diagnosi di asma? Si fa una spirometria, un test semplice e molto
funzionale. Tuttavia farete una lezione apposta sull'asma pi avanti. Poi ovviamente ci sono
condizioni che sono reversibili e condizioni irreversibili. L'asma una condizione reversibile,
mentre la BCO una condizione irreversibile.

Iper reattivit bronchiale:


E' un fenomeno di infiammazione ostruttiva a livello bronchiale. Come si verifica l'iperreattivit
bronchiale? Bisogna avere una spirometria negativa, per andando a fare inalare a questo
soggetto una sostanza come la metacolina si ottiene in questo caso un'ostruzione e si va a
vedere il grado di reattivit delle vie bronchiali alla sostanza. Quindi questo test pu essere
positivo anche se la spirometria negativa. Un'altra cosa importante l'eventuale presenza di
reflusso gastroesofageo. presente nel 10-15% dei casi di patologie delle alte e basse vie
respiratorie. Si verifica perch le infiltrazioni che avvengono a livello bronchiale stirano lo
sfintere esofageo inferiore che perde la sua funzione, quindi un soggetto asmatico pu avere
anche reflusso. La verifica di questo reflusso importante dal punto di vista terapeutico.

L'intolleranza ai farmaci (come l'aspirina) tipica di quei soggetti che hanno un'aumentata
espressione della via dei leucotrieni, quindi un fattore genetico. Cosa succede? Quando
andate a bloccare le prostaglandine con dei farmaci, andate a potenziare la via dei leucotrieni
che in certi soggetti ancora pi potenziata e quindi si ha asma, orticaria e poi una sequela di
cose tra le quali c' anche la poliposi nasale.

Si parla di rinite stagionale/perenne, come dicono i vostri testi sacri? No. Si distingue una
rinite intermittente oppure persistente. Intermittente: dura meno di 4 gg/settimana per meno
di 4 settimane. Persistente: il caso pi frequente, in cui dura pi di 4 gg/settimana e per pi
di 4 settimane. Questa classificazione stata stravolta. stata fatta un'ulteriore
classificazione in lieve e moderata-grave a seconda dell'impatto sul soggetto. Quindi sia la
rinite intermittente che quella persistente possono essere sia lievi che moderate-gravi.

Le riniti allergiche si dividono in due tipi clinici a seconda dei sintomi:


Runners: sono i soggetti ai quali cola sempre il naso, starnutiscono molto
frequentemente, hanno prurito o comunque sentono fastidio alle cavit nasali e si
trovano in una situazione invalidante per quanto riguarda l'attivit diurna. Hanno spesso
anche una congiuntivite importante.
Blockers: Questi soggetti, al contrario dei runners, hanno il naso ostruito, fanno fatica a
respirare dal naso. Gli starnuti sono quasi assenti, come anche il prurito. Le attivit
diurne non sono nel complesso compromesse, mentre al contrario fanno fatica ad
addormentarsi ed a respirare mentre dormono. Inoltre la cefalea piuttosto frequente.
Questa differenza da tenere ben presente anche nella terapia, perch c' antistaminico ed
antistaminico. Il mediatore legato all'ostruzione il PAF ( blockers). L'istamina invece agisce di
pi nei runners. Esistono degli antistaminici che sono anche anti-PAF. Quindi in caso di
ostruzione nasale uso proprio uno di questi, mentre se il soggetto un runner allora basta un
normale antistaminico.

Da tenere presente sono le co-morbilit della rinite allergica: otite, congiuntivite, rinite,
sinusite, alterazioni maxillo-facciali. L'otite si presenta pi frequentemente nel bambino piccolo.
Quando si fa invece diagnosi di rinosinusite? Quando ci sono almeno due o pi sintomi tra
ostruzione nasale, disgeusia (incapacit di percepire odori), cefalea, tosse, rinorrea.

Le OSAS sono complicazioni, comorbilit molto importanti nel soggetto allergico. Pu respirare
male e quindi andare in apnea. Un dato che colpisce molto che in uno studio fatto su soggetti
che avevano causato incidenti stradali, si visto che il 15% di questi era stato diagnosticato
OSAS, per farvi capire quanto possa essere debilitante.
TERAPIA IMMUNOLOGICA
Possiamo fare una terapia immunologica per gestire una patologia allergica? Quando posso
fare il vaccino per le malattie allergiche? Ovviamente le indicazioni principe sono le patologie
respiratorie. Quando andiamo a fare una terapia iposensibilizzante andiamo a modificare
radicalmente alla base la storia clinica dell'allergene. Si pu fare quando non si tratta di una
rinite lieve intermittente per cui non ha indicazione, come non ha indicazione nella rinite
persistente. In questi due casi opposti l'immunoterapia non viene consigliata. Fare
immunoterapia riduce il consumo dei farmaci ed i sintomi del 60%, quindi non mi venite a dire
che funziona al 100%, non vero. Il fatto che risponda o non risponda dipende da diversi
fattori, tra cui il fatto che la rinite allergica sia da sola e non sia associata ad altre patologie,
abbiamo visto che pu essere associata per esempio ad una sinusite, possiamo avere anche un
discorso di anatomia del setto nasale, che magari vede nella rinite allergica solo il 30% della
causa del disturbo, quindi non bisogna aspettarsi... quando funziona una terapia che va fatta
per almeno tre anni, dai tre ai cinque anni, comincia a funzionare gi dal primo anno, c' la
riduzione di farmaci da assumere e dei sintomi che poi si ottimizza il terzo anno, dal terzo al
quinto anno c' una fase di consolidamento. Perch a noi allergologi piace l'immunoterapia?
Perch modifica la storia naturale del paziente soprattutto in due modi: perch quando voi
avete finito il ciclo avete una persistenza sull'effetto dei sintomi che ne dura altri dieci, avete
una terapia di qualche anno che vi libera da un disturbo per altrettanto tempo, poi agisce sul
numero delle sensibilizzazioni, perch le riduce, anche in questo caso, del 60%, quindi un
soggetto che inizia quando ha una sola sensibilizzazione riduce i suoi sintomi e si sensibilizzer
meno ad altri allergeni. Infine nel soggetto con rinite previene l'insorgenza di asma.
L'immunoterapia modula il sistema immunitario, non si fa in alternativa al trattamento
farmacologico. Non che fate il vaccino e sospendete i farmaci. La cosa che vi pu interessare
di pi che si pu fare in due modi: sia sottocute che per via digestiva, cio gocce o pastiglie.
Nel contesto delle immunoterapie, alcune sono riconosciute proprio come farmaci, per cui
vengono venduti in farmacia.

Domanda: Ma il principio di funzionamento della somministrazione per altre vie... come fa a


funzionare? Cio io immagino il sistema immunitario come compartimentalizzato...

Risposta: Cosa fa l'immunoterapia? Dando l'allergene si provoca il calo delle IgE e la formazione
delle IgG4, i cosiddetti anticorpi bloccanti. Lavora sulle citochine regolatorie, in particolare IL-
10, spostando il balance del sistema immunitario verso i linfociti Th1 anzich Th2. Le citochine
che spostano in senso Th2 sono IL-5, IL-13, IL-4. Qui invece si sposta il balance dall'altra parte,
agendo sui Treg che producono IL-10. Quindi in questo modo hai una risposta del sistema
immunitario Domanda: Ma come faccio stimolando un altro compartimento io possa cio il
sistema immunitario generale, per immaginandolo separato tra sistema digerente se
scateno solo in un distretto

Risposta: a non separato. Sai che dei miei malati con allergie respiratorie 1 su 3 presenta
disturbi digestivi durante la stagione dei pollini? Come un esofagite eosinofila. Ho stimolazione
delle vie aere ed ho una risposta anche nel tubo gastroenterico. Perch una malattia
sistemica.
che prevalentemente Th1.
30/4/2015
Maddalena Gnappi
prof. Ridolo
Le anafilassi

Andiamo ad affrontare l'argomento delle anafilissi, la definizione tre quarti del problema.
Abitualmente quando parlo con un collega di anafilassi, immediatamente si pensa allo shock
anafilattico, che abbia perso conoscenza in seguito a una allergia, ma cos non . Le
complicanze vascolari in una grave reazione allergica sono solo una parte di quello che
l'anafilassi che molto pi ampia, quindi cerchiamo di non fare questo errore.

Definizione: reazione severa, pericolosa per la vita, generalizzata o sistemica.

Generalizzata o sistemica significa che coinvolge pi organi e apparati.


Lo shok non necessariamente presente e smettiamo di usare la definizione "anafilattoide" che
non pi in uso.
Il 2004 stato l'anno mondiale dell'anafilassi; prima non si aveva neanche un dato e tutti
codificavano la reazione anafilattica in pronto soccorso in maniera diversa: calo pressiorio,
asma, edema della glottide... Non esisteva una definizione epidemiologica.
Una volta messi i paletti siamo riusciti anche a fare emergere l'importanza di questa reazione
dal punto di vista epidemiologico stesso.

Il problema anche che chi ha vissuto un anafilassi si porta dietro un vissuto di paura e
tensione pazzesca, altera completamente la qualit di vita; cos anche i familiari dei pazienti.

Fino al 2004 i dati erano solo quelli derivati da uno studio di Pamphrey che aveva rilevato tutti
i pi frequenti motivi di anafilassi:

le reazioni da puntura di insetto rimangono pi o meno


della stessa frequenza;
sono aumentate nel tempo le reazioni al cibo,
soprattutto al gruppo noci-semi;
aumento anche per le reazioni ai farmaci in generale,
sempre pi rilevanti quelle ai beta-lattamici.

Dati migliori li abbiamo adesso:


sempre uguale il discorso delle reazioni agli insetti;
in grande aumento le reazioni ai farmaci;
diminuzione di tutte le altre cause.
Esiste una piccola quota di anafilassi idiopatiche, di cui non
abbiamo una spiegazione e si pensa col tempo di riuscire a
chiarirle.

Ci sono tre tipi di anafilassi:

1. improvvisamente, da pochi minuti ad alcune ore, viene coinvolta sempre la cute e le


mucose e o le vie respiratorie o l'apparato cardiovascolare. Quindi se vi arriva una
persona che improvvisamente ha avuto o l'orticaria, o l'orticaria angio-edema o
l'orticaria angio-edema con la tosse o l'orticaria angio-edema pi un calo pressorio.
Questa persona non sa di aver avuto un contatto con l'allergene.

2. Conivolgimento dei quattro apparati a due a due: cute e mucose, l'apparato


respiratorio, il tratto gastrointestinale (nausea,vomito e diarrea) , l'apparato
cardiovascolare (ipotensione e shok). Quindi pu arrivare un paziente che ipoteso e
ha la diarrea, ha la tosse e ha avuto il vomito e vi dice che forse ha avuto esposizione
ad un allergene...
3. soggetto che ha anche solo ipotensione (diminuzione di almento 30% della sistolica nei
bambini e diminuzione sotto i 90 mmhg nell'adulto) dopo esposizione all'allergene noto.
Se il soggetto allergico alla nocciola arriva in pronto soccorso anche con solo calo
pressorio e riferisce di essere entrato in contatto con l'allergene, quella anafilassi.

Abitualmente si definisce anche il livello di gravit dell'anafilassi:

lieve: coinvoglimento della cute e del sottocute


moderato o moderato/severo: coinvolgimento degli altri organi di shok

La cosa che va ricordata che pu essere dovuta a meccanismi IgE-mediati o non IgE-mediati.
Classificazione sui meccanismi fisiopatologici:

IgE mediati: alimenti, veleni, lattice, farmaci.

Non IgE mediato, legato a meccanismi immunologici: destrano, conservante della


farina...

Idiopatica, di cui non capiamo ancora quali siano i meccanismi.

Non immunologici, portano a degranulazione e attivazione dei mediatori:

su base fisica: freddo, esercizio fisico


altri: tra cui i farmaci

NB:I meccanismi di ipersensibilit che possono dare anafilassi non sono solo quelli di primo
tipo ma tutti e quattro!

I meccanismi patologici che portano all'anafilassi possono essere le via classica, tramite
meccanismo IgE mediato; le degranulazione del basofilo attraverso il recettore IgG e la
produzione di PAF; produzione di PAF da parte dei macrofagi tramite meccanismo IgG mediato.
Il PAF il mediatore pi importante per quel che riguarda la gravit dell'anafilassi.
Il classico esempio l'anafilassi da immunoglobuline, quindi mediata dal sistema immunitario;
vediamo da un lato l'antigene che va a rapportarsi da un lato con il recettore FcR sulla
mastcellula, ma anche le IgG che vanno a interferire sulla mastcellula con l' FcRIII e lo stesso
recettore delle IgG pu andare ad attivare i macrofagi e attreverso la degranulazione del PAF
rendere pi severa la reazione anafilattica.
Quindi i meccanismi alla base possono essere immunologici e non immunologici, e tra quelli
immunologici non ci sono solo le IgE.
Non tutti hanno la stessa anafilassi; il nostro organismo pu reagire in modo diverso a seconda
delle caratteristiche del genotipo, non solo a seconda delle modalit con cui si entra a contatto
con l'antigene. Il genotipo influenza il fenotipo dei mastociti e il fenotipoo dei basofili; alcuni di
noi hanno la possibilit di degranulare in modo maggiore, quindi alcuni hanno solo l'orticaria,
altri arrivano all'anafilassi.
Nel 2008 stato fatto uno studio in cui si messo in evidenza che non era importante solo
l'istamina nella reazione allergica grave, ma ancora pi importante era il mediatore PAF.
Nel 100% delle anafilassi di grado severo abbiamo sempre liberazione di PAF.

Possibili problemi: dei soggetti possono avere difficolt a liberarsi del PAF,quindi difetti della
pafacetilidrolasi o una ridotta affinit dell'enzima stesso; quindi tendono ad avere anafilassi pi
gravi. Si visto che se in via sperimentale si blocca il PAF, non si arrivava all'anafilassi fatal o
near-fatal.
Nel 2012 sempre Peter Vadas conduce uno studio in cui considera tutti i mediatori (PAF, triptasi
e istamina) e dimostra che nelle anafilassi di grado 3 non si ha coinvolgimento dell'istamina ma
del PAF stesso.
Oltre a questi fattori di rischi legati alla capacit di degranulazione dei mastociti e dei basofili,
alla possibilit o meno di eliminare il PAF... tutti fattori legati al nostro genotipo, esistono dei
fattori di rischio per severit e fatalit dell'anafilassi:

Et: quando ha l'anafilassi un bambino spesso non si riesce a capire cosa sta
succedendo e viene sottotrattato e molto spesso gli viene data una dose di epinefrina
non corretta, si tende a dare molto meno di quello che necessario.
Gli adolescenti hanno il problema di essere "sfidanti" nonostante siano consapevoli di
avere un'allergia, vogliono provore se vero; infatti esiste un filone di "education" per gli
adolescenti con anafilassi che cerca di affrontare questi temi.
Gli anziani sono ad alto rischi soprattutto perch spesso prendono farmaci come i -
bloccanti che fanno si che l'anafilassi sia molto difficile da gestire; se un soggetto beta-
bloccato l'adrenalina non riesce ad agire sui recettori.

Comorbilit:
1. Asma --> il soggetto asmatico ha una reazione molto pi grave e severa.
2. Mastocitosi --> aumento del numero dei mastociti,patologia clonale
dovuta ad una mutazione; pu avere la sua manifestazione clinica come
tante anfilassi successive a volte con trigger diversi (dopo il pranzo, dopo
puntura di insetto..). Sono soggetti che hanno tante manifestazioni
prevalentemente IgE-negative.
3. Depressione e malattie psichiatriche
4. Problemi alla tiroide --> comorbilit pesante

Farmaci e sostanze da evitare per il soggetto a rischi di anafilassi: i pi importanti sono i -


bloccanti e ACE-inibitori. Bisogna cercare di sostituirli con altri farmaci.
Anche alcol,sedativi e antidepressivi sono sostanze che possono contribuire alla difficile
gestione dell'anafilassi stessa.

Potenziali sintomi per i vari organi e apparati:

Pelle --> arrossamento; prurito; orticaria:comparsa di lesioni bollose con andamento


fugace; angioedema:infiltrazione da edema negli strati pi profondi dell'epidermide,in
questo caso non si vede la bolla ma un rossore generalizzato che non si accompagna a
prurito, sensazione che generalmente si associa all'orticaria, ma a dolore.

Apparato respiratorio --> tosse; sibilo; dispnea; disfonia: il soggetto cambia il tono
della voce.

Sistema gastrointestinale --> nausea; crampi; diarrea.

NB: importante conoscere i sintomi associati al tratto gastroenterico! Voi vi aspettate sempre
solo la pelle e l'asma!

Apparato cardiovascolare --> calo pressorio, vertigine, tachicardia.


importante sapere che il soggetto tachicardico perch il momento di shok
anafilattico va in differenziale con la crisi vagale che per definizione bradicardica;
quindi quando vedete svenire un paziente e non sapete cosa sta succedendo
prendete subito il polso e se il soggetto bradicardico riconoscete una crisi vagale,
mentre se tachicardico e allergico va trattato diversamente.

Altri --> sapore metallico in bocca; senso di morte imminente. Questi sembrano strani
ma vengono sempre riferiti dal paziente in caso di gravi anafilassi.

Spesso il primi coinvolti sono la cute, il cavo orale, la gola (edema della glottide con problemi
in inspirazione). Il tempo di comparsa solitamente di 5-30 minuti.
Nel 90% dei casi abbiamo coinvolgimento della cute.
Dal 40-70% abbiamo sintomi respiratori.
Nel 30% sintomi gastrointestinali.
Solo 10% ipotensione e shok; quindi capite che l'anafilassi non solo lo shok anafilattico o un
calo pressorio.

NB: pi veloche la comparsa pi grave la reazione!!!


quindi quando vedete comparire una reazione bisogna fare presto! Tante volte diventa fatale
perch viene malgestita.

Ci sono mastcellule anche nel cuore; nei soggetti in cui si ha degranulazione mastociataria a
livello cardiaco abbiamo la produzione di mediatori che portano a effetti cardiaci diretti che
sono quelli che possono portare a morte improvvisa in seguito a reazione anafilattica.
Si ha ipotensione generata dall'istamina per vasodilatazione periferica; i leucotrieni che
portano a ipovolemia relativa; le prostaglandine che portano insieme al PAF a una diminuzione
del flusso coronarico quindi alla possibile disfunzine ventricolare, possibili aritmie einfarto del
miocardio.
Tutto questo si traduce in tre manifestazioni cardiache dell'anafilassi.
Quella che interessa pi a me la "sindrome di kounis" con diminuzione del flusso coronarico
in coronarie rivascolarizzate o coronarie sane, una vera e propria ischemia al momento della
reazione allergica; noi ne abbiamo avute alcune ma ho avuto la fortuna di avere un'ottima
unit coronarica. Quindi soggetti che in un momento di anafilassi non hanno avuto ipovolmia e
infarto ma crisi respiratoria e infarto tanto da andare in TIPO con risoluzione poi del quadro
ischemico nel momento in cui si risolveva la problematica allergica.
Un'altra patologia la "sindrome di tako tsubo" :dilatazione ventricolare; alla fine della
reazione allergica il ventricolo torna normale.
A volte abbiamo visto anche mastocitosi esordire solo con patologie cardiache; quindi bisogna
ricordare che non si ha solo ipotensione ma coinvolgimento di tutto il sistema cardiovascolare.
Se un soggetto gia rivascolarizzato a livello coronarico pu avere una "kounis di tipo3" che
particolarmente grave.

Il tempo di azione dell'anafilassi diverso:


30 min circa prima dell'arresto cardio-respiratorio per l'anafilassi da alimento;
15 min per la puntura di insetti, i veleni;
5 min per la reazione a farmaci;l'anafilassi da farmaco che coinvogle qualsiasi tipo di medico
va presa, gestita e trattata il pi rapidamente possibile.

Diagnosi differenziale:

L'anafilassi va in differenziale con:


sincope vago.vagale: si prende il polso e si riconosce
attacco di asma acuto
aspirazione di corpi estranei
infarto del miocardio
sindrome sgombroide --> ci sono reazine che sono dovute al contenuto di certi cibi
shok
carcinoma midollare della tiroide
mastocitosi
leucemia della serie basofila
stati menupausali
anafilassi da progesterone
somministrazione troppo rapida di vancomicina
angioedema non allergico su base bradichininergica
oricaria vasculitica

ANAFILASSI BIFASICHE

Una volta che si risolta la reazione si ha una "fase late" (per me nel 5% dei casi) che inizia
1,4,6,24 ore dopo la prima anafilassi; per questo i protocolli ci dicono che l'osservazione deve
essere di almeno 12h anche se non viene mai fatto.
In 1/3 dei casi uguale alla precedente, 1/3 pi lieve, 1/3 peggiore.

ANAFILASSI PROTRATTE

Le anafilassi pi gravi dopo 4,5,6,12 ore non si risolvono; si ha sempre ipotensione, difficolt
respiretoria, problemi gastrointenstinali. Queste sono quelle in cui spesso la prognosi
infausta.

I principali alimenti causa di allergia, i "big eight" :

1. crostacei
2. pesce
3. latte
4. uovo
5. soia
6. grano
7. arachide
8. tree nuts: nocciola, noce,madorla, pinoli (possono dare unallergia gravissima),anacardo
(presente nei sughi) , noce brasiliana.

Lallergia allarachide quella pi diffusa negli Stati Uniti, per questo stata eliminata dalla
maggior parte degli alimenti; questo ha fatto si che anche in Italia comparisse nei sughi
lanacardo al posto dellarachide.
In Italia, oltre quella a noci e semi che la pi diffusa nel mondo, la pi presente quella ai
crostacei. "Paese che vai, allergia alimentari che trovi".
Quando uno allergico a un alimento pu andare incontro ad anafilassi mortale quando
nell'alimento che st consumando c' del cibo nascosto e quindi il soggetto impreparato :
paletta di gelato sporco,le mense, acari presenti nella farina che non muoiono col calore e
quikndi proliferano negli alimenti da forno (se un soggetto allergico consuma questi alimenti e
in pi anche asmatico pu avere unanafilassi).
Problemi legati gli alimenti nascosti:
Errore nella praparazione;
Problemi di etichettatura (confusione tra i vari alimenti o sbagli nella traduzione da unaltra
lingua). Quindi consigliamo di usare pochi prodotti preparati e certi , adesso esistono anche
applicazioni che dicono gli ingredienti contenuti in un alimento ; personalmente nelle ditte ho
visto cose terribili tipo allergeni diversi prelevati con la stessa paletta. Si possono fare tutti i
corsi per sensibilizzare gli operatori, fare notare gli errori ma comunque il rischio rimane.
Cibo transgenico; a volte ha creato delle chimere che sono state potenzialmente allergiche per
i soggetti sensibilizzati: ad esempio quando stata prodotta una soia transgenica in cui era
stato inserito un gene che della castagna che desse resistenza alle infezioni, in questo caso
cera stata la produzione di una serie di alimenti allergizzanti in cui quindi il soggetto
sensibilizzato alla soia pensava di mangiare del riso e stava male o sensibilizzato ad altre
proteine e stava male, perch non sapeva che cera dentro questa proteina.

Fattori di rischio per l'allergia alimentare:


asma
incapacit di riconoscere l'allergene responsabile in un cibo preparato
aver avuto altre reazioni in precedenza
uso di -bloccanti o ace-inibitori
l'uso non immediato dell'adrenalina
arachide, il trigger maggiore per gli americani

Cofattori, ci che pu far amlplificare la reazione anafilattica:


esercizio fisico
infezioni acute, febbre e raffreddore peggiorano la reazione di anafilassi
stati emozionali
jet-lag
nella donna lo stato peri-mestruale

ANAFILASSI INDOTTA DA ESERCIZIO FISICO

Il soggetto sta facendo sport e inizia ad avere sintomi prodromici come prurito, eritema,
calore, orticaria, angioedema, dispnea, fino a ipotensione e shok.
Non viene subito ma dopo circa 20 min dall'intenso esercizio fisico; non passa in fretta, ma
almeno dopo 4 ore. Gli sportivi pi colpiti sono quelli che fanno uno sport aerobio.

In alcuni casi abbiamo un ulteriore intervento dell'alimento nella reazine di anafilassi da


esercizio fisico. Il soggetto ha fatto esercizio fisico preceduto dal pasto nelle 6 ore precedenti.
Pu essere alimento-specifica o alimento-non specifica.
L'alimento che da reazioni pi gravi il grano; pu produrre una proteina, l'5-gliadina, per la
quale si producono IgE; ma l'esercizio fisico attiva le TTG, proteine prodotte a livello del tratto
gastrointestinale, che portano ad un aumento della reazione immunitaria legata all' 5-gliadina
e si arriva all'anafilassi.

L'esercizio fisico da solo pu attivare le mastcellule in combinazione con il discorso delle IgE.
La corsa aumenta la permeabilit del tratto gastrointestinale quindi l'ingresso di molecole e
l'ulteriore danno a carico della mucosa e la penetrazione di antigeni a livello della circolazione
sistemica.

Antinfiammatorio pi esercizio fisico l'accopiata fatale che porta all'anafilassi.


Se si associano integratori (bevande che contengono carboidrati e glutammina) c' una
diminuzione della permeabilit gastrointestinale che invece aumentata dall'assunzine di
antinfiammatori. Parma il centro che ha pi bambini in cui sono state dimostrate anafilassi da
esercizio fisico legate all'assunzione di un alimento.
Questi pazienti devono evitare di praticare esercizio fisico in ambienti troppo caldi e troppo
umidi, evitare nelle 6ore prima di assumere alimenti allergici e di assumere farmaci.
Premedicarsi assumendo antistaminico a volte pu essere utile.

ALLERGIA AL VELENO DI IMENOTTERI (api, vespe, calabroni)

La puntura da parte di questi insetti pu provocare reazioni anafilattiche.


3-7% della popolazione italiana allergica a questi veleni.
Negli ultimi anni con la crisi la diminuita bonifica ha portato all'avere pi imenotteri ed
aumentata l'attivit degli apicoltori, dall'altro lato sono insorte malattie delle api che hanno
portato a decimarle negli ultimi tre anni.
La stagione estiva quella in cui sono maggiormente presenti gli imenotteri.
Questi soggetti allergici sono quasi sempre polisensibili, quindi allergici a pi imenotteri.
Di tutte le anafilassi l'unica di cui si pu fare una terapia desensibilizzante salvavita, si pu
fare un vaccino; ma va comunque trattata con adrenalina come per qualsiasi altra forma.

Come gestire un'anafilassi da un punto di vista laboratoristico:


non si riesce ad utilizzare l'istamina perch ha un picco che diminuisce in pochissimo, i livelli
urinari di istamina sono praticamente impraticabili.
Possiamo utilizzare la triptasi; abitualmente la triptasi sale dopo un'ora e resta alta per almeno
6 ore, per cui si fanno dei dosaggi.
Esistono soggetti con la triptasi costantemente alta: quelli con la mastocitosi o malattia da
degranulazine mastociataria.
Nell'anafilassi da farmaci la triptasi viene sempre positiva e questo importante dal punto di
vista medico-legale in caso di imprevisti durante un'operazine ad esempio; il dosaggio della
triptasi positiva pu essere fatto anche post-mortem.

Quando si riconosce una reazione anafilattica bisogna essere tempestivi nel mandare il
paziente allo specialista; lo specialista deve fare diagnosi valutando i fattori di rischi, le
comorbilit, i farmaci, valutare la diagnostica differenziale, fare il dosaggio della triptasi.
Se il soggetto allergico e gli viene somministrato il farmaco salvavita, l'adrenalina, bisogner
anche fare un momento educazionale per l'utilizzo di questo farmaco.
Nel 2008 la world allergy organisation dichiara che il farmaco di scelta nella gestione
dell'anafilassi l'adrenalina, non c' altro. Ha una finestra terapeutica molto stretta,
importante l'utilizzo veloce perch il ritardo associato a una scarsa sopravvivenza.
I pazienti allergigi vengono dotati di dispositivi con adrenalina autoiniettabile; viene fatta
intramuscolo (pu essere fatta intravena ma con molta cautela perch associata a effetti
severi cardiovascolari). L'autoiniettore resiste a temperature esterne e ha una durata di circa
un anno; si attiva con la pressione a livello del vasto laterale della coscia.
Al momento della somministrazine il paziente deve essere sdraiato e il dosaggio deve essere
ottimale, rapportato alle caratteristiche fisiche del paziente.
Malattie respiratorie e cardiovascolari- Allergologia
07/05/2015
Prof. Ridolo
Argomenti: Reazioni avverse ai farmaci

REAZIONI AVVERSE AI FARMACI


Uno dei principali doveri del medico quello di educare i pazienti a non prendere medicine
(Osler).
Quello che dovremmo fare con i nostri pazienti cercare di somministrare meno medicine, ma
negli ultimi anni si invece verificato un aumento esponenziale di utilizzo di farmaci. Chiunque
frequenti i nostri reparti oggi vede che un paziente con et sopra i 65 anni ha una media di
dieci assunzioni al giorno, quindi ci rendiamo conto di come possa essere difficile parlare di un
contenimento di questo fenomeno.

Definiamo reazione avversa ai farmaci ogni risposta indesiderata che fa seguito allassunzione
di un farmaco per motivi diagnostici, terapeutici, preventivi . Non sono gli abusi, gli insuccessi
terapeutici, un sovradosaggio intenzionale o lerrata somministrazione. Le reazioni allergiche
appartengono a questo grande capitolo.
In inglese vengono definite adverse drug reaction (ADR), per cui le troviamo classificate in
questo modo anche a livello internazionale.

Esistono DUE TIPI di reazioni secondarie allassunzione di farmaci:


A (80%): correlate allazione del farmaco, dose-dipendenti, riproducibili e quindi
prevedibili. Somministrando un farmaco ad un soggetto che in passato aveva avuto
una reazione di tipo A contro quel farmaco, se si ripresenta la reazione si va in galera,
proprio perch prevedibile. In questo capitolo vengono raggruppati il sovradosaggio, gli
effetti collaterali, gli effetti secondari e le interazioni tra farmaci .
SOVRADOSAGGIO: effetto tossico del farmaco qualora vengano superati ben definiti
limiti di soglia, per motivi accidentali o intenzionali; gli effetti sono diversi e dipendenti
dalla variabilit della farmacocinetica individuale.
Possiamo avere un effetto tossico dovuto alla concentrazione eccessiva del farmaco a livello
del recettore oppure legato ad unalterazione della curva dose-risposta, con un aumento
della sensibilit recettoriale. In questo ultimo caso la tossicit si pu presentare anche a
dosaggi che nei soggetti normali sono usualmente tollerati. Si verifica spesso negli anziani,
ad esempio con gli anticoagulanti. Una differente sensibilit recettoriale pu avere anche
una base genetica, spiegando cos la variabilit interindividuale.
EFFETTI COLLATERALI: avvengono per le specifiche propriet implicate nelleffetto
terapeutico del farmaco e sono correlate alla tolleranza individuale. Per esempio, un
antistaminico ha come effetto terapeutico il blocco del recettore dellistamina, per
passando la barriera emato-encefalica a livello cerebrale ha un effetto collaterale, cio
provoca sonnolenza. Oppure sono effetti collaterali lipokaliemia da diuretici o la
bradicardia da antagonisti dei recettori -adrenergici.
EFFETTI SECONDARI: a differenza dei precedenti, sono dovuti ad una conseguenza
indiretta della principale azione farmacologica della sostanza. Abitualmente sono
reazioni dilazionate, da uso protratto.
Lesempio classico quello che succede con luso di cortisone per un periodo prolungato, in
cui si va incontro ad insufficienza surrenalica: leffetto del farmaco in questo caso non
terapeutico ma legato ad un fenomeno indiretto. Oppure la stessa cosa avviene nel
dismicrobismo causato da utilizzo di antibiotici.
INTERAZIONI TRA FARMACI: lassunzione contemporanea di pi farmaci pu generare
una modificazione reciproca delle sostanze dal punto di vista della farmacocinetica e
della farmacodinamica.
Possono essere:
EFFETTI ADDITIVI, ad esempio leffetto sommatorio di due sedativi pu indurre una
sedazione maggiore;
EFFETTI DI ANTAGONISMO, ad esempio due antibiotici la cui azione si contrappone;
INTERFERENZE NELLASSORBIMENTO GASTROINTESTINALE, ad esempio lutilizzo di
antiacidi pu compromettere lassorbimento di altri farmaci;
COMPETIZIONE NEL LEGAME CON LE PROTEINE PLASMATICHE, ad esempio gli
anticoagulanti orali, come il warfarin, risentono molto di questo fenomeno. Infatti
bisogna sempre specificare leventuale contemporanea assunzione di altri farmaci di uso
comune, come ad esempio il fuconazolo (antimicotico), con il quale pu verificarsi una
reazione secondaria;
INTERAZIONE CHIMICO-FISICA

B(20%): non correlate allazione del farmaco, poco dose-dipendenti e spesso inattese,
quindi non prevedibili. In questo capitolo troviamo le intolleranze, le reazioni allergiche
o da ipersensibilit, le pseudoallergiche e le idiosincrasie.
Vi sono farmaci che danno unipersensibilit non allergica, ma si tratta comunque di un
meccanismo di ipersensibilit, come laspirina e i FANS (lASA d nel 95% dei casi reazioni
di tipo non IgE mediato e purtroppo al mondo esistono alcuni casi di reazioni ai FANS IgE
mediate, per cui non un 100% anche se la prevalenza comunque di tipo non IgE
mediato).
INTOLLERANZE: effetto collaterale tossico a dosi molto piccole, perch il soggetto
presenta un abbassamento della soglia a cui risponde a questo farmaco. Per esempio, il
tinnito un sintomo che si ha in certi soggetti intolleranti ai salicilati.
IDIOSINCRASIE: non sono correlate allazione farmacologica delle sostanze, ma sono
dipendenti da particolari deficit metabolici o enzimatici del paziente (ipertermia
benigna; favismo). Per questi tipi di malati esistono delle precise liste di farmaci che
possono essere utilizzati per evitare reazioni idiosincrasiche prevedibili.
PSEUDOALLERGICHE: dal punto di vista clinico si sovrappongono quasi totalmente alle
allergiche, ma ancora non stato trovato meccanismo immunologico dimostrabile alla
base. Possono essere causate da liberazione di mediatori da mastociti e basofili, da
attivazione del complemento o da inibizione delle ciclossigenasi, come succede per i
farmaci antinfiammatori di primo livello.
Per bisogna tenere in considerazione che alcuni farmaci considerati trigger di reazioni
pseudoallergiche sono stati poi nel tempo associati a reazioni IgE mediate e quindi
opportuno usare con cautela questo termine. Esistono farmaci di cui ancora si conosce
poco e per i quali non stata dimostrata la presenza di IgE, accanto a farmaci che
possono causare alterazioni del rilascio dei mediatori con meccanismo immunologico o
non immunologico.
Esempio: codeina presente negli sciroppi per la tosse. Tutti i derivati morfinici portano
ad una liberazione di mediatori, per cui hanno di per s una base allergica, ma si sono
anche verificate diverse reazioni con unimpronta pi chiaramente anafilattica rispetto
alle altre in concomitanza allassunzione di questo farmaco. Per questo motivo partito
uno studio in quei Paesi in cui la maggior parte di questi farmaci contengono codeina.
Sono state campionate le persone che hanno presentato queste reazioni e sono state
trovate IgE dirette contro una porzione della molecola. In conclusione si pu dire quindi
che tutti gli oppiacei-morfinici hanno unazione diretta sui basofili, senza meccanismo
immunologico, e accanto a questo sono state dimostrate sensibilizzazioni con
meccanismo IgE.
ALLERGICHE O DA IPERSENSIBILITA: secondarie ad un meccanismo immunologico.
Le reazioni immunologiche appartengono al gruppo B e prevedono tutti i tipi delle reazioni
immunomediate. Sono tutte dose-indipendenti, anche le pi frequenti (anemia emolitica da
penicillina, malattia da siero da Augmentin, dermatite).
Tipo I IgE-mediate/allergie: si verifica il legame a ponte delle IgE con lallergene e il
rilascio dei mediatori da parte dei mastociti.
Vi propongo come esempio uno studio sui farmaci biologici: sono prevalentemente anticorpi
monoclonali, formati mettendo insieme una parte umana e una parte murina ad esempio, che
possono essere diretti contro recettori, citochine, anticorpi (antiTNFalfa, antiIgE, infiximab).
Stanno cambiando la storia della medicina, perch sono generate sul paziente, che viene
fenotipizzato dal punto di vista recettoriale o molecolare. In malattie gravi, come lartrite
reumatoide, la sindrome ipereosinofila, le neoplasie, si ottiene la remissione della malattia.
un effetto di spegnimento che non quello di un farmaco citotossico che distrugge tutte le
cellule, ma mirato solo a quelle con determinati recettori, oppure abbassa la produzione di
una citochina responsabile del mantenimento la malattia. Vanno targhettati, ma permettono di
limitare luso di farmaci che hanno effetti tossici gravi sul paziente, come il cortisone o gli
immunosoppressori. Sono farmaci utilissimi che prevedono per un target specifico. Si pu
usare ad esempio il Mepolizumab, che anche un antiIL-5, nellasma in cui si hanno tanti
eosinofili; oppure lantiIgE in unasma fortemente atopica. Si ottengono ottimi risultati perch
si vanno a bloccare tutte queste molecole e si spegne la flogosi caratteristica di malattie
infiammatorie croniche. Nellartrite reumatoide lutilizzo precoce di questi farmaci evita gli
effetti collaterali di una terapia alternativa e le complicanze gravi della malattia, soprattutto nei
soggetti giovani. Allo stesso modo nel trattamento del morbo di Chron i soggetti non vanno pi
incontro alle complicanze gravi se il trattamento immediato. Sono ovviamente molto cari, ma
ormai vengono utilizzati routinariamente e rappresentano il futuro della farmacologia.
Il problema che sono IMMUNOGENI. Sono correlati a moltissime reazioni allergiche perch
fanno produrre anticorpi di tutti i tipi: IgE ( degranulazione mastociti e basofili), IgG
( attivazione dei mastociti attraverso il complemento). Quindi sono causa di reazioni mediate
sia da IgE che da IgG, utilizzano entrambe le vie. Possono verificarsi reazioni anafilattiche
mediate da IgE, oppure reazioni mediate da IgG, come la liberazione di mediatori di basofili e
mastociti. In aggiunta a ci, fanno produrre anche IgG bloccanti, per cui molto spesso si
riscontra una perdita delleffetto nelle somministrazioni successive del farmaco. Persone
inizialmente sensibili al trattamento, dopo alcuni mesi possono rispondere meno proprio per
questa attivit bloccante.
La modalit di somministrazione correlata ad una maggiore immunogenicit quella
caratterizzata da finestre terapeutiche: si visto che compiere un ciclo di terapia, fermarlo e
riprenderlo causa una reazione maggiore, per cui si cercano di limitare i periodi di stop.
Tipo II- citotossica: leffettore di questa via il complemento, attivato da IgG o IgM. Il
farmaco si lega agli epitopi della cellula e il complemento agisce con un reazione citotossica. In
questo caso il test di Coombs risulta positivo. I farmaci correlati a questo tipo di reazione
immunologica sono ad esempio penicillina, -metildopa, pirazolomici (danno neutropenia),
fenotiazine.
Tipo III- da immunocomplessi: legate ad immunocomplessi che si formano col farmaco e si
depositano dove c filtrazione, come a livello delle membrane articolari e capillari. Si generano
reazioni di tipo vasculitico, insufficienza renale, malattia da siero ( diffusa quella da
Augmentin con rush, gonfiore linfonodi, dolore articolare). I farmaci coinvolti sono beta-
lattamici e anticonvulsivanti (fenitoina).
Se noi valutiamo quello che abbiamo detto fino ad ora, abbiamo parlato di cose semplici, ma le
cose in realt si possono complicare.
Pichler, uno studioso svizzero delle reazioni allergiche, ha suddiviso quelle di tipo IV in 4 tipi di
reazioni diverse (vedremo quadri legati proprio a questo tipo di reazioni, che sono le pi
pericolose):
Mediata da IFN-, quindi dai Th1 con attivazione dei monociti;
Infiammazione eosinofila mediata da Th2. Si presenta con esantema bolloso e
maculopapulare;
Legata ai CTL con il meccanismo delle perforine,mediato sia dai CD4 che dai CD8. Si
presenta con esantema bolloso e maculopapulare;
Mediato da cellule T con produzione di IL8 e reclutamento di neutrofili. Si presenta con
bolle e pustole.
I farmaci che causano questi tipi di reazioni sono i -lattamici (penicillina e cefalosporine). In
realt questa famiglia di farmaci si ritrova in tutte le reazioni, quindi opportuno specificare il
tipo di allergia alla penicillina, come ad esempio uneruzione cutanea con esantema
morbilliforme della quarta giornata (tipo IV).

I farmaci, dal punto di vista immunogenico , possono essere antigeni completi, apteni(si
associano a determinate proteine per causare la reazione), oppure diventare antigeni dopo il
loro metabolismo, venendo modificati in alcune porzioni.
Epidemiologia:
sono reazioni molto diffuse, circa il 5% dei ricoveri in PS riguarda allergie a farmaci e circa il
10-20% dei soggetti ospedalizzati presenta ADR che, di base, andrebbero tutte segnalate.
Il 40% delle reazioni secondarie a farmaci dovuto ad antibiotici (beta-lattamici, sulfamidici,
chinolonici).
In uno studio di 140 soggetti che sono giunti ad una valutazione allergologica per reazione a
farmaci, solo nel 40% dei casi si riusciti a trovare il meccanismo della sensibilizzazione e, se
si analizza la prevalenza delle molecole che ne sono causa, si trova la penicillina nel 30% dei
casi, accanto ai chinolonici, ciclofloxacina e levofloxacina, oltre a FANS e paracetamolo.

Penicillina: molto utilizzata. 1-8% circa dei trattamenti danno reazioni allergiche; una
somministrazione su 1000 pu dare reazioni come lorticaria (bollosa cutanea fugace, poco
pericolosa), nel 2% dei casi si pu avere coinvolgimento di altri organi e apparati con
lanafilassi, fino allo shock cardiovascolare nello 0,015% dei trattamenti. considerata la causa
del 75% dei decessi negli USA causati da anafilassi e di un decesso su 10.000-50.000 decessi
terapeutici.
Chinolonici: ottimi antibiotici ma con molte complicanze, come orticaria, angioedema, shock
anafilattico, trombocitopenia, fotosensibilizzazione (esposizione solare da evitare nei soggetti
che li assumono), nefrite acuta interstiziale.
Cefalosporine: appartengono sempre alla famiglia dei beta-lattamici. Danno reazioni cutanee
(meno frequenti rispetto alla penicillina), malattia da siero (2/1000 dei trattamenti prescritti),
anafilassi. Abitualmente in un soggetto che ha presentato reazioni alle penicilline, soprattutto
se di tipo anafilattico, si tolgono anche le cefalosporine in quanto -lattamici.

FATTORI DI RISCHIO:
genetici: conferiscono una maggiore predisposizione allo sviluppo di reazioni ai farmaci,
come i soggetti che soffrono di LES, propensi a reazioni cutanee;
virosi da EBV o HIV. In soggetti sieropositivi si presentano gravi reazioni ai farmaci;
sono spesso giovani che non lo sanno e si manifestano in modo tipico.
La via di somministrazione pi a rischio quella parenterale, seguita da quella topica.
Sono pi a rischio soggetti che fanno cicli frequenti di trattamenti, per esempio le mamme con
bambini con infezione streptococcica hanno sempre le tonsille infiammate, per cui assumono
continuamente antibiotici. Dopo 2-3 cicli allanno possono sviluppare reazione allergica e
anafilassi allultimo ciclo.

Tipi di reazioni:
11. immediate;
12. non immediate: es. rush morbilliforme da amoxicillina;
13. altre non immediate

REAZIONI CUTANEE SEVERE DA FARMACI: sono reazioni pericolose per la vita, spesso
associate a quadri di tipo sistemico.
1. TEN (Toxic Epidermal Necrolysis): Danno oculare con prognosi negativa; ampia
diffusione su tutto lorganismo; potente neutropenia correlata, assieme allesfoliazione
cutanea, ad un elevatissimo rischio infettivo. Quindi in questo caso chiaro che si dovr
pensare di somministrare un altro antibiotico ad un paziente che gi ha presentato una
reazione ad un antibiotico.
2. SJS (StevensJohnson syndrome): meno grave della DRESS, sebbene
guardandola sembri peggiore.
3. DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms): la
peggiore, perch presenta un quadro cutaneo che evolve a sistemico. Alta eosinofilia;
danno epatico nel 60% dei casi; danno cardiaco con miocardite; poca esfoliazione, pi
ipercheratosi; ampio coinvolgimento sistemico. Presenta lesioni che possono essere mal
interpretate .
Quando si presenta una reazione cutanea severa da farmaco, se ne trovano spesso nei reparti
ospedalieri, si riscontrano delle caratteristiche precise: interessamento delle mucose come il
cavo orale o la congiuntiva (rare nella DRESS); coinvolgimento di siti diversi; distacco od
esfoliazione dellepidermide, si solleva lo strato superficiale (non nella DRESS).
In caso di sospetta allergia ad antibiotici si procede con:
Dati anamnestici: devono essere il pi possibile precisi (cosa ha preso, quando lha
preso, come lha preso)
Test in vitro: per reazioni che noi sospettiamo mediate da IgE, possiamo fare un
dosaggio della triptasi; per reazioni non immediate possiamo fare il test di Coombs,
analisi del complemento o test mirati come il test di attivazione leucocitaria (BAT): non
di uso comune, si fa solo in alcuni centri specializzati. Dosaggio di IgE specifiche nel
caso della penicillina.
Test in vivo cutanei (prick) o di provocazione (challenge test: da fare sempre in fase di
remissione, quando serve un antibiotico sicuro da usare, quando non si hanno certezze
sulla sensibilizzazione oppure quando i test cutanei non sono conclusivi dopo
unanamnesi che indicherebbe una possibile reazione. NON bisogna farlo in caso di
reazioni pustolose generalizzate, citopenie, severe anafilassi, TEN, SJS, DRESS. Il
problema del test di provocazione il cosiddetto Effetto nocebo: i soggetti che hanno
avuto reazioni presentano dei sintomi diffusi, scarsamente definibili, vaghi (prurito,
dolore addominale), che ricordano poco lanafilassi. Per molto spesso il test deve
essere per questo sospeso).
Per reazioni che noi sospettiamo mediate da IgE, possiamo fare prick test cutanei e
intradermici o di provocazione; per reazioni non immediate possiamo fare test cutanei a
lettura non immediata, come il patch test.

In un soggetto che presenta reazione allergica ad un farmaco, occorre cercare un eventuale


farmaco alternativo. Se esiste, per, non si pu somministrare senza limiti, perch in genere
questi pazienti sono multiresponsivi (MULTIPLE DRUG SYNDROME: associata ad allergie ad
antibiotici, sempre coinvolgenti le penicilline, e a molte altre molecole). Va fatto
precedentemente il test di tolleranza fornendo il farmaco ad intervalli regolari, che deve
risultare negativo. Questo permette anche di valutare il dosaggio corretto da somministrare.
Se invece sono positivi, in alcuni casi si pu procedere con la desensibilizzazione per
farmaci (si fa anche per chemioterapici). Se si pu si cerca di evitare questo processo
ricercando farmaci alternativi. indicata ad esempio in persone allergiche a penicillina in cui il
test di gravidanza risulta positivo alla sifilide, che comporta il rischio di malformazioni neonatali
e per cui non esistono antibiotici efficaci come la penicillina. Per fortuna spesso queste reazioni,
come le morbilliformi della quarta giornata, non sono IgE mediate e quindi sono meno gravi.
Un'altra indicazione rappresentata dalle endocarditi, in cui necessario un antibiotico che
riesca a rimanere e ad agire a livello della valvola: anche in questo caso la penicillina il pi
efficace.
21/05/2015
Malattie dellapparato respiratorio e cardiovascolare
Argomento: asma
Docente: Prof. Erminia Ridolo
Erika Cantarelli

ASMA

[prime slide prese dalle linee guida GINA 2014 presenti su internet, cercare linee guida GINA
asma]
Lasma malattia cronica. La percentuale di individui affetti molto alta. la sua presenza in
crescita in molti paesi e soprattutto nei bambini.
I paesi pi coinvolti sono lInghilterra, dove c una particolare predisposizione genetica, gli
Stati Uniti, lAustralia. Noi siamo nella fascia media, con unincidenza del 5% prevalente nei
bambini.

I sintomi che la caratterizzano sono:


- respiro sibilante
- dispnea (respiro corto, fatica a respirare)
- costrizione toracica
- tosse
Ovviamente, essendo una malattia cronica, nel tempo possono variare sia per quanto riguarda
la frequenza, che per quanto riguarda lintensit.

Laltra caratteristica dellasma lessere associata a un flusso espiratorio variabile, cio il pz fa


fatica a buttare fuori laria dai polmoni, c una situazione di ostruzione (non di restrizione).
Quindi c:
broncocostrizione, da restringimento delle via aeree
ispessimento della parete delle vie aeree
iperproduzione di muco, con proprio un aumento delle secrezioni

I sintomi dellasma sono scatenati da:


1) allergeni (NON SOLO)
2) fumo
3) esercizio fisico
4) stress
5) infezioni, in particolare quelle virali da rinovirus

Lasma pu essere trattata e se controllata, il pz pu fare una vita normale, ridurre la terapia e
non presentare pi i sintomi, n diurni n notturni. In particolare i sintomi notturni sono la
caratteristica di questa patologia.

DEFINIZIONE DI ASMA:
una malattia eterogenea, generalmente (non sempre) caratterizzata da un infiammazione
cronica delle via aeree. Lasma viene definita dalla storia dei sintomi respiratori (cio da
unanamnesi dei sintomi respiratori): sibili, dispnea, costrizione toracica a tosse, che variano
nel tempo e nellintensit associati a una limitazione del flusso respiratorio variabile (la
broncocostrizione, che caratterizza anche altre patologie come la bronchite cronica ostruttiva,
in questo caso dopo la terapia farmacologica si pu ridurre completamente, il soggetto dopo la
crisi dasma pu tornare ad avere un flusso respiratorio normale, a differenza dal soggetto con
bronchite cronica ostruttiva o enfisema in cui non c reversibilit).

Qundi quando fate diagnosi tenete presente i sintomi caratteristici, le limitazioni al flusso
aereo, che sono evidenziati dai test di reversibilit con broncodilatatore, ovvero voi fate una
spirometria, fate un tracciato di ostruzione, se soggetto ostruito usate un broncodilatatore,
fate due puff di salbutamolo e vedete se il soggetto reverte la sua ostruzione.
sempre meglio fare la diagnosi prima di iniziare qualsiasi forma di trattamento (il pz che fa
trattamento sempre un pz che poi non ci d dati chiari).

Unaltra caratteristica tipica dellasma liperreattivit bronchiale generalmente, ma la flogosi


delle vie aeree e liperreattivit bronchiale non sono necessarie e sufficienti per fare la diagnosi
[tipica domanda: quando c iperreattivit bronchiale? Non c solo qui! ma in tante altre
occasioni]

Questo il work up diagnostico del pz con asma: si fa lanamnesi, lesame obiettivo


approfondito, se tutto questo supporta un quadro di asma si fa la spirometria e test di
reversibilit e quindi si passa a fare la terapia. Se la spirometria negativa si passa a fare una
bronco stimolazione per evidenziare liperreattivit bronchiale.

Maggiori probabilit che i sintomi siano correlati ad asma quando:


c associazione di pi sintomi (se tutti e 4 i sintomi molto probabile che sia asmatico
la sintomatologia peggiora di notte o di primo mattino
i sintomi variano molto in intensit e nel tempo
c una riacutizzazione sintomatologica con uninfezioni virali, esercizio fisico, fumo,
odori forti, cambiamenti climatici

Minor probabilit che i sintomi siano dovuti ad asma quando c:


tosse isolata senza altri sintomi
produzione cronica di espettorato (tipico della bronchite cronica ostruttiva)
respiro corto associato a formicolii in sede periferica, capogiri
dolore toracico
stridor: dispnea indotta da esercizio fisico associata a rumori inspiratori

Per quanto riguarda i parametri funzionali, un medico per fare diagnosi deve dimostrare che c
la broncostrizione, cio limitazione al flusso aereo, quindi bisogna documentare:
riduzione del rapporto FEV1/FVC (detto coefficiente o indice di Tiffeneau)
in cui FEV1 (o VEMS) : Forced Expiratory Volume in the 1st second (o Volume
Espiratorio Massimo nel primo Secondo). usata in spirometria e rappresenta il volume
di aria espirata nel corso del primo secondo di una espirazione massima forzata. Indica
il grado di perviet delle grandi vie aeree.
FVC : capacit vitale forzata

[Il coefficiente di Tiffeneau una relazione (rapporto) tra due parametri spirometrici e valuta il
grado di ostruzione bronchiale nelle malattie respiratorie come la BPCO e l'asma:

Tiffeneau = VEMS/FVC

dove la VEMS il volume espiratorio massimo al PRIMO secondo e corrisponde al FEV1, mentre
la FVC la capacit vitale forzata. La capacit vitale forzata non da confondere con la
capacit vitale, la quale, a differenza della prima, non un parametro dinamico.]

la variabilit della funzionalit polmonare maggiore rispetto a quella dei soggetti sani,
cio c una unampia reversibilit con broncodilatatori
quando il soggetto risponde bene a 4 settimane per quanto riguarda i parametri
fisiopatologici in terapia di controllo dellasma, ovviamente c una conferma della
limitazione al flusso aereo variabile
quando i test iniziali dal punto di vista fisiopatologico sono negativi: si fa ripetere il
test quando il pz sintomatico, o non in trattamento con il broncodilatatori.
Questo il classico tracciato spirometrico (grafico a sn): il alto c il tracciato normale del
FEV1, che ha una brusca riduzione (linea verde), quella in rosso quella dellasma, invece
quando viene data la broncodilatazione c un forte miglioramento (linea blu), quindi ho
ostruzione, una limitazione al flusso respiratorio, che variabile.

Quella e dx la classica curva flusso-volume dellasma con un appiattimento al tratto superiore


della curva che riprende (linea blu) quando il pz stato bronco dilatato perch lostruzione al
flusso aereo reversibile.

ESAME OBIETTIVO

Il reperto che si trova pi frequentemente il sibilo allauscultazione, soprattutto se


fate fare un espirazione forzata
Il sibilo si trova anche in altre situazioni come infezioni, bronchite cronica ostruttiva,
nelle ostruzioni endobronchiali, nelle inalazioni da corpo estraneo, nelle disfunzioni delle
vie aeree superiori.
quando c crisi dasma acuta e non sentite pi sibili (sibilo assente) il momento
peggiore perch va mandato il pi velocemente possibile in unit intensiva perch andr
probabilmente intubato. Questa situazione si dice torace silente.

FENOTIPO

La novit per quanto riguarda la fisiopatologia dellasma degli ultimi anni, dal 2006, che le
asme non sono tutte uguali, come diceva la definizione di asma sono eterogenee. In questo
famoso editoriale The Lancet, Sally E Wenzer introduceva il suo lavoro con una preghiera:
<<non dite pi che lasma una sola!>>. In questo lavoro definisce proprio i fenotipi della
malattia asmatica. Non una malattia singola, ma un insieme complesso di sindromi separate,
multiple.

Fenotipo: quello che si vede dal risultato dellinterazione tra il nostro patrimonio genetico e
lambiente.
Quindi da un lato ci sono i geni, da un altro lato quello che lambiente fa quando il bambino
non ancora nato (epigenetica) e infine c lambiente.

Per quanto riguarda lambiente ci che importante sono:


le caratteristiche individuali
et
dieta
obesit
stress
comorbidit
microbioma
caratteristiche fisiche
fumo
contatto con tossine
inquinanti
allergeni
farmaci
contatto con patogeno

Abbiamo due capi dellasma: da un lato lasma early onset, che compare quando il soggetto
piccolo, dallaltro late onset, quando il soggetto gi adulto.

Per quanto riguarda linfiammazione che si verifica ce ne sono due possibili combinazioni:
fenotipo con flogosi Th2
fenotipo con poca o NON flogosi Th2
ci vuol dire che da un lato (Th2) ci sono gli eosinofili, dallaltro non ci sono.
Quindi lasma non sempre eosinofila!

Per costruire i fenotipi non dobbiamo usare solo i sintomi di cui ci parlano i pz, ma anche
lentit dei sintomi che valutiamo noi, i parametri funzionali con la spirometria, la
valutazione del BAL.
Adesso si valutano anche le molecole: facciamo quello che si chiama metabolomica: la
combinazione dei metabolomi d una mappata a ciascuna patologia, costituiscono i biologic
marker.

Quindi, dal punto di vista clinico, valutiamo latopia, lallergia, i sintomi, le prove funzionali.
Dal punto di vista cellulare, tissutale, possiamo fare limmaging e quindi valutare la
componente cellulare, istologica, andare dalla genomica allepigenomica.
Dal punto di vista molecolare, valutiamo la metabolomica.

Questo un dendogramma, unanalisi informatica che raggruppa i soggetti sulla base di


similarit matematica della concentrazione di citochine nel BAL. Si utilizzano per correlare
diversi fenotipi e quindi vedere qual il fenotipo citochinico di un pz con asma severo
rispetto a quello con asma lieve.

Perch dobbiamo fenotipizzare i pz?


Per capire cosa c sotto i diversi tipi di manifestazioni anche dal punto di vista genetico
per vedere quali sono i diversi fattori di rischio per ciascuna forma
perch i vari fenotipi hanno fattori che hanno una diversa prognosi
inoltre solo sulla base del fenotipo possiamo fare trattamento differenziale utilizzando i
farmaci giusti

COSTRUZIONE DEL FENOTIPO


Su cosa possiamo costruire i fenotipi? In base a varie carattestiche:

1) fenotipo clinico
et
momento di insorgenza, se presto o tardi
fumatori o non fumatori
asma premestruale
asma professionale
associata a comorbidit importanti come reflusso gastroesofageo, rinite, obesit
quindi correlando tutte le variabili cliniche possiamo fenotipizzare la nostra asma

2) fenotipo patologico

5. In base all infiammazione che predomina. Pu essere uninfiammazione


presente a livello delle vie respiratorie:
- eosinofilica
neutrofilica
mista
pauci granulocitica
quindi a seconda del fenotipo c una diversa infiammazione.

6. In base a come si sviluppa il fenomeno di remodelling, che il fenomeno


che segue quello della flogosi, nel quale c la ricostruzione delle vie
respiratorie con altre caratteristiche. Quindi a seconda che ci sia un
remodelling molto esteso o molto forzato, ci pu essere o meno:
ispessimento della membrana basale
iperplasia del muscolo liscio
produzione di muco.
Considerare sempre che non sempre c una flogosi Th2, ma possibile un altro tipo di
flogosi, che vedremo dopo essere data da Th17, che porta comunque danno epiteliale e
muco e soprattutto iperplasia del muscolo liscio bronchiale e anche della vascolarizzazione.

3) fenotipo fisiologico, punto di vista quindi funzionale:


- se il FEV1 rimane sempre abbastanza basso
- se c un ostruzione fissa
- le peggiori sono quelle in cui c un declino veloce delle funzionalit respiratorie (prognosi
sfavorevole)

4) fenotipo in base a risposta al trattamento:


- risponde a steroide o no
- risponde agli antileucotrieni o no
- risponde agli agenti biologici o no
ecc

5) fenotipo in base ai fattori prognostici


a) rischio di vita
- asme benigne, che trattate non portano a decesso
- asme con attacchi acuti gravi
- asma intrattabile, un attacco acuto mortale
b) esiti a lungo termine (entro 10-20 anni)
- miglioramento
- esacerbatori frequenti
- evoluzione che tende alla bronchite cronica ostruttiva (fenotipo overreact): sono soggetti che
partono atopici da bambini, poi con il tempo revertono sempre di meno e a 60 anni si sentono
sempre ostruiti con scarsissima reversibilit

Quando noi valutiamo tutti i parametri del fenotipo costruiamo quelli che sono gli endotipi.
Questi ci sono anche per altre malattie e sono specifici fenotipi definiti da specifici meccanismi
biologici.
Lo studio Practall ha valutato 27 parametri (caratteristiche cliniche, biomarker, fisiologia,
genetica, istopatologia, epidemiologia, risposta al trattamento.. ) e ha costruito su questa base
gli endotipi.

Endotipi secondo la Wenzer


Facendo un passo indietro al lavoro della Wenzer, lei parlava di costruire dei potenziali fenotipi,
delle potenziali categorie fenotipiche dellasma, utilizzando:
- parametri clinici o fisiologici (la severit, il fatto che esacerbano spesso, il trattamento,
valutazioni cliniche..)
- i fattori scatenanti (asma da aspirina, asma da esposizione ambientale, la relazione con il
ciclo mestruale, lesercizio fisico..)
- i parametri flogistici (eosinofili, neutrofili e pauci granulociti)
Quindi lei proponeva di definire questi tre parametri e costruire poi il cluster.
Per non sempre si possono fare queste precise distinzioni sostenute dalla Wenzer perch
spesso c un overlap (le categorie non sono fisse, c un interazione tra gruppi) e inoltre
spesso nella vita il fenotipo cambia.
Comunque quelle fatte su questa base dalla Wenzer nel 2007, per quanto riguarda lasma del
bambino, prevedevano una prevalenza della patologia di tipo allergico, esacerbata dallesercizio
fisico e con una tendenza alla risposta allo steroide. Infatti il ruolo dellatopia nella early onset
importante (c una forte differenza rispetto alladulto dove molto minore, nelladulto ha un
significato diverso soprattutto quando compare in et adulta).
Il tipo di sibilo (se quando il bambino era piccolo ha avuto un sibilo transitorio o persistente o
prolungato) non una caratteristica fenotipica.
Endotipi secondo lo studio Practall
Invece secondo lo studio Practall, per quanto riguarda il bambino si vede:
- una parte di asma indotta dal virus [ricordarlo allesame; non parlare solo di allergeni quando
si parla di asma!]
- lasma a esercizio fisico
- asma allergica: se il pz non sta bene tra i periodi sintomatici, si prende in considerazione il
discorso della sensibilizzazione, quindi potrebbe essere unasma in cui la componente
allergenica ha molta importanza
Per quanto riguarda invece lasma degli adulti:
asma allergica, molto minoritaria rispetto alla parte non allergica
asma sensibile o meno allaspirina (espressione della fisiopatologia e la genetica dei
leucotrieni)
asma severa:
componente prevalentemente eosinofilica
asma dellobeso
asma neutrofilica.
Il problema dellasma severo che influenzata da altre patologie; quelle che la
influenzano di pi sono: rinite, disfunzioni glottide, fumo, infezioni delle vie respiratorie,
i disturbi ormonali, la sindrome delle apnee ostruttive, obesit (importante, addirittura
se un soggetto perde peso c un miglioramento tale da poter anche interrompere la
terapia e tutta quella che la terapia chirurgica dellobesit porta a un miglioramento
netto della funzionalit respiratoria).
Lasma severa molto spesso ha unostruzione, esacerba frequentemente e dipende
completamente dalluso di corticosteroidi per via orale.
asma menopausale, che unasma late onset, severa, difficile da gestire, a
infiammazione prevalentemente neutrofilica ( molto importante sapere quali tipo di
cellule ci sono perch ad esempio gli eosinofili rispondono al cortisone, i neutrofili no)
asme severe refrattarie al trattamento: altissime dosi per controllare gli steroidi, a volte
utilizzo di corticosteroidi anche per via sistemica. Sono pz che vengono intubati nel
4,2% delle volte.
forme dasma che hanno poca infiammazione ma un esteso fenomeno di remodelling,
quindi perdono velocemente la funzione polmonare, aumenta il muscolo.
Caratteristiche:
due tipi, tipo 1 e tipo 2, a seconda che interessi tutto lalbero bronchiale o solo i
condotti di calibro maggiore
aumentata espressione di TGFbeta
polimorfismo ADAM33, un gene espresso qualora ci sia una perdita nella funzionalit
respiratoria del FEV1. Questo polimorfismo presente soprattutto nel Nord Europa
(Inghilterra).

Cause del decesso con asma:


cause respiratorie per la formazione di tappi di muco nei bronchi aggravati dallispessimento
della membrana basale e contrazione muscolare, quindi o si intuba e ventila o c la morte.

Correlazione tra esacerbazione e comorbidit:


se il soggetto ha ad esempio infezioni ricorrenti, reflusso gastroesofageo, rinosinusite ha una
maggiore esacerbazione severa.

Bisogna considerare inoltre lenorme overlap tra lasma refrattaria, incontrollata ecc e la
bronchite cronica ostruttiva.

Correlazione con infezione virale:


soggetti con deficit di interferon beta e interferon gamma, cio fenotipi che esacerbano
facilmente, se vengono infettati da rinovirus, c una flogosi con aumento di IL6, IL8 e si
sviluppa una flogosi di tipo neutrofilico
Lasma che viene prima dei 18 anni nel soggetto allergico perde la funzionalit respiratoria nel
tempo in modo progressivo, indicativamente tra i 10 e i 60 anni.
Invece in un soggetto con asma che compare dopo i 18 anni senza atopia, il calo molto pi
rapido.

FENOTIPO INFIAMMATORIO

Per quanto riguarda i fenotipi infiammatori, i sottotipi vengono identificati con lo sputo indotto:
facendo respirare un soggetto in una specie di nebbiolina, lui sputa e si va a vedere che
fenotipo ha.

Dal punto di vista cellulare ci sono due fenotipi, eosinofilico e neutrofilico, con caratteristiche
differenti:
fenotipo eosinofilico neutrofilico
atopia +++ (molto) + (scarso)
comparsa bambino adulto
sintomi +++ +
BH (iperreattivit bronchiale) +++ +
Sintomi associati Rinite, dermatite atopica Obesit, fumo, sindrome delle
apnee ostruttive notturne
FEV1 Normale (o meglio non ridotto
detto che sia diminuito)

Esistono poi altri due fenotipi infiammatori:


quello che ha sia una componente eosinofilica, che neutrofilia (fenotipo misto). Qui c
scarsa atopia, scarsa importanza anche del fumo. Buono lutilizzo di steroidi inalatori.
a insorgenza tardiva.
fenotipo con scarsa componente infiammatoria, chiamato pauci granulocitica.
Per questo abbiamo pochissimi markers definiti e soprattutto, quando c poca
infiammazione, resiste al trattamento con cortisone.

Per quanto riguarda lasma acuta, nei bimbi prevale la componente eosinofilica, mentre negli
adulti c una componente neutrofilica frequente.

Abbiamo due fenotipi diversi: una da Th2 e laltro da Th17.


Da un lato abbiamo il Th2 con lallergene, la produzione di IL4, IL25, eritropoietina 33.
Dallaltra parte c levoluzione con Th17, IL1beta, IL6; ovviamente lo stimolo ambientale
(inquinanti, patogeni) importante soprattutto per quanto riguarda i Th17. Nel tempo ci pu
essere un influenza tra Th2 e Th17 e quindi un evoluzione. Per quanto riguarda il Th2 c
lasma allergica con leosinofilo, invece nellinfezione Th17 il neutrofilo e soprattutto la
resistenza al cortisone.

EVOLUZIONE FENOTIPO E TERAPIA

Il fenotipo cambia nel tempo quindi non possiamo usare la strategia tradizionale di utilizzare la
stessa terapia per tutti i pz ma dobbiamo fenotipizzare lasma e arrivare a una terapia che
chiamiamo individualizzata, che basata che non solo sulla espressione chimica ma anche su
quella biologica di ciascuna asma e quindi di farmaci biologici adatti. Parlando di farmaci
biologici, come anticorpi monoclonali contro citochine o contro cellule, chiaro che nei
confronti di unasma che induce una grande espressione di IgE o gli eosinofili, utilizzeremo
molecole come Omalizumab o Pemprolizumab, che va contro lIL5, quindi farmaci costosi, ma
sappiamo che sono asme severe, le abbiamo fenotipizzate bene e quindi agiamo direttamente
su quelle asme l. Invece nelle asme in cui prevale il remodelling espresso soprattutto il
braccio Th17, quindi una terapia monoclonale diversa che cura meglio un tipo di asma che
tende a riacutizzare spesso.
Le asme severe sono dal 10 al 20 % ma impattano sulla spesa per lasma per l85%, per cui
importante fenotipizzare per gestire nella maniera pi adeguata.
23-04-2015
Malattie respiratorie e cardiovascolari: Allergologia
Allergie e intolleranze alimentari
Prof. Erminia Ridolo
Gozzi Jessica

INTRODUZIONE: ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI


Il problema delle allergie e intolleranze alimentari che una persona su cinque pensa di avere
un problema con un alimento per cui si verifica una super sensibilizzazione rispetto a questo
problema, che corrisponde ad una diagnosi vera, accertata nel 5% dei casi, che vengono
sottoposti con precisione, addirittura allo 0,2 % dei casi negli adulti e il 5% nei bambini. Ci
sono una gran numero di persone che dichiarano di avere un problema con un alimento, anche
se sembra pi una moda che un dato accertato, infatti sempre pi persone ricorrono, quando
non sono contente del responso della diagnostica tradizionale, a metodi diagnostici alternativi,
anche di medicina non tradizionale e quindi vanno a complicare ulteriormente il problema,
perch poi sono false diagnosi, che alimentano questa convinzione, anche se di problemi non
ce ne sono. Questo
perch fino ad alcuni anni fa cera pressoch, oltre quello che era la possibilit di fare diagnosi
di un certo tipo, effettivamente nel giro di qualche anno la diagnostica molecolare ha fatto
notevoli passi avanti.
In ogni caso per persone che hanno problemi con gli alimenti, si ritorna a concetti molto
antichi, del tipo se non mangi starai meglio, ci sono degli alimenti che danno fastidio e
venivano visti come qualcosa che d problemi alluomo, e tutte le forme dietetiche sono viste
come qualcosa che ti pu far star meglio, anche se sono sbilanciate dal punto di vista
nutrizionale e vitaminico, le diete vegane o vegetariane sono proposte come qualcosa che fa
stare meglio.
Si sono creati dei comportamenti, negli ultimi anni legati a queste improbabili intolleranze e
allergie alimentari pericolosissime, tra cui si parla di atteggiamenti psicologici come
lortoressia, cio le persone prendono molto sul serio tutti i problemi che pensano di avere e
diventano integralisti riguardo alla propria posizione alimentare, cio condizione che viene
vissuta in maniera molto seria e rigida dal punto di vista alimentare.
Questi comportamenti un po si rifanno al discorso infettivo come era stato per la mucca pazza,
quando si evitava di mangiare la carne di mucca, per paura di essere contagiati, ma anche
relativi ad alimenti con i quali si pensa di avere un problema, che in realt dentro in s.
In uno studio fatto da un medico di Verona, in una clinica per disturbi alimentari, trattando le
anoressiche e le bulimiche, di queste 2 su 5 mantengono la loro posizione, sostenendo che
sulla base di una diagnostica non tradizionale, era stato detto loro che avevano un problema
con un alimento; quindi utilizzavano la prova per mantenere la loro condizione, fino a farla
diventare una vera e propria malattia.
In realt non vero che tutte le diete prese seriamente fanno bene.
Esiste un grossa differenza tra allergia e intolleranza alimentare
Nell allergia vediamo sempre una reazione specifica del sistema immunitario, nei confronti di
sostanze che per la maggior parte delle persone sono innocue. E sospetta nel 50% dei casi
della popolazione in generale ma vera solo per il 7%, nel 0,5% degli adulti.
Lintolleranza tutta un'altra cosa.
Il grosso capitolo delle reazioni avverse nei confronti di un alimento:
REAZIONI TOSSICHE si presentano in qualsiasi individuo e qualora delle sostanze
presenti nel contesto del cibo vengono assunte con una determinata concentrazione.

REAZIONI NON TOSSICHE dipendono da una suscettibilit individuale.

Reazioni immuno-mediate (allergie)


Reazioni non immuno-mediate (intolleranze)
Quindi anche per le intolleranze necessaria una predisposizione individuale, non sono reazioni
tossiche e non viene chiamato in causa il sistema immunitario.

Nel contesto delle reazioni immunomediate:


IgE mediate pure: anafilassi, sindrome pan-allergica, certi tipi di orticaria acuta.
Non IgE mediate: il Morbo celiaco, non solo per quanto riguarda il quadro
gastrointestinale, ma anche la dermatite erpetiforme, tipica dei celiaci.

Legate ad infiltrazioni del sistema gastrointestinale da parte degli eosinofili: esofagiti,


gastroenteriti, coliti.

INTOLLERANZE ALIMENTARI
MORBO CELIACO
E necessaria una forte predisposizione genetica. Per fare diagnosi di celiachia necessario
laccertamento genetico associato con il contatto con cibi contenenti glutine.
E importante sia il fattore genetico sia il fattore ambientale.
La diagnosi di celiachia si basa su prove sierologiche, importante il dosaggio di determinati
anticorpi, in particolare lAnti-transglutaminasi. Per la diagnosi definitiva di celiachia
indispensabile la biopsia, che viene fatta a livello dellintestino tenue con il prelievo di un
frammento di tessuto, dallesame istologico del quale possibile determinare il grado di atrofia
dei villi intestinali.
Legato alle manifestazioni del sistema immunitario che prevedono il contatto tra un alimento e
il tratto gastrointestinale, ma non un allergia e non IgE mediata.

INTOLLERANZE DA DEFICIT ENZIMATICI

INTOLLERANZA AL LATTOSIO
Dovuta al deficit a livello dellorletto a spazzola dellintestino tenue, di un enzima la lattasi, che
scinde il lattosio in due parti. I deficit sono dovuti al fatto che un individuo non presenti questa
proteina, ma anche deficit legati al fatto che lenzima, che abitualmente si autoinduce, e quindi
con il tempo non assumendo pi latte, non viene indotta lespressione di questo enzima e
quindi non pi presente a livello intestinale.
In alcune popolazioni come i giapponesi, che hanno un consumo di latte basso e risultano
intolleranti al lattosio, quando assumono una dieta italiana dove il latte ha un ruolo piuttosto
importante.
Questa intolleranza quella che fa pi parte della nostra cultura, ed anche molto diffusa in
quanto presente nell 80% dei soggetti affetti da patologie gastrointestinali, come la
sindrome del colon irritabile.
In caso di sindrome del colon irritabile, che sia variante stipsi, che sia variante diarrea, si
sviluppa parallelamente un problema relativo alla digestione del latte, quindi molto spesso il
deficit di lattasi non primitivo ma secondario.
Poi i trattamenti antibiotici prolungati, la radioterapia, la chemioterapia, fattori che possono
portare ad un intolleranza al lattosio di tipo secondario.
un intolleranza molto diffusa, ad oggi riguarda circa il 20% della popolazione (che non sono
tutte persone presentanti colon irritabile), che vivono nel dramma di questa intolleranza e
tendono a togliere dalla dieta qualsiasi cibo contenente latte e lattosio; ma come tutte le
intolleranze a differenza delle allergie, sono dose dipendente, per cui per avere delle
manifestazioni cliniche a piccole dosi bisognerebbe avere deficit severissimi a causa di
patologie molto importanti. In media per avere dei sintomi da intolleranza al lattosio bisogna
bere almeno un bicchiere normale riempito per tre quarti, quindi necessaria unelevata
quantit di lattosio per star male.
Non avvicinarsi ad alimenti contenenti latte e lattosio, sbagliato, specialmente perch il latte
per le donne un alimento particolarmente importante, per la quantit di calcio che ci
permette di introdurre e che va poi a depositarsi a livello delle ossa, inoltre importante
ricordare che ci sono una gran quantit di prodotti in cui il lattosio predigerito e che quindi
possibile assumere in caso di intolleranza al lattosio, cos da introdurre nel contempo il calcio
presente in questi alimenti. Tutti i latti contengono pi o meno lo stesso quantitativo di lattosio.
Non bisogna assumere una dieta integralista, evitando di assumere un qualsiasi tipo di
alimento contenente latte o lattosio, ma cercare come sempre di trovare una via di mezzo, un
compromesso corretto. Tenendo presente che un problema diffuso, cos come diffusa la
sindrome del colon irritabile.
INTOLLERANZA AL TREALOSIO
Dovuto al deficit di trealasi, lenzima che digerisce il trealosio, uno zucchero presente nei
funghi.
Esistono persone che quando mangiano i funghi, presentano una sintomatologia
gastrointestinale proprio per questo deficit.

INTOLLERANZA AL FRUTTOSIO
Deficit della fruttasi, lenzima che digerisce il fruttosio
FAVISMO
Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi

In un certo senso anche la FENILCHETONURIA pu essere considerata un intolleranza


alimentare.

SINDROMI IPER ISTAMINERGICHE

Esistono intolleranze che hanno alla base la produzione di istamina, le sindromi iper
istaminergiche, sono dovute al fatto che sempre per problemi enzimatici intestinali, legati al
deficit del deamino ossidasi, introduciamo istamina ma non siamo in grado di eliminarla.
Listamina se raggiunge delle concentrazioni nel plasma abbastanza elevate determina dei
sintomi che possono dare flush, rossori, a volte calo della pressione.
Questo pu verificarsi maggiormente nelle donne perch gli ormoni femminili fanno la loro
parte nel metabolismo istaminergico, per favorirne laccumulo. In certi soggetti si accumula
listamina soprattutto perch c un deficit di eliminazione legato al deficit della deamino
ossidasi e dovuta allassunzione sempre pi frequente di cibi liberatori di istamina. Ci sono cibi
che sono pi o meno ricchi di istamina. La sindrome iper istaminergica una cosa molto rara,
dovuta a fattori concomitanti frequenti, una dieta sbilanciata e dall altro un colon irritabile con
deficit di deamino ossidasi.
Alimenti che contengono un elevato quantitativo di istamina, formaggi stagionati, insaccati
come salame e salsiccia, i formaggi molto fermentati, i vini, certi tipi di vegetali come
pomodoro, spinaci, fragole; alimenti che se vengono mangiati in eccesso, o se vengono
combinati in grande quantit possono determinare una reazione istaminergica, dovuta ad un
accumulo di istamina perch vi un deficit nelleliminazione e non mediata dal sistema
immunitario, quindi una reazione di intolleranza, che per risolverla basta regolamentare un po
la dieta.
Alterazioni di istamina dovuti a coloranti e conservanti, ci che crea maggior disturbo sono i
salicilati, quindi laspirina, i soggetti sensibili presentano difficolt respiratoria, problemi di tipo
cutaneo. I salicilati sono presenti anche nei cibi, ad esempio nei vegetali, ne sono ricchissimi i
succhi di frutta e gli alcolici. Quindi questi soggetti manifestano delle reazioni allassunzione di
questi alimenti ma non sono mediate dal sistema immunitario.

ALLERGIE ALIMENTARI
Si basano sulla produzione di istamina IgE mediata. Sono molto pi rare. La diagnostica
molto precisa. Le allergie pi frequenti dipendono da paese a paese. Nel bambino le pi
comuni sono latte e uovo. Per quanto riguarda gli adulti sono molto importanti le abitudini
alimentari.
Una delle allergie pi diffusa al mondo quella alle arachidi, in Europa dove le arachidi non
vengono consumate in grande quantit non la pi diffusa, qui da noi sono pi diffuse allergie
di tipo vegetale, o al pesce e ai crostacei. Una delle allergie pi strane quella al sesamo, che
in certi paesi molto consumato, oppure lallergia al lupino, una leguminosa, che in Italia
poco usato, ma in altri paesi molto pi diffuso ed utilizzato per fare limpanatura per i fritti,
molto usato in Francia, costa poco e rende il fritto molto croccante. Il lupino risulta fortemente
allergizzante.
Allergeni che danno maggiore allergia:
Uovo
Latte
Arachidi
Soia
Pesce
Noci e nocciole, mandorle, pinoli
Crostacei
Grano
Il grano non determina solo la sintomatologia del Morbo celiaco, ma pu determinare anche
una manifestazione di tipo allergico, per fino shock anafilattico, causato dalla omega 5 gliadina,
proteina contro la quale si sviluppano delle IgE, questa allergia sempre associata allo sforzo.
Quindi sono soggetti che tollerano benissimo il grano e la pasta, ma se mangiano questi
alimenti e poi vanno a fare dello sforzo fisico nellora- unora e mezza dopo il pasto, hanno
reazioni che possono essere anche anafilattiche. In questi casi il consiglio non di evitarlo ma
di far passare almeno 2 ore dallassunzione prima di effettuare qualsiasi tipo di sforzo fisico.
Tutte le reazioni legate allo sforzo sono potenziate dall assunzione di prodotti antinfiammatori,
multivitaminici, i conservanti o coloranti, importante quindi evitare di assumerli in
concomitanza con sforzo fisico, perch si potrebbero verificare reazioni anafilattiche molto
gravi. Lanafilassi da sforzo negli sportivi sono pericolosissime.
In Italia le allergie pi diffuse sono quelle legate al pesce e crostacei, ma anche al gruppo dei
semi. Esistono poi un gruppo di allergie che sono legate al consumo di alimenti, che vengono
degradati dalla cottura o dal passaggio del tratto gastrointestinale, si parla di alimenti
termolabili e gastrolabili, non danno manifestazioni severe, come il pesce, i gamberetti e il
gruppo dei semi, che possono portare a quadri di anafilassi, ma danno dei quadri molto pi
banali chiamati sindromi orali allergiche, perch il sintomo collegato al tratto in cui passa il
cibo. Sono dovuti alla presenza, nel contesto di alcuni vegetali proteine che si ritrovano anche
nei pollini, quindi succede che i soggetti si sensibilizzano dal punto di vista respiratorio,
diventano allergici ai pollini, poi quando ingeriscono un vegetale che contiene nel contesto
della stessa proteina, danno dei sintomi quali gonfiore della lingua, pizzicore, sensazione di
prurito in gola, fino a dei sintomi proprio di esofagite con difficolt a deglutire, sensazione di
bolo a livello dellesofago.
I soggetti pollinosici, a seconda di quello a cui sono allergici, sono affetti da questa
problematica in maniera molto frequente, si verifica circa nel 50% dei soggetti pollinosici, per
cui 1 su 2 dei pollinosici, pu avere questo problema.
Le proteine che sono dette pan-allergeni, che sono alla base della sindrome polline- allergia
alimentare o reazione di cross reattivit, proteine dei vegetali, molto utili al vegetale stesso e
per questo si sono conservate nellevoluzione, che hanno funzioni enzimatiche, funzioni di
protezione verso agenti esterni.
Le pi importanti sono:

Profilina
PR 10 termolabili e gastrolabili
Colcalcine

Esempio clinico: soggetto allergico alle graminacee pu avere problemi con la frutta con il
seme, con il kiwi, con il pomodoro, anguria e melone. Non qualcosa che succede a tutti.
Queste proteine sono diverse tra di loro, quindi ci saranno soggetti che saranno pi sensibili
alla frutta con il seme, altri pi sensibili al pomodoro e al kiwi, quindi c una certa variabilit
nel contesto di queste manifestazioni.

Esempio clinico: soggetti allergici alla betulla, agli alberi, presenta un quadro di cross reattivit
con la mela. Le mele per non sono tutte uguali, cos come non sono tutti uguali gli altri frutti
e gli altri vegetali, dipende molto quindi dal tipo di mela, dal tipo di cultivar, si sa che alcune
mele sono pi allergizzanti di altre, la pi allergizzante quella verde per diabetici. Nel
contesto dei diversi cultivar alcuni sono pi allergizzanti, altri meno.

Nel caso di allergia verso profilina e colcalcina, non c nessun pericolo ad assumere succhi di
frutta, marmellata, gelato, tutti alimenti in cui c stata una cottura, e comunque i sintomi se ci
sono, sono legati al cavo orale.
Pi pericolosa la cross reattivit con altre proteine lipid transfer protein (LTP), che presente
in alcuni vegetali, importanti per noi, tra cui pesca, mandorla e noce. Questa proteina
termostabile e gastrostabile. Ci sono dei soggetti che si sensibilizzano, non si capito bene
come, mangiando questi alimenti, possono avere una sindrome pan-allergica, ma anche
reazioni pi gravi con manifestazioni quasi fatali.
La sensibilizzazione a questo tipo di proteina, molto importante da identificare, in un quadro
globale, e anche se un soggetto ha avuto reazioni con un solo alimento, per precauzione
vengono evitati anche tutti gli altri alimenti della famiglia.
La LTP pu essere importante per quanto riguarda una reazione da sforzo, per cui nei soggetti
che hanno questa particolare sensibilizzazione, lo sforzo fisico, pu essere un fattore di rischio
per anafilassi. Anche in questo caso nel contesto di un alimento, ci sono delle porzioni che
contengono pi LTP e altre che ne contengono meno, infatti ci sono soggetti che riferiscono che
se sbucciano la pesca riescono a tollerarla, questo proprio perch LTP maggiormente
presente nella buccia o vicino alla buccia. Questi soggetti hanno una forma di allergia, per la
quale i succhi, le marmellate, non devono essere assunti.
Nel contesto dellallergia alimentare siamo passati da essere allergici ad un alimento, ad essere
allergici ad una proteina. E importante identificare la proteina e capire la gravit della reazione
che ci pu essere in un soggetto, quindi importante una diagnosi molto precisa.

Diagnostica delle allergie alimentari

ANAMNESI perch un soggetto pu avere 2000 sensibilizzazioni su un braccio, per se


in realt la sensibilizzazione non si associa alla presenza di un sintomo, la
sensibilizzazione stessa anche se presente non ha nessun significato.

PRICK TEST, test gi visti per le allergie respiratorie, fatti con preparati, ma anche con
lalimento fresco, specialmente per quanto riguarda i vegetali.

DOSAGGIO delle IgE SPECIFICHE per gli alimenti. Esistono dei cut off di severit di
reazione che dipendono dalle cause. Esistono dei cut off alimento per alimento, che
corrispondono a severit clinica e che vanno interpretate da uno specialista. Non vanno
prese per buone tutte quelle che si vedono.

DIAGNOSTICA MOLECOLARE test di terzo livello e andiamo ad identificare il dosaggio


IgE specifiche per quelle proteine, di cui abbiamo parlato prima, per quanto riguarda la
sindrome orale allergica. Andiamo a riconoscere tutte le proteine che possono dare
reazione allergica presenti negli alimenti. Sono in grado di fare una diagnostica pi
elevata della diagnostica rutinaria. Andiamo a valutare se il soggetto ha delle IgE
positive, qual la molecola nei confronti della quale il paziente sensibilizzato. E
importate avvertire il paziente, che sensibilizzato verso una proteina, che d quadri
pi severi, oppure che termostabile, hai gi avuto una reazione sistemica, quindi
viene detto di fare attenzione di evitare quegli alimenti che contengono la determinata
proteina, cerca di identificare, se il cibo confezionato, la presenza di quella proteina e
soprattutto porta sempre con te ladrenalina!
Altrimenti se il paziente sensibilizzato verso una proteina che non d quadri severi e
sistemici, viene tranquillizzato, gli viene detto che allergico e che sensibilizzato nei
confronti una proteina, che termolabile, e che non gli dar mai nessun problema
grave, al massimo potr percepire un prurito alla bocca.
Questo perch nel contesto dellalimento, sono presenti diverse proteine sensibilizzanti,
come ad esempio la pesca che pu dare, da una reazione molto banale, lieve fino alla
reazione gravissima mortale. Per una persona quindi risulta molto importante non solo
sapere, che ha una allergia positiva per pesca, ma anche la proteina nei confronti della
quale sensibilizzato. Questo avviene per la pesca come per altri alimenti, come ad
esempio i gamberetti.

14. DOSAGGIO IgE con un ELISA


15. TEST ISAC con una sola goccia di sangue, su un microcip, con una valutazione con un
microscopio diverso, si ha possibilit di fare un dosaggio, non quantitativo, ma semi-
qualitativo per moltissimi allergeni tutti insieme. Il problema legato a questo
test, a differenza della metodica classica dellelisa, che viene fatta in tutti gli ospedali,
non ha un controllo interno, per cui se c ad esempio un microcip difettoso, possibile
che risulti una negativit o una positivit, che non viene ricontrollata nel percorso.
Inoltre la lettura del microcip viene fatta con un microscopio particolare e dipende molto
dallocchio umano, quindi dipende da chi fa la lettura, quindi una positivit a seconda
della lettura pu diventare una negativit. Non abbiamo quindi delle risposte precise,
che possono essere diverse a seconda di dove viene fatto il test. Questo test si molto
diffuso negli ultimi anni, ma lo si sta rivalutando, per rivedere i problemi relativi alla
metodica.

Diagnostica per le intolleranze

4. TEST per lINTOLLERANZA al LATTOSIO: BREATH TEST valuta leliminazione di ossido


nitrico da parte di un apparecchio, prendendo concentrazioni crescenti di lattosio diluito.
Nel momento in cui si raggiunge la soglia di positivit, si interrompe.
Lo stesso test alcuni lo fanno per diagnosi di intolleranza al fruttosio. Sia
nellintolleranza al lattosio sia in quella al fruttosio, sono presenti disturbi
gastrointestinali come meteorismo, flatulenza, dolore addominale.

Non esistono test per le altre intolleranze. Per cui tutto il resto affidato al campo della
medicina non tradizionale, molto pericoloso e arma a doppio taglio. Perch si va dal test di
diagnostica non tradizionale, completamente inaffidabile, come il test del capello (iridologia),
molto diffusi, ai test che sono pi vicini alla nostra disciplina, come il test dei leucociti, dove
comunque c un prelievo e vi una valutazione da parte di un laboratorio. Questi ultimi non
che siano pi attendibili rispetto a quello del capello, sono comunque non attendibili, per il
fatto che ci sia il prelievo di sangue fa s che il paziente gli dia pi credito. Questi test per
lintolleranza alimentare, non sono riconosciuti dalla medicina tradizionale, nascono negli Stati
Uniti e adesso sono arrivati in Europa.

5. DOSAGGIO degli IgG nei confronti degli alimenti. E una favola tutti abbiamo gli IgG
positivi per gli alimenti. Alcuni dicono che ci sono diete che permettono di abbassare il
livello degli IgG per gli alimenti. Non c comunque nessun dato clinico che correli il
quadro di allergia alimentare alla presenza di un dosaggio di IgG positive.
DATA: 05-03-2015
MATERIA: MALATTIE RESPIRATORIE E CARDIOVASCOLARI
ARGOMENTI:VIE AEREE-DIFESA DELLE VIE AEREE-BRONCHIECTASIE
DOCENTE:Emilio Marangio
SBOBINATORE:Alessandro Zilioli

Il sistema respiratorio definito da taluni studiosi un


continuum ossia dalla fase gestazionale, pi
precisamente dalla sua formazione attorno alla 3
settimana, esso si sviluppa e quando passa dall'ambiente
intrauterino a quello extra-uterino continua il processo di
sviluppo fino ai 20-21 anni in cui arriva ad un
determinato grado di maturit e attorno ai 25 anni inizia
un certo declino.
Perci se uno inizia a fumare attorno ai 14 anni lo
sviluppo del sistema respiratorio sar anomalo sia per
quanto concerne l'aspetto anatomico sia per quanto
riguarda quella che sar l'immunit, inoltre si aggiunge
anche un interessamento del settore vascolare per il danneggiamento endoteliale.

Il sistema respiratorio consta di una parte extra-toracica (infatti alcuni pazienti possono
avere problemi di poliposi nasale,deviazione del setto, mandibola che chiude male e quindi il
soggetto russa) e una intratoracica (trachea, albero bronchiale e parenchima polmonare).
Ovviamente queste due parti hanno pressioni diverse, nella parte extra vige una certa
pressione, in quella intra ci potranno essere anche pressioni negative importanti per gli atti
respiratori.
I polmoni sono allocati nella gabbia toracica, quello di destra pi grosso sia in termini di
dimensioni che di peso.
Proseguendo nell'analisi macroscopica del polmone notiamo come all'interno della superficie
polmonare ci siano scissure: a destra sono tre, a sinistra una.
A destra la grande scissura si biforca delimitando tre lobi,
superiore-medio-inferiore mentre a sinistra sono presenti
solamente un lobo superiore e uno inferiore.
Ogni lobo a sua volta ha dei segmenti e questo in ambito
di chirurgia toracica o di endoscopia molto importante
per segnalare il punto in cui bisogna agire ad esempio per
drenare secrezioni.
Esistono interventi di segmentectomia, di lobectomia o
pneumectomia tutti compatibili con la vita, in questi casi
bisogna per tenere presente come il flusso ematico
rimanga di 5 l mentre la funzione respiratoria si riduca.
I polmoni inoltre sono avvolti all'interno della pleura che
consta di due foglietti: pleura parietale che riveste la
superficie interna della gabbia toracica e pleura viscerale
che aderisce alla superficie polmonare e si introflette nelle
scissure fino all'ilo polmonare. Va tenuto sempre presente
il fatto che le basi polmonari appoggiano sul diaframma.
Tra pleura viscerale e parietale esiste uno spazio definito spazio pleurico in cui vige una
pressione negativa e all'interno di questo spazio viene formata una piccola quota di liquido
caratterizzata da un processo di secrezione e riassorbimento regolato dalla legge di Starling.
possibile che questa quota di liquido aumenti e diventi patologica per una serie di motivi:

-aumento di pressione
-forza contrattile cardiaca
-problemi infettivi
-problemi neoplastici.

Quindi il liquido pleurico molte volte nei casi di


pleurite fa si che sparisca l'angolo costo frenico:
normalmente quando si inspira il polmone
scende, il diaframma si abbassa e viene occupato
quest'angolo.
Nel caso invece di versamento pleurico o quando
le pleuriti non guariscono al meglio, questo
angolo viene ad essere obliterato.
Quindi il liquido ha diverse funzioni tra cui due
fondamentali:

-ridurre l'attrito tra polmone e parete


-funzione di difesa ( all'interno ci sono macrofagi linfociti, possono essere immesse citochine
ecc.)

A livello del mare con pressione di 760mmhg l'aria composta da azoto, ossigeno(20.21%) e
altri gas che non interessano gli scambi gassosi.
possibile che si inneschino danni respiratori in relazione a ci che respiriamo e devono perci
esistere meccanismi di difesa fino alle vie aree pi periferiche.
Ma se gli aggressori superano quella che la capacit dei difensori l'apparato respiratorio
risente di insulti di tutti i tipi a cui si possono aggiungere le abitudini tabagiche e cos l'attivit
respiratoria viene ad essere deficitaria con possibili infezioni recidivanti a carico dell'apparato
respiratorio.
Il polmone non serve quindi solo a favorire gli scambi respiratori ma anche ad altri importanti
fenomeni:

-difesa delle vie aree


-regolazione dell'equilibrio acido base attraverso la ventilazione portando verso l'acidosi o
alcalosi respiratoria
-fonazione

Una importante scoperta fu quella di comprendere come molti farmaci potessero essere assunti
per via inalatoria e quindi potessero evitare quello che il passaggio nel circolo periferico,
superando barriere ed eventuali ostruzioni di circolo.
Negli anni 75-80 sono stati appunto ideati dei sistemi che permettono a molecole di poter
essere inalati non attraversando il circolo generale in modo tale che potessero cos entrare
direttamente all'interno delle vie aree.
Questi aspetti sono importanti anche per quanto concerne l'utilizzo di farmaci, bisogna rendersi
conto se arrivano o meno al polmone e se hanno tropismo per il tessuto polmonare.

Abbiamo detto come la funzione del polmone sia principalmente quella di ventilare.
L'aria inspirata passa attraverso quelle che sono le vie aree di conduzione e transizione:
trachea- bronchi principali- bronchi lobari- bronchi segmentari- bronchi subsegmentari.
Non ci sono scambi fino a che l'aria non arriva nella porzione pi periferica delle vie aree e
passa attraverso la membrana alveolare con un processo diffusivo regolato dalla legge di
Fick, per poi inserirsi all'interno del capillare dove l'ossigeno viene legato all'emoglobina per
quello che il trasporto attraverso il circolo ematico.
Ci possono per essere condizioni come patologie:

-interstiziali
-sarcoidosi
-fibrosi polmonari

in cui la membrana si ispessisce, il transito diviene pi difficile e invece che 1/4 di sec impiega
un secondo e di conseguenza se uno sta seduto non lo avverte ma se si muove crea delle
condizioni che fanno si che ne risenta e appare dispnea da sforzo.
Dispnea che potrebbe avvenire anche a causa di anemia, ad esempio nel caso in cui invece che
esserci 5.000.000 di globuli rossi x mm^3 ce ne fossero di meno, o per un rallentamento di
circolo o per un aumento di velocit di esso.

Perci importante sapere quando e in che condizioni in un paziente compare dispnea in


quanto potrebbe essere una dispnea pneumogena caratterizzata da un deficit di diffusione
oppure causata da un deficit di meccanica o ancora potrebbe essere dovuta a un'incapacit del
cuore di sinistra di svolgere al meglio le proprie funzioni e quindi il sangue ristagna a monte, il
flusso rallenta nel circolo polmonare e il cuore di dx ne risente e ne scaturisce un cuore
polmonare cronico.

La respirazione, cosi come il battito cardiaco, avviene in modo spontaneo: spesso non ci
accorgiamo di respirare e compiamo una sequenza di atti respiratori definiti volume corrente
che noi possiamo modificare.
Perci la respirazione segue un controllo inconsapevole e uno consapevole a fronte delle
necessit.
Normalmente compiamo 14-16 atti respiratori al minuto ed bene che tale dato venga
ricordato.
IL volume d'aria che introduciamo con un atto respiratorio prende il nome di volume corrente
quantificabile in circa 0,5l. Di questa quota circa 150ml si fermano nel cosiddetto spazio morto
anatomico mentre 350ml (2/3) arrivano all'alveolo.
Perci a volte chiedo: quanto la ventilazione al minuto?
Moltiplico volume corrente(500) x numero di atti respiratori (14-16)= all'incirca 8 litri di aria
ventilata in un minuto.
Ma quanti ne arrivano effettivamente all'alveolo?
Avevamo detto i 2/3, perci circa 6.5l, il resto nello spazio morto anatomico.
Lo spazio morto fisiologico invece pu essere compreso tenendo presente che quando si inspira
il diaframma scende, amplio una zona del polmone che in quel momento ventilava o per
esempio se mi pongo prono o supino posso variare quella che la ventilazione o la
circolazione.
Quindi si aprono delle zone alla ventilazione che sono zone di riserva funzionale e che
rappresentano lo spazio morto fisiologico.

Quindi se aumentiamo l'attivit fisica il volume corrente pu aumentare come la frequenza


respiratoria.
Un soggetto in base alla ventilazione pu essere definito:

-eupnoico---> come sempre in medicina il prefisso eu indica un aspetto positivo: il soggetto


eupnoico respira normalmente

-tachipnoico---> elevata frequenza respiratoria

-bradipnoico---> riduzione frequenza respiratoria

-dispnoico---> una sensazione sgradevole, di respiro difficoltoso. I soggetti si accorgono di


respirare male. Esistono delle scale di valutazione della dispnea e degli strumenti con la quale
possibile indagarla, ad esempio lo spirometro.

Qualche anno fa si decise di suddividere il sistema respiratorio in due grossi complessi:


-Polmone (parenchima,vie aree,circolo polmonare) ----> svolge la funzione di scambiatore di
gas

-Pompa ---> centri respiratori, gabbia toracica e muscoli respiratori.

Perci un soggetto pu andare incontro a un deficit di azione muscolare o di gabbia toracica e


avere determinati sintomi respiratori o avere un deficit respiratorio inerente ad esempio agli
scambi gassosi, dunque importante qualificare i problemi respiratori.
Quindi se diciamo che il sistema respiratorio non funziona perch non capace di svolgere le
funzioni cardine che sono quelle di garantire l'ossigenazione e di eliminare anidride carbonica.
Perch funzioni bene un sistema complesso come stato descritto in precedenza necessario
che ci siano varie componenti che lo facciano funzionare: c' una componente nervosa(centri
respiratori) e quindi potr avere disturbi neuromuscolari come nella SLA, una componente
meccanica (gabbia toracica, muscoli respiratori), una componente ventilatoria (vie aree che
devono essere pervie, presenza di muco) e una componente vascolare.
bene ricordare anche l'innervazione delle vie aree:
-Parasimpatico(vagale)----> azione costrittiva
-Simpatico ----> azione dilatatoria
Bisogna inoltre tenere presente come prevalga normalmente l'azione del parasimpatico su
quella del simpatico.

In condizioni di normalit il rapporto ventilazione/perfusione 0.8-0.9.


Io ventilo 5 litri di aria e ho 5 litri di sangue, ma siccome non tutto il polmone perfuso allo
stesso modo avr tale valore che rappresenta quindi una media che tiene conto del fatto che la
ventilazione maggiore agli apici polmonare mentre la perfusione alle basi.
Ci dovuto al fatto che si vive nell'arco della giornata spesso in posizione eretta e la forza di
gravit fa si che si inneschino queste differenze tra i settori polmonari.
Nello stesso tempo bene ricordare che la circolazione polmonare rispetto alla circolazione
sistemica presenta particolarit.
Non basta solamente, come avviene nel sistemico, l'analisi di parametri come pressione
sistolica e diastolica perch il circolo polmonare a bassissima pressione (6-9mmhg) ed ad
alta portata.
Inoltre risente di variazioni con la respirazione in quanto presente una pressione
alveolare,che rende pi ampi gli alveoli e fa si che l'aria esca, e una extra-alveolare tendente a
comprimere gli alveoli ed bene tenere presente come queste variazioni si riverberino anche
sul circolo.
Inoltre, la circolazione polmonare inserita tra cuore dx e sx; al cuore dx arriva il flusso quasi
per caduta e nelle arterie polmonari la pressione quantificabile all'incirca in 11-12mmhg.
Se vi un aumento di pressione nel circolo polmonare essenziale valutare se essa pre-
capillare o post-capillare: se pre-capillare dipende dal cuore di dx, se post-capillare dal
cuore di sx.

Ma tornando all'analisi del rapporto ventilazione/perfusione abbiamo detto che pu variare.


Un ulteriore fattore da tenere in considerazione la zona di riserva funzionale, tant' che il
polmone pu essere analizzato anche in base alle divisioni di West----> nella prima
zona(superiore) la pressione alveolare prevale su quella arteriosa e venosa, nella seconda zona
(centrale) comincia ad aumentare la pressione venosa e prevale un poco sulla pressione
alveolare e arteriosa, nella terza zona la pressione arteriosa prevale su una e sull'altra perch il
flusso molto ampio.
Se per puro caso, come nell'enfisema e nella patologia ostruttiva, danneggio il circolo
polmonare e quindi si ha quello che i radiologi chiamano albero d'inverno che consiste in una
ridistribuzione caudo-craniale del circolo, ci va a scapito della ventilazione e ho un ingorgo del
circolo in fase alta e una povert in fase bassa.
Quindi un buon sistema respiratorio, per agire al meglio, deve tenere conto che la ventilazione
deve funzionare bene, come la gabbia toracica, la circolazione e la diffusione dei gas. Se invece
non funzionano correttamente devo indagare cosa non si comporta al meglio, ma vi pu essere
anche una combinazione di pi fattori, ad esempio un soggetto pu essere cifo-scoliotico e
inoltre fumatore e enfisematoso o pu essere un soggetto bronchito-cronico con un intervento
toracico pregresso.

CENTRI RESPIRATORI

Sono localizzati in corrispondenza della zona ponto-bulbare: sono il centro apneustico e il


centro pneumotassico.

-centro apneustico: come dice la parola stessa controlla la fase apneica, inspiratoria.

-centro pneumotassico: limita la frequenza e quelle che possono essere le escursione


eccessive.
.
Essi attraverso una via afferente proveniente da diversi distretti (muscoli-trachea ecc.) e una
via efferente tendono a regolare la componente meccanico-ventilatoria.
Ma ci non sufficiente, perch al centro respiratorio arrivano sia messaggi da meccanocettori
(informano sulla distensione di parete), sia dai muscoli respiratori sia attraverso i glomi
carotideo e aortici che informano sulla pressione parziale di ossigeno, di anidride carbonica e
sulla concentrazione di idrogenioni.
Allora si pu comprendere come siano veicolate informazioni meccaniche e chimiche.

Tra i meccanocettori abbiamo fusi neuromuscolari, organi tendinei del Golgi, recettori articolari
e sono da tenere ben presenti perch con l'invecchiamento possono essere presenti delle
modifiche della morfologia della gabbia toracica e della componente cartilaginea e di
conseguenza questi soggetti possono manifestare problemi respiratori.

Inoltre abbiamo anche recettori polmonari che sono presenti a livello della trachea e polmoni:

-recettori da stiramento
-recettori da irritazione- -->inducono il colpo di tosse
-recettori j, presenti nella periferia polmonare.
Questi recettori sono molto esaltati in quello che l'iper-reattivit bronchiale dell'asmatico in
cui qualunque stimolo (ad esempio la polvere o l'attivit fisica) innesca un aumento della
ventilazione.

Si pu analizzare in relazione all'ingresso dell'aria il ruolo che viene svolto dal naso:
filtra,riscalda, umidifica, depura.
Quando queste funzioni vengono meno passa ci che normalmente non sarebbe consentito e
scende nelle vie aeree.
Date tali funzioni possono esserci condizioni come le poliposi nasali che influiscono sulla
capacit del soggetto di respirare come pu avvenire per quanto riguarda le sinusiti frontali.

Scendendo lungo le vie aeree, possiamo inoltre analizzare la disposizione di trachea e bronchi
e cos facendo si pu notare come sia presente un asimmetria dal punto di vista strutturale tra
destra e sinistra e questo percorso differente spesso facilita quelle che sono le infezioni verso il
polmone di destra, specialmente nella zona inferiore.
Bisogna inoltre tenere presente il fatto che il polmone di destra pi areato e i processi
infettivi tendono ad interessarne le zone apicali.

MUSCOLI RESPIRATORI
Si possono analizzare tali muscoli effettuando una suddivisione tra muscoli principali e
muscoli accessori.
Tra i muscoli principali notiamo muscoli delle vie aeree (diaframma) muscoli intercostali e
addominali. Si dice che il diaframma si riposa quando iniziano a lavorare gli addominali e in
fase espiratoria caratterizzato dal ritorno alla sua curvatura.
bene ricordare per quanto concerne il diaframma le sue inserzioni:
-anteriore----> sterno
-posteriore----> colonna
-laterale---->costale
L'inserzione costale molto importante in
quanto nel momento in cui inspiro allargo la
gabbia toracica, il diaframma si abbassa e le
coste si innalzano.
In condizioni patologiche se il diaframma si
abbassa e non ha pi forma di cupola ma di
ellisse, nel momento in cui inspiro accade che
non ho una condizione di allargamento ma
inarcamento.
Questo appena citato un movimento
paradossale che indice di una condizione di
stress a cui sottoposto il muscolo.
I muscoli accessori sono quelli che entrano in attivit in alcune condizioni patologiche, per
esempio lo sternocleidomastoideo in condizioni di stress. Sono caratterizzati da una resistenza
molto bassa e dopo 5-6 ore vanno incontro ad affaticamento.

RUOLO DEL VENTILATORE


La sua introduzione definita in ambito pneumologico come una vera e propria rivoluzione
copernicana in quanto in precedenza soggetti affetti da difficolt respiratorie venivano intubati,
ma tale condizione, se poteva conferire condizioni positive nell'immediato, poteva essere
associata a fenomeni di stenosi post-intubazione o ad infezioni.
Si comprese come ci fosse la necessit di un sistema pi avanzato che per l'appunto
rappresentato da il ventilatore.
Il ventilatore parte un millesimo di secondo prima che inizi la respirazione mandando un certo
flusso di aria con una determinata pressione e anche in espirazione parte prima e ci dice di
aver completato l'espirazione.
Quindi questo meccanismo che pu essere pressometrico, volumetrico o entrambi (nei soggetti
che hanno problemi centrali che influiscono sulla respirazione) ha risolto molti problemi.

ALVEOLI
Rappresentano la zona in cui avvengono gli scambi gassosi, viene espulsa co2 e vi il
passaggio verso il capillare di o2 tramite un processo di diffusione secondo la legge di Fick.
Bisogna tenere presente inoltre che il polmone dotato di una doppia circolazione: bronchiale
(funzione nutritizia) e polmonare (preposta per scambi gassosi).

APPROCCIO AL PAZIENTE
Di fronte a un soggetto con problemi respiratori bene procedere inizialmente affrontando il
tema dell'anamnesi e poi iniziare con l'esame obiettivo.
L'esame obiettivo consta di 4 fasi:

-ispezione: soggetto seduto, si osserva come respira, se sono presenti asimmetrie in


condizione statica o dinamica. Si osserva se ci sono cicatrici, se il soggetto obeso, la
presenza di circoli collaterali ecc.

-palpazione: si tocca il soggetto per verificare se ha dolore. bene ricordare che il polmone
non ha fibre dolorifiche e ci costituisce un ostacolo alla diagnosi.
Rileviamo eventuali zone di dolorabilit e fenomeni di termotattilit (se vi una zona pi calda
o meno). Inoltre un aspetto importante il fremito vocale tattile ossia il normale rumore che si
sente sul palmo della mano al passaggio dell'aria.
-percussione: delimito le zone del polmone

-auscultazione: sento il murmure vescicolare e il soffio bronchiale.

All'ispezione possono essere presenti alcune particolarit che bene affrontare:

-Ippocratismo digitale: ci sono dita a bacchetta di


tamburo, si pu verificare in soggetti che hanno problemi
respiratori cronici. Pu anche essere definita come
osteopatia ipertrofizzante pneumica di Pierre Marie-
Bamberger.

-edema: per insufficienza vascolare.

Per valutare il paziente posso effettuare una classica


spirometria ma anche un sistema pi elaborato che si basa
sul porre un soggetto all'interno di una cabina e utilizzando
i principi della legge di Boyle e collegando il soggetto a uno spirometro posso ottenere sia i
volumi ventilatori, sia la componente meccanica cardio-toracica e quello che il funzionamento
di gabbia-polmone-vie aree. Con questo sistema posso avere un'idea il pi completa possibile
inerente al problema del soggetto.

Un test che pu essere effettuato il six minutes walking test che si basa sul far
camminare il soggetto per sei minuti, lo collego a un saturimentro e a un cardiofrequenzimetro
e lo faccio camminare al suo passo.
Se il soggetto ha delle difficolt nella semplice camminata ci significa che il sistema cardio-
respiratorio stressato.
Ma quanta strada si fa in sei minuti? 480 metri, massimo 500metri.
In molte patologie, come fibrosi polmonare e ipertensione polmonare, si hanno delle variazioni
in tale test.
Nell'ipertensione polmonare si dice che al di sotto dei 250 metri la prognosi infausta, se in
corso di trattamento raggiungo 330 metri la prognosi migliora, anche se le nuove linee guida
indicano 430 metri come un vero e proprio segno di miglioramento.

DIFESE VIE AEREE


Fino alla sedicesima-diciassettesima divisione bronchiale le difese sono affidate alla tosse e alla
depurazione ciliare, quindi meccanismi meccanici.
Dalla 18esima diramazione fino all'estrema periferia ci sono macrofagi, linfociti, muco e igA.
L'epitelio respiratorio presenta le cellule cigliari che hanno funzione difensiva e che sono
caratterizzate da un movimento con alcune particolarit. Le ciglia infatti in soggetti sani hanno
un movimento paragonato a un campo di grano battuto dal vento definibile anche come
movimento metacronale.
Queste considerazioni hanno permesso di capire molte cose, ad esempio il tabacco con il calore
pu danneggiare l'apparato ciliare, come il ristagno del muco o la tosse insistente.
Se sezioniamo un ciglio, vediamo che composto da una coppia centrale e nove doppietti
periferici i quali determinano il movimento stesso.
Quando il ciglio si muove correttamente ha un
movimento simil-catapulta: si piega indietro per
poi spingere il muco in avanti( il movimento
metacronale citato in precedenza).La frequenza
intorno ai 1600-1800 battiti al minuto.
Se si osserva un soggetto con abitudine tabagica
l'attivit ciliare del soggetto molto ridotta,
perci il muco ristagna e questi sono soggetti
che 5-6 volte l'anno hanno problemi.
Il ciglio, in condizione alterata, si potr muovere con un movimento rotatorio o tipo metronomo
che compromette l'attivit funzionale di esso.
bene poi tenere presente quello che l'apparato muco-secernente in quanto il muco
prodotto da strutture differenti:

-ghiandole sottomucosa
-cellule caliciformi
-pneumociti (surfactante)

ed bene avere chiaro anche il fatto che il muco si disponga su e fra le ciglia.
Se prendo il muco, lo metto in una provetta e lo centrifugo, vedo che composto per il 95%
da acqua e per un 5% da altri costituenti(macromolecole,glicoproteine e lipidi) e tale
composizione deve rimanere sempre la stessa in un'ottica di attivit
funzionale perch componenti come albumina, lattoferrina,
surfactante, igA secretorie sono fondamentali, ad esempio nei
riguardi di una protezione adeguata verso le infezioni.
Studi hanno dimostrato come vi siano differenze tra il muco
dell'asmatico, del bronchiectasico e di altri soggetti con patologie
polmonari quindi anche i trattamenti nei confronti di essi devono
essere differenti.
Esistono situazioni in cui usare un mucolitico pu essere utile in
quanto agisce su muco gi formato ,altre invece in cui bisogna agire sulle ghiandole e quindi
utilizzo un muco-regolatore.
Il muco, disponendosi su e fra le ciglia, presenta due fasi: sol e gel.
La fase gel per non dev'essere dal punto di vista biochimico molto pesante in quanto
schiaccerebbe le ciglia ed quindi importante che sia la componente gel ma anche quella sol
non modifichino di molto le loro caratteristiche.
Condizioni come il ristagno e l'ipertrofia ghiandolare possono essere facilitate all'insorgenza di
infezioni.
Perci per un' adeguata attivit dell'apparato ciliare necessario che:
-il movimento delle ciglia sia quello corretto
-il numero delle ciglia sia nella norma
-vi sia un'interazione corretta con la componente ghiandolare
-le propriet del muco siano quelle fisiologiche.

BRONCHIECTASIE
Deriva dal greco e ha il significato di dilatazione dei bronchi.
Si tratta dunque di dilatazioni del sistema bronchiale che possono essere causate da eventi
infiammatori che danneggiano la componente elastica e muscolare del bronco ma anche a
infezioni recidivanti del sistema respiratorio.
In tempi remoti erano molto frequenti, poi patologie come la tubercolosi le avevano rese meno
aggressive di quello che sono ed oggi sono molto comuni per l'allungamento della vita media e
per la crescita delle malattie respiratorie croniche.
Possono associarsi inoltre a sindromi discinetiche in cui assieme ad alterazioni delle ciglia ci
sono alterazioni dello spermatozoo o delle tube uterine che si riflettono sulla discesa della
cellula uovo; di conseguenza si sviluppano condizioni in cui lo spermatozoo non riesce a
progredire o fenomeni in cui la donna non riesce a portare a termine la gravidanza per
l'alterazione delle tube.
Le bronchiectasie possono essere suddivise in primitive o secondarie.
Le bronchiectasie primitive si vedono dalla nascita e possono essere su base malformativa
quindi con base embriogentica: possono esserci alterazioni a livello anatomico(da primo a
quarto grado) o di differenziazione strutturale a carico della componente cartilaginea,vascolare,
bronchiale.
Federico Braglia Orlandini
19/03/15
Pneumologia- Fibrosi polmonari diffuse
Prof. Olivieri

Fibrosi polmonari diffuse

E molto comune entrare in contatto con pazienti con fibrosi, siano esse locali o diffuse. La
fibrosi processo di riparazione dei tessuti che pu riguardare organi come fegato, cute o nel
nostro caso il polmone. Ovunque ci sia infiammazione cronica, una lesione traumatica, o un
processo infettivo, nella maggior parte dei casi si instaura un processo di riparazione e
cicatrizzazione. In generale un fenomeno positivo, nel polmone invece interferisce
direttamente con la sua funzione principale: gli scambi gassosi. Un paziente con una fibrosi
troppo estesa non respira bene, non ha sufficienti scambi gassosi.
Specifichiamo fibrosi polmonari diffuse al plurale, in quanto devono interessare entrambi i
polmoni, perch se si trattasse di una sola cicatrice, lesito di guarigione di un ascesso
polmonare o anche una caverna tubercolare, il fenomeno sarebbe circoscritto ad un settore
limitato, e il polmone avrebbe grossi margini di recupero. Anche con un solo polmone si pu
vivere senza grossi deficit. Una fibrosi diffusa a entrambi i polmoni un problema clinico. Le
fibrosi polmonari sono un fenomeno che interessa prevalentemente linterstizio alveolare, in cui
importante il vaso, il quale da un lato ha una parete vicina allalveolo per favorire gli scambi
gassosi, dallaltro lato abbastanza distante dallalveolo per consentire anche gli scambi
idroelettrolitici. indispensabile che questo interstizio sia integro, altrimenti sarebbero alterati
gli scambi gassosi. Lalveolo osservato in microscopia elettronica costituito infatti da una fitta
rete vascolare.
La fibrosi nella maggior parte dei casi levento finale di un processo infiammatorio/ infettivo/
irritativo/ traumatico. In primo luogo abbiamo l alveolite: uninfiammazione dellalveolo. Se
inaliamo una sostanza irritante, e questa giunge fino agli alveoli passando le 18-20 diramazioni
bronchiali, la prima cosa che fa, irritare la parete alveolare, creando uninfiammazione di
maggiore/minor grado a seconda della sostanza stessa. Segue linfiltrazione di cellule
infiammatorie, che dal sangue giungono nellalveolo rilasciando vari mediatori, i quali a loro
volta richiamano altre cellule. Linfiammazione di solito si autorisolve, ma se si protrae per
molto tempo o vede coinvolti agenti infettivi particolari, tende a guarire per fibrosi, cio con
esagerata produzione di fibre collagene, dovuta alla trasformazione di fibrociti dai fibroblasti.
Una risposta di questo genere porta allispessimento della parete. Quando un tessuto tende a
rigenerarsi dopo un danno, levento primario costituito dal danno epiteliale, poi abbiamo
lattivazione di vari meccanismi biochimici che tendono a ridurre linfiammazione, formazione di
nuovi fibroblasti e ricostituzione dello stesso tessuto fino alla completa rigenerazione. Tutto ci
avviene nella migliore delle ipotesi, perch se a causa della gravit o della cronicit dello
stimolo linfiammazione continua, e la fibrosi che ne deriva particolarmente importante,
abbiamo una trasformazione da semplice processo riparativo a processo di ricostituzione di un
tessuto diverso. Nel caso del polmone, questo nuovo tessuto rende difficili gli scambi gassosi a
causa del danneggiamento delle membrane basali del vaso, dellalveolo, o di entrambi. In
generale quando nei processi infiammatori abbiamo danneggiamento delle membrane basali,
c un danno irreversibile o comunque abbastanza importante.

Aspetti clinici della fibrosi polmonare diffusa


Quando parliamo di alveoliti e fibrosi polmonari, ci riferiamo dal punto di vista clinico a 200
diverse malattie. Pu trattarsi di fibrosi dipendente da sostanze organiche, pneumoconiosi
(quadri caratterizzati da reazioni fibrose croniche in seguito a prolungata inalazione di polveri
lesive), da farmaci... Si conoscono fibrosi da causa nota e da causa ignota. Come districarsi tra
queste 200 malattie?
Un approccio concettualmente utile cercare di raggrupparle in base alla causa:
Fibrosi dovute ad inalazione di sostanze irritanti o tossiche;
Fibrosi su base granulomatosa. Il granuloma sempre espressione di
infiammazione cronica, importante saperlo perch quando una malattia ha come
base un granuloma possiamo sempre sperare di fare terapia antiinfiammatoria, ad
esempio con corticosteroidi, per risolvere linfiammazione. Dobbiamo evitare che nel
granuloma i fibroblasti si trasformino in fibrociti, e quindi evitare la fibrosi. Per avere
diagnosi di granulomatosi per dovremmo fare una biopsia, metodica invasiva. Come
risolvere? In realt molte di queste malattie granulomatose sono sistemiche, quindi la
diagnosi deducibile da segni in altre zone del corpo, senza per forza ricorrere a
esami invasivi. Esempi:
9. Sarcoidosi;
Istiocitosi X/granulomatosi da cellule di Langherans: granulomatosi pi
specifica, caratterizzata da granulomi che formano delle cisti nel polmone, delle
cavit. Non necessaria la biopsia, basta una radiografia;
Polmoniti da ipersensibilit o alveoliti allergiche.

Stiamo parlando di fibrosi polmonari o interstitial lung disease, NON SONO SINONIMI, per
devessere chiaro che non sempre la fibrosi processo riparativo che insorge dopo
linfiammazione, a volte un processo che non riparativo e che insorge insieme alla
granulomatosi o alveolite.
Fibrosi da causa ereditaria; sono molto rare:
Familiare;
Sclerosi tuberosa;
Sindrome di Hermansky-Pudlack: accompagnata ad albinismo, cecit e disturbi
piastrinici che danno sanguinamento.
Entit specifiche:
Polmonite eosinofilica;
Linfangioleiomatosi;
Bronchiolite obliterante: dopo la 20-22 diramazione si arriva ai bronchioli,
bronchioli respiratori e alveoli. Dal punto di vista fisiologico abbiamo parlato di
connettivo del setto alveolare, ma il setto alveolare riguarda appunto lalveolo, una
membrana estremamente sottile, si parla di 50 volte pi sottile di un foglio di carta
velina. I bronchioli hanno interstizio identico a quello dellalveolo, quindi molte volte
linterstiziopatia o fibrosi polmonare interessa i bronchioli, e dal punto di vista clinico
pu affiorare prima la bronchiolite che non lalveolite.
Il termine bronchiolite usato in modo diverso a seconda del contesto specialistico.
Bronchiolite in campo pediatrico confuso con infezione virale, diagnosticabile con
auscultazione e percezione del wheezing (fischio espiratorio e inspiratorio). Quando
invece in clinica delladulto si
parla di bronchiolite, si fa
riferimento a un processo
che ha gi determinato un
ispessimento della parete
bronchiolare o addirittura
unostruzione del bronchiolo
stesso, tale per cui il
paziente ha dispnea e
insufficienza respiratoria.
Caso clinico:
Uomo di 45 anni. RX torace
praticamente normale: mostra zone
chiare/opache (cuore, aorta, trachea,
coste) e polmoni trasparenti in quanto
pieni daria. Guardando il polmone la
trama broncovasale non ha particolari
alterazioni, tuttavia il soggetto non si
sente bene: ha passato linfluenza, non
fumatore, ma ha dispnea. Gli esami
funzionali confermano questa difficolt
respiratoria. Dalla tac del torace
emerge che ci sono zone che ventilano
meno, che appaiono pi opache,
biancastre. Viene fatta anche una tac in espirazione oltre a quella classica in inspirazione, da
cui emerge che le zone biancastre diventano pi diffuse, estese e bilaterali: un reperto tipico
di bronchiolite. Ispessimento pareti bronchioli, qualcuno si chiuso, durante il ciclo
inspirazione-espirazione una parte dellaria resta incapsulata, certe zone non si svuotano bene.
Risoluzione: terapia corticosteroidea.

importante quindi sapere che esiste la bronchiolite come malattia delladulto, poich a causa
di un ispessimento del bronchiolo che diventa irreversibile, pu lasciare dei deficit. A volte
queste mancate ventilazioni del parenchima danno degli addensamenti alveolari che alla tac
appaiono come una polmonite (cuneo di tessuto polmonare ispessito, tessuto epatizzato pieno
di sostanza che lo rende denso). In questo caso per non una polmonite infettiva, si chiama
polmonite obliterante con ostruzione parenchimale (BOOP).

Malattie collageno-vascolari. Hanno una caratteristica peculiare: sono sistemiche.


Mentre finora abbiamo parlato di fibrosi come malattie solo polmonari, quando siamo
di fronte a una collagenopatia vascolare sono interessati pi organi. La diversit sta
anche nel tipo di approccio terapeutico: per queste malattie si ricorre a una terapia
sistemica, mentre in pneumologia da alcuni anni si fa uso il pi possibile della terapia
inalatoria.
Fibrosi polmonari idiopatiche: quando abbiamo una patologia
idiopatica/primitiva/criptogenetica, vuol dire che non si conoscono le cause. Le fibrosi
polmonari idiopatiche sono perci forme di fibrosi molto gravi.

Come procedere dal punto di vista diagnostico quando sospettiamo


uninterstiziopatia o una fibrosi polmonare?

Per prima cosa si raccoglie lanamnesi, poi si fa lesame obiettivo, e in seguito si richiedono
accertamenti.

Lanamnesi molto importante, riguarda il lavoro svolto dal paziente, se fumatore o


meno, i farmaci presi, ecc. Va tenuto presente tuttavia che lanamnesi non quello che
dice il paziente. Una buona anamnesi va raccolta in base alle domande che il medico
pone. la preparazione del medico in quel campo che deve stimolare le domande.

4. Nellesame obiettivo importante riconoscere segni come:


Wheezing: respiro sibilante;
Crackles: rumori umidi e piuttosto grossolani, molto importanti perch se si identificano
con un rumore a velcro, sono segno clinico obiettivo quasi patognomonico di fibrosi
polmonare idiopatica;
Clubbing: dita a bacchetta di tamburo.

5. Poi ci sono le prime indagini di laboratorio, nel sangue possiamo controllare:


Eosinofili;
IgE;
Anticorpi anti-citoplasmatici (ANCA);
Precipitine;
Angiontensin-converting-enzyme (ACE);

6. Prove funzionali respiratorie, utili per discriminare tra sindromi restrittive e


ostruttive.

7. Successivi esami:
Raggi X;
HRCT: tac ad alta risoluzione;
Lavaggio bronco-alveolare (BAL);
Biopsia;
RX e TAC sono importanti perch esistono dei pattern radiologici patognomonici di patologie.
Pattern di lesioni lineari, cistiche, nodulari, ground glass (a vetro smerigliato).
Per esempio, un pattern di lesioni cistiche fa pensare o ad una istiocitosi a cellule di
Langherans, o ad una linfangioleiomatosi; il pattern a ground glass in genere si riferisce a
processi essudativi dellalveolo, quindi infiammazione recente.

Lavaggio bronco-alveolare: metodologia esclusivamente pneumologica. Non un vero e


proprio lavaggio, nel senso che non viene lavato tutto il polmone per renderlo pi pulito.
Lavaggio significa che con una broncoscopia a fibre ottiche (fibrobroncoscopia), entriamo nei
polmoni e ostruiamo una zona periferica (neanche un intero lobo, bastano uno o pi
segmenti). A questo punto inietto delicatamente una sostanza fisiologica, ripeto due o tre
volte, non pi di 50ml per volta, e recupero il liquido che servir per fare esami citologici,
istologici, biochimici Quel piccolo settore lavato espressione di tutto quello che avviene nel
polmone, quindi di tutti i 300 milioni di alveoli che lo costituiscono.
Due obiezioni da tenere presenti:
Il BAL stato fatto come si deve?
A questo scopo necessario che ci sia una metodologia accurata che non faccia danni o
produca reperti anomali. Deve inoltre essere praticato da personale qualificato.
Solo (molto) raramente il BAL diagnostico: nella proteinosi alveolare, nella istiocitosi
X, nella asbestosi e in alcune infezioni.
Nella maggior parte dei casi pu solo suggerire una diagnosi.

Biopsia. Pu essere fatta attraverso endoscopia con due metodiche: broncoscopia rigida
(meno comune) oppure fibrobroncoscopia tramite fibre ottiche (pi usata perch meno
traumatica).
Tipi di biopsia che si possono effettuare:
Bronchiale: preleva un campione di tessuto della mucosa bronchiale. Utile se vedo che
c una lesione bronchiale.
Nelle interstiziopatie/fibrosi lunica utile la transbronchiale: la pinza va cos in
profondit che arriva su uno sperone bronchiolare, prende tra le valve i due speroni e
contemporaneamente il tessuto parenchimale, su cui posso avere una diagnosi di
interstiziopatia, anche se molto raro.
La vera biopsia polmonare chirurgica o trami te la VATS (video-assisted thorachoscopic
surgery).

FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA (IPF)

differente da tutte le altre, la pi grave. Lunica terapia valida il trapianto di polmone, non
ci sono farmaci.
Definizione: forma specifica di polmonite interstiziale fibrosante progressiva.
Nella definizione c anche la prognosi (fibrosante e progressiva), infausta. La causa
sconosciuta, generalmente colpisce individui adulti tendenti allanzianit, limitata al polmone
ed associata al pattern istopatologico e/o radiologico di UIP (usual interstitial pneumonia:
polmonite interstiziale usuale). La UIP caratterizzata dalla trasformazione del parenchima
polmonare in setti fibrosi addensati che non permettono il passaggio dellaria, da fibrosi e
honeycombing (parenchima a favo di miele, alveare). La distribuzione di questa fibrosi a
zone. I segni di infiammazione sono scarsi, c iperplasia dei muscoli e formazione di foci
fibroblasti. Questi foci si vedono sotto lepitelio dellalveolo come degli addensamenti di
fibroblasti, che poi evolvono in fibrociti. Sono talmente importanti che la sopravvivenza del
paziente legata al numero e alla gravit di questi foci. I meccanismi di danno sono quelli di
cui abbiamo gi parlato, che riguardano gli epiteli e le membrane basali. Se le cellule epiteliali
sono distrutte, e con esse la membrana basale, si forma una neo-angiogenesi e una
proliferazione di miofibroblasti che determina la formazione di foci. Questi meccanismi sono
simili a quelli neoplastici. Nella normale fibrosi post-infiammatoria non ci sono i foci fibroblasti.
Dal punto di vista clinico, una tac ad alta risoluzione ben fatta equivale ad una biopsia
chirurgica.
Honeycombing: mentre nella fibrosi tradizionale abbiamo la conservazione della struttura
alveolare con zone che tendono a fibrotizzare, nella fibrosi idiopatica c deformazione del
polmone, e addirittura in espirazione e inspirazione lacerazioni nelle zone periferiche.
Per fare diagnosi il segno clinico pi importante il suono a velcro: a fine inspirazione,
bilaterale, basale. Se facendo una tac ad alta risoluzione, questa quasi normale, ma presenta
perifericamente delle bolle, conferma la diagnosi.

La diagnosi dal punto di vista prognostico pu essere molto differente: alcuni pazienti fanno
trascorrere anni dai primi segni alla fibrosi conclamata. Ci sono forme fulminanti (2 o 3 anni).
Esistono forme intermedie che possono dare riacutizzazioni, evolvendo improvvisamente verso
forme meno stabili, magari accompagnate ad enfisema polmonare.

Domanda studente: Qual il momento giusto per decidere un trapianto polmonare? Il pi


presto possibile. Per trovare il polmone adatto occorrono solitamente da 1,5 a 2 anni, in cui c
tempo per approfondire la diagnosi.

Terapie:
Per le fibrosi in genere, ovvero processi cicatriziali che seguono un evento infettivo, la
terapia fatta di antiinfiammatori (cortisone), farmaci antifibrotici (pochi), farmaci
immunomodulatori, farmaci antiossidanti, trapianto di polmone. Si usano alcune
associazioni farmacologiche (corticosteroidi con antineoplastici )
Per IPS: abbiamo una serie di farmaci che sono stati testati, ma nessuno di questi
indicato. E indicata la terapia palliativa (ossigeno), il trapianto polmonare e la
riabilitazione polmonare (miglior uso del polmone residuo con esercizi di ginnastica
respiratoria).

In conclusione: perch la fibrosi polmonare idiopatica cos diversa dalle altre?


Alla base non c infiammazione o infezione, c un danno. Lalveolo danneggiato, il
meccanismo di riparazione non quello classico della rigenerazione dellepitelio perch
vengono danneggiate le membrane basali, si formano dei coaguli e nei coaguli dei tessuti con
evoluzione di fibrociti dai fibroblasti. Questa disposizione di cellule non permette pi la normale
funzione polmonare.
Possibili cause potrebbero essere anche germi, ad esempio si ipotizza coinvolgimento del
microbioma.

Domanda studente: So che madri con una determinata patologia, tramite il microbioma, la
possono trasmettere al figlio. In clinica riscontrabile familiarit con questo tipo di situazioni?

Le familiarit sono facilmente riscontrabili in medicina in genere, poich un problema


epidemiologico. Se faccio lalbero genealogico di una famiglia, riscontrer la maggiore o minore
frequenza di una malattia o di un gruppo di malattie. Esistono forme di fibrosi polmonari
familiari. Una volta che lepidemiologia ha accertato che esiste la familiarit, ci sono poi i
genetisti, i quali cercano di caratterizzare il genoma di quella famiglia e quali geni sono
interessati ad avere una maggiore espressivit, che determina quella familiarit. Il terzo
campo quello dellepigenetica: quanto il fattore esterno condiziona lo sviluppo di quel
genoma. Da quando si parla di microbioma, si capito che molto importante la flora con cui
conviviamo (sia quella intestinale sia quella polmonare), perch come lepigenetica, influisce
sullo sviluppo e sulla costituzione genetica di un singolo individuo, a volte in modo
determinante, a volte in modo collaterale. Per il polmone molto importante, perch se per
lintestino possiamo scegliere cosa mangiare, quello che respiriamo non lo possiamo n
decidere, n capire; respiriamo di tutto e il nostro polmone si deve difendere. Le difese
immunitarie sono sempre sotto attacco, e non sappiamo mai quanto la difesa possa essere
dannosa.

La diagnosi di fibrosi polmonare o interstitial lung disease, spesso una diagnosi in progress e
prevede la collaborazione di pi figure cliniche: medici, radiologi, istopatologi. Linterazione tra
discipline va reiterata, un percorso dinamico.
Pneumologia, 26-03-2015
Prof. Mori
Argomento: Tubercolosi
Sbobinatore: Alessandra Dodi

Cenni storici:

La tubercolosi una parte importante della storia della medicina e della storia dell'uomo.
stata trovata anche nelle mummie. stata scoperta pi di 100 anni fa, l'ultimo vaccino risale a
circa cinquant'anni fa ma ancora oggi sappiamo molto della terapia e poco della sua
patogenesi.
Ippocrate aveva gi identificato quali erano le caratteristiche, cap che c'erano delle lesioni
cavitarie del polmone e che si trasmetteva da un individuo all'altro, tanto che consigliava ai
suoi allievi di non frequentare i malati agli stadi terminali.
Nel 1720 Martin aveva immaginato che ci fossero delle piccole creature che potevano
passare da un paziente all'altro, quindi cominciava a immaginare che potessero essere
coinvolte nella trasmissione della tubercolosi.
Nel corso dei secoli si sono sviluppati molti tipi di trattamenti anche poco scientifici (bere latte
o sangue di animali, andare a cavallo, viaggi al mare ecc.).
Nel 1865 Villemain riusc a dimostrare che questa patologia passava dagli umani ai bovini e
dai bovini ai conigli.

Finalmente nel 1882 Robert Koch scopr il Mycobacterium Tuberculosis, iniziando a capire
qualcosa sulla patogenesi della tubercolosi. Egli inoltre elabor i postulati di Koch per la
trasmissione delle malattie infettive.

Dopo pochi anni (circa nel 1900) fu scoperto anche il vaccino, elaborato tramite colture di
germi attenuati. All'inizio si tent di usarlo come terapia ma dato che non funzionava capirono
che andava utilizzato come vaccino prima dell'infezione.
Tutt'ora questo l'unico vaccino che viene utilizzato, pur non essendo pi in uso in Italia e
avendo delle indicazioni molto ristrette che vedremo pi avanti.
La ricerca di un nuovo vaccino fa parte degli studi attuali sulla tubercolosi, ce ne sono 11-12 in
fase di studio perch ad oggi questa malattia sta cambiando come patogenesi per cui
necessario individuare nuovi modi per arginarla.

Verso la fine del 1800 un tedesco, ammalato di tubercolosi and sull'Himalaya e quando torn
stava bene: si pens allora che l'aria aperta e fresca come quella di montagna potesse fare
bene per la guarigione e nacque il cosiddetto movimento dei sanatori, che si diffuse in tutto il
mondo, dove appunto i malati potevano riposare, mangiare bene, stare all'aria aperta, e in
effetti miglioravano anche perch il decorso della patologia poteva essere in qualche modo
legato alle condizioni igieniche e sociali in cui il paziente viveva.

Sempre in quel periodo, quando ancora non c'erano i farmaci, furono messe in atto anche delle
terapie pi aggressive. Il bacillo della tubercolosi determina la patologia infiltrando il polmone
del paziente e danneggiandolo per motivi sia biologici (il bacillo si riproduce e l'infezione si
espande), sia per motivi fisici perch si creano delle cavit che distruggono la matrice elastica
del polmone e si espandono sempre di pi ad ogni atto respiratorio. Per questo motivo fu
inventato lo pneumotorace terapeutico: si iniettava dell'aria all'interno della pleura per cui il
polmone collassava e le caverne non potevano pi espandersi per evidenti motivi fisici (si
espandono con gli atti respiratori e provocando lo pneumotorace questi atti sono
impossibilitati). Lo pneumotorace veniva rifornito continuamente di aria utilizzando degli
strumenti particolari. Il pi famoso si chiama Forlanini dal nome del fisiologo che lo invent.
Questo strumento permetteva di far entrare una quantit controllata di aria all'interno del cavo
pleurico, mediante un ago.
La tubercolosi all'epoca era parecchio diffusa: agli inizi del '900 il 40% dei medici, degli
studenti di medicina e degli infermieri erano infettati e il 5% di questi sviluppava la patologia
vera e propria.

Dopo diversi tentativi di sviluppare una terapia, nel 1943 Waksman riusc a trovare una
sostanza, la streptomicina, un antibiotico che riusciva a colpire il germe della tubercolosi.
Finalmente si riusc a guarire un paziente con un farmaco e questo fu il punto di svolta nella
terapia della tubercolosi. Da allora sono usciti una serie di farmaci che sono rimasti
sostanzialmente gli stessi dagli anni '50 ad oggi: isoniazide (scoperto nel '52), pirazinamide,
etambutolo (scoperto nel '62), rifampicina (scoperta nel '63). Dopo la scoperta della
streptomicina e di altri farmaci, ci fu un calo a picco dei ricoveri per tubercolosi. Da allora il
calo fu continuo, con alcuni picchi legati alle guerre che sparirono con l'incrementato utilizzo
dei farmaci.
In America l'ultimo paziente ricoverato in un sanatorio fu dimesso nel '73.

Verso la fine degli anni '80 alcuni scienziati annunciarono che la tubercolosi stava per essere
definitivamente debellata; questo dato si rivel errato perch la tubercolosi, pur non essendo
di fatto in crescita, sta cambiando per cui dobbiamo affrontare di nuovo il problema perch
ancora attuale.

Patogenesi, diagnosi, terapia:

in questa cartina possiamo vedere l'epidemiologia della tubercolosi: in Italia abbiamo


un'incidenza di circa 10 casi per 100.000 abitanti, quindi siamo nella norma dei Paesi non a
rischio. Sono a rischio invece dei Paesi dove la tubercolosi molto frequente, per esempio
l'Africa del Sud.
Ci sono pi di 8 milioni di persone al mondo che sviluppano la malattia ogni anno, 1 milione e
mezzo di morti e 2 miliardi di pazienti infettati dalla tubercolosi e quindi a rischio di
riattivazione.
Perch si dice che la tubercolosi sta cambiando: un esempio una paziente estone di 34 anni
che affetta da tubercolosi multiresistente. Non noto come abbia contratto la malattia e
hanno dovuto isolarla in una stanza chiusa per quattro mesi senza contatti con nessuno e
sottoporla a trattamenti con farmaci sperimentali perch questa particolare forma non
rispondeva ai canonici farmaci utilizzati contro questa malattia, data da una forma mutata del
germe.
Sulla base della risposta al trattamento distinguiamo:
tubercolosi sensibile ai farmaci;
tubercolosi multiresistente MDR che resiste a isoniazide e rifampicina
tubercolosi multiresistente XDR che resiste a tutti e quattro i farmaci.
Il problema attuale che iniziano a diffondersi queste ultime due forme che sono date da un
tipo di germe diverso da quello che siamo abituati ad affrontare, e che si stanno diffondendo
soprattutto nei Paesi dell'Est Europa.

I 15 Stati dell'ex Unione Sovietica pi Romania, Bulgaria e Turchia contano l'85% dei casi di
tubercolosi e il 96% di tubercolosi multiresistente rispetto al resto dell'Europa. Il nostro
problema che essendo in Europa ci sono degli spostamenti di persone e commerci per cui il
germe mutato non rimane confinato l ma si pu diffondere anche in altre zone.
A Parma ad esempio ci sono gi stati due casi di XDR, entrambi in persone provenienti da
quelle zone.
Le linee guida dell'OMS riguardo alla tubercolosi sottolineano che la tubercolosi non soltanto
un problema igienico-sanitario ma anche un problema sociale: bisogna spendere molte risorse
per arginare la diffusione aiutando quelle persone in condizioni di povert che magari non
hanno la possibilit di farsi diagnosticare e curare tale patologia.

I Micobatteri:
Il bacillo della tubercolosi un micobatterio, appartenente al Mycobacterium Tuberculosis
Complex che contiene alcuni sottotipi: il Mycobacterium Tuberculosis appunto, che d la
tubercolosi nell'uomo; il Mycobacterium Africanum che causa sempre la malattia nell'uomo
per presente solo in alcune regioni dell'Africa e inoltre molto meno contagioso e patogeno;
i Mycobacteri Bovis, Caprae, Pinnipedii e Microti che causano la malattia solo negli animali.

Nel '98 stato sequenziato completamente il DNA di questo micobatterio e ha consentito di


studiarne a fondo le caratteristiche e la storia.
Si visto che risale a pi di 70.000 anni fa e ha seguito da vicino la storia dell'uomo,
adattandosi via via agli ambienti nei quali l'uomo migrato nei millenni e mutando di
conseguenza, rendendosi pi aggressivo. Questo testimoniato anche alla presenza del M.
Africanum che invece rimasto isolato in alcune regioni dell'Africa da dove probabilmente ha
avuto origine.

Alcune caratteristiche:
un bacillo immobile, aerobio, molto piccolo e acido-alcol resistente.
Le caratteristiche principali sono legate a questa acido-resistenza della membrana.
La parete cellulare molto particolare e complessa perch il micobatterio tubercolare non
agisce contro i macrofagi e le altre cellule mediante la secrezione di specifiche sostanze
tossiche, tossico di per s solamente grazie alla composizione della sua parete.

C una membrana citoplasmatica piuttosto piccola, poi uno strato di peptidoglicano e un doppio
strato lipidico con dei particolari acidi grassi a lunga catena (acidi micolici) che formano delle
cere andando a costituire il cosiddetto fattore cordale, e infine abbiamo dei polisaccaridi lunghi
che completano la struttura.
Gli acidi micolici, formando delle cere, determinano l'azione tossica nei confronti dei macrofagi
e determinano la virulenza del micobatterio.
Questa parete cos complessa svolge quindi varie azioni nella patogenesi: media la risposta
cellulo-mediata (attiva la cascata di difesa dell'organismo); responsabile dell'acido-alcol
resistenza che peculiare di questo micobatterio; determina la lenta crescita del micobatterio
e la resistenza ai comuni antibiotici.
Quali sono quindi i fattori di virulenza: il fattore cordale costituito dalle cere della parete agisce
nei confronti dei macrofagi come fattore tossico inibendone l'azione.
Pi recentemente si scoperto che nella parete ci sono dei sistemi di secrezione chiamati
ESX1-5 che producono vari tipi di antigeni e sono molto importanti per la patogenesi. In
particolare importante ESX1 perch produce due proteine, CFP-10 e ESAT-6 che sono
rilevanti nella diagnosi dell'infezione da micobatterio tubercolare.

Trasmissione:

il contagio avviene solo da individui infetti che presentano tosse, ci deve essere quindi una
lesione aperta a livello polmonare che produca questo sintomo e quindi il passaggio del
microbo nelle goccioline di saliva. Questo importante perch se abbiamo ad esempio un
paziente con pleurite tubercolare, tubercolosi ossea o renale e non ha lesioni tubercolari nel
parenchima polmonare non infettivo.
In teoria basta anche un solo micobatterio per determinare il contagio, comunque si visto
che stando 8 ore in una stanza chiusa con un paziente con tubercolosi il contagio quasi certo.

Quando si risulta positivi al test della tubercolina (Mantoux), significa che si venuti in
contatto con il germe della tubercolosi, ma non vuol dire essere malati.
Questo test lo approfondiremo successivamente ma ve l'ho citato per farvi capire che, quando
si viene a contatto con il bacillo, nel 70% dei casi (o anche in percentuale pi alta, questo
aspetto non ancora ben chiaro) questo viene ucciso dal sistema immunitario. Nei casi in cui i
germi riescono ad arrivare a livello del polmone vengono aggrediti dal sistema immunitario e
determinano una reazione immunitaria quindi produzione di anticorpi contro la tubercolina e
conseguente innesco di una infezione latente. Lindividuo infetto (perch risulta positivo alla
tubercolina) ma non malate. Questo succede nel 95% dei pazienti. Nel restante 5% degli
individui in cui il germe riesce ad arrivare al polmone, nel giro di 2 anni insorge la malattia
tubercolare attiva.
Coloro che hanno uninfezione latente hanno quindi il germe allinterno dellorganismo e, in
particolari condizioni questo pu riattivarsi e andare a determinare la patologia in presenza di
determinati fattori di rischio (epatiti, utilizzo di farmaci immunosoppressori, HIV) che possono
ridurre lefficacia della risposta cellulo-mediata.

Quali sono le fasi dell'infezione:


-inalazione di aerosol infetti da parte dell'individuo sano;
-ingestione da parte dei macrofagi alveolari
-blocco della fusione lisosoma-fagolisosoma grazie alla tossicit data dal fattore cordale e
acidificazione del fagosoma
-moltiplicazione all'interno dei macrofagi (patogeni intracellulari).

Cosa succede dal punto di vista immunologico: i macrofagi cercano di uccidere i micobatteri,
ma non ci riescono perch vengono inattivati dal fattore cordale quindi si generano nuovi bacilli
e vengono prodotti detriti cellulari e batterici che stimolano dei fattori chemiotattici (es. C5a
del complemento). Vengono quindi richiamati altri macrofagi e neutrofili. Questi ultimi nelle
successive 12 ore vengono sostituiti da linfociti e si arriva all'attivazione di tutta la catena di
linfociti con i CD4 helper e i CD8 che determinano la formazione del granuloma che ora
andremo a vedere meglio.

Allora : micobatteri e loro antigeni attivazione dei CD4 e dei CD8 uccisione dei macrofagi
infettati rilascio di altri batteri e componenti batteriche attivazione e infezione di nuovi
macrofagi e mantenimento del processo perch si cerca di uccidere anche i nuovi macrofagi
infetti.
Le cellule helper attivate rilasciano INF- che attiva i macrofagi. Anche il rilascio di INF- un
importante marker diagnostico di infezione latente.

Il granuloma ha quindi all'interno tutte le cellule dei micobatteri, intorno le cellule immunitarie
(cellule epitelioidi, cellule di Langhans,...) e fibre collagene. L'organismo riesce quindi a
formare una struttura di difesa che una struttura chiusa per cui i micobatteri rimangono l
murati vivi in un ambiente molto ristretto ed ipossico che abbassa il loro metabolismo
portandoli o a morte o a permanere qui anche per tutta la vita, all'interno di un linfonodo o di
un tessuto dove rimangono dormienti.
Dopodich o direttamente nei primi due anni riesce a riprodursi e scavalcare le difese, il
micobatterio pu riattivarsi (Il granuloma si rompe, degranula, si formano altri granulomi che
ledono e scavano il tessuto formando delle caverne), oppure rimane all'interno dell'organismo
e anche dopo 20 anni se c' un calo di difese immunitarie si pu creare una situazione simile
per cui da un'infezione latente si passa ad un'infezione attiva.
Il tubercolo la lesione primaria di questa malattia. Abbiamo un granuloma centrale
(granuloma tubercolare) con un infiltrato di cellule epitelioidi, cellule giganti polinucleate (di
Langhans), fibroblasti che producono collagene, linfociti. Questo granuloma pu andare
incontro a fibrosi e calcificazione (tipiche calcificazioni tubercolari che si vedono nelle rx
torace).
La lesione tubercolare calcificata insieme a linfoadenopatia omolaterale costituisce il cosiddetto
complesso primario. All'interno di questo i micobatteri possono rimanere vivi anche per
decenni, perch, come stato dimostrato recentemente, riescono a modificare il proprio
metabolismo andando in letargo quando si trovano in un ambiente ipossico, mantenendo
attivo il sistema immunitario nei loro confronti. importante quindi fare diagnosi di infezione
latente in modo da non incorrere nella malattia attiva qualora si verifichino le condizioni,
facendo una terapia per eradicare questi bacilli dormienti.
Ripeto: la rottura del granuloma e il passaggio a malattia attiva pu verificarsi subito nei primi
tempi dopo l'infezione oppure dopo molti anni. Ogni anno che passa il rischio di sviluppo della
malattia attiva diventa sempre pi contenuto.
Ad esempio se uno risulta positivo alla Mantoux nel primo anno si pone un rischio del 5% di
sviluppare la malattia, questa percentuale arriva quasi ad azzerarsi dopo 15-20 anni.
Un'ulteriore novit scoperta con studi recenti riguarda la possibilit di colpire con terapie i
bacilli di un'infezione latente, dato che essendo murati vivi all'interno del granuloma non sono
facilmente raggiungibili con degli antibiotici.
Recentemente hanno scoperto che il fatto che i bacilli siano murati vivi non del tutto vero: si
infatti visto che nei pazienti con infezione latente questi non si trovano soltanto all'interno del
granuloma ma anche a grande distanza da esso. Questi sono detti bacilli scout, che vengono
messi in circolo e di volta in volta uccisi dal sistema immunitario. I bacilli dormienti continuano
a rifornire questi scout per cui alla fine c' una sorta di bilancio, di equilibrio tra la risposta
dell'ospite e il carico batterico. A un certo punto, quando questo equilibrio si rompe e
l'organismo non riesce pi a controllare gli scout insorge la malattia attiva.
Il rischio che ci si verifica quasi nullo nei pazienti con sistema immunitario normale,
aumenta di 20-30 volte nei pazienti immunodepressi.

Domanda: come fanno questi bacilli scout a uscire dal granuloma?


Questo fenomeno ancora in fase di studio, probabilmente c' sempre qualche granuloma che
ogni tanto si rompe o che ha delle lesioni che consentono a qualche bacillo di uscire, dato che
questi continuano a replicarsi al suo interno, per il fenomeno non ancora del tutto chiarito.
Un dato certo che stato trovato un sistema che regola lo stato di riposo del micobatterio
(Dos, Dormancy Survival Regulon) e un sistema che resuscita questi patogeni (Resuscitating
Promoting Factor, RPF), che probabilmente sono sempre in equilibrio tra loro quindi magari ho
dei granulomi che si mantengono e altri che producono dei micobatteri, andando ad agire
sempre sui vari componenti della parete cellulare che sono quelli che determinano poi la
patogenicit (es. sul peptidoglicano).

Il fatto che ci siano anche dei bacilli in circolo consente di effettuare delle terapie mirate anche
in fase latente in modo da eliminare il patogeno evitando il rischio dello sviluppo di malattia
attiva.

Tubercolosi attiva:
caratterizzata da sintomi molto specifici, sono quattro: tosse insistente (pi di 20 giorni),
febbre o febbricola alla sera, sudorazione notturna, perdit di peso. Questi hanno una
sensibilit dell'80% nell'identificazione del paziente. La presenza di questi sintomi
contemporaneamente deve quindi far sospettare che ci sia una malattia tubercolare in atto.
Un altro dato clinico importante talvolta l'emoftoe, ovvero presenza di sangue nel catarro.
Perch si parla di sospetto diagnostico: si chiede ai medici di non sottovalutare tali sintomi e
di avere un alto sospetto di tubercolosi, perch a discapito di quanto fu detto in passato questa
malattia non assolutamente debellata e anzi sta cambiando presentandosi in nuove forme.

Come si fa diagnosi di malattia attiva: quando si ha un sospetto diagnostico il primo esame che
si fa una lastra per vedere se c' una lesione radiologica;
si fa poi un esame diretto dell'espettorato mediante colorazione di Ziehl-Neelsen che
specifica per la ricerca del micobatterio tubercolare, dato che per motivi di conformazione della
parete non possibile fare la solita colorazione di Gram perch non si lega: quindi quando si fa
una richiesta per esami di laboratorio bisogna specificare che vanno ricercati anche i
micobatteri tubercolari; allo stesso modo si possono esaminare il gastroaspirato e il
broncoaspirato, ottenuti mediante indagini invasive; oltre all'esame diretto si fanno altri due
esami: uno l'esame colturale con controllo ogni 40 giorni per vedere se si sviluppa la colonia
di micobatteri (e inoltre ci d informazioni riguardo alla risposta della colonia agli antibiotici),
l'altro l'utilizzo di sonde molecolari che stato reso possibile dopo il sequenziamento
completo del genoma del micobatterio. Con l'amplificazione si ricercano quindi l'rna o il dna
micobatterico e in questo modo nel giro di una settimana abbiamo gi un'indicazione sulla
presenza o meno del bacillo ed eventualmente sulla sua resistenza ai farmaci.
Un altro test, Gene Expert MTB/RIF non ancora disponibile in Italia ma viene gi utilizzato
negli Stati Uniti viene effettuato sempre sull'escreato e nel giro di due ore permette di fare
diagnosi diretta della presenza del germe e anche dell'eventuale resistenza all'isoniazide e alla
rifampicina.
Si pu anche effettuare una biopsia, andando a cercare le cellule del granuloma (cellule
giganti, cellule epitelioidi) ma anche, utilizzando l'apposita colorazione, le cellule batteriche.
Generalmente questo non si fa a meno che non ci sia un intervento per un altro motivo ad
esempio per togliere dei linfonodi e in questi si possono cercare tutti questi tipi cellulari.

Standard Method for Diagnosing Active Tubercolosis: - articolo del 2013

1-esame microbiologico dell'escreato;


2-Mantoux e Quantiferon NON HANNO un ruolo diretto nella diagnosi di Tbc attiva;
3-l'imaging e gli esami su campioni bioptici sono di aiuto per la diagnosi;
4-NUOVO test GeneXpert MTB/RIF assay che in due ore permette la diagnosi di TB e
di resistenza alla Rifampicina.

Ripeto che il 5% dei pazienti che vengono in contatto con il germe possono sviluppare la
malattia attiva, e questa pu essere di due tipi:
-tubercolosi attiva che si manifesta nei primi due anni dall'infezione (TBC primaria)
-malattia da riattivazione di una forma tubercolare vecchia (TBC postprimaria).
Questa distinzione fisiopatologicamente ha poco significato, oggi una volta che si fa la diagnosi
si somministra la terapia e il decorso abbastanza semplice: la distinzione si faceva
soprattutto prima che venisse inquadrata del tutto la terapia e quindi era importante sapere da
quanto tempo il paziente era infetto.

Nei pazienti italiani che si presentano oggi, che magari hanno 60-70 anni, si tratta quasi
sempre di tubercolosi riattivata, molto difficile che siano venuti oggi in contatto con qualcuno
malato e abbiano sviluppato subito la malattia.

La tubercolosi pu manifestarsi in vari modi e non solo nel polmone.


Nel polmone generalmente troviamo una caverna tubercolare, cio una lesione scavata dal
granuloma che produce una necrosi che viene eliminata con la tossi, per cui di fatto rimane un
buco nel polmone.
Ci sono per delle forme molto pi aggressive, tubercolosi miliare, in cui ci sono dei granulomi
che si riproducono spontaneamente e interessano tutto il polmone.

Tubercolosi classica Tubercolosi miliare


Nella radiografia della TB classica vedete chiaramente il buco nel pomone che in questo caso
interessa il polmone destro;
La TB miliare invece molto aggressiva, riproducendosi molto velocemente e interessando
tutto il polmone alla fine ne risente lintero organismo, quindi il paziente non avr solo
febbricola, astenia, calo ponderale, ma avr febbre alta e star molto male con cefalea e
talvolta anche segni di meningite. Come vedete dalla radiografia non si presenta una caverna
ma il polmone completamente impallinato come se ci fossero migliaia di piccoli noduli.
Questi sono tutti piccoli granulomi tubercolari che si stanno diffondendo all'interno
dell'organismo.

La tubercolosi extrapolmonare ha trovato una via d'uscita dal polmone per portarsi in un altro
organo, attraverso il sangue o attraverso i vasi linfatici, infatti tra gli organi pi colpiti abbiamo
i linfonodi (Scrofole ovvero ingrossamento di stazioni linfonodali sopraclaveari o ascellari,
dovuto a M. Tubercolosis, che poi arrivano a rompersi a causa dell'infezione).

Un'altra forma frequente sono le pleuriti tubercolari;

frequente, anche se meno rispetto al passato, la tubercolosi ossea, quindi granulomi che si
situano nell'osso. I pi classici sono nelle ossa della colonna vertebrale (morbo di Pott) e
possono portare allo schiacciamento e al collasso della vertebra. A volte si pu riscontrare nelle
dita delle mani e si cura con infiltrazioni locali di antibiotici;

abbiamo poi delle forme renali, talvolta secondarie all'utilizzo del vaccino antitubercolare come
terapia per i tumori della prostata e della vescica, perch in grado di stimolare localmente il
sistema immunitario;

pi rare sono le meningiti tubercolari, che si diagnostica con rachicentesi.

Diagnosi di infezione latente: quella che vi si porr pi frequentemente nella vostra


pratica medica, interessa il 95% delle persone che vengono a contatto con il germe.

Si usa il test dell'intradermoreazione secondo Mantoux (o test tubercolinico, o TST, o PPD,


derivato proteico purificato).
Viene preparato facendo bollire delle colture di micobatteri tubercolari che vengono quindi
uccisi e ne vengono estratte delle proteine che vengono inoculate.
Si fa una piccola iniezione sottocute con 5unit di PPD, questo stimola il sistema cellulo-
mediato che riscontrabile dopo 24-48h sottoforma di pomfo cutaneo nel punto dove stata
effettuata l'iniezione.
Dopo questo lasso di tempo viene quindi letta in mm. Si intende come positiva:
>5mm nei pazienti che vivono a contatto con un malato di TB, o immunodepressi o che
presentano gi lesioni tubercolari;
>10mm negli altri casi.
La reazione non deve essere solo rossa e ben visibile ma deve anche essere gonfia e quindi
percepibile al tatto.

Questo test ancora il pi diffuso ma ha il problema che pu dare molti falsi positivi, ad
esempio tutti quelli che sono stati vaccinati risultano positivi, inoltre risponde anche ad altri
micobatteri non tubercolari.

Recentemente hanno messo a punto un nuovo test basato sulla capacit dei linfociti T, esposti
alle proteine di parete del M. Tuberculosis, di produrre INF-.
Si chiama Quantiferon TB-test o INF- release assay IGRA.
Si fa un prelievo al paziente, si mette il sangue a contatto con proteine del sistema ESX-1
(ESAT-6 e CFP-10), che sono specifiche di M.Tuberculosis e sono assenti negli altri micobatteri
e nel vaccino antitubercolare, quindi elimina tutte le possibilit di falsi positivi legati al vaccino
o al contatto con altri micobatteri.

Anche questo non ovviamente un test tutto o nulla, c' comunque un margine di incertezza,
un test ELISA, basato sulla titolazione della quantit della risposta INF-, e hanno visto che
ci sono dei cut-off.
es. 300 g di INF- un cut-off, se ne viene prodotto di pi positivo, se di meno negativo,
per se uno ha 290 come lo interpreto? Bisogna insomma sempre prendere le cose con le
pinze.

Oggi si cerca di sostituire la Mantoux col Quantiferon perch basta un solo prelievo, e il
paziente non deve tornare a far leggere il risultato dopo 48h.
Quello validato come test di utilizzo il Quantiferon TB Gold, esistono altri tipi di Quantiferon
non ancora validati utilizzati nel campo della ricerca.

Un limite che d scarsi risultati in neonati e immunodepressi.

Possiamo interrompere il passaggio da contatto a infezione latente mediante il vaccino,


vaccinando tutti coloro che lavorano in un ambiente a rischio. Vengono stimolati i linfociti T ad
attaccare il micobatterio ogni volta che si viene esposti.
Il vaccino stato sviluppato nel '21 ed sempre quello da allora, si visto nel tempo che non
efficacissimo quindi se ne stanno studiando altri.
un vaccino attenuato, ottenuto tramite passaggi seriali a partire da ceppo di M.Bovis,
togliendogli vari pezzi di dna tra cui quello che codifica per ESX-1 che secerne proteine che
determinano la virulenza.
Quali sono gli aspetti negativi: pu appunto dare dei falsi positivi alla Mantoux, per cui pu
risultare difficile capire se uno positivo perch vaccinato o perch venuto in contatto con
il germe; produce un eccessivo senso di sicurezza che pu indurre a non prendere tutte le
dovute precauzioni; pu portare a forme di tubercolosi nei pazienti immunocompromessi; a
volte collegato con linfomi di Hodgkin e non-Hodgkin.
Se il paziente ha Mantoux positiva e Quantiferon positivo viene trattato per infezione latente
nei seguenti casi:
-ha HIV;
-ha 35 anni o meno (in et pi avanzata rischio di epatotossicit);
-lavora nella sanit a tutte le et.
Viene effettuata quindi la profilassi con 6 mesi di isoniazide.
Per la tubercolosi attiva invece ripeto: isoniazide, rifampicina, etambutolo, pirazinamide,
utilizzati secondo vari schemi.
Di recente stato approvato un farmaco che pu essere utile nella cura di alcune tubercolosi
resistenti ai farmaci (non si capisce il nome...).
A Parma la situazione abbastanza stazionaria, 30-40 casi all'anno.
Non escluso che in futuro si usi, per le tubercolosi resistenti, un altro tipo di terapia come lo
pneumotorace terapeutico o l'aspirazione endocavitaria secondo Monagli che consiste nel
mettere un catetere nella caverna tubercolare attraverso la parete toracica, aspirandone il
contenuto.

Lezione: Radiologia polmonare16.04.2015


Docente: Dott. Mario Silva
Argomenti: imaging cardiopolmonare

IMAGING CARDIOPOLMONARE

Quali sono gli obbiettivi dell imaging polmonare?


- arrivare a diagnosi finale
- guidare gli approfondimenti diagnostici successivi
- fornire input per la prognosi (soprattutto patologie polmonari interstiziali, fibrosi polmonari)
- follow-up

Qual la metodica principale per valutare l obbiettivit polmonare?


I raggi X, usati nelle varie tecniche, sono la metodica diagnostica pi utilizzata per i polmoni.

Confrontando le due immagini, si evince che il polmone il substrato ottimale per l RX.
Questo perch il polmone, sottoposto al passaggio dei raggi X, offre un elevato numero di
interfacce e quindi ha un elevato contrasto intrinseco.
Nel polmone vi sono strutture con una densit veramente molto diversa tra loro, per cui i raggi
X vengono bloccati in modo molto pi intenso da vasi, bronchi, mediastino, parete rispetto al
parenchima polmonare, l alveolo, lo spazio respiratorio e gli spazi di conduzione centrale.
Questo contrasto permette di essere molto specifici sulla valutazione di particolari molto
piccoli.

D altro lato la risoluzione spaziale di un esame TAC, utile per individuare i particolari pi
sfumati, nei migliori dei casi, di 0,3 mm. Questo esame utile nelle patologie infiltrative,
nelle quali spesso la valutazione clinica iniziale non invasiva (spirometrie, auscultazioni)
arriva successivamente. Il quadro anatomico non necessariamente corrisponde subito ad un
quadro funzionale, per cui questa tecnica permette di fornire informazioni precocemente.

La radiografia del torace la pi effettuata in assoluto. Perch?


- non costa niente
- ha pochissime radiazioni
- molto informativa da un punto di vista panoramico, esplorativa
- tecnica semplice

Svantaggi:
- metodica bidimensionale che porta alla sovrapposizione di diverse strutture anatomiche
(rumore anatomico) o reperti patologici ( sovrapposizioni di strutture che confondono un
pattern rispetto all altro)
- l interpretazione della lastra dipende dall esperienza del lettore
proiezione postero-anteriore proiezione latero-laterale

L esecuzione ottimale di una radiografia del torace, con l appoggio di questo sulla cassetta
radiologica, fatto in due proiezioni:
a) postero-anteriore: l ombra cardiaca determina un effetto ombra minimo sul parenchima
globale.
b) latero-laterale: viene fatto con l appoggio sinistro, cos il cuore pi vicino alla cassetta
e, sempre per effetto proiettivo, si ha una minima sovrapposizione dell ombra mediastinica,
che va a limitare la valutazione del parenchima, rispetto al parenchima globale.

Le proiezioni sono due perch questa una metodica bidimensionale. Se ne avessimo solo
una, sarebbe possibile stabilire se per es. una lesione a destra o sinistra, in alto o in basso,
ma non se davanti o dietro .Ci sono poi segni indiretti.
In entrambe le proiezioni visibile l ombra cardiaca, mentre sulla proiezione latero- laterale lo
spazio retrocardiaco molto pi apprezzabile rispetto ad una postero- anteriore.

Le strutture principali che si riconoscono su una lastra del torace sono:


CONDIZIONI NORMALI:
Nella proiezione postero-anteriore possibile individuare il bronco principale dx, il diaframma
dx, il bronco principale sx e il diaframma sx-bolla gastrica.

Nella proiezione laterale il bronco principale dx e il diaframma dx appaiono localizzati pi in


alto rispetto alla vista postero-anteriore. E possibile individuare anche il bronco principale sx e
il diaframma sx-bolla gastrica. L emicostato sx, rispetto a quello di dx, essendo pi vicino alla
cassetta radiologica, pi stretto.

Vi sono due archi radiologici mediastinici a destra ( vena cava superiore e atrio destro) e tre a
sinistra (arco aortico, arteria polmonare sinistra e ventricolo sinistro).
Se la radiografia di un paziente giovane l arco aortico poco visibile, ma con l avanzare dell
et vi possono essere calcificazioni aortiche, dilatazioni, vari fattori che potrebbero determinare
un rigonfiamento laterale di questa parte.
L arteria polmonare di sinistra si vede meglio rispetto a quella di destra perch, in questo
punto, passa al davanti del bronco principale di sx.

Come osservare una lastra del torace?


1) prima impressione
2) valutazione specifica. All interno del parenchima polmonare si possono nascondere tante
patologie, come per esempio reperti iniziali di una patologia neoplastica.

CONDIZIONI PATOLOGICHE:

POLMONITE

polmonite lobare

Il polmone pieno di aria, aumenta la componente solida. Si verifica una CONSOLIDAZIONE


del parenchima polmonare. Tutto il parenchima si consolida e viene ad avere la stessa densit
dei tessuti molli adiacenti.
Le consolidazioni polmonari possono essere distinte da patologie pleuriche da un punto di vista
topografico, in virt della distribuzione lobare e segmentale.
Vi sono poi dei segni semeiologici-anatomici. In caso di addensamento parenchimale del lobo
superiore destro, come se comparisse una linea nera. Si parla di broncogramma aereo, e si
ha solo quando la patologia riguarda il parenchima, perch tutto ci che solido nello spazio
aereo. Le vie aeree restano vuote e questo crea contrasto con ci che vi intorno.
Se la patologia pleurica il broncogramma aereo non c , a meno che non vi sia un
addensamento parenchimale associato al versamento pleurico sottostante.

Nell interpretazione della lastra importante avere un imput clinico, perch i segni sono
spesso abbastanza simili.

Caso 1

2
3

CONSOLIDAZIONI:
Le consolidazioni rotondeggianti si dividono in:
- nodulo: < 3 cm
- massa: > 3 cm

Caso 4

5
6

SILHOUETTE CARDIACA

Quando un corpo viene esposto ai raggi X, si nota se ci che localizzato lungo i margini ha
una diversa densit. Se due strutture di una densit simile vengono in contatto, si perdono i
margini.
Il cuore all interno del torace localizzato anteriormente e l addensamento parenchimale
viene ad essere anteriore.
-A destra nel torace, a fianco del cuore, vi il lobo medio. Se i margini vengono persi,
indicativo di una polmonite del lobo destro del polmone che, se diventa opaco, fa perdere il
profilo del cure destro.
- Questa regola vale con tutte le altre strutture mediastiniche. Se la stessa situazione
venisse ribaltata a sinistra, si tratterebbe di un addensamento della lingula.
- Se si verificasse all apice, con sfumatura del bottone aortico, si tratterebbe del
segmento apico-dorsale del lobo superiore sinistro.
La stessa tecnica si utilizza prendendo in considerazione il diaframma per stabilire se una
polmonite a destra o a sinistra.

PNEUMOTORACE
Lo pneumotorace si vede principalmente ai lobi superiori, a meno che non vi siano aderenze
pleuriche. Se c pneumotorace, non c il polmone, non si vedono vasi.
L iperdensit inferiore fa apparire una ipodensit. Si verifica un addensamento del lobo medio
con perdita del margine destro cardiaco. Si verifica un minimo aumento di densit e una
minima perdita di volume del polmone di destra con rialzo dell emidiaframma destro.

Come possibile distinguere una patologia polmonare da un pleurica?


Quando la consolidazione presenta un aspetto mammellonato, margini di raccordo pleurico
ottusi, pleurica. In un paziente con mesotelioma, i margini sono ottusi.
In un versamento pleurico, nel momento in cui non vi una pleura organizzata, esso si
dispone in modo gravitazionale declive, oblitera i seni costofrenici.

Quando l anomalia asimmetrica, vi un aumento di densit con morfologia tondeggiante e


> 3 cm , quindi massa, in assenza di broncogramma aereo, vi pu essere un versamento
pleurico in una pleura organizzata che si dispone secondo l andamento della cicatrice pleurica.
Si viene a creare una opacit detta TUMORE VANESCENTE. (vd. figura sopra)

In un paziente con BPCO ed enfisema, vi pu essere simmetria, ma viene in aiuto il fatto che vi
sia un appianamento dell emidiaframma, dismobilit degli emidiaframmi con bozzature ,
torace a botte, aumento dello spazio retrosternale.

In un paziente con Pneumotorace vi distribuzione asimmetrica, area a ridotta densit,


assenza di strutture vascolari. Un minimo ispessimento a livello della pleura apicale consente di
rilevare lo scollamento della viscerale rispetto alla parietale. Nel paziente supino, dato che lo
pneumotorace si dispone in posizioni antideclivi, non viene cercato negli apici. Il seno
cardiofrenico viene ad essere evidenziato dalla presenza di aria (deep sulcus sign).

RADIOGRAFIA A DOPPIA ENERGIA


E una nuova tecnica in cui vi sono due tubi che sparano contemporaneamente con due
tecniche diverse, cio con Kilovoltaggio e orientamento diverso. Questo consente di
differenziare le strutture. Da un lato possibile individuare tutto ci che tessuto molle (es.
noduli), d altro lato tutti quei tessuti che sono composti da un numero atomico molto pi
elevato (ossa, cateteri).
23/04/2015
Malattie dellapparato respiratorio Fisiopatologia e Clinica dellInsufficienza Respiratoria
Prof. A. Chetta
S: Alessandro Corsi / C: Vittorio Gradellini

Fisiopatologia e Clinica dellinsufficienza respiratoria

laspetto pi importante della clinica dellapparato respiratorio: tutte le malattie


dellapparato respiratorio possono o meno indurre insufficienza respiratoria.
La funzione principale del polmone quella di scambiare gas e di mantenere O 2 e CO2 entro
limiti fisiologici. Questa funzione pu essere compromessa da alcune patologie, non soltanto
del parenchima ma anche della gabbia toracica. Un medico, di fronte ad una malattia
dellapparato respiratorio, deve capire se essa ha indotto o meno insufficienza respiratoria
compromettendo la funzione del sistema respiratorio ovvero scambiare gas. Si tratta di capire
se la malattia ha indotto una condizione di ipossiemia con o senza ipercapnia.
I gas respiratori (O2 e CO2) percorrono una strada complessa: dallambiente esterno lO2 deve
raggiungere la cellula attraverso il circolo, la CO2 fa il processo opposto. Convenzionalmente
linsufficienza respiratoria si considera una condizione patologica limitata ad un problema
polmonare o della gabbia anche se in realt il malfunzionamento avviene a livello cellulare.

Il POLMONE per svolgere il ruolo fisiologico di scambio (la funzione principale quella di
scambiare O2 e CO2 con lambiente), che avviene a livello alveolare, necessario:

- Il controllo nervoso della funzione polmonare (in buona sostanza il


Nervo frenico): c un automatismo che sottende la contrazione ritmica del
diaframma; il polmone un organo elastico che si distende continuamente
permettendo lentrata e luscita di aria (processo che prende il nome di
ventilazione); alla contrazione ciclica del diaframma avviene lingresso di
0,5l di aria che, moltiplicati per la frequenza respiratoria (pari a 16 atti al
minuto circa) diventano 5-6 l al minuto di aria scambiata. Linspirazione un
processo attivo, mentre lespirazione un processo passivo legato al
rilasciamento dei muscoli inspiratori; il processo pu diventare attivo
mediaten la contrazione dei muscoli respiratori in particolari condizioni (es.
durante leloquio).

- Integrit della gabbia toracica, del parenchima e del mantica


toracopolmonare.

Di conseguenza, gi possibile delineare le due condizioni che determinano insufficienza


respiratoria:

- compromissione del mantice toracopolmonare;

- compromissione del parenchima polmonare;

Polmone come organo scambiatore di gas

La sede degli scambi lalveolo: lO2 nellaria ambiente , circa, il 21% della pressione
barometrica (750-760 mmHg) che corrisponde a 150 mmHg. LO2 raggiunge lalveolo e, nel
passaggio attraverso le vie aeree, trasformato in vapore acqueo (le vie aeree sono riscaldate
e umidificate): si perdono 50 mmHg e la PaO2 alveolare diventa 100 mmHg. Segue lo scambio
per diffusione passiva.

La CO2 fa il procedimento inverso: nel sangue venoso 46 mmHg mentre nellalveolo la CO 2


raggiunge un equilibrio a 40 mmHg. Il processo di diffusione passivo: la funzione basale
degli scambi a livello polmonare; qualsiasi malattia che comprometta la ventilazione, la
perfusione o la diffusione determina uninsuffficienza respiratoria (IR) di parenchima
Questo procedimento pu essere visto anche secondo questo schema: l arterializzazione del
sangue venoso per un processo di diffusione; il passaggio dall alveolo al capillare determina
un ulteriore diminuzione della pO2 (gi era diminuita di 50 mmHg dall alveolo al capillare )
perch la ventilazione non si attaglia perfettamente alla perfusione.

Di conseguenza si realizzano due gradienti importanti di pO2:


1) da 150 a 100 mmHg (aria ambiente aria alveolare)
2) da 100 a 90 mmHg (aria alveolare capillare)
Questa ulteriore perdita di 10 mmHg si tratta di un mismatching (fisiologico) ventilo-
perfusivo poich perch l aria pesa meno del sangue che per gravit va soprattutto alle
basi mentre laria va soprattutto agli apici. C anche il sangue refluo del circolo
coronarico che determina una piccola quota di shunt aggiuntivo.
Da un punto di vista fisiopatologico: il fisiologico e ciclico contrarsi del diaframma (la
ventilazione) garantisce il mantenimento del primo gradiente; grazie alla continua ventilazione
il gradiente rimane tale e quale, se ci fosse un problema di ventilazione (es. la alterazione della
gabbia toracica, alterazione del controllo nervoso o un deficit muscolare non garantisse la
contrazione del diaframma) genererebbe una aumento del gradiente che manutenuto grazie
alla continua ventilazione. Viene introdotta aria in continuo dall ambiente esterno, il suo venir
meno porta ad un aumento di gradiente con insufficienza di mantice.

Il secondo gradiente dovuto ad un mismatching fisiologico: perfusione e ventilazione non si


accoppiano in modo perfetto; uninsufficienza di parenchima o di mantice pu essere attribuita
allaumento di uno dei due gradienti.

Riassumendo LO2 dallaria ambiente perde complessivamente 60 mmHg: le perdite sono


contenute grazie al continuo processo di ventilazione e perfusione.
Rappresentazione diagrammatica dell insufficienza respiratoria:

- Pump failure (insufficienza di mantice): la compromissione del mantice polmonare


impedisce il continuo ricambio daria a livello alveolare e quindi determina un aumento
del gradiente tra la pO2 inspirato e la pO2 alveolare
o Oltre all insufficienza ipossiemica ipercapnica: oltre alla somministrazione di
ossigeno occorre ventilare il paziente.
- Lung failure (insufficienza di parenchima): alterazione degli scambi tra la ventilazione
e perfusione
o C solo uninsufficienza ipossiemica: al paziente va somministrato ossigeno.
Al cospetto di un paziente pneumopatico importante stabilire se presente uninsufficienza
respiratoria e differenziarla (insufficienza di mantice o di parenchima): ci possibile attraverso
unemogasanalisi (EGA); lEGA permette di calcolare i gradienti da un punto di vista tecnico e quindi
dimostrare il tipo di IR che si sta verificando.

Un altro modo di vedere il problema: O2 e CO2 devono attraversare il polmone e arrivare al muscolo.

Relazione tra produzione di CO2, ventilazione e pCO2

Il polmone, fondamentalmente, serve a smaltire CO2 e ad apportare O2 in continuo.


- Consumo a riposo: 300 ml di O2 consumati; con produzione di 250 ml di CO2 i
- All esercizio fisico, aumentano: un aumento di CO2 correlata con la ventilazione.
- Il grafico mostra come la ventilazione sia legata alla produzione di CO2:
o Per mantenere la CO2 di 40 mmHg (valore fisiologico a riposo) il polmone deve
ventilare da 4 a 8 l al minuto
o All aumento della produzione di CO2 ( es. attivit fisica) aumenta la ventilazione
per mantenere un livello CO2 fisso.
C un rapporto molto preciso tra ventilazione e CO 2 . (es. allintossicazione da barbiturici si
determina una IR perch c una compromissione del sistema di controllo nervoso; anche la febbre -
aumentata attivit metabolica si associa ad unaumentata ventilazione per garantire la CO2 in un range
fisiologico).

Escursione del torace durante la ventilazione:

- -Affinch avvengano gli scambi a livello alveolo-capillare necessario che il polmone si espanda
e si riduca di volume: la continua contrazione del diaframma determina un abbassamento di 3-4
cm espansione della gabbia toracica e penetrazione dellaria.
- - Tutte le malattie della gabbia toracica, dello spazio pleurico e del controllo nervoso,
compromettendo gli scambi, determinano uninsufficienza di mantice (ipossiemica e
ipercapnica).
Ricostruzione 3D del diaframma (a riposo in alto e contratto in basso)
Insufficienza ventilatoria (pump failure)
con ipoventilazione alveolare
Si tratta di una compromissione del mantice che determina un IR ipossiemica e ipercapnica
impossibilit del ricambio fisiologico dell aria (il gradiente di 50 mmHg aumenta in maniera
drammatica perch la CO2 non viene rimossa dall alveolo e l O2 non viene apportato)

L insufficienza ventilatoria (pump failure) pu essere dovuta a:


- Fatica muscolare (compromissione dei muscoli respiratori), soprattutto il diaframma
ma anche i muscoli intercostali:
o paralisi del diaframma, es. SLA che comporta una progressiva paralisi del
diaframma che impedisce una adeguata ventilazione;
o fatica del muscolo, come nell enfisema (sar trattato nelle prossime lezioni);
si tratta di una distruzione degli alveoli che determina una iperdistensione del
polmone che si dilata; gli alveoli hanno propriet elastiche importanti che
costituiscono una parte importante delle propriet elastiche dell organo. Esso
perde la capacit di ridursi di volume: l iperdistensione determina un
appiattimento del diaframma (legge di Starling) facendolo lavorare con fatica.
[la contrazione nel muscolo striato causata dal movimento biochimico di fibre
(isoforme di actina e miosina) in grado di scorrere le une sulle altre riducendo la
loro lunghezza complessiva; nel momento in cui esse si trovano pi distese sono
in grado di rispondere con una contrazione pi forte, essendo aumentato lo
spazio di scorrimento fra di esse.]
Nel paziente iperdisteso (con enfisema) il diaframma non mai completamente
rilassato e non potr mai determinare una forza adeguata: la distruzione del
parenchima comporta anche una alterazione della gabbia toracica e quindi del
mantice compromettendo quindi lefficienza del diaframma determinando l IR
ipossiemia e ipercapnia.

Rx torace di un paziente con enfisema: la lastra va vista in laterale. Si


evidenziano gli emidiaframmi appiattiti ed incurvati in senso opposto: viene
impedita un adeguata respirazione. Il blocco del diaframma ( es. pratico: fare le
scale dopo profonda ispirazione, a polmoni pieni per bloccar il diaframma, sar
molto difficoltoso se non impossibile) determina una compromissione del
mantice polmonare che determina ipercapnia oltre ad ipossiemia visibile all EGA.
- Difetto gabbia toracica: pu es sere sede di malattia importanti
o Esempio di un soggetto con cifoscoliosi: una malattia della colonna vertebrale
che determina insufficienza respiratoria. Inizialmente una malattia di
competenza ortopedica che si complica con una grave insufficienza respiratoria
ipossiemica e ipercapnica
o L obesit altera e compromette l
escursione fisiologica della gabbia
toracica.
o L obesit di III grado (BMI > 40) si
caratterizza spesso con insufficienza
respiratoria. un impedimento
meccanico alla ventilazione: se
linsufficienza respiratorie grave
pu richiedere un supporto
meccanico.

- Depressione drive centrale


o Alcuni farmaci possono determinare una compromissione del controllo nervoso
(morfina, barbiturici, ci vale anche per soggetti in overdose): determina
insufficienza ipossiemica eipercapnica il paziente, oltre all ossigeno,
necessiter di essere adeguatamente ventilato

Insufficienza respiratoria (Lung failure) da alterati scambi gassosi


Pu dipendere da:
- Alterato rapporto ventilo-perfusivo:
o asma che broncospasmo: l arie penetra con difficolt,
o bronchite cronica: malattia fumo-correlata
o lo stesso enfisema : la distruzione del parenchima di fatto altera, riducendo, la
superficie di scambio;
o anche la polmonite: gli alveoli si riempiono di essudato non possono essere
ventilati
- Compromissione della perfusione: alterazione del circolo polmonare
o embolia polmonare: un coagulo ostruisce il circolo polmonare

L insufficienza soltanto ipossiemica: l O2 il gas che diffonde con pi difficolt ed difficile


che una malattia che alteri gli scambi (alterazione del parenchima) determini ipercapnia
richiesto solo l apporto di O2 (cannule nasali, ventimask ecc..).
Condizioni con basso rapporto ventilo-perfusivo per compromessa ventilazione:
la condizione tipica della POLMONITE. C una basso rapporto ventilo-perfusivo: il sangue
passa dall alveolo ma non si ossigena perch completamente occupato da essudato: non
tutte le polmoniti determinano insufficienza respiratoria (IR); al cospetto di un paziente con
polmonite occorre determinare se presente l IR che comporta il supporto con O2.

Anche in caso di BRONCOSPASMO o ASMA ( contrazione fisiologica, con aumento del tono
bronchiale). Il tono bronchiale regola il tono della ventilazione: i pazienti asmatici hanno una
particolare irritabilit delle vie aeree (ad es. esposizione a sostanze, come allergeni). Una
contrazione del tono fisiologica all inalazione di sostanze tossiche ma una risposta eccessiva
determina un broncospasmo con IR di tipo ipossiemico.

Anche la BRONCHITE CRONICA (frequente nei fumatori) pu portare ad IR.

Insomma, tutte le malattia polmonari ed extra polmonari possono determinare IR.

Condizioni con elevato rapporto ventilo/perfusivo


Anche la compromissione del circolo polmonare pu determinare IR, in questo caso per elevato
rapporto ventilo-perfusivo.
La malattia tipica l EMBOLIA: il trombo, solitamente da trombosi venosa degli arti inferiori
(TVP), attraverso il circolo venoso raggiunge il cuore destro e attraverso l arteria polmonare
blocca il circolo determinano una riduzione della perfusione.
- L IR ipossiemica infatti, come gi detto pi volte, lO2 diffonde con pi difficolt
rispetto alla CO2 con una diffusibilit 20 volte maggiore. In realt le cose sono molto pi
complesse, ma il concetto questo.

Un altra causa di IR pu essere una COMPROMESSA DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE:


Es. FIBROSI POLMONARE: caratterizzata da un inspessimento del collagene nella parete
alveolo-capillare che rende difficoltosi gli scambi soprattutto durante l esercizio fisico. L
aumento della frequenza cardiaca (FC) durante l attivit fisica comporta una diminuzione
del tempo di transito del globulo rosso che da 0,75 s si ridurrebbe ci sarebbe meno
tempo per permettere gli scambi gassosi (l O2 impiega 0,45 s a diffondere).

Insufficienza respiratoria (IR): definizione


una diagnosi strumentale: occorre eseguire un EGA (prelievo di sangue arterioso).
Linsufficienza respiratoria data da unalterazione della pressione parziale
dei gas nel sangue arterioso, in particolare da una PaO2 < 55-60 mmHg con o senza una PaCO2
> 45 mmHg

Valori normali ( indispensabile saperli, per qualunque medico):


- pO2 90 mmHg (si abbassa un po con l et). Sotto i 55-60 mmHg si parla di IR: solo
sotto questo valore occorre somministrare O2 perch sotto questa soglia inizia la
sofferenza del parenchima ( il paziente si presenta ansioso, in agitazione psicomotoria
per una sofferenza cerebrale). Oltre questo valore (pO2>60 mmHg) si parla di
ipossiemia ( un paziente che respira male, dispnoico ma non in IR non necessita di
ossigeno terapia )
o Un EGA necessario per dire che il paziente in IR.
- pCO2 35-45 mmHg
o Lipercapnia (pCO2>45 mmHg) di per s non ha molto significato, problematica
perch determina una del pH. Essendo la CO2 un gas volatile, un suo
aumento determina un abbassamento del pH che compromette il buon
funzionamento cellulare soprattutto a livello cardiaco dove un acidosi espone il
cuore a pericolose aritmie (anche l alcalosi per la verit e quindi l ipocapnia). Il
range fisiologico del pH 7,38-7,42. Sotto a 7,35 occorre un supporto
ventilatorio: fase critica di acidosi, lintervento necessario in attesa che il
paziente sviluppi un aumento di bicarbonati tramite compenso renale, che
richiede giorni (mentre un ipercapnia, insorta in acuto, pu essere fatale).
o Lipocapnia (pCO2<35 mmHg): anche espressione di una iperventilazione.

La gas analisi fondamentale in un paziente con insufficienza respiratoria. La misura dei gas
ematici pu essere fatta in modo:
- invasivo: emogasanalisi (EGA) gold standard
- non invasivo, con:
o pulsiossimetria fornisce solo il valore della percentuale di emoglobina che
saturata di ossigeno, pu essere utile per monitorare il paziente.
o capnometria e capnografia,
o gasanalisi transcutantea (vengono posti elettrodi sulla cute per la misura dei
gas respiratori emessi: si ottengono valori che corrispondono alla CO2 e O2
emessi a livello della cute che deve essere scaldata a 40C)

Il canone aureo della misura dei gas ematici lEGA: si tratta di un prelievo di sangue arterioso
eseguito con una siringa eparizzata. un esame semplice tutti i medici devono saper fare ed
interpretare.
Ci sono tre punti di repere dove le arterie affiorano a livello sottocutaneo ed possibile percepire
il polso.
Arteria Radiale (immagine);
Arteria Brachiale (al gomito);
Arteria femorale (allinguine);

Fattori influenzanti lEGA


Alcuni fattori possono influenzare lEGA:
Posizione del paziente: la posizione ottimale quella in piedi, da sdraiati vi un
peggioramento degli scambi respiratori;
Altitudine: i valori sono riferiti al livello del mare dove la pressione barometrica
massima, salendo in quota la percentuale di O2 resta il 21% di una pressione barometrica
pi bassa (es. le popolazioni delle Ande, vivono in costante ipossemia e sviluppano una
serie di compensi soggetti poliglobulici)
Ossigenoterapia;
Ipertermia/ipotermia;
Prossimit con i pasti.

Parametri emogasanalitici
Parametri misurati:
o pO2 (85-90 mmHg), dipende dalla pressione barometrica (es. giornate di brutto
tempo pressione barometrica bassa che abbassa un po i valori);
o pCO2 (35-45 mmHg);
o pH (7,38-7,42);
Parametri derivati:
o SaO2;
o HCO3- parametro importante: esprime l entit del compenso renale;
o Inoltre possibile calcolare, con formule specifiche, i vari gradienti tensivi di
ossigeno (aria ambiente/aria alveolare/capillare)

Riassumendo: stata considerata la fisiopatologia dell IR. La funzione principale del polmone
quella di garantire gli scambi gassosi. Questa funzione pu essere compromessa da:
o Malattie del polmone: ipossiemia
o Malattie della gabbia toracica: ipossiemia e ipercapnia
LEGA, in sintesi estrema, lindagine strumentale fondamentale per fare diagnosi di IR.

Insufficienza respiratoria: aspetti clinici


Al cospetto del paziente importante capire se ha o meno un IR: se ha una polmonite oltre
all antibiotico, lantipiretico e l antidolorifico (potrebbe avere un dolore toracico) occorre
somministrare ossigeno se in IR. Se un paziente in embolia polmonare occorre
somministrare eparina (trombolisi), anche morfina perch magari il paziente ha un dolore
toracico importante ma se in IR occorre somministrare ossigeno. Eseguire l EGA
indispensabile; uno strumento che la pu surrogare molto parzialmente il pulsiossimetro:
fornisce la FC e la saturazione ossi-emoglobina. Il valore soglia 90. Solitamente il parametro
98-99% (tutta l emoglobina saturata). Il cutoff di pO2 di 60 mmHg corrisponde ad una
saturazione di 90 (se il paziente satura meno di 90 significa che in condizioni di IR). La
saturazione non un parametro vitale, ma pu essere molto utile per avere unidea: se il
soggetto satura sotto i 92 occorre eseguire un EGA.
I parametri vitali sono frequenza respiratoria (FR), frequenza cardiaca (FC), pressione
arteriosa (PA) e temperatura. Sono da misurare sempre al letto del paziente.

Segni clinici generici di ipossiemie e ipercapnia:


alterazioni minime sono ben tollerate, il paziente si adatta.
- Dispnea: accentuata in caso di ipossiemia;
- Irrequietezza: segno di ipossiemia a livello centrale
- Confusione, letargia, cefalea, obnubilazione: legati pi ad ipercapnia (la
manifestazione ultima il coma ipercapnico)
Aspetti Clinici specifici di ipossiemia e ipercapnia
Segni di Ipossiemia Segni di Ipercapnia
Cianosi: un segno, legato ad una Tremori
ridotta saturazione ossi-emoglobinica Fascicolazioni: contrazioni muscolare
Irritabilit Cefalea
Irrequietezza Sonnolenza
Convulsioni Coma
Coma: ipossiemia grave acuta Papilledema
Tachicardia Sudorazione
Aritmie: l ipossiemia nuoce alla Tachicardia
conduzione elettrica

Sono segni molto sfumati: diventano evidenti se il paziente la sviluppa in acuto (il paziente
tollera molto meglio variazioni minime nel tempo, lipossiemia acuta un evento drammatico
subito avvertito). Lo sviluppo lento e il compenso renale permettono un adattamento.
I segni e sintomi, non escludono la necessit di eseguire un EGA: il solo esame, gold standard,
che permette di giungere alla diagnosi di IR che non clinica ma strumentale: ipossia e
ipercapnia.
IMAGING IN ONCOLOGIA POLMONARE

Quando si parla di oncologia toracica non si pu prescindere dall'approccio multimodale,


sostanzialmente non solo RX ma TAC, mezzo di contrasto, PET.
La risonanza magnetica pu essere aggiunta in alcuni casi molto selezionati come tumori che
infiltrano le strutture costituite prevalentemente da tessuti molli e quei tumori che infiltrano
regioni del mediastino nel quale la componente vascolare un p meno sviluppata (con il
mezzo di contrasto della tac dunque si vedono meno) come il mediastino posteriore.
La PET una metodica che evidenzia tessuti ad aumentato consumo di substrato, la maggior
parte dei tumori ha un elevato metabolismo per cui consumano tanto glucosio, ultimamente si
realizzato che diversi tipi di tumori come l'adenocarcinoma a crescita di tipo lipidico, che ha
un metabolismo non cos tanto accellerato rispetto ad un tessuto normale per cui con la PET
con glucosio non si vede molto, si usa un altro metabolita che la colina che ha una buona
accuratezza diagnostica per questo sottotipo di tumore.
Tutte queste modalit sono volte al management terapeutico, per il management facciamo
riferimento alla stadiazione e utilizziamo il TNM, quella di cui parliamo oggi la stadiazione
CTNM (tnm clinico quindi tutto quel tnm che viene fatto prima della resezione chirurgica o
comunque prima di qualsiasi assessment istologico).
Nel contesto del tumore polmonare i parametri sono:
- T = misure, coinvolgimento di strutture adiacenti al tumore
- N = stazioni linfonodali che drenano dal tumore centralmente e lateralmente
- M = evidenza di metastasi distanti

Si usa un metodo standardizzato perch in relazione a questo tipo di stratificazione ci si


aspettano dei tempi di sopravvivenza diversi, quindi questo tipo di classificazione ha un valore
prognostico e per il management (un tumore con un tnm basso potr essere trattato con un
tipo di chirurgia meno invasiva mentre altri tumori possono richiedere un tipo di chirurgia
molto pi invasiva che non sarebbe adeguata per un tumore di basso stadio)

A volte il tumore polmonare non singolo, non bisogna stupirsi se dopo che il paziente stato
operato per un tumore si manifesta un secondo tumore, non deve essere per forza una
metastasi ma pu essere un secondo primitivo e questo il caso dell'adenocarcinoma che in
base alla manifattura attuale del tabacco tende a dare un interessamento neoplastico a livello
del parenchima polmonare dell'epitelio pi diffuso rispetto a quello che si era abituati a vedere
in precedenza.

Questa la classificazione dei linfonodi, si nota la diversit dal punto di vista prognostico uno
stadio linfonodale rispetto ad un altro, partendo dal N0 che ha una buona sopravvivenza fino
ad N3 che ha la sopravvivenza peggiore.
Per quanto riguarda gli aggiornamenti nella classificazione (siamo alla settima edizione) se
prima una lesione satellite nello stesso lobulo veniva gi considerata come metastasi e quindi
ricadeva in un M1 attualmente le lesioni nello stesso lobo o in un altro lobo vengono ancora
considerate parte dello stesso processo neoplastico e quindi richiedono una certa quantit di
tempo per essere studiate e valutate in quanto tali.

Questa la combinazioe del tnm con i vari stadi, e quanto sia differente la sopravvivenza
anche tra lo stadio IA e IB poi la grossa differenza arriva dal IIA al IIB che la relazione tra
tumore in stadio precoce e stadio avanzato.

Nel momento in cui andiamo a valutare l'interessamento e quindi fare una valutazione con
valore prognostico e sul management del paziente quali sono le strutture essenziali alle quali
bisogna fare riferimento?
8. lesione parenchimale = primaria (valutare se singola o multipla sincrona) o
secondaria
9. linfagite carcinomatosa = sostanzialmente l'interessamento a livello del drenaggio
linfatico da parte di cellule neoplastiche quindi anche a livello interstiziale pu essere
rilevato da una TAC per un semplice inspessimento di un setto interlobulare con
specifiche caratteristiche (ad esempio deve essere granulare) poich nella loro fase
iniziale hanno un pattern di crescita piuttosto aspecifico perch i soggetti molto spesso
sono anche dei BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva ), avere interstiziopatie,
avere sarcoidosi.
10. pleura = nel momento in cui la pleura coinvolta anche per lesioni piccole (2 cm)
l'opzione terapeutica quasi sempre la pleurectomia che un tipo di scelta terapeutica
che viene effettuata come ultima opzione
11. vasi, vie aeree, ossa, linfonodi

Come abbiam visto l'altra volta, tutto quello che determina un aumento di densit nel
polmone, sulla lastra o meglio sulla TAC si vede come qualcosa di bianco; per la valutazione
neoplastica noi ci troviamo di fronte a delle lesioni tondeggianti che crescono in modo
accellerato rispetto a qualsiasi altro tessuto quindi da un core centrale sviluppano questa
crescita, e ne possiamo descrivere alcune caratteristiche:
densit = che quello che ci aiuta in ambito clinico radiologico (ad esempio
evidenziare quello che pu essere un adenocarcinoma lipidico da quello che non )
margini = ci aiuta ad esempio nel caso di sarcoidosi perch i margini dei tumori sono
spesso spiculati mentre nella sarcoidosi hanno bordi netti o se sono irregolari non sono
spiculati ma danno quello che si chiama segno della galassia, una massa centrale tonda
con sfumature tutte intorno
localizzazione = per vari motivi, in primis il lobo perch nel caso di lobectomia ci sono
lobi che contribuiscono maggiormente alla reintegrazione funzionale
rapporto con le strutture adiacenti

Questa una lesione che si chiama cavitata


perch contiene dell'aria in questi spot neri;
due cose possono dare cavitazione: tumori
ad elevato metabolismo oppure processi
infiammatori; molto importante a livello
differenziale in prima battuta evidenziare i
segni che ci possono aiutare:
- spessore = se lo spessore della parete
della cavitazione maggiore di 4 mm la
possibilit che sia un cancro ascesso
rispetto ad una infiammazione aumenta
considerevolmente
enanchement e lobulazione di parete

Questo un altro caso di lesione


cavitata, il tumore principale quello
sulla sinistra, questa neoplasia
stenotizza l'arteria polmonare ed il
bronco per il lobo superiore dx, ci
troviamo di fronte ad un lobo
completamente addensato, in questo
caso difficile dire quanto sia tumore
o quanto non lo sia, per alcuni segni
ci aiutano (in questo caso ci aiuta
l'enanchement di parete) poich
intorno al tumore c' una sottilissima
linea bianca che sta ad indicare
enanchement e ci fa sospettare che in
realt fosse una colonnite post
ostruttiva; anche altre caratteristiche
morfologiche hanno aiutato ad esempio se l'ampio addensamento mantiene le strutture
geometriche ed anatomiche questo nella maggior parte dei casi un segno di benignit poich
ha un grado di distruzione e invasione del parenchima molto inferiore, nella maggior parte dei
casi, rispetto a quello della neoplasia.

In questa immagine c' un


addensamento con consolidazione, ci
sono degli spot neri che potrebbero
sembrare aria ma hanno una
morfologia particolare perch sono
allungati, queste non sono necrosi con
cavitazione ma bronchi che hanno un
decorso particolare (a vortice) segno
che viene definito "comet tail" perch
praticamente sono bronchi e vasi
distorti che partono dalla massa
(definita massa in quanto
addensamento parenchimale di
morfologia tondeggiante superiore a 3
cm) andando avanti con la descrizione
evidenziamo che una massa benigna
perch determinata da un processo
patologico pleurico che la torsione del
parenchima, il pattern a coda di cometa
infatti tipico dell'atelectasia rotonda dovuta ad
un'alterazione anatomica della pleura per
qualsiasi motivo e dunque non per forza
neoplastico.

In quest'immagine troviamo una massa con


caratteristiche particolari che sono
calcificazioni che possono essere di diverso
tipo, alcune possono avere un profilo che
suggerisca qualcosa di benigno come in
questo caso; queste sono calcificazioni dette
"a pop-corn" che sono tipiche dell'amartoma, in cui si pu andare a cercare anche componenti
adipose all'interno della massa e solitamente gli amartomi sono neoplasie benigne che non
progrediscono verso qualcosa di maligno.

Questo un follow up ( rispettivamente 2007/2008/2014) che evidenzia come la terapia


chirurgica debba essere il pi limitata possibile perch ad esempio in questo caso siamo in
presenza di un paziente fumatore in cui ritroviamo un nodulo subsolido che pu essere seguito
in modo relativamente tranquillo, qui non stato trattato perch aveva altri tumori e fino al
2011 la lesione era sempre la stessa; se in un paziente passibile di chirurgia avessi tolto tutto
un lobo e poi da fumatore si fa uno stoma cellulare ilare dall'altra parte e deve andare incontro
a pneumectomia questo diventa impossibile, viene impedito dunque l'approccio terapeutico
perch ha gi tolto un lobo per una neoplasia che aveva un potenziale maligno molto inferiore.
Questa un'analisi di kaplan meier nella quale ogni evento viene mostrato come uno shift della
linea, che calcola la probabilit stimata di malignit in mesi, in basso abbiamo i nodi subsolidi
dove dopo 60 mesi la probabilit al di sotto di un quarto; quelli che hanno una maggior
probabilit di diventare tumore sono quelli parzialmente solidi che sono i pi maligni seguiti dai
solidi e dai completamente subsolidi.
Neoplasie multifocali, un lipidico al lobo superiore di sinistra con altre primitive nel lobo
superiore di destra. Per quanto riguarda il TNM se l'altro primitivo nello stesso lobo T3
altrimenti un T4; quando diventa controlaterale viene gi definito come metastasi (M1a)

Inspessimenti settali nodulari, quando si


tratta di carcinomi lipidici viene
abbastanza rispettata l'anatomia del
lobulo secondario, il reperto evidenzia
l'inspessimento granulare che sta ad
indicare linfagite carcinomatosa. Altro
aspetto riguarda l'inspessimento della
parete di un bronco (anellino bianco a
dx) segnale che questa linfagite che
interessava i setti interlobulari
progredita centralmente a dare un
interessamento delle vie aeree.

Interessamento delle strutture anatomiche adiacenti: quando interessata la pleura


viscerale (facendo riferimento soltanto alle scissure non alla pleura che si appoggia sulla parete
toracica) ancora un T2 perch non c' interessamento della parete toracica e il tipo di
chirurgia pu essere tutto sommato pi conservativa; nel momento in cui viene interessata la
pleura mediastinica,grasso subpleurico e il pericardio si parla di T3 invasivo.

Nell'immagine abbiamo una


sezione assiale con massa nel
lobo superiore, all'interno della
massa si evidenziano diversi
toni di grigio dati
dall'interazione con il liquido di
contrasto probabilmente dovuta
ad una quota di necrosi.
Quando c' un interessamento
pericardico dal punto di vista
prognostico diventa un caso
peggiore perch si ha una
compromissione funzionale con
impossibilit di resezione.
Nel momento in cui la massa tocca e basta il vaso allora la parola passa al chirurgo in sala
operatoria nel decidere quanto il vaso sia interessato o meno, se la massa coinvolge in modo
circonferenziale pi di 180 gradi o pi di 3cm (definito in letteratura come ENCASEMENT) il
vaso allora anche in ambito radiologico ci si pu sbilanciare e dare una probabilit elevata di
invasione; se strutture arteriose , come ad esempio l'arteria polmonare o l'aorta discendente,
risultano distorte dalla massa allora la probabilit che la neoplasia abbia gi infiltrato la parete
molto vicina al 100% perch queste strutture vascolari sono molto dure da comprimere.

Interessamento delle vie aeree: dal punto di vista della stadiazione a parit di dimensione
del tumore il fatto che determino atelectasia (perdita di volume di un organo) o meno un
indice prognostico, se determinano atelectasia si ha un upstaging del tumore perch sia dal
punto di vista funzionale che chirurgico l'approccio cambia considerevolmente.

In questo reperto abbiamo una TAC con una atelectasia completa del lobo inferiore, in questo
caso si rileva anche la presenza di versamento pleurico che si pu pensare sia legato alla
neoplasia e quindi che necessita di essere indagato con una toracentesi e una valutazione
citologica del versamento.

Interessamento delle strutture ossee:

si pu ricorrere negli stadi pi avanzati alla risonanza magnetica che si preferisce nelle
neoplasie che hanno eroso l'osso (visibile in TAC) e possono aver interessato del tessuto molle
(ad esempio la radice nervosa se parliamo delle vertebre) altres non visibile in TAC.

Morfologia dei linfonodi


caratteristiche di malignit di un linfonodo in ambito oncologico
asse corto superiore ai 10 mm
deviazione morfologica (il rapporto asse corto-asse lungo superiore a 0.8, perch
tipicamente i linfonodi con rapporto inferiore sono pi probabilmente di origine reattiva
ossia conseguente ad infiammazione)
caratteristiche densitometriche = solitamente un linfonodo reattivo o ingrandito per
motivi di stasi vascolare ha un core lipidico, i linfonodi mediastatici hanno solitamente
un core solido o ,in fasi pi avanzate, necrotico con caratteristico enanchement definito
come "rim enanchement" perch la componente vitale quella periferica perch la
componente centrale ad elevato metabolismo quella che va anche incontro a necrosi
pi rapidamente per cui ha questo core necrotico
clustering (pacchetti linfonodali) linfonodi confluenti e coalescenti, sono indici
prognostici di interessamento neoplastico

Mezzo di contrasto
con la TAC la differenza di densit tra le varie strutture solide molto limitata, usiamo quindi
un mezzo di contrasto cos escludiamo i vasi dal resto delle strutture a densit solida
evidenziando molto meglio il linfonodo; ovviamente il paziente viene valutato anche in PET e la
PET pu confermare il problema, tenendo presente che la PET ha un limite di risoluzione
spaziale di 4mm
Quindi se alla domanda d'esame viene chiesta "stadiazione del tumore polmonare" essenziale
specificare oltre alla TAC l'utilizzo del mezzo di contrasto.

PET
la pet diventa importante per valutare l'approccio terapeutico, diventa molto importante per
evitare la chirurgia in quei pazienti che hanno uno stadio di patologia gi troppo avanzato e la
chirurgia non darebbe un miglioramento dell'outcome rispetto ad una chemio o ad una radio.
La pet consente di rilevare le metastasi nel 14% dei casi occulti in TAC, previene un quinto
delle chirurgie non necessarie.
Le limitazioni della PET sono:
- i falsi positivi per le dimensioni, l'istologia
- un esame che richiede tanto tempo quindi le lesioni vicino al cuore al diaframma sono
indagate in modo subottimale
- i linfonodi possono dare falsi positivi perche i linfonodi reattivi hanno un'aumentato uptake di
glucosio tanto quanto quelli neoplastici , stesso caso per i reperti infiammatori (se facciamo
una TAC e c' un addensamento che sembra un tumore il paziente non deve andare a PET
subito, deve farsi una terapia antibiotica dopo un mese e mezzo ripete la TAC e se il reperto
invariato PET subito, se il reperto in regressione si pu ipotizzare una lesione infiammatoria,
senza dimenticare che qualsiasi tumore ha anche una componente infiammatoria quindi la
riduzione di dimensioni deve essere cospicua, nell'ordine dei cm)
RICORDA : prima di un intervento bisogna sempre fare la PET
23/04/2015
Malattie dellapparato respiratorio Fisiopatologia e Clinica dellInsufficienza Respiratoria
Prof. A. Chetta
S: Alessandro Corsi / C: Vittorio Gradellini

Fisiopatologia e Clinica dellinsufficienza respiratoria

laspetto pi importante della clinica dellapparato respiratorio: tutte le malattie dell


apparato respiratorio possono o meno indurre insufficienza respiratoria.
La funzione principale del polmone quella di scambiare gas e di mantenere O 2 e CO2 entro
limiti fisiologici. Questa funzione pu essere compromessa da alcune patologie, non soltanto
del parenchima ma anche della gabbia toracica. Un medico, di fronte ad una malattia dell
apparato respiratorio, deve capire se essa ha indotto o meno insufficienza respiratoria
compromettendo la funzione del sistema respiratorio ovvero scambiare gas. Si tratta di capire
se la malattia ha indotto una condizione di ipossiemia con o senza ipercapnia.

Come avvengono gli scambi respiratori e come possono essere compromessi


I gas respiratori (O2 e CO2) percorrono una strada complessa: dall ambiente esterno lO2 deve
raggiungere la cellula attraverso il circolo, la CO2 fa il processo opposto. Convenzionalmente l
insufficienza respiratoria si considera una condizione patologica limitata ad un problema
polmonare o della gabbia anche se in realt il malfunzionamento avviene a livello cellulare.

Il POLMONE per svolgere il ruolo fisiologico di scambio ( la funzione principale quella di


scambiare O2 e CO2 con lambiente), che avviene a livello alveolare, necessario:
- Il controllo nervoso della funzion e polmonare ( in buona sostanza il Nervo
frenico) : c un automatismo che sottende la contrazione ritmica del diaframma; il
polmone un organo elastico che si detende continuamente permettendo l entrata e l
uscita di aria (processo che prende i l nome di ventilazione); alla contrazione ciclica del
diaframma avviene l ingresso di 0,5l di aria che, moltiplicati per la frequenza
respiratoria (pari a 16 atti al minuto circa) diventano 5-6 l al minuto di aria scambiata.
Linspirazione un processo attivo, mentre lespirazione un processo passivo legato al
rilasciamento dei muscoli inspiratori; il processo pu diventare attivo mediante la
contrazione dei muscoli respiratori in particolari condizioni (es. durante l eloquio).
- Integrit della gabbia toracica, del parenchima e del mantice toracopolmonare

Di conseguenza, gi possibile delineare le due condizioni che determinano insufficienza


respiratoria:
- compromissione del mantice toracopolmonare;
- compromissione parenchima polmonare;

Polmone come organo scambiatore di gas


La sede degli scambi l alveolo: l O2 nell aria ambiente , circa, il 21% della pressione
barometrica (750-760 mmHg) che corrisponde a 150 mmHg. L O2 raggiunge lalveolo e, nel
passaggio attraverso le vie aere, trasformato in vapore acqueo (le vie aere sono riscaldate e
umidificate): si perdono 50 mmHg e la pO2 alveolare diventa 100 mmHg. Segue lo scambio per
diffusione passiva.
La CO2 fa il procedimento inverso: nel sangue venoso 46 mmHg mentre nell alveolo la CO2
raggiunge un equilibrio a 40 mmHg. Il processo di diffusione passivo: la funzione basale
degli scambi a livello polmonare; qualsiasi malattia che comprometta la ventilazione, la
perfusione o la diffusione determina un insufficienza respiratoria (IR) di parenchima.
Questo procedimento pu essere visto anche secondo questo schema: l arterializzazione del
sangue venoso per un processo di diffusione; il passaggio dall alveolo al capillare determina
un ulteriore diminuzione della pO2 (gi era diminuita di 50 mmHg dall alveolo al capillare )
perch la ventilazione non si attaglia perfettamente alla perfusione.

Di conseguenza si realizzano due gradienti importanti di pO2:


3) da 150 a 100 mmHg (aria ambiente aria alveolare)
4) da 100 a 90 mmHg (aria alveolare capillare)
Questa ulteriore perdita di 10 mmHg si tratta di un mismatching (fisiologico) ventilo-
perfusivo poich perch l aria pesa meno del sangue che per gravit va soprattutto alle
basi mentre laria va soprattutto agli apici. C anche il sangue refluo del circolo
coronarico che determina una piccola quota di shunt aggiuntivo.

Da un punto di vista fisiopatologico: il fisiologico e ciclico contrarsi del diaframma (la


ventilazione) garantisce il mantenimento del primo gradiente; grazie alla continua ventilazione
il gradiente rimane tale e quale, se ci fosse un problema di ventilazione (es. la alterazione della
gabbia toracica, alterazione del controllo nervoso o un deficit muscolare non garantisse la
contrazione del diaframma) genererebbe una aumento del gradiente che manutenuto grazie
alla continua ventilazione. Viene introdotta aria in continuo dall ambiente esterno, il suo venir
meno porta ad un aumento di gradiente con insufficienza di mantice.
Il secondo gradiente dovuto ad un mismatching fisiologico: perfusione e ventilazione non si
accoppiano in modo perfetto; un insufficienza di parenchima o di mantice pu essere attribuita
all aumento di uno dei due gradienti.

Riassumendo L O2 dall aria ambiente perde complessivamente 60 mmHg : le perdite sono


contenute grazie al continuo processo di ventilazione e perfusione.
Rappresentazione diagrammatica dell insufficienza respiratoria:

- Pump failure (insufficienza di mantice): la compromissione del mantice polmonare


impedisce il continuo ricambio daria a livello alveolare e quindi determina un aumento
del gradiente tra la pO2 inspirato e la pO2 alveolare
o Oltre all insufficienza ipossiemica ipercapnica: oltre alla somministrazione di
ossigeno occorre ventilare il paziente.
- Lung failure (insufficienza di parenchima): alterazione degli scambi tra la ventilazione
e perfusione
o C solo uninsufficienza ipossiemica: al paziente va somministrato ossigeno.

Al cospetto di un paziente pneumopatico importante stabilire se presente un insufficienza


respiratoria e differenziarla (insufficienza di mantice o di parenchima): ci possibile
attraverso unemogasanalisi (EGA); l EGA permette di calcolare i grad ienti da un punto di
vista tecnico e quindi dimostrare il tipo di IR che si sta verificando.

Un altro modo di vedere il problema: O2 e CO2 devono attraversare il polmone e arrivare al


muscolo.
Relazione tra produzione di CO2, ventilazione e pCO2

Il polmone, fondamentalmente, serve a smaltire CO2 e ad apportare O2 in continuo.


- Consumo a riposo: 300 ml di O2 consumati; con produzione di 250 ml di CO2 i
- All esercizio fisico, aumentano: un aumento di CO2 correlata con la ventilazione.
- Il grafico mostra come la ventilazione sia legata alla produzione di CO2:
o Per mantenere la CO2 di 40 mmHg (valore fisiologico a riposo) il polmone deve
ventilare da 4 a 8 l al minuto
o All aumento della produzione di CO2 ( es. attivit fisica) aumenta la ventilazione
per mantenere un livello CO2 fisso.
C un rapporto molto preciso tra ventilazione e CO2. ( es. all intossicazione da
barbiturici si determina una IR perch c una compromissione del sistema di controllo
nervoso ; anche la febbre aumentata attivit metabolica si associa ad una aumentata
ventilazione per garantire la CO2 in un range fisiologico)

Escursione del torace durante la ventilazione


- Affinch avvengano gli scambi a livello alveolo-capillare necessario che il polmone si
espanda e si riduca di volume: la continua contrazione del diaframma determina un
abbassamento di 3-4 cm espansione della gabbia toracica e penetrazione dell aria.
- Tutte le malattia della gabbiatoracica, dello spazio pleurico e del controllo nervoso,
compromettendo gli scambi,determinano un insufficienza di mantice (ipossiemica e
ipercapnica).

Ricostruzione 3D del diaframma ( a riposo in alto e contratto in basso):


Insufficienza ventilatoria (pump failure)
con ipoventilazione alveolare
Si tratta di una compromissione del mantice che determina un IR ipossiemica e ipercapnica
impossibilit del ricambio fisiologico dell aria (il gradiente di 50 mmHg aumenta in maniera
drammatica perch la CO2 non viene rimossa dall alveolo e l O2 non viene apportato)

L insufficienza ventilatoria (pump failure) pu essere dovuta a:


- Fatica muscolare (compromissione dei muscoli respiratori), soprattutto il diaframma
ma anche i muscoli intercostali:
o paralisi del diaframma, es. SLA che comporta una progressiva paralisi del
diaframma che impedisce una adeguata ventilazione;
o fatica del muscolo, come nell enfisema (sar trattato nelle prossime lezioni);
si tratta di una distruzione degli alveoli che determina una iperdistensione del
polmone che si dilata; gli alveoli hanno propriet elastiche importanti che
costituiscono una parte importante delle propriet elastiche dell organo. Esso
perde la capacit di ridursi di volume: l iperdistensione determina un
appiattimento del diaframma (legge di Starling) facendolo lavorare con fatica.
[la contrazione nel muscolo striato causata dal movimento biochimico di fibre
(isoforme di actina e miosina) in grado di scorrere le une sulle altre riducendo la
loro lunghezza complessiva; nel momento in cui esse si trovano pi distese sono
in grado di rispondere con una contrazione pi forte, essendo aumentato lo
spazio di scorrimento fra di esse.]
Nel paziente iperdisteso (con enfisema) il diaframma non mai completamente
rilassato e non potr mai determinare una forza adeguata: la distruzione del
parenchima comporta anche una alterazione della gabbia toracica e quindi del
mantice compromettendo quindi lefficienza del diaframma determinando l IR
ipossiemia e ipercapnia.

Rx torace di un paziente con enfisema: la lastra va vista in laterale. Si


evidenziano gli emidiaframmi appiattiti ed incurvati in senso opposto: viene
impedita un adeguata respirazione. Il blocco del diaframma ( es. pratico: fare le
scale dopo profonda ispirazione, a polmoni pieni per bloccar il diaframma, sar
molto difficoltoso se non impossibile) determina una compromissione del
mantice polmonare che determina ipercapnia oltre ad ipossiemia visibile all EGA.
- Difetto gabbia toracica: pu es sere sede di malattia importanti
o Esempio di un soggetto con cifoscoliosi: una malattia della colonna vertebrale
che determina insufficienza respiratoria. Inizialmente una malattia di
competenza ortopedica che si complica con una grave insufficienza respiratoria
ipossiemica e ipercapnica
o L obesit altera e compromette l
escursione fisiologica della gabbia
toracica.
o L obesit di III grado (BMI > 40) si
caratterizza spesso con insufficienza
respiratoria. un impedimento
meccanico alla ventilazione: se
linsufficienza respiratorie grave
pu richiedere un supporto
meccanico.

- Depressione drive centrale


o Alcuni farmaci possono determinare una compromissione del controllo nervoso
(morfina, barbiturici, ci vale anche per soggetti in overdose): determina
insufficienza ipossiemica eipercapnica il paziente, oltre all ossigeno,
necessiter di essere adeguatamente ventilato

Insufficienza respiratoria (Lung failure) da alterati scambi gassosi


Pu dipendere da:
- Alterato rapporto ventilo-perfusivo:
o asma che broncospasmo: l arie penetra con difficolt,
o bronchite cronica: malattia fumo-correlata
o lo stesso enfisema : la distruzione del parenchima di fatto altera, riducendo, la
superficie di scambio;
o anche la polmonite: gli alveoli si riempiono di essudato non possono essere
ventilati
- Compromissione della perfusione: alterazione del circolo polmonare
o embolia polmonare: un coagulo ostruisce il circolo polmonare

L insufficienza soltanto ipossiemica: l O2 il gas che diffonde con pi difficolt ed difficile


che una malattia che alteri gli scambi (alterazione del parenchima) determini ipercapnia
richiesto solo l apporto di O2 (cannule nasali, ventimask ecc..)

Condizioni con basso rapporto ventilo-perfusivo per compromessa ventilazione:


la condizione tipica della POLMONITE. C una basso rapporto ventilo-perfusivo: il sangue
passa dall alveolo ma non si ossigena perch completamente occupato da essudato: non
tutte le polmoniti determinano insufficienza respiratoria (IR); al cospetto di un paziente con
polmonite occorre determinare se presente l IR che comporta il supporto con O2.

Anche in caso di BRONCOSPASMO o ASMA ( contrazione fisiologica, con aumento del tono
bronchiale). Il tono bronchiale regola il tono della ventilazione: i pazienti asmatici hanno una
particolare irritabilit delle vie aeree (ad es. esposizione a sostanze, come allergeni). Una
contrazione del tono fisiologica all inalazione di sostanze tossiche ma una risposta eccessiva
determina un broncospasmo con IR di tipo ipossiemico.

Anche la BRONCHITE CRONICA (frequente nei fumatori) pu portare ad IR.

Insomma, tutte le malattia polmonari ed extra polmonari possono determinare IR.

Condizioni con elevato rapporto ventilo/perfusivo


Anche la compromissione del circolo polmonare pu determinare IR, in questo caso per elevato
rapporto ventilo-perfusivo.
La malattia tipica l EMBOLIA: il trombo, solitamente da trombosi venosa degli arti inferiori
(TVP), attraverso il circolo venoso raggiunge il cuore destro e attraverso l arteria polmonare
blocca il circolo determinano una riduzione della perfusione.
- L IR ipossiemica infatti, come gi detto pi volte, l O 2 diffonde con pi difficolt
rispetto alla CO2 con una diffusibilit 20 volte maggiore. In realt le cose sono molto pi
complesse, ma il concetto questo.

Un altra causa di IR pu essere una COMPROMESSA DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE:


Es. FIBROSI POLMONARE: caratterizzata da un inspessimento del collagene nella parete
alveolo-capillare che rende difficoltosi gli scambi soprattutto durante l esercizio fisico. L
aumento della frequenza cardiaca (FC) durante l attivit fisica comporta una diminuzione
del tempo di transito del globulo rosso che da 0,75 s si ridurrebbe ci sarebbe meno
tempo per permettere gli scambi gassosi (l O2 impiega 0,45 s a diffondere).

Insufficienza respiratoria (IR): definizione


una diagnosi strumentale: occorre eseguire un EGA (prelievo di sangue arterioso).
Linsufficienza respiratoria data da unalterazione della pressione parziale
dei gas nel sangue arterioso, in particolare da una PaO2 < 55-60 mmHg con o senza una PaCO2
> 45 mmHg

Valori normali ( indispensabile saperli, per qualunque medico):


- pO2 90 mmHg (si abbassa un po con l et). Sotto i 55-60 mmHg si parla di IR: solo
sotto questo valore occorre somministrare O2 perch sotto questa soglia inizia la
sofferenza del parenchima ( il paziente si presenta ansioso, in agitazione psicomotoria
per una sofferenza cerebrale). Oltre questo valore (pO2>60 mmHg) si parla di
ipossiemia ( un paziente che respira male, dispnoico ma non in IR non necessita di
ossigeno terapia )
o Un EGA necessario per dire che il paziente in IR.
- pCO2 35-45 mmHg
o Lipercapnia (pCO2>45 mmHg) di per s non ha molto significato, problematica
perch determina una del pH. Essendo la CO2 un gas volatile, un suo
aumento determina un abbassamento del pH che compromette il buon
funzionamento cellulare soprattutto a livello cardiaco dove un acidosi espone il
cuore a pericolose aritmie (anche l alcalosi per la verit e quindi l ipocapnia). Il
range fisiologico del pH 7,38-7,42. Sotto a 7,35 occorre un supporto
ventilatorio: fase critica di acidosi, lintervento necessario in attesa che il
paziente sviluppi un aumento di bicarbonati tramite compenso renale, che
richiede giorni (mentre un ipercapnia, insorta in acuto, pu essere fatale).
o Lipocapnia (pCO2<35 mmHg): anche espressione di una iperventilazione.

La gas analisi fondamentale in un paziente con insufficienza respiratoria. La misura dei gas
ematici pu essere fatta in modo:
- invasivo: emogasanalisi (EGA) gold standard
- non invasivo, con:
o pulsiossimetria fornisce solo il valore della percentuale di emoglobina che
saturata di ossigeno, pu essere utile per monitorare il paziente.
o capnometria e capnografia,
o gasanalisi transcutantea (vengono posti elettrodi sulla cute per la misura dei
gas respiratori emessi: si ottengono valori che corrispondono alla CO2 e O2
emessi a livello della cute che deve essere scaldata a 40C)

Il canone aureo della misura dei gas ematici l EGA: si tratta di un prelievo di sangue
arterioso eseguito con una siringa eparinizzata. un esame semplice, tutti i medici devono
saper fare ed interpretare.
Ci sono tre punti di repere dove le arterie affiorano a livello sottocutaneo ed possibile
percepire il polso:
- Arteria radiale (immagine)
- Arteria brachiale (al gomito)
- Arteria femorale (all inguine)

Fattori influenzanti lEGA


Alcuni fattori possono influenzare l EGA:
Posizione del paziente: la posizione ottimale qu ella in piedi, da sdraiati vi un
peggioramento degli scambi respiratori.
Altitudine: i valori sono riferiti al livello del mare d ove la pressione barometrica
massima, salendo in quota la percentuale di O 2 re sta il 21% di una pressione
barometrica pi bassa (es. le popolazioni delle Ande, vivono in costante ipossiemia e
sviluppano una serie di compensi soggetti poliglobulici)
Ossigenoterapia
Ipertermia/ipotermia
Prossimit coi pasti

Parametri emogasanalitici
Parametri misurati:
o pO2 (85-90 mmHg), dipende dalla pressione barometrica (es. giornate di brutto
tempo pressione barometrica bassa che abbassa un po i valori);
o pCO2 (35-45 mmHg);
o pH (7,38-7,42);
Parametri derivati:
o SaO2;
o HCO3- parametro importante: esprime l entit del compenso renale;
o Inoltre possibile calcolare, con formule specifiche, i vari gradienti tensivi di
ossigeno (aria ambiente/aria alveolare/capillare)

Riassumendo: stata considerata la fisiopatologia dell IR. La funzione principale del polmone
quella di garantire gli scambi gassosi. Questa funzione pu essere compromessa da:
o Malattie del polmone: ipossiemia
o Malattie della gabbia toracica: ipossiemia e ipercapnia
LEGA, in sintesi estrema, lindagine strumentale fondamentale per fare diagnosi di IR.

Insufficienza respiratoria: aspetti clinici


Al cospetto del paziente importante capire se ha o meno un IR: se ha una polmonite oltre
all antibiotico, lantipiretico e l antidolorifico (potrebbe avere un dolore toracico) occorre
somministrare ossigeno se in IR. Se un paziente in embolia polmonare occorre
somministrare eparina (trombolisi), anche morfina perch magari il paziente ha un dolore
toracico importante ma se in IR occorre somministrare ossigeno. Eseguire l EGA
indispensabile; uno strumento che la pu surrogare molto parzialmente il pulsiossimetro:
fornisce la FC e la saturazione ossi-emoglobina. Il valore soglia 90. Solitamente il parametro
98-99% (tutta l emoglobina saturata). Il cutoff di pO2 di 60 mmHg corrisponde ad una
saturazione di 90 (se il paziente satura meno di 90 significa che in condizioni di IR). La
saturazione non un parametro vitale, ma pu essere molto utile per avere unidea: se il
soggetto satura sotto i 92 occorre eseguire un EGA.
I parametri vitali sono frequenza respiratoria (FR), frequenza cardiaca (FC), pressione
arteriosa (PA) e temperatura. Sono da misurare sempre al letto del paziente.

Segni clinici generici di ipossiemie e ipercapnia:


alterazioni minime sono ben tollerate, il paziente si adatta.
- Dispnea: accentuata in caso di ipossiemia;
- Irrequietezza: segno di ipossiemia a livello centrale
- Confusione, letargia, cefalea, obnubilazione: legati pi ad ipercapnia (la
manifestazione ultima il coma ipercapnico)

Aspetti Clinici specifici di ipossiemia e ipercapnia


Segni di Ipossiemia Segni di Ipercapnia
Cianosi: un segno, legato ad una Tremori
ridotta saturazione ossi-emoglobinica Fascicolazioni: contrazioni muscolare
Irritabilit Cefalea
Irrequietezza Sonnolenza
Convulsioni Coma
Coma: ipossiemia grave acuta Papilledema
Tachicardia Sudorazione
Aritmie: l ipossiemia nuoce alla Tachicardia
conduzione elettrica

Sono segni molto sfumati: diventano evidenti se il paziente la sviluppa in acuto (il paziente
tollera molto meglio variazioni minime nel tempo, lipossiemia acuta un evento drammatico
subito avvertito). Lo sviluppo lento e il compenso renale permettono un adattamento.
I segni e sintomi, non escludono la necessit di eseguire un EGA: il solo esame, gold standard,
che permette di giungere alla diagnosi di IR che non clinica ma strumentale: ipossia e
ipercapnia.
11 giugno 2015
Imaging, cardio pneumo
BPCO o COPD, interstiziopatie, embolie polmonari
prof Nicola Sverzellati
sbobinatrice Chiara Conti

N.B : Le immagini non sono quelle presentate a lezione e quindi quelle descritte dal prof, sono
solo esemplificative, le ho prese tutte da presentazioni del mio vecchio corso di laurea, quindi
la fonte affidabile. Dove non ho trovato niente di adatto ho lasciato scritto immagine perch
non appena il prof riuscir a farmi avere le originali modificher il tutto.

BPCO

La patologia gi stata spiegata nelle lezioni precedenti dal professor Marangio. Oggi la
affronteremo dal punto di vista morfologico.

La definizione funzionale, clinica. Il paziente si presenta con dei sintomi e delle prove di
funzionalit respiratoria danno quadro di una sindrome di tipo ostruttivo.

Questa patologia di tipo ostruttivo determinata morfologicamente da una combinazione


variabile (le due componenti si presentano con proporzioni variabili) di:
enfisema polmonare
patologia delle piccole vie aeree periferica

Queste sono le due alterazioni morfologiche principali che determinano l'alterazione funzionale
alla spirometria.

In genere la BPCO si vede nei fumatori, ma non tutti i fumatori sviluppano questa sindrome
complessa.

Tale patologia ostruttiva irreversibile.

La BPCO una sindrome estremamente complessa, oltre ad enfisema e patologia delle piccole
vie aeree, cause dell'ostruzione, si associa a:
alterazioni vascolari
alterazioni delle grandi vie aeree
patologia muscolo scheletrica
disfunzioni diaframmatiche
disfunzioni metaboliche del SNC

La patologia talmente complessa e associata ad un ampio ventaglio di sintomi da essere


definita sindrome.

Gli strumenti di diagnostica per immagini nella pratica clinica sono essenzialmente due:
1. Rx
2. Tc
Da linee guida, tuttavia, viene utilizzato solo l'rx. Non mandatorio utilizzare la TC, che pure,
oggi, viene prescritta sempre pi spesso.

A proposito delle domande d'esame: Da cosa caratterizzata in termini di diagnostica per


immagini la BPCO?

Essendo una patologia ostruttiva le vie polmonari saranno iperdistese, c' iperdistensione,
l'aria viene intrappolata all'interno ,perch la patologia costrittiva. I bronchioli sono chiusi e
l'aria rimane all'interno. Il paziente con BPCO generalmente ha i polmoni molto distesi con
aumento della capacit polmonare totale. L'iperdistensione si manifesta con:
appiattimento degli emidiaframmi
ampliamento dello spazio retrosternale

L'immagine mostra una proiezione A/P e una latero-laterale. Normalmente lo spazio


retrosternale dovrebbe essere pi piccolo, quando si amplia in questo modo (un valore molto
sommario di riferimento potrebbe essere circa maggiore di 3 cm) un'indicazione che i volumi
sono aumentati.

Il polmone rispetto a quello di un soggetto sano si presenta pi nero, perch essendo


iperdisteso contiene pi aria, inoltre c' anche una distruzione del parenchima polmonare
dovuta all'enfisema.

Gi questa immagine in rx mostra abbastanza bene aree enfisematose. Un'area del lobo
superiore destro (a sinistra in alto nell'immagine) si presenta pi scura e povera di vasi al suo
interno, perch il parenchima polmonare distrutto. C' una bolla enfisematosa.

L'rx polmonare pu sempre vedere l'enfisema? NO. Non consente precisione diagnostica,
perch la BPCO una patologia ostruttiva con iperdistensione del polmone, ma un'immagine
analoga pu essere data da enfisema o da tamponamento aereo, non necessariamente
associato all'enfisema.

L'enfisema prevede una distruzione delle pareti degli alveoli.


Un intrappolamento aereo pu essere dovuto a una iperinsufflazione cronica, causata da
una patologia costruttiva delle piccole vie aeree periferiche.

In sostanza l'immagine mostra un intrappolamento aereo.

Semplificando: si ha perifericamente un alveolo, l'ultimo bronchiolo, il terminale, presenta gi


restrizione del calibro che rende difficoltosa la fuoriuscita dell'aria, che resta intrappolata
facendo distendere il pomone. In definitiva si ha pi aria. Il polmone all'rx si presenta
iperdisteso, ma non si pu dire dall'immagine rx se l'alveolo sia distrutto o meno e dunque fare
diagnosi di enfisema.

Quando il polmone molto distrutto e c' molto enfisema l'rx sensibile e specifico, altrimenti
no.

Un enfisema non eccessivamente disteso si pu vedere solo con altri strumenti:


su cadavere
in vivo, con la TC
Questa l'immagine in TC di un enfisema:
In alto a sinistra vi sono dei polmoni quasi normali, se pure con un leggero enfisema, ma molto
limitato. I puntini bianchi sono vasi e dentro visibile una trama di vasi e bronchi. L'immagine
craniale.

Nell'immagine in basso a destra, pi caudale, ben visibile la distruzione completa data


dall'enfisema. Qui la distruzione totale e l'enfisema di tipo panlobulare.

L'enfisema pu essere differenziato in:


centrolobulare
parasettale
panlobulare

Il fumatore non sempre sviluppa questo enfisema e questo tamponamento aereo.

Ci sono due figure caratteristiche:


1. Pink-puffer: soggetto magro, che fa fatica a respirare. Presenta tipicamente dispnea,
magrezza, quasi cachessia.
2. Blue-bloater: soggetto robusto, cianotico, bronchitico. Presenta infiammazione dei
bronchi cronica, ostruttiva. Soddisfa i criteri della bronchite cronica (tosse per almeno
tre mesi).

All'rx pi che l'enfisema si vedono pareti bronchiali inspessite, infiammate. Questi segni sono
difficili da vedere e si maifestano prevalentemente a livello perilare ,dove i bronchi hanno
dimensioni maggiori e sono presi d'infilata.

Nel parenchima polmonare all'rx non si possono vedere le pareti bronchiali inspessite (questo
un ulteriore limite dell'rx del torace).
L'immagine mostra il polmone di un soggetto robusto, non cos scuro e iperdisteso e gli
emidiaframmi non sono cos appiattiti. Il polmone destro ha una gobba, la patologia qui a
livello bronchiale, dove le paresti sono inspessite.

L'anello che si vede un bronco, che non si vedrebbe se le pareti non fossero ispessite.

Qui vengono mostrati i due estremi, il soggetto pink-puffer a sinistra e il soggetto blue-
bloatera destra.

L'rx del torace insieme alla clinica riesce a separare abbastanza bene. Per questo l'rx
considerato il pi delle volte sufficiente per fare diagnosi.

Ma quando tornano i pazienti a fare l'rx?


L'rx di base si dovrebbe fare sempre in un soggetto con BPCO e sicuramente quando si ha
riacutizzazione della BPCO.

Le cause delle riacutizzazioni di BPCO sono


principalmente le infezioni polmonari, virali o batteriche, che determinano un ricovero di
questi pazienti
patologia cardiovascolare
ipertensione polmonare
scompenso cardiaco
embolia polmonare

Un ripetersi delle riacutizzazioni peggiora drasticamente la prognosi.

Le infezioni sono difficili da diagnosticare, portano al ricovero dei pazienti che entrano in
ospedale, riferendo un peggioramento dei sintomi, un peggioramento della tosse e della
febbre. Questo suscita un sospetto clinico nel medico che prescrive l'rx per vedere se sia in
atto o meno un focolaio.

Importante da sapere all'esame:


Quali sono i segni di BPCO all'rx del torace?
Iperdistensione polmonare
polmoni iperdiafani (pi scuri a causa dell'enfisema e dell'aumento del contenuto aereo)
aumento dello spazio retrosternale
emidiaframmi appiattiti

I limiti dell'rx del torace sono:


non differenziare perfettamente fra enfisema e iperdistensione causata da patologia
delle piccole vie aeree
non diagnosticare l'enfisema, quando non molto severo
non riuscire ad identificare altri rischi come il cancro polmonare o le interstiziopatie da
fumo cui si associa una patologia complessa come la BPCO

Viene impiegato normalmente, secondo linee guida, nei pazienti con BPCO in condizioni stabili
e soprattutto in condizione di riacutizzazione.
Immagine (6): L'immagine mostra una banda fibrotica, esito di un'infezione, una bolla di
enfisema...Ma quella che appare come una banda fibrotica lo effettivamente? Potrebbe, ma
in questo caso sono due tumori sovrapposti.

L'rx una tecnica bidimensionale, anche noduli allungati, spigolati, magari nel lobulo superiore
dove frequentemente si localizzano i tumori spesso non vengono messi in luce. Questo molto
pericoloso nel paziente con BPCO che ha un rischio elevato di sviluppare un cancro polmonare.
A parit di storie di fumo ha un rischio molto pi elevato del fumatore che non abbia questa
patologia ostruttiva funzionale. Non tutti i fumatori sviluppano BPCO, circa un 8-10%, quelli
che la sviluppano hanno per un rischio significativamente aumentato.

TC per BPCO:

In ambito clinico sempre pi utilizzata.

Presenta numerosi vantaggi:


identifica l'enfisema anche quando minimo
differenzia i vari tipi di enfisema (centrolobulare, parasettale e panlobulare)

A seconda delle porzioni coinvolte del lobulo polmonare secondario, l'enfisema viene
classificato in:
Centrolobulare: interessato il centro del lobulo vicino al bronchiolo. Tipico del
fumatore, solitamente si localizza nei lobi polmonari superiori.
Parasettale: in periferia. Pu essere sia in basso, sia in alto, per lo pi, per,
localizzato nei lobi polmonari superiori, alla periferia del polmone.
Panlobulare: coinvolge tutto il parenchima. Solitamente si associa a deficit di alfa 1
antitripsina e predomina nei campi polmonari inferiori.

Le varie tipologie di enfisema differiscono fra loro per morfologia e distribuzione, non solo a
livello dei lobuli polmonari secondari, ma anche a livello di distribuzione nel polmone.

Nell'immagine si vede un enfisema centro lobulare. Le aree scure, col pigmento di cui ripieno
il macrofago, corrispondono alle aree di distruzione del parenchima polmonare.

L'immagine TC ha un potere di risoluzione che corrisponde a quello dei preparati anatomici.


Non necessaria l'anatomia patologica quando possibile fare diagnosi con questa risoluzione,
a questo ingrandimento.
In alcune patologie polmonari invece sono necessarie l'anatomia patologica e l'istologia quando
serve andare a maggiore ingrandimento (alveoli, bronchioli...). La TC non riesce a vedere cosa
ci sia negli alveoli o le cellule dell'interstizio, ma d un quadro morfologico molto preciso, con
un elevato potere di risoluzione.

Nell'immagine dell'enfisema centrolobulare l'enfisema in alto. Tutte le aree scure di ridotta


densit al centro del lobulo predominano nel lobo polmonare superiore.
La visualizzazione qui coronale.
Enfisema panlobulare: predomina invece in basso. I vasi sono distrutti, la vascolarizzazione del
polmone tutta dirottata nei lobi superiori perch in basso c' l'enfisema.

Enfisema parasettale: tutto alla periferia.

Il radiologo differenzia facilmente un enfisema panlobulare da uno da fumo e questo ha dei


risvolti terapeutici importanti. L'enfisema panlobulare associato a un deficit di alfa 1
antitripsina, che non sempre riconosciuto e gi diagnosticato.

La TC mostra un quadro di deficit funzionale ostruttivo, bisogna capire da cosa sia causato
(fumo, deficit funzionale..). L'immagine TC d indicazioni in merito mostrando chiaramente la
distribuzione.

Per il deficit di alfa 1 antitripsina c' una terapia sostitutiva.

Questo ha gi una ricaduta terapeutica importante.

Oggi c' un abuso della TC, ma una pratica che va consolidandosi.

L'enfisema pu essere trattato chirurgicamente ed endoscopicamente. La terapia non


farmacologica esiste, sebbene la questione sia ancora molto dibattuta.

Questo paziente ha solo questa bolla di enfisema, grande. Si parla di enfisema bolloso.
Si pu rimuovere chirurgicamente, il polmone poi si riespande e ci sar sicuramente un
beneficio. Le bolle sono pericolose perch, anche nei soggetti giovani, possono causare uno
pneumotorace.
Il candidato tanto migliore quanto pi il parenchima circostante la zona enfisematosa
normale.

L'enfisema pu essere trattato:


Chirurgicamente mediante lobectomia (rimozione dell'intero lobo) o mediante lunge
volume reduction surgery (rimozione di una parte di lobo)
Endoscopicamente attraverso le valvole endobronchiali e le spirali, che inserite nel
polmone pi malato ne riducono il volume, impedendo l'ingresso all'aria che viene
dirottata verso il tessuto pi sano.

Il meccanismo degli interventi, chirurgici o endoscopici, questo:la riduzione del parenchima o


il blocco dell'accesso dell'aria determinano isolamento del polmone malato e dirottamento della
ventilazione verso il polmone sano.

La TC pu dare informazioni preziose riguardo alla presenza dell'enfisema e alla distribuzione


spaziale dello stesso anche per un'eventuale pianificazione del trattamento.
N.B : Parlando del trattamento dell'enfisema sempre meglio usare eventualmente,
mantenendosi sull'ipotetico, perch alcuni pneumologi considerano utili questi trattamenti,
mentre altri sono scettici.

Bronchiectasie

Sono per definizione delle ectasie bronchiali IRREVERSIBILI.

Si possono ritrovare associate a varie patologie (fibrosi, sarcoidosi, infezioni, idiopatiche...)

Sono esiti cicatriziali.

Anche nella BPCO ci sono dei pazienti che, forse per il reiterarsi delle infezioni, forse
spontaneamente, possono presentare delle bronchiectasie.

E' importante diagnosticare le bronchiectasie, perch riacutizzano pi facilmente. Sono un


serbatoio per la proliferazione dei germi, soprattutto in certi periodi dell'anno. Sono infatti
causa di RIACUTIZZAZIONI della BPCO.

Tipicamente le bronchiectasie quale patogeno sviluppano? PSEUDOMONAS (!!!attenzione!!!


domanda fatta frequentamente da Marangio)

L'immagine mostra delle bronchiectasie. Si vedono i bronchi molto dilatati. Normalmente il


bronco dovrebbe avere un calibro analogo al vaso adiacente, che il puntino bianco ( bianco
perch iperdenso per la presenza di liquido). Dove c' aria l'immagine risulta scura, il lume
del bronco scuro perch c' aria, la parete bianca perch solida, ma qui, essendo delle
ectasie bronchiali hanno invece aspetto cistico. Alcune sono piene di muco, infatti i pazienti
sviluppano infezioni.

Tipicamente le bronchiectasie si vedono associate ad enfisema panlobulare, ma si possono


trovare anche in altre situazioni.

L'immagine mostra l'alterazione chiave della BPCO, e in generale di tutte le patologie che
danno ostruzione alla prova di funzionalit respiratoria: andando verso le vie aeree pi
profonde si vede il bronchiolo terminale con un ispessimento infiammatorio, che poi diventa
cicatriziale, tanto da dare un restringimento. L'aria, entrata, non riesce pi a uscire, fino a
portare alla distruzione degli alveoli.
Questo meccanismo di intrappolamento IRREVERSIBILE nella BPCO.
Nell'ASMA, invece, lo stesso meccanismo, che tipico di tutte le patologie ostruttive delle
piccole vie aeree, non irreversibile, anzi REVERSIBILE per definizione.

Ci sono pi tipi di BPCO classificate in GOLD (grado di severit funzionale, distruzione) da 1 a 4


alla spirometria.

Slide (10): l'immagine mostra gli esami di due soggetti diversi che hanno lo stesso grado di
ostruzione funzionale, ma differenti alterazioni morfologiche.
A sinistra si ha l'enfisema, sono ben visibili aree nere senza pareti (zone enfisematose di
distruzione del parenchima).
A destra si hanno sempre aree disomogenee, ma non di distruzione del parenchima, si tratta di
intrappolamento aereo senza enfisema, dovuto alla patologia delle piccole vie aeree.

' importante differenziare perch sono due fenotipi diversi:


l'enfisematoso dispnoico, non riesce a salire le scale, ma c', forse, possibilit di
trattamento chirurgico.
nel paziente che non ha enfisema la mortalit pu essere anche maggiore, un
paziente con patologia delle piccole vie aeree, bronchitico, con sintomi diversi, come la
tosse, pu rispondere ai broncodilatatori, oppure pu necessitare di terapia che
prevenga le riacutizzazioni.

A parit di ostruzione funzionale si hanno quindi due fenotipi diversi.

Non detto che un paziente presenti o esclusivamente enfisema o esclusivamente patologia


delle piccole vie aeree, ci sono delle forme intermedie, c' un overlap.

L'enfisema pu essere quantificato e questo serve per ciascun lobo per dire dov', che
estensione ha..per la pianificazione degli interventi.

Importante: Non tutto quello che ostruttivo BPCO, anche nei fumatori ci sono altre
patologie che danno ostruzione e a volte solo la TC pu vederle (es: sarcoidosi,
pneumoconiosi).
Un rx poco chiaro pu essere chiarificato dalla TC.

Chiaramente nella maggior parte dei casi un fumatore con patologia ostruttiva irreversibile
presenta BPCO con varie combinazioni di enfisema e patologie delle vie aeree. Ma potrebbe
anche non avere questo tipo di alterazioni.

Uno studio del Polese dice chiaramente che un 12% dei pazienti ha in realt un'altra malattia
diagnosticata alla TC.

L'immagine TC pu:
distinguere l'enfisema predominante dalla patologia delle vie aeree meglio dell'rx
dare informazioni importanti riguardo altre morbilit, in primis il tumore polmonare, ma
anche bronchiectasie e interstiziopatie coesistenti
caratterizzare meglio le riacutizzazioni
essere importante per prendere in considerazione un intervento terapeutico.

Embolia polmonare

La TC, oggi, il solo strumento per diagnosticare un'embolia polmonare, l'unico mezzo che
dia una diagnosi univoca.

Nei libri si trova che si pu fare l'rx del torace al quale si manifestano dei segni, ma ormai un
retaggio del passato.
L'rx del torace per sospetto di embolia polmonare non si fa pi.
Tuttavia vero che il paziente con embolia polmonare ha dei segni di alterazione anche all'rx
del torace.

I segni classici di alterazione dell'rx del torace in caso di embolia polmonare non sono specifici
e sono:
elevazione dell'emidiaframma del lato colpito perch c' un'iperventilazione
compensatoria
atelectasia, riduzione del volume polmonare, tanto che si possono vedere degli alveoli
polmonari collassati
leggero versamento pleurico
cardiomegalia, non in fase acuta, ma nei pazienti con embolia polmonare cronica (ben
diversa da quella acuta)

Ci sono poi segni pi specifici:


oligoemia focale, una riduzione dell'apporto sanguigno focale del polmone, che risulta
pi scuro, perch in presenza di embolo si ha un difetto di riempimento di un vaso
arterioso polmonare. Nella porzione afferente si avr un'ostruzione del flusso arterioso e
di conseguenza una mancanza di apporto di sangue in quella determinata zona, che
quindi risulter pi scura, pi nera, pi iperdiafana. segno di Westermark
se l'embolia polmonare coinvolge un ramo arterioso principale, destro o sinistro,
distalmente all'embolo si avr una brusca interruzione di calibro del vaso,
un'amputazione del vaso dell'arteria polmonare, che gonfia per la presenza
dell'embolo, c' quindi un'ostruzione, ma poi il vaso si restringe compensatoriamente
per la mancanza di apporto sanguigno. segno di Fleischner o della nocca
perifericamente nell'embolia polmonare, per la riduzione dell'apporto sanguigno, non si
avr ischemia (il termine non si usa per il parenchima polmonare), ma infarto
polmonare. Nell'infarto polmonare si ha il riempimento degli alveoli di sangue, il
polmone collassa e si ha necrosi con riempimento dell'alveolo di essudato, riduzione del
volume e un aspetto di consolidazione, che appunto l'infarto polmonare. L'infarto
sembra una polmonite, ma molto periferico. Lo si distingue oltre che per il
posizionamento, perch si sa che il paziente ha embolia.

Nell'immagine ci sono sia la TC sia l'rx. All'rx le frecce bianche indicano il segno di Westermark,
quelle nere il segno della nocca.

L'embolia a sinistra nell'immagine, cio nel polmone destro del paziente.

Alla TC c' una strisciolina scura. E' il mezzo di contrasto che opacizza l'aorta e l'arteria
polmonare. Per fare una TC per studiare l'embolia polmonare infatti necessario il mezzo di
contrasto, che evidenzi la presenza di un difetto di riempimento causato dall'embolo stesso.
Il cordoncino scuro, ipodenso nell'immagine il difetto di riempimento.
Anche l'arteria polmonare appare gonfia e la vascolarizzazione asimmetrica nel polmone
colpito, da una parte ci sono pi vasi.

Sono presenti, seppure di difficile individuazione un segno della nocca e un segno di


Westermark.

Gli ili sono ingranditi, infatti l'arteria polmonare si riesce a notare per la presenza del difetto di
riempimento, sempre a destra.

IMMAGINE SUCCESSIVA (12): Nell'immagine si pu vedere un addensamento, ma si vede


male, perch l'rx non fatto in condizioni ottimali, il paziente infatti allettato, quindi supino e
l'esame non eseguito in piedi, ma al letto. Si vede un addensamento che rappresenta la
combinazione dell'embolia polmonare, cio il difetto di riempimento a sinistra (destra
dell'immagine) e infarto polmonare.

E' vero che l'rx del torace nella maggior parte dei casi si presenta alterato nel paziente con
embolia, ma le alterazioni sono aspecifiche e poco sensibili.

L'rx viene impiegato quando non certo l'inquadramento clinico del paziente, che presenta
dispnea, per il difetto di riempimento embolico, ipossigenazione, quindi una ipoperfusione
iniziale, fino ad arrivare all'insufficienza respiratoria, un mismatch ventilo perfusionale.
Il paziente, per la base fisiologica della patologia, pi che tosse, che comunque potrebbe starci
come riflesso, presenta dispnea e pu avere anche emotorace o un infarto.
La sintomatologia dunque estremamente variabile e per questo la presentazione clinica
estremamente complessa, tanto che l'embolia polmonare ancora oggi una malattia
sottodiagnosticata e associata ad elevata mortalit in tutto il mondo, nonostante
l'impiego, sempre pi crescente e precauzionale, tutelativo, da parte dei medici del pronto
soccorso della TC con mezzo di contrasto.

I sintomi spesso non sono chiari e il paziente pu presentare dolore toracico e dispnea magari
per una frattura costale. In questo caso un rx del torace potrebbe gi indirizzare nel senso
corretto.
Ma quando il sospetto abbastanza convincente, il medico, anche se le patologie con stessa
sintomatologia potrebbero essere altre, si indirizza verso la TC, proprio perch vuole indagare
l'eventuale embolia polmonare, quindi fa una valutazione clinica e i suoi test di laboratorio per
avere una valutazione pre-test. In particolare va a testare il didimero.

La TC del polmone con mezzo di contrasto sostituisce l'angiografia per la diagnosi dell'embolia
polmonare, ma non perfetta. Ha dei limiti:
a volte gli emboli sono cos periferici che anche la TC, e soprattutto quelle meno
performanti o non eseguite in modo corretto, non riescono a diagnosticarli
il paziente non riesce a stare fermo o ad assumere e mantenere la posizione corretta
per l'esame
ci possono essere errori tecnici.

In questi casi la TC scarsamente sensibile.

Tuttavia quando la probabilit comunque molto elevata, una TC negativa non esclude in
modo sufficientemente chiaro un'embolia polmonare.
La procedura vuole in questi casi che la TC venga ripetuta a distanza di un certo tempo o si
facciano altri test, quali la scintigrafia perfusionale.

Il dato della TC va sempre interpretato unitamente a quello clinico ,per capire quale sia il
valore diagnostico del referto dell'esame.

Tc e Rx non si fanno a tutti i pazienti che arrivano in pronto soccorso con sospetta embolia, ma
solo a quelli emodinamicamente stabili, su questi si testa il didimero, si fa una valutazione
clinica e si procede alla TC.
Se invece il paziente emodinamicamente instabile si fa l'ecocardiografia poi si taglia.

Nell'immagine TC di ultima generazione si vedono i difetti embolici nelle arterie, che sono le
porzioni scure. Il vaso non si opacizza perch c' l'embolo.
Si pu vedere poi la perfusione del parenchima in TC, ci possibile con gli strumenti pi
moderni.
Si inietta un mezzo di contrasto, poi si va a lavorare sull'immagine acquisita e lo si colora ( un
post processing). Vengono cos evidenziati i difetti di perfusione, le aree in cui non arriva
sangue a causa dell'ostruzione. Questa immagine un'angio TC per lo studio di embolia
polmonare.

Malattie infiltrative
Per lo studio di queste patologie l'imaging fondamentale.

Alcune volte in grado, da solo, di raggiungere una diagnosi finale, senza nessun altro esame.

Il pi delle volte suggerisce un gruppo di diagnosi differenziali, tre o quattro, e indirizza il


clinico verso lo step successivo, ad esempio che tipo di biopsia fare.

In alcuni casi serve anche per vedere la risposta al trattamento.

L'Rx sempre il primo esame che si fa per motivi pratici ( veloce, costa poco e non d
radiazioni, quest'ultimo aspetto importante, perch non tutte le malattie infiltrative di fluidi si
hanno negli anziani, ma anche nei giovani, quindi si preferisce risparmiare il paziente delle
radiazioni delle radiazioni ionizzanti della TC).

Le malattie infiltrative diffuse per definizione interessano entrambi i polmoni, intaccando il


parenchima in maniera diffusa seppure con proprozioni varie nei diversi lobi e con una
predominanza di distribuzione (ogni malattia predomina in sedi differenti, ad esempio la
sarcoidosi predomina nei lobi polmonari superiori, la fibrosi polmonare predomina alle basi dei
polmoni).

Nella sarcoiodosi si hanno alterazioni infiltrative di tipo nodulare. All'rx si avranno dei pattern
nodulari.

Nella fibrosi si hanno alterazioni infiltrative reticolari. All'rx si avr un pattern reticolare.

Ci sono inoltre patologie cistiche in cui si avr un pattern cistico.

O ancora un pattern con delle consolidazioni.

Esiste poi un pattern molto particolare e ricorrente detto a vetro smerigliato. E' un pattern
misto, non bianco quanto una consolidazione, ma un aumento di densit del parenchima
polmonare.

L'rx ha per dei limiti:


potere di risoluzione limitato
bidimensionale
lo stesso polmone pu presentare diversi pattern

Per il fatto di dare un'immagine bidimensionale pu lasciare situazioni di dubbio (es: una
somma di cisti su un piano bidimensionale o un reticolo? L'aspetto finale analogo!)

L'rx ha comunque anche dei vantaggi:


si presenta sempre alterato
costa poco
non d radiazioni
permette di diagnosticare prontamente le complicazioni che si possono verificare in
questi pazienti (cardiomegalia, pneumotorace...)

Ci sono dei casi in cui l'rx fondamentale e pu essere sufficiente, ad esempio nella sarcoidosi
le linee guida non indicano la TC.
L'immagine mostra un esempio tipico di sarcoidosi.

Nella sarcoidosi ci sono quattro stadi:


1. polmone completamente normale
2. polmone con sole linfoadenopatie
3. polmone con linfoadenopatie e patologia parenchimale
4. polmone con patologia parenchimale isolata

L'rx, teoricamente, dovrebbe poter differenziare bene questi quattro stadi.

L'immagine mostra un aspetto classico con ili a patata e degli addensamenti perilari.
In genere in un giovane questa patologia simmetrica e bilaterale, ma non si pensa alla
tubercolosi, che non d ili simmetrici.

A volte all'rx, quando il polmone molto alterato, pu essere riscontrata anche la UIP,
patologia interstiziale usuale, la pi aggressiva delle fibrosi polmonari.

Alcune volte all'rx pu essere visibile anche la patologia cistica.

La Tc ad alta definizione comunque la metodica principale per studiare queste malattie.

N.B : La TC ad alta definizione non uno strumento diverso dalle altre apparecchiature,
semplicemente una tecnica a strato sottile, che permette di avere immagini dei polmoni
analoghe a quelle di un preparato anatomico.

Offre svariati vantaggi:


pi sensibile dell'rx
pi facile da interpretare
in alcuni casi d diagnosi istospecifiche finali
valuta se c' possibilit di un intervento terapeutico
valuta se la condizione verosibilmente reversibile
indica le procedure successive

Fra gli svantaggi invece:


scarsamente sensibile (es: sarcoidosi, connettivopatie...)
Nell'immagine del vetro smerigliato: l 'immagine mostra un pattern classico a vetro smerigliato
in cui aumentata la densit, ma sono visibili sottostanti le strutture anatomiche bronchiali,
vasali...non opacizza completamente, un vetro smerigliato, non una consolidazione. Questo
l'rx non lo mostra. In questo sta la maggiore sensibilit della TC.

La TC nelle interstiziopatie ha un valore aggiunto e cambia la diagnosi degli pneumologi nel


50% dei casi.

Uno studio dimostra che ,forniti a degli pneumologi dei casi con dei dati clinici e delle immagini
all'rx del torace, questi faranno una determinata diagnosi. Fornendo agli stessi, a distanza di
tempo, gli stessi casi, con gli stessi dati e in aggiunta le immagini in TC, questi nel 50% dei
casi cambieranno la loro diagnosi.
Questo il peso della TC.

IMMAGINE: L'immagine mostra una fibrosi polmonare, dove sono visibili il polmone a fago
d'api, le bronchiectasie..e cos si avr anche all'istologia

IMMAGINE: L'immagine mostra una patologia cistica e a fianco il preparato anatomico.

IMMAGINE: Di nuovo un'altra patologia cistica. La TC (HD) qui ha una risoluzione pari ad un
vetrino.

La Tc arriva bene a studiare le strutture del lobulo polmonare secondario.

Per leggere una Tc il radiologo deve comunque avere delle informazioni cliniche per fornire un
apporto utile in un team multidisciplinare, perch non necessariamente un tipo di alterazione
indica una malattia in modo univoco, c' sempre un overlap importante.
Ad esempio dei noduli di un certo tipo, come quelli della sarcoidosi, potrebbero essere molto
simili o quasi identici a quelli della pneumoconiosi o della silicosi. Qui conta sapere, ad
esempio, quale sia il lavoro del paziente (silicosi) o se sia presente rush cutaneo con eritema
nodoso (sarcoidosi).
E' sempre importante conoscere la storia clinica del paziente, et, se ha una storia di fumo, se
ha patologie pregresse che eventualmente diano anche interessamento polmonare.

Il radiologo poi interpreta le alterazioni, insieme alla loro distribuzione.

Ci sono alcuni casi, pochissimi, in cui la TC diagnostica, un'altra porzione pi ampia in cui la
TC, insieme a dati clinici e a test non invasivi, consente di raggiungere una diagnosi; ci sono
poi casi in cui si rende necessaria anche una biopsia transbronchiale, ancora non cos invasiva
(Es: sarcoidosi in cui serve l'isolamento del granuloma). Ci sono invece casi in cui necessaria
una biopsia chirurgica per vedere l'istologia, questo quando la TC aspecifica e e in soecial
modo quando la malattia idiopatica. In una fibrosi con collagenopatia, infatti, il pattern
morfologico non d informazioni aggiuntive, non ha rilevanza prognostica. Se la malattia
idiopatica, invece, molto importante avere l'aspetto morfologico e a volte la TC non
sufficiente.
12/03/2015
MALATTIE DELLAPPARATO CARDIOVASCOLARE
Argomento: generalit prevenzione fattore di rischio
Docente: Paolo Coruzzi
Sbobinatore: Federica Grassi

PREVENZIONE
Insieme di strategie messe in atto per ridurre al minimo gli effetti negativi indotti da fattori di
rischio o da una certa patologia.
Troviamo tre livelli di prevenzione:
PRIMARIA: forma classica di prevenzione che prevede la messa in atto di
comportamenti per impedire che si presenti una determinata malattia
SECONDARIA: messa in atto nel momento in cui si gi manifestata la malattia
cardiovascolare ed ha lo scopo di aumentare le opportunit terapeutiche riducendo gli
effetti negativi che la malattia comporta.
TERZIARIA: non riguarda la prevenzione dalla malattia in senso stretto ma dalle varie
complicanze e probabilit di recidive.
La prevenzione un percorso integrato derivato dallanalisi dei vari fattori di rischio in una
condizione multidisciplinare (ad esempio una patologia cardiovascolare richiede il consulto di
pi specialisti atti ad analizzare i vari aspetti che possano aver portato alla patologia- abitudini
alimentari, attivit fisica ecc-)
La determinazione dei fattori di rischio stata fatta sulla base del monitoraggio della
popolazione di Framingham (The Framingham study) pubblicato su American Journal of Public
Health.
Come si evince dal grafico sottostante stipulato del 2011 dallOMS, le patologie cardiovascolari
costituiscono il 45 % delle cause di mortalit nel mondo seguite da malattie oncologiche e
respiratorie (BPCO e asma).

FATTORI DI RISCHIO DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI DETERMINANTI IL DANNO


DORGANO
Dal grafico sovrastante pubblicato nel 2011 dallOMS si evincono i fattori di rischio pi rilevanti
nellambito delle malattie cardiovascolari. In ordine sono:
Ipertensione arteriosa : la pressione migliore la pi bassa possibile purch ben
tollerata (range ottimale 120-80, ancora accettabile 140-90, sopra questultimo valore
si entra in ipertensione)
Fumo
Alta glicemia
Sedentariet le complicanze ad essa associata sono la mancata riduzione di PA,
glicemia e colesterolo. Il movimento infatti riduce linfiammazione, la depressione e la
possibilit di contrarre altre patologie (come Alzhaimer, neoplasie, cancro al retto e
prostata)
Obesit
Ipercolesterolemia
Sesso non sicuro
Abuso di alcool
Malnutrizione
Fumo passivo
Altre condizioni che aumentano i rischi CV sono :
Et
Razza : la caucasica ha una percentuale di rischio minore rispetto a quella
afroamericana
Predisposizione genetica
Disordini lipidici
Alta CRP (proteina C reattiva, indice di infiammazione aspecifico) : in particolare
correlata una patologia cardiovascolare ad alti livelli di CRP-HS (alta sensibilit)
QUANTI RISPETTANO LA PREVENZIONE?
Questo grafico deriva dalla raccolta di dati di pazienti con cardiopatia ischemica cronica e
dimostra quanti siano i soggetti consapevoli della propria malattia disposti a ridurre i fattori di
rischio cambiando le proprie abitudini.
THE MILLION HEART INITIATIVE
Iniziativa americana atta a prevenire un milione di attacchi cardiaci in 5 anni grazie
allapplicazione della strategia ABCS ossia :
A aspirina per tutti i pazienti ad alto rischio CV
B controllo della PA
C controllo del colesterolo
S smettere di fumare

COME SI CALCOLA IL RISCHIO?


Si utilizza la carta del rischio per prevedere la probabilit di sviluppare patologie CV. Questa
carta stata realizzata secondo aspetti logistici e geografici ad esempio nord Europa VS sud
Europa. Nel nord delleuropa lattivit fisica maggiore rispetto a quella svolta nel sud
delleuropa ma le abitudini alimentari sono peggiori, infatti nel sud delleuropa si predilige la
dieta mediterranea. I parametri considerati per stipulare la carta del rischio sono :
Sesso
Fumatori/non fumatori
Colesterolo
Et
Pressione sistolica perch si considera la sistolica? Perch lalta pressione sistolica
indice di una rigidit vascolare che causa di danno dorgano. Mentre lalta pressione
diastolica indice di iperattivit delle resistenze periferiche.
LINEE GUIDA
obbligo rispettare nella professione sanitaria delle linee guida che come tali ci indicano il
percorso terapeutico pi consono. A seconda della scelta che faremo c un livello di evidenza
pi o meno elevato. Abbiamo tre classi di livelli di evidenza che comprendono ciascuna tre
sottolivelli I,II,III :
A Frutto di metodologie statisticamente evolute. Comprende tutte quelle terapie
stabilite in base a studi molto precisi (numero elevato di campioni, numero elevato di
successi)
B meno rispetto alla categoria A. Frutto di studi meno accurati.
C ancora meno rispetto alla categoria B
Nel sottolivello I il beneficio nettamente superiore al rischio, nel sottolivello IIA il beneficio
ancora superiore al rischio ( quindi ragionevole prescrivere il farmaco, il trattamento should
be performed), nella classe IIB il beneficio quasi al pareggio con il rischio. Nella classe III
non abbiamo benefici o addirittura la terapia pu essere pericolosa.
La carta del rischio deve essere applicata al singolo paziente, bisogna quindi valutare tutte le
variabili (dalluniversale al particolare). Se applico la carta del rischio ottengo un rischio
percentuale. I fattori di rischio differiscono da soggetto a soggetto. I percorsi da utilizzare sono
tre:
Anamnesi (in passato si diceva che rappresentasse il 90 % della diagnosi)
Esami di laboratorio
Esami strumentali

Riguardo la valutazione della storia famigliare, i rischi di malattie CV aumentano in caso


di parenti di primo grado cardiopatici in et <60 (et sospetta, se un parente ha un
infarto a 90 anni ci non influisce sulla storia famigliare). Su alcuni fattori non
possiamo agire (fattori non modificabili).
Riguardo lo stato dansia e depressione, meglio essere ansiosi o depressi? C pi
danno CV nel depresso!
Il basso stato socio economico si correla con le malattie CV perch comporta la ridotta
prevenzione del soggetto e quindi aumenta il rischio di patologie. Accanto a questo influisce
anche lisolamento sociale. La psiche e lambiente quindi influiscono sullo stato di salute del
soggetto.

ESAMI DI LABORATORIO
Per fare prevenzione sulle malattie CV quali esami dobbiamo fare?
Valutata su un campione netto al mattino. Valore ottimale da 0 a 15 mg/h.
Un valore alterato indice di disfunzione endoteliale. Lendotelio (tra intima e sangue) infatti
considerato un organo a funzione paracrina, quindi danneggiando lendotelio riduco la
produzione di sostante vasocostrittrici (endotelina, catecolamine ecc) e vasodilatatrici
(prostacicline e ossido nitrico ecc). Lequilibrio tra queste sostanze la garanzia dellottima
funzionalit cardiovascolare.

Range ottimale 90-120 ml/minuto. Alterazioni del filtrato sono prognostici per una patologia CV
(rene cervello e cuore dialogano). Il filtrato, (che prima veniva preferenzialmente misurato con
la clearance della creatinina e ora invece si sfrutta la creatininemia) indicato in laboratorio
con la sigla MDRD ((Modification of Diet in Renal Disease) ed il modo di ricavarlo dalla
creatininemia. In funzione del filtrato che probabilit ho di avere patologie CV? Man mano che
diminuisce il filtrato (vedi grafico) aumenta la probabilit di andare incontro a patologie CV.

ESAMI STRUMENTALI
Ecg basale con QRS che normalmente non pi di 100 msec (che corrispondono a
due quadratini e mezzo) si pu avere morte cardiaca improvvisa se la durata del QRS
aumenta. Se aumenta il tratto Q-T la mortalit aumenta
Eco doppler dei tronchi sopraortici (ottimo predittore) si valuta lo spessore tra la
tonaca intima e media. Se maggiore di 0.9 mm il rischio alto perch il vaso inizia a
inspessirsi (tickness) . Placca gi di fatto danno dorgano.
Ecocardiografia si effettua in prevenzione primaria solo in condizione di ipertensione
arteriosa (aumento del post carico)
ABI, indice caviglia braccio e PvW si valuta in prevenzione primaria se la pressione
uguale sia negli arti superiori che inferiori e deve essere uguale anche per entrambi gli
arti superiori (se esiste una differenza di 10 mmHg abbiamo un indice prognostico
negativo). La valutazione deve essere effettuata sia in piedi che da seduto (c gente
che ipertesa solo in piedi e accade frequentemente nei giovani ). Si considera
sempre la pressione sistolica e il rapporto tra i valori di pressione sistolica del braccio
(denominatore) e della gamba (numeratore) che dovrebbe essere 1.1-1.2(nella norma
la pressione sistolica pi alta a livello della caviglia). Il rapporto patologico se varia
rispetto a 1. Se <1 ho un ridotto flusso nel distretto interessato(arti inferiori), se >1
espressione di rigidit vascolare.
Frequenza cardiaca a riposo se la frequenza aumenta si riduce la fase di diastole(pi
sono tachicardico pi riduco la fase di riempimento) e aumenta il consumo di ossigeno
e questo un valore predittivo (vive di pi chi ha una frequenza pi bassa). Durante la
notte la frequenza dovrebbe ridursi.
Frequenza dinamica: Ognuno ha una frequenza dinamica che dipende dallo sforzo fisico
e psicologico, con LELETTROCARDIOGRAFIA DA SFORZO valuto il tratto S-T dellEcg
soprattutto in caso di cardiopatia ischemica. C una discrepanza tra la quantit di
ossigeno che arriva e le reali richieste. Lo slivellamento del tratto S-T gi significativo
in caso di 1 mm (fino a 4mm) per la gravit dipende dallandamento dello
slivellamento. Se ascendente risposta non significativa. Se landamento
orizzontale o discendente preoccupante.

La prova da sforzo molto utile dal punto di vista prognostico.


Si valuta la capacit funzionale che dipende dal fatto che quando svolgiamo una attivit
consumiamo ossigeno[(mlxKg)/min] che si trasforma in equivalente calorico(pi consumo
ossigeno pi la mia prova diventa importante). Se non ho consumo di O2 ho problemi (sotto
10 ml al minuto si va incontro a trapianto di cuore). Vado a fare lequivalente calorico di questo
consumo 3.5 (mlxKg/min) =1 MET

Con il grafico sovrastante si mostra che sia cardiopatici che soggetti sani che consumano pochi
MET(da 1 a 6 per soggetti normali, da 1 a 4 per i cardiopatici) hanno un elevato rischio di
mortalit mentre se andiamo ad aumentare il consumo di MET ( 13 nei soggetti normali e 11
nei cardiopatici) la mortalit per entrambi si riduce. Il paziente cardiopatico aumenta il
consumo di MET modificando lo stile di vita e svolgendo una attivit aerobica isotonica con
cadenza tri-settimanale mantenendo anche la terapia farmacologica
Il grafico sottostante mette in relazione il recupero di resistenza cardiaca e la mortalit. Il
minuto pi rilevante nel test da sforzo il primo minuto di recupero dopo sforzo intenso infatti
un soggetto sano riduce la frequenza cardiaca subito. Se il soggetto manifestasse prolungata
tachicardia, aritmie, extrastistoli, aumento di S-T (non presenti al picco dello sforzo) ci
sarebbe indice di problemi cardiovascolari. Il recupero della frequenza cardiaca (HRR) lo
abbiamo grazie ad un buon vago(ce lha il soggetto allenato). In una prova da sforzo
dobbiamo raggiungere almeno l80-85% della frequenza cardiaca teorica massima. Il sistema
nervoso centrale si serve di barocettori che rilevano variazioni di pressione e in caso di
aumento mi bloccano la risposta automica. Collabora con il sistema nervoso centrale anche il
sistema renina angiotensina.
Altri fattori di rischio di patologie CV sono :
una durata alterata del sonno (<5 e >9 che coincide con sedentariet)
apnee notturne (cessazione del respiro per pi di 9 secondi). Tutti hanno pi di cinque
apnee ma se il soggetto ne presenta di pi ci sintomo di cardiopatie. Ci ci crea la
Apnea ostruttiva del sonno (OSA). diventata la prima causa di ipertensione
secondaria.
eccesso di sale legato anche alluso di conservanti
deficit di Vitamina D
acido urico alto
sostanze esogene stupefacenti
BPCO che nei 20-30 % dei casi legato a cardiopatie
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Lezione: Malattie cardiovascolari
16/04/2015
Prof.: Coruzzi
Argomento: Cardiopatia ischemica stabile
Sbobinatore: Nicol Gallina
DEFINIZIONE
Parliamo della cardiopatia ischemica stabile che vedremo verr poi completata dalla parte
invece
dalle sindromi coronariche acute.
Tale malattia una delle pi prevalenti non solo nel mondo occidentale ma in tutti i paesi per
cui
un p il fulcro. E necessario chiarirsi le idee su questa problematica che incide sulla
popolazione
in modo assolutamente prioritario.
La cardiopatia ischemica una realt che va definita. Dovete abituarvi in questo mestiere a
essere
sempre ordinati, importante che noi partiamo sempre dalla definizione di ci che stiamo
trattando.
Quando voglio definire una cardiopatia ischemica prego di far molta attenzione a questo: Un
concetto che molte volte voi assumete sarebbe quello per cui voi pensate che al cuore arrivi
sempre una quantit di sangue minore, invece NON solamente un problema di apporto, ma
un
problema anche di domanda di ossigeno e metaboliti che non coincide obbligatoriamente con
una
fase di ridotto apporto, per cui dovremo pensare che non tutte le cardiopatie ischemiche sono
condizionate dallevento di tipo aterosclerotico, degenerativo, ostruttivo. Il vaso NON sempre
parzialmente, gradualmente o completamente chiuso, il vaso in una cardiopatia ischemica pu
essere perfettamente pervio! Esiste una condizione di cardiopatia ischemica a coronarie pervie
e
quindi da questo punto di vista quando noi andiamo a definire una cardiopatia ischemica una
serie di condizioni in cui noi abbiamo una discrepanza mismatch tra il consumo e lapporto.
Cosa
vuol dire discrepanza tra il consumo e lapporto? Io potrei ricevere anche una quantit di
ossigeno
normale per il tipo di apporto ma ho una richiesta da parte del miocardio superiore a quello
che mi
viene portato e quindi non coincido obbligatoriamente con una apporto ridotto. Voi vedete in
figura i
piatti della bilancia che sono rappresentativi di un equilibrio tra apporto e domanda, non ho
sempre
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una condizione di ridotto apporto, potrei avere anche quella di normale apporto ma domanda
aumentata. Prego di non immaginare che tutta la condizione di cardiopatia ischemica sia
sempre
legata ad un solo braccio del problema, cio il ridotto apporto, il problema anche leventuale
aumento di domanda.
Adesso in pi ci sono delle condizioni per cui io ho delle coronarie perfettamente pervie per
nel
momento in cui ho una anemia grave e faccio uno sforzo, io non ho pi una corretta quantit di
ossigeno da portare attraverso le coronarie, ma quanti globuli rossi in meno ho, e di quanto
ossigeno in meno ho da portare attraverso quelle coronarie al cuore. Ma quelle sono coronarie
assolutamente normali. Quindi non dobbiamo pensare che un ridotto apporto sia sempre
condizionato esclusivamente dallostruzione delle coronarie.
Ho definito la cardiopatia ischemica con un aggettivo: STABILE. Vuol dire che la stabilit data
dal
giudizio clinico (anche le sindromi coronariche acute saranno poi laggravamento di una
condizione
che viene dal lontano e che cronica). Dobbiamo ricordarci che stabile vuol dire giudizio
clinico, io
non stabile perch sono asintomatico, pur avendo una cardiopatia ischemica. Sono stabile
perch
in questo momento non c nessuna condizione che mi porti ad aumentare le mie richieste di
ossigeno. Quindi io sto bene in una condizione basale stabile, poi vedremo quali sono gli
elementi
che aggravano tale situazione.
PREVALENZA:
Stiamo parlando di una cosa abbastanza importante dal punto di vista della prevalenza. E un
problema che ha dei numeri rilevanti. Ci dice che lincidenza annuale di 213 per 100 mila
soggetti
di et superiore ai 30 anni. Una prevalenza di 6 milioni di pz negli USA. Le malattie
cardiovascolari
hanno una prevalenza importante, rappresentano il 50% della mortalit globale. Tutte le volte
che
parliamo di cardiopatia ischemica troviamo il rapporto allinterno delle malattie cardiovascolari
che
ci dice che le other cardiovascolar disease vuol dire altre malattie cardiovascolari, lo stoke e la
cardiopatia ischemica. Voi vedete che sia con la prevalenza elevata, sia con la prevalenza pi
ridotta sia con una bassa prevalenza, la percentuale che svolge la cardiopatia ischemica
nellambito delle malattie cardiovascolari globali percentualmente sempre rilevante, sia che
noi
andiamo a rilevare condizioni dove c alta prevalenza in sostanza percentualmente la
cardiopatia
ischemica fa la parte del leone.
Noi abbiamo uninsieme di situazioni che vanno dalle sindromi coronariche croniche con
langina,
ischemia stabile, e cos via che si integra con le sindromi coronariche acute e che si integra con
lo
scompenso cardiaco. Non dobbiamo mai vedere le cose assolutamente indifferenziate ma come
un continuum. Comunque stando sulla cardiopatia ischemica noi andiamo a fare una
valutazione
di questo tipo.
CLASSIFICAZIONE:
Come si classifica la cardiopatia ischemica? Parleremo la prossima volta delle sindromi
coronariche acute, parliamo oggi della cardiopatia ischemica cronica che distinguiamo in
condizioni legate a:
- MALATTIE del MICROCIRCOLO CORONARICO
- MALATTIE del MACROCIRCOLO CORONARICO
Cio in sostanza noi dobbiamo ricordarci che i due grandi controllori del sistema sono il MACRO
CIRCOLO che sono i vasi EPICARDICI e il MICROCIRCOLO che come vedremo fa la parte del
leone in quasi tutte le circostanze ma anche noto come lato oscuro della luna cio quello che
pi
difficilmente le tecnologie riescono a mettere in evidenza. Quindi a volte un certo
comportamento
del microcircolo non siamo in grado di definirlo in modo del tutto appropriato.
ANATOMIA CIRCOLO CORONARICO
Che realt abbiamo dal punto di vista soprattutto circolatorio nellambito del letto coronarico,
c
una situazione precisa che prevede un circolo coronarico rappresentato da una coronaria di dx
che
nasce dallaorta, poi abbiamo una tronco comune e poi una circonflessa e una discendente
anteriore che formano il circolo di sx. La coronaria dx influenza da un punto di vista circolatorio
atrio dx, ventricolo dx, parete inferiore, parete posteriore; mentre nella sinistra controller da
un
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punto di vista circolatorio setto, parete anteriore, apice e con la circonflessa parte laterale,
atrio sx,
e parete inferiore.
Tutti questi sono vasi epicardici, che possiamo indagare e conoscere e da questo punto di vista
a
noi per dobbiamo ricordare che esiste un microcircolo che far una grossa parte, tanto vero
che
una coronaropatia a carico dei grossi vasi cio degli epicardici, non possa essere preceduta da
una malattia diffusa del microcircolo.
Voi vedete qua (in figura) con una linea rossa abbiamo diviso le responsabilit del macro e
microcircolo. In sostanza a questi miociti questo sangue arterioso coronarico chi lo garantisce?
chi
lo modula? chi lo controlla? quanto incide il macrocircolo? quanto incide il microcircolo?
Voi potete andare a vedere che mentre le arterie di conduzione intervengono soltanto come
condizione di compromissione quando c una caduta pressoria, cio un calo pressorio
dallaorta
ai capillari e allora una certa incidenza in termini di apporto di sangue la caduta pressoria lo
determina e da questo punto di vista un po' di funzione il macrocircolo la svolge. Ma
successivamente voi potrete vedere che il flusso coronarico viene notevolmente influenzato dal
microcircolo per quello che riguarda sia la risposta alla dilatazione flusso dipendente sar il
microcircolo ad aggiustare lapporto di sangue ai miotici per ci che riguarda le risposte alle
variazioni della pressione intramuscolare sar ancora il microcircolo ad avere la maggiore
attivit e
per quel che riguarda gli aggiustamenti alla risposta metabolica sar ancora il microcircolo a
fare la
parte del leone. In sostanza se io penso che la grande componente ischemica della
coronaropatia
venga prevalentemente giocata dalla condizione ostruttiva dei grandi vasi faccio un errore
clamoroso perch molto della mia condizione ischemica sar condizionato dagli aggiustamenti
che
il microcircolo a valle del macrocircolo sar in grado di attivare. Tutto il fenomeno ischemico
dipender dalla qualit, dallintensit degli aggiustamenti che il microcircolo sar in grado di
fare, e
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quindi ancora una volta lequilibrio tra domanda ed ossigeno (necessit metabolica del
miocardio)
e ci che mi arriva a me in uscita come flusso di sangue.
Il ridotto apporto di ossigeno ha dei fattori importanti quali:
- STENOSI dei vasi nel macrocircolo e quindi avr un ridotto apporto di O2
- DISFUNZIONE del MICROCIRCOLO CORONARICO, potr avere infarto a coronarie pervie
- ELEVATA F/C pi siamo tachicardia e peggio stiamo e soprattutto perch riduciamo il tempo
di
diastole. La diastole, nel ciclo cardiaco, dura di pi della sistole. Lunico circolo che si riempie in
diastole quello coronarico, per questo passare pi tempo in diastole un vantaggio enorme.
Chi condiziona il tempo diastolico? la F/C, pi tachicardia stiamo pi riduciamo il tempo
diastolico.
- FATTORI ESTERNI: anemia, ipossia (es altitudine)
Ricordo sempre la bilancia equilibrio tra ridotto apporto / aumentata richiesta, non solo ridotto
apporto. Chi fa aumentare la richiesta del miocardio? Da una parte c il capitolo ne ricevo
meno
per coronaropatia macroscopicamente rilevabile, per qualcosa di meno rilevabile dal punto di
vista
diagnostico che una disfunzione del microcircolo, poi ne ricevo meno perch sono
tachicardico,
poi ne ricevo meno perch sono anemico, ipossico e quello li un ridotto apporto. Per che
anche
un aumento di richiesta che prescinde dallintegrit dellalbero coronarico. Quali sono le
condizioni
che mi fanno aumentare la richiesta di O2? Aumento di F/C e poi una cosa fondamentale,
laumento sia del post carico per esempio un postcarico del ventricolo di sx: WALL STRESS =
STRESS DI PARETE del ventricolo di sx che subisce un danno da un aumento a valle del
ventricolo stesso, per esempio un aumento della pressione arteriosa mi ritrovo a dover
pompare in
una situazione in cui il circolo sistemico ha valori pressori elevati e io ventricolo di sx devo
agire
contro una pressione sistemica elevata (stress di parete).
Altra condizione ho una stenosi della valvola aortica, il ventricolo di sx spinge contro una
condizione stenotica, di una valvola la cui superficie complessivamente ridotta sino a
scendere a
valori critici sotto gli 0,7 cm^2, quindi io ho un ventricolo di sx che spinge in condizioni di
aumento
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del precarico. Stress di parete aumento della domanda di ossigeno, quindi perch io alla fine
potr
avere una cardiopatia ischemica in un soggetto iperteso, in un soggetto con stenosi valvola
aortica? Perch ci sar una ipertrofia dei miotici, del ventricolo di sx, delle cellule del miocardio
che
diventa tale in funzione della necessit di opporsi ad una aumentata resistenza a valle del
ventricolo di sx. Quindi in questo caso senza essere coronaropatici, io come, ipertrofico
ventricolare sx, potrei avere una cardiopatia ischemica ed una delle condizioni in cui c la
dimostrazione che non ho malattia coronarica, si il cuore ipertrofico, i vasi epicardici non
godono a
passare da miotici ipertrofici, quindi anche una riduzione del calibro potr esserci in una
ipertrofia
concentrica da ipertensione arteriosa, da stenosi aortica, questa ipertrofia per sapr
lelemento
caratteristico di quel di cui stiamo parlando cio cardiopatia ischemica da aumentata richiesta
di
O2, non da riduzione dellapporto. Quindi io prima sono iperteso, valvola e poi divento
cardiopatico
ischemico che dimostra che non obbligatorio che io passi per una malattia coronarica, le mie
coronarie potrebbero essere anche assolutamente indenni, ma il motivo per cui io divento
ischemico che lo squilibrio tra domanda e apporto legato ad una condizione di aumentata
domanda e non di ridotto apporto. Di tutto questo lungo ragionamento mi interessa che voi
ricordiate soprattutto questo, mettervi in testa questa concettualit che coronaropatia
ischemica
non corrisponde obbligatoriamente ad una condizione dei vasi coronarici, anche se il 70% delle
condizioni sar cos. il 70 per, il 30 non poco per la patologia pi prevalente al mondo; e
quindi
il 30% di questi grandi numeri ha necessit di essere interpretata bene. Laterosclerosi
coronarica
quella che noi sappiamo che qui la diapositiva illustra abbastanza bene:
noi abbiamo le pareti arteriose ben consolidate, abbiamo una intima, media e avventizia una
bella
perviet del vaso che voi vedete pian piano occludersi. Il discorso molto semplice, voi vedete
a
poco a poco un accumulo di strie lipidiche, e via via poi andremo ad avere la famosa placca
aterosclerotica che rappresentata dal cuore lipidico e dal cappuccio fibroso esterno. La
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progressiva formazione della placca prevede la formazione dellateroma, che poi qua alla sua
complessit prevede un nucleo lipidico interno e un cappuccio fibroso esterno che poi (lo
vedremo
nelle sindromi coronariche acute) tanto pi sar abbondante il nucleo lipidico interno e tanto
meno
rappresentato in spessore il cappuccio fibroso, allora questultimo si romper, andr a
trombizzare
e romper il vaso. Allora da questo punto di vista noi avremo una progressione che sar legata
alla
maggior o minore instabilit della placca. Il fenomeno arteriosclerotico inizia molto
precocemente,
questo lo sappiamo dalla guerra del Vietnam quando autopsie su soldati giovani indicavano la
presenza di minime placche gi allet di 20 anni.
La progressione della placca dipende da fattori promuoventi e ci saranno poi fattori che
renderanno instabile tale placca. Allora qua la lenta progressione legata a molte cose, se
sono
iperteso, ho il diabete, sono dislipidemico famigliare, e non solo famigliare, se sono obeso, se
ho la
sindrome metabolica, se sono sotto stress, se sono depresso, se ho una infiammazione
cronica,
disturbi infiammatori, se sono sedentario, allora la pacca destinata ad instabilizzarsi. Quindi
linstabilizzazione della placca una condizione che poi vedremo nel contesto delle sindromi
coronariche acute.
Ognuno di noi dovrebbe conoscere la composizione della parete arteriosa normale, con i 3
strati.
Ovviamente noi abbiamo unintima, una media rappresentata dalle cell muscolari lisce e poi
lavventizia. Questa una struttura normale. Come si forma la placca aterosclerotica?
Evolvendo
attraverso una serie di modifiche; gli step iniziali dellaterosclerosi includono ladesione di
leucociti
sanguini a cell endoteliali attivati, c questo tipo di collegamento tra cell circolanti (in tal caso
monociti) che aderiscono a cell endoteliali, poi diventano macrofagi, mentre ancora la
situazione a
carico della tonaca media assolutamente conservata (vedi immagine). Il tutto inizia quando
c
una migrazione diretta del corpo leucocitico nellintima, maturazione dei monociti in macrofagi
e ci
sar un loro uptake di lipidi che li far diventare cellule schiumose (foam cell). Si arriva ad una
vera
e propria rivoluzione strutturale che non lascia ricordare proprio lidea precedente con tutta
una
serie di lesioni progressive, formando la placca.
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Cosa vuol dire chiudere un vaso? (stiamo parlando di danni importanti del microcircolo) Da
questo
punto di vista mi interessa che voi ricordiate un concetto importante: io posso avere una
stenosi
coronarica di vasi epicardici ma come vedete il fenomeno di autoregolazione del flusso qui
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abbastanza ben rappresentato, voi vedete come il rapporto tra percentuale come diametro di
stenosi di un vaso epicardio e flusso in funzione dellentit della stenosi.
Cosa ci dice questa diapositiva, ci riprende il concetto di microcircolo che aggiusta molte cose.
E ci dice io sino a quando riesco ad avere una condizione di autoregolazione mantenuta? In
funzione di tutta una serie di aggiustamenti, io anche se ho una riduzione del 20% ho ancora
una
situazione di flusso normale, con il 40% un po' calato ma continuo, con il 70% continuo
comunque ad avere un flusso conservato pur avendo una ostruzione importante. In sostanza
noi
possiamo avere una condizione che ci conferma il dato precedente, se voi vedete una
condizione
di anatomia normale per cui ho un vaso epicardio pervio e anche il microcircolo uno, quando
io
vado ad effettuare una manovra farmacologia per ottenere la massima vasodilatazione il flusso
in
questa condizione di normalit si comporta in questo modo. Io provo a vasodilatatore un
sistema
sano e ottengo una vasodilatazione, quello che volevo dire il confronto importante tra le due
situazioni diverse: chiusura del vaso di tipo epicardio e quindi stenosi mitralica io avr una
notevole
riduzione del flusso quando vado a creare una vasodilatazione; ma anche se io ho una
patologia
non macrovascolare, ma ho il microcircolo alterato avr la stessa risposta. Ribadisco il concetto
che il sistema deve essere visto come integrazione tra i due circoli, macro e micro.
DIAGNOSI
Come si fa una diagnosi di cardiopatia ischemica? La caratteristica sintomatologia legata
allangina cio il dolore. langina potrebbe anche essere unangina febbrile con mal di gola.
Quindi
correttamente sarebbe angina pectoris. Da questo punto di vista langina un dolore con
caratteristiche di tipicit e come tipo di dolore oppressivo, ha una localizzazione
retrosternale, si
irradia a collo e braccio sx, ha unintensit moderata, durata di minuti (10) che diventer pi
prolungata se saremo difronte ad una sindrome coronarica acuta, insorge se stabile da
qualcosa
che la faccia attivare come uno sforzo e ha una sua remissione fermandosi. Non mai un
dolore
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mostruoso, ma pi fastidioso, una sensazione sgradevole con una sensazione di oppressione
come se uno non fosse libero.
Ci sono delle linee guida che se abbiamo una condizione di questo tipo si pu dire che abbiamo
unangina tipica se soddisfa tutti e tre le seguenti caratteristiche: Dolore retrosternale con
tipica
qualit e durata provocato da sforzo e stress, risolto dal fermarsi o risolto da somministrazione
farmacologica in poco tempo.
Se atipica ha solo due caratteristiche e se non tipica manca o non soddisfa le caratteristiche.
La condizione di un soggetto che in condizioni stabili se ne andato al ristorante (vedi
immagine) e aveva una cardiopatia ischemica stabile, e con tale manovra di andare al
ristorante
ha attivato una serie di fattori scatenanti una instabilit: Ha mangiato, il postprandium porta
via
sangue dal distretto coronarico, poi prende una valigia quindi uno sforzo con un peso salendo
le
scale e poi la temperatura esterna molto fredda.
Come irradiazioni del dolore abbiamo:
75% epigastrio
25% spalla
27% lato ulnare del braccio sx
5% collo
Ci pu essere irradiazione anche al braccio dx, sempre
lato ulnare, mandibola e anche interscapolare.
Non tutto il dolore toracico fortunatamente un dolore di
origine coronarica per voi sapete che oramai esistono i
PDT percorso diagnostico terapeutico del dolore
toracico e sgombra il problema delle responsabilit.
Difronte ad uno che vi chiama che ha un dolore toracico
non avete molte chance di fare i fenomeni e questo
potrebbe anche essere un vantaggio per tirarci fuori da,
neanche perch ti presenta la grande difficolt. In
provincia di PR c un percorso diagnostico condiviso
tra le aziende sia ospedaliera che territoriale. Il dolore
toracico non pu finire solo con la chiamata al 118
anche se questo correttissimo. Capite che altamente
improbabile che un medico di medicina generale possa arrivare in tempi brevi.
Bisogna capire che tipo di dolore toracico , perch se quello di una sindrome coronarica
acuta
io gli faccio un regalo mostruoso nel momento in cui assolvo ai compiti che devo assolvere e li
vedremo. Difronte ad un dolore toracico la regola di dire vai al PS ha un suo significato, ma
dopo
aver chiamato il 118, non devi andare da solo.
Proviamo a fare una diagnosi differenziale. Dolore toracico acuto, chi c di mezzo? Se
cardiaco
sicuramente infarto miocardico, angina. Se vascolare dissezione aortica. Dobbiamo domandarci

cuore? aorta? Poi la parte polmonare come embolia polmonare con dolore improvviso, un p
asimmetrico. La polmonite, il pneumotorace e poi la diagnostica gastrointestinale con il
reflusso
gastroesofageo che mima molto il dolore toracico. In sostanza abbiamo una diagnostica
vascolare,
respiratoria, gastrointestinale e poi la parte muscoloschelettrica.
Nel momento in cui sospetto una condizione di cardiopatia ischemica cronica quando che lo
sospetto? Nel momento in cui la persona diventa sintomatica, a meno che, in un contesto
corretto
di prevenzione, io non sia un buon osservatore dei miei assistiti e conosca anche li loro fattori
di
rischio. E allora ho il dovere di stadiarli priva che avvenga il fattaccio e comincino a diventare
sintomatici. Perch come vedremo in quello che si chiama percorso della cascata ischemica noi
prima di arrivare a vedere i segni evidenti e misurabili conclamati di una certa
cardiopatiaischemica
abbiamo un percorso di malattia di aspetto degenerativo del sistema coronarico che
cominciato
molto prima e che io potrei teoricamente mettere in evidenza molto precocemente. se per
esempio
ho una persona che gravata da una famigliarit importante, fumatore, iperteso,
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ipercolesteroleremico, sedentario io ho il dovere di insistere sul provare a fare inquadramento
della
sua reale inquadrazione. Come stratifico il percorso diagnostico in questi soggetti? Come
vedete io
mi avvalgo, per fare la diagnosi di cardiopatia ischemica cronica, di una valutazione clinica che
prevede aspetti anamnestici (sapere quanti e quali fattori di rischio ha il soggetto). La
valutazione
clinica, in questo caso, intenderebbe che arriva una persona che mi viene a dire che stata in
montagna e che la stessa camminata dellanno scorso non la fa pi neanche perch ti presenta
la
sintomatologia classica che : in salita mi devo fermare perch mi viene un dolore qui che mi
va
via fermandomi, no! Ti frega perch ti dice io adesso quando cammino in salita ho fatica a
respirare, allora il medico superficiale pensa ad un non allenamento. Ricordiamoci invece che la
dispnea pu essere invece sintomo sostitutivo dellangina, cio la persona in quel momento ti
presenta come sintomo esclusivo la dispnea che lequivalente anginoso. Non obbligatorio
che
noi ci ritroviamo sempre un descrizione perfetta dei sintomi, noi siamo desiderosi che ci dicano
le
cose che abbiamo studiato, che non deroghino dal quadro classico che ci siamo fatti, invece no
a
volte il problema c una sintomatologia sostitutiva equivalente che ci dice ci sarebbe langina
ma
stavolta io come cardiopatia ischemica mi presento come dispnea. Difronte alla isolata
denuncia di
dispnea mettere in considerazione che ci potrebbe essere una cardiopatia ischemica.
DIAGNOSTICA
Posso fare dei percorsi diversi come direttamente un ECG che risulta clamoroso (non raro),
oppure passare attraverso una coronarografia, questo un salto non frequente. Noi invece
abbiamo due tipi di chance: la valutazione clinica che permette di avere i sospetto e poi usare
test
provocativi di ischemia. Non mi fermo allECG, devo approfondire con una serie di percorso
come:
test da sforzo, scintigrafia da sforzo oppure uno stress farmacologico. O anche una
coronarografia
o un imaging coronarico non invasivo tramite una TAC coronarica pure una risonanza
magnetica.
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CASCATA ISCHEMICA
Qui vedete il discorso di quando ho una serie di condizioni ischemiche prima di arrivare al
dolore.Il
mio vaso che come vedete era aperto prima di arrivare alla condizione di vaso tutto chiuso c
un
percorso in crescendo, dalla disfunzione vascolare alla perfusione ridotta subendocardica,
allalterato metabolismo alla disfunzione diastolica, alla riduzione della perfusione miocardico,
sino
ad arrivare ad alterazione dellECG, c una barca di roba prima, di evoluzione per portare ad
ECG
vistosi, valutabili che positivi (che non vanno bene). C quindi molta roba prima che io potrei
stoppare precedentemente.
PROVA DA SFORZO
Quando faccio una prova da sforzo faccio uno studio del cosiddetto tratto ST dellECG. Circa 60
anni fa il test da sforzo nato per fare diagnosi di cardiopatia ischemica; oggi lo usiamo anche
per
molte altre cose. E si guardava sostanzialmente il comportamento del tratto ST, quando vado a
fare una prova da sforzo, stresso il cuore da un punto di vista pressorio, della frequenza. Il
prodotto tra i due dati dar un numero che ci dir che il doppio prodotto ha fatto raggiungere
uno
sforzo adeguato per giudicare massimale quella prova e per giudicare che stata effettuata in
modo corretto e con risultato leggibile.
Il tratto ST lo vedete in slide, durante una prova da sforzo assolutamente orizzontale
(isoelettrico). Guardando questo tratto ST noi abbiamo una realt di questo tipo, il primo
comportamento con andamento del tratto ST normale e quindi io posso avere che questa non
ha
nessun significato patologico durante una prova da sforzo. Voi sapete che ogni quadratino 1
mm,
io ho il tratto ST che qua (seconda immagine) non fa una piega durante lo sforzo e quindi
una
risposta negativa (tutto ok). Poi ho invece una deflessione che per ancora inferiore al
millimetro,
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ovvero il tratto ST scende ma meno di un quadratino quindi una deflessione non significativa.
Poi
incomincio ad andare in realt diverse, sempre sotto sforzo, in questo caso c una deflessione
dell ST importante, superiore al millimetro, ma landamento del tratto ST UP-sloping quindi
con
questa riduzione del tratto ST ma con recupero ascendente una risposta dubbia (sta parlando
della prima slide pagina 12, terzo tratto dellECG). Mentre patologiche sono le ultime due
(prima
slide pagina 12, questo e quinto tratto dellECG) c una deflessione superiore al millimetro con
andamento orizzontale del tratto ST, non solo c il downsloping, ma anche un andamento
orizzontale ma peggio ancora in depressione ovvero downsloping. Queste due sono risposte
ischemiche patologiche.
Per farvi capire meglio devo farvi vedere grossolanamente cosa abbiamo. Qui (slide due pagina
12) abbiamo un tracciato normale, vede che addirittura rispetto allisometrica abbiamo 3
quadratini
e mezzo, quindi c una importante depressione del tratto ST che per deve avere anche altre
caratteristiche: superiore al millimetro ad 80 millisecondi (ovvero due quadratini perch un
quadratino 40 millisecondi) da punto J; in almeno due derivazioni e per almeno 3 battiti
consecutivi ci deve essere questo tipo di comportamento.
Domanda studente: Cos il punto J
Risposta: Il punto J questo punto qua, il punto di contatto tra la S e il ripristino dellonda
ascendente e lo devi beccare a 80 millisecondi da questa confluenza. Sembra una J E il punto
di
confluenza tra la parte finale della S e il ritorno della T.
Io stresso il cuore con dei farmaci e si vede che ho una situazione di questo tipo con una
corrispondenza tra una condizione di normalit del vaso e poi a poco a poco inizia a chiudersi
(e
voi vedete che quando io vado a fare. e questa la condizione di riposo quindi avr un vaso
pulito, la perfusione, la contrattilit e lECG normale, parte quindi il mio test e se non sono
normale
mi ritrovo varie condizioni, qua sono con un vaso chiuso per pochissimo, comincio e quindi ho
un
fenomeno perfusivo appena compromesso ma la mia contrattilit ancora normale e anche
lECG
per iniziano gi ad esserci disordini permissivi che si protrarranno ma inizio a perdere
contrattilit
che sar vista dallecocardiografista. La mia mobilit di parete inizia a non avere lefficacia
dovuta
e infatti inizio ad avere importanti alterazioni elettrocardiografie (sottoslivellamento ST).
La mia diagnostica prevede:
-test da sforzo
-eco da stress
-scintigrafia miocardica
Se io faccio uno sforzo dopo la somministrazione di tecnezio 99 (marcatore che si distribuisce
nella parete cardiaca e fa una vera e propria mappa), se andiamo a vedere come si distribuisce
il
tracciante il condizioni di rest quando andate a fare lo sforzo voi vedete dal punto di vista
perfusivo e in figura vedete la freccia bianca dove c assenza da perfusione da stress apicale,
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freccia rossa assenza di perfusione da stress anteriore ed infine nella freccia gialla manca tutto
quindi assenza da perfusione da stress laterale.
Esiste anche un imaging dove noi mettiamo dentro langioTAC e langioMRN.
In una coronarografia posso quantificare e caratterizzare la placca aterosclerotica, intanto
valuto
lentit della stenosi e la caratterizzazione della stenosi perch mi interessa non solo sapere
che il
vaso si sta chiudendo ma anche le caratteristiche di quella placca, se sar o meno una placca
vulnerabile ovvero se sar facilmente o meno in grado di rompersi e disgregarsi.
Il finale che se tutto porta ad immaginare che dietro ci sia una realt da cardiopatia
ischemica
allora laccertamento finale andr verso un percorso coronarografico. Si entra con un catetere
arterioso in femorale (possibile accesso anche in radiale).
Cosa vi interessa per concludere: avevamo visto, nella diapositiva che parlava di
autoregolazione,
che avevamo grado di stenosi marcatissimi senza avere perdita di autoregolazione e quindi di
garantire pur su entit stenotipie molto rilevanti non avere grandissime perdite di flusso. Il
rapporto
tra flusso ed entit dellostruzione ci diceva che sino al 75% c qualcosa che ci garantisce
ancora
un flusso sufficientemente buono e compatibile con una condizione clinica buona. Questo
concetto
io vorrei un po stressato con una dimostrazione riguardante una definizione di questo tipo:
quando
si parla di ostruzione del vaso coronarico, ma anche di altri vasi, una cosa parlare di entit
ostruttiva e unaltra parlare dellevenienza che quella entit costruttiva sia in grado anche di
ischemizzare. Cio la differenziazione tra anatomico e funzionale. C un rapporto stretto,
sistematico, costante tra entit dellostruzione e fatto ipoperfusivo? La risposta NO, nel senso
che ci sono delle condizioni ostruttive che sono in particolare rilievo e che non comportano
obligatoriamente il fatto ischemico. Come si fa a stabilire se quella ostruzione anche
ischemizzante? Si stabilisce con una procedura che si chiama di valutazione di questa FFR
fractional flow reserve (riserva frazionante il flusso) che ripristina tutto il ragionamento di
macro e
microcircolo fatto inizialmente. Voi vedete in figura un vaso chiuso, e vedete che qui stato
piazzato questo che misura a monte (aorta) a valle del vaso ostruito la pressione.
Quindi Questa FFR nientaltro che il rapporto tra la pressione che io trovo a valle
dellostruzione
e la pressione che io trovo a monte dellostruzione (rapporto Pd/Pa, d=distale; a=prossimale).
Io
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vado a misurare la pressione che c a valle e a monte in condizioni basali e poi la vado a
rimisurare dopo aver iniettato farmaci ad azione vasodilatante sul microcircolo tipo papaverina
o
addensino, per andare a vedere in massima vasodilatazione se quel rapporto tra la pressione a
valle e a monte della stenosi continua a mantenersi corretta. Cosa Vuol dire? lo vedete qua un
esempio, qui noi abbiamo una pressione come vedete in rosso la Pa pressione prossimale che
tutto sommato continua a rimanere cos anche dopo massima vasodilatazione. Quindi io qui ho
la
condizione basale, misuro la mia pressione, la quale cos pressione a monte dellostruzione,
gli
faccio la massima iperemia e mi rimane uguale. Cosa succede invece a valle dellostruzione se
questa importante dal punto di vista ischemizzante? Quando in condizioni basali il rapporto
sostanzialmente rimaneva cos, mentre qua in massima vasodilatazione la pressione rimaneva
costante, qui c un grande calo che non fa pi rimanere il rapporto tra gli 0,80 e 1 ma
addirittura fa
scendere sotto gli 0,75 e ben di pi e mi dice che in massima vasodilatazione mentre la
pressione
prossimale rimane assolutamente normale io ho a valle del fatto sostitutivo unimportante calo
di
questa pressione facendo quindi diventare ischemizzante la condizione stentorea; non sarebbe
stato cos se io avessi continuato ad avere una condizione per cui qui non ci fosse un notevole
calo in vasodilatazione della pressione distalmente allostruzione.
D'accordo lentit dellostruzione, definita critica al di sopra del 75%, ma ischemizzante
quella
ostruzione? Servirebbe un approfondimento per capirlo.
Terminiamo dicendo che questa cardiopatia ischemica cronica stabile, insisto stabile, abbiamo
detto molte cose, cosa abbiamo a disposizione per combattere la cardiopatia ischemica cronica
stabile? Sicuramente modificare lo stile di vita, importante la dieta mediterranea. Tale dieta
prevede meno carne, pi pesce, meno pane e pi pasta, poco sale, olio, poco burro, verdura e
frutta a volont e legumi.
Lezione del 30-05-2015
Malattie: Malattie respiratorie e cardiovascolari
Argomento: Cardiomiopatie
Docente: Giovanna Maria Pel
Sbobinatore: Monica Botte
Largomento di cui trattiamo oggi sono le cardiomiopatie: un grande gruppo di malattie la cui
caratteristica il coinvolgimento primitivo del muscolo cardiaco e non secondarie a patologie
pericardiche, valvolari, congenite, ipertensione o coronaropatia. Un esempio di cardiomiopatia
secondaria potrebbe essere una cardiomiopatia dilatativa conseguente a uninsufficienza
mitralica severa o a ipertensione.
Le cardiomiopatie hanno subito negli anni continue riclassificazioni; la classificazione che vi
propongo in realt gi vecchia perch sono in corso delle revisioni delle varie classificazioni
compresa questa.
La prima classificazione risale al 1980 quando si parlava di malattie del miocardio da cause
sconosciute riconoscendo tre categorie principali:
Cardiomiopatia dilatativa
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia restrittiva

Nel 1995 viene scoperta la displasia aritmogena del ventricolo destro e la classificazione del
1980 viene rivista aggiungendo una terza categoria:
Cardiomiopatia dilatativa
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia restrittiva
Cardiomiopatia o displasia aritmogena del ventricolo destro
A partire da questa classificazione si parla di malattie del miocardio associate a disfunzione
cardiaca e non pi di malattie del miocardio da cause sconosciute. Per ognuna di queste
quattro categorie possibile individuare unalterazione meccanica o elettrica e delle peculiari
modifiche anatomiche e funzionali:
Cardiomiopatia dilatativa: ci focalizziamo su una forma coinvolgente il ventricolo sx per
possono esserci anche forme che interessano entrambi i ventricoli. Il ventricolo sx
appare dilatato, modificato nella sue geometria diventando sferico e lalterazione
meccanica una disfunzione della fase sistolica quindi questi pazienti avranno un
deficit di contrattilit.
Cardiomiopatia ipertrofica: il cuore appare piccolo (condizione opposta a quella che si
osserva nella forma dilatativa) con pareti molto ispessite al punto tale che la cavita
ventricolare quasi virtuale. Lalterazione elettrica e funzionale rappresentata dalle
aritmie maligne.
Displasia aritmogena del ventricolo destro : coinvolto il ventricolo destro con
alterazione elettrica e funzionale rappresentata dalle aritmie ventricolari.
Cardiomiopatia restrittiva: il cuore non si riempie perci definito ristretto.
Lalterazione funzionale e meccanica la disfunzione diastolica perch il ventricolo non
si rilascia con compromissione della diastole.
Nel 2006 c stata la rivoluzione della genetica: si sono puntualizzate molte malattie aritmiche
non strutturali, ma elettriche per cui la classificazione proposta nel 2006 parlava di un gruppo
eterogeneo di malattie del miocardio associate a una disfunzione meccanica e/o elettrica
caratterizzate da uninappropriata ipertrofia o dilatazione.
N.B. Laggettivo inappropriata vuole intendere non legata a meccanismi fisiopatologici per cui
ad esempio lipertrofia non dovuta ad un aumento di post- carico o del lavoro cardiaco, ma
appunto inappropriata e cio dovuta ad una variabilit di cause genetiche.
Alla luce di ci la genetica sta portando progressivamente a rivedere la classica definizione e
organizzazione delle cardiomiopatie:
MECCANISMO DENOMINAZIONE
PATOGENETICO

Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia/ Displasia aritmogena del
Forme genetiche VD
Non compaction del VS
Anomalia del sistema di conduzione
Malattie dei canali ionici

Cardiomiopatia dilatativa
Cardiomiopatia restrittiva non ipertrofica

Forme miste

Miocarditi (Cardiomiopatie infiammatorie)


Cardiomiopatia da stress
Cardiomiopatia post-partum
Forme acquisite
Questa classificazione non viene per impiegata nella pratica clinica perch poco agevole.
Poi questa classificazione stata abbandonata e nel 2007 si ritornati alle tre grandi categorie
degli anni 80:
Cardiomiopatia dilatativa
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia restrittiva
Displasia aritmogena del ventricolo dx
A queste si sono aggiunte (rispetto alle classificazioni precedenti) alcune forme non
classificate.
Ognuna di queste forme pu poi essere ulteriormente indagata per verificare sia una forma
genetica o non genetica/non famigliare. Esempio: soggetto con cardiomiopatia dilatativa
primitiva, dobbiamo sottoporre a screening lintera famiglia e questo critico soprattutto per la
prole.
Dunque la genetica entrer in gioco in un secondo momento perch prima la cardiomiopatia
viene classificata secondo le tre categorie proposte negli anni 80.

CARDIOMIOPATIE DILATATIVE
E un capitolo molto importante nel tema delle cardiomiopatie perch:
Sono molto frequenti
Molte cardiomiopatie non primitive danno dilatazione ponendo la necessit di
unaccurata diagnosi differenziale tra forma primitiva e secondaria.
Le cardiomiopatie dilatative sono definite come un insieme di cardiomiopatie di varia natura
caratterizzate da:
Dilatazione del ventricolo sx: il cuore in un maschio caucasico ha un volume di 55 mm
nella donna 48/50mm. Alla dilatazione deve essere sempre associata la disfunzione
sistolica: nel cuore datleta possibile misurare una dilatazione, ma in assenza di
alterazioni funzione quindi non siamo di fronte a un caso di cardiomiopatia dilatativa
primitiva.
Disfunzione sistolica
Alterazioni istologiche non specifiche
La prima manifestazione spesso lo scompenso cardiaco. Lesame che definisce il
quadro quello ecocardiografico. E causa di scompenso cardiaco dopo la
cardiomiopatia ischemica e lipertensione
Spesso caratterizzate da aritmie
Rischio tromboembolico e di morte improvvisa.
Di conseguenza il cuore non pompa, si dilata e c una riduzione della gittata sistolica; dal
momento che c una disfunzione di pompa, non riesce a pompare una adeguata quantit di
sangue a organi e tessuti e gli elementi peculiari sono appunto la dilatazione ventricolare, la
disfunzione sistolica e i sintomi di scompenso cardiaco.
E la prima causa di trapianto cardiaco perch
si pu diagnostica in adolescenti e giovani
adulti.

Aspetto anatomico: la cavit ventricolare sx


non ha pi una conformazione conica bens
sferica e spesso si osserva assottigliamento
delle pareti ventricolari. Limmagine mostra il
coinvolgimento solo del ventricolo sx tuttavia
la cardiomiopatia pu interessate anche il
ventricolo dx e quindi presentarsi come
forma biventricolare.

Queste forme di cardiomiopatie vengono


classificate in:
Cardiomiopatie dilatativa a eziologia non nota
Cardiomiopatie dilatative alcolica o tossica da cui limportanza di unaccurata anamnesi.
Cardiomiopatie genetiche o su base famigliare e in queste forme sono coinvolti molti
geni e spesso c uno switch per cui gli stessi geni possono dare sia la dilatativa che
ipertrofica.
Cardiomiopatie dilatative autoimmuni
Cardiomiopatie dilatative post-virali
Cardiomiopatie dilatative idiopatiche (n autoimmuni, n post-virali, n su base
famigliare).
Nellambito della diagnosi differenziale tra forme primitive e secondarie occorre considerare:
Tireotossicosi
Ipotiroidismo
Acromegalia
Diabete
Anemia
Beri beri
Miocarditi da citomegalovirus, HIV
Antracicline e altri nuovi chemioterapici
Radiazioni
Alcool
Peri-partum

E soprattutto occorre escludere:


Forme di cardiomiopatie dilatative ischemiche. La dilatazione ventricolare e
disfunzione ventricolare pu essere dovuta a una cardiomiopatia dilatativa idiopatica
primitiva o a una forma ischemica.
N.B. Le mattie coronarica nella malattie multivasali possono presentarsi con un quadro
di dilatazione-ipocineasia e il meccanismo fisiopatologico quello del miocardio
ibernato: il miocardio ha un meccanismo di protezione detto di ibernazione perch
caratterizzato da una riduzione dellattivit metabolica per cui il cuore appare dilatato e
ipocinetico.
Forme di cardiomiopatie dilatative ipertensive
Forme di cardiomiopatie dilatative valvolari: uninsufficienza mitralica severa non
riconosciuta o non trattata, pu dare nel tempo una dilatazione ventricolare e
disfunzione ventricolare per non primitiva bens conseguente alla valvulopatia.
Fisiopatologia:
Ridotta funzione contrattile

Ridotta gittata sistolica

Aumento del volume telediastolico e


Aumento del volume telesistolico
Non svuotandosi

Aumento lo stress sulle pareti cardiache

Dilatazione del ventricolo

Si viene cos ad avere un vero e proprio circolo vizioso che causa un rimodellamento cardiaco
che qualcosa di patologico perci con i farmaci si cerca di invertire questa sequenza di
eventi: il rimodellamento determina ulteriore dilatazione e peggioramento della disfunzione
sistolica invece con i farmaci riduciamo la dilatazione e incrementiamo lefficienza della pompa
cardiaca. I farmaci bloccano anche lattivazione del sistema adrenergico e della asse Renina-
Angiotensina-Aldosterone che aggraverebbe ancor di pi il quadro.
Anatomia patologica:
Macroscopica: dilatazione, assottigliamento delle pareti ventricolari, trombosi
intracavitaria dovuta alla stasi (il sangue ristagna nel ventricolo perch il cuore non si
contrae e si generano aggregati di piastrine) perci per prevenire lictus
tromboembolico i pazienti vengono sottoposti a trattamento scoagulante.
Istologica: c fibrosi interstiziale e ipertrofia/degenerazione dei miociti.
Clinica:
Dispnea o fiato corto. Questo sintomo pu peggiorare nel tempo e viene classificato
secondo la classificazione NYHA (New York Heart Association)
Edema/gonfiore di caviglie e gambe, turgore delle giugulari (segno semeiologico molto
importante!)
Stanchezza
Palpitazioni
Aritmie
Sincopi
Crisi aritmiche che accrescono il rischio di morte improvvisa
Esami obiettivi:
Valutazione della dilatazione dellaia cardiaca
Valutazione di un itto lateralizzato e ipercinetico:
Ritmo a tre tempi o quattro tempi
Ritmo di galoppo
Soffio dolce da insufficienza mitralica: non dovuto a malattia mitralica, ma al fatto che
la dilazione non permette ai lembi valvolari pur normali di collabire
Segni di scompenso cardiaco: edemi declivi o rantoli
Esami strumentali per definire quel disturbo come cardiomiopatia dilatativa primitiva e che
devono sempre essere successivi allinquadramento del paziente (dopo unaccurata anamnesi e
esame obiettivo):
Esami di laboratorio: ematocrito, funzionalit tiroidea, funzionalit renale (esiste una
relazione cuore-rene per cui i pazienti con insufficienza renale hanno pi spesso
scompenso cardiaco)
Rx toracico per evidenziare cardiomegalia (potrebbe anche essere dovuta a una
patologia valvolare) e/o congestione polmonare
ECG che non mai normale nelle cardiomiopatie dilatative. Il quadro pi frequente
quello della tachicardia se c scompenso oppure blocco di branca sx, emiblocco,
disturbi di conduzione intraventricolare. Non un ECG specifico della cardiomiopatia
dilatativa, ma quello che si manifesta generalmente blocco di branca e alterazioni
della ripolarizzazione che sono anomalie aspecifiche
Ecocardiogramma per valutare:

Dilatazione ventricolare sx
Ipocinesia diffusa: tutto il ventricolo ipocinetico mentre nella
cardiomiopatia ischemica abbiamo alterazioni distrettuali della cinetica
quindi una parete francamente ipocinetico mentre gli altri segmenti
normocinetici o ipercinetici. Potrei avere anche delle forme localizzate anche
nella cardiomiopatia dilatativa primitiva per pi raro.
Ipocinesia diffusa: tutto il ventricolo ipocinetico mentre nella
cardiomiopatia ischemica abbiamo alterazioni distrettuali della cinetica
quindi una parete francamente ipocinetica mentre gli altri segmenti
normocinetici o ipercinetici. Potrei avere anche delle forme localizzate anche
nella cardiomiopatia dilatativa primitiva per pi raro.
Frazione deiezione
Insufficienza mitralica secondaria alla dilatazione
Dilatazione atriale sx: se il ventricolo non si svuota, aumenta la P nellatrio e
poi c linsufficienza valvolare
Ipertensione polmonare
Riporta il caso di una cardiomiopatia dilatativa su base dismetabolica che una forma
estremamente rara: il paziente presentava scompenso cardiaco e una frazione deiezione del
26%. Allesame si evidenziava tachicardia, variazioni minimi tra sistole e diastole. Il paziente
aveva associata alla dilatazione e ipocinesia ventricolare, uninsufficienza mitralica severa. Il
paziente a causa di una forma depressiva aveva drasticamente ridotto il suo introito alimentare
infatti presentava ipocalcemia, ipokaliemia, ipomagnesia, ipovitaminosi, ipoprotemia. Il quadro
regredito con supplementazione alimentare e la frazione deiezione migliorata arrivando
dopo alcuni mesi al 77%. Inoltre regredita anche linsufficienza mitralica.
Esempi di diagnosi differenziale. Lesame ecocardiografico evidenzia dilatazione e ipocinesia.
Dobbiamo valutare se una forma idiopatica o ischemica o ipertensiva o valvolare. Alla forma
ischemica dobbiamo fare riferimento quando invece dellipocinesia diffusa legata a miocardio
ibernato (migliora con la rivascolarizzazione) abbiamo ipocinesie distrettuali oppure se c un
pregresso infarto (con lECO vedo unarea fibrotica). La rivascolarizzazione con bypass,
angioplastica migliora il quadro ed il trattamento della cardiomiopatia dilatativa ischemica.
Invece nella forma primitiva le coronarie sono integre quindi non viene applicato alcun
trattamento rivascolarizzante. Dal momento che c questa differenza nella procedura
terapeutica da adottare si ricorre alla coronografia per distinguere una forma ischemica da una
primitiva.
Terapia della cardiomiopatia dilatativa primitiva:
- Diuretici e digitale se ha aritmie e fibrillazione atriale
- ACE-inibitori per ridurre il lavoro cardiaco e la pressione sistemica
- Anti-rimodellanti
- - bloccanti perch lattivazione adrenergica d una prognosi negativa
- Anticoagulanti per il rischio di trombosi perch spesso hanno fibrillazione atriale dovuta alla
dilatazione
- Amiodarone per trattare le aritmie
- Terapia elettrica dellaritmia
- Pacemaker biventricolare
- Trapianto di cuore in soggetti giovane
Terapia elettrica dello scompenso o terapia di risincronizzazione: in circa il 30% dei
pazienti con cardiomiopatia dilatativa primitiva il processo patologico pu interessare anche le
vie di conduzione a causa dei processi fibrotici. Nello specifico si ha un blocco di branca sx per
cui si ha unincoordinazione nellattivazione dei ventricoli: la branca sx non lavora e conduce
tardivamente lo stimolo alla parete laterale per cui la contrazione non sincrona e istantanea a
il tratto QRS si slarga. Si interviene con limpianto di un pacemaker biventricolare cio viene
posizionato un catetere in ventricolo dx, ma attraverso il seno coronarico il catetere viene
condotto anche alla parete laterale del ventricolo sx. Questo garantisce lattivazione simultanea
dei due ventricoli. Possiamo modulare lattivit di questi elettrodi per aumentare al frazione
deiezione.

Spesso viene utilizzato anche un ICD perch i pazienti hanno queste anomalie a livello della
via di conduzione (ad esempio blocco di branca sx) per cui limpianto del pacemaker
biventricolare permette di sincronizzare gli eventi elettrici mentre ICD (defibrillatore
impiantabile) consente, in presenza di unaritmia di una certa frequenza e durata, di scaricare
laritmia stessa a livello intracavitario.
Vediamo ora un esempio di cardiomiopatia dilatativa secondaria rappresentata dalla
forma alcolica. Si tratta di pazienti con una storia di abuso alcolico quindi siamo di fronte a
una sorta di ambiguit: pazienti che manifestano cirrosi epatica e altri che sviluppano la
cardiomiopatia dilatativa. Probabilmente la ragione da ricercare in cause genetiche. Il quadro
sovrapponibile a quello che si osserva nella forma primitiva (cuore dilatato, ipocinetico) per
ci sono degli aspetti pi specifici legati allabuso alcolico che impattano anche sulla procedura
terapeutica che prevede la somministrazione di vitamine (spesso il soggetto etilista anche
mal nutrito) e il tentativo di correzione di questo abuso.

N.B. Alcune malattie possono manifestarsi con la dilatazione e disfunzione ventricolare in primo
luogo la cardiomiopatia ischemica, ipertensiva e valvolari. Questultima un caso interessante
dal momento che a volte la malattia valvolare cos avanzata che non si riesce a capire a
pieno se la cardiomiopatia dilatativa conseguente alla malattia valvolare o viceversa.

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
Non cos frequente come la dilatativa per un grosso problema dal punto di vista della
prognosi soprattutto perch colpisce frequentemente i giovani. E caratterizzata da:
Inappropriata ipertrofia delle pareti del ventricolo sx perci detta ipertrofica
Nella gran parte dei casi unipertrofia asimmetrica ovvero il ventricolo sx non
uniformemente ipertrofico: con lECO possibile misurare lo spessore delle pareti
(generalmente del setto e della parete posteriore) e il rapporto tra le varie pareti
circa 1/ 1.2 e si considera normale un valore fino a 11mm
Proprio perch asimmetrica, spesso coinvolge il setto e si pu arrivare a valori di 30/35
mm. Il problema sono i valori di riferimento (intensi come normali) dal momento che
sono ampiamenti variabili con et, sesso, etnia
La cavit non si dilata bens appare piccola
Si trasmette a carattere autosomico dominante (perci quando viene
diagnosticata, si indagano casi di morte improvvisa in famiglia). Se c un contesto di
familiarit di cardiomiopatie ipertrofiche, il fenotipo potrebbe manifestarsi
tardivamente: periodo critico da 12 ai 18 anni. I geni coinvolti in queste forme
famigliari sono spesso quelli codificanti per le proteine contrattili: tropomiosina,
troponina, actina ecc.

E una delle prime cause di morte improvvisa in giovani atleti agonisti.

Limmagine mostra un quadro estremamente enfatizzato di ipertrofia cardiaca: il setto appare


marcatamente ispessito e anche la parete. In realt nella maggior parte dei casi il quadro
asimmetrico per cui lispessimento
riguarda nel 90% dei pazienti il setto e
non la parete ventricolare in toto.

Esiste una classificazione delle cardiomiopatie


ipertrofiche detta di Maron (dal nome
dellautore)
Tipo I (10% dei casi): SIV anteriore
Tipo II (20 % dei casi): SIV anteriore e
posteriore
Tipo III (52 % dei casi): SIV e parete
antero-laterale del VS
Tipo IV (18% dei casi): parete laterale,
SIV posteriore, regioni apicali
Da questa si vede che pu esserci raramente linteressamento dellapice come negli asiatici.
Considerati a rischio e quindi sospetti per cardiomiopatia ipertrofica sono:
16. Soggetto con aritmie
17. Soggetto con dipotimie
18. Appartenenti a un contesto famigliare con episodi di cardiomiopatia ipertrofica

Importante da sottolineare che non unipertrofia fisiologica, ma con disorganizzazione del


miocita: il miocita non funzionalmente efficace! Se andassimo ad indagare la meccanica delle
pareti di un cuore ipertrofico, riscontreremmo sia disfunzione sistoliche che diastoliche.
E unipertrofia caratterizzata da un aumento del collagene interstiziale e pu coinvolgere
le coronarie con rischio ischemico.
La cardiomiopatia ipertrofica pu essere ulteriormente suddivisa in due gruppi
Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva: quando presente un ostruzione
sottovalvolare aortica ovvero il cos detto ostacolo dinamico allefflusso dal ventricolo sx
per restringimento dellarea sotto-aortica. In questi casi il tratto di efflusso ristretto a
causa dellipertrofia del setto. Lostruzione sottovalvolare pu essere legata s
allipertrofia del setto, ma anche al SAM che non altro che lo spostamento della
mitrale verso il tratto di efflusso che contribuisce allostruzione sottovalvolare o
gradiente sottovalvolare aortico. Questa ostruzione sottovalvolare detta stenosi
subaortica medioventricolare del tratto di efflusso
Cardiomiopatia ipertrofica non ostruttiva: quando abbiamo un quadro di
cardiomiopatia ipertrofica senza ostruzione del tratto di efflusso
N.B. Il SAM lo spostamento in fase di mesosistole della mitrale (il corpo o le corde se mal
posizionate) nel tratto di efflusso e causano unostruzione che si manifesta come un soffio che
viene apprezzato dopo linizio della fase di contrazione. E come una stenosi aortica, ma sotto
la valvola aortica. Si associa a disfunzione mitralica perch lo spostamento causa
unalterazione nel processo di chiusura della valvola.
I pazienti possono non avere sintomi oppure dispnea, stanchezza, sincope o ipotonia. Se la
diagnosi tardiva pu presentarsi un quadro di scompenso cardiaco perch superata let
critica, la cardiomiopatia non si associa pi a un rischio ritmico bens a scompenso cardiaco.
Esame fisico:
- Pulsazione giugulare in inspirazione
- Soffio sistolico
- Polso bifido
- Doppio itto palpabile
- Sdoppiamento paradosso in caso di ostruzione severa
Per la diagnosi:
- ECO pu dare la possibilit di definire in maniera precisa la cardiomiopatia perch
peculiare. Lelettrocardiogramma mostra:
Voltaggi altissimi
Marcate alterazioni della ripolarizzazioni
Voltaggi alti soprattutto delle derivazioni sinistre
T negative profonde
Presenza di ST sotto
Onde Q patologiche
- ECG
- Risonanza che assolutamente critica perch ci permette di evidenziare la fibrosi ( utile
ad esempio nella differenziale con il cuore datleta dove non c un quadro di fibrosi)
Consentono di definire in modo univoco la cardiomiopatia ipertrofica:
- Ipertrofia del ventricolo sx
- Riduzione del diametro della cavit ventricolare sx
- Aumento della frazione deiezione che per non un parametro che varia in
maniera costante e in genere non se ne tiene conto
Accertata la diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica si procede con lesame genetico
Terapia:
- -bloccanti o verapamile (se c ostruzione)
- Impianto di defibrillatore
- Diuretici, vasodilatatori e digitale in caso di evoluzione verso lo scompenso cardiaco
- Terapia chirurgica: mioctamia ovvero rimozione chirurgica oppure attraverso infarti
guidati si va a ostruire una primo diagonale della discendente anteriore per indurre
necrosi di una porzione del setto
- Trapianto in caso siano refrattari alla procedura terapeutica
Fattori che incrementano rischio:
- Storie famigliari di morte improvvisa
- Pregresso infarto
- Sincope
- Calo pressorio durante esercizio fisico
- Spessore del setto aumentata
- Mutazione troponina T
Cuore datleta a confronto con cardiomiopatia ipertrofica
ATLETI CMI

CAVITA VS DILATATA NON DILATATA

S/V < 13 mm > 13 mm

IPERTROFIA NO SI
ASIMETTRICA

DIASTOLE VS SUPERNORMALE COMPROMESSA

SAM NO SI

OSTRUZIONE NO SI
SOTTOVALVOLARE
FAMILIARITA NO SI

S/V pari a 13/14 mm un valore critico perch al confine tra le due forme (grey zone) da
cui limportanza di unanamnesi accurata. Lo spessore varia molto da donna a uomo e con le
etnie.
N.B. Il cuore datleta molto dilatato pu porre il problema di diagnosi differenziale con la
cardiomiopatia dilatativa primitiva e la differenza nella frazione deiezione che ridotta nella
cardiomiopatia dilatativa primitiva mentre normale nel cuore datleta.
La diagnosi differenziale tra cardiomiopatia ipertrofica e cuore datleta molto importante dal
momento che la prima causa di morte negli atleti.

CARDIOMIOPATIE RESTRITTIVE
Queste molto spesso non sono diagnosticate. Sono quelle forme caratterizzate da:
- Ventricolo ristretto, non solo sx bens anche dx
- Ispessimento della parete libera ventricolo dx, del setto e delle valvole
- Disfunzione diastolica
- Volumi normali o ridotti dei ventricoli
- Funzione sistolica normale
- Elevata pressione atriale, venosa, giugulare e polmonare. Questi alti regimi
pressori sono conseguenza del deficit di riempimento ventricolare/diastolico per
cui latrio di dilata e ripercuote la P nel circolo polmonare e nelle cave e giugulari
- Ventricoli piccoli e atri dilatati
Sono quindi patologie idiopatiche o sistemiche caratterizzate da riempimento di tipo restrittivo:
lo scompenso non dovuto a una disfunzione sistolica bens a un difetto di riempimento.
Le forme di dividono in:
- Cardiomiopatie restrittive miocardiche:
- Cardiomiopatie restrittive endomiocardiche miocardiche:
Molte forme sono pediatriche. Alcune sono delladulto e sono divise in:
- Forme miocardiche non infiltrative: Idiopatiche, da sclerodermia
- Forme miocardiche infiltrative: amiloidosi, sarcoidosi, malattia di Gaucher, malattia
di Hurler
- Forme miocardiche da accumulo: emocromatosi. Malattia di Fabri, glicogenolisi

Il quadro clinico e emodinamico analogo a quello della pericardite costrittiva che molto
rara.

La forma pi frequente lamiloidosi cardiaca. Lamiloidosi caratterizzata dal deposito di una


proteina extracellulare detta amiloide e la classificazione dellamiloidosi basata sulla natura
della sostanza che si accumula. Esistono diverse forme e quelle pi comuni sono:
- Amiloidosi AL o primaria che una forma sistemica e le proteine coinvolte sono le
catene leggere dellIg in caso di mieloma
- Amiloidosi da transtiretina a trasmissione autosomica dominante
- Amiloidosi AA reattiva
- Amiloidosi da apolipoproteina A1
Essendo delle forme sistemiche il paziente presenter altri sintomi oltre quello cardiaco:
- Sindrome nefrosica
- Diarrea
- Insufficienza renale
- Insufficienza epatica
Lamiloidosi cardiaca quindi lespressione cardiaca dellaccumulo dellamiloide a livello
dellinterstizio cardiaco che ha un effetto distruttivo sui cardiomiociti che vengono sostituiti
dallamiloide stesso.

Manifestazioni:
- Dispnea
- Sindrome congestizia
- Ipotensione ortostatica (peculiare delle forme restrittive rispetto alle precedenti che
sono tipiche anche dello scompenso cardiaco)
Esame obiettivo:
- Gambe gonfie
- Epatomegalia
- Turgore delle giugulari che sono il segno dellipertensione venosa sistemica
- Ritmo da galoppo protodiastolico da deficit diastolico
- Soffi da insufficienza delle valvole
- Ipotensione
Indagine diagnostica:
- ECG che evidenzia i bassi voltaggi dovuti a infiltrati
- ECO che mostra ispessimento delle pareti per non ipertrofia, ma infiltrazione o
pseudoipertrofia. Il setto appare molto spesso a causa dellinfiltrato; anche le valvole
sono infiltrate. Infine dilatazione degli atri, delle vene polmonari e delle vene cave. Altro
aspetto caratteristico evidenziato dallECO il granular sparkling ovvero un aspetto
granuloso, schiumoso o rifrangente. Pareti spesse non indica necessariamente
ipertrofia, ma potrebbe essere pseudoipertrofia non legata a cardiomiopatia
ipertrofica
- RMN
- Biopsia miocardica
N.B. A volte pu esserci versamento pericardico
La disfunzione diastolica con lesame ecocardiografico si legge attraverso il pattern mitralico
che lo studio attraverso al tecnica doppler delle velocit con cui il sangue passa dallatrio al
ventricolo sx. Ricordiamo che in diastole c una fase detta di rilasciamento isovolumetrico e
quando cala la pressione nel ventricolo sx, si apre la valvola mitralica e ho un movimento di
sangue dallatrio sx al ventricolo sx perch c una differenza di pressione. Questa differenza di
pressione viene letta attraverso lECO con unonda detta E e corrisponde alla fase di
riempimento protodiastolico. Londa E rappresenta gran parte del riempimento del ventricolo in
un cuore sano. Poi c una fase di metadiastolica in cui le P sono uguali e poi la fase di
riempimento legata alla contrazione atriale rappresentata dallonda A.
Il pattern da alterato rilasciamento (tipo 1) caratterizzato da una riduzione di questa
onda E che pi piccola dellonda A perch il cuore rigido per cui si riempie meno in
protodiastole e diventa pi importante il riempimento alla contrazione ventricolare.
Il pattern restrittivo (tipo 2) un pattern estremamente patologico perch caratterizzato
da un deficit di rilasciamento, il cuore rigidissimo per cui nella fase protodiastolica
abbiamo un rapidissimo passaggio di flusso e un brevissimo riempimento perch le P
atriali e ventricolari si eguagliano rapidamente. Londa E scenda rapidamente e
londa A molto piccola perch il cuore talmente ristretto per cui in fase telediastolica non
riesce ad accogliere un volume di sangue sufficientemente ampio per sostenere il riempimento
ventricolare durante la contrazione atriale.
Il pattern pseudonormale (tipo 3) caratterizzato dal fatto che la componente atriale si
riduce e aumentano le P endoventricolare per cui aumenta laltezza dellonda E.
Potrebbe evolvere verso un pattern restrittivo.
AC = chiusura
aortica. MO =
apertura mitralica.
MC = chiusura
mitralica. IVRT =
tempo di
rilasciamento
isovolumetrico.

Esiste una tecnica


detta
ecocardiografia doppler tissutale in cui si studia a livello delle velocit del muscolo cardiaco e si
pu eseguire con ECO doppler tissutale e ECO doppler tissutale pulsato.
CVA = chiusura della valvola aortica. AVM =
apertura della valvola mitrale. Rl = tempo di
rilasciamento isovolumetrico. T decel. E =
tempo di decelerazione dellonda E. ETDE =
emitempo di decelerazione dellonda E. CVM =
chiusura della valvola mitrale.

Abbiamo unanalisi spettrale delle velocit su


singole pareti, delle onde possiamo
campionare la velocit e lintegrale. Questa
tecnica superiore a quella del flusso
transmitralico e permette di avere accurate informazione sulle alterazioni della funzione
diastolica.
Cardio-pneumo 21/05/1015
Malattie delle valvole cardiache
e cardiopatie valvolari
prof. Pel
Sbobinatore: Stefania Manno

MALATTIE DELLE VALVOLE CARDIACHE


E CARDIOPATIE VALVOLARI

Oggi parliamo di malattie delle valvole cardiache e di cardiopatie valvolari.


Le cardiopatie valvolari sono le patologie in cui linteressamento della valvola il
meccanismo principale della patologia cardiaca. Si dividono in due gruppi (sebbene nel
paziente spesso si manifestino combinate): stenosi valvolare e insufficienza valvolare.
Per stenosi valvolare si intende il restringimento dellorifizio valvolare -quindi la
valvola non si apre come dovrebbe- con conseguente aumento della pressione a monte
dellorifizio in una stenosi mitralica si dilata la cavit atriale sinistra mentre in una
stenosi aortica si pu dilatare il ventricolo sinistro.
Linsufficienza valvolare il meccanismo opposto: consiste in unalterazione della
chiusura della valvola con conseguente rigurgito di sangue attraverso lorifizio
incompetente in caso di insufficienza aortica il sangue torna nel ventricolo sinistro
mentre in insufficienza mitralica torna in atrio sinistro.

Le valvulopatie interessano principalmente le cavit sinistre: le pi rilevanti sono le


valvulopatie mitraliche e le valvulopatie aortiche ed in particolare stenosi aortica e
insufficienza mitralica sono le patologie pi frequenti. Le patologie delle cavit destre, in
particolare le patologie della valvola tricuspide e della valvola polmonare, sono di pertinenza
invece della cardiologia pediatrica (patologie di tipo congenito): il bambino nasce con la stenosi
della valvola polmonare sulla quale si interviene con la valvuloplastica. Tuttavia
linsufficienza della tricuspide una patologia valvolare che spesso si associa a tutte
le patologie del cuore sinistro perch una qualsiasi disfunzione del ventricolo sinistro (o
dellatrio o della valvola, una qualsiasi patologia che determina uno scompenso cardiaco) si
ripercuote sempre pi a monte sino a livello delle cavit destre: nelle fasi finali delle
cardiopatie il ventricolo destro si dilata, la dilatazione del ventricolo destro causa ipertensione
polmonare, il piano valvolare della tricuspide si dilata e la valvola diventa incontinente.
Spessissimo quindi, nellambito di cardiopatie dilatative o post-infartuali o di insufficienza
mitralica/aortica si verifica ipertensione arteriosa polmonare. Per il chirurgo utile sapere della
presenza di uninsufficienza tricuspidalica perch, se previsto un intervento di sostituzione
della valvola aortica per stenosi aortica, allora pu intervenire nella stessa occasione anche
sulla tricuspide inserendo un anello. Inoltre, dal momento che le patologie valvolari delle
camere non sono patologie dirette ma di riflesso delle patologie delle cavit sinistre, dalla
stima della pressione polmonare (con ecocardiografia) si pu valutare il compenso
del paziente.

Valvulopatie
mitraliche aortiche
stenosi stenosi
insufficienza insufficienza
steno-insufficienza steno-insufficienza
tricuspide e polmonare

Stenosi aortica
La stenosi aortica una patologia estremamente frequente (siamo pieni nei nostri reparti di
pazienti con stenosi aortica) ed una patologia tipicamente dellanziano. Si definisce stenosi
aortica lostruzione allefflusso di sangue dal ventricolo sinistro tale da impedire il normale
svuotamento della camera durante la sistole determinando lo sviluppo di un gradiente
pressorio tra ventricolo sinistro e aorta.

restringimento gradiente da cui dipende la gravit della malattia


In base alla sede di ostruzione la stenosi aortica si pu definire:
stenosi aortica valvolare: lostruzione dovuta a malformazione valvolare;
stenosi aortica sopravalvolare: patologia congenita in cui si pu formare una sorta
di cercine al di l della valvola. La sede dostruzione importante perch logicamente
condiziona la terapia chirurgica: se la stenosi sopravalvolare il paziente non deve
essere operato alla valvola ma alla struttura che la ostruisce.
stenosi aortica sottovalvolare: tipica della cardiomiopatia ipertrofica, la si pu
definire come stenosi subaortica.

Eziologia
Degenerativa: nella gran parte dei casi degenerativa, tipica degli ottantenni e
ultraottantenni (questa forma di stenosi correlata alla maggiore durata della vita
media). caratterizzata da una progressiva fibro-calcificazione delle cuspidi.
Congenita: altra causa discretamente frequente, il soggetto nasce con una valvola
malformata, principalmente si tratta di bicuspidia ovvero invece di esserci tre
semilunari ce ne sono due o addirittura una. Questa forma pu dare sia stenosi aortica
che insufficienza aortica, molto spesso pu essere un vizio combinato.
Nelle forme degenerative spesso troviamo una valvola molto degenerata in presenza di
bicuspidia: la bicuspidia potrebbe dare sintomi in giovane et per cui il soggetto viene
operato a 25-30 per bicuspidia aortica oppure, qualora il malfunzionamento sia pi
sfumato, il soggetto non viene operato ma 50-60 anni la valvola degenera pi
facilmente che in un soggetto con valvola normale. Quindi molto spesso nella stenosi
aortica degenerativa c una sottostante bicuspidia.
Reumatica: lesioni miste di steno-insufficienza, sono molto meno frequenti rispetto alle
altre cause.

Cause della stenosi aortica: casistica quando il paziente et > 70 anni o et < 70 anni .
19. Nei pazienti det > 70 anni: la maggior parte delle forme di stenosi aortica
degenerativa e lo sono quasi tutte in un contesto di una bicuspidia (eziologia mista).
20. Nei pazienti det < 70 anni (pazienti giovani): la forma degenerativa molto meno
frequente, la prima causa di stenosi aortica la bicuspidia.

Anatomia della valvola aortica

Queste due cuspidi sono fuse tra loro da un rafe


mediano, quindi funzionalmente la valvola
bicuspide e questo genera un malfunzionamento.
Nella forma reumatica c anche la fusione delle commissure.

Le semilunari le definiamo coronarica destra, sinistra e non coronarica. Nella stenosi aortica
congenita la valvola bicuspide definita a seconda di come sono fuse le semilune. Si
distinguono due modelli (sono solo reperti descrittivi, non ci sono correlazioni patologiche):
modello destra-sinistra e modello antero-posteriore.
6. Nel modello destra-sinistra: la coronarica destra e la non coronarica sono fuse in
ununica semilunare mentre la coronarica sinistra rimane autonoma lapertura della
valvola destra-sinistra.
7. Nel modello antero-posteriore: la coronarica destra e sinistra sono fuse, la non
coronarica resta autonoma lapertura della valvola antero-posteriore.

Fisiopatolgia
La stenosi aortica consiste in una riduzione dellarea valvolare con conseguente ostruzione
allefflusso dal ventricolo sinistro. Questa situazione determina un sovraccarico di pressione
che a propria volta determina un aumento dello stress sistolico. Il meccanismo
compensatorio per vincere tale restringimento (normalizzare lo stress sistolico) la cosiddetta
ipertrofia con replicazione in parallelo dei miociti (ipertrofia concentrica). Il cuore un
cuore piccolo con pareti molto spesse.
[Situazione opposta si verifica nellinsufficienza aortica: abbiamo un sovraccarico di volume
quindi aumentato stress diastolico e per compensare replicazione dei sarcomeri in serie con
dilatazione del ventricolo ovvero ipertrofia eccentrica con aspetto un po a (??)]

Ripetiamo: in condizioni normali larea valvolare aortica di circa 2-3,5 cm2 (molto pi piccola
dellarea mitralica). Il sovraccarico pressorio (conseguente alla riduzione dellarea valvolare)
induce ipertrofia ventricolare concentrica con replicazione in parallelo dei sarcomeri, non
dilatazione del ventricolo sinistro: il cuore piccolo ma spesso. Questo discorso (ovvero
il fatto che vs non si dilati) si verifica solo le forme compensatorie: nella stenosi aortica
avanzata c disfunzione sistolica definita afterload mismatch cio eccesso di post carico che
induce il ventricolo a non svuotarsi. Questo il motivo per il quale nelle fasi terminali di una
stenosi aortica avanzata compare la dilatazione del ventricolo sinistro.

Nelle forme compensatorie (ricordiamo: in cui non c dilatazione) il cuore ipertrofico quindi
aumenta il consumo di ossigeno i pazienti con stenosi aortica hanno angina con coronarie
indenni. Langina uno dei tre sintomi della stenosi aortica. Sono tanti i meccanismi che
giustificano langina nella stenosi aortica con coronarie indenni:
aumento del fabbisogno di ossigeno: si verifica un prolungamento della fase
eiettiva, un aumento della massa, un aumento della pressione telediastolica e questi
eventi giustificano laumentato consumo di ossigeno.
riduzione apporto di ossigeno: si riduce il tempo diastolico e si riduce il rifornimento
di ossigeno, quindi si riduce lapporto di ossigeno e anche la riserva coronarica.
compressione vasi coronarici per contrazione sempre pi isometrica del miocardio
(contrazione che determina la contrazione dei vasi).

Questa la fisiopatologia dellischemia nella stenosi aortica.

Quindi un paziente ottantenne che ha langina potrebbe avere le coronarie indenni ma se deve
essere sottoposto ad un intervento chirurgico di sostituzione della valvola aortica logicamente
prima far la coronarografia perch necessario escludere che abbia anche una coronaropatia
associata. Ripetiamo: un paziente con angina e stenosi aortica potrebbe essere anche
un paziente coronarico o potrebbe non esserlo quindi prima di un intervento chirurgico si
verifica la condizione della coronarie con coronarografia.

I sintomi della stenosi aortica sono tre: langina, la sincope e la dispnea.

Altro classico sintomo di stenosi aortica la sincope: il paziente sincopa quando fa uno sforzo
perch non riesce ad adeguare laumento di gittata per questa situazione cade a terra. In
ultimo la dispnea: legata allo scompenso cardiaco. Quando i meccanismi di compenso
divengono inadeguati la malattia progredisce: lorifizio sempre pi stretto, il ventricolo non
riesce a svuotarsi se non in minima parte compare il quadro dello scompenso cardiaco.

La sopravvivenza a 5 anni per langina, a 3 anni per la sincope e a 2 anni per dispnea. Esiste
una lunga latenza in cui il paziente non ha nulla , poi a 70-80 anni si fa diagnosi di stenosi
aortica e a due anni si ha dispnea che rappresenta il sintomo pi grave .
sopravvivenza dei pazienti con stenosi aortica nel tempo

Esame obiettivo
Nella diagnosi di stenosi aortica la clinica assolutamente fondamentale. Lesame obiettivo
permette di diagnosticare una stenosi scompensata in un paziente che entra per
scompenso cardiaco, questo possibile per i reperti obiettivi sono classici.

Caratteristico soffio eiettivo (a diamante),


mesotelesistolico, crescendo in decrescendo,
un soffro rude e aspro che si sente nel
focolaio aortico e si estende alle carotidi.
un soffio caratteristico che non pu essere
assolutamente confuso con il soffio di
uninsufficienza mitralica perch in questultimo
caso invece il soffio olosistolico, dolce,
continuo. [file audio, la prof fa ascoltare il soffio]
intervallo sistolico
Un altro reperto semiologico caratteristico della stenosi aortica il cosiddetto pulsus
parvus e tardus dovuto alla lenta eiezione.

ECG
Il paziente entra: ha dispnea scompenso cardiaco lo visitiamo sentiamo il soffio
stenosi aortica elettrocardiogramma: gi lECG permette di stabilire se la stenosi aortica
severa. Vendendo un ECG di questo tipo molto semplice dire che si tratta di una stenosi
aortica. Questo ECG mostra ipertrofia ventricolare: se la stenosi moderata non leggiamo
lipertrofia ventricolare per cui in un contesto di sospetto scompenso cardiaco da stenosi
aortica trovare un ECG di questo tipo permette di stabilire che la stenosi severa. Vedete: i
voltaggi aumentati, la deviazione dellasse a sinistra, londa R alta in V5 e V6, lS profonda in
V1 e queste che sono le tipiche alterazioni a sede anterolaterale (V4, V5, V6), la T negativa in
V1 aVL (??) che potrebbero essere espressione del sovraccarico sistolico con riserva per
ischemia miocardica.
Quindi lECG ci dice quanto grave questa malattia.

Certamente se abbiamo un paziente obeso, di 100 kg, enfisematoso, questo ECG potrebbe
essere falsato dal fatto che vengono ridotti i voltaggi.

Radiografia del torace


La radiografia del torace fornisce una serie di informazioni quindi ha ancora il suo valore. La
lastra del torace segnala:
un cuore piccolo;
cardiomegalia con stasi del circolo polmonare;
ingrandimento del ventricolo sinistro;
le calcificazioni sulla valvola aortica (a volte).

Questa potrebbe essere unimmagine di un cuore da stenosi aortica e questa una


configurazione cosiddetta mitralica. Ma soprattutto nella radiografia del torace andiamo a
leggere la situazione nel polmone (se il paziente ha segni di stasi polmonare).

cuore a scarpa cuore triangolare


configurazione aortica configurazione mitralica

Ecocardiogramma
Lesame cardine nellambito della valutazione della stenosi aortica lesame
ecocardiografico. Lecocardiogramma ci fa fare diagnosi di malattia e di gravit della
malattia. Con lecocardiogramma si esegue anche il follow-up del paziente: per anni si
controlla il paziente ed lesame ecocardiografico che permette di stabilire quando il
momento di intervenire. Quindi un esame diagnostico che fornisce anche indicazioni
circa il trattamento. Attenzione: non esiste solo il trattamento chirurgico della stenosi aortica
ma esistono anche trattamenti non chirurgici. In seguito a sostituzione della valvola aortica si
continua il follow-up con ecocardiogramma perch nel tempo si pu verificare una disfunzione
della protesi.

Con lesame ecocardiografico si esegue:


- valutazione morfologica del cuore: come sono le valvole e le camere cardiache;
- valutazione funzionale: studio della pompa cardiaca (sistole e diastole);
- valutazione emodinamica: parametri di tipo emodinamico.

Prima proiezione: parasternale ad asse lungo valutazione morfologica della valvola


In una valvola normale i lembi sono sottili e si vede come si aprono e si chiudono.
Oppure possiamo vedere una valvola estremamente ispessita e calcifica e quindi anche
senza alcun parametro possiamo immaginare che la stenosi sia severa. Inoltre
possiamo vedere lampiezza del movimento di apertura. Per si tratta di informazioni
grossolane dalle informazioni che ricavo dallosservazione della valvola posso
ipotizzare che si tratti di stenosi severa e che quindi le indagini devono continuare. La
valutazione morfologica della valvola permette solo una stima soggettiva della severit
della stenosi. Una stima soggettiva per non sufficiente.

Per quantificare in maniera oggettiva la severit della stenosi si compie una valutazione
funzionale da cui si ricavano due parametri: gradiente trans valvolare e area valvolare.
Si tratta di parametri specifici che permettono di stabilire con oggettivit quando la stenosi
severa e quindi quando necessario intervenire.

Dallesame ecocardiografico si ricavano anche altre informazioni: possiamo avere una valvola
molto calcifica in una stenosi non severa per cui dobbiamo assolutamente eseguire una
valutazione delle camere cardiache:
- il ventricolo sinistro non ipertrofico, non ha alterazioni particolari della sua
meccanica, non ha segni particolari di ipertrofia difficile dire che la stenosi sia
severa (la valutazione deve essere integrata, integrare le informazioni ricavate da tutte
le indagini eseguite). Nelle forme avanzate di stenosi il ventricolo sinistro ipertrofico
e/o dilatato.
- dilatazione dellatrio sinistro perch nel ventricolo sinistro si sviluppa un aumento
della pressione endoventricolare diastolica e latrio sinistro rispecchia quello che
succede nel ventricolo sinistro.
- studio della funzionalit sistodiastolica del ventricolo sinistro: studio della
funzionalit della pompa cardiaca e stima della frazione di eiezione perch un paziente
con una gravissima stenosi presuppone un atteggiamento diverso da un paziente in cui
la frazione di eiezione resta immutata.
- camere cardiache destre: che sono a monte dellorifizio e soffrono di patologie
riflesse. La valutazione della camera destra estremamente importante ed interessa al
cardiochirurgo che chiede se c disfunzione del ventricolo destro perch se c
disfunzione il rischio operatorio aumenta nettamente.

Si completa con la valutazione emodinamica: possiamo campionare linsufficienza


tricuspidalica che accompagna tutte le patologie cardiache e da questa stimare la pressione
arteriosa polmonare (un paziente con stenosi aortica ha 50-70 di pressione arteriosa
polmonare quando 35 il valore normale) e da questa stimare il compenso e valutare
eventualmente il grado di congestione venosa sistemica.

Proiezione parasternale Proiezione apicale


Le immagini ecocardiografiche con disegno dellanatomia del cuore non sono della prof ma
prese da internet: le ho inserite per orientarci nellosservazione dellecocardiogramma perch
la prof ha indicato le varie camere con il cursore ma dalla registrazione ovviamente non si pu
ricavare!

Proiezione parasternale ad asse lungo: questa una fase di apertura della semilunare aortica
quindi non vediamo la valvola ma vediamo dei piccoli lembi. La stessa immagine possiamo
ricercarla nella proiezione apicale (in cui la sonda viene messa sulla punta): se apro con la
sonda in questo punto compare laorta (il tratto di efflusso) e riesco a vedere le semilunari
aortiche.

Stenosi aortica (questimmagine


corrisponde allo zoom di questo tratto
credo intenda della proiezione
parasternale ad asse lungo: questo il
tratto di efflusso ventricolare sinistro,
questo il setto, questa una valvola non
particolarmente calcifica ma sicuramente
ispessita, quello che si intravede che
si spostano pochissimo i due lembi si
intravede la riduzione dellapertura
(cursore).

Proiezione apicale (definita addirittura non


a 4 camere ma 5 perch si vede laorta): vedete il ventricolo sinistro, qui si intravede il
ventricolo destro, questa la mitrale in fase diastolica e questo il tratto di efflusso
ventricolare sinistro e questa valvola molto ispessita mentre in condizioni normali vediamo
lembi molto sottili (trovare tanto
biancastro vuol dire che la valvola
ispessita). Questa una piccola
insufficienza aortica che accompagna la
stenosi aortica.

Valvola aortica bicuspide in un taglio


parasternale ad asse corto (tagliamo
trasversalmente il piano valvolare
aortico): in condizioni normali
riconosciamo le tre semilunari. Questo
un esempio di una valvola normale:
questa la cuspide destra, questa la
sinistra e questa la non coronarica
oppure ci possiamo trovare unimmagine
di questo tipo: come vedete questo il lembo sinistro e questi sono il lembo destro e non
coronarico fusi insieme questo tipo di apertura detto dx-sin, (con la valutazione
ecocardiografica possiamo riconoscere la bicuspida dx-sin o anteroposteriore).
Questa invece una bicuspidia, eclatante la fusione della cuspide sinistra e non coronarica
lungo questo rafe mediano e con questa apertura a valvola bicuspide.

valvola aortica normale valvola aortica bicuspide destra-sinistra

Stima oggettiva della severit della stenosi


Nel momento in cui vediamo questa valvola marcatamente ipomobile abbiamo necessit di
quantificare in maniere il pi possibile obiettiva il grado di severit malattia e abbiamo
bisogno di due parametri che sono la pressione trans valvolare e larea valvolare
(parametri funzionali ricavati dallesame ecocardiografico).

Su cosa si basa il principio del gradiente di pressione?


restringimento pressione pi alta a valle
Immagine di un condotto: a questo punto c un restringimento. Il gradiente di pressione lo
leggiamo come velocit ovvero: il restringimento genera un aumento della velocit che
calcoliamo con il doppler continuo del sangue e da queste velocit ricaviamo il parametro di
pressione. Ripetiamo: restringimento turbolenza accelerazione (aumento della velocit
del sangue che attraversa la valvola) dalla velocit stimiamo il gradiente.

Esempio: stima del gradiente di pressione attraverso lequazione di Bernoulli. Immagine di una
curva di pressione tipica che vediamo in corso di stenosi aortica.

In condizioni normali la velocit con


cui il sangue attraversa la valvola 1
m/s ci vuol dire
che non esiste gradiente. Quando c
una stenosi la velocit aumenta:
quando v > 4 m/s la stenosi
definita severa. Il calcolo del
gradiente di pressione dalla velocit
si calcola con la seguente formula:
gradiente pressorio = 4v2. Quindi
se v=4 allora il gradiente=64: la
stenosi grave (v=4 il cut off nelle
linee guida), se v=5 allora il
gradiente=100 e la stenosi
gravissima.

Il gradiente ricavato con il doppler


corrisponde al gradiente che si ricava
attraverso un cateterismo cardiaco:
in sala emodinamica si inserisce un
catetere nel ventricolo sinistro e poi
in aorta, si rileva la pressione sia nel
ventricolo che in aorta il gradiente
pressorio si calcola come differenza
delle due pressioni. Mentre
lecocardiografia bidimensionale, il
doppler la tecnica con cui stimiamo i
flussi e da questi la velocit il doppler
serve quindi a studiare la velocit del
sangue, velocit dalla quale si ricavano i
parametri emodinamici.

Classica analisi spettrale di un flusso che


attraversa la valvola aortica con una
velocit di 5,4 m/s (da cui consegue un gradiente di 116 mmHg). Gi con questo tipo di
valutazione si stima la gravit. Ci mettiamo con una specie di volume campione con un
cursore, qui c un tratteggio, ci spostiamo, entriamo nella modalit doppler continuo e
stimiamo la gravit. In quella ci allineiamo con il flusso aortico trans valvolare e facciamo
questanalisi. In questo modo stimiamo il gradiente.
Per esiste un problema: se la velocit alta siamo sicuri che la stenosi sia severa, quindi in
presenza di un gradiente elevato lanalisi dellarea valvolare non necessaria per confermare la
diagnosi di severit (se il gradiente pressione=110 larea valvolare sar sicuramente < 0,8
cm2). Ma bassa velocit e quindi basso gradiente permettono di affermare con
certezza che la stenosi non sia severa? No, di recente si stanno delineando nuove
entit in cui il paziente ha stenosi severa ma in presenza di basso gradiente
pressorio. Bassa velocit e basso gradiente potrebbe significare effettivamente stenosi non
severa oppure possibile che il basso gradiente non dipenda dalla severit della stenosi ma
dalla portata: se un cuore ha ridotti volumi per motivi vari (basso precarico o disfunzione
ventricolare per cui eietta poco) la portata ridotta e quindi si genera un basso gradiente
pressorio.

Come si procede quindi per stabilire la severit


di una stenosi in presenza di basso gradiente
pressorio? Si stima (con una complicata
formula) larea valvolare aortica, questo un
parametro che tiene presente non soltanto il
flusso attraverso la valvola ma anche il flusso
sotto la valvola e in questo modo normalizziamo
il dato per le portate.
Il calcolo dellarea valvolare richiede pi
informazioni di quello per il gradiente pressorio:
la velocit attraverso la valvola ma anche la
velocit subito al di sotto la valvola (questo si
chiama doppler pulsato) e il diametro sotto la semilunare aortica. Questa la formula che
permette di quantificare larea. Principio: in un sistema chiuso la portata Q deve essere uguale
in qualsiasi punto del condotto.

Vediamo come si fa: ricaviamo con il doppler continuo il profilo delle velocit attraverso la
valvola (la velocit alta, v=5 m/s), campioniamo subito al di sotto della valvola ricaviamo le
velocit del tratto di efflusso, comparando queste due stime con il diametro del tratto di
efflusso quantifichiamo larea valvolare aortica (in questo caso che 0,4 cm2). Larea
valvolare aortica (funzionale) fornisce la stima della bassa portata.
In alternativa possiamo anche eseguire il calcolo larea valvolare anatomica: si prende
limmagine di un taglio trasversale della semilunare, si disegna il contorno della valvola nel
momento massimo di apertura.

Ipertrofia cardiaca
- Proiezione parasternale ad asse lungo: vedete un ventricolo piccolo con pareti molto
spesse, questo un esempio di ipertrofia ventricolare.
- Proiezione apicale: vedete questo setto molto ipertrofico.
- M-mode (si opera un taglio in proiezione parasternale ad asse lungo e ricaviamo
unimmagine monodimensionale): si stima la misura del setto interventricolare e della
parete posteriore, la cavit del ventricolo in sistole e diastole, il diametro del ventricolo
sinistro, lo spessore delle pareti. Si tratta di misure lineari da cui ricavo se il cuore
ipertrofico. Questa unimmagine obiettiva: diciamo si ipertrofico ma da questa
ricaviamo la massa ventricolare sinistra ovvero quanto pesa il ventricolo sinistro (credo
che la prof voglia dire: dalle prime due proiezioni si pu affermare con oggettivit che il
cuore ipertrofico ma la M-mode permette anche di calcolare la massa del ventricolo
sinistro).
proiezione parasternale ad asse lungo proiezione apicale

M-mode M-mode
Questa immagine presa da internet per capire
cosa dovremmo vedere nellimmagine della prof che sfocata.
Attenzione per: questa non limmagine di cuore ipertrofico!

Ventricolo destro (in proiezione apicale a 4 camere):


possiamo vedere se il ventricolo destro piccolo o grande, se si contrae bene, possiamo
anche quantificare uninsufficienza tricuspidale e stimare la pressione polmonare. Questa una
stenosi aortica scompensata perch la pressione polmonare aumentata a 50 mmHg.
Poi ci sono altre tecnologie con cui
possiamo andare a calcolare parametri
molto pi sofisticati, uno di questi il
doppler tissutale pulsato che ci da la stima
della pressione capillare polmonare.

Diagnosi: la diagnosi di stenosi aortica


clinica

- Soffio sistolico eiettivo, in crescendo-descrescendo, a diamente, acme


mesosistolico, irradiante al collo;
- Radiografia del torace: ingrandimento dellombra cardiaca (disfunzione del ventricolo
sinistro);
- ECG: deviazione assiale sinistra, segni di ipertrofia (aumento ampiezza QRS),
alterazioni della ripolarizzazione dellasse anterolaterale e complicanze aritmiche.
- Eco transtoracico: valutazione morfologica e funzionale della valvola, dal gradiente
pressorio e dallarea valvolare aortica stimiamo la severit della stenosi (area valvolare
< 0,8 cm2 stenosi severa).
- Cateterismo cardiaco: si esegue in clinica geriatrica (in un soggetto molto molto
giovane lo si pu anche evitare), viene eseguito per vedere se alla stenosi associata
una patologia di tipo coronarico.

La diagnosi di stenosi severa si basa sui parametri ricavati dallecocardio ( jet velocity):
- se v> 4 m/s allora la stenosi severa;
- se 3<v<4 m/s allora la stenosi moderata;
- se v<3 m/s allora la stenosi lieve.

Stenosi severa in presenza di velocit inferiore a 4 m/s


Ci sono molte novit in campo di stenosi aortica e di recente sono stati individuati due quadri
in cui la stenosi severa con basso gradiente.

- Nellesempio classico che abbiamo gi analizzato: normale frazione di eiezione, normale


flusso, alto gradiente, cuore piccolo e ipertrofico, attraverso lesame ecocardiografico
stimiamo v>4 m/s la stenosi severa.

- Esiste unentit (che vi ho gi nominato) che si chiama after load mismatch: un


quadro caratterizzato da bassa frazione di eiezione perch se la stenosi aortica cos
severa allora il ventricolo -per un eccesso di post carico- non riesce a svuotarsi e si
dilata e la frazione di eiezione diminuisce. Questa ridotta frazione di eiezione non
associata a deficit di contrattilit ma ad un eccesso di post carico (la frazione di
eiezione dipende da tanti parametri: non solo dallinotropismo ma anche dal precarico,
dal post carico e dalla frequenza cardiaca). Ripetiamo: lafter load mismatch una
situazione caratterizzata da eccesso di post carico ad inotropismo conservato perch la
valvola talmente stretta che il ventricolo si dilata, non si svuota, la variazione tra
sistole e diastole modestissima e abbiamo il cosiddetto low ejection fraction-low
gradient.Il gradiente basso perch il ventricolo non si riesce a svuotare. In questa
forma di stenosi il calcolo dellarea valvolare necessario perch cosi facendo
normalizziamo per le portate.
una stenosi aortica avanzata caratterizzata da un ventricolo dilatato: il paziente
entra spesso in edema polmonare acuto che unindicazione chirurgica non di
emergenza ma di urgenza. La valvola molto malformata e marcatamente
disfunzionale, la frazione di eiezione 25-30%, lintervento di sostituzione valvolare in
questo contesto permette di normalizzare la frazione di eiezione.
Dilemma da specialisti: in un soggetto in cui si sospetta eccesso di post carico si
sospetta anche cardiopatia si eseguono una serie di test tra cui l eco alla
dobutamina per valutare come il comporta il gradiente in una storia di stenosi aortica
avanzata.

- Stenosi paradossa: una novit, unentit che stata definita di recente (in
semeiotica ne abbiamo avuti due casi). Ha meccanismi fisiopatologici diversi dalla
stenosi severa da bassa frazione di eiezione, caratterizzata da un deficit di
riempimento perch sono i ventricoli molto piccoli e disfunzionanti in diastole. Di
solito i pazienti sono donne anziane, obese, ipertese con ventricoli piccoli il
riempimento ridotto e in conseguenza dellalterata compliance questi soggetti
sviluppano un basso gradiente.
Si tratta di unentit inquadrata veramente da poco: ricordo di aver fatto operare una
paziente che aveva ipertensione arteriosa e che aveva una stenosi assolutamente
severa con una valvola molto brutta ma il cateterismo cardiaco aveva evidenziato un
basso gradiente e la stenosi venne etichettata come moderata. Inoltre questa paziente
durante il cateterismo aveva avuto una crisi ipertensiva (nei soggetti ipertesi si
aggiunge anche lansia da cateterismo), elevate pressioni sistoliche possono peggiorare
la gittata e di conseguenza il gradiente e cos il cateterismo sottostima il gradiente
(perch il gradiente dato dalla differenza di pressione tra ventricolo e aorta quindi se
laorta va a 150 allora il risultato falsato). [Credo che alla fine del racconto la prof
volesse dire che con il cateterismo cardiaco la stenosi era stata identificata come
moderata perch il gradiente era basso ma poi operando la paziente la valvola
risultata fortemente alterata come in una stenosi severa. Quindi in passato, con il solo
calcolo del gradiente, stenosi effettivamente severe ma a basso gradiente non venivano
diagnosticate.]

Quindi ricapitolando abbiamo differenti meccanismi di stenosi aortica:


normale flusso-alto gradiente: la pi frequente (60-70% dei casi);
low flow-low gradient e EF depressa per eccesso di post carico: 5-10% dei casi;
low flow-low gradient e EF preservata: la cosiddetta stenosi paradossa con
normale frazione di eiezione ma ridotta compliance che determina deficit diastolico
(ventricolo sinistro piccolo ed ipertrofico, poco compliante, scarso riempimento, basso
precarico), 10-25% dei casi.

normal LVEF normal LVEF low LVEF


normal flow paradoxical low flow classical low flow
high gradient low gradient low gradient as
Terapia
La terapia chirurgica in caso di stenosi severa in pazienti sintomatici con segni di
insufficienza ventricolare sinistra (urgenza) ed edema polmonare in caso di after load
mismatch. Le forme congenite sono quelle che vanno operate prima (per elevato rischio di
morte improssiva).

Controindicazioni: se un paziente neoplastico lintervento non viene eseguito


Protesi: biologiche nel soggetto anziano e meccaniche nel soggetto giovane.
Novit: la TAVI la sostituzione percutanea della
valvola aortica. una novit introdotta nel 2010. Alla
punta di un catetere si monta la valvola che viene poi
rilasciata in sede, permette di evitare lintervento
cardochirurgico. Inizialmente la TAVI era riservata ai
pazienti neoplastici ovvero pazienti inoperabili, era una
tecnica di nicchia. Lo svantaggio di questa tecnica che i
cateteri adoperati sono molto grossi ed possibile che si
laceri larteria femorale con conseguenti grossi
sanguinamenti (non una procedura del tutto tranquilla
ma pur sempre meno invasiva e rischiosa di un
intervento chirurgico). Oggi le indicazioni si stanno allargando (soprattutto nelle stenosi
paradosse e nelle stenosi da afterload mismatch) e i pazienti la preferiscono allintervento
chirurgico.

Insufficienza aortica
Linsufficienza aortica molto meno frequente, a volte abbiamo stenosi aortica severa con
modesta insufficienza aortica ma linsufficienza aortica di per se pura poco frequente .

Si definisce insufficienza aortica il reflusso di sangue durante la fase diastolica dallaorta al


ventricolo: in fase diastolica la valvola aortica non si chiude e quindi logicamente il ventricolo si
riempie non soltanto del sangue che dallatrio va al ventricolo ma anche di quello che dallaorta
ritorna nel ventricolo sinistro, quindi il sangue proviene da due parti. Questo determina il
classico sovraccarico di volume.

Eziologia
Linsufficienza aortica riconosce due alterazioni principali: possono essere ammalate le valvole
(alterazioni primitive dei lembi valvolari) oppure pu essere ammalata laorta (alterazioni
primitive dellaorta discendente).

alterazioni primitive dei lembi valvolari


- malattia reumatica: lembi valvolari (ispessiti??);
- valvola bicuspide: la valvola bicuspide in giovane et pu causare stenosi aortica ma
pu anche far si che i lembi valvolari non collabiscano e causare insufficienza.
- endocardite infettiva: (tipico dei tossicodipendenti) i batteri si depositano sulla
valvola e si moltiplicano, formano vegetazioni e la lacerano provocando un quadro di
insufficienza aortica acuta.

alterazioni primitive dellaorta discendente: la valvola normale ma abbiamo


dilatazione della radice aortica.
- alterazioni connettivali: ad esempio in una sindrome di Marfan (attenzione la prof
pronuncia Marfn non Mrfan) il diametro della radice aortica invece di essere 32 mm
di 50-60 mm, la valvola normale ma il piano valvolare talmente grande che la
valvola pur non chiude.
- aneurisma dellaorta ascendente
- dissecazione aortica in corso di crisi ipertensiva (provoca insufficienza aortica acuta,
a volte la dissecazione aortica non si manifesta con sintomi specifici come il dolore al
petto ma appunto con un quadro di insufficienza aortica).

Fisiopatologia
Linsufficienza aortica consiste nel rigurgito di sangue in fase diastolica dallaorta al ventricolo.
Lentit del rigurgito, che a propria volta determina lentit del sovraccarico di volume in
fase diastolica, dipende:
- da quanto grande larea di rigurgito ovvero da quanto grande la zona in cui le
valvole non collabiscono;
- da quanto elevata la pressione in aorta verso il ventricolo sinistro (gradiente pressorio
aorta-ventricolo sinistro). Maggiore la pressione sistolica tanto maggiore il rigurgito
quindi per ridurre la progressione della malattia bisogna far si che il paziente non sia
iperteso;
- dalla durata della fase diastolica: se la diastole si prolunga, allora si prolunga anche la
fase di reflusso.

Il sovraccarico di volume provoca ipertrofia eccentrica con replicazione in serie dei


sarcomeri dilatazione del ventricolo sinistro ovvero un classico cor bovinum.

Nelle fasi iniziali della malattia c un minimo aumento della pressione telediastolica
perch il ventricolo sinistro ha elevata compliance. I meccanismi di compenso sono inadeguati
e il paziente va in scompenso cardiaco (quindi la prognosi peggiore di quella della stenosi
aortica).

Clinica

Sintomi (che dipendono comunque da meccanismi acuti o cronici) sono:


- cardiopalmo per iperdinamismo del ventricolo sinistro;
- fenomeni vasomotori (flush cutanei, eccessiva sudorazione);
- angina perch il sovraccarico volumetrico schiaccia i vasi endocardici ischemia sub
endocardica;
- dispnea (classica in tutte le cardiopatie);
- polso celere.
Segni
- aumento della pressione differenziale: un soffio diastolico -che per uno dei pi
difficili da leggere- ma soprattutto unelevata pressione differenziale (il paziente ha
120 su 30, minima bassisima) indice diretto di gravit della malattia.
- polso di Corrigan: polso scoccante con ampio collasso diastolico;
- itto della punta iperdinamico;
- soffio diastolico in decrescendo, apprezzabile al mesocardio, udibile meglio se il
paziente anzich col decubito supino si mette in posizione seduta (addirittura si pu far
mettere davanti intende dire far chinare in paziente in avanti?? ), un soffio dolce,
difficile da sentire, bisogna averne sentiti un po .
- soffio eiettivo funzionale aortico: soffio di accompagnamento, si genera perch c
un iperafflusso di sangue.
- soffio diastolico mitralico (Austin-Flint): il
rigurgito aortico va a sbattere contro la valvola
mitrale che anzich spalancarsi viene in qualche
modo compressa e si genera una stenosi
funzionale.
- possibile III tono: c un iperafflusso
protodiastolico quindi si genera il galoppo.
soffio difficile da sentire, si apprezza soltanto
nelle forme severe perch molto dolce, si sente
a ridosso del secondo tono e la curva e la pendenza dipende dal gradiente di pressione
e dalla compliance del ventricolo sinistro.

Radiografia
La radiografia evidenzia un cuore grande, cardiomegalia (ingrandimento del ventricolo sinistro
pi precoce e marcato rispetto alla stenosi), a volte dilatazione dellaorta post stenotica,
calcificazioni valvolari aortiche sono poco frequenti, ingrandimento dellatrio sinistro.

ECG
LECG mostra lipertrofia con segni di sovraccarico: vediamo lST sottoslivellato, etc.

Ecocardiogramma
Anche per linsufficienza aortica lesame cardine lecocardiogramma, esame di cui non
possiamo fare a meno perch ci dice tutto: lecocardiogramma decisivo nella diagnosi di
insufficienza moderata (in un paziente con dispnea nel quale non si sente il soffio diastolico
-ripeto: non sorprendetevi di non sentirlo, si apprezza nelle insufficienze severe ed un soffio
dolce difficile da sentire- lecocardiogramma a rivelare linsufficienza aortica).

Lecocardiogramma mostra:

morfologia dei lembi valvolari (permette di stabilire se linsufficienza da attribuire


ad alterazioni valvolari o ad alterazioni dellaorta)
lembi ispessiti;
lembi danneggiati da vegetazioni in corso di endocardite infettiva;

stima del rigurgito di sangue: tale stima non si effettua con la tecnica del doppler
pulsato o continuo (come in caso di stenosi aortica) ma si ricorre al colore, la
colorazione del sangue evidenzia il rigurgito che viene in seguito quantitativa.

adattamenti del ventricolo sinistro allinsufficienza aortica: allesame


ecocardiografico atteso un ventricolo sinistro dai volumi e diametri aumentati, un
ventricolo sinistro piccolo non compatibile con un quadro di insufficienza aortica.
Spesso in pazienti con ventricolo piccolo si tende a sovrastimare lentit
dellinsufficienza a causa dellentit del rigurgito: il paziente prima di eseguire lesame
ecocardiografico ha una crisi ipertensiva (stress da esame, la vista del medico) quindi la
pressione sistolica aumenta e di conseguenza aumenta il rigurgito e questo porta a
sovrastimare leffettiva entit dellinsufficienza che, in presenza di un ventricolo piccolo,
non pu essere severa. Quindi per una corretta stima della severit dellinsufficienza
bene misurare la pressione prima di eseguire lecocardiogramma. Ricorda: i dati raccolti
si devono integrare, insufficienza severa non si integra con ventricolo piccolo.

Esempi: bicuspidia aortica con insufficienza aortica. Il paziente un giovane calciatore cui era
stato diagnosticato prolasso mitralico. In una proiezione a tre camere (ventricolo sinistro, atrio
e tratto di efflusso in sistole) si osserva la bicuspidia (che in questo caso si manifestata con
insufficienza anzich con stenosi aortica) e linsufficienza aortica evidenziata dal sangue
biancastro (che rappresenta il rigurgito, mentre il sangue che riempie il ventricolo in diastole
colorato in rosso e il sangue che in sistole si allontana dal ventricolo blu). Perch era stato
diagnosticato un prolasso? Perch in questinsufficienza il lembo anteriore sposta il lembo
posteriore della mitrale generando una turbolenza e sembra che ci sia un prolasso:
linsufficienza provoca lincurvamento del lembo anteriore della mitrale, motivo per il quale
questa situazione in un primo momento era stata etichettata come prolasso mitralico.

Valvulopatia mitro-aortica in proiezione parasternale ad asse lungo: lecocardiogramma mostra


il ventricolo sinistro, un atrio grande, le semilunari aortiche. La valvola aortica in movimento
ma essendo molto spessa e calcifica si apre poco stenosi aortica a cui si associa
insufficienza aortica su base reumatica e stenosi della mitrale. Quindi forme reumatiche
steno-insufficienza aortica con patologia della mitrale (stenosi) associata. La stenosi
valvolare genera turbolenza con aumento della velocit che evidenziato dalla colorazione
giallastra del sangue. Questa era una paziente anziana con una steno-insufficienza aortica e
una valvulopatia mitralica associata, lecocardiogramma mostra la turbolenza della stenosi
mitralica (ne parleremo successivamente), la turbolenza della stenosi aortica e un atrio sinistro
enorme a causa della stenosi mitralica che genera unelevata pressione.

Protesi di Bentall (tubo valvolato) in proiezione parasternale ad asse lungo: disfunzione di


protesi insufficienza aortica (mostrata dal colore) e turbolenza da stenosi.

Stima delle velocit


Le diverse velocit del sangue sono messe in evidenza dal colore nellecocardiogramma. La
stima quantitativa delle velocit si esegue con il doppler continuo. Si procede come nella
stenosi aortica calcolando la velocit del sangue che torna indietro. Il soffio un soffio in
decrescendo perch: allinizio la valvola incontinente e il gradiente tra pressione
diastolica in aorta e la pressione ventricolare sinistra elevato, poi il ventricolo si riempie di
sangue proveniente dallatrio e il gradiente si annulla. Lannullamento del gradiente un
criterio che permette di affermare che uninsufficienza grave. Se il reflusso occupa tutto il
tratto di efflusso linsufficienza severa.

Campiono uninsufficienza aortica e stimo il pressure half (1/2) time. Si conclude liter con il
cateterismo (per quantificare) e con la coronarografia.

In sintesi: soffio diastolico, soffio sistolico di accompagnamento e soffio di Austin Flint sono
classici reperti clinici, si esegue la radiografia del torace (nelle forme acute edema polmonare),
lECG mostra ipertrofia ventricolare sinistra con la della ripolarizzazione, lecocardio che
fornisce tutte le informazioni, catetere endocardico.

Terapia
La terapia medica per insufficienza aortica ha la scopo di mantenere bassa la pressione perch
pi bassa la pressione, minore il rigurgito e minore linsufficienza. Si somministrano
diuretici in caso di congestione.

Linsufficienza aortica con dissecazione aortica massiva unemergenza, in caso invece di


insufficienza in corso di endocardite batterica bisognerebbe dapprima stabilizzare il processo
infettivo e poi intervenire chirurgicamente (dopo un mese di trattamento antibiotico)
sullinsufficienza. La possibilit di terapia chirurgica sono:
valvuloplastica
terapia sostitutiva (protesi meccaniche/biologiche) con tubi valvolati ovvero anzich
sostituire solo la valvola si sostituisce radice aortica e valvola con un condotto alla cui
estremit piantata la valvola.

Valvulopatia mitralica
stenosi mitralica, insufficienza mitralica, stenoinsufficienza mitralica

Stenosi mitralica
La stenosi mitralica una valvulopatia poco frequente. La stenosi mitralica consiste
nellostruzione dellorifizio dellapparto valvolare mitralico che separa atrio e ventricolo sinistro
(la valvola non si apre). Si genera un gradiente tra atrio e ventricolo ma latrio non adatto a
pressioni elevate e laumento di pressione si ripercuote direttamente sul circolo polmonare ed il
paziente rischia ledema polmonare.

Eziologia
forma reumatica: le forme reumatiche sono molto poco frequenti. La diagnosi di
stenosi mitralica nella forma reumatica facilissima perch lalterazione della valvola
classica: fibrosi delle cuspidi, commissure fuse, corde tendinee ispessite e fuse.
Laspetto tipico della stenosi mitralica reumatica la cosiddetta valvola ad imbuto cio
una valvola che invece di spalancarsi viene trattenuta perch le corde non ne
consentono lampia escursione, si forma una specie di orifizio a bocca di pesce. A monte
latrio sinistro si dilata con ripercussioni sul circolo polmonare.
forma infettiva: endocarditi infettive possono generare un alterato movimento di
apertura della valvola;
tumori o formazioni trombotiche atriali (sin) ostruiscono lapertura della valvola;
forma degenerativa: ad esempio calcificazioni dellannulus o disfunzione di una
protesi -inserita per insufficienza mitralica- che trombizza o su cui si formano
vegetazioni.

Fisiopatologia
La stenosi mitralica la riduzione dellarea valvolare (in condizioni normali larea valvolare
mitralica 4-6 cm2, molto pi grande di quella aortica).
- stenosi lieve: area 2,5-1,5 cm2;
- stenosi media: area 1,4-1 cm2;
- stenosi severa: area <1 cm2.

Il principale meccanismo fisiopatologico lo sviluppo di un gradiente con aumento della


pressione in atrio sinistro. Latrio sinistro non si svuota aumenta la pressione si dilata. La
dilatazione dellatrio sinistro provoca: fibrillazione atriale ma soprattutto ipertensione
arteriosa venosa polmonare. Laumento della pressione atriale si ripercuote a livello dei
capillari il paziente va incontro ad edema interstiziale, edema alveolare. Nelle forme
avanzate si ha la comparsa della dilatazione delle cavit destre.

Clinica

Sintomi
o dispnea (il fiatone) dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica
notturna, dispnea notturna a riposo;
o emottisi profusa emorragia, sputo macchiato di sangue, legata allelevata
pressione a livello del circolo polmonare;
o dolore toracico legato allipertensione ventricolare destra, a malattia
coronarica o pi raramente ad embolizzazione coronarica.
o embolizzazione sistemica altissimo il rischio di ictus
o stenosi mitralica moderata intervento chirurgico con possibile batteriemia
endocardite infettiva (la prof ha inserito queste due punti nel discorso dei
sintomi ma non capisco se vadano effettivamente l!)
Segni
soffio: il soffio si sente sebbene non sia facile. Il paziente va messo in decubito laterale
sinistro (cio bisogna girarlo sul fianco) perch cos aumenta lintensit del soffio. il
classico soffio da rullio diastolico, cosiddetto schiocco dapertura della mitrale, si
chiama anche a rocchetto perch dapprima c un rinforzo poi diminuisce, poi durante
la sistole atriale riaumenta.

ECG
LECG mostra la dilatazione ed ipertrofia atriale sinistra e segni di sovraccarico dellatrio
sinistro: P bifasica (P positiva-negativa), la dimodale in V5 V6, bisafica in V1.

Radiografia
La radiografia pu evidenziare:
ingrandimento dellatrio sinistro;
ingrandimento dellarteria polmonare: dallatrio al polmone siamo adiacenti, non c
linterposizione del ventricolo per cui logico che la dilatazione dellarteria polmonare
sia spiccata;
ingrandimento del ventricolo destro (punta rialzata),
edema interstiziale.

Ecocardiogramma
Con lecocardiogramma si fa diagnosi strumentale. Con questo esame si valuta la morfologia
valvolare: la valvola ad imbuto.

A) Immagine in proiezione parasternale ad asse lungo: si osserva il lembo che invece di


spalancarsi si incurva, come se si inginocchiasse. In condizioni normali i lembi si
aprono e in fase proto diastolica atrio sinistro e ventricolo sinistro formano un unico
condotto, senza alcuna ostruzione. Questa immagine invece una tipica forma
reumatica.

B) Immagine in proiezione ad asse corto: mitrale stenotica da reumatismo, sono fuse le


commissure (ovvero lo spazio tra i vari lembi), tutto fibrotico.

A B

Mostra ecocardio in movimento: Questa una forma reumatica perch si intravedono le corde
molto pi spesse, il lembo posteriore francamente ipomobile, se vedete non si sposta. Se
dovessi descriverlo direi: lembo anteriore ad aspetto ad inginocchiamento, lembo posteriore
francamente ipomobile e marcato ispessimento delle corde tendinee, latrio molto grande,
associata valvulopatia aortica.
Proiezione apicale: atrio gigantesco, si
intravedono le vene polmonari dilatate, questo
[ecocardio in movimento] il movimento di
apertura, si vede che la valvola alterata.

Valutazione ecocardiografica:
riduzione del movimento
valvolare;
lembi ispessiti;
doppler stima dellarea
valvolare
(deceleration time), la stenosi
severa se larea <2cm2

Terapia
30-40 anni fa la terapia della stenosi mitralica prevedeva la commissurotomia (terapia
conservativa): nella forma reumatica le commissure valvolari sono fuse, si interveniva
riaprendole. Il problema era che dopo 10 anni si andava a intervenire di nuovo, per evitava di
inserire una protesi. In alternativa esiste la terapia sostitutiva: sostituzione di valvola con
protesi meccanica o biologica.

Insufficienza mitralica
Linsufficienza mitralica estremamente frequente, tanto quanto la stenosi aortica. Si definisce
insufficienza mitralica il rigurgito di sangue in fase sistolica dal ventricolo allatrio sinistro .

Eziologia
La patologia pu essere associata alla valvola (valvulopatia mitralica primitiva) oppure al
ventricolo: linsufficienza mitralica si verifica in tutti i casi in cui ci siano alterazioni a carico
del ventricolo, ad esempio:
in una cardiomiopatia dilatativa primitiva il cuore molto dilatato, la patologia
primitiva del muscolo ma a questa si associa spesso insufficienza mitralica
perch il piano dellanello si dilata e, pur essendo i lembi della valvola normali,
non coaptano.
nella mitrale ischemica (non un malattia primitiva della valvola ma legata alla
malattia coronarica): il funzionamento della valvola dipende anche da come si
contrae lanello e come si contraggono le pareti basali. Un infarto inferiore,
spesso complicato da aneurisma della parte basale, si distorce la geometria della
valvola e questo provoca insufficienza mitralica.

Linsufficienza mitralica pu essere legata a svariate alterazioni perch lapparato valvolare


costituito da un anello, dalle cuspidi, corde tendinee e dai muscoli papillari. Linsufficienza
mitralica si pu verificare anche se si verifica:
rottura della testa di un muscolo papillare in corso di infarto (in questo caso il paziente
presenta un quadro di shock cardiogeno ed edema polmonare acuto, una situazione
drammatica, sono le cosiddette complicanze della sindrome coronarica acuta);
rottura corda tendinea in un paziente Marfan (corde lunghe e sottili);
endocardite infettiva (la corda tendinea si infetta e si rompe).
Anomalie dei lembi valvolari
forma reumatica che si associa anche alla stenosi mitralica;
forma degenerativa: nellanziano i lembi sono fibrosi, in generale queste forme
degenerative non sono mai severe, lentit lieve-moderata;
forma infettiva: valvola perforata da una vegetazione che si forma per
endocardite batterica;
forme traumatiche.
Alterazioni dellanello
dilatazione dellanello valvolare in una cardiomiopatia dilatativa;
anello classicamente molto calcifico nei pazienti con insufficienza renale o
linfopatia.

Anomalie dei muscoli papillari


transitoria (ischemia transitoria)
disfunzione per infarto del muscolo papillare

Fisiopatologia
La fisiopatologia dellinsufficienza mitralica dipende dalla velocit con cui si stabilisce
linsufficienza quindi distinguiamo linsufficienza mitralica acuta da quella cronica. I due quadri
sono completamente diversi.

Linsufficienza mitralica determina la riduzione dellimpedenza allo svuotamento del


ventricolo sinistro: il ventricolo si svuota non solo perch il sangue va in aorta ma anche
perch il sangue va in una camera a bassa pressione che latrio. Sono quindi due le vie di
efflusso del sangue dal ventricolo lo svuotamento del ventricolo maggiore volumi
telesistolici pi bassi e questa la giustificazione del perch i pazienti con insufficienza
mitralica possono avere una frazione di eiezione dell80-85% (la frazione di eiezione non
altro che la variazione dei volumi) ma dal momento che un volume di sangue torna in atrio la
frazione di eiezione sovrastimata. Quindi se un soggetto con insufficienza mitralica ha
una frazione di eiezione del 50% allora ha un deficit di contrattilit.

Variabili che determinano un aumento dellinsufficienza mitralica :


aumento del precarico
aumento del post-carico perch se in sistole il ventricolo si trova davanti a 180 di
pressione, allora si svuoter di pi in atrio piuttosto che in aorta (dinamismo
dellinsufficienza mitralica)
dilatazione del ventricolo sinistro perch lanello si dilata ancora di pi e i lembi non
coaptano.

Variabili che determinano una riduzione dellinsufficienza mitralica : condizioni opposte.

Insufficienza mitralica acuta


Ventricolo sinistro normale con volume telediastolico di 120 e volume telesistolico di 50,
frazione di eiezione 58%, nellatrio sinistro stimiamo una pressione di 10 mmHg. Se per una
qualsiasi ragione (si perfora una valvola, si rompono le corde tendinee) insorge una
insufficienza mitralica acuta il sangue torna in un atrio sinistro non adattato a riceverlo.
Latrio piccolo rispetto al sangue che riceve, non compliante rapido incremento della
pressione nellatrio sinistro. Quindi il problema che basta un piccolo aumento di volume
per far aumentare la pressione aumenta e il paziente va in edema polmonare.
Insufficienza mitralica cronica
Nella forma cronica latrio diventa grande, questo atrio gigantesco riesce ad accogliere tanto
sangue che refluisce dal ventricolo senza spese di aumento di pressione forma
compensata con un atrio molto grande e con un volume ventricolare molto grande (volumi di
200 nelle forme severe), con una pressione atriale di poco aumenta.

Quindi la differenza tra forma acuta e cronica semplicemente legata al fatto che n
il ventricolo n latrio nella forma acuta sono adattati allaumento del precarico : nell
atrio sinistro aumenta rapidamente la pressione e con volumi ventricolari piccoli il paziente va
in scompenso cardiaco. Se invece linsufficienza mitralica si genera in 10-20 anni troviamo
volumi molto grandi: atrio grande con poco aumento di pressione, frazione di eiezione del 70%
con la sovrastima (che bisogna sempre sottolineare). Per a lungo tempo anche la forma
cronica compensata diventa scompensata perch il volume ventricolare aumenta a dismisura,
aumenta la pressione in atrio sinistro, diminuisce la frazione di eiezione, la gittata diminuisce
(deficit di contrattilit, linotropismo compromesso) ed questo il motivo per cui il volume
tele sistolico aumenta.
Compliance atriale
Nella forma acuta la compliance atriale normale o ridotta quindi linsufficienza mitralica
determina un grave e spiccato aumento della pressione nellatrio ma soprattutto aumento
della pressione venosa polmonare (che provoca laumento della pressione capillare nel
quadro di edema polmonare).
Nella forma cronica latrio sinistro estremamente dilatato, la pressione in atrio di poco
aumentata ma il paziente rischia la fibrillazione atriale perch i cardiomiociti sono altamente
disorganizzati (e si sviluppa anche fibrosi).

Sintomatologia
I classici sintomi sono astenia, affaticabilit, dispnea, emottisi, scompenso cardiaco destro cui
si affiancano i sintomi che dipendono dalle patologie associate aritmie come fibrillazione
atriale.

Esame obiettivo
un reperto classico il cosiddetto soffio dolce olosistolico cio un soffio continuo che non
cambia (soprattutto nelle forme severe), si sente sulla punta e si irradia allascella. Il soffio
nella stenosi invece rude mesotelesistolico, si sente su focolaio aortico e si irradia verso il
collo, quindi sono soffi completamente diversi. Domanda: ma perch si irradia allascella?
Risposta: perch latrio sinistro dietro e il rigurgito va dal ventricolo allatrio e quindi lo senti
dalla punta e si irradia allascella.
Il dubbio che pu sorgere durante lesame obiettivo : si tratta di stenosi aortica o mitralica?
Questo dubbio insorge quando il soffio si sente bene al mesocardio, mesosistolico, non ha
caratteristiche ne aspre ne dolci. In questo caso la diagnosi si basa sullirradiazione: se il soffio
piuttosto dolce e si sente alla punta possiamo ipotizzare che si tratti di uninsufficienza
mitralica ma potrebbe anche trattarsi di una stenosi aortica moderata che genera un soffio pi
spostato verso il basso. Nella stragrande maggioranza dei casi questo dubbio non si pone
perch il soffio della stenosi aortica si sente nel focolaio aortico per a volte la questione si
presenta.

ECG
LECG mostra segni di sovraccarico sinistro, fibrillazione atriale, segni di ipertrofia.

Radiografia del torace


La radiografia del torace nella forma acuta mostra edema polmonare mentre nella forma
cronica dilatazione dellatrio sinistro, ingrandimento del ventricolo sinistro, normalit dei vasi
polmonari.

Ecocardiogramma
lesame che permette la diagnosi e di quantificare la severit della malattia.
Lecocardiogramma mostra:
- la morfologia e dinamica dei lembi;
- i volumi (se sono aumentati o meno) e la frazione di eiezione;
- una valutazione quantitativa del volume rigurgitante (con il colore si evidenzia il
rigurgito, come nellinsufficienza aortica);
- stima delle pressioni polmonari;
- dilatazione cavit destre.

Proiezione apicale in fase sistolica:


insufficienza mitralica in un quadro di
cardiomiopatia ipocinetica. Questo paziente
aveva una cardiomiopatia ipocinetica (il
ventricolo disfunzionante), si trattava di
una strana forma su base metabolica. Una
volta regredita la cardiomiopatia, regredita
anche linsufficienza mitralica.
Terapia
La terapia per linsufficienza mitralica prevede la somministrazione di:
diuretici perch questi pazienti vanno in scompenso cardiaco (ridurre la congestione
polmonare),
vasodilatatori,
ACE inibitori (per il rimodellamento del ventricolo sinistro ma anche sartani.

Se lalterazione strutturale della valvola eccessiva (tipo un eccesso o prolasso dellanello) si


procede con una valvuloplastica (si inserisce un anello) o si fa una sostituzione valvolare con
protesi biologica o meccanica.

Prolasso mitralico
Il prolasso mitralico deriva da insufficienza mitralica. Il meccanismo alla base del prolasso
mitralico unalterazione della struttura dei lembi. I lembi mitralici sono ridondanti,
mixomatosi, protrudono in sistole oltre il piano valvolare nel versante atriale. Abbiamo tanto
tessuto valvolare, come se avessimo una coperta troppo larga oppure una vela in una giornata
senza vento per cui una vela che sballottola perch c troppo tessuto, allora questi lembi,
invece di collabire quando coaptano, sono talmente ridondanti che vanno a creare un
movimento che si chiama di protusione in sistole sul versante atriale.

Il prolasso mitralico tipico della sindrome di Marfan (in cui abbiamo dilatazione aortica,
spesso insufficienza aortica, soggetti alti, longilinei, col petto scavato, occhi in fuori, un
quadro abbastanza tipico).

importante conoscere quale struttura della mitrale


prolassa per un discorso di intervento chiurgico
(valvuloplastica mitralica). I cardiochirurghi dividono i
lembi valvolari in tre segmenti: scallop mediale, centrale e
laterale.

Nel prolasso mitralico classico il click: nel momento in cui il corpo del lembo prolassa in atrio
si sente un rumore secco seguito da un soffio dolce mesotelesistolico. Il prolasso si verifica
sempre in presenza di insufficienza mitralica: il paziente non ha un prolasso se non ha
uninsufficienza mitralica. In passato spesso si diagnosticava come prolasso una forma che in
realt prolasso non e che definita ?? (scusate ma la parola non si capisce proprio, deve
essere inglese). Si definisce ?? quando il corpo del lembo si incurva ma, a differenza del
prolasso, il punto di coaptazione sul piano valvolare. Nel prolasso invece i lembi si incurvano
ed inoltre coaptano oltre il piano valvolare, nellatrio.

I sintomi del prolasso sono quelli dellinsufficienza mitralica: ansia, dolori toracici atipici,
palpitazioni, vertigini. I soggetti sono longilinei con alterazioni scheletriche (alterazioni da
ciabattino), scoliosi.

Vi sottolineo che nelle malattie valvolari la diagnosi clinica orientata sullecocardiogramma


ma la tendenza attuale di eseguire direttamente leco, senza prima aver raccolto una serie di
informazioni in cui inquadralo. Leco lesame diagnostico cardine ma perch abbia valore
deve comunque essere rispettato tutto liter diagnostico che lo precede perch i dati raccolti
dallanamnesi, dallesame obiettivo e dalle altre indagini strumentali servono per orientarlo:
sulla base delle informazioni raccolte si pu formulare una previsione e cercarla nelleco, se
ipotizzo uninsufficienza mitralica con leco vado a quantificarne la severit. Dopo lecocardio si
procede con altre indagini per verificare se le valvulopatie sono associate ad altre patologie .
Domande
5) In caso di prolasso ci pu essere un rafforzamento del primo tono cardiaco ? In generale
no, c il click che un reperto obiettivo caratteristico che permette di fare diagnosi. Di
recente c stato un ribaltamento delle diagnosi: molte pi diagnosi di ?? anzich
diagnosi di prolasso, questo dovuto allintroduzione di tecnologie sempre pi
sofisticate.

6) Perch in caso di prolasso c soffio melo sistolico? Perch il soffio dipende dal momento
in cui la valvola prolassa ed il prolasso non proto sistolico ma mesosistolico.

7) La sostituzione valvolare nella stenosi aortica con valvola di maiale quali aspettative di
vita ha? 10 anni. E quando preferibile? (Allora intanto il prolasso non va incontro a
sostituzione valvolare ma plastica). In un 50enne con stenosi aortica si sostituisce la
valvola non con una biologica ma con una meccanica perch le valvole biologiche (di
maiale o di bovino) dopo 10 devono essere nuovamente sostituite. Quindi per un
paziente che ha unaspettativa di vita di 40 anni non si adopera una valvola biologica
perch altrimenti si dovrebbe intervenire di nuovo dopo 10 anni, allora si adoperano le
valvole meccaniche. Il problema delle valvole meccaniche che il paziente sar
scoagulato (sotto terapia anti-coagulate) per tutta la vita, inoltre le valvole meccaniche
possono degenerare, si possono distaccare o trombizzare o diventare stenotiche. In un
paziente di 70, non giovanissimo, si preferisce una protesi biologica che in media ha
una vita di 10 anni ma potrebbe durare anche per 15. Esistono anche interventi
complicati come ad esempio lintervento di Ross: la valvola aortica malformata viene
sostituita con la valvola polmonare nativa del paziente e la valvola polmonare
sostituita con una protesi biologia (essendo il circolo polmonare a bassa pressione la
protesi sottoposta a minore stress). Questo risolve il problema della scoagulazione
(soprattutto in donne giovani che vogliono aver figli), comunque lintervento
complicato. Dal 2010 si sta affermando la rivoluzionaria TAVI che molti pazienti
richiedono, il grosso problema il sanguinamento.

Prossimamente inizieranno ad eseguire anche a Parma il mitral clip in un insufficienza


mitralica, intervento percutaneo. Anni fa il professore Alfieri ha inventato la valvola a
doppio orifizio: una banalit, tutti citano lintervento di Alfieri. La valvola prolassa e
lintervento consiste nel mettere un puntino e cos quando la valvola quando si apre ha
un doppio orifizio. Prima si faceva la resezione quadrangolare del lembo posteriore
mitralico, bisognava resezione e riaggiustare e con un eco trans esofageo vedere se la
valvola si chiudeva. In Italia il mitral clip si esegue da 5 anni (lo eseguono gli
emodinamisti): con un cateterismo cardiaco si raggiunge latrio destro, si perfora il
setto interatriale e si raggiunge latrio sinistro, quando la valvola si chiude viene messo
un puntino tra lembo anteriore e lembo posteriore. Questa tecnica si esegue in qualche
centro specializzato su pazienti inoperabili. 30 anni fa nei malati inoperabili la stenosi
aortica si trattava con valvuloplastica aortica cio con un cateterismo cardiaco si
raggiunge la valvola e si gonfia un palloncino che cos facendo rompe le calcificazioni
della valvola aortica, si riduce discretamente la stenosi, il problema di questa tecnica
che dopo appena 6 mesi si riformano le calcificazioni ed necessario intervenire
nuovamente.
Davide Bertolini
7/5/2015
Sindromi coronariche acute
Prof. Coruzzi

N.B. In questa lezione il prof. Coruzzi si concesso pi volte degli excursus deontologici sulla
professione medica. Ritenendoli interessanti, li ho sbobinati, ma mettendoli tra parentesi
quadre, in modo che non disturbino la lettura del materiale di lezione effettivo.

1) Definizione di sindrome coronarica acuta e rapporti con la malattia cardiaca


ischemica

Oggi tratteremo le sindromi coronariche acute. Utilizzeremo vari acronimi, usati ed abusati. Il
primo ACS, inglese, o SCA, in italiano: appunto "sindrome coronarica acuta".

[Vorrei che voi faceste parte di una categoria di medici che non usano acronimi, o quantomeno
non ne abusano. Pi un medico usa acronimi, pi dimostra di possedere scarsa qualit e
cultura fisiopatologica. Sono sintesi poco apprezzabili: dobbiamo esprimere la lingua nella sua
completezza].

Non dobbiamo vedere la SCA come una patologia che improvvisamente compare nella vita di
un individuo. Piuttosto, dovremmo vederla come un fenomeno continuo, un qualcosa che pi o
meno lentamente matura, ad esempio una cardiopatia ischemica cronica stabile. Le sindromi
coronariche acute sono quasi sempre l'evoluzione graduale di un qualcosa, che pure in quel
preciso momento si sta manifestando acutamente. Non dobbiamo mai vedere la cosa come un
evento fatalistico che improvvisamente compare senza che ci fosse un substrato di tipo
organico.

La definizione si fonda sullo squilibrio tra domanda ed apporto. Sia che parliamo di cardiopatia
ischemica cronica, sia che parliamo di acuta, siamo sempre davanti a situazioni in cui si verifica
una discrepanza acuta, un mismatch, tra il consumo del miocardio e l'apporto che il miocardio
effettivamente riceve. Si tratta di un concetto che fa fatica a passare: ognuno di noi, con
maggior o minor esperienza nel contesto, medico o studente che sia, pensa che i miociti
soffriranno solo in funzione di un ridotto apporto da parte dell'albero coronarico, inteso nel
senso di macro- e microcircolo. Non cos: la maggior parte delle situazioni si qualificher
come ridotto apporto, vero, ma ci saranno anche sindromi coronariche acute da aumentata
domanda. Arriver un apporto di ossigeno e metaboliti, soprattutto ossigeno, sufficiente per
certe condizioni, ma non per quel momento in cui la richiesta aumentata.
Il tutto va sempre visto in continuit: questo intersecarsi tra i cerchi dice che la sindrome
coronarica acuta collegata strettamente con le sindromi coronariche croniche, che sono due:
angina stabile e angina silente. Fenomeni anginosi, cio dolorosi, e in questo caso prodotti dal
cuore: i latini la chiamavano angina pectoris, perch si manifestava tipicamente nella zona del
petto (ma un'angina pu essere, ad esempio, anche un'angina febbrile, cio il mal di gola,
eventualmente associato ad un evento infettivo). Di per s, l'angina un fenomeno poco
indicativo, perch poco specifico.

La malattia cardiaca ischemica un "universo", che collega le sindromi coronariche acute alle
coronaropatie stabili croniche, compresa l'evoluzione in senso ischemico e lo scompenso
cardiaco. Un paziente pu scompensarsi, nella maggior parte dei casi, per una cardiopatia
ischemica, ma pu succedere anche per una miocardite, per una malattia valvolare, per una
patologia di tipo infiltrativo miocardico.
Vederemo quindi nella prossima lezione che lo scompenso cardiaco, definito come incapacit
del cuore di fornire adeguato supporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti periferici, un la
conclusione finale negativa di situazioni patologiche diverse. E se pure riesce, in qualche modo,
a ristabilire un flusso accettabile, come vedremo, lo fa per attraverso un aumento della
pressione telediastolica ventricolare sinistra, il che ostituisce un problema notevole. Sappiamo
dalla fisiologia che questa si aggira attorno agli 8-10 mmHg: se questa aumenta, potete
immaginarvi come si verifichi una ripercussione a monte: atrio sinistro, vene polmonari, fino ai
capillari polmonari, coinvolgendo quindi distretti meno protetti, meno resistenti ad un aumento
della pressione idrostatica all'interno dei vasi. A quel punto, i liquido, per gradiente idrostatico,
tender ad uscire dai vasi.
Il tutto parte dall'aumento della pressione telediastolica sinistra. una questione di gradienti:
abbiamo dapprima, all'inizio della diastole, un riempimento rapido del ventricolo sinistro, dato
da un gradiente alto (l'atrio sinistro ha 4-5 mmHg contro 0-1 mmHg del rispettivo ventricolo).
Si aprir la mitrale, per gradiente pressorio: a poco a poco il sangue passer nel ventricolo,
portando ad progressivamente un'omegeneizzazione tra le due pressioni, e quindi alla fase di
riempimeno lento. La fase diastolica si conclude con la contrazione atriale. Nella fibrillazione
atriale, quando non si d contrazione atriale efficace, non avremo questo contributo della
sistole atriale, e quindi anche il riempimento diastolico sar deficitario. La fase diastolica
importantissima: ci passiamo il 65% del ciclo cardiaco.
L'Organizzazione mondiale della sanit indica in questa tabella le dieci maggiori cause di morte
nel mondo dal 2000 al 2012. La cardiopatia ischemica fa la parte del leone. Poi vediamo,
scendendo, lo stroke ( = ictus ischemico emorragico), e poi via via le altre. Quindi vedete una
quota preponderante data da problemi cardiovascolari. Ricordate: non cardiaci e basta, ma
cardiovascolari. difficile, sia nella fisiologia che nella patologia, prescindere da
un'integrazione delle due componenti, tant' vero che una volta si parlava, come specialit, di
cardiologia, mentre ora si parla di malattie dell'apparato cardiovascolare.
In un'altra immagine vediamo quali cause crescono e quali no: la cardiopatia ischemica cresce,
lo stroke decresce, altre cose restano stabili. Complessivamente, l'incidenza delle malattie
cardiovascolari viene valutata in crescita.

Quando parliamo di sindromi coronariche acute, la classificazione molto semplice. Prevede


tre grandi categorie, che di fatto sono due: sindrome coronarica acuta da "ST elevation
myocardial infarction", quindi STEMI ("infarto ad ST sopra"), e sindrome coronarica acuta non-
STEMI, quindi NSTEMI ("infarto ad ST sottoslivellato"). L'angina instabile sta nella categoria
NSTEMI; lo STEMI dev'essere differenziato in quanto ha un percorso molto preciso, ormai quasi
normato in termini giuridici: il medico che, in presenza di STEMI, non segue questo percorso,
va incontro a dei rischi, in termini legali. Vedremo quanto importante, ormai, effettuare la
diagnostica e l'intervento terapeutico nel minor tempo possibile.

2) Classificazione degli infarti

Presentiamo la classificazione internazionale pi recente dei vari tipi di infarto: sono 5 (il
quarto e il quinto saranno esaminati insieme):

Tipo 1: rottura acuta di placca complicata da trombosi


Abbiamo un vaso epicardico, con la sua placca, che si rotta e, trombizzando, occlude il vaso.
Vedete il monostrato endoteliale, il cappuccio fibroso che si rotto e il trombo che va nel
torrente circolatorio a ostruire il lume, in aggiunta all'ostruzione che esercitava la placca
preesistente. Questa placca che trombizza non necessariamente quella di dimensioni
maggiori, anzi, spesso vero il contrario. Mi interessa che fissiate questo concetto: in oltre il
70% dei casi la rottura di placca si verifica su degli ateromi totalmente privi di effetto
emodinamico e determinanti restringimenti abbastanza lievi, non critici (40/50% di
restringimento del lume, che non dovrebbero comportare nemmeno approcci terapeutici). Il
problema che, al di l del fatto che ostruiscono poco, questi ateromi sono instabili,
vulnerabili, e nel momento in cui vengono danneggiati, trombizzano, mentre magari in altri
distretti sono presenti ateromi magari pi grandi, ma anche pi stabili.
Torniamo all'immagine: vediamo uno strato di cellule endoteliali, poi i miociti danneggiati
(disrupted), le foam cells fagocitate dai macrofagi e che hanno cominiciato a costituire il core,
il nucleo centrale della placca. Inizio a formare queste placche quando ho vent'anni, o anche
meno: gli studi di anatomia patologica compiuti su soldati americani morti in Vietnam
dimostravano che l'aterosclerosi un fenomeno che si riscontra (naturalmente in presenza di
certi fattori genetici e ambientali) gi in fasi precoci della vita. Si ha poi un'evoluzione
difficilmente prevedibile: c' chi, in presenza di placca, campa cent'anni, e chi ha un infarto a
quaranta. La storia che divide questi due situazioni estreme costituita da una serie di fattori
che attentano alla stabilit della placca. Questa, comunque, abbastanza inevitabilmente
presente: difficile immaginare, in futuro, una popolazione con arterie totalmente prive di
placche.
Comprendiamo quindi che le placche non ci devono preoccupare solo in ottica ostruttiva
diretta, ma considerando la loro vulnerabilit e quindi la possibilit che si complichino.
Il meccanismo che danneggia la placca, e d vita quindi ad un'aggregazione di tipo piastrinico
(e non solo), costituito da diversi fattori. Alcuni sono di tipo genetico, altre di tipo acquisito.
Cos, a partire dalla mia situazione di cardiopatia ischemica di cui non conoscevo nemmeno
l'esistenza, mi trovo ad avere fattori instabilizzanti che comporteranno l'aumento della
vulnerabilit di questa placca fino ad allora ignorata perch stabile, asintomatica. Cardiopatia
ischemica cronica stabile significa appunto che questa situazione aveva una stabilit clinica: a
meno che non mi trovi in condizioni particolari, sono esente da patologia. I fattori
instabilizzanti sono diversi:

a) Infezioni: per esempio, in tante situazioni, a complicare un fatto banalmente influenzale


arriva una polmonite (ecco perch bisogna vaccinarsi).

b) Infiammazioni croniche: per esempio, noto che in soggetti portatori di artrite reumatoide
si d un'incidenza di cardiopatia ischemica pi elevata del normale (6 a 1 tra portatore e non
portatore). L'incidenza aumentata vale anche per i portatori di morbo di Crohn, ovvero di
infiammazione cronica intestinale.

c) Squilibri idrosalini.

d) Inquinamento ambientale: un nuovo, grande, importantissimo problema la correlazione,


assodata, tra malattia cardiovascolare e inquinamento dell'aria: quest'ultimo crea delle
condizioni pro-coagulative e pro-infiammatorie notevoli. Le PM 10, e ancora peggio le PM 5, le
PM 2,5 e le PM 1 sono dannosissime. Pi il diametro piccolo meno il filtro polmonare le
tratterr, e quando questi agenti vanno in circolo sono direttamente cardiolesivi. Possono
essere anche indirettamente cardiolesivi e instabilizzatori di placca, perch creano uno stato
infiammatorio perenne, cronico.

e) Stress fisico: se io ho un sovraccarico di pressione ho un aumento del postcarico (cio, ci


che si oppone alla contrazione del ventricolo di sinistra): per esempio ipertensione arteriosa, o
stenosi aortica ( Sovraccarico di pressione). Oppure anche aumento del precarico, ovvero la
questione dell'aumento del volume telediastolico vista prima. ( Sovraccarico di volume).
Prendiamo ad esempio una stenosi aortica: ci aumenta lo stress parietale, il quale a sua volta
causa ipertrofia dei miociti, che porta ad un aumento del consumo di ossigeno. Tutto ci porta
ad un'instabilizzazione della placca.

f) Stress psichico: in concomitanza con un evento emozionale importante. Non si parla tanto di
un evento estemporaneo di pochi secondi: il pi delle volte si ha quello che si chiama stress
psicosociale cronico, a cui si sovrappone un evento precipitante, la "goccia che fa traboccare il
vaso". Quindi considerate sempre che, oltre al cuore del paziente, c' la sua testa, con
un'eventuale componente ansioso-depressiva, o magari con una personalit D, che come
studierete in psichiatria molto diffusa: quel paziente che tiene tutto dentro per paura del
giudizio che gli altri potrebbero dare se egli esternasse un certo sentimento, una certa
condizione. Pazienti, dunque, che si trovano di frequente in una situazione di stress.

Dovete ricordarvi, quindi, di non osservare mai solo le coronarie, oppure solo i miociti, ecc.
Osservate anche l'equilibrio acido base, lo stato infiammatorio, fatti infettivi intercorrenti, ecc.

[In medicina ci sono tutte le spiegazioni, se ci si ragiona. Non dovete diventare dei meri
esecutori di esami strumentali e di laboratorio, affidando a loro quello che dovrebbe essere
affidato al proprio ragionamento. Prima ragioniamo, poi mettiamo la diagnostica al servizio del
nostro ragionamento. Se ho un paziente col mal di testa, non gli prescrivo immediatamente
una TAC. Ormai abbiamo paura la famosa medicina difensiva , soprattutto se abbiamo un
bambino di mezzo, che se non ci accorgiamo di qualcosa di grave avremo ripercussioni legali.
Ma, in questo caso, se hai un paziente con la cefalea, prima misuragli la pressione].

Sintetizziamo il processo che porta all'infarto:

Ho una placca, che pu rimanere stabile per tutta la vita oppure instabilizzarsi. Infarto di tipo
1, quindi placca complicata da trombosi, che mediato sostanzialmente da fenomeni di tipo
infiammatorio, da aumenti dell'attivita coagulativa e da alterazioni del sistema neurovegetativo
con grande prevalenza dell'attivit simpatica adrenergica, che in acuto positiva, perch fa
parte delle reazioni di allarme insieme alla risposta data dal cortisolo, ma in cronico negativa.
Vediamo una sezione trasversa del vaso. Si nota il lume, solo parzialmente libero, e il
cappuccio fibroso che avvolge un ricco core lipidico interno (dove troviamo non solo lipidi, ma
cellule infiammatorie e altri tipi cellulari). La placca tanto pi instabilizzabile quanto pi il
core lipidico voluminoso e il cappuccio fibroso sottile, mentre, viceversa, core ridotto e
cappuccio spesso conferiscono alla placca una maggiore stabilit. A un certo punto, la placca si
rompe: arrivano le piastrine, si attiva tutta una serie di fattori coagulativi e si giunge cos alla
trombosi dalla rottura di placca.
Vediamo invece un caso di placca pi voluminosa, con un'ostruzione del lume che si aggira
sull'80%. La placca, tuttavia, relativamente solida. andata verso la calcificazione, ha un
core lipidico ridotto e quindi possiede una resistenza maggiore rispetto agli agenti stressori.
Tipo 2

Ne esistono di tre tipi, con differenze notevoli tra loro. I primi due sono da ridotto apporto,
mentre il terzo da aumentata richiesta.
a) Ostruzione rilevante

Abbiamo una placca con grande valenza ostruttiva, per cui l'afflusso di sangue non riesce a
sopperire alle necessit del tessuto. Si tratta di un classico caso di condizione ischemizzante
per riduzione di apporto. Non essendosi complicata la placca, tuttavia, questo caso appartiene
al tipo 2. Si ha un evento ischemizzante marcato, data l'entit notevole dell'ostruzione, per cui
anche senza complicanza trombotica arriviamo alla sindrome coronarica acuta. Questo caso,
insieme al precedente (tipo 1, placca complicata da trombosi), costituisce il 70/75% degli
infarti totali, che quindi il larga prevalenza hanno una base di tipo aterosclerotico, ad
evoluzione trombotica o meno.

b) Vasospasmo

Ci sono anche delle condizioni in cui le coronarie sono assolutamente pervie ma si ha


comunque ridotto apporto di ossigeno per una tendenza vasospastica dei vasi. Si parla anche
di angina vasospastica, che molto spesso ha come primum movens quella che chiamata
disfunzione dell'endotelio. Quello che sembra solo un anonimo monostrato di cellule che divide
l'intima dal sangue circolante in realt il garante del tono vascolare dell'organismo. in
effetti definito come un vero e proprio organo ad azione paracrina. Ci stato provato
sperimentalmente tramite rimozione dell'endotelio da una sezione di aorta: questa, privata
dell'endotelio, non possedeva pi propriet vasocostrittrici e vasodilatanti. L'endotelio, tramite
equilibrio tra sostanze vasocostrittrici (endotelina, vasopressina, catecolamine) e vasodilatanti
(prostacicline, NO) prodotte in loco, determina in ogni momento il tono vascolare dei vari
distretti. Quando l'endotelio viene danneggiato e perde la sua funzione di organo paracrino,
comincia la malattia cardiovascolare. Ci pu avvenire per un processo infiammatorio, per un
sovraccarico pressorio o volumetrico, per fenomeni infettivi, ecc. La disfunzione endoteliale pu
naturalmente riguardare anche i vasi coronarici, e pu promuovere una sindrome coronarica
acuta.
Questi due casi (A e B) rientrano nella categoria del ridotto apporto di ossigeno. Infarti di
questo tipo si hanno, ad esempio, quando inizio ad avere una condizione di tachicardia:
consumo sempre pi ossigeno e contemporaneamente, all'aumentare della frequenza cardiaca,
riduco progressivamente il tempo di diastole. L'unico circolo del nostro organismo che si
riempie in diastole quello coronarico, quindi ridurre la diastole significa ridurre l'apporto
coronarico. La frequenza cardiaca dunque un fattore importante che va tenuto in
considerazione.
Prendiamo ad esempio un paziente che sta andando verso una multi-organ failure (MOF, o
anche MODS Multiple organ dysfunction syndrome:), un paziente settico: ha 130/140 di
frequenza fissa, ed incapace di modificarla, cio non riesce n ad abbassarla n,
paradossalmente, ad alzarla. Si tratta di una condizione pre-mortale. Quindi:

Tachicardie, come abbiamo appena detto, ma anche:

Aritimie

Stati ipossiemici dati, ad esempio, da condizioni di altitudine elevata (l'ipossiemia non


l'ischemia: una ridotta pressione parziale di ossigeno)

Anemie

Tutte queste condizioni possono portare a un infarto del miocardio non dovuto a placche, in cui
il refertatore riporta "coronarie indenni".

c) Da aumentata richiesta

Ostruzione rilevante o vasospasmo danno quindi infarto per ridotto apporto di ossigeno. Ma
esiste un terzo tipo di infarto, anche questo, come quello da vasospasmo, con coronarie pervie
e anzi, in questo caso sono davvero pervie, anatomicamente e funzionalmente, mentre nel
vasospasmo lo sono anatomicamente ma non funzionalmente. il caso in cui il miocardio ha
una richiesta aumentata di ossigeno:

Tachicardia, di nuovo

Anemie (un paziente ha un'ulcera gastrica, perde due litri di sangue, va a 6 di emoglobina e,
mentre non aveva niente quando l'emoglobina era a 13/14, l'anemizzazione acuta lo porta ad
un infarto del miocardio)

Stati catabolici

A me interessa molto che voi ricordiate che si pu avere una cardiomiopatia ischemica acuta
anche da aumento di richiesta, non solo da diminuzione dell'apporto

[Capite che quindi, molto facilmente, ad una patologia se ne sovrappongono altre che si
intersecano con queste. Questo il motivo per cui non dovete fare i medici da soli. C' un
sacco di gente brava in giro, che vale la pena di andare a sentire, con cui confrontarsi.
Soprattutto, abbiate una visione della medicina integrata, interdisciplinare, che vi porti a fare
un ragionamento oltre la vostra specialit. Non dimenticate che c' l'altro 90% della medicina
rispetto a quel misero 10% che state facendo voi. L'uomo ha una sua complessit].
Tipo 3

Si ha morte cardiaca improvvisa da infarto miocardico, principalmente per due motivi:

a) Morte aritmica

Per aritmia ventricolare, o per tachicardia ventricolare sostenuta polimorfa. Nell'aritmia vedete
un'attivit totalmente incoerente e disordinata, incompatibile con la vita: il caso pi eclatante
la fibrillazione ventricolare, col suo caratteristico tracciato ECG. Quando il defibrillatore
semiautomatico interpreta questa attivit, autorizza a tentare la scarica per la cardioversione,
spesso con buoni risultati. L'arresto cardiaco, invece, nell'ECG appare come un'isoelettrica.

b) Morte emodinamica.

Danneggio il cuore e ho un tamponamento pericardico. una morte di tipo pressorio,


emodinamico, appunto, dove il termine indica la capacit da parte del cuore di sostenere
adeguatamente il circolo nell'organismo.

Tipi 4 e 5 Infarto iatrogeno


Riguardano il danno prodotto dal medico che interviene.
Il caso pi classico quello da introduzione di uno stent metallico per controbilanciare
l'ostruzione vascolare prodotta da una placca ateromasica. Questa nostra azione terapeutica
produce, incidentalmente, del danno. Diverse possibilit:

a) Rottura iatrogena della placca. Prima arrivo col filo guida, all'interno del quale sta lo stent.
Poi apro lo stent, si dispiega la maglia metallica, e questo dispiegamento rompe la placca in
tanti frammenti che si disperderanno a valle, creando fenomeni di tipo occlusivo o vasospastico
con infarto a distanza.

b) Side branch occlusion. Lo stent stesso va a chiudere un ramo collaterale del vaso in cui
stato introdotto.

c) Rottura di una placca di un ramo collaterale. In questo caso si rompe una placca di un vaso
che apparentemente non coinvolto dal posizionamento dello stent.

d) Eventi periprocedurali in caso di bypass aorto-coronarico. Se modesti, pu anche darsi che


passino inosservati, se invece sono di maggiore entit ce ne si accorge durante la
riabilitazione.

3) Diagnosi di sindrome coronarica acuta

3.1) Sintomatologia e anamnesi


Un classico della sintomatologia l'angor, o angina, quindi un dolore con caratteristiche
particolari; tuttavia abbiamo un numero crescente di sindromi coronariche acute con una
condizione clinica silente, cio senza dolore. In un paziente diabetico, ad esempio, molto
spesso affetto da patologie cardiovascolari, si ha una neuropatia che pu spiegare l'assenza di
dolore. In questo caso ci si trova spiazzati, perch manca parte del corredo sintomatologico
classico. Ci affidiamo, dunque, ai cosiddetti equivalenti, cio segni e sintomi che possono
aiutarci nella diagnosi anche in assenza di angor. Uno di questi, che vi invito a non
sottovalutare mai, la dispnea (sensazione di fatica nel respirare). Davanti a una dispnea
improvvisa dovete sempre inserire nella diagnosi differenziale l'infarto. In ogni caso, l'ECG ci
aiuta parecchio a disambiguare la situazione.

Vediamo un'immagine che ci mostra la frequenza delle aree dolenti (o dove comunque il
paziente prova discomfort, una sensazione sgradevole) sia nella cardiopatia ischemica cronica
stabile sia, ancora di pi, nelle sindromi coronariche acute. Un grande classico la
localizzazione retrosternale, con varianti importanti: in ordine di importanza, l'irradiazione alla
spalla e al lato ulnare del braccio fino alle ultime tre dita. Pu capitare di vedere varianti
insolite: a me personalmente capitato di vedere un paziente con infarto che sentiva dolore
intenso al solo mignolo sinistro. Ci pu essere dolore alla spalla destra, oppure dolori bilaterali
ai gomiti, e solo a quelli, senza le proiezioni tipiche.

[Voi farete un mestiere con due grandi caratteristiche: dovete essere molto concentrati, e non
far mai diventare routinaria un'attivit fantastica qual quella del medico. E poi, siate sempre
curiosi, metteteci qualcosa in pi, non fermatevi alla prima stazione. "Il paziente ha dispnea,
allora ha l'enfisema". "Ha una cianosi monolaterale, ha la trombosi dell'arteria iliaca"...cercate
di raccogliere il maggior numero di elementi possibile.
E poi cercate, se riuscite, di non farlo obbligatoriamente per i soldi. Fatelo per uno stipendio
dignitoso, ma senza cercare gli eccessi. Il nostro un mestiere troppo delicato per essere
monetizzato a livelli inaccettabili da un punto di vista etico, direi quasi civico.].

Anche per quanto riguarda l'anamnesi, il momento pi importante la valutazione del dolore
del paziente. Si chiede al paziente che tipo di dolore , che sede ha, da quanto dura, se stato
scatenato da qualcosa di particolare oppure no, se stato modificato favorevolmente da
qualcosa oppure no, se ha un'irradiazione e dove questa si dirige, ecc.
L'anamnesi d anche informazioni prognostiche: ad esempio, il momento di insorgenza del
dolore rende conto della gravit del problema. intuibile, per farla semplice, che un dolore che
insorge a riposo una spia d'allarme pi grave di un dolore che sopraggiunge durante uno
sforzo di intensit elevata.

[ sempre necessario fare un'anamnesi accurata. Invece, la tendenza ad una buona anamnesi
una delle prime cose che si perde quando si inizia a fare questo mestiere, ma sbagliato
perderla, perch un'attivit che vi conferisce professionalit: quello che vi viene dato da
un'interrogazione approfondita e corretta, e soprattutto dialogica, non di tipo gerarchico,
impagabile. Dovete far capire al paziente che siete l per ascoltare: non siete l per giudicarlo
ma per accumulare esperienza da poter riutilizzare in altri contesti. Si stabilisce una netta
differenza professionale tra i medici nella misura in cui alcuni hanno voluto, certo con fatica,
acquisire esperienza direttamente dai pazienti, e altri sono sempre andati in automatico].

Bisogna specificare, dunque, il dolore tipico dell'infarto: certamente oppressivo, descritto


come una morsa sul torace. Data la gravit dell'infarto come patologia, uno si aspetterebbe un
dolore intensissimo, di tipo trafittivo. Non cos: la descrizione pi diffusa di una sensazione
dolorosa, ma non insopportabile, di peso sul torace. Ricordatevi che la sintomatologia
piuttosto polimorfa. Molti lo descrivono addirittura come un fastidio, tant' che capita spesso di
scambiarlo per problemi di tipo digestivo: capita di frequente, anche a medici, di scambiarlo
per un reflusso gastroesofageo.
Dura alcuni minuti, ma pu arrivare fino a ore. Il dolore tipico di una cardiopatia ischemica
stabilizzata non va oltre i 10 minuti, ha delle remissioni spontanee. Non ha l'andamento
classico della colica, ad esempio, che ha un andamento sinusoidale. Ho piuttosto un picco con
una remissione, il che spesso fa sottovalutare la cosa. La remissione pu arrivare anche
tramite somminstrazione di un farmaco, ad esempio trinitrina: e allora devo insospettirmi. In
quel caso, dopo due minuti dalla somminstrazione il dolore scompare.
Abbiamo un ventaglio ampio di situazioni: si va dalla sensazione di morte imminente,
sudorazione fredda, agitazione, fino a condizioni neurovegetative meno estreme, ad esempio
nausea, sudorazione lieve e non obbligatoriamente fredda.

In medicina la diagnosi facilissima nel 90% dei casi, nel 5/7% dei casi difficile, e nel 3/5%
dei casi sostanzialmente impossibile. Questo per dire che quando parlo di dolore toracico
considero naturalmente una possibile origine coronarica, ma insieme ad essa devo tenere a
mente tutta la diagnosi differenziale.
Non mi interessa che impariate a memoria tutte le possibili cause alternative, ma dovete aver
sempre ben chiaro il concetto che non ogni dolore toracico deriva da un problema alle
coronarie.
a) Dolori cardiaci non stenocardici

Cio non coronarici, che vanno dalla miocardite alla pericardite. Quest'ultima la ritroverete
frequentemente ed molto importante nella diagnosi differenziale con le malattie coronariche.
Oppure la sindrome tako-tsubo, che sembra una particolarit ma in realt un fenomeno
crescente. Va tenuta in considerazione, visto che chi ha questa patologia ha una sintomatologia
che mima quella da sindrome coronarica, sintomatologia che indirizza il paziente in unit
coronarica. Tako-tsubo un termine giapponese che indica un'anfora, utilizzata dai pescatori
giapponesi, in cui il polipo, per via della conformazione particolare dell'anfora stessa, riesce a
entrare ma non ad uscire. Questa forma particolare ricalca quella di un cuore a morfologia
modificata, che anzich essere quella classica, che tende a stringersi verso la punta, sembra
piuttosto un pallone (cardiac ballooning). Il cuore perde quindi capacit contrattile. Dietro a
questa patologia sta, nell'anamnesi, un evento stressogeno terribile. La sindrome si manifesta
con dolore, aritmia, shock cardiogeno, onde T negative, angor; complessivamente la frazione
di eiezione (rapporto tra volume eiettato dal ventricolo rispetto al riempimento distolico, si
aggira normalmente sul 55/60%) crolla al 20/25%, con grave compromissione della funzione
contrattile cardiaca.

b) Fenomeni legati al polmone.

Se il paziente ha uno pneumotorace, perch ha subito un colpo dal volante durante un


tamponamento, oppure perch gli si rotta una bolla in una condizione di enfisema, ecc., avr
un dolore molto intenso al torace; oppure esiste l'infarto polmonare da embolia polmonare: se
ho una trombosi da una vena di un arto inferiore, si pu arrivare a questa situazione, e allora
avr un dolore toracico improvviso, puntorio, dispnea, ECG che cambia, tachicardia.

c) Patologie che colpiscono l'apparato digerente


Esofagite, pancreatite, ulcera, colecistite, reflusso esofageo, possono irradiarsi ed essere
scambiati per dolore toracico.

d) Fuoco di Sant'Antonio

Da Herpes Zoster. Ci sono pazienti che riferiscono un dolore importante asimmetrico, in un solo
emitorace; se in quel momento nessuno vede lesioni cutanee, vescicole, eritemi, facile
cadere in errore e pensare ad un infarto.

3.2) Esame obiettivo

Vediamo una classificazione internazionale, ormai standardizzata, della gravit dell'eventuale


scompenso che pu accompagnare la sindrome coronarica acuta. L'infarto del miocardio,
infatti, pu associarsi o meno ad alterazioni di tipo emodinamico, cio appunto a uno
scompenso cardiaco (di nuovo: esso significa incapacit del cuore di fornire adeguatamente
ossigeno e metaboliti ai tessuti periferici; e se questa incapacit viene superata, ci avviene
comunque a spese di un aumento della pressione telediastolica del ventricolo sinistro).

La classificazione di Killip prevede quattro gradi di gravit.

I Non ci sono segni clinici di scompenso. Il paziente ha un infarto ma respira benissimo e


non ha compromissioni di tipo emodinamico.

II Ho scompenso. Comincia un crescendo di gravit nell'infartuato.


Nella semeiotica sono inclusi:

Rantoli, cio rumori umidi: nell'alveolo, dove dovrebbe essere solo aria, c' una commistione
di aria e liquido, da cui appunto i rantoli che, a seconda della sede, si distingueranno in rantoli
a grandi, medie o piccole bolle, oppure addirittura rantoli crepitanti, che ricordano lo scalpiccio
sulla neve fresca o lo sfregamento dei propri capelli accanto all'orecchio.

Ritmo di galoppo, quindi toni aggiuntivi tra il primo e il secondo.

Ipertensione venosa polmonare. Come detto, la pressione telediastolica del ventricolo


sinistro comincia ad aumentare: inizier a superare gli 8/9 mmHg. Ci si ripercuote sull'atrio
sinistro. Quando la pressione arriva tra i 12 e i 15 mmHg avremo trasudamento di liquido dai
capillari negli interstizi tra gli alveoli (perch l che decorrono i capillari). In questo caso devo
stare attento, perch, essendo il liquido non negli alveoli ma nell'interstizio, non c'
commistione liquido-aria e quindi non sento ancora i rantoli. Questa situazione causa
comunque gi di per s gravi problemi respiratori. Quando la pressione supera i 20/22 mmHg il
liquido capillare non solo trasuder nell'interstizio, ma anche negli alveoli: a quel punto sentir
i rantoli.

III Severe heart failure con edema polmonare franco. Nello stage II avevamo rantoli solo
nella met inferiore del polmone, alle basi, e prevalentemente inspiratori, perch il rumore
massimo si produce quando il paziente fa arrivare l'aria dove c' il liquido. A questo punto,
invece, i rantoli diventano a marea montante, cio dal basale si spostano verso l'alto. Saranno
bilaterali (diversamente dalla polmonite, ad esempio, che pu dare rumori anche solo in un
polmone), perch il cuore ovviamente coinvolge entrambi i polmoni.

IV Shock cardiogeno, che la cosa pi grave che pu verificarsi. Si caratterizza per una
pressione sistolica sotto i 90 mmHg, ipotensione, evidenza di risposta vasocostrittiva
catecolaminergica periferica a scopo difensivo, oliguria, cianosi, sudorazione fredda, sensazione
di freddo.
3.3) ECG

Abbiamo detto che l'infarto si differenzia in STEMI e non-STEMI.


Vediamone i corrispettivi elettrocardiografici.
STEMI Spesso caratterizzato da una placca che si complica in senso trombotico, occludendo
il vaso. L'infarto transmurale e il cuore interessato a tutto spessore, dall'epicardio
all'endocardio. Elettricamente si manifesta con una deflessione S: la S non arriver mai
all'isoelettrica ma il tratto ST si aggancer molto precocemente alla T. Normalmente la S
dovrebbe scendere sull'isoelettrica; invece noi vediamo questa "pancia", chiamata onda di
lesione, o onda di Smith-Pardee. L'onda di lesione di un infarto acuto transmurale in atto
quindi un ST sopra. Pi che di necrosi, meglio parlare di ischemia transmurale, perch non
detto che questa situazione evolva verso la necrosi: se chi interviene sar abile e rapido,
questo sovraslivellamento del tratto ST scomparir, e quando a distanza di mesi e di anni
rifaremo l'ECG a quel paziente, nessuno potr mai dire, leggendolo, che in passato si
verificato un infarto ST sopra. Abbiamo quindi la possibilit di una regressione spontanea, a
patto che che si riesca ad avere una tempistica adeguata.

Vediamo un esempio di tratto ST sopra, uno STEMI.

La S normalmente scenderebbe all'isoelettrica, invece nella sede infartuale rimane ben sopra:
evidenziando dove, nell'ECG, troviamo sovraslivellamento ST, noi possiamo fare una diagnosi di
sede. L'ST sopra pi classico non lo vedete tanto in sede anteriore (V2, V3), quanto piuttosto
in sede laterale (DII, D III, aVf). In ogni caso, su questo ECG possiamo fare diagnosi di infarto
sia anteriore, con le precordiali, che laterale, con le bipolari periferiche. Si tratta quindi di un
infarto antero-laterale. Questa possibilit di fare diagnosi di sede non presente, come
vedremo nel NSTEMI.
La presenza di ST sopra non significa automaticamente che siamo in presenza di un infarto.
Torniamo all'importanza della diagnosi differenziale. Ci sono alterazioni dell'equilibrio
elettrolitico, ad esempio, come l'ipercalcemia e l'iperpotassiemia, che danno delle T a tenda,
che sembrano attaccate alla S che deflette e quindi possono ricordare complessivamente
un'onda di lesione.

NSTEMI Questo invece un infarto subendocardico. Non coinvolto l'intero spessore del
cuore. All'ECG notiamo un sottoslivellamento del tratto ST, che per definizione dev'essere di
almeno 1 mm sotto l'isoelettrica.

Vediamo un esempio di tratto ST sotto.

di sicura natura ischemica, perch non solo sotto l'isolettrica di 3-4 mm, ma ha anche un
andamento in downsloping: cio, l'ST pi basso rispetto alla norma ma poi non ha una
direzione ascendente, bens, al contrario, o rimane orizzontale o punta verso il basso. ST
sottoslivellato orizzontale oppure orientato verso il basso ci permettono una diagnosi sicura di
evento ischemico. Anche qui, date un'occhiata alla diagnosi differenziale, ma giusto per farvi
un'idea.

3.4) Laboratorio

Abbiamo poco, ma quel poco che abbiamo molto efficace.

1) Troponine
2) Creatinchinasi CK-MB
Sono gli enzimi di citonecrosi che noi, davanti a un paziente con dolore toracico acuto,
possiamo e dobbiamo immediatamente dosare tramite prelievo di sangue, per capire se sotto
ci sia un qualche evento coronarico.

1) Le troponine hanno degli andamenti caratteristici. Nel grafico, vedete in ascissa i giorni a
partire dall'infarto, e in ordinata i valori ematici. La troponina cardiaca classica (troponine I o
T) viene mostrata nel suo andamento a seconda che il paziente abbia subito o meno
riperfusione, cio angioplastica. Di base, il medico tende a controllare la troponina appena
arriva il paziente (momento zero), e dopo 6, 12 e 24 ore.
La linea fucsia continua, che indica il paziente non riperfuso, comincia subito a salire. Ha
dunque una sua precocit di insorgenza, tende a salire in prima giornata e ha una chiusura
della curva graduale, rimanendo misurabile fino alla terza/quarta giornata. Pi tardi chiude la
curva troponinica, pi ha un valore prognostico negativo.
La linea fucsia tratteggiata indica invece il paziente che stato mandato tempestivamente in
sala di emodinamica e riperfuso tramite angioplastica: vedete che in valori assoluti supera
quella continua del paziente non riperfuso, perch l'angioplastica, come abbiamo detto in
precedenza, rimane una procedura necessariamente traumatica. Le troponine provengono dalle
miofibrille miocitarie, che vengono lisate nella manovra permettendo alle prime di entrare nel
torrente circolatorio. Tuttavia, la chiusura della curva molto pi rapida rispetto al paziente
non riperfuso.

2) Per quanto riguarda la CK-MB (linee azzurre), possiede anch'essa una precocit importante,
e ha una dinamica simile alle troponine. Anche in questo caso, nel paziente riperfuso (linea
azzurra tratteggiata) la linea ha una pendenza pi elevata all'inizio e tende a scendere pi
velocemente nel tempo rispetto al paziente non riperfuso (linea azzurra continua).
Gli enzimi importanti sono questi. Una volta si facevano le transaminasi (glutammico-
ossalacetica, piruvica) e la lattato deidrogenasi, ma ormai il campo si ristretto a troponine e
CK-MB.
Parlavamo del valore prognostico della troponina: questo schema mette in correlazione
troponina e mortalit a 40 giorni. Pi troponina il paziente liberava al momento della
misurazione, pi probabile il suo decesso. Ci comprensibile, dal momento che una
maggiore troponina libera significa un maggior danno miocitario.

Tenete presente che c' un'infinit di altre condizioni che portano a un rialzo delle troponine:
come dicevamo, dovete sempre mettere insieme pi esami di laboratorio, pi segni, pi
ipotesi, e tenere insieme l'anamnesi, l'esame obiettivo, l'ECG, la troponina, in modo da avere il
maggior numero di elementi possibile per costruire una diagnosi.
Vi mostro questo grafico non perch voglio che impariate a memoria tutti i fattori che
provocano un rialzo della troponina, ma per contrastare la tendenza, piuttosto diffusa qui a
Parma, a considerare ogni rialzo della troponina correlata ad un infarto del miocardio. Le
condizioni non ischemiche che muovono le troponine sono tantissime: sepsi, stroke, infezioni
virali transitorie, emorragie subaracnoidee, insufficienza renale, giusto per citarne alcune. Vi
faccio anche notare che ci sono patologie cardiache che muovono le troponine, senza essere
sindromi coronariche acute. Occore prestare molta attenzione.
4) Terapia
a) Farmaci:

a.1) Antiaggreganti. Spesso si parla di duplice antiaggregazione, con aspirina associata ad altri
farmaci.

a.2) Statine, non tanto per abbassare il colesterolo, quanto piuttosto per i loro effetti
pleiotropici, ormai documentati: ad esempio l'effetto nefroprotettivo, oppure un franco effetto
anticancro. Effetti pleiotropici significa che nel follow-up dei pazienti si osservano effetti
secondari, positivi in questo caso, inaspettati e non collegabili all'effetto primario che si voleva
ottenere inizialmente tramite la somministrazione di quel farmaco. Si pu fare un discorso
simile per l'aspirina, inizialmente somministrato come farmaco anti-infiammatorio, poi
rivelatasi anche anti-aggregante, oppure protettiva nei confronti del tumore del colon, ecc.

b) Trattamento in acuto

b.1) Nello STEMI Devo riaprire la coronaria occlusa quanto pi rapidamente possibile, per
ripristinare il flusso, attraverso un'angioplastica. Si tratta di un'operazione obbligatoria, non ho
margini di decisione.

b.2) Nel NSTEMI Anche qui si cerca, naturalmente, di intervenire rapidamente, e i tempi di
intervento si stanno ormai avvicinando a quelli dello STEMI . Tuttavia, in questo caso ci si
prende un po' pi di tempo per fare una valutazione angiografica e decidere una strategia.
Infatti, se nello STEMI possiamo essere davanti a una patologia monovasale, nel NSTEMI pi
probabilmente siamo davanti a una patologia plurivasale, per cui vale la pena prendersi del
tempo per riflettere sulla situazione.

Seguiamo tutto il percorso che porta al trattamento in acuto di un paziente con STEMI, ad
esempio.

1) Il paziente ha un dolore toracico.

2) Capisco che un dolore di sospetta origine coronarica.

3) Chiamo il 118.

4) Se ho la possibilit di fare l'ECG, posso trasmetterlo direttamente in unit intensiva


coronarica. Tramite lettura dell'ECG verr validata o meno la diagnosi di infarto del miocardio.

5) Dev'essere disponibile una sala di emodinamica entro 120 minuti dall'esordio clinico.

6a) Se non disponibile in quei tempi fibrinolisi. Si fa anche per lo stroke (ictus ischemico).
Se c' un danno vascolare, si ha attivazione di fattori tissutali, fino ad arrivare alla produzione
di fibrina. La fibrinolisi interviene appunto per limitare l'entit del trombo. In realt questa
procedura un po' pi storica che effettiva.

6b) Se disponibile in quei tempi Vado in sala per l'angioplastica (una volta si passava dal
pronto soccorso, ora si va direttamente in sala di emodinamica). Faccio entrare nel vaso,
tramite catetere, un filo-guida, che al suo interno contiene uno stent, chiuso. A quel punto
faccio espandere lo stent con un palloncino. Notate che la placca rimane in sede: viene
semplicemente compressa dallo stent contro la parete vascolare. Lo stent, con la sua struttura
a maglia metallica, impedisce il recoil, cio il ricollabimento delle pareti. Esso potr essere
stato trattato preventivamente con farmaci, soprattutto nel caso in cui il paziente sia a rischio
di trombosi intra-stent : in quel caso si tratter di drug-eluting stent, cio di stent a rilascio di
farmaco.

A seconda che stiamo trattando uno STEMI o un NSTEMI, l'angioplastica avr modalit
leggermente diverse:
STEMI Sia il palloncino che lo stent (in un punto di repere prossimale e in uno distale) sono
preventivamente colorati con mezzo di contrasto, in modo da verificare durante l'intervento il
tipo e l'ampiezza dell'espansione che si sta ottenendo. Possiamo andare dalle 8/10 alle 20/22
atmosfere, a seconda delle necessit: chiaramente, pi pressione mandiamo, pi lo stent tende
ad aprirsi.
Abbiamo detto che si tratta di STEMI: il flusso a valle dell'ostruzione acuta era assolutamente
inesistente, e di conseguenza al territorio a valle mancavano del tutto ossigeno e metaboliti.
Tramite questa procedura, otteniamo la riapertura della coronaria. Possono darsi, tuttavia,
diverse complicanze iatrogene:

a) Il flusso ricompare, ma un flusso molto pi lento (slow flow). Ci accade per diversi
motivi. Pu essere il tessuto necrotico che genera di per s problemi al microcircolo, ma il pi
delle volte lo slow flow causato da una complicanza a cui abbiamo gi accennato parlando
dell'infarto iatrogeno: durante il posizionamento e l'apertura dello stent, la manovra danneggia
la placca e produce dei frammenti che vanno poi a embolizzare, ostruendo il microcircolo
distale. Ci diminuisce la capacit della coronaria di modulare il flusso al proprio interno.

b) Il posizionamento dello stent spalma la placca lungo il vaso, e questo movimento fa s che
un lembo si infili in un ramo del vaso oggetto di intervento, provocandone l'occlusione parziale
o totale.

c) Lo stent gonfiato eccessivamente rispetto al lume del vaso: alla coronarografia si nota un
restringimento della coronaria, poi un allargamento (corrispondente allo stent), poi di nuovo un
restringimento. Questa situazione pu creare, a causa delle forze radianti, una lesione sulla
placca, promuovendo lo stato infiammatorio e quindi complicando ulteriormente la placca
stessa.

NSTEMI Alla coronarografia un calibro del lume normale sul tronco comune, poi, man mano
che proseguiamo lungo la coronaria, un fisiologico restringimento di calibro, e infine un
restringimento del calibro estremamente severo: si tratta di un fenomeno patologico, ed il
punto di restringimento dove si trova la stenosi. Questa stenosi ci che produce l'ST sopra.
Se nel caso precedente (STEMI) avevamo un'occlusione totale con flusso assente a valle, qui la
coronaria riesce a portare un minimo di flusso. Quindi il tessuto andato in sofferenza anche in
presenza di flusso, per quanto ridotto: la sindrome coronarica acuta pu essere stata causata,
magari, dal fatto che il cuore passato da 80/90 a 130/140 di frequenza, portando ad un
aumento della richiesta di ossigeno. Finch siamo a una frequenza normale va tutto bene;
quando alziamo la frequenza la coronaria non riesce pi, tramite i suoi meccanismi intrinseci di
vasodilatazione, a mantenere un apporto adeguato.
Un'altra caratteristica che differenzia l'angioplastica su STEMI rispetto a quella NSTEMI: nella
prima abbiamo un'occlusione acuta (magari, come detto, da trombosi su placche di piccole
dimensioni), ma una volta inserito lo stent il palloncino si espande completamente, perch la
componente trombotica morbida e oppone poca resistenza. Nel NSTEMI, invece, si osserva
che durante la fase di gonfiaggio lo stent, nella sua parte centrale, non riesce immediatamente
a espandersi in maniera adeguata, riesce a farlo solo tardivamente. Questo perch
probabilmente siamo davanti a un placca con una piccola componente trombotica, ma che era
l da parecchio tempo e quindi si era calcificata (placca calcifica): questo comporta una sua
maggiore resistenza durante la fase di espansione del palloncino dello stent.
Il risultato finale dell'angioplastica che il flusso a valle si mantenuto esattamente uguale a
prima: non vedete differenze a livello distale tra prima e dopo l'intervento (il flusso a riposo era
un flusso normale anche prima dello NSTEMI). Si nota, invece, che sparita la stenosi, al
posto della quale ora abbiamo posto lo stent.

5) Complicazioni e percorso riabilitativo

Mettiamo che l'infarto sia trattato adeguatamente e tempestivamente, e che quindi il paziente
sopravviva. Anche in questo caso possono esserci delle complicazioni che sopraggiungono
successivamente ( chiaro che queste saranno peggiori nel caso in cui l'infarto sia trattato
male e lentamente). Bisogna ricordarsi che:
12. le disfunzioni da ridotta contrattilit possono anche essere, nel lungo periodo,
parzialmente o completamente recuperabili (come nel caso del miocardio stordito,
oppure in quello del miocardio ibernato), mentre quando ho necrosi non c' nessun
recupero possibile.
13. Necrosi significa sempre anche ridotta contrattilit, quindi oltre alle complicazioni da
necrosi si sommeranno sempre complicazioni da ridotta contrattilit.

Vediamo le possibili complicazioni:

a.1) Ridotta contrattilit Ho una disfunzione sistolica che porta, tra le altre cose, ad una
diminuita frazione di eiezione. La presenza di una zona ipocinetica o acinetica pu portare a
una trombosi all'interno del ventricolo, che a sua volta pu causare embolie, arrivando ad
esempio allo stroke.

a.2) Ridotta contrattilit Ipotensione, riduzione della perfusione coronarica e quindi


aggravamento dell'ischemia: arriviamo allo shock cardiogeno.

b) Necrosi del tessuto, magari perch non sono riuscito a riperfondere nei tempi opportuni Il
muscolo papillare infarcisce e necrotizza, causando un'insufficienza valvolare mitralica,
secondaria all'evento ischemico.

c) Rottura della parete del ventricolo, con morte improvvisa.

d) Aritimie, ad esempio con la fibrillazione ventricolare, nel caso peggiore, ma anche con
aritimie decisamente pi affrontabili.

e) Sindrome di Dressler, un' infiammazione pericardica specificamente post-infartuale.

f) Osserviamo nell'immagine un infarto apicale: nel tempo (ore e giorni), questo pu


estendersi, portando a un global remodelling. Il cuore arriva ad avere una parete
particolarmente assottigliata e subisce una dilatazione cavitaria, con una situazione che va
verso la dilatazione di tipo aneurismatico: facile immaginare come la cinetica sia
completamente alterata. Fortunatamente, non si tratta della complicazione pi frequente.
Ricordatevi che dopo il trattamento in acuto, il paziente rimane una persona che ha il diritto di
riprendere una vita il pi possibile simile a quella che conduceva prima, e tornare a un' integrit
psicofisica totale (questo il concetto di riabilitazione che ci d l'Organizzazione Mondiale della
Sanit). Quindi deve cominciare un percorso in cui, come medici, ci applicheremo in una serie
di azioni secondarie.

Il margine di recupero dell'inviduo, in ogni caso, dipende in modo sostanziale dalle tempistiche
di trattamento in acuto. La percentuale di miocardio salvata determinata in misura notevole
dal tempo che faccio passare dall'insorgenza dei sintomi al mio intervento (nel grafico, PCI sta
per percutaneous coronary (o cardiac) intervention). Gi dopo due ore la percentuale di
miocardio salvata crolla.

Il miglioramento delle tecniche e delle tempistiche


di riperfusione ha portato a un netto
miglioramento nella mortalit a 30 giorni di
pazienti sottoposti a rivascolarizzazione
percutanea: dal 1995 al 2010 assistiamo a un calo
notevole della mortalit (peraltro, notate che gi
nel 1995 c'era una differenza significativa tra
riperfusi e non riperfusi, a testimoniare che gi
allora la riperfusione era un fattore fondamentale).
Quindi la rivascolarizzazione primaria, col percorso
diretto che abbiamo descritto, saltando il pronto
soccorso, con tempi rapidi, ecc., ha dato risultati
importantissimi. Oltre a ci, naturalmente, ha
giocato un ruolo fondamentale il lavoro fatto sulla
popolazione a livello di prevenzione sugli stili di
vita.
4/06/15
Cardio - Scompenso Cardiaco
Prof. Coruzzi
Federico Braglia Orlandini

Questo capitolo rappresenta un po la conclusione di tutti i mali, quelli cardiovascolari e non


solo, perch non tutte le patologie confluiscono nello scompenso cardiaco, ma la
cronicizzazione di una certa condizione alla fine (anche con latenze temporali altissime) porta
sempre allo scompenso. semplice fare diagnosi di scompenso cardiaco, la complessit sta
nella fisiopatologia, cio come si va a creare tale condizione.
La definizione di scompenso cardiaco molto importante: anomalia della funzione del cuore in
cui lo stesso non in grado di mantenere un adeguato flusso per le necessit metaboliche ai
tessuti periferici. Come condizione iniziale quindi vi una riduzione del flusso ai tessuti
periferici con conseguente non adeguato apporto di ossigeno e metaboliti. Questo non
sempre verificato, nel senso che nelle fasi iniziali dello scompenso magari lapporto pu anche
esserci, nonostante siamo gi in condizioni di scompenso. Esistono scompensi di grado A, B, C,
D. Un soggetto pu essere scompensato, ma avere ancora una condizione asintomatica perch
lapporto ai tessuti periferici sufficiente. Questa sua sufficienza si ripercuote a livello del
cuore con laumento delle pressioni di riempimento ventricolare. Da una parte perci
garantita la perfusione periferica, dallaltra comincia a crescere la pressione telediastolica
ventricolare sinistra (o destra), che dovrebbe essere al valore costante di 8-10mmHg. Voi
sapete che il gradiente pressorio tra atrio e ventricolo responsabile dellapertura della valvola
mitrale. In principio abbiamo un riempimento ventricolare rapido, legato a dei gradienti
pressori abbastanza importanti (3-4mmHg contro 0mmHg), poi man mano che si riempie il
ventricolo ,il gradiente tende a scemare e il riempimento diventa lento. Lultimo contributo
dato dalla sistole atriale in telediastole, la cui mancanza crea condizioni predisponenti lo
scompenso. Quando pu accadere?
In fibrillazione atriale, in cui non abbiamo
una contrazione efficiente perch latrio
vermicola invece che contrarsi, quindi il suo
contributo al riempimento insufficiente.
Quello che ci interessa sapere che il
ventricolo di sinistra pieno ha una
pressione di 8-10 mmHg, valore che deve
essere costante, perch in caso contrario
un aumento pressorio si ripercuoterebbe
sul circolo polmonare e in particolare sui
capillari. Inizialmente quindi non ho una
condizione ipoperfusiva, ma un aumento
della pressione telediastolica.

In patologia bisogna sempre fare


riferimento al contesto epidemiologico. Lo
scompenso cardiaco una tra le prime patologie in assoluto ad alto grado di malignit, perch
crea nel paziente una condizione di vita peggiore addirittura ad alcuni tipi di cancro.
Epidemiologicamente la conclusione di molti problemi cardiovascolari accumulatisi nel tempo,
oppure lesito di patologie acute.
La prevalenza dello scompenso molto alta
dopo i 75 anni. Questo fatto ci interessa
particolarmente se consideriamo che let
media si alzata fino a 81-83 anni. Mi
ammalo di pi perch sopravvivo di pi.

Pi maligno del cancro dal punto di vista


prognostico. Voi vedete in questi grafici che
HF (heart failure, scompenso cardiaco)
peggiore per mesi di sopravvivenza al
tumore alla mammella, allovaio, allinfarto
del miocardio, ecc. La malignit
correlabile anche alla qualit di vita, poich
la continua sensazione associata a dispnea
assai fastidiosa. Prevedendo il futuro,
tutte le malattie cardiovascolari cresceranno entro il 2030.

Breve cenno di natura fisiopatologica:


Noi sappiamo che la gettata sistolica (stroke volume) dipende da 3 condizioni:
Contrattilit
Precarico
Postcarico
Posso mantenere una buona gettata se non mi trovo in condizioni di alterazione di uno di
questi parametri. Per precarico si intende tutto ci che sta a monte dellevento sistolico, non
bisogna pensare che il precarico si limiti alle due cave che scaricano in atrio destro, il
fenomeno coinvolge anche il distretto polmonare: tutto ci che sar variazione di volume o di
pressione in tale circolo pu ripercuotersi sul precarico. Il distretto polmonare ha basse
pressioni perch a parit di stroke volume ho un letto di accoglienza a basse resistenze.
Pressione= flusso x resistenze, il flusso uguale, saranno diverse le resistenze. Faccio sempre
lesempio dei fiumi: il Po sfocia a delta con tante diramazioni nellAdriatico, se misuriamo la
pressione in uno dei delta, a parit di volume questa sar minore. Il Tamigi invece sfocia ad
estuario, la pressione a livello della foce sar maggiore. Le basse resistenze sono la miriade di
capillari polmonari a bassa resistenza. Quando lenfisema porta al danneggiamento dei capillari
polmonari per distruzione dei setti interalveolari, la pressione aumenta per riduzione del circolo
capillare, con incremento della pressione causato da aumento delle resistenze. La pressione pi
bassa che si registra in condizioni fisiologiche non dovuta a un flusso diverso, ma a
resistenze diverse.
Il post carico tutto ci che sta a valle del ventricolo sinistro, per esempio lipertensione
sistemica, una valvulopatia Il postcarico perci tutto quello che mi crea uno stress parietale
sul ventricolo di sinistra, con eventuale rimaneggiamento in senso ipertrofico (sfavorevole).
Posso sovraccaricare un cuore di pressione o volume. peggiore un sovraccarico di pressione,
perch il rimodellamento a cui porta pi sfavorevole.
Frequenza cardiaca e gettata sistolica ci danno la portata cardiaca.
La portata cardiaca il flusso, che in funzione dellestrazione di ossigeno garantisce il
consumo dello stesso.
Portata e resistenze periferiche assieme danno la pressione arteriosa.
Le resistenze periferiche garantiscono il postcarico. importante ricordare che le resistenze
risiedono nel distretto muscolare, che d la pressione minima diastolica. La sistolica data
dalla gittata sistolica e dallelasticit/compliance dei vasi di conduzione. La pressione diastolica
data esclusivamente dalle resistenze periferiche e dagli sfinteri precapillari arteriolari del
distretto muscolare. Preferireste avere 150 su 80 o 120 su 110?
meglio 120 su 110. Se ho la diastolica elevata (110) con sistolica normale (120) ho delle
resistenze periferiche alte, ma so che legato al tono degli sfinteri precapillari arteriolari, e
posso agire su questo. Avere 150 su 80 pi grave perch dietro alla pressione sistolica (150)
c una gettata sistolica pi alta, ma non ho n lipertiroidismo, n lanemia, n il beri beri,
tutto legato a un sistema rigido che accoglie quella gettata. Laorta meno elastica perch
ha perso il contenuto elastico, espressione di irrigidimento/Stiffness, per cui non ho farmaci
(ancora) con cui agire.

La risposta cardiaca allo scompenso:


Il sovraccarico di tipo emodinamico distinto in sovraccarico di tipo pressorio e volumetrico.
Ricollegandoci al discorso precedente, fondamentalmente tenere osservati precarico e
postcarico. Se ho una stenosi aortica avr un sovraccarico di pressione con un aumentato
stress parietale sistemico, perch la gettata sistolica trova a valle delle resistenze di tipo
pressorio. Il sovraccarico volumetrico dovuto pi a un aumentato precarico; anche in questo
caso lo stress di parete sar aumentato, ma a carico della componente diastolica. In entrambi i
casi avr una trasduzione di tipo meccanico da recettori, che attraverso segnali intra ed
extracellulari portano a un rimodellamento del ventricolo. Il rimodellamento il momento
iniziale, sintomatico o no, dello scompenso di cuore. Il cuore si rimodella, fatto che non per
niente positivo! Il rimodellamento da stress parietale di natura pressoria o volumetrica non
avviene allo stesso modo. Il rimodellamento pu seguire due vie. Prendendo i sarcomeri come
unit elementare, questi si modificano in parallelo nel caso del sovraccarico volumetrico,
mentre in quello pressorio la modificazione in serie, cambia la geometria. Il tutto si traduce
in una condizione di ipertrofia. Nella parte bassa della figura seguente vediamo il rapporto tra
la parete del ventricolo (in bianco) e il volume (violetto). Nei due tipi di rimodellamento variano
i rapporti, caratterizzando due diversi tipi di ipertrofia:
Ipertrofia di tipo concentrico: Rapporto parete/volume a favore della parete.
variabile indipendente di rischio cardiovascolare, basta avere questa per iniziare un
percorso di rischio. la pi grave. La disposizione dei sarcomeri in parallelo comporta
gi di per s un aumento del consumo di ossigeno da parte dei miociti, o ancora, un
fenomeno compressivo di questi miociti ipertrofici sul sistema vascolare coronarico.
Ipertrofia eccentrica: il rapporto parete/volume nettamente a favore della
componente volumetrica.
Nellimmagine a fianco notiamo che nel
cuore ipertrofico concentrico il volume
nettamente ridotto, a favore di una
grossissima componente parietale. Anche
nel cuore ipertrofico eccentrico c un
aumento di spessore della parete, ma
prevale laumento di volume. Il valore in
ascisse lindice di massa ventricolare
sinistra in grammi/m2, viene stimato
ecocardiograficamente. Questa condizione di
rimodellamento una fase iniziale pre-
scompenso, e pu essere completamente
asintomatica.
Alla fine devo sapere che se vado a guardare
il rapporto pressione/volume telediastolico nel ventricolo di sinistra, avr due condizioni diverse
a seconda che la disfunzione sia sistolica o diastolica.

Facciamo un breve ripasso dei parametri emodinamici fondamentali normali:


Volume telediastolico: 80ml. il volume che ho alla fine di una diastole, al massimo
grado di riempimento.
Volume telesistolico: 40ml. Volume rimanente alla fine di una sistole.
Gettata sistolica normale: qui 40 ml (sottostimata)
Frazione di eiezione: 50%. Anche questa sottostimata, di solito va dal 55 al 60%.
Pressione telediastolica: 10mmHg. Pressione misurata alla fine di una diastole.
Disfunzione sistolica:
In disfunzione sistolica il parametro pi indicativo rilevabile ecocardiograficamente la
compromissione eccessiva della frazione di eiezione. In questo caso, da una frazione di
eiezione al 50% in condizioni normali, la registro al 20% in disfunzione. Generalmente, sotto al
45% si parla di lieve disfunzione sistolica.
Ora vediamo le ripercussioni sugli altri parametri:
il volume telediastolico aumentato,
il volume telesistolico aumentato,
la gettata sistolica scesa,
la pressione telediastolica aumenta per motivi prettamente volumetrici. Nel momento in
cui si trasmette ai capillari polmonari, porta a fuoriuscita di liquido negli alveoli. Il
fenomeno a questi livelli (25mmHg) gi una condizione di urgenza medica: edema
polmonare acuto. Gi a valori di 15-18mmHg si parla edema interstiziale: il
liquido non ancora negli alveoli, nei setti interalveolari, per ho gi compromissione
delle funzione di scambio respiratorio. Allauscultazione non ci sono ancora rumori
crepitanti.
Grafico pressione/volume: per volumi crescenti laumento di pressione non considerevole, ha
una pendenza piuttosto flat. Il grande incremento pressorio incomincia con importanti volumi
telediastolici.

Nellimmagine a lato vediamo un


esempio di disfunzione sistolica:
rimodellamento ventricolare dopo un
infarto. Nella prima immagine a
sinistra linfarto in fase iniziale.
ben evidente la zona ischemica
anteriore puntale, poi lischemia si
espande nel giro di ore/giorni, infine
da giorni a mesi il rimodellamento
porta a un assottigliamento della
parete ventricolare. Ovviamente
solo una possibile via, non detto che
levoluzione di un evento ischemico acuto sia sempre questa, c anche possibilit che a
seguito di riperfusione le cellule riprendano vitalit.
Disfunzione diastolica:
Nella disfunzione di tipo diastolico la
frazione di eiezione normale, il
volume telediastolico uguale, mentre
prima era aumentato. La pressione
telediastolica aumentata come nel
caso precedente, sebbene ci sia stato
un aumento volumetrico. Non ho
modificato n i volumi, n la gettata o
la frazione. Qui il rapporto
pressione/volume non piatto come
prima, a parit di volume impenna
subito (curva arancio). Perch? Perch
aumentata la rigidit, si ridotta la compliance del ventricolo di sinistra. In inglese lo
scompenso diastolico chiamato: pHF (preserved Heart Failure), scompenso a preservata
frazione di eiezione. La diastole fregata da tutto ci che impedisce al ventricolo sinistro di
riempirsi bene, es pericardite calcifica. In questo caso il cuore si riempie, ma non si dilata, e a
parit di riempimento la pressione sar altissima. Se prendete un rubinetto, lo collegate ad un
tubo elastico, aprite il rubinetto e andate a misurare la pressione allo sbocco, rileverete 5. Se
al posto del tubo elastico, a parit di volume che scaricate, ci mettete un tubo rigido di ferro e
riprendete la pressione, questa sar superiore a 5, perch il tubo non asseconda la gettata in
senso di compliance.
Qui (cuore in centro) lo spessore
ventricolare non variato in modo
notevole. Nel cuore a destra invece
vediamo il caso precedente di ipertrofia. La
differenza che in uno ho spessore basso
con perdita di miociti, aumento di volume e
frazione eiezione ridotta, nellaltro cambia
la pressione a causa di perdita di elasticit
in un cuore ipertrofico.
Dietro al cuore scompensato c tutto un
adeguamento di tipo metabolico,
importante da conoscere perch lo
scompenso strutturale si accompagna a
uno biochimico subcellulare. come un motore senza carburante, in tal senso nellimmagine
sono riportati tutti i tipi di carburanti che la cellula usa, nelle due condizioni da cuore normale a
cuore in scompenso.

Risposta periferica
Il ruolo centrale della periferia:
Paradossalmente il cuore che si ammala non costituisce
la parte pi importante del nostro problema. Abbiamo
constatato che possiamo fare molto poco per far
guarire il cuore, il top sarebbero iniezioni di staminali
per ripristinare cellule danneggiate. Per adesso
impiegato il cuore artificiale, i veicoli di assistenza
ventricolare (VAD), poi abbiamo devices che ripristinano
la corretta sincronia in cuori con alterazioni della
conduzione elettrica, oppure defibrillatori impiantabili
per impedire la morte improvvisa. Sul piano terapeutico
per noi trattiamo lo scompenso curando gli aspetti
negativi che produce la periferia su un cuore che perfonde meno. Inizia tutto con
unalterazione della perfusione, a la periferia prova ad adeguarsi, ma la sua risposta
compensatoria una risposta negativa, che provoca unulteriore condizione per lo scompenso.
Il circolo vizioso che si viene a creare costituito dalleccesso di risposta della periferia. La
periferia ha un ruolo centrale. Gi negli anni 80-90 era uscita una definizione di scompenso
cardiaco come disordine neuroendocrino: il cuore che si ammala, per tutto quello che
andiamo a trovare deriva da risposte eccessive di un sistema che prova ad adattarsi, ma poi fa
della confusione. La periferia si accorge della condizione di ipoperfusione grazie a dei recettori:
pressocettori, metabocettori, chemocettori, volocettori. Il sistema interconnesso, le afferenze
giungono al SNC, al nucleo del tratto solitario che integrer i segnali. Nello schema molto
genericamente vediamo attivato il percorso insufficienza cardiaca -> ipoperfusione periferica
-> vasocostrizione. La vasocostrizione funzionale, logico che arrivando meno volume io
vasocostringa, avr vasodilatazione durante un esercizio fisico. La risposta normale ad
unattivit fisica aumentata pressione sistolica e normale o ridotta pressione diastolica,
perch un sistema iperperfuso si vasodilata. Se portate un soggetto a esercizio massimale e lo
fate smettere di colpo, il minimo che pu fare cadere per terra, perch la sua pressione alta
stava in piedi per gettata, improvvisamente gli togliete la gettata, lui ha un crollo della sistolica
in un sistema che ancora dilatato e quindi collassa. Questo grafico una prima impostazione,
la cosa importante capire che un sistema tutto integrato. Se bevo 5l dacqua perch
sopprimo lADH? Perch stato inibito da un ritorno venoso, un precarico aumentato, cio dai
volocettori in atrio destro, ventricolo dx, vene polmonari e atrio di sinistra. Tali recettori si
attivano per stretch e mandano un segnale di tipo inibitorio al SNC, che mi inibir lADH, mi
metter i peptidi natriuretici atriali e inibir langiotensina, la quale bloccher laldosterone e
innescher meccanismo natriuretico. Se invece mi arriva una pressione alta a livello dei
recettori di pressione della biforcazione carotidea, questi si attiveranno e manderanno un
segnale inibitorio al SNC per bradicardizzare e per ridurre il tono vascolare, tutto finalizzato a
ridurre la pressione. Perch il fumo pericoloso? Perch stordisce le corrette risposte baro-
chemocettive che ci regolano. Perch di fatto a un calo di pressione tachicardizziamo? Perch il
calo viene sentito dai recettori, che vengono inibiti lasciando libero il sistema adrenergico,
quindi tachicardizzo.
Nel nostro caso, tutta questa regolazione viene a mancare, perch alterato il segnale dalla
periferia. Nello scompenso saltano le connessioni afferenti dai recettori, e di conseguenza
anche quelle efferenti regolatorie.
Rapporto cuore-rene:

C una reciprocit assoluta tra rene e cuore, infatti si parla di sindrome cardio-renale. Il cuore
danneggiato danneggia il rene, il rene danneggiato danneggia il cuore, infatti la morte pi
frequente di un nefropatico per malattia cardiaca. La serie di interferenze molto ampia,
studierete poi la diapositiva (immagine sopra).

EZIOLOGIA:
Quando parliamo di alterata funzione sistolica,
cio alterazione del cuore per la sua contrattilit, notiamo che ci possono essere moltissime
cause, le pi frequenti sono sicuramente: danno ischemico, infarto del miocardio, ischemia
miocardica persistente, cardiopatia ischemica cronica e sindromi coronariche acute, poi ci sono
le insufficienze valvolari.
Per quanto riguarda la disfunzione diastolica vi cito let avanzata (aumento di fibrosi, perdita
di elasticit), cardiomiopatie restrittive
(guardare bene la lista)
Di seguito abbiamo due sintesi:

Heart failure con ridotta frazione di eiezione:


cardiopatia ischemica, malattie valvolari, ipertensione
arteriosa (che pu partecipare anche al diastolico), e
anche cardiopatie dilatative primitive non ischemiche
(anche persone giovani si trovano ad avere fatica di
respiro, hanno un cuore dilatato, questa condizione
non prevede il passaggio preliminare a ipertrofico)

Qui invece Heart FailurePEF: la frazione di eiezione


normale, le cause pi frequenti sono il diabete mellito,
lobesit, malattie croniche polmonari, anemia,
malattie croniche renali, apnee ostruttive del sonno.

DIAGNOSI:

SINTOMI di insufficienza cardiaca:


21. Dispnea
22. Astenia e facile faticabilit
23. Nicturia (alzarsi durante la notte per urinare abbondantemente a causa della posizione
declive che favorisce il ritorno venoso, maggiore volume percepito da volocettori low
pressure, che stimolati favoriscono la diuresi)
24. Oliguria (urinare meno di 400 cc nelle 24 h)
25. Disturbi gastroenterici
26. Sintomi cerebrali

Dispnea: sensazione faticosa di respiro.


Esistono vari tipi di dispnea:
Da sforzo/a risposo
Ortopnea (fatica a respirare da coricati) /Bendopnea (grande fatica ad allacciarsi le
scarpe)
Dispnea parossistica notturna (mi sveglio di notte con fame daria, ma si autorisolve
spesso entro larrivo del medico)/ Asma cardiaco (fatica a respirare anche da seduto,
allauscultazione ci sono rumori secchi che si sentono anche in fase inspiratoria)
Edema polmonare acuto
Meccanismo: la pressione telediastolica fa uscire liquido dai capillari polmonari negli
alveoli, dove la mescolanza con laria preesistente rompe le bolle, sino alla percezione
dei rantoli crepitanti (prevalentemente inspiratori nella fase finale, ricordano il crepitio
sulla neve fresca o lo sfregamento dei capelli vicino alle orecchie).
I sintomi delledema polmonare acuto sono: affanno, fame di aria, sensazione di morte
imminente, cute fredda, cianosi (quota di emoglobina ridotta che supera almeno i 5 gr
rispetto ai 14-15gr per 100 che abbiamo).
I tipi di dispnea sono messi in progressione per gravit: dispnea a riposo -> da sforzo ->
ortopnea -> bendopnea -> dispnea parossistica notturna -> asma cardiaco -> edema
polmonare acuto. Esiste anche una classificazione dei tipi di dispnea della New York Heart
Association, con gradi crescenti di gravit.
Lastenia voi capite che inseribile in pi quadri patologici, fino alla depressione. La
depressione gioca un ruolo importante nello scompenso cardiaco: pi sono depresso, pi
tender ad accentuare limportanza della sintomatologia.

SEGNI:
- Cardiomegalia. Non detto che sia sempre presente.
- Pu esserci spesso tachicardia
- Segni polmonari: rumori prevalentemente umidi, senza escludere la possibilit in certe
fasi intermedie di trovare rumori secchi
- Fegato da stasi: lunico fegato dolente, causa distensione capsula glissoniana
Prof cita solo alcuni segni, invita a guardare le slides per lelenco completo.

PERCORSO DIAGNOSTICO:
- Clinica
- ECG
- Rx torace
- BNP: brain natriuretic peptide
- Ecografia

LECG generalmente anormale, ma aspecifico per una diagnosi di insufficienza cardiaca. Un


ECG normale deve far pensare ad altre cause, ha quindi un alto valore predittivo negativo: ci
dice con buone probabilit che non c scompenso cardiaco.

Radiografia: nel torace normale


vediamo lombra cardiaca con il
primo arco sinistro, corrispondente
allarco aortico; il secondo arco sin
legato allarteria polmonare, non si
vede perch non c ipertensione
polmonare; il terzo arco sin il
profilo del ventricolo di sinistra. A
destra devo vedere due archi: atrio
destro e ascendente aortico.
Nella situazione di scompenso
notiamo cardiomegalia, il secondo
arco a sinistra visibile e le zone radiopache, le quali rappresentano acqua, espressione
delledema.

LABORATORIO:
Esistono i peptidi natriuretici atriali, limmagine mostra cosa fanno dal punto di vista fisiologico.
Si parte dal ritorno venoso al cuore destro, dove lo stretch dei meccanocettori attiva i peptidi
natriuretici e manda impulsi al cervello, che riduce il corticotropin hormon, lappetito al sale,
lintake di acqua, lefferenza simpatica ecc ecc. Misure del BNP (B-Type Natriuretic Peptide)
hanno valore diagnostico, aiutano nella diagnosi di dispnea dovuta a scompenso cardiaco
(valori sopra i 600); ha anche valore prognostico: tanto peggiore il livello di BNP e tanto
prima si muore/ il grado di scompenso alto.
Un altro esame di laboratorio da fare
nello scompenso lanemia. Il rene
si ammala perch ipoperfuso e
produce meno eritropoietina, ma lo
scompenso in grado tramite
unattivazione neurormonale di
peggiorare il turnover del ferro,
comportano unanemia sideropenica.
importante dare ferro e migliorare
il numero di globuli rossi e quindi di
emoglobina, perch vero che il
cuore mi porta meno ossigeno, ma
lossigeno sta nellemoglobina, e pi
ne avete, pi ossigeno mette a
disposizione.

Concludiamo dicendo che possiamo


dividere lo scompenso in 4 stadi:
- STADIO A: alto rischio senza sintomi
- STADIO B: malattia strutturale del cuore ancora senza sintomi
- STADIO C: evidenza strutturale di scompenso con sintomi precedenti o correnti
- STADIO D: soggetto che non riesce a compiere normali attivit quotidiane, se non con
una dispnea importante, va verso la sedentariet assoluta.
Lo scompenso di cuore una condizione la cui gravit cresce progressivamente, di pari passo
si modificano anche gli approcci terapeutici. Per ogni stadio avremo diverse possibilit (i
gradini), fino allo stadio C la terapia si concentra sulla periferia, nello stadio D invece si torna al
cuore, provando con gli inotropi (agiscono sulla contrattilit), fino ad arrivare al trapianto, VAD,